Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais

Caderno Sade Mental

A Reforma Psiquitrica que Queremos Por uma Clnica Antimanicomial

Belo Horizonte, 2007

Balo Horizonte, 2007

Caderno Sade Mental

A Reforma Psiquitrica que Queremos Por uma Clnica Antimanicomial

(ORG) Ana Marta Lobosque

Encontro Nacional de Sade Mental

Comisso Organizadora Deusdet Martins (GO) Edna Amado (BA) Elisa Zaneratto (SP) Geraldo Peixoto (SP) Graziela Reis (MG) Helosa Massanaro (GO) Marcus Adams (PE) Marcus Vinicius de Oliveira Silva (BA) Mark Napoli (MG) Marta Elisabeth de Souza (MG) Miriam Abou Yd (MG) Rosemeire Silva (MG) Vera Lcia Pasini (RS) Comisso Executiva (MG) Graziela Reis Humberto Cota Verona Joo Carlos Vale Marta Elizabeth de Souza Miriam Abou Yd Rosimeire Silva Promoo Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial Conselho Federal de Psicolologia Execuo Frum Mineiro de Sade Mental Conselho Regional de Psicologia Minas Gerais

Apoio Conselho Regional de Psicologia So Paulo Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais Prefeitura de Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais

Sumrio

Apresentao Rubensmidt Ramos Riani Prefcio Ana Marta Lobosque Conferncias .................................................................................................................................. 09 Um convite cultura: nem o imprio da ordem, nem a inrcia do caos .............................................. 11 Peter Pl Pelbart Um apelo clnica: nem o respaldo da norma, nem o extravio na dor ................................................ 21 Benilton Bezerra Jr Um desafio formao: nem a fuga da teoria, nem a recusa da inveno .......................................... 33 Ana Marta Lobosque Mesas redondas Por uma clnica antimanicomial: concepo e exerccio....................................................................45 Clinica antimanicomal: clnica da integralidade, territrios existenciais e cidadania. A experincia de Aracaju ........ 47 Ana Raquel Santiago de Lima Por uma clnica antimanicomial: a ousadia de um projeto .................................................................53 Miriam Abou Yd Por uma clnica da Reforma: concepo e exerccio .......................................................................... 59 Pedro Gabriel Godino Delgado A construo da clnica antimanicomial acontece com a sociedade ................................................... 67 Elias Rassi Neto O delrio e sua funo para o sujeito ............................................................................................ 71 Uma experincia do delrio ................................................................................................................ 73 Paulo Jos Azevedo Amarraes; um compromisso irreversvel ........................................................................................ 77 Cristiane Sade Barreto

Abordagem psicopatolgica do delrio: possvel tom-lo como ferramenta para o desenho do cuidado nos servios substitutivos? ............................................................................................................... 83 Erotildes Maria Leal Acolhimento, escuta, vnculo: pontos de partida para uma clnica antimanicomial ................. 89 Acolhimento das crises: um desafio a enfrentar ................................................................................. 91 Sandra Lia Chioro dos Reis Tecendo a clnica: princpios e diretrizes ............................................................................................ 97 Maria Elizabete Freitas Por uma clnica do ethos humano ................................................................................................... 101 Kleber Duarte Barreto Por uma Reforma Psiquitrica antimanicomial: desafios e impasses ...................................... 107 Por uma Reforma Psiquitrica antimanicomial: desafios e impasses atuais ...................................... 109 Cirlene Ornelas No labirinto da Reforma Psiquitrica ................................................................................................ 115 Florianita Coelho Braga Campos A onipresena da poltica no campo da Reforma Psiquitrica ........................................................... 119 Marcus Vinicius de Oliveira Silva Estado e sociedade na produo da Reforma Psiqutrica: algumas notas ........................................ 125 Roberto Tykanori A luta pela cidadania: condio para uma clnica antimanicomial ........................................ 129 Loucura e cidadania: por um pas de todos os homens .................................................................... 131 Rosemeire da Silva Condies histricas, desafios e estratgias para uma Reforma Psiquitrica .................................... 137 Eduardo Mouro Vasconcelos A luta pela cidadania, eixo da clnica antimanicomial ........................................................................ 147 Miriam Dias

Apresentao

Rubensmidt Ramos Riani1

A Reforma Psiquitrica representa um movimento de destaque no campo da Sade, no Brasil e em Minas Gerais. A denncia e a apurao das violaes dos direitos humanos nas instituies psiquitricas; a substituio progressiva dos hospitais por servios abertos, pautados pela lgica do cuidado e pelo respeito liberdade; as iniciativas de acesso ao trabalho e moradia, ao lazer e cultura; a busca do convvios social e do exerccio da cidadania: todos estes passos nos conduzem tanto a uma abordagem mais feliz dos transtornos psquicos, como a uma sociedade mais humana e justa. Vrios passos, em diferentes planos, demonstram o avano da Reforma Psiquitrica em nosso pas . Assim, a aprovao da Lei 10 216 pelo Congresso Nacional assegura ao portador de sofrimento mental o direito a um tratamento respeitoso, no espao da comunidade em que vive. A terceira e ltima Conferncia de Sade Mental sustenta a reorientao do modelo assistencial em Sade Mental no mbito do Sistema nico de Sade, pela superao do hospital psiquitrico, por meio de servios prioritariamente pblicos, territorializados e integrados rede de Sade, garantindo a universalidade do acesso; destaca, ainda a importncia da ateno famlia, e das aes referentes s reas de trabalho, moradia e educao. O Estado brasileiro coloca-se como meta uma poltica pblica inspirada nas diretrizes da Reforma. Para que esta poltica realmente se efetive, de grande importncia a organizao de usurios, familiares e trabalhadores de Sade Mental, delineando os traos da Reforma Psiquitrica que desejam construir. Neste sentido, o Encontro Nacional de Sade Mental, realizado em 2006, em Belo Horizonte, trouxe idias frteis e prticas criativas, que convidam leitura e reflexo. Neste ano de 2007, que assiste a comemorao de 20 anos de luta por uma sociedade sem manicmios, a Escola de Sade Pblica edita seu primeiro Caderno Sade Mental, com a significativa produo do Encontro contribuindo para construir, cotidianamente, a Reforma Psiquitrica que Queremos!

Diretor da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais

PREFCIO
Ana Marta Lobosque1
De 13 a 16 de julho de 2006, ocorreu em Belo Horizonte o Encontro Nacional de Sade Mental, com o tema A Reforma Psiquitrica que queremos: por uma clnica antimanicomial. Curiosas, alegres, ativas, cerca de mil e trezentas pessoas de todo o Brasil circulavam ento pelo campus da UFMG, entre oficinas e mesas redondas, teatros e mostras, bandas e corais. A Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial e o Conselho Federal de Psicologia foram felizes nesta produo: realizaram um evento original e ousado, destacando a importncia da clnica no mbito da Reforma Psiquitrica, sem deixar de sustentar firmemente a dimenso poltica que a constitui. A Comisso Organizadora, composta de colegas de vrios Estados brasileiros, arquitetou uma programao rigorosa em suas linhas mestras, que, ao mesmo tempo, se abre aos pensares e fazeres mais plurais. A Comisso Executiva dos mineiros bravamente realizou esta ambiciosa concepo. As variadas exposies e intervenes responderam com coragem e graa ao convite recebido. E, sobreudo, os participantes, usurios e trabalhadores de uma Reforma Psiquitrica antimanicomial, se manifestaram, perguntaram, debateram ativamente, protagonizando os mltiplos atos deste feliz Encontro. Este Caderno se atm publicao das conferncias e das mesas-eixo. As primeiras convidam a uma original reflexo sobre a cultura, a clnica e a formao, cujo recorte se apreende nas ementas que as precedem. As segundas se debruam, nesta ordem, sobre a a concepo e o exerccio da clnica antimanicomial; a funo do delrio para o sujeito; a Reforma Psiquitrica na perspectiva de uma sociedade sem manicmios; o acolhimento, a escuta e o vnculo como ponto de partida para uma clinica antimanicomial; a cidadania como indispensvel condio desta clnica. Alegra-nos apresentar ao leitor uma composio que rene nomes to preciosos e queridos da luta antimanicomial brasileira. Tal montagem exigiu esforo e empenho de todos os autores: agradecemos aqui sua disposio para rever, refazer e revisar textos. buscando apresentar da forma mais clara e cuidadosa suas contribuies. Agradecemos Escola de Sade Pblica pela publicao deste material em seu primeiro Caderno de Sade Mental. Ao faz-lo, sustenta seu compromisso com a vida e a sade, assegurando s produes do Sistema nico de Sade em geral e da Reforma Psiquitrica em particular um valioso espao para a reflexo, a escrita e o debate. Finalmente, abraamos os companheiros e companheiras que encontraremos em Bauru, em dezembro prximo, na comemorao de 20 anos de luta por uma sociedade sem manicmios - levando este Caderno como uma carinhosa lembrana mineira.
1

Professora da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais

CONFERNCIAS

Um convite cultura: nem o imprio da ordem, nem a inrcia do caos Peter Pl Pelbart Um apelo clnica: nem o respaldo da norma, nem o extravio na dor Benilton Bezerra Jr Um desafio formao: nem a fuga da teoria, nem a recusa da inveno Ana Marta Lobosque

Caderno Sade Mental

Um Convite Cultura:
Nem o imprio da ordem, nem a inrcia do caos

Ementa
A cultura se v constantemente entre dois polos, nenhum dos quais lhe pode assegurar vigor e fertilidade. Por um lado, as ordenaes acarretam, em maior ou menor grau, uma coero que impe sentidos e estabelece amarras; por outro lado, h o receio de que o confuso e o amorfo tomem conta, inviabilizando toda ordem social. Trata-se de uma questo poltica vital para a nossa contemporaneidade: neste impasse, como encontrar um ponto de fuga que nos permita afirmar a liberdade, recusando tanto a imposio da homeostase quanto a disperso do caos?
Comisso Organizadora do Encontro Nacional de Sade Mental

11

Caderno Sade Mental

Um Convite Cultura:
Nem o imprio da ordem, nem a inrcia do caos

Peter Pl Pelbart 1
Boa noite. Queria agradecer esse convite honroso aos participantes desse Encontro Nacional de Sade Mental. Fui solicitado a falar sobre esse tema, Um Convite a Cultura: Nem o Imprio da Ordem, Nem a Inrcia do Caos. Confesso que a ementa da conferncia, que acabou de ser lida aqui, sumiu da minha mesa e eu no tenho certeza de ter entendido a encomenda. Agora entendi, mas j tarde! Ento fiquei girando em torno desses termos , ordem e caos, como um animal inquieto fuando um osso raro. E parece que essas palavras j no querem dizer o que diziam h poucos anos atrs. Parece que mesmo as suas foras de evocao no so mais as mesmas de quando Nietzsche dizia: preciso um pouco de caos dentro de si, para dar luz uma estrela danante. verdade. Desde a antiguidade grega o caos tem para ns uma funo dupla. Ora significa ameaa de uma desordem devastadora, com fundo ou sem fundo, na qual corremos o risco de soobrar. Ora justamente o contrrio: uma potncia de reconfigurao do mundo. Alis, uma das mais belas verses sobre a feitura do mundo justamente essa, mencionada por Plato. uma verso que faz do caos um componente do mundo. A verso simplssima. Quando o Demiurgo resolveu fazer o mundo, usou dois ingredientes que j existiam e os misturou. E quais so eles? O Mesmo e o Outro. Depois quem quiser pode tentar essa frmula em casa. Um pouco de Mesmo, um pouco de Outro. Mas ocorreu um acidente. Quando o mundo parecia ter adquirido alguma estabilidade, o Outro escapuliu. Porque da natureza do Outro tornar tudo aquilo que de um certo jeito de outro jeito. Ele um capeta indomvel, um pequeno demnio. E o Demiurgo sentiu muita dificuldade para conter o Outro, para acuar o Outro, a fim de conseguir que o mundo tivesse um mnimo de ordenao. Alguns dizem que ele, Demiurgo, sim, conseguiu acuar o Outro e por isso o mundo essa mesmice que conhecemos. Outros acham que aquela vitria foi provisria, porque o Outro acabou tomando a revanche e o mundo virou esse caos que todos ns conhecemos. Talvez nenhuma das duas interpretaes nos sirva inteiramente hoje. Eu vou tentar explicar o por qu. Algumas dcadas atrs, diante de um contexto de extrema rigidez poltica, subjetiva, cultural, era freqente a reivindicao por uma certa potncia, por uma certa dissoluo dos contornos rgidos, at por uma caotizao generalizada. Isso caracterizou um momento da nossa cultura, da nossa poltica, da nossa subjetividade. consequncia daquele pen1

Professor da Ps-Graduao de Filosofia e de Estudos Ps-Graduados de Psicologia Clnica da PUC-SP

13

samento autoritrio, identitrio, produtivista. Ns precisvamos de outra coisa. De um arejamento, de uma irreverncia, de uma loucura, de uma deriva. Precisvamos no apenas de contestao, mas de experimentaes ativas desses limites. De comunidades alternativas de drogas, de msicas, de happenings, de marvins; precisvamos de delrios. O lugar do louco e da loucura naquele contexto tinha um sentido muito particular, na medida em que eles encarnavam, pelo menos culturalmente, uma desterritorializao que, de algum modo, nos assediava a todos. Mas, nos anos 70, assistimos a um fenmeno muito intrigante: tudo aquilo que, em plena efervescncia estudantil, na esteira dos movimentos hippies, no caldo dos protestos contra a ditadura, contra a Guerra do Vietnam, tudo aquilo que se reivindicava contra um poder centralizado, hierarquizado, tudo aquilo que se exigia, - mais espontaneidade, mais efetividade, mais criatividade, mais corpo, mais sexo, mais imaginao, mais deriva tudo isso foi incorporado pelo capitalismo. Uma pesquisa recente concluiu que todo o iderio de 68 foi inteiramente incorporado s novas regras de management que os executivos lembram, na esteira dessas reivindicaes libertrias. De modo que as dimenses autonomistas, hedonistas, existenciais e imaginativas migraram para os manuais de administrao e para o corao das empresas. Vejam s: a reivindicao por um trabalho mais interessante, criativo, imaginativo, nos anos 60, obrigou o capitalismo, atravs de uma reconfigurao tcnico/ cientfica, de todo modo j em curso, a exigir dos trabalhadores precisamente uma dimenso criativa, imaginativa, ldica, um empenho integral, uma dedicao pessoal, uma dedicao mais afetiva, uma intimidade com o aleatrio, com o imprevisvel e at com o catico. Claro que isso implicava um desmanche das estruturas rgidas, hierrquicas, autoritrias, herdadas de um sistema fordista; implicava num funcionamento mais aberto, flexvel, e, num certo sentido, mais autnomo e horizontalizado. Enfim, quero dizer que se desenhou, a partir dos anos 70, atravs desse estmulo a uma deriva, a uma maleabilidade sem precedentes, uma espcie de capitalismo em rede, de capitalismo conexionista. O capitalismo se apropriou daquele iderio que tinha se contraposto a ele nos anos 60. Que o capitalismo tenha se reapropriado desse esprito libertrio, dessa lgica, no pode deixar-nos indiferentes. De fato, desde ento houve uma estranha abertura de tudo, que alguns chamam de flexibilizao, outros de precarizao. Em todo caso, uma nova maleabilidade se instalou. No entanto, ela foi acompanhada de um novo controle. Como diz Deleuze: passamos de uma sociedade disciplinar para uma sociedade de controle. Se h algumas dcadas atrs tudo funcionava na base do confinamento e da vigilncia - famlia, escola, fbrica, caserna, hospital, manicmio - hoje, cada vez mais, tudo se desconfina, todos se movem em espao aberto, porm com um monitoramento incessante. Exemplo o mais banal: em alguns pases, presos circulam livres pela cidade, mas com coleira eletrnica. Portanto, d para saber o tempo todo onde que eles esto, o que que eles esto fazendo. Liberdade, flexibilidade, mobilidade e controle incessante. Ns tambm andamos soltos por toda parte, livres, mas o nosso celular a nossa coleira eletrnica. Querida, onde que voc est? Querido, o que que voc est fazendo? Meu filho, com quem voc est? Minha me, quando que voc volta? E assim todos se controlam o tempo todo sem cessar. E o controle j no vem de cima, de um centro, de um grande irmo, mas vem do lado, do parceiro, do companheiro, do rival, controle contnuo, sistema horizontal, acentrado. Tambm na Sade e na Sade Mental ocorreram mudanas complexas que, talvez, nos prximos dias, sero debatidas luz desta mutao importante. O que eu quero dizer

14

Caderno Sade Mental

que o poder mudou de figura. Ele j no vem de um grande centro, de uma pirmide hierrquica, ele mais esparramado, diludo, funciona em rede, atravs de mecanismos mltiplos, e por isso mesmo fica mais difcil de localiz-lo, de detectar os seus protagonistas, de saber de onde emana e quais objetivos tem. que, em suma, o poder virou ps-moderno. Ele inventou uma nova combinao entre a ordem e o caos, entre o previsvel e o imprevisvel, entre a determinao e a indeterminao, entre a tirania e a liberdade, entre a destruio e a construo. preciso reconhecer, ento, que estamos diante de uma nova realidade. A essa realidade alguns autores, na esteira de Foucault e Deleuze, deram o nome de Imprio. O Imprio, dizem Toni Negri e Michael Hardt, essa estrutura de poder em rede que se generalizou e se disseminou por todo o globo, que engloba a totalidade do espao do mundo. Nada est fora do Imprio. Mas, sobretudo, o Imprio penetra fundo na vida das populaes, nos seus corpos, nas suas mentes, na sua inteligncia, no seu desejo, na sua afetividade. Jamais uma ordem poltica avanou a tal ponto em todas as dimenses, tanto extensiva como intensivamente, recobrindo a totalidade da existncia humana. Estamos pois diante de uma situao que poderia ser formulada como segue: o poder tomou de assalto a vida. Isto : o poder penetrou em todas as esferas existentes, e as mobilizou inteiramente, e as ps para trabalhar, mesmo aquelas esferas que algumas dcadas atrs se invocava para contrapor-se ao poder. Desde os genes, o corpo, a afetividade, o psiquismo, a inteligncia, a imaginao, a criatividade, tudo isso foi violado, invadido, colonizado, quando no diretamente expropriado pelos poderes. Os mecanismos diversos pelos quais esses poderes se exercem, como eu disse, so cada vez mais annimos, esparramados, rizomticos; o poder se tornou ondulante, acentrado, reticular e por isso ele incide ainda mais fundo nas nossas maneiras de perceber, de sentir, de amar, de pensar e at mesmo de criar. E ele nos atravessa por dentro, atingindo uma dimenso at mesmo virtual da nossa existncia. Curioso! Se antes ainda imaginvamos ter espaos preservados da ingerncia direta dos poderes - por exemplo, o corpo, ou o inconsciente, ou mesmo o futuro; se tnhamos a iluso de preservar em relao aos poderes alguma autonomia nessas esferas, hoje a nossa vida parece integralmente subsumida a tais mecanismos de modulao de existncia. At mesmo o sexo, a linguagem, a comunicao, a vida onrica, nada disso preserva qualquer exterioridade em relao a esses mecanismos de controle e monitoramento. Para resumir em uma frase: o poder j no se exerce nem de fora, nem de cima, mas como que por dentro, pilotando a nossa vitalidade social de cabo a rabo. No estamos mais s voltas com um poder transcendente ou mesmo repressivo que pudssemos localizar num palcio, num centro, numa pirmide. Trata-se de um poder mais molecular, mais produtivo que captou o nosso desejo, a nossa alma, at mesmo o aleatrio da nossa existncia. E somos ns que queremos o celular, ningum nos impe. E queremos controlar nosso peso, nossa beleza, nossa performance sexual, nosso desempenho intelectual, nosso equilbrio mental, nosso prozac, nossas drogas, nossas meditaes. Em outras palavras, uma modalidade de poder que poderamos chamar de biopoder, que no visa reprimir a vida, mas que intensifica a vida, otimiza a vida; mas tambm um poder pelo qual ns nos encarregamos, cuja gesto cabe a ns mesmos. Da essa extrema dificuldade em resistir. J no sabermos onde est o poder e onde estamos ns. O que que ele nos dita? O que que dele queremos? Ns prprios nos encarregamos de administrar nosso controle. Eu repito: nunca o poder chegou to longe e to fundo no cerne da subjetividade e da prpria vida. Mesmo nas manifestaes mais desordenadas, mesmo nessa liberdade catica

15

de que ns dispomos, mesmo com essas ondas de rdio, televiso, cinema, informao em que surfamos ao nosso bel-prazer ns incorporamos normas, nos encarregamos do nosso monitoramento, gerimos uma excitada docilidade. Bastaria citar o exemplo das revistas semanais brasileiras e suas recomendaes de auto-monitoramento da sade fsica e psquica, verdadeiros manuais de auto-ajuda para vida sexual, alimentar, neuronal, mas tambm afetiva, econmica e social. Como se v, o quadro no animador se visto apenas dessa perspectiva; mas preciso, obviamente, como diria Benjamin escovar isso a contra plo. Porque isso apenas uma face da moeda. Seria preciso evocar o avesso disso tudo. Pois quando parece, como diz o rap, que est tudo dominado, o que aparece uma constatao das mais surpreendentes. H algumas dcadas atrs, para produzir qualquer mercadoria era preciso um capitalista, dinheiro, maquinrio, um galpo, etc. Hoje, parece que as mquinas migraram para dentro da cabea da gente. No bom sentido. A verdadeira mquina, hoje em dia, a inteligncia. A inteligncia que est na cabea de cada um. Juntam-se trs garotos e um computador e j se tem uma baita usina de criatividade. Assim essa inteligncia, essa criatividade, essa linguagem que mais e mais o crebro da produo capitalista, essa linguagem, essa criatividade, essa inteligncia no pertencem a nenhum capitalista, no pertencem sequer ao Imprio. de todos e de cada um. De modo que a inventividade, a imaginao, a criatividade no so monoplios dos gnios, nem dos milionrios, mas patrimnio do homem comum. Alguns tericos italianos, como Maurcio Lazzarato, chamam cada vez mais a ateno para esse aspecto. A fora de inveno, essa inteligncia, essa potncia de inovar est em cada um de ns, est em todos. O prprio capitalismo comea a entender isso. Quando a indstria de modas manda olheiros para ver que tipo de estilo as pessoas da rua esto inventando e a essa indstria comea a produzir uma cpia de tal estilo, bvio que a inveno est na rua e que a empresa, apenas, anda a reboque. Ela vampiriza essa fora de inveno. A concluso uma s: tal potncia de vida, que est disseminada por toda parte, nos obriga a repensar os prprios temas da resistncia. Poderamos resumir esse movimento do seguinte modo: se existe sim, como tentei mostrar, o poder sobre a vida, que parece a cada dia mais invasivo, existe em contra-partida uma potncia da vida disseminada por toda parte, que se revela, a cada dia, mais imprevisvel, mais indomvel e mais impulsiva. A essa vitalidade social poderamos chamar de biopotncia. Por um lado o biopoder, o poder sobre a vida. E por outro lado a biopotncia, potncia da vida. Ento, est concludo esse primeiro pedacinho, que quero articular com um tema mais familiar a todos aqui. Se o Imprio parece um monstro insacivel, a verdade que ele apenas um vampiro. Sem o sangue da multido ele no nada. E a multido, o que ? No uma massa de gente compacta, igualzinha. A multido, segundo esses autores, justamente essa diversidade de pessoas, essa multiplicidade de jeitos, de estilos, de vontades, de afetos, essa heterogeneidade imensa, com sua riqueza de criao, de sociabilidade. A multido, portanto imprevisvel, incomensurvel, ela inadmistrvel. A multido no tem centro, no tem unidade, no tem totalidade, ela no tem um rumo nico, vai a vrias direes, ela produz vrias linhas, ela composio, agenciamento, diferenciao. Ento muito difcil pens-la no seu conjunto. Ainda bem. Ela escapa por todos os lados. Como diz Deleuze, ela atravessada por linhas de fugas em todas as direes. Ela parece catica, mas no . Talvez um dos desafios, hoje, seja pensar essa lgica da multido, constituda por

16

Caderno Sade Mental

singularidades to diferentes, to dspares, to heterognea, mas que justamente em meio a esse aparente caos vai constituindo coisas comuns, territrios de existncia compartilhados, campos de sensibilidade. No s o espao pblico tradicional que o Estado deveria sustentar; trata-se de espaos comuns que se vo testando revelia do espao pblico, revelia do espao privado. Eu quero dizer o seguinte: no est nada dado. Trata-se de um certo construtivismo do comum. Como construir o comum a partir dessa biopotncia, dessa potncia de vida da multido? Eu diria assim: a multido, essa multido heterognea, essa potncia de vida um reservatrio de possveis. Por vezes, temos dificuldade em enxergar esses possveis, to soterrados que estamos pelas formas de dominao hegemnicas. Bem, vocs vo me perguntar, com razo, o que isso tudo tem a ver com Sade Mental, com os loucos, com as nossas prticas, com os equipamentos de atendimento, etc. No quero convencer ningum que este contexto ps-moderno, biopoltico, que alguns chamam de Imprio, seja o pano de fundo contemporneo das nossas prticas diversas. E eu, na medida em que me debruo sobre essas dimenses polticas, filosficas, at por fora do ofcio, estou convencido de que tudo isso est inteiramente presente, como um grande pano de fundo, em vrios trabalhos que vejo minha volta. Portanto, para ilustr-lo, vou falar, muito humildemente, de um minsculo, um pequeno trabalho que coordeno com usurios de Sade Mental, j h nove anos, numa trupe chamada Companhia Teatral Ueinzz. Por isso eu dizia que sou usurio de Arte. Certa vez, junto com todos os atores, estvamos numa mesa, e cada um dos atores foi se apresentando: Eu sou usurio de Sade Mental do hospital tal. A, chegou a minha vez e eu disse: Eu sou usurio de teatro Ento, eu queria falar um pouquinho dessa experincia e a partir deste pano de fundo, para ver se dou um pouco mais de concretude a isso que eu expus h pouco. Essa trupe de teatro que coordeno uma espcie de Nau de Insensatos, que nasceu no Hospital-Dia A Casa, h nove anos atrs, e que depois de alguns anos se tornou inteiramente independente de qualquer contexto hospitalar psiquitrico. Ns montamos trs peas diferentes, j fizemos mais de cem apresentaes em So Paulo, Fortaleza, Porto Alegre, Braslia, Rio, tambm, em Belo Horizonte estivemos recentemente, e fomos para a Frana no ano passado. No minha inteno fazer qualquer merchandising. Eu quero apresentar muito brevemente essa experincia, insistindo em que isso no exemplo para ningum, no fao disso um modelo para nada, apenas um pequeno laboratrio no sentido mais cnico e subjetivo da palavra. Nesse macro-contexto que descrevi h pouco vou tentar fazer uma ponte entre as duas coisas no final. Vou contar um pouquinho da ltima pea que fizemos, chamada Gotham SP, baseada na Gotham City, do Batman. Nessa cidade imaginria, Gotham SP, h um prefeito anarquista que toda noite, do alto da sua torre, esbraveja indistintamente contra magnatas, prostitutas, psiquiatras. Ele promete mundos e fundos, ele promete o controle e a anarquia, o po e a clonagem. Nessa noite, uma noite especial que estou contando, este ator antes de entrar em cena pede um Lexotan, porque mal consegue acreditar no que ele v: a Martha Suplicy vai assistir pea e ela j est l no pblico esperando. E o prefeito da cidade imaginria no sabe o que fazer com a prefeita da cidade real: protestar, competir, seduzir, acanhar-se?! Gotham SP tem, tambm, um imperador muito velho alm do prefeito. Um impera-

17

quase cego, quase surdo e quase mudo. E ele o destinatrio de muitas vozes perdidas nessa cidade. Mas o imperador to caqutico que ele no pode nada. Ele no tem poder nenhum sobre essa polifonia que se multiplica sua volta. E a partir da cada um dos seres que comparecem em cena carrega o seu corpo frgil, o seu mundo gelado ou trrido , e a partir do isolamento de cada um desses personagens eles parecem anunciar uma outra comunidade de almas, um outro jogo entre as vozes, que eu poderia chamar de uma comunidade dos que no tm comunidade. Ento, talvez, a Companhia de Teatro Ueinzz seja, para esses sujeitos, algo dessa ordem. Passam meses no marasmo de ensaios semanais e, s vezes, se perguntam se de fato, algum dia, apresentaram-se ou se voltaro a apresentar-se. Alguns atores desaparecem, patrocnios minguam, textos so esquecidos, a companhia parece manter uma virtualidade impalpvel. E de repente surge uma data, um teatro disponvel, um mecenas, um patrocinador, um convite, o vislumbre de uma temporada; e a o figurinista recauchuta os trapos empoeirados, uma pizzaria doa aos atores aquela pizza, inescapvel, que antecede a cada apresentao, o boca a boca compensa a divulgao mambembe, atores sumidos h meses reaparecem, s vezes at fugidos de uma internao. Um campo de imantao reativado e prolifera. Os solitrios vo se enganchando, os dispersos se convocam, mutuamente, um coletivo feito de singularidades dspares se pe em marcha, num jogo sutilssimo de distncia e ressonncia, de celibatos e contaminaes, compondo o que chamaramos de um agenciamento coletivo de enunciao. Mas, mesmo quando tudo d certo, isto , quando tudo vinga, no limite tnue que separa a construo do desmoronamento. Eis o exemplo do ator, que no momento em que se transforma no barqueiro que vai levar Orfeu at Eurdice, ao invs de conduzi-la em seu barco, rumo ao Inferno, sai do palco pela porta da frente do teatro em direo rua, onde minutos depois eu o encontro sentado na mais cadavrica imobilidade, balbuciando a exigncia de uma ambulncia : havia chegado a sua hora de morrer. Ele sentado, todo maquiado, eu tambm todo maquiado chego ao seu lado e ele me diz: - Vou para o charco! - Como assim?, pergunto eu. E ele: - Vou virar sapo . - O prncipe virou sapo, eu respondo carinhosamente, pensando que nessa nossa primeira turn artstica ele viaja com a sua namorada recente, como uma lua de mel. Mas ele responde de modo inesperado: - Mensagem para o ACM. Sem titubear eu digo: - Eu estou fora. No sou amigo do ACM. melhor mandarmos o ACM para o charco e ficarmos ns dois do lado de fora. A situao se alivia e ao invs da ambulncia ele pede um hambrguer do MacDonalds. Ns conversamos sobre o resultado da loteria que apostamos juntos e o que faremos com os milhes que nos esperam. Ouo os aplausos finais vindo de dentro do teatro, e o pblico comea retirar-se pela portinhola pela qual esse ator passou. O que o pblico, as trezentos e cinqenta pessoas, vem na sada para a rua Hades, rei do inferno (eu) ajoelhado aos ps do barqueiro Caronte, morto-vivo, pelo que recebemos uma reverncia respeitosa de cada espectador e um aplauso empolgado; essa cena ntima parecia fazer parte do espetculo. Por um triz nosso narrador no se apresentou. Por um triz ele, sim, se apresentou. Por um triz ele no morreu. Por um triz ele viveu. E tudo isso faz parte da cena. A morte, o acaso, o triz. Ento, queria tentar lhes contar uma ultimssima idia antes de concluir. A matriaprima nesse trabalho teatral a subjetividade singular dos atores e nada mais. A subjetividade dos atores que est em cena. Para fazer uma ponte louca: o que caracteriza o trabalho

18

Caderno Sade Mental

imaterial tendencialmente predominante no capitalismo de hoje que qualquer mercadoria, para ser produzida, exige, sobretudo, a subjetividade de quem a produz. No limite, at o sono e as crises dos trabalhadores so postos para trabalhar. Por exemplo, quem trabalha em agncia de publicidade acorda e diz: - Eu tive um sonho. Boa idia para a publicidade! Por outro lado, essas coisas imateriais que so produzidas, hoje, informao e servio, afetam e formatam, sobretudo, a subjetividade de quem as consome. Isso : a nossa. Afetam as nossas maneiras de ver, de sentir, de desejar, de gozar, de pensar, de perceber, de morar, de vestir, em suma, de viver. Ento, o que eu quero dizer o seguinte: tambm esse teatro que acabei de mencionar feito de subjetividade. Requer a subjetividade daqueles que o fazem e afeta a subjetividade daqueles que o assistem. Ento - sei que estou forando um pouco e tambm resumindo muito - mas nessa perspectiva, e voltando, ao tema mais geral que me propus a tratar no comeo, se bvio que hoje em dia o capital se apropria da subjetividade e das formas de vida, numa escala nunca vista, o contrrio tambm verdadeiro. A subjetividade ela mesma o que poderamos chamar de capital biopoltico. Isto : um capital de vida. um valor de que cada vez mais cada um de ns dispe virtualmente, loucos, ndios, detentos, todos e qualquer um, e cada qual com a forma de vida singular que lhe pertence ou que lhe dado inventar. nesse horizonte que, ao meu ver, seria preciso situar essa referida experincia de teatro. Se a subjetividade que ali posta para trabalhar, o que est em cena uma maneira de perceber, de sentir, de vestir-se, de mover-se, de falar, de pensar - muito singulares essas maneiras todas, e isso que faz essa arte. Mas tambm uma maneira de representar sem representar. De associar dissociando. De viver e de morrer. De estar no palco e sentir-se em casa, simultaneamente. Nessa presena precria a um s tempo plmbea e impalpvel, que leva tudo extremamente a srio e ao mesmo tempo no est nem a. Por exemplo: ir embora no meio do espetculo, atravessando o palco com a mochila na mo, porque a sua participao j acabou. Ou largando tudo, porque chegou a sua hora e vai morrer em breve. Ora atravessar, interferir em todas as cenas como um lbero de futebol, ora conversar com o seu ponto, que deveria estar oculto, denunciando sua presena, ora virar sapo, ora dormir, ora coaxar. O cantor que no canta, quase como a Josefina de Kafka. A danaria que no dana. O ator que no representa. O heri que desfalece. O imperador que no impera. O prefeito que no governa. A comunidade dos que no tm comunidade. Eu no consigo deixar de pensar que esta vida em cena, vida por um triz, que faz com que tantos espectadores chorem em meio s gargalhadas, na certeza de que eles, os espectadores, que so os mortos vivos. E que a vida verdadeira est do lado de l do palco. Ento eu diria assim: num contexto marcado por tamanho controle e ordenao da vida, que chamamos de biopoder, as modalidades de resistncia vital proliferam de maneiras as mais inusitadas. Uma delas consiste em pr, literalmente, a vida em cena. No a vida nua e bruta, como diz um filsofo chamado Agamben. No a vida besta, a vida do Homo otarius, como diz Zizek, no a vida reduzida pelo poder ao estado de sobre-vida. Mas, sim, a vida em estado de variao. Esses modos menores de viver que nos habitam e que nos rodeiam e com os quais ns, na maioria, aqui, trabalhamos. Esses modos menores de viver que no palco, s vezes, ganham visibilidade cnica, legitimidade esttica e consistncia existencial, introduzindo em nossa vida besta essa dose de Outro, de supresso, de caos, sem a qual morreramos de tdio. No mbito restrito ao qual me referi, aqui, o teatro pode ser um dis-

19

positivo entre outros, para a reverso do poder sobre a vida em potncia da vida. E o alcance desta afirmao, ao meu ver, extrapola em muito a loucura ou o teatro. Permitiria pensar a funo de dispositivos multifacetados, ao mesmo tempo polticos, estticos, clnicos. Caberia pensar, ento, a funo destes dispositivos na reinveno cotidiana das coordenadas de enunciao da vida. Ento, para concluir: nas condies subjetivas e afetivas de hoje, com as novas formas de ligao e de desligamento, de gesto da ordem e do caos; nesse contexto em que estamos, diante dessa multido contempornea, um dispositivo minsculo como esse que apresentei - e certamente, vocs teriam inmeros exemplos similares - ressoa com as urgncias maisculas do presente.

20

Caderno Sade Mental

UM APELO CLNICA:

NEM O RESPALDO DA NORMA, NEM O EXTRAVIO NA DOR

Ementa
Enquanto criao da cultura, tambm a clnica oscila entre riscos afins. A ruptura com os ideais de normatividade e adaptao, j inaugurada pela psicanlise, condio decisiva para uma clnica antimanicomial. Ora, o atendimento de casos graves de sofrimento mental nesta perspectiva nos interpela: quando se intensifica a desmedida e o excesso, ou, pelo contrrio, o embotamento e o vazio, construir algum ordenamento psquico indispensvel para que o sujeito mesmo no desaparea. Fazendo eco conferncia anterior, a questo insiste: recusando a submisso norma, como preservar a dimenso subjetiva, sem permitir que um insuportvel desvario a venha invadir?
Comisso Organizadora do Encontro Nacional de Sade Mental

21

Caderno Sade Mental

UM APELO CLNICA:

NEM O RESPALDO DA NORMA, NEM O EXTRAVIO NA DOR

Benilton Bezerra Jr 2
Luciano Elia comentou h pouco que o tema da clnica j no provoca, ao contrrio do que costumava acontecer at h pouco tempo atrs, uma certa crispao quando trazido tona em ambientes da luta antimanicomial. Acho que ele tem razo. Nos primeiros tempos, a necessidade de desenhar um horizonte de ao que ultrapassasse os limites da assistncia e se dirigisse aos aspectos culturais, sociais, polticos, e jurdicos da cultura manicomial fez com que o movimento insistisse muito nas limitaes das propostas de transformao do cenrio psiquitrico centradas na dimenso clnico-assistencial. Por conta disto, muitos chegaram a colocar em segundo plano o debate sobre os desafios clnicos trazidos pela desmontagem da cultura asilar, desconsiderando o fato de que a construo de novas abordagens teraputicas do sofrimento psquico uma tarefa axial da Reforma. Por outro lado, muitos profissionais engajados na clnica tendiam a no compreender a necessidade de lutar pela instituio de um enquadre poltico, jurdico e organizacional forte o suficiente para resistir aos movimentos de restaurao da velha ordem psiquitrica. Por causa desta incompreenso mtua, as conversas acerca da clnica no campo da luta antimanicomial freqentemente resultaram em nada mais que monlogos cruzados, sem que se avanasse na formulao de novos referenciais para a clnica que se experimenta fazer nos novos cenrios assistenciais. Embora aqui e ali sobrevivam resqucios destas atitudes, o fato que nos ltimos tempos vemos surgir entre ns um debate estimulante e original sobre este tema. Creio que isto se deve a algumas caractersticas prprias ao cenrio brasileiro. Como se sabe, aqui diferentemente do que ocorre em grande parte dos pases em que se desenvolvem processos de Reforma Psiquitrica h uma grande presena de psicanalistas e clnicos de diferentes matizes tanto na linha de frente da assistncia quanto nas equipes de formulao de polticas e propostas. Isto certamente contribuiu para dissolver a equivocada oposio inicial entre tcnicos e polticos. Em segundo lugar, os temas da Reforma encontram nas universidades brasileiras - sobretudo em ps-graduaes em reas de Sade Mental, Psicanlise e Psicologia um espao privilegiado de discusso, menos vulnervel s presses de filiao terica, poltica ou mesmo corporativa. Alm disso, o Brasil um pas de propores continentais, com uma diversidade bastante grande entre regies, o que torna praticamente impossvel a adoo de modelos universais de ateno. Como efeito destes e de outros fatores, uma importante reflexo vem sendo feita sobre este tema crucial: como pensar uma clnica capaz de responder aos desafios impostos pelo horizonte da Reforma Psiquitrica? Esta reflexo vem sendo feita a partir de orientaes tericas e perspectivas clnicas
Psicanalista, psiquiatra, professor do Instituto de Medicina Social da UERJ, pesquisador do PEPAS (Programa de Estudos e Pesquisas sobre Ao e Sujeito), membro da direo do Instituto Franco Basaglia do Rio de Janeiro.
2

23

diversas, mas creio que possvel assinalar alguns pontos fundamentais que, atravessando de forma mais ou menos implcita o debate, vem estruturando certas balizas muito importantes para a constituio de um quadro comum de referncias para o campo da clnica num cenrio ps-manicomial. Gostaria de assinalar alguns desses pontos. O primeiro diz respeito ao plano terico, no qual abordarei a aproximao a uma concepo holstica da vida subjetiva, e a um pluralismo terico que vem dando, a meu ver, sustentao a um horizonte mais complexo de debate sobre a clnica. O segundo ponto diz respeito discusso que vem sendo feita sobre as mveis fronteiras entre o normal e o patolgico e o impacto da chamada psicopatologia descritiva na clnica. Finalmente um terceiro, que diz respeito dimenso poltica da clnica que vem sendo construda nos marcos da luta antimanicomial.

