UnivercidadSanGregoriodeportoviejo

CarreradeOdontologia

CreditoEndodoncia Estudiante: JonathanSaltos Docente: PatriciaBravo

AccidentesenEndodoncia
Introduccin Duranteeltratamientoendodnticosiempreexistelaposibilidaddequeocurranaccidentes ycomplicacionesyaseadurantelatrepanacin,instrumentacinbiomecnica,irrigaciny obturacindelosconductos.Poresounocomoprofesionaldebetenerelmximocuidado, prevencinyconcentracinademsdeunaslidabasedeconocimientosyunbuenmanejoclnico duranteelprocedimientoendodnticoparaaspoderdisminuirlasposibilidadesdecomplicacin endodntica. Ademsunodebepreocuparsetambindetenerencuentaotrosfactorescomosonunbuen apoyoradiogrficoquefacilitealendodoncistay/oodontlogogeneralaestablecersudiagnosticoy tratamientoarealizar,queelmaterialconelcualsetrabajeseencuentreenbuenestadoyseael adecuadoparaelprocedimientoquesellevaraacabo,queelpacientequeseesteatendiendosea unapersonaquenopresentapatologasdebasequepuedenllevaraproducircomplicaciones duranteelprocedimientoendodnticoylasmismascondicionesenqueseencuentralapieza dentariaasertratada. Porellounodebetenerencuentatodosestosfactoresparapoderpreveniralguna complicaciny/oaccidenteeneltratamientoendodontico,ysillegaraasucedersaberque tratamientoypronosticotendrlapiezadentaria.

Objetivos Elobjetivodeestetrabajoesdescribirlosaccidentesquepuedenocurrirdurantelaterapia endodntica, como prevenirlos y el tratamiento de los accidentes que se producen durante la trepanacin, la preparacin biomecnica, la obturacin del sistema de conductos radiculares, durantelairrigacinyademsdeaccidentesporcomplicacionesanatmicas.

Accidentes enEndodoncia Lateraputicadelosprocedimientosendodnticos,aligualqueotrasdisciplinasdela odontologa,enocasiones,serelacionaconcircunstanciasimprevistaseindeseables. Losaccidentesdurantelaterapiaendodnticapuedendefinirsecomoaquellossucesos infortunadosqueocurrenduranteeltratamiento,algunosdeellosporfaltadeunaatencindebidaa losdetallesyotrosporsertotalmenteimprevisibles. Eneltranscursodeltratamientoendodnticosepuedenproducirdostiposde complicaciones,unasderivadasdeaccidentesendodnticosyotrasporiatrogenias.

1. Algunas deellasderivadasde lascomplicacionesanatmicasencontradasporel odontlogo,comoporejemplo: curvaturas,dislaceracionesradiculares. alteracindelejecoronoraz. aperturabucaldisminuida.

malposicindelaspiezasdentarias. calcificacionescamerales. calcificacionesdeconductos.

Encambio,enotroscasosqueengeneralsonlosmsfrecuentes,estosaccidentesson ocasionadosporelodontlogomismo,debidoafaltadeconocimiento,alnoseguimientodelos principiosestablecidosdentrodelaterapiaendodnticaydelcorrectousodelinstrumental,dentro destospodemostener: 2. Lesiones iatrognicasdurantelatrepanacin: Accesoendodnticoincorrecto. Preparacinextensadelaccesocameral. Perforacincoronariacervical(incisivolateralsuperiorypremolares). Perforacindelpisocameral(interradicular). Fracturadefresas(pococomn). 3. Lesiones iatrognicasdurantelainstrumentacinbiomecnica: Ensanchamientoexcesivodelasparedesradiculares. Sintransportedelconducto. Contransportedelconducto. Formacindeescalones. Formacindefalsasvas. Perforacinradiculardelterciocervical. Perforacinradiculardelterciomedio. Perforacindeltercioradicular(generalmenteacompaadodetransportedelconducto; sisehahechoconuninstrumenton10,sinosangraynodasintomatologaynoesun conductoinfectadohayqueignorarlo,siesmsgrandeevaluarelcaso) Perforacinapical(sobreinstrumentacin). Fracturadeinstrumentos. Enelterciocervical. Enelterciomedio. Eneltercioapical.

4. Lesiones iatrognicasdurantelaobturacinbiolgicadelconductoradicular: Proyeccindelsellador.

Sobreobturacindelconoprincipal. Sobreobturacindelcuerpoobturador.

5. Accidentes yextrusindelasolucinirrigadora: enfisema. edema.

6. Fractura CoronariayRadicular. 7. Fractura Vertical. 8. Aspiracin eingestindeuninstrumento.

1. Accidentederivadosdecomplicacionesanatmicas. Laanatomacomplejaquepresentanalgunaspiezasdentariasjuegaunrolimportanteenla correctainstrumentacindelsistemadeconductosradicularesyaseliminarlosfactoresirritantes delostejidosperiapicales. Porestoesdegranimportanciaqueeloperadorconozcalaanatomadelapiezadentaria antesdeiniciareltratamientoyasasegurarelxitodeste.Laradiografaeselauxiliardiagnstico msimportantequenospermiteverdetallesdelapiezaatratarquenopodemospesquizarenel examenclnicoMientrasmsparalelasealatomadelaradiografa,msprecisaserlainformacin

queayudarapreveniraccidentesdurantelaterapiaendodntica. Unabuenaradiografamostrardetallesanatmicosimportantesparaeltratamiento,como constriccionesapicales,nmeroderaices,formadeestasymalposicionesdentarias.

