ULCERAS GASTRICA Y DUODENAL

Prof. Dr. Anatole Bender Ctedra de Ciruga II FCM U.N.C.

Anatoma gstrica y duodenal

ULCERA GASTRODUODENAL (ULCERA PEPTICA)

Se originan en las zonas del tubo digestivo expuestas al cido y a la pepsina, ms comunmente en estmago y duodeno, tambin pueden producirse en esfago, yeyuno y en divertculo de Meckel con mucosa ectpica.

DEFINICIN DE LCERA
Defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a travs de la muscular de la mucosa y persiste en funcin de la actividad cidopptica

ULCERA GASTRODUODENAL (ULCERA PEPTICA)

Sin cido no hay lcera. Karl Schwarz, 1910

FACTORES CONDICIONANTES
Para que aparezca una lcera se requiere la presencia de cido y de pepsina en el estmago. En pacientes como en quienes ingieren corticoides, el factor ulcergeno es la disminucin de la capacidad de resistir la accin corrosiva del cido por parte de la mucosa gstrica. Interfase entre membranas de clulas de la mucosa y elementos corrosivos, conducira a la autodigestin y destruccin de la mucosa.

INCIDENCIA
Las lceras duodenales son 4 veces ms frecuentes que las gstricas y afectan ms frecuentemente a los varones en una relacin 2:1 La lcera duodenal es rara antes de los 15 aos, incidencia mayor es de 25 a 55 aos, mxima a los 40 aos. La lcera gstrica se inicia entre los 40 y 55 aos, incidencia mxima a los 50 aos. Cabe decir en ambos casos que existe un exceso de factor agresor (cido y pepsina) para un grado determinado de resistencia de la mucosa.

FACTORES CONDICIONANTES
DAO DE LA MUCOSA

ESTRS TABAQUISMO CORTICOIDES AINEs H. Pylori

LCERA
AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE CIDO Y PEPSINA

ZE ZE

LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GSTRICA LCERAS POR ESTRS

Caractersticamente son mltiples Se localizan en el cuerpo y antro gstrico En pacientes sometidos a estrs extremo o padecimientos graves (< 72 hrs) La correccin de la hipotensin, estado de choque y/o acidosis, es de primordial importancia

LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GASTRICA

Lesiones generalmente erosivas, superficiales, que no sobrepasan la muscularis mucosae y caracterizadas por su tendencia a sangrar. (20% de los casos) Solamente el 5% de ellas sangrar de manera masiva Reciben distintas denominaciones como: gastritis difusa hemorrgica, gastritis erosiva, exulceraciones mltiples y lceras de stress.

LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GASTRICA 1772, Hunter sugiri la posible relacin entre traumatismos y lesiones agudas gstricas. 1842, Curling describi lceras duodenales agudas en pacientes con quemaduras extensas. 1932, Cushing relacion traumatismos craneoenceflicos, o intervenciones neuroquirrgicas con lceras gstricas agudas 1936, Hans Selye demuestra en el sndrome general de adaptacin, lceras gastrointestinales hemorrgicas y las denomina lceras por Stress. Son erosiones que no sobrepasan la muscularis mucosae y cuando se producen verdaderas lceras, no se observan fenmenos inflamatorios periulcerosos. Una caracterstica comn a todas estas lesiones es su restitucin "ad integrum" al eliminar el agente causal.

SITUACIONES EN LAS QUE SE PRODUCEN ULCERAS DE STRESS

Traumatismos complejos Quemaduras extensas Intervenciones quirrgicas Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia renal Insuficencia circulatoria Sepsis Ictericia Ingestin de frmacos: Aspirina AINE Corticoides

LCERAS DE STRESS En estas situaciones se puede aceptar que existe una ruptura del equilibrio entre los factores de agresin y la barrera de defensa de la mucosa gstrica y duodenal.

LCERAS DE STRESS
Solo se ha demostrado hipersecrecin en la lcera de Cushing, mientras que en los cuadros por hipoperfusin o por drogas se reconoce una capacidad menor de la mucosa para la sntesis de su capa protectora y un aumento de la permeabilidad para la retrodifusin de hidrogeniones. Igual valor tiene el reflujo biliar sobre la alteracin de la permeabilidad de la mucosa, por la accin detergente de las sales biliares.