Uma concepo holstica da vida subjetiva e o pluralismo terico

Creio que um dos aspectos mais interessantes da clnica desenvolvida no campo da luta antimanicomial, nos lugares onde ela mais bem sucedida, o xito em superar a querela tradicional entre concepes organicistas e concepes psicolgicas do sofrimento psquico ou da doena mental. A Psiquiatria nasceu opondo o alienismo de Pinel e Esquirol ao organicismo de Bayle e depois Morel. A loucura uma experincia mental ou uma doena do corpo? Esta tenso, que atravessou a histria da psiquiatria at hoje e ainda organiza boa parte da disputas no campo vem sendo revista e de certo modo reconfigurada no debate sobre a clnica antimanicomial. Pela prpria natureza de sua abordagem da loucura, o campo antimanicomial tende a acentuar o carter complexo e mltiplo dessa experincia, e sua irredutibilidade a modelos causais simplistas, sejam eles organognicos, psicognicos ou sociognicos. A clnica no campo antimanicomial, justamente por se dirigir ao sujeito inserido no conjunto mltiplo de suas relaes, e no se restringir a aspectos especficos de seu universo subjetivo, tende a se desfazer do enquadre tradicional, deixando de lado oposies entre mente e corpo, indivduo e ambiente, e entre psquico e social. Embora isso nem sempre isto seja tematizado de forma explcita, creio que se pode dizer que vem emergindo, ao longo dos ltimos anos, uma apreciao cada vez maior do que poderamos caracterizar como uma concepo holstica da vida subjetiva. O que vem a ser isto? Uma concepo holstica da vida subjetiva no tem nada a ver com certas teses de um misticismo new age que impregnam a cultura atual. Trata-se de uma perspectiva terica de grandes conseqncias para a clnica e para a luta antimanicomial como um todo. Adot-la significa dizer que ao falarmos de sujeito, vida mental e sintoma, falamos no apenas de um universo psicolgico interior mas de um campo intencional, um campo de ao no qual o indivduo se projeta no mundo, um campo experiencial complexo para o qual concorrem igualmente fantasias idiossincrticas, predisposies biolgicas e prescries culturais. A experincia subjetiva e a loucura uma de suas modalidades possveis pode ser vista como resultado de uma complexa rede de elementos biolgicos e psicolgicos, individuais e coletivos, conscientes e inconscientes, idiossincrticos e sociais. Ela composta tanto de significados que podem ser compartilhados quanto de sentidos encarnados nem sempre exprimveis ou acessveis conscincia porque inscritos numa dimenso pr-reflexi-

24

Caderno Sade Mental

va ou pr-verbal. Ela algo que surge como resultado das interaes entre o organismo e o meio que ele habita, entre o corpo e o ambiente fsico e simblico, entre o indivduo e o universo humano que o acolhe e o constitui como sujeito. A fonte da vida subjetiva deixa de ser vista como estando exclusivamente na fantasia inconsciente, no crebro ou nos traos sociais que inscrevem o indivduo numa totalidade, e passa a ser compreendida como emergindo da ao no mundo, que engloba todos esses aspectos sem se reduzir a nenhum deles. A experincia subjetiva emerge num processo que comea com os sentidos que banham a intencionalidade corprea complexa do beb. Ele ainda desprovido de linguagem, mas capaz de aprender o mundo ao redor sua maneira e de estabelecer padres singulares de relao com o ambiente e com os outros humanos e isto a raiz de sua singularidade pessoal. Desde o incio ele est mergulhado num campo simblico, mas com a aquisio da linguagem sua relao com este campo muda de patamar: ele se torna mais um sujeito entre muitos. Neste desenho, a experincia subjetiva est fundada nas propriedades biolgicas, nas marcas sociais e simblicas e na trajetria existencial que singularizam cada um de ns. Disso resulta o entendimento de que podemos abord-la de diferentes ngulos, com diferentes vocabulrios e com objetivos diversos. Deixamos de lado a idia de que haja uma essncia ou substncia ltima da vida subjetiva que apenas este ou aquele vocabulrio trariam tona. No dispomos de uma teoria que funcione como um espelho da natureza (para usar a expresso de Richard Rorty), capaz de nos revelar a natureza ltima do que quer que seja, capaz de nos fazer as coisas como elas so em si mesmas, independentemente das descries que construmos delas. Embora tentadora esta a idia supe que possamos ver as coisas do ponto de vista de lugar nenhum, como diz Thomas Nagel: um olhar neutro, objetivo, e desinteressado. Ora, este ponto de vista impossvel para seres que, como ns os mortais, esto sempre situados numa perspectiva, vendo e descrevendo as coisas a partir daquilo que nosso aparato sensrio-perceptual e nossas ferramentais conceituais nos permitem apreender e que tomamos como realidade. Evidentemente, situar deste modo o entendimento do que seja a natureza complexa da experincia subjetiva no implica recusar o reducionismo metodolgico de cada disciplina seus conceitos e mtodos prprios. Ao contrrio, afinal o real s se apresenta a ns como uma realidade por meio das descries que produzimos. Para faz-las, preciso usar vocabulrios, caixas de ferramentas para configurar coisas e estados do mundo de forma inteligvel, e cada campo disciplinar dispe de seus prprios instrumentos. Diante de algum que nos diz, cabisbaixo, que sua vida agora no vale nada e que acabar com a prpria existncia seria a melhor coisa a fazer, eticamente preciso tomar uma posio e agir. Mas como? Para direcionar a ao, necessrio descrever o que se passa com ele de uma maneira que indique o que fazer. O vocabulrio e o mtodo fenomenolgico nos permitem compreender a experincia na perspectiva da primeira pessoa, isto , nos do a possibilidade de entender como estar naquele tipo de experincia, o que o sofrimento da perspectiva do outro. O neurobiolgico nos permite pensar em que tipo de psicofrmaco seria mais adequado para permitir uma maior capacidade de autonomia e ao por parte do sujeito que sofre as limitaes impostas pelos sintomas. O sociolgico ou antropolgico nos ajudaria a entender o universo habitado por aquele sujeito e a fora normativa de certos mecanismos e regras sociais que

25

estariam na gnese ou no agravamento daquela experincia e agir sobre eles. E assim por diante. O psicanaltico nos d a chance de elucidar o jogo psicodinmico de foras inconscientes que levou aquele sujeito quela situao, interrogar o sentido que os sintomas tm na sua trajetria e abrir caminhos para outras formas de posicionamento subjetivo. Mesmo no interior do referencial psicanaltico h mais de uma maneira de abordar clinicamente o sofrimento, e toda a discusso acerca da escolha entre uma estratgia fundada na responsabilizao ou a montagem de um dispositivo de cuidado dever se desenvolver a partir de uma avaliao quanto aos conceitos e manejos mais pertinentes para tratar daquele sujeito ou daquele momento em particular, e no a partir de uma filiao terica prvia. Reconhecer o carter holstico da experincia subjetiva no significa, portanto, dissolver sua riqueza em algum tipo de vocabulrio nico fundamental, mas, ao contrrio, implica valorizar a contribuio necessria das vrias abordagens postas nossa disposio. O pluralismo terico surge, assim, no como uma medida destinada a simplesmente acomodar as vrias filiaes tericas e preferncias disciplinares existentes no campo da clnica antimanicomial, mas como uma posio epistemolgica estratgica, que recusa a pretenso de supremacia terica desta ou daquela disciplina, e adota uma perspectiva clnica pragmtica, na qual a escolha dos instrumentos e caminhos teraputicos decorre de uma avaliao do contexto singular de cada caso desde que contemplado o compromisso tico de sustentar e ampliar a capacidade normativa daquele que est sendo tratado.

A fronteira entre o normal e o patolgico

O surgimento do DSM III em 1980 introduziu um novo paradigma no modo de diagnosticar em psiquiatria. Se at ento diagnosticar um estado mental patolgico exigia uma minuciosa anlise fenomenolgica da experincia vivida pelo sujeito e uma avaliao da sua estrutura de funcionamento psquico, a partir de 1980 esta tarefa se faz de maneira completamente diferente. Ao adotar o que chamaram de uma perspectiva aterica para a constituio de uma psicopatologia meramente descritiva, os criadores do DSM III tinham em mente construir uma cartografia de patologias psiquitricas baseada em critrios objetivos e universalmente aplicveis. No se pode negar que o uso do DSM, hoje em sua quarta verso revista, trouxe algumas conseqncias positivas. Um exemplo: a mudana na forma de nomear o diagnstico, que passou a girar em torno de transtornos dos quais os indivduos so portadores, retirou o peso identitrio fortemente negativo associado a rtulos como o de psictico manaco-depressivo Outras conseqncias, porm, so menos positivas, como a multiplicao de categorias nosolgicas, a simplificao excessiva dos diagnsticos, a psiquiatriazao da vida cotidiana e o estmulo ao uso pouco ordenado de psicofrmacos. De todo modo, apesar do enorme debate que a utilizao em massa do DSM vem provocando hoje em dia, o fato que ele se tornou um instrumento universal e no h como deixar de us-lo no dia a dia. Existem, no entanto, aspectos problemticos no seu uso que merecem uma ateno particular. Em primeiro lugar, ao eliminar a dimenso fenomenolgica e psicodinmica da experincia subjetiva, a nosografia dos DSM oferece uma descrio que pouco consegue dizer do sofrimento daquele paciente diante de ns. No lugar da singularidade da experin-

26

Caderno Sade Mental

cia de um sujeito temos a universalidade das categorias nosolgicas aplicadas a um indivduo. Pode-se falar sem exagero de um processo de dessubjetivao do sofrimento, j que uma elaborao acerca da posio do sujeito frente ao que lhe sucede muito pouco solicitada. Como conseqncia torna-se virtualmente nebulosa a discusso acerca das fronteiras entre o normal e o patolgico, j que os critrios objetivos usados para diagnosticar acabam podendo ser aplicados numa extenso quase ilimitada. H sempre um diagnstico disponvel para ser aplicado em qualquer situao. Em outras palavras, o que deveria ser visto como um enigma a ser decifrado ou uma questo a ser elaborada pela elucidao da experincia, passa a ser visto como um transtorno no comportamento a ser identificado e corrigido. O efeito disto que, com base nesse tipo de diagnstico, quase automtico pensar a teraputica como simples eliminao de sintomas, numa clnica que bem poderia ser chamada de ortopedia do crebro. Ora, uma clnica antimanicomial no pode se pautar por este modo de fazer diagnstico. Isto no quer dizer que devamos recusar integralmente o DSM, claro, mas que precisamos ter uma compreenso mais complexa do que seja a experincia do pathos, e assim utiliz-lo tendo em mente suas evidentes limitaes. preciso que tenhamos cada vez mais claro o carter polmico dos termos normalidade e patologia. Lembrando Georges Canguilhem, autor do clssico O normal e o patolgico, no se pode reduzir o normal quilo que o estatisticamente prevalente, nem o patolgico a qualquer desvio em relao a esta normalidade. Para Canguilhem, o termo normal tem dois sentidos: o primeiro objetivo, quantitativo, mensurvel descreve o normal como um fato, aquilo que o mais usual, o mais comum. O outro, muito mais importante para ns, subjetivo, qualitativo e depende de uma avaliao contextual o normal como valor. A que valor ele se refere? Ao valor da normatividade, ou seja capacidade que todo ser vivo tem, em contraste com as coisas inanimadas - de no apenas responder de maneira adequada s solicitaes que lhe so feitas (isto uma mquina pode fazer), mas sobretudo de poder inventar novas normas de funcionamento para si sempre que as injunes da vida assim o exigirem. nesta segunda acepo de normal que Canguilhem encontra o critrio fundamental para demarcar o limite entre normalidade e patologia. O patolgico no a negao ou a ausncia pura e simples da sade. Ele expressa fundamentalmente uma normatividade reduzida, uma restrio na capacidade do organismo ou do sujeito de agir criativamente face s incertezas e acasos da vida. O patolgico se revela na rigidificao, na estereotipia, na pouca plasticidade exibida nas relaes com o mundo. No difcil identificar a importncia dessas noes. Em primeiro lugar, com elas se dissolve a distino ou a fronteira muito rgida entre normalidade e doena, entre sanidade e loucura. Em seu lugar temos uma concepo na qual a idia de fronteira cede lugar idia de gradao. Podemos, ento, falar em graus de normatividade e no apenas em sade e patologia como campos que se excluem. Uma conseqncia muito relevante disso que podemos reconhecer algum grau de normatividade em qualquer forma de adoecimento mental. Por mais comprometida que seja a vida mental de um sujeito, sempre encontraremos alguma criatividade a ser estimulada, alguma capacidade de inveno de novas normas de vida, um horizonte de normatividade a ser explorado. No h ningum que, estando vivo, seja incapaz de exercer seu potencial normativo. Ter sade, como nos lembra Canguilhem, no igual a no ter sintomas. Sade

27

 a negao da doena. Ao contrrio, a sade engloba a doena, pois ter sade poder adoecer e se recuperar. Sade significa capacidade de poder suportar embates, sofrimentos, quedas, limitaes e ir adiante, construindo novas formas de existncia. Na verdade, uma experincia subjetiva na qual a incerteza, a imprevisibilidade, o fracasso e o sofrimento estivessem sistematicamente afastados estaria paradoxalmente mais perto da patologia do que da sade. Christopher Bollas chamou de normticos, e Joyce Macdougall de normopatas a esses sujeitos cuja estabilidade psquica se d s custas da criatividade a que renunciam. So sujeitos excessivamente adaptados ao mundo que os cerca e vida que lhes imposta. Embora no apresentam sintomas, embora no experimentem conflitos, esto longe de exibir sade. Na luta antimanicomial, o que temos feito, de alguma maneira, procurar criar dispositivos clnicos e um cenrio social que alarguem a possibilidade de exerccio dessa normatividade por parte daqueles cujo funcionamento psquico os coloca fora dos padres de normalidade social. Reconhecemos que a potncia normativa no igual para cada um e que no se pode esperar de todos o mesmo desempenho, mas em cada sujeito h sempre a possibilidade de ampliao dessa normatividade, e a isto que se dirige a clnica. O uso de categorias nosolgicas certamente importante para orientar as estratgias clnicas, em especial na deciso quanto a procedimentos mais imediatos e na avaliao de prognsticos, mas nada nos deve fazer esquecer dos seus limites. A psicopatologia descritiva do DSM est baseada numa forte noo de especificidade das doenas mentais noo altamente polmica, mas cuja discusso virtualmente ausente em nosso meio. A maior parte dos profissionais de Sade Mental sequer se d conta de como o seu uso irrefletido tende a transformar a complexa e delicada avaliao da experincia de pathos que atinge um sujeito numa tarefa tcnica, rotineira e burocratizada. Portanto, para o campo antimanicomial a questo como fazer do sistema de classificao de doenas oficial um instrumento a servio de seus objetivos. preciso de certa forma escapar tirania do diagnstico para poder fazer bom uso dele, situando-o com um instrumento a mais, e no o nico, para lidar com a espinhosa e sempre intrigante tarefa de discernir as fronteiras do universo da patologia. Creio que, embora de forma incipiente, esta discusso fundamental comea a tomar vulto no interior da luta antimanicomial.

Os efeitos politicos da clnica

No me refiro aqui especificamente formulao da poltica assistencial e s questes ligadas implantao e gerenciamento da rede de novos dispositivos. Estes temas so certamente fundamentais porque o sucesso no planejamento e na construo de modelos de gesto desses dispositivos depende diretamente da clareza quanto ao tipo de clnica que se quer ver implantada. Mas estas questes dizem respeito necessidade de garantir politicamente as condies de possibilidade indispensveis ao exerccio da clnica que buscamos construir. Eu gostaria de chamar a ateno para uma outra coisa. Refiro-me mais especificamente aos efeitos polticos dessa clnica, ou seja, quilo que resulta, no plano individual e no plano coletivo, da adoo de uma certa maneira de abordar a experincia subjetiva e o sofrimento humano. No se trata de confundir os espaos da clnica e da poltica, nem de assimilar uma outra. Trata-se de pensar quais efeitos na polis e no imaginrio social

28

Caderno Sade Mental

so produzidos pela perspectiva clnica que nos orienta. Acredito ser possvel afirmar que esta perspectiva, em suas linhas gerais, pe em questo certos modelos de organizao do universo subjetivo dominante em nossa cultura atual, cada vez mais marcado pelo culto performance, pela submisso moral do espetculo, pelo estmulo a modelos de identidade prt porter (para usar uma expresso de Suely Rolnik), pela adoo desenfreada de uma lgica individualista e narcsica nas relaes intersubjetivas, pela exacerbao da importncia do mundo privado em relao esfera pblica, e assim por diante. Apostar numa concepo holstica da vida mental e na afirmao do valor da normatividade como eixo fundamental da clnica implica pensar as relaes entre o sujeito e o universo social como um campo a ser continuamente explorado, reexaminado, transformado. Significa tratar os conflitos e dores do indivduo como expresso de um modo de estar no mundo. Este mundo no qual ele se situa de maneira problemtica no a realidade fsica ou a realidade social objetiva apenas, mas o mundo vivido, ou seja, o mundo tal como ele percebido e experimentado. Em outras palavras, tratar de um indivduo significa lidar com o campo total de sua experincia que, como vimos, engloba aspectos biolgicos, psquicos e scio-histricos concomitantemente. Deste modo, a clnica que queremos se sustenta no intuito de oferecer condies para que o sujeito, na medida de suas possibilidades, consiga lidar com seu sofrimento de um modo que lhe permita libertar-se do constrangimento imposto sua normatividade pelo sofrimento que lhe acomete. No apenas pela obteno do alvio de suas dores e aflies, mas pela transformao desse mundo vivido, que pode vir a se tornar mais aberto, mais estimulante, mais rico. Um horizonte como este muito diferente daquele que encontramos na psiquiatria convencional. Esta, embalada por um otimismo exagerado produzido pelas descobertas das neurocincias e da genmica, desliza rapidamente para uma concepo fisicalista da vida mental: doenas mentais so doenas cerebrais. Perfeitamente integrada aos ditames da cultura atual, esta psiquiatria acaba fazendo do crebro uma espcie de ator social, em substituio ao sujeito descrito nas teorias psicolgicas e fenomenolgicas e constitudo na cultura da interioridade hegemnica at pouco tempo atrs. Na cultura do sujeito cerebral cada vez mais o crebro que responde pela identidade e pelos conflitos vividos pelo indivduo, a ele que so referidas certas caractersticas antes associadas vida do sujeito: agncia, historicidade, plasticidade. No que estas atribuies sejam equivocadas. Elas fazem parte das descobertas recentes sobre o funcionamento do sistema nervoso central e do crebro em particular. O equvoco est na demisso do sujeito, na cerebralizao da vida subjetiva, na reduo da mente mera expresso do funcionamento de redes e circuitos neuronais. Uma psiquiatria irrefletidamente afinada com esta cultura acaba tendo como objetivo clnico nada mais que a correo de transtornos, a eliminao pura e simples do sofrimento e a construo de crebros e mentes mais saudveis, melhores e mais admirveis, como disse Nancy Andreasen, num livro cujo ttulo no se pode dizer que seja enganoso: Admirvel Crebro Novo: vencendo a doena mental na era da genmica. A idia de que doenas mentais so doenas do crebro que se expressam na mente conduz ao objetivo de vencer a doena mental do mesmo modo como pretendemos vencer a luta contra a AIDS, a coria de Huntington ou a meningite. No toa que Andreasen chega a sonhar com uma penicilina das doenas mentais, num futuro que ela imagina no to distante de ns. Certamente a humanidade pode se passar muito bem sem essas trs doenas. Mas uma

29

cultura humana na qual os indivduos tivessem abolido por completo o pathos psquico poderia ainda ser uma cultura desejvel? Para Aldous Huxley, o admirvel mundo novo era um sonho transformado em pesadelo, uma verdadeira distopia. Esta maneira de pensar a clnica muito diferente daquela que preconizamos. No porque deixemos de valorizar as conquistas teraputicas decorrentes do avano das neurocincias nas ltimas dcadas e da genmica num futuro prximo. Seria simples obscurantismo ou ignorncia desconhecer o valor dos neurolpticos ou dos antidepressivos na viabilizao do programa da luta antimanicomial. O que distingue, porm, a clnica que buscamos construir que ela pretende muito mais do que a simples diminuio do sofrimento individual. A clnica que temos em mente visa a transformao das condies de possibilidade que sustentam a experincia subjetiva, quer no plano individual quer no coletivo. Ou seja, ela implica necessariamente uma interrogao acerca das formas subjetivas e dos modos de subjetivao que subjazem s experincias individuais. Por isso a clnica incide ao mesmo tempo sobre o sujeito, sobre a rede de laos intersubjetivos e sobre o imaginrio social, que envolvem e condicionam as experincias dos indivduos. Ao pr em questo o modo de insero do sujeito no mundo, ela pe em questo tambm este mundo que ele constri para si e habita. No para eliminar o pathos do horizonte humano, mas para fazer dele um impulso para a reinveno da vida. neste sentido que podemos falar dos efeitos polticos que o exerccio da clnica produz. que os conceitos e valores que se encontram no centro desta clnica o reconhecimento da singularidade, o respeito pela diferena, o incentivo autonomia, o apelo solidariedade, o apreo pelos laos de dependncia recproca, o estmulo normatividade, a valorizao da ao no espao pblico, etc se situam num plo de contraste em relao aos valores predominantes no universo subjetivo atual e, portanto, tm intrinsecamente um valor poltico no sentido mais forte do termo o de fomentar o debate constante acerca do mundo e da vida que desejamos. William James disse certa vez que as ilhas s se mostram isoladas umas das outras na aparncia, pois se pudssemos enxergar o que se esconde por baixo da superfcie do mar veramos uma imensa plataforma comum da qual todas elas fazem parte. No universo social tambm assim. Ns todos participamos de uma mesma experincia comum. O fato de que vivemos essa experincia de uma maneira singular no deve obscurecer essa verdade primria. O fato de que fenomenologicamente temos a experincia de sermos indivduos dotados de um universo psquico nico no nega o fato de que a realidade ontolgica subjacente a esta aparncia a de que todos fazemos parte de uma vasta rede subjetiva transindividual. a posio que ocupamos nesta vasta rede que nos singulariza, mas no deveramos nos esquecer de que estamos sempre sustentados por laos de filiao e pertencimento que nos antecedem e ultrapassam. O valor poltico da clnica, portanto, no um elemento agregado institucionalmente a ela, nem advm de sua subordinao a programas e projetos de natureza poltica.

30

Caderno Sade Mental

Ele est na sua potncia instituinte, no impulso transformao e reinveno que uma clnica afinada com o projeto antimanicomial e resistente ao projeto normatizador da psiquiatria convencional necessariamente deve exibir. Creio que esta uma perspectiva que vem recolocando em novos termos o debate acerca das relaes entre clnica e poltica em nosso meio. Finalizando, gostaria de insistir num ponto. O risco que corremos hoje, no momento em que as propostas da Reforma Psiquitrica se tornaram a base das polticas oficiais de Sade Mental, o risco que corre toda idia transformadora que alcana as condies de se tornar a norma: a burocratizao. O ideal de uma sociedade sem manicmios s se manter de p se continuarmos a enxerg-la como um horizonte, ou seja, como uma referncia, um norte. Este horizonte poder continuar presente, e preservar sua fora inspiradora, mas somente ao preo de jamais nos iludirmos quanto a havermos chegado l. Temos que preservar a pluralidade em nosso campo, a diversidade de opinies, as diferenas tericas e mesmo os conflitos resultantes de entendimentos diversos sobre os variados tpicos que nossa agenda abarca, em especial no campo da clnica. Manter o debate e as divergncias em aberto mais importante do que forjar consensos a todo custo. Compreender o que nos une e nos diferencia tanto na clnica quanto na vida um exerccio fundamental.

31

32

Caderno Sade Mental

UM DESAFIO FORMAO:

NEM A PERDA DA TEORIA, NEM O MEDO DA INVENO

Ementa
O avano tcnico da cincia se acompanha de seu empobrecimento reflexivo: as disciplinas clnicas de maior tradio, como a psicanlise e a psiquiatria clssica, a mal encontram inscrio. Com pensar ento algo to novo como a clnica antimanicomial? Por um lado, nas raras vezes em que a considera, o discurso acadmico tende a integr-la em seus prprios termos, ignorando a ruptura com os saberes institudos que marca sua origem. Por outro lado, na ausncia de espaos prprios de pesquisa, reflexo e questionamento, a clnica antimanicomial deixa de s-lo, perdendo a intensa vitalidade que j a fez florescer. Da o desafio: sem se deixar achatar por uma formatao que no a comporta, nem ignorar a urgncia de sua revitalizao, como concebe hoje esta clnica o preparo que lhe convm?
Comisso Organizadora do Encontro Nacional de Sade Mental

33

Caderno Sade Mental

UM DESAFIO FORMAO:

NEM A PERDA DA TEORIA, NEM O MEDO DA INVENO

Ana Marta Lobosque3

I
Inicialmente, deve-se esclarecer em que sentido ser usado aqui o termo movimento antimanicomial: como sinnimo de um campo, que abrange todas as idias, princpios e posicionamentos voltados para a construo de um lugar de cidadania para a loucura. Tratase, pois, no s do aspecto teraputico, que consiste em oferecer um tratamento digno aos chamados loucos; nem apenas, tampouco, de estender a eles os direitos formais de todos os cidados, mas, sobretudo, de buscar, para a loucura, algum cabimento na cidade - o que exige uma reinveno da cidade mesma, assim como um outro pensamento da loucura. Este campo, assim entendido, inclui pelo menos duas partes que lhe so interiores. Uma delas o movimento antimanicomial organizado, ou seja: o movimento social que luta por este projeto, afirmando princpios e formulando propostas, atravs de encontros peridicos, tomada coletiva de decises, enfim tudo aquilo que faz parte das atribuies de uma organizao militante. Uma outra representada pelos servios substitutivos ao hospital psiquitrico: espaos propostos pelo movimento antimanicomial organizado, implantados e geridos pelo poder pblico, onde se exerce esta prtica indispensvel aos entrelaces entre a loucura e a cidade: o cuidado em liberdade. H ainda uma terceira parte, num posio de dentro/fora, composta pelos simpatizantes, aliados, interlocutores, ligados ou no Sade Mental - que no esto no movimento social organizado, nem nos servios substitutivos, mas asseguram ao campo antimanicomial como um todo uma interlocuo essencial para a sua existncia e vitalidade. O movimento antimanicomial brasileiro, assim concebido, j trouxe, e continua a trazer, afirmaes irrefutveis da sua potncia. A sua constituio como movimento social, autnomo face a partidos ou administraes, permitiu assegurar conquistas importantes - no s para as importantes realizaes j obtidas no mbito da Reforma Psiquitrica, mas tambm para uma clara concepo da Reforma que se quer. Vem propiciando a organizao poltica dos usurios e familiares, que se tornaram assim protagonistas decisivos na luta por uma sociedade sem manicmios. Trouxe aos seus militantes a inestimvel experincia do convvio e da amizade, do debate e da deliberao, em condies democrticas de igualdade e respeito, numa inusitada formao poltica que reconhece a dimenso da subjetividade, e d suporte experincia da loucura.
3

Psiquiatra, militante da luta antimanicomial, professora da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais.

35

A criao dos servios substituitivos pela luta antimanicomial, revelou desde o incio a sua extrema fertilidade. Sem grades nem muros, a clara luz desta liberdade conquistada exorcizou as velhas assombraes da periculosidade e da incapacidade. Com surpreendente leveza, novas e arrojadas figuras clnicas passaram a tratar o que antes parecia insuportvel e ameaador. Mesmo as situaes que envolvem um maior desvario, um transtorno mais agudo, vm se deixando abordar pela hospitalidade oferecida e pelo cotidiano partilhado, pelo apelo ao vnculo e a cortesia no trato. Contrapondo-se rida esterilidade do hospital psiquitrico, os servios substitutivos mostraram desde o incio um admirvel poder de criao, ao lado de uma inegvel resolutividade. Assim, a Reforma Psiquitrica veio a tornar-se, dentro do Sistema nico de Sade, uma poltica oficial do governo brasileiro: conta com o respaldo de uma nova legislao, encontra-se formulada numa Conferncia Nacional de Sade Mental que afirma a proposio da extino progressiva dos hospitais psiquitricos e sua substituio por um outro modelo de assistncia. Apesar de muitos percalos a enfrentar, pode-se tranqilamente dizer que se abriram para o cidado brasileiro portador de sofrimento mental perspectivas de vida, de sonhos e de futuro inteiramente diversas daquelas de 20 anos atrs. Contudo, h uma interpretao que desejo apresentar aqui: o campo antimanicomial, a meu ver, vive hoje um impasse. Este impasse, que no afeta, felizmente, o plano da concepo e dos princpios, manifesta-se claramente, todavia, num outro mbito - que chamarei aqui como o mbito da transmisso. Dito noutras palavras: vem diminundo o poder de atrao do campo antimanicomial. Esta interpretao pode parecer paradoxal, e mesmo absurda, ao considerar-se que um encontro como este rene cerca de mil e trezentas pessoas do Brasil inteiro - no apenas vindas de muito longe, mas tambm assduas e atentas em todas as vrias atividades do evento. Esta participao extremamente significativa, permitindo duas felizes constataes: primeiro, a grande ampliao do nmero de trabalhadores de servios substitutivos, indicando o nmero cada vez maior destes equipamentos no pas; segundo, o interesse e o cuidado destes trabalhadores pela formao necessria ao exerccio de sua prtica. Contudo, ainda assim, pode-se j de incio, apontar aqui alguns dos efeitos deste impasse da transmisso. Assim, no movimento antimanicomial organizado, o nmero de militantes que assumem sua conduo ou ao menos participam efetivamente de suas atividades no apenas no cresce, mas diminui; no se aproximam pessoas novas; no se formam novas lideranas. Nos servios substitutivos, o entusiasmo e a paixo no raramente deram lugar a um funcionamento rotineiro, e a uma posio de certa passividade. A relao dos servios com o movimento antimanicomial organizado, antes cordial e prxima, tem caminhado para um crescente afastamento - quantos dos presentes, por exemplo, conhecem de perto este movimento, ou sua participao e importncia para a concepo e criao dos servios nos quais trabalham? Enfim, so poucos os parceiros numa certa posio de exterioridade: houve um acentuado encolhimento do campo de interlocuo. Estes diferentes aspectos podem nos indicar que, enquanto a Reforma Psiquitrica se consolida, ocorre um certo fechamento do campo antimanicomial sobre si mesmo: eis o que se deseja interrogar aqui.

36

Caderno Sade Mental

Este movimento nunca foi consensual, nem jamais buscou unanimidades; pelo contrrio, sua posio sempre foi radical, envolvendo polmicas e embates. No entanto, ainda assim, possuiu sempre uma indiscutvel capacidade de atrair e causar, mobilizar e aglutinar pessoas - se no maciamente, pelo menos em nmero e grau suficiente para promover em um curto perodo de tempo tantas e tais transformaes. O que estaria travando um poder de atrao de tal intensidade? A questo se torna mais intrigante ao considerar-se que as propostas do movimento tm sido bem aceitas pela sociedade. Admite-se a eficcia e a necessidade das novas modalidades de atendimento; os servios substitutivos so respeitados e procurados pela populao; nas comemoraes pblicas dos 18 de maio, a maioria dos transeuntes enderea aos exticos manifestantes olhares de interesse e simpatia. Assim, esta perda da atrao ocorre no para o pblico como um todo, mas sim para um certo pblico-alvo, mais estreitamente ligado Sade Mental, junto ao qual o movimento at ento recrutara seus militantes, parceiros e interlocutores mais decididos. Este impasse deve ser no apenas reconhecido, mas examinado com seriedade e enfrentado com rigor. A presente exposio pretende abord-lo num terreno em que, tambm a meu ver, deita fundas razes: o terreno da formao.

II
Cumpre examinar primeiramente a formao do movimento antimanicomial, entendida no sentido do seu nascimento no Brasil, ressaltando as marcas da originalidade que o constitui. Desde o incio, surgiu como um empreendimento da cultura, que mostra de forma clara seu carter poltico. Por um lado, tal carter se manifesta quanto s especificidades da situao do Brasil, onde o movimento surgiu na esteira da luta contra a ditadura, e nutriu-se das esperanas da redemocratizao. J aqui, diga-se de passagem, delineia-se uma de suas peculiaridades na relao com as instituies de formao: em tempos de forte presena do movimento estudantil, aquilo que a gerao que o viu nascer aprendeu na universidade, mais do que qualquer contedo tcnico ou reflexo terica, foi a importncia decisiva da poltica na vida e na histria de cada um. Por outro lado, o campo antimanicomial brasileiro instaura-se tambm como reflexo e efeito de um movimento mais amplo e universal da cultura, no qual a produo terica e as experincias a elas relacionadas j no escamoteavam a dimenso poltica que as constitui. Na filosofia, pensadores como Deleuze e Foucault promoviam uma abordagem original de temas at ento ignorados pelo trabalho filosfico - a priso, o manicmio, a clnica, a psicanlise mesma - pondo mostra um parentesco em sua genealogia, ou seja, mostrando sua ligao a uma certa configurao das relaes de poder. Na psicanlise, o trabalho de Lacan estimulava incisivos questionamentos clnica analtica e sua organizao institucional; este segundo aspecto, por sua vez, adquiria feies prprias na Argentina e no Brasil, aqui denunciando uma bizarra cumplicidade entre psicanalistas e torturadores. No campo do atendimento aos portadores de sofrimento mental grave, a antipsiquiatria inglesa, e, mais tarde, a experincia italiana da psiquiatria democrtica, trouxeram inovaes radicais.

37

H algo em comum entre estas experincias de pensamento e ao, mesmo quando no se influenciam diretamente, ou at quando polemizam entre si, a saber: uma crtica radical soberania isenta e desinteressada da razo, tal como sustentada por uma antiga cumplicidade entre a cincia, a filosofia, e a moral; uma subverso da concepo tradicional de sujeito; um destaque dimenso do inconsciente; um interesse por aquilo que at ento se desvalorizava como irracional. Desta forma, uma atividade intelectual muito viva e intensamente combativa, nos anos 60 e 70 do sculo XX, retoma toda uma inquietao j suscitada por Nietzsche e Freud no sculo XIX - conferindo especial ateno s questes colocadas pela loucura. Desde o incio, estas marcas polticas do movimento antimanicomial convidaram-no a uma ousada posio com relao ao saber. A admirao sincera pelos mais importantes autores, ou pelas experincias de maior relevo, no deu lugar submisso - afinal, percebia-se, na raiz da impotncia em enfrentar as questes postas pela loucura, a impotncia de todo pensamento subjugado. No se procurou assegurar uma respeitabilidade dita cientfica, que garantisse os supostos fundamentos tericos das novas prticas: afinal, partia-se justamente de um rompimento com a crena da neutralidade da cincia, mostrando a produo da verdade como uma operao do poder. Emergiam os saberes insurretos, tais como os chamava Foucault: saberes descontnuos e locais, at ento desqualificados, passam a atuar como uma produo terica autnoma de grande eficcia, recusando qualquer filtro institucional feito em nome dos direitos de uma cincia verdadeira. Contudo, esta posio de suspeita no impediu, e sim, incentivou, em diferentes momentos e locais, um grande rigor na leitura e no estudo Embora recusando o embate nos termos propostos pelo adversrio, ou seja, sem cobiar a incluso destes saberes insurretos nos critrios da cincia ou da tcnica, nem por isto deixou-se de usar tticas valiosas - por exemplo, um estudo cuidadoso do contedo do saber psiquitrico, que j partia, entretanto, de uma postura crtica quanto sua constituio. Desenvolvia-se um paladar apurado na escolha e articulao das referncias tericas. No mbito da produo escrita, surgiram publicaes significativas de autores brasileiros; ao mesmo tempo, criava-se o estilo singular dos panfletos, manifestos e jornais ligados ao movimento, promovendo intervenes oportunas e precisas. O pensamento terico era uma fonte fecunda, na qual se podia beber fartamente; todavia, coexistiam com ele a inspirao de outras formas de atividade intelectual, da poltica arte, compondo um irresistvel convite inveno. Cabe avaliar as repercusses e vicissitudes desta origem na histria das relaes do movimento com as instituies de formao. Felizmente, muitos colegas ligados a universidades ou a instituies psicanalticas vieram a tornar-se interlocutores importantes, favorecendo o acesso e a compreenso das obras dos pensadores j citados; muitos professores universitrios tornaram-se militantes em posio de liderana. Contudo, o movimento antimanicomial no foi gestado na universidade ou em qualquer outra instituio de formao, nem manteve com elas relaes mais estreitas. Para tal, podemos apontar alguns motivos. Estes saberes insurretos, que cresciam e se reconfiguravam a cada momento, no se deixavam expressar adequadamente nos cnones acadmicos; por outro lado, construam, em seu prprio andamento, a produo intelectual da qual se necessitava. Alm disso, a produo terica sensu strictu no era

38

Caderno Sade Mental

nem podia ser a prioridade de um movimento que exigia uma militncia poltica constante e um grande empenho no dia-a-dia dos novos servios, com embates e tarefas nos mais diversos planos. Sobretudo, aquilo que se fazia nos servios substitutivos era algo que a universidade no poderia ensinar, por no saber do que se tratava: esta clnica s se deixava apreender no ato mesmo pelo qual cotidianamente se inventava. Estas relaes iniciais entre o movimento antimanicomial e o mbito da formao foram relaes felizes e necessrias: a posio de uma certa independncia e mesmo provocao diante da centralidade dos saberes constitudos, a nfase criatividade em detrimento da formao ortodoxa ou acadmica, contriburam para o avano da capacidade pensante do movimento, e permitiram-lhe atrevimentos incabveis num contexto mais formal. Assim, por exemplo, a radical contestao concepo psiquitrica das doenas mentais exercida pelos CAPS, que jamais tomaram o saber mdico como base para a oferta de cuidados intensivos aos portadores de sofrimento mental; o desafio igualmente radical dos Centros de Convivncia, ao propiciar uma relao entre a loucura e a arte sem qualquer mediao dos saberes psi - estas formas de cuidado, que vieram a mostrar-se rigorosamente sustentveis, sendo hoje legitimadas, no teriam surgido jamais se tivessem buscado o tipo de demonstrao e chancela exigido pelo discurso universitrio. Hoje, contudo, ao constatar um impasse no movimento antimanicomial que diz respeito transmisso em geral, convm preocupar-se com a transmisso das idias e saberes desenvolvidos ao longo de sua trajetria: qual deve ser, neste momento, a posio e o estatuto da questo da formao, e quais as estratgias para abord-la? O desafio da formao deve ser agora colocado e enfrentado, justamente para manter-se fiel sua marca de origem, alis expressa no ttulo desta conferncia: nem a fuga da teoria, nem a recusa da inveno. Para melhor formular estas indagaes, necessrio um exame mais atento do impasse que se pretende superar. Deve-se abord-lo por duas vertentes: a primeira, interna ao prprio movimento antimanicomial, seja nos novos servios, seja no movimento organizado, seja na relao entre eles; a segunda, no mbito da cultura em sentido amplo, e das instncias e atividades de formao em particular.

III
Vejamos, pois, a primeira vertente, interna ao campo antimanicomial. Num primeiro momento, a relao entre servios e movimento organizado era amistosa e cmplice: os trabalhadores dos servios substitutivos, embora no sendo, em sua maioria, militantes no sentido estrito da palavra, encaravam a organizao do movimento com simpatia, participando de muitas de suas iniciativas e atividades. Por outro lado, o movimento organizado encontrava na prtica dos servios um impulso decisivo para a sua atuao. Ora, se esta relao tornou-se frgil, por vezes difcil, por vezes muito distante, cabe perguntar pelo que vem se passando em cada um dos seus plos. Nos servios substitutivos, encontram-se hoje vrias ordens de dificuldades. Algumas delas dizem respeito relao com o gestor. Em muitos municpios, talvez na maioria deles, a abertura de novos servios no visa contrapor-se ao hospital psiquitrico, mas coexistir

39

indefinidamente ao seu lado, denegando a tenso entre um e outro modelo. Ora, no havendo disposio para tal enfrentamento, a orientao clnica nos servios substitutivos torna-se confusa - veja-se, por exemplo, a grande hesitao de muitos deles em encarar o atendimento s crises, e a freqncia com que ainda recorrem internao hospitalar. Entretanto, mesmo quando o gestor tem clareza do modelo a seguir e firmeza para implant-lo, a relao gestores-trabalhadores vive momentos de desgaste: pode variar entre a indiferena e a hostilidade implcita ou explcita, faltando muitas vezes a confiana que permite a partilha das conquistas e a construo conjunta do trabalho. Com certeza, as perdas sofridas pelo funcionalismo pblico no Brasil desempenham aqui um importante papel. O mesmo se d com a famosa inexistncia de uma poltica de recursos humanos no SUS - j to repetidamente apontada como problema que se parece esquecer da necessidade de uma soluo. Contudo, estas dificuldades se agravam quando os trabalhadores se deparam com uma postura de insacivel exigncia por parte do gestor - assim como podem amenizar-se diante de um tratamento cordial e um sincero acolhimento. Outra ordem de problemas se coloca, relativos ao exerccio mesmo da clnica antimanicomial. Esta clnica tem demonstrado amplamente sua capacidade de operar diante das manifestaes que a psiquiatria denomina produtivas: os delrios, as vozes, e outros transtornos a eles aparentados . Afinal, em toda sua estranheza, estas manifestaes se estruturam como mensagens; enquanto tais, aceitam e mesmo pedem ajuda para construir decifraes e respostas. Contudo, o sofrimento mental grave envolve ainda uma outra dimenso, bem mais insidiosa e pesada: a inrcia, a estereotipia, o automatismo - os sintomas negativos, para recorrer ainda terminologia psiquitrica - que no trazem consigo solicitaes nem perguntas; no se mostram acessveis, ou s o so a um prazo muito longo, aos recursos de reconstruo dos laos sociais. Assim, no raras vezes, sem conseguir enfrent-los, os servios deixam-se, por assim dizer, invadir por eles. Em todos os casos, porm, seja qual for o tipo de manifestao em jogo, h o desafio clnico maior, aquele do manejo da transferncia. O lao transferencial se apresenta sob figuras e formas singulares, por vezes muito difceis, quando os servios se abrem para formas graves do sofrimento mental: seja como uma demanda excessivamente voraz, seja como ausncia de qualquer demanda; seja como aquele paciente que acusa e protesta a propsito de tudo, seja como aquele que, pelo contrrio, tudo suporta com indiferena. Ora, estas diferentes dificuldades so colocadas para profissionais que j vm sofrendo uma precarizao muito grande em sua formao. Por conseguinte, muitos deles j no desenvolvem com o seu trabalho uma relao de protagonismo, mas, sim de execuo. Alguns simplesmente no se envolvem, permanecendo ali por uma questo de subsistncia; outros ainda, insistem em trabalhar com zelo e competncia, mas, diante de certos problemas e impasses, sentem uma perturbao que pode acabar em desinteresse, se no for socorrida a tempo; outros, enfim, nem mesmo se perturbam mais, convivendo sem surpresa ou curiosidade com as mais singulares manifestaes da subjetividade humana. Entrementes, o movimento antimanicomial organizado atravessa suas prprias dificuldades. A organizao de um segmento at h muito pouco tempo desprovido de qualquer lastro social, como o dos usurios dos servios de Sade Mental, requer extrema pacincia e profundo empenho. So severas as exigncias desta luta, em termos de disciplina e dedicao. As disputas e cises tornam-se inevitveis. A estrutura no hierarquizada

40

Caderno Sade Mental

e democrtica que o movimento procura assegurar-se certamente o protege, mas no a ponto de isent-lo dos riscos que toda organizao militante enfrenta, em seu necessrio zelo pela pureza de uma causa: por um lado, a contaminao por interesses pessoais ou corporativos; por outro, o congelamento em relaes autoritrias e duras. Assim, este espao da militncia, cuja atuao fundamental, mostra-se compreensivelmente pouco atraente para os recm-chegados - sobretudo num contexto em que a crescente descrena poltica desestimula qualquer engajamento.

IV
Veja-se agora a segunda vertente, aquela da cultura contempornea e seus modelos de formao. Ao longo dos anos em que o movimento antimanicomial se desenvolvia, o cenrio cultural tomou feies muito distintas daquelas de sua origem - feies que se tornaram insossas e feias. Na arte - veja-se a literatura, a msica, o cinema - pouco e raro o brilho. Na poltica, a efervescncia de tantas lutas e movimentos deu lugar a uma penosa paralisia. Em suma, a cultura lamentavelmente se empobrece, com duras repercusses no ensino, na pesquisa e na atividade intelectual em geral. Vale examinar o curioso contraste entre um certo modo de progresso da cincia e este empobrecimento da cultura. A cincia, em seu aspecto tecnolgico, inegavelmente avana; cada passo, contudo, ao invs de favorecer um passo correlato da cultura, parece caminhar rumo ao seu esvaziamento. O grande desenvolvimento dos chamados meios de comunicao, com sua ntima penetrao em nosso cotidiano, um exemplo e um sintoma significativo deste processo. Sem dvida, a facilitao tecnolgica da comunicao e sua disponibilizao a um nmero sempre maior de pessoas pode, claro, significar uma democratizao das informaes e a ampliao do acesso ao conhecimento. Contudo, tem antes priorizado uma outra facilitao, indesejvel e perigosa. Comunicar-se tornou-se algo to obrigatrio quanto suprfluo: ao mesmo tempo em que as pessoas sentem uma imperativa necessidade de falar umas com as outras a toda hora, o que tanto tm a dizer-se que no seja um prolongamento ou uma repetio do que j foi dito? Um incessante blablabl, de propores mundiais, tornouse o pano de fundo da nossa civilizao: incessantemente, ouve-se vozes! Ocorre, desta forma, um empobrecimento e uma banalizao da prpria linguagem - com seus reflexos no mbito da produo terica, do ensino e da pesquisa. Quanto mais se multiplicam as universidades, as ps-graduaes, etc, quanto maior se torna o nmero de pessoas a atingir, tanto mais o ensino busca acima de tudo fazer-se fcil: o que importa tornar o contedo ensinado, qualquer que seja ele, integralmente inteligvel. Ensinar tornase, cada vez mais, transmitir o contedo de conhecimentos, sem problematizar jamais sua constituio ou valor, nem convidar a qualquer reflexo crtica a seu respeito. Os alunos, por sua vez, sentem-se incapazes e impotentes quando no entendem algo; no percebem que, no esforo de tudo entender, o que se abole a prpria atividade do pensar. Afinal, o pensamento no passivo, no se contenta em compreender e assimilar; aprecia questionar, experimentar, divergir. Por outro lado, h coisas realmente difceis de ser pensadas, que

41

s se deixam apreender atravs de formulaes mais densas e complexas: no corao da produo terica, da fsica e da matemtica psicanlise e filosofia, toda simplificao de um problema acarreta necessariamente sua falsificao. Ora, no que concerne Sade Mental, no s a leitura e a interpretao de textos essencial ao ensino, como a prpria operao clnica se faz sobretudo pela mediao da palavra. A formao, portanto, gravemente afetada por este empobrecimento discursivo. A escrita, certamente elaborada, porm clara, de autores to diferentes entre si como um um Freud ou um Foucault, acaba por tornar-se inassimilvel a um grande nmero de estudantes - de tal forma que sua leitura acaba por parecer um esforo excessivo e desnecessrio. Por conseguinte, a escuta e a interpretao inevitavelmente se esvaziam: na ausncia de uma sensibilidade linguageira mais apurada, caem nos esteretipos e lugares comuns. Veja-se o caso sintomtico da psiquiatria: a psicopatologia tradicional, de Jaspers a Henri Ey, outrora objeto de uma crtica importante, tornou-se um prato requintado, que j no se oferece aos jovens psiquiatras. No desolador cardpio da sua formao, um Compndio de Psiquiatria, como o de Kaplan, dedica cerca de 20 pginas s pesquisas sobre as hipteses etiolgicas da esquizofrenia, para concluir que tal etiologia permanece desconhecida; em contrapartida, escassas 15 linhas de pauprrimo contedo so dedicadas ao tema fundamental do delrio. O problema no apenas ou principalmente o destaque dado biologia: a reduo da pesquisa biolgica a um instrumento que deve provar a premissa de uma suposta etiologia orgnica das doenas mentais; e, de forma correlata, o grave retrocesso da dimenso propriamente clnica da psiquiatria, no mbito da psicopatologia e da nosologia. Longe de restringir-se Sade Mental, este empobrecimento afeta toda a formao em Sade. O promissor campo de atuao proposto por uma clnica do vnculo e da responsabilizao de cuidados no objeto de estudo digno de nota nas faculdades da rea. Deixa-se em ltimo plano tudo o que diz respeito ao Sistema nico de Sade, desde a estrutura legislativa at a lgica assistencial. Constata-se, enfim, um inadmissvel descompasso entre os avanos importantes na rea da Sade Mental e da Sade Pblica no Brasil, e o contedo do ensino da universidade, que se permite o luxo de ignorar aberta e desdenhosamente todo este territrio, da Reforma Psiquitrica ao SUS. Enquanto isto, o que se passa na rea relativa formao dos trabalhadores da Reforma? Alguns investimentos vm sendo feitos nesta rea; mas so, em sua maioria, ainda rasos e precrios. H uma tendncia multiplicao de cursos de especializao: contudo, estes cursos (muitas vezes, paradoxalmente, oferecidos por universidades particulares!) limitamse a preencher bem ou mal as lacunas da graduao - este espao essencial que o ensino da Reforma ainda no logrou atingir. Registram-se um nmero significativo de dissertaes de mestrado - contudo, muitas delas no possuem um suficiente aprofundamento, nem um nvel mais exigente de problematizao. De maneira geral, forma-se precariamente aqueles que sero os novos professores da Reforma, sem a qualificao necessria, seja em termos de clareza conceitual, seja de experincia e maturidade clnica nos servios substitutivos. Entrementes, ocorrem tentativas de apropriao dos novos saberes dos servios substitutivos por setores formalmente ligados a instituies de formao, universitrias ou no - que se

42

Caderno Sade Mental

arvoraram a teorizar sobre questes que desconhecem, no tendo participado de sua construo, e no sabendo sequer apreciar sua originalidade, valor e alcance. No se pretende esgotar aqui a descrio e a anlise dos problemas postos para formar os trabalhadores de Sade Mental na perspectiva de uma clnica antimanicomial. Contudo, h que reconhecer o grande desafio que tal formao coloca para a Reforma Psiquitrica brasileira; se o escamotemos, arrisca-se todo um tecido raro e singular de idias, formulaes, descobertas - patrimnio precioso da cultura, que h de rasgar-se ou envelhecer, caso sua elaborao no seja levada adiante.

