BASES CIENTFICAS PARA EL DISEO DE UN PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA LA ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR AUTORES Juana Alan Caballero

(Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitacin del Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid) Emilia Martn Sanz (Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitacin del Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid) Mariano Toms Flrez Garca (Jefe Unidad de Rehabilitacin del Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid) NDICE INTRODUCCIN TRATAMIENTO Tratamiento conservador Tratamiento quirrgico Tratamiento conservador frente a ciruga EVIDENCIAS CIENTFICAS SOBRE EJERCICIOS Indicaciones Tipos de ejercicio. Opciones teraputicas Ensayos clnicos PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS EJERCICIOS EN FLEXIN Detalles tcnicos Nmero de ejercicios, repeticiones y frecuencia Material necesario Posiciones de partida Respiracin Ejercicios incluidos EJERCICIO AERBICO O DE REACONDICIONAMIENTO FSICO Detalles tcnicos Marcha en cinta rodante BIBLIOGRAFA Fecha ltima actualizacin: Octubre 2010 1

INTRODUCCIN La estenosis del canal lumbar (ECL) es una causa relativamente frecuente de dolor e incapacidad funcional, asociada en ocasiones a inestabilidad. Su frecuencia se incrementa a medida que aumenta la edad (especialmente a partir de la quinta y sexta dcadas de la vida). Su incidencia exacta es desconocida pero representa el diagnstico ms comn asociado a ciruga lumbar en pacientes ancianos. En Estados Unidos, aproximadamente 1 de cada 1000 pacientes mayores de 65 aos han sido sometidos a una laminectoma por ECL1. La ECL es un sndrome clnico complejo2. Este trmino se usa habitualmente para referirse a pacientes que presentan sntomas relacionados con una reduccin de las dimensiones del canal raqudeo lumbar, con disminucin del espacio disponible para los componentes del sistema nervioso alojados en su interior3. Normalmente ocurre como consecuencia de la aparicin de cambios artrsicos progresivos pero puede deberse a otras muchas circunstancias. Esta definicin anatmica es necesaria pero insuficiente para determinar la gravedad de los sntomas ya que hay individuos asintomticos que pueden presentar grados variables de estenosis 4,5 y, por otro lado, pacientes sintomticos con grados leves de ECL6. Su diagnstico, aunque no existen criterios radiolgicos universalmente aceptados, ha aumentado en los ltimos aos. Eso poblacin8. La ECL, desde el punto de vista de su origen, se clasifica en primaria y secundaria. La forma primaria es poco frecuente y est relacionada con alteraciones congnitas o trastornos del desarrollo postnatal que reducen el calibre del canal lumbar. La secundaria aparece como consecuencia de diversas enfermedades adquiridas en el curso de la vida. La forma secundaria ms habitual, la ms comn en las personas ancianas, es la relacionada con alteraciones artrsicas, de lentamente estructuras. progresivas, Comienza, que producen con 2 sobrecrecimiento algunas inicialmente, probablemente es debido a un mayor acceso a determinadas pruebas de imagen7 y al envejecimiento progresivo de la

desecacin y prdida de altura discal lo que termina originando hipertrofia de elementos seos y ligamentosos. Se puede asociar, en ocasiones, a espondilolistesis y/o a deformidades en el plano sagital o coronal. La forma adquirida afecta fundamentalmente a los ltimos niveles de la columna lumbar, sobre todo al espacio L4-L5. Puede ser mono o multisegmentaria y uni o bilateral. Anatmicamente puede localizarse en la parte central del canal lumbar, en el receso lateral y/o en la zona foraminal. En este ltimo caso la raz afectada ms a menudo es L5. Adems de los cambios anatmicos la estenosis de canal presenta un componente dinmico importante de modo que el espacio disponible para los elementos neurolgicos disminuye en carga y en extensin y aumenta cuando se produce una distraccin axial y en flexin6. Desde el punto de vista fisiopatolgico se ha relacionado tambin con la presencia de alteraciones vasculares locales (alteraciones del retorno venoso y/o isquemia) y con mediadores inflamatorios. Existe dificultad para realizar con precisin el diagnstico de ECL. Debido a la habitual edad avanzada del paciente, puede coexistir con otros procesos con los que habr que hacer diagnstico diferencial como artrosis de cadera o de rodilla, claudicacin vascular, neuropata perifrica, etc... Adems es frecuente el desacondicionamiento de la musculatura y las alteraciones de los ligamentos de la columna. Para efectuar el diagnstico se recomienda basarse especialmente en la historia clnica y en la exploracin fsica. Los pacientes presentan sntomas heterogneos, a menudo con combinaciones variables de dolor lumbar y de miembros inferiores, con sensacin o no de acorchamiento9. El sntoma mas comnmente atribuido a la ECL, y el ms caracterstico aunque no todos los pacientes lo presentan, es la claudicacin neurgena10. Tambin es denominada pseudoclaudicacin para diferenciarla de la claudicacin vascular. Como consecuencia de ello pueden ver limitada su capacidad de marcha11,12. En otros casos aparecen sntomas radiculares. Todos estos sntomas pueden ser uni o, ms habitualmente, bilaterales y simtricos o no. Los pacientes pueden referir dolor lumbar aunque el dolor ms molesto suele ser el de las extremidades inferiores. En el examen fsico de la columna lumbar se puede 3

