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Jefferson Curimbaba
16 de fevereiro de 2009
Arritmias Ventriculares
Considerações
2
Propiciar ABC se necessário
Oxigênio
Monitorização, Pressão, Oximetria 4
5 Identificar e tratar causas reversíveis CVE imediata
Acesso venoso 3 Acesso venoso, sedação
ECG 12 derivações Estável Instável Não atrasar CVE
QRS estreito? Durante avaliação
Paciente estável? Sem Pulso/Algoritmo próprio
• Obter e verificar via aérea e acesso venoso
6 Estreito
quando possível Largo
QRS estreito. Regular?• Consulta com especialista 12 QRS largo. Regular?
Irregular
• Preparar para cardioversão Especialista
Regular
11
• Identificar e tratar possíveis fatores
7 13 Regular 14 Irregular
Manobra vagal QRSestreito
Hipovolemia
irregular
Hipóxia TV ou ritmo incerto FA c/ aberrância
Adenosina • FA, FLA, TAM
Acidose • Amiodarona • Ver box 11
• Especialista
Hiper/hipocalemia • CVE FA + WPW
8 • Controle da FC
Reversão? Intoxicação TSV c/ aberrância • Especialista
Especialista Tamponamento
Não reverte
• Adenosina (box 7) • Evitar bloq. do NAV
cardíaco
Reverte Pneumotórax hipertensivo • Amiodarona
9 10 TV poli recorrente
Trombose coronária ou pulmonar
TRN ou TRNAV Não reverte • Especialista
Trauma
• Recorrência • FA, FLA, TAM ou TJ Torsades de pointes
• Adenosina ou Bloq. NAV • Controle da FC • Magnésio
• Tratar causas
• Especialista
Arritmias Ventriculares
Tratamento
TV polimórfica:
Tratamento imediato pela rápida instabilização.
Tratamento medicamentoso depende da presença ou não de QT
longo
Chamar especialista.
TV polimórfica QT longo (Torsades de pointes):
Retirar medicamentos que aumentam QT.
Corrigir eletrólitos (Mg++) e precipitantes (overdose, venenos).
Isoproterenol e marcapasso quando associado a bradicardia.
TV polimórfica c/ QT normal:
Amiodarona
Mg++ não é indicado.
Arritmias Ventriculares
Tratamento
Reverter arritmia.
Prevenir recorrências (curativa e paliativa).
Estratificação de risco.
Prevenção de MS.
Arritmias Ventriculares
Estratificação de risco
Fração de ejeção.
Indução de TV no EEF.
EV e TVNS no Holter .
Ainda
TVS.não são decisivos na avaliação
de alta
ECG de riscoresolução.
de morte súbita
Variabilidade RR.
Turbulência da frequência cardíaca.
Microalternância de onda T.
Arritmias Ventriculares
Estratificação de risco
Cardiopatia isquêmica
¾¾ dos
dos pacientes
pacientes com
com MSC
MSC apresentam
apresentam DAC.
DAC.
FE
FE << 40%
40% ou
ou Clínica
Clínica de
de ICC.
ICC.
EV
EV >> 10bat/h:
10bat/h: maior
maior risco.
risco.
TVNS
TVNS polimórfica
polimórfica ou
ou associada
associada aa disfunção:
disfunção: maior
maior risco.
risco.
TV/FV
TV/FV após
após 24-48h:
24-48h: maior
maior risco.
risco.
EEF:
EEF: Não
Não éé bom
bom preditor
preditor para
para MS.
MS.
ECGaR:
ECGaR: bom
bom valor
valor preditivo
preditivo negativo.
negativo.
Alteração
Alteração dinâmica
dinâmica de
de onda
onda T:
T: alto
alto valor
valor preditivo
preditivo negativo
negativo ee
positivo
positivo para
para arritmias malignas.
arritmias malignas
Arritmias Ventriculares
Tratamento – fase crônica
Cardiopatia isquêmica
FV e TV polimórfica nas primeiras 48 h não interferem
prognóstico.
TV sustentada nas primeiras 24 h representa fator de risco
para eventosUso
futuros.
rotineiro de anti-arrítmicos é prejudicial.
Associação
Medicamentos: de Amiodarona
Procainamida, e Beta-bloqueadores.
Amiodarona, Lidocaína, Sotalol.
CVE
Estimulação artificial: Overdrive.
Corrigir isquemia, tratar ICC.
Ablação por RF.
Implante de CDI.
Arritmias Ventriculares
Tratamento
TV monomórfica:
IIa
Procainamida.
Amiodarona em TV instável refratária a CVE, e outros medicamentos
Overdrive por cateter venoso, quando outros medicamentos falharam.
IIb
Lidocaina na vigência de IAM ou isquemia.
Classe I
Paciente com IAM prévio com sintomas sugestivos de TV.
Pacientes com DAC para guiar e avaliar eficácia de
ablação de TV.
Avaliação de taquicardia de mecanismo desconhecido em
pacientes com DAC.
Síncope de causa desconhecida, com disfunção de VE
Classe IIa.
Estratificação de risco em pacientes com IAM prévio,
TVNS e FE ≤ 40%.
Arritmias Ventriculares
Quando indicar Ablação?
Classe I
Paciente com baixo risco de MS, com TVS resistente ou
intolerante a droga ou que não quer tomar medicamento
por muito tempo.
Sucesso de 60-80%.
TV por rentrada ramo-a-ramo.
Paciente com CDI8% de complicações.
requerendo terapêutica frequente.
Classe IIa.
Paciente com baixo risco de MS, com TVNS ou EV
resistente ou intolerante a droga ou que não quer tomar
medicamento por muito tempo.
Conclusões
paciente.
Obrigado!
Arritmias Ventriculares
Parada cardíaca
Parada presenciada
Não com
interromper RCP ! desfibrilador perto:
ventilações
Duas Enquanto carrega, RCP.
Choque – RCP 5 ciclos ou 2’ – checar ritmo.
Checar pulso (10“)
Desfibrilar.
Seqüência: RCP/Choque/Ritmo/RCP(droga/carga)/Choque/RCP....
AESP/Assistolia:
Causas reversíveis !
Baixa sobrevida.
Não desfibrilar.
RCP sem interrupções. Achar causas.
Epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5’.