ALERGIA A LECHE DE VACA.

UN CASO ATIPICO
Temas relaccionados

Dr. A. Moral de Gregorio

CASO CLINICO Se trata de un varn de 12 meses de edad, sin antecedentes familiares de inters. La madre no sabe si en la maternidad se le administr bibern de frmula adaptada el primer da. Se le aliment con lactancia materna exclusiva los 3 primeros meses de vida y mixta hasta el octavo mes. Desde los 3 meses ha tenido brotes de dermatitis atpica en cara. A los 4 meses con la introduccin de leche maternizada (Nativa 1 y unos das despus Nutriben 2), presentaba de forma inmediata vmitos, despus de la ingesta de las frmulas adaptadas. A los 5 meses ante la posibilidad de que se tratara de un cuadro de alergia o intolerancia a protenas de leche de vaca, estuvo tolerando sin problemas Peptinaut Junior (hidrolizado extenso de seroprotenas), durante un mes; apareciendo posteriormente vmitos, lesiones habonosas generalizadas y disnea con broncoespasmo a los 5 minutos de tomar este hidrolizado en dos ocasiones diferentes. A los 6 meses de edad present eritema en cara unos cinco minutos despus de lactancia materna. Se le realiz provocacin oral con Damira (desde hace 2 aos hidrolizado extenso de seroprotenas y casena, inicialmente solo hidrolizado de casena) y Pregestimil (hidrolizado de casena); presentando con ambos hidrolizados lesiones habonosas generalizadas y disnea con broncoespasmo. A los 7 meses se inicia alimentacin con Damira elemental o Vivonex pe ditrico (frmula elemental de aminocidos) sin problemas.

A los 8 meses tras la toma de carne de tenera present de forma inmediata eritema y habones en cara. Al tomar carne de cordero tuvo eritema en cara. La madre suspende lactancia natural por falta de leche. A los 11 meses tras la toma de lentejas aparecieron vmitos inmediatos e irritabilidad. A los 12 meses se aplica en las encas Blsamo primeros dientes (Laboratorio Goupil) por inicio de la denticin, presentando a los 10 minutos edema labial y gingival. El principio activo de este blsamo es lactamina, que se trata de un hidrolizado de casena, con reactividad cruzada con las encefalinas y con actividad biolgica similar a las encefalinas como antiinflamatorio. Las encefalinas (leu-encefalina y met-encefalina) estn constituidas por 5 aminocidos, de los cuales 4 son comunes: Tyr-Gly-GlyPhe. Actualmente tolera pescados blancos y azules y carne de pollo sin problemas, as como frutas, verduras y cereales. No se le ha dado huevo. Se encuentra en el percentil 50 de peso y estatura. TEST IN VIVO Se le realizarn pruebas cutneas por la tcnica de prick test (fig. 1), siendo menores a la histamina, la yema de huevo y lenteja. Adems de la leche de vaca completa, fueron positivas las siguientes protenas vacunas: casena, beta-lactoglobulina, alfa-lactoalbmina, gammaglobulina bovina de tipo IgG (10 mg./ml.) y albmina srica bovina (1 mg./ml.). Tambin fueron positivas las carnes de ternera y de cordero. Los hidrolizados de
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Fig. 1. Pruebas cutneas.