encontrar una reduccin inespecfica de la movilidad, sobre todo con limitacin de la extensin. A menudo se encuentra rigidez de algunos grupos musculares como flexores de cadera y de rodilla. El examen neurolgico suele ser normal aunque pueden existir debilidad muscular y alteraciones sensitivas13. En algunos casos, sobre todo cuando se van a plantear terapias seminvasivas o quirrgicas, es preciso realizar exmenes complementarios, como resonancia magntica, tomografa axial computarizada, mielografa o pruebas electrodiagnsticas14,15. En diferentes trabajos, uno de ellos publicado en 2007 y realizado con 150 personas, se considera que el diagnstico de ECL hay que basarlo, sobre todo, en los datos clnicos ya que las pruebas radiolgicas no han demostrado buena correlacin entre sntomas y alteraciones anatmicas, es decir, no diferencian bien individuos sintomticos de asintomticos16-21. En poblacin asintomtica se ha encontrado que hasta el 20% de los individuos estudiados con pruebas de imagen presentan hallazgos consistentes con estenosis de canal lumbar22,23. Por ello es muy importante correlacionar la sintomatologa y los hallazgos de la exploracin fsica con los datos de las pruebas de imagen cuando sea preciso un diagnstico definitivo. An as, en la prctica clnica, una de las pruebas de eleccin ms habituales para intentar visualizar cambios anatmicos que justifiquen la sintomatologa en estos pacientes, suele ser la resonancia magntica. El electrodiagnstico se ha considerado altamente especfico y moderadamente sensible para el diagnstico de ECL y orienta sobre la posible discapacidad del paciente16. La evolucin de la ECL an no es bien conocida. La creencia comn de que estos pacientes tienen sntomas invariablemente progresivos no se sustenta cuando se analizan estudios sobre su historia natural. En 199224 se observ, en 32 pacientes seguidos durante 4 aos, que hasta el 70% permanecan clnicamente estables mientras que un 15% experimentaba mejora importante y slo en el 15% restante se produca algn empeoramiento, en ningn caso grave. En diversas series de casos de ECL tratados de modo conservador se ha visto que la sintomatologa no progresa25,26. Para un paciente concreto la evolucin puede ser impredecible, con periodos de estabilidad y de reagudizacin transitoria a lo largo del 4

tiempo27. Segn un estudio reciente de la North American Spine Society28 el curso clnico de los pacientes sintomticos con estenosis de canal lumbar ligera o moderada puede ser favorable en 30-50% de casos. Se dispone de menos datos sobre los casos con sntomas graves29. TRATAMIENTO En el momento actual la informacin procedente de estudios de alta calidad metodolgica es limitada y muchas terapias no han sido suficientemente evaluadas1. Se han realizado numerosos estudios, la mayora de ellos de baja o moderada calidad metodolgica, con el fin de conocer cul es el tratamiento ms adecuado, tanto conservador como quirrgico, para esta afeccin tan frecuente. La conclusin a la que llegan la mayora de los autores, es que el tratamiento de eleccin, para pacientes con ECL que presenten sntomas leves o moderados, es el conservador30-33. Tratamiento conservador Su denominador comn incluye un programa de ejercicios teraputicos, teniendo en cuenta la historia clnica individual del paciente. Hasta el momento no se ha conseguido demostrar, con estudios de alta evidencia cientfica, el efecto beneficioso de terapias fsicas pasivas como termoterapia, ultrasonido, TENS, magnetoterapia, traccin lumbar, terapia manual, etc... No obstante, en la mayora de los trabajos publicados se han combinado los ejercicios con algn otro tipo de terapia fsica o medicacin, obtenindose con ello resultados favorables. Atenindose a razones biomecnicas, todos los autores coinciden en incluir en el programa de tratamiento ejercicios dirigidos a disminuir la lordosis lumbar, con el fin de reducir la compresin de los elementos del sistema nervioso presentes en el interior del canal lumbar y as ayudar a eliminar el sntoma ms tpico en esta afeccin, la claudicacin neurgena. Los ejercicios de acondicionamiento fsico general y de reeducacin postural tambin pueden mejorar la calidad de vida del paciente23,29. 5

