El Electrocardiograma

Co-directores: Pedro Conthe Gutirrez,
Mdico Internista. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid. Grupo de ICC de la SEMI
Jos M Lobos Bejarano

Mdico de Familia. Centro de Salud Jazmn. Madrid Grupo de Enfermedad Cardiovascular de la SemFYC. Tutor de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del rea I, Madrid
EL ELECTROCARDIOGRAMA Ln Zieb\Z\bg ^g eZ \hglnemZ ]^ Zm^g\bg ikbfZkbZ
De los textos: los autores, 2012 Diseo y maquetacin: JARPYO EDITORES, S.A., 2012
Coordinacin editorial: JARPYO EDITORES, S.A. Av. de Concha Espina, n 9, 1 dcha. 28016 Madrid Tel. 91 314 43 38 Fax 91 314 44 99 Plaza Eguilaz, n 8 bis, 3, 3. 08017 Barcelona Tel. 93 203 04 46 Fax 93 203 02 62 e-mail: editorial@jarpyo.es www.jarpyo.es Patrocinado por Almirall, S.A. Depsito Legal: M-21726-2012 ISBN: 978-84-92982-70-7 Los datos personales necesarios para poderle entregar este material promocional estn recogidos en un chero cuyo responsable es Almirall, S.A., que los utilizar para la gestin comercial nicamente interna. Usted puede ejercitar los derechos de acceso, recticacin, cancelacin y oposicin simplemente escribiendo a Almirall, S.A., Ronda General Mitre, 151. 08022 Barcelona. Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin total o parcial de los artculos, material fotogrco, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecnico, de fotocopia o sistema de grabacin, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright.
Introduccin
El electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnstica bsica para la toma de decisiones clnicas. El objetivo del presente curso de ECG se centra en fomentar el reconocimiento de los patrones de alteraciones electrocardiogrcas comunes y tambin revisar de forma prctica (a travs de trazados ECG obtenidos de la prctica diaria) los distintos aspectos clnicos relacionados con el paciente con cardiopata o sospecha de padecerla, desde la perspectiva de la Atencin Primaria. Con esta sencilla tcnica, hoy incluida en las competencias bsicas del generalista, se pueden discutir tambin distintos aspectos del manejo diagnstico y teraputico de los pacientes atendidos en la prctica diaria, tanto en consulta como en urgencias. Los fundamentos bsicos, la lectura sistemtica del trazado, las variaciones de la normalidad, el reconocimiento de los trazados comunes en enfermedades prevalentes (hipertensin arterial, cardiopata isqumica, sncopes, palpitaciones o arritmias, enfermedades valvulares, enfermedades del pericardio, enfermedades pulmonares, alteraciones metablicas, enfermedades sistmicas, intoxicaciones y un largo etctera) aparecen reiteradamente en el curso, sin perder la perspectiva del ECG como mera exploracin complementaria en la valoracin del paciente comnmente atendido en Atencin Primaria, habitualmente tras la historia clnica y exploracin fsica inicial. Este nuevo curso de electrocardiografa aplicada a la prctica clnica ha tratado de sintetizar los formatos y contenidos de los cursos previos de electrocardiografa realizados por nuestro grupo, cindose a los contenidos que han mostrado ser de mayor valor prctico para el aprendizaje en la actividad presencial, que supone una mera introduccin o presentacin global del material que compone el curso taller de
electrocardiografa prctica. El mayor rendimiento de este curso, ms all de la imprescindible actividad presencial introductoria, se basa en mantener una revisin pormenorizada de los materiales que permiten las nuevas
tecnologas y una importante base de datos de ECGs y otros materiales que pueden revisarse con calma y en
profundidad.
Esperamos que este manual de electrocardiografa aplicada sea til para los profesionales de la medicina, y agradecemos todos los esfuerzos que han hecho posible su cuidada edicin por Jarpyo Editores. Merece destacarse nuevamente el importante esfuerzo que Almirall viene desempeando en la formacin
continuada del mdico y en el mantenimiento y mejora de su competencia profesional, lo que sin duda tiene como objetivo nal repercutir en una mejor salud y cuidado de los pacientes. Los autores
ndice
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Caso clnicos............................................................................................................................................... 18 Interpretacin de los electros................................................................................................................... 31
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Caso clnicos............................................................................................................................................... 55 Interpretacin de los electros................................................................................................................... 71
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Caso clnicos............................................................................................................................................. 174 Interpretacin de los electros................................................................................................................. 195
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Historia y magia del ECG
Willem Einthoven (1924-1927) Leiden, Holanda
1924 Premio Nobel en Fisiologa
100 aos despus

El ECG es una de las herramientas ms tiles en el diagnstico de cardiopatas. Test no invasivo, barato y rpido, NO SUSTITUIBLE. Proporciona MUCHA INFORMACIN sobre ritmo, frecuencia, crecimiento de cavidades, isquemia, arritmias, efectos de txicos y alteraciones electrolticas. Parte del conocimiento mdico GENERAL.
ECG y concepto bsico del dipolo

Clula cardiaca con automatismo propio. Tejido de conduccin que trasmite la corriente. Masa muscular, se propaga secuencialmente. Despolarizacin secuencial Contraccin muscular. Suma espacial y temporal de todos los potenciales. Registra (inocua) en ondas y segmentos elctricos. rgano en 3D, las caras del corazn. Planos frontal y horizontal. Valoracin de cambio de polaridad celular. Se reejan las claves de la magia del ECG.
Registro de la actividad elctrica del corazn

Registro de la actividad elctrica del corazn (msculo cardiaco) a lo largo del tiempo. Reeja ciclos cardiacos de depolarizacin y repolarizacin AURCULAS VENTRCULOS. El intervalo entre las ondas depende de la frecuencia.
Papel ECG. Voltajes y tiempos
Papel termosensible que registra la seal elctrica amplicada. Velocidad estndar (25 mm/seg) (1 mm = 0,04 seg, distancia lneas gruesas 0,20 seg). Calibracin (1 cm = 1 mV). Valoracin precisa de amplitud del potencial elctrico. Rotular datos, fecha, dolor, tira de ritmo.
10
Ondas, segmentos e intervalos bsicos en el ECG
Conduccin cardiaca
Electrocardiograma
El ECG proporciona amplia informacin sobre la situacin y funcionamiento cardiaco en varios aspectos: Orientacin del corazn en el trax. Masa del msculo cardiaco. Alteraciones del ritmo cardiaco. Alteraciones en la conduccin aurculo- ventricular. Presencia de datos sugestivos de isquemia/infarto de miocardio. Efectos electrolticos y de frmacos/drogas.
Nodo AV
11
Derivaciones de los miembros (bipolares)

Normalmente los electrodos se sitan en la piel (perifricamente) pero pueden eventualmente situarse en catteres (electrosiologa), supercie cardiaca (ciruga), esfago y sondas ecogrcas.
Caras del corazn

rgano tridimensional. Requiere valorar actividad elctrica en varios planos (frontal y horizontal).
Derivaciones plano frontal (recogen actividad elctrica entre 2 puntos I/II/III). Las monopolares de los miembros (respecto punto cntrico cero y R L F). Derivaciones plano frontal (V1-V6).
12
Derivaciones
Colocacin de los electrodos para establecer las derivaciones del plano frontal Rojo: brazo derecho. Amarillo: brazo izquierdo. Verde: pierna izquierda. Negro (referencia): pierna derecha. Plano horizontal: derivaciones precordiales (V1 V6).
13
Caras elctricas del corazn

Las derivaciones permiten valorar las distintas reas cardiacas.
14
Principales correlaciones: clnica-ECG-ECO

Sndromes coronarios agudos (ascenso ST, descenso ST, onda Q y onda T isqumica) CI crnica: angina estable, postinfarto (infarto antiguo). Palpitaciones, taquicardias: F. auricular, taquicardias paroxsticas. Preexcitacin ventricular: P-R, arritmias en jvenes. Miocardiopatas: T negativa, ondas Q, BCRI, FA. HTA: HVI, sobrecarga sistlica, VI. Pericarditis: ascenso segmento ST, descenso P-R. Crecimiento cavidades derechas: EPOC, TEP Valvulopatas: crecimiento de cavidades: ESA, ESV, FA. Alteracin electrolitos: Alt. onda T, onda U, intervalo P-R, Q-T. Sncope: bloqueos, bradiarritimias/taquiarritmias.
En verde se sealan los sndromes en los que normalmente la ecocardiografa proporciona una informacin complementaria de inters.
15
Preguntas y respuestas (para el debate)

