La tica del Cuidado como modelo de la tica enfermera

Introduccin La tica del Cuidado suele considerarse sinnimo o equivalente de la tica enfermera, sin embargo, no es exclusiva de ella. La tica de la Enfermera es una tica del Cuidado, pero no es cierto lo contrario: no toda tica del Cuidado es una tica de la Enfermera. De ah, la necesidad de analizar ambos trminos. La tica del Cuidado es un modelo de fundamentacin de la tica en general que recupera algunas dimensiones de la moralidad olvidadas o sometidas al dominio de las aproximaciones del deber. Sin embargo, no es tanta su novedad como se suele creer. En la Historia de la Filosofa pueden citarse varios ejemplos de autores que han insistido en la dimensin de solicitud y atencin al otro como clave de la tica. Se trata de subrayar el mbito de los modelos de vida y las actitudes y valores, y no slo la cuestin de lo correcto y lo normativo. La aportacin de Carol Gilligan al debate sobre el desarrollo moral sirvi como llamada de atencin, desde el punto de vista psicolgico y pedaggico, acerca de los modelos unilaterales con los que se vena trabajando. Desde entonces se ha convertido en un punto de referencia obligado para la Enfermera, porque varias autoras han encontrado en sus propuestas una fuente de inspiracin y fundamentacin para la tica enfermera, que tan necesitada est de una reflexin sobre su misma identidad. Por ello, puede afirmarse que la tica de la Enfermera es una tica del Cuidado, porque, como se dir ms adelante, el bien interno de la profesin es necesariamente el cuidado, lo cual no expresa, desde luego, la enorme riqueza y complejidad que se esconde bajo ese trmino (cuidado) aparentemente claro y simple. No es absurdo afirmar que el acto sanitario, o acto curativo, es por excelencia un acto basado en el cuidado, definido ste como la atencin solcita al otro ser humano que est enfermo, que sufre o que padece algo que le incapacita de alguna manera para realizar su proyecto vital. Se trata de una labor en la que se pretende el restablecimiento de la situacin de normalidad o salud o al menos el alivio del sufrimiento. Por eso, es incomprensible pretender conceptuar la curacin sin acoger el elemento del cuidado. Sin embargo, en nuestros das tendemos a disociar ambos elementos como si se tratara de dos tareas diferentes: la Medicina se ocupara de la curacin de los enfermos, mientras que la Enfermera tendra por objeto el cuidado y atencin de los mismos. La meta final sera la misma, qu duda cabe: el bienestar del paciente. Pero el bien interno que define cada una de las profesiones sera absolutamente distinto. Tanto es as, que suelen presentarse los dos trminos como dicotmicos, especialmente en el mundo anglosajn donde se utiliza un juego de palabras: cure/care. Cure (curar) sera la labor de la Medicina, sabidura tcnica, habitualmente ejercida por varones y care (cuidar) sera la labor de la Enfermera, prctica de asistencia solcita, habitualmente ejercida por mujeres. La diferente valoracin de ambas tareas es bien conocida y ha sido destacada muchas veces: la preeminencia de la Medicina sera total, ya que la labor de la Enfermera es, en este esquema, meramente subsidiaria. A ello cabe aadir que la distincin de roles por gneros contribuye a esta diferencia de valoracin en sociedades tradicionalmente sexistas, donde el papel de la mujer se ha considerado con frecuencia inferior en importancia y subordinado al de los varones. Esta distincin entre curacin y cuidado difcilmente se sostiene. La diferenciacin ha servido para justificar una organizacin institucional que es indefendible en el mundo actual. La Enfermera y la Medicina forman parte de un nico acto sanitario, por ms que sus funciones sean diferentes, que sean distintos los focos de atencin que cada una de ellas enfatiza, que sean profesiones con caractersticas diversas y que no puedan confundirse. La especificidad de cada una de ellas no se pone en duda. Pero s el extremo de su diferenciacin que origina dos absurdos: o bien la anulacin de la tarea enfermera, que quedara subsumida en la mdica

