PSICOPATOLOGIA DE LA CONCIENCIA

I. DEFINICION La conciencia es una propiedad del organismo, consistente en la capacidad para reconocer nuestras experiencias y las del mundo que nos rodea, junto a la posibilidad de darse cuenta de la realidad interior y exterior. El trmino sensorio se utiliza a veces como sinnimo de conciencia: nivel de alerta y atencin normal junto a la capacidad para reaccionar apropiadamente y de forma psicolgicamente comprensible a estmulos internos y externos. Un sensorio normal ocupa tanto la vigilia como el sueo. Una persona sin dao en su sensorio puede ser despertada de su sueo y debe orientarse de forma apropiada en espacio y tiempo, as como responder a la estimulacin sensorial. Se puede decir que la conciencia tiene un componente sensorial o cierto grado de atencin receptiva, que es medida como intensidad cognitiva nivel de cognicin, y un componente motor o grado de disposicin cenestsica para iniciar y ejecutar un acto voluntario que es la intensidad conativa o nivel de conacin.

DIMENSIONES DE LA CONCIENCIA Muchas han sido tambin las clasificaciones de las partes en que podemos dividir a la conciencia. Creemos adecuada aquella que distingue tres ejes principales:

vigilancia/somnolencia, lucidez o claridad/obnubilacin y conciencia de uno mismo. Por vigilancia entendemos la facultad de permanecer deliberadamente alerta en lugar de estar somnoliento o dormido. Esta facultad es fluctuante, nunca permanece de forma invariable. Los factores que influyen en ella son el inters, la ansiedad, el miedo o la diversin. Tambin afecta a este eje la situacin del entorno y la forma en que sta es percibida. Existen diferencias cualitativas para un mismo nivel de vigilancia, que dependen de las variaciones de la atencin ante diferentes situaciones. La atencin, de hecho, no es ms que la concentracin de la luz de la conciencia sobre un contenido determinado.

Ha habido muchas clasificaciones de los grados o niveles de conciencia en los ltimos aos. Citaremos slo la enunciada por Lindsay (5) ya que la consideramos la ms representativa. Habla de siete niveles de conciencia diferentes, intentando clasificar en categoras lo que en realidad es un continuum y correlaciona cada uno de ellos con sus hallazgos electroencefalogrficos: Nivel I Hipervigilancia. Ritmo alfa desincronizado en el EEG. Nivel II Vigilancia normal. Ritmo alfa menos desincronizado. Nivel III Atencin flotante. Ritmo alfa algo desincronizado. Nivel IV Somnolencia. Disminucin de ondas alfa y algunas ondas lentas. Nivel V Sueo ligero. Desaparicin de ondas alfa y aparicin de ondas beta peridicas en forma de husos. Nivel VI Sueo profundo. Ondas delta de gran amplitud. Nivel VII Coma. Grandes ondas lentas. La lucidez, claridad o brillo de la conciencia es la capacidad para darse cuenta de todas las sensaciones, tanto internas como externas, presentes en el organismo en un momento determinado. Se puede, a efectos prcticos, identificar con el sensorio y puede variar desde la completa claridad hasta la obnubilacin. En este ltimo estado, como veremos posteriormente, una persona puede estar completamente vigilante a pesar de poseer poca claridad en la conciencia. La conciencia del propio yo hace referencia al conocimiento del propio ser en cuanto a su parte corporal, su parte psquica y sus relaciones con el mundo circundante. Consiste en darse cuenta de la propia actividad, unidad e identidad, junto a los lmites del propio yo. Exploracin de la conciencia a) Observacin y descripcin de la conducta La patologa de la conciencia se traducen determinados comportamientos (verbales y motores). Frente a un enfermo con sospecha de patologa de la conciencia deben resaltarse los siguientes aspectos:

Capacidad atencional (fijar y mantener la atencin) Conducta motora (agitacin, inhibicin, conducta de oposicin o cooperativa, etc) Humor y reactividad afectiva (fluctuaciones del estado de nimo rpido y enrgico) Cambio de hbitos personales. Presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios.

