CDIGO

UCIN.GU.010 02

GUA DUCTUS ARTERIOSO EN RECIN NACIDOS

VERSIN

OBJETIVO ALCANCE Realizar el diagnstico precoz y manejo de Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino forma oportuna del ductus arterioso en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios persistente del recin nacido pretrmino. y Bsicos. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino Q 250 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el siguiente: El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

CDIGO

UCIN.GU.010 02

GUA DUCTUS ARTERIOSO EN RECIN NACIDOS

VERSIN

Grado de recomendacin A B C D I.

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Durante la vida intrauterina, 10% del gasto cardiaco pasa a los pulmones. El 90% restante es derivado por el ductus arterioso (DA) a la aorta y circulacin sistmica. Al nacer, la mayor parte del gasto ventricular derecho pasa hacia los pulmones facilitando el intercambio gaseoso. En ste orden es posible el cierre funcional luego del nacer en los RN a trmino. Cerca del 80% de los DA en los Recin Nacidos a Trmino (RNT) se cierra a las 48 horas de vida y casi el 100% a las 96 horas. La falla de ste cierre normal ocasiona problemas especialmente en los Recin Nacidos Pretrmino (RNPT). El cierre anatmico tarda 2 a 3 semanas. Es una estructura arterial que proviene de 6 arco artico. Histolgicamente est formado por: - Tejido mucoide en la media - Fibras elsticas entre media e intima y msculo Liso ordenado en capas espirales. - Intima gruesa con mayor sustancia mucoide ETIOPATOGENIA El cierre del DA ocurre por contraccin muscular en donde influyen: oxigeno, calcio y endotelina1. Primero ocurre el cierre funcional y posteriormente la oclusin anatmica del lumen. En los RNPT puede ocurrir falla en el cierre por: Aumento sensibilidad a prostaglandinas (vasodilatan), que es sostenida por ms tiempo. Oxido Ntrico (vasodilatador). Alta incidencia de hipoxia y acidosis. Defecto en la migracin de msculo liso. Factores que disminuyen la incidencia: Esteroides maternos prenatales, restriccin hdrica, aumento en edad gestacional, restriccin de crecimiento intrauterino, ruptura prolongada de membranas. En el RNT ocurre por:

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

CDIGO

UCIN.GU.010 02

GUA DUCTUS ARTERIOSO EN RECIN NACIDOS

VERSIN

Las resistencias pulmonares bajan mas rpidamente se origina un cortocircuito dependiente Sobrecarga de cavidades izquierdas. En todos los pacientes se har un deterioro de la irrigacin coronaria e hipoperfusin sistmica con robo diastlico. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIN Asfixia perinatal Ciudades con mayor altitud Sndromes congnitos (Rubola congnita, trisomia 13 y 18 , Rubinstein-Taybi) Enfermedad cardiaca congnita Prematurez Sepsis Hipoxemia

Efectos hemodinmicos de DAP: Disminucin en la presin arterial sistmica. Aumento en la Presin de pulso Gasto ventricular izquierdo: incrementado Flujo sanguneo: disminuido en intestinos << rin < cerebro Flujo sanguneo pulmonar y presin: incrementada

Efectos del DAP (abierto por 2 semanas) en la funcin Cardiopulmonar: Compliance: disminuida Oxigenacin: no cambios Ventilacin: leve incremento Histopatolgico: no cambios Favorece edema pulmonar Disminuye volumen pulmonar y capacidad residual funcional. Favoreciendo finalmente el desarrollo de Enfermedad Pulmonar Crnica

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Cuadro Clnico: Es inespecfico pero pueden ayudar. Deterioro de su estado general Dificultad respiratoria y aumento del soporte respiratorio. Signos de Insuficiencia cardiaca Hiperactividad cardiaca (precordio hiperdinmico). Pulsos saltones Hepatomegalia Soplo sistlico contino en regin infraclavicular (en maquinaria).
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

