NAS

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade

resultado do processo avaliativo 2004 -2006

PNASS Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade

Resultado do processo avaliativo 2004-2006

Braslia, abril de 2007

Jos Gomes Temporo Ministro da Sade Mrcia Bassit Lameiro da Costa Mazzoli Secretria Executiva Jos Carlos de Moraes Secretrio de Ateno Sade - Substituto Cleusa Rodrigues da Silveira Bernardo Diretora do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas - Substituta Francisco Torres Troccoli Coordenador Geral de Regulao e Avaliao Dirceu Raposo de Mello Diretor Presidente da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Diretor da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA Flvia Freitas de Paula Lopes Gerente Geral de Tecnologia em Servios de Sade ANVISA Elaborao do PNASS (Representantes institucionais em 2003) Cssia Regina de Paula Paz - GGTES/ANVISA Fabiola Scancetti Tavares - CGHOSP/DAE/MS Gerson Vicente de Paula Junior - DRAC/SAS /MS Giorgio Bottin - CGSOS/DRAC/MS Helena Isouda Lima Barreto - DRAC/SAS /MS Juliana Maifrino Ferraz - OUVIDORIA/ MS Luciana Carpanez - GGTES/ANVISA Maria Arindelita Neves de Arruda - DRAC/SAS /MS Maria Inz Pordeus Gadelha - DRAC/SAS /MS Marilia Louvison - DRAC/SAS /MS Rosane Amaral - DENASUS/MS Resultado do Processo Avaliativo 2004-2006 Andr Luiz Barbosa Rodrigues - DATASUS/MS Cssia Regina de Paula Paz - DRAC/SAS/MS Giorgio Bottin - CGSOS/DRAC/MS Helena Isouda Lima Barreto - DRAC/SAS/MS Karla de Arajo Ferreira - GGTES/ANVISA Luciana Reis Carpanez Corra - GGTES/ANVISA Maria Angela da Paz - GGTES/ANVISA Mariza Machado Klck - HCPA/UFRGS Rodolfo Prado da Silva - DRAC/SAS/MS Secretaria de Ateno Sade Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio anexo, 4 andar, sala 474 ala B CEP: 70.058-900 Braslia DF Tel: (61) 315-2817 Fax: (61) 315-3597 Email: cgra@saude.gov.br Site: www.saude.gov.br Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA SEPN 515 Bloco B Ed. Omega CEP: 70.770-502 Braslia DF Tel: (61) 3448-1000/1258 Fax: (61) 3448-1302 Email: ggtes@anvisa.gov.br Site: www.anvisa.gov.br 2007. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

SUMRIO

INTRODUO

1.INTRODUO
Historicamente a qualidade da assistncia sade tem sido determinada por meio do julgamento individual dos profissionais envolvidos. No entanto, as presses da sociedade, os altos custos da assistncia, bem como a necessidade de promover a equidade de acesso aos recursos, esto direcionando os esforos das instituies pblicas no sentido de buscar evidncias objetivas de que os servios de sade esto sendo providos, de maneira eficiente, enquanto mantm e melhoram a qualidade do cuidado ao paciente. A busca da qualidade da ateno dos servios de sade deixou de ser uma atitude isolada e tornou-se hoje um imperativo tcnico e social. A sociedade est exigindo cada vez mais a qualidade dos servios a ela prestados, principalmente por rgos pblicos. Esta exigncia torna fundamental a criao de normas e mecanismos de avaliao e controle da qualidade assistencial. A avaliao , em especial, parte fundamental no planejamento e na gesto do sistema de sade. Um sistema de avaliao efetivo deve reordenar a execuo das aes e servios, redimensionando-os de forma a contemplar as necessidades de seu pblico, dando maior racionalidade ao uso dos recursos. A abordagem para a avaliao desta qualidade deve ser ampla, abrangendo diferentes aspectos e vises: Avaliao da estrutura: existncia de recursos fsicos (instalaes), humanos (pessoal) e organizacionais (comits, protocolos assistenciais, etc.) adequados; Avaliao dos processos de trabalho nas reas de gesto, servios de apoio e servios assistenciais: organizao e documentao, protocolos, normas e rotinas; Avaliao dos resultados: o impacto da assistncia prestada na situao de sade, conhecimento e comportamento do paciente. Na dimenso epidemiolgica, esta avaliao feita por meio de indicadores especficos, tais como taxa de mortalidade e de infeco, mdia de permanncia etc; Avaliao da satisfao dos pacientes em relao ao atendimento recebido e dos provedores destes servios em relao aos seus ambientes de trabalho. Estas diferentes abordagens esto relacionadas entre si e devem ser analisadas em conjunto. A estrutura fsica e organizacional tem um impacto direto na qualidade do processo que, por sua vez, se reflete na melhora dos resultados. A satisfao dos pacientes e provedores, no entanto, no pertence a esta cadeia linear, embora se relacione aos outros fatores de uma maneira mais sutil: a satisfao diretamente influenciada pela estrutura e indiretamente pela relao mdico-paciente, mas no pela qualidade tcnica (acurcia do diagnstico e do tratamento). Por sua vez, a satisfao dos pacientes e dos provedores afeta a qualidade dos resultados obtidos por sua maior cooperao e boa-vontade. Em um pas de dimenses continentais como o Brasil, a avaliao sistemtica da qualidade dos servios de sade disponveis para a populao atendida pelo SUS, abrangendo os diferentes critrios propostos, representa um desafio de grandes propores. Para responder a este desafio, no ano de 2003, a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, por meio de seu Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC, optou por reformular o Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares PNASH1 . Esta reformulao tinha como objetivo tornar o Programa mais amplo, para que pudesse ser aplicado nas diversas complexidades dos servios de sade. Assim, a partir de 2004, o PNASH passou a ser denominado PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DE SERVIOS DE SADE PNASS.
1 A partir de 1998, o Ministrio da Sade desenvolve o Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares PNASH, que se caracteriza por uma pesquisa de satisfao dos usurios nas unidades de pronto-socorro, ambulatrio e internao, alm de aplicao de um roteiro tcnico de avaliao, realizado pelos gestores estaduais e municipais em hospitais pblicos e privados vinculados ao SUS, levando em conta a estrutura existente e os processos prioritrios. O PNASH foi realizado nos anos de 2001 e 2002.

PNASS

O PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DE SERVIOS DE SADE

2.O PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DE SERVIOS DE SADE 2.1 Objetivo Geral

O objetivo do PNASS avaliar os servios de sade do Sistema nico de Sade nas dimenses de estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao dos cidados frente aos servios de sade.

2.2 Objetivos Especficos

Incentivar a cultura avaliativa dos gestores para os servios de sade; Fomentar a cultura avaliativa nos estabelecimentos de sade; Ser instrumento de apoio gesto do SUS; Produzir conhecimento qualitativo da rede de servios de sade; Difundir padres de conformidade dos servios de sade; Incorporar indicadores de produo para avaliao de servios de sade; Aferir a satisfao dos usurios do SUS; Conhecer a percepo dos profissionais nos estabelecimentos de sade sobre as condies e relaes de trabalho; Identificar oportunidades e possibilidades de melhoria; Divulgar experincias exitosas para melhoria da qualidade local; Disponibilizar os resultados para conhecimento pblico.

2.3 Base Metodolgica

O PNASS constitudo por quatro eixos avaliativos, que possibilitam que a viso da realidade dos servios de sade obtida por meio deste programa seja abrangente, contemplando as mais diferentes realidades. Estes eixos so: 1 2 3 4 .Roteiro de Padres de Conformidade; .Indicadores; .Pesquisa de Satisfao dos Usurios; .Pesquisa das Relaes e Condies de Trabalho.

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O Programa possibilita a avaliao de servios de complexidades distintas, com um nico instrumento, visto que o Roteiro de Padres de Conformidade foi desenvolvido com critrios que podem ser aplicados nas mais diversas combinaes, de acordo com as diferentes realidades dos servios.

PNASS

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade O Roteiro de Padres de Conformidade constitudo por 132 padres, organizados em 22 critrios que, por sua vez, se organizam em trs blocos. Para avaliao dos critrios, foram definidos padres de conformidade sentinelas, ou seja, itens que sinalizam risco ou qualidade, classificados como imprescindveis (I), necessrios (N) e recomendveis (R). Em cada critrio h dois itens para cada classificao, totalizando seis itens por critrio. Os padres classificados como Imprescindveis so exigidos em normas e o no cumprimento destes acarreta riscos imediatos sade. Neste momento, identificada a necessidade de interveno urgente. Os padres classificados como Necessrios tambm so exigidos em normas e o no cumprimento acarreta riscos, mas riscos mediatos. Uma vez que no cumprido pelo servio, definido prazo para adequao. Os padres Recomendveis no esto descritos em normas e determinam um diferencial de qualidade na prestao do servio. O Roteiro de Padres de Conformidade foi aplicado pelo estabelecimento em um processo de auto-avaliao e tambm pelo gestor local. Para efeito avaliativo, foi considerada, no clculo dos resultados, a avaliao realizada pelo gestor local. O processo de auto-avaliao contribui para a estruturao dos servios de sade medida que possibilita o autoconhecimento, por meio da identificao das realidades e necessidades locais. A anlise de indicadores um dos eixos avaliativos do PNASS. Os indicadores utilizados so os definidos pelo Ministrio da Sade. A Pesquisa de Satisfao dos Usurios foi realizada pelo gestor local em todos os servios de sade avaliados. A amostra para aplicao da pesquisa foi definida de acordo com o nmero mdio de procedimentos dirios realizados nos tipos de servios do estabelecimento de sade (ambulatrio, internao e emergncia).

PNASS

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O clculo amostral para a quantidade de entrevistas da Pesquisa das Relaes e Condies de Trabalho foi definido de acordo com o nmero de trabalhadores descritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES. Para o PNASS foi desenvolvido o Sistema de Informao do PNASS - SiPNASS, com a finalidade de gerenciar o fluxo de dados a partir da aplicao dos instrumentos avaliativos, possibilitando a obteno de informaes para os diferentes nveis de gesto. O SiPNASS agrega dados dos sistemas CNES, SIA, SIH e APAC, conforme anexo I, e est disponvel no endereo eletrnico http://pnass.datasus.gov.br.

