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OBJETIVO ALCANCE Realizar el diagnstico precoz y manejar de Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino forma oportuna los recin nacidos en los en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios cuales se sospeche y/o confirme infeccin. y Bsicos. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P 369 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Grado de recomendacin A B C D I.

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Palabras Claves: Recin Nacido Pretrmino (RNPT), Recin Nacido a Trmino (RNT), Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS). Sepsis temprana: Es la que se origina dentro de los tres primeros das de vida, inicialmente de organismos adquiridos de la madre. Muchos de estos neonatos sern asintomticos antes del inicio de los antibiticos, usualmente entre 6 12 horas de edad. Otros neonatos se les descubre que tienen sepsis como resultado de tamizaje de laboratorio por indicacin materna de infeccin. Sepsis tarda: Se presenta despus del tercer da del nacimiento. Su presentacin clnica es insidiosa, puede comprometer el sistema nervioso central, segn algunas publicaciones entre un 25 a 30% y publicaciones ms recientes entre un 6 y 10%. La mortalidad es mucho menor en comparacin a la sepsis temprana y pude clasificarse como sepsis tarda adquirida en casa y sepsis tarda adquirida en el hospital o nosocomial. Clasificacin de la sepsis segn severidad: Las definiciones relacionadas con los nuevos conceptos fisiopatolgicos sobre sepsis, en recin nacidos al igual que en los pacientes adultos y peditricos, en general tiene una gran utilidad en cuanto al manejo y al pronostico de los pacientes. Las bacterias que originan esta entidad pueden originarse en: la madre, personal de la unidad y el medio ambiente. Infeccin: Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasin por ellos a un tejido normalmente estril del husped. Bacteremia: Presencia de bacterias viables en la sangre sin respuesta clnica. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): Respuesta inflamatoria sistmica a diversos agentes clnicos graves. La respuesta se manifiesta por dos o ms de las siguientes condiciones: Temperatura mayor de 37.5 o menor de 36 grados centgrados.
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Frecuencia cardiaca mayor de 160 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria mayor de 40 por minuto. Recuento leucocitario anormal para la edad del recin nacido: Leucocitosis o leucopenia. Conteo de clulas inmaduras mayor del 10% del total de leucocitos. Sepsis: Es definido por las manifestaciones incluidas en el SIRS ms un cultivo positivo de cualquier lquido corporal normalmente estril o por evidencia clnica. Sepsis severa: Sepsis asociada a disfuncin de rganos, con hipotensin o hipoperfusin menor de una hora, que responde al manejo con lquidos intravenosos. Las anormalidades de la hipoperfusin incluyen: Acidosis lctica (lactato venoso mayor de 20 mg por decilitro). Pa02 / FI02 menor o igual a 175, oliguria, diuresis menor de 0.5 cc/kg/h, retardo en el llenado capilar mayor de 3 segundos y alteraciones en el estado mental que en el R. N. se caracteriza por irritabilidad o hipotona. Shock sptico: Sepsis severa con persistencia de mas de una hora de hipoperfusin o hipotensin a pesar de una adecuada reanimacin con lquidos y que requiere el uso de inotrpicos. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple: Es definida como la falla de dos o mas rganos (falla heptica, falla renal, CID, alteracin del estado mental, sndrome de injuria pulmonar aguda) en paciente crticamente enfermo en el cual la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervencin intensiva y cuya mortalidad esta por encima del 50%. ETIOPATOGENIA En cuanto a los agentes etiolgicos en la sepsis temprana son: Estreptococcus del grupo B, en pases como Estados Unidos, Europa y Canad. Cuando ocurre por Gran negativos, Enterococcus, Llisteria Monocytogenes. La presentacin clnica es fulminante con compromiso sistmico y alta morbimortalidad. Los agentes etiolgicos en la sepsis tarda son diferentes, aqu predominan los Gram positivos tipo Estafilococos epidermidis, E. Aureus, Gram negativos (Klebsiella, Pseudomonas., Enterobacter, Acinetobacter y Serratia) y Hongos. El 9% de las infecciones en los Recin Nacidos es polimicrobiana, es decir dos o ms grmenes estn infectando al recin nacido al mismo tiempo.

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Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Rutas de infeccin del recin nacido: Ruta Vertical - Transplacentaria - Lquido Amnitico - Vasos Corionicos. - Canal del Parto. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIN

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Ruta Horizontal - Infeccin Nosocomial. - Contacto Familiar.

