CANCER DU COLON **************

A GAINANT (2006-2007) Le cancer colorectal est en France le plus frquent des cancers dans lensemble de la population. Chaque anne environ 33500 nouveaux cas sont diagnostiqus dont 21500 ( 65%) sont des cancers coliques et 12000 des cancers du rectum. Son pronostic est corrl la prcocit du diagnostic qui permet deffectuer une exrse curative. I. PIDMIOLOGIE : La prvalence du cancer du clon est de 25 30 pour 100000 habitants. Elle augmente de 1 2 % par an dans les pays occidentaux En France ils sont la cause de 8000 9 000 dcs par an . Ils sont plus frquents chez lhomme que chez la femme. Leur incidence croit avec lge : faible avant 30 ans, elle augmente significativement entre 40 et 45 ans, puis double tous les 10 ans. Elle est maximale vers 70 ans. Ainsi, le taux d'incidence standardis passe de 109/ 105 entre 60 et 64 ans, 261/105 entre 75 et 79 ans. Le cancer du colon droit prdomine chez la femme entre 70 et 80 ans Lincidence du cancer du colon gauche est suprieure celle du cancer colique droit. Plus de 50% de l'ensemble des cancers coliques sont localiss au sigmode. II. ETIO-PATHOGENIE - Facteurs gntiques Ils ont t voqus dans trois circonstances: - au cours de la polypose adnomateuse familiale (PAF), maladie hrditaire transmission autosomique dominante. La dgnrescence des adnomes est inluctable, aboutissant lapparition dun ou plusieurs adnocarcinomes. La maladie est lie une mutation du gne APC qui a t localis au niveau du bras long du chromosome 5. - au cours du syndrome de cancer colique hrditaire sans polypose (HNPCC) * ou syndrome de Lynch, dfini par les critres d'Amsterdam (1) . La transmission du cancer colique se ferait sur le mode autosomal. Ce syndrome serait li des mutations constitutionnelles du gne COCA1. Des cancers dautres localisations peuvent entrer dans le cadre de ce syndrome : cancer de lendomtre le plus souvent, et plus rarement cancer du grle, du rectum, de lovaire, des voies urinaires excrtrices. - au cours du cancer colique sporadique. Le risque serait multipli par 2 3 chez les sujets dont lun des parents tait atteint, par rapport au reste de la population, par 4 si deux parents du 1er degr taient atteints, ou si le cancer tait diagnostiqu avant 45 ans. Ces patients ont un risque trs lev de cancer colique.
* HNPCC: Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer (1) Critres d'Amsterdam: 3 sujets atteints de CCR ou de pathologie du spectre HNPCC dans la mme famille, dont 2 parents au 1er degr. Deux gnrations successives concernes. Diagnostic avant 50 ans chez un des patients. Spectre HNPCC troit : cancer de lendomtre, adnocarcinome du grle, cancers des voies urinaires.

-Facteurs lis lenvironnement Ils sont suggrs - par la prdominance de laffection dans les pays occidentaux : Europe, tats Unis dAmrique, alors quelle est rare en Afrique. Le cancer colique est 25 fois plus frquent en France quau Sngal. - par les variations dincidence dans des populations homognes au cours de migrations. Le niveau de risque apparat ds la premire gnration au cours des 1

migrations dun pays de faible incidence un pays de forte incidence. -Facteurs alimentaires les rgimes riches en graisses animales et en cholestrol et pauvres en fibres vgtales favoriseraient le cancer colique. Cette alimentation augmenterait la concentration intra colique en strols et en acides biliaires secondaires. Ceux-ci stimuleraient la prolifration de lpithlium colique. La consommation d'huile d'olive diminuerait le risque de cancer colique. - Le tabagisme Il est maintenant dmontr que le risque de dvelopper un cancer colique ou rectal est accru chez les hommes ayant fum de 30 40 annes-paquet et chez les femmes au del de 45 annes-paquet. -Pathologies coliques favorisantes - L adnome : il peut tre considr comme un tat prcancreux. La filiation adnome - adnocarcinome est la rgle. Dans un premier temps apparat une dysplasie pithliale, puis un adnocarcinome intra-muqueux qui devient invasif en stendant en profondeur . Le risque de dgnrescence est faible pour les polypes hamartomateux du syndrome de Peutz Jeghers, ou ceux de la polypose juvnile. Les facteurs de risque de dgnrescence sont : - la nature histologique : 5% de dgnrescence pour les adnomes tubulaires, 20% pour les adnomes villeux ou tubulo-villeux. - la taille : 50% de dgnrescence au del de 2 cm - le nombre suprieur deux - la base dimplantation large. - Rectocolite hmorragique Au del de 10 ans dvolution , le risque dapparition dun cancer atteint 12% , et au del de 30 ans, il atteint 30%, en cas de pancolite. Les localisations noplasiques sont souvent multiples. - Maladie de Crohn colique. Le risque de dgnrescence est accru au del de 8 ans dvolution. - Antcdents de cancer colique ou de d'adnome colique. - Anastomose uretro-sigmodienne. La drivation des uretres dans le sigmode aprs cystectomie favorise lapparition dun cancer du colon proximit de lanastomose.

Tableau 1 : facteurs de risque de cancer colique - gntiques : . polypose adnomateuse familiale (PAF) . syndrome de Lynch (HNPCC) . antcdents familiaux - antcdents personnels : . cancer colorectal . cancer gnital . cancer du sein - exognes : . alimentation riche en viande, pauvre en fibres - pathologies coliques : . adnomes . RCH . maladie de Crohn - anastomose urtro-sigmodienne.