Damira y Peptinaut Junior , as como Velactin (frmula de soja) fueron claramente positivos, a las concentraciones utilizadas para su consumo. Entre las fracciones del huevo el prick fue positivo para clara de huevo, ovoalbmina y ovomucoide. Adems tena un prick positivo a cacahuete. Reinterrogando a la madre, confes que le gustaban mucho los cacahuetes y que el da que tras la lactancia materna a los 6 meses de edad de su hijo tuvo eritema en cara, coincidi con haber comido una gran cantidad de cacahuetes. Por este motivo adems de prohibirle a la madre la ingesta de productos lcteos, se le prohibieron los cacahuetes, no volviendo a tener problemas con la lactancia materna. Se realizaron controles a 10 nios con los hidrolizados (Damira, Peptinaut Junior ), gammaglobulina y albmina srica bovina, siendo negativos. Adems fueron negativos los prick test con: leche de la madre del nio, Nutri 2000 y Damira elemental (ambas son frmulas elementales de
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aminocidos), carnes de pollo y cerdo, epitelios de vaca y oveja, soja, garbanzo, trigo, maz, pescados blancos y azules. La aplicacin sobre la epidermis, en la cara volar del antebrazo del Blsamo primeros dientes produjo un eritema de 20x25 mm., con una ppula de 6x8 mm. TEST IN VITRO La IgE total fue 105 KU/l. Se realiz determinacin de IgE especfica por tcnica de ELISA (tabla I), encontrando clase 3 para: leche completa, alfalactoalbmina, beta-lactoglobulina, casena, queso y Velactin y clase 2 para: IgG bovina, albmina srica bovina, Damira, Peptinaut Junior. La IgE especfica a soja, como lo haba sido el prick, fue negativa; sin embargo Velactin tiene clase 3 y prick positivo. Podra ser debido a contaminacin con otras protenas, entre ellas las de origen vacuno, como ya describi el grupo del Hospital Nio Jess en el XX Congreso de Alergologa Peditrica de Madrid (1996).

Tabla I

Test in vitro (IgE especfica)

kU/l. Leche completa Alfalactoalbmina Betalactoglobulina Casena IgG bovina Albmina bovina Damira Peptinaut Junior Velactin Soja Queso
IgE total 105 kU/l.

Clase 3 3 3 3 2 2 2 2 3 0 3 Lisozima Clara huevo Yema de huevo Ovoalbmina Ovomucoide Lenteja Garbanzo Carne de pollo Carne de cerdo Carne de vaca

kU/l. 0,30 2,33 0,21 3,24 1,23 1,65 1,19 <0,18 <0,18 <0,18

Clase 0 0 0 2 2 2 2 0 0 0

11,65 10,91 5,54 10,54 2,05 2,75 2,86 1,72 3,9 0,3 4,79

La lisozima, adems de estar presente en el huevo, se ha encontrado en la leche de vaca. No se encontr IgE especfica a lisozima, ni a yema de huevo, pero s a clara de huevo, ovoalbmina y ovomucoide, que fueron clase 2. Entre las legumbres, la lenteja y garbanzo eran clase 2, y el cacahuete clase 3. No se encontr IgE especfica a carne de vaca, cerdo y pollo con CAP de Pharmacia. La determinacin de IgE especfica a Damira , Peptinaut Junior , Velactin, gammaglobulina bovina y albmina srica bovina utilizando un pool de sueros de 10 nios atpicos fue negativa. Se intent determinar la existencia de reactividad cruzada entre las frmulas de Damira , Peptinaut Junior y Velactin con las distintas protenas lcteas. Para ello utilizamos en fase slida: leche completa de vaca, casena, alfa-lactoalbmina, beta-lactoglobulina, IgG bovina y albmina srica bovina, mientras que en la fase lquida

se colocaron: Velactin , Damira y Peptinaut Junior a diferentes concentraciones. No se encontr inhibicin, con lo cual se excluye la existencia de determinantes antignicos comunes entre las diferentes frmulas y las protenas lcteas nativas. Esto implicara que los determinantes antignicos reconocidos en los hidrolizados, o no se encuentran en las protenas nativas, con lo que inducen IgE por s mismos; o si estaban, la hidrlisis de las protenas nativas hace que se expongan determinantes antignicos ocultos, en el interior de la molcula. No hemos determinado la existencia de reactividad cruzada de momento entre los hidrolizados y protenas de origen diferente a las vacunas, como las del huevo, por no molestar ms al paciente con nuevas extracciones. Para validar el ensayo de ELISA inhibicin, se enfrent la leche completa de vaca como fase slida con las diferentes protenas lcteas en fase lqui329

da, obtenindose inhibicin en diferentes proporciones. PROTEINAS VACUNAS Entre las protenas de origen vacuno hay que distinguir las derivadas de la leche y las de la carne (tabla II). La leche de vaca tien 3,5% del peso total en forma de protenas, que corresponden a 33 gr./l. Estas protenas dan un aporte calrico de 68 caloras por cada 100 miligramos de leche. La fraccin proteica ms importante de la leche la constituye la casena, que es insoluble a pH cido (76-86%) y tiene un peso molecular de 19-24 kilodaltons. El resto es la fraccin soluble o protenas sricas (14-24%), entre las que se ecuen tran principalmente: beta-lactoglobulina, alfa-lactoalbmina, casena, gammaglobulina bovina y albmina srica bovina. El resto de las protenas sricas se

