Angket Observasi Siswa

Cara pengisian angket:

1. Berikan tanda cek (√) pada kotak disamping pernyataan yang anda anggap
tepat.
2. Boleh lebih dari 1 pilihan.
3. Bila jawabanya tidak ada anda dapat menuliskan jawaban anda pada titik-titik
isian (.............).
4. Jawablah tanpa tekanan dari siapapun.

5. Jawaban anda dirahasiakan.

Jenis kelamin L P

Kelas VII VIII IX

1. Apakah anda pernah merokok?

Ya Tidak pernah

bila jawabannya ya, maka lanjutkan ke no. 2, bila tidak langsung jawab no. 12

2. Berapa usia anda ketika pertamakali merokok?

5-8tahun 8-11th 11-sekarang

3. Kenapa anda merokok waktu itu?

Diajak kawan Melihat iklan rokok

Coba-coba Melihat orang tua merokok

 Melihat guru merokok Melihat kakak kelas merokok

Lain-lain.................................................

4. Apa yang Anda rasakan bila melihat iklan rokok?

Iklan rokok membuat saya tertantang

Iklan rokok membuat saya menjadi dewasa

Iklan rokok membuat saya tertarik untuk membeli rokok

Lainnya...............................................

5. Dimana biasanya iklan rokok yang anda lihat?

Spanduk Stiker dinding

TV Internet

Lainnya...............................................

6. Dimana biasanya anda merokok?

Dimana saja saya mau Sekolah Rumah

 Pasar Kamar mandi

Lain-lain....................................................

7. Apakah anda telah berhenti merokok? Ya Belum

8. Bila belum apakah anda ingin berhenti meokok? Ya Tidak

9. Bila tidak kenapa? Karena......

Saya takut dijauhi kawan-kawan

Saya merasa tidak bisa berhenti

Saya takut dikatakan tidak punya nyali

Saya takut dikatakan banci

Lain-lain..................................................

10. Apakah anda pernah ketahuan ketika merokok? Ya tidak pernah

11. Bila ketahuan merokok apa yang anda rasakan?

Merasa bersalah dan tidak akan merokok lagi

 Biasa saja

Lainnya........................................................

12. Apakah anda pernah diajak merokok? Ya Tidak pernah

13. Apa yang Anda lakukan?

Menolaknya

Menerimanya, tapi tidak dijadikan rutinitas

Lainnya.........................................

14. Bagaimana anda menolak untuk merokok?

Menjawab ”saya tidak mau” dengan tegas

Menolak dengan pergi menjauhinya Tidak

bermain lagi tengan teman tersebut

Mengajak teman tersebut untuk tidak merokok

 Melaporkan teman tersebut ke guru

Lainya................................................

15. Apakah yang anda lakukan agar tidak terpengaruh untuk merokok?

Olah raga

Belajar/mengerjakan pekerjaan rumah

Bermain dengan teman yang tidak merokok

Lainnya ..............................................................................

16. Bagaimana tanggapan anda pabila ada perempuan yang merokok?

Saya tidak suka Biasa saja

Saya akan marah Saya tak tahu

Lainnya...............................................

17. Rokok terdiri, sedikitnya, dari 3 komponen utama, yakni tar, nikotin, dan gas

karbonmonoksida (CO). apakah pernyataan ini benar menurut anda?

 Ya, benar

Tidak benar, menurut saya.................

18. Apakah anda mengenal komponen –komponen tersebut?

Ya, tidak

19. Tar adalah kumpulan dari ribuan bahan kimia dalam komponen padat (partikel) asap

rokok setelah dikurangi nikotin dan air. Tar mengandung bahan-bahan karsinogen

yang memungkinkan terjadinya pembentukan sel kanker. Apakah menurut Anda

pernyataan ini benar? Benar, Tidak benar Tidak tahu

20. Nikotin adalah suatu bahan adiktif yang dapat membuat orang menjadi ketagihan dan

menjadi ketergantungan. Apakah menurut Anda pernyataan ini benar?

Benar, Tidak benar Tidak tahu

21. Karbonmonoksida (CO) adalah gas tidak berbau yang dihasilkan dari pembakaran tak

sempurna zat arang atau karbon. Gas ini memiliki sifat racun yang dapat mengurangi

kemampuan darah membawa oksigen. Apakah menurut Anda pernyataan ini benar?

Benar, Tidak benar Tidak tahu

22. Karbonmonoksida (CO) yang dihasilkan rokok sama dengan yang dihasilkan

kendaraan umum dari knalpot. Apakah menurut Anda pernyataan ini benar?

Benar, Tidak benar Tidak tahu

23. Adakah anda mengetahui komponen lainnya yang ada di dalam rokok?

Ya ada, Tidak ada Tidak tahu

24. Kadmium, nikel, kromium, arsen, fenol, semikuinon, benzpirin, krisin dan benzatrasin

merupakan komponen lain dalam rokok?

Ya Tidak Tidak tahu

25. apakah anda setuju dengan peraturan pemerintah yang melarang merokok ditempat-

tempat umum? Setuju Tidak setuju Tidak tahu

Lainnya.......................................................