Por qu y a quin pedir un ECG en la consulta?
Preguntas y respuestas para el debate en las sesiones presenciales.
Algunos puntos clave

ECG en la prctica clnica: ideas generales. Los expertos detectan el 50-90% de las alteraciones. Destreza que requiere interpretacin tutelada de 500-800 trazados. Aconsejable familiarizarse con ECG normal. Los sistemas de anlisis automticos (asistencia al diagnstico) pueden ser de gran ayuda. Cuanto menos experiencia, ms necesidad de conocer el contexto clnico. La evaluacin del ECG mejora tras cursos estructurados. La interpretacin sistematizada disminuye errores de evaluacin o interpretacin.
16
Cundo solicitar un ECG

Paciente con: Soplo cardiaco (otras alteraciones en la exploracin cardiaca). Alteracin en radiologa de trax. Rutina (examen peridico de salud). Profesiones de riesgo. Hipertensin arterial (valoracin HVI). Valoracin del riesgo vascular. Estudio de dolor torcico. Estudio de otros sntomas cardiovasculares (sncope, disnea, palpitaciones. Alteraciones familiares/genticas.
17
Casos clnicos
1.
Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
18
2.
Puede el ECG que se muestra considerarse normal?
19
3.
20
4.
En qu derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo?
21
5.
Qu hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra?
22
6.
Qu hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral?
23
7.
El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal?
24
8.
Qu hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a isquemia/necrosis?
25
9.
26
10.
27
11.
28
12.
29
13.
Qu hallazgo destaca en el siguiente electro?
30
Interpretacin de los electros

1. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? Es normal. 2. Puede el ECG que se muestra considerarse normal? El trazado muestra un ritmo bajo auricular con ondas P negativas en derivaciones inferiores (P no sinusales). 3. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia (120 lpm). Presenta un eje mayor de -30 (HARI) y crecimiento de aurcula izquierda. 4. En qu derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo? El trazado muestra ondas Q en V1-V4, T invertida y profunda (isqumica). Bajo voltaje. 5. Qu hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra arritmia con alguna actividad rtmica auricular que sugiere utter auricular con conduccin variable. 6. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral? El trazado muestra claro ascenso del segmento ST, ondas Q patolgicas de localizacin anterolateral y descenso del segmento ST en cara inferior (recproco).
31
E \ m d g )& > m f \ Y e ] f l g k Z k a [ g k \ ] d Y ] d ] [ l j g [ Y j \ a g _ j Y ^ Y 7. El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal? Destaca en el trazado la presencia de un bloqueo menor de rama derecha. Existe una onda Q en D1, AVL y V6 requiere estudios adicionales. Onda T invertida en la cara inferior. 8. Qu hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a una isquemia/necrosis? El trazado muestra pobre crecimiento de la onda r por un posible infarto anterior previo y presenta adems alteracin severa en la repolarizacin en cara anterior. 9. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento biauricular. 10. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones compatibles con repolarizacin precoz (ancenso de ST con empastamiento nal del QRS). 11. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarizacin y bajo voltaje y probable CAI. 12. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones compatibles con sobrecarga sistlica de V.I. 13. Qu hallazgo destaca en el siguiente electro? El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitacin ventricular (WPW). La presencia de PR corto y onda delta revela una va anmala de preexcitacin ventricular.
32
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Bloqueo de rama izquierda (BRI)
33
Bloqueo de rama derecha (BRD)
34
Hemibloqueo anterior de rama izquierda
(HARI)
35
Bloqueos AV
1er grado
2 grado tipo Wenckebach
2 grado tipo Mobitz (II)
3er grado completo
36
HTA
Criterios ECG de hipertroa de VI Criterio RI + SIII > 25 mm RVL > 11 mm; RI > 14 SV1 + R V5-6 > 35 mm RaVL + SV3 > 28 mm (> 20 mm en mujer) R V5-6 > 26 mm Producto de Cornell P RaVL + SV3 (mm) x duracin R 25 51 98 95 Sensibilidad(%) 10,6 22 42,5 42 Especif.(%) 100 98 95 96
(RaVL + SV3) + 6 (mm) x duracin
QRS (mseg) > 2.440 (varones) QRS (mseg) > 2.440 (mujeres) Q
37
Angina
38
Infarto agudo de miocardio (IAM)
39
Ausencia de progresin de onda R precordial
40
Impregnacin digitlica
ST
QT
Intervalo QT anormal: 0,30 seg (por debajo del rango QTc de 0,32 - 0,39 seg para un pulso de 80)
41
Taquicardia ventricular
42
Fibrilacin auricular
43
Flutter auricular
44
Crecimiento auricular
Derecho
45
Izquierdo
46
Extrasistolia ventricular
Extrasistolia ventricular
Bigeminismo
47
Latidos ectpicos supraventriculares

Extrasstole auricular Extrasstole auricular Extrasstole auricular Extrasstole auricular
Foco ectpico auricular
Extrasstole de la unin AV
Foco ectpico de la unin AV
48
Arritmia sinusal
Variacin de la frecuencia cardiaca que se observa durante la inspiracin y espiracin.
inspiracin
Aumenta la frecuencia cardiaca
espiracin
Disminuye la frecuencia cardiaca
49
Repolarizacin precoz
Es una causa frecuente de ascenso del segmento ST que plantea diagnstico diferencial con pericarditis e isquemia. Frecuente en varones jvenes. Comienzo precoz de onda T con elevacin de punto J. Imagen caracterstica: concavidad superior del ST. En precordiales, y rara vez en bipolares.
50
Sndrome de WPW
V5 Onda delta
51
Hiperpotasemia. Onda T
No est denido el valor normal de la altura de la onda T. Sospecha de IAM precoz. Sospecha de K. Variante de normalidad. Bloqueos de rama.
52
Intervalo QT largo
53
1) Frecuencia: medir dos ciclos cardiacos a partir de la echa. 2) Medir intervalo desde el inicio de la onda Q hasta el nal de la onda T. 3) Buscar QTc que corresponde a esa frecuencia cardiaca (lnea roja )

Qu indican habitualmente algunas imgenes tpicas en el ECG? Cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG?
54
Casos clnicos
1.
55
2.
56
3.
57
4.
58
5.
59
6.
60
7.
61
8.
Cmo debe interpretarse el ECG que se muestra?
62
9.
Es normal este ECG?
63
10.
Qu hallazgos deben ser reseados en el ECG si no lo considera normal?
64
11.
65
12.
66
13.
67
14.
68
15.
69
16.
70
1.
Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra un eje desviado a la izquierda (HARI).
2.
Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra crecimiento auricular derecho, as como taquicardia, patrn de pseudonecrosis anterior, dextrorrotacin, todo ello compatible con alteracin de cor pulmonale en EPOC de larga evolucin. Bajo voltaje.
3.
Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteracin en QRS en forma de melladura tarda y leve ascenso del segmento ST. Puede ser compatible con repolarizacin precoz.
4.
Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado sugiere TEP con presencia del patrn S1 Q3 T3.
5.
Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con ondas T picudas de alto voltaje y segmento ST supradesnivelado ms ondas Q que sugieren IAM de localizacin anteroseptal en evolucin.
6.
Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra claro crecimiento auricular izquierdo y ondas T picudas que sugiere hiperpotasemia.
71
E\mdg *& Ae_]f]k [YjY[l]jkla[Yk q \] ^[ad j][gfg[aea]flg& HYljgf]k =;? ek ^j][m]fl]k 7. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitacin ventricular (WPW). 8. Cmo debe interpretarse el ECG que se muestra? El trazado muestra brilacin ventricular. 9. Es normal este ECG? El trazado muestra severas alteraciones en la repolarizacin (segmento ST y onda T) que sugieren sobrecarga sistlica severa de VI y posible isquemia subepicrdica. 10. Qu hallazgos deben ser reseados en el ECG si no lo considera normal? El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin en cara lateral que sugiere sobrecarga sistlica moderada de VI y ausencia de crecimiento de onda R en precordiales derechas. HVI. 11. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra BCRI y brilacin auricular. Problable HVI 12. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquiarritmia 150 lpm y ondas F de utter auricular. 13. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistlica, crecimiento auricular izquierdo y ondas Q en cara inferior (infarto antiguo).
72
E\mdg *& Ae_]f]k [YjY[l]jkla[Yk q \] ^[ad j][gfg[aea]flg& HYljgf]k =;? ek ^j][m]fl]k 14. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? Sobrecarga sistlica de VI con HVI y desviacin del eje elctrico a la izquierda (HARI). 15. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra ascenso en el segmento ST en V1-V2 en morfologa de silla de montar con imagen de BRD: sndrome de Brugada. 16. Cmo debe interpretarse el ECG que se muestra? El trazado muestra descenso del segmento ST difuso (lesin subendocrdica). Taquicardia sinusal.
73
E\mdg +& =d ]d][ljg[Yj\ag_jYeY fgjeYd