La mayora de los pacientes con ECL sintomtica son tratados habitualmente con medidas conservadores, extrapolando los hallazgos de estudios realizados en sujetos con dolor lumbar inespecfico o con radiculopata por hernia discal6. Entre ellas se emplean medidas farmacolgicas (medicacin analgsica simple u opioide, antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, calcitonina por va nasal o subcutnea34,35, gabapentina ...), modificacin de la actividad, modalidades pasivas (terapia manual, termoterapia, electroterapia analgsica, ortesis36...) o tratamientos activos (ejercicios de fortalecimiento, ejercicios de estiramiento y ejercicios de reacondicionamiento aerbico como bicicleta o programas de marcha). Estos tratamientos pueden combinarse entre s. Como la evolucin de los sntomas, cuando ocurre, es lenta es recomendable siempre un ensayo de tratamiento conservador37. En pacientes que no responden a las medidas anteriores se pueden utilizar, con beneficio limitado, tratamientos seminvasivos como infiltraciones epidurales de corticoides, con diferentes tcnicas38-41. Puede ser una opcin razonable antes de plantearse la ciruga o en pacientes que no pueden ser operados. Slo han demostrado eficacia a corto-medio plazo en ensayos clnicos42. Tratamiento quirrgico La ciruga es otra opcin teraputica para la ECL43, siempre que no existan contraindicaciones por otros motivos. Se reserva para tratar pacientes seleccionados con sntomas progresivos, persistentes o graves, que produzcan limitacin funcional importante y reduccin de la calidad de vida, que no se hayan controlado suficientemente con tratamiento conservador. La tcnica ms comn es la laminectoma descompresiva44,45, para reducir la compresin de las races nerviosas afectadas. Con ella suele producirse alivio, sobre todo del dolor radicular o de la claudicacin intermitente, con tasas de xito superior al 60-70%14,15,23,29,37,46. En pacientes con afectacin de varios niveles algunos autores recomiendan asociar fusin, para evitar provocar inestabilidad, aunque 6

eso aumenta la tasa de complicaciones. Se han propuesto muchas otras tcnicas quirrgicas pero todava no han sido suficientemente evaluadas47. Las complicaciones graves de la ciruga descompresiva no son frecuentes y la mortalidad es muy baja48. Su aparicin es ms habitual en pacientes de edad avanzada y con presencia de comorbilidad 49. La asociacin de depresin, diabetes mellitus, alteraciones cardiovasculares u otras alteraciones que afecten la capacidad de caminar (como artrosis de cadera) y la presencia de escoliosis o fracturas vertebrales previas son predictivas de resultados desfavorables tras ciruga50-53. Por el contrario, en los pacientes con importante estenosis radiolgica los resultados son ms favorables51. En algunos estudios se ha observado que los beneficios de la ciruga en las fases iniciales pueden deteriorarse ligeramente con el paso del tiempo 37. En un ensayo clnico controlado aleatorizado54 no se encontr que la realizacin de un programa estructurado de rehabilitacin postquirrgico fuera superior a la simple recomendacin de permanecer activo. Tratamiento conservador frente a ciruga En los ltimos aos se han publicado diversos estudios comparativos de los resultados obtenidos con ciruga y con tratamiento conservador en pacientes con ECL sintomtica. A continuacin comentamos los resultados de los ms importantes. Atlas et al26,55,56 publicaron, entre 1996 y 2005, los resultados de un estudio prospectivo observacional de cohortes no aleatorizado denominado Maine Lumbar Spine Study. Comparaban los resultados de 81 pacientes con ECL intervenidos mediante laminectoma con los de 67 pacientes tratados de modo conservador. Los resultados se analizaron a corto plazo (al ao)55, a medio plazo (4 aos)56 y a largo plazo (8-10 aos)26. Al ao de seguimiento haba mejorado significativamente el dolor en el 55% de los pacientes intervenidos quirrgicamente frente al 28% de los no operados. Los resultados funcionales tambin La fueron superiores en el de grupo la de pacientes disminuy 7 laminectomizados. superioridad relativa ciruga

progresivamente con el paso del tiempo pero a los 10 aos los resultados an seguan siendo ligeramente superiores en los casos intervenidos. Amundsen et al en 200025 y, posteriormente, Mariconda et al en 200257 y Athiviraham y Yen en 200758 publicaron tambin estudios prospectivos, no aleatorizados o parcialmente aleatorizados, que mostraron asimismo ligera superioridad de los resultados de la ciruga comparados con los del tratamiento conservador. metodolgicas No obstante estos Adems trabajos otros presentaban estudios59,60, limitaciones tambin con importantes.

deficiencias metodolgicas, no haban demostrado diferencias significativas entre ambos tipos de tratamientos. Malmiivara et al61 publicaron, en 2007, los resultados del primer ECCA comparativo entre pacientes con ECL tratados mediante varios tipos de ciruga (50 pacientes) con pacientes tratados de modo conservador (44 pacientes). Estos autores, en el seguimiento realizado a los dos aos, observaron mayor nivel de mejora en el grupo intervenido en grado de incapacidad (medido por la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry) y en la intensidad del dolor lumbar y de miembros inferiores. Sin embargo, la capacidad para caminar mejor de forma similar en ambos grupos. El estudio SPORT62 representa un importante paso adelante en la evaluacin de tratamientos quirrgicos frente a tratamientos conservadores en los pacientes con diversas patologas de columna lumbar, entre ellas la ECL46. Se trata de un estudio multicntrico y prospectivo que combina un grupo aleatorizado (289 pacientes) con una cohorte observacional (365 pacientes). El tratamiento quirrgico realizado fue una laminectoma posterior estndar, efectuada a pacientes sin inestabilidad. El tratamiento conservador consisti en los cuidados usuales (sesiones de fisioterapia, educacin, enseanza de ejercicios domiciliarios y medicacin antiiflamatoria no esteroidea por va oral) aunque algunos pacientes podan recibir, si se consideraba necesario, otros frmacos incluyendo infiltraciones. El grupo tratado quirrgicamente mostr resultados superiores a los pacientes no intervenidos en lo referente a dolor, funcin, satisfaccin y calidad de vida relacionada con la salud. Sin embargo, el 8

