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ALCANCE Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino Realizar un manejo ptimo y oportuno del en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios soporte nutricional enteral del recin nacido. y Bsicos. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino No aplica auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

OBJETIVO

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Grado de recomendacin A B C D

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

I.

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Objetivos de la nutricion en el neonato crtico Disminuir las consecuencias del catabolismo Prevenir la deficiencia de nutrientes. Apoyar la respuesta inflamatoria en fase aguda Conservar y mejorar la funcin de barreara intestinal. Restablecer la funcin respiratoria Disminuir al mximo la prdida de masa celular muscular Modular funcionamiento de rganos y sistemas comprometidos en la inflamacin. Lograr un adecuado equilibrio que prevenga el catabolismo y permita la recuperacin de la injuria Generar balance nitrogenado neutro. Prevenir falla metablica

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Antropometra al nacimiento: Peso en gramos, Longitud en cm., Permetro Ceflico en cm. Edad gestacional en semanas por examen fsico neonatal inmediato. Las medidas se correlacionan con la edad gestacional en las grficas de Lubchenco o del CLAP y se define un diagnstico nutricional, teniendo en cuenta el percentil de ubicacin: Entre los percentiles 10 y 90: Adecuado para la edad gestacional (eutrfico) Por debajo del percentil 10: Pequeo o bajo para la edad gestacional (Retardo en el crecimiento intrauterino o desnutricin intrauterina)
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Por encima del percentil 90: Grande para la edad gestacional (macrosmico) El principal indicador antropomtrico es el peso, ste tiene relacin directa con el grado de maduracin de rganos y sistemas y por lo tanto se considera como pronstico de morbimortalidad. La circunferencia ceflica resulta ser el mejor predictor del desarrollo neurolgico. Porcentaje de Prdida de Peso: se debe establecer el porcentaje de prdida de peso, para identificar si hay exceso o dficit en el aporte hdrico, enfermedades relacionadas o hipercatabolismo. La prdida considerada como fisiolgica se hace a expensas del agua extracelular y oscila entre el 10 15 % del peso corporal total, durante la primera semana de vida. En caso de no existir disminucin en el peso puede tratarse de una sobrecarga hdrica o falla renal (correlacionar con diuresis). Cuando la prdida de peso excede los rangos permitidos, se debe pensar en desnutricin por prdida de agua intracelular. Paraclnicos: Protena C Reactiva y Nitrgeno Ureico Urinario / 24 horas son parmetros para evaluar y monitorear la severidad del catabolismo y retorno del anabolismo (que incluye aumento de la pre albmina y Protena ligadora de Retinol) EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA: No aplica B.- DE IMGENES: No aplica C.- DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: No aplica III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Requerimientos:

ENERGIA caloras/Kg./da (Metabolismo Basal) PROTEINAS gr./kg./da ( 20% del Valor Calrico Total ) LIPIDOS
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50 2

