Rev. Latino-Am.

Enfermagem
19(4):[08 telas] jul.-ago. 2011 www.eerp.usp.br/rlae

Artigo Original

Modelo de gesto colegiada e descentralizada em hospital pblico: a tica da equipe de enfermagem1

Andrea Bernardes2 Luiz Carlos de Oliveira Cecilio3 Yolanda Dora Martinez vora4 Carmen Silvia Gabriel2 Mariana Bernardes de Carvalho5

Esta pesquisa objetivou apresentar a implantao do modelo de gesto colegiada e descentralizada, em unidades funcionais, em um hospital pblico do municpio de Ribeiro Preto, SP, segundo a viso da equipe de enfermagem e da assistente tcnica de sade. Trata-se de estudo de caso histricoorganizacional, na vertente qualitativa, que se utilizou da anlise temtica de contedo, proposta por Bardin, para a anlise dos dados. A instituio adotou a descentralizao de sua estrutura administrativa a partir de 1999, mediante a aplicao da gesto compartilhada, o que possibilitou algumas melhorias internas, com repercusso positiva na assistncia prestada ao usurio. A implantao verticalizada do processo parece ter prejudicado a adeso dos trabalhadores, embora a gesto colegiada tenha intensificado a comunicao, o compartilhamento do poder e da deciso. O estudo aponta, apesar dos avanos em relao qualificao da assistncia, que muito h que se fazer para se concretizar essa proposta gerencial inovadora. Descritores: Equipe de Enfermagem; Organizao e Administrao; Comunicao; Poder (Psicologia); Gesto em Sade.

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Apoio financeiro da Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), processo n 2008/03775-5. Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professor Doutor, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, SP, Brasil. E-mail: Andrea - andreab@eerp.usp.br, Carmen - cgabriel@eerp.usp.br. Mdico, Professor Adjunto, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, SP, Brasil. E-mail: cecilioluiz@uol.com.br. Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professor Titular, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, SP, Brasil. E-mail: yolanda@eerp.usp.br. Enfermeira, Secretria da Sade do Municpio de Guatapar, SP, Brasil. E-mail: marianabdc@yahoo.com.br.

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Endereo para correspondncia: Andrea Bernardes Universidade de So Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Departamento de Enfermagem Geral e Especializada Av. dos Bandeirantes, 3900 Bairro: Monte Alegre CEP: 14040-902, Ribeiro Preto, SP, Brasil E-mail: andreab@eerp.usp.br

Tela 2 Collective and decentralized management model in public hospitals: perspective of the nursing team
This research aims to present the implementation of the collective and decentralized management model in functional units of a public hospital in the city of Ribeiro Preto, state of So Paulo, according to the view of the nursing staff and the health technical assistant. This historical and organizational case study used qualitative thematic content analysis proposed by Bardin for data analysis. The institution started the decentralization of its administrative structure in 1999, through collective management, which permitted several internal improvements, with positive repercussion for the care delivered to users. The top-down implementation of the process seems to have jeopardized workers adherence, although collective management has intensified communication and the sharing of power and decision. The study shows that there is still much work to be done to concretize this innovative management proposal, despite the advances regarding the quality of care. Descriptors: Nursing, Team; Organization and Administration; Communication; Power (Psychology); Health Management.

Modelo de gestin colegiada y descentralizada en hospital pblico: la ptica del equipo de enfermera
Esta investigacin tuvo por objetivo presentar la implantacin del modelo de gestin colegiada y descentralizada, en unidades funcionales, en un hospital pblico del municipio de Ribeirao Preto, SP, segn la visin del equipo de enfermera y de la asistente tcnica de salud. Se trata de un estudio de caso histrico organizacional en la vertiente cualitativa que utiliz el anlisis temtico de contenido propuesto por Bardin para el anlisis de los datos. La institucin adopt la descentralizacin de su estructura administrativa a partir de 1.999, mediante la aplicacin de la gestin compartida, lo que posibilit algunas mejoras internas, con repercusin positiva en la asistencia prestada al usuario. La implantacin vertical del proceso parece haber perjudicado la adhesin de los trabajadores, a pesar de que la gestin colegiada hubiese intensificado la comunicacin, el compartir el poder y la decisin. El estudio apunta, a pesar de los avances en relacin a la calificacin de la asistencia, que hay todava mucho que hacer para concretizar esa propuesta administrativa innovadora. Descriptores: Grupo de Enfermera; Organizacin y Administracin; Comunicacin; Poder (Psicologa); Gestin en Salud.