CDIGO

UCIN.GU.010 02

GUA DUCTUS ARTERIOSO EN RECIN NACIDOS

VERSIN

Laboratorios: Gases arteriales: acidosis metablica. CH, BUN, creatinina, PT, PTT. EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO Electrocardiograma: Poco especifico signos de sobrecarga, Isquemia subendocardica. Radiografa de trax: Cardiomegalia y flujo pulmonar elevado, si hay compromiso pulmonar es difcil valorar, crecimiento del ventrculo izquierdo, aurcula izquierda, dilatacin del tronco y ramas pulmonares, flujo diferencial . Ecografa Transfontanelar: para diagnstico de hemorragia intraventricular. Ecocardiograma: Es el mtodo de eleccin para el diagnstico. Debe ser realizado por Cardilogo Pediatra. Valorar posicin, dimetro mayor de 1.5 mm, longitud. Direccin del flujo; puede ser bidireccional porque aun no han bajado las resistencias pulmonares Descartar presencia de coartacin o una hipoplasia del istmo Si la relacin de aurcula izquierda aorta mayor de 1,4 hay repercusin hemodinmica. Una vez terminado el tratamiento con indometacina o cuando se coloc de forma profilctica se realizar control ecocardiogrfico. Pptido natriurtico B (BNP): medido en plasma rpido diagnostico y temprano en el RN pretrmino, los niveles circulantes de BNP se correlacionan bien con la clnica y ecocardiogrficamente con DAP, su uso para RNPT con DAP significativo que requiere tratamiento y su medicin seriada puede indicar la evolucin del ductus. Diagnstico diferencial Sndrome de dificultad Respiratoria ( EMH) Sepsis

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Manejo General: Realizar una historia clnica completa, dirigida a deteccin de los factores de riesgo. Soporte ventilatorio adecuado. Prevenir la hipoxemia, acidosis, hipotensin, hipercapnia, hemorragia intraventricular e
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

CDIGO

UCIN.GU.010 02

GUA DUCTUS ARTERIOSO EN RECIN NACIDOS

infeccin. Monitoreo clnico y Restriccin hdrica endovenosa Optimizar la nutricin Mantener niveles de Hemoglobina venosa de mnimo 13 g/ dl. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Cuidados por Equipo Multidisciplinario:

VERSIN

Revisar antecedentes prenatales, perinatales e historia postnatal para facilitar la identificacin de los RN a riesgo de presentar DAP. Realizar exmen clnico completo y monitoreo de signos vitales (FC, FR, T/A, Saturacin, precordio, pulsos) y conocer la alteracin de los mismos con el DAP. Proveer soporte ventilatorio adecuado cuando se necesite. Realizar monitoreo estrecho de lquidos administrados y lquidos eliminados. Administrar la indometacina en forma lenta (30 minutos). Toma de gases arteriales, hemograma, electrolitos y creatinina cuando se vaya a instaurar tratamiento con indometacina. Vigilar tolerancia de va oral, distensin abdominal y diuresis cuando se inicie indometacina. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS III. Manejo farmacolgico:

Realizar diagnstico por ecocardiograma de ductus con repercusin hemodinmica, requieren cierre inmediato. 1. 2. Relacin aurcula izquierda / aorta de mas de 1.4 Dimetro ductal mayor de 1.5 mm con shunt de izquierda a derecha.

Indometacina Profilctica: En los estudios evaluados a corto plazo disminuye la incidencia hemorragia intraventricular severa, en la mayora de los casos se evita la necesidad de ciruga, no evidencia efectos adversos gastrointestinal /renal. No diferencia significativa indometacina vs control en resultados largo plazo. Se formular indometacina profilctica en: < 1000gr <27 sem EG No esteroide prenatal Corioamnionitis o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal Con ventilacin mecnica
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