70 3 1

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- 2 gr./kg./da ( 20 - 50% VCT ) CARBOHIDRATOS 5 - 10 gr./kg./da ( 30 - 60% VCT ) Caloras no proteicas/gramo de Nitrgeno 100 : 1 LIQUIDOS, ELECTROLITOS, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS SEGN LAS RDA. No hay evidencia para la suplementacin de antioxidantes como el Selenio, vitaminas A y E en el neonato crtico. En casos de colestasis o falla heptica, suplementar vitaminas liposolubles al 150% del requerimiento (B). La recomendacin de la AAP y ASPEN es aportar siempre los tres macronutrientes como sustratos en el soporte nutricional y administrar diariamente los requerimientos de micronutrientes. Vas de acceso: a. Parenteral: Los prematuros crticamente enfermos son incapaces de cubrir sus requerimientos por va enteral, debido a varios aspectos: - Expansin torcica secundaria a ventilacin mecnica, limitando la capacidad gstrica e Intraluminal - Disfuncionalidad gastrointestinal propia de la inmadurez - Alto riesgo de Enterocolitis Necrotizante por la hipoxia El neonato crticamente enfermo requiere un cuidadoso plan de atencin nutricional por alto riesgo de desnutricin proteico-calrica. La Nutricin Parenteral es la opcin para aportar los nutrientes y energa de manera precoz, evitando deterioro que puede llevar a la falla orgnica por destruccin de la masa celular. b. Enteral: La Nutricin Enteral Hipocalrica (alimentacin trfica o nutricin enteral mnima ) se recomienda con el fin de estimular directamente el sistema GI en desarrollo, sin aumentar la severidad de la enfermedad de base. Con la nutricin trfica se logra ms rpidamente llegar a la nutricin enteral total, que es preferible a la NPT. Criterios para la Nutricin Enteral en el neonato crtico: - Cundo comenzar : Idealmente entre 6 y 48 horas de vida Estabilidad clnica y hemodinmica. Tener precaucin en casos de puntaje de apgar menor de 4 a los 5 minutos por, ser indicador de depresin neonatal severa . Existencia de peristaltismo y trnsito intestinal adecuado Meconio (+) , 6 horas post-extubacin o post-exanguinotransfusin - Preferir Sonda orogstrica a transpilrica - Preferir Infusin Intermitente ( por bolos ) - Infusin continua dependiendo del riesgo de aspiracin - Volumen para iniciar : 10 20 ml/kg/da 0.5 2 ml cada 4 a 6 horas - Volumen para avanzar : 10 - 20 ml/kg/da, o segn la condicin clnica del neonato, para evitar enterocolitis necrotizante (B) Menores de 1500 gr : avanzar entre 10 15 ml/kg/da
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Preferir Leche materna o en su defecto frmula para prematuros al 15 % (no diluir) Monitorear tolerancia Suspender : Residuo gstrico > 50% de lo ofrecido en el bolo anterior Vmito o distensin abdominal con aumento del permetro abdominal, Drenaje verde por la sonda, Drenaje con sangre digerida, Residuo con sangrado activo, Apneas o deterioro respiratorio, choque. Monitoreo - Monitoreo antropomtrico: Peso diario Permetro ceflico 2 a 3 veces por semana Longitud cada semana - Monitoreo clnico: Observar presencia de edemas, sindrome de dificultad respiratoria, drenajes, residuos gstricos, ictericia, distensin abdominal megalias Bioquimico:

Nutricin en el paciente critico neonatal Nutricion enteral Siempre que sea posible debe elegirse la alimentacin enteral debido a que es la forma ms fisiolgica, porque estimula el desarrollo y la actividad del sistema gastrointestinal Succin no nutritiva ( SNN): En las revisiones se encontr una reduccin significativa en la duracin de la estancia hospitalaria en aquellos prematuros que recibieron una intervencin de SNN. La revisin no revel la existencia de un beneficio constante de la SNN con respecto a otras variables clnicas importantes (aumento de peso, gasto calrico, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, duracin del trnsito intestinal, edad a la que se alcanza una alimentacin completa por va oral y estado conductual). La revisin identific otros resultados clnicos positivos derivados de la SNN: transicin desde alimentacin por sonda hasta lograr una alimentacin con bibern, un mejor rendimiento durante la alimentacin con bibern. Ninguno de los estudios inform resultados negativos. Tambin hubo varias limitaciones de la evidencia actualmente disponible relacionadas con el diseo de los estudios, la variabilidad en los resultados y la ausencia de datos a largo plazo. Segn la evidencia disponible, la SNN en lactantes prematuros parece tener algn beneficio clnico. No parece que haya efectos negativos a corto plazo. Hay ventajas del incremento ms rpido de la alimentacin en neonatos prematuros de bajo peso al nacer (menor tiempo hasta recuperar el peso al nacer y menor tiempo hasta lograr una alimentacin completa). No est claro si esta estrategia debe ser adoptada como prctica
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corriente debido a la informacin limitada con respecto a la seguridad (amplios intervalos de confianza sobre la incidencia de la enterocolitis necrtizante) y al efecto sobre la duracin de la estancia hospitalaria (amplios intervalos de confianza). Dado que en las revisones, se utilizaron diferentes rangos de peso al nacer y diferentes velocidades de avance en cada uno de estos estudios, la velocidad ideal de avance sigue siendo incierta, en particular para los neonatos de peso extremadamente bajo al nacer. Consideraciones al iniciar la nutricin enteral. PERINATALES. Asfixia al nacimiento, puntaje de apgar. Que haya hecho meconio. RESPIRATORIO. Estabilidad de ventilacin, gases sanguneos, apneas, bradicardia cianosis. GASTROINTESTINALES. Defectos de pared abdominal, permeabilidad y funcionalidad del tubo digestivo , riesgo de ECN Mtodos de alimentacin sonda orogstrica por infusin continua o en bolos Evaluar el peso Menor de 1000gr FREC continua iniciar trfica 0.8ccpor kg/h