Los factores de riesgo ms importantes estn relacionados con el perodo de pre e intra parto; donde es la ruptura prematura de membrana mayor de 18 horas corioamnionitis en sus cuatro formas de presentacin la ms importante: Bioqumica: (medicin de Interleuquinas 1, 6, TNF) Microbiolgica (determinacin de Gram. y cultivo del lquido amnitico). Histolgica: (cuantificacin de polimorfo nucleares). Clnica: (definida por las caractersticas ya descritas.) Adems del parto instrumentado y prolongado, la prematurez extrema y el bajo peso, la asfixia perinatal, son factores de riesgo importantes para este tipo de sepsis. Factores de Riesgo para Sepsis Temprana: Corioamnionitis materna: Taquicardia fetal, dolor uterino, lquido amnitico purulento, temperatura materna mayor de 38 antes dentro de las 24 horas del parto. Pobre control prenatal. Deficiencia inmunolgica del recin nacido menor de 1.000 gramos. Infeccin urinaria materna no resuelta antes del parto. Infecciones fetales no tratadas. Colonizacin materna por Estreptococo del grupo B. Asfixia Perinatal. R. P. M. mayor 18 24 horas antes del parto. Desnutricin Materna. Enfermedades sexuales adquiridas recientemente. Prematurez. Partos previos de un neonato con sepsis por Estreptococo del grupo B. Reanimacin Inadecuada prolongada. Para la sepsis tarda los factores de riesgo estn relacionados con el post-parto, siendo los ms importantes: prematurez extrema, bajo peso, hospitalizacin prolongada, ventilacin mecnica, cateterismo prolongado, uso de antibiticos de amplio espectro, hacinamiento o infecciones cruzadas.

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Factores de Riesgo para Sepsis Tarda:

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Prematurez Extrema. Hospitalizacin Prolongada. Uso de Catteres Umbilicales y Centrales. Ventilacin Asistida Mayor de 3 Das. Uso de Antibiticos de Amplio Espectro. Alimentacin Parenteral. Uso de Esteroides. Uso de Bloqueadores H2 (ranitidina). Bajo Peso. Cirugas Cardiacas, Gastrointestinales y del S. N. C. (Mielomeningocele). Sonda Nasogstrica. Sobrecupo y hacinamiento en la UCI. Infecciones Cruzadas. Inadecuado Lavado de manos antes y despus de Examinar al Recin Nacido. Pobre aislamiento de grmenes resistentes.

DIAGNOSTICO Lo ms importante en sepsis neonatal para el diagnstico temprano es reunir los factores de riesgo, tener una buena experiencia clnica en el manejo del neonato y un conocimiento adecuado en los exmenes de laboratorio a solicitar. Clnica: En la sepsis temprana, los sntomas son inespecficos y de inicio lento (mala tolerancia, distensin abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia etc.), la sintomatologa ms frecuente es la dificultad respiratoria grave, que con frecuencia precisa ventilacin mecnica, acompaado de hipotensin arterial y acidosis metablica. Estos pacientes pueden evolucionar a shock sptico y falla multiorgnica. En RN con infeccin por estreptococo B puede producirse adems hipertensin pulmonar persistente En la sepsis tarda del paciente extrahospitalario, los sntomas suelen aparecer entre los 10-30 das de vida, con un comienzo insidioso y con signos clnicos inespecficos (decaimiento, escasa vitalidad y/o irritabilidad, inestabilidad trmica y rechazo del alimento). Si el cuadro progresa la clnica se hace ms florida, apareciendo sntomas: neurolgicos (llanto agudo, convulsiones, letargia y fontanela llena), consecuencia de la frecuente participacin del SNC, especialmente en las infecciones por Estreptococo B y E.coli, responsables tambin de un alto nmero de osteoartritis; digestivos, urinarios (con anormalidades en el sedimento), hematolgicos (ictericia, prpura, esplenomegalia, sangrado digestivo), respiratorios (polipnea, bradipnea, llanto quejumbroso, SDR), musculoesquelticos (dolor, paresias, posturas atpicas). Tambin son frecuentes las manifestaciones cutneo-mucosas como rash, piodermitis, onfalitis, abscesos, conjuntivitis, rinitis o secrecin por el odo externo. En sepsis nosocomial: la clnica de suele ser inespecfica y no muy grave, aunque hay casos
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fulminantes. De ah la importancia del reconocimiento temprano, para iniciar con rapidez el tratamiento especifico. De los sntomas inespecficos, las alteraciones en la termorregulacin suelen ser las iniciales; tambin son frecuentes las apneas y la bradicardia, particularmente en RNPT de muy bajo o inferior a 1500 gr. En el 20-35% aparecen manifestaciones gastrointestinales, consistentes en rechazo del alimento, residuos gstricos, regurgitaciones, distensin abdominal y diarrea. Las alteraciones hemodinmicas se reflejan en mala perfusin perifrica, piel moteada y acidosis metablica, a veces primera manifestacin del cuadro sptico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cardiopatas congnitas ( hipoplasia ventricular izquierda, coartacin de aorta ). Enfermedades Metablicas Congnitas Cuadros Obstructivos Intestinales Hiperplasia suprarrenal Hipo / hiperglicemia Hipo / hipernatremia Encefalopata Hipxico Isqumica

