MANDBULA

DESARROLLO EMBRIOLGICO DE LA MANDBULA. El inicio de la formacin del tejido seo se produce a las seis o siete semanas de la vida intrauterina. En la cuarta semana se forma el primer arco farngeo, el cual da origen al proceso mandibular, que contiene el cartlago de Meckel. Este cartlago se halla ubicado en forma tal que ms tarde, sirve como gua o sostn para la osificacin de este proceso. Fig.100

Mandbula

40 das

Prominencias Nasales Mediales que se funden entre s con las prominencias maxilares 48 das

Segmento Intermaxilar

10 semanas

Filtrum Labial

14 semanas

Figura.100 Diagrama que ilustran las etapas progresivas en el desarrollo de la cara humana.

La mandbula tiene dos tipos de osificacin: Fig. 101

1. Osificacin intramembranosa: Se realiza a expensas del mesenquima. Los centros de osificacin se caracterizan por poseer abundantes capilares, fibras colgenas y osteoblastos que elaboran sustancia osteoide, que se dispone formando trabculas. El tejido

mesenquimatoso se diferencia en periostio el cual origina las nuevas trabculas. 2. Osificacin endocondral: El molde de cartlago hialino es el que gua la formacin sea por remocin de cartlago, que experimenta cambios histolgicos hasta la formacin de tejido y la mineralizacin.

Por lo tanto, se dice que la mandbula tiene un mecanismo de osificacin yuxtaparacondral (yuxta=al lado, para=paralelo; cndros=cartlago).

Nasal

Maxilar Superior

Mandbula

Hioides

Martillo, yunque,estribo y apfisis estiloides del temporal.

Osificacin Intramembranosa

Osificacin Mixta

Osificacin Endocondral

Figura.101 Tipos de osificacin de la mandbula

La osificacin comienza en la vecindad del ngulo formado por las ramas del nervio mentoniano y del nervio incisivo, al separarse del nervio mandibular. Cada mitad es osificada desde un centro que aparece cerca del agujero mentoniano. Se inicia como un anillo seo alrededor del nervio mentoniano, la osificacin se extiende en direccin medial y posterocraneal para formar el cuerpo y la rama, primero debajo y despus alrededor del nervio mandibular y la rama incisiva, y hacia arriba para formar inicialmente una depresin y ms tarde criptas destinadas a los grmenes dentarios en desarrollo. Las trabculas

Figura.102 Crecimiento de la mandbula

se van a extender hacia atrs y hacia delante, en relacin externa al cartlago de Meckel.La porcin ventral del cartlago de Meckel es la que sirve de gua al proceso de osificacin intramembranoso del cuerpo mandibular.
Fig. 102

Hacia la dcima semana de gestacin, el cartlago de Meckel aparece rodeado e invadido por hueso. El hueso embrionario del cuerpo mandibular tiene el aspecto de un canal abierto hacia arriba, donde se alojan el paquete vasculonervioso y los grmenes dentarios en desarrollo. Al avanzar la osificacin el cartlago de Meckel involuciona excepto a nivel de la snfisis mentoniana. La formacin del cuerpo de la mandbula finaliza en la regin donde el paquete vasculo-nervioso se desva en forma manifiesta hacia arriba. A las doce semanas aparecen otros centros de cartlago para la osificacin endocondral de las ramas mandibulares. Existen cuatro centros cartilaginosos secundarios: el coronoideo, el incisivo (sinfisial o mentoniano), el condleo y el angular.

El condleo es el de mayor tamao y juega el papel principal en el crecimiento de la rama mandibular, tiene su mayor actividad durante los primeros 10 aos y persiste aproximadamente como una lmina muy delgada hasta los 20 aos de edad. En los sitios donde aparecen estos cartlagos secundarios, tomarn insercin los msculos masticadores. Los cartlagos coronoideo y angular desaparecen antes del nacimiento, mientras que el incisivo o sinfisial se mantiene hasta los 2 aos de edad. Fig.103
Cartlago coronoides

Cartlago condilar Procesos alveolares

cuerpo Cartlago angular

Cartlago sinfisial o mentoniano

Figura.103 Centros cartilaginosos secundarios

Durante la vida fetal las dos mitades de la mandbula estn unidas por una snfisis fibrocartilaginosa, llamada sincondrosis. Las dos mitades se sueldan definitivamente, constituyndose la snfisis mentoniana al tercer mes de vida extrauterina.

El crecimiento de la mandbula hacia abajo y adelante se desarrolla a expensas del cartlago condilar, en sentido vertical por la formacin de los rebordes o apfisis alveolares. En sentido anteroposterior el crecimiento se produce por aposicin en el borde posterior de la rama y por reabsorcin en el borde anterior de la misma. En la regin incisal comienza la reabsorcin despus de las 16 semanas lo que contribuye el crecimiento hacia delante de esta regin del cuerpo mandibular. A los siete meses comienza el proceso de remodelacin sea. Las proporciones se equiparan en tamao con los huesos del crneo alrededor de los siete aos.

En las corticales se producen refuerzos de tejido seo en sitios especficos, conocidos como sistemas trayectoriales. Este sistema est constituido por columnas y arcos; se denominan columnas cuando tienen orientacin vertical o arcos cuando son horizontales.

ANATOMA

Es un hueso impar, est situado en la parte inferior y posterior de la cara y parece abrazar al maxilar, es el nico hueso mvil de la cabeza otorgada por la articulacin temporomandibular , aloja a las piezas dentarias inferiores y junto con el hueso hioides forma el esqueleto del piso de la boca. Tiene forma de herradura horizontal abierta hacia atrs, de cuyos extremos libres se elevan dos amplias prolongaciones, las ramas mandibulares.

Para el estudio de la mandbula se divide en cuerpo y rama.

