ECONOMIE DE LA PROTECTION SOCIALE

www.slideshare.net 19/09/2012 Marie SALOGNON Epi : Mthodologie de la dissertation. Examen : Dissertation accompagne de documents (savoir lire les chiffres).

Introduction Gnrale

Dfinition de la protection sociale La protection sociale dsigne tous les mcanismes de prvoyance collective permettant aux individus de faire face aux consquences financires des risques sociaux . Quest-ce que la prvoyance collective ? Elle est collective. Ce sont des moyens mis en uvre par la collectivit. Celle ci peut tre une communaut, un groupe professionnel, lEtat ou une collectivit territoriale . Quest-ce quun risque ? Un risque est un vnement futur qui va tre plus ou moins prvisible et qui va engendrer un prjudice lorsquil survient . Quand on parle de risque, on est amen parler de la thorie de lAssurance. La protection sociale ne prend pas en charge tous les risques. Elle ne prend en charge que les risques sociaux. Que sont ces risques ? Ce sont des vnements qui sont susceptible de compromettre la scurit conomique dun individu ou de sa famille . Et plus prcisment, cela signifie que a peut provoquer une baisse des ressources de lindividu ou une hausse des dpenses de lindividu. Les risques sociaux sont les lments menaant lintgration de chaque citoyen dans la socit.

Exemples : - Baisse des ressources : on parlera de risque de chmage car on perd les ressources. Ce sont des risques menaant lconomie de lindividu. Ces risques ncessitent donc dun revenu de remplacement. Ce dernier est un revenu de substitution. - Hausse des dpenses : il y a la maladie qui peut entraner une baisse des ressources (revenus) mais aussi une hausse des dpenses (pour se soigner notamment). Nous avons aussi les naissances entranant une hausse de dpenses

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dducation. On peut donc avoir besoin dun revenu indirect, qui ne va pas tre fournis par le travail. Le prjudice dont on parle concerne les individus. Ce ne sont pas les prjudices sur les biens. Le prjudice porte donc sur les personnes. Sil y a une PS dans un pays, cest quil existe un compromis social pour la prise en charge dun certain nombre de risques. On parle de socialisation du risque. Et il en dcoule que si cest un compromis social, ce compromis nest pas fig. Ce nest pas le mme dans les pays, dans le temps. On na pas une frontire fixe, mais qui relve dun choix de socit qui peut voluer dans le temps et dans lespace (USA vs UE).

Quels sont les risques qui vont ncessiter une prvoyance collective ? Quels sont les risques qui doivent tre exclus ?

Selon la convention de lOIT de 1952, les risques sociaux sont les risques qui sont lis la vie (maladie, invalidit, vieillesse, maternit), de marchs (accident du travail, chmage, maladie professionnelle) et les charges de familles .

En France on a une dfinition plus large. On rajoute dautres risques aux risques dj cits prcdemment : Logement Pauvret/Exclusion sociale.

1. Quest ce que lconomie de la protection sociale ?

1.1
Les finalits de la PS : de la protection face au risque la satisfaction des besoins sociaux.

Quand on parle de risques sociaux et de besoins sociaux, nous avons deux logiques historiques et idologiques la PS. Ces 2 logiques correspondent une distinction classique. On distingue les systmes de type Bismarckien et les systmes de types Beveridgien.

1.1.1.Risques sociaux vs besoins : Bismarck et Beveridge. Cette distinction renvoie la distinction entre la logique assurantielle et la logique solidarit.

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Bismarck (1879-1963), allemand, a labor la logique dassurance. Il a fait voter un systme assez complet dassurance sociale en Allemagne, en moins de 10 ans. Il a particip la construction de ce systme en commenant par la maladie, laccident du travail, la vieillesse et linvalidit. La logique est que dans ce systme, le risque social est dfini par rapport aux travailleurs. Donc le risque survient quand lindividu a une perte en revenu du travail. Beveridge, anglais, travailleur social a fini par tre la direction de la LES. Il a fait un rapport en 1942 sur ltat social et en 1944 sur le plein emploi. Les proccupations sont diffrentes car il sintresse plus aux pauvres dans une logique plus large dEtat Social. Il cherche les moyens de librer lHomme de la contrainte du besoin. Concrtement, cela se traduit par une logique de solidarit ou dassistance sous condition de ressources. Son objectif est de satisfaire les besoins fondamentaux des citoyens. Cela peut dboucher sur la logique duniversalit.

Logique Bnficiaires Prestations

Bismarck Travailleurs cotisants et ayants droit Proportionnelles aux cotisations et aux revenus (qui donne des droits). Cotisations (assurance sociale) proportionnelles aux salaires en gnral. Corporation (Groupe dindividu grant le systme comme le reprsentant du travailleur)

Beveridge Citoyens Forfaitaires (et minimum). Le forfait peut changer en fonction de la composition familiale Impt (Prestation financ par limpt). Etatique 3 0

Financement

Gestion

Aujourdhui, tous les systmes sont mixtes. Nous avons des pays plutt Bismarckien ou plutt Beveridgien, mais nous avons des systmes plutt mixtes.

1.1.2. Le champ et principaux indicateurs de la PS.

Le champ nest pas fig. Selon les pays, un risque sera inclus et pas lautre. On va retenir volontairement un champ large de la PS car en France on retient ce champ. Nous allons retenir les comptes de la PS qui sont tablies en France. Les comptes de la PS visent dcrire lensemble des oprations qui vont contribuer la couverture des risques sociaux. En France, les comptes de la PS comprennent : Risque Risque Risque Risque Risque Risque sant vieillesse/survie maternit/famille emploi/chmage logement pauvret/exclusion sociale

Ces comptes dcrivent lensemble des oprations contribuant couvrir ces risques. Ces comptes considrent tous les rgimes et organismes qui ont pour missions de couvrir collectivement ces risques sociaux. Les comptes permettent dtablir des indicateurs.

La DRES publie les comptes de la PS en France en 2010 : - Dpense de PS (indicateur principal de la PS): 654,2 Milliards deuros. Cest un indicateur synthtique utilis par plusieurs pays. Elle permet dapprcier lampleur de la couverture collective, mais aussi lvolution. On peut voir dans quelle mesure les dpenses voluent. Ces dpenses sont constamment en pleine augmentation du fait de la croissance de la population mais aussi par la crise qui accrot le besoin de la population, il y a plus de pauvret etc. Dans les dpenses, nous avons les prestations perus par les mnages. Prestations perus par les mnages : 620,8 Milliards deuros (32,1% du PIB). Elle reprsente prs du tiers du PIB. En 1981, le taux a t de 24,1%. On remarque quelles augmentent plus vite que le PIB. Ce pourcentage du PIB correspond au taux de redistribution sociale du risque. La moyenne europenne est de 26/27%. Le taux de redistribution du risque signifie que quand la France produit 1 euros de VA, cela donne lieu 30 centimes de PS. -

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La diffrence entre ces deux indicateurs, correspond aux prestations de services sociaux. Ce sont des dpenses non verses aux mnages mais redistribu aux services sociaux (ex : hpitaux). On voit quen 2009, la France fait partie des pays o le taux de redistribution sociale des risques est le plus important.

Rpartition des prestations par risque

Sant Vieillesse/ Survie Maternit Famille Chmage Logement Pauvret

2010 34,3% 44,9% 9% 6,8% 2,6% 2,4%

En 1959, on avait des risques qui nexistaient pas. Les risques pauvret/Exclusion nexistaient pas et qui napparaissent quen 1981. Au dbut de la PS, nous navons pas de risques que nous avons aujourdhui en 2009. On remarque aussi que le risque vieillesse sest dvelopp tout comme les risques pauvret/exclusion.

Au 1er semestre, on va parler dassurance social, maladie, vieillesse et emploi. Au 2me semestre, on va regarder le champ large de la PS : pauvret, ingalit et redistribution. Nous terminerons lanne par le mode de financement de la PS et ses dbats.

1.2

Les finalits de la PS dterminent la logique de son financement.

A chaque logique de PS, correspond un mode de financement particulier (cf. 1er Tableau). En France, nous avons un systme hybride comme la plupart des pays. Mais la France est un systme de plus en plus hybride. Nous avions eu un systme plutt Bismarckien, mais lvolution a fait que nous sommes mixte. Les deux modes de financement coexistent. Nous avons dune part les cotisations sociales, et le financement fiscal.

Dans le financement fiscal, nous avons diffrents modes de financement : Impts et taxes affectes : on retrouve principalement la CSG (cr en 1991).

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Contribution publique : ne sont pas affectes. Ce sont les prlvements sur recettes fiscales de lEtat.

Les cotisations sociales reprsentent 65% des ressources en 2009. Les impts et taxes affects reprsentent 23% des ressources alors que les contributions publiques reprsentent 10%. Ce sont principalement les employeurs qui contribuent aux cotisations sociales (68%) alors que les cotisations salaries reprsentent 26%. Au dbut du systme de PS, on navait pas vraiment cette architecture. 85% des ressources ont t sur cotisations sociales au lendemain de la 2nde GM (renvoie Bismarck).

2 autres indicateurs peuvent nous intress (chiffres en 2009) : Taux de pression sociale : (Cotisations + Impts et taxes affectes)/PIB = 27,7% Taux de prlvement obligatoires sociaux : (Cotisations effectives + Impts et taxes affectes)/PIB = 25,2% Les cotisations effectives sont les cotisations effectivement verses par les employeurs et salaris des institutions sociales comme lURSAFF .

Les cotisations imputs ou fictives : il y a des cotisations non effectivement vers, mais des cotisations par exemple vers par les employeurs directement aux salaris.

Les ressources ont suivi lvolution des dpenses. En 1981, 26% du PIB alors quil reprsente 30,8% du PIB en 2009. Les ressources augmentent plus vite que le PIB. Les cotisations sociales restent la majeure partie les ressources mais la part des cotisations sociales ont relativement baiss depuis la cration de la PS en France. La part fiscale des ressources a aussi augment de manire significative. La tendance est laugmentation de la part fiscale et la diminution des cotisations. Pourquoi ?

Il y a la volont de bien distinguer les 2 logiques de la PS. On veut distinguer le financement des prestations dites universelles auxquelles chacun a droit. Il y a les allocations familiales, le minimum vieillesse (logique dassistance). La retraite est une logique dassurance. Il y a un choix qui date des annes 90, dallger les charges pesant sur les cots du travail. Ceci est d la concurrence la mondialisation et de pays qui ont un cot du travail assez faible (comptitivit). Si on ne souhaite pas augmenter cotisation, il faut trouver un autre mode de financement (CSG). Dernire raison, cest dlargir lassiette de prlvement la plus large possible. Initialement, lassiette de prlvement tait principalement les salaires. Maintenant on dcide dlargir pour ne pas se concentrer sur les salaires. La diffrence entre CSG et cotisation sociale, la CSG nest pas prleve que sur les salaires. Elle est

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aussi prlev sur les revenus de remplacement (ex : allocation chmage confortable) et les revenus du patrimoine (ex : loyers perus, intrts perus).

Conclusion du jour : La participation des mnages a tendance augmenter par rapport celle des employeurs.

26/09/2012

Le mode de financement a volu. Selon les risques de PS, le mode de financement nest pas forcment le mme. Pour les risques vieillesse/vie, chmage, les risques lis lactivit, plus de 80% des ressources sont puises dans les cotisations sociales. Nous sommes plutt dans une logique bismarckienne. Pour les risques maternit, maladie, famille, on a un mode plutt mixte (CSG une grande partie pour la maladie et la famille). Pour lducation, cest un mode de financement fiscal.

1.3

Une approche conomique

En conomie, il y a eu plusieurs courants thoriques. Pour caricaturer il y a eu deux courants.

