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Pncreas normal
Pncreas inflamado
Anatomia
Ducto pancretico Cabea
Cauda Corpo
Jejuno
Localizao do pncreas
Duodeno
Aorta abdominal
Anatomia do pncreas
Histologia
Histologia
Ducto biliar
Glndulas excrinas: 80% do peso Vasos, nervos e ductos: 18% Glndulas endcrinas: 2%
http://www.nuclear.radiologia.nom.br/bv/pt/carminda/pancreat/image022.jpg
http://www.nuclear.radiologia.nom.br/bv/pt/carminda/pancreat
Mortalidade: 2%
Mortalidade
Global: 5% PA leve: 3% Estril: 12% PA necrotizante: 17% Infectada: 15% - 30% Necrose Infeco
82
Classificao etiolgica
Obstrutivas Drogas Toxinas Infecciosas Vasculares Traumticas Metablicas Idiopticas
Epidemiologia
Causas
Obstruo biliar
Causas
Hiperlipemia
Miscelnea 10%
Idioptica 10%
lcool 35%
Ducto biliar
Fisiopatologia
Evento inicial e perpetuador:
Liberao de grnulos de zimognio
Ativao Enzimtica
Tripsinognio
Tripsina
Fisiopatologia
Tripsina Quimotripsina Elastase Lipase Fosfolipase A Calicreina
GED 2002; 21 (2)
Edema, Necrose e Hemorragia Edema e Leso vascular hemorragia Leso vascular Hemorragia Esteatonecrose Necrose e coagulao Edema e Inflamao Choque
Pncreas inflamado
Microcirculao
Fisiopatologia
Substncias txicas e vasoativas
Ex: TNF, IL-1, 6, 8, 12 FAP, Fosfolipase A2
Rins Pulmes
Hipovolemia - hipotenso
GED 2002; 21 (2)
Choque
Sintomas
Dor abdominal: sintoma cardinal (95-100%) Nuseas e vmitos (80%) leo paraltico localizado ou generalizado Ictercia (25%) Febre: - 1 semana: processo inflamatrio agudo
- 2/3 semanas: tecido necrtico; necrose infectada - PA com coledolitase: colangite
Exame fsico
Paciente agitado Dispnia leve
insuficincia respiratria
Sistema cardiovascular:
Taquicardia Hipotenso
Hipovolemia ou vasodilatao SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
SIRS
Definio: 2 ou mais dos seguintes critrios: Frequncia cardaca > 90 bpm Frequncia respiratria > 20 ipm PaCO2 < 32 mmHg Temperatura axilar > 38C ou < 36C Leuccitos > 12 mil ou < 4 mil/mm3
Quadro neurolgico
Delrio Confuso mental Convulses Manifestaes neurolgicas decorrentes de:
Quadro renal
Oligria Evoluo para insuficincia renal aguda Manifestaes de IRA: Reteno hdrica Acidose Distrbios eletrolticos
Abdome
Ascite
Peritonite qumica Exsudao de fluido do leito pancretico Ruptura do ducto pancretico principal
Sinal de Gray-Turner
Sinal de Cullen
Valor normal = 10 mg/l Valores > 150 mg/l aps 72h muito sugestivo de necrose pancretica
CT abdome
Diagnstico de PA Prognstico Detectar complicaes: - Necrose pancretica e peripancretica - presena de colees lquidas Guiar aspirao por agulha: suspeita de infeco Avaliar gravidade Planejar procedimentos cirrgicos
Pseudo-cisto Necrose pancretica
CT abdome: diagnstico
Pncreas Normal
Sem contraste EV
Com contraste EV
CT nas primeiras 24 h
- Subestima a gravidade - Valoriza alteraes isqumicas no necrticas - Pode converter isquemia renal em NTA
CT aps 72 h do ctus Reavaliar em 7 a 10 dias nos pacientes com necrose e/ou coleo
15 % mortalidade
10
Pobre perfuso do pncreas: Valor preditivo positivo de 90% para necrose cirurgia
Obesidade Idade Ranson Glasgow modificado Protena C reativa Fluido escuro no lavado peritoneal Imagens de necrose / hipoperfuso / colees lquidas
Indicadores de gravidade
IMC
risco elevado: > 30 kg/m2 risco mais acentuado: > 40 kg/m2
CT contrastada
> 30% do volume do pncreas mal perfundido?
Prognstico global
Complicada: 25%
(8% - 9% fatal)
No complicada 75%
Sistmicas Sistmicas
Choque Choque Falncia respiratria Falncia respiratria Falncia renal Falncia renal Metatablicas: Metatablicas: - hipocalcemia - hipocalcemia - hiperglicemia - hiperglicemia Coagulopatia: CIVD Coagulopatia: CIVD
Falncia pulmonar Falncia pulmonar Falncia renal Falncia renal Falncia cardaca Falncia cardaca
Complicaes: fleigmo
70% desenvolvem colees 70% desenvolvem colees fludas e formao precoce fludas e formao precoce de pseudo-cisto de pseudo-cisto Correspondem a 10% a 15% Correspondem a 10% a 15% de todos os pacientes com de todos os pacientes com pancreatite pancreatite Representam 80% do total de Representam 80% do total de morbidade e mortalidade morbidade e mortalidade das P.A. necrotizantes das P.A. necrotizantes
Complicaes: necrose
abscesso
Evoluo: fleigmo
pseudocisto
Causas de morte
Spsis necrose infectada/abscesso Sndrome de disfuno multi-orgnica Pulmonares angstia respiratria Renal Cardiovascular Falncia de rgo nico
Princpios do tratamento
15% - 30% das PA: evoluo para PA severa Hospitalizao: UTI Reposio vigorosa do volume intravascular Balano eletroltico
- Hipocalemia e alcalose metablica: vmitos - Hipocalcemia - Hipomagnesemia: comum em alcoolistas
Princpios do tratamento
Colocar o pncreas em repouso Dieta oral zero Sonda nasogstrica: situaes de leo adinmico ou vmitos IBP Suporte calrico
Princpios do tratamento
Reposio volmica rpida: SF 0,9% ou Ringer Requerimento basal de fluidos: 35 mL/kg por dia Balano hdrico (PVC, cateter urinrio...) Avaliao laboratorial Transfuso sangnea: se Htc < 25% Htc ideal para boa perfuso pancretica: 30%-35% Saturao pO2: > 95%
Princpios do tratamento
Tratamento das complicaes: pulmonares - renais - metablicas - choque Remoo endoscpica dos clculos biliares nos casos de pancreatite biliar severa Antibiticos para os casos severos Aspirao percutnea do pncreas: documentar infeco em pacientes com falncia teraputica
Infeco
Antibioticoprofilaxia
Penetrao efetiva no Penetrao efetiva no tecido necrtico: tecido necrtico: Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Ofloxacin Imipenem Imipenem Metronidazol Metronidazol Pobre penetrao no Pobre penetrao no tecido necrtico: tecido necrtico: Aminoglicosdeos Aminoglicosdeos Penicilinas de amplo Penicilinas de amplo espectro espectro Cefalosporinas de Cefalosporinas de terceira gerao terceira gerao
CPRE
Realizada nas primeiras 72h da PA biliar:
na presena de colangite por clculo impactado e coledocolitase com ictercia moderada a grave.
A indicao rotineira para os casos de pancreatite aguda biliar grave controversa e no tem sido feita de rotina. Papilotomia eliminao de clculos melhora prognstico
Suporte nutricional
PA um estado hipercatablico Resulta em rpida perda de peso, protena e tecido adiposo PA leve a moderada (75% - 80% dos pacientes) No requer nutrio jejunal ou NPT Dieta oral: aps 4 - 7 dias da apresentao
Cuidados intensivos
Sndrome da angstia respiratria Insuficincia renal aguda Hipotenso SIRS Sndrome de disfuno de mltiplos rgos CIVD
Perguntas?