Dedicadoanuestrospacientesyalumnos.

Agradecimientos: AJaimeyAngela,deZambn. ARosaMara,deJuste. AGustavo,deNovartis. AJoaqun,deJansen. APaco,PilaryPepe,deCastelldImpressi.

AUTORES

ALBIACHCATAL,CARMEN. MancomunitatdelHortaNord. Psicloga.UnidadConductasAdictivasMassamagrell.Area4. MasterDrogodependencias.UniversidaddeValencia. BELTRNVICIANO,MIGUELANGEL. GeneralitatValenciana.ConselleradeSanitat. Mdico.Responsable.UnidadConductasAdictivasdeSagunto.Area3. MasterenDrogodependencias.UniversidaddeBarcelona. DiplomadoenSanidad.EVES.EscuelaNacionaldeSanidad.InstitutodeSalud CarlosIII. MasterenSaludPblicayGestinSanitaria.UniversidaddeValencia.

BLASCOCALPE,VICENTE. GeneralitatValenciana.ConselleradeSanitat. Psiclogo.UnidadConductasAdictivasAlcoi. MasterenDrogodependencias.UniversidaddeValencia.

LOPEZYSEGARRA,FRANCISCO. DirectorypresidentedePATIM. SocilogoyCriminlogo. MasterDrogodepedencias.UniversidaddeValencia. ProfesorasociadoUniversidadJaumeI. PALAUMUOZ,CARMEN. GeneralitatValenciana.ConselleradeSanitat. Psicloga.UnidadConductasAdictivasPaterna.Area5. MasterDrogodependencias.UniversidaddeValencia. SANTOSDIEZ,PATXI. GeneralitatValenciana.ConselleradeSanitat. DoctorenPsicologa. Psiclogo.UnidaddeConductasAdictivasXtiva.

TRATAMIENTODE LAS ADICCIONES.

INDICE
INDICACINTERAPUTICA. UnidadesdeConductasAdictivas(UCAs). Otrosrecursosasistencialesimplicados. Nivelesdeintervencinyprestacionesbsicas. HISTORIACLNICA. Descripcindesuscaractersticas. Datosiniciales.Listadeproblemas.Planesiniciales.Notasdeevolucin. Ventajasylimitaciones. ABORDAJETERAPUTICO. Clasificacin(CIE10). ALCOHOL IntoxicacinEtlica. Dependenciaalcohlica. AbusoAlcohol. Sd.Dependenciaalcohol,abordajepsicoteraputico. OPICEOS Intoxicacinopiceos. Sd.Abstinenciaopiceos. Sd.Dependenciaopiceos. Cravingysucorrelacinconelconsumoendependientesopiceosen tratamientoconmetadona. Intervencinpsicolgicadesdeelmodelocognitivoconductualen mantenimientoconmetadona. Intervencionespsicoteraputicasencentrosdemediaylargaestanciaen Drogodependientes.

CANNABIS Intoxicacinagudaporcannabis.

PSICOESTIMULANTES Intoxicacinporcocana. Intoxicacinporotrosestimulantes. Dependenciacocana. Abusococana. SdAbstinenciacocana/Otrosestimulantes. OtrosTrastornosinducidosporestimulantes.

SUSTANCIASVOLTILES Intoxicacinporinhalantes. Dependenciainhalantes. Abusoinhalantes.

ALUCINGENOS Clasificacin. Caractersticasprincipales. Intoxicacinagudadebidaasuconsumo.

ABORDAJEDELAINSERCINSOCIALDELDROGODEPENDIENTE. Introduccin.Modelomicromodularydebsquedadeempleopor itinerariosdesdeunCentrodeDa. AbordajeTerico. AbordajePrctico. Conclusiones.

BIBLIOGRAFA.

INDICACINTERAPEUTICA.
DesdeelclsicoarticulodeEusebioMegas,enComunidadyDrogas(1987),sobreIndicacin teraputicaendrogodependencias,sehaavanzadomuchoenestecampo,investigadoresbsicos,clnicos: mdicos,psiclogos,trabajadoressociales,hanidoaportandosuexperienciayaplicandolateraputica basadaenlaevidencia,enelcampodelasadicciones.LaimportanciadelestablecimientodeunPLAN TERAPUTICOINDIVIDUAL,yaentoncesreflejadaenelartculo,reflejabalanecesidaddeadecuarlas estrategias asistenciales a la necesidad individual. El establecimiento de una INDICACIN TERAPUTICAdiferencialendrogodependencias,hasidolaclaveparaeldesarrollodelosavances clnicosmsrepresentativosenstecampo. Enelprocesoteraputico,seplantea,inclusoenunmismopaciente,distintosmomentosdesu abordajeasistencial,conobjetivosteraputicosdiferentesencadaunodeellosyconabordajeseincluso recursosteraputicosimplicadosenelmismodiferenciales: Objetivo 1: Mejora de la calidad de vida del paciente, sin modificar el hecho de la abstinenciaenelconsumo. Incluye: Disminucin del nmero y gravedad de los trastornos de salud secundarios. Disminucindelascomplicacionescrimingenasylegales, Disminucindelasalteracionessociopersonales.

Objetivo2:Mejorasparcialesenrelacinconelconsumo. Incluye: Abstinenciastransitorias. Disminucindelagravedaddelconsumo(dosis,vadeadministracin, tipodesustancia,...).

Objetivo 3: Sustitucin controlada de la sustancia por otra con menos consecuencias personalesysociales. Quepuedeplantearsesinlmitestemporales(programasdemantenimiento)o comounpasoprevioeintermediodecaraalaabstinencia. Objetivo4:Eliminacindeladependenciayconsecucindelaabstinenciacomodefinitoria delaformadevida. Incluye: Capacidaddeabstinenciaycontrol. Mejoradesaludfsica. Maduracindelapersonalidad. Reordenacindeladinmicasociopersonal,familiar,etc.

Laseleccindecadaunodeestosobjetivosconstituyeelempeoprofesionaldentrodel campo adictivo, supondr el anlisis detallado de la demanda del paciente, de todos los componentes de esta demanda, unos objetivables y descriptibles, otros interpretables o conjeturables. Lasestrategiasdeintervencin,seestablecernsegnlosobjetivossealados Objetivo 1: Podr ser necesario en los casos que el paciente no acude, no acude voluntariamente,aloscentrosdeatencin.Tambincuandollegaconunademandaque descartaexplcitamentelaabstinenciaocuando,anexistiendoestedeseoexplcito,stese

presentaclaramentedudosoodesmentidoporuncomportamientohabitualquesubrayaun sentidocontrario.

Podrncontemplarsedosestrategiasdeintervencin: 1. Intervenciones no programadas, de carcter puntual, recortado y sintomtico, en las que se acta sobre la demanda y, fundamentalmente,atravsdedispositivosinespecficosdelasredes pblicas sanitarias y sociales, grupos de autoayuda. Actuaciones sintomticasdeurgencias,laatencindelascomplicacionesmdicas, lasayudaseconmicas,elconsejolegal,lafacilitacindecomidaso camas,etc... 2. Intervencionesconunaprogramacinmsespecfica,montadasms sobrelasnecesidadesdelcolectivoquesobreexigenciasindividuales. Incluiran un servicio continuado de atencin y orientacin para familias de enfermos, un servicio telefnico de 24 horas, un dispositivodeatencinparasndromesdeabstinencia,unprogramade albergues,unplandefacilitacineintercambiodejeringuillas,etc... Siendoactuacionesmsespecficas,quepodranserresponsabilidad, segnloscasosylascircunstanciasconcretasdelarealidadlocal,de servicios pblicos comunes, servicios especializados dentro de dispositivosgenerales,recursosespecficosdeautoayudayotros. Objetivo2:Normalmenteenrelacinabajamotivacinoaposicionespersonalesy,otras, queapuntenaespecialesdificultadesparalaabstinenciamantenida.Noserefiereaaquellas circunstanciasdefracasoologrosincompletosdeunobjetivodeabstinenciadelconsumo, sinoaaquellasenlasqueseaceptaunobjetivoapriorimenosambicioso,queseconforma conremisionesparciales. Ejemplosdeactuaciones:Realizacindecurasdedesintoxicacinaisladas,losseguimientos peridicos de casos con intervenciones de apoyo mdico, personal o social, el apoyo y orientacinafamilias,laintervencingrupalsobrecolectivosadictos. Esclaroque,juntoalafinalidadprincipaldeconseguirmejorasenlasituacindeconsumo, conestasaccionessepuedeconseguiralpropiciarunplanteamientopersonalmsambicioso encuantoamodificacionesdelasituacinglobal. Objetivo3:Enlaspersonasquesolicitano,almenos,aceptanalgntipodeintervencin controlada y programada que mejore su situacin global pero de los que, por diversas razones,nopuedeesperarserazonablementeunaconductaabstinente,almenosenunprimer momento. Suelensercasosenlosquelosfracasosanterioresrepetidos,eldeteriorofsicoosocial,el estadiodelprocesodeladependenciaalquesehallegado,etc,..limitanseriamentelas perspectivas.Elplanteamientoeseldesustitucinoagonizarconsustanciascontroladas, menosnocivasparaelyparalosdems,yproporcionarlahastaquelascircunstanciasdel pacientecambien(tratandoporsupuestodeayudarlasacambiar).Casosespecialescomolas embarazadas, recomiendan estas estrategias, siendo preferible sustituir que suprimir radicalmenteeltxico. Loquesepretende,portanto,conestosprogramas,esporunlado,ladisminucindela gravedaddelasconsecuenciasdelconsumoyelcontroldelmismo,yporotro,elpropiciar unasintervencionesquepermitan,sielloesposible,unsegundomomentodeabstinencia. Ejemplos:Programasdemantenimientoconmetadonayotrosagonistasopiceos. Objetivo 4: Existe otro grupo de pacientes, con los que, razonablemente, es posible plantearseunasexigenciasdeabstinencia,conloqueellocomporta,tantoenrelacinconun

cambiosustancialdesuformadevivireinteractuar,comoenrelacinconlasconsecuencias quevanaconnotarsuvidadeformasecundaria. Eselobjetivomsambiciosoyelquecomportacambiosenmayorprofundidad. Lasestrategiasautilizarenlapersecucindeobjetivosdeestegrupodebencontarconlas siguientescaractersticas: Programas de intervenciones amplio, estructurado, que abarque los diversosycomplejosmomentosdelaatencin. Abordajeobligatoriamentemultidisciplinar,quepermitaintervenirsobre losdiversosnivelesdeconflicto. Diversidadderecursos paraposibilitarrespuestas diversas aproblemas diferenciados. Coordinacinderecursossanitariosysociales. Intervencinmultifocal,sobreelindividuoysobresuentornofamiliary social. Compromisodelpacienteparaencararlaresponsabilidaddelcambio.

Desintoxicacin: Suprimir la droga, vigilar y paliar las posibles consecuencias de la deprivacin,reconstituirlomsrpidamenteposiblelasituacinmetablicaquelapresenciadel txico alteraba, aprovechar la especial situacin para trabajar: motivacin, confianza, dependencia,regresin,reafirmamientopersonal,etc.. Enfuncindeculesdeestosobjetivossepretendanydecualesseanlascircunstanciasdel paciente(estadofsico,motivacin,contencinfamiliar,posibilidadesdecontrol,caractersticas delasituacintoxicolgica,...)habrdeoptarseporalgunadelassituacionesenquesepuede llevaracaboladesintoxicacin: DesintoxicacinenunaUnidaddeDesintoxicacinResidencial,enlaquesevaacontinuar. Desintoxicacineninternamientohospitalario(ultracorto,corto). Desintoxicacindomiciliariauambulatoria. Desintoxicacin por reduccin progresiva u autocontrolada del consumo u dosis administrada. Encuantoalosinstrumentosteraputicosqueayudanenladesintoxicacin,losmsutilizables seran: Manejoambiental(familiarygrupal)quepermitauncontextode controlyapoyo. Apoyo psicoteraputico para reforzar la motivacin, desdramatizarlaabstinencia,aseguraratravsdeidentificaciones positivas,etc... Tratamiento farmacolgico, adecuado a las circunstancias personalesdelpaciente,almbitoyaltipodedesintoxicacin. Rehabilitacin:Intentodecambiarenprofundidadlaestructuradelsujeto,sumundointrayextra personal. Reordenar la situacin en todos los mbitos, reestructurar psicolgicamente una personalidad,unapersonasustancialmentealterada: reconstruccin de la organizacin metablica, biolgica, bioqumica,etc..,alteradaporladroga. Rupturadeloshbitospersonalesdeconsumo. Reafirmacindelaautonomapersonal. Aumentodelosrecursosypotencialesindividuales. Reorganizacindeladinmicadeinclusinfamiliar. Reorganizacin de las interacciones con el mbito laboral y social. Reforzamiento,ensuma,delas posibilidades de lapersonade cara a su actuacin individual, familiar, laboral, social,..., en libertaddeaccinysinprecisardelautilizacindelasustancia adictiva.

Esposible,elencuadreentresestrategiasfundamentalmente: 1. 2. 3. Rehabilitacin en rgimen cerrado, fundamentalmente en UnidadesdeDesintoxicacinResidencial. Rehabilitacinenrgimenintermedio:CentrosdeDa. RehabilitacinAmbulatoria.

Enrelacinconlosinstrumentosparalarehabilitacin,podranagruparseen: 1. Intervencionesmdicas: 2. Diagnsticoytratamientodeproblemasfsicos. Diagnstico y tratamiento de complicaciones psiquitricasprimariasysecundarias. Facilitacin de la abstinencia con frmacos antagonistas,anticraving,estabilizadores,...

Intervencionespsicolgicasypsicoeducativas: Psicoterapias individuales (de apoyo, cognitivas, dinmicas,conductistas,..). Psicoterapiasfamiliares(sistmicas,dinmicas,...). Psicoterapiasdepareja. Terapiaocupacional. Otras psicoterapias: terapias expresivas, musicoterapia,relajacin,ludoterapia,...

3.

Intervencionesdeapoyosocial: Apoyofamiliar. Formacinenhabilidadessociales. Formacinlaboral. Tutoralaboral. Asociaciones. GruposdeAutoayuda.

Resaltarquecadaaspectomencionadoseexplicaacontinuacinconmsdetalle,que losautoresdeestelibropertenecemosauncontextoenvidiabledentrodelSistemaPblicode TratamientodelaConductasAdictivas,quesehavenidoadenominarporalgunosautores:El modelovalencianodeintervencinenDrogodependenciasyquepartedelaexistenciadeuna RedPblicadeAtencinintegradaenelSistemaSanitario,EducativoySociosanitariodela GeneralitatValenciana,conunaDireccinGeneraldeDrogodependencias,queademsdesersu promotorahadesarrolladounLeyDeDrogodendenciasyunPlanAutonmicodelasmismas quelosustentan: Laleyde3/1997de16dejuniode1997,SobreDrogodependenciasyotrostrastornosadictivos, refiereeluso,abusoydependenciadesustanciaspsicoactivascomounodelosproblemasdemayor gravedad en nuestra sociedad. Asimismo, en el articulo 10 sobre principios bsicos dela asistencia sanitariaalasmismas,reconocealaspersonasdrogodependientescomoenfermosytodoloqueello conlleva. En su artculo 11.2, dice que Las prestaciones mdicoasistenciales a las personas drogodependientesyconotrostrastornosadictivosserealizarnenlasUnidadesdeConductasAdictivas. Estos dispositivos seintegrarnenlaConselleriadeSanidad,plenamentenormalizadosdentrodela estructura de la misma y coordinados con los dems recursos sanitarios del rea de Salud correspondiente. UNIDADESDECONDUCTASADICTIVAS(UCAS).

Laordende7deJuliode1997delaConselleriadeSanitat,porlaquesecreanlasUnidadesde ConductasAdictivas,talcomosereflejaenlaDisposicintransitoriaquintadelaleyantesmencionada, enelartculotercerodicequelasUCAssonUnidadesdeApoyodelosequiposdeAtencinPrimariayse configurancomoelrecursoprimariodeatencinalasdrogodependenciasyotrostrastornosadictivos dentrodelsistemasanitariopblico. Enelartculoseisdelacitadaorden,definelasfuncionesdelasUCAscomo: El diagnstico y tratamiento sanitario, en rgimen ambulatorio, incluyendo la atencinasusfamiliares. AsesoramientodelosrecursosdelreadeSalud. LacoordinacinconlosdistintosrecursossanitariosdelreadeSalud. Participacinenlasactividadesdeformacineinvestigacin. Colaboracinconlosprogramasdeprevencinquepudierandesarrollarse. Coordinacin con los recursos sociales, as como derivacin de casos a los mismos. Cualquierotrafuncinqueestrelacionadaconlaprevencinylaatencindelas drogodependencias que fuera encomendada por la Direccin de Atencin Primaria. A los efectos del PAVDTA (Plan Autonmico Valenciano sobre Drogodependencias y otros trastornosadictivos),ydeconformidadconloestablecidoenelarticulo3delDecreto47/1998,de15de abril,delGobiernoValenciano,soncentrosdeatencinyprevencindelasdrogodependenciasyotros trastornosadictivos,y,consecuentemente,especficosparalaprestacindeserviciosenlamateria,con carcterhabitualyprofesional,lossiguientes: Las Unidades de Conductas Adictivas (UCAs) son centros o servicios de tratamiento ambulatorio (desintoxicacin y deshabituacin) de los trastornos adictivos que desarrollan actividades asistenciales a los enfermos drogodependientesoquepadezcanotrostrastornosadictivos. Las Unidades de Alcohologa (UAs): subtipo especfico de Unidades de ConductasAdictivasdirigidaalaasistenciaapacientesquepresentendiagnstico deabusoodependenciadelalcohol. Enelartculoochodelacitada,sedicequelasUCAsdependernorgnicayfuncionalmentedela DireccindeAtencinPrimaria. Los profesionales que atienden una Unidad son: Mdico, psiclogo y enfermero. Formando el equipoteraputicodelamisma. EnelProyectodeOrganizacinyFuncionamientodelaUCAdeSagunto(Area3,reg:3538de EstablecimientoSanitarioporlaOrdenacinSanitariadelaConselleriadeSanidad),senombraael equipoteraputico,elrganomximodetomadedecisionesdelaUnidad,yloconstituyentodossus miembros.AtravsdelaReunindeEquipo,setomarnlasdecisionespertinentesaldiseodelPlan Teraputicodecadausuario,susevaluacionesperidicasycualquierotradecisinsobretratamientos individualesoasuntosdefuncionamientodelaUnidad,salvolasquecompetenalresponsable(Ordende 7.7.97): Se responsabilizar de la realizacin del Proyecto de Organizacin y FuncionamientodelaUCAqueserremitidoalDirectordeAtencinPrimariadel rea. PresentarlamemoriaanualdeactuacionesdesarrolladasporlaUCA,alDirector deAtencinPrimaria. Velar por el correcto cumplimiento del Proyecto de Organizacin y FuncionamientoaprobadoporelDirectordeAtencinPrimariadelrea. Coordinacin Institucional con los distintos recursos sanitarios y otras institucionespblicas. ResponsabledelarelacindelaUCAconelDirectordeAtencinPrimariade reaenaquellascuestionesquecorrespondiera.

Siendopues,lasfuncionesdelEquipoteraputico:

Diagnsticoytratamientodelospacientesquepresentenalgntipodepatologa adictiva,ascomoasesoramientoy/otratamientoalos familiares directamente afectados. Coordinacinyderivacindeusuariosalosdistintosrecursospblicossanitarios ysocialesdelrea. Asesoraralosrecursossociosanitariosdelreaenmateriadeconductasadictivas, especialmentealosrecursosdeAtencinPrimaria. Colaborarenlasactuacionesqueenmateriapreventivadelasdrogodependencias, puedandesarrollarseenelrea.

SernfuncionesespecficasdelreaSanitaria: Tratamientofarmacolgicodelasadicciones. Diagnstico sanitario y tratamiento de patologas asociadas al consumo de sustancias. Controlyseguimientosanitariodelasenfermedadesasociadasalaadiccin. EducacinparalaSalud.

FuncionesespecficasdelreaPsicolgica: Diagnsticodelapsicopatologaasociadaalconsumo,diseodeprogramasdetratamiento especficosparatalpsicopatologa,ascomo,larealizacindelapsicoterapiaatalefecto. Los objetivos de la Unidad, los dividimos en generales y especficos (orientadosalasaludpblica,orientadosalusuario): GENERALES GarantizarlaaccesibilidaddelaUnidaddeConductasAdictivasatodasaquellas personas que demanden asistencia por abuso/dependencia de sustancias o cualquierotraadiccin. InformardetodoslosrecursospblicosexistentesenlaComunidadValenciana. Lograrlapermanenciadelusuariodentrodelaestructurasociosanitaria. Evaluar objetivamente el estado de salud de la poblacin en lo referente al consumodedrogasdeabuso. Establecerunacoordinacinpermanenteyefectivacontodalaredasistencial.

ESPECFICOS ORIENTADOSALASALUDPBLICA Reducir la transmisin de enfermedades infecciosas (VIH, TBC, Hepatitis vricas,...)derivadasdelasprcticasderiegoasociadasalconsumo. Evaluareinformardeloscambiosqueseproducenenlospatronesdeconsumode lassustancias. Reducirlaincidenciadeconductasantisociales.

ORIENTADOSALUSUARIO Mejorarlacalidaddevida. Valorarlascausasdelademandaysuviabilidad. Clarificarlademanda,diferenciandolaimplcitadelaexplcita.

Aumentarlamotivacinparalaabstinencia. Ayudaralusuarioaelaborarestrategiasqueposibilitenabandonarocontrolarel consumodesustancias. Verificar el cumplimiento de la abstinencia, de acuerdo con el plan de intervencinestablecidoparacadausuario. Educaralosusuariosenhbitosdevidasaludables,queevitenodisminuyanlos riesgosparasusalud. Instaralpacientealusodelsistemadesaludparaelcontroldelasenfermedades quepadezca. Controlarelcumplimientodelasprescripcionesporenfermedadesdetransmisin. Prevenirytratarlaaparicindepsicopatologasasociadasalconsumo. Identificarytratarlossntomasytrastornosdeladicto. Orientaryapoyaralafamiliadeldrogodependienteobteniendosucolaboracine implicacinentodoelprocesodeintervencin. Asesoraralosusuariossobreformacin,empleoyusodeltiempolibre. Mejorarlaadaptacinpsicosocialdelusuario.

OTROSRECURSOSASISTENCIALESIMPLICADOS. LASUNIDADESDEDESINTOXICACINHOSPITALARIA(UDH). Sonaquellasque,dentrodeunCentroHospitalario,realizantratamientosdedesintoxicacinen rgimendeinternamiento,cuandolascondicionesbiopsicosocialesyfamiliaresdelpacientelorequieren. LOSCENTROSDEDA(CD). Son aquellos que, en rgimen de estancia de da, realizan tratamientos de deshabituacin, rehabilitacin y reinsercin mediante terapia psicolgica, formativa y ocupacional, y promueven la participacinactivadelospacientes,poruntiempodeterminado,conobjetodefacilitarsuincorporacin social. LASUNIDADESDEDESHABITUACINRESIDENCIAL(UDR). Sonaquelloscentrosque,enrgimendeinternamiento,realizantratamientosdedeshabituacin, rehabilitacinyreinsercinmedianteterapiafarmacolgica,psicolgicayocupacionalypromuevenla participacinactivadelospacientes,poruntiempodeterminado,conobjetodefacilitarsuincorporacin social,cuandolascondicionesbiopsicosocialesyfamiliaresdelpacientelorequieren. LOSCENTROSDEENCUENTROYACOGIDA(CEA). Sonaquellosrecursosque,enrgimendeinternamientotemporaly/oambulatorio,planteansu intervencinenelmbitosocial,sanitarioyteraputico,desdeunmodelodedisminucindedaosy riesgos,priorizandoelobjetivodeminimizarlosdaosprovocadosporlasconductasadictivas. LASUNIDADESDEPREVENCINCOMUNITARIA(UPCs). Sonaquellosrecursosque,perteneciendoaunaCorporacinLocal,desarrollanactuacionesque tienenporobjetoreduciroevitarelusoy/oabusodedrogasy,portanto,losproblemasasociadosaste, ascomopromoverhbitosdevidasaludableyunaculturadesaludqueincluyaelrechazodelconsumo dedrogas.

LASUNIDADESDEVALORACINYAPOYOENDROGODEPENDENCIAS(UVAD). Sonaquellosrecursosquetienencomofuncinelasesoramientoyapoyoalosrganos jurisdiccionalesenlavaloracindedrogodependientesconproblemaslegales.

NIVELESDEINTERVENCINYPRESTACIONESBSICAS.
PRIMERNIVELASISTENCIAL. Elprimernivelasistencial,estconstituidoporlossiguientescentrosyserviciossocio sanitarios,generalesyespecficos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. EquiposdeAtencinPrimaria(EAP)delosCentrosdeSaludy consultoriosauxiliares. EquiposSocialesdeBase(ESB)delosCentrossocialesdependientes delaAdministracinLocal. UnidadesdePrevencindelSIDA(UPS)yCentrosdeInformaciny PrevencindelSida(CIPS)delosCentrosdeSaludPblica. UnidadesdePrevencinComunitaria(UPC)delaAdministracin Local. CentrosyServiciosdependientesdelaAdministracindeJusticiay UnidadesdeValoracinyApoyoenDrogodependencias(UVAD). Programasgestionadospororganizacionesnogubernamentales (ONGs)yAsociacionesdeAyudayAutoayuda,enlostrminos establecidosenlalegislacinvigente.

Sonprestacionesdelprimernivelasistencialalaspersonasdrogodependientesycon trastornosadictivos: 1. Lainformacin,orientacin,asesoramiento,motivacin,educacin sanitariaypromocindelasalud,yensucaso,laderivacinhacia nivelesbsicosoespecializadosdeintervencin,sanitariaosocial. 2. Pronstico,diagnsticoydeteccinprecoz:valoracinpreviadelas personasparalatomadedecisionesteraputicas. 3. Laatencinasuproblemticasocialyalaspatologassomticas asociadasalusoy/oabusodedrogasyotrostrastornosadictivos. 4. Elapoyoasuprocesodeincorporacinsocial. 5. Laayudayasesoramientoasusfamiliaresyentornoafectivo. SEGUNDONIVELASISTENCIAL. Elsegundonivelestconstituidoporlossiguientescentrosyserviciosgeneralesy especficos: 1. UnidadesdeConductasAdictivas(UCAs)seconstituyencomodispositivo dereferenciadelmodeloensucorrespondientereadeSalud,ycuya definicinyfuncionessedeterminanenlaOrdende7dejuliode1997,dela ConselleriadeSanidad(DOGVn:3.092,de03.10.97).Cuandoenunrea deSaludannoexistieraunaUnidaddeConductasAdictivas,se determinarcomounidaddereferencialamsprximaallugarde residenciadelsolicitantedeasistencia. UnidadesdeSaludMental(USM):encuantorefierealtratamientodela patologadualquepudieraconcurrir.

2.

Unidadesdehospitalizacinpsiquitricadeagudosydemediaestancia:en igualestrminosquelasUnidadesdeSaludMentalcuandofueraprecisa hospitalizacin. 4. HospitalesGeneralesyCentrosdeEspecialidades:enreferenciaa tratamientosdepatologasorgnicasconcomitantes. Sonprestacionesdelsegundonivelasistencialalaspersonasdrogodependientesycontrastornos adictivos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Laplanificacinindividualizadadelprocesoteraputico:desintoxicacin,deshabituaciny rehabilitacinambulatoria. Elapoyoycoordinacindelosprocesosdeincorporacinsocialyfamiliar,ascomoalos recursosdelnivelprimarioyterciariodeintervencin. Eldiseoydesarrollodelosprogramasdemantenimientoconopiceosydereduccinde daos. Laatencinalaspatologassomticasypsiquitricasasociadasalconsumodedrogas. Laatencinalasurgenciasprovocadasporelconsumodedrogas. LaeducacinsanitariaydeapoyopsicolgicoadrogodependientesinfectadosporelVIHy enfermosdeSIDA. Laintervencinfamiliarorientadaalaconsecucindelosobjetivosteraputicos.

3.

TERCERNIVELASISTENCIAL. Eltercernivelasistencialestconstituidoporlossiguientescentrosyserviciossocialesy sanitarios,generalesyespecficos: 1. UnidadesdeDesintoxicacinHospitalaria(UDH). 2. UnidadesdeDeshabituacinresidencial(UDR). 3. CentrosdeDa(CD). 4. CentrosdeEncuentroyAcogida(CEA). Lasprestacionesdeesteniveldeintervencinsonlassealadas,concarctergeneral,enla definicindestoscentros. Elaccesoaestoscentrosyserviciosquedarcondicionadoalapreviasolicitudefectuadadesdela UnidaddeConductasAdictivasoUnidaddeAlcohologaquecorrespondiereasureadereferencia.

LAHISTORIACLINICA.
Eltrabajoasistencialdelasdrogodependenciasesbsicamenteuntrabajointerdisciplinario,que atiende un conjunto de problemticas tanto biolgicas (problemas mdicos), psicolgicos (de la conducta),comosociales(relacionesfamiliares,problemaslaborales,vivienda,...). Todos ellos en diferentes estados de evolucin, unos resueltos, otros resolvindose, otros nuevamentediagnosticados.Losprofesionalesqueatiendenstasproblemticas,parauntrabajoenequipo realmenteeficaz,necesitanestaraltantodelconjuntodelasproblemticas,puesenrealidad,todasellas seinterrelacionanenlaevolucindelprocesoasistencial. LaHistoriaclnicaOrientadaporlosproblemas,constituyeas,elinstrumentonecesarioparala implicacinenelabordajebiopsicosocialdetodoslosprofesionalesdelequipo,queatiendenyportanto reflejaneltrabajorealizado,susresultadosydificultades,enesedocumentotanimportantedesdetodos lossentidos:clnico,investigacin,gestindelacalidadasistencial,jurdicolegal,...reflejodelosactos asistenciales,queeslaHistoriaClnica. ElmodelodeHistoriaclnicaquepropusoLawrenceL.Weed(1969),sinembargo,nodebeser entendidocomouninstrumentonicoyvlidoaisladamente,sinoquelapropuesta,msalldelformato documental,esladeunSISTEMAconcuatrocomponentesfundamentales:1)Objetivosasistencialesy supuestos organizativos de la institucin, equipo, etc. (PROYECTO DE ORGANIZACIN Y

FUNCIONAMIENTO).2)Historiaclnicaorientadaporproblemas.3)Controldecalidad.4)Educacin oformacincontinuada.Vlidosparacualquiersistemadeatencindelasalud,peroespecialmentepara losserviciosaatencinytratamientodelasadicciones. DESCRIPCINDESUSCARACTERSTICAS

LaHCOP es,a la vez,una estructura dedatos yunmtodopara manejarla.Constadelos siguienteselementosbsicos:datosiniciales(database),listadeproblemas(problemslist),planes inicialesparalosproblemas(initialplan)y,comodocumentosdeevolucin,notasnarrativasorientadas por problemas y hojas de seguimiento de parmetros; por ltimo un informe de alta orientado por problemas. DATOSINICIALES. Losdatosinicialescomprendenlaanamnesis,exploracinclnicainmediata,datossistemticos inicialesdelaboratorio,antecedentesyelllamadoperfildelpaciente.Losdatosinicialespuedenserlibres odefinidos.Existenelementosquesemantienensiemprecomounformatolibre(anamnesis),mientras quelosdatosdefinidostiendenaestructurarsehastapresentarse,incluso,conunformatoespecificativo. Losdatosinicialesdefinidospuedenser,asuvez,unconjuntomnimoestandarizadovlidopara todoslospacientesoespecficosporsusproblemas.Eltipodeunidadasistencialylascaractersticas epidemiolgicasdelospacientesesperados,sonloselementosprincipalesatenerencuentaparaeldiseo dunosdatosinicialesestandarizados (definidos):Enelmodeloadictivopodramosutilizarasmismo escalasestandarizadascomo:ASI(IndexSeverityAddiction),EROPASI,MAP,...,definiendoestamisma estandarizacinunagradacinenseveridad,enalteracinenmayoromenormedidadelasreasque evalancadaunadeellas.

LISTADEPROBLEMAS Esundocumentopermanentementeabiertoqueencabezalahistoria,dondeserealizaelinventario detodoslosproblemasimplcitosenlosdatosiniciales. Los problemas puedenserdiagnsticos,situaciones fisiopatolgicas,inclusosignos ysntomas, pero tambin situaciones sociales, psicolgicas o ambientales, as como cualquier circunstancia que mdicoypacienteacuerdenqueresultatributariadelaatencinquepuededispensrseledesdeelsistema asistencial. Lalistadeproblemassirvedeejedeestructuracindelrestodelosdatosqueseintroducenenla historia clnica, pues todo dato presente en la historia debe estar vinculado a uno o varios de los problemasrelacionadosenlalista,conelqueserelacionamedianteuncdigopropiodecadaproblema( numerodeorden). Porlotanto,lalistadeproblemasseconvierte,simultneamente,enunndicedelcontenidodela historia, una sinopsis de los problemas que han focalizado la asistencia y una evolucin del juicio diagnstico. PLANESINICIALES Traslalistadeproblemassesitanlosplanesiniciales,diagnsticos,teraputicos,etc.,propiosde cadaproblema.Unaspectoasubrayaresprecisamentelaprevisindemetasaalcanzarrespectodecada problema.Aspectoste,nosiempremanifiestoenlaliteraturasobrelamateria,queformaparteesencial delprocesoderesolucindeproblemas.

NOTASDEEVOLUCIN Laevolucinserealizaporproblemas,sistematizandolainformacinencuatroepgrafes:datos subjetivos,objetivos,interpretacinyplanes. Hayquesubrayarlanecesidaddeunaexplicacindiferenciadadelaevolucindecadaproblemay elhechodequelosplanes incluyanlaeducacineinformacindel pacienterespectodel problema, ademsdelateraputicaylaspruebasoplanesdiagnsticos. Elinformedealtasedesarrollaigualmenteporproblemasytambinexistennopocosejemplosde informepostmortemorientadoporproblemas. VENTAJASYLIMITACIONES RespectodelosusosbsicosdelahistoriaclnicalasventajasdelaHCOPprocedendesumayor capacidad de comunicacin objetiva de la informacin y de la sistematizacin que puede obtenerse mercedalacombinacindelaindizacindelosdatosylaflexibilidaddesuformatoconladefinicinde datosinicialesyelusodeprotocolos. Adems,esunmodelodehistoriaclnicapensadoparasuauditoriaystaestenrelacindirecta conlaenseanzadepreypostgrado. Porotraparte,laindizacin,laestructuracinyjerarquizacindelainformacinenestahistoria,la hacenaparecercomoelavancemsclaroencuantoaunusorentabledelosordenadores.Aplicablea programasinformticosdeGestindeHistoriasClnicas(VADEMCUM,ABUCASIS,...). Porelcontrario,esunmodeloqueslosedefiendedesdesucreencia,desdesuenfoquedentrode un conjunto, como defini el propio Weed, un SISTEMA, del que slo sera un eslabn ms, que aportaramejorcumplimientodelosObjetivosorganizativosyasistencialesdelequipo,mejoraenla calidadasistencialyensucontrolymejoraenlaformacincontinuadayladocenciadelaspropias problemticasatendidas. Se puede trabajar en distintos niveles de aplicacin del modelo, pero su concepcin integral, necesita para un resultado completo, la aplicacin de todos los profesionales en el registro de la informacin en el mismo. Ayudando de esta manera a facilitar el intercambio de opiniones y el de decisionesenlasreunionesdelequipoasistencialyenlaelaboracindedistintosplanesteraputicos individualesdelospacientes.

ABORDAJETERAPUTICO.
CLASIFICACIN(CIE10):
F10F19 TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS.

F10TRASTORNOSMENTALESYDELCOMPORTAMIENTODEBIDOSALCONSUMODE ALCOHOL. F11TRASTORNOSMENTALESYDELCOMPORTAMIENTODEBIDOSALCONSUMODE OPIOIDES. F12TRASTORNOSMENTALESYDELCOMPORTAMIENTODEBIDOSALCONSUMODE CANNABINOIDES.

F13TRASTORNOSMENTALESYDELCOMPORTAMIENTODEBIDOSALCONSUMO DESEDANTESOHIPNTICOS. F14TRASTORNOSMENTALESYDELCOMPORTAMIENTODEBIDOSALCONSUMO DECOCAINA. F15TRASTORNOSMENTALESYDELCOMPORTAMIENTODEBIDOSALCONSUMO DEOTROSESTIMULANTES(INCLUYENDOLACAFEINA) F16TRASTORNOSMENTALESYDELCOMPORTAMIENTODEBIDOSALCONSUMO DEALUCINOGENOS F18TRASTORNOSMENTALESYDELCOMPORTAMIENTODEBIDOSALCONSUMO DEDISOLVENTESVOLTILES. F19TRASTORNOSMENTALESYDELCOMPORTAMIENTODEBIDOSALCONSUMO DEMULTIPLESDROGASODEOTRASSUSTANCIASPSICOTROPAS.