Fig. 104

Apfisis Condlea

Apfisis Coronoides

Lnea oblicua externa Agujero Mentoniano

Figura.104 Vista externa del cuerpo y rama de la mandbula

CUERPO

Tiene la forma de U o herradura abierta hacia atrs. Est compuesta de dos superficies: la anterior y la posterior y de dos bordes: superior o alveolar e inferior o basal.

Eminencias alveolares

Cabeza del cndilo mandibular

Angulo mandibular

Figura.105 Vista anterior del cuerpo mandibular

SUPERFICIE EXTERNA O ANTERIOR

Llamada tambin labio yugal por sus relaciones con el labio y la mejilla. En la lnea media se halla la snfisis del mentn que puede estar deprimida o elevada en forma de eminencia triangular de base inferior, es la eminencia mentoniana, en sus ngulos externos encontramos los tubrculos mentonianos.Fig.105 Por fuera encontramos la fosita mentoniana, ubicada por debajo de los incisivos, en el que se inserta el msculo borla de la barba. Fig.105

Por detrs, y debajo de la zona de premolares se localiza el agujero mentoniano, ms all de este orificio, la cara yugal del cuerpo mandibular se halla cruzada por la lnea oblicua externa, que desciende desde el borde anterior de la rama ascendente hacia abajo y adelante, en esta lnea se inserta el msculo triangular de los labios y ms abajo el cutneo del cuello y por arriba de dicha lnea el msculo cuadrado de la barba. Por encima de la lnea oblicua externa la superficie sea est representada por un canal posterior, la fosa retromolar y justamente aqu es donde se va a insertar el msculo buccinador.

Figura.106 Borde Superior de la mandbula.

SUPERFICIE INTERNA

Contribuye a formar, con el hueso hioides, el piso de la boca. En la lnea media se identifica las apfisis geni, dividida en cuatro espinas, para la insercin de los msculos geniohioideos abajo y genioglosos arriba. Por debajo, una lnea que se dirige hacia atrs y arriba, la lnea oblicua interna o milohioidea, que sirve para la insercin del msculo de igual nombre.
Fig.107

Figura.107 Superficie interna de la mandbula

La superficie situada por arriba y adentro aloja a la glndula sublingual por lo que recibe el nombre de fosa sublingual. Por atrs y abajo se observa la fosa submandibular que aloja la glndula homnima.

BORDE SUPERIOR

Est constituido por las corticales externa e interna y los tabiques seos que van de una a otra cara (tabiques interalveolares). Forman ocho cavidades de cada lado, que alojan a las races de los dientes: los alvolos. Los alvolos tienen la misma forma que las races que albergan y, por lo tanto a nivel de los molares, se hallan divididos en dos por los tabiques interradiculares o septum.Fig.106

BORDE INFERIOR

Es grueso, romo y superficial, fcilmente palpable pues solamente lo cubren la piel y el msculo cutneo del cuello. Cerca de la lnea media presenta la fosita digstrica (en esta fosa se inserta el msculo digstrico en su vientre anterior), y en el extremo externo, en la zona que se continua con el borde inferior de la rama, hay una escotadura (pregonial), por la que pasa la arteria facial.
Fig.108

Vientre anterior del Digstrico

Msculo Milohioideo

Vientre posterior del Digastrico

Figura.108 Borde inferior y piso de la boca.

RAMA MANDIBULAR Es cuadrilatero, presenta 2 superficies, 4 bordes y 2 apfisis.

SUPERFICIES

1.- Superficie lateral

Es plana y presenta crestas oblicuas en su parte inferior para la insercin del musculo masetero en su porcin inferior. Fig.109

Figura.109 Superficie lateral de la rama mandibular

2.- Superficie medial Fig.110

Exhibe un poco por encima del centro un agujero mandibular irregular. El agujero mandibular conduce al canal mandibular. El canal mandibular es curvo hacia abajo y va hacia delante hasta el agujero mentoniano. El agujero en su parte anteromedial est cubierto por una fina lngula triangular o espina de Spix. El surco milohioideo desciende hacia delante desde detrs de la lngula.

Insercin del musculo temporal Lnea milohioidea Cuello del cndilo y fosita pterigoidea

Espina de Spix Agujero dentario Insercin del musculo pterigoideo interno

Fosa Sublingual

Fosa Submandibular

Insercin musculo milohioideo

Figura.110 Superficie medial de cuerpo y rama mandibular

BORDES

1.- Borde Inferior

Se contina con la base mandibular. Se une al borde posterior en el ngulo de la mandbula. Aparece evertido en los casos tpicos. En mujeres esta invertido con frecuencia.

2.- Borde Superior

Fino. Limita la incisura o escotadura mandibular. Coronada en la parte frontal por la apfisis coronoides y por detrs por un fuerte cndilo o apfisis condlea. La apfisis coronoides es plana y algo triangular.

3.- Borde Posterior

Grueso. Redondeado. Se extiende desde el cndilo hasta el ngulo. Algo convexo hacia atrs por arriba. Cncavo por abajo. Se encuentra en contacto con la glndula partida.

4.- Borde Anterior

Fino por arriba. Se contina con el de la apfisis coronoides. Por abajo es ms grueso y se contina con la lnea oblicua externa.

APOFISIS CORONOIDES Fig.111

Se proyecta hacia arriba y ligeramente hacia delante. Su borde posterior limita la incisura mandibular y el anterior se contina con el de la rama. Los mrgenes y la superficie medial proporcionan inserciones a la mayor parte del temporal. Estn cubiertos lateralmente por la porcin anterior del masetero que desciende hacia su insercin en la cara lateral de la rama mandibular. El borde anterior puede palparse debajo del cigoma, sobre todo con la boca abierta.

Figura.111 Apfisis coronoides para la insercin del musculo temporal

APFISIS CONDILEA Fig.112

Alargada en sentido apical por un fibrocartlago que cubre la cabeza o cndilo. Se proyecta ms en su polo medial para articularse con la cavidad glenoidea del hueso temporal a travs de un disco articular intermedio. Convexa en todas direcciones. Direccin transversal ms grande. Su cara lateral es una proyeccin roma palpable por delante del trago articular. Por debajo de la apfisis cndilea est el cuello del cndilo. El cuello es ms estrecho, ligeramente aplanado desde delante hacia atrs. Cara anterior del cuello esta superpuesta por el lado al margen de la incisura mandibular.

En la parte medial a ese margen la superficie anterior del cuello presenta una fvea pterigoidea rugosa para la insercin del musculo pterigoideo externo

Figura.112 Apfisis condlea

CAMBIOS DE LA MANDIBULA CON LA EDAD

RECIN NACIDO Fig.113

Las 2 mitades de la mandbula estn unidas por una snfisis mentoniana fibrosa. Los extremos anteriores de ambos rudimentos estn cubiertos por un cartlago. El canal mandibular se encuentra cerca del borde inferior. El agujero mentoniano se abre debajo del primer molar deciduo y est dirigido hacia delante. La apfisis coronoides se proyecta por encima del cndilo.

Figura.113 Snfisis de recin nacido

ENTRE 1 Y 3 AOS DESPUS DEL NACIMIENTO Fig.114

Las 2 mitades se unen en su snfisis. El cuerpo se elonga, sobre todo detrs del agujero mentoniano, lo que proporciona espacio para dientes adicionales.

Figura.114 Mandbula de 3 aos

El agujero mentoniano cambia de direccin desde anterior hasta posterior y despus hacia casi horizontalmente posterior como en los adultos.

El tejido fibroso autoperpetuado tiene una zona que se responsabiliza del crecimiento de la rama y por tanto del desplazamiento de la mandbula en conjunto.

Conforme aumenta la profundidad del cuerpo, el crecimiento alveolar crea sitios para las races de los dientes. Despus de la erupcin de dientes el canal mandibular se encuentra un poco por encima de la lnea milohioidea y el agujero mentoniano ocupa su posicin adulta.

Al crecer la mandbula se aade hueso a los bordes posteriores de la rama y la apfisis coronoides y se produce absorcin en sus bordes anteriores.

ADULTO Fig.115

Regin alveolar y sub alveolar con la misma profundidad. Agujero mentoniano a mitad de camino entre los bordes superior e inferior. El canal mandibular es casi paralelo a la lnea milohioidea. El ngulo entre el borde inferior del cuerpo y un plano que toca la superficie posterior del cndilo por arriba. La rama por debajo disminuye al aumentar la altura de la rama con la edad.

Figura.115 Mandbula de adulto

ANCIANO Fig.116

El hueso disminuye de tamao con la perdida de dientes y la reabsorcin de la regin alveolar. El canal mandibular y el agujero mentoniano se encuentran ms cerca del borde superior, pueden desaparecer, exponiendo el nervio alveolar inferior. El cuello se inclina hacia atrs.

Figura.116 Mandbula de adulto mayor, casi en contacto con agujero mentoniano

PATOLOGAS MANDIBULARES

1.- FRACTURAS MANDIBULARES. La mandbula es un hueso arqueado en forma de herradura el cual se encuentra articulado con el crneo.

Fractura Angulo Mandibular

Cuerpo

Figura.117 Vista lateral de fracturas mandibulares

Dado que el mentn es un rasgo prominente de la superficie de la cara la mandbula es un hueso que con mayor frecuencia tienden a fracturarse.
Fig.117

Los traumatismos mandibulares han sido clasificados por diferentes autores en base a: Fig.118

Su topografa o zona anatmica. Al trazo de fractura que presenta la lesin. Al desplazamiento y fuerza de impacto A la relacin con los rganos dentarios.

1. POR SU TOPOGRAFIA O ZONA ANATOMICA. La clasificacin ms usual de este tipo es en la que se determina la regin en la que se produce la lesin: Fig.118

1. Fractura de cuello de cndilo 2. Rama ascendente 3. Apfisis coronoides 4. Cuerpo mandibular (regin molar, premolar, snfisis media, paramedial) pudiendo ser estas de tipo unilateral, bilateral o combinada (fracturas mltiples).
3,2%

29,5%

4,9%

19,7%

13,1% 14,8% 14,8%

Figura.118 Frecuencia de Fracturas Mandibulares.

1.- Fracturas del cndilo mandibular: El cndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin o por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusin, salvo la existencia de una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican segn el desplazamiento y la superposicin de fragmentos. a) Fracturas sin luxacin:
o

Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del msculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares).

Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se encuentra por debajo del msculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares).

Fracturas de la base del cndilo mandibular.

b) Fracturas con luxacin:

o o o o

Luxacin medial: La ms frecuente. Luxacin anterior. Luxacin posterior. Luxacin lateral.

2.- Fracturas de la rama ascendente mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo ms comnmente encontrado. El mecanismo de produccin suele ser por impacto directo. Fractura longitudinal: No desplazadas. Fractura transversal: Desplazadas por accin del msculo temporal

3.- Fractura de la apfisis coronoides: son muy raras. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del

cigomtico. El desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden.