2. Accidentes relacionados con la trepanacin. El objetivo principal del acceso a la cavidad es proveer al operador un camino directo y sin obstculos hacia la constriccin apical facilitando as la preparacin biomecnica y la obturacin del sistema de conductos. A pesar de las variaciones anatmicas presentes en las configuraciones de las cmaras pulpares, el sistema pulpar se encuentra generalmente en el eje longitudinal del diente. La desviacin de ese camino y la falta de atencin en el grado de inclinacin axial de un diente, en relacin con los dientes vecinos y al hueso alveolar, provoca la eliminacin excesiva de estructura dental originando socavados o perforaciones de la corona o raz en varios niveles. Por esta razn es esencial una evaluacin completa del diente a tratar antes del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa. Se sealan ciertas consideraciones generales al momento de realizar la apertura de cmara: En los dientes anteriores es esencial la remocin del puente lingual e incisal para obtener una lnea directa hasta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir la localizacin de conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares inferiores. Enlosdientesposterioreslasfallasenlacompletaremocindeltechodelacmara pulparesunproblemacomnqueimpidelalocalizacindelsistemadeconductos radiculares.Unavezrealizadoesesencialreconocerlasrelacionesanatmicasenel pisopulparparadeterminarlalocalizacindelosorificiosdelosconductosevitando lasperforaciones,deigualformadebenremoverselospuentescervicalespara permitirunaccesodirectoalosconductos. Unaendireccinortoradialyotraconangulacinde15mesioodistoradial; adicionalmenteunaradiografacoronalparalosdientesposterioresproveemayor informacindeladimensinverticaldelacmarapulpar.

El conocimiento de los diseos anatmicos y la integracin de esta informacin con las imgenes radiogrficas puede prevenir los problemas durante la preparacin de la cmara de acceso y la localizacin de los conductos radiculares.

Remocin excesiva de la estructura dentaria. Etiologa: Prevencin:

Gradodeinclinacindeldiente. Fallaenladireccindelafresa. Accesopreparadoenformaincorrecta. Cmarapequeaoaplastadanoreconocida.

Diagnstico:

La principal prevencin de cualquier accidente es conocer adecuadamente la anatoma dentaria. Utilizarradiografiascondistintasangulaciones. Accederenunaprimeraetapasingomadique. Utilizacindefibrapticaparalocalizacindeconducto.

Dolorrepentinodeldiente,apesardeunaanestesialocalefectiva Hemorragiarepentina. Dolorquemanteomalgustoalirrigarconhipocloritodesodio.

Pronstico: Elpronsticoestarenrelacina: Ubicacin tamaodeldefecto tiempotranscurrido,yaquesiocurreinmediatamenteseevitalacontaminacin potencialdereparacin

Perforaciones. Las perforaciones endodnticas son aperturas artificiales en la raz de un diente que resultan en la comunicacin entre el conducto radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta de conocimiento de la anatoma interna, por un fresado excesivo e indebido de la cmara pulpar y por el empleo de instrumentos en los conductos. El xito en la terapia endodntica depende en parte del diagnstico acertado y un apropiado

plan de tratamiento. Debido a que el pronstico de un diente empeora cuando ocurre una perforacin, deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento. Los procedimientos ms relacionados con las perforaciones son la localizacin de conductos calcificados, su permeabilizacin y la preparacin biomecnica del sistema de conductos; en cuanto a la distribucin ocurren en todos los dientes, pero son ms comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales as como las reas medias del conducto son las zonas con mayor nmero de perforaciones. Algunas normas para evitar las perforaciones: Conocer la anatoma pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cmara y las pautas para el empleo de los instrumentos. Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad. Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30, momento propicio para una perforacin. No emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y conductos anchos.

Sugerencias para la prevencin de perforaciones al momento de realizar la apertura de cmara en dientes con cmaras pulpares obliteradas: Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente. En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la corona, es muy til determinar la posicin del diente. En casos de malposicin dentaria o dientes con difcil acceso, este se puede realizar sin dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientacin. Observar las eminencias seas podra indicar la posicin de la raz. Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el contra-ngulo y mejorar la visibilidad. Deben usarse slo fresas a baja velocidad. Deben tomarse radiografas en varias angulaciones a medida que se progresa en la apertura.

El pronstico de una perforacin se basa en: La localizacin. El tamao. El tiempo que transcurre entre la localizacin y la reparacin de la perforacin. La biocompatibilidad del material de obturacin y la accesibilidad al conducto

principal. Prevencin o tratamiento de la infeccin bacteriana.

El tiempo que transcurre entre la perforacin y su tratamiento influye de manera importante en la cicatrizacin. El factor que influye con mayor importancia en el pronstico es la ubicacin de la perforacin; la cercana de la perforacin con el surco gingival puede favorecer la contaminacin de la misma con bacterias de la cavidad bucal a travs del surco gingival. Por lo tanto, una zona crtica es a nivel de la cresta sea y del epitelio de unin. Las perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a nivel de la cresta sea y son las de peor pronstico. Las perforaciones localizadas coronalmente a esta zona tienen un buen pronstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronstico al realizar un adecuado tratamiento de conductos. El diagnstico de una perforacin radicular requiere de una combinacin de hallazgos sintomticos, observacin clnica y medios diagnsticos. Un signo inmediato y tpico es la hemorragia abundante que emana del lugar de la perforacin o extrusin radiogrfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso y que cuando el paciente no est anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte. Por lo tanto, un auxiliar de diagnstico de las perforaciones es el localizador de pice electrnico, considerado como un factor esencial para el xito del tratamiento; no obstante, es importante tomar radiografas despus de localizar la perforacin con el mismo, para determinar la ubicacin en relacin con la cresta sea. Se debe enfatizar que la localizacin y el establecimiento de una adecuada medida de la distancia desde el orificio coronario al periodonto son determinantes importantes que deben establecerse para una exitosa obturacin de una perforacin radicular. Tambin es importante evaluar el espesor de la pared dentinaria perforada. El uso de magnificacin (lupas o microscopio) contribuye a la localizacin de la perforacin; para evaluar la profundidad se puede usar una punta de papel y para revelar el sitio de la perforacin se puede usar un agente radiopaco.

Tratamiento las perforaciones coronarias. Pueden sellarse externamente y el material seleccionado depender de las consideraciones estticas; resinas o vidrios ionmeros para los dientes anteriores y amalgama para los dientes posteriores. Al momento del tratamiento, la perforacin debe estar desinfectada, el material a emplear debe proveer un sellado adecuado a la penetracin bacteriana y no debe ser irritante a los tejidos de soporte. Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical. Deben sellarse en el acto endodntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable

colocar hidrxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturar el sistema de conductos radiculares. Existe un mtodo de sellado inmediato despus de la deteccin, que utiliza un localizador de pice electrnico y compactacin trmica de gutapercha para sellar el sistema de conductos y la perforacin. Algunos autores recomiendan tratamientos por va quirrgica y no-quirrgica. El acceso quirrgico depende de la ubicacin de la perforacin. A medida que haya prdida sea, el proceso de reparacin puede determinar la formacin de un defecto periodontal permanente. Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforacin se debe considerar la posibilidad de una amputacin radicular, hemiseccin o extraccin con o sin reimplantacin. La decisin depende del nivel de la cresta sea y su relacin con la furcacin, el grado de convergencia radicular y la longitud de las races. El xito en la reparacin de una perforacin, depende de la combinacin de condiciones y circunstancias, que van a determinar la obtencin de un resultado biolgico aceptable. Una de esas condiciones es la capacidad de sellado de los materiales de restauracin. Las perforaciones a nivel de la cresta son las ms difciles de manejar debido a la proximidad con el epitelio de unin y la posible comunicacin con el surco gingival. Pueden tratarse con procedimientos quirrgicos para realizar el sellado externamente o la extrusin forzada para posteriormente sellar la perforacin; de cualquier manera puede usarse cualquier material biocompatible que cuente con un corto tiempo de endurecimiento.

Perforacinlateraldelaraz. Estaperforacinpuederealizarsesobrelacrestaseaobajolacrestasea. Sobre la cresta sea va a tener un pronstico ms favorable ya que tenemos un mejor acceso a travs de una va directa. En cambio cuando la perforacin es por debajo de la cresta sea el pronstico es ms desfavorable debido a que el acceso es ms difcil y la posible presencia de sacos.

Tratamiento: Extrusindelarazporortodoncia. Gingevectomauosteotoma. Reparacininternadelaperforacin,atravsdelselladodelaperforacin.

Las complicaciones, como fallas en la localizacin de la cmara pulpar o del conducto radicular, perforacin radicular en el rea cervical o en la furcacin, desgaste del piso pulpar o de las paredes o ambas y excesiva destruccin de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria; pueden resultar en prdida de tejido dentario o pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a veces de ciruga correctiva. Por sta razn es esencial una evaluacin completa del diente a tratar antes del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa . En los dientes posteriores las fallas en la completa remocin del techo de la cmara pulpar es un problema comn que impide la localizacin del sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es esencial reconocer las relaciones anatmicas en el piso pulpar para determinar la localizacin de los orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un acceso directo a los conductos. Mientras ms paralela sea la toma de la radiografa, ms precisa ser la informacin que ayudar a prevenir accidentes durante la terapia endodntica. Entre los puntos ms importantes tenemos: Longitud de trabajo aproximada. Ancho mesiodistal del conducto radicular. Posicin del orificio del conducto. Curvatura mesial o distal de la raz. Presencia de reas radiolcidas. Defectos periodontales. Nmero de races. Nmero de conductos. Presencia de curvaturas en el conducto.

Fractura de Fresas En el momento de rectificar la apertura de cmara y el acceso a los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la activacin de la misma cuando ya est colocada en posicin, en lugar de

llevarla activada al punto de trabajo. En cuanto al pronstico, este accidente no influye negativamente, ya que el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias. La eliminacin del fragmento fracturado depende de ciertos factores como la gravedad en los dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual acta como un obstculo al progreso del fragmento hacia el interior del conducto. En cuanto al tratamiento, se recomienda sobrepasar el fragmento con una lima #8 y continuar con limas #10 y #15 hasta poder colocar una lima Hedstrm para poder enganchar el fragmento.

3. Accidentesyiatrogeniadurantelainstrumentacinbiomecnica. RecordemosquelaIBMeselprocesoqueatravsdeunatcnicaadecuada,permiteal profesionalvaciarelcontenidoorgnicodelconductoradicular,alisar,rectificaryampliarlas paredesdeste,favorecerentonceslaaccindelosfrmacos,prepararuntopeapicalyfacilitarla correctaobturacindelaraz. LosaccidentesyiatrogeniapuedenocurrirnecualquiermomentodurantelaIBM,

clasificandoentoncesastossegnlaetapaenqueocurrieronenlainstrumentacinbiomecnica: Accidentesduranteelcateterismo. Duranteelvaciamiento. Durantelaconductometra. Enlainstrumentacin. 1) Accidentesduranteelcateterismo: Objetivos:Elcateterismopermitedetectarlaformadelconducto,laorientacinmesiodistal atravsdelexamenradiogrfico,presenciadecuerposextraosenelconductoocalcificaciones patolgicascomopulpolitos. Losaccidentesproducidosdurantesteprocesosedebenfrecuentementea: Distorsionesradiogrficasquedesplazanlaimagendelosconductoshaciaunaposicin anmala,determinandoas,unejeradiculardistorsionado,generandovasdistintasde instrumentacinquepodranproducirfalsasvas,fracturasdeinstrumentosodelapropia raz. Proyeccindecuerposextraosalperipice. Fracturadelinstrumentalatrapadoentreelconductoyunacalcificacin.

Duranteelcateterismopodremosejerceriatrogniaalobviaralgunosdelosobjetivosdeeste procesooalejercerextremadasfuerzasparaexplorarelconductooparasortearpulpolitoso cuerposextraos.Tambinrealizaruncateterismosinelexmenradiogrfico,culminaen iatrogeniaymalpronstico. 2) Accidenteyiatrogniaduranteelvaciamientodelconducto: Objetivo:Extirparrestospulpares,cuernospulparesycuerposextraos. Losaccidentesgeneradosduranteelvaciamientoseproducengeneralmentepor: Utilizacindeinstrumentaldemayorcalibreparaconductosfinos:quegeneranexcesivo desgasteydebilitamientodelremanenteradicular,fracturadelinstrumentoenellumendel conductoyfracturasdelarazporelefectodecuasobreeldiente. Faltadeeliminacindelosrestosnecrticosporpresenciadeaccidentesanatmicos ininstrumentablescomolasaletasdepescado,conductosaccesorios,etc.