ALCOHOL. F10.0 INTOXICACINAGUDADEBIDAALCONSUMODEALCOHOL

A.Sedebensatisfacerloscriteriosgeneralesdeintoxicacinaguda(F1x.0). B.Debeexistiruncomportamientoalteradocomoseevidenciaenalmenosunodelossiguientes: 1)Desinhibicin. 2)Actituddiscutidora. 3)Agresividad. 4)Labilidaddelhumor. 5)Deteriorodelaatencin. 6)Juicioalterado. 7)Interferenciaenelfuncionamientopersonal. C.Almenosunodelossiguientesdebenestarpresentes: 1)Marchainestable. 2)Dificultadparamantenerseenpie. 3)Habladisrtrica(farfullante). 4)Nistagmo. 5)Niveldeconcienciadisminuido(p.e.estupor,coma). 6)Enrojecimientofacial. 7)Inyeccinconjuntival. Cuandolaintoxicacinporalcoholesgravepuedeaparecerhipotensin,hipotermiaydepresinde losreflejos. Sisedesea,elniveldealcoholemiasepuedeespecificarusandoloscdigosdelaCIE10,Y90.0 Y90.8.ElcdigoY91.,puedeusarseparaespecificarlagravedaddelaintoxicacinsinosedisponede alcoholemia. Porlogenerallaintoxicacinalcohlicaagudaquerequieretratamientopsquicoeslaidiosincrasia, enlaquesuelepresentarseagitacin,conautooheteroagresividad,alteracionesperceptivas,etc. Cuando se requiere la sedacin del paciente, se recomienda el empleo de neurolpticos, como levopromazina a dosis de 25100mg. Alternativamentetambinse emplean benzodiacepinas si bien presentanunmayorriesgodedepresinrespiratoriaoefectosparadjicos. Confrecuenciaesprecisotambinrecurriralacontencinmecnica:indicadaparaprevenirautoy heteroagresioneseinclusograves,siotrosmtodosnohanresultadoeficaces,sedebeaplicarconpersonal suficiente(5personas)yformado,yconsiderarlaposicindeinmovilizacinmasadecuadaparacada caso(decbitosupinooprono). Hayqueadministrareltratamientopsicofarmacolgicolomasrpidamenteposible,estonoel paciente totalmente inmovilizado; contener las medidas de contencin garantizando la comodidad y seguridad,yregistrarysustraerlosobjetospeligrososqueelpacientepuedallevarencima.Elpersonal auxiliardebeobservaralpacientecada15minutosycuidardesuhigiene,hidratacinyalimentacin. Unavezcontenidalacrisis,elpacientedebesergradualmenteliberadodelacontencinyserinformado delmotivodelamisma. EfectosParadjicos: Lasreaccionesparadjicassuelenpresentarseenpacientesconenfermedadespsiquitricas.Tales reacciones incluyen un aumento de la hostilidad y de la irritabilidad, sueos vividos, inquietudes o pesadillas.Delmismomodosehasealadolaaparicindecuadrospsicticoseimpulsossuicidas.El cuadrotpicodeestasreaccionessecaracterizaporlocuacidad,inquietud,ansiedad,euforiatrastornosdel sueo,excitacin,hiperactividad,defuria,aumentodelaespasticidadmuscularehiperreflexia.Estas reacciones aparecen frecuentemente al inicio del tratamiento y pueden ser secundarias a una cierta disminucindelaansiedad. Eltratamientorecomendadodeestasreaccionesparadjicaseshaloperidol,5mg.IM.,repitiendola mismadosisyvasinohancesadoalos2030minutos. Nota:Estacategoraestasiendoestudiada.Loscriteriosdeinvestigacindebenserrecogidoscomo provisionales.

A.Sedebensatisfacerloscriteriosgeneralesparaintoxicacinaguda(F1x.0)conlaexcepcinde quelaintoxicacinpatolgicaocurradespusdebebercantidadesdealcoholinsuficientesparacausar intoxicacinenlamayoradelaspersonas. B.Existeunaconductaagresivaverbalofsicaquenoeshabitualcuandolapersonaestasobria. C.Laintoxicacinseproducemuypronto(habitualmenteenpocosminutos)despusdelconsumo dealcohol. D.Nohayevidenciadetrastornoorgnicocerebraluotrostrastornosmentales. Esuncuadroinfrecuente.Laalcoholemiaencontradaenestetrastornoesms bajaquelaque causaraintoxicacinenlamayoradelagente,p.e.menorde40mg/100ml.

F10.3

SNDROMEDEABSTINENCIAALALCOHOL

A.Sedebensatisfacerloscriteriosgeneralesparasndromedeabstinencia(F1x.3). B.Tresdelossiguientessignosdebenestarpresentes: 1)Temblordelengua,prpadosomanosextendidas; 2)Sudoracin; 3)Nuseasovmitos; 4)Taquicardiaohipertensin; 5)Agitacinpsicomotriz; 6)Cefalea; 7)Insomnio; 8)Malestarodebilidad; 9)Ilusionesoalucinacionestransitoriasauditivas,visualesotctiles; 10)Convulsionesdegranmal. Siexistedeliriumeldiagnsticosersndromedeabstinenciaalalcoholcondelirium(delirium tremens)(F10.4). Esimportanteelabordajeprecoz,cuandonohasidoposiblelaprevencindeestesndrome,yaque unavezinstauradopuedeevolucionarhastadelirium,convulsionesuotrascomplicacionesrespiratoriasy alteracioneselectrolticas. Engeneralseempleantratamientossustitutivos,estoes,frmacosquepresentantoleranciacruzada coneletanol.Lostratamientossubstitutivosrequierenadministrarladosisadecuadadelfrmaco,en funcindelaintensidadclnicadelcuadrodeabstinencia.

ValoracindelaintensidaddelaabstinenciaAlcohlica

Ansiedad Sudacin Temblor Dficit deconciencia Desorientacin Trastornos delapercepcin Trastornosdela memoria Insomnio

0 puntos No No

1punto

2puntos ++ Nocturna y diurna Grosero, permanente, y enlalengua Episodios nocturnosy diurnos Desorientacin total Nocturnos ydiurnos

3puntos +++ Grandiaforesis Generalizado palpable Notorio yconstante

+ Solo nocturna No o fino, Fino, distal, distal, permanente matutino No Episodios nocturnos aislados No Episodios aislados No Solo nocturnos

Hipertermia Psicomotricidad Delirio ocupacional

Desorientacin permanente Alucinaciones constantesy falsos reconocimientos No Amnesias Amnesias Amnesiasdems referidasala referidas al da de12horas noche yalanoche No De Intermitente Total conciliacin o despertar precoz No No No Si Normal Normal Inquietud Agitacin No No No Si

Grado1=07

Grado2=815

Grado3=1623Grado4=>24

Los tratamientos substitutivos mas utilizados son: BENZODIACEPINAS; especialmente el diazepanporsucapacidadanticonvulsivaylaposibilidaddeempleoparenteral. Encasosleves,adosisde10a30mg/daporvaoral,conprogresivareduccindentrodelos1015 idas. Antesintomatologadeabstinenciamassevera,administrar20mgdediazepanoequivalentecada2 horashastaladesaparicindeltembloryotrossignosmayoresdeabstinenciaalcohlica,sinsobredosisla dosis total diaria de 100 mg. La dosis total requerida se repartir en 24 horas, procedindose una reduccindiariadeun20% aproximadamente.Recurdeselaerrticaabsorcin delasbenzodiacepinas administradas por va intramuscular por lo cual se recomienda la va oral (tambin sublingual) o intravenosalentasielpacientevomitaoestamuyagitado. Las benzodiacepinas, especialmente el oxacepan y el loracepan, se recomiendan en pacientes hepatpatasgravesydeedadavanzada(Vmcorta). Diazepan5mg.=loracepan1mg.=oxacepan15mg. HEMINEURINA: Tambindisponibleparausoparenteral,conunabuenacapacidadanticonvulsivaydeempleomuy difundidoenEspaa. Noserecomiendasobrepasarladosistotalde4mgalda(unvialo20cpsulas). TETRABAMATO: Slo disponible paraadministracinoral,conbuenatoleranciayprobablementecon bajopotencialdabusoydependencia. Encualquiercasoysobretodoenuncasocomplicadocondelirium,convieneprestaratencinalas necesidadeshidroelectrolticasyaportar100mg/daporvaIMdeTiamina(Benerva1amp.)ydeforma precoz,paraprevenirelsndromedeWernike,sobretodosisetratadeunalcohlicocrnico.Glucosado al5%o20mldesolucinglucosadaal50%(despusdeB1B6B12:Benadonamp.2ml.=300mg) 2amp.IMoIV,nohademostradomejorarelniveldeconciencia. Siseprecisamayorsedacin,serecomiendaelempleodeneurolpticostipoLevopromocina,a dosisde25mg.porvaparenteral,repetible. Siaparecencrisisconvulsivas(sepresentanenun310%deloscasosnotratados,porlogeneral aparecenenlasprimeras48h.ynorequierentratamiento)ennumerosuperiora2opersistentras48h.hay queaumentarlaadministracindebenzodiacepinas(1710.06,intoxicacinagudaconconvulsiones,y 1710.41,sndromedeabstinenciacondeliriumyconvulsiones).

F10.52ALUCINOSISALCOHOLICA(291.3)
Es caracterstico de este cuadro la existencia de alucinaciones, generalmente auditivas, que el paciente presenta estando vigil y bien orientado, lo que lo distingue de otros cuadros alucinatorios alcohlicoscrnicosdondeelniveldeconcienciaesdifuso.Esmasfrecuenteenvaronesqueenmujeres yconunadependenciadealcoholsuperiora10aosdeevolucin.Lasalucinacionesauditivassuelenser deformaamenazanteysonvividasporelenfermoconansiedad,miedoyenocasionesseacompaade agitacin. Laclaridadyvivezadelasalucinacioneshacequeelpacienteactecomosilasvocesfueranreales. Apartirdelaremisin,lasalucinacionesvandesapareciendoyelpacienteescapazdehacerunacorrecta criticadelasmismas. Enfuncindelaintensidaddelcuadroalucinatorioysegnelriesgoquecomporteelestadodel enfermo, puede ser preciso el ingreso hospitalario. Se instaurara tratamiento con antipsicticos: butirofenonas(de510mgda)ofenotiacinas(hasta600mg./da),ofenotiacinas.(hasta9mg./da),y benzodiacepinas(hasta40mg/dadediazepanoequivalente).

F10.511CELOTOPIAYPARANOIDISMOALCOHOLICOS(291.5)
Eldelirocelotpicodelosalcohlicosesuncuadrointerpretativo,coninterpretacioneslaxasypoco sistematizadas,quetiendeacronificarseapesardelaabstinencia.Sueleprovocaragresividad.

F.10.2DEPENDENCIAALCOHOL.
Soncriterios,losvistosenelprimercaptulo,recogidosenDSMIVTRyCIE10. CINARAMINACLCICA.DISULFIRAM. Enelabordajefarmacolgico,histricamentesehanutilizadolosinterdictores(dipsotrpicos, aversivos), tales como: cinaramina clcica (Colme), disulfiram (Antabs), otros medicamentos y sustanciastambinlosprovocan(coprinusatramentarius,hongocomestibledistribuidoportodaEspaa; algunosfrmacos:antibiticos,antifngicos,antiparasitarios,...). Cuandoel paciente ha asumidoque debe estar abstinente y el clnicoconsiderar que es un objetivoasumibleenelproceso,losfrmacosdipsotrpicos,puedenevitarunprimerconsumodealcohol involuntariooinadvertido,quepodraconduciraunarecada.Noaconsejableenpacientesconcravingde consumoetlico,pueslareaccinefectoantabus,consistenteenunaespeciadeintoleranciaael acumulodeacetaldehdo,anivelperifrico,puedeserperjudicialenmayoroenmenorgradoparala saluddelpaciente.Tampocosepretendeunefectopunitivo,sinosimplementedisuasoriodelmismo.Se recomiendaelconsentimientoinformado,enelcualseexplicaalpacienteyacompaantedelriesgode unareaccinacetaldehdicagravesillegaraaingerirbebidasalcohlicas,incluso715dasdespusdel ltimo comprimidode disulfiram. Tambinrecordarles productos alimentarios (vinagres),cosmticos (colonias, masajes,...) medicamentos lquidos (jarabes,...) que pueden contener alcohol y, por consiguiente,debernevitar. Las contraindicaciones absolutas del disulfiram son la presencia de cardiopata, neumopata grave,epilepsiaypsicosisagudas.Eltratamientocontinuadocondisulfiramproduceunainhibicindela enzimaaldehidodeshidrogenasa,queenalgunospacientespuedepersistirdurantemsde7das.Los preparados intramusculares, injertos subcutneos, tampoco mejoraran en nada el comportamiento farmacocinticonifarmacodinmicodelpropiofrmaco,quesedebeadmistrarendosisda(250mg)de 1comprimidoporviaoral,oencomprimidosdispersables,endasalternos,ypermitenqueotrapersona puedasupervisarsucumplimiento. Lacinaramina,encambio,esuninhibidorreversible,cuyoefectoaparecealaspocashorasdesu administracinydesaparecealdasiguiente.Sudosisesde50mgcada12horas,enformadesolucin oral y, puesto que no produce inhibicin de la enzima dopaminaBhidroxilasa, no interfiere en el metabolismodeladopaminaypuedeseradministradaenpacientespsicticos. ACAMPROSATO(Zulex): Supresenciaenelmercadodesdehace5aosennuestropas,hanpermitidoofreceraestos pacientesuntratamientofarmacolgicodesudeseopatolgicocraving. En diversos ensayos clnicos y en estudios de seguimiento de pacientes en tratamiento demuestransusuperioridadfrenteaplaceboparadisminuirlatasaderecadas. Suefectividadessobretodo, enpacienteabstinentedeconsumo.Ladosisde6comprimidos diariosrepartidosalolargodelda,hacen,sinembargo,difcilelbuencumplimientoposolgico. Sumecanismodeaccinpareceestarrelacionadoconunefectoantagonistadelosreceptores NMDA, que conseguiran una reduccin de la hiperexcitabilidad neuronal, la cual persistira tras la desintoxicacinybloquearaaslosposiblesestadosdeabstinenciacondicionada,quepodranconduciral consumodealcohol. Dosishabitualesde2comprimidos(333mg)3vecesalda,quesereducea4comprimidospor daparalaspersonasconmenosde60kgdepeso. Setolerabien,nometabolismoheptico,sonefectosdescritosindeseables:diarrea,molestias gastrointestinales,cefalea,inestabilidad,casisiemprelevesypasajeros. Estaracontraindicadoenpacientesconhipercalcemias,litiasisrenaleseinsuficienciasrenales.

Eliniciodeaccinaparecealos710dasdetratamiento,laduracindeltratamientooscilaentre los612meses.Sepuedenutilizarendiferentesfasesdelproceso,peroesdemximaeficaciaenlafase deabstinencia(enladeshabituacin). NALTREXONA(Antaxone): Es un antagonista de los receptores opiceos (u, , ) su inclusin en los programas de tratamiento de alcoholismo se basa en la reduccin del craving que produce en los pacientes que mantienenelconsumodealcohol,porbloqueodelrefuerzopositivoqueprovocalapropiaingesta. Serdeeleccinenpacientesnoabstinentes,pocomotivadosparalaabstinenciaoenobjetivo parcialdereduccindelaingestaetlicadiaria. Laposologarecomendadaesuncomprimidoocpsulade50mg/da.Dosisinferiores25mg/ da,puedensereficaces.Soncontraindicacioneslainsuficienciahepticadepacientes,marcadasanivel clnicoporaumentodebilirrubina.

F.10.1ABUSOALCOHOL.
Frmacoscomonaltrexona,disminuyenlaingestadealcohol,tantoenpacientescondependencia dealcohol,comodebebedoresexcesivos,generalmenteasociadosaprogramasdeintervencincognitivo conductualesyconunseguimientoperidicodeloasintervenciones.Elefectoseiniciaen2030minutos ypermanece2436horas,pudiendoserutilizadodeformadiscontinuaenlospacientesquelorequieran. Frmacos antiepilpticos como lamotrigina (Lamictal), gabapentina (Neurontin), oxcarbamacepina(Trileptal),sonprometedoresenestaindicacin,porreduccindelaimpulsividaddel paciente,normalizandolaconductayactuandoenel priming(elevacindeldeseoconsumotrasel primer trago etanol), facilitando el manejo del paciente y aumentando las tasas de retencin en los serviciodeatencindeestaproblemtica. Las posologias ms cmodas, las proporcionan lamotrigina, dosis nica o doble de 50400 mg/da, oxcarbamacepina (300600 mg cada doce horas), gabapentina (300600 , cada 8 horas). Normalmente muy bien toleradas, estabilizando incluso la esfera efectiva del paciente y la ansiedad concomitante.

SNDROME DE DEPENDENCIA AL ALCOHOL. ABORDAJE PSICOTERAPUTICO.

INTRODUCCIN Elalcoholismosuponeunadesviacinconrespectodelestadodesalud,conpocasdemayor gravedadyotrasderemisin;determinadoelloporlaprolongadaabsorcindeunasustanciallamada alcoholencantidadesqueproducenefectostxicosyconsecuenciaspsicolgicasysociales. Laenfermedadalcohlicasehavistoenvuelta,comootraspatologas,enunhalodecensuramoral y tica que ha generado un evidente rechazo social, secretismo, etc., mucho ms todava s este alcoholismoesfemenino. Sehacondenadoabusoylaembriaguezrepetidaynosehainformado,suficienteybien,de caractersticasyconsecuenciasdeluso/abusodelasustancia.Hapodidoconsiderarse,talvezms,sus repetidasintoxicacionesfrutode"excesosviciosos"quedeunadependenciaoadiccinalalcoholcon todas las derivacionesqueelloconlleva:tratamientossintomticos,paliativos,buenosconsejos (beba menos,noabuse,etc.). Alcoholodependiente,oalcohlico,estodoaquelquehaperdidoelcontrolsobrelasustancia,que incapazdeabstenerse,necesitabebermsparamantenerlaadiccin,olvidar,anestesiarconflictoso disolverlosenalcohol(tensiones,contradicciones,insatisfacciones,miedos,fracasosetc.). FASESDELALCOHOLISMO 1. BEBEDOREXCESIVO(Prealcohlico):

Invierteprogresivamentemstiempobebiendoeninteraccionessociales. Puedeesconderdeterminadosconsumos. Tambinpuedeirincrementandolacantidaddebebidaeinclusolagraduacinalcohlica. Inventaestrategiasparamanteneroincrementarposibilidadesdeconsumo. Preocupacinporelconsumo. Aumentodelatolerancia. Sientequeelconsumiresunanecesidad. Puedenaparecersentimientosdeculpabilidad. Fasequeoscilaentrevariosmesesadosotresaosaproximadamente. 2. ADICCINALCOHLICA Posibilidaddeprdidadememoria(amnesiasretrgradas,blacksouts,apagones). Prdidadecontrol.Bebercompulsivo. Problemaslaborales(menorrendimiento,absentismo,prdidaocambiosdetrabajo). Reduccindeintereses. BajaAutoestima. Remordimientos. Mentiras. Tienedeudas. Vacargadotodoelda. Aislamientosocialprogresivo. Irresponsable.Otrostomansusresponsabilidades. Puedenaparecerconsecuenciaspsquicas:celotipias,interpretacionesparanoides. Reduccindelacapacidadsexual. Bebeporlasmaanasenayunas. Intentosrepetidospordejardebeber.

3.ALCOHOLISMOCRNICO Sintomatologafsicaymental. Anorexia. Bebecontinuamente. Disminuyelatolerancia. Pensamientosmuyconfusos. Progresivaaparicindeenfermedadesfsicas. Tocafondopuedepedirayuda. DR.PIQUERAS:InformesobreAlcoholismo. "Necesitababeberporquelasconsecuenciasdelabebidaeran/sonmenosdolorosasquela sobriedad". Elalcoholismosuponeunproblemasocial,sanitarioyeconmicodeprimerordenquepresentauna floridasintomatologabiopsicosocialqueinvita,partiendodelderechoalasalud,tantoporausenciade

enfermedadcomopormejorasustancialdelmodusvivendi,oestilodevida,aunmodelodeintervencin teraputicadecarctermultidisciplinar. TIPOLOGADELALCOHOLICODEJELLINEK Laconsideracindelalcoholismocomoenfermedadesbastantereciente,partedelosconceptosde Jellinek(1960),luegodesarrollarVaillantyotrosautores. Jellinekentiendedistintostiposdeenfermosalcohlicos: ALCOHOLISMOALFA Consumoexcesivodebebidasalcohlicaspordependenciaysusceptibilidadpsicolgica. Objetivo:neutralizareldolorfsicooemocionalproducidoporunapatologasubyacente. AlcohlicoSintomtico(trastornopsquicoprevio). Bebedorenfermopsquico,bebedorconflictivo. Utilizaelalcoholcomomedicacin:autotratamientodealteracionespsquicaspreexistentes. Nohaperdidocapacidaddecontroldelaingesta. Conservacapacidaddeabstenerse. Esindisciplinadoyenintoxicacionesagudasyseverasescapazdeproducirgravestrastornos conductuales. Nopresentaclnicadeabstinencia. ALCOHOLISMOBETA Consumo excesivo de bebidas alcohlicas que provoca complicaciones somticas: polineuritis,gastritis,pancreatitis,cirrosis,etc. Nopresentandependenciafsicaopsicolgicadelalcohol. Raralasintomatologadeabstinencia. Slo ocasionalmente puede presentar signos de intoxicacin aguda, sobretodo fines de semana. Nopresentaalteracionesconductuales. Alcoholizacindirectaypura.Dficitsalimentarios. Bebedorexcesivoregular,bebedoralcoholizado(AlonsoFernndez). ALCOHOLISMOGAMMA Consumoexcesivodebebidasalcohlicas. Marcadatoleranciaalalcohol. Sndromedeabstinencia. Prdidadecontrol. Frecuenteembriaguecesygravestrastornosdeconducta,asociadosapatologasomticay psiquitrica. Marcadatendenciaalaprogresin. Toxicmanodelalcohol(Feuerlein).Alcoholomano(A.Fernndez). ALCOHOLISMODELTA Consumoexcesivodebebidasalcohlicas. Nivelmsestabledeconsumoalcohlico.

Presentatolerancia. SndromedeAbstinencia. Tendenciaalaprogresin. Incapacidaddeabstinencia. Bebedorexcesivoregular(AlonsoFernndez). ALCOHOLISMOEPSILON Setratadebebedores"intermitentes". Dipsomanaoataquedebebida. Usan bebidas alcohlicas de forma espordica y frecuentemente en estos episodios se producenembriaguecesytrastornosconductuales. Probablemente estos episodios coincidiran con reagudizaciones de un trastorno psquico subyacente. Ennuestropasun 62%seranalcohlicosDelta. 6%""Gamma. 6%seranalcohlicosBeta 6%transicinBetaDelta/oBetaGamma. E.Sierra(1983). ALCOHOLISMOFAMILIAR "Losborrachosengendranborrachos"(Plutarco). Desdeantiguoesconocidalatendenciadelalcoholismoacentrarseyafectaralamismafamilia. Seproducencambiosimportantescuandoseintroduceenelmediofamiliarelalcoholatravsde algunodesuscomponentesdeformaprolongada,condicionndosedeformasignificativalasrelacionesy laevolucindeestasenlasfamilias.Normas,reglasfamiliares,sistemasyformasdecomunicacin puedentransformarseodesintegrarseenunasituacindeansiedadytensinmuyimportantes. Paralelamenteaparecen"mecanismoshomeostticos"paracontrolaryneutralizarloqueamenace ponerenpeligrolaestabilidadfamiliar: Ensayodenuevassoluciones. Presionessobreelalcohlico. OperacionesdeAjusteReajuste. Incrementodetensinansiedad.

Progresivamenteelalcohlicovaperdiendoautoridadysevaestabilizandolosrolesyfuncionesde losmiembrosylafamiliaseorganizaenausenciadelenfermoalcohlico. EnmecanismosetiolgicosreproductoresdelAlcoholismoFamiliarseencuentranaproximadamente un60%dealcohlicoshatenidopadrealcohlicoyun90%deniosmaltratadossondepadreafectode alcoholismo(A.Fernndez). En determinadas familias se produce una transferencia de la alcoholomana paterna a los descendientes sobre todo masculinos, a travs de, fundamentalmente, de la convivencia (aprendizaje precozdelalcoholismo). Igualmentesignificarquecuantomsprecozseaelprimercontactoconlasustanciatantoms sombroeselpronsticofuturo. MecanismosReproductores:

1. Imitacin/IdentificacinParcial Sereproducedelmodeloparentaldeterminadorasgo
negativodesupersonalidadqueproduceenelhijosensacionesdevergenza,culpabilidad,

mezclados con hostilidad, temor, indiferencia puden detestar de forma importante determinadasconductasperoenmomentosdealtapresinconflictivapropiatalvezacaben imitandola.

2. CondicionamientoPsicolgicoLasvivenciasdesoledad,desesperanza,tensin,ansiedad
quesevivenenelhogarvancondicionandoelcarcterfuturo.

3. CondicionamientodeEvitacin Loshijosaprendencomoalterar/modificarunestado

psicolgiconegativoqueproducedolor/insatisfaccinporimitacindeconductasadultas deresolucindecambiosdeestadonegativos(emocionales,sentimentales,fsicos)atravs deconsumodesustanciasquealteranelestadoprevio,deformaartificial,sinprescripcin mdicaalguna,autorecentandosedosisytiempoModelosparentalesconsumidoresde" sustanciasaliviadoras",talescomosomniferosparadormir,copaspararelajarsedespues de favorecerlaformacindecaracteristicaspropiasdelapersonalidadqueconfieranunestatus yrolespropios, quelediferenciendelrestofamiliar,dentrodeunequilibriobiopsico social. Refuerzos hacia lo que suponga maduracin y desarrollo personal dentro de un paisajederespetoalalibertadpropiayajena,derespetodenormasypautasdeconvivencia. Enlaalcoholomaniafallaeseprocesodeindividuacin.Caracteristicas: Sobreindividuacin nosehapodidoatravesarellmitequeseparaalosindividuosdelos demscomponentesdelafamilia aparenteindependenciaque,enrealidad,esaislamiento, inadaptacinenlasrelacionesinterpersonalesyfamiliares. nohayunaadecuadaidentificacinfamiliar. haydiferenciacinydistanciamientopersonalexcesivo. debilidadenlosvnculosafectivosfamiliaresydesorganizacin internafamiliar. dficitsinternosfamiliares,trastornosidentificatorios,escasos recursosadaptativos,conflictosintrafamiliares,etc. identificacin,puedeintentarseatravsdelosefectosy consecuenciasdelconsumo. Subindividuacinsefracasaenladelimitacinconlosdems,fronterasinterpersonales casiinexistentes. fusinydependencia indiferenciacindelaspartes. soloesposiblelaidentificacincomoconjuntofamiliar. deficitsdehabilidadessocialesporsobreproteccinpaternal. sebuscaconlasustancialaautoafirmacin,demandadeatenciny afecto,igualdadconlosotros. pseudoindependenciaalnosercapazdeasumirresponsabilidades, siendolapropiafamiliaquientapalosfallos. Lafamiliapuedereforzarlaconductaadictivaodebilitarla.Paradojicamente,segn reportan distintos autores, se observa que existe bastantes actuaciones familiares pro alcohlicasqueantialcohlicas. Alhilodelacuestin,tambinpodemosobservarcomolaabstinenciarompeconlas normas del sistema provocando cambios desestabilizadores de la estructura, pudiendose encontrarsinestrategiasadaptativaspararesolverlosproblemascomoantesyreaccionando negativamentefrenteaabstinencia.

4. DeficitsenelprocesodeIndividuacinElprocesoevolutivofamiliarnormalconsisteen

AlcoholomaniaFamiliar

PersonalidadInfantilPrealcoholomana: Inmadurezafectiva: Excesivanecesidaddeamor. Bajatoleranciaalafrustracin. Busquedadesatisfaccininmediata. InmadurezEmocional: Respuestasemocionalesinadecuadasporhipersensibilidad. Estados depresivos ocasionados por acontecimientos perturbadores: ira, frustracin,ansiedad,vergenza,etc. FuerteRepresinPsicolgica: Sobre pulsiones y aspiraciones de objetos que se vivencian como peligrosos o inaccesibles. PasividadoEvasinanteconductasproblemticasy/oconflictivas. ComunicacinSocialmuysuperficial. Falseamientoeindiferenciahacialosdems. Episodiosdeembiraguecesprecoces(918aos): Sensacionesdeelevacindelapotencialidad. Mayorcapacidadcomunicativa(Desinhibicin). Liberacindesituacionesansiosas,cronificadasoagudas. Permisividadoimposicindeconsumodebebidasalcohlicasdurantelascomidasporparte dealgnprogenitor. PersonalidadAdolescentePrealcoholomana Cumplecriteriosapartadoanterior. Inmadurezpsicosexual: Loinstintivonoha podidointegrarseconloafectivopara estabilizar la estructura psicosexual. Represindelaspulsionesinstintivas(conductapasivoinhibida).Usaelalcoholpara desinhibirse. Deficitscognitivos(creenciasirracionales): Inseguridadytemoranteelfuturo. Ansiedadantelasdemandas/exigenciassociales. Temoradeterminadasresponsabilidades. Miedoalfracaso. Temoralsufrimientoemocional. Trastornoscaracteriales: Distimias. Depresin. Traumatismosafectivos. IntroversinExtraversinmuyacentuadas. AnorexiaBulimia. TrastornosdeCarcterAntisocial: Egocentrismo.

Impasibilidad/Temeridad. Propensinaexperimentar. Impulsividad/Pasoirreflexivoalaaccin. Nointeriorizalimitesniley. Bajaconcienciadelasconsecuenciasdesusactos.

TrastornosdelaMotivacin: Faltadeinteresennuevosestimulosyactividades. Faltadecompromiso. Faltadevalorespersonalesysociales. Estadoanmico. PersonalidadNarcisista/Inmadura: Egocentrista. Desintershacialosdems. Propensinalainestabilidadcolrica. Incapacidaddemodularcorrectamenteafectosyemociones. Intoleranciaalasfrustracionesyaldolor. MujerdelEnfermoAlcohlico Comoactitudpositivaescapazdemanejarconstructivamenteelhogarsiendoresponsabley buscandoayudaparaelmarido. Comoactitudesnegativas,enfuncindeposiblestrastornospsicolgicos,puedepotenciaro mantenerlaalcoholomaniadelmarido(tambinviceversaaunqueporcentualmentemenos): Enelevadoporcentajerefierenquesospechabanalgoantesde Indecisa/indiferente,limitaoevitacontactosfsicoemocionales. Controladora/dominante (estableciendorelacionesdepoder enlasquecumple expectativasdeserimprescindible,"tabladesalvacin"delosproblemasdelmarido, quedandoesteenunroldeincapacidad,noutilidad). Punitiva:gritos,amenazas,ocasionalmentemalostratosfsicos. Masoquista/Maternal:cudalasresacas,ocultasusfallos,mantienelacenacaliente, leesperadespierta

Estasactitudesproalcohlicas,mslascomplicidadesqueencuentraelalcohlicoenlaesposa madre oensu propia madre en funcin de que laesposa tomeuna actitudpositiva configuran una complejaconstelacinfamiliar. MatrimoniodeAlcoholomanos Laalcoholomanasuponeunametamorfosisricaenexperienciasyvivencias,acercandoseaun nuevoestadodesatisfacciones,endondecesanlasinhibiciones,seamplialasensacindetiempovivido. Caracteristicas: VarnAlcoholomano: Normalmenteantesdecasarseyaeraalcoholomano. Conductasmssociopticas. Suelensermsagresivosquelasmujeresalcoholomanas. Haexistidounaprogresivaliberacindelostemoressexuales. Iniciancontactosconlofemeninodeformamsdesinhibida. Plasticidadsexualexcesiva. Mujeralcoholomana:

Aparecelaalcoholomaniadespusdecasarse. Sensacindefaltadeautorealizacin. Sensacindefracasomatrimonial. Presentantrastornosafectivos(depresivos). Sufrenviolenciaporpartedelmaridonoalcohlico. Suelensermsrapidamenteabandonadasporelmaridoquealrevs. Lasupresindeinhibicioneslellevanatenermayornmerodeincitacionessociales.