4. Cuerpo mandibular (regin molar, premolar, snfisis media, paramedial) pudiendo ser estas de tipo unilateral, bilateral o combinada (fracturas mltiples).

a) Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: raras frecuencia cuando estn presentes suelen ir acompaadas de fracturas del cndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se acompaan de fracturas del cndilo articular o del ngulo de la mandbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando daar el nervio mentoniano.

b) Fractura del cuerpo mandibular: Son fracturas de los dientes posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ngulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes.

c) Fractura del ngulo mandibular: Las fracturas del ngulo son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cndilo o a otro nivel. Encontramos a veces lesiones subyacentes como la existencia de terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido seo y hacen que el ngulo mandibular tienda a fracturarse ante impactos laterales. Son fracturas que pueden presentar problemas de osificacin.

2. POR EL TRAZO DE FRACTURA En esta nomenclatura se tomara en cuenta el dao provocado al componente seo que produjo el traumatismo, el cual generalmente ser en proporcin al agente que lo provoque. En la actualidad en base a la amplitud del trazo se distinguen:

1) Fractura nica. Es aquella en la cual, radiogrficamente se observa solo un trazo de fractura localizado en cualquier parte de la mandbula.

2) Fractura mltiple. Cuando se encuentran dos o mas trazos de fractura las cuales pueden encontrarse unilateral o bilateralmente.

3) Fractura en tallo verde. Es aquella en la que la lesin no abarca todo espesor seo, es decir una cortical del hueso estar fracturada mientras que la otra estar doblada. Es difcil de diagnosticar y podr hacerse solo mediante comparaciones radiogrficas con los reparos anatmicos normales del lado opuesto a la lesin. El traumatismo que lo origina suele ser muy leve y en ocasiones el paciente no recuerda dicho antecedente, mas sin embargo, requiere de tratamiento dado que durante el proceso de cicatrizacin se va a producir una reabsorcin de los extremos del hueso y adems mientras exista funcionamiento de este, la traccin muscular puede causar la falta de unin si el hueso no se mantiene fijo y requieren de un tiempo corto de tratamiento para su consolidacin.

4) Fractura conminuta. Es aquella en la que radiogrficamente va a observarse el hueso fragmentado o aplastado, generalmente se provoca por traumatismos contusos de gran intensidad o por proyectiles de arma de fuego, son por sus caractersticas fracturas complicadas ya que existen fragmentos mltiples y muy pequeos los cuales pueden necrosarse provocando con esto un aumento en el tiempo de cicatrizacin durante la evolucin de la herida.

5) Fracturas de prdida sustancia. Este tipo de lesiones son comnmente provocadas por proyectiles de arma de fuego en las cuales a su paso el proyectil va a provocar extensa destruccin de los tejidos. Radiogrficamente se observara una lesin en la que el componente seo esta perforado y existe desplazamiento del mismo, as como restos de proyectil alojados a lo largo de su recorrido.

6) Fracturas cerradas. Son aquellas en las cuales el integumento que las cubre esta intacta, generalmente se da este tipo en las fracturas de cndilo y de la apfisis coronoides.

7) Fracturas expuestas. Es en la que la lesin sea se acompaa de una herida externa lo que provoca que el hueso se exponga al medio bucal o facial; son del tipo de fracturas complicadas dado que su desplazamiento exterior va a provocar en el hueso una infeccin inminente por la contaminacin a la que se expone. En la mandbula, y en los casos de fracturas localizadas en el cuerpo de esta siempre se presentara este tipo de lesiones debido a la traccin muscular que existe en esta zona.

3. POR EL DESPLAZAMIENTO Y FUERZA DEL IMPACTO

Es importante reconocer la direccin que lleva el trazo del traumatismo dado que en base a esto, el fragmento va a sufrir desplazamiento lo cual puede dificultar el tratamiento. Estos desplazamientos pueden ser:

1) Longitudinales 2) Transversales 3) Oblicuos

Provocando con esto un trazo de fractura que puede ser favorable o desfavorable a su tratamiento dependiendo de la existencia o no del desplazamiento del fragmento. Un trazo de fractura favorable es aquel en el cual la direccin que lleva la lesin permita que los mismos bordes de la fractura se contrapongan uno con el otro evitando as el desplazamiento; por ejemplo en el caso de una fractura de ngulo mandibular y en donde la lnea del traumatismo se presenta oblicuamente de la parte postero-superior a la parte antero-inferior del hueso.

El movimiento de los fragmentos van estar determinada por la traccin ejercida por los msculos de la masticacin que se insertan en el maxilar inferior, y la direccin del desplazamiento ser determinado por:

a) La zona del maxilar que esta fracturada b) La direccin que presenta la lnea de fractura c) El musculo que interviene en el desplazamiento y que se inserta en el fragmento. As tendremos:

1. Fragmentos desplazados hacia arriba: como se presenta en los traumatismos localizados en el ngulo mandibular. Este movimiento est provocado por la constriccin del musculo masetero; en casos de fractura de apfisis coronoides, la traccin de los haces anteriores del musculo temporal provocara este desplazamiento.

2. Fragmentos desplazados hacia abajo: se presentan estos desplazamientos cuando la lesin se presenta en la porcin del cuerpo mandibular y los msculos que lo determinan son, digastrico, geniohiodeo y milohiodeo. Fractura en el cuerpo mandibular, desplazamiento hacia abajo.

3. Fragmentos desplazados hacia la lnea media: en este desplazamiento intervienen los msculos milohiodeo, pterigoideo externo; y se presentan ms comnmente en las fracturas localizadas a nivel de rama ascendente o cuerpo mandibular.

Desplazamiento

El desplazamiento de la factura mandibular va ser el resultado de los siguientes factores:

Traccin muscular: cuando se pierden la accin entre los grupos de msculos y cada uno de ellos ejerce su fuerza sin ser antagonizada por otro grupo musculares.