como un quehacer auxiliar; o bien la distanciacin de las dos labores, como si no tuvieran relacin (1). La Enfermera como tarea tica Al igual que la Medicina, la Enfermera es una prctica moral y esto significa que incorpora una actitud o comportamiento tico (el cuidado excelente), basado en una virtud moral (la solidaridad y la preocupacin por el bien de los seres humanos), que se ejerce conforme a patrones ticos (correccin tcnica y moral) y por la que se exige responsabilidad. Todo ello hace que la formacin y el ejercicio profesional que lleva a cabo la enfermera deban estar basados en la observacin de los requisitos que permiten que esa prctica moral sea considerada buena. Esto quiere decir que no se puede ser una buena enfermera sin cumplir ciertas exigencias. Ese ser buena enfermera hace referencia a una idea de perfeccin moral. La reflexin sobre el valor moral o bien intrnseco de la Enfermera es importante por varias razones. En primer lugar, porque no basta el buen quehacer tcnico para llevar a cabo una labor enfermera adecuada. No es lo mismo ser un buen enfermero que un enfermero bueno (2). En segundo lugar, porque tampoco bastan las buenas intenciones ni el sentido comn para realizar una buena tarea enfermera. Son valiosos por la experiencia y la actitud que conllevan, pero no son suficientes. Y, finalmente, porque la Enfermera se est transformando y est reflexionando sobre su propia identidad, sobre sus obligaciones, sus responsabilidades y sus compromisos. Ya no es posible seguir manteniendo vigentes los modelos de subordinacin del pasado: la Enfermera, una vez alcanzada su profesionalizacin, no puede tener labores meramente subsidiarias. Pero, por ello mismo, es importante que reflexione sobre su misma razn de ser, sobre lo que aporta y sobre el compromiso del cuidado y la responsabilidad que asume. Esto significa que los profesionales enfermeros deben reflexionar sobre su tarea, deben ser entrenados y formados en conocimientos, actitudes y habilidades que les permitan ser buenos profesionales, no slo en los aspectos tcnicos, sino tambin en las cuestiones morales. Las tareas sanitarias se realizan en el mbito de la incertidumbre. No es posible tener certezas absolutas. Y el mbito de la moral es an ms complejo, porque ha de atender a la pluralidad de opciones, y los hechos no nos dan pauta alguna para evaluar las cuestiones de valores. Por eso es importante conocer la complejidad del juicio moral, comprender los presupuestos con los que puede llevarse a cabo y reflexionar sobre su aplicacin. Se trata de una reflexin sobre los fines, adems de sobre los medios. El hincapi en los procedimientos puede perder de vista los objetivos, los valores que se pretende salvaguardar. Esos fines no estn predeterminados, ni son evidentes, y dependen de una cierta manera de comprender al ser humano, de unas opciones de valor. La tica del Cuidado en la Enfermera Como se ha comentado, las aportaciones de Gilligan son tomadas por buena parte de las autoras feministas y por quienes reflexionan sobre el nuevo rol de la enfermera como una clave de interpretacin de lo que supone la labor del cuidado, como contrapuesta a la aproximacin masculina de la justicia. C Gilligan haba elaborado una investigacin sobre los patrones de desarrollo moral de los individuos, siguiendo a su maestro L Kohlberg trataba de comprobar si era cierta la afirmacin de este autor acerca de una maduracin moral progresiva, por etapas, en la que la mayor altura moral corresponda a la elaboracin de principios universales racionales. Este modelo primaba la concepcin de la justicia, en el sentido de conceder mayor valor a los juicios morales basados en la imparcialidad. Gilligan cuestion este planteamiento, descubriendo que pareca existir un patrn alternativo de desarrollo moral asociado al gnero femenino, basado ms en la responsabilidad personal asumida en las interacciones con otros individuos que en la elaboracin de principios abstractos. Con ello se situaba en la lnea de otros autores que haban denunciado el olvido de esa otra dimensin de la tica. Sin embargo, a pesar de que la propia Gilligan insiste en la necesidad de complementar ambos modelos, la referencia a una voz femenina que tiene que ver con el cuidado, como responsabilidad por el otro, ha sido tomada por varias autoras como reivindicacin de un rol especfico que conviene a la tarea enfermera. En este grupo se sita Nel Noddings, cuya obra