ITINERARIOTERAPUTICODELPACIENTEALCOHLICO Normalmentelaevolucindelpacientedesdequerealizalademandavaatranscurrirporunaserie defases,alcompsdelaintervencintcnicaeneltratamiento,asaber: 1. EstadiodeNegacin

Esbastantefrecuentequeelpacienteacudapresionadoporpersonasosituacionesnuevas(familia, enfermedadesmsomenosgraves,amenazaslaborales,etc.)yquenoadmitaqueelconsumodealcohol seaunproblema,"suproblema",reconociendosoloalgnqueotroexcesoperoquelocontrola,sin mayoresproblemas,y,queadems,nohacenadaquenohaganelrestodemortales. Nohay,pues,unreconocimientodeproblemaspsicolgicosdedependencia(banalizaciones, resistenciasyautojustificaciones).Esms,leesmuydificilysesienteincapazdeadivinarunavidasin alcohol,incapazdeabandonarunaciertaconcepcindesmismo,sinnadaderespuesto. 2. EstadiodeReacccionesDepresivas Hacepocoquehadejadodebeberyhadeafrontarunarealidadqueelalcoholhaenmascarado.Se sienteinseguro,dbilincapazpornopoderencontrarsolucionesvlidasasusproblemasrelacionales, familiares,laborales,econmicos,sociales,sexualesquelecargandeculpabilidadydeangustia. Suincapacidad frentealacapacidaddelosdems;ocuparunsitioocupadoporlosdems, desempearunpapelinterpretadoporlosdemsesteestadopsicolgicopuederesultarpeligrosoparal yparaeltratamiento,independientementedequepuedanexistirposibilidadesdeautolisis. 3. EstadioComunicacional

Enestafaseelenfermoempiezaasoltarseyexplicarse(aventuras,apuestas,sensacionesde invulnerabilidadconrespectoalalcohol,ficciones,dificultadespersonalesyfamiliares,engaos) Elpacientehaidosaliendodelaislamientoqueleproduciaelalcohol;pocoapocoyconmenor ansiedadvatomandoconcienciadesuenfermedad,desudependencia.Asumeunasituacinpersonalms omenosequilibradaymenosomnipotente,msrealistaymenosfantasiosa. 4. EstadiodeProfundizacin

Sientelanecesidadyvaasercapazdehablardelproblemadelalcohol,desuesclavitudy sufrimientos,tambindesusgratosmomentos,eufricosydefiesta,deproblemasfsicosypsicolgicos. Puedemostrarsuvida,suserroresyaciertosaotroscompaerosdelgrupoteraputico. 5. EstadiodeAceptacin

Sehaproducido,oestaapuntodehacerlounainteriorizacin,unaasuncinlibredesudependencia, de su enfermedad ms una progresiva habilidad para afrontar acontecimientos y conflictos sin una ansiedadexcesiva. Positivacapacidadparareflexionar,buscarsolucionesytomardecisiones.Responsabilidady hbitossaludablesdiferentesalosqueposeaantes.Yanopiensaenelalcoholparaprotegerse.Suno definitivo al txico es asumido internamente y de forma tranquila. La sobriedad no pesa, es una satisfaccinelhabervencidolaadiccinydependenciaadichadroga. ABORDAJEPSICOTERAPUTICO

Laintervencinsecentrarfundamentalmenteenlaestructurainternadelpaciente(pensamientos, emociones, comportamientos,etc.), en la esturctura familiar y de pareja y en lo grupal como representacindelosocial. Sepreocuparporconseguirunaadaptacindelindividuoaunestadofsicoypsquicosin consumo,enabstinencia;abandonandoprogresivamenteloshbitosasociadosalysustituyendolospor otrosendnderealmentestengalibertaddedecisinyactuacin,frutosdeunanuevaformadevidams autonomaeindependiente. Objetivosaconsiderar: ObjetivoGeneral: Concienciadeenfermedaddependencia. AceptacindelProgramaTeraputico. ObjetivosEspecficos: Aceptacindelaintervencininterdisciplinar. Aceptacinyfirmadecontratoteraputicoporpacienteyfamilia. Reconstruccindeunnuevoestilodevidadeterioradoporelconsumoalcohlico. Aprendizaje de nuevas habilidades cognitivas: capacidad de observacin,analtica, resolucindeconflictosytomadedecisiones. Aprendizajedehabilidadesinteractivasrelacionales. FasedeContactoAcogida LallegadadelpacienteanteelEquipoTcnicopuedetenerorigenesdiversos;enlosustanciallas derivacionesseproducenatravsde: Familiaresquehacenlademandadetratamiento. E.A.P/U.S.M E.S.B U.D.H AsociacionesdeAlcohlicosRehabilitados. Desdeunpuntodevistatcnico/profesionalnoresultatrascendentequinvayaahacerlaprimera entrevista.CualquiermiembrodelEquipodebepoderefectuarla. Esimportantedesarrollarunaactitudteraputicadeescucha,respeto,comprensin,seguridady firmeza. Primera/sEntrevistas Momentosimportantes,teniendoencuentatipodepacienteyadiccinquevaasertratado. Durantemuchotiempo haocultadoy/onegadosudependenciaohaintentadominimizarsus efectos yconsecuencias,oestaindeciso...yahoravaaentrarenunprocesoprogresivodetomade conscienciadesuadiccin. Talvezsufamilialehayatapadoenmuchasdesusactuaciones,talveznohayanpodidoosabido reconocerelproblema,ayudaroencontrarposiblessoluciones,talvezaparezcannuevosobstaculosenel procesorehabilitador...comienzaunarduoprocesoquevaaexigirlomejordecadaprofesional. Enestasprimerasentrevistassediagnosticaenquefaseseencuentraelpaciente,suestado motivacionalenuncontinuum,asaber: EstadioPrecontemplativo(Preconsciencia):nohayconductaadictiva olahaymuydbil, tampocolaconductayestilodevidaadictivosrepresentanunproblema,considerasolamente losaspectosreforzantes ygratificantesmsintensoseimportantesquelosnegativos.No existeautocrticaniautoevaluacin.Acudenpresionadosysidesaparecepresindesaparecen ellos.Nose contempla,pues, seriamenteelcambio,pudiendoestarenestaindecisinun

ciertotiempo(aproximadamentehaciaseismeses),estandoaladefensivaconresistencias msomenosfuertes. Estadio Contemplativo (Consciencia): Se da cuenta de que existe un problema, dudando acercadesidejardeconsumiroreducirconsumo,nohadesarrolladodecisin,compromiso firme,nosehaplanteado firmementecambiarelestilodevidasiendoconscientedelas consecuencias negativas de su conducta adictiva. Positivo y negativo en cuanto a planteamientossehanestabilizado.Reflexionaseriementedurantemstiempo,conmuchas menosresitencias,perotodavaambivalentes.Siguendesojandolamargaritacognitiva.Es decirsiguensulaborreflexivaperosinpasaralaaccinprctica. EstadioPreparacin(Desiderativo):intentantomardecisionesdedejardeconsumir,pero noestnnada segurosdeconseguirlo.Aparecen,pues,criteriosintencionalesyposibles nuevasconductasjuntoconposiblesdisminucionesdelconsumoylaaceptacindeciertas reglas.Estncomenzandoaprepararseparalaaccin,pudiendoproducirseprogresivamente elprocesorehabilitador. ProcesodeAccin:elpacientecambiadeconductasobservablesynoobservables,igualque suspensamientosycondicionesambientales.Demuestranconductualmenteunadisminucin de conductas de consumo y de creencias y valores respecto de este mundo. Puede consolidarseuncompromisoimportanteapareciendofasesdeabvstinenciayconductasms saludables. Proceso de Mantenimiento ( Deshabituacin): la conducta adictiva ya no se produce,se consolidaelprocesorehabilitador.Conservayconsolidalogrosconseguidos,tambinestilos devida. Fase deRehabilitacin: se haproducidolaextincindela conducta adictivaymantiene nuevospatronesconductuales. Fase Recadas: se ha producido algn fallo en alguna estratega de estabilizacin y mantenimiento.Esimportantesuperarposiblessentimientosdefracaso,culpayfrustracin ( en el supuesto de queno haya sidoconsciente y planificada).Puede verseafectadoel sentido de eficacia personal, autoestima. Interesa la participacin y el aprendizaje de un programadePrevencindeRecadas. ModelosdeDemandadeTratamiento Existenciertascarcteristicas,enlaformaycontenido,oenlonoexplicado,delademandade tratamientodelpacientey/ofamiliaresquenosreportardatosacercadelamotivacindeestos.Rasgos msfrecuentesquesuelepresentar: Negativos: urgencia, inmediatez, ansiedad que presiona paraque un hbito crnico sea solucionadorapidamente,opormiedodelosfamiliares/parejadequesearrepientayno vuelva. Noreconocedependencia,banalizaesta,niconsecuencias,niproblemas... Ambivalencia/DisonanciaCognitiva. Demandapormotivossecundarios(medicacin,temasjudiciales,laborales,etc.) Actitudproyectiva:culpaalosdemsdesusproblemas,ocultahechos,etc. ElTeraputadebesabermaniobrar,noaceptarimposiciones,niurgencias(grandesurgencias suelenimplicargrandesfracasos). Elenfermoalcohlico,ensuprocesodeautoengaoyjustificacionespuedellegaral extremodeabandonarconsumoporunciertotiempoparaquelosdemsverifiquesucapacidad decontrol.Aunqueseguramenteprontopuedefestejarsucontrolyvolverasuhistricalucha desufrimientoqueleproduceelalcoholcontraelsufrimientoquealiviaconsuconsumo. Enelsupuestodequepacientesyfamiliarespresentedeficitscognitivosgraves(bajosCI, deterioros neurolgicos...) que les incapaciten para responsabilizarse de tratamiento a nivel ambulatoriodebederivarseaotrorecursoquepuedasuplirestadeficiencia. Trabajarlamotivacin,lasactitudesdelpacienteendireccinaunapredisposicinpositiva, asaber:

Reconocimientodedependencia. Dejarseayudar. Asumirproblemasysolucionesprovenientesdelconsumo. Sinceridadycomunicacinfluida. ResponsabilidadyParticipacinactiva. Coresponsabilidadfamiliareneltratamiento. Acercarseprogresivamenteaobjetivosdeabstinencia. ActitudTeraputica Larelacindemutuorespetoyescuchapermiteestablecerysituarlademanda,valorarla motivacin y prefijar objetivos de tratamiento y pronsticar expectativas de cambio que puedan establecerse. Actitud: Lasanteriorescitadas. DirigeyOrienta. Nomoraliza. Nojuzga. EnlaIntervencin: Noutilizaconceptosabsolutos,sinoconcretosyclaros.Noetiquetaje. Establecerrelacinempticaconpacienteyfamiliares. Escucharloquesediceyhaceyloquenisedicenisehace. Fomentarlaresponsabilidaddeltratamientoenelpacienterespetandocontratoteraputico. InformarobjetivamentedelPlanTeraputico. EstablecerContratoTeraputicoqueespecificaresponsabilidadesyexigenciasdetodaslas partes. EnfuncindelaevolucindelcasoseprocederalAltaTeraputicaosernfijadosotros criteriosconsensuadosporEquipoTcnicoypaciente. EntrevistaMotivacional Fuller(1986)afirmaquelaadherenciaincondicionalespredictivadeunfavorableresultado teraputicoydelaretencinLuborsky(1985). LaslineasmaestrasenlaIntervencinMotivacionalsecentraranenconseguirqueelpaciente, evitando momentos difciles, no abandone y contine interesado en el cambio planteado, renovando decisionesenlasmetas/objetivospropuestosyaceptados.Estrategasaseguir:

Intervencin orientadora se especifica, primero, cual es el verdadero problema y sus consecuencias,explicandoporqueserainteresanteuncambioconcretoyseestableceranlas habilidades y estrategias concretas para iniciar el cambio (estrategias cognitivas, informativas,etc.).Luegoyconjuntamentehabrqueestablecerqueresistencias,obstaculos aparecenycomovencerlos,generandoposibilidadesdeaccinqueelpaciente,libremente,y sintiendose responsable tomar una decisin personal. En este proceso el paciente habra establecidounbalancedeprosycontrasqueleayudaraadquirirmayorconciencia,nosolo cognitivasinotambinsentimentalyemocional. Estalineadetrabajoestaprogramada:superarlaambivalenciaen latomadedecisiones, ayudandoaqueelpacientesealquienseocupedereflexionar,analizar,resolveryejecutar soluciones a sus conflitos y problemas presentes y futuros. En una palabra que

progresivamentevayaresponsabilizandosedesuvidayquesientadesdedentrolanecesidad decambiar:objetivos,estrategas,reponsabilidadysolucionesalosposiblesproblemas debenirnaciendodelpropiopaciente. Queperceptivamenteelpacientepuedacrearunadisonanciacognitivaentreconsecuenciasde unasyotras conductas yelegalasrazones paracambiar.Evitandodiscusiones,etiquetar comportamientos,confrontacionesquepuedancrearresistencias. ProvocarlaAutoReflexin:preguntasabiertas,resumenes,sntesis,repreguntar,auto refuerzos,afirmacionesautomotivadoras,refutardemostrativamente,creandoparadojas, roleplayings,apoyar yenfatizarlaimportancia del control personal,imaginandocambios positivos,etc. FaseDiagnstica Adquieresuimportanciaydimensinencuantopronsticoyteraputica. Diagnsticaresestablecerunorden.Requiereserfiableycapazdepreveerevolucindetratamiento delcursoclnico. Puedeayudaralpacienteaqueestablezca,endichafase,supropioautodiagnstico. Signosdiagnsticosmsrelevantesenalcoholismoson: Signosdemantenimientodelaabstinencia. Reconocimientodelpacientedepadecerproblemasenrelacinconelalcohol. Prdidasprogresivascecontroldeingesta. Sufrimiento/incapacidadparaabstenersedebeber. Repetidosesfuerzosporreducir/eliminarusodelalcohol. CriteriosDiagnsticos.Instrumentos: SECAD:Hojadenotificacinindividualdeadmisinatratamientopordrogodependencias pertenecientealsistemaautonmicodeinformacicinsobreToxicomanias.Contempla:datos personales, sustancias consumidas, tiempos de consumo, antecedentes, motivos,plan de tratamiento,etc. HISTORIACLNICA:Valorayexaminaparcelasdelavidadelpacientequepuedenser significativas en relacin con la conducta adictiva. Destacar entre otros puntos: Datos Biogrficos, Socio Econmicos, Antecedentes personales y familiares, Patobiografia, Anlisis Toxicolgico, Anlisis funcional de conducta adictiva, Historia Toxicolgica, Exploraciones,etc.Fundamentalmentevaateneruncarcterinterdisciplinar.

C.B.ACUSTIONARIOBREVEPARAALCOHOLICOS. Autor:W.FEUERLEIN.1975 Cuestionariocerrado(22items). Autoadministrable. Diagnsticopsicosocialdelalcoholismo.

C.A.G.E

AutorEWINGROUSE.1970.ValiadoporMAYFELDycolbs.(1974). Cuestionariocerrado(4items). Autoadministrable. Diagnsticopsicosocialdelalcoholismo. Validacinpositiva.Altasensibilidadyespecificidad.

M.A.L.T. Autor:W.Feuerleinycolbs.1977.

 Cuestionariocerrado. DosformasMALTO(Objetiva).7Items.Valoradaporelmdico. MALTS(Subjetiva).26Items. Autoaplicada. Diagnsticobiopsicosocialdelalcoholismo. Validadopositivamente.Altasensibilidadyespecificidad. Poderpredictivopositivo. D.S.MIV EslaclasificacindiagnsticadelaAsociacinpsiquitricaAmericana.1995. Loscriteriosdiagnsticosparatrastornosrelacionadosconalcoholestncomprendidosen dosapartados: Trastornosporconsumodealcohol: DependenciadeAbusodealcohol(303.90) AbusodelAlcohol(305.90) Trastornosinducidosporalcohol: Intoxicacinporalcohol(303.00) Abstinenciadealcohol(291.9) Deliriumporintoxicacindealcohol(291.0) Deliriumporabstinenciadealcohol(291.0) Otros. CUESTIONARIODECONDUCTAALCOHOLOMANA Autores:F.Freixa;L.Bachycolbs.1975. Rasgostpicosdelaincipienteconductaalcoholomana,problemaslaboralesyfamiliares.Incluye itemsespecficosdelaconductaalcoholomanaenlamujer.49items. InstrumentosEvaluativosInespecficos M.M.P.I.Cuestionariomultifsicodelapersonalidad. Autor:HATAWAYMCKINLEY Evaluacinobjetivadeimportantesdimensionesdelapersonalidadrelacionadaconla adpatacinpersonalysocialdelsujetoobjetodelaprueba. Diagnsticodeaspectosdelapersonalidadadolescenteyadulta. Duracindelapruebaaproximada4560minutos. Individualycolectiva. Escalas:Validacin,ClnicasyAdicionales. 566Items. E.P.ICUESTIONARIODEPERSONALIDAD Autor:H.J.EYSENCK.1976 Administracinindividualycolectiva. Aplicacinadolescentesyadultos. Evaluacindedosdimensionesdepersonalidad:NeuroticismoExtraversin.Escala deSiceridad. FormasAyB,con57itemscadauna. Duracinaprximada2030minutos. S.T.A.IINVENTARIODEESTADODEANSIEDAD. Autor:C.D.SPIELBERGERycolbs. Evalanivelesdeansiedadestadoyrasgo. DosformasA/EyA/R.40Items. Duracinaprximada15minutos. Autoaplicable.Adolescentesyadultos.

16PF.CUESTIONARIODEPERSONALIDADDECATTELL. Autor:R.B.CATTELL. Administracin:Individualycolectiva. Duracin4560minutos. FormaA(187items),FormaB(187items),FormasC/D(menorexigenciacultural). Aplicacinadolescentesyadultos. Evalua16dimensionesdelapersonalidad. CuestionariosNeuropsicolgicos W.A.I.S.ESCALDEINTELIGENCIAPARAADULTOSDEWECHSLER.

Autor:DAVIDWECHSLER.1955(Adaptada1975). Evalaelrendimientoejecutivodelsujeto,capacidadescognoscitivasdelmismo. Aplicacinindividual. Duracin60120minutos. AplicacinadolescentesyAdultos. EscalasVerbalyManipulativa. EstableceuncoeficientedeDeterioroNeurolgico.

R.A.V.E.N.ESCALADEMATRICESPROGRESIVASDERAVEN. Autor:Raven.1948. Aplicacin:IndividualyColectiva. Duracin60minutosaproximadamente. Escalacolorparanios.EscalaAdultosEstandarySuperior. TESTMINIMENTAL Otros: INVENTARIODEDEPRESINDEBECK. ESCALAPARALAVALORACINDELAANSIEDADDEHAMILTON. ESCALADEDEPRESINDEHAMILTON. CuestionariosEvaluativosdeenfoquecognitivoconductual. Evaluacindiagnsticacognitivoconductualpermitirestablecer: Variablesfsicasquetenganqueverconlaconductaproblema:accinreforzantedela droga,evitacindesndromedeabstinencia,refuerzonegativo,etc. Variablessociales:disponibilidad,contexto,gruposdepresin,habilidades,etc. Variablescognitivas:estrategiasdepensamiento,creenciasirracionales,atribuciones erroneas, deficits de autocontrol, afrontamiento, Baja Tolerancia, pensamientos ansiogenos,etc. PruebasInteresantes: AutorFOLSTEINYcolbs. Valoracin reas: Orientacin, Fijacin, Atencin y Clculo, Memoria, Lenguaje, EscriturayCopiar. Anlisisdeldeclivedelasfuncionescognitivas. Duracindelaprueba1015minutos.

TestdeRegistrodeOpinionesdeRimmyLitvak. InventariodeSntomasdeMCKAY. TestdepensamientosEstresoresdeLeyton. CuestionariodeAsertividaddeRatus. InventariodeExperineciasrecientesdeHolmes. InventariodepensamientosdeCautela. TcnicasValorativasdelSistemaFamiliar TcnicadeconstruccindelMapaEmocionaldelaFamilia. Represntaciones grficas de interacciones intrasistmicas: atracciones, vinculaciones, repulsiones,etc. RepresentacionesdeCoaliciones:alianzas,perifricos,etc. EvaluacindelEspacioFsico. Valoracindepautasaprendidas,distancias...delMapaEmocional. IndicadoresdeDiagnsticoFamiliar Blum(1972)describicaracteristicaspeculiaresenfamiliasconproclividadafomentarconductas adictgenasenloshijosycaractersticasfamiliaresfavorecedorasdeconductasprosocialesenloshijos. Enelprimerodeloscasossealunaseriedeindicadores: Lospadresnoestnsegurosdesupapelparaconolosniosadolescentes,niincluso ensusituacindepareja. Indulgentes,dudanalimponerprincipiosdelosquenoestnmuyseguros. Autoritarios,imponensegnmomentoyestadopsicolgicoparticular,nohayexcesiva oportunidaddereflexinyanlisis,nosueleacabarconconsenso. Ausentes/Indiferentes,deleganresponsabilidadesyaccineducativa. Ausenciadeequilibrioentreafectoydisciplina. Reprimen emociones y tienden a utilizar mecanismos defensivos: racionalizan, proyectan,etc. Insuficienteodeficientecomunicacinentrelapareja. Recurrenciafcilamedicamentos. Insoportabilidaddeldolorylafrustracin. Hostilidad/ No aceptan lmites ni autoridad, de sus representaciones reales y simblicas.

Enrelacionessaludablesfamiliares: Lazosfamiliaresfuertes. Equilibrioentreafecto/disciplina. Relacionesafectivascoherentes,serenas. Comunicacindirecta,clara,profunda. Relacinsentimentalemocionalpositiva.

INTERVENCINPSICOTERAPUTICA Elobjetivofinaldeestafaseesromperconelprocesodedependenciabiopsicosocialycontemplar nuevasformasdevidainternaysocialsinconsumodealcohol. Puedeprolongarsedesdemsomenosseismeseshastaelaoaproximadamente,pudiendo efectuarseenrgimenambulatorio.

 Lapsicoterapiavadirigidaalomsprofundo,alncleodelapersonalidaddelpaciente,aque descubraqueNopuedecontinuarconlaeternacantinela(ambivalencia):quieroayuda/quierountrago. Motivacinparaabstenerse/Motivacinparaconsumir. HabrquedejarpresentequeNoexistensolucionesrpidasnimgicas,queeltrabajoteraputico tienesuevolucin,esfuerzoycostequedebeserasumidoporlasdistintaspartesimplicadas,quenohay queculpabilizaranadieperoSIresponsabilizar. Responsabilizarseactivamentedelaintervencindesdeelequilibrio,autoridadyelsaberque infundirnanuestraaccinyfuncinuncarizdeconductornodiscutiblenidiscutido,orientadopor actitudserenayflexible,seguraquepermitirresolveryafrontar: Resistenciasparamantenersimilarestadodecosas. Defensasjustificativasdelpaciente. Actitudespatolgicas:chantajes,ocultamientos,aplazamientos,etc. Deestaformadesarrollarunaspautasdirectivascompartidasconelreferenteobviodelaautoridad teraputicaylibertaddedecisindelpacienteyfamilia,eliminandoprogresivoscondicionamientosque pudiernsuponercortapisasalosobjetivosteraputicos,dandolugarelloaungirotrascendentalalas crisis ocasionadas por el consumo equilibrando esa personalidad daada por el parsito txico correspondientealqueserveasometido. Objetivos ObjetivoGeneral Abstinencia(extincindeladependenciaadictiva)yaprendizajedenuevaspautasdevidams saludablesysatisfactorias(aprendizajedeunaformadevidasinsustanciaadictiva). Incrementarlasposibilidadesdequelospacientesmantenganunestilodevidacapazyresponsable, reduciendoalmximoelriesgoderecadas. ObjetivosEspecficos Informacin/Comprensindeloquesuponelaadiccin. Aprendizaje denuevas pautasde comportamientoque mejorensuadaptacinbiopsico social. AprendizajedeHabilidadesSociales. CapacidaddeIntegrar,deinteriorizarnuevosestilosdeconductaynuevasestrategaspara resolverconflictos. Aprendizajedenuevasformasyestrategiasparaestructurarlospensamientos. Incrementar repertorio de conductas incompatibles con el hbito alcohlico (factores de proteccin). AprendizajedeEstrategiasdeprevencindeRecadas. AprendizajedehabilidadesdeAutoControl: EstrategiasdeAfrontamiento. RechazodeIdeasIrracionales. Planificacin/OrganizacindeActividades. TcnicadeResolucindeProblemasydetomadeDecisiones. TcnicasdePareja/deFamilia. TERAPIACOGNITIVA Ladependenciaacualquiersustanciasepaoyaenunaseriedeestimulosyrefuerzoscondicionados queactancomomediadoresinternosdeconducta. La tarea del teraputa es fomentary desarrollar el pensamientolgicoracional,objetivoy adaptativo lo mximo posible identificando ideas, creencias y estructuras de ambas,emociones y sentimientos, valores y conductas de carcter negativo ( irracionales, inmaduros, vulnerables, dbiles,atribucionescausaleserroneas,pensamientosdistorsionados,etc.).

 AbordarlaintervencinenDeshabituacinconunaseriedeestrategiasytcnicasquepermitan modificar la estructura de pensamiento que posibilitan las conductas adictivas generando otras alternativas positivas, eficaces e incompatibles con situaciones de riesgo ( Programa Evitacin de Recadas).Nuevasformasparaprocesarlainformacinyanalizarla. Objetivos Objetivo General: producir cambios a travs de nuevos mecanismos de pensamiento que posibilitensuperarladependenciaymodificarelestilodevida. ObjetivosEspecficos: Identificar, reestructurar y modificar creencias e ideas irracionales que puedan aumentarelcravingodeseoirrefrenabledeconsumir(culpa>soyundesastre,no sirvo para nada, etc., Impotencia> es imposible resistir, son muchas recadas, indefensin(merindo,novoyapoder,metientan,etc...). MejoriadelosEstadosdeafectonegativo(ira,ansiedad,desesperanza)contcnicas racionalemotivas. ModificacindeCreenciasErrneas(RefutacindeCreenciassubyacentes)yFuerzas Situacionalesqueincidenoprecedenalconsumo(asociacionesfallidasbar=beber alcohol,mitostalescomovirilidad,fuerza,sociabilidad,fuerza,lohacentodos,etc., actitudesindulgentesypermisivas. Identificacin de estmulos y situaciones que inciten al consumo, por lo tanto situacionesderiesgo. Incrementarrepertoriodeconductasincompatiblesreforzandoconductascontingentes asituacionesderiesgo,conductasdeevitacin. Aprendizaje de tcnicas de manejo de ansiedad, de tolerancia a la frustracin, de resistenciaalapresindegrupo. AprendizajedetcnicasdeControldeImpulsos. Aprenderaconstruirunsistemadecontrolesquepuedanaplicarcuandoseenfrentna impulsosyconsumosfuertes.

MdelosCognitivosdelasAdicciones Elprocesodelaadiccinpuedeexplicarsepordistintosmotivos,entreellos: Refuerzos Positivos: obtencin de placer, euforia, desinhibicin, seguridad, tranquilidad,productividad,etc. Refuerzos Negativos: olvidar conflictos,alivio de ansiedad, de cansancio, de aburrimiento, de desengaos,mejor tolerancia del estrs, como sistema de evitacin,etc. Evolucin de relaciones, interacciones, valores se subordinan al estilo de vida de consumo,perdiendoprogresivamenteelcontroladaptativodesuvida. Marcadaimpulsividad. Hipersusceptibilidadconfuertesactitudesmanipuladoras. Factores importantes predisponentes al consumo: sensibilidad especial hacia sentimientosyemocionesdesagradables,pocamotivacinparacontrolarlaconducta, mayorimportanciadelasatisfaccininmediata,patrnnoreflexivo,etc.

TcnicasCognitivas Lautilizacindetcnicascognitivasnosvaapermitirencadaunadeellasmedianteunaevaluacin de ventajas / desventajas establecer objetivos a medio y largo plazo y asignar las mejores segn la especificidaddelpaciente. Halladasestascomienzalaintervencinamododeentreneparaqueelpacienteencuentreformas mssatisfactoriasdeafrontarlosproblemasrealesylossentimientosdesagradablessintenerquevolvera posiciones cercanas a consumo. Entrene, pues, para estructurar la vida del paciente: organizacin y

planificacindedistintasformaasdevidaydeobtencindeplacerysatisfacciones.Voyaestablecer algunasdelastcnicasmstilesparaestospropositos: TcnicadelaDiscusin/Anlitica(Dialcticadelasideas,amodoSocrtico):se tratadeexaminarreasdepensamientoyaccinqueelpacientehadejadoensegundo plano (prdidas reales, calidad y efectos en las relaciones interpersonales, en los afectosyemociones).Setrataradequeelpacientegeneraraopcionesysoluciones (induccinaqueseaelpacientequienaprendayejecuteelmododecuestionarlos sucesos relevantes). Base: Los pensamientos adictivos (al igual que otra forma de pensamientos irracionales) suelen ser automticos, no conscientes y ejecutados continuamente. Resistentes al cambio ( los mismos pacientes desconocen las conexionesexistentesentresuspensamientos.emocionesysentimientosyprogresiva derivacinenconductasautomticas).Didacticamentehademostrarselalgicano lgica de sus pensamientos,antecedentes, consecuencias y cmo sustituirlos por pensamientosalternativosqueresultenmspositivos.Proceso: 1. Crear estados de disonancia cognitiva en los pacientes a travs de evidencias lgicasqueponganensolfasusconvencimientosycreenciasirracionales. 2. Teraputademuestracomolospensamientosnegativosocreenciasirracionales sondisfuncionalesytienenconsecuenciasnegativas. 3. Teraputa ayuda al paciente a desarrollar nuevos modos de pensar, nuevas creenciasmsracionalesdemostrandoquetienenconsecuenciasmspositivasy satisfactorias. 4. Terapeutadebeconseguirquevayasiendoelpacientequienencuentrelosfallos de sus creencias irracionales y explore nuevas creencias y pensamientos, los sometaarigurosoexamen,deduccionesyconsecuencias. 5. Variastcnicas:

Identificar yModificar creencias asociadas a consumo:tcnica de flechas descendentes y registrodiariodepensamientos. Cuesionarlaevidencia. Eliminar/Potenciaralmximoelnegativismo. Convertirlaadversidadenventaja. Reatribucin:explicacionesmsprecisasdelosacontecimientos. Paradoja/Exageracin:esllevaraunaideaasuconclusinmsabsurda,msextrema. TcnicadeExposicinimaginaria:tratadereproducirmentalmentecondicionesestimulantes quepuedanproducircravingyrepasarconelpacientetcnicasdecontrolacadaunodeestos estmulos(formasderechazoaofertas,imaginarestadosdeansiedadyalternativasaestos, utilizartarjetasconinstruccionesjerarquizadaseincompatibles,entreneendebatirrazones paraconsumiryrefutarestasconrazonesparanoconsumir.Practicarnuevascreenciasy valoresmspositivos. AsignarseAutoRefuerzosporloslogros. Setratadeundescubrimientoguiadoatravsdeldarsecuentadelpacientedesuspatronesde pensamientoyaccindistorsionados.Aprendizajedenuevascreenciasyconductas:conpreguntaspara probar,experimentarenimaginacin,reflexiones,resumenesehiptesisquepoderelicitar,examinary refutar,consiguiendoinsightytomadedecisionesracionales. Configuracionesdepensamientosmediantecuestionamientoactivoyreflexinselectiva aprenderapensardeformaindependiente,autnomayracional. Tcnicasconductuales 1. 2. Tcnica de programacin y control de la actividad: se efectan actividades con objetivos prosociales(servicioscomunitarios,hobbies,etc.).elprocesodecontrolserealizamediante inventariodeActividades. Tcnica de aprendizaje de Habilidades Asertivas: se aprenden utilizando entrene en roles, modelado,escuchaactivayasertiva,Autoverbalizaciones,etc.

3. 4.

5.

TcnicasdeAfrontamiento:seaprendenfrasesypenamientosparaafrontarsituacionesnegativas utilizandoseautorefuerzosyrelajacincomorespuestaspositivasdeafrontamiento. TcnicasdeResolucindeproblemasytomadedecisiones:capacitaalospacientesaresolver numerosassituacionesdificilesmedianteelaprendizajedelprocesodeResolucindeproblemas yTomadeDecisiones.Proceso: Definirel/losproblemasentrminosprecisosyclaros.Bienespecficos. Propnunaseriedesolucionesorespuestasposibles.Generalalternativasposibles. Perfilalasnitidamente. Examinaprosycontrasdecadasolucinpropuestas. Escogelamejorsolucincontemplada. Aplicaladespuesdeplanificarla,prepararlaypracticarla. Valora las consecuencias. Analizalas detalladamente.Evala el resultado objetivamente. Siespositivo.Autorefuerzo. TcnicasdeManejodeAnsiedad: Setratadequelaansiedadnobloqueelascapacidadesyhabilidadesdelsujeto. Deeliminarlosmecanismosinhibitoriosdeconductaspositivas. Utilizacin,fundamentalmente,de Tcnicas de Relajacin yde Desensibilizacin Sistemtica. Tcnicas de Prevencin de Recadas: son programas de aprendizaje de autocontrol. Es importante: Identificarestmulosinternosyexternos(nerviosismo,ira,tensin,frustracin,etc.) aumentar consciencia, reducir exposicin e incrementar reaccin reflexiva y autocontrolarasignacindetareas. EstrategiasCognitivasdeAfrontamiento:

6.

Desarrollodecreenciasdecontrolquereduzcavulnerabilidad. Exposicininvivooimaginariaconelterapeutadeunajerarquiadeestmulosdealtoriesgo enperidosintersesiones. Listadodeactividadesdistractoras. Imaginarformasdedecirno:anotaryentrenar. Desafiodepensamientosdicotmicos. UtilizarTcnicasdeImaginacin. TarjetadeAnlisisdeVentajas/Desventajas PSICOTERAPIADEINSPIRACINANALTICA Estbasadaenlasteoriaspsicoanalticas.Existendistintasmodalidades;unadelasmsextendidas, quesigueestascoordenadas,eslaPsicoterapiaBreve,msflexibleyadaptadaauntipodeterminadode conductadeterminadaquelaclsica.Considernque: Lasconductasadictivassonsntomasdeunapersonalidadpremrbidafrutodetrastornosy conflictosdecarcterinconsciente. SeproduceunanlisisdirigidoporelTerapeutaacercadeacontecimientosvitalespasadosy presentes. PuedeutilizarseunaguiaestructuradaamododeEpicrisis. El paciente debe establecer, a travs del habla, asociaciones, relaciones causa efecto, derivacionesdeacontecimientosensituacionesposteriores,emocionesysentimientosque producen o han producido determinados hechos, sus respuestas o silencios, sus consecuencias,losafectosydesafectos,etc.

Objetivos ObjetivoGeneral: AbstinenciayequilibriodelYo(delapersonalidad).

ObjetivosEspecficos: Tcnicas: Curacin por la palabra, por la comprensin y asimilacin de lo comprendido. Se exige sinceridadabsolutayelteraputatrabajalasupresindelasresistenciasatravsdelpaciente. El paciente analiza, asocia lo que le sugieren los distintos episodios de la narracin, contenidosqueasociaconsuexperiencia(asociacinlibre). Reestructurar las instancias psquicas y su expresin: angustia, confusin, resistencias, culpabilidad,etc. Intervencindirigidaaresolversntomasespecficosquevanapareciendoenelanlisis. Dominio de la Transferencia Contratransferencia: se trata de revivir con el teraputa conflictosquetuivoconotraspersonas(Padresprogenitoreshermanos,etc.). Dirigirlaenergadelaspulsionesaotrofn,sobreotroobjeto. TERAPIAGRUPAL Laformacineintervencinengruposdeterapiavienedeterminadaporlanecesidaddepotenciar lasintervencionesquesondesarrolladasporelEquipoTeraputicoenelprocesodedeshabituacinconla intencindeobtenerlamximaeficaciaposible.Caracteristicas: Conseguirungrupohomogeneoenloposibleparaloqueseseestableceunaseleccinprevia antesdelainclusinengrupoatravsdedeentrevistasyniveldeevolucinentratamiento buscandounnivelgrupalsemejante. Incoporaciones siempre despus de haber concluido fase de desintoxicacin, entrada en desahabituacinysinrecadas. ConducidoporTeraputayCoteraputa. Exigenciadeasistenciaregulardepaciente. Respetosdehorariosydeladinmicagrupalydelosdemsparticipantes. PropuestadeAsistencia(entre6mesesy1aoaproximadamente.) Nmeromximode20participantes. FortalecerelYO(frenteaELLO/SUPERYO),esdecirinstintosypulsionescontra superconcienciamoralista. Produccinenelpacientedeinsight,esdecir,comprensinotomadeconsciencia. Descargasemocionales(catarsis). Sublimacindeenergaqueempleabaenlarepresindelosimpulsos. Crecimiento personal: superando actitudes pasivodependientes y eliminando complejosymiedos. Aprendiendoatolerarmejorlasfrustraciones. Aprendiendoademorarlassatisfacciones. Aprendiendo a interiorizar la necesidad de autoexigencia, de responsabilidad, autoridadyley. Aceptandolimitaciones. Esforzandoseenlasconductasdecambio,etc.

ModelosdeGrupos:Pacientes/Familiares/Hijos/Esposas.Mixtos/Especficos. Tcnicas: Informativos. Temas Alcohol y Drogas: Conceptos, Historia, Etiologia, Complicacionesfsicas,psquicasysociales,Personalidad,Familia,etc. Discusin y Anlisis: Responsabilidad, Motivaciones, Presin para consumir, Autoexigencia,etc. Deprofundizacin:Cognitivas/Dinmicas/Conductuales/Transaccionales. Mixtos.Tcnicascognitivas,conductualesyotras. Sesionesentre60y120minutos. Materialdeapoyo:textos,audiovisuales:transparencias,videos,etc. TemasGrupales: RelacionadosconlasAdicciones. IntervencinCognitivaendrogodependencias: +modeloscognitivosdeadiccin +modelosdeautoeficacia +identificacinymodificacindecreencias +anlisisdecreenciasirracionales,comorefutarlas +tcnicasdemanejodeansiedad +tcnicasdeimaginacin TcnicasConductuales: +programacinycontroldelaactividad +aprendizajedehabilidadesinterpersonales +tcnicasderesolucindeproblemasytomadedecisiones +clarificacindevalores:procesodecreacin,eficaciacontraelsntoma,sistema personaldevalores,afirmacindevaloresyejercicios.

TcnicasdePrevencindeRecadas: +procesoderecadas +factoresderiesgoysealesdeaviso +efectoviolacindelaabstinencia +estrategiascognitivasdeafrontamiento +reconstruccincognitiva TemasrelacionadosconlaComunicacin: +procesoenlacomunicacin +disfuncionesenlacomunicacin +habilidadesenlacomunicacin Temasrelacionadosconlafamilia: +modelosfamiliares +disfuncindelosmodelosfamiliares +codependencia +reestructuracindelosmodelosfamiliaresderelacin. Objetivos ObjetivoGeneral: Concienciadeenfermedad

Aprenderavivirsinalcohol/txico ObjetivosEspecficos: Informacin,enprofundidad,deloquesignificalaenfermedadalcohlica/adicciones. Aprenderaidentificarfactoresgeneralesypersonalesderiesgoqueexistan. Aprendizajedeotrasconductasalternativasalasrelacionesdeconsumoatravsdeterapeuta /compaerosdegrupo. Aprenderaexteriorizarsentimientosyemociones. Aprenderadiscerniryluegosustituirmitosycreenciasirracionalesporotrasmslgicasy racionales. Mejorarlacapacidaddelasinteracciones(relacionesinterpersonales). Desculpabilizacincolectivayapoyoalprocesoderecuperacindelaautoestima. Aprendizajevicariodehbitos,deformasdepensamientomspositivas. Exigencia grupal de compromiso, de responsabilidad, de respeto a la organizacin y planificacindeterapias Interiorizacinderolesmspositivosysatisfactoriosaprendidosdelarelacinytrabajoen grupo. Aprendizaje en grupo en resolver problemas y toma de decisiones en las interacciones grupales. Consolidarmodelosdepensamientocrticoyautocrtico. ESTRATEGIASDEINTERVENCINENTERAPIAFAMILIAR/PAREJA Elcontactoinicialconlasdrogassuelellevarprimeroaunusoyluegoaunaabuso,originndoseen lapreadolescenciayadolescenciaencontrndosevinculadoaunamultifactorialidad,adestacar: perododecambiodevaloresycreencias. Experimentacindenuevasconductasysensaciones. Autoafirmacindelapersonalidad. Desarrolloderelacionesintrafamiliareseinterfamiliares. Preparacinparalaindependenciaentodoslossentidos.