Introduo
A complexidade hospitalar e seu cotidiano, de qualquer deciso do trabalhador sobre o trabalho. Por causa de tal concepo, quase sempre h distanciamento do enfermeiro do cuidado ao doente, pois ele acaba se envolvendo com atividades administrativas burocrticas, mais voltadas aos interesses da instituio, relegando a plano secundrio o cuidado ao cliente e presena direta junto ao corpo de enfermagem. H que se considerar que os enfermeiros so profissionais privilegiados, porque tm a oportunidade de interagir diretamente com os clientes, melhorando a prtica atravs da oferta de cuidado mais qualificado(2). No entanto, a prtica do enfermeiro sofre grande influncia do modelo organizacional adotado pela instituio, que, em atravessados por interesses conflitantes, tm apontado tanto para a necessidade de buscar referenciais tericos, para se pensar a micropoltica hospitalar, como de experimentar novas formas de realizar sua gesto .
(1)

Os sistemas vigentes de gesto, em particular com seus componentes tayloristas, fayolistas e sua nfase em estruturas formais e verticalizadas no respondem mais s expectativas dos gerentes, trabalhadores e, especialmente, dos usurios. Nesses modelos gerenciais, aparentemente, a garantia do controle maior quanto mais pessoas estiverem sob superviso direta do gerente e quanto maior for seu territrio de ao e de anulao

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sua maioria, est organizado luz da abordagem clssica da administrao. necessria mudana dessa prtica, em consonncia com modelos de gesto inovadores. Na atualidade, o enfermeiro est sendo chamado a compartilhar de tarefa voltada ao usurio e ao cotidiano das unidades, que exigir habilidades e conhecimento clnico e a transposio do estilo de gerncia cientfica para o gerenciamento mais flexvel e sensvel. Nesse caso, necessrio que se amplie a viso, acerca das possibilidades do trabalho, no apenas do enfermeiro, mas de toda a equipe multidisciplinar e atentar para o que realmente importante: a construo de nova maneira de produzir sade, valorizando o acolhimento dos usurios e satisfao de suas necessidades. Para tanto, faz-se necessria a valorizao dos processos de relao, que expressa a essncia do trabalho vivo, bem como a utilizao dos saberes e conhecimentos para que se possa produzir qualidade no sistema(3-4). O enfermeiro deve se apoiar em coisas simples e valorveis de enfermagem, a fim de transformar tarefas burocrticas em prtica sensvel, dirigida ao cuidado do paciente(5). Nos novos modelos de gerncia, os organogramas surgem com maior simplicidade, a fim de instituir propostas organizacionais mais diretas, embora a simples horizontalizao do organograma ou a diminuio da hierarquizao no superam, por si s, as relaes de poder, dominao e controle. O modelo de gesto colegiada ou compartilhada trata da descentralizao da organizao, por meio da implantao de unidades funcionais autnomas, com menos hierarquia e mais poder de deciso, ligadas ao topo da estrutura por coordenaes(6-9). Essas unidades funcionais so projetadas com base em equipes, com responsabilidade compartilhada e equilbrio de poder dinmico, construdo no prprio processo de deciso(6-9). Os setores descentralizados so modulares e independentes, mas com interdependncia garantida por um mnimo de valores absolutamente compartilhados e por um sistema de comunicao intensiva(6). As propostas contemporneas surgem com a inteno de descentralizao do poder e da autoridade, visando a elaborao de estratgias compartilhadas de resoluo de problemas, com sistemas de informao mais simples e direta. Nesses modelos gerenciais mais contemporneos, o enfermeiro deve desempenhar gerncia inovadora, buscando meios que possibilitem a melhoria da qualidade da assistncia, maior satisfao para a equipe, bem como o alcance dos objetivos organizacionais(10). Assim, a pesquisa justifica-se por se acreditar que o estilo gerencial adotado hoje, na maioria dos hospitais, esteja ultrapassado e necessitando de transposio para forma mais flexvel, que valorize e motive mais as pessoas. Diante do exposto, emergiram as seguintes questes de investigao: tendo em vista a reestruturao administrativa