estudio presentaba algunos puntos dbiles como un alto grado de entrecruzamiento y un seguimiento corto, de slo dos aos. Segn los datos procedentes de los estudios antes mencionados no hay todava suficiente informacin, basadas en la evidencia, favorable a la ciruga frente al tratamiento conservador en la ECL En conclusin, aunque los tratamientos quirrgicos parecen ligeramente mejores an no hay datos concluyentes, procedentes de suficientes estudios de calidad metodolgica elevada, que indiquen que los resultados de la ciruga son claramente superiores al tratamiento conservador. Como la historia natural es, a menudo, favorable y el riesgo de la ciruga puede ser elevado en determinados pacientes parece aconsejable realizar inicialmente un periodo de tratamiento conservador, al menos durante 3-6 meses, en pacientes con sntomas ligeros o moderados. La ciruga podra proporcionar una resolucin ms rpida de los sntomas, aunque el efecto beneficioso suele disminuir con el paso del tiempo. EVIDENCIAS CIENTFICAS SOBRE EJERCICIOS Indicaciones Existe un marcado consenso sobre un enfoque conservador inicial, en el tratamiento de la ECL leve o moderada, frente al tratamiento quirrgico, pese a los buenos resultados de este ltimo, ya que se ha comprobado que a largo plazo, se asemejan los resultados de ambas terapias. En un estudio realizado con 144 pacientes, aplicando a la mitad de ellos un tratamiento conservador y a la otra mitad ciruga, tras un seguimiento de 10 aos, se observ que, aunque en un principio se obtienen mejores resultados en el grupo quirrgico, con el transcurso del tiempo, ambos grupos se igualan46,60. Al obtenerse resultados similares con ambos tratamientos a largo plazo, es lgico que la terapia inicial para la ECL en estados no graves, ser la que presente menor riesgo, la menos invasiva, la de mayor facilidad de aplicacin y de menor coste econmico, como es la terapia conservadora. Muchos autores la consideran, como la ms adecuada para controlar y prevenir 9

el progreso de los sntomas23,26,29,44,56,57,60,61,63-68. Adems, tambin se ha comprobado que, si fracasara el tratamiento conservador y hubiese que recurrir posteriormente a la ciruga, no se perdera ni disminuira su efecto beneficioso al efectuarlo ms tarde25. Una gua publicada en 2007, recomienda tambin el tratamiento conservador inicial, mediante terapia fsica y ejercicios, por haberse encontrado evidencias de que pueden ser eficaces y ayudar a controlar los sntomas, considerndose una buena estrategia de tratamiento69. En 2006 se public un estudio, de 36 pacientes que presentaban ECL grave, que recibieron tratamiento fsico consistente en aplicacin de ultrasonido y onda corta, ms un programa de ejercicios en flexin, con un seguimiento de 6 y 10 meses. Se vio que, para este tipo de pacientes, el tratamiento conservador no se mostraba eficaz70. Muchos autores recomiendan la ciruga cuando los sntomas del paciente son graves, cuando no se ha obtenido mejora con el tratamiento conservador o cuando la calidad de vida del paciente se encuentra disminuida14,15,23,29,55,71-74. Otros especifican que se recomienda ciruga cuando el dolor se considera intolerable y no controlable con la medicacin y cuando los sntomas neurgenos en miembros inferiores persisten, sin respuesta, tras recibir un tratamiento conservador durante 8-12 semanas65. En resumen, el ejercicio est indicado de entrada como tratamiento en pacientes con ECL leve o moderada y su uso es discutible en casos de intensidad grave75.76. En esta ltima circunstancia su puede valorar, tras intentar reducir el dolor con otras medidas, aadir ejercicios antes de indicar ciruga77. Tipos de ejercicio. Opciones teraputicas Los ejercicios ms utilizados para el tratamiento de la ECL son los de flexin. Se ha comprobado, mediante estudios de imagen (mielografas dinmicas, imgenes tridimensionales) que la flexin aumenta las dimensiones