es una de las piezas clave de esta propuesta y un referente obligado para la Enfermera. Noddings (3) propone, siguiendo a Gilligan, una teora tica que tiene el cuidado como elemento fundamental, su idea clave es el rechazo a la aproximacin masculina imparcial y basada en principios, a favor de una aproximacin femenina basada en el cuidado. Este elemento sera todo lo necesario para construir una tica enfermera. La propuesta de Noddings ha tenido un gran xito y ha sido desarrollada por otras autoras como Patricia Benner y Sara Fry. Su punto de partida es la distincin entre el cuidado tico y el cuidado natural. Segn Noddings, existe una experiencia primigenia de cuidado, basada en una inclinacin natural. Hay una relacin humana, una respuesta afectiva bsica que el ser humano experimenta y aprende en el ncleo familiar. Desde este cuidado natural hay una expansin hacia la preocupacin por las otras personas, que dar lugar al cuidado tico. El cuidado, pues, sera algo asequible a todas las personas, aunque es ms propio de la experiencia femenina en la medida en que deriva del cuidado recibido. Es una preocupacin por uno mismo que se transforma en cuidado del otro. La relacin de cuidado que Noddings aplicar a la Enfermera incorpora adems tres elementos fundamentales: la receptividad (receptivity): aceptacin de la persona cuidada por parte del cuidador; la conexin (relatedness): el hecho de que exista una relacin que genera obligaciones de respuesta por parte de la enfermera; y la respuesta o sensibilidad (responsiveness): el compromiso que adquiere el cuidador hacia la persona cuidada. Esto supone un grado de implicacin del cuidador, que encuentra as en su tarea, segn Noddings, un modo de realizacin personal. Esto quiere decir que la relacin de cuidado se considera superior a cualquier otra, porque permite un crecimiento personal por parte de los implicados en ella. Noddings introduce una cuestin de reciprocidad en el cuidado que tiene dificultades en su aplicacin a la Enfermera, pues supone una implicacin total, un encuentro personal que supone crecimiento para paciente y enfermera. Esta idea, con todo, ha tenido un enorme xito y aparece frecuentemente. As, en esta lnea se sita tambin la aportacin de V Tschudin (4), que considera el cuidado como un concepto relacional en el que el grado de intimidad es muy profundo, hasta el punto de afirmar que el cuidar trata sobre el amor. Tschudin se basa en autores como M Mayeroff (5) o M Buber (6) que, desde una perspectiva psicolgica, insisten en la idea del reconocimiento y cuidado del otro como modo de completar el propio yo. Tambin, desde la perspectiva enfermera, en MS Roach (7) que considera el cuidado como un modo humano de ser, el elemento fundamental que nos hace ser personas. Esta autora propone las cinco C del cuidar que tambin recoge Tschudin: compasin, competencia, confianza, conciencia y compromiso. La compasin implica una inmersin en la condicin del ser humano, un reconocimiento del otro como persona y una respuesta vivencial de solidaridad, derivada de la experiencia personal. La competencia es la capacidad tcnica y terica para desarrollar las actividades necesarias en la actividad profesional. La vinculacin entre competencia y compasin es un elemento bsico para moderar una y otra recprocamente en su ejercicio. La confianza se refiere a una cualidad que ha de darse entre los miembros de la relacin (la enfermera y el paciente) mutuamente y que permite tener la tranquilidad de que el otro no nos har dao. La conciencia es la base de la elaboracin de juicios morales. Tiene que ver con un aprendizaje desde la infancia, que permite sentir una responsabilidad moral ante las cosas que ocurren. Finalmente, el