CDIGO

UCIN.GU.010 02

GUA DUCTUS ARTERIOSO EN RECIN NACIDOS

En las primeras 6 horas de vida

VERSIN

Tener en cuenta que : Alta tasa de falla al tratamiento medico si: - Bajo peso al nacer - Muy prematuros (<27 sem) - Tamao grande de DAP La recurrencia en estos grupos es de 48%. Tratamiento en paciente asintomtico: Se disminuye el riesgo de DAP con repercusin y la duracin de requerimiento O2 An faltan estudios, pero en los actuales no hay diferencia en morbimortalidad. Se realizar con indometacina endovenosa. Tratamiento con paciente sintomtico (repercusin hemodinmica): Si el paciente lo requiere slo con edema pulmonar diagnosticado se podr aplicar una dosis de furosemida: 1 mg/ K IV. No formular de rutina, ya que estimula la produccin de prostaglandinas que mantendran la permeabilidad del ductus. Indometacina: Disponible en vial 1mg / ml. Reconstituida es estable en jeringas de polipropileno y vial de vidrio por 12 das a temperatura ambiente o refrigerado. Compatible con SSN, Dext 5% AD. Incompatible con Dext 10% AD, gluconato de calcio, dobutamina, dopamina, gentamicina. Pasar en 30 minutos. Generalmente no acta en RNPT luego de 10 das de vida, no formular en RNT. Contraindicaciones absolutas: Sangrado activo, trombocitopenia severa o defectos de coagulacin severos, ECN, disfuncin renal significativa (mximo de creatinina 1,5). Efectos secundarios: -Disminuye el flujo sanguneo renal, mesentrico y cerebral. -Riesgo de sangrado y enterocolitis. -Vigilar hiponatremia, hipocalemia, hipoglicemia. -Se recomienda infusin de indometacina en 20 30 minutos. - Perforaciones gastrointestinales cuando se usa con esteroides.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

CDIGO

UCIN.GU.010 02

GUA DUCTUS ARTERIOSO EN RECIN NACIDOS

Valoracin ecocardiogrfica posterior. Si no hay cierre, realizar remisin para el cierre quirrgico. Ibuprofeno:

VERSIN

Se encontraron 11 estudios - 620 pacientes (EG <37sem y peso <2500g), en los cuales el cierre ductus fue similar no hubo diferencia en mortalidad, Qx, duracin VM, HIV, LPV, ECN, retinopata, sepsis, estancia o sangrado gastrointestinal Se encontr una incidencia de oliguria menor con ibuprofeno y mayor Displasia Broncopulmonar en grupo de ibuprofeno. Se suministrara:1 dosis: 10 mg/kg IV en 15 minutos y 2 - 3 dosis: 5 mg/kg IV con intervalo de cada 24 horas. En el momento est aprobado para tratamiento, no para profilaxis. Contraindicado en: infeccin, sangrado activo, trombocitopenia o defectos de la coagulacin, ECN, disfuncin significativa renal, enfermedad cardiaca congnita dependiente del DA. Presentacin: solucin de 10 mg/ ml (2ml). Disponibilidad una vez se abre de 30 minutos, proteger de la luz. Manejo Quirrgico: En caso de requerir cierre quirrgico, este se realizara previa decisin por Junta Medica realizada por Cardiologa Peditrica, Ciruga Peditrica , Pediatra y/o Neonatologa. Al igual el tipo de cierre quirrgico por medio de ciruga por toracostoma o por hemodinamia. Resumen de Manejo Farmacolgico: Ruta Intravenosa Indometacina Profilctica Indometacina para tratamiento 0,1 mg / K / 24 Dura de 2 -3 das horas el tratamiento 0,2 mg/ K/ 1 dosis Dura 3 das y luego 0,1 mg/ K/ 2 dosis cada 24 horas 10 mg/ K/ 1 Dura 3 das dosis, 5 mg/ K/ 2 y 3 dosis cada 24 horas.

Ruta Intravenosa

Ibuprofeno

Ruta Intravenosa

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

CDIGO

UCIN.GU.010 02

GUA DUCTUS ARTERIOSO EN RECIN NACIDOS

VERSIN

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Una vez el paciente se encuentre estable y se haya realizado el manejo farmacolgico con el cierre del DA. Cuando se requiera realizar cierre quirrgico , remisin del paciente Todo paciente egresado debe tener valoracin por consulta externa de pediatra y/o Cardiologa peditrica. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO Riesgos con el uso de Indometacina: Disminucin del gasto urinario. Desequilibrio electroltico. Sangrado gastrointestinal/intolerancia alimenticia. Compromiso en la funcin plaquetaria y trombocitopenia. Vasoconstriccin mesentrica con compromiso del flujo sanguneo y posible enterocolitis necrotizante. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA DEL PACIENTE Se realizara remisin de pacientes los cuales no sean candidatos para cierre medicamentoso y no puedan ser intervenidos quirrgicamente en la UCIN.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se diagnstico de forma clnica y confirmacin con ecocardiograma de la presencia de DAP. Se suministr de forma profilctica indometacina en los menores de 1000 gr y de 27 semanas de edad gestacional Se realiz exmen clnico completo y monitoreo de signos vitales (FC, FR, T/A, Saturacin, precordio, pulsos). Se realiz monitoreo estricto de lquidos administrados y lquidos eliminados. Se administr la indometacina en forma lenta (30 minutos) y a la dosis adecuada. Cuando se suministr indometacina se monitoriz gases arteriales, hemograma, electrolitos, creatinina, tolerancia de va oral, distensin abdominal y diuresis. X. ANEXOS Conclusiones del primer consenso clnico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatologa: A. Aporte hdrico y administracin de furosemida en relacin con el DAP en recin nacidos prematuros
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

CDIGO

UCIN.GU.010 02

GUA DUCTUS ARTERIOSO EN RECIN NACIDOS

VERSIN

1. Es necesaria una estrategia de restriccin hdrica en el prematuro extremo, induciendo un equilibrio hdrico negativo y prdida de peso en los primeros 5 7 das de edad posnatal. No hacerlo aumenta la aparicin de morbilidad importante. 2. Las infusiones de volumen (soluciones cristaloides) pueden dar lugar a exceso hdrico y sdico, conducir a equilibrio positivo de lquidos y empeorar los resultados importantes y la morbilidad. Por ello no deben usarse sin indicacin precisa, y muy infrecuentemente se justifica su uso. 3. El equilibrio positivo de lquidos y el volumen total (ml/kg/da) excesivo aumentan la prevalencia de DAP en el recin nacido pretrmino. 4. Restringir el aporte de agua en nios prematuros disminuye significativamente el riesgo de DAP, enterocolitis y muerte. Esta restriccin debe ser cuidadosa, evitando la deshidratacin. 5. Debe monitorizarse estrictamente el balance hdrico, incluyendo ganancias, diuresis, clculo de prdidas insensibles, peso corporal y electrolitos plasmticos (especialmente sodio). 6. El recin nacido pretrmino debe perder al menos un 10 12% del peso de nacimiento durante los primeros 5 7 das de vida, pero no mucho ms de un 15% 7. Un volumen aconsejable para iniciar en el primer da es de 60 a 80 ml/kg/da y modificar siempre de acuerdo con el equilibrio hdrico y las necesidades individuales. 8. En la actualidad, la biografa demuestra que no es necesario ni recomendable aumentar 10 20 ml/kg/da sistmicamente porque se indique fototerapia. 9. Se debe intentar no exceder los 140 150 ml/kg/da durante los primeros 5 7 das de vida en los recin nacidos con un mayor riesgo de presentar DAP. En algunos casos pudiera ser definitivamente necesario; slo debe hacerse si se mantiene un equilibrio hdrico negativo (prdidas insensibles exageradas, diuresis elevada, importante descenso del peso) 10. Cuando se ha diagnosticado DAP: no administrar un volumen excesivo (intentar, segn el equilibrio, mantener por debajo de 110 120 ml/kg/da). Al administrar indometacina puede producirse oliguria. Segn el equilibrio hdrico, se debe estar atento a reducir las ganancias en todo caso que sea necesario. 11. No debe administrarse furosemida en los primeros 7 10 das de vida en recin nacidos prematuros. No es necesario administrar furosemida cuando se administra indometacina. Esta prctica no conlleva beneficios y conduce a alteraciones metablicas, hidroelectrolticas y mayor riesgo de DAP. B. Diagnstico
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

