ORIGINAL

Normalizacin y validacin de la batera neuropsicolgica breve como test neuropsicolgico de referencia en la esclerosis mltiple
Pablo Duque, Joaqun Ibez, Alberto del Barco, Jorge Sepulcre, Enrique de Ramn, scar Fernndez-Fernndez, y el grupo de estudio de la Batera Neuropsicolgica Breve en la Esclerosis Mltiple (BNBEM)

Introduccin. Las bateras actuales, como la Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N) para la evaluacin del deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis mltiple, son complejas y consumen mucho tiempo. Objetivo. Obtener valores normativos y validar una nueva batera. Sujetos y mtodos. Se incluyeron cuatro tests neuropsicolgicos (test de memoria episdica, test de smbolos y dgitos, prueba de evocacin categorial y adaptacin del Paced Auditory Serial Addition Test). Los valores normativos (en general y por grupo de edad) se dedujeron tras administrar la batera de tests a 1.036 sujetos sanos (el percentil 5 se consider el lmite de la normalidad estadstica). La validez externa se obtuvo a travs de la comparacin con la BRB-N. La nueva batera tambin se administr a una submuestra de controles sanos despus de cuatro semanas para evaluar la reproducibilidad. Resultados. Se reclutaron 1.036 sujetos sanos para proporcionar datos normativos. El tiempo promedio para finalizar la batera neuropsicolgica breve fue de 18,5 5,2 minutos. Estadsticamente no se encontraron diferencias significativas entre las puntuaciones de los 229 sujetos a los que se les administr la nueva batera y la BRB-N, excepto por el tiempo promedio de finalizacin (19 4 frente a 25 5 minutos). En el estudio de reproducibilidad no hubo diferencias significativas excepto en los tests de memoria. Conclusin. Los resultados en la nueva batera y en la BRB-N guardaban una elevada correlacin, aunque la nueva batera se podra preferir en la prctica clnica por su sencillez, la facilidad con la que se administra y porque lleva menos tiempo completarla. Palabras clave. Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N). Deterioro cognitivo. Esclerosis mltiple. Evaluacin neuropsicolgica. Validacin. Valores normativos.

Centro de Dao Cerebral NISA Vinalop; Elche, Alicante (P. Duque). Fundacin Instituto Valenciano de Neurorrehabilitacin, FIVAN (P. Duque). Programa de Neuropsicologa Clnica; Hospital Universitario Virgen Macarena; Sevilla (P. Duque, J. Ibez). Randy Buckners Cognitive Neuroscience Lab; Universidad de Harvard; Cambridge, MA, EE. UU. (J. Sepulcre). Instituto de Neurociencias Clnicas; Servicio de Neurologa; Hospital Regional Universitario Carlos Haya; Mlaga, Espaa (E. de Ramn, O. Fernndez-Fernndez). Correspondencia: Dr. Pablo Duque San Juan. Centro de Dao Cerebral NISA Vinalop. Mara de Maezt, 5. E-03208 Elche (Alicante). E-mail: pablod@fivan.org Financiacin: Este estudio se llev a cabo con el apoyo de la Fundacin Espaola de Esclerosis Mltiple (FEDEM). Grupo de estudio de la BNBEM: Y. Aladro Benito (H.U. de Getafe, Madrid), M. Andreu Catal (H.U. La Fe, Valencia), M. Borges Guerra (H.U. Virgen Macarena, Sevilla), A. Campos Garca (H.U. La Fe, Valencia), R. Carles Dez (H. Virgen de la Arrixaca, Murcia). I. Cruz Ordua (H.G.U. Gregorio Maran, Madrid), A. del Barco Gavala (H.U. Virgen Macarena, Sevilla), B. Duque San Juan (H. San Pedro de Alcntara, Cceres), A.M. Garca Garca (H.G.U. Gregorio Maran, Madrid), J. Ibez Alfonso (H.U. Virgen Macarena, Sevilla), J. Jimnez Veiga (H. Virgen de la Arrixaca, Murcia), M. Lasa Abendao (H. de Cruces, Bilbao), E. Macas Escobedo (Universidad de Saltillo, Mxico), M. Martn Muoz (H. de Zafra-Llerena, Badajoz), M. Megina Martn (H. NISA Aguas Vivas, Valencia), L. Muoz Becerra (H.R.U. Carlos Haya, Mlaga), I. Nieto Gutirrez (C.H. de Jan), A.B. Vintimilla Tosi (H.U. Virgen

