Epidemiologiadecampo Gregg

EPIDEMIOLOGA DE CAMPO
Editado por Michael B. Gregg
Editores asociados
Richard C. Dicker Richard A. Goodman New York Oxford University Press Segunda Ed., 2002
Epidemiologa de Campo
Pg. 1
Michael B. Gregg
Captulo 4
ASPECTOS OPERATIVOS DE LAS INVESTIGACIONES EPIDEMIOLGICAS DE CAMPO
Richard A. Goodman Michael B. Gregg Robert A. Gunn Jeffrey J. Sacks
Una investigacin epidemiolgica de campo implica considerablemente ms esfuerzo que el simple seguimiento de los pasos recomendados en el captulo 5. Adems de la recoleccin, tabulacin y anlisis de datos necesarios, deben tambin enfocarse numerosos y a veces abrumadores asuntos operativos. El presente captulo describe ciertos principios operativos y de manejo esenciales que se aplican antes, durante y despus del trabajo de campo. Estos principios comprenden la evaluacin y respuesta a una invitacin a realizar una investigacin y la preparacin apropiada incluyendo colaboracin y consulta; indicaciones administrativas bsicas antes de salir al campo; y finalmente, el inicio, implementacin y consecuencias de la investigacin de campo. Estas consideraciones se extienden ms all del trabajo cientfico de los investigadores. Sin embargo, si estas consideraciones no son tomadas en cuenta, la investigacin de campo slo puede realizarse con gran dificultad y puede an fracasar.1 LA INVITACIN Una consideracin esencial es la necesidad de contar con una solicitud formal de apoyo de una autoridad que cuenta con permiso para solicitar apoyo. En los Estados Unidos, la responsabilidad sobre la salud pblica se concentra principalmente en los departamentos de salud locales y estatales. En la mayora de los casos, el epidemilogo estatal tiene la autoridad y responsabilidad sobre las principales investigaciones epidemiolgicas de campo y decide si hay que investigar de manera independiente o si hay que buscar ayuda en otro lugar. Otras personas o autoridades pueden tambin participar en la generacin de una solicitud de apoyo epidemiolgico, incluyendo a quienes se encuentran en lneas jerrquicas institucionales (por ejemplo, hogares de ancianos, hospitales y negocios), as como instituciones con jurisdiccin especial, tales como prisiones, instalaciones militares, buques de crucero y reservaciones para indios norteamericanos. En el caso de problemas internacionales, la determinacin de la autoridad apropiada para generar la solicitud puede ser considerablemente ms complicada y puede involucrar, por ejemplo, ministerios de salud, organizaciones multinacionales (por ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud) y otras (ver captulo 19). Las relaciones entre las jurisdicciones sanitarias grandes y pequeas varan no solamente de un estado a otro (o de una provincia a otra) dentro del pas, sino tambin de un pas a otro. En general, las jurisdicciones sanitarias ms grandes apoyan a las ms pequeas en pocas de necesidad. Sin embargo, la sensibilidad entre estas dos autoridades a menudo es delicada, particularmente en lo que respecta a la competencia percibida, a la jurisdiccin local y a la
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autoridad final. Las autoridades de salud de la jurisdiccin que brindan apoyo deben decidir cual es la respuesta ms adecuada, en base a las costumbres locales y estatales vigentes y a los acuerdos, cul sera la respuesta ms apropiada. En el momento de la solicitud inicial de asistencia, se debe tratar de determinar tres factores. Primero, cul es el propsito de la investigacin? El departamento de salud simplemente est solicitando ms ayuda para realizar o culminar la investigacin? El departamento de salud no ha podido determinar la naturaleza o fuente de la enfermedad o el modo de transmisin? Tal vez el departamento de salud desea compartir la responsabilidad de la investigacin con una autoridad sanitaria ms experimentada y conocedora para as disminuir la presin cientfica o poltica. Ocasionalmente, los aspectos legales o ticos pueden haber sido importantes al inicio de la investigacin y usted debe estar al tanto de esta posibilidad. Una epidemia rara vez podr ser anunciada o declarada por las autoridades sanitarias o los ciudadanos. Por lo tanto se solicita apoyo a fin de publicitar las condiciones adversas de salud que se perciben, a fin de convocar a los lderes nacionales o estatales de salud o an para asegurar fondos. En segundo lugar, y en clara relacin al primer punto, existe una necesidad de determinar de manera especfica lo que la investigacin espera alcanzar. Se le puede solicitar al equipo que confirme los hallazgos ya obtenidos, que obtenga datos nuevos o diferentes para anlisis en el nivel local o que realice una investigacin totalmente nueva, incluyendo anlisis y recomendaciones. Y, en tercer lugar, se debe confirmar que el solicitante tenga la autorizacin para solicitar el apoyo. Ocasionalmente, se han tenido que detener estudios de campo simplemente porque las personas que solicitaron el apoyo no contaban con la autoridad para as hacerlo o porque los equipos nacionales o estatales estaban investigando sin contar con el permiso local. RESPUESTA Y RESPONSABILIDADES Existen diversas razones que explican por qu debe hacerse o al menos incentivarse la realizacin de investigaciones de campo: Para controlar y prevenir enfermedades posteriores Para brindar servicios acordados u obligatorios Para obtener ms informacin sobre la interaccin entre el husped humano, el agente y el ambiente Para reforzar la vigilancia en el nivel local a travs de la evaluacin de su calidad mediante contacto directo y personal o para determinar la necesidad de establecer un sistema nuevo de vigilancia. Para brindar oportunidades de entrenamiento en epidemiologa de campo.2
Si se toma la decisin de brindar apoyo de campo, debe discutirse los siguientes puntos con la autoridad sanitaria local: Qu recursos (incluyendo personal) estarn disponibles en el nivel local? Qu recursos brindar el equipo visitante? Quin dirigir la investigacin de manera diaria? Quin brindar la supervisin general y ser el responsable final de la investigacin? Cmo se compartirn los datos y quin ser el responsable del anlisis? Se escribir un informe de los hallazgos, quin lo escribir, a quin ir dirigido Quin ser el autor principal de la publicacin cientfica en caso que sta se redacte?
stos son puntos sumamente esenciales, algunos de los cuales no se pueden resolver totalmente antes de que llegue el equipo de investigacin al lugar de los hechos. Sin embargo, estos puntos deben ser considerados, discutidos de manera abierta y debe llegarse a acuerdos lo antes posible. PREPARACIN Colaboracin y Consulta Muchas investigaciones de campo requieren del apoyo de un laboratorio competente. An si los laboratorios locales pueden procesar e identificar muestras, usted debe comunicarse de manera inmediata con sus colegas de los laboratorios de apoyo, en cuanto haya sido informado de la investigacin propuesta. Se les solicitar a estos cientficos de los laboratorios que brinden cualquier pauta y apoyo laboratorial que sea necesario. Este es el momento de asegurarse de contar con su cooperacin y compromiso en vez de durante la investigacin de campo o cerca de su final cuando las muestras ya han sido recolectadas. Los laboratoristas no solamente deben programar el procesamiento de las muestras sino que debe solicitarse su opinin sobre los tipos de muestras a ser tomadas y cmo deben recogerse y procesarse (ver captulo 22). Igualmente, puede haber tambin preguntas importantes de investigacin bsica o aplicada que podran ser consideradas y respondidas adecuadamente durante la investigacin de campo. Se debe discutir estos temas en detalle con los profesionales mencionados e intentar de todas las formas posibles despertar su inters y comprometer su apoyo. Asimismo, en este momento, debe solicitarse consejos sobre los mtodos estadsticos. La misma consideracin se aplica a la comunicacin con otros profesionales de la salud, tales como veterinarios, especialistas en mamferos, entomlogos y expertos ambientales cuyo conocimiento tcnico puede ser crucial para una investigacin de campo exitosa. Adicionalmente, piense seriamente en incluir a profesionales con este perfil en el equipo de investigacin. Determine si ellos deben ser parte del equipo inicial para recolectar los datos adecuados y particularmente tomar las muestras especficas necesarias al mismo tiempo que se obtiene informacin epidemiolgica relevante adicional. Asimismo, los especialistas en comunicacin pueden ser extremadamente importantes en el manejo general de una investigacin de campo (ver captulo 13). Como los brotes de gran magnitud probablemente atraern atencin moderada local o regional en los medios de prensa, puede resultar invalorable la presencia de una autoridad de informacin que sea experto y conocedor y que pueda responder a las consultas pblicas y reunirse con los medios de prensa en forma regular. Tome en consideracin la necesidad de incluir apoyo secretarial y/o administrativo en el equipo de investigacin, no solamente para emplear sus servicios sino tambin para exponerlos a una situacin de la vida real. Ellos regresarn a casa con un mejor entendimiento del trabajo de campo y con grandes posibilidades de apoyar a investigaciones de campo futuras. Indicaciones Administrativas Bsicas y Notificaciones Una vez que se ha elegido al equipo de campo, debe tomarse las siguientes medidas clave: Identificar al lder del equipo y persona a la cual debe reportar de manera regular en el campo base
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Tratar de conseguir con anticipacin una reunin inicial con el solicitante o con personas designadas o identificadas por el solicitante. Esto va a asegurar que las autoridades locales no se sorprendan ante una visita inesperada. Adems, este paso enfatiza a todos los participantes la necesidad de planificacin anticipada y orden en la investigacin. En esencia, marca el paso de la conduccin de la investigacin Antes de salir al campo, un miembro principal del equipo debe escribir un memorandum. Este debe resumir cmo y cundo se hizo la solicitud, qu informacin fue provista por el departamento de salud local, cul es el propsito acordado de la investigacin, cules son los compromisos de ambas autoridades de salud, quin constituye el equipo de campo y cundo se espera que ste llegue al campo. Este memo debe distribuirse a personas clave las oficinas de salud del equipo visitante y del departamento de salud anfitrin, as como a otras personas que requieran estar informadas. Este tipo de comunicacin debe servir no slo como notificacin para todas las personas involucradas sino tambin como un mtodo para prevenir respuestas redundantes (por ejemplo, para evitar cables cruzados). Tambin puede permitir identificar la experiencia y recursos de otros programas que pueden contribuir a la investigacin. Igualmente, se debe respetar jurisdicciones programticas bsicas e intereses, e incluir algunos programas y personal que simplemente quieren o necesitan saber como cortesa. An cuando un problema no implica directamente a un estado (por ejemplo, como sucede en el caso de una prisin o instalacin militar), las autoridades estatales y locales generalmente son notificadas debido a las posibles ramificaciones hacia la poblacin en las comunidades circundantes. Finalmente, antes de partir hacia el campo, todos los miembros del equipo de investigacin deben revisar una lista de chequeo bsico para asegurarse que tienen los materiales y ayuda necesaria para las operaciones de campo y que han tomado en cuenta las principales consideraciones logsticas y de viaje. Dichos items incluyen, por ejemplo, antecedentes de los artculos de revistas cientficas relacionadas, referencias estadsticas, microcomputadoras porttiles, cmaras fotogrficas y pelcula, dictfonos y cintas, tarjetas de crdito y reservas de viaje y alojamiento.
INICIO DE LA INVESTIGACIN Un concepto y filosofa clave que el epidemilogo y el equipo de campo deben tener en cuenta es la importancia que desempea el rol de consultor/colaborador y lo que esto implica. En general, el principio gua debe ser que uno est all para brindar apoyo, no simplemente para tomar el control. De igual importancia es tratar de balancear el foco de su investigacin con las prioridades en competencia de la jurisdiccin local. Aunque para usted el problema inmediato es su nica preocupacin, las autoridades locales deben continuar atendiendo una amplia gama de otras prioridades y problemas vigentes. Esta dicotoma puede ser apreciada si usted y su equipo tratan de tomar en consideracin el punto de vista local al inicio de la investigacin. Una vez que el equipo de campo est en el lugar de la investigacin, rpidamente debe reunirse con la autoridad que solicit el apoyo, generalmente el epidemilogo local o provincial o estatal o un director de programa. Algunos pasos esenciales que deben seguirse en esta reunin inicial comprenden lo siguiente:
Revisar y actualizar el estado del problema Identificacin y revisin de los contactos primarios Identificacin de un colaborador principal que tambin puede actuar como el angel guardin durante la investigacin Identificacin de los recursos locales (por ejemplo, oficinas, apoyo administrativo, asistencia para los encuestas y apoyo laboratorial) Creacin de un mtodo y cronograma para brindar informacin actualizada a las autoridades locales y a las sedes centrales Revisin de los puntos sensibles, incluyendo problemas potenciales con instituciones y personas (por ejemplo, hospitales, administradores, mdicos y personal de salud publica local) con quienes pueden encontrarse durante la investigacin. Idealmente, debe tomarse un da o el tiempo necesario para conocer de manera inicial la autoridad solicitante a fin de que se abran las puertas clave, en lugar de tener que gastar tiempo valioso posteriormente durante el transcurso de la investigacin estableciendo vas de comunicacin.
Durante la reunin inicial, tambin se debe identificar a la persona local adecuada que pueda hablar en nombre de todo el equipo de investigacin cuando sea necesario. En general, Ud. y su equipo debe tratar de evitar el contacto directo con los medios noticiosos y siempre debe dejar este rol a las autoridades locales de salud (ver captulo 13). El equipo de campo trabaja esencialmente a pedido y bajo el auspicio de las autoridades locales de salud. Por lo tanto, son las autoridades locales quienes no solamente conocen y perciben la situacin local sino que son las personas adecuadas para comentar sobre la investigacin. En el sentido ms prctico, cuanto menos se contacte la prensa con usted y con su equipo, usted podr hacer ms avanzando a su propio paso y discrecin. El trabajo requerido para organizar una investigacin durante esta etapa (por ejemplo, iniciar el viaje y ponerse de acuerdo en una reunin inicial) es relativamente directo y sin complicaciones. Por el contrario, al menos tres factores posiblemente complicarn el inicio de su investigacin cientfica (1) los efectos de un ambiente nuevo (por ejemplo, usted es forneo y no est familiarizado con el ambiente), (2) la presin a menudo es intensa para solucionar el problema inmediatamente y controlar el brote (3) las consultas de los medios de prensa y otros factores demandando su tiempo. As, muy pronto las circunstancias pueden cambiar de una situacin de tranquilidad y orden a una situacin de presin y confusin. Para superar la multitud de distracciones potenciales, debe mantener la perspectiva adecuada cindose a los principios bsicos: concentrarse en recoger datos sistemticamente; verificar el diagnstico y luego proceder a la identificacin de casos, orientacin de los datos y el desarrollo y anlisis de las hiptesis (ver captulo 5). Por lo tanto, al finalizar la reunin inicial, usted debe tratar de visitar a los pacientes para verificar el diagnstico a travs de entrevistas y, si fuera necesario, a travs de exmenes fsicos y revisin de datos de laboratorio. MANEJO Debido a la potencial complejidad de las investigaciones de campo, as como a las circunstancias distractoras bajo las cuales se realizan tpicamente, usted puede querer tomar la siguiente estrategia para asegurar la progresin sistemtica y ordenada de la investigacin. En primer lugar, mantener listas de las tareas necesarias; marcar las actividades que ya han sido concluidas
y actualizar la lista por lo menos dos veces al da. En segundo lugar, comunicarse frecuentemente con los colegas, la autoridad solicitante y la persona designada para ser el contacto con los medios de prensa; debe realizarse una reunin de equipo cada da a una hora programada de manera regular. En tercer lugar, nunca dude en solicitar apoyo adicional si las circunstancias as lo requieren. En cuarto lugar, para asegurar que la investigacin sea llevada a trmino, evite definir la fecha de partida anticipadamente o sucumbir a la presin de los familiares para regresar antes de la fecha programada. Las investigaciones de problemas grandes y complejos pueden ser particularmente desafiantes para los equipos de campo y requerir de una organizacin an ms rigurosa de las operaciones de campo. El siguiente marco de trabajo se desarroll en 1986 por uno de los autores (J.S.) durante una investigacin epidemiolgica de campo complicada y prolongada sobre un grupo de complicaciones cardiopulmonares no explicadas. Los mtodos y tcnicas empleados durante la investigacin sirven para ayudar a organizar y manejar las actividades de un gran equipo de campo que trabajaba con mltiples conjuntos de datos. E - Esqueletos (por ejemplo, Esqueletos de Tablas) Comience por el final. En otras palabras, pregunte: Cules son las preguntas a responder? Piense en trminos de quin est en riesgo y cul fue la exposicin que conllev a la enfermedad. Cree los esqueletos de las tablas (tablas de 2 x 2) necesarias para responder a sus preguntas. Estos esqueletos lo ayudarn a definir los datos que usted necesita y como obtenerlos. Recoja suficientes datos para posteriormente clasificar o estratificar niveles de exposicin y resultado. Piense cuantitativamente, por ejemplo: o Cunto (alimento o agua). o Cunto tiempo (en exteriores, en una habitacin). o Cun enfermo (falleci, hospitalizado, paciente ambulatorio) Recuerde que puede necesitar consultar a un estadstico antes de recolectar los datos.
R - Registre sus Decisiones Registe sus decisiones a medida que las hace. Esto asegurar consistencia y har que el estudio sea reproducible. Esto es particularmente importante en relacin a las definiciones de caso y las razones por las cuales se emplearon ciertos criterios. P - Precisin Recuerde la necesidad de contar con medidas de control de calidad, tales como entrenamiento y monitoreo de encuestadores y codificadores de datos, realizando chequeos de errores, validando los datos de manera independiente y evaluando la informacin incompleta, faltante e informantes que no responden. C - Comunicacin Como se mencion anteriormente, existen enfoques diferentes pero necesarios para la comunicacin interna (por ejemplo, con colegas y miembros del equipo de campo) y externa (por
ejemplo, los medios de prensa). M - Mantngalo Simple y Tonto Trate de reducir el problema a una tabla de 2 x 2 Resistase a recolectar ms datos de los necesarios (por ejemplo, detalles clnicos excesivos)
E - Escriba al vuelo Escriba las razones que lo trajeron aqu y qu haba cuando usted lleg (por ejemplo, una seccin de antecedentes). Escriba mientras la investigacin est en curso. Meses despus, usted se habr olvidado de lo que hizo. Escriba los mtodos mientras los est definiendo como si fuera un registro de decisiones de ayuda.
A - Archive Mantenga y conserve un inventario de los archivos de datos. Proteja la confidencialidad de los participantes.
A - Amistad Debido a que las investigaciones de campo son difciles y asociadas con largas horas y estrs, haga un esfuerzo especial para mantener un buen nimo. Brinde estmulo, refuerzo positivo y agradecimiento a los participantes
LA PARTIDA Al concluir la investigacin de campo en el lugar de los hechos, organice una reunin de partida con la presencia del solicitante, otras autoridades de salud claves y miembros del equipo de investigacin. Adems de ayudar formalmente a concluir con el trabajo en el lugar, la reunin de partida le permite informar al solicitante sobre los hallazgos de la investigacin, revisar recomendaciones preliminares, brindar reconocimiento y expresar agradecimiento a los anfitriones y colaboradores locales. Obtenga nombres adicionales, con sus cargos y direcciones para las cartas de seguimiento y correspondencia. Dentro de lo posible, deje un reporte preliminar en el lugar de estudio y asegurarse de comprometerse a enviar un reporte escrito en un plazo de tiempo acordado y especfico. La reunin de partida tambin puede ser la ocasin ms apropiada para planificar las actividades de seguimiento con la organizacin local. Dichas actividades comprenden la necesidad de estudios adicionales, evaluacin de medidas de control, anlisis y mantenimiento de los datos recogidos durante la investigacin, planes para los informes finales y manuscritos (incluyendo la discusin sobre autoras) y determinar quien es responsable de cada una de las diversas actividades de seguimiento.
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INFORMES Los resmenes escritos de la investigacin incluyen reportes preliminares y finales. El informe preliminar cumple con la obligacin inmediata con las autoridades solicitantes. Debe incluir un resumen de los mtodos empleados para realizar la investigacin, hallazgos epidemiolgicos y de laboratorio preliminares, recomendaciones, una descripcin clara de tareas y actividades que deben llevarse a cabo y los agradecimientos debidos. Adicionalmente al informe preliminar que de manera ptima debe entregarse al solicitante en un plazo de 1 a 2 semanas de concluir la investigacin, usted debe preparar cartas de seguimiento a otras autoridades principales (por ejemplo, autoridades de salud local, co-investigadores) para informarles y reforzar las relaciones a largo plazo. Los reportes finales deben escribirse lo ms pronto posible particularmente antes que usted sea llamado a otra investigacin de campo! El reporte final debe incluir datos completos y finales. Adems de un reporte final por escrito, usted debe considerar el uso de otros mtodos o foros para comunicar los hallazgos de la investigacin. Las opciones comprenden seminarios formales con presentaciones orales a fin de obtener retroalimentacin crtica, reportes para boletines de salud pblica dirigidos a mdicos salubristas, artculos ms completos para revistas con revisin por pares y presentaciones en reuniones profesionales. REFERENCIAS 1. Vaughan, J.P., Morrow, R.D. (1989)(Eds.). Manual of Epidemiology for District Health Management, World Health Organization, Geneva. 2. Greg M.B. (1997). The principles of an epidemic field investigations. In Detels, R., Holland, W., McEwen, J. (Eds.) Oxford Textbook of Public Health, vol 2, 3rd ed., Oxford University Press, London.
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Captulo 5
CONDUCIENDO UNA INVESTIGACIN DE CAMPO
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Este captulo explica como realizar una investigacin epidemiolgica de campo. Se centra en una epidemia de punto fuente (fuente comn) reconocida y reportada por las autoridades locales de salud a un departamento de salud estatal (provincial). Esta es una situacin tpica que resalta las tareas que deben realizarse. Aunque el escenario es de una epidemia de enfermedad infecciosa aguda en la comunidad, los principios epidemiolgicos y de salud pblica se aplican adecuadamente a las investigaciones de enfermedades no infecciosas. CONSIDERACIONES DE FONDO Principios Generales y Mtodos Algunos propsitos de la epidemiologa comprenden la determinacin de la causa o causas de una enfermedad, su fuente, modo de transmisin, quien est en riesgo de desarrollar la enfermedad y que exposicin o exposiciones predisponen a una persona a adquirir la enfermedad. Afortunadamente, en muchas investigaciones de brotes los sndromes clnicos son fcilmente identificables; los agentes pueden ser aislados y caracterizados con prontitud; y la fuente, modo de transmisin y factores de riesgo generalmente son conocidos y claramente entendidos. Por lo tanto, a menudo uno est bastante bien preparado para la investigacin de campo. Sin embargo, cuando el diagnstico clnico y los hallazgos del laboratorio no son claros, la tarea se torna mucho ms difcil. Esto requiere de una evaluacin ms cuidadosa de la presentacin de la enfermedad a fin de determinar la fuente, modo de contagio y poblacin o poblaciones en riesgo. Por ejemplo, la contaminacin bacteriana de alimentos y agua generalmente se manifiesta mediante signos y sntomas relacionados al tracto gastrointestinal. Los agentes patgenos transmitidos por el aire a menudo afectan al tracto respiratorio y a veces a la piel, ojos o membranas mucosas. Las lesiones en la piel pueden sugerir transmisin por un animal o insecto. Por lo tanto, las manifestaciones clnicas de la enfermedad pueden desempearse como pistas vitales. A pesar de cuan confiable puede ser el diagnstico clnico, el proceso de pensamiento debe incluir evidencia clnica, epidemiolgica y de laboratorio. Esta evidencia en conjunto proporciona pistas y rutas que se pueden aceptar o rechazar a fin de descubrir la historia natural de la epidemia. Aunque los epidemilogos de campo realizarn distintas operaciones separadas, el epidemilogo de campo a groso modo realmente hace dos cosas. En primer lugar, recoge informacin que describe el contexto del brote, por ejemplo; cundo se enfermaron las personas, dnde adquirieron la enfermedad y que caractersticas presentaron las personas enfermas. Estos son los aspectos descriptivos de la investigacin. A menudo, simplemente conociendo estos hechos (y el
diagnstico), se puede determinar la fuente y modo de transmisin del agente y se puede identificar a las personas que se encuentran principalmente en riesgo de desarrollar la enfermedad. El sentido comn a menudo proporciona estas respuestas y tal vez se requiera de poco anlisis adicional. Sin embargo, en determinadas ocasiones no ser muy evidente dnde reside el agente, cmo se transmiti, quin estuvo en riesgo de adquirir la enfermedad y cul fue la exposicin. Bajo estas circunstancias se debe usar una segunda operacin, la epidemiologa analtica para brindar respuestas. Las operaciones crticas comprenden determinar las tasas y compararlas. Prcticamente todos los anlisis epidemiolgicos requieren comparaciones, generalmente de grupos de personas enfermas y sanas, expuestas y no expuestas (ver captulo 7). En situaciones epidmicas, Ud. generalmente compara a las personas enfermas con las saludables ambos tipos de personas han estado en riesgo de adquirir la enfermedad- para determinar que exposiciones han tenido las personas enfermas que las personas sanas no hayan tenido. Estas comparaciones se realizan empleando tcnicas estadsticas apropiadas (ver captulos 7 y 8). Si las diferencias entre las personas enfermas y las sanas son mayores que lo que uno esperara por simple coincidencia o debido al azar, uno puede deducir ciertas inferencias sobre por qu ocurri la epidemia. En algunas situaciones se puede hacer comparaciones entre las personas expuestas y las no expuestas para ver si hay diferencias significativas en las tasas de infeccin entre los dos grupos. La Velocidad y el Compromiso en una Investigacin de Campo Un concepto de fondo a lo largo de este captulo es la necesidad de actuar rpidamente, establecer prioridades operativas claras y realizar la investigacin de manera responsable. Esto no debe implicar la recoleccin descuidada y el anlisis inadecuado de los datos, sino ms bien el uso de definiciones de caso, de mtodos de bsqueda de casos y de anlisis simples y operacionales (ver captulos 4 y 9). La recoleccin y anlisis de datos, as como las recomendaciones deben realizarse en el campo. Hay una fuerte tendencia a recolectar lo que uno cree que es informacin esencial en el campo y luego retirarse a las oficinas centrales para el anlisis, particularmente con la disponibilidad de computadoras personales. Evite esta reaccin a cualquier costo. Dicha accin posiblemente ser vista como falta de inters y preocupacin o tal vez como deseo de apropiacin por las autoridades locales. Una partida prematura tambin puede hacer difcil o imposible cualquier recoleccin de datos posterior o de contacto directo con la poblacin bajo estudio y autoridades de salud. Una vez que regrese a su oficina, usted pierde la urgencia y el mpetu para actuar, el sentido de relevancia de la epidemia y, ms que todo, el tiempo totalmente dedicado a la investigacin. Cada investigacin de campo debe concluirse no solamente a la entera satisfaccin del equipo de campo, sino particularmente a la entera satisfaccin del departamento local de salud. LA INVESTIGACIN Introduccin Las diez tareas bsicas aqu descritas se presentan en orden lgico (Tabla 5-1). Sin embargo, usted puede realizar estas funciones simultneamente o en orden diferente en el transcurso de la investigacin. Inclusive pueden recomendarse medidas de control y prevencin poco despus de
iniciar la investigacin simplemente en base al razonamiento intuitivo y/o sentido comn. Algunas veces, las autoridades locales saben porqu ocurri la epidemia y usted est ah simplemente para brindar una base cientfica para su conclusin. Dos epidemilogos nunca seguirn exactamente el mismo camino de investigacin, pero en general, los datos que recogen, los anlisis que aplican y las medidas de control y prevencin que recomiendan probablemente sern similares. Como por definicin, nuestro ejemplo de una epidemia es de un origen localizado y puede estar casi terminada antes que llegue el equipo de campo, la investigacin probablemente ser retrospectiva. Esto debe ponerlo a usted en alerta sobre algunos aspectos fundamentales de las investigaciones que ocurren despus de los hechos. En primer lugar, debido a que ya han ocurrido muchas enfermedades y eventos crticos, virtualmente toda la informacin adquirida y relacionada a la epidemia se basar en la memoria. Las autoridades de salud, mdicos y pacientes posiblemente tendrn diferentes recuerdos, opiniones o percepciones de lo que ocurri. La informacin puede ser contradictoria o puede no ser precisa, y ciertamente, no se puede esperar que refleje la ocurrencia precisa de eventos anteriores. Al igual que el clnico, Ud. puede tener que preguntarle a sus pacientes que creen ellos que los enferm y que creen ellos que caus la epidemia. De manera ms crtica, simultneamente con la prctica mdica, se tendrn que tomar acciones sin contar con el beneficio de todos los datos deseados (ver captulo 9). Tabla 5-1. Los Diez Pasos de una Investigacin de Campo
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Determinar la existencia de la epidemia. Confirmar el diagnstico. Definir el caso y contar los casos. Orientar los datos en trminos de tiempo, lugar y persona. Determinar quien est en riesgo de enfermarse. Desarrollar una hiptesis explicando la exposicin especfica que caus la enfermedad y probar esta hiptesis mediante los mtodos estadsticos apropiados. 7. Comparar la hiptesis con los hechos establecidos. 8. Planificar un estudio ms sistemtico. 9. Preparar un informe escrito. 10. Ejecutar las medidas de prevencin y control.
Para un joven e inexperto mdico epidemilogo empapado en la tradicin de determinaciones moleculares y milimolares, las medidas aproximadas del epidemilogo de campo inicialmente pueden representar grandes obstculos para una investigacin de campo exitosa. Sin embargo, a pesar de la falta de precision que estos datos puedan tener, a menudo son los nicos datos disponibles y deben ser recogidos, analizados e interpretados con cuidado, imaginacin y cautela. Adicionalmente, usted puede no haber visto el mtodo epidemiolgico funcionando en la vida real. En contraste con la medicina clnica, donde en cuestin de minutos a unas cuantas horas el reconocimiento fsico generalmente refuerza la historia mdica y los resultados de laboratorio generalmente refuerzan ambas, a menudo no hay un refuerzo inmediato de los procesos de pensamiento y actividades de uno en el campo. Generalmente demora varios das y hasta una
semana antes que los datos comiencen a llegar para reasegurarnos que estamos en el camino correcto. Determine la existencia de una epidemia Las autoridades locales de salud usualmente sabrn mejor si est ocurriendo ms casos que lo que normalmente se esperara. Como la mayor parte de departamentos locales de salud tienen registros actualizados de enfermedades transmisibles y ciertas condiciones no infecciosas, comparando datos semanales, mensuales y anuales se puede determinar si la cantidad de casos observados sobrepasa el nivel esperado. Aunque posiblemente todava no haya confirmacin laboratorial en este momento, un incremento en los casos reportados por el mdico local es suficiente evidencia para justificar una investigacin. Sin embargo, hasta este momento. Evite el uso de trminos como epidemia o brote porque estas palabras son bastante subjetivas. Las autoridades locales de salud tienen diferentes opiniones sobre el incremento y la disminucin normal de casos y sobre si el cambio del patrn amerita investigacin o no. Usted debe estar al tanto de las causas artificiales del incremento o descenso del nmero de casos reportados, tales como cambios en las prcticas locales de reporte, mayor inters hacia ciertas enfermedades debido a la alerta/atencin local o nacional, un mdico nuevo o una clnica nueva en el pueblo, o cambios en los mtodos de diagstico. Un excelente ejemplo de reporte artificial ocurri en el suroeste del estado de Florida en 1977 cuando un mdico nuevo en la comunidad report muchos casos de encefalitis en su consultorio. Despus de un extenso trabajo de campo desarrollado por epidemilogos locales, estatales y federales, result claro que no haba una epidemia sino simplemente un diagnstico equivocado del mdico.1 Sin embargo, algunas veces, puede ser difcil documentar la existencia de una epidemia rpidamente. Usted puede necesitar adquirir registros de las faltas al colegio o al trabajo, o registros de las visitas a consultorios ambulatorios y hospitalizaciones, registros laboratoriales o certificados de defuncin. Una simple encuesta a mdicos documentar slidamente la presencia de una epidemia, de la misma manera que lo hara una encuesta rpida de casas en la comunidad. En evaluaciones tan rpidas, se puede preguntar por signos y sntomas y no por diagnsticos especficos. Pregunte a los mdicos y clnicas si estn tratando a ms pacientes que lo normal con dolor de garganta, gastroenteritis o fiebre con sarpullido, por ejemplo, a fin de obtener un ndice de la incidencia de enfermedades. Dichas encuestas a menudo pueden establecer la existencia de una epidemia aunque no son especficas a alguna enfermedad en particular. Algunas veces es sumamente difcil determinar si hay una epidemia. Sin embargo, debido a presiones locales, el equipo tendr que continuar con la investigacin an si cree que no existe ningn problema significativo de salud. Confirme el diagnstico Confirme el diagnstico clnico por tcnicas estndar de laboratorio, tales como serologa y/o aislamiento y caracterizacin del agente. No trate de usar pruebas de confirmacin recin introducidas, experimentales o sin un amplio reconocimiento, al menos no en este punto de la investigacin. Si fuera posible, visite el laboratorio y verifique los hallazgos de laboratorio en persona. Por ejemplo, converse con el laboratorista, revise los libros de registro y mire la coloracin de Gram usted mismo.
No todo caso reportado tiene una confirmacin por laboratorio. Si la mayora de pacientes presenta signos y sntomas compatibles con el diagnstico de trabajo y tal vez, 15 a 20 por ciento son confirmados por laboratorio, no necesita mayor confirmacin en esta instancia. Usualmente esto constituye amplia evidencia confirmatoria. Vea y examine diversos casos representativos de la enfermedad tambin, si fuera posible. No deben hacerse supuestos clnicos; el diagnstico debe ser verificado por usted o por un mdico calificado junto a usted. Nada convence ms a los superiores y autoridades de salud que una confirmacin de enfermedad clnica realizada por usted y el equipo de investigacin frente a testigos. Defina un caso y cuente casos Ahora trate de crear una definicin de caso operativa, decida como encontrar los casos y cuntelos. Los criterios ms simples y objetivos para una definicin de caso son generalmente los mejores (por ejemplo, fiebre, rayos x, como evidencia de neumona, glbulos blancos en el lquido espinal, nmero de deposiciones por da, presencia de sangre en las heces o erupcin cutnea). En su definicin de caso, sin embargo, djese guiar por la presentacin usual y aceptada de la enfermedad, con o sin confirmacin estandarizada del laboratorio. En situaciones en las que el tiempo puede ser un factor crtico en una investigacin de campo que se desarrolla rpidamente, emplee una definicin simple y fcilmente aplicable, reconociendo que se van a perder algunos casos y se van a incluir algunos no-casos. Por ejemplo, en una epidemia de hepatitis A, los antecedentes de ictericia, fiebre y resultados anormales de las pruebas de enzimas hepticas son lo bastante adecuado para comenzar. Posteriormente, se puede refinar la definicin. Algunos factores que pueden ayudar a determinar los niveles de sensibilidad y especificidad de la definicin de caso son los siguientes: Cul es la razn entre el nmero de casos clnicos aparentes y casos no aparentes? Cul es la patognomona ms importante u obvia o los signos y sntomas clnicos ms frecuentenente sugerentes de la enfermedad? Qu tcnicas de aislamiento microbiolgico o qumico, identificacin y serologa son ms fciles, prcticas y confiables? Cuan accesibles estn los pacientes o la poblacin en riesgo? Pueden ser ubicados nuevamente despus de la investigacin inicial para preguntas de seguimiento, examen o serologa? En caso que la investigacin requiera de un seguimiento a largo plazo, las definiciones de caso podrn ser aplicadas fcil y consistentemente por otras personas que no estn en el equipo actual de investigacin? Es absolutamente necesario que todos los pacientes sean identificados durante la investigacin inicial o solamente aquellos que son atendidos por mdicos u hospitalizados seran suficientes?
La definicin de caso se debe aplicar por igual y sin sesgo a todas las personas bajo estudio, sin importar que criterios se estn usando. Los mtodos para encontrar casos varan considerablemente segn la enfermedad en cuestin y
la situacin de la comunidad. La mayora de brotes involucra ciertos grupos en riesgo claramente identificables. Por lo tanto, encontrar casos es relativamente autoevidente y fcil. El contacto activo y directo con mdicos seleccionados, hospitales, laboratorios, escuelas o industria seleccionado. Empleando alguna forma de anuncio pblico encontrar la mayora de los casos restantes no reportados. Sin embargo, algunas veces puede ser necesario realizar esfuerzos ms intensos para encontrar casos, tales como encuestas a mdicos, por telfono, de puerta en puerta, cultivos o pruebas serolgicas. Sin importar el mtodo a usar, se debe establecer algn sistema o sistemas para encontrar casos durante la investigacin y tal vez despus de la misma (ver captulo 3). Saber solamente el nmero de casos no brinda la informacin adecuada. Las medidas de control y prevencin dependen de saber la fuente y modo de transmisin de un agente, as como las caractersticas de los pacientes enfermos. Por lo tanto, encontrar casos comprende recolectar la informacin pertinente que pueda brindar datos sobre la historia natural de la epidemia y, particularmente, caractersticas relevantes de los enfermos. En primer lugar, recoja informacin bsica sobre la edad, gnero, residencia y ocupacin del paciente, as como la fecha de inicio de sntomas, por ejemplo, para definir los aspectos bsicos y descriptivos de la epidemia. Luego, obtenga signos y sntomas pertinentes, y los datos del laboratorio. Si la enfermedad en investigacin es transmitida por alimentos o por agua, haga preguntas sobre la exposicin a diversas fuentes de alimentos o de agua. Si se transmite por contacto de persona a persona, pregunte sobre la frecuencia, duracin y naturaleza de los contactos personales. Si se desconoce la naturaleza de la enfermedad o no se puede suponer con seguridad razonable, usted tendr que hacer una variedad de preguntas cubriendo todos los aspectos posibles de la transmisin de la enfermedad y del riesgo. Asimismo, preprese mentalmente para la posibilidad de tener que aplicar un segundo cuestionario si el primer anlisis no es de utilidad. Oriente los datos en trminos de tiempo, lugar y persona Ahora el equipo debe contar con un nmero razonablemente preciso de casos para describirlos. Es el momento de caracterizar la epidemia en trminos de cuando se enfermaron los pacientes, donde vivan o donde se enfermaron y que atributos especiales tuvieron los pacientes (ver captulo 6 para obtener mayores detalles). Usted puede querer esperar hasta que la epidemia haya terminado o hasta que todos los casos posibles hayan sido reportados antes de realizar dicho anlisis. No lo haga. Cuanto ms pronto desarrolle ideas sobre por qu se inicio la epidemia, ms pertinentes sern los datos que usted recolecte. Agregar un nmero proporcionalmente pequeo de casos luego por lo general no afectar el anlisis o las recomendaciones. Tiempo. Caracterice los casos dibujando un grfico que muestre el nmero de casos (eje y) sobre el tiempo de inicio de la enfermedad empleando un intervalo de tiempo apropiado (eje x) (Figura 51). Esta "curva epidmica" brinda una apreciacin bastante profunda de la magnitud del brote, su posible modo de transmisin y la duracin probable de la epidemia -mucho ms que un simple "listado linear" de casos. A menudo se puede deducir una gran cantidad de informacin de una simple presentacin de los tiempos de inicio de los sntomas. Si se conoce el perodo de incubacin de la enfermedad, se pueden hacer deducciones relativamente slidas sobre la posibilidad de exposicin a una fuente puntual, transmisin de persona a persona o una mezcla
de los dos. Y tambin al revs, si Ud. conoce cuando tuvo lugar la exposicin, puede determinar el periodo de incubacin. Esto es particularmente importante si no sabe de que enfermedad se trata. Tambien, si la epidemia est en curso y Ud. tiene un conocimiento de la enfermedad, se puede predecir cuantos casos ms pueden ocurrir. Finalmente, una curva epidmica brinda una excelente herramienta para la comunicacin inmediata con profesionales no epidemilogos, con administradores y otros que necesitan comprender de alguna manera la naturaleza y magnitud de la epidemia. La curva epidmica en la Figura 5-1 muestra casos de Fiebre Pontiac (posteriormente confirmada como enfermedad de los Legionarios) que ocurri en Pontiac, Michigan, durante los meses de julio y agosto de 1968, segn el da de inicio de sntomas. La epidemia fue explosiva en su inicio, sugiriendo (1) una exposicin virtualmente simultnea de muchas personas a una fuente comn (2) una enfermedad con un perodo corto de incubacin (debido a una agrupacin cerrada de casos durante un periodo de tiempo muy estrecho) y (3) una exposicin continua que se expandi por diversas semanas -todas las cuales fueron verificadas posteriormente.
Figura 5-1. Casos de Fiebre Pontiac, por fecha de inicio, Michigan, 28 de junio - 5 de agosto, 1968. Fuente: Glick et al. (1978).2 Lugar. Algunas veces las enfermedades ocurren o se adquieren en lugares nicos de la comunidad, lugares que si puede visualizarlos pueden brindar fuertes evidencias con relacin a la fuente del agente y/o la naturaleza de la exposicin. El suministro de agua, las rutas de distribucin de la leche, flujo externo de desechos sanitarios, la direccin principal del viento, los patrones de flujo de aire en los edificios y los hbitats ecolgicos de los vectores pueden desempaar un papel importante en la diseminacin de agentes microbianos o ambientales y determinar quien est en
riesgo de adquirir enfermedades. Si uno grafica casos geogrficamente, puede aparecer un patrn de distribucin que se aproxima a estas fuentes y rutas conocidas de exposicin potencial. A su vez, esto puede ayudar a identificar al vehculo o modo de transmisin. La Figura 5-2 ilustra la utilidad de un "mapa de puntos" en la investigacin de un brote de shigelosis en Dubuque, Iowa, durante 1974 (3). Anlisis preliminares mostraron que los casos no se agrupaban por lugar de residencia. Antecedentes del agua potable no arrojaron ningn indicio sobre una posible fuente y modo de transmisin. Sin embargo, se supo posteriormente que muchos casos haban estado expuestos al agua por haber nadado recientemente en un parque campamento ubicado en el Ro Mississipi. La Figura 5-2 muestra que los lugares del ro donde nadaron 22 casos de cultivo positivo en los 3 das posteriores al inicio de la enfermedad, sugiriendo de manera muy fuerte una fuente comn de exposicin. Finalmente, los epidemilogos incriminaron al agua del Ro Mississippi documentando una grave contaminacin por la planta de tratamiento de desage de la ciudad, ubicada a 5 millas ro arriba y aislando Shigella sonnei de una muestra de agua de ro tomada del rea de playa del parque para acampar.
Figura 5-2. Casos con cultivo positivo de shigelosis, por zonas a lo largo del ro Mississippi, donde cada caso nad en los primeros 3 das de inicio de enfermedad, Dubuque, Iowa, setiembre 1974. Fuente: Rosenberg et al. (1976).3 Persona Finalmente, debe examinar las caractersticas de los pacientes mismos, en trminos de variedad de atributos, tales como edad, gnero, raza, ocupacin o virtualmente cualquier otra caracterstica que pueda ser til para retratar la particularidad de la poblacin caso. Si observa un atributo especial o singular, ste frecuentemente brinda un buen indicador del grupo de riesgo y hasta de una idea de la exposicin especfica. Algunas enfermedades afectan principalmente ciertos grupos etreos o razas. Frecuentemente la ocupacin es un atributo clave de personas con ciertas
enfermedades. La lista de caractersticas humanas que constituyen riesgos y exposiciones potenciales es casi interminable. Sin embargo, cuanto ms sepa sobre la enfermedad en cuestin (el reservorio del agente, modo o modos de transmisin, personas generalmente en mayor riesgo), se deber buscar informacin ms especfica y pertinente para determinar si alguna de estos riesgos de exposicin predispone a la enfermedad. Determine quin est en riesgo de enfermar Ud. sabe cul es el nmero de personas enfermas, cundo y dnde estaban cuando se enfermaron y cules eran las caractersticas generales; de esta manera, el equipo generalmente tendr un diagnstico firme o un buen diagnstico operacional. Estos datos frecuentemente brindan suficiente informacin para determinar con seguridad razonable cmo y porqu se inici la epidemia. Por ejemplo, una descripcin de tiempo, lugar y persona de la epidemia va a sugerir fuertemente que solamente las personas en una comunidad en particular abastecida por un sistema de agua especfico estuvieron en riesgo de enfermar o que slamente ciertos alumnos en una escuela o trabajadores de una sola fbrica se enfermaron. Tal vez fue slamente un grupo de personas que asistieron a un restaurante local quienes reportaron la enfermedad. Sin embargo, sin importar lo obvio que parecera que slamente un grupo de personas estuvo en riesgo, uno debe mirar cuidadosamente a la comunidad entera para asegurarse que no hay otras personas afectadas. Algunas veces es muy difcil saber quin est en riesgo, particularmente en epidemias que cubren grandes reas geogrficas e involucran a muchos grupos etreos sin caractersticas nicas obvias. En estas circunstancias, el equipo puede tener que hacer una encuesta de algn tipo para obtener mayor informacin especfica sobre las personas enfermas y tener alguna idea sobre quin est en riesgo. Desarrolle una hiptesis explicando la exposicin especfica que causa la enfermedad y analice esta hiptesis mediante los mtodos estadsticos adecuados. Este siguiente paso, el primer anlisis epidemiolgico verdadero de la investigacin de campo, es a menudo el ms difcil de realizar. En este momento usted debe tener un excelente conocimiento de la epidemia y una sensacin general de cual es la fuente y modo de transmisin ms probable. Sin embargo se debe determinar la exposicin que caus la enfermedad. Un ejemplo simple es la investigacin de una epidemia de nausea, vmitos y diarrea durante 1989 en 20 personas que comieron en una pizzera en McKeesport, Pensilvania.4 Como la enfermedad posiblemente fue adquirida al comer algo (debido a los signos y sntomas) y como no haba ocurrido otro grupo de casos similar en la comunidad, los epidemilogos concentraron su atencin solamente en quienes adquirieron alimentos en la pizzera. La hiptesis lgica era que la exposicin necesaria para desarrollar nausea, vmitos y diarrea era el consumo de algunos alimentos contaminados con agentes microbianos y qumicos. Por lo tanto, se aplic un cuestionario preguntando por bebidas, alimentos y tipos de pizzas consumidos a las personas que adquirieron y consumieron alimentos de la pizzera el da en que se presume se dio la transmisin, es decir a qu alimentos haban estado expuestos. El anlisis inicial mostr que el 100 por ciento de los enfermos (casos) haban comido championes en la pizza. Debido a que tantas personas enfermas haban comido estas pizzas, se puede asumir rpidamente que el
problema fue de alimentos contaminados. Pero, el hallazgo de 100 por ciento simplemente representa lo popular que es la pizza de championes entre los asistentes enfermos. Por s sola, no brinda apoyo epidemiolgico adecuado a la hiptesis de que la exposicin a este alimento (por ejemplo, comer la pizza con championes) caus la enfermedad. Lo que haba que hacer era determinar la historia de alimentacin de quines comieron pizza y estaban sanos (controles) y comparar sus antecedentes con los de las personas enfermas. Cuando se hizo esta comparacin, los antecedentes de alimentos en los dos grupos, fueron muy similares excepto por un alimento, las pizzas de championes. Solamente el 33% de los asistentes sanos comieron la pizza cubierta de chapiones. La hiptesis era que la diferencia en las tasas de exposicin (100% entre los enfermos y 33% entre los sanos) se debe a que la pizza de championes estaba contaminada. Cuando estas tasas se compararon estadsticamente se mostr que el comer pizza no tena relacin con enfermarse. La diferencia observada entre las tasas ocurrira si la pizza de championes no estuviera asociada al riesgo de enfermarse una vez en 10,000 de dichas instancias. Por lo tanto, la evidencia estadstica, as como otra informacin (aislamiento del S. aureus de latas de championes) apoyaba la hiptesis de que comer pizza de championes fue la exposicin que caus la enfermedad. Nuevamente, esta fase de la investigacin claramente representa el desafo ms grande. Los epidemilogos de campo deben revisar los hallazgos cuidadosamente, sopesar las caractersticas clnicas, laboratoriales y epidemiolgicas de la enfermedad e hipotetizar posibles exposiciones que podran haber causado la enfermedad. En otras palabras, usted debe buscar en las historias de los pacientes antecedentes de exposicin que pudieran de manera concebible predisponer a la persona a la enfermedad. Si los antecedentes de exposicin en los enfermos y personas sanas no son significativamente diferentes, se debe desarrollar una nueva hiptesis. Esto va a requerir imaginacin, perseverancia y algunas veces, re-encuestar al grupo en riesgo para obtener informacin ms pertinente. Compare la hiptesis con los hechos establecidos En este punto de la investigacin, las deducciones epidemiolgicas y estadsticas han brindado informacin al equipo de campo sobre la exposicin ms probablemente responsable de la epidemia. Sin embargo, usted debe "cuadrar" la hiptesis con los hallazgos epidemiolgicos, clnicos y laboratoriales de la investigacin. En otras palabras, la exposicin propuesta, modo de transmisin y poblacin afectada encajan bien con los hechos conocidos sobre la enfermedad? Por ejemplo, si en el brote de gastroenteritis al cual nos hemos referido anteriormente se incrimin un alimento rico en protenas y bajo contenido de cido que pudiera apoyar el crecimiento de organismos de estafilococos y produccin de enterotoxina (como es el caso de los championes), la hiptesis encajara bien con lo que sabemos sobre la contaminacin de alimentos por estafilococos. Sin embargo, si el anlisis incriminara al caf o al agua, fuentes poco probables de la enterotoxina de los estafilococos, usted tendra que re-evaluar los hallazgos, tal vez conseguir ms informacin, re-considerar el diagnstico clnico y ciertamente plantear y analizar hiptesis nuevas. Desafortunadamente, sto suceder en algunas ocasiones y Ud. debe estar preparado. Las siguientes investigaciones ilustran el empleo de epidemiologa analtica y descriptiva simple, cmo algunos anlisis pueden ser poco tiles, cmo puede ser necesario plantear hiptesis nuevas, cmo los hechos deben encajar de manera lgica y cuan importante es la persistencia
para llegar a una conclusin sustentable. Entre el 1 de marzo y el 1 de setiembre de 1981 en diversas provincias costeras del Canad 5 ocurrieron 34 casos de listeriosis perinatal y 7 casos en adultos. Estos casos representaban un incremento varias veces mayor al nmero de casos diagnosticados en aos previos, sugiriendo alguna forma de exposicin comn. Aunque la L. monocytogenes es causa comn de aborto y de enfermedad del sistema nervioso central en ganado vacuno, ovejas y cabras, la fuente de infeccin humana no es clara. No se pudo relacionar los casos entre s por un contacto de persona a persona: ellos no compartieron una fuente de agua comn y la exposicin a alimentos especficos, segn lo indic la historia de alimentacin general, no fue diferente entre los casos y los controles. Sin embargo, una segunda historia de alimentacin con mayor detalle y la consiguiente entrevista minuciosa de los casos y controles revel que hubo una diferencia estadsticamente significativa entre los casos y los controles, con relacin a la exposicin a la ensalada de repollo. Aunque este alimento nunca antes ha sido incriminado como fuente de Listeria, fue el nico alimento positivamente asociado con la enfermedad y esencialmente la nica pista que los investigadores tenan en el momento. Armados con esta ayuda, el equipo posteriormente encontr una muestra de ensalada de repollo en el refrigerador de uno de los pacientes, de la cual creci el mismo tipo de cepa de Listeria aislada de los casos epidmicos. Ningn otro alimento de la refrigeradora fue positivo para Listeria. La ensalada de repollo haba sido preparada por el fabricante regional, quien obtuvo los repollos y las zanahorias de diversos vendedores mayoristas y de agricultores locales. Aunque los cultivos ambientales de la planta de ensalada de repollo no revelaron organismos de Listeria, dos paquetes sin abrir de la planta si presentaron un crecimiento posterior de L. monocytogenes del mismo serotipo de la epidemia. Se hizo una revisin de las fuentes de los ingredientes vegetales y se identific a un solo agricultor que cultivaba coles y mantena un rebao de ovejas. Dos de sus ovejas haban fallecido anteriormente a causa de listeriosis en 1979 y 1981. Asimismo, tena la costumbre de usar abono de oveja para fertilizar sus repollos. Esta informacin no prueba que esta parcela agrcola era la fuente de los organismos de listeria que causaron la epidemia. Sin embargo, la hiptesis de que la ensalada de repollo fue la fuente y la prueba estadstica que soporta esta hiptesis proporcionaron el mpetu necesario para continuar con la investigacin. Finalmente, se descubri una fuente nica y altamente probable de la bacteria. Estos hallazgos sugieren fuertemente que la listeriosis es una infeccin zoontica transmitida de animales infectados a seres humanos a travs de verduras contaminadas. En enero y febrero de 1980, una epidemia de 85 casos de salmonelosis en el estado de Ohio inici una extensa investigacin de campo, liderada por David Taylor y sus colegas (6). Todos los casos fueron causados por un serotipo poco comn de salmonela, S. muenchen. Este hallazgo, aunado al hecho de que todos los casos ocurrieron entre adolescentes y adultos jvenes sugeran de manera muy fuerte una fuente comn de exposicin. Sabiendo que los reservorios naturales para casi todos los serotipos son la carne de aves, huevos de pollo y otros animales domsticos de granja y que la mayora de las epidemias de Salmonella pueden relacionarse al consumo de carne de aves, productos derivados o a haber tenido contacto con estos animales, Taylor y colegas entrevistaron a los casos y a controles adecuados. Sus preguntas incluyeron antecedentes de alimentacin y contacto con animales de granja. No sorprendi que los investigadores encontraron que significativamente mas casos presentaron antecedentes de haber ingerido jamn que los controles. Superficialmente, esta evidencia incriminaba fuertemente al jamn como el
vehculo de infeccin. Sin embargo, al tratar de definir la fuente del jamn contaminado, Taylor se enter que el jamn consumido por los pacientes provino de cinco distribuidores diferentes. Cul era la posibilidad de que un serotipo poco comn venga de cinco distribuidores diferentes, quienes a su vez, obtenan el jamn de productores diferentes? La lgica era abrumadora: a pesar de contar con una fuente alimenticia razonable de Salmonella y de estadsticas convincentes, el jamn no fue la fuente del brote y se tuvo que hacer ms preguntas. En esa poca, se report otro brote epidmico de Salmonella en el estado de Michigan. Con mas casos para trabajar y concentrndose en caractersticas particulares de la poblacin adolescente y adulto joven, el equipo hizo muchas mas preguntas a los casos y controles, incluyendo preguntas sobre el consumo de drogas. Para su gran sorpresa, los epidemilogos encontraron una asociacin altamente significativa entre la enfermedad y fumar marihuana. A pesar de que esta asociacin pareca tan poco plausible como la del jamn, se cultivaron muestras de marihuana fumada por los casos y resultaron positivas para S. muenchen, incriminando fuertemente a la marihuana como el vehculo de infeccin. Planifique un estudio ms sistemtico Ahora ya se ha terminado la investigacin de campo y los anlisis, requiriendo solamente preparar un informe escrito (ver a continuacin). Usted puede desear realizar estudios ms detallados o ejecutados ms cuidadosamente para encontrar ms casos, definir mejor el alcance de la epidemia o evaluar un nuevo mtodo de laboratorio o una tcnica para encontrar casos. Con un poco menos de presin sobre la investigacin, considere la posibilidad de encuestar la poblacin en riesgo de diferentes formas para tratar de mejorar la calidad de los datos y responder algunas preguntas especficas. Tal vez las razones ms importantes para realizar dichos estudios son mejorar la sensibilidad y especificidad de la definicin de caso y establecer con mayor precisin el verdadero nmero de personas en riesgo, esto es, mejorar la calidad de los numeradores y denominadores. Por ejemplo, las encuestas serolgicas junto con historias clnicas detalladas a menudo pueden afinar la precisin del conteo de casos y definir mas claramente quienes estn verdaderamente en riesgo de desarrollar la enfermedad. Adicionalmente, mltiples entrevistas a los pacientes con enfermedad confirmada pueden permitir obtener una cuantificacin gruesa de los grados de exposicin o los patrones dosis-respuesta, informacin til para comprender la patognesis de ciertas enfermedades. Prepare un informe escrito Con frecuencia, su responsabilidad final es preparar un informe escrito para documentar 1a investigacin, los hallazgos y las recomendaciones (ver el captulo 10). Existen diversas razones importantes sobre por qu un informe debe ser escrito y presentado lo ms antes posible. Un Documento para la Accin. A veces, los esfuerzos de prevencin y control solamente se iniciarn cuando se haya escrito un informe de todos los hallazgos relevantes. Esto puede y debe representar una carga muy pesada pero necesaria para que el equipo de investigacin complete su trabajo rpidamente. An si no se