b) Historia Clnica: Cabe destacar La existencia de enfermedades somticas asociadas potencialmente a alteraciones de conciencia. Deben destacarse traumas ceflicos, alteraciones cardiovasculares y pulmonares alteraciones metablicas y endocrinas y alteraciones del sistema conativo. Las enfermedades psiquitricas previas El consumo agudo o crnico de frmacos y/o cambio reciente de posologa y tipo de frmacos. Diversos frmacos se asocian con la patologa de la conciencia y especial atencin debe tenerse con tratamientos cardiovasculares, barbitricos, benzodiacepinas, antidepresivos y antidiabticos orales. El consumo agudo crnico de alcohol y drogas. Deben detallarse las alteraciones de conducta previas para determinar si el cambio es antiguo o reciente. Un aspecto importante para enmarcar la patologa de la conciencia es la rapidez con que aparecen los cambios de conducta. Los signos y sntomas de la alteracin de la conciencia orgnica de la conciencia son: Fluctuacin de la reactividad sensorial Agitacin psicomotriz y conducta no cooperativa Labilidad del humor

Capacidades psquicas ligadas a la lucidez de la conciencia 1. Focalizacin

Capacidad de dirigir las funciones psquicas (percepcin, pensamiento) sobre un objeto determinado. El resultado de esta capacidad psquica ligada a la conciencia es la atencin. 2. Orientacin Capacidad de situarse correctamente en el tiempo, en el espacio y en cuanto a la identidad (de si mismo y de los sujetos del entorno). 3. Organizacin coherente Capacidad de estructurar de una forma comprensible las percepciones, el pensamiento, el lenguaje y la actividad mnsica. 4. Control intencional Capacidad de dirigir determinadas funciones psquicas en el sentido determinado por el sujeto. 5. Apercepcin o introspeccin La apercepcin se refiere a la capacidad de percatarse de las propias experiencias psiquicas (percepcin de las percepciones, del pensamiento, de la identidad de la conciencia). La apercepcin es un proceso involuntario que se relaciona ntimamente con la introspeccin que es la capacidad de focalizar intencionalmente la atencin sobre la misma conciencia y sobre las propias funciones psquicas. La introspeccin es un fenmeno voluntario y la apercepcin es un fenmeno predominantemente involuntario. Los trastornos de la consciencia pueden ser cuantitativos bien por aumento o disminucin del estado vigil normal o pueden ser trastornos cualitativos de la consciencia. II. ETIOLOGA Los trastornos del estado de conciencia pueden ser causados por alguno de los siguientes: Traumatismo de la cabeza Los traumatismos de la cabeza pueden lesionar las partes del cerebro que mantienen la conciencia.

Aporte de oxgeno disminuido al cerebro El aporte de oxgeno al cerebro es muy importante. La falta de oxgeno puede daar o matar las celas cerebrales. La conciencia puede afectarse cuando el flujo sanguneo al cerebro o a una parte de ste se interrumpe. Esto podra suceder durante un ictus (derrame cerebral) o cuando haya sangrado intenso o inflamacin en el cerebro. Un tumor cerebral puede presionar algunas partes del cerebro y afectar sus vasos sanguneos. Las convulsiones, los ataques cardiacos o los problemas pulmonares tambin pueden disminuir el aporte de oxgeno al cerebro. Medicamentos, drogas o alcohol Ciertos medicamentos, especialmente los anestsicos, actan en el cerebro para mantener a un paciente completamente dormido o libre de dolor. Algunas drogas de la calle tambin tienen efectos en el cerebro lo que afecta el estado de conciencia. Demasiado alcohol en el organismo tambin puede afectar la actividad normal del cerebro. Otros padecimientos o enfermedades Estas pueden incluir alguna infeccin en el cerebro, columna, o en sus membranas protectoras alguna infeccin diseminada en el organismo. Ciertos padecimientos pueden dar como resultado la formacin de sustancias o qumicos que pueden ser txicos para el cerebro. Estos pueden incluir desequilibrios electrolticos (de los minerales del cuerpo), la diabetes, enfermedades del rin o del hgado. Las enfermedades degenerativas que afectan el cerebro, como el Alzheimer o la enfermedad de Parkinson, tambin pueden ocasionar trastornos de la conciencia. Cules son los signos y sntomas de los trastornos del estado de la conciencia? Los signos y sntomas dependern de que tan afectado se encuentra el estado de conciencia del paciente. Conforme pasa el tiempo el paciente puede brincar de un estado de conciencia a otro. Otros signos y sntomas pueden tambin estar presentes sealando el problema causante del trastorno de conciencia del paciente. Los signos de los distintos estados de conciencia son los siguientes:

Coma: No habla ni se mueve por s mismo. No sigue indicaciones. Pueden apreciarse sonidos vocales limitados o no apreciarse ninguno. El movimiento es principalmente resultado de los reflejos. No tiene ciclo vigilia-sueo, y no abre los ojos ni con estmulos dolorosos.