Prvention du cancer colique. Les recommandations de la confrence de consensus se limitent des conseils dittiques : augmentation de la consommation de lgumes, rduction globale des apports caloriques et augmentation de l'activit physique. Le traitement des lsions prcancreuses diminue le risque de cancer colique ( adnomectomie, colectomie) Le dpistage du cancer colique est-il possible et utile ? *Chez les sujets risque moyen : le test Hmocult II, pratiqu chez les sujets gs de 45 74 ans, tous les 2 ans, et suivi de coloscopie en cas de positivit, permet de diminuer la mortalit de 15 18%, 8 10 ans aprs le dbut du protocole, condition que la participation de la population concerne soit d'au moins 50%. * sujets risque lev : sujets ayant un parent atteint de cancer sporadique. Coloscopie ds l'ge de 45 ans, ou 5 ans avant l'ge au moment du diagnostic du cas le plus prcoce de la famille. Puis coloscopie tous les 5 ans. *Sujets risque trs lev : si PAF, rectoscopie souple annuelle, de la pubert l'ge de 40 ans. Si antcdents familiaux de cancer hrditaire sans polypose (HNPCC), coloscopie tous les deux ans, ds l'ge de 25 ans ou 5 ans avant l'ge au moment du diagnostic du cas le plus prcoce de la famille. Chez la femme, examen gyncologique annuel aprs l'ge de 30 ans, en raison du risque de cancer de l'endomtre. III- ANATOMOPATHOLOGIE : Macroscopiquement : Le cancer invasif se traduit par - une tumeur bourgeonnante faisant saillie dans la lumire colique - ou une tumeur vgtante ou ulcrovgtante, implantation large - ou une tumeur squirreuse plus rare : infiltrante et stnosante , paississant et rigidifiant la paroi colique. Microscopiquement : Les adnocarcinomes reprsentent 98% des cancers coliques. Leur degr de diffrenciation est variable. Ils peuvent tre: . bien diffrencis (lieberkhuniens) 70 75% des cas. Tumeur de structure glandulaire. 3

. moyennement diffrencis : 10%. Structures glandulaires et massifs cellulaires pleins . peu ou indiffrencis : 5% . Rares structures glandulaires . collodes : 10 15 %. Cellules contenant du mucus. Les sarcomes sont trs rares (2%) . lymphosarcomes . leomyosarcomes. Extension tumorale Elle se fait localement travers la paroi colique, distance vers les ganglions lymphatiques et vers dautres viscres (mtastases) Lextension locale se fait surtout latralement . Les cellules cancreuses progressent dans la paroi colique de faon centrifuge . Naissant au niveau de la muqueuse , elles atteignent la sous-muqueuse, la musculeuse puis la sreuse. Lorsque celle-ci est dpasse les tissus voisins peuvent tre envahis leur tour. Lextension ganglionnaire est possible ds mucosae. Elle est corrle : - lextension locale : 10% de mtastases ganglionnaires pour les cancers limits la sous-muqueuse, 74% pour ceux dpassant la musculeuse. - la diffrenciation histologique: 25% pour les cancers bien diffrencis, 80% pour les cancers indiffrencis. Lextension mtastatique se fait surtout par voie portale. Les mtastases sont : - hpatiques dans 75% des cas - pulmonaires 15% - osseuses 5% - crbrales 5% Elles peuvent tre synchrones, dcouvertes en mme temps que le cancer colique ; ou mtachrones, apparaissant aprs exrse de celui-ci. La synthse de lextension tumorale est ralise par les diffrentes classifications anatomopathologiques . Les plus anciennes sont la classification de Dukes et celle dAstler et Coller : Classification de Dukes : stade A : envahissement de la sous muqueuse stade B : envahissement de la musculeuse sans envahissement ganglionnaire stade C : mtastases ganglionnaires stade D : mtastase distance : (pritoine,foie, poumons, ovaires ...) Classification dAstler Coller: stade A : ne dpasse pas la sous-muqueuse stade B1: envahissement de la musculeuse (N-) stade B2: atteinte de la sreuse (N-) stade C1 : ne dpasse pas la sreuse, ganglions envahis (N+) stade C2: dpasse la sreuse et ganglions envahis (N+) Ces classifications sont pronostiques: stade A : 75 % de survie 5 ans stade B : 55 % de survie 5 ans stade C : 10 25 % de survie 5 ans, suivant le nombre de ganglions envahis. que le cancer dpasse la muscularis