CDIGO

UCIN.GU.010 02

GUA DUCTUS ARTERIOSO EN RECIN NACIDOS

VERSIN

1. Los signos clnicos no son de gran valor 2. Ecocardiograma precoz C. Alimentacin enteral en presencia de DAP Hemodinamicamente significativo (HS) y/o con tratamiento. 1. Se podra o no mantener la estimulacin enteral trfica mnima. 2. A la espera de estudios ms concluyentes, lo mejor sera no alimentar por va enteral mientras se mantenga la inestabilidad hemodinmica secundaria al DAP HS y durante el tratamiento mdico. 3. Apoyar con nutricin parenteral, evitar el catabolismo. 4. No puede recomendarse el uso sistemtico de indometacina ibuprofeno profilcticos para DAP (salvo casos excepcionales) 5. Evitar la presencia de un DAP HS- PP. Todos los integrantes de este consenso menos uno recomiendan que se debe intentar lograr que un DAP HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida (o como mximo antes de 3 semanas), para evitar el DAP Persistentemente prolongado (DAP-PP). 6. Tandas de tratamiento mdico si no se ha producido el cierre con la primera serie y posibilidades quirrgicas 7. Indicaciones de ciruga (el clip es preferible): Contraindicacin de tratamiento mdico y fracaso teraputico, evitando el DAP PP hemodinamicamente significativo durante ms de 3 semanas. 8. El grupo de consenso no recomienda la prctica de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP HS. XI. BIBLIOGRAFA

1. DiMenna Lisa, et al. Mangement of the Neonate With Patent Ductus Arteriosus. J. Perinat Neonat Nurs . Vol 20, No. 4 , pg 333-340. 2006. 2. Matthew M. Laughon, Michael A. Simmons and Carl L. Bose . Patency of the ductus arteriosus in the premature infant: is it pathologic? Should it be treated? Curr Opin Pediatr 2004, 16:146151. 3. P W Fowlie, P G Davis Prophylactic indomethacin for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003 4. Fowlie PW, Davis PG. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants (Review). The Cochrane Library 2007, Issue 2 5. Lilian Teixeira; Patrick McNamara. Enhanced intensive care for the neonatal ductus Arteriosus. Acta Paediatrica, 2006 - 95:4, 394 403
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

CDIGO

UCIN.GU.010 02

GUA DUCTUS ARTERIOSO EN RECIN NACIDOS

VERSIN

6. D S Urquhart, R M Nicholl. How good is clinical examination at detecting a significant patent ductus arteriosus in the preterm neonate?. Arch Dis Child 2003;88:8286 7. Kathryn N. Ivey and Deepak Srivastava. The paradoxical patent ductus arteriosus.The Journal of Clinical Investigation. Volume 116 Number 11 November 2006. 8. Aggawal R, et al . Patent Ductus Arteriosus in Preterm Neonate . Indian J Pediatric, 2001; 68 ( 10): 981 -984. 9. Clyman RI, Chan CY, Mauray F, et al. Permanent anatomic closure of the ductus arteriosus in newborn baboons: the roles of postnatal constriction, hypoxia, and gestation. Pediatr Res 1999;45:19-29. 10. Patel J, Roberts I, Azzopardi D, Hamilton P, Edwards AD. Randomized double-blind controlled trial comparing the effects of ibuprofen with indomethacin on cerebral hemodynamics in preterm infants with patent ductus arteriosus. Pediatr Res 2000;47:36. 11. MacDonald M, Seshia M, et al. Averys Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6 edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pg 40 , 459. 12. Klaus MH, Fanaroff AA . Care of the high.risk neonato . 5 ed. W B Saunders Company, Philadelphia, 2001; 243-276. 13. Ductus Arterioso Permeable en RNPT . Primer Consenso Clnico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatologa SIBEN , Septiembre , 2008.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica