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Direction gnrale Oprationnelle Economie, Emploi et Recherche Direction de la Formation professionnelle Place de la Wallonie, 1 Bt.

. II, 4me tage 5100 Jambes 081/33.43.20 081/33.43.37

cheque.formation@spw.wallonie.be

Dispositif Chque-formation
(Dcret du 10 avril 2003)

DEMANDE D'AGREMENT

(rserv lAdministration) N de dossier : Date de rception :

04/02/13

2.1. IDENTIFICATION 1.1. Nom : COUVIN.COM , Association sans But Lucratif

1.2. Statut : Association Sans But Lucratif (forme juridique)

1.3. Adresse : Sige social Rue de la Foulerie, 20 5660 COUVIN 0032486420152 Site dactivit Place Gnral Piron, 6/1 5660 COUVIN 060 / 344 136

Rue, n et bote Code postal Localit Tl. Fax E-mail (si vous disposez de deux ou annexe)

didier@couvin.com didier@cine-ecran.org plusieurs sites d'activit, veuillez les mentionner sur une feuille

N Compte bancaire : .././.. N T.V.A. : N ONSS : N didentification dans la Banque carrefour entreprises :

1.4. Nom de la personne de contact : BOLLE Didier Tl. : 0032486420152 E-mail : didier@cine-ecran.org 1.5. Anne de constitution : 2013.. Anne de dmarrage des activits de formation : 2013 Chiffre daffaire relatif la formation : 2009. 2010 . 1.6. Etes-vous dtenteur de label(s) (ISO, CDOQFOR, ), dagrment, de prix, etc ? Oui Non

Si oui, joindre copie de lattestation de labellisation mentionnant la date de validit et le champ dapplication du label. 1.7. Avez-vous dj t agr dans le cadre du dispositif chque-formation ? Oui Non

Si oui, veuillez indiquer votre n dagrment : N .

3.1.8. Autres lments d'identification : Y a-t-il eu des changements importants intervenus au cours des trois dernires annes concernant : la forme juridique Si oui, le(s)quel(s) : . le capital Si oui, le(s)quel(s) : le personnel ? Si oui, le(s)quel(s) : . la cration de filiale / site d'activit ? Si oui, le(s)quel(s) : . autres ( prciser) .. OUI NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

2. RESSOURCES EN PERSONNEL 2.1. Effectifs temps plein > 120j/an Formateurs salaris Formateurs indpendants / Free lance Personnel administratif ou autre Remarque : Si l'oprateur a plusieurs activits, il importe de mentionner ici les effectifs lis la seule activit de formation. 2 1 A mi-temps > 60j/an temps > 30j/an Occasionnel < 30j/an

2.2 Sous-traitance Au cours du dernier exercice, y a-t-il eu recours la sous-traitance : par des vacataires indpendants ? Si oui, remplissez le tableau ci-dessous Par des vacataires sous contrat dentreprise ? Si oui, remplissez le tableau ci-dessous Oui Non

Oui

Non

4.-

Vacataires Indpendants

Nom

Statut

Vacataires entreprises

Nom de lentreprise

Nom du vacataire

Statut de lentreprise

N agrment Chque formation

3. FORMATIONS 3.1. Pour chacun des domaines et sous-domaines de formation dispenss durant le dernier exercice, veuillez indiquer, partir de la classification reprise en annexe I1, les codes et le nombre de jours de formation dispenss.

Domaine

Sous-domaine

Nombre de jours

3.2. Types de formations. Inter - entreprises Intra - entreprises total 80 % 20 % 100 % sur mesure standard total 10 % 90 % 100 %

Cette classification, qui permet de rpertorier les formations dans diffrentes mesures, ne reprsente en aucun cas loffre de formations ligibles dans le cadre du dispositif Chque-formation.
1

4. REFERENCES Veuillez indiquer la liste EXHAUSTIVE des formations ralises durant les 6 derniers mois. (Si le nombre de formations dispenses est infrieur 10, veuillez indiquer les 10 dernires formations dispenses, indpendamment du dlai de 6 mois).

Mois /anne

Domaine Sous-domaine de formation (1)

Sujet

Formation en inter ou intra (2)

Nom du Formateur

Dure (nbre de jours) de la formation

Client(e)s Nom(s) du/des Personnes de contact 3 bnficiaires ( ) + tlphone

(1) Indiquer le code correspondant au domaine et au sous-domaine tel que figurant dans la liste jointe, en annexe 1. (2) Selon les cas, indiquez l'abrviation INTER ou INTRA (3) Indpendants ou entreprises bnficiaires des formations.