La classification TNM introduit en outre la notion de cancer in situ ne dpassant la muqueuse et correspondant au stade 0. Elle est maintenant dutilisation courante. T correspond la tumeur T0 : tumeur non dmontrable cliniquement Tis : carcinome in situ T1 : tumeur confine la muqueuse ou la sous-muqueuse T2 : envahissement de la musculeuse ou de la sreuse sans la dpasser T3 : envahissement de toutes les couches du clon, sans extension aux structures adjacentes T4 : id T3 + fistules T5 : envahissement au del des organes adjacents N correspond aux adnopathies Nx : atteinte non enregistre N0 : ganglions non envahis N1 : 1 3 ganglions pri-tumoraux envahis N2 : 4 ou plus ganglions envahis M correspond aux mtastases Mx : non values, M0 : absentes, M1 : prsentes La lettre p prcdant ces stades signifie que la stadification a t faite par l'anatomopathologiste (les lettres us quelle a t faite par lchographiste). IV - CLINIQUE DIAGNOSTIC POSITIF Forme type : cancer sigmodien non compliqu Linterrogatoire, prcise les antcdents personnels ou familiaux et recherche les facteurs de risque. les signes fonctionnels : - troubles du transit : - constipation dapparition ou daggravation rcentes - diarrhe, alternance de diarrhe et constipation particulirement vocatrice, surtout en labsence de troubles du transit antrieurs - rectorragies: mission de sang rouge par lanus accompagnant ou indpendante des selles. Elles sont en rgle peu abondantes . - douleurs : - coliques intermittentes avec ballonnement abdominal cdant par lmission de gaz et de selles. - sensation de gne ou de pesanteur persistantes du flanc gauche - altration de ltat gnral : - asthnie, anorexie, amaigrissement Signes gnraux - parfois, fivre au long cours traduisant la surinfection locale Signes physiques: - Inspection apporte peu dinformations en dehors des complications occlusives - Palpation Elle nest contributive que chez les sujets paroi abdominale mince. Elle recherche la tumeur colique : - masse profonde, irrgulire, parfois sensible de la fosse iliaque gauche, - et value sa mobilit ou sa fixation aux plans voisins traduisant leur 5

envahissement. - Les touchers pelviens doivent tre effectus de principe. Ils peuvent permettre de percevoir la tumeur si elle est prolabe dans le cul de sac de Douglas. Le toucher rectal peut ramener un peu de sang rouge. Ils sont souvent normaux. FORMES CLINIQUES : Formes topographiques : - Cancer du caecum : - rarement stnosant, souvent surinfect - les signes rvlateurs sont . des douleurs de la fosse iliaque droite . les hmorragies distillantes : pleur, anmie . la dcouverte dune masse de la fosse iliaque droite (50% des cas) . une fivre persistante . une occlusion un stade tardif - le lavement baryt fait voquer le diagnostic devant une image lacunaire irrgulire du bas fond caecal ou un mauvais remplissage du caecum. Lorsque la valvule ilocaecale est intresse, le tableau est celui dune occlusion du grle : syndrome de Koenig le lavement baryt montre une mauvaise ou une absence d opacification de la dernire anse grle Dans tous les cas la coloscopie est l'examen de choix qui confirme la suspicion diagnostique. Cancer de langle colique droit : Il se manifeste par des douleurs de lhypochondre droit voquant des pathologies biliaire, pancratique ou gastrique. L envahissement des viscres voisins: duodnum, pdicule hpatique, rein droit, pancras est frquent. Cancer du colon transverse : Se prsente comme une masse pri ou sous ombilicale Il est rapidement stnosant, et entrane des troubles du transit de type occlusif. Il stend vers le ligament gastro-colique, le pancras, l estomac, dont lenvahissement peut entraner une fistule gastrocolique. Cancer du colon descendant : Occlusif en raison du diamtre troit de lintestin ce niveau. Une masse est parfois palpable au niveau du flanc ou de la fosse iliaque gauche. Les cancers de langle colique gauche stendent rapidement vers la rate, la queue du pancras, l estomac, le grand piploon, le rein gauche. Cancer du colon iliaque : peut envahir l uretre , la paroi abdominale. Cancers multiples : doivent tre recherchs de principe par coloscopie, surtout en cas de polypose ou de RCH . Formes compliques : Formes occlusives : Peuvent se voir dans toutes les localisations, mais sont plus frquentes pour le colon gauche. Elles sont parfois rvlatrices. Elles sont dues le plus souvent la prsence de la tumeur qui obstrue la lumire colique; mais aussi dans les formes volues une carcinose pritonale. 6

Larrt complet des matires et des gaz succde en gnral des pisodes incomplets , mais il peut aussi sinstaller brutalement. Pritonite: * Localise : par infection pri-tumorale, constituant un abcs. Elle est due - la perforation de la tumeur, - sa fissuration par ncrose tissulaire Elle se traduit par des douleurs localises, avec troubles du transit, une fivre persistante avec polynuclose et une altration de ltat gnral. La palpation abdominale peut percevoir une zone empte , ou une tumfaction douloureuse. L abcs pri noplasique peut souvrir dans un viscre voisin provoquant une fistule interne, ou se rompre dans la cavit pritonale provoquant une pritonite gnralise. * Gnralise: Elle est due: - la rupture dun abcs pri-tumoral - la perforation de la tumeur elle mme - une perforation diastatique . Situe distance du cancer, par distension colique en amont dune tumeur stnosante. Elle se produit le plus souvent au niveau du caecum. Dans tous les cas le tableau clinique est celui dune pritonite gnralise grave, associant douleur et contracture abdominales, vomissements, fivre, tat de choc. Le diagnostic tiologique de la pritonite est confirm par la laparotomie ralise en urgence. Formes fistulises Lenvahissement dun viscre voisin par la tumeur, ou louverture dun abcs entrane une fistule interne, dont les signes varient en fonction du viscre intress: - diarrhe si fistule gastro-colique, duodno-colique ou ilo-colique, - fcalurie ou pneumaturie si fistule sigmodo-vsicale - coulement fcalode si fistule colo-vaginale ou colo-cutane. Le diagnostic est voqu par la coloscopie, qui montre le trajet fistuleux et parfois le cathtrise; ou le lavement opaque. Formes hmorragiques : Les rectorragies ont le mrite dattirer lattention vers le colon. Elles sont rarement abondantes, plus souvent distillantes entranant une anmie hypochrome. Formes au dbut Elles sont de dcouverte fortuite lors dune coloscopie systmatique chez un sujet risque, ou en cas de positivit de lhmocult. La dgnrescence peut tre dcouverte sur un polype rsqu. Ces formes prcoces sont de bon pronostic post-thrapeutique. V -EXAMENS COMPLMENTAIRES *Biologie: La NFS peut rvler une anmie hypochrome lie des hmorragies distillantes. Le dosage srique de lantigne carcino-embryonnaire (ACE) a une sensibilit et une spcificit faibles. Le taux de ce marqueur natteint de valeur significative que pour les tumeurs patentes , dj symptomatiques. La principale indication de ce dosage est la surveillance postopratoire. La recherche de sang dans les selles, ralise par hmocult est un moyen de dpistage de masse. En cas de positivit, une coloscopie est indique. *La radiographie dabdomen sans prparation : peut montrer une distension colique arique au dessus dune stnose quelle localise une stase stercorale au-dessus de cette stnose un pneumopritoine en cas de perforation 7