Delirio: Ciclo vigilia-sueo alterado Desorientacin (no puede distinguir personas, lugares o tiempos) Tiene alucinaciones (ve, escucha o siente cosas que no existen) Hiperactividad o falta de descanso. Puede tambin observarse disminucin de la actividad Incapacidad para pensar, recordar o hablar claramente

III. TIPOS A. TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA Obnubilacin A pesar de que es un trastorno de la claridad, hemos decidido clasificarla en los trastornos cuantitativos de la conciencia, siguiendo a Lishman, para el que la obnubilacin representa el estadio menos severo de deterioro de la conciencia en un continuum que ira desde el mximo grado de alerta al coma. Se considera el ms leve estado de alteracin en el pensamiento, atencin, percepcin y memoria. El sujeto presenta una reducida capacidad de captacin del entorno. Encajan en este estado tanto el inicio del sueo normal como la alteracin leve de la conciencia, producto de una causa orgnica, aunque entre ambas situaciones hay diferencias notables: por ejemplo, en la segunda de ellas, el sujeto puede estar agitado o excitable, en lugar de la tranquilidad del sueo fisiolgico. El trmino obnubilacin es usado pues, para un estado de alteracin de la conciencia (no de la vigilancia pero si de la claridad), con o sin agitacin y con dificultad

en la atencin y la concentracin. Puede encontrarse formando parte del dficit cognitivo que puede observarse en la esquizofrenia y en general en aquellas situaciones que cursen con deterioro cognitivo. Somnolencia o Letargia Es el siguiente nivel en la prdida cuantitativa de la conciencia. El sujeto est todava despierto pero puede quedarse dormido enseguida si se libra de estimulacin sensorial. Las acciones que puede realizar son muy lentas, el habla es en mayor o menor grado disrtrica y subjetivamente est dormido. Cuando este cuadro es debido a una causa patolgica no se le puede sacar de su estado tras estimulacin y la entrevista con el paciente es imposible. Es frecuente tras sobredosificacin de sustancias depresoras del SNC, aunque no es especfica de ninguna causa. Sopor Aqu el sujeto ya est inconsciente, aunque puede parecer mnimamente consciente, de forma momentnea, ante estmulos de gran intensidad. Los reflejos y el tono muscular estn muy disminuidos y la respiracin es lenta y profunda. Coma En este estado el sujeto no responde en absoluto a ningn estmulo, est profundamente inconsciente. Si progresa, evoluciona a la muerte cerebral.

B. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA Suelen estar siempre asociados a cierto grado de alteracin de tipo cuantitativo que, a su vez, puede variar a lo largo del tiempo. Es lo que se llama fluctuacin del nivel de conciencia, que es una propiedad asociada a determinadas alteraciones de la misma. Es caracterstico en el delirium que el sujeto muestre mayor desorientacin, alteracin del humor y de la percepcin, con ilusiones y alucinaciones durante la noche, encontrndose con mayor lucidez durante la maana; tambin es frecuente observar momentos de gran agitacin, con actividad alucinatoria y delirante seguidos de otros de relativa calma en los que puede llegar a recuperarse en parte la orientacin y la capacidad atencional. Adems