encuentran en escasa proporcin: lisozima, transferrina, lactoferrina, beta2microglobulina, orosomucoide, etc. En nuestro paciente y como suele ser habitual existe sensibilizacin a las cinco protenas ms abundantesde la leche de vaca: casena, beta-lactoglobulina, alfa-lactoalbmina, gammaglobulina bovina y albmina srica bovina, tanto in vivo (prick tests) como in vitro. La carne cruda de ternera est constituida por 15,8% de protenas de su peso total, aportando 134 caloras por cada 100 miligramos de carne. Las dos protenas principales de la carne de vaca son gammaglobulina bovina y albmina srica bovina, a las cuales estaba sensibilizado este paciente, adems de presentar sntomas cutneos tras la toma de carne de ternera. Adems tambin estaba sensibilizado a carne de cordero.

Tabla II

Protenas vacunas
Leche de vaca: 3,5% Casena Protenas sricas Betalactoglobulina Alfalactoalbmina Albmina srica bovina Gammaglobulina bovina Lisozima. Transferrina. Lactoferrina. Beta 2 microglobulina. Orosomucoide. Carne cruda de vaca: Albmina srica bovina. Gammaglobulina bovina. Protenas (33 gr./l.) 68 cal./100 mg. 76-86% 19-24 kD 14-24% (7-12%) 18-36 kD (2-5%) 14 kD (0,7-1,3%) 69 kD (1-2%) 150 kD

18,2% protenas.

140 cal./100 mg.

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FORMULAS ADAPTADAS EN NIOS ALERGICOS A LECHE DE VACA Sera conveniente recordar las frmulas adaptadas que se podran utilizar en nios alrgicos a protenas de la leche de vaca, as las semielementales, elementales y las de soja. Entre las semielementales (tabla III) hay que distinguir las altamente hidrolizadas, que suelen contener pptidos menores de 6.000 daltons y las parcialmente hidrolizadas, con pptidos de ms de 6.000 daltons. Entre las altamente hidrolizadas pueden ser a su vez, a partir de casena, seroprotenas o ambas. Las

de casena ms conocidas son Nut r a m i g e n , Pregestimil y Aliment u m . Las de seroprotenas ms conocidas son: Peptinaut Junior , Almiron Pepti, Alfare y Prophylac. Las que tienen a la vez casena y seroprotenas, son: Damira , Blevimat F.H. , Modar Mix y Enfalac L . S . . Nuestro paciente tuvo sntomas tras la ingesta de Peptinaut Junior , Pregestimil y Damira. Las parcialmente hidrolizadas derivadas de seroprotenas son N i d i n a H.A. y Nativa H.A.. Hay una que deriva de colgeno de buey y soja denominada Pregomin.

Tabla III

Frmulas semielementales
Altamente hidrolizadas: Casena: 3 Nutramigen (Mead Johnson). 3 Pregestimil (Mead Johnson). 3 Alimentum (Ross). Seroprotenas: 3 Peptinaut Junior (Nutricia). 3 Almiron Pepti (Nutricia). 3 Alfare (Nestl). 3 Prophylac (ALK). Casena y seroprotenas: 3 Damira (Sandoz). 3 Blevimat F. H. (Ordesa). 3 Modar Mix (Sandoz). 3 Enfalac L.S. (Mead Johnson). Parcialmente hidrolizadas: Seroprotenas: 3 Nidina H.A. (Nestl). 3 Nativa H.A. (Nestl). Colgeno de buey y soja: 3 Pregomin (Milupa).

