Amputaes

Nelson de Luccia

Aspectos Tcnicos das Amputaes dos Membros Inferiores

Nelson De Luccia Erasmo Simo da Silva

INTRODUO O cirurgio vascular desempenha papel fundamental no universo que envolve as amputaes nos membros inferiores, pois entre 70 a 80% destas, so realizadas em pacientes com doena vascular perifrica e/ou diabetes, exatamente a populao tratada por estes especialistas. As taxas de mortalidade associadas s amputaes de membros em pacientes vasculares (6% a 17%), em particular as transtibiais e transfemorais, indicam a gravidade deste paciente. Portanto, o cuidado pr-operatrio, peri-operatrio e psoperatrio, continua a receber a mesma ateno ou at um cuidado redobrado, quando uma revascularizao da extremidade falha. Muitos so os fatores que determinam a cicatrizao adequada de um coto de amputao, mas sem dvida o planejamento cuidadoso e conhecimento tcnico-anatmico, visando uma reabilitao adequada, podem representar a ltima chance deste indivduo de uma reintegrao adequada ao seu meio. Alm dos cuidados que envolvem o procedimento cirrgico e a reabilitao, a vigilncia deve continuar com o membro contra-lateral e com a sobrevida do paciente (risco de amputao contra -lateral e bito em 5 anos chega at 50%) Aps definido o nvel de amputao do membro inferior, aspectos gerais, referentes ao procedimento e particularidades tcnicas, relativas a cada nvel, devem compor o armamentrio do cirurgio que se dedica ao tratamento destes pacientes. Aproximadamente 80% das amputaes de membros inferiores so realizadas em pacientes com doena vascular perifrica e/ou diabetes, portanto o cirurgio vascular deve conhecer os principais fatores cirrgicos, que influenciam a protetizao destes indivduos. Nveis de amputao e desarticulao no tornozelo e p

Figura 1 - Nveis de Amputao e desarticulao no tornozelo e p.

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

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Amputaes Amputao de pododctilos e de metatarsos isolados (em raio) De modo geral, quanto mais tecido puder ser preservado, melhor a condio funcional do p. Portanto, se possvel as falanges proximais dos dedos devem ser mantidas, pois se preservam as inseres dos tendes flexores curtos dos dedos, o segmento de falange preservado impede a migrao anmalo do dedo vizinho e o mecanismo de marcha preservado. O menor prejuzo funcional e esttico decorre quando o quinto dedo amputado e o maior prejuzo secundrio amputao do grande dedo. A amputao do segundo dedo tende a causar a migrao excessiva do hlux lateralmente (hlux valgo). Um a vez optado pela desarticulao metatarso-falangiana a cartilagem do metatarso no deve ser removida pois, tanto ela quanto o osso subcondral protegem o osso esponjoso de infeco ps-operatria. As incises nos dedos podem ser realizadas com incises do tipo boca de peixe (com retalhos medial ou lateral) ou do tipo raquete. O fechamento depender da condio de infeco e/ou isquemia local do tecido. Nas amputaes de dedos mais proximais que envolvem a seco de metatarsos, as incises so planejadas com retalhos plantares maiores e acesso proximal ao osso por incises que avanam no dorso do p. Sempre que possvel preservar a articulao tarso-metatrsica, que importante na estabilizao do mdio p. Na amputao de dedo que envolve a remoo do segundo metatarso seria melhor uma resseco mais proximal para produzir estreitamento do p, impedindo a migrao do primeiro e do terceiro dedos. Amputao transmetatarsiana A inciso na pele deve privilegiar o retalho plantar de pele saudvel. No dorso do p a inciso prolonga-se profundamente at o nvel da seco ssea (ao longo dos metatarsos, no nvel escolhido). O retalho plantar deve ser suficiente para a sutura na regio dorsal (geralmente a inciso colocada no sulco metatarso-falangiano), desta forma a cicatriz ficar longe da rea de apoio e fora do contato

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frontal com o sapato apropriado. Os tendes dos msculos extensores longos e flexores longos dos dedos so seccionados, permitindo a sua retrao e os msculos extensores e flexores curtos dos dedos so cortados nos seus ventres. Se o retalho apresentar-se excessivamente globoso, os msculos da planta so ressecados compondo um retalho de pele e fscia plantar. Desarticulao tarso-metatrsica (Lisfranc) Esta modalidade de desarticulao baseia-se na articulao entre os ossos do tarso e os metatarsos (os ossos cuneiformes medial, intermdio e lateral se articulam com o primeiro segundo e terceiro metatarsos e o cubide com o quarto e quinto metatarsos). Do ponto de vista funcional a osso cuneiforme medial e a base do primeiro metatarso so vitais para o equilbrio do mdio p. Estes dois ossos recebem a insero dos msculos tibial anterior, tibial posterior e fibular longo. Portanto a manuteno destas inseres ou a re-insero destes tendes (aps a retirada da base do hlux) tende a estabilizar o coto de amputao neste nvel. A tcnica original de Lisfranc, foi descrita em 1815. A tendncia para o desenvolvimento do coto em equino, determinou a necessidade de modificaes tcnicas na descrio original. Entre elas as mais importantes compreendem a re-insero de tendes extensores e alongamento ou seco do tendo de Aquiles. Desarticulao mdio-trsica (Chopart) Esta tcnica envolve a desarticulao no nvel das articulaes talo-navicular e calcneocubide (conhecida como articulao transversa do tarso). Apenas o retro p ser mantido, permitindo a manuteno do comprimento do membro. Este fato importante pois permitir a marcha sem necessidade de rtese/prtese em espaos pequenos (interior da residncia). A falta de sustentao anterior do calcneo e do tlus, associado a forte ao da musculatura da panturrilha tende a provocar a deformao em eqino, a principal complicao tardia deste tipo de desarticulao. Do ponto de vista Pgina 2 de 9

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Amputaes tcnico necessrio compreender que o coto deve ser formado de preferncia com retalho de pele plantar e a cicatriz cirrgica deve ficar em posio superior no coto, no anterior, para evitar contato com a prtese apropriada. No nvel desta articulao a extenso da rea a ser coberta pelo retalho muito ampla. Portanto, a inciso, para confeco do retalho, deve avanar na planta do p o mais distal possvel (prximo do nvel da cabea dos metatarsos). Para se restabelecer a dorsoflexo e colaborar na preveno do eqino pode se re-inserir o tendo do msculo tibial anterior (poderoso dorso-flexor) no talus. Para tal necessrio seccionar este tendo o mais distal possvel da borda da inciso da pele (assim ser facilitada sua insero no tlus). A outra manobra para preveno da dorso-flexo envolve o alongamento ou seco completa do tendo de Aquiles (diminuir a ao da musculatura que promove a flexo plantar). A perda parcial da flexo plantar aps estas manobras compensada no futuro. Imobilizao do coto no ps operatrio imediato em posio de dorso-flexo manobra coadjuvante vital para evitar a posio flexionada do p.

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A tcnica original recomendava a cirurgia em um nico tempo. Isto a desarticulao talocrural e remoo dos malolos medial, lateral e a parte distal da cartilagem tibial. Os autores contra-indicavam a tcnica para pacientes com doena vascular e para diabticos com neuropatia. Posteriormente, Spittler et al. em 1954, descreveram a tcnica da cirurgia de Syme em dois estgios. Nesta tcnica o primeiro estgio consiste na desarticulao do tornozelo, com a manuteno dos malolos e da cartilagem distal da tbia. Aps a completa cura do coto, duas pequenas incises (medial e lateral) so realizadas para a remoo dos malolos. Submetendo o paciente a um menor trauma operatrio inicial (no primeiro estgio) e com a boa evoluo, os malolos poderiam ser removidos tornado o coto menos globoso. A inciso na pele deve ser planejada para que o coxim do calcneo fique sobre a tbia. A inciso colocada na face dorsal do tornozelo em uma linha que une os dois malolos. A partir dos malolos a inciso tem sentido distal em ngulo reto com a planta do p. O tamanho do retalho de pele plantar varia de 5,0 cm a 7,5 cm, dependendo do tipo de tornozelo e se os malolos sero retirados no primeiro tempo. Caso eles sejam mantidos aconselhvel um retalho maior. Dois pontos so cruciais nesta tcnica. Primeiro a disseco da face medial do calcneo de modo subperiostal (junto ao osso) para se evitar leso da artria tibial posterior, que comprometeria o retalho. Segundo, a seco do tendo de Aquiles, tambm junto ao osso calcneo, evitando a leso do retalho cutneo que fino neste ponto.

Figura 2 - Desarti culao mdio-trsica (Chopart).

Desarticulao tbio-trsica (Syme) A tcnica de amputao de Syme foi descrita em 1843 por James Syme. Como ela foi criada na poca em que no existia anti -sepsia, anestesia e antibioticoterapia os seus resultados foram considerados revolucionrios. A seco ssea limitada, parcial e distal da fbula e tbia causava menos dor e taxas de infeco menores para a poca.