del delirium, la fluctuacin est presente en otros cuadros, como la intoxicacin con determinadas drogas y algunos tumores cerebrales. Confusin-delirium Confusin es un trmino imprecisamente definido y ampliamente manejado que hace referencia a la incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario, por lo que a menudo es identificado con el onirismo y de hecho el sujeto confuso verbaliza con frecuencia contenidos imaginarios. Pero, parece ms adecuado definir la confusin como la prdida de la capacidad para tener un pensamiento claro y coherente, ya que es as como la entienden la mayor parte de los autores en la actualidad. Aparece normalmente en los trastornos orgnicos, tanto agudos como crnicos, aunque tambin puede ocurrir en las psicosis funcionales e incluso en los trastornos neurticos, acompaando a emociones intensas. El trmino "estado confusional agudo" es usado normalmente como sinnimo de "psicosndrome orgnico agudo", que la American Psychiatric Association en su Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales denomina "delirium" y que consiste en una reduccin en la claridad con que se percibe el entorno. Lishman (7), en cambio, restringe el significado del trmino delirium a la alteracin de la conciencia que cursa con anormalidades de la percepcin y el afecto. Berrios (4) resalta que el trmino confusin fue introducido en las ltimas dcadas del siglo XIX y que haca referencia a un sndrome general que se caracterizaba por pensamiento catico y alteracin cognitiva, del que el delirium era slo una subcategora. As pues, hechas estas consideraciones adoptaremos la ausencia de distincin que existe en las nuevas nomenclaturas entre estados confusionales y delirium. El cuadro clnico del delirium se repite de forma similar en todos los sujetos y es, hasta cierto punto, independiente de la causa; por ello se consider una respuesta preformada del cerebro humano prcticamente desde el inicio de su descripcin clnica, que podemos documentar en los comienzos del siglo XIX, cuando Georget llam a este cuadro delirio agudo, aunque durante un tiempo se crey que siempre se asociaba a cuadros febriles. Posteriormente, se denomin, entre otras: confusin alucinatoria aguda, delirio confusoonrico, reaccin exgena aguda y delirium. El trmino "reaccin exgena", acuado a principios de siglo por Bonhoeffer (8), ha llegado hasta nuestros dias, aunque se presta a ciertos equvocos, ya que lo exgeno para l era lo externo al psiquismo, tanto el entorno como el propio cuerpo, al que identificaba como causante de dichas reacciones psquicas. Tambin se les ha llamado psicosis sintomticas, orgnicas, txicas, etc.

Las caractersticas comunes del cuadro clnico seran las siguientes: inicio rpido (en horas o dias), falta de sistematizacin delirante, duracin relativamente corta y posibilidad de restitutio ad integrum. La DSM-IV distingue cinco apartados para clasificar el delirium, segn sea debido a una causa general mdica, a una intoxicacin, a una abstinencia, a mltiples etiologas o a causa no especificada. Viene definido por cuatro criterios, los tres primeros son comunes, independientemente de la causa (que se recoge en el cuarto criterio): Alteracin de conciencia (claridad o percepcin del entorno reducida) con capacidad reducida para centrar, sostener o cambiar la atencin. Cambio de cognicin (como dficit mnsico, desorientacin, trastornos del lenguaje) o desarrollo de alteraciones perceptivas que no guardan relacin con una demencia. El trastorno se desarrolla en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del da.

Estado crepuscular Solemos referirnos con este trmino a una situacin de causa orgnica (normalmente de origen epilptico), aunque tambin puede tener una etiologa psquica. Se caracteriza por un inicio y un final bruscos, una duracin muy variable que puede ir desde pocas horas hasta varias semanas y la posibilidad de que aparezcan actos violentos o explosivos recortados en el contexto de una conducta tranquila. El individuo suele presentar incoherencia, dificultades de comprensin y entorpecimiento perceptivo. En ocasiones se pueden llegar a realizar actos complejos, incluso viajes, todo ello de modo semiautomtico, acompaado siempre de amnesia prcticamente total de lo sucedido. El estado crepuscular constituye una forma especial de alteracin de la conciencia que se ha intentado definir con los trminos de estrechamiento, restriccin o disociacin. Con ste ltimo se pretende describir la separacin existente entre los elementos cognitivos y los comportamentales, ya que mientras los primeros han sido interrumpidos, los segundos aparentan normalidad, aunque en realidad se han hecho automticos. Fish prefiere no emplear el trmino disociacin, ya que est provisto de gran carga psicodinmica y sugiere la participacin de mecanismos inconscientes. Probablemente por esta razn no

es empleado de forma general para referirse a los estados crepusculares, aunque s que es habitualmente aceptado para los de causa psicgena que, siguiendo las nomenclaturas actuales, se clasifican como trastornos disociativos y que ocurren principalmente en el contexto de la histeria, aunque pueden producirse en otras situaciones como, por ejemplo, tras una catstrofe. Con los trminos de reduccin, restriccin o estrechamiento del campo de conciencia, se pretende caracterizar el estado crepuscular como la concentracin de la actividad consciente sobre un solo objeto o grupo de objetos, estando desenfocado y sin relieve todo lo que queda fuera. Rojo Sierra (9) opina, en cambio, que el estrechamiento en la amplitud de la luz de la conciencia slo sera aplicable a la patodinamia de los estados crepusculares psicgenos, mientras que en los orgnicos lo que ocurrira sera un oscurecimiento heterogneo, en el que no habra ninguna vivencia que se impusiera de forma deslumbrante.