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del canal medular lumbar y que la extensin las disminuye, pudiendo provocar los sntomas tpicos de claudicacin neurgena11,61,63,66,67,71,73,78-83. Tambin se han empleado los ejercicios de Williams y Mckenzie. En un estudio Onel et al84 refieren un 75% de buenos resultados, aplicado junto con otras terapias fsicas, en 145 pacientes. Otras alternativas que se han propuesto son: ejercicios de estabilizacin lumbo-plvica25,67,78,80-82, ejercicios en cuadrupedia80, reentrenamiento propioceptivo78-82, ejercicios en piscina63,66,78,83 o ejercicios de flexibilizacin de la cadera cuando su rango articular est disminuido,78,79,82,85. Ensayos clnicos Slo se han publicado 4 ensayos clnicos con grupo control y aleatorizados (ECCA) que analizan la eficacia de diferentes pautas de ejercicios en pacientes con ECL y todos en los ltimos 5 aos. El primer ECCA se public en 2006. Whitman et al 79 distribuyen al azar a 55 pacientes con ECL en 2 grupos. Uno de los grupos (Grupo I) realiz ejercicios en flexin, ultrasonidos a nivel subteraputico y marcha en cinta rodante (sin inclinacin) durante 6 semanas. El otro grupo (Grupo II) recibi tratamiento mediante terapia manual (columna vertebral, pelvis y miembros inferiores), ejercicios para mejorar la flexibilidad, fuerza y coordinacin y macha en tapiz rodante con descarga parcial del peso corporal. Adems todos los pacientes fueron instruidos en un programa de ejercicios domiciliario y se les recomend caminar diariamente. A las 6 semanas el Grupo II mostr una mejora algo superior al Grupo I pero las diferencias desaparecieron en el seguimiento posterior. No observaron diferencias significativas en dolor, distancia de marcha y escalas de valoracin funcional. En 2007 Pua et al85 comparan, en un ECCA con 68 pacientes, el efecto de la combinacin de un programa de ejercicios domiciliarios en flexin con dos alternativas de ejercicio aerbico: 1) marcha en cinta rodante con descarga 11

parcial del peso; o 2) bicicleta esttica a un ritmo confortable (50 a 60 ciclos por minuto) en una postura con flexin anterior. Ambos grupos mejoraron pero sin diferencias significativas entre ellos. En 2009 Koc et al86 aleatorizan a 29 pacientes con ECL en 3 grupos: 1) aplicacin de compresas calientes, ultrasonido y estimulacin elctrica nerviosa transcutnea (TENS) durante 2 semanas; 2) inyeccin epidural; y 3) grupo control. Todos los grupos realizaron un programa domiciliario de ejercicios en flexin combinando estiramiento y fortalecimiento y, durante 2 semanas, tomaron diclofenaco. Los 2 grupos mejoraron pero sin diferencias significativas entre ellos a medio-largo plazo. A corto plazo (2 semanas) se observ una mejora significativa en el grupo al que se realiz infiltracin epidural pero las diferencias desaparecan en las siguientes semanas. Finalmente, en 2010, se public el nico ECCA que compara un programa de ejercicios con un grupo control. Goren et al87 distribuyen al azar a 45 pacientes en 3 grupos (cada uno con 15 pacientes): 1) ultrasonido ms ejercicio; 2) ultrasonido simulado y ejercicio; y 3) grupo control, sin tratamiento. Despus de 3 semanas de tratamiento observaron una mejora significativa en los grupos que realizaron ejercicios respecto al control en el dolor y la limitacin funcional. El grupo que adems recibi ultrasonido real disminuy el consumo de analgsicos pero no hubo diferencias en el resto de parmetros. El programa de ejercicios se bas en estiramientos (de iliopsoas, isquiotibiales, cudriceps y musculatura paravertebral), fortalecimiento (abdominales y bscula posterior) y bicicleta esttica con baja intensidad (60% de la frecuencia cardiaca mxima para su edad y con un ritmo de 50-60 ciclos por segundo) y efectuada en posicin de flexin del tronco. En resumen, la limitada evidencia de alta calidad disponible procedente de ECCA sugiere que los programas de ejercicios en flexin son eficaces, que la infiltracin epidural produce un efecto significativo a corto plazo pero que no se mantiene, que el ejercicio aerbico en bicicleta esttica tiene una eficacia similar a caminar con cinta rodante y que la utilidad de las modalidades pasivas es limitada. 12

PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS Ejercicios en flexin Estn basados en la descripcin realizada por Bodack y Monteiro en 200183, ya que es el programa de ejercicios ms utilizado y recomendado. Adems es el nico que ha demostrado eficacia en ensayos cnicos. Tiene la ventaja adicional de que los ejercicios estn bien descritos (forma de realizarlo, posicin de partida, respiracin, nmero de repeticiones, tiempo de mantenimiento, etc...). El programa propuesto incluye: 1) ejercicios de estiramiento; 2) ejercicios de fortalecimiento; y 3) educacin postural. Los estudios biomecnicos han demostrado que la flexin de la columna aumenta de forma dinmica el rea transversal del canal raqudeo mientras que la extensin la disminuye88,89. Como consecuencia del aumento de dimetro antero-posterior del canal raqudeo en flexin, existe mayor espacio para las estructuras nerviosas y mejora la microcirculacin, lo que permite a los pacientes una mejor tolerancia al programa de ejercicios 90. Esto podra disminuir el dolor, la limitacin funcional y aumentar el permetro de marcha91. Ejercicios de estiramiento. Su objetivo es disminuir las fuerzas de extensin que, sobre la columna lumbar, pueden provocar msculos retrados. Se dirigirn a estirar la musculatura cuya retraccin o hipoextensibilidad provoca hiperlordosis lumbar y/o anteversin de la pelvis. Los grupos musculares que deben estirarse son los flexores de cadera, los extensores vertebrales y los isquiotibiales. Ejercicios de fortalecimiento. El objetivo es fortalecer los msculos que producen retroversin de la pelvis y que, por tanto, disminuyen la lordosis lumbar. Los principales msculos retroversores son el glteo mayor (que tracciona hacia abajo el plano posterior de la pelvis) y los msculos 13