Introduccin
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad degenerativa, inflamatoria y desmielinizante que sigue un curso clnico heterogneo y puede estar asociada con el deterioro de la funcin neuropsicolgica, mostrando en estos casos un patrn relativamente estable [1]. La prevalencia de alteraciones cognitivas reales en pacientes de EM depender mucho de los mtodos y herramientas que se empleen para detectarlas, aunque en nuestros das est ampliamente reconocido que, por lo menos, el 50-60% de los pacientes con EM, en todas sus formas, presentan alteraciones en una o ms de sus funciones cognitivas. El deterioro cognitivo en la EM se presenta, por lo general, con un dficit de memoria [2], alteracin en memoria de trabajo [3], enlentecimiento en el procesamiento de la informacin [1], funcin aten-

cional alterada [4], al igual que la funcin ejecutiva [5]. Otros estudios han encontrado daos en funciones cognitivas, como las habilidades visuoespaciales y el lenguaje, siendo su prevalencia baja [6]. El deterioro neurocognitivo puede tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, y este impacto podra ser incluso ms importante que el asociado con el deterioro fsico [7]. Adems, como resultado del deterioro cognitivo, la dificultad para mantener un trabajo puede afectar las perspectivas profesionales del paciente, llevndole a pasar dificultades econmicas considerables en muchos casos [8]. Aunque se reconoce la importancia del deterioro cognitivo en los pacientes con EM, medirlo de forma objetiva es una tarea difcil. Actualmente, el examen neuropsicolgico es el principal instrumento para el diagnstico. No obstante, detectar el

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Macarena, Sevilla), F. Webster Cordero (H.U. Virgen Macarena, Sevilla). Aceptado tras revisin externa: 17.11.11. Cmo citar este artculo: Duque P, Ibez J, Del Barco A, Sepulcre J, De Ramn E, Fernndez-Fernndez O, et al. Normalizacin y validacin de la batera neuropsicolgica breve como test neuropsicolgico de referencia en la esclerosis mltiple. Rev Neurol 2012; 54: 263-70. 2012 Revista de Neurologa

deterioro cognitivo en una consulta neurolgica breve puede ser complicado. Adems, la evaluacin del deterioro cognitivo requiere herramientas de precisin manejadas por personal altamente cualificado en el campo. En un intento por superar estos problemas, se desarroll una batera neuropsicolgica simplificada para los pacientes con EM [9]. Esta batera, conocida como la Brief Repeatable Battery of Neuro psychological Tests (BRB-N), examina varias funciones cognitivas y se ha convertido en la batera ms usada para el examen neuropsicolgico en los pacientes de Estados Unidos. Se ha adaptado la batera en diferentes pases (p. ej., Alemania [10], Francia [11] y Pases Bajos [12]). Esta batera de tests neuropsicolgicos se administra en aproximadamente 20-30 minutos, dependiendo de la velocidad con la que el paciente procesa la informacin, e incluye varios tests neuropsicolgicos: Selective Re minding Test, 10/36 Spatial Recall Test, test de smbolos y dgitos (SDMT, versin oral), Paced Audi tory Serial Addition Test (PASAT) y Controlled Oral Word Association Test (evocacin categorial). En resumen, son pruebas destinadas a evaluar principalmente la memoria, la atencin compleja, la velocidad de procesamiento de la informacin y algunos aspectos de la funcin ejecutiva. Esta batera se ha traducido al espaol y tiene datos normativos disponibles [13]. Aunque la batera da una buena aproximacin del estado neuropsicolgico del paciente, tiene ciertos inconvenientes como herramienta de examen neuropsicolgico en la EM. Entre los principales, tarda casi media hora en completarse y se necesita determinado material (p. ej., una grabadora para la prueba computarizada PASAT y lminas para el 10/36 Spatial Recall Test). Adems, se requiere una formacin extensa en neuropsicologa para interpretar los resultados. A la vista de estos problemas, intentamos desarrollar una batera de tests que fuese rpida y fcil de administrar. Una vez desarrollada, se llevaron a cabo una normalizacin estadstica y un estudio de validacin.