V
chegado o momento de concluir, trazendo ao menos com o esboo de algumas propostas para o enfrentamento aqui defendido. Algumas delas so bastante bvias, tratando-se apenas de ressaltar sua importncia. o caso da penetrao nas instituies de formao, sobretudo no mbito da graduao: no se pode consentir que a universidade brasileira permanea to impunemente alheia a questes que concernem to de perto sade de sua populao. Contudo, cabe lembrar que esta interveno, para tornar-se efetiva, requer ainda da parte do prprio campo antimanicomial uma maior preparao e uma deciso, antes de tudo. Neste campo, urge investir urge investir em duas frentes. Uma delas a dimenso da capacitao e da formao continuada dos trabalhadores dos servios substitutivos. Certamente, no se podia nem se pode esperar que os trabalhadores estejam prontos para um dia assumir o atendimento de casos graves; s atendendo se pode aprender. Contudo, uma vez desencadeado o processo, necessitam sim, de um respaldo terico que no lhes tem sido oferecido. Aqui, deve-se procurar atingir um nmero cada vez maior de pessoas, em linguagem clara e acessvel, mas no empobrecedora. Trata-se de um trabalho contnuo, de grandes propores - que deve todavia realizar-se preservando a dimenso artesanal constitutiva da clnica. Os trabalhadores devem ser convidados a aprimorar sua formao, a refletir de forma um pouco mais sistemtica sobre sua prtica; no se pode permitir que sejam afogados pelo automatismo cotidiano, a ponto de sequer perceber que h questes, e interessar-se por elas; ou at mesmo ao ponto de desqualificar a seus prprios olhos o trabalho que fazem, por no compreender seu alcance e valor. As supervises clnicas so indispensveis, mas no bastam. H que abordar, sim, mais detidamente, noes fundamentais da psicopatologia e da nosologia da psiquiatria clssica; oferecer noes bsicas de psicofarmacologia; trabalhar conceitos fundamentais da psicanlise; promover estudos clnicos mais sistematizados; definir e recortar questes na prtica clnica, buscando sua investigao. Ao mesmo tempo, h que convidar leitura de textos de Foucault, Basaglia, Castel,que j se tornaram os clssicos da Reforma Psiquitrica; partilhar conhecimentos referentes Sade Pblica e ao SUS, constituio e montagem das redes de servios substitutivos ao hospital psiquitrico; oferecer instrumentos que permitam pensar e debater os Projetos municipais de Sade Mental. Em suma, vale muito mais investir na capacitao dos trabalhadores oferecendo cursos peridicos, constituindo grupos de estudos, seminrios regulares, etc, no mbito dos prprios servios ou em espaos que lhes sejam complementa-

43

res, do que remet-los a cursos de especializao que apenas se limitam a preencher lacunas essenciais da formao. Contudo, esta primeira frente no tem como constituir-se de forma inteligente e viva, se no criar-se tambm uma outra frente que a possa alimentar: aquela do estudo e da pesquisa avanados, at ento inexistentes e mesmo impensados no campo antimanicomial. Aqui, diferentemente, trata-se de um empreendimento que convoca de forma especial aqueles que possuem a vocao e o talento para o trabalho terico de maior densidade. Urge investir e propiciar uma produo terica rigorosa, capaz de incentivar os esforos cotidianos em prol de uma clnica antimanicomial. H que retomar com maior profundidade autores e referncias importantes; caminhar de Deleuze e Foucault a Nietzsche, de Nietzsche a Kant, de Kant aos gregos; de Freud a Lacan; de Marx a Derrida, dentre outros - reconvocando estes antigos e essenciais aliados que so a filosofia e a psicanlise. H que buscar novos interlocutores. H que sustentar no s o dever, mas o direito complexidade: aprofundar e investigar questes at agora apenas aventadas, no que diz concerne clnica antimanicomial; estudar e produzir sem qualquer preocupao pragmtica ou imediata; formar pesquisadores e professores que no sejam simplesmente multiplicadores, mas legtimas lideranas no campo da formao. Quem far tudo isso, e onde, e como? Evidentemente, tais perguntas exigem resposta. Contudo, devem ser precedidas por uma outra questo, dirigida a militantes, gestores e trabalhadores do campo antimanicomial: qual o estatuto e o valor a concedido ao trabalho intelectual? No creio que o movimento tenha at hoje se debruado verdadeiramente sobre esta questo - e me parece que muito se perde por no faz-lo. Nada mais contrrio ao esprito desta luta do que recorrer funo de uma elite pensante, que viria, de fora e de cima, ensinar o que fazer. Contudo, justamente para no incorrer neste equvoco, preciso tomar de forma clara uma posio. A ementa desta conferncia observa: Na ausncia de espaos prprios de pesquisa, reflexo e questionamento, a clnica antimanicomial deixa de s-lo, perdendo a intensa vitalidade que j a fez florescer. Deseja-se realmente constituir estes espaos? Ou no h remdio seno manter uma posio ambgua quanto ao trabalho intelectual, minimizando seu importncia, adiando sua necessidade, denegando suas especificidades e condies de exerccio? Cabe um alerta: acaba-se por ter medo da inveno, quando se foge indefinidamente da teoria. A realizao mesma deste Encontro tanto um exemplo eloqente de muitos embaraos, como um rumo para possveis solues. Embaraos, sim: construdo pelo movimento antimanicomial organizado - a Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial - com a valiosa parceria dos Conselhos de Psicologia, esta produo militante exigiu a mobilizao de uma enorme fora de trabalho para tornar-se realidade. Ser possvel mobiliz-la novamente, para realizar um prximo, nas mesmas condies em que foi feito este? A pergunta permanece. Contudo, as solues se deixam entrever na enorme afluncia do pblico, no brilho dos olhos, na intensa participao: urge perceber at que ponto as questes relativas formao para uma clnica antimanicomial so capazes de atrair e mobilizar pessoas. Estimular a curiosidade, fazer apelo ao pensamento, propor com seriedade e alegria a leitura e o estudo, a reflexo e a escrita, so formas irresistveis de convite ao trabalho. Aceitar o desafio formao, nas duas frentes aqui propostas, parece-me ser uma estratgia decisiva para superar o impasse da transmisso no campo antimanicomial - levando-o a exercer plenamente seu poder de suscitar o desejo e provocar o encanto.

POR UMA CLNICA ANTIMANICOMIAL: CONCEPO E EXERCCIO

Clinica antimanicomal: clnica da integralidade, territrios existenciais e cidadania. A experincia de Aracaju Ana Raquel Santiago de Lima Por uma clnica antimanicomial: a ousadia de um projeto Miriam Abou Ya Por uma clnica da Reforma: concepo e exerccio Pedro Gabriel Godino Delgado A construo da clnica antimanicomial acontece com a sociedade Elias Rassi Neto

Caderno Sade Mental

CLNICA ANTIMANICOMIAL:

CLNICA DA INTEGRALIDADE, TERRITRIOS EXISTENCIAIS E CIDADANIA. EXPERINCIA DE ARACAJU

Ana Raquel Santiago de Lima 4 Primeiramente, queria dizer bom dia a todos, dizer da felicidade de ter sido convidada para participar dessa Mesa, desse Encontro Nacional. Muitssimo obrigada. Pensei em falar um pouco da experincia do nosso municpio, Aracaju, que capital do Estado de Sergipe, apresentar para vocs um pouco da experincia da nossa clnica antimanicomial, relatar como implantamos os servios e trazer alguns questionamentos. Aracaju implantou um modelo de sade chamado Sade Todo Dia, a partir de 2001. Este modelo se baseia em algumas diretrizes que dialogam muito com as diretrizes da Sade Mental. Por exemplo: acolhimento, vnculo, responsabilizao, resolutividade e autonomia. Portanto, so conceitos emprestados tambm da Sade Mental que a Sade Pblica traz para a sua praxis. Assim, Aracaju se props a atender s necessidades de sade das pessoas, de seus muncipes, como prioridade mxima, entendendo sade no conceito mais amplo - no sade como ausncia de doena, mas como necessidade tambm de relaes afetivas, de rede social... Na conformao da uma rede de ateno/cuidados em Sade Mental, priorizamos a implantao de CAPS III (24 horas). Aracaju uma cidade de 480 mil habitantes, mais ou menos, implantamos dois CAPS III, um CAPS AD, um CAPSi e um CAPS I. Ns os denominamos como Rede de Ateno Psicossocial. Nesse meio tempo realizamos um concurso pblico que renovou mais de 98% das equipes dos CAPS. Inicialmente eram equipes contratadas, almejvamos muito que fossem contratadas atravs do concurso. O resultado do concurso no saiu como espervamos, como programamos, e as pessoas no foram aprovadas. Ento, as equipes mudaram em 2004, e recebemos pessoas sem muita experincia em Sade Mental. Pensamos em unidades produtivas dentro dos servios substitutivos. Por exemplo: o acolhimento como um momento de escuta, um momento de receber as pessoas, de recepo das pessoas, um momento de qualificar a ateno, no s de triagem. Ns tiramos esse termo, no se fala mais em triagem. Falamos em acolhimento com escuta qualificada, no s para dizer: - daqui ou no daqui, mas para se responsabilizar pela ateno queles usurios. Esta foi uma mudana muito importante em todas as Unidades Bsicas de Sade, de Sade da Famlia, e tambm nos CAPS. Outra unidade produtiva so os Espaos de Gesto Coletiva, que se consolidaram historicamente nos CAPS so as reunies coletivas entre usurios, entre profissionais, as4

Ex-coordenadora de Sade Mental de Aracaju, coordenadora de Sade Mental de Sergipe

47

semblias de servio, colegiados de ateno. So espaos coletivos, de tomada de deciso onde as pessoas tm direito a opinar e, inclusive, a decidir sobre o seu futuro, sobre o futuro do servio. Uma coisa que tambm importante nessa mudana, na concepo dessa clnica em Aracaju, a questo das relaes com as outras redes assistenciais. No foi s a Rede de Sade Mental que foi implantada, tambm implantamos Redes Assistenciais de Sade da Famlia, Rede de Ateno Urgncia e Emergncia, Rede de Ateno Ambulatorial Especializada e Rede Hospitalar. Ento so cinco redes que se integram, devendo haver uma articulao quando se pretende fazer a clnica antimanicomial: que se tenha recurso no s dentro do CAPS, da a importncia dos recursos comunitrios, que possam se somar nossa clnica, dando-lhe uma perspectiva outra, para fora. H tambm aquelas aes que j conhecemos, de lazer, de cultura, de incentivo aos direitos e cidadania das pessoas; buscamos inseri-las na sociedade, no em espaos somente para portadores de sofrimento mental, mas em espaos coletivos, para todos. Que cada um deles possa ser mais um cidado! Destaco o apoio matricial, que essa interao com o PSF, na troca de saberes e na ateno conjunta ao paciente: no nem o paciente da Sade Mental, nem o paciente do PSF, o nosso paciente, o nosso usurio, aquele que est naquele territrio, naquela rua... Tem sido uma uma experincia muito interessante, a atuao conjunta com a Sade da Famlia. Em Aracaju, e acho que em Sergipe como um todo, ainda muito difcil se fazer ateno referenciada, com cuidado realmente singular. No s individual, mas singular. Fazer com que as pessoas possam ter suas referncias, seu grupo de acompanhamento, uma clnica difcil de se fazer na prtica. A formao das pessoas no ajuda, no temos esse tipo de formao. H tambm uma discusso muito forte sobre campo e ncleo de ateno. Estamos com quatro anos do primeiro CAPS e esta discusso foi feita intensamente: o que campo de atuao, o que ncleo, o que ncleo do psiclogo, o ncleo do terapeuta ocupacional? E o campo? O campo de todo mundo? Todo mundo faz tudo? Ningum faz nada? Como isso? Ento, uma discusso sobre essa clnica de servios substitutivos, que em alguns momentos muito difcil de se fazer. H o campo de atuao, mas deve haver tambm a responsabilizao das pessoas. No d para dizer somente: Ah, tudo em equipe. E a? No tem responsabilizao? E quando as coisas no acontecem? E quando acontecem de maneira equivocada: todo mundo assume isso ou s algumas pessoas assumem? A questo de campo gera muita discusso e gera, tambm, muita ansiedade nas pessoas a respeito de como fazer isso. Ento, fiz todo esse panorama para dizer o seguinte: na nossa concepo, a discusso da clnica antimanicomial uma discusso que vai alm de agregar recursos, a clnica vai alm de agregar saberes, vai alm da ampliao da clnica. Acho que uma nova clnica. Acho que clnica que no est posta, uma clnica que est por vir. Est sendo feita em ato, e gerando bastante angstia na gente que trabalha l e no sabe mesmo como fazer. A gente que est aprendendo, aprendendo com o usurio como fazer, aprendendo com o colega, aprendendo com o auxiliar de Enfermagem como fazer, aprendendo com os diversos atores desse cenrio. Ento uma clnica do por vir...

48

Caderno Sade Mental

Essa a minha concepo dessa clnica antimanicomial. Que carece muito de escritos, carece muito de experincias, carece muito de troca de saberes mesmo, de produzir mais, de falar mais, produzir mais textos, produzir mais livros, entrar mais na questo acadmica tambm. E uma clnica da ruptura, uma clnica da mudana. Trata-se de zelar por um outro paradigma, para viver em comunidade, para atender a crise no territrio, para no precisar do hospital psiquitrico. Acho que dessa clnica que estamos falando. a questo da liberdade, da responsabilizao, dos direitos, dos deveres dos usurios, porque todo cidado tem direitos e deveres. Penso tambm na questo da cura, principalmente no caso do uso prejudicial de lcool e drogas. A gente tem isso no nosso inconsciente: a cura a abstinncia. Porm, este modelo falho. Com ele a gente s d conta de uma minoria, ento como fazer a nova clnica? pela via da reduo de danos? Como que se faz isso? Como que eu me permito, em algum momento, conseguir acolher aquela loucura, aquela desestruturao que fala um pouco da minha desestruturao? O modelo manicomial est a, sim; ser superado apenas com produes, com cartas divulgadas, compartilhadas, validadas, com momentos de troca mesmo, mtua, para podermos criar um novo modelo, uma nova clnica. J estamos fazendo no Brasil a revoluo do cuidado, sempre tendo em vista, claro, o risco e a sombra do passado. O passado est a louco para voltar! H uma dificuldade nossa de perceber isso e dizer: - Opa, estou repetindo isso? Essa clnica igual outra que sou contra ou em que eu no acredito? Ento vamos repensar! Para finalizar queria dizer que a gente tem garra, temos os usurios e muitos familiares como aliados, que compreendem isso; e temos, cada vez mais, que nos agregar s famlias, cada vez mais buscar essa adeso das famlias. s vezes, no damos conta de declarar, de escolher, de fato; de no ficar s no discurso, mas escolher mesmo: Vamos mudar, no vamos aceitar o hospital psiquitrico, vamos criar algo novo. difcil fazer isso. O hospital psiquitrico est l de bocarra aberta. Sorte de quem no tem hospital psiquitrico na cidade, mas quem tem sabe que ele est com a bocarra aberta cheia de leitos para receber as pessoas. E a gente ainda fica dizendo: - Ah, o CAPS no d conta, o paciente agressivo. E agora? Manda para o hospital psiquitrico? Ento, acho que vai chegar um momento em que vamos ter que fazer uma escolha radical; e, aqui, muitos j tm feito isso. Porm, ainda com muita dificuldade. Muito obrigada.

49

50

Caderno Sade Mental

POR UMA CLNICA ANTIMANICOMIAL: A OUSADIA DE UM PROJETO

51

Caderno Sade Mental

POR UMA CLNICA ANTIMANICOMIAL: A AUDCIA DE UM PROJETO

Miriam Abou Yd1
Se, aps mais ou menos duas dcadas, j no parece demasiado estranho propor o fim do manicmio, nem tampouco a presena pblica da loucura motivo de escndalo, e poucos, hoje, ousam discordar que mais digno, humano e democrtico, tratar a loucura em liberdade, preciso e urgente recolocar os termos que esta novidade cria, destacando o ponto de corte que tal inveno representa. preciso, sobretudo, retirar o projeto antimanicomial do lugar-comum em que muitos colocam, tratando-o como algo quase que inofensivo, como projeto de simples reorganizao da assistncia, mero rearranjo do poder secularmente estabelecido que determina e mantm os loucos nas periferias da vida, para reafirmar as conseqncias deste empreendimento sobre o edifcio terico-prtico da instituio psiquitrica. Inicialmente e para desconforto das belas almas e das conscincias apaziguadas pela posio politicamente correta _ aquela que tolera o incmodo em nome dos bons modos - preciso dizer de maneira clara que este um projeto revolucionrio, e, enquanto tal, no produzir calmaria e consensos. A luta antimanicomial traz a pblico, coloca no centro do debate, algo que o Ocidente, h mais de trs sculos, tratou como subterrneo: a experincia da loucura e a relao da sociedade com a mesma. Desde sua captura pelo saber mdico, a loucura foi condenada a viver anonimamente, a no existir publicamente. Contrariando a norma, o projeto antimanicomial rompe com o anonimato, abre espaos para a voz dos loucos, que falam em nome prprio e se apresentam publicamente em defesa de uma causa que inventa um outro destino para os que no integram o universo da razo. tirania da razo, ope a solidariedade e o compromisso tico de recusa a todas as formas de violncia, silenciamento e excluso das subjetividades. E, imposio da norma, como recurso de construo da paz pblica, contrapem-se a alegria e a inquietao da inveno de formas de vida que recusam a ditadura da igualdade como sada. Bastaria, portanto, apenas isto para provocar inquietao e desassossego. Mas, obviamente, num pas marcadamente desigual, no seria suficiente. Ao direito liberdade, associa-se o direito vida e a sade. E aqui a luta antimanicomial faz lao decidido e decisivo com outro projeto polmico e igualmente, recente na histria brasileira: o Sistema nico de Sade. A construo da clnica antimanicomial encontra-se, desde seu incio, articulada ao campo da cidadania. Era como direito que a mesma viria a se constituir, devendo, perseguir, como sua meta prioritria, a reconstruo do campo dos direitos para os loucos. A inveno desta poltica fruto no de qualquer consenso _ de Washington, Braslia ou Tquio, mas de uma experincia de confronto, de luta, entre interesses coletivos, de um lado, e particularssimos e nem sempre nobres interesses, por outro. Num front, os loucos e seus parceiros;
Psiquiatra, membro da equipe de coordeao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, militante da luta antimanicomial
1

53

noutro, homens de cincia, alguns polticos e empresrios da loucura. Em meio a tudo isso, vidas, sonhos, cidades, paixo e investimentos pblicos tentam produzir uma nova cartografia para circunscrever a experincia da loucura em combate contra a tica do lucro, o hospcio, o abandono e a morte. Vale destacar que este mais um ponto de encontro entre a Reforma Psiquitrica e o SUS: ambos travam lutas cotidianas na defesa do direito vida e se confrontam com mesquinhos interesses. Ambos propem a construo de cidades nas quais sade mais que ausncia de doena. Para a Reforma Psiquitrica e para o SUS, vale o que diz a Declarao Universal dos Direitos Humanos: todos os homens so iguais em direitos. Da, serem polticas que, quando sustentadas em sua radicalidade, tanta inquietao e insatisfao produzem. Dentro do SUS os loucos tm encontrado as sadas rumo construo de uma vida digna. A partir dos lugares criados pela poltica de sade, os servios substitutivos ao hospital psiquitrico tm possibilitado a estes sujeitos novas condies de tratamento, suportes com os quais criam sadas para o sofrimento psquico e para a vida. A inveno da Reforma Psiquitrica no se faz, contudo, seguindo um modelo nico ou acabado. De natureza mltipla, germina em contextos e possibilidades diversas e envolve diferentes atores. Sua diversidade, no entanto, se constri tendo por balizadores ticos a defesa do direito liberdade e cidadania para todo homem. A poltica pblica de Reforma Psiquitrica, audcia inaugurada por um coletivo singular, o movimento de luta antimanicomial, um projeto que busca restituir direitos civis e sociais para os ditos loucos, ao mesmo tempo em que promove uma interveno sobre a cultura de modo a criar espaos e possibilidades para fazer caber a diferena. Como em todo percurso, a construo desta poltica e desta clnica fez-se de forma processual. Mas, diferente de outras trajetrias, se fez desfazendo uma tradio, desconstruindo referncias slidas, para aprender com o inusitado, extraindo de cada histria, de cada caso, de cada projeto, o ensinamento universal possvel de ser transmitido e capaz de provocar um acontecimento, uma transformao ali onde se originou ou em outros solos. Desde a primeira experincia antimanicomial brasileira, a santista, segue sendo uma das ambies desta poltica, e tambm seu outro trao constitutivo, o dilogo com a sociedade. No , pois, uma poltica de gabinete, ou mero arranjo estatal de distribuio de recursos, de planejamento tcnico-operacional. Dialogar com a sociedade significa envolvla, no apenas como exerccio formal de democracia, mas porque esta poltica necessita da participao social, na medida em que prope que o lugar do louco e da loucura o mundo, e no o restrito espao de um servio de Sade Mental. A travessia inaugurada pela inveno dos novos servios marca o primeiro momento deste empreendimento, no qual as paixes, tanto dos que lutaram para faz-lo acontecer, quanto dos que a ele se opuseram, era intensa e nos mobilizava para discutir e pensar a poltica. No sendo possvel, obviamente, saber com certeza a margem a ser alcanada quando se concluir a travessia, preciso, no entanto, atentar para os riscos presentes na correnteza deste rio. Vivemos um momento em que a Reforma Psiquitrica alcanou o estatuto de poltica de governo, e dispe de recursos para implantao de servios, o que sensibiliza muitos governantes e faz avanar a rede substitutiva. O avano na criao dos servios precisa se fazer acompanhar de um enraizamento da discusso sobre o lugar social da loucura, como

54

Caderno Sade Mental

estratgia de neutralizao do talvez inevitvel efeito de institucionalizao desta experincia. Se no nos voltarmos mais uma vez para a sociedade, correremos o risco de novamente reafirmar que a loucura uma questo tcnica, simplesmente. Para os gestores, um risco talvez maior se impe, o da burocratizao. Sem desmerecer o necessrio movimento para fazer acontecer a Reforma Psiquitrica, outro jogo de corpo se faz necessrio: a entrada do gestor na roda da cultura, a sada do gabinete, o dilogo em praa pblica. Pblica, universal, portanto, cidad, a clnica antimanicomial opera sobre um outro ponto de tenso, impossvel de ser negligenciado: a ruptura com a idia de doena mental e a recusa objetificao da loucura, pilares fundantes do asilo moderno. Basaglia nos ensinou que para tratar, e tratar em liberdade, preciso por entre parnteses a doena. O que obviamente, no nega a existncia da loucura, mas a reconhece como dado de uma existncia e no mais como totalidade de uma vida. Tomando de emprstimo palavras de Michael Foucault, podemos, para sermos fiis ao acontecimento antimanicomial e tentar melhor precisar o alcance da afirmao basagliana, nos colocar algumas questes. Qual o suporte tcnico deste processo de transformao da assistncia ao portador de sofrimento mental? Ser a possibilidade para a medicina dominar a doena mental como uma outra afeco orgnica? ou ser, o controle farmacolgico preciso de todos os sintomas psquicos, ou, ainda, uma definio bastante rigorosa dos desvios de comportamento, para que a sociedade tenha tempo disponvel de prever, para cada um deles, o modo de neutralizao que lhe convm? Foucault no pde conhecer o projeto antimanicomial brasileiro. De nossa experincia com os loucos, conheceu a face mortfera do hospcio. Ainda assim, so, acreditamos, instigantes, atuais e precisas suas interpelaes. Abertos os portes, derrubados os muros, como temos percebido os portadores de sofrimento mental em seu viver cotidiano? A transformao ou revoluo do cuidado que promovemos busca inspirao nos modelos tcnico-cientficos e apostam num revolucionrio remdio que nos venha salvar do mal de ser louco, ou tecem aquilo que nenhum recurso da cincia ser capaz de propor, e de que efetivamente todo processo de incluso requer: a construo de redes de solidariedade? O fim do hospcio, quando compreendido enquanto discurso e lgica que visa anular o sujeito e negar o cidado, princpio da poltica, ganha materialidade tambm em sua dimenso micro, na clnica. Para acabar com o hospital psiquitrico que cerca a existncia de cada portador de sofrimento mental, preciso romper com todos os seus signos e marcas: a violncia, a morte e abandono; mas, sobretudo, preciso, decisivo, romper com o monlogo da razo sobre a loucura. Monlogo sempre reatualizado em atos e gestos de silenciamento e anulao, que ocorrem nos manicmios, como regra, mas em todos os espaos sociais: a famlia, os servios substitutivos, as escolas, as empresas, etc, e que retiram do louco sua capacidade de resposta ou reduzem invenes de sadas e solues mera decodificao sintomatolgica. Para romper efetivamente com o hospital psiquitrico, ser preciso que nos atenhamos no doena, ou psicose como entidade nosogrfica, mas aos sujeitos psicticos. Ou seja, teremos que manter o eixo da investigao clnica orientada, de fato, para cada caso, para cada sujeito. Em nosso fazer cotidiano junto aos loucos, deve nos interessar a relao que cada sujeito estabelece com o que prprio sua estrutura: sua organizao, funcionamento e seus fenmenos, e com as dificuldades da decorrentes para entrar no lao social.

55

Orientados pelo axioma do cuidado com o homem, teremos, muitas vezes, que nos ocupar de questes que nada tm de patolgico. Por exemplo: as dificuldades que usurios que no sabem ler e escrever enfrentam para circular pela cidade, universo permeado de cdigos lingsticos indecifrveis para um analfabeto; a falta de lugar para morar; a falta de documentos, etc. Ou mesmo, as dificuldades decorrentes do estilo de cada sujeito para exercer a arte do convvio. Nossa diferena com a tradio reside no apenas no uso de tcnicas e recursos novos, mas na perspectiva. Trabalhamos, ao contrrio da tradio, para manter os psicticos conectados ao mundo, o que faz toda a diferena na atual experincia subjetiva da loucura. Ser louco dentro de um hospcio completamente diferente de ser e estar louco fora de seus muros e grades. H interditos, certamente, como h despreparo e falta de lugar muitas vezes, mas fora possvel, como disse certa vez um usurio, administrar a loucura. Ao sujeito colocada a possibilidade de apropriao de uma experincia historicamente tida como estranha, como estrangeira da razo. Incompatvel, portanto, com o trabalho alienado, destitudo de sentido ou mesmo, restrito a um nico locus - o consultrio-, a clnica antimanicomial pede protagonismo dos loucos e dos tcnicos, inventa recursos clnicos que nenhum remdio pode solucionar, convoca participao, a solidariedade e ao exerccio da cidadania. Desenha mapas de fronteiras permeveis com pontos de orientao e referncia, mas destitudo de cercas e muros. Multiplica-se pelos diferentes espaos do servio e tambm fora dele, no para vigiar ou controlar, mas para abrir espao para a surpresa, para o inesperado. O colquio terapeuta/ paciente, vlido e necessrio, acontece tanto dentro quanto fora do consultrio, e se enriquece pelos encontros nas oficinas, nas assemblias, passeios e festas, que no so benesses dos servios e de seus tcnicos, para os usurios; mas locais de produo de sentidos que permitem ampliar a perspectiva do cuidado, envolvendo o sujeito que cuida e o que cuidado, numa relao que aposta na possibilidade de todos vivermos na cidade, com nossas diferenas e habilidades. Concluindo, citamos mais uma vez Foucault: Os progressos da medicina podero, de fato, fazer desaparecer a doena mental, assim como a lepra e a tuberculose; mas uma coisa permanecer: a relao do homem com seus fantasmas, com seu impossvel, com sua dor sem corpo, com sua carcaa da noite; uma vez o patolgico posto fora de circuito, a sombria pertena do homem loucura ser a memria sem idade de um mal apagado em sua forma de doena, mas obstinando-se como desgraa. Sem desconhecer o sentido e os efeitos do progresso das cincias, certamente no a que depositamos nossas fichas. A derrubada dos muros manicomiais s foi possvel pela ao poltica. Contudo, uma fantasia pode vir a ocupar o lugar de crena para os atores antimanicomiais: de que a garantia pura e simples de recursos ou a ampliao da rede substitutiva equacionariam a questo. Criados todos os servios necessrios, extintos todos os hospitais, teramos, enfim, restitudo loucura um novo lugar social. Mais uma vez, e sem descuidar da importncia e da necessidade de por fim ao manicmio, no poderemos nos contentar, ainda. O avano deste projeto, tomado aqui em sua capacidade transformadora, tem como condio de possibilidade a reinveno dos laos, o exerccio da solidariedade e da parceria entre loucos e no-loucos. Da, a nossa aposta residir no tanto nos recursos tcnicos-cient-

56

Caderno Sade Mental

ficos, mas naquilo que toca e transforma cada corpo, cada existncia. O que faz a diferena na histria humana so seus sonhos, seus desejos de liberdade; so as idias que, quando aliadas a prticas, transformam mundos. Uma clnica que se orienta pela tica antimanicomial, como prope a Reforma Psiquitrica, no pode ignorar os conceitos de solidariedade e philia ou amizade. Para viver fora do manicmio, de fato, os loucos e seus parceiros, precisam se conectar com a cidade e suas redes, aos vizinhos, aos parentes, a outras experincias transformadoras, a outras lutas, criando deste modo, possibilidades inusitadas de trnsito e conexes afetivas e sociais, que pouco a pouco, transformem os discursos sobre a loucura. Riobaldo Tatarana - jaguno e filsofo, nos ajuda a finalmente concluir quando nos diz: Quando vou pra dar batalha, convido meu corao. de uma luta que nos ocupamos e nela no podemos participar sem colocar nosso desejo, nosso corao. Certas coisas, a poltica, o amor, o trabalho, so mais ricas e vivas quando nelas nos fazemos sujeitos, quando, efetivamente, nos implicamos. A, somos sujeitos singulares e cidados ativos.

57

58

Caderno Sade Mental

POR UMA CLNICA DA REFORMA: CONCEPO E EXERCCIO

Pedro Gabriel Godinho Delgado5

Abrao, aqui, os companheiros integrantes desta Mesa e participantes deste encontro, protagonistas do processo de Reforma Psiquitrica. Agradeo a oportunidade de poder discutir com vocs. Atento limitao do tempo de 20 minutos, quero propor-lhes um dilogo sobre a clnica da Reforma Psiquitrica. Comeo dizendo por qu um dilogo. um dilogo porque o que tenho a dizer se apresenta na forma de uma proposta de conversa, de interlocuo com todos os trabalhadores desse campo. Trabalhadores de Sade Mental imersos no mundo dessa clnica, seja nos CAPS, nas residncias teraputicas, nos centros de convivncia, nos postos de sade e na ateno bsica, na rua, na casa, na sala de espera dos Juizados da Infncia e da Juventude, em programas de trabalho e renda e na porta de sada das instituies fechadas. Tentando, buscando construir o espao social para a loucura na cidade, nos diversos lugares onde se exerce essa clnica da Reforma. Tambm constituem espao da realizao dessa clnica com especificidades que comentarei a seguir as associaes, os Conselhos Municipais de Sade, as numerosas instncias de pactuao no campo do SUS, os inmeros fruns intersetoriais de debate e negociao. Considero que, tambm eles, mais polticos, so lugares de exerccio dessa clnica no campo da Reforma Psiquitrica. E digo que um dilogo, porque na verdade quero compartilhar com vocs algumas anotaes, absolutamente provisrias, que s tm sentido se forem ouvidas e se produzirem o sentido de uma conversa sobre o campo da clnica na Reforma. Portanto, tudo o que eu disser aqui provisrio e contingente, ter sido til se produzir em vocs o desejo e a inveno, contrapondo formas diferentes de pensar. Este o sentido da forma de dilogo. Clnica como construo e contingncia - Um comentrio ou esclarecimento preliminar. - que a palavra clnica tem muito(s) sentido(s). Mas ela no pode ficar com excesso de sentido. Talvez o excesso de sentido da palavra clnica nos impea, a ns todos, de nos tornamos protagonistas na construo desta nova clnica. Estou de acordo, integralmente, com a Ana Raquel: trata-se de uma nova clnica. De uma clnica em construo. E de uma clnica que s existe porque est em construo. E essa construo no acabar nunca. Portanto, esse dilogo um dilogo, por definio, incompleto. E por definio imperfeito. Porque fala de um processo de construo que imperfeito e contingente.
5

Psiquiatra, Coordenador de Sade Mental do Ministrio de Sade

59

Esse primeiro esclarecimento implica dizer, tambm, que necessrio abrir mo de qualquer sacralizao e solenidade em torno da palavra clnica. Abrir mo de qualquer iluso de essencialidade da palavra clnica. Como se existisse uma essncia da clnica. A clnica isso ou no isso, s tal coisa e no outra coisa. Porque a clnica essencialmente um esforo imperfeito. E s tem uma direcionalidade irrecorrvel, que a direcionalidade da tica. Da tica de buscar e exercer e suportar isso que a Ana Raquel chamou de os diversos espaos do cuidado. Para ajudar as pessoas a construrem o lugar social da loucura. E ajud-las, tambm, a conviver com essa experincia, muitas vezes intolervel, que a dor do sofrimento psquico. Isso certo, preciso. O resto mais contingente. Mas este certo e preciso j suficiente para seguirmos trabalhando (no ofcio da clnica e do presente dilogo). Sujeito e relao - O segundo ponto, tambm preliminar, que essa clnica se refere a sujeitos. H um sujeito que tem o ofcio do cuidado e h o sujeito que pede esse cuidado. Que recebe esse cuidado. Beneficia-se dele ou no. Ou para quem esse cuidado tambm pode ser nocivo. Mas de qualquer modo so sujeitos. E so sujeitos tambm contingentes. So sujeitos que existem em lugares concretos, historicidades concretas, momentos concretos; portanto, preciso abrir mo de qualquer idia que fale de uma essencialidade, tanto dessa clnica quanto desse sujeito. Pensar sempre que estamos no terreno do contingente e do provisrio. Como condio preliminar, como condio conceitual preliminar, para poder discutir a clnica da Reforma Psiquitrica. Por isso penso que a palavra cuidado, como foi citada aqui, pode ser uma palavra provisria e til, que nos ajude a transitar no debate sobre esse trabalho em construo. Ao mesmo tempo em que um trabalho de ajudar o outro, de construir o lugar social para o outro , tambm, uma tarefa a mais, o esforo de construo e desenho de uma nova clnica. Ao mesmo tempo em que enfrentamos todas as situaes de inusitado, em que nos defrontamos com toda a insegurana que nos traz a nova clnica, estamos a constru-la e a garantir um caminho aberto para a sua transmisso, para a sua possibilidade de sustentao ao longo do tempo. Ento, uma clnica histrica, contingente, so sujeitos histricos, contingentes, sempre em relao a: em relao aos outros, em relao ao momento concreto, em relao situao histrica dada. No existe essencialidade. Se existe algo que pode ser dito como sendo um irredutvel da condio desse sujeito seria aquela coisa mais antiga possvel, do conhecimento sobre o que a experincia humana, que resumida numa frase quer dizer: eu sou um homem, um ser humano; e sendo humano, tudo que humano me interessa. Que a nica forma possvel de falar universalmente sobre o que humano. Uma coisa que indescritvel, mas que convida, convoca imediatamente a uma implicao, ao interesse. Esta a famosa frase de Terncio, que diz: sou humano, portanto, nada do que humano deixa de me interessar. Acho que essa , talvez, a nica possibilidade de uma descrio geral sobre qual a caracterstica desses sujeitos: humanos, imersos na condio humanai. Ento, se uma clnica que histrica, contingente, construda em relao concreta, com sujeitos concretos, em ambientes e situaes concretas, quando falamos de CAPS, residncia teraputica, salas do Juizado de Crianas e Adolescentes, estamos falando das situaes concretas onde se d essa clnica: a rua, a cidade, o territrio, como chamamos. Portanto, ela s pode existir nessas situaes concretas, que so sempre diferentes. No existe um territrio que seja igual ao outro, como no existe um territrio em si, um territrio

60

Caderno Sade Mental

como essncia. O territrio tambm uma construo dessa clnica. Sendo assim tudo imperfeito e tudo contingente e temos que nos defrontar, no sem angstia, com isso. Acho interessante esta frmula lugar de produo do cuidado. Simples assim, imperfeito assim; o que fazemos transformar o territrio em lugares de produo do cuidado. Se se trata mesmo de uma clnica que s existe no territrio, temos que abrir uma nova agenda de dilogo com todas as tradies do nosso campo, a Sade Mental. A clnica da Reforma nos exige um dilogo, com protagonismo terico, com as tradies tericas de que somos herdeiros. As poderosas tradies tericas do nosso campo, especialmente a psiquiatria e a psicanlise. Por exemplo, se tal clnica s existe no espao concreto do territrio, o conceito de setting da Psicanlise, se tomado rigidamente, no ser til, porque pode colocar-se como obstculo para uma clnica que se d em espaos fluidos e pblicos. Isto , nem todas as referncias tericas, os grandes conceitos tericos da tradio que nos forma, se aplicam e so teis ou operativos para construir a teoria dessa nova clnica. O territrio como desamparo - Se aceitamos o argumento de que esta uma clnica do territrio, isto significa dizer que tal clnica vai construir, num labor permanente, a relao com o territrio. O que vai nos trazer diversas indagaes, e constituir, na verdade, uma das mais importantes angstias do nosso ofcio. Porque o territrio tambm desamparo. O territrio no nos garante nada. O territrio um desamparo absoluto. Ele est fora daqueles lugares que nos asseguram o exerccio da clnica naquelas tradies nas quais fomos formados: o consultrio, o ambulatrio, o hospital psiquitrico, a emergncia. O territrio , ao mesmo tempo, aproveitando a lembrana inevitvel do Guimares Rosa, o territrio... o mundo. Se o territrio o mundo, se o territrio o serto, ele tem que ser apropriado permanentemente. Esta apropriao a clnica. Esta apropriao no se d como uma condio para a clnica. Ela a clnica mesma. Porque nesse lugar do territrio que construiremos o espao, o lugar social da loucura. Sendo assim, acho que, tambm, na descrio do territrio, preciso incluir a dimenso poltica: esta uma clnica da Sade Mental, que se d no campo da poltica pblica, no campo da Sade Pblica, e isso traz conseqncias para a construo desta clnica. Alm de ser uma clnica do territrio , tambm, clnica do dia a dia, do quotidiano. Sendo uma clnica do quotidiano ela uma clnica da banalidade do quotidiano. Ela fala de coisas que antes eram remetidas para uma espcie de lado de fora da clnica. Ela incorpora - mais do que incorpora, valoriza - de uma maneira decisiva aquelas questes que eram consideradas secundrias na clnica. Ou menores. Como menores, se so as questes fundamentais? Que so aquelas relacionadas com a vida do sujeito, com sua casa, seu trabalho, seu mundo familiar, mas tambm com a experincia que essas pessoas tm do conflito num pas que, hoje, dominado pela cultura da violncia. Um parntese: estamos fazendo um curso para pessoas que trabalham com a Ateno Bsica, do qual tenho participado mais diretamente, j a segunda turma - o discurso do enfrentamento da situao da violncia no territrio est presente em absolutamente todas as pessoas que lidam com essa questo. Ento, na verdade, ser uma clnica do quotidiano ter que se defrontar com tais questes que antes eram colocadas externamente clnica. E o que eu diria? Que nas poderosas tradies do nosso campo tais eventos permanecem, de certa forma, do lado de fora da clnica. No isso? (um resduo taylorista em nossas equipes multidisciplinares destinava a algumas profisses, nesse campo,

61

o lidar com esse resto cotidiano; at algum tempo atrs era o Servio Social, que certamente no concorda com esse tipo de reducionismo). Era como se restasse para a clnica apenas uma dimenso, da intersubjetividade pura... como se existisse a intersubjetividade pura. Pois j dissemos que esse sujeito sempre um sujeito em relao. Portanto, no existe subjetividade fora do territrio, no existe intersubjetividade fora desse territrio complexo e, tambm, fora desse quotidiano que o tempo da clnica. Incluso social, a face visvel da poltica - Outra dimenso desta clnica a incluso social. A clnica da Reforma Psiquitrica necessariamente uma clnica da incluso social. Se assim , no existe outra possibilidade seno, permanentemente, termos uma interveno direta na produo da incluso social. Nesse sentido, a discusso sobre clnica e poltica acaba subsumida por essa questo fundamental. Ora, a incluso social matria da poltica. A incluso social essencialmente uma dmarche poltica, num pas desigual, estruturalmente desigual. E se essa clnica da incluso social, e se ela se d num territrio e no plano da poltica pblica, da sade pblica, essa clnica , necessariamente, uma poltica. Porm: esta clnica uma poltica, mas no pode ser politizada, no sentido de perder a direo da clnica. Talvez seja este o nosso fio da navalha, porque ela poltica, mas clnica. E essa dimenso da interveno poltica uma dimenso que tem que ser exercida, de certa maneira, junto com a construo mesma da clnica. Eis um desafio que me parece tpico do nosso campo. No pensem vocs que, por exemplo, aquelas que considero as duas grandes tradies tericas da clnica no campo da Sade Mental, a psiquiatria e a psicanlise, se defrontam dessa forma com este fio da navalha da clnica e da poltica. Isso se d no nosso campo, na Reforma. Isso se d porque esta clnica uma clnica do territrio, do quotidiano e da sade pblica, do campo da Sade Pblica, como foi mencionado. Portanto, temos diante de ns uma tarefa terica, que no to simples. E uma tarefa que j estamos desenvolvendo na clnica e na poltica (na clnica da poltica, e na poltica da clnica) mas, talvez, no esteja ainda aparecendo na forma de teoria. Certamente este trabalho est em marcha. O trabalho da teoria, tambm, mas este no pode ser prejudicado pelo recurso a designaes. Assim, quando digo que esse um dilogo sobre a clnica da Reforma no pensem que existe uma clnica da Reforma como um conceito construdo, como se tal expresso j significasse algo. Porque seno fica parecendo que estou sugerindo apenas um recurso de designao - Clnica da Reforma, clnica do quotidiano, clnica do territrio - e que esse recurso de designao em si uma teoria ou em si uma soluo terica. Pois isso vai atrapalhar nosso esforo terico de seguir buscando descries mais densas para aquilo fazemos. Porque vamos continuar fazendo e os nossos pacientes esto a fazendo conosco. E os nossos pacientes, tambm, so grandes artfices nessa construo terica. Vou dar um nico exemplo, rapidamente, de um paciente que um artfice nessa construo terica. Psicossocial, e da ? - Houve um vdeo feito na inaugurao de um CAPS, pela oficina de vdeo. O CAPS estava sendo inaugurado mas j existia h algum tempo, como acontece com todos os CAPS. O vdeo era produzido pelos prprios pacientes de uma oficina da qual participavam tambm tcnicos e estudantes. Ento eles foram ouvir vrias pessoas sobre a inaugurao do CAPS, que, como estamos cansados de saber, quer dizer Centro de Ateno Psicossocial, e a pergunta que o reprter-usurio quis fazer a todas as pessoas

