GUIA DE MANEJO DE BAROTRAUMA , COLOCACIN DE TUBO DE TRAX Y TORACENTESIS

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OBJETIVO ALCANCE Realizar el procedimiento de colocacin de Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino tubo de trax y toracentesis de manera en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios oportuna y adecuada y Bsicos. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P 251 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Grado de recomendacin Significado A Extremadamente recomendable. B Recomendacin favorable. C Recomendacin favorable pero no concluyente. D Ni se recomienda ni se desaprueba I. GENERALIDADES Y DEFINICIN

Es un sndrome caracterizado por la presencia de aire en cavidades virtuales, generalmente secundario a las presiones altas utilizadas en el ventilador; sin embargo, en aos recientes, con el mejor conocimiento de la ventilacin mecnica, se ha observado que al parecer es el exceso en el volumen corriente lo que produce la lesin pulmonar, ms que las presiones, por lo que algunos autores han propuesto el trmino de volutrauma. Esta entidad se conoce en la lengua inglesa como air leak que se traduce al espaol como fuga o escape de aire, sin embargo, la mayora de los autores en la literatura mdica hispana utilizan el trmino barotrauma. CLASIFICACIN Dependiendo del rea anatmica afectada se clasifica en: neumomediastino, neumotrax, enfisema pulmonar intersticial, neumopericardio, neumoperitoneo, enfisema subcutneo, embolismo areo. INCIDENCIA La incidencia por tipo de barotrauma es: neumomediastino 5.3%, neumotrax 12% al 18%, enfisema pulmonar intersticial 31.9%, neumopericardio, enfisema subcutneo y embolismo gaseoso son entidades poco frecuentes.

ETIOLOGA Este sndrome aparece por un mecanismo comn, cuando la presin o el volumen transpulmonar superan la tensin normal de las vas areas terminales no cartilaginosas y los sacos alveolares; pueden daar el epitelio respiratorio con una prdida en su integridad, lo cual permite que el aire penetre en el intersticio, pleura, mediastino, pericardio, etc. En cuanto a factores de riesgo, es indudable que la ventilacin mecnica juega un papel muy importante; en un estudio de casos y controles se encontraron otros factores como la presencia de alguna patologa pulmonar, principalmente la aspiracin de meconio, as como problemas no pulmonares, destacando la presencia de asfixia perinatal severa.

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

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DIAGNSTICO CLNICO

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Neumomediastino es la presencia de aire en el mediastino; existe insuficiencia respiratoria de grado leve y en la auscultacin los ruidos cardiacos se encuentran apagados. Neumotrax es la presencia de aire en la cavidad pleural; es la modalidad de barotrauma ms frecuente. La lesin puede ser uni o bilateral, el diagnstico debe realizarse con prontitud ya que pone el peligro la vida del paciente. Los datos clnicos son: - Signos de insuficiencia respiratoria. - Cianosis, asimetra torcica con sobre-expansin del hemitrax afectado. - Desplazamiento de los ruidos cardiacos hacia el lado contralateral. - Los pacientes pueden llegar a la insuficiencia cardiaca con aumento de la presin venosa central. - Disminucin de la precarga y del gasto cardiaco. En neonatos ventilados mecnicamente que presentan sbitamente desaturacin y descompensacin hemodinmica, debe sospecharse neumotrax. El enfisema pulmonar intersticial es la presencia de aire en el espacio intersticial pulmonar, predomina en pacientes con ventilacin mecnica; clnicamente se aprecia cianosis y desaturaciones intermitentes, posteriormente hipotensin y bradicardia, el paciente no tolera descenso en los parmetros del ventilador o aumentan los requerimientos de ventilacin. Neumopericardio es la presencia de aire en el espacio pericrdico. El diagnstico clnico es muy difcil, por lo general son pacientes bajo ventilacin mecnica que sbitamente se deterioran, presentan cianosis, bradicardia, hipotensin, choque refractario a tratamiento farmacolgico y maniobras de reanimacin, se le denomina tamponade o taponamiento cardiaco; en la auscultacin los ruidos cardiacos estn muy apagados, ocasionalmente se puede escuchar un frote pericrdico (signo de Hamman) o un soplo en rueda de molino. Es causa de muerte casi inmediata en el paciente, con mortalidad casi del 100%, aunque se han reportado algunos casos que logran sobrevivir con drenaje. Neumoperitoneo es la presencia de aire en el peritoneo, puede aparecer aire intraperitoneal como consecuencia de aire extrapulmonar que se descomprime en la cavidad abdominal, reviste poca importancia clnica ya que no deteriora a los pacientes, rara vez deteriora la funcin diafragmtica y no compromete la ventilacin. Sin embargo, debe diferenciarse del aire intraperitoneal, consecuencia de una vscera abdominal perforada. Enfisema subcutneo es la presencia de aire a nivel del tejido subcutneo, el cual puede detectarse mediante la palpacin de una crepitacin en el sitio afectado; se observa ms frecuentemente en la cara, el cuello o la regin supraclavicular. Las grandes colecciones de aire
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en el cuello pueden ocluir parcialmente la trquea cartilaginosa en el neonato prematuro; el enfisema puede ser asintomtico, pero en algunos casos se ha reportado como consecuencia de una perforacin de la trquea. Embolismo areo venoso es una complicacin sumamente rara y fatal de barotrauma; clnicamente son neonatos con choque sbito refractario al tratamiento y fallecen de inmediato.