Sujetos y mtodos
Diseo de la batera neuropsicolgica breve (BNB)
Conforme a lo indicado anteriormente, propusimos un test neuropsicolgico para la deteccin del deterioro cognitivo en los pacientes con EM. Adems de necesitar menor cantidad de tiempo para com-

pletar la batera y de dar la posibilidad de que cualquier profesional sanitario con una formacin adecuada pudiera administrarla, nos propusimos disear una batera que los pacientes pudiesen comprender fcilmente. Tambin quisimos examinar las funciones ms tpicamente afectadas por la EM, y usamos tests que requeran una funcin neuropsicolgica de redes neurofisiolgicas amplias en vez de focales, es decir, una cooperacin entre varias funciones neuropsicolgicas para llevar a cabo una tarea y, de este modo, implicando regiones distantes del cerebro que tienen que actuar en serie o en paralelo. Por otra parte, se consider esencial que los tests cognitivos fueran respaldados por la ms firme evidencia cientfica posible. Despus de unos tests preliminares, se eligieron cuatro tests neurocognitivos, con modificacin de algunos de ello. En primer lugar, se construy una prueba para la evaluacin de la memoria declarativa episdica, tomando 12 tems del test de los siete minutos [14,15] memoria inmediata (recuerdo libre), memoria inmediata (recuerdo total), memoria retardada (recuerdo libre), memoria retardada (recuerdo total). En segundo lugar, se eligi el SDMT, principalmente porque es un test respaldado por numerosas publicaciones que dan fe de su utilidad como test ms importante en la EM [16]. En tercer lugar, la prueba de evocacin categorial tomada del estudio NEURONORMA.ES [17] se us con la misma estructura y cronometraje. Aqu, incluimos la evocacin categorial total, nmero de nombres de animales, de palabras que no contengan la letra E y que comiencen por la letra P. Por ltimo, se seleccion el PASAT como test muy til en las enfermedades desmielinizantes [18], pero se administr de forma diferente (el sujeto pudo ir a su ritmo para as almacenar datos que reflejaran de forma fiel la velocidad de procesamiento de la informacin y para separar este componente de otros dficits neurocognitivos que podran ser tiles, en su caso, para un abordaje de rehabilitacin neurocognitiva, entre otras cuestiones). El tiempo total para completar el test se registr en segundos, junto con el nmero total de respuestas correctas. Se escogieron estos cuatro tests por ser los que aportaban mayor informacin en los estudios de deterioro cognitivo en EM y porque fueron los ms tiles, segn nuestra experiencia clnica, para la evaluacin neurocognitiva de estos pacientes. Los puntos fundamentales para la eleccin de los tests que abarcan la BNB fueron los siguientes: demostracin de la sensibilidad para la deteccin del bajo rendimiento en pacientes con EM; tiempo corto de administracin; fcil comprensin para los pacientes y

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para los profesionales sanitarios; fcil administracin, puntuacin e interpretacin; y necesidad de llevarse a cabo mediante la coordinacin de varias funciones neurocognitivas (las pruebas no se idearon para ser un test especfico de una sola funcin). Por otra parte, la BNB tiene ya los primeros estudios sobre formas repetidas para que pueda utilizarse en evaluaciones seriadas, ya sea en el mbito de la clnica o de la investigacin.

Tabla I. Distribucin de los sujetos del estudio por grupos de edad/escolaridad. Aos de escolaridad 0-5 6-12 13-20 79 (7,6%) Edad < 20 aos 20-30 aos 14 (1,4%) 84 (8,1%) 292 (28,2%) 31-40 aos 19 (1,8%) 89 (8,6%) 157 (15,2%) 41-50 aos 27 (2,6%) 92 (8,9%) 119 (11,5%) 51-60 aos 24 (2,3%) 20 (1,9%) 20 (1,9%)

Obtencin de datos normales, validez externa y reproducibilidad

Para diferenciar entre deterioro cognitivo y funcin cognitiva normal en la prctica clnica, se dise un estudio con el fin de recopilar la informacin necesaria para la elaboracin de tablas de valores normativos. La poblacin de estudio corresponda a sujetos sanos con edades comprendidas entre 15 y 60 aos, sujetos que no tenan ningn tipo de trastorno funcional que pudiera impedirles llevar a cabo los tests cognitivos y que haban firmado un formulario de consentimiento informado. Fueron excluidos del estudio aquellos individuos con un historial de enfermedad del sistema nervioso central que pudiera conllevar trastornos neuropsicolgicos (accidente cerebrovascular, epilepsia, meningitis, trastorno craneoenceflico, etc.). Asimismo, se excluy a aquellos individuos que se encontraran en situaciones en las que la funcin cognitiva se pudiera ver afectada (enfermedad sistmica, tratamiento psicofarmacolgico, tratamiento con esteroides en los ltimos 30 das), as como a aquellos que tuviesen o pudiesen tener algn trastorno cognitivo secundario a una enfermedad psiquitrica (esquizofrenia, depresin crnica, etc.). Despus de registrar la edad, los aos de escolarizacin y el sexo, neuropsiclogos cualificados examinaron a los sujetos en 11 hospitales de Espaa. En cinco de estos centros, la BRB-N se administr para su validacin simultnea. Finalmente, y con el fin de constatar su reproducibilidad, la batera se le pas una segunda vez a una submuestra de 48 sujetos despus de cuatro semanas. El estudio fue aprobado por los comits de tica independientes correspondientes y todos los sujetos dieron su consentimiento por escrito para participar, tal como se ha indicado. Todos los neuropsiclogos participantes recibieron formacin previa referente a la administracin de la BNB. Posteriormente, el estudio fue controlado por tres neuropsiclogos. Asimismo, los investigadores que llevaron a cabo la validacin fueron formados en la administracin de la BRB-N. La persona que public los va-