Estupor Es un estadio complejo cuyo principal signo es la reduccin o ausencia de funciones de relacin con el entorno: movimiento y habla. El trmino debera ser reservado para el sndrome que cuenta con mutismo y acinesia, en el que el sujeto no puede iniciar el habla o la accin a pesar de que parece estar despierto e incluso alerta en ocasiones, aunque lo normal es que ocurra asociado a algn grado de obnubilacin de conciencia. Diferenciamos el estupor orgnico y el psiquitrico. Este ltimo fue definido por Wing como "la completa ausencia de cualquier movimiento voluntario en un estado de conciencia clara". Sin embargo, una descripcin fenomenolgica del paciente estuporoso excluye la claridad de su conciencia, ya que sta es imposible de inferirse mediante la observacin. El estupor psiquitrico puede aparecer en la esquizofrenia, psicosis afectivas y en la histeria. La mejor forma de realizar el diagnstico diferencial es mediante la realizacin de la historia clnica con una adecuada valoracin de los antecedentes y en segundo lugar la exploracin fsica y las pruebas complementarias (en el estupor psiquitrico el sensorio, la reactividad del mismo y los reflejos estn conservados y el EEG es normal). Las causas orgnicas de estupor son lesiones dienceflicas, frontales y de los ganglios basales, entre otras. El mutismo acintico es un trmino reservado por los neurlogos para describir un sndrome orgnico ms estrechamente definido.

C. TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL "YO" Siguiendo a Serrallonga, pueden subdividirse en: trastornos de la conciencia del "yo" corporal, trastornos de la conciencia del "yo" psquico y trastornos de la conciencia del "yo" circundante. a. Trastornos de la conciencia del "yo" corporal Anosognosia Es la falta de conciencia sobre una parte del cuerpo, que generalmente se encuentra disminuida o anulada funcionalmente. En realidad el trmino hace referencia a la ausencia de conciencia de que existe una alteracin en dicha zona. Miembro fantasma Suele ocurrir en pacientes a los que se les ha amputado un miembro. Consiste en la falsa percepcin del miembro amputado, sintiendo normalmente un intenso dolor en l. Asomatognosia Es la vivencia de desaparicin del propio cuerpo, la ausencia de reconocimiento del mismo. Aparece en lesiones cerebrales, normalmente parietales (al igual que la anosognosia) o como integrante de algn delirio en enfermos psicticos o depresivos.

b. Trastornos de la conciencia del "yo" psquico Trastorno de la identificacin o de la identidad del "yo" Se pueden definir como aquellas alteraciones que producen en el sujeto un concepto errneo acerca de quin es (de ser unidad yo soy uno) y de cul es su historia (de tener una continuidad biogrfica yo soy el mismo de siempre). Es tpico de la esquizofrenia y de la demencia. Trastorno del gobierno del "yo" Se trata de una dificultad para percibir la sensacin de que se es capaz de dirigir los propios actos, pensamientos y deseos. Ocurre en algunos pacientes esquizofrnicos.

Despersonalizacin En este trastorno el sujeto siente una cierta extraeza hacia s mismo, notndose cambiado o distinto, hasta el punto de que puede intentar comprobar su propia identidad. Roth (11) defini el sndrome de despersonalizacin fbico-ansioso en 1959 en los siguientes trminos: prdida de la espontaneidad del movimiento, del pensamiento y de los sentimientos junto a experiencia de conducta automtica. Fish sugiri la existencia de tres tipos de despersonalizacin, cualitativamente diferentes, en los enfermos orgnicos, psicticos y neurticos, siendo en estos ltimos ms destacable la vivencia de extraeza frente a la de perplejidad o confusin que caracterizara a los dos primeros. c. Trastornos de la conciencia del mundo circundante Desrealizacin Suele acompaar a la despersonalizacin y se refiere a la sensacin de extraeza experimentada frente al mundo externo, que es percibido como distinto, no pudindolo reconocer. Asterognosia Es el fracaso para reconocer objetos por el tacto. Sobreviene en las lesiones del cuerpo calloso. Prosopagnosia Es una rara forma de agnosia en la que existe una incapacidad para reconocer caras familiares o, en general, aquellos estmulos que deberan evocar asociaciones en un determinado contexto. Parece asociada a lesiones bilaterales del sistema visual central.