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Es una causa importante de morbi-mortalidad. Su presentacin vara de 1 a 8 casos por cada 100 recin nacidos vivos. Estas infecciones son tradicionalmente divididas en: Sepsis Temprana y Sepsis Tarda. Consideraciones inmunolgicas especiales del recin nacido: Los Recin Nacidos tanto a trminos y prematuros tienen alteraciones en los mecanismos de defensa inmunes y no inmunes que los hacen mas susceptibles a las infecciones en comparacin a los dems grupos de edades. Las alteraciones en el mecanismo de defensa no inmune como la piel, mucosas y flora bacteriana. Alteraciones en los mecanismos de defensa inmune inespecficos como: Deficiencia en el complemento, fibronectina, que son sustancias fundamentales en el proceso de muerte bacteriana, deficiencia cualitativa y cuantitativa de macrfagos y fagocitosis. Tienen adems, deficiencia en los mecanismos de defensa inmune especfico dado por los linfocitos T y B y los diferentes tipos de inmunoglobinas, sustancias bsicas en el proceso de opsonizacin, quimiotaxis y posterior muerte bacteriana por el macrfago y polimorfonuclear. Es bsico entender que el recin nacido prematuro carece de los niveles adecuados de
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inmunoglobulina G en sus cuatro subclases, ya que sta atraviesa la placenta solo a partir de la semana 28, adquiriendo niveles adecuados de proteccin en recin nacido a trmino. Los otros tipos de inmunoglobina no atraviesan la placenta y los niveles, en el momento del nacimiento reflejan produccin del feto y del recin nacido a estmulos de tipo infeccioso. El polimorfonuclear del recin nacido con sepsis tienen las siguientes alteraciones: Recuento disminuido en mdula. Tendencia a la neutropenia. Alteraciones en la quimiotaxis. Alteraciones en la Fagocitosis. Alteraciones en el metabolismo oxidativo. Tendencia a la marginacin y adhesin al endotelio vascular. Tendencia al secuestro pulmonar. Incapacidad en la muerte bacteriana.

Entidades clnicas que afectan el conteo de neutrfilos en el recin nacido: Hipertensin materna. Asfixia perinatal. Hemorragia periventricular. Enfermedad hemoltica. Neumotrax. Cirugas.

EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA: No aplica B.- DE IMGENES: RX, ECOGRAFAS, TOMOGRAFA: No aplica C.- DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: Laboratorios:

Lo ms importante en sepsis neonatal para el diagnstico temprano es reunir los factores de riesgo, tener una buena experiencia clnica en el manejo del neonato y un conocimiento adecuado en los exmenes de laboratorio a solicitar. A continuacin detallamos los exmenes ms importantes. Se deben tomar por micromtodo.

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Puncin lumbar: No realizarla cuando existan contraindicaciones absolutas: Inestable Hemodinmica, Recin Nacidos Prematuros Extremos (menos de 1000 gr), C. I. D., lesiones en el sitio de la lesin.

Realizarla en Recin Nacidos por encima de 1500 gramos, sintomtico con sospecha de sepsis temprana por factores de riesgo materno.

Realizar Puncin Lumbar en todo R. N. con diagnstico clnico de Sepsis Tarda, ya sea adquirida en casa o nosocomial. En todo R. N. cuyo cultivo en sangre sea positivo sin importar el tipo de sepsis, adems en el R. N. mayor de 1500 gramos con factores de riesgo materno y clnica de sepsis.

La puncin lumbar en el R. N. mayor debera repetirse a las 72 horas y/o al final del tratamiento, recomendacin dada por algunos autores y decisin tomada de acuerdo a evolucin del paciente.