lores normativos para este test en la poblacin espaola estuvo presente en estas sesiones [13].

Anlisis estadstico
Se realiz un anlisis descriptivo para obtener valores normales de referencia para la poblacin sana. Se resumieron (puntuaciones por escalas y puntuacin total) los valores para variables cuantitativas, como la tendencia central y la dispersin: la media, la desviacin estndar, el mnimo, el mximo, los percentiles (5, 25, 50, 75, 95) y la proporcin de individuos con la puntuacin mxima (efecto techo) y la puntuacin mnima (efecto suelo). Los valores fueron calculados para la muestra en su totalidad (1.036 sujetos) y para los subgrupos establecidos para las 13 categoras determinadas por la variable compuesta edad-aos de escolarizacin (edad: < 20, 20-30, 31-40, 41-50 y 51-60 aos; escolarizacin: 0-5, 6-12 y 13-20 aos) para hombres y mujeres. Adems, se tomaron medidas normativas para todos los parmetros incluidos en la batera para cada uno de los cuatro tests. Las puntuaciones obtenidas para los distintos componentes de la escala BRB-N y de la puntuacin global fueron resumidas como media, desviacin estndar, mnimo y mximo. Las variables cualitativas se resumieron como frecuencias absolutas y porcentajes. La fiabilidad de la BNB (escalas y puntuacin global) se estableci usando un procedimiento test-retest, que fue completado por 48 sujetos y que se evalu usando el coeficiente de correlacin intraclase. La validez de constructo discriminante de la BNB se calcul asumiendo que las puntuaciones obtenidas para los 1.036 sujetos en la escala global seran diferentes en funcin de la edad (menor puntuacin para individuos ms mayores) y en funcin de los aos de escolarizacin (mayor puntuacin para los individuos con ms aos de escolarizacin), pero asumiendo que no habra diferencias en funcin de sexo. Para poner a prueba lo

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Tabla II. Medidas de tendencia central y variabilidad de las puntuaciones crudas obtenidas en las pruebas de la BNB de los 1.036 sujetos incluidos en el estudio. Vlidos Memoria inmediata (recuerdo libre) Memoria inmediata (recuerdo total) Memoria diferida (recuerdo libre) Memoria diferida (recuerdo total) Evocacin categorial total Evocacin categorial total de animales Evocacin categorial total de palabras sin E Evocacin categorial total de palabras por P Total de aciertos en la prueba SDMT Tiempo total en segundos en completar el PASAT Total de aciertos en el PASAT Puntuacin total que se obtiene en la BNB 1.036 1.036 1.036 1.036 1.036 1.036 1.036 1.036 1.035 1.018 1.012 1.036 Media 7,7 11,3 7,9 11,3 52,9 21,7 14,1 17,1 49,1 221 50,2 173,6 DE 1,7 0,97 1,9 1 13,3 5,9 4,7 5,3 13 67, 3 7,3 29,8 Mn. 2 6 1 6 20 8 2 1 0 90 17 59 Mx. 12 12 12 12 112 42 45 39 98 559 60 268 p5 5 9 5 9 31 13 7 9 25 353,1 36 119 p25 6 11 7 11 43 18 11 13 42 253,3 46 158 p50 8 12 8 12 53 21 14 17 50 210 51 177 p75 9 12 9 12 62 26 17 21 57 175 56 193 p95 11 12 11 12 74 32 21 26 69 134 59 215 ET 2,7 58,5 2,7 56,7 0,1 0,2 0,1 0,1 0,2 0,1 2,1 0,1 ES 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,3 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