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Las frmulas elementales estn constituidas por un 100% de aminocidos libres. Las ms conocidas son: Damira elemental (tambin llamda Vivonex peditrico), Nutri 2000 y Neocate. Nuestro paciente esta utilizando Damira elemental sin problemas. Entre las frmulas que utilizan soja como aporte proteico estn: Alsoy , N u t r o s o j a , Velactin , Prosobee , Nutriben soja, Nogamil soja e Isomil. A nuestro paciente no se le administr frmula de soja debido a la existencia de sensibilizacin in vivo (prick tests) e in vitro a Velactin ,

adems de haber presentado sntomas con otras leguminosas como lentejas y posiblemente cacahuete. OBTENCION DE HIDROLIZADOS Las protenas de las frmulas adaptadas pueden hacerse menos alergnicas disminuyendo el peso molecular de las protenas por protelisis. Para ello se puede utilizar el calor, pero ste no degrada a la casena, aunque s a las seroprotenas. Por este motivo se utiliza la hidrlisis enzimtica con endo y exopeptidasas, dando lugar a

Fig. 2. 332

pptidos grandes y pequeos, junto a aminocidos libres. Posteriormente las enzimas son inactivadas por calor y se eliminan los pptidos grandes por ultrafiltracin. El producto final se modifica aadiendo aminocidos para adecuar los requerimientos nutricionales. En el caso de la Damira (fig. 2), una vez eliminado el macropptido de la casena y las inmunoglobulinas heterlogas, se procede a una primera hidrlisis similar a la que se produce de forma fisiolgica en el estmago (fase gstrica) en la que interviene la pepsina a pH cido, posteriormente lo hacen tripsina y quimiotripsina a pH alcalina (fase pancretica I) y por ltimo la elastasa tipo II (fase pancretica

II), dando lugar a pptidos entre 2 y 7 aminocidos. La Damira tiene slo un 3% de pptidos con ms de 3.000 daltons, pero inferiores a 5.000 daltons (fig. 3). Mediante mtodos fisicoqumicos se pueden determinar las propiedades moleculares de los hidrolizados. El grado de extensin de la hidrlisis se puede conocer por la titulacin con formol o cido trinitrobencenosulfnico. El perfil del peso molecular se establece por cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC) o por SDSPAGE. La cromatografa lquida de alta resolucin separa por tamao molecular. El SDS-PAGE determina el peso molecular, pero no vale para pptidos menores de 5.000 daltons.

Fig. 3. Distribucin de los peptidos segn su peso molecular (daltons) 333

Los mtodos inmunoqumicos verifican la desaparicin de eptopos, y miden antigenicidad (capacidad de unin a anticuerpos) e inmunogenicidad (respuesta inmune IgE o no), pero no alergenicidad (respuesta IgE mediada). La estimacin de la antigenicidad residual utiliza anticuerpos de animales hiperinmunizados con la protena nativa. El hidrolizado compite con la protena nativa por una cantidad limitada de anticuerpo y se determina por ELISA inhibicin. La estimacin de la inmunogenicidad residual se hace inmunizando a animales con la protena nativa, e inyectndoles posteriormente los hidrolizados. Con los hidrolizados parciales puede llegar a morir el 30-75% y con los extensos ninguno. La determinacin de la actividad alergnica residual se puede realizar en nios alrgicos a protenas de leche de vaca por mtodos i n vivo: prick tests y provocacin oral o por mtodos in vitro: ELISA, ELISA inhibicin y liberacin de histamina. CONCLUSIONES Como conclusin, este caso se trata de un nio con anafilaxia por protenas de la leche de vaca, que adems ha presentado urticaria con carnes de ternero y cordero y que esta sensibilizado a otros alimentos: huevo y leguminosas. Cuando se le deba administrar la triple vrica a los quince meses, debido a la sensibilizacin a huevo, habra que utilizar Triviraten (cultivada en clulas diploides humanas) en lugar de lo convencional (cultivada en embrin de pollo). Rosales en 1996 (XX Congreso de Alergologa Peditrica en
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Madrid) ha comprobado que Triviraten presenta trazas de protenas bovinas, en particular albmina srica bovina. Por este motivo antes de su administracin se debera realizar prick previo. La administracin de hidrolizados extensos de casena y seroproteinas tambin produjo cuadros de anafilaxia. La aplicacin local de hidrolizado de casena en encas produjo angioedema gingival. Se deben realizar prick previos con los hidrolizados en los nios alrgicos a leche de vaca. Las frmulas elementales con aminocidos son una alternativa adecuada a los hidrolizados en los nios alrgicos a la leche de vaca, consiguiendo un adecuado aporte calrico. BIBLIOGRAFIA En relacin con la alergia a hidrolizados de leche, en la bibliografa internacional se destacan las siguientes citas: En 1987 Jarmoc describe un caso de anafilaxia tras la aplicacin de una crema conteniendo casena (Clin. Pediatr.; 30: 840-847, 1987). En 1988 Lifschitz describe un caso de anafilaxia con lactancia materna por paso de protenas vacunas con la leche materna y con hidrolizado extenso de casena (J. Pediatr.; 7: 141144, 1988). En 1989 Bock un caso de anafilaxia con dos hidrolizados extensos de casena y con frmula de soja (J. Allergy Clin. Immunol.; 84: 272, 1989). Businco describe 5 casos de anafilaxia con un hidrolizado extenso de seroproteinas (Ann. Allergy.; 62: 333-335, 1989).