62

Caderno Sade Mental

presentes foi: - O que psicossocial? O que significa psicossocial? Ai um tcnico falou da importncia do psquico e do social, que no existe o psquico fora do social etc. etc. E um outro falou outra coisa, e outro. Um usurio mencionou que no basta o que a gente sente na mente, mas importante a nossa vida no dia a dia, etc. Quando o reprter se aproximou de outro usurio que estava l no canto e lhe perguntaram: o que significa psicossocial para voc? Ele: - No significa nada; psicossocial no significa nada. E deu por encerrada a entrevista, pois no estava a fim de muita conversa. Achei interessante ele ter falado assim, foi muito expressivo, alm de engraado, porque, vejam, as palavras no solucionam os nossos problemas. preciso conviver com a inquietao e a angstia da construo da teoria. O trabalho terico , tambm, uma angstia permanente. O trabalho terico no se resolve pelo nominalismo, no se resolve pelos vocativos, no se resolve pelas designaes. As designaes, s vezes, so muito importantes no trabalho poltico, necessrio dizer. Ns fazemos a clnica da Reforma, a Reforma tem uma clnica, devemos afirmar isto. At porque as grandes tradies tericas do nosso campo dizem que no temos clnica, dizem que no fazemos clnica, no verdade? Que clnica essa?, perguntam. No h clnica, no existe clnica nesse campo (ou no baseada em evidncias, para a corrente mais biomdica). Temos que fugir da pressa em dizer que essa clnica se chama tal ou qual coisa e sustentar esse desconforto. Porque o trabalho terico permanente desconforto. O vasto mundo da clnica - Para concluir queria acrescentar outras perguntas a este dilogo. So perguntas da agenda da Reforma, e com as quais estamos nos defrontando. Primeiro: qual o tamanho da nossa tarefa nessa clnica? Se pensarmos em termos de magnitude, sob a amplido da experincia do sofrimento psquico, considero oportuna a referncia que Miriam fez a Foucault, no sentido de que jamais existir um momento em que a humanidade vai conviver com a ausncia da loucura, esta grande iluso racionalista do sculo 18. A ausncia da loucura ser a ausncia da experincia humana sobre a terra. A loucura nesse sentido no uma contingncia, e faz parte da experincia humana. No existe experincia humana sem a experincia da loucura e sem a experincia do sofrimento psquico, dessa dor que desatina. Desatina sem doer mas di. Di no corpo, di na alma, di no esprito, di no dia a dia. Esta iluso gerou o monlogo da razo, o alienismo. Neste dilogo em tempos ps-foucaultianos, podemos dizer que no teremos nunca essa perspectiva que outras reas de Sade Pblica tm de, por exemplo, solucionar o problema, e viver aquele momento triunfante em que no teremos mais a prevalncia de alguma enfermidade. Sabemos que assim no se passa com a loucura ou com o sofrimento psquico, que so uma condio da existncia humana. Por outro lado, temos a questo epidemiolgica da magnitude das diversas formas de sofrimento. As psicoses, neuroses graves, formas de apresentao clnica da deficincia mental, uso prejudicial de drogas, e o imenso conjunto de problemas graves que fazem parte da nossa clnica, os transtornos mentais severos. Existe, tambm, outro campo do sofrimento psquico com o qual temos que nos defrontar. A Sade Pblica no pode oferecer uma resposta que seja, apenas, para o grande sofrimento psquico, at porque aquilo que se chama, muito imperfeitamente, na literatura tcnica transtornos mentais menores, s so menores na pele de quem no os est sofrendo. Os transtornos mentais menores so terrivelmente dolorosos e angustiantes. Temos

63

que construir respostas efetivas, na clnica e na poltica, para tais formas de apresentao do sofrimento. E h o terceiro grupo, que o grupo do mal-estar mesmo. A vida no territrio uma vida que produz freqentemente angstia. Temos que saber de que maneira a Sade Mental vai poder contribuir, no sentido da transversalidade das polticas pblicas em geral (no no sentido do preventivismo comunitrio triunfante dos anos 60 e 70, cuja crtica da medicalizao e psicologizao do mal-estar e dos conflitos sociais deve ser uma permanente referncia para ns), para, solidariamente, no plano da cultura e sob a tica da autonomia, produzir lugares para a escuta desse sofrimento difuso, que no se exprime na psicopatologia mais evidente e que no est nas radiografias mdicas. Essa a primeira pergunta de agenda de urgncias da Reforma. Qual o tamanho do desafio da clnica da Reforma, de que modo dimension-lo de maneira til e responsvel? Como construir redes de cuidado abertas, intersetoriais, inseridas na cultura, sensveis diversidade, democrticas, alm de efetiva? Clnica da gesto, gesto da clnica - A gesto tambm clnica? A gerncia do CAPS uma tarefa clnica? Penso que . Para mim, a gerncia do CAPS, a gesto, esto no campo da clnica. A gesto tambm clnica, embora no se reduza clnica. Se no incorporar uma dimenso clnica, a gesto est fadada ao fracasso. Clnica: o caso, a escuta, a delicadeza, o fascnio da surpresa, mas o rumo. Outra forma de fazer tal pergunta, da clnica da gesto: ns, o CAPS, ou qualquer outro dispositivo estratgico colocado no territrio, por exemplo, uma equipe do PSF com matriciamento de Sade Mental, articulados em rede, seremos mesmo capazes de realizar aquilo que chamamos de organizar ou ordenar a demanda do territrio? Essa uma questo central: a clnica no territrio e a clnica do territrio. Passei o dia de hoje numa cidade da regio metropolitana de Belo Horizonte, onde as pessoas esto afogadas em nmeros. Quer dizer, l existe uma rede potente, poderosa, experiente, que exerce uma clnica forte, no sentido de uma clnica que se discute a si mesma, e que, dez anos depois, est afogada em nmeros pelo excesso de pessoas que demandam cuidado, em funo, principalmente, desse mal-estar difuso da cultura. Ser que conseguiremos? Essa uma tarefa da clnica ou da gesto? Realizar isso que se chama no texto normativo ordenar a demanda no territrio, de tal maneira que se consiga fazer com que o servio e a rede, de fato, se ocupem do territrio e no territrio. Estou de acordo com uma referncia que foi feita, aqui: o CAPS muito mais importante fora do CAPS do que dentro do CAPS. O CAPS existe para ser fora do CAPS. Mas ser que isso possvel de fato? As experincias dos ambulatrios mostraram o contrrio. Se se cria um ambulatrio de Sade Mental o problema daqui uma semana ser a superlotao. Isto : existe de fato um territrio susceptvel de uma interveno, clnico-gerencial, que torne possvel organizar uma rede capaz de acolher todos esses problemas? Uma questo complementar a esta: se existe uma clnica da gesto e da gerncia dos servios, que caminhos trilhar para construir os referenciais tericos dessa clnica da e na gesto? Penltima indagao moda socrtica. Somos capazes mesmo de ampliar o espao de interveno dessa clnica at a Ateno Bsica? Nossa experincia na Reforma no tem sido, ainda, muito bem sucedida em relao questo da Ateno Bsica. Por qu? Por que

64

Caderno Sade Mental

ainda no conseguimos construir um dilogo mais decisivo com a Ateno Bsica? Penso que existe aqui uma questo terica que temos que construir. O impasse h um evidente impasse, um obstculo no s de natureza poltica, administrativa e gerencial, mas tambm terico. Finalmente uma ltima questo. Na construo dessa clnica saberemos mesmo incorporar, criativamente, de modo transformador, inventivo e radical, as duas poderosas tradies do nosso campo, a psiquiatria e a psicanlise ? Certamente que existem outras tradies, como o campo ampliado do trabalho social, a reabilitao, outras correntes da psicologia; esta leitura implica uma reduo s duas correntes que considero mais influentes no contexto brasileiro, e a que recorro neste dilogo (por isso um dilogo, porque convoca a outras leituras). Seremos capazes, na clnica da Reforma, em relao a estas duas tradies fundamentais do nosso campo, de incorpor-las, territorializar essas duas tradies, como o servio e a rede j vm fazendo, para construir uma clnica que no seja, estreitamente, nem a Psiquiatria, nem a Psicanlise, e que no signifique uma negao no-dialtica de ambas ? Nossa tarefa imensa, mas quero dizer que a experincia da Reforma tem demonstrado que vale a pena ser enfrentada. Obrigado.

65

66

Caderno Sade Mental

A CONSTRUO DA CLNICA ANTIMANICOMIAL ACONTECE COM A SOCIEDADE

Elias Rassi Neto 6

Primeiramente, gostaria de agradecer a esse convite e a oportunidade. um privilgio poder estar participando deste evento, nessa Mesa Redonda. E, aps ouvir as exposies de Miriam Abou Yd, de Raquel Santiago e de Pedro Gabriel Delgado, registrar a grande responsabilidade em proceder aos comentrios ou tentar debater as apresentaes realizadas que, indubitavelmente, tm a capacidade de modificar conceitos pr-definidos. Sa de Goinia com um roteiro para essa minha fala; roteiro alterado de maneira muito substancial aps as apresentaes. Vou tentar, em dez ou quinze minutos, realizar algumas provocaes - no provocaes com relao s idias e vises que foram apresentadas, mas por serem feitas de um lugar de observao diferente daquele que os colegas apresentaram. Ou seja, do lugar de um profissional que trabalha na rea de Sade Coletiva, no campo da epidemiologia, no campo da gesto, com algumas incurses na poltica, tendo exercido dois mandatos de vereador em Goinia e tambm o cargo de Secretrio Municipal de Sade, com algumas diferenas do ponto de observao. Vou pedir desculpas, porque as falas foram muito intensas e as anotaes foram muito extensas. Vou tentar organizar isso rapidamente. Por volta da dcada de 80, quando ainda fazia o internato em Medicina, antes de me formar, ingressei como plantonista num grande manicmio chamado Hospital Psiquitrico Adauto Botelho, em Goinia, onde tnhamos em torno de mil e duzentos pacientes. Eu estava ingressando na atividade mdica, terminando o curso, com vinte e poucos anos. Entrava no planto s 19 horas de sbado e saa s 19 horas de domingo, como interno, acompanhado de um colega psiquiatra. Posteriormente, como vereador, presidi a Comisso de Assistncia Social e Sade, e me vi, em determinado momento, na obrigao de realizar algumas incurses, com fiscalizaes e acompanhamentos, num grande presdio em Goinia, no final da dcada de 80, incio da dcada de 90, chamado CEPAIGO, tambm com aproximadamente mil e quinhentos presidirios. Nessas duas experincias, as vises foram muito traumticas e muito semelhantes. Estou trazendo esse paralelo em funo at mesmo dos acontecimentos que se repetem no Rio e repetidos, nessa semana, em So Paulo: foi capa dos jornais de ontem uma grande fotografia de um presdio tambm grande, cercado com muros altos de 4m, 5m, com mil pessoas ali, praticamente, sem nenhum espao, trs presidirios por metro quadrado. E a
Professor do Departamento de Medicina Coletiva da UFG; Secretrio de Sade de Goinia e vice-presidente do CONASEMS de 1997 a 2000.
6

67

lembrana foi muito parecida, muito semelhante. No domingo, dando planto nesse hospital, o que se presenciava eram cinquenta, sessenta e setenta internos tomando banho nus, de mangueira, comendo sem talheres ... Isso, para uma pessoa com vinte e poucos anos, tentando ainda se apaixonar pela atividade mdica, com uma certa tendncia em trabalhar com psiquiatria, traz um choque. Essa modulao de minha experincia na rea aparece tambm, nas apresentaes de Miriam, Raquel e Pedro: uma diretriz central na luta contra os manicmios, sejam eles de qualquer natureza, inclusive contra os manicmios judicirios. Esta luta, certamente, uma luta pela liberdade, por uma nova organizao da sociedade. E quando Pedro Gabriel diz que essa uma luta que no se encerra, porque faz parte da condio humana, do enfrentamento de situaes que esto dentro da condio humana, parece-me que esses dois campos tambm se aproximam muito. Ana Raquel chama a ateno para as experincias de Aracaju, quanto ao acolhimento, vnculo, responsabilidade, responsabilizao, uma clnica de ruptura do isolamento; e mostra ainda como fazer, qual foi a maneira pela qual os servios de sade foram organizados, e se organizam ainda. Ora, embora, a idia manicomial seja anterior organizao dos nossos servios de Sade, aqui no Brasil, bem anterior ao SUS, ao INAMPS, anterior, inclusive ao antigo INPS e s organizaes das Secretarias Estaduais e Municipais, a impresso que a forma de organizao dos nossos servios de Sade, sob certos aspectos, como o financiamento, ainda refora a idia dos manicmios. As modalidades de pagamento, seja por paciente internado, seja por procedimentos realizados, no por acaso, serviram como um reforo muito grande para a organizao de grandes servios privados voltados ao atendimento de pessoas acometidas de transtornos mentais . Esta parece-me ser uma grande fora que persiste ainda, como resistncia s mudanas, s transformaes que vm ocorrendo nesse campo. A organizao dos CAPS, as internaes em hospitais gerais, a regulao, nas mais diversas e numerosas cidades do nosso pas e dos nossos Estados encontram resistncias permanentes: em alguns casos das associaes de profissionais de Psiquiatria, noutros casos das associaes de hospitais psiquitricos, mas, principalmente, dos grandes servios de ateno. Tenho presenciado isso aps o grande perodo de avano, na rea da Sade Mental, na cidade de Goinia, na organizao de servios externos: organizao dos CAPS, aglutinao dos usurios de servios de Sade Mental. Porm, estes resultados, que vm sendo manifestados em fruns ou em outros pequenos encontros, muitas vezes, no conseguem alcanar a populao como um todo em determinados momentos de mudanas nas gestes dos servios de Sade, onde as associaes, os hospitais tm um peso maior. Esse tipo de avano vem sendo sabotado e boicotado, e os retrocessos so muito visveis. Ento, ocorre-me que nesse contexto, nessa discusso, nessa organizao, esteja faltando uma busca maior da publicizao, da divulgao. Se uma tarefa que ultrapassa os muros dos servios tradicionais, se uma tarefa que se sobrepe aos relatrios tcnicos, aos relatrios clnicos, que ultrapassa as enfermarias de psiquiatria nos hospitais gerais, ultrapassa os muros dos CAPS, ultrapassa os limites do espao especfico da psicanlise, e incorpora o territrio como espao de vida, incorpora o cotidiano daquelas pessoas que passam por algum tipo de sofrimento psquico, ou daquelas outras pessoas que esto na sua

68

Caderno Sade Mental

proximidade, isso, efetivamente, se transforma numa poltica que exige, necessariamente, publicidade, divulgao, convencimento poltico cotidiano. Neste sentido, durante o tempo em que tenho participado da poltica, mais especificamente na Sade Pblica, a melhor, a mais prazerosa, a mais feliz experincia que tive, digo sem dvida alguma, no campo profissional, foi o relacionamento com a Associao de Usurios de Servio de Sade Mental, em Gois. Foi a experincia que mais me trouxe satisfao em termos de formao de carter, de personalidade, de construo de solidariedade, de construo de laos de atuao. Contudo, as inmeras vivncias que muitos de ns temos nessa rea ficam muito limitadas, merecendo uma maior divulgao. A coragem destas pessoas tem construdo o Movimento da Reforma Sanitria, no Brasil, que no um movimento exclusivo dos profissionais e dos trabalhadores; tambm um movimento consolidado pela fora dos usurios, das pessoas que sofreram nos hospcios, nos manicmios, longe dos limites do olhar da sociedade, das cidades, e assim por diante. E essa experincia, essa vivncia que estas pessoas passaram, num determinado momento de suas vidas, e que conseguem encontrar, em outro momento, a partir da sua conquista, da sua luta, da sua solidariedade, uma nova condio de vida: uma condio que, embora no exclua o sofrimento, no exclua a dor, d a satisfao da luta, a satisfao do enfrentamento. Essa experincia precisa, cada vez mais, ser traduzida e colocada para a nossa populao, para a nossa sociedade, como luta poltica, como luta de conquista, como luta de enfrentamento, como foi dito por Miriam e por Pedro. Ento, embora tenha sido uma responsabilidade e uma dificuldade muito grande debater as extraordinrias apresentaes que me antecederam, falando, como eu disse, de um outro ponto de vista, que o campo da gesto, da epidemiologia e um pouco da experincia, eu diria que nesse processo precisamos incorporar e divulgar, cada vez mais, as conquistas daquelas pessoas que tiveram a oportunidade e a coragem de enfrentar essa situao; que saram de uma condio como a dos nossos antigos hospcios e manicmios, e entraram nesse processo de participao, de luta e de conquista de cidadania (como acontece com a maior parte dos brasileiros, mas nesse caso com dificuldades maiores, adicionais). Essas experincias podem produzir um convencimento para que a construo da clnica antimanicomial se d junto com toda a sociedade, se d junto com todas as pessoas; e, tambm, no mbito da poltica no se pode desfazer disso. Ou seja, criarmos, cada vez mais, as condies para o enfrentamento daqueles que vm defendendo a manuteno da situao atual baseados, ou tendo como retaguarda, a defesa dos seus interesses prprios, fechando os olhos a essa realidade. Na realidade, j construmos experincias suficientes, j temos transformaes e mudanas to profundas e to importantes que esto sendo, cada vez mais, compartilhadas com a nossa populao. Obrigado.

69

70

O DELRIO E SUA FUNO PARA O SUJEITO: UMA ABORDAGEM DA PSICOSE

Uma experincia do delrio Paulo Jos Azevedo Amarraes; um compromisso irreversvel Cristiane Sade Barreto Abordagem psicopatolgica do delrio: possvel tom-lo como ferramenta para o desenho do cuidado nos servios substitutivos? Erotildes Maria Leal

Caderno Sade Mental

UMA EXPERINCIA DO DELRIO

Paulo Jose Azevedo7

Quero agradecer a todos a oportunidade de falar aqui. No sei porque me chamaram para falar sobre delrio, pois se falarem que estou delirando sou capaz de ficar bravo, porque no gosto muito de ser rotulado de louco. Ento vamos l. Ento, o tema Delrio e sua Funo para o Sujeito. Vou introduzir uma frase da Virginia Woolf, que era militante dos Direitos Humanos para as mulheres, s para situar mais ou menos. O homem procura na mulher reflexos de sua prpria imagem. Por outro lado, a mulher privada de um contato real de trabalho e ao refugia-se na fantasia. E outra fala que eu queria introduzir, tambm, do compositor e cantor Wander Lee: Romntico uma espcie em extino (...), Romnticos so loucos desvairados (...). Quero falar que, realmente, o meu delrio preencheu o meu vazio existencial, de verdade. Mas, s para situar como ele comeou, quero dizer que comecei a ter crises aos 17 anos, com tentativas de suicdio. S aos 25 anos eu resolvi me tratar mesmo. E quando fui parar no CERSAM NOROESTE eu disse: Ah, eu vou resolver confiar no mdico. Ento, quando completei 25 anos - eu estava no ano de 1997, agora, estou com 34 anos - cheguei no CERSAM pensando nessa palavra mgica: Resolver confiar no mdico. O mdico era o Doutor Marcelo Nonimato - ele no era de falar muito no, mas era muito simptico - e eu estava, realmente, desintegrado mesmo. Imaginem uma pessoa que ficou num processo auto-destrutivo dos 17 anos aos 25 anos. A minha situao era de uma solido grande: eu ia ao CERSAM duas vezes por semana, depois comecei a fazer aula de teatro fora do CERSAM e estudar ingls. Ento o delrio foi uma coisa de mgica, tinha que dar certo. Toda semana eu entrava no consultrio do doutor Marcelo e olhava para a cara dele, e me dava vontade de rir ao olhar para a cara dele. Quase sempre, eu tinha a impresso de que ele estava me comunicando algo: de acordo com o gesto que ele fazia, com a expresso da face dele eu conclua alguma coisa. E a minha vontade de me recuperar era tanta que eu no enxergava o CERSAM como um local de tratamento. Eu enxergava o CERSAM como uma escola, e ali eu precisava me sentir bem, me sentir til, me sentir com a auto-estima boa. Acho que at exagerei, porque comecei a tentar superar meus complexos de menos-valia, de inferioridade. Sempre usava estratgias de auto-sugesto para me achar foda, uma espcie de terapia mgica. Logo o meu delrio comeou a se desenvolver, fruto de simples bobeiras. Eu ficava andando, s vezes, pelo CERSAM, enquanto esperava a consulta, e tinha mania de ler cartazes, ler placas; e de tanto ler cartazes e placas parecia que aquilo ia me instruindo.
Usurio do CERSAM-Pampulha, vice-coordenador do Frum Mineiro de Sade Mental, colaborador da Associao de Usurios de Sade Mental de Minas Gerais (ASUSSAM)
7

73

No meu entender. parecia que Deus estava se comunicando comigo atravs dos cartazes. E aquilo foi ganhando dimenses construtivas com bastante lgica. Dos cartazes eu passei a ler outdoors e aquilo foi me trazendo informaes e construindo o meu saber. E talvez pelo fato de eu ter estudado teatro, ter lido Constantin Stanislasviski, eu sabia o processo de formao do ator, da criao do personagem; e, assim, o meu delrio se exteriorizava nas posturas corporais. Quando tive alta do CERSAM a continuidade da minha construo psquica era ler as placas e publicidades. Como exemplo, num lugar de tratar Sade Mental tinha uma placa da prefeitura para tratamento de crianas asmticas e eu, sendo asmtico, associava as idias e fazia uma construo feliz. isso, a placa do projeto Criana que Chia da prefeitura de Belo Horizonte me fazia delirar: muita coincidncia, entenderam? Eu criava em cima dos slogans da Prefeitura e por causa disso acabei virando militante do PT Mas o que eu quero dizer que acho que o meu delrio, por mais que a minha vida estivesse solitria, me tornou uma pessoa capaz de seduzir as pessoas, porque meu delrio de ser importante se incorporava no meu corpo, nas minhas expresses corporais. No que o delrio sasse da minha cabea, mas se tornava externo pelos gestos, comportamentos e falas. Quem viu Uma Mente Brilhante sabe. Aquela mulher, quando se apaixonou pelo John Nash, ela olhava para aquele cara e dizia: Voc deve ser muito importante, porque ele incorporava o estado de pessoa importante. Quando ela descobriu que tudo era uma fantasia dele, aquilo se desestruturou, acabando com o casamento deles, mas por um tempo ele a seduziu. A semente do meu delrio, aquele negcio muito doido, porm lgico para minha razo, foi s crescendo, e de placa em placa constru uma associao de idias que povoavam os meus sonhos, desejos e fantasias. Quando o Lula ganhou a eleio, porque eu fui um militante, eu procurava as pessoas e dizia: o Lula ganhou. E achava que o Lula tinha ganho a eleio por minha causa. Eu achava que eu que tinha o poder de ter feito o Lula ganhar. Depois de fazer muita terapia foi que eu descobri que foi um processo coletivo, foram muitas pessoas que ajudaram, foi uma construo coletiva. Acho que o meu delrio igual ao Esprito Santo para os evanglicos, que preenche o vazio deles. Mas, o mais interessante, que para eu enxergar o fim do CERSAM como o meu lugar de escola, pois eu no queria ir para o Centro de Convivncia, foi um longo processo de construo intuitiva. Ento, fiquei no CERSAM por um tempo. Tudo o que tinha que acontecer na minha vida, como a transio do CERSAM para o Centro de Convivncia tinha que acontecer por um sinal mgico, intuitivo. E o sinal somente eu sabia interpretar, e era, mais ou menos, assim: baseado no num raciocnio lgico, mas baseado na intuio. Era eu que tinha que ter a intuio da hora de sair do CERSAM e ir para o Centro de Convivncia. No Centro de Convivncia fui indicado para a oficina de Comunicao. Eu fiquei l por pouco tempo, porque fui para uma clnica particular. At acho que a luta antimanicomial influenciou, tambm, as clnicas particulares. A clnica no era ruim no, era boa. E fui construindo isso. Eu no tenho muita coisa para falar porque, na verdade, esse perodo durou de 97 at hoje. E eu pensar em falar, aqui, que esse delrio foi destrudo, muito triste. importante delirar? . Mas a pessoa tem que ter um mnimo de noo de realidade. Porque o que estou falando de delirar seria enfrentar a realidade de uma forma potica. Porque eu acho que o delrio no exclusivamente do psictico no. Acho que todo mundo tem devaneio. Agora, o meu delrio, realmente, era uma vontade que eu tinha de me recu-

74

Caderno Sade Mental

perar mesmo. E eu tinha que fazer alguma coisa, eu estava destrudo, eu no tinha amigos. Mas, nesse delrio, como falei, acho que me tornei uma pessoa, s vezes, capaz de seduzir; eu fiz amigos - o que eu mantenho de relaes, desde que eu comecei a recuperar a minha vida, que eu conservo at hoje, pessoas fora do crculo da luta antimanicomial. Agora, muito importante, tambm, eu acho, a pessoa que faz o tratamento se assumir. porque se a gente se assumir a gente consegue ser sem fazer fora, entendeu? S que eu, mesmo delirando, eu sabia me comportar socialmente nos lugares, eu fui aprendendo. s vezes, num local de tratamento, no meio de pessoas da luta antimanicomial, eu me soltava mais. Mas, quando chegou a poca em que o Lula disputava a reeleio, eu tinha uma conscincia poltica, eu achava que eu ia conseguir derrubar o Acio para eleger o Nilmrio Miranda para governador, que eu seria o responsvel pela vitria do Lula no segundo mandato. O delrio comeou a desmontar quando comeou essa coisa de mensalo, e me deixou muito ansioso, pois desestruturou as minhas convices e me deixou sem cho. Mas acho que o mensalo uma corrupo por uma causa nobre. Sinceramente. Eu acredito e vou votar no Lula. Mas, isso me tornou agressivo. Eu tinha conseguido ficar trs anos sem remdio, quando tudo isto que falei era tranqilo, quando no havia conflitos entre realidade e fantasia. Em fevereiro, agora, eu tive uma crise que no agentei segurar. Eu comecei a ficar agressivo verbalmente. Ento, o que eu quero falar que importante a gente se preencher com um delrio sem perder a noo do senso de realidade. Acho que uma questo de me motivar, sabe? Mas, se por algum motivo o delrio acaba e perdemos a motivao, acho que a gente fica louco mesmo, transtornados, tentando uma reconstruo diferente, e, at que todo este processo passe, vamos ter muitas recadas. muito difcil a gente fingir que normal para parecer que est tudo bem e conseguir a aprovao das pessoas, porque viramos um sepulcro caiado com aparncia e atitudes timas e por dentro destrudo, com tendncias suicidas. A gente no consegue interpretar o que gostaramos de ser por muito tempo, a verdade sobre ns sempre aparece um dia. Ento, a melhor atitude assumir para melhor enfrentar as realidades individuais de cada um. Foda-se, tem tanto doido que trabalha, que faz um tanto de coisa, por qu no posso ser doido e ser aceito com naturalidade? Eu no quero mais esconder, eu quero assumir. E s para concluir, antes de falar a mensagem que eu planejei, quero dizer uma questo que acho muito importante: por mais que eu acredite que o remdio funciona mesmo, acho que seja 30% (trinta por cento) do tratamento - eu surtei aos 17 anos, eu decidi morrer, pode ser mesmo que os meus neurotransmissores estejam fodidos mesmo, enxergava a vida de forma cinza mesmo o remdio funcionando, fica toda aquela carga de lembrana. No uma lembrana negativa, mas como voc j estava fodido mesmo, organicamente ou psicologicamente, fica aquela memria ruim. Ento eu delirei que tinha 17 anos aos 25 anos, achava que tinha que aprender a ser criana, eu tinha que voltar a ser adolescente, voltar l mentalmente e reconstruir o que eu tinha perdido. E eu voltei a ser criana e adolescente em estados de alma e de esprito. A minha famlia, os meus tios, todo mundo acha: Ah, no. Esse um pentelho, se comporta igual criana. Eles gostam de mim. Ento, por causa da minha infncia, eu estava fodido, eu sempre fui uma criana meio invocada, porque eu constru no vazio, acho que por causa da projeo que eu tinha da minha me. Mas ser teimoso durante meu tratamento me ajudou bastante, por acreditar mais na psicologia, achar

75

que eu podia elaborar a minha infncia voltando atrs, voltando a ser criana, eu desenvolvi o meu mtodo teraputico e ia me monitorando constantemente na questo do tempo. Eu estava fazendo atividade no Centro de Convivncia ou no CAPS da clnica e dizia: Agora, eu sou criana, agora eu sou adolescente. Ainda vou chegar at adulto. Mas j conclu que preciso trabalhar. Eu no podia trabalhar, porque na minha loucura eu me sentia adolescente de classe mdia, quando estava com 25 anos, no ? At que fiz uma construo e consegui me envolver com pessoas adolescentes de verdade, que estavam na poca certa, e consegui ser aceito. Ento acho que tem que ter limite sim, mas que voc se aceite. Porque a melhor forma de voc enfrentar o seu problema voc se assumir e aceitar a realidade, porque negando a realidade voc no vai resolver o seu problema. Eu tinha muito mais coisa para falar - eu escrevi at um livro sobre o meu delrio que se chama Doideira Pouca Bobagem. Eu escrevi vinte e quatro captulos, e o ltimo captulo, escrevi para no culpar todo mundo de que eu era doido. Meu pai, minha me, minha famlia, minhas circunstncias de vida. Escrevi este livro durante oito anos da minha vida; e o ltimo captulo do livro chama-se Enfrentando a Realidade. Infelizmente acho que tenho problemas com os meus neurotransmissores, ter enfrentado a vida de forma cinza e eu tenho que assumir, que se foda que eu sou doido e eu vou ser feliz desse jeito mesmo, a nica sada. E o prximo livro que eu vou escrever vai se chamar Mtodo Peter Pan de Recuperao. Porque eu, agora, tenho 35 anos, estou saindo da minha adolescncia e estou virando gente grande. Estou pensando at em trabalhar. Estou achando que estou doente, porque estou pensando em trabalhar. Ento, eu vou terminar com o Betinho. Mas, antes do Betinho queria falar do Tim Maia. O Tim Maia, tambm, tinha uma msica, no ? Quem sofre tem que procurar, pelo menos, vir achar razo para viver. E o Betinho tem uma frase muito bonita que diz assim: s vezes a vida, o sofrimento, as injustias so maiores do que ns. Mas se a gente acreditar numa luzinha que mora l no fundo, dentro da gente, a gente volta a sonhar. Volta a saber que gente foi feita para inventar o mundo de novo. Para mudar e desmudar carregando alegria. Obrigado.

76

Caderno Sade Mental

AMARRAES: UM COMPROMISSO IRREVERSVEL

Cristiane Sade Barreto8

A Mark Napoli, este texto.

O delrio uma tentativa de cura! Com esta afirmao, Freud tornava clebre para o campo da psicanlise a leitura de um relato autobiogrfico, letras encadeadas na mais primorosa interpretao delirante. Trata-se do livro Memrias de um doente dos nervos, de Daniel Paul Schreber. Doutor em Direito em Dresden, Alemanha, que logo aps tomar posse como Senatsprasident - juiz que preside uma diviso de um tribunal de apelao -, decide escrever sua memria e impetra ao judicial para ter alta de um hospital psiquitrico. Um suspiro matinal abreviado por uma estranha exclamao: Afinal de contas, deve ser realmente muito bom ser mulher e submeter-se ao ato da cpula!, interpela os dias vindouros do magistral senhor. Ele escreve sobre como vem sofrendo, desde ento, imposies e abusos; escreve sobre como seu corpo fora invadido, comandado e modificado por raios divinos. A partir do que Lacan chama da badalada de anncio da entrada na psicose, o mundo soobra na confuso, e podemos seguir passo a passo como ele o reconstri. A reconstruo do mundo, esta a funo do delrio. A idia de ser transformado em mulher , destaca Freud, a caracterstica saliente e o germe mais primitivo de seu sistema delirante. Objeto de horror para o sujeito, inicialmente, depois aceita como um compromisso razovel, e, desde ento, como um compromisso irreversvel, diz Lacan em seu seminrio sobre as psicoses. Com seu delrio, chega at uma equao, numa espcie de consentimento progressivo, designa-se A mulher de Deus. A construo desta metfora delirante o estabilizou. Qual a funo de uma metfora? Atribuir a uma pessoa ou coisa uma qualidade que no lhe cabe a princpio, mas, logicamente, se fundamenta, numa relao de semelhana. Pois bem, a metfora delirante cumpre risca esta funo. Schreber transforma-se numa mulher, no uma qualquer, mas aquela que faltava humanidade - A mulher de Deus. Eis uma frase dele: No vale mais, depois de tudo, ser uma mulher de esprito, que um homem cretinizado? Ele, assim, de posse desta exceo, se mantm homem de respeito, ilustre e digno em suas obrigaes. Por um longo perodo viveu sua rotina de trabalho e existncia na mais plena normalidade, que inclua seu trabalho incessante na edificao do delrio. Na via do delrio o sujeito aborda o seu mundo e o habita, quando consegue um gancho para estabelecer um lao social, para se conectar ao Outro. Porm, num terceiro episdio da sua doena, Schreber foi internado novamente, e permaneceu num estado lastimvel, com um quadro de deteriorao fsica gradativa per8 Psicanalista da Seo Minas Gerais da Escola Brasileira de Psicanlise, supervisora clnica da rede de Sade Mental da Prefeitura de Belo Horizonte.

77

turbado e intratvel at sua morte. Morte na primavera do ano em que Freud publicou as notas psicanalticas sobre o seu relato. A psicanlise deve, portanto, a este encontro, um despertar. A psicose aborda a psicanlise e acolhe aqui a sua entrada num campo frtil, que a impulsiona. A funo do delrio para a psicanlise foi a de faz-la avanar indo muito alm da cautela freudiana. Freud, depois de ter se dedicado aos mecanismos da parania, com o estudo de Schreber, declara com humildade - no a falsa ou a tpica da postura dos covardes-, mas aquela que revela o total respeito de quem reconhece estar diante de uma construo magistral: Compete ao futuro decidir se existe mais delrio em minha teoria do que eu gostaria de admitir, ou se h mais verdades no delrio de Schreber do que outras pessoas esto, por enquanto, preparadas para acreditar. Contudo, alguns costumam observar que a soluo de Schreber foi insuficiente, pois a construo da metfora delirante no impede outro desencadeamento e ele morre em runa. Poderamos mesmo sustentar tal alegao sem interrog-la? Sua runa foi, em atribuio do seu recurso ao delrio, uma soluo precria? Existiu, sim, um recurso precrio: o hospcio! Se pudermos atribuir, com segurana, uma runa frente ao seu destino esta, sem dvida, a meu ver, foi ter sido internado e permanecer num lugar do espao zero da conversao possvel, da condenao ao abandono do corpo. A forma de tratar decisiva. O estimado senhor, trabalhador incansvel da subjetividade, acaba s. Sem Centro de Convivncia, sem CERSAM, sem rede, sem a parceria da transferncia ..... Poderia ter feito diferena! Isto sim insuficiente, pois na medida em que um sujeito faz um apelo, d mostras de que precisa de ajuda para tratar do seu impossvel preciso que algum assuma um lugar. Para possibilitar ao sujeito fazer um nome e pertencer cena do mundo. Vale lembrar que seu recurso no se restringiu significao incessante via delrio, no se manteve o tempo todo como uma mquina de interpretao delirante. Podemos destacar a hipocondria presente no incio do adoecer, o recurso ao ato e a escrita das memrias como outras tentativas. O recurso ao ato, por exemplo, foi destacado por Lacan, pela sua relao com a defecao. Isto mesmo! Evacuar, e todo o ritual que isto envolvia, tinha um estatuto de ato. Trazia alvio, negativizava, operava uma separao da sua posio frente ao Outro. Tambm a escrita das Memrias por Schreber, certamente, teve uma outra funo, a de organizao e fixao uma tarefa da letra s a letra suporta o real, este impossvel de dizer. As produes discursivas que caracterizam os registros das paranias, para Lacan, costumam se desenvolver em produes literrias, no sentido em que literrias quer dizer simplesmente folhas de papel cobertas com escrita. As sadas da psicose podem se dar via o delrio, o ato ou na vertente da obra. A meu ver, todas tm o mesmo nvel de importncia enquanto soluo possvel. O que no significa dizer que no existam sadas melhores que as outras, ou que devemos incentivar qualquer sada. Mas, trata-se de reconhecer que as solues so lanadas pelo prprio sujeito e nos resta, na direo do tratamento, acolher e manej-las. Por exemplo, no se deixar fascinar pelo delrio a tal ponto de no conseguir limit-lo do ponto onde se excede, deixando o sujeito tomado por um mergulho sem volta. Evitando, assim, uma passagem ao ato. Falar das coisas

78

Caderno Sade Mental

por fazer, da vida, do cotidiano, que podemos ajudar a organizar. Lacan prope ocuparmos a posio de secretrio, ou da testemunha uma testemunha ativa. O que fazemos ns quando somos abordados pelo delirante, abordados pelo delrio? Michel Silvestre lembra que como chegar num restaurante e pedir um bife pra dois! O analista tambm participa do delrio.

Por uma clnica universal das amarraes

A psicose pode ser descrita como articulada em torno de uma experincia vivida da qual o sujeito fica impossibilitado de dar uma significao. V-se confrontado com um desamparo. Instala-se a ausncia de todo fundamento do seu ser, o aparecimento de um gozo sem limites e enigmtico. Encontra-se em perigo. A psicose , para Lacan, a partir de um determinado momento do seu ensino, condio para se pensar a psicanlise ela mesma. Passou-se do ponto no qual a referncia era a neurose, tempo da clnica do dficit do no ter ou ter um elemento organizador central compartilhado por muitos, da clnica edpica do Nome do Pai. Curiosamente, um encontro com a obra de Joyce, um escritor - um sujeito que nunca sofreu o desencadeamento da sua psicose, em funo do recurso que inventou - que tomado por Lacan como um paradigma clnico, no s da psicose. O que chamamos a primeira clnica de Lacan demarca uma radical descontinuidade entre psicose e neurose. Entretanto, podemos perceber tambm uma continuidade. Isto no implica em considerar uma igualdade das respostas, ou a eliminao do arcabouo terico das estruturas clnicas onde se postula a impossibilidade de se passar de uma para outra. Mas implica em destacar uma proximidade nos modos de gozo - na forma de obter satisfao, pulsional, danosa algumas vezes e que assume a vertente do mais forte do que eu. Frente aos desfiladeiros do mundo contemporneo - tempo da queda dos ideais, da variao infinita dos significantes mestres - a grande epopia do delrio tambm declinou. No se encontra mais facilmente uma construo delirante sistematizada. Na rede de Sade Mental ainda existem raros e preciosos casos. A clnica atual apresenta-nos a face constante das psicoses (ordinrias) cotidianas, corriqueiras - de construes rudimentares, com traos no evidentes, que dificultam a definio diagnstica. Desencadeamento em novas formas errncia, desligamento, isolamento. E que, com muita freqncia, encontra sada via passagens ao ato, actings out, no uso abusivo de drogas. De fato, o abuso entra na cadeia normal da coao a repetir. Surgem tambm, e o que tenho colhido de mais belo e novo nas supervises da rede de Sade Mental de BH, o que estou chamando de delrio em ato. Realizaes com registros da construo delirante. O delrio que se presentifica em ato. Nesse contexto, porm, vale ressaltar que algo se diferencia do que se nomeia delrio em ato quando normalmente uma passagem ao ato violenta realizada, e, aps, constatamos o registro de uma perplexidade delirante. O termo delrio em ato retomado por Silva Tendlarz, que exemplifica esta ex-

79

presso com um caso de um adolescente que comparece numa escola armado e mata colegas e professores. Trata-se da vivncia de um momento enigmtico, seguido por um ato criminoso, abrupto e brutal. Ele mata, senta-se tranqilamente para esperar a chegada da polcia, e ao ser indagado porque o fez, nada tem a dizer. Continua a ser o sujeito calado e tmido de sempre. A expresso delrio em ato, diz das passagens ao ato onde, ao invs da significao ou da certeza sobre o que da teria advindo, h simplesmente a perplexidade. No est presente o delrio no sentido clssico, na vertente discursiva, no est presente nenhuma significao ou produo de saber. Entretanto, sabe-se que h um delrio em ato, ou seja, possvel localizar um delrio no em funo do que se diz depois de cometido o ato, mas pelo ato assassino em si. um delrio no ato mesmo de assassinar que, no obstante, assinala essa direo ao Outro para produzir a diviso subjetiva, prossegue Tentlarz. Proponho localizar aqui, nomeando tambm de delrio em ato, os casos nos quais os sujeitos se dedicam a um fazer, com poucas palavras, mas onde podemos ler uma construo. como uma construo arquitetnica, literalmente uma edificao delirante, pois, nos exemplos que vez ou outra recolhemos nas supervises da rede, os sujeitos reconstroem sua morada. A casa , literalmente, cenrio delirante. O caso da dona Ana quase fbula. Ela se faz uma formiguinha papel que desempenha diuturnamente, com muita organizao, e derivado do nome da sua cidade de origem (ela nasceu em Formiga- MG). Em Belo Horizonte, chamvamos os garis responsveis pela coleta do lixo, limpeza urbana-, de formiguinhas. Aps o abalo do seu mundo, ela, que tinha uma confeco, expunha na feira de artesanato, se isola. Comea a andar, trabalha sem parar, recolhendo da cidade folhas, papis, que picota e cuidadosamente armazena na forma de montinhos e trilhas por sua casa. No se permitindo um dia sequer de Cigarra. Ela s faz vero, espera de um inverno que nunca chega, talvez por habit-la, ou por t-lo experimentado to rigoroso em sua vida, em funo da ruptura que sofreu. To bela forma de sair do seu inverno, ela adia ao mesmo tempo em que se prepara, para o que pode, at mesmo, no mais vir a chegar. Recebe os tcnicos da rede para uma visita, e eles podem ver como entrar num filme, na fbula. Falar disso, em superviso, foi condio para podermos ler. A construo do caso possibilita localizar por onde passou sua sada. Alguns pontos de chegada transformam-se em novos pontos de partida. Segue-se em frente. O desenvolvimento terico de Lacan, sua segunda clnica, fornece ferramentas para dar conta de inmeras situaes clnicas, imprescindves, principalmente na clnica atual. Alargam-se as possibilidades de tratamento, quando a pergunta necessria abordagem do sujeito : o que mantm junto, para cada sujeito, os registros do Real, Simblico e Imaginrio? Qual a relao do ser falante com o gozo e com seu corpo? Sendo assim, o que orienta a clnica localizar o que, em determinado momento, faz com que um sujeito se desligue, desate, desenganche do Outro. Miller prope uma clnica universal do delrio. Clnica que toma como ponto de partida a constatao de qe todos os discursos no passam de defesa contra o real. A psicose, assim como a neurose e a perverso, estruturas clnicas cifradas pela psicanlise, uma defesa contra o real, o impossvel de dizer. A clnica universal do delrio s pode ser alcanada se tomarmos a perspectiva do ponto de vista do esquizofrnico. A vertente da ironia do esquizofrnico, o nico sujeito que

80

Caderno Sade Mental

no se defende do real pelo simblico, pois para ele o simblico real! , desta forma, algum que no evita o real. O que diz sua ironia? Que o Outro no existe, que a gente que faz consistir o outro, que o lao social, no fundo, uma escroqueria- esta palavra significa: apropriao dos bens do outro de forma fraudulenta. bvio, ento, a ironia conveniente ao psicanalista. Ah, E ao revolucionrio! A proposta, ou melhor, o anseio, que a clnica psicanaltica seja irnica, caso contrrio, que ironia (!!!), ela seria apenas uma cpia pouco criativa da psiquiatria. O delrio universal porque os homens falam, e a linguagem tem efeito de aniquilamento. Somos todos uns remendados! O que nos restaria ofertar? Ns mesmos e os dispositivos que construmos, como parceiros, numa escrita que sustenta a poltica do sinthoma. Caminho que se destina a percorrer a clnica da Sade Mental. As diferentes abordagens dos servios ou seja, as invenes no cotidiano do nosso trabalho - devem considerar, em primeiro lugar, a estratgia do sujeito, o estatuto e a funo que um sintoma ocupa nos diversos momentos do tratamento. Entram em cena as amarraes possveis. E, nesta orientao, basta uma inveno particular e um destinatrio atento. Destinatrio capaz de escandir e extrair uma lgica dos movimentos do sujeito.