Deber realizarse diagnstico diferencial con neumona, sobre todo por Chlamydia trachomatis o pneumoniae, malformaciones pulmonares congnitas como el enfisema lobar congnito, el quiste broncognico o la malformacin adenomatoidea qustica. EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA: No aplica B.- DE IMGENES: RX: La radiografa simple es el estudio inicial y de eleccin. En neumomediastino radiolgicamente aparece en el trax una hiperclaridad que rodea el perfil derecho o izquierdo del corazn y frecuentemente al timo, visualizndose la denominada imagen de vela de barco. En neumotrax se observa una hiperclaridad del hemitrax afectado que, cuando la lesin es marginal, slo se aprecia en el rea distal del hemitrax, pero cuando el neumotrax es a tensin la hiperclaridad es generalizada y se puede apreciar incluso un colapso pulmonar. En enfisema pulmonar intersticial existen dos patrones radiolgicos, a saber: el de tipo qustico donde se aprecian bulas de diferente tamao, algunas se pueden confundir con un neumatocele o hasta con un neumotrax y el de tipo lineal con hiperclaridades lineales generalizadas que se irradian desde el hilio pulmonar hasta la periferia (broncograma areo) formando una imagen de panal de abeja. El diagnstico de neumopericardio es fcil en la radiografa anteroposterior del trax, ya que se presenta una hiperclaridad que rodea o diseca toda la silueta cardiaca. En neumoperitoneo se presenta la tpica imagen de aire libre subdiafragmtico en la radiografa simple de abdomen, el paciente lgicamente debe tener ventilacin mecnica. Hay que hacer diagnstico diferencial con neumoperitoneo de origen digestivo, como una perforacin intestinal o gstrica. En enfisema subcutneo se aprecia una hiperclaridad en tejido celular subcutneo que nunca es normal a ese nivel. En el embolismo areo es diagnstica en una radiografa la presencia de aire o de burbujas en el lumen de uno o varios vasos grandes. En todos los casos los gases sanguneos muestran PaO2 baja, PaCO2 alta y disminucin del pH, es decir una acidosis respiratoria descompensada. C.- DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: No aplica III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA)
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuacin de aire, lquido o sangre es un procedimiento de prctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. La toracentesis (pleurocentesis o toracocentesis) se refiere a la insercin de una aguja, trcar o catter en la cavidad pleural con el fin de extraer aire o lquido de la misma. La toracostoma se refiere al ingreso a la cavidad pleural a travs de un espacio interscostal (toracostoma cerrada) o mediante la reseccin de un segmento de costilla (toracostoma abierta). La toracostoma cerrada o toracostoma de tubo se refiere a la insercin percutnea de un tubo, y generalmente se la conoce como la insercin o colocacin de un tubo de trax. Tanto la toracentesis como la toracostoma cerrada son procedimientos sencillos, que se pueden realizar en la UCIN por pedatra, Neonatlogo cirujano pedatra, ya que en ciertas condiciones clnicas pueden ser salvadores de la vida de un paciente.