compromiso es una respuesta afectiva que se refiere a la convergencia del deseo personal y la obligacin elegida. El sentir con, pues, es la base de estos elementos que Tschudin, como Noddings, consideran naturales. El cuidado, como expresin de ese sentir con se manifiesta entonces en unos valores que determinan la accin enfermera: la receptividad hacia el otro, la relacin con l y la respuesta a sus demandas. Esta idea de la relacin profunda con el paciente, tambin es la que se encuentra en la propuesta de J Salvage (8) de una nueva Enfermera basada en la idea del compaerismo. La Enfermera, centrada en el paciente, se mueve en un terreno caracterizado por un enfoque de comunicacin e integracin en una suerte de destino comn. La enfermera cuida al enfermo buscando el grado ptimo de su intervencin en una relacin basada en la afirmacin

de que ambos se encuentran vinculados en la consecucin de un mismo objetivo. La expresin que recoge esta pretensin es la de estar juntos en esto, es lo que se considera un cuidado real, que ayuda a la persona a ajustar e integrar su situacin en su vida. La enfermera, desde su experiencia, su compasin y su compromiso, es una ayuda vital para que los enfermos puedan enlazar su situacin externa con lo que experimentan internamente. En buena medida, todas estas perspectivas de la Enfermera como relacin completa con sentido con el paciente tienen una idea interesante de fondo que es la visin integral del ser humano. Esta aproximacin es valiosa en cuanto al reconocimiento del sujeto en su totalidad. Probablemente no cabe un enfoque de la Enfermera que pierda de vista esta perspectiva, pero conlleva el peligro de exigir una implicacin excesiva, puede incurrir en un cierto maternalismo y probablemente desvirta la tarea profesional. No slo cuidado, tambin justicia El cuidado, con ser importante, no es suficiente. No cabe duda de que estas aportaciones han sido de gran relevancia para la Enfermera. Con ellas se ha construido el debate sobre su identidad en las ltimas dcadas y los modelos que presentan tienen elementos que resultan ya irrenunciables en cualquier propuesta contempornea. Sin embargo, todas ellas comparten la idea de un encuentro total con el paciente: la visin de la Enfermera como una labor que, adems de la ejecucin de una serie de tareas tcnicas especficas, conlleva una relacin interpersonal con sentido, que contribuya al desarrollo personal, no slo del individuo enfermo, sino tambin de la propia enfermera. Esta misin es poco ejecutable en la situacin laboral real de las enfermeras, pero adems resulta difcilmente defendible desde el punto de vista tico. El cuidado resulta un elemento irrenunciable de la Enfermera pero, sin embargo, es una condicin necesaria, aunque no suficiente, para justificar y dar sentido a esta labor profesional. En la relacin con alguien que ha perdido la salud, la enfermera (y los sanitarios en general) ha de intentar comprender el significado que tal evento tiene en la vida del sujeto, cmo l lo interpreta, qu relevancia tiene para sus proyectos, para el concepto de s mismo. Sin embargo, dada la diversidad de conceptos existentes sobre la salud y la vida, cualquier proyeccin de patrones de salud, ms all de lo meramente biolgico, ser una falta de respeto a la autonoma del paciente y un error de escucha por parte de la enfermera. En la medida en que la enfermera est ms cerca del paciente que ningn otro profesional sanitario, es la persona ms idnea para conocer cul es ese modelo de salud que el paciente asume como propio. Y si la labor de la Enfermera est regida claramente por el ideal de la beneficencia hacer el bien al otro, es claro que, la relacin con el paciente ha de tener en cuenta que tal beneficencia ha de determinarse desde la libertad de decisin del propio paciente (autonoma). De ah que, ms all de las obligaciones de mnimos como pueden ser curar heridas, quemaduras, etc., con eficacia; dar la medicacin correctamente; atender adecuadamente en las labores de higiene y alimentacin, etc., que se rigen por la no maleficencia, el