Hemocultivos: Se debe obtener por vena perifrica y solo usar la arteria umbilical, no mas all de 9 horas despus de haber sido colocado. Igual concepto es aplicable a los catteres de vena umbilical y catteres centrales.

En sepsis temprana solo se requiere 2 cultivos para aerobios. La cantidad de sangre recomendada es 0.25 0.5 ML en RNPT y 1 2 cc en RNT.

Para sepsis tarda tambin se recomienda dos o ms hemocultivos, incluido la toma a travs del catter para descartar sepsis asociada a catter.

Se debe solicitar hemocultivos para anaerobios si tiene una sepsis asociada a Enterocolitis Perforada.
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Para sepsis tarda toma de dos hemocultivos incluido hemocultivo a travs del catter, pues algunos de los grmenes pueden ser contaminantes como en el caso de los bacteroides y estafilococcus cuagulosa negativos. Siempre que se inicie nuevo esquema antibitico tomarlo previamente.Tiene un valor muy limitado para considerarlo el patrn de oro en el periodo neonatal, especialmente por la frecuencia de falsos negativos debido al uso de antibiticos intraparto, extraccin de volmenes pequeos de sangre, lugar inadecuado para la extraccin. Tambin existen falsos positivos, sobre todo por contaminacin de la sangre con grmenes cutneos. Hemograma: Valorar: Conteo de Leucocitos. Conteo de Neutrfilos. Conteo de Plaquetas. Relacin inmaduros sobre Neutrfilos: bandas / neutrfilos debe ser menor a 0,2. Recuento absoluto con bandas (No. Leucocitos x No. Bandas / 100 = aprox. 500). PCR: La protena C reactiva (PCR) es un reactante precoz de fase aguda. Se debe hacer de forma cuantitativa. Sintetizada por el hgado, aumenta en el transcurso de 6-7 horas tras un estimulo infamatorio. Dado que la infeccin es la causa mas frecuente de inflamacin en el RN, la elevacin de la PCR es un marcador til de sepsis neonatal . Est elevada (>de 0.8 mg/dl) en el 85% de los RN con enfermedad bacteriana grave, siendo un buen patrn para el seguimiento del cuadro sptico y la valoracin de la efectividad del tratamiento. Tiene una sensibilidad del 83% -85%, especificidad del 93% - 100%, valor predictivo positivo de 6 - 83 , valor predictivo negativo de 71 -99. Procalcitonina: Prohormona sintetizada en las clulas C de la glndula tiroidea, que se eleva en infecciones bacterianas ( 2- 4 horas del comienzo de la infeccin ). Con una sensibilidad del 50% -90%, especificidad del 73% - 98%, Valor predictivo positivo de 36-100 , valor predictivo negativo de 40 -100. IL 1, 6, 8 Y TNF: De valor al inicio del proceso infeccioso, si se suma a PCR, tiene sensibilidad del 95%.

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Urocultivo - Puncin suprapbica: En sepsis temprana poca utilidad, casi siempre es negativa. En sepsis tarda siempre debera realizarse. Aspirado traqueal: En el neonato practicar si por clnica, radiografa Neumona Nosocomial Asociada al aislamiento, aumento de leucocitos grmenes multirresistentes y hongos. intubado en forma rutinaria no se recomienda. Slo se de trax y hemograma se considera el diagnstico de Ventilador, entidad en la cual puede ser til para el mayor a 25 clulas que define aspirado purulento y de

Aspirado gstrico y cultivo de piel: Solo se recomienda cuando se sospeche Candidiasis Congnita Mucocotnea o Diseminada.