RESUMEN: lceras de stress: son ulceraciones agudas que se presentan despus de intervenciones quirrgicas, traumatismos y quemaduras, insuficiencia renal o cardaca avanzada. Se tratan de ulceraciones nicas o mltiples, otras veces son de gran tamao, se manifiestan por hematemesis y melena, pero pueden llegar a perforarse.

SECRECION GASTRICA
El estmago secreta a la luz gstrica iones, especialmente hidrgeno, cloro, sodio y potasio. Factor intrnseco, pepsinogenos y moco. Las clulas parietales tendran receptores para histamina, acetilcolina y gastrina. El ion calcio participa en la secrecin cida gstrica, en hipocalcemia grave se produce aclorhidria.

Mediadores qumicos de la secrecin gstrica

SECRECIN GSTRICA
El cido clorhdrico y el factor intrnseco proceden de las clulas parietales (oxnticas) localizadas en el cuerpo y en el fundus. Los pepsingenos son secretados inactivos en el cuerpo y en el fundus por las clulas principales, as como por las clulas mucosas del cardias, cuerpo, antro, fundus y ploro. En presencia de cido, los pepsingenos se convierten autocatalticamente en pepsina. El moco es producido por las clulas epiteliales superficiales y por las clulas mucosas de los cuellos glandulares de la mucosa gstrica. Tambin se secretan inmunoglobulinas A y antgenos de grupo sanguneo; tambin protenas plasmticas en pequeas cantidades.

SECRECIN GSTRICA
Otros pptidos tambin actuan: Pptido inhibidor vasoactivo Pptido inhibidor gstrico Somatostatina Prostaglandinas Encefalinas

FASES DE LA SECRECION GASTRICA

Fase I o ceflica: estimulacin vagal por visin de alimentos, olores o influencias emocionales. Fase II o antral: se atribuye a la liberacin de gastrina por el antro gstrico, por alteracin en el pH, distensin de la mucosa, o por contacto de la mucosa antral con sustancias liberadoras de gastrina, tales como las peptonas. Fase III o intestinal: Estmulos especficos actan sobre el intestino ocasionando aumento de la secrecin gstrica, extracto de carnes, agua y peptonas, mientras que los cidos grasos y otras sustancias relacionadas actan en forma inhibidora.

Fases de la secrecin gstrica

Disminucin de la resistencia mucosa En estmago puede existir una secrecin cida disminuida, pero un factor de proteccin tambin disminuido por gastritis, que tambin disminuye el nmero de clulas parietales, pero la lesin mucosa permite retrodifusin de iones. Gastritis, duodenitis; reflujo duodenogstrico: sales biliares, lisolecitinas, que por sus propiedades detergentes podran lesionar la mucosa gstrica y favorecer la retrodifusin de iones.

FACTORES GENTICOS
Cerca del 40% de los pacientes con lcera duodenal tenan al menos un familiar con lcera pptica. 62% de los nios con lceras ppticas, tenan historia familiar con enfermedad ulcerosa. La lcera duodenal es ms frecuente en personas del grupo sanguneo 0, en el 50% de estos pacientes se detecta un incremento srico del pepsingeno I, que es transmitido en forma autosmica dominante.

Predisponen a la lcera pptica, adems:

Fenmenos psquicos, que determinan una hipersecrecin clorhidropptica. Hiperparatiroidismo Sndrome de adenomas endcrinos mltiples. Hipoxia, isquemia Alcohol, caf, drogas.

LCERAS RELACIONADAS AL TABAQUISMO La tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa est aumentada en fumadores Los efectos adversos son reversibles al suspender el cigarrillo

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA Hipersecrecin cida secundario a un tumor secretor de gastrina (Gastrinoma) Incidencia 0.1 1% en los pacientes con Ulcera Pptica La mayora de los casos se diagnostica entre los 30-50 aos La relacin hombre:mujer 2:1 Pueden ser espordicos o relacionados con neoplasia endcrina mltiple (MEN-I)

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA Ms del 80% de los gastrinomas se encuentran en una ubicacin especfica La gastrina tiene potentes efectos:
Sobre la secrecin cida gstrica Efectos trficos sobre las clulas parietales Aumenta la multiplicacin celular y liberacin de histamina

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA Determinacin de la secrecin cida:

El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15-150mEq/hr.

Estudios radiolgicos:
Pliegues gstricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno) prominentes Gran cantidad de lquido en la luz intestinal

Determinacin de gastrina srica en ayunas:

En los pacientes sanos y en pacientes con lcera duodenal comn los valores de gastrina son de < 50-60 pg/ml.

Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de >1000

pg/ml pg/

TAC de abdomen con contraste oral y EV o RMN

Tendiente a localizar el tumor en el rea duodeno-pancretica.

OTRAS FORMAS DE LCERAS ETIOLOGAS

Virales (VHS-I / CMV) Obstruccin duodenal Uso de drogas (cocana / crack) Inducida por radiacin Inducida por quimioterapia

OTRAS FORMAS DE LCERAS

Complicaciones de las lceras gastroduodenales, Su tratamiento quirrgico

Ante una hematemesis y anemia de instalacin rpida. Una gastroscopa de emergencia podra revelar una hemorragia masiva de una lcera de Dieulafoy en la parte alta del cuerpo gstrico, 75 % de estas lesiones se encuentran a no ms de 6 cm del cardias. La hemorragia arterial puede ser exitosamente controlada por clips o bandas colocados por endoscopa, as como por inyecciones de alcohol o la coagulacin endoscpica con argn. Las transfusiones de sangre y los inhibidores de la bomba de protones, podran ser administrados para recuperarse de esta condicin.

OTRAS FORMAS DE LCERAS

Complicaciones de las lceras gastroduodenales, Su tratamiento quirrgico

Las lesiones de Dieulafoy son una rara pero importante causa de hemorragia digestiva alta El tratamiento endoscpico incluye: inyeccin, Mtodos trmicos Mtodos mecnicos, como la ligadura con bandas elsticas y el hemoclip

LCERA PPTICA
Los padecimientos pertenecientes a esta entidad son:
lcera duodenal lcera gstrica Sndrome de Zollinger-Ellison

Enfermedad comn, crnica y recurrente Involucra mltiples factores etiolgicos y fisiopatolgicos, que comprometen la secrecin, el movimiento y la respuesta hormonal local

LCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL CIDO + PEPSINA FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LNEA DE DEFENSA: BARRERA APICAL EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS MECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUNEO DE LA MUCOSA

LESIN

LCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL CIDO + PEPSINA FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

LCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL CIDO + PEPSINA FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LNEA DE DEFENSA:

BARRERA APICAL EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS

Active

MECANISMOS ANTIOXIDANTES

LCERA PPTICA: Mecanismos de Reparacin de la Mucosa LESIN

PRIMERA LNEA DE REPARACIN: RESTITUCIN SEGUNDA LNEA DE REPARACIN: Healing PROLIFERACIN

Scarring
TERCERA LNEA DE REPARACIN: FORMACIN DE TEJIDO DE GRANULACIN ANGIOGNESIS REMODELAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL

LCERA

LCERA PPTICA: Epidemiologa

No hay registro de los casos nuevos anuales Relacin 3,5 a 1 de UD/ UG en Argentina Son frecuentes las recurrencias La prevalencia es de 1.8% en pacientes con H.p (+) Hay mayor incidencia de UP en pacientes con grupo sanguneo O La presencia de gastritis por H.py aumenta el riesgo de UP El 40% de los pacientes con gastritis es H.py (+) La prevalencia est aumetada en los familiares de pacientes con UP hasta en un 50%

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Duodenal (UD)

La secrecin de cido
Aumento de la produccin cida mxima Aumento de la secrecin cida basal y nocturna

ULCERA DE DUODENO
El bulbo duodenal es el lugar donde ms frecuentemente se localizan las lceras. Las lceras de duodeno son ms frecuentes en personas jvenes y predominan en el sexo masculino, relacin 2 : 1. Se acompaa de hiperclorhidria con valores altos y su recidiva est en Relacin con los cambios de estacin: otoo y primavera. Su complicacin ms frecuente es la hemorragia, luego la perforacin y el sndrome pilrico; pueden ser asintomticas y su primera manifestacin puede ser una complicacin. El examen del abdomen revela aumento del tono del recto derecho, dolor, epigastralgia y en ocasiones hiperestesia.

ULCERA DE DUODENO
IMAGENES RADIOLGICAS DEL DUODENO DEFORMADO POR LA LCERA Imagen de Akerlund: Imagen de trebol, etc. Seudodivertculos.