BNB: batera neuropsicolgica breve; DE: desviacin estndar; ES: efecto suelo; ET: efecto techo; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; SDMT: test de smbolos y dgitos.

referido, se llev a cabo un anlisis de varianza (ANOVA), siendo el sexo la variable independiente, y edad y escolarizacin las covariables para buscar interacciones entre variables predictoras. La validez de criterio concurrente se evalu en un subgrupo de 229 sujetos a los que se les administraron ambas bateras, y las puntuaciones obtenidas fueron comparadas para cada uno de los tests que miden los mismos aspectos y para las puntuaciones globales, usando el coeficiente de correlacin de Pearson. Se usaron tests de dos colas para comparaciones, y la importancia se fij en p < 0,05. Todos los clculos se realizaron con el programa estadstico SPSS v. 11.5. Validez de constructo discriminante de la BNB Usando un anlisis de varianza de tres vas, se analiz si las variables predictoras incluidas en el modelo (sexo, escolarizacin y edad) explicaban una parte significativa de la variacin de cada una de las escalas y de la puntuacin global, y el tiempo tomado para completar el test. Validez externa Cuando los tests fueron comparables desde un punto de vista neuropsicolgico y tenan el mismo sig-

nificado y la misma metodologa, se compararon. Tambin fueron comparados algunos tests que evaluaban la memoria, aunque la memoria verbal se evalu en uno de los casos (BNB), mientras que la memoria espacial fue evaluada en el otro (BRB-N). Sin ser directamente comparables, ambos tests tenan la misma base neurofuncional en varios procesos. Las correlaciones se calcularon usando el test de Pearson. Reproducibilidad La consistencia interna de la escala en el test-retest se analiz usando los coeficientes de correlacin intraclase entre las puntuaciones obtenidas en ambas bateras.

Resultados
Valores normativos
Para obtener datos normativos, 1.036 sujetos participaron en el estudio, y se obtuvieron datos validados para 1.035 de ellos. La media de edad en esta visita fue 34,5 10,7 aos, y la media de aos de

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escolarizacin fue 14,4 4,8. El grupo de edad con menor representacin fue el comprendido entre los 20-30 aos (Tabla I). En la muestra total, 587 (57%) eran mujeres. La proporcin de hombres y mujeres fue similar segn el grupo de edad. El tiempo promedio para completar la BNB fue de 18,5 5,2 minutos, y la mitad de los sujetos la complet en menos de 17 minutos. Los valores en los tests incluidos en la batera, as como la puntuacin global en el grupo general, se presentan en la tabla II. La puntuacin global del p5 fue 119 (valor de la mediana: 177). En el ANOVA para examinar cmo la edad, los aos de escolarizacin y el sexo influan sobre los resultados de la BNB, slo la variable compuesta aos de escolarizacin-edad influy de forma importante sobre las puntuaciones obtenidas. La variable sexo no tuvo influencia sobre la puntuacin obtenida y no se detect ninguna interaccin entre la variable sexo y la variable compuesta.

Tabla III. Estadsticos descriptivos de la BNB y la BRB en el estudio de validez de criterio. Vlidos Puntuacin total en la BNB Tiempo total del test BNB Edad en la primera visita FCSRT recuerdo diferido libre BNB Evocacin categorial de animales Total de la evocacin categorial FCSRT memoria inmediata total Total de correctos en la prueba SDMT Total de aciertos en el PASAT SDMT Rao correctas Spatial Dif correctas Tiempo del test BRB PASAT tres Total de ensayos SRT BRB PASAT dos Diferida SRT Evocacin correctas Spatial total correctas Total del test BRB 227 209 228 228 228 41,38 10,06 24,40 21,56 268,39 11,39 2,03 6,59 4,82 39,27 9 1 4 11 144 60 12 47 30 357 229 227 229 229 229 229 229 229 228 228 228 221 227 228 Media 189,45 19,21 31,57 8,24 24,22 59,87 11,41 54,58 52,42 53,93 7,60 25,16 51,39 59,30 DE 24,519 4,81 7,68 1,82 5,75 12,65 0,92 11,96 6,22 14,24 2,22 5,09 8,51 7,62 Mnimo 110 10 17,01 2 10 31 7 19 27 0 1 5 20 35 Mximo 268 44 58,39 12 42 112 12 98 60 95 10 40 60 72