do hospital em estudo, como ocorreu o processo de mudana de estilo gerencial? Qual a percepo da equipe de enfermagem diante da implantao do modelo de gesto colegiada e descentralizada? O objetivo deste estudo foi apresentar a implantao do modelo de gesto colegiada e descentralizada em unidades funcionais, bem como identificar a percepo da equipe de enfermagem e da assistente tcnica de sade acerca dessa implantao, em um hospital pblico do municpio de Ribeiro Preto, SP.

Metodologia
Trata-se de estudo de caso histrico-organizacional(11), na vertente qualitativa, pautada no referencial tericoanaltico do modelo de gesto colegiada. Este estudo foi realizado em um hospital pblico, localizado no municpio de Ribeiro Preto, SP, que, a partir de 1999, passou a apostar na descentralizao da estrutura administrativa, mediante a aplicao da gesto compartilhada, centrada no planejamento colegiado, com representao multiprofissional. A coleta de dados foi realizada com os profissionais que integram a equipe de enfermagem da sala de urgncia e do centro de terapia intensiva. As justificativas pela escolha dessas unidades foram: 1) a aproximao da pesquisadora com essas unidades funcionais, uma vez que, no incio da implantao do modelo Gesto Colegiada, participou como observadora desses grupos; 2) o entendimento de que esses dois grupos de gesto participativa poderiam proporcionar subsdios para anlise, uma vez que a pesquisadora tem maior proximidade de trabalho com essas reas. Atendendo s exigncias da Resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade, o projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Comit de tica da instituio (Processo n3068/2008). Para participao no estudo, os sujeitos foram consultados quanto ao interesse e disponibilidade e assinaram o termo de consentimento informado. Os sujeitos da pesquisa foram os enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem e a assistente tcnica de sade do hospital. Os critrios de incluso dos profissionais foram a presena no hospital no perodo da coleta de dados, bem como a data de admisso anterior ou igual a 1999. Optou-se por utilizar esse ltimo critrio por ser importante que esses tenham participado do processo de transio do modelo gerencial. Foram entrevistados 11 enfermeiros, 1 tcnico e 26 auxiliares de enfermagem e a assistente tcnica de sade, perfazendo o total de 39 indivduos. A coleta de dados ocorreu no ms de janeiro de 2009, aps agendamento, conforme disponibilidade dos sujeitos da pesquisa. O estudo foi realizado em duas etapas. Na primeira

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Rev. Latino-Am. Enfermagem jul.-ago. 2011;19(4):[08 telas] etapa, procedeu-se anlise dos documentos relativos estrutura organizacional do hospital. Na segunda, foi realizada entrevista semiestruturada. O roteiro de entrevista foi submetido validao aparente e de contedo, com quatro juzes da rea de Gerenciamento em Enfermagem. As entrevistas foram gravadas aps autorizao dos entrevistados, sendo-lhes garantido o anonimato. A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora com apoio de outra docente. Dentre as vrias tcnicas propostas para a anlise dos dados, optou-se pela utilizao da anlise temtica de contedo, descrita por Bardin, cujas fases se organizam em pr-anlise, explorao do material, tratamento dos resultados obtidos e interpretao(12).