ULCERA PPTICA GSTRICA

Tipo I: Ulcera gstrica en curvatura menor, a nivel de la incisura angularis o por encima, se acompaa con valores normales o bajos de cido clorhdrico. Tipo II: Ulcera gstrica asociada a ulcera duodenal. Tipo III: Ulcera gstrica situada debajo de la incisura angularis, en las proximidades del ploro. Los tipos II y III se acompaan de hipersecrecin, se comportan como lceras duodenales.

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Gstrica (UG)

La secrecin gstrica:
Disminucin de la produccin cida (UG-Tipo I) La formacin de pepsina va de la mano con la produccin cida El aumento del pepsingeno II aumenta 3 veces el riesgo de UG

Hipo-motilidad gstrica (antral) ?, con estasis antral y reflujo duodenal aumentado

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Gstrica Edad Clulas parietales S. cida basal nocturna S. cida Mxima Defensa de la mucosa H.p. Gastrina srica posprandial Vaciamiento gstrico Pepsingeno Aumentado (II) Avanzada Normal / disminuida Normal / disminuida Normal / disminuida Disminuida > 80% 90% y > Aumentada Aumentado Aumentado (I) lcera Duodenal Media Aumenta 10-20 veces Aumentada Aumentada

Histologa de una lcera gstrica benigna crnica, el tejido fibroso ha reemplazado la capa muscular de la pared del estmago. Restos musculares persisten en ambos bordes

Factores de riesgo?

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos
Secrecin cida Tipo de personalidad

Helicobacter Pylori

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico

SINTOMAS DOLOR CONTINUO COLICO EPIGASTRICO Relacin del dolor con la ingesta de alimentos Inmediata: Neoplasias gstricas Litiasis biliar Dolor de horario post prandial tardo: 1 o 2 hs despus de comer, dolor a media maana, al atardecer, nocturno. En general calma con la ingesta, pero puede suceder que no calme, o an que se exacerbe. Dolor en abdomen superior, transversal, irradiado al dorso, puede ser pancretico, por penetracin

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico

Posiciones que calman su dolor: Boca abajo Sentado e inclinado hacia adelante Genupectoral Gatillo de fusil

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico

SNTOMA DOLOR Epigstrico Intensidad Relacin con los alimentos Presencia por la noche LCERA GSTRICA 100% 67% severo inmediatamente .++ LCERA DUODENAL 100% 86% .+ mediatamente .+++

Aumento apetito Anorexia Prdida de peso Pirosis Nuseas Vmitos

.+ .+++ .+++ .+ .+++ .+++

.++ .+ .+ .+++ .+ .+

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico

Ritmo del dolor en el tiempo El ulceroso padece dolor de 20 a 30 das, que calma por meses o aos. Ardor o pesadez 1 o 2 hs despus de las comidas pueden hacer sospechar una lcera gastroduodenal. Acidez: Se averiguar si ingiere aspirina o pirazolnicos. Pirosis: Proceso de distensin esofgica supra cardial, presente en esofagitis y en reflujo gastroesofgico. Ardor Gstrico: En epigastrio: ver periodicidad, Relacin con las comidas, tiene igual significado que el dolor en la lcera. Nuseas: Sensacin squica desagradable, percibida a nivel de faringe o epigastrio, acompaada de deseo de vomitar. Vmitos: Acto reflejo por el cual se elimina activa y violentamente por la boca el contenido gstrico. Cuando el vmito es de sangre se denomina hematemesis. Ver horario del vmito:
Vmitos en ayunas, vmitos de la hipersecrecin gstrica. Vmitos post-ingesta, vmitos que se producen varias horas despus de comer en el sndrome pilrico.

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico

Alivio de los sntomas por el vmito: Ulcus gastroduodenal, carcinoma, sindrome pilrico. Hambre: Sensacin desagradable con deseo imperioso de ingerir alimentos, que a veces se acompaa de sensacin epigstrica de vacuidad. Gastralgoquemosis: El hambre dolorosa de los ulcerosos. Perdida de peso

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico Complicaciones

Hemorragia: Leve, menor del 10 % del volumen sanguneo Moderada, mayor que el 10 % y menor que el 20 % del volumen sanguneo Severa, mayor que el 20 % del V.S.. Sntomas: Palidez, taquicardia. Hipotensin variable por mecanismos compensadores. Hipotermia de la piel y sudoracin fra en el shock.