Validez externa
Para examinar la validez de la BNB, a 229 sujetos que haban completado la batera tambin se les administr la BRB-N. La tabla III muestra los valores obtenidos en las dos bateras de tests. Ntese que las puntuaciones para el SDMT, un test usado en ambas bateras, tuvieron la misma media y la misma desviacin estndar. Por otra parte, se registr una diferencia significativa en el tiempo de administracin, con un promedio de 25 5 minutos para completar la BRB-N, en comparacin con los 19 4 minutos que llev completar la BNB. La tabla IV muestra comparaciones entre la BNB y la BRB-N, slo con los componentes ms fcilmente comparables. Aunque todas las comparaciones son positivas en trminos de importancia, no todas tienen un alto grado de correlacin. La puntuacin global para la BNB y la BRB-N mostr una correlacin de 0,78 y la correlacin para el SDMT fue de 0,67. Otras correlaciones fueron menos fuertes, como la comparacin entre la memoria verbal inmediata en la BNB y la memoria espacial inmediata en el test de Rao (BRB-N).

BNB: batera neuropsicolgica breve; BRB: Brief Repeatable Battery; DE: desviacin estndar; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; SDMT: test de smbolos y dgitos; SRT: Selective Reminding Test.

segunda visita, los sujetos completaron la BNB en menos tiempo.

Reproducibilidad
En el estudio de la reproducibilidad, la BNB se le administr una segunda vez a 48 sujetos despus de cuatro semanas. Como se advierte por los coeficientes de correlacin intraclase (CCI) sintetizados en la tabla V, no se dieron diferencias significativas excepto en los tests de memoria. No obstante, en la

Discusin
Aunque, por lo general, cientos de tests neuropsicolgicos estn disponibles para neuropsiclogos y otros profesionales que estudian el sistema nervioso, neurlogos en particular, es difcil encontrar tests tiles, precisos y rpidos que se puedan utilizar en

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Tabla IV. Comparaciones entre BNB-BRB para los parmetros ms comparables. Variables de la BNB Puntuacin total Tiempo del test Recuerdo inmediato espontneo y facilitado Recuerdo diferido espontneo Correctas en el SDMT Recuerdo diferido espontneo Total de la evocacin categorial Tiempo total en la realizacin del PASAT Tiempo total en la realizacin del PASAT Variables de la BRB Puntuacin total Tiempo del test Rao Total de ensayos SRT Diferida SRT SDMT Rao correctas Spatial Dif correctas Evocacin correctas PASAT dos PASAT tres r 0,78 0,28 0,24 0,47 0,67 0,34 0,43 0,49 0,57 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

BNB: batera neuropsicolgica breve; BRB: Brief Repeatable Battery; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; SDMT: test de smbolos y dgitos; SRT: Selective Reminding Test.

la prctica clnica habitual. Algunos de estos tests se han diseado para examinar funciones especficas (p. ej. el test de la torre de Londres para la evaluacin de las funciones ejecutivas) [19,20] o para evaluar mltiples funciones (test Barcelona) [21]. Otros tests se han usado para la deteccin de deterioro cognitivo en pacientes con ciertos trastornos (p. ej., el test Alzheimers Disease Assessment Scale Cognitive en pacientes con sospecha de padecer una demencia tipo Alzheimer) [22]. En el caso de la EM, la BRB-N fue uno de los primeros tests en ser validado y en tener unos datos normativos disponibles [23]. Tambin es el ms usado, aunque su administracin sea compleja y difcil, tanto para profesionales sanitarios como para pacientes. En vista de esto, nos propusimos desarrollar una batera que fuese simple de administrar y que cubriese aspectos cognitivos, como la memoria, la atencin y la velocidad para el procesamiento de informacin. Dado que el primer objetivo del examen cognitivo sera, por lo general, definir las funciones neuropsicolgicas conservadas y daadas, es muy necesario poder disponer de los valores estadsticos de los puntos de corte para as determinar los lmites de lo normal (estadsticamente hablando). De acuerdo con Quiones-beda et al [24], establecer valores normativos previos para la herramienta es el mejor parmetro para la normalidad que tenemos