abdominales (recto mayor del abdomen y oblicuos mayores y menores) cuya contraccin aproxima la pelvis hacia el trax (traccionando del plano anterior de la pelvis hacia arriba). Educacin postural. Pretende que el paciente sea consciente de la influencia que el grado de lordosis lumbar tiene en la aparicin de los sntomas para que pueda evitar las posiciones en hiperlordosis y buscar posturas que faciliten la correccin parcial de la lordosis. Su objetivo es disminuir la lordosis lumbar al caminar y durante las actividades de la vida diaria25,63,67,78,81-83. Detalles tcnicos - Nmero de ejercicios, repeticiones y frecuencia Por tratarse de una poblacin de edad avanzada y con posibles patologas asociadas, el programa de ejercicios siempre ser individualizado, teniendo en cuenta las posibilidades y caractersticas del paciente, aumentando progresivamente el nmero de ejercicios, as como las repeticiones, segn se vaya comprobando su tolerancia. Se proponen un total de 9 ejercicios. Se recomiendan 10 repeticiones para los ejercicios de fortalecimiento muscular, manteniendo la posicin entre 3 y 5 segundos. En cuanto a los ejercicios de estiramiento, se realizarn de 3 a 5 repeticiones, y se mantendr la posicin entre 15 y 30 segundos79. En cuanto a la frecuencia del programa de ejercicios, se propone realizarlos entre 3 y 5 das por semana, y mantenerlo durante un periodo de 6 a 12 semanas65,79. - Material necesario Este programa est diseado para que, una vez aprendido, tras la enseanza y supervisin por parte de un fisioterapeuta, lo pueda realizar el paciente solo en su domicilio. Se requiere, nicamente, de una ropa adecuada

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(ligera, cmoda, que permita la realizacin de todos los movimientos), una superficie semi-dura para los ejercicios que se realizan en decbito supino (puede ser una esterilla, una colchoneta, una alfombra, una manta en el suelo, etc...), una silla, una pared y, a ser posible, una bicicleta esttica o unos simples pedales. El mayor inconveniente que suelen presentar algunos pacientes, por su avanzada edad o por su obesidad, es el de tumbarse y levantarse del suelo. Como alternativa, los ejercicios que deben realizarse en decbito supino, podrn hacerse sobre la cama, sobre un colchn o base, lo ms duro posible. Cuando realice estos ejercicios, el paciente puede colocar una almohada bajo su cuello y cabeza, si se encuentra ms cmodo as.

- Posiciones de partida Se realizarn ejercicios en decbito supino, sedestacin y bipedestacin, si el paciente tolera bien todas estas posiciones. Cuando el paciente se encuentre en decbito supino, mantendr todo el cuerpo alineado, los miembros superiores apoyados y dirigidos hacia los pies, las rodillas y las caderas flexionadas, y los pies un poco separados entre s y apoyados en el suelo. Puede poner una almohada bajo el cuello y la cabeza si se encuentra ms cmodo con de ese modo. En el ejercicio de bipedestacin, el paciente apoyar la espalda en la pared, los brazos quedarn colocados a lo largo del cuerpo y mantendr los pies un poco separados entre s, con los talones a una distancia de la pared de unos 15 cm. La cabeza y el cuello deben permanecer en posicin neutra y alineados con respecto al tronco. Podr apoyar la cabeza en la pared, si para ello no requiriese hacer una extensin cervical. - Respiracin Como la mayor parte de los pacientes que sufren ECL no estn muy habituados a hacer ejercicio fsico es conveniente darles unas pautas a nivel respiratorio, para evitar la congestin, la tensin y la fatiga. Como norma

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general, se recomienda inspirar profundamente antes de realizar cada ejercicio y espirar despacio durante la ejecucin del mismo. - Ejercicios incluidos Nuestro programa se compone de un total de 9 ejercicios, ordenados de acuerdo a la posicin de partida, para as conseguir que el paciente tenga que cambiar menos veces de postura. En decbito supino se realizarn los siguientes ejercicios: Ejercicio 1: Ejercicio 2: Ejercicio 3: Ejercicio 4: Ejercicio 5: Ejercicio 6: Ejercicio 7: En sedestacin: Ejercicio 8: En bipedestacin: Ejercicio 9: Bscula plvica Estiramiento de paravertebrales lumbares Bscula plvica Estiramiento de isquiotibiales Estiramiento de paravertebrales lumbares Estiramiento del psoas Fortalecimiento de glteo mayor Fortalecimiento de recto anterior Fortalecimiento de oblicuos mayor y menor