Cuidados por Equipo Multidisciplinario: Los pacientes con neumotrax estable pequeo y sin compromiso funcional pueden ser manejados mediante simple observacin en UCIN por 24 horas, tomando radiografas cada ocho horas para asegurar que el neumotrax no est aumentado. Esta opcin teraputica no puede ser adoptada en pacientes con ventilacin mecnica, por la posibilidad de un neumotrax a tensin. Si el neumotrax no ha aumentado, o si ha descendido en las 24 horas del perodo de observacin se debe controlar hasta la resolucin completa del mismo. Toracentesis por aspiracin con aguja: se realiza en los pacientes con un neumotrax pequeo, en quienes no se justifica el paso de un tubo de trax o como maniobra salvadora y diagnstica en pacientes con neumotrax a tensin, mientras se pasa un tubo de trax. La toracentesis se realiza practicando una puncin con aguja a nivel del segundo tercer espacio intercostal sobre la lnea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural. Se conecta una llave de tres vas y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc. Tambin se puede conectar un catter a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal se encuentre en una trampa de agua, dejndolo hasta eliminar totalmente el neumotrax. En ese momento se debe practicar radiografa de control: si hay expansin completa se retira el catter; en el caso contrario se puede repetir la aspiracin o dejar en observacin al paciente.
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Toracostoma cerrada: consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a travs de un espacio intercostal de la pared torcica y conectarlo a una trampa de agua con o a succin pleural permanente. Est indicada en el neumotrax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmn de la pared lateral del trax en la radiografa. Indicaciones: Evacuacin de neumotrax > 30%, bilateral, a tensin, en pacientes con ventilacin mecnica y el neumotrax traumtico. Pacientes con fstula broncopleural. Efusin pleural, hemotrax post quirrgico, empiema, quilotrax, extravasacin de liquido de catter central, post quirrgico de reparo de atresia esofgica y/o fstula traqueoesofgica. Tcnica: El procedimiento quirrgico de toracostoma cerrada debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca en decbito supino. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la lnea axilar anterior y se practica una incisin sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla. Mediante divulsin roma y cortante se separa el tejido celular subcutneo y los msculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de trax suavemente, dirigindolo hacia el pice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succin con presin negativa de 10-15 cm H2O (Atrium infant) y se verifica su adecuada colocacin y funcionamiento. Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa. Se utilizar tubos de trax: en PVC Nmeros 8, 10 y 12 F que son difciles de adquirir , por lo que en su reemplazo se podr utilizar tubo orotraqueal No. 3, 3,5 4 F. Tambin catter de Pigtail para drenaje 8-10 F y de 10 cm. El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansin completa del pulmn, comprobada por radiografa del trax. El adosamiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clnicamente cuando la columna hidrosttica dentro del tubo de trax no exhibe una movilizacin mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios.

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Sitio de insercin de tubo de trax IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Vigile la aparicin de signos clnicos como bradicardia, hipotensin, desaturaciones sbitas y aumento de los requerimientos ventilatorios. Tenga en cuenta factores de riesgo asociados a la presencia de barotrauma como son la aspiracin de meconio, asfixia perinatal severa y como consecuencia secundaria de la ventilacin mecnica. Diagnostique tempranamente, verifique radiolgicamente signos de barotrauma. Asegurese de que la posicin del paciente sea la indicada segn sea la zona afectada. Monitorice constantemente signos vitales. Realice cuidados y limpieza del sitio de insercin del tubo de torax cada 24- 48 horas segn requerimientos del paciente.

V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Vigile la aparicin de signos clnicos como bradicardia, hipotensin, desaturaciones sbitas y aumento de los requerimientos ventilatorios. Tenga en cuenta factores de riesgo asociados a la presencia de barotrauma como son la aspiracin de meconio, asfixia perinatal severa y como consecuencia secundaria de la ventilacin mecnica. Conserve volmenes y presiones suficientes para conservar la integridad del tejido pulmonar. Diagnostique tempranamente, verifique radiolgicamente signos de barotrauma. Asegurese de que la posicin del paciente sea la indicada segn sea la zona afectada. Monitorice constantemente signos vitales. Realice cambio de ventilacin convencional a ventilacin de alta frecuencia si los dems modos ventilatorios no han sido efectivos.
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VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Todo paciente con barotrauma al egreso de la UCIN deber ser valorado por consulta externa de pediatra para seguimiento. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO 1. Posicin inadecuada del tubo de trax 2. Traumatismos: laceracin del pulmn, perforacin y hemorragia de vasos arteriales mayores (axilar, pulmonar, intercostal, mamaria interna). Quilotrax 3. Dao de nervios: Sndrome Horner, parlisis diafragmtica 4. Desplazamiento del tubo: a mediastino, subcutneo 5. Dao de equipo: fugas , presiones inadecuadas, fistula broncopleural: se debe ajustar presin del sistema. 6. Infeccin, celulitis 7. Enfisema subcutneo 8. Perdida de contenido de liquido pleural: efusin, quilotrax 9. Tener entrenamiento en la posicin de tubo de trax, verificacin posterior y mantenimiento con medida de asepsia y antisepsia. 10. En algunos casos es necesaria la participacin de ciruga peditrica para valoracin y manejo por ej. Por el desarrollo de Fistulas Broncopleural si requiere cierre quirrgico. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE No aplica. IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se coloc toracostoma a drenaje cerrado o toracentesis evacuadora de forma oportuna a pacientes que presenten neumotrax > 30% y/o tengan inestabilidad hemodinmica o respiratoria -Se aplic tcnica adecuada , asepsia y antisepsia - Se instal con las presiones adecuadas - Se verific posicin por medio de Rx y resolucin del neumotrax o derrame pleural. - Se retir una vez se resolvi o se retir el paciente de ventilacin mecnica X. ANEXOS No aplica para esta gua XI. BIBLIOGRAFA

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1. Mhairi G MacDonald , et al . Atlas of Procedures in Neonatology. Fourth Edition, 2007. Wiley-Blackwell Lippincott Williams and Wilkins. 2. MacDonald M, Seshia M, et al. Averys Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6 edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pg 40 , 459. 3. Klaus MH, Fanaroff AA . Care of the high.risk neonato . 5 ed. W B Saunders Company, Philadelphia, 2001; 243-276.

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