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico La investigacin de melena, se puede hacer con agua oxigenada, se evidencia el burbujeo por la liberacin de oxgeno, por accin de la peroxidasa. Diferencia a la melena de otras causas que pueden provocar heces oscuras. La melena que tambin tiene sangre roja, se denomina hematokesia y en general est producida por un trnsito intestinal acelerado que puede acompaar a la hemorragia, o por el excesivo volumen de esta. La P.V.C. Es un dato semiolgico de gran valor. V.N. 8-12 cm de H2O

Variaciones del cuadro clnico

Los sntomas clsicos de la lcera pptica carecen de sensibilidad y especificidad La lcera sin dolor es ms frecuente en ancianos y en consumidores de AINEs Tampoco es raro que una lcera se manifieste directamente a travs de una complicacin

Diagnstico
La endoscopa es el mtodo ms sensible y especfico de diagnstico, y permite adems la toma de biopsias La radiologa es capaz de detectar 50% de las UD y entre 65 y 90% de las UG

DIAGNOSTICO POR METODOS COMPLEMENTARIOS RADIOLOGIA

Signos directos: imagen diverticular Nicho imagen suspendida Valla ulcerosa por el edema Pliegues mucosos convergentes, el ms prximo a la ulcera, a la base del nicho, pliegue de Hampton. Signos indirectos: Alterac. del peristaltismo: Falta de onda a nivel de la lesin. Signo del cerrojo de Fraenkel, ms evidente en neoplasias Deformaciones gstricas por retraccin cicatrizal Estmago en reloj de arena Enrrollamiento: Estmago en caracol Hipersecrecin gstrica.

DIAGNOSTICO POR METODOS COMPLEMENTARIOS RADIOLOGIA Desde el punto de vista morfolgico: hay tres tipos de nicho A) Ulceras simples: De bordes poco marcados B) Ulceras callosas: Bordes muy netos con gran valla periulcerosa, casi siempre acompaadas de un gran espasmo oponente. C) Ulcera penetrante: Es muy profunda origina una cavidad fuera del estmago, cuyas paredes estn formadas por los rganos vecinos. A este tipo de lcera pertenecera el Nicho de Haudeck: que tiene tres niveles desde el punto de vista radiolgico, el inferior corresponde al bario (contraste radiogrfico); el medio, corresponde al lquido gstrico y el superior al aire.

Diagnstico por radiologa

Nicho de lcera gstrica en Curvatura menor

Nicho ulceroso de Haudek con tres niveles

Ulcera de duodeno con espasmo oponente de curvatura mayor

Deformacin duodenal . Imagen en martillo

Gran lcera benigna de curvatura menor con pliegues mucosos radiales desde el borde del crater ulceroso

NICHOS ULCEROSOS PROBABLEMENTE NEOPLASICOS

Nicho encastrado: Aparece como una imagen de suma dentro de una imagen de defecto. Pliegues interrumpidos, irregulares, tortuosos en el cncer. Nicho plano. Nicho triangular de base ancha. Prueba teraputica: se ha dejado de realizar, se valoraba la evolucin tras treinta das de tratamiento mdico y si los sntomas de la enfermedad cedan con el mismo, se consideraba al paciente portador de una patologa benigna y que no requera ciruga. Con el progreso de la endoscopa con fibra ptica, que permite evaluacin por visin directa y estudio histolgico para determinar benignidad o malignidad, la prueba teraputica ha caido en desuso del protocolo diagnstico

Imgenes de nichos plano y encastrado

Diagnstico
Si bien existen signos endoscpicos y radiolgicos que sugieren benignidad o malignidad de una lcera gstrica, debemos tener siempre presente que toda UG puede ser de naturaleza neoplsica TODA UG DEBE BIOPSIARSE!

Diagnstico inicial por RX

UD UG
Signos de malignidad NO Endoscopa Y biopsias Endoscopa y biopsias SI Endoscopa y biopsias inmediatas

ENDOSCOPIA

Es el mtodo complementario por excelencia para el diagnstico y control, teniendo tambin aplicaciones teraputicas en el tratamiento de las hemorragias digestivas agudas por lceras gastroduodenales.

ENDOSCOPIA
Permite la visualizacin directa de la lesin, la biopsia que podr certificar benignidad diferencindola del carcinoma; permite adems hacer un control evolutivo con estudios peridicos fidedignos. Cuando no se puede realizar tomas directas de las lesiones para biopsia, la endoscopa permite realizar tomas de material de cepillado o lavado gstrico para estudios de citologa. Los estudios endoscpicos, pueden tambin establecer pronstico en cuanto a la evolutividad de las lesiones ulcerosas hemorrgicas, ya que de acuerdo a los trabajos de Forrest y cols. Se preve por este mtodo, el riesgo de que una lcera pueda continuar sangrando.