Se debe iniciar la va oral si el neonato tiene reflejo de succin (mayor de 32 semanas) se utilizara la va intragstrica o intermitente teniendo en cuenta la capacidad gstrica del neonato mientras no se consiga suministrar el volumen adecuado para garantizar el requerimiento se utilizar la va parenteral. Frecuencia y volumen Los nios menores de 1500 gr no aumentar mas de 20ml kg/da porque aumenta el riesgo de ECN. Mtodo continuo mas usado en nios menores de 1000 gr y resulta mejor tolerado en nios con ventilacin mecnica reduce el riesgo de broncoaspiracin. Alimentacin en infusion vs bolos: Los recin nacidos alimentados por el mtodo de alimentacin continua por sonda necesitaron ms tiempo para alcanzar la alimentacin total, pero no hubo diferencias significativas en cuanto al crecimiento somtico, das para el alta o la incidencia de ECN en los recin nacidos con alimentacin continua por sonda versus bolos intermitentes. Los pequeos tamaos de muestra, las limitaciones metodolgicas y los resultados contradictorios de los estudios realizados hasta la fecha, junto con las inconsistencias en el control de variables que pueden afectar los resultados, dificulta hacer recomendaciones universales con respecto al mejor mtodo de alimentacin por sonda para recin nacidos prematuros de menos de 1500 gramos. A partir de la limitada informacin disponible de los ensayos aleatorios realizados hasta la fecha, no se pueden determinar los beneficios y los riesgos clnicos de la alimentacin lctea continua versus intermitente por sonda nasogstrica.

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CON QUE INICIAR LA NUTRICION ENTERAL Leche materna: La leche materna pre trmino se ajusta a las necesidades del recin nacido y comparada con la leche materna madura se observa que aporta un mayor contenido de macro y micronutrientes, los cuales son de alta biodisponibilidad y absorcin (absorcin de grasa 85 90 % , carbohidratos 50 55 % y protenas 90 % ); no obstante no logra cubrir los requerimientos de vitaminas y algunos minerales (vitamina E , vitamina D, hierro, cido flico, zinc, calcio y fsforo )por tanto es indispensable la suplementacin. La leche ofrece las siguientes ventajas : . Mayor absorcin de nutrientes. . Mejor tolerancia . . Aumento del vaciamiento gstrico y del trnsito intestinal. . Presencia de hormonas, enzimas, inmunoglobulinas y factores de crecimiento. . Adaptacin de requerimientos acorde a la edad del recin nacido. . Mayor presencia de nutrientes para el neurodesarrollo . . Modificacin de la relacin suero casena (60 : 40 ) , mayor proporcin de protena de alta digestibilidad. . Contribuye a la madurez del TGI. . Conlleva a un menor estrs metablico. . Disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante. Frmulas infantiles Cuando no hay disponibilidad de leche materna , la segunda opcin son las frmulas infantiles especiales. Para complementar los aportes se usa la fortificacin, elaborada en forma comercial, para dicho fin que aumenta al menos 0.7 gr/dl la protena y 10 cal/dl la energa y tambin el calcio, fsforo y sodio.Los requerimientos de vitaminas quedan satisfechos con esta fortificacin. Es necesario en RNPT entre <1600 1800 gr a partir del momento que el recin nacido tolere 90 ml/Kg/da . PROGRESION Y MONITOREO DE LA VIA ENTERAL A los recin nacidos pre trmino se les suministra nutricin trfica para iniciar la va enteral y avanzar segn tolerancia, no tiene efecto nutritivo, su objeto es estimular la funcin del TGI, sin drenaje por sonda orogstrica, sin vmito ni distensin abdominal. La nutricin trfica se puede inicuar de dos formas : 1. Iniciar con 1 cc / 3 hrs por infusin o bolos , el primer da, avanzar 1.5 cc de leche materna / 3 hrs por
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infusin continua o bolos al segundo da. 2. de la capacidad gstrica segn la siguiente frmula : peso en gr -3

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Iniciar con

Nota: la primera eleccin es la lactancia materna, en caso extremo usar frmulas infantiles especiales para prematuros.

Incremento de la nutricin enteral segn el peso: PESO (GR) TOTAL/KG/D DEL INC < 1000 1 24 hrs 1000-1500 en 1.5 1500-2000 en 2.O 2000-2500 tolerancia TOLERANCIA Y MONITOREO

INC VOL/HR VOL A INC 0.5 cc/2hrs 1.0 cc/2hrs 24 hrs 1.5 cc/2hrs 12 hrs 2.0 cc/2hrs

VOL FREC 8-12 1 en 12-20 1.5 20-24 2.0 24-30 A

Si el residuo es > 50 % del volumen suministrado por bolos y si es > 20 % el alimentacin continua del volumen infundido, se debe suspender la NE. - Vmito - Drenaje verde por la sonda - Ausencia de ruidos intestinales, presencia de masa intestinal o distensin abdominal (aumento del permetro abdominal). - Residuo con sangrado activo - Residuo con sangre digerida - Deterioro cardiorespiratorio (apneas,bradicardia) - Extubacin. METODOS DE ALIMENTACION Sonda orogstrica: - Se indica para un corto plazo - Puede ser usada para alimentacin por bolos o continua - Requiere la presencia de un TGI funcionante Complicaciones potenciales: - Aspiracin con neumona secundaria - Ulceracin-perforacin esofgica/gstrica
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Sinusitis

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Gastrostoma : - Indicada para largo tiempo - Se puede administrar por bolos o alimentacin continua - Se puede usar en presencia de obstruccin esofgica o de alteraciones en la deglucin , pero con un estmago e intestino delgado funcionante Complicaciones potenciales: - Riesgo de aspiracin con neumona secundaria - Migracin de la sonda - Lesin de la mucosa . Yeyunostoma: -Indicada a largo plazo - Se emplea cuando se presenta obstruccin proximal al yeyuno - Disminuye el riesgo de broncoaspiracin y de neumona - Menos empleada Va oral Succin: - Mecanismo de succin normales (mayor de la semana 32 de gestacin) - Incrementa el gasto energtico, por tanto, se intercala el suministro por sonda y por succin Alimentacin gstrica continua - til para la alimentacin en la noche - Promueve una tasa de crecimiento rpida en los nios con prematurez extrema - Intolerancia a la alimentacin por bolos Nota: medir residuo gstrico cada 6 a 8 hrs de manera preventiva Alimentacin gstrica intermitente o bolos - Ausencia del reflejo de succin deglucin - Sndrome de dificultad respiratoria Nota: medir residuo gstrico antes de cada alimentacin.

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Ver plan de tratamiento y manejo mdico V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS

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Ver plan de tratamiento y manejo mdico VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES No aplica. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO Ver plan de tratamiento y manejo mdico VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE N.A. IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA

Plan de manejo :El paciente que recibi NE tiene indicacin clara del soporte nutricional administrado. Va de administracin :La va utilizada fue la correcta de acuerdo a la patologa y condiciones del paciente Oportunidad en aplicacin :La NE se inici de acuerdo a las especificaciones pertinentes Pertinencia de la NE prescrita :La frmula utilizada est acorde con la edad del paciente y su estado fisiopatolgico. Como primero opcin siempre se ordena leche materna. Adecuada toma de decisiones:Se tomaron las conductas correctas de acuerdo a la evolucin, tolerancia, exmenes de laboratorio y otros aspectos que involucren el soporte nutricional. X. ANEXOS No aplica para esta gua XI. BIBLIOGRAFA

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Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica