ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STROKE HEMORAGIK (HEMIPARESE DEXTRA) DI RUANG ICU RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

OLEH: Kelompok 2 Novita Jenny Br Aritonang, S. Kep Ika Ayu Lestari,S.Kep Hervi Oktaviana, S.Kep Sulaiman, S.Kep Dria Sunu, S.Kep Nindya, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI NERS PURWOKERTO 2012

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG ICU RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Tanggal Masuk Ruang Pengkajian A. Identitas Data 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Agama Alamat

: 12-12-2012 : ICU : 00.15

Jam masuk No RM

: 23.30 : 788137

: Tn. W :50 tahun : Laki-laki : SD : Petani : Sunda/Indonesia : Islam : Jipang 4/4 Bantarkawung : SH

Diagnosa Medis

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. W : 46 tahun : Sunda/Indonesia : SD : Ibu rumah tangga : Jipang 4/4 Bantarkawung

B. Pengkajian Wawancara 1. Keluhan Utama Ekstremitas sebelah kanan tidak dapat digerakkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien baru datang dari IGD pada tanggal 12 desember 2012 pukul 23.30 WIB ke ruang ICU dengan kondisi kesadaran menurun, anggota gerak sebelah kanan lemah. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah di rawat di rumah sakit, namun pasien memiliki riwayat penyakit asma dan hipertensi. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga pasien, tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti hipertensi, DM, asma, jantung, dan penyakit degeneratif lainnya. 5. Riwayat Geografis Pasien beserta keluarga tinggal di daerah pedesaan yang memiliki udara sejuk, masih bebas dari polusi udara dan mayoritas penduduknya mempunyai mata pencaharian sebagai petani. 6. Riwayat Alergi Keluarga pasien mengatakan Tn W tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu/udara. 7. Riwayat Sosial Pasien tinggal di tempat yang memiliki pergaulan sosial yang baik, tidak mengkonsumsi obat-obatan atau minuman keras. 8. Kebiasaan Merokok Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Sistem Tubuh : 1. Breath (Pernafasan) - RR - Suara napas - Oksigenasi : 24 x/menit : Stridor, ronkhi : binasal (NRM 10Lpm) : lemah

- Tidak ada retraksi dinding dada - Tidak ada nafas cuping hidung

- Ada suara/hembusan nafas dari hidung

2. Blood (Kardiovaskuler) Tekanan Darah Nadi Suhu : 180/102 mmHg : 104x/menit : 38,3

Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis Konjunktiva tidak anemis Capilary refill kembali < 2 detik Tidak ada udem

3. Brain (Persyarafan) -

Kesadaran GCS

: sopor : E2V5M1

kadang kejang, durasi 1 menit bentuk kepala : mesochepal, rambut pendek Reflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)

4. Bladder (Perkemihan) Kandung kemih tidak terisi penuh Terpasang DC no 16 Jumlah urin 500 cc/6jam Warna kuning orange

5. Bowel (Pencernaan) Terpasang NGT no.16 Mukosa lembab Ada penumpukan sekret/dahak Bising usus 16 x/menit BAB 1 kali, sedikit, warna coklat tua Tidak ada muntah Tidak ada tanda-tanda hepatomegali

6. Bone (Muskuloskeletal) Tidak terdapat fraktur Akral teraba hangat Turgor kuli baik, kembali < 2detik Kedua kaki tidak bengkak/udem

7. Sosial Pasien tidak sadar sehingga kurang kooperatif Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik, hanya mengeluarkan suara tanpa arti

8. Spiritual Pasien beragama Islam Selama dalam perawatan, kondisi pasien yang lemah dan tidak sadarkan diri membuat pasien tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai seorang muslim.

D. Hasil Uji Diagnosis 1. CT SCAN Dari hasil CT Scan diperoleh data terdapat perdarahan di otak. 2. Laboratorium Pemeriksaan Hematologi - Darah Lengkap : Hemoglobin Lekosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV - Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit - Kimia klinik Ureum darah Kreatinin darah Glukosa sewaktu Natrium Kalium Klorida H 45,0 H 1,73 127 H 151 3,9 100 mg/dL mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L 14,98-38,52 0,80-1,30 <= 200 136-145 3,5-5,1 98-107 0,0 L 0,0 L 0,00 H 85,1 L 7,0 7,9 % % % % % % 0,0-1,0 2,0-4,0 2,00-5,00 40,0-70,0 25,0-40,0 2,0-8,0 L 13 H 12800 L 40 4,7 316.000 86,5 29,5 34,1 ___ 9,9 g/dL /L % 10^6/L /L Fl Pg % % Fl 14,0-18,0 4800-10800 42-52 4,7-6,1 150.000-450.000 79,0-99,0 27,0-31,0 33,0-37,0 11,5-14,5 7,2-11,1 Hasil Satuan Nilai Rujukan