han encontrado todava todos los casos posibles o algunos resultados de laboratorio an estn pendientes, se pueden hacer supuestos y recomendaciones razonables por escrito, sin temor a retractarse o de un gran cambio posterior. Un Registro del Desempeo. En esta poca de indicadores de insumos y productos, planificacin de programas, justificaciones de programas y evaluaciones del desempeo, a menudo no hay mejor registro de logros que un informe bien escrito sobre una investigacin de campo culminada. El nmero de investigaciones realizadas y el tiempo y recursos gastados no sirven solamente para documentar la magnitud de los problemas de salud, cambios en las tendencias de la morbilidad y resultados de los esfuerzos de control y prevencin sino tambin sirven como evidencia concreta de la justificacin y necesidad del programa. Un Documento para Asuntos Mdicos/Legales potenciales. Se presume que los epidemilogos investigan epidemias con propsitos objetivos, cientficos y no sesgados. De manera similar, se asume que preparan informes escritos de sus hallazgos y conclusiones de manera objetiva, honesta y justa. Dicha informacin puede resultar sumamente valiosa para los consumidores, mdicos o de autoridades departamentales de salud, tanto locales como estatales, en cualquier accin legal sobre las responsabilidades y jurisdicciones de salud (ver captulo 14). A largo plazo, la salud de la poblacin es atendida mejor a travs de una documentacin honesta, cuidadosa y simple de eventos y hallazgos, los cuales se ponen a disposicin del pblico para su interpretacin y comentarios. Refuerzo de la Calidad de la Investigacin. Aunque no es completamente bien comprendido y rara vez nos referimos a l, el proceso de escribir y analizar datos en forma escrita a menudo genera procesos de pensamiento y asociaciones mentales nuevas y diferentes (ver el captulo 10). La disciplina necesaria para poner por escrito los hallazgos clnicos, laboratoriales y epidemiolgica de la investigacin de una epidemia siempre va a resultar no solo en una mejor comprensin de la secuencia natural de los hechos sino tambin su importancia en trminos de la historia y desarrollo natural de la epidemia. El propio proceso de crear prosa cientfica, resumir datos y crear tablas y grficos representando los hechos conocidos y establecidos fuerza al epidemilogo a ver toda la serie de eventos en una manera balanceada, racional y explicable. Estas caractersticas son considerablemente ms marcadas de lo que seran en un informe oral presentado al departamento local de salud el da de partida del campo. Ocasionalmente, asociaciones previamente no reconocidas surgirn de un anlisis cuidadoso y escrito paso a paso. Esto puede ser esencial en la interpretacin y recomendaciones finales. Algunas veces, el ejercicio de escribir lo que se hizo y lo que se encontr descubrir hechos y eventos que fueron asumidos como verdaderos pero no buscados de manera especfica durante la investigacin. A su vez, esto puede estimular preguntas posteriores y la bsqueda de evidencia que verifique estos supuestos. Un Instrumento para Ensear Epidemiologa. Difcilmente habr desacuerdo entre los epidemilogos de que la prctica de escribir los resultados de una investigacin constituye una parte esencial en el aprendizaje de la
epidemiologa. De manera muy similar a la que un abogado prepara una disertacin, el epidemilogo sabe como organizar y presentar en una secuencia lgica los hallazgos importantes y pertinentes de una investigacin, su calidad y validez y las inferencias cientficas que pueden obtenerse de su presentacin escrita. La organizacin simple, directa y ordenada de los hechos y las inferencias reflejarn no solamente la calidad de la investigacin en s sino tambin la comprensin y el conocimiento bsico del mtodo epidemiolgico que tiene el autor. Ejecute medidas de control y prevencin El propsito de este captulo no es discutir este aspecto de la investigacin. Sin embargo, el propsito fundamental de todas las investigaciones de epidemias es el control y/o prevencin de posteriores enfermedades. RESUMEN La investigacin de campo es una aplicacin directa del mtodo epidemiolgico, muy a menudo con un cronograma implcito y relativamente bien delimitado. Esto obliga a los epidemilogos de campo a: (1) establecer tcnicas prcticas para encontrar casos, y (2) recolectar datos rpida pero cuidadosamente, y (3) describir casos en forma general en relacin al tiempo y lugar de la ocurrencia y los que fueron afectados de manera primaria. Generalmente, usted conocer el agente y sus fuentes y modos de contagio, lo cual le permitir identificar la fuente y modo de transmisin rpidamente. Sin embargo, cuando la enfermedad clnica es oscura y/o el origen del agente est poco definido, usted puede estar muy presionado para crear una hiptesis que no solamente identificar la exposicin esencial y mostrar la significancia estadstica, sino que tambin explicar de manera lgica la ocurrencia de la epidemia. Aunque no podr demostrar la causa de manera cientfica en el sentido ms estricto, en la mayora de casos el desarrollo cuidadoso de las inferencias epidemiolgicas, aunado a datos, clnicos y laboratoriales convincentes, casi siempre brindar evidencia slida sobre por qu ocurri la epidemia. Finalmente, un reporte escrito afinar sus habilidades epidemiolgicas y de comunicacin y tambin brindar a la comunidad sanitaria documentacin perdurable de la investigacin. REFERENCIAS 1. Centers for Disease Control and Prevention (1977). Datos no publicados. 2. Glick, T. H., Gregg, M. B., Bemran, B., et al. (1978). Pontiac fever: An epidemic of unknown etiology in a health department: I. Clinical and epidemiological aspects. Am J Epidemiol, 107, 149-60. 3. Rosenberg, M. D., Hazlet, K. K., Schaefer, J., et al. (1976). Shigellosis from swimming. JAMA, 236, 1849-52. 4. Centers for Disease Control (1989). Multiple outbreaks of staphylococcal food poisoning caused by canned mushrooms. MMWR, 38, 417-18. 5. Schlech, W. F. III, Lavigne, P. M., Bortobussi, R. A, et al. (1983). Epidemic listerosis. Evidence for transmission by food. N Engl J Med, 308, 203-6. 6. Taylor DN, Wachsmith K, Shangkuan Y, et al. (1982). Salmonellosis associated marijuana: A multistate outbreak traced by plasmid fingerprinting. N Engl J Med, 306, 1249-53.
Captulo 6
DESCRIBIENDO LOS HALLAZGOS
Robert E. Fontaine Richard A. Goodman
Como epidemilogo de campo, una de las primeras cosas que se hace es recoger o recibir datos de investigaciones de brotes, sistemas de vigilancia, estadsticas vitales u otras fuentes de informacin todos para un anlisis apropiado. Una de las tareas fundamentales ser orientar y organizar estos datos para construir presentaciones e interpretaciones que sean tiles y relevantes. A esta tarea se le denomina epidemiologa descriptiva. La epidemiologa descriptiva responde a las siguientes preguntas acerca de la ocurrencia de una enfermedad: cunto?, cundo?, dnde? y en quienes? La primera dimensin, cunto, se expresa en conteos y tasas, mientras que las tres ltimas dimensiones generalmente hacen referencia al tiempo, lugar y persona. El tiempo, el lugar y la persona tienen unidades de medida estandarizadas de manera universal (por ejemplo, aos, longitud y latitud, condado o grupo etreo) que pueden aplicarse tanto a los casos o eventos en estudio, as como a la poblacin subyacente. Una vez que los datos son organizados y presentados adecuadamente, entonces la prctica de la epidemiologa descriptiva involucra la interpretacin de estos patrones de forma que permita a los epidemilogos construir ideas que expliquen por qu ocurrieron las enfermedades o los eventos adversos- en otras palabras, generar una hiptesis. En epidemias y otros eventos relacionados con la salud, los agentes causales y las exposiciones a estos agentes usualmente no se encuentran distribuidas aleatoriamente con respecto al tiempo, lugar y persona sino ms bien asumen un perfil nico. En la epidemiologa descriptiva, estos patrones se comparan con los patrones esperadas (normas) y luego se hacen inferencias. A travs de este proceso de organizacin, inspeccin e interpretacin de datos, la epidemiologa descriptiva cumple varios propsitos: Proporciona un mtodo sistemtico para descomponer un problema de salud en sus partes fundamentales. Asegura que uno se encuentre completamente familiarizado con las dimensiones bsicas de un problema de salud. Ayuda a identificar poblaciones en mayor riesgo para el problema de salud que se encuentra en investigacin. Proporciona informacin inmediata sobre el progreso de las investigaciones y las probabilidades relativas de los diversos factores causales que podra ser entregada a a tomadores de decisiones, medios masivos, pblico en general y otros. Permite generar hiptesis analizables relevantes para la etiologa, modo de exposicin, efectividad del control y otros aspectos del problema de salud. Proporciona validacin de posibles factores incriminados. Sea que se utilice epidemiologa analtica, microbiologa o estudios experimentales, estos mtodos deben
explicar los patrones observados de tiempo, lugar y persona. CONTEOS DE CASOS - QUE ES EL NUMERADOR? La manera ms simple de determinar la magnitud de un problema de salud es contando casos o eventos. Generalmente los casos se organizan en un formato de listado de lneas tal como se muestran en la Tabla 6-1. Sean en papel, en tarjetas-ndice o en una base de datos computarizada, esta disposicin permite reagrupar y contar los casos segn sus caractersticas con mayor facilidad. Los casos pueden ser incidentes o prevalentes. Los casos o eventos de salud incidentes son cambios en el estado del individuo: de sano a enfermo, de no infectado a infectado, de vivo a muerto. Los casos prevalentes representan el estado actual de los sujetos: saludable, enfermo, no infectado, infectado, vivo o muerto. Los casos incidentes son determinados siguiendo a los sujetos en el tiempo y contabilizando aquellas personas que cambian su estado. Si el cambio de estado es obvio, puede hacerse un seguimiento de la poblacin e identificarse los casos incidentes por medio de la vigilancia de salud pblica u otro sistema de informacin de salud. Por otro lado, los casos prevalentes se determinan haciendo una medicin de los individuos usualmente en un punto en el tiempo. La prevalencia est determinada por dos factores: Incidencia, que convierte a un individuo de un estado no afectado a un estado de afectado, y Recuperacin (o muerte) que transforma el estado afectado en otro estado.
Cuadro 6-1. Una lista de casos de invaginacin intestinal por Estado, Sexo, Nmero de Dosis recibidas de la Vacuna contra el Rotavirus, e Inicio de los Sntomas en los Das Posteriores a la Inmunizacin Estado Edad Sexo N. de dosis recibida de vacuna 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 N. de das entre dosis e inicio de sntomas 4 14 3 59 4 5 5 5 5 3 5 3 4 29 7
California California California California Colorado Colorado Kansas Missouri Nueva York Nueva York Carolina del Norte Pensilvania Pensilvania Pensilvania Pensilvania
7 4 3 5 4 3 2 11 3 2 4 6 2 2 3
M F M M F M F M F M F M M M M
Para enfermedades o condiciones de duracin prolongada (aos o dcadas) y mortalidad mnima, los casos incidentes pueden estimarse realizando mediciones peridicas del estado
prevalente de los sujetos. Los casos incidentes deben contarse sobre un periodo de tiempo especfico, mientras que el conteo de los casos prevalentes no tiene dimensin en el tiempo. La figura 6-1 muestra lneas de tiempo que representan 10 enfermedades en 20 individuos durante un periodo de 16 meses.2 Entre el 1 de octubre de 1990 y el 30 de setiembre de 1991, cuatro sujetos iniciaron enfermedad y fueron, por lo tanto, casos incidentes de enfermedad durante ese ao. En un momento especfico, el 1 de abril de 1991, hay 7 personas con la enfermedad y por lo tanto son considerados casos prevalentes. Siempre es esencial saber si las fuentes de datos que uno utiliza estn proporcionando casos incidentes o prevalentes. Similarmente, no se debe mezclar casos incidentes y prevalentes en el anlisis.
TASAS Una vez contadas las tasas, se comparan tanto los casos incidentes como los prevalentes con su norma histrica, expresada como un valor esperado o por su distribucin. Por ejemplo, segn la experiencia de los ltimos 5 aos se esperaba que se presenten este ao 175 casos incidentes de Hepatitis A en en un rea urbana determinada. Si se observa una duplicacin en el nmero, podemos concluir que el rea est experimentando un aumento en la transmisin de la Hepatitis A. Sin embargo, este simple conteo de casos es vlido para llevar a cabo comparaciones epidemiolgicas slo si provienen de la misma o casi de la misma poblacin. Supongamos que en un condado urbano grande se presentan el doble del nmero de casos de hepatitis A comparados con un condado rural pequeo. Implica esto que el poblador urbano es dos veces
ms propenso a contraer hepatitis A que el residente rural? Claramente el conteo de casos de Hepatitis A depende del nmero de personas propensas a contraer Hepatitis A. En este ejemplo, el nmero excedente puede simplemente reflejar la poblacin bastante mayor del rea urbana. Por lo tanto, para hacer comparaciones vlidas de los eventos de salud entre los grupos poblacionales y evaluar el tema del riesgo, se deben evaluar los casos considerando el tamao de la poblacin de donde provienen. Entonces, las tasas, en vez de los nmeros simples, deben determinarse relacionando el conteo de casos con la poblacin estudiada. A travs del uso de tasas, se podria determinar si un grupo est en mayor riesgo de contraer la enfermedad y en qu grado. Desde la perspectiva de una poblacin, estos as denominados grupos de riesgo pueden ser considerados como los objetivos principales de una intervencin especial. Desde una perspectiva individual, mediante la comparacin de tasas, tambin podras identificar los factores de riesgo para la enfermedad. La identificacin de estos factores de riesgo puede ser empleado por los individuos en su toma de decisiones diarias sobre los comportamientos que influyen sobre su salud. Una serie de tasas, proporciones y derivados de estos indicadores se utilizan en epidemiologa para cuantificar el riesgo. En la epidemiologa descriptiva slo unas cuantas tasas elementales son usadas frecuentemente, incluyendo: incidencia, incidencia acumulada, prevalencia, tasas especficas y tasas ajustadas. Tasas de Incidencia Todas las tasas de incidencia involucran el conteo de casos incidentes en un periodo definido de tiempo y en una poblacin definida. El numerador es el nmero de casos incidentes en un periodo de tiempo y se denomina incidencia. El denominador normalmente es el estimado de la poblacin de la cual surgieron estos casos en el punto medio del periodo. Volviendo a la figura 6-1, podemos observar que los cuatro casos incidentes ocurrieron en una poblacin de 20 personas a comienzos de ao. [Nota: slo se representan los sujetos enfermos. Las 10 personas sanos no se muestran]. Dos personas fallecieron a causa de la enfermedad a mitad de ao, dejando una poblacin en el punto medio de 18 sujetos. Por lo tanto, la tasa de incidencia anual es 4/18 por ao o 22 por 100 por ao. Este es claramente un ejemplo artificial puesto que, en una poblacin natural, los nacimientos, decesos, migraciones y salidas del pas afectarn a la poblacin a la mitad del ao. Sin embargo, estos datos normalmente son calculados de los datos censales. Se cuenta con una amplia gama de tasas de incidencia de morbilidad y mortandad para uso rutinario en la epidemiologa de campo. (Tabla 6-2). 2 Tasa de Ataque o Tasas de Incidencia Acumulada Aunque muchas tasas de morbilidad y mortalidad utilizan periodos estndar, algunas situaciones como los brotes, epidemias o problemas en poblaciones limitadas requieren del conteo de casos incidentes a lo largo de periodos limitados de tiempo. Para estas tasas de ataque o tasas de incidencia acumulada, el denominador es la poblacin en riesgo al inicio del perodo. Tericamente, las personas que no estn en riesgo, por ejemplo, por la ocurrencia de enfermedad o infeccin previamente, no estn comprendidas en este denominador. En el ejemplo, (Fig. 6-1) entre el 1 de octubre de 1990 y el 30 de setiembre de 1991 ocurrieron cuatro casos incidentes. La poblacin bajo riesgo fue 20 al inicio del periodo, resultando una tasa de ataque de 4/20 o 20% para el periodo de 12 meses. Si se supiera sobre la ocurrencia previa de enfermedad, se podria restar a las personas afectadas del denominador. Se debe ser cuidadoso al comparar tasas de ataque con tasas de ataque estandar de morbilidad, ajustando ambas tasas para el mismo periodo
de tiempo. Tabla 6-2 Medidas de morbilidad ampleadas con mayor frecuencia Expresada por Nmero en Riesgo (10n) Vara: 10n donde n= 2,3,4,5,6
Medida Tasa de Incidencia
Numerador (x) N. de casos nuevos de una enfermedad reportados durante un periodo dado de tiempo N. de casos nuevos de una enfermedad reportados durante un periodo epidmico N. de nuevos casos de una enfermedad especifica entre los contactos de casos conocidos
Denominador (y) Poblacin promedio durante un intervalo de tiempo
Tasa de Ataque
Poblacin al inicio del periodo epidmico
Vara: 10n donde n= 2,3,4,5,6
Tasa Secundaria de Ataque
Tamao de la poblacin de contacto en riesgo
Vara: 10n donde n= 2,3,4,5,6
Prevalencia Puntual
No. de casos actuales, nuevos y antiguos de una enfermedad especfica en un determinado punto en el tiempo (Fuente: CDC, 1992 2) Tasas Secundarias de Ataque
Poblacin estimada en el mismo punto del tiempo
Vara: 10n donde n= 2,3,4,5,6
Una tasa secundaria de ataque es la medida de la frecuencia de nuevos casos de una enfermedad entre los contactos de los casos. Una tasa secundaria de ataque es igual al nmero de casos entre los contactos de los casos primarios durante el periodo de estudio dividido por el nmero total de contactos. Para calcular el nmero total de contactos de las familias, generalmente se resta el nmero de casos primarios del nmero total de personas que residen en esas viviendas.
Por ejemplo, se presentaron 7 casos de Hepatitis A en 70 nios de una guardera. Cada nio infectado provena de una familia diferente. El nmero total de personas en las 7 familias afectadas era 32, incluyendo los 7 nios infectados y sus 25 contactos. Despus de un periodo de generacin se observ que 5 contactos familiares tambin desarrollaron Hepatitis A. La tasa secundaria de ataque es: 5 contactos infectados/25 contactos 20%.2 [NOTA DE TRADUCCIN: El Dr. Gregg hace una diferenciacin entre el tiempo de generacin y el tiempo de incubacin. Esta sofisticacin en la definicin del tiempo de incubacin no implica necesariamente diferencias prcticas importantes en la investigacin y respuesta a un brote por lo cual para todo efecto prctico nosotros entenderemos que el concepto de tiempo de generacin y tiempo de incubacin son exactamente iguales] Los casos mltiples dentro de una vivienda u otros grupos tambin pueden deberse a alimentos, agua u otros factores que no sean transmisin persona a persona. Por ello se debe determinar que el periodo entre la aparicin de los casos en una vivienda sea compatible con transmisin secundaria. Asimismo, uno siempre debe comparar las tasas en estos grupos con las tasas en la poblacin general sin asumir que los casos son secundarios. Tasas de Incidencia PersonaTiempo Una tasa de incidencia persona-tiempo incorpora directamente el tiempo en el denominador. Tpicamente, todo sujeto es observado desde un punto determinado de inicio hasta un punto final establecido (inicio de la enfermedad, muerte, salida fuera del grupo o dentro del mismo). El numerador siempre es el nmero de casos nuevos pero el denominador es ligeramente distinto. El denominador es la suma del tiempo que cada persona fue observada, agregado para todas las personas. Por lo tanto, la tasa persona-tiempo es igual al nmero de casos durante la observacin dividido por el tiempo en que cada sujeto fue observado, y sumado para todas las personas. Por ejemplo, una persona enrolada en un estudio que desarrolla una enfermedad de inters 5 aos despus aporta con 5 personas-ao al denominador. A una persona libre de enfermedad que es seguida por 1 ao y luego se pierde al seguimiento aporta 1 persona-ao al denominador. Las tasas de persona-tiempo son generalmente utilizadas en estudios de cohorte (seguimiento) de enfermedades que presentan periodos de incubacin y latencia largos como algunas enfermedades ocupacionales, el SIDA y las enfermedades crnicas. Adems, la tasa personatiempo puede ser de gran ayuda en brotes agudos o en sistemas especiales de vigilancia en los cuales los sujetos pueden permanecer periodos extremadamente variables de tiempo en el rea general de exposicin (por ejemplo, en brotes de infecciones nosocomiales donde la permanencia de los sujetos en el hospital puede ser marcadamente diferente entre individuos). Tasas de Prevalencia Las tasas de prevalencia reflejan la proporcin de la poblacin que presenta una condicin existente (casos prevalentes). La prevalencia puntual significa que la medicin en cada sujeto se realiza en un punto en el tiempo. En el ejemplo (ver Figura 6-1), los 7 casos prevalentes al 1 de abril se encontraban entre los 18 individuos (vivos) alcanzando una tasa de prevalencia puntual de 7/18= 39%.
Histricamente, la prevalencia ha sido menos utilizada que la incidencia en la epidemiologa de campo. Sin embargo, recientemente mltiples condiciones medidas por prevalencia (por ejemplo, niveles de plomo en la sangre, anomalas congnitas y factores de riesgo del comportamiento) estn siendo vigiladas y han sido analizadas rutinariamente por los epidemilogos de campo. Adems, las tasas de prevalencia antes, durante y despus de la ocurrencia de un brote pueden ser comparadas para calcular la incidencia en situaciones donde la incidencia no puede medirse directamente. Razones y Denominadores Alternativos En algunas situaciones se desconoce cual es la poblacin en riesgo, los costos de su determinacin son muy altos o, puede ser inadecuada. En estas circunstancias, se debe considerar utilizar denominadores alternativos para estimar el riesgo o comparar los riesgos entre grupos poblacionales. Los cocientes resultantes se denominan apropiadamente razones en lugar de tasas. Las razones que se utilizan con ms frecuencia incluyen la tasa de mortalidad infantil, la razn de mortalidad materna y la razn de casos a muertes (Tabla 6-3). Para evaluar los efectos adversos de una vacuna o producto farmacutico, usted podra emplear el total de las dosis distribuidas ya que podra ser difcil obtener el nmero real de individuos que recibieron el producto. Igualmente en el caso de un brote transmitido por alimentos se puede usar los recibos del restaurante o el nmero de porciones de alimento sospechoso como denominador en lugar del nmero real de personas que visitaron el restaurante o que ingirieron el alimento. La frecuencia de lesiones causadas por los carritos de nieve se ha calculado tanto como una razn por vehculo registrado como por cada episodio de accidente (Figura 6-2). 3
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Tabla 6-3. Medidas de mortalidad empleadas con mayor frecuencia Expresado por # en Riesgo (10n) 1000 o 100,000
Medida
Numerador (x)
Denominador(y)
Tasa bruta de Nmero total de muertes reportadas Poblacin estimada mortalidad durante un periodo dado de tiempo al medio del intervalo Tasa de mortalidad por causa especfica No. de muertes asignadas a una causa especfica durante un periodo dado de tiempo Poblacin estimada al medio del intervalo
100,000
Mortalidad No. de muertes asignadas a proporcional una causa especfica durante un periodo dado de tiempo
Nmero total de 100 o 1000 muertes por todas las causas durante el mismo intervalo No. de casos nuevos 100 de esa enfermedad reportados en el mismo intervalo No. de nacidos vivos durante el mismo intervalo 1000
Proporcin de No. de muertes asignadas a una muertes enfermedad especfica durante un por caso periodo dado de tiempo
Tasa de mortalidad neonatal
No. de muertes ocurridas antes de los 28 das de nacidos durante un periodo dado de tiempo
Tasa de No. de muertes en infantes mortalidad mayores de 28 das durante postneonatal un periodo dado de tiempo Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad materna No. de muertes en infantes menores de 1 ao durante un periodo dado de tiempo No. de muertes en mujeres debido a causas relacionadas con el embarazo durante un periodo dado de tiempo
No. de nacidos vivos durante el mismo intervalo No.de nacidos vivos durante el mismo intervalo No. de nacidos vivos durante el mismo intervalo
1000
1000
100,000
TIEMPO, LUGAR Y PERSONA En la revisin previa nos hemos referido a los conteos o tasas en poblaciones. Con la finalidad de identificar y describir patrones epidemiolgicos relevantes, estos conteos y tasas deben ser organizidas por tiempo, lugar y persona.
Representando los datos en tiempo Debido que todos los estudios de campo se desarrollan en un periodo determinado de tiempo, los epidemilogos de campo necesitan saber como organizar y describir estos patrones de tiempo con la finalidad de entender el evento de salud bajo estudio. Debe emplearse tasas cuando sea posible. Sin embargo, para periodos cortos de tiempo en poblaciones estables, se puede organizar con confianza solamente los datos del numerador para identificar los patrones de tiempo. Los eventos de salud pueden presentarse con diversas caractersticas importantes de tiempo. Las ms cruciales son el tiempo de exposicin a los factores de riesgo y el tiempo de inicio de los eventos de salud. Tambin deben colocarse otros eventos relevantes en la secuencia temporal para ayudar a crear una cronologa precisa para la investigacin el problema. La precisin de esta informacin puede variar considerablemente segn la situacin o enfermedad y puede haber mejor precisin para problemas agudos que han ocurrido recientemente en comparacin a eventos de naturaleza crnica. Para ciertos tipos de problemas, el momento en que ocurre el evento precipitante debe distinguirse cuidadosamente del momento en que ocurre el resultado (por ejemplo, lesin y muerte). Los eventos en el tiempo pueden estar relacionados unos a otros. Si se conoce tanto el tiempo de inicio como el tiempo de la exposicin conocida o supuesta, se puede estimar el periodo de incubacin o de latencia. Cuando no se conoce al agente, el intervalo de tiempo entre la supuesta exposicin y el inicio de los sntomas es un elemento crtico para formular hiptesis sobre la etiologa. Si se sospecha de un agente en particular, una comparacin similar puede ayudar a descartar o reforzar la sospecha. Por ejemplo, el intervalo de tiempo consistente entre la vacunacin contra el rotavirus y el inicio de la invaginacin intestinal (ver Tabla 6-1) ayud a construir la hiptesis que la vacuna precipit el desarrollo de la enfermedad. En forma similar, cuando se conoce el periodo de incubacin, se puede estimar el intervalo de tiempo de la exposicin y se podran identificar exposiciones potenciales durante ese intervalo. La identificacin de eventos especiales o de algunas circunstancias inusuales relacionadas en el tiempo con el problema tambin podra ayudar en la formulacin de hiptesis relevantes. Estos principios son ilustrados en la representacin de la incidencia de la malaria en los Estados Unidos durante el periodo 1930-1998 que compara las tasas de incidencia con eventos modificantes de importancia (ver Figura 3-1).4 La presentacin grfica de datos de tiempo proporciona una representacin visual sencilla de la magnitud relativa, tendencias pasadas y actuales, potencial curso futuro del problema y el impacto de eventos especficos relacionados. Dependiendo del evento de salud que se est estudiando, el periodo de tiempo puede incluir aos, meses, semanas, das o hasta horas. En el caso de enfermedades crnicas u otras condiciones, el tiempo generalmente se representa como una tendencia secular la tasa anual graficada durante varios aos o dcadas. En el caso de condiciones ms agudas se grafican los casos incidentes o las tasas de incidencia. En el caso de enfermedades agudas, el punto ideal en el tiempo para plotear es el inicio de la enfermedad. Sin embargo, en los sistemas de vigilancia frecuentemente la fecha del reporte es la nica informacin de tiempo disponible.
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Lneas de Tiempo Para cantidades pequeas de casos, los momentos crticos pueden graficarse en una simple lnea de tiempo. Los puntos en las lneas de tiempo pueden representar el inicio de la enfermedad o exposiciones puntuales mientras que las barras podran representar periodos de exposicin o enfermedad. Utilizando este tipo de grficos para una investigacin de malaria nosocomial, los investigadores pudieron demostrar una coincidencia de tiempo-espacio de la hospitalizacin de los pacientes con malaria con otros pacientes que desarrollaron la malaria en su casa despus que fueron dados de alta (Figura 6-3). Esta representacin grfica condujo rpidamente a los investigadores a formular la hiptesis, sustentada a travs de posteriores estudios analticos, que la malaria se transmiti de paciente a paciente a travs de jeringas utilizadas en terapia con heparina.5
Figura 6-3. Duracin de la hospitalizacin en das y ubicacin por cuartos de 7 pacientes con Plasmodium falciparum y otros 14 pacientes que desarrollaron infecciones por Plasmodium falciparum despus de haber sido dados de alta del Hospital Central de Riyadh, Seccin Peditrica 2, Riyadh, Arabia Saudita. Diciembre 1991-Abril 1992. Curvas Epidmicas A medida que se incrementa el nmero de casos, un histograma proporciona una mejor visin del momento en que aparece un evento de salud. Si el periodo de tiempo de inters es la duracin del brote, este histograma se denomina curva epidmica. Los intervalos de tiempo en los que se agrupan la aparicin de sntomas se muestran en el eje X mientras que los conteos de casos correspondientes en cada intervalo se muestran en el eje y. La seleccin del intervalo de tiempo que se utiliza es muy importante. Los intervalos que son muy cortos (por ejemplo horas para enfermedades con periodos de incubacin prolongados) pueden sobre-enfatizar el ruido aleatorio en el patrn subyacente y dificultar su interpretacin. Intervalos muy largos (como semanas para enfermedades con periodos de incubacin cortos) agruparn muchos casos en unos cuantos intervalos y ocultarn el patrn real. Como regla general, los intervalos entre a del periodo de incubacin/latencia funcionan mejor revelando el patrn de un brote en el tiempo. Conforme aumenta el nmero de casos, los intervalos ms cortos revelarn ms detalles sobre el patrn (Figura 6-4, A, B).6
El segundo punto es donde empezar y terminar el eje X. La curva debe mostrar cundo se inici el brote con suficiente anterioridad para mostrar los antecedentes pre-epidmico. Similarmente se puede extender el tiempo suficientemente hasta despus del ltimo caso para demostrar en forma convincente el fin del brote. Usualmente es necesario mostrar dos periodos de incubacin antes y despus y en algunas situaciones podra ser necesario mostrar ms periodos. Esto tambin revelar posibles casos fuente, transmisin secundaria y otros casos extremos de inters. Se debe utilizar rtulos para identificar casos de especial importancia (por ejemplo, aquellos que se sospecha han introducido el agente de la enfermedad o juegan un papel muy importante en la propagacin del brote), periodos de tiempo o eventos relacionados con el brote. Tal como se menciona en el captulo 2, existe una gran variedad de formas en que se transmiten las enfermedades. Las curvas epidmicas que se preparen frecuentemente revelarn estos modos de transmisin. A continuacin, se presentan algunos tipos de situacin epidmica que frecuentemente pueden ser diagnosticados mediante un simple y adecuado ploteo de casos en papel para grficos. [NOTA DEL TRADUCTOR: Pese a que el Dr. Greg describe multiples formas de transmisin de acuerdo a la curva epidmica, nosotros estamos interesados solamente en tres de ellas: fuente puntual comn, fuente comn continua y transmisin propagada o de persona a persona]
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Fuente puntual o fuente puntual comn Una curva epidmica que muestra una concentracin apretada de casos en el tiempo (en un rango de menos de 1.5 veces del periodo de incubacin si se conoce al agente) con una elevacin marcada de la curva y una disminucin lenta es consistente con una fuente puntual (Figura 6-5). 7 Las variaciones en las pendientes (por ejemplo, bimodal o un pico ms amplio de lo esperado) deben sugerir algunas ideas acerca de la aparicin, persistencia y desaparicin de las diferencias en la exposicin a la fuente.
En brotes de fuente puntal, el tiempo de exposicin podra calcularse aproximadamente contando retrospectivamente el periodo de incubacin promedio antes del pico de la curva, el periodo mnimo de incubacin desde los casos iniciales y el periodo mximo de incubacin desde los ltimos casos. Estos tres puntos deben marcar el tiempo de exposicin. Fuente puntual con transmisin secundaria Un brote de fuente comn puntual de una enfermedad transmisible produce un nmero importante de personas infectadas quienes a su vez pueden servir como fuentes del agente para infectar a otros sujetos. Aunque dicha transmisin puede ocurrir con mucha frecuencia a travs del contacto personal directo, otros vehculos de transmisin pueden tambin generar casos secundarios. Los casos secundarios pueden aparecer como una ola prominente un periodo de incubacin despus de una transmisin por fuente puntual, tal como se indica para el caso de brote de hepatitis E que se debi a la reparacin de una bocatoma de agua (Figura 6-6). 8 En el caso de enfermedades con periodos de incubacin ms cortos y tasas ms bajas de propagacin secundaria, la ola secundaria puede aparecer slo como un declive ms prolongado. Aunque el periodo entre el pico del brote primario y la ola secundaria frecuentemente se aproxima al periodo de incubacin, realmente es una combinacin del periodo de incubacin y el periodo de infectividad de los casos primarios y se denomina periodo de generacin. 9,10
Fuente comn continua Los brotes pueden originarse de fuentes comunes que continuan durante un periodo de tiempo. La curva epidmica se incrementar marcadamente al igual que con una fuente comn puntual. En lugar de elevarse hasta alcanzar un pico, este tipo de curva epidmica encontrar una meseta. La disminucin de la curva puede ser precipitada si desaparece la fuente comn o puede ser gradual si se agota por s sola. Todas estas tres caractersticas pueden observarse en una curva epidmica para un brote de salmonelosis que involucraba la distribucin de quesos a varios restaurantes (Figura 6-7). 11
Fuente propagada (persona a persona) Un patrn propagado se origina con agentes que son transmisibles entre personas sea directamente o a travs de un vehculo intermediario. Este patrn de propagacin tiene 4
caractersticas principales: Comprende varios periodos de generacin para el agente Generalmente se inicia con un nmero reducido de casos y se incrementa con una pendiente gradualmente ms alta. Durante los estadios iniciales del grupo se observa con frecuencia una periodicidad obvia equivalente al periodo de generacin para el agente. Despus que el brote alcanza su pico, el agotamiento de los hospederos susceptibles generalmente produce una disminucin rpida de los casos.
Un brote de rubola ilustra estas caractersticas incluyendo una periodicidad aproximada de 3 semanas (Figura 6-8). 12 Algunos comportamientos tales como la adiccin a las drogas y enfermedades sociognicas masivas pueden propagarse de persona a persona, pero la curva epidmica no necesariamente refleja los tiempos de generacin. La propagacin entre individuos generalmente representa una ocurrencia circunscrita y localizada. Las curvas epidmicas para reas ms extensas como estados, grandes ciudades o condados con poblaciones grandes pueden no revelar la periodicidad o la elevacin y disminucin caractersticas de un brote propagado. Para reas ms grandes es importante estratificar las curvas epidmicas en subunidades ms pequeas.
Transmisin ambiental Las curvas epidmicas de enfermedades que se diseminan por el medio ambiente reflejan interacciones complejas entre el agente, el medio ambiente y los factores que conducen a la exposicin de los seres humanos a la fuente ambiental. Los brotes que se originan de fuentes ambientales generalmente comprenden varios periodos de generacin o incubacin para el agente. Estos brotes difieren de los brotes propagados pues normalmente no muestran la periodicidad que se aproxima al tiempo de generacin del agente. Adems, un incremento
gradual y una rpida cada slo se observan normalmente en enfermedades zoonticas donde el husped animal natural est experimentando un brote propagado. Los epidemilogos deben tratar de incluir en la curva epidmica una representacin del factor ambiental sospechoso tal como se muestra en la Figura 6-9, que muestra la presencia de lluvia repentina y un brote de leptospirosis.13 En este ejemplo, casi todos los picos de lluvia repentina preceden un pico de leptospirosis, apoyando la hiptesis de la importancia de la transmisin por agua.
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Transmisin zoontica La curva epidmica de una enfermedad zoontica en humanos generalmente representa las variaciones en la prevalencia en la poblacin animal reservorio debido a que es modificada por la variabilidad en el contacto entre los humanos y el reservorio animal. Debido a que las enfermedades zoonticas se incrementan rpidamente en el reservorio hospedero, la curva epidmica en humanos tambin puede presentar un incremento rpido. Esta tendencia puede apreciarse en el brote del virus del Oeste del Nilo en la ciudad de Nueva York (Figura 6-10). 14 Enfermedades Transmitidas por Vectores Las enfermedades transmitidas por vectores (excluyendo la transmisin mecnica) se propagan entre un vector artrpodo y un hospedero vertebrado. Debido a que hay dos periodos de incubacin involucrados (uno extrnseco en el vector y uno intrnseco en humanos), los tiempos de generacin tienden a ser ms prolongados que en los brotes persona a persona. La fase inicial de estos brotes tiende a desarrollarse ms lentamente. Existen tres factores biolgicos adicionales que afectan profundamente la forma de la curva epidmica: Los vectores artrpodos, una vez infectados, caractersticamente se mantienen infectados hasta que mueren. Esto tiende a prolongar y estabilizar los brotes transmitidos por vectores y encubre cualquier otra periodicidad de propagacin subyacente. La temperatura ambiental ejerce un efecto marcado en el desarrollo y multiplicacin de los agentes infecciosos en un artrpodo. Las poblaciones de artrpodos pueden crecer explosivamente y colapsar an con ms rapidez.
Estos dos ltimos factores conllevan a picos irregulares durante la evolucin del brote y a declives precipitados.
Un brote de malaria por Plasmodium falciparum bajo condiciones ambientales muy favorables en Arabia Saudita muestra muchas de estas caractersticas. (Figura 6-11).15 El brote se desarroll muy lentamente hasta despus de la semana 7. A pesar de que los picos peridicos tpicos de un brote propagado no son aparentes, se puede observar un aumento gradual y sostenido por un periodo de 3-4 semanas. Finalmente, el brote declina abruptamente despus del control de los vectores adultos. Muchas enfermedades transmitidas por vectores son zoonticas en las cuales el agente se disemina en un husped no humano mientras que los humanos son solamente huspedes afectados finales. La epidemia del Virus del Oeste del Nilo en la ciudad de Nueva York en 1999 revel un rpido incremento y una disminucin relativamente abrupta, posiblemente relacionada con una declinacin sbita en la poblacin del vector o al agotamiento de la poblacin zoontica susceptible a finales de agosto de ese ao. (ver Figura 6-10).14 [NOTA DEL TRADUCTOR: En la infeccin con Virus del Oeste del Nilo, los humanos no forman parte del ciclo de transmisin] Presentacin estratificada mltiple Para evaluar si periodos epidemiolgicos crticos muestran patrones internos distintivos (por ejemplo, por exposicin, mtodo de deteccin de caso, caractersticas del lugar o personales) se debe estratificar las curvas epidmicas. Por ejemplo, en un brote de fuente comn continua de fiebre tifoidea, la estratificacin revel que los casos confirmados se iniciaron y culminaron mucho antes entre el personal del hospital comparados a los miembros de la comunidad o personal de la base militar (Figura 6-12).16 Esta diferencia de tiempo se debi a que el hospital obtena agua de un depsito comercial mientras su propio depsito se encontraba en reparacin. Dejaron de aparecer nuevos casos en el personal del hospital una semana despus de haber empezado a usar su propio depsito. El depsito comercial tambin vendi agua utilizando 3 caos en la comunidad y el nmero de casos disminuy tanto en la comunidad como en una base militar cercana alrededor de 1 a 2 semanas despus de reforzarse el proceso de cloracin. Examinando tasas en el tiempo Mientras que por un lado el conteo de casos de un evento de salud a lo largo del tiempo se grafica como un histograma, las tasas de una enfermedad en un periodo de tiempo usualmente se grafican en un grfico lineal o en un polgono de frecuencia. El eje x representa un periodo de tiempo de inters: dcadas, aos, meses o das de la semana. El eje y representa la tasa de ocurrencia del evento de salud. En la mayora de los casos, cuando las tasas entre uno y dos rdenes de magnitud, es adecuado utilizar una escala aritmtica. Para tasas que tienen una mayor variacin y/o cuando es necesario hacer comparaciones, es ms adecuado utilizar una escala de logaritmo para graficar el eje y. Tendencia secular En algunas condiciones, incluyendo muchas enfermedades crnicas, la caracterstica interesante del tiempo es la tendencia secular la tasa de la enfermedad durante muchos aos. La revisin de estas tendencias seculares puede sugerir o indicar la presencia de eventos claves: mejoras en el control, fenmenos sociolgicos u otros factores que han modificado la epidemiologa de la
condicin. Las tendencias seculares se muestran generalmente mediante un grfico lineal junto con los factores modificantes de importancia. Por ejemplo, la tendencia secular de la malaria de 1930 a 1998 podra compararse con la ocurrencia de eventos importantes que influenciaron la incidencia de malaria (ver Figura 3-1).
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Ciclos, estaciones y otros patrones temporales Para muchas condiciones la descripcin por estacin, mes, da de la semana o incluso por horas puede ser reveladora. Por ejemplo, la incidencia de varicela parece ser estacional, ya que los brotes aparecen entre marzo y mayo (ver Figura 6-13). 17 Los patrones estacionales tambin pueden resumirse en una curva estacional o cclica (ver apndice 6-1). Estos a su vez pueden estratificarse por lugar, persona u otras caractersticas para comparar o contrastar los patrones. Por ejemplo, el patrn de estacionalidad muestra claras diferencias entre las especies de Plasmodium en varias aldeas de El Salvador (Figura 6-14). 18
Examinando datos por ubicacin (lugar) El lugar representa otra dimensin para organizar e identificar patrones en datos epidemiolgicos. En verdad, la localizacin cuidadosa de los casos puede proporcionar mucha informacin sobre un proceso epidemiolgico. Tal como sucede con el tiempo, las tasas son importantes pero no necesariamente en todos los casos. La informacin sobre ubicacin o lugar puede incluir residencia, centro de trabajo, centro educativo, lugar de recreacin, otros lugares importantes e incluso el movimiento entre estos puntos geogrficos fijos. Siempre se debe diferenciar el lugar de inicio de los sntomas del lugar de exposicin y el lugar de la identificacin de casos: generalmente son diferentes y tienen distintas implicancias epidemiolgicas. La informacin del lugar puede variar en precisin desde coordenadas geogrficas de una residencia o la cama en un hospital hasta simplemente la provincia donde vive el caso. Debido a que los estimados poblacionales o censos se encuentran limitados a unidades geogrficas estndares (por ejemplo, una ciudad, unidad censal, aldea, estado o un pas) la determinacin de las tasas tambin est restringida a estas mismas reas.
Mapas Los datos de ubicacin son mejor organizados, presentados y anlizados en mapas. Los mapas dan la posibilidad de comparar tasas de enfermedad por lugar. Los mapas muestran una riqueza de detalle para comparar con la distribucin de la enfermedad. Los mapas permiten un reconocimiento ms rpido y facilitan las comparaciones ms que las tablas u otras formas de presentacin de datos. Una presentacin simple y comparativa de tasas por lugar en una tabla o cuadro podra dar la apariencia de mostrar solamente diferencias mnimas. En un mapa, sin embargo, una tendencia espacial o la concentracin de tasas ms altas en un rea determinada puede ser ms evidente. Mapas de puntos: En las investigaciones de brotes los casos pueden ser graficados en un mapa base, un plano de piso u otro diagrama espacial preciso para crear un mapa de puntos. Los casos pueden ser representados como puntos, con otros smbolos o incluso con nmeros de identificacin de casos para indexarlo en una lista. Con la disponibilidad de dispositivos porttiles de posicionamiento geogrfico e imgenes satelitales de la superficie de la tierra, los casos pueden presentarse con precisin en un grfico detallado de la superficie de la tierra. Un mapa de puntos de una cabina de un avin (Figura 6-15) muestra donde se sentaron los pasajeros (quienes luego se enfermaron) en relacin al caso fuente. 19 Aunque en los mapas normalmente se necesita un mapa a escala o una barra de escala, en este ejemplo las distancias entre los asientos de un Boeing 747 son conocidas. Mapas de puntos que no muestran agregacin espacial en los casos pueden sugerir una fuente ambiental dispersa, un sistema de distribucin (por ejemplo, alimentos, agua u otro producto) o dispersin de los individuos desde un rea comn.
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En vez de mostrar la ubicacin de los casos individuales dentro de un pueblo (u otra unidad geogrfica pequea) los puntos o smbolos pueden representar viviendas, pueblos u otras unidades poblacionales afectadas. En este caso, los puntos pueden tambin representar tasas o razones, si hay suficientes casos en cada unidad y el denominador es conocido. Los mapas de puntos que slo muestran numeradores tienen una deficiencia general. El patrn de los casos puede representar una caracterstica del evento de salud, variabilidad en la distribucin de la poblacin subyacente o una combinacin de estas dos variables. Por ello, el epidemilogo slo debe utilizar mapas de puntos de casos dentro de reas con una densidad poblacional relativamente homognea, tales como los lmites internos de un pueblo. Incluso poblaciones relativamente uniformes pueden tener reas despobladas (por ejemplo, parques, terrenos vacos, y almacenes abandonados). Se debe revisar los mapas base con cuidado antes de interpretar las distribuciones de los casos. Mapas de reas y Tasas: Las tasas normalmente se muestran por reas en un mapa choropleth (del griego choros= lugar y plethos= magnitud). El mapa es dividido en reas poblacionales para las cuales se pueden calcular tasas o razones. Luego las reas son clasificadas de acuerdo a sus respectivas tasas, la clasificacin se divide en intervalos y los intervalos se sombrean (ver Apndice 6-1). Los mapas chloropeth representan una herramienta esencial en la epidemiologa descriptiva porque son muy fciles de construir y proporcionan buenas representaciones de las distribuciones espaciales de tasas y razones. Para mostrar los patrones subyacentes en los datos, trate de incrementar la densidad de los datos en estos mapas calculando las tasas en las reas ms pequeas posibles. Por ejemplo, el mapa por condado de la enfermedad de Lyme en los Estados Unidos muestra efectivamente varios niveles de riesgo de infeccin humana (Figura 6-16). 20
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Aunque los mapas chloropeth son el estndar epidemiolgico para la presentacin geogrfica de tasas y razones, tienen varias desventajas: Carecen de la ubicacin geogrfica detallada que proporcionan los mapas de puntos Sobre-enfatizan visualmente reas extensas poco pobladas Las reas con tasas inestables (numeradores y denominadores pequeos) pueden confundir la presentacin visual Las reas son mostradas como si fueran internamente homogneas, ocultando as cualquier variacin interna dentro de la unidad geogrfica Otras caractersticas de los mapas que pueden ser tiles para comparaciones epidemiolgicas sern oscurecidas por el sombreado
Debe evitarse el uso de mapas chloropeth para presentar conteos de casos. Al graficar slo numeradores se pierden las ventajas tanto del mapa de puntos como del mapa chloropeth. Si es necesario mostrar unos cuantos casos en una rea geogrfica extensa, generalmente es ms til emplear un mapa de puntos que muestre la relacin de los casos con caractersticas geogrficas ms importantes. Existen muchos otros tipos de mapas epidemiolgicos pero son menos utilizados con menor frecuencia en la epidemiologa de campo (por ejemplo, cartogramas y mapas isartmicos). Se puede encontrar ms detalle con respecto a estos grficos en otros textos. 21-23 La persona Las personas pueden ser caracterizadas por varias categoras de sus atributos: las caractersticas demogrficas de los afectados (incluyendo edad, raza, grupo tnico y gnero); situacin socioeconmica, educacin, ocupacin, actividades de recreacin, religin, estado civil, contacto con otras personas o grupos; y otras variables personales (tales como embarazo, tipo de sangre, estado de inmunizacin, enfermedades subyacentes o uso de medicamentos). La identificacin de patrones de la enfermedad segn estos atributos personales constituye el tercer paso esencial en la epidemiologa descriptiva. La informacin sobre las personas puede presentarse en un formato tabular o grfico. La presentacin grfica de las caractersticas personales puede ser muy informativa cuando una o dos caractersticas personales estn colocadas en una escala ordinal o continua. Por ejemplo, la edad o el ndice de masa corporal. Las tasas que corresponden slo a variables nominales, tales como el gnero, grupo tnico, raza u otras caractersticas son presentadas mejor en un formato tabular. Se aplican dos importantes calificaciones a la evaluacin de los datos de la persona. Primero, la determinacin de tasas para datos de la persona es ms importante que para datos de tiempo y lugar. Segundo, la edad es uno de los determinantes independientes ms fuertes para muchas causas de morbilidad y mortalidad y por ende merece una consideracin especial. Contactos personales y redes Caractersticamente los seres humanos forman grupos sociales. Estos grupos pueden estar tan
bien definidos y compactos como lo estara una familia que vive en una misma casa o tan difusos como un grupo relacionado slo por intereses o comportamientos comunes. La descripcin de las enfermedades por familia, por otros grupos bien definidos o por redes sociales difusas frecuentemente pueden descubrir patrones que podran ser tiles para elaborar hiptesis. Los datos sobre estas relaciones personales generalmente se obtienen durante las entrevistas exploratorias iniciales de los casos reportados. El proceso epidemiolgico subyacente puede producir distribuciones que varan desde una fuerte agregacin hasta la aleatoriedad o a la uniformidad en una familia o vivienda. Las distribuciones agrupadas pueden sugerir una exposicin comn de los miembros de una familia, un agente que es transmitido de un miembro del hogar a otro, una exposicin ambiental desde las instalaciones de la vivienda, localizacin de las casas cerca o dentro de un rea de alto riesgo ambiental o incluso la transmisin humano-vector-humano en situaciones donde el vector no es altamente mvil. Por lo contrario, una distribucin aleatoria o uniforme entre viviendas sugiere que la exposicin se encuentra fuera de la unidad familiar o que se encuentra distribuida uniformemente entre todas las unidades (por ejemplo, una troncal de agua del pueblo). Como los datos de los censos proporcionan informacin sobre el tamao de las familias y el nmero de viviendas, entonces se cuenta con denominadores para hacer comparaciones en caso sea necesario. Sin embargo, la evaluacin del riesgo entre grandes cantidades de grupos poblacionales pequeos (es decir, familias) conduce a tasas altamente inestables. Existen disponibles una serie de paquetes estadsticos para evaluar la agregacin por vivienda u otras agrupaciones pequeas de personas.
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Para enfermedades o comportamientos que se diseminan a travs de la asociacin personal o el contacto (por ejemplo, sarampin, enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis, adiccin y enfermedad sociognica masiva) los datos sobre las relaciones entre sujetos afectados generalmente son muy reveladores. Los diagramas de estas redes mostrando la cercana y calidad de las relaciones, el periodo de tiempo entre el inicio de sntomas y los lugares de contacto brindan una visin rpidamente interpretable y podra revelar detalles claves, tales como los casos ndice o otros casos extremos (Figura 6-17). 24 Edad El epidemilogo determinar tasas de enfermedades por edad en virtualmente todas las investigaciones de campo. Esto podra ser tan simple como encontrar que un evento de salud afecta slo a un grupo etreo limitado o tan complicado como comparar tasas de incidencia por grupos etreos entre diversos grupos de personas. Recuerde que la edad realmente representa tres tipos diferentes de determinantes del riesgo de la enfermedad: La condicin del husped y su susceptibilidad a la enfermedad: Los individuos de diferentes edades generalmente difieren en su susceptibilidad o predisposicin a la enfermedad. Claramente, la edad es uno de los ms importantes determinantes de la presentacin de las enfermedades crnicas, muchas enfermedades infecciosas y la mortalidad. Diferentes intensidades de exposicin a agentes causantes: Por ejemplo, los infantes y nios menores tienen un mayor riesgo de exposicin a organismos propagados por ruta fecal-oral que los individuos de mayor edad. El transcurso del tiempo: Los adultos simplemente tendrn un mayor tiempo de exposicin o pueden haber estado expuestos durante diferentes periodos de tiempo cuando las exposiciones normales a ciertos agentes eran mayores. Una enfermedad con un periodo de latencia largo, como la tuberculosis, puede reflejar exposiciones ocurridas hace varias dcadas.
Tabla 6-4. Tasas anuales de mortalidad por 100,000 hombres en accidentes asociados con el uso de tractores de granja, Georgia, 1971-1981 Residentes de Grupo la granja Etreo Nmero de Error (Aos) muertes Tasa Estndar <20 21 6.7 +1.5 20-39 32 32.3 +4.0 40-59 65 27.65 +3.4 >60 80 54.1 +6.1 Total 198 23.6 [Fuente: Goodman et al., 1992.25] Todos los residentes rurales Error Tasa Estndar 0.5 +0.1 1.1 +0.2 3.1 +0.4 6.4 +0.1 1.9
En un anlisis de accidentes fatales relacionados al uso de tractores en granjas de la ciudad de Georgia, las tasas de letalidad especficas por grupo etreo calculadas usando dos denominadores
diferentes llaman la atencin hacia potenciales factores de riesgo que afectan a las personas mayores y a una gran diferencia en el riesgo entre viviendas con o sin granjas (Tabla 6-4)25. Como la edad es una variable continua, los grficos de las tasas especficas por edad pueden ayudar a comparar las diferencias entre grupos poblacionales. Un grfico en papel semilogartmico comparando las tasas de mortalidad especfica por edad en los Estados Unidos durante los aos 1910, 1950 y 1998 revela reducciones en la mortalidad entre personas menores de 60 aos (Figura 6-18). 26-28
Estandarizacin por Edad Debido que la edad es un determinante importante de las enfermedades, y como los grupos poblacionales generalmente difieren en su estructura etrea, el ajuste o la estandarizacin por edad es una herramienta til para comparar tasas entre grupos poblacionales. Por ejemplo, la comparacin de las tasas brutas de mortalidad entre dos condados de la Florida- los condados de Dade y Pinellas en 1960, muestra una tasa de 15.3/1000 para Dade y 8.9/1000 para Pinellas. Sin embargo, las tasas de mortalidad especficas por edad generalmente muestran una tasa de mortalidad ms alta en Dade. Este hallazgo aparentemente contradictorio puede ser explicado fcilmente por la distribucin desigual de las personas en los diversos grupos etreos. Para ajustar por estas diferencias se puede crear una poblacin estndar juntando estas dos poblaciones o usando la distribucin por edad de una tercera poblacin representativa. Finalmente, se aplicarn las tasas de mortalidad especficas por edad de cada condado (o la poblacin representativa) a las cifras agregadas y se crearn nuevas tasas de mortalidad por edad putativas para cada uno de los condados. Al hacer esto, la tasa bruta de mortalidad se transforma en 10.9/1000 para el condado de Dade y 10.4/1000 para Pinellas. 29 Las tasas ajustadas por edad pueden utilizarse para comparar las tasas entre poblaciones de diferentes reas, de la misma rea en diferentes momentos y entre cualquier otra caracterstica como el grupo tnico o el estado socioeconmico. Los ajustes producen una tasa resumida para cada poblacin habiendo eliminado el efecto de la edad. Sin embargo, el ajuste al mismo tiempo oculta patrones potencialmente ilustrativos en las tasas de incidencia especficas por edad. Por
ello es altamente recomendable examinar las tasas especficas por edad en forma grfica o tabular antes de embarcarse en la estandarizacin por edad. Otros atributos personales El uso de otros atributos personales en la epidemiologa descriptiva est limitado slo por la disponibilidad de denominadores para calcular tasas. Comnmente estos incluyen el gnero, grupo tnico, raza, educacin y el nivel socioeconmico. Combinaciones de tiempo, lugar y persona En epidemiologa descriptiva, las comparaciones generalmente requerirn la evaluacin de dos o hasta tres de las variables epidemiolgicas principales. Estas comparaciones se visualizan mejor a travs de un conjunto de grficos combinados pequeos. Por ejemplo, el progreso de una enfermedad en el tiempo a lo largo de un rea geogrfica se aprecia mejor en una serie de mapas pequeos (Figura 6-19). 30 Cuando la forma de la curva epidmica debe compararse entre diferentes localidades o grupos poblacionales, presentar un conjunto de curvas epidmicas pequeas brinda un mtodo eficiente de comparacin (ver Figura 6-12). Para mostrar la variacin temporal o espacial puede crearse para comparacin un conjunto de grficos de lneas (ver Figura 6-14).
CALIDAD DE LOS DATOS A travs del presente captulo hemos descrito los datos epidemiolgicos como si estuvieran libres de toda falla o artificio. Esto no siempre es cierto. La interpretacin de patrones
provenientes de datos de mala calidad o recogidos descuidadamente lleva a confusin, prdida de tiempo y recursos valiosos, y ms importantemente an, a supuestos errneos. Para evaluar la calidad de los datos descriptivos, primero se debe tratar de identificar y entender los factores que pueden llevar a errores. Estos factores pueden incluir datos incompletos; reportes no uniformes en tiempo, lugar o persona; combinacin de casos prevalentes e incidentes; cambios en o uso no uniforme de las definiciones de caso; uso de la fecha del reporte como la fecha de inicio de sntomas, etc. En cuanto al lugar, la notificacin puede provenir de lugares de reporte que no corresponden con los lugares de residencia o exposicin. Tambin se debe reconocer que algunas categoras de datos son inherentemente ms precisas (edad) que otras (por ejemplo, el nivel socioeconmico). Revise los datos y busque algunos problemas tales como el sesgo por el uso de los ltimos dgitos, fecha de inicio de sntomas posterior a la fecha de diagnstico, y edades incompatibles con la enfermedad, para citar algunos ejemplos. Finalmente, la epidemiologa descriptiva lidia con caractersticas a nivel poblacional. Por ello se debe estar conciente de dos problemas diferentes: el sesgo de agregacin que proviene de la prdida de informacin cuando los sujetos son agrupados y el sesgo de especificacin que resulta de la definicin del grupo en si. 31 Los problemas con los datos pueden ser diversos y no siempre estn completamente bajo su control. Es importante estar alerta, reconocer los problemas cuando se presenten y corregirlos o tenerlos en cuenta durante la interpretacin. RESUMEN La epidemiologa descriptiva utiliza tanto nmeros como tasas para documentar cuanto de una condicin de salud est presente o est ocurriendo en una poblacin. Tambin incluye las tres dimensiones esenciales para describir una condicin de salud: tiempo, lugar y persona. El tiempo se refiere a los cambios agudos en la frecuencia de las enfermedades, como una epidemia, y cambios durante periodos ms largos de tiempo como los patrones estacionales y las tendencias seculares. Los datos de tiempo generalmente se muestran grficamente. El lugar se refiere a los lmites geopolticos, la topografa o ubicacin de habitaciones, edificios y otras estructuras. Los datos de lugar son mejor mostrados en mapas. La persona se refiere a las caractersticas demogrficas y otras caractersticas personales de las poblaciones bajo estudio. Los datos de la persona generalmente se muestran en tablas o grficos. Cuando se hace correctamente, la epidemiologa descriptiva puede caracterizar el problema de salud de la comunidad, brindar indicios que pueden transformarse en hiptesis analizables y promover la comunicacin efectiva con cientficos, responsables del desarrollo de polticas y pblicos menos especializados. REFERENCIAS 1. Centers for Disease Control and Prevention (1999). Intussusception among recipients of rotavirus vaccine-United States, 1998-1999. Morb Mortal Wkly Rep 48, 577-81. 2. Centers for Disease Control and Prevention. (1992). Principles of Epidemiology. A SelfStudy Course, 2nd ed. Atlanta, GA. 3. Centers for Disease Control and Prevention (1997). Injuries and deaths associated with use of snowmobiles-Maine, 1991-1996. Morb Mortal Wkly Rep 46, 1-4. 4. Centers for Disease Control and Prevention (1992). Summary of notifiable diseases, United States. Morb Mortal Wkly Rep 41, 38. 5. Abulrahi, H.A., Bohlega, E.A., Fontaine, R.E., et al. (1997). Plasmodium falciparum malaria transmitted in hospital through heparin locks. Lancet 349, 23-25.
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Michael B. Gregg
Captulo 8
ANALIZANDO E INTERPRETANDO DATOS
Richard C. Dicker
El propsito de muchas investigaciones de campo es identificar las causas, factores de riesgo, fuentes, vehculos, rutas de transmisin u otros factores que ponen a algunos miembros de la poblacin en mayor riesgo que otros de presentar un evento de salud adverso. En algunas investigaciones de campo, identificar un culpable es suficiente: si el culpable puede ser eliminado, se soluciona el problema. En otras situaciones de campo, el objetivo puede ser cuantificar la relacin entre la exposicin (o cualquier caracterstica de la poblacin) y el evento adverso de salud. Cuantificar esta relacin puede llevar no solamente a intervenciones adecuadas sino tambin puede conducir a adelantos en el conocimiento sobre la causalidad de las enfermedades. Ambos tipos de investigacin de campo requieren de metodos analticos adecuados pero no necesariamente sofisticados. Este captulo describe la estrategia para planificar un anlisis, los mtodos para realizar el anlisis y las pautas para interpretar los resultados. PLANIFICANDO EL PRE-ANLISIS Qu Analizar? El primer paso de un anlisis exitoso es organizar la estrategia analtica con anticipacin. Un anlisis cuidadoso y minuciosamente planificado es tan esencial en una investigacin de campo como lo es en un estudio basado en un protocolo. La planificacin es necesaria para asegurar que se consideren las hiptesis adecuadas y que los datos relevantes sean recogidos, registrados, manejados, analizados e interpretados de manera adecuada para evaluar esas hiptesis. Por lo tanto, el momento de decidir sobre que (y como) analizar los datos es antes de disear su cuestionario, no despus de haber recolectado los datos. Tal como se ilustra en la Figura 8-1, las hiptesis que usted desea evaluar guan el anlisis. (Estas hiptesis generalmente se desarrollan considerando las causas y modos de transmisin comunes de la enfermedad investigada; hablando con los pacientes, personal mdico de salud y con el personal de salud pblica del nivel local; observando los patrones dominantes en los datos descriptivos epidemiolgicos; y estudiando detalladamente los valores extremos o fuera de rango en estos datos). Dependiendo de la condicion de salud que se est investigando, las hiptesis deben analizar la fuente del agente, el modo (y vehculo o vector) de transmisin y las exposiciones que causaron la enfermedad. Las hiptesis deben ser obviamente analizables ya que el rol del anlisis ser evaluarlas. Una vez que se haya determinado que hiptesis evaluar, se debe decidir que datos recolectar a fin de analizar las hiptesis. Usted tambin necesitar determinar el mejor diseo de estudio a usar, tal como fue descrito en el captulo anterior. Existe un dicho en la medicina clnica que dice Si no toma la temperatura, no encontrar la fiebre. 1 De manera similar, en la epidemiologia de
campo si usted no pregunta sobre un factor de riesgo potencialmente importante en el cuestionario, no podr evaluar su rol en el brote. Como las hiptesis a ser analizadas determinan los datos que se debe recolectar, el momento de planear el anlisis es antes de disear el cuestionario.
Genere hiptesis Determine los datos necesarios para evaluar las hiptesis Disee los cuestionarios y formatos de recoleccin de datos para obtener la informacin necesaria Recoja los datos Maneje los datos: ingreso y edicin Estadsticas descriptivas y epidemiologa descriptiva: nmeros distribuciones de frecuencia, porcentajes, tasas Tabulaciones cruzadas simples con las medidas de asociacin apropiadas, pruebas de significancia e intervalos de confianza Anlisis estratificado: enlace la existencia de confusin y modificacin de efectos Realice un anlisis multivariado si fuera necesario Refine el anlisis segn sea necesario Interprete apropiadamente y evale la existencia de relaciones causales
Figura 8-1. Etapas en un Anlisis. Sin embargo, los cuestionarios y otros instrumentos para toma de datos no se encuentran limitados a factores de riesgo. Estos tambin deben incluir identificadores, informacin clnica y factores descriptivos. La informacin de identificacin (o los cdigos identificadores enlazados a la informacin de identificacin almacenada en otro lugar) le permite volver a contactar al entrevistado para hacerle preguntas adicionales o brindar informacin de seguimiento. Debe
recolectarse la informacin clnica suficiente para determinar si un paciente realmente cumple con la definicin de caso. Los datos clnicos sobre el espectro y severidad de la enfermedad, hospitalizacin y secuelas tambin pueden ser tiles. Los factores descriptivos relacionados al tiempo, lugar y persona deben ser recolectados para caracterizar a la poblacin de manera adecuada, evaluar la comparabilidad entre grupos (casos y controles en un estudio de caso control; expuestos y no expuestos en un estudio de cohortes) y para ayudarlo a generar las hiptesis sobre relaciones causales. Edicin de Datos Por lo general, los datos de un estudio analtico se recolectan en cuestionarios de papel. Estos datos son luego ingresados a una computadora. Cada vez con mayor frecuencia, los datos se ingresan directamente a una computadora a medida que se obtienen. En cualquier situacin, las prcticas de buen manejo de datos facilitarn el anlisis. Estas prcticas incluyen por lo menos, lo siguiente: Asegurarse que tengan el nmero correcto de registros, sin duplicados. Realizar chequeos de control de calidad en cada campo de datos.
Revise que el nmero de registros en la base de datos computarizada coincida con el nmero de cuestionarios. Luego, revise la base de datos buscando registros duplicados. No es poco comn que al momento de ingresar los cuestionarios al computador algunos sean pasados por alto y otros se ingresen dos veces, particularmente si no todos se ingresan a la vez. Debe realizarse dos tipos de control de calidad antes de iniciar el anlisis; verificacin de rango y chequeos de lgica (o consistencia). Un verificacin de rango identifica valores fuera del rango para cada variable (por ejemplo, no permitidos o por lo menos, altamente sospechosos). Si, para la variable gnero, se codifica hombre como 1 y mujer como 2, el chequeo de rango debe mostrar todos los registros con cualquier valor que no sea 1 o 2. Si se encuentran valores 3, F o blancos, se debe revisar el cuestionario original, contactar al entrevistado o recodificar esos valores como valores perdidos. Para la variable peso en libras, un rango permitido para adultos podra ser entre 90 y 250. Es bastante posible que algunos de los entrevistados pesen ms o menos que este rango pero tambin es posible que los valores fuera de este rango representen errores de codificacin. Nuevamente, usted debe decidir si tratar de verificar la informacin o dejarla como fue ingresada. El esfuerzo necesario para confirmar y completar la informacin debe sopesarse con el efecto que los datos perdidos puedan tener en el anlisis. En un estudio pequeo, usted no puede perder datos de variables clave pero puede tolerar prdidas en variables menos importantes. Bajo ninguna circunstancia se debe cambiar un valor, solamente porque no parece correcto. Un chequeo lgico compara las respuestas a dos preguntas diferentes e indica si existen inconsistencias. Por ejemplo, un registro en el que se ha codificado gnero como "hombre" e histerectoma se ha codificado como "si" probablemente debera ser resaltado. Las fechas tambin pueden compararse. El inicio de la enfermedad usualmente debe anteceder a la fecha de hospitalizacin (excepto en brotes de infecciones nosocomiales, cuando la fecha de hospitalizacin antecede la fecha de inicio). La fecha de inicio debe anteceder tambin a la fecha de informe. Nuevamente, es usted el que debe decidir como manejar las inconsistencias. Dos principios adicionales deben guiar el manejo de los datos. En primer lugar, documentar
todo, particularmente sus decisiones. Tome un cuestionario en blanco, escriba el nombre de cada variable al lado de la pregunta correspondiente en el cuestionario. Si para la variable gnero usted decide recodificar los valores femenino como 2 y recodificar 3 y blancos como 9 para "valores perdidos conocidos", escriba esas decisiones tambin para que usted y los otros sepan como recodificar los valores inaceptables para gnero en el futuro. Obsrvese que no se puede crear chequeos lgicos anticipadamente para cada contingencia posible. Muchas inconsistencias de la base de datos aparecen durante el anlisis. Trate las inconsistencias de la misma manera: decida cul es la mejor manera de resolver la inconsistencia (aparte de inventar datos correctos y luego documente su decisin. El segundo principio es: "nunca permita que un error envejezca". Enfrente el problema en cuanto lo encuentre. Bajo las presiones de una investigacin de campo, es bastante comn olvidar un error en los datos, analizar los datos como estn y luego avergonzarse durante una presentacin cuando los clculos o valores de una tabla no parecen tener sentido. Desarrollando una Estrategia de Anlisis Despus de que se han editado los datos, estos estn listos para ser analizados. Sin embargo, antes de que se siente a analizar los datos, primero desarrolle una estrategia de anlisis (Tabla 81). La estrategia de anlisis se puede comparar con el bosquejo que usted desarrollara antes de sentarse a escribir un ensayo de fin de curso. Este bosquejo presenta los componentes claves del anlisis en una secuencia lgica y brinda una gua a seguir durante el anlisis en s. Una estrategia analtica planificada con anticipacin acelerar el anlisis una vez que los datos ya han sido recogidos. Tabla 8-1. Secuencia de una Estrategia de Anlisis Epidemiolgico 1. Establezca cmo se recogieron los datos y planifique su anlisis de manera acorde. 2. Identifique y enumere las variables en funcin de lo que ya conoce sobre el tema, las hiptesis biolgicamente plausibles y la forma en que el estudio ser (o fue) realizado: Exposicin de inters Resultados de inters Variables confusoras potenciales Variables para el anlisis de subgrupos 3. Para familiarizarse con los datos, planifique realizar distribuciones de frecuencia y estadsticas descriptivas de las variables identificadas en el paso 2. 4. Para caracterizar la poblacin del estudio, cree tablas de caractersticas clnicas y epidemiologa descriptiva (deben crearse esqueletos de tablas anticipadamente). 5. Para evaluar las asociaciones exposicin-enfermedad, cree tablas de contingencia de dos vas segn el diseo del estudio, conocimiento previo e hiptesis (deben crearse esqueletos de tablas anticipadamente). 6. Cree tablas de contingencia adicionales de dos vas de acuerdo a los hallazgos interesantes en los datos. 7. Cree tablas de tres vas, refinamientos (por ejemplo, anlisis dosis-respuesta o de sensibilidad) y anlisis de subgrupos segn el diseo, conocimiento previo, hiptesis o hallazgos interesantes en los datos.
El primer paso para desarrollar la estrategia de anlisis es el reconocimiento de como se recogieron los datos. Por ejemplo, si usted tiene datos de un estudio de cohortes, piense en trminos de grupos de exposicin y planifique hacer un calculo de las tasas. Si usted tiene datos de un estudio caso - control, piense en trminos de casos y controles. Si los casos y controles fueron apareados, planifique hacer un anlisis pareado. Si tiene datos de una encuesta, revise el esquema de muestreo. Puede necesitar explicar el efecto del diseo de la encuesta en su anlisis. El siguiente paso es decidir cuales variables son las ms importantes. Incluya las exposiciones y resultados de inters, otros factores de riesgo conocidos, factores de diseo del estudio, tales como las variables que usted apare, cualquier otra variable que usted pueda creer que tiene un impacto en el anlisis y variables en las que usted simplemente est interesado. En un cuestionario pequeo, tal vez todas las variables se consideraran importantes. Planifique revisar la frecuencia de las respuestas y estadsticas descriptivas para cada variable. Esta es la mejor manera de familiarizarse con los datos. Cuales con los valores mnimos, mximos y promedio de cada variable? Hay alguna variable a la que le falten muchas respuestas? Si usted espera hacer un anlisis estratificado o de subgrupo, digamos, por raza, hay suficiente nmero de respuestas en cada categora de la variable raza? El siguiente paso en la estrategia de anlisis es esbozar los esqueletos de las tablas. Un esqueleto de tabla (algunas veces denominada una tabla dummy") es una tabla similar a una tabla de frecuencias o una tabla de contingencias que tiene ttulo y est completamente rotulada pero que no contiene datos. Los nmeros irn siendo llenados a medida que el anlisis avance. Usted debe esbozar la serie de esqueletos de tablas como una gua para el anlisis. Los esqueletos de tablas deben avanzar en orden lgico, comenzando en simple (por ejemplo, epidemiologa descriptiva) y avanzando hasta lo complejo (por ejemplo, epidemiologa analtica). Los esqueletos de tablas tambin deben indicar que medidas (por ejemplo, razn de momios) y estadsticas (por ejemplo, chi cuadrado) se calcularn para cada tabla. Una manera de pensar sobre los tipos y secuencia de los esqueletos de tablas es considerar qu tablas quiere mostrar en un reporte. Una secuencia comn es la que se presenta a continuacin: Tabla 1: Tabla 2: Caractersticas clnicas (por ejemplo, signos y sntomas, porcentaje confirmado por el laboratorio, porcentaje hospitalizado, porcentaje fallecido, etc.) Epidemiologa descriptiva Tiempo: generalmente graficado como un grfico de lneas (para las tendencias seculares) o curva epidmica Lugar: (condado de residencia u ocurrencia, mapa de puntos o mapa sombreado) Persona: "Quin est en el estudio?" (edad, raza, gnero, etc.)
Para estudios analticos, Tabla 3: Tabla 4: Tabla 5: Tabla 6: Tablas primarias de asociacin (por ejemplo, factores de riesgo segn la variable resultado) Estratificacin de la Tabla 3 para separar efectos y determinar confusin y/o modificacin de efecto (interaccin). Refinamiento de la Tabla 3. Por ejemplo, dosis-respuesta, latencia, uso de definiciones de caso ms sensibles o ms especficas. Anlisis de subgrupos especficos
La siguiente secuencia de esqueletos de tablas (de A a la I) fue diseada antes de realizar un estudio caso - control del sndrome de Kawasaki (una enfermedad peditrica de causa desconocida que ocurre ocasionalmente en grupos). Como no hay una prueba diagnstica definitiva para este sndrome, la definicin de caso requiere que el paciente tenga fiebre ms al menos cuatro de los otros cinco signos clnicos enumerados en el esqueleto de tablas A. Las tres hiptesis a analizar en el estudio de caso control fueron la presunta asociacin del sndrome con la enfermedad viral que lo precedi, la exposicin reciente al champ de alfombras y el creciente ingreso econmico familiar. Esqueleto de Tabla A. Criterios de diagnstico para casos del sndrome de Kawasaki iniciados entre octubre y diciembre CRITERIO 1. Fiebre 5 das 2. Inyeccin conjuntiva bilateral 3. Cambios orales Labios inyectados Faringe inyectada Labios secos, fisurados Lengua rosada o roscea 4. Cambios en las extremidades perifricas Edema Eritema 5. Sarpullido 6. Linfoadenopata cervical 1.5 cm NMERO ----------------PORCENTAJE ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %)
-----
( %) ( %)
Esqueleto de Tabla B. Das de hospitalizacin, casos del sndrome de Kawasaki iniciados entre octubre y diciembre DAS DE HOSPITALIZACIN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Y as hasta el mximo No se conoce Rango Media Mediana
FRECUENCIA ----------------------------Pg. 58 Michael B. Gregg
Esqueleto de Tabla C. Distribucin de frecuencia de complicaciones severas en los casos del sndrome de Kawasaki iniciados entre octubre y diciembre. CRITERIO Artritis Aneurisma arterial coronaria Otras complicaciones (lista:) Muerte NMERO --------PORCENTAJE ( %) ( %) ( %) ( %)
Esqueleto de Tabla D. Caractersticas demogrficas de los casos del sndrome de Kawasaki iniciados entre octubre y diciembre. CARACTERSTICA DEMOGRFICA Edad 1 ao 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos Gnero Masculino Femenino Raza Blanca Negra Asitica Otra NMERO ------------------------PORCENTAJE ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %)
Esqueleto de Tabla E. Distribucin de frecuencias por condado de residencia, casos del Sndrome de Kawasaki, octubre y diciembre CONDADO Condado A Condado B Condado C Condado D Condado E Condado F NMERO ------------PORCENTAJE ( ( ( ( ( ( %) %) %) %) %) %) POBLACIN ------------TASA ATAQUE ------------DE
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Esqueleto de Tabla F. Distribucin de frecuencias por ingreso familiar, casos del sndrome Kawasaki, octubre y diciembre INGRESO FAMILIAR ANUAL* NMERO PORCENTAJE --( %) $15 000 $15 000 - $29 999 --( %) $30 000 - $44 999 --( %) --( %) $45 000 * Puede ser necesario revisar las categoras de ingreso familiar para describir bien el rango.
Esqueleto de Tabla G. Sndrome de Kawasaki y enfermedad previa, estudio de caso-control CASOS SI ENFERMEDAD PREVIA NO TOTAL ---CONTROLES TOTAL ------Razn de momios = ____ 95% CI= (,) X2= ____ Valor P : ____
Esqueleto de Tabla H. El sndrome de Kawasaki y champ para alfombras, estudio de casocontrol CASOS SI CHAMP PARA ALFOMBRAS NO TOTAL ---CONTROLES TOTAL -Razn de momios -= ____ 95% CI= (,) ----X2= ____ Valor P : ____
Esqueleto de Tabla I. El sndrome Kawasaki y champ para alfombras, estudio de caso-control 15 15-30 30-45 45+ TOTAL CASOS -----CONTROLES -----TOTAL ------
INGRESO FAMILIAR EN MILES DE DLARES
X2= ____ Valor P: ____
Como el captulo 5 cubri la epidemiologa descriptiva, el resto de este captulo describe las tcnicas analticas ms comnmente usadas en las investigaciones de campo.
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La Figura 8-2 representa una pantalla del mdulo de Anlisis de Epi-Info (ver el captulo 12). Muestra el resultado del comando "Tables" con datos de una investigacin tpica de campo. Note los cuatro elementos de los resultados: (1) una tabla de dos por dos, (2) medidas de asociacin, (3) pruebas de significancia estadstica, y (4) intervalos de confianza. Cada uno de estos elementos se discute a continuacin.
Figura 8-2. Tpicos resultados arrojados del mdulo de anlisis por Epi-Info, usando el comando tablas. Fuente: ( Dean, A. G. Et al.., 1994.2)
La Tabla Dos por Dos "Todo estudio epidemiolgico puede resumirse en una tabla dos por dos". -H. Ory En muchos estudios epidemiolgicos, la exposicin y el evento de salud en estudio pueden caracterizarse como variables binarias o dicotmicas (por ejemplo, "si" o "no"). As, la relacin entre la exposicin y la enfermedad pueden ser sometidas a tabulacin cruzada en una tabla dos por dos. Se denomina as porque tanto la exposicin como la enfermedad tienen solamente dos categoras (Tabla 8-2). Uno puede colocar el estado de la enfermedad (por ejemplo, enfermo versus sano) a lo largo de la parte superior y el estado de la exposicin a lo largo del lado lateral. Epi-Info, un programa para microcomputadoras escrito para uso en el campo, tambin sigue esta convencin, aunque algunos libros de texto de epidemiologa no lo hagan (ver el captulo 12). La interseccin de una fila y una columna en la cual se registra el conteo se conoce como una celda. Las letras a, b, c y d dentro de las cuatro celdas de la tabla se refieren al nmero de personas con
el estado de enfermedad indicado en el encabezado de la columna y el estado de exposicin, indicado a la izquierda. Por ejemplo, c es el nmero de personas no expuestas/enfermas o casos de estudio. Los totales de fila horizontal estn rotulados como h1 y h0 (o h2) y los totales de la columna vertical estn rotulados como v1 y v0 (o v2). El nmero total de personas includas en la tabla de dos por dos se encuentra escrito en la esquina inferior derecha y est representado par la letra t o n. A veces se proporcionan las tasas de ataque (la proporcin de un grupo de personas que desarrollan la enfermedad durante un intervalo de tiempo especificado) a la derecha de los totales de la fila. Tabla 8-2. Distribucin de los datos y anotacin en una tabla de dos por dos
ENFERMO
SANO
TOTAL
EXPUESTOS a NO c EXPUESTOS TOTAL v1
b d v0
h1 h0 t
TASA DE ATAQUE a/h1 c/h0 v1/t
En la Tabla 8-3 se presentan datos de una investigacin de brote en Carolina del Sur. La tabla brinda una tabulacin cruzada del consumo de pavo (la exposicin) por la presencia o ausencia de Salmonella gastroenteritis (el resultado). Las tasas de ataque (56.4% para los que consumieron pavo; 12.2% para los que no lo hicieron) aparecen a la derecha de la tabla. Tabla 8-3. Consumo de Pavo y Enfermedad Gastrointestinal, Brote de Salmonella, Carolina del Sur, 1990 ENFERMO COMI PAVO? TOTAL Fuente: Luby et at. (1993).3 MEDIDAS DE ASOCIACIN Una medida de asociacin cuantifica la fuerza o magnitud de la asociacin estadstica entre la exposicin y el problema de salud de inters. Las medidas de asociacin a veces son denominadas medidas de efecto porque cuantifican el efecto de tener la exposicin en la
SANO 89 36 125
TOTAL 204 41 245
TASA DE ATAQUE 56.4% 12.2% 49.0%
SI NO
115 5 120
incidencia de la enfermedad si la exposicin est relacionada de manera causal con la enfermedad. En estudios de cohorte, la medida de asociacin ms comnmente empleada es el riesgo relativo. En estudios de caso control, la razn de momios es la medida de asociacin ms comnmente usada. En estudios de corte transversal, se puede calcular la razn de prevalencia o la razn de momios de prevalencia. Riesgo Relativo (Razn de Riesgo) El riesgo relativo es el riesgo en el grupo expuesto dividido entre el riesgo del grupo no expuesto. Riesgo Relativo (RR) = riesgo en los expuestos = (a/h1) riesgo en los no expuestos
(c/ho)
El riesgo relativo refleja el riesgo en exceso en el grupo expuesto comparado con el grupo no expuesto (riesgo de fondo o esperado). El exceso se expresa como una razn. En situaciones de brote agudo, el riesgo est representado por la tasa de ataque. Los datos presentados en la Tabla 8-3 muestran que el riesgo relativo de la enfermedad, dado el consumo de pavo, eran de 0.564/0.122 = 4.6. Es decir, las personas que consumieron pavo tenan 4.6 veces ms de posibilidad de enfermarse que las que no consumieron pavo. Observar que el riesgo relativo ser mayor a 1.0 cuando el riesgo es mayor en el grupo expuesto que en el grupo no expuesto. El riesgo relativo ser menor de 1.0 cuando el riesgo en el grupo expuesto es menor que el riesgo en el grupo no expuesto, tal como usualmente sucede cuando la exposicin bajo estudio es la vacunacin. Razn de Momios (Razn de Productos Cruzados, Momios Relativos) En la mayor parte de estudios de caso-control, debido a que uno no conoce el verdadero tamao de los grupos expuestos y no expuestos, no cuenta con un denominador con el cual calcular la tasa o riesgo de ataque. Sin embargo, empleando los datos de un estudio caso-control, el riesgo relativo puede ser aproximado por una razn de momios. La razn de nomios se calcula de la siguiente manera: Razn de Momios (OR) = ad/bc En un brote de infecciones de heridas quirrgicas causadas por Streptococcus Grupo A (SGA) en un hospital comunitario, han ocurrido 10 casos durante un perodo de 17 meses. Los investigadores usaron una tabla de nmeros aleatorios para seleccionar los controles de los 2,600 procedimientos quirrgicos realizados durante el perodo epidmico. Como muchos grupos de infecciones de lesiones quirrgicas por SGA pueden relacionarse a un portador de SGA en la sala de operaciones, los investigadores estudiaron a todo el personal del hospital asociado con cada paciente. Se elabor una tabla de dos por dos para la exposicin de cada miembro del personal y se calcularon las razones de momios. La tabla del dos por dos para exposicin de la enfermera A aparece en la Tabla 8-4. La razn de momios se calcula como (8 x 49)/(2 x 5) = 39.2. Estrictamente hablando, esto significa que entre los casos, el momio de estar expuesto a la enfermera A fue 39 veces ms alto que entre los controles. Asimismo, es razonable decir que los
momios de desarrollar una infeccin de herida quirrgica SGA fueron 39 veces ms altos entre los que se expusieron a la enfermera A comparados a quienes no se expusieron. Para enfermedades poco comunes (digamos con prevalencia menor que 5 por ciento), la razn de momios se aproxima al riesgo relativo. As, en esta situacin, con solamente 10 casos de 2,600 procedimientos podra interpretarse que la razn de momios indicando que el riesgo de desarrollar una infeccin de herida quirrgica SGA fue 39 veces mayor entre los que se expusieron a la enfermera A que entre los que no se expusieron. Tabla 8-4. Infecciones de Heridas Quirrgicas e Infeccin y Exposicin de la Enfermera A, Hospital M, Michigan, 1980.
CASO SI EXPOSICIN A LA ENFERMERA A? NO TOTAL Fuente: Berkelman et al. (1982).4 8 2 10
CONTROL 5 49 54
TOTAL 13 51 64
La razn de momios es una medida sumamente til de asociacin en la epidemiologa por una variedad de razones. Como se observ anteriormente, cuando la enfermedad es poco comn, un estudio de caso control puede producir una razn de momios que se aproxima estrechamente al riesgo relativo de un estudio de cohortes. Desde una perspectiva estadstico-terica (ms all del mbito de este libro), la razn de momios tambin cuenta con algunas propiedades estadsticas deseables y se deriva fcilmente utilizando tcnicas de modelamiento multivariado. Razn de Prevalencias y Razn de Momios de la Prevalencia Los estudios o encuestas de corte transversal generalmente miden la prevalencia (casos existentes) de una condicin de salud en una poblacin en lugar de la incidencia (casos nuevos). La prevalencia est en funcin, tanto de la incidencia (riesgo) como de la duracin de enfermedad; as que las medidas de asociacin basadas en casos prevalentes reflejan tanto el efecto de la exposicin en la incidencia como tambin su efecto en la duracin y sobrevivencia. Las medidas de asociacin de la prevalencia anlogas al riesgo relativo y la razn de momios son la razn de prevalencia y la razn de momios de la prevalencia, respectivamente. En la tabla de dos por dos (Tabla 8-5), la razn de prevalencia = 0.20/0.05 = 4.0. Es decir, las personas expuestas tienen cuatro veces ms probabilidad de presentar la enfermedad que las personas no expuestas. En el ejemplo anteriormente mencionado, la razn de momios de prevalencia es = (20 x 380) / (80 x 20) = 4.75. Los momios de presentar la enfermedad son 4.75 veces ms altos para las personas expuestas que para el grupo no expuesto. Note que cuando la prevalencia es baja, los valores de la razn de prevalencias y la razn de momios de la prevalencia sern muy similares.
Tabla 8-5. Datos de una Encuesta Hipottica de Corte Transversal PRESENTA LA CONDICIN? SI NO 20 80 20 40 380 460
ESTUVO EXPUESTO? TOTAL
SI NO
TOTAL 100 400 500
PREVALENCIA 0.20 0.05
REFERENCIAS 1. Shem, S. (1978). The house of God. Richard Marek Publishers, New York. 2. Dean A.G., Dean J. A., Coulombier D., et al. (1994). Epi Info, Versin 6: A word processing, database, and statistics program for epidemiology or microcomuters. Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia. 3. Luby, S. P., Jones, J. L., Horan, J. M. (1993). A large salmonellosis outbreak catered by a frequently penalized restaurant. Epidemiology and Infection, 110,31-39. 4. Berkelman, R. L., Martin, D., Graham, D. R., et a1. (1982). Streptococcal wound infections caused by a vaginal carrier. Journal of the American Medical Association, 247, 2680-82. 5. Landrigan, P. J. (1972). Epidemic measles in a divided city. Journal of the American Medical Association, 221, 567-70. 6. Kleinbaum, D. G., Kupper, L. L., Morgenstern, H. (1982). Epidemiologic research: principles and quantitative methods. Lifetime Learning Publications, Belmont, California. 7. Schlesselman, J. J. (1982). Case control studies: Design, conduct, analysis. Oxford University Press, New York. 8. Shands, K. N., Schmid, G. P., Dan, B. B., et a1. (1980). Toxic-shock syndrome in menstruating women: Association with tampon use and Staphylococcus aureus and clinical features in 52 cases. New England Journal of Medicine, 303, 1436-42. 9. Dicker, R. C. (1986). Kawasaki syndrome. Washington Morbidity Report, (Oct) ;I-4. 10. Robins, J., Greenland, S., Breslow, N. E. (1986). A general estimator for the variance of the Mantel-Haenszel odds ratio. American Journal of Epidemiology, 124, 719-23. 11. Comstock, G. W. (1990). Vaccine evaluation by case-control or prospective studies. American Journal of Epidemiology, 131, 205- 207. 12. Hill, A. B. (1965). The environment and disease: Association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58, 295-300.
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Captulo 9
DESARROLLANDO INTERVENCIONES Richard A. Goodman James W. Buehler Jeffrey P. Koplan Duc J. Vugia
Las investigaciones epidemiolgicas de campo a menudo se realizan como respuesta a problemas agudos de salud pblica. Cuando ocurren brotes de enfermedad, generalmente hay una necesidad urgente de identificar la fuente y/o causa del problema a fin de iniciar medidas de control u otras intervenciones. Por otro lado, la identificacin de peligros ocupacionales o ambientales frecuentemente exige una evaluacin de las personas expuestas y de los riesgos de la enfermedad. Sin embargo, independientemente de la naturaleza de dichos problemas, habr una necesidad de investigar inmediatamente para recomendar medidas de prevencin y control y para convencer a la comunidad afectada que acepte las recomendaciones de salud pblica. Cuando las circunstancias requieren una respuesta inmediata, a veces se debe tomar y/o recomendar acciones especficas de salud pblica sin contar con evidencias epidemiolgicas irrefutables (pruebas), como la determinacin de una relacin causal. Bajo dichas circunstancias, el tema clave para el epidemilogo y para la persona que toma decisiones en salud pblica est representado en la siguiente pregunta: Hasta qu punto se puede definir y entender epidemiolgicamente un problema agudo de salud antes de que deban iniciarse las acciones? Este captulo revisa los factores que influyen sobre la ejecucin de investigaciones de campo y las decisiones acerca de intervenciones. RAZONES PARA INICIAR LAS INVESTIGACIONES DE CAMPO Adems de la necesidad de desarrollar e implementar medidas de control para poner fin a las amenazas a la salud pblica, otras razones para realizar investigaciones de campo comprenden lo siguiente: (1) consideraciones normativas y programticas, (2) preocupaciones pblicas y polticas, (3) obligaciones legales y (4) oportunidades para la investigacin y (5) entrenamiento. Consideraciones Normativas y Programticas Determinados programas de control de enfermedades en los niveles locales, estatales y nacionales cuentan con requerimientos especficos y extensos sobre la investigacin Este captulo ha sido adaptado con permiso de los editores, de Goodman, R. A., Buehler, J. W, Koplan, J. P. (1990). La investigacin epidemiolgica de campo: Ciencia y juicio en la prctica de salud pblica. Am J Epidemiol, 132,91-96
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epidemiolgica. Por ejemplo, como parte del esfuerzo de eliminacin del sarampin en los Estados Unidos, se considera que existe un brote de sarampin en una comunidad cuando se confirma un caso de sarampin. De igual manera, cada caso de sarampin debe ser investigado a fin de identificar y vacunar a las personas susceptibles y para evaluar otras estrategias de control, tales como la exclusin de asistir al colegio a los nios que no entregan prueba de inmunidad. Un efecto potencialmente perjudicial de dichas polticas es que esas costosas investigaciones podran arrojar beneficios limitados de salud pblica, tal como lo ilustra la investigacin de un slo caso de clera en el estado de Texas en 1972 2. Debido a que las investigaciones de campo pueden resultar costosas en personal, tiempo y recursos, pueden distraernos de otras actividades. De esa forma, la capacidad de realizar trabajo de campo puede estar limitada por requerimientos en competencia de otros programas dentro de una agencia, sea en los niveles locales, estatales o nacionales. Bajo estas circunstancias, el no investigar un problema especfico podra traer como resultado un problema de salud pblica de mayor magnitud, el cual si se hubiera controlado en sus inicios, hubiera causado una menor prdida tanto econmica como humana. Ms especficamente, infecciones emergentes como la epidemia del Hantavirus al sureste de los Estados Unidos y los ataques de bioterrorrismo utilizando ntrax han obligado a los departamentos de salud locales y estatales de salud a concentrar ms tiempo y energa en estas realidades. 3-6 Los casos aislados de enfermedades inusuales o raras requieren ahora un gran escrutinio y una investigacin ms cuidadosa que en el pasado y trabajo que requiere ms personal y recursos financieros. Preocupaciones Pblicas y Polticas Aunque las percepciones pblicas de los peligros pueden diferir de las de los epidemilogos, estas percepciones ahora ms que nunca son las que conducen el proceso poltico que determina las investigaciones o acciones. En raras ocasiones, la alerta de un ciudadano puede llevar a reconocer un problema importante de salud pblica como la enfermedad de Lyme en Lme, Conecticut en 1976. 7 En algunos casos, sin embargo, las preocupaciones pblicas exigen investigaciones que son prematuras o que posiblemente no van a rendir frutos desde una perspectiva cientfica, pero que son crticos en trmino de relaciones comunitarias. Grupos pequeos de casos (por ejemplo, leucemia o resultados fetales adversos) son un ejemplo de problemas que frecuentemente generan gran preocupacin pblica. Los brotes de pocos casos ocurren a menudo simplemente por azar y slo ocasionalmente arrojan resultados novedosos al ser investigados 8. Sin embargo, debido a que los miembros de la comunidad pueden percibir una amenaza a su salud y debido a que ciertos grupos de casos representan riesgos especficos prevenibles, algunas agencias de salud pblica han desarrollado procedimientos estandarizados para investigar dichos grupos an cuando la posibilidad de identificar una causa prevenioble es baja. A mayor escala, por ejemplo, se llev a cabo una investigacin de una epidemia de encefalitis que supuestamente ocurri en el condado de Lee en Florida en 1978. Un mdico privado report 300 a 400 casos de encefalitis en un periodo de 12 meses, nmero claramente ms elevado que el reportado por cualquier otro mdico en el condado. La posibilidad de una epidemia transmitida por el mosquito de la encefalitis al sur de Florida se convirti en una posibilidad real y amenazante, as que se llevaron a cabo investigaciones extensivas por los departamentos de salud locales y estatales. No se hall evidencia que indica una epidemia pero algunos ciudadanos solicitaron un estudio adicional. Se solicit la cooperacin de la CDC, que envi a 2
epidemilogos quienes investigaron y no hallaron epidemia alguna. Los reclamos locales posteriores forzaron una re-evaluacin y esta vez solicitaron que 2 epidemilogos del CDC permanecieran ms de 2 semanas revisando ms de 3500 historias mdicas. Aun as no encontraron indicios de la existencia de una epidemia. Inclusive dos de ellos fueron llamados a Washington, D.C. para informar acerca de sus hallazgos ante un senador de Florida (M.B. Gregg, comunicacin personal y CDC, datos no publicados). En el otro extremo, los intentos de investigaciones epidemiolgicas ms concienzudas, se pueden malinterpretar entendindolas como experimentacin en la comunidad o retrasos burocrticos. En un brote masivo de enfermedad entrica por E. coli en el parque nacional Crater Lake en 1975, un retraso de un da en implementar las medidas de control para obtener ms datos epidemiolgicos trajo como consecuencia una audiencia ante el Congreso bajo la acusacin de encubrimiento. 9 Oportunidades de Investigacin Debido a que los brotes son "experimentos naturales", tambin brindan oportunidades a los salubristas tanto de ciencias bsicas como aqullos en ciencias aplicadas para responder a preguntas de importancia. An cuando hay una poltica clara de control de un problema especfico, la investigacin puede an brindar oportunidades para identificar menos agentes o factores de riesgo de infeccin o enfermedad, definir el espectro clnico de la enfermedad, medir el impacto de las medidas de control o de las intervenciones clnicas o determinar la utilidad de marcadores microbiolgicos o de otros tipos. Algunos brotes que inicialmente parecan ser de "rutina" pueden conducir a importantes descubrimientos epidemiolgicos. En 1983, por ejemplo, los investigadores estudiaron un grupo de casos de diarrea, un problema extremadamente comn, llegando a lmites extraordinarios.10 Como resultado, los investigadores pudieron establecer el origen de la cadena de transmisin de una cepa nica de Salmonella multidrogo resistente desde las personas afectadas pasando por la hamburguesa que haban consumido, hasta el distribuidor de la carne y finalmente, llegar a la fuente del rebao de anima1es especfico. Esta investigacin desempe un papel clave en aclarar el enlace entre el empleo de antibiticos por la industria del ganado y las resultantes a infecciones resistentes a antibiticos. Por otra parte, en una escala ms amplia, durante los ltimos 30 a 40 aos los epidemilogos de campo han establecido las bases cientficas aplicables para todas las recomendaciones de las inmunizaciones en los Estados Unidos. Algunos ejemplos de estudios de campo que han influenciado los constantes cambios en las prcticas de inmunizacin incluyen los numerosos estudios de campo de brotes de paperas, sarampin o rubola, los ensayos de vacunas de hepatitis viral e influenza, y las investigaciones de casos de poliomielitis asociada con la vacuna. Obligaciones Legales Las investigaciones de campo frecuentemente requieren el acceso a las historias clnicas privadas de los pacientes, la identificacin de empresas privadas potencialmente responsables de la enfemedad, la revisin de documentos internos de estas compaas e inclusive el reporte de los errores cometidos por el personal en salud. Cada tarea es claramente necesaria para completar un objetivo: una investigacin de campo defendible. Sin embargo, estas tareas tambin estn
cargadas de las considerables implicancias ticas y legales (ver captulo 14.) Algunas investigaciones pueden usarse como evidencia en juicios civiles y penales. En estas situaciones, las investigaciones pueden profundizarse ms de lo que se hara en otros casos. Por ejemplo, en una investigacin de un grupo de ataques cardacos en una unidad de cuidados intensivos en el estado de Maryland en 1986, la investigacin lleg hasta el extremo inusual de tratar de determinar el contenido de historias clnicas que no podan ser ubicadas. 11.12 Entrenamiento Al igual que las pasantas en la Facultad de Medicina y las residencias, las investigaciones de brotes brindan oportunidades de entrenamiento en habilidades epidemiolgicas bsicas. As como el entrenamiento clnico se logra a menudo al mismo tiempo que se proporciona atencin al paciente, el entrenamiento en epidemiologa de campo a menudo ayuda a desarrollar, de manera simultnea, habilidades en prevencin y control de enfermedades.13 Para los epidemilogos locales, las enfermeras de salud pblica, sanitario o especialistas en salud ambiental no existe un sustituto para la experiencia aplicada. DETERMINANTES DE LAS INTERVENCIONES La severidad de un problema especfico es un determinante clave de la urgencia y del curso de una investigacin de campo. La severidad se indica por correlaciones, tales como el grado y naturaleza de las complicaciones (por ejemplo, mortalidad), duracin de la enfermedad, necesidad de tratamiento y hospitalizacin e impacto econmico. Por ejemplo, virtualmente todos los casos de rabia que han ocurrido en seres humanos en los Estados Unidos han originado el inicio de investigaciones epidemiolgicas extensas debido a la necesidad vital de evitar muertes mediante la identificacin pronta de otras exposiciones y de la fuente animal. De manera similar, los grupos de infecciones nosocomiales, especialmente los que se presentan en pacientes inmunocomprometidos o post-quirrgicos a menudo se investigan, tanto por el potencial de complicaciones serias y hospitalizacin bastante prolongada, como por la posibilidad de enfermedad iatrognica, con su propia urgencia especial como un evento mdico innecesario. Adems de la severidad de un problema, un amplio espectro de otros factores ejerce influencia en la agresividad, alcance y rigor cientfico de la investigacin epidemiolgica de campo. En la investigacin prototpica, las medidas de control se formulan solamente despus de que se haya realizado una serie de otros pasos (ver el captulo 5). En la prctica, sin embargo, las decisiones sobre las medidas de control pueden ser tomadas durante cualquiera de los pasos de la secuencia. Para la mayora de brotes de enfermedad aguda, el mbito de una investigacin lo dictan los niveles de certeza sobre lo siguiente, (1) la etiologa del problema (por ejemplo, el patgeno especfico o agente txico), y (2) la fuente y/o modo de transmisin (por ejemplo, a travs del agua o del aire). Cuando se identifica inicialmente el problema, los niveles de certeza en cuanto a la etiologa, fuente, modo de transmisin pueden oscilar desde conocidos hasta desconocidos (Figura 9-1). Estas dicotomas bsicas se ilustran en la figura mediante cuatro ejemplos que probablemente representan los extremos. En muchas situaciones se puede implementar medidas de control empricamente mientras que en otras, las intervenciones son adecuadas solamente despus de una investigacin epidemiolgica exhaustiva. A menudo se pueden iniciar las medidas de control preliminares basndose en informacin inicial limitada y luego se pueden modificar a medida que la investigacin avanza. Por ejemplo,
la ocurrencia de un caso simple de hepatitis A en una guardera diurna puede llevar a la administracin de profilaxis con inmunoglobulina a una cohorte completa de nios y personal expuesto. (14) En este caso, la respuesta se basa en una poltica y pautas de rutina que han sido desarrolladas por expertos sobre la base de estudios, experiencia de brotes anteriores y certeza virtual sobre la etiologa del problema y su modo de transmisin. Comnmente, existe cierto grado de incertidumbre sobre la etiologa, fuentes y modo de transmisin (Figura 9-1). En la mayora de brotes de enfermedad gastrointestinal, las medidas de control seleccionadas dependern de saber si la transmisin se ha dado por contagio persona a persona o por exposicin a una fuente comn, y si fuera esto ltimo, de identificar la fuente. Por ejemplo, un brote de Salmonella muenchen en diversos estados en 1981 requiri una investigacin epidemiolgica de campo extensa, incluyendo un estudio analtico (caso-control) antes de encontrar que el modo de transmisin era uso personal o exposicin casera a la marihuana.15 La situacin inversa (por ejemplo, situacin en la que se presume la fuente pero se desconoce la etiologa) se ilustra por el brote a nivel nacional de sndrome de mialgia- eosinofilia en los Estados Unidos en 1989.16 En ese brote, el L-triptofan, un suplemento diettico, fue implicado inicialmente como la fuente de la exposicin y proporcion material para el anlisis laboratorial posterior que defini el agente real. En el intern, los epidemilogos pudieron hacer recomendaciones para prevenir la exposicin y casos posteriores. Finalmente, como se ilustr en el brote de enfermedad de los Legionarios en 1976, una extensa investigacin extensa de campo puede no identificar la causa, fuente y modo de transmisin a tiempo para controlar el problema agudo, pero an as propicia avances en el conocimiento que finalmente conllevan a las medidas de prevencin. 17 Fuente/Modo de Transmisin Conocido Desconocido Investigacin + Control +++ Ejemplo: Hepatitis A en guardera Investigacin +++ Control +++ Ejemplo: Envenenamiento con Paratin Investigacin +++ Control + Ejemplo: Salmonella en marihuana Investigacin +++ Control + Ejemplo: Enfermedad de los Legionarios Conocida Desconocida
Figura 9-1. nfasis relativo de los esfuerzos de investigacin y control (opciones de respuesta) en brotes de enfermedad de acuerdo a los niveles de certeza sobre la etiologa y fuente / modo de transmisin. Investigacin significa expandir la investigacin; control significa las bases para una implementacin rpida de medidas de control. Los signos + muestran el nivel de respuesta indicado: + = bajo, ++ = intermedio, +++ = alto. Fuente: Goodman et al (1990). En realidad la necesidad de intervenciones especficas durante una investigacin epidmica aguda frecuentemente depende de un balance razonable de la gravedad de la epidemia y la confiabilidad cientfica de los datos, anlisis y conclusiones. Pese a ello, las presiones pblicas,
Etiologa
el alcance de los medios de prensa y las condiciones polticas del momento pueden servir tambin como determinantes igualmente poderosos para forzar a profesionales de salud a tomar acciones pblicas controvertidas e inclusive innecesarias. Un ejemplo de tales fuerzas y el dilema resultante encarada por oficiales de salud estatales ocurre cuando aparecen casos humanos de encefalitis viral transmitida por mosquitos. La presin del pblico para fumigar- esperando prevenir enfermedades en la poblacin y la muerte- debe sopesarse con los predecibles efectos perjudiciales de una qumica diseminada en el medio ambiente. En circunstancias que involucraban enfermedad meningococcal en Nueva Inglaterra la preocupacin tanto pblica como mdica combinada con la presin social y poltica dio como resultado una campaa de vacunacin a nivel estatal en todos los residentes entre 2 y 22 aos, a pesar de que la situacin no reuna los criterios de un brote tal como lo define el Comit Consultor de Prcticas de Inmunizaciones. 18 La epidemiologa y especialmente la epidemiologa de campo son disciplinas cientficas relativamente jvenes en el campo de la medicina adquiriendo aceptacin acadmica y luego pblica lentamente a lo largo de las ltimas cuatro o cinco dcadas. Una aceptacin an ms lenta de los mtodos epidemilogicos ha sido tpica en la profesin legal y en la mayora de las empresas privadas y an en algunas agencias reguladoras. Esta actitud es hasta cierto punto correcta, porque en senso estricto la evidencia epidemilogica establece slo asociaciones y no evidencias contundentes. Por ejemplo, transcurrieron muchos aos despus de que los estudios de campo relacionaran el uso de la aspirina y el sndrome de Reye para que la Oficina de Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) aceptara esta relacin y emitiera recomendaciones. La historia del sndrome de shock txico, detalladamente explicada en el captulo 18, ilustra la renuencia de la industria para aceptar la evidencia epidemiolgica ante una epidemia a nivel nacional. Como un ejemplo relacionado, en 1996 y nuevamente en 1997 hubieron brotes importantes de Cyclospora, un parasito emergente transmitido por alimentos en los Estados Unidos y Canad. 19 Slo la evidencia epidemiolgica relacion el brote con frambuesas frescas importadas de Guatemala. En 1998, basndose principalmente en esta evidencia, la FDA bloque la importacin de ese producto de Guatemala a los Estados Unidos. Canad continu permitiendo la importacin y en Mayo de 1998 ocurri un brote de Cyclospora asociado con las frambuesas. 20 De esta manera, la aceptacin del proceso del pensamiento relativamente claro de la epidemiologa puede determinar significativamente el curso y resultado de las intervenciones en el campo. CAUSALIDAD Y LA INVESTIGACIN DE CAMPO La necesidad de determinar si una asociacin estadstica tambin apoya una re1acin causal es tan esencial a una investigacin epidemiolgica de campo como lo es para un estudio prospectivo planificado. De esta manera, los criterios para evaluar las asociaciones causales (21,22) son parte integral del marco cientfico de las investigaciones de campo. El desafo reside en balancear la necesidad de evaluar la causalidad a travs del proceso de investigacin cientfica con la necesidad potencialmente conflictiva de intervenir rpidamente para proteger 1a salud de las personas. Pocas investigaciones epidemiolgicas de campo parecen responder a los criterios de causalidad de manera explcita. Sin embargo, cuando ellos suelen cumplirse los criterios se aplican en tales investigaciones solamente de forma parcial.
La utilidad de los criterios individuales (por ejemplo, temporalidad, fuerza de asociacin, gradiente biolgica, consistencia, credibilidad) vara. 22 En cualquier brote, se pueden exponer, afectar o involucrar mltiples grupos de alguna manera. Debido a diferencias de conocimientos, creencias e impacto percibido del brote, cada grupo puede llegar a conclusiones sobre la causalidad, partiendo de la misma informacin. Por ejemplo, en un brote transmitido por alimentos asociado a un restaurante, los dueos y administradores del restaurante, los mdicos de prensa, abogados y las autoridades locales de salud tendrn un lmite y criterio diferente cada uno para juzgar que los alimentos del restaurante son la fuente de la enfermedad. En esta situacin, las preocupaciones del epidemilogo podran centrarse en la fuerza de la asociacin y en la gradiente biolgica entre la exposicin a un cierto alimento y la enfermedad. Por otro lado, la preocupacin principal del dueo sera simplemente la plausibilidad. Los abogados, por otro lado, defendiendo un restaurante asociado epidemiolgicamente con una epidemia transmitida por alimentos, a menudo revisarn uno a uno a los pacientes. Su esperanza es poder mostrar que, con cada caso, puede haber duda razonab1e de que la enfermedad haya realmente sido ocasionada por comer en el restaurante en cuestin. Empleando estas tcticas, los abogados esperan mostrar que no hubo epidemia o que no tuvieron responsabilidad en el orgen de la epidemia. CONCLUSIN Y TENDENCIAS EN EL FUTURO Las investigaciones epidemiolgicas de campo generalmente se inician en respuesta a epidemias o la ocurrencia de otra enfermedad aguda, lesiones o problemas de salud ambiental. Bajo tales circunstancias, el objetivo principal de la investigacin de campo ser utilizar los principios cientficos de la epidemiologa para determinar una respuesta racional y apropiada para frenar o controlar el problema. Los factores clave que influencian las decisiones referidas a la seleccin y el momento de las intervenciones de salud pblica incluyen un balance cuidadosamente seleccionado de la severidad del problema, los niveles de certeza de los hallazgos, la extensin de la verificacin de los criterios de causalidad y hoy ms que nunca, las percepciones pblicas y polticas de cual es el mejor camino a seguir. Una tendencia importante que carateriza la naturaleza de las intervenciones para eliminar los brotes y controlar la enfermedad y la ocurrencia de lesiones es el rol cada vez mayor de participacin de la comunidad. Por ejemplo, durante la ltima dcada las agencias de salud pblica han tenido que ser innovadoras y modificar sus respuestas a problemas como brotes de tuberculosis, grupos de casos de infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana y el resurgimiento de las enfermedades por transmisin sexual. 23,24 Con el fin de resolver algunos de estos problemas los mtodos tradicionales de investigacin y evaluacin del contacto han sido remplazados por enfoques nuevos de redes sociales, intervenciones que requieren la participacin activa de los representantes de la comunidad. En este contexto, el apoyo de la comunidad es esencial para el xito de la investigacin y la prevencin y medidas de control a largo plazo. Por el contrario la investigacin puede fracasar si no se logra obtener la confianza y el apoyo de la comunidad la investigacin puede fracasar. Esto puede ser ms vlido cuando los problemas que afectan desproporcionadamente a grupos marginados que normalmente no estaran dispuestos en un primer momento a trabajar con las autoridades de salud pblica. La participacin cada vez ms activa de la comunidad y el apoyo a las intervenciones de salud pblica se aplica no slo a las enfermedades infecciosas sino tambin a la prevencin y control de los peligros ambientales, injurias y otros problemas de enfermedades no-infecciosas.
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Michael B. Gregg
Captulo 10
COMUNICANDO HALLAZGOS EPIDEMIOLGICOS
Michael B. Gregg
Entre las habilidades de un epidemilogo de campo est el saber comunicarse efectivamente. Este captulo se trata sobre algunos elementos de las habilidades de la comunicacin tanto escrita como oral. La leccin ms importante y singular que se debe aprender en este aspecto es que los datos que se recogen no son mas tiles para los colegas cientficos y el pblico que su habilidad para comunicar estos hallazgos en forma convincente.1 La transferencia significativa de hechos y sus implicancias influencian la prctica de la medicina y la salud pblica y determinan la necesidad de obtener informacin adicional. Por lo tanto, la comunicacin representa una funcin de gran importancia para el epidemilogo de campo. Aqu la palabra clave es "convencer". El Juez de la Corte Suprema, Wendell Holmes dijo una vez: Una pgina de la historia vale un volumen de lgica". Lo que el Juez Holmes quera decir es que si se pretende hacer actuar a las personas, las experiencias de la vida real, historias de xito y experiencias pasadas son ms persuasivas que enumerar series de anlisis lgicos que tienden a ser fros, acadmicos y distantes de la realidad. Otra cita de otro famoso epidemilogo norteamericano puede ilustrar algunos de los aspectos ms fundamentales de la comunicacin de hallazgos epidemiolgicos. Al definir la epidemiologa, Wade Hampton Frost, considerado por muchos como el padre de la epidemiologa norteamericana escribi: "La epidemiologa es ms que la suma de sus hechos establecidos. Incluye la organizacin ordenada de los hechos en cadenas de inferencia, que se extienden ms all de los lmites de la observacin directa. Esto nos dice al menos dos cosas: primero, la buena epidemiologa incluye organizar la informacin en un orden sensible y segundo, que la totalidad puede ser mayor que la suma de las partes. Por lo tanto, una vez que usted junta todas las partes, se podr hacer ms inferencias con el agregado que las que aparentemente eran posibles cuando cada hecho es interpretado en forma individual. ESCRIBIENDO UN ARTCULO EPIDEMIOLGICO Estructura Bsica A pesar de que hay pequeas variaciones de revista a revista, la mayora de los formatos de los artculos cientficos incluye una introduccin, una seccin dedicada a los materiales y mtodos y secciones dedicadas a los resultados, discusin (o comentarios) y conclusiones. Algunos artculos tienen un resumen y la mayora tienen un resumen del artculo al inicio. Algunas veces, especialmente en los artculos epidemiolgicos hay una seccin de antecedentes. En los ltimos
aos, algunas revistas mdicas han cambiado sus artculos para incluir subttulos tales como: objetivo, diseo, locacin, participantes, intervenciones, principales medidas resultantes, resultados y conclusiones. Debido a que estas divisiones pueden ser tiles para Ud. en la organizacin general de un artculo epidemiolgico, 2 veamos brevemente algunas de las secciones ms importantes para tener una mejor idea acerca de sus funciones. Introduccin La introduccin de casi todo artculo cientfico proporciona una perspectiva histrica breve y los artculos epidemiolgicos no son una excepcin. Usualmente Ud. debe dar alguna indicacin de por qu la investigacin se llev a cabo (por ejemplo, debido a un brote de enfermedad o la necesidad aparente de explicar y explorar porque sucedi el evento de salud. Tambin Ud. debe indicar el propsito general del artculo y proporcionar alguna indicacin del rea que se cubrir. Si el tema es cncer o un brote de infeccin por salmonela, especifique cual faceta en particular se enfatizar. Revise artculos publicados de la revista de inters para lograr obtener el formato aceptado. La introduccin no es una revisin de la literatura. Solamente se debe escoger el material pertinente y se debe tratar de guiar el pensamiento del lector hacia el interior de los procesos de pensamiento del autor: a dnde se dirige y qu se cubrir. Materiales y Mtodos Indique a los lectores qu herramientas y mtodos utiliz, cul fue el diseo del estudio, qu reglas y definiciones se aplicaron y qu operaciones realiz Ud. En un artculo epidemiolgico, una definicin de caso es una necesidad absoluta, porque si los lectores no conocen su definicin, ellos no saben exactamente lo que se est narrando. Describa las tcnicas de bsqueda de casos: contactos con mdicos, visita a todos los centros de salud relevantes, encuestas, anlisis de bases de datos existentes u otros mtodos de bsqueda de casos. Describa los mtodos de laboratorio, pero probablemente no en gran detalle para un artculo epidemiolgico. Describa las encuestas u otras tcnicas de muestreo utilizadas, 1as pruebas estadsticas aplicadas y cualquier otra rea relacionada, tales como estudios de animales, vectores o ambientales. Adems, en esta seccin puede ser apropiado incluir un prrafo sobre los antecedentes y locacin. Describa el rea bajo estudio, el tamao de la comunidad o el hospital. Proporcione un denominador al lector: "El hospital comunitario atiende a una poblacin de 24,000 personas", "Hubo 200 altas por mes", o " La comunidad tiene una poblacin mxima de 15,000 personas, la mayora de los cuales son trabajadores inmigrantes que vienen durante el pico del perodo de cosecha". Proporcione cierto detalle sobre las caractersticas geogrficas, climticas o fsicas del lugar donde la investigacin se lleva a cabo. Qu suceda en la zona en el momento en que se llevaba a cabo la investigacin y quin estaba all? Se puede necesitar identificar a las personas claves (usualmente referidas por su ttulo en vez de su nombre). Esta seccin puede aparecer tambin como parte de la introduccin o ser includa dentro de los resultados. Despus de elaborar los primeros borradores del artculo, Ud. tendr una mejor idea de donde es ms conveniente ubicar este prrafo de los antecedentes.
Resultados En una investigacin de campo, la seccin de resultados comienza frecuentemente, pero no siempre, con la descripcin de cmo se identific el problema o la epidemia. Usualmente se presenta una descripcin breve de los hallazgos pertinentes sobre tiempo, lugar y persona. Este prrafo corto prepara al lector y le proporciona una nocin del tiempo en movimiento y le da una perspectiva global del problema, elementos muy importantes de una buena comunicacin. Ahora viene la parte principal de los resultados: la epidemiologa descriptiva. Empiece con los aspectos clnicos y de laboratorio primero. Usualmente, existirn una serie de signos y sntomas que oscilan desde leves hasta severos llegando hasta la muerte. Por lo tanto describa los hallazgos clnicos en detalle. Esto proporcionar al lector una idea del espectro de la enfermedad mas clnicamente orientado y frecuentemente ayudar a justificar la definicin de caso adoptada. Especifique qu pruebas de laboratorio se han utilizado y los resultados obtenidos. Evite justificar los mtodos utilizados o interpretar los resultados en este momento, esto aparecer mas tarde en la discusin. Luego, utilizando el nivel de detalle necesario, ubique al lector en el tiempo, lugar y personas bajo investigacin. Esto puede requerir una discusin considerable acerca de la ocurrencia de los casos en tiempo y su distribucin. Si fuera necesario, este es el momento adecuado para mostrar una curva epidmica. Describa y analice el grfico para el lector. Luego describa los hallazgos segn el lugar donde las personas se enfermaron o dnde fueron expuestos. Describa las caractersticas pertinentes de los casos (edad, gnero, raza, ocupacin, etc.). Esta seccin es an descriptiva, pero debe ser tan detallada como sea necesario para dar las mejores bases posibles para desarrollar una hiptesis y los anlisis posteriores. Incluya, si es posible, los hallazgos negativos relevantes. Estos datos son frecuentemente tan importantes como los resultados "positivos" y en efecto pueden guiar a los lectores en la direccin que se requiere. No se esta realizando ningn anlisis real an pero se est preparando el terreno para hacerlo. Lo siguiente es la transicin mental entre la epidemiologa descriptiva y naltica. Esto puede ser una tarea difcil, especialmente para los nefitos. Esencialmente, se est llevando al lector de la mano y guindolo a travs de una interpretacin objetiva de los datos descriptivos clnicos, de laboratorio y epidemiolgicos. Guelo por senderos plausibles de inferencias, que puedan ser considerados y descartados o considerados y aceptados como la explicacin ms razonable y sustentable obtenida. Presente la informacin relevante en forma ordenada, integrando los hallazgos y conocimiento previo en un sendero lgico, convincente. El orden posible de consideraciones puede ser el siguiente: Qu problemas de salud (enfermedad) son confirmados o sugeridos y apoyados por los datos clnicos y de laboratorio? Qu sugieren los resultados de tiempo, lugar y persona? Y casi simultneamente: Qu tan bien se ajusta el conocimiento existente de la patognesis y epidemiologa de esta enfermedad en los resultados de la investigacin? Pueden estos hechos ayudar a entender o sugerir lo que sucedi? Qu hiptesis le vienen a la mente?
Aqu hay un ejemplo de una forma algo truncada.

Los hechos descriptivos: En agosto de 1980, un hospital comunitario en Michigan identific 7 casos de heridas infectadas con estreptococo en pacientes post operatorios extendindose durante los 4 meses anteriores. Ya que esto representaba ms casos de lo usual, se inici una investigacin. 3 En los ltimos 4 meses se encontr un total de 10 casos de infeccin estreptococal, todos del mismo serotipo y en pacientes de las diversas salas quirrgicas. Transicin: El agrupamiento temporal y geogrfico de los casos, el hecho de que todas las infecciones desarrolladas dentro del 1 2 das despus de la ciruga y el hecho de que todas las infecciones pertenecan al mismo serotipo, sugiri fuertemente la existencia de una exposicin comn, presumiblemente en las salas de ciruga. Debido a que la mayora de las infecciones por estreptococos en ambientes hospitalarios se transmiten por humanos, el equipo de campo sugiri la hiptesis que el contacto con o la exposicin a un miembro del personal del hospital supona el nico riesgo a los pacientes infectados. El ejemplo muestra como los datos descriptivos, adems de un conocimiento de la epidemiologa del agente infeccioso, se combinaron para dirigir al lector a realizar las mismas hiptesis lgicas a las que lleg el investigador. Ahora podemos entrar en la epidemiologa analtica, esto es, la comparacin de casos o controles de individuos expuestos y no expuestos (ver captulo 7). Si no existieran asociaciones aparentes entre exposicin y enfermedad, Ud. probablemente no estara escribiendo el artculo. Si existieran asociaciones, qu probabilidades tienen de ocurrir? Aqu Ud. podra seleccionar lgicamente los riesgos y/o exposiciones que se comparan y presentarlos al lector. Considere empezar con aquellas comparaciones que no muestran diferencias estadsticamente significativas, y luego dirjase hacia las comparaciones en las que se encontraron diferencias y concntrese en ellas. Para continuar con el ejemplo anterior: el equipo del campo luego compar los pacientes infectados con los pacientes post-quirrgicos no infectados comparables con respecto a su contacto con 38 cirujanos, anestesilogos y el equipo de enfermeras. Las tasas de exposicin a los diferentes miembros del personal no fueron estadsticamente diferentes entre los casos y controles excepto para una enfermera. Se determin entonces que la enfermera era portadora de la cepa de estreptococo de la epidemia. Cuando se excluy a la enfermera del trabajo en las salas quirrgicas no se presentaron ms infecciones por estreptococo. En ocasiones el primer anlisis no revela nada y requiere otro nivel de anlisis y/o recoleccin de informacin adicional. Esto es particularmente caracterstico en las infecciones nosocomiales, donde el nmero de casos es frecuentemente pequeo, como en el caso del brote antes mencionado. En cualquier caso, gue a su lector paso a paso en forma lgica a travs de su anlisis. Si se tomaron medidas de prevencin o control, ste es el lugar para describirlas en el artculo. Discusin Una buena discusin resalta los hallazgos significativos sin revisar todo nuevamente. Los puntos ms resaltantes pueden ser planteados nuevamente para enfatizarlos. Ahora se puede expresar su propio juicio para interpretar los resultados y expresar cmo se relacionan sus hallazgos con el actual estado de conocimiento del tema. Se deben sopesar las posibles implicancias de todos los
datos en el camino y despus se debe proporcionar una opinin a manera de conclusin. La seccin de la discusin es un buen lugar para integrar sus hallazgos con lo que ya se conoce del tema. Ms an, considere cmo su investigacin puede servir como un estmulo para futuras investigaciones en este ambito de inters. Asegrese de revisar crticamente las definiciones, medidas y herramientas de anlisis utilizadas, por ejemplo, definicin de caso, instrumentos de encuesta, niveles de sensibilidad y especificidad y las pruebas estadsticas. Qu tan buenas eran? Fueron estos los instrumentos ms adecuados para el estudio? Evalelos en forma justa para que los lectores vean como usted considera los instrumentos. Cules fueron los puntos dbiles o dificultades que se presentaron al recoger informacin importante? La falta de datos relevantes tuvo un impacto significativo con respecto a confusin epidemiolgica o modificacin de efecto? Sea crtico de sus mtodos pero tambin defindalos objetivamente y con honestidad. Usted ganar credibilidad de esa forma. Exactamente dnde en la discusin incluir estos comentarios depender mucho de la importancia de la verificacin de sus hallazgos. En realidad, usted puede desear discutir los pros y contras de sus mtodos a medida que interpreta sus hallazgos. Esto es muy aceptable. En general, sin la evaluacin de los mtodos aparecer despus de los principales puntos de la discusin. Conclusiones Resuma los resultados e inferencias del trabajo en un prrafo corto. Se desear agregar una o dos oraciones sobre la investigacin posterior que se necesitara para esclarecer o expandir los hallazgos de su estudio. Orden al Escribir Hablemos a continuacin de la secuencia que considerara para iniciar la redaccin del artculo. Ud. ha realizado la investigacin y conoce sus componentes. Cmo escribe Ud. el artculo? La tentacin es comenzar por el inicio, es decir, la introduccin y continuar hasta el final. Considere evitar esta tentacin y describa los hechos primero. Es un proceso ms cmodo. Algunos autores novatos demoran mucho tiempo y esfuerzo tratando de escribir una introduccin sin saber cunta literatura revisar, cules sern los puntos ms importantes ni cmo desean orientar al lector. Por lo tanto, olvdese de la introduccin, sintese a escribir lo que hizo y lo que encontr- esto es, lo que usted sabe pero nadie ms conoce. As, considere primero escribir el cuerpo del estudio: antecedentes, materiales y mtodos y resultados. La discusin e introduccin estarn all esperando y pueden aparecer desde una mejor perspectiva si escribe primero sobre lo que hizo y lo que se encontr. Asimismo, usted habr ejercitado su pensamiento descriptivo y analtico, as que en el momento en que la discusin, la introduccin y las conclusiones estn listas para ser escritas, usted ver los hallazgos ms y menos importantes claramente. En verdad, Ud. no estar conciente de los temas claves, los nuevas hechos y sus ramificaciones y la relacin de ellos hasta que todos los hechos sean planteados y organizados en orden lgico mediante una narrativa descriptiva y analtica. Escribir los hallazgos proporciona una perspectiva de lo que sabe en comparacin con lo que pensaba que saba en la mejor forma posible. Por ltimo, despus de haber escrito el primer o segundo borrador, espere 10 das a 2 semanas
antes de leer su artculo nuevamente. Con frecuencia se podr ver el artculo en forma ms crtica y objetiva. La evidencia, las inferencias, la lgica, el flujo de su artculo tendrn una perspectiva diferente y puede necesitar realizar ms cambios. Lineamientos Aqu se presentan diversos lineamientos que podran ayudar a presentar los resultados y en la discusin. Recuerde que se est tratando de convencer y persuadir a las personas. 1. Desarrolle sus hallazgos lgicamente. Escriba desde lo general hasta lo especfico. No comience con las minucias tratando de abarcar todo despus. En la seccin de resultados, trate de abarcar y explicar todo lo que comprende a los hallazgos en un comienzo. Luego concntrese en los elementos individuales uno por uno. En la discusin, empiece con la visin general, para proporcionar un contexto o consideracin global y luego concentre su atencin en los aspectos ms especficos de su estudio. Si se trata de influenza en los Estados Unidos o de un tipo particular de cncer, escriba varias oraciones acerca de influenza o cncer en general para orientar al lector y lograr que todos los medios y hallazgos subsecuentes puedan encajar en un contexto ms entendible. En otras palabras, concntrese en el desarrollo de los hechos y en la transicin mental. 2. Considere una "persuasin amigable" en la discusin. No deje inconsciente al lector con el material ms difcil de entender o con la mejor evidencia desde un inicio. Empiece con afirmaciones simples, entendibles y aceptadas. Presente la evidencia de apoyo ms dbil al principio y luego vaya construyendo las explicaciones mas slidas y plausibles al final. Deje que sus oraciones crezcan en complejidad, reconociendo siempre otras explicaciones posibles mientras se presenta el caso pausadamente. Deje para el final de la discusin los aspectos realmente controversiales. Usted no querr desviar la atencin de los lectores de las conclusiones que desea que ellos acepten. 3. Desarrolle sus hiptesis pensando en una patognesis especfica. Es decir, cuando discuta sobre los factores que putativamente contribuyen a la enfermedad o problema de salud, considere los atributos del agente causante, el desarrollo de los sntomas y signos y la presentacin clnica completa. Encajan, apoyan y complementan la presentacin de los hallazgos epidemiolgicos? 4. Su estilo deba ser lo ms simple posible. Utilice palabras cortas, oraciones cortas y construcciones directas. Utilice la voz activa cuando sea posible. Es ms fcil de entender y es ms fuerte. Seleccione las palabras que denotan en lugar de palabras que connotan: usted es un epidemilogo, no un poeta. 5. Utilice la mayor cantidad de conectores. Las transiciones son extremadamente importantes en cualquier tipo de documento. Preparan o indican al lector para ampliar la discusin, un cambio de pensamiento, una excepcin o una observacin inusual. Adicionalmente, las transiciones pueden crear un perodo de tiempo que ayuda a mover la accin en una direccin determinada. Idealmente, su exposicin tendr una transicin de ideas, pero si no es as, por lo menos el uso de conectores ayudar. Los subttulos, tambin le indican al lector sobre lo que viene, incluyendo el tamao y la complejidad de las partes componentes del sujeto.
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Problemas Aqu presentamos algunas reas problemticas que se pueden presentar: 1. Estar equivocado. Una de las maneras para "desanimar" al lector es estar equivocado. Si Ud. plantea un porcentaje errneo, una referencia bibliogrfica equivocada o si sus nmeros no suman correctamente, el lector puede descartar todo lo dems. As se ha perdido la batalla de comunicacin y convencimiento. 2. Hablarle al lector subestimndolo. Frases declarativas sin modificadores como por ejemplo todo caso de malaria es causado por mosquitos" generalmente invitan al error y molestan a la mayora de los lectores. El uso de palabras muy largas y excesivamente tcnicas parece tener poder y persuadir, pero estas expresiones por si mismas casi nunca convencen a un pblico cientfico experimentado y crtico. Con frecuencia, tales palabras tienden a confundir mas que aclarar y su uso frecuente demuestra inseguridad profesional. 3. Mezclar opiniones con hechos. En un artculo cientfico frecuentemente se encuentra una oracin o hasta un prrafo planteando una conclusin antes de que se presente toda la evidencia. Esto sucede generalmente cuando el autor determina el perodo de incubacin de la enfermedad antes que la exposicin se haya establecido. Estas inferencias y opiniones pertenecen a la discusin despus de que todos los hechos han sido presentados. PRESENTANDO UN ARTCULO CIENTFICO Preparacin por Anticipado El pblico Antes de presentar un artculo cientfico, usted debe saber algo acerca de su pblico. Para el pblico en general, estudiantes o cientficos se debe seleccionar un formato especial de presentacin, vocabulario, audiovisuales adecuados y tal vez una manera o estilo de presentacin. Esto significa que se necesita pensar cuidadosamente en como comunicar de la mejor forma posible, es decir cmo atender las necesidades y deseos de esa audiencia. Las instalaciones Cun grande es el auditorio? Qu tan bien iluminado? Cunta gente puede albergar? Cunta gente estar presente? Quin controla las luces y el proyector? Qu clase de micrfono se utilizar? Hay un atril y pizarra, un papelgrafo? Puede escoger entre stos? Cun lejos estar de la primera fila y cun buena es la acstica? Algunas veces la acstica utilizando micrfono es tan mala que es mejor levantar la voz sin utilizar medios electrnicos. Trate de obtener respuestas a estas preguntas lo ms pronto posible. En reuniones cientficas trate por lo menos de asistir a varias sesiones unas cuantas horas antes en el mismo lugar donde usted presentar. Diapositivas o transparencias o software para presentaciones La primera regla es no utilizar ms de un tipo de mtodo de proyeccin en su charla. Hacerlo es confuso, lleva a perder tiempo y est sujeto a error por parte de usted y/o de la persona que
controla la proyeccin. Las diapositivas y las proyecciones por computadora requieren un ambiente oscuro. Estos son por lo general ms fciles de cambiar. Uno puede mostrar la "realidad -esto es, fotos de los pacientes, lugares y cosas. Pero a veces son difciles de preparar rpidamente y a ltimo momento. Las fallas en los equipos son un problema comn y pueden ser totalmente devastadoras en una reunin cientfica o presentacin formal. Sera muy inteligente tener disponibles focos de repuesto para reemplazo inmediato. Tanto con el uso de las diapositivas como con las proyecciones por computadora se pierde frecuentemente el contacto visual con el pblico. Las transparencias son fciles de preparar a ltimo momento. Tienden a promover el contacto visual con la audiencia principalmente si se seala la transparencia (no a la pantalla) mientras habla. Sin embargo dan una sensacin rara al usarse ya que atraen electricidad esttica y hacen ruido y no hay un lugar donde colocarlas. Mas an a no ser que se mire y se verifique cada transparencia, una por una pueden no centrarse correctamente en la pantalla. Para algunos usar transparencias da la impresin de estar enseando en lugar de dando una charla o haciendo una presentacin cientfica. Por otro lado, se pueden usar transparencias para el delicado balance de ensear y presentar material a la vez porque se puede escribir en la transparencia mientras se avanza en la presentacin subrayar o hacer un crculo y enfatizar ciertos puntos. En algunas situaciones las separatas pueden ser de gran ayuda. Son particularmente buenas para ensear y dejar a la audiencia con los puntos ms importantes proporcionando una leccin para "llevar a casa". Son ideales para usar cuando al final de la investigacin de campo se est realizando un resumen de los hallazgos de las autoridades de salud local. Son muy tiles cuando existe una preocupacin acerca del abastecimiento de electricidad o la posibilidad de una falla en el equipo. Desgraciadamente, se requiere reproducirlas, causan ruido, la atencin de la audiencia no est en usted sino en el papel y se pierde control sobre ellas. Por ltimo, no se usan con mucha frecuencia en las reuniones cientficas principales. El uso de diapositivas, software para presentacin, transparencias o separatas es una opcin personal. El conocimiento del ambiente, la formalidad de su presentacin, la naturaleza de la audiencia y el objetivo ltimo de su presentacin ser su mejor gua para decidir que dispositivos audiovisuales utilizar.4 Leer o no leer Otra consideracin es leer o no leer su presentacin. Idealmente, se lograr comunicar mejor si no lee el artculo. Sin embargo, requiere por lo general aos de prctica, habilidad innata para improvisar y una gran cantidad de confianza en si mismo para comunicar material cientfico efectivamente sin leerlo. Nuevamente, las circunstancias que rodean su presentacin frecuentemente determinan si leer es esencial, importante o no traer consecuencias. Las presentaciones formales e importantes o las presentaciones de invitados probablemente no requieran leer parte importante de su artculo. Esto es particularmente cierto si usted es nuevo en esto y no tiene experiencia en la presentacin de material cientfico. Esto tambin es cierto si existe una limitacin de tiempo importante (y generalmente as es). En la mayora de reuniones cientficas, se proporciona de 10 a 15 minutos
mximos para las presentaciones y es absolutamente esencial no excederse del tiempo designado. Esto puede lograrse escribiendo la presentacin y practicando, cuidando que est dentro de 10 20 segundos del tiempo asignado. De hecho, practique su presentacin, tal vez presentndola frente a algunos colegas o su esposo(a). Perciba su reaccin y sus comentarios, vale la pena el tiempo. El tamao del pblico ayudar a decidir si se lee o presenta de memoria. Las audiencias pequeas de hasta 30 personas generalmente permiten una atmsfera informal donde su presentacin puede hacerse de memoria. Cuando la audiencia es de 50 personas o ms, nuevamente dependiendo de una serie de circunstancias, se puede improvisar un poco en su presentacin y referirse frecuentemente a las notas para refrescar su memoria. Las presentaciones cientficas de 75 o ms personas probablemente exigen una presentacin formal y ajustada en la cual es mejor leer, a no ser que usted sea un profesional. Es raro que un profesional pueda presentarde memoria en una reunin cientfica en exactamente 10 minutos y de una manera impecable y clara. La gran mayora de los presentadores leen sus artculos. Mostrando entusiasmo, conocimiento del tema, buena proyeccin de las palabras y haciendo contacto visual modesto, un presentador puede comunicarse muy bien con la audiencia. La regla de oro cuando se tiene una duda es leer en voz alta. Si se practica y se es entusiasta, articulado, con conocimiento y coherente, Ud. tendr muy pocas dificultades al comunicar, informando y convenciendo a la vez. La Presentacin Real Tenga en cuenta que Ud., casi por igual que el contenido de su presentacin, estn bajo el escrutinio de su audiencia. Por lo tanto, trate de eliminar cualquier barrera posible que pueda surgir entre Ud. y la audiencia como por ejemplo: vestimenta no comn o rara, evite utilizar un lenguaje corporal inadecuado o distracciones visibles. El uso de un lenguaje apropiado y el reconocimiento de las normas culturales permiten una buena comunicacin tambin. No ponga en peligro su credibilidad como epidemilogo mediante una auto desaprobacin y evite las disculpas. Cuando lo llamen al estrado para dar su presentacin, camine rpidamente hacia l. No hay nada ms desalentador que ver a un presentador caminar informalmente al estrado. Da la impresin de que no le da importancia a la situacin y que no se esta preparado. Prese cmodamente antes de comenzar a hablar. Asegrese que el micrfono se encuentre ubicado donde se necesita. Coloque sus audiovisuales, notas, vaso de agua y ubquese usted mismo detrs del atril de la forma que prefiera antes de comenzar. Con frecuencia se puede referir a la persona que lo introduce agradecindole o hacindole una broma. Generalmente en una reunin cientfica no hay introduccin pero es un gesto de cortesa agradecer al moderador. Escuche algunas presentaciones antes de que efecte la suya para saber que gestos de cortesa son esperados y apropiados. Colquese cerca de las imgenes de la pantalla para no tener que atravesar el estrado para sealar algo o para encontrarlo usted mismo. Usualmente sto no es un problema. Trate de no caminar por el estrado a no ser que se encuentre con el nimo de ensear y/o crear un dilogo con su audiencia. Haga contacto visual con su audiencia tan frecuentemente como sea posible, en vez de hacer contacto con el micrfono, la pantalla o los papeles que se leen. Mire al pblico en su
totalidad, no un solo lugar o a una sola persona. Esto los acerca a usted mientras est hablando. Si hay un puntero o flecha elctrica, mantngala lo ms fija posible y apguela si no se est utilizando para apuntar algo. Hable despacio y claramente. La adrenalina que circula a travs de usted mientras se encuentra haciendo la presentacin, har que casi siempre sus palabras broten mas rpidamente. Hable remarcando sus palabras y trate de proyectarlas para que alcancen a los participantes de las ltimas filas. Usualmente toma alrededor de 2 minutos leer una pgina de un texto de doble espacio razonablemente despacio y claro. Esto significa que si se tiene una presentacin de 10 minutos, su artculo no debe tener ms de 4.5 a 5.5 pginas como mximo. Con respecto a las proyecciones, recordar que se toma un tiempo lograr la atencin del proyeccionista, apagar y prender las luces y mostrar el material. Muchos presentadores leen sus artculos al mismo tiempo que muestran sus diapositivas. Sin embargo, muy frecuentemente los presentadores lo hacen de memoria cuando las diapositivas aparecen. Esto agrega tiempo a su presentacin, alrededor de 5 a 15 segundos por diapositiva, ya que le toma al pblico ese tiempo para digerir el material. No dude en traer accesorios o los propias diapositivas o cosas que usted us o encontr en su investigacin. Una lata contaminada, pesticida o una parte del equipamiento que estuvo relacionado a la enfermedad es bastante convincente, puede ser muy til y le da brillo a su presentacin (5). Contenido Una presentacin de 10 minutos incluir la mayor parte de los elementos claves de un artculo cientfico. Con frecuencia habr una seccin dedicada a los agradecimientos al inicio y luego una breve introduccin, con una declaracin de antecedentes y propsitos. Sus materiales y mtodos deben enfatizar las partes ms importantes de su investigacin o anlisis. No se puede entrar en detalles all, simplemente plantee los puntos ms esenciales para que su pblico sepa exactamente que hizo. Evite referirse a los mtodos que no tiene tiempo de explicar (es decir, no debe quedar nada oscuro). Plantee los resultados ms importantes, recordando que no se puede comunicar al pblico todos sus hallazgos. Esta ser la parte ms larga de su presentacin. Aqu se podrn usar tablas, figuras y cuadros que si son bien usados, generalmente incrementarn la comprensin de la presentacin y minimizan la explicacin. La discusin viene despus, cuando, como en un artculo escrito, se resalta lo que es ms importante, cmo encaja sto con lo que se sabe y su interpretacin de los hallazgos. Luego plantee su conclusin: un resumen conciso y lo que significa, incluyendo control y prevencin si es adecuado. Cuando haya terminado, agradezca. No pare simplemente de hablar al final de su presentacin. La audiencia no sabe que esperar. Tambin, es simple cortesa agradecer su atencin. Cmo molestar a su pblico Existen ciertas reglas que si no se acatan pueden limitar su habilidad para comunicarse con su pblico y al mismo tiempo le hacen perder credibilidad y/o importancia.
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1.Probablemente, la mayor ofensa es tomar ms tiempo del permitido. Esto es injusto, egosta y, si hay un tiempo de discusin asignado para su presentacin, est usando el tiempo que no se le haba asignado. La discusin es el tiempo que se le brinda a su pblico para reaccionar a su presentacin. Exceder el tiempo molesta a los moderadores y es considerado un gran abuso, pudiendo sufrir la vergenza de que le soliciten que interrumpa su presentacin y tome asiento. Ms an, tomar ms tiempo del permitido demuestra que no se encuentra bien preparado y no sabe que puntos son los ms importantes. Todo esto solamente significa que uno no debe ni puede presentar todo lo que hizo o encontr. Usted debe ser selectivo. Tal vez, en la parte de la discusin se pueden tocar las reas que no pudieron presentarse durante el tiempo asignado. 2.El siguiente problema principal involucra las ayudas visuales. Usted es responsable de la calidad y orden de sus proyecciones. Si estn desordenadas, volteadas o ilegibles esto limita su capacidad de comunicar y an afectar su credibilidad como investigador. Por alguna razn extraa a algunas personas no les importan las ayudas visuales. Parecen sentirse muy por encima de ello. No sea uno de ellos. En lo posible, traiga al auditorio su propio carrusel de diapositivas o computadora porttil. Coloque sus diapositivas en el carrusel usted mismo. Revise al menos dos veces antes de hacer su presentacin. Nada puede arruinar una buena presentacin tan rpido como ayudas visuales en desorden, boca abajo o al revs. 3.No use proyecciones que son ilegibles o tienen muchos datos. Evite esto simplemente proyectando las diapositivas o transparencias en una habitacin del tamao aproximado del auditorio donde se llevara a cabo la reunin. Si no se pueden leer desde la ltima fila, es una prdida de tiempo proyectarlas. 4.No menosprecie al pblico. Esto es difcil de determinar fcilmente, pero en general evite actitudes pomposas, palabras raras o aires de superioridad. Asimismo, recuerde que el moderador es su supervisor; no deseche sus pedidos. Si no sigue las instrucciones del moderador, esto puede causarle gran vergenza y prdida de credibilidad. 5.No se enfade o se incomode frente al pblico. Esto es especialmente un peligro durante la etapa de discusin. Haga comentarios positivos sobre sus dudas a las personas que le hagan preguntas. Mantenga la compostura. Diga "no s" si no sabe, respete la opinin de los dems aunque sean disparatadas, mantngase calmado y mustrese complaciente an si se siente furioso por dentro. RESUMEN Ya sea que se encuentre escribiendo o hablando, su propsito principal es transferir hechos e ideas para que su pblico lo entienda y le crea. Utilice palabras simples, mantenga una lgica clara y entendible y tenga un tono de voz persuasivo y amigable. Y recuerde siempre, no diga al pblico todo lo que sabe. REFERENCIAS 1. King, L.S. (1991). Why not to say it clearly: A guide to expository writing. (2nd ed). Little Brown and Company, Boston. 2. Huth, E. J. (1987). Medical style and format: An international manual for authors, editors, and publishers. ISI Press, Philadelphia. 3. Berkelman, R. L, Martin, D., Graham, D. R., et al. (1982). Streptococcal wound infections
caused by a vaginal carrier. Journal of the American Medical Association, 248,2680-82. 4. Mandel, S. (1987). Effective presentation skills: A practical guide for better speaking. Crisp Publications, Inc., Los Altos, California. 5. Heinich, R., Molenda, M., Russell J.D. (eds.). Instructional media and the new technologies of instruction (4th ed) , pp. 54-57. Macmillan Publishing Co., New York. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. American Medical Association Manual of Style, 8th ed. (1989). William & Wilkins, Baltimore. Fowler, H.R. (1980). The little, Brown Handbook. Little, Brown, Boston.
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EPIDEMIOLOGA DE CAMPO

Editado por Michael B. Gregg

Medida Tasa de Incidencia

Denominador (y) Poblacin promedio durante un intervalo de tiempo

Poblacin al inicio del periodo epidmico

Vara: 10n donde n= 2,3,4,5,6

Tasa Secundaria de Ataque

Tamao de la poblacin de contacto en riesgo

Vara: 10n donde n= 2,3,4,5,6

Poblacin estimada en el mismo punto del tiempo

Vara: 10n donde n= 2,3,4,5,6

Tasa de mortalidad neonatal

FRECUENCIA ----------------------------Pg. 58 Michael B. Gregg

INGRESO FAMILIAR EN MILES DE DLARES

X2= ____ Valor P: ____

EXPUESTOS a NO c EXPUESTOS TOTAL v1

TASA DE ATAQUE a/h1 c/h0 v1/t

TOTAL 204 41 245

TASA DE ATAQUE 56.4% 12.2% 49.0%

CASO SI EXPOSICIN A LA ENFERMERA A? NO TOTAL Fuente: Berkelman et al. (1982).4 8 2 10

ESTUVO EXPUESTO? TOTAL

TOTAL 100 400 500

PREVALENCIA 0.20 0.05

21. 22. 23. 24.

Aqu hay un ejemplo de una forma algo truncada.

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X2= Valor P: