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PROTOCOLO DE PUNCIN LUMBAR EN RECIEN NACIDOS

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ALCANCE Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino Realizar el procedimiento de puncin lumbar en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios de forma oportuna y adecuada y Bsicos CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino No aplica auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

OBJETIVO

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Grado de recomendacin Significado A Extremadamente recomendable. B Recomendacin favorable. C Recomendacin favorable pero no concluyente. D Ni se recomienda ni se desaprueba

I.

GENERALIDADES Y DEFINICIN

La puncin lumbar es el procedimiento que consiste en la extraccin de una muestra de lquido cefalorraqudeo (LCR) mediante la puncin con una aguja en la columna lumbar. El LCR es un lquido que se encuentra rodeando al cerebro y la mdula espinal, y se dispone en ntimo contacto, por lo que se altera en muchos procesos patolgicos que afectan a stas. Adems de proteger contra traumatismos, transporta nutrientes y elimina sustancias de desecho provenientes del SNC. Su estudio resulta til para el diagnstico de muchas enfermedades en especial las infecciosas en los recin nacidos. II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO No aplica

EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA: No aplica B.- DE IMGENES: RX, ECOGRAFAS, TOMOGRAFA, ETC.: No aplica D.- DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: No aplica III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Cuidados por Equipo Multidisciplinario : Indicaciones: La puncin lumbar (PL) est indicada toda vez que el clnico basado en la anamnesis, su evaluacin clnica y su examen considere como diagnsticos no descartables la sepsis o la meningitis. Adems en todo RN al cual se aisle grmen o sea como parte del tamizaje para sepsis tarda. Los LCR con examen citoqumico normal y la tincin de Gram sin grmenes,
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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pueden tener cultivos positivos en 1%.

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Tambin en RN con diagnstico de Sfilis congnita, realizando serologa y citoqumico de LCR. Contraindicaciones: Pacientes con aumento de la presin intracraneana ( raro en neonato por suturas abiertas) Trombocitopenia severa (plaquetas menores de 50.000) y diatsis hemorrgica Infeccin en el sitio de puncin cercano Anormalidades lumbosacras Inestabilidad cardiorespiratoria y/o hemodinmica Tcnica: Equipo: Un mdico pediatra o Neonatlogo, una enfermera y una auxiliar de enfermera. Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles, tallas estriles, gasas estriles. Antisptico: solucin clorhexidina. Material para la aplicacin de anestesia local: Jeringas, agujas subcutneas, solucin anestsica, Lidocana 1%.(se administra por va subcutnea), apsito transparente. Trocares de PL: Son agujas terminadas en bisel, cortante y un fiador. Tambin se utilizan agujas cnicas (atraumticas). En lactantes y nios: N 22G. En neonatologa: N 22G y adems se usan las agujas de venopuncin sin fiador del N 21 y 23 (catter pericraneal). Tubos estriles, transparentes. Tantos como muestras sean necesarios. Manmetro de medicin de LCR con llave de tres pasos, si es necesario. Recipiente donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas que irn a los contenedores especficos. Etiquetas para las muestras. Descripcin de la Tcnica: Informar a familiar del paciente del procedimiento. El lugar elegido por su accesibilidad ya que permite mayor apertura entre las apfisis espinosas son los espacios L3 L4 o L4 L5 que por lo general se encuentran a nivel de la interseccin de la lnea que une las apfisis espinosas con la que une ambas crestas iliacas (Figura 1). Tambin es el lugar ms seguro puesto que estn situados por debajo del cono medular. Figura 1.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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La PL se puede realizar con el paciente en posicin sentado o en decbito lateral: PL en posicin sentado. Se situarn con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama de forma que la lnea que une las apfisis espinosas corte perpendicularmente a la de la cama, sta a su vez en posicin horizontal de tal forma que la columna vertebral no experimente ninguna rotacin que pueda dificultar la PL; una vez lograda la posicin, con la enfermera de frente al paciente al que brinda apoyo fsico, se le hace cruzar los miembros superiores tomndose de los hombros y se le pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyndose sobre el ayudante. Tambin est indicado en neonatos y lactantes ya que tiene menos riesgos de compromiso respiratorio, se sujeta al paciente flexionando el tronco y la cabeza hacia delante y los muslos hacia el abdomen. Se debe evitar la hiperflexin porque provoca hipoxia. Es aconsejable la administracin de Oxigeno para una adecuada saturacin durante 3 minutos en neonatos y pacientes inestables. Se evitar los movimientos manteniendo al nio tranquilo ya que los movimientos dificultan la puncin, se altera la presin del lquido cefalorraqudeo y aumentan los riesgos. PL en posicin decbito lateral. Es la posicin ms adecuada si se quiere medir la PIC. El decbito lateral derecho o izquierdo depender de las preferencias del mdico, de modo que este cmodo al manejar la aguja de PL. La cama debe estar en perfecta horizontal. El paciente en el decbito lateral elegido de modo que la lnea que une ambas crestas ilacas este perpendicular a la de la cama, con flexin de los muslos sobre el abdomen de modo que las rodillas estn en contacto entre si y simtricas, lo mas cerca posible junto al abdomen, el cuello no tiene que estar completamente flexionado. La cabeza debe estar a la misma altura que la zona lumbar. Constatar que se mantenga la permeabilidad de la va area. Aqu la enfermera tambin se ubica frente al paciente ayudndole a mantener la posicin. La enfermera tiene que mantener al paciente en una correcta posicin y bien inmovilizado ya que toda dificultad se traduce en dolor para el paciente y PL traumtica.