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Gestor das unidades precisam ter e estar exercendo cargo de nvel universitrio, e serem eleitos por maioria simples dentre os componentes da Equipe Gestora. Sabe-se que a organizao do processo de trabalho, sem avaliao do grau de risco, que tenta equilibrar a desproporcionalidade entre o quantitativo de pessoal e o nmero de pacientes, associada rea fsica deficiente, refora a insatisfao dos profissionais(17). Dessa forma, importante ressaltar que, aos poucos, a organizao arquitetnica e tecnolgica dessa unidade foi se adaptando s novas necessidades. Houve grande incremento no nmero de leitos, especialmente para pacientes crticos, redefinio de ocupao das reas, bem como a implementao de programa de humanizao e capacitao dos trabalhadores(16).

Resultados e Discusso
O cenrio institucional da pesquisa
A instituio, onde se realizou o estudo, funciona em regime de planto permanente, sendo referncia, prioritariamente terciria, para pacientes em situao de urgncia ou emergncia. Oferece, em sua porta de entrada, uma sala de estabilizao clnica para pacientes em estado grave, uma sala de trauma para pacientes acidentados e boxes para atendimento s urgncias no traumticas de pacientes menos graves(13). Adicionalmente, o hospital disponibiliza reas especficas para internao com leitos de terapia intensiva, unidade de queimados, unidade de cuidados semi-intensivos, unidade de isolamento e enfermarias clnicas e cirrgicas. Nessa instituio, o grupo de dirigentes empossados, em maio de 1999, portava o desejo de promover a distoro do sistema administrativo hospitalar institudo, uma vez que, nos ltimos trinta anos de vida organizacional, o modelo administrativo manteve-se nico e centrado na gerncia clssica
(14-15)

O processo de implantao
Para que haja sucesso na implantao de um modelo de gesto, com foco na descentralizao das aes e na participao do coletivo nas decises, imprescindvel que haja a percepo dos envolvidos sobre a necessidade de mudana. A partir do momento que a democratizao da vida institucional torna-se um iderio, tanto para a direo como para os trabalhadores, faz-se necessria ampla discusso acerca dos aspectos que esto envolvidos. Declarar o projeto tambm um momento da construo do consenso mnimo para os trabalhadores pautarem suas prticas dali para frente. a busca de melhor alinhamento em torno dos objetivos da direo(18). A anlise do material emprico permitiu o reconhecimento de ncleos de sentido e, posteriormente, o reagrupamento desses nas categorias: implantao verticalizada e desinformao dos envolvidos, avanos decorrentes da implantao, rudos decorrentes do processo de implantao e o retorno ao modelo tradicional de gesto. Tais categorias, extradas a partir dos ncleos de sentido, geraram dois grandes blocos temticos. O primeiro, diz respeito s crticas dos atores institucionais sobre o modo de conduo do processo (a implantao verticalizada e a desinformao dos atores institucionais) e o segundo, diz respeito ao reconhecimento de algumas mudanas positivas que podem ser imputadas ao novo modo de se fazer a gesto (os avanos decorrentes da implantao).

. A partir de ento, passou a ser

trabalhada a proposta de descentralizao da estrutura administrativa, mediante a adoo dos princpios da gesto compartilhada
(16) .

O hospital foi ento segmentado em treze unidades funcionais: acolhimento, sala de urgncia, centro de terapia intensiva de adulto, pediatria, neuroclnica, clnica cirrgica, bloco cirrgico, queimados, laboratrio de patologia clnica, nutrio, infraestrutura/manuteno/ higiene e limpeza, farmcia, centro de ensino em urgncia e emergncia(14). Fazem parte da administrao, dessa instituio, o Coordenador designado pelo superintendente da instituio, a Equipe de Planejamento e de Responsabilizao Tcnica, a de Responsabilizao Operacional, o Conselho de Gestores das Unidades Funcionais, incluindo os Gestores e a Equipe Gestora e o Grupo de Apoio Operacional. O Gestor e Vice-

A implantao verticalizada e a desinformao dos atores institucionais

Um dos aspectos mais importantes foi a estratgia utilizada pelo gestor do hospital para a implantao do modelo de gesto compartilhada. Embora ele aponte que havia clara necessidade de mudana na instituio, j que vinha passando por exposio negativa diante

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dos problemas enfrentados(16), reconhecendo que as discusses internas, visando a preparao da reforma administrativa, no ocorreram de forma ampliada. Segundo grande parte dos entrevistados, no houve um momento de articulao com os envolvidos, buscando entender as necessidades grupais e atender o pressuposto implcito e essencial nesse modelo, qual seja, ele deve ser, necessariamente, uma construo coletiva. Sabe-se que os recursos humanos representam componente crtico para o delineamento de novos paradigmas gerenciais para os servios de sade, em especial na rea de enfermagem. Todos reconhecem que o desempenho de qualquer organizao depende do seu pessoal(19).
Eu acho que... a equipe no foi bem informada, o alicerce no foi bem feito na poca, ... que foi implantado, no se respeitou muito o espao, o tempo de cada um pra aprender (E2). A implantao no foi feita muito s claras, ... Fomos s informados da implantao e... a mudana foi... Foi feita assim, praticamente da noite pro dia (AE10).

Essa percepo da falta de informao acerca da mudana e que essa ocorreu de forma verticalizada acentua-se na medida em que relatam explicitamente que desconhecem as atribuies de cada componente do grupo.
Porque hoje a gente percebe que pessoal no sabe o que gesto compartilhada, ou a colegiada e... Quais so os limites, quais so as obrigaes e os deveres de cada um? (...) Porque hoje, por exemplo, o gestor ocupa o mesmo cargo do responsvel operacional, e vai acumulando cargo, ento meio que se mistura o que gestor, o que responsvel operacional, ento ficou meio sem limite as coisas, e tudo muito preso a uma nica pessoa... (E2).

Conhecer o papel de cada membro de grupo gestor , na viso dos entrevistados, fator primordial para que os funcionrios saibam a quem se reportar. Poder-se-ia dizer, aqui, que o novo desenho do organograma, com novas linhas de autoridade e deciso, parece deixar os trabalhadores confusos, quando tomam como referncia o desenho organizacional anterior, com suas bem estabelecidas linhas de comando e controle. A esse respeito, estudo realizado no mesmo hospital demonstra que a estrutura organizacional proposta conta com o apoio de equipe de supervisores e responsveis tcnicos para cada categoria profissional. Cada supervisor ou responsvel tcnico desempenha o papel de apoiador, instrumentalizando as prticas de ateno hospitalar e abastecendo sua equipe com orientaes e aes de regulao do exerccio profissional(15). No entanto, o referido estudo no traz, com maiores detalhes, o que cabe a cada elemento que compe o grupo gestor, nem tampouco como se deu a instrumentalizao das prticas e orientaes necessrias. Todos os aspectos supracitados contribuem para inviabilizar o amplo envolvimento e a corresponsabilizao com as aes propostas, podendo dificultar a transposio gerencial e, consequentemente, diminuir a qualidade pretendida pela instituio.

Nota-se que houve falha na informao e, mais do que isso, no planejamento para mudana, uma vez que no houve participao do coletivo de trabalhadores nessa fase importante de pensar a proposta e implement-la. Cabe contextualizar que a comunicao efetiva um dos pressupostos desse modelo colegiado de gesto em e,
(6-9,14)

. Ao se propor um modelo que seja baseado flexveis em e descentralizadas, deve-se ou

estruturas

pensar menos intensivamente em comunicao vertical prioritariamente,

(20)

comunicao

horizontal

lateral

A deciso continua sendo de cima para baixo, como foi a implantao... (ATS1). Ento, eu acho que um foi o negcio vir muito verticalizado. Pegou-se uma pessoa que tinha o interesse de que o modelo fosse mudado, s que no trabalhava a cabea das chefias, depois das chefias imediatas e dos funcionrios, ento, no final das contas, ficou verticalizado. Quem tava aqui embaixo e que no tinha um acompanhamento... no tinha ideia do que tava acontecendo, via a coisa de uma maneira mais assim... bruta (AE12).