1.3.1 Deux principales approches conomiques (keynsienne et no classiques). Approche No Classique

Sa particularit est dtudier des problmes micro conomiques cest--dire prendre comme unit danalyse lagent (assur, assureur). Elle tudie et tire ses rsultats du comportement des agents conomiques. La thorie ne se limite pas ltude micro conomique mais elle tudie aussi de manire macro conomique. Elle tudie les effets de la PS que ce soit les effets pervers ngatifs ou positifs. Lapproche NC insiste beaucoup sur les effets de la SS sur les comportements des agents et notamment les problmes qui peuvent tre entrans. Quels sont les effets de la PS sur le travail et in fine sur le chmage ? On lassimile au courant libral car souvent le systme de PS est vu souvent comme un handicap que comme un facteur de croissance notamment cause de son

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financement. Les modes de financement peuvent tre plus ou moins efficaces mais elle insiste sur les effets pervers vis--vis des agents. Cette analyse peut cependant dboucher sur des effets positifs. Les outils NC peuvent tre utile pour servir dautres approches que les approches librales.

Approche Keynsienne

Elle sintresse la macro conomie et sur les effets de court terme. Elle peut sintresser au systme de PS dans une dynamique de CT notamment linteraction avec la conjoncture, la croissance et la question du dficit. Cela peut tre aussi une interaction avec la crise, le comportement de consommation et dpargne. Dans la perspective keynsienne, elle vient souvent en opposition par rapport lapproche NC car elle est vue comme un soutien la C. Les prestations fournies par le systme doit permettre au mnage dpargner et de consommer donc favorable la croissance et lemploi.

1.3.2 Un fil directeur : comment concilier efficience et quit. Pouvons nous avoir un systme la fois efficience et quitable ?

Dfinition de lefficience : dans le sens commun, lefficacit cest comment adapter les moyens que lon utilise aux objectifs que lon sest fix. Cette notion est plus prcise car elle renvoie au calcul cot/bnfice. Est-ce que les moyens choisis sont plus efficients ? Est-ce quelles engendrent un gaspillage de ressource ? Les moyens utiliss doivent tre les moins coteux ou qui entranent le moins de gaspillage. En conomie on sintresse plus particulirement au problme defficience. En conomie, lorsquon parle defficacit, cela renvoie gnralement au terme defficience. Efficacit renvoie par ailleurs, aussi la croissance. Cest lide de ne pas gaspiller les ressources.

Dfinition de lquit : elle renvoie la notion de justice sociale. Quest-ce que cette dernire ? Cest une conception de ce qui est juste dans la socit. Elle renvoie des jugements de valeurs concernant lorganisation de la socit. La socit est-elle organise de faon juste ou pas ? Le problme, cest quil y a plusieurs conceptions possibles de la justice sociale et donc plusieurs prconisations possibles. La conception simple de la justice sociale cest de dire que cest lgalitarisme. Cest la conception la plus simpliste de lquit. Cependant, lquit nest pas synonyme dgalit car on peut considrer que certaines ingalits sont justes (ex : diffrences de mrite des individus). Tout dpend du principe de justice qui va tre dfendu dans la

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socit. En conomie, il y a beaucoup de conception de la justice, mais 3 sont les plus souvent rencontrs. - Pour savoir si cest juste ou pas, on va utiliser une mesure du bien tre sociale. Comment la mesurer ? Certains utilisent la fonction utilitariste. Quest-ce que cest ? On va faire la somme des utilits individuelles. Lide est de dire quune socit juste, cest une socit qui maximise cette utilit individuelle. - Selon le principe hrit RAWLS, lquit ou une socit juste, cest une socit o il peut avoir des ingalits, mais ces dernires doivent avant tout profiter aux plus faibles ou aux plus pauvres (Ex : Discrimination positive o on lutte contre la discrimination en favorisant lemploi des femmes, des trangers etc.). - Conception de lquit travers lgalit des chances. On peut avoir des ingalits mais au dpart tous les individus doivent avoir les mmes chances. Cest une conception de MILL. La notion dquit est donc complexe car elle renvoie quel principe on va privilgier dans la socit.

2. La couverture des risques defficacit/efficience.

2.1

sociaux :

une

question

La mutualisation des risques par assurance.

Quels sont les liens entre couverture des risques sociaux et ces deux notions ?

Nous devons parler de la mutualisation des risques par lassurance. On cherche comprendre comment cela fonctionne. En ce sens, on peut face un risque, dvelopper la prvoyance individuelle. Cela veut dire que face la maladie on met de largent de ct en pargnant et lorsquon tombe malade avoir un revenu de remplacement. Cela consiste reporter dans le temps lutilisation des ressources. On garde les ressources actuelles pour les utiliser plus tard lorsque le risque survient.

Il y a des obstacles par lite la prvoyance individuelle. Plusieurs problmes :

Myopie des agents : mme sils connaissent les risques, ils ne savent pas quel est le montant quils vont subir. Ils ont une prfrence pour le prsent en divisant les ressources tout de suite. Si lagent value mal, il risque soit dpargner trop, soit pas assez. Ncessite daccumuler lpargne : il ny a pas de garantie sur cette pargne. Il y a un risque de dprciation du capital (inflation, crise boursire).

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Les individus ayant des faibles revenus : ne peuvent pas pargner suffisamment. Ils ont des problmes pour faire face aux risques. Ils consomment trop au prsent et ne peuvent pas pargner en cas de problme. Quand le risque ne survient pas : Quand le risque survient, lpargne sert quelque chose. Mais quand le risque ne se ralise pas, lpargne va tre considr comme du gaspillage de ressource pour lindividu.

La prvoyance individuelle peut tre une solution pour faire face aux risques mais cela entrane des comportements dpargne qui ne sont pas optimum, efficiente ou efficace. En gnral, quand on peut, on utilise dautres formes que la prvoyance. On peut faire appelle au mcanisme assurantielle qui repose sur la mutualisation du risque.

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2.1.1 Principe de fonctionnement. Le risque est couvert par le mcanisme assurantiel. On paye une prime dassurance un organisme, et celui ci nous indemnise lorsque le risque survient. Pourquoi a marche plus que la prvoyance ? Elle fonctionne mieux car elle sappuie sur la loi des grands nombres. Exemple : Si elle assure que 3 personnes ce nest pas efficace. Lide est quelle assure un grand nombre de personne. On tale sur tous les membres dun groupe, sur tous les assurs, la charge du prjudice que peut subir lun dentre eux. Tout le monde paye une prime, et quand un individu subit le risque, il a une indemnit.

Evidemment, cela signifie que pour tre assur, il faut contribuer au mcanisme dassurance. Seuls les contributeurs vont tre couvert. Lintrt cest que si pour un individu, les dommages peuvent tre trs levs, si on tale ces dpenses sur lensemble des assurs, cela devient indolore alors que si on fait de la prvoyance individuelle, pour la personne qui subit le risque, cela peut tre une charge trs lourde. Plus largement, cela fonctionne car la mutualisation du risque cre une interdpendance entre les personnes, et donc gnre du lien social et de la solidarit. En revanche, si le risque survient, les primes dassurance des autres peuvent financer notre risque subit.

Quel est lautre intrt davoir un grand nombre dassur ? Le risque cest un vnement pouvant survenir, mais on ne sait pas quand et qui vont tre touch par tel ou tel risque. Mais lorsquon met en place un mcanisme dassurance avec plusieurs personnes, on peut connatre le nombre dindividu qui va tre touch par ce risque. Donc un systme dassurance permet de connatre finalement, avec degr de certitude fort, combien de personne vont tre touchs par ce risque. La loi des grands nombres permet dvaluer la frquence du risque. Plus ce nombre grandi, plus le degr de certitude est fort. Le montant des dpenses total est dautant plus connu que le nombre dassur est important.

Cest fixer une prime dassurance qui soit proportionnelle au risque individuel. Lexemple de lassurance automobile est parlant car si on a une clio ou une Ferrari, on ne va pas payer la mme prime dassurance. Les systmes dassurance essaye dvaluer le plus finement le risque individuel pour fixer une prime le plus proche de ce risque. Pour que les individus acceptent de sassurer il ne faut pas que la prime soit suprieure la prime de risque.

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Risque daccident = 1%. Supposons que le prjudice moyen est de 1000 euros. En moyenne lassureur doit dbourser 10 euros par assur. Du coup la tarification ou la prime que devra payer chaque personne ce sera le prjudice moyen : 10 euros.

Si lindividu ne sassure pas, il a 1% de chance de perdre 1000 euros. Sil sassure, il sait avec certitude, 10 euros la prime par priode, mais du coup quil ne paiera rien pour compenser le prjudice. Il fait une loterie : soit perdre 1000 euros, soit payer 10 euros en sassurant et ne pas payer pour compenser le risque. En gnral, les individus prfrent sassurer car les individus sont a verso au risque. Si la prime dpasse 10 euros, ils ne vont pas trouver cela rationnel.

On voit que par rapport ce quon a vu, la neutralit actuarielle cest adapter la prime individuelle au risque individuel.

2.1.2 Problmes fondamentaux. - Nature du risque Les risques ne sont tous les mmes. Il y a diffrentes natures du risque.

Il y a des risques probalisables et les risques non probalisables. Il est beaucoup plus facile de mettre en place des systmes dassurance sur des risques probalisables. Si les risques sont non probalisables, on va avoir beaucoup de mal valuer la frquence du risque, et du prjudice que cela va engendrer.

Sur la nature du risque, il y a aussi des risques qui peuvent tre indpendants ou linverse corrl des autres. Par exemple, les accidents de la route sont relativement indpendamment des autres accidents. La maladie et le chmage sont linverse plus corrls. Plus ces risques sont corrls plus il y a des problmes de mutualisation du risque.

Dernire caractristique de risque : les risques endognes et exognes. Le risque endogne est un risque qui dpend du comportement des individus. Par exemple, si on a un comportement risqu en voiture, on augmente le risque davoir un accident. Le risque devient endogne lorsquil dpend du comportement de lindividu. Inversement, le risque est exogne lorsquil ne dpend pas du comportement de lindividu. Cependant, ce nest pas trs vident. Par exemple, linondation nest pas forcment exogne notamment lorsquon a construit dans une zone inondable. L aussi

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il peut y avoir des problmes pour lassurance. Il faut mettre en place des dispositifs pour pallier ce problme l.

- Comportement des agents : le problme du risque moral Le problme en conomie cest ce quon appelle le risque moral ou lala moral. Cest lide que dans un systme de PS, une fois quon est assur contre le risque, lindividu peut changer son comportement et du coup rendre le risque endogne. Exemple : du fait quon est assur, on se dit que ce nest pas grave si on a un accident et donc moins prudent. On peut tre moins incit mal conduire lorsquon sait quon est pas assur car sinon on va payer cher. Le risque moral est un concept thorique qui peut sobserver comme ne pas sobserver. La ngligence, une fois quon est assur, peut rtroagir sur la probabilit de survenance du risque.

Il y a dans le risque moral : lopportunisme. On veut toucher une prime de risque donc on met le feu dans la voiture, on sur dclare le vol etc. On parle aussi de fraude lassurance.

Si on sintresse au risque chmage, dans les dbats revient le sujet selon lequel lallocation chmage facilite les licenciements car lemployeur a moins mauvaise conscience car il sait quils seront bien indemniss. De mme, ces chmeurs restent plus au chmage car indemnis. Ceci est discutable.

Linformation sur le risque individuel : slection et anti slection.

Cela ne concerne pas le comportement des agents mais linformation que lon a sur le risque individuel des agents. Lide est quun assureur va essayer davoir le maximum dinformation possible sur les assurs pour tendre vers la neutralit actuarielle. Et ceci est un problme car du coup lassureur peut dcider dexclure certaines personnes du systme dassurance. Par exemple : personne qui se fait virer de son assurance car trop daccidents.

Il y a une slection aussi cest--dire que lassureur slectionne lassur en fonction des risques. Elle slectionne les risques les plus faibles pour exclure les risques les plus fort. Soit on augmente la prime dassurance soit on exclus pour exclure ceux qui ont trop de risques. Ces limites impliquent quil est ncessaire davoir assurance publique.

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 Lanti slection : le problme de lanti slection cest le problme dasymtrie dinformation. Si asymtrie dinformations entre individu voulant sassurer et assureur, on peut avoir des problmes dans le mcanisme dassurance. Si lassur a connaissance de son risque par rapport lassureur, il y a problme pour lassureur. Ce dernier ne pourra pas fixer une prime de risque reprsentant le prjudice moyen et il va mal valuer la prime dassurance. Du coup, sil fixe une prime dassurance trop importante, cela va tre linverse : ceux qui ont un risque faible ne vont pas accepter de sassurer. Du coup lassureur se retrouve avec un portefeuille dassur avec des risques important. Ce sont des problmes lis linformation quon va avoir. Ici en cas danti slection, cest--dire lorsque lassur est en position de force, il y a une obligation dassurance contre le risque daccident, sinon ils prfreraient sauto assurer et faire de la prvoyance individuelle. Ces problmes reviennent constamment dans le dbat et donc engendre des problmes defficacit et defficience, mais aussi dquit.

2.1.3 Assurances prives et assurances publiques. Assurance Prive Lassurance priv fonctionne plutt bien quand les risques sont probabilisables et non corrls (ex : assurance automobile ou assurance dcs). Lassurance fonctionne aussi plutt bien quand le risque est exogne. Notamment, cela interfre avec le problme de risque moral. Si ce dernier est important cela endognise le risque. Enfin lassurance prive fonctionne bien quand le degr dinformation est optimal. Lide est que lassur et lassureur aient le mme degr dinformation et quil ne soit pas prcis concernant le risque individuel. Si lassureur a une bonne connaissance de cette dernire il y a un risque dexclusion.

Si on na pas de risque probabilisable et non corrls on aura un problme defficacit ou dquit. Pas efficace si lassurance est incomplte. Problme dquit si tout le monde peut bnficier dune assurance mais que certains individus doivent payer une grosse prime dassurance car risque lever.

Assurance Publique

Lassurance publique a certains avantages que le priv. Il y a un rapport avec lintervention de lEtat. Quels sont les avantages ?

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La surface financire est couverte dans le cas dune assurance publique. Et donc la surface financire est plus importante dans lespace et dans le temps. LEtat ne peut pas faire faillite, du moins le risque est faible. Et donc on peut faire face des risques catastrophiques ou des risques corrls.

Deuxime avantage, cest que lEtat dispose de moyens de coercition. Il peut exiger des agents de faire certaines choses. Du coup il est plus efficace pour traiter des problmes de risque moral, pour faire face aux problmes danti slection, obligeant donc les gens sassurer (permet une plus grande efficacit car tout le monde doit participer au financement et donc une plus grande quit car on ne peut pas exclure). Le risque chmage est couvert pour tous les salaris.

Evidemment, tout le monde nest pas daccord. Dans la vision librale, on va dire que cest plus nuanc car lEtat prsente aussi un certain nombre dinconvnients puisquil peut avoir des problmes de fonctionnement, tre moins efficace que le march et notamment en terme defficience car on ne cherche pas forcment minimiser les cots. En mme temps, quand on regarde les chiffres, on peut se poser des questions. Quand on regarde les dpenses maladies dans les systmes publiques, les dpenses amricaines sont plus importantes que franaise. Par contre, il est vrai que les systmes dassurance prive sont sophistiqus. Il y a donc des dispositifs malins pour rpondre des problmes. On peut aussi dire que la gestion par lEtat nest pas forcment plus juste que la gestion prive. LEtat peut parfois privilgier certains groupes de pression par rapport la minorit. LEtat na pas toujours une action totalement quitable.

Quels sont les effets redistributifs des diffrentes prestations sociales. Fonction dassurance et de redistribution de la protection sociale La fonction dassurance au sens strict comprend la mutualisation du risque mais rpond aussi en gnral une logique de risque individuel. Chaque individu cotise hauteur de son risque : neutralit actuarielle. La mutualisation du risque implique une forme de redistribution mais une redistribution ex-post : une fois que le risque est survenu : elle se fait entre les chanceux qui ne subissent pas le risque et les malchanceux qui subissent le risque. Qui dit mutualisation du risque dit redistribution entre les chanceux et les malchanceux. Mais lassurance pure tend vers la neutralit actuarielle : cotiser au plus prs du prjudice que lon va faire peser sur la collectivit. Plus on se rapproche de la neutralit actuarielle moins la redistribution est forte. Redistribution horizontale et redistribution verticale Quand il ny a pas de neutralit actuarielle, il y a une redistribution entre les chanceux et malchanceux : faibles risques et hauts risques. Cette redistribution est une redistribution horizontale : pour des individus qui ont le mme revenu, il y a une redistribution horizontale entre ceux qui subissent le risque et ceux qui ne le subissent pas. plus on cherche la neutralit actuarielle plus on limite la redistribution horizontale. Les assurances prives dans lesquelles lEtat nintervient pas, essaient de se rapprocher de la neutralit actuarielle le plus possible. En fonction du risque que lon fait subir lassurance on ne paie pas le mme montant.

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A partir du moment o on ne tient pas compte du risque individuel, il y a une dconnection partielle entre la cotisation et le risque individuel et cette dconnexion entraine une redistribution horizontale. Il y a dautant plus de redistribution horizontale que lorsque les risques ne sont pas distribus de la mme faon en fonction des groupes sociaux. ex : les femmes prsentent un risque plus lev en matire de risque vieillesse car elles vivent plus longtemps que les hommes, les hommes cotisent comme les femmes mais ces dernires peroivent des prestations retraites plus leves. Pour le chmage cest la mme chose : les femmes subissent plus de chmage que les hommes. Redistribution verticale. Dans lassurance des risques sociaux il peut aussi y avoir une forme de redistribution verticale. Cette redistribution cest celle des hauts revenus vers les bas revenus. On peut avoir une redistribution verticale en matire des risques sociaux. si les personnes faibles revenus ont un risques plus lev que les personnes hauts revenus, tout le monde est assur mais les bas revenus bnficient de davantage de prestations. Cette redistribution est dautant plus forte que les cotisations sont utiles pour tout le monde. Il y a une redistribution verticale potentielle mais elle est dautant plus forte concernant les risques scurit, elle est moins forte pour les risques sant et retraite : parce que tout le monde ne cotise pas le mme montant, les bas revenus cotisent moins que ceux qui ont des salaires levs, si les pauvres cotisent moins que les riches pour les retraites, ils reoivent moins de prestations de retraite.

Un systme dassurance sociale est forcment redistributif horizontalement (sil ny a pas de neutralit actuarielle), quelles motivations pour quil soit vertical ? On veut une galit daccs lassurance sociale. Cest pour ca que les cotisations sont proportionnelles aux salaires, ainsi tout le monde peut payer ses cotisations. On cherche galement rduire les ingalits de revenus entre les individus.

Assurance, assistance et prestations universelles Les systmes de protection sociale reposent sur diffrents types de prestations. Les prestations assurancielles

Elles rpondent une logique contributive. Pour en bnficier il faut cotiser. Mais les cotisations de ces types de risques sont proportionnelles au salaire et non au type de risque, on nest pas dans une logique de neutralit actuarielle. La prestation est ainsi proportionnelle au salaire (prestations retraites, chmage etc). on est ici loin de la neutralit actuarielle car les prestations sont proportionnelles aux salaires et non aux risques. Il y a des effets redistributifs potentiels la fois horizontalement et verticalement. Les prestations dassistance

Elles ne sont pas contributives. Elles sont sous condition de ressources : ex la CMU, le RSA, le minimum vieillesseil y a dans ces prestations une redistribution verticale et une redistribution horizontale. Les prestations universelles

Pas de logique contributive ou de conditions de ressources. Elles sont indpendantes, chaque citoyen y a droit : ex : les prestations des hpitaux publics, les allocations familiales. Il peut y avoir de la redistribution verticale dans ces prestations si la population na pas les mmes caractristiques.

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Elments bibliographiques : Mireille ELBAUM Economie politique de la protection sociale , dition 2011, puf, quadrige. (ouvrage complet pour le cours). Le risque sant Intro OMS : la sant est un tat complet de bien-tre physique, mental et social, ne consistant pas seulement en une absence de maladies ou dinfirmits. La sant est une des aspirations les plus importantes des individus. Approche conomique : il y a 3 dimensions dans la sant, cest un bien particulier. Au niveau individuel, la sant est analyse comme une composante du capital humain. On parle de capital humain par analogie au capital physique. En conomie le capital humain ce sont les comptences, connaissances, savoirs, dtenus par les personnes. La sant est perue comme une de ses composante car le capital humain peut sacqurir (au cours de la vie les individus acquirent du capital humain par lducation par exemple, les personnes peuvent galement investir dans leur capital humain.). La sant fait partie du capital humain car elle permet dacqurir le capital humain. A un deuxime niveau la sant est un bien particulier car elle affecte la capacit des individus jouir dautres biens. Cest dans cette dimension que la sant couvre un besoin fondamentale. Troisime niveau : la sant dpasse la dimension individuelle, cest aussi un bien collectif. La sant dun individu peut rtroagir sur celle des autres et avoir des rpercutions conomiques qui dpassent un seul individu (exemple les contaminations, les pidmies..). Cest cette dimension qui suscite les premires interventions publiques en termes de sant. 1842 : pidmies de cholra, on a vot en 1850 une loi sur les logements insalubres. En la matire les dcouvertes des pasteurs contribuent dvelopper cet aspect collectif. On a une politique de sant publique en matire de vaccination pour prvenir les pidmies. Il y a une interaction entre la dimension individuelle et la dimension collective : ex : le tabac : lEtat essaie dintervenir mais les interventions limitent la libert individuelle, il y a un dilemme entre la libert individuelle et collective et la sant. Problmes en enjeux de la couverture du risque sant. Dpenses de sant et leurs dterminants

Dans de nombreux pays on a des dbats sur laugmentation des dpenses de sant. Elles augmentent fortement, plus vite que la croissance du PIB. Les dpenses de sant en France : 3,8% du PIB en 1960 et aujourdhui 12% du PIB. Cette croissance nest pas totalement linaire, il y a diffrentes phases. Il y a eu une croissance importante dans les annes 70-80, elle a ralenti dans les annes 80 puis a repris dans les annes 90. Annes 2010 : on a en Europe un ralentissement de laugmentation des dpenses de sant. Cette augmentation pose question car si les recettes ne suivent pas, cest un problme. Et mme si les recettes suivent ca veut dire quil faut plus dargent pour financer le cout du risque sant. La dpense courante de sant (DSC) : cest ce qui couvre lensemble des ressources qui vont tre consacres la sant. Sa principale composante est la CSBM : consommation de soins et de biens mdicaux. A cot on a les dpenses de mdecine prventive, de recherche en matire de sant, lenseignement En France en 2011, ces 240 milliards reprsentent prs de 4000 dollars par tte et par an. Aux USA ces dpenses reprsentent plus de 17% du PIB c'est--dire par habitant aux Etat unis.

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Dpense totale de sant : elle a t mise en place par lOCDE pour faire des comparaisons internationales. La France se situe en 3me position derrire les USA. On est proche des pays bas, suisse, Allemagne etc. ********************** 10/10/12 Les dterminants des dpenses de sant sont particuliers. On a des facteurs du cot de la demande de soin et ceux du cot de loffre de soins. En conomie la sant correspond un certain type de biens, cest un bien suprieur : un bien dont la consommation augmente a mesure que le revenu des personnes augmente. La consommation augmente de manire plus dynamique que laugmentation du revenu. Le coefficient budgtaire qui correspond a la sant augmente au fur et a mesure que le revenu augmente. Ca fait rfrence a la loi dEngel 1857 qui dit comment varie la consommation des biens avec le revenu. A lorigine la loi dEngel parle des biens alimentaires : au fur et a mesure que le revenu augmente la consommation des biens alimentaires augmente mais de manire infrieure ; cest un bien infrieur. Il semble logique que les dpenses de sant augmentent plus vite que le PIB. Autre facteur du cot de la demande de soins : la Dmographie. Il y a un effet taille de la population : la population augmente. Ensuite on a un effet de structure : un effet de composition. On a la fois une augmentation qui grossit (ce qui fait augmenter les dpenses), et aussi un effet de structure (composition) : non seulement la population grossit mais elle vieillit galement. Or les personnes ges consomment plus de soin que les jeunes. Mais on ne peut pas tout imputer au vieillissement. Dernier facteur explicatif sur cot de la demande de soins : le prix des soins. Pour la plupart des biens sur un march, les consommateurs comparent les prix et choisissent qualit gale les biens dont les prix sont les plus faibles. En matire de sant cest plus compliqu, les patients ne connaissent pas forcment le prix des mdicaments et des soins hospitaliers. Trois facteurs du cot de la demande donc : La sant est un bien suprieur On a un vieillissement de la population et une augmentation galement Le fait que les patients ne connaissent pas les prix

On a aussi 3 facteurs du cot de loffre de soin : Le prix

Le prix joue aussi un rle du cote de loffre : laugmentation des prix dpend de comment volue la productivit dans le secteur. Elle augmente tendanciellement. Mais la productivit naugmente pas fortement dans le secteur de la sant : elle augmente moins vite que la moyenne de tous les secteurs. Or ce qui permet de faire baisser les prix relatifs cest laugmentation de la productivit. On sattend a ce que les prix des soins diminuent moins que ceux dautres secteurs ou ne diminuent pas du tout. On ne pense pas pouvoir baisser les dpenses de sant par les prix. Le progrs technique

Dans le secteur de la sant il y a quand mme du PT : lamlioration de technologies lies la sant. on a certaines innovations qui permettent de rduire les dpenses. Soit une baisse de prix de certains soins soit une

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baisse des maladies (par les campagnes de vaccinations, vaccins : innovations). Certaines innovations font dont baisser les dpenses. Certaines innovations augmentent les cots lis la sant : exemple les IRM. Les innovations stimulent aussi la demande. Loffre induit une demande qui nexistait pas

Le fait que de nouvelles manires de soigner sont cres, lapparition de nouveaux traitements vont crer une nouvelle demande. On a un ensemble de facteurs du cot de la demande et de loffre qui sont structurels : ils ne dpendent pas de laugmentation du PIB. Du fait de ces facteurs il y a une tendance autonome de laugmentation des dpenses de sant dans le temps. Cest normal priori que les dpenses de sant augmentent. Cela nempeche pas de se demander dans quelle mesure les dpenses de sant ne correspondent pas un certain gaspillage des ressources. Ne peut-on pas obtenir les mmes rsultats moindre cot ? on compare les bnfices et les couts. Ca renvoie toute lorganisation du systme de soin. Est-elle efficiente ? permet elle davoir des dpenses de sant utiles ? ou ces dpenses sont-elles du gaspillage ? Enjeux de la maitrise des dpenses En termes defficience et dquit. La sant est un secteur conomiquement dynamique car il est facteur de croissance conomique. Cependant il nempche que mme si laugmentation des dpenses soit utile, on peut se poser la question du gaspillage et donc constituer un frein pour la croissance. On fait des comparaisons internationales pour sen rendre compte. On regarde la part des dpenses de sant dans le PIB et les indicateurs de sant et les indicateurs sanitaires (esprance de vie, mortalit infantile, le nombre de pathologies importantes). On va regarder la corrlation entre le PIB et lesprance de vie : dans quelle mesure un pays trs dvelopp a une esprance de vie plus satisfaisante : plus un pays est dvelopp plus lesprance de vie est longue. Par contre on a une corrlation pas trs forte entre lesprance de vie et les dpenses de sant par habitants. On a certains pays avec des dpenses de sant plus faibles que dautres et un tat de sant meilleure, il ny a pas de relation claire entre lEtat de sant dans un pays et les dpense de sant. cependant il faut faire attention aux effets de structure : les pays nont pas les mmes populations, les mmes structures de populations. Ces effets jouent un role sur letat de sant. par ex en Allemagne et en Espagne la population est plus vieillissante quen France. On a aussi le niveau de pollution qui influe sur la sant dans un pays, indpendamment des dpenses ralises. On a ensuite des mthodologies diffrentes par pays : pour les calculs desprance de vie, de niveau de dpenses de sant etc et ce la ne garantie donc pas un rsultat trs fiable. La question du rapport au bnfice reste essentielle, on peut se demande A niveau de sant dfini, quels couts le pays supporte t-il ? avec une meilleure organisation de sant peut on avoir le mme niveau de sant mais avec moins de dpenses ? cette question est dans tous les dbats.

Lorganisation du systme de sant Pour un mme cout pourrait-on avoir un meilleur rsultat ? un meilleur tat de sant du pays ? Cette question implique la question du rationnement en matire de sant. les ressources ne sont pas illimites, il faut se demander si les dpenses mises en uvres permettent daugmenter lesprance de vie. Si on veut

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augmenter lesprance de vie dun an, o fixe t-on la barre pour laugmentation des dpenses qui seront ncessaires pour cette augmentation de lesprance de vie dun an ? Le rationnement entre les individus nest a priori pas une chose qui va dans le sens de lquit. Lorganisation et la rgulation du systme de sant Le systme de sant est lensemble des acteurs et institutions qui participent la gestion de la sant. beaucoup dlments sont prendre en comtpe. Chaque pays a son propre systme de sant. ici on cherche comprendre les grands principes au cur du systme sant qui vont avoir un impact et lquit du systme de sant Une densemble

Dans un systme de sant on a 3 types dacteurs (ARROW 1963) Le patient / lassur Lassureur Loffreur de soin Le patient se situe du cot de la demande de soin. On a une offre de soin qui correspond au mdecin. Lassureur est le financeur de loffreur de soin. On a diffrents types dassureurs et diffrents type doffreurs des soins. Dans certains systmes les fonctions doffre de soin et dassureurs marchent ensembles, sont trs lies (Au Royaume uni par exemple : quand on est assur par un assureur particulier, on est oblig daller voir certains mdecin). les problmes de rgulation on a des problmes de rgulation en raison des liens qui existent entre ces trois acteurs. Premier type : Lala moral

Il peut tre une cause dune certaine drive des dpenses (un certain gaspillage). Cela ne veut pas dire que la ralit est conforme la thorie. ce problme se pose la fois du cot de la demande et du cot de loffre. Demande : On lala moral ex ante et lala moral ex post. Lala moral se pose du cot de la relation entre patient et assureur. Avant que le risque ne se ralise on peut faire moins attention et cela augmente le risque, la probabilit : ala moral ex ante. Une fois quon est malade, le patient peur surconsommer certains mdicaments ou soins (consommer plus que ncessaire du fait dtre assur et rembours) : cest lala moral ex post.

Du cot de loffre on aussi un ala moral entre loffreur de soin et lassureur : loffreur de soin sait que le patient est assur et il peut offrir des soins plus couteux alors que si le patient ntait pas assur, il offrirait des soins moins couteux.

Problmes dantislection

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On peut avoir de lantislection entre le patient et lassureur : un patient qui a un risque faible peut vouloir refuser de sassurer. Lassureur va se retrouver avec que des patient qui ont un risque fort ou moyen ce qui le mettra face des dpenses plus importantes. On a aussi linverse : quand lassureur est plus inform sur le risque de lassur. On parle de slection, lassureur peut slectionner les patients qui ont un faible risque. Cela pose des problmes dquit, mais aussi defficacit : dgrade ltat de sant de la population. Cela est dautant plus vrai dans un systme dassurance prive. On peut avoir le mme problme au niveau de la relation entre loffreur de soin et le patient : cest le cas quand loffreur de soin refuse certains patients risque lev. En France les mdecins sont pays lacte, au Royaume uni les mdecins sont pays la tte, par capitation : cest le portefeuille de patients qui dterminent la rmunration. Il peut donc liminer les patients risques forts car sil en a beaucoup il travaillera plus pour la mme rmunration. ********************** 17/10/2012 Comment peut on rguler la demande ? Il est a priori normal quun assur dpense davantage quune personne non assure. Certains conomistes voient dun il ngatif laugmentation des dpenses de sant, et dautres le voient comme une chose positive : quand on dpense plus pour la sant on vit plus longtemps (mais on a tendance dpenser plus). Il nest pas vident de savoir quand il y a excs en dpenses de sant mais il faut essayer de voir quels sont les excs en matire de dpenses. Les mcanismes Les mcanismes qui font que lon arrive des dpenses inutiles. Les dpenses de sant dun individu dpendent de 3 variables : Le prix des soins Le volume des soins La qualit des soins

Le fait dtre assur peut augmenter le prix de ces 3 variables. Si les soins sont gratuits ou si on est rembours, priori on fait moins attention au prix. contrairement une consommation classique pour laquelle on recherche le meilleur prix, pour une consommation rembourse on peut ne pas rechercher l meilleur prix (tout dpend de la qualit de lassurance). Ce phnomne justifie la mise en place dun certain nombre de mesures : exemple le ticket modrateur. A partir du moment o lon pense que le fait dtre assur augmente la dpense, le ticket modrateur fait quune partie de la dpense reste la charge de lassur qui doit ainsi faire un effort en matire de dpenses de sant. Pour le volume, le fait dtre assur fait que les assurs consomment plus de mdicaments, vont plus souvent chez le mdecin. Il sagit galement dala moral ex post. On dpense plus quand on est mieux assur. Pour

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viter les gaspillages en la matire on peut aussi mettre en place des mesures : exemple : le mdecin traitant rfrent. On ne peut pas consulter nimporte quel mdecin, si on consulte un mdecin qui nest pas le mdecin traitant ou si on va voir un spcialiste alors quon nest pas envoy par le mdecin traitant, on est moins bien rembours. On a aussi le systme de la franchise, cest une part forfaitaire du cout (1 euro ne sont pas rembourss mme si on a une mutuelle). La franchise est aussi applique sur les boites de mdicaments. Concernant la qualit, quand on est assur, on choisit plus facilement les soins de meilleure qualit. Il y a des augmentation de qualit qui nest pas forcment ncessaire. La plupart des systmes de sant prennent des mesures : lassurance maladie ne prend pas en charge certains soins (exemple : la chambre en hopital qui nest pas rembourse par lassurance maladie). Certains mdicaments aussi ne sont plus rembourss : ils sont considrs comme mdicaments de confort. Certaines tudes empiriques essaient de voir si le mode dassurance a un impact sur la dpense de soins. Les tudes portent sur leffet volume. Dans quelle mesure le mode dassurance fait augmenter le volume de soins ou mdicaments consomms ? on essaie dapprcier lampleur de lala moral ex post.

Les tudes empiriques Il y a certaines difficults mthodologiques concernant ces tudes. On a pas mal dtudes amricaines sur cette question. La mthodologie consiste par exemple comparer la consommation dun type dindividus qui nont pas le mme mode dassurance (selon le type dassurance il y a un reste charge qui peut tre plus ou moins importante). Il y a des lasticits prix : quand le prix augmente/diminue, comment varie la consommation ? Les tudes montrent que mieux on est couvert (donc plus le prix effectif est bas), plus la consommation est importante. On aimerait savoir est ce que cest le mode dassurance qui conduit augmenter la consommation ou non. Cest une corrlation mais pas de causalit. Causalit : est ce que cest le fait dtre mieux assur qui conduit consommer plus, ou est ce le fait de consommer beaucoup de soins qui fait que lon est mieux assur. Il y a une corrlation entre le prix et le volume, mais cette corrlation ne dit pas le sens de la causalit. On ne peut donc pas en dduire compltement que cest le mode dassurance qui fait augmenter la consommation. Les chercheurs on donc mis en place des mthodes exprimentales. Ces mthodes sont assez lourdes mettre en place et assez couteuses. Exemple : 1974 : exprience de la Rand corporation. Cette exprience porte sur 8000 individus suivis sur 7ans. Cest une rfrence incontournable sur llasticit prix de la demande de soins. On a tir au sort un chantillon de 8000 individus au sort et on a attribu de manire alatoire ces individus un contrat dassurance (qui ne dpendait pas de ltat de sant des individus). parmi les contrats possibles il y avait des contrats o le reste en charge des assurs tait de 0% (total remboursement), dautres avec un reste charge de 25%, dautres avec 50%, 75%. Autre caractristiques : on avait un plafond de dpenses individuelles maximales pour lindividu, au-del de ce plafond, le remboursement tait intgral. Tous les individus recevaient au dbut la mme somme forfaitaire pour se soigner. Rsultats : On observe un effet prix concernant la mdecine ambulatoire : le recourt cette mdecine est influence par le prix pay par le patient : il augmente quand le taux de participation du patient passe de 025%. Il baisse quan le taux de participation passe 2550% et plus : leffet prix est plus faible ou peu significatif.