* La coloscopie totale constitue la principale investigation . Elle doit tre demande en premire intention devant tout signe vocateur, ou de manire systmatique chez les sujets risque. Elle est ralise sous neuroleptanalgsie, car linsufflation colique est douloureuse. Pour tre fiable elle ncessite une vacuit colique parfaite. Celle-ci est obtenue par lavage colique utilisant lingestion de 3 4 litres de poly-thylne-glycol (PEG) ou de sennosides acclrant le transit ( X prep, cleanprep) Elle visualise la tumeur: - dure, bourgeonnante, plus ou moins ulcre, et ncrose, parfois stnosante. - en prcise le sige par rapport la marge anale - permet des biopsies - explore le colon infra et supra tumoral et le rectum, la recherche dune autre localisation ou de polypes associs dont elle permet l exrse . Elle nest pas toujours ralisable. En cas de tumeur stnosante infranchissable par lendoscope seul le colon infra tumoral est explorable. Elle est contre-indique en cas de suspicion de perforation.

Colon normal

cancer colique La rectosigmodoscopie explore le rectum et le sigmode. Elle est indique en cas de tumeur colique gauche , mais de permet pas de sassurer de lintgrit du colon sus-jacent. Le lavement opaque : a perdu de son intrt. Il reste indiqu quand la coloscopie a t incomplte ou irralisable . Il utilise de la baryte ou un produit hydrosoluble, dlimination plus rapide, et mieux tolr par le pritoine en cas de perforation. La progression du produit opaque est suivie en scopie. Lacuit de lexamen peut tre majore par le double contraste ( insufflation) qui permet de visualiser des tumeurs de 1 cm de diamtre, les clichs multiples en rpltion et en vacuation, la compression modre. Il est ncessaire dobtenir le remplissage de la dernire anse grle confirmant 8

lexploration de la totalit du colon. Le cancer se traduit par une image constante et fixe : - stnose : image en virole, dfil irrgulier, anfractueux, raccord de faon brutale au colon sain, avec parfois bauche dinvagination . - lacune : latrale ou centrale, irrgulire, marcageuse, base dimplantation large, . - ulcration dans une lacune. - simple rigidit paritale Cet examen prcise en outre - le sige de la tumeur par rapport la marge anale, - la prsence dune autre localisation noplasique - la morphologie colique

Lavement opaque : cancer colique droit

Le coloscanner constitue aussi une alternative la coloscopie, lorsque celle-ci nest pas ralisable. La tumeur se traduit par un paississement de la paroi colique, ou une image daddition intra luminale. La sensibilit de lexamen peut tre amliore par des reconstruction en 3 dimensions. Le scanner permet en outre dexplorer le foie, et dvaluer lextension locale de la tumeur.

TDM : Cancer du colon transverse

L examens complmentaire utile au diagnostic est la coloscopie qui constitue l'examen de rfrence. En cas d'impossibilit de la raliser ,les alternatives sont le lavement opaque et le scanner (TDM). Les examens complmentaires utiles la dcision thrapeutique, raliser de premire intention sont l'chographie hpatique et la radiographie pulmonaire la recherche de mtastases. En cas de doute la tomodensitomtrie hpatique permet de confirmer la diagnostic. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL : Du cancer du colon ascendant: - lappendicite pseudo tumorale , forme du sujet g, se traduisant par la prsence dune masse douloureuse de la fosse iliaque droite, dans un contexte infectieux - l abcs appendiculaire a des signes comparables - les tumeurs rtropritonales droites, peuvent refouler vers lavant le caecum, et comprimer luretre. Le diagnostic est fait par la tomodensitomtrie qui montre la tumeur et par la coloscopie qui confirme lintgrit colique. - la tuberculose ilo caecale : exceptionnelle de nos jours en France. Le lavement opaque montre un aspect bilocul du caecum ou une rtraction du bas fond caecal. Des stnoses ilales sclreuses sont en rgle associes. Le diagnostic est bas sur la mise en vidence de BK dans les selles, et les biopsies endoscopiques. - le cancer de lappendice : se manifeste comme un cancer du caecum quil peut envahir. La douleur de la fosse iliaque droite , avec fivre et vomissements peut faire voquer une appendicite aigu. Le diagnostic est alors rtabli en per opratoire ou par lanatomopathologiste si la tumeur est de petite taille. Une forme particulire est reprsente par le mucocle appendiculaire, distension de lappendice par ses scrtions muqueuses en amont dun adnocarcinome stnosant. - les pseudo-tumeurs inflammatoires amibiennes se prsentent comme un plastron de la fosse iliaque droite. Le diagnostic est voqu devant la notion de sjour en zone dendmie, la positivit de limmunofluorescence de lamibiase. Il est confirm par lexamen anatomopathologique de la pice de rsection. - les tumeurs bnignes - lipome de la valvule de Bauhin Du cancer du sigmode - sigmodite diverticulaire. La mise en vidence de diverticules par le lavement opaque , ne permet pas dliminer un cancer et doit faire prescrire une coloscopie diagnostique 10