IV. CRITERIOS DIAGNSTICOS DELIRIO Criterios para el diagnstico de F05.0 Delirio debido a... (indicar enfermedad mdica)

A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. Nota de codificacin: si el delirium est sobreaadido a una demencia preexistente, cdigo F05.1. Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, F05.0 Delirium debido a encefalopata heptica [293.0]; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III. Criterios para el diagnstico de delirium por intoxicacin por sustancias A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de 1 o 2. 1. los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicacin por la sustancia 2. el consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con la alteracin*

Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico de intoxicacin por sustancias slo cuando los sntomas cognoscitivos excedan de los que son propios del sndrome de intoxicacin y cuando los sntomas sean de la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.

Cdigos para el delirium por intoxicacin por (sustancia especfica): F10.03 Alcohol F16.03 Alucingenos F15.03 Anfetaminas (o sustancias afines) F12.03 Cannabis F14.03 Cocana F19.03 Fenciclidina (o sustancias de accin similar) F18.03 Inhalantes F11.03 Opiceos F13.03 Sedantes, hipnticos o ansiolticos F19.03 Otras sustancias (o sustancias desconocidas) (p. ej., cimetidina, digital, benztropina)

Criterios para el diagnstico de delirium por abstinencia de sustancias A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en he o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas laboratorio, de que los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante poco despus de un sndrome de abstinencia. Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico de abstinencia de sustancias slo cuando sntomas cognoscitivos excedan de los propios del sndrome de abstinencia y cuando los sntomas sean la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Cdigos para el delirium por abstinencia de (sustancia especfica): F10.4 Alcohol F13.4 Sedantes, hipnticos o ansiolticos F1 Otras sustancias (o desconocidas)

Criterios para el diagnstico de delirium debido a mltiples etiologas A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene ms de una etiologa (p. ej., ms de una enfermedad mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos).

Nota de codificacin: Utilizar los cdigos necesarios que reflejen el tipo de delirium y su etiologa especfica, por ejemplo, F05.0 Delirium debido a encefalitis vrica y F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol. DEMENCIA F00 F01 F02 Demencia tipo Alzheimer Demencia vascular Demencia debida a otras enfermedades mdicas

F1x.73 Demencia persistente inducida por sustancias Demencia debida a mltiples etiologas F03 Demencia no especificada [Criterios CIE-10]

Criterios para el diagnstico de F00 Demencia tipo Alzheimer [Criterios CIE-10] A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) 2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin)

B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. D. Los dficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: 1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) 2. enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej., hpotiroidismo, deficiencia de cido flico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por VIH) 3. enfermedades inducidas por sustancias E. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

Criterios para el diagnstico de F01 Demencia vascular[Criterios CIE-10] A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) 2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta)

(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la actividad constructiva (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Los signos y sntomas neurolgicos (p. ej., exageracin de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensin plantar, parlisis seudobulbar, anomalas en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiolgicamente relacionadas con la alteracin (p. ej., infartos mltiples que implican al crtex y a la sustancia blanca acompaante). D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia. Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma predominante. Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica No complicada: si ninguno de los sntomas antes mencionados predomina en el cuadro clnico actual. Especificar si: Con alteracin de comportamiento.

Criterios para el diagnstico de F02 Demencia debida a otras enfermedades mdicas[Criterios CIE-10] A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:

1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) 2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Demostracin a travs de la historia, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiopatolgico directo de una de las enfermedades mdicas enumeradas ms abajo. D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Criterios para el diagnstico de F1x.73 Demencia persistente inducida por sustancias[Criterios CIE-10] A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) 2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje)

(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la actividad de ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium y persisten ms all de la duracin habitual de la intoxicacin o abstinencia de sustancias. D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los hallazgos de laboratorio de que los dficit estn etiolgicamente relacionados con los efectos persistentes del consumo de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).

Cdigos para la demencia persistente inducida por (sustancia especfica): F10.73 Alcohol F18.73 Inhalantes F13.73 Sedantes, hipnticos o ansiolticos F19.73 Otras (sustancias desconocidas)

Criterios para el diagnstico de Demencia debida a mltiples etiologas A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente)

2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los hallazgos de laboratorio de que la alteracin posee ms de una etiologa (p. ej., traumatismo craneal ms consumo crnico de alcohol, demencia tipo Alzheimer con el subsiguiente desarrollo de demencia vascular). D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

TRASTORNOS AMNSICOS F04 Trastorno amnsico debido a... (indicar enfermedad mdica) F1x.6 Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias [R41.3] Trastorno amnsico no especificado

Criterios para el diagnstico de F04 Trastorno amnsico debido a... (indicar enfermedad mdica)[Criterios CIE-10] A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit de la capacidad para aprender informacin nueva o por la incapacidad para recordar informacin aprendida previamente.