Paciente asintomtico
Normal
75
El ECG normal
Complejo QRS Voltaje < 20 mm < 30 mm Anchura < 0,10 seg
Onda P Anchura < 0,10 seg Altura 2,5 mm
Onda T positiva
Intervalo PR isoelctrico > 0,12 seg 0,20 seg
Segmento ST isoelctrico
76
Frecuencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60-100 Ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sinusal Eje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 30 + 100 Intervalo P-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,12 0,20 QRS (complejo QRS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 0,12 QT (intervalo QT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,33 0,44 Segmento ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . isoelctrico Onda T negativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solo en AVR / III / V1-2 onda R en precordiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . progresin adecuada Onda Q no patolgica < 0,04 sg y < 0,1 mvol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . onda Q en AVR
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Principales alteraciones del ECG

PR corto (WPW) PR largo Alteraciones de la repolarizacin Patrn de sobrecarga Repolarizacin precoz
Ritmo auricular bajo (P+ en AVR y P- en II, III, AVF) T negativa/aplanada
Q nas (II, III, AV/F y/o V4-V6) Bloqueo de rama izquierda Bloqueo de rama derecha Hemibloqueo anterior de rama izquierda
Arritmias frecuentemente siolgicas Taqui- y bradicardia sinusal Arritmia sinusal Extras supra y ventriculares (aislados)
78
Mxima rentabilidad de hallazgos en un ECG

Arritmias. Trastornos de conduccin. Preexcitacin ventricular. Exclusin de IC. Sospecha de C. isqumica. Pronstico CV (HTA, SM).
Errores frecuentes en la tcnica de realizacin del ECG

Interferencias elctricas. Electrodos mal colocados. Velocidad anormal del papel. Mala calibracin. Movimientos/temblores. Deterioro electrocardiogrco/papel. Oscilaciones.
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Algunos problemas ECG

Conarse en exceso (demasiados dentro de la normalidad). Valoracin ECG patolgico (ECG anormal no implica cardiopata estructural). Imprescindible valorar contexto clnico. Variaciones con hbito constitucional (eje, pectum, obesos, raza, edad, sexo, alteraciones circunstanciales por hiperventilacin, temblor, frmacos, hipotermia).
Variantes de normalidad en el ECG

Relacin con edad y sexo Nio Arritmia sinusal Voltajes amplios. Predominio V. dcho. T negativa V1-V3 Onda T negativa en III Bradicardia sinusal. Arritmia respiratoria BRD Repolarizacin precoz Bloqueo A-V primer grado Q posicional
Mujer Joven
Anciano
80
Preguntas bsicas ante un trazado

Plan sistemtico de lectura Frecuencia cardiaca ........................... Taquicardia, bradicardia? Ritmo sinusal ..................................... Hay ondas P? Son sinusales? Intervalo P-R ...................................... Es constante?Hay bloqueo A-V? Alteracin en morfologa de QRS ..... Crecimientos VD, VI, bloqueos de rama? Alteracin segmento S-T ................. Lesin subendocrdica (descenso ST y lesin y lesin subepicrdica (ascenso ST? Alteracin de la onda T ..................... Isquemia? Alteracin inespecca? Ondas Q patolgicas ......................... IAM previo? Necrosis? Transicin de R en precordiales ............. Necrosis antigua, HVI, EPOC, BCRI? Otros datos: extrasstoles, voltaje, cambios llamativos de eje, intervalo Q-T anomal.
Ritmo sinusal: denicin

Onda P es positiva en II, III y AVF y normalmente de V2 a V6. Tambin en I y AVL. Negativa en AVR. En V1 suele ser positivo/negativa (generalmente isodifsica). PR constante y regular (normal 0,12 0,20) e isoelctrico. Todas las P se siguen de un complejo QRS.
81
Estimacin de la frecuencia cardiaca (FV)

(Velocidad de papel = 25 mm/sg) N de cuadrados entre las R 1 2 3 4 5 6 Frecuencia aproximada 300 150 100 75 60 50
Empieza aqu y cuenta la frecuencia (100) Empieza aqu y cuenta 300 150 100 75 60 la frecuencia (150) 300 150 300 150 100
Empieza aqu y cuenta la frecuencia (60)
82
Otra estimacin para la FC sera contar complejos que se producen a lo largo de 15 cm y multiplicar por 10.
30 cuadros
8 x 10 = 80 lpm
Eje elctrico del corazn

Izquierdo
Derecho
83
Prevalencia de algunos hallazgos en la poblacin

Bloqueo AV de primer grado Bloqueo de rama izquierda Bloqueo de rama derecha Hemibloqueo anterior (HARI) WPW Alteraciones inespeccas de repol. Repolarizacin precoz Extrasstoles supraventriculares Extrasstoles ventriculares Bradicardia/taquicardia sinusal 0,6 - 10% 0,07% 2% 0,9 - 14% 0,1 - 0,3% 2- 30% 1-5% 2 - 3% 1 - 2% frecuente

Qu me puedo encontrar en el ECG de un paciente asintomtico?
84
Casos clnicos
1.
Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia. Trastorno del ritmo o artefacto?
85
2.
Varn de 73 aos con dolor epigstrico. Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2?
86
3.
87
4.
Puede considerarse normal el ECG que se muestra?
88
5.
89
6.
90
7.
Puede el ECG que se muestra ser considerado normal?
91
8.
Qu hallazgos presenta este trazado que deban considerarse signicativos?
92
9.
Es normal este ECG?
93
10.
Es normal el ECG mostrado?
94
11.
Es normal el ECG actual?
95
12.
Es normal el ECG?
96
13.
Es normal el ECG?
97
14.
Es normal el ECG?
98
15. Puede ser considerado normal el ECG que se muestra?
99
16. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
100
Interpretacin de los electros:

1. Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia. Trastorno del ritmo o artefacto? Artefactos por temblores (Parkinson). 2. Varn de 73 aos con dolor epigstrico. Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2? RS. Mala aplicacin de electrodos en V1-V2. 3. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento ventricular izquierdo (criterios de voltaje). Posible crecimiento auricular izquierdo. 4. Puede considerarse normal el ECG que se muestra? El trazado no muestra alteraciones signicativas salvo desviacin del eje elctrico hacia la izquierda (HARI) ms crcimiento de A. izquierda. 5. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra QRS ensanchado con trastorno de la conduccin intraventricular inespecco. Puede ser compatible con trastorno inducido por hipotermia. 6. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado no muestra alteraciones signicativas. Salvo algn artefacto en precordiales.
101
E\mdg +& =d ]d][ljg[Yj\ag_jYeY fgjeYd 7. Puede el ECG que se muestra ser considerado normal? El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con onda T aplanada en cara anterior, an con voltajes ligeramente elevados en precordiales. 8. Qu hallazgos presenta este trazado que deban considerarse signicativos? El trazado muestra arritmia por brilacin auricular. Bajo voltaje. Onda Q de V1 a V6 compatible con infarto antiguo extenso. 9. Es normal este ECG? El trazado muestra voltajes muy aumentados y alteracin de la onda T en precordiales que sugiere sobrecarga sistlica sever de V.I (straim pattern). 10. Es normal el ECG mostrado? El trazado muestra espigas de marcapasos (unicameral) con morfologa de BCRI y el ritmo de base es brilacin auricular (onda f, ausencia de ondas P). 11. Es normal el ECG actual? El trazado muestra HARI y BCRD. PR largo (bloqueo Av de primer grado) por tanto se trata de un bloqueo trifascicular. Crecimiento problable de V.D. Es verosmil que el paciente pueda presentar bloqueo completo A-V. 12. Es normal el ECG? Taquiarritmia con R-R variables. Ausencia de ondas P diagnstico de brilacin auricular. Alteracin de la repolarizacin difusa sugestiva de sobrecarga sistlica y/o efecto digitlico.
102
E\mdg +& =d ]d][ljg[Yj\ag_jYeY fgjeYd 13. Es normal el ECG? Taquicardia. PR largo. Complejo QRS ancho. Bloqueo completo de rama derecha. Crecimiento de aurcula derecha y de ventrculo derecho. Eje extremadamente desviado a la derecha. 14. Es normal el ECG? Bradicardia. Existe un alargamiento progresivo y patolgico del PR sugerente de fenmeno de Wenckeback. Se precisa una tira larga de ritmo para precisar con seguridad el tipo de bloqueo AV. 15. Puede ser considerado normal el ECG que se muestra? El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarizacin y bajo voltaje. 16. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia sinusal (150 lpm). Mala progresin de R precodial. Onda T invertida y profunda de localizacin anterior extensa. S > R en DI. TEP? Isquemia?
103
E\mdg ,& HY[a]fl] [gf \akf]Y