. En cas de stnose, le diagnostic n'est parfois tabli que par l'examen anatomopathologique de la pice de colectomie. Du cancer colique en gnral : La rectocolite hmorragique se traduit par des diarrhes , pouvant tre sanglantes. Elle survient chez des sujets plus jeunes. Le lavement opaque montre labsence dobstacle et de multiples ulcrations diffuses. La coloscopie montre des ulcrations diffuses intressant le rectum et le colon . La maladie de Crohn , se caractrise par des atteintes segmentaires du colon. Elle se traduit par de la diarrhe, un tat sub-occlusif, une altration de ltat gnral avec amaigrissement, de la fivre. Le diagnostic est voqu devant lassociation de lsions anales, ou de localisation sur lintestin grle. Les biopsies sont contributives lorsquelles identifient le granulome pithliode caractristique. Les stnoses bnignes, squelle de colite ischmique segmentaire. Le lavement opaque montre la conservation du liser de scurit, la coloscopie, labsence de tumeur intraluminale. Les tumeurs bnignes : - polype, lipome, tumeur villeuse. Le diagnostic est anatomopathologique . Lendomtriose colique : est voque chez la femme devant des rectorragies en priode menstruelle. Le lavement opaque montre une lacune intra-paritale, avec rtraction fibreuse, entranant un rtrcissement luminal. La coloscopie montre une masse dure, parfois bleutre. Les compressions extrinsques par cancer du voisinage : rnal, pancratique, gastrique. En l'absence d'envahissement, le liser de scurit est respect au lavement opaque, et la muqueuse est saine en coloscopie. Les tumeurs non pithliales: - leomyosarcome - tumeur carcinode - lymphome Le diagnostic est anatomopathologique.

V .TRAITEMENT : Le traitement du cancer colique est en premier lieu chirurgical. Mais les rsultats dcevants de la chirurgie exclusive dans les formes volues ont conduit lui associer une chimiothrapie adjuvante. Les petits cancers non invasifs peuvent relever dune rsection endoscopique. CHIRURGICAL L'exrse curative a pour but la gurison du patient. Elle est base sur lradication de la totalit des tissus cancreux : exrse du segment tumoral avec une marge de colon sain sus et sous-jacent de 5 cm minimum, et du msocolon, contenant les lymphatiques drainant la zone tumorale. Le premier temps de toute intervention est lexploration de la cavit pritonale pour - prciser le sige et laspect de la tumeur - lintgrit du colon restant - rechercher des localisations pritonales 11

- des mtastases hpatiques par palpation du foie ou chographie per-opratoire. Lorsque l'intervention est programme, et en l'absence d'occlusion, il est souhaitable de raliser une prparation colique dont le but est dassurer la vacuit colique. Elle peut tre tale sur plusieurs jours associant le rgime sans rsidu, les lavements vacuateurs avec une solution de Btadine, et lantibiothrapie orale. La prparation rapide fait appel l ingestion de 3 4 litres de soluts (polythylne-glycol) assurant un lavage intestinal . L antibioprophylaxie est systmatique. Elle est dbute 1 heure avant lincision, et ne dpasse pas une dure de 24 heures. Elle utilise des antibiotiques actifs sur les germes Gram ngatifs et anarobies. La nature de l'exrse est fonction du sige, et de la taille de la tumeur Colectomies segmentaires Elles emportent: - le segment colique tumoral en sectionnant latralement en tissus sains, - 5 cm au moins de colon sain sus-jacent - 5 cm au moins de colon sous-jacent au ple infrieur de la tumeur - le msocolon en regard de la tumeur, contenant les deux premiers relais lymphatiques La continuit colique est rtablie par anastomose colo-colique, termino-terminale ou latrolatrale. Si le colon na pu tre prpar, le risque de fistule aprs suture digestive est major. Il est donc prfrable de raliser une colostomie latrale transitoire, dite de protection en amont de lanastomose. Son rle est d'viter le passage des matires au niveau de la suture colique. Une intervention de type Hartmann est plus rarement ralise : colectomie sans rtablissement de la continuit digestive. le clon proximal est abouch la peau en colostomie ,et le colon distal sutur est abandonn dans labdomen .