Lasaccionesiatrognicassedebenparticularmenteenelvaciamientoporuna sobreinstrumentacindelosconductosconlosextractorespulpares,pudiendollegaralperipice, proyectandoasrestospulparesnecrticos,consusconsecuenciasrespectivas. Esteproblemaloevitamosintroduciendoelextractorolalimaadecuadahastala

constriccinapical,lacualpuedeonocoincidirconelreaCDC.

3) Accidentesyiatrogniadurantelaconductometra: Objetivos:Eslatcnicaradiogrficaquenospermitelalongitudrealdeldiente,lalongitud realdelinstrumentoylalongituddetrabajo. Losaccidentesproducidosdurantelaconductometra,sedebenafactoresquedependen tantodeloperadorcomodelpaciente: EloperadorpudohaberintroducidoelinstrumentomsalldelreaCDC,quedandoenla radiografaevidenciadoquelapuntadelinstrumentoestenelperipicedental,productode unaelongacinradiogrficayporendeunafalsalongitudaparentedeldiente. Elpacienteduranteelprocesodetomaradiogrficapuedeimpulsarmsalldelo establecidoelinstrumentoenelconductoalcerrarlaboca,produciendoasdaosenel peripice. Sepuedeproducirunaconductometraerradayporconsiguienteunaproyeccindel instrumentoalpicecuandolareferenciaeneldienteesfracturadaentreunaconductometra yotra.

Iatrogeniasepuedeejercerdurantelaconductometraalnoutilizartopesdegoma,utilizar enformaexprofesauninstrumentomalajustadoalconductoosencillamenteobviareste procedimiento.

4) Accidentesyiatrogniadurantelainstrumentacinpropiamentetal: Objetivos:Lainstrumentacindelconductopermitelaeliminacindeladentinanecrtica, alisamientodelasparedesdelconductoylageneracindeunbuentopeapical. Accidentesduranteesteprocedimientosonmuycomunesyfcilesdeprevenir,slodepende deunatcnicadepurada,instrumentaladecuadoyenexcelentescondiciones.Losaccidentesms comunessedebenengeneralpor: Utilizacindeinstrumentaldemayorcalibreymayorpoderabrasivo,quederivaenuna excesivaeliminacindedentinaoenfracturaverticaldelarazporelefectodecuaque genera. Fracturadeinstrumentaldentrodelconducto. Impulsindecuerposextraosnoidentificadosenlaradiografaalperipice. Impulsinderestosnecrticosuorgnicosalperipice. Produccindeuntapndelimalladentinaria. Sobreinstrumentacinpordesplazamientoaccidentaldeltopedegomadelinstrumento duranteellimado.

Generacindeescalonesdurantelainstrumentacindeconductosmuycurvados. Reagudizacionesdecuadroscrnicosposterioralainstrumentacindelconducto.

OtraclasificacinvlidadeaccidentesdurantelaIBMesatravsdelresultadogeneradopor dichosaccidentes,entreloscualespodemosmencionar: Desviacionesdelaanatomadelconductoradicular. Obstruccindelconducto. Sobreinstrumentacin. Fracturadelinstrumento.

Desviacionesdelaanatomaradicular Lasdesviacionesdelaanatomasedefinencomotodoaquelcambioenlaanatomanormal, posicinytalladelconducto.Estasalteracionesdelconductodepuedenclasificaren: o o o o Formacindeescalones. Desplazamientodelaporcinapical. Obliteracindelconducto. Perforacionespordesgaste.

Lacausaprincipaldelasdesviacionesdelaanatomasedebengeneralmenteapreparaciones excesivas,producidasporelusodeinstrumentaldemasiadograndeolasobreutilizacinde instrumentalmspequeoenlaporcinapicalcurvadelconducto. Formacindeescalones: Sedefinecomounairregularidadartificialenlasuperficiedelapareddelconducto radicular,queimpidelacolocacindelosinstrumentosalolargodelalongituddetrabajo.El instrumentoporsurigidezseenderezaporsimismofrentealaflexinproductodeltramosinuoso ycomienzaapenetrarenladentina,pudiendopenetrarenformaparcialototalmente,llamndose asperforacin.Otracausadegeneracindeescalonesesporlafaltadeaccesoenlnearecta, prdidadelalongituddetrabajo,incapacidadparasortearunacurvaturadelconducto,la sobrepreparacindeconductoscurvosylacompactacindedesechosenlaporcinapicaldel conducto. Paraevitarsuformacinsedeberealizarunainterpretacinexctadelasradiografasde diagnstico,antesdecolocarlosinstrumentosdentrodelsistemadeconductos,precursndolos antesynoforzndolosenelinteriordeste.Esfundamentalseguirelincrementoprogresivodela numeracinestandarizadademaneraestricta,osea,pasardeuncalibredadoalinmediatosuperior yenlosconductosmuycurvosnoemplearlarotacincomomovimientoactivo,sinomsbienlos movimientosdeimpulsinytraccin,ademsdenoinstrumentarconlimasdemscalibrequedel