Os avanos decorrentes da implantao na percepo da equipe de enfermagem e assistente tcnica de sade

H, segundo os atores institucionais entrevistados, vantagens nessa forma de gerir o cotidiano de trabalho, quando comparada ao modo anterior. Destaca-se o aumento da visibilidade do hospital, facilitando a viso de interdependncia entre as vrias unidades de produo. Torna-se um verdadeiro processo de educao dos dirigentes que se transformam, progressivamente, de chefes de unidades em verdadeiros dirigentes. facilitador da construo de consensos em torno da proposta de qualificao e defesa do hospital(4). Vrios avanos foram tambm percebidos pelos profissionais, referentes reorganizao gerencial. Um

Fica claro que o processo de implantao aconteceu de cima para baixo. A assistente tcnica de sade (ATS), responsvel pela equipe de enfermagem de todo o hospital, destaca que o processo manteve caractersticas tayloristas/fayolistas, o que provavelmente implicou na no adeso de todos os trabalhadores no correr do tempo. O ideal desse modelo de gesto colegiada levar o coletivo ao desejo de participao, de tornar-se um membro da equipe, mas, para isso, imprescindvel que manifestem o interesse pela mudana e que, sobretudo, conheam os pressupostos que norteiam o referido modelo.

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Rev. Latino-Am. Enfermagem jul.-ago. 2011;19(4):[08 telas] deles diz respeito ao atendimento prestado aos usurios.
Ah, aqui tem muita dificuldade quando, os mdicos mesmo sabem disso, voc vai transferir um paciente, aqui est lotado e no tem onde voc colocar paciente, por exemplo... Voc chegava aqui, voc ligava nos andares e o pessoal falava assim: ah, no pode subir o paciente agora porque o leito est sujo. Ah! Duas ou trs horas pra limpar um leito, para com isso, n. Quando o outro entrou aqui, assumiu, eu acho que os pacientes iam com mais rapidez sabe, uma das coisas que melhorou (AE1).

Tela 6

implantao do modelo de gesto colegiada nessa instituio, cabe ressaltar a intensificao da participao nas discusses.
Eu acho que pros auxiliares e tcnicos... ns tivemos um pouco mais de liberdade pra falar o que sentamos, o que pensvamos e isso era uma coisa que eu acho que a gente no tinha anterior (AE3).

Nesse

modelo,

os

problemas

tendem

ser

solucionados com maior agilidade e adequao. Isso porque os profissionais tm maior autonomia e poder para que a resolutividade seja alcanada no mbito da unidade. Na medida em que as pessoas participam das propostas de soluo, h tendncia para se alcanar maior adequao na resoluo, visto que os indivduos vivenciam esses problemas diretamente no seu cotidiano de trabalho(20-21). Outro ponto que merece destaque o processo comunicativo.
(...) antigamente era tudo mais restrito, por exemplo, algumas rotinas ficavam entre as enfermeiras, no era passado pros auxiliares e pros tcnicos, isso mudou porque as enfermeiras esto comunicando mais, esto pedindo pros auxiliares e tcnicos participarem tambm das alteraes... (E3). Naquela poca (da implantao), voc tinha uma comunicao melhor, voc tinha mais interao entre a equipe mdica e a equipe de enfermagem... Voc tinha melhor acesso, o paciente era melhor atendido... (AE12).

Depreende-se da fala que h algumas manifestaes de melhoria no atendimento prestado, uma vez que o gestor ficava mais prximo das unidades funcionais, no permitindo que os clientes permanecessem em leitos de observao se houvesse leitos de internao remanescentes. H que se considerar que os usurios devem ter centralidade nesse processo de implantao do modelo gerencial, devendo ter seus interesses e necessidades atendidos da melhor forma possvel e de acordo com os recursos existentes no hospital. Outro aspecto positivo, reconhecido, refere-se autonomia das unidades funcionais.
A maioria dos problemas que so levantados na reunio, a gente consegue resolver no CTI mesmo (AE9).

imprescindvel a autonomia das diferentes unidades no que diz respeito s decises internas, possibilitando direo se ocupar de problemas mais prementes, principalmente relacionados poltica institucional. Importante destacar a autonomia em relao administrao dos recursos financeiros.
Tinham (autonomia para gastar). O coordenador administrativo tem o controle dessa verba, a quando faz solicitao vem pra ele, se tem a verba a coordenadoria pode estar assumindo uma quantidade, divide e compra. Por exemplo, hoje chegou um freezer novo pra sala de urgncia. Isso as unidades fizeram muito bem feito (ATS1).

