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Autres

..............................................................

(1)

....................(3)

sinon (1)

non
- Contrat dentretien : oui
si oui, date du dernier entretien : ..........................................................

Dterminer la puissance utile maximale :

.....................................................

.........................................................

- Classe ou catgorie de rendement :

- Dbit calorifique nominal en kW :

- Plage de puissances utiles (Pmin, Pmax) en kW : ......., ........ (2), (3)

- Puissance nominale en kW :

................................................................................

Appareil ECS

- Diamtre buse en mm :

- Type : Chaudire

APPAREIL GAZ CONCERNE

non

si indirecte, dtalonnage des


portes oui non peu

indiquer le nombre de modules (*)


(15).........., (22) : .........., (30) : ..........

ou

indiquer la section ........................ cm2

- Prsence dun appareil non raccord : oui


si oui, sortie dair :
. travers paroi extrieure S : .................. cm2
. par conduit ou coupe-tirage
. inexistante

- Indirecte

- Inexistante

- Directe

AMENEE DAIR COMBURANT

(*) Le module correspond au dbit en m3/h indiqu sur lentre dair.

Fiche de diagnostic : Conduits de fume collectifs existants type Alsace

......................................

non
non

(*)

(*)

oui

non

- Prsence dune chemine ouverte bois


ou dun insert :
oui
non
- Si oui, amene dair
spcifique :

(*) Par conduit ou directe

- Prsence dun sche-linge :


. avec vacuation vers lextrieur
. condensation

- Prsence dune hotte de cuisine :


. avec vacuation vers lextrieur
. avec recyclage

- Prsence dun extracteur mcanique de fentre :


oui
non

EXTRACTEUR MECANIQUE INDIVIDUEL

oui

- Dmontable :

mm
oui

...................

non

..................

- En bon tat et bien fix :

- Diamtre :

..............

..................

oui

- Nombre de coudes : 90
45

- Rduction de section :

- Longueur (projection horizontale) :

- Matriau :

CONDUIT DE RACCORDEMENT

FICHE DIAGNOSTIC

FICHE DIAGNOSTIC

Renouvellement des chaudires individuelles gaz

Attention, cette fiche est un original photocopier au fur et mesure des besoins

CONDUITS DE FUMEE COLLECTIFS EXISTANTS


TYPE ALSACE

Date
N

INSTALLATION VISITEE
Adresse de limmeuble :
Localit :
Rue :

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................

Nom du gestionnaire :

..........................................................

Gaz distribu : GN - B - P

N :

.............................................................................................................

Tlphone :

Distributeur :

Plan de ltage courant avec implantations des conduits :


( dessiner)

.............................................................................................

...........................................................................................

Exemple dappartement

DEBOUCHE EN TOITURE (composant de linstallation caractre collectif)

- Accessible :

oui

non

- Prsence dobstacles (d  8 m) :
- Toiture : - pente  15
- pente  15
- toiture terrasse

oui

non

Si oui, hauteur du dbouch/obstacle :............

hauteur du dbouch/fatage :
hauteur du dbouch/toiture :

..............................

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FICHE DIAGNOSTIC
Fiche de diagnostic : Conduits de fume collectifs existants type Alsace

CONDUIT DE FUMEE (composant de linstallation caractre collectif)

CONDUITS no :
1

Section : I x L ou

.............. .............. .............. .............. ..............

Matriaux :

.............. .............. .............. .............. ..............

Nombre dappareils raccords : gaz


(Vue densemble)

.............. .............. .............. .............. ..............

charbon

.............. .............. .............. .............. ..............

fuel

.............. .............. .............. .............. ..............

bois

.............. .............. .............. .............. ..............

TOTAL par conduit

.............. .............. .............. .............. ..............

Appareils raccords Niveau 1 - Combustible

.............. .............. .............. .............. ..............

(dtail)

.............. .............. .............. .............. ..............

Puissance kW
Niveau 2 - Combustible

.............. .............. .............. .............. ..............

Puissance kW

.............. .............. .............. .............. ..............

Niveau 3 - Combustible

.............. .............. .............. .............. ..............

Puissance kW

.............. .............. .............. .............. ..............

Niveau 4 - Combustible

.............. .............. .............. .............. ..............

Puissance kW

.............. .............. .............. .............. ..............

Niveau 5 - Combustible

.............. .............. .............. .............. ..............

Puissance kW

.............. .............. .............. .............. ..............

Niveau 6 - Combustible

.............. .............. .............. .............. ..............

Puissance kW

.............. .............. .............. .............. ..............

TOTAL des puissances en kW

.............. .............. .............. .............. ..............

Distance verticale entre raccordements en m


Niveau 1 2

.............. .............. .............. .............. ..............

Niveau 2 3

.............. .............. .............. .............. ..............

Niveau 3 4

.............. .............. .............. .............. ..............

Niveau 4 5

.............. .............. .............. .............. ..............

Niveau 5 6

.............. .............. .............. .............. ..............

Distance au-dessus du dernier raccordement en m

.............. .............. .............. .............. ..............

Existence de trappes de ramonage en haut


en bas

.............. .............. .............. .............. ..............

Etat du conduit

Etat dorigine

.............. .............. .............. .............. ..............

Tub

.............. .............. .............. .............. ..............

Chemis

.............. .............. .............. .............. ..............

Certificat de ramonage et constat de la vacuit :

2/4

.............. .............. .............. .............. ..............

oui

non

Si oui, date :

................................

Autres

.............................................................

(1)

...................(3)

sinon (1)

non
- Contrat dentretien : oui
si oui, date du dernier entretien : ..........................................................

Dterminer la puissance utile maximale :

.....................................................

........................................................

- Classe ou catgorie de rendement :

- Dbit calorifique nominal en kW :

- Plage de puissances utiles (Pmin, Pmax) en kW : ......., ........ (2), (3)

- Puissance nominale en kW :

...............................................................................

Appareil ECS

- Diamtre buse en mm :

- Type : Chaudire

APPAREIL GAZ CONCERNE

non

si indirecte, dtalonnage des


portes oui non peu

indiquer le nombre de modules (*)


(15).........., (22) : .........., (30) : ..........

ou

indiquer la section ........................ cm2

- Prsence dun appareil non raccord : oui


si oui, sortie dair :
. travers paroi extrieure S : .................. cm2
. par conduit ou coupe-tirage
. inexistante

- Indirecte

- Inexistante

- Directe

AMENEE DAIR COMBURANT

(*) Le module correspond au dbit en m3/h indiqu sur lentre dair.

Fiche de diagnostic : Conduits de fume collectifs existants type Alsace

......................................

non
non

(*)

(*)

oui

non

- Prsence dune chemine ouverte bois


ou dun insert :
oui
non
- Si oui, amene dair
spcifique :

(*) Par conduit ou directe

- Prsence dun sche-linge :


. avec vacuation vers lextrieur
. condensation

- Prsence dune hotte de cuisine :


. avec vacuation vers lextrieur
. avec recyclage

- Prsence dun extracteur mcanique de fentre :


oui
non

EXTRACTEUR MECANIQUE INDIVIDUEL

oui

- Dmontable :

mm
oui

...................

non

..................

- En bon tat et bien fix :

- Diamtre :

..............

..................

oui

- Nombre de coudes : 90
45

- Rduction de section :

- Longueur (projection horizontale) :

- Matriau :

CONDUIT DE RACCORDEMENT

FICHE DIAGNOSTIC

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