Sediferenciantresetapasmuyntidamente: 1. Consumodesustanciaslegales,talescomoalcoholytabacoquenosuelenocasionardemasiados conflictosfamiliares. 2. Utilizacindemarihuanayhachsinfluidaporrelacionesgrupalesquesvaaproduciralguna queotrainquietud,siemprequenosuponganexcesos. 3. Enelabusomsomenosregularsseobservanrelacionesconflictivasdelsujetoconlafamilia. 4. Actitudesmsfrecuentes: Madre:sobreprotectora,permisiva,simbitica,posesiva. Padre:distante,dbil,ausente,autoritario, Unapartedelasintomatologaesmantenidaenelsistemafamiliaryparalafamilia.Sihay colaboracinhayposibilidaddecambio,deformaquepodamosobservarypreservaraquelloque todavafuncionaenelcontextofamiliar.Elterapeutasecentrarenconseguir: Desculpabilizaralpacientenocolocandoelacentoenlosaspectosnegativos. Intentarreforzarlospuntosfuertes,sanosylosrecursosycapacidadesexistentes. Eliminarlospuntosdbiles,focosproductoresdeestrsyansiedad.

Potenciar las motivaciones para el cambio reforzando conductas positivas conseguidas. Determinarquepautasadaptativasdebernserasumidas. Modelaryestructurarlasresistenciasqueseproduzcan:permisividad,negacinde conductas negativas, evitacin de solucin de conflictos, justificaciones, minimizaciones. Demostrarlasdistorsionesyconflictosgravesqueproducendeterminadasjerarquas yalianzas. Ensearacomoaumentarlacapacidaddeanlisisydecompromiso. Comomejorarlaefectividadenlasrelacionesemocionales.

ALCOHOLICOSREHABILITADOS.GRUPOSDEAUTOAYUDA. Losalcohlicosrehabilitadossoncolectivosorganizadosenasociacionesconunfincomn:la rehabilitacindelenfermoalcohlico. Elsoportevienedeunconjuntodeenfermosyfamiliaresqueserenenyasocianconelpropsito de ayudar a quienes lo necesiten. Su eje principal es la defensa de la salud de sus miembros, la informacinantialcohlicaalasociedadylaprevencindelalcoholismo. Enfermosyfamiliarestratandelanzaralasociedadunmensajefirme:elalcoholismoesuna enfermedadquesepuedecurarsisemantienelaabstinencia. Eltrabajoasociativosebasaenelvoluntariadopartiendodelaspremisas:ayudaresayudarse, ofrecemosnuestrarehabilitacinaquinlanecesite,apoyamoslareinsercin,trabajamosencolaboracin conprofesionalesdelasalud. ObjetivoGeneral Rehabilitacindelenfermoalcohlicoatravsdelaabstinencia. ObjetivosEspecficos: apoyoalalcohlicoyfamiliares. Apoyoalprocesoderehabilitacinencolaboracinconequipotcnico. Captacindenuevosenfermos. Apoyoalareinsercindelenfermo. ParticipacinenActividadesasociativasconfamiliares. Campaasdeconcienciacinsocialydeprevencin. FUNCINPSICOLGICADELOSGRUPOS Alpacientealcohlicoparticiparenungrupolesupone: Comunicarseyescapardelaangustiadelasoledad(descargadelYO). Identificacinconelotroenfermo,atravsde: profundizacindepensamientosyemociones. Deseodeescapardeladependenciaobsesivadelalcohol. Necesidaddeencontrarsolucionesycompartirestas. Funcinreflectivadeloscompaeros.

Podernormativodelgrupo(superyo)queincitaacambiardeactitudesypautasdeconducta. Refuerzasentimientosdepertenenciaalgrupo(cohesininterna). Expresividad de tendencias inhibidas: seguridad, aprobacin, rivalidad, dominio, intercambio,manipulacin,etc. Activardeformaimportantelaresponsabilidadylaconcienciasocial. Dsculpabilizar. Refuerzamtodoscontralasrecadas. Sublimacindelaenerga,antesdestructiva,ahoraayudaalosdems.

Satisfaccindenecesidadesdecomunidadquesientenmuchospacientes. Capacidad persuasiva (no solo del terapeuta) de los miembros con ms veterana y experiencia. Identifica,nivelaformasdepensar,sentiryactuar. Imponeconlapersuasinnormas,actitudesyconductas. Potenciarelacionesempticas. EVALUACINDELTRATAMIENTO Eltratamientoesunafaseimportantedelaintervencinyaqueintentalograrlasuperacin,en sentidopositivo,delaconductaadictivaydelasconductasproblemas,conflictosydemsdficitsque previamentehabansidodiagnosticados. Evaluar: 1. 2. 3. Quemetasteraputicassonrelevantesparaeltratamiento. Seleccionar que tcnicas de tratamiento son las ms idneas para cumplir los objetivos del programadeintervencin. lasvariablesdistorsionadorasquepuedanintervenirparaintentarneutralizarlas.Esimportante evaluaryplanificardichaneutralizacin.Seobservaratentamente: si se produce un cambio encubierto de expectativas que alejen del compromiso firmadoconelEquipoTeraputico. Sisemantieneelintersyrespetoporelcompromisoadquirido. Sihayquereforzaresteinters. Siseproducensituacionespersonalesdemayorvulnerabilidadquesupongandficits derecursos.

Laefectividaddelaimplementacindelastcnicasdetratamientosedebeestablecerdeterminando indicadoresquepermitanmedirsiseestnproduciendocambiossignificativosenelsujeto,familiay/o pareja. DichoscambiossernmedidosyevaluadosatravsdeIndicadoresconseguidosdeDSMIV, EscalasdeValoracinComportamental;Inventarios,Tests,etc. IndicadoresMotivacionales Sederrumbaantelosprimerosobstculos. Cumpletareas,citas,participayesactivo. Afrontaproblemasconactitudeslbiles,condescendientesconelconsumopropiooajenoo porelcontrarioesriguroso. Fallaentareas,esimpuntual,seautojustifica. Seesfuerzaporcrearopinincolectivacontrariaalconsumoconsusactitudesyconductas. Esmanipulador. Manifiestaalgunareservaantealgunaprescripcincontrariaalconsumo. Adopta actitudes pasivo dependientes: vosotros sois quienes tenis que resolver mi problema. IndicadoresCognitivoConductuales: Enladeshabituacinyrehabilitacinseintentaqueseproduzcanmodificacionesenlaestructuray modosdepensamientoimplicadosenlaconductaadictiva,asaber: Capacidaddemodificarlaejecucinderespuestasqueestabancondicionadasanteriormente (ansiedadantelavisin.imaginariaono,deunconsumo).

Observaryregistrarlapropiaconducta. Ejecutarconductasincompatiblesyadaptativas. Discriminarsituacionesderiesgo. Autorefuerzoporconductasyactitudesconvenientes. Influye en la modificacin de estmulos internos/ externos que pueden determinar la aparicindeunaconductanopertinente. Eliminaolimitaespacios,tiempos,personasasociadasconposiblesconsumos. Ejecuta respuestas alternativas y contrarias a situaciones de estrs y ansiedad y posible consumo. Planificayprogramaloquevaahaceryevalaloquehahechodeformacorrecta. Registrasuspensamientosautomticosycreenciasirracionalesyefectosqueproducen. Utilizafalaciasdecontrol. Anteunproblemaoconflictosepara,analizaposibilidades,valoracadaunadeellasyelige lamejoromejoresposibles. Ejecutaaficionesyconductasdeafrontamientoanteproblemasyconflictos. Desarrolla patrones de comunicacin interpersonal ms eficientes, de mayor interaccin, negociacin,defiendesusderechos. Percepcininternayexternamssatisfactoria:aspectofsico,psicolgicoysocial. Mayornivelcompetencial. IndicadoresdeTerapiaGrupal Ademsdelcompromisoteraputicoindividualsepretendequeasumanuncompromisosocial conuncontratogrupalquerechaceelconsumoyposibilitelaconfrontacinreflexivaylaconvivenciaa travsdeactitudesplanificadasyrealizadasparayporelgrupo. Dondesefacilitelaintegracindelosaprendizajes,expresindeemocionesysentimientos, valoraciones,crticas,etc.,deformasolidariaycompartida. Elgrupo,comotal,esunbuenindicadorquepermiteobservarlaevolucindecadapaciente,su aportacinosufrenoalgrupo. reasocialTeraputica Participaenactividadesasociativas:culturales,deportivas,decaptacindenuevosenfermos. Comparteconloscompaerosdegrupoactitudesdecolaboracinycooperacinactivaen lasactividadessocialesdelgrupo/asociacin. Haceunapositivautilizacindesutiempolibre. reaRelacional Haincrementadoprogresivamenteelniveldecomunicacinconlosmiembrosdelgrupo. Aceptatranquilamentelascrticasdesuscompaeros:muestraindiferencia/pasividadalas analizareflexivamenteyacepta... Aceptaloscompromisosdegrupo. Seayudanmutuamentepararesolverproblemas. Escapazderespetarlosderechosdelosdems.

reaPsicoteraputica Refuerzangrupalmenteelconsumodesustanciasalternativasalalcohol. Conocenaspectosbsicosyconsecuenciasbiopsicosocialesdeestaenfermedad. Identificanfactoresderiesgogrupaleseindividuales. Sabenevitarestmulosdegruporelacionadosconconsumo. Sabendesarrollarestrategiasderesolucindeproblemasytomadedecisionesdecarcter grupal. IndicadoresdePsicoterapia Cualquierintervencinseaconsejaunavezconseguidayestabilizadalaabstinencia. Ha modificado algunas reas determinadas de su estructura mental resolviendo sus perturbacionesderivadasdeunconflictointrapsquico. Ha resuelto parcialmente algunas resistencias y ha fortalecido otras con la subsiguiente integracinparcialdelaspulsionesreprimidaspreviamenteenelYOadulto,provocandouna fortalezadelYO. Reestructurarlapersonalidad: Favoreciendoelautoconocimiento(capacidades,limitaciones,necesidadesymejora delaautoestima). Aprendiendoapercibirlosderechosynecesidadesdelosdems. Adquiriendocapacidadesdecompromisoyresponsabilidad. Desarrollandocapacidadesdeaceptacineinteriorizacindenormasyroles.

EvaluacinenTerapiaFamiliar LaintervencinenTerapiaFamiliardebeirdirigidaaquelafamiliadescargue,enlassesiones,toda lafuerzaquedesencadenanlastensionesyconflictossubyacentes:conflictos,frustraciones,esperanzas... Con ello se intenta conseguir que la familia quede liberada de tales conflictos, tensiones, contradicciones y ambivalencias, etc. Mediante el afrontamiento y profundizacin teraputica de los mismos,loquepermitir,talvez,quesalganalaluzlosgravesproblemasquelesafectan. ObjetivosdelProcesoson: EquilibriodeAfectos. Reestructuracinderoles. Reconciliacinfamiliar. Solucionespuntualesalasdistintasdificultades. Aflorenresistenciasypuedanservencidas. Potenciaralternativaspositivas.

Elprocesodebetenerunmximoaproximadodediezsesiones.Haymejoracuandoseproducen cambios:nuevasestructuracionesfamiliares,relacionesafectivasmsprofundasysinceras,expresinde afectospositivos,desaparecentransaccionesyalianzasfamiliaresdesestructurantes,desestabilizadorasy confusas.... IndicadoresdelaTerapiaFamiliarPareja 1. Elsistemaderelacinesdistintodelquehabaalcomienzo.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Secomunicanmsymejorlosdistintoscomponentesdelsistemafamiliar,tambinsubsistemas. Lmitesgeneracionalesclaros,seprocuraqueserespetelaindividuacin. Se han eliminado rigideces disfuncionales: autoridad racional y lgica, normas y leyes equilibradas,disciplinatranquila. Reconstruccindelajerarquafamiliar. Cadamiembroestensulugargeneracionalysusistema. Sistemafamiliarconmayorcohesinyestableconunmayorndicedesatisfaccinreportadoa travsdeindicadoresdetiempolibre,sociales,laborales,etc.

EVALUACINYSEGUIMIENTO Despusdeproducidaelaltasedebeefectuarunseguimientoperidico:aproximadamentealosseis mesesyalao. Metodologa:Entrevistaconpacienteyfamiliares Analticasensucaso. Igualmenteesimportantetenerencuentaelndicederetencinqueseproduceenlaaplicacindel programa:nmerodepacientesqueentran,losquecontinanylosqueabandonan. Obviamenteamayornivelderetencinmejorfuncionamientodelprograma. Tambinesimportanteelndicedefluctuacin:movimientodealtasybajas,deacogidasyde abandonos. LascifrassobreestosindicadoresdebenformarpartedeunsistemadeEvaluacinpermanentea travsdeunsistemaderecogidadedatoscontinuoycentralizado.

OPICEOS. F11.0INTOXICACINAGUDADEBIDAALCONSUMODEOPIOIDES
A.Sedebensatisfacerloscriteriosgeneralesparaintoxicacinaguda(F1x.0). B.Debeexistiruncomportamientoalteradocomoseevidenciaenalgunodelossiguientes: 1)Apataysedacin; 2)Desinhibicin; 3)Elentecimientopsicomotor; 4)Deteriorodelaatencin; 5)Juicioalterado; 6)Interferenciaenelfuncionamientopersonal. C.Almenosunodelossiguientessignosdebenestarpresentes: 1)Somnolencia; 2)Hablafarfullante; 3)Contraccinpupilar(exceptoenlaanoxiaporsobredosisgravecuandoocurredilatacin pupilar). 4)Niveldeconcienciadisminuido(p.E.estuporycoma). Comentario: En la intoxicacin aguda por opioides cuando es grave, se puede acompaar de depresin respiratoria(ehipoxia),hipotensinehipotermia.

F11.3 SNDROMEDEABSTINENCIAAOPIOIDES
A.Sedebensatisfacerloscriteriosgeneralesparasndromedeabstinencia(F1x.3).(Recurdeseque unsndromedeabstinenciaaopioidespuedeserreducidotraslaadministracindeunantagonistaa opioidesdespusdeunbreveperododeconsumodeopioides). B.Tresdelossiguientessignosdebenestarpresentes: 1)deseoimperiosodedrogasopioides; 2)rinorreayestornudos; 3)lagrimeo; 4)doloresmuscularesocalambres; 5)calambresabdominales; 6)nauseasovmitos; 7)diarrea; 8)dilatacinpupilar; 9)piloereccinoescalofros 10)taquicardiaohipertensin; 11)bostezos: 12)sueosindescanso. C. Los sntomas del criterio B provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboralodeotrasreasimportantesdelaactividaddelindividuo. D.Lossntomasnosondebidosaenfermedadmdicaniseexplicanmejorporlapresenciadeotro trastornomental.

Manifestacionesclnicasdelaabstinenciadeopiceos UHDUHD UHD Freixa, Hospital Hospital DSM Hospital Kleber Manifestacin SchuckitMasferrer Kaplan Mutua delMar. IV SantPau. yGold clnica (22) y Sala (23) de Barcelo (17) Barcelona (21) (10) Terrassa. n (18) Barcelona(19,20) SintomatologaPsquica Ansiedad omiedo Craving X Sintomatologageneralautnoma Bostezos X X Sudacin X X Lagrimeo X X Rinorrea X X Midriasis X Palpitaciones X Calor/fro X Piloereccin X X Eyaculacin espontnea SintomatologaNeuromuscular X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Inquietudmotora Doloresseos X ymusculares Temblores Astenia Sintomatologa Gastrointestinal Calambres abdominales Diarrea X X Nuseas ovmitos Anorexia Trastornosdelsueo Sueo interrumpido Insomnio X X

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X X X `

X X

Otrostrastornosinducidosporopiceos: Deliriumporintoxicacinporopiceos. Esmsprobablequeaparezcaestetrastornocuandolosopiceosyopioidesseconsumenendosis altas,semezclanconotroscompuestospsicoactivos,olosconsumeunapersonaconlesionescerebrales preexistentesoalgntrastornodelS.N.C.. Trastornopsicticainducidoporopioides. Este trastorno puede empezar durante la intoxicacin. El especialista puede especificar si los sntomaspredominantessonalucinacionesoideasdelirantes. Trastornodelestadodenimoinducidoporopioides. Estetrastornopuedeempezardurantelaintoxicacin.Los sntomasdeltrastornodelestadode animoinducidoporopioidespuedenserdenaturalezamaniaca,depresivaomixta,segnlarespuesta individualaestassustancias. TrastornodelsueoyDisfuncinsexualinducidoporopioides. La hipersomnia suele aparecer con ms frecuencia que el insomnio. La disfuncin sexual ms corrienteeslaimpotencia. Trastornorelacionadoconopioidesnoespecificado. Aloscuadrosquenoencajanenningunadeestascategoras.

TRATAMIENTOFARMACOLGICO:

F11.0INTOXICACINAGUDA
Cuandorequieretratamiento,sueleserporlosefectosdepresoressobrelafuncinrespiratoriayel riesgodemuerte(F11.02). Eltratamientodeeleccinconsisteenlaadministracindeunantagonistaopiceo,porlogeneral naloxonaporvaintravenosasiesnecesarioprecisndoseconfrecuenciaelempleodeunasegundao terceradosisde2ampollasde0.4mg. Encualquiercasohayquetenerpresentelaescasapersistenciadelefectodelanaloxona(unas2 horas),porloqueconvienemantenerunaperfusincontinuadap.Ej.,2ampollasen500mlsuero,que hayqueperfundiren4horas,orepetirdosisi.m.os.c.cada2horas;silaintoxicacinopiceaespor herona,debermantenerselaperfusindenaloxonadurantealmenos6horas,ydurante24horassila intoxicacinespormetadona. Elefectodelanaloxonadebeserrpido;si5min.despusdelaadministracinde0.4mgnoremite elcuadro,deberrepetirselaadministracin,yunaterceravezsiespreciso.Sitrasadministrar1.2mgno seobtienemejora,serprecisopensarenotraetiologa(intoxicacinporbenzodiacepinasasociada,...). Amenudoeltratamientoconantagonistasnosloinviertelasobredosificacin,sinoquepuede precipitaruncuadrodeabstinencia,porloqueconvienemonitorizaradecuadamenteeltratamiento.Si estosucedeconlasprimerasadministracionesdenaloxona,hayquepreverlaposibilidaddelareaparicin deladepresinrespiratoriaalospocosminutos.

F11.2SNDROMEDEDEPENDENCIAAOPICEOS
Clsicamente el tratamiento de deshabituacin a opiceos se aborda desde una perspectiva multimodal,conrecursoaingresoencentrosdemediaestanciacomocomunidadteraputica(sndrome dedependenciaaopiceosenlaactualidadenmedioprotegido:F11.21)ytratamientosambulatorios tantoasociadosalempleodefrmacosagonistas,antagonistasounprogramalibrededrogas. A nivel farmacolgico destaca el uso de antagonistas opiceos y de los mantenimientos con metadona. Lanaltrexonautilizableporvaoralycuyavidamediapermitesuempleocada4872horassuele indicarse en sujetos con un bajo nivel desadaptativo previo, con una historia relativamente corta de dependencia,enausenciadepatologapsicticaasociadayconunentornosociofamiliarrelativamente conservado. Eltratamiento(F11.23:sndromededependenciaaopiceos,enlaactualidadenabstinenciapor tratamientoconaversivosobloqueantes)seiniciaunavezeliminadatodadependenciametablicaloque se constata con la administracin de naloxona como test para evidenciar la ausencia de clnica de abstinencia,apesardelusodeantagonistasadosisde25mg/daqueseincrementanhasta50mg/daa partirdelcuartooquintodadetratamiento.Parafacilitarelcumplimientodeltratamientoseemplea tambinelesquemade100mgloslunesymircoles,y150mglosviernes. Lascontraindicacionesparaelempleodenaltrexonasecircunscribenalembarazoyalahepatopata aguda grave; se aconseja precaucin en el uso con pacientes psicticos en principio candidatos a mantenimientoconmetadonayenhepatpatascrnicossininsuficienciaheptica. Conciertafrecuenciaeltratamientoconantagonistasopiceosseacompaadelaaparicinde abusodeotrassustancias,nopresenteanteriormente. Alternativamente se presentan los programas de mantenimiento con agonistas, normalmente metadona(F11.22).Sondeaplicacinenpacientesconpatologapsiquitricasevera,largohistorialde repetidosfracasoseneltratamientodeladrogodependencia,entornosociofamiliardeteriorado,patologa orgnicagraveoembarazo;tambinsehanimplicadoparareducirlaprevalenciadelainfeccinporel VIH.Sebasanenlaadministracindiariademetadonaenunamplioespectrodedosisquenosuelen superarlos200mgalda. Unavezajustadaladosisdeestabilizacin,stasemantienedurantevariosmeses,alaesperade unalentayprogresivareduccin,quenosiempreesposible,sobretodoenlossujetosconunmayor ndicedemarginalidadodealteracinpsicopatolgica. Sonprogramasenlosqueelpacientesemantieneporlogeneraldurantelosperiodoslargosde tiempo,entre1y4aosconfrecuencia. Al igual que en el caso de los pacientes alcohlicos, la presencia de enfermedad psiquitrica asociadaensombreceelpronsticodeltratamientodelaheroinomana.

ELCRAVINGYSUCORRELACINCONELCONSUMOENDEPENDIENTESA OPICEOS EN TRATAMIENTO CON METADONA. ANLISIS GRFICO DE TENDENCIAS.

INTRODUCCIN Elcravingsehadefinidocomounaexperienciasubjetivadedeseoynecesidadirremediablede consumodeunasustancia,dichasensacinesdescritaentodaslasdependenciasasustanciaspsicoactivas porlospacientescomosntoma(experienciasubjetiva)princepsdesupsicopatologaadictiva. Subaseneurobiolgicaestenelsistemadopaminergicosubcorticalytambinsehanimplicadoen sugnesishiptesiscomoel"kindling". La teraputica farmacolgica con agonistas opiceos ha demostrado su efectividad en la estabilizacindelasdependenciasopiceas,objetivizandodisminucionesoabstinenciasenelconsumo,y alargoplazoremisionesdelaenfermedad. Elconocimientodelsntomacravingenlaevolucindelospacientesconcriteriosdiagnsticosde dependencia de sustancias psicoactivas (DSM IV), no ha sido suficientemente estudiado y podra estableceroaclararconceptosfundamentalesenlasconductasadictivascomo: Preferenciadesustancia/Politoxicomana. Recada/Prevencinderecadas. Cronicidaddelaenfermedad. MATERIALYMTODOS Estudiolongitudinal,delaevolucindelparmetro"craving",consumodesustancias(gr/da)y tratamientofarmacolgico(mg/da,delfrmacometadona). mbitodelestudio:Centroambulatorio(UnidaddeConductasAdictivasArea03).

OBJETIVO Estudiodelaevolucindel"craving"enlospacientesentratamientopordependenciaopiceos entratamientoconmetadonaparaestablecerunarelacinconlaaparicindeconsumodelasustancia opicea. MUESTRA Sujetosaestudio:Pacientesentratamientopordependenciaopiceosentratamientoconmetadona (N=20),seleccionadosaleatoriamente7,delarchivodeHistoriasClnicasdelaUnidad. Estadsticosdescriptivos Edaden aos Nvlido (segnlista) aosde evolucin N 20 20 Mnimo 23 Mximo 46 Media 36,50 Desv.tp. 6,08

N 18

Mnimo 2

Mximo 31

Media 15,61

Desv.tp. 7,75

dela dependencia . Nvlido (segnlista)

50

18

ZonasbsicasdeSaludprocedenciaenArea03.
100

SEXOPACIENTES

40

80

30

60

20

40

Porcentaje

0 1 5 7 8 9 10

Porcentaje

10

20

0 mujer hombre

zonadesaludprocedencia
Porcentaje

sexodelpaciente

HEPATITISCRNICAVIRUSC
posAgVHBs

HEPATITISCRNICAVIRUSB
Omitido

VIHPACIENTES
Omitido

Omitido

NOoAcpositivoR Acnegativo

AcpositivoyRNApo

Acpositivo

AgBVHsneg

INSTRUMENTACIN EscalaAnalgicaVisualdeCraving(Opiceos,cocana,Etanol,Benzodiacepinas,Anfetaminas, tabaco,cannabis). EntrevistaClnica:Medicindeconsumos(grs/da). Controlesdetxicosenorina(FPIA,ngr/ml). ANLISIS Representacionesgrficasdetendencias. PaqueteestadsticoSPSS.8.0.

RESULTADOS paciente1
12 60
12

10

10

50

40

6 DOSISMETADONA 4 CONTROLTOXICOSORIN AOPIACEOS 2 CRAVINGOPIACEOS CONSUMODEOPIACEOS 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58

6 CRAVINGOPIACEOS 4 cravingetanol cravingbenzodiacepi nas cravingtabaco 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58

30

20

10

CRAVINGOPIACEOS CONOP2 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

paciente2
12
12 7 CRAVINGOPIACEOS 10 CRAVINGCOCAINA cravingbenzodiacepi nas cravingcannabis cravingtabaco 4 controltoxicosorin acocaina CONTROLTOXICOSORIN 1 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 4 3 2 CRAVINGOPIACEOS CONSUMODEOPICEOS TRANSFORMADO*10 6 5

10

8
8

6 DOSISMETADONA 4 CONTROLTOXICOSORIN AOPIACEOS 2 CONSUMODEOPIACEOS CRAVINGOPIACEOS 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49

2 6

0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49

AOPIACEOS

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

paciente3

12

12

12

10

10

10

8 CRAVINGOPIACEOS CRAVINGCOCAINA 4 cravingbenzodiacepi nas 2

6 dosismetadona 4 CRAVINGOPIACEOS CONSUMODEOPIACEOS CONTROLTOXICOSORIN 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 AOPIACEOS

cravingcannabis cravingtabaco 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49
0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49

CRAVINGOPIACEOS CONSUMOOPIACEOS

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

paciente4

16 14

12

30

10
12 10 8 6 controltoxicosorin 4 2 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 acocaina CONSUMODEOPIACEOS CRAVINGOPIACEOS DOSISMETADONA CONTROLTOXICOSORIN AOPIACEOS

20

CRAVINGOPIACEOS CRAVINGCOCAINA

cravingbenzodiacepi nas

10

cravingcannabis cravingtabaco 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61
0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61

CONOP2 CRAVINGOPIACEOS

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

paciente5
12 10
16 14 12

10

8 CRAVINGOPIACEOS DOSISMETADONA CONTROLTOXICOSORIN AOPIACEOS 4 cravingetanol cravingbenzodiacepi 2 nas cravingcannabis 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 cravingtabaco 6 CRAVINGCOCAINA

10 8 6 4 2 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 CONOP2 CRAVINGOPIACEOS

controltoxicosorin acocaina

CONSUMODEOPIACEOS CRAVINGOPIACEOS 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

paciente6

12

3,5 3,0 2,5

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 ,5 0,0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65

10

DOSISMETADONA CRAVINGOPIACEOS CONTROLTOXICOSORIN

CRAVINGOPIACEOS 2,0 1,5 1,0 ,5 CRAVINGCOCAINA cravingetanol cravingbenzodiacepi nas cravingcannabis cravingtabaco 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65

AOPIACEOS CONSUMODEOPIACEOS controltoxicosorin

CRAVINGOPIACEOS CONOPIA2

0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65

acocaina

0,0

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

paciente7

14 12 10 DOSISMETADONA 8 CRAVINGOPIACEOS 6 CONTROLTOXICOSORIN AOPIACEOS

12

10

6
8

4 2 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73

CONSUMODEOPIACEOS
CRAVINGOPIACEOS

CRAVINGOPIACEOS CONOP2 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73

controltoxicosorin acocaina
0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 cravingtabaco

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

Nmerosecuencial

DISCUSIN Enlamuestraseleccionadaparaestablecerelestudiocabedestacarlalargaevolucindeltrastorno adictivo(mediade16aos),lamayoradelazonasalud7(Sagunto),quefueronlosprimerosenser captadosparaeltratamientoagonistayconproblemasdiagnosticadosdelargaevolucinencuantoa procesos crnicos coadyuvantes con la dependencia (hepatitis vricas tipo C y B, VIH), lo cual los conviertenenverdaderossupervivientesdeunapocaenlaquelosconsumosparenterales,lasprcticas deriesgogeneralizadasyotrosfactoreshicieronimposiblelasupervivenciadelospacientesadictosque seiniciaronelconsumoconlospacientesquecomponenelestudio. Lomsllamativodelasgrficasdelastendenciasentodosellosescomodisminuyeelcraving opiceosenlamedidaquesevanincrementandolasdosisdetratamientoenlaevolucin,ascomola tendenciaadisminuirelconsumoenlamedidaquesevanincrementandoestasdosis.Noobstantese apreciaenlamayoraciertadificultadenconseguirlaabstinenciaopiceahastaquenosealcanzan determinados niveles de craving bajos, conseguidos slo transcurridos un periodo mas o menos prolongadodependiendodecadaunodeellos.Estoharadeestosmomentosdeiniciodetratamiento unassituacionesdeespecialriesgodesobredosisopicea,aldesconocerelpacientelarepercusinde estosconsumosenelorganismoenprincipioyaabastecidodetratamientoagonistaopiceo. Otra circunstancia que se observa en la evolucin de los mismos es cierta estabilizacin de problemasdeconsumos concomitantes ,queyafuerondiagnosticados aliniciodeltratamientoyque evolucionanhacialamejoraenlamayoradecasos,tratndosedeproblemasdeabusodeotrassustancias (alcohol,benzodiacepinas,cannabis,cocana),conlaexcepcindelanicotina,puesparecequesetratade unfenmenodedependenciayqueevolucionaalmargendeeltratamientoalqueestnsometidos,no afectndoloosloparcialmentealinicioconunadisminucinenelconsumoyenelcravingqueluegose estabilizayvaporlibre,deunaformaestable. Noaparecenfenmenosdedependencianuevos,sireaparecenconsumos(abusosdesustancias), condicionanunmomentodecrisisparalaestabilizacinclnicadelpacienteydeladosisdetratamiento que necesita. Paciente 1 con el alcohol, paciente 2: primero con cocana y luego benzociacepinas, paciente6:alcoholycocana. Lociertoesqueseobservaanivelgeneraldosgruposdepacientesencuantoalaconsecucindela abstinencia opicea a largo plazo, a pesar del tratamiento un grupo de ellos no acaba de lograr la abstinenciadeunaformatotalyelloapesardeteneruncravingdeconsumorelativamentebajo(paciente 5),lamayoraabandonaelconsumoalpocotiempodeliniciodeltratamiento(2,6,7negativizndolo desdeel inicio;1,3,4primeronegativizndolo,luegoreapareciendoparaterminarnegativizndolode nuevo). Concluiravalorandocomomuypositivoparalaconsecucindelaestabilizacinclnicadelos pacientes el tratamiento con agonista opiceos en este grupo de pacientes de larga evolucin de la dependencia,lograndoensumayoralaestabilizacinclnicadelaenfermedad(Cravingopiceosnulos omuybajos,consumosceroobajosalinicio),replanteandoapesardemostrarseefectivoproblemticoen elobjetivoabstinenciatotalenunmnimogrupo(paciente5),dondequizsotrasalternativasteraputicas opiceos sirvieran mejor para el control del consumo por mostrarse con este la incapacidad para la abstinenciatotaldelmismo.

UNA PROPUESTA DE INTERVENCIN PSICOLGICA DESDE EL MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL EN PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA.
INTRODUCCIN. Alolargodelastresltimasdcadas,elfenmenodelasdrogodependencias,comofenmeno cambiantequees,havenidogenerando,ademsdenumerososefectosadversos,propuestasdediversas modalidades de intervencin y un desarrollo de las mismas. Desde aquellas primeras actuaciones, iniciadasafinales delos 70,centradas ensepararal sujetodesuambiente,paraquemantuvierala abstinenciao,laasistenciaenHospitalespsiquitricos;pasandoporlostratamientosespecficosparalas drogodependencias, (hospitalarios, ambulatorios y residenciales), en todos los casos orientados a la

consecucinymantenimientodelaabstinencia;hastalosprogramasconagonistasqueseiniciaronen nuestropasafinalesdelosaos80,principiosdelos90dentrodelasllamadaspolticaspaliativasode reduccindedaos. LosprogramasdemantenimientoconmetadonafuerondesarrolladosenUSA,apartirde1964,por DoleyNyswander,comotratamientosalternativosaladependenciaaopiceosobteniendodesdesus iniciosresultadosalentadores.Estosautorespostularonlaexistenciadeunadisregulacinotrastorno molecular endgeno a nivel del sistema nervioso central, como base etiopatognica del proceso de dependenciadelamorfinaylaheronaque,presentanlosindividuosadictosresistentesalostratamientos tendentesaconseguirlaabstinencia.Laconstatacindelaineficaciadelosprogramasorientadosala abstinencia para un colectivo importante de adictos junto al deterioro sanitario de esta poblacin (especialmentecoincidiendoconlairrupcindelVIHSIDA)produceuncambiocualitativoentornoal abordaje de las drogodependencias, al dejar de ser prioritaria la reconversin total del individuo y centrarnosensusupervivenciayenlapreservacindelasaludpblica.Eltratamientodeladependencia ensimismahaquedadosobrepasadoporlapreocupacindepreservarlavidaensimisma(Browny Beschener1989). No debemos olvidar que, desde que comenzaron los tratamientos con metadona, ha habido numerososavances entornoalos objetivos planteados,dotacinderecursos ylapercepcinde los mismo.Alainicialposturadubitativa,cuandonoclaramentecontrariaaestetratamiento,porpartede muchosprofesionales,pasandoposteriormenteaunaaceptacin(traslosgravesproblemasdesaludporla proliferacindecasosdeSIDAenestapoblacin)peroconuncarcterclaramentedetratamientomenor (loquesehace,cuandoyanohaynadamsquehacer)hemospasadoaunaconsolidacinprogresivade los programas de mantenimientoconMetadona aunqueconalgunas reservas,a pesar delos buenos resultados.Enlaactualidad,yacasinadieparecedudardelabondaddeestosprogramasdetratamiento aunque,nopodemosobviar,quecontinuasiendoeltratamientomenordelosprogramasofertadosenla redasistencial. Noobstante,enlaactualidad,noshallamosenunmomentoenelquesequiereprimarelcarcter eminentemente teraputico del programa y, superar la imagen de tratamiento de segundo categora, respecto a los tratamientos orientados a la abstinencia, dedicndoseles cada vez, ms recursos asistenciales con el fin complementar el tratamiento puramente farmacolgico. Los programas de tratamientoconmetadonadebenserindividualizadosycontemplarobjetivosacorto,medioylargoplazo considerandovaliosalaconsecucindecualquierobjetivodecambioquenosacerqueuncambiodeestilo devida.Losprogramascondosisaltas,elevadaexigenciayqueofertanrecursospsicosociales,sernlos que arrojen mejores resultados (Rodrguez Martos 1994). Sin embargo, a pesar de los resultados alentadoresaportadosporlasinvestigaciones,nopodemoscaerenelerrordeconsiderarestetratamiento comolapanacea,quesolucioneelproblemaentodosloscasosysituaciones,sinocomounaalternativa teraputicams,almenostanvalidacomolasdems,paralossujetosquelanecesitenylademanden. Enlneasgenerales,losprogramasdemantenimientoconmetadonaconsistenenlaadministracin porvaoraldeesteopiceosinttico,duranteperiodosprolongadosdetiempo,aunadosistal,queel usuarionotenganecesidaddeutilizarotrosopiceos.Yadesdelaformulacindelbloqueometablico (DoleyNyswander,196566)seconstataquelametadonaesunacondicinsuficienteperononecesaria paralaabstinenciaalaherona.Enestalnea,consideramosqueestetratamientonopuedelimitarseala simple administracin de la sustancia, sino que debe contemplar toda una variedad de alternativas teraputicasquegaranticen,enmayoromenormedida,elvinculodelosusuariosconlosserviciosde atencinadrogodependientes,ascomoconlosserviciossocialesydesaludgeneralesque,posibilitenel desarrollodeintervencionesenlosmbitospsicolgicos,socialysanitario.Losrecursosasistenciales necesitaranserincrementadosparafavorecerelprogresocontinuadodelospacientesquepermanecenen tratamientoconmetadonayparareteneraaquellospacientesconproblemasmsseverosquedejanpronto eltratamiento(Cacciola,J.S;Alterman,A.I;Rutherford,M.S.etal1998). LAINTERVENCINPSICOLGICA. Antesdepasaradesarrollarlapropuestadeintervencinpsicolgicaconsideramosconveniente plantearnosunascuestiones.