nmero25o30. Sedebesospecharlapresenciadeunescalncuandoelinstrumentonollegaalalongitudde trabajo,sensacintctilanormalenlapuntadelinstrumento,similaratocaruntopefirmeque obliteraenconducto.Radiograficamenteseobservaunairregularidadenformadeescalnenuna delasparedesdelconducto,queimpideelavancedelinstrumentohastalalongituddetrabajo. Paracorregirelescalnserecomiendaretrocederaloscalibresmsbajos,reiniciarel ensanchadoyprocurareliminarlo;sedebenprecursarlaslimasenlapuntaalexplorarelconducto, dirigiendolapuntahastalaparedopuestaalescalnyejercerfriccinsobresta,enconjuntocon unaabundanteirrigacin.Enlairrigacinnoserecomiendalautilizacindequelantesporla posibilidaddeproducirunaperforacinporlaerocinqumicadeladentina. Elpronsticodelosconductosconescalonesdependedelacantidadycalidaddelmaterial empacadoenellos.Sedebeinformaralpacienteyestablecerenformaperidicacontrolesclnicos yradiogrficos. Desplazamientodelaporcinapical: Eslaformacindeunapreparacinenformadeembudoenelextremoapicaldelconducto radicular,aligualqueelescalnsecreaporlacapacidaddelalimaderesistirsealaflexin, producioendounsocavamientodeladentinaenlazonadelpice,dandounaformadeembudo caracterstico;estoresultaenunaperforacinlargaoacanaladallamadazipoforamenengota, produciendoproblemasenlaobturacindelconductoalnotenerunbuentopeapical.La perforacinpordesgasteozipsonproblemasqueocurrenfrecuentementeenraicesdelgadasy cncavas;eltratamientoypronsticodifieredeldelasotrasperforaciones,debidoaltamaode stas,suformaovaladaylosdelgadosmrgenesdeldesgaste. Obliteracinaccidentaldelconducto: Seproduceporlaentradadepartculasdelosmaterialesprovisionalesodefinitivosyporla compactacindevirutasolimalladentinariageneradasenlainstrumentacin.Paraevitareste inconvenientesedeberealizarunaabundanteirrigacindurantelaIBM. Perforacionespordesgaste: Segenerancuandolaporcinsuperiordelinstrumentoproduceunaformarectadel conducto,adelgazandosusparedes,propiciandounacomunicacinpotencialconlafurca.Las perforacionespordesgasteocurrenfrecuentementeenlapareddistaldelasracesmesiovestibulares delosmolaressuperioresyenlasracesmesialesdemolaresinferiorescercadelreadefurcacin. Eltamaoalargadoylosmrgenesirregularesdelaperforacinodesgaste,llevanauna destruccinsea,porlotantoelselladodelaperforacinlateralesextremadamenteimportante.Por

otrolado,unacomunicacinatravsdelsurcogingivalpodracomplicarelpronstico.Debidoa quelamayoradelasperforacioneslateralesocurrenenelterciocoronariodelasuperficie radicular,cercadelreadelafurca,debepresentarseespecialatencinaldesarrollodecualquier defectoperiodontalenesaregin. Eltratamientoparaestaperforacinesendosfases;unaendodnticaendondeseobturala perforacinlateralcongutapercha,lacualsobresaledelarazyotrafasequirrgicaendondese eliminaelexcesodematerial.

Conductoobstruido Estefenmenoseproducecuandoelmaterialextradoporellimadosecompactadentrodel conducto,impidiendoquelosinstrumentoslleguenalalongituddetrabajodeseada.Estosedebea unafaltadeirrigacindurantelapreparacindelconducto,porloqueseimpactanlosdetritusy limallaenelfondodeste.Otraformadeobstruccinesporelempaquetamientoderestospulpares enelperipiceoeneltercioapicaldelaraz,generandocuadrosinfecciososeirritativosenlos tejidoscircundantes.Lascausasmscomunesdelaobstruccindelconductoson: o o o o o o Fragmentosdentinarios. Detritusdetejidos. Materialesrestauradores. Motitasdealgodn. Conosdepapel. Instrumentosfracturados.

Ladeteccindeuntaponeamientoconductalesatravsdelaimposibilidaddellevarel instrumentalalalongituddetrabajo.Esvanotodointentodeintroducirlalimahastalalongitudde trabajoypormsesfuerzoqueserealicenosepodrrecuperarladimensinperdida. Lacorreccindeestoconsisteenlarecapitulacinconlimasdecalibreanterior, comenzandoconlalimamsfinautilizadaysielbloqueoocurreenunacurvaesrecomendado tambinprecursarlalimautilizada.

4. AccidentesRelacionadosconlaobturacindelosconductosradiculares.

Unadelasmejoresmanerasparaevitarlosaccidentesesmediantelaprevencin. Estaselogremedianteunabuenalimpiezadelosconductoyunaadecuadapreparacindel conductoparaquealmomentodelaobturacinestaseaexitosa.Ensilaobturacineslaquedelata comoseencuentralapreparacin. Enelmomentodelapreparacindelosconductohayvecesqueserealizandesgastes excesivosdebilitandolapiezadentariadejndolamsexpuestaafracturasradicularesverticales durantelaobturacin. Sobreobturacinysobrextensin. Sobreobturacin:Quieredecirqueelsistemadeconductohasidoobturadoentres dimensionesyunexcedentedematerialseextruyeatravsdelforamenapical. Sobrextensin:Estaquieredecirquesolosehaextruidomaterialdeobturacinfueradela constriccinapicalysinelrellenoentresdimensiones.

Cuandoseproducenestosaccidentesporlogeneralvanacompaadosdesntomasy fracasosdeltratamiento,loestamosenlaobligacindeestarmuypreocupadodeloquemanifieste nuestropaciente.

Existendistintascausasporlaquepuedeproducirseestosaccidentes: LafaltadeunbuentopeapicaldebidoaunamalaIBM. Seproducenalgunoserroresduranteestapreparacincomodesgasteexcesivos,etc. Porunacompactacindelmaterialcondemasiadafuerza. Cuandosecolocaunagrancantidadderellenoendodontico. Cuandonoselograunaadecuadaretencinconelconoprincipal.

Esto se produce por que no Haba un buen tope apical Ciruga para eliminar los Conos.

Unacausafrecuentedeesteaccidenteeslaperforacinapical.Conprdidadela constriccinapicalsobrelacualsecondensalagutapercha. Ahoraveremoscomopodemoslograrunaadecuadaprevencin,buenplandetratamientoy lpronsticodenuestroaccidente. Prevencin: Paraprevenirunasobreobturacinsetienequesermuymeticulosocontodoslosdetalles como:longituddetrabajoexacta,radiografiasiniciales,paralograrunadecuadotopeapicaly evitarsobreintrumentar. Tratamiento: Unavezsobreobturadonosiemprerequiereextraccinsinoproducensntomasynoestn relacionadasconlesiones. Encasodetratamientosepuederetirardelforamensiempreycuandoelcementonohaya endurecidosiesteendurecisetienequeretirarconlimasHedstromymuchairrigacin.