O processo comunicativo, nesse modelo inovador de gesto, deve ser amplamente intensificado, especialmente intra e interunidades. Nota-se, pelas falas, que os auxiliares de enfermagem passaram a sentir os profissionais mais prximos. Parece que a informao converteu-se em dilogo, o que possibilitou avanos tambm em relao ao cuidado ao usurio. Comunicao lateral significa comunicao direta, sem intermediao, entre as vrias unidades de trabalho, buscando a soluo conjunta e criativa de todo impedimento que porventura possa emergir(9). Percebe-se que os trabalhadores entrevistados retratam a facilitao na comunicao intraunidade no perodo inicial implantao desse estilo gerencial. Vale ressaltar, ainda, que esse modo de fazer a gesto, provoca mudanas nas relaes de poder e de deciso entre as corporaes profissionais, em particular ao dar maior visibilidade e reconhecimento para o trabalho da enfermagem.
Acho que a enfermagem acabou ficando mais, mais unida, porque antes eu acho que assim, os mdicos dominavam bastante, n. A enfermagem ganhou mais espao, hoje a enfermagem consegue resolver, decidir os problemas delas sem o mdico ficar interferindo (AE7).

Uma das dificuldades mais comumente lembradas, quando se pensa na administrao de hospitais governamentais, a pouca autonomia para o atendimento das reas de apoio, como, por exemplo, a compra de materiais e equipamentos, e, tambm, a morosidade desse processo por excessiva regulamentao(18). No caso do hospital em questo, esse no parece constituir problema, visto que houve repasse do recurso para as unidades funcionais. No entanto, a governabilidade referente a processos mais complexos, como a contratao de recursos humanos, continuam sendo de responsabilidade do hospital, indicando os limites da autonomia pretendida e podendo ser uma das razes para a pouca adeso dos trabalhadores, como se eles percebessem os limites na disposio (e possibilidade) efetiva de descentralizao do poder. Ainda, relacionado aos avanos decorrentes da

importante destacar o quo incmoda ainda a presena do mdico para a equipe de enfermagem. De acordo

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com a fala, houve rearranjo tal nas relaes de poder entre as corporaes, a ponto de a enfermagem ter condies de resolver novos problemas, para alm dos que j enfrenta normalmente, sem a intervenincia desse profissional. Cabe, no entanto, ressaltar que, ao se tratar de um modelo participativo, deveria haver, em princpio, uma relativizao da atuao do Servio de Enfermagem na lgica tradicional, sendo que nem sempre fcil a quebra das linhas de mando verticais da corporao(1,22). De qualquer modo, as linhas verticais de comando e deciso foram atenuadas. Provocar alteraes nesse modo de funcionamento, certamente, significou mexer em todo um sistema de relacionamentos e comprometimentos. Foi relatado, por alguns funcionrios, que os problemas passaram a ser resolvidos mais rapidamente aps a implantao do modelo compartilhado de gesto.
Ah, eu acho que se pode dizer que foi resolvido com mais rapidez sim, mas, de novo eu volto a falar, dependendo do gestor, aquele que era comprometido e que ia atrs de resolver os problemas, porque ele a ponte da unidade funcional com a coordenadoria, t, isso ia pra frente (ATS1).