B. La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad. C. La alteracin de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia. D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto directo de la enfermedad mdica (incluyendo un traumatismo fsico). Especificar si: Transitorio: si el deterioro de la memoria dura menos de 1 mes. Crnico: si el deterioro de la memoria dura ms de 1 mes. Nota de codificacin: Anotar el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, F04 Trastorno amnsico debido a traumatismo cerebral; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.

Criterios para el diagnstico de F1x.6 Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias[Criterios CIE-10] A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit de la capacidad para aprender informacin nueva, o incapacidad para recordar informacin aprendida previamente. B. La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad. C. La alteracin de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia, y se mantiene ms all de la duracin habitual de la intoxicacin o abstinencia de sustancias. D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin de la memoria est relacionada etiolgicamente con los efectos persistentes de la sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).

Cdigos para el trastorno amnsico persistente inducido por sustancias (sustancias especficas): F10.6 Alcohol F13.6 Sedantes, hipnticos o ansiolticos F19.6 Otras sustancias (o desconocidas)

V. TRATAMIENTO Los signos y sntomas dependern de que tan afectado se encuentre el estado de conciencia del paciente. Conforme el tiempo pase, el paciente puede brincar de un estado de conciencia a otro. Otros signos y sntomas pueden presentarse tambin indicando la causa del padecimiento. Se necesitar una historia clnica detallada del paciente y una exploracin fsica completa para diagnosticar un trastorno del estado de conciencia. Tambin pueden requerirse anlisis de sangre, de orina y distintos estudios de imagen. El tratamiento depender de la causa del trastorno del estado de conciencia. Este podr incluir medicamentos y otras medidas para apoyar al paciente. Con el tratamiento y los cuidados podrn evitarse problemas mayores.

RIESGOS Los trastornos del estado de conciencia constituyen situaciones de emergencia que pueden conducir a la muerte. El diagnstico y tratamiento tempranos son muy importantes. Los problemas causantes del trastorno de conciencia pueden afectar a una persona fsica, mental o emocionalmente. Los problemas de larga evolucin, como los del habla o los problemas para movilizar los brazos o las piernas pueden suceder. Mientras ms temprano se inicie el tratamiento, mejores sern las posibilidades de que el paciente regrese a la normalidad. Platique con sus mdicos si tiene dudas acerca de la enfermedad, medicamentos o cuidados del paciente.

MIENTRAS USTED EST AQU Consentimiento informado: Se le deber informar que estudios, tratamientos o procedimientos pueden realizarse para tratar su padecimiento. Los mdicos tambin debern informarle acerca de los riesgos y beneficios de cada tratamiento. Dado que su familiar o ser querido es incapaz de dar su consentimiento, usted estar autorizado para firmar una forma de consentimiento para l. Se le podr solicitar firmar el documento que autorice a los mdicos a realizar ciertos estudios, tratamientos o procedimientos. Un consentimiento informado es un documento legal que indica exactamente que se le har a su familiar o ser querido. Antes de dar su consentimiento, asegrese de que todas sus dudas hayan sido respondidas de manera que entienda lo que podra suceder. Dieta y nutricin: El paciente podr ser alimentado mediante una va IV o una sonda nasogstrica. Una sonda nasogstrica se coloca a travs de la nariz y baja hasta su estmago. La sonda tambin podra entrar directamente del exterior hacia el estmago. Esta se llama sonda de gastrostoma. Medicamentos: Se le podr dar al paciente algo de lo siguiente: Antibiticos: Este medicamento se administra para ayudar a tratar o prevenir una infeccin causada por bacteria. Anticonvulsivos: Se administra este medicamento para controlar las convulsiones. Tome este medicamento exactamente como se le haya indicado. Medicamento para la presin arterial: Este medicamento puede darse para disminuir la presin arterial y mantenerla lo ms normal que sea posible. Otros medicamentos: Se podrn administrar otros medicamentos para tratar el problema causante del padecimiento del paciente. Algunos pueden darse para aliviar los sntomas o para prevenir que sucedan mayores problemas.