Hmicolectomie droite : en cas de cancer colique droit Elle emporte : - tout le colon vascularis par lartre msentrique suprieure et comportant, le caecum, le colon ascendant, langle droit , la moiti droite du transverse, la portion du grand piploon qui lui est appendue. - 5 10 cm dilon terminal La ligature de lartre colique droite est ralise au ras de la msentrique suprieure. 12

La continuit digestive est rtablie par une anastomose ilo-transverse latro-latrale ou termino-latrale.

anastomose ilo-transverse latro-latrale

Hmicolectomie gauche Elle emporte tout le colon vascularis par lartre msentrique infrieure : - moiti gauche du transverse - colon descendant - colon iliaque - colon sigmode ainsi que la partie gauche du grand piploon, les msocolons transverse et gauche. Lartre msentrique infrieure est lie son origine. La continuit est rtablie par une anastomose transverso-rectale, termino-terminale ou latro-terminale .

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Hmi-colectomie gauche

anastomose colorectale latro terminale

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Colectomie sub-totale Elle emporte en plus de la zone tumorale , tout le colon situ en amont de celle-ci. Lanastomose ilo-colique ou rectale qui lui fait suite a lavantage dtre plus sure quune suture colo-colique. Colectomie totale Elle emporte la totalit du cadre colique, de la dernire anse ilale la jonction rectosigmodienne. La continuit est rtablie par anastomose ilo-rectale . Son principal inconvnient est constitu par l'augmentation de la frquence des selles . Colectomie largie En cas denvahissement de tissus voisins, lexrse peut tre tendue la demande, la paroi abdominale, au rein, la vsicule biliaire, au pancras, lestomac, au grle, lutrus, aux ovaires, la vessie. Exrse des mtastase hpatiques : Elle est ralisable lorsque la rsection de toutes les mtastases parait possible sans exrse hpatique majeure: mtastase unique ou de petite taille. - mtastasectomie emportant la mtastase et une collerette de tissu hpatique sain - segmentectomie rgle - lobectomie gauche ou droite Ces exrses peuvent tre ralises dans le mme temps opratoire que la colectomie, ou diffre de 2 3 mois aprs ralisation d'une chimiothrapie. La chirurgie palliative a pour but de traiter les consquences du cancer : occlusion, hmorragie, pritonite. Elle peut constituer un premier temps thrapeutique prparant le patient une exrse curative. Elle est motive: - par ltat du patient, ne lui permettant pas de subir une intervention lourde ( sujet g, prsentant des tares viscrales) - par la survenue dune complication volutive devant tre traite en urgence: pritonite par perforation tumorale ou diastatique occlusion - par lextension noplasique: mtastases viscrales multiples carcinose pritonale envahissement loco rgional : viscres, gros vaisseaux, os. Mthodes Drivations internes : Elles visent rtablir le transit intestinal par une anastomose latro-latrale court circuitant la tumeur. Lanastomose peut tre: - ilo-transverse (ilo-transversostomie) , ilo-sigmodienne (ilosigmodostomie) - colo-colique ( transverso-sigmodostomie) .

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Drivations externes ou stomies : Elles consistent aboucher la peau un segment intestinal de manire ce que les matires scoulent lextrieur ou elles sont recueillies par un dispositif collecteur. Elles sont effectues en amont de la tumeur et constituent un traitement de locclusion. Il peut sagir - dune ilostomie: abouchement la peau de lilon - dune colostomie latrale . Le colon est maintenu extrioris par une baguette en verre ou en plastique - dune colostomie terminale: lextrmit colique proximale est suture la peau. Le colon distal est - soit abouch galement constituant une colostomie en canon de fusil -soit sutur et laiss dans labdomen

Colostomie latrale sur baguette

MTHODES ENDOSCOPIQUES Rsection lanse diathermique dun polype dgnr, condition que le pied ne soit pas envahi. Sinon il faut raliser une colectomie complmentaire. Destruction au laser , ou forage de tumeurs sigmodiennes stnosantes. Cette mthode palliative reste dexception, elle prsente un risque lev de perforation colique CHIMIOTHRAPIE Systmique Elle est utilise de principe en tant quadjuvant la chirurgie depuis quune tude de la Mayo Clinic en 1990 , montr quun traitement adjuvant postopratoire par 5 fluorouracile modul par le lvamisole amliorait de manire significative les taux de survie 3 et 5 ans des patients ayant bnfici de lexrse complte de tumeurs stade C de Dukes. Il a t constat, 5 ans, une diminution du risque de rechute de 41%, et du risque de dcs de 31% par rapport aux sujets traits par chirurgie seule. Le protocole impliquait une injection hebdomadaire de 5 FU durant 46 semaines. Les protocoles actuellement utiliss associent au 5FU de l'acide folinique. D'autres molcules tel l'irinotcan (Campto) sont aussi utilises. Locale Elle est destine traiter les mtastases hpatiques. 16