EJERCICIO AERBICO O DE REACONDICIONAMIENTO FSICO Su objetivo es mejorar la forma fsica y prevenir el desacondicionamiento progresivo que se produce en muchos pacientes con claudicacin neurgena. Un objetivo secundario es disminuir la obesidad. El aumento del dimetro abdominal debilita los msculos abdominales facilitando la hiperlordosis y los coloca en una situacin de desventaja mecnica que dificulta los ejercicios de 16

fortalecimiento. Existen varias alternativas pero las ms estudiadas y recomendadas son: 1) marcha basculando la pelvis que se puede realizar en cinta rodante (con diferentes grados de inclinacin); y 2) bicicleta esttica63,66,73,78,79,81-83. Ambas pueden realizarse en ligera flexin del tronco lo que disminuye la aparicin de sntomas. Las dos parecen tener una eficacia similar. Detalles tcnicos En la bicicleta esttica, el paciente se sentar a una altura adecuada, teniendo en cuenta las posibles patologas asociadas de rodilla o cadera. Por lo general, al pedalear no debera extender del todo las rodillas. Si siente molestias en la espalda o en los miembros inferiores, el manillar se colocar ms adelantado para conseguir una mayor flexin lumbar. En el ejercicio de marcha en cinta rodante, si el paciente se siente inseguro, al principio caminar sujetndose a la barra delantera para conseguir mayor flexin lumbar y estabilidad. Cuando sea capaz de hacerlo de ese modo, caminar agarrndose a las barras laterales basculando la pelvis, y el objetivo final, ser lograr caminar sin apoyo, basculando la pelvis, en la cinta rodante o sobre el suelo. En un principio se le puede permitir caminar con cierta flexin de tronco, lo cual se intentar reeducar hasta conseguir la postura erguida. Si no se dispone de cinta rodante, o el paciente no puede caminar sobre ella y requiere de cierta flexin lumbar, podr utilizar un andador con ruedas para la reeducacin de la marcha92. Es conveniente que el paciente realice estos dos ejercicios, pero si le costara mucho al principio, los podra alternar. Es importante que mantenga con el tiempo, al menos uno de ellos de manera rutinaria, ya que el beneficio de ambos se asemeja85. Como el ejercicio en bicicleta esttica (ejercicio 10) no provoca el desencadenamiento de los sntomas, por mantener la columna lumbar en flexin, se recomienda realizar este ejercicio a diario, aumentando el tiempo progresivamente, segn la tolerancia individual14.

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En cuanto al ltimo ejercicio (ejercicio 11), de marcha basculando la pelvis, no se ha especificado en cinta rodante, ya que se considera que no en todos los centros de rehabilitacin disponen de ella, ni los pacientes en su domicilio. La reeducacin sobre la misma tiene ventajas e inconvenientes. Como ventajas podemos resear que es una forma de controlar objetivamente determinados parmetros tales como la velocidad, la distancia recorrida y la posibilidad de variar la inclinacin con respecto al plano horizontal. En nuestra prctica clnica nos hemos encontrado tambin con algunos inconvenientes, como son la tensin, la inseguridad y la inestabilidad que le provoca al paciente caminar sobre una superficie en movimiento, as como la diferencia existente entre dicha superficie lisa y la que se va a encontrar en la calle. Por eso, consideramos que si se dispone de cinta rodante y al paciente le ayuda en su reeducacin, debera utilizarse, pero de no ser as, la reeducacin podra hacerse tambin en el gimnasio o en la calle. Para caminar sobre la cinta rodante, pondremos el parmetro de velocidad, lo ms parecido posible a la habitual del paciente, segn l nos indique. En cuanto a la inclinacin, observaremos cul es la ms adecuada en cada caso individual, que coincidir con aquella en la que se consiga mayor tiempo de marcha. La reeducacin ir encaminada a ensearle a bascular la pelvis mientras camina, y progresar consiguiendo el mayor tiempo posible de marcha en llano (inclinacin 0). Detendremos el ejercicio en cuanto el paciente nos indique que han aparecido los sntomas que normalmente provocan su claudicacin (dolor, adormecimiento, parestesias o debilidad en miembros inferiores). En este caso, se sentar e inclinar la espalda hacia delante, en flexin, para aumentar el calibre del canal lumbar. Lo normal es que en pocos minutos desparezcan totalmente los sntomas. Al ser una tcnica muy utilizada en esta patologa, tanto en el diagnstico como en la evaluacin y el tratamiento, se incluye a continuacin un apartado especfico sobre la marcha en cinta rodante para el paciente con ECL. Marcha en cinta rodante

