Patientenverfgung

(gem 1901 a BGB)

In Kenntnis der rechtlichen Folgen und im Bewusstsein der Tragweite meiner Entscheidung habe ich mich dazu entschlossen, meine persnlichen Verhltnisse eigenstndig fr den Fall zu regeln, dass ich meine Angelegenheit aufgrund einer Erkrankung oder Einschrnkung meiner krperlichen, geistigen oder seelischen Fhigkeiten ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen kann und/oder mein Selbstbestimmungsrecht in persnlichen und gesundheitlichen Angelegenheiten von mir selbst nicht mehr rechtswirksam ausgebt werden kann. Mit dieser Patientenverfgung mchte ich bindend festlegen, welche medizinischen Diagnoseerstellungen und Behandlungen ich strikt ausschlieen und welche ich billigen mchte und denen somit ein Bevollmchtigter oder sonstiger rechtlicher Stellvertreter von mir zustimmen kann und welche er verweigern muss. Durch die Benennung von Vorsorgebevollmchtigten am Ende dieser Patientenverfgung, deren Bevollmchtigung aber nur unter der Bedingung wirksam ist, wenn diese sich strikt an diese Patientenverfgung halten, mchte ich eine eventuelle Anordnung einer Betreuung gegen meinen Willen durch ein Betreuungsgericht funktionell ersetzen, um die Wahrnehmung meiner Interessen und Entscheidungsbefugnisse meine Person betreffend fr einen solchen Fall auf Personen meines besonderen Vertrauens zu bertragen und eine Unterbringung in einer geschlossenen psychiatrischen Einrichtung strikt und verbindlich und unter allen Umstnden zu unterbinden. Da ich, ............................................................................................................. Geburtsname...................................................................... geb. am .................................................. in.............................................................................................................................................. derzeit wohnhaft ........................................................................................................................... Telefon-Nr. ................................... die Existenz irgendeiner psychischen Krankheit abstreite, stattdessen den psychiatrischen Sprachgebrauch und psychiatrische Diagnosen fr eine schwere Persnlichkeitsverletzung und Verleumdung, sowie die Gefangennahme in einer Psychiatrie fr eine schwere Freiheitsberaubung und jede psychiatrische Zwangsbehandlung fr Folter und schwerste Krperverletzung erachte, mchte ich gem dem 1901 a BGB hiermit eine Vorausverfgung errichten, um mich vor einer solchen Diagnostizierung bzw. Verleumdung und deren Folgen zu schtzen, indem ich verbiete, folgende medizinischen Manahmen an mir durchzufhren: A) Unter keinen Umstnden darf bei mir irgendeine psychiatrische Diagnose erstellt werden. Ich verbiete hiermit jedem psychiatrischen Facharzt oder Fachrztin, mich zu untersuchen, genauso wie ich jedem anderen approbierten Mediziner untersage, mich hinsichtlich irgendeines Verdachts einer angeblichen psychischen Krankheit zu untersuchen. Allen rzten, die mich untersuchen wollen, untersage ich, den Versuch irgendeine der Diagnosen, die im International Statistical Classification of Diseases (aktuell ICD 10. Revision, German Modification) im Kapitel V mit den Bezeichnungen von F00 fortlaufend bis F99 als Psychische und Verhaltensstrungen bezeichnet werden, zu stellen, und um jede mgliche Unklarheit zu beseitigen, fhre ich diese noch genauer aus als: F00-F09 Organische, einschlielich symptomatischer psychischer Strungen F10-F19 Psychische und Verhaltensstrungen durch psychotrope Substanzen F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Strungen F30-F39 Affektive Strungen F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Strungen F50-F59 Verhaltensaufflligkeiten mit krperlichen Strungen und Faktoren F60-F69 Persnlichkeits- und Verhaltensstrungen F70-F79 Intelligenzstrung F80-F89 Entwicklungsstrungen F90-F98 Verhaltens- und emotionale Strungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99 Nicht nher bezeichnete psychische Strungen jeweils mit allen weiteren Unterspezifizierungen und alle spter vorgenommenen Modifizierungen dieses Kapitels des ICD. B) Strikt untersage ich folgende Behandlungen: - Behandlungen von einem psychiatrischen Facharzt oder dem sozialpsychiatrischen Dienst. - Behandlung in einer psychiatrischen Station eines Krankenhauses oder einer Ambulanz oder einem sog. Krisendienst - jede Einschrnkung meiner Freiheit z.B. einsperren in einer psychiatrischen Station, jede Fixierung, jede Behandlung gegen meinen geuerten Willen, jede Zwangsbehandlung egal mit welchen als Medikament bezeichneten Stoffen oder Placebos. - Behandlungen C) Ausdrcklich wnsche ich folgende medizinischen Behandlungen: - wenn eine Erkrankung ein unumkehrbar tdliches Stadium erreicht haben sollte, soll........ . . .

D) Unter der Bedingung, dass die in A) bis C) ausgefhrten Verfgungen eingehalten werden, bevollmchtige ich gem 1896 Absatz 2 BGB folgende Personen zu meinen Vorsorgebevollmchtigten, die jeweils einzeln handlungsberechtigt sind. Die Bevollmchtigung ist an die Erfllung der in dieser Verfgung genannten Anweisungen gebunden. Die jeweilige Bevollmchtigung ist unmittelbar widerrufen, sollte die vorsorgebevollmchtige Person von den in dieser Patientenverfgung von A) bis C) festgelegten Anweisungen abweichen. Liste der Vorsorgebevollmchtigten: 1) .
(Vorname, Name, derzeitige Adresse, derzeitige Telefonnummer) fr den Aufgabenbereich meiner Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfrsorge Vermgenssorge

2) .
(Vorname, Name, derzeitige Adresse, derzeitige Telefonnummer) fr den Aufgabenbereich meiner Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfrsorge Vermgenssorge

3) .
(Vorname, Name, derzeitige Adresse, derzeitige Telefonnummer) fr den Aufgabenbereich meiner Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfrsorge Vermgenssorge

4) .
(Vorname, Name, derzeitige Adresse, derzeitige Telefonnummer) fr den Aufgabenbereich meiner Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfrsorge Vermgenssorge

5) .
(Vorname, Name, derzeitige Adresse, derzeitige Telefonnummer) fr den Aufgabenbereich meiner Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfrsorge Vermgenssorge

6) .
(Vorname, Name, derzeitige Adresse, derzeitige Telefonnummer) fr den Aufgabenbereich meiner Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfrsorge Vermgenssorge

7) .
(Vorname, Name, derzeitige Adresse, derzeitige Telefonnummer) fr den Aufgabenbereich meiner Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfrsorge Vermgenssorge

8) .
(Vorname, Name, derzeitige Adresse, derzeitige Telefonnummer) fr den Aufgabenbereich meiner Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfrsorge Vermgenssorge

9) .
(Vorname, Name, derzeitige Adresse, derzeitige Telefonnummer) fr den Aufgabenbereich meiner Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfrsorge Vermgenssorge

10) .
(Vorname, Name, derzeitige Adresse, derzeitige Telefonnummer) fr den Aufgabenbereich meiner Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfrsorge Vermgenssorge

Alle Vorsorgebevollmchtigungen gelten fr alle Aufgabenbereiche, insbesondere meine Aufenthaltsbestimmung, meine Gesundheitsfrsorge und meine Vermgenssorge, wenn diese nicht oben durch Streichung ausgeschlossen wurde. Sollten sich Anweisungen meiner Vorsorgebevollmchtigen widersprechen, gilt die Anweisung des Bevollmchtigten mit der niedrigeren Ordnungszahl oben. Widerrufsvorbehalt Mir ist bekannt, dass ich die Patientenverfgung und erteilte Vollmacht jederzeit im Ganzen oder teilweise widerrufen kann, sofern ich zum Zeitpunkt des Widerrufs geschftsfhig bin. Ich bin mir der Tragweite und Rechtsfolgen dieser Vollmacht, ber die ich mich hinreichend informiert habe, bewusst. Diese Vollmacht habe ich freiwillig und unbeeinflusst im Vollbesitz meiner geistigen Krfte verfasst.

.........................................., den

(Unterschrift) .................................................................................

Diese Patientenverfgung ersetzt meine frhere Vorsorgevollmacht und Patientenverfgung vom.. Zustzlich fge ich dieser Patientenverfgung die Kopie eines rztlichen Attests ber Geschftsfhigkeit hinzu, so dass mein in dieser Patientenverfgung zum Ausdruck gebrachter freier Wille und die Wirksamkeit dieser Patientenverfgung unbestreitbar sind. Das Original des Attests befindet sich in meinen Unterlagen.
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