Valoracin neurolgica

Definicin y etiologa del Coma El coma puede definirse como la capacidad de despertar o de reaccionar ante un estmulo externo. Este trmino resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteracin de la conciencia, en los cuales el coma ocupara el estadio mas profundo. El primer escaln lo ocupa la LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontnea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitacin. El siguiente paso lo ocupa la OBNUBILACIN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estmulos exgenos no dolorosos. En el ESTUPOR el despertar slo se consigue con estmulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA. Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto fsica como funcionalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencfalo y puente) y las vas que unen ambas estructuras. El grado de afectacin depender del nivel lesional que se alcance en cada caso. La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clnicamente se expresa de menos a ms grave por letargia, obnubilacin, estupor y coma. Esta gradacin tambin se sigue pero en sentido inverso en la evolucin favorable del coma. Otro aspecto es que pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duracin y profundidad del nivel anatmico del coma. Las causas que pueden afectar al encfalo y alterar la conciencia son numerosas y muy prolijas de enumerar. En grandes grupos podemos distinguir las de ORIGEN EXGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos inflamatorios) y otras de ORIGEN ENDGENO (coma heptico, hemorragia cerebral). Tambin se podra establecer una clasificacin entre comas de ORIGEN METABLICO y de ORIGEN NEUROLGICO. En las primeras existira un transtorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exgeno (txicos) o de origen endgeno (fallo heptico, renal, del equilibrio cido-base, etc.) en la segunda existiran lesiones anatmicas (inflamacin, anoxia, isquemia).
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo119/capitulo119.htm

7 niveles de consciencia
Este modelo plasma de forma visual y coherente el nivel de conciencia de un individuo o un colectivo y su potencial de crecimiento. Expandiendo la famosa pirmide de Maslow, ofrece un marco de referencia mucho ms completo de los valores fundamentales que nos mueven. breve explicacin sobre cada nivel al pasar el ratn
Nivel 1: Conciencia de supervivencia Lo primero que necesitamos cuidar es la supervivencia fsica. Individuos la encuentran en la estabilidad financiera, su salud, seguridad y siendo disciplinados. Organizaciones buscan beneficios, valor para el accionista y seguridad laboral. En su vertiente limitante este nivel manifiesta avaricia, exceso de control, burocracia, inflexibilidad, estancamiento, comportamiento territorial o incluso explotacin de trabajadores.

El modelo postula que tendemos hacia niveles "superiores" de conciencia en cuanto hayamos satisfecho los niveles inferiores. En la prctica nos movemos en distintos niveles de conciencia simultneamente. Cada persona, organizacin o incluso pas tiene su distribucin particular de valores

fundamentales. No hay valores "buenos" y "malos", pero s se distingue entre positivos y potencialmente limitantes (ejemplo: organizacin vs. burocracia). A travs de un pequeo estudio se puede apreciar el nivel, la coherencia y los desequilibrios en la motivacin profunda de un individuo o colectivo. Un diagnstico profesional basado en este modelo permite:

entender, comunicar y comparar valores, niveles de conciencia y culturas medir el nivel de conciencia actual de un individuo o colectivo (limitaciones y fortalezas) detectar los siguientes pasos de evolucin de una persona o una organizacin legitimar un plan de transformacin cultural apoyar un proceso de coaching personal

Ejemplo de un Directivo que necesita un nuevo desafo o cambiar de Empresa

Cada punto rojo representa un valor fundamental. Los puntos grises son motivaciones limitantes.

Este directivo ya ha hecho carrera y ha demostrado su vala personal (sin necesidad en el nivel 3). Saben ganarse la vida (ningn valor en el nivel 1). Es conciente del valor de las relaciones (nivel 2), manifiesta su gran deseo de cambio (tres valores en el nivel 4), de trabajar con un propsito coherente (nivel 5) y necesita proyectos dnde se siente til para los dems (niveles 6 y 7).

Percibe que su empresa est muy enfocada en productividad y resultados numricos (nivel 3). No tiene ningn enfoque en el bien comn (niveles 5-6-7). Apenas tiene un indicio de apertura a la transformacin (nivel 4).

El directivo quiere una empresa muy dinmica y en evolucin, dnde pueda abrazar una causa y trabajar en equipo. Es difcil que su empresa haga el cambio de cultura deseado a corto plazo. Le falta conciencia de transformacin para emprender un camino tan ambicioso. De hecho el ejecutivo dej la empresa.

El crculo vicioso de la Cultura organizativa:

Al no atraer ni poder retener personas de mayor nivel de conciencia, la Organizacin retro-alimenta su nivel de conciencia actual. Est atrapada en su propia cultura. La clave para romper el crculo vicioso est en despertar el nivel 4: la necesidad de transformacin. (-> ver Claves Desarrollo Cultura Organizativa).

Prevencion de caidas
PROTEGERLOS EN LAS CADAS
Conjunto de actividades que planifica la enfermera para pacientes con riesgo de lesiones por cadas

Objetivos. Prevencin de cadas. Establecer precauciones. Educar al paciente y a la familia.

Alto riesgo de cadas: > de 75 aos o entre 70-74 aos + (alteracin cognitiva, alteracin del equilibrio, debilidad muscular, uso de medicamentos psictropos o cardiolgicos)

Equipo

- Cama hospitalaria con las barras de proteccin

- Andador

- Muletas

Tijeras. Materiales

Sujeciones mecnicas. Registros de enfermera. PREVENCIN DE CADAS

Medidas preventivas

Preservar la intimidad del paciente. Informar y solicitar la colaboracin del paciente y familia. Valorar el riesgo de cada mediante la escala de Downton (anexo 1) Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos. Mantener las barandillas de seguridad elevadas si no est el cuidador. Ensearle la importancia de usar un calzado adecuado y ajustado. Identificar las caractersticas del ambiente (tipo de suelo, ilumincin) eliminando material que pueda provocar cadas. Vigilar la deambulacin del paciente, ayudndole si es necesario. Ensearle a incorporarse de forma progresiva.

En la unidad Infantil Siempre que est en la cuna, los laterales estarn levantados (instruir a los familiares) Debe estar acompaado siempre que abandone la cuna. En el rea quirrgica. Siempre que est en el rea quirgica, las barandillas estarn levantadas y si no es as, permanecer vigilado. Se asegurar bien al paciente antes de cualquier cambio de posicin, lugar... Observaciones: En la prevencin de cadas es fundamental la identificacin del paciente de riesgo, as como conocer las causas que las provocan.

Valoracin del riesgo de cadas (anexo 1) Se considera oportuno realizar una valoracin de todos los pacientes, al ingreso, en el hospital. Para ello utilizaremos la escala de Downton. Valora cada asterisco como un punto. Las medidas preventivas han de priorizarse en aquellos pacientes que obtengan tres o ms puntos.

CADAS PREVIAS

MEDICAMENTOS

DFICITS SENSORIALES

ESTADO MENTAL

DEAMBULACIN

No 0 Si 1 Ninguno 0 Tranquilizantes sedantes 1 Diurticos 1 Hipotensores (no diurticos) 1 Antiparkinsonianos 1 Antidepresivos 1 Otros medicamentos 1 Ninguno 0 Alteraciones visuales 1 Alteraciones auditivas 1 Extremidades (ictus...) 1 Orientado 0 Confuso 1 Normal 0 Segura con ayuda 1 Insegura con ayuda / sin ayuda 1 Imposible 1

Reevaluacin de los pacientes La reevaluacin de los pacientes con riesgo de padecer cadas se realizar cuando se produzca un cambio de situacin del paciente y se agrupan bajo los siguientes epgrafes: Cadas previas. Administracin de medicamentos. Dficit sensorial. Estado mental. Deambulacin. DOCUMENTACIN EN CASO DE CADA. La enfermera responsable

Trasladar al paciente a la cama, pedir ayuda si es necesario.

Tranquilizar al paciente y a la familia. Valorar si hay lesiones, si hay, comunicrselo al mdico. Comprobar el nivel de conciencia. Conocer la causa de la cada y evitar que vuelva a pasar. Registrar en la documentacin de enfermera todo lo sucedido y las medidas tomadas.
La supervisora de la Unidad
Comprobar que estaba evaluado el riesgo de cadas y si se haban establecido las medidas preventivas. Entregar el Informe de Incidencia de cadas a la Direccin de Enfermera, junto con el Informe de Cadas.

SUJECIN TERAPUTICA
La sujecin teraputica consiste en el empleo de sistemas de inmovilizacin mecnicos para el trax, las muecas, los tobillos, etc. Debe aplicarse con discrecin y con garanta de seguridad. La principal accin de enfermera es impedir las conductas que obligan a usar las sujeciones, recurriendo a ellas como ltimo recurso. Estas conductas pueden ser: Conducta violenta de un paciente con peligro para s mismo o para los dems. Agitacin no controlable con medicamentos. Negativa a portar drenajes, sondas Situaciones que representen una amenaza para su integridad fsica, por su negativa a descansar, beber, dormir... Contencin temporal para recibir la medicacin, realizar tcnicas, insertar sondas...

Principios generales
Distraer al paciente Se intervendr cuando exista un nmero suficiente de personas (4 - 5). Colocndonos a una distancia adecuada y siguiendo un plan de actuacin preacordado. Se le informar en tono firme de que est perdiendo el control, pero que le vamos a ayudar. Preparacin del personal: nos despojaremos de los objetos peligrosos para su integridad fsica y para la nuestra (gafas, relojes, pulseras, pendientes) Evitar la presencia de pblico (adoptar una actitud ms heroica) Cada extremidad ser sujetada por una persona. Actitud del personal: se va a reducir al paciente con intencin teraputica, no como un castigo. Sujecin: cada miembro tiene asignada una extremidad. Se sujetarn en la zona ms distal, evitando los huesos largos y trax, por el riesgo de lesiones. La sujecin debe de ser autorizada por el facultativo, por escrito (preferiblemente) o de forma verbal.

Registrar la razn de la contencin, la duracin y la respuesta del paciente mientras est sujeto.

Equipo de sujeccin
Cinturn abdominal. Arns. Tiras para cambios posturales. Muequeras.

Tobilleras.

Botones y llaves magnticos.

Acciones de Enfermera con pacientes con sujeccin terapetica.

Mantener la dignidad y autoestima del paciente: Preservar su intimidad. Mantener contacto verbal con intervalos regulares mientras est despierto. Implicar al paciente en planes de cuidados, para poder finalizar la sujecin. Mantener la integridad fsica. Regular y controlar la temperatura de la habitacin. Realizar los cambios posturales necesarios. Realizar ejercicios pasivos. Almohadillar las sujeciones. Ofrecer alimentos y lquidos. Observarle con frecuencia y retirar los objetos peligrosos del entorno. Comprobar la presencia de pulso, vigilar la temperatura, color y sensibilidad de la piel por debajo

de las sujeciones.

Documentacin y registro de sujecciones

La sujecin debe de ser autorizada por el facultativo, por escrito (preferiblemente) o de forma verbal. Registrar la razn de la contencin, la duracin y la respuesta del paciente mientras est sujeto