Muchasveceshaestospacienteselesdebemantenerencontrolescercadelosdosaostanto clnicacomoradiogrfico. Hayvecesqueestosrestosdematerialnosepuedenretirarconestosinstrumentosyes necesariorecurriracirugaperiapical. Pronstico: Losefectosdelassobreextensionesenlpronosticosonvariables,medianteestudiosha demostradoqueelfactormsimportanteparaelxitoeslacalidaddelselloapical,yaquesi tenemosunasobreobturacinperounbuenselloapicalanpuededarresultadoeltratamiento. Existenotrosfactoresquedeterminanelpronsticoqueson: Cantidadybiologadelmaterialyaqueexistenalgunosmaterialesquesonmuytxicospara lostejidos. Respuestadelhusped. Necropulpectomiamenosfallasmejorpronstico. Biopulpectomiamsfallaspeorpronstico.

Subobturacin Principalescausasdesubobturacin: Formacindeescalonesdurantelainstrumentacinbiomecnica. Instrumentacindisminuidaenlongitud. Adaptacindeficientedelconoprincipal. Presenciasdebarrerasnaturalesdelconducto(s)radicular(es). Taponamientoconlimalladelconductodurantelainstrumentacinbiomecnica.

Prevencin:

Instrumentacincuidadosa,tratandodemantenerlongituddetrabajosinvariaciones. Seguridaddeunbuenajustedelconoprincipal. Radiografasdurantelasdiferentesfasesyaseadeinstrumentacin(conductometra)u obturacin(conometra)parapermitirmedidascorrectivas.

Tratamiento: Desobturacintotalyretratamiento. Utilizacindemayoresfuerzasduranteelmanejodeespaciador.

Erroresdurantelaobturacin Dentrodelosobjetivosprincipalesdelaobturaciondelosconductosradicularesse encuentralacreacindeunselladohermticodetodoelsistemadeconductosdesdecoronalhasta suextremoapical.Porelloelselladocoronaladquieregranimportanciaalahorademantenerel hermetismodelsistemaradiculardeconductos. Sehademostradoqueleselladoqueesproporcionadoporelcementoradicularygutapercha puedeverseafectadoporunaexposicinconstantedesaliva.Asmismolosirritantepresenteenla cavidadoralpuedenfiltrarcoronalmenteyproducirirritacinconstantedelostejidosperiapicales, desencadenandodiferentetiposdelesionesenestostejidos.Deestaforma,laexposicin prolongadaalasalivaporprdidaderestauraciones,cariesomrgenesmalajustadosrequieren repetireltratamientoendodntico,paraasprevenirlalesindelostejidosperiodontales.

5. Percancesdiversosrelacionadosconlasolucindeirrigacin.

Accidentesrelacionadosconlairrigacindelsistemadeconductosradiculares.

Entrelassolucionesdeirrigacinmsusadasencontramoselhipocloritodesodioyel perxidodehidrgeno.Cualquiersolucindeirrigacinindependientedesutoxicidad,tienela posibilidaddecausarproblemascuandoesextrudaatravsdelforamenapicaly/ooatravsdeuna perforacininadvertidaenlapareddelconducto,haciaelespacioperiodontaly/otejidoperiapical. Alserinyectadoforzosamentehipocloritodesodio,sobrevieneunareaccininflamatoriainmediata queseacompaaconladestruccindeltejidoinvolucrado,enelcasodelperoxidodehidrgenoo elairecomprimidosobrevieneunenfisema. Deteccin: Essimple,debidoaqueelpacientesequejarinmediatamentededolorintensoyla inflamacinpuedeserviolentayalarmante. Losefectossobreelpacientedependernde: Tipodesolucinirrigadorausada. Concentracin. Tiempodeexposicin.

Laetapainicialsecaracterizapor: Dolor. Edema. Hemorragiaintersticial. Equimosis.

Tratamiento: Paraevitarmayorescomplicaciones,comoladiseminacindelainfeccinrelacionadacon ladestruccindeltejidoseusar: Antibiticos. Analgsicos. Antihistamnicos. Revulsivos. Incisicin,drenajeotrefinacin,paracontrolareledemayeldolor. Encasosmsgravesaplicacindecorticoidesintramusculares,hospitalizacinyla intervencinquirrgicacondesbridamientodelaherida.

Pronstico: Esfavorable,peroesimportanteeltratamientoinmediato,laatencinapropiadayuna observacinminuciosa. Efectosalargoplazo: Parestesias. Cicatrizacin. Debilidadmuscular.

Prevencin: Colocacin pasiva de una aguja de punta cerrada y orificio lateral (Maxiprobe, monoject)enelconducto,sinforzarensentidoapical. Laagujanodebeencajarseenelconductoylasolucindeberaplicarseconlentitudy sinejercerpresin.

Edema de los tejidos Eledemaseproducecomounareaccininflamatoriadelorganismofrentealainyeccinde solucionesirrigadorasalostejidosperiapicales,principalmenteelhipocloritodesodio,lasolucin msutilizada. Lossignosysntomasquesepresentancuandoseinyectahipocloritodesodiohacialos tejidosperiapicalessondolorsevero,inclusoenlasreasquefueronpreviamenteanestesiadaspara eltratamientodental,desarrollorpidodeedema,sangradoprofuso,tantointerticialcomoatravs deldiente,hematomas,necrosis,abscesos,parestesia,infeccinsecundaria.Lascomplicacionesson causadasporelefectooxidativodelhipocloritodesodioenlostejidosvitalesquerodeaneldiente queestsiendotratado,seguidadeunarespuestainflamatoriadelorganismo. Causas: Inyeccinforzadadelasolucindeirrigacin. Irrigacinconlaagujadentrodelcanalradicular. Lairrigacindeundientequetieneunforamenapicalgrande. Unaresorcinapicalounpiceinmaduro.

Prevencin: Revisindelahistoriamdicadelpaciente,sitienealergiasaproductosdelimpiezaque contengancloro;ysuposteriorreferenciaaespecialistasparalarealizacindealgunas

pruebasdesensibilidad. Doblarlaagujairrigadoraenelcentro,paralimitarlapuntadelamismaalosnivelesms superioresdelconductoyfacilitarelaccesoalosdientesposteriores. Usargomadique. Evitarlapresinexageradadentrodelconductoenlaaplicacindelasolucinirrigante. Evitarquelaagujasetrabedentrodelosconductos. Evitarembolizarlaagujadelajeringa,durantelacolocacindelirrigantedentrodelsistema deconductosradiculares. Asegurarsedequelaagujaestebienpuestaenlajeringaparaquenoseseparenduranteel procedimientoeirrigarzonasanexasenformaaccidental.

Tratamiento: Reconocer que ha ocurrido un accidente por la irrigacin. Mantener la calma, detener el tratamiento y dar una explicacin al paciente. Control del dolor inmediato con anestesia local troncular o regional con solucin anestsica de larga duracin. Tranquilice al paciente Control del diente durante media hora, habr un exudado hemorrgico a travs del mismo; si el drenaje persiste se considerar dejar el diente abierto por 24 horas. Aplicar analgsicos adecuados. Administrar antibiticos profilcticos o teraputicos en caso de una segunda infeccin. Para minimizar el proceso inflamatorio considerar la prescripcin de un cortico esteroides. Indicaciones al paciente como la utilizacin de compresas fras durante las primeras 6 horas para minimizar el dolor y la inflamacin, luego usar compresas calientes para fomentar el proceso curativo. Considerar la referencia del paciente a un Cirujano Bucal o Endodoncista, si el paciente contina aprehensivo o desarrolla complicaciones.

Pronstico: Lamayoradelasveceselpronsticoesbueno,yaquelaslesionesserecuperanenunaodos semanas,aunquerehanrelatadoparestesiasdelargaduracinycicatricescosecutivasala necrosisqueseprodujo,perosonpococomunes.

Enfisema pararadicular o subcutneo Definidocomoelpasoyacumulacindegasenlosespaciosdelostejidosoenlosplanos faciales. Sufrecuenciaesrelativamentebajaysufactorcausalcomneslacompresindeairequese impulsahacialosespacioshsticos. Laetiologadelenfisemasubcutneopuededividirseentrescategoras: 1. Enfisemaduranteodespusdeunaextraccin. 2. Enfisemaduranteeltranscursodeltratamientodeconductos. 3. Enfisemadespusdelaceracionesdetejidosblandos,durantelosprocedimientosdentales. Losprocedimientosendodnticosrealizadosdemanerainadecuadatienenlaposibilidaddeproducir enfisemasubcutneoson: 1. Irrigacininadvertidadelostejidossubcutneosconirrigantesproductoresdeoxgeno,bajo presin. 2. Prolongadooexcesivousodelasjeringasdeaireparamejorarlavisibilidad. 3. Accidentesdeprocedimientoquecausanperforacionesdelpiceoenlarazdeundiente; permitiendoelpasodelairealosespaciospotenciales 4. Unchorrodeairedurantelapreparacinporelusodepiezasdemanodealtavelocidadsin laexhaustivaproteccin,paraprevenirelpasodelaire,alreaquirrgica.

Sintomatologa: Susecesinhabituales: 1. 2. 3. 4. Edemarpido. Eritema. Crepitacinsignopatognomnico,diagnsticodiferencialdeangioedema. Dolor variable yusualmentedecortaduracin;algunasvecesslosesienteunapequea molestiaosensacindepresin. 5. Disfagia 6. Disnea Los signos posteriores del enfisema subcutneo que se pueden presentar 1 a 2 horas despus del accidente son: Edema difuso. Eritema. Pirexia. Algunas veces dolor crnico.

Por lo general el enfisema se mantiene en el tejido conectivo subcutneo, pero el desplazamiento de aire a la la regin del cuello podra ocasionar disnea, y su avance al mediastino podra causar la muerte. De cualquier modo, tambin puede ser absorbido al sistema circulatorio y formar mbolos en diversas partes del cuerpo; incluyendo la circulacin coronal y cerebral. Las laceraciones de los tejidos blandos, como las que se crean por el uso del dique de goma y el clamps tambin son una posible va de entrada de aire. El enfisema subcutneo puede durar de das a semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que la regin del cuello. En radiografas de tejidos blandos se observa distensin de los mismos. Se debe establecer un diagnstico diferencial con una reaccin alrgica, hematoma y un edema angioneurtico. La reaccin alrgica es ms rpida y las manifestaciones en la piel preceden a las manifestaciones cardiorrespiratorias. El hematoma se forma rpidamente sin la presencia de una decoloracin inicial. En el edema angioneurtico, reas de edema circunscritos precediendo una sensacin de quemazn, pueden presentarse en la piel y las mucosas. La crepitacin es patognomnica del enfisema, por lo tanto es fcil de distinguir del angioedema. Signosdiagnsticosdeenfisemamediastnico: 1. 2. 3. 4. Hinchaznsbitadelcuello Dificultadrespiratoriaconvozmetlica Crepitacinporpalpacinyporauscultacin EspaciosareosenRxtorcicasanteroposteriorylateral.

Tratamiento: 1. Cuidadospaliativosyobservacin 2. AtencinmdicainmediataAlverseafectadaslasvasrespiratoriasymediastino 3. Antibioterapiadeamplioespectroparaevitarlainfeccinsecundaria. Medidaspreventivasduranteeltratamientoendodontico: 1. Utilizacindeconosdepapelparasecarlosconductosradiculares 2. Si se emplea jeringa de aire su aplicacin horizontal sobre la apertura para el acceso, utilizandoelefectodeventuri.,seaevitarelusodeairecomprimidodirectamenteenlas cmarasdeacceso,durantelostratamientosendodnticos 3. Colocarsinpresinlasagujasdeirrigacindentrodelsistemadeconductos 4. Usarsiempreeldiquedegomasindaartejidosblandos. 5. Liberarelcontenidodelajeringasuavemente 6. Evitarelusodeperxidodehidrgenoenconductosconpulpashemorrgicas. 7. Evitarelusodeperxidodehidrgenomientrasirrigadientesconpicesabiertos 8. Aplicarjuiciosamentevasoconstrictoresantesdelprocedimientoquirrgico 9. Encirugasallevantarelcolgajolograraccesoconpiezademanodebajavelocidadqueno dirijanelchorrodeairehacialossitiosquirrgicos.

10. Loidealencirugaeslautilizacindemotoreselctricosoultrasonido. Lamayoradeloscasoscomunicadoshanevolucionadobenignamente,conrecuperacintotal.

6. Fracturas CoronariasyRadiculares: Tantolasfracturascoronalesoradicularesdedientestratadosendodnticamenteconstituyen complicacionesevitablesenmuchosdeloscasos,pudiendomanifestarseyaseadurantela realizacindeltratamientoendodnticoodurantelafuncinmasticatoria. Problemasrelacionadosafracturascoronarias: Disminucindelasposibilidadesderestauracinfinaldelapiezadentaria Dificultadesenaislarlapiezaatratar Descubrimientodemedicamentointraconducto.

Engeneraleltratamientodelafracturacoronariasoradicularesesvariable,yaqueesmuy susceptibletantoaltipodefracturayalacantidaddeestructuracomprometida.Deestemodo, Fracturasmuyextensas,talveznoseanrestaurablesyseanecesariolaextraccindelapieza dentaria. Esimportanteenestoscasosestructuraruntartamientointegral,yaseaintegrandola periodoncia,laortodonciaylacirugaparaaselevarlaposibilidadesdeunbuenpronsticoy evolucindelapiezaencuestin.Porejemplo,enloscasosdondelaestructuradentariaquedapor debajodelmargengingivalperosobrelacrestaseasepuederealizarunacirugaperiodontal,con elfindeexponermayorcantidaddeestructuradentaria,encasosdefracturasqueseencuentranpor debajodelacretasea,seindicaunacombinacindeortodonciaycirugaperiodontal,paraas extruirlapiezadentariaypoderdarunarestauracinsatisfactoria

7. FracturasVerticales.

Ademsdelosaccidentesdesobreobturacinysubobturacinsepuedenpresentarotrotipo deaccidentequesonlasfracturasverticaleslascualespuedensucederencualquieretapadel tratamientoyaseaporfuerzasexcesivasenlacompactacindelmaterial,deobturacinopor desgastesexcesivosenlatrepanacin,etc. Peroapartedeestosfactoresexistenotrosquesonfactoresanatmicosenrelacinconla piezadentaria.Debidoaquelasfracturasverticalesocurrenfrecuentementeendientesoracesque tienendimensionesmesiodistalesdelgadascomolospremolaressuperiores.

Prevencin: Paraevitarestetipodefracturaloadecuadoessermuycuidadocontodoslos procedimientoqueserealizanenlasendodoncias

Paraeldiagnstico: Cuandoocurreenelprocedimientodelaendodonciaescaractersticounareaccinmuy dolorosa,sifueseenlaobturacinseapreciarasangreporelconductoradicular. Otroelementofundamentalparaeldiagnosticoeselradiogrficoenelcualsepuede apreciarunhaloradiolucidoaniveldelapiezadentaria. Tratamiento: Enestoscasosesinevitablelaextraccindelapiezadentaria,perolomsimportantees reconocerlascausasymodificarlastcnicasquelasocasionan. Aniveldelpisodelacmarapulparsepuedeobservarunafracturaverticaldebidoafactoras anatmicosy/ofuncionales.

8. Aspiracinodeglucindeinstrumentos Laaspiracinodeglucindeuncuerpoextraoesunacomplicacinquesepresentadurante cualquierprocedimientodental.Losinstrumentosendodnticosqueseutilizansinunagomadique, fcilmentepuedenseraspiradosodeglutidos. Eldenominadorcomn entodoseslafaltadeusodelagomadique,yaquelaaccin

endodnticaexigeelempleodeesta. Son muchas las complicaciones respiratorias por aspiracin de objetos; entre ellas; infeccin,abscesospulmonares,neumona;igualmentesepresentanporelpasodeobjetosaltracto digestivo;entreellas;bloqueos,abscesos,perforacionesyperitonitis.

Sisucedeelaccidenteelodontlogodebeactuardelasiguienteforma: Evitarsentaralpacienterpidamente,sinocolocarlobocaabajoparaquelibereelobjetoo enotroscasos,indicaralpacientequecoloquelacabezamsabajodeltraxparainducirla salidadelobjeto. Extraerlosobjetosquesonaccesiblesenlagarganta.Laaltasuccin,sisecuentaconuna punta farngea, es tilpararecuperarobjetos perdidos; elusodepinzas hemostticas y pinzasalgodoneras. Referir al paciente directamente a cuidados mdicos que incluyan radiografas, para determinarsielobjetoestalojadoenlosbronquiosoenelestmago,demaneraquese tomen las medidas necesarias para su remocin. Es muy til proporcionar una lima de muestraalmdicoparaquetengamejorideadeltamaoyformadelmismo. Ofreceralpacienteelpagodelosgastosmdicos.

Conclusin Comosepuedeobservarenestetrabajounadelasmejoresformadeevitarunacomplicacin y/oaccidenteduranteelprocedimientoendodonticosonlaprevencinyelcorrectoconocimiento clnicodeltratamientoqueserealizarayaquesiempredebeexistirlaautocrticaprofesionaldeque siunonoposeelosconocimientosoelinstrumentaladecuadoparatrabajardebederivaralpaciente ocitarloparaotraocasin. Ahoracuandoelaccidentehaocurridosedebeseguireltratamientoreconocidoparacada casoyvercomolapiezadentariavaevolucionandopormediodecontrolesperidicos.