04/02/13

6.5. DEMANDE D'ENREGISTREMENT DE MODULES DE FORMATION Pour chaque formation pour laquelle vous souhaitez tre agr, veuillez complter intgralement et avec prcision la fiche d'identification (annexe II), joindre le programme complet des cours en franais et le C.V. des formateurs. Pour chaque formation distance, veuillez complter le questionnaire (critres gnraux de la formation distance) Annexe III.

6. DECLARATION SUR LHONNEUR En plus des annexes susmentionnes et en vue d'apporter la preuve que votre entreprise est en ordre de payement ou de cotisation, joindre une dclaration sur lhonneur attestant que votre organisme respecte les lgislations sociale et fiscale en vigueur. La dclaration sur lhonneur ne datera pas de plus d'un mois.

Merci pour votre collaboration; Date : ././.. Signature du responsable :

Donnes recueillies pour traitements internes l'Administration et en conformit avec la loi 08/12/1992 relative la protection de la vie prive.

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7.-

ANNEXE I Liste des domaines et sous-domaines pour le classement des formations

Formation gnrale 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. 1.11. 1.12. 1.13. 2. Orientation Qualification sociale Mathmatiques Physique Chimie Sciences naturelles et de la terre Science politique Economie Droit Sciences humaines et psychologie Dveloppement personnel Langues Certification - agrment - accs la profession

Agriculture - Pche - Aquaculture - Environnement - Amnagement 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. Conseil et gestion de l'environnement, amnagement du territoire Pollution et traitement des dchets, gestion de l'eau Protection du milieu naturel Animation environnement Gestion exploitation agricole Elevage animaux Animaux de compagnie Sylviculture - exploitation forestire Horticulture - marachage - espaces verts Agronomie Pche et aquaculture

3.

Agroalimentaire 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. Conservation alimentaire et conditionnement Boissons Industrie laitire et ovoproduits Viandes et volailles Transformation des produits de mie Boulangerie - ptisserie Epicerie - corps gras - produits dittiques - industrie sucrire Traiteur

3.9. 4.

Hygine - qualit - contrle - dgustation

8.-

Construction 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. Conception - organisation Btiment gros-uvre Btiment Gnie climatique Travaux publics

5.

Mtal - Mcanique - Electrotechnique - Electronique - Automation 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. 5.10. 5.11. 5.12. 5.13. 5.14. 5.15. 5.16. Travail du mtal - usinage - formage - montage - assemblage Plasturgie Mcanique thorique Construction mcanique (outillage - construction auto - dessin) Entretien mcanique Moteur (essence - diesel - injection) Rparation automobile (carrosserie - lectricit - lectronique) Mcanique cycles et moto cycles Mcanique aronautique et arospatiale Installation lectrique Schmas - montages cblages - mesures lectriques Electromnager Electromcanique Conception circuit - circuit imprims - composants - montage cblage lectronique Maintenance audiovisuelle Mesure - qualit - logique

6.

Textile - habillement - confection - cuir 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9. 6.10. Ennoblissement textile Travail de l'toffe Maille - bonneterie Tissage industriel, filature Stylisme habillement - patronage - gradation Couture - essayage - retouche Confection Vtements Tannerie et technique du cuir Maroquinerie - sellerie - ganterie - chaussure - vtement

7.

Matriaux - produits chimiques 7.1. 7.2. 7.3. Produits chimiques et plastiques Fibre optique Papier et carton

7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. 7.9. 8.

Matriau mtallique Cramique industrielle et produits rfractaires Bois Bton et matriau de construction Matriaux composites Matriaux supraconducteurs et pyro-lectriques

9.-

Industrie graphique - Imprimerie 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. Art graphique (conception - graphisme - maquette - mise en page) Publication - PAO - Composition - Correction Photogravure - Montage Impression Faonnage

9.

Transport - Manutention 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. 9.8. 9.9. Gestion et droit du transport Transport maritime et fluvial Transport routier + permis spcifiques Transport arien Transport international Transport de marchandises Conditionnement - magasinage Levage - engins de manutention Matires dangereuses - scurit

10. Gestion d'entreprise - services aux entreprises 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 10.7. 10.8. 10.9. 10.10. 10.11. 10.12. 10.13. Conduite de projets, bureaux d'tudes Maintenance industrielle - MAO Productique - FAO Logistique - gestion de stocks Organisation industrielle Informatique industrielle Gestion qualit Gestion nergie Surveillance, gardiennage Scurit incendie Prvention, scurit du travail Police, gendarmerie Nettoyage - entretien