Esconvenientelaintervencinpsicolgicaenlosprogramasdemantenimiento?.Talcomohemos sealadoenlaintroduccinsehanrealizadonumerososestudiosqueavalanlabondaddelosprogramas demantenimientoconmetadonaysusmejoresresultadosteraputicos(mayorretencin,disminucindel usoilegaldedrogas,disminucindelasconductasdelictivas.,etc)enrelacinaotrosprogramasde tratamiento.Asmismo,lamayoradeestudios,arrojananmejoresresultadoscuandosecombinanel tratamientofarmacolgicojuntoaunamayordotacinderecursosmdicos,psicolgicosysocialesfrente alaexclusivaadministracindelasustancia(Hoffmanetal,1994,DuryColom,1995,Simpsonetal. 1997).Latomadiariadel agonista es necesariaparaestabilizaral individuoperonosuficientepara alcanzarmayoresobjetivosdecambio,esdecirnopodemoslimitarnosatenerlostranquilosycontrolados sino que debemos poner en juego los recursos tanto materiales como humanos que posibiliten la consecucingradual,delosmayoresnivelesposiblesdeestabilidadbiopsicosocial. Qu usuarios se beneficiaran?. Consideramos que todos los sujetos que estn siguiendo un programadeMetadonatienenquetenerlaoportunidadderecibiratencinpsicolgica.Noobstante,los profesionalesquetrabajamosconpoblacinheroinmana(msbiencabriahablardepolitoxicmana) sabemosqueexisteunconsiderablenmerodesujetos,nosloenlosprogramademetadona,queno quieren recibir asistencia psicolgica, incrementndose considerablemente la proporcin en los que siguenprogramasdemantenimientoconmetadona.Enestoscasos,consideramos,enlalneadeloque indicaenelManualdeltratamientoconmetadona(Parrino1997),queloadecuadoesprestaratencin psicolgicaalosusuariosquedemandenoaceptendebuengradolaposibilidadynocentrarnosenhacer cumplirlasvisitasreglamentariasdejandolapuertaabiertaaposiblesdemandasdeapoyopsicolgico quepuedanproducirseduranteelprocesodetratamiento. Cundoiniciarlaintervencin?Elprocesodeevaluacindeberarealizarseapartirdelmomento delademandaaunque,posteriormenteelusuarionodeseeseguireltratamientopsicolgicoSiacepta tratamiento,loadecuadoseriainiciarloalcomenzarelprograma;tambinsepodrainiciarcuandoel sujetollevealgntiempoentratamiento,previademanda,aunqueenunprincipiolarechazara(implcitao explcitamente) o se plantee la conveniencia por el equipo teraputico. No debemos olvidar que los aspectospsicosocialessoncomponentesesencialesenlarehabilitacindelasadiccionespero,aligualque enlosdemstratamientos,esnecesariaunaestabilizacindelusuarioconlosfrmacospertinentes(en estecasoconmetadona)paraque,porunapartelosindividuosestndisponiblesparalaintervencin psicolgicayporotraparaquestasurtalosefectosdeseados.Enlamismalnea,esnecesarioquela dosisdeMetadonaseajustelomsrpidamenteposible,quelepermitaalsujeto,alcanzarelconfort teraputico,yas,facilitarlaintervencinpsicosocial. OBJETIVOSGENERALES. En lo relativo a los objetivos del tratamiento no debemos olvidar que a los programas de mantenimiento Metadona forman parte del grupo de los denominados Programas de Objetivos Intermedios por lo que los objetivos que se planteen en cada programa estarn en funcin de las necesidadesyrecursospersonalesdelosusuario.Noobstante,aliniciarlaintervencinpsicolgica,los objetivos que planteemos pueden ser intermedios, igualmente validos,o menos ambiciosos pero,sin renunciaralapretensindepoderprogresarhaciaobjetivosdecambiomsambiciosos: 1Mantenerlaabstinenciadelusodesustanciaspsicoactivasnoprescritas. 2Conseguirlaadaptacinsocialconempleooconactividadessocialmenteaceptables. 4Consolidaruncambiodeestilodevida. 5Facilitareltransitohaciaunprogramaorientadoalaabstinencia. FASESENPROGRAMAMANTENIMIENTOCONMETADONA: Utilizandoterminologapropuestapor(VallsBusca,1991)podemosdiferenciarenlosPMMtres fases, clnica y cronolgicamente diferenciadas: Fase de estabilizacin, fase de tanteo y fase de Mantenimientoindefinido.

Durantelafasedeestabilizacinytalcomosunombreindica,elusuariodeherona,iniciasutoma diaria del frmaco, con la finalidad de interrumpir el consumo de herona y de estabilizarse en la abstinenciaalomisma.Lasdirectricessobremantenimientoqueauspicialaadministracinamericana (Parrino,1997),sitandosisde80a120mgr.comolasmsrecomendables.Unarpidainduccinde dosisptimanospermitir:Neutralizarelsndromedeabstinenciaaopiceos,saciareldeseoeinhibirla euforiaquesebuscaenlaherona.Durantelafasedeestabilizacin(+24mesesenfuncindela consolidacindelosobjetivosdecambio),elequipoteraputicoreforzartodosloscambiosiniciadospor elpacienteconlafinalidaddeconsolidarlos.Losresultadosobtenidosduranteesteperodocondicionaran laresolucindelafasedetanteo(finalizacinonodeltratamiento,segnloscambiosalcanzados.)enla fasedeestabilizacin. Respectoalosprincipalesprivilegiosalahoradepremiar/castigarelcumplimientodelaabstinencia aheronaydemssustanciaspsicotrpicas,disponemosdelasdosisparallevaracasa(TAKEHOME), (Stitzer,etal1992).Eltakehomeesunasituacinalaqueelusuariollegaramedidaquesevayan consiguiendocambiosyportantomayoresnivelesdeequilibriopersonalysocial.Sihayincumplimiento se proceder a dar marcha atrs a este incentivo, siempre usando criterios de gradualidad y proporcionalidad. PLANDEACTUACINPSICOLGICA. Evaluacin. Laintervencinpsicolgicacomienzaconunaevaluacinmedianteentrevistaycuestionariosque nospermitaexplorartantolasreasproblemticasquepresentacomolamotivacinaltratamientoyal cambio. 1Lasexpectativasdelusuariorespectoalprogramadetratamiento.Aliniciodelaevaluacin psicolgica,esadecuadoanalizarjuntoalpacientelasexpectativasqueeladictoposeerespectoalPMM (entendindoseporexpectativas,aquellascognicionesocreeenciasqueelusuarioatribuyealProgramaen simismo,enelsentidodetratamientoconMetadonacomofacilitadordecambiorespectoalconsumode herona.Dadoquelamayoradeheroinmanosutilizanademsdelaheronaotra/ssustancia/s,conviene rastrearlasexpectativasrespectoalabandonodelrestodedrogasutilizadas.Analizaremosculesla intencin,queinicialmente,tienenrespectoaltiempoquepiensanpermanecerenPMM,(expectativas respectoaladuracindelPMM). Explorarlasexpectativasrespectoalosposiblesefectospsicosociales,tantonegativos(sentimientos desoledad,dificultadesconlafamilia,problemasparaorganizareltiempo,dificultadesparatrabajar, estar atado al centro, seguir dependiendo fsicamente) como positivos de la permanencia en PMM (resolucin de problemtica judicial, mejora de la situacin personal y psicolgica, disminucin del estrs,controldesntomasdepresivos...)mejoradelacapacidaddecontrolparanoconsumirherona.Por ltimo, conocer las expectativas postfinalizacin del PMM, haciendo hincapi en las hipotticas dificultades quepuedan anticiparse. Endefinitiva,es importante conocer cuales son las expectativas generalesdexitoofracasoanteeltratamientoelegidoporelpaciente.Paraevaluarlasexpectativas respectoaltratamientodePMMpodemosutilizarelcuestionariodeautoevaluacindeexpectativasde respuestaabierta(Veranexo1), enelqueserecogencuestionesrelativasa:consecucindeobjetivos, tiempodepermanencia,posiblesdificultadesenelcumplimientodelmismo,etc. 2MotivacinaltratamientoRespectoalamotivacinaltratamientopsicolgicoprecisaremos:qu esperaelsujetodelmismoyqueniveldecompromisoestdispuestoaasumir,ascomoelgradode confianzaensusrecursospersonalespararesolversusproblemas.Explorarsieldrogodependienteha recibidoconanterioridadtratamientopsicolgicorelacionadoonoconsudrogodependencia.Valorarlos resultados,tantoobjetivoscomosubjetivos,deanteriorestratamientosapartirdelainformacinaportada porelusuario. 3Motivacinalcambioypercepcindeautoeficacia:Cualessonsusproyectosdecambioacorto y medio plazo y las razones que le impelen a iniciar estos cambios y su nivel de confianza para

alcanzarlos.Anivelgeneral,enelanlisisdelademanda,deberemosclarificarsilaesmotivacinexterna ointerna,precisarlainiciativadelamisma(individualy/ofamiliar,coincidenciasentreambas...)y,as comolavadederivacinygradodeimplicacinocompromisodelusuario. reaspsicolgicasaexplorar: 1.procesoscognitivos:Evaluarlosprocesosquepuedanestarafectadosporelconsumo(atencin, memoria,concentracin,etc). 2. Psicopatologia: Anteriores al uso de drogas, inducidos por el consumo, concomitantes, comorbilidadcontrastornosdelapersonalidad. 3.Personalidad:estilosdeafrontamiento,estiloatribucional,niveldeautocontrol,laimpulsividad, niveldetoleranciaalafrustraccin.,etcyposiblestrastornosdepersonalidad. 4.Lahistoriadeconsumoytratamientosanteriores. 5Situacinsociolaboralespecialmenteenlorelativoasuhistorialaboral,formacin,amigosy utilizacindeltiempolibre(antesyduranteelconsumo). Paracompletarlaevaluacinesnecesariorecogerinformacinentornoalasituacinfamiliarque incluiraspectosrelativosalarespuestadelafamiliaantelasdrogas,comportamientodelpacienteantela familia,normativaylmitesdentrodelafamilia,estructurafamiliaryfuncionamientoquenospermita evaluarlaposibilidaddeapoyoyelgradodecompromisoconelprogramadetratamiento. TratamientoPsicolgicodurantelafasedeestabilizacin: En primer lugar queremos manifestar que la actuacin psicolgica, en los programas de mantenimiento, no difiere sustancialmente de la que se realiza con sujetos que siguen programas orientadosalaabstinencia.Esnecesariodisearunprogramadetratamientoindividualizado,apartirde laevaluacin,enfuncindelasnecesidadesydelarealidaddecadasujeto.Enlosprimeroscontactos con el paciente, observamos que uno de los Temores que ms predominan en los adictos, tras numerososfracasosentratamientoslibresdedrogas,eselhechodenoversecapacesdemodificarnosolo suconductadeconsumo,sinosuestilodevida.Elpapeldelpsiclogoserayudaraladictoamodificar supropiapercepcinacercadesusupuestaincapacidadparacambiar. Lapercepcindenoeficaciaenestospacientesvaaversemediadaporsituacionestantointernas comoexternas(recordemosqueeltratamientodeMantenimientoconMetadona,hastaahoraalmenos,se ofertabadesdelospropiosprofesionalescomountratamientomenor,dichodeotramodo,lleganaesta modalidad,aquellosquenosoncapacesdecontrolarsuadiccin).Estaimagennegativadeltratamientola compartentambinnumerososconsumidoresquepiensanquesetratadesustituir,unasustanciaporotra. Lametadonaesunfrmacoyasescomodebeserconceptualizado,peronoolvidemosquelospacientes quelatomansonpersonasconcaractersticasindividualespropiasquevienendefinidaspordiferencias biolgicas,psquicasycontextuales.Eltratamientopsicolgicodeberayudaraladictoacomprender,que essuinteraccinconelfrmaco,loquelepuedepermitirintroducircambiosensuconductadeadiccin queincluya,necesariamente,unnuevoestilodevida. Propuestadeintervencinpsicolgica. Dadoquelosobjetivosdecambioquesepersiguenenelcursodelafasedeestabilizacinson eminentemente de tipo conductual y cognitivo consideramos que, las tcnicas psicolgicas ms adecuadassonlasqueorientanhacialamodificacindelasconductasy cogniciones desadaptadas. Vamosadescribiracontinuacinlasqueconsideramos,apartirdenuestraexperiencia,lasmsutilizadas yadecuadas:Tcnicasmotivacionales,psicoeducacionales,derelajacinyconductualescognitivas. Tcnicasmotivacionales. Latcnicamotivacionalmsadecuadaaliniciodelaintervencinpsicolgica,enestafase,esla ENTREVISTAMOTIVACIONAL,dirigidaadesarrollarunadeterminacinyuncompromisodecambio personaleneladicto. A nivel aplicado, la ENTREVISTA MOTIVACIONAL como estrategia de cambio, implica escuchar,reconoceryaceptar,unampliorangodepreocupaciones,opiniones,preferencias,creencias, emociones,estilodevidaymotivacionesverbalizadas,evitarlapersuasinbasadaenladiscusinyla confrontaciny,asumirlavalidezdelasexperienciassubjetivasdelpaciente.

SegnMilleryRollnick(1991)paraaplicarlaentrevistamotivacionaldebemostenerencuenta variosprincipios,intentandocompartirconlospacientesusmundossubjetivos,alanimarlesdeunaforma noenjuiciadoraacontemplarseasimismosyaexplorarlosefectosquesussentimientos,accioneso formasdepensartienensobresusvidas. Deberemos: 1.Mostrarempata,escuchardeformaempticayreflexiva(recordemosquelaambivalenciaesla caractersticaquemarcalamotivacinalcambioaliniciodeltratamiento.),transmitiendoaceptacindel pacienteensuglobalidad. 2.Fomentarladiscrepanciadelpacienteentrelaconductapasada(conductadeconsumo)ylos objetivosparaconseguirunanuevaformadevida. 3.Evitardiscusionesyenfrentamientos(stosincrementanlasresistencias). 4.Manejarlasresistencias,intentandogenerarnuevasalternativasdecambioqueseajustenmejora lasnecesidadesteraputicadecadapaciente. 5.Fomentarlaautoeficaciadelsujeto(enfatizandolaresponsabilidadmotivacionalenelproceso decambio)ylaatribucininterna(ladecisindeconsumironoesestrictamentepersonal).Esimportante queelsujetoatribuyaloscambiosasuspropiosesfuerzos. 6.EvidenciarLadisonanciacognitivaentresusactitudesysuconducta,comoestadopropiciado delcambio,atravsdevariasfases: 6.1.FasedeElicitacin:Elterapeutapromueveenelpacientelaexploracinymejorconocimiento (insight)entornoalasconsecuenciasdesuconductadeadiccin. 6.2.FasedeInformacin:Elterapeutaproporcionaalpacienteinformacinobjetivasobresuestado fsico,psicolgicoysocial,quelepermitenreconocerloerrneodealgunasdesuscreenciasyelintentar superarlasconductasequivocadasparalaconsecucindeloscambiospropuestos. 6.3.FasedeNegociacin:Terapeutaypacienteacuerdanlosobjetivosteraputicosquepretenden conseguirseduranteeltratamiento(terapeutaypacientetrabajaranenequipo). Otra tcnica de intervencin utilizada frecuentemente es la de BALANCE DE DECISIN MOTIVACIONAL,staconsisteenentrenaralpacienteadiscriminarentrelosaspectospositivosque supondra para l, superar la adiccin, en contraposicin con los aspectos negativos de mantener la conductadeconsumoyelestilodevidadetoxicmano. Analizarprosycontrasdelaconductaadictiva. Aumentarlaautoestimaylaautoeficaciadeldrogodependiente,paraqueseplantealcanzarun cambiodeestilodevida. Estatcnicasepuedeincorporaralosprocedimientosdeintervencincongnitivoconductualesya que de hecho utiliza una forma de descubrimiento guiado en el que los pacientes son entrenados a discriminarlasdesventajasdelconsumodedrogasenrelacinconlasdeunavidasinellas.Elterapeuta resumeypuntualizalascontradiccionesdelpaciente,conelfindealcanzaruncompromisodecambioa nivelpersonal,familiar,interpersonal,laboralycomunitario. Otratcnicaadecuada,esladelANLISISDELASDISTORSIONESCOGNITIVAS.Dentrode losesquemasdepensamientodeadictos,lasprincipalesdistorsionescognitivasserefierenarepuestasde indefensinydesesperanzaparaafrontarelcambiodeestilodevida,stassepuedenabordarmediante terapiacognitiva.Enadictosnodeprimidos,nosencontramosconcreenciasinadecuadaseirracionales que interfieren el proceso teraputico. Generalmente, los adictos suelen presentar un pensamiento dicotmico.Estascreenciashabrqueabordarlasgradualmenteduranteeltratamiento.psicolgico. Por ltimo, dentro de este repaso a las tcnicas psicolgicas de tipo motivacional, y para incrementarlapercepcindeAUTOEFICACIAYLAMOTIVACINALCAMBIOpodemosrealizarun ANLISISEXHAUSTIVOdetodoslosintentospreviosparasuperarladependenciaquehayantenido xito. Tcnicaspsicoeducacionales. Estastcnicasestnglobalmenteorientasaaumentarlaconcienciasobrelapropiaproblemtica, como elemento facilitador y mantenedor del cambio. EL CONSEJO Y LA INFORMACIN los utilizaremosparaproporcionaraladictounniveldeconocimientosadecuadosrespectoatemasbsicos como: el proceso adictivo, el tratamiento con metadona, enfermedades secundarias, prevencin de conductasderiesgo,etc.Paraqueesteprocedimiento,seaeficazconsideramosenlalneadelopropuesto porMilleryRollnick(1991)debemosseguirlossiguientesprincipios:

1.El terapeutanodebeprecipitarseensuministrar informacin,es preferibleesperara que el pacientepregunte. 2.Esimportantequelosconsejossedendeformaimpersonalparaposibilitarqueelpaciente juzguecomoseajustanasusituacinconcreta. 3. Una aproximacin til consiste en ofrecer varias alternativas, ya que hay evidencias que muestran,quecuandolaspersonaseligenentrediversasposibilidades,esmsprobablequeincrementesu adherenciaaltratamientoyquealcanceelxitoteraputico. Otratcnicaautilizaresladelarecapitulacin,consisteenintegrartodalainformacindisponible conelfindeorganizardeformaconjuntatodoslosargumentosposiblesparalograrelcambio,almismo tiempoqueseponendemanifiestotodaslaconductasdeoposicinyambivalenciadelpaciente. Tcnicasderelajacin. El aprendizaje y prctica de tcnicas de relajacin permite al paciente reducir la ansiedad, apreciablementemayordurantelosprimerosdasdetomadelfrmaco.Lastcnicasderelajacinpueden ser de utilidad en fases ms avanzadas del proceso de cambio como estrategias de autocontrol y afrontamientoensituacionesderiesgoparaelconsumodeheronaydeotrassustancias. Latcnicaderelajacinmuscularprogresiva(RMP)iniciadaporJACOBSENen1938(EnCautelay Groden,1989)esampliamenteutilizadaenpsicoterapiaconductual.Laprimeraetapaconstadeunbreve mtododecontrolrespiratoriobasadoenunprocesobsicodeyoga.Estdiseadoparacalmarelritmo respiratoriodelpacientesinesfuerzo.Unavezquesehalogradounafrecuenciarespiratoriaregular,ente ritmopuedenactualcomoreloj,enelcualsepodrregulareldelasotrasdosetapas,ysobretodo,el patrndetensinyrelajacinenlasegundaetapa. Laterceraetapa, estbasadaenunatcnicade meditacinutilizandounaimagenvisual,comopuntodeconcentracinparalaexploracinsensorial, cuandoseestfsicamenterelajado.Elprocesocompletorequiereunos35minutosyseaprendecon facilidad.Elpacientepuedeutilizarlafueradelaconsulta. Tcnicasconductualesycognitivas. Losprocedimientosdeintervencinqueseaplicanparafomentarunestilodevidasindrogasse basanenlapotenciacindelosrecursospersonalesyenelaprendizajedenuevasformasdeenfrentarsea situacionesproblemticas(Graa,1994). Existendistintastcnicasquepodemosaplicarparamodificarlaconductadeundrogodependiente. Bandura (1982) plante que existe como diferencia entre los procesos empleados en el cambio, fundamentalmentecognitivosylosprocedimientosquedeformamsfiableloproducen,quesonlos conductuales.Ambostiposdetcnicasactandeformaindistintaycomplementariaenlasdiferentes etapasdelprocesoteraputico.Lastcnicasconductualessonimportantesparaproducircambiosenel estilodevidadeladictoyalmismotiempo,tambinsirveparaobtenerevidenciaconloqueelpaciente puederefutarsusdistorsionescognitivasy/ocreenciaserrneas. Programacin de actividades. Planificar de forma negociada las actividades diarias, asumiendo inicialmentelaresponsabilidad elterapeutaylafamilia,yadquiriendostegradualmenteunmayor controleiniciativasobrelaplanificacindelasmismaeiniciativasobrelaplanificacindelasmisma. Supervisar sistemticamente los acuerdos. La realizacin de esta tcnica es importante, pues permiteanalizarlasreaccionesdelpacienteamedidaquevancambiandodeformagradualsuformade vida.Estetipodeprocedimientosirvedebaseparaaplicartcnicasdereestructuracincognitiva.Dentro delasactuacionescomunitariasquesedesarrollanconestetipodeprogramadeintervencinpsicosocial, sefacilitanalusuariorecursospersonalesaniveldeocio,deportes,formacinprofesional,educativo,etc. Tcnicasdereestructuracincognitiva.Tienencomofinalidadmodificarlascreenciasirracionalesy las distorsiones cognitivas que presentan los drogodependientes y que median en su proceso de recuperacin.Diversosautorescoincidenalidentificarcaractersticasdelpensamientoadictivo;Earley (1991)enumeraunaseriededistorsionescognitivascaractersticasdelpensamientoadictivo: a)Alteracindelinstintodesupervivencia.

b)Lanegacinesladistorsinmsprevalentesiemprequehequeridolohedejadoyosolo consumocuandomesientomal,peronosoyunadicto... c)Negacindeotrosaspectosdelaadiccin.vengoatratarmiadiccinalaherona,peronopara tratarelconsumodealcoholuotrosaspectosdemivida. d)Grandiosidad. e)Falsaconfianza:Elhechodemantenerseabstinentelosprimerosmeses,llevaamuchosadictosa creerquelaabstinenciaalargoplazoesfcildeconseguir. f)Recuerdoeufrico:selectivamenterecordarlosefectospositivosdelasustancia. Prevencionderecadas.SedefinelaPrevencindeRecadascomounprogramadeautocontrol diseadoconelfindeayudaralosindividuosaanticiparyaafrontarlosproblemasderecadaeneluso habitualdesustanciasnoprescritas,enelcambiodelasconductasadictivas.Considerandolaadiccin como un hbito adquirido que puede modificarse aplicando los principios del aprendizaje (clsico, operanteyfundamentalmentesocial),larecuperacinseplanteacomounatareadeaprendizajeenloque eladictoasumeunpapelactivoyresponsableparaalcanzarelautocontrol.

OBSERVACIONES. Queremosponerde manifiestoquelosprogramasdemantenimientoconmetadonaconstituyen tratamientoseminentementefarmacolgicosytantolosobjetivoscomolasestrategiastienenqueestar definidosporelequipoteraputicoconloquelacoordinacinmdico/aprescriptor/apsiclogo/atiene quemantenersedurantetodoelprocesodetratamiento. La estabilizacin biolgica inducida por la toma diaria del frmaco posibilita la intervencin psicolgica,lacualdebeplanificarsedentrodelcontextodelaintervencinglobaldeltratamientocon metadona,orientndosehaciatodosaquellosaspectospsicosocialessusceptiblesdesermodificados. Consideramosquelaconsecucindeobjetivosdecambiomsambiciososrequiereunaintervencin psicolgicaysocialquecomplementelaaccinfarmacolgica.Esdecir,ademsdelefectodelfrmaco existe toda una serie de variables psicosociales que tambin participan en la evolucin y en la consecucindemayorescuotasderehabilitacin. Engeneral,lasdificultadesencontradaseneldesarrollodelaterapiaconlosusuariosincluidosen programademantenimientoconmetadonasonsimilarespero,sensiblementemsacusadas,queconlos quesiguenprogramasorientadosalaabstinencia.Lanocontinuidadenlassesionesdeterapia,puestasde manifiestonoacudiendoalascitasconcertadas,interrupcionestemporalesyabandonosprecocesque retrasanydificultanlaconsecucindeobjetivosdecambio.Las resistenciaspsicolgicasalcambio, puestasdemanifiestoatravsdetemoresporanticipacindeconsecuenciasnegativas,miedoalrechazoy al fracaso social, dificultades personales en la adopcin de un compromiso a largo plazo con el tratamientopsicolgicoyconelterapeutay,elincumplimientodeacuerdosestablecidos,pasividady descontrolesemocionales.Prdidadelosincentivosdelaterapiatiendenasituacionesextremas,enel sentidodeignorartotalmentelas ayudas obienutilizarlasdeformapuntual,acotoplazo,deforma intensiva e inadecuada; otros aceptan pasivamente las indicaciones teraputicas, pero las incumplen sistemticamente.Losfallosenelmantenimientodelaabstinenciay/orecadas,contodoelsentimiento defracasoquestasconllevan.Recordemosquelacompensacinbiolgicaproducidaporlametadona, notieneporquexcluirlanecesidadpsicolgicadecolocarse.Asmismo,observamosenlospacientes queabandonanlaherona,unatendenciaaminimizarlosconsumosdeotrassustanciasyunaconductade rechazoa las intervenciones dirigidas a incluir en el procesode deshabituacin, el abandono de las mismas. Esobvio,queseobtendrncualitativamentemejoresresultadosenaquellospacientesquecuentan conunmnimodemotivacininicialydeconcienciadeproblema.Lapsicoterapia,esvoluntariayapesar delasresistenciaseincumplimientos,laofertaparapoderiniciarlatienequeestardisponible,mientrasel pacientepermanezcaentratamiento.Noobstante,nodebemosolvidar,queparaavanzarenlaterapia psicolgicaesnecesarioquestaseadecuealasnecesidadesyposibilidadesdecambiodecadapaciente, variables de unos a otros; especialmente en aquellos heroinmanos que presentan mayor deterioro neuropsicolgico y/o estn afectados de trastornos de la personalidad (hecho muy frecuente en esta poblacin). RespectoalaTEMPORALIZACINdeltratamientopsicolgicoconsideramosquedebededarse porconcluidounavezalcanzadoslosobjetivosplanteados,aunqueelsujetosigaenmantenimiento indefinido.Noobstante,consideramosnecesarialaparticipacindelpsiclogo(hayaintervenidoono durantelafasedeestabilizacin). Cuandoseplanteeunadesintoxicacindemetadona(yaseahospitalariaoambulatoriaporreduccin progresiva).

F11.3SNDROMEDEABSTINENCIADEOPICEOS
Bsicamente son dos las opciones de tratamiento farmacolgico, que a menudo se usan conjuntamente.

Laprimeraopcinconsisteenelempleodeunsustitutoopiceo,porlogeneralmetadona,adosis de1020mg,queserepitecada45a90min.hastaelcontroldelaclnica;ladosissemantienedurante24 a48horas,yseinicialaretiradaprocurandonosobrepasarel20%dereduccindiaria. Alternativamentesepuedecalcularladosisequivalentedemetadonaconrespectoalaherona consumida,aplicandolaequivalenciade2.5mgdemetadonaporcadamiligramodeheronapuray partiendodelabasedequelaheronadeventahabitualnosobrepasael 5%depureza;estadosis equipotente se administra el primer da de tratamiento dividida en cuatro tomas, y se procede a la reduccin,comosehaindicado. Eltratamientosustitutivoprovocaconfrecuencianumerosasdemandasporpartedelospacientes, quesuelenpercibirlareduccinenlasdosisdeopiceo.Adems,esfcilquelasdosisdemetadona necesariasseanaltas,conloqueelprocesodereduccinseprolongue. Porelloesinteresantepoderemplearuntratamientonosustitutivo,conelqueniladuracinnila dosisdependendelacantidaddedrogaconsumidasdelpesodelpacienteydeladuracindelsndrome deabstinenciadelproductoopiceo. Los frmacos usados son agonistas alfadosadrenrgicos, que reducen la hiperactividad noradrenrgica,quesepostulaqueestaenlabasedelaetiopatogeniadelsndromedeabstinencia.Los dosmsdifundidossonlaguanfacina,adosisentre1.5y4.5mg/da,durante810das,ylaclonidina,a dosisde0.45a1.2mg/da,conlamismaduracin. Noexistendatosconcluyentessobrequetipodetratamientodedesintoxicacinofrecemsventajas ybienestarparaelpaciente. Para tratamientos de desintoxicacin hospitalaria, recomendamos utilizar una pauta mixta que incluyelaadministracindeguanfacina(conefectoshipotensoresybradicardizantesmuchomenoresque losdelaclonidina),adosisde3mg/70Kgdepeso,ymetadonav.o.,adosissustitutivas,segnseha indicado,queseretiraraunritmodel25%diarioapartirdelas48horasdetratamiento.Retiradala metadonaseefectuaruntestdenaloxona,tras24horas;siesteessatisfactorio,seretirarlaguanfacina 24horasdespusysedareltratamientoporfinalizado. Para tratamientos domiciliarios debern recomendarse condiciones semejantes a los de la hospitalizacin(p.Ej.,unfamiliarresponsabledelamedicacin,nosalidasdeldomicilio,controlde llamadastelefnicas,...),administrndoselamismapautadeguanfacinaconpropoxifenoenestecasoy nicamenteenconsumidoresdemasde0.5gdeheronaaldaoquehayanfracasadoenunprimerintento sinsustitutivos. Tantoenelcasodetratamientosustitutivocomoeneltratamientoconagonistaalfadossesuele precisarlaadicindehipnticostantobenzodiacepnicoscomoinductoresdelsueo,comoneurolpticos adosisbajasparaelmantenimientodelmismoydeanalgsicosp.Ej.,paracetamol Enelcasodeunpacienteestabilizadoenunadosis,puedesernecesarioaumentarlacuandose introduzca algn tratamiento inductor heptico (rifampicina) o desaconsejar un tratamiento inhibidor metablicocomolacimetidina,quepuedeaumentarlatoxicidadopicea. Encasodetratarsedeunpacientesometidoaayunoobligadodebermantenerseeltratamientocon metadonautilizandolavasubcutneaointramuscular(IM)(segnladosisyelvolumenquesedeba inyectar);serecomiendaadministrarlamismadosisqueseadministraraporvaoral,fraccionndolaen2 dosisseparadaspor,:12horassiladosistotalessuperiora40mg. Paralospacientesenmantenimientoconmetadona(antesdelingresohospitalariooduranteste) connecesidaddeanalgesiapostoperatorialoindicadoesutilizarunagonistadeaccinbrevecomola meperidina(debeevitarselapentazocinaporsuaccinantagonistaparcial). Eltratamientodelossignosysntomasasociadosaldesajustedelossistemasneurolgicosalterados porelconsumocrnicodedrogas,fundamentalmenteopiceos,osndromedeabstinencia,constituyeel objetivofundamentaldeesteprograma. Aligualqueenelalcoholismo,laconfeccindeunahistoriaclnicaintegral,esbsicaparadecidir las estrategias deintervencin,sobretodolas referentes al tipo,lugarde tratamiento(ambulatoriou hospitalario),yaldiagnsticodelosprocesosmorbososconcomitantes. Generalmente se acepta que los drogodependientes conconsumos elevados mantenidos durante tiempo,casisiemprepolitoxicmanos,oaquelloscontrastornosorgnicosopsiquitricosgraves,oque carezcan de soporte familiar o que en ste se consuma, u otras circunstancias como embarazo, son subsidiariosdetratamientohospitalario,aunquesiempreladecisinladeterminarelequipoquedisee elprocesoaseguir.

Eltipodetratamientoautilizardepender,entreotros,deltipodeopoideyladosisdiaria,del consumoconcomitantedeotrassustancias,aesterespectoelconsumo deFlunitrazepan,segnnuestra experiencia, es signo de peor pronstico en la evolucin, del estado psicoorgnico, del nmero de desintoxicacionesprevias,yporsupuestodelgradodemotivacin. Enesteprogramanoseadmiten"urgencias,debeserplanificado,yservoluntario,conuncontrato teraputicoescritoqueregulelascondicionesenlasquehaderealizarse.Noseinformaalpacientedelos frmacosutilizados.EnnuestraUnidadnoseutilizannombrescomerciales,siendosupresentacinen cpsulasdeunmismocolor. Suaplicacinenrgimenambulatorioexigeelapoyofamiliar. Enlaprcticaseobservaqueladesintoxicacinconseguidademaneratolerable,alcanzamayor cumplimientodelprograma,yposibilitacondicionesfavorablesparalaaplicacindeotrasmodalidades teraputicas.

TERAPEUTICAFARMACOLOGICA
Frmacosespecficos. Agonistasalfa2adrenrgicospresinpticos: Clonidina(Catapresn)yGuanfacina(Estulic),Tizanidina(Sirdalud). Inhiben la hiperactividad del locus coeruleus, responsable de la sintomatologa noradrenrgica (lagrimeo,rinorrea,diarrea,nuseas,etc.).Suaccinsobreelrestodelcuadro(mialgias,insomnio,deseo deconsumo,etc.)esinexistente. Lahipotensinylabradicardiasonlosefectossecundariosmsrelevantes.Laposologaesten funcindelpesodelpaciente,ylaspautasfarmacolgicasreductivassuelendurarunos10das.(menoren Tizanidina,loquelahacedeeleccinenpautasambulatorias,actuandosobrelasmialgiasporserun relajantemuscularcentral,enmdulaespinal,nobenzodiacepnico). Lasdrogodependenciasmoderadasolevesconstituyensusindicacionesprincipales. 1. Agonistasopiceosenpautadecreciente:

Metadona(Metasedin): Muyefectivoenlasupresindelasintomatologa,carenteprcticamentedeefectossecundarios,y conndicesderetencinmayoresqueconlosagonistasadrenrgicos. Las pautas mixtas con Metadona durante tres das y agonistas alfa 2, acortan el tiempo de desintoxicacin,elcualconstituyeelprincipalinconvenienteparaloscasosdeincorporacindelenfermo alosprogramasconantagonistas. Las dependencias graves, politoxicomanas severas, embarazo, trastornos orgnicos, medio hospitalario, etc. son algunas de sus indicaciones. Con posologas iniciales de 30 miligramos y reduccionesprogresivas,seconsigueunperfectocontroldelasintomatologa. Dextropropoxifeno(Deprancol): Conefectossecundariosadosissuperioresa1200mg/da(crisisepilpticas,psicosistxicas),de ah que en consumidores importantes es poco efectivo. En tratamientos ambulatorios hay que tener presentesuinteraccinsinergistaconelalcohol,elcualcompiteconlossistemasmetablicoshepticos, aumentandolosnivelessanguneosdeldextropropoxifeno. Brupenorfina(Buprex.Prefin): Lasexperienciasclnicasconesteagonistaantagonistadelosreceptoresopiceos,enlosestudiosde desintoxicacin,parecenevidenciarresultadossatisfactorios,sobretodo,alacortamientodeltiempo,para laadministracindeantagonistas.

Tramadol(Zytram): Muy buena afinidad a los receptores m, lo que le capacita para una buena analgesia y Sd. Abstinenciabientolerado.Dosisrepartidascada46horas,varanentre50100150mg/46horas,en pautasdecrecientes. Frmacoscoadyuvantes Enfuncindelavariadasintomatologaporlasdependenciasmixtas Benzodiacepinas Dosisde20mgdediazepanaldasuelensersuficientesparatratarlaansiedad. LasbenzodiacepinasdevidamediacortaysobretodoATDcomo:Trazodona(Deprax),mirtazapina (Rexer) conaccinsedativayantidepresiva,proporcionamuybuenosresultadosenelcontroldel insomniorebelde,enadictosconsumidoresdeFlunitrazepan,alprazolam. Otros: Neurolpticossedantes. Analgsicos.(Ibuprofeno,...). Medicacinsintomtica:diarrea,relajacinmuscular,inhibicinsecrecinacidopptica... 2. Desintoxicacionesrpidasconantagonistasopiceos.

Fundamentadasenladisminucindeltiempoutilizadoenladesintoxicacinyelempleoprecozde antagonistas. Aunque su aplicacin puede desarrollarse en el medio ambulatorio, las denominadas pautas ultracortas",(12horas)sedebenpracticar,almenos,enrgimendehospitalizacinparcial. Existeunavariedadqueabarcadesdelaultracortaapautasde345das,enellasseutilizala combinacin de antagonistas opiceos (NaltrexonaAntaxone, NaloxonaAbell) junto a agonistas adrenrgicos2(ClonidinaCatapresan;TizanidinaSirdalud). Enlasultracortas,secombinanconunantiemticoconefectosansiolticos(Ondansetron,Zofran)y unabenzodiacepinahipntica(Midazolam,Dormicum).Enlasdesintoxicacionescortas(24horas)de metadona,seaadeFlumazenil(Anexate),antagonistadelasbenzodiacepinas,pararevertirlasedacin secundariaalasdosiselevadasdeMidazolan. Entodas,elpacientesaleinducidoconNaltrexona(Antaxone). Amododeejemplo,seexponeunapautadedesintoxicacinultracorta:Comienzaalas12horasdel ltimoconsumodeherona.

9horas 9,10horas 9,25horas

Midazolam Ondansetron Clonidina Naltrexona Naloxona

Vaoral VaOral Vaoral Vaoral

3060mg. 48mg. 0,3mg. 50mg.