resto de las actividades profesionales de la enfermera dependan de esa relacin de comunicacin con el paciente, en la que se decidirn los bienes a realizar conforme a su expectativa de bienestar. El respeto a la individualidad exige que los profesionales enfermeros sean sensibles a las peculiares caractersticas del paciente en cuanto persona con unos valores y un proyecto vital. En la relacin que con l/ella establezca deber ofrecer consuelo y apoyo, escuchar y aconsejar, pero siempre determinar los bienes conforme a su libertad. El encuentro personal que defienden los modelos de tica del Cuidado como relacin total, exigira una atencin desmesurada por parte de la enfermera (y de cualquier otro profesional sanitario), pondra en peligro la objetividad con la que debe realizar labores determinadas por la justicia, y no por la beneficencia, e impone un modo de realizacin personal a los participantes de la relacin que no siempre es posible o deseable, lo cual no quiere decir que no pueda establecerse como un mximo propio de las opciones morales de las personas implicadas y que resulte realizable. Pero no puede ser exigible como un mnimo de la tarea profesional de la Enfermera, ni de las profesiones sanitarias o sociosanitarias en general. El cuidado, como atencin solcita al otro que requiere ayuda, no es renunciable, pero su ejercicio debe realizarse en el marco de la justicia. Una defensa exclusiva del cuidado puede llevar a un exceso de celo en un mal entendido ejercicio de la beneficencia que sobrepase el respeto debido a la autonoma del paciente, pero adems puede entrar en conflicto con otros

principios de rango superior, como la justicia y la no maleficencia. El elemento de cuidado tiene aspectos de exigencia de mnimos y tambin niveles de mximos, y es preciso no olvidar estos dos niveles. Habitualmente se tiende a pensar que el cuidado es lo opuesto de la justicia, y que las dos tradiciones como se presenta en la simplista dicotoma de algunos enfoques feministas son dispares porque sus acentos se sitan en perspectivas incomunicables entre s. Nada ms alejado de la realidad. Ambos se necesitan mutuamente y no podemos renunciar a ninguno de ellos. El olvido del cuidado y del enfoque ms contextual y relacional lleva a una tica excesivamente impersonal y fra, que, acogida a sus principios, no atiende a la realidad de la vida. Por su parte, el olvido de la justicia y su nfasis en la imparcialidad y en los derechos, lleva a una tica dbil y arbitraria, poco til para las decisiones ms all del nivel estrictamente individual. Por tanto se trata de dos aproximaciones que han de combinarse. De hecho, como se ha indicado, la propia Gilligan haba comentado que la madurez de la persona vena dada por su capacidad de articular ambos enfoques. La relacin interpersonal que se da en la relacin sanitaria, permite reconocer al individuo, al otro, como fuerza moral que exige una responsabilidad. Pero la ampliacin de esa responsabilidad ms all de esa persona, al conjunto de la humanidad, exige la justicia. La tica de los derechos, basada en la imparcialidad, ha de completarse con una tica de la responsabilidad que acente y coloque en su justo lugar la diferencia. La compasin y el cuidado han de complementarse con los presupuestos universalizables de justicia, como un contrapunto necesario que marca la madurez del desarrollo moral. Esa tensin entre ambos elementos es un modo de integracin de dos experiencias diferentes pero conectadas. Por ello es importante delimitar los dos permetros y, al mismo tiempo, analizar su interaccin y mutua implicacin. Es claro que el enfoque de la justicia conviene ms a los planteamientos de imparcialidad necesarios en la gestin impersonal de los bienes a compartir. Sin embargo, la perspectiva del cuidado es ms afn a la relacin clnica. Su complementariedad no puede obviar su diferencia. De ah que podamos articular un concepto ms verstil para esta relacin: el del cuidado justo (9), que va ms all de cada uno de los polos que lo componen. sta es la va del cuidado profesional que busca la calidad.