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Manejo general del recin nacido sptico: Medidas generales de soporte cardiovascular Estabilizar hemodinamicamente. Termorregulacin. Lquidos Parenterales segn estado de hidratacin. Nutricin Parenteral y preferiblemente nutricin enteral. Oxigenoterapia segn compromiso respiratorio. Agentes inotrpicos segn compromiso. Endocrino: correccin de la hiperglicemia, uso de esteroides si hay hipotensin refractaria al buen manejo de lquidos e inotrpicos y se sospecha insuficiencia adrenal. Renal: manejo de la acidosis y falla renal. Hematolgico: correccin de los trastornos de la coagulacin y anemia. Drenaje de focos purulentos y terapia coadyuvante: *Factor estimulante de granulocitos y monocitos, Filgrastin (Neupogen): de 5 a 10 microgramos por Kg. En pacientes con sepsis severa, leuconeutropnicos conteo de leucocitos menor a 5.000 clulas blancas o neutrfilos menor a 500, bandas / neutrfilos debe mayor a 0,8. Slo se coloca si cumplen stos parmetros. *Inmunoglobulina Hiperinmune: Su uso es muy controvertido. En shock sptico y paciente sptico neutropnico severo, menor a 500. An en proceso de investigacin. Dosis: 500 mg/ K/da. *Esteroides: Despus de un manejo adecuado de lquidos (cristaloides) ms inotrpicos y si el
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recin nacido persiste hipotenso se usa hidrocortisona 20-40 mgs por metro cuadrado y de mantenimiento 3-5 mg por metro cuadrado. Antibioticoterapia: El tratamiento antibitico depende de: el agentes etiolgico, edad del R. N., estado Inmunolgico, Modo de Adquisicin de la Infeccin, Compromiso de rganos, Susceptibilidad al Antibitico en cada hospital, toxicidad, si es Sepsis Temprana o Tarda, penetracin en el sistema nervioso central, funcin renal, heptica, cardiaca. Tratamiento en Sepsis Temprana: Ampicilina ms Aminoglucsido (Amikacina) Sepsis Temprana Grave ms Meningitis: Ampicilina ms Cefotaxime. Sepsis tarda adquirida en casa: ampicilina + amikacina Sepsis Tarda Adquirida en el Hospital: Piperacilina Tazobactam Leve o No Complicada: Dependiendo del resultado del hemocultivo, Urocultivo o L. C. R empricamente: Ampicilina ms Amikacina o Cefotaxime, Piperacilina Tazobactam Severa o Complicada: Dependiendo del resultado de hemocultivo, Urocultivo o L. C. R. Empricamente: 1. Vancomicina / Cefotaxime, si es un paciente con sepsis tarda NOSOCOMIAL no severa. 2. Para compromiso severo: Se iniciara Vancomicina / CEFEPIME. RETIRAR VANCOMICINA, si los hemocultivos a las 72 horas son negativos para Estafilococo (procedimiento difcil en la institucin ya que reportan negativos al 5 da). Si se trata de sepsis severa y el paciente no mejora a pesar de ste esquema se debe evaluar inicio de Meropenem, pero siempre con la misma premisa de retiro segn reporte de hemocultivos. Solamente usar Vancomicina cuando tengamos cultivos de estafilococo positivos resistentes.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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No olvidar que hay que tratar las infecciones, no las colonizaciones. En los RNPT extremos (menores de 28 semanas y/o de 1000 gr de peso al nacer) se usar profilaxis para Cndida con Fluconazol y el rgimen a usar es el siguiente: - 3 mg/K / 72 horas IV (da 1- 14 de vida) - 3mg /K/ 48 horas IV (da 15- 28 de vida) - 3mg/K/ 24 horas IV (da 29- 42 da vida) Realizar controles 1 vez a la semana de transaminasas. Recomendacin con nivel de evidencia A1. Complicaciones ms frecuentes: Shock sptico, Coagulacin intravascular diseminada, Meningitis y muerte, siendo de mal pronostico en prematuros cuando se compara con nios a trmino. La mortalidad vara del estado del paciente, grado de prematurez y oscila de un 20-60% en algunas series. El pronstico Neurolgico empeora si existe meningitis. Factores de pobre pronstico en sepsis neonatal: Bajo peso. Prematura extrema Sepsis avanzada. Neutropenia severa. C. I. D. Trombocitopenia Acidosis persistente. Hipotermia persistente.

Medidas para prevenir la sepsis neonatal: Lavado de manos. Nutricin enteral temprana (72 horas). Reducir alimentacin parenteral. Cuidado meticuloso de la piel. Minimizar venopunciones. Reducir ventilacin mecnica Reducir catteres centrales. Evitar hacinamientos Limitar personal en U. C. I. Vigilancia contina de las infecciones.
Aprob: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Dra. Ana Mara Gonzlez

Elabor:

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Educacin permanente del personal de la UCI. Limitar el uso de esteroides postnatales. Evitar el uso innecesario de bloqueadores H2. Preparacin adecuada para insercin de lneas profundas. No reutilizar dispositivos intravenosos IV durante procedimientos nicos. Instaurar alimentacin temprana con leche materna. Preparar la nutricin prenatal y los lpidos bajo cmara de flujo laminar. Evitar la utilizacin de frascos multidosis. Mantener integridad cutnea con emolientes. Tomar hemocultivos de lnea central y sitio perifrico. Tratamiento de sospecha de sepsis solo por 48 horas si el hemocultivo es negativo.