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No podemos dejar de hacer referencia a un gran apartado especial en esta patologa, como es el de la marcha, por ser, la claudicacin neurgena, uno de los sntomas principales y ms preocupantes que presenta el paciente. Por ello, muchos autores han investigado sobre este tema y aunque seguimos sin encontrar estudios de alta calidad metodolgica, nos aportan cierta informacin que puede resultar interesante a la hora de plantear el tratamiento para estos pacientes, con el objetivo de conseguir aumentar su permetro de marcha. Se ha considerado que, para estimar el estado funcional del paciente, puede utilizarse el test de la cinta rodante, por considerarse seguro, sencillo, vlido y capaz de proporcionar evidencias objetivas, cuantificables, reproductibles y fiables18,93-96. Algunos autores, para llegar a esta conclusin, utilizaron en la cinta rodante inclinaciones de 0, 10 y 15 y observaron alta especificidad (92,3%) al comprobar que el paciente aumenta su tiempo de marcha al caminar con una inclinacin de 15 respecto a los 0, estando significativamente asociado con la presencia de ECL95. La distancia recorrida se correlaciona con el rea del saco dural96. Se ha intentado determinar cul es la mejor posicin para conseguir que estos pacientes puedan caminar durante ms tiempo, sin que reaparezcan sus sntomas. En un principio, se valor la posibilidad de marcha en cinta rodante, con una inclinacin que, fisiolgicamente le hiciera disminuir la lordosis lumbar y con ello, se redujera la compresin sobre los elementos del interior del canal lumbar. En un estudio se midi, mediante ultrasonidos que proporcionaban imgenes tridimensionales del trax y de la pelvis, la cinemtica lumbar, caminando en cinta rodante con inclinacin de 0 y 10, en 22 adultos, Se concluy que no se evidenciaban cambios significativos a nivel de la pelvis y que la inclinacin de la rampa ejerca mayor influencia en la zona torcica, aumentando la amplitud de rotacin axial en el plano frontal y transverso97.

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Tambin se estudi la cinemtica de la columna lumbar durante la marcha, para determinar la importancia de la postura durante la deambulacin. Se observ el desplazamiento tridimensional desde la ltima vrtebra dorsal hasta el sacro, caminando a cuatro velocidades distintas y se concluy que, el rango de movimiento lumbar no excedi del 40% y que los rangos de rotacin e inclinacin en la columna lumbar se incrementaban con la velocidad de la marcha. Sin embargo, en el plano sagital, los rangos de movimiento no cambian de manera significativa con la velocidad98. Parece ser que caminar en llano, sin ninguna inclinacin (0), o hacerlo con una inclinacin pequea (+10, -10) no ejerce influencia significativa en el tiempo de marcha del paciente con ECL97,99. Sin embargo, en un estudio en el que utilizaron una inclinacin de 30, obtuvieron resultados positivos, al igual que con el ejercicio en bicicleta esttica, por conseguir, en ambos casos, mantener mayor flexin de tronco. Concluyen que, aunque no queda claro cul es la inclinacin exacta que puede mejorar ms los sntomas en este tipo de pacientes, caminar en posicin de flexin de tronco disminuye la lordosis y consigue aumentar el permetro de marcha100. Son bastantes los autores que recomiendan el ejercicio de marcha en cinta rodante, especialmente con rampa, sin especificar grados de inclinacin, con el fin de aumentar la flexin lumbar e incrementar las dimensiones del canal medular, disminuyendo con ello, la claudicacin neurgena14,66,82,83. En un estudio reciente, realizado con 80 pacientes, se observa la influencia en el permetro de marcha, caminando en cinta rodante en diferentes situaciones (0, 10, -10, 0 con 1/5 de descarga de su peso corporal, y 0 con 10 kg de carga). Se concluye que los cambios de inclinacin en la rampa afectan poco al tiempo total de marcha, que la carga adicional hace disminuir ese tiempo y que la descarga parcial del peso corporal s consigue aumentar su permetro de marcha99. Son muchos los autores que tambin consideran que la

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descarga parcial del peso corporal puede ayudar a aumentar el tiempo de marcha en pacientes con ECL78,79,95. En un estudio controlado y aleatorizado, con 64 pacientes, se formaron dos grupos para comparar si la efectividad de la marcha en descarga superaba la del ejercicio en bicicleta esttica. Se comprob que ambos grupos conseguan iguales beneficios. Todos ellos realizaban, a su vez, un programa especfico de ejercicios85. Otro estudio, tambin reciente, concluye que la terapia posicional en pacientes con ECL y limitacin de la marcha, consistente en caminar con un andador de cuatro ruedas, les ofrece la posibilidad a corto plazo, de disminuir sus sntomas en miembros inferiores, al inducirles a una flexin lumbo-sacra, disminuyendo el dolor y aumentando su tiempo de marcha, con un mnimo coste y riesgo92. Por todo lo anteriormente expuesto, nosotros consideramos importante incluir en el programa de ejercicios, la marcha, si es posible. BIBLIOGRAFA 1 - Deyo RA. Treatment of lumbar spinal stenosis: a balancing act. Spine J. 2010; 10: 625-7. 2 - Arbit E Pannullo S. Lumbar stenosis: a clinical review. Clin Orthop Relat Res. 2001; 384:137-43. 3 - Sibert E, Prss P, Kiingebiel R, Failli V, Einhupl KM, Schawab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Nat Rev Neurl. 2009; 5: 392-403. 4 - Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72: 403-8.

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