La chimiothrapie intra-artrielle: consiste perfuser le 5FU dans lartre hpatique aprs cathtrisme de celle-ci. Le taux de rponse objective est de 50%, mais des mtastases apparaissent dans dautres sites dans 60 80% des cas. Cette mthode se complique de cholangite sclrosante dans 10 30% des cas. RADIOTHRAPIE A pour objectif de dtruire les cellules noplasiques rsiduelles dans le lit tumoral aprs exrse chirurgicale. Elle est indique pour les tumeurs dpassant la paroi colique, en cas d'exrse incomplte, ou de rcidive locale. INDICATIONS THRAPEUTIQUES ET RSULTATS Cancers non compliqus non mtastatiques : Cest lindication de la rsection colique avec rtablissement immdiat de la continuit digestive. Cancer colique droit : hmicolectomie droite Cancer du transverse : moiti droite : hmicolectomie droite moiti gauche : colectomie segmentaire Cancer du colon descendant : hmicolectomie gauche Cancer du sigmode : colectomie segmentaire Cancers multiples ou polypose, ou RCH : colectomie ou coloproctectomie totales Rsultats : Mortalit postopratoire: infrieure 2%. Elle est due aux complications cardio-respiratoires et aux dsunions anastomotiques. Morbidit: - postopratoire complications mdicales 2 6% dsunions anastomotiques : 1 5% - distance: squelles paritales: ventrations Survie distance globalement, 5 ans , aprs chirurgie curative : 60 70%. Les taux de survie sont corrls lextension locale (tableau 3), au degr de diffrenciation cellulaire, et au caractre curateur de la rsection. Dukes Survie 5 ans --------------------------------------------A : 80 - 90 % : : : ---------------------------------------------B : 60 - 75 % : : : ----------------------------------------------C : 35 - 54 % :

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Tableau 4 . Taux de survie 5 ans en fonction de la diffrenciation cellulaire. Cancers diffrencis : 40 80% Cancers moyennement diffrencis : 60% Cancers peu diffrencis : 18 25% Cancers collodes : < 5% Une chimiothrapie adjuvante systmique par 5FU et acide folinique (Fufol) durant 6 mois, est recommande pour les tumeurs de stade C chez les patients de moins de 80 ans. Elle augmenterait la survie globale 5 ans de 10 15% . Cancers compliqus : Cancer occlusif : La dcision opratoire doit tre rapide lorsque locclusion persiste malgr le traitement mdical (aspiration naso-gastrique, lavements). - chirurgie minima si patient risque : colostomie sur baguette de proche amont, par voie lective. Secondairement sera effectue une colectomie emportant la tumeur et la colostomie avec rtablissement de la continuit digestive. - intervention de Hartmann : si la possibilit de rintervention pour exrse tumorale est limite. - colectomie segmentaire, lavage colique per-opratoire et anastomose ilo- colique ou rectale, ou colectomie sub-totale d'amont. Chez les patients inoprables : forage de la stnose au laser , ou mise en place d'un stent trans tumoral. Cancers avec pritonite - par perforation tumorale ou diastatique caecale : . colectomie segmentaire de la zone perfore, avec stomies damont et daval . rtablissement de la continuit dans un 2me temps . lavage pritonal abondant et drainage Cancer hmorragique : colectomie segmentaire et colostomies damont et daval, aprs localisation du sige de lhmorragie par coloscopie ou artriographie. Cancer fistulis : exrse colique segmentaire largie aux organes envahis Cancers mtastatiques Mtastases hpatiques synchrones - unique , localise un segment hpatique, au cours dune colectomie curative, chez un sujet en bon tat : rsection hpatique la demande, mtastasectomie ou segmentectomie. - volumineuse, ncessitant une hpatectomie : colectomie seule , rsection hpatique diffre de trois mois, en labsence dvolutivit des mtastases. - multiples : chimiothrapie systmique postopratoire, ventuellement chez les sujets jeunes, cathtrisme de lartre hpatique en vue dune chimiothrapie intra-artrielle Mtastases hpatiques mtachrones - unique ou multiples mais localises une portion du foie : rsection hpatique, ou mtastasectomies multiples. - diffuses ou associes dautres localisations : chimiothrapie systmique. - si hpatalgies : radiothrapie externe. Rsultats Aprs rsection complte des mtastases: 37% de survie 3 ans, 13 25% 5 ans. En labsence de rsection, les taux de survie 1 an sont corrls la diffusion mtastatique: 5 18

40% si mtastases diffuses, 70 100% si mtastase unique. Mtastases pulmonaires En cas de rsection de mtastases exclusivement pulmonaires, la survie 5 ans est de 25 30 %. Leur exrse peut tre associe celle de mtastases hpatiques.

Quelle surveillance aprs rsection curative?: Elle a pour but d'augmenter la survie, par la recherche d'adnomes et de nouveaux cancers colorectaux, par la dcouverte un stade prcoce des rcidives de la maladie cancreuse, permettant une nouvelle rsection vise curative. Elle est base sur , lexamen clinique, la coloscopie , lchographie hpatique , la radiographie pulmonaire, le dosage des marqueurs tumoraux. Elle na dintrt que chez lez patients capables de supporter une nouvelle intervention ou une chimiothrapie. Lexamen clinique, tous les 3 mois les trois premires annes puis tous les 6 mois les 2 annes suivantes. Il recherche des rectorragies, une hpatomgalie, des nodules sous cutans au niveau de la cicatrice de coeliotomie, des adnopathies, des anomalies au toucher rectal. La radiographie pulmonaire est effectue tous les ans pendant 5 ans. La coloscopie (ou la rectoscopie, si une colectomie totale a t ralise), contrle lintgrit du colon restant. Elle permet des biopsies sur les zones suspectes, et la rsection des polypes dcouverts. Elle est effectue : devant tout signe dappel (rectorragie, douleurs, troubles du transit) ou de principe 6 mois si elle n'a pas t complte en propratoire, sinon 3 ans, puis tous les 5 ans si elle est normale. Si la coloscopie propratoire a montr 3 adnomes ou plus, ou si l'un avait un diamtre de plus de 1cm, ou contenait un contingent villeux, la coloscopie doit tre ralise 1 an. Si HNPCC, coloscopie tous les 2 ans. Lchographie hpatique dpiste les mtastases. Elle est ralise tous les trois six mois durant les trois premires annes puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Le dosage srique de lantigne carcino-embryonnaire (ACE) n'a pas fait la preuve de son efficacit dans lamlioration de la survie, et son dosage demeure optionnel. Il ne doit tre ralis de principe que dans le cadre d'tudes prospectives. Son lvation fait suspecter une rcidive ou des mtastases, et doit conduire la ralisation des examens morphologiques . En cas dimage suspecte , le taux lev dACE est en faveur de la malignit. En cas de suspicion de rcidive, la Tomographie par mission de Positons (TEP scan) au 18 fluoro dsoxy glucose, localise les zones de rcidive. Schma de surveillance des cancers coliques aprs exrse (recommandations de lANAES). - premire anne - tous les 3 mois : * examen clinique - tous les 4 6 mois : * chographie hpatique - une fois part an : * radiographie pulmonaire - coloscopie, si celle-ci a t incomplte en propratoire, ou s'il existait des polypes synchrones - deuxime anne - mmes examens, sauf la coloscopie vise curative