Disnea
Sensacin subjetiva de dicultad para respirar. Causas y aproximacin clnica Insuciencia cardiaca EPOC - asma bronquial Tromboembolismo pulmonar Ansiedad Obstruccin v. area superior Neumotrax Neumona aspirativa Otras: anemia, i. renal, EAP no cardiognico... Forma de comienzo y desencadenantes Antecedentes
105
Sntomas acompaantes H. clnica - E. fsica Rx Trax ECG G. arterial - analtica bsica Expl. funcional respiratoria Ecocardiograma
106
Principales datos en la correlacin clnica y electrocardiogrca de la disnea

Condicin clnica Dato clnico (HC+EF) caracterstica HVI Miocardiopata dilatada IAM previo HTA. Latido sostenido Latido desplazado. 3R. ICC. H previa IAM (no siempre reconocible) Dolor anginoso. 4 R. Disnea. Sncope Crecimiento VI. CAI BCRI, CAI, ESV, FA... Necrosis (Q), no crecimiento R, isquemia subepicrdica crnica SCA con ascenso ST SCA sin ascenso ST descenso ST y/o T negativa HVI (E Ao), CAI,CAD,CVD, FA... CAD, CVD, BCRD ECG alteracin
Isquemia aguda
Valvulopata
Soplo (sistlico, diastlico). Arritmia. Palpacin VD P2 reforzado. Disnea, sncope Estertores, edemas, disnea...
Hipert. pulmonar (1aria o 2aria) ICC
ECG anormal y FA, BCRI Segn etiologa (ondas Q, HVI, etc)
107 107
ECG en el paciente EPOC Cor pulmonale

Onda P Complejo QRS Segmento ST Onda T Otros CAD (voltaje P > 2,5 mm, en II, III, aVF). CVD (R > S en V1) (eje indeterminado). Alt. ST-T en precordiales dchas (sobrecarga). Alt. T en precordiales derechas (sobrecarga). Arritmias supraventriculares (FA, utter).
Diagnstico diferencial
Historia de DISNEA Rx de trax
EPOC Larga y recurrente Signos EPOC
IC Semanas/pocos meses Congestin venosa pulmonar, edema intersticial, edema alveolar Crec. izquierdo isquemia f. auricular Normal o restrictiva +++
ECG
Eje dcho-vertical P pulmonale Bajo voltaje
Espirometra Resp. a DIURTICOS Resp. a BONCODILAT.
Patrn obstructivo +++
108 108
Valoracin del ECG en el paciente con EPOC

Valorar: Ritmo: sinusal, FA, utter, presencia de ES. BCRD. Crecimiento auricular y o ventricular derecho. Descenso de ST y/o T negativa precordiales derechas. Mala progresin R vs. dextrorrotacin. Bajo voltaje: Suma de R+S en I-II y III < 15 mm. R+S en cualquiera de las siguientes I-II-III < 5 mm. Atencin Bajo voltaje y posible enmascaramiento de otros datos. Cambios del eje elctrico (sugerente de TEP?). Taquicardia (desestabilizacin?).
109
ECG en algunas valvulopatas
Estenosis artica Sobrecarga sistlica VI HVI CAI FA
Estenosis pulmonar Sobrecarga/ crecimiento V. derecho CAD BCRD
Estenosis mitral FA CAI Crecimiento VD BCRD
Insuciencia mitral Sobrecarga diastlica HVI CAI FA BCRI
110

Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y disnea?
111
Casos clnicos
1.
Mujer de 64 aos, obesa e hipertensa. ECG de rutina
112
2.
Paciente hipertenso asintomtico. Primer ECG (basal)
113
3.
Paciente hipertenso
114
4.
Mujer hipertensa y diabtica con disnea progresiva
115
5.
Mujer hipertensa bien controlada
116
6.
Paciente mayor con HTA e insuciencia renal crnica
117
7.
Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Reere historia de dolores torcicos recurrentes con el esfuerzo fsico
118
8.
Paciente hipertenso de ms de 20 aos de evolucin, mal controlado. Presenta disnea progresiva
119
9.
Mujer de 48 aos con HTA severa y refractaria
120
10.
Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que reere disnea progresiva desde hace semanas
121
11.
Mujer de 72 aos con asma crnico
122
12.
Paciente de 83 aos con disnea progresiva y edemas
123
13.
Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de esfuerzo en CF II
124
14.
Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro
125
15.
Varn de 76 aos con EPOC reagudizado
126
16.
Mujer de 82 aos con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo sbito
127
17.
Mujer de 37 aos con hipertensin pulmonar idioptica
128
18.
Mujer de 65 aos con disnea y ciruga ginecolgica reciente
129
19.
Mujer joven (36 aos) con disnea reciente
130
20.
Mujer mayor que presenta disnea sbita
131
1.
Mujer de 64 aos, obesa e hipertensa. ECG de rutina. Signos de sobrecarga sistlica del VI. HVI severa.
2.
Paciente hipertenso asintomtico. ECG basal. RS. CA izda. HARI. HVI con sobrecarga sistlica. Mala progresin de la R precordial.
3.
Paciente hipertenso. RS. Bloqueo completo de rama derecha y alteracin secundaria de la repolarizacin.
4.
Mujer hipertensa y diabtica con disnea progresiva. RS. Crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdos. Onda Q de V1-V4. Probable necrosis antigua anteroseptal
5.
Mujer hipertensa bien controlada. Hemibloqueo anterior izquierdo y CA izda.
6.
Paciente mayor con HTA e insuciencia renal crnica. Crecimiento de ventrculo izquierdo y HARI.
132
E\mdg ,& HY[a]fl] [gf \akf]Y 7. Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Reere historia de dolores torcicos recurrentes con el esfuerzo fsico. RS. CAI. Criterios de HVI con sobrecarga sistlica severa (isquemia?). 8. Paciente hipertenso de ms de 20 aos de evolucin, mal controlado. Presenta disnea progresiva. Taquicardia sinusal. CAI. HVI severa (strain pattern). 9. Mujer de 48 aos con HTA severa y refractaria. CAI. Crecimiento de ventrculo izquierdo con sobrecarga sistlica severa (strain pattern). 10. Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que reere disnea progresiva desde hace semanas. Bloqueo completo de rama izquierda. 11. Mujer de 72 aos con asma crnica. Bloqueo completo de rama derecha. Fibrilacin auricular. 12. Paciente de 83 aos con disnea progresiva y edemas. FA con aceptable control de frecuencia. Alteraciones inespeccas de la repolarizacin. 13. Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de esfuerzo en CF II. RS con ESA. HARI. Probable HVI. Onda Q de localizacin anterior extensa con probable isquemia subepicrdica. 14. Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro. Taquicardia sinusal. Bajo voltaje. CA derecha. Ausencia de R precordial. Dextrorrotacin.
133
15.
Varn de 76 aos con EPOC reagudizado. RS. Bajo voltaje. Extrasistolia ventricular frecuente.
16.
Mujer de 82 aos con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo sbito. Taquicardia sinusal. Patrn S1-Q3-T3.
17.
Mujer de 37 aos con hipertensin pulmonar idioptica. RS. CA derecha (p pulmonale) y de ventrculo derecho con sobrecarga sistlica. Eje entre -120 y -150.
18.
Mujer de 65 aos con disnea y ciruga ginecolgica reciente. FA. BCRD. Crecimiento de ventrculo derecho con sobrecarga sistlica.
19.
Mujer joven (36 aos) con disnea reciente. BCRD. Probable CAD con P-R lmite. Sobrecarga sistlica de ventrculo derecho. Patrn S1-Q3-T3.
20.
Mujer mayor que presenta disnea sbita. Taquicardia sinusal. Crecimiento de AD y VD con sobrecarga sistlica (strain de corazn derecho) vs. isquemia subepicrdica anterior extensa.
134
E\mdg -& HY[a]fl] [gf \gdgj lgj[a[g

Dolor torcico. Diagnstico diferencial
Angina/Infarto agudo Pericarditis aguda Diseccin artica Embolismo pulmonar Neumona Neumotrax Cncer de pulmn Patologa pleural Neuritis, condritis Fractura-sura costal Sndrome de Tietze Herpes zster Reujo gastroesofgico Espasmo esofgico Ulcus gastrointestinal Dolor psicgeno
135
Evaluacin diagnstica
Historia clnica 1. Angina tpica 2. Angina atpica 3. Dolor no anginoso
Dolor torcico Exploracin fsica ECG
Factores de riesgo CV
Probabilidad clnica de enfermedad coronaria
Dolor torcico: clasicacin

DEFINICION ANGINA TPICA 1. Dolor o molestia opresiva retroesternal, de 3-15 minutos de duracin, autolimitada 2. Desencadenada por el esfuerzo fsico o estrs 3. Aliviada por el reposo o nitroglicerina sl ANGINA ATPICA Dos criterios DOLOR ANGINOSO Uno o ningn criterio < 10% 50% PROBABILIDAD EC 90%
136 136
Localizacin: retroesternal, epigstrica Irradiacin: brazo izquierdo, ambos brazos, cuello, espalda. Tipo: opresin, peso, constriccin, escozor. Sntomas asociados: sudoracin, nuseas, vmitos, sensacin de muerte. Cronologa: matutina, postprandial.
Otras causas de angina sin enfermedad coronaria arterioesclertica

Angina con arterias coronarias normales (angina microvascular o sndrome X). Angina de esfuerzo, morbilidad ++, buen pronstico. Ergometra frecuentemente positiva. Coronarias epicrdicas normales (coronariografa). Alteracin en la microcirculacin (disfuncin endotelio).
Hipertroa severa del VI en la HTA. Estenosis valvular artica. Miocardiopata hipertrca.
137
ECG en la angina
ECG basal Alteraciones no especcas o ECG basal normal (50%). Signos de isquemia crnica o necrosis antigua. HVI, sobrecarga sistlica VI, BCRI. Durante el episodio Descenso del segmento ST. Inversin onda T. Pseudonormalizacin onda T. Arritmias (ES, FA, TV). Ascenso del ST (A variante?).
138
Ergometra positiva, ejemplo

Descenso del segmento ST en precordiales tras 5 min de esfuerzo en tapiz rodante.
139
Fases del infarto de miocardio

Fases Tiempo ECG
Fase inicial
Pocos minutos
Primera fase
Hasta 6 horas
Fase intermedia
> 6 horas (onda Q) > 12 h (onda T)
Fase avanzada
Das
Fase crnica
Residual
140
Localizacin del infarto: esquema

I Septal Anteroseptal Anterior Lateral Lateral alto Inferior Ventrculo derecho Posteroinferior II III aVL aVF V4r V1 V2 V3 V4 V5 V6
X X
X X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X X
Causas de elevacin del ST distintas a la cardiopata isqumica

Variantes normales: alteraciones de la pared torcica, repolarizacin precoz, vagotona. En la vagotona, la elevacin del segmento ST es ligera, y generalmente se acompaa de una imagen de repolarizacin precoz. La onda T es alta y asimtrica. Deportistas: en ocasiones existe una elevacin del segmento ST que incluso simula un infarto agudo, con o sin onda T negativa, que en ocasiones es prominente. No se ha encontrado afectacin coronaria, pero se
141
ha observado esta imagen en deportistas que fallecieron sbitamente, por lo que su presencia implica la necesidad de descartar miocardiopata hipertrca. Pericarditis aguda: en su fase inicial y en la miopericarditis. Embolia pulmonar. Hiperpotasemia: una onda T alta y picuda es ms evidente que la elevacin del segmento ST que la acompaa, pero en ocasiones puede ser llamativa. Hipotermia. Sndrome de Brugada. Displasia arritmognica del ventrculo derecho. Aneurisma disecante de la aorta. Neumotrax izquierdo. Toxicidad secundaria al uso de cocana, u otras drogas de abuso.

Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y dolor torcico?
142
Casos clnicos
1.
Varn joven con infeccin respiratoria
143
2.
Varn de 32 aos con dolor en hemitrax derecho y antecedente de infeccin respiratoria
144
3.
Varn de 55 aos con disnea progresiva y opresin torcica, hipotenso y taquicrdico
145
4.
Varn de 65 aos con angina de esfuerzo estable
146
5.
Mujer de 65 aos diabtica y dislipmica. Sin sntomas en reposo ni con esfuerzo
147
6.
Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con angina de esfuerzo hace das
148
7.
Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo
149
8.
Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin
150
9.
Paciente de 55 aos con dolor torcico de 1 hora de evolucin y cortejo vegetativo
151
10.
Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal)
152
11.
Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas
153
12.
Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas
154
13.
Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico
155
14.
Varn con dolores torcicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche)
ECG durante el dolor
El dolor desaparece y el ECG se normaliza tras la administracin de nitroglicerina sublingual, siendo su duracin total de unos 20 minutos, lo que sugiere una angina de Prinzmetal.
156
E\mdg -& HY[a]fl] [gf \gdgj lgj[a[g ECG sin dolor
157
15.
Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas
158
16.
Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmn
159
17.
Mujer diabtica con episodio sincopal reciente
160
18.
Varn con epigastralgia y sudoracin profusa
161
19.
Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (de ms de 12 horas)
162
20.
Varn de 67 aos con mltiples FRCV
163
1.
Varn joven con infeccin respiratoria. Lesin subepicrdica generalizada, sugerente de pericarditis.
2.
Varn de 32 aos con dolor en hemitrax derecho y antecedente de infeccin respiratoria. Lesin subepicrdica difusa y generalizada.
3.
Varn de 55 aos con disnea progresiva y opresin torcica, hipotenso y taquicrdico. Bajo voltaje. Elevacin del ST difusa compatible con pericarditis.Taquicardia sinusal o utter a 150 lpm (?).
4.
Varn de 65 aos con angina de esfuerzo estable. RS. HARI. HVI con sobrecarga sistlica severa con isquemia anterior y lateral asociada.
5.
Mujer de 65 aos diabtica y dislipmica. Sin sntomas en reposo ni con esfuerzo. Isquemia subepicrdica anteroseptal.
6.
Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con angina de esfuerzo hace das. Bradicardia sinusal. Onda Q e inversin de onda T en I y AVL. Isquemia subepicrdica anterior extensa.
164
E\mdg -& HY[a]fl] [gf \gdgj lgj[a[g 7. Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo. RS. HVI severa. Mala progresin de la R precordial. 8. Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin. Taquicardia sinusal. Lesin subepicrdica extensa. 9. Paciente de 55 aos con dolor torcico de 1 hora de evolucin y cortejo vegetativo. RS. BCRI. Lesin subendocrdica extensa. 10. Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal). HVI con strain pattern. Isquemia subepicrdica anterior extensa. 11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas. Lesin subepicrdica de localizacin anteroseptal compatible con IAM. Imagen recproca en cara inferior. 12. Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas. Taquicardia sinusal. HVI y CAI. Onda Q y ligera elevacin del ST en cara inferior compatible con infarto agudo en evolucin. 13. Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico. BCRD. Infarto agudo de miocardio en cara anterior (extenso) en evolucin.
165
14.
Varn con dolores torcicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche). ECG durante el dolor: RS. Isquemia subendocrdica y lesin subepicrdica (ascenso de ST) de localizacin anteroseptal. ECG sin dolor: normal.
15.
Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas. Bloqueo completo de rama izda. Ascenso de ST de localizacin inferior (probable IAM inferior).
16.
Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmn. Lesin subepicrdica extensa (anterior y lateral alta). BCRD. Compatible con IAM.
17.
Mujer diabtica con episodio sincopal reciente. Lesin subepicrdica anterior y lateral extensa. Ondas Q de necrosis.Aplanamiento ondas T.
18.
Varn con epigastralgia y sudoracin profusa. Taquicardia sinusal. Lesin subepicrdica inferior y lateral con ondas Q de necrosis. Imagen especular en precordiales derechas: IAM infero-postero-lateral.
19.
Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (superior a 12 horas). Onda Q de V1 a V4 con ligera elevacin del segmento ST y onda T invertida (isquemia subepicrdica).
20.
Varn de 67 aos con mltiples FRCV. Onda Q en cara inferior y R alta en V1-V2. Probable necrosis antigua infero-posterior.
166
E\mdg .&HY[a]fl] [gf hYdhalY[agf]k
E\mdg .& HY[a]fl] [gf hYdhalY[agf]k