PROCESSO AVALIATIVO DA VERSO 2004/2006

3.PROCESSO AVALIATIVO DA VERSO 2004/2006 3.1 Etapas de Desenvolvimento

O desenvolvimento do Programa passou por vrias fases distintas, desde a elaborao dos instrumentos avaliativos (Roteiro de Padres de Conformidade e Questionrios de Pesquisa), sua validao, capacitao das equipes, aplicao e anlise. Estas etapas esto descritas a seguir.

3.1.1 Elaborao dos Instrumentos

O Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade foi elaborado, em sua primeira verso, no perodo de agosto de 2003 a junho de 2004, sob a coordenao do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC, da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, com a participao de diversas secretarias e autarquias do Ministrio da Sade, dentre as quais, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, DATASUS, Departamento Nacional de Auditoria do SUS, Secretaria de Ateno Sade, Secretaria Executiva, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade e Secretaria de Gesto Participativa.

3.1.2 Validao do Instrumentos

Durante a elaborao foram realizados vrios estudos pilotos, com o objetivo de avaliar se o Programa traduzia a realidade dos servios. Estes estudos foram determinados segundo os critrios:

3.1.2.1 Aplicao em Servios de Sade de Diferentes Portes

Este estudo piloto foi realizado em maro de 2004 no Estado de Pernambuco. Os municpios escolhidos encontravam-se em Gesto Plena do Sistema, sendo estes: Vertentes com 14.957 habitantes, Caruaru com 253.634 habitantes, Gravat com 67.273 habitantes e Recife com 1.442.905 habitantes, tendo por base o Censo de 2000 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE.

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PNASS

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Os hospitais em que foi realizada a avaliao de aplicabilidade esto descritos no quadro abaixo: NOME DO ESTABELECIMENTO Hospital e Maternidade das Vertentes Policlnica do Salgado H.G.G. Dr. Paulo da Veiga Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Pernambuco MUNICPIO Vertentes Caruaru Gravat Recife NATUREZA JURDICA Filantrpico Pblico Pblico Universitrio TIPO DA UNIDADE Hospital Geral Hospital Geral Hospital Geral Hospital Geral NMERO DE LEITOS 35 78 32 348

Quadro 1 - Servios participantes da avaliao da aplicabilidade dos instrumentos em diferentes portes de hospitais

3.1.2.2 Aplicao em Servios de Sade de Diferentes Tipos

Este estudo piloto foi realizado em maio de 2004 no Estado de Rio Grande do Norte. O nico municpio escolhido foi o de Natal, em Gesto Plena do Sistema. Os servios de sade foram elencados de acordo com a sua tipologia, tendo por base o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES, segundo quadro abaixo:

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NOME DO ESTABELECIMENTO Maternidade Escola Januario Cicco Hospital Infantil Varela Santiago Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel Liga Norteriograndense Contra o Cncer

NATUREZA JURDICA Universitrio Filantrpico Pblico Filantrpico

TIPO DA UNIDADE Hospital Especializado Hospital Especializado Hospital Geral Policlnica

Quadro 2 - Servios participantes da avaliao de aplicabilidade do instrumento em estabelecimentos de diferentes tipos

3.1.3 Seminrio Nacional do PNASS

O Seminrio Nacional do Programa Nacional de Avaliao em Servios de Sade ocorreu em Braslia, nos dias 01 e 02 de setembro de 2004 e contou com a participao de Coordenadores Estaduais de Vigilncias Sanitrias, de Controle e Avaliao e de Auditoria, alm de representantes do Conselho Nacional de Sade (CNS), do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). O objetivo do Seminrio foi o de apresentar o Programa aos participantes, para que estes contribussem com a verso final, discutida e aprovada em plenria.

3 - Processo Avaliativo da Verso 2004/2006

3.1.4 Capacitao das Equipes Avaliadoras

Aps o Seminrio do Programa Nacional de Avaliao em Servios de Sade, foram realizadas capacitaes das equipes que aplicariam os instrumentos do Programa. Estas capacitaes foram realizadas em todos os estados do pas, sendo que cada uma delas contava com a participao das equipes de vigilncia sanitria e de controle, avaliao e auditoria estaduais e de municpios em gesto plena de sistema. Foram capacitados para aplicao do PNASS, 2.664 tcnicos. As capacitaes foram ministradas por tcnicos da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC, da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, que participaram da elaborao do Programa. O perodo de capacitao estendeu-se de outubro de 2004 a agosto de 2005.

3.1.5 Aplicao do Programa

A aplicao dos instrumentos constantes da verso 2004/2006 do Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade se deu por meio das equipes capacitadas, no perodo de novembro de 2004 at outubro de 2006. A Portaria no. 382 GM/MS de 10 de maro de 2005 instituiu o PNASS e estabeleceu recursos destinados as aes do mesmo, da ordem de R$ 398.360,00 (trezentos e noventa e oito mil e trezentos e sessenta reais).

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Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade

3.2 Resultado do Processo Avaliativo

O CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade possui 145.189 estabelecimentos de sade cadastrados, sendo 68.032 servios de sade conveniados ao Sistema nico de Sade SUS, em sua maioria consultrios isolados e unidades de ateno bsica. A amostra prevista inicialmente para avaliao pelo PNASS foi de 9.734 servios, sendo: 5.899 hospitais gerais, especializados ou unidades mistas; 3.657 ambulatrios de especialidades; 178 hospitais especializados com leitos obsttricos, servios isolados de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) ou servios isolados de Alta Complexidade em Nefrologia (Terapia Renal Substitutiva TRS). Na Figura 1 so mostrados os tipos de servios previstos para serem avaliados pelo PNASS. Os servios de Terapia Renal Substitutiva, Centros de Alta Complexidade em Oncologia e Maternidades Isoladas foram agrupados por representarem apenas 2% dos servios previstos para avaliao.
2% 38%

PNASS

20

60%

HOSPITAL GERAL

AMBULATRIO

SERVIOS ISOLADOS

Figura 1: Tipos de Servios Previstos para Avaliao (N=9.734) Fonte: SiPNASS Outubro/2006

3 - Processo Avaliativo da Verso 2004/2006 O PNASS deveria ter sido aplicado de forma censitria nos 9.734 servios de sade elencados, porm foram efetivamente avaliados 5.626 servios o que representa 57,8% do total, de acordo com a Figura 2. Estes servios avaliados foram selecionados pelas equipes estaduais e municipais de avaliao, sem obedecer a critrios de randomizaco de amostra.
1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
Previstos Avaliados

Figura 2: Comparativo entre Nmero de Servios Previstos e Avaliados por UF Fonte: SiPNASS Outubro/2006

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PNASS

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Em relao importncia destes estabelecimentos no SUS, o nmero de estabelecimentos avaliados representa 72,47% de toda a produo hospitalar e 51,83% da produo ambulatorial. Considerando o total de estabelecimentos previstos para serem avaliados estes nmeros sobem para 98,68% da produo hospitalar e 69,78 % da produo ambulatorial respectivamente. A Figura 3 demonstra o nmero de servios avaliados entre os previstos, de acordo com a tipologia do estabelecimento. Foram avaliados, dentre os servios previstos, 3.834 hospitais gerais, 1.697 ambulatrios e 95 servios isolados (TRS, CACON e Maternidade).
7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

PNASS

HOSPITAL GERAL

AMBULATRIO

SERVIOS ISOLADOS

Previstos

Avaliados

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Figura 3: Comparativo entre Nmero de Servios Avaliados e Previstos por tipo de Servio. Fonte: SiPNASS Outubro/2006

3 - Processo Avaliativo da Verso 2004/2006

3.2.1 Aplicao do Roteiro de Padres de Conformidade Pelo Gestor Local

A seguir descrita a abrangncia da aplicao dos roteiros de padres de conformidade. Avaliando por regio, verifica-se que a regio Centro-Oeste apresentou o melhor desempenho (79%), seguida pelas regies Nordeste (59%), Sudeste (53%), Sul (52%) e Norte (48%), dados estes ilustrados pela Figura 4. O Quadro 3 descreve o total de estabelecimentos avaliados em cada regio do Brasil.
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Regio Norte Regio Nordeste Regio CentroOeste Regio Sudeste Regio Sul

Figura 4: Cobertura da Avaliao pelo Gestor por Regio Roteiro de Padres de Conformidade Fonte: SiPNASS Outubro/2006

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REGIO Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul AVALIADOS 331 1795 685 1860 955

Quadro 3 Total de estabelecimentos avaliados por regio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

3.2.2 Desempenho da Auto-Avaliao

Dos 9.734 servios inicialmente previstos, 2.222 (23%) realizaram o processo de auto-avaliao preliminar. Destes, 69% foram hospitais gerais, 30% ambulatrios e 1% servios isolados (TRS, CACON e Maternidades).

PNASS

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Este desempenho apresentou grandes diferenas regionais, variando entre 41% na regio Centro-Oeste a 11% na regio Nordeste, conforme demonstrado na Figura 5.
0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Regio Norte

Regio Nordeste

Regio CentroOeste

Regio Sudeste

Regio Sul

Figura 5: Cobertura da Auto-Avaliao por Regio pelo Roteiro de Padres de Conformidade Fonte: SiPNASS Outubro/2006 Na Figura 6 pode-se comparar o desempenho da avaliao do gestor com a auto-avaliao no Roteiro de Padres de Conformidade por Unidade da Federao. A variabilidade observada se deve principalmente disparidade no nmero de hospitais existentes em cada estado. O melhor desempenho relativo foi o do estado do Acre, que avaliou 41 dos 42 servios previstos (99%). Em valores absolutos, So Paulo avaliou o maior nmero de servios (994).

PNASS

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100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Auto-Avaliao

Gestor

Figura 6: Comparativo do Desempenho entre Auto-Avaliao e Avaliao pelo Gestor por Unidade da Federao - Roteiro de Padres de Conformidade Fonte: SiPNASS Outubro/2006

3 - Processo Avaliativo da Verso 2004/2006

3.2.3 Pesquisa de Satisfao do Usurio

Foram aplicados 105.831 questionrios de Pesquisa da Satisfao do Usurio em 5.745 servios de sade, sendo 42,7% na regio Sudeste, 29,6% na regio Nordeste, 12,0% na regio Sul, 9,3% na regio Centro-Oeste e 6,3% na regio Norte (Figura 7).
50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 Regio Norte Regio Nordeste Regio CentroOeste Regio Sudeste Regio Sul

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PNASS

Figura 7: Cobertura por Regio - Pesquisa de Satisfao do Usurio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade

3.2.4 Pesquisa das Condies e Relaes de Trabalho

Foram aplicados 105.206 questionrios em 5.786 servios de sade, sendo a distribuio regional semelhante observada na pesquisa de satisfao de usurios. Conforme pode se observar na Figura 8, na regio Nordeste foram aplicados 25.053 questionrios (29,6%), enquanto que na regio Norte o total foi de 6.695 questionrios (6,3%).