para un test cognitivo. Fue un reto obtener valores normativos y validar la BNB, ambos en trminos de gestin del estudio y del anlisis de los resultados. El nmero de sujetos que participaron en este estudio para producir datos normativos (1.036 sujetos) fue mucho mayor al que se acostumbra a tener en la mayora de tests neurocognitivos. Asimismo, el rango de edad (15-60 aos) fue mayor a lo que estamos habituados. Adems de la tabla normativa general, se han obtenido tablas de valores normales estratificados por edad y aos de escolarizacin, as como por sexo. sta es la diferencia con las tablas normativas para la mayora de tests neuropsicolgicos. Obviamente, hubo menos personas disponibles en grupos para los que fue ms difcil encontrar sujetos, como es el caso del grupo de edad de menores de 20 aos de edad con menos de 5 aos de escolarizacin. Para los grupos de edad para los que se incluyeron menos sujetos, podemos tener la opcin de usar la tabla normativa general, con la tabla especfica para el sujeto como plan B, aunque con las restricciones lgicas impuestas por el nmero limitado de sujetos. Es importante que los valores obtenidos en el estudio normativo estn estratificados, puesto que la variable compuesta edad-aos de escolarizacin cambi la puntuacin de varias variables cognitivas en el estudio. Esto se debera tener en cuenta a la hora de analizar los datos y a la hora de aplicarlos en la prctica clnica. Los investigadores no tuvieron dificultades imprevistas en la administracin y en la puntuacin del test, haciendo de la BNB una herramienta sencilla en cuanto a estos dos aspectos. La BNB mostr fuertes correlaciones con la BRB-N en todas las medidas comparables e incluso en algunas que no eran tan claramente comparables, como el Delayed Verbal Memory Test (en la BNB) y el 10/36 Spatial Recall Test (en la BRB-N). Por otra parte, las medias y las desviaciones estndares obtenidas en el grupo que se us para probar la validez de criterio concordaron con los valores normativos en la tabla general. El tiempo que se tom para llevar a cabo el test fue una de las diferencias esenciales entre la BNB y la BRB-N. El tiempo promedio fue de 19 4,8 minutos en el caso de la BNB y de 25 5 minutos en el de la BRB-N. El tiempo es un factor crucial en un test neuropsicolgico, dado que, con frecuencia, nuestras consultas estn saturadas y nos es imposible dedicarle mucho tiempo a cada paciente. Por otro lado, la BRB-N requiere mucho material (p. ej., una grabadora para la prueba computarizada PASAT y lminas para el 10/36 Spatial Recall Test), no siendo as para la BNB.

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En la comparacin consigo misma, la BNB obtuvo una respuesta lgica en trminos neuropsicolgicos. Todos los tests puntuaron casi lo mismo para todos los sujetos en la visita inicial y en la visita a los 28 das (CCI > 0,76 para todas las medidas) (Tabla V), y se obtuvieron correlaciones muy altas, como 0,936 para la puntuacin global y 0,92 para cada una de las medidas intermedias de los tiempos y puntuaciones de la prueba PASAT (CCI = 0,80) o del test SDMT (CCI = 0,94). Los tiempos para completar la BNB y el test de memoria fueron muy similares, aunque los sujetos de estudio sanos mostraron un claro efecto de aprendizaje y mejoraron ligeramente sus puntuaciones y sus resultados totales recordemos que slo dos tests de la BNB no tienen un lmite de tiempo (el test de memoria y la prueba PASAT), con el PASAT requiriendo el mismo tiempo para su finalizacin en la visita inicial y en la visita a los 28 das. Esto es importante, dado que la BNB se puede usar como un test de seguimiento de pacientes en un servicio de neurologa, particularmente si el seguimiento no es cada cuatro semanas como en nuestro estudio, sino menos frecuente (3-6 meses). Por otra parte, los tests ms concluyentes en la literatura cientfica (PASAT y SDMT) guardan una fuerte correlacin y no muestran ningn efecto de aprendizaje ni siquiera a las cuatro semanas, lo que tambin, de forma parcial y en un aspecto concreto, ha sido puesto de manifiesto en el estudio de Oreja-Guevara et al [25]. La BNB, por tanto, cumple con todas las expectativas, incluso cuando se compara con la BRB-N, la prueba de referencia en EM, y ha demostrado ser fiable, vlida y reproducible. Es un test neuropsicolgico que la persona que lo administra y los pacientes pueden entender fcilmente. La BNB explora mltiples factores cognitivos (velocidad de procesamiento de la informacin, memoria episdica declarativa, memoria de trabajo, atencin sostenida, etc.). El tiempo ms corto de administracin la hace ms conveniente para su administracin en las consultas diarias con los neurlogos, psiquiatras o psiclogos clnicos, as como para la exploracin neuropsicolgica inicial. La BNB tiene, lgicamente, limitaciones como cualquier herramienta de evaluacin cognitiva. Una de ellas podra ser la normal de las pruebas de cribado, es decir, la dificultad de detectar dficits que sean sutiles. Otra limitacin es la referida a la interpretacin que se haga de los datos, no slo cuantitativos, ya que entender una exploracin neurocognitiva supone ir ms all de cualquier cuantificacin. Por ltimo, y mientras no se tengan formas alternativas que, como se ha indicado previamen-