Direccin de la lnea de fractura: (favorable o desfavorable). Dependiendo de que la lnea de fractura se encuentre o no en direccin que favorezca el desplazamiento muscular. Fig.119

Figura.119 A Fractura Favorable, B Fractura Desfavorable

4. CON RELACION A LOS ORGANOS DENTARIOS

Esta nomenclatura ha sido instituida para Varaztad, Hovkamnes, Kazanjian, y toma como base principal la presencia o ausencia de piezas dentales localizadas adyacentes a la zona de la lesin, dado que los rganos dentarios tienen un papel primordial en la fijacin intermaxilar durante el tratamiento de la fractura. Dientes en la lnea de fractura: mucho se ha discernido con respecto a la presencia de dientes en la lnea de fractura. Anteriormente estos rganos dentarios eran extrados argumentando que con esto se evitaba una posible infeccin proveniente de la necrosis pulpar sufra por fractura dental a nivel radicular o por luxacin de la pieza sin prdida de la substancia dental.12 La presencia de un diente en el foco de fractura es un tema muy controvertido. Cada vez se tiende a conservar ms los dientes localizados en la lnea de fractura, ya que ayudan a la estabilizacin de la misma, aunque hay indicaciones para su exodoncia: Diente con fractura radicular. Diente con movilidad excesiva. Diente con patologa periapical.

 Diente que impida la reduccin de la fractura. Segn esta clasificacin, las fracturas mandibulares pueden presentarse de la siguiente forma. CLASE I. Fractura mandibular con presencia de piezas dentarias a ambos lados de la lnea de fractura. Localizadas a nivel de cuerpo mandibular. CLASE II. Fractura mandibular con presencia de rganos dentarios en un lado de la lnea del traumatismo y ausencia total hacia el otro lado. En esta clase, se incluyen las fracturas localizadas por detrs del arco dental. CLASE III. Fracturas mandibulares en pacientes que presentan ausencia total de piezas dentales y localizadas en cualquier zona de la mandbula.

Caractersticas clnicas: Mala oclusin. Hemorragia. Equimosis mandibular y en el piso de la cavidad bucal. Dolor. Edema. Inestabilidad mandibular. Trismos. Anestesia y parestesia de la regin del nervio mentoniano. Movilidad anormal. Dientes evolucionados o fracturados.

TRATAMIENTO Bsicamente el plan de tratamiento se va abocar a disminuir el desplazamiento provocado por la lesin. Generalmente la reduccin y la coaptacin de la fractura se realizan en un mismo tiempo dado que al reducir la lesin se precisara de una coaptacin adecuada. Esta reduccin puede realizarse en forma abierta o cerrada.

En la reduccin se van a ubicar los fragmentos seos para que se correspondan en posicin anatmica normal. En la coaptacin los

mantenemos en esta forma para facilitar su consolidacin en periodos cortos de tiempo INMOVILIZACION. La INMOVILIZACION de los fragmentos seos tiene la finalidad de mantenerlos en posicin adecuada para facilitar su consolidacin; los medios de fijacin en este periodo tambin dependern del tipo de la lesin. La reduccin cerrada es la ms sencilla y consiste en la manipulacin de los fragmentos sin la exposicin quirrgica del hueso. La reduccin abierta se realiza mediante una exposicin quirrgica en la lesin y se hace ms por la fijacin que por la reduccin, aunque esta ltima se facilita debido a que existe una divisin directa de los fragmentos. Para la inmovilizacin de los fragmentos, se utilizaran tres medios de fijacin:

A. Medios Extraorales B. Medios Intraorales C. Medios Intraoseos

Medios Extraorales

El ms utilizado y valido de estos tipos de tratamiento, es el vendaje tipo Bartn, el cual va a proporcionar una inmovilizacin temprana, y consiste en que mediante una venda elstica se ponga en contacto la mandbula con el maxilar superior llevando para esto la venda de la porcin coronal al mentn, y apoyando este, con un vendaje pericraneal. Medios intraorales Entre los mtodos de fijacin intraorales estn:

1) Fijacin mediante tcnicas de alambrado:

a) Alambrado de Ivy. Fig.120

Figura.120 Alambrado de Oliver Iby

b) Alambrado de Risdon. c) Alambrado de Erich.Fig.121 d) Alambrado de Ernst. e) Alambrado de Essig. f) Alambrado de Gilmer. g) Alambrado Hipocratico.
Figura. 121 Alambrado de Ernst

2) Fijacin mediante frulas metlicas Es otro de los mtodos de fijacin oral en el que se combina el uso de alambre de acero inoxidable para la fijacin de las frulas metlicas. Son tambin conocidas como arcos metlicos, arcos barra o arcos peine. Medios de fijacin intraoseo

Los medios intraseos implican la inmovilizacin de los fragmentos fracturados mediante tcnicas en las cuales se introducen alambres o tornillos colocados perifricamente o a travs de todo el espesor seo. Implican una tcnica quirrgica que deber realizarse por el especialista en ciruga maxilofacial. 2. TUMORES MANDIBULARES AMELOBLASTOMA El ameloblastoma es un tumor de origen epitelial, relativamente raro, siendo descrito por primera vez en 1968 por Broca. El ameloblastoma se desarrolla del epitelio que se relaciona con la formacin de los dientes: epitelio reducido del esmalte y la cpsula epitelial de quistes odontognicos, en especial el quiste dentgero, trastornos de rganos del esmalte en desarrollo y de las clulas basales del epitelio superficial de los maxilares; sin embargo, su origen an no es claro ya que se desconocen los factores que inician el cambio en estas clulas epiteliales. Los ameloblastomas se encuentran dentro del grupo de tumores benignos de: epitelio con estroma fibroso maduro odontognico; ectomesnquima no