PNASS

Figura 8: Cobertura por Regio - Pesquisa das Condies e Relaes de Trabalho Fonte: SiPNASS Outubro/2006

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ANLISE DOS RESULTADOS

4.ANLISE DOS RESULTADOS

A seguir sero apresentados os resultados obtidos pela primeira avaliao, realizada na avaliao 2004/2006, utilizando o Roteiro de Padres de Conformidade (avaliao pelo gestor local), Anlise por Indicadores, Pesquisa de Satisfao do Usurio e Pesquisa das Condies e Relaes de Trabalho.

4.1 Descrio da Amostra

Foram analisados os dados de 5.626 Servios de sade avaliados, dos quais 3.834 (68%) so hospitais gerais, 1.697(30%) ambulatrios e 95 (2%) servios isolados (60 maternidades, 23 TRS e 12 CACON), o que pode ser visto na Figura 9.

Figura 9: Distribuio dos Servios Avaliados por Tipo de Estabelecimento (N=5.626) Fonte: SiPNASS Outubro/2006 Devido maior prevalncia de hospitais gerais nesta amostra e maior riqueza de dados obtidos (nmero de critrios respondidos), optou-se pela realizao de anlises mais detalhadas para este tipo de servio. Portanto, os dados a seguir so relativos aos hospitais avaliados.

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PNASS

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Dos 3.834 hospitais gerais foram considerados 3.815, sendo que, 2.279 (59,7%) possuem at 49 leitos, 1.159 (30,4%), de 50 a 149 leitos e 377 (9,9%) possuem acima de 150 leitos (Figura 10).

Figura 10: Distribuio dos Hospitais Gerais Avaliados por Nmero de Leitos (N=3.815) Fonte: SiPNASS Outubro/2006 Analisando a natureza da organizao, 1.693 (44,4%) so hospitais pblicos, 1.191 (31,2%), hospitais beneficentes, 920 (24,1%), hospitais privados, e 9 (0,2%), de outra natureza (cooperativas, servio social autnomo, servios de economia mista e sindicatos), como demonstrado na Figura 11. Do total de 3.815 hospitais, 7,2% apresentam atividades de ensino. PNASS

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Figura 11: Distribuio dos Hospitais Gerais por Natureza da Organizao (N= 3.815) Fonte: SiPNASS Outubro/2006

4 - Anlise dos Resultados O Estado de So Paulo possui o maior nmero de hospitais avaliados e o Estado do Amap, o menor, tendo sido avaliado apenas um hospital (Figura 12).

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Figura 12: Distribuio dos Hospitais Gerais por Unidade da Federao Fonte: SiPNASS Outubro/2006

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade A regio Nordeste concentra 34% de todos os hospitais avaliados, seguida pela regio Sudeste (28%), Sul (17%), Centro-Oeste (15%) e Norte (6%), conforme demonstrado na Figura 13.

Figura 13: Distribuio dos Hospitais Gerais por Regio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

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4.2 Roteiro dos Padres de Conformidade

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A seguir, sero descritos os achados das anlises das respostas ao Roteiro de Padres de Conformidade dos 3.815 hospitais considerados nesta anlise.

4.2.1 Anlise dos Padres, Critrios e Blocos 4.2.1.1 Padres

No Quadro 4 observa-se o percentual de aplicabilidade de cada critrio, considerando-se os hospitais que responderam aos mesmos (isto , no foi considerada a opo de No Se Aplica). O Bloco de maior percentual de respostas foi o de Gesto Organizacional, seguido pelo Bloco de Apoio Tcnico e Logstico. O Bloco de Gesto da Assistncia foi o que apresentou critrios com maior prevalncia do atributo No Se Aplica, devido aos diferentes nveis de complexidades existentes.

4 - Anlise dos Resultados TOTAL DE ESTABELECIMENTOS 3815 3815 3815 3815 3815 3815 3815 3815 3815 3432 2717 1580 3815 3040 2768 3741 623 3333 3096 99 158 198

BLOCOS

CRITRIO

PORCENTAGEM 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90,0% 71,3% 41,4% 100% 79,7% 72,6% 98,1% 16,3% 87,4% 81,2% 2,6% 4,1% 5,2%

Quadro 4: Aplicabilidade dos critrios nos hospitais (N = 3.815) Fonte: SiPNASS Outubro/2006 Os critrios menos avaliados foram aqueles caractersticos de hospitais de alta complexidade: Ateno Radioterpica 2,6%, Ateno Quimioterpica (4,1%) e Terapia Renal Substitutiva (5,2%), seguidos pelo critrio de Terapia Intensiva (16,3%) e Hemoterapia (41,4%). Todos os demais critrios eram existentes em mais de 70% dos hospitais avaliados.

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PNASS

1.Liderana e Organizao I GESTO 2.Dem., Usurios e Sociedade ORGANIZACIONAL 3.Gesto da Informao 4.Gesto de Pessoas 5.Gerenciamento de Risco 6.Gesto da Infra-Estrutura Fsica 7.Gesto de Equipamentos II APOIO 8.Gesto de Materiais TCNICO E 9.Hig. do Amb. e Proc. de Roupas LOGSTICO 10.Alimentao e Nutrio 11.SADT 12.Servios de Hemoterapia 13.Humanizao da Ateno 14.At.Imed. Urgncia/Emergncia 15.At.em Reg. Amb. de Espec. 16.At. em Regime de Internao III GESTO 17.At. em Reg. de Ter. Intensiva DA ATENO 18.Ateno Cirrgica e Anestsica SADE 19.Ateno Materno-Infantil 20.Ateno Radioterpica 21.Ateno Quimioterpica 22.At. ao Renal Crnico - TRS

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Analisando-se a relao dos dez padres mais atendidos pelos hospitais (Quadro 5), observa-se que sete destes so classificados como Imprescindveis e trs como Necessrios. Alm disso, seis destes esto entre aqueles exigidos em servios de alta complexidade (Terapia Intensiva, Terapia Renal Substitutiva e Ateno Quimioterpica), dois no critrio de Gesto da Informao, um em Gesto de Pessoas e um referente Higiene do Ambiente e Processamento de Roupas. PADRO 100. A unidade de terapia intensiva est instalada em local exclusivo e de acesso restrito. 98. A unidade possui, para uso exclusivo, carro de parada ou o equivalente em equipamentos e medicamentos, alm de monitorizao cardiovascular e respiratria. 128. A unidade controla a qualidade da gua utilizada na dilise atravs da anlise microbiolgica e fsico-qumica. 129. A unidade adota precaues padro para evitar infeco cruzada de hepatite (B e C) e HIV. 50. So realizadas as trocas dirias de roupas, ou substituio de compressas e campos, para cada paciente, sempre que necessrio. 127. A unidade dispe de mdico e um enfermeiro para cada grupo de 35 pacientes e um auxiliar de enfermagem para quatro pacientes, presentes durante todo o perodo de funcionamento do servio. 20. Os profissionais cuja profisso regulamentada por conselhos de classe esto registrados nos mesmos. 13. H registros sistemticos dos atendimentos, evolues e intercorrncias nas fichas ou pronturios dos pacientes. CRITRIO 17. At. em Regime de Terapia Intensiva TIPO % DE CUMPRIMENTO N 94,54%

17. At. em Regime de Terapia Intensiva

93,90%

22. Ateno ao Renal Crnico - TRS 22. Ateno ao Renal Crnico - TRS 9.Hig. do Amb. e Proces. de Roupas

91,92%

PNASS

91,41%

34

90,42%

22. Ateno ao Renal Crnico - TRS

89,90%

4. Gesto de Pessoas

88,89%

3. Gesto da Informao

86,56%

Quadro 5 - Dez padres mais cumpridos por hospitais gerais Fonte: SiPNASS Outubro/2006

4 - Anlise dos Resultados Ao contrrio, entre os 10 padres menos atendidos, nove so classificados como Recomendvel e um apenas como Necessrio. Alm disso, trs destes padres pertencem a critrios do Bloco de Gesto Organizacional, cinco pertencem a critrios do Bloco de Apoio Tcnico e Logstico e dois pertencem a critrios do Bloco de Gesto da Ateno Sade (Quadro 6). PADRO 71. Existe comit transfusional. CRITRIO TIPO % DE CUMPRIMENTO 12. Servios de R 18,5% Hemoterapia 15. Existe Comisso de Reviso 3.Gesto da Informao N 20,3% de Pronturios formalmente constituda com regimento interno e registro das reunies peridicas em ata. 108. A unidade tem implantado 18. Ateno cirrgica e R 20,5% o plano de gerenciamento da anestsica qualidade do ar interior climatizado. 47. Realizam aes de farmaco- 8. Gesto de Materiais R 21,5% vigilncia. 24. O estabelecimento mede e 4. Gesto de Pessoas R 22,4% avalia a satisfao e o desempenho dos trabalhadores. 12. Mantm ou participa de al- 2. Demanda, Usurio e R 23,9% gum programa de qualidade de Sociedade vida em parceria com a comunidade. 78. Existem mecanismos de ins- 13. Humanizao da R 24,8% titucionalizao das diretrizes Ateno da Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e Ateno Sade. 30. O Plano de Gerenciamento 5. Gerenciamento de R 24,9% de Resduos de Servios de Sa- Risco de est implantado. 66. H mecanismos para avaliar 11. Servios auxiliares de R 25,3% sistematicamente a pertinncia Diagnose e Terapia de solicitaes de exames. 54. Existem aes de educao 9. Higiene do Ambiente R 27,2% permanente em higienizao do e Processamento de ambiente e processamento de Roupas roupas. Quadro 6 - Dez padres menos cumpridos por hospitais gerais Fonte: SiPNASS Outubro/2006

35

PNASS

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Considerando-se apenas os padres classificados como Imprescindveis, observase, no Quadro 7, que entre os dez mais cumpridos, cinco so exigncias de servios de alta complexidade (Quimioterapia, TRS, Radioterapia), trs esto em critrios do Bloco de Gesto Organizacional e dois, no Bloco de Apoio Tcnico e Logstico. PADRO 98. A unidade possui, para uso exclusivo, carro de parada ou o equivalente em equipamentos e medicamentos, alm de monitorizao cardiovascular e respiratria. 128. A unidade controla a qualidade da gua utilizada na dilise atravs da anlise microbiolgica e fsico-qumica. 50. So realizadas as trocas dirias de roupas, ou substituio de compressas e campos, para cada paciente, sempre que necessrio. 127. A unidade dispe de mdico e um enfermeiro para cada grupo de 35 pacientes e um auxiliar de enfermagem para quatro pacientes, presentes durante todo o perodo de funcionamento do servio. 20. Os profissionais cuja profisso regulamentada por conselhos de classe esto registrados nos mesmos. 121. Os pacientes tm sua terapia prescrita pelo respectivo mdico especialista (oncologista clnico, oncologista clnico peditrico ou hematologista). 13. H registros sistemticos dos atendimentos, evolues e intercorrncias nas fichas ou pronturios dos pacientes. 1. O funcionamento do estabelecimento est sob direo tcnica de profissional habilitado para o exerccio da atividade oferecida no servio. 62. O tcnico executante dos exames de SADT est habilitado para a realizao dos exames. 122. A administrao dos medicamentos antineoplsicos realizada e supervisionada por enfermeiro. CRITRIO 17. Ateno em Regime de Terapia Intensiva 22. Ateno ao Renal Crnico - Terapia Renal Substitutiva 9. Higiene do Ambiente e Processamento de Roupas % DE CUMPRIMENTO

93,9%

91,9%

90,4%

22. Ateno ao Renal Crnico - Terapia Renal Substitutiva

89,9%

PNASS

4. Gesto de Pessoas

88,9%

36

21. Ateno Quimioterpica 3. Gesto da Informao 1. Liderana e Organizao

88,6%

86,6%

84,8%

11. SADT 21. Ateno Quimioterpica

84,5%

83,5%

Quadro 7 - Dez padres imprescindveis mais cumpridos por hospitais gerais Fonte: SiPNASS Outubro/2006

4 - Anlise dos Resultados No Quadro 8 observa-se que, dos 44 padres Imprescindveis, os 10 menos cumpridos foram atendidos por uma proporo entre 37,9 e 55,5% dos hospitais participantes da pesquisa, destacando-se como principais problemas a carncia de profissionais qualificados (ausncia de enfermeiros no centro cirrgico, ambulatrio e emergncia, falta de mdico exclusivo na emergncia, falta de capacitao de chefes de servios de hemoterapia, falta de registro profissional na rea de nutrio). PADRO 104. A unidade dispe de enfermeiro exclusivo durante o perodo de realizao de cirurgias. 86. Existe enfermeiro na unidade durante todo o perodo de funcionamento. 80. A unidade dispe de mdico exclusivo e enfermeiro disponvel e em tempo integral. 67. A unidade de hemoterapia gerenciada por mdico hemoterapeuta, hematologista ou outro profissional capacitado por rgo competente. 25. Existe Programa de Controle de Infeco Hospitalar com aes deliberadas e sistemticas. 56. Os profissionais cuja profisso regulamentada por conselhos de classe esto registrados nos mesmos. 38. Os equipamentos tm registro de manuteno corretiva. 13. A Central de Material e Esterilizao monitora os processos de limpeza, desinfeco e esterilizao. CRITRIO 18. Ateno cirrgica e anestsica 15. Ateno em Regime Ambulatorial de Especialidades 14. Ateno imediataUrgncia/Emergncia 12. Servios de Hemoterapia 5. Gerenciamento de Risco 10. Alimentao e Nutrio 7. Gesto de Equipamentos 5. Gerenciamento de Risco % DE CUMPRIMENTO 37,9%

39,5%

42,3%

45,5%

48,0%

37
52,4% 55,5%

Quadro 8 - Dez padres imprescindveis menos cumpridos por hospitais gerais Fonte: SiPNASS Outubro/2006

PNASS

46,4%

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade

4.2.1.2 Critrios
No Quadro 9 pode-se verificar, na terceira coluna, que os servios caractersticos de hospitais de maior complexidade correspondem aos critrios com maior percentual de respostas No Se Aplica, isto , os hospitais avaliados no possuam este tipo de servio. Destacam-se, entre os servios menos existentes nos hospitais avaliados, os Servios de Ateno Radioterpica (2,6%), de Ateno Quimioterpica (4,1%) e de Ateno ao Renal Crnico (5,2%), seguidos de Servios de Ateno em Regime de Terapia Intensiva (16,3%) e Servios de Hemoterapia (41,4%). Por outro lado, observa-se na ltima coluna que, de acordo com os dados coletados, um percentual varivel e significativo de hospitais que foram analisados como possuindo determinados servios, tiveram todos os 6 padres avaliados como no cumpridos. Neste aspecto, destacam-se o Gerenciamento de Riscos (19,4%), o Servio de Hemoterapia (16,0%) e a Ateno Cirrgica e Anestsica (14,0%).

BLOCOS

CRITRIO

38

Liderana e Organizao Dem., Usurios e Sociedade I GESTO ORGANIZACIONAL Gesto da Informao Gesto de Pessoas Gerenciamento de Risco Gesto da Infra-Estrutura Fsica Gesto de Equipamentos II APOIO TCNICO E Gesto de Materiais LOGSTICO Hig. do Amb. e Proc. de Roupas Alimentao e Nutrio SADT Servios de Hemoterapia Humanizao da Ateno At. Imed. Urgncia/Emergncia At.em Reg. Amb. de Espec. At. em Regime de Internao At. em Reg. de Ter. Intensiva III GESTO DA ATENO SADE Ateno Cirrgica e Anestsica Ateno Materno-Infantil Ateno Radioterpica Ateno Quimioterpica At. ao Renal Crnico - TRS

% DE NO SE APLICA 0,3% 0,1% 0,1% 0,2% 0,2% 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 10,0% 28,7% 58,6% 0,2% 20,3% 27,4% 1,9% 83,7% 12,6% 18,8% 97,4% 95,9% 94,8%

% DE RESPOSTA NEGATIVA 6,4% 12,8% 2,2% 5,6% 19,4% 5,3% 7,4% 8,3% 4,3% 11,9% 5,2% 16,0% 7,5% 8,8% 11,4% 5,0% 0,5% 14,0% 5,0% 0,5% 0,4% 0,3%

PNASS

Quadro 9 Comparativo de Aplicabilidade dos Critrios e Resposta Negativa em todos os padres do Critrio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

4 - Anlise dos Resultados A Figura 14 apresenta o desempenho (percentual de atendimento) geral dos 22 critrios avaliados, considerando-se apenas aqueles hospitais onde os mesmos estavam presentes (isto , excluindo os casos de No Se Aplica). Salienta-se que os quatro critrios mais cumpridos representam exigncias de servios assistenciais de alta complexidade, existentes em uma pequena proporo dos hospitais avaliados (Quimioterapia, Radioterapia, Terapia Renal Substitutiva e Terapia Intensiva). O critrio menos cumprido se refere s exigncias relativas a Servios de Hemoterapia.

Figura 14: Porcentagem de Respostas Armativas por Critrio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

4.2.1.3 Blocos
Na Figura 15 observa-se que o Bloco de melhor desempenho foi o de Gesto de Ateno Sade I (55%) e o menos atendido, o bloco de Gesto Organizacional -III (52%).

39

Figura 15: Porcentagem de Respostas Armativas por Blocos Fonte: SiPNASS Outubro/2006

PNASS

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Analisando o Padro de Conformidade por Blocos, verifica-se que a rea de Gesto Organizacional tem um desempenho melhor que as demais nos itens Imprescindveis, mas abaixo destas nos itens Necessrios e Recomendveis. (Figura 16).

Figura 16: Porcentagem de Respostas Armativas nos Blocos por Tipo de Padro Fonte: SiPNASS Outubro/2006 PNASS

40

4 - Anlise dos Resultados

4.2.2 Anlise dos Resultados Hospitalares

A partir dos Roteiros de Padres de Conformidade dos hospitais analisados, foi calculada a pontuao obtida de cada hospital, atribuindo-se pontos para cada padro existente cumprido. Desta forma, foram atribudos trs (3) pontos para padres imprescindveis, dois (2) para padres necessrios e um (1) ponto para padres recomendveis. O somatrio de pontos foi dividido pelo nmero total de pontos possveis para cada hospital (desconsiderando-se os critrios no aplicveis ou inexistentes), sendo o ndice obtido (entre 0 e 1) multiplicado por 100 para mais fcil compreenso. Com isso, obteve-se para cada hospital um percentual de pontos atingidos entre os possveis:

(I cumpridos x 3+N cumpridos x 2+R cumpridos) (I aplicveis x 3+N aplicveis x 2+R aplicveis)

x 100

Na Figura 17 apresenta-se o histograma do desempenho dos hospitais avaliados, de acordo com esta pontuao. Este histograma tem uma distribuio semelhante quela de uma curva normal. A mdia de desempenho dos hospitais foi de 54,7%, a mediana de 55,4%, percentil 25 = 38,7% e percentil 75 = 71,4% (desvio-padro = 21,78 - coeficiente de variao de 0,398).

FREQUNCIA

41

100

300

20

40

60

80

100

Figura 17: Histograma do Desempenho dos Hospitais no Roteiro de Padres de Conformidade Fonte: SiPNASS Outubro/2006

PNASS

500

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade

4.2.2.1 Desempenho dos Hospitais por Regio

Na Figura 18 observa-se um grfico do tipo Box-Plot, que uma maneira eficiente de apresentar cinco nmeros simultneos sobre cada unidade de anlise, que sumarizam as medidas de mediana, quartis superior e inferior e valores mximos e mnimos. Os limites superiores e inferiores das caixas so os valores dos quartis, a linha em seu interior a mediana e os limites das linhas tracejadas so os valores mnimos e mximos verificados. A caixa contm 50% dos valores mdios da distribuio total dos dados, a margem superior corresponde ao percentil 75 e a margem inferior, o percentil 25. A grande vantagem deste tipo de grfico a de permitir comparaes imediatas entre diferentes grupos de dados. Este grfico apresenta o desempenho dos hospitais de cada estado da Federao. Em linhas gerais, podemos dizer que o melhor desempenho, foi o do Estado do Amazonas, porm com um nmero muito reduzido de hospitais avaliados (apenas sete). O pior desempenho foi registrado no Estado do Tocantins (39 hospitais) cujo percentil 75 est abaixo ou igual mediana de pelo menos 19 outros estados.
100

PNASS

DESEMPENHO (%)

42

20

40

60

80

AC AL

AM AP BA

CE DF ES GO MA MG MS MT PA

PB PE

PI

PR RJ

RN RO RR RS SC SE

SP TO

Figura 18: Box Plot do Desempenho dos Hospitais por Estado Fonte: SiPNASS Outubro/2006

4 - Anlise dos Resultados Na Figura 19 so apresentadas as mdias do desempenho dos hospitais de cada estado, observando-se que os maiores valores (acima de 60%) se apresentam nos Estados do Amazonas, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, So Paulo e Rio Grande do Sul enquanto que as mdias mais baixas (abaixo de 45%) se apresentam nos Estados do Acre, Bahia, Gois, Pernambuco, Roraima, Rondnia e Tocantins. O Estado do Amap avaliou apenas um hospital, portanto sua mdia no corresponde ao desempenho de um conjunto de hospitais.

43

PNASS

Figura 19: Mdia do Desempenho dos Hospitais por Unidade da Federao Fonte: SiPNASS Outubro/2006

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Na Figura 20 so apresentados os histogramas de desempenho dos hospitais por regio, onde pode se observar que: as regies Norte e Centro-Oeste tiveram um nmero significativamente menor de hospitais avaliados; as regies Sudeste e Sul apresentam uma curva com desvio para a direita (melhor desempenho) enquanto que a regio Nordeste apresenta uma curva com desvio para a esquerda (pior desempenho). As regies Norte e Centro-Oeste apresentam uma curva com desenho mais prximo ao equilbrio (curva normal), semelhante curva apresentada pelo Brasil como um todo.
Regio Norte
200
200

Regio Nordeste
200

Regio Centro-Oeste

100

100

50

50

FREQUNCIA

20

40

60

80

100

20

40

60

80

100

50

100

20

40

60

80

100

Desempenho(%)

Desempenho(%)

Desempenho(%)

Regio Sudeste
200
200

Regio Sul
600

Brasil

100

100

50

PNASS

50

20

40

60

80

100

20

40

60

80

100

200

400

20

40

60

80

100

Desempenho(%)

Desempenho(%)

Desempenho (%)

44

Figura 20: Histograma do Desempenho dos Hospitais por Regio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

4 - Anlise dos Resultados

100

45
80

DESEMPENHO(%)

20

40

60

Norte

Nordeste

Centro-Oeste

Sul

Sudeste

Figura 21: Box Plot do Desempenho dos Hospitais por Regio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

PNASS

Na Figura 21 so apresentados os grficos Box-Plot por regio, observando-se claramente uma distino entre o desempenho das regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste em relao s regies Sul e Sudeste.

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade

4.2.2.2 Desempenho dos Hospitais por Porte

Quando se analisam os hospitais de acordo com o nmero de leitos (Figura 22), observamos que a maior parte dos hospitais avaliados pelo programa est na faixa de pequeno porte, onde se consideram os hospitais com at 49 leitos (2.279). Foram avaliados 1.159 hospitais de mdio porte, com nmero de leitos entre 50 e 149. A menor parte dos hospitais de grande porte com 150 leitos ou mais (377). Alm disso, observa-se que quanto maior o porte, melhor a distribuio de desempenho dos hospitais.

PNASS

46
400

At 49 leitos
400

50 a 149 leitos
400

150 leitos ou mais

300

300

FREQUNCIA

200

200

100

100

20

40

60

80

100

20

40

60

80

100

100

200

300

20

40

60

80

100

Desempenho(%)

Desempenho(%)

Desempenho(%)

Figura Figura 22: Histograma do Desempenho dos Hospitais por Porte Fonte: SiPNASS Outubro/2006

4 - Anlise dos Resultados Esta observao pode ser corroborada pela anlise dos grficos Box-Plot dos trs conjuntos de hospitais, mostrados na figura 23.
100

FREQUNCIA

20

40

60

80

at 49 leitos

50 a 149 leitos

mais de 150 leitos

4.2.2.3 Desempenho dos Hospitais por Grau de Complexidade

Os hospitais avaliados foram classificados em trs grupos de complexidade distintos, considerando-se como critrio de classificao o seguinte: Complexidade Baixa: Hospitais que declararam possuir os critrios de 1 a 16 do Roteiro de Padres de Conformidade do PNASS, que so aqueles considerados bsicos para o funcionamento de um hospital. Complexidade Mdia: Hospitais que declararam possuir, alm dos critrios bsicos, o critrio 17 - Ateno em Terapia Intensiva e/ou 18 - Ateno Cirrgica e Anestsica e/ou 19 - Ateno materno-Infantil. Complexidade Alta: Hospitais que atendem alm dos bsicos, ao critrio 20 - Ateno Radioterpica e/ou 21 - Ateno Quimioterpica e/ou 22 Ateno ao Renal Crnico Terapia Renal Substitutiva.

47

PNASS

Figura 23: Box Plot do Desempenho dos Hospitais por Porte Fonte: SiPNASS Outubro/2006

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Observa-se na Figura 24 que o melhor desempenho est diretamente associado maior complexidade dos hospitais.
Baixa
500

Mdia
60

Alta

100

400

80

FREQUNCIA

60

300

40

200

20

100

20

40

60

80

100

20

40

60

80

100

10

20

30

40

50

20

40

60

80

100

Desempenho(%)

Desempenho(%)

Desempenho(%)

PNASS

Figura 24: Histograma do Desempenho dos Hospitais por Complexidade Fonte: SiPNASS Outubro/2006

48

4 - Anlise dos Resultados Esta mesma observao pode ser realizada a partir do Box-Plot na Figura 25, destacando-se neste a grande diferena do desempenho dos hospitais de alta complexidade em relao aos demais.
100

FREQUNCIA

20

40

60

80

Baixa

Mdia

Alta

Figura 25: Box Plot do Desempenho dos Hospitais por Complexidade Fonte: SiPNASS Outubro/2006

49

4.2.2.4 Grupos de Desempenho

A partir do desempenho calculado para cada hospital (seo 4.2.2) foram definidos cinco grupos distintos de desempenho, obtidos a partir dos quintis da distribuio das notas dos hospitais gerais. Esses quintis correspondem respectivamente aos percentis 20, 40, 60, 80 e 100. Dessa forma, tivemos os seguintes grupos de desempenho: Grupo 1: notas que variam de 74,6 a 100; Grupo 2: notas que variam de 62,0 a 74,6; Grupo 3: notas que variam de 49,0 a 62,0; Grupo 4: notas que variam de 34,8 a 49,0; Grupo 5: notas que variam de 0 a 34,8.

PNASS

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Essas faixas incluem os valores iguais ao extremo inferior e excluem os valores iguais ao extremo superior. (Ex: um estabelecimento com nota igual a 34,8 fica classificado no grupo 4). Na Figura 26 observa-se a distribuio dos hospitais de cada regio de acordo com estes grupos de desempenho, onde o grupo 1 representa os hospitais melhor avaliados e o grupo 5, aqueles de avaliao mais baixa. A regio Sudeste apresenta a maior proporo de hospitais do grupo 1, enquanto a regio Nordeste apresenta a maior proporo de hospitais do grupo 5. As regies Nordeste e Centro-Oeste apresentam proporcionalmente maior nmero de hospitais nos grupos de baixo desempenho, enquanto que nas regies Sudeste e Sul esta situao se inverte.
0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1

PNASS

0,05 0 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul

50

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

Grupo 4

Grupo 5

Figura 26: Distribuio dos Hospitais nos Grupos de Desempenho por Regio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

4 - Anlise dos Resultados

800 700 600 500 400 300 200 100 0 at 49 leitos

Grupo 1

51

50 a 149 leitos
Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5

mais de 150 leitos

Figura 27: Distribuio dos Hospitais nos Grupos de Desempenho por Porte Fonte: SiPNASS Outubro/2006

PNASS

Analisando o resultado pelo porte dos hospitais (Figura 27), novamente se constata que os hospitais de pequeno porte apresentam proporcionalmente um maior nmero de hospitais nas classes de baixo desempenho do que os hospitais de mdio e grande porte. Estes ltimos so os que apresentam uma distribuio mais favorvel.

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Na Figura 28 observa-se a distribuio dos hospitais por grupos de desempenho em relao a sua complexidade, constatando-se que os hospitais de baixa complexidade apresentam proporcionalmente um nmero maior de hospitais de baixo desempenho enquanto que hospitais de alta complexidade apresentam uma situao inversa. Nos hospitais de mdia complexidade, observa-se uma distribuio equilibrada do desempenho dos hospitais.
700 600 500 400 300 200 100 0 Complexidade Baixa
Grupo 1

PNASS

Complexidade Mdia
Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Complexidade Alta
Grupo 5

52

Figura 28: Distribuio dos Hospitais nos Grupos de Desempenho por Complexidade Fonte: SiPNASS Outubro/2006

4 - Anlise dos Resultados

4.3 Indicadores
Foram calculados, a partir da base de dados do SIH/SUS Sistema de Informao Hospitalar, os indicadores de Taxa de Ocupao de Leitos, Mortalidade Hospitalar e Mdia de Permanncia de todos os hospitais brasileiros que informaram terem realizado internaes de pacientes pelo Sistema nico de Sade em 2005. Portanto, os dados apresentados nesta seo no se referem exclusivamente aos hospitais avaliados pelo PNASS, mas agregam dados complementares, teis para uma anlise global, e por este motivo sero apresentados a seguir. PNASS

53

4.3.1 Taxa de Ocupao de Leitos

Este indicador obtido pela diviso do somatrio de pacientesdia (dirias hospitalares) pelo nmero de leitos-dia (capacidade instalada dos hospitais x nmero de dias no perodo), multiplicando-se o valor resultante por 100. A capacidade instalada dos hospitais foi obtida a partir dos dados existentes no CNES.

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Na Figura 29 observa-se que a maior taxa de ocupao de leitos ocorreu na regio Sudeste, seguida pela regio Sul, Norte, Centro-Oeste e Nordeste. No Pas, esta taxa encontra-se um pouco acima de 50%.
0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

PNASS

Figura 29: Taxa de Ocupao de Leitos por Regio Fonte: SiPNASS Outubro/2006 - Dados de 2005 Analisando-se por estado, verifica-se que as taxas de ocupao mais elevadas so encontradas nos Estados de So Paulo, Distrito Federal e Rio de Janeiro, enquanto que as taxas mais baixas so verificadas nos Estados do Piau e Maranho (Figura 30).
80 70 60 50 40 30 20 10 0

54

MS

AM

MG

Figura 30: Taxa de Ocupao de leitos por Unidade da Federao Fonte: SiPNASS Outubro/2006 Dados de 2005

GO

RO

MA

RS

CE

SP

ES

PE

SE

AP

BA

PB

AL

MT

RN

RR

AC

PR

TO

SC

DF

RJ

PA

PI

4 - Anlise dos Resultados

4.3.2 Taxa de Mortalidade

Este indicador foi obtido pela diviso do nmero de bitos pelo nmero de sadas (altas + bitos) informados atravs das AIHs, multiplicando-se este nmero por 100 para se obter um percentual.
Na Figura 31 observa-se que a Taxa de Mortalidade Hospitalar cresce de acordo com o aumento da complexidade dos hospitais das diferentes regies, indicando que nas regies menos favorecidas, grande parte dos bitos ocorre fora do ambiente assistencial. As regies Sudeste e Sul apresentam as maiores taxas e a regio Norte, a menor.
0,045 0,04 0,035 0,03 0,025 0,02 0,015 0,01 0,005 0 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

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Figura 31: Taxa de Mortalidade Hospitalar por Regio Fonte: SiPNASS Outubro/2006 - Dados de 2005

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Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade De forma semelhante, os estados com maior taxa de mortalidade hospitalar so aqueles que apresentam melhores indicadores de desempenho econmico e de cobertura assistencial, destacando-se os estados do Rio de Janeiro, So Paulo e Rio Grande do Sul. As menores taxas de mortalidade hospitalar foram verificadas nos estados do Maranho e Rondnia (Figura 32). Este achado demonstra tambm que a taxa de mortalidade cresce proporcionalmente complexidade e capacidade resolutiva dos hospitais, para onde so geralmente encaminhados os pacientes em situao clnica mais grave, com piores prognsticos.

PNASS

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Figura 32: Taxa de Mortalidade Hospitalar por Unidade da Federao Fonte: SiPNASS Outubro/2006 - Dados de 2005

4 - Anlise dos Resultados

4.3.3 Mdia de Permanncia

A mdia de permanncia obtida dividindo-se o somatrio de dirias hospitalares (pacientes-dia) pelo nmero de sadas hospitalares informadas e medido em dias. Observa-se na Figura 33 que a maior mdia de permanncia verificada na regio Sudeste, seguida pelas regies Sul, Nordeste, Centro-Oeste e Norte.
0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

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Figura 33: Mdia de Permanncia por Regio Fonte: SiPNASS Outubro/2006 - Dados de 2005

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Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade

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Analisando-se por estados, destaca-se a alta mdia de permanncia verificada no Rio de Janeiro (9 dias), muito superior mdia nacional (que inferior a 6 dias). A seguir, encontram-se os Estados de So Paulo e Pernambuco, entre 6 e 7 dias. Os Estados de Rondnia e Par apresentam as menores mdias de permanncia (inferiores a 4 dias), conforme Figura 34.

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Figura 34: Mdia de Permanncia por Unidade da Federao Fonte: SiPNASS Outubro/2006 - Dados de 2005

4 - Anlise dos Resultados

4.4 Pesquisa de Satisfao dos Usurios 4.4.1 Amostra

Foram realizadas 105.831 Pesquisas de Satisfao dos Usurios em 5.745 servios de sade. Para fins deste relatrio foram analisadas somente as respostas das pesquisas dos usurios de internao hospitalar, totalizando 75.521 pesquisas. As pesquisas encontram-se assim distribudas: 39% foram respondidas na regio Sudeste, 32% na regio Nordeste, 11% nas regies Sul e Centro-Oeste e 7% na regio Norte; 66% eram do sexo feminino; 14% tinham at 19 anos de idade, 39% entre 20 e 39 anos, 27% entre 40 e 59 anos e 20% 60 anos ou mais; 16% se declararam analfabetos, 35% concluram at a 4 srie, 26% at a 8 srie, 20% possuam o 2 grau e apenas 3% declararam ter curso superior completo.

4.4.2 Anlise de Resultados

A anlise das respostas obtidas demonstra que a populao de usurios dos servios de sade avaliados manifesta sua insatisfao maior em relao durao das visitas, s dificuldades para obteno de consultas e ao tempo de espera para o atendimento (Figura 35). O maior ndice de aprovao (93,7%) foi em relao qualidade do acolhimento recebido, considerandose a educao, respeito e interesse dos profissionais envolvidos.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tempo de visita Tempo para marcar a consulta Tempo p/ atendimento Limpeza e conforto das roupas Alimentao Educao, respeito, interesse

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Figura 35: Expectativa em Relao ao Servio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

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Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade

A questo mais abrangente do instrumento pergunta ao usurio: voc considera que este estabelecimento : a) Melhor do que imaginava; b) Igual ao que imaginava; c) Pior do que imaginava; d) No imaginava. Analisando as respostas por regio (Figura 36), observa-se que nas regies Centro-Oeste, Nordeste e Sul os servios superaram as expectativas para mais de 50% dos usurios. Os servios da regio Norte foram os que tiveram maior percentual de avaliaes negativas (pior que a expectativa), numa proporo de 15,6%.
0,6

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60

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

Melhor

Igual

Pior

No imaginava

Figura 36: Expectativa em Relao ao Servio por Regio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

4 - Anlise dos Resultados Considerando o percentual de aprovao dos Servios (soma de Melhor e Igual expectativa), verifica-se na Figura 37 que a regio Sul apresenta o maior ndice (88,2%), seguida pelas regies Nordeste (82,6%), Sudeste (88,2%), Centro-Oeste (81,9%). A regio Norte se destaca pelo baixo ndice de aprovao (73,0%) em relao mdia nacional (82,2%)
1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

Figura 37: Expectativa Positiva em Relao ao Servio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

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4.5 Pesquisa das Condies e Relaes de Trabalho 4.5.1 Amostra

Dos 105.206 questionrios coletados na pesquisa das Condies e Relaes de Trabalho foram analisados 79.147, referentes aos trabalhadores dos hospitais gerais avaliados. Destas, 41% foram respondidas na regio Sudeste, 24% na regio Nordeste, 18% na regio Sul, 10% na regio Centro-Oeste e 7% na regio Norte. As pesquisas encontram-se assim distribudas: 73% eram do sexo feminino; 1,0% tinha at 19 anos de idade, 57,2%, entre 20 e 39 anos, 39,3%, entre 40 e 59 anos e 2,5%, 60 anos ou mais; 8% concluram at a 8 srie, 50% possuam o 2 grau e 42%, curso superior completo; 48% eram contratados pela CLT, 23% concursados, 11% autnomos, 12% temporrios e 6% possuam outros tipos de contrato; 26% eram Auxiliares Administrativos, 27% Mdicos e 47% Profissionais de Enfermagem (Enfermeiros e Tcnicos).

4.5.2 Resultados
O questionrio desta pesquisa composto por 12 questes que permitem cinco opes de resposta: Bom, Muito Bom, Regular, Ruim e Muito Ruim. Foi considerado como ndice de aprovao de cada item, o somatrio das respostas obtidas nas categorias Bom e Muito Bom.

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4 - Anlise dos Resultados

Na Figura 38 observa-se que o item de menor aprovao o salrio, considerado satisfatrio por apenas 33,5% dos indivduos. Em um segundo bloco est a Medicina do Trabalho (53%), o Conforto e Mobilirio (56%), e Materiais e Equipamentos (58%). O terceiro bloco de itens menos satisfatrios o Dimensionamento das Equipes (62%), o Estmulo ao Trabalho (63%), a Valorizao Profissional (63%), a Segurana (64%) e a Distribuio de Tarefas (68%). A Higiene do Ambiente e a Avaliao Global do Hospital obtiveram uma aprovao de 76 e 78% respectivamente, enquanto que a questo relativa ao Relacionamento com as Chefias foi considerada satisfatria por 87% dos indivduos.

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Figura 38: Satisfao do Trabalhador por Item Questionado Fonte: SiPNASS Outubro/2006

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Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Perguntados se utilizariam os servios de seu hospital caso fosse necessrio ou o indicariam para um amigo ou parente, 92% responderam afirmativamente, conforme demonstra a Figura 39.
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
SIM
NO

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Figura 39: Distribuio das Respostas quanto a Utilizao ou Indicao do Servio Fonte: SiPNASS Outubro/2006

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4 - Anlise dos Resultados

Na Figura 40 so apresentados os percentuais de aprovao (Avaliao Global = Bom + Muito Bom) e de respostas positivas questo de indicao ou uso do hospital, distribudos por Regio. Em linhas gerais, observa-se que o percentual de trabalhadores satisfeitos com o hospital menor do que os percentuais daqueles que usariam ou indicariam o mesmo, isto , mesmo no considerando o hospital Bom ou Muito Bom, os profissionais responderam afirmativamente a questo relativa indicao. A regio com o menor ndice de aprovao e de indicao a Norte (66% e 89%). A regio Sul apresenta os melhores resultados da Indicao (95%) e da avaliao positiva (86%) e a menor diferena entre as respostas s duas questes.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Norte Nordeste CentroOeste Sudeste Sul Brasil

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Indicaria

Avaliao Positiva

Figura 40: Comparativo entre a os Nveis de Indicao do Servio e de Avaliao Positiva Fonte: SiPNASS Outubro/2006

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Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade

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Analisando por classe profissional (Figura 41), observa-se que os ndices de aprovao so bastante elevados, que os mdicos so os profissionais mais crticos em relao aos hospitais em que trabalham (89% indicariam ou usariam, 73% consideram Bom ou Muito Bom) e que os Administradores avaliam de forma mais positiva (94% e 83% respectivamente). Os profissionais de Enfermagem (tcnicos + enfermeiros) se situam numa posio intermediria nesta avaliao (93% e 78%). Novamente se verifica uma discrepncia entre a frao de profissionais que usariam ou indicariam o hospital e aquela dos que o avaliam positivamente (Bom e Muito Bom)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Medicos Enfermeiros
Indicaria o Hospital

PNASS

Administradores
Avaliao positiva

Total

Figura 41: Comparativo entre a os Nveis de Indicao do Servio e de Avaliao Positiva por Classe Prossional Fonte: SiPNASS Outubro/2006

DISCUSSO

5 . DISCUSSO
Os resultados da anlise preliminar demonstram, em primeiro lugar, que os dados coletados nesta primeira aplicao do PNASS constituem uma base consistente, abrangente e de grande potencialidade para a obteno de um diagnstico preciso da situao dos hospitais brasileiros. Este diagnstico pode subsidiar planos de ao adequados para a soluo dos problemas a serem enfrentados e resolvidos. Os 5.626 servios de sade visitados e os mais de 105.000 questionrios de satisfao de usurios e de profissionais que compem a amostra coletada, embora no tenha atingido a abrangncia prevista, representam a mais completa pesquisa j publicada no pas na rea de sade, tanto por sua abrangncia geogrfica quanto pela completude de seus quatro eixos avaliativos (Roteiro de Padres, Pesquisa de Satisfao dos Usurios, Pesquisa das Condies e relaes de Trabalho e Anlise dos Indicadores). Por outro lado, como no houve randomizaco de amostra, podem ter ocorrido vieses, como por exemplo, aplicao do PNASS nos piores servios de sade de um estado, ou vice-versa, ocasionando um falso desempenho mdio dos servios deste estado. A grande variabilidade regional e estadual, tanto em relao ao nmero de estabelecimentos avaliados quanto aos resultados obtidos, expressa com clareza as diferenas estruturais, culturais e econmicas existentes no pas. A anlise do atendimento, pelos hospitais, aos padres e critrios do instrumento demonstra que os requisitos exigidos de servios de mais alta complexidade so mais cumpridos, provavelmente por existir maior nmero de aes de polticas pblicas, alm de geralmente estes servios pertencerem a hospitais de grande porte com melhores condies de garantir a qualidade. Destaca-se que, dos 10 padres mais cumpridos entre os 132 padres contemplados, 7 so da categoria dos Imprescindveis, que so aqueles com maior nvel de exigncia legal. Na mesma lgica, 9 entre os 10 padres menos cumpridos so da categoria Recomendados, que no possuem exigncia legal normatizada. Quanto aos 10 padres Imprescindveis menos cumpridos pelos hospitais (dos 44 existentes no instrumento), seis destes se referem falta de pessoal qualificado para diferentes tarefas (enfermeiros em unidades cirrgicas, ambulatrios e emergncias, mdicos na emergncia em tempo integral, mdico especialista em hemoterapia, profissional capacitado na rea de higienizao, falta de profissionais de nutrio registrados em conselho). Quando se verifica que uma porcentagem significativa de hospitais no demonstraram o atendimento a nenhum dos seis padres definidos para um determinado critrio (por exemplo, 16% dos servios de hemoterapia, 14% na ateno cirrgica e 11% nos servios ambulatoriais), pode-se supor que estes PNASS

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Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade hospitais representem um grave risco sade da populao ou que, mais provavelmente, tenha ocorrido erro de aplicao por parte dos avaliadores e estes, na verdade, eram servios inexistentes no hospital e o critrio deveria ser considerado como No Se Aplica. Esta observao tambm pode indicar que os servios de sade podem estar cadastrados no CNES de maneira equivocada, ou seja, o servio possua uma determinada unidade previamente, a mesma deixou de existir por quaisquer motivos, mas o CNES no foi atualizado. Por outro lado, observou-se, tambm, que muitos estabelecimentos de sade esto cadastrados de maneira equivocada nesta base de dados (CNES). Este fato pode ser comprovado pelos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), em que, dos doze servios elencados no pas para a aplicao da avaliao, nenhum apresentava atividades de quimioterapia, radioterapia ou cirurgia oncolgica. Por este fato, os CACONs no tiveram seus resultados analisados. Os trs grandes Blocos obtiveram um desempenho geral bastante semelhante, entre 52 e 55% de atendimento aos padres. Por outro lado, o Bloco de Gesto Organizacional apresenta um desempenho melhor que os demais nos itens Imprescindveis e pior nos itens Necessrios e Recomendados. Este fato se deve, provavelmente, por serem os itens Imprescindveis do Bloco de Gesto Organizacional mais regulamentados e fiscalizados por diversos rgos, como Vigilncia Sanitria, Conselhos de Classe, Gesto Municipal, Corpo de Bombeiro, dentre outros. Estes achados demonstram que as aes a serem propostas devero abranger os hospitais em suas totalidades. Pelo critrio de pontuao adotado, a mdia do desempenho dos hospitais avaliados foi de 55%. Do conjunto de 3.815 hospitais, 21 atenderam a 100% dos padres imprescindveis e necessrios, que esto descritos em normas e que, portanto deveriam ser atendidos integralmente por todos os servios de sade.

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As anlises do desempenho dos hospitais por porte e complexidade apontam, na verdade, para uma mesma concluso: hospitais maiores e mais complexos demonstraram um melhor desempenho frente aos instrumentos de anlise utilizados. Esta constatao aponta para a necessidade de repensar o atual modelo hospitalar brasileiro visto que, pela economia de escala, hospitais de maior porte sero geralmente melhores, em relao a recursos e processos. Quanto ao desempenho dos hospitais de pequeno porte, o Ministrio da Sade j desenvolve aes como a Poltica para Hospitais de Pequeno Porte, elaborada em 2006, buscando a melhoria da qualidade da ateno nestes servios. As diferenas no desempenho das Unidades da Federao (UF) devem ser analisadas com cuidado, porque o nmero e a distribuio dos hospitais avaliados por porte e complexidade apresentam uma variabilidade muito grande. Quatro UF tiveram menos de 10 hospitais visitados (Amap, Amazonas, Roraima e o Distrito Federal) enquanto em outras quatro este nmero foi superior a 300 (Bahia, Gois, Minas Gerais e So Paulo). As regies Sul e Sudeste apresentam uma maior concentrao destes hospitais mais complexos e de maior porte e, por conseqncia, apresentam um melhor desempenho que as demais. Da mesma forma, a distribuio dos hospitais em cinco grupos de desempenho corroborou os achados anteriores: a regio Sudeste apresenta o maior percentual de hospitais no grupo 1 (30%). Considerando os hospitais do grupo 1 e 2 em conjunto, a regio Sudeste apresenta o mesmo percentual da regio Sul (52%). As demais regies apresentam um desempenho inverso, isto , cerca de 50% de seus hospitais se encontram nos dois grupos de pior desempenho (grupos 4 e 5).

5 - Discusso Poderamos acrescentar que os hospitais de maior porte esto mal distribudos no pas, o que prejudica o acesso da populao a estes servios. A reviso do modelo hospitalar brasileiro deve tambm repensar o acesso e a capilaridade dos servios de sade de maior porte e de melhor qualidade. A anlise dos indicadores de taxa de ocupao, mortalidade hospitalar e mdia de permanncia, em conjunto com os demais instrumentos, permite avaliar (embora no se possa medir) a qualidade da assistncia prestada pelos hospitais. Constata-se, por exemplo, que existe ociosidade de leitos em geral, embora se reconhea a carncia de leitos especializados em hospitais de mdia e alta complexidade. Embora possa parecer contraditrio, quanto maior a complexidade e cobertura dos hospitais, maiores so suas taxas de mortalidade e mdias de permanncia. Por esta razo, estes indicadores apresentam um melhor desempenho aparente na regio Norte e so mais altos nas regies Sudeste e Sul. Estes dados indicam que nestas duas ltimas regies, os pacientes hospitalizados morrem em uma proporo maior porque estavam em situao de sade de gravidade e conseguiram assistncia hospitalar, no morrendo desassistidos. Mesmo considerando esta interpretao, a taxa de mortalidade e a mdia de permanncia observadas no Rio de Janeiro se destacam por seus altos valores e devero ser melhor analisadas. A Pesquisa de Satisfao dos Usurios demonstra que a populao, aps conseguir o acesso a um servio de sade (especialmente a um hospital), avalia de forma bastante positiva os servios recebidos. As maiores insatisfaes dizem respeito ao tempo para a obteno de um atendimento e ao tempo de espera dentro do hospital, alm do tempo de visitas reduzido. A maior satisfao foi observada quanto ao acolhimento (94%), medido como a educao, respeito e interesse da equipe assistencial. As respostas positivas em relao ao atendimento das expectativas em relao ao hospital, distribudas por regio, apresentam uma distribuio regional semelhante avaliao obtida pela pontuao do roteiro de padres (maior no Sul e Sudeste, pior no Norte, Nordeste e Centro-Oeste), demonstrando que os usurios so capazes de reconhecer a qualidade dos estabelecimentos e dos servios de sade. A Pesquisa das Condies e Relaes de Trabalho, com uma amostra de mais de 79.000 trabalhadores, mostrou que a maior parte dos profissionais que atuam nos hospitais do sexo feminino (73%) e jovem (58% at 39 anos de idade). O nico item com ndice de aprovao (Bom + Muito Bom) inferior a 50% foi o salrio. A avaliao global do hospital foi satisfatria para 78% dos trabalhadores e o item de maior aprovao (87%) foi o relacionamento com as chefias. Este achado completamente diferente de outras pesquisas de clima organizacional, demonstrando, talvez, uma particularidade da rea da sade, onde a relao entre chefes e subordinados muito mais uma relao entre pares do que uma relao de subordinao burocrtica. Este um achado que dever ser melhor explorado, por seu ineditismo. Outra constatao interessante a de que o percentual de trabalhadores que usariam ou indicariam o seu hospital , em mdia, superior ao percentual de trabalhadores que avaliam globalmente este mesmo hospital de forma satisfatria. Os mdicos (73% de aprovao) se mostraram mais exigentes do que os profissionais de enfermagem (78%) os quais, por sua vez, so mais exigentes do que os auxiliares administrativos (83%). Assim como na Pesquisa de Satisfao de Usurios, a avaliao dos trabalhadores dos hospitais das regies Sul e Sudeste so melhores do que a dos trabalhadores das demais regies, demonstrando uma consistncia entre os diferentes instrumentos utilizados (Roteiro, Indicadores e Pesquisas). Concluindo, importante enfatizar que os dados coletados pelo PNASS representam uma base de dados muito rica e de grande interesse, que devero ser exploradas em maior detalhe para que possam realmente subsidiar o planejamento de aes necessrias para a rea de assistncia sade.

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CONSIDERAES FINAIS

6.CONSIDERAES FINAIS
Esta primeira avaliao do PNASS atingiu a todos os objetivos propostos: propiciou a avaliao dos servios de sade do SUS em suas diferentes dimenses, alcanando uma abrangncia adequada, fomentou uma cultura avaliativa dos gestores e dos estabelecimentos de sade, trouxe subsdios importantes para a gesto do SUS, produziu conhecimento quantitativo e qualitativo sobre a rede de servios, difundiu padres de conformidade, incorporou indicadores, aferiu a percepo dos usurios e trabalhadores sobre a qualidade dos servios, identificando pontos de melhoria. Esta foi, certamente, a mais completa e abrangente avaliao dos servios de sade do pas, tanto em termos geogrficos como em relao ao conjunto de dimenses avaliadas. Sabe-se que Qualidade Assistencial um conceito pouco objetivo e que no possui uma mtrica possvel. Para avali-la (e no medi-la) torna-se necessrio um conjunto de instrumentos complementares, capaz de identificar tanto os aspectos relativos estrutura, processos e resultados quanto queles relativos percepo das pessoas que trabalham nos servios de sade e daquelas que necessitam utilizar estes servios. O PNASS conseguiu este conjunto. Estes resultados so subsdios importantes para um correto e amplo diagnstico dos servios de sade, especialmente dos hospitais. A partir deste diagnstico, vrias oportunidades de melhoria podem ser identificadas, destacando-se a carncia de recursos humanos e de sua qualificao e capacitao. As desigualdades regionais tambm devero ser consideradas nos planos de ao a serem propostos, em consonncia com os eixos norteadores da reforma de ateno hospitalar j definido (garantia de acesso, humanizao, democratizao da gesto, descentralizao e regionalizao) pelo Ministrio da Sade. Como todo projeto de grande porte, aps uma primeira aplicao cabe recomendar, antes da prxima avaliao: Melhorar os mecanismos de atualizao do CNES; A reviso criteriosa dos instrumentos utilizados, visando assegurar o uso de uma nomenclatura mais objetiva e de redao mais clara para alguns critrios e padres; A correo de alguns erros encontrados (exigncia de Manual de Boas Prticas de Alimentao para o servio de nutrio de estabelecimentos de sade, como item Imprescindvel, por exemplo); A reviso dos nveis de exigncia de alguns padres, buscando atenuar o carter normativo do Roteiro de Padres de Conformidade; A reviso dos itens e a padronizao das respostas nos instrumentos de pesquisa de satisfao de usurios e de trabalhadores; O reforo na capacitao dos aplicadores para corrigir possveis vieses de coleta de dados; A maior divulgao e cobrana do processo de auto-avaliao. Como encaminhamentos finais sugere-se: Divulgar amplamente o PNASS bem como os resultados da verso 2004/2006; Disponibilizar os resultados da verso 2004/2006 por meio do SiPNASS; Manter o PNASS como processo avaliativo peridico dos servios de sade do SUS; Revisar o Programa, realizando as correes necessrias; Utilizar as informaes geradas pelo PNASS como instrumento de gesto do SUS.

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BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA BRASIL. Ministrio da Sade. Manual do Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade. Braslia: 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 382, de 10 de maro de 2005. Institui o Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade - PNASS e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 11 de maro de 2005. CASTELAR, R.M.; MORDELET, P GRABOIS, V. Gesto Hospitalar: Um desafio para o hospital brasilei.; ro. ditions cole Nationale de la Sant Publique, 1995. DONABEDIAN, A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? American Journal of Public Health, v.71, n.4, p.409-412, 1981. DONABEDIAN, A. The Epidemiology of Quality. Inquiry, v.22, n.3, p.282-292, 1985. DONABEDIAN, A. The Quality of Health: How can it be assured? Journal of the American Medical Association, v.260, n.12, p.1743-1748, 1988. DONABEDIAN, A. The seven Pillars of Quality. Arch Pathol Lab Med, v. 114, 1990. DONABEDIAN, A. The Quality of Care: haw can it be assessed? JAMA, v.260, n.12, p.1743-1748, 1988. GASTAL, F.L. Controle estatstico de processo: um modelo para a avaliao da qualidade de servios de internao psiquitrica. Tese de Doutorado - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo,1995. GRAHAM, N.O. Quality assurance in hospitals. United States of America: Aspen Publishers, 1990. KLCK, M.K.; GUIMARES, J.R.; FERREIRA, J.; PROMPT, C.A. Definio de Indicadores para a gesto da qualidade assistencial. Comunicaes premiadas: Epistula ALASS (Revista da Associao Latina de Anlise de Sistemas de Sade), n.49, novembro 2002, p.10-12. Espanha. KAZANDJIAN, V.; WOOD, P LAWTHERS, J. Balancing Science and practice in indicator development: .; the Maryland Hospital Association Quality Indicator (QI) Project. International Journal for Quality in Health Care, v.7, n1, p.39-46, 1995. NOVAES, H.M.; PAGANINI, J.M. Garantia de qualidade: Acreditao de Hospitais para a Amrica Latina e Caribe. OPAS/FLAH/FBH. Srie Silos n. 13, 1992. NOVAES, H.P Garantia de qualidade em hospitais da Amrica Latina e Caribe. OPAS, 1992. . QUINTO NETO, A; GASTAL, F.L. Acreditao Hospitalar: Proteo dos usurios, dos profissionais e das instituies de sade. IAHCS, 1997. ROSEMBERG, S.N. Choosing the assessment method that meets your nedds. In: GRAHAM, N., Quality Assurance in Hospitals. Rockville MA:Aspen Publishers, 1990. PNASS

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ANEXO I SERVICOS DE SADE PREVISTOS PARA AVALIAO POR CATEGORIZAO PNASS / CNES

ANEXO I SERVICOS DE SADE PREVISTOS PARA AVALIAO POR CATEGORIZAO PNASS/CNES

Hospitais: Servios que tenham o convnio 01SUS, como atendimento prestado 01Internao e em seu tipo de unidade 05Hospital Geral ou 15Unidade Mista ou 07Hospital Especializado. Hospitais Especializados com leitos obsttricos: Servios que tenham o convnio 01SUS e em seu tipo de unidade 07Hospital Especializado e que tenham como atendimento prestado 01Internao e apresente leitos de obstetrcia: 10Obstetrcia ou 43Obstetrcia. Ambulatrios de especialidade: Servios que tenham o convnio 01SUS, como atendimento prestado 02Ambulatorial e em seu tipo de unidade 36Clinica especializada / ambulatrio de especialidade ou 04 Policlnica, que no tenham os servios especializados: 015 quimioterapia, 017radioterapia, 004 servio de nefrologia 014ateno psicossocial, 007 farmcia, 034 odontologia, 030 programa de agentes comunitrios de sadepacs, 031 programa de sade da famliapsf, 050 residencial teraputico em sade mental, 061 vigilncia epidemiolgica e 062 vigilncia sanitria; servios que tenham somente 018reabilitao e/ou 008fisioterapia e que tambm no tenham os servios 19Centro de oncologia I,20 Centro de oncologia II , 21 Centro de oncologia II, 22Hemocentro coordenador, 23Hemocentro regional,24 Ncleo de hemoterapia. Servios isolados de Oncologia: Servios que tenham o convnio 01SUS, como atendimento prestado 02Ambulatorial e em seu tipo de unidade 36Clinica especializada/ ambulatrio de especialidade ou 04 Policlnica e que possuam os servios de 015 quimioterapia e/ou 017radioterapia. Servios isolados de Nefrologia: Servios que tenham o convnio 01SUS, como atendimento prestado 02 Ambulatorial e em seu tipo de unidade 36Clinica especializada/ ambulatrio de especialidade ou 04 Policlnica e que possuam o servio de 004 servio de nefrologia Estabelecimentos que respondero o critrio 10 - alimentao e nutrio; Servios que tenham o convnio 01SUS, como atendimento prestado 01Internao e se possurem no cadastrado no CNES o servio especializado 512suporte nutricionalou qualquer um dos trs servios de apoio 05nutrio e diettica (s.n.d.), 06lactario, 07banco de leite. Estabelecimentos que respondero o critrio 11 Servios auxiliares de diagnose e terapia (SADT); Servios que tenham o convnio 01SUS, e com o atendimento prestado 03SADT ou se possurem no cadastrado no CNES o servio especializado 013 laboratrio clinico (patologia clinica). Estabelecimentos que respondero o critrio 12 Servios de Hemoterapia; Servios que tenham o convnio 01SUS, e com o atendimento prestado 03SADT ou se possurem no cadastrado no CNES o servio especializado 010 Hemoterapia. PNASS

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Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade Estabelecimentos que respondero o critrio 14 Ateno imediata Urgncia/Emergncia; Servios que tenham o convnio 01SUS, e com o atendimento prestado 04Urgncia Emergncia ou se possurem no cadastrado no CNES os servios especializados 021 Emergncia ou 060 Urgncia. Estabelecimentos que respondero o critrio 15 - Ateno em regime ambulatorial de especialidades; Servios que tenham o convnio 01SUS, e com o atendimento prestado 02 Ambulatorial. Estabelecimentos que respondero o critrio 16 Ateno em regime de internao; Servios que tenham o convnio 01SUS, e com o atendimento prestado 01Internao. Estabelecimentos que respondero o critrio 17 Ateno em regime de terapia intensiva; Servios que possuam em seu cadastro do CNES leitos dos tipos: 61UTI Adulto, 62 UTI Infantil ou 63 UTI Neonatal. Estabelecimentos que respondero o critrio 18 Ateno Cirrgica e anestsica; Servios que tenham o convnio 01SUS, e com o atendimento prestado 01Internao. Estabelecimentos que respondero o critrio 19 Ateno Materno Infantil; Servios que tenham o convnio 01SUS, e com o atendimento prestado 01Internao e possurem leitos dos tipos: 10Obstetrcia ou 43 Obstetrcia. Estabelecimentos que respondero o critrio 20 Ateno Radioterpica; Servios que tenham os servios especializados 017 Radioterapia. PNASS Estabelecimentos que respondero o critrio 21 Ateno Quimioterpica; Servios que tenham os servios especializados 015 Quimioterapia.

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Estabelecimentos que respondero o critrio 22 Ateno ao renal crnico Terapia renal substitutiva; Servios que tenham os servios especializados 004 Servio de nefrologia.