Vasubcutnea 0,40,8mg. Vanasal(spray) 4mg.(P.original)

21horas

Ondansetron Naltrexona

Vaoral Vaoral

48mg. 50mg.

Sepuedeaadirmedicacinsintomticaanalgsicos,rehidratacin,antiulcerosos,etc.

INTERVENCIONESPSICOTERAPUTICASENCENTROSDEMEDIAYLARGA ESTANCIAENDROGODEPENDIENTES.
INTRODUCCIN EltrminoComunidadTeraputica(C.T.)loutilizporprimeravezMain,T.F.en1946;desde entonces este concepto que inicialmente tuvo un carcter amplio y ambiguo (ligado al Hospital Psiquitrico), ha ido definiendo y cambiando sus principios. En el Octavo Congreso Mundial de ComunidadesTeraputicas,Roma(1985)sesuperladicotomaexistentedesdelosaos70,entreC.T. JerrquicasyC.T.Democrticas,establecindoseelconsensoentornoalaimportanciadelroldela socioterapia,alusodelateoradesistemasyalroldelaC.T.Democrticacomomotoresdelcambioyla renovacinpsicoteraputicaenelmundo(OBrien,1985),quedandodefinitivamenteligadaalmbitode intervencindedrogodependencias. Actualmente,unadelasclasificacionesmsampliamenteaceptadaseslaqueestablecieronPoloy Zelayaen1985,enlaquediferenciaronentrelasC.T.regidasporProfesionales,porExtoxicmanosypor OrganizacionesReligiosas. LaComunidadTeraputicaProfesionalsediferenciadeotrostiposdeinternadosenlaaplicacinde un programa de tratamiento cientfico y multidisciplinar, compuesto por profesionales de diversas disciplinas:psiclogos,mdicos,pedagogos,asistentessociales,etc.;esundispositivodeasistenciaa drogodependientes en rgimen interno, cuyo programa de tratamiento integral empieza y continua posteriormenteenlosCentrosAmbulatoriosdereferencia.Elprocesofundamentalquesellevaacaboes larehabilitacin,permitirqueeldrogodependientecongravedeteriorofsico,mentalysocialpuedavivir ensumedioconlaayudadeloselementosnaturalesdel,lafamilia,eltrabajoylosrecursossanitariosy socialesdesubarrioy/opuebloociudad.LaintegracinsocialeselfinltimodelaCT:lograrlamayor adaptacin del drogodependiente a su medio, a travs del cambio de conductas, actitudes y conocimientos.Losserviciosdeasistenciaprimariasonlosquetienenquerealizarelobjetivointegrador enelpropiobarrioy/ociudaddelinterno. EnlaComunidadValenciana,elPlanAutonmicoValencianosobreDrogodependenciasyotros TrastornosAdictivos(1999/2002)utilizaladenominacinUnidaddeDeshabituacinResidencial(UDR) parareferirsealasComunidadesTeraputicasProfesionales,definindolascomoaquelloscentrosque, en rgimen de internamiento, realizan tratamientos de deshabituacin, rehabilitacin y reinsercin medianteterapiafarmacolgica,psicolgicayocupacionalypromuevenlaparticipacinactivadelos pacientes, por un tiempo determinado, con objeto de facilitar su incorporacin social, cuando las condicionesbiopsicosocialesyfamiliaresdelpacientelorequieran.YlasincluyeenelTercernivel asistencialjuntoconlasUnidadesdeDesintoxicacinHospitalaria,losCentrosdeDaylosCentrosde EncuentroyAcogida. Cualquierrecursoresidencialparaeltratamientodeusuariosdedrogasdebeestarperfectamente coordinadoeintegradoenunareddeasistenciaambulatoria(Aguilar,1997)desdecuyoscentrossepueda perfilarcorrectamentelaindicacindelingresoyrealizarlacontinuidaddeltratamientoenelmedio

naturaldelpacientedespusdesualta.Laplanificacindelosrecursosresidencialesdebeserunsegundo escalnenaquellassociedadesqueyatienenconvenientementeestructuradasuredambulatoria. Laprincipalindicacindetratamientoresidencialeselfracasoenelabordajeambulatoriocuando steseasociaalapresenciadeproblemticasociofamiliaroafactorespsicolgicosindividuales.Porotra parteesimportanteresaltarquedesdeelplanteamientotericonoseestimaalasustanciaconsumida comouncriteriorelevante(AsociacindeProfesionalesdeComunidadesTeraputicasparaToxicmanos. CriteriosynormasdelaAPCTTparalahomologacindecomunidadesteraputicasprofesionales,1994) paralaindicacindeuntratamientoenrgimenresidencial,yaqueseconsideraqueelproblemanoest enlasustancia,sinoenelsujetoysuentorno. Hastahacerelativamentepocosaos,loscentrosdetratamientoresidencialdedicabansuatencin exclusivamenteadependientesdeopiceos,situacinqueeramsfrecuenteenaquellosrecursosque gozabandefinanciacinpblica,sinembargo,estemodelodeComunidadTeraputicaestencrisis. Durantelos ltimos aos se hanproducidoenormes cambios en los tipos de drogas utilizados (extensindelconsumodecocana,aparicindenuevasdrogasdesntesis,etc.);hanvariadolasvasde consumo,elperfilsociolgicodelosusuarioseinclusoenlapropiaestructuranormativaenlaquetodo elloseproduce(PlanNacionalyPlanesAutonmicos,promulgacindeleyesautonmicas,etc.).Eltipo deusuariotradicionalmenteatendidoporloscentrosdetratamientoenrgimenresidencial(consumidor deopiceosporvaintravenosadelargaevolucin)hadejadodeserestadsticamenterepresentativodelos usuariosquedemandanatencinporproblemasrelacionadosconelusodedrogas.Ademsseconsidera enlaactualidadquelostratamientosambulatoriosconagonistassonlaindicacinpreferencialydemejor pronsticoparaestospacientes.Porellocabrareconsiderarenestosmomentoslautilidaddeunmodelo deprogramasresidencialessuperespecializadoenlaatencinadependientesdeopiceos,dndoleaeste tipodetratamientossuverdaderadimensinenlaactuacinsobreelsujetoysucapacidadderelacincon elentorno(independientementedelasustanciaqueconsume).Estopermitiraqueungrannmerode pacientes que son refractarios a tratamientos ambulatorios por sus condiciones psicosociales pudiera beneficiarsedeestetipodeintervencinpsicosocioeducativa(ForcadaySantos,1999). Sibienparecelgicoqueloscentrosresidencialesdeberanplantearseprogramasdeintervencin msgenricosquepermitieranconlasmodificacionesnecesariasaccederaltratamientoaotrostiposde drogodependientes, no lo es menos pensar que la atencin a las necesidades que plantean algunas poblacionesespecficas enrelacinconeltratamientodesudrogodependenciarequiereeldiseode programasycentrosespecficos.Talseraelcasodealgunaspoblacionesconcretasdedrogodependientes quefracasanreiteradamenteenlosabordajesenelmedioambulatorioyquepodranbeneficiarseporsus especialescondicionantesdeunaintervencinenelmbitoresidencialencaminadaalaresolucinde problemaspsicolgicossocialesyeducativos.Enlaprcticaclnicaencontramos conunafrecuencia considerablelossiguientestiposdepacientesquepodransertributariosdetratamientosresidenciales especficos(ForcadaySantos,1999): Jvenes yadolescentes que presentanproblemticafamiliar.Engeneral policonsumidores de sustanciasyenparticulardeestimulantesyalucingenos. Alcohlicossinapoyofamiliarquepresentandeteriorocognitivoopatologadualquedificultala adopcindepatronessocialesquepermitanlareinsercinsocial. Dependientesdeopiceosenprogramasdemantenimientoconmetadona,conbajosindicadores decumplimientorelacionadosconsusituacinsociofamiliar. Pacientescondiagnsticodualdedrogodependenciayenfermedadmental. MODELODEINTERVENCINPROPUESTO. Acontinuacinsedescribeunapropuestadeintervencinteraputicaparadrogodependientesen CentrosdemediaylargaestanciaapartirdemiexperienciaprofesionalenlaComunidadTeraputica BalsaBlancadurantelosaos19931997. Independientemente del tipo de tratamiento residencial especfico, el enfoque teraputico debe basarseenelmodelobiopsicosocial.Estemodeloconsideraelestilodevidadelosindividuoscomola interaccindetresnivelesdecomportamiento:biolgico,psicolgicoysocial,enrelacinconelmedio ambienteespecficoenel quecadapersonasedesenvuelve.Segnestemodelo,laaparicindeuna conductaadictivaesresultadodelaexistenciadedficitsenalgunodeestostresniveles(biopsicosocial) odesumedioambienteyencaminasusobjetivosasolventarlosdficitsenlamedidadeloposible,as comoafortaleceryoptimizar,tantoanivelindividualcomosociocomunitario,losaspectosgeneradores decomportamientosadaptativosquefacilitaneldesarrollodelapersonaylapermanenciaensumedio

ambiente.Seconsideranecesariounprogramadetratamientocientficoymultidisciplinar,participando profesionalesdediversasdisciplinas:psiclogos,mdicos,pedagogos,asistentessociales,etc. Laconsideracinmulticausalbiopsicosocialdelaetiologaadictivaobligaalestablecimiento deobjetivosdeintervencinencadaunadeestastresreas: Mdicosanitaria. Psicolgica. Sociolaboral. El programa de intervencindebe situarse dentrodel modelo cognitivocomportamental que explica el fenmeno de la drogodependencia mediante procesos interactuantes de aprendizaje: condicionamiento clsico, operante, aprendizaje mediacional, variables cognitivas, etc. La conducta adictivasedefinebajodossupuestosbsicos:esunaconductaaprendidayesunaconductaquecomporta recadas. El empleo del Anlisis Funcional ilustra que cada persona es nica con respecto a sus antecedentes,consecuenciasdeconsumoyalternativasviablesaella.Estasdiferenciasanimarnalos miembrosdelgrupoadiscutirsusantecedentesyconsecuentesylesayudaraidentificarmsaspectosde suproblema. Laintervencinpsicolgicaserealizaatravsdeterapiadegrupoyterapiaindividual.Parala primeramodalidadse utiliza como programa marcola prevencin derecadas,Marlatt (1993) cuyas caractersticasycontenidossedescribenenelmsadelante,aunquesetrabajanasimismootrosprogramas especficos:ansiedad,depresinyhabilidadessociales.Diferentesestudiossealanlaimportanciadelos estadosdepresivosyaltosnivelesdeansiedadenelprocesoderecada(MarlattyGordon,1985),yel entrenamientoenhabilidadessocialesesunadelasestrategiasteraputicasmsusadasenlaintervencin psicolgica,puestoqueungrannmerodepersonasmuestradficitenlashabilidadesnecesariaspara establecerrelacionesinterpersonalesadecuadasconsumedio(Kelly,1987).LaComunidadTeraputica permite un trabajo grupal que facilita la reestructuracin cognitiva en aquellos pacientes que siguen aferradosacontinuarconantiguospatronesconductualesycognitivosperosinconsumodedrogas;dela mismamaneraotrospuedenservircomoreferenciadehaberpasadoesafaseconfracasosrepetidos.En definitiva,laobservacintantodelaconductadeunomismo(autobservacin)comodeladelosdems (heterobservacin)puedeayudaralcambioteraputico. La intervencin psicolgica individual, aunque sujeta a un plan metodolgico de referencia determinadoporlosdiferentesestadiosporlosquediscurreelsujeto,esespecficaydiferencialpara cadasujetodebidoaquelasposiblespatologaspsicolgicasylosproblemasquepuedanaparecer,tanto ensuadaptacincomoposteriorevolucinenelprogramateraputico,sonespecficos,yporlotanto debensertratadosdemaneradiferenciada,Santos(2000). PREVENCINDERECADAS. AlanMarlattysugrupo(AddictiveBehaviorsResearchCenterdelaUniversidaddeWashington) han estudiado extensamente los procesos psicolgicos intervinientes de la recada en las conductas adictivas(MarlattyGordon,1985). Laprevencinderecadasestfundamentadaenlosprincipiosdelateoradelaprendizajesocial (Bandura, 1986) y combina procedimientos conductuales de entrenamiento en habilidades, la terapia cognitivayelreequilibriodelestilodevida(Marlatt,1993).Estemodelohasidoposteriormenteaplicado a diferentes tipos de trastornos, como problemas de control de impulsos (sexualidad compulsiva) y conductasimpulsivasagresivas(violadores,abusodenios(Laws,1989)),adiccionesqumicascomola adiccinaltabaco(Shiffmanyotros,1985)oalalcohol(DonovanyChaney,1985;McCradyyotros, 1985)yadiccionesconductualescomolostrastornosdelaalimentacin(Sternberg,1985). La prevencinde recadas es unprograma de autocontrol diseado con el fin de ayudar a los individuos a anticipar y afrontar los problemas de recada en el cambio de las conductas adictivas (Marlatt,1993).Estbasadoentressupuestos: Las causas de un hbito adictivo y el proceso de cambio conductual de dicho hbito estn gobernadosymediatizadosporprincipiosdiferentes. Elcambiodelhbitoadictivoimplicatresetapasbsicas: Etapa 1: Establecimiento de un compromiso y motivacin para el cambio. Son necesarias la participacinactivadelsujetoysucompromisopersonalparaelcambio. Etapa2:Instauracindelcambio.Enlaprimerafase(instauracindelcambiootratamiento)el sujeto,despusdetomarladecisindecambiar,aprendeunaseriedeestrategiasdeautocontrolylaslleva

acaboafindeconseguirlaabstinencia.Serequiereunaparticipacinlomsactivaposibleporpartede lapersonapuestoquetienequeaprenderypracticarlasestrategiasdeautocontrol. Etapa3:Mantenimientodelcambioalargoplazo.Aprendidaslasestrategiasdeautocontrol,son necesarias la adquisicin y el mantenimiento de nuevo estilo de vida para lograr un adecuado y prolongadomantenimientodelaabstinencia.Seconsideraigualmenteimportanteeldesarrollodeuna actitudconstantedevigilanciacognitiva,estoes,deunaactitudexploradoraconstantetantodelas posiblessituacionesdealtoriesgoquevanapareciendoenelacontecercotidianocomodelasdecisiones aparentementeirrelevantesqueconllevancambiosconductualesque,depasardesapercibidas,pueden desembocarenunarecada. Durantelaetapademantenimientosepuedeapreciarclnicamenteunamayorvariabilidaddelos resultados teraputicos a largo plazo. En general, a los pacientes les resulta ms sencillo lograr la abstinenciaqueelmantenimientodelamismaduranteunlargoperododetiempo. Enestemodelolarecadasepercibecomounprocesotransitorio,unaseriedeacontecimientos que pueden, ono, estar seguidos porel regresoa los niveles de lnea base de la conducta objetiva observadosantesdeltratamiento(Marlatt,1985a).Enlugardeentenderlarecadacomounpuntomuerto, sobrelabasedeunaperspectivatanpesimista,elenfoquedePrevencinderecadaslapercibecomouna bifurcacinenelcamino,conunavaquevuelvealproblemaconductualprevioylaotracontinaenla direccindelcambiopositivo(Brownellyotros,1986). ParaMarlatt(1985b,c)sontreslosfactorescognitivosqueinteractanenelprocesoderecada: Laautoeficacia:estrelacionadaconlacapacidaddeafrontarlassituacionesdealtoriesgocon xito,yestdeterminadaporlahistoriapersonaldexitosyfracasos,laobservacinylainfluenciadelos demsylosestadosdeactivacinemocional.Cuandoelsujetoposeeunaltogradodeautoeficaciapara afrontarunasituacindealtoriesgolaprobabilidadderecaerdisminuye,mientrasquesilapersonatiene ungradobajodeautoeficacialaprobabilidaddeiniciarunprocesoderecadaaumenta. Las expectativas de los efectos de la sustancia. Aquellos sujetos que tengan unas expectativas positivasacercadelosefectosdelconsumopresentanunamayorprobabilidadderecadaquelosque tienenunasexpectativasmenospositivasonegativas. Laatribucindelacausalidadrespectoaunconsumo.Esdecir,lapercepcinquetieneelsujetode lacausaqueprovocaelprimerconsumo,despusdeunperododeabstinencia.Cuandolaatribucindel consumosehaceafactoresestables,internosyglobales,laprobabilidadderecadasermayorquesila atribucinserealizaavariablesinestables,externasyespecficas.Estemodeloresaltalaimportanciade lassituacionesdealtoriesgoparalarecadayaportaademsunacategorizacindelasmismas.Las situacionesdealtoriesgosonclasificadaseninterpersonaleseintrapersonales.Lasinterpersonalessonlas situaciones de conflicto interpersonal, las situaciones de presin social y los estados emocionales positivos o momentos agradables con otros sujetos. Las situaciones intrapersonales son los estados emocionales negativos, los estados fsicos negativos, los estados emocionales positivos, ponerse a pruebayeldeseodeconsumo(craving). Segn Marlatt (1993) despus de una experiencia de fallo, el individuo experimentar, probablemente, una disminucin de la autoeficacia, asociada frecuentemente con una sensacin de desamparoyunatendenciaarendirsepasivamenteantelasituacin.Frasescomo,esintil,nopuedo hacerlo, representan una reaccin frecuente. Para explicar esta reaccin ante la transgresin de un requisitocategrico,sehapostuladounmecanismodenominadoefectodelaviolacindelaabstinencia oEVA(MarlattyGordon,1985).Antesdelprimerfallo,elindividuosehacomprometidopersonalmente aunperododeabstinencia,yaseaindefinidoolimitado.LaintensidaddelEVAvariarenfuncinde diversosfactores,incluyendoelgradodecompromisoanterioroesfuerzorealizadoparamantenerla abstinencia,laduracindelperododeabstinencia(cuantomslargoseaelintervalo,mayorserel efecto)yelvalorsubjetivooimportanciadelaconductaprohibidaparaelindividuo.Plantearemosla hiptesis de que el EVA se caracteriza por dos elementos cognitivoafectivos clave: la disonancia cognitiva(conflictoyculpa)yunefectodeatribucinpersonal(culparalyocomocausadelarecada), Marlatt(1993). Enunanlisisde311episodiosinicialesderecadaobtenidosdepacientescondiversosproblemas conductuales(adictosaherona,problemasconlabebida,tabaco,juegopatolgicooingestaexcesivade comida),Cummings,GordonyMarlatt(1980)identificarontressituacionesdealtoriesgoprincipalesque seasociabanconcasitrescuartaspartesdetodaslasrecadas: Estadosemocionalesnegativos(enel35%detodaslasrecadasdelamuestra):situacionesenlas queelindividuoexperimentaunestadoemocionalodehumor,negativo,ounsentimientocomo,por ejemplo, frustracin, ira, ansiedad, depresin, aburrimiento, etc., antes o al mismo tiempo que la ocurrenciadelprimerlapso.

Conflictosinterpersonales(enel16%delasrecadas):situacionesqueincluyenunconflictoactual orelativamentereciente,asociadoconcualquierrelacininterpersonal,comoelmatrimonio,unaamistad, los miembros de la familia o relaciones de trabajo. En esta categora, se producen, con frecuencia, enfrentamientointerpersonales. Presinsocial(enel20%delamuestra)situacionesenlasqueelindividuorespondealainfluencia deotrapersonaogrupodesujetosqueejercenpresinsobrelparaquerealicelaconductaindeseada.La presin social puede ser tanto directa (contacto interpersonal directo con persuasin verbal) como indirecta(p.ej.,estandoenpresenciadeotraspersonasqueestninvolucradasenlamismaconducta, inclusocuandonoseejercepresindirecta).

CANNABIS.
Hojas de camo (cannabis), contienen muchos productos qumicos, de los que el THC (tetrahidrocannabinol)eselprincipalpsicotrpico. Deunmodocaracterstico,elTHCseautoadministra,fumandocigarrillosliadosconpicadurade hojadecannabis. Laresinadelcamoconcentradallamadahaschish,tambinpuedeserfumada,normalmenteen pipaypuestoqueelTHCnosedisuelveenagua,seusaamenudounapipadeaguaparafiltrarelhumo. ElcontenidodeTHCdelashojas,varaampliamente;15%oinclusoms,mientrasqueelhashish yelaceitedehashsoninclusomsricos. Lacannabisesprobablementelasustanciailegalmsconsumidaenelmundo.Sehaingeridodesde laantigedadporsusefectospsicoactivosycomoremedioparaunamplioabanicodeenfermedades mdicas.Lacannabisestentrelasprimerasdrogasdeexperimentacin(confrecuenciaenlajuventud). Paraalgunosautores,elconsumidorhabitualpuedepresentarelllamadosndromeamotivacional, quepuedarequerireldiagnsticodiferencialcontrastornosdepersonalidadeinclusoprocesospsicticos incipientes. Lacannabishabitualmenteseconsumejuntoaotrassustancias,especialmentenicotina,alcoholy cocana.Lacannabis(especialmentelamarihuana)puedesermezcladayfumadajuntoconopiceos, fenciclidina(PCP)yotrasdrogasalucingenas. Laspruebasdeorinaidentificanlosmetabolitosdeloscannabinoides.Debidoaqueestassustancias sonsolublesengrasas,persistendurantelargosperiodosenloslquidosdelorganismoyseexcretanmuy lentamente,laspruebasderutinaparacannabisenorinapuedenresultarpositivasdurante710dasen sujetosqueconsumancannabisocasionalmente.Ensujetosqueconsumengrandescantidadespuedendar lugararesultadospositivosalcabode24semanas.Elresultadopositivoenlaorinaesconsistenteconel consumopasado,peronoesindicativodeintoxicacin,dependenciaoabuso. El humo en pulmones, entrada rpida de THC en cerebro y activa receptores cannabinoides (heptahelicoidal), especialmente densos en hipocampo y cortex cerebral (reas especializadas en habilidadescognitivasymemoria,ycerebelo,equilibrioymovimientofinomuscular.Sehaidentificado un ligando endgeno, una molcula compacta relacionada estructuralmente con la familia de las hormonas llamadas prostaglandinas."El THC imita o bloquea los efectos normales de una hormona cerebralendgenaodeunneurotransmisor".

Sutoxicidadprovoca:Sensacindebienestar(euforia),unestadosomnolientoderelax,calmay apata,conunsentimientode desconexindel mundohabitual: "Los pensamientos divaganfuerade control.Alfumadorlas cosas leparecengraciosas mientras nosonespecialmente divertidas parael observador". Laanormalidadconductualmsevidentemostradaporunsujetobajolainfluenciadelcannabises la dificultad para mantener una conversacin inteligente, quizs por causa de una incapacidad para recordarloqueseacabadedecirinclusounaspocaspalabrasantes. Unrasgocaractersticodeelestarcolocadoesunadistorsinenelsentidodeltiempo,asociadocon profundosdficitsenlamemoriayenelaprendizajeacortoplazo.Unaconsecuenciadetodoelloesla prdidadelestadodealerta,lacoordinacinyeljuicioqueserequierenparalastareascomplicadas.De estemodo,estnseriamenteafectadastareascomoconducir,trabajarconherramientascomplejas,... Losreceptorescannabinoidesestnvirtualmenteausentesdelaspartesdelcerebroquecontrolanel ritmocardiaco,lacontraccinodilatacindelosvasossanguneos,ylavelocidadyprofundidaddela respiracin;estopuedeexplicarsatisfactoriamentelafaltadeefectostxicosgravesinmediatosenestos sistemasvitalesyelquenosehayanregistradomuertesporsobredosis. Efectosperifricosasociadosasuintoxicacin:Aumentodelritmocardiacoydilatacindelos vasossanguneosdelaconjuntivaocular. Elhumodelcannabiscontienemscarcingenosqueelhumodeltabaco.Sehandocumentado alteracionesenelequilibriohormonal,especialmentedelashormonassexuales;estosefectossederivas delasaccionesdelTHCenelhipotlamo:Reduccindeltotaldeesperma,niveldetestosteronabajo, disminucindelalibidoenloshombres.Alteracionesdelciclomenstrualenlasmujeres.Elfenmenode latoleranciainversa,seproducecaractersticamenteconelusodeestasustanciayconsisteenqueconla mismadosis,expertosfumadoresmuestranefectosmsgrandesquelosquefumanporprimeravez. El consumo agudo de cannabinoides puede causar una difusa y lenta actividad en el EEG y supresindelosmovimientosocularesrpidos(REM).

SNDROMEDEABSTINENCIAACANNABINOIDES.
Nota:esteesunsndromedeunaenfermedaddefinidaparaelquenosehanestablecidotodavalos criteriodiagnsticosdefinitivos.Aparecetraslasuspensindeunprolongadoconsumodealtasdosisde cannabinoides.Sehaapreciadoquepuedeoscilarsuduracindevariashorasasietedas. Entre los sntomas y signos se incluye ansiedad, inestabilidad, temblor de manos extendidas, sudoracinydoloresmusculares.

F12.0INTOXICACINAGUDA
La intoxicacin por tetrahidrocannabinol raramente precisa tratamiento especfico y no suele representarunriesgovitalparaelindividuo. Pueden presentarse manifestaciones psicopatolgicas como cuadros de ansiedad o despersonalizacinqueporlogeneralsecontrolansatisfactoriamenteconbenzodiacepinas.

PSICOESTIMULANTES
Lacocanaylasanfetaminasprovocanlasadiccionesdesenfrenadas.Lacocanaesunasustancia naturalqueseencuentraenlashojasdecoca.EnelsigloXIX,elprincipioactivo,cocana,fuepurificada eidentificadasuestructuraqumica.Sedescubriqueeraunpoderosoanestsicolocal,especialmente paraparalizarlasmucosasdelanariz,gargantayojos.Unprimerexponentedelconsumomdicoypor placerdelacocanafuSigmoundFreud,quenegabaquefueseadictiva.EnEuropaymastardeen Norteamricasegeneralizelusodelacocanacomotnico. Laanfetaminaesunproductodelaindustriafarmacutica.Sinembargoenlanaturalezaexiste tambinunarbustollamadoKhatquecontieneunasustanciallamadacathionaquedifiereensloun tomodelaanfetamina.LaspoblacionesnativasdeEtiopaySomaliahanmasticadohojasdekhatdesde tiemposinmemoriales,igualquelosperuanosdelosandesmasticaronhojasdecoca.

Latareadeexplicarlasaccionesdelacocanaydelasanfetaminassehacenrelativamentefcil, pues las anfetaminas se parecen mucho a la dopamina y a la norepinefrina, dos de los principales neurotransmisorescontenidosenlasvascerebralesqueregulanlaconductaemocional. Sean cuales fueren los mecanismos moleculares precisos, el resultado final se explica muy fcilmente.Losefectosalertadoresyestimulantesdelacocanaylasanfetaminassonproducidosporla intensificacindelaactividadnoradrenalnicaenelcrtexcerebral. Laeuforiasuscitadaporestasdrogasimplicaprobablementealsistemalmbico. Elaumentodelafuerzamuscularyderesistenciaquenotaelusuariopuedeatribuirseenpartea lageneralelevacindesuestadodenimoydesuestadomsalerta,perotambinalaestipulacindelas neuronasnorepinefrnicasqueregulanlaactividadmuscular. Naturalmente,nadiesostieneconabsolutaseguridadquelaanfetaminalacocanaocualquier otraproduzcaunefectoenlaconductapormediodeunmecanismoneuronalespecfico. Larespuestaacmolasanfetaminasylacocanaprovocanunapsicosissimilaralaesquizofrenia es tambin bastante clara. De la multitud de drogas que influyen sobre el SNC el alcohol, los barbitricos,lasdrogaspsicodlicas,lamarihuana,ytantasotrasslolasestimulantesylasneurolpticas producenefectosmentalesestrechamenteasociadosconelprocesoesquizofrnico.Detodaslasdrogas psicoactivassonstaslasquemsselectivamenteinfluyenenlossistemasdopamnicosdelcerebro. El principal efecto farmacodinmico de las anfetaminas, que est relacionado con sus efectos conductuales,elbloqueocompetitivodelarecitacindopaminrgicaatravsdeltransportadordela dopamina.Estemecanismodebloqueoaumentalaconcentracindedopaminaenelespaciosinptico,y estoconduceaunamayoractivacintantodelosreceptoresdopaminrgicasD1comodelosD2.La cocanatambinbloquealarecaptacindeotracatecolamina,lanoradrenalinaydelaserotonina. Tambinseasociaaunglucosadescensodelflujosanguneoenelcerebro,yaldesarrollodereas enlasqueseobservaunahipofuncionalidaddelaglucosa. La cocana actan bsicamente liberando catecolaminas (dopamina principalmente) de los terminalespresinpticos.Losefectossonespecialmentepotentessobrelasneuronasdopaminrgicasque proyectandesdeelreategmentalventralalcrtexyreaslmbicas.

F14.0 INTOXICACINAGUDADEBIDAALCONSUMODECOCANA
A.Sedebensatisfacerloscriteriosgeneralesparaintoxicacinaguda(F1x.0). B.Debeexistircomportamientoalteradooanormalidadesperceptivasincluyndosealgunodelos siguientes: 1)Euforiaosensacindeaumentodeenerga; 2)Hipervigilancia; 3)Creenciasoactosgrandiosos; 4)Agresividad; 5)Actituddiscutidora; 6)Labilidaddelhumor; 7)Conductasrepetitivas,estereotipadas; 8)Ilusionesauditivas,visualesotctiles; 9)Alucinaciones,normalmenteconlaorientacinconservada; 10)Ideacinparanoide; 11)Interferenciaconelfuncionamientopersonal. C.Almenosdosdelossiguientessignosdebenestarpresentes: 1)Taquicardia(avecesbradicardia); 2)Arritmiascardacas; 3)Hipertensin(aveceshipotensin); 4)Sudoracinyescalofros; 5)Nuseayvmitos; 6)Prdidadepesoevidente; 7)Dilatacinpupilar; 8)Agitacinpsicomotriz(aveceselentecimiento);

9)Debilidadmuscular; 10)Dolorenelpecho; 11)Convulsiones. Comentario: En los consumidores de cocana, la interferencia en el funcionamiento personal se manifiesta tempranamente en las interacciones sociales variando de una extensa sociabilidad al aislamiento interpersonal.

F15.0 INTOXICACIN AGUDA POR CONSUMO DE OTROS ESTIMULANTES INCLUYENDOLACAFENA.

A.Sedebensatisfacerloscriteriosgeneralesparaintoxicacinaguda(F1x.0). B.Debeexistircomportamientoalteradooanormalidadesdelapercepcincomoseevidenciaenal menosunodelossiguientes: 1)Euforiaosensacindeaumentodeenerga; 2)Hipervigilancia; 3)Creenciasoactosgrandiosos; 4)Agresividad; 5)Actituddiscutidora; 6)Labilidaddelhumor; 7)Conductasrepetitivas,estereotipadas; 8)Ilusionesauditivas,visualesotctiles; 9)Alucinacionesconlaorientacinconservada; 10)Ideacinparanoide; 11)Interferenciaconelfuncionamientopersonal. C.Almenosdosdelossiguientessignosdebenestarpresentes: 1)Taquicardia; 2)Arritmiascardacas; 3)Hipertensin(aveceshipotensin); 4)Sudoracinyescalofros; 5)Nuseayvmitos; 6)Prdidadepesoevidente; 7)Dilatacinpupilas; 8)Agitacinpsicomotriz; 9)Debilidadmuscular; 10)Dolorenelpecho; 11)Convulsiones. Comentario: La interferencia en el funcionamiento personal se manifiesta ms tempranamente que en consumidoresdeotrassustanciasyvaradeunaextremasociabilidadalaislamientointerpersonal.

F14.2DEPENDENCIADECOCAINA.(304.20).
La cocana posee potentes efectos eufricos ypuededar lugar a dependencia tras su consumo durante breves perodos de tiempo. Un signo inicial de la dependencia de cocana lo constituye la crecientedificultadpararesistirseasuconsumocuandoelsujetodisponedeella. Debidoalacortavidamediasenecesitandosisfrecuentesparamantenersuefectoeuforizante.Los sujetoscondependenciaacocanasuelengastarmuchodineroenunespaciobrevedetiempoy,como

resultadodeello,puedenllegaraimplicarseenrobos,prostitucinonegociosconladroga.Lossujetos condependenciadecocanaamenudonecesitandescontinuarelconsumoparadescansaroparaobtener fondosadicionales.Lasresponsabilidadeslaboralesofamiliares,comoelcuidadodeloshijos,pueden abandonarseparaobteneroconsumirlacocana. Sonfrecuenteslas complicacionesfsicasomentalescomoideacinparanoide,comportamiento agresivo,ansiedad,depresin,yprdidadepeso. Latoleranciaaparececonelconsumorepetido,enfuncindelavadeadministracin. Puedenobservarsesntomasdeabstinencia,enespecialestadosdenimodisfricos,perosuelenser transitoriosyasociadosalconsumodedosisaltas. Lavadeadministracin,resultadeespecialrelevanciaenelefectopsicoactivopercibido,lava intranasal (esnifada), es de eleccin para el clorhidrato de cocana (principal uso de dependientes y abusadores), la inhalada (base, al tratar, el cido: clorhidrato de cocana con una base: bicarbonato, amoniaco,..):comportaunmayorgradodedependenciaenlosusuarios,encontrndoseentreelloslos dependendientesaopiceosentratamientoconagonistas,comolosprincipalesabusadores(PNSD;Dela Fuente,L;1994).

F14.1ABUSODECOCANA.(305.60).
Laintensidadylafrecuenciadelaadministracindecocanasonmenoresenelabusoqueenlos casosdedependencia.Losepisodiosdeconsumoconproblemas,eldescuidodelasresponsabilidadesy losconflictosinterpersonalesaparecenamenudoenocasionesespecialesoendasdecobro,dandolugar aunpatrndeconsumodedosisaltasenperiodosbrevesdetiempo(horasodas)seguidosporperiodos mslargos(semanasomesesdeconsumoocasionalodeabstinenciasinproblemas. Losproblemaslegalespuedenserresultadodelaposesinoelconsumodeladroga. Cuando los problemas asociados al consumo se acompaan de demostraciones de tolerancia, abstinenciaocomportamientocompulsivorelacionadoconlaobtencinyadministracindecocana, debeconsiderarseeldiagnsticodedependenciamsqueeldeabuso. Destacablelapresenciadeotrasproblemticasadictivas,especialmentedependenciaaopiceos,que buscanenlosconsumosestadosdeeuforiayrefuerzospositivosqueyanoencuentranenlosopiceos, porsaturarlostratamientoagonistas(metadona,LAAM,herona)susreceptoresopioidescerebrales.

F14.3 SNDROMEDEABSTINENCIAACOCANA.
A.Sedebensatisfacerloscriteriosgeneralesparasndromedeabstinencia(F1x.3). B.Hayhumordisfrico(porejemplo,tristezaoanhedonia). C.Dosdelossiguientessignosdebenestarpresentes: 1)letargoyfatiga; 2)elentecimientooagitacinpsicomotriz; 3)deseoimperiosodecocana; 4)aumentodelapetito; 5)insomnioohipersomnia; 6)sueosextraosodesagradables.

LossntomasdelcriterioBcausanunmalestarclnicamentesignificativooundeteriorodela actividadlaboral,socialodeotrasreasimportantesdelaactividaddelsujeto. D.Lossntomasnosondebidosaenfermedadmdicaniseexplicanmejorporlapresenciadeotro trastornomental. Traselcesedelconsumootrasunaintoxicacinaguda,ladepresinpostintoxicacin("crash")se caracterizapordisforia,anhedonia,ansiedad,irritabilidad,fatiga,hipersomnia,y,aveces,agitacin.

Conun consumo leve o moderado, los sntomas de abstinencia aparecen en 18 horas. Con un consumoimportante,comoelqueseobservaenladependenciadecocana,lossntomaspuedendurar una semana alcanzando su pico a los 24 das. Algunos pacientes tambin refieren sndromes de abstinenciaquehanduradosemanasomeses. Lossntomasdeabstinenciatambinpuedenasociarseaideassuicidas.Durantelaabstinencia,el "craving" puede ser muy intenso, porque la persona cree que tomando cocana desaparecern sus sntomas. Estas personas a menudo intentan automedicarse con alcohol, sedativos, hipnticos o ansiolticos.

OTROSTRASTORNOSINDUCIDOSPORESTIMULANTES
Deliriuminducidoporestimulantes. Alaumentarladosisoladuracindelaadministracin,laestimulacineufricaseconvierteen disfrica. Enlamayoradelasintoxicacionesporestimulantes,unamezcladeansiedadeirritabilidadse acompaaenseguidaalosefectoseufricosdeseadosLaansiedadoscilaentreunaestimulacindisfrica leveylaparanoiaextremaoundelriumsimilaralaangustia. Enlaformamoderadaseproduceunestadodedescargasimpticaglobal,queseparecemuchoa una crisis de angustia y que se suele asociar con temor a la muerte inminente provocada por el estimulante.Normalmentenoexistedesorientacin,peropuedehaberla.Enlasformasmsgravesse produceunapsicosisorgnicacondesorientacin. Cuandohayunverdaderodeliriumserequierenneurolpticosycontencionesfsicas. Noobstante,sedebeserextraordinariamenteprudentesalahoradetratareldeliriuminducidopor estimulantes,yaquedichossntomaspuedenindicarunasobredosisinminente.Enestascircunstancias,el controlmdicourgenteesabsolutamenteprioritariosobreelcontrolpsiquitrico . Ideasdelirantescausadasporestimulantes. Laspsicosisdelirantespuedenpresentarsedespusdelconsumodedosisaltasyrepetidas(binges) deestimulantes. Sehaninducidoexperimentalmentemedianteanfetaminaensujetosnormalesyparecenestarms relacionadosconlacantidadyduracindelaadministracindeestimulantesqueconlapredisposicina lapsicosis.Nosehanproducidoexperimentosidnticosconcocanaperosiparecidos. Elcontenidodelirantesueleserparanoidey,siesleve,elindividuoqueabusadeestimulantespuede serconscienteylostemoresinducidossonunaconsecuenciadelaingestainmediatamentepreviade estimulantes.Noobstante,siesgrave,elenjuiciamientodelarealidadestcompletamentedeterioradoy sedebesercauto. Lasideasdelirantesprovocadasporcocanasonhabitualmentetransitoriasydesaparecendespus delanormalizacindelsueo.Lasideasporanfetaminaacostumbranasermsbreves,perolosclnicos refierenepisodiosprolongadosquepuedendurarvariosdas. Nose handescrito fenmenos de flashback oun resurgimientodemorado de sntomas enlas psicosisinducidasporestimulantes. Disforiatraselconsumodeestimulantes. Cuandounepisodiodeconsumodeestimulantesconsisteenvariasreadministracionessecuenciales oendosisconsiderables,inclusoenun consumidornodependiente,alcesarelconsumoelestadodenimonovuelvehastalalneabasal, sinoquedesciendehastaladisforia. Esta disforia (sntomas de abstinencia aguda) llamada crash por los sujetos que abusan, normalmenteautolimitadayseresuelvedespusdelsueo. Clnicamenteelcrashimitatotalmenteaunadepresinunipolarconmelancola,exceptoporsu comparativamentebreveduracin. La depresin por el crash puede ser extremadamente grave y consistir en ideacin suicida potencialmenteletal,aunquetemporal,queremitecompletamentecuandoseacabaelcrash.

F15.3 SNDROME DE ABSTINENCIA A OTROS ESTIMULANTES, INCLUYENDOCAFENA

A.Sedebensatisfacercriteriosgeneralesconsndromedeabstinencia(F1x.3). B.Hayhumordisfrico(porejemplo,tristezaoanhedonia). C.Dosdelossiguientessignosdebenestarpresentes: 1)letargoofatiga; 2)retardooagitacinpsicomotriz; 3)deseoimperiosodedrogasestimulantes; 4)aumentodelapetito; 5)insomnioohipersomnio; 6)sueosextraosodesagradables.

TRATAMIENTOFARMACOLGICOS INTOXICACINAGUDA(F14.0yF15.0)
Anivelconductuallaintoxicacin(F14.04yF15.0)porestimulantespuedeprovocarlaaparicinde crisisansiosaseinclusodeunapsicosistxicaconalucinacionesauditivas,visualesotctiles(F14.04y F15.04). A nivel orgnico destacan las complicaciones cardiovascuares y la posible aparicin de hipertermia. La intoxicacin aguda se tratar con benzodiacepinas, ya que por la existencia de una hipersensibilidad de los receptores dopaminrgicos, especialmente en adictos a la cocana, pueden provocarseimportantesefectosextrapiramidalessiseadministranneurolpticos.Adems,sehareferido unaumentodelcravingcocanicodespusdelaadministracindedosisbajasdeneurolpticos. Losneurolpticosdeeleccin,sernlosatpicos(risperdal,olanzapina). Sedejarenmanosdelespecialistaeltratamientodearritmiassisepresentan(propanolol),teniendo encuentaqueenestecasoestcontraindicadoelusodefisostigmina(riesgodeconvulsiones).

SNDROMEDEDEPENDENCIA(F14.2yF15.2)
El consumo continuado de estimulantes suele suponer la aparicin de confusin, irritabilidad, sintomatologadepresiva,suspicaciayparanoidismo.(F14.51yF15.51). Hay que destacar los ensayos con antidepresivos (desimipramina, fluoxetina, reboxetina, venlafaxina,etc.);agonistasdopaminrgicos(bromocriptina,amantadinaypergolida);litio;estimulantes delS.N.C.;yotros(flupentixol,buprenorfina,etc.).Encualquiercasonorecomendamosespecficamente ningntratamientofarmacolgicoconcreto,yaquehastalaactualidadnoexistendatosconcluyentesa favordeunouotro.Partiendodelahiptesisdelaautomedicacin,losfrmacosmsadecuados,sern aquellos con un activacin noradrenrgica intraneuronal, siendo la evidencia clnica ( tolerancia, reduccindecraving,mejoracrash):reboxetina28mg/24h(Irenor),Venlafaxina150300mg/24 h(Dobupal),mirtazapina(Rexer)1530mg/24h. Aotronivel,enocasioneslapersistenciadeclnicapsictica(F15.4yF15.5)puedehacernecesario elempleodetratamientoespecfico. Aniveldepsicoterapiaseempleandistintastcnicastratandodeabordar,segnelmomentodel mismo:compromiso,iniciodelaabstinenciayprevencinderecadas: Terapiacomportamental.Terapiadeapoyo.Terapiapsicodinmica.

SNDROMEDEABSTINENCIA(F14.3yF15.3)
Porlogeneralseadmitequenoexisteuntratamientoespecficoparalaabstinenciadeestimulantes. Otrosautorescuestionaninclusolaexistenciadeunsndromedeabstinenciacomotal. Noexisteuntratamientofarmacolgicodeeficaciacontrastada. La posible depresin postestimulante puede tratarse con dosis teraputicas de antidepresivos tricclicosduranteunperiododetiemposuficiente. Siexistensntomasdemalnutricinrelacionadosconelconsumodedosiselevadasdeanfetaminas debefacilitarseunadietahiperproteicaconsuplementosvitamnicos.

SUSTANCIASVOLTILES.

Enesteapartadovamosaabordarlostrastornosinducidosporlainhalacindeloshidrocarburos alifticosyaromticosqueseencuentranensustanciascomolagasolina,elpegamento,disolventesy pinturasenspray.Loshidrocarburoshalogenados(seencuentranenlimpiadores,liquidocorrectorde mquinas de escribir, spray), junto con otros compuestos voltiles que contienen steres, cetonas y glicoles. Lamayoradeloscompuestosqueseinhalansonunamezcladegrancantidaddesustanciasque puedenproducirefectospsicoactivos,yenmuchasocasionesesdifcilaveriguarculeslasustancia responsabledeltrastorno.Anoserquesetengalacertezadequesehaconsumidounasnicasustancia sinmezclar,sedebeusareltrminoinhalantealtranscribireldiagnstico. Debidoasubajocosteyfacilidaddeobtencin,losinhalantessuelenserlasprimerasdrogasde experimentacinparalagentejoven,ypuedehaberunaincidenciamayorentrequienesvivenenreasde depresineconmica. Ladependenciayelabusoslosedanenunapequeaproporcindelossujetosqueconsumen inhalantes. El curso temporal de la intoxicacin por inhalantes se relaciona con las caractersticas farmacolgicasdelasustanciaespecficaquesetoma,peroesnormalmentebreve,durandodepocos minutosa1hora.Eliniciodelefectoesrpido,llegandoasumximounosminutosdespusdeinhalar. Lossujetosquetomaninhalantespuedentenerungradopreferidodeintoxicacin,yelmtodode administracin(habitualmenteesnifardeuncontenedororespirandoatravsdeuntrapoempapadoporla sustancia)permitealsujetomantenereseniveldurantevariashoras. Tambinsehanregistradocasosdeaparicindedependenciaentrabajadoresindustrialesconuna largaexposicinainhalantesdebidoasutrabajo. Esposibledetectarolordepinturaodedisolventesenelalientooenlasropasdelossujetos,o puedehaberresiduosdelassustanciasenlasropasy/olapiel.Puedeser evidenteuna<erupcindel esnifador de colas> alrededor de la boca o la nariz, y tambin es posible la presencia de irritacin conjuntival. Puede haber demostraciones de traumatismos debidos a un comportamiento desinhibido o a quemadurasdebidoaquesetratadesustanciasconpotencialinflamableelevado. Loshallazgosnoespecficosenelaparatorespiratorioincluyenmuestrasdeirritacindelasvas respiratoriassuperioreseinferiores,queincluyentos,mucosidad,disneayafona.Enocasionesaparecen cianosiscomoresultadodeunaneumonitisodeasfixia. Puedehabertambindolordecabeza,debilidadgeneral,dolorabdominal,nauseasyvmitos. LosinhalantespuedencausarlesionesenSistemaNervioso,tantocentralcomoperifrico,lesiones queporotrapartepuedenserpermanentes.Vandesdedebilidadgeneralyneuropatasperifricashasta atrofiacerebral,degeneracincerebelarylesionesdelasustanciablanca,quedanlugarasignosdelos parescranealesoeneltractopiramidal. Elconsumorecurrentepuededaraldesarrollodehepatitis(quepuedeevolucionaracirrosis)o acidosismetablicaconsistenteconacidosistubularrenaldistal. Tambinsehanobservadoinsuficienciarenalcrnica,sndromehepatorenal,depresinmedular. Puedeproducirsemuertepordepresinrespiratoriaocardiovascular,enconcretomuertesbitaal esnifar,quesedebeaarritmiaagudaahipoxiaoaalteracioneselectrolticas. Sehaobservadotoleranciaen individuosconconsumofrecuentedeinhalantes,peronosetiene documentacinclararespectoalaabstinencia.Sehadescritounposiblesndromedeabstinenciacon inicioentre24y48horas despusdeinterrumpirel consumoyconunaduracinde25das,con

sntomas que incluyen alteraciones del sueo, temblores, irritabilidad, diaforesis, nauseas e ilusiones pasajeras.Detodosmodos,estesndromenohasidocorrectamentedocumentadoyparececarecerde importanciaclnica. LaCIE10,losrecogecomotrastornosproducidosporsustanciasvoltiles,,manteniendocriterios diagnsticossimilaresalaDSMIV.

F18.2DEPENDENCIADEINHALANTES.(304.60)
Algunos de los criterios genricos para la dependencia de sustancias no son aplicables a los inhalantesmientrasqueotrosrequierensermsampliamenteformulados. Ladependenciadeinhalantesnoincluyeunsndromedeabstinenciacaractersticonilaevidenciade consumodeinhalantesparaaliviarlooevitarlo.. Esraroqueseinviertamuchotiempotratandodeobtenerlos.Sipuedeinvertirsemuchotiempo tratandoderecuperasedelosefectosdesuuso..

F18.3ABUSODEINHALANTES.
Sigueloscriteriosgeneralesdeabuso.

F18.0INTOXICACINPORINHALANTES.
A .Consumo reciente intencionado o breve exposicin a dosis altas de inhalantes voltiles (excluyendo gases anestsicos y vasodilatadores de accin corta, que se clasifican como trastornos asociadosaotrassustanciasparareflejarladiferentemaneradeactuarylosdistintosperfilesdetrastornos asociados). B.Cambiospsicolgicosocomportamentales desadaptativos clnicamente significativos (beligerancia,violencia,apata,deteriorodeljuicio,deteriorodelasactividadessocialylaboral)que aparecenduranteopocotiempodespusdelconsumooexposicinainhalantesvoltiles. C.Dos(oms)delossiguientessignos,queaparecenduranteopocotiempodespusdelconsumoo exposicinainhalantes: (1)mareo. (2)nistagmo. (3)incoordinacin. (4)lenguajefarfullante. (5)marchainestable. (6)letrgia. (7)disminucindereflejos. (8)retrasopsicomotor. (9)temblores. (10)debilidadmusculargeneralizada. (11)visinborrosaodiplopa. (12)estuporocoma. (13)euforia. D.Estossntomasnosondebidosaenfermedadmdicaniseexplicanmejorporlapresenciadeotro trastornomental. Otrostrastornosinducidosporinhalantes. Deliriumporintoxicacin. Demenciapersistente Trastornopsictico. Trastornodelestadodeanimo Trastornodeansiedad. Comentario:

aqu.

Laintoxicacinagudaporinhalacindesustanciasdistintasalasdisolventes,debensercodificada

Cuado hay una intoxicacin aguda por disolventes grave puede acompaarse de hipotensin, hipotermiaydepresindelosreflejos.

ALUCINGENOS.
Estarelacionadaconlosefectos,quesonmuysubjetivos:sensacindeaumentodeactividadmental, sensacin de novedad, pseudoalucinaciones, euforia, alteracin de la imagen corporal, alucinaciones, aumentodepercepcinsensorial,aumentodelasensacindeempata. A nivel fisiolgico: Midriasis, rubefaccin facial, temblor fino, aumento de tensin arterial, aumentodelacifradeglucemia,aumentodelatemperaturacorporal(golpedecalor),taquicardia, sudoracin. Losalucingenosquepuedenserobjetodeabusoson:elalucingenoergticodietilamidadelcido lisrgico (LSD),que es el prototipo de las sustancias de abuso; otros alcaloides del indol como la psilocibina("hongosmgicos')yladimetiltriptamina(DMT)ylasfenilalquilaminascomolamescalina, la dimetoximetilanfetamina (DOM o STP), la metilenodioxianfetamina (MDA) y la metilenodioximetanfetamina(MDMA,xtasisoX). Estosalucingenos,denominadospsicomimticosopsicodlicos(expansoresmentales)formanun grupo de sustancias que provocan trastornos del pensamiento, el estado de nimo y la percepcin. Dependiendo dela dosis,las expectativas (la situacin)y el ambiente (el contexto) tambinpueden inducireuforiayunestadosimilaraunaexperienciatrascendental. El trmino alucingenos generalmente se refiere a un grupo de componentes que alteran la concienciasindelirium,sedacin,estimulacinexcesivaoalteracionesdelintelectoolamemoria.La calificacindealucingenoesimprecisa,yaquelasalucinacionesinducidasporalucingenossonpoco frecuentes.Sonmsfrecuenteslosfenmenosilusorios.Unailusinesunaalteracinperceptivadeun estmulorealdelambiente. CLASIFICACION ASustanciasrelacionadasconlaestructuradelaserotonina.(Indolalquilaminas): Rapdeepenea.(cortezaderbol;espritusdelosindios). LSD(cidolisrgico;cornezuelodelcenteno.MaldeSanAntonio). Psilocibina(Hongosmgicos). BSustanciasrelacionadasconlaestructuradeladopaminaylaanfetamina.(Feniletilaminas;Fenil isopropilaminas). Mescalina(Cactuspeyote).Nuezmoscada. MDMA(Extasis). MDA(Metilendioxianfetamina). DOM. CFenciclidinaoPCPo"polvodengel".Estructuraqumicadistinta.Anestesia. Muytxico,cuadrosconfusionales,agitacin,... DMuscimol(Amanitamuscaria;hongomgico;Europa) NogrupodeserotoninanidopaminaperoesagonistadelreceptorGABA. CARACTERSTICASPRINCIPALES. Toleranciarpidayelevada.Cruzadaentreellos. Vaoral.(comprimidos,cpsulas,secantesoterrones deazcar). Dosisbajas. Iniciodeaccinefectos:6090minutos.

Duracindeefectos212horas. Dependenciamuycuestionada.Nosndromedeabstinencia.Noautoadministracinenanimalde experimentacin. Elevadousoexperimentalyrecreativoomuyespordico. EfectosTxicos: *BadTrip(malviaje):Reaccionesdisfricasagudas.Sonlacausadelaprdidadecontrol,la incapacidadparaafrontarladisolucindelyoy/ounaimportantedisonanciaambiental.Elresultadoes ansiedady,enalgunasocasionesangustia.Estasreaccioneagudasdeansiedad/angustiadesaparecen habitualmenteantesdequesebusqueintervencinmdica. *Flaschbacks:Repeticindeefectos(aspectosparcialesdelosmismosybreves)ensituacionesde noconsumodelassustancias. *Sobredosis:Seralasituacindemximoriesgo.SeproduceunaelevacindelaTemperaturaque puedellevaraGolpedecalor.Colapsoyconvulsiones. *Psicosisfuncionales:Norelacinconlaesquizofrenia.SiagravanlosTrastornosPsicticosy puedenserelefectogatilloodisparadordelosmismos.Sonrespuestasagudasqueresultandelestadode hipervigilancia,deanularlassealesexternasydelospensamientosinusualesqueaparecenenelcurso delaexperienciaconalucingenos.Aunquelosmsfrecuentessonlospensamientosdegrandiosidado losmegalomaniacos,enocasionestambinaparecenmanifestacionesdesuspicaciaeideaspersecutorias.

F16.0 INTOXICACINAGUDADEBIDAACONSUMODEALUCINGENOS
A.Sedebensatisfacerloscriteriosgeneralesdeintoxicacinaguda(F1x.0). B.Debeexistircomportamientoalteradooanormalidadesperceptivascomoseevidenciaporal menosunodelossiguientes: 1)Ansiedadytemor; 2)Ilusionesoalucinacionesauditivas,visualesytctilesqueaparecenencompletoestadovigily alerta; 3)Despersonalizacin; 4)Desrealizacin; 5)Ideacinparanoide; 6)Ideasdereferencia; 7)Labilidaddelhumor; 8)Hiperactividad; 9)Actosimpulsivos; 10)Deteriorodelaatencin; 11)Interferenciaenelfuncionamientopersonal. C.Almenosdosdelossiguientessignosdebenestarpresentes: 1)Taquicardia; 2)Palpitaciones; 3)Sudoracinyescalofros; 4)Temblor; 5)Visinborrosa; 6)Dilatacinpupilar; 7)Incoordinacin. Elconsumodealucingenospuedeprovocarlaaparicindedistorsionesenelestadodenimo,el cursodelpensamientoysobretodoenlapercepcin.(F16.04). Elefectoadversomsfrecuenteeselllamado"malviaje",enelqueestasdistorsionessonvividasen formaterrorficaporpartedelusuario. Elcuadrosueleresponderalempleodebenzodiacepinas(primeraeleccin)oneurolpticosadosis bajas(risperidona,olanzapina).

Algunosautoresincluyenlafenciclidinadentrodelasdrogasalucingenas.Lasreaccinparadjica msfrecuentelaaparicindeconductaseveramentehostil.Enesecasoaplicaramosmedidasteraputicas delaagitacin.

ABORDAJE TERICO/PRCTICO DE LA INSERCIN SOCIAL DELDROGODEPENDIENTE.

INTRODUCCIN (Un modelo de formacin micromodular y de bsqueda de empleo por itinerariosdesdeunCENTRODEDIA). Hablardeinsercineshablardeformacinyempleoprincipalmentesinolvidarnosclaroestade planospersonalescomoelociooeltiempolibre,consusaspectosrelacionales. Ministerios,agentessocialesycomunidadesautnomas tienencompetencias loqueproporciona unaestructuradifcil.Paraunapoblacingeneraldeciudadanosnormalizadosnosencontramosconun sistemaeducativodivididoentressubsistemas,laformacininicialyreglada,laformacinocupacionaly laformacincontinua. Aunqueesciertoquecadaveznuestrosprogramasdeinsercinutilizandelostressubsistemas,aun siguesiendorealidadquelosmasutilizadossernlosprogramasdegarantasocialylaformacin ocupacional,lasescuelastaller,lascasasdeoficiosytalleresdeempleo. Todoellonecesitademetodolgicaspropiasyadecuadasanuestrapoblacin,sinapartarnosdel sistema global ni olvidarnos de la correlacin entre formacin mercado laboral y sus demandas. Planteamoscuatrograndesprioridades: Capacidaddeinsercin. Entendidacomolacapacidaddemejorarnuestrosistemadeinsercin, contempladolosdispositivosexistentes. Correlacin.Entrenuestrosprogramasdeinsercinylosexternos. Inclusin.Evitarladiscriminacin. Adaptabilidad. Conocer nuestros usuarios y disear metodologas adecuadas y flexibles, enfocndolashacianuevastecnologas. Estasprioridadessonnecesariasparaplantearelmarcodelainsercinenunprocesoteraputico paradrogodependientesyevitarenlamedidadeloposibleloquedenominamosfracasoenlainsercin, muchasvecesdebidoaunafaltademetodologaadecuadatantoenlaformacincomoenlositinerarios delsistemateraputico. ABORDAJETEORICO Aligualqueenotrosaspectosdelasdrogodependencias,enlainsercinsocialsehaniniciado importantes y novedosos marcos de actuacin, haciendo frente no slo al desempleo sino al mantenimiento en el empleo. El objetivo radicar en crear o dar al tratamiento un enfoque ms globalizador e intermultiprofesional, quizs ms all de la intervencin sanitaria o teraputica encontramosellugardelainsercin.Obviamentepuedeintegrarsesocialmentetrassuperarlaadiccino almenosabandonarelconsumodealgunasdrogasperolanegacinylasdistintastipologasdeadiccin nosdificultarnestatareaynosharnentenderloqueproducetalopacidad. Aldisminuidofsico,unavezsuperadasurehabilitacin,seleinsertafcilmente.Laminoratnica, unavezconocenelidiomaynosacoplamosasucultura esfcilqueencuentrenuntrabajo.Eladicto llevasuadiccinysta,encualquiermomento,puedeproducirunamodificacindesucomportamiento, noecunimeconsutrabajo.Porlotanto,lainsercinenelplanomsgeneraleneldrogodependiente tendr esa dificultad. Necesitar de metodologas especficas diseadas, desde el comienzo, de un tratamiento. Laadiccinesvivida,comprendidayadmitidaporelgrupodeprofesionales,deenfermosydesus familiares. Para los dems ciudadanos an hoy es difcil entender esa entramada complejidad de perversin,intoleranciayfrustracinquepuedeproducirlaadiccin. Un simple enfoque psicosanitario o judicial demuestra cierta pobreza para comprender la drogodependencia en su totalidad. Hace ya aos me atrev a hacer referencia a la sociedad de los

excluidoscomocolectivomsvulnerableparalasadicciones.Hoy,sibienesciertoquehapodidoromper barrerassociales,ideolgicasyculturalesquehaimpuestolasociedadsinembargo,nohasidocapazde quebrarlasdiferenciasporsuclasesocial. Laexclusinsocialesunanuevarealidadtransversalenelpropiosistemadeclaseodeestatusque lasociedadhapermitido.Enlaactualidad,lasnuevassociedadestecnolgicas,yasinclasesydedistinta estratificacin,puedenvivir,yaslohacen,laexclusindeaquelloslosadictosquehanenajenadosu libertadyalteranelcomportamientodelosquevivenasualrededor.Bienesciertoquelosexcluidos representan un pequeo grupo donde se confunden simblicamente mediante la venta de imgenes socialesymediticas,dondeunaentrelascausasdelaemergenciadeestoscolectivoseslaadiccin, preferentementeasustanciastxicas.Anteestenuevoenfoquedelasociedad,delasnuevastecnologas, delaimagenquenosvendendelasadicciones,lainsercinsocialdeldrogodependientedebedeacoplarse aestassituaciones.Aligualqueeltratamientohaevolucionado,delmismomodoquelaabstinenciaha sidoconsideradaunfinyhoyunodelosmedios,lainsercinyanoeslaltimaetapaeneltratamiento sinounafaseounestadioquedebedesertrabajadodesdeelmomentoquelapersonalibrededrogasoen mantenimientoconotrassustanciasdeseacambiarsucomportamiento,ysuobjetivoserlainsercin,no slolaboralsinotambindelocio,cultura,etc. Lasreflexionesquepretendemospresentarpartendelaexperienciadeuncentrodedadependiente dePATIM, ONGfundadaen1985yquehatenidounaconsiderableevolucinensusplanteamientos, filosofayenadecuarcadaunodelosprogramasalasrespuestasquedemandaestapartedelasociedad: losdrogodependientes. Esteserviciodedamantienelasintervencionesteraputicasindividuales,grupales,familiarese inclusoocupacionalesparaunsesgodeesapoblacinhistricadeteriorada,yhaincorporadodosnuevas reas:accionesformativasexperimentalesyelauladebsquedadeempleo. Estascontextualizacionesnosmarcarnciertasreflexionesencmoformar(qumetodologaelegir, elacompaamientoesinsertivo,elitinerariodelacompaamiento).Sonesasreflexioneslasquequiero queproduzcanencadaunodelosasistentesundiscurso,quenosehadeponerenprcticaalminuto,sino quedesdeloscentrosylosprofesionalesquetrabajamosendrogastengamosprevistoparaunfuturo cercano. Laboyanteyfcilsituacinlaboralenalgunasdenuestrascomunidadesautnomasesttocando techo,nosloporfenmenosblicosacaecidosenlosltimosmeses,sinoporelpropiomercadode trabajoylainmigracinquehadesdibujadolademografaymuchasteorasdemercadolaboralque tenamosprevistas. Eldrogodependientenecesita,hoymsquenunca,deunaformacinadecuadaydeunitinerario queproduzcaunaplenainsercinenlolaboral,econmico,emocionalyenlasrelacioneshumanas. Esdesuponerquedebidoalargosperiodosdeadiccin,lossujetosqueaccedenaestosservicios vienenmarcados,nosloporlaetiquetadeexcluidos,sinotambinporunamarginalidadpsquica,fsica ysocialfruto,hoyenda,noslodelasustancia,el mediooelindividuosinodelpropioproceso tecnolgicoqueproduceconmayorrapidezunaseleccinysegregacinenestossujetosconmenos posibilidadesdeintegracinparticipacinsocial. Estanuevaexclusinsocialdelaqueestamoshablandoyanodevienenicamentedelaccesoalos bienesmateriales,altrabajo,alociosinoqueprocededeunacronificacindelaignoranciasobrela sustanciacomodeotroshechossociales.Losusuariosdelasdrogascreenquelosabentodoperotodava lesfaltamuchoporaprender.Porlotanto,despusdeestasreflexionesinicialesempezamosatenerclaro quelaformacin,lapropiageneracindelconocimiento,elpropioprocesodecomunicacinydecmo sehagasteesimportanteenlareinsercinsocialdeldrogodependiente.Nohemosdeolvidarloque hasta ahora se ha aceptado cientficamente: no hay drogodependientes iguales. Las sustancias no producenlosmismosefectosenlosindividuosyelmediovaamodificarelresultado.As,lapraxis educativa debe serdiferente,dadoque los conocimientos que le vanapermitir integrarsevana ser distintos.Eladictoseconvierteeneducandoyennuestrametodologa(micromodular)lepermitimos inclusosereducadoryaqueconsupropioesfuerzodetransmitirloscontenidoadquiereunsaberyuna prctica.

LAREINSERCINSOCIAL

Estamoshablandoynosolvidamosdehacerreflexionespuntuales.Annohemosdichoqueesla reinsercinsocial.Nosotrosapostamosporentenderlacomounavariabledentrodelprocesoteraputico quetiene,ypudetener,unnmeroilimitadodevaloresqueinclusolosquenosdenominamosnormales, muchasvecesnoalcanzamos.Alhablardelareinsercindeldrogodependientenolesvamosaexigirlo quealomejornohemosalcanzadonosotros.Cuandohablemosdereinsercinsocialvamosahablarde cuatrofacetasquequeremosalcanzar. Laprimeradeellaseslaboral.Esnecesariounaincorporacinalmercadodetrabajo,biendeuna formaprogresiva(prcticas,trabajotutelado,becas,etc)odeformadirecta(porcuentapropiaopor contrato).Loimportanteesqueseiniciealtrabajoy,ensegundolugar,comohemosdichoalprincipio, quesemantengaenl.Todoellobasandonuestrasactuacionesenunapremisafundamentalelndicede empleabilidad,enocasionesnotodosnuestrosusuariossonempleables. Lasegundaeseconmica.Necesidaddeunsalario,deunacontraprestacinosubsidio.Elusuario necesitaeldineroparaintegrarseenunasociedaddeconsumo.Aquelloscasosqueenelobjetodela insercin no contemple enfrentarlos y convivir con una sociedad pura de consumo tienden al ms absolutofracaso.Paraelociosenecesitadinero,parairatrabajartambin.Lainsercinenelplano econmicoirunidaalaprendizajeenelgastoyaestablecerprioridadesenelconsumo. Enelaspectoemocional,sehadeserconscientequeladificultadnoesestarslosinosaberestara solas.Yesenesteconocimientodeaceptacindeunomismo dondesepuede,sisedesea,entablar relacionesemocionales. Laltimaseralarelacional.Esdistintaalaemocionalpuestoqueexisteunamayormanifestacin devacoysoledad. Todas estas facetas pueden resumirse en tres requisitos para evaluar si se ha llegado a una reinsercin.Enprimerlugar,tenerexperienciassatisfactorias.Ensegundolugar,tenerunmnimode relacionessocialesyentercerlugarasumirconocimientos,normasyculturas.(6)Enestaltima,queda claroquehacemos referenciaal conocimientodelas sustancias,dadoque conocersersinnimode aceptarnosloelbagajeteraputicodelquehasidoobjetosinotambinelqueproduceelusodelas distintasdrogas. Estositemsparamedirlainsercinenlascuatrofacetasanteriores,debendetraducirseen: Tenercondicionesdevidamnima:ropa,vivienda,etc. Obtener,prioritariamenteatravsdeltrabajo,recursoseconmicosparaadentrarseenlasociedad deconsumo. Haceralgoconciertoreconocimiento.Porejemplo,noconsumirdrogas,serdiferente,serigualque otros. Participarysaberqulugarseocupaencadamomentodelasrelacionesqueseformalicen. Antetodotenemosqueevitarcualquierelementodisgregadorenelprocesodereinsercin.Todolo tenemosqueconvertirenintegrador.Atodoletenemosquedareseladobuenoquetienentodoslos elementosquequeramosutilizarcomopartedeunprocesodeincorporacinqueacepteypartadesdeuna perspectivasocializadora. Hastaahoraestamoshablandodequehayquesalirdelaexclusinyesnecesariointegrarseenla sociedad pero sera injusto, o ms bien pobre, no hacer referencia a que para lograr una verdadera integracin,apartedelavoluntad,delapropiadecisindeldrogodependiente,necesitamostambinde unapredisposicinpolticaysocial.Noolvidemos quelareinsercinsocial sloseconsigueconla sociedad a la que debemos pedir una evolucin en sus actitudes, en sus comportamientos, en esas mentalidadesquellamamossociales. La reinsercin social supone una interaccin entre tres actores, o ms bien agentes, sociales, econmicosypolticos.Adems,esnecesarioqueestosagentescuentenconestructurasqueposibiliten laintegracinglobaldelosdrogodependientes.Estepuntodevista,quehastahacepocosedenominaba de interaccin y que ahora, por la moda, se define como globalizacin constituye la clave de una incorporacinsocial.Msan,laglobalidadnosanaenconceptosnoprogresivos,enestadiosoenfases noprogresivasocorrelativas,sinodentrodeuntodoquelasdiferenciar.Porello,alaspreguntasque muchosdenosotrosnoshacemos(cundo,cmoydndeincorporamoslareinsercineneltratamiento) debemos de partirde unas fases o estadios a conseguirenel propiotratamiento. Desde unproceso divididoentresfases(desintoxicacin,deshabituacinyreinsercin)hoyconsideramosqueelprocesode insercin es un estadio ms del tratamiento. Recordemos los cinco estadios que consideramos ms apropiados. 1. Paliacin del dao. Oferta de alternativas y de recursos. Intervenciones inmediatas paliativas. 2. Tomadeconciencia.Acercamientoarecursosespecficos.

3. 4. 5.

Intervencinantelosefectosnegativostantofsicos,psquicosysociales. Integracindelusuarioenelentramadosocialnormalizado. Mantenimientodelusuariodentrodelentramadosocial,considerandoqueenocasiones puederetrocederyesnecesariointervenir.

Enelprimerestadio,comorecursotendramoslosCentrosdeEmergenciayAcogida,lasUnidades deValoracinyApoyoenDrogodependencias(UVAD).Enelsegundoytercerestadiosesituaranlos grupos de autoayuda, las Unidades de Conducta Adictivas (UCAs), los Centros de Da, Centros Residenciales.EnlosdosltimosestadiossepodrahablardeformaespecficadeCentrosdeDa,pero CentrosdeDacomoelqueosvamosaexplicar,dadoqueenellossevaaplanificaruntratamiento individualizado y donde nos vamos a encontrar con nuevos perfiles laborales (tutores integrales y orientadoreslaborales)quecoordinarn,ordenarnysepriorizarnlasaccionespropiasdelaintegracin. EnlosCentrosdeDa,alposeerplanesindividualizados,nosloseadecuarlaformacincircular sinoquedisearemositinerariosdeempleoconcriteriosdeflexibilidadquefacilitarnquesecompagine elprocesoformativoconelprocesodeincorporacinymantenimientoenelpuestodetrabajo. Todas estas alternativas, fases, estadios hemos dicho que necesitan de tres actores (los agentes sociales,econmicosypolticos)peroseranecesarioaclararquesprecisoreivindicaryconseguir.Y estoesloquemnimamente,comoltimareflexinospidoqueabordis.Quieroquepensisenrentas mnimasdesubsistencia,enresidenciasopisosbaratos,lanecesidaddepotenciarmedidasespecialesde empleo,deayudasalacontratacin,fomentarprcticaslaborales,laaperturademercadostutelados,la necesidadderegularyconposterioridadpotenciarlasempresasdeinsercin,lasbajaslaboralesyel despido, el considerar en toda su plenitud que la drogodependencia es una enfermedad crnica y recurrente,consecuelasfsicasypsquicasenmuchoscasosirreversiblesolimitadorasdeunanormal capacidad.Tambinsenecesitadeunapoyosolidarioalainsercinconunareflexinticayenmuchos casosconunaredefinicindesolidaridad.Esnecesarioqueenestaredefinicindesolidaridadentre, participeyseledemuestrealsectorlucrativoquepuedeadquirirnoslounbeneficiopormediodesus fundacionessinoquepuedeabrirseyfirmaruncompromisodeinsercinydefuturo.Lainsercinno sloesunatareadelaadministracinsinotambindelmovimientonogubernamentalydelaempresa privada. ABORDAJEPRCTICO Unavezhemosrealizadounacercamientoalarealidadsocialdelosdrogodependientesyparano caerencontinuasrepeticioneshemosvistomsadecuadocontinuardesdeunabordajeprcticoquetiene sureferenteenunaexperienciadelCentrodeDaquedirigimos.Sinolvidarnosdelaparteteraputicade autoayudayasistencial,vamosareflejarslolorelativoainsercin. ElCentrodeDa.Unmarcoparaimplantaraccionesdereinsercin Larespuestaestructuralalusoyabusodelasdistintasdrogasinevitablementesetienequetraducir enelnacimiento,creacinyreconocimientodedeterminadosserviciosqueacojanydensolucionesalas distintasadicionesqueproducenlasdrogas. Lasdiferenciasentrelosindividuos,lassustanciasyelmediohacendelasdrogodependenciasun fenmeno sociocultural distinto, que nos hace ajustar nuestros servicios a la realidad actual. Los consumidores tradicionales de drogas no institucionalizadas (herona), junto a los tambin no institucionalizadosqueempiezanademandartratamiento(cocana)formanjuntoalosnuevostraficantes encargadosdedisear,consustanciasnoreconocidascomotales,drogasdesntesisunanuevatrilogaala quenosenfrentamos.Lademanda,frutodelaevolucinydelastransformaciones,haprovocadola desaparicindeconocidosprogramasqueintervenandeformaglobal,metdica,casisindistinciones yparacomenzarunaandaduraindividualizadaquerespetealusuarioentodassusdimensiones. Traslaaparicindelaley7/1997,delaGeneralitatValencianasobredrogodependenciasyotros trastornosadictivos,contemplamosuncambiocuantitativoycualitativoenlaatencinalosquetienen algntipodeadiccinysuentornofamiliar.Lanormativatieneporobjetoestableceryregular,enel marcodelascompetenciasqueestatutariamentecorrespondenalaGeneralitatValencianaydentrodesu mbito territorial, un conjunto de medidas y acciones encaminadas a la prevencin, ASISTENCIA, INCORPORACINYPROTECCINSOCIALdelaspersonasafectadastantoporelusoy,oabusode sustanciasquepuedangenerardependenciacomoporotrostrastornosadictivos.Segnsededucedela leyseaseguraunaasistenciapblica,universalygratuita,esperadadurantemuchosaos. Todo estohace queenprimerlugaraparecieran traslaordendelsietedejuliode1997dela ConselleriadeSanidadlasUCAS,UnidadesdeConductasAdictivas,ennumerosasreasdesaluddela

ComunidadValencianaServiciosdedesintoxicacinydeshabituacindecarcterambulatorioparael tratamientodelostrastornosadictivosgarantizandolaasistenciasanitariaalosdrogodependientes,dentro delsistemasanitariopublicodelaGeneralitatValencianaycomounservicioespecifico,normalizadoe integradofacilitandoporprimeravezunaasistenciasanitariaadichapatologa. Unavezquelaasistenciasanitariaestabagarantizadahabaqueorganizar,estructuraroacreditar recursosquehastalafechaestabandandounarespuestaalasdrogodependencias.Asel15deabrilde 1988,pordecreto47.1988delGobiernoValencianoseregistran,acreditan loscentrosyservicios de atencinyprevencindelasdrogodependenciasennuestracomunidad.Deestemodosecumplenconlas obligacionesenmateriadeasistencia,proteccinyreinsercinqueemanandelart.31denuestroEstatuto deAutonoma. Elaumentoenelconsumodedrogasylaaparicindenuevassustanciasrompenconelperfilcasi histricodel drogodependientequedemandabanuestraatencin,tenindonosque prepararparauna atencinmsgeneralizadaymenosdogmatizada. LosCentrosdeDaseacogendeinmediatoaldecretodeacreditacionesensuart.33quedice: Los Centros de Da son aquellos que, en rgimen de estancia de da, realizan tratamiento de deshabituacin,rehabilitacinyreinsercin,medianteterapiapsicolgica,formativayocupacional,y promuevenlaparticipacinactivadelospacientes,poruntiempodeterminado,conobjetodefacilitarsu incorporacinsocial. Traslasnecesidadesobservadasduranteestosaos,seplanificayseponeenfuncionamientocomo complementoalosprogramasdetratamiento,unprogramadereinsercinquedacoberturaalascarencias deintegracinsociolaboralquepresentanlosdrogodependientes,conaccionesformativasexperimentales (AFE),formacintericoprcticacircularpormicromdulosyhabilidadesdeformatransversal.Enla actualidadlainsercinnoesconsideradacomolaltimafasesinocomounametodologadetratamiento enlapropiaintervencinteraputica.Almismotiemposeestructuraunauladebsquedadeempleocon caractersticasacordesalarealidaddelosdrogodependientes. Todos estos servicios asistenciales, complementarios pero con funcionamiento independiente y autnomo,constituyenunMARCODEACTUACININTEGRALENELTRATAMIENTO delas DROGODEPENDENCIAS, que intentan cubrir, como principal objetivo, las carencias BIOPSICOSOCIOJURIDICASquepresentanlosusuarios.Paraello,eltratamientoseindividualizay adaptaalasituacinparticulardecadaunodeellos. Lasfasesqueacontinuacinvamosaexponerpretendersintetizarytemporalizarenlamedidade loposibleunaintervencinenadicionescuyoobjetivoesreteneralosusuariosparapodermejorarsu estadodesalud,prevenirotraspatologaseintentarmotivarenunaintervencingrupal,individualy formativasiprocedeenlosbeneficiariosunaintervencin teraputicaadecuadaqueintentellegaren aquellos casos que se pueda a la abstinencia. Considerando la insercin social como una variable continua en el tratamiento que puede tomar un numero ilimitado de acciones o formas: familiar, emocional,laboral,econmica,relacional,acadmica,comunitariaetc.,.Dadoqueexistentantasformas dereinsercinsocialcomodedrogodependientescadaunoalcanzaraunnivelsiendoconocedoresque siemprelesquedaraunestiloresidualdepersonalidad.Intentaremosevitarentodaslasfases queel objetivonicosealaabstinenciadadoquelaexperiencianosdemuestraquemuchosusuariosnolograron lareinsercinsocialporquetodossusesfuerzosloscentranennoconsumir,convirtindoselarecadaen fracasoynoensintomatologapatolgicapasandosujuventudentreelconsumoyeltratamiento,entreel hechodedrogarseyeldeintentarsalirdelasdrogas.Lareinsercindeldrogodependientecomienza desdeelprimermomentodesutratamientoenelCentrodeDaSiendoconocedoresquecadausuario demostraraunavulnerabilidaddiferenteenlasformasdereinsercinsocialnoenloqueentendemospor sociedadsinoenelentornosocialdelusuario. Losfactorespsicolgicoypatolgicoserprecisoabordarlosdesdeunapticamultidisciplinary especialmente desde lo psicoteraputico y lo educativo , con el objeto de atenuar o modificar las actitudesyloscomportamientos. Laintervencinlatemporalizamosen fasesprincipalmente,laduracindecadaunadeellase inclusoenalgunoscasoselordenvariaradelestadoenquenosencontremosalusuario En esta intervencin slo nos preocuparemos de la fase de insercin social, explicando la metodologacircularpormicromodulosyelauladebsquedadeempleo. Tantolametodologacomoelaulamantieneunosobjetivosgeneralescomo: 1. 2. Facilitarlasestrategiasnecesariasparalaformacinyorientacinsociolaboral. Incorporarmetodologashomogneasenelreasociolaboral.