Se acepta como meta e indicador de calidad un porcentaje de infeccin asociada al cuidado de un 14 % como maximo. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Para los cuidados de enfermera se tiene en cuenta PAE en neonatos con sepsis neonatal el cual sugiere los siguientes cuidados: Revisar antecedentes prenatales, perinatales e historia postnatal para facilitar la identificacin de los RN a riesgo de presentar infeccin. Introduccin precoz de la alimentacin, idealmente va enteral. Vigilar tolerancia de la va enteral, presencia de residuo gstrico, distensin abdominal y consistencia de deposiciones. Monitorizar los signos vitales y de pobre perfusin relacionados con disminucin del flujo en la microcirculacin. Observar y reportar al pediatra de turno la evolucin en el estado neurolgico del RN como letargia, pobre succin, temblores. Vigilar tolerancia de va oral, distensin abdominal y consistencia de deposiciones. Realizar control ptimo de la temperatura, prevencin de hipotermia, conseguir un ambiente trmico. Toma de hemocultivos a travs del catter arterial y perifrico slo si se indica. Asistir al pediatra cuando requiera realizar puncin lumbar. Instaurar el tratamiento de base antibitico de forma oportuna y segn horarios establecidos para cada dosis. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Suministrar soporte ventilatorio y de oxigeno, de acuerdo a los niveles de saturacin y compromiso pulmonar . Vigilar tolerancia de va oral, distensin abdominal y consistencia de deposiciones.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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En caso de intolerancia a la va oral , inicio oportuno de nutricin parenteral.

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Todo paciente que egresa de la Unidad por sta patologa debe ser valorado por consulta externa de Pediatra. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicacin al implementar la gua en ste grupo de pacientes. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se realiz el diagnstico de sepsis temprana con base en los antecedentes maternos y paraclnicos iniciales (hemograma, PCR). Se instaur tratamiento emprico para sepsis temprana con Ampicilina y amikacina a dosis de acuerdo a edad gestacional y das de vida y previa toma de 2 hemocultivos. Se suspendi el antibitico si se sospecho sepsis temprana y el hemocultivo fue negativo. Siempre que se inici algn esquema antibitico se tom hemocultivo previamente. Se instaur manejo para sepsis tarda intrahospitalaria con Vancomicina + cefotaxime Piperacilina Tazobactam si no es severa cefepime en caso de ser severa, a la dosis recomendada segn edad gestacional y das de vida, previa toma de hemocultivos. Se instaur tratamiento con Ampicilina Amikacina, si tuviera foco en piel u ombligo, en sepsis tarda no severa de paciente extrahospitalario. No se inici de manera rutinaria el uso de antibitico de amplio espectro como meropenem en sepsis nosocomial leve. Se intent usar vancomicina cuando se tenga cultivo de estafilococcus positivos resistentes. Si en 72 horas no hubo mejora clnica se inici Meropenem o cubrimiento para hongos. Si se obtuvo mejora clnica una vez se instaur antibitico de amplio espectro (meropenem / vancomicina) y los hemocultivos reportaron negativos se podr realizar cambio a un antibitico de menor espectro. Se realiz puncin lumbar en los RN estables respiratoriamente y hemodinmicamente que se sospeche sepsis tarda o se aisle algn grmen en hemocultivo.

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X. ANEXOS
EVALUACIN DEL RECIEN NACIDO CON SOSPECHA DE SEPSIS: RECIEN NACIDOS DE MADRE CON CORIOAMNIONITIS, REMITIDOS CON CRITERIOS CLINICOS DE SEPSIS, SEPSIS TARDIA.

Hemograma (CH), PCR Cultivos Antibiticos Terapia de Soporte

Cultivo positivo

Cultivo negativo

Evaluar foco de infeccin Remover cuerpo extrao (Catter) Optimizar antibiticos Medir niveles bactericidas Control de hemocultivo 48 Hrs Completar 7 10 de antibitico

Clnica Sptico

Clnica no Sptico

Considerar: Virus- Hongos Enfermedades metablicas

Descontinuar: Tratamiento despus de 48 a 72 horas

XI.

BIBLIOGRAFA

1. MacDonald M, Seshia M, et al. Averys Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6 edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pg 40, 459. 2. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the high.risk neonato. 5 ed. W B Saunders Company, Philadelphia, 2001; 243-276. 3. Remington and Klein Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Fifth Edition. 2001.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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GUA RECIN NACIDO CON SOSPECHA DE INFECCIN

VERSIN

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Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica