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Arritmias Ventriculares.

O que o ACLS e outros Guidelines


nos dizem?

Jefferson Curimbaba
16 de fevereiro de 2009
Arritmias Ventriculares
Considerações

 Arritmias ventriculares: comum causa de


morte súbita.
 O rápido e correto atendimento é essencial
para a sobrevida do paciente.
 O paciente instável deve sem prontamente
submetido a cardioversão elétrica.
Arritmias Ventriculares
Considerações

 Sintomas e sinais devem ser levados em conta no


tratamento. Tratar apenas o ECG é perigoso.
 O ECG é uma ferramenta essencial no
diagnóstico e tratamento.
 O diagnóstico diferencial das taquicardias com
QRS largo é ainda um desafio, principalmente na
emergência. Na dúvida tratar com taquicardia
ventricular.
Arritmias Ventriculares
Considerações

 O conhecimento da etiologia é importante para


melhor terapêutica, evitando uso inadequado de
medicamentos.
 Os algoritmos propostos pelo ACLS são
importantes para e melhor abordagem do paciente.
 A avaliação do especialista deve ser considerada.
1 Taquicardia com pulso

2
Propiciar ABC se necessário
Oxigênio
Monitorização, Pressão, Oximetria 4
5 Identificar e tratar causas reversíveis CVE imediata
Acesso venoso 3 Acesso venoso, sedação
ECG 12 derivações Estável Instável Não atrasar CVE
QRS estreito? Durante avaliação
Paciente estável? Sem Pulso/Algoritmo próprio
• Obter e verificar via aérea e acesso venoso
6 Estreito
quando possível Largo
QRS estreito. Regular?• Consulta com especialista 12 QRS largo. Regular?
Irregular
• Preparar para cardioversão Especialista
Regular
11
• Identificar e tratar possíveis fatores
7 13 Regular 14 Irregular
Manobra vagal QRSestreito
Hipovolemia
irregular
 Hipóxia TV ou ritmo incerto FA c/ aberrância
Adenosina • FA, FLA, TAM
 Acidose • Amiodarona • Ver box 11
• Especialista
 Hiper/hipocalemia • CVE FA + WPW
8 • Controle da FC
Reversão?  Intoxicação TSV c/ aberrância • Especialista
Especialista  Tamponamento
Não reverte
• Adenosina (box 7) • Evitar bloq. do NAV
cardíaco
Reverte  Pneumotórax hipertensivo • Amiodarona
9 10 TV poli recorrente
 Trombose coronária ou pulmonar
TRN ou TRNAV Não reverte • Especialista
 Trauma
• Recorrência • FA, FLA, TAM ou TJ Torsades de pointes
• Adenosina ou Bloq. NAV • Controle da FC • Magnésio
• Tratar causas
• Especialista
Arritmias Ventriculares
Tratamento

 Taquicardia regular com QRS largo instável:


 CVE.

 Taquicardia regular com QRS largo estável:


 ECG de 12 derivações
 Medicamentos antiarrítmicos (Amiodarona, Procainamida,
Sotalol).

 TV choque resistente ou TV refratária:


 Amiodarona (NE 5).

 Parada cardíaca fora do hospital:


 Amiodarona (NE 7).
Arritmias Ventriculares
Tratamento

 TV polimórfica:
 Tratamento imediato pela rápida instabilização.
 Tratamento medicamentoso depende da presença ou não de QT
longo
 Chamar especialista.
 TV polimórfica QT longo (Torsades de pointes):
 Retirar medicamentos que aumentam QT.
 Corrigir eletrólitos (Mg++) e precipitantes (overdose, venenos).
 Isoproterenol e marcapasso quando associado a bradicardia.
 TV polimórfica c/ QT normal:
 Amiodarona
 Mg++ não é indicado.
Arritmias Ventriculares
Tratamento

TV polimórfica instável:


 Choque com alta energia dessincronizado (Desfibrilação).
 Choque bifásico 120-200 J. (Repetição: choque igual ou maior (IIa).
 Desfibrilador específico bifásico: 200 J.
 Choque monofásico 360 J. (Repetição: Choque igual).
 Choques de baixa energia pode provocar FV.
 Após choque, RCP imediata (5 ciclos ou 2 minutos). Rever pulso.
 Seguir algoritmo de ACLS de parada cardíaca.
Arritmias Ventriculares
Cardioversão elétrica

TV monomórfica instável com pulso:


 CVE sincronizada 100J (100 J, 200 J, 300 J, 360 J).

 TV polimórfica instável, FV.


 Usar choque de alta energia dessincronizados (desfibrilação).
 Bifásico com onda truncada exponencial (120-200J).
 Bifásico com onda retilínea (120J).
 Próximo choque energia igual ou maior (IIa).
 Dúvidas entre TV mono ou polimórficas desfibrilar.
 Se o seu olho não conseguir sincronizar o QRS o desfibrilador
também não!
Arritmias Ventriculares
TV polimórfica com QT Longo
Quadro de Síncope
Arritmias Ventriculares
TV polimórfica com QT Longo
Arritmias Ventriculares
TV polimórfica com QT Longo
Arritmias Ventriculares
TV polimórfica com QT Longo
Arritmias Ventriculares
Objetivo do tratamento

 Reverter arritmia.
 Prevenir recorrências (curativa e paliativa).
 Estratificação de risco.
 Prevenção de MS.
Arritmias Ventriculares
Estratificação de risco

 Fração de ejeção.
 Indução de TV no EEF.
 EV e TVNS no Holter .
Ainda
TVS.não são decisivos na avaliação
de alta
 ECG de riscoresolução.
de morte súbita

 Variabilidade RR.
 Turbulência da frequência cardíaca.
 Microalternância de onda T.
Arritmias Ventriculares
Estratificação de risco

Cardiopatia isquêmica

¾¾ dos
dos pacientes
pacientes com
com MSC
MSC apresentam
apresentam DAC.
DAC.

 FE
FE << 40%
40% ou
ou Clínica
Clínica de
de ICC.
ICC.

 EV
EV >> 10bat/h:
10bat/h: maior
maior risco.
risco.

 TVNS
TVNS polimórfica
polimórfica ou
ou associada
associada aa disfunção:
disfunção: maior
maior risco.
risco.

 TV/FV
TV/FV após
após 24-48h:
24-48h: maior
maior risco.
risco.

 EEF:
EEF: Não
Não éé bom
bom preditor
preditor para
para MS.
MS.

 ECGaR:
ECGaR: bom
bom valor
valor preditivo
preditivo negativo.
negativo.

 Alteração
Alteração dinâmica
dinâmica de
de onda
onda T:
T: alto
alto valor
valor preditivo
preditivo negativo
negativo ee
positivo
positivo para
para arritmias malignas.
arritmias malignas
Arritmias Ventriculares
Tratamento – fase crônica

Cardiopatia isquêmica
 FV e TV polimórfica nas primeiras 48 h não interferem
prognóstico.
 TV sustentada nas primeiras 24 h representa fator de risco
para eventosUso
futuros.
rotineiro de anti-arrítmicos é prejudicial.
Associação
 Medicamentos: de Amiodarona
Procainamida, e Beta-bloqueadores.
Amiodarona, Lidocaína, Sotalol.
 CVE
 Estimulação artificial: Overdrive.
 Corrigir isquemia, tratar ICC.
 Ablação por RF.
 Implante de CDI.
Arritmias Ventriculares
Tratamento

 TV monomórfica:
 IIa
 Procainamida.
 Amiodarona em TV instável refratária a CVE, e outros medicamentos
 Overdrive por cateter venoso, quando outros medicamentos falharam.

 IIb
 Lidocaina na vigência de IAM ou isquemia.

Zipes et al ACC/AHA/ESC 2006 Practice Guidelines. Circ 2006,114.


Arritmias Ventriculares
Objetivo do EEF

 Avaliação de arritmia e estratificação de risco de MS.


 Documentar indução de TV.
 Guia para ablação.
 Avaliar eficácia de medicamentos.
 Esclarecer causa de síncope.
 Programação de CDI.
Arritmias Ventriculares
Quando indicar EEF?

Classe I
 Paciente com IAM prévio com sintomas sugestivos de TV.
 Pacientes com DAC para guiar e avaliar eficácia de
ablação de TV.
 Avaliação de taquicardia de mecanismo desconhecido em
pacientes com DAC.
 Síncope de causa desconhecida, com disfunção de VE

Classe IIa.
 Estratificação de risco em pacientes com IAM prévio,
TVNS e FE ≤ 40%.
Arritmias Ventriculares
Quando indicar Ablação?

Classe I
 Paciente com baixo risco de MS, com TVS resistente ou
intolerante a droga ou que não quer tomar medicamento
por muito tempo.
Sucesso de 60-80%.
 TV por rentrada ramo-a-ramo.
 Paciente com CDI8% de complicações.
requerendo terapêutica frequente.
Classe IIa.
 Paciente com baixo risco de MS, com TVNS ou EV
resistente ou intolerante a droga ou que não quer tomar
medicamento por muito tempo.
Conclusões

 A rápida identificação e tratamento das taquiarritmias

ventriculares é fundamental para a sobrevida.

 A Desfibrilação precoce quando indicada é fundamental.

 Os algoritmos do ACLS são importantes na condução do

paciente.

 Na dúvida tratar como TV.


Conclusões
 Na fase pós reversão a estratificação de risco é
mandatória, porém ainda longe de ser perfeita.

 Tecnologias têm sido incorporadas com melhora nos


resultados, porém com custos.

 Procura incessante da custo-efetividade principalmente


em nosso país.

 Necessitamos ainda aprender muito!

Obrigado!
Arritmias Ventriculares
Parada cardíaca

 Parada cardíaca (Pulseless Cardiac Arrest):


 Fibrilação ventricular.
 RCP, Desfibrilação imediata !
 TV rápida
 Algoritmo do ACLS de parada sem pulso.
 Atividade elétrica sem pulso (AESP).
 Assistolia.
Arritmias Ventriculares
Parada cardíaca

FV/TV sem pulso:


 RCP imediata!
 Desfibrilação.

 Parada presenciada
 Não com
interromper RCP ! desfibrilador perto:
 ventilações
 Duas Enquanto carrega, RCP.
 Choque – RCP 5 ciclos ou 2’ – checar ritmo.
 Checar pulso (10“)
 Desfibrilar.

 Parada não presenciada:


 Cinco ciclos de RCP.
 Desfibrilar.
1
3 Parada sem pulso 9
TV/FV • BLS, Socorro, RCP AESP/Assistolia
4 • Oxigênio
Dar 1 choque • Cardioversor/desfibrilador
• Bifásico (120-200J)
• Desconhecido: 200J
• Monofásico 360 J RCP 2
DuranteChoca Não choca
• DEA: choque específico Checar ritmo.
• Massagem rápida e forte (100/min)
Choque?
5 Checar ritmo.RCP 5 ciclos expansão torácica total
• Garantir 10
RCP por 5 ciclos
6 Choque? • Não interromper massagens
Não
Choca Vasopressor
• Ciclo RCP: 30:2; 5 ciclos = 2’ • Epinefrina 1mg, 3-5’
RCP/Carga • Não hiperventilar
1 choque • Vasopressina 40 U
• Bifásico (igual ou maior)
• Via aérea segura e prévia • Atropina 1mg (assistolia ou AESP
• Monofásico 360 J • RCP 100/min // 8-10 resp/min. Lenta), 3-5’ até 3 doses
RCP após choque • Checar ritmo a cada 2 min RCP 5 ciclos
Vasopressor (EV/IO) durante • Trocar
RCP socorrista a cada 2’, checar ritmo
11
Checar ritmo.
(antes ou depois do choque) • Achar e tratar possíveis fatores Choque?
(epinefrina 1mg 3-5’ ou vasopressina 40 U)
 Hipovolemia 12
 Hipóxia • Assistolia: Box 10
7 Checar ritmo. RCP 5 ciclos
Choque?  Acidose • AESP: Box 10
8 Não • Pulso presente cuidados pós Não choca Choca
Choca  Hiper/hipocalemia
Ir p/ box 4
RCP/Carga  Toxinas ressuscitação
1 choque (idem box 6)
RCP após choque
 Tamponamento cardíaco
Antiarrítmicos durante RCP  Pneumotórax hipertensivo
(antes ou depois do choque)  Trombose coronária ou pulmonar
 Trauma
(Amiodarona, lidocaína, magnésio)
5 ciclos de RCP. Box 5
Arritmias Ventriculares
Parada cardíaca

 FV/TV sem pulso:


 RCP/Choque. Se persistir após 1 ou 2 choques, iniciar vasopressores.
Não interromper RCP !
 Epinefrina: 1 mg, repetir a cada 3 a 5’.

 Vasopressina: substituindo primeira ou segunda dose de epinefrina.

 Seqüência: RCP/Choque/Ritmo/RCP(droga/carga)/Choque/RCP....

 Se arritmia após 2 ou 3 choques + vasopressor: Antiarrítmicos


(amiodarona, lidocaína).

 Magnésio se Torsades de pointes.

 Dúvida na presença de pulso: RCP.


Arritmias Ventriculares
Parada cardíaca

 AESP/Assistolia:
 Causas reversíveis !
 Baixa sobrevida.
 Não desfibrilar.
 RCP sem interrupções. Achar causas.
 Epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5’.

 Vasopressina: substituindo primeira ou segunda dose de epinefrina.

 Atropina: 1mg a cada 3 a 5’ até 3 doses.


Conclusões
 A rápida identificação e tratamento das
taquiarritmias ventriculares é fundamental para a
sobrevida.
 A Desfibrilação precoce quando indicada é
fundamental.
 Na parada cardíaca a não interrupção da RCP
de boa qualidade é a receita de melhor
sobrevida.
 Os Algoritmos do ACLS para parada cardíaca
melhoraram sobrevida.

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