Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primer y segundo niveles de atencin

CIE 10 J45 Asma, J46 Estado asmtico

asma Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el rimero niveles atencin primero y segundo n iveles de atencin

GPC
Definicin
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan diversas clulas y mediadores qumicos; se acompaa de una mayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vas areas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstruccin extensa y variable del flujo areo que a menudo es reversible de forma espontnea o como respuesta al tratamiento (GINA 2006).

Factores de riesgo
Entre los factores ambientales que favorecen el desarrollo del asma se han identificado: el humo de tabaco (nios cuyas madres fumaron durante el embarazo o nios con tabaquismo pasivo), la contaminacin area y automotriz, las infecciones respiratorias virales, la exposicin a concentraciones elevadas de alrgenos y el uso de antibiticos durante la infancia. Con respecto a los alrgenos, se ha sugerido que la exposicin cada vez mayor a alrgenos intramuros es una causa asociada a una alta prevalencia de enfermedades respiratorias alrgicas. En Mxico los alrgenos varan segn la regin geogrfica, y la tendencia actual del desplazamiento poblacional a zonas urbanas ha modificado en las ltimas dcadas la respuesta en las pruebas cutneas con alrgenos. En la Tabla No. I se enlistan los principales alrgenos intra y extramuros en Mxico. Los alrgenos presentes en las recmaras son principalmente caros, epitelios de animales domsticos, insectos y hongos. Los caros del polvo casero son la primera causa alrgica del asma. Entre los alrgenos de exteriores los ms importantes son los plenes y hongos.Se ha asociado la exposicin a tabaco ambiental con aumento de la gravedad de asma, (frecuencia e intensidad de crisis, nmero de visitas a urgencias al ao, uso de medicacin de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubacin).

Educacin para la salud

Los planes de accin enfocados a la educacin de padres y nios con asma dan como resultado mejora en la funcin pulmonar y el automanejo, , logra disminuir el ausentismo escolar, las visitas a urgencias y los sntomas nocturnos Los programas educativos dirigidos a disminuir la exposicin al tabaco, con estrategias para el cambio de comportamiento y con informacin de retroalimentacin han mostrado disminuir las visitas al mdico por crisis de asma. 2

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Tabla 1 Factores que influyen en el desarrollo y expresin del asma Inherentes al husped Genticos Genes que predisponen a la atopia. Genes relacionados con la Hiperreatividad bronquial. Ambientales Alrgenos Intradomiciliarios: caros, epitelios de animales (perros, gatos, etc.), alrgenos de cucaracha, esporas de hongos, levaduras. Extradomiciliaros: Plenes, malezas, esporas de hongos, levaduras. Infecciones (predominantemente virales). Tabaquismo pasivo. Contaminacin ambiental. Alimentacin (Ausencia de lactancia materna)

Obesidad Gnero

Importante Importante Identificar y reducir la exposicin a los factores desencadenantes. Las exacerbaciones del asma pueden ser causadas por una variedad de factores de riesgo, a veces denominados desencadenantes, como las alergias, infecciones virales, medicamentos y contaminantes ambientales. En la Tabla 2 se mencionan las medidas de control ambiental.

Cuadro 1 Medidas de control ambiental Tabaquismo: Tabaquismo Evitar el contacto con el humo. Los familiares no deben de fumar. Medicamentos, alimentos y aditivos Evitar los conocidos como precipitantes de los aditivos: sntomas. caros en el polvo casero Lavar sabanas y cobijas semanalmente con agua caliente y secar casero: al sol o en secadora caliente. Colocar en las almohadas y colchones cobertores especiales. Reemplazar las alfombras por piso, especialmente en los cuartos. (Si fuera posible utilizar aspiradoras con filtro). Utilizar acaricidas o cido tnico para eliminar los caros (asegurarse que el paciente no est en casa durante el uso de estos productos). Animales domsticos con pelaje Si es posible, utilizar filtros de aire. Remover al animal del pelaje: hogar, o por lo menos de los dormitorios. Baar por lo menos una vez a la semana a la mascota. Cucarachas Limpiar de manera rutinaria y eficiente todos los rincones de las casas. Utilizar Cucarachas: insecticidas, pero asegurarse que el paciente no est en casa cuando se utilicen. Plenes exteriores y mohos Mantener cerradas puertas y ventanas por las tardes. Tratar mohos: de evitar salir cuando existe mayor concentracin de polen. Mohos intradomiciliarios reducir la humedad en las casas, limpie reas hmedas. intradomiciliarios:
Adaptado de: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006

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temprano Diagnstico tempra no

Interrogatorio
Realizar un interrogatorio intencionado haciendo nfasis en la identificacin de factores de riesgo, historia familiar y personal de alergia, as como las manifestaciones clnicas predominantes, como tos, sibilancias y dificultad para respirar. Los sntomas aparecen o empeoran en la noche, sobre todo en la madrugada, o se pueden presentar despus del ejercicio fsico. Los sntomas suelen aparecer tras una infeccin respiratoria viral. Los antecedentes familiares de asma o antecedentes personales atpicos sugieren el diagnstico de asma.

El diagnstico clnico del asma se basa en los siguientes sntomas: disnea, sibilancias, tos y sensacin de opresin torcica. Una prueba teraputica con broncodilatadores o con corticosteroides sugiere el diagnstico de asma

Exploracin

El examen fsico revelar sibilancias espiratorias a la auscultacin, en algunos casos solo se detecta con la espiracin forzada. En las exacerbaciones graves del asma la obstruccin bronquial es tan intensa que las EXPLORACIN sibilancias pueden estar ausentes. El examen fsico debe incluir la bsqueda de signos clnicos que sugieran un fenotipo atpico: Presencia de dermatitis atpica (piel seca) y/o rinitis alrgica (hiperemia conjuntival, pliegues infraorbitarios, edema de la mucosa nasal, hipertrofia de cornetes y surco en el dorso nasal). El examen de trax puede mostrar a la inspeccin: deformidad de la caja torcica, signos de dificultad respiratoria y a la auscultacin: sibilancias o hipoventilacin. La ausencia de sibilancias no excluye el diagnstico clnico de asma. Los pacientes graves suelen tener otros signos fsicos que reflejan su condicin, como cianosis, somnolencia, dificultad para hablar, taquicardia, trax distendido, uso de msculos accesorios y tiraje intercostal. En pacientes bien controlados el examen fsico del aparato respiratorio puede ser normal. Cuando el paciente asmtico est mal controlado o en una crisis asmtica, el examen fsico revelar sibilancias espiratorias a la auscultacin, que en algunos casos slo se detectan con la espiracin forzada. En las exacerbaciones graves del asma la obstruccin bronquial es tan intensa que las sibilancias pueden estar ausentes. Sin embargo, los pacientes graves suelen tener otros signos fsicos que reflejan su condicin, como cianosis, somnolencia, dificultad para hablar, taquicardia, trax distendido, uso de msculos accesorios y tiraje intercostal. En pacientes bien controlados el examen fsico del aparato respiratorio puede ser normal. 4

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Cuadro 2 Diagnstico diferencial del asma en edades peditricas

Enfermedades de vas areas superiores: Rinosinusitis Adenoiditis Padecimientos obstructivos de vas areas grandes: Cuerpos extraos en trquea o bronquios Disfuncin de las cuerdas vocales Anillos vasculares. Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal o bronquial Laringotraqueitis. (Croup) Croup) Padecimientos obstructivos de vas areas pequeas: Bronquiolitis viral Bronquiolitis obliterante Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Cardiopatas congnitas Otras causas: Tuberculosis pulmonar Tabaquismo pasivo Aspiraciones debidas a disfuncin de los mecanismos de la deglucin o reflujo gastroesofgico Inmunodeficiencias primarias Sndrome de Loeffler
Adaptado de: Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, Maryland: National Institutes of Health, National Asthma Education and Prevention Program; 2007. NIH Publication No. 08-4051.

Examenes de laboratorio y gabinete

La realizacin de la espirometra con test broncodilatador ayuda a confirmar el diagnstico de asma en pacientes con sntomas sugestivos y aporta informacin sobre su gravedad. La normalidad de la espirometra en un paciente con sospecha clnica no excluye el diagnstico y obliga a proseguir el estudio del paciente. En los pacientes con sospecha clnica de asma y espirometra normal, se debe realizar el estudio de variabilidad del flujo espiratorio medio FEM (Tabla 2)

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Tabla 2 Valoracin de la funcin pulmonar en las exacerbaciones del asma

NDICE PULMONAR PARA LA VALORACIN CLNICA DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA respiratoria Frecuencia respiratoria Puntuacin <6 aos 0 1 2 3
1 2 3

2 Sibilancias

>6 aos <20 21-35 36-50 >50 No Final espiracin4 Espiracin completa
4

Uso de msculos accesorios 3 esternocleidomastoideo No Incremento leve Aumentado

5

<30 31-45 49-60 >60

Inspiracin y espiracin

Actividad mxima

Se califica de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mnimo 0, mximo 9). Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo est aumentada calificar el apartado sibilancias con tres. El uso de msculos accesorios solo se refiere al esternocleidomastoideo, ya que es el nico msculo que correlaciona bien con el grado de obstruccin. 4 Con estetoscopio. 5 Sin estetoscopio. Castillo-Laita JA, ET AL. Consensus statement on the Management of Paediatric Asthma. Allergol Immunopathol 2008; 36: 31-52.

Valoracin global de la intensidad de las exacerbaciones de asma, integrando el ndice pulmonar con la saturacin de oxgeno PS SpO2 Leve 0-3 >94% Moderada 4-6 91-94% Grave 7-9 <91%

En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxgeno se utilizar el de mayor gravedad. PS: ndice pulmonar. SpO2: saturacin de oxgeno transcutnea. Castillo-Laita JA, ET AL. Consensus statement on the Management of Paediatric Asthma. Allergol Immunopathol 2008; 36: 31-52.

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Tabla 3 Valoracin clnica de la exacerbacin asmtica

Datos clnicos Leve Caminando Disnea o aumento del trabajo respiratorio Moderada Hablando Lactantes - llanto ms dbil Dificultad para comer Prefiere sentarse Frases Generalmente agitado Aumentada Grave En reposo El nio deja de comer Paro respiratorio inminente

Puede acostarse Oraciones Puede estar agitado Aumentada

Puede hablar Estado de conciencia

Se inclina hacia adelante Palabras Generalmente agitado Mareado o confuso

Frecuencia respiratoria

accesorios Msculos accesorios y retraccin supraesternal Sibilancias

Habitualmente > 30/min. Frecuencia respiratoria normal en un nio despierto: Edad Frecuencia normal < 2 meses < 60/min. 2-12meses < 50/min. 1-5 aos < 40/min. 6-8 aos < 30/min. No Si Si

Moderadas, a menudo Fuertes Muy fuertes solo al final de la espiracin <100 100-120 >120 Frecuencia cardiaca normal en nios: Lactantes 2-12 meses < 160/min. Frecuencia cardiaca/min. Preescolares 1-2 aos < 120/min. Escolares 2-8 aos < 110/min. Ausente < 10 mmHg Puede estar presente Presente Pulso paradjico PEF despus del broncodilatador inicial (% del predicho o del % del mejor personal) PaO2 (al aire) y/o PaCO2 SaO2 Mayor de 80% 60-80% aprox. < 60%

Movimiento paradjico toracoabdominal Ausentes Bradicardia

Su ausencia sugiere fatiga muscular

Normal .Generalmente > 60mmHg no es necesario hacer la prueba Normal <45mmHg

< 60mmHg Posible cianosis

>45 mmHg; insuficiencia respiratoria > 95% 91-95% < 90% Se desarrolla hipercapnia (hipoventilacin) ms rpidamente en nios menores que en adultos y adolescentes

*Nota: la presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin Nota: se usan tambin kilopascales; la conversin debe hacerse a este respecto. ** The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2006.

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Cuadro 3 Clasificacin del asma por su gravedad*

Asma intermitente Sntomas <una vez por semana Exacerbaciones de corta duracin Sntomas nocturnos no ms de dos veces al mes FEV1 o PEF > 80% del valor predicho Variabilidad en el PEF o FEV1 <20% Asma persistente leve Sntomas >1 vez por semana, pero menos de una vez al da Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueo Sntomas nocturnos ms de dos veces por mes FEV1 o PEF > 80% del valor predicho Variabilidad en el PEF o FEV1 <20 30% Asma persistente moderada Sntomas diarios Exacerbaciones afectan la actividad y el sueo Sntomas nocturnos >una vez a la semana Uso diario de 2 agonistas de accin corta inhalados FEV1 o PEF 60-80% del valor predicho Variabilidad en el PEF o FEV1> 30% Asma persistente grave Sntomas diarios Exacerbaciones frecuentes Sntomas diarios de asma nocturna Limitacin para actividades fsicas FEV1 o PEF <60% del valor predicho Variabilidad en el PEF o FEV1> 30%.
Adaptado de: The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2008

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Tratamiento para el control de asma en menores de 18 aos

Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en: controladores y de rescate Se prefiere la terapia inhalada debido a que as se deposita mayor concentracin directamente en las vas respiratorias y con menor riesgo de efectos adversos El asma leve intermitente puede ser adecuadamente controlada slo con beta-adrenrgicos de accin corta a demanda. Los beta-adrenrgicos de corta duracin son los frmacos de eleccin como medicacin de rescate. Prescribir beta-agonista de accin rpida inhalados a todos los pacientes con sntomas de asma intermitente. Cuando los sntomas son frecuentes o se agravan peridicamente, se requiere un tratamiento regular con un controlador En caso de asma inducida por ejercicio se recomienda utilizar beta-agonista de accin corta 15 minutos antes de empezar la actividad Iniciar esteroide inhalado en paciente que presenten: Exacerbaciones de asma en los ltimos dos aos, Uso de beta-agonistas de accin corta ms de tres veces al da durante una semana, Sntomas diurnos ms de tres veces en una semana, Despertar nocturno una vez por semana

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Figura 1 Tratamiento para el contorl del asma en menores de 18 aos

Nivel de Control
Controlada Parcialmente controlada Incontrolada Grave

Disminuir

Accin de Tratamiento
Mantener el control en el paso ms bajo Avanzar pasos hasta lograr el control

Incrementar

Avanzar pasos hasta lograr el control Tratar como grave

Disminuye

Incrementa

Pasos del tratamiento

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Educacin del asma Control ambiental
Si es necesario 2agonistas de accin corta

Paso 4

Paso 5

Si es necesario agonistas 2-adrenrgicos de accin corta Seleccionar uno Dosis bajas de esteroides inhalados GCI *** Seleccionar uno
Dosis baja de GCI ms agonista 2- de larga duracin

Agregar uno o ms
Dosis media o alta de GCI ms 2-agonista de larga duracin

Agregar uno o ambos Esteroides orales (dosis baja) Anticuerpo anti-IgE

Opciones de controladores***

Antileucotrienos**

Dosis alta o media de GCI Dosis baja de GCI ms antileucotrieno Dosis baja de GCI ms teofilina de liberacin sostenida

Antileucotrienos Teofilina de liberacin sostenida

* GCI= Glucocorticoides inhalados **Antagonista de Leucotrienos *** Las opciones controladoras preferidas se muestran en cuadros

sombreados Los tratamientos alternativos de rescate incluyen anticolinergicos inhalados, 2-agonistas orales de accin corta, algunos 2-agonistas de accin prolongada, y teofilina de accin corta. El uso regular de 2-agonistas de corta y larga accin no es aconsejable a menos que vaya acompaado por el uso regular de un esteroide inhalado.
Adaptado de The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2006.

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Tabla 4 Tratamiento para el episodio agudo de asma en edades peditricas

Crisis Leve
Salbutamol una dosis de dos a 1 cuatro disparos con espaciador o Salbutamol nebulizado una dosis 2 de 0,15 mg/kg Reevaluar en 15 minutos

Crisis Moderada
Salbutamol hasta tres dosis deseis a ocho disparos con espaciador cada 20 minutos o Salbutamol nebulizado hasta tres 2 dosis de 0,15 mg/kg Reevaluar en 15 minutos despus de la ltima dosis

Crisis Grave
O2 hasta SpO2 >94% (cualquier caso) o Salbutamol nebulizado tres dosis 2 de 0,15 mg/kg + 250-500 g de bromuro de ipratropio o Salbutamol tres dosis de 10 disparos + tres dosis de dos a cuatro disparos de bromuro de 3 ipratropio con espaciador cada 20 minutos + 2 mgkg prednisona oral o Esteroide IV

Responde

No responde

Responde

No responde

Alta

Alta

Urgencias hospital? Centro de Salud? Ingresar Enviar al hospital

Plan teraputico por escrito y 5 personalizado.

Plan teraputico por escrito y personalizado que incluya prednisona oral 20 mg/da de tres a 5 cinco das o hasta resolucin.

1 2

Tratamiento de eleccin. Mnimo 1,25 mg (0,25 ml), mximo 5 mg (1 ml). 3 20 g/disparo. 4 Buena respuesta con ndice Pulmonar <4 y SpO2= 94%. 5 Revisin en Atencin Primaria en 24 a 48 horas. Consensos statement on the Management of Paediatric Asthma. Update 2007. Allergol Immunopathol 2008; 36: 31-52

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Manejo del paciente asmtico

Paciente con ssntomas y ssignos aasma Establecer el diagnstico de asma y determinar gravedad

no

Diagnstico previo de asma?

si Exacerbacin aguda de asma? Tabla 3 no Evaluacin Historia clnica Evaluar factores desencadenantes Examen fsico Medicin de la funcin pulmonar Considerar interconsulta con: Inmunlogo, alerglogo, neumlogo, pediatra Tabla 2 no Manejo de la exacerbacin del asma Fig. 1 y tabla 4 Evaluar la gravedad de la exacerbacin Cuadro 3 El paciente requiere manejo en urgencias y hospitalizacin Ver algoritmo de manejo en urgencias y hospitalizacin

si

si

Determinar el nivel de control del asma

Evaluar la respuesta al tratamiento si

Definir el tratamiento farmacolgico El paciente requiere manejo en Urgencias u Hospitalizacin?

Educacin para asmticos Acciones bsicas Tipo de medicamentes Tcnicas inhalatorias Plan escrito para monitorizacin o sintomas diarios Medidas ambientales Necesidad de visitas regulares

ALTA

no

Plan de consultas programadas

Modificado de: British Guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline. British Thoracic Society. Mayo, 2008

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MANEJO DEL PACIENTE ASMTICO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIN

Modificado de: British Guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. British Toracioc Society. Mayo 2008

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