Monitoreo: Monitor cardiaco: Este es llamado tambin ECG, electrocardiograma o telemetra. Este permite a los mdicos observar un trazo de la actividad elctrica del corazn. El monitor cardiaco puede ayudar a los mdicos a observar problemas con la forma en que late su corazn. Signos neurolgicos: Los mdicos revisan sus ojos, su memoria y con qu facilidad despierta. Tambin puede examinarse el empuamiento. Esto ayuda a que los mdicos sepan cmo est funcionando el cerebro despus de una lesin o enfermedad Oxmetro de pulso: Un oxmetro de pulso es una mquina que indica que tanto oxgeno hay en la sangre. Signos vitales: Estos incluyen la toma de la temperatura, la presin sangunea, el pulso (conteo de latidos cardiacos) y respiraciones.

Opciones de tratamiento: El tratamiento depender de la causa del trastorno del estado de conciencia. El tratamiento de sostn puede darse conforme se necesite. Dieta y nutricin: El paciente podr ser alimentado mediante una va IV o una sonda nasogstrica. Una sonda nasogstrica se coloca a travs de la nariz y baja hasta su estmago. La sonda tambin podra entrar directamente del exterior hacia el estmago. Esta se llama sonda de gastrostoma.

Apoyo respiratorio: Oxgeno: Podr requerirse oxgeno extra para ayudar a que su familiar o ser querido respire mejor. Este podr administrarse a travs de una mscarilla de plstico que cubre la boca y la nariz. Tambin podr administrase mediante una cnula nasal o por puntas nasales en lugar de la mascarilla. Una cnula nasal es un par de tubos cortos y delgados que se colocan justo en el interior de su nariz. Consulte a su mdico antes de retirar el oxgeno. Nunca fume o permita que

alguien lo haga en el mismo cuarto mientras que el oxgeno se encuentre encendido. El hacerlo podra ocasionar un incendio. Ventilador: Un ventilador es una mquina especial que puede respirar por su familiar si ste no puede respirar por s mismo. l puede necesitar un tubo endotraqueal en su nariz o boca. Un tubo llamado traqueo puede colocarse en el interior de una incisin (corte) en la parte frontal de su cuello. El tubo ET o traqueo se conecta al ventilador. Lo que un familiar o ser querido puede hacer para ayudar con los cuidados: Algn familiar o ser querido puede ayudar con los cambios de posicin, ejercicios de rango de movilidad, cuidados de la piel y cuidados del intestino o de la vejiga. Solicite al mdico de su familiar o ser querido informacin acerca de lo que usted puede hacer para ayudar con los cuidados.

VI. CASO CLNICO DEMENCIA Consiste en el desarrollo de mltiples deterioros y prdidas progresivas de la capacidad mental: se ve afectada la memoria, el lenguaje, la capacidad de llevar a cabo movimientos, dificultades para reconocer a objetos y personas habituales, etc. Ests perdidas de las funciones mentales est causada por una enfermedad que afecta al cerebro, y provocan un deterioro grave en la vida social y laboral de la persona. Tiene una evolucin crnica. La atencin es deficitaria, el enfermo se distrae fcilmente. La orientacin est alterada con incapacidad para situarse en el tiempo y el espacio. La memoria se ve afectada globalmente, perdindose primero la capacidad de retener hechos recientes y despus la retencin de hechos ms lejanos. El lenguaje se empobrece recurriendo el enfermo a frases repetitivas y estereotipadas o se vuelve incoherente e incomprensivo. El razonamiento se debilita con la incapacidad de resolver problemas habituales. Caso clnico: Se trata de un paciente de 58 aos, casado. Su familia refiere un progresivo cambio de conducta en los ltimos meses. Lo ven distrado, poco comunicativo y de mal humor. A veces se enfada sin motivo, porque supone le esconden las cosas. Un especialista, anteriormente le diagnstico depresin con sntomas paranoides, al observar

que presentaba tristeza, apata y gran desconfianza. Se le prescribi antidepresivos y neurolpticos, pareciendo a los pocos das del tratamiento nuevos sntomas caracterizados por la desorientacin temporo-espacial, habla incoherente, profundo letargo en los movimientos diurnos y agitacin nocturna. No se apreciaban pruebas de consumo de txicos, y su aspecto era desaliado, algo usual en l. Se mostraba colaborador en la entrevista, aunque cometa frecuentes fallos de memoria al aportar datos. Parece que esta dificultad de memoria se haba producido desde dos aos atrs. Otros signos que presentaba eran cambios en el orden de las silabas, temblor, lentitud en la marcha, pobreza del lenguaje y dificultad para la comprensin de tareas fciles. El especialista sospechaba demencia tipo Alzheimer, diagnstico comprobado das despus por las pruebas de laboratorio.