presente. Ameloblastomas: Slido / multiqustico, extraseo/ perifrico, desmoplsico, uniqustico. Los ameloblastomas pueden surgir en cualquier parte de la mandbula o maxila, aunque en el primer caso el rea de los molares y de la rama mandibular son los puntos mas daados; en segundo, el rea molar se ve atacada con mayor frecuencia que la regin anterior o premolar. Se presenta como una masa endurecida que pude producir expansin sea y alcanzar proporciones grotescas. Por ser una lesin de crecimiento lento y asintomtico, generalmente, es detectada durante un examen radiogrfico. La imagen producida por este tumor tiene un aspecto radiolcido multilocular como en pompas de jabn si las loculaciones son grandes o panal de miel si son pequeas. En casi todos los casos se observa expansin de la cortical sea y reabsorcin de las races de los dientes adyacentes al tumor. Dependiendo del tipo de tumor ser el pronstico y tratamiento (reseccin en bloque, enucleacin y curetaje respectivamente). De los tres tipos, la forma slida es la ms agresiva y su tratamiento ms invasivo, por tanto, antes de esta blecer determinado plan de tratamiento, se debe tener en cuenta que este tumor presenta recidivas, especialmente cuando se contempla la posibilidad de realizar un curetaje. Cuando se considera al mismo tiempo edad, localizacin y caractersticas radiogrficas, el diagnstico clnico diferencial puede limitarse por lo regular a varias entidades en tres categoras de enfermedades bucales tumores odontgenos, quistes y lesiones benignas no odontgenas, entre los primeros, el tumor odontgeno epitelial calcificante (TOEC) (variedad radiotransparente) y los mixomas odontgenos son los que se deben considerarse en especial. Tambin pueden incluirse el quiste dentgero y el queratoquiste odontgeno. En individuos relativamente jvenes, las anormalidades con aspecto

radiogrfico similar al ameloblastoma incluyen anomalas no odontgenas como granuloma central de las clulas gigantes, fibroma osificante, hemangioma central y tal vez histiocitosis idioptica

CASO CLINICO DE UN AMELOBLASTOMA UNIQUISTICO REALIZADO POR EL CMF ENRIQUE A. MARTINEZ MARTINEZ. Fig.122-132.

Figura.122 Ortopantomografa que muestra la lesin unilocular que se extiende desde la regin premolar hasta el cndilo y apfisis coronoides del lado izquierdo, asociado a un tercer molar retenido

Figura.123 Radiografa lateral y AP que muestra la afectacin de la rama mandibular

Figura.124 Aspecto clnico que muestra asimetra facial marcada del lado izquierdo.

Figura.125 Transoperatorio delimitando la lesin con azul de metileno

Figura.126 Abordaje por planos para delimitar la lesin; ntese la perforacin en la cortical sea

Figura.127 Osteotomas dejando mrgenes seos sanos para evitar la recidiva

Figura.128 Pieza resultante de hemimandibulectomia abarcando de canino inferior izquierdo hasta el cndilo y apfisis coronoides.

Figura.129 Malla de reconstruccin mandibular con cndilo de titanio Dumbach

Figra.130 Adaptacin de la malla de reconstruccin dumbach a los segmentos seos remanentes, para fijarse con tornillos de titanio bicorticales.

Figra.131 Cierre por planos de la herida y colocacin de srgete subdermico colocando un penosa.

Figura.132 Aspecto clnico intrabucal con apertura adecuada y estudio radiogrfico posoperatorio de 11 meses de evolucin de la zona intervenida con adecuada adaptacin de la malla de dumbach.

OSTEOBLASTOMA Y OSTEOMA OSTEOIDE

El osteoblastoma es una neoplasia benigna, rara, de origen osteoblstico, que tiene inicio rpido y puede causar dolor.. El osteoma osteoide y osteoblastoma son los tumores seos benignos estrechamente relacionados. La distincin depende del tamao de la lesin, el osteoma osteoide puede ser de 2 cm y el osteoblastoma puede ser mayor de 2 cm. El osteoma osteoide, ocurren con ms frecuencia en el fmur, la tibia y falanges. El dolor es el sntoma ms comn, es nocturna por lo general en la naturaleza y aliviado por los salicilatos. El osteoblastoma evidencia varios signos y sntomas, el dolor habitualmente intenso es el ms consistente, la tumefaccin puede presentarse sola o aadida a dolor,
Fig.133, 134

puede haber expansin sea y provocar dolor a la

palpacin pero sin ulcera en la mucosa. No hay movilidad dentaria, el dolor relacionado con este no se alivia con aspirina o antiinflamatorios no esteroideos, es poco comn el dolor nocturno en esta lesin.

Radiogrficamente, el osteoma osteoide aparece como un defecto radiolcido circunscrito, por lo general menos de 1 cm de dimetro, con una zona circundante de la esclerosis reactiva de espesor variable. El tratamiento en la mayora de los casos de osteoma osteoide y osteoblastoma se trata el anlisis de la reseccin local o curetaje. El pronstico es bueno, y algunas lesiones regresarn hasta despus de la escisin incompleta. Un pequeo nmero de lesiones se repita, en raros casos, transformndose en un osteoblastoma a un osteosarcoma.

Figura.133 Evaluacin radiogrfica de la lesin

Figura.134 Aspecto clnico del osteoblastoma

QUERUBISMO

El querubismo nombre fue aplicado a esta condicin debido a que la apariencia facial es similar a la de los angelitos mofletudo (querubines) representado en la pintura renacentista. A pesar de algunos ejemplos de querubismo puede desarrollarse tan pronto a los pocos aos de edad, la enfermedad generalmente se presenta entre las edades de 2 y 5 aos. Fig.135

Lesin osteofibrosa autosomica dominante de los maxilares que afecta principalmente a la mandbula en forma bilateral y simtrica, dan a la cara un aspecto mofletudo y a menudo produce una elevacin del suelo de las orbitas, haciendo que las pupilas estn dirigidas hacia arriba. Inicia en la niez temprana.

Se presentan lesiones importantes en las partes posteriores de la mandbula. La expansin es asintomtica. La rama mandibular puede expandirse hacia delante y otras arcadas hacia arriba y abajo. El paciente presenta una deformidad facial, interferencia en el desarrollo del lenguaje, el alineamiento al azar de los dientes y la intensa mal oclusin. Las lesiones siguen aumentando de tamao hasta que el paciente alcanza la pubertad, en cuyo momento se estabiliza, y los huesos afectados pueden experimentar alguna disminucin de tamao.

Afectacin sea extensa provoca una notable ampliacin y distorsin de los rebordes alveolares. Adems del impacto esttico y psicolgico, las

ampliaciones puede causar el desplazamiento de dientes o el fracaso de la erupcin, masticacin impar, crear dificultades en el habla, o rara vez llevan a la prdida de la visin normal o la audicin. Radiolgicamente, las lesiones suelen ser multiloculares radiolcidas.

En la mayora de los casos, las lesiones tienden a mostrar mayor o menor grado de la remisin y la involucin despus de la pubertad. La cuestin de si tratar o simplemente observar a un paciente con querubismo es

difcil. Excelentes resultados se han obtenido en algunos casos por la

intervencin quirrgica temprana con el raspado de las lesiones. Por el contrario, la intervencin quirrgica temprana a veces ha sido seguida por la regeneracin rpida de las lesiones y la deformidad empeora. Varios investigadores han sugerido el uso de calcitonina en los casos graves, pero este tipo de tratamiento espera ms estudios que lo validen. La radioterapia est contraindicada debido al riesgo de desarrollo del sarcoma de posterior a radiacin. La terapia ptima para querubismo no ha sido determinada.

Figura.135 Aspecto clnico del querubismo,

TORUS MANDIBULAR

El torus mandibular es una exostosis comn que se desarrolla a lo largo de la cara lingual de la mandbula. Al igual que con torus palatino, la causa de torus mandibular es probablemente multifactorial, incluyendo tanto las influencias genticas y ambientales. Excrecencia nodular exofilica de hueso cortical denso localizada en el rea canina / premolar del lado lingual de la mandbula. Los torus son de crecimiento lento, multilobulados que pueden llegar a ser muy grandes. El torus mandibular presenta como una protuberancia sea en la cara lingual de la mandbula por encima de la lnea milohioidea en la regin de los premolares. Fig.136

Las masas muy grandes pueden llegar a entorpecer el movimiento de la lengua, el mantenimiento de la higiene bucal y la posibilidad de llevar una prtesis intraoral. Los pacientes a menudo no son conscientes de su presencia a menos que la mucosa que lo recubre se ulcera secundaria a un traumatismo.

La mayora de los torus mandibulares son fciles de diagnosticar clnicamente, y no se necesita tratamiento. Sin embargo, la extirpacin quirrgica puede ser necesaria para dar cabida a una dentadura inferior completa o parcial.

Figura.136 Torus mandibular bilateral.

QUISTE SEO TRAUMTICO

En 1875, el patlogo alemn Rudolf Virchow llamo la atencin hacia lesin que se conoce como quiste seo simple hoy en da. Sin embargo, se cita a Lucas frecuentemente como el primero (en aos recientes) por haber descrito esta lesin. Durante aos, el quiste seo simple variedad de nombres, como solitario, se ha conocido con una traumtico, hemorrgico,

extravasacin, unicameral, trabecular, idioptico, progresivo, y quiste seo simple, de los cuales quiste seo traumtico y quiste seo simple son de uso comn

El quiste seo simple es una cavidad benigna, vaca dentro del hueso que carece de un revestimiento epitelial. La patologa de los quistes seos simples no es todava clara. Shear estudio exaustivamente las diferentes teoras que han sido anticipadas durante los aos. En resumen, la lesin se cree que sea de origen endostial, principalmente involucrado el hueso medular con involucracin secundaria reactiva del hueso cortical. Las primeras teoras del origen son hemorragia intramedular inducida traumticamente con fallo temprano de la organizacin del hematoma, infeccin de bajo grado, degeneracin cstica de tumores seos, alteracin local de metabolismo seo que resulta en esteolisis, necrosis de medula isqumico y fallo de diferenciacin de clulas osteogenicas. Aunque el trauma, se ha sugerido como una causa iniciadora, una historia de traumas esta poco frecuente o poco convincentemente presente. El sitio predominante de presentacin es la regin molar /premolar de la mandbula la mayora de las lesiones aparecen en pacientes mayores de 20 aos de edad. Existiendo un ligera predileccin por el sexo femenino. Las lesiones son asintomticas. La exploracin quirrgica revela una cavidad que puede estar vaca o contener una pequea cantidad de lquido seroso o serosanguinolento. Radiogrficamente, en la lesin ms frecuentemente se presenta como un defecto bien delineada radiolcida. En algunas reas, los mrgenes de t de los defectos estn claramente definidos y en otras reas, el rea marginal define la lesin.

El predominio bajo los SBC en la edad adulta y la alta frecuencia en pacientes ms jvenes sugiere que la autocuracin puede ocurrir. Sapp y Stark siguieron dos casos no tratados de SBC, uno de 7.5 y el otro por casi tres aos. Para cuando ambos pacientes se acercaron a los 22 aos de edad, sus lesiones se haban resuelto, y el patrn seo trabecular se haba aproximado a una apariencia radiogrfica normal. El tratamiento mas usado a menudo para los quistes oseos simples es el raspado, usualmente todo lo que se necesita para instituir la curacin, que toma lugar dentro de un ao.

CASO CLINICO DE UN QUISTE OSEO SIMPLE O SOLITARIO REALIZADO POR EL CMF ENRIQUE A. MARTINEZ MARTINEZ Fig.137-144

Figura.137 Ortopantomografa que muestra la lesin en regin de premolares inferior derecha

Figura.138 Acercamiento de lesin

Figura.139 Radiografa periapical que muestra un tratamiento endodntico del diente afectado en la lesin por clnico, antes de acudir a consulta con cirujano maxilofacial

Figura.140 Aspecto clnico de la lesin que no muestra tumefaccin de la zona.

Figura.141 quirrgico,

Abordaje realizando

colgajo mucoperistico de tipo semineuman.

Figura.142

Transoperatorio

de la biopsia incisional para estudio patolgico colocado en formol al 10 %.

Figura143

Apicectoma

con obturacin retrograda.

Figura.144 Resultado del estudio histopatolgico con diagnostico de quiste seo solitario.

PROGNATISMO Mandibular es un defecto seo comn que se presenta desde el desarrollo y crecimiento y que tiene un origen multifactorial, debido tanto a factores ambientales y hereditarios, tendencia familiar as como de hbitos bucales. La mandbula va a ser ms grande de lo normal, el ngulo que se forma entre la rama y el cuerpo tambin tiene influencia en la relacin de la mandbula con el maxilar superior, as como la altura de la rama, los pacientes tienden a tener ramas ms largas, las cuales forman un ngulo menos pronunciado con el cuerpo de la mandbula. La longitud de la rama puede estar asociada con el crecimiento del cndilo. Por lo tanto tendremos como consecuencia un prognatismo a expensas de cuerpo, rama ambos. Encontraremos entonces los siguientes datos:

Aumento en la altura de la rama. Aumento en la longitud del cuerpo. Aumento en el ngulo gonial. Colocacin anterior de la fosa glenoidea. Eminencia mentoniana prominente. Contornos variables en tejidos blandos.

CASO CLINICO DE CIRUGIA ORTOGNATICA PARA CORRECCION DE PROGNATISMO MANDIBULAR REALIZADO POR EL CMF ENRIQUE A. MARTINEZ MARTINEZ. Fig.145-153

Figura.145 Aspecto clnico y radiogrfico de la discrepancia intermaxilar

Figura.146 Osteotoma Sagital de Rama Ascendente (OSRAM)

Figura.147 Separacin del cuerpo con la rama mandibular

Figura.148 Fijacin con placas y tornillos bicorticales de titanio

Figura.149 Abordaje del mentn, msculos borla y cuadrado del mentn disecados

Figura.150 Mentoplastia de avance con sierras oscilantes

Figura.151 Avance del mentn 3 mm y fijacin del mismo

Figura.152 Aspecto clnico facial final

Figura.153 Aspecto clnico intrabucal de 6 meses de evolucin

DISPLASIA FIBROSA

La displasia fibrosa (DF) es una patologa benigna rara, generalmente asintomtica, que afecta el tejido seo. Debido al remplazo gradual del tejido seo por tejido fibroso se producen alteraciones seas estticas y funcionales Clnicamente, la displasia fibrosa puede manifestarse como un proceso localizado que afecta nicamente el hueso, como una condicin que involucra a mltiples huesos, o como lesiones seas mltiples en relacin con alteraciones cutneas y endocrinas. Displasia fibrosa monosttica de las mandbulas. Cuando la displasia se limita a un solo hueso, se denomina displasia fibrosa monosttica. Este tipo representa alrededor de un 80% al 85%. El crecimiento es generalmente lenta, y el paciente o los padres a menudo son incapaces de recordar cuando la lesin se observ por primera vez. Radiolgicamente, las lesiones de displasia fibrosa no estn bien demarcadas. Los mrgenes de mezcla imperceptiblemente con el hueso normal adyacente a fin de que los lmites de la lesin puede ser difciles de definir.

La displasia fibrosa poliosttica,

sndrome Jaffe-Lichtenstein, el

sndrome de McCune-Albright. Participacin de dos o ms huesos se denomina displasia fibrosa poliosttica, una enfermedad relativamente poco comn. El nmero de huesos afectados vara desde unas pocas hasta el 75% de todo el esqueleto. Cuando se ve con la pigmentacin caf con leche y las endocrinopatas mltiples, tales como la precocidad sexual, adenoma pituitario, o el hipertiroidismo. El manejo clnico de la displasia fibrosa de los maxilares puede presentarse un problema mayor. A pesar de las lesiones ms pequeas, sobre todo en la mandbula, puede ser resecado quirrgicamente en su totalidad, sin demasiada dificultad, el carcter difuso y gran tamao de muchas lesiones, en especial los del maxilar superior, se oponen a la eliminacin sin ciruga extensa. Tal procedimiento por lo general implica la reduccin quirrgica de la lesin de un contorno aceptable, sin intentos de eliminar toda la lesin. La prevalencia de la regeneracin despus de la reduccin quirrgica es difcil de determinar, pero se ha estimado que entre 25% y 50% de los pacientes muestran un nuevo crecimiento despus de la ciruga.

CASO CLINICO DE DISPLASIA FIBROSA EN MANDIBUILA REALIZADA POR EL CMF. ENRIQUE A. MARTINEZ MARTINEZ. Fig.154-161

Figura.154 Aspecto clnico y radiogrfico, afectando la regin mandibular derecha.

Figura.155 Aspecto intrabucal de la regin afectada.

Figura.154

Figura.156 Radiografa preoperatoria

Figura.157 Abordaje cutneo de la lesin

Figura.158 Osteotoma con instrumental rotatorio

Figura.159 Tejido extrado de la lesin

Figura.160 Radiografa posoperatoria de 4 semanas de evolucin

Figura.161 Aspecto clnico intrabucal posoperatorio de 4 semanas de evolucin