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Sur lhospitalisation on nobserve pas cet effet prix, que la dpense de sant sont plus importante ou non on nobserve pas dinfluence. On observe un effet revenus. Il est indpendant de leffet prix et est complexe. On remarque que la consommation de soins autres (qui nest pas de lhospitalisation), est croissante avec le revenu des individus. cet effet revenus sobserve aussi quand le remboursement est total (tous les contrats ou le remboursement est total et le niveau de reste payer est nul). Cet effet est d aux catgories socioprofessionnelles des personnes, cest un effet sociologique : quand on est cadre, on prend plus soin de sa sant, ce cest pas un problme de remboursement de lassurance maladie mais un effet sociodmographique. Concernant les dpenses dhospitalisation, elles ont tendance dcroitre avec le revenu. Plus on est riche et moins on dpense en hpital.

Les moyens de rgulation de la demande On parle ici de rgulation par les prix. la suite de cette tude, les conomistes ont prconis la mise en place de mcanismes de participation financire par les malades aux soins : ils incitent les patients tre raisonnables en matire de consommation de soins. Ces mcanismes incitatifs seraient efficaces sils permettent uniquement de limiter les dpenses inutiles. Mais il y a un risque associ ce type de mesures : ce mcanisme est dangereux sil conduit les patients renoncer certains types de soins ncessaires pour des raisons financires (puisquils doivent participer financirement aux soins qui sont parfois trs chers). Il y a un dilemme entre lefficacit et la justice sociale : risque de faire obstacle certains individus en matire de soins. Le premier type de cette mesure en France est le ticket modrateur : cest une fraction du prix du soin qui est la charge du patient. Le ticket modrateur peut voluer. Cest le conseil de lUNCAM : Union nationale des caisses maladies qui fixe le niveau du ticket : il est aujourdhui de 30% pour la consultation des mdecins et spcialistes (30% du montant restent la charge de lassur), pour les mdicaments il varie entre 0 et 85%. Il ny a pas de mcanisme qui justifie le ticket modrateur lhpital puisque leffet prix est absent pour lhpital : le ticket modrateur pour les dpenses hospitalires ici nest pas efficace et il est injuste puisquil pose des problmes daccs aux soins pour les plus modestes. Cependant pour les maladies graves il ny a pas de ticket modrateur : 100% des dpenses sont rembourses. Si le ticket modrateur est trop faible il ne sera pas incitatif, et sil est trop lev, il va poser des problmes dquit. Autre problme : concerne la France : si on a des assurances complmentaires qui remboursent le reste charge on na plus aucune raison de limiter la consommation, cela annule leffet du ticket modrateur. Le ticket modrateur a un objectif de responsabilisation. Cas dexonration : il y a des cas dexonration du ticket modrateur. On a par exemple : Les affections longue dure (ALD). Au titre de ces maladies, il y a une croissance de ces affections (la population vieillit et les ALD augmentent avec lge) on a donc une population avec des ALD qui augmente. Si on regarde combien est en moyenne le reste charge on remarque quil baisse, et le taux moyen de remboursement de lassurance maladie a tendance augmenter. Cela est surtout vrai pour les frais dhospitalisation.

On peut dire que finalement la responsabilisation lie au ticket modrateur est limite, mais cela reprsente surtout une certaine conomie budgtaire, davantage quune mesure de responsabilisation.

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Mais ce ticket est aussi limit dans son efficacit : il pose des problmes dquit daccs aux soins, surtout que le ticket modrateur est indpendant des revenus. Mme si lexprience amricaine a montr quil existe un effet prix, on peut dire que la responsabilit est limite : on ne choisit pas dtre malade, ensuite, dautres effets entrent en compte : ce sont avant tout les mdecins qui dcident de ce que lon consomme, ils ont donc un rle important. Nombre de personnes qui renoncent se soigner pour des raisons financires : En 2008 on a un peu plus de 24% des assurs qui nont pas de complmentaires et dclarent que cest une question de revenus insuffisants. Face lefficacit du ticket modrateur, il y a dautres mcanismes mis en place depuis 2005 : Les franchises sur les mdicaments : 50centiments sur les boites de mdicaments qui ne sont pas rembourss (mais avec un plafond de 50 euros), 1 euro par consultation (sans plafond). Il y a des conomistes qui prconisent un autre systme : franchise plus importante et qui dpendrait du niveau de revenu. Plafond des dpenses maximales, au dela on aurait un remboursement de 100% car ce serait un plafond qui serait dpass en cas daffection grave : cest le bouclier sanitaire. Cest une mesure propose par lconomiste Cornillon notamment. On peut aussi rguler la demande directement en rationnant laccs aux soins. On peut galement agir du cot de loffre de soins. La rgulation de loffre Lobjectif est le mme que la rgulation de la demande : limiter les dpenses excessives. Il y a cependant des contraintes prendre en compte : la qualit (on peut limiter les dpenses mais pas au dtriment de la qualit des soins), autre contrainte : lquit il faut viter que cette rgulation entraine des pratiques de slection : carter les patients qui coutent cher lassurance maladie). Du point de vue de lassureur lobjectif de la rgulation de loffre est de limiter lala moral ex post du cot de loffre.

******************* 24/10/12 1.1.1. Les modes de rgulation de loffre

Passe par plusieurs variables, donc par un mcanisme qui serait plus bas sur le prix que sur celui du march (ici le prix est un mode de rgulation de loffre et de la demande).

Quelle place pour la rgulation marchande ? Quel mcanisme de concurrence concernant loffre de soins ?

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On va distinguer trois modes de rgulations de loffre : Ils vont se distinguer selon quils vont se porter sur la quantit ou sur le prix.

a) Enveloppe budgtaire globale fixe Dans quel type de systme on peut mettre en place ce mode de rgulation ? Cest lassureur au sens large, soit lacteur qui finance les dpenses de sant mais cela suppose quil a un contrle important sur les offreurs de soins. Cela revient fixer une enveloppe budgtaire ne pas dpasser, Exemple dans les hpitaux (en prenant compte un tas de critres) On peut dcider de fixer un budget et lhpital va prodiguer des soins en fonction de son budget. Cest une rgle assez stricte, quest-ce quon fait quand on atteint la limite du budget ?

Allocation dun budget fixe ne pas dpasser On a souvent fonctionn comme cela en France avec certains effets pervers. Il y a un risque vident de rationnement quand la limite est atteinte do lide que le budget puisse tre souple et adaptable la conjoncture mais aussi aux types des patients.

Autre effet pervers, quand on a une enveloppe budgtaire donne, on peut tenter de renier sur la qualit pour diminuer les cots. Objectif dviter une sur consommation induit par loffre b) Contrle direct du prix par fixation du mode de rmunration / paiement En 2005, on est pass par un contrle du prix par une tarification des lactivit. Cest un forfait par pathologie pour un groupe homogne de sjour lhpital. Donc, les activits des hpitaux sont composes en groupes homognes de sjour. Lide de calculer le forfait en fonction dun cot moyen sur lensemble des hpitaux.

Ct hpital : Tarification forfaitaire par pathologie (pour groupes homognes de patients ) au cot moyen =) concurrence fictive par les prix . Lassureur peut imposer loffre de soin, dans certain systme, une tarification forfaitaire par pathologie. Ici on commence par tablir une nomenclature de pathologies, cela signifie ici que quel que soit le cot pour l'hpital, tous les hpitaux recevront la mme somme au titre de rmunration / remboursement de cet acte.

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Ce prix de revient est calcul comme tant le cot moyen de cette opration qui va servir de cot de rfrence pour tous les hpitaux. Cependant cette opration peut tre moins cher dans certains hpitaux et inversement dans dautres, les hpitaux qui ont des cots suprieurs vont y perdre. On introduit dans un systme qui peut rester compltement public un mcanisme de march et donc qui revient faire de la concurrence entre les hpitaux.

Sans privatiser, instauration dun mcanisme de concurrence = la concurrence fictive par les prix Groupes homognes de patients = concernant les nomenclatures de pathologies, il faut quelles soient trs dtaills, le cot dun acte mdical peut dpendre beaucoup du type de patient sur lequel on fait cet acte (Exemple : un patient en bonne sant aura plus de chance et moins de frais pour l'hpital, etc.). Donc pour un acte mdical donn, le cot dpend de ltat de sant du patient. Pour appliquer cela, il faut distinguer les patients et donc on tablit une nomenclature de pathologie.

i)

Avantage

Si lhpital a un cot de la pathologie infrieur au tarif qui est impos, dans ce cas-l, lhpital peut faire un bnfice. Incitation faire des conomies De plus, le cot moyen baisse dans le cas o tous les hpitaux auraient diminu leurs cots

ii)

Inconvnient

Risque dune incitation de refuser les cas lourds au sein des groupes homognes de patient = slection car le cot dactivit, pour les cas les plus lourds, est plus lourd.

Ct mdecine ambulatoire :

Une tarification lacte tend pousser la multiplication des actes pour obtenir plus de rmunrations.

Tarification non plus lacte mais tarification par capitation . Ici cest lquivalent dune procdure de rgulation qui passe par les prix, le mdecin ici est rmunr en fonction dun portefeuille de clients inscrits. Dans certains pays, le mode de rmunration des mdecins cest

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la rmunration par tte, cest dire, sa rmunration dpend du nombre de patients inscrits et de leur caractristique (ge, patients, etc.) Cest une incitation limiter le nombre dactes puisque cela ne leur rapporte rien.

Cela suppose ici que chaque mdecin une clientle affilie, on est dans le cadre du systme de mdecin rfrent. En fonction du nombre des patients rattachs et des caractristiques sociodmographique de ces patients, lassureur va fixer une rmunration du mdecin. Exemple : Si + de vieux, salaire + lev

i)

Avantage : Aucune incitation multiplier les actes, intrt voir ces patients le plus en sant possible pour pas quils viennent. Inconvnient : Les cas de slection ne sont pas absents. En effet, il y a le risque dune incitation de refuser les cas lourds = slection.

ii)

c) Mise en concurrence des offreurs Concurrence effective : Appel doffres Lassureur dispose dun portefeuille de patient, au lieu de rembourser les patients, il va payer directement aux mdecins et donc va faire un appel doffres auprs des offreurs de soins. Exemple : Un patient qui a besoin dune prothse dhanche, on va faire un appel doffre dans les diffrents hpitaux, ces derniers vont proposer des prix et lon va prendre en compte le prix le plus bas. Ces appels doffre manent souvent des assurances prives pour mettre en concurrence les offreurs de soins et obtenir le meilleur prix.

Dans le public on peut aussi faire des appels doffres pour rduire le cahier de charges mais cela comporte des risques car la rduction du cahier de charges qui passe par la mise en concurrence peut se faire au dtriment de la qualit des soins.

Offre de prix dactes mdicaux Des offreurs de soins vont rpondre et slection du meilleur rapport qualit-prix (Exemple : un hpital propose une opration un meilleur prix etc.) Ensuite, lassureur envoie les patients directement lhpital concern. Exemple : Ce qui se passe aux USA

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Ce type de systme est assez proche de celui qui mis en place au royaume uni pendant une certaine priode (systme public de sant) = systme de quasi-march.

On peut ici mettre en place des mcanismes dordre marchand i) Avantages : On pousse les offreurs de soins (hpitaux ou mdecins libraux) essayer doffrir le meilleur rapport qualit-prix (ce qui rduit les cots). Inconvnient : Il reste tout de mme des exigences minimales en termes de qualit. Or il va falloir donc dterminer des cahiers des charges trs prcis. Deuxime difficult, pour quil y ait vritablement de concurrence il faut quil y ait suffisamment doffreurs. Mais on a un excdent doffreurs -Par exemple 10 hpitaux- qui proposent le soin et le risque est dliminer de faon durable un certain nombre de concurrents qui vont ensuite chercher se spcialiser pour ne pas tre cart par la concurrence. Exemple : les hpitaux, voire les rgions, vont peut-tre se spcialiser dans une opration donne.

ii)

Cest un modle contraignant vis--vis des offreurs et pas vident mettre en place

1.2.

Assurance publique, assurance prive

Comment atteindre lefficience en limitant les effets pervers ? On va sintresser ici aux assureurs 1.2.1. Les problmes du recours lassurance prive : Slection et anti-slection. Un des avantages (ou inconvnients) des assurances prives est quil va essaye de limiter les cots Mais lassureur peut aussi ne pas vouloir assurer tous les risques, les assureurs privs vont essayer dappliquer la neutralit actuarielle (donc que la prime soit le plus proportionnelle possible que les dpenses que lon va potentiellement engendrer). Certains assureurs qui, pour viter lanti-slection, vont proposer diffrents types de contrats, Exemple : - Un contrat o lon est trs bien rembours mais on paye trs cher - Un contrat o la franchise est trs leve mais le taux de remboursement est faible Pour viter dtre victime de lanti-slection, si lassureur na pas suffisamment de risques pour diffrencier les prix en fonction des individus, lassureur va offrir diffrents types de contrats pour discriminer mais ce sont les assurs qui vont choisir eux-mmes leurs contrats.

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Si un patient tombe malade en cours danne (Contrat qui dure une anne) lassureur peut augmenter la prime dassurance ou voire mme refuser dassurer le patient lanne suivante.

Experience rating : Fixer un prix en fonction du risque individuel du patient de tomber malade.

Faon de faire rvler aux individus linformation par la modulation des contrats 1.2.2. Les modes de rgulation publique

Si on a un assureur public unique = On na plus de problme danti-slection Entre lassureur priv et lassurance publique, on a des systmes o lon peut recourir lassurance prive mais dans un cadre impos par les autorits publiques. Pour viter lanti-slection peut toujours imposer aux gens d'tre assurs : Exemple : Les assurances automobiles (une majorit dassurances prives).

Pour viter la slection, qui devient un problme majeur d aux progrs de la mdecine qui permet de profiler les individus en fonction de leurs risques de sant. Dans ce cadre-l, la rglementation publique peut intervenir dans les contrats dassurance et dans lactivit des assurances.

Il peut interdire aux assurances de demander un certain nombre dinformations un individu On peut interdire aux assureurs de faire des contrats diffrents selon certaines caractristiques (Exemple : interdiction de faire des contrats qui rentrent trop dans les dtails des caractristiques sociodmographiques, jeunes vieux, sexe, ventuellement la localisation qui est accorde mais pas au-del) On peut interdire des clauses de rengociation des contrats en fonction dinformations rvles Au cours du temps. (Exemple : sropositif), on peut interdire aussi l exprience rating avec une fixation dun taux en fonction de lexprience du malade, cela existe dans lassurance automobile mais pas dans lassurance sant. Ici la dimension dalea moral est infrieure (pour le risque sant) et cela nest pas accept moralement. Cependant des pratiques de slections sont socialement acceptes comme le community rating : Technique par laquelle les primes d'assurances dpendent des caractristiques sociales des assures. Malgr la rglementation les assureurs privs essaieront de contourner les lois pour slectionner les bons risques et les mauvais risques et donc limiter leur cot. L'tat peut dconnecter une prime d'assurance et la fonction d'assurance et de remboursement.

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Les primes sont fixes par l'tat, les individus vont s'affilier aux assurance privs avec les primes prdfinies par l'tat ensuite ils reversent aux assurances prives selon leurs portefeuilles des assurs. 2. Lorganisation du systme de sant : Quelques exemples On distingue trois types de systmes de sant : Systme de type Bismarckien, Beveridgien et dassurance prive. Beveridge : Accs universel un systme de sant public financ par limpt. Le droit daccs nest pas conditionn par des cotisations sociales pralables. De plus, dans ces systmes loffre de soin est publique, et les mdecins sont soit fonctionnaires soit rmunrs par capitation (en fonction de leur clientle et pas du nombre de consultations). Inconvnient : Les remboursements individuels sont contraints par le montant parce quil est gratuit et universel. Bismarck : Cest une assurance sociale obligatoire finance par des cotisations sociales sur une base professionnelle (cest en tant que salari quon cotise). Loffre de soin peut tre publique ou prive. Le travailleur cotise et les droits sont tendus la famille du travailleur. Dans ce systme on a une plus grande libert de choix quant aux offreurs de soins. Le systme dassurance prive : On a un systme dassurance facultative auprs dun systme assureur priv. Dans la ralit les systmes nationaux de sant mlent des lments de ces trois modes dorganisation. Ce sont donc des systmes hybrides. Systme dominante Beveridgienne : Pays anglo-saxon et pays scandinaves. Mais au sein de ce pays, il y a aussi des pays dEurope du sud (Italie, Portugal, Espagne, Grce). Pays avec logique Bismarckienne : Europe continentale (France, Allemagne, Pays-bas) Mme si la France est de plus en plus un systme hybride. Assurance prive : USA mme si le gouvernement dObama essaye de le diriger vers un systme beveridgien. Niveaux de dpenses relativement diffrents, mme si on compare les pays comparables (pays de lUE, Japon, et USA). Champion de dpense de sant USA avec une part de dpense prive trs comportant. La France est 3e (11,1 % du PIB) avec une part des dpenses prives non ngligeable. Plus le PIB est important plus la part de la dpense de sant dans le PIB est importante. Mais ce nest pas une corrlation indiscutable puisque des pays avec des PIB comparable nont pas toujours les mmes dpenses en matire de sant (ex du Royaume-Uni). On constate quau sein de lOCDE, depuis le dbut des annes 2000, on a russi faire baisser le taux de croissance (en moyenne) des dpenses de sant. Finalement ce taux est pass en dessous du taux de croisse du PIB vers 2004.

2.1.
2.1.1.

Le cas de la France Un systme hybride

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Un systme dominante Bismarckienne

Comme les autres systmes, en France on a un systme hybride. Cest un systme dominante Bismarckienne. Il faut rappeler que le modle recherch tait plutt un modle dassurance universel (Beveridge). Mais dans la ralit le systme mis en place sest appuy sur les instructions dj existantes. Du coup au lieu davoir un rgime unifi et universel, on a plusieurs rgimes => la CNAM, rgime pour les salaris EDF etc., Rgime pour les non-salaris, les rgimes pour les chemins de fer, etc. Lexistence de ces diffrents rgimes explique que la France soit plutt un systme bismarckien Ce systme sorganise autour de 3 tages 1. Rgime gnral pour les salaris : Scurit sociale de base. 2. Les assurances complmentaires : Ce sont gnralement des mutuelles. Il y a une multiplicit de mutuelles qui se fondent sur des bases professionnelles. => Assurances complmentaires. Il faut distinguer ces assurances complmentaires des assurances alternatives et des assurances supplmentaires Les assurances complmentaires viennent complter les remboursements de la scurit sociale pour les mmes soins. Les assurances supplmentaires viennent rembourser les soins non pris en charge par lassurance de base Assurances alternatives : Dans certains pays lassurance sociale est rserve certains assurs, et pour les autres, qui ne sont pas couverts par lassurance publique de base, doivent recourir dautres types dassurance comme mode alternatif de couverture. 3. Assurances prives : Elles noccupent quune place trs rduite On assiste une volution qui apporte des lments de la logique Beveridgienne La part des cotisations sociale baisse et limpt augmente : Le financement du risque sant se fait par le biais de la CSG (Cotisation Sociale Gnralise) qui est une composante beveridgienne. Avec la (CMU) Couverture Maladie Universelle, pour les gens mal couverts ou pas couvert par des mutuelles, ltat instaure un droit daccs universel. Les risques sont financs directement par lEtat et non pas par le systme de protection sociale. Cest un systme mis en place qui nont pas droit la scurit sociale et complmentaire. tat joue un rle croissant dans la gestion du systme : Les systmes bismarckiens sont plutt grs par les partenaires sociaux. En France, il y a les partenaires sociaux ET l'tat, mais la part de lEtat est croissante travers laugmentation de limpt comme mode de financement mais galement avec linstauration des lois de financement de la scurit sociale (1996). Au sein de cette loi, la dpense de sant est fixe par le Parlement. Or chaque anne il y a un dpassement du budget, mais cela instaure de faon directe une volont de ltat de la dpense ! Ce systme hybride se traduit comment ? Comment sont finances les dpenses de sant ? La scurit sociale de base couvre plus des des dpenses. Ensuite, ltat et les collectivits locales, travers notamment la CMU ne reprsentent que 1,5%. Les mutuelles reprsentent 7,4%. Les assurances prives auxquelles saffilient les individus ne reprsentent que 3%. Sur le montant total de la dpense de sant, la part engage par les mnages est de 9 % (=> stable au cours des 10 dernires annes). La grande majorit des mnages doivent dbourser un peu plus, mais comme une part peu importante, mais en augmentation, des mnages est rembours 100%, globalement cela reste sable.

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Ce qui est pris en charge par la scurit sociale sont les soins hospitaliers. En revanche, les soins ambulatoires et les soins mdicaux sont davantage financs directement par les mnages, mme si la majorit reste financer par la scurit sociale. (imprimer a partir de l) 2.1.2. La difficile rgulation a. La drive des dpenses. La dpense a eu tendance augmenter au cours des 50 dernires annes. La part des dpenses dans le PIB a t multiplie par trois entre 1960 et 2005 (de 3,5 % 11 %). La dpense a eu tendance augmenter au cours des 50 dernires annes. La part des dpenses dans le PIB a t multiplie par trois entre 1960 et 2005 (de 3,5 % 11 %). b. Les tentatives de rforme Les tentatives de rforme depuis 30 ans Face cette augmentation des dpenses, en gros, entre 1976 et 2007, il y a eu 24 plans ou rforme depuis le premier plan Barre de 1976. Depuis 1970, on a tent dinsatur un mode de rgulation des tarifs. On essayait de modrer les tarifs, notamment de mdecins libraux (mais aussi de spcialistes) pour que lassurance-maladie nait pas trop rembourser. En 1984, on a ajout un autre mode de rgulation, qui renvoie au mcanisme des enveloppes budgtaires pour les hpitaux et les cliniques. On a tablit un budget global des hpitaux. Ce quon va mettre en place partir des annes 2000, cest quon va essayer de rguler du ct de la demande de soin. C'est--dire quon assiste une mise contribution suprieure des assurs et une mise contribution des mutuelles. Cest donc un relatif dsengagement tent par tat. En limitant le nombre des mdecins, on limite loffre et donc, on limite les dpenses. Objectif National des Dpenses dAssurances Maladie, lobjectif est de dcliner en un objectif les dpenses des hpitaux, les cliniques, etc. Dans les annes 2000, les reformes se caractrisent par une volution vers un systme social de base, et lon passe la main vers les assurances prives pour rembourser les soins qui ne relvent pas des soins de base. Dans les annes 2000 il y a la cration de la CMU et la CMUC. Rforme 2004 (et plan hpital 2007) Cette rforme agit du ct de loffre et de la demande. Cette rforme vise responsabiliser les assurs. i. Du ct de loffre, on va vers une tarification lactivit qui est mis en place lentement. (Tarification par pathologie : les hpitaux et les cliniques seront rembourss pour leurs soins partir dun tarif qui sera le mme pour tous, et calcul comme le cot moyen pour ce type de soin). En revanche, on ninstaure pas la rmunration par capitation. Mais on essaie de faire en sorte que les tarifs des mdecins naugmentent pas trop pour que la scurit sociale nait pas trop rembourser. Du ct de la demande, On a instaur le systme du mdecin rfrent. Le mdecin rfrent vite de multiplier les actes qui se rvleraient inutiles en termes de

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dpenses. Ensuite on a une baisse du remboursement de certains mdicaments, les mdicaments qui sont rembourss le son moins quavant. On a aussi un accroissement de tickets modrateurs (de 1 par consultation, 18 pour les dpenses, et 91 euros ou plus pour lhpital). Ainsi, on bascule les dpenses vers les mutuelles mmes si on essaie de ngocier, la PS ne rembourse pas les tickets modrateurs. Rforme annonce fin 2007 (Les franchises mdicales Franchise de 0,50 par boite de mdicament qui ne sont pas rembourss par la scurit sociale. Les assurances ont linterdiction de rembourser ces franchises mdicales. Plafond de franchise de 50 par an et pas assur social (sajoutent aux forfaits de 1 plafonn 50 ). Exonration pour les enfants, femmes enceintes, bnficiaires de la CMU. Globalement il faut responsabiliser les assurs et les mdecins pour limiter les dpenses. Mais finalement on ne peut pas vraiment les assurs puisquils se font rembourser par les complmentaires qui prennent en charge cette augmentation des dpenses sauf pour les interdictions de remboursement pour les franchises qui sont trs faibles. Donc, les mesures de responsabilisation des assures ne sont pas fortes car les assurances complmentaires et les assurances supplmentaires. Il faut diffrencier les assurances supplmentaires et les complmentaires. Si lon augmente les tickets modrateurs et lon diminue le remboursement, les assurances complmentaires vont rembourser cette partie complmentaire sans pour autant inciter les mnages limiter leurs dpenses de sant.

2.2.

Dautres exemples nationaux

2.2.1. Les USA Une place importante des assurances prives : Les assurances prives jouent un rle important. Cela signifie que beaucoup de gens recourent aux assurances prives, mais cela ne signifie pas que le secteur public ne joue aucun rle. Aux USA, le systme dassurance public couvre deux types de populations. Plus dun quart des amricains bnficie des assurances publiques. 47% des dpenses de sant sont finances par le public. Si lon compare la France, elle finance 78% des dpenses de sant. 46% des dpenses de sant sont finances par les assurances prives et le reste par les mnages.

Il y a Medicare : Pour les plus de 65 ans et invalides. Ils ont droit la couverture et reprsentent 14% des assurs. Medicaid : Les pauvres et les enfants, cette couverture concerne 11 % de la population. Au total, les deux systmes prennent en charge 13 % de la population. Ces deux systmes sont grs par lEtat. 27% de la population est couverte par les assurances publiques.

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56% Des hpitaux aux USA sont privs mais sans but lucratif. De ce fait, la proportion des hpitaux privs buts lucratifs slve 11%. Gnralement les non assurs sont quand mme pris en charge dans les hpitaux. En 2005, on a 59% des personnes qui ont une assurance prive lie leur emploi. Les salaris bnficient des assurances par lintermdiaire des employeurs. Mais il nen reste pas moins que les assurances prives jouent un rle important. Plus de 2/3 de la population nest couverte que par une assurance prive. Certains ne sont pas assez pauvres pour tre couverts par le public, et ils ne sont pas assurs dans le priv. Normalement on est affili aux assurances prives par lemployeur. Ce dernier souscrit auprs dune compagnie prive un plan de sant (Heath Plan). Ce ne sont pas les salaris qui souscrivent directement, cela passe par lentreprise. Du fait de laugmentation des cots de dpenses de sant, les cots ont fortement progress au cours des 10-15 dernires annes. Donc le nombre des entreprises qui offrent des plans de sant tend diminuer. Beaucoup de petites entreprises ne peuvent pas offrir des assurances leurs salaris. Au cours des annes 1980, la conjoncture tait favorable, le chmage tait trs bas. Les entreprises faisaient face de la pnurie de main duvre. Donc, pour attirer les salaris, elles pouvaient offrir un plan de sant sympathique, attractif pour le salari. En priode de crise, de chmage lev, les entreprises vont moins proposer de bons plans de sant. Du coup, soit les salaris sassurent directement, soit il tombe dans la catgorie des non assurs. Sassurer directement est potentiellement plus coteux : Quand on passe par lentreprise, il y a une tarification globale en fonction de la structure dmographique de lentreprise. Mais quand le mme il est dans sa petite merde tout seul, et quil recourt directement une assurance prive, on regarde son dossier mdical, et a revient plus cher ! Les individus non assurs : 15,9% de la population amricaine se retrouve sans assurance maladie. Pas assez pauvres pour bnficier des assurances publiques (Medicaid) soit elles refusent de sassurer parce quelles sont jeunes et en bonne sant (donc a leur cote trop cher de sassurer directement si cest pas fait par lemployeur) => parti dauto slection et danti slection. Le managed care Ce systme a t mis en place la fin des annes 1970. Avant les assurances traditionnelles. Avant a fonctionnait comme le systme Franais. Mise en place dun systme qui coordonne les assurances prives et les offreurs de soins pour mieux contrler loffre de soin. Donc, on va tablir un rseau de soins. On allait chez le mdecin, on payait puis, on se faisait rembourser une partie des soins. Aujourdhui, ce type dassurances diminuer, et cela reprsentait en 2000 moins de 5 % des assurs. Les Health Maintenance Organization (HMO) On a une intgration forte dassurance doffre de soin. Cest un systme mis en place pour essayer de rguler loffre de soin. Il reprsente 35 % du march. Cela consiste pratiquement fusionner lassureur et loffreur de soin. Ainsi lassureur prend le contrle des offreurs de soin. Les HMO correspondent une compagnie qui assure les individus et leur offre les soins. Cette compagnie a son propre rseau dhpitaux et de mdecins (pays comme des salaris). Ce systme est contraignant. Les hpitaux sont tarifs par pathologie et les mdecins gnralistes sont tarifs la capitation. Ce systme a t efficace un certain temps, mais il a t jug trs contraignant.

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Aujourdhui, on assiste au dveloppement des Prefered Provider Ozganisations (PPO), qui reprsente 60 % du march. Les PPO remboursent avec des tarifs prfrentiels si on va chez les offreurs de soins qui ont un contrat avec le PPO. Il y a plus de choix pour les patients. Plus grande libert de choix, cest plus coteux mais il y a un choix. Le paiement des mdecins cest un paiement lacte et il y a un tarif prfrentiel pour ceux qui vont voir le rseau des soins mais un tarif lacte. Encouragement des plans individuels franchise leve plus plans dpargne sant (Health saving accounts) Limite du systme du Managed care Les avantages attendus du managed car cest de limiter les cots par un ralentissement des dpenses. Cest fut le cas pendant les annes 1990 aux Etats-Unis mais on ne peut pas affirmer avec certitude que cest du au systme du managed care. Quand on est pass au systme du HMO, il y a eu des impacts positifs ; Les compagnies dassurances, pour limiter les frais, ont aussi dvelopp des politiques de prvention, et insister sur le fait que les mdecins et hpitaux de leur rseau, ont essay de limiter les soins. Pour les individus cela sest galement traduit par le fait quon a russi endiguer les dpenses. Cela sest traduit par une baisse des primes dassurances. Critique forte : La qualit des soins nest pas tip-top ! Et puis les pratiques de slection dguise est un problme. Quand on est assur auprs dune compagnie dassurance, on doit lui demander une autorisation pour le remboursement de certains soins. Ainsi des mdecins de la compagnie dassurance portent un jugement sur le dossier mdicale et autorise ou pas le remboursement de certains soins. Donc les PPO se sont dvelopps au dtriment au HMO. Cela veut dire que le managed care ne fonctionne pas bien. Les dpenses de sant sont reparties la hausse. Au total, la part des dpenses de sant dans le PIB a progress aux USA. Elles atteignent plus de 15 % du PIB pour des performances pouraves (27 e rang mondial pour la mortalit infantile). LOMS a fait un classement des systmes de sant dans le monde ont class les USA 37e (et la France 1er). Reforme Obama o Lobjectif de la reforme est de diminuer les ingalits importantes quil y a en termes daccs aux soins. Il faut amliorer laccs aux soins pour toute la population. Il y a des mesures qui ont t vots par la cour suprme et qui vont tre mis en uvre dici en 2020. o Lobjectif est dviter lanti-slection. Renforcer Medicaid et Medicare. Il veut faire en sorte quaucun enfant ne soit pas couvert. Il veut que tout le monde puisse sassurer soit en recourant une assurance publique soit une assurance prive. Et pour permettre tout le monde de sassurer, il veut accorder des crdits dimpt. Il est aussi prvu dinstaurer des crdits dimpt (notamment pour les petites) pour les inciter et les ai der offrir des plans dassurance leurs salaris. Nouvelles rglementations concernant les assurances prives. Linterdiction dun refus de vente dun contrat. Tout nouveau plan que lassurance prive doit contenir une couverture de base. Incitations ce que tous les employeurs offrent des assurances leur salaris, ou au moins participer la prime dassurance par leurs salaris.

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Donc dici 2020, on estime que la reforme est cens amliorer le taux de couverture. 32 millions de plus devraient tre assurs mais resteraient 23 millions qui ne seraient pas encore assurs. Donc, pas duniversalit encore. 2.2.2.Le Royaume-Uni Cest un systme dominance beveridgiene : Cest un systme gratuit financ par limpt. Du ct des mdecins, les mdecins gnralistes sont rmunrs par capitation. Ce systme a domin jusquaux annes 1990. Il se rclamait universel.

Au dbut des annes 1990, on a une reforme importante qui consiste introduire des mcanismes de concurrence dans le march de la sant. On instaure un quasi-march ou march interne . Le District Health Authority se transforme en acheteur de soins. Il a t instaur en 1948, pratiquement toute loffre de soin est publique, cest pratiquement gratuit.

Systme financ par limpt, droit daccs par le simple fait dtre citoyen, les hpitaux sont des structures indpendantes. Les hpitaux vendent leurs soins aux DHA.

partir des annes 90 (vague libral de Thatcher, 2 Premiers ministres conservateurs), ils ont fait des rformes importantes. On a un mode de rgulation par quasi march ou march interne. Ici on reste dans le cadre des hpitaux publics (+ assureurs publics), mais on introduit ici des mcanismes de march, de concurrence avec des agences tatiques au niveau rgionales qui se transforme en acheteurs de soins et en face on a les offreurs de soins (hpitaux ou mdecins gnralistes) qui vont vendre des soins cette autorit qui se transforme en acheteur de soins. Le district Health Authority se transforment en acheteur de soins Les hpitaux deviennent des structures indpendantes Crations de General Practionner Fundholders pour la mdecine de ville, ils prennent un certain nombre de patients pour un prix donn (enveloppe budgtaire). Cest le GPFH qui dpasse les 7 000 patients qui va ngocier les offres de soins. Les mdecins se transforment ici en demandeur de soins pour leurs patients vis--vis des hpitaux, ils ngocient auprs des hpitaux pour certains frais afin davoir les meilleurs prix possibles.

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 partir de la fin des annes 90, on assiste un retour en arrire partiel car quand on met en concurrence des hpitaux et des mdecins, le problme qui se pose. On a des performances mdiocres. Le problme cest que les dotations attribues sont relativement faibles et cela se rpercutait sur : - La qualit des soins - Le jeu sur la slection (La file dattente) Dans notre cas, au niveau des hpitaux et malgr le cahier des charges relativement prcis, il y avait tout de mme des problmes de qualit. Du ct des mdecins, on avait des pratiques de slection, ces gros rseaux essayaient de prendre des patients qui ne cotent pas trop cher, etc. Mais, le principe de la mise en concurrence demeure par la qualit et plus seulement par les prix.

Le problme de fond qui sest pos au RU ctait que ltat britannique mettait trs peu dargent au final dans le systme. Instauration de la concurrence dans un march sous dot Ce qui se traduisait par un rationnement trop fort en matire doffre de soin. Tony Blair a agit en ce sens depuis la fin des annes 90 avec un trs fort rattrapage, ils arrivent en 2006-2007 une part des dpenses de sant dans le PIB relativement faible (8,4 % contre 11 en France). Ce faible pourcentage dmontre plutt le fait que cest ltat qui ne finance pas assez la dpense de sant et non pas le fait quils auraient une meilleure gestion de la sant.

Dcision de la cour europenne : Des personnes se sont fait rembourser par lassurance sant britannique tout en se soignant en France car offre trop limit au RU. Si on rentre dans cette logique-l, on peut mettre en concurrence les diffrents pays europens ce qui peut tre intressant pour le systme. 2.2.3.Les Pays-Bas On revient ici un systme dominante Bismarckienne Puis on assiste une rforme importante ds la fin des annes 80 : Dekker-Simon avec un systme plusieurs tages :

Pour tous on a une assurance obligatoire comme en France mais qui est astreintes aux risques catastrophiques . Cest une logique de panier de soins,

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au sein des maladies possibles et donc au sein des soins quon nous rembourse, certains ne seront donc pas rembourss par le priv, etc. (Exemple : Le cancer) Second tage, il va dpendre du revenu du mnage, en dessous de 30 000 Eur en plus de lassurance obligatoire on a une assurance complmentaire obligatoire pour des soins non compris dans le panier auprs dune caisse mutuelle sans but lucratif. Ici on est dans le cadre dune logique supplmentaire et non pas spcialement complmentaire. Troisime tage, pour ceux dont le revenu est suprieur 30k ils ne sont pas obligs davoir une assurance complmentaire, elle devient facultative auprs dassureurs privs. Ces assureurs privs sont fortement rglements avec des rgles assez strictes pour viter la slection qui porte sur les types de contrat quon peut faire : Seul lage et le sexe peuvent tre pris en compte pour laffectation des primes.

Au total, les Pays-Bas ont des performances plutt bonnes avec une dpense infrieure la France avec 9,6 % comme part dans le PIB. Remarque : Pour les assurances obligatoires, ce qui est original ici cest que cette assurance fonctionne de sorte que cest ltat qui prlve des primes par des cotisations sociales mais les individus sont rattachs des assureurs privs. Cest ltat qui va reverser les primes aux assurances privs en fonction de leurs portefeuilles dactivit, on ne laisse pas les assurances prives directement ngocier avec les individus. Ces assureurs privs doivent ngocier avec des filires de soin en gnral les meilleurs tarifs -pour leurs clientles, on fait jouer ici la concurrence en passant par des assurances prives. Malgr toutes ces garanties, il y a toujours un soupon de slection de la part des assurances prives.

Chapitre III. Les retraites Introduction : Avec le vieillissement de la population, l sattendait ce que la dpense de sant augmente ici avec les retraites ces problmes sont encore plus important. Dans certains pays comme la France, il est considr comme un dossier explosif Ds la fin des annes 80, la proccupation des systmes de retraite, le Premier ministre de lpoque M. Rocard avait dit que cela pouvait faire sauter plusieurs gouvernements.

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 Livre blanc sur les retraites Cest un problme o les donnes sont facilement cernables, la dmographie est quelque chose qui est relativement prvisible et cest donc un problme quon pourrait plus facilement grer dans le temps. Le principal problme cest le vieillissement qui se pose dun certain cot moins en France que dans les autres pays europens. De plus, le fait que la Chine ait une structure dmographique est assez catastrophique va avoir des consquences ailleurs, autre exemple : La Core du Sud Cela va causer des problmes au monde entier, une des possibilits pour grer des problmes de dmographie dans un pays est de faire en sorte dutiliser des modes de compensation. Exemple : Des pays vieux avec des pays jeunes Parmi les autres pays, il y a aussi lItalie, certain pays de lEst En matire de retraite ce sont les rgimes dassurance qui jouent un rle prpondrant sur la retraite. Fin 2010, le montant mensuelle moyen des pensions de retraite est de 1216 EUR. On estime 15 millions de retraits en 2010. Les retraites, cest un sujet qui fait polmique. On va essayer de comprendre tous les mcanismes conomiques et les enjeux lis la question des retraites. Quel est le systme de retraite le meilleur ?

1. Quel systme de retraite ? Rpartition versus Capitalisation 1.1. Deux systmes (plus un)

1.1.1. La rpartition (Cas de la France) Principe de base :

Les actifs daujourdhui cotisent pour les retraits daujourdhui (concrtement). On cotise pour acqurir des droits futurs. Sil y a peu de retraits = cotisations faibles, et inversement Cest une solidarit intergnrationnelle Ensuite, on paye les retraits daujourdhui mais on acquire des droits pour nousmme, ils sont dfinit par un rgime assuranciel : (Prestation retraite)

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 Rgime assuranciel Il y a un risque ici, cest dtre sans ressources une fois darrter de travailler (maladie, retraite, chmage) et ce risque est dautant plus important et est proportionnel la dure de labsence de ressources dactivit. On est dans une logique assurancielle et donc contributive, lassurance est proportionnelle la prime quon a paye : Les droits sont dfinis en fonction des annuits et dun taux de remplacement prdfini (en France : le rgime de base). Cest en fonction du temps de cotisation et du niveau de salaire (les cotisations sont calcules en tant que pourcentage du salaire). Les droits sont touchs en proportion de son salaire Les droits sont dfinis en fonction de points accumuls Ils sont accumuls au fil du temps. La valeur des points que lon accumule peut varier avec le temps en fonction des prvisions de ressources du rgime. Ici on se rapproche dune logique de capitalisation car contrairement au premier mode dacquisition des droits, ce nest pas prdfini, le montant de la pension rapporte par le salaire nest pas prdfini, du coup on est assez proche de la capitalisation. La valeur des points est calcule en fonction de lquilibre dmographique (pas intressant pour une gnration ou trop de personnes qui partent en retraite). (En France : rgimes complmentaires). La valeur du point dans ce rgime est revalorise chaque anne. En revanche, les prestations sont indfinie ex-ante. Dans ces rgimes de rpartition, notamment ceux dinspiration Bismarckienne, on a aussi des pensions de rversion, les droits ici ne dpendent pas seulement de la contribution avec une autre logique qui est prise en compte celle des mnages et des individus. On va bnficier des droits accumuls par votre conjoint (logiques bismarckiennes des droits drivs). Cela concernait des pays o beaucoup de femmes qui taient au foyer Ici la logique est que cest le mnage qui sassure et pas seulement lindividu. Cela a t construit de cette faon car, lpoque de la cration de la protection sociale, les femmes ne travaillaient pas. Or, le principe duniversalit veut que lensemble de la population bnficie dune retraite sous la condition davoir travaill un minimum.

1.1.2. La capitalisation Le principe de base : les actifs daujourdhui cotisent ou pargnent pour leur retraite future de demain (soit pour eux-mmes). La logique de dpart ici est diffrente, (bien que la finalit soit la mme), on accumule ici un capital quon va rcuprer notre retraite. Ce nest pas de lpargne prive. Cette pargne par capitalisation par lintermdiaire dorganismes collectifs.

La diffrence fondamentale mise part le fait que cest de lpargne prive cest quelle se fait de faon collective. La gestion de cette pargne collective par les fonds de

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pensions qui ont des rgles de fonctionnement spcifique. Ces fonds de pension sont aliments par les employeurs et les salaris. Ce fonds de pensions, la retraite du salari, procure une rente. Cest ce quon appelle une rente viagre qui est verse jusquau dcs du salari.

De plus, cest une accumulation dun capital mais qui est non transmissible = cest une diffrence fondamentale avec une simple pargne prive. Ce que lon accumule ici on ne peut lutiliser que pour notre retraite, cest un capital particulier.

Concrtement, les fonds de pension placent ces capitaux et peuvent acheter des immeubles, actions, obligations. On a de faon traditionnelle 2 types de fonds de pension : Fonds de pensions cotisation dfinie (Prestations indfinies) : On sait ce quon cotise mais pas ce quon va toucher. Fonds de pension prestation dfinie : Ce sont des fonds de pensions dans lequel, ds lorigine, comme dans un systme par rpartition o lon sait combien ont avoir droit. Cest le fond de pension qui assume le risque. Ce type de fond de pension est trs minoritaire aujourdhui, la plus part est cotisation dfinie.

A la retraite:

Sortie en capital : Quand on arrive notre retraite, le fond de pension liquide le capital et en fonction de sa valeur, ils vont verser par mois un certain montant de retraite. Peut-on rcuprer le montant total de notre capital ? Non, car sinon cela aurait t comme un capital quelconque. Gnralement, si on veut rcuprer le montant dun cot, cest limit (maximum 10-20 %).

Inconvnient : Le retrait reoit tout le capital au dbut de sa retraite alors quil ne sait pas forcment ce quil va consommer chaque mois. Lindividu doit savoir grer son capital pour ne pas tout dpenser avant son dcs.

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 Sortie en rente : Elle se fait en fonction des tables de mortalit (et logique de neutralit actuarielle). On vise tablir une prestation qui est proportionnelle au risque individuel. Le versement est calcul sur lesprance moyenne de vie. Les retraites qui dcdent prmaturment vont financer les retraites de ceux qui vivent plus longtemps que prvu. Si la personne meure, le fond de pension garde le tout. 1.1.3. Lpargne ou lassurance prive Comme pour tous les risques, une des possibilits est de simplement pargner = une pargne de prcaution en cas de ralisation dun risque. Lpargne prive avec diversification du portefeuille dactifs pour limiter le risque. Pour cette pargne, cela consiste acheter des actifs, donc on a intrt diversifier le portefeuille dactif pour diminuer le risque sur lpargne.

i. Avantage : On peut transmettre son capital Pour le risque vieillesse, contrairement aux autres risques, lpargne prive joue pour un certain nombre de professions comme les professions indpendantes qui souvent, et notamment en France, cotisent lURSSAF mais ont un niveau faible. Leur retraite repose beaucoup sur leur pargne accumule.

pargne prive avec sortie de rente : La personne effectue donc un calcul de probabilit, etc. Cest une forme dassurance, elle consiste avoir un capital et quand on arrive la retraite, on contracte avec une personne qui aura notre capital en change dune rente jusqu' la mort. Il y a aussi une autre de solution pargne prive, la rente viagre. Cest un systme particulier o lassureur est un particulier Pourquoi ce type de contrat est assez peu dvelopp ? Il y a un risque trs lev pour lassureur qui est priv, cest donc un pari qui peut coter assez cher, exemple du prof de la vieille qui a vcu 111 ans. La personne prive devient un spculateur, il assume un risque pour en tirer un profit.

1.2.

Performances compares dans deux systmes

On recherche ici autant en termes defficacit, defficience mais aussi en termes dquit.

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1.2.1. Le rendement long terme On va parler de rendement long dmographiques.

terme

indpendamment

des

problmes

Quel est le rendement long terme des 2 systmes ? Est-ce que le systme par capitalisation est plus rentable long terme ? On se place ici du point de vue du futur retrait, donc de lassur. Le rendement annuel moyen long terme va dpendre de 2 variables conomiques : - Le taux de croissance dconomie - Et le taux dintrt Le taux de rendement long terme cest pour x quon va cotiser combien on va recevoir la fin, faut-il cotiser dans un systme ou un autre ?

Le rendement du rgime par rpartition est li directement laccroissement de la masse salariale, cette masse salariale dpend de la croissance. Donc li indirectement au taux de croissance.

a) Taux de croissance versus taux dintrt Concernant le rgime par rpartition, son rendement long terme est li au taux de croissance de lconomie :

Un systme de rpartition cest le rgime o les salaris daujourdhui cotisent pour les retraits daujourdhui, les retraites sont donc assises sur la masse salariale. Le rendement du rgime par rpartition est li directement laccroissement de la masse salariale, cette masse salariale dpend de la croissance. Donc li indirectement au taux de croissance.

long terme, nos perspectives de retraites sont dautant plus importantes que la masse salariale sera accrue. Plus de personnes sont employes et plus leurs salaires seront levs et plus donc les ressources du systme de retraite seront leves, etc.

Taux de croissance dconomie (g) = Taux de croissance de [Productivit par tte] + taux de croissance du [nombre dactifs occups]. Cest le taux de croissance de la production de richesse.

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Croissance dmographique + Productivit leve = toutes choses gales par ailleurs, Bonne retraite.

Concernant le rgime par capitalisation. Ici le fonds de pension place votre pargne et va toucher un taux dintrt annuel.

Le rendement de notre pargne est le taux dintrt rel (i). Ici on suppose quen moyenne et long terme, il ny a pas de gain ou de perte en capital, on achte une action, on suppose qu long terme le prix de cette action est peu prs stable et que le taux de rendement sera les dividendes reues sur cette action et qui doivent sajuster sur le taux dintrt (car sinon on vend les actions et on achte des obligations).

Intuitivement, lide est que si le taux de croissance de lconomie est faible, il faut plutt tre en systme par rpartition et si les taux dintrt sont trs levs, il vaut mieux tre dans un systme par capitalisation.

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