10.-

11. Artisanat de l'art 11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 11.8. 11.9. 11.10. 11.11. 11.12. 11.13. 11.14. Verrerie de l'art Ferronnerie d'art - fonderie d'art - dinanderie Bijouterie - joaillerie - orfvrerie Peinture tissus - peinture bois - peinture lettres Vannerie Tissage artisanal - tapisserie ameublement Dentellerie - broderie artisanale Dorure d'art - reliure d'ail Emaillerie d'art Ebnisterie - marqueterie Tournage bois Cartonnage Facture instrumentale Fabrication jouet

12.. Informatique 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6. 12.7. 12.8. 12.9. 12.10. 12.11. 12.12. Systme d'exploitation Intelligence artificielle Analyse - programmation - gnie logiciel - audit informatique - informatisation Conception bureautique Matriel informatique - maintenance informatique Vente informatique Informatique de gestion - saisie de donnes - systmes de gestion de bases de donnes Gestion informatique - mode de traitement informatique Micro informatique Robotique - informatique industrielle - automatismes Rseau - tlcommunication Formation de formateurs en informatique

13. Gestion, administrative, comptable, financire, juridique, humaine 13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7. 13.8. 13.9. 13.10. 13.11. 13.12. 13.13. Cration - direction - gestion d'entreprise - encadrement - recherche et dveloppement Ressources humaines Comptabilit gnrale et analytique - comptabilit informatise Expertise comptable - gestion financire - contrle de gestion Analyse financire Secrtariat - accueil et techniques administratives Bureautique Stnodactylographie Secrtariat appliqu (de direction - mdical - juridique ) Perfectionnement secrtariat Banque et opration bancaires Assurances et acturariat March financier - gestion patrimoine - gestion risques banque et assurances

11.-

14. Gestion commerciale et distribution 14.1. 14.2. 14.3. 14.4. 14.5. 14.6. 14.7. 14.8. 14.9. 14.10. 14.11. 14.12. Marketing et stratgie commerciale Gestion administrative des achats Gestion administrative des ventes Techniques gnrales de vente Action commerciale (force de vente, technico-commercial, ngociation) Distribution produits alimentaires Distribution produits autres qu'alimentaires Gestion point de vente et promotion, gestion rayon, talage Commerce international (import - export) Immobilier Casino Location de vhicules

15 Formation - Education - Enseignement 15.1. 15.2. 15.3. Pdagogie, ingnierie de la formation, formation de formateurs Education Enseignement

16 Information - communication 16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5. 16.6. 16.7. 16.8. 16.9. Documentation Relations publiques Journalisme Edition Multimdia Tlmatique Connaissances des mdias Information scientifique et technique Gestion, conception et ralisation audiovisuelle

16.10. 16.11. 16.12. 16.13. 16.14. 16.15.

Matriel audiovisuel Photographie, cinma, vido, clairagisme, laboratoires cin-photo Radio et techniques du son Montage audiovisuel Infographie Tlcommunication vido communications, transmission

12.-

17 Services aux personnes 17.1. 17.2. 17.3. 17.4. 17.5. 17.6. 17.7. 17.8. 17.9. 17.10. 17.11. 17.12. 17.13. 17.14. 17.15. Mdecine gnrale et spcialisations mdicales Mdecines douces Pharmacie Soins de sant, services paramdicaux Rducation et appareillage Imagerie mdicale, analyse mdicale, transfusion, dialyse, qualit sant Petite enfance, enfance, adolescence Animation socioculturelle Aides aux familles, handicap, 3me ge, migrants, aide mdico-sociale Gestion dtablissement social Education sant, ducation surveille Soins esthtiques et corporels Secourisme Gens de maison Services funraires

18 Htellerie Restauration 18.1. 18.2. 18.3. 18.4. 18.5. 18.6. Gestion htel restaurant Htellerie : hall, tage, rception Restauration : salle, buffet, sommellerie, caf, brasserie, bar Restauration collective, no-restauration Gestions de menus Gestion de cuisine, perfectionnement cuisine

19 Tourisme Sport Loisirs 19.1. 19.2. 19.3. 19.4. 19.5. 19.6. 19.7. 19.8. 19.9. 19.10. 19.11. Gestion dagence de voyage et dentreprises touristiques Dveloppement touristique, conception de produits touristiques et commercialisation Accueil et information tourisme Animation tourisme Tourisme spcialis (daffaires, culturel, social, ) Sports nautiques, ariens, de montagne Cyclisme, sport balle Education sportive Gestion de centres et dquipements sportifs Fourniture et commercialisation darticles de sport Autres sports

20. Arts - Spectacles - Culture 20.1. 20.2. 20.3. 20.4. 20.5. 20.6. Arts plastiques Arts dcoratifs Arts dramatiques Techniques du spectacle Restauration d'objets d'art Commerce d'art

13.-