o agir colegiado, foi incipiente. Dessa forma, a equipe de enfermagem no sabia a quem se reportar, nem tampouco o que cabia a cada elemento do grupo gestor. Essa importante constatao tem estreita relao com a postura mais impositiva dos idealizadores da proposta, que a implantaram, independentemente da necessidade percebida pela equipe multidisciplinar. Isso significa que, apesar de conhecerem e vivenciarem os desgastes assistenciais pelos quais vinha passando a instituio, na poca da implantao, todas as categorias profissionais desconheciam o conjunto organizacional que contribua ou at propiciava esses desgastes. A organizao real, sustentada por prticas cotidianas, quase nunca corresponde ao desenho da organizao formal. Portanto, para produzir transformaes em uma instituio, necessrio longo processo de discusso, de escuta entre a equipe multidisciplinar e a direo, de produo de novos consensos, sempre balizados por um projeto tico e poltico, minimamente compartilhado pelos atores institucionais. A implantao da gesto colegiada, somada implantao da Central nica de Regulao Mdica no municpio, possibilitou rearranjo interno no hospital que levou, apesar das dificuldades, a algum grau de reorganizao do espao e, certamente, da assistncia. A proximidade do gestor das unidades funcionais e maior autonomia na resoluo de problemas e na gesto dos recursos financeiros permitiram avanos em relao qualificao assistencial. Observa-se que grande parte das facilitaes ocorreu por tempo determinado, culminando com a sada do idealizador/coordenador. A participao dos representantes por categorias nas reunies multidisciplinares, bem como a facilitao na comunicao intraunidade, a descentralizao do poder e do processo decisrio foi decrescendo, gradativamente, aps o desligamento desse profissional, fato que contradiz os pressupostos desse modelo e aponta alguns limites na sua implantao nos contextos organizacionais concretos. Apesar das dificuldades enfrentadas, porm, h que se ressaltar os avanos alcanados ou vislumbrados pelas equipes das unidades funcionais, no que se refere implantao de modelo de gesto que enfatize a corresponsabilizao, a participao do coletivo de trabalhadores na busca da qualificao da assistncia e de maior motivao para a execuo das atividades. Salienta-se que pesquisa que aborde as dificuldades encontradas, desde a implantao desse modelo gerencial inovador, est sendo elaborada com vistas melhor compreenso do processo como um todo, buscando contribuir para a melhoria da organizao do trabalho e da produo do cuidado pela equipe multidisciplinar, includas

Os modelos contemporneos tratam as unidades funcionais como equipes autnomas, visualizando hierarquia menos rgida e fronteiras de autoridade mais ambguas(69,23)

, o que possibilitaria, em princpio, a resoluo de grande

nmero de problemas de forma mais rpida e eficaz. Isso porque a equipe conhece e vive os problemas, capaz de estabelecer as prioridades e entende a necessidade das solues mais imediatas. Contudo, como destacado na fala acima, depende da caracterstica do gestor. Se esse for comprometido com a unidade, a ponte com a direo se d prontamente, a articulao estabelecida e o problema tem maiores chances de ser resolvido. Isso leva a refletir que, talvez mais que estruturas, acaba prevalecendo o conjunto de relaes e encontros no cotidiano do hospital, muito dependentes do protagonismo dos seus atores, fazendo do hospital uma ordem precria e contingente ou uma ordem negociada(23).

Consideraes finais
A implantao do modelo de gesto colegiada, apesar de ter ocorrido de forma autocrtica, possibilitou melhorias internas na instituio hospitalar pblica em estudo, com repercusso positiva na assistncia prestada ao usurio, principalmente nos primeiros anos de mudana. A percepo da equipe de enfermagem acerca desse processo de que, logo aps a implantao, houve maior participao nas reunies, bem como nas decises, o que, aparentemente, resultou em maior motivao dos grupos. Contudo, relatam que a adeso ao modelo ficou muito prejudicada, uma vez que a capacitao/orientao da equipe, em relao aos pressupostos que determinam
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Rev. Latino-Am. Enfermagem jul.-ago. 2011;19(4):[08 telas] a a enfermagem, por sua essencial presena na vida do hospital e por ser grande integrador e viabilizador da ateno sade. 229 p.

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Como citar este artigo:

Bernardes A, Cecilio LCO, vora YDM, Gabriel CS, Carvalho MB. Modelo de gesto colegiada e descentralizada em hospital pblico: a tica da equipe de enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. jul.-ago. 2011 [acesso em: ___ ___ ___];19(4):[08 telas]. Disponvel em:
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