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Se prepara el campo estril debajo del nio. Lavado de manos antes de realizar el procedimiento. El mdico se pone los guantes y limpia la zona lumbar con solucin antisptica comenzando por el espacio intervertebral seleccionado. Se prepara un crculo que se agranda desde este espacio hacia la cresta iliaca y por arriba de ella. Una vez se tiene al paciente en la posicin adecuada el mdico verifica los reparos anatmicos. Se palpa la cresta iliaca y se desliza el dedo hacia abajo hasta el cuerpo vertebral L4. Despus se utiliza el espacio intervertebral L4-L5 como sitio de la puncin lumbar. En este momento si se desea se administra la Lidocaina va subcutnea. La administracin de Lidocaina durante el procedimiento no reduce la inestabilidad fisiolgica. Se prepara el material en una mesa auxiliar. Se toma la aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da direccin a la aguja (perpendicular al plano lumbar). Se introduce la aguja de PL con ligera presin y lentamente se avanza de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja, con el bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal y debe avanzar perpendicular al eje craneoespinal, ligeramente inclinada hacia arriba. Hasta percibir una superficie semidura, la duramadre. En neonatos por lo general no se percibe que se atraviesa la duramadre, y con frecuencia es necesario retirar el mandril para evitar avanzar demasiado y obtener una muestra sanguinolenta. Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando asoma el lquido a nivel del cono del trocar) se conecta el sistema para medir la presin, si procede.
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Se recolecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evala el aspecto del LCR. Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extraccin. sta siempre debe ser gota a gota y espontneamente. El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que se pidan. En neonatos se recogen 2ml y en nios mayores 3-6ml. Identificar y enumerar por orden de salida las muestras de LCR. Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la aspiracin de la aracnoides o races nerviosas y se presiona la zona con una gasa estril durante 3-5 minutos. Se aplica un apsito estril. Se coloca al paciente en posicin cmoda. Retirar el material utilizado. Registrar la tcnica en la historia clnica del paciente. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Realizar asepsia y antisepsia de toda las zona lumbar de manera adecuada con clorhexidina y solucin salina Preparar equipo, frascos de recoleccin de las muestras Colaborar con el soporte del paciente y aplicar sedacin en caso de que el paciente lo requiera de acuerdo a lo ordenado medicamente Envio de muestras al laboratorio con rotulo de indentificacion del paciente y tapa adecuada. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS No aplica VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES No aplica. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO Como todo examen complementario cruento puede tener complicaciones: Hemorragia. Se pueden producir hemorragias epidural, subdural y subaracnoidea. Esta complicacin es rara en nios sin trastornos de la coagulacin.

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Neumoencfalo. Si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede por presin negativa ingresar aire en el sistema subaracnoideo / ventricular. Es muy doloroso y se resuelve solamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se logra extraer por maniobra quirrgica. Meningitis. Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia ya descritas o ante la proximidad de algn proceso infeccioso al lugar de la aguja. Herniacin cerebral. Es la complicacin ms grave y poco frecuente. Existe el riesgo en nios con aumento de la PIC, en este caso se evitar la PL. No es un problema comn en las unidades de cuidado intensivo neonatal debido a la fontanela abierta en los recin nacidos. Lesin en la medula espinal y nerviosa. Para evitar esta complicacin slo hay que utilizar espacios intervertebrales por debajo de L4. Apnea y bradicardia. Por compromiso respiratorio causado por sujetar con demasiada presin al recin nacido durante el procedimiento. Hipoxia o Hiperoxia. Regular el suministro de oxgeno durante el procedimiento puede ayudar a prevenir la hipoxia transitoria hiperoxia. Si se obtiene un LCR hemorrgico de origen PL traumtica implica que se debe repetir el procedimiento. Si se obtiene una muestra sanguinolenta en el primer tubo, habr que observar si se aclara en el segundo y el tercer tubo. Si la hemorragia se aclara la puncin fue traumtica. Si la sangre no se aclara sino que forma cogulos es probable que se haya pinchado un vaso sanguneo. Si la sangre no se aclara y tampoco se coagula es probable que el nio presente una hemorragia intraventricular. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se realiz con la medidas de asepsia y antisepsia previamente - En paciente estable hemodinmica y respiratoriamente , sin trombocitopenia severa - Se realiz en pacientes con sepsis tarda de forma oportuna para guiar terapia antibitica y
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descartar meningitis - Se obtuvo muestras suficientes y se proceso de manera oportuna X. ANEXOS Caractersticas de citoqumicas del LCR con infeccin

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XI.

BIBLIOGRAFA

1. Mhairi G MacDonald , et al . Atlas of Procedures in Neonatology. Fourth Edition, 2007. Wiley-Blackwell Lippincott Williams and Wilkins. 2. MacDonald M, Seshia M, et al. Averys Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6 edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pg 40 , 459. 3. Klaus MH, Fanaroff AA . Care of the high.risk neonato . 5 ed. W B Saunders Company, Philadelphia, 2001; 243-276.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

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