En 1991 Schwartz un caso de anafilaxia con un hidrolizado parcial y otro extenso de seroprotenas y con dos hidrolizados extensos de casena (J. Pediatr.; 118: 839-840, 1991). Sampson describe 20 nios alrgicos a leche que toleraron dos hidrolizados extensos de casena (J. Pediatr.; 118: 520525, 1991). Saylor describe un caso de anafilaxia con hidrolizado extenso de casena y urticaria con carne de terner (J. Pediatr.; 118: 71-74, 1991). Ellis un caso de anafilaxia por hidrolizado parcial de seroprotenas (J. Pediatr.; 118: 74-77, 1991). En 1992 Wahn describe 8 casos de alergia a leche, 2 de ellos anafilaxia

con hidrolizado extenso de seroprotenas e hidrolizado parcial de colgeno de buey y 5 anafilaxias por hidrolizado parcial de seroprotenas. Todos toleraron hidrolizados extensos de casena (J. Pediatr.; 121: S80S84, 1992). En 1993 Ragno describe 20 alrgicos a leche, dos anafilaxia con hidrolizado extenso de casena, dos anafilaxia con hidrolizado extenso de seroprotenas y 9 anafilaxia con hidrolizado parcial de seroprotenas (Eur. J. Pediatr.; 152: 760-762, 1993). En 1996 Boyano en el Congreso Nacional de Granada describe 5 nios con sntomas con hidrolizados.

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COLOQUIO
Dra. Alonso (Hospital Nio Jess)
En primer lugar quera felicitarte por la brillante exposicin que has hecho. Quera asimismo aportar nuestra experiencia con estos pacientes que en realidad no son tan excepcionales y que presentan grandes dificultades de manejo prctico como estis viendo en este caso. El primer problema es qu tipo de leche se debe recomendar a estos nios que presentan clnica con diferentes hidrolizados de casena? Frente a stos las alternativas son ir probando diferentes frmulas de hidrolizados hasta encontrar una que sea bien tolerada o bien optar por frmulas de soja o bien por una dieta elemental. Respecto a las dietas elementales, que son evidentemente las ms seguras y la solucin que vosotros habis adoptado suelen presentarse dificultades administrativas por parte de la Inspeccin de la Seguridad Social y su correspondiente autorizacin de recetas. Esto, unido a que las frmulas de soja que son de menor precio, son bien toleradas por casi todos los pacientes y son admitidas por las inspecciones, nos ha inclinado

a utilizarlas de forma preferente. Tambin tenemos en nuestra consulta nios mayorcitos (6-7 aos) que siguen siendo anafilcticos de leche y prefieren utilizar leches de soja en envases convencionales (tetra-brik) de venta en herboristera y que toleran perfectamente. El problema que nos planteamos con la leche de soja es su posible capacidad para inducir una nueva sensibilizacin al tratamiento de un producto muy proteico que se administra a sujetos con gran capacidad de respuesta IgE. De hecho muchos de estos nios son polisensibilizados a alimentos y tienen clnica con legumbres o presentan pruebas cutneas y/o RAST positivos para ellas, incluida la propia soja aunque las toleren. Hay que aadir que en algunos casos se trata de pacientes polnicos y quizs las pruebas cutneas indiquen slo reaccin cruzada. Por todas estas razones las decisiones hay que sopesarlas cuidadosamente, aunque en la prctica casi todos toleren las frmulas de soja y estos problemas son ms tericos que reales. Un problema semejante ocurre con respecto a las carnes. Estos pacientes anafilcticos a leche de vaca presentan pruebas cutneas e IgE especficas positivas para carnes de mamferos, pero slo algunos de ellos presentan sntomas. En nuestra ex337

periencia esta clnica es leve y a menudo fugaz. Quera tambin hacer un comentario respecto a la frmula de soja que has citado y cuyo estudio present la Dra. Martnez en el XX Congreso de SEICAP de Madrid (1996). Este producto, que provoc sntomas importantes en una de nuestras pacientes sensibilizadas a leche, estaba contaminado por casena y BSA, como demostramos por RAST inhibicin empleando frmula de soja en fase slida y protenas lacteas en fase lquida. Esta contaminacin no es ocasional y la hemos detectado a lo largo de varios aos y con diferentes lotes. Puestos en contacto con el fabricante, no hemos podido averiguar el origen de la contaminacin. Una hiptesis es que se trata de contaminacin a travs de las grasas (grasas animales). En principio se trata de leo de c e rdo, pero al adquirirse de una manera genrica en mercados internacionales podra estar mezclado con grasa bovina. Otra explicacin sera una contaminacin accidental a travs del proceso mecnico (recipientes, toberas...). Para evitar esto, las frmulas especiales se fabrican en distinto da de la semana de las frmulas lcteas convencionales pero la posibilidad sigue existiendo. De hecho en la literatura hay descritos casos
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de nios anafilcticos a leche que presentan clnica con productos que contienen mnimas cantidades de protenas lcteas, incluso en algunos tipos de lactosa con vestigios proteicos. En cualquier caso, todos estos pacientes tienen un manejo prctico muy difcil y quizs la nica opcin sea testar en consulta mediante pruebas cutneas y provocacin todo pro d u c t o nuevo o sospechoso.

Dr. Moral (Hospital Virgen del Valle)

Me has hecho tantas preguntas, y no s si voy a acordarme de todas para contestarte. De todas maneras lo voy a intentar, por orden cronolgico. Inicialmente, me has preguntado que si haban existido problemas para adquirir las frmulas especiales a travs de la Seguridad Social. Inicialmente hubo problemas pero, despus de algunas llamadas telefnicas y con un informe emitido por m, la Inspeccin Mdica de Toledo no puso ningn obstculo, y el paciente est re c i b i e n d o adecuadamente su frmula especial; incluso se han ocupado de que la farmacia donde habitualmente se provee existan muestras suficientes. O sea, que en este sentido, en Toledo, y en

este caso no ha habido problemas. No s si con otros tipos de hidrolizados podra existir, pero con la frmula elemental, no. Con respecto a la otra pregunta que me has hecho, sobre las c a rnes, en mi experiencia no veo a muchos nios con sensibilizacin a leche de vaca, pero jams habia tenido ninguno con alergia a carne de ternera. Lo que me gustara saber, es si vosotros habis realizado determinacin de IgE especfica frente a gammaglobulina bovina y albmina srica bovina, que son las principales protenas de la carne de ternera en esos nios con alergia a leche de vaca y sensibilizacin fugaz a carne de ternera. Supongo que no todos los nios alrgicos a leche de vaca tendrn sensibilizacin a las dos protenas principales de la carne cruda de ternera. No s si te he solucionado las dudas. De todas formas este nio tiene en el momento actual un ao y diez das, y ms adelante nos plantearemos el realizar una provocacin con carne de ternera, aunque antes realizaremos una IgE especfica con extracto de carne de ternera cas e ro, ya que el comercial fue negativo. En relacin con las frmulas de soja, ya he explicado el motivo de no utilizarla. El que presente prueba cutnea positiva e IgE especfica in vitro a la fr-

mula de soja (Velactin) no implica que tenga que presentar sntomas, y a lo mejor la tolera. Lo que me sorprende y partiendo de la base de que los extractos de soja comercial en prueba cutnea y la IgE especfica a sta sean negativos, mientras que la prueba cutnea y la IgE especfica a Velactin sea positiva. Me dices que no conoces el Velactin, pero es una ms de las frmulas de soja, del laboratorio Sandoz, similar al resto de las que existen en el mercado. El aporte calrico de las frmulas de soja es aproximadamente de 70 kcal/100 ml., igual que los hidrolizados de seroprotenas y casena, mientras que las frmulas elementales de aminocidos, como la Damira elem e n t a l a p o rta 80 kcal./100 ml., o sea 10 kcal por cada 100 ml. ms para la frm u l a elemental. Esto es importante, ya que al tener muy limitada su alimentacin este nio, cuando mayor sea el aporte calrico, mejor nutrido estar. Adems este paciente cada da sorprende con una nueva incidencia, as la ltima ha sido con el blsamo. Por cierto, en el prospecto del blsamo no figura que no se deba utilizar en nios alrgicos a leche de vac a, a pes ar d e q u e es t constituido por lactamina, un h i d rolizado de casena. Cre o que sera importante indicar al
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laboratorio, que incluya en el p rospecto qu e no debe ser aplicado a nios alrgicos a leche de vaca.

Dra. Alonso
Respecto al problema de los medicamentos que contienen derivados de alimentos quiero re c o rdar aqu que existe una Asociacin de Padres de Nios Alrgicos a Alimentos (AEPNA) que entre sus objetivos pretende conseguir una rotulacin normalizada clara e intuitiva de medicamentos y sobre todo de alimentos manufacturados al igual que existe para celacos. Estn trabajando, incluso, en un proyecto de etiquetado con iconos (vaca, huevo, etc.) que permita identificar rapidamente los componentes de cada producto incluso por los propios nios.

Dr. Moral
Me parece que sera fantstico.

Dr. Martn Esteban (Hospital La Paz)

El caso es muy interesante: lo nico que suprimira es la pala340

bra atpico porque creo que no lo es. Es un caso de intensa sensibilizacin, pero que no se sale de los hechos habituales que pueden llegar a ocurrir en un lactante con hipersensibilidad inmediata a protenas de leche de vaca. Hay algunos aspectos que merece la pena comentar. Uno es la sensibilizacin a carnes. En estos casos es frecuente que la causa sea la sensibilizacin concomitante a seroalbmina. Si muchas veces se tolera la carne de debe a que est cocinada lo suficiente para que la seroalbmina se desnaturalice hasta un grado tal que es tolerada. En estos nios muy sensibilizados suele detectarse IgE frente a casi todas las protenas de la leche, pero una caracterstica de esta intensa sensibilizacin y de su mayor duracin es la presencia de una IgE especfica muy alta para la casena. Posiblemente estos pacientes no toleren incluso los hidrolizados intensos de protenas de leche de vaca. Hace un par de aos, en una de estas Sesiones Interhospitalarias, nuestros compaeros del Hospital del Nio Jess present a ron una casustica bastante importante de alergia a protenas de leche de vaca en nios mayorcitos, con evolucin prolongada, en los cuales, precisamente, una caracterstica comn

era una respuesta muy intensa de anticuerpos IgE frente a casena. Otro hecho interesante en este paciente es la sensibilizacin a los hidrolizados. Creo que en cualquier nio con una sensibilizacin intensa a protenas de leche de vaca puede encontrarse IgE especfica frente a los hidrolizados, ya que se trata de anticuerpos preexistentes, dirigidos frente a eptopos de protenas completas de leche de vaca, al gunos de los cua les pueden permanecer despus de la hidrlisis. Esta presencia no indica que el hidrolizado no vaya a ser tolerado, por lo que siempre debe intentarse, con las debidas precauciones, darlos, aunque haya pruebas cutneas y/o IgE srica frente a ellos. Hay algunos nios, como este caso y algunos otros ms, que no los toleran. En ellos, cre o que puede ser til recurrir a frmulas elementales de aminocidos. Por ltimo, tengo una duda respect o a la inhibicin de RAST a leche de vaca realizada con hidrolizados, que ha sido negativa. Es posible que si se hubiera hecho al contrario, con el hidrolizado en la fase slida, se habra producido una inhibicin. Hay que tener en cuenta que la cantidad de determinantes para IgE existentes en el hidrolizado es mucho menor que

los que existen en la leche de vaca. Tal como se ha realizado, en la fase slida hay una gran cantidad de antgenos de leche de vaca e, igualmente, el paciente tiene una gran cantidad de anticuerpos de IgE frente a estos antgenos. Si se intenta inhibir con un producto que tiene muy poca cantidad de alergeno, aunque sea muy selectivo, es probable que la inhibicin pase inadvertida. Finalmente, parece, efectivamente, sorprendente que el paciente tenga una prueba cutnea positiva con Velactin y el RAST a soja sea negativo. Podra deberse, tal vez, a que el Velactin es un aislado de protena de soja y el antgeno utilizado en el RAST sea de soja total. Habra que comprobar si la cantidad de protenas existente en uno y otro extracto es equivalente.

Dr. Moral
Las incgnitas que has planteado, ya se nos haban pasado por la cabeza. El extracto de Velactin lo hemos utilizado al 14%, que es como se prepara habitualmente para consumo, pero desconozco la composicin del extracto comercial de soja utilizado y su concentracin.
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Probablemente existirn diferencias en cuanto al origen, cantidad de protenas y contaminacin por otros productos. Lo confirma adems el que la IgE especfica a soja sea tambin negativa, aunque puede ser del mismo suministrador, ambos antgenos. A este hecho he aportado previamente dos explicaciones, a lo que podramos sumar la tuya; aunque el extracto de soja est estandarizado y por tanto debera poseer todas las protenas que existen en la frmula de soja. En el hidrolizado de soja por calor se tendr que extraer algn componente, lo que no sabemos es si se introduce algo nuevo. El calor puede producir neoantgenos o determinantes antignicos nuevos, o lo que he comentado previamente, determinantes antignicos ocultos que no eran capaces de producir IgE se expondran posteriormente, por la hidrolisis en este caso por el calor y ser la causa del reconocimiento por la IgE especfica. Con respecto al ensayo del RAST de inhibicin, tambin se podra haber realizado al revs, aunque habitualmente suelen ser igual de vlidos. La concentracin de antgeno utilizada en la fase lquida era pura, al 14% o sea 4,7 gr. en 30 cc., que es una concentracin proteica importante. Creo que el ensayo est bien validado y al
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no existir inhibicin posiblemente no exista reactividad cruzada entre las protenas lcteas y los hidrolizados, tratndose de determinantes antignicos nuevos, que o no existan, o si existian estaban ocultos.

Dr. Martn Esteban

Dudo que se trate de neoantgenos, mientras no se demuestre una ausencia de inhibicin de RAST a estos antgenos por los de la leche de vaca. La determinacin de protenas en el hidrolizado completo no es fiable, ya que se determina todo el nitrgeno de protenas, pptidos y aminocidos libres. Si, previamente, se hace una dilisis con un corte, por ejemplo, de 1.000 a 2.000 daltons, que elimina aminocidos libres y pequeos pptidos no alerg n icos, el valor del contenido proteico cae considerablemente, sin que cambie la capacidad alergnica del preparado. Por ello los valores de pro t e n a s alergeno no son comparables entre la leche de vaca completa y el hidrolizado completo.

Dr. Moral
De todas formas intentaremos hacerlo a la inversa. Como bien

sabes, en el laboratorio hay que hacer muchas pruebas antes de llegar a un resultado concluyente, y lo hicimos de esa forma igual que lo podramos haber hecho a la inversa, pero aun as sigo pensando que los pptidos que contienen los hid rolizados (entre dos y siete aminocidos) segn los laboratorios fabricantes, perfectamente podra inhibir la IgE si existieran determinantes antignicos comunes. Yo contino creyendo

que se trata de IgE especficas distintas, y existira IgE especfica contra las protenas nativas y contra los pptidos de los hidrolizados.

Dr. Senent (Hospital Virgen del Valle)

Bueno, si no hay ninguna pregunta ms, damos por finalizada la sesin.

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