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-troisime anne: - tous les 3 mois: examen clinique, chographie hpatique, - une fois par an radiographie pulmonaire - coloscopie - aprs 3 ans : mmes examens annuellement, coloscopie tous les 5 ans, ou en cas de signes cliniques suspects.

Enqute gntique
En cas de suspicion de pathologie gntique, on effectue dans un premier temps le recherche dune instabilit des micro satellites sur lADN des cellules tumorales, correspondant au phnotype MSI. Par immuno marquage on recherche les protines MSH2 qui dcle lerreur de transcription des acides amins, et MLH1 qui corrige la faute. Les cellules tumorales ne possdent pas ces protines. La mise en vidence du phnotype MSI doit faire voquer une pathologie gntique. Le dpistage familial consiste en : - coloscopie tous les 2 ans ds lge de 25 ans ou 5 ans avant lge de diagnostic le plus prcoce dans la famille. - examen gyncologique annuel ds lge de 30 ans avec chographie endovaginale et frottis ; Si polypose adnomateuse familiale avec mutation du gne APC : - rectosigmodoscopie annuelle des membres de la famille ds lge de 10-12 ans - duodnoscopie la recherche de polypes duodnaux. CONCLUSION Lincidence des cancers coliques peut tre abaisse par lexrse systmatique des lsions prcancreuses, et la ralisation dune coloscopie devant tout signe dappel ou chez les sujets risque. Chez les sujets risque de polypose adnomateuse familiale, le diagnostic pr symptomatique par test gntique, est maintenant ralisable, permettant un traitement plus prcoce. Le diagnostic de cancer un stade prcoce permet une chirurgie curative et autorise la gurison des patients. Lessentiel : Le facteur prdisposant est ladnome colique qui dgnre en adnocarcinome. Certaines lsions sont favorisantes ; RCH, maladie de Crohn. Les signes dappels sont les rectorragies, les troubles du transit type dalternance diarrhe-constipation, locclusion basse. Le diagnostic repose sur la coloscopie avec biopsies. Le traitement: - est prventif par exrse endoscopique de tous les adnomes - curatif par colectomie suivie de chimiothrapie adjuvante pour les tumeurs non mtastatiques stades B2 et C dAstler Coller, T3N0 ou N1. LECTURES La chimiothrapie dans les cancers du colon. Gastroenterol Clin Biol 1993, 17, T2-T12. Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. Moertel CG, Fleming TR, et al. N Engl J Med 1990, 322, 352-358. Prvention, dpistage et prise en charge des cancers du clon. Confrence de consensus. Hepato-gastro, 1998, 5 : 161-165. 20

TESTEZ VOS CONNAISSANCES Q.C.M. Cochez la ou les bonne(s) rponse(s) 1) Une tumeur de stade B 1 dAstler Coller a) atteint la sreuse b) dpasse la musculeuse c) saccompagne dadnopathies d) atteint la musculeuse sans la dpasser. 2) Parmi les lsions suivantes lesquelles favorisent le cancer colique a) adnome villeux b) polype omarthromateux c) rectocolite hmorragique d) maladie de Hirsch?ung e) maladie de Crohn 3) Quels sont les facteurs alimentaires favorisant la survenue des cancers coliques , a) excs de fibres vgtales b) escs de laitages c) excs de graisses animales d) thylisme e) carence en fibres vgtales 4) Quel type dexrse proposer un patient porteur dun cancer du colon ascendant ? a) colectomie totale b) colectomie subtotale c) hmicolectomie droite d) amputation abdominale prinale 5) Quel examen complmentaire demander en priorit en cas de suspicion dun cancer colique ? a) lavement opaque b) chographie abdominale c) coloscopie totale d) scanner abdominal e) dosage de lACE. Rponses : 1. d 2. a - c - e 3. c 4. c 5. c

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Dukes

Astler Coller

TNM

A
limit la muqueuse et sous-muqueuse

Tis T1 N0

T2 N0
B B1
infiltre la musculeuse

T3 N0
B2
infiltre la sreuse

T3 N1
C1
atteint la sreuse

N+

T3 N1
C2
dpasse la sreuse

N+
muqueuse

muscularis mucosae musculeuse sreuse

adnopathie

tnT 22

23