Tabla V. Coeficientes de correlacin intraclase entre las puntuaciones obtenidas por los 48 sujetos en los que se llevaron a cabo dos mediciones repetidas de las diferentes pruebas, con un intervalo de cuatro semanas. CCI (IC 95%) Total test 01-total test 02 Tiempo del test 01-tiempo del test 02 RecDIFtotal 01- RecDIFtotal 02 RecINMtotal 01- RecINMtotal 02 EvocCATpTOTAL 01- EvocCATpTOTAL 02 EvocCATnoeTOTAL 01- EvocCATnoeTOTAL 02 EvocCAT Total 01- EvocCAT Total 02 EvocCATanimTOTAL 01- EvocCATanimTOTAL 02 SDMTtotal 01- SDMTtotal 02 PasatTotal 01-PasatTotal 02 PASAT20 01- PASAT20 02 PASAT40 01- PASAT40 02 PASAT60 01- PASAT60 02 0,936 (0,886-0,964) 0,304 (0,233-0,608) 0,418 (0,000-0,672) 0,438 (0,003-0,683) 0,853 (0,739-0,917) 0,775 (0,601-0,873) 0,927 (0,871-0,959) 0,761 (0,577-0,865) 0,939 (0,891-0,965) 0,803 (0,649-0,890) 0,934 (0,883-0,963) 0,929 (0,873-0,960) 0,925 (0,867-0,958) p < 0,001 0,106 0,032 0,024 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

CCI: coeficientes de correlacin intraclase; EvocCATanimTOTAL: evocacin categorial de animales; EvocCATnoeTOTAL: evocacin categorial de palabras que no contengan la letra E; EvocCATpTOTAL: evocacin categorial de palabras que comiencen con la letra P; EvocCAT Total: total de le evocacin categorial; IC 95%: ndice de confianza al 95%; PASAT20: nmero de correctos en los primeros 20 nmeros del PASAT; PASAT40: nmero de correctos en los primeros 40 nmeros del PASAT; PASAT60: nmero de correctos en los primeros 60 nmeros del PASAT; PASATTotal: tiempo total en la realizacin del PASAT; RecDIFtotal: recuerdo diferido espontneo y facilitado; RecINMtotal: recuerdo inmediato espontneo y facilitado; SDMTtotal: correctas en el SDMT; tiempo del test: tiempo que tarda en hacer toda la BNB; total test: puntuacin total del test.

te, se estn llevando a cabo, los resultados de las evaluaciones sucesivas con la BNB deben tomarse con cautela. Por ltimo, es importante recordar que la BNB slo fue concebida para una exploracin cognitiva inicial y no para sustituir exmenes neuropsicolgicos ms sistemticos y protocolizados, como el enfoque de consenso para los exmenes cognitivos en pacientes con EM [26].
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Normalisation and validation of the Brief Neuropsychological Battery as the reference neuropsychological test in multiple sclerosis
Introduction. The current batteries such as the Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N) for evaluating cognitive decline in patients with multiple sclerosis are complex and time-consuming. Aim. To obtain normative values and validate a new battery. Subjects and methods. Four neuropsychological tests were finally included (episodic memory, the Symbol-Digit Modalities Test, a category fluency test, and the Paced Auditory Serial Addition Test). Normative values (overall and by age group) were derived by administering the battery to healthy subjects (5th percentile was the limit of normal). External validity was explored by comparison with the BRB-N. The new battery was also administered to a subsample after 4 weeks to assess reproducibility. Results. To provide normative data, 1036 healthy subjects were recruited. The mean completion time was 18.5 5.2 minutes. For the 229 subjects who were administered the new battery and the BRB-N, no statistically significant differences were found except for mean completion time (19 4 vs 25 5 minutes). In the reproducibility study, there were no significant differences except in the memory tests. Conclusion. The scores on the new battery and the BRB-N were strongly correlated although the shorter completion time and ease of administration could make the new battery preferable in clinical practice. Key words. Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N). Cognitive impairment. Multiple sclerosis. Neuropsychological evaluation. Normative values. Validation.

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