Palpitaciones
Denicin Sensacin molesta del latido cardiaco. Causas Latido hipercintico. Ejercicio fsico. Anemia. Fiebre. Tirotoxicosis. Estrs, ansiedad. Umbral de percepcin disminuido. Alteraciones de la frecuencia/ritmo cardiacos.
167
Las palpitaciones constituyen la sensacin molesta del latido cardiaco. Pueden deberse a un aumento de la contractilidad cardiaca en sujetos con circulacin hipercintica (ejercicio fsico, anemia, ebre, tirotoxicosis...) o a un umbral de percepcin disminuido (palpitaciones en presencia de latidos normales); no obstante, las de mayor relevancia clnica son las debidas a las alteraciones en la frecuencia cardiaca o el ritmo.
Aproximacin diagnstica global a las taquicardias

TAQUICARDIAS QRS estrecho Arrtmicas Rtmicas Rtmicas QRS ancho Arrtmicas
Fibrilacin auricular Flutter (bloqueo variable) TA multifocal Arritmia respiratoria
Taquicardia S/A Flutter A (bloqueo jo) RIN, WPW (ortodrmico)
Taquicardia V WPW (antidrmico) TSV + BCR TSV + WPW
FV FA + BCR FA + WPW Torsades
168
Taquicardias supraventriculares
Tipos Reentrada intranodal (RIN): 50%. Reentrada va accesoria (haz de Kent): 35%.
Flutter con bloqueo jo 2:1.

Taquicardia sinusal/auricular (TS/A): 15%. Diagnstico electrocardiogrco Frecuencia cardiaca (QRS): Reentradas: 160-220 lpm. Flutter auricular: FC 150 lpm. Tratar de identicar la onda P. P no identicable: RIN (reentrada intranodal). P tras QRS (PR > RP): RIN o va accesoria. Onda P antes del QRS (PR < RP): taquicardia auricular (TA) o taquicardia sinusal (TS).
169
Algunas taquicardias frecuentes

Fibrilacin auricular lenta Ausencia de ondas P. Irregularidad de la lnea isoelctrica. Bradicardia y arritmia completa. TAQUIARRITMIAS Taquicardia sinusal Taquicardia con ondas P normales. Frecuencia > 100 lat./min. Fibrilacin auricular Ausencia de ondas P. Irregularidad de la lnea isoelctrica. Irregularidad completa de los intervalos R-R. Respuesta ventricular variable (> 90-100).
170
Flutter auricular
Frec. auricular prxima a-300/min. Ondas en forma de dientes (ondas F) con conduccin regular o i l irregular a t d l ndulo AV l travs del d l AV. Bloqueo A-V jo 150/100/75/60.
Taquicardia por reentrada a travs del ndulo AV QRS estrecho. Ondas P ocultas en el complejo QRS. La reentrada AV puede dar lugar a trastornos de repolarizacin y depresin del segmento ST. Sndrome de WPW. Ritmo sinusal en presencia de WPW Intervalo PR corto y ondas delta. QRS ensanchado. Trastornos de la repolarizacin/ondas Q anormales. Taquicardia ventricular sostenida (> 30 seg) Complejos QRS anchos, regulares. Frecuencia > 160 lat./min.
171
Fibrilacin ventricular Estimulacin elctrica ventricular catica. Incompatible con la vida (ausencia de pulso).
Palpitaciones: diagnstico diferencial electrocardiogrco

Valorar Taquicardia sinusal (emociones, ebre, teolina). Fibrilacin auricular (paroxstica/permanente). Taquicardia paroxstica (jvenes sin cardiopata). Extrasstoles supraventriculares. Extrasstoles ventriculares (frecuencia, acoplamientos). Atencin QRS ancho, onda preexcitacin.
Si episdico, requiere monitorizacin.
172
Palpitaciones (FA)
Fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms prevalente en la poblacin. Caractersticas Ausencia de ondas P. Irregularidad (ondulaciones) de la lnea isoelctrica (ondas f). Frecuencia auricular 400-700/min con arritmia completa (irregularidad R-R). Frecuencia ventricular a menudo superior a 100 latidos/minuto.

Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y palpitaciones?
173
Casos clnicos
1.
Mujer de 41 aos, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rpidas
174
2.
Paciente joven con palpitaciones
175
3.
Paciente joven con taquicardia
176
4.
Paciente varn de 19 aos que hace deporte. ECG de rutina
177
5.
Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora
178
6.
Varn de 42 aos con sncope e hipotensin
179
7.
Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin
180
8.
Paciente con ICC que reere aumento de la disnea basal desde hace unos das
181
9.
Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle
182
10.
Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de conciencia
183
11.
Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente
184
12.
Mujer de 84 aos con insuciencia cardiaca congestiva.Acude por debilidad intensa y anorexia
185
13.
Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente
186
14.
Mujer de 45 aos con disnea y ansiedad
187
15.
Mujer mayor con ICC anticoagulada con Sintrom
188
16.
Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diurticos
189
17.
Mujer de 65 aos hipertensa, que consulta por mareo e inestabilidad
190
18.
Paciente con antecedentes de infarto y sncope
191
19.
Paciente con EPOC y mareo-inestabilidad
192
20.
Paciente operado (prtesis mitral) anticoagulado con Sintrom
193
21.
Mujer de 79 aos hipertensa con ictus previo anticoagulada, que presenta episodio sincopal reciente
194
1.
Mujer de 41 aos, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rpidas. FA con respuesta ventricular rpida.
2.
Paciente joven con palpitaciones. El trazado muestra una taquicardia paroxstica supraventricular (QRS estrecho). Esta arritmia puede deberse a uno de dos mecanismos: reentrada intranodal (va lenta va rpida) o reentrada utilizando una va accesoria (haz de Kent). Descenso del segmento ST difuso.
3.
Paciente joven con taquicardia.

Trazado sugestivo de taquicardia paroxstica supraventricular. Existe una onda P retrgrada, que se aprecia claramente en la derivacin V1.
4.
Paciente varn de 19 aos que hace deporte. ECG de rutina. P-R corto. Onda delta. Sndrome de WPW.
5.
Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora. Fibrilacin auricular en el seno de un WPW.
6.
Varn de 42 aos con sncope e hipotensin. Taquicardia de QRS ancho regular y rpida (TV).
195
E\mdg .&HY[a]fl] [gf hYdhalY[agf]k 7. Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin. Taquicardia ventricular. 8. Paciente con ICC que reere aumento de la disnea basal desde hace unos das. Fibrilacin auricular con bloqueo completo de rama izquierda. 9. Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle. Taquicardia de QRS ancho regular y rpida. Concordancia en precordiales (TV). 10. Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de conciencia. Fibrilacin ventricular. 11. Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente.
Flutter auricular a 150 lpm (bloqueo 2:1) Eje con desviacin derecha extrema. Crecimiento de VD.
12. Mujer de 84 aos con insuciencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia. FA con RV lenta. Extrasistolia ventricular con bigeminismo. 13. Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente. Fibrilacin auricular rpida. Crecimiento de ventrculo izquierdo. 14. Mujer de 45 aos con disnea y ansiedad. Taquicardia sinusal. CA izquierda.
196
E\mdg .&HY[a]fl] [gf hYdhalY[agf]k 15. Mujer mayor con ICC anticoagulada con Sintrom. FA. Bajo voltaje. Extrasistolia ventricular. Probable infarto antiguo anteroseptal. Efecto digitlico (?). 16. Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diurticos. RS. Extrasistolia ventricular frecuente. Bigeminismo. Dobletes. Toxicidad digitlica? 17. Mujer de 65 aos hipertensa, que consulta por mareo e inestabilidad.
Flutter auricular con conduccin A-V variable.

18. Paciente con antecedentes de infarto y sncope. Rachas de taquicardia ventricular no sostenida. 19. Paciente con EPOC y mareo-inestabilidad. El ECG muestra un utter auricular con bloqueo 4:1. 20. Paciente operado (prtesis mitral) anticoagulado con Sintrom FA. BCRD. 21. Mujer de 79 aos hipertensa con ictus previo anticoagulada que presenta episodio sincopal reciente. FA con RV lenta. Alteraciones difusas de la repolarizacin. Bajo voltaje.
197
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Sncope
Denicin: prdida de conciencia Inicio brusco. Repentina o precedida de mareo/inestabilidad. Prdida del tono postural (sin relajacin de esfnteres). Recuperacin espontnea (sin clnica residual). 2 a reversible del ujo sanguneo cerebral.
Epidemiologa Prevalencia: 3%.
Recurrencia: 30% (a los 3 aos). Responsables del 3% de las urgencias hospitalarias.
199
Se entiende por sncope la prdida brusca de la conciencia y del tono postural que se recupera de forma espontnea, secundaria a una disminucin brusca y reversible del ujo sanguneo cerebral con alteracin del metabolismo neuronal. Los mecanismos de autorregulacin de los vasos cerebrales son capaces de mantener un ujo constante, independiente de las variaciones tensionales, pero fracasan cuando la presin arterial sistlica desciende por debajo de 60-70 mmHg durante ms de 10 segundos. Se trata de un proceso muy frecuente, pero con datos poco ables dada la dicultad para establecer parmetros clnicos diagnsticos fcilmente mensurables.
Sntomas presincopales
Mareo, aturdimiento, desvanecimiento. Sensacin de calor. Diaforesis. Nuseas. Visin borrosa. Inestabilidad. Zumbido de odos Con frecuencia, sobre todo en los sncopes neuromediados, precediendo a la prdida de conocimiento o sustituyndola en ocasiones, puede aparecer un cuadro podrmico de sntomas muy inespeccos comunes a
200
los de otras patologas (sensacin de mareo, aturdimiento, visin borrosa, diaforesis, nuseas, etc.), que son de difcil interpretacin para el paciente y para el propio mdico, y que dicultan el diagnstico clnico.
Sncope. Clasicacin etiolgica

Alteracin del tono vascular (neuromediados). Cardiovasculares. Enfermedad cerebrovascular. ACVA vertebrobasilar? Migraa basilar. Robo de la subclavia Otras causas: Alteraciones metablicas. Psicgenas Son mltiples los procesos que pueden producir de forma sbita una hipotensin severa, pero desde un punto de vista prctico, atendiendo al pronstico, se pueden agrupar en dos grandes grupos: los neuromediados, secundarios a la alteracin de los reejos vasopresores, que cursan con una vasodilatacin intensa no compensada por el incremento del gasto cardiaco, y los cardiognicos, que cursan con un descenso brusco del gasto cardiaco no compensado por una vasoconstriccin perifrica. Las causas neurolgicas de sncope son poco frecuentes e incluyen solo dos cuadros: la migraa basilar y el robo de la subclavia.
201
Sncope. Fisiopatologa bsica

Disminucin del GC Vasodilatacin intensa
Hipotensin severa
Disminucin del ujo cerebral Alteracin sbita del metabolismo cerebral
Prdida de conocimiento
En el sncope, la disminucin del GC no suele acompaarse de una VC reeja, ni la VD perifrica da lugar a un incremento de la frecuencia o de la contractilidad cardiaca que incremente el GC. Los mecanismos de autorregulacin de los vasos cerebrales son capaces de mantener un ujo constante, independiente de las variaciones tensionales, pero fracasan cuando la presin arterial sistlica desciende por debajo de 60-70 mmHg durante ms de 10 segundos.
202
Sncope. Clasicacin etiolgica

Sncopes neuromediados Vaso-vagales. Situacionales (tos, miccin, defecacin, deglucin, valsalva). Ortostticos (idiopticos, neuropatas, frmacos, hipovolemia). Hipersensibilidad del seno carotdeo. Neuralgia del glosofarngeo.
Sncope vagal. Caractersticas

50% de todos los sncopes. Fisiopatologa actividad simptica + acmulo sangre venosa. Contraccin vigorosa del VI. Activacin de mecanorreceptores del VI. Inhibicin simptica y estimulacin vagal (serotonina). Bradicardia y/o hipotensin.
203
Hasta el 45% de todos los sncopes; suelen corresponder a los denominados benignos que presentan el siguiente perl: jvenes, presencia de prdromos, aparecen en bipedestacin, desencadente claro, corta duracin, exploracin neurolgica y cardiovascular normal y sin alteraciones en el ECG. Suelen corresponder a sncopes neuromediados, el pronstico es excelente y no se requieren otras pruebas diagnsticas. Desencadenante Ambientes calurosos. Aglomeraciones. Fatiga, hambre o ayuno. Dolor intenso. Situaciones estresantes. Bipedestacin prolongada. Clnica Frecuentes los prdromos. Raro en decbito. Precedido de latido intenso y taquicardia. Recuperacin rpida con el decbito.
204
Sncope cardiognico
Causas cardiovasculares Bradiarritmias (frecuencia cardiaca < 30-35 lpm). Enfermedad del seno (bradi-taqui). Bloqueos A-V. Taquiarritmias (frecuencias cardiacas > 180 lpm). Fibrilacin auricular paroxstica en ancianos. QRS ancho: TV, WPW, torsades (QT largo)... Cardiopatas estructurales. Obstruccin tracto salida artico: estenosis artica, miocardiopata hipertrca. del llenado ventricular: taponamiento, E. mitral, TEP, HPT pulmonar...
205
Marcapasos bicameral
Implantacin de marcapasos en la aurcula derecha y pex del ventrculo derecho, a travs de v. subclavia.
Posicin habitual de los cables y del generador en el paciente con marcapasos DDD (bicameral) implantado a travs de la vena subclavia).
206
El paciente con marcapasos

Cdigo de 4 letras 1 letra 2 letra 3 letra CMARA ESTIMULADA CMARA DETECTADA RESPUESTA A (aurcula), V (ventrculo). A (onda P), V (complejo QRS), D (onda P y QRS).
I (se inhibe), T (estimula), D (ambas).
Tipos de marcapasos DDD: 2 electrodos (AD y VD). VDD: 1 electrodo (VD) + sensor a nivel de AD. VVI: 1 electrodo (VD).

Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por sncope y cmo evaluar alteraciones detectadas en el ECG?
207
Casos clnicos
1.
Mujer hipertensa que consulta por mareos
208
2.1. Sncope en mujer anciana e hipertensa
Trazado realizado en Centro de Salud.
209
ECG durante nuevo cuadro sincopal.
210
Marcapasos VDD.
211
3.
Paciente diabtica con mareos
212
4.
Sncope en un paciente hipertenso
213
5.
Paciente con dolor precordial
214
6.
Paciente asintomtico con marcapasos
215
7.
Paciente con marcapasos
216
217
8.
Paciente EPOC con mareos
218
9.
Paciente con ICC y funcin renal deteriorada, en tratamiento con torasemida, IECA y espironolactona
219
10.
Mujer mayor con ictus previo y episodios sincopales
220
11. Mujer diabtica con SCA y prdida de conciencia
221
12. Paciente con insuciencia cardiaca progresiva
222
13.
Mujer de 84 aos con insuciencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia
223
14. Intensa astenia en portador de marcapasos
224
15.
Varn, 70 aos, HTA, en estudio por episodios sincopales y disnea
225
16. Mismo paciente
226

1. Mujer hipertensa que consulta por mareos. Bradicardia sinusal (farmacolgica, -bloqueantes). 2.1. Sncope en MUJER anciana e hipertensa (1). Bloqueo bifascicular: BCRD, HARI. 2.2. Sncope en MUJER anciana e hipertensa (2) ECG durante nuevo cuadro sincopal. Bloqueo AV completo, distal. 2.3. Sncope en MUJER anciana e hipertensa (3) ECG durante nuevo cuadro sincopal. Marcapasos VDD. 3. Paciente diabtica con mareos. Bloqueo A-V 2 grado 2:1 (Mobitz II). 4. Sncope en un paciente hipertenso. Bloqueo A-V completo. 5. Paciente con dolor precordial. Bloqueo A-V de 2 grado con fenmeno de Wenckebach.
227
E\mdg /& HY[a]fl] [gf kf[gh] 6. Paciente asintomtico con marcapasos. Espcula precede QRS Marcapasos VVI Marcapasos en V. derecho
Fib. auricular. Morfologa BRI 7. Paciente con marcapasos.
Marcapasos DDD normofuncionante. 8. Paciente EPOC con mareos.
Flutter auricular con bloqueo AV variable y respuesta ventricular muy lenta.

9. Paciente con ICC y funcin renal deteriorada, en tratamiento con torasemida, IECA y espironolactona. Bloqueo AV completo con ritmo de escape lento. 10. Mujer mayor con ictus previo y episodios sincopales. Enfermedad del seno. Sndrome bradicardia-taquicardia. 11. Mujer diabtica con SCA y prdida de conciencia. RS con bloqueo A-V de 2 grado. Ascenso del ST en cara inferior y lateral (V5-V6) con R alta e imagen especular en V1-V3: IAM inferoposterolateral. 12. Paciente con insuciencia cardiaca progresiva. Bloqueo trifascicular (BCRD, HARI, PR largo). 13. Mujer de 84 aos con insuciencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia. FA con RV lenta. Extrasistolia ventricular con bigeminismo. Bajo voltaje. Sospecha intoxicacin digital.
228
E\mdg /& HY[a]fl] [gf kf[gh] 14. Intensa astenia en portador de marcapasos. Bradicardia por FA lenta. Disfuncin de marcapasos por batera baja. 15. Varn, 70 aos, HTA, en estudio por episodios sincopales y disnea. Bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz II. 16. Mismo paciente. Bloqueo AV de 2 grado con fenmeno de Wenckebach.
229
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ECG: alteraciones electrolticas y frmacos
Hipopotasemia Trastornos de la repolarizacin. Descenso del segmento ST. Ondas U prominentes que pueden superponerse con la onda T subsiguiente. Hiperpotasemia Ondas T altas y picudas que posteriormente se aplanan y ensanchan. Complejos QRS anchos.
231
Si es severa pueden producirse taquiarritmias ventriculares, o ms frecuentemente arritmias hipoactivas (bradicardia, asistolia). Hipercalcemia Acortamiento del intervalo QT corregido (QTc).
Hipocalcemia Prolongacin del intervalo QT.
Cambios ECG inducidos por la digital Depresin tpica del segmento ST (cubeta). Enlentecimiento de la conduccin A-V. Bloqueos. Exventricular. Bigeminismo.
232
Niveles de calcio srico y ECG

Cambios en el ECG en la derivacin II causados por hiper- e hipocalcemia.
A. Normal. Calcio: (2,1 - 2,5 mEq/l)
B. Calcio > 2,6 mEq/l
C. Calcio < 2,1 mEq/l
233
Niveles de potasio srico

Cambios en el ECG en D II causados por hiperpotasemia.
A. Normal. K+ (3,5 - 5,0 mEq/l)
B. K+ 6-7 mEq/l
C. K+ 7-8 mEq/l
D. K+ > 9 mEq/l
234
Bloqueos sino-auriculares
Bloqueo sinusal 3er grado (ritmo de escape idionodal)
Bloqueo sino-auricular 2 grado. Ausencia onda P y QRS
235
El bloqueo del estmulo sinusal tiene lugar entre el nodo y las aurculas, por lo que afecta a la gnesis de la onda P, sin alterar la relacin entre la onda P y el QRS. El bloqueo de 1er grado no se puede detectar en el ECG convencional; el bloqueo de 2 grado (ausencia de alguna onda P) si es jo tipo 2:1 se maniesta como una bradicardia sinusal. Suelen indicar afectacin orgnica del nodo sinusal o del rea prxima, generalmente de causa isqumica, o ser secundario al efecto de frmacos (digoxina, calcioantagonista, -bloqueante...). Forma parte del sndrome del nodo sinusal enfermo, y requiere implantacin de un marcapasos cuando es sintomtico y de causa no reversible. Existen dos formas principales de la enfermedad del nodo, la que cursa con bradicardia sinusal inapropiada (a veces con parada sinusal), y el sndrome bradicardia-taquicardia (coexistencia de la bradicardia sinusal con una taquicardia supraventricular, que generalmente es una brilacin o un utter auricular).
236
Casos clnicos
1.
Paciente varn de 47 aos en estudio por dolores torcicos atpicos
237
2.
ECG de un hijo asintomtico
238
3.1. Mujer hipertensa de 74 aos en tratamiento con ARA-2 y episodio sincopal en domicilio
239
3.2. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa
240
3.3. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa
241
4.1. ECG basal. Mujer joven con dolor torcico atpico y palpitaciones
242
4.2. ECG durante un episodio de palpitaciones (mismo paciente)
243
5.
Paciente de 72 aos con episodio sincopal e hipotensin
244
6.1. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud
245
246
247
7.
Paciente hipertenso asintomtico
248
8.1. Paciente con sncope: ECG
249
8.2. Sndrome de Brugada y DAI
Paciente con DAI recientemente implantado
250
1.
Paciente varn de 47 aos en estudio por dolores torcicos atpicos. Ritmo sinusal. Morfologa de BRD con ascenso del ST en precordiales derechas: sndrome de Brugada (patrn en silla de montar).
2.
ECG de un hijo asintomtico. Ascenso de ST con morfologa BRD en precordiales derechas.
3.1. Mujer hipertensa de 74 aos en tratamiento con ARA-2 y episodio sincopal en domicilio (potasio al ingreso 9,3 mEq/l). Taquicardia regular de QRS ancho. Onda T anormal convergiendo con QRS. Aplanamiento de ondas P. 3.2. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa. Taquicardia regular de QRS ancho. Onda T anormal convergiendo con QRS. 3.3. Hiperpotasemia (K+ = 6,2 mEq/l). Taquicardia sinusal. Ondas T altas y picudas. 4.1. ECG basal. Mujer joven con dolor torcico y palpitaciones. Isquemia subepicrdica (onda T invertida V1-V4).
251
E\mdg 0& 9dl]jY[agf]k \an]jkYk eak[]df]Y!& J]nakaf \] ljYrY\gk =;? 4.2. ECG durante un episodio de palpitaciones. Joven con dolor torcico y palpitaciones. Taquicardia ventricular con morfologa de BCRI. Diagnstico nal = displasia arritmognica de ventrculo derecho. 5. Paciente de 72 aos con episodio sincopal e hipotensin. Torsade de Pointes (QTC largo). 6.1. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud. Fibrilacin ventricular. 6.2. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud. Ritmo de salida de FV. 6.3. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud. Trazado tras la recuperacin de RS. Infarto agudo con ascenso de ST nfero-posterior. 7. Paciente hipertenso asintomtico. RS 80 lpm. HVI. Onda P (-) en II, III, aVF; (+) en aVR (ritmo auricular bajo). 8.1. Paciente con sncope: ECG. Sndrome de Brugada (imagen tpica en aleta de tiburn en precordiales derechos). 8.2. Sndrome de Brugada y DAI.
252

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Co-directores: Pedro Conthe Gutirrez,

Jos M Lobos Bejarano

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1924 Premio Nobel en Fisiologa

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100 aos despus

ECG y concepto bsico del dipolo

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Registro de la actividad elctrica del corazn

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Papel ECG. Voltajes y tiempos

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Ondas, segmentos e intervalos bsicos en el ECG

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Derivaciones de los miembros (bipolares)

Caras del corazn

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Caras elctricas del corazn

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Principales correlaciones: clnica-ECG-ECO

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Preguntas y respuestas (para el debate)

Preguntas y respuestas para el debate en las sesiones presenciales.

Algunos puntos clave

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Cundo solicitar un ECG

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Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

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Puede el ECG que se muestra considerarse normal?

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Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

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En qu derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo?

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Qu hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra?

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Qu hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral?

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El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal?

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Qu hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a isquemia/necrosis?

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Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

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Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

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Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

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Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

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Qu hallazgo destaca en el siguiente electro?

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