E. Program Terapi Therapi Cefotaxim Ranitidin Piracetam Citicolin Kalnex Manitol Farmadol 2x1 gr 2x1 ampul 2x3 gr 2x500 mg 3x500 mg 4x125 cc 4x1 tablet Dosis

II. ANALISA DATA No 1. DS : DO: - Suara napas ronkhi - Terdapat penumpukan Data Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas Etiologi Obstruksi jalan napas

sekret/dahak di mulut - Pasien tidak sadarkan diri 2. DS : DO : - Keadaan umum : lemah - Kesadaran : sopor - Suara napas : stridor - TD : 180/102mmHg - N : 104x/menit - RR : 24x/menit - Suhu : 38,3C - CT -SCAN (perdarahan otak) - Pasien kadang-kadang Ketidakefektifan jaringan serebral pefusi Perdarahan otak

kejang, durasi 1 menit

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan otak

IV. RENCANA KEPERAWATAN No 1. Diagnosa keperawatan Ketidakefektifan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway management : 1. Kaji status pernapasan pasien terutama Skala target 5 2. Kaji dan pantau frekuensi dan napas 2. Perubahan pola pernpasan seperti bradipnea tachipnea dapat dan terjadi pernapasan, 2 5 penggunaan tambahan. (163. Berikan posisi semifowler. 3. irama, otot tambahan. suara napas 1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan

bersihan jalan napas selama 3 x 24 jam, jalan nafas efektif berhubungan dengan dengan kriteria hasil : Indikator Skala awal Suara normal Frekuensi pernapasan normal 20x/menit) Sputum berkurang hilang Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang atau 2 5 napas 2

mukus dalam jumlah berlebihan

obstruksi jalan napas.

pada pasien akibat adanya stress dan infeksi akut.

Posisi memberikan paru-paru secara

semifowler kesempatan berkembang akibat

maksimal

diafragma turun ke bawah.

4. Bersihkan secret dari dalam

4. Pasien

dengan

tingkat

4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan

mulut suction.

dan

trakhea

dengan

kesadaran produksi

menurun, secret akan

bertambah sehingga dapat menghambat jalan napas.

5. Kolaborasi

pemberian

O2

5. Berfungsi

meningkatkan

dengan NRM 10 lpm

kadar tekanan parsial O2 dan darah. 6. Menurunkan dan kekentalan paru, ukuran percabangan berguna saturasi O2 dalam

6. Kolaborasi pemberian obat

perlengketan

meningkatkan kemen trakeobronkial

padu adanya keterlibatan luas dengan hipoksemia 2. Ketidakefektifan perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan sirkulasi

jaringan selama 3 x 24 jam perfusi jaringan Peningkatan perfusi jaringan otak berhubungan adekuat, pasien dapat mempertahankan Aktifitas : kesadaran biasa/perbaikan, 1. Monitor status neurologik 1. mengetahui kecenderungan

dengan perdarahan otak tingkat

kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

tk kesadaran dan potensial 10

Dengan criteria hasil tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

peningkatan

TIK

dan

mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan SSP

2. monitor status respitasi

2. Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK 3. Menurunkan tekanan arteri dengan drainase sirkulasi & meningkatkan meningkatkan

3. letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral

4. kolaborasi pemberian obat

4. Pencegahan/pengobatan penurunan TIK

5. kolaborasi Oksigen

pemberian

terapi

5. Menurunkan hipoksia

11

V. IMPLEMENTASI Hari/Tanggal Jam 17-12-2012 24.05 Dx 1 Implementasi Mengkaji Evaluasi/Respon status pernapasan pasien terutama S: O: keadaan umum : lemah, suara Paraf

suara napas tambahan

mengkaji dan memantau frekuensi pernapasan, napas ronkhi, irama, dan penggunaan otot napas tambahan memonitor vital sign, keadaan umum pasien RR : 24x/menit N : 104x/menit

TD : 108/102 mmHg A: ketidakefektifan bersihan jalan napas P: Manajemen Airway Pantau status pernapasan, frekuensi napas, suara napas Berikan posisi semifowler Lakukan suction tiap kali terdengar suara ronkhi/

adanya penumpukan secret Mengkaji keadaan umum pasien, kesadaran, S : GCS, tanda-tanda vital pasien. O : kesadaran sopor, GCS (E2 V1 Kolaborasi pemberian obat

12

M5), suara napas stridor RR : 24x/menit N : 104x/menit TD : 108/102 mmHg A : ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P: Monitor dan pantau

kesadaran dan KU pasien Monitor tanda-tanda vital pasien,GCS. Memberi posisi yang nyaman Melakukan suction Mendengarkan suara napas Berikan oksigenasi Pantau intake-output Kolaborasi pemberian obat.

02.00

Ds : Do: posisi pasien semifowler dahak sudah keluar, suara napas normal

Memberikan Oksigen sesuai indikasi

Ds : -

13

Memonitor kesadaran Mengkaji adanya kejang

Do: pasien tidak kejang, kesadaran : sopor Pasien terpasang oksigen canul nasal 3liter/menit

05.00

Memonitor keadaan umum pasien

Ds : -

Memonitor status pernapasan pasien, frekuensi, Do: keadaan umum lemah, RR : adanya suara napas tambahan 23x/menit, tidak terdengar suara ronkhi Memonitor tanda-tanda vital

Do : TD : 142/76 mmHg RR : 23x/menit, N : 118x/menit

18-12-12

08.00

1 2

Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat Ds : sesuai intruksi Do: injeksi 500mg Manitol 125cc Memonitor keadaan umum pasien Mengkaji suara napas pasien, asam traneksamat

10.00

Ds : frekuensi, Do :keadaan umum pasien jelek RR : 40x/menit, terdengar suara

ada/tidaknya suara napas tambahan

14

ronkhi, terlihat penumpukan dahak di jalan napas. Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan vital sign Do : TD :108/100mmHg N : 101x/menit RR: 40x/menit Kesadaran : sopor
Memonitor suara napas pasien, frekuensi dan Ds : -

14.00

adanya suara napas tambahan

Do: terdengar suara ronkhi, ada penumpukan dahak, RR : 35x/menit

14.15

Melakukan suction

Do : dahak keluar sedikt-sedikit, kental, warna putih keruh

16.00

Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat

Do :

injeksi Cefotaxime 1 gr Asam traneksamat 500 mg Ranitidin 1 ampul Citicolin 500 mg

15

 manitol 125 cc 21.20 1

Mendengarkan suara napas pasien, memonitor Do : terdengar suara ronkhi, dahak

frekuensi, ada tidaknya suara napas tambahan

Melakukan suction

sudah keluar, sedikit.

Memonitor keadaan umum pasien

Do : keadaan umum : lemah Oksigenasi NRM 10Lpm TD : 142/76mmHg N : 118x/menit RR: 25x/menit

Memonitor oksigenasi pasien Memonitor tanda-tanda vital pasien

19-12-12

05.00

1 2

memonitor frekuensi pernapasan, suara napas memonitor tanda-tanda vital pasien memonitor keadaan umum dan tingkat

Ds : Do: terdapat dahak, keadaan umum : lemah, GCS (E2M5V1), tidak kejang TD : 108/102mmHg RR : 25x/menit N S : 104x/menit : 39C

kesadaran pasien

05.15

melakukan suction

Do : dahak berwarna kuning sedikit

16

encer. melakukan kolaborasi pemberian obat mengkaji tanda-tanda vital pasien memonitor oksigenasi pasien

08.00

Do : injeksi kalnex 500 mg TD : 191/94mmHg RR: 30x/menit N : 110x/menit

10.00

memonitor tingkat kesadaran pasien memonitor suara napas pasien melakukan suction melakukan kolaborasi pemberian obat

Do : GCS (E1 M3 V1)

11.00

Do : ada dahak, warna kuning encer Injeksi catupres 500 g

17

VI.

EVALUASI No Dx 1 S:O: tidak terdengar suara ronkhi, dahak tidak ada, tidak ada penggunaan otot napas tambahan RR : 30x/menit A: masalah teratasi sebagian Indikator Skala awal Suara napas normal Frekuensi pernapasan normal (16-20x/menit) Sputum berkurang atau hilang Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan 2 5 4 2 2 Skala target 5 5 Skala akhir 3 3 EVALUASI Paraf

Tanggal/jam 19-12-12 12.00

18

P : Lanjutkan intervensi Airway managament monitor frekuensi napas, suara napas, adanya penumpukan dahak di jalan napas 2 S :O : keadaan umum : lemah, tingkat kesadaran : GCS (E1 M3 V1) TD : 191/94mmHg RR: 30x/menit N : 110x/menit A: masalah teratasi sebagian Indikator Skala awal Tanda-tanda vital stabil Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan 2 2 Skala target 5 5 Skala akhir 3 2 Oksigenasi : NRM 10 liter/menit lakukan suction bila terdapat dahak kolaborasi pemberian obat

19

5 : tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi monitor tingkat kesadaran pasien monitor tanda-tanda vital pasien kolaborasi pemberian obat monitor oksigenasi pasien

20