Yunosobjetivosespecficos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Detectar lasactitudes personalesquefaciliteneldesarrollodeunadecuadoproceso itinerariodeinsercin Desarrollarunprocesodeinsercinpersonalizado Fomentar e incidir sobre las habilidades personales necesarias para la bsqueda y el mantenimientodelpuestodetrabajo Facilitarlasherramientasnecesariasparaeldesarrollodehabilidadesdeanlisisytomade decisiones Posibilitarlaadquisicindeconocimientosyherramientasquefacilitenlaformacinyla bsquedaorganizadayplanificadadeempleoyocio. Ejercitardeformaprcticalashabilidadesyestrategiasbsicasnecesariasparasuperarcon xitolasevaluacionesylasentrevistadeseleccin Propiciarelacompaamientoenlabsquedaactivadeempleo Establecerunseguimientodelprocesopersonaldeinsercin.

Estosobjetivoscomunesalaformacincomoalositinerariossediferenciaransegnelgradode condicionesparaelempleoquetenganlosusuarios. FORMACINOCUPACIONALCIRCULARPORMICROMDULOS. Elplanoocupacionalsedebateentrelameraocupacinolaformacin.Traslargasinvestigaciones basadas en mtodos de investigacin y en consultas de otras metodologas de formacin vimos la necesidad de adentrarnos en nuevas perspectivas que ampliaran el campo ocupacional sin olvidar la vertiente teraputica, y que promovieran el incremento de nuevos conocimientos para la poblacin drogodependiente. Por ello, tras un largo debate y amplias reflexiones, creamos un modelo vlido, basado en la circularidad, complementariedad y en una metodologa micromodular donde como caractersticas principalessedan: Lasmateriasimpartidassonrotativas:sesuperponen. Lateoraylaprcticaseentrelazan Lamateriaaimpartirnotieneunprincipioniunfinensmismo.Esunenlaceprogresivoy causal, programado y con posibilidad de evaluarlo. La base de este proceso es su circularidadquepermitelaincorporacindenuevosusuariosencualquiermomento. Serealizaunacontinuidadenelaprendizajeapesardefinalizarelperiododeformacinpormedio detutoras. Laformacingeneralcuestaintroducirlaenelreadelaformacinespecfica,aligualquelas materiastransversalesenelmundodeladocencia. Seatenaelaburrimientoyelhastoenlosalumnosalconvertirloseneducadores/monitoresy darlesresponsabilidades. Losmonitoreshandeesforzarsepormantenersurol. Elcosteeconmicodelprogramaeselevadopuescadaaccinformativasecomponededosotres micromdulosdistintosqueseimpartenalavez. Elgradodeinsercinlaboraldelosusuariosquefinalizanelprogramaesmayorascomosu permanenciaenunpuestodetrabajo. Elprogramadeformacinvaaintentarcompaginarlapropiaintervencinpsicoteraputicaconel programaformativo,dentrodecualtendremosunreageneralyotraespecfica. Laformacintendrcomocaractersticasprincipalesque: Estarbasadaenunapedagogadinmica,evolutiva,rotativa,microestructurada,personalizaday participativa.Elobjetivoescrearunclimadeexigenciasderendimiento. Estarorientadahaciaelempleo,comocaucedeincorporacindesvinculadodelaentidadylo desarrollarelauladebsquedadeempleo. 1. 2. 3.

Laformacinensureageneraltendrunascompetenciaselementales.Porunlado,barajaremos los conceptos ypor otrolas praxis(13).Fomentaremos laautoestima,la higiene,la creatividad,el conceptodemejora,lamotivacin,laresponsabilidadyenselpropioconceptodetrabajo. Estascompetenciasdelasreasgeneralesseentrecruzarnenlaspropiasreasespecficas,queno sonmsquelapropiateoraylaprctica,estructuradasenobjetivos,tareasymtodos. La metodologa micromodular, como es lgico, necesitar que el monitor/formador tenga unas caractersticas que abarquen desde una formacin previa de la materia impartida hasta unos conocimientos de las habilidades y destrezas, para as sean transmitidas de una forma dinmica, planificadayquecreeentodomomentounamotivacin. Unavezlasmateriasgeneralesseentrecruzanconlasespecficas,estasltimaspuedenestructurarse enmicroparcelasquedenominaremosmicromdulosformativos.Siconsideramoselejemplodelos oficiosbsicosvemosqueelmdulodechapadoesunmicromdulo,comoloeslucirunapared,hacer regatas,... que se irn impartiendo como oficios bsicos. Esto facilita que cualquier alumno pueda incorporarseenlaaccinformativa.Lomismoocurreconlasotrascompetenciasquevantransmitindose deformatransversalydiaria. Una de las reflexiones que se derivan de esta metodologa es la siguiente. Qu es lo que pretendemosconlosusuarios,formarlosomantenerlosenunoficio?.Siquisiramosformarlosenun oficio deberamos realizar una seleccin, de manera que el propio proceso formativo actuara como seleccincontinua.Dadoquelosconceptosdeberansermsrgidosalahoradeimpartirlosdeberamos respetarlatemporalizacindelcurrculum.Lasegundaopcin,mantenerlosenunoficio,nosvaaobligar a bajar el listn curricular e incorporar y dar una mayor importancia a una serie de habilidades o competenciasclavesquehemosdenominadocompetenciaselementalesdelreageneral. Unadelasmayorespreocupacionesdelossistemaseducativoseslabsquedadeadecuacinentre laformacinylasnecesidadesdelsistemaproductivocadavezmasmvileimpredecible,sehaido abriendoconintensidadlaideadeque,ademsdeprocurardichoajusteenlamedidadeloposible, importasobretodoasegurarquetodoslosformados poseanunaseriedecompetenciasclavesparael empleo noparaalgoparticular sinoparaelmundodeltrabajoengeneral,competenciasdecarcter bsico quelespermita desenvolverse conflexibilidad capacidaddeadaptacin.Definiremos las competencias claves como la capacidad de realizar determinadas operaciones o procesos de intervenir en determinadas situaciones reales , con resultados prcticos , siempre que se trate de capacidades queseencuentrenenlabase demuchosoficios yprofesionesydotenal usuariode polivalenciaycapacidaddeadaptacin,implicandoactitudes,capacidadesyconocimientosgeneralesy bsicos.Principalmentelasdistribuimosencincombitos: 1. 2. 3. 4. 5. mbitoindividual mbitodelasrelacionessocialesyresolucindeproblemas mbitodellenguajelacomunicacin mbitopsicomotriz. mbitodelmundofsico.

Estosmbitosnosonestancosentresi,dadoquehaymltiplesrelacionesentreellos. Estametodologadelaformacinpuedecreardificultadalahoradecomprenderlaperoessencillaa la hora de ponerla en prctica. Una sencillez que se recoge en un manual pero que su verdadera programacinradicarenladinmicadelmonitoryencmosteintentarentodomomentoquelos propiosalumnospuedanconvertirsetambinenmonitoresdeautoayudadentrodelprocesoformativo. Elpasodelas competencias clavesalas propiosconceptos generales seproducedeforma naturaldadoqueelconocimientodetalladodelasnecesidadesycondicionesdenuestrosusuariosas comodelpropioprocesodeprogramacinespecificapermiteeldesarrollodeestacombinacin.

AULADEBUSQUEDADEEMPLEOYDETIEMPOLIBRE Partiendodelaintencindenormalizarlasituacinpersonalsocialylaboraldelosusuariosde drogasenprogramasdeatencin,tenemosqueajustarnosalarealidad yserconscientesdequesigue siendonecesariocrearserviciosmseficacestantoalusuariocomoalasociedadengeneral.

Este servicio especfico debe ser entendido como complementario y transitorio a los recursos normalizadosdeestandole.Lapropialeyvalencianaendrogodependenciasmantienelareinsercino integracinlaboralcomounodesusmayoresobjetivos. Engranpartedelapoblacinafectadaelrealaboral,ascomoladeocioytiempolibrequedan deteriorados con el paso del tiempo. Dependencia y trabajo se hacen incompatibles, dependencia y alternativasdeociotambin.Elusuarioadrogascentratodassusaspiracioneshacianuevosconsumosya facilitarlosmismos,loquelehacevivirenunaespiralqueprogresivamentesevaestrechando.Portanto todas las actividades de formacin y orientacin laboral pata la bsqueda de empleo debe de ser prioritarias. Todotratamientoomarcodeintervencinquehemosreflejadoennuestrafundamentacintiendeo msbienestorientadohacialabsquedadenuevostrabajos,denuevosamigos,denuevosambientes. Porlomenosrecuperarlosserapartedelaintervencinteraputicayapartirdeahintentarmejorarlos. Lasreasdeintervencinquepretendemostrabajardesdeestaexperienciason: reapersonalysocial Superacindelasintomatologanegativadelconsumo.Abstinenciaocontrolascomoadquisicin denormasdeconvivenciayfomentodeactitudespositivas. Formacin Fomentodeconocimientos.Cursosespecficosyaccionesformativasexperimentales. Empleo Itinerarioslaborales. Cultura,ocioytiempolibre Potenciarlaintegracineneltiempolibreesprioritarioparalograrunequilibrioenelusuario. Buscar alternativas para cubrir el tiempo de ocio y cuidar este espacio es importante para que se mantengaendichoprocesorecuperativo. Regularizacinjurdicopenalyjurdicocivil Estarearesultaesencialnosolocomopartenormalizadasinocomoofrecimientodealternativaala fasedetratamientoalcumplimientodelapenaosancin. Intervencincomunitaria Lautilizacindelosrecursoscomunitarioslefamiliarizaranconotracaradelaciudadydela sociedad,totalmenteolvidadaocasidesconocidaparalosusuarios.Porello,laintegracinenredeso serviciosgeneralesfacilitarannosololamorbilidaddelusuariosinosuintegracin(16)yservircomo mecanismoimprescindibledecaraaunfuturarecada. Enlaactualidad,deestosseisrequisitosseesttrabajandoprincipalmenteelreapersonalysocial, laformacin,laregulacinjurdicopenalyjurdicocivilylaintervencincomunitaria.Noobstante, quedaenmuchoscasossincubrirelempleo(insercinlaboral)yelocio(insercineneltiempolibre). Porello,elprincipiodeactuacindeesteservicio debeformarparte delosplanesqueyaexisten (Centrosdeda, principalmente)dadoquecomprendenelabordajedeaspectospsicolgicos,sociales, sociolgicos,ocupacionales,formativoseintegradores.Laexperiencianosdemuestraquelaintervencin en materia de incorporacin con poblacin drogodependiente ha de basarse en la premisa del acompaamientoodelaintervencincontinuaenitinerariosdesdeunaautonomaydiscrecin.Para conseguiresteobjetivoesnecesarioponerenmarchaserviciosespecializadosytransitoriosquetutelenel propioprocesodeacercamientoalmundolaboral. OBJETIVOSGENERALES. IncorporaraltratamientodesdesusinicioslainsercinpormediodeunAULADEBUSQUEDA DEEMPLEOYTIEMPOLIBRE. Fomentaromejorarlaparticipacinsocial Crear,mejorar,ampliaryenriquecerlasrelacionessociales. Evitarlostiemposmuertosquepuedenllevararecadas. Incorporarmetodologashomogneasdeformacinlaboral. Mejorarlacalidaddeatencinadrogodependientesysuintegracinsociolaboral. OBJETIVOSESPECFICOS.

Analizaryestudiarexpectativasdetrabajoydeocio Descubriryestudiarcomosuperarobstculo Fomentarhabilidadespararesistireneltrabajo Dotardeherramientasparafacilitarlabsquedadeempleo Facilitarherramientasparaencontrarrecursos.Itinerarios. Provocarcambiosenlautilizacindeltiempolibre Paliarlasoledadqueproducenormalizarse Desarrollodehabilidadesdeanlisisytomadedecisiones. Incrementarconocimientossobreeconomadomestica. METODOLOGADEACCIN Preparacin Infraestructuramaterial Despachos.Normalizadosyplurifuncionalparatrabajarindividualmente. ElAula: Debedecontarconunasdimensionesadecuadasparatrabajarcondiezpersonasengrupos.Debe tenervariosordenadores,unoconectadoaInternetyotrospararealizardistintostrabajos.Adems,la infraestructura mnima ha de contemplar con una mesa (para leer peridicos, escribir, etc) y una estantera. Adems,resultaimprescindiblecontarconguasprcticasdeconsulta(callejerosguasdetelfono, etc),ascomodiversomaterialfungible(folios,libretas,bolgrafos,etc). Derivacinporunterapeutadeuncentroasistencial LaderivacinpuedeserrealizadabiendesdeelpropioCentrodeDaodesdecualquierotrorecurso quetrateadicciones. Entrevistapersonal.Orientacinindividualizada Decarcterindividualaunquepuedapedirseelacompaamientodefamiliaresamigosovoluntarios especficos.Hayquegarantizarunainformacinespecficayadecuadaestableciendounclimaemptico ydecolaboracin Explicacindelcircuito Entodomomentoelusuarioysusacompaanteshandesaberquobjetivospretendemosalcanzary conqumetodologaytemporalizacionesesperamosconseguirlosobjetivospropuestos.Sehaderealizar unaexplicacindelcontextodetrabajoyacordarcompromisoscomunes.Hadequedarclaroqueno damosempleo,facilitamoslabsquedadetrabajo. Definirconceptosestudiarabanicodeposibilidades.Talleresgrupales Tenemosquedefinirquesintegracinlaboralentantoencuantoanalicemosyconceptualicemos elocioyeltiempolibre.Partiendodelaideadeintegracinnormalizadahemosdecompaginarambas insercionesparaeludirelagobioypeligroquepuedesuponereltiempomuerto.Paraalcanzarestos objetivoshemosdeutilizartcnicasexpositivasyexplicativas: Informar Dar conceptos bsicos: trabajo, empleo, rendimiento, derecho, obligacin, ocio, tiempo libre, asociacin,actividad,deporte,lectura,descanso,etc. Estaraldadelaofertaformativalaboralesascomodelasalternativasdetiempolibreyocio En definitiva, trabajaremos sobre las actitudes con las que usuario llega a este servicio para conseguirqueseanlomsestablesposibles(18).Paraellotrabajaremos: Desnimooapata Conocimientodequeshaytrabajo Utilizaremostcnicasdebsquedadeempleoyocio Actitudessolidarias Trabajoenequipo Mdulosformativos Cadaunodeestosmdulostendrnunaduracindedoshorasyseimpartirnsemanalmente. Motivacinyactitudhaciaelempleo. Tcnicasdebsquedadeempleo

Habilidadessociales. Derechosyobligacioneslaborales. Desarrollodeaspectospersonales. Fasedecontrasteyretroinformacin. Crearnuevashabilidades. Crearactividadesycomprometerse. Autoconocimiento.Autoimagenyautoestima. Tomadedecisiones. Autonoma,autocontrol. Elautoempleoylacreacindeaficionesyactividadesdeocio. Unadelassalidasserlainiciativapersonal,loquesignificaquedebenrecibirunapoyodeasesora. parainiciarsupropiaactividad. LaFormacinocupacional.Losrecorridosculturales.Tallerespreelabrales. METODOLOGADEACTUACIN Bsquedaactivadeempleoytiempolibre. Acciones encaminadas a informar y motivar hacia una incorporacin laboral y de ocio. Se procederdecomnacuerdoaestablecerunitinerariopersonalizadodeincorporacin,adaptadoasu entornolaboralysocialdereferencia.Unavezpreparadoelusuarioentcnicasdebsquedadeempleo as como en habilidades para el enfrentamiento del horario laboral u ocupacional pasaremos a la bsquedaactivadeempleooderecursosespecializadosenocio,poniendoenfuncionamientotodoslos instrumentosyhabilidadesnecesarios. Metodologadelauladebsquedadeempleoyocupacindeltiempolibre. Fomentodelamotivacinydelaautoestima. Intentaremoslograunamotivacinhaciaunabsquedaactivaydispersa derecursos,dondeel usuariopuedadiscerniraquellosqueentranensusposibilidades,valorandonosololainmediatezsino lasdificultadesquetienequesuperarparamantenerse.Planificacintemporalizadadelasentidadesque vaapresentarse.Potenciandolashabilidades,autonomayorganizacinquedetermineeltipoderecurso adecuado. PlanGeneraldeintervencin. Plantearemostresobjetivosquesecorrespondenatrespreguntas. Objetivoprofesionalosocial. Enququierotrabajaroparticipar?. Objetivopersonal. Enqupuedotrabajar?oEnqupuedoparticipar?. ObjetivodeBsqueda. Qutengoqueconseguirparatrabajaroparticipar?. Unaveztenganlasrespuestassepodremosdisearelitinerariodeincorporacinointegracin. Itinerariopersonalizado. Identificacinyseleccindeprioridades. Responsabilizaron. Participacin. Temporalizacin. Entrevista.Elprimercontacto. Adecuacin del currculum al trabajo seleccionado, contemplando la posibilidad de conocer o ampliar conocimientos del sector, la empresa, etc. Preparacin para la entrevista por medio de simulaciones. Unavezintegrado: Sepedirlacontinuidaddelexusuarioengrupos,paraanimarlacontinuidaddenovelesoensear losmecanismosquelefuerontiles.Deestemodoseamplialainformacindelgrupo,planteandoy analizandolaexperienciaobtenida Elseguimientoenelpuestodetrabajoserfuncindecadaterapeutadereferencia.(Deberanotar ensuhistoriaclnicageneralcomogestindeseguimiento). CONCLUSIONES

Todos los agentes que interviene en la insercin, tanto la formacin como los itinerarios, procurar lograr la incorporacin de los desempleados drogodependientes incorporando cantidades y recursos paralograrunaformacinempleo peroaun necesitandelainvestigacin queacentey marquenuevasmetodolgicasparareducirladesigualdadconquenosencontramoslosespecialistasen adicciones. Necesariosiguesiendoque invirtamos eninvestigaciones paracrear sistemas pedaggicos adecuadosaloscolectivosmsdesfavorecidoscomosiguesiendoeldelosdrogodependientes.

BIBLIOGRAFA
AGUILARI.(1997). Retencinencomunidadteraputica.LaCTprofesionaldeBarajas. Adicciones;9:18194. ALONSOFERNNDEZ,F.(1981). Alcoholodependencia.EditorialPirmide. AMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION(1987). ManualdiagnsticoyEstadisticodelostrastornosmentales(DSMIIIR). 4reimpresin,Barcelona,MASSON. 660pags. AMERICANPSYCHIATRICASSOCIATIOM(2001). Manualdiagnsticoyestadisticodelostrastornosmentales(DSMIVTR). Barcelona,Ed:Masson. 1049pags. ARANAX.;MRKEZI.(1997). Losagentessocialesantelasdrogas. Ed.Dykinson. AVANTS,S.K.etal.(1994). Cocaineabuseinmethadonemaintenanceprograms:integratingpharmacotherapywith psychosocialinterventions. JournalPsychoactiveDrugs.n26.Pgs.137146. AYUNTAMIENTO.PORTUGALETE.(1998). Planmunicipaldedrogodependencias. BACH,LL.(1990). AlcoholyEnfermedad.JRProusEditores. BANDURA,A.(1986). Teoradelaprendizajesocial.EspasaCalpe.Madrid. BANDURA,A;WALTERS,R.W.(1978). Aprendizajesocialydesarrollodelapersonalidad. Madrid.AlianzaEditorial. BARTHWELL,A;SENAY,E;MARFS,R;WHITE,R.(1989).

PatientssuccessfullymaintainedwhitmethadoneescapedHIVinfection. Arch.Gen.Psychiatry.Vol.46,957958. BECK,A.T.(1984). TerapiaCognitivadelaDepresin.EditorialDDB. BECK,A.T.(1999). Terapiacognitivadelasdrogodependencias.EditorialPaids. BELDINGMARK,A.(1997). Assessingthehelpingalianceanditsimpactinthetreatmentofopiatedependence. DrugandAlcoholDependence.Vol.48.Pgs.5159.

BOBES,J.;PORTILLA,M.P.G.(2002). Bancodeinstrumentosbsicosparalaprcticadelapsiquiatraclnica. Barcelona.2EdicinED:ArsMdica. Pags:142. BRAUDEL,F.(1968). Lahistoriaylascienciassociales. Alianzaeditorial. BROWN,B.YBESCHENER,G.(1989). AIDSandHIVinfection:implicationsfordrugabusetreatment. DrugIssues.Vol.19.Pgs.141162. BROWNELL,K.D.,MARLATT,G.A.,LICHTENSTEIN,E.,WILSON,G.T.(1986). Understandingandpreventingrelapse. Am.Psychol.,41:765782. CACCIOLA,J.S.;ALTERMAN,A.I.(1998). Theearlycourseofchangeinmethadonemaintenance. Adiction.93(1):4149. CASASBRUGU,M.;ETCHEBERRIGARAY,A.(1997). TrastornobipolaryDrogodependencias. En:E.Vieta;C.Gast,TrastornosBipolares,Barcelona,Ed.Springer. Pags(312317). CASASBRUGU,M.;GUTIERREZ,M.;SANL.(1994). PsicopatologayAlcoholismo. Barcelona.EdicionesenNeurociencias. Pags.558. CASTEL,R.(1984). Lagestindelosriesgos. Anagrama. Castells,M.(1997). Laeradelainformacin.Vol.1:lasociedadred.. Alianzaeditorial. CAUTELA,J.;GRODEN,J.(1989).

Tcnicasderelajacin.Manualprctico. Barcelona.Ed.MartinezRoca. COLOMJ;(1997). Losprogramasdereduccinderiesgos. Adicciones.Vol.9,nmero2.136169. CUEVASBADENES,J.;SANCHISFORTEA,M.(2000). TratadodeAlcohologa. Valencia.NILOIndustriaGrfica,S.A. Pags.443. CUMMINGS,C.,GORDON,J.R.,MARLATT,G.A.(1980). Relapse:Strategiesofpreventionandprediction. En:MILLER,W.R.,ED.THEADDICTIVEBEHAVIORS:TreatmentofAlcoholism,Drug,Abuse, Smoking,andObesity. Oxford,UK:PergamonPress.

DAVILA,G.;NAVARRO,F.(1998). Efectosconductualesdelametadona. RevistaEspaoladedrogodependencias.Vol.23.N2.109128. DAVIS,M.MCKAY,M.(1982). TcnicasdeAutocontrolEmocional.EditorialMartinezRoca. DOLE,V.P.;NYSWANDR,M.E.(1973). Amedical Treatmentfordiacetyl morphine(heroin)addiction: AclinicaltrialwithMethadone hydrochloride. En:Chambers,C:D.Brill,L.Methadone:Experiencesandissues NewYork.BehavioralPublications. DONOVAN,D.MYCHANEY,E.F.(1985). Alcoholicrelapsepreventionandintervention:Modelsandmethods. EnG.A.MARLATTYJ.R.GORDON(Eds.),Relapseprevention:Maintenancestrategiesinthe treatmentofaddictivebehaviors. NewYork:GuilfordPress. DURO,P.(1995). Directricesactualesdeltratamientodemantenimientoconmetadona. EnCasas,M.etalAvancesesdrogodependencias Barcelona.Ed.enNeurociencias.Pgs.2943. EARLEY,P.H.(1991). Thecocainerecovery. Sagepublications. EDWARDS,G.(1986). TratamientodeAlcohlicos.EditorialTrillas. ELLIS,A.(1988). Terapiaracionalemotivaconalcohlicosytoxicmanos Bilbao..D.D.B. FEUERLEIN,W.(1982). Alcoholismo.Abusoydependencia.EditorialSalvat.

FORCADA,R.YSANTOSF.J.(1999). Alternativasentratamientosenrgimenresidencial:tratamientodelalcoholismoycomunidades parajvenes". Trastornosadictivos,vol.1N.34,259265. FUNESJ.(1996). Incorporacinsocialdelaspersonasconproblemasdedrogas. GALANTER,M.;CLBER,H.D.(1997). TratamientodelosTrastornosporAbusodeSustanciasdelaAmericanPsychiatricPress. Barcelona,Masson. 490pags. GAMELLA,J.F.;ALVAREZ,A.(1997). DrogasdeSntesisenEspaa.PatronesyTendenciasdeAdquisicinyconsumo. Madrid.MinisteriodelInterior.DelegacindelGobiernoparaelPlanNacionalSobreDrogas. Pags:386.

GENERALLITATVALENCIANA(1999). NormativaAutonmicaValencianaenmateriadedrogodependencias. Valencia.Ed.QUILES,ArtesGrficas,S.A. Pags:395. GENERALITATVALENCIANA(1999). PlanAutonmicoValencianosobreDrogodependenciasyotrosTrastornosAdictivos(1999/2002). ConselleriadeBienestarSocial.DireccinGeneraldeDrogodependencias. 175pags. GARCIARODRIGUEZ,J.A.;LOPEZSNCHEZ,C.(2001). ManualdeEstudiossobreAlcohol. Madrid.Ed.EDAF. PAGS636. GOLDSTEIN,A.(1994) Addiction. Barcelona,EdicionesenNeurociencias. 331pags. GRAAGOMEZ,J.L.(1994). ConductasAdictivas.EditorialDebate. KELLY,J.A.(1987). EntrenamientodelasHabilidadesSociales DescledeBrouwer. LAWS,D.R.(1989). Relapsepreventionwithsexoffenders. NewYork:GuilfordPress. LPEZYSEGARRA,F.;GRAUP.(1999). Formacinocupacionalcircularpormicromdulos. UNAD.

LPEZYSEGARRAF.;JIMNEZFRISUELOS(1999). Incorporacinsociolaboraldedrogodependientes:nuevasalternativas. UNAD. MALKA,R.;FOUQUET,P.(1988). ManualdeAlcohologa.EditorialMasson. MARLATT,A.;GORDON,J.(1985). RelapsePrevention.MaintenanceStrategiesintheTreatmentofAddictiveBehaviors. TheGuilfordPress.NuevaYork. MARLATT,G.A.(1985). Situationaldeterminantsofrelapseandskilltraininginterventions. EnG.A.MARLATTYJ.R.GORDON(Eds.),Relapseprevention:Maintenancestrategiesinthe tratmentofaddictivebehaviors. NewYork:GuilfordPress.(pp.71127). MARLATT,G.A.(1985). Cognitivefactorsintherelapseprocess. EnG.A.MARLATTYJ.R.GORDON(Eds.),Relapseprevention:Maintenancestrategiesinthe tratmentofaddictivebehaviors. NewYork:GuilfordPress.(pp.71127). MARLATT,G.A.(1985). Relapseprevention:Theoreticalrationaleandoverviewofthemodel. EnG.A.MARLATTYJ.R.GORDON(Eds.),Relapseprevention:Maintenancestrategiesinthe tratmentofaddictivebehaviors NewYork:GuilfordPress.(pp.71127). MARLATT,G.A.(1993). Laprevencinderecadasenlasconductasadictivas:Unenfoquedetratamientocognitivo conductual. EnM.CASASYM.GOSSOP(comps.),Recadayprevencinderecadas. Sitges,EdicionesenNeurociencias. MCCRADY,B.S.,DEAN,L.,DUBREUIL,E.YSWANSON,S.(1985). TheproblemdrinkersProject:Aprogrammaticapplicationofsociallerningbasedtreatment. EnG.A.MarlattyJ.R.Gordon(Eds.),Relapseprevention:Maintenancestrategiesinthetreatment ofaddictivebehaviors. NewYork:GuilfordPress. MCLELLAN,A.T.,(1993) Theeffectsofpsychosocialserviceinsubstanceabusetreatment Jama,269,19531959,. MADDUXJAMES,Fetal.(1997). Therelationshipofmetadonadoseandothervariablestooutcomesofmethadonemaintenance. AmericalJournalonAddictions.Vol.6(3)246255. MEGIASVALENZUELA,E.(1987). IndicacinTeraputicaenDrogodependencias. ComunidadyDrogas4,927 MILLER,N.S.(1993). Alcohol.Editado:Citran. MILLER,W.R.;ROLLNICK,S.(1999).

LaEntrevistaMotivacional. EditorialPaids. NEZ,V.(1997). DelaeducacinenelTiempoysusTiempos. TextoestablecidosobrelaconferenciaimpartidaenelSeminarioInternacionalConstruyendoun sabersobreelinteriordelaescuelaenBuenosAires. OBRIEN,W.(1985). TheTherapeuticcommunitystaticormoving. enActasVIIICongresoMundialdeComunidadesTeraputicas.Roma.CIS. ORGANIZACINMUNDIALDELASALUD(1994). TrastornosMentalesydelComportamiento(CIE10). Madrid.Ed.Meditor. Pags.295. PARRINO,M.W.(1997). Manualdetratamientoconmetadona. Barcelona.GrupIgia. PETRUSA.(1997). Pedagogasocial. Arieleducacin.

POLO,LL.,ZELAYA,M.(1985). ComunidadesparaToxicmanos. DireccinGeneraldeAccinSocial.CruzRojaEspaola. RODRIGUEZMARTOS,A.(1989). ManualdeAlcoholismoparaelMdicodecabecera.EditorialSalvat. RODRGUEZMARTOS,A.(1994). ReflexionessobrelosprogramasdemantenimientoconMetadona. Adicciones.6(4)353372. RUBIO,G;LOPEZMUOZ,F.;ALAMO,C.;SANTODOMINGO,J.(2002). Trastornospsiquitricosyabusodesustancias. Madrid.Ed.MdicaPanamericana,S.A. Pags795. SAVATER,F.(1997). Elvalordeeducar. Madrid.Ed:Ariel. SANTOS,P.(2000). Intervencinpsicolgicaenpersonasadictasaherona:resultadosenunaComunidadTeraputica. UniversidaddeValencia. SERRANO,M.;ARRIZABALAGA,I.(1998). Programademantenimientoconmetadona.Unaintervencinmultidisciplinarycomunitaria:un estudiodelacalidaddevida. Cdiz.VEncuentroNacionalsobredrogodependenciasysuenfoquecomunitario.C.P.D.

SHIFFMAN,S.,READ,L.,MALTESE,J.,RAPKIN,D.YJARVIK,M.E.(1985). Preventingrelapseinexsmokers:Aselfmanagementapproach. EnG.A.MARLATTYJ.R.GORDON(Eds.),Relapseprevention:Maintenancestrategiesinthe treatmentofaddictivebehaviors. NewYork:GuilfordPress. SIMPSON,D.D;JOE,G.W.(1997). Strategiesforimprovingmethadonetreatmentprocessandoutcomes. JournalofDrugIssues.27(2)239260. STERNBERG,B.(1985). Relapseinweightcontrol:Definitions,processes,andpreventionstrategies. EnG.A.MarlattyJ.R.Gordon(Eds.),Relapseprevention:Maintenancestrategiesinthetreatment ofaddictivebehaviors. NewYork:GuilfordPress. STITZER,M:L;IGUCHI,M.Y.,FELCH,L.(1992). Contingenttakehomeincentive:effectsondruguseofmethadonemaintenancepatients. JournalConsultClin.Psychol.60.927934. SOLEPUIG,J.R.(1989). TerapiaAntidroga.EditorialSalvat. SOLERINSA,P.A.;GASCNBARRACHINA,J.(1994). RecomendacionesTeraputicasbsicasenlosTrastornosMentales. Barcelona.Masson.EdicionescientficasyTcnicas,S.A. 220pags. SOLERINSA,PA;FREIXA,F.(1988). TrastornoporDependenciadelAlcohol.EditorialDelagrange. STEINGLASS,P.(1989). Lafamiliaalcohlica.EditorialGedisa. TERRADA,M.L.;PERISBONET,R.(1988). LeccionesdeDocumentacinMdica. Valencia.ArtesGraficas. Pags.114. TORRENS,M.(1996). Retentioninalowthresholdmethadonemaintenanceprogram. DrugandAlcoholDependence.41(1)5559. TOURAINE,A.(1993). Crticadelamodernidad. Madrid.Ed:Temasdehoy. UNESCO(1996). Laeducacinencierrauntesoro. InformealadelaComisinInternacionalsobrelaeducacinparaelsigloXXI. Madrid.Ed.Santillana. VALLSBUSCA,R:(1991). Qulogralametadona?. Barcelona.Revistapsiquiatria.FacultadMedicina.,18,321326,.