Figura 3 - Desarticulao tbio-trsica (Syme).

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Figura 4 - Esquema da inciso para desarticulao

tbio-trsica (Syme).

Figura 5 - Tcnica de Burgess e Romano (longo retalho posterior).

Amputao transtibial Em 1971, Burgess e Romano, deram incio popularizao do retalho posterior, sem retalho anterior, para a amputao transtibial. Estes autores afirmavam que em pacientes com doena vascular perifrica um coto de 10 a 12 cm com longo retalho posterior, formado pelos msculos gastrocnmios e solear ou somente pelos gastrocnmios, evitaria as necroses das bordas dos retalhos anteriores. Advogavam ainda a mioplastia, isto a sutura doas msculos e fscias posteriores na fscia profunda dos msculos anteriores e tambm a utilizao do peristeo para fixao mais eficiente. O retalho proposto associado a seco da fbula 2,0 cm acima da tbia propiciariam um coto de aspecto cilndrico, superior ao coto afilado (cnico). Sanders and Augspurger em 1977, criam um mtodo fcil de medida pr operatria para obteno de um coto adequado baseado em longo retalho posterior No nvel da seco da tbia a circunferncia da perna medida. Dois teros desta medida sero usados na seco anterior da pele e um tero corresponder ao retalho posterior. Deste modo prtico e simples possvel acertar as propores da sutura do retalho posterior na pele da face antero-lateral da tbia.

Figura 6 - Amputao Transtibial - tcnica do retalho posterior longo sem retalho anterior

Figura 7 - Tcnica do retalho posterior longo com seco ssea precedendo dos elementos posteriores da perna.

Amputao Transtibial: Retalho 2:1 Outra tcnica baseia-se em um retalho posterior-anterior na proporo 2:1. Para a realizao correta do retalho mede-se a circunferncia da perna onde o osso seria seccionado e divide-se esta medida, sendo que dois teros seriam o retalho posterior e um sexto o anterior. A vantagem do procedimento 2:1 para o longo retalho posterior, sem retalho anterior seria evitar longo retalho posterior, evitar a cicatriz sobre a crista da tbia na parte anterior do coto e a confeco de um coto menos globoso. Pgina 4 de 9

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Figura 8 - Tcnica do retalho posterior-anterior 2:1.

Amputao lateral)

Transtibial

(retalho

medial-

Figura 9 - Inciso sagital: coto com retalho mediallateral.

Outra alternativa para amputao de perna, baseia-se em retalhos medial e lateral (inciso sagital na pele). A tcnica para confeco deste tipo de retalho consiste de marcar o ponto de origem das duas incises (retalho medial e lateral), anteriormente, 2,0 cm lateralmente a crista da tbia. Posteriormente o ponto os retalhos se encontraro exatamente na metade da medida da circunferncia da perna. O tamanho mximo de cada retalho corresponde a um quarto da circunferncia medida no ponto de seco ssea. A inciso cutnea deve ser com convexidade inferior (semicircular) e deve ser acompanhada pela fscia crural. Os msculos do compartimento anterior da perna (m. tibial anterior, extensor longo dos dedos e extensor longo do halux) e do compartimento lateral (fibular longo e curto) devem ser seccionados junto ao nvel de seco da tbia. A fbula seccionada 2,0 cm acima da tbia. O retalho feito com os msculos do compartimento posterior superficial da perna (gastrocnmios e solear). A mioplastia feita suturando-se esses msculos no peristeo anterior da tbia e na fscia anterior da perna. A pele suturada e uma cicatriz obliqua obtida, longe da crista da tbia. Alguns autores adeptos deste tipo de retalho preferem no utilizar o msculo solear na mioplastia para no tornar o coto excessivamente globoso. Do ponto de vista anatmico a irrigao do msculo gastrocnmio maior que do solear.

Amputao Transtibial (retalhos anteriorposterior iguais) A tcnica de amputao abaixo do joelho com o uso de retalhos iguais (anterior = posterior) outra alternativa. Os adeptos desta tcnica salientam que retalhos iguais propiciam melhores condies circulatrias para ambos os retalhos e como o coto de amputao de perna no de apoio terminal a localizao da inciso e adaptao da pele anterior (que normalmente no suporta carga) no seriam relevantes na confeco destes cotos. Amputao Transtibial (retalho medial) Estudos baseados em termografia e medida de fluxo cutneo na perna indicaram que alguns pacientes com doena vascular perifrica apresentavam deficincia especfica de irrigao no retalho lateral da perna e que o fluxo arterial era predominantemente axial, da face medial para a lateral. Estes autores propuseram nestes pacientes de risco a realizao de um coto de perna baseado um retalho medial. O retalho tem, na base medial, a metade da circunferncia da perna e um comprimento entre 12 e 15 cm. A seco da pele fscia e musculatura ltero-anterior feita no nvel da seco ssea. A musculatura que compem o retalho tem somente o msculo gastrocnmio (devido a deficiente irrigao do solear). A mioplastia, sutura das fscias e da pele seguem o mesmo padro dos outros tipos de retalho.

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espcime. O ligamento patelar suturado nos ligamentos cruzados estabilizando a posio da patela. A cpsula articular fechada para proteo dos cndilos femorais. O fechamento da tela subcutnea permite adequada aproximao da pele sem tenso. A drenagem do coto obedece a critrio clnico, optando-se por esta medida se ocorrer drenagem abundante de liquido sinovial.
Figura 10 - Amputao abaixo do joelho baseada em retalho medial

Desarticulao de Joelho A desarticulao entre o joelho e a perna foi revitalizada como tcnica de amputao da extremidade inferior em 1940 por Rogers. Dificuldades na protetizao dos indivduos desarticulados neste nvel, necrose dos retalhos cutneos e dor no coto com o uso da prtese so os responsveis pelo preconceito em relao a este procedimento. A melhoria das tcnicas operatrios de confeco do coto (opes diferentes de retalhos, cuidados com a patela, fcil e rpida execuo: no necessita de seco ssea e seco mnima de tecido muscular, ligadura de apenas um tranco arterial e veias adjacentes), avano na tecnologia das prteses e a percepo clara que a desarticulao superior do ponto de vista de reabilitao, que a amputao acima do joelho tornaram o conhecimento desta tcnica fundamental Pelo menos trs modalidades de retalho cutneo podem ser escolhidos de acordo com o comprometimento individualizado da extremidade. Retalhos iguais, anterior-posterior, anterior maior que o posterior (descrito como clssico) e por fim, retalho sagital (medial-lateral). Tcnica: Com o paciente em decbito dorsal, a coxa flexionada sobre o quadril e a perna flexionada sobre a coxa (cuidado: a pele no retalho posterior tende a retrair-se). O tendo patelar na tuberosidade da tbia deslocado junto com a pele e fscia. Abertura da cpsula articular junto a tbia, seco dos ligamentos cruzados do joelho, ligadura dos vasos poplteos, tratamento dos nervos tibial e fibular comum, seco do gastrocnmio, fscia e pele posterior, permitem a remoo do

Figura 11 - Trs tipos desarticulao do joelho.

de

inciso-retalho

para

Figura 12 - Desarticulao do Joelho.

Amputao Transfemoral Tcnica: dois tipos de retalho so frequentemente utilizados neste nvel, inciso circular e em boca de peixe (retalho anterior igual ao posterior). Na tcnica em boca de peixe, o tamanho dos retalhos a partir do ponto escolhido para seco do fmur corresponde a metade do dimetro anteroposterior da coxa neste nvel. A pele, tela celular subcutnea e fscia profunda so seccionadas com convexidade inferior e os retalhos se encontram no ponto medial e lateral da coxa. A seco muscular e aponeurtica feita em um nvel inferior a Pgina 6 de 9

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Amputaes inciso da pele, devido tendncia de retrao muscular. Os principais troncos arteriais a serem ligados e seccionados so a artria e veia femoral superficial e ramos dos vasos femorais profundos, como tambm o nervo citico. O nervo deve ser manipulado com delicadeza, opcionalmente pode-se injetar marcana para atenuar a dor ps-operatria e convm a ligadura de ramos vasculares de maior dimetro junto ao nervo, pois podem ser calibrosos e fonte de hemotoma psoperatrio. A mioplastia, com a sutura dos msculos extensores da coxa, com os flexores e a sutura dos msculos adutores com os abdutores, propiciam equilbrio ao coto e determinam melhor controle da prtese pelo paciente. Por fim, a sutura da apneurose melhora a coaptap dos msculos incisados, sendo a pele fechada com pontos separados.

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mais importantes so, a espinha ilaca nterosuperior, a espinha ilaca ntero-inferior, o tubrculo pbico, a tuberosidade isquitica, a prega inguinal e o sulco infra-glteo. Inciso na pele comea anteriormente 1,5 cm medial espinha ilaca ntero-superior, desce paralela ao ligamento inguinal em direo ao tubrculo pbico, passa a face medial da raiz da coxa e colocada a 5,0 cm abaixo insero dos adutores da coxa no osso pbis, deste ponto estendendo-se abaixo do sulco glteo posteriormente. Do mesmo posto de partida, na espinha ilaca ntero-superior, o segundo ramo da inciso desce em sentido lateral, passando 5,0 a 8,0 cm distal ao trocanter maior e encontra o outro ramo da inciso abaixo do sulco glteo. Se o dimetro ntero-posterior da pelve for muito grande pode-se ampliar o retalho posterior alguns centmetros mais abaixo do sulco glteo. Expe-se a artria, veia e nervo femoral. Os vasos so ligados imediatamente abaixo do ligamento inguinal. Aps cuidadosa e leve trao o nervo femoral seccionado o mais proximal possvel, utilizando-se um afastador para levantar o ligamento inguinal. Deste modo o coto do nervo ficar abaixo da aponeurose do msculo oblquo externo impedindo sua compresso pela eventual prtese a ser utilizada. Entre os msculos anteriores da coxa o sartrio, reto femoral e o pectneo so seccionados junto a suas origens na espinha ilaca ntero-superior, espinha ilaca nteroinferior e pbis respectivamente. Os msculos grcil e os adutores (longo, curto e magno) so seccionados junto ao pbis, para remoo conjunta com o membro afetado. Os msculos lio-psoas e obturador externo so desinseridos junto ao trocanter menor e sero utilizados para cobertura e preenchimento do acetbulo. Nota-se que at este momento a manipulao dos msculos junto as origens e inseres anatmica e evita seco muscular com grande sangramento. Entre o msculo pectneo e o msculo obturador externo passam o nervo obturatrio, a artria e veia obturatria, devem ser tratados com cuidado, Pgina 7 de 9

Figura 13 - Amputao transfemoral- Inciso com retalho iguais (boca de peixe).

Figura 14 - Amputao Transfemoral.

Desarticulao do quadril O paciente em decbito ltero-posterior, isto , posicionado de modo obliquo em relao a mesa cirrgica (600 entre o dorso e a mesa operatria.). Os pontos de reparo anatmico

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Amputaes pois a seco inadvertida leva a retrao dos cotos para a pelve com sangramento de difcil controle. Os msculos tensor da fscia lata e o glteo mximo so cortados profundamente no nvel da inciso da pele e compreendem os nicos msculos seccionados atravs do ventre carnoso nesta tcnica de desarticulao do quadril. A seguir so expostos os msculos que se inserem no grande trocanter e neste ponto que eles devem ser cortados. So eles, o glteo mdio e mnimo, o piriforme, o gmeo superior e inferior, o obturador interno e por fim o quadrado femoral. A liberao do espcime completada com a seco dos msculos posteriores da coxa (bceps, semitendneo e semimenbranceo) da tuberosidade isquitica, abertura da cpsula articular, seco do ligamento da cabea do fmur, ligadura dos vasos glteos inferiores e do nervo citico (permitindo a sua retrao abaixo do msculo piriforme). As manobras para preenchimento do acetbulo consistem em suturar o msculo quadrado femoral no lio-psoas (ambos podem ser ancorados no resqucio do ligamento da cabea do fmur no acetbulo) e suturar o obturador externo no glteo mdio. Estas manobras ajudam a atenuar as proeminncias sseas criadas pela exposio do acetbulo e propiciam melhor adaptao se uma prtese for cogitada. A drenagem da regio

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aconselhada antes do fechamento da fscia gltea. A fscia gltea suturada no ligamento inguinal e osso pbis, caracterizando o retalho posterior (constitudo de pele, fscia gltea e msculo glteo mximo).

Figura 15 - Desarticulao do Quadril

CONSIDERAES FINAIS Um dos objetivos do angiologista e do cirurgio vascular est reabilitando o paciente condio de caminhar normalmente. As amputaes de segmentos menores ou maiores dos membros inferiores representam perda corporal. O mdico que estiver envolvido com o cuidado destes pacientes deve ter o mximo de informaes nesta rea para o atendimento ideal a fim de propiciar o mais rpido possvel a reabilitao do paciente.

Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 27 de agosto de 2002. Como citar este captulo Luccia N, Silva ES. Aspectos tcnicos das amputaes dos membros inferiores . In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lav a.med.br/livro Sobre os autores:

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Nelson de Luccia Professor Associado, Livre-docente, da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo So Paulo, Brasil. Erasmo Simo da Silva Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil. Endereo para correspondncia: Nelson De Luccia Av. So Gualter 346 05455-000 So Paulo, SP. Fone/Fax: +11 3021 0900 Correio eletrnico: nluccia@nox.net

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