Imgenes macroscpicas de mucosa gstrica

lcera oval benigna

Imgenes macroscpicas de mucosa gstrica

Carcinoma gstrico incipiente

Endoscopa
CRITERIOS DE FORREST SANGRADO PRESENTE I.a Sangrado activo pulsante I.b Sangrado resumante SANGRADO RECIENTE II Base negra Lecho ulceroso con cogulo adherido Lecho ulceroso con vaso visible SANGRADO AUSENTE III Sangre fresca, cogulos o borra de caf Lecho sin estigmas de sangrado Ulcera de pared posterior de duodeno Ulceras grandes, mayores de 2 cm

Endoscopa y eco Doppler

Riemann J.F. inform sobre el uso de sondas de Ecodoppler endoscpicas que permiten determinar si una lcera tiene o no flujo sanguneo en su base. Clasific a las lesiones en negativas y positivas, observando resangrado solo en las positivas.

LABORATORIO
El Hematocrito desciende lentamente, pues recin a las 6 Hs. comienza la hemodilucin y se estabiliza alrededor de las 36 Hs. Leucocitosis de aparicin precoz. Reticulocitosis : tambin persiste an 15 das despus de la hemorragia, si persiste ms, es que la hemorragia se prolonga. Investigacin de melena con agua oxigenada. Investigacin de sangre oculta en heces mediante la prueba del guayaco u Ortholidina (Hematest). Uremia en ascenso Hiperbilirrubinemia de hasta 2 mg %, puede observarse luego de una hemorragia digestiva. Oliguria en los cuadros de hemorragia digestiva aguda severa 51Cr. Permite valorar el volumen total y el volumen plasmtico, en la prctica es de escasa aplicacin.

LCERA PPTICA: Tratamiento

Hay una alta recurrencia de hasta del 75% al ao Hay que eliminar la causa subyacente (H.py o uso de AINEs

Hp en pacientes ulcerosos
El Helicobacter pylori se encuentra asociado a: > 95 % de las lceras duodenales > 75 % de las lceras gstricas El Helicobacter debe buscarse en todo paciente ulceroso!

Cmo diagnosticar la infeccin?

Dividimos a los mtodos diagnsticos en invasivos y no invasivos. Para los primeros es necesario contar con biopsias gstricas, y por ende realizar una endoscopa.

Mtodos diagnsticos
No invasivos: Serologa Test del aire espirado Atg en materia fecal Histologa Test rpido de ureasa Cultivo

Invasivos:

Que tratamiento indicar?

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Antagonistas de los H2 (ARH2) Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Anticidos Sucralfato Bismuto Prostaglandinas

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Recommended H. pylori antibiotic regimens

Antimicrobial Regimens** Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol) 525 mg (2 tabs) q.i.d. + metronidazole 250 mg q.i.d + tetracycline 500 mg q.i.d + H2 receptor antagonist* Lansoprazole 30 mg or Omeprazole 20 mg b.i.d. + Clarithromycin 500 mg b.i.d. + Metronidazole 500 mg b.i.d.

Duration Antibiotics for 2 weeks H2 antagonist for 4 weeks

2 Weeks

Lansoprazole 30 mg or Omeprazole 20 mg b.i.d. + Clarithromycin 500 mg b.i.d. + Amoxicillin 1 gm b.i.d. Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol) 525 mg (2 tabs) q.i.d, Metronidazole 500 mg q.i.d, Tetracycline 500 mg q.i.d + Omeprazole 20 mg or Lansoprazole 30 mg q. AM

2 Weeks 2 Weeks

QUIMISMO GASTRICO:

Valores normales de gastrina en suero por radioinmuno-ensayo de: 20 a 200 pg./ml., entre 200 y 1000 pensar en Zollinger Ellison

Determinaciones sanguneas
Gastrina por encima de los 600 pg/ml: Z.E. Entre 110 y 600 picogramos/ ml. puede ser lcera duodenal o Z.E. Anemia perniciosa tambien lo eleva Prueba de la secretina produce un aumento de 110 pg/ ml o de un 100% o ms en el Z.E.

La secrecin gstrica de cido puede medirse en condiciones basales, en condiciones de mxima estimulacin y en respuesta a estmulos habituales, como la ingesta.

BAO Basic Acid Output: cido segregado en ausencia de todo estmulo.

2 - 2,5 - 5 meq. o m mol en 1 hora: normal 5 m mol. o > indica lcera duodenal < 2 m mol hora: lcera gstrica o gastritis crnica atrfica. 20 m mol. hora o >: Zollinger Ellison.

MAO Maxim Acid Output

Estimulacin con histamina , Histalog o pentagastrina 0 m mol o m eq. hora: Aclorhidria verdadera, gastritis o cncer gstrico 1 a 20 m mol o m eq.: normal o lcera gstrica. 20 a 35 m mol: lcera duodenal 35 a 60 m mol: lcera duodenal o Zollinger Ellison. > 60: Zollinger Ellison.

PAO Peak of acid output:

Es el valor correspondiente a la mitad de la suma de 2 mediciones mximas sucesivas de la secrecin producida con histamina, histalog o pentagastrina

LCERA PPTICA: Tratamiento Endoscpico

En las lceras hemorrgicas que no responden al tratamiento mdico

Criterios de malignidad

Aclorhidria post histamnica. Evidencia radiolgica: Desaparicin de los pliegues, nodularidad, aparicin de una masa Gastroscopa con biopsia

Las indicaciones para el tratamiento quirrgico de la lcera duodenal continan siendo las 4 clsicas: obstruccin, perforacin, hemorragia e intratabilidad. A veces la obstruccin puede estar dada por el edema, pudiendo intentarse un tratamiento conservador con intubacin nasogstrica, alcalinos y anti H2, o inhibidores de la bomba de H+, si el cuadro no cede, se realizar ciruga de reseccin y anastomosis, o piloroplastia ms vagotoma.

Las indicaciones para el tratamiento quirrgico de la lcera duodenal

Perforacin: Cierre simple. Hemorragia: Sutura del vaso sangrante por gastroduodenotoma Vagotoma y piloroplastia y sutura del vaso sangrante Gastrectoma parcial Antrectoma y vagotoma. Intratabilidad: depende del mdico, de la dosis y del paciente.

INDICACIONES QUIRURGICAS
Gastrectoma subtotal Gastrectoma total Vagotoma troncular y antrectoma Vagotoma troncular y piloroplastia Vagotoma selectiva y piloroplastia: conserva ramas celacas y hepticas Vagotoma superselectiva: Conserva ramas celacas, hepticas y antrales.

INDICACIONES QUIRURGICAS
Gastrectoma subtotal

INDICACIONES QUIRURGICAS
Gastrectoma total

INDICACIONES QUIRURGICAS
Vagotoma troncular y antrectoma

INDICACIONES QUIRURGICAS
Vagotoma troncular y piloroplastia

INDICACIONES QUIRURGICAS
Vagotoma selectiva y piloroplastia: conserva ramas celacas y hepticas, como denerva el antro, requiere piloroplastia

INDICACIONES QUIRURGICAS
Vagotoma superselectiva: Conserva ramas celacas, hepticas y antrales.

Tratamiento quirrgico de las complicaciones

Perforacin de lceras gstricas y duodenales Su tratamiento

La perforacin de una lcera gstrica o duodenal, como la de cualquier vscera, necesita tratamiento quirrgico asociado a antibioticoterapia y estabilizacin del medio interno. La intervencin consiste en efectuar una laparotoma supraumbilical evacuar completamente el contenido visceral derramado en el peritoneo tomar muestras para cultivo y antibiograma, cerrar la perforacin en uno o dos planos, seguida de epiploplastia

Sutura de lcera y Sutura de lcera y epiploplastia epiploplastia

Perforacin de lceras gstricas y duodenales Perforacin de lceras gstricas y duodenales Su tratamiento Su tratamiento

La gastrectoma es la intervencin aceptada para las lceras gstricas. En perforaciones recientes o con escasa contaminacin peritoneal la operacin no es ms difcil ni complicada que cuando se hace "en fro".

Tratamiento del Sndrome Tratamiento del Sndrome pilrico pilrico

La mayora de los pacientes son sometidos a gastrectoma/gastroyeyunostoma Billroth II 84.6% 11.5% a vagotoma y gastroyeyunostoma 3.9% vagotoma y piloroplastia.

Otros tipos de Piloroplastias Otros tipos de Piloroplastias

Finney Jaboulay

CONTINUAR..!!