Uma advertncia: qual a funo do delrio na sustentao de uma clnica antimanicomial?

Participar desta mesa teve, para mim, um ar de convite solene um Encontro Nacional de Sade Mental Antimanicomial! Solene, no sentido, visto no Aurlio, acompanhado de frmulas ditadas por leis ou costumes capazes de imprimir um carter de importncia e estabilidade. Importncia necessria quando nos depararmos com o que h de inaugural em ns. Envolve o desejo, as vsceras. Para mim, a psicanlise se apresentou nesse espao, num tempo inaugural e decisivo do meu percurso. Nunca mais fui a mesma, e quando, por algum lapso, fui outra, por me atrapalhar com os ritmos ... l estava eu, longe de mim! Mas tratando logo de me recompor. De respeitar o meu remendo, o meu atalho. Dito isso, declaro que tambm povoou as minhas lembranas um circuito ntimo, no solene, lembrana do primeiro encontro com uma mulher louca. Em um hospcio, crcere privado e ftido, inaugurava-se minha trajetria profissional, num estgio extra-curricular. Endereava-me a uma das alas destinada a atendimentos de convnios e de particulares, aps ser escolhida, como quem recebe uma promoo, para fazer uma oficina de pintura, ou como queriam os coordenadores do local, de arte-terapia coisas que para mim sempre se permearam disjuntas -, com as pacientes femininas. As mulheres quando so todas so loucas! Quem nunca experimentou este embarao ao se deparar com a tentativa de aprisionamento do que no se deixa aprisionar? puro desordenamento pulsional, as alas femininas - sexo, palavras, partes flcidas, cheiro, correria, imobilidade opostos de restos gritantes. E l estavam elas. Pelos corredores, o quarto de uma pianista que tinha livre acesso cidade; na vizinhana, uma habitante do quarto fechado, reduzida sua cama, ao seu corpo obeso e ao batom mal contornado. E outras tantas, ocupavam o lugar de menos da exceo.

81

Na minha primeira tentativa de reunio, uma delas se pe a desenhar uma histria. Era uma histria de amor. Como um homem e uma mulher se encontraram e de onde vinha aquele homem. De repente, eu que ouvia atenta, inclusive como as outras mulheres se interessavam pelo que ela dizia, comeo a escutar nomes familiares, de to estranhos. Uma verso do estranho que me parece, justo por me pertencer. E eram nomes prprios que bem poderiam ter sido retirados de alguma lngua fundamental delirante Ermita, Anito, Agripino e, por fim, o nome dos meus pais. Escutava uma verso do meu romance familiar, na boca de um outro sujeito, de uma outra gerao, que guardava um segredo. S me restou interromp-la, por no poder ou no suportar escutar aquilo sem ficar em dvida se eu estava delirando. O prximo passo, o sobrenome, confirma o inusitado: os traos do olhar, os olhos e o dizer arrastado-, no deixavam dvidas. Apresentei-me a quem j conhecia sem saber, e fui com ela, que emocionada, no menos que incrdula, pedia ajuda para sair dali, ao mesmo tempo que me considerava ora louca - uma paciente internada como ela que pensava ser psicloga-, ora inimiga perseguidora, integrante da trama feita para arruin-la. Ela me indagava: - Voc no toma seus remdios?, - Voc j tem um amor? Portanto, trao uma advertncia, inspirada num dizer de J.A.Miller, ao inaugurar, em Buenos Aires, um servio de Sade Mental cujo nome homenageava J.Lacan: Ao atender o delirante, no esquea que voc j fez ou faz anlise e tambm falou do que no existe. Mais ainda, para quem nunca experimentou o que o encontro com um analista causa na alma, no sem tocar o corpo, ou por a no vai fazer suas andanas, ainda assim, ou, mais ainda, lembre-se que falar do que no existe condio nica de fazer-se ex-sistir. O psictico tenta produzir no seu delrio uma aparncia de furo, diz Laurent. preciso fazer um esforo de poesia. A poesia criao de um sujeito assumindo uma nova ordem de relao simblica com o mundo, lemos em Lacan. E uma forma de fazer poesia conseguir fazer estrela com as mos, que giram o eixo do corpo de pernas para cima, de pernas pro ar. rpido. Compasso de um rodopio, que pode ser medido de duas maneiras: ou cabe no espao do olhar embasbacado de quem no sabe fazer, ou, no movimento de quem arrisca seu gesto num salto piscar de olhos. Portanto, se somos todos uns remendados, resta-nos assim estar, entre alguns e de preferncia num cenrio capaz de amortecer ou acolher a queda, de bordejar a errncia, de serenar a dor. Leveza da imagem do cartaz desse encontro. Encontro que proporciona um giro, um rodopio lpido, realizado por ns na tessitura de uma rede, com os corpos e as palavras, para sustentar uma poltica que respeite o saber fazer de cada um. Sem nos esquecermos da brisa!

Referncias bibliogrficas
FREUD, Sigmund Notas psicanalticas sobre um relato autobiogrfico de um caso de parania (Dementia paranoides) (1911). In: Obras completas. Rio de Janeiro:Imago, vol.XII,1969. LACAN, Jacques. O Seminrio, livro 3: As psicoses(1955-56). Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor,1988. LAURENT, ric. Verses da clnica. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor,1995. SCHREBER, Daniel Paul. Memrias de um doente dos nervos(1903).Rio de Janeiro:Graal,1984. SILVESTRE, Michel. Um psictico em anlise. Amanh a Psicanlise.Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor,1991. TENDLARZ, Silvia. A quem o assassino mata? Curinga, Belo Horizonte: EBP-MG, n.22. Ano 2006.

82

Caderno Sade Mental

ABORDAGEM PSICOPATOLGICA DO DELRIO: POSSVEL TOM-LO COMO FERRAMENTA PARA O DESENHO DO CUIDADO NOS SERVIOS SUBSTITUTIVOS AO MANICMIO?
Erotildes Maria Leal9 Agradeo organizao do evento o convite para participar dessa Mesa. Confesso, entretanto: hesitei. O que teria uma psiquiatra a dizer sobre o delrio - na perspectiva de uma clnica antimanicomial - diante de quem teve a experincia delirante e outras que fazem da psicanlise a ferramenta para pensar, trabalhar e cuidar dos que vivenciam tal fenmeno? A psiquiatria, embora seja uma disciplina com rica e complexa tradio, foi, nos ltimos 30 anos, integralmente capturada pelo modelo biomdico. Entendida por muitos na atualidade como neurocincia clnica, nos transformou de psiquiatras sem crebros, em psiquiatras sem alma, como disse Eisenberg. Os atuais manuais de classificao diagnstica, DSM IV e CID 10, espelham bem isso. Ao pretenderem-se atericos e objetivos, nos impedem de ver a dimenso avaliativa presente nesses e em qualquer outro esforo classificatrio, alm de eliminarem completamente a dimenso subjetiva do paciente, observa Fulford. De acordo com esta perspectiva descritiva, o delrio uma crena falsa, pessoal, baseada em inferncias incorretas sobre a realidade externa, firmemente sustentada, a despeito de provas ao contrrio e daquilo que a grande maioria cr. Diante desta definio como tomar o delrio sem fazer dele algo a ser necessariamente eliminado, para que as pessoas vivam bem? A clnica dos servios territoriais, diferente daquela centrada no modelo do velho hospital psiquitrico, de modo algum se compatibiliza com esta tradio que necessariamente considera os sintomas como algo negativo, sempre a ser eliminado. Ao considerar o sujeito expresso da relao humano-social, toma o adoecimento como um fenmeno que se constitui na relao do sujeito com o mundo, dando, a partir dessa relao, existncia ao prprio sujeito e ao mundo. Nesta tradio, estar doente sempre uma experincia subjetiva que expressa uma dimenso particular da relao do sujeito consigo mesmo e com o mundo. Minha identificao com os outros profissionais que constituem as equipes dos servios substitutivos ao manicmio foi elemento determinante para pr fim hesitao em acolher o convite para esse debate. Afinal, no s o psiquiatra e a psiquiatria so intensamente marcados por modelos de cuidado nos quais sintomas tipo delrios e alucinaes so compreendidos como resultado de alguma disfuno a ser excluda. Outros saberes e prticas tm orientaes igualmente normativas. absolutamente freqente que tais experPsiquiatra, doutora em Cincias da Sade IPUB/UFRJ, supervisora de CAPS do municpio do Rio de Janeiro, pesquisadora do Laboratrio de Pesquisas e Estudos em Psicopatologia e Subjetividade IPUB/UFRJ.
9

83

incias sejam tomadas, por exemplo, como a parte doente do sujeito, a ser ignorada, no valorizada, ou corrigida, em oposio parte saudvel, a ser investida pelo cuidado. Ou ainda, partindo de pressupostos semelhantes, no raro que o cuidado se organize a partir de objetivos estabelecidos e determinados previamente ao encontro com os sujeitos que buscam tratamento; e intervenes sejam definidas exclusivamente a partir de idias e princpios de quem cuida, pouco ou nunca considerando a experincia de quem vive o adoecimento, elemento importante para o desenho do cuidado. Dispus-me assim a enfrentar o desafio que vi proposto pelo ttulo desta mesa e por sua configurao: como fazer do delrio numa clnica que aposta na subjetividade uma ferramenta de acesso ao sujeito e de abordagem da experincia da psicose, sem que sejamos necessariamente psicanalistas? Poderia a psicanlise - saber que se prope a considerar a subjetividade dos que tratamos como elemento importante para o desenho do cuidado produzir alguma inflexo na prtica dos profissionais no psicanalistas? Embora esse no seja o nico saber que tenha este projeto, a psicanlise parece ser aquele que, nos servios substitutivos, tem enunciado tal questo. O que pode o encontro com este conhecimento, e com um relato to contundente de quem vive ou viveu a experincia do delrio, produzir em ns que no somos psicanalistas? Em que medida este dilogo pode nos ajudar a construir a clnica dos servios substitutivos sem que tenhamos necessariamente que nos tornar todos psicanalistas? Partirei de tais perguntas para tentar exercer o papel de debatedora desta mesa. A proposta fazer isso no necessariamente comentando as falas dos meus parceiros, mas ressaltando o que estas falas podem nos ajudar no debate de tais questes. Tomando-as naquilo que me provocaram, espero poder descrever melhor o problema que as perguntas acima enunciam. Problema que, a meu ver, fala do desafio do desenho de uma outra clnica para estes servios. Ento, digo a Paulo10 , a Cristiane11 e a Manoel12 que deste lugar que proponho o debate O delrio preenche o meu vazio existencial disse Paulo. Temos a uma afirmao que me parece fundamental para entender o fenmeno delirante e que, associada exposio de Cristiane, pode nos ajudar nesta empreitada. Essa frase nos indica de pronto que o delrio um fenmeno humano, e no apenas algo da ordem da doena, orientado ao morbus (Kraus), j que o vazio existencial experienciado por todos, embora de formas muito variadas. Marca do humano em todos ns? Tomar o delrio como um modo de preencher esse vazio evidencia o pressuposto de que ele pode estar presente nas nossas vidas e que o delrio no s um modo de relao com o vazio, mas tambm modo de relao com o mundo e de estar no mundo que, igualmente, configura o vazio que nos afeta. As proposies apresentadas aqui exigem que sigamos adiante nesta linha de raciocnio. Duas experincias delirantes muito diferentes foram relatadas. Primeiro um momento quase apotetico da fala do Paulo, um momento de alegria e de possibilidade de dizer positivamente da experincia delirante. Por sua vez, Manoel, ao trazer um caso duro, exige que nos interroguemos sobre a possibilidade de tratamento na parania e sobre os
Paulo Jos Azevedo, usurio, palestrante desta mesa. Cristiane Barreto, ,supervisora da Rede de Sade Mental de Belho Horizonte, palestrante desta mesa. 12 Manoel Tosta Berlinck, psiquiatra, palestrante desta mesa, onde apresentou o relato de um caso de parania, lendo texto j publicado de Douglas Tavolaro. Declinou o convite para participar desta publicao, informando que seu trabalho sobre o tema ainda se encontra em andamento.
10 11

84

Caderno Sade Mental

caminhos que poderiam assegur-lo. O que estes dois relatos podem nos indicar, sem que maiores reflexes se faam necessrias? Lio inicial: o delrio no um s, como sugerem os manuais diagnsticos. A diversidade que marca a experincia delirante est na dependncia de inmeros e complexos fatores que exigem considerao, principalmente se o fizemos indicador do modo do sujeito constituir a si a sua relao com mundo. Os delrios podem ser semelhantes em sua dimenso descritiva, mas a diferena na dimenso experiencial nos sugere que no constituem fenmenos homogneos. Tais diferenas nos indicam alteraes estruturais da conscincia que podem acontecer numa das duas dimenses da relao do sujeito com o mundo, na dimenso de sua relao com o mundo ante-predicativa, marcada pelo corpo, e naquela que mediada pela palavra ou narrativa. Tais diferenas fariam deste fenmeno um potente indicador de diferentes quadros clnicos. Autores como Parnas, Stanghellini e outros tm insistido neste argumento. Buscam, a partir dos relatos das experincias delirantes, caractersticas clnicas que confiram validade clnica s diferenas experienciais relatadas. Musalek, um outro autor que tambm se ocupou de pensar os significados e as causas dos delrios, indica que os sentidos de um delrio incluem necessariamente trs aspectos: o sentido do contedo delirante, o significado dos delrios em cada transtorno, e o significado do comportamento da pessoa delirante. Os dois ltimos aspectos, dir, devero ser considerados fatores fundamentais na manuteno dos transtornos, na amplificao da experincia delirante com conseqente perda do grau de liberdade do paciente em relao ao delrio e na prpria persistncia ou cronificao do delrio. As observaes sobre a experincia delirante, suscitadas pelas apresentaes desta mesa e destacadas acima, sugerem que nos interroguemos sobre como tomar o delrio, sem ignorar tais questes, no contexto dos servios substitutivos. Como considerar, em nossas aes e intervenes cotidianas, no s que a experincia delirante diversa, mas que alguns delrios trazem em si a possibilidade de articular o sujeito no lao social? Pelas caractersticas que marcam a experincia delirante, vimos tambm que h delrios que capturam o sujeito num outro mundo. Tais delrios, embora distanciem a pessoa deste mundo compartilhado, algumas vezes tambm podem promover a possibilidade de conect-lo a este mundo de uma outra forma pela retrao ou seja, atravs de uma ligao caracterizada pelo distanciamento. Como enfrentar experincias delirantes to diversas no cotidiano dos nossos servios? Acho que hoje esse um dos desafios centrais da nossa clnica. O outro seria suportar a indagao sobre como lidar, cuidar e tratar daqueles que, como indica Cristiane, tornaram-se cada vez mais numerosos em nossos servios: pessoas para as quais o encontro com o vazio existencial, a conseqente alterao de conscincia e de sua relao consigo e com o mundo, no se deu atravs de delrios exuberantes como os relatados anteriormente. Dois grandes e diferentes desafios que partem do mesmo ponto - o vazio existencial que nos constitui e se expressam de modo diverso. Mas o tema de nossa conversa o delrio. Retomemos ento a pergunta: o que seria considerar a possibilidade de produzir laos atravs do delrio no cotidiano de nossos servios? Fragmentos clnicos, espero, podero nos ajudar a enfrentar essa indagao. Relatarei alguns com o intuito de elaborar melhor a nossa questo. H alguns anos acompanho como psiquiatra um homem com delrio paranico tratado num servio aberto. Um dia o seu analista se dirigiu equipe que cuida deste paciente e perguntou: - Por que que todas s vezes que essa pessoa fala da sua experincia delirante com vocs - psiquiatra, profissionais

85

responsveis pelo cotidiano do servio e acompanhantes teraputicos - vocs sugerem que ele v falar com o analista? Por qu isso ? O desafio de tomar essa fala na vida cotidiana dos servios, aposto, questo central nos nossos servios hoje. Existiria alguma chance de fazer do delrio uma provvel ferramenta para a produo do lao social possvel para estas pessoas? Como que ns - no analistas - podemos operar com essas falas? Acho que essa uma pergunta importante. Aposto que temos muito mais a fazer do que sugerir queles que levam a sua experincia delirante para um espao coletivo, como por exemplo uma assemblia, que enderecem tal contedo a outro espao institucional. Outro dia, numa assemblia de um CAPS, a propsito da discusso da dificuldade com moradia enfrentada por vrios usurios, um deles nos relatou toda a sua experincia delirante que, por faz-lo filho do demnio, promove a insustentvel dificuldade de convivncia com os seus supostos pais. Como lidar com um relato que irrompe desta forma, neste contexto, assegurando a sua relevncia enquanto indicador da relao que o sujeito estabelece consigo mesmo e com o mundo? Dois grandes riscos talvez devam ser considerados, se desejamos fazer da experincia delirante mais um indicador no desenho do cuidado cotidiano. fundamental relativizar a idia de que h um lugar apropriado para acolher tal experincia e que nenhum outro capaz de faz-lo, devendo,em conseqncia disso, ignor-lo. O segundo grande risco lidar com a experincia delirante de uma perspectiva normativa. Tentarei definir melhor o que seria esse perigo recorrendo fala do Paulo. Lembram-se que ele nos revelou que quando comeou o tratamento no CERSAM buscava o servio dirigido por sua intuio, e no por regras externas a ele, traadas pela instituio? Ele nos informou que ia at l quando aquilo que chamou de intuio lhe indicava que era hora de ir. Como garantir que os servios sejam permeveis aos modos e formas do sujeito lidar com o mundo, garantindo que num determinado tempo da sua histria ele possa acess-la a partir do que experincia e no exclusivamente a partir das regras gerais que regem a instituio? Um trabalho feito a partir da experincia de quem vive o delrio - e no atravs de uma abordagem de fora da pessoa, que enfatiza exclusivamente aspectos funcionais do tratamento - poderia ganhar fora nesses servios e, a partir das indicaes que a narrativa delirante nos apresenta, constituir-se em mapa para nossas intervenes? No estou falando de um trabalho construdo com e sobre o contedo, mas do que o delrio pode nos indicar quando o tomamos como um fenmeno que nos sugere uma cartografia da relao do sujeito com o mundo e consigo mesmo. Quando trabalhamos num servio substitutivo e tratamos pessoas que tm esse tipo de experincia, talvez a sada seja, para ns que no partimos da trama delirante em si, acolher esse modo de operar que o sujeito produz a partir da sua experincia delirante. Retomando novamente o exemplo relatado por Paulo: acolhlo naquele instante em que tinha a intuio de que era a hora de buscar o servio no seria abrir a possibilidade de constituirmos um dilogo com sua experincia delirante, bssola que naquele momento especfico o orientava a se mover no mundo? O mundo vivido durante a sua experincia delirante parece frequentemente muito diferente daquele que constitumos com as nossas regras e organizao. Paulo, entretanto, nos indica que houve uma permeabilidade entre eles. O fato dos dois mundos se conectarem, ainda que de forma particular, no seria um aspecto a ser observado quando consideramos que o delrio no apenas um

86

Caderno Sade Mental

fenmeno a ser eliminado, mas uma experincia que revela como o sujeito se relaciona consigo e com o mundo? Esse reconhecimento da particularidade da dimenso do vivido daqueles que tratamos, mesmo sem priorizar um trabalho a partir da trama delirante, no ampliaria a permeabilidade do delrio mudanas, reduzindo o grau de captura de quem o experiencia? Relatarei um ltimo fragmento com a expectativa de contribuir ainda mais para a elucidao do desafio de trabalharmos nesta direo. Esta situao foi enfrentada por um dos meus alunos do Programa de Residncia Multidisciplinar da Prefeitura do Municpio do Rio de Janeiro, que funciona no Instituto Municipal de Assistncia Sade Mental Juliano Moreira localizado no bairro de Jacarepagu, e que tm campos de estgios em todas as unidades da rede (ambulatrio, CAPS, residncias teraputicas, hospital psiquitrico de agudos e de longa permanncia e hospital geral). O paciente em questo estava internado h mais de dez anos no hospital de agudos e naquele momento encontrava-se tambm sob responsabilidade do CAPS para desinstitucionalizao. Alm de todos os obstculos sociais para o seu retorno vida comunitria, havia a dificuldade determinada especialmente pelo contedo de sua trama delirante: sabia que se pusesse o p fora do hospital seria morto. O constrangimento imposto sua liberdade por tal verdade nos deixava basicamente duas alternativas: ou o tiraramos de l fora, ignorando a experincia catastrfica que se anunciava toda vez que essa possibilidade era ventilada, ou iramos buscar trabalhar com ele a partir dessa experincia. Visitas sistemticas da residente ao hospital associadas a encontros regulares e contato com a famlia por ele solicitado resultaram em que, um dia, no muito tempo depois de iniciado este trabalho, ele nos dissesse: - J posso sair do hospital para visitar minha famlia. Com este fragmento quero sublinhar a permeabilidade do delrio relao intersubjetiva. O trabalho com essa pessoa no foi centralizado sobre a oposio aparente entre necessidade de sair do hospital versus impossibilidade determinada pelo delrio. Com ele discutiu-se como deveria ser difcil e dura a experincia de sentir-se morto, que alternativas teramos para ajud-lo a atravessar essa rdua experincia, j que permanecia vivo, e o que faramos juntos nesse tempo de vida que tinha nesse hospital. Para concluir, quero apenas sublinhar o que as apresentaes desta mesa nos indicaram de forma primorosa atravs do contraponto da fala do Paulo e do caso apresentado por Manoel Berlinck - o delrio, to diverso em sua dimenso experiencial, no um fenmeno que possa ser definido apenas como possibilidade de cura, ou sintoma que subtrai o sujeito do mundo compartilhado. A sua definio est principalmente na dependncia do jogo intersubjetivo, relao complexa onde diferentes variveis se articulam e determinam que um delrio se caracterize de um modo ou de outro. Discutir mais profundamente como tais questes se refletem nos servios substitutivos fundamental. Retomemos as perguntas que potncia para nos auxiliar nesta empreitada e que gostaria que guardssemos como efeito do debate proposto por essa mesa: 1-Como, no sendo psicanalistas, poderamos dialogar com a experincia delirante, fazendo dela, quando possvel, ferramenta para criao de lao social? 2 - Como cuidar de no inflar o lugar da escuta analtica na instituio - o que pode inviabiliz-la - e ao mesmo tempo garantir que outros espaos tenham o seu quantum teraputico, justamente porque trabalham com a cartografia da relao do sujeito com o mundo e consigo prprio, desenhada pelo delrio, sem que necessariamente se parta do trabalho direto com a sua trama?

87

Tendo enfrentado tais questes, estaremos livres para nos dedicar ao outro problema aqui enunciado, que, progressivamente ganha relevncia em nossa clnica: o cuidado queles para os quais a experincia do vazio existencial se expressa via dificuldades de relao com as normas e com a lei, e no a partir de fenmenos tipo delrios e alucinaes. No atravessaremos o problema proposto pelo ttulo desta mesa, entretanto, se a compreenso de fenmenos como delrio ficarem restritos sua dimenso descritiva. Embora os manuais de psicopatologia e diagnstico hegemnicos, responsveis pela formao de psiquiatras e de muitas outras categorias profissionais, privilegiem essa dimenso, ser preciso buscar ferramentas que nos auxiliem tambm a acessar a dimenso experiencial dos fenmenos psicopatolgicos. Essas so condies mnimas que devemos perseguir para continuar no s apostando na tarefa de tratar de pessoas com transtornos mentais graves, a partir de uma perspectiva clnica que no faz do sintoma algo a ser meramente eliminando, como manter viva a discusso acerca da melhor forma de fazer isso em servios abertos e comunitrios. Espero ter contribudo para o debate. Muito obrigada.

Referncias bibliogrficas:
EISENBERG, L. Mindlessness and Brainlessness in Psychiatry Br. J. Psychiatry, 148: 497-508,1986. FULFORD, K.W.M., BROOME, M., STANGHELLINI, G. & THORTON, T. Looking with both eyes open: fact and value in psychiatric diagnosis? World Psychiatry, vol.4, n.2, p.78-86, 2005. FULFORD, K.W.M. Facts/Values: Ten Principles of Value-Based Medicine. In RADDEN, J. (org.) The Philosophy of Psychiatry. A Companion. Oxford: Oxford University Press, 2004, p.205-234. 497-508,1986. KRAUS, A. How can the phenomenological-anthropological approach contribute to diagnosis and classification in psychiatry? In: FULFORD, B., MORRIS, K., SADLER, J. & STANGHELLINI, G. (org.) Nature and Narrative. An introduction to the new philosophy of psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2003, p.199-216. MUSALEK, M. Meaning and causes of delusions. In: Nature and Narrative. An introduction to the new philosophy of psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2003, p.139-155. PARNAS, J. Belief and pathology of self-awareness: a phenomenological contribution to the classification of delusions. In: ZAHAVI, D. Hidden Resources. Classical Persperctives on Subjectivity. Exeter, Reino Unido: Imprint Academic, 2004, pg. 148-162. STANGHELLINI, G. Disembodied spirits and deanimated bodies. The psychopathology of common sense. Oxford: Oxford University Press, 2004, cap10, pg. 183-204.

88

ACOLHIMENTO, ESCUTA, VNCULO: PONTOS DE PARTIDA PARA UMA CLNICA ANTIMANICOMIAL

Acolhimento das crises: um desafio a enfrentar Sandra Lia Chioro dos Reis Tecendo a clnica: princpios e diretrizes Maria Elizabete Freitas Por uma clnica do ethos humano Kleber Duarte Barreto

Caderno Sade Mental

ACOLHIMENTO DAS CRISES: UM DESAFIO A ENFRENTAR

Sandra Lia Chioro dos Reis13

Bom dia a todos. Gostaria de agradecer as instituies que organizaram esse evento pelo convite. Tenho a tarefa de substituir a doutora Suzana Robortella, que no pode estar presente. Suzana uma grande amiga e companheira da luta antimanicomial e nossa trajetria se cruzou em Santos, de 1989 a 1996, durante a interveno do Hospital Psiquitrico Casa de Sade Anchieta e na construo dos primeiros CAPS (Centro de Ateno Psicossocial) com funcionamento 24h do Brasil; e, atualmente, em Diadema. Gostaria de partilhar com vocs algumas situaes e questionamentos vividos a partir da nossa experincia iniciada no ano passado, em Diadema (SP), onde iniciamos um processo de reorganizao da rede de ateno em Sade Mental. Quando assumi a coordenao de Sade Mental recebi uma clara encomenda do Secretrio de Sade, Dr. Marcos Calvo (sanitarista muito sensvel s questes da Sade Mental) de implantar a Reforma Psiquitrica neste municpio. Diadema um municpio muito novo, com cerca de 380 mil habitantes, em sua maioria imigrantes nordestinos. Apresenta a quarta maior densidade demogrfica do Brasil e faz parte da Grande So Paulo, sendo suas caractersticas econmicas e sociais as mesmas das periferias das grandes metrpoles. Cerca de 90% da populao SUS dependente. Alm da pobreza, do desemprego e da elevada densidade demogrfica, a questo da violncia se tornou uma das principais questes a ser enfrentada pelo poder pblico, muito presente no municpio. Existe uma srie de aes voltadas ao combate violncia, como lei municipal que determina o fechamento dos bares aps 22 horas, projetos sociais com crianas, adolescentes, idosos, projetos na rea de educao, inmeros centros culturais muito ativos nas micro-regies, etc. As questes da Sade Mental at 2004 no haviam sido priorizadas. Na verdade, no havia um projeto claramente identificado com os princpios da Reforma Psiquitrica. A primeira tarefa, antes de organizar a rede, foi o debate interno, a atividade de convencimento de outros secretrios de governo e instituies do municpio de que Sade Mental deveria ser uma das prioridades. Uma tarefa que vem sendo construda diariamente. A rede de sade mental do municpio era composta por: Um Pronto Socorro, com alguns leitos de observao que deveriam ser leitos de curta permanncia, no mximo de 24h a 72h, mas que acabavam funcionando como uma mini-enfermaria psiquitrica com 16 leitos; Um CAPS lcool e Drogas, no integrado rede municipal de Sade e com problemas e dificuldades internas;
13

Psiquiatra, coordenadora de Sade Mental de Diadema-SP

91

Uma mini-equipe de Sade Mental na Ateno Bsica, que fazia apenas psicoterapia, em sua maioria individual e com a lgica de consultrio privado, com longas filas de espera e ou demanda reprimida; Um CAPS que no tinha sido cadastrado junto ao Ministrio da Sade e funcionava como um grande ambulatrio, em moldes tradicionais, centrado na figura do mdico, com alguns grupos de psicoterapia, e que no atendia populao com quadros de sofrimento psquico mais graves, pois no atendia situaes de crise aguda. Em 1988 houve uma tentativa de transformar este ambulatrio num CAPS e iniciouse atendimento diurno crise e oficinas teraputicas. A falta de um projeto poltico de Sade Mental, a mudana na direo da unidade e uma situao especfica, utilizada como pretexto (uma usuria se jogou de uma escada e sequer chegou a se machucar) fez com que a equipe, j fragilizada por questes internas, avaliasse que no poderia correr riscos. Como conseqncia, foi interrompida a hospitalidade diurna e atendimento crise. Isso no impediu que esta equipe continuasse trabalhando com o discurso antimanicomial. Todo ms de maio iam ao vo do MASP (Museu de Arte Moderna de So Paulo) e se reuniam com os demais municpios do Estado que apoiavam a Reforma Psiquitrica. Faziam apresentaes de dana, recebiam prmios, mas sem que houvesse concretamente uma mudana no modelo de cuidado Sade Mental. Os usurios... pacientemente estavam l... nos manicmios! Em 2002, o nico hospital psiquitrico com o qual o municpio mantinha convnio pelo SUS fechou as suas portas, sem que nenhuma estrutura substitutiva fosse implantada para acolher as pessoas que ocupavam seus 400 leitos. Pergunto: Onde estariam estas pessoas? como se o fechamento desse hospital psiquitrico tivesse abduzido a loucura. Ento a loucura deixou de existir? O hospital psiquitrico se fechou e a loucura acabou? Simples: acabou o problema! Na verdade Diadema passou a ser o campeo de internaes no hospital psiquitrico de referncia para o ABCD (regio que compreende os municpios de Santo Andr, So Bernardo e So Caetano e Diadema), de acordo com os dados do DATASUS/MS (2005). Sobre os pacientes graves, a equipe alegava que eles vinham ao servio e, estando estveis, deveriam ficar em casa. Diziam: - Eles ficam aqui um tempo e depois vo embora. Questionvamos: -Sim, mas eles vo embora para onde? Respondiam: - Para a casa deles. Os pacientes no podem ficar muito tempo nos CAPS porque isto vai causar dependncia do servio e eles no vo se inserir na comunidade. Passamos a questionar que projeto a equipe estava construindo para que essas pessoas pudessem se inserir na sociedade. como se a direo e parte da equipe acreditassem que a insero social fosse dada por um ticket, como se pudssemos dizer ao usurio, ps crise: Toma, vai, e agora fica l.. L? Onde? Muitas outras coisas me chamavam a ateno neste modelo de CAPS. No primeiro dia em que entrei neste servio observei que os pacientes estavam todos sentados. Isso me marcou muito. Todos na sala de espera, muito quietinhos, sem movimento, ningum falava nada, olhavam para baixo, sei l para onde. Para mim isso um grande indicador de pssima qualidade de servio, porque um servio de Sade Mental tem que ter vida, tem que ter movimento, as pessoas tm que circular. Quando est tudo muito certinho, muito organizado, voc fica de olho!

92

Caderno Sade Mental

A porta desse servio estava fechada h dez anos. Portanto, h dez anos no entravam novos usurios, a no ser que algum morresse ou abandonasse o tratamento. Portas fechadas, tcnicos lendo jornal em horrio de trabalho e ao mesmo tempo alegando que no poderiam atender as situaes de crise porque a equipe estava em nmero reduzido. Na verdade, percebemos que os profissionais foram se despotencializando junto com o servio e o projeto perdendo seu sentido. Nenhum profissional se indignava com essa situao. Nem os partidos polticos, nem os trabalhadores de Sade Mental, Conselhos de Sade e isso tambm chamava muito a ateno. Todos estavam acomodados e passivos. lgico que as situaes de crise no deixaram de existir. O resultado deste quadro eram as internaes num manicmio fora da cidade. A partir de fevereiro de 2005, com a reorientao no modelo assistencial na cidade, propusemos uma mudana na orientao neste CAPS, passando a priorizar os pacientes graves e potencialmente internveis, realizando entre outras aes atendimento s crises e abertura da porta para quem chegasse ao servio e pertencesse a clientela CAPS. Com a nova reorganizao do servio ficamos sabendo, atravs dos familiares, que muitos usurios ficavam amarrados ou trancafiados em casa, pois no tinham quem cuidasse das crises enquanto eles estavam no trabalho. No queriam abandon-los, nem o faziam por perverso, mas no tinham outro recurso. Vrios casos emblemticos poderiam ser relatados. Uma me contou-nos que chegou a comprar um cachorro treinado para atacar sua filha em crise. Quando ela se agitava a me dizia ao co: - Ataca. E era assim que ela controlava a crise da filha. Outro usurio nos contou que ele nunca desistiu da fila de espera do CAPS (esteve nela por 10 anos). Isto lhe custou diversas internaes em manicmios e 48 eletrochoques. Uma das primeiras tarefas do novo projeto foi a reorganizao de uma srie de aes, comeando pela discusso com a equipe. Houve muita resistncia. A equipe dizia: - Agora, voc vem aqui e diz que tudo que a gente faz est errado. Aos poucos fomos mostrando os absurdos que vinham ocorrendo no municpio e a prpria equipe comeou a enxergar coisas problemticas que, na verdade, acabavam passando como naturais. Um evento muito importante foi a troca da diretora do servio. No acredito que uma equipe, sem uma direo que apie e que acredite na proposta da Reforma Psiquitrica, possa organizar um servio tipo CAPS. Desta forma, a primeira coisa que pedimos ao Secretrio foi a substituio da direo do servio. A partir da pudemos reorganizar as rotinas do servio, necessrias para o funcionamento de um servio to complexo como o CAPS. Foram institudas reunies dirias de passagem de planto, com a participao de toda a equipe, para discusses de casos, situaes cotidianas e rediscusso da abertura da porta, entre outras coisas. Para abrir essa porta teve que ser reorganizada a escala de planto mdica e no mdica, para que o servio pudesse estar pronto para estar acolher as situaes de crise, os casos novos, atender um pedido de ajuda por telefone, um familiar que chega ao servio sem o paciente porque, muitas vezes um familiar ou vizinho comparece ao servio e avisa que o usurio est muito mal e no quer vir ao CAPS. E no incomum receber uma negativa de atendimento, pois sem a a presena do usurio a equipe no teria o que fazer. Essa situao absurda!

93

No possvel falar em acolhimento se o servio no est disponvel. Muitas vezes preciso ir at a moradia e ver o que est acontecendo. preciso conhecer esse territrio de existncia do sujeito, l iniciar o cuidado e o atendimento crise. Tivemos ainda que reorganizar as oficinas que estavam sendo realizadas de acordo com aquilo que o professor Benedeto Sarraceno costuma chamar de entretenimento. Tanto dos tcnicos quanto dos usurios. Comeamos a discutir que as oficinas precisavam ser criadas a partir das necessidades dos usurios. Oficinas de auto-cuidado, que tivessem sentido para a vida das pessoas. Precisvamos conversar com os usurios e descobrir o que despertava o seu interesse, o que era importante para a vida dessas pessoas. Os tcnicos muitas vezes tendem a organizar oficinas a partir dos seus desejos e no os dos usurios. s vezes, um tcnico adora msica, coisa que geralmente os usurios tambm gostam muito. Quando cheguei nesse servio, entretanto, a oficina de msica tinha trs tcnicos e dois usurios. A oficina das palavras contava com trs profissionais e um usurio. Isso me levou a questionar: - Que palavra? Essas pessoas tinham direito voz? O que elas queriam falar?. lindo trabalhar poesia, teatro com os usurios, mas se isto no tem um sentido para eles... Ser que perguntaram a eles se estavam a fim de participar? Os tcnicos estavam fazendo oficinas para quem? Do que essas pessoas esto precisando? Quando falei em projetos de reabilitao psicossocial, um mdico do servio disse que no acreditava em reabilitao para pacientes psicticos. Depois de certo tempo descobri que no passado houve uma tentativa de insero social pelo trabalho, comeando com curso de capacitao para alguns usurios mais estabilizados. A equipe vibrou quando conseguiu vagas junto comunidade numa escola tcnica. Porm, era um curso de formao, no atrelado a uma proposta concreta de insero pelo trabalho. Ao trmino do curso, sem conseguir arrumar emprego e frustrados, muitos usurios entraram em crise. Os tcnicos ficaram sem entender o por qu, j que acreditavam que o fato de conseguirem as vagas para eles seria muito bom. No calcularam que muitos usurios mesmo estabilizados precisariam por um tempo de tutela da equipe (exceto se tiverem um grau muito grande de autonomia, o que no ocorre com a maioria) a fim de intermediarem os projetos de gerao de renda. Uma outra coisa importante foi a priorizao dos casos. Diadema precisaria contar com 4 CAPS, mas s tem um. Era preciso ento definir a demanda prioritria para o CAPS: as pessoas graves, com menos autonomia, sem apoio familiar e que precisariam de um enorme investimento. A equipe decidiu por uma mini-interveno e centralizou o trabalho em cerca das novecentas pessoas que se enquadravam nestes critrios. Hoje, temos em atendimento mil e quatrocentos usurios, sendo 48% composta por usurios em situao muito grave e uma mdia de oitenta pacientes em regime de hospitalidade diurna. A partir de 1 de junho de 2006 foi aberta esta porta, e o servio passou a acolher situaes de crise aguda. O apoio da equipe tcnica do pronto socorro municipal e da enfermaria psiquitrica foi fundamental, pois os usurios passam o dia no CAPS e noite voltam para a enfermaria (caso no tenham suporte familiar nas crises e at que seu quadro se estabilize). Devido ao grande nmero de pessoas em atendimento a equipe comeou a se preocupar: - No vamos conseguir fazer projeto teraputico individual para todos. Ns vamos priorizar, primeiramente, essas pessoas que tm um nvel menor de autonomia. Isto foi im-

94

Caderno Sade Mental

portante e trouxe uma mudana no perfil de atendimento, pois no servio estavam as pessoas com maior tendncia a se vincular, e, logicamente, muito mais fcil trabalhar com estes usurios que vm ao servio e que participam. Mas sabamos que teramos de nos preocupar com aqueles que no compareciam ao servio. O fato de termos aberto a porta no municpio comeou a trazer maior credibilidade junto populao e tambm aos outros servios de Sade (antes totalmente descrentes) que no encaminhavam usurios para esse CAPS. Naturalmente sabiam que a porta estava fechada. A partir dessa modificao do projeto as pessoas comearam a aparecer espontaneamente ou por encaminhamento. Sensibilizamos o pessoal do transporte que nos conseguiu um carro, fundamental para o CAPS. muito importante que haja transporte disponvel, principalmente nos municpios maiores. Pode ser que nos municpios menores o deslocamento possa ser feito a p, mas no municpio de Diadema no havia condio. E o qu esse carro tem garantido? Tem garantido que se faa o atendimento da crise no municpio, que se faam visitas domiciliares e, principalmente, que as pessoas em crise e que se encontram em regime de hospitalidade diurna compaream ao servio. Muitos usurios com grau de autonomia muito pequeno, sem apoio familiar, no vinham ao servio. Ento o carro comeou a fazer um itinerrio (s vezes faz umas quatro viagens por dia) e traz essas pessoas para o servio e depois, ao final do dia, as leva para casa. Conseguimos, tambm, instalar um horrio semanal para discusso de casos. A equipe se dividiu em micro-regies de responsabilidade (um tcnico-mdico e um no mdico). Lgico que diariamente temos as reunies de passagem de planto e uma vez por semana, do projeto como um todo. O projeto tem que ser rediscutido o tempo todo. Outros pontos abordados no novo processo foram: o significado de ser referncia tcnica, de fazer acompanhamento teraputico e o de atender a famlia. Que estratgias iramos utilizar com as famlias que no se inserem? O que significa insero social pelo trabalho? Discutimos tambm o papel do profissional, que, na verdade, deve tambm assumir as responsabilidades de ser o acompanhante teraputico na trajetria e nos percursos de incluso social dos usurios de sua referncia, e no somente fazer o acompanhamento clnico. Temos uma srie de desafios. Este um processo que ainda est sendo construdo, inclusive, com outros equipamentos do municpio. No um modelo para ser seguido. No temos essa pretenso, pois cada municpio tem a sua realidade, dificuldades e os seus recursos prprios. Mas um exemplo de que possvel implementar em toda a sua radicalidade a Reforma Psiquitrica. Finalizando queria dizer algo que acredito sobre acolhimento. Acolhimento fazer o que o usurio precisa, mesmo que haja divergncias entre os profissionais na conduo do caso. E, muitas vezes, vocs sabem que vai acontecer, e isso acontece. Temos muitas vezes que enfrentar o mau humor dos tcnicos, dos familiares, dos usurios e a sua agressividade, mas acolher no deix-los sofrerem sozinhos. Se ns, enquanto tcnicos, estivermos com eles em sua dor, mostrando como se faz e fazendo, os usurios acabam em aceitar o proposto e a relao. Hoje, um dos maiores desafios dos servios - de fato - estar aonde o usurio necessita. Se as rotinas e as prticas dos servios forem meramente administrativas os

95

usurios no vo se vincular. Os tcnicos tm que mergulhar no territrio dos usurios, tm a obrigao tica de conhecer os percursos necessrios de incluso dos usurios, de conhecer a sua vida, a sua casa, a sua famlia, os seus amigos e os seus interesses, porque disso que vem o vnculo. Vnculo no surge da empatia e do santo que cruza. Ele vem do cuidado e da forma do cuidar. E cuidado e responsabilidade andam juntos. Primeiro a gente se responsabiliza e cuida e, depois, e a partir da, o usurio se vincula. Acho que tenho um exemplo citado por Geraldo Peixoto, que um querido companheiro, familiar de usurio, que muita gente aqui conhece. Ele contou que certa vez o filho dele estava em crise e o tcnico foi sua casa fazer o atendimento. O filho dele no quis abrir a porta e o tcnico insistiu: - Daqui eu no saio. Ai o filho dele deu uma brechinha e houve a persistncia do tcnico em dizer: - Daqui eu no saio enquanto no conversar com voc. S quero ter a certeza de que voc est bem. Ele abriu um pouquinho a porta e ento o tcnico pensou: - agora. E entrou. Muitas vezes temos que forar um pouco a barra. Entrar, no para invadir, mas para cuidar. Muito obrigada a todos.

96

Caderno Sade Mental

TECENDO A CLNICA:PRINCPIOS E DIRETRIZES

Maria Elizabete Freitas14 Bom dia a todos e todas, e aos colegas de Mesa. Quero agradecer a Comisso Organizadora pela oportunidade de estarmos, aqui, nesse desafio, trocando as nossas experincias, as nossas inquietaes, isso tudo que vivemos cotidianamente na construo dessa clnica. Esse tema muito complexo. Sabemos disso, porque ele traz a necessidade de articularmos diversos campos de saberes, e isso fundamental. Eu vou tentar ler e ir conversando com vocs, para que possa estar seguindo algumas coisas que tm sido elaboradas e pensadas, a partir da experincia de encontros cotidianos com as equipes, usurios e familiares. O compromisso tico na construo dos novos cenrios poltico e clnico, no campo da Reforma Psiquiatra, tem como um dos pressupostos bsicos a transformao dos modos de relao estabelecidos entre a sociedade e a loucura. Nesse sentido, importante ressaltar as transformaes dos valores, preceitos ticos que se modificam de acordo com o momento histrico de cada sociedade, de forma que so reconstrudos novos cdigos acordados entre o sujeito e a sociedade, para que possam dar suporte s transformaes sociais, cientficas e culturais no indivduo e na coletividade. A complexidade e amplitude dos problemas referentes rea de Sade apontam para a necessidade de reverso de modelos de ateno excludentes, cronificador, verticalizados, de baixo acesso, pouca resolutividade, levando os usurios e profissionais s atitudes isoladas, segregadoras e alienantes do sistema social. E nesse sentido que a reformulao desse cenrio exige vrios compromissos. Exige um conjunto de estratgias, de intervenes de cuidados que possibilitem e possam garantir uma coerncia entre os princpios, a prtica, e a materialidade das aes no cotidiano das instituies. E essa reformulao precisa de qu? Para isso imprescindvel, sim, entre outras questes, os princpios do SUS. Mas sabemos que os princpios do SUS so uma conquista dos trabalhadores, da sociedade e dos sanitaristas desse pas. Ns devemos segui-los, sim. Os princpios da desinstitucionalizao, cujo objetivo principal que haja, realmente, uma mudana radical nas relaes de poder. Ns vivenciamos isso e sabemos o quanto isso difcil no nosso dia a dia. E para isso foram e so imprescindveis, tambm, as reformulaes dos conceitos de sade e doena. O que, realmente, entendemos por isso? Trata-se de criar um conjunto de aparatos cientficos, administrativos, etc, como coloca Rotelli, que possibilitem, realmente, mudanas profundas na tica do cuidado. E, principalmente na dinmica, no dia a dia dessas instituies. Dito de outra forma, trata-se de um trabalho dialtico, coletivo, de transformao institucional e social. E isso fundamental. Nessa perspectiva que pensamos reestruturar
14

Psicloga, psicanalista, supervisora de CAPS no Rio Grande do Norte, e consultora do Ministrio da Sade

97

esses elementos constitutivos da instituio, estabelecendo um processo de fiao onde todos os meios existentes devem estar integrados, e fazendo, de todos eles e de cada um, um dispositivo teraputico que vise criao, produo de atos de vida, de socializao. E nesse sentido que lidamos no nosso dia a dia, na nossa histria, na implementao do Movimento da Luta Antimanicomial, da Reforma Psiquiatra, com um grande desafio. Como seguir esses princpios e operacionalizar, no cotidiano da rede de cuidados, a interseo entre a materialidade do espao teraputico institucional e a potencialidade dos recursos subjetivos, tericos, tecnolgicos e culturais?. O que demarcaria a diferena entre o sistema asilar e os novos dispositivos de cuidado? Tentarei, agora, tecer alguns pontos cruciais para nortear o foco desse encontro, o que a clnica. Que elementos bsicos so esses que aliceram essa clnica e tecem esse cuidado? Isso nos remete a uma tecelagem criteriosa, que convoca diversos saberes, nos campos tericos e prticos, de forma que possamos, diariamente, construir uma nova compreenso sobre esse cuidado. Produzir novas tecnologias e dispositivos de Sade com referncias e pressupostos cientficos que dialogam, cada um com sua especificidade, mas com princpios, objetivos e eixos em comum, que transversalizam os saberes e atos num processo dinmico, democrtico, criativo. Nessa linha histrica de diversas mudanas e re-significaes, a teoria psicanaltica tem uma influncia impactante na relao na sade e doena, mudando o foco da doena para o ser humano. Ou seja, o discurso freudiano contribui para desfocalizar a problemtica da loucura em torno do sintoma, buscando dar um sentido, ressignificando o sofrimento psquico, em que o paciente busca compreender melhor a sua existncia, pela subjetividade, elaborando o mal-estar, os conflitos psquicos e sociais vivenciados por ele. importante situar o que se entende por instituio, no campo da Sade Mental. Essa instituio deve ser um dispositivo de cuidado comunitrio, territorial destinado a acolher pessoas, usurios com sofrimento psquico, transtornos mentais, construdo na coletividade, um espao de singularizao, de convivncia, escuta; deve proporcionar autonomia, integrao, produo social, lugar de criao (Cria-Ao). Penso que o passo seguinte deve articular clnica e instituio. E que clnica essa? Como que vamos construir essa clnica? Qual a clnica da qual realmente estamos precisando para que se possa efetivar a Reforma Psiquitrica? Que trabalho dar sustentabilidade a construo de condies de autonomia, agenciamento social e produo de subjetividade? isso que se precisa? Quais princpios, diretrizes e ferramentas tericas so norteadoras para a construo da clnica de espaos singulares e coletivos? A clnica, na perspectiva do SUS e da Reforma Psiquitrica, implica em criar um conjunto de intervenes que traduza, de forma criteriosa, a coerncia existente entre os princpios, conceitos e o modo de atuao, ou seja, o espao de agenciamento de encontros, de produo de subjetividades individuais, coletivas, estabelecidos nos diversos cenrios, em via de mo dupla entre os universos externos e internos. A construo dessa clnica um trabalho de tecelagem que convoca a todos. Convoca todos os autores e atores, cada um no seu lugar singular, a ser um agente ativo nesse processo de fiao em que o usurio sai da posio de anulado e de passivamente assistido para a condio de sujeito, ser pensante, desejante, criativo, um cidado. Estes espaos, lugares de tecimento do cuidado, devem ser formados a partir dessa contratualidade contnua,

98

Caderno Sade Mental

seja entre equipes, os usurios, os familiares, redes sociais e todos que esto envolvidos. O desenho teraputico exige um traado impulsionado pelos princpios intercessores que circulam em movimento contnuo, dinmico, interligando o processo de fiao que atravessa os diversos cenrios da rede de cuidados. Ento, vamos delinear quais os princpios fundamentais para a cartografia dessa clnica. A elaborao dessas questes so amplas, complexas, como tudo na vida, pela heterogeneidade e antagonismo, variveis que fazem parte do cuidado dos servios, das instituies. Tentarei elucidar alguns pontos fundamentais, que aliceram a clnica. Tentemos, agora, pensar aqui juntos: o que alicera isso? Esse antagonismo no s no campo dos usurios. no campo das equipes, da poltica, no campo de todos que fazem essa histria. A responsabilidade teraputica passa pela transversalidade, pela transdisciplinaridade dos saberes e das aes compartilhadas. Como que vivemos isso? No dia a dia, preciso compartilhar essas aes num gerenciamento horizontal. Todo trabalho clnico institucional ser referido ao coletivo, e do coletivo. A singularidade de cada sujeito ser reconhecida no seu lugar ativo. Como se estivssemos num coral. O que acontece num coral? onde cada voz possui a sua verdade. Onde todos so atores e autores do projeto teraputico, e, ao mesmo tempo, da inveno social. Nesse sentido o setting todo o servio, ou dispositivo de cuidado onde so identificados, traduzidos os discursos, as produes, as intervenes, que emoldura, organiza todo o percurso teraputico. Seguindo essa lgica da fiao, fundamental que os encontros estabelecidos entre as equipes, usurios, possibilite, garanta relao de confiabilidade, acolhimento, escuta, vnculo, responsabilizao e autonomia. necessrio enfatizar que o cotidiano dos servios de Sade Mental, independentemente das modalidades de ateno, (CAPS, PSF, Centro de Convivncia...) devem estabelecer na sua dinmica uma organizao das relaes de trabalho que estabelea modos de produo de sade, a partir de encontros onde se possa garantir a circulao da palavra, de escuta, de troca de experincias, de subjetividades, de construo e reconstruo de histrias de vida dos usurios e familiares. fundamental que as diretrizes e o objetivo dos dispositivos sejam claros, definidos, com responsabilidades compartilhadas, que cada ao esteja interligada com a outra, produzindo sentido, continuidade do cuidado, evitando a fragmentao (discurso e prtica), rupturas e descontinuidades, fatores de risco para o comprometimento da sade psquica da instituio e dos usurios. De modo que o dispositivo de ateno seja configurado como um lugar agenciador de cuidado, de continncia, criatividade. Como diz Winnicott: atravs da percepo criativa que a vida digna de ser vivida. Ento, essas tradues estabelecidas entre as equipes e os usurios devem possibilitar, garantir a relao de confiabilidade. Como que vamos poder se colocar diante do outro, diante de algum? Quando estamos conhecendo algum preciso que isso ocorra aos poucos, estabelecendo a base da confiana. E o acolhimento passa por isso ai, a possibilidade dessa escuta, o vnculo, a responsabilizao e a autonomia. importante colocar que o acolhimento deve perpassar todas as aes do cuidado. Ele no apenas um procedimento, mas o reconhecimento do sofrimento do outro. O sofrimento entendido como uma forma de circulao pulsional. Pensar em acolhimento nos remete ao espao, espao que precisa ser suficientemente continente, onde o sujeito se sinta recebido onde haja possibilidade de escutar, reconhecer a presena do outro (sujeito), disponibilidade de traduzir a partir do

99

encontro, das experincias vividas . Deve ser um espao que possa estabelecer esse amparo, que possa reconhecer a presena e a importncia do outro. Espao em que se possa traduzir, cada um ao seu tempo, a sua histria e as re-significaes dela. A diversidade presente nos grupos, equipes, instituies, no campo da lgica social e psquica, trazem na sua dinmica efeitos de conflituosidades inerentes s transmisses psquicas inconscientes da realidade interna e externa, vivenciadas pelos integrantes que compem a instituio. Com isso, concluindo, reafirmamos a importncia de garantir espaos de elaborao da dinmica do servio, seja em reunies de equipes, seja no espao de superviso clinico-institucional. A superviso, como pude trabalhar em outro texto, o momento onde pensada a clnica, elaborado tanto pela dinmica do servio como pelas transversalidades das aes e as intersees vivenciadas pela equipe. na pluralidade das transferncias que se apresentam as dificuldades nas relaes de poder, as contractualidades de equipe, as dificuldades de lidar com os limites subjetivos, os sentimentos ambivalentes, os vnculos estabelecidos entre eles, o acolhimento, o lugar de cada um e o exerccio permanente da escuta, de disponibilidade de discutir as adversidades dos espaos de convivncia, da necessidade de integrao ou da tecelagem clnica. Ou seja, a construo da clnica exige investimentos subjetivos e de polticas pblicas, de formao permanente com os cuidadores para qualificar e garantir que a cartografia da clnica revele uma fotografia que expresse cenrio em movimento, alicerado pelos vnculos estabelecidos nos elos efetivos identificados, num formato integrado, acolhedor. A discusso dessa clnica ocorre com a riqueza da singularidade de cada membro dessa equipe, em um processo associativo, como se tivssemos construindo uma obra sempre inacabada. s vezes temos a impresso de ser uma tela pintada por todos, uma escultura, um texto; cada um do seu lugar constri o que estamos chamando de clnica de inveno social. Eu agradeo a todos. E espero que, na oportunidade do debate, escutando vocs, possamos estar avanando, nos inquietando e provocando algumas aes, questes do nosso trabalho. Obrigada.

100

Caderno Sade Mental

POR UMA CLNICA DO ETHOS HUMANO

Kleber Duarte Barreto15
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer a presena de todos, e agadecer aos organizadores a oportunidade de estar conversando e debatendo sobre essas questes to importantes para todos ns que estamos envolvidos no campo da Sade Mental. Nasci em Itapira, cidade do interior do Estado de So Paulo. Isso tem tudo haver com o que vou falar. Estou em So Paulo h vinte e um anos, mas como dizem: Voc sai do interior, mas o interior nunca sai de voc. E eu estou vivendo um processo de enlouquecimento, de loucura desde o Natal e o Ano Novo de 2005, em que uma amiga me deu de presente o livro Grande Serto: Veredas de Joo Guimares Rosa. A coisa foi braba. Ento, usarei um pouco de Guimares Rosa, aproveitando e prestando uma homenagem aos 50 anos de Grande Serto Veredas, e tambm, de outro livro do mesmo autor, o Corpo de Baile, lanado no mesmo ano. Guimares Rosa mineiro nascido em Cordisburgo, cidade do corao. Guimares Rosa um gnio, patrimnio mineiro, patrimnio brasileiro, patrimnio da humanidade. Uma das coisas que ele fazia, brilhantemente, com propriedade, pela sua genialidade, que ele rebatizava tudo: aproveitava aquilo que j estava batizado, mas no suportava a situao j estabelecida, acomodada. E parece que um projeto simples dele, um dos anseios dele era, atravs do conhecimento de vrias lnguas que ele tinha, poder recuperar a lngua falada antes da Torre de Babel, a partir da qual os seres humanos comearam a construir coisas, teorias, tentando alcanar o cu - e ai surgiram as vrias lnguas. Mas ele queria a lngua antes de Babel, que era a mesma para todos, onde todos se comunicavam e se entendiam. Projetinho simples. Evocar a lngua-memria de nossas razes Para a minha desgraa maior, estive em Cordisburgo, h alguns dias atrs, participando da XVIII Semana Roseana, que acontece todo ano no ms de julho - uma celebrao da obra de Guimares Rosa. Tive a oportunidade de ver coisas interessantes. Ele trabalhava atravs dos paradoxos, a obra dele um paradoxo: o serto, mas um serto que est dentro da gente, um serto que no se deixa s claras, um serto que acena e que se oculta. E ele buscava o paradoxo, a coexistncia de contradies: onde no uma coisa ou outra, uma coisa e outra. Segundo ele, os paradoxos existem para expressar uma realidade para a qual ainda no existem palavras; ele queria a matria bruta, a palavra-coisa. Essa situao da Sade Mental, da doena mental... o termo mental, assim, a mim incomoda, pois j vem saturado dos equvocos decorrentes da modernidade. Posso aceitar o mental se for dentro de uma perspectiva oriental. S para ajudar a situar esta viso: uma famlia, em So Paulo, hospedou uma estudante, vinda da Tailndia ou da Indonsia. Eles estavam conversando e de repente, na conversa, o marido falou mental e ps a mo na cabea, e a estudante estrangeira comeou a rir. Ele perguntou: - O que foi? Alguma coisa
15

Acompanhante teraputico, doutor em Psicologia Clnica, supervisor e pesquisador da Universidade Paulista -UNIP

101

engraada? Ela falou: - Voc disse mental e ps a mo na cabea. Ele: - Mas isso o mental. Como que l para vocs? Ela respondeu dizendo a palavra mental e pondo a mo no corao. A referncia oriental outra. Mental est no corao, se d no corao. Para ns, ocidentais, o mental migrou para a cabea - algo racional, algo cerebral. Penso que nessa luta antimanicomial buscamos uma clnica onde trancar no tratar, de maneira alguma. A proposta desta Mesa , tambm, bastante forte: quais seriam os pontos de partida para uma clnica antimanicomial? E a, como na torre de Babel, cada um defender pontos de partida distintos, dependendo da perspectiva terica, dependendo do lugar de onde fala. Mas, recorrendo a Guimares Rosa: no o ponto de partida, no a chegada que o mais importante; o importante a travessia. Penso que j estamos atravessando. Podemos ver quais foram as origens, de onde partimos, mas j estamos atravessando, no tem mais jeito, e, agora, estamos nessa viagem que no fcil. Ento nem partida, nem chegada - quer dizer, temos partidas, temos pontos onde sonhamos chegar e, talvez nunca cheguemos, mas para l que vamos. Sabe Deus para onde , mas uma terceira margem - nem uma margem, nem outra, mas a terceira margem do rio. Os termos propostos para esta mesa - o acolhimento, a escuta e o vnculo - so fundamentais; mas, tambm, preferiria rebatizar esses termos. Do modo como so apresentados esto j saturados de abstraes. Se observarmos aquilo que ouvimos no encontro com o outro, com as pessoas na nossa lida, cuja maioria no tem formao acadmica, certamente, eles rebatizariam essas coisas, de um modo em que estariam mais prximos dos fundamentos das necessidades humanas.

Acolhimento
Talvez, pudssemos pensar, ao invs de acolhimento, em hospitalidade, cuidado, responsabilidade, devoo. Donald Winnicott, pediatra e psicanalista ingls, fez todo um esforo clnico e terico a fim de dar uma fundamentao cientfica para a palavra devoo. Com o objetivo de dar um lugar para a sabedoria da me, das mulheres - a sabedoria materna. Dar hospitalidade receber o outro em sua singularidade, nos deixando visitar pela sabedoria que o outro porta.

Escuta
Um termo to caro ao campo psicanaltico. Sugeriria outro termo, um termo que me muito querido: acompanhar. Acompanhar, cuja origem latina da palavra cum, comer, e panis, po, comer do mesmo po. Ao acompanhar algum comemos do mesmo po com o outro e tambm nos transformamos nesse encontro. E por qu esta sugesto? Porque podemos fazer esforos imensos de ampliao semntica, mas escuta, inevitavelmente, faz referncia ao campo discursivo, dimenso da palavra. Sem dvida uma dimenso importante, mas que, principalmente no campo psicanaltico, e na cultura ocidental em geral, representa o campo privilegiado do simblico. Como se a dimenso simblica por excelncia acontecesse apenas na palavra. Mas o campo simblico no se restringe a essa dimenso. Segundo Gilberto Safra, especialmente em Hermenutica na Situao Clnica - existem pelo

102

Caderno Sade Mental

menos trs noes de simblico. Uma delas a dimenso discursiva que tem como paradigma a palavra. Uma segunda dimenso, que no Ocidente tem sido trabalhada por alguns filsofos e psicanalistas, postula a noo de um smbolo apresentativo. Este tipo de smbolo proporciona uma experincia onde a linguagem plstica, e ocorre no campo das artes por excelncia: dana, pintura, artes plsticas, literatura e poesia. Neste registro simblico no cabe interpretar, no cabe decodificar. um campo de experincia. Se no smbolo discursivo temos como paradigma o pensamento lgico, a linguagem, por outro lado, o paradigma no smbolo apresentativo o corpo, a sensibilidade. No pensamento oriental, existe uma outra noo simblica importante que se apia na teologia e na filosofia grega e russa, onde se fala de uma dimenso icnica. Ento, temos trs dimenses simblicas: representativa, apresentativa e icnica. Dentre elas, a icnica fundamentalmente paradoxal, porque nela est o representativo, que faz uma referncia a alguma coisa, uma lembrana; tambm apresentativa, pois proporciona uma experincia. Alm de representativa e apresentativa, ela uma presena do transcendente, do para alm, ela o cone. Icnico, aqui, no tem nada haver com a informtica. O smbolo icnico furado, abertura para alm. Se quisermos fazer alguma relao com a Conferncia de Abertura do Peter Pl Pelbart, seria o lugar da apario do Outro. No cone tem o mesmo e tem o outro. abertura para algo que nos transcende. Como paradigma poderamos pensar na janela. Campo do paradoxo: dentro e fora, e no . Fura o mundo, fura o tempo e o espao. Campo da surpresa, do surpreender-se, dos acontecimentos, da vivncia do sagrado. Quando vivemos alguma coisa e sentimos algo especial que, s vezes, chamamos de sagrado, algo que no tem nada haver com religioso.

Vnculo
Por qu no encontro? Por que no amizade? Amizade no no sentido A, meu amigo!, no no sentido desse jeito s vezes estereotipado de falar. Mas, uma amizade que poderamos pensar a partir da definio de um filsofo russo que se chama Pavel Florensky: amizade como algo anterior ao subjetivo, condio mesma para a existncia humana. Ele afirma: Enquanto o ser humano permanecer humano ele busca uma amizade. O ideal de amizade no inato no homem, um a priori do si mesmo. um elemento constitutivo de sua natureza (The pillar and the ground of truth). Ele assinala para amizade como condio para a existncia humana. Uma amizade no s ntica, ocorrendo no campo do mundo, no espao e no tempo, mas uma amizade ontolgica, uma amizade que possibilita o ser homem. Acho que temos um desafio pela frente. O trabalho empreendido nessa caminhada, nessa travessia, exige de ns toda a formao que podemos alcanar, demandando tambm a formao fornecida pela vida, pelo que portamos em decorrncia de nossa histria e por aquilo que trazemos em ns de nossos antepassados. Uma amiga foi chamada para realizar a reforma dos servios de um hospital psiquitrico que seria interditado. Fizeram uma proposta para ela, deram todas as condies para ela e disseram: -Olha, voc assume e faz as transformaes que voc quiser, a gente d todas as cartas para voc transformar o tratamento desse hospital. Isso foi na regio de Presidente Prudente, se no me engano. E ela disse o seguinte, contando a experincia: - Eu

103

topei, mas antes, conversei com duas pessoas que eu queria ter comigo, porque eu s toparia se essas duas pessoas estivessem comigo. E ela contava que estas pessoas eram duas senhoras: uma tinha a formao de enfermeira e a outra cuidaria da cozinha. E ela no aceitaria sem essa senhora da cozinha, que cuidaria tambm de outras coisas, porque segundo ela, era uma mulher de um corao do tamanho de um bonde. Ela s topou aquele desafio, aquela proposta, porque essa mulher estaria junto dela. Penso que na empreitada que estamos nos propondo temos de estar presente de corpo e alma: j que estamos falando tanto do corao, acho que isso fundamental. Estive no IV Congresso Argentino de Acompanhamento Teraputico, em Crdoba, e houve uma homenagem a um psiquiatra que se chama Jorge Pellegrini, responsvel pela Sade Mental da provncia de San Luis, que recebeu em 2005 um prmio da UNESCO em Sade Mental. Agradecendo a homenagem dos acompanhantes no referido Congresso, ele mencionou a reforma que pde ser implementada em sua provncia, e agradeceu tambm os que o receberam: ele conseguiu fazer uma reforma sem despedir um funcionrio do hospital, utilizando, se apoiando nas prprias pessoas que j estavam l. Agradeceu a todos, e agradeceu, principalmente, a cozinheira, pois eles conseguiram fazer a reforma, tambm porque a cozinheira, de manh, quando ia para o trabalho, trazia no bolso o manjerico de casa para poder dar um sabor diferente para a comida que iria fazer no hospital. A reforma feita com tudo que possvel, mas fundamentalmente, com o que trazemos em nossa bagagem pessoal, com o que somos, e, dessa forma, nos implicamos at o ltimo fio de cabelo, ou melhor, at a ltima corda do corao, no ? Vocs sabem disso. Como parte de nossa bagagem interessante evocar o que nossa literatura desvela sobre essas questes. Para isso, gostaria de falar mais um pouco do Grande Serto e do Miguilim. Quero abordar uma cena que considero paradigmtica no tipo de trabalho que podemos realizar. Nela podemos encontrar a transformao de uma situao psquica, humana por meio da amizade entre me e filho e com o uso de uma situao que surge em um valor icnico: Miguilim, do Campo Geral, garoto sofrido, sua me no gostava da cidadezinha em que viviam, achava muito feia; o bonito, a beleza estava para trs do morro, aonde ela nunca ia. Era uma pessoa que se entristecia pela feira, e Miguilim tentava transformar isso. Ento a noite descia e recebia mais, formava escurido feita. Da dos demais deu tudo vaga-lume. Olha, quanto me encharcou se desajuntando no mar, por um chorinho desse parece festa, insano. Miguilim se deslumbrava: - Chica, vai chamar me! Para ela ver quanta beleza! Mais adiante no mesmo texto: Me, minha me, o vaga-lume! Me gostava, falava afagando os cabelos de Miguilim. Por meio de um deles um aceno de amor. Se atentarmos para a questo do amor como aparece na cena descrita, poderamos nos indagar de que amor se fala? No texto de Guimares Rosa, encontramos na fala de Riobaldo algo que pode nos esclarecer. Ele nos diz: Amor a gente querendo achar o que da gente. Amor, anseio do pressentimento de si? O gesto amoroso do Outro no nos devolve o que mora em ns como sonho pressentido de si? Somos a memria do que habita no outro? Continuemos em companhia, comendo do mesmo po, de Rosa. Em seu poema Revolta de Magma, na ltima estrofe nos diz:...mas no quero ir para mais longe, desterrado, porque a minha ptria a memria, no quero ser desterrado, porque a minha ptria a memria.

104

Caderno Sade Mental

Reformar no seria ofertar ao outro a memria dos fundamentos de si e do homem esquecidos ou perdidos? Gesto amoroso-tico! Dostoivski, em um de seus textos que se encontra no livro intitulado Dirio de um Escritor, abordou algo muito interessante. Ele nos diz: Fala-se muito sobre educao, mas alguma memria sagrada e bela, preservada desde a infncia, talvez, seja a melhor educao. Se um homem carrega vrias dessas memrias consigo, elas so salvas para o resto dos seus dias. Mesmo se somente uma boa memria vive em nosso corao ela ser um instrumento de nossa salvao algum dia. No seria desse modo que poderamos dar hospitalidade ao outro ofertando memria? Memria do humano? Beleza que encanta e trazendo a tona a recordao do que nos fundamental? Eu gostaria de compartilhar com vocs uma memria que eu trouxe de Cordisburgo, cidade do corao. Dostoivski conhecido pela frase: A beleza salvar o mundo. Em russo a frase Krassata cpaciot mir. A palavra Mir em russo : mundo, paz, e aldeia. A beleza salvar o mundo, a beleza salvar a paz, a beleza salvar a aldeia. Esse era o seu modo de assinalar a interdependncia desses diferentes fenmenos. Quero, portanto falar de algo que me encantou pela beleza, pelo esprito comunitrio que aconteceu na aldeia Cordisburgo Eu estava em Cordisburgo, em uma manh, antes de vir para c, s 5h da manh, e ouvia a serenata dos galos. Nunca vi tanto galo cantando num lugar s - o trem passa apitando. Eu fui para a beira da linha tentar ler um livro. De repente ouo uma algazarra de crianas, um alvoroo. Fui ver o que era e havia um tipo de Bumba-Meu-Boi, chamado Encantado, um violeiro, um cara tocando tambor e a molecada acompanhando em festa. Eles cantavam duas musiquetas enquanto andavam pela rua. Uma delas, era assim: L vem o sol, l vem a lua/ no reino encantado passeando pela rua. E eles iam caminhando, e o boi ia avanando em direo crianada, e todos em polvorosa. Tinha uma hora em que o boi parava, o boi agachava, o boi sentava. Nesse momento, surgia algum e colocava uma corda na frente do boi e, ento, se cantava: Pisa na linha, levanta o boi, levanta meu boi do cho. Pisa na linha, levanta o boi, levanta meu corao. Memria do originrio, cano que surge no meio do povo e que salva o corao humano, levantando-o e colocando-o no meio do peito. Vi uma vaca no Aeroporto de Confins, parte dessa exposio que percorre diferentes cidades do mundo chamada Cow Parade (Desfile das Vacas). Uma vaca no aeroporto! Encontro de mundo e de tempos. Eu fico assim meio atormentado, tentado a chegar naquela vaca que vi no Aeroporto, l deitada, jogar uma corda no cho e cantar essa msica para ela: Pisa na linha, levanta meu corao...

105

106

POR UMA REFORMA PSIQUITRICA ANTIMANICOMIAL: DESAFIOS E IMPASSES

Por uma Reforma Psiquitrica antimanicomial: desafios e impasses atuais Cirlene Ornelas A onipresena da poltica no campo da Reforma Psiquitrica Marcus Vinicius de Oliveira Silva Estado e sociedade na produo da Reforma Psiqutrica Roberto Tykanori

Caderno Sade Mental

POR UMA REFORMA PSIQUITRICA ANTIMANICOMIAL: DESAFIOS E IMPASSES ATUAIS

Cirlente Ornelas16
Boa tarde a todos! um prazer estar aqui. Quero agradecer o convite, parabenizar a Comisso Organizadora pela beleza desse encontro e dizer que uma honra estar aqui nessa Mesa com pessoas que ajudaram a construir a histria da Reforma Psiquitrica antimanicomial do Brasil: Marcus Vinicius, Tykanori, Florianita. Quando eu ainda nem sabia que existia o movimento antimanicomial, l no meu municpio, Ipatinga, havia algumas pessoas que faziam algo para mudar a nossa realidade, como o Jairo Guerra, psiclogo da rede municipal de Sade e a equipe de Sade Mental. A Florianita e o Tykanori estiveram l em 92, a convite da Secretaria de Sade, para esclarecer sobre a necessidade da implantao do CAPS. E depois, j em 1999, com a mobilizao da Associao Loucos por Voc, nos juntamos aos colegas do Frum Mineiro de Sade Mental, a Marta Elizabeth e o Marcus Vinicius, que esto nesta mesa, e muitos outros que esto presentes hoje aqui. Com certeza, todos contriburam enormemente com a nossa luta. Sou familiar de portadores de sofrimento mental. Eu sempre digo que o maior achado da minha vida foi meu encontro com o movimento antimanicomial. Encontrar estas pessoas com as quais, certamente, aprendo a cada dia, sejam usurios, familiares ou tcnicos. E tambm quero ressaltar aqui o trabalho que foi feito conosco, no decorrer destes sete anos, pelo psiclogo Jairo Guerra. Acho que a maior formao que ele nos deu foi, ao dar valor quilo que no era valorizado antes, nos fazer acreditar em nosso fazer e em nosso saber. E, tambm, nos ajudou a pensar, a trocar experincias e a sistematizar o que fazamos. O texto que vou ler agora o resultado de inmeras discusses que fizemos coletivamente em nossa associao de usurios e familiares e organizado mim e pelo Jairo . Pela nossa experincia nestes anos de militncia no movimento antimanicomial e de relacionamento com os servios de Sade e de Sade Mental, vemos o quanto o tema desta mesa difcil. A realidade nos desafia a superar os impasses, que, por vezes, parecem realmente nos colocar em becos sem sada. A Associao Loucos por Voc e o movimento da luta antimanicomial so lugares de intensa aprendizagem e de construo de novas formas de se lidar com a loucura. No incio de nossa luta a associao priorizou lutar pela implantao do CAPS em nosso municpio e, desde ento, adotamos o ideal antimanicomial como referncia. Descobrimos que, antes mesmo da implantao do CAPS, muitos dos problemas que tnhamos poderiam ser mudado. E, realmente, a partir de ns mesmos, realizamos muitas mudanas na realidade nossa volta por meio do dilogo, da troca de experincias, do
16 17

Familiar de usurio da Sade Mental, coordenadora da Associao Loucos por Voc, miltante do Frum Mineiro de Sade Mental Psiclogo, assessor da Associao Loucos por Voc.

109

apoio mtuo e da solidariedade. Conseguimos quebrar preconceitos, melhorar as relaes entre usurios e familiares e destes com a comunidade. Para tanto, trocamos saberes do dia a dia construdos pelos prprios usurios e familiares com os saberes tcnicos. Unimos nossa luta poltica diante do governo municipal com nossa luta poltica pelos direitos mais bsicos de convivncia familiar e comunitria. Com isso aprendemos que intervir no mbito governamental to importante quanto mudar uma postura profissional inadequada, uma manifestao de preconceito de vizinhos. Compartilhamos vivncias pessoais que evidenciaram que a poltica faz parte indissocivel de nossa casa, de nossa comunidade. De 1999 a 2004, lutamos arduamente pela implantao do CAPS. Enfim, conseguimos a to desejada vitria. No entanto, vimos que a Reforma Psiquitrica pode se tornar apenas reforma de instalaes, de implantao de novas equipes, de oficinas, de oferta de mais consultas e mais medicamentos sem, contudo, mudar algumas coisas que ns, antimanicomiais, consideramos fundamentais. Apesar do inegvel avano promovido pela implantao do CAPS em nosso municpio, algumas prticas ainda persistiram, muito semelhantes quelas promovidas pelo antigo modelo manicomial. Algumas experincias que vivenciamos em nossa realidade, infelizmente, pelo dilogo que temos com colegas de outros municpios mineiros e outros estados, no so excees. Queremos ressaltar que existem inmeras experincias positivas dentro da Reforma. No entanto, estamos aqui para problematizar os desafios que enfrentamos para fazer avanar a Reforma Psiquitrica brasileira. Uma questo central que pretendemos ressaltar a ateno crise, a dificuldade de apoio dos servios de Sade Mental nas diversas situaes de crise que temos acompanhado a partir do trabalho de nossa associao. Os usurios e familiares do Programa de Sade Mental do municpio participam das oficinas organizadas pela associao Loucos por Voc e com isto estabelecemos relacionamentos estreitos com eles. Conhecemos cada um deles e suas famlias profundamente. Para exemplificar a dificuldade de uma ateno adequada, citamos um dos primeiros casos que aconteceu aps a implantao do CAPS. Um dos participantes da nossa associao aps semanas em crise foi atendido pelo CAPS por volta das 11 horas da manh. Imediatamente aps a sua entrada no servio, foi encaminhado para o Pronto Socorro por estar agressivo. O SAMU foi acionado, mas, como o paciente estava sem condies de ser abordado, segundo a equipe do CAPS, retornou ao PS. Aps a chegada da Polcia, o SAMU retornaou e o levou ao Pronto Socorro. No PS, ele ficou poucas horas, e foi encaminhado para um hospital psiquitrico em Belo Horizonte. Deste pequeno relato j podemos fazer vrias perguntas acerca das condutas adotadas pelos servios. Primeiro, por qu o CAPS no permitiu a permanncia do usurio durante o dia, antes de indicar o seu encaminhamento para o Pronto Socorro? bom dizer que ns conhecemos este paciente em crise e fora dela e, na associao, a sua dita agressividade nunca foi problema. Segundo, supondo que este usurio estivesse realmente agressivo com os profissionais do CAPS, por qual motivo o usurio no foi encaminhado para passar a noite no Pronto Socorro e, no outro dia, retornar ao CAPS para nova avaliao? Este usurio ficou internado 30 dias no hospital psiquitrico e, com toda certeza afirmamos: desnecessariamente. Assim como foi desnecessria a sua conteno fsica no CAPS e no PS, seu isolamento no hospital psiquitrico e todo o sofrimento da decorrente. Os seus amigos da associao ficaram chocados com a conduta do CAPS. Os seus

110

Caderno Sade Mental

familiares estavam preocupados com a internao no hospital psiquitrico, queriam tir-lo de l, mas, ficaram com medo de transgredir uma orientao tcnica. Afinal, se o servio especializado no deu conta dele... Por mais que ns dissssemos que ele poderia ser trazido para casa, havia uma indicao contrria ao seu retorno justamente por parte do servio especializado recentemente implantado: o CAPS. O pior foi que este servio era, para ns da associao, o resultado concreto de nossa luta antimanicomial no municpio. Era uma situao estranha, tanto para ns quanto para as pessoas que acreditaram em nossa luta. O servio qualificado e humanizado que havamos lutado tanto para implantar estava nos contradizendo, dizendo que o certo, o necessrio, em alguns casos, seria justamente encaminhar para o hospital psiquitrico. Diante destes supostos casos especiais que precisam de internao manicomial, perguntamos: eles realmente esto fora da capacidade dos novos servios abertos? Se eles realmente esto, por que no existe uma Reforma Psiquitrica antimanicomial. Outro caso acompanhado por ns tambm o de um usurio em crise, cuja famlia faz parte inclusive da diretoria de nossa associao e, portanto, no aceitou a indicao de internao em hospital psiquitrico. A famlia, conforme orientao do CAPS, procurou a unidade bsica de sade por ser a porta de entrada da rede de ateno em Sade Mental. A esposa do usurio explicou psicloga que ele j no dormia h muitos dias, no aceitava mais a medicao e estava agredindo verbalmente a ela e aos filhos. A psicloga encaminhou o caso ao CAPS sem sequer ouvir o usurio. No CAPS, o tcnico perguntou se a famlia j havia registrado um boletim de ocorrncia policial. Se no, a famlia deveria faz-lo, pois este recurso serviria para intimid-lo. Este usurio j era atendido pelo psiquiatra da rede municipal e a opo pela polcia foi a primeira resposta do CAPS. Esta situao gerou grande constrangimento para ns; afinal, em nossa luta, sempre defendemos tratar os casos de Sade Mental preferencialmente dentro do recursos do Sistema de Sade. No entanto, neste caso, a primeira ao feita foi pela via da fora policial, quando deveria ser a ltima. Apesar da indicao tcnica de acionar a polcia, conseguimos acordar com o CAPS a realizao de visitas domiciliares na tentativa de estabelecer um vnculo do usurio com o servio. No entanto, o profissional responsvel pela visita reclamou que no havia carro disponvel no servio para esta ao. A visita somente ocorreu cinco dias depois, aps uma nova cobrana por parte da famlia. Durante a visita, o profissional acordou com o usurio uma visita ao CAPS, mas este no foi. O profissional, por sua vez, no realizou novas tentativas. Aps vrias queixas da famlia, o CAPS transferiu o atendimento do usurio em crise novamente para a unidade de sade. Em sntese, os servios de Sade apontaram que a soluo estaria em aes da prpria famlia, mas no buscavam dialogar com esta para construir novas sadas. A famlia foi orientada a sair de casa e a denunciar o usurio. Mesmo que fossem estas as medidas necessrias do ponto de vista dos tcnicos, no o eram do ponto de vista da famlia. Esta situao perdurou por meses, levando a famlia a grande sofrimento sem que fosse proposta qualquer outra alternativa. No mnimo, a famlia poderia ter um espao continuado de dilogo com a equipe tcnica para conseguir construir outras solues. No entanto, ao recusar as orientaes do servio, a famlia foi considerada rebelde s indicaes tcnicas, isto , a famlia foi considerada um caso problema cujo mtodo adotado foi o do abandono a fim de, pelo sofrimento, faz-la submeter-se s superiores orientaes tcnicas. Como a as-

111

sociao tomou a posio de defender a famlia, fomos considerados tambm um problema para os profissionais. Quem ramos ns para sabermos mais do que eles, parecia ser o grande questionamento. Ns, antimanicomiais, queremos que haja trocas de saberes, escuta e resoluo dos casos, sem o privilgio de respostas prontas, seja de servios, seja dos usurios, seja dos familiares. Parece que este um grande problema ainda para os profissionais que se consideram os nicos a saber o que fazer, como no antigo modelo manicomial. E o restante da sociedade deve apenas seguir obedecendo. Diante do impasse citado acima, perguntamos: aonde discutir tais casos? Qual o lugar destas trocas acontecerem quando estabelecido um confronto de condutas? Se defendemos que o saber no est somente em prescries tcnicas, mas que h saber a ser considerado no usurio e no familiar, como possibilitar a prtica efetiva desta nossa posio? Como seria feita? Parece que inmeros servios abertos ainda no construram prticas capazes de dar conta deste desafio. Destes dois relatos podemos ver que a formao profissional ainda deixa muito a desejar. E pergunto: ser que os novos profissionais, que esto sendo formados hoje, esto qualificados para enfrentar estes novos desafios? A poltica de formao para os profissionais de Sade Mental est sendo viabilizada de forma adequada? Todos os setores mais esclarecidos da sociedade so favorveis Reforma Psiquitrica. No entanto, o ttulo desta Mesa nos faz uma provocao a partir da Reforma diferenciada que queremos: uma Reforma Psiquitrica antimanicomial. Dentro do leque da Reforma Psiquitrica, alguns criticam o hospital como lugar de asilo, mas o defendem como um lugar de assistncia que conviveria com os servios abertos. Querem uma reforma mais tcnica que valorize a conduta especializada dos profissionais. O hospital, para estes, deveria continuar existindo para os casos mais difceis. Estes, conscientemente, no querem uma reforma antimanicomial. No entanto, encontramos muitos tcnicos que se dizem antimanicomiais, mas no ousam construir novas prticas e continuam a usar quase que indiscriminadamente o hospital psiquitrico como recurso teraputico. Estes so antimanicomiais no seu ideal, mas no nas suas prticas. Parece que, no nosso dia a dia, nem todos esto satisfeitos com a Reforma do mesmo modo. Ns, antimanicomiais, temos de ter a clareza de que criticamos o hospital psiquitrico como lugar de assistncia e queremos o seu fim. Para isso, pensamos que temos de ter muitos outros parceiros, sempre, sejam tcnicos ou no. Assim, encontramos comumente o discurso avanado, mas uma prtica limitada e at contraditria com a luta antimanicomial, como nos casos relatados acima. Pensamos que uma questo de qualificao dos profissionais das unidades bsicas, do PSF e mesmo dos CAPS para a realizao de aes de Sade Mental. Pela nossa experincia local, os agentes comunitrios so sensveis e acolhedores, mas os profissionais, de maneira geral, infelizmente, no sabem conduzir de maneira adequada inmeros casos, seja em relao medicao, seja em relao ao acompanhamento continuado dos casos. Muitos acham que a Sade Mental no para eles. H, ainda, uma rotatividade dos profissionais que impede a continuidade dos trabalhos, o estabelecimento de relaes mais duradouras entre tcnicos e usurios/familiares. Muitos trabalhadores, insatisfeitos com os baixos salrios, saem dos servios em busca de alternativas na rede privada. Constatamos um claro confronto entre o

112

Caderno Sade Mental

sistema pblico e o sistema privado de Sade. Alguns profissionais invalidam o trabalho em equipe do CAPS e propem a consulta individual em seus consultrios particulares como algo mais qualificado e humanizado. Afinal, segundo eles, o que pblico de segunda linha. Enfrentar estes grandes problemas da Reforma Psiquitrica e do Sistema Pblico de Sade de fundamental importncia para cumprir uma poltica antimanicomial que garanta uma ateno a todos, humanizada e de qualidade. Para tanto, os trabalhadores devem ter garantias de formao adequada, que contemple a aceitao da viso dos usurios e familiares no projeto teraputico. Com isso no queremos dizer que todos devem ser tcnicos na matria, e at bom que no sejam. preciso tambm garantir condies de trabalho e de remunerao dignas para os profissionais para que a relao teraputica seja de qualidade, uma relao continuada e responsvel com as pessoas que atendem. preciso ainda criar espaos diversos, alm dos servios, incentivando as diversas formas de associao de usurios e familiares a fim de articular novas redes sociais na comunidade. No h apenas sadas tcnicas, dentro dos servios, que dem conta de uma reforma efetivamente antimanicomial. Devemos incentivar a realizao de campanhas locais e regionais contra o preconceito e a discriminao da sociedade. Os prprios usurios e familiares devem ser incentivados a construir novas formas de relacionamento em cada comunidade. Atualmente, h somente as atividades do dia 18 de maio que mobilizam a ateno dos meios de comunicao e promovem um debate pblico. No entanto, preciso promover tambm espaos continuados de reflexo nas comunidades e at em instituies governamentais como no Judicirio e no Legislativo. Por isto que a mudana da cultura manicomial de grande importncia e deve ser uma de nossas prioridades de trabalho. Um CAPS inserido em uma comunidade fortemente manicomial pouco pode fazer dentro de seus muros para mudar a cultura manicomial. Em nossa associao, h um tempo atrs, reformamos a casa de uma associada nossa que, por fora da justia, poderia perder a guarda da filha devido s pssimas condies de sua moradia. A Reforma Psiquitrica pode ser vista como a reforma que fizemos nesta casa. Portas foram fechadas, outras abertas; onde no havia janelas, abrimos para deixar o sol entrar, e, agora, l esto elas escancaradas para uma paisagem antes no vista. Uma simpatizante da nossa luta tomou para si a organizao da reforma e convocou empresrios para doao do material necessrio, contratou um pedreiro que orientava os colegas da associao a pintar, etc. Estes no sabiam, a principio, como fazer nada, mas foram aprendendo com o pedreiro; afinal, sozinho, o pedreiro iria demorar muito para terminar o servio. A dona da casa, portadora de sofrimento mental, deu idias que nem sempre eram viveis, mas, pelo dilogo, construmos acordos. Precisou-se tambm de dinheiro suficiente para que no faltasse o material necessrio; o telhado no poderia ficar descoberto ou uma parede sem reboco. Assim, foi preciso investir realmente na construo do que nos propomos a fazer. Por mais simples que este exemplo possa parecer, ele nos alerta sobre coisas fundamentais. Na Reforma Psiquitrica que queremos este compromisso social e esta solidariedade so imprescindveis; promover condies efetivas para dividir aes e conhecimentos

113

tambm, pois somente assim, ousando coletivamente, poderemos reformar nossas prticas para construir o que no existe ainda. E, to importante quanto o que j foi falado, h a questo do financiamento da reforma. Afinal, uma obra no pode ser realizada sem mnimas condies de financiamento. Tudo isto fundamental para construir a nossa obra inacabada, a reforma psiquitrica ANTIMANICOMIAL que queremos.

114

Caderno Sade Mental

NO LABIRINTO DA REFORMA PSIQUITRICA

Florianita Coelho Braga Campos18
Quando cheguei e vi que falaria na Praa Vermelha pensei que essa era minha primeira oportunidade de falar numa Praa Vermelha, que, na minha histria de mais de 50 anos, significa revoluo... Nada mais oportuno, pois estou acompanhada das pessoas que h tempos lutam por uma sociedade sem manicmios e vim para falar por uma Reforma Psiquitrica antimanicomial. Ao mesmo tempo no poderia ser somente puro desejo... Era o que eu neste momento gostaria: deixar-me levar pelo delrio em nossa utopia de uma sociedade sem manicmios! Contudo, aproveitando que estou na Praa Vermelha, cercada de lutadores de diferentes locais do pas e de diferentes inseres sociais donas de casa, tcnicos de servios de Sade Mental, artesos diversos, artistas de vrias artes, professores, gestores e, o mais importante, todos so militantes de uma grande causa: a liberdade de pessoas que no cometeram crime, no tm pena a cumprir e esto presas ou que ainda ficam presas como recurso teraputicos. Antes de comear a levantar questes para o debate, gostaria de falar sobre o nome da mesa. Quando falamos Por uma Reforma Psiquitrica Antimanicomial, estamos dizendo, pelo menos o que transparece, que no temos uma poltica de Reforma antimanicomial. O que vou defender aqui que temos sim uma poltica, e, no caso da Reforma Psiquitrica, uma poltica de Estado. Temos leis e portarias que respaldam o que por anos (18? 20? Mais de 20 anos) fizemos sem respaldo da letra da lei. Construmos jurisprudncia e, como movimento social forte, conseguimos impor modificaes na legislao nacional. Tnhamos bancada no Congresso Nacional, tnhamos tcnicos reconhecidos no Ministrio da Sade e, em vrios estados e municpios, tnhamos experincias importantes, que mostravam que a liberdade teraputica e que no precisvamos do hospital psiquitrico. Era poca da democratizao do pas, ps ditadura, quando todos os setores, principalmente os da Sade, exercitavam o que era vetado fazer. Outra poca. E esta nossa poca? Hoje, no temos apenas a experincia santista que colocou um fim ao hospital psiquitrico, substituindo a ateno ao usurio do SUS por servios abertos inseridos em comunidade e vivendo em territrio as experincias difceis da loucura. Hoje, temos neste rumo antimanicomial - servios que buscam ser substitutivos em Belo Horizonte, Aracaju, Campinas, Belm, Paraba, Bahia e tantos outros lugares. Hoje, temos uma diminuio muito grande de leitos e um crescimento significativo de servios de ateno e de moradias recebendo financiamento escrito em lei e portarias regulamentadoras. A partir da aprovao da lei 10.216/01, seguiram-se instrumentos que nos possibilitaram realizar o
Psicloga, professora da PUC-Campinas, atualmente no Ncleo Federal de Ensino da Fiocruz Braslia. No Campus da UFMG, onde foi realizado o encontro, a praa central dos debates tem o nome de Praa Vermelha, e a aluso Praa Vermelha da revoluo sovitica.
18 19

115

que queramos. Foi possvel construir equipamentos que facilitam a rede de cuidados em Sade Mental, que favorecem a mudana do modelo de ateno e que nos permitem chamar de uma poltica de Reforma Psiquitrica antimanicomial. Logo aps esta lei, conseguiu-se concretizar mais uma antiga reivindicao do movimento, com a instituio da bolsa de reabilitao psicossocial (o Programa de Volta para Casa), somando-se portaria j existente - a PtGM106/00 - que institui o Servio Residencial Teraputico. Poderamos pensar que estavam constitudos os pilares da desinstitucionalizao: moradia e dinheiro para emancipao da vida. O instrumento que preservava nossa bandeira de anos, qual seja, que o dinheiro acompanhe o usurio (no caso o interno- morador), no bastou. No conseguimos desarmar uma histria de anos: a famlia - ou o curador - do interno fica com o BPC (benefcio continuado do Ministrio da Assistncia Social) , e os donos de hospcio com a AIH (autorizao de internao hospitalar do Ministrio da Sade), que permite intern-lo. Quem tem dinheiro e no precisa do BPC, ainda paga para o hospital (em formas discretas para no ferir princpios do SUS). Desarmar isto tem sido uma guerra, e temos perdido batalhas. Aps 20 anos de batalhas pela Reforma Psiquitrica, vivemos desafios em tempos mais conservadores que os anos 80. At porque quem pagava pra ver, viu e no gostou: os contra-reformistas, sejam os donos dos hospitais, seja a indstria farmacutica, sejam as associaes corporativas pois a maioria acredita no Ato Profissional, no apenas o mdico. Vivemos hoje grandes problemas, e no resolv-los seria andar para trs, pois j estamos patinando nestas questes. Vou colocar aqui, quatro deles que merecem reflexo: 1. Os macro-hospitais e a cultura da necessidade da internao (que andam juntos). Temos os instrumentos que permitem retirar as pessoas que ainda moram em hospitais e coloc-las em casa na comunidade, e a maioria esmagadora delas ter direito bolsa do Volta para Casa. Destaco os macro-hospitais porque neles moram a maioria das quase 16 mil pessoas (exemplo disto temos Camaragibe/PE com 870 moradores com mdia de internao 20 anos, assim temos Santa Rita do Passaquatro/SP, Paracambi/RJ e por a vai). Por qu no conseguimos utilizar os instrumentos que a esto? Cuidar em liberdade algo que diverge de nosso conceito habitual de cincia e profisso... pois o convvio a marca maior da ateno a estas pessoas, que de medicamentos psiquitricos quase no precisam, psicoterapia individual ou em grupo no a solicitao delas, no o acompanhamento da famosa Atividade de Vida Diria, e, muitas vezes, os sinais vitais no devem ser temperatura, presso e peso, mas convvio, luz, sol e vento livre, mostrar a cara e poder ser estranho e preocuparnos com suas solides. 2. O teto financeiro do SUS. princpio do SUS a descentralizao (incluindo o financiamento/investimento) e a gesto participativa (com controle social). O modo de financiamento que fez impulsionar a Reforma Psiquitrica, at agora, para reverter o modelo hospitalocntrico para ateno comunitria e territorial, foi feito atravs do Fundo de Aes Estratgicas (o FAEC), como diretriz vertical. Apenas com o incentivo e financiamento dos servios substitutivos ao hospital psiquitrico foi possvel reverter o investimento que era exclusivamente para os leitos hospitalares (at 2001 constitua mais de 90% e caiu aps estas aes para 50%... ainda!). No ano de 2006 iniciou-se uma discusso dos Pactos do SUS, apontando para decises que esperam um amadurecimento das instncias de negociao do SUS (federal/estadual/municipal e gestores/ usurios/prestadores) que, a nosso ver ainda

116

Caderno Sade Mental

esto distantes disto. Brasil continental e Reforma Psiquitrica, com pouco tempo de funcionamento em novo modelo, traz grande dificuldades em criar de fato a necessidade de investimento nesta rea do sofrimento. 3. O desemprego ou a presso que sofremos com o fechamento e/ou diminuio dos leitos hospitalares. Essa uma situao infame. A rede hospitalar psiquitrica foi criada como grande investimento empresarial financeiro. Depois, no incio da Reforma, as portarias ministeriais obrigavam os hospitais a ter um grande nmero de trabalhadores (principalmente auxiliares de Enfermagem e de pessoal de hotelaria), e isto foi feito com a maioria das empresas devendo os encargos trabalhistas, o que hoje soma uma quantia muitas vezes maior que a propriedade, se vendida. Temos conseguido juntar quem contra a reforma e quem no quer ficar desempregado. 4. A comunicao com o pblico e divulgao dos paradigmas e atividades da Reforma Psiquitrica. Mesmo nos governos Lula, com Ministro psiquiatra no conseguimos uma divulgao na TV tal qual os professores, o programa de AIDS, o bolsa famlia etc. Algo que divulgasse a legislao, o Volta para Casa, enfim, para o que diferencia o Brasil do resto das Amricas, como vimos no Encontro Comemorativo de 15 anos da Conferncia de Caracas. Para os trabalhos que movimentam milhares de trabalhadores do SUS, milhares de familiares e usurios libertos e a possibilidade de libertar os quase 16 mil atrs dos muros, precisamos a compreenso e participao de todos. Ou seja, crescemos. Fizemos muito em pouco tempo. Os dados mostram, desde a lei, o que foi possvel com a inverso do financiamento e como tm seguido os investimentos na construo de uma rede de cuidados em Sade Mental que se pretende substitutiva ao modelo do confinamento. Porm, as questes que levantei podem ser muito maiores que o nosso crescimento. Elas podem nos obrigar a dar r, se no forem resolvidas, e serem levadas adiante, principalmente restabelecendo um movimento social forte em seu favor. Estamos num impasse em que, para algumas coisas, s mesmo uma revoluo: nada melhor que declar-la na Praa Vermelha. Fiz uma proposta no congresso de CAPS e, cada vez mais, acho que somente desta forma conseguiremos resolver o primeiro problema. Vamos l. Os macro-hospitais no fecham porque ns no conseguimos resolver como fazer com os internos-moradores que esto neles. So hospitais que tm brasileiros de todos os cantos e at no brasileiros! Conseguir que voltem aos seus locais de origem, onde devem ter alguma histria, mesmo que seja s sua, mesmo que a famlia no exista mais, seria o ideal. Aos poucos refazer as histrias de vida destas pessoas que esto, muitas vezes, h 30 anos interrompidas, algo pode acontecer em outros lugares deste imenso pas. Em um lugar que possa acolh-las, como em um municpio que tenha CAPS, que tenha poltica de Sade Mental acontecendo, seja em que estado da federao for. Se temos mil CAPS e pensarmos que cada um pode fazer pelo menos uma moradia, de pelo menos 8 pessoas, j resolveramos a vida de 8 mil internos-moradores. Se, enfim, cada CAPS montasse 2 residncias teraputicas acabaramos, de uma vez por todas, com esta vergonha de pessoas estarem em priso perptua, no confinamento hospitalar, sem terem cometido crime. surpreendente, para quem j viveu a experincia, como rpida e intensa a reconstituio da histria do usurio em uma moradia. Nesse processo de convvio e escolhas

117

 possvel a recuperao da origem, o surgimento da vontade como senhora de decises importantes, como mudar do local da residncia teraputica e reencontrar os membros da famlia. O segundo problema no deveria ser um problema, mas o a medida que ainda existem os pontos de vista dentro do setor Sade sobre a doena mental, sobre o sofrimento que no mata como a dor da dengue e do infarto, sobre o agressivo perigoso e/ou o manipulador e mentiroso, todos os preconceitos que no conseguimos debelar dentro da nossa prpria casa, o setor Sade. No SUS, a deciso sobre os tetos financeiros sempre foi feita a partir de srie histrica demonstrando a necessidade do aporte financeiro. Em nosso caso, a histria recente e estamos em aprendizado dos mecanismos do SUS para oferecer como demonstrativo de nossa necessidade de financiamento. Qual ser nosso caminho? No podemos deixar de exercer a participao, e nos Conselhos de Sade em que temos mais experincias reconhecidas, devemos discutir as experincias demonstrativas do que possvel realizar com um financiamento, que pode no ser entendido por quem no vive a rede de cuidados funcionando. Nesse momento a presso das instncias de controle social fundamental. As negociaes que so foradas no Pacto so fundamentais para re-politizar o SUS e para todo segmento do controle social discutir as polticas de sade. Porm, no caso da Reforma Psiquitrica, importante observar que o destaque positivo no financiamento ainda deve continuar para no retroceder o conquistado e a negociao vai se dando progressivamente no processo de implantao. A terceira questo mexe em um problema social imposto pela histria da construo dos hospitais. Dentro da concepo de quanto mais distante dos centros urbanos melhor, temos visto pequenas cidades terem o hospital psiquitrico como o centro gerador de renda da maioria das famlias e fech-los tem significado o fim do emprego destas pessoas, e a este respeito pouco podemos fazer. Isto acontece nos macro-hospitais privados, mas nos pblicos possvel resolver com os trabalhadores situaes de maior e melhor impacto para suas vidas: cuidar em liberdade das pessoas, ajudar e ensinar a cozinhar, monitorar a limpeza de uma casa, ajudar a organizar uma cooperativa de produo etc. Finalmente, tudo se junta nesta ltima questo: o Brasil precisa saber o que estamos fazendo com e pelos brasileiros. Os brasileiros tm de descobrir seus parentes perdidos, adoecidos, que um dia foram ao pronto-socorro triagem e de l foram internados e perderamse completamente. Temos histrias importantes de encontro entre os parentes e amigos aps 20, 30 anos imaginando e tendo pesadelos sobre o ocorrido: salva-vidas que deixou de ver o mar, desenhista industrial que perdeu a prancheta, tipgrafo que no viu a evoluo das grficas, cozinheira que se daria bem numa pizzaria a lenha, e a vai. E esta comunicao deixaria o povo brasileiro orgulhoso de cruzar mais esta fronteira: dentro e fora de ns mesmos.

118

Caderno Sade Mental

A ONIPRESENA DA POLITICA NO CAMPO DA REFORMA PSIQUITRICAS

Marcus Vinicius de Oliveira Silva20
Boa noite a todas e a todos. Gostaria de dizer que, efetivamente, essa a Mesa da poltica, essa a Mesa da discusso da poltica. Eu queria comear dizendo que de todos os ttulos que posso usar, professor, psiclogo,vice-presidente do Conselho, o ttulo que fao mais questo, que tenho mais orgulho de apresentar em todos os lugares em que eu vou o de militante da luta antimanicomial. Eu gosto muito desse ttulo. Esse ttulo no meu definitivamente. Ele no meu como o ttulo de psiclogo, que para sempre ser meu, est adquirido. O ttulo de militante da luta antimanicomial exige, todo dia, conquistar a condio, o direito de sua utilizao numa pratica poltica concreta. Pode-se dizer que ser militante da luta antimanicomial significa estar empenhado num processo de luta poltica cotidiana em nome de uma certa causa. Comeo por a porque uma das questes mais interessantes que atravessa o campo dos saberes e prticas mdicas e psicolgicas, o campo dos saberes psquicos e das prticas associadas a esses saberes psquicos uma questo muito interessante da relao entre o tcnico e o poltico. Eu poderia dizer que esta, talvez, essa seja uma marca ontolgica, uma marca constitutiva do campo terico e prtico destes saberes. Essa questo da relao entre o tcnico e o poltico deriva, obviamente nesse campo de um esforo de revelao de algo que o marca desde o momento de sua fundao para afirmar que um certo poder se instituiu num certo momento e tomou para si, como exclusivo de sua competncia, a gesto da loucura na sociedade: estou me referindo, obviamente, ao nascimento da psiquiatria, a me de todo esse campo que depois se desdobrou disciplinarmente em variadas formas de apresentao social. Mas, enfim, quero dizer que foi preciso um grande esforo para afirmar que esse poder que lhe foi conferido, esse poder que foi estabelecido como o poder exclusivo de fazer a gesto da loucura na sociedade era um poder exercido em nome de um saber de natureza tcnica, de natureza cientfica. S assim foi possvel que emergisse na sociedade esta nova forma de poder social. Destituindo-o da sua dimenso poltica presente no abuso do direito de seqestro, no direito da privao da liberdade dos loucos, como a pea fundamental dessa gesto social. Um poder do tipo pericial, um poder que se legitima, se autoriza, porque, supostamente, a sua fonte o campo da cincia e da tcnica. Porque, supostamente, ele um saber de natureza neutra. um saber supostamente marcado pelo desinteresse ideolgico, um saber que se faz despolitizado por convenincia, um saber que no comporta a poltica, que deve exorciPsicologo, doutor em Sade Coletiva, professor da UFBA, vice presidente do Conselho Federal de Psicologia, militante da luta antimanicomial.
20

119

zar a poltica como uma de suas dimenses fundamentais. E interessante que a emergncia desse saber deva ocultar, de todos os modos, que ele tenha ligao com o campo da poltica e que s por uma exigncia social da operao de um certo ato poltico tenha sido possvel que ele viesse a ser legitimado. Assim se fundou o ato poltico da excluso social de alguns dos scios da sociedade. No h nada mais poltico do que definir quem vai ser scio da sociedade, quem vai ou no ser scio pleno da sociedade, no processo de definio dos entes que constituem a polis. pela definio do louco como o sujeito incompatvel com a convivncia na polis que se estabelece a possibilidade da aceitao de um saber que vai agir em nome da sociedade, ocultando a sua dimenso poltica, e vai ter que postular para si um estatuto de um saber de natureza tcnica, neutra, despolitizado, desinteressado politicamente. Trazer isso importante para que possamos refletir: como que essa questo que est l na origem da instituio do nosso campo de prtica segue modulando as nossas relaes e modulando esta tenso entre tcnica e poltica at o presente momento? Em diversas ocasies, nos prximos debates desse encontro, nos defrontamos com a presena ora mais explcita ora mais disfarada dessa tenso entre: at onde vai o poltico, at onde vai o tcnico? O que o tcnico? O que o poltico? Ficamos perdidos, exauridos nesta tenso que nos exige, a todo o momento, uma demarcao do que tcnico, do que poltico - como se efetivamente pudssemos separar uma coisa da outra, especificamente nesse caso. Como se pudssemos separar a parte do que fazemos que tcnica, da parte do que fazemos que poltica, quando tratamos fundamentalmente com uma questo que a questo central do edifcio poltico do Estado moderno, que a questo do governo da pessoa como eixo principal da gesto social, da governamentalidade. A questo que nos une a todos os que trabalhamos nesse campo que somos co-gestores do governo da pessoa, daqueles sujeitos sociais cuja capacidade de se governar est sendo posta em dvida. Esse edifcio institucional amplo e complexo que construmos socialmente com o nome de Psiquiatria, Reforma Psiquiatra, Hospital Psiquitrico, CAPs, todo esse edifcio no fundo, no fundo, aponta, radicalmente, para o enfrentamento de um problema, que o problema de que nem todos se governam autonomamente justamente numa sociedade que tem o pressuposto de que o auto-governo condio para ser seu scio. Isto se revela trgico, impe-se sofrimento a estas pessoas. No o sofrimento porque elas deliram; mas porque, ao delirar, no encontram lugar para ser, esto posto do lado de fora daqueles que esto nesta sociedade. Comeo pela questo mais radical, que articula diretamente o nosso campo com o cerne da poltica. O nosso campo, os nossos saberes, as nossas tcnicas, as nossas ideologias profissionais, os nossos conceitos sanitrios, especificamente, esto todos tangenciando ou encontrando diretamente esse cerne. O cerne do problema poltico de quem pode fazer parte da sociedade, numa sociedade que definiu que quem faz parte dela aquele que pode se auto-governar. Estabelecido isso, creio que ficaria mais confortvel, agora, discutirmos e seguirmos essa discusso caminhando para pensar numa outra modulao da idia de poltica. Estabelecido esse patamar bsico de que todo o nosso fazer, que diz respeito gesto dos que no se governam, um fazer de natureza poltica, quer saibamos disso ou no, quer queiramos

120

Caderno Sade Mental

extrair disso conseqncias ou no, quer queiramos assumir as responsabilidades extras que derivam dessa condio ou no. Efetivamente, estamos capturados no cerne da poltica. E quando disso no nos fazemos conscientes porque, certamente, a alienao dessa condio nos traz conforto. Alienarmo-nos dessa condio, certamente, nos traz um certo alvio, porque podemos tergiversar com esta questo e produzir outros discursos, outras agendas. No quero e nem penso que nenhum de ns quer persistir na alienao por mera opo consciente. Vamos, portanto, pressupor que, aqui, entre ns, que estamos num encontro que tem como ttulo A Reforma Psiquiatra que Queremos, querer algo colocar-se politicamente e que ao nos afirmamos por uma clnica antimanicomial afirmamos uma inteno de ruptura e portanto tratar desse tema no nos traz problema. Deixaremos para a Associao de Psiquiatria essa difcil tarefa de despolitizar aquilo que est mergulhado na poltica. Para ns, s teremos ganhado em assumir, em considerar que, assim sendo, o nosso caminho o de exercer, o de nos exercitarmos neste campo que o campo de um fazer profundamente poltico. Vamos, portanto, assumir que todos estamos fazendo poltica: fazemos poltica, seguiremos fazendo poltica e a nossa poltica se regra, se dirige, a partir de idias, de conceitos, de valores e de ideologias. Somos ideolgicos. Inexoravelmente ideolgicos. No suportamos a idia de que alguns, porque no se auto-governam ao modo da maioria, sejam colocados para fora da sociedade. Ora, isso ser ideolgico! E deixemos para aqueles que se incomodam com a nossa capacidade de revelao radical da problemtica que est associada ao nosso campo o difcil trabalho da mistificao. O difcil trabalho de mistificar e produzir iluso de que, efetivamente, aqui, esto sentados tcnicos. Eu sou um tcnico, mas tenho tcnica s dentro da tcnica. No mais sou um doido, com todo direito de s-lo. Isso de Fernando Pessoa. Portanto, saiamos do armrio; vamos nos assumir nessa condio de atores polticos, e vamos nos obrigar a desenvolver as habilidades daqueles que se pretendem atores polticos numa arena poltica que tem inmeros interesses. Vamos assumir essa dimenso de nossa pratica profissional, exercitar a crtica, vamos estabelecer estratgias e vamos pensar as nossas tticas. Vamos pensar na nossa organizao, nas nossas formas de luta, e na eficincia da nossa capacidade de produzir a poltica. Acho que essa uma convocao fundamental. A nossa clinica uma clinica poltica em todos os sentidos. Segunda parte da minha fala: o movimento antimanicomial surgido no Brasil, como tal, em 1987, em um Congresso em Bauru, que vai fazer 20 anos ano que vem - vamos fazer 20 anos de luta por uma sociedade sem manicmio, e realizar um evento para comemorar isso - o movimento da luta antimanicomial o sal da Reforma Psiquiatra Brasileira! o sal que d sabor Reforma Psiquiatra Brasileira. Reformas Psiquitricas existiram muitas por a. Temos, inclusive, muitos colegas neutros que so especialistas nas Reformas Psiquiatras. Nas anlises das Reformas Psiquitricas. Reformas Psiquitricas podem ser saborosas, temperadas ou podem ser insossas. Podem resolver, meramente, o problema do incmodo constitudo pela manuteno do equipamento social anacrnico, chamado manicmio, que custa caro, ineficiente, iatrognico, estpido, violador dos direitos humanos. Qual sociedade quer ter uma mquina dessa dentro de si, tomando conscincia de todos os seus defeitos?

121

A Europa fez, os pases perifricos fizeram depois, mas a Europa fez e fez sem grande celeuma, como uma operao de reorganizao do aparato do Estado nas ofertas sanitrias na rea da Psiquiatria. Sem, necessariamente, incorporar todo esse patrimnio que estamos assistindo desfilar nesse encontro. Esse patrimnio de idias esquisitas nossas idias de que no basta humanizar, no basta desospitalizar porque no queremos s comida! Queremos diverso e arte! No queremos para os nossos loucos apenas que os hospitais psiquitricos ou leitos em hospitais geral sejam mais asspticos. Queremos que eles possam vir para a cena, para a condio de scios da sociedade. Est a ideologia antimanicomial, que no se satisfaz com Reforma Psiquitrica tomada como mera desospitalizao, no se satisfaz com Reforma Psiquitrica tomada pela mera organizao de alguns dispositivos humanitrios que mediam, mais ou menos, a relao entre esses scios agora, admitidos como scio, mas como uma espcie de scios de segunda categoria, para ser loucos bastante normalizados, nos aparelhos constitudos para a normalizao e para a estabilizao. De quem o objetivo da produo da estabilizao e da normalizao? Podemos, sinceramente, avanar nesse objetivo sem produzir constrangimentos, em vrios nveis, para a presena social dos sujeitos chamados loucos? possvel seguir delirando e convivendo socialmente? No estou dizendo isso com o objetivo de deixar as pessoas delirarem. Eu estou perguntando se possvel. E acho que . Eu sei que delrio no quer dizer impossibilidade de convivncia. Um delrio mantido encapsulado vai bem, obrigado. Vimos isso na Mesa Redonda, ontem, sobre a questo do delrio. Numa terceira parte, ento, queria discutir especificamente o tema das polticas pblicas, que so uma outra inflexo de interveno no campo da poltica que articula todo esse campo das prticas sociais relativas Reforma Psiquitrica no interior do Estado. Poderamos, aqui, se tivssemos tempo, fazer um debate sobre o que poltica pblica, o que poltica de Estado, o que poltica social- h vrias nuances a no saber sobre a poltica pblica que poderiam ajudar a nos esclarecer, mas no em uma mesa como est que vai ser possvel fazer esse debate. Vamos, pelo menos, porm, tomar um dos elementos desse debate, um elemento importante, que aquele que distingue a questo da poltica governamental. Ou o que estabelece a possibilidade de uma poltica governamental, que no seja necessariamente uma poltica pblica. Polticas governamentais podem no ser polticas pblicas se efetivamente elas no so democrticas, no oferecem a possibilidade de uma construo atravs do debate publico de todos os interessados. Para se compreender como uma poltica como pblica, o seu alvo no pode ser o povo, a massa, os deserdados, enfim, um grupo. Eles no podem ser convertidos em alvo mas devem ser compreendidos como cidados e sujeitos cidados. A poltica se destina a um conjunto de cidados que tm necessidades a serem satisfeitas, mas com a condio de sujeitos. Como um sujeito coletivo, mas tambm com a presena de sujeitos singulares compondo esse coletivo. E a temos que pensar que uma poltica antimanicomial, uma poltica de Reforma Psiquitrica antimanicomial, no pode se esquecer em momento nenhum, no pode elidir a revelao de que no lidamos com uma situao do tipo simples, mas com uma dimenso antropolgica da constituio da sociedade que complexa, que tem uma profunda dimenso cultural, que exige o envolvimento

122

Caderno Sade Mental

de toda a sociedade. Ser que possvel fazer poltica pblica sem ignorar que esta poltica tem como campo um campo complexo, marcado por uma dimenso antropolgica to sofisticada como a questo da relao da sociedade com a loucura? Estados sempre ho de existir por ai, gestores sempre ho de existir por ai, que tomaro decises na sua pragmtica da produo de resultados eleitorais, sem considerar a maior ou menor complexidade das situaes, com maior ou menor capacidade de ser efetivos nas suas intervenes. As urnas que devem julgar os governantes. Os governantes no so escolhidos atravs de sorteios. Se os governantes fossem escolhidos atravs de sorteio seria interessante, porque o meu governante, que foi eleito por um sorteio, diria assim: Tenham pacincia comigo, porque eu fui sorteado e no sei muito como resolver esse problema. Tenham pacincia comigo! Os nossos governantes no so eleitos dessa forma. Os nossos governantes so eleitos entre sujeitos que se candidatam a est condio, propondo serem aqueles que oferecero uma certa perspectiva, para prover a sociedade de certas necessidades, deveres, anseios que a sociedade formula. No cabe nunca ao gestor dizer: Tenham pacincia comigo, porque eu no sei muito o que fazer. Este lugar da gesto um lugar diferente, diferente daquele ocupado pelo movimento social. O movimento social o lugar onde se estabelece o desejo e o interesse coletivo. Onde se estabelece uma vontade que no tem que conhecer limitaes, a priori, em funo de que aqueles que governam, que pode ser que tenham outras consideraes acerca destas necessidades. Enfrentamos ento, o tema delicado e central que so as relaes entre governo e sociedade. Melhor dizendo, as relaes entre Estado e sociedade. Acho que, muitas vezes, nas nossas discusses esse tema fica muito despolitizado; estas relaes entre Estado e sociedade, entre ns, muitas vezes ficam tomadas nesse jeitinho brasileiro que borra, que limita, que apaga as diferenas de responsabilidades. Est na moda o governo dizer que a responsabilidade de toda a sociedade, e no fazer o seu dever de casa. Uma poltica, portanto, uma poltica de Reforma Psiquitrica antimanicomial, uma poltica que deve levar em considerao que a nica possibilidade de construir um novo lugar para a loucura da sociedade fazer, possibilitar, valorizar a presena da prpria sociedade organizada nos moldes em que ela sabe e que ela pode se fazer presente. Trata-se de fazer uma poltica pblica que dialogue, dialogue diretamente com os diversos atores que constituem este campo. Vou concluir dizendo, e abro para um debate depois, de que hoje temos um problema, todos ns temos um problema, que nessa Mesa ficou demonstrado pela fala da Cirlene e pela fala da Florianita. Ambas se utilizaram a expresso ns temos para dizer das preocupaes no campo da poltica da Reforma Psiquitrica que queremos; a questo saber quem o ns esse sujeito coletivo que tem quem fazer alguma coisa. Neste caso, na fala de cada uma esse ns envolve coletivos diferentes, porque tm agendas polticas totalmente diferentes. Existe uma agenda poltica que a agenda poltica do gestor. Existe uma agenda poltica que a agenda poltica do movimento social. E ns no podemos confundir essas duas agendas. No podemos usar o movimento social quando a FBH ou outros inimigos da poltica a atacam e ento, desde o Estado, somos convocados como movimento social pela gesto para a defesa da poltica: Agora queremos vocs!-, se no cotidiano da gesto da poltica ns no tratamos esses sujeitos do movimento social

123

como atores polticos, no tratamos esses sujeitos como, efetivamente, atores dessa cena, no sentido da produo coletiva do processo. E o ltimo ponto consiste em dizer que acho, particularmente, que esse encontro feliz porque, finalmente, mostrando um pouco de competncia nossa como movimento social, criamos um espao que nos possibilita discutir a nossa agenda, a nossa agenda da tcnica, da clnica, inclusive - mas a nossa agenda. Na Reforma Psiquitrica que est em curso no Brasil, h um projeto que valoriza sobremaneira o protagonismo governamental, que aposta, por exemplo, como recurso poltico no ator constitudo pelo colegiado governamental de coordenadores de Sade Mental, como o grande e nico instrumento de construo da Reforma Psiquiatra. E que evita conflitos com os coordenadores municipais e estaduais - muitos deles verdadeiros bandidos do ponto de vista desse ideal da Reforma Psiquiatra; que, muitas vezes freiam a Reforma em seus estados e limitam a ao do movimento social. Que usam a fora do Estado para impor agendas, para inviabilizar organizaes, para criar impedimentos participao da sociedade nos processos de debates dessa poltica pblica. Cabe-nos resgatar uma agenda prpria do movimento social e sermos capazes de fazer a crtica da agenda governamental. Cabe-nos estabelecer, quando nos interessar, as nossas alianas crticas com a agenda governamental. No nos interessa manter essa situao confusa. No nos interessa mais manter essa misturana, onde a gesto estatal pretende se impor como a nica voz da liderana da Reforma Psiquitrica. Muitas vezes uma Reforma Psiquitrica que no antimanicomial, que anti-trabalhador, que anti-usurio, que anti-sociedade e que se impe, exclusivamente, pela fora do aparelho estatal e pelo comando do aparelho estatal.

124

Caderno Sade Mental

ESTADO E SOCIEDADE NA PRODUO DA REFORMA PSIQUITRICA: ALGUMAS NOTAS

Roberto Tykanori21

Inicialmente, quero agradecer a organizao do evento pelo convite para participar dessa Mesa como debatedor. Nesses dois dias em que estou aqui, pareceu-me que seria importante recolocar a questo de quem somos nesta relao com a loucura. realmente um problema, quando a questo da poltica e da tcnica est mascarada, como o Marcus Vinicius estava dizendo, posta em gavetas diferentes. Sendo assim, vou provocar uma questo quanto ao ttulo deste Encontro: A Reforma Psiquitrica Que Queremos: Por uma Clnica Antimanicomial. Afirmar que a organizao da agenda do campo da Reforma deva ser centrado pela clnica no tambm uma despolitizao? Coloco isto para que a gente possa rever essa questo. Em termos de momento histrico: vejo aqui presente muita gente que nunca tinha visto antes - tem muita gente jovem que est entrando para o movimento, so mais de 800 CAPs montados pelo pas. Esses 20 anos foram profcuos em termos de agregar novas pessoas. Mas, medida que o tempo foi passando, a amarrao inicial do movimento, que tinha muito claro nas suas origens esse embate das relaes sujeito/Estado, sociedade/Estado, indviduo/Estado, foi sendo tambm diluda por parte do prprio movimento - pelos nossos ganhos, pelas nossas conquistas. Ou seja, ao longo desses anos todos, muita gente que est aqui participou e conseguiu conquistar, pela prpria fora do movimento, espao no aparelho do Estado brasileiro, nos municpios, nos Estados, e no governo federal tambm. Nas origens, era mais tranqilo analisarmos criticamente a relao da sociedade em relao doena mental atravs dos seus aparelhos de estado, Abaixo o Estado, porque o Estado burgus, o Estado burgus reacionrio com as pessoas, destri a liberdade dos indivduos. Quando voc comea a ter no apenas a possibilidade, mas a responsabilidade de poder transformar esses ideais e operacionaliz-los concretamente, as coisas comeam a ficar mais difceis. Passamos a nos auto-justificar, justificando as nossas dificuldades, as nossas limitaes, sem nos darmos conta de que justificamos o mesmo Estado que criticvamos, do jeito que . Ento esta uma questo que precisamos propor novamente; fico feliz pelo fato do Marcus ter colocado a questo, porque muitos aqui esto numa situao de ser agentes de Estado, e acho que temos que enfrentar isso de uma forma menos culpada, crtica, mas, ao mesmo tempo, mais leve. Estar no aparelho de Estado no uma natureza, mas pode ser uma estratgia... Ser agente do Estado, particularmente no Brasil, em que o aparelho de Estado est em disputa desde o princpio. O Estado brasileiro no existia antes do sculo XIX, uma construo muito, muito recente e ainda em disputa contnua.
21

Psiquiatra, ex coordenador de Sade Mental de Santos, militante da luta antimanicomial

125

Para concretizar as transformaes necessrias, foi e continua sendo importante participar dessa disputa, conquistar espao e poder para transformar as instituies antigas e criar outras novas. Ou seja, transformar a correlao de foras que compem o Estado no Brasil. A relao desta sociedade com a loucura e com os loucos passou a ser posta em questo pelo movimento antimanicomial e transformada atravs das transformaes das instituies de segregao, os manicmios, delegadas ao controle desta esfera da sociedade. De certa forma, esta a nossa loucura, a nossa aposta, a nossa ousadia: mostrar que na prtica possvel conviver com essa alteridade radical do louco, de uma forma que no seja organizada a partir da segregao. E entendemos que h um aprendizado necessrio, como diz a Cirlene, para saber fazer esse convvio diferente. Para esse convvio diferente existe um eixo de mudana fundamental, desde uma relao que historicamente se organiza pela lgica do mais forte, para um tipo de relao que tenta se organizar pela persuaso, pelo convencimento, pelo consenso. Por qu? Porque vamos admitir o seguinte: se eu quero conviver com algum que absolutamente distinto de mim, diferente de mim, mas eu insisto nesse convvio, posso fazer de duas formas. Posso fazer sob a tica da fora, se eu tenho mais fora para impor as minhas regras ou se o outro for mais forte, aceitar as regras dele; ou ento vamos abdicar da vontade de se impor pela fora (inclusive a fora da Razo e da Realidade) e gastar muita conversa, muita saliva, muita pacincia, muita tolerncia e criar outros meios de convvio. Eu acho que nesse caminho que se cria o que se chama de esprito da democracia. Vamos precisar construir esse espao. Como que vamos discutir isso e operar??? Operar de tal forma que, ao menos tendencialmente, usemos menos as relaes de fora, seja da fora dos gestores, seja da fora do Saber ou da fora bruta dos braos mesmo. E a, respondendo ou problematizando a situao que a Cirlene estava colocando, que acontece no dia a dia dos servios: por qu o paciente no pode ficar, em observao meio perodo apenas? porque automtico, resolve-se na fora do saber. A situao naturalizada pela tcnica: voc d um diagnstico, ele est psictico, sob um CID= F no sei quanto; nessas condies, tecnicamente, o procedimento indicando internar. Isto : internar e ponto. A est tudo justificado. Pode ser prtico, porque a alternativa que ela colocou trabalhosa. Ocorre a dvida Ser que conseguiremos nas prximas seis horas? Emergir a possibilidade de um outro convvio? o que ela estava colocando. De fato, s vezes no surge. s vezes realmente ficamos atados. Mas quantas vezes a gente no usa relaes de fora tcnica para suprimir essa possibilidade?? Quantas vezes no dizemos No, no possvel. quando ele estiver adequado minha norma eu o recolherei de volta do hospital ??? Enfim, ela estava relatando uma coisa impressionante: a famlia vai ao servio, solicita atendimento urgente porque est com um problema imediato e a visita feita 5 dias depois. Qual a expectativa de ao que se pode imaginar 5 dias depois? Torcemos e rezamos para que no acontea nada ou para que os problemas se resolvam por si. Isso tambm uma ao de fora por omisso. Porque eu posso me omitir de uma coisa quando eu digo: - Eu no posso ir, no posso fazer, a famlia que se vire. Existem ordenamentos institucionais, regras, agendas e que tais que impedem o funcionrio: ele no pode sair daqui, s pode fazer isso e no aquilo.

126

Caderno Sade Mental

Eu queria terminar, para que haja discusso, dizendo algumas coisas que creio que devemos tentar buscar nesse Encontro. Para um processo to complexo e complicado, que a produo de uma sociedade sem manicmios, no se consegue fazer nada sozinho, preciso que as pessoas abram as portas para se organizarem, se coligarem, criando conexes de fora poltica entre ns. Este um grande desafio, porque quando estamos ocupando espaos na mquina de Estado, tendemos a atuar apenas como simples agentes de Estado, no fazemos estas conexes. Ns no podemos ficar agindo apenas como funcionrios do Estado. O funcionrio de Estado cumpre regras, cumpre trabalhos, cumpre responsabilidades, e, infelizmente, muitas vezes age como funcionrio do consenso, como Gramsci diria. Isto , produz a ideologia em que a norma imposta por uns apresentada como natural-racional para aqueles a quem foi imposta. Enquanto gestores, precisamos tensionar as contradies que se apresentam no cotidiano, de modo que as delegaes de custdia e controle que a sociedade deposita no aparelho de Estado,possam ser cumpridas, porm no da maneira costumeira, mas atuando de modo criativo e transformando as costumeiras relaes de fora em relaes de conversaes, de cooperao, de convencimento. De outro lado, enquanto civis, necessrio manter a crtica ao aparelho de Estado, conscientes de que um espao de disputa contnuo neste pas. Isto , embora sabendo que, em grande medida, dependemos da mquina estatal para a prpria organizao da esfera civil, do prprio movimento, no podemos confundir a presena de alguns companheiros na mquina estatal com a conquista total do aparelho de Estado e dos instrumentos de poder. No fundo, esse aspecto organizativo do movimento, a necessidade de uma forma de organizao para as aes polticas que permita tensionar continuamente as contradies desse campo, que o Marcus estava colocando, que o campo da Reforma.

127

A LUTA PELA CIDADANIA: CONDIO PARA UMA CLNICA ANTIMANICOMIAL

Loucura e cidadania: por um pais de todos os homens Rosemeire da Silva Condies histricas, desafios e estratgias para uma Reforma Psiquitrica Eduardo Mouro Vasconcelos A luta pela cidadania, eixo da clnica antimanicomial Miriam Dias

Caderno Sade Mental

LOUCURA E CIDADANIA: POR UM PAS DE TODOS OS HOMENS

Rosemeire da Silva22

I
A articulao que esta Mesa prope nos convida a mais uma vez problematizar o encontro entre o sujeito e o cidado ou entre clnica e poltica, entrecruzamento que inaugura a discusso do projeto antimanicomial. Pretendemos aqui localiz-lo no s na teoria, mas a partir das conseqncias que tal projeto produziu. Entre o tempo do sonho e do debate sobre o vir a ser desta clnica - debate que se fazia em torno de uma realidade diversa da atual, onde a hegemonia do manicmio cerceava as possibilidades para existncias plenas e cidads para usurios e tcnicos, e o momento no qual nos encontramos, um percurso de experimentao prtica se fez; e, neste, uma outra articulao entre a clnica e a poltica, pde demonstrar seus limites e possibilidades. Contudo, esta questo permanece no centro do debate e, talvez deva ser assim mesmo. Por vezes, motivo de acaloradas discusses nos servios de Sade Mental, sendo tambm um ponto de embarao e vacilao. Em alguns momentos, retorna a dvida sobre a cidadania do louco. Mero efeito, espanto frente novidade que a clnica antimanicomial introduz, sendo ela mesma uma novidade? Ou uma conseqncia de nossa pouca experincia, como sociedade, de exerccio da cidadania? Concordando com o ttulo desta mesa e aceitando o desafio cotidiano de exercitar a cidadania, ajudando o outro a faz-lo, pensamos ser a cidadania a condio prvia a qualquer trabalho clnico. Tentemos, portanto, ao longo desta exposio sustentar esta afirmao. Partimos, portanto, do pressuposto que a articulao cidadania e clnica, ou cidadania e subjetividade, constitui um princpio tico do nosso trabalho. Alm disso, apostamos que sobre esta articulao se assenta um grande desafio e uma inegvel ousadia, que, caso a saibamos sustentar, poder vir a ser uma boa herana, um legado ao futuro da Sade Mental, qual seja: o testemunho de que a razo efetivamente se equivocou, que o louco no precisa tornar-se homem de razo para fazer jus cidadania. Antes, contudo, de avanarmos na discusso, tentemos pensar o que significa ser cidado no Brasil. Vivemos um momento em que h uma loquacidade sobre a cidadania. Fala-se, a todo tempo, em incluso social, em direitos de cidadania, ao mesmo tempo em que o modelo de desenvolvimento econmico continua a condenar multides a viver margem de qualquer direito. E, mais, proliferam os discursos que associam cidadania e consumo, fazendo-os sinnimos. A confuso tem sentido e razes histricas: em terras tupiniquins, e em muitos outros pases, a cidadania privilgio de classe. Nossos polticos, em sua grande
Pisicloga, membro da equipe de Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, militante da luta antimanicomial
22

131

e triste maioria, so hbeis em arranjar no papel suas idias e projetos de polticas destinadas a promover a cidadania. So loquazes sobre o tema, mas lidam mal quando preciso cuidar das pessoas e suas mil e tantas misrias, ficando aqum da tarefa de construir os meios de acesso s condies mnimas de civilizao para a expressiva maioria abandonada deste pas. Milton Santos define teoricamente a cidadania como a franquia poltica de que se pode dispor, acima e alm da corporiedade e da individualidade, onde cada um o igual de todos os outros, e a fora do indivduo, seja ele quem for, iguala-se fora do Estado ou de outra forma de poder. Na prtica brasileira, contudo, a cidadania exercida em funo da posio relativa de cada um na esfera social. O que nos leva a concluir pelo bvio, ou seja, no h cidadania verdadeira, ainda hoje. Vivemos numa sociedade em que alguns tudo podem, enquanto outros sofrem a negao de modo cotidiano. A inveno de um pas franqueado a todos os seus habitantes , pois, uma experincia recente para a sociedade brasileira. At o sculo passado as mulheres e os analfabetos no eram cidados, e encontravam-se interditados do direito de participar da vida pblica. Participao poltica era privilgio dos homens brancos e proprietrios de terras ou bens. Um privilgio de classe, que talvez, ainda no tenha deixado de s-lo. Um pas fundado sobre solo opressor, onde ndios no eram considerados pessoas, eram vistos como animais sem alma e negros, pessoas de classe inferior que poderiam ser reduzidas condio de objeto, de coisa, condio vivida pelos escravos; um solo assim conformado, no poderia, pelo menos de imediato, resultar numa ptria democrtica. Nossa herana de opresso e desigualdade ainda nos marca e constitui-se num dos maiores entraves para a construo de uma sociedade verdadeiramente democrtica. Os discursos conservadores, freqentes e sempre hostis, insistem em afirmar, todos os dias, a cidadania como privilgio dos homens de bem. Mas, quem so estes sujeitos? Certamente, no o menino que vive nas ruas, nem tampouco, o idoso, o louco, ou o negro; menos ainda, o preso, o favelado, ou o militante sem-terra. Esta categoria preconceituosa e imprecisa serve apenas para justificar a excluso de todos estes marginalizados.. O homem de bem, de hoje, que tal posio poltica diz existir, o mesmo de ontem. o senhor de escravos, o coronel, o doutor. Neste discurso conta a classe social e a raa e no o compromisso coletivo, dever do cidado, portanto do homem de bem, que cada um tem que assumir frente aos outros, numa prtica democrtica. Tais discursos ilustram, por um lado, e de forma contundente a distncia a que nos encontramos de um modelo social mais justo, e por outro, revelam haver na sociedade movimentos de inquietao e desejo de mudana. J no nos contentamos em assistir passivamente aos efeitos da fome e da misria, da violncia e da morte como destino nico para brasileiros desprivilegiados. Estamos em luta. H os que tentam manter o status quo da desigualdade e os que se empenham para fazer e viver diferente. A luta pela cidadania um projeto dos loucos e de outros milhares de quixotes e sanchos panas que teimam em sonhar com o que no existe, ainda. A Constituio de 88 o marco poltico deste processo de luta social pela ampliao da cidadania. Nela se vem refletidos alguns dos anseios de inmeros segmentos da sociedade brasileira, esquecidos ou invisveis para o Estado por mais de quatro sculos de histria. Tentando apropriar-se da terra, lutando pelo direito moradia, educao, sade

132

Caderno Sade Mental

e ao trabalho, brasileiros vindos do fundo da terra, da morte nos mares, do ventre da noite, choram o banzo herdado dos negros escravos, num lamento que era tambm protesto, mostrando a sensatos e insensatos olhos, sensveis ou embrutecidos ouvidos, a dor da excluso. As hordas de deserdados e dos inconformados foram para as ruas denunciar as arbitrariedades do regime autoritrio e reivindicar acesso a direitos sociais. Ser no bojo deste movimento de reconstruo do pas, de busca de ampliao dos direitos de cidadania, que se colocar a questo da cidadania dos loucos. A luta pela democracia abriu caminho para o questionamento a uma instituio visivelmente contrria democracia: o hospital psiquitrico. O clamor por justia social precisava incluir e, efetivamente, incluiu os loucos. Talvez sem se dar conta do alcance do projeto, talvez sensibilizada pelas atrocidades tpicas do manicmio, esta causa, inicialmente sustentada pelos tcnicos e posteriormente, pelo coletivo antimanicomial - coletivo no qual o protagonismo dos usurios, os loucos, e seus familiares foi decisivo - ganhou a adeso de outros setores da sociedade, dando incio a uma inveno: a cidadania do louco. Os loucos ingressam no movimento de luta por direitos, tornando-se parceiros de companheiros de infortnios diversos. Contudo, tero que empreender mais um esforo, tero que fazer um outro movimento. Alm de exigir a garantia de direitos sociais mnimos, no plenamente conquistados para todos os brasileiros, os portadores de sofrimento mental, precisaro denunciar a violncia e a arbitrariedade do tratamento manicomial, evidenciando que a mesma vai alm das torturas e mortes e se assenta sob um princpio de violncia que a anulao subjetiva e civil. Desde a modernidade, de acordo com Joel Birman, a loucura se inscrever de modo estranho na poltica, pois os loucos foram excludos do estatuto de cidadania plena e do reconhecimento dos seus direitos fundamentais no espao social. A figura da loucura passou a ser representada como efetivamente destituda da razo, de forma que como ser alienado da sua razo o louco no era considerado como sendo propriamente um sujeito. Um ser mutilado na sua razo, o louco no poderia exercer sua vontade e ter discernimento para se apropriar legitimamente de sua liberdade. Enfim, em funo de sua alienao fundamental a figura do doente mental no era reconhecida como a de um ser inscrito nos universos da razo e da vontade, no podendo conseqentemente ser representado como um sujeito do contrato social. No pequena, como se v, nem tampouco simples, a empreitada a que se prope a luta antimanicomial, quando afirma ser a cidadania condio prvia ao tratamento. Pois, para alm das contradies sociais brasileiras que efetivamente reconhece a poucos nesta condio, preciso enfrentar a questo de qual modelo de cidadania pensamos para os loucos em nossos servios. A questo transcende as aparncias e nos interpela, nos questiona quanto ao modo como concebemos a figura do louco e o dilogo que os ajudamos a estabelecer com o conjunto da sociedade. E, certamente, uma questo decisiva, para eles e para ns, na conquista do direito a uma vida plena e livre e na concretizao da utopia antimanicomial, pois no h relao de igualdade quando um dos envolvidos encontra-se destitudo de seus direitos, e um desafio dialogar em tais condies sem incorrer no erro da subjugao: quem tem poder manda e o outro se cala. O encontro entre loucos e tcnicos nos servios substitutivos atravessado, na

133

grande maioria dos casos, no s pelas questes inerentes ao quadro psquico, mas pelos inmeros problemas decorrentes da excluso social propriamente dita, obrigando-nos a reconhecer a dor de viver em condies precrias, de no ter onde morar, ou de ver-se privado do alimento, sofrendo um apetite sem esperanas. Contudo, no podemos nunca nos esquecer ou negligenciar o que significa ser louco para nossa cultura e as dificuldades da advindas para a vida destes sujeitos. A excluso da subjetividade dos loucos impe aos mesmos uma mordaa que lhes silencia a voz, ou a esvazia de sentido, fazendo desta um mero signo da doena; reduz sua capacidade, infantilizando-os, ou os dota de todos os traos do mal, fazendo-os representantes do perigo. Esquece-se a razo de que o perigo nos ronda e espreita a todos. A clnica antimanicomial encontra-se, portanto, confrontada a um paradoxo: cuidar de quem, em nome da razo, no existe nem subjetiva nem civilmente, buscando as condies para o que mesmo possa vir a responder por si e pelo seu querer, exigncia tica do cuidado, operando de modo diverso da tradio, fazendo caber na cultura e na cidade a diferena, sem conform-la aos moldes e modelos da razo. E aqui vale citar, a ttulo de ilustrao, alguns esforos cotidianos experimentados por tcnicos e usurios na construo desta clnica que busca articular sujeito e cidado - esforos que nem sempre ocorrem a contento, as falhas tambm existem em nosso cotidiano. O espectro do manicmio nos ronda e se apresenta em situaes que vo do tratamento propriamente dito, da relao teraputica, s novas exigncias da clnica antimanicomial: inventar o trabalho, descobrir a casa a ser habitada, enfim, tecer a rede com o sujeito para que o mesmo possa circular com liberdade e dignidade, at os velhos mitos: a interdio e a curatela. Quando, como e por qu decidir retirar de algum a capacidade de responder por si? Vejamos, ento, algumas situaes. So freqentes, no cotidiano dos servios, as cenas de negociaes, as vezes longas, quanto ao tratamento que vo do remdio:- quais e quantos; freqncia ao servio; se o usurio vir no carro do servio ou com valetransporte; se ter almoo ou jantar, se haver necessidade de pernoite ou no. E, nestas situaes, o uso da delicadeza, o reconhecimento da dignidade do outro, da legitimidade ou no de seu pedido, ou ainda, da sua necessidade de cuidado naquele momento, so imprescindveis. Negociar no o mesmo que dar. Trata-se, portanto, de uma relao que no cabe nos ritos assistencialistas, o outro no um coitado, um despossudo a quem devemos suprir com os parcos recursos que temos a oferecer. um sujeito, um cidado que pode responder por si e que pode fazer uso dos recursos oferecidos pela instituio, mas tambm dos seus recursos e dos recursos de sua rede. Assim preciso saber ser leve e rpido no clculo, deixando de fora o uso da fora e a invalidao assistencialista, pois ambas contribuem, sempre, para o fracasso clnico. Numa outra dimenso se colocam as questes relativas s condies de vida dos usurios e que exigem a tomada de deciso quanto s providncias necessrias para o exerccio de uma vida digna. O mundo no reservou um lugar diferente do manicmio para receb-las, fato que constatamos todos os dias na prtica: no h casa, como no h trabalho. Resta-nos, ento, uma nica forma de entrar no mundo: reconstruir, artesanalmente, o lugar do louco no tecido social e, a partir da, estabelecer o direito a ter direitos. Mesmo que por vezes estas questes se constituam como pontos de embarao, por considerarmos como

134

Caderno Sade Mental

algo de uma outra ordem ou um detalhem uma questo menor e no clnica, ainda assim, as equipes se esforam em construir sadas, em encontrar solues justas s demandas e necessidades de seus usurios. E, quando no o fazem se esquecem de um dos termos da equao antimanicomial: para ser cidado preciso ter casa, trabalho e comida. Podemos citar, ainda, a espinhosa questo da interdio: interdito que ronda a existncia dos loucos. O pesado legado que herdamos do manicmio, e que ainda carregamos, passa a nos interpelar e exigir sadas mais criativas. Ali onde um limite vier a apresentar-se na relao com o outro frgil e louco, saberemos inventar outro recurso para faz-lo caber entre ns, ajudando-o a ser sujeito do seu desejo, da sua vontade e tambm cidado? O exerccio da liberdade a medida de nossa humanidade, assim nos ensinam nossos usurios; ela nossa sina, condio e direito, e tambm nosso modo de inveno de vida. A luta antimancomial, ao recolocar a pergunta sobre a relao do homem com a loucura, abre, certamente, a via de acesso vida para os loucos e cria problemas para os saberes, prticas e discursos aos quais foi outorgado o direito de tutela dos loucos: os mdicos e os juzes. A questo que nos faz esta clnica tica. Diferente da querela tcnica, cientfica, que enreda mdicos e juristas, no nos interessa qual o saber cientfico ir melhor precisar o grau de capacidade ou incapacidade de algum. Nos servios substitutivos, tais aes so levadas a termo em nome de uma audcia: a busca de dilogo com o discurso irracional. Ainda que corriqueiras, no so uma rotina, no se faz todo dia sempre igual, nem tampouco uma caridade. Buscamos, nesta clnica, abrir espao para a manifestao do sujeito louco, psictico, e tentamos ser sensveis e suficientemente capazes de captar o sentido e a lgica presente neste discurso. Sendo, ainda, capazes de reconhecer as solues inventadas pelo sujeito para responder ao seu sofrimento, deslocando quem cuida para a posio de testemunha de tentativas de reconstruo de mundos. Ou seja, trabalhamos na perspectiva inversa do pressuposto clssico que roubou do louco seu saber sobre a experincia da loucura e o fez objeto. Joel Birman nos alerta que uma Reforma Psiquitrica radical, aquela que queremos, e o reconhecimento efetivo da cidadania dos loucos implicam na constatao de que estes no tm qualquer dvida para com a nossa razo cientfica e tecnolgica, de que no existe absolutamente nenhuma falta a ser preenchida para se transformarem em sujeitos da razo e da vontade Ao propor a incluso dos loucos na cidadania, estamos indo alm de um ideal de democracia centrado no homem de razo. Pretendemos e necessitamos, para fazer nova e substancialmente distinta a nossa clnica, sustentar a cidadania enquanto acesso a direitos civis e sociais como patamar mnimo e condio de vida para todos, mas tambm que igualdade de direitos deve-se agregar a noo de equidade: o direito diferena. No pretendemos fazer desaparecer a loucura em nome do direito, da cincia, ou da caridade, nem tampouco, manter a desigualdade legitimada em nome da desrazo. Queremos, buscamos e desejamos, sustentar o direito de todo o homem condio de humanidade. Aprendemos, ainda, que dessimetria de posio no o mesmo que desigualdade. Somos diferentes em valores, crenas, gostos e cor da pele. Mas queremos e devemos, todos ser cidados. Por fim, a luta antimanicomial, ao embaralhar as cartas do jogo entre loucos, tcnicos, famlia, sociedade, jogo secularmente marcado, nos ensina que quando h diferena

135

na condio de portador de direitos, ou seja, quando algum, em nome de um discurso qualquer, julga-se portador de mais direitos que o outro, a, efetivamente, a cidadania e a democracia deixam de existir. Na nossa clnica isto no se faz sem efeitos. Na medida em que o sujeito de direitos na relao clnica habita apenas um dos lugares, a clnica e a cidadania deixam de existir. A clnica torna-se ato de autoridade, quando no mero exerccio de autoritarismo. Na clnica antimanicomial necessitamos que nossos usurios sejam to sujeitos quanto cidados, para sermos igualmente sujeitos e cidados vivendo na cidade a aventura antimanicomial de experimentar a liberdade ao existir. No somos bons ou nobres, apenas cuidadosos e atentos aos efeitos que nossa prtica produziu. E, poderemos vir a ser homens e mulheres que souberam ousar que outro modo de subjetivao da loucura era possvel. Dignos e cidados, mesmo quando bizarros e enlouquecidos e, sobretudo, livres. Deliramos com os nossos loucos um mundo sem manicmios a partir do desconforto que o manicmio produziu. Mesmo que incompleta a travessia rumo vida, j aportamos em um continente do qual no queremos sair ou ser mais uma vez expulsos. Somos aqueles que vieram do das surdas correntes, das velhas senzalas, das novas favelas, da escola de samba, dos grandes estdios, do alto dos morros, da lei da baixada e dos frios e tristes pores dos hospcios e chegamos para lutar, clamar, gritar, gingar, danar e amar. Nas ruas e nos servios sambamos sob o som da msica que escolhemos: a cidadania. Na terra de Guimares Rosa e Carlos Drumond de Andrade impossvel desenhar mundos com as palavras sem fazer-lhes referncia ou beber em suas fontes. Concluo, ento, com Drumond declarando que a luta antimanicomial ao propor a articulao entre clnica e poltica, entre cidadania e loucura busca construir ....uma ptria sem fronteiras/ uma cidade sem portas/de casas sem armadilhas. / Um jeito s de viver/ mas nesse jeito, a variedade/ a multiplicidade toda/ que h dentro de cada um/. Esse pas no meu/ Mas ele ser um dia/ o pas de todo homem. Ponto de partida e de chegada do projeto antimanicomial. Feliz concluso deste evento.

Referncias Bibliogrficas
BIRMAN, Joel A cidadania tresloucada in Bezerra, B e Amarante, P Psiquiatria sem hospcio. Contribuies ao estudo da reforma . psiquitrica. Ed. Relume Dumar, Rio de Janeiro, 1992. SANTOS, Milton. O pas distorcido. Publifolha. So Paulo, 2002.

136

Caderno Sade Mental

CONDIES HISTRICAS, DESAFIOS E ESTATGIAS PARA UMA REFORMA PSIQUITRICA

Eduardo Mouro Vasconcelos 23

1. Apresentao
- O sucesso dos processos de Reforma Psiquitrica e de nossa clnica antimanicomial no dependem apenas de nossa vontade, mas de condies histricas concretas mais amplas que possibilitam a conquista dos direitos sociais e da cidadania para todos os explorados e oprimidos da sociedade, nos quais nossos usurios esto inseridos. - necessrio avaliar constantemente estas condies histricas e suas implicaes em nossa luta, na teoria e prtica de nossa clnica e em nossa subjetividade militante, e buscar estratgias apropriadas de luta e organizao poltica, de prtica profissional, e adequadas s particularidades dos novos desafios que se apresentam. - Este texto visa descrever as condies histricas que vem possibilitando avanos nos processos de Reforma Psiquitrica; os desafios colocados pela conjuntura social e poltica recente no Brasil; e apontar estratgias para nossa luta antimanicomial em uma perspectiva temporal mais longa.

2. Viso comparativa das condies histricas que possibilitam maiores avanos no processo de Reforma Psiquitrica
Os processos de Reforma Psiquitrica foram estimulados pelas seguintes transformaes histricas: a) Contextos histricos de guerra: nfase na solidariedade nacional e investimento na reabilitao de soldados e/ou civis com problemas associados guerra. Ex.: comunidades teraputicas nos EUA e Inglaterra durante e aps a II Guerra. b) Conjunturas histricas de escassez de fora de trabalho, pleno emprego e revalorizao do trabalho humano: estmulo ao investimento na reabilitao de grupos populacionais considerados como improdutivos. O processo inverso tambm foi constatado: altas taxas de desemprego implicam menos oportunidades de reinsero social atravs do trabalho e desvalorizao da fora de trabalho excedente.
23

Psiclogo, cientista poltico, professor da UFRJ

137

c) Processos de transio demogrfica, com aumento da populao idosa, transformao das estruturas familiares convencionais, aumento do nmero de famlias monoparentais e de pessoas sozinhas; ocupao do mercado formal de trabalho pela mulher; crescente individualizao. Esse fatores, quando encontram polticas sociais adequadas, foram a ampliao de servios sociais substitutivos ou de suporte ao cuidado informal prestado pela famlia e pelas mulheres no mbito domstico. d) Conjunturas polticas de democratizao, de processos revolucionrios ou de emergncia e mobilizao de movimentos sociais populares: geram processos de afirmao dos direitos civis e polticos, de crtica das instituies totais e estimulam a formao de movimentos sociais diretamente no campo da Sade Mental. e) O desenvolvimento de sistemas massivos de bem estar social e/ou contextos de afirmao dos direitos sociais e da cidadania: ampliao de programas e seguros sociais para os grupos populacionais dependentes vivendo na sociedade, criando as condies para um melhor suporte desinstitucionalizao e o apoio dos usurios da Sade Mental na comunidade. O contrrio tambm verdadeiro: a crise das polticas sociais dificulta a proviso do cuidado social e os processos de desinstitucionalizao. f) Reconhecimento do anacronismo das instituies totais e asilares para portadores de doenas contagiosas ( ex: tuberculose e hansenase) do ponto de vista mdico, bem como desenvolvimento de uma crtica sistemtica das instituies totais, particularmente nos casos de deficientes e portadores de transtorno mental, na virada das dcadas de 50-60 (Barton, Goffman, Foucault, Sartre, etc). g) Polticas neo-liberais de desinvestimento em polticas sociais podem induzir a processos de desospitalizao, como medida de economia estatal, mas sem garantia de assistncia na comunidade, provocando negligncia social e aumento da populao de rua, incluindo portadores de transtorno mental. Alm disso, como indicado anteriormente, polticas neoliberais provocam o sucateamento do conjunto das polticas sociais (em sade, assistncia social, previdncia, educao, habitao, trabalho, etc) que sustentam diretamente o processo de desinstitucionalizao e a insero social ativa e autnoma dos usurios da Sade Mental. h) Mudanas nas cincias e profisses no campo das cincias humanas e em psiquiatria: crtica da psiquiatria convencional, de seus modelos de conhecimento e do excessivo poder dos profissionais, gerando estratgias de modernizao e/ou humanizao por parte de setores tradicionais da corporao mdica para responder as estas crticas. i) O desenvolvimento de teraputicas psicofarmacolgicas: a partir do final dos anos 50, os neurolpticos possibilitaram um melhor controle dos sintomas mais disruptivos e o tratamento em ambientes menos coercitivos e menos isolados.

138

Caderno Sade Mental

3. As caractersticas dos pases da periferia capitalista, a conjuntura neoliberal e suas implicaes gerais nos processos de reforma psiquitrica
3.1) Caractersticas estruturais dos pases perifricos: a) perfil de acentuada desigualdade social, com grande proporo da populao vivendo na probreza; b) setor de servios inchado, com grande parte da fora de trabalho na informalidade; c) polticas sociais no universais, ou com processos de universalizao com baixa cobertura e qualidade; d) proviso de suporte e cuidado social prestado principalmente pela famlia, e dentro delas, pelas mulheres. 3.2) As consequncias da conjuntura neoliberal recente: a) aprofundamento da desigualdade social e da probreza; b) desinvestimento do Estado nas polticas sociais em geral, e de Sade e Sade Mental; c) massificao do desemprego e da precarizao do trabalho, desestimulando a promessa de um futuro melhor pelo investimento na educao e pelo trabalho, particularmente entre os jovens; d) acelerao do processo de incluso da mulher no mercado de trabalho, fragmentao das estruturas familiares convencionais, diminuio do cuidado aos membros dependentes e da presena real dos pais na criao dos filhos, sem a devida compensao por servios educacionais e sociais pblicos adequados, provocando o enfraquecimento da funo paterna (de autoridade), a delinquncia e a perda de referenciais ticos; e) crescimento da desfiliao social, da violncia, do abuso de drogas, do narcotrfico e do crime organizado, e seus efeitos de aumento da incidncia de quadros de estresse, ansiedade, fobias, neurose ps-traumticas, ou mesmo de trantornos mentais mais graves. f) o conservadorismo e a crise tica do PT e do governo Lula representaram um duro golpe na esperana em toda a esquerda e nos sonhos da populao de um governo mais sintonizado com os interesses populares. 3.3) Implicaes para o processo de Reforma Psiquitrica e para a luta antimanicomial: - Se comparamos as condies histricas que favoreceram as reformas psiquitricas, expostas

139

na primeira seo, e as caractersticas estruturais do capitalismo perifrico e da conjuntura neoliberal que vivemos hoje, indicados nesta seo, o quadro que temos mostra uma srie de dificuldades e riscos para o processo de reforma psiquitrica brasileira. - Este quadro desfavorvel requer uma avaliao realista das dificuldades e desafios especficos, para a proposio, em nossa militncia antimanicomial, das vrias estratgias particulares adequadas para o seu enfrentamento.

4. Os desafios colocados pelo contexto e esboo de estratgias de enfrentamento em nossa luta antimanicomial
4.1) O fio da navalha entre a pressa revolucionria, as exigncias ticas do cuidado e o risco de gerar ou no responder desassistncia: a) no incio da fase antimanicomial da Reforma, falava-se em extino dos leitos manicomiais, depois aprendemos a lio e falamos em sua substituio por servios de ateno psicossocial, como forma de garantir a continuidade dos recursos da Sade Mental; b) acho que aprendemos corretamente que as dificuldades histricas nos exigem pacincia histrica, para aceitarmos uma gradualidade no processo, para podermos garantir a continuidade do cuidado na comunidade. Essa uma marca tica muito positiva da Reforma Psiquitrica brasileira. c) os CAPS II no so inteiramente substitutivos e muitas vezes tambm sofrem sucateamento ou tm uma populao de referncia muito grande; por sua vez, os CAPS III, nosso ideal, exigem recursos bem mais complexos, nem sempre disponveis, e portanto ainda so poucos no pas. Constituem nossa prioridade, mas no atual quadro, principalmente nas grandes cidades, o risco de desassistncia na ateno crise alto, e precisamos acertar o ritmo da reduo de leitos especializados de curta durao ou aumentar a oferta de leitos em hospital geral. A desassistncia aqui no s ruim em si, mas tambm abre uma vulnerabilidade poltica enorme junto aos setores da psiquiatria convencional, s famlias e sociedade, capitalizada por exemplo por associaes do tipo AFDM. d) Estas exigncias requerem manter sob constante vigilncia e avaliao as instituies asilares e hospitalares ainda existentes, denunciando os casos mais graves, por meio de vrias estratgias, entre as quais o PNASH e a interpelao em nosso campo da luta pelos direitos humanos. Acho que temos realizado bem esta tarefa, e especialmente nesta ltima, temos de reconhecer o esforo do Conselho Federal e dos Conselhos Regionais de Psicologia. e) Em muitas regies do Brasil, a inexistncia anterior de instituies psiquitricas provoca uma desassistncia diferente: a populao que vive nas ruas ou em crcere privado, dentro das casas. Nestas reas, a estratgia mobilizar vontade poltica para a abertura dos CAPS e particularmente das estratgias de Sade da Famlia.

140

Caderno Sade Mental

f) Os tpicos acima ainda apontam para a importncia do reconhecimento do desafio que representa o cuidado domiciliar no atual quadro de transformaes por que passa a famlia e as mulheres no pas, e a necessidade de estratgias adequadas de ateno famlia em nossos servios de ateno psicossocial. 4.2) O desafio da crise da Sade Pblica em vrios estados e municpios: a) Em vrios locais do pas, a rede de Sade Pblica vem sendo sucateada. Isto impe srios desafios em termos de: - dificuldades na ateno clnica geral e de urgncia de nossos usurios da Sade Mental, muitas vezes impossibilitando a ateno a intercorrncias clnicas graves e o cuidado contnuo em reas sensveis como clnica geral, cardiologia, ginecologia, gerontologia, etc. J tivemos casos de lideranas de usurios muito conhecidas que faleceram por dificuldade de acesso a servios mdicos adequados e geis; - desabastecimento de psicofrmacos bsicos, na rede publica, gerando novas crises ou sacrifcios enormes dos usurios para compr-los no mercado privado; - deteriorao das condies de trabalho e precarizao dos vnculos dos trabalhadores de Sade, com forte impacto na ateno. b) Muitas vezes, o desinvestimento, o sucateamento e a precarizao do trabalho se d diretamente na rea da Sade Mental. c) Isto nos requer manter um forte investimento na luta sindical, na ocupao dos conselhos de sade, nas alianas com parlamentares engajados na luta da sade, com a imprensa e com gestores comprometidos, constituindo alianas regionais e em cada territrio. d) Alm disso, isso nos exige reforar nosso trabalho de mobilizao cultural, como no 18 de maio, como tambm nossas alianas com outros movimentos sociais mais ativos: o movimento estudantil, o movimento dos sem terra e dos sem teto, o movimento negro, de mulheres, etc. 4.3) A prioridade absoluta na substituio dos leitos hospitalares e dos recursos a congelados, ou seja, a nfase na clientela adulta com transtornos graves, e a exigncia de reconhecimento da enorme dvida com outros grupos atualmente secundarizados: - a clientela com transtornos mais leves, inclusive aqueles estimulados pela violncia e misria, o que implica investimento no PSF e em ambulatrios flexibilizados; - as crianas e adolescentes, particularmente aqueles em situao de rua ou com problemas com a justia; - as pessoas com problemas de abuso de drogas; - os idosos.

141

b) Cada um destes grupos exige estratgias e servios especficos. Os CAPSi, os CAPSad e a integrao da Sade Mental no PSF requerem um investimento cada vez maior de nossa parte. No conseguimos ainda esboar uma abordagem mais sistemtica para as necessidades em Sade Mental dos idosos e para os ambulatrios, particularmente nas grandes cidades. Em todos estas frentes, precisamos ampliar o nmero de projetos-pilotos com efeito demonstrativo. 4.4) O desinvestimento neoliberal nas demais polticas sociais implica em dificuldades crescentes nos projetos interestoriais: a) Nossa estratgia vem sendo de produzir dentro da prpria rea de sade mental os servios e projetos de moradia, trabalho, cultura, etc. b) Entretanto, nem sempre temos os recursos necessrios, ou essa estratgia impossvel: Ex.: - transporte publico; - servios de sade; - servios de cartrios; - benefcio de prestao continuada; - emprego formal; - habitao, de forma incisiva. Para estes casos, precisamos aumentar nosso investimento poltico nos contatos e no trabalho intersetorial. 4.5) A necessidade de luta por direitos sociais especiais para nossa clientela e as perdas no campo dos direitos civis, contra a discriminao: a) Quando lutamos, por exemplo, pelo direito ao passe livre no transporte pblico para nossa clientela, temos de justific-lo reafirmando a diferena colocada pelo transtorno, provocando perdas no campo da luta contra a segregao, de forma semelhante como ocorre no caso das cotas para negros. b) Essa estratgia inevitvel em pases como o nosso, mas podemos ter tticas de mascarar estas perdas ou compens-las. Por ex., o critrio para acesso ao direito no pode ser o diagnstico psiquitrico, mas o uso de servios. 4.6) As mudanas na territorializao da excluso social nas cidades e o paradoxo da reinsero social no quadro crescente de deteriorao da vida societria, particularmente nas grandes metrpoles: a) Antes, a misria, a loucura e a doena crnica eram expulsas da cidade, nos asilos longes da malha urbana. Hoje, isso s ocorre em reas tursticas, pois as ruas so o lugar aberto da desassistncia e da violncia. Assim, as instituies manicomiais ficaram efetivamente absoletas.

142

Caderno Sade Mental

b) Esta nova lgica obrigou a reforar as fronteiras do contato das elites com a excluso: os muros e as cercas eltricas nas casas, os condomnios fechados, os shopping centers, os carros blindados, etc. c) Isso nos coloca o desafio de repensar nossas estratgias de reinsero social: o mapeamento cuidadoso dos espaos e recursos sociais saudveis na cidade, de sobrevivncia da solidariedade e da cultura popular, priorizando aqueles que no sejam de natureza segregadora ou voltados para o artificialismo do consumo, como nos shopping centers. 4.7) Os desafios da organizao autnoma do movimento de usurios e familiares: a) A atual conjuntura tem provocado a desmobilizao e maiores dificuldades para a organizao da maioria dos movimentos sociais populares mais autnomos no pas. b) Dentro do movimento da luta antimanicomial, ns profissionais e gestores temos melhor acesso a meios e recursos organizativos, atravs das agncias corporativas e do Estado. c) Se a luta antimanicomial tem realmente como valor tico-poltico a autonomizao crescente da organizao dos usurios e familiares, temos o compromisso de buscar todos os meios para estimular e dar suporte financeiro e organizacional a suas associaes, sem atrel-las. 4.8) Os desafios da reorganizao poltica da psiquiatria convencional no pas: a) as novas tecnologias farmacolgicas, de diagnstico por imagem, de mapeamento gentico, etc, vem promovendo novas bases de legitimidade para a psiquiatria biolgica. b) Os principais grupos profissionais e acadmicos desta forma de psiquiatria vem buscando reocupar os espaos polticos nas instituies acadmicas e de fomento pesquisa, com relativo sucesso. c) O prximo alvo deles sem dvida alguma a prpria Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade, via negociaes para a ocupao do Ministrio pelo PMDB. Isso requer um esforo comum da vrias linhas do movimento para a defesa da Reforma enquanto poltica de Estado j consolidada, de estratgias para mostrar a importncia poltica da Coordenao e do Ministrio na continuidade da Reforma, e buscar influir nas negociaes referentes ao prprio Ministrio no prximo governo. 4.9) Os desafios do sofrimento psquico do trabalho em Sade Mental: a) os trabalhadores em sade mental so atingidos diretamente pelo quadro de desemprego ou multiemprego por cada trabalhador, deteriorao e precarizao do trabalho, aumento da crise social, de confronto dirio com o sofrimento, a misria, a violncia, e com as perdas no campo da tica e da solidariedade na sociedade.

143

b) Isso vem gerando um aumento da incidncia e da gravidade dos quadros de estresse e da sndrome de esgotamento (Burnout), particularmente entre os trabalhadores da rea social, sade e educao. c) Este quadro nos requer estratgias mltiplas de enfrentamento: aprofundamento da pesquisa, iniciativas de educao em sade e de difuso de informao (particularmente dos sintomas, das estratgias de tratamento e de seu gerenciamento nos servios), dispositivos de superviso que levem em conta este desafio, etc.

5. Reflexes finais
5.1) Os desdobramentos polticos: Os atuais tempos sombrios, que buscamos sistematizar nesta anlise, implicam necessariamente em desnimo, em arrefecimento de nossa luta? No isso que estou sugerindo, mas sim: a) o aprofundamento de nossa capacidade poltica de anlise da conjuntura mais global e de identificao de seus vrios desafios especficos e respectivas estratgias de enfrentamento; b) a identificao precisa dos espaos polticos para avanos nos planos municipal, regional, estadual e mesmo em instncias e agncias especficas no plano nacional, j que em um sistema descentralizado de polticas sociais, cada nvel da federao ou instncia do Estado tem uma autonomia relativa. Por exemplo, h vrias cidades ou regies com polticas sociais e de sade ainda razoavelmente preservadas, e a possvel realizar mais avanos significativos. c) uma ao mais integrada entre as vrias linhas do movimento antimanicomial, em torno dos objetivos comuns de defesa da reforma psiquitrica, buscando recriar canais de comunicao e de discusso de atividades e formas de luta que possam ser desenvolvidas com um mnimo de unidade de ao; d) a busca de uma viso histrica em uma perspectiva de maior longo prazo, reconhecendo que a concretizao mais efetiva de nossas utopias dependem de um contexto mais amplo, que no momento desfavorvel. A sabedoria poltica implica em reconhecer o possvel em cada conjuntura, os momentos de avano ou de resistncia, com conquistas menores, para sermos capazes de uma militncia ao longo de toda a nossa vida. e) a produo de experincias piloto bem sucedidas: em contextos como limitaes estruturais como o atual, se no podemos ter a pretenso de universalizar para todos um cuidado de qualidade, podemos produzir e buscar sistematizar experincias piloto bem sucedidas, dirigidas para as diversas temticas e grupos da clientela, que tm um grande valor demonstrativo. Assim, quando as condies mais gerais melhorarem, j teremos know-how acumulado e legitimidade para a sua expanso e difuso massiva.

144

Caderno Sade Mental

5.2) Os desdobramentos no plano pessoal: Tendo em vista assegurar a esperana e a nossa luta no longo prazo, penso que necessrio aprofundar o conhecimento e interpelao das razes de nossas fontes ticas, polticas e subjetivas de nosso engajamento: as nossas motivaes poltico-ideolgicas; e/ ou religiosas ou espirituais, e/ou subjetivas (nossas experincias pessoais de individuao e a busca para que outros possam vivenci-las), e/ou a nossa compaixo bsica pelos seres humanos, etc. Alm disso, creio ser fundamental estimular formas de subjetivao que expressem as foras profundas a serem mobilizadas nestes momentos mais difceis. Cada um deve buscar a sua forma, mas eu gostaria de propor imagens mitolgicas. Os mitos so relatos ou imagens metafricas e polissmicas, como se fossem sonhos coletivos, que constituem uma fonte inesgotvel de sabedoria e de mensagens profundas. As imagens que gostaria de propor so a de Ddalo e caro, e o que os gregos chamavam de hybris (descomedimento, perda da noo de limites) dos heris, representando duas formas diferentes deles lidarem com a adversidade. Apesar de ser uma estria conhecida, vale a pena relembr-la. Ddalo era um arteso talentoso, e construiu o labirinto, onde morava o Minotauro. Aps a derrota do Minotauro por Teseu, o rei Midas, como punio, aprisionou ele e o filho, caro, um rapaz cheio de fora e juventude, em uma ilha isolada. Ddalo descobre que nesta ilha tinha a sua disposio penas de aves marinhas e cera de abelha, e prope construir asas colando com cera as penas nos braos. No entanto, adverte seu filho de que seria necessrio voar baixo, perto da linha da gua, onde a temperatura mais baixa, para no provocar o derretimento da cera e a soltura das penas, tendo em vista a longa distncia que teriam que percorrer. Os dois partem, e caro, inebriado pelo poder de voar, se aventura cada vez mais alto, provocando a perda das penas, sua queda no oceano e sua morte. Ddalo, em sua maturidade e experincia, consegue voar por todo o percurso, chegando ao continente. Eu desejo a todos a fora e a sabedoria para, nestes tempos sombrios, sabermos sustentar a nossa tica e a nossa luta em um vo mais longo, no espao e no tempo. Muito obrigado!

145

146

Caderno Sade Mental

A LUTA PELA CIDADANIA, EIXO DA CLNICA ANTIMANICOMIAL

Miriam Dias 24
Bom dia a todos. com muita satisfao que participo dessa Mesa, que falou to brilhantemente em vrios aspectos da cidadania. Tambm quero agradecer a organizao do evento pelo convite para estar participando dessa oportunidade: realmente, muito bom fazer trocas, rever amigos e conhecer novas pessoas. Eu vou fazer o debate em dois pontos. Primeiro, pontuando algumas questes que acho importantes, levantadas pelos nossos apresentadores. E, por ltimo, incluindo um outro aspecto que, entendemos, est relacionado diretamente com a cidadania. Rosemeire Silva trouxe uma contribuio importante quando observa que a cidadania, embora esteja configurada, no Brasil, num escopo legal, na verdade se baseia naquilo a que se chama de pensamento liberal. Isso explica porque se trata de uma cidadania em que s alguns tm direitos. No pensamento liberal, quem era proprietrio era quem tinha a liberdade e os direitos. Ento, o iderio da Revoluo Francesa, que contribuiu com os princpios da liberdade, igualdade e fraternidade, no estava na perspectiva de pensar os direitos no mbito coletivo, do social. No Brasil, o conceito de cidadania se insere nessa perspectiva. O desafio podermos pensar e construir um outro conceito como o de Coutinho, de cidadania como acesso s riquezas socialmente produzidas no Brasil. Essa uma outra perspectiva e que abre um outro campo de luta, que vai, inclusive, no sentido que Eduardo Mouro Vasconcelos estava expondo. A desigualdade social, tambm, como foi apontada pelos expositores, histrica. Ela foi organizadora da sociedade brasileira. Temos pouco tempo de democracia representativa e de uma sociedade que ficou livre de uma srie de dispositivos de discriminao. Ns temos na histria brasileira mais tempo de discriminao e excluso, do que o tempo dessa capacidade de nos considerarmos, pelo menos, juridicamente iguais. No caso do segmento dos que tm transtornos mentais as desvantagens sociais se agravam mais, ainda. E, aqui, neste encontro, temos de novo a oportunidade de vivenciar e de assistir experincias to fantsticas da luta pela cidadania deste segmento. Milton Freire25 ampliou o conceito de cidadania, eu vou levar isso comigo: na nossa trajetria, ele incluiu algo que fundamental: como a solido de quem sofre? E ele trouxe, para alm da tecnologia at, um sentimento fundamental pelo respeito, pelo afeto, pelo que ele chama de amor. Essa dignidade de reconhecermos os outros como sujeitos de direitos. Penso que essa a grande questo.
Professora do Curso de Servio Social na ULBRA. vice-diretora de Escola de Sade Pblica da Secretaria de Sade do Rio Grande do Sul, coordenadora da poltica de Sade Mental no Estado do RS gesto 1999-2002, militante do Frum Gacho de Sade Mental. 25 Milton Freire foi palestrante desta Mesa, no enviando seu texto revisado em tempo hbil para esta publicao.
24

147

E chegamos, tambm, no ponto que Rosemeire Silva abordou que o cotidiano do trabalho das equipes. Tivemos a oportunidade de fazer pesquisas em servios substitutivos, na Grande Porto Alegre: constatamos nos pronturios dos servios de sade mental que at 25%, somente, havia presena de informaes sobre dados da vida dos seus usurios. Dados do tipo: com quem mora? Qual a renda? interditado ou no? Ou seja, faltavam dados sobre aqueles fatores que esto no campo conhecido como dos Direitos Sociais. Mais de 80% das informaes eram relativas ao tratamento em si, diagnstico, a evoluo do tratamento e sobre alta, e os dados relativos identidade civil. As informaes sobre sexo, por exemplo, no foram encontradas em todos os pronturios. Ento, relacionando-se com o que os expositores Rose e Milton expressaram, uma questo que se coloca: como que no nosso cotidiano de trabalho, de ateno aos usurios de Sade Mental, com as dificuldades existentes no setor Sade e com a nossa exigncia de se fazer uma ateno com qualidade, com respeito, se conseguir, de fato, se assumir a noo de que somos todos iguais e sujeitos de direitos, inclusive os sociais? A partir da exposio de Eduardo me ocorreu - eu trabalhei, tambm, muitos anos em hospital psiquitrico, no So Pedro, no Rio Grande do Sul - que tem uma coisa no imaginrio social que assim: o hospcio, o manicmio satisfazia e respondia a todas as necessidades bsicas, provendo a alimentao, a cama, o tratamento; alguns trabalhadores eram um poucos mais respeitosos com os usurios, outros nem tanto, ocorrendo as violncias que Milton mencionou aqui. Ento, penso que est havendo uma grande dificuldade, e tambm, um desafio, para ns, que lutamos pela Reforma Psiquitrica: como incluir no nosso fazer profissional essa postura tica de que o cuidado no se restringe Sade, tecnologia na Sade? A Sade Mental transversal. Ela necessariamente passa pelas demais polticas pblicas, como Eduardo Mouro apontou. No possvel imaginar que uma pessoa vai ficar bem, com qualidade de vida, somente porque ela tem um bom vnculo, porque ela tem adeso ao servio, porque ela no evadiu. No possvel. Se ela no tiver condies mnimas de viver com dignidade, souber que est seguro, sem isso no possvel ter sade. Esta questo tem relao com a exposio de Eduardo, que abordou fatores que podem criar um risco de desassistncia, como o progressivo desfinanciamento das polticas sociais. O que acontece? Na medida em que esses usurios no tm, no horizonte da sua abordagem teraputica, esse olhar do conjunto dos direitos sociais, vai ter, sim, uma grande chance de ele ficar desassistido; se ele no tem onde morar, no tem como se alimentar, no tem como sobreviver, isso vai ser impeditivo do sucesso na sua condio de melhoria no aspecto da Sade Queria trazer agora uma questo que muito grave e est diretamente relacionada aos nossos direitos. a situao da interdio civil. Temos uma colega, a assistente social Maria Bernadete Medeiros que, recentemente, defendeu sua tese com o ttulo Interdio: Proteo ou Excluso? Ela procurou, no Ministrio Pblico, todos os processos de pedidos de Interdio Civil e constatou alguns fatos, que ns j sabemos do dia a dia. O que foi visto? Os motivos da interdio foram a doena mental ou fsica em 99,9% dos processos; 72,9% destes tiveram como autores as famlias e outros; e do conjunto das interdies, 98,4% era a total. Apesar do novo Cdigo Civil brasileiro, em vigor desde 2003, criar a possibilidade de interdio parcial, isso no est incorporado no mbito das instituies de direito, como no conjunto da sociedade. Diferentemente da Frana, por exemplo, onde, conforme a pesquisa

148

Caderno Sade Mental

referida, h um rigor muito grande para definir uma interdio total, sendo inicialmente tentada a de carter parcial. Outro fato interessante. Do total dos 672 processos pesquisados, 40,05% dos interditados esto em hospitais psiquitricos - temos no Rio Grande do Sul, ainda, seis hospitais psiquitricos e um manicmio judicirio. E 16% so de pessoas que esto nos Servios Residenciais Teraputicos. Um aspecto mais importante: a renda de 86,5% dos interditados proveniente da aposentadoria ou penso de segurado da Previdncia Social ou do Benefcio de Prestao Continuada, BPC, criado pela Poltica de Assistncia Social para garantir os mnimos sociais aos incapacitados ao trabalho por ser idoso ou portador de deficincia. Aqui h um srio problema, pois h uma relao direta entre a interdio e o acesso a um direito social. A Lei Orgnica da Assistncia Social foi uma luta grande, importante no setor da Assistncia Social, que resultou no entendimento de que uma poltica pblica de direito do cidado e dever do Estado. E, hoje, estamos repetindo a histria, como Jos Murilo de Carvalho j revelou: no Brasil, primeiro, temos acesso aos direitos sociais para depois ter aos direitos civis. Hoje, para uma pessoa ter acesso ao direito social, ela est tendo que perder o seu direito civil. Est tendo que ser interditada. Ento, penso que temos que estar problematizando, debatendo, alm das estratgias que Eduardo to bem nos apontou aqui. Mas, penso que temos que traar uma estratgia par dar conta disso. No Rio Grande do Sul, em certa ocasio, tivemos uma audincia pblica com o Ministrio Pblico e o INSS, e todos foram unnimes em dizer: no h exigncia legal de interdio para o acesso ao Benefcio de Prestao Continuadas. Contudo, esta posio oficial no corresponde prtica das instituies, revelando assim, um total desrespeito e afronta cidadania dos usurios com transtorno mental. Isso central, pois a cidadania uma luta muita cara para todos que lutamos pela Reforma Psiquitrica e na luta antimanicomial. Obrigada.

149

150