全国高等医药院校教材

供临床医学检验专业用

胡翊群主编

中国医药科技出版社
 主编

胡翊群（上海第二医科大学）

副主编

夏薇（北华大学） 杨惠（四川大学）

编 委

王霄霞（温州医学院）

宁勇（湖北中医学院）

江咏梅（四川大学）

余文红（上海第二医科大学）

杨惠（四川大学）

周红（江苏大学）

胡翊群（上海第二医科大学）

钟美佐（中南大学）

夏薇（北华大学）

覃西（海南医学院）

廖若男（贵阳医学院）
 索引
中文全称 英文全称（缩语） 页码
125 125
I葡萄球菌A蛋白结合法 binding of I-staphylococal protein A

5-溴脱氧尿嘧啶 5-bromodeoxyurine，5-BrdU

a 颗粒 a-granules

B 细胞祖细胞 coiony-forming unit-B lymphocyte，BCFU-BL

C1-抑制物 C1-inhibitor

DNA 指数 DNA index，DI

EB 病毒 Epstein-Barr virus, EBV

EPO 反应细胞 erythropoietin reaction cell，ERC

白血病 MICM 分型 Morphological, Immunological, Cytogenetics,

Molecular biology，MICM

NK 细胞 natural kilIer ce11s

Northerm 印迹杂交 Northern blot hybridization

PC 抑制物 protein C inhibitor，PCI

R-吉姆萨染色 Romanowsky- Giemsa

Southern 印迹杂交 Southern blot hybridization

T 淋巴细胞 thymus-derived

T 细胞祖细胞 colony-forming unit-T lymphocyte，CFU-TL

vWF 抗原 von Willebrand factor antigen

X 片段 fragment X

α- 醋酸萘酚酯酶 α-naphythyol acetate esterase，α-NAE

α2-巨球蛋白 α2-macrogloglobulin, α2-MG

α2-抗纤溶酶 α2-antiplasmin, α2-AP

α-醋酸萘酚酯酶染色 α—naphythyol acetate esterase , α-NAE

α-丁酸萘酚酯酶 α-naphythyol butyrate esterase, α-NBE

β–葡萄糖脑苷脂酶 β–glucocerebrosidase

β-血小板球蛋白 β-thromboglobulin，β-TG

γ-羧基谷氨酸残基 γ-carboxyglutamic acid, γ-GLa

δ-氨基-γ-酮戊酸 δ-aminolevulinic acid，ALA

靶形红细胞 target cell

白三烯 leukotrine，LT

白细胞减少症 leukopenia

白细胞介素-6 interleukin 6 ,IL-6

白血病免疫学特征欧洲协作组 European group of immunological

characterization of leukemia,EGIL

胞质体 cytoplast

暴发性紫癜 purpura fulminans

本周蛋白 Bence Jones protein, B-JP

臂比率 aim ratio

臂间倒位 pericentris inversion

臂内倒位 paracentric inversion

边缘单核细胞池 marginal monocyte pool，MMP

边缘粒细胞池 marginal granulocyte pool，MGP

变性 denatoration

变异系数 coefficien of variation，CV

表面标志 surface marker

表面膜标志 surface membrane immunoglobulin,SmIg

丙二醛 malondialdehyde，MDA

并置分泌 juxtacrine

病毒 Epstein-Barr ,EB

病毒相关性噬血细胞综合征 virus associafed hemophagocytie sgndlcme, VAHS

波形蛋白 vimetin

补体受体 completement receptor CR

不平衡易位 unbalanced translocation

不稳定血红蛋白病 unstable hemogolubinpathy

部分缓解 partial remission, PR

蚕豆病 favism

层素 laminin

层粘连蛋白 laminin, Ln
差异显示 PCR differential display PCR，DD-PCR

产血小板型巨核细胞 thromocytogenic megakaryocyte

长臂 long arm

超二倍体 hyperdiploid

成骨细胞 osteoblast

成人 T 细胞白血病 adult T-cell leukemia, ATL

成熟 B 细胞 mature B cell

成熟胸腺细胞 mature thymocyte

程序性细胞死亡 pyogrammed cell death，PCD

持续完全缓解 continual complete remission, CCR

穿孔素 perforin

传染性单核细胞增多症 infectious mononucleosis, IM

纯化的重组组织因子 recombinant-tissue factor, r-TF

次级缢痕 secondary constriction

醋酸 AS-D 萘酚酯酶染色 naphytholAS-D acetate esterase,NAS-DAE

簇 cluster

代龄 generation age

单斑试验 monospot test

单纯性紫癜 purpra simplex

单核-吞噬细胞系统 mononuclear phagocyte system, MPS

单核细胞 monocyte

单核细胞系祖细胞 colony-forming- unit-monocyte,CFU- M

单核细胞周转率 monocyte turnover rate MTR

单克隆蛋白 monoclonal protein

胆色素原 prophobilinogen，PBG

蛋白 C protein C, PC
蛋白 C 活化肽 protein C peptide，PCP
蛋白 C 抑制物 protein C inhibitor，PCI

蛋白 S protein S，PS

蛋白 Z protein Z，PZ
蛋白 z 依赖的蛋白酶抑制物 protein Z-dependent protease inhibitor，ZPI

蛋白多糖 proteoglycans,PG

蛋白酶连接抑制素-I protease nexin I, PNI

倒位 inversion

等臂染色体 isochromosome

等级性 hierarchy

低二倍体 hypoidploid

低分子量的因子 VⅢ凝血活性蛋白 factor VⅢ coagulant protein，VⅢ:C

低分子量双链尿激酶 low molecular weight two chains

urokinase，LMW tcu-UK

断裂点丛集区 breakpoint cluster region，BCR

地中海贫血 thalassemia

碘化丙啶 propidiu miodide，PI

凋亡 apoptosis

凋亡小体 apoptptic bodies

定量 PCR quantitative PCR，Q-PCR

端粒 telomere

短臂 short arm

多倍体 polyploid

多发性骨髓瘤 multiple myeloma，MM

多毛细胞白血病 hairy cell leukemia，HCL

多能干细胞 pluripotent stem cell

多系增生异常 refractory cytopenia with multiple

dysplasia，RCMD

多系增生异常的急性髓细胞白血病 multilineage dysplasia acute

myeloblastic leukemia, AML

多药耐药性 multidrug resistance, MDR

多重 PCR multiplex PCR

惰性白细胞综合征 lazy leukocyte syndrome

惰性顺磁铁氧化颗粒 paramagnetic iron oxide particle, PIOP

恶性淋巴瘤 lymphoma

恶性贫血 pernicious anemia

恶性组织细胞病 malignant histiocytosis，MH

儿童慢性肉芽肿 chronic granulomatous disease，CGD

二维等高图 contour

二异丙酯氟磷酸盐 diisopropyl fluorophosphate，DF32P

乏血小板血浆 platelet poor plasma，PPP

反抑制性 T 细胞 Contra suppressor T cell

反应性浆细胞增多 reactive plasmacytosis

反应性组织细胞增多症 reactive histiocytosis

非霍奇金淋巴瘤 non-Hodgkin lymphoma,NHL

非特异性酯酶 nonspecific esterase，NSE

非相互易位 nonreciprocal translocation

非胸腺依赖抗原 thymus independent antigen，TI

肥大细胞 mast cell

肺动脉或其分支的栓塞 pulmonary thromboembolism, PTE
肺梗死 pulmonary infarction, PI
分裂象细胞 mitosis cells

分选 sorting

分叶核粒细胞 segmented granulocyte

复发 relapse

复钙交叉实验 cross recalcifcation test，CRT

富含血小板的血浆中 platelet rich plasma，PRP

富含组氨酸糖蛋白 histidine rich-glycoprotein ,HRGP

干抽 dry tap

干扰素α、β、γ interferon –α、β、γ，IFN-α、β、γ

杆状核粒细胞 stab granulocyte

肝细胞生长因子 hepatocyte growth factor，HGF

高分子量双链尿激酶 high molecular weight two chains

urokinase，HMT tcu-UK
高分子量激肽原 high molecular weight kininogen, HMWK

高渗冷溶血试验 hyperosmotic cold hemolysis test

高铁血红蛋白还原试验 methemogobin reduction test，MHb-RT

高铁血红蛋白还原试验 methemogobin reduction test，MHb-RT)

戈谢病 Gaucher disease

共同凝血途径 common pathway

谷氨酰胺酶 ransamidase

骨架系统 skeletal system

骨嗜酸性肉芽肿 eosinophilic granuloma of bone，EGB

骨髓 bone marrw

骨髓活体组织检查 bone marrow biopsy， BMB

骨髓或囊依赖性淋巴细胞 bone marrow or bursa dependent lymphocyte

骨髓纤维化 myelofibrosis，MF

骨髓-血屏障 marrow-blood barrie，MBB

骨髓移殖 marrow translantation，BMT

骨髓增生异常综合征 myelodysplastic symdrome，MDS

骨髓增殖性疾病 myeloproliferative disease，MPD

冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerootic heart disease，CAD
归巢 homing

硅管法 silicone clotting time, SCT

国际标准化比值 international normalization ratio, INR

国际敏感指数 nternational sensitivity index, ISI

国际血液学标准化委员会 international committee for

standardization hematology,ICSH

国际组织细胞协会 Histolocyte Society

过碘酸 periodic acid

过碘酸-雪夫 periodic acid –Schiff，PAS

过敏性紫癜 allergic purpura，AP

过氧化物酶 myeloperoxidase，POX/MPO

过氧化物酶抗过氧化物酶染色 peroxidase antiperoxidase, PAP

海蓝组织细胞 sea–blue histiocytosis

海蓝组织细胞增生症 sea-blue-histiocytosis syndrome

豪-周小体 Howell-Jolly’s body

核型 karyotype

核型分析 karyotyping

核组蛋白 nucleohistones

红系爆式形成单位 burst forming unit-erthroid，BFU-E

红系集落形成单位 colony forming unit-cnhroid,CFU-E

红系祖细胞 progenitor cell

红细胞 erythrocyte

红细胞包涵体试验 Heinz-body forming test

红细胞缗线状形成 rouleaux formation

红细胞膜的不对称性 asymmetry

红细胞生成素 erythropoietin，EPO

红细胞生成素反应细胞 erythropoietin reaction cell，ERC

红细胞生成素敏感细胞 erythropoietin sensitive cell，ESC

红细胞寿命测定 erythrocyte life span determination

红细胞体积分布宽度 red cell volume distribution width,RDW

红细胞系统 erythrocyte system

红细胞早期(或爆式)集落形成单位 burst forming unit- erythrocyte，BFU-E

红细胞系祖细胞 colony-forming unit-erythrocyte，CFU-E

呼吸爆发 respiratory burst

呼吸爆发作用 respiratory burst

花生四烯酸 arachidomic acid，AA

华伯仪 warbury apparatrs

环形染色体 ring chromosome

环形铁粒幼细胞难治性贫血 refractory anemia with ringed sidero blast,RARS

灰色血小板综合征 gray platelet sydrome，GPS ，

活化 B 细胞 activated B cell

活化部分凝血活酶时间 activated partial thromboplastin time, APTT

活化的蛋白 C activated protein C, APC

活化凝血时间 activated clotting time,ACT

活性氮物质 reactive nitrogen species，RNS

活性氧物质 reactive oxygen species，ROS

霍奇金病 Hodgkin disease,HD

肌动蛋白 actin

肌球蛋白 myosin

基因治疗 genetherapy

基质细胞 stromal cell

激肽 bradykinin

激肽释放酶 kallikrein，K/KK

激肽释放酶原 prekallikrein，PK

急性单核细胞白血病 acute monocytic leukemia，AMOL

急性非淋巴细胞白血病 acute non-lymphocytic leukemia，ANLL

急性红白血病 acute erythroleukemia

急性混合型细胞白血病 acute mixed-linage leukemia，AMLL

急性巨核细胞白血病 acute megakaryocytic leukemia

急性粒-单核细胞白血病 acute myelomonocytic leukemia，AMMOL

急性淋巴细胞白血病 acute lymphocytic leukemia，ALL

急性溶血性贫血 aute hemolytic anemia

急性髓细胞白血病微分化型 minimally differentiated acute myeloid leukemia

急性髓性白血病 acute myeloblastic leukemia,AML

急性杂合性白血病 hybrid acute leukemia

急性早幼粒细胞白血病 acute promyeloblastic leukemia,APL

棘形红细胞 acanthocyte

集落 colony

集落刺激因子 colony simulating factors，CSF

继发性贫血 secondary anemia

继发性血小板减少性紫癜 secondary thrombocytopenic purpura

加合素 adducin
假二倍 pseudodiploid

假三维图 pseudo 3D

简易凝血活酶生成试验 simple thromboplastin generation test,STGT

碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶桥联酶标术法 alkaline phosphase

antialkaline phosphatase，APAAP

浆细胞 plasmacyte

浆细胞白血病 plasma cell leukemia,PCL

浆细胞病 plasma cell disorders

浆细胞岛 island of plasmocytes

交叉反应物质 cross reaction material，CRM

胶原 collagen

胶原诱导的凝血活性 collegen induced coagulant

activity，CICA

接触产物形成活性 contace product-forming activity，CPFA

接触凝血因子 contact fcators

结合异流氰酸萤光素 fluoresion isothiocyanate，FITC

近端着丝粒染色体 acrocentric chromosome

巨大血小板综合征 benard-sowlier syndrome，BSS

巨核细胞系祖细胞 colony-forming unit-megakaryocyte，CFU-Meg

巨噬细胞 macrophage

巨细胞病毒 cytomegalovirus,CMV

巨幼细胞贫血 megaloblastic anemia, MA

聚合酶链式反应 polymerase chain reaction, PCR

卡波环 Cabot’s ring

抗酒石酸酸性磷酸酶染色 tartrate-resistant acid

phosphatase，TRAP

抗凝血酶活性 antithrombin activity，AT：A

抗凝血酶抗原 antithrombin antigen，AT：Ag

抗人球蛋白试验 Coombs test

抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用 antibody dependen

 cell- mediatedcytotoxicity, ADCC

抗血友病球蛋白 antihemophilic globulin,AHG

颗粒膜蛋白-140 granule mem-brane protein-140,GMP-140

颗粒型巨核细胞 granular megakaryocyte

可溶性转铁蛋白受体 soluble transferritin receptor, sTfR

克隆形成试验 colony-stimulating assays，CSA

口蛋白 stomation

口形红细胞 stomatocyte

盔形红细胞 helmet cell

莱特勒–西韦病 Letterer–Siwe disease，LSD

郎罕细胞 Langerhans cell，LC

狼疮抗凝物 lupus anticoagulant，LA

朗罕细胞组织细胞增生 Langerhans cell histiocytosis，LCH

泪滴形红细胞 tear drop cell / dacrocyte

类白血病反应 leukomoid reaction

类脂质沉积病 lipoid storage disease

里-斯细胞 Reed-Stemberg，R-S

粒-单系祖细胞 colony-forming- unit-granulocyte，CFU-GM

粒细胞缺乏症 agranulocytosis

粒细胞系祖细胞 colony-forming- unit-granular,CFU-G

粒细胞周转率 granulocyte turnover rate,GTR

镰形细胞贫血 sickle cell anemia

镰形细胞特征 sickle cell anemia trait

镰状红细胞 drepanocyte

链激酶 streptokinase，SK

良性单克隆免疫球蛋白血症 benign monoclonal gammopathy

裂红细胞 schistocyte

淋巴瘤 lymphoma

淋巴系祖细胞 colony-formin unit-lymphocyte，CFU-L

淋巴细胞 lymphocyte
淋巴细胞再循环 lymphocyte recirculatin

淋巨因子激活的杀伤细胞 lymphokin activated killer cell ,LAK

磷脂酶A2 phospholipase A2,PLA2

磷脂酶 C phospholipase C，PLC

磷脂酰胆碱 phosphatidylcholine，PC

磷脂酰肌醇 phosphatidylinositol，PI

磷脂酰丝氨酸醇 phosphatidylserine，PS

磷脂酰乙醇胺 phosphatidylethanolamine，PE

流式细胞术 flow cytometry，FCM

流式细胞仪 flow cytometer, FCM

硫酸软骨素 chondroitin sulfate,CS

滤泡性 follicular

氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶 naphythol AS-D chloroacetate

esterase，NAS-DCE

卵磷脂胆固醇酰基转移酶 lecithin-cholesterol acytransferase, LCAT

罗丹明-抗地高辛检测 anti-digoxigenin Rhodamine

裸核型巨核细胞 naked megakaryocyte

裸细胞群 null cell population

慢粒-单核细胞白血病 chronic myelomonocytic leukemia,CMML

慢性粒细胞白血病 chronic myelocytice leukemia,CML

慢性淋巴细胞白血病 chronic lymphocytic leukemia ,CLL

锚蛋白 ankyrin

弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation, DIC

免疫粒细胞抗体测定法 immunofluorescent granulocyte assay

免疫细胞化学技术 immunocytochemistry

免疫性溶血性贫血 immune hemolytic anemia

膜表面免疫球蛋白 surface menbrane immunoglobulin,SmIg

膜骨架蛋白 cytoskeleton protein

膜下细丝 submembrane filaments

末端脱氧核糖核酸转移酶 terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT

脑梗死 cerebrol infarction
脑血栓栓塞 cerebrol embolism
脑血栓形成 cerebrol thrombosis
内分泌 endocrine

内皮细胞 endothelial cell

内皮细胞蛋白 C 受体 endothelial protein C receptor，EPCR

内源凝血途径 intrinsic pathway

耐热 DNA 聚合酶 Taq DNA polymerase

难治性贫血 refractory anemia,RA

尼曼–匹克病 Niemann–Pick disease，NPD

尼曼–匹克细胞 Nieman–Pick cell

逆转录 PCR reverse transcription PCR，RT-PCR

尿含铁血黄素试验 Rous test

尿激酶 urokinase，UK

尿激酶型纤溶酶原激活物 urokinase plasminogen activator，u-PA

凝血蛋白 coagulable protein

凝血活酶 thromboplastin

凝血酶-抗凝血酶复合物 thrombin-antithrombin, TAT

凝血酶敏感蛋白 thrombospondin，TSP

凝血酶敏感凝血因子 thrombin sensitive factors

凝血酶时间 thrombin time，TT

凝血酶原酶 prothrombinase
凝血酶原时间比率 prethrombin time ratio，PTR
凝血酶原片段 1+2 prothrombin fragment l and 2，F1+2 .

凝血酶原时间 prothrombin time, PT

凝血时间 coagulation time, CT

凝血因子 coagulable factor

脓细胞 pyocyte

旁分泌 paracrine

胚胎干细胞 embryonic stem cell，ESC

脾功能亢进 hyperspleenism
噻氯吡啶 ticlopidine
贫血 anemia

平衡易位 balanced lranslocation

平均红细胞体积 mean corpuscular volume, MCV

平均红细胞血红蛋白 mean corpuscular hemoglobin,MCH

平均红细胞血红蛋白浓度 mean corpuscular hemoglobin

concentration, MCHC

破骨细胞 osteoclast

葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症 glucose-6-phosohate dehydrogenase

deficiency, G6PD

葡萄糖脑苷脂 glucocerebroside

葡萄糖运转体 glucose transporter，GLUT

普通急性淋巴细胞白血病抗原 commom acute lymphocytic leukemia

antigen,CALLA

普通胸腺细胞 common thymocyte

脐血干细胞移殖 cord stem cell translantation，CBSCT

前 B 细胞 centrocytes

前体细胞 precursor cell

鞘磷脂 sphingomyelin，SPH

鞘磷脂沉积病 sphingomyelin lipidosis

鞘磷脂酶 sphingomyelinase

亲合素 avitin

球形细胞 spherocyte

趋化因子 chemokine，CK

全反式维甲酸 all trans retinoic acid,ATRA

全能干细胞 totipotentstem cell

全血单核细胞池 total blood monocyte pool，TBMP

全血粒细胞池 total blood granulocyte pool，TBGP

缺失 deletion

染色质纤维 extended chromatin fiber，ECF

热变性试验 heat instability test

人类免疫缺陷病毒 human immunodeficiency virus，HIV

人类微小病毒 human parovovirus, HPV

人型 T 细胞白血病病毒Ⅰ型 human T cell leukemia virus type Ⅰ,HTLV-Ⅰ

溶酶体 lysosome

溶血危象 hemolytic crisis

溶血性贫血 hemolysis anemia, HA

乳铁蛋白 lactoferrin，LF

瑞斯托霉素 restocetin

噻唑橙 thiazole orange; TO

三倍体 triploid

扫描电镜 scanning electron microscopy,SEM

闪光蓝 astia blue

蛇毒因子溶血试验 venom hemolysis test

神经激肽 nenrokinin

肾脏红细胞因子 erythrogenin

生物素 biotin

生物素-亲和素酶标法 avitin-biotin-peroxidase complex,ABC

深静脉血栓形成 deep vein thrombosis，DVT
世界卫生组织 world health organization，WHO

嗜多色性红细胞 polychromatic

嗜碱粒细胞祖细胞 colony-forming unit –basophilic

granulocyte， CFU-Bas

嗜碱性点彩红细胞 basophilic stippling cell

嗜碱性分叶核粒细胞 basophilic segmented granulocyte

嗜碱性杆状核粒细胞 basophilic stab granulocyte

嗜碱性粒细胞白血病 basophilic leukemia

嗜碱性晚幼粒细胞 basophilic metamyrlocyte

嗜碱性中幼粒细胞 basophilic myelocyte

嗜酸粒细胞过氧化物酶 eosinophil peroxidase ，EPO

嗜酸粒细胞衍生的神经毒素 eosinophil-derived neurotoxin，END

嗜酸粒细胞阳离子蛋白 eosinophil cationic protein，ECP

嗜酸粒细胞祖细胞 colony-forming unit- eosinophilic

granulocyte，CFU-EO

嗜酸性分叶核粒细胞 eosinophilic segmented granulocyte

嗜酸性杆状核粒细胞 eosinophilic stab granulocyte

嗜酸性粒细胞白血病 eosinophilic leukemia

嗜酸性晚幼粒细胞 eosinophilic metamyrlocyte

嗜酸性中幼粒细胞 eosinophilic myelocyte

嗜异性凝集试验 Pall-Bunell test，P-B test

噬红细胞作用 erythrophagocytosis

收缩蛋白 spectrin

输血后紫癜 post-transfusion purpura，PTP

双表型 biphemotype

双系列 bilineage

丝氨酸蛋白酶抑制物 serine protease inhibitors/Serpins

四倍体 tetraploid

苏丹黑 B sudan black B，SBB

酸化血清溶血试验 acidified-serum hemolysis test

酸性α-醋酸萘酚酯酶 acid α- naphythyol acetate esterase，ANAE

酸性磷酸酶 acid phosphatase，ACP

随体 satellite

髓过氧化物酶 myeloperoxidase，POX/MPO

髓外化生 extramedullary metaplasia

髓外造血 extmedullary hematopoiesis

胎肝干细胞移殖 fetal liver stem cell translantation，FLSCT

糖蛋白 glycoprotein，GP

糖萼 glycocalyx

特发性血小板减少性紫癜 idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP

特异性包含体核糖体板层复合物 ribosome lamellae complexes ,RLC

特异性酯酶染色法 specific esterase，SE

天青 B thiocyanate

铁蛋白 ferritin

铁粒细胞 siderocyte

铁缺乏症 iron deficiency

铁缺铁性贫血 iron deficiency anemia, IDA

铁染色 iron stain，IS

透射电镜 transmission electron microscopy,TEM

退化细胞 degenerated cells

退火 annealling

吞噬-溶酶体 phagolysosome

吞噬体 phagosome

吞噬细胞 phagocyte

脱颗粒作用 degranulation

椭圆形红细胞 elliptocyte

拓扑异构酶Ⅱ topoisomerase Ⅱ

外源血途径 extrinsic pathway

外周血干细胞移殖 peripheral blood stem cell translantation，PBSCT

完全缓解 complete remission,CR

烷化剂 alkylating agent

晚幼红细胞 late/orthochromatic erythroblast

晚幼粒细胞 metamyrlocyte

网织红细胞 reticulocyte

微管 microtubules

微管蛋白 tubulin

微量残留白血病 minimal residual disease leukemia,MRD

微丝 microfilaments

维生素B12 vitamin B12 B

未成熟(早期)B 细胞 immature B cell

未成熟胸腺细胞 immature thymocyte

未缓解 non-remission,NR

未活化的单链尿激酶 single chain urokinogen type

p1asminogen activator，scu-PA

无病生存 disease free survived,DFS

细胞毒性 T 细胞 cytotoxic T cell,TC

细胞坏死 necrosis

细胞外基质 extracellular matrix，ECM

细胞遗传学 cytogenetics

细胞因子 cytokine

细胞粘附分子 cell adhesion molecules，CAMs

先天性非球性红细胞性溶血性贫血 congenital nonspherocutic anemia

纤溶酶 plasmin, PL

纤溶酶-抗纤溶酶复合物 plasmin-antiplasmin, PAP

纤溶酶原 plasminogen，PLG

纤溶酶原活化抑制物-3 plasminogen activator inhibitor

type III，PAI-III

纤溶酶原激活抑制物-1 plasminogen activator inhibitor

type I,PAI-1

纤溶酶原激活抑制物-2 plasminogen activator inhibitor

type II, PAI-II

纤维蛋白单体 fibrin monomer,FM

纤维蛋白降解产物 fibrin degradation products，FbDP

纤维蛋白溶解系统 fibrinolytic system

纤维蛋白肽 A fibrinopeptide A，FPA

纤维蛋白肽 B fibrinopeptide B，FPB

纤维蛋白稳定因子 fibrin stabilizing factor

纤维蛋白原 fibrinogen, Fg

纤维结合蛋白/纤维连接蛋白 fibronectin，Fn

纤维细胞 fibrocyte

相关性噬血细胞综合征 infection associafed hemophagocytie

 sgndlcme, IAHS

硝基四氮唑蓝 nitroblue tetrazolium，NBT

相互易位 reciprocal translocation

新生儿高胆红素血症 netonatal hyperbilirubinemia

新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜 neonatal alloimmune

thrombocytopenia，NAT

信号转导 signal transduction

心肌梗死 myocardial infarction，MI
形态学 morphology

胸腺依赖抗原 thymus dependent antigen，TD

血岛 blood island

血管抗凝物 vascular anticoagulant，VA

血红蛋白 hemoglobin, Hb

血红蛋白病 hemoglobinoathy

血红蛋白电泳 hemoglobin electrophoresis

血浆蛋白 C 活性 protein C activity，PC：A

血浆蛋白 C 抗原 protein C antigen，PC：Ag

血浆凝血活酶成分 plasma thromboplastin component, PTC

血浆凝血活酶前质 plasma thromboplastin antecedent, PTA

血块收缩试验 clot retraction test，CRT

血清结合珠蛋白检测 measurement of haptoglobin

血清铁测定 measurement of serum iron

血清铁蛋白测定 measurement of serum ferritin

血清维生素B12测定 measurement of vitamin B12

血清转铁蛋白测定 measurement of serum transferrin

血清转铁蛋白受体测定 measurement of serum transferrin receptor

血清总铁结合力 total iron binding capacity,TIBC

血栓调节蛋白 thrombomodulin，TM

血栓前体蛋白 precursor thrombotic protein，PTP

血栓烷A2 thromboxane A2，TXA2

血栓烷B2 thromboxane B2，TXB2,

血栓性微血管病 thrombotic microangiopathies,TMA

血栓性血小板减少性紫癜- thrombotic thrombocytopenic purpura-

溶血性尿毒症综合征 hemolytic uremic syndrome，TTP-HUS

血细胞粘连蛋白 hemonectin

血小板 platelet，PLT

血小板病 hrombopathia

血小板促疑活性 platelet coagulant activity

血小板第 3 因子 platelet factor 3，PF3

血小板第 3 因子有效性 platelet factor 3 availability，PF3A

血小板第 4 因子 platelet factor 4，PF4

血小板过氧化物酶 platelet peroxidase ，PPO

血小板活化因子 platelet activating factor,PAF

血小板聚集 aggregation

血小板聚集试验 platelet aggregation test，PAgT

血小板膜表面相关补体 platelet associated complement，PAC

血小板膜表面相关抗体 platelet associated immunglobulin，PAIg

血小板黏附 adhension

血小板黏附试验 platelet adhension test，PAdT

血小板生成素 thrombopoietin，TPO

血小板释放反应 release reaction

血小板无力症 glanzmann’s thrombasthenia，GT

血小板细胞器 organelle

血小板选择素 P-selectin

血小板衍生生长因子 platelet derived growth factor，PDGF

血小板滞留试验 retention test

血细胞比容 hematocrit，HCT

血型糖蛋白 glycophorin

血液凝固 coagulation
血友病 hemophillia
循环单核细胞池 circulation monocyte pool，CMP

循环粒细胞池 circulation granulocyte pool，CGP

循环阈值 cycle threshold，Ct

亚急性粒细胞白血病 subacute myeloblastic leukemia

亚中着丝粒染色体 submetacentric chromosome

延伸 extension

叶酸测定 measurement of folacin

一维单参数直方图 histogram

一氧化氮合成酶 nitric oxide synthetase/NO sythetase

伊文氏综合征 Evans syndrome

依赖抗体的淋巴细胞介导粒细胞毒 antibody-dependent lymphocyte-mediated

granulocyte toxicity

依赖维生素 K 的凝血因子 vitamin K-dependent factors

胰岛素样生长因子 insulin-like growth factor，IGF

遗传性出血性毛细血管扩张症 hereditary hemorrhagic

telangiectasia，HHT

遗传性球性红细胞增多症 hereditary spherocytosis, HS

遗传性因子 XlII 缺乏症 hereditary factor XIII deficiency
乙肝病毒 hepatitis B virus, HBV

已活化的双链尿激酶 two chains urokinogen type

plasminogen activator，tcu-PA

异基因骨髓移植 logeneic marrow translantation ,BMT

异质性 heterogeneity

抑癌基因 tumor suppressor genes

抑肽酶 aprotinin

抑制性 B 细胞因子 suppressor B cell factor,SBF

抑制性 T 细胞 suppressor inducer T cell,TI

抑制性巨噬细胞 suppressor macrophage，SMφ

易位 translocatiol
易栓症 thrombophilia
意义不明性单克隆免疫球蛋白血症 monclonal gammopathy of

unknown significance，MGUS

荧光定量 PCR fluorescence quantitative PCR，FQ-PCR

荧光活化细胞分选法 flow Cytomatric cell sorting，FACS

荧光原位杂交 fluorescence intercross seat ,FISH

有核红细胞 nucleated erythrocyte,normoblast

有核红细胞造血岛 island of normoblasts

有丝分裂 symmetrical mitosis

幼浆细胞 proplasmacyte

幼巨核细胞 promegakaryocyte

幼淋巴细胞白血病 prolymphocytic leukemia，PLL

幼稚单核细胞 promonocyte

幼稚淋巴细胞 prolymphocyte

幼稚前体细胞异常定位 abnormal localization of immature

precursor，ALIP

原癌基因 proto-oncogen

原发性单克隆免疫球蛋白血症 essential monoclonal gammopathy

原发性巨球蛋白血症 primary macroglobulinemia

原发性血小板增多症 essential thrombocythemia，ET

原肌球调节蛋白 tropomodulin

原浆细胞 plasmablast

原巨核细胞 megakaryoblast

原始单核细胞 monoblast

原始红细胞 proerythroblast

原始粒细胞 myeloblast

原始淋巴细胞 lymphoblast

原始细胞过多难治性贫血 refractory anemia with excess blasts，RAEB

原始细胞危象 blast crisis

原始血细胞 hemocytoblast

原位 PCR in situ PCR

原位杂交 in situ hybridization

再生障碍危象 aplastic crisis

再生障碍性贫血 aplastic anemia, AA

早期胚的内细胞团 inner cell mass，ICM

早幼红细胞 early,basophilic erythroblast

早幼粒细胞 promyelocyte

造血 hematopoiesis/hemopoiesis

造血的基因调控 hematopoietic gene control

造血干细胞 hematopoietic stem cell，HSC

造血干细胞移殖 hematopoietic stem cell transplantation，HSCT

造血器官 hematopoietic organ ，

造血微环境 hematopoietic microenvironment，HIM

造血祖细胞 hematopoietic progenitor cell，HPC

蔗糖溶血试验 sucrose hemolysis test

蔗糖溶血试验 sucrose hemolysis test

真性红细胞增多症 polycythemia vera，PV

阵发性睡眠性血红蛋白尿 paroxysmalnoctural hemoglobinurea, PNH

整倍体 euploid

脂肪细胞 fatty cell

直方图 histogram

致密管道系统 dense tubular system，DTS

致密颗粒 dense graules

中性分叶核粒细胞 neutrophilic segmented granulocyte

中性杆状核粒细胞 neutrophilic stab granulocyte

中性粒细胞减少症 neutropenia

中性粒细胞内碱性磷酸酶 neutrophile alkaline phosphatese, NAP

中性晚幼粒细胞 neutrophilic metamyrlocyte

中性中幼粒细胞 neutrophilic myelocyte

中幼红细胞 intermediate，polychromtophili erythroblast

中幼粒细胞 myelocyte
中着丝粒染色体 metacentric chromosome

重复 duplicatlon

重链病 heavy chain disease

重现性遗传学异常的急性髓细胞白血病 recurrent genetic abnormaloities

acute myeloblastic leukemia

重组组织因子 recombinant-tissue factor, r-TF

主缢痕 primary constriction

贮存池病 storage pool disease

转化中的原始细胞过多难治性贫血 RAEB in transformation, RAEB-T

转录因子 transcritional，TF

转铁蛋白 transferritin

着丝粒指数 centromere index

自分泌 autocrine

自身免疫性溶血性贫血 autoimmune hemolytic anemia， AIHA

自体造血干细胞移殖 autologous stem cell translantation，ASCT

自我更新和自我维持 selfrenewal and self-maintenance

组织嗜碱细胞 tissue basophilic cell

组织细胞 histiocyte

组织纤溶酶原激活物 tissue plasminogen activator, t-PA

组织因子途径抑制物 tissue factor pathway inhibitor, TFPI

最早期祖细胞 most-primitive progenitor cell

 目录
第一章造血
第一节 造血器官
第二节 造血微环境
第三节 造血干（祖）细胞
第四节 血细胞的增殖和成熟
第五节 造血调控
第六节 细胞凋亡

第二章骨髓检查
第一节骨髓穿刺技术
第二节 骨髓涂片检查
第三节 常用血细胞化学染色
第四节 骨髓活检
第五节、血细胞免疫标记技术
第六节 造血干/祖细胞培养
第七节 血细胞染色体检验
第八节 分子生物学检查

第三章 红细胞系统
第一节 红细胞系统形态
第二节 红细胞结构与功能
第三节 红细胞检查

第四章 粒细胞系统
第一节 粒细胞系统形态
第二节 粒细胞分类与功能
第三节 粒细胞检查

第五章 单核细胞系统
第一节 单核-巨噬细胞系统形态学
第二节 单核-巨噬细胞功能
第三节 单核-巨噬细胞检查

第六章 淋巴细胞浆细胞系统
第一节 淋巴细胞浆细胞系统形态学
第二节 淋巴细胞浆细胞系统功能
第 三节 淋巴细胞浆细胞系统检查

第七章 血栓与止血
第一节 巨核细胞形态和功能
第二节 血小板形态和功能
第三节 血小板检查
第五节 血液凝固
第六节 凝血因子检查
第七节 血液凝固调节系统
第八节 血液凝固调节系统的检查

第三篇血液学检查的应用
第八章 红细胞疾病的检查
第一节 红细胞疾病的分类
第二节再生障碍性贫血
第三节缺铁性贫血
第四节巨幼细胞贫血
第五节 溶血性贫血
第六节血红蛋白病
第七节其他疾病时红细胞系统的改变

第九章 恶性造血系统疾病的检查
第一节 急性白血病
第二节 骨髓增生异常综合征
第三节 骨髓增殖性疾病
第四节 浆细胞疾病
第五节 淋巴细胞增生性疾病
第六节 恶性组织细胞病

第十章 非恶性白细胞疾病的检查
第一节 中性粒细胞减少和缺乏症
第二节 类白血病反应
第三节传染性单核细胞增多症
第四节 朗罕细胞组织细胞增生
第五节 类脂质沉积病
第六节 脾功能亢进

第十一章 血栓与止血疾病的检查
第一节 血管性紫癜
第二节 血小板减少症
第三节 血小板功能异常疾病
第四节 遗传性血液凝固缺陷
第五节 获得性血液凝固缺陷
第六节 血栓性疾病和抗栓治疗的监测
 Practical Hematology

Part I principles of Hematology

Chapter 1
Hematopoiesis
—origin
—microenvironment
—progenitor cell
—generation and maturation
—regulation
—apoptosis
Chapter 2
Marrow cell examination
bone-marrow aspiration
marrow smear
marrow cell cytochemiacal tests
bone-marrow biopsy
marrow cell immunophenotyping techniques
marrow cell culture
cytogenetic techniques
molecular techniques
Chapter 3
Erythrocyte
—morphology of erythron
—composition and function
—examination of erythrocyte
Chapter 4
Granulocyte
—morphology of neutrophils,eosinophils and baoophils
—classification and function of granulocyte
—examination of neutrophils
Chapter 5
Monocytes and macrophages
—morphology of monocytes and macrophages
—function of monocytes and macrophages
—examination of monocytes and macrophages
Chapter 6
Lymphocytes and plasma cells
—morphology of lymphocytes and plasma cells
—function of lymphocytes and plasma cells
—examination of lymphocytes and plasma cells
Chapter 7
Hemostasis and thrombosis
 —morphology and function of megakaryocytes
—morphology and function of platelet
—examination of platelet
—coagulation
—thrombosis regulation
—analysis of coagulation

Part II Investigation and laboratory of blood diseases

Chapter 8
Examination of erythrocyte disorders
—classification of erythrocyte disorders
—aplastic anemia
—iron deficiency
—the megaloblastic anemias
—the hemolytic anemias
—anemia of chronic disease
Chapter 9
Malignant disease
—acute leukemia
—myelodysplastic syndrome
—myeloproliferative diesase
—plasma cell disorders
—lymphoid proliferation disorders
—malignant histiocytosis
Chapter 10
Non-maligmant leukocyte disorders
—neutropenia and agranulocytosis
—leukemoid reaction
—infectious mononudeosis
—Langerhans cell histiocytosis
—lipoid storage disease
—hyperspleenism
Chapter 11
Hemorrhage and thrombotic disorders
—the vascular purpuras
—the thrombocytopenia
—hereditary qualitative platelet disorders
—hemophilia
—acquired coagulopathy
—thrombotic disorders and use of antithrombotic agents
 前言

由全国 10 所医学院（校）编写完成的《临床血液学检验》是一本以国内检
验专业本科教学为主体的新颖教材。编写集中各校十多年检验专业血液学教学经
验，收集、绘制了大量的图表，将原本难以掌握的血液形态学部分用简洁的文字、
语句和大量汇总的信息图表展示在教材中；并将很多其他同类书中的模式图，改
成更直观、更真实的镜下照片。对以往教学难点的溶血和血栓部分机制、功能学
问题，选择更多的彩图和线图来说明，更好地表达出教材为师生方便使用的特点。
《临床血液学检验》一书，同样具有很多的临床医学和临床血液学内容。为
了更好地完成这部分的编写，本书的编委不仅都是经验丰富的一线教授（主任医
师），而且有多位临床血液学专家和实验研究专家。希望呈现给读者的不仅是国
内相关教材中第一本图（照片）文字混排的教材，更是一本生动、有趣、易于读
者掌握血液学检验重点内容的教材。
《临床血液学检验》以“血液学检验基础”和“血液学检验应用”两篇十一
章为全书主体，删去了原计划编写的绪论，加强中英文对照和索引，增加每章的
要点提示和章节内容的条目关照。对重点内容和表格都做了显著的统一套色，在
希望检验专业师生使用的同时，也为其他专业和学制的师生留下浏览余地。鉴于
编者的认知水平和理解能力，对书中的错误恳请读者指正，并使我们能有所进步。
在此，我们特别感谢各参编院校的骨髓细胞学教师为教材中未特别注明来源
的照片和图表所提供的支持；尤其感谢北大医院王淑娟、王建中教授和上海瑞金
医院熊树民教授给本教材提供了许多宝贵的图片资料；并感谢出版社对《临床血
液学检验》这样彩照、彩图密集编排，在校色和印制上繁重工作的支持。

编者
2004 年 7 月 31 日
 第一篇血液学检验基础
第一章 造 血

要 点
概括地介绍造血的基础理论和基本知识。骨髓是人体最大的造血器官，造血
组织主要存在于扁骨的红骨髓。由神经、微血管、基质细胞和细胞外基质组成的
造血微环境是最适宜血细胞增殖、分化、发育和成熟的场所。造血干细胞有自我
更新和多向分化的特征，在造血微环境众多细胞因子准确无误地调控下，造血干
细胞分化为各系祖细胞，再经原始、幼稚和成熟阶段发育生成各类血细胞以维持
机体的生命活动。生理状况时，细胞凋亡机制是平衡血细胞的重要因素，成熟血
细胞遵循细胞凋亡的规律，在基因的调控下，从形态、生物化学和生理功能等方
面发生一系列相应的变化后消亡，并被吞噬细胞识别和清除，从而达到造血和需
求的动态平衡。

本章内容
第一节 造血器官
一、胚胎期造血器官 二、生后造血器官
第二节 造血微环境
一、造血微环境的研究 二、造血微环境的组成
第三节 造血干（祖）细胞
一、造血干细胞的研究 二、造血干细胞
三、造血祖细胞 四、造血干、祖细胞的临床应用
第四节 血细胞的增殖和成熟
一、血细胞的增殖 二、血细胞的发育和成熟
第五节 造血调控
一、造血的基因调控 二、造血细胞因子
三、细胞因子对各系造血的正向调控 四、细胞因子对造血的负向调控
五、细胞外基质对造血的调控 六、细胞凋亡的生物学意义
第六节 细胞凋亡
一、细胞凋亡基本概念 二、细胞凋亡的形态变化
三、细胞凋亡的生化特征 四、细胞凋亡的基因调控
五、细胞凋亡的常用检验方法

1
 第一节 造血器官

血液系统是机体生命活动中不可缺少的组成部分，血液的有形成分是血细
胞。包括：红细胞、白细胞和血小板；白细胞分为粒细胞（中性、嗜酸性、嗜碱
性粒细胞）
、单核细胞和淋巴细胞。血细胞执行着多种生理功能，并不断地消亡
和更新，但其在外周血中的数量仍然保持于一定的范围内，这有赖于血细胞生成
和需求的动态平衡。
机体有完善的造血器官（hematopoietic organ），其能够生成并支持造血细
胞的分化、发育、增殖和成熟。造血器官通过上述步骤，生成各种血细胞的过程
称为造血（hematopoiesis 或 hemopoiesis）。
人体的发育分为胚胎期和出生后。在不同的发育阶段，其造血器官和造血功
能亦不相同。

一、胚胎期造血器官

（一）中胚层造血
受精第 2 周末形成胚盘，此时，卵黄囊已形成。胚外中胚层的间质细胞在卵
黄囊壁处形成了聚集的细胞丛，称为血岛（blood island）。在胚胎发育的第 3
周，三个胚层形成，卵黄囊位于中胚层。血岛外层的细胞变扁平，其后形成血管
干细胞。血岛内层的细胞游离变园而成为原始血细胞(hemocytoblast)，这可认
为是最早的造血干细胞（hematopoietic stem cell，HSC）。其分化能力有限，
仅产生形态上类似巨幼样的原始红细胞，细胞内含有一种 HbGower 1，此称为第
一代巨幼红细胞。约在第 7 周，红细胞形态才趋于正常，还可相继出现 Hb-Gower
2 和 Hb-Portland。血岛中的造血干细胞不产生粒细胞和巨核细胞。
在胚胎发育中，早期胚的内细胞团（inner cell mass,ICM）可出现胚胎干
细胞（embryonic stem cell，ESC），另外，卵黄囊间质细胞及原始生殖细胞经
过诱导后也可以成为胚胎干细胞。胚胎干细胞是全能干细胞（totipotentstem
cell），具有分化为机体各器官细胞的能力，也能分化出造血干细胞。随着胚胎
发育后胚胎

2
血液循环的建立，胚胎干细胞
随血流迁移，新的造血中心形
成，卵黄囊造血可被肝造血替
代（图 1-1-1）。
（二）肝造血期
人胚的第 3 周分化出肝的
原基。在第 6 周初，由胚胎干
细胞分化而来的造血干细胞随
血流迁入肝原基，在肝内增殖
形成造血组织灶。胚胎 3-6 个
月，肝是主要的造血场所，产
图 1-1-1 卵黄囊血岛形成
生的血细胞以红细胞为主，仍 （引自成令忠主编〈组织胚胎学〉，
刘厚奇编写： 血液． 2003 年）
然为巨幼型，但形态很快趋于
正常。不再合成 Hb Gower 1 和 Hb-Gower 2，主要合成的血红蛋白是胎儿血红蛋
白 F（HbF），此为第二代幼红细胞。胚胎第 4 个月以后，胎肝才产生粒细胞。胎
肝不产生淋巴细胞，仅产生少量的巨核细胞。在胚胎第 5 个月后，由于骨髓造血
形成，胎肝造血逐渐减少，至出生后停止。
在肝造血的同时，由于造血干细胞经血流也进入胸腺、脾和淋巴结，所以，
在这些器官内也出现造血。
胸腺的发生约始于胚胎第 6 周，其皮质产生淋巴细胞，髓质则短暂产生少量
的红细胞和粒细胞。在胚胎后期，经血流来自胎肝的造血干细胞在胸腺内经诱导
和分化为前 T 细胞。此前 T 细胞在周围淋巴组织中可终生存在，是 T 淋巴细胞增
殖和发育的来源。
脾的发生约始于胚胎第 5 周，在第 9 周时，胎肝的造血干细胞经血流入脾，
在此增殖、分化和发育，此时主要产生红细胞，并有巨核细胞。粒细胞也逐渐产
生，第 5 个月后，又产生淋巴细胞和单核细胞。以后红细胞和粒细胞生成明显减
少。至出生后，脾仅产生淋巴细胞。
淋巴结的发生约始于胚胎第 7-8 周，短暂产生红细胞，自胚胎第 4 个月由胎
肝、胸腺和骨髓（bone marrw）发育成熟的 T、B 淋巴细胞进入其中，使其终身

3
只产生淋巴细胞和浆细胞。
（三）骨髓造血期
骨髓（stroma）在胚胎第 2 个月末，胎肝的造血干细胞经血流入骨髓，在长
管骨骨髓中已开始造血。胚胎第 5 个月后，肝、脾等造血功能减退，由于骨髓具
有长期维持造血的能力，使其成为活跃的造血器官直至终身。骨髓主要产生红细
胞、粒细胞、巨核细胞，淋巴细胞和单核细胞。此时，红细胞的血红蛋白除血红
蛋白 F(HbF)外，已产生了少量的血红蛋白 A(HbA)和少量的血红蛋白 A2（HbA2）。
综上所述，在胚胎发育过程中，三个造血时期各有造血特征，但又互相联系、
互相交替和此消彼长。各类血细胞形成的顺序是：红细胞、粒细胞、巨核细胞、
淋巴细胞和单核细胞（图 1-1-2）。

图 1-1-2 胚胎期造血示意图

（引自谭齐贤主编〈临床血液学和血液检验〉，夏薇编写：造血器官．2003 年）

二、生后造血器官

出生后生理情况下，人体主要的造血器官是骨髓。粒细胞、红细胞、巨核细
胞只在骨髓中产生，同时，骨髓也产生淋巴细胞（T 祖细胞和 B 细胞）及单核细
胞。此外，淋巴组织如胸腺、脾、淋巴结等也产生淋巴细胞。
（一）骨髓造血
骨髓是一种海绵状、胶状或脂肪性组织，封闭在坚硬的骨髓腔内（骨松质）。
其由神经、血管、基质细胞、细胞外基质及各类造血实质细胞共同组成，是一个
复杂而有序的微观世界。健康成人骨髓组织重量为 1600～3700g，平均 28 00g；
约占体重的 3.4%～5.9%，平均 4.6%。骨髓按其组成和功能分为红骨髓和黄骨髓，

4
其约各占骨髓总量的 50%左右。
1． 红骨髓 是骨髓的造血组织，含大量发育的各阶段血细胞而呈现红色，
造血功能十分活跃。在红骨髓内有红细胞造血岛、粒细胞造血岛、巨核细胞、单
核细胞和淋巴细胞等，各类血细胞分布在骨髓的特定区域内。在异常情况下，这
些血细胞分布的特定区域可以改变。
随着年龄的增长，红骨髓有一定的演变，5 岁以下的儿童，全身骨髓腔内都
充满红骨髓；5-7 岁以后，长骨骨髓逐渐开始脂肪化，由远心端向近心端扩展。
18 岁时，红骨髓仅存在于扁骨、短骨及长管骨的近心端，如颅骨、胸骨、脊椎
骨、肋骨、髂骨及肱骨和股骨的近心端。所以，成人常在髂骨、胸骨处作骨髓穿
刺，儿童常在胸骨处，2 岁以内又常在胫骨粗隆处作骨髓穿刺。
30 岁以后，红骨髓又开始逐渐减少；80 岁时，骨髓造血组织仅相当于青年
人的 29%。所以，在异常情况下，由于骨髓造血组织总量的减少，代偿能力有限，
这是老年贫血的原因之一。
红骨髓中含有巨噬细胞，可以吞噬细菌、毒物及发育不正常的血细胞，特别
是在造血增高时，巨噬细胞极为活跃。造血的物质如：铁，在骨髓内也由巨噬细
胞贮存和运输，参与血红蛋白的合成。
2．黄骨髓 红骨髓的造血细胞被脂肪细胞替代，成为脂肪化的骨髓，正常
情况下不再参与造血。但黄骨髓中仍保留少量的造血细胞，当机体需要时，又可
重新恢复造血功能，是潜在性造血组织。
3．骨髓是 B 淋巴细胞发育成熟的场所 在鸟类，B 细胞在腔上囊发育成熟。
哺乳类动物和人类无腔上囊，与其等同的器官可能是骨髓。将造血干细胞输入体
内后，仅在骨髓内才有 B 淋巴造血长期存在。这充分说明：在成年人体内，只有
骨髓最适宜 B 细胞系的分化和发育。成熟后的 B 细胞可随血流迁至周围淋巴器官，
所以骨髓也是中枢淋巴器官。
（二）淋巴器官造血
淋巴器官可分为中枢淋巴器官和周围淋巴器官，中枢淋巴器官包括骨髓和胸
腺；周围淋巴器官包括脾、淋巴结和弥散的粘膜淋巴组织（如扁桃体）。在骨髓
内，造血干细胞分化出淋巴干细胞，其再分化成 T、B 淋巴祖细胞。B 淋巴祖细
胞在骨髓内发育；T 祖细胞随血流迁移至胸腺、脾和淋巴结内发育成熟。

5
 1．胸腺 位于胸骨后，左右两叶，是中枢淋巴器官。胚胎后期，就已有造
血干细胞在此形成前 T 细胞。胸腺由若干胸腺小叶组成，每个小叶周围是皮质，
中央是髓质。T 祖细胞在趋化物的影响下移行到胸腺，胸腺是 T 细胞发育的特定
微环境，皮质和髓质都可分泌多种胸腺素促进 T 细胞的分化、发育和成熟。皮质
内有大量在胸腺发育的各期 T 细胞（胸腺细胞）；髓质内有胸腺上皮细胞、巨噬
细胞等。T 细胞成熟后可进入血液和在周围淋巴器官中定居、增殖并参与细胞免
疫应答。
2．脾 脾是周围淋巴器官，在胚胎期已参与造血。脾实质由淋巴细胞组成。
脾分为白髓、边缘区和红髓。白髓由动脉周围淋巴鞘和脾小体构成，是脾脏的主
要组织。动脉周围淋巴鞘是脾的胸腺依赖区，主要是 T 细胞存在，也有少量的 B
细胞。当有免疫反应发生时，T、B 细胞可联合作用给予应答。脾小体由大量的 B
细胞构成。红髓中的脾索有大量的 B 细胞聚居，也有巨噬细胞等；边缘区是白髓
和红髓之间副皮质的一部分，内有 T、B 淋巴细胞及较多巨噬细胞。当有外来抗
原时，都参与免疫反应。所以，脾不仅有造血功能，还有免疫、清除、储血、滤
血等多种功能。
3．淋巴结 淋巴结是周围淋巴器官，在胚胎期已参与造血。淋巴结由被膜、
皮质和髓质组成。皮质富含淋巴小结和付皮质区，淋巴小结的中央部位是生发
中心，主要是 B 细胞定居；B 细胞在抗原刺激下，可大量增殖及转化为浆细胞
和记忆 B 淋巴细胞。付皮质区为成片的弥散淋巴组织，因主要是 T 细胞聚集，又
称胸腺依赖区。髓质在淋巴结中央，由髓索和髓窦组成；髓索主要含 B 细胞和浆
细胞，以及巨噬细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞等。髓窦中则有许多巨噬细胞和
网状细胞，对淋巴液起滤过作用。出生后淋巴结只产生淋巴细胞和浆细胞，淋巴
细胞可以经血流、向组织、淋巴器官迁流，又再返回血流，不断地进行淋巴细胞
再循环。这主要是促进 T、B 记忆细胞与抗原递呈细胞（APC）较多接触，更好地
进行免疫监控和发挥免疫功能。
（三）髓外造血
生理情况下，出生 2 个月后，婴儿的肝、脾、淋巴结等已不再制造红细胞、
粒细胞和血小板。但在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增殖性疾病及某些
恶性贫血时，这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血（extmedullary

6
hematopoiesis)。髓外造血是机体的一种代偿方式，有很大的局限性。此时，累
及的相应器官均有肿大。由于肝、脾、淋巴结等组织无骨髓-血屏障（marrow-blood
barrie,MBB）结构，幼稚细胞不经筛选即进入外周血循环，外周血中出现较多幼
稚血细胞及细胞碎片；未成熟血细胞在形态、结构和生化特征与成熟血细胞有很
大的差异，因此，其也不能发挥正常的生理功能。髓外造血部位也可累及胸腺、
肾上腺、腹腔的脂肪、胃肠道等。

第二节 造血微环境

物质世界没有孤立的事物，总是互相联系和互相依存的。造血细胞与其生长
发育的有关成分组成适宜的、完善的生存环境，这就是造血微环境
（hematopoietic microenvironment ,HIM），它是造血细胞增殖、分化、发育和
成熟的场所。
造血微环境包括结构上和功能上的组成，即是由除造血细胞以外的所有参加
调控造血的间质成分，包括微血管系统、神经成分、网状细胞、基质细胞（成纤
维细胞、内皮细胞、巨噬细胞、脂肪细胞）、细胞外基质及其它结缔组织等统称
为造血微环境。

一、造血微环境的研究

细胞培养方法是在体外人工模拟体内细胞生存环境的一项实验技术，为研究
造血微环境的结构和功能提供了有力的证据。从 20 世纪 60 年代起至今已建立了
多种研究造血微环境的细胞培养方法。如：
（一）体内脾集落技术
这是 1961 年加拿大学者 Till 及 McCulloch 创建的。他们给一只小鼠照射致
死量的 X 射线，使小鼠造血功能破坏。再从其静脉输入另一只正常小鼠的造血细
胞悬液。约一周后，受体的脾表面长出许多细胞结节，称为“脾结节”或“脾集
落形成单位”（CFU-S）。集落有红系、粒系、嗜酸粒系和巨核系四种集落和混合
细胞集落。Trentin 认为，在不同的微环境中造血干细胞可被诱导向不同方向分

7
化。
（二）成纤维细胞集落移殖技术
Friedenstein 等认为，成纤维细胞是基质祖细胞（CFU-F）。成纤维细胞是
母细胞，能合成纤维和基质，还能合成和分泌胶原蛋白及弹性蛋白，形成胶原纤
维和弹性纤维。这些物质都可构成造血微环境及其它结构。从骨髓液分离而来的
成纤维细胞经多次传代后，移植到小鼠肾被膜下，出现了骨小梁，其间散在有粒
系造血灶。也就是说，成纤维细胞形成了类似造血微环境的基本状态。
（三）骨髓细胞体外长期培养
1977 年，英国生物学家 Dexter 建立的小鼠骨髓细胞体外长期培养体系，这
个体系是模拟了体内造血微环境。他们的实验发现造血细胞在体外的增殖、分化
依赖于粘附细胞构成的细胞层（贴壁细胞层）
。粘附细胞位于瓶底，它们在骨髓
细胞悬液培养一周后开始形成，大约三周后在粘附层中出现造血岛。随着培养时
间的延长，培养液中不断出现造血祖细胞和各阶段粒细胞。有粘附细胞层存在，
才使造血能在体外维持数月，这表明其有维持造血干细胞自我更新和增殖分化的
能力，后证实这些贴壁细胞也就是骨髓基质细胞。在实验中并不加入任何外源生
长因子，诱导是来源于贴壁层细胞及其分泌的物质。骨髓基质细胞和造血干祖细
胞相互作用，才使体外造血能长期维持。这使人们比较深入的认识了骨髓基质细
胞的作用，在学术界引起极大的重视。

二、造血微环境的组成

骨髓造血微环境和所有其它的组织一样，有复杂的的组成，主要有神经、微
血管、基质细胞（stromal cell）及其分泌的细胞因子(cytokine)和细胞外基质
（extracellular matrix，ECM）。对造血细胞的定居、增殖、分化、发育、成熟
和释放起重要的调控作用。是血细胞最适宜的生成环境。
（一）骨髓的神经
骨髓神经来自脊神经，伴骨髓动脉行走；其神经束分支沿着动脉壁呈网状分
布；神经纤维终止于动脉平滑肌。但有很细的无鞘神经纤维与毛细血管的某些部
位接触，或在造血细胞之间终止。骨髓静脉神经分布较动脉少。另外，还有无数

8
的无鞘神经纤维分布在骨髓表面或骨内膜。神经调节血管的扩展或收缩，从而影
响血流速度和压力，调节着血细胞的释放。
神经可能对造血的调节作用也体现在：骨髓血管内皮细胞中有 P 物质的神
经激肽(nenrokinin)受体，可受无鞘神经纤维末端含有的神经介质 P 物质作用，
以刺激造血祖细胞的生长。
（二）骨髓-血屏障
骨髓有丰富的血管系统以供给骨髓的营养物质。动脉毛细血管末端分支形成
放射状的窦状腔隙—血窦。血窦多呈形状不规则、直径大小不等，约 25～35μm。
血窦密布于骨髓腔中，彼此相连呈网状，汇合成集合静脉而汇入中央静脉。造血
细胞是处于血窦外的窦间区（造血索）。骨髓内成熟血细胞要进入血循环必须穿
过血窦壁，所以，血窦壁组成了骨髓-血屏障。
血窦壁由内皮细胞、基底膜和外膜网状细胞组成。由于细胞分布不连续、不
牢固，大部分的血窦壁只有一层内皮细胞或两层胞膜。
每天约有 2×1011 红细胞、1×1010 粒细胞、4×1011 血小板及一些单核细胞、
淋巴细胞穿越血窦壁上的孔隙进入血循环。内皮细胞转运细胞的孔道常达 2-3nm,
最大直径为 6nm，因此，穿越的细胞必须具有变形性。成熟的有核白细胞穿过时
核必须重排成线状才能进入血窦内；而幼稚红细胞的核坚固不能变形被阻滞在血
窦壁外，正常情况下，红细胞系只有网织红细胞和成熟红细胞才能进入血循环。
巨核细胞只有胞浆穿过向血窦内释放血小板。血细胞通过后窦壁可立即修复。
骨髓-血屏障还有对其它造血物质的通透调节功能。
在造血活跃的骨髓中，血窦丰富；在造血减低的骨髓中血窦减少；在黄骨髓
中，微血管呈毛细血管状。某些病理情况时，如骨髓浸润性疾病、血细胞增殖造
成髓腔压力增大（如溶血性贫血）、缺氧、细菌毒素的作用，骨髓-血屏障可受到
损伤，幼稚血细胞也能进入外周血循环。
（三）基质细胞
骨髓基质细胞是一群复杂的异质细胞群，主要包括内皮样细胞、纤维母细胞、
（成纤维细胞）脂肪细胞、巨噬细胞、骨细胞、基质干细胞等。基质细胞能分泌
许多细胞因子，如多种集落刺激因子（CSFs）
、白细胞介素（interleukin,IL）
和许多造血调节因子等。基质细胞表面也有细胞因子受体，能接受外源信息影响

9
其细胞因子的分泌程度及种类。
（四）细胞外基质
细胞外基质由基质细胞分泌到细胞外的区域，主要由分泌蛋白和多糖组成，
包括三类大分子物质：糖蛋白（glycoproteins）、蛋白多糖(proteoglycans,PG)
和胶原(collagen)。糖蛋白中主要有纤维连接蛋白（fibronectin, Fn）、层粘连
蛋白（laminin, Ln）和血细胞粘连蛋白（hemonectin）。蛋白多糖即是粘蛋白，
有硫酸软骨素（chondroitin sulfate,CS）、硫酸肝素(HSPG)和透明质酸等。胶
原中主要是Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型胶原。
造血微环境中基质细胞分泌的多种细胞因子对造血干细胞增殖、分化和发育
起正、负调控作用。细胞外基质的诸多成分构成微环境中有活力的结构支架填充
在骨髓腔中，给造血细胞以支撑、保护和营养，使其聚集于特定的区域进行生理
活动。特别是细胞外基质的粘附作用，各种细胞粘附分子（cell adhesion
molecules，CAMs）分布在细胞膜上或释放到细胞外基质液中，它们介导了造血
细胞与基质细胞及细胞外基质的相互识别、相互作用，也介导造血细胞和多种细
胞因子之间的粘附和信息传导。如层粘蛋白由内皮细胞分泌，它与中性粒细胞膜
表面受体结合，促进粒细胞的趋化和氧化作用；纤维连接蛋白由成纤维细胞产生，
能够连结各种细胞因子及细胞外基质成分。造血微环境中无定形基质内含有一些
造血的必须物质如：蛋白质、脂类、糖类及与细胞代谢有关的酶。这样，基质细
胞和细胞外基质及造血细胞共同组成了造血组织的完整性。造血微环境在异常的
生物、化学、物理因素作用下可被损伤而影响造血。巨细胞病毒
（cytomegalovirus,CMV）、 乙肝病毒（HBV）和人类免疫缺陷病毒（human
immunodeficiency virus, HIV）均可感染骨髓基质细胞影响造血细胞功能。有
人比喻造血微环境为“土壤”， 造血细胞为“种子”， 在许多血液系统疾病时都
有造血微环境的改变，可以导致骨髓造血功能的失调。

第三节 造血干（祖）细胞

血液中的各类血细胞都来源于造血干细胞，由于造血干细胞特征的稳定性，
才使机体在终身的新陈代谢过程中，循环血液的血细胞数量和功能终始保持在一

10
定的范围内。

一、造血干细胞的研究

血细胞的来源过去多有争论，随着多学科研究的深入，特别是 1961 年，加

拿大学者 Till 及 McCulloch 的脾集落实验技术，第一次发现并证实了造血干细
胞的存在。他们发现集落中有红细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、巨核细胞或
混合一、二种的细胞，这些细胞都由单个细胞分化而来。如取任一集落制成的细
胞悬液输入另外受致死量照射的小鼠，同样也生成四种细胞集落，这说明脾集落
细胞有自我更新（self renew）和多向分化能力。这一技术 30 多年来一直为实
验血液学界用于观察造血干细胞的性能。我国学者吴祖泽等应用性染色体作细胞
的遗传标记，也证实了每个脾结节均由单一细胞增殖分化而来。
以后的研究中也有发现，如：在 80%～90%的慢性粒细胞白血病患者的白血
病细胞中都有一个 Ph 染色体（标记染色体）
，这个 Ph 染色体在粒、红、嗜酸性
粒和巨核系的细胞都存在。在慢性粒细胞白血病急变时，淋巴细胞中也有 Ph 染
色体；而粒系白血病时细胞也会出现淋巴系表型。这说明它们共同的祖先细胞有
染色体的畸变。在铁粒幼细胞性贫血患者的粒、单核、红及淋巴细胞中全都具有
G6PD 同工酶。临床上造血干细胞移殖后，患者的造血和免疫功能都得到长期重
建，这反过来也证实了所有细胞来源是共同的。应用基因转染技术研究结果表明
髓系和淋巴系细胞中有相同的标志基因。以上的都说明血细胞有共同的来源
现已公认，造血干细胞来源于胚胎干细胞。在适宜的造血微环境中，受多种
因素的调控而增殖、分化和发育成熟为各系血细胞。

二、 造血干细胞

生物的基本形态结构和功能活动单位是细胞，细胞新陈代谢伴随着细胞的死
亡和增殖。只有取之不断的细胞源泉，才能保障生命活动。血细胞数量和功能的
恒定，有赖于造血干细胞的基本特征：
（一）自我更新和自我维持（selfrenewal and self-maintenance）

11
 体内造血干细胞数量极少，外周血中罕见；骨髓中仅约占有核细胞的 0.1%～
0.5%。正常情况下其 95%以上又处于 G0 期（静止期）。在分化后自身的数量和特
征保持不变，这就是造血干细胞的自我更新和自我维持，这一特征持续终身。
骨 髓 微 环 境 中 ， 造 血 干 细 胞 是 以 不 对 称 性 的 有 丝 分 裂 （ symmetrical
mitosis）方式产生两个子细胞，其中一个可立即分化为早期祖细胞；但另一个
子细胞则保持全部特性不变而取代了原来的造血干细胞。这样，在分化的同时不
伴随细胞增殖。这个特征一方面保证了造血干细胞在机体内的数量不变，使其能
建立造血的能力直至终身；另一方面，又满足了对造血祖细胞（hematopoietic
progenitor cell，HPC）的供应。自我更新和自我维持的能力若被破坏，则造血
干细胞的数量减少或细胞恶性增殖。
（二）全能性（多向分化性）
造血干细胞能够分化为髓系和淋巴系祖细胞，祖细胞再定向分化发育为各系
相应的原始、幼稚及成熟细胞。故可以称其为全能干细胞。这也说明，所有血细
胞都来源于造血干细胞。近年的研究也表明，造血干细胞在一定的条件下还可被
诱导分化为多种组织细胞如肌细胞、神经细胞等，这也体现了全能性。
（三）多态性
即造血干细胞的不均一性。造血干细胞只少数进入分化，分化中的造血干细
胞可能还处于不同的分化时刻，其在形态和生物物理特征及表面标志都不同，具
有异质性（heterogeneity）和“等级性”
（hierarchy）。也有学者称之为“代龄”
（generation age）；其是指造血干细胞有丝分裂的次数。代龄大则表示有丝分
裂次数多而将走向衰老。造血干细胞的代龄差异反映出这一群体的代龄结构（age
structure），形成造血干细胞的多态性。
造血干细胞属单个核细胞，缺乏形态和表型特征，难以辨认，相似小淋巴细
胞。所以，常只能依据其表面标志（surface marker）特征来识别。目前，通常
认为造血干细胞的表面标志是：CD34+、CD38-、Thy-1+(CD90+)、CD71-、Lin- 等，
其中最重要的是 CD34 抗原。由于造血干细胞的多态性，CD34 抗原在造血干细胞
中的表达也呈现出不均一性，体现有不同的 CD34 细胞亚群。CD34 抗原在干细胞
为强阳性，这一细胞表面特征的表达一直持续到晚期祖细胞，直到分化为各系原、
幼细胞时，CD34 抗原消失。

12
 造血干细胞在外周血中亦有极少数（通过检测 CD34+细胞来分离），占约单个
核细胞的 0.01%～0.1%，但不能在外周血中增殖、分化、必须通过骨髓-血屏障
又返回骨髓微环境中，才能完成其功能，这是造血干细胞的归巢（Homing）。
.
三、造血祖细胞

造血祖细胞(hrmatopoietic progenitor cell,HPC) 由造血干细胞分化而

来，是（早期）已部分或（晚期）全部失去了自我更新能力的过渡性、增殖性细
胞群。
在整个祖细胞阶段，亦存在着性能上不同的祖细胞亚群：最早期祖细胞
（most- primitive progenitor cell）、早期祖细胞、晚期祖细胞。自我更新
和自我维持能力在最早期祖细胞、早期祖细胞尚有保留但极低；晚期祖细胞则完
全丧失自我更新能力。最、早期祖细胞为多向性祖细胞，其进一步分化为单向祖
细胞。如：淋巴系祖细胞（colony-formin unit-lymphocyte，CFU-L），其中包
括 T 细胞祖细胞（colony-forming unit-T lymphocyte，CFU-TL）和 B 细胞祖细
胞（coiony-forming unit-B lymphocyte，BCFU-BL）。髓细胞系的粒、单系祖细
胞（colony-forming- unit-granulocyte，CFU-GM），其中包括粒细胞系祖细胞
（CFU-G）和单核细胞系祖细胞（CFU- M）。红系中有红细胞早期（或爆式）集落
形成单位（burst forming unit- erythrocyte，BFU-E）和红细胞系祖细胞
（ colony-forming unit-erythrocyte ， CFU-E ）。 巨 核 细 胞 系 祖 细 胞
（ colony-forming unit-megakaryocyte ， CFU-Meg ）； 嗜 酸 粒 细 胞 祖 细 胞
（colony-forming unit- eosinophilic granulocyte，CFU-Eo）；嗜碱粒细胞祖
细胞（colony-forming unit –basophilic granulocyte， CFU-Bas）；它们只
能定向分化为各系原、幼细胞，至到发育成熟为终末细胞。
与造血干细胞不同的是，造血祖细胞的分化伴随着细胞增殖，早期造血祖细
胞的增殖即开始了对称性有丝分裂，到晚期祖细胞则全部是以对称性有丝分裂进
行增殖。所以，造血祖细胞有较强的增殖能力，形成骨髓内充足的祖细胞库，才
有外周血庞大的血细胞数量。
由于造血干细胞分化时伴特异性表面标志的变化，在造血祖细胞时，其表面

13
标志是：早期 CD34+逐渐到晚期 CD34-、CD38+、CD71- 、Lin+ 等。
根据细胞的表面标志，目前，常采用流式细胞术（flow-cytometry）运用多
参数分析来区分造血干细胞和造血祖细胞。当前，临床实践已充分证明：在 CD34+
群细胞体中含有可以长期重建髓系和淋巴系造血的干细胞及大量祖细胞。但是，
由于造血干细胞和早期祖细胞在细胞结构、细胞增殖周期和生化代谢机制方面有
众多的相似，而且至今还没有高纯度的分离技术，要从更严格意义上来区分造血
干、祖细胞仍然十分困难。

四、造血干、祖细胞的临床应用

由于造血干、祖细胞的生物学特征，其临床应用主要体现在细胞治疗学方面，
即造血干细胞移殖（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）。基本
原理是以正常造血干细胞替代异常造血干细胞，使患者的造血功能和免疫功能重
建。
造血干细胞移殖有：骨髓移殖（BMT）、外周血干细胞移殖（peripheral blood
stem cell translantation ， PBSCT) 、 脐 血 干 细 胞 移 殖 （ cord stem cell
translantation ， CBSCT ）、 胎 肝 干 细 胞 移 殖 （ fetal liver stem cell
translantation，FLSCT）。根据造血干细胞来源的不同分为异基因骨髓移植
(logeneic BMT)和自体造血干细胞移殖（autologous stem cell translantation，
ASCT）。近年发展较快的是外周血干细胞移殖。CD34+细胞已经是公认的理想造血
干细胞移殖物，临床用于治疗恶性血液病、实体瘤，能达到较好的效果。
基因治疗（genetherapy）指运用重组 DNA 技术，将具有正常基因及其表达
所需要的序列导入患者有缺陷基因的细胞中，并能够在患者体内长期表达，达到
根治疾病的目的。造血干细胞是公认的理想靶细胞，目前，造血干细胞的体外扩
增和诱导分化获得了重大的进展，使造血干细胞移植在临床应用有极大的前景。
如：将多药耐药基因（MDR）、二氢叶酸还原酶基因（DHFR）等转导入造血干细胞，
其增殖分化的细胞可以免受放、化疗的损伤。可增加化疗药物的剂量，提高放、
化疗效果，延长患者生命。另外，某些遗传性疾病、自身免疫性疾病等也可能通
过含靶基因的造血干细胞导入而达到治疗目的。

14
 第四节 血细胞的增殖和成熟

生物的成长伴随着细胞的增殖，这是生命重要的基本特征之一。“增殖”是
细胞通过有丝分裂进行复制的过程，其结果是细胞数量的增加。有丝分裂是血细
胞增殖的主要形式。
“分化”是细胞在基因的调控下，从一般向特殊演变，在此
过程中，细胞内部结构的变化而失去某些潜力但同时又获得新的功能。“成熟”
是包含在整个发育过程中，其形态特征逐渐明确。
“释放”是终末细胞通过骨髓-
血屏障进入血循环的过程。

一、血细胞的增殖

血细胞的增殖大致可分为四个阶段（四个池）：
（一）造血干细胞或祖细胞池：正常情况下，其 95%以上处于静止期。
（二）增殖池：指处于增殖周期的原始和幼稚细胞，根据细胞的发育和特征
还可再分为不同的阶段。
（三）成熟贮存池：指晚期阶段的细胞，此时细胞不再合成 DNA，已失去增
殖能力属非增殖细胞，其只能贮存而进一步成熟。
（四）功能池：指外周血中各类有功能的成熟细胞。
一般说来，一个原始细胞要经过 4～5 次分裂才进入成熟阶段。如：一个原
红细胞发育为中幼红细胞要经过 4～5 次增殖而产生 16 个或 32 个成熟红细胞；
原始粒细胞到中幼粒细胞大约 4～5 次分裂后产生 16 或 32 个晚幼粒细胞，晚幼
红细胞和晚幼粒细胞阶段则失去了增殖能力。
原、幼细胞的增殖是对称性的，DNA 合成两倍后一分为二个子细胞，子细胞
仍可以增殖。但巨核细胞系则不同，仅巨核细胞祖细胞才有增殖能力，也就是说，
巨核细胞的增殖全部在祖细胞阶段。从原始巨核细胞起，不再进行细胞分裂。细
胞中 DNA 可以连续成倍增殖，细胞核也成倍增加，每增殖一次，核就增大一倍，
但细胞浆不分裂，故胞体逐渐增大，属多倍体细胞。多数巨核细胞是 16N（76%）
和 32N（16%）的巨核细胞，血小板在巨核细胞胞浆中产生，然后脱落进入血循

15
环。

二、血细胞的发育和成熟

（一）血细胞的发育 血细胞的发育是连续性的，成熟是指由原始细胞经幼
稚细胞发育为成熟细胞的过程。骨髓中血细胞分化、发育和成熟程序是：
造血干细胞经由多能干细胞（pluripotent stem cell）（包括髓系和淋巴干
细胞）、各系祖细胞（precursor）阶段而定向发育为各系原始细胞；此时其形态
特征已可辨认。各系原始细胞进一步发育成熟为具有特定功能的终末细胞。
（二）血细胞的命名 骨髓造血细胞按所属系列分为六大系统，各系依其发育
水平分为原始、幼稚及成熟三个阶段；红系和粒系的幼稚阶段又分为早幼、中幼
和晚幼三个时期（图 1-4-1）。各系的发育顺序是：

图 1-4-1 各系血细胞分化发育阶段及名称
（引自成令忠主编〈组织胚胎学〉，刘厚奇编写：血液． 2003 年）

1．红细胞系：原红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞、网织红
细胞、成熟红细胞。
2．粒细胞系：原粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核

16
粒细胞、分叶核粒细胞。其中也包括嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。
3．淋巴细胞系：原淋巴细胞、幼淋巴细胞、淋巴细胞。
4．单核细胞系：原单核细胞、幼单核细胞、单核细胞。
5．巨核细胞系：原巨核细胞、幼巨核细胞、颗粒型巨核细胞、产板型巨核
细胞、血小板。
6．浆细胞系（由骨髓 B 淋巴细胞受抗原刺激后转化而来）
：原浆细胞、幼浆
细胞、浆细胞。
外周血的分叶核粒细胞、嗜酸粒细胞、单核细胞可以不同的机制进入各种器
官和组织；淋巴细胞可流向周围淋巴器官，其是重要的免疫活性细胞；浆细胞产
生抗体，发挥体液免疫的正向效应。
（三）血细胞发育成熟的一般规律 骨髓中细胞的种类和数量较多，在疾病
情况下细胞形态可有不同的变异。因此。正确识别各系各阶段血细胞是血液学检
验的基础，也是血液疾病诊断的实验室依据。正常情况下每个细胞的形态结构特
点是固有的，但细胞的阶段是人为划分的，所以，辩认处于中间阶段的细胞一般
表 1-4-1 血细胞发育过程中形态演变一般规律
项目 幼稚 备注
原始 成熟

细胞大小 大 小 原始粒细胞比早幼粒细
胞小，巨核细胞由小变大
核质比例 大 小
核大小 大 小 成熟红细胞核消失
核形态 园 凹陷 分 有的细胞不分叶
叶
核染色质 细致 粗糙
疏松 致密
核染色受色 淡紫色 深紫色
核膜 不明显 明显 淋巴细胞核膜较明显
核仁 有 无
胞质量 少 多 小淋巴细胞较少
胞质颜色 蓝（嗜碱） 红（嗜
酸）或天蓝 浅蓝
胞质颗粒 无 少 多 粒细胞分为三种颗粒小淋巴细胞无颗粒
可划如下一阶段。血细胞发育过程中有共同的形态学特征，其发育演变的一
般规律见表 1-4-1。

17
 第五节 造血调控

造血调控很复杂，骨髓微环境中存在精细而有序的调控体系。造血干、祖
细胞的增殖和分化受多种因素影响，按其功能分为两类，一类是促进造血细胞增
殖和分化（正向调节），另一类是抑制造血（负向调节）。包括基因水平的调控；
微环境中细胞因子、细胞因子受体、细胞粘附分子、细胞外基质及各种细胞信号
传递的调控。不同方面的信息相互结合，组成不同的信息复合体。正常情况下，
造血正、负调控双方作用呈动态平衡，这样才达到血细胞数量和质量的恒定，保
证机体的生命活动。

一、造血的基因调控

目前，对造血基因调控（hematopoietic gene control）的复杂机制了解不

多，但可以肯定造血干、祖细胞增殖分化的各个环节都受到基因调控，并且是多
基因的作用。特别是原癌基因（proto-oncogen）和抑癌基因（tumor suppressor
genes）的表达产物及信号转导（signal transduction）途径参与调控作用是公
认的。细胞增殖分化过程受正、负信号调节；原癌基因为正信号、显性；抑癌基
因为负信号、隐性。
（一）原癌基因 发现的原癌基因有 60 多种。如：c-myc 基因、ras 相关基
因、c-abl 基因、bcl-2 基因、c-kit 基因等，它是细胞基因组的正常成员。正
常时原癌基因不表达或低表达但不引起恶变。原癌基因编码的产物可为：细胞因
子、细胞因子受体、细胞内蛋白激酶、细胞内信号传递分子及转录因子
（transcritional，TF）等。如：P-onc 基因编码的生长因子及其受体调节细胞的
生长和增殖；int-2 基因编码的 P30int-2 与 FGF 受体结合后能够促进细胞的增殖。
各种产物以不同的方式参与 DNA 复制和特定基因的表达，促进造血细胞的增殖和
调节细胞的发育。原癌基因在化学、物理、生物等因素作用下，通过点突变、染
色体重排、基因扩增等途径引起结构改变可转化为癌基因，导致细胞增殖失控和
分化停滞。

18
 （二）抑癌基因 如：P53 基因、、WT1 基因、NF1 基因、PRB 基因、DCC、Rb 基
因等。抑癌基因编码的蛋白质产物可以是正常细胞增殖的负调节因子，抑制细胞
增殖、诱导终末分化、维持基因稳定、调节生长及负性生长因子的信号传导、诱
导细胞凋亡（apoptosis）等。如：P53 基因具有转录因子的作用，可与抑制细胞
增殖基因的 DNA 合成加强其基因的转录和表达；还能抑制与细胞增殖有关的基因
如 c-myc 基因。
（三）信号转导的调控 造血调控实际上受转录调控的调节。基因转录是细
胞生命活动的一种重要调控方式；基因转录由一类被称为基因编码的蛋白质调
节，这些蛋白质称为转录因子。转录因子将各种胞外信号向细胞内传递并引起细
胞相应反应的过程就是信号转导（signal transduction）。原癌基因编码一些转
录因子如 erbA、ets、fos、jun、myb、myc 等参与细胞内信号转导。这些核蛋白
因子能够识别并与特定 DNA 序列相互作用来调节转录或特定基因的表达。信号转
导也受正、负因素的调节，不同强度的信号作用出现不同的转录活动。如果信号
转导中出现紊乱，就会对血细胞的增殖、分化、发育及其相应的生物化学功能有
影响。体内有多条细胞信号转导途径，如 G 蛋白偶联受体信号转导通路、腺苷酸
环化酶-cAMP-PKA 信号转导通路、PLCβ/IP3/DG 信号转导通路、酶偶联受体信号
转导通路、受调蛋白水解依赖的受体信号转导通路等；它们形成复杂的信号网络，
并与转录因子相互作用、相互协调，使细胞在特定信号作用下基因转导作出专一
性表达来诱导或抑制细胞增殖与分化。

二、造血细胞因子

造血细胞的增殖、分化和发育与骨髓微环境中神经、体液的调节密切相关；
造血受多种信息分子多层次的调控，其中细胞因子及其作用是目前主要的研究方
向，其对造血正、负的调控作用体现在多方面。
(一) 细胞因子
细胞因子是由基因编码的细胞外信号分子，多数是糖蛋白、可溶性多肽类。
主要功能是在细胞之间传递信息以调节细胞增殖、分化、诱导功能和维持生存。
细胞因子是骨髓微环境的重要组成部分，调控造血的细胞因子主要由骨髓基质细

19
胞分泌；此外，也可由单核-巨噬细胞、T 淋巴细胞及其它细胞产生而来。细胞
因子由骨髓基质细胞产生的，称为近程因子，如：CSFs 、IL-3 等，由内分泌器
产生经血液循环达到造血组织起作用的，称为远程因子，如：红细胞生成素
（erythropoietin，EPO）及血小板生成素（thrombopoietin，TPO）。近程因子
用四种方式发挥作用：旁分泌（paracrine：邻近）、自分泌（autocrine：自身
调节）、内分泌（endocrine）、并置分泌（juxtacrine：相邻）。
多种细胞可以产生同一类或一种细胞因子，具有多源性；而一个细胞又可产
生多种细胞因子而具有多种功能。参与调节造血的细胞因子有四五十种。大多数
细胞因子没有明显的系专一性，而是多能性的。但 TPO 对巨核系有特异性，EPO
主要作用于红系并协同巨核系造血。
细胞因子有特异的受体，其受体也由基因编码。细胞因子与受体结合后启动
细胞内、外的信号转导途径。细胞因子可单独作用、协同作用或有拮抗作用，在
体内构成复杂的调控网络, 维持正常的血细胞增殖与分化。
(二) 造血正向调控的细胞因子
造血正向调控主要是通过促进造血的细胞因子来完成的。包括：
1．干细胞因子（SCF）
：是原癌基因 c-Kit 产物的配体，即 Kit-Ligand。也
称为 SLF、SF、KitL、KL 等。
2．芙来 3 配体（Flt 3 ligand, FL）即 fam 样酪氨酸激酶受体 3（FLT）
，
是造血酪氨酸激酶受体家族（即 c-kit 和 c-fms）的成员。
3．集落刺激因子（colony simulating factors，CSF）是细胞因子中的一
大类，有四种主要的类型：粒-单细胞集落刺激因子（CSF-GM）、粒细胞集落刺激
因子（CSF-G）、单核细胞集落刺激因子（CSF-M）、巨核细胞集落刺激因子（CSF-
Meg）。还有多系集落刺激因子（CSF- Multi）即是白细胞介素 3（interleukin3，
IL-3）。
4．白细胞介素（interleukin ，IL）
：是一类由活化白细胞产生的信号分子，
其不仅在免疫细胞间传递信息，同时也参与造血调控。目前已正式命名 IL1～
IL20。
5．红细胞生成素（erythropoietin，EPO）
6．血小板生成素（thrombopoietin，TPO）。

20
 7． 其它细胞因子：包括胰岛素样生长因子-1 和 2 （insulin-like growth
factor，IGF）、肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）、血小板衍
生生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF）等。
（三）造血负向调控的细胞因子
造血的负向调控主要是通过减弱造血正向调控中细胞因子的生成或其功能
机制来实现的。抑制造血生长因子的称为负调节因子。包括：①转化生长因子-
β（TGF-β）；②肿瘤坏死因子-α、β（TNF-α、β）
；③白血病抑制因子( LIF )
④干扰素α、β、γ（vinterferron –α、β、γ，IFN-α、β、γ）；⑤趋化
因子（chemokine，CK）。

三、细胞因子对各系造血的正向调控

（一）早期造血细胞调控
主要作用于早期造血细胞有 3 类细胞因子：干细胞因子类（包括 KL 和 FL）
、
集落刺激因子类（包括 G-CSF、M-CSF、TPO 、IL-3 ）及协同因子类（包括 IL-1、
IL-4、IL-6、IL-11、IL-12、
）。KL 和 FL 是近十年来发现的主要调节早期造血细
胞的重要造血调控因子。KL 由基质细胞、癌细胞、纤维肉瘤细胞和肝细胞等产
生，基因位于 12q22。在体外实验中，KL 不能单独地发挥任何作用，但可协同其
它细胞因子广泛地作用于造血干细胞和各级祖细胞的增殖与分化。在体内实验
中，KL 可与多种细胞因子协同，如：与多种 IL、EPO、TPO、CSF- GM、CSF- G、
CSF-M 等协同，明显促进各系造血。FL 由基质细胞合成，基因位于 19q13.3。FL
也是重要的造血协同因子。KL 的作用偏重于髓系和红系；FL 的作用偏重于淋巴
系，如促进 B 祖细胞系的分化；KL 和 FL 也可协同作用。
IL1、IL3 和 IL6 作用于造血干细胞分化出髓系干细胞，IL3 主要对造血干细胞
及早、晚期造血祖细胞和对粒系、红系、巨核各系都有促生长作用；IL1 和 IL6
作用于造血干细胞分化出淋巴系干细胞，此后，淋巴系干细胞再分化出前 T、前
B 细胞的过程中也有 IL1 和 IL6 的作用。
（二）红细胞系造血调控
EPO 是红细胞系造血主要的调控因子，是最早发现的造血调控因子，基因位

21
于 7q11-22，主要由肾小管周围细胞产生，属远程因子。它是一种糖蛋白。在缺
氧时，EPO 生成增加并释放加快，促进骨髓生成红细胞。体内 EPO 水平与血红蛋
白水平呈负相关。EPO 的调控作用几乎在红细胞系增殖、分化和发育的整个过程
中，但对 BFU-E 和 CFU-E 的作用较大；其激活红系特定基因，诱导分化；减低
红系祖细胞的凋亡（apoptosis）比例；刺激有丝分裂，促进幼红细胞合成血红
蛋白及幼红细胞的成熟和释放。参与红系造血的细胞因子还有 IL-3、IL-9、
IL-11、TPO、CSF-GM 等。EPO 和胰岛素样生长因子-1 和 2 协同有丝裂原作用和
抗红细胞凋亡效应。目前 EPO 的临床应用最成熟，重组人 EPO 主要用于各种贫血
的治疗。
（四）粒、单细胞核系造血调控
主要是集落刺激因子如：CSF-GM、IL-3、 CSF-G、CSF-M 等，它们由单核、
巨噬、成纤维、T 淋巴、内皮细胞、上皮细胞、肥大细胞等产生；此外，参与粒
系调控的还有 KL、FL、IL-5、TGF-β等。
1．GM-CSF 和 IL-3 是多系集落刺激因子。GM-CSF 刺激红系、粒系、单核
系、巨核系、嗜酸系及嗜碱系祖细胞增殖和分化诱导中性粒细胞功能。IL-3 基
因位于 5 号染色体长臂，最主要的功能是诱导造血干细胞及多系细胞的增殖与分
化。在体内，IL-3 调控中性粒细胞、单核细胞、T、B 淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、
嗜碱性粒细胞、巨核细胞等的水平。
2．G-CSF 是对粒系调控有特异性的集落刺激因子，主要调节中性粒细胞的
增殖、分化和功能。CSF-G 与 CSF-GM 和 IL-3 等因子有协同作用促进造血细胞增
殖与分化。
3．CSF -M 促进单核-巨噬细胞的增殖与分化。如诱导原、幼单核细胞的产
生、诱导单核细胞向巨噬细胞分化、诱导单核、巨噬细胞亚群的增殖及活化单核、
巨噬细胞。
4．IL-5 其突出的作用是调节嗜酸粒细胞增殖、分化和功能。
5．KL、IL-3 及 TGF-β促进嗜碱粒细胞的形成。
（四） 巨核细胞系造血调控
与巨核细胞系造血调控有关的细胞因子是：KL、CSF-GM、CSF-G、CSF-M、
CSF-Meg、TPO、EPO 、IL-3、IL-6、IL-11、IL-12、LIF 等。白细胞介素类可单

22
独或多个联合作用促进巨核细胞祖细胞的增殖；集落刺激因子主要是起协同作
用。CSF-Meg 是主要促进巨核细胞集落形成的因子，在 TPO 的协同下促进巨核细
胞生成血小板。TPO 是生理性调节血小板生成最重要的因子,具有对巨核系的特
异性，促进巨核细胞的增殖、分化与血小板的产生。巨核细胞表面有 EPO 受体，
EPO 也可促进巨核细胞集落形成、核内有丝分裂和胞浆的成熟。
巨核细胞即能产生 LIF 又有 LIF 受体，其通过自分泌和旁分泌作用促进巨核
细胞的增殖和血小板生成。PDGF 也是巨核细胞的自分泌因子，其协同其它因子
作用。
值得注意的是 IL-11，其有多方面功能，能促进巨核细胞产生血小板，目前
在临床上，它是唯一能提高外周血血小板数的细胞因子。
（五）淋巴细胞系造血调控
T、B 淋巴细胞来源于各自的祖细胞，在不同的部位发育成熟，因此，调控
因子亦不相同。
1．B 淋巴细胞系 参与 B 细胞调节的细胞因子如：KL、FL、IL-3、 IL-10、
IL-6、IL-7、IL-2、IL-4、IL-5、IL-15 等，这些因子多数是协同作用。其中 IL-7
对 B 细胞的发育起重要作用，它由小肠上皮细胞和骨髓基质细胞产生，基因定位
于 8q12～13，其可直接刺激 B 祖细胞的增殖，是真正的嗜淋巴因子。IL-4 能维
持激活的 B 细胞生长，称为 B 细胞生长因子（BCGF）
。在 B 细胞向浆细胞转化过
程中 IL-6 起作用。
2．T 淋巴细胞系 参与 T 细胞调节的细胞因子如：IL-1、IL-2、IL-4、IL-8、
IL-7、IL-12 等。IL-2 主要对 T 淋巴细胞有丝裂原的作用，又名 T 细胞生长因子
（TCGF），体外实验中还能刺激 T、B、NK 淋巴细胞的增长和免疫调节作用。

四 、细胞因子对造血的负向调控

造血负调控非常重要，可以说它也是维持正常造血的因素。负调节细胞因子
是细胞外信号，它们通过不同的途径作用于正向造血来抑制造血。
（一）转化生长因子-β
转化生长因子-β（TGF-β） 其 1978 年被 Delarco 和 Todaro 发现。是一

23
组调节细胞生长和分化功能的超家族多肽；存在于多种组织内，是造血的主要抑
制因子。在体内活化后有 TGF-β1、TGF-β2、TGF-β3 三种异构形式，其基因分
别位于 19、1、14 号染色体上。TGF-β的作用是抑制细胞周期如：生理浓度的
TGF-β能够使造血干、祖细胞处于静止期（G0）；还抑制早期祖细胞的增殖；对
晚期祖细胞增殖抑制不明显。TGF-β还具有抑制多种 IL 和其它细胞因子产生的
正向调控信号的作用；如使某些细胞 CS-GMF 受体的含量降低而抑制 CSF-GM-产
生。但不同浓度的 TGF-β对靶细胞具有选择性的调节作用（双向调节）。
（二）肿瘤坏死因子
肿瘤坏死因子-α、β（TNF-α、β） TNF 是 1975 年由 Cazwell 证实的。 TNF-
α主要由活化的单核细胞、巨噬细胞产生，TNF-β由淋巴细胞产生。它们对造血
的调控作用是：能抑制 CSF-GEMM、CSF-GM、CSF-Meg、BFU-E、CFU-E 等的生长，
抑制细胞周期，对祖细胞有抑制和激活双重效应。另外，有抗瘤、抑瘤作用，可
引起细胞坏死及肿瘤细胞、正常细胞的凋亡，
（三）白血病抑制因子
白血病抑制因子（LIF） LIF 可由多种细胞产生具有多重功能，除对巨核细
胞系的作用外，对造血更多的是负调节。主要作用是抑制胚胎干细胞和造血干细
胞的分化。LIF 也参与调控巨核细胞的发育和成熟。
（四）干扰素
干扰素α、β、γ（IFN α、β、γ）是 1957 年由 Lssacs 和 Lindenmen
提出的一个天然细胞因子。干扰素是一种有高度生物活性的糖蛋白，具有增强和
调节免疫、抗病毒、抗肿瘤、抑制细胞增殖作用。其影响原癌基因的表达，下调
基因转录水平及某些生长因子受体的水平，降低 DNA 合成从而抑制造血细胞的增
殖，同时也降低了正常细胞癌变的可能性。
（五）趋化因子
趋化因子（CK） 是引导白细胞趋向炎症感染部位的可溶性活性多肽分子，已
发现 50 多个。主要参与造血调控的有血小板第 4 因子（PF4）、IL-8、MIP-1α（巨
噬细胞炎性蛋白）等。在造血调控中，PF4 抑制巨核细胞增殖；在体内、外均可
抑制造血细胞集落的形成。
其它的物质如：乳铁蛋白（lactoferrin，LF）
、酸性异铁蛋白（AIF）可抑

24
制单-巨噬细胞产生 CSF 和 IL-1，从而抑制 CSF-GM。

五、细胞外基质对造血的调控

造血调控是多因素的组合协作，细胞因子起重要作用，但其发挥作用必须依
赖于造血微环境的完整性。造血细胞与细胞外基质的粘附才能使造血细胞生存，
只有在一定的细胞外基质中各种细胞因子的特异信息得以传导。所以，微环境中
细胞外基质的大分子物质除对造血细胞有粘附、定位、营养、迁移等支持生存作
用外，同时也介导细胞与细胞、细胞与基质的各种物理、化学信号传递。从而影
响细胞因子、生长因子、转移因子的能力及抑制诱导凋亡基因的表达。所以，细
胞外基质也调控造血细胞的增殖、分化，发育、成熟、生化功能及凋亡；没有细
胞外基质，造血细胞的功能则不能保证顺利进行。

第六节 细胞凋亡

一、细胞凋亡基本概念

细胞的增殖和死亡都是生命的基本特征，这是生物界的普遍规律。目前，认
为在多细胞生物中，细胞死亡有两种不同的方式。一种是细胞坏死（necrosis），
它是细胞在生理过程中意外死亡，这常见于对细胞的侵袭使细胞受到损伤，是一
种被动死亡过程。另一种死亡方式称细胞凋亡，是细胞死亡的一种生理形式，是
在基因调控下细胞主动死亡过程。这个概念是 1972 年由澳大利亚的 Kerr 等首次
提出，1980 年由 wyllie 等证实了细胞凋亡特殊的生物学过程，人们对凋亡的认
识才逐渐深入。apoptosis 是希腊语，apo 指离开，ptosis 指落下, 意为花瓣凋
落或秋天的落叶, 比喻这种细胞死亡方式象秋天凋谢的落叶一样，都是自然规
律。也就是说，细胞凋亡是生命活动的基本特征，是与细胞增殖、分化一样的主
动过程，出现在机体发育的整个过程中，因此，也可称为程序性细胞死亡
（pyogrammed cell death，PCD）
。衰老的细胞经凋亡而消除，必然有新的细胞
替代。但细胞凋亡和程序性细胞死亡在概念上有所区别，前者着重形态学，后者

25
着重功能上的改变。近几年来，凋亡实验动物模型不断更新，检测方法已从单纯
的形态学检查发展为生物化学、免疫化学及分子生物学检测，apoptosis 的研究
有了新的突破。已经证明细胞凋亡有复杂的分子调控机制，其与临床许多疾病的
病理生理机制密切相关，是细胞生物学、免疫学、肿瘤学及生命科学研究的一个
新热点。

二、细胞凋亡的形态变化

细胞凋亡与细胞坏死的形态变化完全不一样，细胞凋亡的形态变化是较特殊
的。在细胞凋亡时，不伴细胞溶酶体及胞膜破裂，没有细胞内容物的外溢，故不
引起组织的炎症反应。当然，细胞凋亡并不仅仅只是一些形态上的改变，应该代
表凋亡的整个过程。
（一）细胞膜的变化
细胞脱水、胞体变小、变圆然后与邻近细胞脱离。细胞表面皱褶消失、膜
突起和出现发泡状（表明细胞骨架改变），但胞膜仍完整。
（二）细胞核的变化
染色质凝集（核固缩）呈月牙状聚向核膜周边或凝集在核中央，核仁裂解消
失，核膜断裂，DNA 在核小体间的连接处切断，所以染色质啐裂成多个大小不等
的小块。
（三）细胞质的变化
由于细胞脱水胞质浓缩，线粒体呈空泡状，内质网扩大疏松并逐渐与细胞膜
融合，这给凋亡小体（apoptptic bodies）提供了包裹膜。
（四）凋亡小体形成
细胞膜逐渐内陷，包裹核啐片、胞质、细胞器形成一些大小不一的球状小体
脱落，即凋亡小体。该凋亡小体很快被巨噬细胞识别而吞噬，在其溶酶体内降解。
从以上的形态变化可看出，整个过程仅是单个细胞本身的变化，不影响邻近细胞，
不引起组织损伤，只是单个细胞的丢失。这与细胞坏死引起的细胞内容物溢出、
成群细胞丢失，引起组织损伤是不同的（表 1-6-1）。

26
 表 1-6-1 细胞凋亡和细胞坏死的区别
特征 细胞凋亡 细胞坏死
诱发因素 特定的或生理性 各种病理性
细胞数量 单个细胞丢失 成群细胞死亡
质膜 完整保持 肿胀溶解破坏
细胞核 固缩啐裂为片断 溶解破碎
染色质 凝集呈半月状 模糊疏松
线粒体 肿胀通透性增加细胞色素 c 释放 肿胀破裂
细胞器 完整 损伤
内容物释放 无 有
炎症反应 无 有
核 DNA 降解为完整倍数大小的片段 随机不规则断裂
凝胶电泳 梯状条带形 分散形态

三、细胞凋亡的生化特征

（一）染色质 DNA 降解
Ca2+、Mg2+依赖的内源性核酸内切酶激活，DNA 被其在核小体间的连接处切断，
DNA 形成 180-200bp 的整倍寡聚核苷酸片段，其琼脂糖凝胶电泳图呈特殊的梯状
条带图形，这与磷脂酰丝氨酸从质膜内向膜外翻转、细胞表面血浆糖蛋白
（vitronectin）受体和谷氨酰胺转移酶上调都认为是细胞凋亡的标志。DNA 降
解损坏导致细胞内转录信号中止，引起细胞凋亡。
（二）胞内 Ca2+变化
2+ 2+
细胞内游离 Ca 浓度的变化直接影响细胞的多种功能， Ca 是细胞内许多关
键酶的辅基，也影响细胞凋亡。当 G 蛋白偶联受体与配体结合后启动磷酸醇代谢
途径，导致了胞内内质网储存 Ca2+释放；同时，胞外 Ca2+也内流，使胞质 Ca2+浓
度增高。这可引起众多靶酶的活化对细胞功能进行调节。重要的是 Ca2+浓度增高
激活内源性核酸内切酶使核染色体 DNA 降解。另外，Ca2+的增多使细胞内结构改
变如胞浆蛋白交联，破坏细胞骨架，促进细胞凋亡。
（三）胞内 pH 改变
胞质 Ca2+浓度增高可以抑制 Na+／H+交换，使胞内 pH 降低。胞浆的酸化激活
DNaseⅡ，可引起染色体 DNA 有特征性的降解；并可上调谷氨酰胺转移酶、酸性
磷脂酶活性，这都可以启动细胞凋亡。

27
 （四）大分子的合成
凋亡过程中核裂解或 DNA 断裂，但同时又有新基因转录，导致 RNA 和蛋白质
的合成。这说明凋亡是一个消耗能量的主动过程。

四、细胞凋亡的基因调控

细胞凋亡是在基因调控制下的细胞自我消亡过程。现已证明，与细胞增殖和
癌变的原癌基因和抑癌基因都影响细胞凋亡，按其功能分为两类， 一类是启动
和促进细胞凋亡的基因如：C-myc、P53、Fos、c-rel、c-jun、Tcl-30、Fas、Rb
等，另一种是抑制细胞凋亡的基因如：Bcl-2、Werners、Adenovirus 等。但一
些细胞外因素也可诱导细胞凋亡，如 TNF、辐射及射线等。细胞凋亡基因亦受多
种凋亡信号传导途径的调节。
（一）P53 基因
P53 基因是一种的重要的抑癌基因，定位于人染色体 17q13.1，编码 393 个
氨基酸组成 53kD 的核内磷酸化蛋白，即 P53 蛋白。P53 基因分野生型和突变型两种，
野生型 P53 基因具有阻滞细胞周期、诱导细胞凋亡、促进细胞分化和广谱抑制肿
瘤的作用。它能够保护细胞 DNA 的完整性，当 DNA 损伤而不能修复时，P53 基因
诱导细胞凋亡，有阻止癌变的生理作用。突变型 P53 基因能够抑制野生型 P53 基因
的功能使细胞转化，抑制细胞凋亡，导致肿瘤发生。所以，P53 基因也是细胞生
长周期的负调节因子。
（二）C-myc 基因
该基因促进细胞的增殖也诱导细胞凋亡。至于发生何种情况与细胞接受的其
它信号有关。若接受了其它的增殖信息，则向增殖发展；否则细胞就发生凋亡。
（三）c-rel 基因
一种原癌基因，将 c-rel 基因导入骨髓细胞，使其过度表达，骨髓细胞便发
生凋亡。
（二）Fos 基因
该基因编码产物为受体蛋白，称 Fos 蛋白。Fos 蛋白中与细胞凋亡的氨基酸
序列。Fos 基因介导的细胞凋亡需要天然配体参与，这是比较独特的细胞凋亡途

28
径。
（三）Bcl-2 基因
是一种原癌基因，是凋亡的重要调节因子。其家族有较多成员,在功能上有
促凋亡和抗凋亡的作用。抗凋亡作用的有：Bcl-2、Bol-xL、Mcl-1、Bcl-W、AI；
促进凋亡作用的是：Bax、Bak、Bad、Bik、Hrk、Bid、Bcl-xS。 Bcl-2 抗凋亡
机制十分复杂，主要体现在：①Bcl-2 是一种氧化剂，调节细胞的氧化还原状态。
能抑制氧化物诱导的细胞凋亡，延长细胞寿命。②抑制细胞周期动力学。③促进
对损伤染色体 DNA 的修复。④抑制其它促凋亡蛋白的活性。caspase 蛋白酶家族
是凋亡过程中很重要的蛋白酶，Bcl-2 和 Bol-xL 能抑制 caspase-3、 caspase-6、
caspase-7 的酶活性，从而阻断细胞凋亡；Bcl-2 还能与 Bax 结合形成杂二聚体
而抑制 Bax、Bak 等的促凋亡活性。⑤能够阻断由多种信号诱导的细胞凋亡，如：
Fas、C-myc 等的诱导凋亡作用。⑥抑制细胞色素 C 从线粒体释放，细胞色素 C
有促进凋亡作用。

五、细胞凋亡的常用检验方法

由于对细胞凋亡的认识不断深入，检测的方法在增多，但常用的检验方法是
形态学和生物化学两方面。
（一）形态学观察
1．普通显微镜检查法 细胞涂片
可经瑞氏染色、Ciemsa 染色，组织切
片可经苏木素-伊红染色（H-E 染色）、
甲基绿-派琅宁染色后在普通光学显
微镜下观察细胞形态。常规的瑞氏染
色下正常细胞形态完整，核呈兰紫
色、染色质均匀；而凋亡细胞核固缩
图 1-6-1 凋亡细胞
或呈月牙状块边集；或核碎裂；染色
（引自赵克森，金丽娟主编《休克的细胞和分子基础》
质深兰。细胞膜有的皱褶呈现发泡 张璐编写：休克与细胞凋亡。2002 年）

状，有的已形成芽生状的凋亡小体

29
（图 1-6-1）。
2．倒置显微镜检查法 凋亡细胞膜完整但有发泡，胞体变形，晚
期可见凋亡小体。
3．萤光显微镜检查法 用萤光染料 PI、DAPI 或 AO 单染法，或者用
Annexin-V-FLUOS 和 PI 双染法。计算凋亡细胞数的百分率和凋亡指数。
4，电子显微镜检查法 观察细胞内部结构来判断细胞凋亡。
（二）生物化学检测
琼脂糖凝胶电泳见特征
性梯形电泳图（图 1-6-2）。
（三）原位末端脱氧核糖
核苷酸转移酶标记技术
证实凋亡细胞 DNA 破坏。
（四）ELISA 法
运用单抗检测细胞 DNA
图 1-6-2 凋亡细胞 DNA 琼脂糖凝胶电泳
和组蛋白。 （Lane3 呈现阶梯状条带）
（引自赵克森，金丽娟主编《休克的细胞和分子基础》，
（五）靶细胞 DNA 片段定量分
张璐编写：休克与细胞凋亡。2002 年）
析与杀伤细胞介导的细胞溶解试
验。
（六）流式细胞仪检测
对细胞内 DNA 进行染色来分析判断是发生凋亡的细胞、坏死细胞或是活细
胞。可用的方法有：①PI 染色作 DNA 含量分析。②PI 和 Hoechst33342（HO）双
染色。③Annexin-V（膜连蛋白-V）检测。④Apo2.7 检测。⑤流式细胞术 Tunel
检测。⑥末端脱氧核糖核苷酸转移酶（TdT）标记技术。

六、细胞凋亡的生物学意义

（一）细胞凋亡普遍的生物学意义
无论是低等动物或是高等动物都必须籍以细胞凋亡来控制自身细胞的增殖
率和死亡率，以维持生存的需要和保持自身的稳定性。由于细胞的凋亡，清除了

30
无用的细胞、多余的细胞、发育不正常的细胞、已完成了功能的细胞及有害的细
胞。在生命活动中细胞凋亡与细胞增殖是矛盾的统一，在其相互制约、相互协调
下保证了机体正常的生长和发育。细胞凋亡失调可导致多种疾病，如；凋亡减低
引起的恶性肿瘤、白血病、自身免疫性疾病、病毒感染及获得性免疫缺陷综合症
（AIDS）等；凋亡过度引起的再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、地中海贫血、
骨髓增生异常综合症等。
（二）血液系统的细胞凋亡意义
血液系统中各种细胞的凋亡现象十分活跃，只有活跃的细胞凋亡机制，才能
维持造血干细胞的自我更新、分化和血细胞消亡的平衡，保持血细胞数量和功能
的恒定。对细胞凋亡机制的研究必然导致深入地探讨白血病、淋巴瘤、多发性骨
髓瘤等恶性血液肿瘤的发病机制及治疗的新方法。除传统的放疗、化疗外，药物
诱导细胞分化或诱导异常细胞的凋亡，是白血病等治疗的新思路，一种全新的“细
胞凋亡疗法”正在研究并逐步实现，最终达到控制和战胜控制疾病的目的。

（廖若男）

31
 第二章骨髓检查

要点
骨髓检查在血液病及相关疾病的诊断、鉴别诊断及治疗中占有相当重要的
地位，其中骨髓细胞形态学检查是骨髓检查的最常规和基本的方法。而以形态
学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学为基础发展起来的其它血液学技术则进
一步拓宽了骨髓检查的研究范围，把骨髓检查的研究推向一个新阶段，使血液
病的诊断和治疗更准确、更科学。本章将重点介绍骨髓形态学检查的内容和方
法、血细胞化学染色方法和临床应用、细胞免疫标记技术、造血干/祖细胞培养、
血液染色体检查及临床意义、血液常用的分子生物学检查方法。

本章内容
第一节骨髓穿刺技术
一、穿刺部位 二、穿刺方法
三、穿刺的注意事项
第二节 骨髓涂片检查
一、制片 二、染色
三、骨髓涂片、染色的质量保证 四、骨髓涂片检查的内容及程序
第三节 常用血细胞化学染色
一、过氧化物酶染色 二、苏丹黑 B 染色
三、过碘酸-雪夫染色 四、中性粒细胞碱性磷酸酶染色
五、氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶染色 六、中性非特异性酯酶染色
七、碱性 α-丁酸萘酚酯酶染色 八、酸性磷酸酶染色
九、酯酶双染色 十、骨髓铁染色
第四节 骨髓活检
一、骨髓活检适应症 二、骨髓活检的临床应用
第五节、血细胞免疫标记技术
一、常用的细胞免疫标记技术 二、 荧光原位杂交技术
三、免疫细胞化学染色
第六节 造血干/祖细胞培养
一、粒-单系造血祖细胞培养 二、红系祖细胞的培养
三、巨核系祖细胞培养 四、混合祖细胞培养
第七节 血细胞染色体检验
一、非显带染色体技术 二、显带染色体技术
三、人类常见染色体的异常 四、染色体分析在临床血液学中的应用
第八节 分子生物学检查
一、核酸分子杂交技术 二、聚合酶链反应
三、以 PCR 为基础的其它相关技术 四、基因芯片技术
五、分子生物学检查在血液学中的应用

32
 骨髓检查包括骨髓细胞形态学检查、骨髓细胞化学检查、骨髓细胞免疫学
检查、骨髓细胞遗传学检查和骨髓分子生物学检查等内容。随着免疫学、细胞
遗传学、细胞化学、分子生物学及超微结构研究的发展骨髓检查的内涵也在不
断扩大，使其在血液病及相关疾病的诊断、鉴别诊断及治疗中占有越来越重要
的地位。其中骨髓细胞形态学检查是骨髓检查的最常规方法。临床上可以通过
普通显微镜、相差显微镜、透射电镜、扫描电镜、荧光显微镜等了解骨髓中细
胞的数量、分布、细胞形态、细胞结构、有无异常细胞等，从而协助诊断疾病、
观察疗效、判断预后。
骨髓检查的主要临床应用有：①诊断某些造血系统疾病；骨髓检查对各种
类型白血病、再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、恶性组织细胞病、尼曼-匹
克病、戈谢病、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌等疾病的诊断有决定性意义，并可
通过复查骨髓象来评价疗效或判断预后。②协助诊断某些疾病；骨髓检查可协
助诊断某些疾病如缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进、特发性血小板减少
性紫癜、淋巴瘤骨髓浸润、MDS 等。③提高某些疾病的诊断率；例如利用骨髓
液检查疟原虫、黑热病小体、狼疮小体，或作细菌培养以及干细胞培养、细胞
生物学检查、分子生物学检查等都可以提高相应疾病诊断的阳性率。
临床上出现不明原因下列情况时可做骨髓穿刺检查，即骨髓穿刺的适应症
主要包括：①外周血细胞成份及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多和
减少；外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞。②不明原因发热，肝、脾、
淋巴结肿大。③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。
④化疗后的疗效观察。⑤其他；骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、
微生物及寄生虫学检查（如伤寒、疟疾）等。
骨髓穿刺的禁忌证很少，由凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病要禁忌；
穿刺部位有炎症或畸形要避开；晚期妊娠妇女做骨髓穿刺时要慎重。

第一节 骨髓穿刺技术

一、穿刺部位

33
 骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方
面考虑：①骨髓腔中红骨髓丰富；②穿刺部位应浅表、易定位；③应避开重要
脏器。临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处，各穿刺部位
的特点如下。
1．髂骨后上棘 此处骨皮质薄，骨髓腔大，进针容易，骨髓液丰富，被血
液稀释的可能性小，故髂骨后上棘为临床上首选的穿刺部位。
2．髂骨前上棘 此部位骨质硬、骨髓腔小，易导致穿刺失败，所以髂骨前
上棘常用于翻身困难、需多部位穿刺等患者。
3．胸骨 胸骨是人体骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨骨板薄，髓腔狭
小，胸骨下方是大动脉及心脏，故胸骨穿刺时必须十分慎重，避免发生意外。
在骨髓纤维化、骨髓增生低下、白血病等情况下，其他常规部位穿刺不成功时，
可考虑胸骨穿刺。
4．其他部位 三岁以下的小儿还可选择胫骨头内侧。局部有症状者，可直
接穿刺有症状的部位（即定位穿刺），如局部压痛处、X 线下的可疑病灶等。定
位穿刺临床上常用于骨髓转移癌、多发性骨髓瘤等疾病。骨髓穿刺部位的不同，
细胞的数量和组成可能有一定的差异，尤其是病变呈局灶性分布的疾病，差异
可能会更明显，因此必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情况。

二、穿刺方法

1．选择体位 穿刺部位不同其体位也有所不同。如髂骨后上棘采用侧卧位
或俯卧位，髂骨前上棘和胸骨采用仰卧位。
2．定位 髂骨前、髂骨后上棘的部位较易定位；胸骨穿刺部位穿刺点在第
二、三肋间所对应的胸骨；胫骨穿刺部位在膝关节下 3cm 处。穿刺位点确定后，
标记上“十”字形记号，这样铺孔巾时能将穿刺部位暴露在中央，避免定位错
误。
3．常规消毒 用 2%碘酒、75%酒精严格按照无菌操作要求消毒。消毒后，
打开无菌骨髓穿刺包，带上无菌手套，铺上孔巾。
4．局部麻醉 用 2%利多卡因 1-2ml，在皮内注射形成一小皮丘，然后垂直

34
进针，在进针的同时注射麻醉剂，直至骨膜。拔除针筒后，局部按摩，扩大麻
醉范围。
5．进骨髓穿刺针 将穿刺针套上针芯后，用左手拇指和食指将穿刺部位皮
肤压紧固定，右手持穿刺针垂直进针，直至骨皮质时阻力增加,再用力后阻力明
显下降，此时即进入了骨髓腔，深度约为针头达骨膜后再刺入 1.0cm 左右。成
人进针深度约为进针达骨皮质后再进入 0.5cm～1.0cm 左右。
6．抽吸骨髓液 拔出针芯，接 10ml 注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓液
不宜超过 0.2ml。
7．拔出骨髓穿刺针 取下针筒后，套上针芯，将整个穿刺针拔出。
8．包扎伤口 用消毒棉球压迫伤口，并敷以消毒纱布，胶带固定。

三、穿刺的注意事项

1．无菌 骨髓穿刺过程中要严格遵守无菌操作，严防骨髓感染。
2．时间的掌握 初诊病人骨髓穿刺要在治疗前进行；死亡病例需要作骨髓
检查时一般要在半小时内进行，因为骨髓细胞在机体死亡后不久将相继发生自
溶，以红系细胞、粒系细胞、巨核系细胞和淋巴细胞较明显。
3．采样量 抽取骨髓液时，量不宜过多，一般以小于 0.2 毫升为宜，以免导
致骨髓液被外周血稀释。如同时需要做其他检查时，应先抽少许作骨髓涂片，
然后再抽取一定量用作其它用途。
4．特定部位 某些疾病须进行多部位穿刺和特定部位穿刺，以提高诊断率。
如慢性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等可进行多部位穿刺。而多发性骨髓
瘤、骨髓内转移癌等则以经 X 线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，其阳
性率高。
5．“干抽”问题 干抽（dry tap）是指非技术原因或穿刺位置不当，多次、多部位穿

刺抽不出骨髓液的现象。常见于：①原发性和继发性骨髓纤维化；②骨髓极度增生，细胞

排列过于密集，如白血病、真性红细胞增多症等；③骨髓增生减低，如再生障碍性贫血；

④肿瘤骨髓浸润，如恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌等。

6．骨髓取材满意的指标：①抽吸骨髓液时病人有特殊的痛感；②抽出的骨

35
髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴；③显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如：巨
核细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、肥大细胞、网状细胞、
网状纤维等；④骨髓中中性杆状核粒细胞/中性分叶核粒细胞比值大于外周血中
性杆状核粒细胞/中性分叶核粒细胞比值。

第二节 骨髓涂片检查

一、制片

骨髓涂片制作方法与血片制作方法基本相同，但因有骨髓小粒和脂肪滴，
有核细胞较多，因此较血液粘稠，推片略难于血片，推片时角度要小一些，速
度要慢一些，避免骨髓片过厚。

二、染色

传统的骨髓涂片染色方法多用在 Romanowsky 染色基础上改良而成的

Wright 和 Giemsa 染色法。20 世纪 70 年代，显微分光光度计和电子计算机的广
泛应用，传统的形态学描述已开始被精确科学的数字所取代，常规的骨髓细胞
染色方法也随之被重新研究和改良，形成了一些新改良的骨髓细胞染色方法。
目前，临床常用的染色方法主要有：

（一）瑞氏(Wright)染色
Ⅰ液：瑞氏染料(伊红、美蓝)1.0g，AR 级以上甲醇 600ml，甘油 15ml。
Ⅱ液：磷酸盐缓冲液(pH6.4~6.8)
使用时滴加Ⅰ液 3~5 滴 0.5~1min 后滴加等量Ⅱ液，染 5~10 分钟
（二）吉姆萨(Giemsa)染色
Ⅰ液：吉姆萨染料(伊红、天青)1.0g，甲醇 66ml，甘油 66ml。
Ⅱ液：磷酸盐缓冲液(pH6.4~6.8)
使用时用Ⅱ液将Ⅰ液稀释 10-20 倍，染色 10~30min。

36
 （三）Marshall 提出的标准化的 Romanowsky 染色
Ⅰ液：美蓝 9.0mg，天青 B(thiocyanate)17.0mg，伊红 13.0mg 溶解于 20ml1:1
甘油甲醇。
Ⅱ液：0.00132M 的 sorensen 磷酸盐缓冲液(pH6.4~6.8)，使用时将Ⅰ液用
100mlⅡ液稀释，染色 10min。
(四)R-G(Romanowsky- Giemsa)染色
Ⅰ液：天青 B130mg，伊红 Y65mg 分别溶解于 50ml 甲醇作为贮存液。
Ⅱ液：0.00132M 的 sorensen 磷酸盐缓冲液(pH6.4-6.8)
使用时将Ⅰ液用Ⅱ液稀释，染色 10min。
(五)wittekind1987 年介绍的 R-G 染色
Ⅰ液：天青 B750mg 溶于 75mlDMSO，伊红 Y120mg 溶于 25mlDMSO 混合
作为贮存液。
Ⅱ液：1:25V/VpH6.5HEPES 缓冲液。
使用时将Ⅰ液用Ⅱ液稀释，染色 15~35min。

三、骨髓涂片、染色的质量保证

涂片和染色过程中应该注意的问题主要有：

1．载玻片要洁净，手指不要触及玻片表面。
2．穿刺后立即涂片并送检，避免血液凝固同时保证骨髓涂片在新鲜状态
下染色。如遇特殊情况，陈旧玻片再染色时间不宜超过一周，以免蛋白质变性，
染色偏碱和形态变异。
3．涂片一般不用抗凝剂以免影响细胞形态。
4．涂片时注意保留片尾和边缘，因体积较大的细胞多在此处。
5．应取骨髓小粒多的骨髓液制作涂片，至少要 6～10 张，自然干燥。
6．涂片制成后，应在空气中快速摇动或吹干，防止细胞皱缩或溶血。
7．骨髓涂片固定和染色的时间要较血片略长，最好放在低倍镜下观察，待
染色满意时再冲洗。
8．若染色过浅，可于涂片干燥后重染，如染色太深可于干燥后滴加甲醛数

37
 滴，稍停后冲洗(如图 2-2-1；2-2-2)。

图 2-2-1 骨髓涂片和取材：A－骨髓涂片比较，上下的两张涂片太短或太长，不符合要求。

中间的涂片长短、厚薄适宜且片膜居中，符合要求；B－下面的涂片取材较好，有较多的骨

髓小粒

引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建中

图 2-2-2 骨髓涂片染色比较：A－染色偏酸，细胞核、颗粒结构不清楚，红细胞染色偏红；

B－染色较好，细胞核结构、颗粒、胞浆染色较好、红细胞染粉红红；C－染色偏碱，细胞

核、胞浆染色太深，细胞不易辨认，红细胞染成蓝色

引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建中

四、骨髓涂片检查的内容及程序

(一)检查步骤 （骨髓涂片检查）
1．低倍镜检查
(1)观察涂片情况 观察涂片制作及染色是否满意，取材是否是真正的骨髓
液等。若取材不好、涂片过厚、染色较差，则分类计数结果将不可靠，甚至造

38
成误导，应另选涂片、染色较好的骨髓片进行检查，或重新取材。
(2)判断有核细胞增生程度 低倍镜下选择细胞分布均匀部位观察骨髓片有
核细胞增生情况，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比
例来估计有核细胞的增生程度。对增生减低的标本，应观察全部送检骨髓片，
以免漏检有代表性的标本。
骨髓有核细胞增生程度通常分为五级，见表 2-2-1。当增生程度介于两级之
间时，则将结果划为上一级。例如在增生活跃与增生明显活跃之间时，可判断
为增生明显活跃。在临床上这种增生程度的判断在很大程度上靠检查者的经验
来估计。
骨髓增生程度的判断受骨髓取材好坏的影响很大，一般来说，只有当涂片
中存在骨髓小粒时才宜于估计其增生程度，所以在骨髓穿刺时，最好将多余的
穿刺液收集起来制作病理切片，通过组织切片观察骨髓小粒中的造血细胞多少
更具有真实性和可靠性。（骨髓增生程度图 2-2-3，图 2-2-4）

图 2-2-3 骨髓涂片观察部位的选择：A－涂片头部细胞太密集、细胞染色较差，不易识别；

B－细胞分布均匀、细胞染色较好，是合适的细胞形态观察部位，一般在涂片的体尾交界处；

C－涂片尾部：细胞破损、变形、不适合形态观察

引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建中

39
图 2-2-4 骨髓有核细胞增生程度：A－增生重度减低；B－增生减低；C－增生活跃；D－增

生明显活跃；E－增生极度活跃

引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建中

表 2-2-1 骨髓有核细胞增生程度五级估计标准
增生程度 成熟红细胞： 有核细胞均数 常见病例

有核细胞 （高倍镜视野）

增生极度活跃 1：1 ＞100 各种白血病

增生明显活跃 10：1 50~100 各种白血病、增生性贫血

增生活跃 20：1 20~50 正常骨髓象、某些贫血

增生减低 50：1 5~10 造血功能低下

增生极度减低 200：1 <5 再生障碍性贫血

(3)观察全片巨核细胞的数量 巨核细胞数量变化较大，一张骨髓涂片上可
有 7~133 个，平均 36 个。如将骨髓膜标准化为 1.5cm×3.0cm(4.5cm2)，则参考
值为 7~35 个。在一般的骨髓检查报告单上可凭经验分为易找到、不易找到、增
多三级记述。但在巨核细胞明显增多或疑为特发性血小板减少性紫癜时，则应
作全片巨核细胞计数，并作分类。即在低倍镜下每见到一个巨核细胞，即用高
倍镜或油镜确定其发育阶段和有无血小板形成，至少观察 25 个巨核细胞。
(4)观察骨髓片边缘和尾部 注意寻找有无体积较大的或成堆的特殊病理细
胞，如转移癌细胞、多核细胞、尼曼-匹克细胞、戈谢细胞、Reed-Stemberg 细
胞、海蓝组织细胞等。
2.油镜检查 在低倍镜观察的基础上，选择较满意的片膜段，换用油镜观
察。从涂片中段开始，迂回向尾端移动，如有核细胞很多，也可选择最好的部

40
位观察。主要观察各细胞系的增生情况、各阶段细胞的组成和形态结构，并作
细胞分类。
(1)骨髓细胞分类 先浏览该骨髓涂片上各类细胞的形态特点，观察其是否
容易识别，然后再进行分类，要求计数 200 或 500 个有核细胞（不包括分裂型
细胞和破碎细胞）。按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比。
(2)各细胞系形态学观察 仔细观察各系、各阶段细胞的形态是否正常，例
如：①色质情况：胞浆颜色以及是否有空泡、中毒颗粒、各种包涵体、吞噬物
等，核浆比例以及有无核浆发育不平衡现象。②红细胞系：幼红细胞有无巨幼
样改变，胞核有无不规则、固缩、碎裂、胞浆是否有嗜碱性点彩、Howell-Jolly
小体等，有无核浆发育不平衡。并同时观察成熟红细胞的大小、形态、染色、
结构等有无异常改变，有无人为造成的红细胞变形。③巨核细胞系：有无小巨
核细胞、高分叶核或多个散在小核巨核细胞等，同时应注意血小板的数量、大
小、聚集性、形态特征及颗粒变化等。④单核细胞、淋巴细胞、浆细胞等有无
形态和数量改变，有无幼稚细胞。⑤非造血细胞，如组织细胞、组织嗜碱细胞、
内皮细胞、吞噬细胞等是否有形态和数量的异常。⑥有无特殊的病理细胞，如
转移瘤细胞、恶性组织细胞、骨髓瘤细胞等。⑦注意有无血液寄生虫，如疟原
虫、黑热病小体、弓形体等。
另外，血涂片检查时，常分类记数 100~200 个白细胞，计算各类白细胞的
百分率，描述红细胞形态，血小板数量和分布情况。如见到幼红细胞按分类 100
个白细胞中幼红细胞的数量来报告，并说明其阶段性。一般包括：①分类计数
有核细胞，注意有无各类幼稚细胞，形态有无异常。②注意观察红细胞形态有
无异常。③有无其他异常细胞出现。④观察血小板有无数量、形态、颗粒、聚
集性等异常。⑤观察有无血液寄生虫，疑有血液寄生虫感染者应注意仔细查找。
（二）结果计算和报告单的书写
1．结果计算 计算出各系和各阶段细胞占有核细胞总数的百分数；再算出
各阶段粒细胞百分数的总和与各阶段幼红细胞百分数之总和，将前者除以后者
即得出粒：红比值（G：E）。这代表粒系和红系的相对数量关系，正常人约为
2~4:1。如有核细胞增生亢进，G:E 增大，则为粒系增多；如有核细胞增生低下，
G:E 增大，则为红系减少。

41
 2．骨髓象报告单的填写 应用简明扼要的语言，突出重点，填写骨髓检查
报告单。见表 2-2-2 和图 2-2-5。
（1）“骨髓特征”一栏，其主要内容为：①对取材、涂片、染色的评价。
②骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。③分别叙述各系细胞的情况。一般粒、红两
个主要系列应说明其增生情况，细胞总数、成熟情况（系内各阶段细胞的比例是否正常，

是否有成熟障碍）和细胞形态有无异常（必要时作扼要描述，并注意对成熟红细胞形态的

描述）。其他系列如有明显异常改变，则应如粒、红系一样描述。④巨核细胞和血小板的数

量、形态则由全片来评估。⑤是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。

（2）．报告血涂片检查结果 骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断是十
分必要的，主要报告内容为：①有核细胞分类情况和细胞形态。②红细胞形态
有无异常。③有无其他异常细胞出现。④血小板有无数量、形态、颗粒、聚集
性等异常。⑤有无血液寄生虫。
（3）报告细胞化学染色结果。
（4）填写诊断意见 综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提
出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般诊断意见有以下五种：①肯定
性诊断：具有特异性细胞学变化的疾病，其临床表现与细胞学特征都典型时，
或者细胞学变化既特异又非常典型，而无相应的临床表现者，可作肯定性细胞
学诊断，如各类白血病。②符合性诊断：有特征性细胞学变化但特异性不强的
疾病，临床与骨髓象符合，或骨髓象改变可以解释临床表现时，可提出支持某
病的诊断的意见。如：“符合缺铁性贫血”。③疑似性诊断：骨髓发现小量病理
细胞，但临床表现尚不典型，或骨髓象较为典型，但临床完全不相符时，则应
考虑是否疾病的早期，可作动态观察，或提示建议作其它辅助性诊断试验，以
明确诊断。④阴性（或排出性）诊断：常见于临床已初步诊断为某种血液病，
但骨髓象不支持或骨髓象大致正常时，可供临床考虑是否排除此病。如骨髓象
无巨幼细胞贫血的改变，又未用过维生素 B12、叶酸治疗者，可排除此病。但
应注意，某些血液病的早期，穿刺部位的骨髓尚未有明显的反应，特别是临床
症状典型者，应作多次、多部位穿刺，经仔细检查，甚至长期追踪随访观察，
才能否定。这种情况一般只能报告“大致正常骨髓象”。⑤描述骨髓象特征：若
骨髓象有某些特征性但并非特异性的改变，对临床诊断提不出具体支持和反对

42
意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接扼要地描述骨髓象特征，继续观
察和随访。
（5）打印报告单 将有诊断意义的典型骨髓图像、血涂片的细胞图像、细
胞化学染色图像录入计算机，同时将骨髓报告单内容存入计算机，最后打印骨
髓报告单。
（三）骨髓象检查的质量保证
1．经验 检验者的个人临床诊断水平是骨髓象检查质量保证的关键，检验
者应有较丰富的临床工作经验，熟悉临床和病案。
2．涂片质量 骨髓的取材、涂片、染色对检验结果可靠性影响很大，操作
者必须熟练掌握这些基本功。正确认识细胞形态是骨髓象检查的前提。各类细
胞的形态特征变化幅度很大，检查者必须反复实践，积累经验；检查骨髓象一
定要按具体步骤作全面的观察。
3．标记应用 利用单克隆抗体进行血细胞分类，是保证质量的必要手段。
白细胞随着不同的分化期会产生各种各样的抗原，产生多种单克隆抗体。随着
细胞分化的阶段不同，血细胞的细胞膜上会产生特异性的抗原，因此对细胞表
面标志物（marker）的测定，在白血病的临床诊断上有十分重要的意义。如涂
片上出现大量原始细胞，因各细胞系的原始细胞虽有特征，但相互之间极为相
似，特别是有形态异常时更难以鉴别。可利用单克隆抗体进行血细胞分类。流
式细胞技术是这个领域应用较多的技术，对于造血组织内血细胞的免疫表型检
测、正常造血前体细胞分化程度的确定，以及造血细胞恶性特征的识别均具有
重要意义，它可使形态学不易辨认的细胞得以正确区分。
（四）骨髓标本的保存和资料存档
血细胞形态学检查主要用于观察骨髓与血液中以及淋巴结涂片或印片细胞
数量和质量的变化，借以了解造血功能。对疾病的诊断、疗效观察和判断预后
等都具有重要价值。骨髓标本（含血涂片）须完整登记，并长期保存。故骨髓
标本的保存和存档是一项重要的工作。必须做好以下工作：①骨髓涂片后，首
先要立即登记编号，填写年龄、病历号、床号、骨髓采集部位及时间、次数、
临床诊断及形态学诊断意见等。有条件的单位最好将其输入计算机以便长期保
存和随时调用。②涂片后要立即固定染色，如有特殊情况，最迟不能超过 24h，

43
以防细胞皱缩、变性，从玻片上脱落。③填写细胞形态学报告单应一式两份，
其中一份附申请单后，按年度以登记编号为序存档。④需投寄会诊时，应妥为
包装防止损坏。⑤加镜油后的标本，务必用二甲苯将镜油洗脱干净，不得遗留
油迹，否则容易褪色或弄脏。⑥编号归档时，玻片之间应有一定间隙，最好以
薄纸袋装好玻片。

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 表 2-2-2 骨髓细胞形态学检查图文报告单
姓名××× 年龄 30 岁 性别女 科别 内科 病区 床号 病案号 123456
采取日期 2003 年 09 月 14 日 采取部位右髂后上棘 临床诊断贫血待查 涂片号 2003-365-27
血片 骨髓片
细胞名称
% ± %
原始粒细胞 0.42 0.42 0.5
早幼粒细胞 1.27 0.81 1.0
中幼
中性粒细胞

7.23 2.77 4.0

晚幼 11.36 2.93 7.0
杆状核 2.0 20.01 4.47 15
分叶核 52.0 12.85 4.38 7.0
粒细胞系统

嗜酸粒细胞

中幼 0.50 0.49 骨髓细胞形态学检查图文报告单 图 2-2-5

晚幼 0.80 0.64 引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建
杆状核 1.06 0.95
中
分叶核 3.0 1.90 1.48 1.0
[骨髓片]
1．骨髓小粒易见，涂片制备良好，染色良好；
中幼 0.01 0.03
嗜碱粒细胞

2．骨髓片有核细胞增生明显活跃，粒红比为 0.65：
晚幼 0.02 0.03
杆状核 0.03 0.07 1。
分叶核 0.16 0.24 3．红系明显增生占 54.5％，以中晚幼红增生为主，
其胞体小、边缘不整齐，浆量少，浆偏蓝。成熟
原幼红细胞 0.37 0.36 1.0 红细胞多数较小，中央淡染区明显扩大，多染性
早幼红细胞 1.34 0.88 3.0
红细胞系统

红细胞可见。全片红系分裂象细胞较易见。
中幼红细胞 9.45 3.33 30.5
4．粒系比例相对减少占 35．5％，各阶段粒细胞
晚幼红细胞 9.64 3.50 20.0
比例和形态无明显异常。
早巨红细胞
5．淋巴细胞比例相对减少。
中巨红细胞
6．单核细胞比例无明显增减。
晚巨红细胞
7．全片巨核细胞约 76 个。分类 25 个，
淋巴 原淋巴细胞 0.01 0.01
其中幼巨核细胞 1 个、颗粒型巨核细胞 14 个、产
细胞 幼淋巴细胞 0.08 0.15
血小板型巨核细胞 9 个、裸核型巨核细胞 1 个。
系统 淋巴细胞 40.0 18.90 5.46 9.0
血小板易见，呈小堆、大堆存在．形态正常。
单核 原单核细胞 0.01 0.02
8．全片未见其他明显异常细胞及寄生虫。
细胞 幼单核细胞 0.06 0.07
[血片]
系统 单核细胞 3.0 1.45 0.88 1.0
有核细胞数中等，分类以中性分叶核粒细胞
浆细 原浆细胞 0.002 0.01 和淋巴细胞为主，形态正常。红细胞大小不一，
胞系 幼浆细胞 0.03 0.07 多数较小，淡染区明显扩大。血小板易见，呈堆
统 浆细胞 0.54 0.38 存在。
组织细胞 0.16 0.20 [细胞化学染色]
内皮细胞 0.01 0.04 铁染色：外铁(—)，内铁阳性率为 3%。
组织嗜碱性细胞 0.02 0.03 [诊断意义及建议]
其他 吞噬细胞 0.18 0.19 结合临床及其他检查，提示缺铁性贫血，建议
分类不明细胞 0.02 0.04
作血清铁、铁蛋白等测定。
异型淋巴细胞 检验者:XXX
淋巴细胞
检验日期:2004/9/
共数有核细胞数 100 200 个

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 第三节 常用血细胞化学染色

细胞化学染色是以形态学为基础，结合化学、生物化学、免疫学等技术对
血细胞内的各种化学成分作定性、定位和半定量分析的方法。血细胞化学染色
的基本要求是在原位显示细胞成分和结构，因此在染色时应尽可能保持细胞的
原有结构、化学成分和酶类活性，染色的反应产物应为有色沉淀物，且该产物
具有一定的稳定性。
不同的细胞化学染色其染色的原理、方法和步骤等各不相同，但最基本的
步骤为固定、显示及复染。固定是为了保持细胞结构及化学成分的不变，常用
甲醛、乙醇、甲醇、丙酮等化学方法固定。显示是通过不同的化学反应，最终
形成稳定的有色沉淀，显示出被检测的化学物质。常用的化学方法有：偶氮藕
联法，如显示某些氨基酸、磷酸酶、SH 基等；联苯胺法，显示过氧化物酶;普
鲁士蓝反应，显示细胞内外铁；雪夫(Schiff)氏反应，显示糖原、DNA 等；金属
沉淀法，显示磷酸酶等。另外还有一些物理学方法，如脂溶性染料染色(显示脂
质)、荧光染色、放射自显影以及体外活体染色等，也可用于血液细胞学诊断。
复染的目的在于使各种细胞能够显示出来以便于观察。复染液的颜色应与有色
沉淀的颜色有明显的对比度。
细胞化学染色临床上用于：①辅助判断急性白血病的细胞类型。因为不同
细胞系列，所含的化学物质其成分、分布及含量各有不同，且随着细胞的逐渐
成熟，化学物质的含量等发生相应的变化。因此根据细胞化学染色结果的不同，
可推断所属的细胞系列，如过氧化物酶染色、非特异性酯酶染色、特异性酯酶
染色等。临床上急性白血病细胞类型的判断常需要结合细胞化学染色。②辅助
血液系统疾病的诊断和临别诊断。因为血细胞在病理情况下，其化学物质成分
及含量会发生一定的改变。如中性粒细胞碱性酸酶染色、铁染色等。③观察疾
病疗效和判断预后。④探讨某些疾病的发病机制等。
细胞化学染色的种类很多，这里主要介绍临床常用的几种化学染色。

一、过氧化物酶染色

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原理 粒细胞和单核细胞胞浆中含有的髓过氧化物酶（myeloperoxidase，POX
或 MPO）能将底物过氧化氢分解，产生新生态氧，它将四甲基联苯胺氧化为联
苯胺蓝。联苯胺蓝自我脱氢氧化，显棕色四甲基苯醌二胺，再加入亚硝基铁氰
化钠与联苯胺蓝结合，可形成稳定的蓝色颗粒，定位于细胞浆内酶所在的部位。
结果判断 阳性结果为胞质内出现棕黑色颗粒。染色参考标准如图 2-3-1：①
（－）无颗粒。②（±）颗粒细小、弥散分布。③（+）颗粒较粗、局灶分布。
④（++）颗粒粗大、密集、分布较广，占胞质的 1/2~2/3。⑤（+++）颗粒粗大、
成团块，几乎布满胞质。⑥（++++）颗粒成团块状，充满胞质，并覆盖胞核。

图 2-3-1 POS 染色结果

(a) - (b)± (c) + (d)++ (e) +++ (f)++++

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

临床意义
（一）急性白血病类型的鉴别
1．急性淋巴细胞白血病 原、幼淋巴细胞 POX 染色均呈阴性反应。骨髓
片中残留的原粒细胞 POX 染色可为阳性，但比例＜3%。
2．急性粒细胞白血病 原粒细胞 POX 染色呈局灶分布的阳性反应，但分
化差的原粒细胞则为阴性反应如图 2-3-2。
3．急性早幼粒细胞白血病 颗粒增多的早幼粒细胞 POX 染色呈强阳性反
应，多为（+++）~（++++）。
4．急性单核细胞白血病 原、幼单核细胞 POX 染色多呈细小颗粒弱阳性
反应，分化差的原单核细胞呈阴性反应。
5．红白血病 原红及幼红细胞 POX 染色呈阴性，原粒（单核）细胞呈阳

47
 图 2-3-2 成熟 AML 骨髓 POX 染色原粒及早幼细胞呈局灶阳性至强阳性反应

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

性（弱阳性）反应。需注意，分化差的原粒及原单核细胞 POX 染色呈阴性反应，

易误诊为急性淋巴细胞白血病。
（二）其他疾病中成熟中性粒细胞的过氧化物酶活性变化
1．活性增高 再障、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病及细菌感
染等。
2．活性减低 急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、慢性粒细胞白血
病、骨髓增生异常综合征（MDS）、放射病及衰老的中性粒细胞等，如图 2-3-3。

图 2-3-3 粒淋混合性白血病骨髓片（POX 染色）

1.原粒细胞（POX 阳性）；2~4.幼稚淋巴细胞（POX 阴性）

48
 二、苏丹黑 B 染色
原理 苏丹黑 B（sudan black B,SB）是一种能溶解于脂肪中的色素染料，可使
细胞内的中性脂肪、磷脂和类固醇着色，即使胞内微细结构的脂类物质也能显
示出来。
结果判断 阳性结果为胞质中出现棕黑或深黑色颗粒。阳性程度参考标准同
POX 染色。
临床意义
（一）急性白血病类型的鉴别
1．急性淋巴细胞白血病 各阶段淋巴细胞 SBB 染色均呈阴性反应。
2．急性粒细胞白血病 原粒细胞多呈阳性反应，颗粒较粗大；早幼粒细胞
为强阳性反应。
3．急性单核细胞白血病 原单核细胞呈阴性或颗粒细小、弥散分布的弱阳
性反应。

（二）其他疾病中成熟中性粒细胞的 SBB 染色反应变化

1．阳性程度增高 可见于再障等疾病。
2．阳性程度减低 急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、慢性粒细胞
白血病及退行性中性粒细胞等。

三、过碘酸-雪夫染色

原理 过碘酸-雪夫（Pexiodic acid-schiff，PAS）染色又称糖原染色。胞浆内存
在的糖原或多糖类物质（如粘多糖、粘蛋白、糖蛋白、糖酯等）中的乙二醇基
（CHOH-CHOH）经过碘酸（Periodic acid）氧化，转变为二醛基（CHO-CHO），
与雪夫（Schiff）试剂中的无色品红结合，形成紫红色化合物而沉积于胞浆中糖
原类物质所存在的部位。该反应称为过碘酸-雪夫（PAS）阳性反应。经淀粉酶
消化处理以后，如为糖原，则 PAS 阳性物质消失，反应即转阴；如不转阴，即
为 PAS 阳性而不应称糖原阳性。各种类型白血病细胞的胞质中多糖含量和分布
不一，因此糖原反应的程度也不同，有助于区别白血病的类型。

49
结果判断 阳性结果为胞质内出现红色颗粒、块状或呈弥漫状红色。染色参考
标准：①（－）胞质无色，无颗粒。②（+）胞质淡红色或有少量红色颗粒，通
常＜10 个颗粒。③（++）胞质红色或有 10 个以上红色颗粒。④（+++）胞质呈
暗红色或有粗大红色颗粒，可出现红色块状。⑤（++++）胞质呈紫红色或有粗
大红色块状。如图 2-3-4。

图 2-3-4 PAS 染色结果

(a) - (b) + (c) ++ (d)+++

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

临床意义
（一）急性白血病类型的鉴别
1．急性淋巴细胞白血病 原、幼淋巴细胞 PAS 染色多为红色颗粒或块状阳
性反应，围绕核周呈环形排列，胞质底色无红色。少数急性淋巴细胞白血病的
PAS 染色为阴性。
2．急性粒细胞白血病 原粒细胞呈阴性或胞质呈弥漫淡色阳性反应。
3．急性早幼粒细胞白血病 异常早幼粒细胞的 PAS 染色为阳性反应，内质
呈弥漫分布红色阳性反应，外质可有红色颗粒。
4．急性单核细胞白血病 原、幼单核细胞 PAS 染色阳性反应呈弥漫分布的
红色细颗粒，胞质边缘及伪足处颗粒明显，较粗大。部分急性单核细胞白血病
PAS 染色可呈阴性反应。
5．红白血病 红白血病的幼红细胞 PAS 染色多呈阳性反应，阳性率高，反
应强；成熟红细胞有时亦可为阳性。其他类型急、慢性白血病的幼红细胞 PAS

50
染色为阴性反应，如图 2-3-5。

图 2-3-5 糖原染色：A－急性红白血病幼红细胞（↑）呈红色阳性反应；B－巨幼细胞性贫血时巨幼细胞

（↑）呈阴性反应

引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建中

6．巨核细胞白血病 原巨核细胞 PAS 染色呈阳性或强阳性反应，表现为红

色颗粒或块状。
（二）各类贫血的鉴别
MDS、缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血（曾称地中海贫血）的幼红细
胞 PAS 染色多为阴性反应，有时可出现阳性反应；巨幼红细胞贫血、溶血性贫
血、再障的幼红细胞 PAS 染色为阴性。
（三）其他细胞类型的鉴别
1．戈谢细胞呈强阳性反应；尼曼－匹克细胞 PAS 染色为弱阳性，空泡中心
阴性。
2．非霍奇金淋巴细胞 PAS 染色呈阳性反应；R-S 细胞则为弱阳性或阴性反
应。
3．骨髓内转移的腺癌细胞 PAS 染色呈强阳性反应，表现为红色颗粒或块状。

四、中性粒细胞碱性磷酸酶染色（偶氮藕联法，Kaplow）

原理 中性粒细胞内碱性磷酸酶（neutrophile alkaline phosphatese, NAP）在

pH9.2~9.8 时，能水解磷酸萘酚钠，释放出磷酸与萘酚，再以重氮盐与萘酚偶联
成不溶性有色沉淀于胞质内酶所存在的部位。

51
结果判断 阳性结果为胞质内出现灰褐色至深黑色颗粒状或片状沉淀，染色及
积分参考标准（图 2-3-6）：①（－）灰褐色沉淀，为 0 分。②（＋）胞质出现
灰褐色沉淀，为 1 分。③（＋＋）胞质深褐色沉淀，为 2 分。④（＋＋＋）胞
质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为 3 分。⑤（＋＋＋＋）胞
质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为 4 分。

图 2-3-6 NAP 染色结果

(a) - (b)± (c) + (d)++ (e) +++ (f)++++

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

临床意义

（一）生理变化 1．年龄 NAP 活性在新生儿较高，3 个月后开始降低，婴

幼儿和儿童期仍略高于成年人，60 岁以上老年人 NAP 活性降低。2．应激状态
恐惧、紧张、剧烈运动等应激状态下 NAP 活性可增高。3．性别 成年女性 NAP
活性较成年男性高，且可随月经周期而改变，经前期增高，行经期降低，经后
期恢复正常；妊娠妇女 2~3 个月时 NAP 积分值轻度增高，以后逐年呈阶梯式升
高，分娩时达高峰，产后降至正常范围。NAP 积分的参考范围在 14~113。

（二）病理变化

1．白血病类型的鉴别
（1）急性粒细胞白血病 NAP 阳性率及积分值均降低，并发感染时可稍增
高。

52
 （2）急性淋巴细胞白血病 NAP 积分值明显增高，NAP 染色有利于急性
淋巴细胞白血病与急性粒细胞白血病鉴别。
（3）急性单核细胞白血病 NAP 积分值一般降低，但亦可正常或增高。
（4）慢性粒细胞白血病 慢性期（无继发感染时）NAP 积分值显著降低，
甚至为“0”，缓解期可恢复至正常范围，加速期和急变期 NAP 积分值可有不同
程度增高。该检测可作为观察慢性粒细胞白血病疗效和预后的一项指标，也是
与类白血病反应鉴别的重要检测项目。
（5）慢性中性粒细胞白血病 NAP 积分值显著增高，常在 200 分/100NC
以上，也有利于与慢性粒细胞白血病鉴别（图 2-3-7）。

图 2-3-7 CNL 血象 NAP 染色 NAP 染色阳性率及积分值明显增高

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

（6）慢性淋巴细胞白血病 NAP 积分值往往增高。

2．其他血液病
（1）各类贫血 再障时 NAP 积分值增高，治疗缓解后可降至正常范围；
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）和 MDS 时 NAP 积分值一般减低。因此 NAP
检测不但在再障诊断、观察疗效、估计预后方面有一定的临床价值，而且有助
于与 PNH、MDS 等疾病的鉴别。
（2）红细胞增多症 真性红细胞增多症时 NAP 积分值显著增高，继发性
红细胞增多症 NAP 积分正常或降低，这是两者的鉴别方法之一。其他慢性骨髓
增生性疾病，如骨髓纤维化、原发性血小板增多症等，NAP 积分值增高。
（3）组织细胞增多症 恶性组织细胞病时 NAP 积分值明显减低，而反应
性组织细胞增多时 NAP 积分值往往增高，有助于两者鉴别。

53
 3．感染 细菌性感染时 NAP 积分值增高，其中球菌性感染较杆菌性感染
为高，急性感染较慢性感染高。病毒感染或寄生虫、立克次体感染时 NAP 积分
值一般正常或降低。该检测对鉴别细菌感染与其他感染有一定价值。

五、氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶染色

原理 细 胞 内 的 氯 乙 酸 AS － D 萘 酚 酯 酶 （ naphythol AS-D chloroacetate

esterase,NAS-DCE）水解基质液中的氯乙酸 AS－D 萘酚，产生 AS－D 萘酚，进
而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质内酶所存在
的部位。本试验常用的重氮盐为坚牢紫酱 GBC，形成的有色沉淀为红色。NAS
－DCE 几乎仅出现在粒细胞，其特异性高，因此又称为“粒细胞酯酶”
、“特异
性酯酶”。
结果判断 阳性结果为胞质内出现红色沉淀。染色参考标准（图 2-3-8）：①（－）
胞质无色。②（＋）胞质呈淡红色。③（＋＋）鲜红色沉淀布满胞质。④（＋
＋＋）深红色沉淀充满胞质。

图 2-3-8 NAS-DCE 染色结果

(a) - (b) + (c) ++ (d)+++

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

临床意义 临床上主要用于急性白血病类型的鉴别
1．急性粒细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病原粒细胞 NAS－DCE 染色
多呈（＋）~（＋＋）
。白血病性早幼粒细胞呈（＋＋）~（＋＋＋）。
2．急性单核细胞白血病 原、幼单核细胞多呈阴性反应。
3．急性淋巴细胞白血病 原、幼淋巴细胞呈阴性反应。

54
 六、中性非特异性酯酶染色
原理 中性非特异性酯酶包括醋酸 AS-D 萘酚酯酶(naphytholAS-D acetate
esterase,NAS-DAE)染色和α-醋酸萘酚酯酶（α—naphythyol acetate esterase ,
α-NAE）染色。细胞内的α-醋酸萘酚酯酶（α—naphythyol acetate esterase , α
-NAE）在 pH 中性的条件下水解基质液中的α-醋酸萘酚，释放出α-萘酚，进
而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质内酶所在的
部位。本试验常用的重氮盐为坚牢蓝 B，形成的有色沉淀为棕黑色或灰黑色，
α-NAE 存在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，故它是一种中性非特异性酯酶。
结果判断 染色阳性结果为胞质中出现棕黑色颗粒沉淀，染色参考标准如图
2-3-9：①（－）无颗粒沉淀，为 0 分。②（±）颗粒少量、稀疏，为 0.5 分。③
（＋）胞质内 1/2 区域出现颗粒沉淀，为 1 分。④（＋＋）胞质内 3/4 区域出现
颗粒沉淀，为 2 分。⑤（＋＋＋）胞质内布满颗粒沉淀，为 3 分。⑥（＋＋＋＋）
胞质内充满浓密的颗粒沉淀，为 4 分。
临床意义 用于急性白血病类型的鉴别。NAS－DAE 染色属于中性非特异性酯
酶染色，在鉴别白血病类型时需同时做 NaF 抑制试验。
1．急性粒细胞白血病 原粒细胞 NAS－DAE 染色可呈阳性反应，且不被氟
化钠抑制。
2．急性早幼粒细胞白血病 白血病性早幼粒细胞 NAS－DAE 染色为阳性或
强阳性反应，亦不被氟化钠所抑制。
3．急性单核细胞白血病 原、幼单核细胞 NAS－DAE 染色多呈阳性或强阳性反
应，但能被氟化钠抑制如图 2-3-10。

图 2-3-9 NAS-DAE 染色结果 图 2-3-10AmoL 骨髓 NAS-DAE 染色及氟化

钠抑制反应 (a)原、幼单核细胞 NAS-DAE
55 染色呈阳性至强阳性反应；(b) 原、幼单
核细胞 NAS-DAE 染色被氟化钠抑制 引自
《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民
(a) - (b)± (c) + (d)++ (e) +++ (f)++++

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

4．急性粒－单核细胞白血病 阳性反应的单核细胞系白血病细胞能被氟化
钠抑制，而粒系白血病细胞则不被抑制。
5．急性淋巴细胞白血病 原、幼淋巴细胞呈阴性或弱阳性反应，且不被氟
化钠抑制。

七、碱性 α-丁酸萘酚酯酶染色

原理 细胞内的 α-丁酸萘酚酯酶（α-naphythyol butyrate esterase, α-NBE）在 pH

碱性条件下水解基质液中的 α-丁酸萘酚，释放出 α-萘酚，后者与基质液中的重
氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质内酶所存在的部位。本试验常
用的重氮盐为坚牢紫酱 GBC，形成的有色沉淀为红色。α-NBE 主要存在于单核
细胞中，其阳性产物能被氟化钠抑制，而其他细胞系列的阳性产物不能被氟化
钠抑制。
结果判断 阳性结果为胞质中出现蓝色颗粒。
临床意义 常用于急性白血病类型的鉴别。
1．急性粒细胞白血病 原粒细胞和早幼粒细胞呈阴性反应，少数为弱阳性
反应。
2．急性单核细胞白血病 原、幼单核细胞多呈阳性反应，能被氟化钠抑制。
3．急性淋巴细胞白血病 原、幼淋巴细胞常呈阴性反应。
4．多毛细胞白血病 多毛细胞呈弥散分布、颗粒细小的阳性反应，亦可见
聚成半月形的粗颗粒，不被氟化钠抑制。
5．恶性组织细胞病 异常组织细胞可呈阳性，但不被氟化钠抑制。

八、酸性磷酸酶染色

原理 细胞内的酸性磷酸酶在酸性条件下，将基质中的磷酸萘酚 AS－BI 水解，

56
释出萘酚 AS－BI，再与重氮盐偶联，形成不溶性有色沉淀，定位于胞浆中。
结果判断 阳性结果为胞质中出现鲜红色颗粒沉淀。染色参考标准：①（－）
胞质无色。②（＋）胞质出现淡红色颗粒。③（＋＋）胞质布满鲜红色颗粒。
④（＋＋＋）胞质充满深红色颗粒。
临床意义
（一）白血病类型鉴别
1．多毛细胞白血病 多毛细胞 ACP 染色呈强阳性或中度阳性反应，并耐 L
－酒石酸抑制作用。
2．急性白血病类型鉴别 急性单核细胞白血病的原、幼单核细胞 ACP 染
色为强阳性反应；急性淋巴细胞白血病的原淋巴细胞 ACP 染色常呈弱阳性反应；
急性粒细胞白血病的原粒细胞对 ACP 染色反应不一。
3．慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤 淋巴细胞 ACP 染色也可阳性，但可被 L
－酒石酸抑制，有助于与多毛细胞鉴别。
4．鉴别 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞 T 淋巴细胞 ACP 染色呈阳性反应，颗
粒粗大、密集、局限性块状；B 淋巴细胞 ACP 染色呈阴性反应，或为颗粒稀疏、
细小的弱阳性反应。
（二）戈谢细胞和尼曼－匹克细胞的鉴别
戈谢细胞 ACP 染色呈强阳性反应；尼曼－匹克细胞呈阴性或弱阳性反应。

九、酯酶双染色

原理 在同一张涂片上进行两种酯酶染色的方法称为酯酶双染色。多数采用一种特异性酯

酶加一种非特异性酯酶染色，常用的有 α-醋酸萘酚酯酶与氯乙酸 AS－D 萘酚酯酶双染色、

α-丁酸萘酚酯酶与氯乙酸 AS－D 萘酚酯酶双染色等。反应的原理基本上同各自的染色原理，

同一张涂片上的细胞要分别在两种不同的基质液中作用一定时间，最后复染、显微镜观察。

临床意义 酯酶双染色可同时观察两种不同的白血病细胞，因此在鉴别白血病
类型方面明显优于单项染色。
1．急性粒－单核细胞白血病 该染色法在急性粒－单核细胞白血病的同一
张涂片上可分别出现 α-NBE 染色和 NAS-DCE 染色阳性反应的细胞，甚至少数

57
病例在单个细胞内同时出现以上两种酯酶染色的双重阳性反应，因此酯酶双染
色反应在急性粒－单核细胞白血病的诊断上具有独特价值。
2．急性粒细胞白血病 粒细胞白血病 NAS－DCE 染色可出现不同程度的
阳性反应，α-NBE 染色则为阴性。
3．急性单核细胞白血病 α-NBE 染色为阳性或强阳性反应，NAS－DCE
染色为阴性，有助于与急性粒细胞白血病的鉴别。
4．急性淋巴细胞白血病 NAS－DCE 染色及 α-NBE 染色在淋巴细胞均呈
阴性反应。

十、骨髓铁染色

原理 骨髓中的含铁血黄素（细胞外铁）和中、晚幼红细胞胞浆中的铁蛋白聚合物（细胞

内铁）经普鲁士蓝反应形成蓝色的亚铁氰化铁沉淀，定位于细胞内外铁存在的部位。正常

人骨髓细胞外铁为+~++。铁粒幼细胞阳性率为 19%~44%。铁染色（iron stain；IS）中的细

胞外铁反映骨髓中铁的储存量，细胞内铁反映骨髓中可利用铁的量。如图 2-3-11、2-3-12。

图 2-3-11MDS-RARS 骨髓铁染色 图 2-3-12MDS-RARS 骨髓铁染粒幼细胞增多

细胞外铁增多色环形铁

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

临床意义
1．鉴别缺铁性贫血与非缺铁性贫血，前者细胞外铁减少甚至消失，铁粒幼
细胞的阳性率明显减低，铁颗粒着色浅淡。
2．有助于铁粒幼细胞贫血的诊断和鉴别诊断。铁粒幼细胞贫血时铁粒幼细

58
胞增多，且可见环形铁粒幼细胞，比例可达 30%-90%。MDS 的 RAS 型也可见
环形铁粒幼细胞增多（占幼红细胞的 15%或更多），借此可与再生障碍性贫血鉴
别。

第四节 骨髓活检
骨髓活体组织检查(bone marrow biopsy， BMB)简称骨髓活检。是观察骨髓
组织结构、补充骨髓涂片检查的一种方法。但在制片过程中由于固定包埋等原
因，使细胞形态发生了一定的变化，切片中细胞的形态和结构不及涂片中的清
晰和细致。因此，骨髓组织学检查主要是观察结构和空间定位。

一、骨髓活检适应症
1 骨髓穿刺失败 骨髓穿刺多次失败，临床怀疑骨髓纤维化、骨髓转移癌、
多发性骨髓瘤、多毛细胞白血病、某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等。
2．全血细胞减少 血象显示全血细胞减少，反复骨髓穿刺均为“血稀”
或骨髓增生低下，病态造血，怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及低
增生性白血病的患者。
3．特殊贫血 某些贫血原因不明的发热、脾或淋巴结肿大、骨髓涂片检查
不能确诊者。
4．白血病治疗疗效的观察 临床上有时骨髓涂片已达到完全缓解，但骨髓
活检切片内仍可检出白血病性原始细胞簇，因此，在白血病的缓解后化疗及长
期无病生存期间，应定期作骨髓双标本取材。倘若骨髓涂片未达复发标准，而
切片内出现了异常原始细胞簇，提示已进入早期复发，应及时对症治疗。

二、骨髓活检的临床应用
1．骨髓活检与骨髓穿刺的区别 骨髓活检和骨髓穿刺在临床的应用（见图 2-4-1）

各有优势，骨髓穿刺比较常用，两种检查的优缺点见表 2-2-1。

2．骨髓活检的临床意义 骨髓活检与骨髓涂片检查是相辅相成的，骨髓活检可有

效提高骨髓异常性疾病诊断的准确率。骨髓活检的临床意义在于：

(1)可较全面而准确地了解骨髓增生程度 造血组织，脂肪细胞或纤维组织

59
所占的容积比例；了解粒/红比值及骨髓内铁储存情况，对于某些疾病（如再生
障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征）及化疗后骨髓抑制程度有明
确的诊断价值。

图 2-4-1 骨髓涂片与骨髓活检比较：A-骨髓涂片中巨核细胞形态特征明显、易辨认；

B－骨髓活检（H-E 染色）中巨核细胞的数量、分布和骨髓的结构显示较好

引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建中

表 2-4-1 骨髓穿刺及骨髓活检比较
骨髓穿刺 骨髓活检

取材方式 用骨髓穿刺针抽骨髓液后涂片瑞-姬 用骨髓活检针取得一条骨髓组织，固定包埋

染色后备检 切片后行姬姆萨等染色后备检

优点 1.操作较简便 1.保持造血组织的天然结构，便于判断红髓

2.涂片中细胞分布均匀，胞体舒展， 和脂肪组织的比例

染色良好，较易分辨各系原、幼细胞 2.较全面了解骨髓增生程度，有核细胞密度

及其微细结构 及其布局

3.易于识别巨型变，巨幼样变和小巨 3.可避免血窦血的稀释

核细胞 4.对骨髓纤维化、毛细胞白血病有确诊作

4.细胞化学染色效果好，结果可量化 用，能提示骨髓增生异常综合征向急性粒细

胞白血病的转化，对“干抽”有鉴别作用

缺点 1.造血组织的天然结构已遭破坏，无 1.有核细胞群集，不易区分原、幼细胞的类

法判断红髓、黄髓比例 型

2.若抽吸过猛，导致血窦血的稀释 2.难以观察细胞内的微细结构

3.若遇“干抽”不能分析 3.细胞化学染色结果难以量化

60
 (2)可以发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化 当骨髓增生极度活
跃或极度低下，纤维组织增多及骨质增生而发生干抽或骨髓稀释时活检显得格
外重要，如低增生白血病、毛细胞白血病、骨髓纤维化、骨髓坏死、恶性肿瘤
累及骨髓等。对相关疾病的诊断、骨髓造血微环境及骨髓移植的研究有重要意
义。如图 2-4-2

图 2-4-2 CML 骨髓切片 CML 急变，骨髓出现纤维化

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

(3)活检比涂片能较早地预测疾病的预后 因活检比涂片能更早、更全面地
发现早期的病理改变，对各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征有确诊和
判定预后的意义，对骨髓转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼－匹克病等
诊断的阳性率比骨髓涂片高。如图 2-4-3

图 2-4-3 MDS 骨髓切片

MDS 向急性白血病发展，局部幼稚细胞增生，巨核细胞增生

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

61
 (4)可协助诊断慢性骨髓增生性疾病 如真性红细胞增多症、原发性血小板
增多症、骨髓纤维化等。
骨髓活检在血液肿瘤诊断中起辅助作用，一般不居主导地位，结合骨髓涂
片检查结果才具有诊断价值，同时结合免疫标记显得更为重要。尤其是骨髓“干
抽”患者。干抽的材料处理特别重要，最好不经过脱钙，塑料包埋亦需低温。
骨髓小粒不脱钙的石蜡包埋，不但可以做多种免疫标记，还可以进行原位杂交、
聚合酶链反应（PCR）。经抽提后还可进行比较基因组杂交（CGH）、基因重排
和芯片技术等分子水平的诊断。
骨髓活检中的细胞形态和涂片不完全一样，原红细胞、原粒细胞、原单核
细胞、原淋巴细胞，甚至原巨核细胞不容易被识别。必要时需做免疫标记，下
列是免疫标记常用的抗体(表 2-4-2)。
表 2-4-2 骨髓活检中标记性抗体
血细胞类型 抗体 克隆

巨核细胞及前体 CD61 Y2/51

CD31 JC/70A

vW 因子 F8/86

红系细胞 Glycophorin C Ret40F

Glycophorin A JC159

粒细胞系 中性粒细胞弹力酶 NP57

L1 抗原 MAC387

CD68 PG－M1

CD68 KP1

CD15 C3D－1

浆细胞 浆细胞 VS38c

Kappa 多抗

Lambda 多抗

淋巴细胞 LCA 2B11+PD7/28

血管 CD31 Jc/70A

62
 第五节、血细胞免疫标记技术

血细胞的免疫标记技术是围绕着白血病的分型诊断等建立起来的一种常用
免疫学检验方法。其主要目的是鉴别白血病细胞类型、确定白血病的免疫学分
型。1999 年 WHO 提出的造血组织和淋巴细胞恶性肿瘤分类方案,进一步推进了
细胞免疫标记技术在造血系统肿瘤诊断中的应用。

一、常用的细胞免疫标记技术

（一）流式细胞术和流式细胞仪
流式细胞术(Flow cytometry; FCM)是集计算机技术、激光技术、电子技术、
流体力学、细胞化学、细胞免疫学等多种高新技术与方法为一体的现代细胞分
析技术。它以流式细胞仪(Flow cytometer)为工具,在单细胞水平上对大量细胞进
行快速、准确、多参数的定量分析或分选,是现代血细胞学研究中较先进的分析
技术。
流式细胞仪(flow cytometer，FCM)是流式细胞分析和分选所必需的仪器。
血液或骨髓样本在流式细胞仪上进行分析或分选,最终获得所分析或分选细胞的
各种物理、化学、生物学、免疫学、细胞遗传学等特征参数。FCM 根据其功能
可分为两类：一类为单分析型 FCM 如 FACscan，其特点为：仪器的光路调节系
统固定，自动化程度高，操作简便，易于掌握。另一类为分选分析型 FCM 如
FACScalibur，其特点为：不仅具有单分析型的特点，而且可将所需要的细胞分
选出来，其中大型机可将单个或指定个数的细胞分选到特定的培养孔或板上，
同时可选配多种波长和类型的激光器，适用于更广泛、更灵活的科学研究。FCM
的主要构造可分为：①流动室与液流驱动系统；②激光光源及光束成形系统；
③光学系统；④信号检测、储存、显示、分析系统；⑤细胞分选系统。
1．流式细胞仪工作原理
待测标本与荧光素标记的单克隆抗体(McAb)或与某些荧光染料结合后形成
一定浓度的细胞悬液并放入流式细胞仪的样品管中，细胞在气体的压力下进入
流动室。在流动室内鞘液的约束下，细胞排成单列从流动室的喷嘴高速喷出成

63
为细胞液柱。细胞液柱与入射激光束垂直相交，相交点为测量区。通过测量区
的细胞被激光照射后产生光散射并发出荧光，散射光与荧光穿过滤光片，被光
电倍增管或光电二极管接收并转变为电信号，这些信号经加工处理储存于计算
机中，用计算机软件对储存数据进行图像显示、运算、分析等，即可特异地获
得血细胞的一系列重要的物理、生化、免疫学特征和功能状态等参数。FCM 还
可把需要的细胞亚群从整群中分选出来，供细胞培养、原位杂交、DNA 分析等
应用。
2．流式细胞仪的主要技术指标
（1）荧光测量灵敏度 灵敏度是衡量仪器检测微弱荧光信号能力的重要指
标，一般以能检测到单个微球上最少标有 FITC 或 PE 荧光分子数目来表示，FCM
一般可达到<600 个荧光分子。
（2）仪器的分辨率 分辨率是衡量仪器测量精度的指标，通常用变异系数
CV(coefficien of variation)值来表示。CV 值越小，则曲线分布越窄、越集中，测
量误差就越小，一般的 FCM 在最佳状态时 CV 值均小于 2％。
（3）前向散射光检测灵敏度 前向散射光检测灵敏度是指能够检测到的最
小颗粒的直径，目前商品化的 FCM 可以检测到的颗粒直径一般在 0.1-0.5μm 左
右。
（4）分析速度 分析速度以每秒可分析的细胞数来表示。当细胞的流速超
过仪器响应速度时，细胞产生的荧光信号就会丢失，这段时间称为仪器的死时
间(dead time)。死时间越短，仪器处理数据越快，一般可达到每秒 3000~6000 个
细胞，大型机可达到每秒几万个细胞。
（5）FCM 分选指标 分选指标主要包括分选速度、分选纯度及分选收获
率。分选速度指每秒可提取所要细胞的个数；分选纯度指靶细胞占被分选出细
胞的百分比。一般台式机和大型机的分选纯度均可达到 99％左右。
3．流式细胞仪数据分析 流式细胞仪数据分析通常分为两步：数据分析和
数据解释。
（1）数据分析 数据分析是指用一组抗体做多色分析，区分细胞群体，进
一步分析所选群体细胞的分型特点。如不同抗原表达与否、表达强度及其光散
射特征等。只有通过多参数分析，才能最大程度地区分异质样本中的正常和异

64
常细胞。多参数分析意味着综合细胞的光散射和多色荧光特征。一般仪器最少
应是 3 个参数(2 个光散射和 1 个荧光参数)。采用的参数越多，分析步骤越复杂，
灵敏度越高。
1）分析技术：数据分析的方式随样本的特性、抗体组合及临床表现的不同
而不同。但总的原则是要用多参数的数据创造可以区分正常和异常细胞的图形，
如 FSC、SSC 荧光参数等。综合分析散射光与荧光参数常常可以提供许多有效
的信息。
2）分析步骧：首先分析所有细胞的抗原表达情况，鉴别出正常细胞和异常
细胞群体。正常细胞可以作为实验分析的内参，提供实验一致性与否的证据，
异常细胞则通过进一步分析确定其表型特点。
3）设门：设门是指选择特殊的细胞群体分析各个参数的表现。把分析局限
在门内的细胞群体的前提是门内的细胞代表待测的目标细胞，而且没有其他细
胞的污染。
4）分析异常细胞群体：确定异常细胞群体后要进一步分析其免疫表型。分
析过程中定性的描述(阳性或阴性)通常要比阳性百分率的计算更有价值，只有在
门内细胞全部是目的细胞而且荧光分布的形状可以非常清楚地区分阳性和阴性
亚群的情况下，阳性百分率才有意义。评估抗原表达强度也是分析的重要组成
部分。对于一个特异的抗体而言，荧光强度是抗原密度的反映，荧光强度的评
估在大多数情况下可以采用定性的资料，最好以其在相同条件下相对正常细胞
的强度来表示荧光强度。
（2）数据解释 数据分析是在综合的分析免疫分型结果基础上，提出解释
说明，即对临床标本做出诊断。免疫分型结果应结合临床表现、形态学、细胞
遗传资料进行综合分析。
4．流式细胞技术在血液系统疾病中的应用
(1)白血病免疫分型 骨髓细胞形态学分型是白血病分型的基础，FCM 白血病免疫

分型是对形态学分型的补充和深化。流式细胞技术对白血病免疫分型的原理是利用荧光

素标记的单克隆抗体作为探针，多参数分析白血病细胞膜、细胞浆、细胞核的免疫表型，

由此了解被测白血病细胞所属细胞系列及其分化程度。例如急性非淋巴细胞性白血病表

达髓系抗原如 CD13、CD15、CD33、CD34、HLA—DR。急性淋巴细胞白血病表达淋巴

系统抗原如，B—ALL：CD10、CD19、CD22、HLA—DR、slgM 等；T-ALL：CD2、CD3、

65
 CD7、TdT。如图 2-5-1、图 2-5-2、图 2-5-3。

FCM 免疫分型较多用于以下几种情况：①用形态学、细胞化学染色不能确
定细胞来源的白血病；②形态学类似急性淋巴细胞白血病（ALL）或急性未分
化白血病（AUL）；③混合性白血病。白血病的免疫分型对急性髓系细胞白血病
（M0、M1、M2、M3、M6、M7）的分型诊断有重要意义，但对急性粒单细胞
白血病（M4）和急性单核细胞白血病（M5）的分型还有一定的难度，对微量
残留白血病的检测也有重要价值。

图 2-5-1 急性 T 淋巴细胞白血病（T－ALL）骨髓细胞免疫分型：在 CD45PerCP/SSC 散点图中，R1

－淋巴细胞（红色）占 2.44%；R2－单核细胞（绿色）占 0.75%；R3－中性粒细胞（品红色）占 2.72%；

R4-原始细胞（蓝色）占 92.0%。原始细胞的免疫表型为：CD5+/CD7+、CD34+/CD38+、CD22-/CD3+、

CD4+/CD8+、HLA-DR 部分阳性(69.55%)、CD10-/CD19-、CD13-CD14-/CD33-。此例为典型 T－ALL 免疫

表型，原始 T 淋巴细胞 SSC 比淋巴细胞稍大、CD45 从阴性至阳性均有表达，表现为明显的异质性，CD3

比正常淋巴细胞细胞表达低。T－ALL 常伴 CD10 不规则表达，若 T－ALL 为 CD10-，则患者预后一般较

引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建中

66
 图 2-5-2 T－ALL 骨髓象：有核细胞增生极度活跃，以原始细胞为主

图 2-5-3 T－ALL 骨髓象：原始 T 淋巴细胞体较大，胞浆中等量呈灰蓝色或蓝色、无颗粒，核呈圆

形、部分有凹陷、切迹，核染色质较粗糙、核仁不明显，部分细胞核和胞浆中有少量空泡，篮状细胞明显

增多。FAB 形态学分型为 ALL－L2 型

引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建中

(2).淋巴细胞免疫表型分析 血液经荧光素标记的单克隆抗体（McAB）免疫荧光
染色后，用 FCM 分析淋巴细胞膜上白细胞分化抗原（CD）的表达，由此计算出淋巴细

胞各亚群的百分比。目前常用的有双色、三色和四色免疫荧光分析法，三色或四色免疫

荧光分析更为准确，但对仪器配置和试剂等要求较高。双色、三色免疫荧光染色可参考

表 2-5-1、表 2-5-2 进行。

表 2-5-1 双色免疫荧光染色分析淋巴细胞免疫表型
管号 双色荧光标记 McAb 染色目的与染色细胞

1 CD45 FITC/CD14PE 设定淋巴细胞门

2 Mouse lgG1 FITC/Mouse lgG2a PE 阴性对照

3 CD3 FITC/CD19 PE 总 T 和总 B 淋巴细胞

4 CD3 FITC/CD4 PE T 辅助细胞

5 CD3 FITC/CD8 PE T 抑制细胞

6 CD3 FITC/CD16+56 PE NK 细胞

注：参考 CD45/CD 散点图，由 FSC/SSC 设定淋巴细胞门。

67
 表 2-5-2 三色免疫荧光染色分析淋巴细胞免疫表型
管号 双色荧光标记 McAb 染色目的与染色细胞

1 Mouse lgG1 FITC/Mouse lgG1 PE/CD45 PerCP 阴性对照及设门

2 CD3 FITC/CD19PE/CD45 PerCP 总 T 和总 B 淋巴细胞

3 CD3 FITC/CD4PE/CD45 PerCP T 辅助细胞

4 CD3 FITC/CD8PE/CD45 PerCP T 抑制细胞

5 CD3 FITC/CD16+56PE/CD45 PerCP NK 细胞

淋巴细胞免疫表型分析在临床主要应用于：①正常人淋巴细胞免疫表型分
析；②正常人淋巴细胞免疫亚群绝对计数；③先天性无γ球蛋白血症淋巴细
胞免疫表型分析；④慢性淋巴细胞增殖病淋巴细胞免疫表型分析；⑤获得性
免疫缺陷综合征（艾滋病）免疫表型分析
（3）血小板病诊断 血小板膜上有丰富的糖蛋白受体，是血小板发挥功能的分子基

础。静止与活化血小板膜糖蛋白分子的种类、含量、结构、功能等有显著不同。一些血小

板膜糖蛋白的分子缺陷常导致血小板止凝血功能的异常，某些糖蛋白分子在血小板膜上高

表达又是血小板被活化的特异性分子标志物。当血小板表面结合有自身抗体时常导致血小

板减少。血小板的上述变化，通过用荧光素标记的单克隆抗体（McAB）结合流式细胞术

分析可以敏感、特异、快速地诊断血小板病和进行血小板功能研究，如血小板无力症、巨

大血小板综合征的诊断；血小板抗体检测；活化血小板检测等，如图 2-5-4

（4）网织红细胞分析 网织红细胞是判断骨髓红细胞系统造血兴衰的常用指标，用

荧光染料噻唑橙（thiazole orange; TO）可使活体网织红细胞中 RNA 染色，用 488nm 激光

激发后可发射绿色荧光，FCM 分析其荧光强度的大小即可测定网织红细胞的数量和 RNA

含量。

（5）造血干/祖细胞计数 造血干/祖细胞无形态学特征，形态类似淋巴细胞，用普

通形态学方法难以识别。但根据造血干/祖细胞的特征（见表 2-5-3），可用 FCM 多参数分

析血液、骨髓和浓缩白细胞悬液中造血干/祖细胞的数量，对血液病、恶性肿瘤、基因异常

等疾患的移植治疗有十分重要的意义。

68
 图 2-5-4 急性脑梗塞患者血小板膜糖蛋白分析：A－在 CD61PerCP/SSC 散点图中，设置单个血小板

门 R1；B－阴性对照；C－患者治疗前，PAC－1 和 CD62P 表达增高，阳性率分别为 27.74%和 15.86%；D

－患者溶栓治疗有效后，PAC－1 和 CD62P 表达降低，阳性率分别为 9.13%和 4.12%

引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建中

表 2-5-3 造血干/祖细胞的流式细胞分析特征型
细胞特征 流式细胞分析特征

CD34 表达较高 暗至强荧光

CD45 表达较低 暗至无荧光

DNA/RNA 含量高 较强荧光

FSC（细胞大小） 8~10μm 直径，与大颗粒淋巴细胞或单核细胞 FSC 相同

SSC（颗粒性） 较低的 SSC，类似于淋巴细胞和大颗粒淋巴细胞

（6）细胞免疫功能分析 血液中加入激活剂和蛋白转运抑制剂后，在体外培养一

定时间使淋巴细胞或单核细胞活化，活化细胞表面表达活化抗原分子 CD69，同时细胞内可

产生细胞因子（cytokine）并潴留于细胞内。经荧光素标记单克隆抗体进行免疫荧光染色后，

69
用流式细胞仪多参数分析，可灵敏、准确、特异地定量分析活化细胞的数量及细胞因子的

含量。淋巴细胞或单核细胞活化分析对其免疫功能的评价、免疫性疾病的诊断和细胞免疫

机制的研究有重要意义。

（7）DNA 倍体与细胞周期分析 在生物细胞核中，DNA 含量随细胞增殖周期

时相不同而发生变化。G0 期细胞是不参与增殖周期循环的静止期细胞，DNA 含量为恒定的

；G1 期细胞具有增殖活性，开始有 RNA 的合成，但 DNA 含量仍为 2C，与

2 倍体（2C）

G0 细胞 DNA 含量相同；当细胞进入 S 期后，DNA 含量逐渐增加，从 2C~4C（4 倍体）变

化到细胞 DNA 含量倍增结束，进入 G2 期，最终进入 M 期；在 M 期分裂成二个子细胞之

前，G2 和 M 期细胞的 DNA 含量均为恒定的 4C。DNA 染色时，荧光染料（如 PI）与细胞

DNA 分子特异性结合，DNA 含量的多少与荧光染料结合成正比，荧光脉冲与直方图的通

道数成正比。因此，用 FCM 分析一个群体细胞峰 DNA 倍体与细胞周期时，将 DNA 含量

直方图分为三部分，即 G0/G1、G1、S、G2/M 期三个细胞峰。G0/G1、G2/M 细胞峰 DNA 的

含量呈正态分布，S 期细胞峰则是一个加宽的正态分布。

（8）白细胞分类计数 根据白细胞 CD45 和 CD14 抗原表达的差别，结合不同白

细胞光散射的特点，用流式细胞仪进行多参数分析，可对血液中三类五种白细胞进行较准

确的分类计数，尤其对百分率较低的嗜酸和嗜碱粒细胞分类计数较为适用。

（9）细胞分选 流式细胞仪可将样本中所需要的细胞亚群从群体细胞中分离出来，

即所谓分选（sorting）。细胞分选的方式一般有静电分选和捕获管分选，分选方式不同则分

选的速度也不同，分选纯度一般可达 99%以上。除对细胞进行分选外还可对染色体进行分

选。

二、荧光原位杂交技术

（一）普通 FISH
原位杂交技术最早是于 1969 年由 Gall 和 Pardue 建立，
它可将被标记的 DNA
或 RNA 探针定位到特异的细胞或染色体部位。传统的放射自显影原位杂交技术
在时间及精确定位等方面均有其固有的局限性，为此，许多非放射性标记方法
先 后 被 提 出 ， 其 中 较 常 用 的 就 是 荧 光 原 位 杂 交 技 术 （ flourenscent in situ
hybridization，FISH）。它用生物素(biotin)标记探针，通过荧光-抗生物素蛋白

70
(avidine)酶联反应在细胞水平进行检测，显微镜下观察到的荧光信号即表示探针
杂交的部位。染色体 FISH 是以非同位素(生物素、地高辛等)将具有染色体区域
特异性的核甘酸序列标记成探针，与靶细胞中期染色体进行原位杂交，即探针
同染色体上相应的互补序列形成碱基配对，然后再用带荧光的抗体进行抗原-抗
体反应的放大和检测，使杂交的染色体区域显示荧光信号。FISH 技术不仅可以
测定中期染色体的特异序列，而且也能敏感地测定间期细胞核中的特异序列，
这一优势在白血病的检测中尤为重要，因为它弥补了白血病患者骨髓细胞培养
后难以获得高质量中期染色体的缺陷。如图 2-5-5 所示。

图 2-5-5 FISH 分析结果

箭头分别指出融合的 NPM－RARa 信号和正常的 5 号、17 号染色体上 NPM、RARa 的信号

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

（二）DNA 纤维荧光原位杂交
应用普通 FISH，中期染色体的克隆排序需要不同标记的克隆相距 1Mb 以
上，因此中期 FISH 的分辨率远远不能满足更精细的物理图谱的定位需要。DNA
纤维荧光原位杂交应用各种不同技术，将待研究细胞的全部遗传物质即 DNA 在
载玻片上制备出 DNA 纤维，而所研究区域的 DNA 片段则可用不同颜色荧光物
质标记为探针，分别杂交到 DNA 纤维上，因而可在荧光显微镜下直接观察结果。
该方法现已应用于克隆排序、人类基因组高分辨物理图的绘制、染色体结构分
析和致病基因的定位克隆等多个方面。DNA 纤维制备主要有两种方法，即细胞

71
裂解法和非裂解法。细胞裂解法是用碱、高盐、SDS、甲醛等化学试剂处理细
胞，使间期核染色质结构松散，从核骨架中释放出来，形成高度伸展的染色质
纤维(extended chromatin fiber，ECF)。非裂解法包括低熔点琼脂糖包埋法和
分子梳法等。其中低熔点琼脂糖法是将包埋在琼脂糖中的细胞用蛋白酶 K 消化，
生成高分子量的 DNA，在玻片上机械拉伸 DNA 纤维。分子梳法是将克隆分离
得到的 DNA 一端固定到硅化载玻片上，用另一未经处理的玻片封住 DNA 溶液，
溶液蒸发后使 DNA 分子变直、伸展。DNA 纤维荧光原位杂交技术的步骤与普
通 FISH 基本相同。
与其他染色体 FISH 技术相比，DNA 纤维 FISH 的优点是分辨率高，可达到
1~500kb，可快速对探针排序、确定方向、测定探针间距离；较适用于端粒附近
基因富集区的基因排序；对材料要求不高，新鲜组织，冰冻组织或石蜡标本等
均可；对基因拷贝数的判定比较准确，可消除传统的中期 FISH 由于信号分裂引
起基因拷贝数判断错误。
（三）比较基因组杂交（CGH）
染色体异常可见于多种恶性肿瘤细胞，如多种白血病、淋巴瘤及实体瘤中
可见反复出现的高度一致的染色体数目和结构异常，如图 2-5-6、图 2-5-7。识
别这些染色体异常和分子标志变异对于上述肿瘤的诊断和预后具有重要的临床
价值。FISH 技术提供了检测染色体异常的有力手段。但是 FISH 依赖于和已知
探针进行杂交，不宜于发现新的染色体异常。且在一次实验中只能用一个探针
来筛选整个基因组，要发现基因组中的所有异常就要做大量的工作。CGH 方法
是近年来在多色染色体 FISH 基础上发展起来的—种新的分子遗传学技术，可用
来确定间期核或中期细胞的染色体异常，且不需进行肿瘤细胞培养和制备其中
期染色体标本，也不需事先了解染色体的结构和可能存在的异常。在一次实验
中就可对整个基因组中所有的染色体异常进行总的分析。该技术在血液系统恶
性肿瘤研究中已得到广泛应用。

72
图 2-5-6 一例 CML 患者 CGH 分析后的分裂相 图 2-5-7 一例 CML 患者是 CGH 分析后

箭头分别指出 8 号和 17 号染色体上荧光信号 的结果显示 8 号和 17 号染色体 DNA 扩增

偏绿，提示两条染色体的 DNA 有扩增 1 倍，即 8 号和 17 号染色体均为三体

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

CGH 的基本原理与 FISH 技术相似。一般常采用生物素-卵白素和地高辛-

抗地高辛两种标记体系。用生物素脱氧核苷酸标记待检 DNA（肿瘤基因组
DNA），用地高辛脱氧核苷酸标记正常对照 DNA（正常基因组 DNA），然后将
两种探针同时与正常人中期染色体标本进行抑制性原位杂交，杂交后将待检
DNA 用荧光素异硫氰酸盐-卵白素（avidin – FITC）检测（显绿色荧光），对照
组 DNA 采用罗丹明-抗地高辛（anti-digoxigenin Rhodamine）检测（显红色荧光）
。
由于肿瘤 DNA 和对照 DNA 在染色体位点上的相对结合量取决于两种 DNA 标
本中相应杂交序列的多少，因此可根据红、绿两种荧光强度的比值进行定量。
肿瘤 DNA 中的基因扩增或染色体重复表现为绿、红两种荧光强度比值增高，而
染色体的缺失或丢失表现为此比值降低。
（四）多重 FISH(M-FISH)
普通 FISH 的限制之一是其不能鉴别一个以上的靶序列，M—FISH 的引进
使得检测一个以上的靶序列成为可能。1990 年，Nederlof 等介绍了一种方法，
即综合标记或者称按比例标记。采用一种以上的半抗原(荧光偶联核苷酸)以不同
比例标记探针，并用一种以上的荧光来进行检测。如采用 3 种荧光染料按比例
标记，结合数字成像显微镜，可于中期细胞中检测到 7 种 DNA 探针。理论上，
应用 n 种荧光分子的组合数是 2n—l，即 4 种不同的荧光分子可检测 15 种靶序
列，5 种检测 31 种 DNA 序列，以此类推。因此，人们推测用染色体涂染探针

73
来鉴别人 24 条不同的染色体时需要 5 种不同的荧光染料，即赋予 22 条常染色
体和 2 条性染色体以 24 种不同的颜色。经过几年的不断探索，1996 年 Speicher
等成功地建立了 M-FISH。

图 2-5-8 一例有复杂易位患者 M－FISH 检测结果

46，XY，t（2；17），t（7；10；17）

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

图 2-5-9 一例患者 Rx－FISH 分析的核型箭头指出 1 号染色体短臂有臂内倒位

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

M—FISH 可以检测许多具有结构异常标本或肿瘤样本中简单或复杂的染色
体异常，如图 2-5-8。在某些病例中，M—FISH 可以解决常规染色体分析不能精
确识别的染色体异常。如 M—FISH 可识别染色体数目异常及一些结构重排，如
整条染色体的获得或丢失、简单或复杂的易位。应用比例长度分析及染色体条
带转换图也可以识别染色体易位断裂点。M-FISH 可以从已定论的疾病如白血病

74
 中发现新的隐匿的染色体异常。
M-FISH 也有一定的局限性，在进行核型分析时涂染探针不能检测染色体臂
内或臂间倒位，不能检测涉及同一染色体臂的插入及临床相关的一些微缺失综
合征中出现的小的重复或缺失等。

三、免疫细胞化学染色
原理 免疫组织化学技术（immunohistochemistry）又称免疫细胞化学技术
（immunocytochemistry）是利用已知的抗体与细胞抗原特异性相结合的特性，通
过化学反应使标记在抗体上的显示剂显示一定的颜色，并借助显微镜、荧光显微
镜或电镜进行观察，以达到对组织、细胞结构中化学成分进行定量、定位分析的
目的。
免疫细胞化学染色是将血液、骨髓液、浆膜腔积液等等各种体液组织制成的
涂片和骨髓等组织的切片经各种单克隆抗体的标定和常用的过氧化物酶或碱性磷
酸酶显色后对白血病细胞直接镜检，以确定细胞类型。
免疫组织化学染色方法繁多，可根据标记物的不同分为：免疫酶细胞化学
染色、免疫荧光细胞化学染色、免疫金银染色技术以及亲合免疫组织化学染色
技术等。目前血液系统疾病检查常用免疫细胞化学染色方法有三种：过氧化物
酶-抗过氧化物酶（PAP）法、碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶（APAAP）法和亲和素
-生物素-过氧化物酶复合物（ABC-AP）法。PAP 法抗原、抗体反应及酶标原理
与 APAAP 法完全相同，都属于免疫组织化学反应，只是所标记的酶不同。PAP
法酶化学反应原理与 ABC-AP 法完全相同，但 ABC-AP 法为亲合免疫组织化学
反应。在染色步骤及方法上 PAP 法和 ABC-AP 法完全相同。
免疫细胞化学能够识别抗原蛋白质一级结构中氨基酸的差别，从而对细胞
结构、功能及细胞代谢等进行综合分析，确定细胞的类型、来源及细胞的分化
阶段。应用骨髓切片免疫组织化学技术可以对骨髓细胞进行原位观察，通过对
细胞特异性抗原的定性、定位和定量分析，了解骨髓组织和细胞的结构和变化，
这对血液系统疾病尤其是血液系统肿瘤的诊断、鉴别诊断，以及血液肿瘤的分
类、分型和预后的判断提供了有利的研究手段。

一、碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶染色

75
 碱性磷酸酶抗碱性磷酸染色（alkaline phosphatese antialkaline phosphatesw；
APAAP）：先用鼠单克隆抗体（McAb）制备碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶单克隆抗
体(APAAP)复合物,然后按照细胞抗原成分与第一抗体(鼠抗人单抗)、第二抗体(兔
抗鼠抗体)、APAAP 复合物依次结合后，经碱性磷酸酶底物显色，阳性反应产物
呈紫红色沉淀于与 McAb 对应的抗原部位。APAAP 染色可应用于白血病免疫分
型和免疫细胞亚群的检测等。如图 2-5-10，图 2-5-11

图 2-5-10 免疫细胞化学染色（APAAP 法）：阳性反应呈紫红色沉淀，此例为 B 淋巴细胞白

血病 CD19 染色阳性

图 2-5-11 免疫细胞化学染色（APAAP 法）：阳性反应呈紫红色沉淀，此例为浆细胞白血病

细胞胞浆中免疫球蛋白染色阳性

引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建中

二、过氧化物酶抗过氧化物酶染色

过氧化物酶抗过氧化物酶（Peroxidase antiperoxidase;PAP）染色：用单克隆
抗体（McAb）与细胞反应后分别加入第二抗体和 PAP 复合物与其作用，经过过
氧化物酶底物显色，阳性反应产物呈棕黄色沉淀于 McAb 对应的抗原部位。PAP
染色可应用于白血病免疫分型和免疫细胞亚群检测等。如图 2-5-12，图 2-5-13

76
图 2-5-12 免疫细胞化学染色（PAP 法）： 图 2-5-13 免疫细胞化学染色（PAP 法）：

阳性反应呈棕黄色沉淀，此例为急性早幼 阳性反应呈棕黄色沉淀，此例为急性

细胞白血病细胞 CD13 染色阳性 原粒细胞白血病细胞 CD33 染色阳性

引自《现代血细胞学图谱》主编：王淑娟 王建中

第六节 造血干/祖细胞培养

体 外 造 血 干 ／ 祖 细 胞 培 养 或 造 血 细 胞 克 隆 形 成 试 验 (colony-stimulating
assays，CSA)主要是利用造血干／祖细胞的生物学特性检测其在骨髓、血液和
脐血中的数量及生物活性，同时也可应用于体外造血干／祖细胞类型、特性及
生理意义的实验研究，在造血系统疾病的发生机制、诊断、疗效、预后判断及
治疗药物的选择等方面具有十分重要的意义。造血干/祖细胞培养所需的培养条
件和培养物概括起来主要有：①实验室条件 造血细胞培养需要清洁，稳定的
工作环境，实验室主要包括准备室、无菌室和观察室。无菌室要求有良好的照
明条件，保持空气新鲜，最好装有空调以确保室温恒定。室内经紫外线照射 1
小时以上方可使用。实验室要有超净工作台、干燥箱、C02 恒温培养箱、冰箱、
倒置显微镜、离心机、洗涤器皿及天平等，所有器皿如培养瓶、吸管、注射器、
抽滤瓶等均应消毒后使用。②培养的支持物 常用的造血干/祖细胞体外培养的
支持物主要有以下三种：a 血浆凝块；b 甲基纤维素；c 半固体琼脂。临床上较
常用的支持物是半固体琼脂及甲基纤维素，前者常用于 CFU-GM、CFU-B/T 的
体外培养，后者常应用于 BFU-E、CFU-E 及 CFU-MK 等的培养。③营养液 常
用营养液有：RPMI1640、MEM、IDMEM 和 TC199 等，这些营养液主要提供
造血干／祖细胞生长所需的氨基酸、糖、脂和维生素。正常的造血干／祖细胞

77
在营养液条件下可存活几天，但一般不会发生增殖，因此体外培养造血干/祖细
胞需加入刺激造血细胞生长的因子即造血生长因子(HGFs)。④HGFs 常用于体
外培养的 HGFs 主要有集落刺激因子、SCF、GM-CSF、M-CSF、EPO、TPO 等。
由于这些生长因子昂贵，所以国内有些实验室还采取造血条件培养液。如胎肝
培养液、植物血凝素(PHA)刺激的白细胞条件培养液(PHA—LCM)、胎盘条件培
养液和人肺条件培养液等。这些条件培养液中含有一定量的与造血有关的刺激
因子。⑤天然条件培养物 临床较常用的天然培养物有新生牛血清、胎牛血清、
人 AB 血清等，这些血清的质量是造血干／祖细胞培养成功的关键。血清的批
号及生产日期的不同会对造血细胞培养产生明显的影响。目前除了用含血清培
养液外，无血清培养液也开始较普遍的应用。
体外造血干／祖细胞培养包括 CFU-GM、BFU-E、CFU-E、CFU-MK 及
CFU-L 等培养。可根据需要来选择上述有关的培养条件。通过这些造血细胞体
外克隆形成，为临床造血系统疾病如再生障碍性贫血、白血病和骨髓增生异常
综合征(MDS)等的发生、诊断、疗效观察提供了造血干／祖细胞水平的依据。

一、粒-单系造血祖细胞培养

原理 受检者血液、骨髓或脐血经过分离获得的单个核细胞在 HGFs 的作用下，

在体外半固体琼脂上形成由不同成熟阶段的粒细胞和单核细胞组成的细胞集
落。刺激 CFU-GM 生长的造血生长因子主要有：GM-CSF、IL-3、G-CSF、M-CSF
及 SCF 等。每个集落可视为由一个粒-单核细胞系造血祖细胞增殖、分化而来。
集落数的多少可以反映一定有核细胞数量条件下的粒-单核祖细胞水平。
结果判断 培养 7 天后，将培养皿置于倒置显微镜下观察。琼脂半固体培养基
上大于 40 个细胞以上的细胞团称为集落（colony），小于 40 个细胞的团称为簇
，一般 3~15 个细胞团称为小簇、16~40 个细胞团为大簇。
（cluster）
参考值 各实验室 CFU-GM 产率随条件不同而异。BM：参考值为（150.06±58.4）
个/2×105 有核细胞（MNC），细胞簇与集落之比为 5~20:1；外周血：集落数为
BM 的 1/10；脐血：（48±6）个/2×105MNC。
临床应用

78
 1．CFU-GM 减少 常见于再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症
（PNH）、急性白血病、慢粒急变期、红白血病、骨髓纤维化及骨髓增生异常综
合征。
2．CFU-GM 增加 慢性粒细胞白血病（CML）、真性红细胞增多症（部分
患者伴白细胞增多）及部分缺铁性贫血患者。
3．CFU-GM 生长特性与白血病关系 ①CFU-GM 在急性粒细胞白血病中
有四种生长类型：不生长型、小细胞簇型、大细胞簇型及集落型，小细胞簇型
缓解率较高，而大细胞簇型和不生长型的缓解率较低；②CFU-GM 在急性白血
病时，细胞簇与集落之比增高，这种表现主要与急性白血病细胞释放白血病抑
制物有关。
4．CFU-GM 与 MDS 若 CFU-GM 的集落数减低，而细胞簇与集落数的比
值正常者，转变成白血病的可能性低于 10%；若细胞簇与集落的比值增高以及
细胞培养为大细胞簇型或无生长型者，大多数病例变成急性白血病。

二、红系祖细胞的培养

原理 在培养体系中选择甲基纤维素作为支持物，加入适量 EPO 和 BPA，使骨

髓中红细胞系造血细胞形成 BFU-E 和 CFU-E。每个集落可视为由一个红系祖细
胞增殖分化而来，所以集落数的多少可反映培养物中红系祖细胞的量。CFU-E
与 BFU-E 对 EPO 和 BPA 的敏感性及集落细胞多少的不同，培养时间和培养方
法也有所不同。
结果判断 CFU-E 集落为由 8~50 个细胞组成的细胞团。BFU-E 集落为 50 个以
上细胞组成的细胞团，形似烟火礼花，故称 BFU-E。在倒置显微镜下与 CFU-GM
相比，红系集落的背景稍暗、集落内细胞圆整、体积较小。因为细胞浆内有血
红蛋白的合成，集落可呈暗黄色，尤其以晚期幼红细胞为主形成的集落表现更
为明显。
参考值
骨髓：BFU-E：（25.3±7.6）个/2×105 有核细胞 MNC
CFU-E：（141.6±68.4）个/2×105MNC

79
 外周血：BFU-E：（26±4）个/2×105MNC
脐血：BFU-E：（76±7）个/2×105MNC
临床应用
1．BFU-E 或 CFU-E 减少 见于再生障碍性贫血、单纯红细胞性再障
（PRCA）、急性白血病（AML 和 ALL 更明显）、慢粒急变、红白血病及铁粒幼
细胞性贫血（SA）等。
2．BFU-E 或 CFU-E 增加 见于真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化
（PMF）及部分慢粒患者。

三、巨核系祖细胞培养

原理 以血浆凝块或甲基纤维素为支持物，加入再生障碍性贫血患者血清或
TPO、IL-3 及 SCF 等生长因子，使骨髓中巨核系祖细胞形成 CFU-MK。
结果判断 培养 10~14 天后，用倒置显微镜观察，含有 3 个巨核细胞以上者为
CFU-MK 集落，含有 20~500 个巨核细胞的集落称为 BFU-MK。CFU-MK 可用
形态学及免疫化学鉴定。血小板膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa（CD41/CD61）阳性为判
断 CFU-MK 的指标。
参考值 各个实验室报道的结果差别较大，骨髓：（16.4±10.3）个 2×105 个
MNC。
临床应用
1．CFU-MK 减少 常见于再生障碍性贫血、获得性无巨核细胞性血小板减
少性紫癜、骨髓增生性疾病、血小板减少症和白血病等。
2．CFU-MK 增加 常见于慢性粒细胞白血病、在慢粒急变时仍有较高的
CFU-MK。

四、混合祖细胞培养

原理 以甲基纤维素作为支持物，配以各种造血生长因子如 IL-3、GM-CSF 和
EPO 或 PHA-LCM 加 EPO 作为 CFU-MIX 刺激因子，体外受检者骨髓造血细胞

80
可形成含有红、粒、单核及巨核细胞系的混合集落（CFU-MIX 或 CFU-GEMM）。
结果判断 培养后 14 天，用倒置显微镜鉴别集落，每个集落至少含有 50 个细
胞，大多为粒细胞和巨噬细胞，巨核细胞和有核红细胞数量不定。难以从形态
学鉴定的 CFU-GEMM，可用染色法、细胞化学及免疫荧光染色等技术来鉴定。
参考值 国内外文献报道结果差别较大，军事医学科学院报道为（10.8±4.9）
个 2×105 个 MNC，在 CFU-GEMM 中，单纯粒、红混合集落占 34.5%，含巨核
细胞者占 47.7%，含巨噬细胞者占 56.3%。
临床应用 CFU-GEMM 有助于调节多向祖细胞分化与增殖的各种刺激因子的
生物活性的定量研究。CFU-GEMM 产率较低，临床疾病研究还较少，一般再生
障碍性贫血 CFU-GEMM 减少，慢性粒细胞性白血病时其增殖率增高。
造血干/祖细胞体外培养或克隆分析概括起来有以下几个方面的作用或意
义：①研究造血过程造血细胞分化、成熟及其调节机制；②各种细胞因子对造血
调节的作用机制；③造血细胞与非造血细胞之间互相作用及调控的分子机制；④
药物对骨髓造血的影响；⑤药物的筛选及生产；⑥造血系统疾病的发生机制、诊
断和治疗效果分析。

第七节 血细胞染色体检验

血细胞染色体检验技术主要包括染色体非显带技术、染色体显带技术、染
色体高分辨技术、姐妹染色单体互换技术、染色体脆性部位显示技术以及 20 世
纪 80 年代发展起来的染色体荧光原位杂交技术。一些自动化的染色体分析技术
经过近 20 年的不断发展和完善，在资料存储、染色体图像处理和核型分析方面
显示了其独特优势。染色体检验在血液学研究领域有着广泛的应用。尤其在白
血病、淋巴瘤等疾病中许多特异性的染色体异常逐渐被认识，这些染色体异常
特别是染色体易位常涉及癌基因易位，新产生的融合基因及其产物在肿瘤的发
生、发展中起着重要的生物学作用；特异染色体异常同肿瘤细胞的形态学、预
后及疗效等有密切的联系，临床上已用于疾病的诊断、分型、治疗方案的选择、
预后的判断和白血病微小残留病灶的检测等方面。本章主要介绍染色体非显带
技术、显带技术等及其临床应用。

81
 一、非显带染色体技术

人体增殖细胞如骨髓可直接得到分裂中期细胞，而外周血淋巴细胞需经体外
培养、PHA 刺激细胞分裂来获得分裂中期细胞。后者在遗传病的研究中应用广
泛。按照肿瘤细胞染色体研究的标本应直接取自肿瘤细胞本身的原则，临床血液
学的染色体研究通常以骨髓作标本。骨髓细胞常规染色体制备方法主要包括直接
法和培养法两种。
(一)直接法
抗凝骨髓标本不经培养，以 PBS 稀释后加入秋水仙素“阻留”中期细胞，
经低渗液处理后，再经预固定、固定后即可制片、染色、镜检。秋水仙素能干扰
有丝分裂纺锤体形成，使细胞“阻留”在分裂中期，增加中期细胞数目。低渗处
理则使染色体分散、铺展开来，便于分析。
(二)短期培养法
抗凝骨髓标本在含小牛血清的培养液中于 37℃培养 24h 或 48h 左右，加入
秋水仙素“阻留”中期细胞。其他同直接法。
（三）方法学评价
过去认为直接法可反映细胞的真实核型状况，而培养法则有使正常细胞超过
异常细胞的选择性生长倾向，因而易于导致假阴性结果。目前认为骨髓培养法比
直接法能揭示更多有染色体异常的细胞。这是因为白血病细胞和正常细胞在体内
和体外有不同的细胞动力学特点的缘故，白血病细胞在体内的增殖率低于正常细
胞，故直接法正常核型的细胞检出机会较多；短期培养后，由于摆脱了体内的调
控因素，白血病细胞的增殖率增高，正常细胞的增殖率反而降低，故异常核型检
出机会较多。培养法还可在一定程度上克服直接法染色体标本短小、分叉和发毛
现象，染色体质量得到一定的改善。由于临床也可见到直接法的异常克隆经短期
培养后反而消失的例子，为了确保染色体检查的成功并提高异常核型检出的机
会，最好同时采用直接法和培养法两种方法制备染色体。
（四）非显带染色体的识别和命名
1．染色体的结构和形态 人类染色体的形态在正常情况下呈杆状，经秋水
仙素处理后，破坏了纺锤丝的形成，使原来已纵裂的染色体在着丝粒处无法分

82
开，使染色体呈 X 形，称中期染色体。中期染色体的形态：每条染色体上有一
收缩成极小的部分，称为着丝粒，该处为染色体的缩窄处，又称为主缢痕
(primary constriction)。着丝粒在染色体上的位置各不相同，可将染色体分
为二部分，染色体的短臂(short arm)用 p 表示；染色体的长臂(long arm)用 q
表 示 。 在 染 色 体 上 也 可 看 到 其 他 的 收 缩 凹 陷 处 , 称 为 次 级 缢 痕 (secondary
constriction)。有些染色体的一端还可有球形小体，称随体(satellite)，多
见于近端着丝粒染色体。每条染色体的短臂和长臂末端称为端粒(telomere).根
据着丝粒位置的不同,可将染色体分成三种:中着丝粒染色体( metacentric
chromosome)、亚中着丝粒染色体(submetacentric chromosome)和近端着丝粒
染色体(acrocentric chromosome)。中着丝粒染色体着丝粒位于染色体中部或
近中部，染色体的长臂与短臂长度几乎相等。亚中着丝粒染色体的着丝粒靠近
染色体的一端，短臂和长臂有明显差异。近端着丝粒染色体的短臂与长臂之间
有极显著的差异，短臂极短。
1978 年人类细胞遗传学命名委员会规定的染色体分类的依据是：①每条染
色体的相对长度，即每 1 条染色体的长度与 22 条常染色体加 1 条性染色体长度
总和之比，用百分比表示。②每条染色体长臂和短臂长度之比即臂比率(aim
ratio)。③每条染色体短臂的长度占该染色体全长的百分比即为着丝粒指数
(centromere index)。④随体的有无。
根据上述规定，可把人类 46 条染色体分为 7 组：A 组，1~3 号染色体，为大
型中着丝粒染色体；B 组，4、5 号染色体，为大型亚中着丝粒染色体；C 组：6~12
号和 x 染色体、为中型亚中着丝粒染色体 ；D 组，13~15 号染色体，为中型近端
着丝粒染色体；E 组，16~18 号染色体，为中型亚中着丝粒染色体；F 组，19、
20 号染色体，为小型中着丝粒染色体；G 组，21、22 号和 Y 染色体，为小型近
端着丝粒染色体。
将人体细胞秋水仙素中期染色体经显微摄像后，按以上分组排列成一套染色
体图像，称为核型分析(karyotyping)。这一套染色体图像就称为核型(karyotype)
图 2-7-1，图 2-7-2。

83
 图 2-7-1 CMML 患者的骨髓染色体检查 图 2-7-2 CMML 患者的骨髓染色体

核型正常核型

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

二、显带染色体技术

1970 年 Caspersson 等使用荧光染料氮芥喹因对人体染色体染色，自此人体

染色体显带问世，这种显带技术即为 Q 带。目前，临床血液学实验室常采用 G
显带或 R 显带进行染色体分析。
(一)G 显带
标本先经某种处理，再以姬姆萨染色后使染色体显带的方法。G 显带的机制
较复杂，一种观点认为，DNA 上富含 A-T 碱基对的 DNA 和组蛋白结合紧密，
胰酶处理时不易高度抽提，和染料亲和力较强，呈深带；而富含 G-C 碱基对的
区段结合的蛋白质容易被胰酶抽提，和染料亲和力降低，呈浅带。
(二)R 显带
R 带带纹与 G 带、Q 带正好相反，即前者的阳性带相当于后者的阴性带，
而前者的阴性带则相当于后者的阳性带。R 带按制备方法不同可分为荧光 R 带和
姬姆萨 R 带两种类型。Dutrillaux 等的热处理 R 显带(RHG)为最基本的方法。其
显带机制尚未完全明了，可能由于 DNA 受热变性，使富含 A-T 碱基对的区段单
链化，故不易为姬姆萨染色，呈浅带；而富含 G-C 碱基对的区段仍保持正常的
双链结构，易于染色，故显深带。
（三）染色体同步化及高分辨染色体技术
中期染色体常规显带方法在一套单倍体仅能显示 322 条带，分裂中期的早、

84
中阶段染色体较长，而晚中期以后的染色体较短小。为了获得较长而带纹更加丰
富的染色体，采用某些药物如氨甲碟吟（MTX）等阻断 DNA 的合成达一定时间，
细胞高度阻滞在细胞周期的同一位置，当阻断作用解除后各细胞的 DNA 合成重
新同步进行，细胞即处于同一分裂周期，可获得分裂较早期的细胞。在上述同步
化基础上，使用某些抑制剂抑制染色体的收缩，可使染色体长度增加 20％左右，
显带后可达到 400-800 条带，即所谓高分辨染色体显带。
（四）方法学评价
Q 带染色由于不必作预处理，荧光染色灵敏及带型恒定是其优点。但 Q 显
带需要荧光显微镜，且荧光容易褪色，标本不易保存。G 显带带纹细致，但 G
显带影响因素较多，条件不易控制，制备好的 G 显带标本并不容易。G 显带对
标本中分裂相数量和质量的要求较高，对分裂相相对缺乏、染色体质量又差的白
血病标本一般不易获得高质量的 G 显带。G 带在多数染色体末端呈浅带，不利
于该区异常染色体的分析。R 显带条件较易控制，操作亦较简便，显带成功率较
高，带型较清晰，且对末端缺失、易位的识别有很大价值。目前许多实验室将骨
髓细胞 R 显带作为常规显带方法。
如能制备到分裂指数较高和显带较清晰的常规 G 带、R 带，就能基本满足
临床对染色体分析的需要。但由于白血病等肿瘤细胞的生长特性，通过培养方法
制备的染色体分裂指数往往较低．且处于分裂晚中期的染色体常存在短小、分叉、
发毛和分散不良等现象，使显带较模糊，增加了染色体制备和分析的难度。在同
步化基础上制备的 G 带、R 带，能获得较多、较长而清晰的可供分析的染色体
标本，便于检出更多的染色体异常和进行精确定位。同步化技术是一种较实用的
白血病细胞遗传学技术。
高分辨技术是在同步化技术基础上发展改进而来的，该技术有利于对染色体
微细畸变进行精确定位，为基因定位等研究提供了依据。但骨髓细胞的高分辨显
带质量还赶不上外周血淋巴细胞的显带质量。由于应用染色体收缩抑制剂后分裂
指数不高，加之高分辨染色体常缠绕和分散不佳．给显带和识别带来困难，因而
目前还未得到广泛应用。

85
 三、人类常见染色体的异常

染色体异常分为染色体数目异常和结构异常两种，下面分别予以介绍。
（一）染色体数目异常
染色体数目异常的主要原因是由于减数分裂或有丝分裂时染色体不分离
(non-disjunction)。常见的有整倍体、非整倍体、嵌合体三种。
1．整倍体

图 2-7-3 四倍体患者的骨髓染色体检查 图 2-7-4 四倍体患者的骨髓

中期分裂相 染色体核型 92，XXXX

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

如果所有的同源染色体在生殖细胞成熟分裂时全部归于—个细胞，那么这个
生殖细胞的染色体数目仍然是二倍体。此生殖细胞和正常的生殖细胞结合就会形
成三倍体(triploid)。如果两个这种生殖细胞结合就会形成四倍体（tetraploid）
(图 2-7-3，图 2-7-4)。这些统称为多倍体(polyploid)，均属整倍体(euploid)。
2.非整倍体 如果生殖细胞在成熟分裂时仅仅有个别染色体发生不分离，结
果造成受精卵中染色体的数目不是染色单体的倍数，则称为非整倍体。因个别染
色体增加而染色体总数超过二倍体者，称为超二倍体(hyperdiploid)(图 2-7-5，
图 2-7-6)；少于二倍体者，称为低二倍体(hypoidploid)(图 2-7-7，图 2-7-8)。
如果染色体数目仍然是二倍体，但不是 23 对，而是个别染色体增加合并，个别
染色体缺失，则称为假二倍(pseudodiploid)。

86
 图 2-7-5 超二倍体患者的骨髓染色体检查 图 2-7-6 超二倍体患者的骨髓

中期分裂相 染色体核型 55，XXX

图 2-7-7 ALL 患者的骨髓染色体检查 图 2-7-8 ALL 患者的骨髓染色体核

中期分裂相 型低二倍体，37，XX

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

3.嵌合体 如果染色体不分离现象发生在受精卵卵裂过程及胚胎发育早期
的细胞分裂过程中，则此胚胎的部分细胞发生染色体数目异常，一个个体具有几
个不同核型的细胞系，称为嵌合体。嵌合体的临床表型一般比较轻。
（二）染色体结构异常
染色体结构异常多发生于成熟分裂时，染色体发生了断裂，在重组时又发生
了错误，导致染色体结构发生畸变。常见的染色体结构异常有缺失(deletion)、
重复(duplicatlon)、倒位(inversion)、易位(translocatiol)等。
1．缺失 指染色体臂的部分丢义，用 del 表示(图 2-7-9，图 2-7-10)。

87
图 2-7-9 染色体缺换患者的骨髓染色体 图 2-7-10 染色体缺失患者的骨髓染色体

检查图中期分裂相 核型 46，XY，7q-

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

2. 重复 指同源染色体中—条断裂后，其断片连接到另一条同源染色体的
相对应部位或由同源染色体间的不等交换，使一条同源染色体上部分基因发生重
复，而另一条同源染色体相应缺失；也有可能由于某些尚不明确的因素，使染色
体上某些部位发生自我复制。重复一般用 dup 表示(图 2-7-11、图 2-7-12)。

图 2-7-11 染色体复制患者的骨髓染色体 图 2-7-12 染色体复制患者的骨髓

检查中期分裂相 染色体核型 46，XY，dup（14q）

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

3．倒位 指染色体中的某一片段断裂下来，颠倒 1800 后重新连接，造成原

来基因顺序的颠倒。倒位用 inv 表示（图 2-7-13，图 2-7-14）。

88
图 2-7-13 染色体倒位患者的骨髓染色体 图 2-7-14 染色体倒位患者的骨髓染色体核

检查中期分裂相 型 46，XY，inv（16）

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

按部位不同，倒位又分为臂内倒位(paracentric inversion)和臂间倒位
(pericentris inversion)两种。臂内倒位的倒位部分不包含着丝粒，限于臂内，
染色体形态不发生改变，不易察觉，但染色体显带技术可予以分辨。臂间倒位的
倒位部分包括着丝粒，倒位后染色体形态发生较大改变。
4．易位 指染色体的节段位置发生改变，即一条染色体断裂后，其片段接
到同一条染色体的另一处或接到另—条染色体上去。易位用 t(A；B)的形式表示，
A、B 分别表示发生易位的两条不同染色体(图 2-7-15，图 2-7-16)。

图 2-7-15 染色体易位患者的骨髓染色体 图 2-7-16 染色体易位患者的骨髓

检查中期分裂相 染色体核型 46，XY，t（1；2）

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

易 位 分 相 互 易 位 (reciprocal translocation) 和 非 相 互 易 位

89
(nonreciprocal translocation)两种。相互易位指发生易位的两条染色体都发
生断裂，断片相互交换。非相互易位指仅一条染色体发生断裂，断片插入到另一
条染色体中或接在另一条染色体的末端。
凡是易位后主要的遗传物质没有丢失，个体表型正常的，称为平衡易位
(balanced lranslocation)。而易位后丢失了部分遗传物质，造成个体表型异
常的，称为不平衡易位(unbalanced translocation)。
另外，还有比较少见的染色体结构异常，如由于染色体分裂时横向分裂产生
的等臂染色体(isochromosome)，用 i 表示；由于染色体远端断裂后粘成环形结
构的环形染色体(ring chromosome)，用 r 表示。
对人类染色体的数目、结构异常进行检测是诊断各种遗传性疾病的重要手
段。近年来，在恶性肿瘤的发病机制研究中也发现存在着染色体的非随机畸变。
同样，20 世纪 60 年代以来对血液系统恶性疾病的染色体检测已经发现了不少重
要的染色体异常。

四、 染色体分析在临床血液学中的应用
（一）在白血病中的应用
1．在白血病诊断和分型中的应用 1960 年 Nowell 和 Hugerford 从 CML 患
者中发现染色体异常，因该染色体首先在美国费城（Philadelphia Ph）被发现，
因此该标志性染色体被称为费城（Ph）染色体。
Ph 染色体最初在 CML 中被发现，其发生率达 90%以上，成为慢性粒细胞
白血病的细胞遗传学标志。该染色体异常是 9 号染色体长臂 3 区 4 带（9q34）和
22 染色体长臂 1 区 1 带（22q11）相互易位所致，其后果使位于 9q34 的原癌基
因 C-ABL 和位于 22q11 的 BCR 基因发生融合，形成 BCR/ABL 融合基因，并表
达为 BCR/ABL 融合 mRNA，翻译成融合蛋白质。20 世纪 70 年代以来，在部分
急性淋巴细胞白血病中也发现有 Ph 染色体，占 5%（儿童）~25%（成人）。如图
2-7-17，图 2-7-18

90
图 2-7-17 CML 患者骨髓染色体检查 图 2-7-18 CML 患者骨髓染色体核型

中期分裂相 箭头分别指出异常的 9 号和 22 号染色体，

异常的 22 号染色全即 Ph 染色体

引自 《血液肿瘤骨髓诊断图谱》主编：熊树民

继 Ph 染色体之后，陆续在多种白血病和其它血液系统疾病中发现特异性的
和非特异性的染色体异常。染色体异常的检出对血液系统疾病的诊断、鉴别诊断
等显示越来越重要的作用。如采用常规显带技术可在 50％~80％的急性髓细胞白
血病(AML)中发现克隆性染色体异常，如采用高分辨染色体技术、荧光原位杂交
（FISH）技术和逆转录多聚酶链反应(RT—PCR)技术进行检测，异常核型检出率
还要提高。在 AML 中最常见的染色体异常是+8、-7 和-5，在大多数 AML 亚型
中可见到这几种异常。染色体易位、缺失、倒位是常见的染色体结构异常。特异
性(原发性)染色体异常是指在疾病的早期阶段发生、与疾病的发生有关并决定疾
病的基本生物学特征的一类染色体异常。如 t(8；21)(q22;q22)异常绝大多数见于
AML—M2 型，t(15；17) (q22;q12) 目前仅见于 AML—M3 型，可作为 M3 诊断的标
准。由于特异性染色体异常对疾病诊断有标志和分类的意义，故被 MIC 协作组
列为急性白血病 MIC(形态学、免疫学和细胞遗传学)分型的主要指标之一。75％
左右的急性淋巴细胞白血病(ALL)患者可见染色体数目和结构异常。数目异常时
超二倍体比较多见，亚二倍体则较少见。结构异常则已发现几十种之多。染色体
异常同 ALL FAB 亚型的关系不如 AML 中明确，但同免疫学分型有较明确关系。
例如，Ph 染色体 t(9；22) (q32;q11) 可见于 20％-30％的前 B 细胞 ALL，包括 FAB
的 L1 和 L2 型；t(4；11)(q21；q23)可见于具有早期前 B 细胞表型的 L1 和 L2 型急
淋。
2．在白血病预后判断、指导治疗中的作用 AML 中具有 t(15；17)，inv(16)，

91
t(8；21)异常的病人对治疗反应良好，缓解期较长，而具有-5、-7、+8 及 t(9；22)
的 AML 病人则预后较差。在 ALL 中，染色体数超过 50 的超二倍体者对治疗的
反应良好，而 t(9；22)、t(4；11)及：t(8；14)者则预后很差，生存期多小于 1 年。
慢性粒细胞白血病(CML)患者出现双倍 Ph，+8，i17q 等新的异常克隆时，
往往预示着急变，核型异常对慢性淋巴细胞白血病(CLL)的预后判断具有重要意
义。
3．鉴别白血病微小残留病灶 微量残留白血病(minimal residual leukemia，
MRL)是指白血病经化疗或骨髓移植后达到完全缓解，而体内残存微量白血病细
胞的状态，估计此时仍有 106~108 个白血病细胞存在，但用形态学方法已难以检
出。这些残留的白血病细胞是复发的根源，是导致白血病患者不能长期生存的重
要因素。微小残留病灶的检出为判断疾病的转归、制定应对措施提供了重要依据。
在微小残留病灶的检测中，FISH 技术的灵敏性要远远超过常规技术，通过设计
多种探针直接对中期和间期染色体进行检测，可发现各种染色体数目异常和结构
异常，达到在 103 个细胞中检出一个异常细胞的水平。常规显带技术若能观察到
500 个分裂相，异常细胞的检出率约为 1％。因此，细胞遗传学技术常用作疾病
即将复发的监测。当临床及形态学还没有复发的证据时，检测到原已消失的克隆
性染色体异常和(或)新的克隆性染色体异常时，往往预示疾病将复发。
（二）在骨髓增生异常综合征中的应用
骨髓增生异常综合征(MDS)为一高度异质性克隆性异常疾病，细胞遗传学分
析有助于其诊断和鉴别诊断。染色体异常可见于 40％~80％的 MDS，常表现为
染色体的丢失、缺失，亦可见染色体增加和结构异常如-7、-17、-Y、5q-、7q-
以及+8、+ll 和 t(3；3)(q21；q26)、t(5；17)(q32；q12)等。在 MDS 与再障、阵发性
睡眠性血红蛋白尿(PNH)等疾病的鉴别中染色体分析技术有十分重要作用。染色
体分析也有利于判断 MDS 的转归及预后。随着 MDS 向白血病转化危险性的提
高，MDS 的 RAEB、RAEB-T 克隆性染色体异常的检出率也相应提高。MDS 具
有-7 及复杂染色体异常者，常预示疾病的转化及预后不良。
（三）在淋巴瘤中的应用
恶性淋巴瘤克隆起源的证据之一来自细胞遗传学的研究成果。越来越多的证
据表明核型异常同恶性淋巴瘤亚型相关。如大多数 Burkitt 淋巴瘤具有 t(8；14)，

92
少数为 t(2；8)和 t(8；22)。核型异常对淋巴瘤的预后判断价值也是明确的，如约
85％的滤泡性(follicular)淋巴瘤具有 t(14；18)，或单独存在或与其他异常一起存
在，前者预后良好而后者预后差。
（四）在其他血液病中的应用
在骨髓增生性疾病中，染色体分析技术为证实真性红细胞增多症(PV)是一克
隆性疾病提供了有力证据。约 40％的 PV 有克隆性染色体异常，常见的染色体异
常有 del(2v)(q11)，+8 和+9，可见于 PV 病程的始末，对临床表现和病程影响很小。
PV 诊断的一个重要条件是排除继发性红细胞增多症。存在克隆性染色体异常，
应列为 PV 的主要诊断条件之一。染色体核型分析为 PV 诊断和鉴别诊断提供了
有力的证据。
原发性骨髓纤维化染色体异常核型检出率约为 30％，最常见的染色体异常为
-7，-9，+8，+2 或 lq、13q 等结构异常。由于许多情况可伴继发性骨髓纤维化，
而单纯骨髓和外周血检查又难以确诊，须依靠排除性诊断。核型分析有助于原发
性骨髓纤维化的诊断和鉴别诊断。
原发性血小板增多症(ET)仅 5.3％检出了染色体异常克隆，目前认为 ET 无特
异性染色体异常，ET 的染色体异常可能是治疗所致或同时存在原发性白血病克
隆所致。
（五）在骨髓移植中的应用
染色体检查是验证骨髓移植是否成功的常用方法。性染色体、常染色体多态
性和原有的核型异常是三个染色体标志，以性染色体作遗传标志，方法稳定而简
便。在供、受者性别不合时，如男性受者接受了女性骨髓，移植后造血细胞中 Y
染色体消失，或女性受者接受了男性骨髓，造血细胞中出现了 Y 染色体，均表
示完全的植入。染色体的转换常发生于移植后 1 个月内。
如受、供者性别相同，则可用常染色体多态性标志进行鉴别。如移植前具有
随体的受者移植后随体消失或移植前不具有随体的受者移植后出现了随体，均表
示植入成功。具有核型异常的白血病受者移植后原有的异常核型为正常核型所代
替，也可证明移植成功。这适用于在缓解期 Ph 染色体并不消失的慢性粒细胞白
血病(慢粒)患者，慢粒患者骨髓移植后数周至数月，可再度出现 Ph 阳性细胞，
这些细胞有可能自动消失，不一定是白血病复发征象。而急性白血病骨髓移植后

93
即使只检出 1 个白血病分裂相也往往伴随着早期临床复发。

第八节 分子生物学检查

血液分子生物学检验技术主要包括 PCR 技术、DNA 测序技术、限制性片段

长度多态性（RFLP）、转基因技术及基因芯片（DNA-chip）技术等分子生物学
技术。目前，这些技术在血液学检验领域已得到广泛应用，如应用于血液病基因
分析、基因诊断、白血病分型、指导治疗、判断预后和微小残留病检测等方面。
随着分子生物学技术的进一步发展，血液病的基因表达和治疗、细胞之间和细胞
内的信号传导、特异的血液病基因或融合基因的检测及应用将成为当代血液分子
生物学检验的主要内容和方向。本节将介绍几种常用的血液分子生物学技术。

一、核酸分子杂交技术

(—)Southern 印迹杂交
Southern 印迹杂交（Southern blot hybridization）是一种常用的分析 DNA 结
构的核酸分子杂交技术。其原理是将待测的基因组 DNA 经限制性核酸内切酶消
化后，琼脂糖凝胶电泳分离 DNA 片段，凝胶经碱处理使 DNA 变性，再将其从
凝胶中印迹到硝酸纤维素滤膜或尼龙膜上，以放射性或非放射性标记的 DNA 探
针与固相支持体上的 DNA 杂交，根据探针的标记特性用相应方法显示杂交条带，
对待测 DNA 进行分析。
(二)Northern 印迹杂交
Northerm 印迹杂交（Northern blot hybridization）和 Southern 印迹杂交的过
程基本相同，区别在于靶核酸是 RNA 而不是 DNA。待测 RNA 经变性及琼脂糖
电泳分离后，按大小不同而相互分开，随后将其转移至硝酸纤维素滤膜或尼龙膜
上，然后用 DNA 或 RNA 探针杂交，按探针的标记特性对杂交信号进行检测，
对待测 RNA 进行分析。
（三）核酸原位杂交
以放射性或非放射性标记的 DNA 或 RNA 探针在组织、细胞及染色体上与

94
其相关的核酸序列杂交，简称原位杂交(in situ hybridization)。原位杂交的原理是
应用核酸探针与组织或细胞中的核酸按碱基配对原则进行特异性结合形成杂交
体，然后应用组织化学或免疫组织化学方法，在显微镜下进行细胞内定位或基因
表达的检测技术。此项技术是在保持细胞，甚至单个染色体形态的情况下完成的，
因此通常用于检测染色体的异常改变、肿瘤致病基因和肿瘤微小残留病的检测
等。

二、聚合酶链反应

聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)技术于 1985 年由美国 Mullis

等建立。PCR 技术使体外扩增核酸片段成为可能，使人们能够在几小时内从试
管中获得大量特异核酸片段。由于核酸是生物体储存和传递遗传信息的载体，因
此能够迅速获得大量特异核酸片段的 PCR 技术给生命科学各个领域的研究手段
带来了革命性的变化。该技术已经与 DNA 克隆、DNA 重组和 DNA 测序等技术
一样成为血液分子生物学一项不可缺少的工具。PCR 技术的重要性在于能在体
外快速、高效地从复杂 DNA 中特异地扩增目标 DNA。其主要优点是：①快速简
便，设备要求低，一般扩增几小时即可完成。②高度敏感，样本量极小，甚至能
用单个细胞进行基因分析，大大提高了基因诊断的灵敏度和准确性。③样品适应
范围广。④PCR 产物的分析主要采用凝胶电泳的方法，大大推动了非放射性基
因诊断技术的发展，便于推广。
（一）PCR 技术的原理和反应过程
PCR 是一种在试管中进行的 DNA 复制反应，基本原理与细胞内 DNA 的复
制相似。是一种模拟天然 DNA 合成过程的选择性体外扩增方法。每一次复制反
应分三个步骤即：①变性（denatoration）：在加热条件下，DNA 变性，螺旋解开。
②退火(annealling)：在退火条件下，引物与模板 DNA 结合。③延伸(extension)：
在耐热 DNA 聚合酶(Taq DNA polymerase)4 种脱氧核糖核苷三磷酸底物(dNTP)、
镁离子及合适 PH 值的缓冲液条件下，聚合酶催化以引物为起始点的 5’→3’DNA
链延伸反应，把基因拷贝数由 2 个增至 4 个。在反应的初期原来的 DNA 担负着
起始模扳的作用，随着循环数的递增，由引物介导延伸的片段急剧地增多而成为

95
主要模板。重复上述过程 25~30 个循环，就可把基因拷贝数以指数形式增加至上
百万倍，从而达到体外扩增核酸序列的目的。
（二）PCR 反应的基本条件及循环参数
1．PCR 反应的基本条件
（1）模板 模板就是将要被复制的核酸片段，包括基因组 DNA、RNA、质
粒 DNA 和线粒体 DNA 等。传统方法提取制备的 DNA 样本均可直接用于 PCR，
如基因组 DNA、cDNA，若起始材料是 RNA，先通过逆转录得到第一条 cDNA，
再进行扩增，即所谓的逆转录 PCR(RT-PCR)。也可用细胞变性提取液直接进行
扩增以及用陈旧血斑提取 DNA 用于扩增。但不管标本来源如何，模板都需纯化，
使其不含蛋白酶、核酸酶、Taq DNA 聚合酶抑制剂以及能结合 DNA 的蛋白质等。
（2）引物 引物是决定 PCR 结果的关键，其决定 PCR 扩增产物的特异性
和长度。引物的合成一般是在已知序列的 DNA 某个区的上、下游合成两个与其
两股链 3’端互补的寡核苷酸，一般长度为 15~30bp，G+C 含量约 50％。应尽量
避免数个嘌岭或嘧啶的连续排列，避免引物内部形成二级结构。两个引物之间不
应发生互补，特别是在引物 3’端，避免形成“引物二聚体”。引物浓度不宜过高，
否则易形成引物二聚体，或者是容易产生非特异性产物。目前引物大多已商品化。
（3）dNTP 即 dATP、dCTP、dGTP 和 dTI'P。高浓度 dNTP 易产生错误掺
入，而浓度过低又会降低反应的产量。通常用 20~200μmol/LdNTP，不能低于
10~15μmol/L。4 种三磷酸脱氧核苷的浓度必须一致，四种核苷酸间浓度的不平
衡会增加反应时 DNA 聚合酶错配的机率。DNTP 的 PH 值也很重要，一般应调
至 8.3~8.6。
（4）Taq DNA 聚合酶 Taq DNA 聚合酶在 70~75℃时具有最高的生物学活
性。在 92.5℃、95℃、97.5℃下，酶的生物半衰期分别为 130min、40min 和 5~6min。
在 PCR 反应中，变性温度一般为 94℃，30s，最长不超过 60s，以循环 30 次计
算，Taq DNA 聚合酶可保证 PCR 反应的需要。Taq DNA 聚合酶是 Mg2+依赖性酶，
酶的活性对 Mg2+浓度非常敏感，合适的 KCl 浓度和 dNTP 用量，有利于酶活性
的发挥。酶的用量根据扩增片段的长短及其复杂程度(G+C 含量)不同而有所区
别。
（5）扩增缓冲液 标准缓冲液中，KCl 用量为 50mmol/L、Tris-HCl 用量为

96
10 mmol/L，在缓冲液中加入 Taq DNA 聚合酶稳定剂如小牛血清白蛋白、明胶、
Tween20 等，有助于稳定聚合酶。
（6）Mg2+ Mg2+浓度对反应产物的特异性及产量有显著影响。浓度过高
使反应特异性降低；使反应产物减少。在各种单核苷酸浓度为 200μmol/L 时，
Mg2+浓度为 1.5 mmol/L 较合适。
2．PCR 循环参数
（1）变性温度和变性时间 解链不完全是导致 PCR 失败的一个主要原因。
一般来说，94℃ 1min 可使起始模板完全变性。
（2）退火温度与退火时间 退火温度与时间应随所用引物的 Tm 值及扩增
片段的长短而调整。一般说来，退火温度比引物的 Tm 低 5℃，退火时间不能少
于 30s，但也不能太长，否则会引起非特异性退火。Tm=4(G+C)+2(A+T)，此公
式仅适用于 14~20 个碱基的人工合成引物。
（3）延伸温度与时间 引物延伸温度一般在 72℃左右，延伸时间应根据扩
增片段的长短来调节。正常情况下，每分钟可延伸 1kb 的长度。
（4）循环数 在其他参数已优化的条件下，最适循环数取决于靶序列的初
始浓度。事实上扩增产物的指数累积并不是无限制的。随着循环数的增加，引物
和 dNTP 大量消耗，酶的活性也下降，退火时模扳互补链之间的复性也逐渐增加，
扩增效益下降，扩增产物从指数形式增长逐渐恢复为线性形式增长。一般取
20~30 个循环数。
（三）PCR 产物分析
PCR 产物检测方式有多种，常用的有凝胶电泳法、斑点杂交法、Southern 印
迹杂交法、原位杂交法、颜色互补分析法及 PCR-ELISA 法等。
1．琼脂糖凝胶电泳 是一种简便易行的分离 DNA 片段的方法。在 PH 值
8.0 时，DNA 分子带负电荷，在电场中向阳极移动，其移动速率同分子大小成反
比，分子越大，在凝胶孔中受到的阻力越大，相反分子越小，在凝胶中移动越快。
待分离的 PCR 产物中要加入溴化乙锭，在紫外灯下观察电泳条带时，溴化乙锭
与 DNA 结合，发出棕红色的荧光。
2．Southern 印迹杂交 是基因诊断常用技术之一。将琼脂糖凝胶电泳分离
的 PCR 产物在原位变性，并将变性产物转移到硝酸纤维素膜或尼龙膜上，然后

97
用生物素等标记的探针检测该产物。
3．斑点杂交法 当扩增产物是多条带纹时，可用斑点杂交法分析 PCR 产物。
首先将扩增的片段固定在硝酸纤维素膜或尼龙膜上，用生物素等标记的探针杂
交。或将不同的探针固定在同一尼龙膜上，用标记的 PCR 产物作探针杂交，根
据杂交点的位置即可判断产物序列变异的种类。斑点杂交有助于检测突变 DNA
的突变类型，有助于遗传病的基因诊断，还可用于基因多态性分析，如 HLA 基
因多态性分析。
4．PCR-ELISA 法 待测 PCR 产物需携带有生物素等固定集团和地高辛等
检测集团。PCR 反应产物中带生物素标记的引物延伸链与带地高辛标记引物延
伸链形成双链，生物素等固定集团可与微孔板上包被的亲和素结合，向微孔板中
加入酶标记地高辛抗体和生色底物，即可对 PCR 产物进行 ELISA 检测。
5．原位杂交法 PCR 产物也可用原位杂交法检测，所用探针可用生物素、
地高辛或荧光标记。

三、以 PCR 为基础的其它相关技术

近年来 PCR 技术在应用的过程中得到了进一步的发展。目前已出现多种以
PCR 为基础的 PCR 相关技术，形成了适用于不同目的的 PCR 技术系列，以下
是几种在血液学及检验领域应用较多的 PCR 相关技术。
（一）逆转录 PCR
逆转录 PCR（reverse transcription PCR，RT-PCR）是以细胞内总 RNA 或
mRNA 为材料进行的体外扩增技术。由于耐热的 DNA 聚合酶不能以 RNA 或
mRNA 作为模板，因此必须先将总 RNA 或 mRNA 作逆转录，生成与之互补的
cDNA，然后再以 cDNA 作为模板进行 PCR 扩增，得到所需要的目的基因片段。
RT-PCR 常用于克隆 cDNA、合成 cDNA 探针以及分析基因表达等。
（二）定量 PCR
最初的 PCR 技术只是用于定性检测 DNA 或 RNA，对 PCR 产物的数量并
不重视。随着科学研究的逐步深入，人们开始考虑用 PCR 技术来进行 DNA 或
RNA 的定量检测，随之出现了定量 PCR（quantitative PCR，Q-PCR）技术这一
新名词。目前常用的 Q-PCR 技术可分为终点法和实时法。

98
 1．终点法 Q-PCR 所谓终点法 Q-PCR 是指在 PCR 结束以后根据最终的
PCR 产物量来决定模板中目的基因的数量。而根据所用内对照的区别，终点法
Q-PCR 又可以分为两种。
（1）使用管家基因进行相对定量 在扩增目的基因的同时扩增管家基因
（β-actin\GAPDH 等），PCR 反应结束后将产物通过琼酯糖电泳和 EB 染色后用
密度扫描分别得到各标本的目的基因和管家基因的产物量，最后得到各标本间
目的基因数量校正值（目的基因数量/管家基因数量）的差别。此方法一般用于
检测一些在不同时相表达差别较大的基因，例如用药前后某基因表达量的改变、
某基因在不同组织的表达差异等。这些方法只能得到目的基因的相对定量值，
其定量的准确性和精确度都较差，同时受人为因素的影响很大，所以目前已经
被淘汰，只用于一些对精确度要求不高的简单实验。
（2）人为设计一种已定量的内参基因对目的基因进行定量分析 一般来
说，设计的内参物具有以下特点：①扩增的片段大小和目的基因相似。②扩增
的片段中 GC 含量与目的基因接近，引物的退火温度和扩增目的基因的引物接
近。③该内参物已经被精确定量。在进行 PCR 时，目的基因和内参基因同时扩
增，这两种基因在反应体系中存在竞争机制，所以最终目的基因的产物量与内
参基因的产物量成反比关系。我们可以通过内参物的量来决定目的基因的量。
现在也有研究者在体外构建目的基因的突变子，这样一来可以和目的基因共用
PCR 引物，简化了实验方法。
由于最终的结果取决于密度扫描的精度，所以终点法 Q- PCR 分析技术的
准确性受到限制，目前已被最新的荧光实时 Q- PCR 技术取代。
2．
荧光实时 FQ- PCR 技术 近年来发明的荧光定量 PCR 仪使荧光定量 PCR
（fluorescence quantitative PCR，FQ-PCR）技术达到了精确定量的要求。实时
FQ- PCR 引入特异的荧光探针技术，该探针与 PCR 引物对内侧的一段序列同源。
探针的 5’端标有报告荧光（FAM、JOE），而在 3’端标有淬灭荧光（TAMRA）。
当探针保持完整时，报告荧光的发射波长被淬灭荧光的激发波长吸收，因此检
测不到报告荧光信号。当 PCR 进行过程中，TaqDNA 聚合酶的 5’→3’外切核酸
酶活性可以将荧光探针切成单个碱基，使报告荧光不再受淬灭的影响，使报告
荧光的荧光信号可被检测到，并随着 PCR 循环圈数的增加而增加荧光信号。在

99
实时定量 PCR 系统中，我们将检测到的荧光信号强度（△RQ）超过基础值 10
倍的循环圈数定义为循环阈值（cycle threshold，Ct）。因此当标本中模板拷
贝数越多，则 Ct 越小，而模板拷贝数越少，则 Ct 越大，达到构建已知标本的
目的。针对不同的融合基因，设计特异的荧光探针和引物，PCR 扩增后计算校
正拷贝数，阳性标本的拷贝数一般大于某一特定的设定值（多次实验的经验值），
而阴性标本的拷贝数小于设定值。
Q- PCR 除了可以进行融合基因的定性分析外，最重要的功能是通过监测患
者融合基因拷贝数来判断治疗效果和预后情况，以及预报复发的可能。以急性
早幼粒细胞白血病患者的定量分析结果为例，如果患者的融合基因拷贝数经过
治疗以后呈现持续下降的趋势，则该患者的治疗效果较佳，预后良好，可以获
得较长的无病生存期；而如果患者的融合基因拷贝数呈现较大的波动，甚至有
上升的趋势，则预示该患者的治疗效果较差，有复发的可能性，需要进行强化
治疗以提高缓解率。
（三）多重 PCR
多重 PCR（multiplex PCR）即在同一反应体系中加入多对引物，以同时扩
增一份 DNA 样品中多个不同序列的靶片段。多对引物间的组合必须满足二个条
件，一是将反应条件较为接近的引物组合在一起，以使该反应条件能尽量适合
所有被扩增片段，二是同一反应内各扩增片段的大小应不同，以便检测时能通
过电泳将各片段分离开。多重 PCR 比较适用于被检测基因较大，突变点较多的
基因。
（四）差异显示 PCR
差异显示 PCR（differential display PCR，DD-PCR）是一种以逆转录 PCR
为基础的研究基因表达差异的技术。基因在不同组织细胞中的表达不同，在细
胞的不同发育阶段和状态中的表达也有差异。研究基因表达谱的变化有助于理
解细胞分化、增殖、细胞周期的调节和细胞衰老、凋亡的过程。
（五）原位 PCR
原位 PCR（in situ PCR）是指组织固定处理细胞内的 DNA 或 RNA，并以其
作为靶序列进行 PCR 反应的过程。原位 PCR 与普通 PCR 的主要区别在于模板
的制备。经脱蜡处理的组织切片或细胞悬液均可作为扩增样品，所有反应在载

100
玻片上进行。原位 PCR 技术不仅不需要从组织细胞中分离模板 DNA 或 RNA，
而且能在细胞原位进行 PCR 扩增，大大地提高了检测的灵敏度。目前，原位 PCR
已成为研究靶基因序列的细胞定位、组织分布和基因表达检测的重要手段。

四、 基因芯片技术

基因芯片技术又称 DNA 微阵列（DNA - chip）。该技术是二十一世纪生命科

学领域广泛应用的一项高效快速的分子生物学技术。DNA-chip 是将大量以特定
排列方式的基因探针或基因片段固定于硅片、玻片和塑料片上，样品 DNA 或 RNA
通过 PCR 扩增，体外转录等技术掺入荧光标记分子，与微阵列杂交后再通过荧光
扫描仪及计算机分析，即可获得样品大量基因序列及表达信息。目前，基因芯片
技术主要应用于白血病的免疫分型、细胞的基因表达检测、基因异常检测及单核
苷酸多态分析等。

五、分子生物学检查在血液学中的应用

（一）恶性血液病融合基因的检测
白血病染色体相互易位是导致染色体重排的最常见原因。染色体重排在分子
水平上常形成融合基因。重组产生的融合基因及其融合蛋白是疾病的特异性分子
标志。融合基因检测对疾病的诊断、分型、治疗方案的选择、预后判断及微小残
留病的检测都有重要的意义。
慢性粒细胞白血病(CML)Ph 染色体易位的后果是使位于 9q34 上的 ABL 原癌
基因易位至 22q11 的 BCR 基因上，形成 BCR-ABL 融合基因，表达一个具有高酪
氨酸激酶活性的 BCR-ABL 融合蛋白，后者是 CML 发病的分子基础。应用传统
的 Southern 印迹杂交法，以 BCR 为探针，发现所有 Ph 阳性的 CML 均有该基因
的重组，而多数 Ph 阴性的 CML 也有 BCR-ABL 基因的重组。由于 PCR 方法灵
敏、快速，目前多采用逆转录 PCR(RT-PCR)法来检测 CML 的融合基因，即以待
测 mRNA BCR-ABL 转录本为模板，用逆转录酶合成 BCR-ABL 接头部顺序的
cDNA，设计扩增引物，经 PCR 扩增后检测扩增产物。这样只有有关染色体发生
易位后才能扩增到产物。目前采用 FISH 法对染色体原位检测 BCR-ABL 也是十
分有效的。

101
 急性早幼粒细胞白血病(APL)特异性染色体易位是 t(15；17)(q22；q21)，易
位的结果使 15 号染色体的 PML 原癌基因与 17 号染色体上的维甲酸受体 a(RARa)
基因融合产生 PML-RARa 融合基因，亦可通过 Southern 印迹杂交、RT-PCR 及
FISH 法进行检测。临床上变异型 APL（M3v，M3b）与急性粒细胞白血病部分分
化型(M2)较难鉴别，M2 的 t(8；21)可产生一种融合基因 AML1-ETO，这种融合基
因在 M2 中的发生率为 20％~40％，在 M2b 中可达 90％，通过融合基因的检测可
准确鉴别这两种白血病。M3 患者有 t(15；17)和 PML-RARa 融合基因者对反式维
甲酸(ATRA)疗效较好。也有少数患者无 t(15；17)，而有 PML-RARa 融合。近年
来，一些经细胞形态学、细胞化学、免疫组化检测确认为 M3 的患者，对 ATRA
不敏感，细胞遗传学检查为 t(11；17)或 t(5；17)，经分子水平检测分别为
PLZF-RARa 和 NPM-RARa 融合基因，或有更复杂的染色体易位。融合基因的检
测对治疗方案的选择有明确的指导作用，仍以 M3 为例，在 ATRA 和化疗达完全
缓解(CR)的 M3，自体骨髓移植(ABMT)前 PML-RARa 融合基因阳性者极易在十
个月内复发，而融合基因阴性者，复发率低。
（二）免疫球蛋白重链（IgH）基因和 T 细胞受体（TCR）基因重排的检测
IgH 和 TCR 的编码基因具有多态性。IgH 基因重排是产生个体多样性和独
特性的主要原因。由于白血病细胞源于造血干细胞，所以白血病细胞是单克隆性
的。用 PCR 方法对重排基因进行扩增，正常白细胞的扩增产物大小不等，呈模
糊的阶梯状，而白血病细胞扩增产物经电泳后条带是单一的。约 80%的 B 淋巴
细胞白血病可检测到 IgH 基因重排。通过 PCR 方法检测 IgH 和 TCR 基因重排，
有助于急性淋巴细胞白血病的分型以及微量残留的检测。
（三）遗传性血液病的诊断
血红蛋白病是常见的遗传性溶血性疾病，血友病是常见的遗传性出血性疾病。
基因缺陷包括基因缺失、点突变、插入、倒位等。对于基因重排，可通过 RT-PCR
进行检测；对于点突变则可用 PCR 结合酶切位点分析，即当点突变使某一酶切
位点消失或在某一区域出现新的酶切位点时，可用该酶切点两侧的引物进行扩
增，然后将扩增产物用适当的内切酶切割，根据电泳图谱来判断有无内切酶切点
的改变。对于与限制性内切酶点无连锁的点突变，则可采用 PCR 结合特异寡核
苷酸探针（ASO）斑点杂交法进行诊断。

102
 （四）HLA 基因多态性检测
采用 PCR 扩增产物的反相杂交（斑点杂交）进行 HLA 基因多态性检测十
分简便、有效。将每个位点的所有寡核苷酸探针固定在固相支持物上，引物先经
生物素化后，进行待测 DNA 的基因扩增，从而得到生物素化的 DNA 放大产物。
用此产物与膜上的探针杂交，然后进行显色或化学发光。这样每个样本只需杂交
一次即可完成。此方法适合骨髓移植的 HLA 基因配型及 HLA 基因与疾病相关
性分析等。
（五）肿瘤细胞多药耐药基因的检测
多药耐药性（multidrug resistance, MDR）是指肿瘤细胞接触了一种药
物以后，不但对该药产生耐药性，而且对其他结构的作用机制不同的药物也产生
耐药性。研究发现，MDR 的出现常与多药耐药基因（MDR1）过度表达有关，
目前已建立 Northern 印迹法、斑点和狭缝印迹法、RT-PCR 法及原位杂交法，从
mRNA 水平对患者进行测定，了解肿瘤细胞的耐药特性。有研究表明，急性髓
细胞白血病 MDR1 的表达与预后有密切相关，即 MDR1 阳性者 CR 率低，生存
期短，且易早期复发。
（六）基因治疗
基因治疗的目的是应用 DNA 重组技术和基因转移技术，把野生型的基因
导入患者体细胞内，成为正常的基因产物，来补偿缺陷基因的功能，从而使疾病
得到纠正。目前认为基因治疗的靶细胞是造血干细胞或间质干细胞等。常用的载
体是逆转录病毒和腺病毒。采用含人因子Ⅸ基因逆转录病毒载体转染血友病 B
患者的原代皮肤成纤维细胞，使其表达一定浓度的因子Ⅸ，这将为血友病 B 治
疗提供新的方法。

（夏薇）

103
 第三章 红细胞系统
要 点
红细胞膜以脂质双层构成膜的支架，内外两层脂类分子分布是不对称的，蛋
白质镶嵌在脂质双层，红细胞膜具有不对称性和流动性。正常人体内的红细胞寿
命平均为 120 天，主要是因衰老而消失。红细胞在体内破坏的场所主要在单核－
巨噬细胞系统。首要器官是脾脏和肝脏。其次为骨髓及其他部位。红细胞有多种
重要的生理功能，除携带氧气和运输二氧化碳外，对维持体内衡态起重要作用。
生命现象中的许多基本问题，诸如物质转运、信息传递、细胞免疫等都与红细胞
息息相关。红细胞数量、形态、性能、组分的变化将会引起各种红细胞疾病。由
于红细胞循环周身，其他脏器的疾病也会影响红细胞，如糖尿病、严重肝病及动
脉粥样硬化等，都会累计红细胞。因此，对红细胞的研究不仅对血液病，对其他
疾病的认识也有重要意义。

本章内容
第一节 红细胞系统形态
一、 红细胞的生成 二、红细胞形态
三、红细胞生成的调节 四、红细胞的破坏
第二节 红细胞结构与功能
一、红细胞膜的组成 二、红细胞膜的结构
三、红细胞膜的功能 四、血红蛋白的结构与功能
第三节 红细胞检查
一、红细胞一般检查 二、有关铁指标的测定
三、叶酸和维生素 B12 的测定 四、免疫性溶血性贫血的检验
五、红细胞酶缺陷的检验 六、红细胞膜缺陷的检验
七、血红蛋白异常的检验 八、阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关测定
九、溶血的检验

第一节 红细胞系统形态

人体内红细胞的数量与骨髓红系细胞的增殖、分化密切相关。在生理情况下，
正常红细胞的平均寿命为120天，每天约有红细胞总数的1／120(或0.8％)的红细

104
胞破坏，同时有同样数量的红细胞产生。在红细胞的生成与破坏之间维持着一种
动态平衡的过程。
应用放射性核素标记红细胞及稀释法原理测定我国正常人循环的血容
量，平均约为75.5ml／kg(男性子均为81.4ml／kg，女性为71.6ml／kg)。若按红
细胞5×1012/L计算，正常人每公斤体重约有350×109个红细胞，即体重为50kg的
成年人每天约有1.3×1011个新的红细胞生成。

一、红细胞的生成

正常人红细胞的生成包括：造血干细胞阶段、红系祖细胞阶段、红系前体细
胞(原红细胞至晚幼红细胞)的增殖与分化阶段、网织红细胞的增殖及成熟过程，
以及网织红细胞向外周血释放成熟红细胞的过程(图3-1-1)。
（一）造血干细胞阶段
目前已知，造血干细胞主要存在于骨髓、脾、肝等造血组织内。也有少量循
环于外周血中。

图 3-1-1 不同阶段红细胞分化模式（张之南 红细胞疾病基础与临床）

造血干细胞在体内的数量极少，而且在正常情况下，99.5％以上的干细胞是
处于G0静止期。造血干细胞具有不断地进行自我更新，维持在体内一定的数量和
保持自己的特性，同时又具有向骨髓红系、粒系和巨核系祖细胞分化的能力。一
个造血干细胞进行分裂后产生的两个子细胞，只有一个立即分化为早期祖细胞，

105
另一个仍保持干细胞的全部特征不变。这种不对称性分裂，不论进行多少次，始
终可以维持干细胞的数量不变，故能维持正常机体的长期、恒定造血。
造血干细胞的分化，受细胞与骨髓微环境、细胞表面、药物受体和环化酶系
统以及体液等多种因素的控制和调节。造血干细胞的内在基因控制也起一定的作
用。
（二）红系祖细胞阶段
在红系祖细胞(progenitor cell)阶段，细胞是处于造血干细胞与红系前体细胞
之间的细胞群。由红系祖细胞向红系前体细胞分化的阶段，是调节红细胞生成自
体稳定机制中的一个关键过程。造血干细胞一旦变为早期祖细胞，立即出现对称
性有丝分裂，其自我更新和自我维持的能力立即下降。晚期祖细胞则全部进行对
称性有丝分裂，完全丧失了自我更新的能力。
造血干细胞在骨髓造血微环境的影响下分化为红系祖细胞。造血微环境包括
微血管系统、神经系统和造血间质等部分。通过体液因子、细胞因子对造血干细
胞的分化起特殊的作用和影响。红系祖细胞向红系前体细胞的分化是随机的系限
过程。限制祖细胞只向单一红(红系)细胞发育。这种限制可能是由于细胞表面有
系特异性生长因子受体的表达，如红细胞生成素(erythropoietin，EPO)受体等，
此外也可能是由于某些因素与骨髓微环境相互作用的结果。骨髓微环境对造血干
细胞的定向分化起着决定性的作用。如造血组织中血流量增加，组织氧分压增高，
基质中的黏多糖倾向性变为中性，均有利于红系细胞的分化；否则,当组织氧分
压降低、基质中的黏多糖倾向变为酸性时均不利于向红系细胞发育。
由于红系祖细胞可以在EPO的作用下向红系前体细胞的方向分化、增殖，最
后成为成熟的红细胞，这类细胞也被称为EPO反应细胞(erythropoietin reaction
cell，ERC)或EPO敏感细胞(erythropoietin sensitive cell，ESC)。这类细胞无自我维
持能力，故不能称为干细胞。ERC或ESC细胞在高浓度的EPO条件下，当培养延续
到14～16天，培养体系中会骤然生成由30000～40000个红系细胞组成的红系集
落，称为红系爆式形成单位(burst forming unit-erthroid，BFU-E)，是ESC群体中较
早期分化的细胞。BFU-E是更接近造血于细胞的红系祖细胞，可分化为红系集落
形成单位(colony forming unit-cnhroid,CFU-E)，其比重沉降率较CFU-E缓慢。DNA
合成期的比例亦较少，仅为0％～25％。在形态学上较CFU-E更不成熟，呈轻度卵

106
圆形，核染色体细，具有多个大的核仁，胞浆呈碱性，偶有伪足。
BFU-E的数量为5～10／L×l05有核细胞，与CFU-E不同的是BFU-E可见于周围
血中，量极少，仅占0.02％～0.05％。
ERC或ESC在加入EPO的体外半固体培养环境中培养5～8天，可生成由8～65
个红系细胞组成的细胞团，称为CFU-E。可以由G-6-PD同工酶分析确定。其形态
学表现为核染色质细致，细胞核大，有大核仁，有清楚的核周带及少量的嗜碱性
胞浆。人类骨髓中的CFU-E数量因不同的分离方法和培养条件而异，约为50～400
表3-1-1 红系祖细胞的一般特性及表面抗原／受体

项目 造血干细胞（CFU-GEMM） BFU-E CFU-E

白我更新 ++ + 0

周期状况(3HrdR的自杀率，％) /105有核细胞 15～20 30～40 60～80

分化能力 多能分化 分向红系 分向红系

外周血中 + + 0

细胞因子反应

G-CSF，IL-6，IL-1 + 0 0

GM-CSF，IL-3 + + +

EPO + + ++

胰岛素，IGF 0 0 +

TGFβ1 0 0 ++

抗原/受体 ++ ++ 0

CD34（HPCA-1，My-10） ++ ++ +

HLA-DR + + 0

CD33（L4F3，My-9） + + ++

EP-1，EP-2，EP-3 0 0 +

血型糖蛋白A 0 + +

ABHil + + ++

EPO-R，TNF-R

0表示缺如；＋表示少量；＋＋表示多量

／L×105有核细胞。大部分CFU-E是处于活跃的DNA合成期(S期)，多数体外实验

107
证实CFU-E细胞表面带有较密的EPO受体，且依赖EPO存活。
BFU-E和CFU-E是红系祖细胞群中两类性质不同的细胞亚群，它们的区别包括
一般特性、对细胞因子的反应以及抗原和受体的表达(表3-1-1)。
主要影响BFU-E阶段的细胞因子是IL-3和GM-CSF。IL-3可以影响BFU-E的整个
增殖期，其他如EPO、G-CSF等。在培养液中如无IL-3，BFU-E即不能生存。6天后，
80％的BFU-E可消失。实验证实，早期阶段的BFU-E的增殖和分化均不依赖EPO，
BFU-E在无EPO的环境下仍可存活48～72小时。晚期仅20％的BFU-E有低密度的EPO
受体表达。对BFU-E负性影响的有α和β干扰素。后者可防止BFU-E进入细胞S期。
BFU-E进入CFU-E期后开始表达，可识别红系细胞的特征，这些具有特征的蛋
白包括唾液酸糖蛋白、血型糖蛋白A(glycophoric A)和Rh抗原、血型抗原及ABHil
型等。在CFU-E细胞上还存在大量的EPO受体。在缺乏EPO的培养液中数小时，80
％的CFU-E细胞即不存在。EPO受体在CFU-E及原始红细胞上表达最多，以后随红
细胞的成熟逐渐减少，到晚幼红细胞已消失。
转铁蛋白受体(TfR)，也是在CFU-E和红系前体细胞时表达最高，到网织红细
胞时最低。TfR 是由双硫键连结的双链跨膜糖蛋白，分子量为180kD。每个受体
可结合1个或2个分子的转铁蛋白。TfR 是控制细胞摄取铁的重要因素，当红系细
胞出现血红蛋白合成后，TfR的表达明显增多，随着细胞的成熟TfR逐渐减少。
BFU-E和CFU-E上的TfR量较少，原始红细胞上的TfR 最多，每个细胞可表达80 000
个TfR ，至网织红细胞，TfR的表达减少为100 000个／细胞，成熟红细胞则无TfR
表达。
ERC(或ESC)是非均一的放大过渡细胞群体，随其放大而成熟。其数量控制着
细胞进入CFU-E的速率。EPO在ERO晚期阶段可促成二级分化，生成下一级放大的
过渡群体―红系细胞。其终末产物―成熟红细胞的数量通过组织氧分压控制着
EPO的生成水产。当EPO缺乏时，ERC的G1期延长，红细胞的生成处于持续低水平。
在贫血时EPO增加，ERC的G1期明显缩短，促进细胞进入S期，ERC池扩大，以适应
加速红细胞造血的需要。

108
 （三）红系前体细胞阶段

图 3-1-2 红细胞系的细胞成熟过程
细胞的大小随着成熟逐渐变小，幼稚细胞由于血红蛋白合成旺盛，核糖体多，细胞质呈深蓝色，
逐渐随着血红蛋白增多而略带红色，随着核糖体的减少而蓝色变浅。随着成熟，核也变小，与细
胞大小比较起来，核的变小更明显。在幼稚时核染色质构造显纤细，随着成熟变得粗糙。幼稚时
的核仁也随着成熟而消失。

红系的前体细胞(precursor cell)阶段与BFU-E及CFU-E不同的是可以用形态
学标准区分。包括原始红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞及网织红
细胞阶段而达到成熟红细胞。细胞成熟的过程（图3-1-2）是血红蛋白增加和细
胞核活性衰减的过程。随着细胞的成熟，有核红细胞中的血红蛋白含量不断增加，
RNA的含量不断减少。在中幼红细胞后期，细胞中血红蛋白含量≥13.5pg。红细
胞内血红蛋白的增高促使核失去活性，不再合成DNA或RNA。实验证实这是由于血
红蛋白通过核膜间孔进入核内，作用于核组蛋白(nucleohistones)，导致染色体失
活而促进核凝缩。晚幼红细胞已失去继续分裂的能力，以后细胞核浓缩并逸出，
被单核巨噬细胞吞噬，或在脾脏内碎裂、溶解，成为无细胞核的网织红细胞。
根据细胞内血红蛋白浓度的增高会促使细胞核失去活性的理论，红细胞成熟
过程分裂的次数、细胞最终的大小与血红蛋白合成的快慢有一定的关系。如缺铁
时的小红细胞是因为血红蛋白的合成速度慢，需要较长的时间才能达到需要的血
红蛋白浓度，故在细胞核停止活动(或聚缩)之前分裂的次数多．造成细胞体积小。
相反，在大细胞时，过早地使细胞核变性，分裂的次数也少些。
如果红系前体细胞由于某种原因在从骨髓释放前或以后短期死亡，称为无效
造血。正常人的红细胞无效造血只占极少部分（＜10％），而在某些病理情况(如

109
巨幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及铁粒幼细胞贫血)时，无效造血会明显
增加。红细胞无效造血的原因可能是：①红系干、祖细胞本身的缺陷，使生成的
红细胞质和量异常；②幼稚红细胞的分裂周期延长，导致骨髓过度增生、成熟障
碍，致使幼稚红细胞在骨髓内破坏；⑧有缺陷的红细胞生成及释放入血后不久即
遭破坏；④骨髓幼稚细胞内造血物质(卟啉、铁)转输和代谢加速，出现“血红素
无效生成”也可出现无效应红细胞生成。
决定红细胞外形及可变性的膜蛋白，如收缩蛋白、血型糖蛋白、带3蛋白、
4.1蛋白和锚蛋白均出现于CFU-E期，带3蛋白、4.1蛋白及血型糖蛋白特别是血型
糖蛋白A大量出现于CFU-E的晚期阶段或原始红细胞阶段。
随着细胞的成熟，红系细胞的直径逐渐缩短，体积缩小。这是因为细胞内一
些用以合成血红蛋白、基质蛋白及各种酶的细胞器(如线粒体、高尔基器、聚核
糖体)逐渐减少，细胞器也逐渐退化消失。
基因活性在红细胞成熟过程中是由珠蛋白的表达所支配。珠蛋白在原始红细
胞中仅占蛋白质的0.1％，到网织红细胞时达95％。对珠蛋白的研究及了解，在
红细胞分子系列中是了解得最好的。已知成年人珠蛋白的合成主要是HbA(α2β

2)，少量的HbA2(α2δ2)及HbF(α2γ2)。目前对Hb合成的数个酶基团已经克隆，如
δ-氨基-γ-酮戊酸(δ-aminolevulinic acid，ALA)、胆色素原(prophobilinogen，
PBG)脱氧酶及血红素(heme)合成酶等。
应用放射性核素标记细胞增殖周期DNA合成能力作为指标。可以推算红系细
胞的增殖时间，原始红细胞的增殖时间约为20小时，早幼红细胞约为16小时，中
幼红细胞为25～30小时，晚幼红细胞不具备合成DNA的能力，属非增殖性细胞。
故正常红系前体细胞由骨髓生成，经过增殖、分化直到新生网织红细胞从骨髓中
逸出约需3～5天。在贫血应激时，采用跳跃式分裂，此段时间仅可为2天。网织
红细胞以后又在脾内停留1～2天，继续成熟且改变膜脂质成分后再进入血循环。
（四）红细胞的脱核与释放
晚红细胞通过增加本身的波状运动，再经过几次收缩，把核挤到胞浆的一端
而后脱出。
红细胞的释放是通过骨髓的窦壁、内皮细胞联合处的胞浆而入血的。红细胞
通过骨髓-血液屏障是一个复杂的过程。当红细胞进入血窦时。易变形的胞浆先

110
进入，把细胞核留在血窦处，红细胞进入血窦后，内皮细胞即收缩而使血窦孔闭
合。骨髓的血窦间隙处尚有大量巨噬细胞分布(窦周巨噬细胞)它能吞噬脱出的红
细胞核，筛过和移去缺陷细胞(约占2％)。

二、红细胞形态

(一)正常红细胞形态
1.原始红细胞（proerythroblast） 为幼
红细胞最大型。胞体：直径 15～20µm，圆
形或椭圆形，边缘常呈钝角状或瘤状突
起，胞核：圆形，居中或稍偏于一旁，约
占细胞直径的 4/5。染色质呈颗粒状比原
始粒细胞粗密，核膜明显。核仁 1～2 个， 图 3-1-3 原始红细胞

大小不一，染浅蓝色。胞浆：量少，深蓝色，不透明，有油画蓝感，这是因为富
含核糖体，血红蛋白合成旺盛的缘故。在核周围可见几处嗜碱性较弱的明亮部分，
大的相当于高尔基体，小的部分相当于线粒体。（图 3-1-3）。
电镜下：核内常染色质占优势，仅有少量异染色质在核周凝集，核内常见一
个或数个较大的核仁。胞浆内有丰富的核糖体，线粒体多，呈圆形或卵圆形，基
质密度较高。高尔基体位于细胞核旁，常包围中心粒，胞浆内一般无颗粒，但有
时在高尔基体附近可见少量溶酶体，内含酸性磷酸酶。
2 ． 早 幼 红 细 胞 （ early,basophilic
erythroblast） 由原红进一步分化的细胞，比
较小型。胞体：直径 10～18µm，圆形或椭圆
形。胞核：圆形或椭圆，占细胞 2/3 以上，
居中或稍偏位。染色质可浓集或粗密的小块，
图 3-1--4 早幼红细胞
较原红粗糙些。核仁模糊或消失。胞浆量多，
呈不透明蓝色或深蓝色，仍可见瘤状突起及核周淡染区（图 3-1-4）
。
电镜下：细胞外形不规则，常有细胞浆突起伸向巨噬细胞，骨髓中常有早幼
红细胞群集于巨噬细胞周围。核内异染色质凝集成粗网状，核仁少而小。胞浆内

111
线粒体比原红少。但高尔基体发育良好，常包围中心粒。在细胞表面吞饮活动活
跃，主要吞饮铁蛋白，供细胞合成血红蛋白用。细胞质内可看到电子密度高的铁
蛋白颗粒，直径 10～11nm，可游离于细胞质内，也可密集在直径 0.3～0.5µm 的
空泡内（铁小体），或者位于吞饮小泡中，由于细胞内已合成少量的血红蛋白，
所以细胞质电子密度比原红细胞高。
3 ． 中 幼 红 细 胞 （ intermediate ，
polychromtophili erythroblast） 细胞更小型，
胞体：直径 8～15µm，圆形。胞核：圆形或椭
圆，约占细胞大小的 1/2，核染色质紧密，浓
集成块，排列成呈车轮状，其中有明显空隙宛
如打碎的墨砚感，核仁完全消失。胞浆：浆内 图 3-1--5 中幼红细胞
血红蛋白形成逐渐增多，嗜碱性物质逐渐减
少。因含不等量血红蛋白，可呈不同程度嗜多色性（图 3-1-5）。
电镜下：细胞核内异染色质占优势，呈大块凝集。胞核电子密度很高，核内
没有核仁。胞浆内血红蛋白不断增加，因此电子密度也随着不断增加，也可见铁
蛋白颗粒和铁小体。细胞浆内核糖体和线粒体
逐渐减少，高尔基体不常见。在细胞表面可见
少量饮液泡。
4. 晚 幼 红 细 胞 （ late,orthochromatic
erythroblast）进一步缩小到只比成熟红细胞大
一点， 胞体：直径 8～12µm，圆形。胞核：圆 图 3-1-6 晚幼红细胞

形或椭圆，占细胞 1/2 以下，核染色质固缩密集，呈紫黑色团块状，有时可见核

碎裂，核溶解或核旁碎片，此为不正常分裂的表现。胞浆：量较多，不规则，颜
色因含多量血红蛋白，几乎和成熟红细胞相同呈粉红色或略带蓝色（图 3-1-6）
。
电镜下：细胞核内异染色质占优势，呈大块凝集。胞核逐渐向细胞边缘移动，
最后排出细胞外。排出的细胞核周围仅包有一层薄的细胞质，往往被巨噬细胞吞
噬。核排出后剩下的细胞浆即网织红细胞。细胞浆内血红蛋白大量增加，电子密
度很高，可见含铁蛋白的吞饮小泡和铁小体。游离核糖体和线粒体进一步减少，
高尔基体偶见。

112
 5.网织红细胞（reticulocyte） 为有核
红细胞刚刚失去核的阶段，仍属尚未完全
成熟红细胞，浆内尚有嗜碱性物质。在正
常血液内占0.5～1.5%，直径8～9μm。用
煌焦油蓝作活体染色时，可在红细胞内看
见蓝色网状、线状或颗粒状网织结构。此
图 3-1-7 网织红细胞
种结构越多，常表示细胞越不成熟.根据
网织红细胞的发育阶段可分为以下四型。I型：又称丝球型。嗜碱性物质位于红
细胞中央，如同致密的线团状，此型多存在于正常骨髓中。Ⅱ型：又称网型。红
细胞中央的线团状结构开始松散，此型也多存于骨髓中。Ⅲ型：又称破网型。网
状结构开始松散。呈不规则的枝点状散在于红细胞浆内，末梢血内可见到。Ⅳ型：
又称点粒型。红细胞浆内的嗜碱性物质进一步减少，呈单独的点状或短丝状。正
常人血液中的网织红细胞多为此型（图3-1-7）。
电镜下：细胞内除大量血红蛋白外还有少量分散的细胞器，如残余的线粒体、
高尔基体、空泡、致密颗粒等。随着细胞的成熟，
残余细胞器逐渐消失，最后成为红细胞。
6．红细胞（erythrocyte）正常红细胞平均直
径7.2μm，形态呈双面微凹之园盘状，中央较薄，
边缘较厚，染色后呈淡红色略带紫色，中央部分
图 3-1-8 正常红细胞(王淑娟
较淡染，无核（图3-1-8）。 王建中 吴振茹 现代血液学图谱
人民卫生出版社)
电镜下：红细胞呈两面微凹的园盘形，直径7.5
μm，边缘部厚约1.9μm，中央部厚约1μm。红细胞的这种双凹园盘状形态，使
其具有较大的表面积（约140平方微米）
，并可使细
胞内任何一点距细胞表面都不超过0.85μm，有利于
细胞内外气体交换。
(二)异常红细胞形态
1．红细胞大小不均 正常红细胞大小较为一 图 3-1-9 小红细胞（a）、大红细
胞（b）、巨红细胞（c）、超巨红细
致，直径 6～9μm，平均直径 7.5μm。凡直径大于
胞）(王淑娟 王建中 吴振茹 现代
9μm 者称为大红细胞，大于 12μm 者称巨大红细胞； 血液学图谱 人民卫生出版社)

113
大于 16μm 者称为超巨红细胞；小于 6μm 者称为小红细胞，在缺铁性贫血时，
小红细胞多见；在缺乏维生素 B12 及叶酸所致的巨幼红细胞型贫血时，大红细胞、
巨红细胞常见，后者且可有严重的红细胞大小不均，各红细胞之间的直径可相关
节 2～3 倍或更多（图 3-1-9）。
2.靶形红细胞(target cell) 为低色素性红细胞。红细胞中央色深，外周呈
苍白圈，在近红细胞边缘处又较深。宛如射击之靶，故名靶形细胞，见于各种低
色 素 性 贫 血 ， Hb SC 症 ， 阻 塞 性 黄 疸 ， 卵 磷 脂 胆 固 醇 酰 基 转 移 酶

图 3-1-10 靶形红细胞 图 3-1-11 镰状红细胞

（lecithin-cholesterol acytransferase, LCAT）缺乏症,在地中海贫血时尤易

见到(图 3-1-10)。
3. 镰状红细胞(drepanocyte) 这种红细
胞两端尖锐，长而狭，形如镰刀样，见于镰刀
状红细胞型贫血（HbS 症）（图 3-1-11）。
4.球形红细胞（spherocyte） 此种红细
图 3-1-12 球形红细胞

胞直径缩短（<6.4μm），厚度增加（>2.6μm），
细胞中心区的血红蛋白比周围多，呈小球形
状，故名球形红细胞。常见于遗传球形红细胞
增多症，自身免疫性溶血性贫血（图 3-1-12）。
5.裂红细胞（schistocyte） 系红细胞之
图 3-1-13 裂形红细胞
碎片，外形不规则，有的可呈半圆盘状，有 2
至 3 个尖角或呈盔形，称盔形红细胞（helmet cell）。多见于弥散性血管内凝血，
微血管病性溶血性贫血、癌转移等（图 3-1-13）。
6.椭圆形红细胞（elliptocyte） 呈椭圆形，横径缩短，长径增大，横径/长

114
径<0.78。正常人椭圆形红细胞也可高达 15%。这种红细胞多见于遗传性椭圆形
红细胞增多症，一般要高于 25～50%，才有诊断
价值。在巨幼红细胞性贫血可达 25%，恶性血贫
及严重缺铁性贫血，地中海贫血及镰刀形贫血也
可见到此细胞（图 3-1-14）。
7. 棘 形
图 3-1-14 椭圆形红细胞
红 细 胞
（acanthocyte） 红细胞边缘有较大突起，其间
距不规则，长度与宽度不一。这种红细胞见于肝
病、血浆β脂蛋白缺乏症或制片不及时，正常红 图 3-1-15 棘形红细胞

细胞也会变成棘细胞（图 3-1-15）。
8.口形红细胞（stomatocyte） 红细胞中央苍白区呈扁平口形，这种细胞
正常人<4%，增高见于口细胞增多症，急性酒精中毒时可>5%。（图 3-1-16）。
9.泪滴形红细胞(tear drop cell, dacrocyte) 向一侧伸长呈棒状或蝌蚪尾状，中

图 3-1-16 口形红细胞 图 3-1-17 泪滴形红细胞

心凹陷明显，有时也呈逗点符号形。多见于骨髓纤维化、珠蛋白生成障碍性贫血
及骨髓癌转移（图 3-1-17）。
10.嗜多色性红细胞(polychromatic) 整个红
细胞或其一部分呈灰蓝色则称为嗜多色性红细胞，它
属于尚未完全成熟的红细胞，故细胞体积多较大，其
蓝色嗜碱性物质为胞浆中的核糖体，它随着细胞完全 图 3-1-18 嗜多色性红细胞

成熟而消失，嗜多色性红细胞增多说明其骨髓造血功
能活跃。在各种增生性贫血时均见增多，以溶血性贫血时更为多见（图 3-1-18）。

115
 11.嗜碱性点彩红细胞（basophilic stippling cell） 指在瑞氏染色条件下，红
细胞浆中存在着嗜碱性黑蓝颗粒而言，其颗粒较粗
大，也可很细小，多少不一，其胞浆多具有某些嗜
多性色调，此种细胞属于未完全成熟的红细胞。在
正常人血片中极少见，约占 0.01%。此种细胞出现
表示再生加速并有紊乱的现象。有人认为它是由于
在铅、铋、锌、汞中毒时红细胞膜被金属损伤后，
图 3-1-19 嗜碱性点彩红细

其胞浆中的核糖体发生聚集变性后着色所致。铅
中毒病人此种细胞明显增多，为诊断的重要指标
之一（图 3-1-19）。
12.铁粒细胞（siderocyte） 在用铁染色的
血片上可以发现有些红细胞中有 1～20 或更多的
蓝色小颗粒即为铁粒细胞。在正常情况下很少 图 3-1-20 铁粒细胞

（0.5～0.8%），但在铁粒细胞性贫血、白血病前期、中毒、溶血、恶性贫血、重
度烧伤以及脾切除后和新生儿等这种细胞增多（图 3-1-20）。
13.豪-周小体（Howell-Jolly’s 小体） 呈圆形，大小约 1～2μm，紫红
色，位于成熟红细胞或有核红细胞的胞浆中，
可一个或多个，此种物质可能是细胞在分裂过
程中出现的一种异常染色质，也可能是核碎裂
或核溶解后所剩下之残核部分。见于溶血性贫
血、恶性肿瘤、恶性贫血、脾切除后、严重贫
血、新生儿、白血病等（图 3-1-21）。
图 3-1-21 豪-周小体

14.卡波环（Cabot’s ring） 为一细的线状环，

呈圆环或“8”字形,染紫红色，存在于嗜多色性或
碱性点彩红细胞之中，此种物质可能是纺锤体的痕
迹，也可能是胞浆中脂蛋白变性所致。此种结构常
与 Howell-Jolly’s 小体同时存在，见于铅中毒、
图 3-1-22 卡波环
巨幼红细胞性贫血等（图 3-1-22）。
15.有核红细胞（nucleated erythrocyte,normoblast） 正常人外周血中，只有

116
成熟的无核红细胞，如出现有核红细胞，多表示红系统增生活跃。在未成熟的儿
童或新生儿外周血中可见到少量；溶血性贫血，巨幼红细胞贫血时，很容易见到
有核红细胞。各种白血病，特别是红白血病时，外
周血中可见到较多的有核红细胞。
16.红细胞缗线状形成（rouleaux formation） 涂
片中红细胞沿长轴一个个相联，如一串缗线，这种
现象在活体标本时更易见到。见于血浆中纤维蛋白
图 3-1-23 红细胞缗线状
原和球蛋白增高时，或血浆中有异常蛋白和长直链
分子时（如右旋醣酐）（图 3-1-23）。

三、红细胞生成的调节

红细胞生成的调节因素较为复杂。一般认为外周血中红细胞的数量和生理性
平衡，主要是通过骨髓内红细胞生成的自身调节取得的。在生理情况下，循环中
的红细胞总量是通过对红细胞生成速率的反馈凋节而维持衡定。在造血干细胞与
成熟红细胞之间形成了互相关联、互相制约的一个复杂的动态平衡。当机体内的
红细胞数量改变时，造血组织通过各种途径不断对这种动态平衡起着自身调节的
作用。
目前对红细胞生成的凋节机制还不十分清楚。近年来的研究认为，当外周血
中红细胞数量减少和血红蛋白浓度降低时，红细胞携氧能力下降。血液和组织内
氧张力减低，可刺激肾脏产生和释放EPO，促进骨髓内红细胞的生成。影响红细
胞生成的其他因素还有动脉血氧分压、心肺功能、血容量、血红蛋白与氧的亲和
力以及红细胞2，3－二磷酸甘油酸(2，3-DPG)含量等。都可能通过肾脏内的EPO
释放，对红细胞的生成产生反馈作用。
(一)关于红细胞生成素
早在1893年，Miesche发现动物组织缺氧可以促进红细胞的生成。1950年
Reissmann在动物实验中也证实缺氧可使红细胞的生成率增高。1953年Ersler在
失血性贫血的动物中获得含有刺激红细胞生成的物质，称为红细胞生成素
(erythropoietin，EPO)。

117
 现已知EPO是一种糖蛋白激素，其基因定位于7号染色体，由166个氨基酸残
基组成，分子量为34 000。含有30％～40％的碳水化合物，其中11％为唾液酸。
蛋白电泳在γ球蛋白区带上，其提纯品每毫克蛋白质中含有70400活性单位(每1
个单位相当于初次的国际标定的1.48mg制品，或相当于5μmol氯化钻所致红细胞
生成活性)。去除唾液酸的EPO在体外仍有促红细胞生长的作用，在体内则迅速丧
失活性，易被肝脏所清除。
EPO在体内产生的部位主要在肾脏的肾小管周围细胞。当肾脏有组织破坏时，
EPO的产生降低或甚至停止。正常人约有5％～10%的EPO是由肾外组织，主要是由
肝细胞或肝内的枯氏(Kupffer)细胞产生。
目前认为从肾脏提取的EPO有两种类型。一种在生物化学及生物活性均与血
浆EPO相同；另一种是由肾皮质和髓质细胞的线粒体产生，缺乏EPO的活性，可能
具有酶的特性及作用，称为肾脏红细胞因子(erythrogenin)。这种因子在释放入
血后，可能使存在于血浆中的EPO前体或不具有EPO活性的EPO原
(erythropoietinogen)转变为EPO。
EPO在人体内的半寿期约为1～2天。血浆中EPO的浓度因不同的生理和病理情
况而有波动。通常在输注过量的红细胞或组织氧过高时，EPO的浓度明显降低。
再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征患者血浆EPO的浓度往往高于正常值许多
倍。而在其他类别贫血患者EPO的水平与血红蛋白水平往往呈负相关的关系。血
红蛋白越低，血浆中EPO水平越高，同时尿中EPO的排出量也越多。正常人每天从
尿中排出的EPO量约为1～4U，贫血患者尿中排出量明显超过此数。
（二）EPO的作用
Jacobson等研究证明EPO主要作用于红系祖细胞阶段。随着EPO使用剂量的加
大。其作用可能会进一步扩及红系生成的全过程，成为影响红系细胞中血红蛋白
合成的诱导物质和调节物质，并能促进DNA和RNA的合成。骨髓细胞培养液中加入
EPO后，可在15分钟内观察红细胞系列的RNA增多，并可加速原始红细胞和早幼红
细胞的增殖。体内的观察显示，在应用EPO后可剌激骨髓红细胞的生成。约经4～
5天后，即可见较多的网织红细胞向外周血释放。这种网织红细胞多数是胞体偏
大、嗜碱物质致密，属未成熟的网织红细胞。
EPO对红细胞生成的作用可归结为：①刺激有丝分裂，促进红系祖细胞的增

118
殖；②激活红系特异基因，诱导分化；③能显著减缓CFU—E DNA的降解速率，阻
抑CFU－E的程序性死亡(凋亡)，以及加速网织红细胞的释放和提高红细胞膜的抗
氧化功能。
(三)其他红细胞生成的调节物质
1．其他细胞因子 如红系分化因子(EDF)能直接诱导血红蛋白表达及间接地
促进红系祖细胞生长；红系分化去核因子(EDDF)诱导后期红细胞排核；转录因子
GATAl能激活多种红系特异基因，诱导细胞沿红系分化，并抑制细胞凋亡。
2．雄激素 睾酮对红系造血所起的作用主要是刺激EPO的产生。雄激素可促
使肾脏主质细胞作用使EPO或红细胞因子的产生增多，并刺激正铁血红素的合成。
雄激素可能还有增加EPO敏感细胞数目及驱使G0期的CFU－S进入DNA合成期。增加
红系祖细胞数量的作用。也可直接刺激骨髓促进红细胞的生成。
3．雌激素 可能抑制红细胞的生成。小剂量雌激素可减低红系祖细胞对EPO
的反应。在很大剂量时，可能有抑制EPO生成的作用。
4．其他 如甲状腺素、肾上腺皮质激素和生长激素等均可改变组织对氧的
要求而间接影响红系造血。此外，环腺苷酸(cAMP)亦可刺激EPO的生成，其作用
可被EPO抗体所阻断。在动物实验中，cAMP可使骨髓细胞中的氨基γ酮戊酸合成
酶的活性增加。近年来认为胸腺及T淋巴细胞对正常造血也有调节作用。T淋巴细
胞及其产物可促进BFU－E的形成与EPO共同调节红细胞生成。
除刺激红细胞生成各环节的体液调节因子外，已有许多事实证明，也有一些
因子能抑制红细胞生成，如再障患者及慢性尿毒症患者尿中的红细胞生成抑制因
子，正常新鲜血清中的红细胞抑制素，多血症动物血中的红细胞生成素抑制因子
以及纯红再障患者血浆中的抑制因子。
上述刺激与抑制因子互相拮抗，互相影响，共同构成对红细胞造血稳定而灵
敏的反馈调节，在机体红细胞生成的凋节中发挥重要作用。

四、红细胞的破坏
红细胞在体内的衰亡和破坏的机制仍未完全清楚。正常人体内的红细胞寿命
平均为120天，主要是因衰老而消失。另有极少数红细胞可被其他因素导致红细

119
胞的变形性下降或细胞表面性质改变而过早破坏。
成熟的红细胞在长期存活过程中逐渐衰老，表现在细胞膜的蛋白质脂质含
量、红细胞酶活性、糖酵解能力下降、物质交换及能量转换均逐渐减少，对红细
胞的重要生理功能有不良影响。老龄红细胞的唾液酸含量也减低，更可影响红细
胞的寿命，再加上膜表面电荷密度减少，表面积和容积的比值下降，细胞呈球形
易被巨噬细胞识别吞噬。
红细胞在体内破坏的场所主要在单核－巨噬细胞系统。首要器官是脾脏和肝
脏。其次为骨髓及其他部位。脾脏具有清除老龄红细咆和消除已受损伤红细胞的
功能。脾脏内葡萄糖浓度低，氧分压及pH值低，血流缓慢。正常红细胞通过啤小
动脉进入白髓的边缘区而进入红髓，通过狭窄的脾索而被挤压进入脾窦，再经过
脾窦(含有单核—巨噬细胞)的内皮细胞孔隙，直接进入脾静脉。脾脏某些部位的
血管内径特别细小，有的直径仅为3μm，细胞需要变形才能顺利地通过，如果衰
老的或有损伤的红细胞易受机械性滤过作用，被阻留于脾脏内，更加重葡萄糖的
消耗，造成pH低、缺氧的非生理性环境，促使红细胞的脆性增加，易被吞噬细胞
吞噬。
血液通过睥脏的容量仅占全身的5％，而通过肝脏的高达35％，由于肝脏对
红细胞的微细胞改变的识别能力较差，不及脾脏敏感，因而肝脏仅对畸变较明显
的红细胞才有清除作用。
(一)红细胞老化的改变
红细胞在完全成熟后，其内核糖体已消失，细胞本身已不再能合成蛋白，因
而随着红细胞的老化，细胞体积、细胞密度、胞浆及质膜成分均有改变，红细胞
内所含的许多酶系统的生物活性也在逐渐降低，故随着红细胞年龄的增加，其生
化和生理功能均有改变。
1．糖酵解的改变 糖是红细胞组成的重要成分，在糖酵解中产生的ATP是红
细胞供给能量的主要来源，已知在老龄红细胞内葡萄糖酵解途径中的3个具有关
键性的限速酶一己糖激酶、磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性均有降低。其他如
磷酸葡萄糖异构酶、醛缩酶、3－磷酸甘油醛脱氢酶和磷酸甘油酸激酶等活性均
下降．结果使整个糖酵解速率迅速减低。
ATP的生成于红细胞生存60天后即开始降低，ATP的减少会影响红细胞的能量

120
供应和生理功能。
2，3—二磷酸甘油酸(2，3－DPG)是红细胞内糖酵解旁路的代谢产物，在红
细胞内是调节血红蛋白对氧亲和力的重要因素。2，3－DPG浓度增高可使氧离解
曲线右移，以增加氧从血红蛋白释放到组织。老龄红细胞内参与糖酵解的酶系统
活性降低，2，3－DPG的浓度亦会降低，使血红蛋白的氧离解曲线左移，氧释放
量减少。
糖酵解至6－磷酸葡萄糖途径时，有—条磷酸戊糖旁路参与反应。参与磷酸
戊糖旁路的酶有葡萄糖6－磷酸脱氢酶(G－6PD)和6－磷酸葡萄糖酸脱氢酶(6－
GPD)。以辅酶II(NADPII)作为反应的辅酶，使其还原为还原型辅酶（NADPH），
后者具有多种生理功能，可以在红细胞内参与谷胱甘肽还原酶的辅酶，以维持细
胞内还原型谷胱甘肽(GSH)的正常含量。GSH是红细胞对抗氧化性损伤的主要物
质，对稳定血红蛋白、膜蛋白及其巯基等起着重要的作用。老龄红细胞己糖旁路
糖酵解的衰竭可使红细胞内氧化产生的H2O2不能还原为H20，血红蛋白氧化变性，
形成变性珠蛋白小体(Heinz小体)，沉积于红细胞膜的胞浆面，使胞膜局部变僵
硬，红细胞的变形性下降，容易导致破坏。
2．红细胞膜的改变 红细胞膜主要由膜脂质和蛋白质构成，不仅包裹整个
细胞起到保护作用，而且也参与细胞内外物质的交流；维持红细胞膜的通透性、
控制膜内外离子平衡和水合作用；维持细胞的正常新陈代谢；保持膜脂质双分子
层的定向排列和防止膜脂肪酸的过氧化以及维持红细胞正常双凹形态、细胞的表
面积和变形比等。老龄红细胞膜脂质含量降低，膜表面积减少，膜糖蛋白和其他
膜蛋白质含量减少。同时由于ATP供给不足，“钠泵”失调，导致细胞内K＋减低
＋
和Na 增多，细胞肿胀呈球形，变形性降低。
3．血红蛋白的改变 红细胞内由于各种氧化作用，经常会有少量的高铁血
红蛋白(MHh)产生。细胞本身由于有一系列还原系统,主要为还原型辅酶I脱氢酶
(NADH)和GSH存在，MHb仅占血红蛋白总量的2％以下。当老龄红细胞内糖代谢的
酶活性改变时，NADH和GSH的含量均有一定程度的下降，MHb的浓度增高，沉积于
红细胞膜即为Heinz小体。此外，亦有人认为老龄红细胞中的血红蛋白成分也有
改变。正常人血红蛋白中以HbA(α2β2)占绝大多数，HbA2(α2δ2)仅占2％～3％。
在老龄红细胞中，HbA2的比例明显增多。

121
 由于上述各项改变，使老龄红细胞的体积缩小，细胞密度增高，红细胞的变
形性降低，渗透脆性明显增高，易于破坏，是引起细胞衰亡的重要因素。
(二)老龄红细胞的衰亡
红细胞老化是一个受多种因素影响的复杂过程，目前对正常红细胞在老龄化
过程中衰亡的机制仍不十分了解。认为可能与下列途径有关。
1．红细胞碎裂 在生理情况下，红细胞的局部破裂或缺损可以自己修补，
以恢复红细胞的完整。老龄红细胞因其生化成分和物理性能的改变，影响了其修
复功能。另外，老龄红细胞在循环的运转过程中，由于可变性降低，在通过直径
较小的微血管时，容易遭受局部的挤压而破碎，这与老龄红细胞的能量减少，膜
脂质、蛋白含量降低、Ca2＋的积聚、红细胞的可变性下降有密切关系。
2．渗透性溶解 生理情况下，由于“钠泵”的作用，可使进入细胞内水分
子排出细胞外。老龄红细胞由于糖代谢的减少、ATP含量及其活性均降低、“钠
泵”作用障碍，排水能力下降。红细胞肿胀，形态可由双凹盘形变成球形。如细
胞肿胀的程度大于红细胞容积的l～2倍时，细胞膜就会出现损伤，易致细胞渗透
性溶解而衰亡。
3．噬红细胞作用(erythrophagocytosis) 噬红细胞作用是指整个红细胞被循
环中的单核或中性粒细胞、组织巨噬细胞所吞噬。这种现象往往见于已受损伤的
红细胞或抗体被复的红细胞。老龄红细胞与此关系如何尚不十分了解。推测每天
有一定数量的老龄红细胞可能是通过噬红细胞作用而衰亡。
4．补体诱导的红细胞溶解 实验证明，补体可结合于细胞膜，特别是C3、
C6、C7、C8和C9可以侵入红细胞膜脂类双分子层，造成细胞呈灶性改变，裂隙直径
ο
经常可超过32 A ，使红细胞膜功能缺陷而发生渗透溶解，裂痕过大时，也可致细
胞内Hb和细胞其他成分外溢。这二种结果均可引起红细胞破坏。老龄红细胞对补
体所致细胞溶解的敏感性可能是增高的，与红细胞的衰亡有一定关系。
5．正常红细胞在糖代谢中的反应 依靠磷酸戊糖旁路所供给的 NADPH，使
氧化型谷胱甘肽还原为还原型谷胱甘肽，使 Hb 免受过氧化而变性。老龄 RBC 内
一系列酶活性降低，NADPH 的含量也相应减少，Hb 易受氧化剂的氧化而变性。Hb
变性形成变性珠蛋白小体附着干红细胞膜内面，使局部变僵而易于从循环中被清
除。

122
 第二节 红细胞结构与功能

红细胞膜参于细胞运输、信息传递、血型抗原、免疫反应、免疫调节及出凝
血调节等反应，对机体的生长、发育、维持物质代谢动态平衡等方面起着重要的
作用。

一、红细胞膜的组成

将红细胞置于适当 pH 的低渗溶液内，血红蛋白溢出红细胞外，可得到完整
的红细胞膜，通常称血影（ghost）
。人的红细胞膜由蛋白质、脂类、糖类及无机
离子等组成。其中蛋白质占 49.3％、脂质 42％、糖类 8％，红细胞膜的特点是
脂质含量高，蛋白质与脂质的比例 1：1。比值变化与膜的功能密切相关。
(一)膜糖类
红细胞膜上的糖类很多，有葡萄糖、半乳糖、甘露糖、岩藻糖、唾液酸，含
量较多的有乙酰半乳糖胺和 N-乙酰神经氨酸。膜上的糖都与蛋白质或脂质结合
以糖蛋白或糖脂蛋白形势存在,由于糖蛋白的糖链大多数存在于膜外,有受体反
应、抗原性、信息传递等多种功能。故有细胞“天线”之称。
(二)膜脂质
1.磷脂与胆固醇 膜脂质主要由磷脂及胆固醇组成（表 3-2-1）。其中磷脂
占 60%，胆固醇和中性脂肪酸占 33%，其余是糖脂类化合物。磷脂主要是磷脂酰
胆碱（PC）
，占 28%；磷脂酰乙醇胺（PE）
，占 27%；磷脂酰丝氨酸（PS）
，占 14%；
鞘磷脂（SM）
，占 27%；磷脂酰肌醇（PI），磷脂酸和溶血磷脂酰胆碱约占 2％～3
％。各种磷酸所含的脂肪酸都不同，但脂肪酸含量依饮食及外界环境的改变而异。
红细胞不能合成脂肪酸，主要与血浆中的脂肪酸进行交换更新。磷脂中以 PC 交
换最快 1%/小时，SM 最慢。红细胞膜含游离胆固醇较多，胆固醇酯较少。胆固醇
含量与磷脂比值约为 0.8～1.0。胆固醇在膜中可能起调节脂质物理状态的作用。
通过磁共振研究，发现胆固醇与磷脂的碳氢链有相互作用。

123
 表 3-2-1 红细胞膜脂质组成

名称 g×10-13 名称 占总脂的百分数（%）

总脂质 4．76 磷脂酰胆碱 28．25

胆固醇 1．2 磷脂酰乙醇胺 26．03

磷脂 3．2 神经鞘磷脂 24．57

脂质磷脂 0．115 磷脂酰丝氨酸 13．38

糖脂 0．18 磷脂酸 2．07

磷脂酰肌醇 1．13

溶血磷脂酰胆碱 1．06

次要组分 3．52

2.糖脂 糖脂有多种，红细胞膜上的糖脂属鞘糖脂。鞘
糖脂是以鞘氨醇为骨架，通过酰胺键与一个脂肪酸相连，其
极性头部是单糖或多糖。 红细胞膜上的糖脂种类很多，
其主要差异是糖的组分及结构不同、糖与糖的连接的复杂
性。鞘糖脂有很多功能，如红细胞膜抗原性，细胞表面的黏
附、细胞与细胞间的相互作用等均与糖脂有关。
(三)膜蛋白
红细胞膜蛋白质分为外周蛋白和内在蛋白。采用十二烷
基磺酸钠聚丙烯酰胺电泳（SDS-PAGE）可将红细胞膜的蛋白
质分成 7（或 8）条主带（图 3-2-1），按 Fairbank 分别命 图 3-2-1
SDS-PAGE 带 命 名
名为 1，2，3，4，5，6，7，8。当红细胞膜用 Triton-100
（张之南 血液病
处理约 1 小时，去除大部分膜磷脂及胆固醇，余下的膜在相 学）

差显微镜下观察仍为双凹圆盘形，这时的膜组成有区带 1、
2、2.1、4.1、4.9 及 5，这些蛋白被称为“膜骨架蛋白”（cytoskeleton protein）
或 Triton 壳（Triton shell），它们在维持红细胞形态及功能上起着重要的作用（表
3-2-2）

表 3-2-2 红细胞膜的主要蛋白质

124
区带 蛋白质 亚基分子量KD 存在形式 数/细胞 占膜蛋白(%)

1 收缩蛋白α链 ～260 α2β2四聚体 ～105 15

2 收缩蛋白β链 ～225 同上 ～105 15

锚蛋白（2.1）
5
2．1 ～215 单体 ～10

Adducin* ～103

Adducin* ～97

3 阴离子通道 89～95 四聚体 ～2.5×105 25

+ +
Na K -ATP酶 ～90

乙酰胆碱酯酶 ～89

4．1a ～80 ～2×105 4.2～6

4．1b ～78
5
4．2 蛋白激酶 ～72 ～2×10 3～4

4．5 葡萄糖运转蛋白 ～49

4．9 Dematin ～48+52 1

P55** ～55
5
5 肌动蛋白 ～43 12-17亚单位聚体 ～5×10 4～5

原肌球调节蛋白 ～43

6 3磷酸甘油醛脱氢酶 ～35 四聚体 ～5×105 5～6

7 Stomatin ～31 ～2.5

原肌动蛋白 ～27+29

7.2b 调节K通道 ～31

8 ～23

PAS1 血型糖蛋白A(α) ～90 二聚体 ～2×105 ～5

PAS2 血型糖蛋白A(α) 单体
5
PAS2 血型糖蛋白C(β) 单体 ～3×10

PAS3 血型糖蛋白B(δ) 单体 ～7×105

PAS4 血型糖蛋白A及B αδ二聚体

*Adducin：加合蛋白。有αβ两种亚基。

**Dematin，P55 这两种蛋白在 SDS-PAGE 都在带 4.9 位置，所以写在 4.9 的后面，但不是同个蛋白。

1. 带 1 和带 2 蛋白 区带 1 和 2 蛋白总称为收缩蛋白（spectrin）， 位于红
细胞膜内侧，是红细胞膜骨架蛋白中最主要的组成部分，收缩蛋白由α和β亚基
组成，分子量分别为 240KD 和 220KD。α亚基有 22 个片段，1～9 及 12～19 片段
有高度同源，称重复单位，每个重复单位有 106 个氨基酸；第 11、12、22 片段

125
同源性比较差；第 10 及 22 片段有 150 个氨基酸。如用胰蛋白酶水解，可形成 5
个区，即 aⅠ～aⅤ。许多遗传性溶血病，变异多集中在 aⅠ区。β亚基由 19 个
重复单位组成，如用胰蛋白酶水解,可分 4 个区，称βI～βIV。二者按首尾相反
方向扭合形成二聚体，二聚体再以首尾相联形成四聚体，红细胞膜上多以四聚体
形式存在。
2. 带 2-3 间蛋白 在区带 2-3 之间可见多条小带，分别称 2.1…2.5 等蛋白。
2.1 蛋白又称“锚蛋白”（ankyrin）
，分子量为 215KD，一分子 2.1 蛋白可与一个
收缩蛋白四聚体结合。膜骨架通过锚蛋白固定于质膜上。2.1 蛋白可分三个部分：
N 末端为 90KD，有与区带 3 蛋白结合部位；中间部分是 62KD，有收缩蛋白及波
形蛋白（vimetin）结合部位；C 端为 55KD，此区称调节区或可变区。带 2.2 可能
即是它的变异体，其作用可能是维持 2.1 蛋白稳定的立体构形，2.1 蛋白还有一
个特点，即它在蛋白翻译后再进行脂肪酸（棕榈酸）酰化。
3. 带 3 蛋白 区带 3 蛋白是贯穿膜脂双层的内在蛋白,多以二聚体形式存在,
分子量约为 93KD。它与水及阴离子（Cl-，HCO3-）运转有关，所以又称为“阴离
子通道”。它是糖蛋白，大约含 5%～8%的糖（半乳糖、乙酰氨基葡萄糖、岩藻糖、
甘露糖、乙酰氨基半乳糖）。用胰糜蛋白酶水解带 3 蛋白，可将其分成三部分：
膜外侧近血浆面，含有大量糖；跨膜区，肽链多由疏水氨基酸组成，穿过膜 14
次，靠近膜内侧富含赖氨酸残基，带正电荷，可能即是转运阴离子的部位，HCO3-
与 Cl-交换，运转速度极快，每秒可运转 1010～1011 个分子；第三段伸入胞浆区，
这一段多肽很活跃，有大量酸性氨基酸残基，可与血红蛋白、3-磷酸甘油醛脱氢
酶、醛缩酶、区带 4.1、4.2 及收缩蛋白等许多蛋白结合。带 3 蛋白其运转特点
是双向的，依生理条件而异，以此来维持离子平衡。
4. 带 4 蛋白 区带 4 蛋白位于红细胞膜内侧，在电泳图谱中可分为几条小
带，分别称为 4.1、4.2…4.5 蛋白等。
(1)4.1 蛋白 4.1 蛋白形态呈球状，有 2 个亚基，称为 4.1a 和 4.1b。
4.1a/4.1b 在正常红细胞中有一定的比值。其比值随红细胞的老化而增加。用胰
蛋白酶处理，可将蛋白分为四个区：一区为 30KD 的基本区，富含胱氨酸，糖基
化及磷酸化部位均在此，是血型糖蛋白及带 3 蛋白结合区；二区为 16KD；三区
为 8KD，有收缩蛋白及肌动蛋白结合位点；四区为 C 末端，是可变区，4.1a、4.1b

126
即在此区有差异，4.1a 是 24KD，4.1b 是 22KD，二者只差几十个氨基酸残基。
(2)4.2 蛋白 4.2 蛋白的分子量约为 72KD，在膜内多以寡聚体形式存在,可
与带 3 蛋白、2.1 及 4.1 蛋白结合，以稳定 2.1 蛋白与带 3 蛋白的结合。
(3)4.9 蛋白(dematin) 有 3 个亚基：一个 52KD，两个 48KD。在溶液中以二
硫键交联成四聚体，可结合在肌动蛋白微丝表面。4.9 蛋白能与带 3 蛋白结合，
极易被依赖 cAMP 激酶、Ca2+激活的激酶和蛋白激酶 C 磷酸化。可能以磷酸化及脱
磷酸化调节结构变化。
(4)P55 蛋白 分子量为 55KD，与 4.9 蛋白接近，因而在 SDS-PAGE 中在 4.9
的位置。P55 在红细胞膜上不是单独存在，它与 4.1 蛋白，血型糖蛋白 C 形成聚
体，维持膜的稳定性。4.1 蛋白缺失，会导致 P55 的丢失。
5. 带 5 蛋白 区带 5 蛋白即肌动蛋白(actin),分子量为 45KD，结构与肌肉
中提取的肌动蛋白极为相似。红细胞肌动蛋白有两种形式：一种是纤维状
(faction)，由 12～14 个肌动蛋白聚合而成，长约 7nm；另一种为球状(gactin)。
肌动蛋白与收缩蛋白结合时呈球状，与质膜相联时为纤维状。
在此区内还有一个蛋白称原肌球调节蛋白(tropomodulin)，分子量为 43KD，
它是原肌球蛋白与肌动蛋白结合的产物，可稳定原肌球蛋白与肌动蛋白形成的微
丝，可能与细胞分化及细胞形态发生有关，但还有待进一步证实。
6. 带 6 蛋白 区带 6 蛋白位于红细胞膜内侧,分子量为 35KD,具有 3-磷酸甘
油醛脱氢酶活性。
7. 带 7 蛋白 区带 7 蛋白分子量为 29KD，有人认为它似肌钙蛋白，也有人
认为它有 Ca2+-ATP 酶活性。与此分子量相近的还有一个蛋白称原肌球蛋白
(tropomyosin)，在 SDS-PAGE 中与带 7 同区，但不是同一个蛋白。它有两个亚基，
分子量为 29KD 及 27KD，每个分子原肌球蛋白可与 6～7 个肌动蛋白单体结合。
所以提出原肌球蛋白是束缚肌动蛋白的，以保证它的生理功能。
最近报道在红细胞膜上有找到一个蛋白称口蛋白(stomation),分子量为
31KD，与区带 7 相近，称 7.2b 蛋白，可能与离子通透有关。7.2b 它还有两个同
型物，SLP-1；SLP-2(stomation like protein-1,2)，SLP-1 存在于非红系细胞，SLP-2
存在成熟红细胞膜上，可与膜内在蛋白及骨架蛋白结合，以调节离子转运。
8.加合素(adducin) 由分子量为 100 和 105KD 的两个亚基组成，电镜下呈

127
不规则盘状，每个红细胞有 3 万个分子，加合蛋白与收缩蛋白及肌动蛋白复合物
结合，在其亚基上有与钙调蛋白的结合点，在 Ca2+存在下，可与钙调蛋白形成 Ca2+-
钙调蛋白-加合素复合体，使收缩蛋白与肌动蛋白结合减弱。因此，加合素通过
Ca2+和钙调蛋白影响骨架稳定性，从而影响红细胞的形态。
9.血型糖蛋白（glycophorin） 血型糖蛋白(GP)红细胞膜中含量很多，但用
一般蛋白染色方法无法将其显示出来，需用过碘酸－雪夫试剂(PAS)染色才能显
示。红细胞膜上有 5 种糖蛋白，分别称为 GPA(或称 PAS1)、GPB(PAS2)、GPC(PAS3)、
GPD(PAS4)、GPE(PAS5)。最近从遗传染色体部位分析，将 5 种 GP 分成两族：一
族是 GPA、 GPB 及 GPE；另一族是 GPC 及 GPD。
(四)膜酶
红细胞膜的酶可分为两大类：一类位于膜上，胞浆内不存在，如核苷酸代谢
酶类（腺苷酸环化酶等）、糖代谢酶类、ATP 酶（Na+，K+-ATP 酶、Ca2+，Mg2+-ATP
酶）、蛋白激酶及乙酰胆碱脂酶等；另一类在膜与胞浆中均存在，如某些磷酸酶
类（酸性磷酸酶、2，3-二磷酸甘油酸磷酸酶等）、葡萄糖代谢酶类（3-磷酸甘油
醛脱氢酶、乳酸脱氢酶等）、谷光甘肽代谢酶类（谷光甘肽还原酶、谷光甘肽过
氧化物酶）
。以上两大类酶类不能截然分开，由于处理红细胞方法不同，可使酶
失去本性，发生聚集或解聚，会得到不同的结果。

二、红细胞膜的结构

红细胞膜的结构与其它细胞膜相似，根据流动镶嵌学说的基本论点，红细胞
膜以脂质双层构成膜的支架，内外两层脂类分子分布是不对称的，蛋白质镶嵌在
脂质双层。红细胞膜的理化性质亦遵循生物膜的一般规律，详见生物膜结构与功
能（图 3-2-2）。
（一）细胞膜的不对称性
红细胞膜的不对称性(asymmetry)是指红细胞膜脂双层的内外两层脂类分子
分布的不均一及物理性质的不同，以及膜蛋白在膜内外两侧分布也是不对称性。
1.膜脂质的不对称性 红细胞膜脂质双层中脂类分子呈不对称性分布，其外
层脂类富含 PC 和 SM，内层脂类以 PS 和 PE 为主，用生物生理方法测定红细胞膜

128
的流动性密度，发现膜脂质双层的外层脂类分子密度大于内层，流动性也大于内
层。膜脂的不对称分布与膜的结构与功能密切相关，如果脂质双层的某一层发生
变化，都会使红细胞形态发生变化。在体外实验中将溶血磷脂酰胆碱插入到膜脂
质双层的外层，结果发现红细胞形态转变成棘状；若是插入到脂质双层和内层，
则变为口形红细胞，表明脂质不
对称分布是维持红细胞正常形
态的基础。PS 是凝血酶原的激
活剂，一旦翻转到膜的外层，就
能促进血液凝固。镰刀形细胞贫
血临床常出现的腰痛或腹痛与
小静脉栓塞有关，据认为这是由
于 PS 外翻所致。对镰刀形细胞
贫血病人红细胞膜磷脂分析，发
现原来全部位于膜内侧的 PS 有
20％外翻到膜的外层，因而促进 图 3-2-2 红细胞膜的结构（张之南 血液病学）

了血栓的发生。PS 外翻还能使
膜抗原性发生变化，促进单核细胞对红细胞的吞噬；使补体被激活，导致红细胞
被破坏。近来又发现 PS 外翻与细胞老化、调亡、细胞识别及细胞吞饮有关，引
起人们对它外翻原因的重视，现知有三个酶维持细胞膜脂质双层的正常不对称
性：①氨基磷脂转移酶(aminophospholipid translocases)在红细胞膜上已证实，它
可使 PS 及 PE 从脂双层外层转入内层，而对 PC 无此作用。PE、PS 两者同时竟争
一个酶，PS 外翻速度比 PE 快 5～10 倍之多。每翻转一次需要一个 ATP，是需能
反应，此酶对甘油骨架识别很严格，必需是 L－型甘油。除红细胞外，其它细胞
也有，如内质网及内皮细胞等。②依赖 ATP 的翻转酶(ATP－dependent floppae)此
酶首先在红细胞膜上发现，对 PE、PS、PC 都能作用。它可将脂双层内层的脂质
翻到外层，与氨基磷脂转移酶作用正好相反，但速度慢 10 倍。通常依赖这两个
酶的作用，维持红细胞膜正常的不对称性。③脂质移行酶(lipid scramblase)此酶
首先是在血小板膜上发现，在红细胞膜内也有。依赖钙离子活化，可于几分钟内
在脂双层内双相翻转(flip-flop)。生理情况下，膜不对称性是正常的，当细胞内

129
钙离子浓度高时，移行酶活化，脂质翻转快，但钙离子对氨基磷脂酶的活性有抑
制，因此翻向外层的 PS 不能翻回，被留在外层。
2.膜蛋白分布的不对称性 膜蛋白在脂双层两侧的分布不对称性是绝对的，
因为有的膜蛋白位于脂质双层的内侧，有的在双层的外侧；有的蛋白虽是跨膜的，
但没有一种蛋白位于脂质双层的内侧与外侧是相等的。更重要的是糖蛋白，糖链
都位于蛋白一侧。膜蛋白结构上两侧的不对称性保证了膜的方向性功能。
(二)膜流动性
膜的流动性是红细胞膜结构的基本特征，适当的流动性是膜正常功能必需
的。
(三)红细胞膜骨架的组装
红细胞膜骨架是由于收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白、4.1 和 4.9 蛋白、加合
素、肌球蛋白和原肌球蛋白等膜骨架蛋白在膜胞浆侧表面相互连接构成一层具有
五边或六边形网络状结构，形成基本骨架（图 3-2-3）。

图 3-2-3 红细胞膜骨架蛋白结构（张之南 血液病学）

1.收缩蛋白与 4.1 蛋白及肌动蛋白的相互作用 电镜下观察红细胞膜骨架

为一个由多角形组成的网,中心有球状结构.经分析网架为收缩蛋白β亚基，球状
物为肌动蛋白、4.1 蛋白及收缩蛋白四聚体尾部相互结合形成的三元复合物。如
没有 4.1 蛋白的存在，收缩蛋白不能与肌动蛋白结合。一般认为 12-17 个肌动蛋
白寡聚体与 4.9 蛋白及原肌球蛋白组成一个基本结构单位，然后再结合到收缩蛋
白和 4.1 蛋白的复合体上。4.9 蛋白及原肌球蛋白可能起稳定肌动蛋白寡聚体的
作用。

130
 2.血型糖蛋白与 4.1 蛋白的相互作用 4.1 蛋白结构中的 N 端，在生理状态
下带正电荷，可与血型糖蛋白 A、C 及肌醇磷脂（PI）或丝氨酸磷脂（PS）结合。
有实验证实，如将血型糖蛋白 A 和 C 嵌入人工脂质体，与放射性同位素标记的
4.1 蛋白保温，可在此人工脂质体测出放射性核素，说明 4.1 蛋白可与血型糖蛋
白 A 和 C 结合。
3.收缩蛋白与 2.1 蛋白及带 3 蛋白相互作用 2.1 蛋白结构中的 90KD 区可
结合带 3 蛋白，72KD 区可与收缩蛋白结合。带 3 蛋白是跨膜蛋白。所以 2.1 蛋
白起着锚的作用，把收缩蛋白锚固在细胞的质膜上。带 3 蛋白伸向胞浆部分与
2.1 蛋白结合，亲合力很强。如果带 3 蛋白抗体处理红细胞，同样也可抑制与 2.1
蛋白的结合。
4.肌动蛋白与凝溶胶蛋白(gelsolin)之间的相互作用 凝溶胶蛋白是存在于
胞浆内的一种蛋白，分子量为 95KD。用胰糜蛋白酶处理可得到两个片段，N 端分
子量为 45KD，C 端分子量是 47KD，后者可与肌动蛋白及 Ca2+结合。
凝溶胶蛋白与肌动蛋白的作用是复杂的，可能有两种作用：①凝溶胶蛋白促
肌动蛋白的纤维（F-肌动蛋白）断裂成肌动蛋白单体(G-肌动蛋白)；②凝溶胶蛋
白结合到肌动蛋白的生长端，抑制肌动蛋白形成纤维状；综合以上两种作用，可
看到凝溶蛋白的作用主要是抑制肌动蛋白成为长纤维状，使它不能形成网，易从
凝胶相转变为溶胶相。
5.肌醇磷脂对骨架蛋白的调节作用 肌醇磷脂有多种：4，1－磷酸磷脂酰肌
醇(PIP)；4,5,2－磷酸磷脂酰肌醇(PIP2)；磷脂酰肌醇(PI)。虽然它们的红细胞
膜上含有很少(占总磷脂的 2％～5％)，但在信息传递中起着重要的作用。膜内
的肌醇磷脂分布在脂双层的内侧，红细胞膜上有各种肌醇磷脂的激酶，可使 PIP、
IP、 PIP2 相互转化，又有磷酸酶可脱磷酸化，形成一个循环。依生理情况进行
反应。PIP2 的主要作用是促进血型糖蛋白与 4.1 蛋白的结合。
6.骨架蛋白的磷酸化 骨架蛋白的网根据生理情况有时松散，有时紧密。现
32
知主要由磷酸化与脱磷酸化调节。如将完整的红细胞与 P 保温，检测骨架蛋白
的磷酸化的情况，结果发现除肌动蛋白之外，其它的蛋白都可磷酸化，磷酸化时，
骨架趋于松散，脱磷酸化时网比较紧密，现将骨加蛋白磷酸化的情况列于下表(表
3-2-3)

131
 表 3-2-3 红细胞膜骨架蛋白的磷酸化

蛋白 磷酸化激酶 磷酸化后的作用 激酶活化剂

收缩蛋白α PKA 与4.1蛋白结合紧密 CAMP

收缩蛋白β CK 磷脂酰乙醇胺 自身

PKA 神经鞘磷脂 CAMP

2.1蛋白 CK 降低与收缩蛋白四聚体的亲和力 自身

PKA CAMP

加合蛋白 PKC 减弱加合蛋白与骨架蛋白的结合 TPA

4.1 蛋白 PKC 抑制4.1蛋白与收缩蛋白结合 TPA

抑制收缩蛋白-肌动蛋白形成复合体 胞内Ca增加

抑制4.1蛋白与带3蛋白结合 CAMP

4.9蛋白 PKC PKA削弱对肌动蛋白的约束?

注：PKA:蛋白激酶 A；PKC:蛋白激酶 C；CK:酪蛋白激酶

三、红细胞膜的功能

红细胞膜在红细胞生活过程中起重要作用，除维持红细胞的正常形态外，红
细胞与外界环境发生的一切联系和反应（如物质运输、免疫、信息传递和药物的
作用等）都必须通过红细胞膜。
(一)物质运输
细胞内外物质交换须通过膜，红细胞内外无机离子、糖等浓度差别很大，许
多物质的运输都有各自的机制。
1.阳离子运转 红细胞膜内外阳离子浓度差别很大，如胞外钙离子浓度是胞
内的 1000 倍，它们的运输方式主要是依赖各种 ATP 酶：红细胞膜上有 Na+-K+-ATP
酶可把细胞内的 Na+泵出细胞外，同时又把细胞外的 K+泵入细胞内，所以又称其
为 Na/K 泵, 红细胞内 K+含量相当于血浆中 K+的 30 倍。Ca2+-Mg2+ATP 酶是需 ATP
2+ 2+ 2+
转运 Ca 的酶，其作用是将 Ca 运出细胞外，使细胞内 Ca 浓度维持恒定，所以
也称为 Ca 泵。红细胞膜中 Ca 泵的活性是 Na/K 泵的 3-8 倍，红细胞依赖这些 ATP
酶的作用以维持细胞内外渗透压的平衡，使红细胞不致破溶(图 3-2-4)。

132
 2.阴离子转运 红细胞阴离子运转主要是
带 3 蛋白。其运转过程不需能量，但与细胞代
谢有关，它主要介导 HCO3- 与 Cl- 进行 1：1 交
换，以维持体内酸碱平衡。
3.水的运输 膜脂是疏水的，水分子很难
图 3-2-4 离子交换（丛玉隆 贫
通过，所以它和离子一样需要有水的通道。水 血、血栓及遗传学检验技术与临床）

通道已克隆成功，称 AQP(aqaproin)-CHIP。后来
发现有 7 种 AQP。红细胞上的称 AQP1，从氨基酸的序列看属于 MIP(maior intrinsic
protein)家族的氨基酸序列的特点是有多个 Asp-Pro-Ala 序列。红细胞依赖水通
道维持细胞内外的平衡，保护红细胞不被破溶。
4.葡萄糖运转 红细胞葡萄糖的运转也有葡萄糖运转体(glucose transporter)
称 GLUT，这是一个家族，共有 5 种（GLUT1～5）。GLUT 结构特点是它的 C 端及 N
端都伸向胞浆面，跨膜部分穿膜 12 次。红细胞存在 GLUT1，其运转方式与阴离子
通道相似，通过变构将葡萄糖从胞外运到胞内。
(二)免疫功能
早 在 1953 年 已 有 报 道 红 细 胞 能 黏 附 抗 原 － 抗 体 － 补 体 免 疫 复 合 物
(immunecomplex,IC)，促进吞噬细胞将其清除。1981 年提出“红细胞免疫系统”
这一概念，认为红细胞对防止 IC 在组织沉积，并将其清除。从此，红细胞免疫
研究迅速发展，大量研究证明红细胞不仅参与机体的免疫反应，还参与免疫调控，
红细胞的一些免疫功能是其它免疫细胞无法代替的。
1．清除免疫复合物(IC)的作用 红细胞膜上有补体 C3b 受体(I 型补体受体，
CR1),CR1 和补体的作用是红细胞具有免疫作用的重要因素。CR1 是一种单链糖蛋
白，存在于多种细胞上，平均每个红细胞表面 CR1 位点数为 950，中性粒细胞
57000，淋巴细胞 210000，单核细胞 480000。由于红细胞数量众多，因此血循环
中 95％的 CR1 位于红细胞膜上。红细胞清除 IC 的机会比白细胞大 500～1000 倍。
IC 在周围组织中的沉积是导致许多免疫性疾病的主要因素；
红细胞与 IC 的结合，
减少 IC 对组织细胞的损伤；如果 IC 过多地粘附在吞噬细胞等免疫细胞上将削弱
其免疫功能。红细胞竟争性的粘附 IC，可消除 IC 对吞噬细胞、淋巴细胞等免疫
细胞的抑制作用，间接提高它们的免疫功能。

133
 2.对淋巴细胞的调控作用 红细胞能将 IC 结合的补体降解为 C3dg，C3dg 可与
红细胞膜上的 CR2(Ⅱ型补体受体)结合，诱导 B 细胞由静止期转向有丝分裂期，
促使其增值分化，并产生抗体。此外，红细胞膜上的 LEA-3（淋巴细胞功能抗原
3）与 T 淋巴细胞 CD2 作用,从而激活 T 淋巴细胞免疫功能。另外，红细胞还能直
接增强 NK 细胞抗肿瘤作用。
3.对吞噬细胞的作用 许多实验证明，红细胞有明显促进吞噬细胞吞噬功
能，这可能是由于红细胞膜是 CR1、CR3 和吞噬细胞上的 CR1、FCR、CR3、CR4 等共
同作用造成的。此外，吞噬细胞在吞噬过程中释放大量氧自由基，可对吞噬细胞
造成损伤，红细胞上的超氧化物歧化酶(SOD)能够及时清除氧自由基，从而促进
吞噬细胞的吞噬功能。
4.对补体活性调节 补体包括 20 多种蛋白组分，当抗原抗体反应激活补体
之后，经“瀑布式反应”最终形成补体的复合物，使细胞破溶，如果在红细胞膜
上，即造成溶血。在补体一系列反应中有激活剂参与，也有抑制补体活化的分子
参与，以调节补体的作用。红细胞膜上有三种抑制补体的分子：C3 转化酶衰变加
速因子(decay accelerating factor, DAF,CD55)；反应性溶血的膜抑制剂(membrane
inhibitor reactive lysis, MIRL,CD59)；补体 8 结合蛋白(binging protein C8)。这
些因子在结构上都有一个共同点，虽然都是膜蛋白，但他们是含糖肌醇磷脂的蛋
白，以磷脂的两个脂肪酸插入膜，蛋白质在膜外，由于它们以肌醇磷脂插入膜，
所以又称糖肌醇磷脂锚固蛋白(glycosyl-phosphatidylinositol anchored protein)之
称。
(三)抗原性
1.血型抗原 红细胞膜上的抗原性物质是由遗传基因决定的，其化学组成为
糖蛋白或糖脂。在红细胞系统种，已发现 400 多种抗原物质，分属于 20 多个血
型系统。近年对血型的研究很多，发现许多膜蛋白质都带有某种血型抗原。
2.老化抗原 已知衰老或有病变红细胞的清除主要在其通过脾脏时被吞噬
细胞吞噬，吞噬细胞是如何识别这些细胞，目前尚不完全清楚。近年的研究认为
这些异常红细胞膜表面出现了称之为“老化抗原”（senescent cell antigen,SCA）
的新抗原，SCA 可被血浆自身抗体（autoantibody）识别并结合，吞噬细胞有 IgG
Fc 段受体，可识别结合在异常红细胞上的 IgG，从而将这些异常红细胞吞噬。新

134
抗原产生的机制，目前研究结果表明主要与膜两种组分的变化有关，第一是唾液
酸的减少，唾液酸位于糖蛋白糖链的末端基团，暴露在红细胞膜表面，老化等异
常红细胞唾液酸减少导致α－D-半乳糖残基的暴露，人体血浆中存在α-半乳糖
基抗体，能与半乳糖基结合而附在膜上，从而被吞噬细胞识别。如果兔的吞噬细
胞与各种糖保温，观察糖对吞噬作用的影响，结果发现只有乙酰半乳糖及半乳糖
对吞噬细胞的吞噬有抑制，其他糖都无影响。目前已发现α半乳糖基抗体能与老
化红细胞，镰刀形红细胞贫血和地中海贫血等异常红细胞结合。第二是带 3 蛋白
的改变，通过免疫印渍研究发现自身抗体主要与红细胞膜带 3 蛋白结合，证明
SCA 是带 3 蛋白。有人认为 SCA 是带 3 蛋白的降解产物，分子量为 62KD。有人认
为 SCA 是带 3 蛋白的聚集体，变性 Hb 可诱导带 3 蛋白发生聚集，构型发生改变，
使自身抗体 IgG 能与之结合。
(四)变形性
红细胞的变形性与红细胞的功能及寿命密切相关，红细胞具有变形性有利于
其自身通过微循环。红细胞直径约为 8μm，但某些微血管如脾窦的毛细血管直
径只有 2～3μm，正常的红细胞通过时形态发生改变，从盘状变为细长条状,因
而得以通过。如果膜变形性差，红细胞无法通过微循环。因此从这一点出发，红
细胞的变形性有助于机体对异常红细胞的清除。因为衰老或有病的红细胞变形能
力均下降，在通过微血管时受挤压而破溶，或是受阻于狭小脾窦裂隙，从而被脾
窦吞噬细胞吞噬清除。红细胞保存期愈长，红细胞变形性降低愈明显。表明变形
性下降是老化细胞破坏的一个重要因素。
膜变形性也有利于防止未成熟红细胞进入血循环，红细胞由骨髓进入血循环
必须经过骨髓血窦裂隙。成熟红细胞无核，变形性好，易通过，未成熟有核红细
胞变性差，不易通过。此外，红细胞变形性还可以影响血粘度，如果变形性好，
可降低血粘度，从而血流通畅。
影响红细胞变形性主要有以下几个因素：①膜骨架蛋白组分和功能状态，骨
架过于僵硬则不易变形，骨架松散则易于碎裂；②膜脂质流动性大有利于变形；
③细胞表面积与细胞体积比值：正常红细胞呈双凹盘状，有较大比值；变形性良
好。如果比值减小，细胞趋于口形或球形；变形性降低。④Hb 的质和量：细胞
内的 Hb 浓度增高，或有变性 Hb 附着在膜上，均能使变形性降低。⑤膜的离子通

135
透性：一般离子通过膜的速度很慢，相比之下极性弱的易透过，极性强的不易透
过，例如，钾离子半交换期超过 30 小时，氯离子只需 0.2 秒。在某些病理情况
下红细胞的通透性发生改变，使 Na+、K+通透性增加。如果 Na+进入细胞量远大于
K+的外漏，细胞内则积水，细胞肿胀；相反，若 K+的漏出多于 Na+的内流，细胞
会脱水，体积减少，细胞内粘度显著增高，以上两种情况都会导致红细胞变形性
降低。

四、血红蛋白的结构与功能

（一）血红素是氧结合的铺基
血红蛋白（hemoglobin,Hb）是一种了解得最清楚的红细胞中的运输蛋白，它
的主要功能是吸收肺部大量的氧，并将其输送到身体的各个组织。Hb 的珠蛋白
肽链（或肌红蛋白，Mb）的主要结构特征之一，就是形成一容纳血红素的疏水性
口袋。血红素的存在赋予 Hb 或 Mb 结合氧的能力，并使两者显示特殊的颜色。很
多蛋白质分子的生物学功能，与其紧密结合的特异的非蛋白基团密切相关，这种
基团叫做辅基，例如血红素就是 Hb 和 Mb 的铺基。
血红素是铁原子的原卟啉 IX 的复合物。铁原子位于血红素的中心，它通过
配位键和卟啉环的四个氮原子相结合。在卟啉环平面的两侧，这个铁原子还可以
形成第五个和第六个配位键，使其能够结合氧分子。血红素中的铁原子有+2 和
+3 两种氧化态，与其相对应的血红蛋白分别称做（亚铁）血红蛋白和高铁血红
蛋白。Hb 和 Mb 的血红素口袋的疏水性产生于非极性氨基酸侧链，这个口袋特别
适合疏水性和卟啉环，并有利于+2 价铁离子可逆地结合氧分子，而不易氧化成
+3 价铁离子。
（二）红蛋白分子由四个亚基组成
脊椎动物的 Hb 由四个亚基组成。每个 Hb 四聚体分子都有两种类型的亚基，
每种亚基有两个，每个亚基含有一个血红素，亚基之间通过非共键相结合。例如，
HbA 是成人血红蛋白的基本成分，由两条α链和两条β链组成（α2β2）。成人次
要血红蛋白 HbA2（占总 Hb 的 2％）由两条α链和两条δ链组成（α2δ2）。胎儿
HbF 的组成为α2γ2，而胚胎 Hb 为ξ2ε2。

136
 （三）血红素的可逆氧合作用
血红素存在于 Hb 分子的每个亚基的裂缝中，它的极性侧链处于 Hb 分子的表
面，而其余部分均在 Hb 分子内部被非极性氨基酸残基所包围，只的两个 His 除
外。血红素的铁原子和其中一个 His 即（F8）直接结合，这个 His 占据了铁原子
的第 5 个配位键的位置，称做近侧 His。而氧结合位点则位于血红素平面的另一
侧，占据铁原子的第 6 个配位键的位置。第 2 个 His 残基（E7）称做远端 His，
它靠近血红素，但并不与之结合。
在生理条件下，Hb 有三种构象形式：脱氧 Hb、氧合 Hb 和铁 Hb。这三种 Hb
的主要区别，就在于血红素的第 6 个配位键(表 3-2-4)。在脱氧 Hb 中，这一位
置空缺；在氧合 Hb 中，它被氧分子占据；而在高铁 Hb，这个配位键结合的是水
分子。
表 3-2-4 血红素和 Hb 的三种构象形式

构象形式 铁的氧化态 第5个配位键 第5个配位键

脱氧Hb +2 His F8 空缺

氧合Hb +2 His F8 O2

高铁Hb +3 His F8 H2O

（四）Hb 对一氧化碳的亲和作用
一氧化碳（CO）分子很容易和 Hb 结合，从而抑制体内的氧输送。游离的血
红素在水溶液中对 CO 的亲和力是 O2 的 25000 倍。然而，Hb（或 Mb）对 CO 的亲
和力仅仅比 O2 高 200 倍。显然，Hb 的蛋白部分大大削弱了血红素对 CO 的亲和力。
X 射线晶体衍射和红外线光谱研究显示，在游离的铁卟啉和 CO 结合形成的紧密
的复合物中，Fe、C 和 O 三个原子排列成一直线。而在 Hb 和 CO 形成复合物中，
CO 的轴和 Fe-C 键之间不是一条直线，而是弯曲成一定角度。这是远端 His(E7)
的空间障碍作用的结果。在氧合 Hb 中，O2 的轴也和 Fe-O 键成一定角度。这种弯
曲的化学键，造成血红素和 CO 之间的相互作用大为减弱。
Hb（或 Mb）对 CO 的亲和力下降，在生理上具有重要意义。在细胞内，血红
素降解可产生内源性 CO，这些 CO 将抑制大约 1％的 Hb（或 Mb）的氧结合位点。
不会危及细胞生存。但是，如果 Hb（或 Mb）对 CO 的亲和力像游离的卟啉那样高，
这些内源性 CO 将足以产生巨毒。

137
 因而，Hb（或 Mb）分子的蛋白部分创造了特殊的微环境，使其辅基具有独
特的性质。一般来说，辅基的功能都会受到与之结合的多肽链环境的调节。例如，
血红素也是细胞色素 c 分子的辅基，但其功能与在 Hb 中完全不同。细胞色素 c
是所有嗜氧生物细胞线粒体呼吸链中的蛋白腩，它是可逆的电子载体，而不是氧
载体。此外，血红素在酶促反应中还有另一种功能，即催化将过氧化氢转变成水
和氧。

第三节 红细胞检查

一、红细胞一般检查
(一)红细胞计数
原理 计数板法：用等渗稀释液将血液进行稀释，混合均匀后充入计数池内在显
微镜下计数，求得每立方毫米血液中的红细胞数，进而换算为每升血液内红细胞
数。细胞可采用数上不数下，数左不数右的方法处理，以保证计数的准确性。
参考值
男：4.0～5.5×1012／L；女：3.5～5.0×1012／L
新生儿：6.0～7.0×1012/L
临床评价
1.红细胞增多可见于各种原因引起的血浆中水分丢失、血液浓缩、缺氧如烧
伤、肺心病及各种红细胞增多症等。
2.红细胞数量减少见于血浆容量增加引起血液稀释、造血功能障碍、各种贫
血、各种原因所致的红细胞丢失及破坏过多等
(二) 氰化高铁血红蛋白比色法(HiCN)
原理 血红蛋白与试剂中的高铁氰化钾反应生成高铁血红蛋白，再与氰结合转化
生成稳定的棕红色的氰化高铁血红蛋白。在分光光度计波长 540nm 处测定其吸光
度，经计算可得到血红蛋白浓度。此法被国际血液学标准化委员会(ICSH)推荐为
标准参考方法，其准确性和稳定性被认为是最好的。
参考值

138
 男：120～160g／L；女：110～150g／I；新生儿：170～200g/L
临床评价
1.血红蛋白生理性增加：新生儿，常年位居于高原的人。
2.血红蛋白病理性增加：真性红细胞增多症，代偿性红细胞增多症如先天性
心脏病，慢性肺心病，人量脱水等。
3.血红蛋白病理性减少：各种贫血及溶血性疾病，白血病，大量失血，大手
术后，产后，某些放疗及化疗后。
(三)红细胞比积测定
原理 将定量的抗凝血液用一定的速度和时间离心沉淀后,观察压实红细胞和上
层血浆体积的比值(L/L)
参考值
男：0.42～0.49L／L(42%～49%)
女：0.37～0.43L／L(37%～43%)
临床评价
1.增高：大面积烧伤、各种原因引起的红细胞与血红蛋白增多、脱水等。
2.减少：各种贫血时随红细胞数的减少而有程度不同的降低。
(四)三种红细胞参数平均值的计算
原理 根据红细胞、血红蛋白浓度和红细胞比积，计算红细胞平均容量、红细胞
平均血红蛋白量、红细胞平均血红蛋白浓度，用作贫血的形态学分类。
计算方法
1.平均红细胞体积(mean corpuscular volume, MCV)是指每个红细胞体积的平

均值，计算公式：

每升血液中红细胞压积 （L / L）× 10 15
MCV＝ ( fl )
每升血液中红细胞数量 （个）

2.平均红细胞血红蛋白(mean corpuscular hemoglobin,MCH)指每个红细胞内

所含的血红蛋白平均量，计算公式：

每升血液中血红蛋白浓 度（g）× 1012

MCH＝ （pg）
每升血液中红细胞数量 （个）

3.平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration,

139
MCHC)指平均每升红细胞中所含的血红蛋白克数（g/L）。计算公式：

每升血液中血红蛋白克数( g / L)
MCHC＝
每升血液中红细胞压积值（L / L）

参考值
平均红细胞体积(MCV)80～98fl。
平均红细胞血红蛋白(MCH)28～32pg。
平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)320～360g／L。
(五)红细胞沉降率测定
原理 抗凝血液置于特制刻度测定管内，垂直立于室温中，一定时间时观察上层
血浆高度的毫米数。
参考值
男：<15mm/60min；女：<20mm/60min
临床评价
1.生理性增快：年幼小儿、经期、妊娠3个月至产后1个月。
2.病理性增快：急性炎症、结缔组织病、活动性结核、风湿热活动期、贫血、
恶性肿瘤、重金属中毒等
(六)网织红细胞计数
原理 煌焦油蓝染色法：煌焦油蓝对血液进行活体染色后可将网织红细胞内残存
的嗜碱性RNA物质染色，使红细胞内的网状结构呈现浅蓝或深蓝色，制成血片后
可在显微镜下观察和计数。
参考值
成人：0.5％～1.5％；儿童：2.0％～6.0％
临床评价
1.网织细胞增加 常表示骨髓造血功能旺盛。多见于溶血性贫血、恶性贫血
和缺铁性贫血，经维生素B12或铁剂治疗后呈显
著增加，表示疗效良好。
2.网织细胞减少 常见于骨髓增生低下的
疾病，如再生障碍性贫血
等。

140 图 3-3-1Miller 窥盘示意图（张之

南 红细胞疾病基础与临床）
 (七)网织红细胞绝对计数

原理 Miller 窥盘法通过特有的刻度和比例关系将视野缩小，并通过比例关系
计算红细胞数量,窥盘划分为两个正方形格子，小格称为 A 区，大格称为 B 区（图
3-3-1）。
计算方法：

累计N个视野下（B区）网织红细胞总数
网织红细胞数（%）＝ × 100%
累积N个视野下（A区）红细胞总数 × 9

参考值
网织红细胞绝对值RET#：1天：200～360×109/L； 2天：130～270×109/L；
3天：100～200×109/L； 4天： 50～140×109/L；
5～7天：20～60×109/L； 8～10天：30～70×109/L；
儿 童：41～80×109/L； 男：49～94×109/L；
女：35～75×109/L；
(七) 自动血细胞计数仪法
原理 血细胞计数仪以电阻法最为常见，此外还有激光法等。电阻式血细胞计数
仪采用在一个微小孔内外安放正负电极一对，两电极间保持恒定的电压，当血细
胞悬浮于导电稀释液中作为不良导体通过小孔时，微孔间的电阻发生改变，两电
极间恒定电压随之发生的变化，在电路中产生一个脉冲，这个脉冲的大小与通过
小孔的细胞体积大小成正比。据此原理，每一个通过小孔的细胞既被计数又同时
测量了体积。按一定比例稀释的血液，以一定的速度和一定的量不断地通过小孔，
此时既可得到单位体积内血细胞数量，也可测得每个细胞的体积，因此可以方便
地计算出单位体积内红细胞总数，又可测得平均红细胞体积。
参数 现在常见的血细胞计数仪多为多参数型血细胞计数仪，一般可同时测定红
细胞、白细胞、血红蛋白、血小板及它们相关的多种参数MCH、MCHC、MCH、RDW(红
细胞体积分布宽度red cell volume distribution width)、MPV等。
临床评价 红细胞测定参数与贫血性疾病的关系，可通过表 3-3-1、3-3-2
中参数的分布对贫血进行初步分类和诊断。
表 3-3-1 传统的贫血分类法(MVC、MCH、MCHC 分类法)

141
项目 MCH（pg） MCV（fl） MCHC（g/L）

正常 28～32 80～98 320～360

大细胞性贫血 ＞正常，33～50 ＞正常，100～160 正常

正常细胞性贫血 正常 正常 正常

单纯细胞性贫血 ＜正常，21～24 ＜正常，70～80 正常

小细胞低色素性贫血 ＜正常，12～28 ＜正常，50～80 ＜正常，240～300

表 3-3-2 贫血的形态学分类法(MCV、R1)W 分类法)

MCV 低 MCV 正常 MCV 高

RDW 正常(11.5％～14.5％) 小细胞均一性贫血 正常细胞均一性贫血 大细胞均一性贫血

REW 高 小细胞非均一性贫血 正常细胞非均一性贫血 大细胞非均一性贫血

MCV 降低，RDW 正常多见于：慢性病，轻型(无贫血症状的)珠蛋白生成障碍

性贫血(地中海贫血)。
MCV 降低，RDW 升高，多见于缺铁性贫血、HbS－α 或 β 珠蛋白生成障碍性
贫血。
MCV 正常，RDW 正常多见于：正常人及慢性病所致的贫血、急性失血性贫血。
MCV 正常，RDW 升高多见于：早期缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、营养性
贫血。
MCV 升高，RDW 正常多见于：再生障碍性贫血。
MCV 升高，RDW 升高多见于：巨幼细胞贫血、溶血性贫血、白血病前期及新
生儿。

(八)自动网织红细胞分析仪测定法
原理 使用某种特定的荧光染料与网织红细胞内的RNA结合后，通过流式细胞技
术测定网织红细胞的荧光强度，荧光的强弱反映了网织红细胞内RNA含量的多少，
荧光越强，说明RNA含量越多，网织红细胞也就越不成熟，反之亦然。因此，根
据荧光强度的分布可以测定网织红细胞的计数、成熟程度(成熟指数)和其他指
数。
参数

142
 网织红细胞低荧光比率LFR％：84%-92%
网织红细胞中荧光比率MFR％：6%-12%
网织红细胞高荧光比率HFR％：1%-3%
网织红细胞成熟指数RMI：以HFR％十MFR%表示RMI，参考值为5％～20％。
其他网织红细胞指数：网织红细胞平均体积(MCVr)、网织红细胞血红蛋白含
量(CHr)、网织红细胞平均血红蛋白浓度(CHCMr)、网织红细胞体积分布宽度
(RDWr)、网织红细胞血红蛋白分布宽度(HDWr)、网织红细胞血红蛋白含量分布宽
度(CHDWr)。
临床评价
1．RMl的临床应用
（1）RMI是骨髓移植和肾移植的早期监测指标 RMI在监测移植后红细胞的
生成活性比网织红细胞计数敏感，而且RMI和血浆红细胞生成素(EPO)含量联合起
来可作为监测EPO－骨髓轴功能异常的早期指标。
（2）RMI是评价贫血药物疗效的一个重要和敏感的指标 在慢性肾功能衰竭
或获得性免疫缺陷病应用促红细胞生成素(EPO)治疗时，RMI不仅能反映疗效，还
能帮助调整药物剂量和治疗方案。在癌症化疗过程中，RMI是反映骨髓抑制和恢
复的一项非常敏感的指标，在骨髓完全受抑阶段，RMI可降为零，而外周血中仍
可测得低荧光强度的网织红细胞，化疗后骨髓受抑，早期恢复时，RMI首先升高，
并明显高于正常，而网织红细胞绝对值计数升高得较晚。
（3）RMI和网织红细胞计数是评价红细胞生成性质变化的两个重要指标 能
帮助鉴别不同类型的血液学疾病，尤其是低增生性贫血。①)当红细胞生成活性
增强时，外周血中网织红细胞计数增高，RMI也增高，如溶血性贫血、急性失血
等。②当无效红细胞生成或红细胞生成障碍时，网织红细胞计数在参考值范围之
内或略低于参考值，RMI常升高或在参考值的高限，如急性白血病、难治性贫血、
再生障碍性贫血、叶酸及维生素B12缺乏性贫血等情况。③)当红细胞生成减少时，
RMI通常不升高，如肾性贫血、缺铁性贫血时。
(4)其他网织红细胞指数的应用：①MCVr比成熟红细胞平均体积(MCV)大，二
者比值大于1，CHr比成熟红细胞血红蛋白含量低。这些结果证实：网织红细胞大
于成熟红细胞，随着网织红细胞的成熟，其体积逐渐减小，血红蛋白量逐渐增多。

143
②在EPO调控中的应用：CHr是缺铁性红细胞生成的早期检测指标，并对红细胞生
成素治疗肾病性贫血后红细胞生成反应有预测性价值。③在血红蛋白病中的应
用：脱水网织红细胞增加是4α血红蛋白镰状红细胞病的特征表现。网织红细胞
的脱水、密度增加使得CHCMr增加，当镰状红细胞与珠蛋白生成障碍性贫血(地中
海贫血)同时出现时，密集脱水网织红细胞和脱水成熟网织红细胞的减少是其特
征，这时CHCMr与正常人相同，这是由于珠蛋白生成障碍性贫血表型的出现阻止
了镰状网织红细胞和镰状成熟红细胞的脱水。由此看出，网织红细胞指数的定量
分析对于血红蛋白病的分别及疗效评价均有重要价值。④在骨髓移植中的应用：
Phl染色体阳性的淋巴细胞白血病患者，在骨髓移植过程中，成熟红细胞的MCV
几乎保持不变；而MCVr在移植后显著降低，持续一段时期后开始回升，输血后又
急剧下降，持续一段时期后再次回升，此时MCVr的升高提示移植引起的红细胞再
生，这比外周血中性粒细胞数升高出现得要早。

二、有关铁指标的测定

(一)血清铁测定(measurement of serum iron)

原理 血清铁 Fe3＋形式与转铁蛋白(transferrin,Tf)结合存在，降低介质的 pH
3＋ 2＋
及加入还原剂(如抗坏血酸、盐酸羟胺等) 使高铁(Fe )还原为 F ，则转铁蛋白
对铁离子的亲和力降低而解离，解离出的二价铁离子(Fe2＋)与显色剂（菲咯嗪和
2，2′-联吡啶等）反应，生成有色络合物，同时作标准对照，计算出血清铁的
含量。
参考值
成年男性 11.6～31.3μmol／L,女性 9.0～30.4μmol／L
临床评价 血清铁降低常见于生理性铁需要量增加、缺铁性贫血、急性感染、恶
性肿瘤等。各种原因所引起的缺铁性贫血患者，血清铁含量均明显降低，故可用
于鉴别缺铁与非缺铁性贫血的诊断。
血清铁增高常于急性肝炎、恶性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血及巨幼
细胞贫血等。
(二)血清总铁结合力（total iron binding capacity,TIBC）测定

144
原理 总铁结合力是指血清中转铁蛋白能与铁结合的总量。在血清中加入过量
的铁，使之与血清中未带铁的转铁蛋白结合并达到饱和。多余的铁用轻质碳酸镁
吸附除去，然后按血清铁操作，测定铁的含量．并计算出总铁结合力, 总铁结合
力减去血清铁，则为未饱和铁结合力（UIBC）。
参考值
TIBC：男性50～77umol/L，女性54～77umol/L
UIBC：25.1～51.9umol/L
临床评价
增高：见于缺铁性贫血患者、红细胞增多症。
减低：见于肝疾病、慢性感染、肾病综合征和恶性肿瘤。
(三)血清铁蛋白测定（measurement of serum ferritin）
原理 血清铁蛋白测定一般采用放射免疫法。人血清铁蛋白和125Ⅰ标记的铁蛋白
与兔抗人铁蛋白抗体竞争结合，平衡后形成抗原抗体复合物，除去未结合的过多
的放免标记物，洗脱结合放免标记的铁蛋白，用γ计数器与标准曲线比较，计箅
出待测标本的血清铁蛋白水平。
参考值
成年男性15～200μg/L，女性12～150μg/L，小儿低于成人；青春期至中年，
男性高于女性。
临床评价 血清铁蛋白是人体内铁的一种贮存形式。血清铁蛋白水平降低，见于
各种原因导致的缺铁性贫血、失血、慢性贫血。
血清铁蛋白水平增高，见于免疫系统疾病、感染、肿瘤及铁代谢障碍性疾病
等。
(四)铁吸收率测定
原理 当体内缺铁时，铁蛋白的利用加快，肠道对铁吸收也增加。口服放射性59Fe，
测定体内59Fe放射性量比率的变化，可推算出铁吸收率。
参考值 正常为26.0%～35.0%
临床评价
增加：见于缺铁性贫血，可高达50%～80%。
降低：见于肠道吸收不良综合征。

145
 正常：见于正常人、再障、巨幼红细胞贫血、急性失血等。
(五)血清转铁蛋白测定(measurement of serum transferrin)
原理 免疫散射比浊法；利用抗人转铁蛋白血清与待检测的转铁蛋白结合形成抗
原抗体复合物，其光吸收和散射浊度增加，与标准曲线比较，可计算出转铁蛋白
含量。目前还有放射免疫法和电泳免疫扩散法。
参考值 免疫散射比浊法：28.6%～51.9%
临床评价
增加：见于缺铁性贫血和妊娠。
降低：常见于肝硬化、肾病综合征、恶性肿瘤、炎症。
(六)血清转铁蛋白受体测定(measurement of serum transferrin receptor)
原理 血清转铁蛋白受体测定一般采用酶联免疫双抗体夹心法。把对转铁蛋白受
体特异的多克隆抗体包被在96孔板上，用标准品和未知样本与转铁蛋白受体的多
克隆抗体进行反应，然后加入酶标记的对转铁蛋白受体具有特异性的多克隆抗
体，使之与抗原抗体复合物进行反应，通过洗板去掉未与酶标记的多克隆抗体结
合部分，再加入底物使之酶联复合物发生颜色反应。颜色的深浅与转铁蛋白受体
的量成正比。
参考值 以不同浓度标准品的吸光度值在普通坐标纸上绘制标准曲线，通过
标准曲线上查出未知标本的转铁蛋白受体水平。
临床评价
升高：常见于缺铁性贫血和溶血性贫血。
降低：见于再生障碍性贫血、慢性病贫血及肾功能衰竭等。

三、叶酸和维生素B12的测定
(一)血清和红细胞叶酸测定
原理 叶酸测定(measurement of folacin) 主要为放射免疫法，核素与叶
酸结合，产生γ-放射碘叶酸化合物，放射活性与血清或红细胞的叶酸含量成比
例，检测其放射活性，与已知标准对照，计算出叶酸量
参考值
血清叶酸 成年男性8.61～23.8nmol/L 女性7.93～20.4nmol/L

146
 红细胞叶酸 成人340～1020nmol/L红细胞
临床评价 红细胞与血清叶酸浓度相差几十倍，体内组织叶酸缺乏但当未发生巨
幼红细胞贫血时，红细胞叶酸测定对判断叶酸缺乏尤其有价值。叶酸减低有助于
诊断由于叶酸缺乏引起的巨幼细胞贫血，此外可见于红细胞过度增生，叶酸利用
增加，如溶贫、骨髓增生性疾病等。
(二)血清维生素B12测定(measurement of vitamin B12)
原理 放射免疫法，用抗氧化剂和氰化钾在碱性环境下(pH＞12)，将人血清中的
维生素B12从载体蛋白中释放出来。加入57Co标记的维生素B12，与固定在微晶纤维
颗粒上纯化的维生素B12结合物(纯化的猪内源内因子)竞争结合，检测其放射活
性，其量与受检血清的维生素B12含量成反比，与标准管作对照，换算出维生素B12
含量。
参考值 成人148～660pmol／L
临床评价 血维生素B12降低对巨幼细胞贫血诊断有重要价值；而白血病患者血清
维生素B12明显升高；真性红细胞增多症、某些恶性肿瘤和肝细胞损伤时也可增加。
(三)血清维生素B12吸收试验
原理 给受检者口服放射性核素57Co的维生素B120.5gμg，2小时后肌注未标记的维
生素B121mg,收集24小时尿测定57Co排出量。
参考值 正常人>7%
临床评价 巨幼细胞贫血<7%，恶性贫血<5%
(四)血清内因子阻断抗体测定
原理 一般用放射免疫法。维土素B12的吸收要靠胃壁细胞分泌的内因子。内因子
57
阻断抗体能阻断维生素B12与内因子的结合而影响维生素B12的吸收。用 Co标记的
维生素B12与血清中的内因子结合，形成57Co标记的维生素B12-内因子结合物。当存
在内因子抗体时，结合物的量减少，由γ计数可测得减少的数量，而得知内因子
抗体的存在。
参考值
正常人为阴性，比值≤1.00±0.10
阳性：比值阳性对照血清比值±0.10
临床评价 内因子阻断抗体阳性：多见于由维生素B12缺乏引起的巨幼细胞贫血、

147
恶性贫血等。

四、免疫性溶血性贫血的检验
(一)抗人球蛋白试验（Coombs试验）
原理 抗人球蛋白试验（Coombs试验）检测自身免疫性溶血性贫血的自身抗体
（IgG）。分为检测红细胞表面有无不完全抗体的直接抗人球蛋白试验（direct
antiglobulin test,DAGT）和检测血清中有无不完全抗体的间接抗人球蛋白试验
（inderect antiglobulin test，IAGT）。直接试验应用抗人球蛋白试剂(IgG、
IgM、IgA或补体3(C3)与红细胞表面的IgG分子结合，如红细胞表面存在自身抗体，
出现凝集反应。间接试验应用Rh(D)阳性O型正常人红细胞与受检血清混合孵育，
如血清中存在不完全抗体，红细胞致敏，再加入抗人球蛋白血清，可出现凝集。
参考值 正常人直接和间接抗人球蛋白试验均为阴性。
临床评价 身免疫性溶血性贫血、冷凝集综合征、新生儿同种免疫溶血病、药
物诱发的免疫性溶血性贫血、阵发性冷性血红蛋白尿等直接抗人球蛋白试验阳
性，当抗体与红细胞结合后，有过剩抗体时直接和间接试验均为阳性。
(二)冷凝集素试验
原理 冷凝集素综合征的患者血清中存在冷凝集素，为IgM类完全抗体，在低温
时可使自身红细胞、O型红细胞或与受检者血型相同的红细胞发生凝集。凝集反
应的高峰在0～4℃，当温度回升到37℃时凝集消失
参考值 正常人血清抗红细胞抗原的IgM冷凝集素效价<1：32（4℃）
临床评价 冷凝集素综合征患者为阳性，效价可达1：1000以上。淋巴瘤、支原
体肺炎、疟疾、流行性感冒等可引起冷凝集效价继发性增高。
(三)冷热溶血试验
原理 阵发性冷性血红蛋白尿症患者血清中有一种特殊的冷反应抗体
（Donath-Land-steiner抗体），在20℃以下（常为0～4℃）时与红细胞结合，
同时吸附补体，但不溶血。当温度升至37℃时，补体激活，红细胞膜破坏而发生
急性血管内溶血。
参考值 正常人试验为阴性
临床评价 阵发性冷性血红蛋白尿症病人为阳性，D-L抗体效价可高于1：40。

148
病毒感染可出现阳性反应。

五、红细胞酶缺陷的检验
(一)葡萄糖—6—磷酸脱氢酶的荧光斑点试验
原理 在G-6-PD和NADP+存在下， G-6-PD能使NADP+还原成NADPH，后者在紫外线
照射下会发出荧光。NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过单位时间生成的NADPH
的量来测定G-6-PD活性。
参考值 正常人有很强的荧光；G-6-PD缺陷者荧光很弱或无荧光；杂合子或某些
G-6-PD变异者则可能有轻到中度荧光。正常人酶活性为(12.1±2.09U/gHb)
临床评价 G－6－PD缺陷见于蚕豆病和伯氨喹啉型药物性溶血贫血等。

(二)丙酮酸激酶的荧光斑点试验
原理 丙酮酸激酶(PK)在ADP存在下能催化磷酸烯醇丙酮酸(PEP)转化成丙酮酸，
在辅酶Ⅰ还原型(NADPH)存在的情况下，丙酮酸被乳酸脱氢酶(LDH)转化为乳酸，
若标记荧光于NADPH上，此时有荧光的NADPH变为无荧光的NAD。
参考值
正常人丙酮酸激酶活性斑点在25分钟内消失。酶活性(15.0±1.99)U/gHb。
临床评价 荧光斑点不消失或时间延长说明丙酮酸激酶活性缺乏，中间缺乏(杂
合子)时，荧光25～60分钟消失，严重缺乏(纯合子)时，荧光60分钟不消失。
(三)谷胱甘肽还原酶缺陷检测
原理 谷胱甘肽还原酶(glutathione reductase,GR)催化反应中NADPH转化为
+
NADP ，荧光消失，通过365nm 处观察荧光斑点消失的时间（GR荧光斑点试验）反
映谷胱甘胱还原酶的活性，或直接测定吸光度的变化（GR活性定量试验）计算GR
的活性。
参考值
GR 荧光斑点试验：正常人荧光斑点 15min 内消失。
GR 活性定量：(7.17±1.09)U/gLHb
临床评价 谷光甘肽还原酶缺乏时，GR荧光斑点试验15分钟以后还有荧光存在，
GR活性定量试验活性低于7.17U/gHb。

149
 (四)高铁血红蛋白还原试验(methemoglobin reduction test,MHb-RT)
原理 亚硝酸盐作用于红细胞可使血红蛋白变成高铁血红蛋白(MHb，褐色)，：MHb
在 NADPH 作用下通过亚甲蓝的递氢作用还原为亚铁血红蛋白(红色)。G-6-PD 缺
乏的红细胞由于 NADPH 生成减少或缺乏，MHb 不被还原或还原速度显著减慢，仍
保持 MHb 的褐色。通过颜色变化，应用比色可观察还原的多少。
参考值
正常人高铁血红蛋白还原率≥75%（脐血≥77%）
临床评价 G-6-PD缺乏时，高铁血红蛋白还原率下降。中间缺乏(杂合子)为31%～
74%，严重缺乏(半合子或纯合子) <30%。
(五)变性珠蛋白小体生成试验
原理 G-6-PD 缺乏的病人血样加入乙酰苯肼于 37℃孵育 2～4 小时，用煌焦油蓝
染色观察红细胞总珠蛋白小体的生成情况，计算含 5 个及以上珠蛋白小体的红细
胞的百分率。
参考值 正常人含 5 个及以上珠蛋白小体的红细胞一般<30%。
临床评价 G-6-PD缺乏症常高于45%，故可作为G-6-PD缺乏的筛检试验。但还原
型谷光甘肽缺乏症也增高；不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%-84%，
HbH病和化学物质中毒时也增高。

六、红细胞膜缺陷的检验
(一)红细胞渗透脆性试验(osmotic fragility test)
原理 渗透脆性试验检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力。红细胞在低渗
盐溶液中，当水渗透其内部达一定程度时，红细胞发生膨胀破裂。根据不同浓度
低渗盐溶液中红细胞溶血的情况，反映红细胞表面积与容积的比值，反映其对低
渗盐溶液的抵抗力。比值愈小，红细胞抵抗力愈小，渗透脆性增加。反之抵抗力
增大。
参考值
开始溶血：75.2～82.1mmol/L(4.4～4.8g/L)NaCL 溶液
完全溶血：47.9～54.7mmol/L(2.8～3.2g/L)NaCL 溶液
临床评价

150
 脆性增加：见于遗传性球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症、部分自身
免疫性溶血性贫血。
脆性减低：主要见于珠蛋白生成障碍性贫血、血红蛋白 C、D、E 病、低色素
性贫血、肝疾病等。
(二)自身溶血试验及其纠正试验
原理 红细胞在 37℃孵育 48 小时，其间由于膜异常引起钠内流现象明显增加，
ATP 消耗过多；或糖酵解途径酶缺乏所引起 ATP 生成不足等原因可导致溶血，称
为自身溶血试验。
参考值 正常人红细胞孵育 48 小时,不加纠正物的溶血率<3.5%,加葡萄糖的溶
血率<1.0%,加 ATP 纠正物的溶血率<0.8%。
临床评价
1、遗传性球形红细胞增多症自身溶血率增加，加入葡萄糖或 ATP 后明显纠
正。
2、G-6-PD 缺乏症等戊糖旁路代谢缺陷的病人自身溶血率增加，能被葡萄糖
纠正。
3、丙酮酸激酶缺乏症时不能利用葡萄糖产生 ATP，其自身溶血率明显增加，
加葡萄糖不能纠正，加 ATP 可纠正。
4、获得性溶血性贫血或自身免疫性溶血时试验结果常各不相同，对诊断意
义不大。
5、本试验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞增多症有较大诊断价值，
其他仅作为筛选试验。
(三)酸化甘油溶血试验(acidified glycerin hemolysis test,AGLT)
原理 酸化甘油溶血试验 当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可阻止
其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可
使膜脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在 Ph6.85 的甘油缓冲
液中比正常红细胞溶液速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至 50%的时间(AGLT50)
明显缩短。
参考值 正常人 AGLT50>290s
临床评价 遗传性球形红细胞增多症AGLT50明显缩短(25～150s)。自身免疫性溶

151
血性贫血、肾功能衰竭、妊娠等AGLT50也可缩短。
(四)高渗冷溶血试验(hyperosmotic cold hemolysis test)
原理 在高渗状态下，温度然变化影响红细胞膜脂质的流动性，并可能累及膜磷
脂与膜骨架蛋白结合位点(如肌动蛋白-收缩蛋白体系)，红细胞容易破裂而发生
溶血。当膜蛋白缺陷致膜表面积与体积比值降低，溶血率明显增高。当膜蛋白缺
陷致膜表面积与体积比值增高，溶血率降低。高渗冷溶血试验即测定红细胞在不
同浓度的高渗缓冲液中，从 37℃水浴立即置于 0℃水浴一定时间的最大溶血率。
参考值
9mmol/L 或 12mmol/L 糖 最大溶血率 66.5%～74.1%
7mmol/L 糖 最大溶血率 0.1%～16.9%
临床评价
1、遗传性球形红细胞增多症明显增加。
2、珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白明显降低。
3、自身免疫性溶血性贫血基本正常。
(五)红细胞膜蛋白电泳分析
原理 将制备的红细胞膜样品进行 SDS-PAGE 电泳，根据样品中各蛋白相对分子
质量的不同，分离得到红细胞膜蛋白的电泳图谱，从而可见各膜蛋白组分百分率。
参考值 各种膜蛋白组分百分率变化较大，多以正常红细胞膜蛋白电泳图谱作比
较。或以带 3 蛋白为基准，各膜蛋白含量以与带 3 蛋白的比例表示。
临床评价 许多溶血性疾病常见红细胞膜蛋白异常。各种膜缺陷疾病如遗传性球
形红细胞增多症有收缩蛋白等含量减低或结构异常。某些血红蛋白病骨架蛋白可
明显异常。
七、血红蛋白异常的检验
(一)红细胞包涵体试验(Heinz-body forming test)
原理 红细胞包涵体试验是将煌焦油蓝液与新选血液一起孵育，不稳定血红蛋白
易变性沉淀形成包涵体。
参考值 正常人<0.01(1%)。
临床评价
1、不稳定血红蛋白病 孵育 1～3 小时多数红细胞内可出现变性珠蛋白肽链

152
沉淀形成的包涵体。G-6-PD 缺乏或红细胞还原酶缺乏及化学中毒物质等，红细
胞中也可出现包涵体。
2、HbH病 孵育1小时就可出现包涵体，也叫HbH包涵体
(二)血红蛋白电泳检测
原理 血红蛋白电泳(hemoglobin electrophoresis)是根据不同的血红蛋白带
有不同的电荷,等电点不同,在一定的PH缓冲液中,缓冲液的PH大于Hb的等电点时
其带负电荷,电泳时在电场中向阳性泳动；反之，Hb带正电荷向阴极泳动。经一

图 3-3-2 血红蛋白电泳图谱

定电压和时间的电泳，不同血红蛋白所带电荷不同、相对分子质量不同，其泳动
方向和速度不同，可分离出各自的区带，同时对电泳出的各区带进行电泳扫描，
可进行各种血红蛋白的定量分析(图3-3-2)。
参考值 pH8.6 TEB缓冲液醋酸纤维膜电泳：正常血红蛋白电泳区带；HbA>95%、
HbF<2%、HbA2为1%～3.1。pH8.6 TEB缓冲液适合于检出HbA、HbA2、HbS、HbC，但
HbF不易与HbA分开，HbH与Hb Barts不能分开和显示，应在选择其他缓冲液进行
电泳分离。
PH6.5 TEB缓冲液醋酸纤维膜电泳：主要用于HbH与Hb Barts的检出。HbH等
电点为5.6，在pH6.5 TEB缓冲液中电泳时泳向阳极，Hb Barts则在点样点不动，
而其余的血红蛋白都向阴极移动。
临床评价 通过与正常人的血红蛋白电泳图谱进行比较，可发现异常血红蛋白区
带。如HbE、HbH、Hb Barts、HbS、HbD和HbC等异常血红蛋白。
HbA2增多，见于β珠蛋白生成障碍性贫血，为杂合子的重要实验室诊断指标。HbE
病时也在HbA2区带位置处增加，但含量很大(在10%以上)。HbA2轻度增加亦可见于
肝病、肿瘤和某些白血病。
(三)抗碱血红蛋白测定
原理 胎儿血红蛋白 F(HbF)具有比 HbA 更强抗碱能力,将待检的溶血液与一定量

153
的氢氧化钠混匀，作用 1 分钟后加入半饱和硫酸铵中止碱变性反应。HbF 抗碱变
性作用强，没有变性存在于上清夜中，HbA 变性沉淀，取上清夜于 540nm 处测定
戏光度，检测出 HbF 的浓度。此试验也称为碱变性试验，其检测的是抗碱血红蛋
白，除 HbF 外，Hb Barts 和部分 HbH 也具有抗碱能力，需通过电泳鉴别。
参考值 成人<2％，新生儿<40％
临床评价 HbF 绝对增多：珠蛋白生成障碍性贫血时 HbF 增多，重型者达 30%～
90%，中间型常为 5%～30%，轻型小于 5%。遗传性胎儿血红蛋白持续综合征患者，
HbF 可高达 100%。
HbF 相对增多可见于骨髓纤维化、白血病、浆细胞瘤等恶性疾病及再生障碍
性贫血、PNH、卟啉病等。
HbF生理性增多见于孕妇和新生儿。
(四)HbF 酸洗脱法检测
原理 HbF 具有抗碱和抗酸作用，其抗酸能力比 HbA 强。将血涂片于酸性缓冲液
中孵育，含 HbF 的红细胞不被酸洗脱，可被伊红染成红色，而含 HbA 的红细胞均
被酸洗脱，不能被伊红着色。
参考值 正常血片中含 HbF 的着色红细胞：成人<0.01(1%)；新生儿 0.55～
0.85(55%～85%)，以后渐渐下降，2 岁后幼儿<0.02(2%)；孕妇可有轻度增加。
临床评价 珠蛋白合成障碍性贫血着色细胞增加，重型患者大多数红细胞染成红
色，轻型患者可见少数染成红色的细胞。遗传性胎儿血红蛋白持续综合征全部红
细胞均染为红色。
(五)异丙醇沉淀试验
原理 不稳定血红蛋白较正常血红蛋白更易裂解，在异丙醇这种能降低血红蛋白
分子内部氢键的非极性溶剂中，不稳定血红蛋白更快地沉淀。通过观察血红蛋白
液在异丙醇中的沉淀现象对不稳定血红蛋白进行筛检。
参考值 正常人血红蛋白液为阴性(30 分钟内不沉淀)
临床评价 不稳定血红蛋白存在时，常于5分钟时出现沉淀，20分钟开始出现绒
毛状沉淀，血液中含有较多HbF、HbH、HbE时也可出现阳性结果。
(六)热变性试验(heat instability test)
原理 根据不稳定血红蛋白比正常血红蛋白更容易遇热变性，观察血红蛋白液在

154
50℃时是否出现沉淀，对不稳定血红蛋白进行筛检。
参考值 正常人热沉淀的血红蛋白<1%
临床评价 血红蛋白沉淀率增加，说明不稳定血红蛋白存在
(七)尿素裂解试验
原理 尿素将血红蛋白分子的珠蛋白解离成多肽链，进行醋酸纤维膜电泳分析其
肽链区带。
参考值 正常人 HbA 裂解为两条肽链，在 pH8.5 醋酸纤维膜电泳时，向阳极泳动
的为β链，向阴极泳动的为α链。
临床评价 异常血红蛋白存在时，出现β、α链区带以外的异常区带。
(八)高压电泳检测
原理 通过高压电泳对异常肽链裂解的肽段进行分离，再应用纸沉析法使各肽段
展开，得肽段斑点图(指纹图)，对其进行分析可更准确的诊断血红蛋白病和研究
异常血红蛋白结构。
参考值 正常人有正常指纹图。
临床评价 异常血红蛋白存在时，出现异常肽段的斑点，将异常肽段水解后可进
行氨基酸序列分析，确定异常血红蛋白结构。
(九)血红蛋白基因 PCR 技术检测
原理 应用聚合酶链反应(PCR)技术检测血红蛋白基因序列,一般 PCR 产物用 DNA
印迹法、酶切法或直接测序等方法进行检测。可检测出血红蛋白基因的存在，是
纯合子还是杂合子，基因缺陷的部等。
临床评价 血红蛋白异常基因的检测，可在分子水平上进行血红蛋白病的诊断和
研究。
(十)聚丙烯酰胺凝胶电泳检测
原理 尿素或氯汞苯甲酸能破坏血红蛋白的空间结构，血红蛋白的珠蛋白可被裂
解成肽链亚单位，通过聚丙烯酰胺凝胶电泳可分离出各肽链区带。
参考值 正常血红蛋白 HbA 裂解后出现β、HbA、HbA2 和α四条链。
临床评价 本试验若有异常血红蛋白肽链的区带出现，表示有异常血红蛋白存
在。对珠蛋白生成障碍性贫血的诊断和鉴别有参考价值。

155
 八、阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关测定
(一)酸化血清溶血试验(acidified-serum hemolysis test)
原理 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxymal nocturnal hemoglobinuria PNH)
患者体内存在对补体敏感的红细胞，酸化血清溶血试验也称Ham test,即红细胞
在酸化(pH 6.4～6.5)的正常血清中孵育一定时间，补体被激活，可使PNH红细胞
破坏而产生溶血。而正常红细胞不被溶解，无溶血现象。
参考值 正常人试验为阴性
临床评价 本试验阳性主要见于PNH，某些自身免疫性溶血性贫血发作严重时也
可呈阳性。
(二)蛇毒因子溶血试验(venom hemolysis test)
原理 蛇毒因子溶血试验多采用从眼镜蛇毒中提取的一种低毒性蛋白质蛇毒因
子，能直接激活血清中的补体3(C3)，进而形成补体终末复合物(C5～C9)，使对
补体敏感的PNH红细胞发生溶血。
参考值 正常人溶血率＜5%
临床评价 溶血率增加，PNH的可能性大，可反映PNHⅢ型红细胞的溶血情况。
正常红细胞、PNHⅠ型和Ⅱ型红细胞均不发生溶血。
(三)蔗糖溶血试验(sucrose hemolysis test)
原理 PNH患者的异常红细胞在低离子强度的蔗糖溶液中，经孵育可加强补体与
红细胞膜的结合，因而增加了红细胞对补体的敏感性，致使红细胞溶破，产生溶
血。
参考值 定性实验:正常为阴性；定量实验：正常溶血率＜5%
临床评价 PNH患者蔗糖溶血试验为阳性或溶血率增加，可作为PNH的过筛实验。
自身免疫性溶血性贫血有的可为阳性，白血病、骨髓硬化时可出现假阳性。

九、溶血的检验
(一)红细胞寿命测定(erythrocyte life span determination)
原理 红细胞寿命测定是将放射性核素 51Cr 标记的红细胞注入血循环后，逐日
观察其消失率，记录成活曲线，计算出红细胞寿命。
参考值 半衰期为 25～32 天

156
临床评价
1、溶血性贫血 红细胞寿命缩短，约为 14 天。
2、再生障碍性贫血 红细胞寿命缩短，约为 15～29 天。
(二)血浆游离血红蛋白检测
原理 利用血红蛋白具有类过氧化物酶活性的特点，采用过氧化物酶法检测血浆
游离血红蛋白(plasma free hemoglobin) 。血红蛋白可催化 H2O2 释放新生态氧，
使联苯胺氧化成为蓝紫色。根据显色深浅，可测出血浆游离血红蛋白的量。
参考值 0～40mg/L
临床评价
1、正常情况，血浆中血红蛋白大部分与结合珠蛋白结合，仅有微量游离血
红蛋白。测定血浆游离血红蛋白可判断红细胞的破坏程度。
2、游离血红蛋白明显增高是判断血管内溶血的指征。蚕豆病、PNH、阵发性
寒冷性血红蛋白尿、冷凝集素综合征、溶血性输血反应等明显增高。
3、自身免疫性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血可轻到中度增高。
4、血管外溶血不增高。
(三)血清结合珠蛋白检测(measurement of haptoglobin)
原理 血清结合珠蛋白检测是在待测血清中加入一定量的血红蛋白液，使之与待
测血清中的结合珠蛋白(Hp)形成 Hp-Hb 复合物。通过电泳法将结合的 Hp-Hb 复合
物与未结合的 Hb 分开，测定 Hp-Hb 复合物的量，从而得到血清中结合珠蛋白的
含量。
参考值 0.5～1.5gHb/L
临床评价
1、正常情况，血浆中血红蛋白与结合珠蛋白结合形成复合物，在单核-吞噬
细胞系统和肝内被消除。溶血时血浆中的血红蛋白与 Hp 结合增多，使血清中结
合珠蛋白减少，测定血清中结合珠蛋白的含量可反映溶血的情况。
2、血清结合珠蛋白减少见于各种贫血，尤其是血管内溶血。严重肝病、先
天性无珠蛋白血症、传染性单核细胞增多症等 Hp 也明显减低，此时不能以此指
标判断有无溶血。
3、血清结合珠蛋白增高见于感染、创伤、SLE、恶性肿瘤、类固醇治疗、妊

157
娠、胆道堵塞等。此时如 Hp 正常，不能排除合并溶血的可能。
(四)血浆高铁血红素白蛋白检测
原理 血浆游离血红蛋白可被氧化为高铁血红蛋白,再分解为珠蛋白和高铁血红
素,后者先与血中的血红蛋白结合,血红蛋白消耗完后,高铁血红素与白蛋白结合
形成高铁血红素白蛋白(methemalbumin)，后者与硫化铵形成一个容易识别的铵
血色原(ammonium hemochromogen)，用光谱仪观察结果，在绿光区 558nm 处有一
最佳吸收区带。
参考值 正常人呈阴性
临床评价 血管内溶血时，血浆中游离血红蛋白大量增加，血浆中可检测出高铁
血红素白蛋白。
(五)尿含铁血黄素试验(Rous试验)
原理 又称Rous试验。当血红蛋白通过肾过滤时，部分铁离子以含铁血黄素的形
式沉积于上皮细胞，并随尿液排出。尿中所含铁血黄素是不稳定的铁蛋白聚合体，
其中的高铁离子(Fe3＋)与亚铁氰化物作用，在酸性环境下产生蓝色的亚铁氰化铁
普丹氏蓝色沉淀。尿沉渣肾小管细胞内外可见直径1～3μm的蓝色颗粒。
参考值 正常为阴性
临床评价 Rous试验阳性提示慢性血管内溶血，尿中有铁排出。无论有无血红蛋
白尿，只要存在慢性血管内溶血如PNH，本试验结果即呈阳性，并可持续数周。
但在溶血初期，虽然有血红蛋白尿，上皮细胞内尚未形成可检出的含铁血黄素，
此时本试验可呈阴性反应。
(六)尿卟啉检测
原理 尿中卟啉类物质在酸性条件下，经乙醚提取，于405nm处显红色荧光，从
而可对尿卟啉进行定性检测。
参考值 正常为阴性
临床评价 尿卟啉增加，主要见于先天性红细胞生成型卟啉病、迟发性皮肤型卟
啉病、肝性红细胞生成型卟啉病等。
卟啉类化合物检测对研究血红素代谢障碍有重要意义，除卟啉病外，对缺铁
性贫血、铅中毒、铁粒幼细胞贫血和珠蛋白生成障碍性贫血等的诊断有一定价值。

158
 （江咏梅）

159
 第四章 粒细胞系统

要 点
粒细胞为天然免疫细胞，是机体免疫系统的重要成员之一，也是行为最复杂
的细胞之一。正常中性粒细胞内有含多种酸性水解酶的溶酶体和三种颗粒：嗜天
青颗粒、特异颗粒和白明胶颗粒；颗粒中含有髓过氧化物酶、酸性水解酶、溶菌
酶、碱性磷酸酶、白明胶酶、乳铁蛋白等。中性粒细胞膜上有趋化性受体、调理
素受体及细胞因子受体和质膜功能酶。这些结构特点与中性粒细胞的生物化学代
谢及多种生理功能密切相关。中性粒细胞的生理功能有：粘附功能、趋化功能、
吞噬功能、非氧和依氧的杀菌功能；尤以吞噬和杀菌功能最重要。正确识别骨髓
中各期各类正常粒细胞及异常形态的粒细胞是血液学检验的基础和疾病诊断的
依据。在中性粒细胞有关功能的实验检查中，介绍了实验原理、参考值及临床应
用。

本章内容
第一节 粒细胞系统形态
一、正常粒细胞形态 二、异常粒细胞形态
第二节 粒细胞分类与功能
一、中性粒细胞主要结构特点 二、嗜酸性粒细胞主要结构特点
三、嗜碱性粒细胞主要结构特点 四、粒细胞动力学
五、中性粒细胞的生物化学代谢 六、中性粒细胞功能
七、嗜酸及嗜碱粒细胞功能
第三节 粒细胞检查
一、中性粒细胞功能检查 二、粒细胞代谢及产物检验
三、粒细胞动力学检查 四、粒细胞免疫标记检测

160
 第一节 粒细胞系统形态

粒细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞。中性粒细胞是天然
免疫细胞，参与机体的防御功能。其细胞膜上有各种识别受体，细胞内有杀菌的
多种颗粒，是抵御外来病原体入侵的第一道防线。成熟中性粒细胞外观为圆形，
体积 182μm3，细胞表面呈皱褶状，胞膜显著过多；这种皱褶状结构使其能够变
形伸长而不影响细胞的膜磷脂，保证了细胞的完整性和功能。中性粒细胞核占容
积的 20%，颗粒占 15%，其它为结构蛋白和水，水占细胞容积的 77%。细胞的骨
架是结构蛋白，如肌动蛋白、微丝、微管，其参与细胞的物质运输、信息传递及
细胞变形运动等。中性粒细胞的生理功能与其形态结构和生物化学反应密切相
关。

一、正常粒细胞形态

现介绍瑞式染色后光学显微镜下的粒细胞形态特点。

图 4-1-1 人骨髓片 Wright 染色 10×100 图 4-1-2 人骨髓片 Wright 染色 10×

1.I 型原粒细胞 2.II 型原粒细胞 3.早幼粒细胞 100
4.中幼粒细胞 5.晚幼粒细胞 1.早幼粒细胞 2.中幼粒细胞 3.杆状核粒

（一）原始粒细胞
原始粒细胞（myeloblast）胞体直径 10～20μm，圆或椭圆形；核大占体积
的 4/5 以上，染淡紫红色，圆或类圆形，居中或略偏位。核染色质呈细颗粒状，
排列均匀，平坦如一层薄沙；有 2～5 个较小的核仁，清楚或模糊，呈淡蓝色。

161
胞质量少，呈透明的天蓝色或深蓝色，绕于核周，有时在近核处浆色较淡，边缘
略深，胞质内无颗粒或有少许。根据颗粒的有无将原始粒细胞分为Ⅰ型和Ⅱ型：
Ⅰ型为典型的原粒细胞，胞质中无颗粒；Ⅱ型除具有原粒细胞的特点外，胞质中
有少量细小颗粒（图 4-1-1）。
（二）早幼粒细胞
早幼粒细胞（promyelocyte）胞体直径 12～30μm，比原粒细胞大，圆形或
类圆形，偶见瘤状突起。胞核占整个细胞的 1/2，圆形、椭圆形或微凹陷，核常
偏一侧或位于中央；核染色质开始聚集，较原粒细胞粗；核仁常清晰可见，有时
核仁模糊。胞质多或较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色，内含数量不等、大小不一、形
态不一、紫红色的非特异性颗粒（又称为嗜天青颗粒、嗜苯胺蓝颗粒），其颗粒
常于近核一侧先出现，也有少许覆盖在核上。有时在早幼粒细胞中央近核处常有
透亮区（称为初浆），呈淡蓝色或无色（图 4-1-1、4-1-2）。
（三）中幼粒细胞（myelocyte）
1．中性中幼粒细胞（neutrophilic myelocyte） 胞体直径 10～18μm，
圆形。胞核椭圆形或半圆形（一侧扁平），有时核略凹陷，其凹陷程度与假设圆
形核直径之比常小于 1/2，核常偏一侧，呈紫红色，占胞体的 2/3～1/2。核染色
质聚集呈索状，常无核仁。胞质量较多，染淡红、淡蓝色；内含非常细小、密集、
淡紫红色或淡红色的特异性中性颗粒，常在近核处先出现；而非特异性颗粒在早
期中幼粒细胞胞质的边缘还可见。由于中性颗粒非常细小，在普通显微镜下不易
看清中幼粒细胞胞质中的中性颗粒大小及形态，因此，在中性中幼粒细胞中常常
只能在近核处看到均匀的浅红色区域（图 4-1-1）。
2．嗜酸性中幼粒细胞（eosinophilic myelocyte） 胞体直径 15～20μm，
较中性中幼粒细胞略大，圆形。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内常布满粗大、
均匀、圆形、排列紧密、橘红色的、有立体感及折光性的嗜酸性颗粒，如剥开的
石榴；有时嗜酸性颗粒呈暗黄色或褐色，有的胞质中除嗜酸性颗粒外，还可见紫
黑色颗粒，似嗜碱性颗粒，这种嗜酸性粒细胞称为双染性嗜酸性粒细胞，常出现
在中幼粒细胞阶段，随着细胞的成熟变为典型的嗜酸性粒细胞（图 4-1-3）。
3．嗜碱性中幼粒细胞（basophilic myelocyte） 胞体直径 10～15μm ，
较中性中幼粒细胞略小，圆形。胞核椭圆形尚还清楚可见，核染色质较模糊。胞

162
质内及核上含有粗大、大小不等、形态不一 、排列凌乱、暗紫黑色的嗜碱性颗
粒（图 4-1-3）。
（四）晚幼粒细胞（metamyrlocyte）
1．中性晚幼粒细胞（neutrophilic metamyrlocyte） 胞体直径 10～16μ
m，圆形。胞核明显凹陷呈肾形、马蹄形、半月形，但其核凹陷程度不超过假设
核直径的 1/2，或核凹陷程度与假设圆形核直径之比为 1/2～3/4，胞核常偏一侧，
核染色质粗糙呈小块，出现副染色质（即块状染色质之间的空隙）
。胞质量多，
浅红色，充满特异中性颗粒，无非特异性颗粒（图 4-1-1）。
2．嗜酸性晚幼粒细胞（eosinophilic metamyrlocyte） 胞体直径 10～16
μm，圆形。胞质充满嗜酸性颗粒，有时可见深褐色颗粒，其他同中性晚幼粒细
胞。
3．嗜碱性晚幼粒细胞（basophilic metamyrlocyte） 胞体直径 10～14μ
m，圆形。胞核呈肾形、卵圆，常因颗粒覆盖而轮廓模糊。胞质内及核上有少量
嗜碱性颗粒，胞质呈淡红色。
（五）杆状核粒细胞（stab granulocyte）
1．中性杆状核粒细胞（neutrophilic stab granulocyte） 胞体直径 10～
15μm，圆形。胞核凹陷程度与假设核直径之比大于 1/2，或核凹陷程度与假设
圆形核直径之比大于 3/4；形态弯曲呈粗细均匀的带状，两端钝圆，也可见核呈
S 形、U 形或 E 形及 W 型。核染色质粗糙呈块状，染深紫色，副染色质明显。胞
质内充满特异性中性颗粒（图 4-1-2）。
2．嗜酸性杆状核粒细胞（eosinophilic stab granulocyte） 胞体直径
11～16μm，圆形。胞核与中性杆状核粒细胞相似，胞质中充满嗜酸性颗粒。
3．嗜碱性杆状核粒细胞（basophilic stab granulocyte） 胞体直径 10～
12μm，胞核呈模糊杆状，胞质内及核上有嗜碱性颗粒。
（六）分叶核粒细胞（segmented granulocyte）
1．中性分叶核粒细胞(neutrophilic segmented granulocyte) 胞体直径
10～14μm 圆形.。胞核分叶状，常 2 ～5 叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断
开，有时核虽分叶但叠在一起，致使看不见连接的核丝。核染色质粗糙不均，呈
紧密小块状，深紫红色。胞质丰富，浆中充满淡红色细小的特异性中性颗粒。分

163
叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是核桥（即核最窄处小于最宽处的
1/3）（图 4-1-2）。
2．嗜酸性分叶核粒细胞（eosinophilic segmented granulocyte） 胞体
直径 11～16μm，胞核多分为两叶，呈眼镜状，胞质中充满嗜酸性颗粒（图 4-1-2）。
3．嗜碱性分叶核粒细胞（basophilic segmented granulocyte） 胞体直
径 10～12μm，圆形。胞核可分为 2～4 叶或分叶不明显（常融合呈堆集状）。胞
质内及核上有嗜碱性颗粒，其大小不一、分布不均。浆呈淡红色。如果嗜碱性颗
粒覆盖在核上而使核结构不清楚，难以确定为哪一阶段细胞时，可统一称为成熟
嗜碱性粒细胞（图 4-1-2）。

二、异常粒细胞形态

由于异常病变，特别是感染性疾病，遗传性疾病，中毒或超剂量幅射等因素，
可引起粒细胞形态的改变，这对疾病的诊断可提供一定的线索。
（一）白血病性细胞异常
白血病时原始或幼稚细胞大量增殖，其形态异常极为常见。包括：胞体大小
不一、过大或过小，圆或不规则。胞核异常，如折叠、扭曲、双核、大核仁等。
胞质染色不均，呈浅红色、淡蓝色，幼稚细胞颗粒粗大。髓性白血病细胞胞质中
可含有一条或多条 Auer 小体，呈短粗棒状，这是白血病细胞形态的标志（图
4-1-3）。
（二）颗粒过多的早幼粒细胞
指急性白血病 M3 型的白血病细胞。这种早幼粒细胞大小不一，直径约 15～
30μm，椭圆形、不规则形或有瘤状突起。胞核略小，常偏于一侧，有的可见双
核或分叶状；核染色质疏松且有明
显核仁 1～3 个，有的被颗粒遮盖而
不清楚。胞质丰富，染蓝色或灰蓝
色，含有大小不等的嗜天青颗粒，
紫红色而密集；多分布于胞质的一
端、核周围或覆盖在胞核上。有时

164
图 4-1-3 人骨髓片 Wright 染色 10×100
1.嗜酸中幼粒细胞 2.嗜碱中幼粒细胞 3.颗粒多巨大早幼
粒细胞 4.中幼粒细胞颗粒缺乏 5.多分叶粒细胞
胞质可分为内、外两层，颗粒多的内浆及无颗粒或少颗粒的外浆；有的胞质中含
有短而粗的 Auer 小体，数量多少不一、形态可有圆形、块形、不规则形等，可
呈束状交错排列（图 4-1-3）。
（三）巨晚幼和巨杆状核粒细胞
胞体巨大，直径可达 18～30μm，
胞核明显增大和核染色质疏松。巨晚幼
粒细胞胞核呈肾形或肿胀；有时细胞胞
体增大不明显但胞核明显增大。巨杆状
核粒细胞巨变的胞核还常有核折叠、扭
曲 ，易与单核细胞形态相混淆。常见
于 MA 或抗肿瘤化疗后（图 4-1-4）。
图 4-1-4 人骨髓片 Wright 染色 10×
（四）多分叶核或巨多分叶核中性 100
1.巨晚幼粒细胞 2.巨杆状核粒细胞
粒细胞
中性分叶核的分叶超过 5 叶以上，多为 6-10 叶或 10 叶以上。胞体明显增大，
核染色质疏松。常见于 MA 或抗肿瘤化疗后（图 4-1-3、4-1-4）。
（五）中毒性粒细胞，常见于严重的细菌、病毒感染及传染病、中毒、恶性
肿瘤等病理情况时。如：
1．胞体大小不等，可能是由于毒素作用，细胞不正常分裂引起。
2．中毒性颗粒 该颗粒大小不等、分布不均、染色较深、呈深紫红色或紫黑
色，易与嗜碱性颗粒相混淆（图 4-1-5）。
3．中性粒细胞胞质中出现空泡变性，可为多个空泡。
4．Dohle 小体，是胞质毒性变化后的局部淡蓝色或灰蓝色区域，云雾状
边界不清。
5．退行性改变，如：胞体肿大、胞膜部分破裂或模糊；核变性溶解，着色
浅或核膜不清，核固缩，核成为紫色块状、核破碎等。
（六）颗粒缺乏的粒细胞
为粒细胞颗粒明显减少，胞质呈清淡空白状，常见于 MDS 等疾病（图 4-1-3）。
（七）双核粒细胞
从早幼粒至杆状核各阶段，具有双核对称状排列的特征，双杆状核也可并列

165
排行。见于 MDS 疾病。
（八）Pelger-Huet 畸形粒细胞
由于中性粒细胞核分叶能力障碍，
形态为中性粒细胞少分叶或不分叶。核
常为 2 叶呈眼镜形、哑铃形、肾形、花
生状形、电话形等。核染色质致密深染，
聚集成块状或小块状。该异常可为常染
色体显性遗传，也可以是某些疾病的继
发现象，如 MDS、白血病（图 4-1-5）。
图 4-1-5 人骨髓片 Wright 染色 10×
（九）Chediak-Higashi 畸形粒细胞 100
1.粒细胞鼓锤 2.Pelger-Huet 畸形及空泡
在各期的粒细胞胞质中出现数个或多个
异常巨大的紫红色或紫蓝色颗粒（包涵体）
，其是异常的溶酶体。此病变是常染
色体隐性遗传。
（十）Alder-Reilly 畸形粒细胞
在中性粒细胞中含有深染的嗜天青颗粒，颗粒粗大似中毒颗粒。
（十一）May-Hegglin 畸形粒细胞
患者粒细胞胞质中终身含有淡蓝色包涵体，该异常为染色体显性遗传。
（十二）核鼓锤状突起 核的一端有一直径约 2～4μm 向外的圆形突出物，
其顶部椭圆或圆形，与核相连部较细或为一细丝，形状如球拍，而更象鼓锤状
（图 4-1-5）。

第二节 粒细胞分类与功能

一、中性粒细胞主要结构特点

（一）中性粒细胞的颗粒结构
该粒细胞胞质中含有三种颗粒及分泌泡。
1．嗜天青颗粒 又称初级颗粒，是从高尔基体中发育而来。其在原粒细胞的
晚期出现，在早幼粒细胞中数量最多，中幼粒细胞已显著减少，晚幼粒细胞完全

166
消失。嗜天青颗粒中含有杀菌的髓过氧化物酶、溶菌酶、防御素、弹性蛋白酶、
氧化氮合酶（NOS）、BPI 蛋白、蛋白酶 3 等。此外，还含有较多的水解酶，如：
酸性β-甘油磷酸酶，β-葡萄糖醛酸酶、N-乙酰-β-氨基、葡萄糖苷酶、唾液酸
酶等；其它还有酸性粘多糖、肝素结合蛋白。这些酶类物质都与中性粒细胞的依
氧和非氧杀菌功能密切相关，嗜天青颗粒的标志酶是髓过氧化物酶。
2．特异颗粒 又称次级颗粒。从中幼粒细胞阶段开始产生，随细胞成熟逐
渐增多，到成熟细胞时，特异颗粒数量可达初级颗粒的 2～3 倍。特异颗粒中含
有乳铁蛋白、溶菌酶、白明胶酶、β2-微球蛋白、纤维蛋白原激活物、维生素 B12
结合蛋白等。以上物质与中性粒细胞的趋化、调理、粘附和吞噬功能有关。特异
颗粒膜上有多种 CD 抗原和受体，如：CD15、CD66、CD67、CD11b、CD18 及细胞色
素 b、层粘连蛋白 R、玻连蛋白 R 、FMLP R 等。特异颗粒的标志酶是乳铁蛋白。
3．白明胶酶颗粒 含有白明胶酶、细胞色素 b、溶菌酶、乙酰转移酶、β2-
微球蛋白，它们都参与粒细胞杀菌功能。白明胶酶颗粒标志酶是白明胶酶。
4．分泌泡 含有碱性磷酸酶，也含细胞色素 b 等。分泌泡的标志酶是碱性
磷酸酶，参与粒细胞杀菌功能（图 4-2-1）。
（二）粒细胞的溶酶体
溶酶体是真核细胞中进行降解作
用的细胞器，可降解各种生物大分子，
如核酸、蛋白质、脂质、粘多糖及糖
原等。其在高尔基体中形 成初级溶
酶体，内含 60 多种酸性水解酶。初
级溶酶体与吞噬体融合，形成次级溶
酶体消化异物。
（三）中性粒细胞质膜功能蛋白 图 4-2-1 中性粒细胞模式图（ 引自张之南，
中性粒细胞质膜是典型的流动镶 杨天楹，郝玉书．血液病学，法祥光，杨琳编
写：白细胞系统。2003 年）
嵌膜结构。质膜上有丰富的膜蛋白， 1、5. 嗜中性颗粒 2.微管 3.糖原

如：多种受体蛋白、各种膜功能酶 颗粒 4.嗜天青颗粒 6.收缩的液泡

断开的核叶在中心体周围
如 NADPH 氧化酶等趋化性受体。
1．趋化因子（chemokin，CK） 由

167
炎症组织产生的一类吸引白细胞到炎症感染部位的可溶性活性多肽。趋化因子与
中性粒细胞质膜上的趋化性受体结合后，才引导中性粒细胞向炎症感染部位移动
而发挥其吞噬和杀菌功能。趋化三肽受体（FMLP R）是第一个被证明的中性粒细
胞趋化性受体。目前研究表明膜上有多种趋化性受体，如：在中性粒细胞高表达
的两种 IL-8 受体、C5a 受体、血小板活化因子（platlet activating factor，
PAF）受体、LTB4 受体等。
2．调理素受体 该受体包括免疫球蛋白 IgG、IgA 受体（Fc 受体）和补体
分子 C3 受体。当 Fc 段与有相应受体的粒细胞后结合，使中性粒细胞能够识别经
过它们调理的异常颗粒或免疫复合体。补体 C3 受体主要促进对病原体的粘附，
增进对由 CR3 介导的 C3b／C3bi 调理的颗粒的吞噬。受体有许多亚型，如：属 IgA
的 Fa α R ， 补 体 C3 的 CR1 （ CD35 ） 和 CR3 （ CD11b/CD18 ， Mac-1 ） 等 。
受体的功能有多方面，介导中性粒细胞对病原体的消化、溶解及吞噬作用等。
3．细胞因子受体 如：PAF、G-CSF、GM-CSFI、IL-1、TNF 受体等。
4 粘附性蛋白 CD11／CD18 复合体 其是粒细胞表面极重要的功能蛋白，主
要介导细胞-细胞及细胞-细胞外基质的相互作用。
5．质膜的标志酶 碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、5，-核苷酸酶等。

二、嗜酸性粒细胞主要结构特点
成熟嗜酸性粒细胞在骨髓和外周血中所占的比例很小，外周血嗜酸粒细胞仅
占其总量的 1%左右，其主要分布在血管外区域，如皮肤、消化道和支气管粘膜
等组织；以支气管粘膜处最多。
（一）嗜酸性粒细胞的颗粒结构
嗜酸性粒细胞胞质中含有较多的颗粒，其可被嗜酸性染料染成橘红色，称为
酸性颗粒。颗粒主要含有碱性蛋白，碱性蛋白有 50%是主碱性蛋白（major basic
protein，MBP）
。主碱性蛋白主要由精氨酸组成，在生理 pH 条件下易溶解，其作
用是破坏细胞膜而杀死寄生虫及引起嗜碱粒细胞释放组胺。嗜酸性粒细胞颗粒和
基质中还含有水解性溶酶体酶及酸性磷酸酶、芳香硫酸酯酶及组胺酶、胶原酶、
ATP 酶等。此外，还存在嗜酸粒细胞阳离子蛋白（eosinophil cationic protein，
ECP）、嗜酸粒细胞衍生的神经毒素（eosinophil-derived neurotoxin，END）、

168
嗜酸粒细胞过氧化物酶（eosinophil peroxidase ，EPO）等。芳香硫酸酯酶能
够灭活过敏性的慢反应物质，这可能是嗜酸粒细胞在过敏性反应中的主要作用。
颗粒基质蛋白中的多种物质都能够杀灭寄生虫、细菌及微生物。
（二）嗜酸性粒细胞膜受体
嗜酸性粒细胞质膜上有各种受体，如：IgG 、C3b、C3d、C4、IgE、IgM、H1 和 H2
等。溶血磷脂酶（CLC）是嗜酸性粒细胞标志酶。

三、嗜碱性粒细胞主要结构特点

嗜碱性粒细胞是 1879 年由 Paul Enrlich 首先发现的。其在外周血白细胞

总数中，嗜碱性粒细胞仅占不足 1%；在骨髓有核细胞中仅占 0.3%。嗜碱性粒细
胞能够合成并储存组胺，还生成多种其他生物活性物质，如：酸性粘多糖、慢反
应物质（SRS-A）、白三烯 C4（LTC4）、PAF、嗜酸粒细胞趋化因子等。嗜碱性粒细
胞表面有 IgE 受体，在体内主要参与速发性（Ⅰ型）超敏反应，其脱颗粒作用后
释放组胺等生物活性物质引起临床病理改变。

四、粒细胞动力学
中性分叶核粒细胞（PMN）为终末细胞。粒细胞系大约占骨髓细胞分类的
40%～60%；中性分叶核粒细胞占外周血白细胞分类的 50%左右。骨髓粒细胞系发
育的顺序是：
1．骨髓 造血干细胞分化出髓系干细胞、髓系干细胞分化出粒单系祖细胞，
粒祖细胞发育为原始粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状（带
状）核粒细胞、分叶核粒细胞；其中也包括嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的发育。
原粒细胞和早幼粒细胞各分裂一次；中幼粒细胞可能分裂 2～3 次，这样，一个
原粒细胞经过 4～5 次分裂发育为 16 或 32 个晚幼粒细胞（增殖池）
。晚幼粒细胞
不再增殖分裂而发育为杆状、分叶核粒细胞，常贮存在骨髓中等待释放（成熟及
贮存池）。正常时，粒细胞的储存量是外周血粒细胞总数的 15～30 倍。
2．血液 分叶粒细胞进入外周血（功能池）后不再返回骨髓中。估计从中幼
粒胞阶段到成熟粒细胞阶段大约需要 5～7 天，但在感染时，这一过程可缩短为

169
48 小时。外周血中的粒细胞一部分在循环血流中为循环粒细胞库（CNP）；另一
部分粘附于血管内皮细胞上形成粒细胞边库（MNP）
，CNP 和 MNP 之间保持动态平
衡。在外周血中，粒细胞一般停留 6～7 小时，然后以随机方式进入组织不再返
回血流。
3．组织 其主要分布在肺、口、胃肠道、肝、脾等处，一般存活 1～3 天。
随时可发挥吞噬功能后坏死成为脓细胞（pyocyte）或老化的中性粒细胞凋亡而
消除。嗜酸粒细胞在血液中停留 6～12 小时后渗入组织，成熟嗜碱粒细胞只存在
于循环系统中。

表 4-2-1 血液中性粒细胞的动力学定义和计算

循环中性粒细胞库（CNP）＝血液中性粒细胞浓度×血液体积
血液中性粒细胞总库（TBNP）＝循环系统中的所有中性粒细胞
中性粒细胞边库（MNP）＝TB 中性粒细胞－C 中性粒细胞
血液清除半消失时间 T1/2＝从循环中消失－半标记中性粒细胞的时间
中性粒细胞转换率（NTR）＝0.639×TBNP／T1/2
（引自张之南，杨天楹，郝玉书主编《临床血液病学》
，法祥光编写：《中性粒细胞动力学》
。2003 年）

五、中性粒细胞的生物化学代谢
（一）DNA 和与 RNA
正常时，由于粒祖细胞和幼稚粒细胞 DMA 聚合酶含量丰富，所以，幼稚粒
细胞与成熟粒细胞 DNA 的含量一致。急性白血病时，异常超二倍染色体的存在，
白血病细胞的 DMA 含量通常比正常细胞高。DNA 聚合酶活性随细胞成熟逐渐下降，
到中幼粒细胞阶段仍能合成 DNA；晚幼粒细胞则不再合成 DNA 而失去分裂能力。
在正常粒细胞中，RNA 合成是以 DNA 为模板，其合成量随细胞成熟逐渐减少。
（二）蛋白质代谢
粒细胞虽含有大量的蛋白水解酶，但对其蛋白质合成方面研究较少。一般认
为，粒细胞在其成熟过程中伴随着许多功能蛋白的合成及储备，到其成熟阶段则
完全丧失蛋白质合成能力，但有许多功能蛋白能重复使用。在成熟粒细胞中大多
数氨基酸浓度较血浆或红细胞中高几倍，由于粒细胞中有精氨酸酶的缘故，其精

170
氨酸浓度较低。
（三）核苷酸代谢
中性粒细胞具有完全合成嘧啶核苷酸的能力，另外也可以通过催化 ATP 与核
苷和脱氧核苷的激酶来合成（替补途径）。中性粒细胞不能从头开始合成嘌呤核
苷酸，因为嘌呤环的主要来源是外源性的。核酸的降解缘于粒细胞内的溶酶体，
溶酶体中有核糖核酸酶和脱氧核糖核酸酶，当其释放后作用于外源性或内源性核
酸使其降解。成熟粒细胞中的核糖核酸酶活性比原始粒细胞中高 10 倍。碱性磷
酸酶（LAP）是仅存在于晚期粒细胞和成熟粒细胞中的含锌单酯酶，在成熟粒细
胞中酶活性最高。但慢性粒细胞白血病时，其活性明显减低；
而在真性红细胞增多症时活性显著增高。
（四）糖代谢
中性粒细胞能量的主要来源是糖酵解，而三羧酸循环水平很低。其摄取血浆
葡萄糖或胞内糖原进行糖酵解，为其吞噬作用提供能量。中性粒细胞也能通过磷
酸己糖旁路进行葡萄糖代谢，特别是在其吞噬作用发生后，磷酸己糖旁路活性可
提高 10～20 倍，以充分提供电子保证其呼吸爆发作用。中性粒细胞储存有肝糖
原，当葡萄糖不足时其可快速转化以供糖代谢。糖原从中幼粒细胞开始储存，随
细胞成熟而逐渐增加。
（五）环核苷酸代谢
中性粒细胞的环磷酸核苷（cAMP）除作为第二信使分子外，也参与糖原磷酸
化酶的激活。ATP 由腺嘌呤环化酶催化而生成 cAMP，磷酸二酯酶可催化 cAMP 的
降解，正常粒细胞中具有这两种酶。此外，中性粒细胞中的肾上腺素、前列腺素
E 和腺苷酸环化酶都可使其 cAMP 浓度高。
（六）脂代谢
中性粒细胞含有中性脂、磷脂及胆固醇，也能合成脂质。在吞噬作用时，其
可从血浆中获取溶血卵磷脂来合成磷脂酰胆碱（PC)，使其磷脂含量增加三倍。
粒细胞中有多种磷脂酶，在中性粒细胞被激活时可依赖它们产生重要的信息传递
介质（脂质介质）。如磷脂在磷脂酶 A2(PLA2)的作用下使花生四烯酸活化，花生
四烯酸主要通过脂氧化酶途径产生的脂类氧化物大都是脂质介质，脂质介质具有
重要的调节作用。如：趋化性脂质血小板活化因子（PAF）、白三烯（LTC）
、前列

171
腺素内过氧化物（PGG、PGH2）等。这些物质都具有重要生物活性，如介导炎症
反应、过敏性慢反应或刺激中性粒细胞形成超氧阴离子（O2。）和释放溶菌酶，调
节自然杀伤细胞的活性和激活 PKC。
（七）Ca++代谢
中性粒细胞的许多功能依赖于胞浆内 Ca++浓度的变化，Ca++也是极重要的第
二信使。正常情况下胞内 Ca++浓度为 10-7mol/L；在激活时，Ca++浓度可以增高到
10-6mol/L。Ca++浓度的增加一方面是胞外 Ca++内流，另一方面是胞内内质网储存
Ca++释放。胞内 Ca++浓度的增高可以提高中性粒细胞对各种刺激的反应，但持续
Ca++浓度增高则可导致细胞正常代谢的紊乱。所以，中性粒细胞 Ca++代谢在多种
因素的调节下维持平衡以保证粒细胞的正常功能。

六、中性粒细胞功能

中性粒细胞功能主要指成熟中性分叶核粒细胞的功能。中性分叶核粒细胞通
过特殊的变形运动穿过骨髓血窦壁进入外周血循环，是血液中的主要吞噬细胞。
其有多种功能，但吞噬和杀菌功能是最主要的。
（一）粘附功能
是中性粒细胞的基本功能，失去粘附功能，中性粒细胞的其它功能便不能实
现。中性粒细胞发挥其功能的场所主要是在各种组织内，循环血流中快速运动的
中性粒细胞是不能穿过血管壁进入组织的。中性粒细胞的粘附作用包括细胞-细
胞、细胞-细胞外基质的粘附，这有助于中性粒细胞接受信息并作出相应的反应
来调节其行为。中性粒细胞粘附于与血管内皮细胞是体内极重要的生理功能，是
中性粒细胞能穿过血管壁的基础，也是炎症前期的准备。在这一过程中，免疫球
蛋白类、选择素类、整合蛋白类等起粘附分子介导作用，使中性粒细胞得到信息，
改变细胞内生化反应，导致其形态变化最终使中性粒细胞穿越内皮细胞层趋向炎
症部位。
（二）趋化功能
机体损伤部位的代谢产物，其中有强烈刺激中性粒细胞向该部位游去的可溶
性物质，这些物质称为趋化因子（chemotactic factor）或化学吸引剂。体内有

172
多种趋化因子如：补体系统产物（如 C5a C3bi ）、激肽释放酶、白三烯（LTB4）、血
小板活化因子（PAF）、PDGF、Fn、FDP、TNF-β及免疫复合物等。由于感染部位
代谢物质也使血管壁通透性增加，粘附于血管壁的中性粒细胞易进入组织。进入
组织后中性粒细胞开始了趋化运动。即中性粒细胞质膜上的特异性受体（趋化因
子或调理素受体）与趋化因子结合，激活了细胞内蛋白质、酶、糖等信息传递系
统，并引起细胞内 Ca++浓度的变化，导致细胞骨架的改变使细胞变形或伪足伸展，
推动粒细胞按化学吸引物的浓度梯度移行到炎症感染部位。
（三）吞噬功能
中性粒细胞吞噬功能可分为表面吞噬和调理吞噬。
1．表面吞噬 当中性粒细胞游移到炎症处，多个粒细胞伸展伪足向细菌颗
粒周围包绕，形成了颗粒-中性粒细胞受体之间的吞噬体（phagosome）。在粒细
胞数量偏低的部位表面吞噬作用不强。
2．调理吞噬 体液中的一些物质直接与细菌结合或启动后覆盖在细菌表面，
以增强粒细胞的吞噬能力。这些物质称为调理素，主要是补体和抗体，如：C3b、
C3bi 及免疫球蛋白；吞噬作用是通过抗体分子上游离的 FC 段与粒细胞膜上的 FC
受体或 C3b 受体结合后完成的。
3．吞噬过程 经调理的细菌颗粒与中性粒细胞膜接触后，膜受刺激而局部
形成口袋状使细菌内陷，微丝促使伪足伸展，将细菌包围封入后伪足合拢形成吞
噬体。该吞噬体与粒细胞质膜脱离向粒细胞中央移动，同时开始吞噬杀菌作用。
（四）杀菌功能
中性粒细胞杀菌功能有非氧杀菌和依氧杀菌两种机制：
1．非氧杀菌型 在吞噬体移动过程中，中性粒细胞内的特异颗粒迅速移向
吞噬体并与之融合形成吞噬-溶酶体（phagolysosome），该颗粒即在细胞质内消
失，此过程称为脱颗粒作用（degranulation）；随着嗜天青颗粒、白明胶酶颗粒
均发生脱颗粒作用。颗粒中包含的抗菌蛋白水解酶即释放出来，并大多储留在吞
噬体内，开始了非氧杀菌消化过程。溶酶体颗粒和嗜天青颗粒中的髓过氧化物酶
（MPO）和酸性水解酶对吞噬体有杀菌和消化降解作用；特异颗粒和白明胶酶颗
粒的乳铁蛋白、溶菌酶、白明胶酶等亦加强杀菌。此外，乳铁蛋白可螯合铁离子，
阻止铁被细菌生长时利用；同时乳铁蛋白和铁离子形成的复合物又可催化 O2。和

173
H2O2 形成高毒性的羟基自由基 OH· ，OH·也有较强的杀伤性。特异颗粒膜上含有
的细胞色素 b558 是 NADPH 氧化酶重要组分之一，可触发依氧杀菌。在颗粒酶的
协同作用下，细菌或异物被完全消化而清除。此外，脱颗粒作用导致的膜易位及
膜上的多种受体均可促进中性粒细胞的粘附、趋化、吞噬杀菌及呼吸爆发作用。
2．依氧杀菌 还原型辅酶Ⅱ（NADPH）在磷酸己糖旁路中产生，NADPH 氧化
酶从 NADPH 上获得电子使氧分子（O2）还原转变为超氧阴离子（O2。）。免疫系统
的吞噬细胞如中性粒细胞、嗜酸粒细胞、单核细胞、巨噬细胞及 B 淋巴细胞等都
可产生活性氧。这一过程伴随着氧消耗量的骤然增高，这种大量耗氧生成 O2。的
生理行为称呼吸爆发作用（Respiratory burst）。中性粒细胞的依氧杀菌在吞噬
后数秒内开始，此时磷酸己糖旁路活性可提高 10～20 倍，以保证充足的电子供
应。产生的 O2。在超氧化物歧化酶的催化下生成 H2O2 ，依氧杀菌的主要环节就是
呼吸爆发。NADPH 氧化酶是由多个亚基组成的复合酶，在细胞未活化时处于未组
装的静止状态。中性粒细胞内出现经调理素处理的颗粒（吞噬体）
、或不溶性复
合物；趋化因子、C5a 、PAF 等与膜上受体结合后都可激活磷酸己糖旁路和 NADPH
氧化酶形成，并导致产生高毒性的活性氧物质（reactive oxygen species，ROS），
这些物质包括 H2O2、OCI-、OH。及氯胺等。
H2O2 在嗜天青颗粒髓过氧化物酶（MPO）的介导下可生成毒性更强的 OCI-，
其杀菌能力约是 H2O2 的 100 -1000 倍。一般把 O2 、OCI- 这一条杀菌途径称为 MPO
途径或 MPO 系统。
ROS 对细菌的膜、核酸及酶都有极强的破坏作用，从而杀死细菌。近年有研
究表明，微量的 ROS 参与信号传导的调控、调节转录因子的活化、基因表达及调
-
节凋亡。因此把 ROS 也看作第二信使物质。OCI 与胺反应又生成的氯胺有极强大
的杀菌作用，同时，在炎症反应中氯胺也具有信号调节功能。
3．活性氮物质（reactive nitrogen species，RNS） 中性粒细胞嗜天青颗
粒中有氧化氮合酶（NOS），粒细胞也能够在代谢过程中产生氮自由基，即 NO。
NO 具有杀菌作用，但 NO 能抑制中性粒细胞的呼吸爆发，因此，该杀菌作用可能
仅是在中性粒细胞正常的杀菌功能有缺陷或受损伤时的替代。

174
 七、嗜酸及嗜碱粒细胞功能
（一）嗜酸性粒细胞功能
嗜酸粒细胞亦有变形性、粘附性、趋化性、脱颗粒作用和呼吸爆发作用，
其主要功能是：
1．杀伤细菌和寄生虫 嗜酸粒细胞可吞噬多种小异物如：细菌、真菌、免
疫复合物、致敏红细胞及惰性颗粒等。并以脱颗粒作用进行氧化分解反应杀伤吞
噬体。在抗体及补体的介导下，通过脱颗粒作用使主碱性蛋白释放并分泌到寄生
虫表面粘住寄生虫（尤其是幼虫），然后把其毒性颗粒直接注入寄生虫体内杀灭。
嗜酸粒细胞是体内专门针对寄生虫类特异免疫系统的重要成员。
2．调节超敏反应 在超敏反应中，补体与免疫复合物的反应可生成对嗜酸
粒细胞有趋化作用的物质导致其颗粒内容物释放，如释放出组胺酶、芳香硫酸酯
酶，溶血磷脂酶、磷脂酶 B、D 等。这些物质能灭活组胺、5-羟色胺、钝化过敏
反应慢反应物质而限制嗜碱粒细胞在Ⅰ型超敏反应中的作用，还能钝化 PAF、钝
化趋化性肽等，阻止超敏反应的发展。此外，嗜酸粒细胞在炎症反应中的病理损
伤作用应受到重视。
（二）嗜碱粒细胞功能
嗜碱粒细胞在血液中的数量极少。主要是在过敏性慢反应中起作用。当过
敏性应激后嗜碱粒细胞在肺、皮肤和鼻部迅速地增多，由 IgE 介导其颗粒释放出
组胺及其它生物活性物质，并能够维持较长时间。组胺能使小动脉和毛细血管扩
张，并增强其通透性；也可使支气管及其它平滑肌收缩；促进腺体分泌及引起瘙
痒、荨麻疹、哮喘发作等。嗜碱粒细胞释放的介质可与特异性致敏原作用，也能
抵抗寄生虫。但嗜碱粒细胞释放的介质也是临床上引起免疫性超敏反应的基础。

第三节 粒细胞检查

一、中性粒细胞功能检查
（一）全血粒细胞天然免疫功能测定
原理 待测新鲜枸橼酸抗凝血，其血浆含有补体成分，将此血浆加入癌细胞悬
液中，经孵育后癌细胞可旁路激活补体，粘附补体 C3b 分子，再加入自身粒细胞，

175
带有 C3b 等补体分子的癌细胞可被数量众多的粒细胞补体受体粘附结合形成花环
状，花环率的高低可作为粒细胞在血循环中天然免疫力高低变化的指标之一。
参考值 计数一个癌细胞粘附 3 个或 3 个以上粒细胞为一朵花环，计数 100 个癌
细胞，算出花环率。
临床应用 血循环中粒细胞是重要的免疫细胞，有多种天然免疫功能。该试验可
作为粒细胞天然免疫功能变化的客观指标之一，结合流式细胞仪测定粒细胞
CD35、CR3、红细胞 CD35、CD44、CD58、CD59、CD55 等指标，可用于探讨与红细
胞天然免疫功能之间的关系，在基础理论、临床应用、中医药免疫学以及肿瘤免
疫学研究中都具有重要的理论和应用价值。
（二）墨汁吞噬试验
原理 血液中中性粒细胞（单核细胞）对细菌、异物等具有吞噬作用。在 100μ
l 的肝素抗凝血中，加入 10μl 的墨汁，在 37°C 孵育 4 小时，涂片染色镜下观
察中性粒细胞对墨汁的吞噬情况，并计算吞噬率及吞噬指数。
参考值 成熟中性粒细胞吞噬率 44%～104%，吞噬指数 6～246 。
临床应用 中性粒细胞仅成熟阶段才具有吞噬功能，单核细胞幼稚型和成熟型都
具有吞噬能力。急性单核细胞白血病 M5a 为弱阳性，M5b 吞噬指数明显增高。急性
粒细胞白血病（M2）、急性早幼粒细胞白血病(M3)和急性淋巴细胞白血病的白血病
细胞吞噬试验为阴性。急性粒-单核细胞白血病呈阳性反应，慢性粒细胞白血病
的成熟中性粒细胞吞噬能力明显减低。该试验对鉴别白血病类型有一定价值。
（三）白细胞吞噬功能试验
原理 制备白细胞悬液，将待测的中性粒细胞与葡萄球菌混合，37°C 温育一定
时间后，细菌可被中性粒细胞吞噬。在镜下观察中性粒细胞吞噬细菌的情况，根
据吞噬率和吞噬指数即可反映中性粒细胞的吞噬功能。
参考值

吞噬细菌的细胞数
×100% ；
① 吞噬率（% ）＝ 200 个中性粒细胞 正常为 60.0%～65.8%

200 个中性粒细胞吞噬细菌的总数
② 吞噬指数 = 200 个中性粒细胞 ；正常为 1.1 ～1.0

176
临床应用 本试验简单可靠，可了解中性粒细胞的吞噬功能。如细菌感染时中
性粒细胞吞噬率和吞噬指数增高，对疑有中性粒细胞功能异常综合症或补体所致
的调理缺陷症者，有帮助确诊的价值。
（四）血清溶菌酶活性试验
原理 溶菌酶能水解革兰氏阳性球菌细胞壁的乙酰氨基多糖成分，使细胞破裂。
用对溶菌酶较敏感的微球菌悬液为作用底物，根据微球菌的溶解程度来检测血清
或尿中溶菌酶活性。常用比浊法。
参考值 血清（5～15）mg/L；尿（0～2）mg/L
临床应用 本试验对鉴别急性白血病的类型有重要参考价值。人体血清的溶菌
酶，主要来自血液的单核细胞和粒细胞，其中以单核细胞含量最多。在中性粒细
胞中，从中幼粒到成熟粒细胞可随细胞的成熟程度而增高。淋巴细胞中无此酶。
血清和血浆中的溶菌酶大部分是由破碎的白细胞所释放。
1． 血清溶菌酶含量增高 可见于部分急性髓性白血病。①急性单核细胞白
血病的血清溶菌酶含量明显增高，尿溶菌酶含量也增高。②急性粒-单核细胞白
血病血清溶菌酶含量也有明显增高，其增高程度与白细胞总数有关。在治疗前其
含量明显高，表示细胞分化程度比好，预后也较好。③急性粒细胞性白血病的血
清溶菌酶含量可正常或增高，临床意义与急性粒-单核细胞白血病相似。急性粒
细胞性白血和急性单核细胞白血病都是在治疗缓解白细胞减少时，其含量也同时
下降，在复发时上升。
2．急性淋巴细胞白血病时多数血清溶菌酶含量减低，少数正常。慢性粒细胞
白血病血清溶菌酶含量正常，但急变时下降。
（五）硝基四氮唑蓝还原试验
原理 硝基四氮唑蓝（Nitroblue Tetrazolium,NBT）是一种染料，当被吞入中
性粒细胞后，有产生过氧化物酶的作用，可接受葡萄糖中间产物葡萄糖-6-磷酸
在磷酸己糖旁路中 NADPH 氧化脱下的氢，而被还原为非水溶性的蓝黑色甲月替
（formazan）颗粒，呈点状或片状沉着在胞浆内有酶活性的部位，可在显微镜下
观察并计数阳性细胞百分比。
参考值 正常成人的阳性细胞数在 10%以下。若有 10%以上中性粒细胞能还原
NBT，即为 NBT 还原试验阳性；低于 10%为阴性。

177
临床应用 一般认为，中性粒细胞在吞噬杀菌过程中，能量消耗增加，磷酸己糖
旁路代谢增强，还原 NBT 形成甲 月替能力亦因之增强，故此试验可间接研究中性粒
细胞杀菌能力。
1．用于中性粒细胞吞噬杀菌功能异常的过筛鉴别和辅助诊断 NBT 还原试验
阴性见于儿童慢性肉芽肿（chronic granulomatous disease，CGD），葡萄糖-6-
磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症，髓过氧化物酶缺陷症、自身氧化物缺陷和 Job
综合症（高 IgE、A）等。如为可疑 CGD 时，可用化学方法提取四氮唑蓝作光电
比色做定量检查。也可用细菌内毒素激发试验，即取 0.5ml 肝素抗凝血和 10μg
细菌内毒素混合后按上述方法试验，如 NBT 阳性细胞.>29%即可否定 CGD。另外，
可用氧电极或华伯仪（warbury apparatrs）测定中性粒细胞吞噬后的耗氧量。
正常人耗氧明显，患者不明显。亦可用流式细胞仪通过超氧阴离子的产生以测定
氧化酶活性来用于 CGD 的诊断。
2．用于细菌感染和病毒感染的鉴别 细菌感染时，患者的 NBT 还原阳性细胞
在 10%以上，而病毒感染或其他原因发热的患者则在 10%以下。
3．器官移植 器官移植后发热，若非细菌感染所致，其 NBT 还原试验阴性；
若该试验阳性，则提示可能有细菌感染。
（六）中性粒细胞杀菌功能测定
原理 将中性粒细胞、细菌（大肠杆菌或葡萄球菌）及调理素按一定比例混合，
定时取样培养。计数生长菌落以了解杀菌情况。
参考值 杀菌率计算：

作用 30、60 或 90min 的菌落数

杀菌率（%）=（ 1 —— ）× 100
0 min 菌落数

中性粒细胞对大肠杆菌杀菌率 >90%，对葡萄球菌杀菌率 >85%。

临床应用 是判断中性粒细胞杀菌能力的一个指标。

（七）白细胞趋化试验（滤膜渗入法）
原理 在微孔滤膜的一侧放入粒细胞，另一侧放入趋化因子（细菌毒素、补体
C3a 、C5a 等），检测离体粒细胞潜过滤膜到达趋化因子这一侧定向移动的能力。

178
参考值 趋化指数 3.0～3.5
临床应用 粒细胞有趋化功能，该试验是观察粒细胞向感染处运动能力的一项目
重要检测方法。趋化功能缺陷见于 Lazy 白细胞综合症、Chediak-Higashi 综合
症、代谢性疾病（糖尿病、尿毒症）、高 IgE 综合症、感染、白血病及各种皮炎
等。当趋化因子生成不足或其抑制因子过多时也出现趋化功能缺陷。

（八）白细胞趋化试验（琼脂糖平板法）
原理 琼脂糖平板中央孔加入中性粒细胞，左侧孔加入趋化因子，右侧孔加入对
照液。37·C、5%CO2 条件下温育 4－8 h 后，待孔中液干后染色，用显微镜测量细
胞从中央孔向左侧孔的移动距离 A 和向右侧孔移动距离 B。
参考值 趋化指数 A／B 。
临床应用 同滤膜法。

（九）中性粒细胞粘附功能
原理 中性粒细胞有在体外粘附异物的性质，用肝素抗凝血通过尼龙纤维后，
计数通过前、后的中性粒细胞数
参考值

通过尼龙纤维后的中性粒细胞数
粘附率（%）＝100 — －通过尼龙纤维前的中性粒细胞数 × 100

正常健康人粘附率约为 47%～83% 。
临床应用 是判断中性粒细胞粘附能力的一个指标。

二、粒细胞代谢及产物检验

（一）中性粒细胞碱性磷酸酶染色 见细胞化学染色章
（二）过氧化物酶染色 见细胞化学染色章。
(三)特异性酯酶染色 见细胞化学染色章。
（四）嗜酸粒细胞阳离子蛋白测定（ECP 测定）

179
原理 嗜酸粒细胞颗粒中含有强碱性毒性蛋白，其是细胞毒的主要来源。嗜酸粒
细胞活化后释放的强碱蛋白主要有 ECP、MBP（主碱性蛋白）、EPX（嗜酸粒细胞
蛋白 X）、EPD（嗜酸粒细胞过氧化物酶）。ECP 被认为是嗜酸粒细胞特异性标志，
可反映嗜酸粒细胞的活化程度。
参考值 免疫萤光法：正常儿童血清含量为 0～8.94μg／L，哮喘儿童为 0.48～
36.00μg／L 。
临床应用 患者 ECP 水平与末梢血中嗜酸粒细胞数无关。ECP 水平与疾病的严重
程度密切相关。ECP 水平可随治疗效果变化，尤其在皮质激素应用后，随着嗜酸
粒细胞活化降低，ECP 水平也明显降低。测定 ECP 对过敏性哮喘的诊断、监视及
抗炎治疗等均有重要意义。

（五）嗜碱粒细胞脱颗粒试验
原理 嗜碱性粒细胞胞质内的颗粒能被碱性染料（Alcian 蓝）染成蓝色，容易
辨认。当嗜碱性粒细胞与过敏原混合一定时间后，过敏原即与结合在细胞上的
IgE 桥联，产生脱颗粒作用使细胞不再被着色，染色的细胞数明显减少。用患者
本身的嗜碱性粒细胞进行试验的称为直接法，用动物嗜碱粒细胞进行试验的称为
间接法。试验中用缓冲液代替过敏原作对照。
参考值 加 Alcian 蓝染液后计数 9 个大方格内染成蓝色的嗜碱性粒细胞数（F）,
计算脱颗粒指数（DI）：

F 对照管
DI（%）＝ F 对照管 — F 测定管 × 100

判断结果以 DI > 30% 为阳性。即嗜碱粒细胞颗粒释放能力增高。

临床应用 是嗜碱粒细胞脱颗粒功能的常作试验。在过敏性疾病或骨髓增殖疾病
时，嗜碱粒细胞脱颗粒阳性。

（六）白三烯测定（LTB4 测定）
原理 白三烯是花生四烯酸代谢产物，最初在白细胞中发现故名白三烯
（leukotrine，LT）。粒细胞磷脂中的花生四烯酸在脂氧化酶作用下加氧生成白

180
三烯化合物（LTS），其后再经水解生成稳定的 LTB4。
参考值 LTB4（ 45768.02～46559.98）ng／107 中性粒细胞 。
临床应用 LTS 具有很强的生物活性，参与体内多种生理生化代谢；并且与临床
某些疾病的病理机制密切相关。LT 有极强的趋化作用，LTB4 为重要的炎症介质，
在各种炎症部位含量均增高，在脑血栓、脑损伤、急性心梗时白细胞产生 LTB4
增加。

（七）中性粒细胞质膜标志酶测定
质膜指中性粒细胞去除胞质中颗粒和细胞核后的完整膜，即为胞质体
（cytoplast）。质膜上的各种受体与标志酶与中性粒细胞的功能相关。
1．酸性磷酸酶测定
原理 酸性磷酸酶表达在中性粒细胞质膜内侧，在初级颗粒和核膜上也有表达。
在酸性缓冲液中（pH4.8）中，该酶使对硝基苯磷酸（P-NPP）水解为黄色的对硝
基苯酚和磷，对硝基苯酚在 405nm 处有吸收峰，吸光度与酶活性呈正相关。
酶活性计算：活性单位用对硝基苯酚的含量表示。
AU＝ PNP nmol／(min·mg) Protein
临床应用 多种癌症（子宫、胃、结肠和乳腺癌）患者中性粒细胞酸性磷酸酶活
性明显增高。
2．碱性磷酸酶测定
原理 碱性磷酸酶表达在中性粒细胞质膜外侧。在碱性条件下（pH10）对硝基苯
磷酸被该酶水解生成黄色的对硝基苯酚和磷，并在 405nm 处有吸收峰，吸光度与
酶活性呈正相关。
酶活性计算：活性单位用对硝基苯酚的含量表示。
AU＝ PNP nmol／min／mg Protein
临床应用 碱性磷酸酶是一种反映中性粒细胞在循环中和脾中寿命的标志酶。在
细菌感染性疾病时其活性增高；但慢性粒细胞性白血病患者中性粒细胞碱性磷酸
酶缺失或活性低下。
3．5＇- 核苷酸酶测定（5＇-NT）
原理 5＇- 核苷酸酶不仅是中性粒细胞的标志酶，也是淋巴细胞成熟的标志物。

181
本法用金属离子 Ni 抑制 5＇-核苷酸酶的活性，从不抑制的样品中测出的吸光度
（A）值减去 Ni 抑制的样品的 A 值，即可从无特异性的磷酸酶中得出 5＇-核苷
酸酶活性。
酶活性计算 用每分钟每 mg 蛋白催化 ATP 释放磷（Pi）的 nmol 数表示：Pi nmol
／mg Pr／min 。
临床应用 5＇- 核苷酸酶活性随着粒细胞的分化成熟而下降，其在原幼粒细胞膜
上表达较多。

三、粒细胞动力学检查

（一）氚标记脱氧胸苷测定
3
原理 H-TdR 是 DNA 合成的前期物质，可准确地而稳定地标记细胞核。在粒细胞
培养中加入 PHA 或其它特异性抗原刺激后，使粒细胞进入有丝分裂期。再加入
3
H-TdR，其可被 S 期的幼稚粒细胞摄入参与其 DNA 合成，摄入的量与 DNA 合成的
量及增殖细胞数成正比，用液体闪烁计数器测定 3H-TdR 的摄入量，可判断粒细
胞的增殖水平。
参考值 SI < 2
临床应用 正常时粒细胞在骨髓增殖池、血液循环池及组织边缘池之间处于动态
平衡。外周血中粒细胞数约为（2.5～5.5）×109／L。在各种病理情况下，这种
平衡受到不同程度的破坏而异常。该试验在对白血病细胞动力学的研究中可证实
白血病细胞是一群非同步化的增殖细胞群。
（二）泼尼松刺激试验
原理 正常时骨髓中性粒细胞储备量大于外周血中的粒细胞总量，泼尼松能刺激
骨髓中性粒细胞由储备池向外周血释放。如果受检者骨髓粒细胞储备池正常，服
用泼尼松后经过一定时间后外周血中性粒细胞的绝对值明显增高。反之，则无此
作用或作用不明显。
参考值 服药后中性粒细胞最高绝对值 > 20×109/L （服药后 5h 为中性粒细胞
上升到高峰的时间）
临床应用 本方法操作方便，结果可靠，间接但准确地反映骨髓中粒细胞的储备

182
功能。中性粒细胞减少患者，如服用泼尼松后外周血中性粒细胞最高绝对值 > 20
×109/L，说明患者骨髓中性粒细胞的储备池正常，粒细胞减少非骨髓粒细胞生
成所致而可能是骨髓释放障碍或其它原因引起。该试验对于某些骨髓受损引起的
轻度粒细胞减少有一定参考及诊断价值。反之，则反映储备不足。
（三）肾上腺素激发试验
原理 中性粒细胞进入血流后，约半数进入循环池；半数粘附于血管壁构成边缘
池，此部分粒细胞在外周血不被计数。注射肾上腺素后血管收缩，粘附于血管壁
上的粒细胞脱落，从边缘池进入循环池，致外周血粒细胞数增高。
参考值 粒细胞上升值一般低于（1.5～2.0）×109/L
临床应用 本试验操作简单，可用于鉴别粒细胞减少症是否为“假性”减少。注
射肾上腺素后，如外周血白细胞能较注射前增加 1 倍以上或粒细胞上升值一般超
过（1.5～2.0）×109/L，说明患者边缘池粒细胞增多，属粒细胞分布异常，如
无脾大，可考虑“假性”粒细胞减少。如果增高低于上述值，须进一步确定粒细
胞减少原因。

（四）二异丙酯氟磷酸盐标记检测
原理 利用含有放射性磷的二异丙酯氟磷酸盐（diisopropyl fluorophosphate，
DF32P）作为胆碱酯酶的抑制剂，其能与粒细胞膜上的胆碱酯酶结合。结合了 DF32P
的粒细胞在体内破坏后，其结合的 DF32P 也不再被利用，即不再与其它细胞结合。
作粒细胞动力学检测时，采血即制成标记物，立刻静脉注射。经过一段时间再次
采血，分离粒细胞，通过追踪观察其放射活性的变化，可测知外周血中有关粒细
胞的参数。
参考值
粒细胞总数的测定：
标记粒细胞半衰期（T1/2）：4～10 小时；血中滞留时间：10～14 小时。
全血粒细胞池（total blood granulocyte pool，TBGP）：35～70×107/kg
7
循环粒细胞池（circulation granulocyte pool,CGP）：20～30×10 /kg
边缘粒细胞池（marginal granulocyte pool,MGP）：15～40×107/kg
粒细胞周转率（granulocyte turnover rate,GTR）：60～160×107/（kg · d）

183
临床应用 本方法操作比较麻烦，但结果可靠。可以在体外及体内标记粒细胞以
观察骨髓中细胞增殖情况。静脉注射可以测定骨髓细胞转移时间，中性粒细胞储
备池及骨髓中幼稚粒细胞转换率等。
（五）流式细胞仪检测 DNA 合成及含量
流式细胞仪（flow cytometer,FCM）是流式细胞分析所需要的仪器。流式细
胞技术是集计算机技术、激光技术、电子技术、流体力学、细胞免疫萤光技术、
单克隆抗体技术的高新细胞分析技术，其对单细胞快速定量分析和分选。 被测
标本（如粒细胞）经特异性荧光染料染色后制成单细胞悬液加入样品管中,在气
体的压力推动下进入流动室。细胞排成单列，逐个匀速通过测量区，被荧光染料
染色的细胞受到强烈的激光照射后产生散射光并发出荧光，荧光转化为电子信号
经过特殊的计算机软件储存、处理后，快速而准确地获得形态学、生物化学、免
疫学等多种参数（DNA、RNA、蛋白质、细胞体积、抗原等），从而实现了细胞的
定量分析和分选。
1．DNA 合成的检测
原理 用 5-溴脱氧尿嘧啶（5-bromodeoxyurine，5-BrdU）掺入 S 期细胞的 DNA，
然后用抗 5-BrdU 抗原的特异性抗体，通过免疫荧光技术，用 FCM 准确测定细胞
的 DNA 合成速率。
结果 精确测定大量细胞的 DNA 含量，准确区分 G1、S、G2+M 细胞周期各时相分布
的动态参数，间接了解 DNA 的合成情况。
临床应用 协助临床上制定最佳治疗方案。化疗药物主要作用于增殖期（S、G2 、
M）肿瘤细胞，这样可将 G0 期细胞诱导进入增殖期，再予以细胞杀伤药物，达到
最佳杀伤肿瘤细胞的治疗效果。
2．DNA 含量的测定
原理 用荧光染料碘化丙啶（propidiu miodide，PI）与双链 DNA 分子特异性结
合。DNA 的含量与荧光染料的结合量成正比。经 PI 染色的 DNA 分子在激光激发
下产生红色荧光，利用 FCM 将细胞按不同的荧光强度即 DNA 含量分类并绘出 DNA
直方图，从 DNA 直方图中可作细胞周期分析。
结果 DNA 含量随着细胞的增殖周期不同而有差异。如果将 G0／G1 期 DNA 含量看
成 2C，则 G2／M 期应为 4C，S 期在 2C～4C 之间。DNA 直方图上第一个峰表示 G0

184
／G1 期，第二个峰表示 G2／M 期，两峰之间是 S 期。
1．细胞 DNA 含量 一个细胞群中 DNA 含量用 DNA 指数（DNA index，DI）来
表示相对含量。根据 DI 值来判断细胞 DNA 倍体的方法是：以正常同源组织细胞
作为样品 2C（2 componets）DNA 含量细胞的内参标准。DNA 倍体的判断标准为
DI = 0.1±2CV。二倍体（diploid）∶DI = 1.0±2CV(直方图上仅 1 个 G0／G1
峰)。非整倍体(aneuplid，AN)∶DI 值＜0.91，＞1.10。

样品 G0 / G1 期 DNA 量平均数
DNA 指数（DI）=
标准二倍体 DNA 量平均数

2．细胞周期各时相细胞的相对数量 包括：G0／G1 期、S 期和 G2-M 期，计

算各时相细胞的百分比。S 期细胞的百分比也叫 SPF（S-phase fraction）。
SPF（%）= [ S（G0/G1 + S + G2M）] ×100%
细胞增殖指数（PI）（%）= S + G2-M／G0／G1 + S +（G2-M）×100%
临床应用 细胞周期分析对急性白血病的治疗和预后都有一定的意义：① 正常
细胞 DNA 为二倍体（2C）
，肿瘤细胞 DNA 为的非整倍体，从 DNA 含量分析可了解
髓系白血病细胞的倍体水平和增殖活动。② 根据 DNA 直方图，白血病患者在非
治疗时其白血病细胞 G1-S 期有阻滞，细胞 DNA 百分含量明显低于正常骨髓细胞，
但治疗后好转。S + G2-M 期低的患者提示有较长的生存期；S + G2-M 期高者常早
期死亡，协助判断预后情况。③ SPF 高者对周期特异性药物比较敏感，从而可
指导临床用药，诱导静止期白血病细胞进入 S 期，以提高化疗效果。
（六）粒细胞抗体检测
1．萤光免疫法
原理 在正常人粒细胞悬液中加入受检血清，如血清中有粒细胞抗体，便与正常
人粒细胞结合，。再加入标记有萤光物质的兔（羊）抗人免疫球蛋白，可与粒细
胞膜结合而显示萤光。
参考值 正常时血清阴性，有阳性反应表示受检血清中有粒细胞抗体。
临床应用 本方法敏感性较好，特异性强。临床上常作为确诊免疫性
粒细胞减少的试验。血清粒细胞抗体常见于系统性红斑狼疮、Felty 综合症及其
它自身免疫性疾病。

185
 2．化学发光法
原理 用化学发光技术测定单个核细胞与抗体被覆的粒细胞相互作用产生的代
谢反应。间接测定抗粒细胞抗体。
参考值 用发光仪测定增强的化学发光反应，用发光指数表示结果。
临床评价 本法比间接萤光免疫法高敏感，可用于确诊免疫性粒细胞减少症。
3．流式细胞技术检测
原理 用正常人“O”型抗凝血分离出单核细胞和粒细胞，经 1%多聚甲醛固定，
二者再等量混合制成细胞悬液，加受检血清孵育，再加结合异流氰酸萤光素
（fluoresion isothiocyanate，FITC）和抗人 F(ab)2IgG,，采用流式细胞分析
仪进行分析来检测同种反应性粒细胞抗体。
参考值 荧光强度与粒细胞抗体量呈线性关系，根据萤光强度的大小即可得到粒
细胞抗体的量
临床应用 本法可对粒细胞抗体作半定量测定及抗体类型的分析，以确定是否存
在免疫复合物。
4．白细胞抗人球蛋白消耗试验
原理 在受检血的粒细胞悬液中加入抗人球蛋白抗体，如粒细胞膜上吸附有不完
全抗体，则加入的抗人球蛋白抗体即与之结合而被消耗。观察抗人球蛋白效价在
接触受检粒细胞前、后的变化，可间接证明受检血清中是否有不完全抗体。该试
验有直接法和间接法。
参考值 如测定组效价低于标准对照组 2 管或 2 管以上为阳性，表明受检血清中
有不完全抗粒细胞抗体。正常对照和盐水对照组应无消耗。
临床应用 可间接测定受检者血清或粒细胞表面存在不完全抗体。阳性反应见于
免疫性粒细胞减少症、同种输血反应、多次输血或 SLE 等。

四、粒细胞免疫标记检测

免疫标记存在于细胞表面或胞质内，其代表某一细胞种类或某一亚群，如表
面受体、分化抗原等。粒细胞在其成熟过程中抗原的表达大致分为五个阶段。第
一阶段骨髓粒细胞表达 CD34 和 HLA-DR，CD13 和 CD33 呈高水平表达。第二阶段

186
骨髓粒细胞 CD34 和 HLA-DR 消失；CD33 降低，CD15 表达增强。第三阶段骨髓粒
细胞 CD11b 中等水平表达；CD13 消失。第四阶段骨髓粒细胞 CD13 再次表达并与
CD16 呈平行性上升；CD33 呈去轻度下降。第五阶段骨髓粒细胞抗原表达与外周
血粒细胞相同，即 CD13、CD16、CD11b、CD45 都表达并达最高水平。粒细胞免疫
标记检测有免疫细胞化学法、免疫荧光技术及流式细胞术，现在国际上公认流式
细胞术。
（一）萤光显微镜计数检测
原理 利用萤光素把抗体蛋白标记为萤光抗体。此萤光抗体与细胞表面的分化抗
原相结合后在萤光显微镜特定激发光的照射下发出荧光，成为可见的圆形物。有
明显荧光的就有相应的抗原存在。以此对细胞表面标志作出鉴定和定位。
荧光抗体法有直接法、间接法及双标记法。
结果 用 + 号表示荧光强度：无荧光（－）、可疑荧光（±）
、荧光清楚可见（+）
、
荧光明亮（++）、荧光闪亮（+++～++++）。

荧光阳性细胞
计算：阳性细胞率＝
荧光阳性细胞 + 荧光阳性细胞
×100%
临床应用 见生物素-亲和素酶标法。
（二）流式细胞仪计数检测
原理 将细胞标本用荧光标记制成悬液，一般常用直接三色荧光染色，使荧光标
记的细胞逐个通过仪器的测量区，分别辨认细胞形态大小和荧光特征，此称为荧
光活化细胞分选法（flow cytomatric cell sorting，FACS）。流式细胞仪在短
时间内可测量数万个细胞的荧光参数，用计算机记录处理后快速对各个细胞进行
多参数定量分析。
结果 流式细胞仪的数据显示通常以一维单参数直方图（histogram）
、二维点阵
图、二维等高图（contour）或假三维图（pseudo 3D）来表示。单参数直方图是
一维数据应用最多的图形，可用来定性和定量分析。
临床应用 见生物素-亲和素法
（三）碱性磷酸酶-抗-碱性磷酸酶桥联酶标法
原理 碱性磷酸酶-抗-碱性磷酸酶桥联酶标（alkaline phosphase antialkaline

187
phosphatase，APAAP）法，是以牛肠碱性磷酸酶作为抗原免疫小鼠，制备小鼠杂
交瘤抗碱性磷酸酶单克隆抗体，再与碱性磷酸酶结合，形成 APAAP 复合物。以小
鼠杂交瘤单克隆抗体为第一抗体，兔抗-鼠免疫球蛋白为第二抗体（桥），APAAP
复合物为第三抗体。通过碱性磷酸酶水解底物显色，达到抗原定位。
结果 高倍镜下计数 200 个有核细胞，其中细胞膜上或胞质内显示红色标 记
物为阳性，无红色标记物为阴性。计算各片阳性细胞百分率，该百分率即分别代
表各单抗所指向抗原的阳性百分率。阳性细胞 ≥20%为阳性结果。
临床评价 见生物素-亲和素法
（四）生物素-亲和素酶标法
原理 在生物素-亲和素酶标（avitin-biotin-peroxidase complex，ABC）法中
生物素先与辣根过氧化物酶偶联 ，再与亲和素结合，形成亲和素-生物素- 辣根
过氧化物酶复合物，即 ABC。细胞抗原与特异性抗体（第一抗体）结合后，再与
已标记上生物素的第二抗体起反应，又与 ABC 结合。ABC 上辣根过氧化物酶作用
于显色剂，使其产生有色沉淀，确定抗原存在部位。
结果 计数方法同 APAAP。
临床应用 抗人白细胞分化抗原 CD 系列单克隆抗体与流式细胞仪和多色荧光染
料的联合应用，已是临床医学研究的重要方法，其促进了血液学和免疫学的发展。
由于白细胞分化停滞于某一阶段及克隆性异常增殖的结果，形成白血病的不
同亚型。髓系白血病（M0～M5）的白细胞分化到不同阶段出现不同的细胞表面标
记，由此可以对其进行免疫分型。但由于尚缺乏特异性髓系细胞分化抗原的单抗，
也就是缺乏特异性的 ANLL 亚型免疫标志，所以，免疫标志应用在 ANLL 的分型尚
在探讨之中。但白血病细胞仍然能够表达正常粒细胞的抗原，如：CD33、CD13、
CD14、CD11、CD64 等。髓系白血病细胞出现的常见抗原是：CD13、CD33、CD14、
CD15、CD68、MPO 等。目前对髓系白血病免疫分型常用的抗原是 CD13、CD33、CD15、
CD45、HLA-DR、CD34、 CD7、CD3 及抗髓过氧化物酶（MPO）
，MPO 对髓系白血病
M0～M5 的诊断具有重要价值。
CD45 是白细胞的共同抗原，其细胞表面的表达量与细胞的分化程度有关，
原、幼细胞的表达量比成熟细胞低，由此可鉴别出原、幼细胞的数量，再结合其
它免疫标志共同分析有利于白血病亚型的正确诊断。在急白 M0 型时至少表达一

188
个髓系抗原，MPO 比 CD13、CD33 更敏感。CD13 在原始粒细胞胞质内表达比膜上
早，这在急性髓性白血病（AML）的诊断上有重要意义；相当一部分急性白血病
M2 患者表达 CD15；约 90%的 AML 白血病细胞表达 CD117。
急性白血病时，粒（髓）细胞免疫标志应用其亚性的鉴别有尤其是对 M0 型
的诊断；此外，应用于与急性淋巴细胞白血病鉴别及急性双表型白血病的诊断。

（廖若男）

189
 第五章 单核－巨噬细胞系统

要 点
单核巨噬细胞的正常形态和异常形态，来源、分化及功能，检验方法及临床
意义。单核-吞噬细胞系统（mononuclear phagocyte system, MPS）包括血液中
的单核细胞和组织中固定的和游走的巨噬细胞。恶性组织细胞病(malignant
histiocytosis，MH，简称恶组)是一种单核—吞噬细胞系统异常增生的恶性疾病。
单核-吞噬细胞系统（mononuclear phagocyte system, MPS）由血液中的单核细
胞和组织中固定的和游走的巨噬细胞组成。单核细胞和巨噬细胞在内、外源性的
趋化因子的作用下能定向移动称为趋向性。

本章内容
第一节 单核-巨噬细胞系统形态学
一、单核－巨噬细胞的正常形态学 二、单核－巨噬细胞异常形态学
第二节 单核-巨噬细胞功能
一、单核-巨噬细胞的来源 二、单核-巨噬细胞的功能
第三节 单核-巨噬细胞检查
一、形态学检查 二、组织化学染色检查
三、墨汁吞噬试验 四、血清溶菌酶活性试验
五、吞噬细胞吞噬功能试验 六、单核细胞总数的测定
七、免疫学检查方法

第一节 单核-巨噬细胞系统形态学

单核-吞噬细胞系统（mononuclear phagocyte system, MPS）包括血液中的

单核细胞和组织中固定的和游走的巨噬细胞。单核-巨噬细胞来自于造血干细胞
的分化和发育。造血多能干细胞进入系列定向祖细胞后，在 GM-CSF 的作用下进
一步定向分化为两个不同的细胞系：G-CFU 和 M-CFU。后者在巨噬细胞集落刺激
因子（M-CSF） 的进一步诱导下，分化发育为具有吞噬细胞特征的原单核细胞。
巨噬细胞集落刺激因子又称集落刺激因子 1（CSF-1），基因位于 1 号染色体，由
554 个氨基酸组成。M-CSF 主要的生物学功能是促进单核系祖细胞的增殖和分化，

190
激活巨噬细胞的吞噬和分泌功能。
自原单核细胞至幼单核细胞，发育成熟为单核细胞后释放到血液，随血液循
环迁至各种组织器官中定位，并分化成熟为巨噬细胞（macrophage），具有很强
的吞噬能力和防御能力，因存在的部位不同而有不同的命名。（表 5-1-1）。
单核细胞在骨髓中的储存量较粒细胞少，一旦机体有需要，如急性炎症时，
单核细胞数量可以提高 50%左右，炎症灶中的巨噬细胞也增多。

表 5-1-1 单核巨噬细胞的组织分布

组织 细胞名称

周围血 单核细胞
一般组织 巨噬细胞
结缔组织 组织细胞
皮肤 郎格罕细胞
神经系统 小胶质细胞
肝 肝枯否细胞
肺 肺泡细胞
脾和淋巴结 固定和游走的巨噬细胞

一、单核－巨噬细胞的正常形态学

单核－巨噬细胞系统包括原始单核细胞、幼稚单核细胞、成熟单核细胞和巨
噬细胞。单核－巨噬细胞系统与其它系统相比，有胞核、胞体较大而不规则，核
染色质较疏松，胞质量较多、颜色多呈灰蓝色、常有
空泡。
（一）原始单核细胞（monoblast）
细胞直径 15～20μm，圆形或椭圆形、不规则形，
边缘常有伪足状突起。胞浆灰蓝或浅蓝色，不透明，
无颗粒。胞核圆形、椭圆形或不规则形，有时有折叠
图 5-1-1 原始单核细胞
或扭曲现象，核膜不明显；核仁 1～3 个，常大而清

191
晰。染色质纤细，疏松交织呈细丝网状，染淡紫红色，较其他原始细胞色淡。
血液和骨髓情况：正常血液中不见，正常骨髓中罕见。（图 5-1-1）
（二）幼稚单核细胞（promonocyte）
细胞直径 15～25μm，细胞圆形或不规则
形；胞质量增多，常见伪足。胞浆灰蓝色，不
透明。颗粒细小而均匀分布的嗜天青颗粒。胞
核常偏位，形状不规则，呈扭曲折叠状，有凹
陷或切迹，核仁可有可无。染色质较原单核细
胞粗糙，但仍相当疏松，呈丝网状。 图 5-1-2 幼稚单核细胞

血液和骨髓情况：正常血液中不见，正常
骨髓中偶见。（图 5-1-2）
（三）单核细胞（monocyte）
细胞直径 12～20μm，细胞圆形或不规则形，胞质量多，边缘不规则，常呈
伪足样突起。胞浆 淡蓝色或灰蓝色，半透明如毛玻璃样，可见空泡。无数散在
的粉尘样紫红色嗜天青颗粒。胞核 胞核呈不规则形，有马蹄形、肾形、S 形或
分叶形，有明显的扭曲、折叠，核仁消失。染色质 疏松，呈粗网状或条索状，
染色质淡紫红色。
血液和骨髓情况：正常血液为成熟单核细胞常<5%.、正常骨髓均为成熟单核
细胞，常<4%。

图 5-1-3（A）成熟单核细 图 5-1-3（B）成熟单核细胞

（四）巨噬细胞（macrophage）
细胞直径 20～80μm，细胞外形不规则，胞浆丰富，偏碱呈灰蓝色，多见空
泡，可含有大量吞噬物。可见嗜天青颗粒。胞核呈不规则形，可有 1～2 个明显
的核仁。染色质呈粗糙海绵状，不均匀。

192
 血液和骨髓情况 正常血液不见，正常骨髓中少见。

图 5-1-4-(C) 巨噬细胞

图 5-1-4-(B) 巨噬细胞

图 5-1-4-(A) 巨噬细胞

单核细胞恶性增多：见于急性单核细胞白血病、粒-单核细胞白血病、骨髓增殖异
常综合征（MDS）、霍奇金病及多发性骨髓瘤等；恶性肿瘤；化疗和放疗恢复期等。
单核细胞良性增多：见于粒细胞缺乏、溶血性贫血、病毒感染、SLE、类风湿
性关节炎、溃疡性结肠炎、肝硬化。真性红细胞
增多症、脾切除、髓样化生症等；亚急性细菌性
心内膜炎、黑热病、立克次体病、布氏杆菌病、
疟疾、伤寒、结核病、结节病、药物反应。
组织细胞恶性增多：见于恶组、组织细胞型
图 5-1-4-(D) 巨噬细胞
肉瘤。
组织细胞良性增多：见于感染性疾病，如伤
寒、结核病、黑热病、败血症、亚急性心内膜炎、病毒性感炎；血液病如恶性贫
血、ITP、多发性骨髓瘤等。

二、单核－巨噬细胞异常形态学

（一）急性单核细胞白血病、粒-单核细胞白血病的异常形态学与正常细胞
相比，白血病细胞形态学特点有：
1．细胞大小 原单及幼单细胞体积较大。
2．细胞形状 形态变化多样。

193
 3．胞浆 胞浆量相对较多，常出现内外双层胞质，有明显伪足突出，边缘清
晰，外层胞质呈淡蓝色，透明，无或很少颗粒，内层胞质呈灰蓝色并略带紫色，
不透明，似有毛玻璃样感。胞质内常有空泡和被吞噬的细胞，胞浆内可出现 Auer
小体，较细长。
4．颗粒 颗粒的粗细和数量不一
5．胞核 胞核较小，常偏一侧，呈马蹄形、S 型、笔架形、肾形或不规则形
6．染色质 类型核染色质疏松，排列似蜂窝状，着色较淡
7．血液和骨髓情况 急性白血病时，原始单核细胞及幼稚单核细胞明显增多
8．POX 染色原单核细胞呈阴性和弱阳性反应，幼单核细胞多数为阳性反应，
非特异性酯酶染色阳性，能被氟化钠抑制。

图 5-1-5－（A）白血病 图 5-1-5－（B）白血病 图 5-1-5－（C）白血病细

细胞 细胞 胞奥氏小体

图 5-1-5－（D）POX 染 图 5-1-5－（E）SE 染 图 5-1-5－（F）a-醋酸奈

色 色|+NaF 酚＋NaF

（二）戈谢细胞(Gaucher)
细胞巨大，直径 20～80μm，呈圆形、卵圆形、多边形或纺锤形，散在或群
集。胞浆多，呈淡蓝色或淡红色，无空泡，有很多粗暗的波纹状结构或纤维样细
丝，排列如蜘蛛网或洋葱皮样，不透明，无颗粒 。胞核小，圆形，1～2 个，也

194
可为多个，位于细胞的一端或某一角落。核仁不明显。染色质粗糙，呈粗网状或
结构不清。戈谢细胞的过碘酸-雪夫反应强阳性。
血液和骨髓情况 正常血液和骨髓中不见。
评价：戈谢病(Gaucher disease)亦称葡萄糖脑苷脂病。由于葡萄糖脑苷酶
缺乏或减少，因而在单核－巨噬细胞系统的细胞内聚集着大量葡萄糖脑苷脂，形
成形态特殊的戈谢细胞。被累及的器官有脾、肝、骨髓、淋巴结。在骨髓涂片、
肝、脾、淋巴结活检或印片中找到较多戈谢细胞即可诊断。

图 5-1-6－（A）戈谢细胞瑞氏染色 图 5-1-6－（B）戈谢细胞 PAS 染色

（三）尼曼–匹克细胞(Nieman–Pick cell)
细胞巨大， 20～100μm，细胞圆形或椭圆形，胞浆很丰富，染淡红色，其中充
满大小均匀、透明的脂滴，染色后常呈空泡，空泡之间有细桥丝相隔，形似蜂窝
状、桑椹状或泡沫状，也称为泡沫细胞，无颗粒 。胞核 小，圆形或卵圆形，一
般为单个，也可有双核，可见核仁，染色质 粗糙浓染。尼曼–匹克的过碘酸-
雪夫反应空泡壁阳性，空泡中为阴性。苏丹黑染色强阳性。
评价：尼曼-匹克病(Nieman–Pick disease)亦称神经磷脂病。由于缺乏神
经鞘磷酸酶导致神经鞘磷脂大量沉积在巨噬细胞内，
形成特殊的尼曼–匹克细胞。骨髓中找到典型的尼曼
–匹克细胞即可确诊。
（ 四 ） 海 蓝 组 织 细 胞 (sea – blue
histiocytosis)
图 5-1-7 尼曼–匹克细胞瑞
细胞 巨大， 20～60μm，细胞圆形或椭圆形。
氏染色
胞浆很丰富，有数量不等大而均一的海蓝色或蓝绿色
颗粒，颗粒多者使整个胞浆深蓝而不透明，颗粒少者可见灰蓝色的胞浆呈泡沫状。

195
胞核小，圆形或卵圆形，一般为单个小核，偏位，偶见核仁。染色质粗网状。苏
丹黑、酸性α–醋酸萘酯酶和过碘酸-雪夫反应、玫瑰红-耐尔蓝染色海蓝细胞均
为阳性。提示海蓝组织细胞中含糖脂类物质。
评价：海蓝组织细胞增生症(sea–blue histiocytosis)SBH 是分化良好的
组织细胞增生，是脂质代谢障碍性疾病,其特征是骨髓、肝、脾出现大量的海蓝
色组织细胞。骨髓涂片或肝、脾、淋巴结的涂片，印片或活检中找到较多的海蓝
组织细胞，即可确定诊断。

图 5-1-8－（A）海蓝组织细胞 图 5-1-8－（B）海蓝组织细
胞

（五）恶性组织细胞(malignant histiocytosis;MH)
细胞大小悬殊，形态多样，畸形显著，细胞多分散，虽可成堆，但彼此游离，
并不互相连接或形成合胞体，一般可归纳为以下五型：
①异常组织细胞
②多核巨组织细胞
③吞噬性组织细胞
④淋巴样组织细胞
⑤单核样组织细胞
图 5-1-9 异常组织细胞 图 5-1-10 多核巨组织细胞
异常组织细胞
细胞大小 大小悬殊， 20～50μm，细胞形状 外形多不规则，常有伪足样突起或
有拖尾。比一般原始细胞丰富，浅蓝色或深蓝色，可有多少不一的空泡。可见吞
噬血细胞现象，亦可见有丝分裂细胞。此类细胞最多见。常无颗粒或有少数嗜天
青颗粒。胞核核呈圆形、椭圆形，或很不规则，有时呈分叶状，偶有双核，核仁
隐显不一，常较大而清晰，1～3 个不等。核染色质细致，或呈网状，网眼清晰。
正常血液和骨髓中不见，如见到有比较特异的诊断价值。
多核巨组织细胞

196
 细胞体积巨大，直径常在 50μm 以上，外形多不规则，胞浆蓝色或灰蓝色，
常无颗粒或有少数嗜天青颗粒。胞核含有 3～10 个大小不一的核，彼此贴近，或
呈多叶核，常较大而清晰，1～3 个不等，核仁常大而明显，可见于每个或每叶
核中。染色质呈粗网状结构，
血液和骨髓情况 正常血液和骨髓中不见，如见到很有诊断价值。
吞噬性组织细胞
细胞大小 细胞体积大，外形多不规则，胞浆丰富，含有被吞噬的红细
胞或其残余碎片、幼红细胞、血小板或中性粒细胞等，最多时一个吞噬细胞可含
有 20 多个血细胞，常无颗粒或有少数嗜天青颗粒。
胞核小，单核或双核，
椭圆形，偏位，核仁隐
约可见。染色质疏松。
淋巴样组织细胞
图 5-1-11 吞噬性组织细胞
细胞大小及外形类似
大或中淋巴细胞或内皮细胞。细胞呈椭圆形、圆
图 5-1-12 淋巴样组织细胞
形、不规则形或窄长弯曲如拖尾状，胞浆呈浅蓝
色或灰蓝色，含有细颗粒。胞核常偏于一侧，偶见核仁。染色质较细致。
单核样组织细胞
细胞大小及外形类似单核细胞，细胞呈椭圆形、
圆形、不规则形， 胞浆更
丰富，浅蓝色透明，不呈毛玻璃样，含有或粗或细的
颗粒。胞核形类似单核细胞，偶见核仁。核染色质较
粗或色较深。
图 5-1-13 单核样组织细胞
细胞化学染色：恶性组织细胞的过氧化物酶、氯
乙酸 AS–D 萘酚酯酶和碱性磷酸酶阴性，非特异性酯酶可为阳性。并可被氟化物
抑制。酸性磷酸酶阳性，可被酒石酸抑制。过碘酸–雪夫反应、苏丹黑 B 阴性或
弱阳性。
评价：恶性组织细胞病(malignant histiocytosis，MH，简称恶组)是一种
单核—吞噬细胞系统异常增生的恶性疾病。异常组织细胞及多核巨组织细胞是诊

197
断恶性组织细胞病的主要依据，吞噬型组织细胞与上述细胞共存时有诊断价值，
而单独存在无意义。淋巴样、单核样组织细胞不做为诊断的依据。

图 5-1-14-(A) 噬血细胞 图 5-1-14-(B) 噬血细胞

（六）噬血细胞
噬血细胞也可谓吞噬型组织细胞的一种，细胞较大，胞质不规则，胞核较小
偏位，见图 5-1-14。按吞噬血细胞的数量和细胞种类，噬血细胞可分为以下七种：
①吞噬红细胞型；②吞噬血小板型；③吞噬有核红细胞型；④吞噬淋巴细胞型；⑤吞噬中
性粒细胞型；⑥吞噬单核细胞型；⑦吞噬各类碎片型。

评价：感染相关性噬血细胞综合征（infection associafed hemophagocytie

sgndlcme, IAHS），过去称为病毒相关性噬血细胞综合征（virus associafed
hemophagocytie sgndlcme, VAHS），是一种主要与急性病毒感染有关的良性噬血
组织细胞增生症，多见于儿童，常由多种病毒引起，特点是骨髓中单核－巨噬细
胞增生活跃，有明显的吞噬红细胞现象。

第二节 单核-巨噬细胞功能

一、单核-巨噬细胞的来源

单核-吞噬细胞系统（mononuclear phagocyte system, MPS）由血液中的单

核细胞和组织中固定的和游走的巨噬细胞组成。
单核-巨噬细胞来源于造血干细胞的分化和发育。造血多能干细胞进入系列

198
定向祖细胞后，在 GM-CSF 的作用下进一步定向分化为两个不同的细胞系：G-CFU
和 M-CFU。后者在 M-CSF 的进一步诱导下，分化发育为具有吞噬细胞特征的原单
核细胞。
自原单核细胞至幼单核细胞，发育成熟为单核细胞后释放到血液，单核细胞
在外周血液循环中占白细胞的 5～10％，在血液停留大约 8 小时进入组织，随血
液循环迁至组织中定位，并分化成熟为巨噬细胞（macrophage）。本系统的细胞
广泛分布于全身血液、骨髓、胸膜、肺泡腔、淋巴结、脾、肝和其它实质器官，
具有很强的吞噬能力和防御能力。巨噬细胞比单核细胞大和生存期长，

二、单核-巨噬细胞的功能

单核－巨噬系统有六大功能，分述如下：
1.趋向性 单核细胞和巨噬细胞在内、外源性的趋化因子的作用下能定向移
动称为趋向性。吞噬细胞在炎症感染或免疫反应部位迅速聚集，发挥其吞噬、杀
菌等多种生物功能，在远离氧合血液的脓腔或肉芽肿中也能发挥其作用。具有趋
化作用的条件是：
（1）．具有趋化作用的物质 包括细菌产物、激活的补体成分（C3a、C5a、
C567）和致敏淋巴细胞释放的可溶性因子等。
（2）提供趋化作用的能量 单核细胞和吞噬细胞都具有活跃的有氧和无氧
糖代谢，无氧糖代谢为吞噬活性等需要的主要能量来源，单核-巨噬细胞的代谢
特点是：静止的单核-巨噬细胞仅有很低的需氧代谢，代谢所需的能量大部分来
自于其中的厌氧糖原酵解。其机制是：单核-巨噬细胞表达约十多类受体，其中
最重要的和研究最多的是介导细胞内噬的受体，如 Fc 受体和补体受体如 C3b 的
受体 CR1，CR1 是一个糖蛋白，在单核细胞、巨噬细胞、红细胞、粒细胞上都有
表达，在免疫反应中，如加工处理和清除免疫复合物，C3b 调理的微生物的黏附
上起重要作用。巨噬细胞还表达许多多肽生长因子的受体，这些受体的配体分别
是 IL-1、IL-2、IL-4、 IL-6 、IL-13、 CSFS 、INF-У以及血小板激活因子（PAF）。
当可溶性或不可溶性配体与单核-巨噬细胞表面相应受体结合时，相对静止与未
受刺激的单核-巨噬细胞立即被启动、激活，并开始一系列胞内的代谢活动；或

199
当受到激活时，无论有无配体与单核-巨噬细胞表面受体结合，单核-巨噬细胞都
表现为氧消耗增加，厌氧糖原酵解增加，戊糖磷酸途径活跃。同时产生高毒性的
氧衍生物 O2-、H2O2 等，这一系列反应即称为呼吸爆发（respiratory burst），
呼吸爆发产生的活性态氧物质都具有杀菌或细胞毒活性。在呼吸爆发的代谢过程
中，NADPH-氧化酶在其中起着重要作用。在静止的吞噬细胞中这些酶以休眠形式
存在于胞质中。如调理了的细菌或其他微生物、不溶性免疫复合物以及其他可溶
性的配体：如凝集素，化学趋化因子，补体 C5a、LTB4、PAF 和一些可溶性免疫
复合物等配体与膜上的受体结合可激活 NADPH-氧化酶。另一些激活剂如阴离子
氟，钙离子载体 A23187，花生四烯酸等则不依赖受体也可直接或间接地激活该
酶。而佛波酯（PMA）则与胞质受体结合，是迄今所知唯一能直接引起吞噬细胞
呼吸爆发的配体。近年来发现，在单核-巨噬细胞、粒细胞、内皮细胞和血小板
中，还存在一氧化氮合成酶(nitric oxide synthetase, NO sythetase)这种复
杂的酶系统。这种合成酶作用于 L-精氨酸末端胍基氮，从而产生一系列高活性
氮中间体如 NO 等，具有强烈的杀伤效应和免疫系统的调节作用。在吞噬细胞中
产生的 NO 对微生物或肿瘤都有较强的细胞毒作用，尤其是与肿瘤坏死因子协同
作用时会产生更强的杀伤的作用。
单核细胞转变为巨噬细胞的过程中，细胞迅速增大，胞质中溶酶体颗粒增多。
溶酶体主要包括β-葡萄糖醛酸酶、酸性磷酸酶、组织蛋白酶、溶菌酶、酯酶、
胶原酶、脱氧核糖核酸酶等多种变性酶，这与该细胞吞噬、杀死和消化微生物及
清除受损伤和衰老的血细胞的功能密切相关。
2.吞噬功能 单核-巨噬细胞具有较强的吞噬功能，能将病原微生物（主要针
对真菌、结核杆菌、原虫、等）
、衰老损伤的细胞和异物颗粒等固体物质和液体
物质，分别经吞噬和胞饮作用摄入细胞内形成吞噬小体，并进一步与溶酶体融合
形成吞噬溶酶体，并发生脱颗粒现象。特别是结合有特异性抗体和补体 C3b 的抗
原性物质，由于调理作用，更易于被吞噬细胞所吞噬。由于吞噬细胞胞浆内有大
量的高活性的过氧化物酶和 NO，被吞噬的细菌及有机异物，绝大多数都被杀灭。
在单核-巨噬细胞及其他吞噬细胞的吞噬溶酶体或溶酶体中，也有许多酶或非酶
蛋白质，它们在 pH 发生改变时，也可以产生不依赖于活性氧和活性氮的杀伤作
用。

200
 3.诱导及调节免疫反应 可分两种： ①正调节功能 在诱导免疫反应时，
吞噬细胞摄取并处理抗原，并将有效抗原成分递呈给淋巴细胞，启动免疫应答，
此功能受 MHCⅡ类分子的限制。巨噬细胞分泌的活性物质如 IL-1、IL-3、IL-6、
IFN-α、IFN-γ等因子，激活免疫细胞增殖、分化、成熟及增强免疫效用，其中
IL-1 是 T 细胞活化的必要信号。②负调节功能 巨噬细胞受到某些刺激信号,如
LPS、分枝杆菌成分或肿瘤抗原等的持续、过度激活、会转成抑制性巨噬细胞
（suppressor macrophage，SMφ）。抑制性巨噬细胞可以通过本身或其分泌的物
质（如 PGE2）,直接抑制作用,对免疫应答起负调控作用。
单核-巨噬细胞中的花生四烯酸代谢也十分活跃。在环氧合酶的作用下产生
各种前列腺素的衍生物。前列腺素及其衍生物具有广泛的生理功能，也具有一定
免疫调节功能。
4.抗肿瘤活性 巨噬细胞除吞噬作用外，更重要的抗肿瘤作用主要是通过抗
体依赖性细胞毒机制（ADCC）；激活的巨噬细胞释放的 TNF 或其胞内的溶酶体杀
伤肿瘤细胞等。然而，体内激活的巨噬细胞杀伤肿瘤的确切机制仍未完全弄清楚。
5.巨噬细胞的分泌作用 巨噬细胞在淋巴因子、细菌、代谢产物或炎症因子
的刺激下，在不同的条件下分泌不同的因子，可达 50 余种。主要有酸性水解酶、
中性蛋白酶（纤维蛋白溶酶原活化因子等）
，溶菌酶、补体成分、凝血因子、血
管生长因子、Epo、成纤维细胞生长因子、TNF、花生四烯酸代谢产物，分别起不
同的生物学作用。
6.对白细胞生成的调节 人正常单核细胞和巨噬细胞产生 CSF，作用于自身
骨髓祖细胞 CFU-GM 而诱导分化分化成粒细胞、单核细胞或巨噬细胞。与之相反，
巨噬细胞通过产生前列腺素（如 PGE1）来抑制 CFU-GM 的分化，与 CSF 的刺激作
用共同参与维持白细胞生存的平衡。成熟粒细胞可产生乳铁蛋白，抑制巨噬细胞
产生 CSF，并产生抑素，抑制其祖细胞的增殖。

第三节 单核-巨噬细胞检查

一、形态学检查

201
 详见第一节 单核－巨噬细胞形态学

二、组织化学染色检查
（一）氧化物酶染色（POX 染色）
原理 粒细胞和单核细胞的胞浆中含有髓过氧化物酶（myeloperoxidase，
POX 或 MPO）。能将底物过氧化氢分解，产生新生态氧，它能够将四甲基联苯胺氧
化为联苯胺蓝。联苯胺蓝自我脱氢氧化，则显棕色四甲基苯醌二胺。若加入亚硝
基铁氰化钠与联苯胺蓝结合，可形成稳定的蓝色颗粒，定位于细胞浆酶所在的部
位。
结果 在观察要辨认的细胞 POX 染色结果前，首先要注意观察成熟粒细胞是
否呈强阳性，以判断染色是否成功。在细胞浆中，出现蓝色或蓝黑色颗粒为阳性
反应。阳性强度判断：阴性：无颗粒；弱阳性：颗粒小，分布稀疏；阳性：颗粒
稍粗，分布较密集；强阳性，颗粒粗大，密布于整个胞浆。
单核细胞系 除早期原始阶段外，皆呈弱阳性反应，其颗粒细小稀疏，分
布不匀。

图 5-3-1－（1）POX 图 5-3-1－（2）POX

临床应用 POX 染色是临床上最常用的、最重要的辅助判断急性白血病细胞

的化学染色方法；因为不同细胞类型的急性白血病，其结果常不同。
1 急性单核细胞白血病（简称急单） 原单、幼单细胞多数呈阴性或弱阳性。
2 急性粒单细胞白血病 原单、幼单细胞呈阴性或弱阳性，原粒细胞呈阳性
或阴性。
3．淋巴瘤白血病和恶性组织细胞病呈阴性。
临床上怀疑急性白血病，首选 POX 染色，以区分是急性髓细胞白血病还是急

202
性淋巴细胞白血病，否则易做出错误的判断。如变异型的急性早幼粒细胞白血病
极易误诊为急单、急粒中如以小型原粒细胞为主者极易误认为急淋等。POX 阳性
既是急性髓细胞白血病（阳性较强常见于急性粒细胞白血病，弱阳性常见于急性
单核细胞白血病）；阴性说明各种急性白血病的可能性均有，需进一步选择其他
实验明确诊断。

图 5-3-2－（A）POX 图 5-3-2－（B）POX

（二）苏丹黑 B 染色
原理 苏丹黑 B（sudan black B， SB）是一种能溶解于脂肪中的色素染料，
可使细胞内的中性脂肪、磷脂和类固醇着色，即使胞内微细结构的脂类物质也能
显示出来。
结果 苏丹黑 B 阳性颗粒呈棕黑色，定位于胞浆中。
1．单核细胞系阳性颗粒细小，分布弥散，形状不规则。原单核细胞为阴性。
2．尼曼一匹克细胞和戈谢细胞均为阳性反应。
临床应用 苏丹黑 B 和过氧化物酶染色临床意义相似，主要用于急性白血病类
型的鉴别。过氧化物酶染色要求涂片新鲜，立即固定，才能保持酶活性，得出正
确结果；而苏丹黑 B 染色则无此要求。
（三）酯酶染色
酯酶是分解各种酯类的水解酶，根据机制的不同，分为非特异性酯酶和特异
性酯酶，非特异性酯酶又称单核细胞酯酶，特异性酯酶又称粒细胞酯酶，因此在
判别单核细胞类或中性粒细胞类时非常有用，特别是二重染色法非常重要。
酯酶染色的方法较多，常根据其作用液的 pH 和底物的不同将常用的酯酶染色
法分为二类：①特异性酯酶（specific esterase SE）染色法，如氯乙酸 AS-D
萘酚酯酶 （naphthol AS-D chloroacetate esterase）染色法； ②非特异性酯

203
酶（nonspecific esterase，NSE）染色法，常用 a-乙酸萘酚酯酶和 a-丁酸萘酚
酯酶染色法。
1．氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶染色（粒细胞酯酶、特异性酯酶）
原理 血细胞内的氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶（naphythol AS-D chloroacetate
esterase，NAS-DCE）水解基质液中的氯乙酸 AS-D 萘酚，产生 AS-D 萘酚，进而
与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质内酶所在的部
位。本试验常用的重氮盐为坚牢紫酱 GBC，形成的有色沉淀为红色。NAS-DCE 几
乎仅出现在粒细胞、其特异性高，因此又称为“粒细胞酯酶”、“特异性酯酶”。
结果 单核细胞系统 绝大多数为阴性反应，但有个别单核细胞系统的细胞
也呈弱阳性反应。
临床应用
主要用于辅助鉴别急性白血病细胞类型。
(1)急性粒细胞白血病时呈阳性反应。
(2)急性单核细胞白血病 原单及幼单细胞几乎均呈阴性，个别细胞弱阳性。
(3)急性粒-单细胞白血病 部分白血病细胞原粒及早幼粒细胞呈阳性反应，
(4)急性淋巴细胞白血病时呈阴性反应。

图 5-3-3－（A）NAS-DCE 图 5-3-3－（B）NAS-DCE

2．α- 醋酸萘酚酯酶染色
原理 血细胞内的α- 醋酸萘酚酯酶（α-naphythyol acetate esterase，
α-NAE）在 pH 中性的条件下水解基质液中的α- 醋酸萘酚，释放出α-萘酚，进
而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质内酶所在的部
位。本试验常用的重氮盐为坚牢蓝 B，形成的有色沉淀为棕黑色或灰黑色，α-NAE
存在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，故它是一种中性非特异性的酯酶。单核

204
系细胞的阳性可被氟化钠抑制，所以做α-NAE 染色时，通常同时做氟化钠抑制试
验。
临床应用 主要用于辅助鉴别急性白血病细胞类型。
（1）急性单核细胞白血病 单核细胞大多数呈阳性，氟化钠抑制率>50%。
（2）急性粒细胞白血病 原粒细胞呈阴性或弱阳性，弱阳性反应不被氟化钠
抑制。

图 5-3-4－（1）α-NAE 图 5-3-4－（2）α-NAE （NaF 抑制）

3.酸性α-醋酸萘酚酯酶染色（ANAE）
原理 血细胞中的酸性α-醋酸萘酚酯酶（acid α- naphythyol acetate
esterase，ANAE）在 pH 弱酸性（pH5.8）的条件下，水解基质液中的α-醋酸萘酚，
产生α-萘酚, 萘酚在与六偶氮付品红形成红色沉淀，定位于胞质中酶活性处。
临床应用
（1）初步鉴别 T、B 淋巴细胞 成熟 T 淋巴细胞呈点状颗粒或块状阳性，B
淋巴细胞大多呈阴性反应，偶见稀疏、弥散的细小颗粒。
（2）有助于鉴别急性白血病类型 急性 T 淋巴细胞白血病常呈点状或块状阳
性，急性粒细胞白血病常呈阴性或弱阳性，急性颗粒异常增多的早幼粒细胞白血
病呈阳性较强（呈弥散分布），急性单核细胞白血病呈强阳性（呈弥散分布）。
ANAE 染色临床上主要用于鉴别 T、B 淋巴细胞，而目前淋巴细胞白血病的分
类常用荧光染色用流式细胞仪分类，该方法更准确。所以 ANAE 染色应用较少。

图 5-3-5－（1）ANAE（T 细胞） 图 5-3-5－（2）ANAE（B 细胞）

205
 4.酯酶双染色

在同一张涂片上进行两种酯酶染色的方法称为酯酶双染色。多数采用一种特
异性酯酶加一种非特异性酯酶染色，故常用的有α-醋酸萘酚酯酶与氯乙酸 AS-D
萘酚酯酶双染色、α-丁酸萘酚酯酶与氯乙酸 AS-D
萘酚酯酶双染色等。反应的原理基本上同各自的染
色原理，但同一张涂片上的血细胞要分别在两种不
同的基质液中作用一定时间，最后复染、显微镜观
察。酯酶双染色对诊断急性粒-单细胞白血病的诊
图 5-3-6 酯酶双染
断具有独特的价值，既在同一张片中出现两种酯酶
染色阳性的细胞或同一种细胞同时出现两种酯酶染色阳性结果。

三、墨汁吞噬试验

原理 血液中中性粒细胞及单核细胞对细菌、异物等具有吞噬作用。在一定
量的肝素抗凝血中，加入一定量的墨汁，经 37℃温育 4 小时，涂片染色镜下观
察吞噬细胞对墨汁的吞噬情况，并计算吞噬率及吞噬指数，可提供临床对疾病如
急性白血病类型的鉴别参考。
参考值 成熟中性粒细胞吞噬率 74%±15%，吞噬指数 126±60；成熟单核细
胞吞噬率 95%±5%，吞噬指数 313±86。
临床应用 粒细胞的吞噬功能仅限于成熟阶段，单核细胞幼稚型和成熟型都
具有吞噬能力。急性单核细胞白血病 M5a 为弱阳性，M5b 吞噬指数明显增高。急

图 5-3-7-(1) 单核细胞 图 5-3-7-(2) 单核细胞吞 图 5-3-7-(3) 中性粒细胞

吞噬墨汁 噬墨汁 吞噬墨汁

性粒细胞（M2）、急性淋巴细胞和急性早幼粒细胞白血病的原始及有着细胞多无

206
吞能力，吞噬试验为阴性。急性粒-单核细胞白血病呈阳性反应，对鉴别有一定
价值。慢性粒细胞白血病的成熟中性粒细胞吞噬能力明显减低。

四、血清溶菌酶活性试验

溶菌酶存在于粒细胞和单核细胞，溶菌酶活性随细胞成熟而增加。血浆和尿
中的溶菌酶大多来自白细胞的分解，可作为白细胞更新的特征。
原理 溶菌酶能水解革兰氏阳性球菌的细胞壁乙酰氨基多糖成分，使细胞失
去细胞壁而破裂。以对溶菌酶较敏感的微球菌悬液为作用底物，根据微球菌的溶
解程度来检测血清或尿中溶菌酶的活性。现以比浊法介绍如下。
参考值 血清 5～15mg/L ；尿 0～2mg/L。
临床应用 在人体血清中的溶菌酶，主要来自血中的单核细胞和粒细胞，其
中以单核细胞含量最多。在中性粒细胞中，从中幼粒到成熟粒细胞可随细胞的成
熟程度而增高。嗜酸性粒细胞，除中幼阶段外，均无此酶活性。淋巴细胞中则含
量极低。血清和血浆中的溶菌酶大部分是由破碎的白细胞所释放。
白血病患者血清溶菌酶含量的变化很大，与其细胞类型有密切关系。
急性单核细胞白血病的血清溶菌酶含量明显增高，由于成熟单核细胞溶菌酶
的含量很多，因而在周围血中成熟单核细胞的多少，直接影响血清溶菌酶的测定
值。一般认为急单血清溶菌酶增高，是由于患者的单核细胞不能转移到组织内或
溶菌酶迅速从单核细胞释放入血的结果。尿溶菌酶含量也增高，故尿溶菌酶阴性
可排除急单的诊断。
急性粒-单核细胞白血病血清溶菌酶含量也有明显增高，其增高程度与白细
胞总数有关。在治疗前其含量明显高，表示细胞分化程度较好，预后亦较好。
急性粒细胞白血病的血清溶菌酶的含量可正常或增高，临床意义与急粒-单
核细胞白血病相似。急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病都是在治疗缓解，
白细胞减少时，其含量也同时下降，但在复发时上升。
急性淋巴细胞白血病多数减低，少数正常。慢性粒细胞白血病血清溶菌酶含
量正常，但急变时下降。

207
 五、吞噬细胞吞噬功能试验

原理 活体巨噬细胞、单核细胞在体内外均有吞噬细菌、异物的功能，在体
外将细胞与异体细胞或细菌混合孵育后，染色观测其吞噬异体细胞或细菌的数
量，可了解其吞噬功能。利用中药斑蝥在人的前臂皮肤上发疱，造成非感染性炎
症，诱使单核细胞游出血管大量聚集于疱液内，抽取疱液则成为天然提纯的吞噬
细胞悬液。以鸡红细胞为靶细胞，在体外 37℃条件下观察吞噬细胞对鸡红细胞
的吞噬消化活性，取试管内的细胞进行涂片染色和镜检并计算吞噬百分率和吞噬
指数。
参考值 吞噬百分率（62.77±1.38）% ；吞噬指数 1.058±0.049。
临床应用 吞噬细胞是机体单核吞噬系统的重要组成部分, 而单核吞噬系
统与肿瘤的发生发展有密切关系, 吞噬细胞在组织中含量多, 分布广, 移动力
强且能识别肿瘤细胞, 所以吞噬细胞在机体免疫监视系统中发挥主要作用。吞噬
细胞功能检测基础理论研究和临床治疗都有重要意义。此法可测定吞噬细胞的非
特异性吞噬功能。
1.巨噬细胞吞噬功能低下主要见于各种恶性肿瘤，吞噬率常低于 45%，手术
切除好转后可以上升，故可作为肿瘤病人化疗、放疗、免疫治疗疗效的参考指标；
2.一些免疫功能低下的病人，吞噬率降低，可作为预测感染发生的概率，并
观测疗效、判断预后的指标。

六、单核细胞总数的测定

1． 标记单核细胞半衰期（T1/2）：4.5～10.0h
2．全血单核细胞池（total blood monocyte pool TBMP）
TBMP：（3.9～12.7）×107/kg
3．循环单核细胞池（circulation monocyte pool CMP）
7
CMP：（1.0～2.7）×10 /kg
4．边缘单核细胞池（marginal monocyte pool MMP）
CMP：（2.4～11.7）×107/kg

208
 5．单核细胞周转率（monocyte turnover rate MTR）
CMP：（7.2～33.6）×107/kg
临床应用 在慢性白血病、真性红细胞增多症和骨髓纤维化时，TBGP 及 GTR
显著增加。粒细胞半寿期明显延长。急性粒细胞白血病时有轻微的延长，而再生
障碍性贫血时各指数测定值均偏低。

七、免疫学检查方法

单核－巨噬细胞分泌的白细胞介素、细胞因子、单核－巨噬细胞受体及表面
标志可以采用以下方法检验。
（一）荧光显微镜计数检测

图 5-3-8-（A） 图 5-3-8-（B）

原理 将抗体标记上荧光素制成
的荧光抗体，在一定条件下与细胞表面的分化抗原簇相互作用，洗去游离的荧光
抗体后，结合于细胞表面的荧光素在一定波长激发光照射下，发出一定波长的荧
光，借此用荧光显微镜就可检测到与荧光抗体特异结合的表面标志。以鼠抗羊
IgG 作阴性对照，标本中有明显荧光现象就证明有相应的抗原存在，借此对标本
中的抗原作鉴定和定位。根据标记物和反应程序的不同分为：直接荧光法，即将
荧光素直接标记在特异性抗体上，直接与相应抗原起反应，根据荧光有无来检测
抗原。间接荧光法：将荧光素标记抗体，待基质标本中的抗原与相应抗体（一抗）
反应，再用荧光标记抗抗体（二抗）结合第一抗体，呈现荧光现象。另外还有双
标记法和三标记法，即用两种荧光素分别标记不同抗体，对同一基质标本进行染
色，可使两种抗原分别显示不同颜色的荧光。主要用于同时观察细胞表面两种抗
原的分布与消长关系。常用异硫氰酸荧光素（FITC）和藻红蛋白（PE）作双重标

209
记染色，前者发绿色荧光，后者发橙红色荧光，别藻青蛋白（APC）发红色荧光。
结果 观察标本的特异性荧光强度一般用+号表示，-表示无荧光；±为极弱
的可疑荧光；+为荧光较弱但清楚可见；2+为荧光明亮；3+～4+为荧光闪亮。
计算公式:

荧光阳性细胞
阳性细胞率 = × 100%
荧光阳性细胞 + 荧光阴性细胞

细胞膜上结合的因子或细胞内源性因子可用特异性抗体作间接免疫荧光测
定。待测定的细胞可以是悬浮的活细胞，也可以是固定细胞或组织切片。
（二）流式细胞仪计数检测
原理 流式细胞仪（flow cytometer, FCM）是对单细胞快速定量分析和分
选的新技术。当被测细胞被制成单细胞悬液，经特异性荧光染料染色后加入样品
管中，在气体压力推动下，流经 100µｍ的孔道时，细胞排成单列，使荧光标记
的细胞一个个地通过仪器的毛细管，分别辨认细胞形态大小和荧光特征，称为荧
光活化细胞分选法（flow Cytomatric cell sorting，FACS）。细胞逐个匀速通
过激光束，被荧光染料染色的细胞受到强烈的激光照射后发出荧光，同时产生散
射光。荧光被转化为电子信息，在多道脉冲高度分析仪的荧光屏上，以一维组方
图或二维点阵图及数据表或三维图形显示，计算机快速而准确地将所测数据计算
出来，结合多参数分析，从而实现了细胞的定量分析。
流式细胞仪可看作荧光显微镜的延伸，与荧光显微镜相比，其优势是短期可
分析数万个细胞，还可用计算机记录处理，快速地对各个细胞进行多参数定量分
析。多色荧光分析还可识别一个细胞上同时存在的数种荧光的颜色。
结果 流式细胞术的数据显示以直方图（histogram）形式表示。
数据分析 流式细胞术分析免疫荧光样品主要获取二项参数：免疫荧光阳性
细胞百分比和荧光强度。免疫荧光多采用非参数方法，计算各部分细胞百分比，
只要计算 3 个峰下面的面积即可。在峰间“谷”的最低处画一条垂直于横坐标的
直线，3 个峰以直线为界，逐个计算峰下的细胞数并与总细胞数相比。即可得出
3 种细胞在整个群体中所占的百分比。并计算免疫荧光阳性细胞百分比和荧光强
度。。
用以上两种方法，可以检测单核细胞上的抗原和单核-巨噬细胞表面受体。

210
 基本只表达在单核细胞上的抗原有：CD16、CD64、CD68、CD91、CDw136 和
CD65。CD68 是目前发现可靠的检测造血系统内单核-巨噬细胞系统的特异标志，
用 CD68 单抗可将 AML-M1～M3 与 AML-M4 及 AML-M5 区别开来。
单核-巨噬细胞表面受体 单核-巨噬细胞大约表达十多类受体，研究得最多
的是介导细胞内噬的受体，如 Fc 受体 ；另一类重要的受体是补体受体，如 C3b 的
受体 CR1 是一个糖蛋白，表达在单核细胞，巨噬细胞，红细胞和中性粒细胞上。
CR1 在免疫反应中，包括免疫复合物的清除和加工处理中起重要作用，同时也在
补体 C3b 调理的微生物的粘附上起重要的作用。巨噬细胞还表达许多多肽生长因
子的受体，这些受体的配体分别为 IL-1、IL-2,IL-4,IL-6,IL-13, CSFs,INF－
γ以及血小板激活因子（PAF）。
（三）碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶桥联酶标法检测（APAAP）
原 理 碱 性 磷 酸 酶 - 抗 碱 性 磷 酸 酶 桥 联 酶 标 术 （ alkaline phosphase
antialkaline phosphatase，APAAP）法，是用碱性磷酸酶作为标记物标记已知
抗体或抗抗体，进行抗体、抗原反应。先用鼠单抗制备一种碱性磷酸酶-抗碱性
磷酸酶单克隆抗体（APAAP）复合物，然后按照细胞抗原成分与第 1 抗体（鼠抗
人单抗）、第 2 抗体（兔抗鼠抗体）
、APAAP 复合物依次结合后，通过碱性磷酸酶
水解外来底物显色，达到抗原定位。
结果 高倍镜下计数 200 个有核细胞，其中细胞膜上或细胞浆内有红色标记
物着染的细胞为阳性，无红色标记为阴性细胞，计算出各片阳性细胞百分率，该
百分率即分别代表个单抗所针对抗原的阳性百分率。阳性细胞等于或大于 20%为
阳性结果。
（四）生物素-亲合素酶标法检测
原理 生物素-亲合素酶标（avitin-biotin-peroxidase complex，ABC）法
是依据亲合素（avitin）和生物素（biotin）二者间有很强亲和力，生物素可以
和抗体相结合，且结合后仍保持与亲合素连接的强大能力。辣根过氧化物酶不是
标记在抗体上，而是标记在亲合素与生物素复合物上形成亲合素-生物素-过氧化
物酶复合物即 ABC。细胞抗原成分与特异性抗体称第 1 抗体结合后，与已标记上
生物素的第 2 抗体起反应，再与 ABC 结合。ABC 上辣根过氧化物酶作用于显色剂，
使其产生有色沉淀，指示抗原存在部位。

211
结果 同 APAAP 法。

（覃西）

212
 第六章 淋巴细胞浆细胞系统

要 点
淋巴细胞和浆细胞的来源及功能，正常形态与异常形态，检测方法及临床意
义。

本章内容
第一节 淋巴细胞浆细胞系统形态学
一、淋巴细胞浆细胞来源 二、淋巴细胞再循环
三、淋巴细胞浆细胞的正常形态学 四、淋巴细胞浆细胞异常形态学
第二节 淋巴细胞浆细胞系统功能
一、淋巴细胞功能 二、B 淋巴细胞的功能
三、NK 细胞的功能 四 浆细胞功能
第三节 淋巴细胞浆细胞系统检查
一、形态学检查 二、组织化学检查
三、免疫学检查

第一节 淋巴细胞浆细胞系统形态学

一、淋巴细胞浆细胞来源

淋巴细胞源于骨髓干细胞，淋巴细胞是一个复杂的不均一细胞群体，根据淋
巴细胞发育和成熟的
途径不同以及含有不
同的表面分化抗原，
大致分为 T 细胞、B
细胞、第 3 类淋巴细
胞群，后者包括自然
杀伤细胞（NK 细胞）
和淋巴因子激活的杀
伤细胞（LAK）三类。
图 6-1-1 淋巴细胞分类
外周血淋巴细胞数约

213
为（1.5～6）×109/L，其中 T 淋巴细胞占总数的 80%左右。

二、淋巴细胞再循环

淋巴细胞再循环（lymphocyte recirculatin）是指淋巴细胞在血液与淋
巴组织之间的反复循环。血循环中的淋巴细胞可经组织进入淋巴结的皮质和副皮
质区的连接处，在此处淋巴细胞通过识别高内皮毛细血管微静脉（HEV）而进入
淋巴结。淋巴细胞上具有识别高内皮细胞的受体分子，称归巢受体。进入淋巴结
的淋巴细胞通过髓窦，输入淋巴管和胸导管又再进入血液循环，周而复始地再循
环。再循环以 T 细胞为主，约占 70%～80%，B 细胞占 20%～30%。T 和 B 细胞均有
长寿和短寿，但 T 细胞寿限可数月、数年或终身，而 B 细胞为数天至数周，受抗

图 6-1-2 淋巴细胞循环示意图

原刺激的 B 细胞寿命较长，可存活数月至 1 年。经再循环的 T、B 细胞仍旧定居

在各自的区域，并在各种淋巴组织中维持较为恒定的 T 细胞和 B 细胞的比例。通
过淋巴细胞再循环，可使带有各种不同抗原受体的淋巴细胞接触抗原的机会增
加，增强免疫反应，也能使免疫记忆性淋巴细胞有机会经常接触到相应的特异性

214
抗原，保持其免疫记忆功能。

三、淋巴细胞浆细胞的正常形态学

（一）原始淋巴细胞（lymphoblast）
细胞直径 10～18μm，圆形或椭圆形、边缘整齐；胞质量极少。胞浆呈淡
蓝色或天蓝色，透明，无颗粒。胞核常有狭窄
的核周淡染区；胞核圆形或椭圆形，居中或稍
偏一，核膜浓厚，界限清晰；核仁 1～2 个，
小而明显，染淡蓝色，好象凹陷的小洞。染色
质细致，呈颗粒状，排列匀称，但比原粒细胞 图 6-1-3-(A) 原始淋巴细胞

稍粗且色深。正常骨髓中不见。见图 6-1-3－
（A）
（二）幼稚淋巴细胞（prolymphocyte）
细胞直径 10～16μm，细胞形状 圆形或椭圆
形、边缘整齐；胞质量极少。
胞浆 量稍增多，淡蓝色，透明，偶有少量较粗大分
散排列的嗜天青颗粒，染深紫红色； 胞核圆或椭圆形，
偶有凹陷，核仁模糊不清或消失。染色质较原淋巴细 图
6-1-3－（B）幼稚淋巴细胞
胞粗糙、紧密。正常骨髓中罕见。
见图 6-1-3－（B）
（三）淋巴细胞（lymphocyte）
1．大淋巴细胞 细胞直径 12～15μm。，圆形
或椭圆形、边缘整齐； 胞浆量较多。呈清澈的淡蓝
色，常有大小不等的嗜天青颗粒；胞核椭圆形，稍偏
一侧，染色质排列紧密而均匀，呈块状，染深紫红色。
图 6-1-3－（C）成熟淋巴
正常血液、骨髓中可见。图 6-1-3－（C）大、小淋
细胞（放大倍率 7000）
巴细胞
2．小淋巴细胞 细胞大小 6～9μm，圆形或椭圆形、边缘整齐，胞浆量很

215
少，似裸核，胞质如可见，呈淡蓝色，一般无颗粒；胞核圆形或有小切迹，染色
质聚集成大块状，结构紧密，结块边缘不清楚，染紫红色。正常血液、骨髓中可
见。
见图 8-3－（C）大、小淋巴细胞
（四）浆细胞系统
1．原浆细胞（plasmablast） 细胞直径
14～18μm，圆形或椭圆形， 胞质量多，深蓝，不
透明，近核处较淡， 无颗粒， 胞核圆或卵圆形，
图 6-1-4 原始浆细胞
占细胞 2/3 左右，居中或偏于一侧，核仁 2～5 个，
染淡蓝色， 染色质紫红色，均匀分散，呈粗颗粒网状。正常血液不见、骨髓中
罕见。见图 6-1-4
2．幼浆细胞（proplasmacyte） 细胞直径 12～
16μm，细胞形状多呈椭圆形，胞质量多，深蓝，不
透明，近核处常有半月形浅染区，有时可有空泡，少
数嗜天青颗粒；胞核圆形或椭圆形，约占细胞的 1/2，
常偏于一侧，核轴与细胞长轴垂直，核仁模糊或消失。
图 6-1-5 幼稚浆细胞
染色质较粗密，在某些区域浓集，染深紫红色；正常
血液不见、骨髓中罕见。见图 6-1-5
3．浆细胞（plasmacyte） 细胞直径 8～15μm，细胞椭圆形或不规则形，
胞质丰富，呈深蓝或紫蓝色，不透明，有
泡沫感，核周有明显淡染区，浆中常有小
空泡，胞质边缘多不规则，可有刺状突出，
胞质常呈飘扬的旗帜样，少数嗜天青颗粒，
胞核较小，占细胞 1/3 左右，圆或椭圆形，
偏位，无核仁，染色质粗密，凝成大块，
图 6-1-6 成熟浆细胞
常呈车辐状排列。正常血液不见、骨髓中
可见。见图 6-1-6
淋巴细胞恶性增多：以原始淋巴及幼稚淋巴细胞增多为主：见于①急性淋巴
细胞性白血病（简称急淋）；②慢性淋巴细胞性白血病急性变；③慢性粒细胞性白

216
血病急淋变；④淋巴肉瘤及淋巴肉瘤细胞白血病；⑤原始淋巴细胞性淋巴瘤。
以成熟淋巴细胞增生为主：见于①慢性淋巴细胞性白血病（简称慢淋）；②
淋巴细胞淋巴肉瘤；③巨滤泡性淋巴瘤。

淋巴细胞良性增多：见于传染性淋巴细胞增多症、淋巴细胞型类白血病反应、
再生障碍性贫血、骨髓纤维化以及传染性单核细胞增多症等。其他疾病：某些病
毒感染（流行性出血热）、原发性巨球蛋白血症、淀粉样变等。
浆细胞增多
恶性增多：见于多发性骨髓瘤和浆细胞白血病等。
良性增多：一般小于 20%，且为成熟浆细胞，见于①结缔组织疾病：如急性
风湿湿热、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、溃疡性炎等。

四、淋巴细胞浆细胞异常形态学

（一）异型淋巴细胞
Downey 将异型淋巴细胞分为三型（图 6-1-7）
：
1． I 型（泡沫型或浆细胞型）：
细胞中等大小，细胞多呈圆形或部分不规则形或阿米巴型，胞质嗜碱性强，
呈深蓝色，含有大小不等的空泡或呈泡沫
状，无颗粒或有少数颗粒，胞核偏位，呈椭
圆形，肾形或分叶形，染色质粗糙，呈粗网
状或成堆排列。正常血液不见、骨髓中偶见。
2．II 型（不规则型或单核细胞样型）：
图 6-1-7－（A）异型淋巴细胞（Ⅰ）
细胞胞体较 I 型大，形态不规则，胞质
量多，呈浅灰蓝色，但靠胞膜边缘处较深染
且不整齐，无空泡，可有少数天青胺蓝颗粒，胞核呈圆形、椭圆型或不规则形，
染色质较 I 型细致，亦呈网状。正常血液不见、骨髓中偶见。

217
 图 6-1-7－（B）异型淋巴细胞（II）

3．III 型（幼稚型或幼淋巴细胞样型）：
细胞直径 15μm～18μm，形态不规则，胞质呈蓝色，可有分布较均匀的小空
泡，一般无颗粒，胞核圆形或卵圆形，
可见核仁 1 个～2 个，染色质细致、均
匀，呈网状排列，无浓集现象，正常血
液不见、骨髓中偶见。
临床评价 异型淋巴细胞是由 EB
病毒（Epstein-Barr virus, EBV）所
图 6-1-7－（C）异型淋巴细胞（III）
引起的一种急性或亚急性全身性疾病，
临床称为传染性单核细胞增多症（传单）（infectious mononucleosis, IM）EBV
感染后引起 B 淋巴细胞带有 EBV 基因，刺激 T 杀伤细胞增殖，引起全身淋巴结肿
大及内脏器官病变。
据研究，周围血中大多数（83%～96%）的异型淋巴细胞有 T 细胞的特点，而
少数（4%～17%）具 B 细胞特点。此特点除见于传染性单核细胞增多症外，尚见
于其它病毒性疾病。
异型淋巴细胞增高为本病重要特点，通常可作为诊断依据，但必须注意与病期
的关系，异型淋巴细胞于疾病第 4、5 天开始出现，第 7 天～10 天达高峰，大多
超过 20%。一般异型淋巴细胞大于 10%即具有诊断意义。
（二）恶性淋巴瘤（lymphoma）

218
 1．R-S 细胞 细胞胞体较大，直径 25～30μm 或更大，细胞形态圆形或不规
则形，胞质丰富呈淡蓝色或灰蓝色，可有小空泡，常
有紫红色嗜天青颗粒，胞核大，圆形或椭圆形，典型
的 R-S 细胞具有双核，呈镜影状排列，多可见明显的
核仁数个。染色质疏松的小粒状。正常血液、骨髓中
不见。 图 6-1-8 R-S 细胞

2．临床评价 霍奇金病（Hodgkin disease HD）

是一种独特的淋巴瘤类型，是淋巴结其他淋巴组织中的淋巴细胞发生恶性增生而
引起的淋巴瘤。其瘤细胞成份复杂，多呈肉芽肿改变。在多形性炎症浸润性背景
中找到里－斯（Reed－Stemberg，R－S）细胞为特征。典型的 R-S 细胞在霍奇金
病的诊断上有重要意义。
（三）淋巴细胞白血病细胞
1．L1 型急性淋巴细胞白血病细胞
细胞以小细胞为主，胞浆量少，胞浆嗜碱性轻或中度，胞浆空泡不定，核
形规则，偶有凹陷或折叠，核仁小而不清楚，少或不见，核染色质较粗，结构
图 6-1-9－（A）L1 型
较一致

图 6-1-9－（B）L1 型 PAS
图 6-1-9－（C）L1 型 POX

2．L2 型急性淋巴细胞白血病细胞
细胞以大细胞为主，大
小不均匀，胞浆量不定，常
较多，胞浆嗜碱性，有些细
胞深染，胞浆空泡不定，核
形不规则，常有凹陷和折
图 6-1-10－(A) L2 型
叠，核仁清楚，1 个或多个， 图 6-1-10－(B) L2 型

219
 较大核染色质：较疏松，但结构较不一致，或细
而分散，或粗而浓集。
3．L3 型急性淋巴细胞白血病细胞
细胞以大细胞为主，大小较均匀，胞浆量较多，
胞浆嗜碱性深蓝，胞浆空泡：常明显，呈蜂窝状， 图 6-1-10－(C)L2 型(ACP)

核形较规则，核仁明显，1 个或多个，呈小泡状，
核染色质呈细点状，均匀一致。

图 6-1-11－(A) L3 型 图 6-1-11－(B) L3 型

（四）多发性骨髓瘤细胞
形态特点：骨髓瘤细胞形态呈多样性。分化良好者与正常成熟浆细胞形态相
似，分化不良者呈典型骨髓瘤细胞形态，而多数瘤细胞形态似幼浆细胞或浆母细
胞形态。同一患者的骨髓中可出现形态不一的骨髓瘤细胞。
典型骨髓瘤细胞
细胞胞体较大，直径 30μm～50μm，或大小不一，细胞外形不规则，可有伪
足，胞浆量较丰富，嗜碱性强，可见泡壁为核糖核酸而内含中性核蛋白的空泡，
也可见到含 B-J 蛋白的类棒状小体，以及外层含免疫球蛋白，而内含糖蛋白的拉
塞尔小体，可见天青胺蓝颗粒，胞核为圆形或卵圆形，偏位，核周淡染区消失，
可有 1-2 个大而清楚的核仁，少数瘤细胞具有双核或多核，核分裂并不常见。IgA
型骨髓瘤细胞胞质经瑞氏染色呈火焰状， 核染色质疏松。瘤细胞 POX 染色呈阴
性反应。

图 6-1-12－(A)骨髓瘤细 图 6-1-12－(B)骨髓瘤细 图 6-1-12－(C)骨髓瘤细

220
 图 6-1-12－(E) 骨髓瘤细
图 6-1-12－(D) 骨髓瘤细
胞
胞

瘤细胞分型：1957 年欧洲血液学会议，将瘤细胞分为四型： I 型：小浆细

胞型，细胞较成熟，染色质致密，核偏位，胞质较丰富，此型分化良好的细胞形
态与正常成熟浆细胞相似；II 型：幼稚浆细胞型，胞核染色质较疏松，细胞外
形尚规整，核偏位，核/质比例 1:1；III 型：原始浆细胞型，核染色质疏松，如
网状细胞，核可居中，有核仁，核/质比例显示核占优势；IV 型：网状细胞型，
细胞形态非常多样化，核仁较大，较多，细胞分化不良者，则恶性程度高。

第二节 淋巴细胞浆细胞系统功能

淋巴细胞的主要功能包括参与体液免疫、细胞免疫和分泌淋巴因子。
淋巴细胞是一个复杂不均一的细胞群体，从大的细胞群体来源可分为T细胞、
B细胞和第3类淋巴细胞群，后者包括自然杀伤细胞(NK)和淋巴因子激活的杀伤细
胞(LAK)等。在其发生的初期，淋巴细胞并未产生表面抗原受体，因此对抗原无
应答性。随着淋巴细胞的成熟而开始表达抗原受体，对抗原刺激产生应答，并发
育成为不同功能类别的淋巴细胞及其亚群。T细胞主要参与细胞免疫，B细胞主要
参与体液免疫，T、B细胞都分泌多种不同功能的淋巴因子，共同调节人体的免疫
功能。

一、淋巴细胞功能

T 淋巴细胞的主要功能是介导细胞免疫反应和免疫调节作用。调节蛋白质抗
原引起的所有免疫应答，并具有消除细胞内微生物的效应作用，T 淋巴细胞不产
生抗体 。
（一）T淋巴细胞来源

221
 T细胞发育分化：淋巴细胞的前体在骨髓、然后迁移至胸腺并在胸腺成熟，
由于T淋巴细胞是胸腺来源、(thymus-derived)的淋巴细胞故称为"T"淋巴细胞。
T 淋巴细胞 进入胸腺后首先经历三个阶段：①早期T淋巴细胞发育阶段，即始祖
CD4一、CD8一双阴性T淋巴细胞发育成为双阳性T细胞，其表面标志为TRC＋、CD2＋CD3
＋ ＋ ＋
CD4 CD8 ，称为T淋巴细胞；②阳性选择阶段；③阴性选择阶段等三个不同的分
化发育阶段。

图 6-2-1 T 细胞分化图

（二）T淋巴细胞分类与功能
T淋巴细胞亚群：共计5个亚群。TCRαβ、CD3和CD2是T淋巴细胞各亚群的共
同表面标志。
1．介导细胞免疫反应 T细胞所有的功能都与细胞表面的免疫应答有关，根
据TCR受体类型不同分为二类，TCRⅠ型和TCRⅡ型。TCRⅠ型为γδ链组成，占TCR
中的少数，TCRⅡ型由α和β链组成的，占TCR中的多数。
+ + +
TCRⅡ型 T 细胞又进一步分为 CD4 T 细胞和 CD8 T 细胞两大亚群。CD4 T 主要
功能是辅助或诱导免疫反应，在抗原识别过程中受 MHCⅡ类抗原复合物分子限

222
制；CD8+T 主要为细胞毒性 T 细胞（cytotoxic T lymphocyte ，CTL 或 cytotoxic
T cell,TC），或抑制性 T 细胞（suppressor T cell,TS），识别抗原时受 MHC Ⅰ
类分子限制。
CD4+T 细胞又进一步分为两个功能亚群：①辅助性 T 细胞（helper T cell,TH）
能够促成 T 细胞和 B 细胞的免疫反应。根据 CD4+TH 细胞所分泌的细胞因子不同，
将其分为 TH0、TH1 和 TH2 三种类型。②诱导抑制性 T 细胞（suppressor inducer T
cell,TI） 能诱导 CD8+T 细胞中细胞毒功能和抑制 T 细胞功能。另外，CD4 也是
人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的受体分子，可结
合 HIV。
CD8+T 细胞可分为两个功能亚群：①抑制性 T 细胞（suppressor T cell,TS）
，
能抑制 T 细胞和 B 细胞的免疫反应。②细胞毒性 T 细胞（cytotoxic T cell,TC）,
其主要作用是直接与靶细胞结合，通过释放穿孔素等杀伤靶细胞。根据 CD8+TC
细胞所分泌细胞因子不同，分为 TC1 和 TC2 两种类型。前者主要分泌 INF-γ，后
者主要分泌 IL-4、IL-5、IL-10。
T 淋巴细胞的主要功能是调节蛋白质抗原引起的所有免疫应答，只识别附着
于蛋白质的肽类抗原，这些蛋白质由主要组织相容性复合体基因编码，并在其他
细胞的表面表达。因此这些T淋巴细胞只识别那些与细胞表面有关的抗原并发生
应答，而不识别可溶性抗原。
CD4＋幼稚TH细胞被抗原提呈细胞激活后可分泌IL-2、IL-4、IL-5和IFN一等细
＋
胞因子，并表达IL-2、IL-4、IL-12 等白介素受体。根据活化的CD4 幼稚TH细胞
与不同的细胞因子结合可分为TH1与TH2二类：与IL-12的细胞因子结合后，可增
殖分化为TH1细胞；若与以IL-4 为主的细胞因子结合，则分化为TH2细胞。TH1
与相应抗原作用后，可释放IL－2、IFN－γ和TNF－β等细胞因子，引起炎症反
应和迟发型超敏反应。TH2细胞可释放IL-3、IL-4、IL-5、和IL-10、IL-13等细
胞因子，诱导B细胞增殖分化，合成抗体，引起体液免疫或速发型超敏反应。辅
助T细胞分泌的细胞因子也可修复和激活炎症细胞，如巨噬细胞和粒细胞，是特
异性T细胞免疫和 先天性免疫的效应机制之间的重要联系分子。

223
 表6-2-1 Th1和Th2细胞鉴别

Th1 Th2

分泌的细胞因子 IL-2、 IL-3、 IFN-γ、 TNFβ IL-3、IL-4、IL-5、IL-10、IL-13、

功能 介导特异性炎症反应 刺激B细胞增殖、分化为浆细胞

辅助Tc活化 抵御游离的异体抗原入侵

引起迟发变态反应

T 细胞在免疫反应中，直接与靶细胞结合，通过释放胞浆内嗜苯胺蓝颗粒中
的穿孔素(perforin)等杀伤靶细胞。TC 可直接破坏和杀伤抗原或肿瘤，或通过
表达 Fas 配体，并与靶细胞 Fas 交联，激活细胞内死亡机理，使其凋亡。
2 免疫调节作用 执行免疫调节功能的 T 细胞主要为 TH 和 TS 细胞。
分别由 TH1 和 TH2 亚群完成。CD4+T
TH 能够辅助 B 细胞产生抗体和辅助 TC 功能，
亚群中的诱导抑制 T 细胞（suppressor inducer T cell,TI）能诱导 CD8+T 中细
胞毒功能和抑制性 T 细胞功能。TS 是一类具有负调节作用的 T 细胞亚群，它对 B
细胞合成和分泌抗体，TH 细胞介导的细胞免疫和迟发性变态反应以及 TC 介导的
细胞毒作用都有抑制作用。其功能低下，可使机体出现过高免疫反应，造成组织
损伤。TS 还可分为不同亚群，特别是其中 TCS（Contra suppressor T cell,反
抑制性 T 细胞）亚群活化后，可分泌反抑制性 T 细胞因子（TCSF）
，直接作用于
TH 细胞，解除 TS 对 TH 的抑制作用，使 TH 细胞恢复辅助活性。总之 TH 和 TS 细
胞在免疫调节中起着十分重要的作用，尤其是 TS 细胞介导的负性调节尤为重要。
TC(或CTLs)细胞是介导细胞免疫的效应T细胞，经抗原致敏后可特异性杀伤
携 带致敏抗原的靶细胞、如肿瘤细胞和受感染的组织细胞。TS细胞具有抑制体
液和细胞免疫的功能，可通过分泌抑制性细胞因子阻止CD4+幼稚TH细胞的活化。
（三）T细胞表面标志
T 细胞表面标志：主要包括以下几个方面： ①T细胞抗原受体(TCR) 可表
达于所有成熟的T细胞表面，TCR是T细胞识别外来抗原并与之结合的特异性受体。
大多数成熟的T细胞（约95％）的TCR分子由α链和β链两条异二聚体肽链组成，
一部分由γ、δ链组成，在T细胞发育的过程中，编码α、及β的基因经历突变
和重排，决定TCR具有高度的多态性，不同的T细胞克隆有不同的TCR，识别不同
抗原决定簇。TCR不能直接识别和结合游离的可溶性抗原，只识别经抗原提呈细

224
胞加工并与MHC分子连接的抗原分子，TCR与抗原结合后不能直接活化T细胞，依
赖其邻近的CD3分子向细胞内传递活化信息，CD4和CD8能协同和加强这一作用。
②有丝分裂原受体 有丝分裂原可通过相应的受体激活静止期的淋巴细胞转化
为淋巴母细胞，剌激多克隆T、B细胞增殖分化。主要包括植物血凝素(PHA)、刀
豆蛋白A(ConA)、脂多糖(LPS)、美洲商陆丝裂原(PWM)、葡萄球菌A蛋白(SPA)和
聚合鞭毛素等。③E受体（CD2） 存在于外周T细胞和胸腺细胞表面，能与绵羊
红 细 胞 结 合 , 又 称 E 受 体 。 CD2 也 是 粘 附 分 子 ， 为 淋 巴 细 胞 功 能 相 关 抗 原
-2(LFA-2),其配体是抗原提呈细胞和其他靶细胞上的LFA-3，促进T细胞与抗原提
呈细胞的结合和相互作用，诱导活化。④CD3 存在于外周T细胞和部分胸腺细胞
表面。与TCR形成TCR-CD3复合体分子,可将抗原信号传递到细胞内。⑤CD4和CD8
胸腺皮质前T细胞可同时CD4和CD8，外周T细胞只表达其中一种 分子。CD4与CD8
分别与MHCⅡ和MHC I 分子结合，稳定TCR与抗原肽-MHC分子复合物的结合，有助
于激活信号的传递。CD4分子是HIV包膜GP120的受体，故HIV选择性破坏CD4＋的
细胞，导致获得性的免疫缺陷。⑥CD5抗原 存在于所有外周血T细胞上，极小部
分B细胞和B细胞慢性淋巴细胞 白血病细胞上CD5表达。抗CD5抗体能增强有丝分
裂原对T细胞的增殖反应。⑦ CD11a/18 亦称LFA-1，配体为ICAM-1 和ICAM-2 ,
协同刺激信号，诱导T细胞活化。⑧CD28 其配体是抗原提呈细胞表面的B7分子,
两者结合可产生协同刺激信号，诱导T细胞活化。⑨HLA抗原 静息状态下的外周
T细胞只表达HLA I 类抗原，某些活化T细胞可同时表达I、Ⅱ类抗原。⑩白细胞
介素受体 T细胞在不同的发育阶段表达不同的白细胞介素受体(IL-R),如
IL-1R 、IL-2R、IL-4R和IL-6R等。

二、B淋巴细胞的功能

B细胞有三个主要的功能：产生抗体、提呈抗原及分泌细胞因子与参与免疫
调节。B细胞是唯一能够产生抗体的细胞。
（一）B细胞的来源：
在人和哺 乳动物骨髓或鸟类的法氏囊组织中发育分化成熟的淋巴细胞，所
以 称 为 骨 髓 或 囊 依 赖 性 淋 巴 细 胞 (bone marrow or bursa dependent

225
lymphocyte,B lymphocyte), 简称B淋巴细 胞。B细胞的发育分化：哺乳动物B
细胞在骨髓内的发育可经历始祖B细胞、前B细胞、未成熟B细胞和成熟B细胞几个
阶段。始祖B细胞由骨髓淋巴干细胞衍化而来，无膜表面免疫球蛋白(surface
menbrane im- munoglobulin,SmIg),可表达CD19分子；前B细胞胞浆中出现IgM
重链分子即U链，同时膜表面表达MHC类分子及CD19和CD20分子；未成熟B细胞的
主要特征是IgM单体分子(SIgM)表达于细胞表面并开始表达CD21分子。成熟B细胞
表面除表达上述分子外，还可表达SmIgD、CD35、IgGFc受体和有丝分裂原受体等。
未成熟B细胞只有少量离开骨髓，而成熟B细胞绝大多数可离开骨髓，迁移到外周
免疫器官和组织中。在外周免疫器官中，未成熟B细胞对TI抗原应答，经抗原刺
激后可分化为浆细胞只合成分泌IgM抗体，无免疫记忆。成熟B细胞对TD抗原应答，
经抗原剌激后膜表面SmIgD消失，可分化发育为浆母细胞。小部分B细胞在此阶段
停止分化，成为休止状态的记忆B细胞，而其余B细胞分化成熟为浆细胞。
（二）B细胞的分类
B细胞亚群 细胞亚群的分类并不统一，根据是否表达CD5抗原，将B细胞分
为B1细胞和B2细胞两个亚群。B1细胞为CD5+未成熟B细胞，其重要特征是只表达
SmIgM产生抗体，不需TH细胞辅助即对TI抗原应答，对外来抗原只产生有限应答，
可对一些自身抗原产生应答，产生的抗体为低亲和性的与自身免疫疾病有关，无
免疫记忆；B2细胞为CD5_成熟B细胞,膜表面受体为SmIgM和SmIgD,是执行体液免疫
功能的主要细胞，产生抗体需TH2细胞辅助下分化为浆细胞，合成和分泌Ig。Ig
在B2细胞内的合成需要T细胞CD40L和T细胞分泌的细胞因子共刺激。有免疫记忆。
此外,B2细胞还具有抗原提呈和免疫调节功能。（表6-2-2）

226
 图 6-2-2 B 细胞分化图

表6-2-2 B1细胞与B2细胞的区别

B1细胞 B2细胞

CD5+ 未成熟 B 细胞 CD5 _成熟 B 细胞

只表达 SmIgM SmIgM 和 SmIgD
不需 TH 细胞辅助 需 TH 细胞辅助
无免疫记忆 有免 疫记忆
对外来抗原只产生有限应答 是执行体液免疫功能的主要细胞

（三）B细胞表面标志
B细胞表面标志主要包括以下几方面：B细胞表面特异性抗原：CD19、CD20、
CD21、CD22、CD77、CD79、他们的表达仅限于B细胞上，在鉴别细胞系上是十分
重要的。B细胞表面抗原受体SmIg是B细胞特异性识别抗原的受体，也是B细胞的
重要特征标志。
1．SmIg 是B细胞最具特征性的表面标志，它是两条相同的重链（H）和两
条相同的轻链(L)构成的四肽链分子，SmIg是B 细胞抗原受体(BCR)又称膜表面免

227
疫球蛋白，镶嵌在细胞膜中，与Igα、Igβ形成BCR-Igα Igβ复合体分子，BCR
为IgM和IgD单体，其主要功能是识别、结合特异性抗原，而Igα、Igβ异二聚体
起信号传递和诱导细胞活化的作用。未成熟的B细胞抗原受体为SmIgM,而成熟B
细胞则为SmIgM和SmIgD。每个克隆B细胞的抗原受体与该克隆 B 细胞接受抗原刺
激产生的免疫球蛋白具有相同的抗原结合特性，即两者的可变区氨基酸组成构型
相同。B细胞的SmIg能够识别可溶性蛋白质抗原分子，经SmIg对抗原的摄取、加
工、提呈作用，通过信号传导，最终导致B细胞活化、增生、分化、不应答或诱
导细胞调亡。
2．Fc受体 开始出现于B细胞成熟时期。可与抗体包被的红细胞相结合形成
E玫瑰花环，是鉴别B细胞的传统的方法之一。在B细胞上可有三种fc受体,即
IgGFcR(FcrRⅡ)、IgA FcR-Fca(CD89)、IgE FcεRⅡ(CD23),当B细胞激活时，CD23
表达大量增加。
3．补体受体（completement receptor CR） 作用是促进巨噬细胞的吞噬、
免疫黏附及ADCC。B细胞的补体受体目前已鉴定的有四种，即CR1（CD35）、
CR2(CD21)、CR3(CD11b/CD18)、CR4(CD11c/CD18)，开始表达于B细胞成熟时期，
转化成浆母细胞时消失。CR1 (CD35) 受体与C3b 结合，CR2 (CD21)受体与C3d
和EB病毒结合，CR2(CD21)受体是EB病毒受体（EBVR）,与EB病毒选择性感染B细
胞有关。
4．细胞因子受体 对淋巴细胞的分化与活化有重要作用。已知B细胞上有细
胞因子受体主要有①白细胞介素受体(IL－R)，细胞发育的不同阶段可表达不同
的白细胞介素受体如IL-1R、IL-2R、IL-4R、IL-12R和IL-6R、TNF-αR、IFN-βR、
IFN-γR。②绵羊红细胞受体（E受体），在一定条件下，能与绵羊红细胞在体外
结合。③黏附受体，与淋巴细胞的归巢及免疫细胞的迁移有关。
5．CD40抗原 是存在于B细胞表面的协同刺激分子受体，其配体是T细胞表
面的gp39。两者作用使B细胞活化。
6．CD80(B7)抗原 是存在于B细胞和巨噬细胞表面的协同刺激分子，其受体
为T细胞表面的CD28分子。两者作用可使T细胞活化。
7．HLA抗原 包括I、Ⅱ类分子,HLAⅡ类分子对B细胞具有重要作用。
8．CD19和CD20抗原 是B细胞特有的分子，存在于前B、未成熟B和成熟B细

228
胞表面，调节B细胞发育、活化和分化。
9．丝裂原受体 促进细胞活化，诱导细胞分裂。丝裂原来自植物的糖蛋白
或细菌的脂多糖，能与多种细胞膜糖类及寡糖结合有LPS－R、SPA-R和PWM-R等，
PWM刺激T细胞和B细胞。
10．CD79a和CD79b抗原 分别为Igα和Igβ,能与B细胞抗原受体(BCR)形成
BCR-Igα Igβ复合体，起信号转导作用。
（四）B细胞功能
1．体液免疫 细胞介导体液免疫，可由胸腺依赖抗原（thymus dependent
antigen，TD）或非胸腺依赖抗原（thymus independent antigen，TI）引起。
TI 抗原可直接激活 B 细胞。多数情况下，TD 抗原在辅性 T 细胞吞噬细胞辅佐下，
B 细胞被激活，一少部分转变为记忆性 B 细胞不再进行分化，在再次免疫应答中
起重要作用。多数增殖分化的 B 细胞最终发展成为 B 细胞的终末细胞即浆细胞，
合成、组装并分泌免疫球蛋白。这些抗体参与直接效应、激活补体、抗体依赖性
细胞介导的细胞毒作用（antibody dependen cell-mediatedcytotoxicity,
ADCC）等多种多样的效应。
2 免疫调节作用 激活的 B 细胞能产生大量细胞因子，如 IL-1α、IL-1β、
IL-2、IL-4、IL- 6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13、INF-γ、INF-α、TNF、TGF-
β等，它们参与免疫调节、炎症反应及造血过程。现已证明 B 细胞可通过抑制作
用和抗原递呈作用两种方式参与免疫调节作用：①抑制性 B 细胞：其主要表面标
志是 IgG 的 Fc 受体，抑制性 B 细胞 LPS 和免疫复合物等刺激和结合后，被活化
并分泌抑制性 B 细胞因子（suppressor B cell factor,SBF）和其它非特异性抑
制因子，从而产生明显的抑制效应。②抗原递呈作用：在免疫应答的早期阶段，
B 细胞可结合可溶性抗原，通过内吞和加工后，以抗原肽：MHC 分子复合物的方
式将抗原递呈给 T 细胞，从而对免疫应答进行调节。
三、NK 细胞的功能
NK细胞(natural kilIer ce11s,NK 细胞 )能够非特异地溶解各种病毒感染
的细胞和肿瘤细胞而不受 MHC 分子 限制和抗原预先致敏的细胞，CD56 分子 是
其表面特有的标志。
NK细胞主要存在于血液和外周淋巴组织。大约有10%～15%的外周血淋巴细胞

229
缺少T或B细胞标志。NK 细胞既不表达 T 细胞 标志也不表达 B 细胞标志 , 因
此最早称为裸细胞群 (null cell population) 。现在认识到大部分裸细胞是具
有许多胞质嗜天青颗粒的大颗粒淋巴细胞，这些淋巴细胞在形态上被称为大颗粒
淋巴细胞（large granular lymphocyte, LGL）或自然杀伤细胞 。它们杀伤靶
细胞的作用也不受MHC限制。这类细胞称为NK细胞。对NK细胞的起源尚有不同看
法。至今尚未发现NK细胞系谱特异性抗原。但有许多分子属于NK细胞相关抗原，
其中以CD56，CD16a，CD57最为重要。有人将NK细胞分为三组：①CD3－/CD16+/CD56+
占外周血淋巴细胞的10%，NK活性最强；②CD3+/CD16－/CD56+占外周血淋巴细胞
<5%，NK活性较强；③CD3－/CD16－/CD56+占外周血淋巴细胞<2%，NK活性较弱。可
见NK细胞有多种表型，是一群异质性细胞。
CD56分子是其表面特有的标志。NK细胞也可表达低亲和性IgG Fc 受体
(CD16),借助此受体，NK细胞可结合并杀伤被IgG 包被的靶细胞，此即抗体依赖
性细胞介导的细胞毒作用(ADCC)。活化的NK细胞也能合成和分泌多种细胞因子，
如IL-2、INF-和TNF等，对机体免疫功能进行调节。因此NK细胞也是一种重要的
免疫调节细胞。
四、 淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)
1982年，Grimm等人发现，人或动物外周血淋巴细胞或脾细胞在含有IL-2的
培养基内培养一定时间后，能诱导生成一种新的杀伤细胞，称为淋巨因子激活的
杀伤细胞(lymphokin activated killer cell ,LAK)，LAK细胞具有广谱抗肿瘤
作用，能非特异地杀伤多种肿瘤细胞，包括某些对Tc和NK细胞不敏感的肿瘤细胞。
LAK细胞与NK细胞和Tc 细胞不属同一细胞群体，但LAK细胞杀伤肿瘤细胞的作用
机制与NK细胞类似。这两种细胞可凭借细胞表面的某些粘附分子如LFA-1和LFA-2
与肿瘤等靶细胞表面相应配体分子ICAM-1和LFA-3结合，释放穿孔素和TNF等杀伤
因子而发挥细胞杀伤作用。
五、浆细胞（plasma cell）功能
因增殖前 B 细胞（centrocytes）的膜信号不同，它可以分化成浆细胞或记
忆性 B 细胞滤泡状树突状细胞 (DC)分泌 IL-1 和 CD23 被认为能够诱导浆细胞形
成，CD23 与 CR2 结合 IL-1 信号都可诱导增殖前 B 细胞分化成为浆细胞。CD23
是 B 细胞受体复合物 CR2 的配体，有二种表达形式，一种是膜形式，另一种是具

230
有旁分泌作用的可溶形式。
表 6-2-3 淋巴细胞类型及主要功能

分类 主要功能

辅助性 T 细胞（TH） 调节其它 T 和 B 细胞，激发和活化

细胞毒性 T 细胞（TC） 借助其它细胞表面的组织相溶性复合
物（MHC）识别抗原，分泌细胞因子，
杀伤肿瘤细胞和病毒感染的细胞及
异体细胞
抑制性 T 细胞（TS） 调节其它 T 和 B 细胞功能，降低其活
性，维持机体内环境的相对稳定
记忆 T 细胞 活化以后又回到静止状态的 T 细胞，当
再次遇到相同的抗原刺激时，能迅速
扩增，启动更大范围的细胞免疫应答
B 细胞 受抗原刺激后分化增殖，形成浆细胞，
产生各类抗体
记忆 B 细胞 部分活化的 B 细胞形成长寿命 B 细胞，
当再次遇到相同的抗原刺激时，能迅速
扩增，启动更大范围的体液免疫应答
NK 细胞 不借助抗体，可直接杀伤肿瘤细胞和病
毒感染细胞

浆细胞是成熟B细胞发育的终末细胞 ,其B细胞的表面标志和多种受体大部
分均已丧失，并出现浆细胞的新标志，浆细胞抗原-1（PC-1）、PCA-1、CD138
是其特有标志。浆细胞可产生五种不同的Ig分子，但一种浆细胞只产生一种类别
的Ig。浆细胞生存期仅数日，随后即死亡。
六、抗原提呈细胞
典型的抗原提呈细胞主要包括单核巨噬细胞、树突状细胞 (DC) 、并指细胞
(IDC) 和 朗格汉斯巨细胞 (LC) 。B细胞也是一种特殊的抗原提呈细胞，肿瘤细
胞和病毒感染的靶细胞也具有抗原提呈作用。
组织中的巨噬细胞是由血液中的单核细胞移行到全身组织器官后发育而来。

231
来源为髓系干细胞，它先分化为骨髓中的前单核细胞，后者进一步分化为血液中
的单核细胞和组织中的巨噬细胞共同组成单核－巨噬细胞系统。巨噬细胞是最重
要的抗原提呈细胞，同时还具有杀伤、抗肿瘤、分泌生物活性介质的作用。
在特异性免疫应答中，绝大多数抗原（TD抗原）都需经巨噬细胞摄取、加工、
处理后，以膜表面抗原肽－MHC分子的形式提呈给具有相应抗原（识别）受体的T
细胞，活化T细胞，激发免疫应答。

第三节 淋巴细胞浆细胞系统检查

一、形态学检查

详见第一节淋巴细胞浆细胞形态学

二、组织化学检查

（一） 酸性 α-醋酸酯酶检测
原理 血细胞中的酸性 α-醋酸酯酶（α-acid naphthyl acetate esterase,
ANAE），在弱酸性（pH 5.8）条件下能将基质液中的 α-醋酸萘酯水解，产生 α-
萘酚。产生的 α-萘酯酚再与六偶氮副品红偶联形成不溶性暗红色偶氮副品红萘
酚沉淀，定位于胞质内酶活性处，呈现单一的或散在的红色点块状或颗粒状。
结果 酸性 α-醋酸酯酶（ANAE）主要分布在 T 淋巴细胞和单核细胞内；
粒细胞，B 淋巴细胞，红系细胞，巨核细胞和血小板中含量较少。
T 细胞为 ANAE 阳性细胞，胞质内有大小不等、数量不一的紫红色颗粒或斑
块；B 细胞为 ANAE 阴性细胞，胞质呈黄绿色，胞质内无红色斑块；单核细胞为
ANAE 阳性，其胞质内有细小红褐色颗粒斑块。
临床应用
1．有助于区分 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞：ANAE 染色在 T 淋巴细胞胞质中呈

232
现点状颗粒或大块局限阳性反应；B 淋巴细胞大多数为阴性反应，偶见稀疏弥散
细小颗粒。
2．鉴别急性白血病类型：急性 T 淋巴细胞白
血病细胞为点状或块状阳性，
局限分布；急性粒细胞白血病细胞 ANAE 染色大部
分呈阴性或弱阳性反应，颗粒增多的早幼粒白血病
图 6-3-1 ANAE
细胞阳性反应较强，为弥散性分布；急单呈强阳性

反应，胞质为均匀一致的弥散样淡红色或深
红色，无点状颗粒。
（二）过碘酸—雪夫（Periodic acid
–Schiff， PAS）染色
原理 胞浆内存在糖原或多糖类物质
（如粘多糖、粘蛋白、糖蛋白、糖酯等）中 图 6-3-2 PAS

的 乙 二 醇 基 （ CHOH － CHOH ） 经 过 碘 酸
（Periodic acid）氧化，转变为二醛基（CHO－CHO），与雪夫（Schiff）试剂中
的无色品红结合，形成紫红色染料而沉积于胞浆中。该反应称为过碘酸-雪夫
（PAS）阳性反应。经淀粉酶消化处理以后，如为糖原，PAS 阳性物质即可消失，
反应即转阴，如不转阴，即为 PAS 阳性而不应称糖原阳性。
结果 PAS 在胞浆内为红色阳性物，呈弥散状、颗粒状或块状。胞浆内无色
或无颗粒为阴性。可用阳性率报告结果，并说明阳性物的形态。
临床应用
鉴别淋巴系统增生性质 凡恶性增生时 PAS 反应多呈强阳性反应，阳性反应
见于急、慢性白血病，淋巴瘤等。
（三）酸性磷酸酶和抗酒石酸酸性磷酸酶染色
显示酸性磷酸酶（acid phosphatase，ACP）
的染色方法有硫化铅法和偶氮藕联法两种。现介
绍偶氮藕联法。
原理 血细胞内的酸性磷酸酶在酸性条件 图 6-3-3 ACP

下，将基质中的磷酸萘酚 AS-BI 水解，释出萘酚

233
AS-BI，再与重氮盐偶联，形成不溶性有色沉淀，定位于胞浆中。
结果 阳性反应为鲜红或深红色颗粒，定位于胞浆。根据颗粒多少和染色的
深浅将反应强度分为六级。
临床评价 酸性磷酸酶和抗酒石酸酸性磷酸酶染色仅在基质缓冲液中有无
L-酒石酸而异，它们的意义在于：
1．帮助诊断多毛细胞白血病 多毛细胞白血病的毛细胞中，酸性磷酸酶
（ACP）染色呈阳性，且不被 L-酒石酸抑制，故缓冲液中加入 L-酒石酸仍为阳性。
淋巴瘤细胞和慢性淋巴细胞白血病的淋巴细胞 ACP 染色也可呈阳性反应，但可被
L-酒石酸所抑制。
2．辅助鉴别 T 和 B 细胞 前者 ACP 染色呈阳性，而后者呈阴性反应。在抗酒
石酸染色时都为阴性或极少数表现为弱阳性。
3．正常粒系细胞、单核吞噬系细胞和巨核细胞 ACP 染色为阳性，但抗酒石酸
染色均为阴性。
4．帮助鉴别戈谢细胞和尼曼-匹克细胞，前者 ACP 染色为阳性，后者为阴性
反应。

三、免疫学检查

（一）淋巴细胞免疫标志检查
包括检查方法和临床应用二部分。
1．检查方法 有免疫荧光法和免疫酶法二种：
（1）免疫荧光法 分离血液或骨髓中的单个核细胞，用间接免疫荧光法检测
其特定的抗原，即用相应的单克隆抗体作第一抗体，与白血病相应抗原作用后，
再加羊抗鼠免疫球蛋白荧光标记抗体（第二抗体），作用一定时间后，然后用荧
光显微镜观察或流式细胞仪分析。（详见第五章）
（2）免疫酶标法 可直接用于血液或骨髓涂片，亦可分离单个核细胞涂片。
有三种方法：①过氧化物酶－抗过氧化物酶（PAP）法 单克隆抗体与白血病抗原
作用后，再加羊抗鼠第二抗体连接单克隆抗体和 PAP 复合物（鼠抗过氧物酶抗体
为第三抗体），加底物显色和苏木素或甲基绿复染后光镜下观察，同时可见细胞

234
形态特征。

图 6-3-4－（A）PAP 图 6-3-4－（B）PAP

图 6-3-5－（A）APAAP 图 6-3-5－（B）APAAP

②碱性磷酸酶－抗碱性磷酸酶（APAAP）法；用 APAAP 复合物代替上法的 PAP

复合物，可避免白细胞内源性过氧化物酶的干扰。③生物素一亲和素酶标法
（avitin-biotin-peroxidase complex,ABC）(详见第二章)
2．临床应用
（1）T 细胞及其亚群 T 祖细胞（pro-T）的表型为 CD34+、TdT+、CD10+、CD7+、
未成熟 T 细胞标志 CD3、CD4 和 CD8。在 T 细胞发育过程中，CD7 是最早出现的 T
细胞标志，且贯穿表达在整个 T 细胞分化发育过程中。胸腺细胞要分化发育为有
+ - -
功能的成熟 T 细胞，细胞表面标志需经历一定的变化过程：从 CD7 、CD2 、CD3 、
CD4-、CD8-、TCR-→CD7+、CD2+、CD3+、CD4-、CD8-、TCR-（即 CD4、CD8 双阴性）
→CD7+、CD1+、CD2+、CD3+、CD4+、CD8+、TCR+（即 CD4、CD8 双阳性），最后发育
成 CD7+、CD2+、CD3+、CD4+、CD8-、TCR+和 CD7+、CD2+、CD3+、CD4-、CD8+、TCR+单
阳性的两群成熟胸腺细胞，然后进入外周淋巴器官和血液，执行免疫功能。但在
正常外周血中通常存在 CD3+、CD4+、CD8-（TH/TI），CD3+、CD4-、CD8+（TS/TC），CD3+
CD4+ CD8+和 CD3+ CD4- CD8-四种表型不同的 T 细胞，
它们分别占 T 细胞总数的 60%～
70%，20%～30%，1%～3%，1%～10%。前三种表型细胞的 TCR 主要为 TCRαβ，而
- -
CD4 CD8 T 细胞主要表达 TCRγδ，他们都执行细胞免疫功能。
T 淋巴细胞系免疫标记：m/CyCD3、m/CyTCRα、mTCRβ、cTCRγ/δ、CD2、CD5、

235
CD8、CD7、CD1a、CD4 。①骨髓：免疫干细胞分化抗原：TdT，HLA-DR；前胸腺细
胞分化抗原：TdT、CD7、CyCD3、CD5。②胸腺：未成熟胸腺细胞（immature thymocyte）
表达 TdT、CyCD3、CD38、CD5、CD2、CD7；普通胸腺细胞（common thymocyte）表
达 TdT、CD38、CD7、CD3、CD5、CD2、CD1、CD4、CD8；成熟胸腺细胞（mature thymocyte）
表达抗原除 CD1 消失外，与普通胸腺细胞基本一致。③外周淋巴组织：主要有 T
辅助细胞（TH）、T 抑制细胞（TS）、效应 T 细胞（TC）和激活 TH （aTH）、激活 TS （aTS）
亚群组成。其分化抗原为 CD3（PanT）、CD4（TH）、CD8、（Tc/Ts）。a TH 和 aTS
还表达 TdT 与细胞分化阶段相应的细胞分化抗原。
T 细胞亚群检测 用 CD4 和 CD8 单抗可将外周淋巴器官和血液中的 T 细胞
分为 CD4+、CD8-（TH）和 CD4-、CD8+（Ts）两个主要亚群。临床上常用测定全 T
（CD3）、TH （CD4）、（CD8）以及计算 TH / Ts（CD4/ CD8）比值作为机体免疫
状态，某些疾病诊断、病期分析，监测治疗和判断预后的参数。外周血单个核细
胞中 CD3+（T3）细胞为 60%～80%，CD4+（T4）为 45%～55%，CD8+（T8）为 20%～
35%。CD4/ CD8 比值为 1.3～2.0，CD3、CD4 细胞数量减少及功能降低，CD8 数量
增多，CD4/ CD8 比值减少或倒置，见于多种感染（尤其是病毒感染）、肿瘤、免
疫缺陷病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症等免疫功能降低的疾病。疾病恢复期，
CD4/CD8 可转为正常，在某些自身免疫性疾病的活动期，如系统性红斑狼疮等可
增高。器官移植和骨髓移植时，可用 CD4/ CD8 之比作为排斥检测的指标，比值
增高，提示有排斥反应
（2）B 细胞 B 细胞的分化主要分为 B 祖细胞、前 B 细胞、未成熟 B 细胞、成
熟 B 细胞、活化 B 细胞和浆细胞 6 个阶段。①B 祖细胞（pro-B） 此期最早识别
的 B 细胞特异性抗原是 CD19，同时表达 CD34、细胞核 TdT、HLA-DR、CD40、cyCD22。
②前 B 细胞（pre-B） CD34 和 TdT 消失，出现 cyCD79、CD10、CD20、CD9、CDw78、
CD74，cμ+（胞浆 IgM 重链）。③未成熟（早期）B 细胞（immature B cell） CD9、
CD10 消失，出现 SIgM、CD22、CD20、CD24、CD40、CD72、CD74、CDw78、CD79
表达增加。其他新的 B 抗原 CD37、CD2、CDw75、CDw76 相继出现。④成熟 B 细胞
（mature B cell） SmIgM 和 IgD 同时表达，并出现 CR、FcR 和丝裂原受体，
上述 B 细胞抗原继续存在。⑤活化 B 细胞（activated B cell） 成熟 B 细胞被
抗原或丝裂原刺激后，成为活化 B 细胞，继之增生和分化。在此过程伴随表达 B

236
细胞激活抗原 CD23、CD77、CD80、CD86 和其他激活相关抗原如 CD25、CD26、CD30、
CD69、CD70、CD71、CD38 等。膜结合型 Ig 逐渐减少，分泌型 Ig 逐渐增加，并
可发现 Ig 基因重链类型转换。⑥浆细胞（plasma cell） 激活 B 细胞进一步分
化成为产生抗体的浆细胞，这时获得 PC-1、PCA-1 和 CD138 浆细胞特异抗原，CD85
表达增加，CD38 抗原再出现。而 SmIg 和上述 B 抗原消失。CD79 仍可存在于胞质
中。
故 B 细胞上的 CD 抗原分为：①B 细胞限制性（特异性）抗原：CD19、CD20、
CD21、CD22、CD77 和 CD79， 它们的表达只限于 B 细胞上，在鉴别细胞系上是十
分重要的标志。②B 细胞相关性抗原：CD5、CD9、CD10、CD23、CD24、CD37、CD40、
CD53、CD72、CD73、CD74、CDw75、CDw76、CDw78、CD81、CD82、CD83、CD84、
CD85、CD86、CD124 和 CD139。而 B 细胞表面的受体 SmIg，是 B 细胞特异性识别
抗原的受体，也是 B 细胞重要的特征标志。
B 淋巴细胞系 m/cy CD22、cyCD79、Cyµ、sIg、CD19、CD20、CD10、CD22、CD24、
TdT，其中胞质内重链（Cyµ）是前 B 细胞（Pre-B）的特异性标记。后出现 Igκ
轻链及λ轻链（晚于κ）。CD19 的反应谱广，从早前 B 细胞至前浆细胞，是鉴别
全 B 系的敏感而特异的标记。CD10 又称普通急性淋巴细胞白血病抗原 （ commom
acute lymphocytic leukemia antigen,CALLA），为诊断 Common-ALL 的必需标记。
随 B 细胞分化成熟依次表达 CD20、CD21、CD22。胞浆 CD22（CyCD22）先于膜表
达，且出现很早，用于检测早期 B 细胞来源的急性白血病是相当特异而敏感的。
浆细胞表达 CyIg+、浆细胞抗原 PC-1+、PCA-1+。
（二） 末端脱氧核苷酰转移酶（TdT）检测
1. 同位素检测法
原理 以 3H 或 14C 标记的脱氧腺苷三磷酸等的 dXTP 为基质，用低聚脱氧核
苷（dA）等人工同聚物作为引物，由于酶反应与引物重合，使基质不溶于三氯醋
酸，可用玻璃纤维盘将其吸附，从未被放射性同位素标记的反应基质中分离出反
应的生成物，计测放射活性。除不加引物所测定的内源性反应所引起的活性之后，
可测算酶的活性。
参考值 正常人骨髓细胞的活性为 dGTP 掺入 1×108 个细胞的量为 0～
0.09mmol/L。

237
 临床应用
（1）急性淋巴细胞白血病（T、B、非 B 型）可检出较高的 TdT 活性，慢性
粒细胞性白血病急性变时，约有 1/3 的病例在原始细胞中能检出高活性的 TdT。
（2）恶性淋巴瘤中，原淋巴细胞性淋巴瘤的淋巴结细胞中能检出高的 TdT
活性。
（3）此酶检查在研究造血细胞的分化与白血病的关系、白血病细胞的起源、
白血病的治疗药物选择上都有较重要的价值。
2.酶标免疫细胞化学显示法
原理 末 端 脱 氧 核 糖 核 酸 转 移 酶 （ terminal deoxynucleotidyl
transferase，TdT）是一种 DNA 聚合酶，它不需要模板的指导，就可以催化细胞
的脱氧核苷酸，使其转移到低聚核苷酸或多聚核苷酸的 3′-OH 端，合成单链 DNA。
兔抗牛 TdT 抗体能和人细胞的 TdT 产生交叉反应，可采用免疫荧光技术或酶标免
疫细胞化学技术用辣根过氧化物酶-抗酶复合物（PAP immuncomplex）在细胞涂
片上定位，显示细胞内的 TdT。
结果 阳性反应为棕黄色颗粒，定位在细胞核上。TdT 为早期 T 淋巴细胞的
标志，在正常情况下不成熟的胸腺淋巴细胞出现阳性反应，正常人外周血细胞中
极少或无活性。
临床应用 95%以上急性淋巴细胞白血病和大约 30%慢性粒细胞白血病急淋
变患者外周血细胞有明显的 TdT 活力，病情缓解后阳性率逐渐减弱。在急性淋巴
细胞白血病中，由于细胞表面标志不同，TdT 活性也有变化，T-ALL，non T-ALL，
non B-ALL 细胞的阳性率很高。B-ALL 细胞阴性。当外周血中此酶活性升高，就
预示着血细胞的恶性变。因此 TdT 的测定对急性白血病的鉴别和治疗都有一定意
义。
（三）N-碱性磷酸酶（N-Apase）检测
原理 用 P-硝基酚磷酸盐（P-NPP）作为细胞碱性磷酸酶（APase）总活性
检测的基质，在反应中生成 P-硝基酚，测量 400nm 时的吸光密度，借以检测出
细胞 A-Pase 的总活性。此外，可通过 CASP 作为基质来测定 N-Apase 的活性。通
过酶反应，生成半胱胺，这是用二硝基苯（DNTB）置换 5-硫-硝基酚酸；检测 412nm
的吸光密度，借以检测 N-APase 的总活性。在基质液中加入用 N-丁醇：水（1：

238
3）的混合液提取粗酶液，室温下放置 60min，记录酶反应，求出酶反应的速度。
一般情况下，N-APase 的 P-NPP 与 CASP 的水解速度之比（VP-NPP/VCASP）在 1.1～2.0
的范围内，平均为 1.8。因此，N-APase 的活性可用 VP-NPP-1.8VCASP 求出，再从
（VP-NPP-1.8VCASP）VP-NPP 计算 N-APase 的百分率。
参考值 正常人的粒细胞、淋巴细胞中不能检出 N-APase 的活性。
临床应用 此酶是从未成熟的白血病性原始淋巴细胞向 T 细胞、B 细胞分化
过程中，未成熟的淋巴系统的细胞标志酶。ALL 和 CML 急淋变时，原始淋巴细胞
能检出 N-APase，且不仅在非 T-ALL、非 B-ALL 的幼稚细胞，就是在 T-ALL 及具
有 B 细胞标记物的原始细胞中亦可检出。因此，认为此外，在鼻咽癌、喉癌等被
认为是病毒感染的肿瘤细胞中，以及与 EB 病毒有关的传染性单核细胞增多症、
Burkitt 淋巴瘤等，均可检出此酶。

（覃西）

239
 第七章 血栓与止血
要 点
正常巨核细胞、异常巨核细胞、正常血小板和异常血小板普通显微镜下形体
特点，血小板的超微结构特点，血小板止凝血功能，血小板检查的原理、参考值
及临床应用。
掌握血液凝固、内源性凝血途径和外源性凝血途径的概念及主要过程；熟悉
四组凝血因子的主要特点及凝血因子Ⅱ、Ⅹ及纤维蛋白原的活化过程及生理意
义；了解内、外凝血途径之间的联系及意义。
掌握常用凝血试验 CT、PT 和 APTT 的原理、注意事项及临床应用；熟悉
凝血试验的应用评价；了解血浆凝血因子促凝活性检测的临床意义。
主要体液抗血液凝固蛋白的特性与功用；纤维蛋白溶解系统的主要成分及其
作用；纤维蛋白(原)降解机理及其产物的作用。
主要抗血液凝固蛋白和纤维蛋白溶解系统检测的原理、参考值、临床意义及
注意事项。

本章内容
第一节 巨核细胞形态和功能
一、巨核细胞形态 二、巨核细胞功能
第二节 血小板形态和功能
一、血小板形态 二、血小板功能
第三节 血小板检查
一、血小板黏附试验 二、血小板聚集试验
三、血块收缩试验 四、血小板活化指标检测
五、血小板膜表面相关抗体和相关补体检测 六、血小板膜糖蛋白检测
七、血小板生存时间检测 八、血小板钙流检测
第四节 血液凝固
一、凝血因子 二、凝血机制
第五节 凝血因子检查
一、内源凝血系统的检查 二、外源凝血系统的检验
三、共同凝血途径第三阶段的检查
第六节 血液凝固调节系统
一、抗血液凝固系统 二、纤维蛋白溶解系统
第七节 血液凝固调节系统的检查
一、 生理性抗凝物质检测 二、病理性抗凝物质检测
三、纤维蛋白溶解活性检测 四、纤溶降解产物检测

240
 第一节 巨核细胞形态和功能

巨核细胞系统由髓系干细胞发育而来，包括原巨核细胞、幼巨核细胞、颗粒
型巨核细胞、产血小板型巨核细胞、裸核型巨核细胞及血小板。巨核细胞的生长
和成熟包括胞核的分裂和成熟、胞质的成熟及血小板生成。巨核细胞增殖时，细
胞核内 DNA 含量成倍增加、核分裂，但
胞体不分裂，形成多倍体细胞，故胞体
明显大于其他血细胞（见图 7-1-1）。巨
核祖细胞增殖时 DNA 由 2N 变为 4N，4N
巨核细胞大量地增殖为 8N，其多数又增
殖为 16N，16N 少数增殖为 32N，极少数
32N 增殖为 4N 、128N。随着巨核细胞的
图 7-1-1 低倍镜（放大 200 倍）下巨核细胞
发育成熟，其胞体和胞核逐渐变巨大，
由温州医学院王霄霞提供
胞质量变得极为丰富，最后巨核细胞的
胞质脱落形成血小板（见图 7-1-2）。故正常人骨髓中，16N 巨核细胞占多数约 50～
55%，8N 和 32N 占 10～30%，2N、4N、 64N 、128N 均少。

巨
巨核祖细胞池 巨核细胞池
核
2N 4N 8N 16N 32N 64N 128N 原巨核细胞 细
胞

8N 16N 32N 64N 128N 幼巨核细胞 胞

体

8N 32N 64N 颗粒型巨核细胞 增

16N 128N
大

8N 32N 64N 128N 产血小板型巨核细胞 、

16N
胞

+ 产血小板量
++ +++ +++++ ++++++

巨核细胞胞核成倍的增值、分裂、成熟，但胞质不一分

图 7-1-2 巨核细胞的增殖和成熟
一．巨核细胞形态
一、巨核细胞形态
巨核细胞形态包括正常巨核细胞形态和异常巨核细胞形态。

241
 图 7-1-3 原巨核细胞（放大 1000 倍） 图 7-1-4 幼巨核细胞（放大 1000 倍）

（一）正常巨核细胞形态
1. 原巨核细胞(megakaryoblast) 胞体直径 15～30μm，不规则，常可
见指状胞质突起，周边常有少许血小板附着；胞质较少、深蓝色，周边深浓，无
颗粒；胞核较大，圆形、豆子状或不规则，可有凹陷、折叠，胞核 1～2 个，染
成紫红色，染色质较粗，排列较紧密且分布不均匀，核仁 2～3 个，常不清晰，
呈淡蓝色（见图 7-1-3）
。
2. 幼巨核细胞(promegakaryocyte) 胞体直径 30～50μm，常不规则，
也可有指状突起，有时细胞周边有少许血小板附着；胞质较丰富，深蓝色或淡蓝
色，近核处常有较明显的淡染区，胞质中出现细小、大小一致的淡紫红色颗粒，
颗粒一般在近核处首先出现而使此处的胞质呈淡红色；胞核不规则、有重叠或扭
曲，呈肾形或分叶状，核染色质粗颗粒状或小块状，排列紧密，核仁常无（见图
7-1-4）。
3. 颗粒型巨核细胞(granular megakaryocyte) 胞体直径 40～70μm，

图 7-1-5 颗粒型巨核细胞（放大 1000 图 7-1-6 产血小板型巨核细胞（放大 1000

有时可达 100μm 以上，常不规则，胞膜完整；胞质极丰富，呈淡红色或淡蓝色，

242
胞质中充满大量淡紫红色颗粒，早期细胞的边缘呈狭窄的嗜碱性透明区，形成外
浆，而内浆充满颗粒；胞核巨大、不规则，核分叶后常重叠，核染色质呈粗块状
或条状，无核仁。在血膜厚的部位，颗粒非常密集而使核、浆很难辨认；有的颗
粒型巨核细胞周边有少许血小板附着，故要注意与产血小板型巨核细胞加以鉴别
（见图 7-1-5）。
4. 产 血 小 板 型 巨 核 细 胞
(thromocytogenic megakaryocyte)
胞体直径 40～70μm，有时可达 100μ
m，胞膜不完整，呈撕破、毛边状，或
呈伪足状；胞质极丰富、淡红色，胞质
边缘的颗粒可聚集呈簇（称为雏形血小
板），其胞质的外侧常有被释放出来的 图 7-1-7 裸核型巨核细胞（放大 1000
倍）
血小板；胞核巨大、不规则，核分叶后
常重叠，核染色质呈条状或块状，无核仁（见图 7-1-6）。
5. 裸核型巨核细胞（naked megakaryocyte） 胞核同产血小板型巨核细
胞，胞质无或有少许。裸核型巨核细胞有时是由于涂片制作时，将胞质推散所致，
此核最终被巨噬细胞吞噬(见图 7-1-7)。
6. 血小板（platelet） 见本章第二节。
（二）异常巨核细胞形态
1.微小巨核细胞 又称为淋
巴样巨核细胞。其胞体在 15～20μm
以下，周围常有血小板；核单个，圆
形或椭圆形，核如淋巴细胞大小，无
核仁；胞质少，呈浅红色或灰蓝色，
常含有淡紫红色颗粒。此细胞几乎都
出现于恶性血液病，如骨髓增生异常 图 7-1-8 微小巨核细胞（放大 1000

综合征、慢性粒细胞白血病、急性红
白血病、全髓细胞白血病等(见图 7-1-8)。

243
 2.小巨核细胞 胞体 20～40
μm ；核小、1～2 个，呈圆形或椭圆
形；胞质多少不一，有少量淡紫红色颗
粒或血小板。见于骨髓增生异常综合
征、急性髓细胞白血病、慢性粒细胞白
血病、全髓细胞白血病等(见图 7-1-9)。
3.多 小 核 巨 核 细 胞 胞体 图 7-1-9 小巨核细胞（放大 1000

图 7-1-10 多小核巨核细胞（放大 1000 倍） 图 7-1-11 大单核巨核细胞（放大 1000

40～80μm ；胞核小，多个，无核丝相连，圆形；胞质丰富，有少量淡紫红色
颗粒，多无血小板形成。见于骨髓增生异常综合征、急性髓细胞白血病、慢性
粒细胞白血病等(见图 7-1-10)。
4.大单核巨核细胞 胞体 20～40μm ；胞质丰富，有淡紫红色颗粒，
多无血小板形成；核大，圆形，偏位。见于骨髓增生异常综合征、急性髓细胞
白血病、特发性血小板减少性紫癜、骨髓增殖性疾病等(见图 7-1-11)。

图 7-1-12 巨核细胞分叶过度（放大 400 倍） 图 7-1-13 变性巨核细胞（放大 1000 倍）

244
 5.巨核细胞核分叶过度 胞体大小似颗粒型巨核细胞，其核分为多叶，其
中有的以核丝相连，分叶的核常大小及形态不一，常无核仁，故要注意与破骨
细胞加以鉴别。见于巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征等(见图 7-1-12)。
6.变性巨核细胞 指巨核细胞胞质及或胞核中形成空泡（多少不一）、颗
粒明显减少。见于特发性血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征、感染等(见
图 7-1-13)。

二、巨核细胞功能

巨核细胞是骨髓中最大的造血细胞，其功能就是形成血小板，每个巨核细胞
产生血小板量的多少与巨核细胞的倍体数有关。骨髓中巨核细胞的增殖受许多因
子调节，其中促进巨核细胞生成的因子有干细胞因子、促巨核细胞生成素、巨核
细胞集落刺激因子、促血小板生成素、白介素 3、白介素 6、白介素 11、白介素
1、粒巨集落刺激因子等，抑制巨核细胞生成的因子有血小板第 4 因子、转化生
长因子β、凝血酶、干扰素、白介素 4 等。
巨核细胞虽然在骨髓细胞中所占的比例很小，但它在调节细胞生成和炎症免
疫反应中的作用不可忽视。巨核细胞能合成多种特异性的蛋白质，如血小板第 4
因子、β-血小板球蛋白，这些因子能抑制巨核细胞本身及内皮细胞的生长，参
与造血与血管形成的调控；且具有细胞趋化作用，参与炎症反应及免疫调节等作
用。巨核细胞还能合成转化生长因子、血小板衍生生长因子、碱性纤维母细胞生
长因子等具有广泛生物学作用的因子，在细胞生长、核酸代谢、血管形成、骨髓
纤维化等生理及病理过程中起着重要的作用。巨核细胞还具有摄取细胞外物质的
功能，可被摄取的物质有纤维蛋白原、纤维连结蛋白、凝血因子Ⅴ、血小板衍生
生长因子、凝血酶敏感蛋白、血清蛋白、IgG 等。巨核细胞也可见于其他器官如
肺、脾脏及肝脏等，至于巨核细胞在这些器官中的起着什么作用不清楚。
在不同血液系统疾病中，巨核细胞数量及形态常有改变，如再生障碍性贫血、
遗传性巨核细胞再生不良等疾病的骨髓中巨核细胞明显减少；特发性血小板减少
性紫癜、缺铁性贫血、慢性粒细胞白血病等疾病的骨髓中巨核细胞明显增生；骨
髓增生异常综合征、各种白血病、骨髓增殖性疾病等骨髓中可见异常巨核细胞。

245
 第二节 血小板形态和功能

血小板虽然是血液中最小的一
个细胞，但它在血栓和止血中起着重
要的作用。循环的血小板来源于骨髓
巨核细胞,每个巨核细胞产生血小板
的量差别很大，一般来说倍体数越
高，产生血小板的量也越多，平均每
个巨核细胞可产生 2000～5000 个血
图 7-2-1 正常血小板（放大 1000 倍）
小板。血小板释放到血中后，约 1/3
贮存在脾脏中，寿命为 8～11 天，主要在肝脏和脾脏中破坏。

一、血小板形态

（一） 普通显微镜下形态
正常血小板胞体直径 2～4μm，厚度为 0.2-0.4μm，平均体积(MPV)约为
6.8～13.5fl，呈星形、圆形、椭圆形、逗点状或不规则形；胞质淡红色或淡蓝
色，有时胞质周围呈淡蓝色，称为透明区，中心部位有细小、分布均匀的淡紫红
色颗粒，称为颗粒区；胞核无。由于血小板具有聚集性，故外周血涂片及骨髓涂

图 7-2-3 大血小板（放大 1000 倍）

图 7-2-2 小血小板（放大 1000 倍）

246
片上的血小板呈成堆分布（见图 7-2-1）。
异常血小板包括胞体大小、形态及颗粒量等变化。具体包括①小血小板：指直径

图 7-2-4 巨大血小板（放大 1000 图 7-2-5 超巨大血小板（放大 1000

小于 2μm（见图 7-2-2）。②大血小板：
指直径 5-7μm（见图 7-2-3）。③巨大血小板：指直径大于 7.5μm（见图 7-2-4）。
④超巨大血小板：指直径大于 20μm（见图 7-2-5）。⑤畸形血小板：呈长轴状、
花生形、蝌蚪形、类圆形等（见图 7-2-6）。⑥蓝色血小板：胞质蓝色，无颗粒
或大颗粒，又称为年轻的血小板（见图 7-2-7）。大血小板、巨大血小板、超巨
大血小板中央部位有时颗粒聚集明显，很容易误认为细胞核，故要注意与其他有
核细胞区分。异常血小板增多见于骨髓增生异常综合征、巨幼细胞性贫血、脾脏
切除后、特发性血小板减少性紫癜、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病等等，正常
人中也可又少许异常血小板。

(二) 电镜下形态

扫描电镜下，静息血小板呈双面微
凸圆盘状，似铁饼（见图 7-2-8）
；透射
电镜下的血小板形态即为超微结构，它
由四部分组成：表面结构、骨架系统、
细胞器及特殊膜系统（见图 7-2-9）。
图 7-2-6 畸形血小板（放大 1000 倍）

247
图 7-2-7 蓝色血小板 图 7-2-8 静息血小板扫描电镜图

图 7-2-9

血小板超微结构模式图
上：血小板的赤道面 下：血小板的垂直切面
引用谭齐贤主编的《临床血液学和血液检验》

248
 1.表面结构 血小板表面结构又称为外周区，主要由血小板膜和细胞外衣组成。

（1）血小板膜 血小板 细胞膜主要由蛋白质（占 57％）和脂质（占 35

％）组成，还有少量的糖类（占 8％）。糖类与蛋白质结合形成糖蛋白
（ glycoprotein ， GP ） ， 糖 类 与 脂 质 结 合 形 成 糖 脂 ； 脂 质 主 要 由 鞘 磷 脂
（ sphingomyelin ， SPH ） 和 甘 油 磷 脂 组 成 ， 甘 油 磷脂 主 要 包 括 磷 脂 酰 胆 碱
（phosphatidylcholine，PC ）、磷脂酰乙醇胺（phosphatidylethanolamine，
PE ） 、 磷 脂 酰 丝 氨 酸 （ phosphatidylserine ， PS ） 、 磷 脂 酰 肌 醇
（phosphatidylinositol，PI）。磷脂具有以下生理作用：①膜磷脂代谢：血小
板止凝血作用的基础就是血小板的活化。正常情况下，循环中的血小板 90％以
上处于静息状态；当内皮细胞损伤等多种情况下，血小板就被激活，细胞内钙离
子浓度增加，激活磷脂酶 A（phospholipase A ，PLA ）和磷脂酶 C（phospholipase
2 2 2

C，PLC），膜磷脂在磷脂酶作用下形成花生四烯酸（arachidomic acid，AA），
AA 在环氧化酶作用下形成前列腺素内过氧化物（PGG 、PGH ），PGG 和 PGH 在血 2 2 2 2

栓烷 A （thromboxane A ，TXA ）合成酶作用下形成有活性的 TXA ，PGG 、PGH 还

2 2 2 2 2 2

可在各种异构酶作用下转变为前列腺素 D 、E 、F （PGD 、PGE 、PGF ）或分解为 2 2 2 2 2 2

丙二醛（malondialdehyde，MDA）和十七碳羟酸（HHT）。TXA 能抑制腺苷酸环 2

化酶（AC）而促进血小板聚集，此外 TXA 还具有收缩血管的作用，但其半衰期短 2

(约 30 秒)，很快转化为稳定而无活性的血栓烷 B （thromboxane B ，TXB ,）， 2 2 2

TXB 在肝脏氧化酶作用下能形成更稳定的去二甲基-血栓素 B2（DM-TXB ） 和 11-

2 2

去氢--血栓素 B （11-DH-TXB ）。TXA 和 PGI （在血管内皮细胞膜上合成）是一

2 2 2 2

对作用完全相反的调控系统，在生理情况下两者呈动态平衡，使血管和血小板保
持正常功能（详见图 7-2-10）。②形成血小板活化因子（platelet activating
factor，PAF）:血小板膜磷脂在 PLA 作用下，脱去酰基变为溶血 PAF，再在乙酰
2

转移酶作用下，利用乙酰辅酶 A 提供的乙酰基使溶血 PAF 完全乙酰化，形成 PAF。

PAF 是迄今发现的最强血小板聚集诱导剂，并参与炎症反应及免疫调节。③形成
血小板第 3 因子（platelet factor 3，PF ）：详见本节血小板功能中的促凝活 3

性。

249
 促进血小板聚集 cAMP↓ ATP
AC

花
血小板 血小板
膜

PGG2 、PGH2 TXA2 TXB2

环氧化酶 TXB2 合成酶

PLA
生

PGD2 、PGE2 、PGF2α、HHT、MDA

PLC
内皮细胞 内皮细胞
磷

PGG2 、PGH2 PGI2 6-K-PGF1 α

PGI2 合成酶
四

环氧化酶
+

AC
抑制血小板聚集 cAMP↑ ATP

图 7-2-10 血小板和血管的花生四烯酸代谢图

（2）细胞外衣 又称为糖萼（glycocalyx），主要由糖蛋白的糖链膜外段
部分组成，它是许多血小板膜受体的所在部位，如 ADP、肾上腺素、胶原、凝血
酶、vWF、纤维蛋白原受体等。血小板膜糖蛋包括血小板质膜糖蛋白和颗粒膜糖
蛋白。血小板质膜糖蛋白有多种，由国际血液学标准化委员会（international
committee for standardization hematology,ICSH）进行了统一命名，主要成
份有 GPⅠa、GPⅠb、GPⅠc 、GPⅡa、GPⅡb、GPⅢa、GPⅣ、GPⅤ、GPⅨ（详见
表 7-2-1），其中 GPⅠa、GPⅠb、GPⅡb、GPⅢa 等已被确定为血小板特异性抗原。
颗 粒 膜 糖 蛋 白 包 括 α 颗 粒 膜 蛋 白 -140(granular membrane
protein-140,GMP-140)、溶酶体完整膜蛋白和相关膜蛋白等，颗粒膜蛋白主要存
在于颗粒膜上而质膜上极少，当血小板被激活时便大量表达在质膜上。GMP-140
又称为血小板选择素（P-selectin），是 a 颗粒膜上分子量为 140KD 的糖蛋白，
血小板未活化时位于α颗粒膜上，血小板被活化时在血小板膜上大量表达并释放
入血浆中，因此 GMP-140 是血小板活化的一个重要指标。血小板选择素具有介导
活化血小板与中性粒细胞和单核细胞黏附的作用。

250
 表 7-2-1 血小板质膜主要膜糖蛋白特性

国际名称 CD 名称 相对分子量 特性

与 GPⅡb 形成复合物，是胶
GPⅠa CD49b 160 000
原的受体
CD42 b（Ⅰbα） GPⅨ形成复合物，是 wWF、
GPⅠb 165 000
CD42 c（Ⅰbβ） 凝血酶的受体
GPⅡa 形成复合物，是 Fn
GPⅠc CD49f 148 000
的受体，也是层素的受体
与 GPⅠa 和 GPⅠc 形成复
GPⅡa CD29 130 000
合物，是胶原和 Fn 的受体
GPⅡb CD41b 145 000（Ⅱb）
GPⅡb 与Ⅲa 形成复合物，
和Ⅲa CD61 90 000（Ⅲa）
是 Fg 的受体，也是 wWF 和
CD41a（Ⅱb/Ⅲ
Fn 的受体
a）
GPⅣ CD36 88 000 是 TSP 受体
与 GPⅠb、Ⅸ形成复合物，
GPⅤ CD42d 82 000
构成凝血酶受体
GPⅠb 形成复合物，是 vWF
GPⅨ CD42a 22 000
的受体

2.骨架系统（skeletal system） 骨架系统又称为溶胶-凝胶区，由位于膜

内侧的微管、微丝及膜下细丝组成，其中最重要的是环形微管。它们在维持细胞
形态、收缩、释放中起着重要的作用。
（1） 微管（microtubules） 是一种非膜性管状结构，微管的主要成份是
微管蛋白（tubulin）A、B，两者组成了二聚体，一定数量的二聚体排列形成了
细丝， 12～15 根这种细丝围绕形成环形微管，位于血小板质膜下方的赤道面上，
微管和质膜并不接触，两者之间有膜下细丝相隔。环形微管在低温环境下消失，
这时血小板变成了不规则球形；当血小板加热至 37℃时，环形微管重新出现，
血小板又变成了圆盘状。可见环形微管对维持血小板形态具有重要的作用，是血
小板骨架系统中的主要组成部分。

251
 （2） 微丝（microfilaments） 是血小板收缩作用的主要成份，有许多蛋
白质调节着微丝的形成。它为实心细丝状结构，由肌动蛋白（actin）细丝和肌
球蛋白（myosin）粗丝组成，两者组成比例为 100∶1。肌动蛋白是血小板中含
量最丰富的蛋白质，约占细胞总蛋白量的 15％～25％，它的相对分子量是 425KD，
以球型肌动蛋白单体（G-肌动蛋白）和纤维型肌动蛋白聚合体（F-肌动蛋白）两
种形式存在。在静息血小板中，大多数以球型单体存在，血小板被活化后，G-
肌动蛋白快速聚合形成 F-肌动蛋白（即为细丝），这种细丝有明显的极性，分为
点端和棒端，点端指向细胞中央，棒端指向细胞膜，致使细胞突起和伪足形成；
肌球蛋白由 6 条肽链组成，分子量为 236KD，血小板被活化时，肌球蛋白轻链发
生磷酸化，肌球蛋白组成了粗丝。血小板在静息状态下，微丝通常不易见到；当
血小板被活化时，胞质中出现大量的微丝。血小板的收缩实际上是肌动蛋白和肌
球蛋白相互滑动、收缩的结果，所以微丝在血小板的变形、释放反应及血块收缩
中起着重要的作用。
（3） 膜下细丝（submembrane filaments）
位于细胞膜与环形微管之间，结构和作用与微
丝相似。
此外，还有凝溶蛋白、肌动蛋白结合蛋白、
a-辅肌动蛋白、外廓蛋白等也参与了血小板骨
图 7-2-11 活化血小板扫描电镜
架系统的工作。
总之，血小板被活化时，细胞由圆盘状转变为球形，出现突起，使血小板变
形、伸展和伪足形成（血小板的这种形态改变称为黏附变形，见图 7-2-11），血
小板中的颗粒移向中央部位，肌动蛋白和肌球蛋白相互作用、收缩，围绕在颗粒
四周，而在突起中构成肌动纤维束。与此同时，充满肌动蛋白的伪足伸展，颗粒
与开放管道融合，使颗粒内容物释放到血小板外。
3.细胞器（organelle） 血小板胞质中含有多种细胞器，最重要的是一些颗
粒成份，其中 a 颗粒（a-granules）
、致密颗粒（dense granules）和溶酶体
（lysosome）三种最为重要，而 a 颗粒最丰富，这三种颗粒中的内容物见表
7-2-2。

252
 表 7-2-2 血小板三种颗粒内容物

致密颗粒 a 颗粒 溶酶体

ADP 血小板第 4 因子（ PF4） 芳香族硫酸酯酶

β-N-乙酰氨基葡糖
ATP β-血小板球蛋白（β-TG）
甙酶
5-HT 血小板衍生促生长因子（PDGF） β-甘油磷酸酶
2+
Ca 凝血酶敏感蛋白（TSP） β-葡萄醛酸酶
因子Ⅴ、Ⅺ、Fg、vWF、HMWK、 ⅫⅠa
抗纤溶酶 β-半乳糖苷酶
亚单位
焦磷酸盐 通透因子、杀菌因子、趋化因子 组织蛋白酶 D、E、O
a1 抗胰蛋白酶（a1-AT） 弹性硬蛋白酶
a2 巨球蛋白（a2-M） 胶原酶
C1-抑制剂（a2-INH） 肝素酶
纤溶酶原活化抑制剂（PAI-1）
蛋白 S（PS）
白蛋白
纤维连结蛋白（Fn）
玻连蛋白（Vn）

（1） a 颗粒 每个血小板中有十几个，圆形，直径为 250～500nm，颗粒有

界膜包围，内容物呈中等电子密度。a 颗粒是血小板可分泌蛋白质的主要贮存部
位，部分蛋白质的特性如下：
1）血小板特有蛋白质 是指血小板特有的蛋白质，包括血小板第 4 因子
（platelet factor 4，PF4）和β-血小板球蛋白（β-thromboglobulin，β-TG）。
PF4 能中和肝素的抗凝活性（又称为肝素中和因子），并能与内皮细胞表面的硫酸
乙酰肝素结合，起到促进血栓形成的作用；β-TG 能抑制血管内皮细胞合成 PGI2，
故能间接地促进血小板聚集和血栓形成。当血小板被活化时，两者从 a 颗粒中释
放到血中，使血浆中含量增加；因此，测定血浆中或血小板内的 PF4 和β-TG 含
量可作为血小板在体内被活化的指标。

253
 2）凝血酶敏感蛋白（thrombospondin，TSP） 是血小板的主要糖蛋白，主
要由血小板合成，内皮细胞、成纤维细胞等也能合成少量，其主要作用是促进血
小板聚集。
3）纤维连接蛋白（fibronectin，Fn） 是广泛存在于体内的一种高分子量
糖蛋白。血小板表面很少，当血小板被胶原或凝血酶活化后，Fn 从颗粒中释放
并结合到血小板膜表面，介导了血小板对胶原的黏附作用。
4）血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor，PDGF） 是
一种碱性糖蛋白，具有细胞分裂活性。血小板中的 PDGF 含量很低，在凝血酶和
胶原作用下可释放，在 ng 水平即可刺激成纤维细胞和肌细胞的生长和分裂，在
动脉粥样硬化的发生和发展中具有重要意义。
a 颗粒中的部分内容物由巨核细胞合成，如 PF4、β-TG、vWF 等；部分可能
由巨核细胞从胞浆中摄取，如 PDGF、TSP、Fg、IgG 等；还有一部分来源于血小
板的胞饮作用，如 PF4、β-TG、vWF 、PDGF、TSP、Fg、因子Ⅴ等。
a 颗粒中的这些蛋白质在促进血小板黏附、聚集、细胞生长、血块收缩及血
块溶解中起着重要的作用。
（2） 致密颗粒 又称为δ颗粒，主要贮存低分子量的活性物质。每个血
小板中有 4～8 个，圆形，直径为 200～300nm，颗粒有界膜包围，颗粒与界膜之
间常有一层透亮的间隙，主要含有以下活性物质：
1）钙离子 致密颗粒中含有较多的钙离子，约占血小板钙离子的 60％，所
以其电子密度很高，血小板被活化后能释放到血中。
2）ADP 和 ATP 血小板中大约 65％的 ATP、ADP 贮存其中，两者比例约 2∶1。
ATP 是维持血小板形态、功能和代谢活动所需的能量来源；ADP 与血小板聚集有
关，当血小板被活化时，可释放出而引起血小板次发聚集，有的贮藏池病就是缺
乏致密体颗粒，使血小板缺乏次发聚集反应。
3）5-HT 血小板中的 5-HT 是血小板从血浆中主动摄取的，当血小板被活化
时，释放到血中，具有促进血小板聚集和血管收缩的作用。
（3） 溶酶体 又称为γ颗粒，每个血小板数目少，直径为 175～250nm，
颗粒有界膜包围，形态上不易与 a 颗粒区分。溶酶体是血小板的消化结构，其中
含有丰富的水解酶及蛋白酶如芳香族硫酸酯酶、β-N-乙酰氨基葡糖甙酶、β-

254
甘油磷酸酶、β-葡萄醛酸酶、β-半乳糖苷酶和组织蛋白酶 D、E、O 等。溶酶体
的内容物只有在强诱导剂（如凝血酶、胶原等）作用下才发生释放反应。
（4）其他 血小板中还有线粒体、过氧化酶小体、内质网、高尔基膜囊结
构、小泡等。线粒体呈圆形或卵圆形，由内外两层膜组成，外膜平滑，内膜向线
粒体内折叠而形成线粒体嵴，它的主要功能使进行生物氧化，产生 ATP，供应血
小板活动的能量。过氧化酶小体又称为微体，形态似 a 颗粒，小体中含有过氧化
氢酶，能降解过氧化氢，其功能尚不清楚。
4.特殊膜系统
（1）开放管道系统（open canalicular system，OCS） OCS 的膜来源于巨
核细胞的质膜，是血小板膜凹陷于血小板内部形成的曲折管道系统， OCS 不仅
增加了与外界接触的面积，将外界的刺激信息传递到血小板内部，而且也是血小
板与血浆之间物质交换的通道，血小板释放反应中颗粒内容物的释放，就是通过
OCS 释放到血小板外的。它存在于静息、活化或聚集的血小板中。
（2）致密管道系统（dense tubular system，DTS） DTS 的膜来源于巨核
细胞的粗面内质网，它散在于血小板胞质中，与外界不相通。DTS 是血小板贮存
钙离子的场所，也是合成 TXA2 的场所。此外，DTS 具有巨核细胞和血小板所特
有的一种酶即血小板过氧化物酶（platelet peroxidase ，PPO），通过检测 PPO
对鉴别巨核细胞和其他细胞有重要的价值。处在静息状态下的血小板，其胞质中
的钙离子浓度极低，通过依赖 TXA2 或不依赖 TXA2 途径可使贮存在 DTS 中的钙离
子释放到胞质中，通过钙泵能将血小板胞质中的钙离子转送到 DST，从而调节血
小板收缩活动和血小板释放反应。
除 OCS 和 DTS 外，血小板内还存在着这两种管道系统的复合体，称为膜复
合体，外形常不规则。在膜复合体中，OCS 成堆或成串地在一起，DTS 交错地穿
插 OCS 之间。

二、血小板功能

血小板具有多种功能，除在止凝血、纤溶等多种病理生理过程中起着重要
的作用外，血小板还参肿瘤转移、动脉粥样硬化、炎症、免疫作用等。血小板的

255
止凝血功能包括黏附功能、聚集功能、释放反应、血块收缩功能、促凝活性及维
护血管内皮细胞完整性等。

1. 血小板黏附功能 血小板黏附(adhension)功能是指血小板与非血小
板表面的黏附，它在血管初期止血（即一期止血）中起着重要的作用。当血管内
皮受损伤后，血小板即可通过桥联物质，黏附在暴露的内皮下组织。参与血小板
黏附的因素包括血小板、血浆中桥联物质和非血小板表面。在体内，非血小板表
面主要是血管内皮下组织，黏附能力强的内皮下组织有胶原（是内皮下组织的主
要成份）、微纤维及基底膜等，在血管壁上的胶原主要为Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、
Ⅷ型胶原，其中前三者对流动状态下的血小板黏附和聚集最重要；在体外，非血
小板表面为带负电荷的物质上如玻璃、白陶土、金属等。vWF 是血浆中的桥联物
质，血小板黏附胶原等时必须有 vWF 作为桥联物质。血小板质膜上的 GPIb/Ⅸ复
合物（以 1∶1 结合）借 vWF 的桥联作用
黏附于血管损伤处的内皮下组织，是血
管壁损伤后血小板黏附的主要机制(见
图 7-2-12)。血小板 GPⅡb/Ⅲa 也可通过
与 vWF、纤维蛋白连接蛋白（Fn）等黏附
蛋白作用导致伸展黏附。因此，GPIb/Ⅸ
和 GPⅡb/Ⅲa 虽然功能不同，但对血小
板黏附都是非常重要的。此外，血小板 图 7-2-12 血小板黏附和聚集机理模式图
摘自 Emmanuel C. Besa et al .hematology
也可直接黏附于血管内皮下组织，如胶
原、弹性蛋白等。
2. 血小板聚集功能 血小板聚集（aggregation）功能是指血小板与血
小板之间的黏附形成聚集体,它在初期止血中起着重要作用。血小板聚集可有两
类不同机制诱发，一类是诱导剂，另一类是流动状态下的剪切变应力。血小板的
诱导剂分为两类：非生理性和生理性，根据诱导剂成份又分为低分子物质、蛋白
水解酶、颗粒或巨分子、凝集素（见表 7-2-3），体外最常用的诱导剂有 ADP、肾
上腺素、凝血酶、胶原、瑞斯托霉素等。诱导剂引起的血小板聚集有三种途径：
①ADP 途径：ADP、胶原、凝血酶、肾上腺素等均可诱导血小板释放内源性 ADP，
使血小板聚集；②TXA2 途径：PGG2 、PGH2、TXA2 等可诱导血小板聚集，但不依赖

256
ADP 途径；③PAF 途径：是一种不依赖 ADP 和 TXA2 的血小板诱导剂。
表 7-2-3 血小板诱导剂种类

低分子物质 蛋白水解酶 颗粒或巨分子 凝集素

ADP 凝血酶 胶原 瑞斯托霉素

肾上腺素 胰蛋白酶 微纤维 多聚赖氨酸

5-HT 纤溶酶 内毒素 酵母多糖

血管加压素 蛇毒 细菌 牛因子Ⅷ

花生四稀酸 病毒 抗血小板抗体

PGG2/PGH2 肿瘤细胞

TXA2 免疫复合物

PAF

A23187

参与血小板聚集的因素包括： GPIIb/IIIa、钙离子及纤维蛋白原。静息的
血小板上的 GPIIb/IIIa 并不与纤维蛋白原结合，诱导剂作用于膜上受体后，使
血小板被活化，此时血小板上 GPIIb/IIIa 的空间构型发生变化，导致纤维蛋白
原受体暴露，从而发生聚集，所以说血小板聚集反应通常在血小板被活化后发生。
在某种情况下，除纤维蛋白原外的一些其他大分子黏附蛋白如 vWF、Fn 也可与
GPIIb/IIIa 结合介导血小板聚集反应。此外，血小板聚集还可流动状态下的剪
切变应力直接作用而不需要任何诱导剂，其机理与诱导剂者不同，但详细机理不
清楚。
血小板的聚集有两种类型：①初发聚集(又称为第一相聚集):指在外源性诱
导剂作用下发生的血小板聚集，这种聚集是可逆的，它依赖 GPIIb/IIIa 和纤维
蛋白原的相互作用，在一定的条件下血小板可以重新散开。②次发聚集(又称为
第二相聚集):指在血小板释放的内源性诱导剂作用下的聚集，是不可逆的。它不
仅依赖 GPIIb/IIIa 和纤维蛋白原的相互作用，还依赖血小板释放反应，在血小
板释放出的因子中较重要的是 TSP，TSP 在钙离子存在情况下可与纤维蛋白原结
合，也可结合于血小板表面，因而参与巩固两个血小板之间的连结。
在血小板聚集试验中，按诱导剂的作用强度将诱导剂分为①强诱导剂：如凝

257
血酶、胶原、胰蛋白酶、A23178、血小板活化因子，此类诱导剂无论能否诱导血
小板聚集，均能产生不依赖 TXA2 的分泌作用。②弱诱导剂：如 ADP、肾上腺素、
血管加压素、5-HT，它们诱导的聚集主要是通过 TXA2 的形成和有限颗粒内容物
的释放。低浓度 ADP 可诱导血小板第一相聚集波，中等阈值浓度 ADP 诱导的血小
板常可见第一和第二相聚集波，高浓度 ADP 诱导的血小板第一和第二相聚集相继
发生，形成单一的聚集波。
3. 血小板释放反应 血小板释放反应（release reaction）是指血小板被
激活后，形态改变， 血小板中的颗粒（包括致密颗粒、a 颗粒、溶酶体）与质
膜融合,使颗粒中的生物活性物质从开放管道系统释放到血中的过程。血小板的
释放通常在血小板聚集后发生，现已证明大部分聚集诱导剂能引起血小板释放反
应，但强、弱诱导剂所引起的释放反应程度不同。弱诱导剂所诱导的释放不超过
a 颗粒和致密体颗粒内容物的 25％，强诱导剂可使 70％～90％内容物释放。致
密体内容物在受弱刺激如 ADP、低浓度胶原作用下，即可诱导释放反应；溶酶体
内容物需要在强刺激物作用下才可诱导释放反应。因此，有人将强和弱诱导剂所
诱导的释放反应分别称之为释放反应Ⅰ和释放反应Ⅱ。血小板释放反应的详细机
理不清楚，一般认为诱导剂作用于血小板膜上的相应受体，胞质中钙离子浓度增
加，使收缩蛋白收缩，颗粒中的内容物趋向中央，颗粒膜与 OCS 膜融合，内容物
即通过 OCS 释放出来。血小板释放反应的产物 ADP、TXA2 等可进一步引起血小板
活化和聚集。
4. 血小板促疑活性 血小板促疑活性（platelet coagulant activity）
是指血小板参与凝血反应、加速内源凝血系统、促进血液凝固的功能，主要有以
下几个方面：
（1）形成血小板第 3 因子(PF3) 血小板在受到凝血酶、胶原、高岭土等
刺激时，血小板被激活，静息状态下位于膜内侧的 PS 转向外侧，形成 PF3，为
凝血提供了因子活化的产所，并参与组成了Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3 复合物和Ⅹa-Ⅴ
a-Ca2+-PF3 复合物，这两种复合物分别激活凝血因子Ⅹ和凝血酶原。
（2）促进凝血酶原酶形成 血小板表面存在着凝血因子Ⅹa 的结合位点，
结合在血小板表面的凝血因子Ⅹa 促进凝血酶原活化的能力较血液中的凝血因
子Ⅹa 能力强 30 万倍。

258
 （3）吸附和浓缩凝血因子 在血小板表面进行的凝血反应中，凝血因子Ⅷ：
C 是一个重要的成份。血小板被活化时，α-颗粒中的 vWF 分泌到血小板膜表面，
vWF 具有结合Ⅷ：C 的能力，从而提高了血小板膜表面Ⅷ：C 的含量。
（4）对凝血因子Ⅺ、Ⅻ有活化作用 血小板受胶原和 ADP 刺激时，形成
了接触产物形成活性（contace product-forming activity，CPFA）和胶原诱导
的凝血活性（clllegen induced coagulant activity，CICA），分别激活因子Ⅻ、
Ⅺ，参与始动凝血反应。
（5）血小板释放多种凝血因子 血小板被激活时，α-颗粒内容物中凝血
因子Ⅴ、Ⅺ和 Fg 等可释放到血浆中，参与凝血过程。
5. 血块收缩功能 血块收缩依赖血中纤维蛋白原和血小板的数量、质量，
当血小板和纤维蛋白明显减少、血小板聚集功能和纤维蛋白原结构异常等，均可
使血块收缩功能减低。血小板释放反应并不是血块收缩所必须的，但与血块收缩
有关，血块收缩的力量主要来自血小板收缩蛋白功能。被激活的血小板通过其肌
动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的收缩作用,使血小板伸出多个伪足，伪足搭在纤维
蛋白网上。当伪足呈向心性收缩时，纤维蛋白网变小，其网中的血清被挤出来，
使血块收缩。血块的收缩有利于止血和伤口的愈合。
6.维护血管内皮细胞完整性 血管内皮细胞和内皮细胞之间存在着空隙，
这间隙由血小板来填充，而且血小板还参与血管内皮细胞的再生和修复过程，故
能增强血管壁的抵抗力，降低血管的脆性和通透性。
综上所述，血小板通过黏附、聚集和释放反应参与初期止血过程，再通过释
放其内含凝血因子、提供催化表面和血块收缩等功能参与二期止血过程。

第三节 血小板检查

血小板在止凝血方面具有多种功能，通过血小板检查的各项试验，可以诊断
或辅助诊断血小板疾病的。

一、血小板黏附试验

259
 原理 血小板黏附试验（platelet adhension test，PAdT）是利用血小板在体外
可黏附于玻璃的原理设计的。根据所使用玻璃器材不同，将血小板黏附试验分为
玻璃珠柱法、旋转玻球法及玻璃漏斗法。基本原理是将离体的新鲜全血置玻璃珠
柱或玻璃漏斗或旋转的玻璃球中，同玻璃接触一定时间后，计数接触前、后的血
中血小板数，得出血小板黏附率。
参考值

粘附前血小板数 − 粘附后血小板数
血小板黏附率（%）= ×100%
粘附前血小板数

玻璃珠柱法：53.9%～71.1 %
玻璃漏斗法：21.0%～42.8%
旋转玻球法（12ml 玻瓶）：男性 28.9%～40.9%；女性 34.2%～44.6%
临床意义
1. 减低 先天性和继发性血小板功能异常（以后者多见），如血管性假血
友病、巨大血小板综合征、爱-唐氏综合征、低（无）纤维蛋白血症、异常纤维
蛋白血症、急性白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病、肝硬化、尿
毒症、服用抗血小板药物等。
2. 增加 见于血栓前状态和血栓形成性疾病，如高血压病、糖尿病、妊娠
高血压综合征、肾小球肾炎、肾病综合征、心脏瓣膜置换术后、心绞痛、心肌
梗死、脑梗死、深静脉血栓形成、口服避孕药等。
本试验是检测血小板黏附功能的试验，但玻璃珠柱法和玻璃漏斗法还与
血小板聚集功能有关，因为黏附之后聚集随之发生，并被阻留在柱和漏斗中，
故有人称它们为血小板滞留试验（retention test）。此外，PAdT 受易许多人
为因素的影响，如静脉穿刺情况、黏附血流经过玻璃的时间、黏附玻璃的面积、
试验过程中所用的容器性能、血小板计数的准确性等。

二、血小板聚集试验

260
 原理 血小板聚集试验（platelet aggregation test，PAgT）的检测方
法有比浊法、循环血小板聚集体检测、体外自发性血小板聚集体检测，常用的
是比浊法（即血小板聚集仪法，分为单通道、双通道、四通道）。其原理是用贫
血小板血浆（platelet poor plasma，PPP）、富含血小板血浆（platelet rich
plasma，PRP）分别将仪器透光度调整为零、100％，在 PRP 的比浊管中加入诱
导剂，仪器自动搅拌，随着血小板聚集的发生其透光度逐渐增高，记录仪自动
记录血小板透光度的变化（即血小板聚集曲线），通过分析血小板聚集曲线的最
大聚集率（MAR）、达到最大幅度的时间、达到 1/2 最大幅度的时间、2 分钟的
幅度、4 分钟的幅度、延迟时间、斜率参数判断血小板的聚集功能。

2`A：2 分钟幅度；4`A：4 分钟的幅度 TMA：达到最大幅度的时间；

T50%：达到 1/2 最大的时间；Dt：延迟时间；S：斜率
图 7-3-1 血小板聚集曲线的参数分析
引用谭齐贤主编的《临床血液学和血液检验》

参考值 血小板聚集曲线见图 9-26，血小板聚集曲线常有双峰，第一个峰

反映了血小板聚集功能，第二个峰反映了血小板的释放和聚集功能。不同浓度
的诱导剂诱导的血小板聚集曲线各不相同（见图 7-3-1）。每个实验室的参考值
相差较大，各实验室应根据自己的实验具体情况及实验结果调节诱导剂的浓度，
建立自己的参考值。中国医学科学院血液研究所常用的体外诱导剂测得的 MAR
为：

261
 11.2 μ mol/L ADP 液 ：
53%～87%
5.4 μ mol/L 肾 上 腺 素 ：
45%～85%
20 mg/L 花 生 四 烯 酸 ：
56%～82%
1.5g/L 瑞 斯 托 霉 素 ：
图 7-3-2 各种血小板聚集曲线图
58%～76% A:血小板无力症患者血小板对 ADP 无反应
B:正常人血小板对低浓度 ADP 呈可逆性聚集
20mg/L 胶 原 ：
C:正常人血小板对中浓度 ADP 呈双峰、不可逆性聚集
47%～73% D:正常人血小板对高浓度 ADP 呈单峰、不逆性聚集

临床意义
1. 减低 血小板无力症、血小板贮存池病（无第二个峰）、血管性假血
友病（瑞斯托霉素作为诱导剂时，常减低,见图 7-3-3）、巨大血小板综合征、
低或无纤维蛋白原血症、急性白血
病、骨髓增生异常综合征、骨髓增
殖性疾病、肝硬化、尿毒症、服用
抗血小板药物、特发性血小板减少
性紫癜、细菌性心内膜炎、维生素
B12 缺乏症等。
2. 增加 见于血栓前状态和
血栓形成性疾病，如糖尿病、肾小 图 7-3-3 血管性假血友病患者的血小板聚集
曲线 E:患者血小板对瑞斯托霉素无反应
球肾炎、肾病综合征、心脏瓣膜置
F:正常人血小板对瑞斯托霉素有反应
换术后、心绞痛、心肌梗死、脑梗 摘自 Emmanuel C. Besa et al .hematology

死、深静脉血栓形成、抗原-抗体复合物反应、高脂饮食、口服避孕药、吸烟等。
本试验是临床上常用的项目，在一般疾病的诊断中，以至少使用两种诱导
剂为宜。PAgT 过程易受试验过程中所用的容器性能、静脉穿刺情况、试验温度、
PRP 中血小板数量、测定时间段、诱导剂的质量及某些药物等影响。

三、血块收缩试验

262
 原理 血块收缩试验（clot retraction test，CRT）是反映血小板收缩功
能的试验，分为定量法、试管法和血浆法。其原理为全血或血浆凝固后，由于
血小板收缩使血清从纤维蛋白网眼中挤出而使血块缩小，观察血清占原有全血
量（如定量法、试管法）或血浆量（如血浆法）的百分比（即血块收缩率），可
反映血块收缩程度。
参考值
定量法：48%～64%
试管法：1h 开始收缩，24h 完全收缩
血浆法：＞40%
临床意义
1.下降 见于血小板减少症、血小板增多症、血小板无力症、低或无纤
维蛋白原血症、严重凝血功能障碍、异常球蛋白血症、红细胞增多症（定量法
及试管法）等。
2.增加 纤维蛋白稳定因子缺乏症、严重贫血（定量法及试管法）。
本试验除与血小板收缩功能有关外，还与血小板数、纤维蛋白原、纤维蛋白
稳定因子量等有关，而且试管清洁度、试验温度对它影响较大，故有时试验结果
与血小板功能障碍程度不一定平行。

四、血小板活化指标检测

（一）血浆β-血小板球蛋白和血小板第 4 因子检测
原理 β-血小板球蛋白（β-TG）和血小板第 4 因子（PF4）是血小板特
有蛋白质，血小板被激活时可释放到血浆中，用双抗体夹心法可进行检测。β-TG
的测定原理：将β-TG 抗体包被在酶标板上，加入待测标本（或不同浓度的标准
液），其中的β-TG 与板上的β-TG 抗体结合，酶标板经洗涤后再加酶标抗体，最
后加底物显色，显色深浅与β-TG 浓度呈正比，根据标准曲线可得出待测标本的
β-TG 浓度。PF4 测定原理与之相同。
参考值 β-TG：
（6.6～26.2）μg/L ，PF4：（0.9～5.5）μg/L

263
 临床意义
1. 减低 见于先天性或获得性α-贮存池病。
2. 增加 见于血栓前状态及血栓性疾病，如糖尿病伴血管病变、妊娠高
血压综合征、系统性红斑狼疮、血液透析、肾病综合征、尿毒症、大手术后、
心绞痛、心肌梗死、脑梗死、弥散性血管内凝血、深静脉血栓形成等。
除测定血浆中β-TG、PF4 外，也可测定血小板内的β-TG、PF4 浓度，它们反
映了血小板在体内被激活及释放的情况，但在体外检测过程中血小板容易被激
活如采血不顺利、所用器材不符合要求等，而使结果偏高。在难以确定β-TG、
PF4 浓度增加是来自体内还是体外激活时，可计算β-TG/PF4。一般情况下，来自
体内激活者β-TG/PF4 之比约为 5∶1，来自体外激活者β-TG/PF4 之比约为 2∶1。
由于β-TG 主要由肾脏排泄，故肾功能障碍时血中β-TG 明显增加；而 PF4 主要由
血管内皮细胞清除，内皮细胞的这种功能受肝素的影响，因此肝素治疗时血中
PF4 增加。
（二）P 选择素检测
原理 P 选择素存在于α颗粒膜中，当血小板被活化后 P 选择素在血
小板膜表面表达并释放到血中，故测定血浆或血小板表面的 P 选择素可判断血
小板被活化的情况。其原理为将待测标本（或不同浓度的标准液）加入到已包
被有抗 P 选择素的反应板中，标本中的 P 选择素与包被在板上的抗 P 选择素特
异性结合，酶标板经洗涤后再将酶标抗体加入反应板中，最后加底物显色，显
色深浅与标本中的 P 选择素含量呈正比，根据标准曲线可得出待测标本中的 P
选择素含量。
参考值 血浆 P 选择素 （9.2～20.8）μg/L；血小板 P 选择素数目
（7900～10100）分子数/血小板。
临床意义 增加 见于血栓前状态及血栓形成性疾病，如心肌梗死、脑梗死、
糖尿病、自身免疫性疾病等。
P 选择素也存在于内皮细胞的 W-P 小体中，因此内皮细胞受刺激后也可进
入血浆。故测定血小板膜表面的含量，能更真实地反映血小板在体内活化的情
况。
（三）血栓烷 B2 检测

264
 原理 血小板被激活后，血小板膜磷脂发生 AA 代谢，形成稳定的血栓烷
B2，可用 ELISA 法进行检测。其原理为将 TXB2 包被在反应板中，将待测标本（或
不同浓度的标准液）和抗 TXB2 抗体加入反应板中，标本中的 TXB2 和反应板中的
TXB2 竞争性地与抗 TXB2 抗体结合，酶标板经洗涤后，加入酶标抗体，最后加底
物显色，显色深浅与血中 TXB2 含量呈反比，根据标准曲线可得出待测标本的 TXB2
含量。
参考值 （28.2～124.4）ng/L
临床意义
1.减低 见于服用阿司匹林类等非甾体类抗炎药物或先天性环氧化酶缺乏
等。
2.增加 见于血栓前状态及血栓形成性疾病，如糖尿病、肾病综合征、妊
娠高血压综合征、动脉粥样硬化、高脂血症、心肌梗死、心绞痛、深静脉血栓
形成、大手术后、肿瘤等等。
本试验是反映血小板体内被激活的常用指标（常与 6-K-PGF1α同时检测），
但如果血小板在操作过程中被激活的话将使结果偏高。
（四）11-脱氢-血栓烷 B2 检测
原理 11-脱氢-血栓烷 B2（11-DH-TXB2）是 TXB2 在肝脏氧化酶作用下形成
的产物，可用 ELISA 法进行检测。在包被有鼠抗兔 IgG 酶标板中，依次加入游
离 11-DH-TXB（指的是待测标本或不同浓度的标准液）
2 、兔抗人 11-DH-TXB2 抗体、
乙酰胆碱酯酶标记 11-DH-TXB2，此时游离 11-DH-TXB2 和标记 11-DH-TXB2 竞争性
地与兔抗人 11-DH-TXB2 抗体结合形成复合物，复合物再与酶标板中鼠抗兔 IgG
结合，酶标板洗涤后加入酶底物显色，显色深浅与标本中 11-DH-TXB2 含量呈反
比，根据标准曲线可得出待测标本中含量。
参考值 （2.0～7.0）ng/L
临床意义 同 TXB2 测定，但血中 11-DH-TXB2 测定不受体外血小板活化的
影响。因此本试验更能真实反映血小板在体内被活化情况。
（五）血小板第 3 因子有效性检测
原理 血小板第 3 因子有效性（platelet factor 3 availability ，
PF3a）是血小板活化时磷脂发生重新排列形成的促凝活性。本试验利用白陶土作

265
为血小板的活化剂促进 PF3 形成，用氯化钙作为凝血反应的启动剂，用正常血浆、
患者血浆的 PPP 和 PRP 相互组合（详见表 7-3-1），测定各自的凝固时间，比较
各组时间，可判断 PF3 有否缺陷。
表 7-3-1 PF3 有效性测定分组

患者血浆（ml） 正常血浆（ml）
组别
PRP PPP PRP PPP

1 0.1 0.1
2 0.1 0.1
3 0.1 0.1
4 0.1 0.1

参考值 第 3 组、第 4 组分别为患者和正常人（作为对照管）

，患者 PF3 有
缺陷或内源凝血因子有缺陷时第 3 组凝固时间比第 4 组长。当第 1 组较第 2 组
凝固时间延长 5s 以上，即为 PF3 有效性减低。
临床意义
1.减低 见于先天性血小板 PF3 缺乏症、血小板无力症、肝硬化、尿毒症、
弥散性血管内凝血、异常蛋白血症、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫
癜、骨髓增生异常综合征、急性白血病及某些药物影响等。
2.增加 见于高脂血症、食用饱和脂肪酸、一过性脑缺血发作、心肌梗死、
动脉粥样硬化、糖尿病伴血管病变等。
本试验是检测 PF3 的常用方法，而且方法简单。

五、血小板膜表面相关抗体和相关补体检测
原理 在某些免疫性疾病中，血小板膜表面存在着抗体（IgG、IgA、IgM）
或 补 体 ， 导 致 血 小 板 破 坏 过 多 ， 测 定 血 小 板 膜 表 面 相 关 抗 体 （ platelet
associated immunglobulin，PAIg）或补体（platelet associated complement，
PAC）的含量有助于判断血小板减少的原因。测定血小板抗体的方法有很多，其
中国内最为常用的方法为 ELISA 法。其 PAIgG 测定原理为将待测标本（或不同
浓度的标准液）加入到已包被有抗人 IgG 的抗体的反应板中，标本中的 IgG 与
包被在板上的抗人的 IgG 抗体特异性结合，酶标板经洗涤后再将酶标抗体加入

266
反应板中，最后加底物显色，显色深浅与血小板膜表面 IgG 含量呈正比，根据
标准曲线可得出待测标本的 IgG 含量。PAIgA、IgM 及 PAC3 的含量测定原理与其
相同。
参考值
PAIg G：（0～78.8） ng/107 血小板
PAIgA： （0～2） ng/107 血小板
PAIgM： （0～7 ）ng/107 血小板
PA C3： （0～129）ng/107 血小板
临床意义
1. 它是特发性血小板减少性紫癜（ITP）诊断、治疗效果、预后观察的指
标及切脾的指征。90%以上的 ITP 病人 PAIgG 增加，同时测定 PAIgA、PAIgM 及
PAC3 阳性率达 100%。治疗后有效者上述指标下降，复发则增加。ITP 病人在皮
质激素治疗后，PAIgG 不下降可作为切脾的指征。
2. 其它疾病也可增加 如同种免疫性血小板减少性紫癜（如多次输血）、
Evans 综合征、药物免疫性血小板减少性紫癜、慢性活动性肝炎、胶原性疾病、
系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等。
本试验是诊断 ITP 重要实验室指标，因易受到血小板内免疫球蛋白和血浆
免疫球蛋白浓度的影响，故可检出较多非特异性抗体。在发达中国家血小板抗
体测定的参比方法为单克隆抗体特异性血小板抗原固相化法（MAIPA），用以测
定血小板表面 GPⅡb/Ⅲa 等自身抗体，其敏感性、特异性均高于 ELISA 法。流
式细胞术法与 MAIPA 法的敏感性、特异性基本相同。

五、血小板膜糖蛋白检测

原理 用抗人血小板膜糖蛋白（GPⅠb、GPⅡb、GPⅢa）单克隆抗体与受
检者血小板膜上的特异性糖蛋白结合，通过放射免疫法检测血小板膜上的糖蛋白
含量。
参考值
GPⅠb：（1.05～2.03）×104 分子数/血小板

267
 GPⅡb/Ⅲa：（4.26～6.64）×104 分子数/血小板
临床意义 GPⅠb 缺乏见于巨大血小板综合征，GPⅡb/Ⅲa 缺乏见于血小板
无力症。本试验的特异性和敏感性高，故对诊断巨大血小板综合征和血小板无力
症具有诊断价值。

六、血小板生存时间检测
原理 血栓烷 B2（TXB2)是血小板膜花生四烯酸代谢的产物，环氧化酶是
此代谢中的主要酶之一。阿司匹林（ASP）具有不可逆性抑制血小板环氧化酶的
作用，使血小板不能合成 TXB2，直至新的血小板生成才能合成 TXB2。因此观察
受检者服用 ASP 后 TXB2 的恢复情况，可推断血小板的生存时间。
参考值 （7.6～11.0）d
临床意义 血小板生存时间缩短见于特发性血小板减少性紫癜、弥散性血
管内凝血、Evans 综合征、脾功能亢进、血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒
症综合征及各种血栓性疾病。
本试验是测定血小板在体内破坏或消耗的速度一项重要试验，但由于操作
较繁琐等原因，所以临床上开展此项目的实验室不多。

七、血小板钙流检测
原理 利用荧光探针标记血小板内钙离子，在诱导剂作用下，血小板的钙
离子通道打开，用共聚焦显微镜观察血小板荧光的强弱变化并经计算机控制系统
及图像分析系统观察血小板中钙离子浓度和钙流的变化。
参考值 正常细胞内钙浓度为（20～90）nmol/L， 正常细胞外钙浓度为
（1.1～1.3）nmol/L。
临床意义 血小板钙流是一项新的检测项目，测定有助于了解钙离子在血
小板活化和各种止血功能中的作用，也可用于判断钙通道阻滞剂的药理作用。
临床上有些血小板疾病与钙离子代谢有关，此类疾病结果常减低，因此通过检
测钙流可诊断此类疾病。
（王霄霞）

第四节 血液凝固

268
 血液凝固（coagulation）是指血液由液体状态转为凝胶状态的过程，简称
凝血。经过 100 多年的不断探索，凝血理论由瀑布学说到内外凝血途径的互相影
响，到近年来分子凝血机制的建立，逐步阐明了凝血的机制，揭示了凝血因子参
与的复杂凝血过程。

一、凝血因子

参加血液凝固的凝血因子（coagulable factor）至少有 14 个，包括 12 个经典

的凝血因子以及激肽系统的激肽释放酶原和高分子量激肽原。国际凝血因子命名
委员会用罗马数字命名凝血因子 I~XIII。因子 VI 只是因子 V 的活化形式，已被
废除；因子 IV 为钙离子（Ca2+），其余均为蛋白质，故又通称为凝血蛋白（coagulable
protein）。根据凝血因子的作用和理化特性可分为四组。凝血因子的某些特点见
表 9-5-1。

（一）依赖维生素 K 的凝血因子（vitamin K-dependent factors）

包括因子 II、VII、IX 和 X，它们的共同特点是分子结构中 N 端含有数量不
等γ-羧基谷氨酸残基（γ-carboxyglutamic acid, γ-GLa），而这些γ-羧基谷氨酸
残基在肝细胞内的生物合成依赖维生素 K 的介导。若缺乏维生素 K 或上述 4 个
因子 N 端无γ羧基谷氨酸残基则无凝血活性，可导致新生儿出血或获得性成人
出血性疾病。
1. 因子 II（凝血酶原，prothrombin） 凝血酶原酶使其单链分子上精 274-苏

275 肽键断裂，释出凝血酶原片段 1+2（prothrombin fragment l and 2,F1+2），形成

中间产物，凝血酶原酶继续作用于中间产物分子，在精 323-异亮 324 肽键处断裂，
形成 A 和 B 二条肽链构成的凝血酶，F1+2 受凝血酶自身水解而裂解为片段 1（F1）
和片段（F2）。此为凝血酶原活化的生理途径。凝血酶使纤维蛋白原变为纤维蛋
白。
2. 因子 VII（稳定因子，stable factor） 组织损伤时，组织因子（TF）释放
到血液中，FVII 与其结合，分子构型发生改变，暴露活性部位，成为活化因子

269
VII（FVIIa）。TF 与 FVII 和 Ca2+结合形成 TF-VIIa-Ca2+复合物，后者可激活 FX
和 IX，使内源及外源凝血途径相沟通，这一现象具有重要的生理和病理意义。
从 TF 释放到 TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程是体内最重要的凝血途径。
3. 因子 IX（血浆凝血活酶成分，plasma thromboplastin component, PTC）
FXIa 使 FIX 的精 146-丙 147 肽键断裂，产生由二硫键相连的无活性双链α-FIX，

α-FIX 继续被 FXIa 水解，使重链上的精 181-缬 182 肽键断裂失去一分子量为 11000

的小肽而生成具有酶活性的β-FIXa，此即 FIXa。此外，TF-VIIa-Ca2+复合物也
能激活 FIX。
4. 因子 X（Stuare-Prower 因子） 在凝血过程中处于内源、外源及共同途径
的交点上。在 FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3 和 TF-VIIa-Ca2+复合物的作用下，FX 重链上
精 51-异亮 52 肽键断裂，从其 N 端释出一分子量为 11000 的小肽后，生成有活性
的α-FXa，再从其 C 端释出含 17 个氨基酸残基的小肽，使α-FXa 转变成具有酶
活性的β-FXa。
（二）接触凝血因子（contact fcators）
包括因子 XII、XI、激肽释放酶原及高分子量激肽原。它们的共同特点是通
过接触反应启动内源凝血途径，并可参与纤溶和补体等系统的活化，临床发现接
触因子缺乏并不出现出血现象（除因子 XI 缺乏有轻度出血外），反而表现出不同
程度的血栓形成倾向或纤溶活性下降。
1. 因子 II（Hageman factor,接触因子） 是内源凝血途径的始动因子。FXII
的激活已不再是体内凝血的一个重要环节，而对纤溶系统的激活起着更为重要的
作用。FXII 缺陷或 FXII 体内活化障碍，都可能降低体内纤溶活性，导致血栓性
疾病。但体外凝血的有些试验仍有沿用各种物质质去激活 FXII。
（1）固相激活 FXII 与带负电荷的物质（如体内的胶原、微纤维、基底膜、
长链脂肪酸等，或体外的玻璃、白陶土、硅藻土等）接触后，分子构型发生改变，
活性部位暴露，成为活化因子 XII（FXIIa）。
（2）液相（酶类）激活 在激肽释放酶、纤溶酶、凝血酶、胰蛋白酶等作
用下，FXII 在精 353-缬 354 肽键处断裂，使单链 FXII 转变为由二硫键相连的α
-FXIIa。α-FXIIa 由重链（分子量 50000）和轻链（分子量 28000）组成，酶活
性中心位于轻链。α-FXIIa 又可被激肽释放酶在重链精 334 处裂解，产生β-FXIIa。

270
β-FXIIa 由重链（分子量 28000）和轻链（分子量 2000）组成，仍具有酶活性，
FXIIa 的主要作用是激活 FXI 和 FVII，并激活 PK 和纤溶酶原。
2. 因子 XI（血浆凝血活酶前质，plasma thromboplastin antecedent, PTA） 在
凝血酶或体外 FXIIa 的作用下，FXI 多肽链的精 369-异亮 370 肽键断裂，生成由 2
条重链（分子量 48000）和 2 条轻链（分子量 35000）组成的因子 IXa。活性中
心位于 2 条轻链 C 端的丝氨酸残基上。FXIa 的作用是激活因子 IX，但与 FXII
一样，其激活纤溶的作用大于激活因子 IX，甚至大于 FXIIa 对纤溶的激活作用。
3. 激肽释放酶原（prekallikrein，PK） 又称 Fletcher 因子，在 FXIIa 的作
用下，PK 的精 371-异亮 372 肽键断裂，转变为由重链（分子量 43000）和轻链（分
子量 38000）组织的激肽释放酶（kallikrein,K），酶活性中心位于轻链。重链区有
与高分子量激肽原结合的部位。K 的作用是激活 FXII、FXI 和 FVII，使 HMWK
转变成激肽，使纤溶酶原转变成纤溶酶。
4. 高分子量激肽原（high molecular weight kininogen, HMWK）又称 Fitzgerald
因子，为接触反应的辅因子，参与 FXII、XI 的激活。生成的激肽（bradykinin）
有扩张血管、增加血管通透性及降低血压的作用。
（三）凝血酶敏感凝血因子（thrombin sensitive factors）
包括因子 I、V、VIII、XIII。它们都对凝血酶敏感，从而发生酶促反应或被
激活。
1. 因子 I（纤维蛋白原，fibrinogen, Fg） 为两个单体组成的二聚体蛋白，
每个单体都有 Aα、Bβ、及γ三条肽链。其分子的三维空间构形是由 6 条肽链
形成 3 个球状区域，中央区称为 E 区，两侧的外周区称为 D 区。Fg 变为纤维蛋
白的过程至少包括三步。
（1）纤维蛋白单体（Fibrin monomer,FM）形成 在凝血酶的作用下，Fg
的 Aα链上精 16-甘 17 键和 Bβ链上精 14-甘 15 键先后被裂解，分别释出富含负电荷
的纤维蛋白肽 A（fibrinopeptideA,FPA）和纤维蛋白肽 B（fibrinopeptideB,FPB）。
此时 Fg 分别转变成纤维蛋白 I（Fb-I）和纤维蛋白Ⅱ（Fb-Ⅱ），即 FM。现在有
人称其为“去 A 去 B 的纤维蛋白原”、或“desAAdes-BBFg”，也有人称其为血
栓前体蛋白（precursor thrombotic protein,PTP）。
（2）FM 的聚合 FPA 和 FPB 从 Fg 中释放后，Fb-I 和 Fb-Ⅱ分子 N 端区的

271
自身聚合位点暴露。如 FPA 的释放，使 Fb-I 分子 E 区暴露出 A 位点，与另一 Fb-I
的 D 区相应位点结合；FPB 的释放，Fb-Ⅱ分子 E 区暴露出 B 位点，与相邻 Fb-
Ⅱ的 D 区相应位点结合，形成纤维蛋白单体聚合物。这种聚合物以氢键相连，
很不稳定，可溶于 50mol/L(30%)尿素或 1%单氯（碘）醋酸溶液中，故称为可溶
性 FM 聚合物（SFM）或可溶性纤维蛋白。
（3）交联纤维蛋白形成 SFM 在 FXⅢa 和 Ca2+ 作用下，r 链和α链之间以
共价键（-CO-NH-）交联，形成不溶性 FM 聚合物，此即纤维蛋白（fibrin,Fb）。
2．因子 XⅢ（纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor） 在凝血酶和
Ca2+的作用下，FXⅢα2 链 N 端的精-甘键断裂，脱去两条分子量为 4000 的小肽，
生成无活性的中间产物α,2β2 ,然后在 Ca2+作用下，α,2β2 发生解离，生成有谷
氨酰胺酶（transamidase）活性的 FXⅢα（α,2）。β2 是α2 载体，无活性。
FXⅢα能使一个 FM 的侧链上的谷氨酰胺残基与另一个 FM 侧链上的赖氨酸
残基之间形成ε（r 谷氨酰）赖氨酸连接，此作用主要在纤维蛋白的 r 链之间和
α链之间进行。
3．因子 V（易变因子，labile factor） 在体外，它是最不稳定的凝血因子，
在起始凝血酶的作用下，FV 转变成双链结构的 FVa。FVa 为 FXa 的辅因子。在
Ca2+的参与下，FXa、Va、PF3（磷脂）结合形成 FXa- Va- Ca2+- PF3（磷脂）复合
物即凝血酶原酶或称凝血活酶。
4．因子 VⅢ（抗血友病球蛋白，antihemophilic globulin,AHG） 是由高分
子量 vWF 和低分子量的因子 VⅢ凝血活性蛋白（factor VⅢ coagulant protein,
VⅢ:C）的组成的巨分子量复合物。vWF 占复合物的 99%，由血管内皮细胞和巨
核细胞合成和释放，是 VⅢ:C 的保护性载体，同时参与血小板相关的止血作用；
VⅢ:C 可能由单核、巨噬细胞合成，它不是酶原，而是作为 FⅨa 的辅因子，参
与内源凝血途径的激活。
FVⅢ:C 被起始凝血酶激活成 FⅧa，后者与 FIX、Ca2+和磷脂（PF3）结合形
成 FIXa- VIIIa-Ca2- PF3 复合物。此复合物有激活 FX 的作用，其形成所需时间较
长，一般为 3-8 分钟。

（四）其他凝血因子

272
 包括因子Ⅲ和Ⅳ。
1．因子Ⅲ 习惯称之为组织因子（tissue factor,TF）是正常人血浆中唯一不
存在的凝血因子。其广泛存在于各种组织中，尤其在脑、胎盘和肺组织中含量极
为丰富，单核-巨噬细胞和血管内皮细胞均可表达。
TF 为跨膜糖蛋白，N 端位于胞膜外侧，是 FⅦ的受体，可与 FⅦ或 FⅦa 结
合，C 端插入胞质中，提供凝血反应的催化表面，参与外源凝血途径的激活。
2．因子Ⅳ 习惯称之钙离子（Ca2+）,Ca2+作为因子Ⅳ存在于血浆中，与其
他二价金属离子（如 Mg2+和 Zn2+）都可能共同参与凝血过程。

二、凝血机制

20 世纪 60 年代初，自 Macfarlane、Davies 和 Ratnoff 分别提出凝血的瀑布学

说后，人们对凝血过程有了较为全面的了解。认识到凝血是一系列凝血因子相继
酶解激活的过程，结果是生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。该过程一般分为内源
性凝血途径和外源性凝血途径（其中包括凝血的共同途径），两条凝血途径的主
要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同，结果形成两条不同的 FX 激活通路，
近年来，随着该领域研究的不断深入，人们对凝血过程的认识又有了进一步的补
充和发展。现在认为两条凝血途径并不是各自完全独立，而是相互密切联系，在
机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用。（图 7-4-1）
（一）内源凝血途径
内源凝血途径（intrinsic pathway） 是指从 FXII 被激活到 FXa 形成的过程。
本途径包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+及 PK、HMWK 之间的作用。参与凝血的
因子全部来自正常血液中存在的凝血蛋白和 Ca2+。这一途径在体内已不再是主要
的凝血途径。而 FVII-TF 复合物对因子Ⅸ的活化，以及由 FⅦa-TF 最终形成凝成
凝血酶后对因子Ⅺ的活化作用更大。因此而这里的 FⅪa 和 FⅨa 只是对体内因
血管内皮损伤引起的凝血病理生理反应的一个补充。
体外或实验所作的凝血试验，有一部分是以固相激活剂（如白陶土、玻璃表
面等）去活化 FⅫ，这是传统的凝血过程。它延续 FⅫ、PK 活化的接触启动，
并逐步激活 FⅪ和 FⅨ、FX，最后使血液凝固。

外源性
内源性 途径
途径 273
 接触激活 共同途径

图 7-4-1 凝血过程模式图

（二）外源凝血途径
外源血途径（extrinsic pathway） 是指从 TF 的释放入血到 FX 被激活的过
程。参与凝血的因子不完全来自正常血液中，部分由组织中进入血液。这主要指
TF 由各种途径（血管损伤、血液中细胞的释放、表达等）进入血液，引起 FVII
的活化，并与之构成复合物，进而激活 FX、FⅡ，最终形成纤维蛋白。这是体内
凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一。
（三）共同凝血途径
共同凝血途径（common pathway） 是指从因子 X 的激活到纤维蛋白形成
的过程，为内、外源凝血系统所共有。包括凝血酶原酶（Prothrombinase）或称
凝血活酶（thromboplastin）的生成、凝血酶的生成及纤维蛋白的形成三个阶段。

第五节 凝血因子检查

凝血因子的检验包括凝血因子缺乏的筛选试验、凝血因子的凝血活性和抗原
含量的检验。本节介绍常用的凝血因子的检验方法。

274
 一、内源凝血系统的检查

（一）全血凝固时间测定
原理 静脉血与异物表面（如玻璃等）接触后，因子 XII 被激活，启动了
内源凝血系统，最后生成纤维蛋白而使血液凝固，其所需时间即凝血时间
（coagulation time, CT），是内源凝血系统的一项筛选试验。有静脉采血和毛细血
管采血两类方法。
1．静脉采血法 目前有 3 种检测法：
（1）活化凝血时间（activated clotting time,ACT）法 在待检全血中加入白
陶土-脑磷脂悬液以充分激活因子 XII 和 XI，并为凝血反应提供丰富的催化表面，
启动内源凝血途径，引发血液凝固。
（2）硅管法（silicone clotting time, SCT） 涂有硅油的试管加血后，硅油
使血液与玻璃隔离，凝血时间比普通试管法长。
（3）普通试管法（Lee-White 法） 全血注入普通玻璃试管而被激活，从而
启动内源性凝血。
2．毛细血管采血法 原理与普通试管法基本相同。
参考值
每个实验室都应建立其所用测定方法的相应参考值。
ACT：1.2~2.1min；SCT：15~32min；普通试管法：5~10min。
临床应用
1．方法学评价
（1）毛细血管采血法 由于采血过程易混入较多组织液，因此，即使内源
性凝血因子缺乏，也可能因激活外源性凝血系统而干扰试验。由于该法很不敏感，
重型血友病都难以检出，漏检率达 95%，故此法在我国已于 2000 年被废除。
（2）静脉采血法 由于血液中较少混入组织液，因此对内源凝血因子缺乏
的灵敏度比毛细血管采血法要高。① 普通试管法：仅能检出 FVIII 促凝活性水
平低于 2%的重型血友病患者，本法不敏感，目前也趋于淘汰。② 硅管法：较敏
感，可检出 FVIII 促凝活性水平低于 45%的血友病患者。③ ACT 法：是检出内

275
源凝血因子缺陷敏感的筛检试验之一，能检出 FVIII 促凝活性水平低至 45%的血
友病患者；ACT 法也是体外监测肝素治疗用量较好的实验指标之一。
上述测定凝血时间的诸方法，在检测内源性凝血因子缺陷方面，ACT 的灵
敏度和准确性最好。
2．质量控制 ACT 试验不是一个标准化的试验，此试验的灵敏度与准确度
受多种因素的影响，如激活剂种类、仪器判定血液凝固的原理（如机械法、光学
法和磁场法等）等。不同的激活剂如硅藻土（silica）和白陶土(kaolin)，凝固时
间不同，较常用硅藻土作，因白陶土有抵抗抑肽酶（aprotinin，一种抗纤溶药物，
可减低外科手术后出血）的作用，不适宜用于与此药有关的患者。各种方法之间
必须与现行的标准方法进行相关性和偏倚分析，以便调节 ACT 监测肝素浓度所
允许的测定时间。
理论上，CT 能检出 APTT 所能检出的凝血因子以及血小板磷脂的缺陷，而
事实上，只要有微量的 IIa 形成，就足以发生血液凝固；即使患极严重的血小板
减低症，少量 PF3 就足以促进 IIa 形成，故血小板减低症患者 CT 可正常，只在
极严重的凝血因子缺乏时 CT 才延长。CT 的改良方法如塑料试管法、硅化试管
法、活化凝固时间法等，虽然灵敏度有所提高，但不能改变上述的局限性。因此，
作为内源凝血筛检试验，CT 测定已被更好的检测内源性凝血异常实验室检测指
标 APTT 所替代。
3．临床意义 CT 主要反映内源凝血系统有无缺陷。
（1）CT 延长 除 FVII 和 XIII 外，所有其他凝血因子缺乏，CT 均可延长：
① 较显著的 FVIII、FIX 减低的血友病。② vWD。③ 严重的 FV、FX、纤维蛋
白原和 FII 缺乏，如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、吸收不良综合征、口服
抗凝剂、应用肝素以及低（无）纤维蛋白原血症。④ 继发性或原发性纤溶活性
增强。⑤ 病理性循环抗凝物增加，如抗 FVIII 抗体或抗 FIX 抗体、SLE 等。
（2）监测肝素抗凝治疗的用量 行体外循环时，由于 APTT 试验不能反映
体内肝素的安全水平，因而用 ACT 监测临床肝素的应用（表 7-5-1）
。
（3）CT 缩短 ① 血栓前状态：DIC 高凝期等。② 血栓性疾病，如心肌梗
死、不稳定心绞痛、脑血管病变、糖尿病血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、
妊高征、肾病综合征等。

276
 表 7-5-1 ACT 监测临床肝素应用举例

临 床 应 用 ACT（sec）

肝素滴注 <150~250

体外循环 180~240(肝素化后 450~600，中和后应<130)

导管插入术/血管手术 >180~200

血管成形术 >300~350

血液透析/心肺旁路术 >400~520 （通常>480）

血液透析/心肺旁路术（应用抑肽酶） >420~600

（二）活化部分凝血活酶时间测定
原理 37℃条件下，以白陶土激活因子 XII 和 XI，以脑磷脂（部分凝血活
酶）代替血小板，在 Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部
分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT），是内源凝血系统
较敏感和常用的筛选试验。有手工法和仪器法。
目前主要有 3 类仪器法检测纤维蛋白的形成，其原理有下述三方面。
1. 光学法 当纤维蛋白原逐渐变成纤维蛋白时，经光照射后产生的散射光
（散射比浊法）或透射光（透射比浊法）发生变化，从而得以测定。
2. 电流法（钩方法） 根据纤维蛋白具有导电性，利用纤维蛋白形成时的
瞬间电路连通来判断凝固终点。
3. 粘度法（磁珠法） 利用血浆凝固时血浆粘度增高、使正在磁场中运动
的小铁珠运动强度减弱，以此判断凝固终点。
还有一种适用于床边检验的血液凝固仪是采用干化学测定法，其原理是将惰
性顺磁铁氧化颗粒（paramagnetic iron oxide particle, PIOP）均匀分布于产生凝固
或纤溶反应的干试剂中，血液与试剂发生相应的凝固或纤溶反应时，PIOP 随之
摆动，通过检测其引起的光量变化即可获得试验结果。
参考值 每个实验室应建立所用测定方法相应的参考值。20~35s（通常
<35s）。
临床应用
1．方法学评价 手工法虽重复性差一点，且耗时，但操作简便，有相当程

277
度准确性，现仍作为参考方法。仪器法快速、敏感和简便，所用配套的试剂、质
控物、标准品均保证了试验的高精度；但在诊断的准确性方面，仪器法并不比手
工法更高；且仪器本身也会产生一定误差。APTT 是一个较为敏感的检测内源凝
血因子缺乏的简便试验，已替代普通试管法 CT 测定。
2．质量控制 标本采集、抗凝剂用量、仪器和试剂、实验温度等均对 APTT
试验的准确性产生重要的影响，故对实验的要求基本与 PT 相同（见 PT 测定）。
由于缺乏标准的试剂和技术，APTT 测定的参考值也随所用的检测方法、仪器和
试剂而变化，因此，按仪器和试剂要求进行认真检测比选择测定的方法更为重要。
（1）激活剂和部分凝血活酶试剂 来源及制备不同，均可影响测定结果。
① 激活剂：常用的有白陶土（此时 APTT 又称为 kaolin partial thromboplastin time,
KPTT），还可以用硅藻土、鞣花酸（elagic acid）。即使是同一类激活剂，其质量
也可能有很大的差异。起初 APTT 是用玻璃试管直接激活接触因子，后来加入高
质量的激活剂，使激活作用更迅速、更标准化，从而在一定程度上降低了接触激
活造成的差异。② 部分凝血活酶（磷脂）：主要来源于兔脑组织（脑磷脂），不
同制剂质量不同，一般选用 FVIII、FIX 和 FXI 的血浆浓度为 200~250U/L 时敏
感的试剂。
（2）标本采集和处理 基本要求同 PT 试验。注意冷冻血浆可减低 APTT
对狼疮抗凝物以及对 XII、XI、HMWK、PK 缺乏的灵敏度；室温下，FVIII 易失
活，因此，须快速检测；高脂血症可使 APTT 延长。
3．临床意义 APTT 反映内源凝血系统凝血因子（XII、XI、IX、VIII）、共
同途径中 FII、FI、FV 和 FX 的水平。虽然，APTT 测定的临床意义基本与凝血
时间相同，但灵敏度较高，可检出低于正常水平 15%-30%凝血因子的异常。APTT
对 FVIII 和 FIX 缺乏的灵敏度比对 FXI、FXII 和共同途径中凝血因子缺乏的灵敏
度高。必须指出，单一因子（如因子 FVIII）活性增高就可使 APTT 缩短，其结
果则可能掩盖其他凝血因子的缺乏。
（1）APTT 延长 超过正常对照 10s 以上即为延长。① 主要见于轻型血友
病，可检出 FVIII 活性低于 15%的患者，对 FVIII 活性超过 30%和血友病携带者
灵敏度欠佳。在中、轻度 FVIII、FIX、FXI 缺乏时，APTT 可正常。② 血中抗
凝物如凝血因子抑制物、狼疮抗凝物、华法林或肝素水平增高，FII、FI 及 FV、

278
FX 缺乏时灵敏度略差。③ 其他如肝病、DIC、大量输入库血等。
（2）APTT 缩短 见于 DIC 早期、血栓前状态及血栓性疾病。
（3）监测肝素治疗 对血浆肝素的浓度较敏感，是目前广泛应用的实验监
测指标。此时，要注意 APTT 测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关
系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT 维持在正常对照的 1.5~3.0 倍
为宜。
（三）简易凝血活酶生成试验及其纠正试验
原理 用受检者稀释全血作为本试验中所需的全部凝血因子的来源，自身红
细胞溶解产物即红细胞素替代 PF3，再钙化后即有凝血活酶开始生成，按一定时
间取此液加入正常基质血浆（提供凝血酶原和纤维蛋白原），测定基质血浆的凝
固时间，以了解内源凝血活酶生成有无障碍。此试验是由 Bigg 凝血活酶生成试
验经简化而成，故称为简易凝血活酶生成试验（simple thromboplastin generation
test,STGT）。若 STGT 延长，则行纠正试验。在 STGT 延长的受检稀释全血溶血
液中分别加入 1/100 容量的正常 BaSO4 吸附血浆、正常吸附血清，正常血清和正
常新鲜血浆，分别测定正常基质血浆的最短凝固时间，以确定内源性凝血活酶生
成缺陷的因子。
参考值 最短的凝固时间小于 15s(10~14s)
临床应用 本试验是临床上常用的筛选血友病的一种传统方法，但敏感性较
差，尤其是对因子 XI、IX 缺乏的评价更差。因此，目前认为，应以凝血因子活
性测定来替代 STGT 及其纠正试验。单凭 STGT 及其纠正试验的结果来排除血友
病要十分慎重。
纠正试验的结果及临床意义见表 7-5-2。
质量控制中需注意：① 红细胞素液颜色发黑时不能再用；② 正常血浆、血
清和硫酸钡吸附血浆均要新鲜制备。

表 7-5-2 STGT 及纠正试验的结果与临床意义

279
 最短基质血浆凝固时间（s）

因子 VIII 因子 IX 缺乏 因子 XI/XII 缺乏 血循环中存

缺乏 在抗凝物质

受检溶血液 >15 >15 >15 >15

受检溶血液+正常 BaSO4 吸浆 <15 >15 <15 >15

受检溶血液+正常血清 >15 <15 <15 >15

受检溶血液+正常血浆 <15 <15 <15 >15

（四）血浆因子 VIII、IX、XI 和 XII 促凝活性测定

原理 一期法：受检血浆中分别加入乏 FVIII、FIX、FXI 和 FXII 的基质血
浆、白陶土脑磷脂悬液和钙溶液，分别记录开始出现纤维蛋白丝所需的时间。从
各自的标准曲线中，分别计算出受检血浆中 FVII:C、FXI:C 和 FXII:C 相当于正
常人的百分率（%）。
参考值
FVIII:C:103%±25.7% FIX：C:98.1%±30.4%
FXI:C:100%±18.4% FXII：C:92.4%±20.7%
临床应用 本试验是在内源凝血筛选试验的基础上，省略以往逐级筛选和纠
正试验，直接检测各相应凝血因子促凝活性的较为理想和直观的实验方法，同时
也是血友病评价和分型的重要指标之一。
1. 增高 主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如静脉血栓形成、肺栓塞、
妊娠高血压综合征、晚期妊娠、口服避孕药、肾病综合征、恶性肿瘤等。
2. 减低 见于血友病（其中重型≤1%；中型 2%~5%；轻型 6%~25%；亚临
床型 26%~45%），血管性血友病（尤其是 I 型和 III 型），血中存在因子 VIII 抗体、
DIC；肝疾病、维生素 K 缺乏症、口服抗凝药物等。

二、外源凝血系统的检验

280
 （一）血浆凝血酶原定时间测定（一期法）
原理 在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组
织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变
为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间（prothrombin time, PT）。
该试验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。有手工和仪器检测两类方法。仪
器法检验纤维蛋形成的原理与 APPT 基本相同。
参考值 每个实验室应建立所用测定方法相应的参考值。通常：① 成人：
10~15s；新生儿延长 2~3s；早产儿延长 3~5s（3~4d 后达到成人水平）。② PTR：
0.85~1.15。③ INR：口服抗凝剂治疗不同疾病时，需不同的 INR。
临床应用
1．方法学评价
（1）手工法 常用普通试管法，曾用毛细血管微量法，后者虽采血量少，
但操作较繁琐，已淘汰；也可用表面玻皿法，尽管准确性较试管法高，但操作不
如后者方便。手工法虽重复性差一些，耗时，但仍有相当程度的准确性，且操作
简便，故仍在临床应用，并可作为仪器法校正的参考方法。
（2）仪器法 仪器连续记录凝血过程引起光、电或机械运动的变化，其中，
粘度法（磁珠法）可不受光学法影响因素（黄疸、乳糜、高脂血症、溶血等）的
干扰。
半自动仪法（加样、加试剂仍为手工操作）提高了 PT 测定的精确度和速度，
但存在标本交叉污染的缺点。全自动仪法（加样、加试剂全部自动化）使检测更
加精确、快速、敏感和简便；同时，仪器测定法所用的试剂、质控物、标准品均
有可靠的配套来源，保证了试验的高精度。但在临床诊断的准确性方面，仪器法
并不比手工法更高。
凝血仪干化学法测定，操作简单，特别有助于床边 DIC 的诊断，但价格较
贵，尚未能普及。
2. 质量控制 血液标本采集、抗凝剂用量、仪器和试剂、实验温度以及 PT
检测的报告方式均对 PT 试验的准确性和实用性产生重要影响。
（1） 标本采集和处理

281
 1）患者的准备：患者应停用影响止凝血试验的药物至少 1 周。
2）抗凝剂：国际血液学标准化委员会推荐用于止凝血试验的抗凝剂为
0.109M 枸橼酸钠（有利于稳定 V 和 VIII，有利于提高 APTT 监测肝素时的灵敏
度），其与血液的容积比为 1:9；该比例是基于血标本 Ht 在正常范围内为前题，
若血标本的 Ht 异常增高或异常减低，由于枸橼酸离子不能进入红细胞内，如不
调整适合不同 Ht 的抗凝剂量，则可使 PT 延长或缩短。矫正公式：抗凝剂用量
=0.00185×血量（ml）×（100—患者 Ht）。
3）采血和处理：① 止血带使用时间要短，否则可使局部血液浓缩、内皮
细胞释放 t-PA 增加。② 使用高质量真空带盖采血管或硅化管或塑料管；如不加
盖，可使血液中的二氧化碳丢失，pH 增高，从而凝固时间延长。③ 采血必须顺
利快捷，避免凝血溶血和气泡（气泡可使 Fg、FV、FVII 变性和引起溶血，溶血
又可引起 FVII 激活，使 PT 缩短）。④ 凝血检测用的血标本应单独采集、立即
分离血浆，按规定的离心力除去血小板。⑤ 创伤性或留置导管的血标本以及溶
血、凝血不适宜做凝血试验。
4）储存温度和测定时间：低温虽可减缓凝血因子的失活速度，但可活化
FVII、FXI。如储存血标本，也要注意有效时间（表 7-5-3），储存时间过长，凝
血因子（尤其 FVIII）的活性明显减低，因此，从标本采集到完成测定的时间通
常不宜超过 2h。

表 7-5-3 用于 PT 和 APTT 测定的血浆储存温度和时间

-80℃ 4℃ 20℃ ≥30℃

APTT ≥30d 6h 6h 2h

PT ≥30d 24h 6h 4h

5）测定 手工法测定，标本温浴时间不宜低于 3min，也不宜超过 10min；

判断何时为纤维蛋白形成（血浆凝固）则是测定 PT 的关键性技能之一。仪器法
测定必须按规范的操作要求进行，不能随意改变测定条件；不同仪器、不同凝固
法的终点判定原理不一，应建立各自的参考值。
（2） 组织凝血活酶试剂质量 该试验灵敏度的高低依赖于组织凝血活酶试
剂的质量。试剂可来自组织抽提物，应含丰富的凝血活酶（TF 和磷脂）；现也用

282
纯化的重组 TF（recombinant-tissue factor, r-TF）加磷脂作试剂，r-TF 比动物性来
源的凝血活酶对 FII、FVII、FX 灵敏度更高。组织凝血活酶的来源及制备方法不
同，使各实验室之间及每批试剂之间 PT 结果差异较大，可比性差，特别影响对
口服抗凝剂患者治疗效果的判断，因此，应使用标有国际敏感指数（international
sensitivity index, ISI）的试剂。
（3） 国际敏感指数和国际标准化比值 为了校正不同组织凝血活酶之间的
差异，早在 1967 年，世界卫生组织就将人脑凝血活酶标准品（批号 67/40）作为
以后制备不同来源组织凝血活酶的参考物，并要求计算和提供每批组织凝血活酶
的 ISI。
ISI 表示标准品组织凝血活酶与每批组织凝血活酶 PT 校正曲线的斜率。即
在双对数的坐标纸上，纵坐标是用标准品测定的 PT 对数值，横坐标是用待校正
的组织凝血活酶测定相同标本 PT 的对数值，经回归求得直线斜率，则待标定的
组织凝血活酶的 ISI=已知 ISI×斜率。批号 67/40 的组织凝血活酶的参考物 ISI
为 1.0。ISI 值越低，试剂对有关凝血因子降低的敏感度越高。目前，各国大体是
用国际标准品标化本国标准品。
对口服抗凝剂的患者必须使用国际标准化比值（international normalization
ratio, INR）作为 PT 结果报告形式，并用以作为抗凝治疗监护的指标。
INR=（患者凝血酶原时间/正常人平均凝血酶原时间）ISI。
作 PT 测定前，应首先了解所用组织凝血活酶试剂的 ISI，ISI 值通常由厂商
提供，测定 PT 后，即可计算出 INR。INR 也可从试剂制造商提供的图表中查得。
最初规定 INR 必须使用手工法测得；在引入凝血仪后，制造商还应提供相应仪
器的 ISI 值。使用 ISI 和 INR 可缩小各实验 PT 测定在技术上和试剂上差异，使
抗凝疗法监测中，不同机构的检测结果有可比性。
由于 INR 是由公式 INR=PTRISI 换算而来，ISI 对 INR 有很大影响。当 ISI=1
时，其精密度与敏感度都最高，此时 INT=PTR。随着 ISI 值的增加，INR 与 PTR
的 CV 值逐渐增大，同时敏感性也逐渐降低。一般认为，用于监测口服抗凝剂治
疗时，所用组织凝血活酶的 ISI 值以 1.0~1.5 为好。
（4） 正常对照 必须至少来自 20 名以上男女各半的混合血浆所测结果。
目前，许多试剂制造商能提供 100 名男女各半的混合血浆作为对照用的标准血

283
浆。
（5）报告方式 一般情况下，可同时报告受检者 PT（s）和正常对照 PT（s）
以及凝血酶原比率（PTR），PTR=被检血浆 PT/正常血浆 PT。当用于监测口服抗
凝剂用量时，则必须同时报告 INR 值。
3. 临床意义 是检测外源性凝血因子有无缺陷较为敏感的筛检试验，也是
监测口服抗凝剂用量的有效监测指标之一。
（1） PT 延长 超过正常对照 3 秒以上或 PTR 超过参考值范围即为延长。
主要见于：① 先天性 FII、FV、FVII、FX 减低及纤维蛋白原缺乏（Fg<500mg/L），
或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。② 获得性凝血因子缺乏，如 DIC、
原发性纤溶亢进症、阻塞性黄疸和维生素 K 缺乏、循环抗凝物质增多等。香豆
素治疗（注意药物如氨基水杨酸、头孢菌素等可增强口服抗凝药物的药效，而巴
比妥盐等可减弱口服抗凝药物的药效）时，当 FII、FV、FVII、FX 浓度低于正
常人水平 40%时，PT 即延长。
PT 对 FVII、FX 缺乏的敏感性较对 FI、FII 缺乏的要高，但对肝素的敏感性
不如 APTT。
（2）PT 缩短 ① 先天性 FV 增多。② DIC 早期（高凝状态）。③ 口服避
孕药、其他血栓前状态及血栓性疾病。
（3） 口服抗凝药的监测 临床上，常将 INR 为 2~4 时作为口服抗凝剂治
疗时剂量适宜范围。当 INR 大于 4.5 时，如 Fg 和血小板数仍正常，则提示抗凝
过度，应减低或停止用药。当 INR 低于 4.5，而同时伴有 Fg 和（或）血小板减
低时，则可能是 DIC 或肝病等所致，也应减低或停止口服抗凝剂。口服抗凝剂
达有效剂量时的 INR 值：预防深静脉血栓形成 1.5~2.5，治疗静脉血栓形成、肺
栓塞、心脏瓣膜病为 2.0~3.0，治疗动脉血栓栓塞、心脏机械瓣膜转换、复发性
系统性栓塞症为 3.0~4.5。
（二）血浆因子 II、V、VII、X 促凝活性检测
原理 一期法：受检血浆分别与乏因子 II、V、VII、X 基质血浆混合，再加
兔脑粉浸出液和钙溶液，分别作血浆凝血酶原时间测定。将受检者血浆测定结果
与正常人新鲜混合血浆比较，分别计算出各自的因子 II:C、V:C、VII:C 和 X:C
促凝活性。

284
 参考值
FII:C：97.7%±16.7% FIX:C：102.4%±30.9%
FXI:C：103%±17.3% FX:C：103%±19.0%
临床应用 本试验是继外源凝血系统筛选试验异常，进而直接检测诸因子促
凝活性更敏感、更可靠指标，也是诊断这些因子缺陷的主要依据。
1．增高 见于血栓前状态和血栓性疾病。
2．减低 见于肝病变、维生素 K 缺乏（因子 V:C 除外），DIC 和口服抗凝
剂，血循环中存在上述因子的抑制物等；先天性上述因子缺乏较罕见。
3．目前因子 II:C、V:C、VII:C、X:C 的测定主要用于肝脏受损的检查，因子
VII:C 下降在肝病的早期即可发生；因子 V:C 的测定在肝损伤和肝移植中应用较
多。

三、共同凝血途径第三阶段的检查

（一）纤维蛋白原测定
原理
1．Clauss 法（凝血酶法） 受检血浆中加入凝血酶，使血浆凝固，其时间
长短与 Fg 含量成负相关。受检血浆的 Fg 含量可从国际标准品 Fg 参与血浆测定
的标准曲线中获得。
2．免疫法 ：在含 Fg 抗血清的琼脂板中，
①免疫火箭电泳法（Laurell 法）
加入一定量的受检血浆（抗原）
，在电场作用下，抗原体形成火箭样沉淀峰，峰
的高度与 Fg 含量成正比。②酶联免疫法：用抗 Fg 的单克隆体、酶联辣根过氧
化酶抗体显色、酶联免疫检测仪检测血浆中的 Fg 含量。
3．比浊法（热沉淀比浊法） 血浆经磷酸二氢钾-氢氧化钠缓冲液稀释后，
加热至 560C，使 Fg 凝集，比浊测定其含量。
4．化学法（双缩脲法） 用亚硫酸钠溶液将血浆中的 Fg 沉淀分离，然后以
双缩脲试剂显色测定。
参考值 成人 2~4g/L；新生儿 1.25-3g/L。
临床应用 主要用于出血性疾病（包括肝病）或血栓形成的诊断以及溶栓治

285
疗的监测。
1．方法学评价
（1）Clauss 法 此法为功能检测，操作简单、若结果可靠，故被 WHO 推
荐为测定 Fg 的参考方法。当凝血仪通过检测 PT 方法来换算 Fg 浓度时，结果可
疑，则应用 Clauss 法复核确定。
（2）免疫法、比浊法、化学法 操作较繁，均非 Fg 功能检测法，故与生理
性 Fg 活性不一定总是呈平行关系。
2．质量控制 Clauss 法参与血浆必须与检测标本同时测定，以便核对结果；
如标本中存在肝素、FDP 增加或罕见的异常 Fg，则 Clauss 法测定的 Fg 含量可
假性减低，此时，需用其他方法核实。
3．临床意义
（1）增高 见于组织坏死和炎症、妊娠和使用雌激素、糖尿病、恶性肿瘤
等。Fg 水平超过参考值上限是冠状动脉粥样硬化心脏病和脑血管病发病独立的
危险因素之一。
（2）减低 见于肝脏功能受损的疾病如肝病硬化、DIC；药物如雄激素、鱼
油、同化类固醇、高浓度肝素、纤维蛋白聚合抑制剂；遗传性异常 Fg 血症或无
症（极少见）。
（3）溶栓治疗监测 可用于溶栓治疗（如用 UK、t-PA）、蛇毒治疗（如用
抗栓酶、去纤酶）的监测。
（二）凝血因子 XIII 定性试验和亚基抗原检测
1．凝血因子 XIII 定性试验
原理 受检血浆加入钙离子后，使 Fg 转变成 Fb 凝块，将此凝块置入 5mol/L
尿素溶液中，如果受检血浆不缺乏因子 XIII，则形成的纤维白蛋凝块不溶于尿素
溶液；反之，则易溶于尿素溶液中。
参考值 24h 内纤维蛋白凝块不溶解。
临床应用 本试验简单、可靠，是十分实用的过筛试验。在临床上若发现伤
口愈合缓慢、渗血不断或怀疑有凝血因子 XIII 缺陷者，均可首先选择本试验。
若纤维蛋白凝块在 24 小时内，尤其 2 小时内完全溶解，表示因子 XIII 缺乏，见
于先天性因子 XIII 缺乏症和获得性因子 XIII 明显缺乏，后者见于肝病、SLE、

286
DIC、原发性纤溶症、转移性肝癌、恶性淋巴瘤等。
2．凝血因子 XIII 亚基抗原检测
原理 免疫火箭电泳法 在含 FIIIα亚基和 FIIIβ亚基抗血清的琼脂凝胶板
中，加入受检血浆（抗原）
，在电场作用下，出现抗原-抗体反应形成的火箭样沉
淀峰，此峰的高度与受检血浆中 FIII 亚基的浓度成正比。根据沉淀峰的高度，从
标准曲线中计算出 FIIIα:Ag 和 FXIIIβ:Ag 相当于正常人的百分率。
参考值 FXIIIα:100.4%±12.9%；FXIIIβ:98.8%±12.5%
临床应用 血浆凝血因子 XIII 亚基抗原的检测，对凝血因子 XIII 四聚体的
缺陷性疾病诊断和分类具有十分重要价值。
1．先天性因子 XIII 缺乏症 结合子型者的 FIIIα:Ag 明显减低（≤1%），
FIIIβ：Ag 轻度减低；杂合子型者的 FIIIα:Ag 减低（常≤50%），FIIIβ：Ag 正
常。
2．获得性因子 XIII 减少症 见于肝疾病、DIC、原发性纤溶症、急性心肌
梗死、急性白血病、恶性淋巴瘤、免疫性血小板减少紫癜、SLE 等。

（宁勇）

第六节 血液凝固调节系统
287
 血液凝固系统受到若干因素的调节，即凝血控制论。包括对凝血各阶段的制
限和对纤维蛋白的降解，分别为抗血液凝固系统和纤维蛋白溶解系统。

一．抗血液凝固系统

生理状态下，抗血液凝固机制包括细胞和体液两方面的因素。细胞因素是指
单核-巨噬细胞系统、肝细胞对促凝物质及活化凝血因子的消除作用以及血管内
皮细胞的抗凝作用。然而，目前认为这些细胞因素的抗凝作用远不如体液的抗凝
蛋白作用强，且没有很好的检测方法来判断。因此，本节主要阐述体液抗凝蛋白
的特性与作用。
（一）蛋白 C 系统
1976 年瑞典的 Stenflo 从吸附过牛血浆的枸橼酸钡上洗脱下一些蛋白质，通
过 DEAE-Sephadex 柱层析，在第三蛋白峰中分离出一种蛋白质，命名为蛋白 C
（protein C, PC）。PC 是一种依赖维生素 K 的蛋白质，具有抗凝作用。后来发现
蛋 白 C 系 统 除 PC 外 ， 还 包 括 蛋 白 S （ protein S ， PS ）、 血 栓 调 节 蛋 白
（thrombomodulin，TM）和内皮细胞蛋白 C 受体（endothelial protein C receptor，
EPCR）。原先将 PC 抑制物
（protein C inhibitor，PCI）
归于蛋白 C 系统，是因为
PCI 调节 PC（包括活化蛋白
C）的作用，后发现实质上
PCI 就是纤溶酶原活化抑制
物-3（plasminogen activator
inhibitor-3，PAI-3），具有广
谱的蛋白酶抑制作用，现在
已不再归为蛋白 C 系统的成
员。
1．蛋白 C 系统的特性

图 7-6-1 蛋白 C 结构模式图
288
（引自 Loscalzo J, Schafer AI. Thrombosis and Hemorrhage. 3rd ed.

2003）
 （1）PC：人类 PC 基因位于 2 号染色体，其蛋白质在肝细胞合成，为维生
素 K 依赖性糖蛋白，由二条多肽链组成。分子量为 62 kd，重链为 40 kd，轻链为
22 kd，PC 结构模式见图 7-6-1 所示。正常人血浆 PC 含量为 2～6 mg／L，半寿
期为 10 小时。男女无差异，有随年龄增加现象。先天性缺乏 PC 可发生致死性
的“暴发性紫癜（purpura fulminans）”。
（2）PS：1977 年美国的 Discipio 在 Seattle 成功分离出这种蛋白质，并命
名为 PS。它是一种单链糖蛋白，共有 635 个氨基酸组成，分子量 64 kd，其基因
位于第 3 号染色体上。PS 也是由肝细胞合成的依赖维生素 K 的蛋白质，血浆中
含量 25 mg／L，男性较女性高 10％～15％，也有随年龄增长现象。PS 为活化
PC 的辅因子，缺乏 PS，也易发生血栓形成。
（3）TM：1982 年由 Esmon 在兔肺中分离获得。人类 TM 基因位于第 20
号染色体，编码 575 个氨基酸的蛋白质。TM 是分子量为 105 kd 的单链糖蛋白，
血浆中含量 20 μg／L。已知 TM 存在于除脑血管外的所有血管内皮细胞中，淋
巴管内皮细胞、成骨细胞、血小板、原始巨核细胞及循环单核细胞中也有发现。
TM 与凝血酶结合后大大加速 PC 的活化。
（4）EPCR：1994 年由 Fukudome 等首先分离鉴定出 EPCR。EPCR 是贯穿
于内皮细胞表面的单链糖蛋白，分子量为 46 kd, 成熟 EPCR 由 221 个氨基酸残
基组成。人类 EPCR 基因位于第 20 号染色体。血浆含量为 133 ng／L。 EPCR
可结合 PC 以及活化 PC，调节 PC 活化和活化 PC 的功能。
2．蛋白 C 系统的抗凝作用 PC 必须转变成具有丝氨酸蛋白酶活性的形式，

289

图 7-6-2 蛋白 C 激活过程
（引自 Loscalzo J, Schafer AI. Thrombosis and Hemorrhage. 3rd ed. 2003）
即活化的 PC（activated protein C, APC）才能发挥其抗凝作用。凝血酶是 PC
唯一的生理性活化剂，而凝血酶对 PC 的激活过程相当缓慢且受钙离子的抑制。
TM 可大大加速凝血酶对 PC 的激活。首先内皮细胞表面表达 EPCR，与蛋白 C 结
合，结合于 EPCR 的蛋白 C 可被 TM 与凝血酶复合物激活。APC 与 PC 一样都与
EPCR 具有极强的亲和力。与 EPCR 结合的 APC 失去其抗凝活性。活化的蛋白 C
必须与膜表面反应才能发挥其抗凝作用，而高亲和性膜反应需要 PS 的存在。PS
在血浆中以游离形式以及与补体 4b 结合蛋白（C4bp）结合的两种形式存在，而
只有游离的 PS 才能作为 APC 的辅因子参与抗凝机制。图 7-6-2 显示 PC 如何活化
及 APC 的作用。
APC 的作用靶之一是抑制位于血小板膜表面的因子 Va。结合在血小板膜表面
的因子 Va 起着因子 Xa 受体的作用，由它们构成的凝血酶原复合物可迅速使凝血
酶原转变成凝血酶。因子 Va 对 APC 的抑制作用特别敏感，特别是在因子 Va 的
水平非常低的情况下。因此，APC 实际具有阻止凝血酶原复合物集中的作用。APC
的另一作用靶是因子 VIIIa，因子 VIIIa 与因子 Va 同属于凝血蛋白辅因子，它

290

图 7-6-3 蛋白 C 的激活及活化蛋白 C 的作用

（引自许文荣, 谷俊侠. 临床血液学检验. 2001）
们在凝血瀑布反应中的作用极为相似。APC 对因子 VIIIa 的灭活导致因子 Xa 生
成减少，进而影响凝血酶的生成。虽然，现在也有人认为 PS 可直接抑制因子 Xa
的活性，而具有独立而完整的抗血液凝固作用。但比较肯定的是游离 PS 参与 APC
的灭活因子 Va 和 VIIIa 的作用。另外，APC 可抑制因子 Xa 与血小板膜磷脂的结
合；激活纤溶系统；增强 AT-III 与凝血酶的结合（ 见图 7-6-3）。
3．蛋白 C 系统作用的调节
APC 可以被α2 抗纤溶酶、α1 抗胰蛋白酶、 α2 巨球蛋自和 3 型纤溶酶原激
活抑制物所灭活。若上述物质缺乏，尤其是 3 型纤溶酶原激活抑制物的缺乏，可
导致因子 Va 和 VIIIa 的联合缺乏，引起严重出血。相反，若蛋白 C 系统的成分
有缺乏，则会引起严重的动静脉系统血栓形成。而另一种情况，当因子 V 或因
子 VIII 基因突变，导致 APC 切割点氨基酸突变而使 APC 发生抵抗，也同样可
导致血栓形成。
(二) 肝素—抗凝血酶途径
血浆中含有一组结构上相对应而功能上不同的蛋白抑制物，包括抗凝血酶
（AT）、肝素辅因子 II（HC II）、纤溶酶抑制物、纤溶酶原活化抑制物、抗胰蛋
白酶、抗糜蛋白酶及 C1 抑制物等，通称为丝氨酸蛋白酶抑制物（serine protease
inhibitors, Serpins），构成了所谓的 Serpins 超级家族（表 7-6-1）
，其中 AT
是绝大多数凝血蛋白酶的抑制物，血浆 AT 缺陷与血栓形成性疾病的相关性表明，
它在调节体内止血方面起着至关重要的作用。肝素是众所周知的高效抗凝物，它
的抗凝活性归因于其加速 AT 对凝血蛋白酶的灭活作用。
表 7-6-1 血浆丝氨酸蛋白酶抑制物

抑制物名称 血浆浓度（μmol/L） 分子量 作用靶

抗凝血酶 2 61000 凝血酶、FXa

肝素辅因子 II 1 66000 凝血酶

纤溶酶抑制物 1 70000 纤溶酶

纤溶酶原激活抑制剂 10 50000 纤溶酶原激活物

蛋白 C 抑制剂 10 57000 活化的蛋白 C

抗胰蛋白酶 15 51000 嗜中性弹性蛋白酶

抗糜蛋白酶 7 69000 组织蛋白酶

291
 C1 抑制剂 2 104000 C1s 激肽释放酶

人类 AT 主要由肝细胞合成，经修饰加工去掉 32 个氨基酸的信号肽后，成为
可分泌的蛋白质，含有 432 个氨基酸残基，分子量为 58 kd，其基因位于 1 号染
色体。除肝脏以外，其他脏器如肺、脾、肾、心、肠、脑等也有合成 AT-III 的能
力，血管内皮细胞、巨核细胞也是 AT 的合成场所。血浆 AT 是单链α-糖蛋白,
由 4 个氨基葡萄糖碱基单位组成,碳水化合物含有占 9％，基本组成成分有 N-乙
酰氨基葡糖、甘露糖、半乳糖和唾液酸，按克分子 1:1:0.6:1 比例组成。血浆
AT-III 浓度约为 125 mg／L。
肝素是一种混杂的氨基葡聚糖，广泛分布于哺乳动物的各种器官，如肝、肺、
心、肾和肠。肝素的主要成
分有糖醛酸（L-艾杜糖醛酸
和 D-葡糖醛酸）和氨基己糖
（D-氨基葡糖或 D-半乳糖
胺）并由这两类成分构成碳
水 化 合物的骨架。肝素与
AT-III 的亲和性是其抗凝活
性的关键因素，亲和性愈高
抗凝活性显示越强。在肝素
的存在下，AT 抑制凝血酶、
因子 Xa、XIa、IXa 以及其它
丝氨酸蛋白酶。由肝素促进
的 AT-凝血酶和 AT-FXa 灭活 图 7-6-4 肝素（蓝色）与抗凝血酶以 1﹕1 分子相结
反 应 是肝素的主导抗凝机 合（X 影射图） （引自 Loscalzo J, Schafer AI. Thrombosis

制。AT 对丝氨酸蛋白酶的灭 and Hemorrhage. 3rd ed. 2003）

活作用涉及丝氨酸蛋白酶活
性位与 AT 反应位之间形成 1:1 克分子结合的复合物（图 7-6-4）。

292
 凝血酶与 AT 形成复合物 TAT 在体内半寿期只有 5 分钟，通过肝细胞处理从血
循环中被清除。AT 缺乏是发生静脉血栓和肺栓塞的常见原因之一，但与动脉血
栓形成关系不大。目前对先天性 AT-III 缺乏的分子机制研究报道很多，获得性
AT 缺乏一般因合成障碍（如肝受损）或消耗过度（DIC、脓毒血症、深静脉血
栓、急性早幼粒细胞白血病等）所致。
（三）组织因子途径抑制物
组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI） 是一种
与脂蛋白结合的生理性丝氨酸蛋白酶抑制物。早在 1957 年就有人发现类似抑制
物在调节 TF-VIIa 参与的凝血作用，
但直到 20 世纪 90 年代才被正式命名和确定。
现在认为其在生理性抗凝血蛋白作用中占相当重要的比重，并且直接参与了血液
凝固的全过程。TFPI 是一单链糖蛋白，成熟分子包含有 276 个氨基酸残基（见
图 7-7-5）。血浆含量是 54～142 μg／L，其基因表达在人类 2 号染色体,其分子
量不完全相同，大多在 36 kd～43 kd 之间，也有少量高分子形式，除血浆中存
在 TFPI 之外，血小板α颗粒和溶酶体颗粒中也有 TFPI 的存在，当血小板活化后
释放入血浆。

293
 图 7-6-5 组织因子途径抑制物（TFPI）一级结构
（引自 Loscalzo J, Schafer AI. Thrombosis and Hemorrhage. 3rd ed. 2003）

TFPI 是主要的血凝调节物，它可以直接抑制活化的因子 X（Xa），并以依赖

Xa 的形式在 Ca++存在条件下抑制 TF-VIIa 复合物。其作用机制可能为 TFPI 首先
结合于 FXa 的活性中心形成 TFPI-FXa，然后在 Ca++的存在下，与 TF/FVIIa 复合
物形成多元复合物，从而抑制外源性凝血途径（见图 7-6-6）
。TFPI 抑制谱不很
广，除抑制 Xa 及 TF-VIIa 外，还能抑制胰蛋白酶，对纤溶酶及糜蛋白酶也有轻
微抑制，但不抑制凝血酶、APC、t-PA 等。

294
 图 7-6-6 组织因子途径抑制物（TFPI）作用机制
（引自 Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, et al. Williams Hematology. 6th ed.2001）

（四）其它凝血抑制物
除以上 PC 系统、肝素-AT-III、TFPI 途径等主要的血液凝固调节蛋白之外，人
体内还存在一些其它生理性血液凝固调节蛋白。
1．蛋白 Z 和蛋白 Z 依赖的蛋白酶抑制物 20 世纪 90 年代前后，又发现了
两个新的血液凝固调节蛋白，即蛋白 Z（protein Z，PZ）和蛋白 z 依赖的蛋白酶
抑制物（protein Z-dependent protease inhibitor，ZPI）。并发现 PZ 和 ZPI 的缺陷可
导致血栓形成，但 PZ 和 ZPI 对血液凝固的调节都是既广泛又有限的。
PZ 也是一种维生素 K 依赖的糖蛋白，由肝细胞合成分泌后进人循环血液中。
分子量为 62 kd，其基因定位于 13 号染色体，血中浓度为 0.6～5.7 mg／L。华法
令可使 PZ 水平下降到正常时的 15％以下；DIC、肝病、骨髓纤维化以及新生儿
的 PZ 水平都是很低的。而凝血酶可以与 PZ 结合也可以将 PZ 裂解。
ZPI 是一种丝氨酸蛋白酶，分子量为 72 kd，由肝细胞合成分泌。 由 423 个
氨基酸残基组成，与别的氨基酸蛋白酶存在 25％～35％的相同构型， ZPI 在血
液凝固或血栓形成时会大量消耗。

295
 PZ 与 PZI 主要灭活因子 Xa，并需要 Ca++和磷脂的存在。作为丝氨酸蛋白酶
的 ZPI，现在只知能与 Xa 和 XIa 结合并灭活之，却与血液中存在的其他丝氨酸
蛋白酶不一样，不具备明显抑制 FII a、FVIIa、FIXa、FXIIa、KK、APC、t-PA、
u-PA 和纤溶酶等的作用。
2．表面结合抑制物 表面结合抑制物包括几种结构不同的血浆蛋白抑制物，
它们共同的作用是干扰凝血因子的表面结合反应。
（1）磷脂酶 A2: 1980 年 Verhey 等发现，磷脂酶 A2 结合于磷脂表层并水解
磷脂成分，从而改变磷脂所具有的酶促反应表面的性质，影响多成分酶原复合物
的形式。
（2）狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）：1980 年 Thiagarajan 等报
道，狼疮抗凝物是获得性免疫球蛋白，可与血小板促凝磷脂表面结合。体外研究
发现，它抑制多成分酶复合物如凝血酶原酶的形成。
（3）维生素 K 依赖性凝血蛋白活化片段：1984 年 Forman 等观察到,凝血酶
原和因子 X 激活时所释放的含谷氨酸活化肽片段,具有抑制外源凝血过程中因子
X 活化的作用。1985 年 Govers-Riem-Slag 等注意到,他还抑制因子 Xa 对凝血酶
原的激活作用。1986 年 Naworth 等发现,由因子 Xa 释放的含谷氨酸残基的活化
肽也抑制由磷脂表面介导的反应。
（4）血管抗凝物（vascular anticoagulant，VA）：1985 年 Reutel-ingsperger
等报道一种血浆成分，称为血管抗凝物。它与带阴性电荷的磷脂具有非常高的亲
和性，但需要钙离子的存在。血管抗凝物干扰凝血因子与磷脂表面结合反应。

二、纤维蛋白溶解系统

纤维蛋白溶解系统（fibrinolytic system）简称纤溶系统，是指纤溶酶原被特
异牲激活物转化为纤溶酶（plasmin, PL），纤溶酶降解纤维蛋白的过程。这一系
统的主要功能是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解而保持血管畅通，防止血栓形
成或使已形成的血栓溶解，血流复通。它与血液凝固系统存在着既矛盾又统一的
动态平衡关系。纤溶系统异常表现为纤溶活性增高引起的出血以及活性减低而引
起的血栓形成。近年来，随着研究工作的不断深人，分子生物学及基因工程等新

296
技术的广泛应用，对纤溶系统的某些成分已进行了制备，并广泛应用于临床，为
治疗血管闭塞性疾病，开辟了新的有效途径。因此，了解该系统既具有重要的理
论意义又具有重要的临床应用价值。
（一）纤溶系统的组分及其功能
参与纤溶系统的酶都归类于丝氨酸蛋白酶。这些酶在血液中可通过二级或三
级酶促反应活化，从而迅速地激活纤溶酶原，形成的纤溶酶最终降解纤维蛋白。
同时纤溶酶原的活化过程和活性受到血液中相应抑制物的严格负调节控制，这些
抑制物绝大多数是属于丝氨酸蛋白酶抑制物家族成员，它们起源于共同的祖先。
纤溶系统主要成员有 10 余种（表 7-6-2），本节重点阐述与纤溶酶促反应相关的
蛋白质特性与作用。
表 7-6-2 纤溶系统成员表

中文名 并举 血浆浓度（mol/L） 分子量（kd） 氨基酸数目

纤溶酶原 2×10-6 92 790

组织型纤溶酶原激活物 70×10-12 68 530

尿激酶型纤溶酶原激活物 150×10-12 54 411

前激肽释放酶 450×10-9 88 619

凝血因子 XII 375×10-9 80 596

α2-抗纤溶酶 1×10-6 70 452

α2-巨球蛋白 3×10-6 725 1451

纤溶酶原激活抑制物 I 型 1×10-9 54 379

II 型 <100×10-12 47/70 393

III 型 70×10-9 57 387

蛋白酶连接抑制物-1 45 310(α)/379(β)

C1-抑制物 1.75×10-6 105 478

富含组氨酸糖蛋白 1.5×10-6 75 507

尿激酶受体 55～60 334

1． 纤溶酶原（plasminogen，PLG） 人类 PLG 是一种单链糖蛋白，由

790 个氨基酸组成，其基因定位于第 6 号染色体，由肝脏分泌入血，血中浓度为

297
1.5～2 μmol／L，半寿期为 2.2 天。因其含糖的量和种类不同，在分离时可得
到两种 PLG，即谷-PLG（Glu-plasminogen）和赖-PLG（Lys-plasminogen）,
这两种 PLG 的分子量和生物学活性无显著差异。
PLG 的空间三维构型对本身的活化过程有重大影响，完整的 PLG 分子紧密
缠绕呈球状，PLG 激活物的作用位点被隐蔽在分子内部，当 PLG 丢失了谷 1-赖
76 多肽片段之后，立即由球状变成松散结构的链状。当 PLG 上的精 560-缬 561
之间的肽键被 PLG 激活物水解后便形成由二硫键相连的活化的双链纤溶酶，其
酶中心位于轻链（B 链），含 241 个氨基酸，从 N 末端到 560 位氨基酸组成了重
链（A 链）。轻链是丝氨酸活性中心具有特殊的空间结构，该结构对由缬-苯丙-
赖三肽组成的化学结构具有很高的亲和力。当血液凝固时，PLG 大量吸附于纤
维蛋白网上，在组织型纤溶酶原激活物和尿激酶型纤溶酶原激活物的作用下，激
活成纤溶酶，使纤维蛋白溶解。
除了对纤维蛋白（原）作用之外，纤溶酶还能水解纤维结合蛋白
（fibronectin，FN）
、凝血酶敏感蛋白（thrombospondin，TSP）、层素（laminin）、
多种凝血因子以及某些胶原蛋白，提示 PL 可以参与结缔组织的破坏。
2． 组织纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator, t-PA） t-PA
属丝氨酸蛋白酶，其基因位于 8 号染色体，主要由血管内皮细胞合成和释放，单
核细胞、巨核细胞及间皮细胞也产生一定量的 t-PA，正常血浆中 t-PA 浓度为 0.l
nmol／L。其在内皮细胞内合成时含 562 个氨基酸，经过修饰后分泌到血液
的 t-PA 含 530 个氨基酸残基，分子量为 68 kd,含糖基。t-PA 的完整分子为单链,
被 PL 切割后在 Arg275-Ile276 处肽键断裂,转化成由二硫键相连的双链 t-PA。
t-PA 轻链含有丝氨酸酶家族典型的活性中心，其活性中心由组 322、门冬 374
和丝 478 所组成。其重链分出 4 个功能区域，每个功能区域由一个或几个外显子
表达。缺少重链的 t-PA 对纤维蛋白的亲的力很低。应用分子生物学将重链的四
个功能区域通过排列组合方式分别除去后，证明 t-PA 对纤维蛋白的亲和力依赖
于 F 区域（finger domain）和 K2 区域（kringle domain）的存在。研究发现 K2
区域与纤维蛋白 t-PA 激活纤溶酶原密切相关。
单链和双链 t-PA 均能与纤溶激活抑制物（PAI-1）结合，PAI-1 与 t-PA 之
间的结合位点在 t-PA 轻链的赖 296 到天冬 304 之间，该位点与 t-PA 的纤溶酶原

298
的结合部位无关。
3． 尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase plasminogen activator，u-PA） u-PA
因人们最初从尿液中提纯而得名。肾小管部分上皮细胞、内皮细胞、单核细胞、
纤维母细胞以及一些肿瘤细胞株均能合成和分泌 u-PA。细胞内合成时为 431 个
氨基酸的多肽，成熟分泌时为 411 个氨基酸的单链糖蛋白，分子量为 54 kd，其
血中浓度约为 2～7μg／L,半寿期约为 8 分钟。其基因位于 10 号染色体。u-PA
有两种类型，未活化的单链尿激酶常称为 scu-PA（single chain urokinogen type
p1asminogen activator，scu-PA），已活化的双链尿激酶称为 tcu-PA（two chains
urokinogen type plasminogen activator，tcu-PA）
。scu-PA 整个结构分为四个区，先
后为①上皮生长因子区；②环状结构区；③连接区；④丝氨酸蛋白酶区，此为
scu-PA 酶作用活性中心。tcu-PA 是由 scu-PA 裂解而成，称为高分子量双链尿激
酶（high molecular weight two chains urokinase，HMT tcu-UK），含重链和轻链两
条肽链，重链可被纤溶酶进一步水解，丢失部分多肽片段，分子量变为 33 kd，
称为低分子量双链尿激酶（low molecular weight two chains urokinase，LMW
tcu-UK）。两种 u-PA 均可以直接激活 PLG，不需纤维蛋白作为辅因子，但 scu-PA
对纤溶系统的激活较 tcu-PA 为弱。各种不同形式的尿激酶按其体外激活谷-PLG
的速度来排列为 HMW-tcu-PA＞LMW-tcu-PA＞scu-PA。
4．纤溶酶（plasmin，PL） PL 是由 PLG 经纤溶酶原激活物作用裂解后所
产生的。单链 PLG 在 t-PA 或 u-PA 的作用下，其精氨酸 560-缬氨酸 561 之间的
肽键断裂，形成双链 PL，一条为重链（分子量为 60 kd），另一条为轻链（分子
量为 25 kd），活性中心位于轻链部分。PL 是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶，主
要作用有：①降解纤维蛋白原和纤维蛋白；②水解各种凝血因子（V、VII、X、
XI、XII）；③分解血浆蛋白和补体；④将单链 t-PA、u-PA 转变为双链 t-PA、u-PA；
⑤将谷-PLG 转变为赖-PLG；⑧降解 GPIb、GPⅡb／IIIa；⑦激活转化生长因子，
降解纤维连接蛋白、TSP 等各种基质蛋白质。
5．纤溶抑制物
（ 1 ） 纤 溶 酶 原 激 活 抑 制 物 -1 （ plasminogen activator inhibitor type
I,PAI-1） 血浆中的 PAI-1 主要由血管内皮细胞分泌，是一种单链糖蛋白，含
379 个氨基酸，分子量为 52 kd,其基因位于 7 号染色体。正常人血浆 PAI-1 浓度

299
为 5～85 μg／L。血液中纤溶活性调节主要取决于内皮细胞分泌 t-PA/PAI-1 的
相对比例。血小板的α-颗粒中富含 PAI-1，全血 PAI-1 的 3/4 储存在血小板中，
当血小板活化释放时，PAI-1 被释放到血液中，抑制纤溶酶原激活物的活性，另
外，单核细胞、纤维母细胞、平滑肌细胞和一些恶性肿瘤细胞也能合成分泌
PAI-1。 PAI-1 主要是与 u-PA 或 t-PA 结合形成不稳定的复合物，使它们失去活
性，其次也可抑制凝血酶、FXa、FXIIa、激肽释放酶和 APC 的活性。
（2）纤溶酶原激活抑制物-2（plasminogen activator inhibitor type II,
PAI-2） PAI-2 是首先从人体胎盘组织中提取分离出来的一种蛋白质，含 415
个氨基酸，分子量为 46 kd，其基因位于 18 号染色体。正常人群中，PAI-2 的血
浆浓度极低，在 5 μg／L 以下，一般只在女子妊娠期间才升高。体外实验表明，
PAI-2 只能灭活己活化的 t-PA 和 UK，而对单链 t-PA 和 scu-PA(pro-UK)的抑制
作用极微弱。根据其生化特性，一般认为 PAI-2 是尿激酶的主要抑制物。
（3）纤溶酶原激活抑制物-3（plasminogen activator inhibitor type III,
PAI-3） 即蛋白 C 抑制物（protein C inhibitor ,PCI）
：PCI 是由肝脏合成释
放的一种广谱的丝氨酸蛋白酶抑制物，分子量为 57 kd，血中浓度较高，主要抑
制活化蛋白 C 和双链尿激酶。PCI 另一特点是它的抑制活性受到肝素的调节。在
肝素存在的条件下，PCI 抑制活化蛋白 C 和双链尿激酶的速度提高近 200 倍，对
t-PA 的抑制速度提高近 250 倍，PCI 灭活丝氨酸酶的方式是形成 1:1 复合物。复
合物形成后，使蛋白酶失活。
（4）α2-抗纤溶酶（α2-antiplasmin, α2-AP） α2-AP 是由肝脏合成分泌
的一种单链糖蛋白，含 452 个氨基酸，分子量为 67 kd。正常人血浆中浓度为 1
μmol／L。α2-AP 以两种形式存在于血循环中，一种能与 PL 结合，约占总α2-AP
的 70％，另一种为非纤溶酶结合型，无抑制功能。α2-AP 的主要功能是抑制 PL、
凝血因子（FXa、FXa、FXIIa）、胰蛋白酶、激肽释放酶等以丝氨酸为活性中心
的蛋白酶。其发挥作用的机制为：①与 PL 以 1:1 的比例形成复合物；②FXIIa
使α2-AP 以共价键与纤维蛋白结合，减弱纤维蛋白对 PL 作用敏感性。
（5）α2-巨球蛋白（α2-macrogloglobulin, α2-MG） α2-MG 是由两个完
全相同的亚基组成的大分子糖蛋白，每个亚基含有 1451 个氨基酸，总分子量为
725 kd。α2-MG 主要由肝和巨噬细胞产生，正常血浆中浓度为 2～5 μmol／L。

300
α2-MG 可以分别与 PL、t-PA、UK、激肽释放酶结合。这些复合物形成后，丝氨
酸蛋白酶活性中心并没受到破坏，但由于α2-MG 的分子巨大，所产生的空间位阻
效应使这些酶不能与其相应的底物结合，从而产生抑制效应。
（6）其它抑制物 ① C1-抑制物（C1-inhibitor），为分子量 105 kd 的单
链糖蛋白，可分别抑制 FXIIa、XIa、激肽释放酶和纤溶酶。② 富含组氨酸糖蛋
白（histidine rich-glycoprotein ,HRGP），是为一种分子量 75 kd 的糖蛋白，
可通过与纤维蛋白竞争结合纤溶酶原，使纤溶酶原在纤维蛋白的结合量减少，从
而抑制了过度纤
溶。③ 蛋白酶连
接 抑 制 素 -I
（ protease
nexin I, PNI）,
为一种结合在细
胞表面的糖蛋白，
亦属于 Serpin 家
图 7-6-7 纤溶激活途径
族成员。在体外实
验中，它亦能抑制 tcu-PA 和 t-PA,并能微弱地抑制纤溶酶和胰蛋白酶。因此，
它亦是一种广谱的丝氨酸蛋白酶抑制物。另外，肝素能提高 PNI 的抑制活性。
纤溶系统的活化与抑制总结于图 7-6-7。
（二）纤维蛋白（原）降解机制
纤维蛋白溶解过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应，主要分为二个阶段，即
PLG 在其激活物的作用下转变成 PL 和 PL 水解纤维蛋白（原）及其他蛋白质的
过程。
1．纤溶酶原激活途径 （图 7-6-7）
（1）内激活途径：是指通过内源性凝血系统的有关因子裂解 PLG 形成 PL
的途径。FXII 经接触活化成为 FXIIa，后者使前激肽释放酶转变为激肽释放酶，
激肽释放酶能激活 PLG 为 PL，此是继发性纤溶的理论基础。
（2）外激活途径：主要是指 t-PA 和 u-PA 使 PLG 转变为 PL 的过程。此是
原发性纤溶的理论基础。

301
 （3）外源性激活途径： 即由外界进入体内的药物，如链激酶（streptokinase，
SK）和尿激酶（urokinase，UK）、重组 t-PA 注人体内，使 PLG 转变成 PL，此
是溶栓治疗的理论基础。
2．纤维蛋白〔原〕降解机制及降解产物（图 7-6-8）
（1）纤维蛋白原的降解 纤溶酶作用于纤维蛋白原，其酶切点是赖-精之间
的肽键，整个纤维蛋白原含有 362 个赖-精肽键，其中 50 个先后被纤溶酶水解切
断。首先，纤溶酶水解释放出两条多肽，即 Bβ1～42 和 Aα链上裂解下来分子量为
42.3 kd 的一种极附属物（碎片 A、B、C、H），这两种多肽可作为早期纤溶标志
物，留下的片段称为 X 片段（fragment X，分子量 250 kd）。X 片段继续被纤溶
酶作用，裂解为 D 片段（分子量 100 kd）及 Y 片段（fragment Y），Y 片段再进
一步被裂解为 D 和 E 片段（分子量为 50 kd），故纤维蛋白原在纤溶酶的作用下
产生降解产物是由 X、Y、D、E、Bβ1～42 和极附属物 A、B、C、H 碎片组成，
统称为纤维蛋白原降解产物（FgDP）。
（2）可溶性纤维蛋白的降解 纤维蛋白原在凝血酶的作用下，分别从 Aα
链及 Bβ链裂解下纤维蛋白肽 A（fibrin peptide A，FPA）（Aα1-16）和纤维蛋白肽

图 7-6-8 纤溶机制及其产物
（引自许文荣, 谷俊侠. 临床血液学检验. 2001）

B（f1brin peptide B，FPB）（Bβ1-14），形成纤维蛋白 I 和 II（可溶性纤维蛋白单

体）。纤维蛋白 I 在纤溶酶的作用下，先从其 Bβ链上裂解出小肽 Bβ1-42，再从其
Aα链裂解出 A、B、C、H 极附属物，最终形成 X’、Y’、D 和 E’。在纤溶酶的

302
作用下纤维蛋白 II 中 Bβ链被裂解释放出肽 Bβ15-42，然后又从 Aα链裂解出 A、B、
C、H 极附属物，最终也降解出 X’、Y’、D 和 E’碎片。
(3) 交联纤维蛋白的降解 纤维蛋白 I 和 II 可自行发生聚合，经因子 XIIIa 作
用而形成交联的纤维蛋白。后者在纤溶酶的作用下，形成 X’，Y’，D，E’碎片
外，还生成 D-二聚体和γ-二聚体、Aα链的附属物（碎片 A、B、C、H）、复合物
1（DD／E），复合物 2（DY／YD）和复合物 3（YY／DD）等。这些产物统称
为纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FbDP）。
（三）纤维蛋白（原）降解产物的作用
纤维蛋白原降解产物（FgDP）和纤维蛋白降解产物（FbDP）统称为纤维蛋
白（原）降解产物（FDP），均具有抗血液凝固的作用。
1．碎片 X（X’） 因与可溶性纤维蛋白单体结构相似，故可与纤维蛋白单
体竞争凝血酶，并可与其形成复合物，以阻止 FM 的交联。
2．碎片 Y（Y’）和 D 可抑制纤维蛋白单体的聚合和不溶性纤维蛋白的形
成。
3．碎片 E（E’） 竞争凝血酶而发挥抗凝作用。
4．极附属物 A、B、C、H 可延长 APTT 及凝血时间。
5．所有的碎片均可抑制血小板聚集和释放反应。

第七节 血液凝固调节系统的检查

一、生理性抗凝物质检测

（一）蛋白 C 活性及抗原测定
1．血浆蛋白 C 活性（protein C activity，PC：A）检测
原理
（1）APTT 法 凝血酶和 TM 使蛋白 C 活化，活化蛋白 C 具有灭活凝血因子
Va、VIIIa 的作用，从而使 APTT 延长，其延长的程度与蛋白 C 活性呈直线关系，
由此可计算出蛋白 C 活性（PC：A）。

303
 （2）发色底物法 受检血浆中加入蛋白 C 激活剂（从蛇毒中提取），PC 被激
活为活化蛋白 C（APC），APC 作用于发色底物 Chromozym PCA，释出显色基团
PNA，其显色的深浅与受检血浆 PC 的含量成平行关系。根据受检者所测得的 A
值从标准曲线中计算出 PC：A。
参考值 100.24％±13.18％
临床评价 目前认为 PC 检测是易栓症诊断必不可少的指标，并可作为寻找静脉
或动脉血栓的病因、诊断高凝状态的存在、肝病变和维生素 K 缺乏对凝血与抗
凝蛋白的影响、先天性 PC 缺陷症分类等的重要依据之一。
(1) 减低 见于先天性 PC 缺陷：患者表现为反复的无明显原因的血栓形成。
根据 PC∶A 和 PC∶Ag 可分为 I 型（PC：Ag 与 PC∶A 均减低）和 II 型（PC：
Ag 正常而 PC∶A 减低）
；获得性 PC 缺陷：如 DIC、肝功能不全、手术后、口
服双香豆素抗凝剂、呼吸窘迫综合征等。
(2) 增多 见于冠心病、糖尿病、肾病综合征、妊娠后期及炎症和其他疾病
的急性期。
（3）注意事项 APTT 法凝血酶很容易失活，它与 TM 的比例非常重要。在
加入适当保护剂及冻干情况下保存才能比较稳定，稀释后只能当天使用；此外为
减少 APTT 操作误差，尽可能的做到操作条件一致。

2．血浆蛋白 C 抗原（protein C antigen，PC：Ag）检测

原理 免疫火箭电泳法检测是在含抗人 PC 抗血清的琼脂板中加人一定量受检血
浆（抗原）
，在电场作用下，抗原与抗体形成火箭样沉淀峰，峰的高度与血浆中
抗原浓度成正比。根据受检者测得的峰高可从标准曲线中计算出 PC：Ag 相当于
正常人的百分比。
参考值 102.5％±20.1％
临床评价 见血浆 PC：A 检测。抗血清稀释度要适当，并要均匀分布于琼脂中，
受检血浆加样要准确。

（二）血浆蛋白 S 抗原测定
原理 免疫火箭电泳法：蛋白 S 抗原（PS：Ag）与 PC：Ag 含量检测类似。由

304
于血浆总 PS（TPS）包括游离 PS（FPS）和与补体 C4 结合的 PS（C4bP-PS），对
抗人蛋白 S 抗体均有相似反应。火箭电泳法是在琼脂板上同时测定 TPS 和 FPS，
后者则在受检血浆中加人一定量聚乙二醇，C4bP-PS 会沉淀下来，用上清部分再
作电泳，即可得到 FPS 值。
参考值 TPS：（96.6 ± 9.8）％；FPS：（100.9±11.6）％
临床评价
（1）PS 为活化蛋白 C 的辅因子，增强活化 PC 与磷脂表面结合的亲和力，
从而加速灭活 FVa 和 FVIIIa。由于单纯 PS 或 PC 缺乏引起的血栓性疾病并不多见，
所以多采用 PS 和 PC 检测同时进行，而且单纯 PS 缺乏作为高凝状态的证据比单
纯 PC 缺乏的价值更低。
（2）PS 减低见于先天性和获得性 PS 缺乏症，后者见于肝疾病、口服抗凝
药物等。
另需注意①游离 PS 标本，制备好的上层血浆应当天检测，不然影响实验结
果。②一份标本，同时做 TPS 和 FPS，加样时可以单孔为 TPS 样本；双孔为 FPS
样本，以便分析结果。
（二）抗凝血酶 III 活性及抗原测定
1．抗凝血酶（antithrombin activity，AT：A）活性检测
检测原理 发色底物法：受检血浆中加人过量凝血酶，使 AT 与凝血酶形成 1:1
复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物 S－2238，释出显色基团对硝基苯胺
（PNA）。显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关，而与 AT 呈负相关，根据受检者
所测得 A 值从标准曲线计算出 AT：A 的含量。
参考值 108.5％±5.3％
临床评价 AT 活性或抗原测定是临床上评估高凝状态良好的指标，尤其是 AT 活
性下降。AT 抗原和活性同时检测，是遗传性 AT 缺乏的分型主要依据。
（1）遗传性 AT 缺乏 分为两型：①交叉反应物质（cross reaction material,CRM）
阴性型（CRM-）即抗原与活性同时下降；②CRM+型，抗原正常，活性下降。
（2）获得性 AT 缺乏 ①AT-III 合成降低，主要见于肝硬化、重症肝炎、肝癌
晚期等，可伴发血栓形成；②AT-III 丢失增加，见于肾病综合征；③AT-III 消耗增
加，见于血栓前期和血栓性疾病，如心绞痛、脑血管疾病、DIC 等。在疑难诊断

305
DIC 时，AT-III 水平下降具有诊断价值。而急性白血病时 AT-III 水平下降更可看作
是 DIC 发生的危险信号。
（3）AT 水平增高 见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等疾病的急性出
血期以及口服抗凝药治疗过程中。在抗凝治疗中，如怀疑肝素治疗抵抗。可用 AT
检测来确定。抗凝血酶替代治疗时，也应首选 AT 检测来监护。
2. 抗凝血酶抗原（antithrombin antigen，AT：Ag）检测
原理
（1）免疫火箭电泳法：受检血浆中 AT-III 在含 AT-III 抗血清的琼脂糖凝胶
中电泳，抗原和抗体相互作用形成火箭样沉淀峰。沉淀峰的高度与血浆中 AT-III
的含量成正相关。从标准曲线中计算出受检血浆中 AT-III 抗原的含量。
（2）酶联免疫吸附法：将抗 AT-III 抗体包被在固相板上，标本中的 AT-III 与
固相的抗 AT-III 抗体相结合，再加入酶标的抗 AT-III 抗体，则形成抗体-抗原-酶
标抗体的复合物，加入显色基质后，根据发色的深浅来判断标本中的 AT-III 含量。
参考值 （0.29±0.06）g／L
临床评价 见血浆 AT 活性检测。在免疫火箭电泳法中样品不可用肝素抗凝，只可
用枸橼酸盐抗凝而且样本不可以反复冻融。

（二）凝血酶—抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin, TAT)测定
原理 酶联免疫吸附法：抗凝血酶 III 包被于固相，待测血浆中的 TAT 以其凝血
酶与固相上的 AT-III 结合，然后加入过氧化物酶标记的抗 AT-III，后者与结合与
固相的 TAT 结合，并使底物显色。反应液颜色的深浅与 TAT 浓度呈正相关。
参考值 健康成人枸橼酸钠抗凝血浆（n=196）：1.0～4.1 μg／L,平均 1.5 μg ／
L。
临床评价 血浆 TAT 含量增高，见于血栓形成前期和血栓性疾病，如 DIC、深静脉
血栓形成、急性心肌梗死等。在 2～8℃环境下，共轭缓冲液、工作共轭液和样本
缓冲液可保存 4 周，稀释过的洗涤液可在 1 周内使用。
（1）稀释过的标准血浆和质控血浆在 15～25℃下，可放置 8 小时。工作底物
液须避光保存，且应在 1 小时内使用。
（2）共轭缓冲液、标准血浆、质控血浆和样本缓冲液在-20℃可保存 3 个月。

306
剩余的工作底物液应在配置后 30 分钟内冻存，2 周内使用。
（3）血浆样本采集不当可影响检测结果。溶血、脂血、含类风湿因子的血浆
样本不可使用。
（三）组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）测定
1．TFPI 活性检测
原理 发色底物法：待测样品用 TF/FVIIa 和 FX 温育后，TF/FVIIa 复合物的剩余
活性可用 SPECTROZYME®FXa 来检测。后者是一种高度特异的发色底物，仅检
测由 FXa 裂解出的发色基团对硝基苯胺（PNA）。测定反应液中 PNA 在波长 405nm
处的吸光度值，并与由已知 TFPI 活性制得的标准曲线比较，得出 TFPI 的活性。
本法测试可用终点法或动力法检测。
参考值 用枸橼酸钠抗凝人血浆测得 TFPI 含量为 40～70 μg／L (n=300)，活性
0.2U。参比血浆中含 TFPI 约为 55 μg／L 或 1U 的 TFPI 活性。
临床评价
（1）老年人血浆中 TFPI 含量较高。妊娠时血浆 TFPI 也增高，但胎儿血浆
TFPI 含量较低。
（2）先天性 TFPI 缺乏易患血栓形成，然而常见的 TFPI 减少大多数是获得
性的。大手术、脓毒血症与 DIC 时往往血浆中 TFPI 减少，主要是过分消耗所致。
致死性败血症时往往血浆中 TFPI 增多，可能与广泛性血管内皮受损使之释放增
加有关。此外，慢性肾衰竭时血中 TFPI 也增多。
当待测血浆中肝素水平等于或高于 5 U／ml 时，结果可能有误。
2．TFPI 总抗原检测
原理 酶联免疫吸附法：以兔抗人 TFPI 多克隆抗体作为捕获体。本法不仅检测
TFPI 的完整形式，也可以检测截短形式的 TFPI 及与组织因子（TF）及因子 VIIa
形式的三元复合物（TF／VIIa／TFPI）。此外，尚可检测到 TFPI／Xa 及 TF／VIIa
／TFPI／Xa 四元复合物，只是敏感略低，检测的敏感度为 0.36 μg／L。
参考值 枸橼酸处理健康志愿者血浆 TFPI 浓度为（75～120）μg／L。
临床评价
（1）本试验可检测天然或重组的人 TFPI 与 HDL、LDL、VLDL 结合的复
合物，以及截短形式的人 TFPI。与其它凝血因子无交叉反应。

307
 （2）血浆样品最低检出浓度为 0.36 μg／L。
（3）注入肝素可引起血管内皮细胞释放 TFPI，从而引起血浆中 TFPI 增加。

二、病理性抗凝物质检测
（一）复钙交叉实验（cross recalcifcation test，CRT）
原理 血浆复钙时间延长可能是由于凝血因子缺乏或血液中存在抗凝物质所致。
延长的复钙时间如能被 1／10 量正常血浆纠正，则提示受检血浆中缺乏凝血因
子；如果不被纠正，则提示受检血浆中存在抗凝物质。
参考值 若受检血浆与 1／10 量正常血浆混合，血浆复钙时间不在正常范围内
（2.2～3.8min），则认为受检血浆中存在异常抗凝物质。
临床评价 本试验可区别血浆复钙时间延长的原因，除可鉴别有无血液循环抗凝
物质外，还可筛选内源性凝血系统的功能异常，但由于其敏感性不如 APTT，同
时受血小板数量和功能的影响，目前主要用来筛检病理性抗凝物质增多。另外，
复钙交叉试验对受检血浆中低浓度的肝素及类肝素物质不敏感，必要时可考虑作
肝素定量试验。
血浆中存在异常的抗凝物质，见于反复输血的血友病患者、肝病患者、系统
性红斑狼疮、类风湿关节炎及胰腺疾病等。
抽血应顺利，不应有溶血及凝血；取血后应立即检测，血浆在室温中放置不
超过 2 小时。
（二）血浆肝素水平测定
原理 发色底物法：AT 是血浆中以丝氨酸蛋白酶为活性中心凝血因子（凝血酶、
Xa 等）的抑制物，在正常情况下，AT 的抑制作用较慢，而肝素可与 AT 结合成
1:1 的复合物，使 AT 的精氨酸反应中心暴露，此反应中心与凝血酶、FXa 的丝
氨酸活性部位相作用，从而使激活的因子灭活，这样 AT 的抑制作用会大大增强。
低分子量肝素（LMWH）对 FXa 和 AT 间反应的催化作用较其对凝血酶和 AT 间
反应的催化更容易，而标准肝素对两者的催化作用相同。在 AT 和 FXa 均过量的
反应中，肝素对 FXa 的抑制速率直接与其浓度成正比，用特异性 FXa 发色底物
法检测剩余 FXa 的活性，发色强度与肝素浓度成负相关。
参考值 正常人本法检测血浆肝素为 0 U／L。本法检测肝素的范围是 0～800 U

308
／L。
临床评价 在用肝素防治血栓性疾病以及血液透析、体外循环的过程中，可用本
试验对肝素的合理用量进行检测。在过敏性休克、严重肝病或 DIC、肝叶切除或
肝移植等患者的血浆中肝素亦增多。另需注意：①采血与离心必须细心，以避免
血小板激活，导致血小板第 4 因子（PF4）释放，后者可抑制肝素活力。②反应
中温育时间和温度均应严格要求，否则将影响检测结果。③严重黄疸患者检测中
应设自身对照。④制作标准曲线的肝素制剂应与患者使用的一致。
（四）凝血酶时间及其纠正实验
1．凝血酶时间（thrombin time，TT）检测
原理 受检血浆中加人“标准化”的凝血酶溶液后，测定开始出现纤维蛋白丝所
需要的时间为 TT。
参考值 10～18s（手工法和仪器法有很大不同，凝血酶浓度不同差异更大）
临床评价
TT 是凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需要的时间，它反映了血浆中
是否含有足够量的纤维蛋白原以及纤维蛋白原的结构是否符合人体的正常生理
凝血要求。在使用链激酶、尿激酶作溶栓治疗时，可用 TT 作为监护指标，以控
制在正常值的 3～5 倍。
（1）凝血酶时间延长 受检 TT 值延长超过正常对照 3 秒以上，以 DIC 时纤
维蛋白原消耗为多见，也有部分属于先天性低（无）纤维蛋白原血症、原发性纤
溶及肝脏病变，也可见于肝素增多或类肝素抗凝物质增多及 FDP 增多。
（2）凝血酶时间缩短 主要见于某些异常蛋白血症或巨球蛋白血症时，此外，
较多的是技术原因，如标本在 4℃环境中放置过久，组织液混入血浆等。另外，
血浆在室温下放置不得超过 3 小时；不宜用 EDTA 和肝素作抗凝剂；凝血酶时间
的终点，若用手工法，以出现浑浊的初期凝固为准；
2．凝血酶时间纠正试验（甲苯胺蓝纠正试验）
原理 甲苯胺蓝可纠正肝素的抗凝作用，在凝血酶时间延长的受检血浆中加人少
量的甲苯胺蓝，若延长的凝血酶时间恢复正常或明显缩短，则表示受检血浆中肝
素或类肝素样物质增多，否则为其他类抗凝物质或者是纤维蛋白原缺陷。
参考值 在 TT 延长的受检血浆中，加人甲苯胺蓝后 TT 明显缩短，两者相差 5

309
秒以上，提示受检血浆中肝素或类肝素样物质增多，否则提示 TT 延长不是由于
肝素类物质所致。
临床评价 单纯的甲苯胺蓝纠正试验有时对肝素类物质不一定敏感，而众多的肝
素类物质增多的病理状态，往往伴有高水平的 FDP、异常纤维蛋白原增多等情况，
因此，最好与正常血浆、硫酸鱼精蛋白等纠正物同时检测。
血中类肝素物质增多，多见于过敏性休克、严重肝病、肝叶切除、肝移植、
DIC，也可见于使用氮芥以及放疗后的患者。
凝血酶溶液在每次操作时都需要作校正实验，使正常血浆的 TT 值在 16～18s
之间。
（五）凝血因子 VIII 抑制物测定
原理 受检血浆与一定量正常人新鲜血浆混合，在 37℃温育一定时间后，测定
混合血浆的 VIII 因子活性，若受检血浆中存在 VIII 因子抑制物，则混合血浆的
VIII 因子活性会降低，以 Bethesda 单位来计算抑制物的含量，1 个 Bethesda 单位
相当于灭活 50％因子 VIII 活性。
参考值 正常人无因子 VIII 抑制物，剩余因子 VIII：C 为 100%。
临床评价 Bethesda 法不仅可用于因子 VIII 抑制物检测，还可用于其他因子
（IX、X、XI）抑制物的检测。本法对同种免疫引起的因子抑制物测定较为敏感，
对自身免疫、药物免疫、肿瘤免疫和自发性凝血因子抑制物则不敏感。VIII 因子
抑制物的确定，最终需要进行狼疮样抗凝物质的检测进行排除。
血浆因子 VIII 抑制物的出现常见于反复输血或接受抗血友病球蛋白治疗的
血友病 A 患者，也可见于某些免疫性疾病和妊娠期的妇女。
（六）狼疮抗凝物（lupus anticoagulants，LAC）检测
原理 蝰蛇毒时间法：蝰蛇毒在磷脂和 Ca++存在下，直接激活因子 X，最终形
成纤维蛋白，使血液凝固。由于直接激活绕过接触因子和内源性凝血系统的凝血
因子，因此当因子 VIII、IX、XI、XII 缺陷及其抑制物存在时，该实验不受影响。
在贫血小板的血浆中分别加人狼疮抗凝物质的筛选试剂和确诊试剂，记录两者凝
固时间的比值。
参考值 正常在 28～48s 范围；其筛选试验检测值／确诊试验检测值为 0.8～
1.2。

310
临床评价 若比值大于 2.0，提示狼疮抗凝物质强阳性；比值 1.5～2.0，提示狼
疮抗凝物质中等程度阳性；比值 1.2～1.5，提示狼疮抗凝物质弱阳性；比值小于
1.2，但筛选试验和确诊试验结果均延长，需进一步检测因子 II、V、X 的活性或
明确其抗体。本试验阳性见于有狼疮抗凝物质存在的患者，如 SLE、自发性流产、
某些血栓形成性疾病。另外，患者血用 0.13 mol／L 枸橼酸钠（9：1）抗凝，溶
血标本勿做本实验；所得血浆血小板数应小于 10×109／L，新鲜血浆检测或立
即储存于 2～8℃，但必须 4 小时内测试完毕；黄疸、高脂血症及 Hct 大于 55%
的患者血浆，该实验结果可能有误。

三、纤维蛋白溶解活性检测

（一） 组织纤溶酶原激活物活性及抗原测定
1．组织纤溶酶原激活物活性（t-PA：A）检测
原理 发色底物法：在组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和共价物作用下，纤溶酶
原转变为纤溶酶，后者使发色 S-2251 释放出发色基团 PNA，显色的深浅与 t-PA：
A 呈正比关系。
参考值 300～600 U／L
2．组织纤溶酶原激活物抗原（t-PA：Ag）检测
原理 酶联免疫吸附法：将纯化的 t- PA 单克隆抗体包被在固相载体上温育，然
后加含有抗原的标本，标本中的 t- PA 抗原与固相载体上的抗体形成复合物，此
复合物与辣根过氧化物酶标记的 t- PA 单克隆抗体起抗原抗体结合反应，形成双
抗体夹心免疫复合物，后者可使邻苯二胺基质液呈棕色反应，其反应颜色深浅与
标本中的 t- PA 含量呈正比关系。
参考值 1～12 µg／L
临床评价
(1) t- PA 抗原或活性增高 表明纤溶活性亢进，见于原发及继发性纤溶症，如
DIC，也见于应用纤溶酶原激活物类药物。
(2) t- PA 抗原或活性减低 表示纤溶活性减弱，见于高凝状态和血栓性疾病。
（二） 纤溶酶原激活物抑制物活性及抗原测定

311
 1．血浆纤溶酶原活化抑制物活性（PAI：A）检测
原理 发色底物法：过量的纤溶酶原激活物（t-PA）和纤溶酶原加入到待测血浆
中，部分 t-PA 与血浆中的 PAI 作用形成无活性的复合物，剩余的 t-PA 作用于纤
溶酶原，使其转化为纤溶酶，后者水解发色底物 S-2251，释放出对硝基苯胺
（PNA），生色强度与 PAI 活性呈负相关。
参考值 （100～1000）AU／L
临床评价 目前，PAI 的检测主要是为观察 PAI 与 t-PA 的比例以及了解机体的
潜在纤溶活性。因此，PAI 与 t-PA 应同时检测，单纯检测 PAI，不管是抗原含量
还是活性，意义都不大。
（1）增高 见于高凝状态和血栓性疾病。
（2）减低 见于原发性和继发性纤溶。
2．血浆纤溶酶原活化抑制物抗原（PAI：Ag）检测
原理
（1）酶联免疫吸附法：双抗体夹心法同 t-PA：Ag 检测。
（2）SDS-PAGE 凝胶密度法：受检血浆中加入过量纤溶酶原激活物（PA）与
血浆中 PAI 形成 PA-PAI 复合物，然后将作用后的血浆于 SDS 凝胶平板上电泳，
同时用已知标准品作对照，确定复合物的电泳位置，电泳完毕后染色，再置于自
动凝胶板密度扫描仪上扫描，可得知样品中 PAI 含量。
参考值
酶联免疫吸附法：4～43 μg／L；SDS-PAGE 凝胶密度法：＜100U／L
临床评价
同 PAI 活性测定。酶联免疫吸附法应采用缺乏血小板血浆标本，否则将影响
检测结果。SDS-PAGE 凝胶密度法试剂中丙稀酰胺、双丙酰胺、TEMED 是有毒物质，
操作中应注意避免与皮肤接触。
（三）血浆纤溶酶原活性及抗原测定
1．血浆纤溶酶原活性（PLG：A）检测
原理 发色底物法：纤溶酶原在链激酶或尿激酶作用下转变为纤溶酶，纤溶酶作
用于发色底物 S-2251，释放出对硝基苯胺（PNA）而显色。颜色深浅与纤溶酶
活性呈正相关。

312
参考值 85.55％±27.83%
临床评价 PLG 测定可替代早先的优球蛋白溶解时间测定和染色法进行的纤溶
酶活性测定，尤其是 PLG 活性测定，在单独选用时较为可靠。在溶栓治疗时，
因使用的溶栓酶类不同，在治疗开始阶段 PLG 含量和活性的下降，不一定是纤
溶活性增高的标志，应同时进行 FDP 的测定，以了解机体内真正的纤溶状态。
先天性纤溶酶原缺乏症必须强调抗原活性和含量同时检测，以了解是否存在交叉
反应物质。
（1）增高 表示其激活物的活性（纤溶活性）减低，见于血栓前状态和血
栓性疾病。
（2）减低 表示纤溶活性增高，常见于原发性纤溶症和 DIC 外，还见于前
置胎盘、肿瘤扩散、大手术后、肝硬化、重症肝炎、门脉高压、肝切除等获得性
纤溶酶原缺乏症。
（3）PLG 缺陷症 可分为交叉反应物质阳性（CRM+）型（PLG：Ag 正常和
PLG：A 减低）和 CRM-型（PLG：Ag 和 PLG：A 均减低）。
2．血浆纤溶酶原抗原（PLG：Ag）检测
原理 酶联免疫吸附法：将纯化的兔抗人纤溶酶原抗体包被在酶标反应板上，加
人受检血浆，血浆中的纤溶酶原（抗原）与包被在反应板上的抗体结合，然后加
人酶标记的兔抗人纤溶酶原抗体，酶标抗体与结合在反应板上的纤溶酶原结合，
最后加入底物显色，显色的深浅与受检血浆中纤溶酶原的含量呈正相关。根据受
检者测得的 A 值，从标准曲线计算标本中 PLG 的抗原含量。
参考值 （0.22±0.03）g／L
临床评价 同纤溶酶原活性测定。
（四）纤溶酶—抗纤溶酶复合物（plasmin-antiplasmin, PAP）测定
原理 酶联免疫吸附法：采用特异的鼠抗人纤溶酶—抗纤溶酶复合物（PAP）单
克隆抗体包被，用双抗体夹心法检测血浆中 PAP 浓度。
参考值 0～15 μg／L
临床评价 用于高纤溶酶血症和血栓的治疗的临床检测。α2-抗纤溶酶在溶栓治
疗过程中被消耗。PAP 复合物的检测结果可了解纤溶酶血症的程度和出血的可能
性。伴随纤维蛋白形成增加和高纤溶酶血症的疾病，PAP 复合物的含量也增加。

313
所以，对于许多疾病，纤维蛋白降解产物的水平和 PAP 的水平呈正相关。除溶
栓治疗外，一旦 PAP 浓度高于 150 μg／L，则有血栓形成倾向或预示纤维亢进。
（五）α2-抗纤溶酶活性及抗原测定
1．血浆α2-抗纤溶酶活性（α2-antiplasmin activity，α2-AP：A）检测
原理 发色底物法：受检血浆中加人过量的纤溶酶，使α2-AP 与纤溶酶形成复
合物，剩余的纤溶酶作用于发色底物（HD-Nva-CHA-Lys-PNA）释出 PNA 而显
色，显色的深浅与血浆中剩余的纤溶酶正相关，而纤溶酶又与血浆中α2-AP 呈
负相关。
参考值 95.6%±12.8%
临床评价 α2-AP 的检测具有鉴别诊断的价值，根据α2-AP：A 和α2-AP：Ag
的不同，可将α2-AP 缺陷分为 CRM＋型和 CRM 一型。
（1）增高 见于静脉、动脉血栓形成，恶性肿瘤、分娩后等。
（2）减低 见于肝病、DIC、手术后、先天性α2-AP 缺乏症。
2．血浆α2-抗纤溶酶抗原（α2-antiplasmin antigen，α2-AP：Ag）检测
原理 酶联免疫吸附法：将纯化α2-AP 单抗包被于酶标板上，加人受检血浆，
血浆中α2-AP（抗原）与包被在反应板上的抗体结合。然后加人酶标记的α2-AP
抗体，酶标记的抗体与结合在反应板上的α2-AP 结合，加人底物显色，显色的
深浅与血浆中α2-AP：Ag 的含量呈正相关，根据所测得的 A 值，可从标准曲线
中计算出血浆中α2-AP：Ag 的含量。
参考值 66.9±15.4 mg／L
临床评价 同血浆α2-AP：A 检测。

四、纤维蛋白降解产物检测

（一）血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验
原理 在凝血酶的作用下，纤维蛋白原释放出肽 A、B 后转变为纤维蛋白单体
（FM），纤维蛋白在纤溶酶降解的作用下产生纤维蛋白降解产物（FDP），FM 与
FDP 形成可溶性复合物，硫酸鱼精蛋白可使该复合物中 FM 游离，后者又自行聚
合呈肉眼可见的纤维状、絮状或胶冻状，反映 FDP 尤其是碎片 X 的存在。

314
参考值 正常人为阴性
临床评价
（1）阳性：DIC 的早期或中期。本试验假阳性常见于大出血（创伤、手术、
咯血、呕血）和样品置冰箱等。
（2）阴性：正常人、DIC 晚期和原发性纤溶症。
（二）纤维蛋白（原）降解产物测定
原理 胶乳凝集法：用抗纤维蛋白（原）降解产物（FDP）抗体包被的胶乳颗粒
与 FDP 形成肉眼可见的凝集物。
参考值 小于 5 mg／L
临床评价
（1）原发性纤溶亢进时，FDP 含量可明显升高。
（2）高凝状态、DIC、器官移植的排异反应、妊娠高血压综合征、恶性肿
瘤、心、肝、肾疾病及静脉血栓、溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时，FDP
含量升高。
另外，试剂应储存于 2～8℃，用前取出置于室温中；包被抗体的乳胶悬液，
每次用前需充分混悬状态；待测血浆用 0.109 mol／L 枸橼酸钠抗凝，每分钟 3000
转离心 15 分钟。当类风湿因子强阳性存在时，可产生假阳性反应。样本保存时
间为 20℃ 24 小时，-20℃1 个月。
（三）D-二聚体测定
原理 酶联免疫吸附法：一种单抗包被于聚苯乙烯塑料板上，另一种单抗标记辣
根过氧化物酶。加入样品后在孔内形成特异抗体—抗原—抗体复合物，可使基质
显色，生色深浅与标本中 D-二聚体含量成正比。
参考值 0～0.256 mg／L
临床评价
（1）D-二聚体是交联纤维蛋白降解中的一个特征性产物，在深静脉血栓、
DIC、心肌梗死、重症肝炎、肺栓塞等疾病中升高。
（2）也可作为溶栓治疗有效的观察指标。
（3）陈旧性血栓患者 D-二聚体并不高。
本实验需注意以下几点：①一份样品与最后一份样品的加入时间相隔不宜

315
超过 15 分钟，包括标准曲线在内不超过 20 分钟。②加标准品和待测样品温育 1
小时 30 分钟后，第一次洗涤时，切勿使洗涤液漏出，以免孔与孔之间交叉污染
而影响定量的准确性。③血浆样品，常温下保存 8 小时，4℃下 4 天，-20℃以下
1 个月，临用前 37℃水浴中快速复溶。④所用定量移液管必须精确。⑤操作过程
中尽量少接触酶标板的底部，以免影响板的光洁度而给检测带来误差。读数前用
软纸轻轻擦去底部可能附着的水珠或纸痕。⑥如样品 D-二聚体含量超过标准品
上限值，则将样品作适当稀释后再检测，含量则需再乘稀释倍数。
（四）纤维蛋白单体（TM）测定
原理 醛化或鞣酸化的“O”型人红细胞作为固相载体与特异性抗纤维蛋白单体
IgG 结合，形成固相抗体，加入血浆后，与可溶性纤维蛋白单体发生抗原抗体反
应，使红细胞发生凝聚，从而可间接测得血浆中存在的纤维蛋白单体的含量。
参考值 红细胞凝聚为阳性反应，正常人为阴性。
临床评价
（1）临床各种易诱发高凝状态的疾病都可能出现阳性结果，如败血症、感染
性疾病（细菌与病毒感染）、休克、组织损伤、肿瘤、急性白血病、肝坏死、急性
胰腺炎及妊娠高血压综合征等。
（2）DIC 患者为强阳性反应。

（五）纤维蛋白肽Ββ1-15 与Ββ15-42 测定
原理 荧光色谱法：蛋白质或多肽依其相对分子质量的大小可在层析中进行有机
相和无机相洗脱和分配，再与标准品对照，以确定受检血浆中多肽的位置和含量。
若将受检血浆用荧光物质衍生则可大大提高检测的敏感性。本试验以上述原理为
基础，利用高压液相色谱仪将预处理后的受检血浆中不同的纤维蛋白多肽分离，
与标准品比较后， 测定出分离的纤维蛋白肽，再与特定标准品比较，从而测定
出纤维蛋白肽Ββ1-15 与Ββ15-42 的含量。
参考值
纤维蛋白肽Ββ1-15: 0.74～2.24 nmol／L
纤维蛋白肽Ββ15-42: 1.56±1.20 nmol／L
临床评价 血浆中Ββ1-15 与Ββ15-42 含量增高反应纤溶活性增强，见于高凝状态、

316
血栓想疾病以及原发性纤溶、DIC 等情况。
（周 红）

317
 第二篇 血液学检查的应用

第八章 红细胞疾病的检查

要 点
红细胞疾病的检查包括了红细胞增多症（见第九章第三节）和贫血两大类疾
病的应用。贫血按病理机制可分为红细胞生成减少、破坏和丢失过多三类。红细
胞生成减少性贫血包括造血干祖细胞异常及造血原料不足所致的贫血。红细胞破
坏过多包括先、后天性红细胞异常（膜、酶、血红素、珠蛋白）、后天性自身抗
体及其他理化或生物因素导致的溶血性贫血。红细胞丢失过多主要指各类出血性
疾病或外伤出血导致的失血性贫血。对这些疾病的诊断，首先应用血常规检验和
网织红细胞计数明确贫血的诊断、程度和分型；再根据临床资料选择特殊检查，
如叶酸/B12 测定、骨髓检查、机体铁状态指标、溶血试验、血红蛋白电泳、流
式细胞述和基因分析等，寻找贫血的原发病。

本章内容
第一节 红细胞疾病的分类
一、红细胞疾病的分类 二、贫血的诊断
第二节再生障碍性贫血
一、概述 二、病因和发病机理
第三节缺铁性贫血
一、概述 二、病因和病理生理
三、临床特征 四、诊断和鉴别诊断
第四节巨幼细胞贫血
一、概述 二、病因和发病机理
二、临床特征 四、诊断和鉴别诊断
第五节 溶血性贫血
一、概述 二、临床表现
三、实验室检查与诊断 四、常见的溶血性贫血
第六节血红蛋白病
一、概述 二、病理生理
三、临床特征 四、诊断和鉴别诊断
第七节其他疾病时红细胞系统的改变
一、慢性感染或肿瘤性贫血 二、慢性肝脏疾病所致贫血
三、慢性肾脏疾病所致贫血 四、内分泌疾病所致贫血

318
 第一节 红细胞疾病的分类

一、红细胞疾病的分类

红细胞疾病包括贫血和红细胞增多症（见第九章第三节）两大类。
贫血(anemia)按病理生理机制可分为骨髓生成减少、红细胞破坏过多和丢失
过多三个方面，见表 8-1-1。第一面主要指造血干祖细胞异常、造血调控异常、
骨髓浸润及造血原料不足或利用障碍所致的贫血。第二方面主要指各种先、后天
性因素所致的溶血性贫血。第三主要指各类出血性疾病或外伤出血所致的失血性
贫血，见第十一章。

二、贫血的诊断

贫血本身并非一种疾病的诊断，而是由不同原因疾病所致的一组临床表现。
贫血的正确诊断包括两个重要的步骤：①确定贫血存在、程度及类型；②查明贫
血的原因或原发病。
1. 确定贫血存在、程度及类型
（1）贫血的诊断标准 贫血是指患者的血红蛋白（hemoglobin, Hb）浓度低
于相应的年龄组、性别组和海拔高度组的下限。红细胞比容（hematocrit，HCT）
也可作为诊断标准。目前我国尚缺乏按世界卫生组织（WHO）标准方法获取的
血红蛋白参考值，贫血的诊断标准多按以下规则掌握：在海平面条件下，成年男
性 Hb<120g/L, HCT<0.42；成年女性 Hb<110g/L，HCT<0.37；孕妇 Hb<100g/L，
HCT<0.30。
WHO 和联合国儿童基金会的建议：在海平面条件下，10 天内的新生儿
Hb<145g/L ，1 月以上者 Hb<90g/L ，4 月以上者 Hb<100g/L ，6 月~6 岁儿童
Hb<110/L，6 岁~14 岁儿童 Hb<120g/L。
无论采用何种诊断标准来划分有无贫血，要做到准确合理是极为困难的。因
为正常人群和贫血人群的血红蛋白分布曲线之间有交叉的部分。临床医生必须考

319
 表 8-1-1 根据病理生理机制进行的贫血分类

机制 红细胞生成↓ 红细胞破坏↑ 红细胞丢失↑

疾病 干细胞增殖分化障碍 红细胞膜缺陷 急性失血性贫血

再生障碍性贫血 遗传性球形红细胞增多症 慢性失血性贫血

纯红细胞再障 遗传性椭圆形红细胞增多

骨髓增生异常综合征 遗传性口形红细胞增多症

骨髓被异常组织侵润 红细胞酶缺陷

白血病 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏

肿瘤骨转移 丙酮酸激酶缺乏症

骨髓纤维化 阵发性睡眠性血红蛋白尿

骨髓造血低下 血红蛋白缺陷

继发性贫血 地中海贫血

造血物质缺乏或利用障 血红蛋白病

缺铁性贫血 红细胞外部缺陷

铁粒幼细胞贫血 自身免疫性溶血性贫血

巨幼细胞贫血 新生儿同种免疫性溶血性

贫血

血型不合输血

微血管病性溶血性贫血

脾功能亢进

虑患者的实际情况。对可疑病例，动态观察其血红蛋白浓度的变化，特别是
短期内的变化，是实际工作中更有用的贫血诊断方法。
诊断贫血时不可忽略血容量的影响，因为当失血或血容量减少使血液浓缩
时，本来降低的血红蛋白浓度也可以在正常范围或降低不明显，即假性正常；另
一当面，当有低蛋白血症、充血性心力衰竭和全身性水肿使血液稀释时，本来正
常的血红蛋白浓度也可以明显降低，即假性贫血。

320
 （2）贫血的严重程度 贫血严重程度分为四级：极重度 Hb<30g/L，重度
Hb<30~60g/L，中度 Hb60~90g/L，轻度 Hb90g/L 到相应组参考值下限之间。
6 月以上的小儿贫血程度的划分标准同成人。
（3）贫血的类型 根据红细胞形态学指标产生的贫血类型是最经典也只最
有用的，见表 8-1-2。虽不是病因诊断，但的确是下一步病因诊断的必要准备。
表 8-1-2 贫血的类型

贫血类型 MCV（fl） MCHC(pg) 疾病

大细胞性贫血 >100 >32 各种 DNA 合成障碍性贫血

叶酸/B12 缺乏症

遗传性 DNA 合成障碍

药物诱导 DNA 合成障碍

部分再生障碍性贫血

正细胞性贫血 80~100 27~34 急性失血

妊娠贫血

溶血性贫血

部分再生障碍性贫血

纯红细胞再生障碍性贫血

骨髓侵润/内分泌性贫血

肾性贫血/肝硬化

小细胞性贫血 <80 <27 血红蛋白合成障碍性贫血

血红蛋白病

缺铁性贫血

慢性炎症性贫血

2. 查明贫血的原因或原发病 贫血的正确诊断术语应当包含贫血的病源学
诊断，如慢性肾性贫血，甲基多巴诱导的溶血性贫血等。所以，确定贫血存在、
程度之后，贫血的诊断思路是首先根据血涂片和红细胞指数确定贫血的类型，然
后依据病史和体格检查的资料确定进一步的检查，如网织红细胞计数，骨髓检查，
铁储存状态的评价，溶血试验等，之后按照图 8-1-1 的思路寻找贫血的病因。
任何忽略对轻微贫血的进一步诊断都将可能是一个严重的错误，因为许多

321
需要尽快治疗的严重疾病的第一线索仅表现为轻度贫血。

贫血

大细胞性 正细胞性 小细胞性

Y RET 升高？ N RET 升高？

Y N/↓
骨髓检查 肝/肾/内分泌 铁状态评价

叶酸/B12 缺 Y 巨幼红细胞？ N 等疾病评价

乏治疗后
↓ N/↑

Y N

缺铁性贫血

叶酸/B12 缺乏 甲状腺功能减退 溶血性贫血

慢性疾病性贫血
遗传性 DNA 合成障碍
地中海贫血
药物性 DNA 合成障碍
骨髓低增生性贫血 近期出血 血红蛋白病
铁粒幼细胞贫血

肝/肾/内分泌性贫血

骨髓检查
Y
低增生性贫血
骨髓浸润性贫血
骨髓低增生性贫血

图 8-1-1 查找贫血原因的诊断思路
(Y 是/阳性， N 不是/正常)

贫血的病因有时很明显，有时很隐逸。对于某些暂时因为试验方法的敏感
性和特异性或疾病自身原因不能明确诊断者，务必在保证患者安全的前提下，试
行某些有助于诊断的治疗，如疑诊缺铁性贫血患者予以铁剂治疗，疑诊抗人球蛋

322
白试验阴性的自身免疫性溶血性贫血患者予以肾上腺皮质激素治疗等。

第二节 再生障碍性贫血

一、 概述

再生障碍性贫血（aplastic animia, AA），简称再障，是由于骨髓功能衰竭而

导致全血细胞减少的一种疾病。再障有先天性和获得性两大类。一般所指再障为
获得性再障。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染、出血及
无肝脾肿大为特征。中国的发病率约 0.74/10 万人口/年，男性略多于女性，原发
性稍多于继发性。

二、病因和发病机理

（一）病因
约半数以上的患者无明确病因，称为原发性再障。有病因可寻的称为继发
性再障。
1．化学因素 化学因素包括药物和化学物质。其中与再障发病高度相关的
是苯及其衍生物、抗肿瘤药物、氯霉素等。化学因素对骨髓的影响与计量和个体
的敏感性相关。
2．物理因素 骨髓是射线敏感组织。高能γ和 X 射线产生的离子辐射能导
致 DNA 的损伤而致再障。
3．生物因素 流行病学资料显示，再障的发生可能与多种病毒感染有关。
其中以肝炎病毒最重要，多发于乙型肝炎或丙型肝炎的恢复期，预后较差。其他
可疑相关病毒还有 EB 病毒、微小病毒和人类免疫缺陷病毒等。
（二）发病机理
发病机理至今不完全清楚。但是，再障的发病呈明显的异质性。
1．造血干细胞缺陷 体外细胞培养技术显示再障患者的造血干/祖细胞数量
减少，同时有质的异常。

323
 2．环境缺陷 动物模型的研究证明干细胞因子缺乏的 Sl/Sld 小鼠出现再障；
研究还发现再障基质细胞分泌的多种细胞因子出现紊乱，影响造血干细胞的增殖
与分化。
3．免疫功能紊乱 包括：①约半数患者 T 细胞亚群异常，辅助 T 细胞/抑
制 T 细胞比值倒置；②部分患者造血负调控因子异常，如干扰素-γ、白介素-2
及肿瘤坏死因子-α等水平升高，并可抑制自身或正常人骨髓造血细胞的增殖；
③免疫抑制治疗有确切的疗效。所以，免疫功能，特别是细胞免疫功能是再障
发病常见和重要的因素。
（三）临床表现
再障的临床表现与全血细胞减少的程度有关。血红蛋白降低至中度或重度
贫血；粒细胞减少使患者易感染或反复感染，甚至于败血症；血小板减少导致出
现倾向，严重者可出现颅内出血，是再障的主要死亡原因之一。
国内分为慢性再障、重型再障Ⅰ型和Ⅱ型，后者为由慢性再障发展而来。
内外采用轻型和重性再障的分类方法。如果不考虑发病急或慢的因素，国内的慢
性再障类似与国外的轻型再障。
（四）实验室检查
血象以全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少为特征。
1．骨髓检涂片 多部位穿刺结果显示三系增生不良或极度不良，有核细胞
明显减少，早期细胞减少或不见，特别是巨核细胞减少；无明显病态造血；非造
血组织或细胞的成分增多。轻型或慢性再障病例骨髓中仍有残存的增生灶，取材
到此部位可见有核细胞增生良好，但巨核细胞仍减少。
2．骨髓活检 活检优于骨髓涂片。骨髓增生减低，造血组织/脂肪组织容积
比降低（<0.34）；造血细胞减少，非造血细胞比例增加；可见间质水肿、出血甚
至液性脂肪坏死。
其他检查主要用于不典型病例的诊断。有：①体外造血祖性细胞培养出现
细胞集落明显减少或缺如。②中性粒细胞碱性磷酸酶活性增加；③外周血红细胞
生成素水平增加；④骨髓核素扫描判断其整体造血功能。
（五）诊断和分类
1．国内诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②多部位取

324
材结果至少一个部位增生低下或极度低下，非造血细胞增多；如增生活跃，须有
巨核细胞明显减少；③一般无肝脾肿大；④排除全血细胞减少的其他疾病，如阵
发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、Fanconi 贫血；⑤一般抗贫血治
疗无效。
2．国外诊断标准：符合全血细胞减少，骨髓增生低下者诊断为轻型再障。
符合下列两项者诊断为重型再障：①骨髓细胞增生程度<正常的 25%；或<正常
的 50%，且造血细胞<30%；②具备下列三相中两相者：粒细胞<0.5×109/L；网
表 8-2-3 获得性再障分型

再障国外分型 再障国内分型

轻型 重型 慢性 重型Ⅰ 重型Ⅱ

发病 — — 缓慢 急 慢性发展

症状 较轻 重 较轻 重 重

血象

网织红细胞% >1.0 <1.0 >1.0 <1.0 <1.0

粒细胞×109/L >0.5 <0.5 >0.5 <0.5 <0.5

血小板×109/L >20 <20 >20 <20 <20

骨髓增生程度 低下 极度低下 低下 极度低下 极度低下

预后 较好 差 较好 差 差

织红细胞<1%或绝对值<4×109/L；血小板<20×109/L。如果粒细胞<0.2×109/L
为极重型。
3．分类 再障是一组异质性疾病，不同类型的再障治疗原则和预后不同。
所以，诊断确立后应进行分型，表 8-2-3。
4．鉴别诊断 阵发性睡眠性血红蛋白尿是一组获得性的克隆性疾病。以间
歇性发着的血红蛋白尿、静脉血栓形成、酸溶血试验阳性和流式细胞术检出 GPI
锚连接蛋白 CD55 和 CD59 表达缺陷的细胞群为特征。此病与再障关系最为密切，
可相互转化。
骨髓增生异常综合征是一种造血干细胞克隆性疾病，可表现为全血细胞减
少，但以外周血和骨髓病态造血为特征。

325
 再生障碍危象是在多种原发病的基础上，多由于病毒感染或药物而致骨髓
造血功能暂时性的、急性停滞。以网织红细胞减少或缺如，骨髓出现巨大的原红
细胞为特征；如粒系和巨核系受到影响时，可伴有全血性细胞减少，骨髓可见巨
大的早幼粒细胞。反应性的异形淋巴细胞和组织细胞增多。
恶性组织细胞病患者多数有全血细胞减少，但与再障不同的是：往往有肝
脾和淋巴节肿大，骨髓见到异常的组织细胞为特征。
骨髓纤维化和急性白血虽可有全血细胞减少，但有肝脾肿大，且骨髓检查
有特殊改变，较容易鉴别。

第三节 缺铁性贫血

一、 概述

铁缺乏症（iron deficiency）是指机体铁含量低于正常。铁缺铁性贫血（iron
deficiency anemia, IDA）是指因铁的需要量增加或/和铁的吸收减少所致机体储存
铁减少或耗竭，导致红细胞生成障碍性贫血。IDA 是临床上最常见的一种贫血。
注意 IDA 还不是最后的贫血病因诊断，应当进一步明确 IDA 的原发病。
小儿 IDA 最常见的原因是喂养不当使饮食中的铁不能满足快速生长发育的
需要。少女 IDA 最常见的原因是饮食中铁供应不足以及月经造成铁丢失过多所
致。任何成年人的 IDA 首先要考虑到出血。成年男性 IDA 最常见的原因是慢性
隐逸性出血，通常是胃肠道出血，如痔疮、消化性溃疡、结肠癌、血管发育异常
等；成年女性 IDA 最常见的原因除胃肠道出血外，还应考虑到是否月经过多。
妊娠妇女几乎总是有铁缺乏，其中至少有 10%的孕妇有明显的 IDA。
IDA 的其他原因还有胃切除术后的铁吸收减少，小肠上段吸收减少综合征或
某些偏食症患者因食用过多非正常的热量代用品而使铁的摄入减少等。但是，这
些病因较之出血问题则属罕见。

二、病因和病理生理
铁缺乏症的病因有两大类：①铁摄入不足，如偏食、需要量增加及吸收障碍；

326
②铁丢失过多，如月经过多、妊娠失血、泌尿系统的血尿和血红蛋白尿、消化道
出血及各种出血性疾病的出血。
铁缺乏症根据实验室检查的特征可分为三个连续的阶段（图 8-3-1）。①储存
铁耗竭是铁缺乏症的最早阶段。在此阶段，储存铁减少或消失，但血清铁和血红
蛋白仍维持正常。②缺铁性红细胞生成是比铁耗竭更进一步的阶段，即缺铁性贫
血早期，除储存铁减少或耗竭外，出现血清铁及转铁蛋白饱和度降低，但没有明
显的贫血。③缺铁性贫血是铁缺乏症的最明显阶段。除储存铁减少或消失外，出
现血清铁、转铁蛋白饱和度、血红蛋白浓度和红细胞比容的降低以及明显的小细
胞和低色素性红细胞。
铁缺乏

分期 储存铁耗竭 缺铁性红细胞生成 缺铁性贫血

铁蛋白 <14μg/L <14μg/L <14μg/L

Hb 正常 基本正常 降低

转铁蛋白 3.6-3.8g/L >3.8 g/L >>3.8 g/L

骨髓储存铁 骨髓储存铁 骨髓储存铁
缺乏 缺乏 缺乏

+ +

转运铁缺乏 转运铁缺乏
（血清铁缺乏） （血清铁缺乏）

血红蛋白减少

图 8-3-1 根据铁蛋白、转铁蛋白和血红蛋白特征进行的铁缺乏症分类

某些少见的疾病，如特发性肺含铁血黄素沉着症或阵发性睡眠性血红蛋白
尿，由于铁在体内重新分布，IDA 可以出现而没有铁耗竭。
铁缺乏将影响到全身多种酶的活性，特别是呼吸链反应的酶类。在婴幼儿可
以引起生长发育和智力受损。

三、临床特征

327
 IDA 的临床症状本身没有特异性，其严重程度与血红蛋白浓度之间的相关性
小。主要有三个方面：①即引起缺铁和贫血的原发病；②贫血本身引起的症状；
③缺铁使含铁酶活性降低引起的细胞功能紊乱。
疲劳、易激惹、头痛和感觉异常是 IDA 常见的症状，一般认为是细胞缺铁
而并非贫血所致。
严重的慢性贫血患者可出现异食癖、舌炎、口唇干裂、匙状甲（过去常见，
现在罕见）及视网膜出血和渗出等；少数患者脾脏可扪及。

四、诊断和鉴别诊断

虽然异食癖在鉴别诊断中提示缺铁。但是，实际上由于缺乏特异的症状和体
征，实验室的检查具有决定性的诊断作用（图 8-3-1）。
（一）诊断
铁缺乏分为三个阶段，我国的诊断标准如下：
1．储存铁耗竭 符合以下条款①，再加上②或③中任意一条即可诊断。①
有明确的缺铁病因和临床表现；②血清铁蛋白<14μg/L；③骨髓铁染色铁粒幼红

细胞<10%或消失，细胞外铁缺如。

2．缺铁性红细胞生成 符合储存铁耗竭的诊断标准，同时有以下任何一
条者即可诊断。①转铁蛋白饱和度<15%，血清铁<10.7μmol/L，总铁结合力
>64.4μmol/L ( 或 转 铁 蛋 白 >3.8g/L) ； ② 红 细 胞 游 离 原 卟 啉 >0.9μmol/L 或
>4.5g/gHb。
3．缺铁性贫血 ①符合铁耗竭和缺铁性红细胞生成的诊断标准；②小细胞
低色素性贫血（符合贫血诊断，MCV<80fl,红细胞形态明显低色素）；③铁剂治
疗有效。
4．合并感染、炎症、肿瘤时缺铁的诊断标准 ①红细胞内碱性铁蛋白<6.5ag/
细胞；②或骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。
5．WHO 制定的缺铁诊断标准 ①血清铁<8.95μmol/L；②转铁蛋白饱和度
<15%；③血清铁蛋白<12μg/L；④红细胞游离原卟啉>1.26μmol/L。
应当注意：血清可溶性转铁蛋白受体（soluble transferrin receptor, sTfR）是

328
细胞膜上转铁蛋白受体的一个片段。血清中 sTfR 的浓度大致与机体总的转铁蛋
白受体的量成比例。后者的浓度取决于骨髓红系统造血组织的量与机体对他们铁
的供应情况。所以，sTfR 浓度升高与红系统生成所需的铁短缺一致，被认为是
一种可靠的红细胞内缺铁的指标。在 IDA 早期、其他骨髓增生性贫血（如溶血
性贫血）和红细胞增多症均会增加，无性别和年龄差异，也不受妊娠、炎症、感
染、肝病和其他慢性疾病的影响。国外建议 sTfR>8mg/L 作为缺铁性红细胞生成
的诊断指标，主要用于 IDA 与慢性疾病所致贫血的鉴别诊断。
小细胞低色素贫血是缺铁性贫血的形态学特征。但是，不是所有的小细胞低
色素贫血都是缺铁性贫血，铁粒幼细胞贫血、地中海贫血、纯合子血红蛋白 E、
C 病等均属小细胞低色素性贫血；慢性感染、铅中毒和恶性肿瘤等引起的贫血，
大多是正细胞性的，但有时也可以是小细胞性的，应当进行鉴别诊断（表 8-3-1）
。

表 8-3-1 小细胞性贫血的临床和实验室特征

疾 病 骨髓铁 Fen Tfen Fe Tfs 血液学发现

铁缺乏 ↓ ↓ ↑ N-↓ ↓ Hb↓,MCV↓,MCH↓

慢性疾病 N-↑ ↑ N-↓ N-↓ N-↓ Hb↓,MCV N-↓

地中海贫血 ↑ N-↑ N-↑ N-↑ N-↑ Hb↓,MCV↓,MCH↓

RET↑，靶形 RBC，

HbA2↑或/和 HbF↑

铁粒幼细胞贫血 ↑ ↑ ↓ ↑ ↑ Hb↓,MCV↓,MCH↓

铁粒幼细胞↑

环形铁粒幼细胞

注：↓=降低，↑=升高，N=正常，RET=网织红细胞，Fen=铁蛋白，Tfen=转铁蛋白，Fe=血清铁，

Tfs=转铁蛋白饱和度，MCV=平均红细胞体积,MCH=平均红细胞血红蛋白含量，HbA2=血红蛋白 A2，HbF=

血红蛋白 F（胎儿血红蛋白）
。

一旦确诊为 IDA 就必须明确其病因。婴幼儿、儿童及孕妇的 IDA 以营养

性为主，成年人的 IDA 以出血原因为主。

329
 第四节 巨幼细胞贫血

一．概述

巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia, MA)是由叶酸(folic acid)或/和维生素

B12(vitamin B12)缺乏，使细胞 DNA 合成障碍，而 RNA 合成继续，导致细胞核
发育障碍，而细胞浆仍发育和成熟，进而骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效
造血所致的大细胞性贫血。实验室以大细胞性贫血，同时可有白细胞、血小板
和网织红细胞减少，以及间接胆红素和尿酸增加为特征。临床上常见全血细胞
减少伴胃肠道症状，维生素 B12 缺乏时可出现神经症状。

二、病因和发病机理

（一） 叶酸缺乏
机体不能合成叶酸，必须靠食物供给。叶酸在绿叶蔬菜、酵母、食用菌和动
物肝脏中含量丰富，但长时间的烹饪会导致其破坏。叶酸在 12 指肠和空肠上段
被吸收。如果饮食中没有叶酸供应，肝脏中储存的叶酸只能维持 2~4 个月的需
要量。
叶酸缺乏的主要原因见表 8-4-1。

表 8-4-1 叶酸缺乏的主要原因

分类 缺乏原因

摄入/吸收不足 食物中缺乏新鲜蔬菜，慢性酒精中毒
小肠炎症、肿瘤、手术切除吸收部位
热带口炎性腹泻、盲袢综合征

需要量增加 孕妇、生长发育期的儿童和青少年
慢性溶血、白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进
慢性肾功能衰竭行血液透析者

330
 利用不良 叶酸拮抗药（氨甲碟呤、氨苯碟啶、乙胺嘧啶等）
抗惊厥药（笨妥英钠、鲁米那）
维生素 B12 缺乏、坏血病

排泄量增加 肝脏疾病

叶酸在体内的活性形式是四氢叶酸，是体内一碳单位的载体，参与体内氨基
酸、嘧啶和嘌呤核苷酸的代谢。N5，N10 亚甲酰四氢叶酸作为甲基的供体，为脱
氧尿嘧啶核苷一磷酸（dUMP）转变成为脱氧胸腺嘧啶核苷一磷酸(dTMP)提供甲
基。叶酸缺乏时，dUMP 转变成为 dTMP 的生化反应受阻，进而使 DNA 合成的
原料脱氧胸腺嘧啶核苷三磷酸（dTTP）缺乏，正常 DNA 合成所需的 dTTP 被尿
嘧啶核苷三磷酸（dUTP）取代。细胞为修复这种异常的 DNA 企图合成新的 DNA，
但由于叶酸缺乏，dUTP 仍然取代 dTTP 进入新的 DNA。如此反复不已，造成
DNA 复制起点多，新合成的小片段不能连接成新的 DNA 子链，在形成双螺旋时，
易受机械损伤和破坏。这这些结果最终导致细胞核发育停滞，而胞浆仍继续发育
成熟，细胞呈现核浆发育不平衡，胞体较正常为大的巨幼细胞。
由于粒系和巨核系也有类似的 DNA 合成与成熟障碍，可见巨幼样变幼稚粒
细胞和中性粒细胞分叶过多，以及巨幼细胞贫血时常见粒细胞和血小板的减少。
（二） 维生素 B12 缺乏
人体所需的维生素 B12 靠从动物性食物和豆类食物中获得，并在胃黏膜壁细
胞分泌的内因子帮助下在回肠末端吸收入血。正常情况下，储存在肝脏的维生素
B12 能满足机体 3~5 年的生理需要。
维生素 B12 缺乏的主要病理生理机制是吸收减少。常见的原因是：①恶性贫
血时萎缩的胃黏膜不能分泌内因子，北欧多见，我国罕见；②胃切除、黏膜性水
肿也可引起类似内因子分泌不足；③罕见的先天性内因子分泌不足；④小肠中异
常高浓度的细菌或寄生虫也可影响维生素 B12 的吸收；⑤内分泌疾病，特别是甲
状腺与肾上腺功能衰竭，伴巨幼细胞贫血，常提示自身免疫性原因导致胃黏膜萎
缩；⑥回肠维生素 B12 吸收部位的局限性炎症或手术切除等；⑦摄入减少似乎主

331
要见于绝对素食者以及这样的母亲用母乳喂养的婴儿。
维生素 B12 又名钴胺素，在体内的活性形式是甲基钴胺素和腺苷钴胺素，作
为辅酶参与体内多种代谢。
体内丙酰辅酶 A 转变成甲基丙二酰辅酶 A，后者再转变为琥珀酰辅酶 A，
这是血红素合成中的两步生化反应。腺苷钴胺素是第二步生化反应的辅酶，如果
维生素 B12 缺乏，会使大量的丙酰辅酶 A 堆积，形成单链脂肪酸。这种非生理性
脂肪酸将影响神经鞘磷脂的形成，造成脱髓鞘改变进而出现各种神经系统症状。
甲基钴胺素与体内四氢叶酸的循环使用有关。后者作为一碳单位载体生成的
N5，N10 亚甲酰四氢叶酸，为 dUMP 转化为 dTMP 提供甲基。当维生素 B12 缺乏
时，通过影响四氢叶酸的含量而使 dTMP 生成受阻，使得 dTTP 的合成障碍，进
而发生与叶酸缺乏时相同的 DNA 合成与成熟障碍、细胞核浆发育失去平衡及巨
幼细胞贫血。

三、临床特征

B12 缺乏最常见的原因为恶性贫血（pernicious anemis）。恶性贫血是胃粘膜

壁细胞因自身免疫机制而被破坏，导致 B12 吸收所必需的内因子缺乏。
叶酸缺乏最常见的原因是摄入不足或/和需要量增加所致的营养性缺乏。
贫血通常是在不知不觉中发生，机体在相当大程度上适应了贫血的存在。
所以，贫血常比症状反映出来的更严重。偶尔有肝脾肿大；可以有各种胃肠道症
状，如厌食、间歇性腹泻和便秘、定位不明的腹痛、舌炎；常常有体重锐减，罕
见原因不明的发热。
B12 缺乏不仅引起巨幼细胞贫血，而且引起脱髓鞘病变。在老年人，即使没
有贫血，也可表现为神经病变。最常见的是周围神经病变，其次是脊索：开始是
后索，表现为下肢振颤觉消失，触觉消失和共济失调；接着是厕索，表现为痉挛，
腱反射亢进和 Babinski′s 征阳性。有时可有轻度抑郁或偏执狂。

四、诊断和鉴别诊断

332
 （一）叶酸缺乏性巨幼红细胞贫血
1．临床表现 有贫血症状和消化道症状。
2．实验室检查 有以下表现：①Hb 小于相应的年龄组和性别组下限。
MCV>100fl，显微镜下成熟红细胞呈大椭圆形。②白细胞和血小板常可减少，中
性粒细胞核分叶过多：5 叶者>5%或 6 叶者>1%。③骨髓增生明显活跃，红细胞
系统呈典型巨幼红细胞改变。巨幼红细胞>10%。粒细胞也有巨幼样变，特别是
晚幼粒细胞的核染色质疏松、肿胀。巨核细胞可有具幼样变和核分叶过多及血小
板生成障碍。
3．特殊检查 通常包括：①血清叶酸测定（放射免疫法）
<6.91nmol/L(<3ng/ml)。②红细胞叶酸测定（放射免疫法）<227nmol/L(<100ng/ml)。
③脱氧尿嘧啶核苷抑制试验不正常，并可被叶酸纠正者。④诊断性治疗：口服叶
酸 100μg/天，连续 10 天。4-6 天后网织红细胞上升。
符合特殊检查标准任意两项，或同时具有消化道症状者诊断为叶酸缺乏症。
达到实验室检查标准的①和②（或③），同时有临床表现者诊断为叶酸缺乏性巨
幼细胞贫血。
（二）维生素 B12 缺乏性巨幼红细胞贫血
1．临床表现 以①贫血症状。②消化道症状及舌炎。③神经系统症状：脊
髓后侧索和周围神经病变，抑郁。儿童患者可表现为精神障碍和智力低下。严重
者可有共济失调。
2．实验室检查 与叶酸缺乏性巨幼红细胞贫血相同。
3．特殊检查 与叶酸缺乏性巨幼红细胞贫血类似：①血清维生素 B12 测定
（ 放 射 免 疫 法 ） <75pmol/L 。 ② 红 细 胞 叶 酸 测 定 （ 放 射 免 疫 法 ）
<227pmol/L(<100ng/ml)。③血清甲基丙二酸水平增加。④脱氧尿嘧啶核苷抑制试
验不正常，并可被 B12 纠正者。⑤诊断性治疗：肌肉注射维生素 B125μg/天，连
续 10 天。4-6 天后网织红细胞上升。
符合特殊检查中任意两项，或同时伴有临床表现②或/和③，诊断为维生素
B12 缺乏症。达到实验室检查标准的①和②或③，加上临床表现，诊断为维生素
B12 缺乏性巨幼细胞贫血。
对已经肯定的营养性巨幼细胞贫血的病人，最主要的是区别这种贫血是叶

333
酸还是 B12 缺乏。因为 B12 缺乏的病人用叶酸治疗可以纠正贫血，但不能纠正神
经病变，甚至于加重神经病变。

第五节 溶血性贫血

一、概述

溶血性贫血(hemolysis anemia, HA)或溶血性疾病是限指那些红细胞呈病理性

的破坏增加，而骨髓对贫血的刺激反应没有受到损坏的疾病，即是以红细胞的破
坏和活跃的红细胞生成同时并存为特征的一组疾病。这种特征一般不会在具有一
定溶血成分或骨髓增生不良性贫血中见到。由于红细胞破坏刺激正常骨髓，其红
系统增生的能力可以达到正常时的 6 到 8 倍。理论上推论红细胞的寿命从正常的
120 天降低到 15-20 天时仍然没有贫血的发生，这种状态称为代偿性溶血性疾病。
尽管骨髓红细胞生成极度活跃，但是，红细胞的寿命太短以至于贫血仍然出现，
这种状态称为溶血性贫血。
溶血性贫血有多种分类法，但是，没有一种是完全令人满意的。
从临床的角度将溶血性贫血分为急性和慢性两大类，但是，这种分类的有限
性在于慢性溶血有急性发作期。
更有价值一点的分类是基于溶血的部位而进行的分类，即将红细胞主要是在
血液循环中破坏的称为血管内溶血，而将红细胞主要在组织巨噬细胞中被破坏的
称为血管外溶血。后者有一些独一无二的表现，如游离血红蛋白血症、血红蛋白
尿、含铁血黄素尿等，使这类溶血很容易识别和诊断。但是，大多数溶血性贫血
是血管外溶血。
将溶血性贫血分为遗传性和获得性两大类（表 8-5-1），这是对临床而言最有
用的分类方法。红细胞的过度破坏可以是红细胞内在的缺陷，也可以是红细胞外
在的缺陷，而红细胞本身是完全正常的。一个十分有用原则是遗传性的溶血性贫
血由红细胞内在的缺陷所致，而获得性的溶血性贫血是红细胞外在缺陷所致。关
于这个原则的极少数的例外是：①阵发性睡眠性血红蛋白尿是一种获得性的以红
细胞内在缺陷为特征的溶血性贫血；②葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，当外界因

334
素不存在时（最常见的是药物）
，往往是处于无疾病状态；③热损伤性溶血，诱
导生成一种获得性的红细胞内在缺陷。

表 8-5-1 溶血性贫血的病因和病原学分类

遗传性溶血性贫血 获得性溶血性贫血
A.红细胞膜缺陷 A.免疫性溶血

遗传性球性红细胞增多症 血型不合的输血反应

遗传性椭圆性红细胞增多症 新生儿溶血病

遗传性口型红细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血（温抗体）

棘细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血（冷抗体）

药物性免疫性溶血性贫血

B．红性细胞酵解酶类缺乏 B．创伤和微血管病性溶血性贫血

丙酮酸激酶缺乏 瓣膜修复和其他心脏异常

磷酸葡萄糖异构酶缺乏 溶血性尿毒症综合征

血栓性血小板减少性子痫

C．磷酸戊糖途径和 C．感染因素

谷胱甘肽代谢酶类缺乏 原虫感染

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 细菌感染

谷氨酰半胱氨酸合成酶缺乏 D．化学物质、药物和蛇毒

D．珠蛋白合成和结构异常 E. 物理因素

血红蛋白病 烧伤

地中海贫血 人工心脏瓣膜

行军性血红蛋白尿症

F．阵发性睡眠性血红蛋白尿症

二、临床表现

据国内统计资料显示，溶血性贫血约占同期贫血患者的 10%到 15%。我国

南方以先天性溶血性贫血为主，如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血、葡

335
萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等，而北方以获得性溶血性贫血为主，如自身免疫性
溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
（一）慢性先天性溶血性贫血
慢性先天性溶血性贫血的临床表现主要与血红蛋白减少和红细胞破坏过多
有关，包括贫血、黄疸、溶血危象、脾肿大和胆结石，较少见的是慢性小腿溃疡
和骨骼异常。
1．贫血 贫血症状取决于贫血的程度和贫血进展的速度。除可以有心悸、
无力、呼吸短促、体位性头昏、头痛外，耳鸣是显著贫血的一个特征性症状。皮
肤粘摸苍白，静息或活动后心动过速、脉压差大，有时可有心尖区功能性收缩期
杂音。评价这类症状的要点是血红蛋白浓度和临床症状之间没有简单的相关性，
贫血的症状不是特异性的。
2．溶血性黄疸 有时新生儿贫血和黄疸可以非常重，而被误认为新生儿免
疫性溶血，因为恐惧核黄疸的后果而进行换血治疗。在较大的儿童和成年人，大
部分仅为巩膜黄染，或黄疸可能很轻而不被发觉。但仔细询问可以发现有因为轻
微感染或其他疾病出现一过性的黄疸。单纯由于溶血，胆红素很少超过 6mg/dl，
如超过则提示可能合并有肝、胆系统损害。
3．轻度到中度脾肿大 这是异常的红细胞在脾脏中慢性破坏时脾脏的工作
性增生的表现。
4．溶血危象（hemolytic crisis）或再生障碍危象（aplastic crisis） 慢性先
天性溶血长期相对无症状依赖于红细胞的破坏与骨髓红系造血增加之间形成的
一种脆弱的平衡。一旦这种平衡被打破，血红蛋白浓度将出现迅速的、戏剧性的
降低，既溶血危象。最常见的溶血危象是骨髓红细胞暂时性的再生障碍。这种情
况虽不是全部，但大部分是由于 B19 型人类微小病毒（human parovovirus, HPV）
感染所致。任何感染了 HPV 的慢性先天性溶血性贫血的病人都是溶血危象的高
危人群，但最常见的是镰形细胞贫血患者。所以，一般先有轻度感染，然后骨髓
红细胞系统再生障碍，但短期内恢复，并有反跳的过度增生，此过程大约 10~12
天。
危象发生时，患者的血红蛋白浓度急剧下降 20~60g/L，甚至于危急生命。
网织红细胞急速降低或缺如。骨髓是增生性的，但红细胞系统增生低下，特别是

336
幼红细胞难见，可见巨大的原红细胞为突出的特征。危象以网织红细胞增多、退
烧、白细胞和血小板增多为恢复的标记。
5．胆结石及其并发症 这可能是先天性溶血性贫血病人的突出表现，也可
以是首发的表现。典型的溶血性贫血的结石是一种“黑色”结石。
6．小腿溃疡 这是先天性溶血比较特别而又相对少见的并发症，出现于遗
传性球型红细胞增多症和镰形细胞贫血是特征性的。一般是慢性的、反复发作的，
愈合后皮肤有硬化和色素沉着，可因溶血过程的终止（如脾切除）而突然愈合。
7．骨骼的异常 主要见于生长发育期的、严重的溶血性贫血，由于红骨髓
明显扩张导致的“塔型”颅骨，额骨和顶骨增厚和呈毛发状改变，以及上颌和上
牙齿异常等。这种异常在重型地中海贫血是特征性的，也可见于镰形细胞贫血。
（二）后天获得性溶血性贫血
1．急性溶血 多见于血型不合的输血、某些自身免疫性溶血、血栓性血小
板减少性子痫、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者服用氧化性药物后等。可突然
发病，常见头、背、腹或肢体疼痛，以及呕吐、寒战和发热。腹痛可以十分严重，
其肌肉的痉挛和强制被误认为需外科治疗的急腹症。严重者甚至发生周围循环衰
竭、少尿或无尿和急性肾功能衰竭。苍白、黄疸、心动过速其他贫血的表现明显。
2．慢性溶血 起病隐逸的获得性溶血性贫血更多见的是慢性溶血，临床表
现类似于先天性溶血性贫血。
3．获得性溶血性贫血 可以是某些基础疾病的表现之一，此时基础疾病的
临床表现可能成为主要的，往往掩盖了溶血的临床表现，如淋巴瘤、系统性红斑
狼疮或支原体肺炎等。

三、实验室检查与诊断

（一）溶血性贫血的一般诊断方法
溶血性贫血的诊断包括两大方面，即首先确定有无溶血的存在，然后确定溶
血的病因。
1．确定溶血的存在 溶血的存在是以红细胞寿命缩短或破坏过多与骨髓红
细胞造血代偿性增加同时并存为特征。

337
 红细胞寿命缩短或破过多的证据有：红细胞寿命测定明显缩短，血红蛋白
浓度降低，血中游离血红蛋白浓度增加，乳酸脱氢酶总活性或/和同功酶活性增
加，血清间接胆红素增加，尿胆原阳性，血红蛋白尿和含铁血黄素尿等。
因为红细胞破坏刺激红细胞生成素分泌增加所致的骨髓红细胞系统代偿性
增生的证据有：外周血网织红细胞增加，骨髓呈增生性改变，粒/红比例倒置。

2．确定溶血的病因 明确溶血病因应从临床和实验室两个方面入手。
（1）临床证据 通过病史和临床检查提供的第一手资料对分析溶血是先天
性还是后天性的非常重要。幼年时发病，家庭成员中有贫血、黄疸或脾大提示遗
传性溶血性贫血，成年以后起病多考虑获得性的溶血性贫血。当溶血与服用药物
有时间上的关系时，应考虑酶缺乏所致的先天性溶血性贫血。
获得性溶血性贫血中最多见的是自身免疫性溶血性贫血，此时如全身淋巴
结肿大应想到恶性淋巴瘤，冷环境下手足发绀和溶血加重应考虑支原体感染，关
节痛、面部红斑和心、肾受损提示系统性红斑狼疮。
有联合瓣膜损害或心脏瓣膜置换术后的溶血应考虑机械性溶血；突然出现
的贫血、黄疸和出血三联症及多器官功能障碍是典型的微血管病性溶血。
（2）实验室证据 诊断溶血性贫血的病因时应当将最初的全血细胞计数
和后续的病因诊断试验结合分析。
注意仔细地进行显微镜下的细胞形态学检查对鉴别诊断有特殊的意义。如形
态上异常的球性红细胞，几乎可以肯定是遗传性球性红细胞增多症或自身免疫性
溶血性贫血；裂形红特别增多同时伴小球性红细胞，对于机械溶血也是特异性的。
发现形态异常的球性红细胞，几乎可以肯定是遗传性球性红细胞。靶性形红细胞
增多见于地中海贫血和不稳定血红蛋白病。
红细胞渗透脆性试验可作为遗传性溶血性贫血病因诊断的筛选试验：①渗透
脆性增高提示红细胞膜异常，应特别注意结合红细胞的形态学结果；②正常提示
红细胞酶异常，应进一步测定红细胞酶类的活性；③降低提示血红蛋白异常，应
进一步做血红蛋白电泳（见图 8-5-1）。

338
 遗传性球性红细胞增多症 （球性红细胞>10%

自身溶血试验+）

（↑）膜异常 遗传性椭圆形红细胞增多症 （椭圆形红细胞

>15%）

遗传性口形红细胞增多症 （口形红细胞↑）

红细胞渗透 G6PD 缺乏 （G6PD 酶活性↓）

（正常） 酶异常

脆性试验 PK 缺乏 （PK 活性测定↓）

α-地中海贫血 （Hb Bart’s, HbH）

（↓）血红蛋白异常 β-地中海贫血 (HbA2↑,HbF↑)

镰形细胞贫血 (红细胞镰变性异常，HbS)

不稳定血红蛋白病 （异丙醇试验+，变性

珠蛋白小体>30%）

图 8-5-1 遗传性溶血性贫血的病因诊断示意图

四、 常见的溶血性贫血

常见溶血性贫血见图 8-5-1，其中血红蛋白病详见本章第六节。
（一）遗传性球性红细胞增多症
1．概述 遗传性球性红细胞增多症(hereditary spherocytosis, HS)是中欧和北
欧居民中最常见的一种红细胞膜异常的溶血性贫血。本病多属于常染色体显性遗
传，是由于红细胞膜上的蛋白结构异常，对钠离子的通透性增加，伴随细胞内的
水分增加。这使得红细胞体积增大，由双凹园盘形转化为球形。
这种球形红细胞变形能力降低，通过脾脏时被截留后在巨嗜细胞内破坏。当
这种破坏不能被骨髓的增生所代偿时，溶血性贫血就出现。
2．临床特征 少数新生儿期就出现核黄疸，大多数在儿童期发病，轻型病

339
人到成年时才诊断。偶尔可以表现为急性溶血或溶血危象。典型病例为中等度脾
肿大，慢性溶血性贫血。阳性家族史非常重要，无家族史者为自发性突变。
3．实验室检查与诊断 实验室检查除渗透脆性增加外，还有外周血涂片上
小球性红细胞增多，且大多在 10%以上，可高大 60~70%；自溶血试验溶血大于
5%；酸化甘油溶血试验阳性。
血涂片和阳性家族史有决定性的诊断价值。若小球性红细胞大于 10%，渗
透脆性增加，有阳性的家族史，无论有无症状，遗传性球性红细胞增多症的诊断
即成立。
脾切除可以永久性消除溶血。如果脾切除后仍出现溶血，则应考虑遗传性
球性红细胞增多症的诊断不正确。
（二）葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症
1．概述 在已发现的遗传性红细胞酶缺陷病中，葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症
（glucose-6-phosohate dehydrogenase deficiency, G6PD）是最常见的一种。主要分
布于非洲、亚洲和有此两种血统的人群中，地中海区域也较常见。
G6PD 基因位于 X 染色体上，以伴性不完全显性方式遗传。携带 G6PD 疾
病基因的男性和纯合子女性为疾病患者，而杂合子女性因两条 X 染色体中一条
随机失活，细胞 G6PD 的表达很不一致，可从正常到明显缺乏不等。
WHO 将 G6PD 基因突变形成的变异体分为 5 类：Ⅰ类：严重酶缺乏，慢性
溶血性贫血；Ⅱ类：严重酶缺乏，间断溶血；Ⅲ类：中度酶缺乏，药物或感染诱
导间断溶血；Ⅳ类：酶活性正常，无溶血；Ⅴ类：酶活性升高，无溶血。后两类
无临床意义。
G6PD 活性降低，使细胞的还原能力（还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸和还原
型谷光苷肽）缺乏。这是保护细胞免受氧化损伤的重要生理基础。有被氧化可能
的物质，如血红素的亚铁离子、血红蛋白和其他结构蛋白的巯基被氧化而损伤，
使红细胞变得僵硬，易被脾脏和肝脏中的巨嗜细胞破坏而导致溶血。
2．临床特征 G6PD 临床表现有 4 种类型。①急性溶血性贫血(aute hemolytic
anemia)：患者在疾病稳定期无贫血表现，只在某些诱导因素作用下才发生。常
见的诱因有药物（伯氨喹）
、感染和某些代谢紊乱状态（糖尿病酸中毒）
。②先天
性非球性红细胞性溶血性贫血（congenital nonspherocutic anemia）：患者多为Ⅰ

340
类变异型。其共同特点是体外酶活性降低，且极不稳定。患者在新生儿期即可有
黄疸和贫血。溶血无明显诱因。药物和病毒感染可加重溶血。一般是轻到中度贫
血，间歇性黄疸，网织红细胞 10~15%,少数患者有脾大。③新生儿高胆红素血
症（netonatal hyperbilirubinemia）多于出生后一周内发生黄疸；④蚕豆病（favism）：
以儿童居多。发病具有明显的季节性（3~5 月），患者具有进食新鲜蚕豆或哺乳
期婴儿有母亲进食蚕豆史，摄入蚕豆后数小时至数天突然发生急性血管内溶血，
表现为头痛、背痛、恶心、寒战和发热，继之出现血红蛋白尿和黄疸。蚕豆并非
引起所有的 G6PD 缺乏症患者发生溶血，同一患者也不是每次进食蚕豆均发病。
所以，发病机理不清楚。
3．实验室检查与诊断 实验室检查包括 G6PD 活性筛选试验（表 8-5-2）和
定量试验。前者不能有效的检出女性杂合子，有条件的应提倡使用后者。
表 8-5-2 G6PD 活性筛选试验及结果
试验 正常 中度缺乏 严重缺乏
高铁血红蛋白还原试验 >75% 31~74% <30%

（还原率） 脐血>78% 脐血 41~77% 脐血<40%

荧光斑点试验（显荧光） <10 分钟 10~30 分钟 >30 分钟

硝基四氮唑蓝纸片法 紫蓝色 淡紫蓝色 红色

Heinz 包涵体试验 <30% >45% >45%

（≥5 个包涵体的 RBC）

注：高铁血红蛋白还原敏感性最高；试验荧光斑点试验特异性最高。Heinz 包涵体试

验阳性主要在溶血期间。

每一个阵发性出现的、伴 Coombs 试验及酸溶血试验阴性的、具有高发病率

人种血统的男性急性溶血患者，都应考虑到 G6PD 缺乏症的可能。
G6PD 缺乏症的诊断依靠实验室证据，阳性家族史非常有用。筛选试验中两
项中度异常，或一项中度异常伴排除其它血红蛋白病后的 Heinz 包涵体试验阳
性（>45%）
，或一项中度异常伴阳性家族史，或一项严重异常，或定量测定酶活
性异常，即可确定诊断。
具备以下标准者诊断为 G6PD 缺乏所致的急性溶血：符合 G6PD 缺乏症的
诊断；有急性溶血的证据；有服用可疑药物或感染的历史。

341
 具备以下标准者诊断为先天性非球形红细胞性溶血性贫血：符合 G6PD 缺
乏症的诊断，G6PD 活性严重缺乏或接近于零；符合慢性溶血性贫血的诊断；排
除其他红细胞酶缺乏及异常血红蛋白病。
具备以下标准者诊断为 G6PD 缺乏所致的新生儿高胆红素血症：符合 G6PD
缺乏症的诊断；符合溶血的诊断；成熟儿血清总胆红素>205.2μmol/L，未成熟
儿>256.5μmol/L，以间接胆红素为主；排除其他原因所致黄疸者。
具备以下标准者诊断为蚕豆病：符合 G6PD 缺乏症的诊断；半月内有进食
蚕豆史；有急性溶血的证据。
急性溶血期，G6PD 活性正常而又高度怀疑为 G6PD 缺乏症的病例，建议在
急性溶血期 2~3 月后复查 G6PD 活性，将准确地反映 G6PD 活性而肯定诊断。因
为 G6PD 活性较低的红细胞迅速被破坏。
（三）免疫性溶血性贫血
1．概述 免疫性溶血贫血（immune anemia）是一组由于红细胞表面结合抗
体或/和补体而引起的溶血性贫血。主要包括自身免疫性（温抗体型和冷抗体型）、
同种免疫性（血型不合输血和新生儿溶血病）和药物免疫性（自身抗体型、免疫
复合物型和半抗原型）溶血性贫血。
2．实验室检查与诊断 直接抗人球蛋白试验阳性是诊断免疫性溶血性贫血
的依据。但是，其结果与溶血的严重程度之间没有关系。进一步的试验可以帮助
分类：①同种免疫性溶血性贫血通过血型鉴定可以确诊；②药物性免疫性溶血常
有明确的药物接触史，如睇波芬、大剂量的青霉素、一般剂量的头孢菌素、长期
使用甲基多巴等，间接 Coomb’s 未加药物阴性，加药物后为阳性。③符合表 8-5-3
条件者可分别诊断为温抗体型或冷抗体型自身免疫性溶血性贫血（autoimmune
hemolytic anemia, AIHA）。
一旦确立了免疫性溶血性贫血的诊断，就应当进一步查明或排除引起继发
性溶血性贫血的原发病，如有针对性的药物史，系统性红斑狼疮和淋巴瘤等诊断
试验。

342
 表 8-5-3 自身免疫性溶血性贫血的诊断依据
温抗体型 冷抗体型
获得性溶血性贫血 获得性溶血性贫血

直接 Coomb’s 试验 IgG 或/和 C3 + 直接 Coomb’s 试验 IgG-/C3 +

4 个月内无输血和特殊药物史 *寒冷时手足发绀

*冷凝集素效价>1：40

@冷热溶血试验+

注 *冷凝集素综合征 @阵发性冷性血红蛋白尿

（四）阵发性睡眠性血红蛋白尿
1．概述 阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnoctural hemoglobinurea,
PNH）是唯一的获得性的红细胞膜缺陷所致的溶血病。已证明本病为造血干细
胞的糖化磷脂酰肌醇-锚（GPI-A）基因突变，导致 GPI-锚磷脂合成障碍而致的
造血系统的良性克隆性疾病。多种调节细胞对补体敏感性的蛋白（如 CD59、
CD55）都属于 GPI 锚连接蛋白，需 GPI 锚磷脂才能连接于细胞膜上。PNH 时，
由于 GPI-锚磷脂缺乏，CD59 和 CD55 等补体调节蛋白不能连接于细胞膜上，
使细胞对补体的敏感性增加。这种补体敏感的异常细胞不断增殖、分化，形成
一定数量的细胞群时即发病，表现为血管内溶血。由于是干细胞的病变，同时
影响到粒细胞和血小板，常见全血细胞减少。根据对补体的敏感性，PNH 细胞
分为三型：Ⅰ型对补体的敏感性正常；Ⅱ型对补体中度敏感；Ⅲ型对补体高度
敏感。补体敏感细胞的多少决定了临床表现的差异和血红蛋白尿的发作频率。
2．临床特征 主要的临床表现有：①慢性溶血性贫血，其中半数患者有肝
或/和脾肿大。②特征性的、间歇性发作的睡眠后血红蛋白尿，从隐血阳性尿到
酱油色尿不等，重者伴胸骨后疼痛、腰腹疼痛和发热；但是，只有不到 1/4 的
PNH 患者有此种表现。很多因素可诱发血红蛋白尿，如感染、月经、手术、输血、
应激和某些药物。③主要累及静脉系统的血栓形成，包括肝静脉、肠系膜静脉、
门静脉、脾静脉和脑静脉及肢体静脉等，并引起相应的临床表现；剧烈腹痛、肝
脏迅速涨大、腹水和黄疸是门静脉系统血栓形成的表现，严重者死亡。在此之前，
常有溶血发作。④感染和出血；严重出血是本病致死的另一个主要的原因。
实验室检查与诊断

343
 3．实验室检查 包括：①血象改变是几乎所有患者有贫血，多数 Hb<60g/L，
通常是大细胞性的，如尿中铁丢失过多，可呈小细胞性贫血；可见有核细胞和红
细胞碎片；粒细胞通常减少，血小板多为中度至重度减少，半数患者为全血细胞
减少。②半数以上的骨髓三系细胞增生活跃，尤以红系造血旺盛为特征；不同穿
刺部位增生程度明显差异，可呈增生低下；血红蛋白尿导致机体缺铁时，可见细
胞内外铁减少。③尿含铁血黄素试验阳性。④溶血存在的实验室证据。⑤补体敏
感的红细胞存在的证据。蔗糖溶血试验（筛选试验）阳性；热溶血试验（阴性可
极大程度上排除 PNH）阳性；酸溶血试验（确诊试验）阳性；流式细胞术检测发
现异常的 GPI 锚连接蛋白阴性细胞群。
任何出现以下情况的患者必须考虑 PNH：①不明原因的血管内溶血，特别
是伴有血红蛋白尿的患者；②全血细胞减少伴溶血，无论其骨髓的增生程度如何；
③反复发着的静脉血栓，特别是腹腔内的静脉血栓；④持续性的、难以解释的铁
缺乏伴溶血；⑤慢性溶血患者出现无法解释的、反复发作的腹痛、腰痛和头痛。
PNH 诊断标准： ①临床表现符合 PNH 或上述必须考虑为 PNH 的情况；②证
明有补体敏感的红细胞群存在：蔗糖溶血试验、热溶血试验、含铁血黄素试验只
作为 PNH 的筛选试验，只有标准化的酸溶血试验阳性为确诊试验。

第六节 血红蛋白病

一、概述

血红蛋白病（hemoglobinoathy）是一组遗传性或基因突变所致的血红蛋白合
成障碍性疾病。根据其缺陷的不同又分为珠蛋白肽连数目合成异常或结构异常两
大类。前者被称为地中海贫血（thalassemia），为常染色体隐性遗传性疾病，包
括常见的β-地中海贫血和少见的 α-地中海贫血；后者被成为狭义的血红蛋白病，
为常染色体显性遗传性疾病，如常见的 HbS、HbE 和 HbC。
血红蛋白病主要高发与地中海、非洲以及亚洲的大部分地区和国家。但是，
由于近代的人口流动，前述高发地区的人种和他们的后裔已遍布全世界。所以，
血红蛋白病代表了一种最常见的世界范围内的遗传性疾病。

344
 地中海贫血约有 1.5 亿基因携带者；HbS 约有 1 亿基因携带者；HbE 在南亚
约有 30%的基因携带者；HbC 在西非约有 25%的基因携带者。

二、病理生理

胚胎期最早合成的血红蛋白是 Hb Gower1、Hb Gower2 和 Hb Porland，在妊

娠的第 10 到 11 周被 HbF 取代。出生前开始合成 HbA。足月新生儿含有 80%的
HbF 和 20%的 HbA。在出生后的头 6 个月血红蛋白组成开始逐渐向成人组成移
表 8-6-1 各种血红蛋白的肽链组成

血红蛋白种类 珠蛋白肽链组成

HbA α2β2
HbA2 α2δ2
HbA1a、HbA1b 不清楚
HbA1c α2β2（N-糖基化）
HbF α2γ2
Hb Gower1 ζ2ε2
Hb Gower2 α2ζ2
Hb Porland γ2δ2

动，即 HbA 逐渐成为主要的血红蛋白，大于 97%，HbF 小于 0.5%, HbA2 小

于 3.2%，大约在出生后第 12 个月达到成人的水平。HbA1a、HbA1b 和 HbA1c 是
在外在因素作用下继发性生成的血红蛋白。各种血红蛋白的组成见表 10-8。可见
出生前和出生时的血红蛋白主要由α链和非β链非α链组成，而出生一岁后的血
红蛋白是以α和β链组成为主的 HbA。

（一）地中海贫血
正常情况下，珠蛋白的α链和β链的合成速度大致相等。一种珠蛋白链的选
择性合成减少，将产生两个结果：①血红蛋白合成减少；②α链和非α链之间的
合成速度不平衡。临床的严重性取决于这种不平衡的程度。从血红蛋白的肽链组
成可知，α链合成障碍的影响将从胎儿期开始，而β链合成障碍的影响将从出生

345
后 4 到 6 个月开始。
1．β-地中海贫血 杂合子β-地中海贫血时，α链的合成速度是β链 2.0～
2.5 倍。在纯合子β-地中海贫血时，α链的合成速度是β链 5.0-15 倍,甚至于完
全没有β链。所以，含β链的 HbA 显著减少或几乎不存在，过多的α链：①使
含α链的血红蛋白 HbA2 或/和 HbF 的增加；②很不稳定，容易发生沉淀，在幼
红细胞和红细胞中形成包涵体，使红细胞特别扁平，中间的血红蛋白稍多，而周
边较少，形成靶形红细胞；③形成的α链包含体附着于红细胞膜，使红细胞僵硬，
部分细胞未成熟就在骨髓破坏导致无效造血；部分成熟的病变细胞进入外周血液
循环后，由于缺乏变形性，通过脾窦时易被破坏和撕裂；④使红细胞对钾离子的
通透性增加，能量代谢能力降低，生存期缩短。由此导致慢性溶血性贫血的各种
临床表现与骨髓造血增生的改变。
大多数β-地中海贫血是由于β-珠蛋白基因突变影响到了基因表达和调节
所致。根据β-链合成是部分或是完全缺如，分别称为β+-和β0-两种基因型。其
基因型和表型（或疾病）之间的关系见表 8-6-2。
2．α地中海贫血 α地中海贫血时α链的合成速度明显降低或几乎不能合
成。由于胎儿期的 HbF 和出生后的 HbA 和 HbA2 均含有α链，所以，在胎儿期
过多γ链聚合形成γ4，即 Hb Bart’s。Hb Bart’s 与氧的亲和力高，在组织中放氧
极少，常导致胎儿宫内窒息死亡，未死亡的胎儿也因长期缺氧，生长发育受到严
重影响，挨到早产的，也因胎儿水肿综合征在围产期死亡。出身后，由于γ链
表 8-6-2 β-地中海贫血基因型和表型（或疾病）的关系

表型/疾病 基因型

极轻型β-地中海贫血 杂合子 β+/β

轻型β-地中海贫血 杂合子 β+/β
β0/β
（δβ）0/β
（δβ）Lepore/β
中间型β-地中海贫血 纯合子 β+/β+
（δβ）0/（δβ）0
0
双重杂合子 βo/（δβ）

346
 0
β+/（δβ）

β0/（δβ）Lepore
β+/（δβ）Lepore
（δβ）0/（δβ）Lepore
（δβ）0/β
杂合子 β0/β

重型β-地中海贫血 纯合子 β0/β0

β+/β+

（δβ）Lepore/（δβ）Lepore
双重杂合子 β0/β+

注：βslient 为极轻型地中海贫血基因

的合成逐步转化为β链，过多的β链聚合形成β4，即 HbH。HbH 与氧的亲和力

是 HbA 的 10 倍。但因为 HbH 一般在 30%以下，出生后能存活和成长。HbH 是
一种不稳定血红蛋白，形成小量的红细胞内包涵体，并易沉积在红细胞内；同时
这种红细胞膜的通透性增高，红细胞膜易破碎，使红细胞的生存时间明显缩短，
出现慢性溶血性贫血和骨髓造血代偿性增加。可见，α地中海贫血发病与β地中
海贫血不同，从胎儿期开始；但是，由于含 HbH 的红细胞的生存期比重型纯合
子的β地中海贫血的红细胞长，产生的各种病理生理后果也不如后者严重。
与β地中海贫血不同的另一点是大部分α地中海贫血是由于α基因缺失所
致。α地中海贫血也分为四种表型，各型之间的主要不同在于α链的表达程度。
α链合成部分缺如称为α+基因，α链完全缺如称为α0 基因。每一条染色体上调
+
节α链合成的基因位点有 2 个，每对染色体上有四个基因位点，α 基因表示为
（-α），α0 基因表示为（--）。表型与基因型之间的关系见表 8-6-3。
（二）异常血红蛋白病
狭义的血红蛋白病是一组由于遗传密码错误，导致珠蛋白的氨基酸序列异
常，因而形成结构异常的血红蛋白所产生的疾病。许多结构异常的血红蛋白变异
体并不引起疾病。异常血红蛋白病依据其生理作用分为以下几类：①异常结构血
红蛋白倾向于凝集，如 HbS 和 HbC；②导致总的血红蛋白合成将少，如 Hb Lepore
和 HbE；③变异体倾向于沉积于红细胞内，如不稳定的血红蛋白病变异体的功能

347
异常，表现为与氧的亲和力改变，如 HbM。

表 8-6-3 α地中海贫血基因型与表型（或疾病）的关系

表型/疾病 基因型

胎儿水肿综合征 纯合子α0 （--/--）

Hb H 病 双重杂合子α0/α+ （--/-α）
0
轻型α地中海贫血 杂合子α （--/αα）
纯合子α+ （-α/-α）
极轻型α地中海贫血 杂合子α+ （-α/αα）

1．镰形细胞贫血 镰形细胞贫血（sickle cell anemia）是世界上最常见

的血红蛋白病。好发于非洲裔的人群。该病是由于β基因的第 6 个密码子中的腺
嘌呤被胸腺嘧啶所替换，使β链上第 6 位上的谷氨酸被缬氨酸替换，生成的血红
蛋白变异体称为 HbS。HbS 在脱氧的条件下形成纤维状多聚体。这些多聚体排列
方向与细胞膜平行，并与之紧密接触，当多聚体量多达一定的程度时（HbS 超过
50%），红细胞即发生镰形变。镰形变的红细胞失去正常的可塑性和变形能力，
易在血管内外被破坏而溶血。镰形变的红细胞也使血液的粘滞度增加，血流缓慢，
引起血管堵塞。堵塞的血管加重组织缺氧和酸中毒，导致更多的红细胞镰形变。
由此而形成各种程度的镰形细胞贫血。
镰形细胞贫血有纯合子和杂合子两种基因型，其临床特征见表 8-6-4。由于
是β链的异常，所以一般出生后逐渐发病。镰形细胞贫血的临床症状包括两个方
面：①溶血性贫血；②血管堵塞引起的多器官损伤的表现。
HbS 与其他血红蛋白病的双重杂合子，如 Hb SC、Hb SE、Hb SD 等，其临
床表现可与镰形细胞贫血相似，统称为镰形变综合征。
镰性细胞贫血确诊依赖于①阳性家族史；②外周血的血红蛋白电泳或血红蛋
白层析分析发现 HbS，血红蛋白组成见表 8-6-4；③血细胞形态学的改变有助于
诊断。纯合子患者的镰形细胞可在常规血涂片上直接观察到，杂合子患者的镰形
细胞则需在血涂片上加 2%的硫化钠溶液，再加盖玻片诱导低氧环境而产生镰形
细胞。

348
 表 8-6-4 镰形细胞贫血的临床特征

血红蛋白病 基因型 临床表现 血红蛋白组成

镰形细胞贫血 纯合子（Hb SS） 一岁起病 HbS>90%

①慢性溶血性贫血 HbF<10%
②血管栓塞致疼痛 HbA2<3.2%
危象和多器官损伤

镰形细胞特征 杂合子（Hb AS） 无症状，罕见无 HbS35~45%

症状血尿 HbA2<3.2%
其余为 HbA

2．血红蛋白 C 病 血红蛋白 C 是由于β链上第 6 位上的谷氨酸被赖氨酸取

代后的血红蛋白，致病机理类似于 HbS。血红蛋白 C 病的临床特征见表 8-6-5。
诊断依赖于血红蛋白电泳或层析发现 HbC，阳性家族史很重要。临床表现和红
细胞形态学的改变有助于诊断。
3．Hb Lepore 综合征 与β地中海贫血相似，Hb Lepore 综合征是由于非α
链的合成减少；与β地中海贫血不同的是，Hb Lepore 综合征合成了结构异常的
血红蛋白。Hb Lepore 与 HbS 有相同的电泳迁移率，以发现的第一个该病的家族
的名字命名。杂合子的 Hb Lepore 的临床表现类似与轻型β地中海贫血，纯合子
类似于重型β地中海贫血。双重杂合子 Hb Lepore/β地中海贫血、Hb Lepore/δ
β地中海贫血类似于中间型β地中海贫血。
表 8-6-5 血红蛋白 C 病的临床特征

血红蛋白病 基因型 临床表现 血红蛋白组成

HbC 病 纯合子（Hb CC） 轻度到中度贫血 HbA2 不能分离出

90%有脾肿大 HbC>97%

网织红细胞 2~6% HbF0.5~2%

靶形红细胞>90%
偶见小球形红细胞

HbC 特征 杂合子（Hb AC） 无症状 HbA2 不能分离出

可出现血尿/阴茎异常勃起 HbC30~40%

靶形红细胞 5~30% HbA50~60%

349
 4．Hb Lepore 综合征 与β地中海贫血相似，Hb Lepore 综合征是由于非α
链的合成减少；与β地中海贫血不同的是，Hb Lepore 综合征合成了结构异常的
血红蛋白。Hb Lepore 与 HbS 有相同的电泳迁移率，以发现的第一个该病的家族
的名字命名。杂合子的 Hb Lepore 的临床表现类似与轻型β地中海贫血，纯合子
类似于重型β地中海贫血。双重杂合子 Hb Lepore/β地中海贫血、Hb Lepore/δ
β地中海贫血类似于中间型β地中海贫血。
5．HbE 病 HbE 是由于β链第 26 位上的谷氨酸被赖氨酸取代而形成的血
红蛋白变异体，是第二种常见的血红蛋白病。80%的患者生活在东南亚。临床特
征见表 8-6-6。
表 8-6-6 HbE 的临床特征

血红蛋白病 基因型 临床表现 血红蛋白组成

HbE 病 纯合子（Hb EE） 无或轻微贫血 HbA2 不能分离出

明显的小红细胞 HbE92~95%

MCV55~65fl HbF 正常或增加

靶形/细长红细胞

HbE 特征 杂合子（Hb AE） 无症状 HbA2 不能分离出

小红细胞 MCV65fl HbE20~35%

靶形红细胞 其余为 HbA

诊断需进行血红蛋白电泳或层析，酸性电泳可以区别 HbE 和 HbC。

6．不稳定血红蛋白病 不稳定血红蛋白病（unstable hemogolubinpathy）是
由于维持血红蛋白分子稳定性特别重要的氨基酸被替换所致，这主要是涉及到血
红素与珠蛋白之间的连接处。尽管有大量的不稳定血红蛋白，而不稳定的血红蛋
白病非常少见。到目前为止，最常见的是 Hb Köln，分布于全世界。不稳定的血
红蛋白病的基因型都是杂合子，其遗传方式是常染色体显性遗传，已报道有自发
性基因突变。
不稳定血红蛋白变异体可自发或氧化性物质诱导而形成红细胞内的变性珠
蛋白小体，使红细胞寿命缩短。这组疾病的临床表现为慢性或药物诱导的溶血性
贫血，Heinz 包涵体和中暗褐色尿。
热变性试验和异丙醇沉淀试验都可以可靠地检测出不稳定的血红蛋白。热变

350
性试验对所有的不稳定的血红蛋白变异体都是阳性的，除了 Hb Bryn Mawr 和
Hb Indanapolis。异丙醇沉淀更应当看成是一个筛选试验，假阳性常见，特别是
当标本不新鲜和 HbF 大于 4%时。加入氰化钾可以大大降低假阳性。
迁移率有特点的不稳定的血红蛋白可以通过电泳检测。含 Hb Köln 的细胞有
强的荧光，可以用荧光分光光度计进行筛查。
不稳定的血红蛋白的准确鉴定要做肽链分析。但是，对临床诊断和管理而言，
基因分析似乎不是必需的。

三、临床特征

（一）地中海贫血
地中海贫血的临床特征就是先天性慢性溶血性贫血，详见本章第四节溶血
性贫血。由于地中海贫血的分子生物学方面的异质性，其临床严重程度和实验
室结果的差异极大。β地中海贫血见表 8-6-7；α地中海贫血见表 8-6-8。
（二）异常血红蛋白病
见本章第 6 节“病理生理”和“异常血红蛋白病”。

四、诊断和鉴别诊断

（一）地中海贫血
地中海贫血的诊断和鉴别诊断的依据四个方面：①临床表现；②临床血液学
改变，除血液学常规检查外，血红蛋白电泳是诊断本病必备条件；③遗传学检查
可以可确定纯合子、杂合子、及双重杂合子等，最可靠的方法是家族史的研究；
④珠蛋白肽链合成速率或基因分析可以鉴定基因型，并可作为确诊试验。
1．β 地中海贫血
（1）重型 β 地中海贫血
1）临床表现 出生时接近正常，多在 6~9 个月出现贫血，发育障碍，智
力受损，肝脾明显肿大，黄疸，骨骼改变，特殊“地中海面容”
。需要输血治疗。
2）实验室检查 血红蛋白<70g/L，MCV48~72fl, 成熟红细胞呈小细胞、

351
低色素、大小明显不等和异形性；靶形红细胞在 10%~30%，网织红细胞 5%~15%，
外 周 血 可 见 有 核 红 细 胞 ； 骨 髓 红 细 胞 系 统 明 显 增 生 ； HbA 为 零 或 存 在 ，
HbF20%~95%，HbA2 在纯合子时可以低、正常和增高。酸洗脱试验显示 HbF 分
布相当异质性。
3）遗传学 双亲均为杂合子β+或β0 地中海贫血；或一方为杂合子β+，
另一方为杂合子β0 地中海贫血。
4）肽链合成速 珠蛋白肽链合成速率显示β/α降低（0~0.3），基因分析为
纯合子β+或β0 地中海贫血，或双重杂合子β0/β+。

表 8-6-7 β地中海贫血的临床特征

项目 重型 中间型 轻型 极轻型

遗传学 纯合子 纯合子 杂合子 杂合子

双重杂合子 双重杂合子

临床严重性 ++++ +++/++ +/± ±/0

输血 定期 不需要 0 0

铁负荷 ++++ +++/++ ± 0

骨骼改变 ++++/+++ +++/0 +/0 0

脾 肿 大 ++++ ++/+++ +/0 0

黄疸 +++ ++/+ 0 0

贫血 <70g/L 70~100g/L >100g/L ±

小细胞增多 +++ +++/++ + 0

低色素 ++++ +++/++ ++ +

靶形红细胞 10~35% ++ + ±

网织红细胞 5~15% 3~10% 2~5% 1~2%

注：0 没有异常；± 没有或极轻度异常；+ 轻度异常；+++/++++ 明显异常。

有慢性溶血性贫血的临床表现、HbF 增加、能排除 HbF 增加的其他疾病，

重型β地中海贫血的诊断即成立。
（2）中间型β地中海贫血

352
 1）临床表现 多在 2~5 岁时出现贫血，症状和体征较重型轻，不需要输
血。
2）实验室检查 血红蛋白 70~100g/L，MCV 明显降低，成熟红细胞形态
与重型相似；网织红细胞 3%~10%；偶见有核红细胞；HbA 为零或存在，
HbF20%~80%, HbA2 量可减低、正常或增高。但是，如果用 HbA2 占 HbA 的百分
率来表示，HbA2 总是增加的。
3）遗传学 双亲为β+或β0 或其他类型地中海贫血的杂合子。
4）肽链合成速率 珠蛋白肽链合成速率显示β/α比值降低，基因分析可知
突变基因类因。
中间型地中海贫血的特点是临床上常发现一些病例检查结果像重型，临床表
表 8-6-8 α地中海贫血的临床特征

项目 胎儿水肿综合征 Hb H 病 轻型 极轻型
+
遗传学 纯合子α0/α0 双重杂合子α0/α+ 杂合子α0 杂合子α
+
纯合子α

胎儿/新生儿死亡 是

慢性溶血性贫血 相当于中间 轻度贫血 无临床和

型地中海贫血 血液学异常

新生儿的 Hb 组成 Hb Bart’s80~90% Hb Bart’s20~40% Hb Bart’s2~10% Hb Bart’s0~2%

Hb H Hb H5~10%

Hb Portland HbF

一岁后 Hb 组成 Hb H 5~40% HbA2<2% 正常

±Hb Bart’s

±Hb CS

现又不像。另一些病例检查结果像轻型，但临床表现又较重。他们包含着多种遗
传学上不相同的疾病，如轻型纯合子，症状重的杂合子，β与α0α+的混合杂合
子，β与异常血红蛋白病的混合杂合子，β与 Hb Lepore 的混合杂合子等。
具备重型β地中海贫血的基本的诊断条件，但不需要输血，血红蛋白维持
在 70g/L 以上，可诊断为本型地中海贫血。

353
 （3）轻型β地中海贫血
1）临床表现 可有轻度贫血，无黄疸，偶见脾轻度肿大，无明显骨骼改
变。
2）实验室检查 血红蛋白>100g/L；轻度小细胞，低色素，网织红细胞
2%~5%，外周血无有核红细胞，HbA2>3.2%, HbF1%~6%。
3）遗传学 双亲一方为杂合子β+或β0 或其他类型地中海贫血。
4）基因分析 杂合子β+或β0 或其他类型地中海贫血。HbA2 轻度增加，能
排除 HbA2 增加的其他原因和缺铁性贫血，本并病的诊断即成立。
几种少基因型的中间型地中海贫血的血红蛋白的变化有所不同，如（δβ）
0
/β地中海贫（HbA<90%, HbA22.5%~3.0%, HbF5%~20%）、（γδβ）0/β地中
海贫血（HbA 存在，其余血红蛋白正常）、（δβ）Leproe/β地中海贫血（HbA 存
在，Hb Lepore 5%~15%）。
（4） 极轻型β地中海贫血
1）临床表现 偶见轻度贫血，无黄疸，无肝脾肿大，多为其他疾病做血液
学检查时发现。
2）实验室检查 血红蛋白正常，偶见红细胞呈小细胞低色素， 网织红细胞
1%~2%；外周血无有核红细胞和靶形红细胞；HbA97%，HbA2<3.2%, HbF<1%。
3）遗传学 双亲一方为杂合子β+或β0 地中海贫血。
4）肽链合成速率 珠蛋白肽链合成速率显示α/β为 1.3 左右；基因分析为
杂合子β+地中海贫血。
本型一般根据双亲的一方是正常的，另一方为 HbA2 升高的轻型β地中海贫
血而进行推断。珠蛋白肽链合成速率测定或基因分析可确诊。
2．α地中海贫血
（1）血红蛋白 Bart’s 胎儿水肿综合征
1）临床表现 妊娠 30~40 周时胎儿在宫内死亡或出生后半小时内死亡。
胎儿苍白，全身高度水肿，体腔积液；巨大胎盘，孕妇可有妊娠高血压综合征。
2）实验室检查 脐血血红蛋白约 49g/L，成熟红细胞大小明显不等、
异形性、嗜多色性和小细胞低色素性，网织红细胞明显增加，有大量的有核红
细胞；Hb Bart’s>70%, HbH5%~10%, Hb Portland 10%~15%。

354
 3）遗传学 胎儿双亲均为杂合子α0 地中海贫血。
4）基因分析 缺失 4 个α珠蛋白基因，基因型为--/--（纯合子α0 地
中海贫血）。水肿胎儿，Hb Bart’s>70%，能排除 Rh 或 ABO 血型不合所致的胎儿
水肿，诊断即成立。
（2）血红蛋白 H 病
1）临床表现 出生后一岁左右逐步出现轻度贫血，轻度黄疸，肝脾肿
大，骨骼改变，轻度“地中海贫血”面容。
2）实验室检查 血红蛋白 70~80g/L，MCV、MCH 均降低，红细胞大
小不等，异形红细胞增多；新生儿：Hb Bart’s20~40%，HbH 5%~10%，其余为
HbF；大于 6 各月或成人：大量的 HbH 细胞（结晶紫染色有包涵体的细胞），
HbH10%~20%；少量 Hb Bart’s 或/和 HbCS。
3）遗传学 患者双亲一方为杂合子α+地中海贫血，另一方为杂合子α
0
地中海贫血。
4）肽连合成速率 珠蛋白肽连合成速率α/β<0.5，基因分析显示基因型
为--/-α（混合杂合子α+α0）。
血红蛋白电泳出现 HbH 带，能排除继发性 HbH 病，诊断即成立。
（3）轻型α地中海贫血
1）临床表现 轻度低色素和小细胞增多，常无贫血。
2）实验室检查 新生儿脐血 Hb Bart’s 2%~10%，出生一年后消失；之
后，HbH 不存在，HbA2<2%；MCV70~80fl；罕见红细胞包涵体。
3）遗传学 患者双亲中一方为杂合子α0 或双方均为杂合子α+地中海
贫血。
4）基因分析 基因型为杂合子α0（--/αα）或纯合子α+（-α/-α）
地中海贫血。
确诊需依靠基因分析，血液学改变和遗传学资料提供参考。
（4）无症状α地中海贫血
1）临床表现 没有临床症状和体征。
2）实验室检查 新生儿脐血 Hb Bart’s 0%~2%，出生一年后消失；之后，
HbH 细胞时有时无，血红蛋白组成正常。

355
 3）遗传学 患者双亲中一方为杂合子α+地中海贫血。
4）基因分析 基因型为杂合子α+（-α/αα）地中海贫血。虽然确诊
依靠基因分析，但此型常是通过对家族成员的研究而推断出来的。
（二）异常血红蛋白病
见本章第六节“常见溶血性贫血”。

第七节 其他疾病时红细胞系统的改变

其他疾病时红细胞系统的改变主要指继发性贫血。继发性贫血（secondary
anemia）是指造血系统以外的全身性疾病导致的贫血。常见的全身性疾病有慢性
感染、非造血系统肿瘤、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病和内分泌疾病等。

一、慢性感染或肿瘤性贫血

贫血是慢性感染或肿瘤性疾病的结果。以结核、类风湿关节炎、克隆氏病、
亚急性细菌性心内膜炎、溃疡性结肠炎、肿瘤最为常见。其特征是 2/3 患者是正
细胞的，1/3 的患者为小细胞的（应与其他小细胞性贫血鉴别，见本章第一节）；
血清铁水平降低而储存铁增加。
贫血的原因：①病原微生物或/和炎症组织释放的毒素使红细胞生成素
（erythropoietin, EPO）释放减少；②巨嗜性细胞固定储存铁，因此不能与转铁蛋
白迅速进行交换，使铁被排除在正常的铁循环之外，而致血红蛋白和合成减少；
③某些红细胞外在因素导致红细胞寿命缩短等。
症状主要取决于原发病。一般贫血发展缓慢且为中等度。血象和骨髓象的变
化很少特异性。

二、慢性肝脏疾病所致贫血

慢性肝脏疾病所致的贫血并不少见，贫血一般为大细胞性。主要原因是①摄
入和储存不足致营养性的叶酸或/和 B12 缺乏；②脾功能亢进和脂肪代谢障碍使红

356
细胞破坏过多；③凝血因子合成减少所致的出血；④EPO 减少使骨髓红细胞系
统增生障碍等。
临床上以肝病的临床表现为主。

三、慢性肾脏疾病所致贫血

慢性肾功能不全时的贫血（简称肾性贫血）是常见的。一般成为中度贫血。
以血清肾功能试验异常和 EPO 减少为特征。本病易于诊断，但也有不少病例长
时间被漏诊或误诊。所以，要查明每一个原因不明的正细胞性贫血，须测定血清
中肌酐和尿素。肾性贫血是非常特征性的，可以据此估计肾功能不全的时间。如
一个病人的肌酐浓度明显升高，而血红蛋白正常，则肾功能不全的时间不会超过
2~4 周。
贫血原因：①肾小管周围细胞 EPO 的分泌减少；②抑制 EPO 活性的物增多。
临床上表现为慢性肾功能不全的症状和体征。

四、内分泌疾病所致贫血

内分泌疾病所致的贫血主要见于因垂体、甲状腺、肾上腺和性腺等疾病。在
激素替代治疗以前很常见。目前，应用激素替代治疗后已罕见。
贫血原因：甲状腺激素有强化 EPO 刺激骨髓红细胞系统造血的作用；肾上
腺皮质激素减低，将导致机体各个系统的代谢低下，包括肾脏 EPO 的分泌；性
腺激素，主要是雄激素是刺激肾脏分泌 EPO 的激素，雄激素减少导致 EPO 的减
少；垂体的促激素分泌减少，将影响到上述各个内分泌腺的功能。
临床表现以相应的内分泌腺的症状和体征为主。

（杨惠）

357
 第九章 恶性造血系统疾病的检查

要点
恶性造血系统疾病在临床上很常见，本章着重介绍了急性白血病（急性淋巴
细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病）的 FAB 分型及其诊断方法，描述了白血病
细胞形态学特点，并配有彩图。同时对 MICM 分型及 WHO 分类进行了简介。常规
介绍了 FAB 对骨髓增生异常综合征分类的同时，增补了 WHO 对其新的分类及其标
准。本章将一些常见的恶性血液病归属于相关的节中，并对其临床、实验室特征
和诊断要点进行了描述，如：慢性粒细胞白血病列入了骨髓增殖性疾病，多发性
骨髓瘤列入浆细胞疾病，淋巴瘤列入了淋巴细胞增生性疾病。阐述了恶性组织细
胞病的细胞形态学特征及与反应性组织细胞增多症的鉴别要点。

本章内容
第一节 急性白血病
一、概述 二、急性白血病的分型
三、急性白血病的诊断与疗效判断标准 四、急性髓性白血病
五、急性淋巴细胞白血病 六、少见类型的白血病
第二节 骨髓增生异常综合征
一、概述 二、分类
第三节 骨髓增殖性疾病
一、慢性粒细胞白血病 二、真性红细胞增多症
三、原发性血小板增多症 四、骨髓纤维化
第四节 浆细胞疾病
一、多发性骨髓瘤 二、原发性巨球蛋白血症
三、重链症 四、良性单克隆免疫球蛋白血症
第五节 淋巴细胞增生性疾病
一、淋巴瘤 二、慢性淋巴细胞性白血病
三、多毛细胞白血病 四、幼淋巴细胞白血病
五、成人 T 细胞白血病
第六节 恶性组织细胞病
一、概述 二、检验

三、诊断

358
 第一节 急性白血病

一、概述

急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病，其主要特征是异常的原始细胞
及早期幼稚细胞（白血病细胞）在骨髓中大量增殖并浸润各种器官、组织，使正
常的造血功能受抑。临床上主要表现有出血、感染、贫血及肝、脾和淋巴结肿大
等。
我国白血病的发病率为 2.76/10 万，急性白血病比慢性白血病多见（约
5.5:1）。目前人类白血病的确切病因尚未完全清楚，但许多因素被认为与白血病
发生有关，如病毒、电离辐射、化学毒物、药物和遗传因素等。
白血病细胞起源于造血干/祖细胞的恶性变，这种恶变的细胞大量增殖，分
化停滞在较早阶段（原始及早期幼稚细胞）
。其发生病变的机制仍不清楚，某些
染色体的异常与白血病的发生有直接关系，如染色体的断裂和易位可使癌基因的
位置发生移动和被激活，染色体内基因结构的改变可直接引起细胞发生突变。

二、急性白血病的分型

急性白血病（acute leukemia,AL）的正确分型对白血病的诊断、治疗方案的
制订、疗效与预后的判断十分重要。传统的分类方法主要根据白血病细胞的形态
学特征及化学染色将 AL 分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia,
ALL）和急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia,ANLL），两者
可进一步分为若干亚型。1976 年法（F）、美（A）、英（B）三国协作组（FAB 协
作组）制订了急性白血病的分型及诊断标准，几经修改，已得到了普遍的公认与
广泛的应用。
随着免疫学和细胞遗传学的发展，国际上在白血病 FAB 分型的基础上，结合
其形态学（morphology）、免疫学（immunology）和细胞遗传学（cytogenetics）
特征，提出了白血病另一种新的分型方法，即 MIC 分型。分子生物学技术的崛起
与发展，人类基因组的破译，使其对染色体易位形成融合基因的检出更能反映急

359
性 白 血 病 的 生 物 学 本 质 ， 从 而 提 出 了 白 血 病 的 MICM （ Morphological,
Immunological, Cytogenetics, Molecular biology）分型方案，使白血病的诊断从细
胞水平上升到亚细胞水平及分子水平，这不仅对进一步认识白血病的本质及研究
其发病机制和生物学特性有重要意义，而且对指导临床治疗和疗效及预后的判断
亦具有十分重要的意义。
最近，世界卫生组织（WHO）联合血液病理学会和欧洲血液病理工作者协
会提出了一个造血组织和淋巴组织肿瘤的新分类方案，即髓系肿瘤 WHO 分类。
该方案应用了 MICM 分型技术，结合临床资料，力求更能反映疾病的本质，成
为国际上一种新的分型诊断标准。
（一）FAB 分型
FAB 分型是目前应用最广泛的一种急性白血病的分型方法，其主要依据是骨
髓细胞形态学和细胞化学特征，尤其是原始细胞的数量和形态，规定原始细胞≥
30%为急性白血病的诊断标准，并将急性白血病分为 ALL 和 ANLL 或称急性髓性白
血病（acute myeloblastic leukemia,AML）两大类，其中 ALL 有 3 个亚型（L1，L2，
L3），ANLL8 个亚型（M0，M1，M2，M3，M4，M5，M6，M7）。各亚型的特点见表 9-1-1。
我国于 1986 年在天津召开全国白血病分类、分型讨论会，根据 FAB 分型方
法补充，明确原粒细胞根据其形态学特点分为Ⅰ型和Ⅱ型原粒细胞，强调分型的
原始和幼稚细胞的百分比是相对的，并将我国首次提出的亚急性粒细胞白血病列
为急粒细胞白血病部分分化型的另一亚型，即 M2b，已被一些国外学者认可并应
用。
FAB 分型使全世界对急性白血病的分型得以基本统一且相互之间有可比性。
但因这种分型标准以形态学特征为主，由于白血病细胞的异质性和多态性，在细
胞形态的确认存在主观性，故判断符合率低（64%～77%）
，尽管细胞化学染色补
充了单凭形态学对细胞辨认的不足，对 ALL 和 AML 的鉴别，尤其是对 AML 亚型之
间的鉴别提供了有力的依据，然而对 AML-M0、急性混合细胞白血病不能鉴别，且
对 ALL 有明显的缺陷。单克隆抗体技术的问世弥补了上述不足。

360
 表 9-1-1 急性白血病 FAB 分型
类 分 型 依 据

ALL

L1 以小原淋巴细胞为主，胞体小而一致，胞浆量极少，核形多规则，染色质呈较粗颗粒，核仁小而不

清楚。

L2 以大原淋巴细胞为主，胞体大小不均，胞浆量较多，核形不规则，常见凹陷或切迹，染色质颗粒较

L1 型细致，易见核仁。

L3 以原淋巴细胞为主，胞浆量较多染深蓝色，富含空泡，核形多规则，染色质呈细颗粒状，核仁明显。

AML

M0 急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞≥30%，无 T、B 淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫

细胞化学或电镜 MPO 阳性。

M1 急性粒细胞白血病未成熟型：骨髓中原粒细胞≥90%（非红系细胞），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞

以下阶段不见或罕见。

M2 急性粒细胞白血病部分分化型：骨髓中原始粒细胞占 30%～89%（非红系细胞）
，早幼粒细胞及以下

阶段粒细胞>10%，单核细胞<20%。

M3 急性早幼粒细胞白血病：骨髓中异常早幼粒细胞≥30%（非红系细胞）
，胞质内有大量密集甚至融合

的粗大颗粒，常有成束的棒状小体（Auer body）。M3v 为变异型急性早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒

较小或无。

M4 急性粒单核细胞白血病：按粒系和单核细胞系形态不同，包括下列 4 种类型，即①M4a 原始和早幼粒

细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞≥20%（非红系细胞）；②M4b 原、幼稚单核细胞增生为主，原

始和早幼粒细胞>20%（非红系细胞）
；③M4c 原始粒细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者

>30%（非红系细胞）
；④M4e 除上述特点外，骨髓非红系细胞中嗜酸性粒细胞>5%，这些嗜酸性粒细胞

较异常，除有典型的嗜酸颗粒外，还有大的（不成熟）嗜碱颗粒。

M5 急性单核细胞白血病：根据细胞分化成熟程度分为二种亚型，即①M5a（未分化型）骨髓中原始单核

细胞≥80%（非红细胞系）；②M5b（部分分化型） 骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红系细胞）>30%，

原单核细胞<80%。

M6 急性红白血病：骨髓中红细胞系>50%，且常有形态学异常，骨髓非红细胞系原粒细胞（或原始+幼稚

单核细胞）Ⅰ+Ⅱ型>30%；若血片中原粒细胞或原单核细胞>5%，骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始+

幼稚单核细胞>20%。

M7 急性巨核细胞白血病：骨髓中原巨核细胞≥30%，电镜下血小板过氧化酶（PPO）阳性，外周血中有

原巨核（小巨核）细胞，血小板膜蛋白Ⅰb、Ⅱb/Ⅲa 或因子Ⅷ相关抗原（vWF）阳性

注：原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细胞，原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为

典型原始细胞，Ⅱ型胞质可出现少许细小嗜天颗粒。核质比例稍低，其他同Ⅰ型原始细胞。

361
 （二）免疫学分型
白血病细胞的表面上有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别，这些抗
原和抗体系根据分化簇（CD）的号码来区分的。由于某些抗原表达于特定系列的
不同发育阶段的细胞上，因此，用单克隆抗体技术检测这些抗原有助于对急性白
血病各型的诊断与鉴别，从而指导治疗、判断疗效与预后。近年来采用急性白血
病的一线单抗（表 9-1-2）来筛选 AML 及 T、B 淋巴系白血病（表 9-1-3）
，用二
线单抗进一步确定亚型。
表 9-1-2 急性白血病免疫诊断标志

一线单抗 二线单抗
*
髓系 CD13，CD117，Anti-MPO CD33，CD14，CD15，CD11，CD61，

CD42，血型糖蛋白 A
* *
B 淋巴系 CD22 ，CD19，CD10，CD79a CD20，CD42，Cyu，SmIg
*
T 细胞系 CD3 ，CD7，CD2 CD1，CD4，CD5，CD8
**
非系列特异性 TdT ，HLA-DR CD34

注：*胞质表达 **
胞核表达

表 9-1-3 急性白血病免疫学分型

CD10 CD19 CD22 TdT HLA-DR CD3 CD7 CD13 CD33 MPO
*
（c/m ） （c/m）
① ②
B-ALL + +/- +/- + + - - - - -
③
T-ALL - - - + - +/- +/- - - -
④ ⑤ ⑥ ⑦
AML - - - - + - - +/- +/- +

注：c/m*为胞质或胞膜。①急性早期 B 前体细胞白血病 CD10 为阴性；②B-ALL 为阴性（SmIg 阳性）

；③

近 10%的 T-ALL 具有 HLA-DR 表达；④某些 AML-M1 型 TdT 可阳性；⑤AML-M3 型 HLA-DR 阴性；⑥<10%的 AML

患者 CD7 阳性；⑦AML-M7 型 MPO 阴性。

1.ALL 免疫学分型 急性淋巴细胞白血病根据免疫表型，可以分成若干亚

型。目前较常用将 ALL 分为 T 细胞系（占 20%）和 B 细胞系（80%）两大型。T
细胞系分前 T-ALL 和 T-ALL 两个亚群，二者都有 CD7 和 TdT 阳性，但前者 CD2 阴
性，后者阳性。B 细胞系 ALL 一般分为 4 个亚型（表 9-1-4）。

362
 表 9-1-4 B 细胞系 ALL 的亚型
* *
CD19 CD10 CD20 CyIg SmIg

前前 B-ALL + - - - -

普通型 ALL + + - - -

前 B-ALL + +/- + + -

B-ALL + - + -/+ +

注：*CyIg 为胞浆免疫球蛋白；**为膜表面免疫球蛋白。

2.AML 的免疫学分型 髓系相关抗原的表达反映了细胞的起源，在 AML 中，

各亚型的细胞表面上也有粒细胞、单核细胞或其他细胞的抗原，当形态学、细胞
化学的检查结果不明确时，这些标记有助于各亚型的诊断，并有助于混合白血病
的诊断。现已初步确立了 AML FAB 分型与免疫学标志二者的关系（表 9-1-5），
并在以下方面达共识：①CD34 为造血干细胞标志，CD34 抗原表达与低分化形式的
AML 相关，在 M0、M1 和 M5a 型中有较高表达率，而白血病细胞较成熟的亚群 M2b、
M3 及 M5b 则极少表达或不表达；②CD13、CD15 和 CD33 与分化程度相对较高的 AML 相
关，50%的 M3 可阳性；③CD14 与单核细胞白血病（M4、M5）相关；④骨髓过氧化酶
（MPO）单抗为 AML 所特有，比 CD33、CD13 更敏感；⑤单抗 CD17 对髓系的特异性比
CD13 和 CD33 更好，且敏感性高；⑥抗血型糖蛋白 A 或 H 单抗和抗血小板 GPⅡb/Ⅲ
a（CD41a）、Ⅱb（CD41b）、Ⅱa（CD61）、Ⅰb（CD42b）的单抗是分别鉴别 M6、M7 的敏
感而特异的单抗，但通常不表达 CD11b、CD14、CD15。研究这些抗原表达与判断临
床疗效与预后有密切的关系，如 CD34 阳性的 AML 缓解率明显低于阴性的 AML，CD13
阳性的预后差，生存期短，AML 白血病细胞表达淋巴系相关抗原如 CD2、CD7、CD4
和 CD10，预后差。
免疫分型与 FAB 分型相比，避免了主观臆断性，提高了白血病各亚型诊断准
确性，重复性好，还可鉴别白血病细胞的起源、分化阶段及基因克隆，能将 99%
的 AML 与 ALL 区分开，可对 ALL 进行免疫分型，可确定形态不能或很难区分的白
血病类型及亚型，如 M0、M7、混合细胞白血病等，已成为白血病诊断、治疗及
基础研究的重要手段，但不能取代形态学分型。由于白血病细胞具有“异质
性”和非“同步性”
，且伴有抗原表达紊乱现象，有时免疫分型的分化抗原在单
抗表达上会出现一些差异，故免疫学分型诊断需要综合分析。

363
 表 9-1-5 AML 免疫学标志与 FAB 分型

M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

HLA-DR + + - + + +/- +/-

CD34 + +/- - +/- +/- - +/-

CD33 + + + + + + +/- +/-

CD13 + +/- + + + + - 未报告

CD14 - +/- - + + - 未报告

CD15 - + +/- + + +/- 未报告

血型糖蛋白 A - - - - - + -

血小板 GPⅠb/或Ⅱb/Ⅲa - - - - - - +

（三）细胞遗传学分型
细胞遗传学的发展，特别是高分辨分带技术和分子生物学技术的应用，已发
现多数急性白血病患者有特异的染色体异常（如异位、缺失、倒位），已发现 AML
核型异常检出率达 93%，大约 90%以上 ALL 可检出克隆性核型异常，其 66%为特
异性染色体重排，染色体异常表现与急性白血病的关系已渐明确，因此，国际上
结合白血病细胞形态学（M）、免疫学（I）和遗传学（C）特点提出 MIC 分类法（表
9-1-6）。
现已知白血病细胞对化疗的反应与细胞核型有关，特异性染色体异常可作为
监测病情缓解和复发的重要指标，但由于细胞数低，中期分裂象少，原始细胞正
常分裂象掩盖等原因易出现染色体分析困难，加之该方法敏感性低，耗时长，使
其临床应用受到限制。
（四）分子生物学分型
白血病的基因改变、基因重排及融合基因的形成与白血病的发病机制、治疗
及预后等关系极为密切，如 AML-M3 型，90%以上患者可见到 t（15；17）（q22；
q12）的染色体异常，17q 上的维甲酸α受体和 15q 上的早幼粒细胞白血病基因
发生易位，形成 PML-RARα融合基因，是其特异性分子标志。免疫球蛋白重链
（IgH）基因重排可作为 B 系 ALL 的特异标志，TCR 基因重排或缺失见于 80%的 T
系 ALL。PCR 技术的问世进一步促进了临床基因诊断技术的发展，使白血病的基
因诊断方法理为准确、灵敏、快速、简便。MIC 加分子生物学（MICM）的分型诊

364
 表 9-1-6 AML 的 MIC 分型

核型 发生率（%） FAB 分型 MIC 建议名称

t(8;21)(q22;q22) 12 M2 M2/t（8；21）

t(15;17)(q22;q12) 10 M3、M3v M3/t（15；17）

t/del(11)(q23) 6 M5a（M5b；M4） M5a/t（11q）

inv/del(16)(q22) 5 M4Eo M4Eo/inv（16）

t(9;22)(q34;q11) 3 M1（M2） M1/t（9；22）

t(6;9)(p23;q34) 1 M2 或 M1 伴嗜碱性粒细胞增多 M2/t（6；9）

inv(3)(q21;q26) 1 M1（M2，M4，M7）伴血小板增多 M1/inv（3）

t(8;16)(p11;p13) <0.1 M5b 伴吞噬细胞增多 M5b/t（8；16）

t/del(12)(p11～13) <0.1 M2 伴嗜碱性粒细胞增多 M2Baso/t（12p）

+4 <0.1 M4（M2） M4/+4

断得到国际广泛的接受（表 9-1-7），并为研究诱导分化或基因治疗白血病奠定
了基础。
（五）WHO 关于急性白血病的分类建议
自采用 FAB 体系分类 AML 近 30 年来，发现许多 AML 患者伴有影响髓系成熟
和增殖的细胞信号转导途径的重现性遗传学异常，因此，造血组织肿瘤新的 WHO
分类强调各种髓系肿瘤均是独立的疾病实体，每种髓系肿瘤须由其形态特征、免
疫表型.遗传学特征及临床特征共同确定。与 FAB 分类中另一不同点是 WHO 分类
将 FAB 分类中≧0.30 的原始细胞数改为原始细胞数＞0.20 即可诊断为 AML，因
近来的研究表明，有 0.20～0.30 原始细胞数的患者，其预后与＞0.30 者完全相
同。WHO 分类将 AML 分为四类，见表 9-1-8。将 ALL 分为三类，即①前 B-ALL；
②前 T-ALL；③BurKitt 细胞白血病。比 FAB 分型更为全面、合理，对治疗的选
择与预后判断有更大的指导意义，但对每例白血病均要进行遗传学和分子生物学
检验，全面普及有一定难度。

365
 表 9-1-7 急性白血病 MIC 分型及分子标志
FAB 免疫分型 核型 分子标志 MIC 建议名称
AML-M1 t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL(RNA) M1/t(9;22)
inv(3)(q21;p26) M1/inv(3)
M2a t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL(RNA)
t(6;9)(p24;q34) DEK-CAN(RNA) M2/t(6;9)
t/del(12)(p11-13) M2Baso/t(12p)
M2b t(8;21)(q22;q22) AML1-MTG8(RNA) M2/t(8;21)
M3 t(15;17 )(q22;q11 PML-RARα(RNA) M3/t(15;17)
-12) PLZF-RARα(RNA)
t(11;17)(q23;q21) NPM-RARα(RNA)
t(5;17)(q13;q21) NuMA-RARα(RNA)
t(11;17)(q13;q21)
M4Eo inv/del(16)(q22) CBFβ-MYH11(RNA) M4Eo/inv(16)
M4 t(6;9)(q23;q34) DEK-CAN(RNA)
+4 M4/+4
M5 t(11;19)(q23;p13) MLL-ENL(RNA)
M5a t(9;11)(p21 ～ MLL-AF9(RNA)
22;q23) MOZ-CBP(RNA) M5a/t(11q)
t/del(11)(q23)
M5b t(8;16)(p11;p13) MLF1-NPM(RNA) M5b/t(8;16)
M6 t(3;5)(q25;q34)
M7 inv/del(3)
T 系-ALL
早、前-T-ALL t/del(9p) 早、前-T-ALL/t 或 del(9p)
（L1、L2）
T-ALL t(11;14)(p13;q11) RHOM2-TCRδ（DNA） T-ALL/t(11;14)
（L1、L2） t(1;14)(p34;q11) TAL1- TCRδ（DNA）
t(10;14)(q24;q11) HOX11- TCRδ（DNA）
t(8;14)(q24;q11) MYC- TCRδ（DNA）
B 系-ALL
早、前-B-ALL t(4;11)(q21;q23) MLL-AF4（RNA） 早、前-B-ALL/t(4;11)
（L1、L2） t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL（RNA） 早、前-B-ALL/t(9;22)
普通型-ALL t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL（RNA） C-ALL/t 或 del(12p)
（L1、L2） t/del（12p）
6q-, 近单倍体
前-B-ALL t(1;19)(q23;p13) E2A-PBX（RNA） 前-B-ALL/t(1;19)
（L1） t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL（RNA） 前-B-ALL/t(9;22)
t(5;14)(q31;q32) IL-3-IgH（DNA）
t(17;19)(q23;p13) E2A-HLF（RNA）
t(11;19)(q23;p13) MLL-ENL（RNA）
B-ALL t(8;14)(q24;q32) MYC-IgH（DNA） B-ALL/t(8;14)
（L3） t(8;22)(q24;q11) MYC-Igλ（DNA） B-ALL/t(8;22)
t(2;8)(p11;p12) Igκ-MYC（DNA） B-ALL/t(2;8)

366
 t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1

表 9-1-8 急性髓细胞白血病 WHO 分型建议

1.伴重现性遗传学异常的 AML（recurrent genetic abnormaloities）

（1）AML 伴 t（8；21）（q22；q22）；（AML1-ETO）

（2）AML 伴有骨髓异常嗜酸性粒细胞增生

[inv(16)(p13;q22)或 t（16；16）
（p13；q22）；（CBFβ-MYH11）]

（3）APL[AML 伴 t（15；17）
（q22；q11-12）；（PML/RARα）及变异易位]

（4）AML 伴 11q23（MLL）异常

2.伴多系增生异常的 AML（multilineage dysplasia）

(1) 有骨髓增生异常综合征（MDS）或 MDS/骨髓增生性疾病（MPD）病史

(2) 无 MDS 病史

3.治疗相关性（therapy related）AML 和 MDS

（1）烷化剂（alkylating agent）相关 AML 和 MDS

（2）拓扑异构酶Ⅱ（Topoisomerase Ⅱ）抑制剂相关的 AML（有些可能是淋巴细胞性）

（3）其他

4.不能按上述分类的 AML（not otherwise categorized）

(1) AML 微分化型

(2) AML 未成熟型

(3) AML 部分成熟型

(4) 急性粒单细胞白血病

(5) 急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病

(6) 急性红白血病

(7) 急性巨核细胞白血病

(8) 急性嗜碱性粒细胞白血病

(9) 急性全髓白血病伴骨髓纤维化

(10)髓细胞肉瘤

367
 三、急性白血病的诊断与疗效判断标准

（一）急性白血病的诊断
急性白血病的诊断是形态学诊断为基础，结合免疫学、细胞遗传学和分子生
物学检验的 MICM 综合性诊断，目前，仍以 FAB 分类标准对急性白血病进行诊断
与分型，急性非淋巴细胞白血病分 8 型，急性淋巴细胞白血病分 3 型。各型诊断
标准见表 9-1-1。
（二）急性白血病疗效判断标准
急性白血病患者经治疗后，大部分患者可获得完全缓解，但缓解后部分患者
可复发，有些患者可达到临床治愈，具体标准见表 9-1-9。
表 9-1-9 急性白血病疗效判断标准（1987 年 11 月制订）

1.缓解标准 （1）完全缓解（complete remission,CR）：

骨髓象：原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，红细胞及巨核细胞系正常

M2b 型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，中性中幼细胞比例在正常范围；M3 型：原粒+早幼粒≤5%；M4 型：

原粒Ⅰ型+Ⅱ型、原单+幼单核≤5%；M6 型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，原红+幼红以及红系细胞比例基本正常；

M7 型：粒、红两系比例正常，原巨及幼巨核细胞基本消失

血象：男性血红蛋白≥100g/L，女性及儿童血红蛋白≥90g/L，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥

100×109/L，外周血分型中无白血病细胞

临床：无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常

（2）部分缓解（partial remission,PR）：骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）＞5%≤20%；

或临床、血象 2 项中有一项未达完全缓解标准者

（3）未缓解（non-remission,NR）：骨髓象、血象及临床 3 项均未达上述标准者

2.复发标准 有下列三者之一者称为复发（relapse）：①骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼

淋）＞5%且＜20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者；②骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原

单+幼单或原淋+幼淋）＞20%者；③骨髓外白血病细胞浸润者

3.持续完全缓解（continual complete remission,CCR） 指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病

复发达 3-5 年者

4.长期存活 白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达 5 年或 5 年以上者

5.临床治愈 指停止化学治疗 5 年或无病生存（disease free survived,DFS）达 10 年者

368
 注：凡统计生存率时，应包括诱导治疗不足 1 疗程者。诱导治疗满 1 疗程以上的病例

应归入疗效统计范围

（三）急性白血病微量残留白血病的检测
微量残留白血病（minimal residual disease leukemia,MRD）是指白血病患者经
过强化治疗按目前所确定的疗效标准取得完全缓解后，体内残存微量白血病细胞
的状态。一般说来，症状出现时体内约有白血病细胞 1012～13，达到完全缓解后体
内还可能有 106～8 个白血病细胞存在，这些细胞是白血病复发的根源，用常规显
微 镜 检 查 不 能 查 出 这 些 细 胞 ， 但 用 更 为 敏 感 的 方 法 如 流 式 细 胞 术 （ flow
cytometry,FCM）及聚合酶链式反应（polymerase chain reaction,PCR）等能检测到
这些细胞。检测 MDR 的关键是要找到白血病的相关标志，并要求特异性强，敏感
性高，重复性好，快速简便，定量分析，但目前尚未有一种万全的检测 MRD 的方
法，常用的一些方法的优缺点见表 9-1-10。
表 9-1-10 常用 MRD 的检测方法

方法 灵敏度 主要优点 主要缺点

细胞遗传学 1%～5% 可发现异常核型 不敏感

细胞原位杂交 1% 可用于间期细胞 不敏感受分裂期影响

（FISH）
-2～-4
多参数流式细胞法 10 快速，可定量，较敏感 需特殊探针，有时难与正

常细胞区别
-4～-6
分子生物学方法 10 高敏感度，定量可自动 假阴性或假阳性

（PCR，RT-PCR） 分析

四、急性髓性白血病

急性髓性白血病（AML）是由于髓系造血干/祖细胞的恶性变，目前，仍以
FAB 协作组的诊断标准对其进行诊断与分型，该协作组将 AML 分为 M0～M78 个亚
型，并规定骨髓中原始细胞必须大于非红系细胞的 30%，还将原粒细胞分为二型，
即Ⅰ型为典型原粒细胞，胞浆中无颗粒；Ⅱ型有原粒细胞的特征，胞浆量较少，
有少量细小颗粒（我国原用的标准是一旦出现嗜天青颗粒就划分为早幼粒细胞）。

369
 （一）急性髓细胞白血病微分化型（M0）
急性髓细胞白血病微分化型（minimally differentiated acute myeloid leukemia）
是 1991 年 FAB 协作组确定的，约占 AML 中的 2%～3%，占所有白血病的 1%～1.5%，
其特点为细胞形态学不能分型，常规细胞化学染色阴性，原始细胞在光镜下类似
L2 型细胞，核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及奥氏小体，髓过氧
化酶（MPO）阳性细胞＜3%，电镜下 MPO（+）。多见于老年人，肝、脾、淋巴结
肿大不明显，治疗效果差，生存期短。
1.实验室检查
（1）血象 白细胞数可低可高，血小板减少或正常，伴正细胞正色素性贫
血。
（2）骨髓象 骨髓有核细胞增生活跃，原始细胞＞30%，可达 90%以上，白
血病细胞形态较小，亦可较大，核圆，核仁明显，胞质少，嗜碱性，无颗粒，亦
可透明，无 Auer 小体，易误诊为 ALL 的 L1 或 L2 型，红系、巨核系有不同程度
的增生减低。
（3）细胞化学染色 POX 及 SBB 染色为阴性或阳性率＜3%；PAS 及特异性酯
酶染色呈阴性或弱阳性。
（4）免疫学标志检测 髓系分化抗原 CD13、CD34、CD14、CD15、CD11b 中至
少有一种阳性，不表达 T、B 系特异性抗原，可表达无系列特异性未成熟标志 CD34、
TdT、HLA-DR。
（5）遗传学和分子生物学检验 大多有染色体异常，但无特异性核型。
2.诊断
（1）符合急性白血病的诊断标准，目前国内仍旧 FAB 分类标准为主。
（2）异常增生细胞在形态学上呈原始细胞特征，胞浆大多透亮或中度嗜碱，
无嗜天青颗粒及 Auer 小体，核仁明显，类似急淋 L2 型。
（3）细胞化学染色示 POX 及 SBB 阳性率＜3%。
（4）免疫学标志检验 CD33 和/或 CD13 可阳性，CD7、TdT 阳性。
（5）电镜 髓过氧化物酶阳性。
（二）急性粒细胞白血病未成熟型（M1）
M1 型临床上除有白血病的共同表现外，尚有以下特点：①大部分病例起病

370
急骤，进展迅速，病情凶险，常有严重的感染、发热、出血、贫血，口腔粘膜和
咽喉常有炎症、溃疡或坏死；②肝及淋巴结肿大，但程度轻，且较急淋少见。
1.血象 血红蛋白和红细胞下降明显，大部分患者血红蛋白＜60g/L，外周
血可见幼红细胞，白细胞总数升高，血片中以原始粒细胞为主，可占 30%～60%，
有时高达 90%以上，可见畸形原始粒细胞，血小板中度到重度减少。
2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。
骨髓中Ⅰ型+Ⅱ型原始粒细胞＞90%，可见小原粒细胞（胞体小，与淋巴细胞相似，
胞核圆形，核染色质呈细颗粒状，较正常原粒细胞密集，核仁 1～2 个，有伪足），
须与淋巴细胞鉴别。早幼粒细胞少，中幼粒细胞及以下各阶段细胞罕见或不见。
少数病例白血病细胞内可见 Auer 小体，核分裂细胞较多见。大多数病例幼红细
胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞减少，见图 9-1-1。
3.细胞化学染色 POX 染色至少有 3%原粒细胞阳性。
4. 免 疫 学 检 验 本型往往显示
HLA-DR、MPO、CD34、CD33 及 CD13 阳性，
CD11、CD15 阴性。CD33 阳性者 CR 率高，
CD13 阳性、CD33 阴性者 CR 率低。
（三）急性粒细胞白血病部分成熟
型（M2）
国内将 M2 型分为 M2a 和 M2b 两种亚
图 9-1-1 急性粒细胞白血病
型。 未成熟型（M1）骨髓象

1.M2a 型
（1）血象 贫血显著，白细胞的改变与 M1 相似，以原始粒细胞及早幼粒细
胞为主，血小板中度到重度减少。
（2）骨髓象 骨髓中原始粒细胞占 30%～89%（非红系）
，早幼粒细胞以下阶
段至中性分叶核粒细胞＞10%，单核细胞＜
20% ， 约半数病例的白血病细胞 内可见
Auer 小体。此型白血病细胞的特征是形态
变异及核质发育不平衡，表现为细胞大小
异常，形态多变，胞体畸形有瘤状突起，

371

图 9-1-2 急性粒细胞白血病
部分成熟型（M2a）骨髓象
核形畸变，如凹陷、折叠、扭曲、肾形、分叶等，也可表现为核发育迟缓，胞质
出现少数嗜苯胺蓝颗粒，有些病例出现小原始粒细胞，易误认为原始淋巴细胞，
见图 9-1-2。
（3）细胞化学染色 POX 染色呈阳性反应；PAS 染色示多数原始细胞呈阳性
反应，早幼粒细胞多数为弱阳性反应，呈弥漫性粉红色，也有呈细颗粒状阳性者；
NAP 检测示成熟中性粒细胞的 NAP 活性明显降低，甚至消失，当合并感染时，NAP
积分可一过性升高。
（4）免疫学检验 粒系抗体均可阳性。
2.M2b 型 此型白血病曾称为亚急性粒细胞白血病（subacute myeloblastic
leukemia ），简称亚急粒，是我国提出的一种急粒亚型。本型的临床特征呈亚急
性的经过，大多数起病缓慢，以贫血为首发症状，少数患者以发热起病，出血发
生率较低，程度也较轻。
（1）血象 多数病例为全血细胞减少，易被误诊为再生障碍性贫血。
（2）骨髓象 骨髓多为增生明显活跃或增生活跃，红细胞系及巨核细胞系
增生均减低，骨髓中异常的原粒及早幼粒
细胞明显增多（但不一定＞30%），以异常
的中性中幼粒细胞为主，且＞30%，此种细
胞形态明显异常，核浆发育显著不平衡，
核染色质细致、疏松，有 1～2 个大而清楚
的核仁，与原粒细胞的核结构相似，但胞
浆中已有较多细小而分布较密集的特异性
图 9-1-3 急性粒细胞白血病部分成
中性颗粒，胞体较大，核可不规则，胞浆 熟型（M2b）骨髓象

丰富，易见空泡，在核凹陷区常有一淡染
区，见图 9-1-3。
（3）细胞化学染色 POX 染色呈阳性或强阳性反应。
（4）免疫学标志 表达 HLA-DR、MPO、CD13、CD33 和 CD57，其中 CD33、CD13
阳性率减低，而表达列成熟的髓系抗原 CD15 和 CD11b。
（5）遗传学和分子生物学特征 t（8；21）染色体易位，可作为 M2b 基因
的标志，其检出率高达 90%，其最大特点是常伴有性染色体丢失。也有伴其他核

372
型异常，如-9、-15、-18 等。
（四）急性早幼粒细胞白血病（M3）
急性早幼粒细胞白血病（acute promyeloblastic leukemia,APL）常常起病急，
临床上除有发热、感染、贫血和浸润等急性白血病症状外，广泛而严重的出血是
本病的特点，以皮肤粘膜明显，其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道及阴道出血，颅
内出血是死亡原因之一。由于白血病性早幼粒细胞胞浆中含有嗜苯胺蓝颗粒，因
而易并发弥散性血管内凝血（DIC）。染色体 t（15；17）形成的 PML/RARα融合
基因是本病最特异的基因标志，此类白血病细胞可被全反式维甲酸（all trans
retinoic acid,ATRA）诱导分化成熟。
1.血象 血红蛋白、红细胞及血小板计数减少，大多数病例白细胞轻度增高，
少数患者白细胞总数减少，此时患者的
血象表现为全血细胞减少。分类以异常
早幼粒细胞为主，可见少数原粒及其他
阶段的粒细胞，Auer 小体易见。
2.骨髓象 多数病例增生明
显或极度活跃，个别病例增生低
图 9-1-4 急性早幼粒细胞白血病“柴捆
下。分类以颗粒增多的异常早幼 细胞” （本图摘自《现代血细胞学图谱》）

粒细胞为主，＞30%（非红系细
胞），此类细胞胞体大小不一，外
形多不规则，胞核相对较小，但
大小不一，常偏位，可为圆形或
图 9-1-6 急性早幼粒细胞性白血病 M3b 骨髓象
类圆形，常有凹陷、折叠或分叶，
染色质细致，核仁 1～3 个，胞浆丰
富，含有很多大小不等且密集的嗜
图 9-1-5 急性早幼粒细胞性白血病 M3a 骨髓象
天青颗粒，有的细胞为椭圆形，核
在一端，另一端为异常颗粒，有的细胞胞浆可分为内外二层，内浆含大量颗粒，
外浆透明蓝色而无颗粒，常形成伪足状或瘤状突起，部分病例早幼粒细胞胞浆中
有 Auer 小体，有的病例一个细胞可有数至数十根，呈柴捆样排列，称为“柴捆
细胞”，见图 9-1-4。根据胞浆中颗粒的大小又将 M3 型分为两种亚型：①M3a（粗

373
颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合，染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核，见
图 9-1-5；②M3b（细颗粒型）：胞浆中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠
或分叶，易与急单白血病混淆，见图 9-1-6。
3.细胞化学染色 POX 染色呈阳性或强阳性反应。非特异性酯酶染色呈阳性
反应，但不被氟化钠抑制，此为急单白血病鉴别的依据之一。
4.免疫学标志 典型的免疫表型呈 CD13、CD33 阳性、CD34 及 HLA-DR 阴性。
故以髓系标志为主而 HLA-DR 为阴性者 M3 型的可能性大。CD34 阳性的 APL 恶性
细胞颗粒小和少，且易出现白细胞计数增高，预后较差。
5.染色体及分子生物学检验 约 70%～90%的 APL 具有特异性的染色体易位 t
（15；17），是 APL 特有的遗传学标志，t（15；17）染色体易位使 17 号染色体
上的维甲酸受体α（RARα）基因发生断裂，与 15 号染色体上的早幼粒细胞白血
病（PML）基因发生融合，形成 PML-RARα融合基因。
（五）急性粒-单核细胞白血病（M4）
急性粒-单核细胞白血病（acute myelomonocytic leukemia,AMMOL）是一种
由于粒细胞和单核细胞两个系统同时恶性增生的急性白血病，根据其粒系和单核
细胞系形态不同，将其分为四个亚型，即 M4a、M4b、M4c 和 M4E0，M4E0 占 M4 的 20%，
常伴有肝脾、淋巴结肿大，除粒单系增生外，伴有增多的异常嗜酸性粒细胞。
1.血象 血红蛋白和红细胞数为中度到重度减少，白细胞数可增高、正常或
减少，可见粒及单核两系早期细胞，原单核和幼单核细胞有时可达 30%～40%，
且有较活跃的吞噬现象，而粒系早幼粒细胞以下各阶段均易见到。血小板呈重度
减少。
2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显
活跃，粒、单核两系同时增生，红系、巨
核系受抑制。本病是一组异质性很强的疾
病，至少包括两种类型：①异质性白血病
细胞增生型：白血病细胞分别具有粒系、
单核系形态学特征；②同质性白血病细胞 图 9-1-7 急性粒-单核细胞白血病
（M4）骨髓象
增生型：白血病细胞同时具有粒系及单核
系特征。此型部分细胞可见到 Auer 小体，浆细胞常增多。

374
 原粒单和幼粒单核细胞的特征为核染色质细网状，核圆，易见凹陷、扭曲、
折叠及分叶，核仁较明显，胞质丰富，呈浅蓝色或蓝灰色，有的可见大小不一的
嗜苯胺蓝颗粒，部分可见特异性中性颗粒，成熟粒单细胞在形态上类似正常成熟
单核细胞，但胞质内可见中性颗粒，见图 9-1-7。
3.细胞化学染色
（1）POX、SB 染色：原单及幼单细胞呈阳性或弱阳性反应；而幼粒细胞呈
阳性或强阳性反应。
（2）非特异性酯酶染色：应用α-醋酸萘酚为底物进行染色，原始和幼稚细
胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被 NaF 抑
制。
（3）酯酶双重染色：可呈现醋酸萘酚酯酶阳性细胞、氯醋酸酶阳性细胞或
双酯酶阳性细胞。
4.免疫学检验 白血病细胞主要表达粒、单系抗原 CD13、CD14、CD15、CD33、
HLA-DR。
5.遗传学及分子生物学检验 常累及 11 号染色体长臂的异常，包括缺失和
易位，后者尤以 t（9；11）
（p21；q23）为多见。M4E0 常有非随机 16 号染色体异
常，主要表现为 inv(16)、del(16)和 t(16;16)三种类型，伴 inv(16)的 M4E0 患
者 CR 率较高。
（六）急性单核细胞白血病（M5）
急性单核细胞白血病（acute monocytic leukemia,AMOL）简称急单，临床上
除具有一般急性白血病的症状外，白血病细胞浸润症较为明显，以皮肤粘膜的损
害突出，亦可见牙龈增生、肿胀、出
血及溃疡、坏死等表现。
1.血象 血红蛋白和红细胞数
中度到重度减少，大多数患者白细胞
数偏低，分类可出现原单和幼单核细
胞增多，血小板明显减少。
2.骨髓象 骨髓增生极度活跃
图 9-1-8 急性单核细胞白血病（M5）骨髓象
或明显活跃，原单加幼单细胞≥30%。

375
M5a 以原始单核细胞为主，≥80%；M5b 骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红系细胞）
＞30%，原始单核细胞＜80%，见图 9-1-8。
白血病细胞形态学特点有：①原单及幼单细胞体积较大，形态变化多端；②
胞核较小，常偏一侧，呈马蹄形、S 形、笔架形、肾形或不规则形，核染色质疏
松，排列似蜂窝状，着色较淡；③胞浆量相对较多，常出现内外双层胞质，有明
显伪足突出，边缘清晰，颗粒的粗细和数量不一，外层胞质呈淡蓝色，透明，无
或很少颗粒，内层胞质呈灰蓝色并略带紫色，不透明，似有毛玻璃样感。胞质内
常有空泡和被吞噬的细胞，胞浆内可出现 Auer 小体，较细长。
3.细胞化学染色 ①POX 和 SBB 染色：原单核细胞呈阴性和弱阳性反应而幼
单细胞多数为阳性反应；②PAS 染色：原单细胞约占半数呈阴性反应，半数呈细
粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应；③酯酶染色：非特异性
酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中α-丁酸萘酚酯酶（α-NBE）染色诊断价
值较大。
4.免疫学标志 白血病细胞表面抗原表达 CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、
CD34、HLA-DR。
5.遗传学检验 部分患者有染色体异常 t/del（11）（q23），以 t（9；11）
易位致 MLL-AF9 融合基因及 t（11；19）易位致 MLL-ENL 融合基因多见。
（七）急性红白血病（M6）
急性红白血病（acute erythroleukemia）是红系和粒系同时恶性增生性疾病，
它包括红血病和红白血病。典型的红白血病可依次经过三个连续阶段，即红血病
期、红白血病期和白血病期。
1.红血病期 贫血轻重不一，随疾病的进展而加重，可见各阶段的幼红细胞，
以原红和早幼红细胞为主，幼红细胞有巨幼样变。白细胞数低于正常，随着病程
的发展白细胞数可增多，血小板常减低。
2.红白血病期 血红蛋白和红细胞数
大多由中度到重度减少。血片中可见嗜碱
点彩、靶形及异形红细胞，以中、晚幼红
细胞为多，且形态异常。白细胞数可偏低
或正常或升高，可见到原粒及早幼粒细胞。
图 9-1-9 急性红白血病（M6）骨髓
象（本图摘自《现代血细胞学图谱》 ）

376
血小板明显减少，可见畸形血小板。
3.骨髓象 骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃，以红系增生为主，或红
系或粒系（或单核系）细胞同时呈恶性增生，非红系细胞中原始细胞（原粒细胞
或原单核细胞）Ⅰ+Ⅱ型≥30%，红细胞系≥50%，见图 11-9。多数病例红系细胞
以中、晚幼红细胞为主，少数病例以原红和早幼红细胞为主，幼红细胞常有明显
的形态异常，如巨幼样变、核碎裂、核分叶、多核、核浆发育不平衡等，粒系细
胞也可有巨幼样变和形态学改变，应与巨幼细胞贫血鉴别，表 9-1-11。
表 9-1-11 红白血病与巨幼细胞贫血的鉴别

红白血病 巨幼细胞贫血

巨幼性改变

细胞形态 类巨幼红细胞 典型巨幼红细胞

细胞大小 大小相差悬殊 大而比较一致

核浆发育 胞浆落后核/核落后胞浆 核落后胞浆

核染色质 粗细不匀，排列紊乱 细致，排列疏松

副幼红细胞变 明显 极少见

有核红细胞 PAS 反应 阳性 阴性

早期幼稚粒细胞增生 多见 极少见

巨核细胞减少 明显 不明显

4.细胞化学染色 幼红细胞 PAS 呈阳性反应，积分值明显增高，且多呈粗大

颗粒、块状、环状或弥漫状分布。而成熟中性粒细胞内积分比正常人明显减低，
淋巴细胞 PAS 反应增强。
5.免疫学检验 表面抗原表达主要是血型糖蛋白 A、CD13、CD33、CD34。
6.遗传学检验 染色体有 5q-/-5、7q-/-7、-3、dup（1）、+8 异常。
（八）急性巨核细胞白血病（M7）
急性巨核细胞白血病（acute megakaryocytic leukemia）是巨核系恶性增生的
急性白血病，临床上很少见。
1.血象 常见全血细胞减少，血红蛋白减低，呈正细胞、正色素性贫血。白
细胞总数大多减低，少数正常或增高。血小板减少，少数病例正常。在血片中可
见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，易见到畸形和巨型血小板，亦可见到有核红细

377
胞。
2.骨髓象 骨髓有核细胞增生活跃
或明显活跃，粒系及红系细胞增生减低，
巨核细胞系异常增生，以原始及幼稚巨
核细胞为主，见图 9-1-10。原始巨核细
胞＞30%，或见到巨大原始巨核细胞及小
巨核细胞，小巨核细胞体积小，多数直
图 9-1-10 急性巨核细胞白血病（M7）
径约 10μm，少数达 20μm，胞体圆形，
骨髓象（本图摘自《现代血细胞学图谱》 ）
边缘不整齐，呈云雾状或毛刺状，胞质
蓝色不透明，着色不均，周围可有伪足样突起，核染色质较粗，偶见蓝染小核仁，
幼稚巨核细胞也增多。巨核细胞分裂象多见，成熟巨核细胞少见。
3.细胞化学染色 PAS 阳性，呈大小、粗细不等的阳性颗粒，ANAE 阳性，并
可被氟化钠抑制，MPO 及 SBB 染色阴性。
4.免疫学检查 原始细胞上有 vWF（von Willebrand factor）抗原和Ⅰb、Ⅱb/
Ⅲa、Ⅲa 糖蛋白。
5.遗传学检验 染色体有 inv(3)或 del (3)、+8、+21 异常。
本型白血病因骨髓中常有纤维组织增生，故穿刺时往往干抽，须作骨髓活检，
可发现原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。

五、急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia,ALL） 是由于原始和幼稚

淋巴细胞在造血组织中无限增殖所致的恶性血液病。本病可发生于任何年龄，以
儿童及青壮年多见。其临床特征除有急性白血病的表现外，还易并发中枢神经系
统白血病，尤其在完全缓解期发病率高。睾丸白血病及高尿酸血症并发率也高。
1.血象 多数病例白细胞总数增多，少数患者白细胞数可正常或减少，分类
中原始及幼稚淋巴细胞增多，破碎细胞易见，中性粒细胞减少或缺如。大多数患
者有不同程度的红细胞数和血红蛋白量的减少，常为正细胞正色素性贫血。血片
中偶见红细胞大小不等、嗜碱性点彩或呈多染性，可见到少数幼红细胞。血小板

378
常减少，约半数病例＜50×109/L，其大小、形态和染色均可表现异常，亦可有
功能异常。

图 9-1-11 急性淋巴细胞白血病骨髓象（左 L1；右 L2）

2.骨髓象 骨髓增生极度或明显活跃，少数病例增生活跃或增生减低，以原
始和幼稚淋巴细胞为主＞30%，常伴有形态异常，成熟淋巴细胞较少见。粒细胞
系、红细胞系增生受抑，巨核细胞系显著减少或不见，见图 9-1-11。根据其形
态学特征，将 ALL 分为 L1、L2 和 L33 个亚型，其具体特征见表 9-1-12。
表 9-1-12 ALL 各型的细胞形态学特征

细胞形态学特征 L1 L2 L3

细胞大小 小细胞为主 大细胞为主，大小不均匀 大细胞为主，大小较均匀

核染色质 较粗，结构较一致 较疏松，但结构较不一致， 呈细点状，均匀一致

或细而分散，或粗而浓集

核型 规则，偶有凹陷或折叠 不规则，常有凹陷和折叠 较规则

核仁 小而不清楚，少或不见 清楚，1 个或多个，较大 明显，1 个或多个，呈小泡状

胞浆量 少 不定，常较多 较多

胞浆嗜碱性 轻或中度 不定，有些细胞深染 深蓝

胞浆空泡 不定 不定 常明显，呈蜂窝状

3.细胞化学染色 主要用于协助形态学鉴别各类白血病，常用的白血病细胞
化学染色反应见表 9-1-13。
4.免疫学标志 急性淋巴细胞白血病的免疫标志检测临床应用较多，常用一
线单克隆抗体诊断 T 或 B 系急淋与 AML，再用二线单克隆抗体确定 ALL 各亚型，
见表 9-1-2。

379
 5.染色体及分子生物学检验 大约有 70%～90%的急淋有克隆性核型异常，
其中 60%以上为特异性基因重排，染色体的改变包括染色体数目异常和结构异
常，见表 9-1-7。

表 9-1-13 急性白血病常用的细胞化学反应鉴别

急性淋巴细胞白血病 急性粒细胞白血病 急性单核细胞白血病

过氧化物酶（POX） （-） 分化差的原始细胞 （-）～（+）

（-）～（+）

分化好的原始细胞

（+）～（+++）

糖原染色（PAS） （+）成块或颗粒状 （-）或（+），弥漫性淡红色 （-）或（+）呈弥漫性淡

红色或颗粒状

非特异性酯酶（NSE） （-） （-）～（+）NaF 抑制不敏感 （+）能被 NaF 抑制

中性粒细胞碱性磷酸酶 增加 减少或（-） 正常或增加

（NAP）

六、少见类型的白血病

（一）急性混合型细胞白血病
概述
急性混合型细胞白血病（acute mixed-linage leukemia,AMLL）是髓细胞和淋
巴细胞系共同累及的具有独特的临床生物学持征的一类白血病，又名急性杂合性
白血病（hybrid acute leukemia）。此类白血病临床上不常见，多见于中老年患者，
临床表现与一般的急性白血病相同，但治疗效果差，预后不良。
本病的白血病细胞表达一种细胞系列以上细胞组织化学和免疫学标志，免疫
学技术将其分为三种类型：①双表型（biphemotype）：单个细胞同时表达两个不
同细胞系如髓系或淋巴系的组织化学和免疫标记；②双系列类型（bilineage）：
同一患者体内有两种不同的白血病细胞，分别显示髓系或淋巴系的标记，它们由
不同的干细胞分别转化而来；③细胞系列转变型：一种白血病经化疗后未获得缓

380
解或缓解后复发转变为另外一种白血病。
检验
1.血象和骨髓象 具有急性白血病的特征，外周血可见到原始、幼稚淋巴细
胞和髓系细胞并存，骨髓象可见到粒细胞样和淋巴细胞样原始细胞，单凭形态学
特征不能诊断此型白血病。
2.细胞化学染色 应用淋巴系列标志如 PAS、TdT 染色，同时应用髓系标志
如 POX、SBB、特异性酯酶、非特异性酯酶，并要采用双标记染色检测发现既有
淋巴系又有髓系特征的恶性细胞。
3.免疫学检验 进行免疫标记检测，可行双标记检测，如荧光标记或双色流
式细胞仪等方法。可发现表达一种细胞系以上的免疫学标记：可表达 B、髓系标
记；T、髓系标记；T、B、髓系标记或一个细胞同时有髓系及淋巴系标记。
4.遗传学与分子生物学检验 90%的病人有克隆性染色体异常，其中以 t（4；
11）和 Ph 染色体多见，其他异常还有 6q-、t（9；12）、t（8；21）等。
诊断
1987 年 Gale 和 Ben-Bassat 提出了急性混合型细胞白血病的诊断标准，主要
是使用细胞化学、形态学（Auer 小体）、免疫学（特别是单克隆抗体）及免疫球
蛋白重链基因重排和 T 细胞受体基因重排等，但逐渐发现此诊断标准过于宽松，
易将单一类型的急性白血病误诊为 AMLL，近年来多采用积分法。
1.急性混合细胞白血病的积分系统（Catovsky,1992 年修订），表 9-1-14。
表 9-1-14 急性混合细胞白血病诊断积分系统

积分 B 淋巴细胞 T 淋巴细胞 髓细胞系

2 CyCD22 CyCD3 MPO

1 CD10，CD19 CD2，CD5 CyCD13，CD33

0.5 TdT TdT，CD7 CD11，CD14，CD15

注：积分必须＞2.5 分才能诊断

2.急性混合细胞白血病积分系统（白血病免疫学特征欧洲协作组 European
group of immunological characterization of leukemia,EGIL,1994），表 9-1-15。

381
 表 9-1-15 急性混合细胞白血病诊断积分系统（EGIL,1994）

积分 B 淋巴细胞 T 淋巴细胞 髓细胞系

2 CD39a，CyIgM，CyCD22 CyCD3，Mcd3，抗 TcRα/β，抗 TcRγ/δ 抗 MPO

1 CD10，CD19，CD20 CD2，CD5，CD8，CD10 CD13，CD33，CDw65

0.5 TdT，CD24 TdT，CD24 CD14，CD15，CD64，CD117

（二）嗜酸性粒细胞白血病
概述
嗜酸性粒细胞白血病（eosinophilic leukemia）是一种罕见的白血病，以嗜酸
粒细胞恶性克隆性增生为特征。本病的临床特点是病情进展缓慢，症状与慢性白
血病相似，常有乏力、消瘦、骨骼疼痛、肝、脾、淋巴结肿大，感染、出血较少。
由于嗜酸性粒细胞浸润脏器导致功能障碍，或浸润脏器供血小动脉，致动脉栓塞
造成脏器缺血坏死，故可出现心力衰竭、咳嗽、呼吸困难、神经系统障碍、视力
减退、共济失调、皮肤红斑、丘疹及小结节。
检验
1.血象 患者常有贫血，血小板减少，白细胞明显增高，达（50～200）×
109/L，嗜酸性粒细胞高达 20%～90%，多数＞60%，分类中各阶段嗜酸性粒细胞明
显而持续增多，细胞内常有空泡形成，颗粒少而粗大，原始及早幼粒细胞少见。
2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，以粒系增生为主，嗜酸性粒细胞
增多，可见各阶段幼稚嗜酸性粒细胞，细胞形态异常，颗粒粗大而少，分布不均，
可有嗜碱颗粒，胞质中可见空泡，核分叶多，应与良性嗜酸性粒细胞鉴别，见表
9-1-16。可有白血病裂孔现象、核左移及形态异常，原粒细胞＞5%。按血液和骨
髓中的嗜酸粒细胞特点分为三型：①原始细胞型：即血中及骨髓象有原始粒细胞
及嗜酸性粒细胞增多；②幼稚细胞型：主要是幼稚嗜酸性粒细胞增多，并伴有中
性粒细胞增多；③成熟细胞型：以成熟嗜酸性粒细胞增多为主，中、晚幼粒细胞
稍增多。
3.细胞化学染色 氰化物抗过氧化物酶染色阳性，糖原染色可呈强阳性，酸
性磷酸酶染色也可呈强阳性反应，NAP 积分可正常或降低。
4.遗传学与分子生物学检验 染色体中以 8 三体、iso（q17）较为常见，其
他尚发现有 t（5；12）（q33；q13）、t（1；5）
（q23；q33）
、t（2；5）
（q23；

382
q35）、t（5；9）
（q32；q33）、t（5；16）
（q33；q13）、10 三体、21 三体等染色
体核型异常。
表 9-1-16 良性与恶性嗜酸性粒细胞的鉴别

细胞大小 核分叶 核分叶 蓝色 胞质内 大嗜酸 颗粒分布 混有嗜碱

不均 过多 过少 胞质 空泡 颗粒 不均 颗粒

良性嗜酸 - + - + + - + -

性粒细胞

恶性嗜酸 + ++ ++ ++ + ++ ++ +

性粒细胞

诊断
诊断本病宜慎重，主要参照以下标准。
1.临床上有白血病的临床表现。
2.血象中嗜酸粒细胞明显增多，并常有幼稚嗜酸粒细胞。
3.骨髓中嗜酸粒细胞增多，形态异常，核左移，有各阶段幼稚嗜酸粒细胞，
甚至早幼粒细胞可见粗大的嗜酸颗粒，原粒细胞＞5%。
4.脏器有嗜酸粒细胞浸润。
5.能除外寄生虫病、过敏性疾病.结缔组织病、高嗜酸性粒细胞综合征、慢
性粒细胞白血病及其他原因所致嗜酸粒细胞增多。
（三）嗜碱性粒细胞白血病
概述
嗜碱性粒细胞白血病（basophilic leukemia）是一种罕见类型白血病，大多数
病人来自慢性粒细胞白血病进展期，可有 Ph 染色体，t（9；22）
（q34；q11）似
慢粒急变期，为慢粒急变型。少数急性发病，起病急，症状严重，进行性贫血，
出血和发热常见，肝、脾及淋巴结肿大常不明显，病程短，常伴有高组胺血症，
对化疗不敏感，预后差，常死于颅内出血，为急性型。
检验
1.血象 ①急性型：白细胞变化不一，可增高、正常或减低，但嗜碱性粒细
胞增多明显，常有幼稚的嗜碱性粒细胞，有时可见红细胞；②慢粒急变型：白细
胞计数明显增高，异常嗜碱性粒细胞显著增多，可见幼稚嗜碱粒细胞，胞体较大，

383
嗜碱颗粒明显。
2.骨髓象 ①急性型：嗜碱性粒细胞明显增高，可达 80%，以原粒细胞及嗜
碱早幼粒细胞为主，胞质中可见粗大的嗜碱性颗粒，偶见 Auer 小体。②慢粒急
变型：嗜碱性粒细胞增高，可出现嗜碱性中、晚幼粒细胞，原粒及早幼粒细胞也
增多。
3.细胞化学染色 PAS、SBB、POX、ACP 及 AS-D-NCE 染色均呈阳性反应。甲
苯胺蓝染色及闪光蓝（astia blue）染色呈强阳性反应，有一定的特异性。
4.遗传学和分子生物学检验 较多为 8 三体，7 单体，部分可见到 Ph 染色
体，尤其是慢粒急变的病例。
诊断
对本病的诊断应慎重，难以确诊的病例，可进行超微结构分析，诊断参考标
准如下：
1.临床上有白血病的表现。
2.血象中嗜碱粒细胞明显增多。
3.骨髓中可见大量嗜碱粒细胞，原粒细胞＞5%，嗜碱中幼、晚幼粒细胞亦增
多，有核左移现象，胞浆中有粗大嗜碱颗粒。
4.脏器有嗜碱粒细胞浸润。
5.排除其它原因所致的嗜碱粒细胞增多，如慢性粒细胞白血病、中毒（铅、
汞、铋、锌等）、恶性肿瘤、系统性肥大细胞增生症、色素性荨麻疹、霍奇金病
等。
（四）浆细胞白血病
概述
浆细胞白血病（plasma cell leukemia,PCL）是少见类型的白血病之一。临床
上分为原发性浆细胞白血病和继发性浆细胞白血病。原发性浆细胞白血病是一种
独立细胞类型的白血病，其特征为异常白细胞广泛浸润，可遍及全身各组织，并
常伴有出血和淀粉样变，引起脏器肿大或功能障碍，临床表现有贫血、高热、皮
肤及粘膜出血，多脏器浸润，肝、脾肿大，若病变侵犯胸膜，可有胸水，胸水内
可见大量浆细胞，若侵犯心脏可发生心律紊乱、心力衰竭等。继发性浆细胞白血
病主要来自多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、巨球蛋白血症等，其白血病病

384
理改变和临床表现与原发性浆细胞白血病基本相似。
检验
1.血象 大多数病例有中度贫血，多为正细胞正色素性贫血，少数是低色素
型，白细胞总数多升高，可达（10～90）×109/L，包括原始和幼稚浆细胞，形
态异常。血小板计数多减少。
2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，各阶段异常浆细胞明显增生，包
括原浆细胞、幼浆细胞、小型浆细胞和网状细胞样浆细胞。浆细胞成熟程度和形
态极不一致，形态一般较小，呈圆形或卵圆形，胞核较幼稚，核仁明显，核染色
质稀疏，核质发育不平衡。
3.免疫学检验 除具有浆细胞相关抗原外，还可有早期 B 细胞和相关抗原，
如 CD10、CD20 及膜表面免疫球蛋白（SmIg）。
4.遗传学检验 部分患者可出现染色体数量和结构异常的复杂核型，可出现
1 号染色体异常（多倍体或缺失），t（11；14），14q+。
5.超微结构 电镜下可见异常浆细胞的核质比例增高，核仁明显，胞质内粗
面内质网和高尔基体不甚发达，胞质内可见大量平行排列的纤维细丝。
6.其他 血沉明显增高。血清中出现异常免疫球蛋白，以 IgG、IgA 型多见。
多数病人尿本-周氏蛋白阳性。血清β2-微球蛋白及 LDH 水平明显升高。骨髓 X
片有半数病人可见骨质脱钙及溶骨现象。
诊断
根据国内诊断标准对其进行诊断，具体如下：
1.临床上呈现白血病的临床表现或多发性骨髓瘤的表现。
9
2.外周血白细胞分类中浆细胞＞20%或绝对值≥2.0×10 /L。
3．骨髓象浆细胞明显增生，原始与幼稚浆细胞明显增多，伴形态异常。

第二节 骨髓增生异常综合征

385
 一、概述
骨髓增生异常综合征（myelodysplastic symdrome,MDS）是一种造血干细胞
克隆性疾病，骨髓出现病态造血，外周血血细胞减少。其特点主要有贫血，且对
一般抗贫血药物治疗无效呈慢性进行性，有时有感染和出血现象，血象示全血细
胞减少，或任一、二系血细胞减少，骨髓增生活跃或明显活跃，少数患者增生低
下，常有一系或以上的形态异常，如病态血小板生成等病态造血。
MDS 多发生于中、老年人（50 岁以上者占大多数），偶见于青年及儿童。大
多数患者找不到原因为原发性 MDS，少数患者常与烷化剂、放射性核素及含有机
溶剂等密切接触有关，为继发性 MDS，多为年轻人。主要症状是不明原因的难治
性贫血，少数患者有反复感染或皮肤紫癜，或其他出血现象，发热、乏力者较多，
部分患者有肝、脾肿大、胸骨压痛，少数患者有关节疼痛。1/3 以上的病人在数
月至数年或更长时间转化为急性白血病（绝大多数为急性髓性白血病，少数为急
性淋巴细胞白血病）。
二、分类
1.FAB 协作组分类 根据骨髓中原始细胞的多少及外周血中原始细胞的有
无将 MDS 分为 5 个类型，即难治性贫血（refractory anemia,RA）；环形铁粒幼细
胞难治性贫血（refractory anemia with ringed sidero blast,RARS）；原始细胞过多难
治性贫血（refractory anemia with excess blasts,RAEB）；转化中的原始细胞过多难
治性贫血（RAEB in transformation,RAEB-T）；慢粒-单核细胞白血病（chronic
myelomonocytic leukemia,CMML）,见表 9-2-1。
表 9-2-1 FAB 协作组对 MDS 的分类

类型 原始细胞（%） 环状铁粒 单核细胞

骨髓 外周血 幼红细胞 ＞1×109/L

RA ＜5 ＜1 ＜15 -

RARS ＜5 ＜1 ＞15 -

RAEB 5～20 ＜5 不定 -

CMML ≤20 ＜5 不定 +

RAEB-t 21～29 ≥5 或 Auer 小体 不定 +/-

2.WHO 的分类 2000 年世界卫生组织（world health organization,WHO）对原

386
有的 FAB 分类作了修订，见表 9-2-2。
与 FAB 分类相比，WHO 分类与其中不同的主要点有：①诊断 AML 标准中外周
血或骨髓原始细胞比例由 30%减低至 20%，故删除了 FAB 分类中 RAEB-t 型，WHO
认为 RAEB-t 与 AML 的临床反应和预后相似；
②新增了 RCMD 这一亚型；③将 RAEB-t
按骨髓原始细胞的比例分为两个亚型；④将 5q-综合征确认一个独特的狭窄的病
种；⑤将 CMML 归纳入骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MDS/MPD）。
表 9-2-2 WHO 对 MDS 的分类及其标准
类型 外周血 骨髓
难治性贫血 贫血 仅有红系发育异常
无原始细胞或罕见 原始细胞＜5%，环状铁粒幼细胞
＜15%
难治性贫血 贫血 仅有红系发育异常
伴环状铁粒幼细胞（RARS） 无原始细胞 原始细胞＜5%，环状铁粒幼细胞
≥15%
难治性血细胞减少症 血细胞减少（两系减少或全血 髓系中≥2 个细胞系中发育异常
伴有多系发育异常 细胞减少） 的细胞≥10%
（RCMD） 无原始细胞或罕见 原始细胞＜5%
无 Auer 小体 无 Auer 小体
9
单核细胞＜1×10 /L 环状铁粒幼细胞＜15%
难治性血细胞减少症 血细胞减少（两系减少或全血 髓系中≥2 个细胞系中发育异常
伴有多系发育异常和环状铁粒幼细胞 细胞减少） 的细胞≥10%
（RCMD-RS） 无原始细胞或罕见 原始细胞＜5%
无 Auer 小体 无 Auer 小体
9
单核细胞＜1×10 /L 环状铁粒幼细胞≥15%
难治性贫血 血细胞减少 1 系或多系发育异常
伴原始细胞增多-1 原始细胞＜5% 原始细胞 5%～9%
（RAEB-1） 无 Auer 小体 无 Auer 小体
9
单核细胞＜1×10 /L
难治性贫血 血细胞减少 1 系或多系发育异常
伴原始细胞增多-2 原始细胞 5%～9% 原始细胞 10%～19%
（RAEB-2） 有或无 Auer 小体 有或无 Auer 小体
9
单核细胞＜1×10 /L
MDS，不能分类 血细胞减少 粒系或巨核细胞系 1 系发育异常
（MDS-u） 无原始细胞或罕见 原始细胞＜5
无 Auer 小体 无 Auer 小体
MDS 伴单纯 del（5q） 贫血 巨核细胞数正常或增加伴有核分
原始细胞＜5 叶减少
血小板计数正常或增高 原始细胞＜5
无 Auer 小体
单纯 del（5q）

387
 MDS/MPD 包括初诊时骨髓同时具有发育不良和异常增殖特点，但归入 MDS 或
MPD 类都比较困难的一类髓系疾病，主要包括：①慢性粒单核细胞白血病（CMML）；
②不典型慢性粒细胞白血病（aCML）；③幼年型单核细胞白血病（JMML）。目前对
CMML 究竟应归属于 MPD 还是 MDS 尚存在争议，但 WHO 分类对其诊断标准没有很
大的修改。
检验
1.血象 患者的血象为全血细胞减少，亦可为一个系列或两个系列血细胞减
少。
（1）红细胞 贫血程度表现不一，红细胞的形态多有异性，大小不均，可
见嗜多色性红细胞、点彩红细胞，偶见巨大红细胞。网织红细胞正常、减少或增
高。
（2）白细胞 白细胞数减少、正常或增多，有少量幼稚粒细胞，中性粒细
胞多减少，中性粒细胞胞浆内颗粒稀少或缺如，核分叶过多或减少，且有异形粒
细胞样变。
（3）血小板 多数患者减少，血涂片上血小板多大小不均，偶见巨大血小
板。个别患者血涂片出现淋巴样小巨核细胞或单圆核小巨核细胞。
2.骨髓象 多数病例骨髓增生明显活跃，少数增生正常或减低，伴明显病态
造血，图 9-2-1。
（1）红细胞系 多为明显增生，少数
增生减少，除原始红细胞外，各阶段均有
巨幼样变，可见核碎裂、核畸形、核分叶、
双核或多核幼红细胞，核浆发育不平衡，
胞浆嗜碱着色不均。
（2）粒细胞系 粒细胞系增生活跃或
减低，在原粒和早幼粒细胞可增高，伴成 图 9-2-1 骨髓增生异常综合征骨髓象

熟障碍，有的早幼粒细胞核仁明显，颗粒
粗大，有的类似单核细胞，核凹陷或折叠，可见双核或畸形核中幼粒细胞、巨晚
幼粒、杆状核及分叶过多的中性粒细胞。
（3）巨核细胞系 巨核细胞数量可正常、增多或减少，可见小巨核细胞，

388
单圆大核或多核巨核细胞。小巨核细胞可小至淋巴细胞大小，核圆占细胞的绝大
部分，染色质致密粗糙，结构不清，偶可见 1～2 个不清晰的小核仁，胞浆淡蓝
略带灰色，不透明而呈云雾状，周边不整齐，可有血小板形成现象。
3.骨髓活检 多数病例骨髓造血组织过度增生，有原粒、早幼粒细胞的异常
定位。正常人骨髓原粒和早幼粒常单个散在定位于小梁旁区，当 3～5 个以上聚
集 成 簇 ， 位 于 小 梁 间 区 和 中 央 区 ， 称 为 幼 稚 前 体 细 胞 异 常 定 位 （ abnormal
localization of immature precursor,ALIP）。亦可见巨核系病态造血、网状纤维增生
等改变。
4.骨髓铁染色 细胞外铁丰富（+++），铁粒幼红细胞多在 50%以上，少数病
例可见环形铁粒幼细胞。
5.细胞遗传学 约半数 MDS 患者有染色体异常，最常见的是 5 或 7 号染色体
全部或长臂缺失（-5/5q-或 7q-和 8 号染色体三体（+8））。
6.体外造血祖细胞培养 多数患者细胞集落生长减少或不生长，少数病例生
长正常。
诊断
目前仍以 1994 年全国血细胞学术会议讨论修订的 MDS 的诊断标准为依据。
1.临床表现 以贫血为主要症状，可兼有发热或出血。
2.血象 全血细胞减少，或任一、二系血细胞减少，可有巨大红细胞、有核
红细胞、巨大血小板等病态造血现象。
3.骨髓象 有三系或二系中任一系血细胞的病态造血。
4.除外其他伴有病态造血的疾病，如慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、红白
血病、原发性血小板增多症、急性非淋巴细胞白血病（M2b 型）、非造血组织肿
瘤等；除外其他红系统增生性疾病，如溶血性贫血、巨幼细胞贫血等；除外其他
全血细胞减少的疾病，如再生障碍性贫血、PNH 等。
少数不典型病例或病态造血不很明显的病例有时诊断会遇到困难，进一步追
踪观察很有必要。因 MDS 为进行性慢性经过，故病态造血持续存在，会逐渐恶化。
细胞化学、骨髓活检、细胞遗传学、体外造血祖细胞培养等检查也很有诊断价值。

389
 第三节 骨髓增殖性疾病

骨髓增殖性疾病（myeloproliferative disease,MPD）是一系或多系骨髓细胞不
断地异常增殖所引起的一组疾病的统称。此组疾病包括慢性粒细胞白血病、真性
红细胞增多症、原发性血小板增多症及原发性骨髓纤维化，临床有一种或多种血
细胞质和量的异常，脾大、出血倾向、血栓形成及髓外化生（extramedullary
metaplasia）
。
本组疾病发病的原因不明，推测骨髓的多能干细胞在向不同方向细胞分化过
程中，受原因不明刺激而产生的失控性的、持续性的增殖病变，其发病、临床表
现、病情转归有某些共同特征：①病变发生在多能造血干细胞；②各病以骨髓某
系细胞恶性增生为主，同时均有不同程度累及其他系造血细胞的表现；③各病症
之间可共同存在或相互转化，如真性红细胞增多症可转变为骨髓纤维化；④细胞
增生还可发生于肝、脾、淋巴结等髓外组织，即髓外化生。

一、慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病（chronic myelocytice leukemia,CML）是起源于造血干细

胞的克隆性增殖性疾病，除主要累及粒系外，红系、巨核系亦可受累。临床特征
为持续性进行性外周血白细胞增高，分类中有不同分化阶段的粒细胞，但以中幼
粒细胞阶段为主，脾肿大，90%以上患者骨髓细胞中有特征性的费城染色体或
bcr/abl 融合基因。
大多数患者在诊断时处于慢性期，自觉症状不明显，患者可因健康检查或因
其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊。可有低热、乏力、多汗、食欲
减退等症状。脾大常最为突出，往往在就诊时已达脐或脐以下，质硬、无压痛。
肝可轻至中度肿大，淋巴结肿大者少见，部分患者有胸骨中下段压痛。当白细胞
极度增高时（>200×109/L）可发生白细胞“淤滞症”，表现为呼吸困难、言语不
清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等。疾病后期可有贫血和由于血小板减少
和功能障碍所致的皮肤出血、鼻衄、月经过多等出血症状。大多数患者最终转化
为急性白血病（急性变）而死亡，中位生存期为 3～4 年，目前唯有异基因造血

390
干细胞移植可使部分患者得到治愈。
检验
1.血象
（1）白细胞 白细胞数显著增高，初期一般为 50×109/L，多数在（100～
300）×109/L，分类以粒细胞系为主，常>90%，出现大量未成熟粒细胞，以中性
中幼粒及晚幼粒细胞增多尤为突出，杆状和分叶核粒细胞也增高，尤其是嗜碱性
粒细胞可高达 10%～20%，是慢粒的特征之一，有助于其诊断且是与其它粒细胞
增多的疾病相鉴别依据之一。淋巴细胞和单核细胞的比率减少，少数患者单核细
胞也增高。随着病期进展，原始粒细胞可增多，加速期可＞10%，急变期可＞20%。
（2）红细胞和血红蛋白 在疾病早期，红细胞数正常或增多，以后逐渐出
现贫血，一般为正常细胞性贫血，可有红细胞大小不均和异形，嗜多色性或点彩
红细胞和有核红细胞。
（3）血小板 初诊断病例血小板正常或增多，有时可高达 1000×109/L，加
速期及急变期，血小板可减少。血小板形态可发生变异，偶见巨核细胞碎片或裸
核。
2.骨髓象 骨髓有核细胞增生明显
至极度活跃，以粒细胞为主，红系细胞
相对减少或受抑制，粒、红比值可高达
10～50∶1。主要是中性中幼、晚幼及杆
状核粒细胞明显增多（原始粒细胞＜
10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。巨核细
图 9-3-1 慢性粒细胞性白血病骨髓象
胞正常或增多，晚期减少，图 9-3-1。
本病的晚期可发生急性变（慢粒急变），又称原始细胞危象（blast crisis）。
大多数病例发展为急粒变，约占 50%～60%，其次为急淋变，约 20%～30%，少数
患者可急变为单核细胞、红细胞、巨核细胞等类型急性白血病。此时的骨髓象特
点为原始细胞明显增高，因慢粒急变时可发展成为任何类型急性白血病，故骨髓
中原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）或原淋+幼淋，或原单+幼单等相应类型的原始和幼稚
细胞增高，≥30%，嗜碱性粒细胞增高，红系、巨核系细胞均受抑制或减少。
骨髓活检病理切片见骨髓组织几乎完全为白血病细胞所浸润，而无脂肪组

391
织。在疾病后期，部分病例出现局灶性骨髓纤维化。
3.细胞化学染色 NAP 阳性率及积分明显减低，甚至为 0 分。慢粒合并感染、
妊娠及急变期，NAP 积分可升高。治疗获得完全缓解时，若 NAP 活力恢复正常，
提示预后较好。
4.免疫学标志 慢粒急变后免疫标志表达较复杂，慢粒髓细胞变多表现
CD33、CD13、CD15、CD14 及 HLA-DR 阳性；淋巴细胞变有 CD3、CD7、CD2、CD5、
CD10、CD19、CD20、CD22 及 HLA-DR 阳性；巨核细胞变可出现 CD41a、CD41b 及
PPO 阳性。
5.血液生化 血清及尿中尿酸浓度增高，血清钾亦增高，主要是化疗后大量
白细胞破坏所致。血清维生素 B12 浓度及其结合力显著增加，且与白血病细胞增
多程度呈正比。血清乳酸脱氢酶、溶菌酶亦增高。
6.染色体及分子生物学检验 细胞遗传学的发展，90%以上的慢性粒细胞白
血病患者的血细胞中出现 Ph 染色体，Ph 染色体是 Nowell 和 Hungerford 1960 年
首次在美国费城（Philadelphia,Ph）发现 CML 髓细胞中有特征的染色体，这是在
人类发现的第 1 个肿瘤标志染色体。1973 年 Rowley 证实 Ph 染色体系第 9 号与
22 号染色体长臂末端相互易位后所形成。Ph 染色体不仅出现于粒细胞，也出现
于幼红细胞、幼稚单核细胞、巨核细胞及 B 细胞，少部分急性淋巴细胞白血病患
者中也可出现，这表明本病的病变起源于多能干细胞，是干细胞克隆发生突变和
肿瘤转化所致。
分子生物学研究证明发生于 9 号染色体长臂 q34 带的断裂使得细胞中原癌基
因 C-abl 转移到 22 号染色体 q11 带上一个被称为断裂点丛集区（breakpoint cluster
region,bcr）基因的位点，bcr 基因断裂点在不同患者中可有所不同，但在同一患
者中所有细胞中却完全相同。这两种基因的断裂序列相遇，产生一种新的嵌合（或
称融合）基因（bcr/abl）。此嵌合基因表达一种 8.5Kb 的新的转录的杂合 mRNA，
进而编码翻译出一种新的分子量为 210Kd（P210）的融合蛋白，且有增强的酪氨
酸激酶活性，可能具有触发 CML 细胞增殖失常而致病的作用。
约有 5%的 CML 患者细胞遗传学检测为 Ph（-），此时若仍怀疑为 CML，则必
须寻找 bcr/abl 融合基因存在的分子生物学依据，因有约一半的 Ph（-）CML 患
者可检出 bcr/abl 融合基因，从而是以确诊为 Ph（-）bcr/abl（+）的 CML。在

392
CML 慢性期，出现新增加的染色体异常，如 2Ph、i（17q）、+16、+8、+19、+21
等常预示急变，核型改变可以在临床急变前 2～4 个月、甚至 18 个月之前出现，
并发现急变类型与 bcr 断点亚区有关，bcr 断点亚区 2 多见于急粒变，断点亚区
3 多见于急淋变。有报道降钙素（CT）基因甲基化异常同 CML 的进展有关。
表 9-3-1 慢性粒细胞白血病的诊断与临床分期标准

分期 诊 断 标 准

慢性期 具下列四项者诊断成立：

（1）贫血或脾大

（2）外周血白细胞≥30×109/L，粒系核左移，原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）＜10%。嗜酸粒细胞和嗜

碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞

（3）骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状细胞增多 ，原始

细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≤10%

（4）中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度降低或消失

（5）Ph 染色体阳性及分子标志 bcr/abl 融合基因

（6）CFU-GM 培养示集落或集簇较正常明显增加

加速期 具下列之二者，可考虑为本期：

（1）不明原因的发热、贫血、出血加重和（或）骨骼疼痛

（2）脾进行性肿大

（3）非药物引起的血小板进行性降低或增高

（4）原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）在血中和（或）骨髓中＞10%

（5）外周血嗜碱粒细胞＞20%

（6）骨髓中有显著的胶原纤维增生

（7）出现 Ph 以外的其他染色体异常

（8）对传统的抗慢粒药物治疗无效

（9）CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高

急变期 具下列之一者可诊断为本期：

（1）原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）或原淋+幼淋，或原单+幼单在外周血或骨髓中≥20%

（2）外周血中原始粒+早幼粒细胞≥30%

（3）骨髓中原始粒+早幼粒细胞≥50%

393
 （4）有髓外原始细胞浸润

此期临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM 培养呈小簇生长或不生长

诊断
根据 CML 的临床表现特征、血象、骨髓象、染色体核型分型及分子生物学技
术对此病进行诊断与分期，具体标准见表 9-3-1。本病主要与类白血病反应、骨
髓纤维化、血吸虫病等疾病进行鉴别。

二、真性红细胞增多症

真性红细胞增多症（polycythemia vera,PV）是一种原因未明的以红细胞异常
增生为主的慢性骨髓增殖性疾病。本病除红细胞系显著增生外，常有粒细胞系及
巨核细胞系异常增生，红细胞容量和全血总容量绝对增多，血液粘滞度增高。临
床特征为皮肤粘膜红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻、颈部和四肢末端为甚，常
有头晕、头痛、乏力、眼花、心慌、怕热、多汗、皮肤瘙痒和体重下降，部分患
者肝大，脾大，可有不同部位的出血。多见于中老年人，男性多于女性，病程缓
慢，多在 10 年以上。
检验
1.血象
血液呈暗红紫色，并且粘绸。多次检查血红蛋白≥180g/L（男性），或≥170g/L
（女性）；红细胞数为≥6.5×1012/L（男性），或≥6.0×1012/L（女性）；红细胞
比容≥54%（男性）
，或≥50%（女性）；成熟红细胞形态大致正常，或有轻度小细
胞低色素表现，偶见幼红细胞；网织红细
胞百分数正常，但绝对值增高。多数患者
白细胞数为（11～30）×109/L，很少超过
50×109/L。粒细胞核左移，偶见中晚幼粒、
嗜碱性粒细胞增多。中性粒细胞碱性磷酸
酶积分＞100 分，有助于与慢性粒细胞白 图 9-3-2 真性红细胞增多症骨髓象
血病鉴别。血小板数增高（≥300×10 /L）， （本图摘自《现代血细胞学图谱》）
9

伴巨型和畸形血小板。

394
 2.骨髓象 骨髓增生明显或极度明显。红、粒、巨核三系都增生，以红细胞
系增生明显。巨核细胞增生，可成堆出现。各系各阶段有核细胞比值及形态大致
正常，见图 11-14。骨髓可“干抽”。铁染色显示骨髓细胞外铁减少。骨髓活检
显示三系细胞均增生，脂肪细胞为造血细胞所替代，网状纤维增加。
3.其他检查 全血容量、红细胞容量均增加，血液比重增加至 1.070～
1.080，全血粘度增加，可达正常的 5～8 倍。血沉减慢。血小板粘附、聚集功能
可降低或正常。维生素 B12 水平和尿酸水平增高，血清铁正常或减低，血清铁正
常或减低，未饱和铁结合力正常或增高，铁转换率增加。细胞染色体分析，少数
可见染色体核型异常，如非整倍体、超二倍体、多倍体等。
诊断
目前国内诊断 PV 的标准如下。
1.临床表现
（1）皮肤、粘膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结合膜、手掌等处为著。
（2）脾大。
（3）高血压或病程中有血栓史。
2.实验室检查
（1）血红蛋白及红细胞计数增加（男性血红蛋白＞180g/L，红细胞＞6.5
×1012/L，女性血红蛋白＞170g/L，红细胞＞6.0×1012/L）。
（2）血细胞容量绝对值增加，51Cr 标记法红细胞容量男性 39ml/Kg，女性＞
27 ml/Kg。
（3）红细胞压积增高，男性≥0.54，女性≥0.50。
9
（4）无感染及其他原因引起白细胞计数多次＞11.0×10 /L。
（5）血小板计数多次＞300.0×109/L。
（6）外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分＞100。
（7）骨髓象示增生明显活跃或活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红
系细胞为显著。
3.能除外继发性红细胞增多症。
4.能除外相对性红细胞增多症。
诊断真性红细胞增多症可有 A、B 两种方法，最好采用 A 法，确无条件测红

395
细胞容量时，则采用 B 法。
A 法：具有 1 类中任何两项，加 2 类中第（1）及第（2）项，再加 3 类即可
诊断本病。
B 法：具有 1 类中第（1）及第（2）项加 2 类中第（1）项（标准改为男性
多次血红蛋白≥200g/L，女性≥190g/L）。此外，尚需具备第（3）项至第（7）
项中任何四项，再加上 3 类及 4 类方可诊断本病。
本病的诊断应注意与继发性红细胞增多症和相对性红细胞增多症鉴别，表
9-3-2。

表 9-3-2 PV 与继发性及相对性红细胞增多症的鉴别

真性红细胞增多症 继发性红细胞增多症 相对性红细胞增多症

红细胞容积 增加 增加 正常

血细胞容量 增加 增加 正常

动脉血氧饱和度 正常 正常或减少 正常

血清维生素 B12 含量 增加 正常 正常

血小板计数 增加 正常 正常

白细胞计数 增加 正常 正常

脾肿大 有 无 无

中性粒细胞碱性磷酸酶积分 增加 正常 正常

骨髓象 三系均增生 红系增生 正常

促红细胞生成素 减少或正常 增加 正常

内源性 CFu-E 生长 生长 不生长 不生长

三、原发性血小板增多症

原发性血小板增多症（essential thrombocythemia,ET）是一种原因不明的以
巨核细胞异常增生，血小板持续增多为特征的骨髓增殖性疾病。本病的病程一般
较缓慢，多见于 40 岁以上的中老年人，主要症状为出血和血栓形成。出血可为
自发生或因外伤、手术引起异常出血。自发性出血以鼻、牙龈及消化道粘膜最为
常见，皮肤出血大多表现为淤斑。约 80%以上的病例有脾肿大。血栓形成以指（趾）

396
小血管、中枢神经血管和肢体血管的栓塞为主。
本病的主要病理改变为是骨髓巨核系列细胞数增多，形态怪异，常同时伴有
全骨髓增生，血小板显著增多，伴幼稚型血小板和异常型血小板增多，血小板寿
命缩短。血小板有自发型聚集趋向，有可能引起血栓形成。
检验
1.血象 血小板计数多在（1000～3000）×109/L，有的可高达 20000×109/L，
血小板形态一般正常，但有巨大型、小型及畸形，常自发聚集成堆。白细胞计数
多在（10～30）×109/L，偶可达到（40～50）×109/L，分类以中性分叶核粒细
胞为主，偶见幼粒细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高。血红蛋白一般正常或
轻度增多，但可因出血导致低色素性贫血。
2.骨髓象 骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，巨核细胞系增生尤为显著，
原始及幼稚巨核形态异常，核质发育不平衡，颗粒稀缺，空泡形成，核分叶过多，
血小板生成增多。红细胞和粒细胞系统亦增生明显，幼稚粒细胞和幼稚红细胞增
多，但无白血病细胞浸润现象。
3.细胞化学染色 小巨核细胞在光学显微镜下不易辨认，细胞化学染色有重
要的鉴别意义，常用的方法有 5′-核苷酸酶、非特异性酯酶、酸性磷酸酶、糖
原染色等，表 9-3-3。
表 9-3-3 巨核细胞的细胞化学染色方法及意义

巨 核 细 胞
染色方法
成熟型 幼稚型

过氧化物酶 （-） （-）

糖原 （+），弥漫红色 （+），深红色

α-醋酸萘酚酯酶 （+），棕黑色颗粒 （+），深棕色颗粒

酸性磷酸酶 （+），浅棕色褐色颗粒 （+），深棕黑色

5′-核苷酸酶 （+），浅棕色 （+），深棕黑色

4.血小板功能检测
（1）血小板聚集功能试验 约 60%～80%的患者血小板缺乏对肾上腺素和二
磷酸腺苷的聚集反应。45%～72%的患者有自发性血小板聚集性增高，其原因不明。
（2）获得性贮存池病 患者血小板致密体颗粒减少，其内含物如 ADP、ATP、

397
5-HT 的摄取和贮存量减少；α颗粒中β-TG、PF4、TSP 的含量也减少，但血浆中
的浓度增高。
（3）获得性 vWD 患者血浆中 vWF 活性减低，大分子量 vWF 多聚体减少或
消失，而小分子量 vWF 多聚体相对增多。
（4）血小板膜受体异常 患者血小板膜α-肾上腺素能受体及 PGD2 受体减
少或缺如，致使 cAMP 生成减少，血小板聚集活性可以增强。
（5）花生四烯酸代谢异常 约有 40%的患者缺乏脂氧酶，而环氧酶代谢途
径增强，导致 TXA2 增多，CAMP 减少，易诱发血栓形成。
5.出凝血试验 出血时间正常或稍延长，凝血时间延长。可有 APTT 和 PT
延长，因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅴ、Ⅶ活性减低，纤维蛋白原含量正常。90%患者的血栓弹
力图最大振幅增高。
6.其他检查 血清钙、磷、钾、酸性磷酸酶均增高，血尿酸、乳酸脱氢酶及
溶菌酶可升高。超微结构细胞化学染色血小板过氧化物酶（PPO）阳性。染色体
核型分型示大部分核型正常，少数出现 Ph 染色体，超二倍体，亚二倍体等。
表 9-3-4 原发性与继发性血小板增多症的鉴别要点

鉴别点 原发性血小板增多症 继发性血小板增多症

巨核细胞增殖原因 原因未明 多能干细胞向巨核细胞分化增多

增生表现 巨核细胞增多，血小板增多 巨核细胞和血小板可增多，其他干细胞

子代也增多

巨核细胞总数 明显增多 轻度增多

巨核细胞体积 明显增大 减小

每个巨核细胞的核数 增加 减少

髓外巨核细胞生成 存在 不存在

9 9
血小板计数 ＞1000×10 /L ＜1000×10 /L

血小板功能和形态 功能正常，血小板巨大、伴巨核细胞 均正常，但脾切除后血小板粘附性增高

碎片

血小板寿命 正常略缩短 正常

病期 持续性 常为暂时性

血栓栓塞出血 常见 不常见

398
脾肿大 80%肿大 常无

白细胞计数 90%增高 正常

诊断
诊断本病的基本条件是血小板计数增高，但须除外其他引起血小板增多的疾
病，即可诊断本病，具体诊标准如下。
1.临床上可有出血、脾脏肿大、血栓形成引起的症状和体征。
2.实验室检查符合：①血小板计数＞1000×109/L；②血片中血小板成堆，
有巨大血小板；③骨髓增生活跃或以上，或巨核细胞增多、体大、胞浆丰富；④
白细胞计数和中性粒细胞增加；⑤血小板肾上腺素聚集反应可减低。
继发性血小板增多症是继发于多种疾病的反应性血小板增生性疾病，临床上
较为常见，其主要病因有感染、贫血、肿瘤、脾切除术后及骨髓增殖性疾病等，
与原发性血小板增多症的区别点见表 9-3-4。

四、骨髓纤维化

骨髓纤维化（myelofibrosis，MF）是指骨髓造血组织被纤维组织所代替，而
影响造血功能所产生的病理状态。其特点为骨髓纤维化、髓外化生、脾肿大、幼
稚粒、红细胞性贫血、红细胞异形性及泪滴形红细胞增多。本病根据病因分原发
性和继发性，前者的病因未明，继发性骨髓纤维化可由各种病因所致。这里主要
介绍原发性骨髓纤维化。
本病多见于 40 岁以上，起病隐匿，进展缓慢，许多病人常于症状出现数月
或数年后才确诊。常见的症状有乏力、衰弱、贫血等，体重减轻、发热、皮肤紫
癜也常见。本病晚期有严重贫血和出血。巨脾是本病的特征之一，常平脐，质多
坚硬，半数病例肝肿大，多为轻到中度。
检验
1.血象
（1）红细胞 一般为中度贫血，疾病晚期或伴溶血时可出现严重贫血，多
为正细胞正色素性，如有明显出血时，可为低色素性，也可有大细胞性，网织红
细胞一般在 3%以上，血片中可见有核红细胞，多为中、晚幼红细胞，大小不均，

399
可见嗜碱性点彩和多染性红细胞及泪滴样红细胞。
（2）白细胞 多数正常或中度增高，少数病例可达 100×109/L，大多为成
熟中性粒细胞，也可见中、晚幼粒细胞，偶见原始粒细胞，嗜酸和嗜碱性粒细胞
也有增多。
（3）血小板 约 1/3 病例增多，晚期减少，形态可有异常，巨核血小板甚
为常见，有时可见到巨核细胞碎片。
2.骨髓象 由于骨髓中纤维组织大量增生，骨质坚硬，骨髓常呈“干抽”现
象，穿刺不易成功，或抽出的骨髓液含有核细胞很少，而含有大量纤维组织及凝
集的血小板，少数病例骨髓细胞呈灶性增生。
3.骨髓活检 骨髓活体组织病理切片检查为本病确诊的重要依据，根据骨髓
中保留的造血组织和纤维组织增生的程度不同，骨髓病理改变可分为三期。①早
期（全血细胞增生伴轻度骨髓纤维化期），骨髓细胞呈程度不一的增生，红、粒、
巨核细胞系均增生，以巨核细胞最明显。脂肪空泡消失，网状纤维增多，造血细
胞占 70%以上；②中期（骨髓萎缩和纤维化期），纤维组织增生突出，占骨髓的
40%～60%，可见大量嗜银纤维和胶原纤维增生，呈束状排列或网状排列，造血细
胞占 30%，巨核细胞仍增生；③晚期（骨髓纤维化和骨质硬化期）
，以骨质的骨
小梁增生为主，占骨髓的 30%～40%，纤维及骨质硬化组织均显著增生，髓腔狭
窄，除巨核细胞仍可见外，其他系造血细胞显著减少。
4.其它检查 出血时间延长，血块退缩不良，血小板粘附性及聚集性降低。
约 1/3 病例凝血酶原时间延长，凝血时间延长，毛细血管脆性试验阳性。中性粒
细胞碱性磷酸酶活性增高，血尿酸含量增高。
诊断
目前国内诊断 MF 的标准如下：①脾明显肿大；②外周血象出现幼稚粒细胞
和/或有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及
血小板的增多或减少；③骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”
；④脾、肝、
淋巴结病理检查示有造血灶；⑤骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。上述
第⑤项为必备条件，加其他任何两项，并能排除继发性 MF 及急性 MF 者，可诊断
为慢性 MF。
在确诊本病时应排除慢粒、急性白血病、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤及淋巴

400
瘤等，尤其是与慢粒鉴别，见表 9-3-5。

表 9-3-5 骨髓纤维化与慢性粒细胞白血病鉴别

慢粒 骨髓纤维化

发热 常见急变期 不常见

贫血 明显 不一致

脾肿大 更明显 明显

血象

异形红细胞 不明显 明显，见泪滴状红细胞

白细胞计数 增多 正常，减少或增多

有核红细胞 无或少见 常见，量多

NAP（积分） 降低或为零，急变可增高 正常，增多或减少

骨髓涂片 以中、晚、杆粒细胞增生 多为干抽

骨髓活检 粒系增生与脂肪组织取代一致 为纤维组织取代；有新骨髓组织形成，巨核细胞

增多

Ph 染色体 90%阳性 阴性

Bcr/abl 融合基因 阳性 阴性

第四节 浆细胞疾病

浆细胞病（plasma cell disorders）是由于浆细胞或分泌免疫球蛋白的 B 淋巴

细胞单克隆性过度增殖所致的一组疾病。此组疾病的共同特征是：①单克隆浆细
胞异常增生；②增生的单克隆浆细胞合成及分泌结构均一的免疫球蛋白或其多肽
链亚单位（单克隆免疫球蛋白或单克隆轻链或重链）。浆细胞病包括骨髓瘤、原
发性巨球蛋白血症、重链病、原发性淀粉样变、意义未明的单克隆免疫球蛋白血
症等。

一、多发性骨髓瘤

401
 多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是骨髓内单一浆细胞株异常增生的
一种恶性肿瘤，属于成熟 B 细胞肿瘤。其持征是单克隆浆细胞过度增生并产生单
克隆免疫球蛋白，骨髓中单克隆浆细胞的增生并侵犯骨髓，引起骨骼破坏、骨痛
或骨折、贫血、高钙血症、肾功能不全及免疫功能异常。
MM 的病因迄今尚未完全明确，电离辐射、长期接触化学毒物、慢性炎症、
自身免疫性疾病、遗传因素、病毒感染等可能与本病的发生有关，但缺足够的依
据。目前认为尽管 MM 细胞主要表达 B 细胞—浆细胞特点，但起源却是较前 B 细
胞更早的造血前体细胞的恶变。白细胞介素 6（IL-6）是 B 细胞—浆细胞的生长
因子和分化因子，进展性 MM 患者骨髓中 IL-6 水平异常增高，因而推测 IL-6 等
淋巴因子分泌的调节异常可能与 MM 的发病有关。近年的研究发现在 MM 患者中已
发现有 C-MYC 基因重排、突变及 mRNA 水平升高。
MM 临床表现的多样性是由于恶变克隆浆细胞（骨髓瘤细胞）无节制地增生、
浸润所致，同时产生单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片断。因此大多数患者的
血清或尿液中可找到结构纯一、在蛋白电泳时呈现基底较窄的单峰，称为 M 蛋白
（monoclonal protein）
。M 蛋白有三种类型：①完整的免疫球蛋白分子，其分子结
构均相同，其轻链也仅具一种抗原性，或者是κ链或者是λ链；②游离的κ链或
λ链，如从尿中排出即本周蛋白（Bence Jones protein,B-J 蛋白）；③某种重链的
片断。
检验
1.血象 绝大多数患者都有不同程度的贫血，多属正常细胞正色素性，贫血
随病情的进展而加重。红细胞常呈“缗线状”排列，血沉加快明显。白细胞数正
常或偏低，分类中淋巴细胞相对增多，可占
40%～55%。外周血片可见到骨髓瘤细胞，多
为 2%～3%，若瘤细胞超过 20%，绝对值超过
2×109/L，应诊断为浆细胞白血病。血小板
计数正常或偏低。晚期患者有全血细胞减
少。
2.骨髓象 骨髓有核细胞多呈增生活
图 9-4-1 多发性骨髓瘤骨髓象
跃或明显活跃，浆细胞异常增生，并有质的

402
异常。当浆细胞在 10%以上，并伴有形态异常，应考虑骨髓瘤可能。瘤细胞在骨
髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布，故有时需多部位穿刺才能诊断。
骨髓活检可提高检出率。瘤细胞的大小、形态和成熟程度有明显的异常，其形态
特点与分型如下。
（1）形态特点 瘤细胞与浆细胞极为相似，但前者有下列特征：①瘤细胞
大小不一，一般较大，形态呈明显的多变性，多呈堆集分布；②瘤细胞呈圆形、
椭圆形或不规则形，胞核长圆形，偏位，核染色质疏松，排列紊乱，可有 1～2
个大而清楚的核仁；③胞质较为丰富呈中等量，染嗜碱性深蓝色，或呈火焰状不
透明，常含有少量天青胺蓝颗粒和空泡；④有些瘤细胞含红色粗大的包涵体
（Russel 小体）、大量空泡（桑椹细胞）及排列似葡萄状的浅蓝色空泡（葡萄状
细胞）；⑤骨髓瘤细胞过氧化物酶染色呈阴性反应。见图 9-4-1。
（2）分型 1957 年欧洲血液学会议将瘤细胞分为四型：①Ⅰ型 小浆细胞
型 细胞较成熟，染色质致密，核偏位，胞质较丰富，此型分化良好的形态与正
常成熟浆细胞相似；②Ⅱ型 幼稚浆细胞型 胞核染色质较疏松，细胞外形尚规
整，核偏位，核/质比例 1∶1；③Ⅲ型 原始浆细胞型 核染色质疏松，如网状
细胞，核可居中，有核仁，核/质比例显示核占优势；④Ⅳ型 网状细胞型 细
胞形态非常多样化，核仁较大，较多，细胞分化不良者，则恶性程度高。
3.透射电镜 在透射电子显微镜下，瘤细胞的显著特征是内质网的增多和扩
大，高尔基（Golgi）体极为发达，扩大的粗面内质网内含无定形物、椭圆形小
体，这些物质与血清中 M 蛋白有关。
4.血清及尿液蛋白电泳
（1）血清蛋白电泳 大多数 MM 患者血清醋酸纤维薄膜电泳，可见特征性染
色浓而密集的单峰突起的免疫球蛋白带，即为 M 蛋白。各 M 蛋白电泳速率不一样，
IgG 常出现在γ区，IgA 在β区，IgM、IgD 和 IgE 多在β与γ区带之间，单独出
现轻链者占 11%，不足 1%患者血清中不能分离出 M 蛋白，称为非分泌型骨髓瘤。
（2）尿蛋白电泳和免疫电泳 可检出 B-J 蛋白和鉴别κ链和λ链，并可将
M 成分分为以下几点，①IgG 型：约占 70%，常有典型 MM 的临床表现；②IgA 型：
约占 15%～20%，电泳的 M 成分出现在α2 区，有火焰状瘤细胞、高血钙、高胆固
醇；③IgD 型：含量低，不易在电泳中出现，常有高钙、肾功能损害及淀粉样变

403
性；④IgE 型：罕见，骨损害少见，易并发浆细胞白血病；⑤轻链型：约占 20%，
尿中出现大量 B-J 蛋白，而血清中无 M 成分，瘤细胞生长快，病情进展迅速，常
有骨损害，较易出现肾功能不全；⑥双克隆或多克隆免疫球蛋白型：本型瘤细胞
分泌双克隆、或多克隆免疫球蛋白，它们既可来自单一克隆浆（瘤）细胞的分泌，
也可来自多个克隆浆（瘤）细胞的分泌；⑦不分泌型：此型偶见，血清中无 M
成分，尿中无 B-J 蛋白。
5.其他检验
（1）血清钙磷和碱性磷酸酶：血钙升高，血磷一般正常，肾功能不全时，
血磷可增高。碱性磷酸酶可正常，降低或升高。
（2）血清β2-微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力：两项指标均增高，β2 微
球蛋白增高可作为判断预后与治疗效果的指标，其水平的高低与肿瘤的活动程度
成正比，乳酸脱氢酶增高亦与疾病的严重程度相关。
（3）肾功能检查：由于 B-J 蛋白沉淀于肾小管上皮细胞，蛋白管型阻塞而
导致肾功能受累，因此酚红排泄试验、放射性核素、肾图、血肌酐及尿素氮测定
多有异常，晚期可出现尿毒症。
（4）血液流变学：患者可有血粘滞度增高，一般见于 M 蛋白明显增高者。
（5）白细胞介素-6（IL-6）及可溶性 IL-6 受体（SIL-6）：MM 患者血清 IL-6
及 sIL-6 受体水平增高。
（6）聚合酶链式反应（PCR）：检测免疫球蛋白重链基因重排作为单克隆 B
细胞-浆细胞恶性增生的标记，用于本病的诊断与良性反应性免疫球蛋白增多的
鉴别诊断。
6.X 检查：X 线检查在本病诊断上具有重要意义。本病的 X 射线表现有下述
四种：①弥漫性骨质疏松，脊椎骨、肋骨、骨盆、颅骨常表现明显，也可见于四
肢长骨；②溶骨性病变，骨质疏松病变的进一步发展即造成溶骨性病变。多发性
圆形或卵圆形，边缘清晰锐利似穿凿样溶骨性病变是本病的典型 X 射线征象，常
见于颅骨、脊椎骨、肋骨、骨盆、偶见于四肢骨骼；③病理性骨折，最常见于下
胸椎和上腰椎，多表现为压缩性骨折，其次见于肋骨、锁骨、骨盆，偶见于四肢
骨骼；④骨质硬化，此病变少见，一般表现为局限性骨质硬化，出现在溶骨性病
变周围。有骨痛而 X 线摄片未见异常，应进行 CT 或 MRI 检查。

404
 诊断
对本病的诊断，主要根据以下标准。
1.骨髓中浆细胞＞15%，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或组织活检证实为
浆细胞瘤。
2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M 蛋白）：IgG＞35g/L；IgA＞20g/L；
IgD＞2.0g/L；IgE＞2.0g/L；IgM＞15g/L 或尿中单克隆免疫球蛋白轻链（本-周
蛋白）＞1.0g/24 小时。少数病例可出现双克隆或三克隆性。
3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。
诊断 IgM 型 MM 时，除符合 1 项和 2 项外，尚须具备典型的 MM 临床表现和多
部位溶骨病变。只有 1 和 3 项者属不分泌型 MM，对仅有 1 和 2 项者（尤其骨髓
中无原、幼浆细胞者），须除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白
（MGUS）。
诊断 MM 时应注意与反应性浆细胞增多（reactive plasmacytosis）鉴别。反应
性浆细胞增多见于病毒感染、细菌感染、疫苗接种、结节病、系统性红斑狼疮、
肝硬化、转移癌等，患者不仅有其原发病的特点，而且骨髓中浆细胞一般不超过
15%且无形态异常，免疫球蛋白增多有限，且系多克隆性，也无骨骼损害。原发
病控制后，浆细胞比值逐渐恢复至正常。

二、原发性巨球蛋白血症

原发性巨球蛋白血症（primary macroglobulinemia）是 B 淋巴细胞恶性增生

性疾病，恶变细胞合成并分泌大量单克隆免疫球蛋白，血中 IgM 增高为特征的一
种疾病。1944 年 Jan Waden strom 首先描述本病特征，故称 Waldenstrom 巨球蛋
白血病（WM）。本病病因未明，好发于老年人，病程进展缓慢，可多年无症状。
大量的高分子巨球蛋白导致血浆粘滞度增高，临床表现为乏力、出血、体重减轻、
神经系统症状、视力降低、易感染、淋巴结肿大、雷诺现象、关节痛、瘙痒、肝
脾肿大等。
检验
1.血象 绝大多数患者有不同程度的贫血，属正细胞、正色素性贫血，白细

405
胞计数正常或减少，分类中性粒细胞减低，淋巴细胞增多，血小板计数正常或少。
血片上可见明显的红细胞缗线状排列。
2.骨髓象 由于组织液粘稠和骨髓细胞异常增生，骨髓穿刺常干抽，骨髓活
检可见细胞高度增生，常见淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞浸润，组织嗜
碱细胞（肥大）常增多。典型的浆细胞样淋巴细胞介于浆细胞与成熟淋巴细胞之
间，胞浆较少呈嗜碱性，糖原染色有球状阳性颗粒，核具有 1～2 个核仁，淋巴
细胞主要为小淋巴细胞。电镜检查可见异常淋巴样浆细胞具有丰富的合成和分泌
免疫球蛋白质粗面内质网和发达的高尔基体。粒系和巨核细胞系无异常。
3.异常球蛋白 异常球蛋白是本病主要特点之一。血清蛋白电泳显示γ区或
β与γ区间出现 M 成分，免疫电泳确定为单克隆 IgM。轻链以κ型更常见。血清
IgM 水平在 10～120g/L 不等，占总蛋白的 20%～70%。
4.其他检验 ①红细胞沉降率增快；②抗人球蛋白试验偶见阳性；③凝血酶
原时间延长；④部分患者有高尿酸血症；⑤全血（浆）粘度普遍增高。
诊断
血清中出现单克隆 IgM 且＞10g/L 和骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润是诊断本
病的主要依据，结合患者发病年龄大，贫血、出血、神经系统症状和肝脾淋巴结
肿大，一般可对本病做出诊断，但须与多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、良
性单克隆免疫球蛋白血症等进行鉴别。

三、重链症

重链病（heavy chain disease）是恶性浆细胞病的一种，其特征是产生球蛋白

的 B 细胞-浆细胞恶性增生伴有单克隆不完整（仅有重链而无轻链）免疫球蛋白
合成与分泌。根据结构的不同，重链分为 5 种：γ、α、μ、δ和ε，分属 IgG、
IgA、IgM、IgD 和 IgE 免疫球蛋白的重链。到目前为止仅发现前四种重链病，ε
重链病迄今尚未见有病例报道。前三种重链病的临床特征和实验室检查特点见表
9-4-1。

406
 表 9-4-1 γ、α、μ三种重链病临床和实验室特点

IgG（γ）型 IgA（α）型 IgM（μ）型

细菌感染 +++ + ++

软腭水肿 有 无 无

骨损害 无 无 可有

淀粉样变 可有 无 有

血象 常见轻中度贫血。WBC 正 可有轻中度贫血，其他无 常有贫血，但淋巴细胞增

常可见异淋、浆细胞和嗜 特异性改变 加和血小板减少不常见

酸性粒细胞增多，少数有

血小板减少

血清蛋白电泳 低丙种球蛋白血症，电泳 血清白蛋白减少，低丙种 半数有低丙种球蛋白血

于β1 和β2 区出现类似 球蛋白血症，半数电泳无 症，偶有μ链形成的少量

多克隆球蛋白的宽带 异常，或在α2 和β区出 M 蛋白，位于α2 区或α-

现不明显的宽带 β之间

尿本周蛋白 γ重链蛋白一般较少， 尿本周蛋白阴性 多数患者尿中有本周蛋

0.5g/d，个别达 20g/d 白多为κ型，少数为λ型

骨髓和（或）淋巴结 可见异常淋巴细胞或浆 不常累及骨髓，故骨髓象 骨髓内有空泡的浆细胞

细胞样淋巴细胞增多，但 正常或见淋巴细胞、浆细 和幼淋巴细胞增多或为

也可无此表现，少数类似 胞轻度增生 慢淋骨髓象

骨髓瘤或慢淋骨髓象

四、良性单克隆免疫球蛋白血症

良性单克隆免疫球蛋白血症（benign monoclonal gammopathy）同时也被称

为 意 义 不 明 性 单 克 隆 免 疫 球 蛋 白 血 症 （ monclonal gammopathy of unknown
significance,MGUS ） 或 原 发 性 单 克 隆 免 疫 球 蛋 白 血 症 （ essential monoclonal
gammopathy）。其特点是患者无恶性浆细胞病或可引起免疫球蛋白增多的疾病，
单克隆免疫球蛋白水平升高有限，且不引起任何临床症状。患者多因体检或患其
它无关疾病进行检查时发现单克隆免疫球蛋白增多。有些患者因血沉增快而作进

407
一步检查时发现本病症。本症需与继发性免疫球蛋白血症、恶性浆细胞病鉴别，
尤应与多发性骨髓瘤鉴别（见表 9-4-2）。
表 9-4-2 良性单克隆免疫球蛋白血症与多发性骨髓瘤鉴别

良性单克隆免疫球蛋白血症 多发性骨髓瘤

血红蛋白 一般＞120g/L 常＜120g/L

骨质破坏 无 有

肾功能衰竭 无 有

本周氏蛋白 常无 常有

骨髓中浆细胞 ＜10%，形态正常 ＞10%，骨髓瘤细胞

血清单克隆免疫球蛋白 IgG＜30g/L IgG＞30g/L

IgA＜15g/L IgA＞15g/L

IgM＜15g/L IgM＞15g/L

本周蛋白＜1g/24h 本周蛋白＞1g/24h

血清白蛋白 正常 降低

正常多克隆免疫球蛋白 正常 降低

血浆粘滞度 正常 增高

第五节 淋巴细胞增生性疾病

一、淋巴瘤

淋巴瘤（lymphoma）是一组起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤。淋
巴组织遍布全身且与单核巨噬系统、血液系统关系密切，因此，淋巴瘤可发生身
体的任何部位，但以淋巴结为原发病灶者多见。本病可发生在任何年龄，以 20～
40 岁居多。发病的原因尚不清楚，迄今较重要的有病毒病因学说。如 1964 年
Epstein 等 首 先 从 非 洲 儿 童 Burkitt 淋 巴 瘤 组 织 传 代 培 养 中 分 离 得 到
Epstein-Barr(EB)病毒，以后发现 Burkitt 淋巴瘤有明显地方性流行发病规律。人
类Ｔ细胞白血病／淋巴瘤病毒（HTLV-Ⅰ）是近年来被证明的某类 T 细胞淋巴瘤
的病因，逆转录病毒 HTLV-Ⅱ被认为与 T 细胞皮肤淋巴瘤-蕈样肉芽肿的发病有

408
关。
病理学上将淋巴瘤分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。临床上以无痛性
淋巴结肿大最为典型，常有肝脾肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。
（一）霍奇金病
霍奇金病（Hodgkin disease,HD）是淋巴系统恶性增殖性疾病的一种类型，
是淋巴结或其他淋巴组织中的淋巴细胞发生恶性增生而引起的淋巴瘤。1832 年
Thoma Hodgkin 首次报道了原发于淋巴结的恶性病变，1856 年被命名为霍奇金病，
沿用至今。
本病的首发临床表现往往是进行性和无痛性淋巴结肿大，以颈部为常见，其
次是腋下，深部淋巴结肿大少见，但可引起邻近器官的压迫症状，部分病人出现
不明原因的持续性或周期性发热。此常与腹膜后淋巴结群受累有关，皮肤瘙痒是
霍奇金病的重要表现，多见于年轻女性患者，常有肝、脾肿大。
恶性淋巴瘤的分类较为复杂，霍奇金病目前普遍采用 1965 年 Rye 会议的分
类方法，表 9-5-1。我国患者中混合细胞型最为常见，结节硬化型次之，其他各
型较少见。
表 9-5-1 霍奇金病组织学分型（Rye 会议，1965）

类型 病理组织学特点 临床特点

1.淋巴细胞为主型 结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，R-S 细胞少见 病变局限，预后较好

2.结节硬化型 交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔成明显结节，R-S 年轻发病，诊断时多为Ⅰ、Ⅱ

细胞较大，呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜 期，预后相对较好

酸性粒细胞多见

3.混合细胞型 纤维化伴局限性坏死，浸润细胞明显多形性，伴血管 有播散倾向，预后相对较差

增生和纤维化。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒

细胞与较多的 R-S 细胞混同存在

4.淋巴细胞消减型 主要为组织细胞浸润，弥性纤维化及坏死，R-S 细胞 多为老年，诊断时已达Ⅲ、Ⅳ

数量不等，多形性 期，预后极差

2000 年世界卫生组织（WHO）在造血和淋巴组织恶性肿瘤分类中将 HD 分为 6
种类型，与 Rye 分类法的比较见表 9-5-2。

409
 表 9-5-2 HD 的 WHO 分类法和 Rye 分类法比较

WHO 分类法 Rye 分类法

结节性淋巴细胞为主型 淋巴细胞为主型：结节性（大多数病例）

经典 HD：富含淋巴细胞的经典型 HD 淋巴细胞为主型：弥漫性（某些病例）

淋巴细胞为主型：结节型（某些病例）

结节硬化型 结节硬化型

混合细胞型 混合细胞型（大多数病例）

淋巴细胞消减型 淋巴细胞消减型

不可分型的经典型 HD 混合细胞（某些病例）

目前淋巴瘤的分期仍采用 1971 年 Ann Arbor 会议制定的分期法，此种方法

主要运用 HD，并于 1989 年在英国 Colswolds 召开会议上对原分期作了修改和补
充，见表 9-5-3。
表 9-5-3 恶性淋巴瘤的分期（colswolds 会议，1989）

分期 侵 犯 范 围

Ⅰ期 病变侵犯一个淋巴结区（Ⅰ）或一个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环或一个淋巴结外部位ⅠE）

Ⅱ期 病变侵犯横膈同侧的 2 个或更多的淋巴结区（Ⅱ）
，（纵隔是一个部位；肺门淋巴结双侧受侵是 2

个部位），侵犯的解剖部位数目应标明（如Ⅱ2）

Ⅲ期 病变侵犯横膈两侧的淋巴结区，Ⅲ1：伴有或不伴有脾门、腹腔或门脉区淋巴结受浸；Ⅲ2：

伴有主动脉旁、髂窝、肠系膜淋巴结受侵

Ⅳ期 侵犯淋巴结（脾）以外的器官

A：无症状

B：发热、盗汗、体重减轻（6 个月内下降 10%以上）

X：巨块病变，纵隔肿物最大横径＞胸廓内径 1/3，淋巴结肿块最大直径＞10cm

CS：临床分期 PS：病理分型

E：局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位的病变（ⅠE），侵犯邻近的淋巴结

（ⅡE 或ⅢE）

410
 检验
1.病理学检验 淋巴结穿刺或活检取
材制片后，经 HE 或瑞氏染色，于显微镜下
观察细胞形态学。典型病例可找到
Reed-Stermberg（R-S）细胞。R-S 细胞为巨
大的双核细胞，胞体大，直径约 30～50μm，
图 9-5-1 霍奇金病骨髓象（本图摘
最大可达 100μm，细胞呈圆形、椭圆形、肾
自《现代血细胞学图谱》 ）
形或不规则形。胞核较大，直径 15～18μm，
呈圆形，分叶状或扭曲状，多为 2 个，也有单个或多个者。呈对称性双核者，称
为“镜影核”，核膜清晰，核仁 1～多个，大而明显，染色质呈颗粒状或网状，
胞质较为丰富，染蓝色或淡紫色，有不规则的胞质突起，无或有少数嗜天青颗粒。
典型的 R-S 细胞在霍奇金病的诊断上有重要意义，但若病理组织已证实其他条件
符合，而缺乏 R-S 细胞，结合临床亦可做出 HD 的诊断。
2.血象 多数病人早期无贫血，少部分患者有轻度到中度的贫血，可为正
色素正细胞型，或小细胞低色素型。白细胞、血小板一般正常。疾病晚期，尤其
是病变浸润骨髓后，可发生全血细胞减少，也有中性、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞
增多。
3.骨髓象 病变早期正常，少部分患者骨髓涂片可找到 R-S 细胞，骨髓活检
发现 R-S 细胞阳性率高于涂片，达 9%～22%。见图 9-5-1。
4.其他检验 疾病活动期有血沉增快，血清碱性磷酸酶和血清铁升高，提示
骨骼有浸润或破坏；结核菌素试验，淋巴细胞转化或玫瑰花瓣形成试验均可阴性，
提示患者免疫功能低下；其他尚有血清α2-球蛋白，结合珠蛋白及血清铜浓度增
高，晚期有低丙种球蛋白血症和 C3 增高。
诊断
本病的确诊依靠病理组织学检查。通常由临床征象引起注意而进行组织活
检。这些临床征象有：①无痛性淋巴结肿大；②不同部位淋巴结肿大引起相应的
器官压迫症状；③可伴有发热或不伴发热、消瘦、盗汗、皮肤瘙痒等全身症状；
④随着病情进展可侵犯腹膜后淋巴结，以及肝脾、骨髓等结外组织并引起相应症
状。有意义的相关实验室检查有：①可有中性粒细胞增多及不同程度的嗜酸粒细

411
胞增多；②血沉加快及粒细胞碱性磷酸酶活性增高往往反映疾病活跃；③疾病较
晚期，骨髓穿刺可能发现典型 R-S 细胞或单个核类似细胞；④少数患者可并发
Coombs 试验阳性或阴性溶血性贫血。总之，病检、临床征象、实验室检查三者
中病理学检查为主要诊断依据。
值得注意的是：R-S 细胞并非 HD 所特有，某些疾病如传染性单核细胞增多
症、EB 病毒感染等亦可能出现 R-S 细胞，但结合临床特点和实验室检查结果全
面分析作出诊断并不难。
（二）非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma,NHL）是恶性淋巴瘤的另一种类
型。它包括多种形态、免疫表型、生物学规律.发展速度和治疗反应各不相同的
类型。本病见于任何年龄，以老年人多见。其原发病灶，可在淋巴结，也可在结
外的淋巴细胞组织，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨髓或皮肤等。临床表现
表 9-5-4 我国 NHL 工作分类方案（成都，1985）

低度恶性 中度恶性 高度恶性

1.小淋巴细胞性

2.淋巴浆细胞性

3.裂细胞性（滤泡型） 4.裂细胞性（弥漫型）

5.裂-无裂细胞性（滤泡型） 6.裂-无裂细胞性（弥漫型）

7.无裂细胞性（滤泡型） 8.无裂细胞性（弥漫型）

9.Burkitt 淋巴瘤

10.免疫母细胞性

11.髓外浆细胞瘤（分化好） 12.髓外浆细胞瘤（分化差）

13.蕈样肉芽肿-Sezary 综合征

14.透明细胞性

15.多形细胞性

16.淋巴母细胞性

17.组织细胞性

18.不能分类

具有多样性，依病变的部位而定，如累及胃肠道且有腹痛、腹泻、腹部肿块等临

412
床表现，如累及口、鼻咽部，可出现吞咽困难、鼻塞、鼻出血等。NHL 结外淋巴
组织原发病变较 HD 更多见，还可以多中心起源，因此一旦临床确诊，病变往往
已布及身体各处。NHL 分类甚为复杂，病理分类以 1982 年美国国立癌症研究所
制定的“国际工作分类”（IWF）为基础，再加以免疫分型。我国目前采用的是
1985 年成都会议上拟定的 NHL 工作分类，表 9-5-4。临床分期参照 HD 的分期方
法。
关于淋巴瘤的分类，WHO 提出了新的分类方案，该分类法综合了近 20 年来
淋巴瘤各种分类的优点，充分体现出形态学、免疫学和遗传学的特征，并结合临
床特点，它是人类对淋巴系统恶性肿瘤认识上一个新的进展，表 9-5-5。
检验
1.病理学检验 病理组织学切片检查是诊断本病的关键性依据，瘤细胞有以
下四种类型：①淋巴细胞型：肿瘤性淋巴细胞分化良好，与成熟的小淋巴细胞相
似，胞体小，多呈圆形或卵圆形，胞质量少，胞核圆，有凹陷、切迹、不规则。
核染色质呈粗颗粒状，分布不均，多无核仁，分化不良者，瘤细胞以原淋及幼淋
细胞为主，胞体较大，呈圆形或椭圆形，常有凹陷切迹、分叶、折叠、结节及花
瓣状等畸形，核仁 1～2 个，核染色质常凝集，呈粗颗粒状，分布较均匀，胞质
染深蓝色或浅蓝色，胞质量增多；②组织细胞型：即所谓的“网状细胞肉瘤”，
以肿瘤性组织细胞为主，其特征是胞体大小不等，直径 15～25μm，呈多形性如
圆形、椭圆形、锤形及不规则形等，核型多样化，胞核有凹陷、切迹、扭曲、折
叠、多叶或双核等。核染色质疏松呈网状分布均匀或不均，核仁 1～多个亦可隐
约不显，核分裂相易见，胞质较丰富，着色浅蓝或灰蓝，常不均匀，可有小空泡
或紫红色颗粒出现；③混合细胞型：兼有淋巴细胞及组织细胞型特征；④未分化
型：瘤细胞形态较为特殊。
2.血象和骨髓象 白细胞数多正常，淋巴细胞可增多，少数晚期患者瘤细胞
侵犯骨髓，此时血象及骨髓象类似于白血病，称淋巴瘤细胞白血病。当淋巴瘤细
胞侵犯骨髓后，需要从形态学上区别的淋巴瘤和白血病有：①小淋巴细胞型淋巴
瘤与慢性淋巴细胞白血病；②Burkitt 型小无裂细胞淋巴瘤与急淋白血病 L3 型；
③原淋巴细胞型淋巴瘤与急淋白血病 L1 或 L2 型。

413
 表 9-5-5 WHO 2000 年对淋巴系统肿瘤新的分类
B 细胞肿瘤

前 B 细胞肿瘤 前 B 淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（B-ALL）
成熟（外周）B 细胞肿瘤 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）
B 细胞前淋巴细胞性白血病（B-PLL）
淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）
脾边缘区 B 细胞淋巴瘤（±绒毛状淋巴细胞，SMZL）
毛细胞白血病（HCL）
浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）
MALT 型结外边缘区 B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL）
淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤（±单核样 B 细胞瘤，MZL）
滤泡性淋巴瘤（FL）（分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）
套细胞淋巴瘤（MCL）
弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBLc）
伯基特淋巴瘤/伯基特细胞白血病（BL/BCL）
T 和 NK 细胞肿瘤
前 T 细胞肿瘤 前 T 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）
（前 T 急性淋巴母细胞性白血病，PTALL）
成熟（外周）T 细胞肿瘤 T 细胞慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（T-CLL/SLL）
T 细胞前淋巴细胞性白血病（T-PLL）
T 细胞颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL）
侵袭性 NK 细胞白血病（ANKCL）
成人 T 细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）
结外 NK/T 细胞淋巴瘤、鼻型（NK/TCL）
肠病样 T 细胞淋巴瘤（ITCL）
肝脾γδT 细胞淋巴瘤
皮下脂膜炎样 T 细胞淋巴瘤
蕈样霉菌病/Sezary 综合征
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T/裸细胞，原发皮肤型
外周 T 细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL）
血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤（AITCL）
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T/裸细胞，原发全身型
霍奇金淋巴瘤 A 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）
B 经典型霍奇金淋巴瘤
结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）（1 级和 2 级）
富含淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）
混合细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）
淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）

414
 表 9-5-6 B 细胞与 T 细胞发育过程及各阶段抗原表
发育阶段 恶变时发生的淋巴瘤类型 抗原表达

1.B 细胞系列
淋巴干细胞 AUL Tdt+,Ia+

前、前 B 细胞 CALL CAIIa+

前 B 细胞 前 B-ALL CAIIa+,CigM+

B 细胞 B-ALL、Burkitt 淋巴瘤、小细胞淋巴瘤 B1+,B2+,Sig+

转化 B 细胞 小裂细胞型淋巴瘤 B1+,Sig+

B-免疫母细胞 大细胞型淋巴瘤，免疫母细胞型淋巴瘤 B1+,Sig+

浆细胞样淋巴细胞 Waldenstron 巨球蛋白血症 B1+,CIg+

浆细胞 多发性骨髓瘤 B1+,CIg+

2.T 细胞系列 Tdt+,Ia+
淋巴干细胞 AUL Tdt+

前胸腺细胞 T-ALL CD5+,CD1+

胸腺皮质细胞 淋巴母细胞型淋巴瘤 CD5+,CD1+

胸腺髓质细胞 同上 CD3+,CD2+,Ia+

周围血及淋巴结 周围型 T 细胞淋巴瘤 CD4+,CD3-

辅助性 T 细胞

抑制性 T 细胞 同上 CD3+.CD4-

K 及 NK 细胞 同上 CD5-,CD3-,CD4-,CD57+

激活 T 细胞 同上 CD5+,CD3+,CD2+

3.免疫学检验
（1）玫瑰花结试验：①绵羊红细胞玫瑰花结形成，提示瘤细胞来源于 T 细

415
胞；②小鼠红细胞玫瑰花结以及 EAC 玫瑰花结形成提示 B 细胞来源。
（2）细胞表面标志检测：应用单克隆抗体技术检测细胞表面的抗原表达，
不但可确定细胞来源，而且可确定其亚型，表 9-5-6。
4.遗传学检验 部分淋巴瘤患者有染色体的改变，如染色体的畸变、易位等。
5.其他检验 酸性磷酸酶染色有助于 T 细胞淋巴瘤的诊断，少数患者有
Coombs 试验阳性。
诊断
本病的诊断依据包括：①临床表现：以无痛性淋巴结肿大为主，结外病变可侵犯
韦氏咽环、胃肠道、骨、骨髓、皮肤、唾液腺、甲状腺、神经系统、睾丸等。分
别表现为局部肿块、压迫、浸润或出血等症状。部分患者有发热、体重减轻、盗
汗等全身症状；②实验室检查：骨髓受累时，可发生血细胞减少，某些类型易侵
犯中枢神经系统，有脑脊液异常、血清乳酸脱氢酶（LDH）水平升高可作为预后
不良的指标；③病理组织学检查：系确诊本病的依据。其特点为淋巴结正常结构
消失，为肿瘤组织所取代；恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性，无 Reed-sternberg
细胞；淋巴包膜被侵犯。根据组织学特征、细胞来源和免疫表型以及预后，可将
NHL 分为不同类型。

二、慢性淋巴细胞性白血病

慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia ,CLL）是一种恶性淋巴

细胞增殖性疾病，以小淋巴细胞在血液、骨髓和淋巴组织中不断聚集为主要表现。
本病绝大多数为 B 细胞性（约占 95%），T 细胞性者较少。CLL 在欧美各国发病率
高，占白血病的 25%，我国较少见，约占成人白血病比例的 3%，其确切的发病机
理不明，可能与遗传因素、染色体、细胞癌基因和抗癌基因的改变有关。发病年
龄主要在 60 岁以上的男性，起病缓慢，早期可无症状，以后有乏力、疲倦、消
瘦、盗汗。较为突出的体征是全身淋巴结进行性肿大，肝、脾肿大，约半数病例
可有皮肤病变，晚期有贫血和出血表现。患者因正常免疫球蛋白的产生减少，易
并发各种感染，感染是常见的死亡原因。病程长短悬殊，短至 1～2 年，长至 5～
10 年，甚至 20 年。

416
 检验
1.血象 红细胞和血小板减少为晚期表现，约占 10%～20%的病人可并发自
身免疫性溶血性贫血，此时贫血加重。白细胞总数大于 10×109/L，少数大于 100
×109/L，淋巴细胞≥60%，晚期可达 90%以上，淋巴细胞绝对值＞5×109/L，其
形态与正常小淋巴细胞难以区别，偶见大淋巴细胞，其形态无明显异常。有时可
见少量幼淋和原始淋巴细胞，幼淋巴细胞核染色质疏松，核仁较明显。血片中蓝
细胞明显增多。
2.骨髓象 骨髓增生明显活跃或极度活跃。淋巴细胞显著增多，占 40%以上，
细胞大小和形态基本上与外周血一致。在疾病早期，骨髓中各类造血细胞都可见
到，但至后期，几乎全为淋巴细胞，原淋巴细胞和幼淋巴细胞少见（5%～10%）。
粒细胞系和红细胞系都减少，晚期巨核细胞也减少。当发生溶血时，幼红细胞明
显增加。
白血病性淋巴细胞形态学特点：以
淋巴细胞增生为主，形态异常不明显，
胞体略大，易碎，蓝细胞易见，核染色
质稠密，核仁不明显或无，核可有深裂
隙，多数胞质丰富、嗜碱、无颗粒，少
数胞质量少，仅在核裂隙或切迹处见到，
图 9-5-2 慢性淋巴细胞性白血病骨髓象
无 Auer 小体，见图 9-5-2。
3.细胞化学染色 PAS 染色淋巴细胞呈阳性反应或粗颗粒状阳性反应。
4.免疫学检验
大多数为 B 细胞异常增生（B-CLL），少数为 T 细胞异常增生（T-CLL）
。B-CLL
主要表达的特异性抗原有 CD19、CD20、CD21、SmIg、HLA-DR。T-CLL 主要表现成
熟 T 细胞标记，如 CD2、CD3、CD4、CD6、CD8。CLL 与幼淋巴细胞白血病、毛细
胞白血病免疫表型的区别见表 9-5-7。直接抗人球蛋白试验有 20%～30%的病例为
阳性。
5.染色体与分子生物学检验 约半数 B-CLL 有染色体核型异常，以 12 号三
体（+12）检出率最高。单纯+12 多见于早期，+12 伴额外异常或 14q 多见于晚期，
以 t（11；14）
（q13；q32）、t（14；18）
（q32；q21）和 t（14；19）
（q32；q13）

417
 表 9-5-7 CLL、PLL、HCL 的免疫表型

病种 SmIg CD5 CD10 CD11c CD19 CD20 CD22 CD23 CD25 CD103

CLL +/- ++ - -/+ + +/- -/+ ++ +/- -

PLL ++ + - -/+ + +/- + +/- +/-- -

HCL +/- -/+ - ++ + + ++ -/+ + ++

注：CLL 为慢性淋巴细胞白血病；PLL 为幼淋巴细胞白血病；HCL 为毛细胞白血病。

三种较多见，14q32 是 IgH 基因位点。20%的 CLL 可见 13q14 异常，13q14 带是

Rb 抑制基因所在位点，提示 Rb 基因可能参与慢淋的发病机制。核型异常和预后
及生存期也有关，单纯+12 者预后较其他异常者好。
T-CLL 特征性染色体异常为 inv（14）（q11；q32），已知 TCRαδ基因位于
14q11。因而 14q11 或 14q32 受累可决定 CLL 的免疫表型是 T 细胞性还是 B 细胞
性。
诊断
外周血淋巴细胞持续增高≥3 个月，其淋巴细胞比例≥50%，绝对值≥5×
9
10 /L，骨髓中淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主，并排除病毒感染、结核、
伤寒、传染性单核细胞增多症等其他引起淋巴细胞增多性疾病者，且在较长期连
续观察下，仍无下降，结合临床、血象、骨髓象和免疫表型及遗传学改变，可诊
断。

三、多毛细胞白血病

多毛细胞白血病（hairy cell leukemia,HCL）是一种慢性淋巴组织增殖性疾病，

来源于 B 细胞系。HCL 是一种少见类型白血病，占全部白血病的 2%，以中、老年
居多，男多于女。临床特点为起病隐袭，慢性病程，反复感染，脾脏肿大，有时
为巨脾，部分患者有肝肿大，淋巴结肿大。外周血示全血细胞减少，骨髓常干抽，
血、骨髓或肝脾中出现特征性多毛细胞增生，抗酒石酸酸性磷酸酶染色（TRAP）
阳 性 ， 超 微 结 构 有 特 异 性 包 含 体 核 糖 体 板 层 复 合 物 （ ribosome lamellae
complexes ,RLC）。
检验

418
 1.血象 大多数患者呈全血细胞减少，贫血一般为轻度到中度，为正细胞正
色素性，网织红细胞可轻度增高。白细胞总数减少，以中性粒细胞和单核细胞减
少为突出。淋巴细胞相对增高，并有特征性的多毛细胞出现。
多毛细胞具有以下特点：胞体大小不一，呈圆形或多角形，直径为 10～20
μm，胞核呈圆形、卵圆形或有凹陷和轻度折叠，胞核居中或稍偏位，核染色质
呈点状，，较淋巴细胞细致，核膜清楚，核仁 1～3 个或不明显，胞质丰富，核质
比例约 2∶1，胞质呈蓝色或淡蓝色云雾状，无天青胺蓝颗粒，常有空泡。毛细
胞突出的特点是边缘不整齐，呈锯齿状或伪足状，有许多不规则纤绒毛突起，也
称“毛发”状突起，但有时不显著，而在活体染色时更为明显。
2.骨髓象 骨髓有核细胞增生活跃或减低，少数增生明显活跃。红细胞系、
粒细胞系及巨核细胞系均受抑制，但以粒细胞系抑制更显著。淋巴细胞相对增多，
浆细胞增多，可见到较多的典型多毛细胞。约半数的病例骨髓穿刺呈“干抽”，
可能与赘生性毛状突起相互交织及受累的
骨髓内硬蛋白量增加有关。有时可见毛细
胞以疏松海绵样形式互相连接，这是与其
它浸润骨髓的恶性细胞不同的特征（图
9-5-3）。
3.电镜 电镜可观察细胞的超微结
图 9-5-3 多毛细胞白血病骨髓象
构。扫描电镜（SEM）示毛细胞表面有较多 （本图摘自《现代血细胞学图谱》）

的散射的细长毛状突出，最长可超过 4μ
m，延伸的毛有交叉现象，部分细胞表面呈皱折状突起。透射电镜（TEM）示毛细
胞表面有长绒毛和伪足，胞质内可见到特征性的 RLC，呈管状结构，出现率 50%，
线粒体较多而大，高尔基体中等发育。
4.细胞化学染色 POX、NAP 和 SBB 染色呈阴性反应，非特异性酯酶呈阴性
或弱阳性，但不被 NaF 抑制，半数病例 PAS 染色阳性。具有特征性的染色是 ACP
染色阳性，不被左旋（L）酒石酸抑制（TRAP），阳性率达 41%～100%。
5.免疫学检验 多数病例表现为一致和独特的 B 细胞的表型，即膜表面免
疫球蛋白（SmIg）大部分阳性，并有 CD11c、CD22、CD25 和 CD103 等表面抗原高
表达。少数具有 T 细胞的特征（能和绵羊红细胞形成花环），也有 B、T 杂交型毛

419
白的报道。
6.染色体检查 常见 14q+、6q-、del（14）（q22；q23）等异常。
7.骨髓活检 几乎是所有患者有骨髓浸润。其典型表现为：浸润呈弥散性或
灶性。灶性浸润区域可呈小结节或有规则的边缘，毛细胞缘“油煎蛋”样表现。
银染色示弥漫的网硬蛋白纤维增多，而无胶原纤维增多。
诊断
临床上有不明原因的脾肿大伴有血象改变的患者，尤其是巨脾伴全血细胞减
少者应考虑本病，结合外周血和骨髓检查、细胞化学以及免疫学检查，有条件时
做电子显微镜检查可作出诊断。此外，对“变异性 HCL”有时需做免疫球蛋白和
T 细胞受体基因重排。诊断 HCL 时应与慢性淋巴细胞白血病.幼淋巴细胞白血病
鉴别（表 9-5-8）。
表 9-5-8 HCL、CLL 和 PLL 的鉴别

毛细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 幼淋白血病

发病年龄（岁） ＞40 ＞60 ＞60

全身症状 少见 少见 常有

淋巴结肿大 少不明显 多有 稍大或不大

脾肿大 巨大 有 巨大

血象 全血细胞减少，多毛细胞出现 50%轻度贫血，白细胞计 轻度贫血，白细胞增高，

数增高，淋巴细胞增高 幼淋巴细胞增高

骨髓象 多毛细胞增多浆细胞增多 淋巴细胞增多浆细胞少或 幼淋巴细胞增多

TRAP （+） （-） （-）

四、幼淋巴细胞白血病

幼淋巴细胞白血病（prolymphocytic leukemia,PLL）是一种特殊类型的淋巴
细胞白血病，临床上很少见，其发病率约为 CLL 的 10%，大部分的幼稚淋巴细胞
来源于 B 细胞。
本病病程较慢淋为短，以 50 岁以上的男性居多，临床特点为起病较缓慢，

420
可无明显的自觉症状，部分患者可因消瘦、纳差、盗汗、乏力及上腹部不适而就
诊，一般无明显淋巴结肿大，但脾脏肿大较为突出，多为巨脾，肝肿大者少见，
或轻度肿大。
检验
1.血象 有不同程度的贫血，属正细胞正色素性。白细胞总数增高，有些患
者＞100×109/L，分类中以幼淋巴细胞占优势，有时几乎全为幼淋巴细胞，其形
态学特点为：细胞体积较成熟淋巴细胞略大，胞质丰富，浅蓝色，无颗粒，核/
质比值低，胞核圆形或卵圆形。有些幼淋巴细胞有切迹呈锯齿状、不规则形，核
染色质较原淋巴细胞为粗，但又比成熟淋巴细胞细，为粒状或块状，核仁显著，
多为单个，核膜周缘染色质相对增多，大而明显的核仁是幼淋巴细胞突出的特征。
此类细胞应与 ALL 和淋巴肉瘤细胞白血病相区别，三者的区别见表 9-5-9。血片
中蓝细胞较 CLL 少得多，可有不同程度的血小板减少。
表 9-5-9 PLL、ALL 和淋巴瘤细胞白血病细胞的区别

幼淋白血病细胞 急淋白血病细胞 淋巴肉瘤白血病细胞

胞核

大小和形态 大、圆或类圆 大而圆 大、有折叠或切迹

核染色质 密集 细致 凝集、粗颗粒状

核仁 泡状、1～2 个 1～2 个 大，1 个，偏心

胞质

量 中等 少 中等

染色 嗜碱色 浅蓝色 浅蓝色

TEM（透射电镜） 染色质于核膜上密集、 核大而圆、染色分散、 核仁有明显的切迹

核仁突出 核仁明显

SEM（扫描电镜） 较多微绒毛及皱膜 少量长微绒毛皱膜 少量长微绒毛

FMC7 反应（单抗） （+）～（+ +） （-）～（+） （-）～（+）

2.骨髓象 骨髓增生明显活跃，幼淋巴细胞占 50%以上，其它血细胞成分因

受抑制而减少（图 9-5-4）。
3.细胞化学染色 PAS 阳性的幼淋巴细胞占 0%～19%，阳性颗粒大小不等，
弥散分布于胞质中。SBB、POX、NAP 等染色均呈阴性反应。ACP 染色阳性，但耐

421
酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）阴性。T 细胞性幼淋巴细胞非特异性酯酶（ANAE）为
强阳性。
4.免疫学检验 本病多数病例属 B 细
胞型（B-PLL），此型幼淋巴细胞表面带有
SmIgM，少数病例也可同时查到 SmIgD（即
多型表面膜标志），单抗 FMC7（成熟 B 细
胞抗原）几乎 100%阳性（而 CLL 只有 10% 图 9-5-4 幼淋巴细胞性白血病骨髓
象（本图摘自《现代血细胞学图谱》 ）
表达），其它免疫标志见表 9-5-7。
5.染色体检验 B-PLL 常见有 14q+，t（6；12）
（q15；p13），del（3）
（p13），
del（12）
（p12-13）异常。T-PLL 主要不得 inv（14）
（q11；q32）和 14q+异常。
诊断
1.临床表现为起病缓慢，脾中、重度肿大，常有肝大，发病年龄多在 50 岁
以上。
2.实验室检查
（1）血象：轻至中度贫血。白细胞增多，血小板减少。血片中可见大量幼
淋巴细胞。
（2）骨髓象：增生明显活跃，以淋巴细胞系统为主，有核仁的幼淋巴细胞
占 17%～80%。
3.大量幼淋巴细胞是确诊本病的必要条件，幼淋巴细胞应根据形态学特征，
细胞化学染色及免疫学特征等进行确诊。

五、成人 T 细胞白血病

成人 T 细胞白血病（adult T-cell leukemia,ATL）是一种少见的特殊类型的 T

细胞受累的淋巴细胞白血病。本病有明显地区性，主要在日本西南部、加勒比海
地区和非洲中部三大地区流行，我国于 1985 年首次报道在福建沿海地区流行。
本病好发于成年人，以中、老年为主，男性多于女性。
ATL 的临床表现多种多样。典型病例呈急性或亚急性过程，少数慢性经过，
根据不同的临床表现，本病包括四种类型：①白血病前期：早期病毒感染的患者，

422
HTLV-1 血清抗体反应阳性，但无症状；②隐袭型：可有皮肤损害及轻度淋巴结、
肝脾肿大，以及骨髓浸润，外周血有少数（0.5%～3%）ATL 细胞，经过数年后，
可发展为 ATL；③慢性型：白细胞计数增高，血片中异形淋巴细胞＞10%，嗜酸
性粒细胞增多，具有轻度淋巴结和肝脾肿大；④急性型（ 亦称危象型）
：大多数
患者属于此型，病情进展快，病程短，特征性表现为全身淋巴结及肝脾肿大，皮
肤损害，有溶骨性病变及高钙血症。
人型 T 细胞白血病病毒Ⅰ型（human T cell leukemia virus type Ⅰ,HTLV-Ⅰ）
与本病发生发展密切相关，确诊有赖于血清 HTLV-Ⅰ抗体阳性及整合的 HTLV-Ⅰ
原病毒基因序列的检出。
检验
1.血象和骨髓象 白细胞总数增高，外周血和骨髓出现多形核淋巴细胞，此
类细胞在光学显微镜下大小不等，细胞核呈多形性改变，扭曲、畸形或分叶状，
核凹陷很深呈二叶或多叶，或折叠呈花瓣状，也称花细胞。贫血及血小板减少程
度较轻。
2.细胞化学染色 ATL 细胞 POX 呈阴性；ACP 及β-葡萄糖醛酸酶均呈阳性；
非特异性酯酶阳性，但不被 NaF 抑制。
3.免疫学检验 ATL 细胞有成熟 T 细胞标志，主要表现为 CD5+、CD2+、CD3+、
CD4+、CD7-、CD8-、CD25+，绵羊红细胞受体阳性。
4.病毒学检查 用各种免疫学方法（如 ELISA 等）检测抗 HTLV-Ⅰ抗体；或
用 RT-PCR 方法检测肿瘤 HTLV-Ⅰ病毒 RNA 表达。这些被认为是诊断 ATL 最可靠
的方法。
5.分子生物学检验 有 TCRβ基因重排，整合的 HTLV-Ⅰ原病毒基因序列的
检出可确诊。
诊断
1.白血病的临床表现：发病于成年人，有浅表淋巴结肿大，无纵隔或胸腺肿
瘤。
2.实验室检查：外周血白细胞数常增高，多形核淋巴细胞（花细胞）占 10%
以上，属 T 细胞形，有成熟 T 细胞表面标志，血清抗 HTLV-Ⅰ抗体阳性。
诊断本病时应注意与皮肤 T 细胞淋巴瘤、周围 T 细胞淋巴瘤及 T-CLL 相鉴别。

423
病毒学检查是最可靠的方法。

第六节 恶性组织细胞病
一、概述
恶性组织细胞病（malignant histiocytosis,MH,简称恶组）是单核-巨噬细胞系
统的恶性增生性疾病。其主要的病理特点是肝、脾、淋巴结、骨髓等器官和组织
中出现形态异常的恶性组织细胞的灶性增生，常伴有明显的吞噬血细胞的现象。
本病的病因和发病机制尚不清楚。病变除累及肝.脾、淋巴结和骨髓外，其
它许多器官和组织，如肾、胸膜、心、胃肠道、胰、胆囊、皮肤、乳房、神经系
统及内分泌腺等也可受累。病变分布呈非常不规则和高度局灶性变化。受累器官
和组织中出现异常的恶性组织细胞和巨噬细胞，使大量的血细胞被吞噬。此外，
病变的存在形式不一，有的呈单个组织细胞弥漫性浸润，也有的呈局灶性肉芽肿
或弥漫性肉芽肿。
临床起病急骤，以高热、贫血、肝、脾、淋巴结肿大、全血细胞减少、出血、
黄疸和进行性衰竭为主要特征。病程较短，多在半年内死亡。部分病例可因某一
部位的病变特别突出，而产生某些特殊的临床表现，如皮下结节、乳房肿块、胸
腔积液、胃肠道梗阻、骨质破坏等，由于临床表现多样化，使本病极易造成误诊
和漏诊。
二、检验
1.血象 全血细胞减少是本病的典型血象表现。贫血进行性加重，严重者血
红蛋白可低于 20g/L，网织红细胞计数正常或轻度增高。白细胞计数早期高低不
一，中、晚期多有减少。血小板多数减少。白细胞分类中少数病例可见中、晚幼
粒细胞，部分病例可在涂片尾部找到异常组织细胞和不典型的单核细胞。少数病
例在晚期可出现组织细胞性单核细胞性白血病的血象。
2.骨髓象 骨髓涂片中大多数仍可见各系正常造血细胞。其中可见到形态异
常的组织细胞，这是本病最重要的特征。这类细胞呈多少不一的散在或成堆分布，
由于病变分布不均，故多次多部位骨髓穿刺可提高阳性检出率。见图 9-6-1。

424
 图 9-6-1 恶性组织细胞病骨髓象

根据恶性组织细胞形态学特征，可有以下五型，。
（1）异常组织细胞：细胞大小不等，形态畸异。核圆形、椭圆形、或不
规则形，有时呈分支状，偶有双核者。染色质呈细致网状，核仁显隐不一，有的
较大。胞浆较丰富，着色深蓝或浅蓝，深蓝者常无颗粒，浅蓝者可有数目不等的
小颗粒，并可出现空泡。
（2）多核巨细胞 这类细胞与异常组织细胞基本相似，其不同点是体积巨
大，直径 50～95μm，外形极不规则。含有多个核或呈分叶状，核仁显隐不一，
胞质浅蓝，无颗粒或有少数颗粒。
（3）淋巴样组织细胞 大小及外形类似淋巴细胞或内皮细胞。细胞呈椭圆
形、圆形、不规则形或窄长弯曲如拖尾状。胞核常偏于一侧，染色质较细致，偶
见核仁，胞质浅蓝色，有时可含细小颗粒。
（4）单核样组织细胞 形似单核细胞，但核染色质较粗或着色较深，胞质
浅蓝色，有时含细小颗粒。
（5）吞噬性组织细胞 胞体很大，单个核或双核，核圆形或椭圆形，偏位，
染色质疏松，核仁大而清晰。胞质中含有被吞噬的成熟红细胞、幼稚红细胞、血
小板、中性粒细胞及血细胞残片，被吞噬红细胞可达 20 余个。
3.细胞化学染色 中性粒细胞碱性磷酸酶染色的阳性率和积分明显低于正
常或完全阴性，苏丹黑 B 和β-葡萄糖醛酸酯酶呈阴性反应，恶组细胞酸性磷酸
酶、非特异性酯酶呈弥漫性中度到强阳性。以醋酸α萘酚为基质的特异性酯酶染
色，单核细胞和异常组织细胞都为阳性，如改用 As-D 萘酚作为基质，单核细胞
可被氟化钠所抑制，而恶性组织细胞非特异性酯酶染色仍为阳性。
4.免疫学检验 CD45+、CD14-、CD30-、CD68+、Leu-M3+、63D3+，无 T 或 B 细

425
胞的免疫表型和 TCR 及 Ig 基因重排。
5.染色体检查 本病的染色体核形变化常以多倍体为著，有较高比例的亚二
倍体和超二倍体，有克隆性 5q35，表达 C-fms。可有染色体易位 1p13、17p13、
t（8；16）（p11；p13）、t（2；5）（p23；q35）。
6.病理组织活检 肝、脾、淋巴结及其他受累组织病理切片中可见异常组织
细胞的浸润。
三、诊断
1.临床表现 长期发热，以高热为主，伴进行性全身衰竭，淋巴结、脾、肝
进行性肿大，还可有黄疸、出血、皮肤损害和浆膜腔积液等，病情凶险，预后不
良。
表 9-6-1 恶性组织细胞病与反应性组织细胞增多症的鉴别

恶性组织细胞病 反应性组织细胞增多症

临床特点 病因不明 有原发病

病情凶险，进展快，预后差 病情随原发病而异，去除病因后可愈

常有明显的出血及贫血 一般无明显贫血及出血

晚期往往有黄疸、肝功能衰竭 很少发生肝功能衰竭

抗生素、激素治疗无效 抗生素、激素治疗反应好

骨髓检查 正常造血细胞可能减少 大致正常，粒系可增生，可有中毒颗粒

异常组织细胞增生，形态奇异，分化差， 组织细胞增生，形态正常，分化好，大

核分裂多见 小均等，核分裂少见

可有多核巨细胞和吞噬型组织细胞， 无多核巨细胞，有吞噬细胞吞噬血细胞

吞噬血细胞现象明显 现象

淋巴结活检 炎症性反应不明显，可有肿瘤性坏死细 炎症性反应明显，可有炎性坏死，细胞

胞，分化差，为异常恶性组织细胞，淋 分化好，主要为成熟组织细胞，淋巴结

巴结结构往往被破坏 结构基本完整

2.实验室检查
（1）全血细胞进行性减少，血片中可有少量异常组织细胞和有核红细胞。
（2）骨髓涂片发现数量不等的多种形态的不正常组织细胞，异常组织细胞
及/或多核巨组织细胞是诊断本病的细胞学主要依据。

426
 3.骨髓或肝、脾、淋巴结及其他受累组织的病理切片中可见各种异常组织细
胞浸润，这些细胞呈多样性，混杂存在，成灶性或片状，松散分布，极少形成团
块，组织结构可部分或全部破坏。
凡具有上 1 加 2 或 1 加 3，且能排除反应性组织细胞增多症者可诊断本病。
反应性组织细胞增多症（reactive histiocytosis）是指因各种原因引起的继发
性全身性组织细胞反应性增生的一类疾病。是组织反应性增生的一种特殊类型，
常继发于某些因素如病毒、细菌、药物、肿瘤、寄生虫感染等。
恶性组织细胞病与反应性组织细胞增多症的鉴别要点见表 9-6-1。

（钟美佐）

427
 第十章 非恶性白细胞疾病的检查
要 点
白细胞系统的主要功能是防御机体被异性物质入侵。白细胞的排异功能可分
为吞噬作用和免疫反应两种。粒细胞、单核细胞、巨噬细胞均具有吞噬异物的功
能；而淋巴细胞、浆细胞则与免疫功能有关。其中任何一种细胞出现数量异常或
功能障碍都可导致机体发病。
非恶性白细胞疾病包括中性粒细胞减少和缺乏症、类白血病反应、传染性单
核细胞增多症、类脂沉积病、朗罕细胞增多症、脾功能亢进等疾病。这些疾病都
是由于各种不同因素（如感染、药物、电离辐射、遗传等）作用于机体所引起的
白细胞和单核巨噬细胞疾病，临床上多有发热，皮疹，肝、脾、淋巴结肿大等症
状，实验室检查外周血白细胞数量异常（如中性粒细胞减少和缺乏症、脾功能亢
进时数量减少，类白血病反应时白细胞异常增多），或骨髓象中出现异常增殖的
组织细胞（如类脂沉积病、朗罕细胞增多症）
，在传染性单核细胞增多症时外周
血中则出现大量的异形淋巴细胞。可见，实验室检查对非恶性白细胞疾病的诊断
具有重要意义。
多数非恶性白细胞疾病的诊断可结合临床表现、实验室检查的特异性改变即
可得出结论，但朗罕细胞增多症还需结合超微结构检查和组织细胞免疫组织化学
的检查。另外，应注意与其他相似性疾病的鉴别。

本章内容
第一节 中性粒细胞减少和缺乏症
一、概述 二、实验室检查
三、诊断与鉴别诊断
第二节 类白血病反应
一、概述 二、分类
三、实验室检查 四、诊断与鉴别诊断
第三节 传染性单核细胞增多症
一、概述 二、实验室检查
三、诊断与鉴别诊断
第四节 朗罕细胞组织细胞增生
一、概述 二、实验室检查
三、诊断及鉴别诊断
第五节 类脂质沉积病
一、戈谢病 二、实验室检查
三、诊断及鉴别诊断

428
第六节 脾功能亢进
一、概述 二、实验室检查
三、诊断 四、鉴别诊断

第一节中性粒细胞减少和缺乏症

一、概述

白细胞减少症（leukopenia）是指外周血白细胞计数持续低于 4.0×109/L，
大多数情况下，白细胞减少症最常见的是由中性粒细胞减少所致，故又称为粒细
胞减少症（granulocytopenia）。当外周血中性粒细胞绝对值低于 2.0×109/L
时称为中性粒细胞减少症（neutropenia）；低于 0.5×109/L 时称为粒细胞缺乏
症（agranulocytosis）,此时常拌有严重的感染。粒细胞缺乏症是粒细胞减少症
发展到严重阶段的表现，故它们的病因和发病机制基本相同，因而在本节一起讨
论。
引起粒细胞减少的病因和发病机制是：①粒细胞生成减少和成熟障碍：生成
减少主见于某些致病因素（如化学药物、电离辐射、严重感染等）引起的骨髓损
伤；成熟障碍主见于维生素 B12 或叶酸缺乏、骨髓增生异常综合征 、急性粒细
胞白血病等的早期粒细胞发生成熟障碍而在骨髓内死亡，骨髓分裂池细胞可以正
常或增多，但成熟池细胞则减少，因此也称为无效增生。粒细胞生成减少和成熟
障碍是临床上中性粒细胞减少最常见的原因；②粒细胞破坏或消耗过多：包括各
种原因引起的脾功能亢进时，粒细胞破坏过多；粒细胞在抗感染中消耗或破坏过
多以及免疫性机制的破坏；③粒细胞分布异常：大量粒细胞由循环池转移到边缘
池，造成假性粒细胞减少；粒细胞滞留于肺血管内，如血液透析开始后 2～15min，
粒细胞暂时性的减少；粒细胞滞留于脾，如脾功能亢进；④粒细胞释放障碍：粒
细胞不能由骨髓正常释放进入血液循环。此类型极罕见，见于惰性白细胞综合征
（lazy leukocyte syndrome）。
中性粒细胞减少的临床表现随其减少的程度和发病原因而异,按其减少程度
可分为轻度[（1.0～1.95）×109/L]，中度[（0.5～0.95）×109/L]和重度（<0.5
×109/L），重度即粒细胞缺乏症。一般轻度减少患者起病较缓慢，少数患者可无
明显症状，检查血象时发现；多数患者可有头晕、乏力、疲倦、食欲减退、低热

429
等非特异性症状，很少合并感染。粒细胞缺乏症感染未发生时，患者可出现疲倦、
乏力、头晕等非特异性症状，当继发感染时，则出现畏寒、寒战、高热、头痛等
症状。常见的感染部位是口腔，舌和咽部，可出现坏死性溃疡，在肺、泌尿系、
肛周皮肤等处发生炎症或脓肿。由于粒细胞减少或缺乏，易发生脓毒血症或败血
症，死亡率可高达 25%。

二、实验室检查

（一）血象
外周血白细胞呈不同程度减少，白细胞数常在 2.0×109/L 以下，严重者可
9
低于 0.5×10 /L，粒细胞尤其是中性粒细胞百分率极度减少，淋巴细胞相对增多，
有时单核细胞及浆细胞亦相对增多。中性粒细胞重度减少时，其细胞核常固缩，
胞质内出现空泡，中性颗粒染色不显或出现粗大颗粒。当恢复期，血涂片中可出
现中幼或晚幼粒细胞。感染时，粒细胞可出现中毒颗粒或空泡。红细胞、血红蛋
白及血小板大致正常。
（二）骨髓象
骨髓检查是必要的，对确定诊断和明确病因有重要意义。其主要表现为粒系
细胞明显减低，缺乏成熟阶段的中性粒细胞，可见原粒及早幼粒细胞，表明粒细
胞系成熟障碍，同时幼粒细胞可伴退行
性变化。淋巴细胞、浆细胞、网状细胞
可相对增加。红细胞系及巨核细胞系多
正常。当病情恢复时，所缺乏的粒细胞
相继恢复正常。
（三）其他检验
1. 粒细胞储备池检验 有以下几
种方法，见表 10-1-1。其中氢化可的松 图 10-1-1 粒细胞缺乏骨髓象
试验是较为常见的测定骨髓粒细胞储备
功能的方法。

430
 表 10-1-1 中性粒细胞储备池检验的方法与正常升高值

中性粒细胞上升 中性粒细胞正常
促释放剂 每次剂量 应用途径
9
高峰时间（h） 升高值（×10 /L）

内毒素

伤寒杆菌 0.5ml 皮下 24 >1.0

Lipexal 0.1ug 静脉 3～5 >2.0

Piromen 8 ug 静脉 3～5 >2.0

本胆烷醇酮 0.1mg/kg 肌肉 14～18 >2.0

伤寒杆菌脂多糖 5 ug 皮下 24 >1.0

肾上腺类固醇

泼尼松 40mg 口服 5 >2.0

氢化可的松 200mg 静脉 3～6 >5.0

按上述方法检验病人外周血中性粒细胞的数值，检验结果若低于中性粒细胞
正常升高值，则提示骨髓储备功能低下。
2. 粒细胞边缘池的检验 一般采用皮下注射 0.1%肾上腺素溶液 0.1ml，中
性粒细胞从边缘池进入循环池，其作用持续时间 20～30min。粒细胞上升值一般
低于（1～1.5）×109/L，若超过此值或增加一倍，则提示病人粒细胞分布异常，
即边缘池增多，循环池减少，如无脾大，则可考虑为“假性中性粒细胞减少”现
象。此试验用以了解粒细胞分布是否异常。
3. 粒细胞破坏增多的检验 病人血清中溶菌酶浓度及（或）溶菌酶指数，
是反映粒细胞破坏是否增加的指标，其临床意义见表 10-1-2。但本法假阳性和
假阴性较多，故临床较少应用。
表 10-1-2 血清溶菌酶及溶菌酶指数检测的意义

粒细胞减少的类型 血清溶菌酶浓度 溶菌酶指数

单纯生成不良 ↓ 正常

粒细胞破坏增加骨髓代偿 ↑ ↑

骨髓再生不良 正常或↓ ↑

4. 中性粒细胞特异性抗体测定

431
 （1）白细胞聚集反应 主要测定中性粒细胞同种，此法难于标准化，特异
性差。
（2）免疫粒细胞抗体测定法（immunofluorescent granulocyte assay） 用
荧光标记抗免疫球蛋白血清及流式细胞仪测定，此法较精确。
（3）125I 葡萄球菌 A 蛋白结合法（binding of 125
I-staphylococal protein
A） 葡萄球菌 A 蛋白能与 IgG 亚型 1、2、4 的 Fc 段结合，从而可对粒细胞结合
的 IgG 抗体进行定量测定。
（4）其他 依赖抗体的淋巴细胞介导粒细胞毒（antibody-dependent ly
mphocyte-mediated granulocyte toxicity）测定等。
5．骨髓 CFU-GM 培养及粒细胞集落刺激活性（CSA）测定 可鉴别干细胞缺
陷或体液因素异常。
6．DF32P 标记中性粒细胞（或用 3H-TdR 标记）测定 可了解中性粒细胞的细
胞动力学，测定各池细胞数、转换时间及粒细胞寿命，有助于粒细胞减少的发病
机制分析及病因诊断。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断
9
粒细胞减少症的诊断标准为成人外周血白细胞绝对值低于 4.0×10 /L，儿童

≥10 岁低于 4.5×109/L，<10 岁低于 5.0×109/L；成人外周血白细胞绝对值低于

2.0×109/L，儿童≥10 岁低于 1.8×109/L，<10 岁低于 1.5×109/L 为中性粒细胞
9
减少症；外周血白细胞绝对值低于 0.5×10 /L 为粒细胞缺乏症。
粒细胞减少症和粒细胞缺乏症的诊断，由于白细胞数的生理性变异较大，在
白细胞或粒细胞降低不显著时，应定期反复检查血象方能确定有无白细胞的减
少。采血部位及采血时间要固定，手工或自动细胞计数器应每天进行质量标准检
查。骨髓检查可观察粒细胞增生程度，以除外其他血液病。
（二）鉴别诊断
1. 粒细胞减少症和粒细胞缺乏症的鉴别 结合临床及检验，粒细胞减少症
和粒细胞缺乏症的鉴别要点见表 10-1-3。

432
 2.急性粒细胞缺乏症应与白细胞不增多的白血病、急性再生障碍性贫血相鉴
别 后两者常伴有贫血及血小板减少，骨髓检查具有鉴别价值。
表 10-1-3 粒细胞减少症和粒细胞缺乏症的鉴别要点

粒细胞减少症 粒细胞缺乏症

起病 缓慢 急骤

症状 头晕、乏力、纳差、神衰或无症状 寒战、头痛、口腔咽峡等处感染

病情进展 缓慢 快速

白细胞计数 （2.0～4.0）×109/L （0.15～2.0）×109/L

中性粒细胞计数 正常或稍低 1～2%

粒系几乎消失（再生障碍型），原、早
骨髓象 粒系增生不良或成熟障碍
幼粒增多，粒细胞缺乏（成熟障碍型）

第二节 类白血病反应

一、概述
类白血病反应（leukomoid reaction），简称类白反应，是指机体受某些刺
激因素所激发后，造血组织出现的一种异常反应，其血象类似白血病但非白血病，
患者外周血白细胞总数显著增高（少数正常或减少）及（或）出现幼稚细胞，有
些病例还可伴有贫血和血小板减少。类白血病反应是一种暂时性的白细胞增生反
应，发生常与各种感染、中毒、恶性肿瘤、变态反应性疾病，甚至急性失血、溶
血性贫血、组织损伤等有关，其具体发病机制不一致，目前有以下几种观点：
1.细胞调控机制改变 微生物或内毒素进入机体，被巨噬细胞吞噬后，巨
噬细胞和 T 细胞被激活，产生各种造血生长因子，如 G-CSF、GM-CSF、M-CSF，
并可释放细胞因子、淋巴因子（如 IL-1、IL-3、TNF 等）
，G-CSF、GM-CSF、 IL-3
等可刺激骨髓造血干细胞和前体细胞的增生、分化，促使贮存池中的中性粒细胞
大量释放至边缘池、循环池，使外周血白细胞计数明显增高，同时也可出现一些
早幼粒原粒等幼稚细胞，呈现白血病样的变化。
2.髓外造血 骨髓纤维化症、肿瘤晚期及慢性严重贫血均可出现肝、脾等

433
处的髓外造血灶，外周血中可出现中性幼粒细胞及有核红细胞。
3.血细胞的再分布 传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症时外
周血淋巴细胞明显增多，还可出现幼淋巴细胞，可能与淋巴细胞的重新分布有关。
另外，在一些感染恢复期患者，由于组织中需要的中性粒细胞减少，致中性
粒细胞在外周血中积聚，出现类似白血病的反应。

类白血病反应的特点：①血象类似白血病表现，白细胞数显著增高，或有一
定数量的原始和幼稚细胞出现；②绝大多数病例有明显的致病原因，以感染和恶
性肿瘤多见，其次是某些药物的毒性作用或中毒；③在原发疾病好转或解除后，
类白反应也迅速自然恢复；④本病预后良好。
二、分类
类白血病反应按病程可分为急性、慢性两类；按外周血白细胞计数可分为白
细胞增多性和不增多性两类；按细胞形态可分为以下几种类型：
1.中性粒细胞型 此型最常见。可进一步分为以下几种情况：①白细胞显著
增多，总数>50×109/L，幼稚细胞较少，也无其他白血病的表现；②白细胞不同
程度增高，明显核左移，血象中常见杆状核、晚幼粒细胞，并可出现中幼粒、早
幼粒甚至是原粒细胞出现，类似慢性粒细胞白血病，其中性粒细胞碱性磷酸酶
（NAP）积分增高；③急性粒细胞白血病样类白血病反应：多为骨髓粒细胞储备
缺乏，致外周血白细胞减少，并伴有不同程度的核左移，骨髓恢复时即可出现类
白血病反应。中性粒细胞型类白血病反应时，中性粒细胞常见中毒改变，如中毒
颗粒、核固缩、玻璃样变性和空泡等。本型见于各种感染、恶性肿瘤骨髓转移、
淋巴瘤、有机农药或 CO 中毒等，其中以急性化脓性感染最常见，尤其多见于儿
童。
2.淋巴细胞型 白细胞增多常为（20～30）×109/L，也有超过 50×109/L 者。
分类淋巴细胞超过 40%，可见幼稚淋巴细胞和异型淋巴细胞。常见于某些病毒感
染，如传染性单核细胞增多症、百日咳、水痘等，也可见于粟粒性结核、猩红热、
先天性梅毒等。本型原淋巴细胞和篮细胞增多不明显，是与急性淋巴细胞白血病
相区别的指标之一。
3.嗜酸性粒细胞型 白细胞计数>20×109/L，嗜酸性粒细胞显著增多，超过
20%，甚至达 90%，但基本上均为成熟型嗜酸性粒细胞。骨髓中嗜酸性粒细胞增

434
多和核左移，多有嗜酸性中幼粒和晚幼粒比例增高。常由寄生虫病、变态反应性
疾病所致。
4.单核细胞型 白细胞计数>30×109/L，一般不超过 50×109/L，其中单核
细胞常>30%，偶见幼单核细胞，表示单核-吞噬细胞系统受刺激或活性增强。见
于粟粒性结核、感染性心内膜炎、菌痢、纵隔肿瘤、斑疹伤寒等。对单核细胞增
高的病例，需长期随访观察。
5.红白血病型 外周血白细胞及有核红细胞总数>50×109/L，并出现幼稚粒
细胞。最常见于溶血性贫血，如蚕豆病、珠蛋白生成障碍性贫血等。另外，Banti
综合征脾切除术后，Jaksch 贫血，以及有些骨髓肿瘤、播散性肿瘤（尤其是有
髓外造血者）也可出现。
6.浆细胞型 外周血白细胞总数正常或增多，浆细胞>2%，较少见。曾报道
结核病患者出现浆细胞型类白血病反应。
白细胞不增多性类白血病反应指粒细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型类白血
病反应中，白细胞小于 10×109/L，外周血中出现较多的幼稚细胞者，曾报道见
于结核、败血症和恶性肿瘤等。由于其外周血中有较多的该肿类型的幼稚细胞，
故有必要作骨髓检查，以排除相应细胞类型的急性白血病。

三、实验室检查
（一）血象
外周血白细胞计数多显著增加，常>50×109/L，一般不超过 120×109/L，也
有少数病例白细胞不增多。按细胞类型分为中性粒细胞型、淋巴细胞型、嗜酸性
粒细胞型、单核细胞型等。不同类型
的白细胞呈现形态异常如胞质中出
现中毒颗粒、核固缩、空泡等。红细
胞和血红蛋白无明显变化，血小板正
常或增多。见图 10-2-1。
（二）骨髓象
类白反应患者骨髓象变化不大，
除增生活跃及核左移外，常有毒性颗
图 10-2-1 类白血病反应血

435
粒改变。少数病例原始和幼稚细胞增多，但形态正常。通常红细胞系和巨核细胞
系无明显异常。
（三）其他检查
中性粒细胞碱性磷酸酶活性和积分明显增高，Ph 染色体阴性以及组织活检、
病理学检查有助于排除白血病。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
类白血病反应的诊断应综合考虑以下几点：
1.有明显的病因如感染、中毒、恶性肿瘤等。
2.原发病治愈或好转后，类白血病反应可迅速消失。
3.红细胞、血红蛋白、血小板计数大致正常。
4. 各型类白血病反应诊断标准 根据白细胞计数和分类情况各型类白血
病反应诊断标准如下：①粒细胞型 白细胞计数>50×109/L 或外周血白细胞计数
<50×109/L，但出现原粒、幼粒细胞，成熟中性粒细胞胞质中常出现中毒颗粒和
空泡，碱性磷酸酶积分明显增高。骨髓象除了有粒细胞增生和左移现象外，没有
白血病细胞的形态异常。②淋巴细胞型 白细胞数明显增多，超过 50×109/L，
其中 40%以上为淋巴细胞；若白细胞<50×109/L，其中异型淋巴细胞应>20%，并
出现幼淋巴细胞。③单核细胞型 白细胞>30×109/L，单核细胞>30%；若白细胞
<30×109/L，幼单核细胞应>5%。④嗜酸性粒细胞型 外周血嗜酸性粒细胞明显
增加，但无幼稚嗜酸性粒细胞；骨髓中原始细胞比例不高，嗜酸性粒细胞形态无
异常。⑤红白细胞型 外周血白细胞及有核红细胞总数>50×109/L，并有幼稚粒
9
细胞；若白细胞总数<50×10 /L，原粒细胞应>2%。骨髓中除原粒细胞系增生外，
尚有红细胞系增生。⑥浆细胞型 白细胞总数增多或不增多，外周血浆细胞>2%。
⑦白细胞不增多型 白细胞计数不增多，但血象中出现幼稚细胞。
（二）鉴别诊断
1. 主要鉴别要点 尽管类白血病反应的血液学改变多种多样，大多数病例
诊断并不困难。但对有淋巴结肿大、脾大、发热或出血的患者与白血病的区别较
困难，有些病例只有在尸解时才能确诊。类白血病反应与白血病的主要鉴别要点
见表 10-2-1。

436
 2. 与原发的白血病相鉴别 恶性肿瘤不仅易出现类白血病反应，也易发生
骨髓转移，甚至以骨髓转移为首发症状，正常骨髓肿瘤被肿瘤细胞抑制，成为“肿
瘤性白血病”。此时既应与类白血病反应鉴别，又应与原发白血病相鉴别。
3.排除其他疾病 另外，类白血病反应确诊前有必要排除骨髓增生异常综合
征（MDS），因此，骨髓涂片检查必不可少。

表 10-2-1 类白血病反应与白血病的鉴别

临床特点 类白血病反应 白血病

原发病灶 多有原发病灶及相应的临床表现 无

贫血 无，或轻度贫血 有，进行性加重

出血 一般无 常见

肝、脾、淋巴结肿大 一般无 多数有

治疗原发病或去除病因后可恢复正常， 抗白血病治疗，可缓解或好
治疗反应
不存在复发问题 转，易复发

血象

原始、幼稚细胞比例高，形
白细胞分类 原始、幼稚细胞可见，形态无异常
态异常

血小板 计数和功能正常 一般减少，常有功能异常

增生多明显活跃或极度活
骨髓 增生活跃或明显活跃，常有核左移现象
跃，有大量幼稚细胞

特殊检查

中性粒细胞碱性磷 急、慢性粒细胞白血病积分
积分一般增高
酸酶 减低。ALL 可增高

Ph 染色体 一般无特异性染色体异常 常伴有特异的染色体异常

粒细胞白血病可见大量原、
肝、脾、淋巴结中无或仅有少量幼稚细
活检 早幼；粒细胞浸润，组织结
胞浸润，组织结构完整
构破坏

437
 第三节 传染性单核细胞增多症

一、概述

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis, IM），简称传单，是

EB 病毒（Epstein-Barr，EBV）引起的一种急性或亚急性的感染性疾病。好发于
青少年，以 15～30 岁的年龄组为多，6 岁以下多呈不显性感染。我国各地均有
发病，以南方较多。EB 病毒为本病的病原，病毒携带者和病人是本病的传染源，
主要通过经口的密切接触或飞沫传播，也可通过性播及血液传播，病毒侵入体内，
经 5-15 天的潜伏期后发病。本病传染性低，甚少引起流行，病程具有自限性。
其发病机制尚未完全阐明。目前可知，EB 病毒感染人体后，可引起机体的免疫
反应。细胞介导免疫反应中，可产生大量的 CD8 细胞，以及少量的 CD4 辅助细胞
和 NK 细胞，此三者及少量转化的 B 细胞（占循环中单个核细胞的 1%左右）构成
本病急性期的异常淋巴细胞；体液介导免疫反应产生的抗体，有 EBV 特异性抗体
（包括抗 EB 核抗原抗体、抗早期抗原抗体、抗病毒壳抗原抗体以及抗膜抗原抗
体）、嗜异性抗体及自身抗体三种。
传染性单核细胞增多症临床上以发热、咽炎、淋巴结肿大，外周血淋巴细
胞和异常淋巴细胞增多为典型表现，但其变化多样，根据其主要表现不同，又可
将其划分为很多类型，常见的有咽炎型、发热型、淋巴结肿大型，其他尚有肺炎
型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑炎型、心脏型、生殖腺型、伤寒型、疟疾型及
腮腺炎型等。

二、实验室检查

（一）血象
白细胞数正常或增加，多在 20×109/L 以下，部分患者可高达（30～60）×
109/L，少数白细胞数可减低。病程早期中性分叶核粒细胞增多，以后则淋巴细
胞增多，占 60～97%，并伴有异型淋巴细胞。异型淋巴细胞于疾病第 4～5 天开始
出现，第 7～10 天达高峰，大多超过 20%。在小儿，年龄越小，异型淋巴细胞的

438
阳性率越高。白细胞增多可持续数周或数月。红细胞、血红蛋白和血小板多属正
常。
Downey 将本病的异型淋巴细胞分为三型：①Ⅰ型（泡沫型或浆细胞型） 细
胞中等大学，多呈圆形，部分为不规则型或阿米巴型，核偏位，椭圆、肾形或分
叶形，染色质粗网状或成堆排列。胞质少，嗜碱性，呈深蓝色，含有大小不等的
空泡或呈泡沫状，可有少量细的嗜苯胺蓝颗粒。②Ⅱ型（不规则型或单核细胞样
型） 胞体较Ⅰ型大，形态不规则，胞核圆形、椭圆形或不规则形，核染色质较
Ⅰ型细致，亦成网状，胞质丰富，呈淡蓝色，无空泡，可有少数天青颗粒。③Ⅲ
型（幼稚型或幼淋巴样型） 胞体较大，直径 15～18um，核圆形或卵圆形，染
色质细致均匀，呈网状排列，无浓集现象，可见核仁 1～2 个，胞质蓝色，一般
无颗粒，可有分布较均匀
的小空泡。
周围血中的异型淋巴
细胞，主要是 T 细胞（83%～
96%），少数为 B 细胞（4%～
17%）。血象改变至少持续
两星期，常为 1～2 个月。
（二）骨髓象
图 10-3-1 传染性单核细胞增多症血片中异淋细
多数骨髓无特异性改
变，淋巴细胞增多或异常，可见异型淋巴细胞，但不及血象中改变明显，远淋巴
细胞不增多，组织细胞可增多。由于骨髓无特异性改变，故一般无需作骨髓检查，
只有在诊断难以确定，为排除白血病、恶性组织细胞增生症时需要作骨髓检查。
（三）血清学检查 抗体属于 IgM，能使绵羊和马的红细胞凝集，故称嗜异
性凝集素。它不被含有 Forssman 抗原组织（如豚鼠肾、马肾）所吸收，因而与
正常血清中的嗜异性 Forssman 抗体不同。病人嗜异性凝集素阳性反应在起病后
第 1～2 周出现，第 2～3 周凝集素滴定度最高，一般能在体内保持 3～6 个月或
更长时间。
1. 嗜异性凝集试验（Pall-Bunell test，P-B 试验） 属非特异性血清学
试验，用于检测受检者血清中绵羊红细胞凝集的滴定度。传单患者试验的阳性率

439
达 80～95%，抗体出现的时间通常在发病 1 周内，第 2～4 周效价最高，第 5 周以
后迅速下降。若效价在 1:64 以上则可疑为传单，结合临床及异型淋巴细胞的出
现，具有诊断价值；效价在 1:224 以上则可诊断为传单。少数病例（约 10%）嗜
异性抗体出现时间较晚或持续时间过短，而且接受皮质类固醇治疗后该反应可消
失，故阴性者不能排除此病。然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风
疹、结核病患者，也可呈阳性反应，此时应进一步作鉴别吸收试验。
2. 鉴别吸收试验 传单患者的红细胞凝集素不被或不全被 Forssman 抗原
吸收，但可被牛红细胞吸收。而其他疾病及血清病的绵羊红细胞凝集素可被
Forssman 抗原吸收。根据这一原理进行鉴别吸收试验，用豚鼠肾吸收 Forssman
抗体，牛红细胞吸收本病的嗜异性抗体。若经豚鼠肾吸收后，凝集试验仍阳性，
滴度>1:56,经牛红细胞吸收后不产生凝集或其滴度低于四个稀释度，即可诊断本
病。试验结果见表 10-3-1。
表 10-3-1 嗜异性凝集素的鉴别吸收试验

嗜异性凝集效价
血清来源
未吸收前 豚鼠肾组织吸收后 牛红细胞悬液吸收后

传染性单核细胞增多症 ++ + -

血清病等 ++ - -

正常人 + - ±

注：+，未被吸收；-，已被吸收；±，部分吸收

本试验的应用范围：①临床高度怀疑本病，但嗜异性凝集试验的滴度过低
者；②临床无本病征象，但嗜异性凝集试验的滴度过高者；③新近接受过马血清
注射者。
本试验有一定数量假阴性，但很少出现假阳性（1%）
，假阳性为白血病、淋
巴瘤、肝炎及类风湿患者等。
3. 单斑试验（monospot test） 为测定嗜异性抗体的快速玻片凝集法，仅
用一滴血即可。本试验中以甲醛化马红细胞代替嗜异性凝集试验中的绵羊红细
胞，以牛红细胞抗原取代牛红细胞。此试验具更高的敏感性和特异性，是诊断本
病最常用的快速筛选试验。有报道将数百例单斑试验与鉴别吸收试验相比较，未
发现假阳性。但为避免假阳性，仍以再用豚鼠肾及牛红细胞吸收进一步鉴别为好。

440
 4. EBV 抗体测定 通过免疫荧光试验及电子显微镜检查血清中 EBV 特异性
抗体是诊断该病的重要依据，尤其是对鉴别巨细胞病毒所致单核细胞增多症者有
意义。该方法较复杂，但具特异性。抗病毒壳抗原（VCA）的 IgM 抗体于急性期
阳性率高，是传单患者急性期诊断的重要指标；而 VCA 的 IgG 抗体在发病 2 周时
达高峰，以后以低水平持续存在终身，IgG 抗体不能作为近期感染指标，可用于
流行病学调查。
（四） EB 病毒分离
EBV 不能用一般动物细胞培养，可用受检物接种脐带血淋巴细胞（未经 EBV
感染的 B 细胞）检测。外周血如能建成一抗 EB 核抗原（EBNA）阳性的原淋巴样
细胞也可证实 EBV 存在，但不能鉴别新近感染或以往感染。急性期受累组织或受
染血用聚合酶链反应（PCR）方法检测 EB 病毒基因组或用免疫学方法检测 EBV
抗原现认为是较多采用的证实该组织中有 EBV 的方法。
（五） 其他检查
本病若累及肝脏，可有肝功能异常，如 ALT、总胆红素、碱性磷酸酶等改变；
若累及肾脏，可有暂时性尿液异常，如出现蛋白尿、红细胞、白细胞、管型尿等；
若累及中枢神经系统，则脑脊液可有相应改变，如脑脊液中蛋白质轻度增高，细
胞数也可增加，多为淋巴细胞。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断
传染性单核细胞增多症的诊断依据如下：
1. 临床表现：①发热，热型不定，持续 1～2 周或 3～4 周后骤退或渐退；
②咽峡炎，常有咽痛、咽部充血；③淋巴结肿大常见，全身淋巴结均可累及，颈
后三角区受累最常见；④肝脾肿大，约 30～60%病例有肝大，多伴有肝功能损害。
⑤皮疹，多为斑疹或丘疹。
2. 实验室检查：①血象 患者在病程不同阶段的白细胞数可增加、正常或
减少。淋巴细胞比例增高，异型淋巴细胞>10%；②嗜异性凝集试验 本病患者呈
阳性，阳性时需做牛红细胞及豚鼠肾吸附试验。本病患者血清中存在嗜异性凝集

441
抗体可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾吸附，正常人血清中存在一种嗜异性凝集抗
体（Forssman 抗体）可被豚鼠肾吸附而不被牛红细胞吸附；③抗 EB 病毒抗体检
查 抗病毒壳抗原的 IgM 抗体出现早，阳性率高，是传单急性期重要的诊断指标。
3. 除外传染性单核细胞增多综合征：传染性单核细胞增多综合征是由其他
病毒（如巨细胞病毒、人免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、腺病毒、肝
炎病毒等）
、某些细菌、原虫等感染以及某些药物引起的，外周血中可出现异型
淋巴细胞，但嗜异性凝集试验一般为阴性。
具备上述 1 中任何三项，2 中任何二项，再加上 3，可诊断为传染性单核细
胞增多症。临床上，本病须与急性淋巴细胞白血病、传染性淋巴细胞增多症相鉴
别。
（二）鉴别诊断
传染性单核细胞增多症患者典型临床特点为发热、咽痛、乏力、淋巴结肿大，
部分患者可出现脾肿大、皮疹等。根据异型淋巴细胞浸润器官的先后顺序及程度
的不同，临床表现也是多种多样的。
1．β链球菌感染性急性扁桃体炎、流行性感冒、伤寒、巨细胞病毒等疾病患者
临床上与本病相似，可用血片找异型淋巴细胞、嗜异性凝集试验和鉴别吸收试验
以及 EB 病毒抗体检测加以鉴别。
2．病毒性肝炎、流行性感冒、过敏反应以及某些免疫性疾病患者外周血片中均
可出现异型淋巴细胞，然而嗜异性凝集试验阴性或抗体能被豚鼠肾所吸附，抗
EB 病毒抗体呈阴性对本病具有鉴别价值。
3．急性感染性淋巴细胞增多症：多见于儿童，大多有上呼吸道感染症状，少见
淋巴结肿大，无脾肿大。血白细胞总数增多，主要为成熟淋巴细胞。嗜异性凝集
试验及抗 EB 病毒抗体测定为阴性。
4．与巨细胞病毒所致单核细胞增生症及其他疾病相鉴别时，可进行抗 EB 病毒特
异性抗体的测定。
5．血清病和正常人的血清中均可存在嗜异性抗体，并能被豚鼠肾所吸附，因此
在诊断传染性单核细胞增多症时，标本必须经豚鼠肾吸附后嗜异性抗体效价仍达
1:28 以上方可与前者鉴别。

第四节 朗罕细胞组织细胞增生

442
 一、概述

朗罕细胞组织细胞增生（Langerhans cell histiocytosis，LCH）原称为组

织细胞增生症 X，是一组原因未明的组织细胞增生性疾病，以郎罕细胞
（Langerhans cell，LC）组织增生造成多种组织器官损害为特征。可见于任何
年龄，从出生到老年均可发病，但 50%以上病例发病年龄在 1～15 岁。此病起病
情况不一，临床表现呈多样性轻重差异甚大，常出现有皮疹、溶骨性损害，并可
侵犯淋巴结、骨髓、胸腺、肝、脾、肺和中枢神经系统。LCH 主要的病理改变为
病变组织存在数量不等的病理性 LC，同时伴有泡沫淋巴细胞、巨噬细胞及噬酸
性粒细胞。
LC 是 1868 年 Paul Langerhans 用氯化金染色在皮肤切片中发现表皮内存
在的一种树突细胞，故而命名。LC 源于骨髓源性巨噬细胞，电镜下以胞质 Birbeck
颗粒为特征，正常主要存在于皮肤的表皮内，其次作为辅助性淋巴细胞位于其他
脏器中，为 HLA–DR 阳性且表达 CD1a 抗原。
临 床 类 型 ， 传 统 可 分 为 三 型 ， 即 ⑴ 莱 特 勒 – 西 韦 病 （ Letterer–Siwe
disease，LSD），多见于儿童，一岁以内为发病高峰，最多见症状为皮疹和发热。
⑵汉–许–克病（Hand–Schüller–Christian disease，HSCD），以头部肿物、
发热、突眼和尿崩症为多见，也可伴有皮疹、肝脾大及贫血。⑶骨嗜酸性肉芽肿
（eosinophilic granuloma of bone，EGB）。多表现为单发或多发性骨损害，
或伴有低热和继发症状。三种类型在组织学上均为朗罕细胞病理性增生的结果。
国际组织细胞协会（Histolocyte Society）在 1983 年将 LCH 分为单系统疾病
和多系统疾病两大类型：⒈单系统疾病，⑴单部位型：①单骨损害；②孤立的皮
肤病变；③孤立的淋巴结受累。⑵多部位型：①多部位骨损害；②多部位淋巴结
受累。⒉多系统疾病，指多器官受累。

二、实验室检查

1.血象 可一系或全血细胞减少，呈正色素正细胞性贫血，其中多于半数为

443
中度或重度贫血，网织红细胞可见轻度升高；66%患者白细胞数〉10×109/L，少
数病例可降低，患者血小板常减少。
2.骨髓检查 LCH 患者大多数骨髓增生正常，少数可增生活跃或减低。
3.病理检查 此病确诊的关键在于病理检查发现朗罕细胞（LC）的组织浸润，
可作皮疹、淋巴结活检或病灶局部穿刺物或刮出物病理检查，含 Birbeck 颗粒的
LC 出现是诊断的主要依据。苏木精–伊红染色 LC 在光镜下为单个核细胞，平均
直径 12μm，胞体不规则，胞浆中细小的粉红色颗粒，胞质空泡和吞噬现象少见，
胞核常有折叠或切迹，或呈多叶状，核染色质不规则，可见 1～3 个核仁。电镜
观察，胞质内含有一种特殊的细胞器—Birbeck 颗粒，其在胞质内呈板状，中央
有纹状体，有时末端有囊状扩张，呈网球拍样。Birbeck 颗粒为 LC 所特有。
4.X 射线检查 骨骼 X 射线可见单个或多个部位骨质缺损，表现为溶骨性损
害，长骨和扁骨皆可受累。胸部 X 射线可见肺部有网点状阴影，重者可见囊状气
肿、蜂窝样肺，极易发生肺气肿、气胸等。

三、诊断及鉴别诊断

此症传统的诊断方法是以临床、X 射线和病理检查结果为主要依据，即经过
普通病理检查发现病灶内有组织细胞浸润即可确诊。根据对郎罕细胞特有的免疫
表型及超微结构的认识，国际组织细胞协会于 1987 年建议将此病的确诊可信度
分为三级。Ⅰ级为拟诊，指常规病理检查发现郎罕细胞浸润。Ⅱ级为临床病理诊
断，病变组织在光镜下见有组织特征的细胞，并且具有以下二种或二种以上特征：
①ATP 酶染色阳性；②S100 蛋白阳性；③α–D–甘露糖苷酶阳性；④病变细胞
与花生凝集素特殊结合。Ⅲ级为最终确诊，须光镜检查阳性，加透射电镜下发现
Birbeck 颗粒及（或）病变细胞表面 CD1a 抗原阳性。
LCH 主要与以下几类疾病相鉴别：①其他组织细胞增生性疾病，如恶性组织
细胞病、噬血细胞综合征等；②皮肤病变，如脂溢性皮炎、脓皮病、皮肤念珠菌
感染等；③淋巴网状系统疾病，如结核、霍奇金淋巴瘤、窦性组织细胞增生伴巨
大淋巴结病、白血病和免疫缺陷病（如慢性肉芽肿病）
；④骨骼系统，如骨髓炎、
Ewing 肉瘤、成骨肉瘤和神经母细胞瘤的骨、骨髓转移。

444
 第五节 类脂质沉积病

类脂质沉积病（lipoid storage disease）是一类较罕见的类脂质代谢异常

的遗传代谢性疾病，大多是由溶酶体中参与类脂质代谢过程的某些酶不同程度缺
乏所致。不同酶的缺乏导致鞘脂类不能分解而以各种神经酰胺衍生物沉积于肝、
脾、淋巴结及中枢神经等全身各组织而引起各种疾病，大多有肝脾肿大、中枢神
经系统症状及视网膜病变。患者多为儿童，少数至青春期或青春期以后才症状明
显。至今已知有十种类脂沉积病，其中较为常见的有戈谢病和尼曼—匹克病。

一、戈谢病

（一）概述
戈谢病（Gaucher disease）又称葡萄糖脑苷脂病，是一种家族性糖脂代谢
病，属常染色体隐性遗传。是由于β–葡萄糖脑苷脂酶（β
–glucocerebrosidase）减少或缺乏，引起类脂质代谢紊乱，导致葡萄糖脑苷脂
（glucocerebroside）不能分解成半乳糖脑苷脂或葡萄糖和 N–酰基鞘氨醇，而
在脾、肝、骨髓及中枢神经等处大量沉积。本病由 Gaucher 于 1982 年最先报道，
在犹太人中发病率最高。
临床上可分三型：①Ⅰ型（慢性型），又称成人型，最常见，任何年龄均可
发病，进展可快可慢。脾和肝先后肿大，骨骼损害较广泛，暴露部位及下肢皮肤
可有褐色色素沉着，角膜两侧结膜上常出现黄色的楔型斑，其中可找到戈谢细胞。
晚期患者可有骨痛甚而病理性骨折。小儿患者身高及体重常受影响。② Ⅱ型（急
性型），又称婴儿型，多在一岁以内起病，贫血、肝脾、淋巴结肿大，常有吮吸、
吞咽困难及生长发育落后等表现。神经系统症状突出。病情进展迅速，病程短，
多于婴儿期死亡。 ③ Ⅲ型（亚急性型），又称幼年型，常于 2 岁至青少年期发
病，病情进展缓慢，进行性肝脾肿大伴轻至中度贫血，逐渐出现中枢神经系统症
状。
（二）实验室检查

445
 1.血象 血象可以正常，但多数因骨髓病变及脾功能亢进而有血细胞减少，
三系均可降低，血涂片中偶见戈谢细胞，可有网织红细胞增多。在脾已切除的病
例，红细胞常显示明显的大小不均和异形，可见许多靶形红细胞、少数有核红细
胞和 Howell–Jolly 小体；白细胞和血小板计数可高于正常。
2.骨髓象 骨髓象可有两种不同性质的变化，主要是戈谢细胞（Gaucher 细
胞）的浸润其次是脾功能亢进的表现。骨髓中的戈谢细胞（可达 10%以上）实际
就是含有葡萄糖脑苷脂的巨噬细胞，此类细胞体积大，直径 20～80μm，约为红
细胞的 5～6 倍，胞体卵圆形或多边不规则型。胞核 1～3 个（或更多），呈偏心

图 10-5-1 骨髓中戈谢细胞（Gaucher 细胞）左：1000 倍 右：400 倍

位，圆或卵圆形，染色质粗糙，副染色质明显；胞浆量多，无空泡，呈淡蓝色，
充满交织成网状或洋葱皮样的条纹结构。糖原染色、酸性磷酸酶染色及苏丹 B
染色都呈阳性或强阳性反应，过氧化物酶和碱性磷酸酶染色阴性。电镜观察可见
这些纤维样物质呈纺锤状或棒状与膜结合的包涵体，系葡萄糖脑苷脂。此外，淋
巴结、脾、肝穿刺或印片镜检也可检出戈谢细胞。找到戈谢细胞是诊断的主要依
据。
3.生化检查 患者血浆、红细胞及肝活检标本的葡萄糖脑苷脂含量明显增
高。血清β–葡萄糖脑苷脂酶活性显著减低，其中Ⅰ型酶活力相当于正常人的
12～45%；Ⅱ型酶活力极低，几乎测不出；Ⅲ型则相当于正常人的 13～20%。血清
酸性磷酸酶活性常增高，部分患者一种或多种免疫球蛋白增高。肝功能基本正常。
4.X 射线检查 广泛性骨质疏松影响股骨、肱骨、胫骨、腓骨等，表现为海
绵样多孔透明区改变、虫蚀样骨质破坏、骨干扩宽或在股骨下端可见扩宽的“三
角烧瓶样”畸形。肺部可见浸润性病变。

446
 （三）诊断及鉴别诊断
凡临床有贫血伴肝脾肿大者，骨髓涂片或肝、脾或淋巴结活检中找到较多戈
谢细胞可作出本病的诊断。如果戈谢细胞很少或其诊断不能确定，测定白细胞或
成纤维细胞中的β–葡萄糖苷脂酶活性是最可靠、有力的诊断证据。血清酸性磷
酸酶升高可协助诊断。
本病主要与可引起假戈谢细胞的疾病相鉴别，包括慢性粒细胞白血病、多发
性骨髓瘤、珠蛋白生成障碍性贫血、地中海贫血、先天性细胞发育不良贫血和获
得性免疫缺陷综合征等。
二、尼曼–匹克病
（一）概述
尼 曼 – 匹 克 病 （ Niemann–Pick disease ， NPD ） 又 称 鞘 磷 脂 沉 积 病
（sphingomyelin lipidosis），属先天性糖脂代谢性疾病，是一组有高度表型异
质的疾病，为常染色体隐性遗传。系由于组织中鞘磷脂酶（sphingomyelinase）
缺乏，致单核–吞噬细胞系统和其他组织中的细胞鞘磷脂和胆固醇积聚。本病于
1914 年由 Niemann 最先报道，1922 年由 Pick 详细描述了病理变化并与戈谢病明
确区分。此病最多见于犹太人，以年幼儿童多发，患者的肝、脾、肺、骨髓及淋
巴结中存在着大量的含有神经鞘磷脂的泡沫细胞，故有肝脾肿大、眼底黄斑部樱
桃红色斑及骨髓涂片中泡沫样细胞
等主要特征。
根据发病年龄、临床表现及酶
学检查可将本病分为五型：A 型（急
性神经型），最常见类型，生后 3～
4 个月起即可发病，除肝、脾及淋
巴结肿大外，智力进行性减退，呈
白痴样肌张力低下，运动功能逐渐
丧失，皮肤有棕色色素沉着，50% 图 10-5-2 骨髓中尼曼–匹克细胞（1000 倍）

患儿眼底检查黄斑部可见樱桃红斑
点，严重时听力、视力均受影响。B 型（慢性非神经型），此型与 A 型相似，但

447
无或仅有轻微神经系统表现，内脏广泛受累，肝脾肿大明显，幼儿或儿童期发病，
进展缓慢，可带病长期生存。C 型（慢性神经型）症状同 A 型，但多见幼儿或少
年发病，神经系统症状出现较迟。D 型，2～4 岁发病，有明显黄疸、肝脾肿大和
神经症状，多于学龄前期死亡。E 型（成人非神经型）病例甚少，生人发病，智
力正常，可见不同程度肝脾肿大，眼底有樱桃红斑，但无神经症状，可长期生存。
（二）实验室检查
1.血象 可有中度贫血（正色素性），血小板减少，其程度取决于骨髓累及
程度，白细胞一般正常，可减少甚至稍增多，淋巴细胞及单核细胞常显示胞浆特
征性空泡。
2.骨髓象 骨髓增生程度及各种细胞比例正常，骨髓涂片中可找到典型的
尼曼–匹克细胞，是诊断本病的主要依据。这种细胞体积大，直径 20～100μm
圆形、椭圆形或三角形，胞核较小，1～2 个，呈偏心位，染色质疏松，胞浆中
充满泡沫状神经鞘磷脂颗粒，似桑葚壮脂肪滴，这种结构使细胞质呈泡沫状，故
又称泡沫细胞。脂类染色阳性，糖原染色（PAS）空泡壁为阳性，空泡中心为阴
性，酸性磷酸酶（NAP）及过氧化物酶（POX）染色阴性。此外，此类细胞在肝、
脾和淋巴结中也可找到。尼曼–匹克细胞与戈谢细胞的鉴别见表 10-5-1。
表 10-5-1 尼曼–匹克细胞与戈谢细胞的鉴别

尼曼–匹克细胞 戈谢细胞

胞体 大，直径 20～90μm 大，直径 20～100μm

胞核 常为一个，染色质较疏松 可为多个，染色质较浓密

胞质 丰富，瑞氏染色呈空泡状或泡沫状 丰富，瑞氏染色呈紫蓝色，

有洋葱皮样或含神经鞘磷脂

蜘蛛网状结构，含葡萄糖脑苷脂

吞噬 不明显 有吞噬

PAS 染色 泡壁弱阳性，空泡中心阴性 强阳性

酸性磷酸酶 阴性 强阳性

3.生化检查 患者组织器官中神经磷脂含量明显增高，其中 A 型可达正常的

20～60 倍、B 型可达正常的 3～20 倍、C 型为 8 倍、E 型为 4～6 倍。肝、脾、外

448
周血白细胞、羊水细胞及体外培养的成纤维细胞中神经鞘酯酶活性明显降低，其
中 A 型为正常的 5～10%、B 型为 5～20%、C 型为 50%或接近正常、D 型与 E 型正
常。血清脂质含量大多正常，但部分患者胆固醇及磷脂浓度增高。绝大多数患者
的血清酸性磷酸酶正常。
（三）诊断及鉴别诊断
凡临床上有肝脾肿大，伴有贫血，骨髓、肝、脾和淋巴组织中有成堆泡沫细
胞，可诊断本病。有条件者可检测神经鞘磷脂酶活性，其对诊断有决定性意义。
本病主要与骨髓涂片及组织活检可发现泡沫细胞的其他疾病相鉴别，包括慢
性粒细胞白血病、特发性血小板减少性紫癜、珠蛋白生成障碍性贫血、先天性红
细胞增殖异常性贫血及其他一些脂质代谢性疾病等。

三、海蓝组织细胞增生症
（一）概述
海蓝组织细胞增生症（sea-blue-histiocytosis syndrome）又称海蓝组织
细胞综合征，是一种不典型的脂质贮积症，以骨髓、肝、脾等组织器官的海蓝组
织细胞浸润为主要特征。本病异常组织细胞的出现可能与脂类代谢紊乱有关，临
床上一般将本病分为原发性（遗传性）和继发性（获得性）两种类型。原发性患
者系常染色体隐性遗传性疾病。由于神经鞘磷脂酶活性降低，受累组织中神经鞘
磷脂和神经糖脂积累，经组织化学染色呈海蓝色颗粒。有人认为此症可能是 NPD
的一种变异型。其临床特点为：受累家庭中可有多人发病。发病年龄自幼儿到老
年人不等，但多数病人在 40 岁前明确诊断。肝脾肿大是最常见的就诊症状。脾
肿大见于 90%以上的病人，50%以上伴有肝脏肿大，可有血小板减少及紫癜，甚
至逐渐出现肝硬化和肝功能衰竭。1/3 病人有肺浸润，少数有皮疹，色素沉着及
神经系统症状，婴儿多伴黄疸。
（二）实验室检查
1．血象 血红蛋白、白细胞计数正常，血小板减少。

449
 2．骨髓检查和病理检查 骨髓或脾脏穿刺标本中发现多数海蓝组织细胞。
在瑞氏染色的标本上，此种组织细胞的胞浆内可见数量不等的海蓝色或蓝绿色颗

图 10-5-3 骨髓中海蓝组织细胞（分别为 400 倍和 1000 倍）

粒，海蓝细胞的胞体较大，直径为 20－60μm，具有一个偏位的细胞核，核染色
质块状，可见单个核仁。颗粒对 PAS、苏丹黑 B、油红 O 及抗酸染色呈阳性反应，
酸性磷酸酶染色不定，碱性磷酸酶染色阴性，自发荧光阳性。电镜观察颗粒结构，
可见类脂分子呈规则的板层排列。
3．生化检查 脾脏和骨髓的磷脂、神经磷脂和总脂量增加；少数病人尿中
粘多糖排泄增多。
（三）诊断与鉴别诊断
应与继发性海蓝组织细胞增生鉴别；继发性海蓝组织细胞增生症可继发于多
种疾病，如原发性血小板减少性紫癜、地中海贫血、镰状细胞贫血、真性红细胞
增多症、慢性粒细胞性白血病、慢性肉芽肿性疾病、结节病、系统性红斑狼疮、
高雪氏病、尼曼、匹克氏病、多发性骨髓瘤等。这些病多在脾内见到海蓝组织细
胞，并有原发病的特征。

第六节 脾功能亢进

一、概述

脾功能亢进（hyperspleenism）简称脾亢，是指各种不同的疾病或原因导致
脾脏肿大，引起周围血象一种或多种血细胞减少的综合征。临床表现为脾大、外

450
周血一系或多系血细胞减少而骨髓造血相应增生。脾切除后，血象可基本恢复正
常，症状缓解。脾亢可分为原发性和继发性两大类，原发性脾亢病因不明，继发
性脾亢系指在原发疾病的基础上并发脾功能亢进，可见于多种不同类型的疾病，
主要包括：①感染性疾病，如亚急性感染性心内膜炎、传染性单核细胞增多症、
结核病、病毒性肝炎、以及疟疾等原虫病；②充血性脾肿大，即门静脉高压，肝
内阻塞如各种原因所致的肝硬化，肝外阻塞如门静脉或脾静脉血栓形成、肝静脉
血栓形成；③血液系统疾病，如遗传性球形细胞增多症、地中海贫血、镰形红细
胞贫血、自身免疫性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、白血病、淋巴瘤、
骨髓增生性疾病及恶性组织细胞病；④类脂质沉积病，如戈病谢、尼曼–匹克病；
⑤结缔组织病，如系统性红斑狼疮（SLE）、Felty 综合征；⑹脾脏疾病，如脾囊
肿或假性囊肿、脾淋巴瘤及脾动脉瘤等。临床上以继发性脾功能亢进居多，原发
性脾功能亢进甚为少见。
关于脾亢引起血细胞减少的机制，目前有以下学说：①过分滞留吞噬学说：
当各种不同原因引起脾大时，血细胞通过脾脏的时间延长，滞留的数量增加，从
而脾对血细胞的破坏功能增强。②体液学说：脾可能产生某些体液因子，抑制骨
髓的造血功能及成熟血细胞的释放。③免疫学说：脾可产生大量 Img，又可破坏
黏附抗体的血细胞，脾亢时，上述作用增强，即造成外周血细胞的减少，并使骨
髓代偿性增生。④稀释学说：当脾大时，全身血浆总容量也明显增加，造成血液
稀释，而表现为血细胞减少。
脾功能亢进的共同临床表现是脾脏肿大以及外周血细胞减少引起的相应临
床症状与体征，血细胞减少导致贫血、感染和出血，粒细胞减少者常有乏力、衰
弱，有的患者白细胞及血小板数量很低，但感染与出血并不显著。

二、实验室检查

1．血象 红细胞、白细胞或血小板可以一系、两系乃至三系同时减少，血
细胞减少与脾大程度不一定成比例，贫血程度不一，为正细胞正色素性贫血。网
织红细胞增多。脾切除后可使血细胞接近或恢复正常，术后血小板及粒细胞即刻
上升，并能超过正常数值，随后又逐步下降至正常或接近正常。

451
 2．骨髓象 骨髓造血代偿性增生,若外周血全血细胞减少，则骨髓所有系统
细胞均增生，若仅某一系统细胞减少，则骨髓内与其相应系统的细胞增生。部分
病例有成熟障碍表现（因外周血细胞大量破坏、骨髓成熟细胞释放造成类似成熟
障碍现象）。
51
3.血细胞寿命测定 对脾功能亢进患者用放射形核素 Cr 标记测定红细胞
平均寿命，检测结果显示红细胞寿命明显缩短，可＜15 天。用氟磷酸二异丙酯
（DF32P）示踪法检测白细胞、血小板生存时间，也有明显缩短。
51
4.脾容积测定 以 Cr 标记红细胞，静脉注入血循环后定时测定红细胞在
血循环中清除率，并测定脾脏中红细胞阻留指数。不同脾肿大患者对红细胞阻留
能力不同。

三、诊断

1．脾肿大 脾功能亢进都有不同程度的脾肿大，能在腹部体检时触知脾脏
大小的程度。脾肿大程度除依赖查体外，必要时，特别是对轻度肿大的肋缘下未
触及的脾脏，还可以进行 B 型超声波、放射线核素显象或电子计算机断层扫描等
检查。
2．外周血细胞减少 红细胞、白细胞或血小板可一种或多种同时减少，但
红细胞减少是肯定的。
3．骨髓造血细胞增生 骨髓增生活跃或明显活跃，部分病例可出现轻度成
熟障碍表现（因外周血细胞大量破坏、骨髓成熟细胞释放造成类似成熟障碍现
象）。
4．脾切除治疗有效 脾切除后可使外周血象接近或恢复正常。
51
5．脾滞留血细胞增加 Cr 标记红细胞或血小板注入体内后，做体表放射
性测定，可发现脾区体表放射性活性比率大于肝脏 2～3 倍，提示血小板或红细
胞在脾内过度破坏或阻留。
在考虑脾功能亢进诊断时，以前四条最为重要。脾切除后应作相应的细胞病
理学及免疫组化检查加以证实。对脾亢原发病的进一步诊断更为重要，宜根据临
床及其它实验室结果情况作相应检查。如果认为无任何可以引起脾肿大的病因或

452
疾病存在时即为原发性脾亢。

四、鉴别诊断

脾功能亢进主要表现为全血细胞减少，伴脾肿大。临床上要排除其他引起
脾肿大的原发病，其主要有各种急性感染、慢性感染（包括结核、布氏菌感染、
疟疾、黑热病和阿米巴性脓肿）、血吸虫病、结节病、类风湿性关节炎（Felty
综合征）、淤血性脾肿大、甲状腺功能亢进、类脂质沉积症（特别是戈谢病）
、血
管瘤、错构瘤、淋巴瘤和白血病，较少见的还有脾肿瘤和脾疝。脾功能亢进的最
后诊断是脾切除术后，血象恢复正常。对切除的脾进行详细的组织病理学检查可
能发现原发性疾病。在没有发现特异性病变（如肿瘤、肉芽肿等）的情况下，脾
的组织学变化的解释对诊断脾功能亢进也颇为重要，在免疫性血小板减少性紫癜
切除的脾，其淋巴滤泡往往有明显的生发中心，表示脾免疫功能亢进；脾窦扩张、
巨噬细胞增生则表示脾的过滤功能亢进。

（冯文莉）

453
 第十一章 血栓与止血疾病的检查
要 点
掌握血管性紫癜、血小板减少性疾病、血友病和弥散性血管内凝血等疾病的
含义、检验和诊断依据。熟悉血小板功能异常性疾病和血栓性疾病的概念；理解
血栓分子标志物检测的意义；学会抗栓治疗实验室监测的方法和选择条件。
本章内容
第一节 血管性紫癜
一、过敏性紫癜 二、其他血管性紫癜
第二节 血小板减少症
一、特发性血小板减少性紫癜 二、同种免疫性血小板减少性紫癜
三、血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征
四、继发性血小板减少性紫癜
第三节 血小板功能异常疾病
一、遗传性血小板功能异常疾病 二、继发性血小板功能异常
第四节 遗传性血液凝固缺陷

一、凝血因子 VIII 缺陷 二、von Willebrand 因子缺陷

三、接触因子缺陷 四、凝血因子 XIII 缺陷

第五节 获得性血液凝固缺陷

一、维生素 K 缺乏和肝病 二、循环抗凝物质增多

三、弥散性血管内凝血

第六节 血栓性疾病与抗栓治疗监测

一、血栓性疾病 二、抗栓治疗监测

454
 第一节 血管性紫癜

血管性紫癜是指血管壁通透性或脆性增加所引起的紫癜，包括过敏性紫癜、
单纯性紫癜、老年性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、坏血病、药物性紫癜、
感染性紫癜、机械性紫癜、爆发性紫癜等，下面以前四者为例加以叙述。

一、过敏性紫癜

（一）概述
过敏性紫癜（allergic purpura，AP）是一种常见的血管变态反应性出血性
疾病，本病又称出血性毛细血管中毒症或许蓝－享诺 Schonlein-Henoch)综合
征。由于机体对某些致敏原引起速发型变态反应和抗原-抗体复合物反应，损害
了小血管，引起广泛的毛细血管炎，甚至出现坏死性小动脉炎，使血管壁通透性
和脆性增高，导致皮下组织、黏膜下组织及内脏器官出血、水肿。
本病的主要致敏原有以下几种：① 细菌：以β-溶血性链球菌最多见，此
外尚有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、结核杆菌等； ②病毒：常见有风疹、水痘、
麻疹、流行性腮腺炎、流感病毒等；③寄生虫：以蛔虫为多见，其次还有钩虫、
血吸虫、丝虫、阴道滴虫等；④食物：如鱼、虾、蟹、蛋、乳等食物中的异体蛋
白；⑤药物：如抗生素、磺胺类、抗结核药、解热镇痛药、镇静剂、激素等；⑥
其他：如寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种等。
本病可见于任何年龄，但儿童及青少年多见，5 岁以上为多见，男性多于女
性，春秋季发病居多。起病前 1～3 周常有上呼吸道感染史，临床表现随着病变
的部位不同而异，最常见的首发症状为皮肤紫癜。临床上根据病变累及部位分为
五型：①单纯紫癜型 以皮肤反复出现瘀点、瘀斑为主要表现，多分布在下肢、
关节周围及臀部，呈对称分布、分批出现，瘀点大小不等，暗紫红色，可略高出
皮肤表面，呈丘疹状或融合成片，也可伴轻微痒感，严重者中心呈出血性坏死。
②关节型 以关节肿胀、疼痛为主要表现，多见于膝、肘、踝、腕等大关节，呈
游走性，并有红、肿、热（呈微热）及活动障碍，关节腔可以积液，但不化脓，
积液吸收后不留畸形。关节疼痛反复发作，一般在数月内消退。③腹型 主要表

455
现为腹痛，位于脐周围或下腹部，常呈阵发性绞痛或持续性钝痛，可伴恶心、呕
吐、腹泻、便血，腹部有压痛，但无腹肌紧张。本病可因肠管黏膜下出血与水肿，
导致肠功能紊乱，甚至诱发肠套迭。④肾型 又称为紫癜性肾炎。多见于少年，
常在紫癜出现后 1 周发生。主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿，有时伴有浮肿。
一般在数周内恢复，也有反复发作，少数发展为慢性肾炎或肾病综合征，个别发
展为尿毒症。⑤混合型 指上述两型或二型以上同时存在者。
（二） 检验
本病实验室检查可由以下方面的异常，但缺乏特异性。
1.血象 白细胞数可增加，嗜酸性粒细胞增加；血红蛋白量及血小板数一般
正常。
2.止凝血检查 束臂试验阳性，血小板功能、凝血及纤溶试验均正常。
3.免疫学检查 血清 IgA 和 IgG 常增高，以前者明显。
4.尿检查 可有蛋白尿、红细胞血尿及管型尿。
5.其他 血管免疫荧光检查可见 IgA 或 C3 沉积，此对确诊本病较有价值。
此外，血沉可增加，骨髓象正常。
（三）诊断
1.临床表现 发病前 1-3 周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症
状；以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的斑丘疹样紫癜为主，
可伴有荨麻疹和水肿、多形性红斑；病程中可有出现性肠炎和关节痛，少数患者
腹痛和关节痛可在紫癜出现前 2 周发生。常有紫癜性肾炎。
2.实验室检查 血小板计数正常，血小板功能和凝血时间正常。
3. 组织学检查 受累部位皮肤真皮层的小血管周围中性粒细胞聚集，血管壁
可有灶性纤维样坏死，上皮细胞增生和红细胞渗出血管外。免疫荧光检查显示血
管炎病灶中有 IgA 和 C3 在真皮层血管壁沉着。
4．能除外其他疾病引起的血管炎 如冷球蛋白综合征、良性高球蛋白性紫癜、
环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜性苔藓样皮炎等。

456
 二、其他血管性紫癜

（一）单纯性紫癜
1．概述 单纯性紫癜（purpra simplex）是最常见的血管性出血性疾病。
多见于青春期女性，自诉常无受外伤情况下而在大腿、臀部及上臂出现大片瘀斑，
压之不痛或隐痛，一般无黏膜出血。瘀斑常反复发作，不经治疗可自行消退，预
后良好，随着年龄增加而好转。本病俗称“鬼捏症”，一般认为与血管脆性增高
有关。
2．检验 实验室检查除束臂试验可阳性外，其他血液检查无异常。
（二）老年性紫癜
1．概述 老年性紫癜（senile purpura）见于老年人，尤其是伴有营养
不良者为多见。本病是由于血管脆性增加，胶原组织和脂肪组织萎缩、松弛，使
血管得不到适当的支持所致。在无外伤的情况下出现瘀斑，多见于面部、前臂、
手背、小腿等部位，特别在阳光爆晒下尤其易发，瘀斑吸收慢，且反复发作。可
长期持续存在。
2．检验 实验室检查除束臂试验可阳性外，其他血液检查无异常。
（三）遗传性出血性毛细血管扩张症
1．概述 遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorrhagic
telangiectasia，HHT)是一种少见的常染色体显性遗传性疾病。主要病理缺陷是
部分毛细血管壁中层缺乏弹力纤维及或平滑肌，有的血管仅剩内皮细胞和基底
膜，故血管缺乏正常的收缩、舒张功能。在正常的血流冲击下，血管易扩张形成
结节状、蜘蛛状、瘤状而自发性破裂或外伤后出血不止。本病的主要临床表现为
上半身皮肤、颜面及唇、舌、口腔、齿龈、鼻腔等黏膜毛细血管扩张，呈红色或
暗红色，压之退色；而且反复同一部位的出血，病情随年龄增加加重，幼年时多
见鼻衄、齿龈出血，成年后有消化道、泌尿道、呼吸道出血。
2．检验 血液学检查无特异性异常。初期止血检查可异常，如 70%患者
CFT 阳性、50%患者甲皱毛细血管镜检查异常、30%患者 BT 延长；白细胞和血小
板数正常，严重出血者伴有缺铁性贫血；病变部位组织病理学检查可见毛细血
管壁缺乏弹力纤维和或平滑肌是确诊的佐证。

457
 第二节 血小板减少症

血小板减少症是指血小板数量减少所引起的疾病，其病因有很多种，分为三
大类：①生成缺陷：如再生障碍性贫血、白血病、巨幼细胞性贫血等；②分布异
常：如脾功能亢进；③破坏增加：如特发性血小板减少性紫癜、新生儿同种免疫
性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综
合症、药物免疫性血小板减少性紫癜、感染性血小板减少性紫癜等，下面主要介
绍破坏增加所致的血小板减少症。

一、特发性血小板减少性紫癜

（一）概述

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）

是一种常见的疾病，由于存在抗血小板抗体导致血小板破坏增加，使血小板减少
的疾病。 目前多数认为与自身免疫有关，所以又称为自身免疫性血小板减少性
紫癜，以前由于病因不明称为原发性血小板减少性紫癜，少数病人合并自身免疫
性溶血性贫血，即成为伊文氏综合征(Evans syndrome)。

根据起病情况及病程长短分为急性型 ITP 和慢性型 ITP。急性型 ITP 病因为

风疹、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等，患者感染病毒后，
体内产生与病毒（抗原）有关的抗体，与血小板膜发生交叉反应或者与相应抗原
结合形成免疫复合物而附在血小板表面所致。慢性型 ITP 病因仍未明，其主要发
病机制可能是脾脏产生的抗血小板抗体或抗原抗体复合物附在血小板表面激活
补体所致。

急性型多见于 3～7 岁婴幼儿，男女发

病率相近。起病前 l 一 3 周常有呼吸道感染
史，因此秋冬季发病最多。起病急骤，可有
发热、皮肤紫癜、黏膜和内脏出血等，少数
有颅内出血，脾脏常不肿大。病程多为自限

458 图 11-2-1 血小板无力症血片（放大 1000 倍）

性，多数在半年内自愈，少数迁延而转为慢性。
慢性型多见于青壮年，以女性为多见，男、女发病率为 1∶3～4。起病隐匿，
症状较轻，主要表现为皮肤紫癜、黏膜出血及月经量增多，脾脏不肿大或轻度肿
大。

（二）检验

1. 血象 血小板数持续下降或明显下降，急性 ITP 在 20×109/L 以下，慢性

ITP 为（30～80）×109/L，平均血小板体积（MPV）及血小板分布宽度（PDW）增
加。红细胞数、血红蛋白量及白细胞数一般正常，严重出血或慢性反复出血者其
红细胞及血红蛋白量可减低。血液涂片上可
见大血小板、巨大血小板、畸形血小板、胞
质中颗粒减少及幼稚血小板；由于存在抗血
小板抗体，有时可见血小板黏附在中性粒细
胞表面；伴缺铁者红细胞可呈小细胞低色素
改变。
2.骨髓象 骨髓增生活跃至明显活跃，
巨核细胞系统增生或明显增生伴成熟障碍 图 11-2-2 ITP 骨髓象（放大 200 倍）

（即产血小板型巨核细胞明显减少或缺如，而且血小板也明显减少），急性型 ITP
以幼巨核细胞和颗粒型巨核细胞增多为主，慢性型 ITP 以颗粒型巨核细胞增加为
主，少数病程较长的难治性 ITP 患者，其骨髓中巨核细胞不增生甚至减少。有时
巨核细胞可见胞体小、核不分叶或分叶少、颗粒减少、空泡形成等形态改变，粒
细胞系统、红细胞系统一般无明显异常；出血明显者，红系可伴有缺铁改变。见
图 11-2-1。
4. 血小板相关抗体、补体检测 急性 ITP 患者血小板相关抗体（PAIgG、
PAIgM、PAIgA）均可增高，其中 PAIgG 增高者占 95％。慢性型可伴有血小板相
关补体（PAC3、PAC4）的增高，血清中抗血小板膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 抗体和抗
心磷脂酶抗体亦可增高。
5．血小板功能 有的患者血小板对 ADP、凝血酶诱导的聚集反应增强，故
止血功能强，所以这类患者血小板计数较低，而出血症状较轻；有的患者血小板

459
对 ADP 诱导的聚集反应下降，黏附功能和血小板第 3 因子活性也下降，所以这类
患者血小板计数并不很低，但出血严重。
6.其它检查 血小板寿命缩短(急性型为 1～6 小时，慢性型为 12～48 小时)，
出血时间可延长，血块收缩不良，束臂试验阳性，凝血酶原消耗试验不佳，凝血
时间正常。
（三）诊断
根据 1986 年第一届全国血栓与止血学术会议修订的标准。
1. 血小板多次计数显示减少。
2. 脾脏肿大或轻度肿大。
3. 骨髓检查显示巨系增生或正常伴成熟障碍。
4. 以下五点中应具备任何一点：
（1）泼尼松治疗有效。
（2）切脾治疗有效。
（3）PAIgG 增多。
（4）PAC3 增多。
（5）血小板寿命缩短。
5.排除继发性血小板减少症。

二、同种免疫性血小板减少性紫癜

（一）新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜
1．概述 新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜（neonatal alloimmune
thrombocytopenia，NAT）是由于孕妇与胎儿的血小板同种抗原不合所致的血小
板减少性疾病。胎儿血小板膜上有来自父亲的某一抗原，但孕妇无此抗原，当胎
儿血小板通过胎盘进入母体后，母体即可能产生该抗原的抗体，后者在经胎盘进
入胎儿血循环中使血小板减少。多数情况下，第一胎即可发病。新生儿在出生时
通常正常，但产后数小时后开始出现全身散在的出血点和紫癜，并常有消化道或
泌尿道出血，严重者可合并颅内出血，此外，产后一周易发生黄疸。出血不严重
者不需治疗，出生后数日血小板即可回升，1～2 周后基本恢复正常。

460
 2．检验 外周血细胞检查其血小板数量明显减少（常低于 30×109/L 以下），
白细胞计数正常，血红蛋白正常或下降（出血严重者）
；少数血清间接胆红素浓
度增加；患者骨髓中巨核细胞多数增加或正常，少数减少；新生儿的母亲血中可
检测到抗新生儿的血小板抗体。
（二）输血后紫癜
1．概述 输血后紫癜（post-transfusion purpura，PTP） 是指输血后引
起的急性免疫性血小板减少性紫癜。患者输注含血小板成份的血液后约一周，患
者突然出现血小板减少，可能是缺乏某种血小板特异抗原的受者接受了该抗原阳
性的血液后产生的同种免疫反应，导致本病的致敏抗原 90％以上为 PLA1，针对供
体血小板产生的同种抗体如何引起患者自身血小板的破坏，其机理不十分清楚。
病人有不同程度皮肤、黏膜出血，严重者还有消化道、呼吸道及阴道出血，颅内
出血较少。血小板恢复正常约需 6～70 天。
2．检验 血小板数常小于 10×109/L， 骨髓巨核细胞增生或正常，用经氯
喹处理的血小板免疫荧光试验等方法可检测到特异的血小板同种抗体。

三、血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征

（一）概述
血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征（thrombotic
thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome,TTP-HUS）是一种临床
上较少见且病因、机理不明的血栓性微血管病（thrombotic
microangiopathies,TMA）。以前认为 TTP 和 HUS 是两种不同的疾病，但大量研究
表明两者发病机理相似，不能绝对分开，而是同一疾病的不同临床表现，因此称
为 TTP-HUS。本病的典型病理改变为微动脉和毛细血管透明血栓形成（主要由血小
板和少量纤维蛋白组成）， TTP 病变累及全身所有器官， HUS 病变主要累及肾脏。
发病机理可能是由于血中缺乏正常的抑制血小板聚集的物质如前列环素或存在异
常的促进血小板聚集的物质如血管性假血友病因子。
典型者的临床表现为 TTP 五联症和 HUS 三联症。TTP 五联症是指①发热：以
中等发热为多见，也可见高热；②中枢神经系统损害症状：以头痛及神经错乱为

461
常见，此外还有抽搐、视觉障碍、失语、行为异常、肢体麻木、轻瘫、昏迷等；
③微血管病性溶血性贫血：由于溶血故可出现黄疸和贫血；④出血：主要原因是
血小板减少，表现为皮肤、黏膜出血，还可有月经量增加、消化道出血、泌尿道
出血等；⑤肾功能损害：表现为蛋白尿、少尿、血尿、管型等，血尿素氮和肌酐
升高，个别导致急性肾功能衰竭。HUS 三联症即 TTP 五联症中的后三者。根据临
床表现的不同可将本病分为三型：①腹泻型 HUS：多数是由于感染大肠杆菌 O127 、
H7 等所致，常以血性腹泻为前驱症状，好发于婴幼儿；②非腹泻型 HUS：多数为
原发性的，常有轻度病毒感染的前驱症状，多见于成年人（女性常与妊娠、分娩、
避孕药有关）；③TTP：常具有 TTP 五联症，以神经系统症状最为明显，多见于
成年人。
非典型的患者表现以 TTP 五联症或 HUS 三联症中的某一症状为主要临床表
现，这时很容易被误诊。尽管血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和溶血性尿毒症综
合征 HUS 曾被认为是不同的，然而其区别主要在于肾功能衰竭的程度上的差异，
诊断与治疗是相同的，采用血浆置换疗法，大多数病人 TTT-HUS 仅为一次性发作，
也可多次复发，此时需再度血浆置换疗法。
（二）检验
1.血象 血小板数严重减少（多数在 20×109/L 以下），白细胞数正常或增
加，Hb 常降低，血涂片中见碎裂的红细胞（如头盔状细胞、三角形红细胞等）
和网织红细胞数明显增高，有时可见幼红细胞。
2.血液生化 血清胆红素和间接胆红素升高，乳酸脱氢酶水平升高，游离血
红蛋白升高，结合珠蛋白下降，部分病人血尿素氮和肌酐升高等。
3.尿液检查 蛋白尿、少尿、血尿、管型等。
4.其他 血小板寿命及红细胞寿命缩短。

四、继发性血小板减少性紫癜

继发性血小板减少性紫癜（secondary thrombocytopenic purpura）又称获

得性血小板减少症，是指继发于全身性疾病引起血小板破坏增加或消耗增加或生
成障碍所致的血小板减少紫癜，涉及的病种相当多，如药物性免疫性血小板减少

462
症，感染性血小板减少性紫癜、免疫性疾病、造血系统疾病等等。
（一）药物性免疫性血小板减少性紫癜
1．概述 临床上有数百种药物可引起血小板减少，常见的有肝素、金盐、
奎宁、喹尼丁、利福平、青霉素、头孢菌素、磺胺类、阿司匹林、消炎痛、保泰
松、扑热息痛、安定、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、速尿、甲基多巴、磺脲
类等。药物引起的免疫性血小板减少机制可能有以下三种：①作为半抗原与体内
血浆蛋白结合形成完全抗原，刺激机体产生抗体，如利福平、丙戊酸钠等；②药
物与血小板结合形成完全抗原而产生抗体，如青霉素、头孢菌素等；③药物直接
诱导机体产生血小板抗体，如甲基多巴、金盐等。这类疾病除有原发疾病的临床
表现外，主要表现为出血，最常见的症状是皮肤、黏膜出血，严重者有消化道、
泌尿道等出血。初次服药者，一般在服药后 6～10 天后出现症状，停药后症状很
快消失，再次服药后 1～2 天后又出现症状。
2．检验 血小板数常小于 10×109/L， 骨髓巨核细胞增生或正常，产血小
板型巨核细胞减少或缺如，血小板聚集功能下降，血块收缩不良，用经氯喹处理
的血小板免疫荧光试验等方法可检测到特异的血小板同种抗体。
（二）感染性血小板减少性紫癜
多种病毒如 EB 病毒、微小病毒 B19、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹
病毒、巨细胞病毒、流行性出血热病毒、登革热病毒、HIV-1 等感染可引起血小
板减少，此外某些细菌、原虫、螺旋体等也会使血小板减少。感染引起的血小板
减少机制包括血小板直接被破坏、骨髓造血功能抑制、免疫反应等。主要临床表
现为皮肤、黏膜出血，以流行性出血热、传染性单核细胞增多症等引起的出血较
重，其他出血轻，甚至无出血症状。

（三）其他继发性血小板减少性紫癜

1.造血系统疾病 如慢性淋巴细胞白血病，各种急性白血病，恶性淋巴瘤，
多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、获得性纯
巨核细胞再生障碍性血小板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、阵
发性睡眠性血红蛋白尿症等。

2.免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、艾滋病等。

463
 3.药物、化学及物理因素 抗肿瘤化疗药、氯霉素、抗甲状腺药物；苯、铅、
有机磷中毒；X 线、射线、中子流等。

4.其他 弥散性血管内凝血、脾功能亢进、体外循环等。

第三节 血小板功能异常疾病

血小板功能异常疾病是一组由于血小板功能异常所引起的出血性疾病，根据
病因分为遗传性和继发性。

一、 遗传性血小板功能异常疾病

遗传性血小板功能异常疾病包括血小板无力症、巨大血小板综合征、贮存
池病、血小板第 3 因子缺乏症等。
1.血小板无力症（thrombosthenia） 也称为 Glanzmann 病，是一种常染色
体隐性遗传的出血性疾病，本病主要缺陷是 GPⅡb/Ⅲa 量或质的异常。此病仅纯
合子才有症状，多见于新生儿，临床表现为出血，其出血严重程度不一，主要以
皮肤、黏膜出血为主，还有月经量可过多、外伤及手术后出血不止。患者的出血
症状随着年龄的增长而有减轻的趋势。患者外周血中血小板数和形态均正常，但
由于聚集功能的缺陷，故未抗凝血的血涂片中血小板呈散在分布；血小板 GPⅡ
b/Ⅲa（CD41b/CD61）减少、缺乏或质量异常；在血小板聚集试验中，血小板对
瑞斯托霉素（restocetin）有聚集反应，而对其他（如 ADP、肾上腺素、胶原、
凝血酶、花生四稀酸等）无聚集反应或聚集反应明显减低；出血时间延长，PF3
有效性下降，血块收缩功能不良或正常。见图 13－2。
2.巨大血小板综合征（Bernard-Soulier syndrome，BSS） 是一种常染色体
隐性遗传的出血性疾病。本病主要缺陷是 GPⅠb/Ⅸ复合物量或质的异常，该复

合物由 GPⅠbα、GPⅠbβ、GPⅨ、GPⅤ四种多肽按 2∶2∶2∶1 的比例组成，前

三者为该复合物表达所必须的成份，其中任何一种基因突变都可能导致该复合物
异常。由于 BBS 患者血浆中高分子量的 vWF 多聚体减少，临床上与血管性假血友

464
病（ vWD）具有某些相似的特点，故本病又称为假性 vWD 或血小板型 vWD。BSS
患者血小板不与 vWF 结合，使血小板不能黏附在受损的内皮下组织，导致初期止
血障碍。杂合子常无临床症状，纯合子自幼有出血倾向，表现为轻度至中度皮肤
和黏膜出血，月经量可过多，但无深部脏器及关节出血。患者外周血中血小板数
减少、血小板增大（有的如红细胞大小甚至更大）、MPV 增加；出血时间延长；
在血小板聚集试验中，瑞斯托霉素不能诱导血小板聚集反应，而对其他诱导剂（如
ADP、肾上腺素、胶原、花生四稀酸等）诱导的血小板聚集反应正常或轻度减低；
血小板黏附试验可减低；血小板 GPⅠb/Ⅸ复合物（CD42b,CD42c/CD42a）减少、
缺乏或质量异常。
3.贮存池病（storage pool disease） 是指血小板中颗粒缺乏或其内容物
释放障碍。根据缺陷的颗粒种类分为①α-贮存池病:又称为灰色血小板综合征
（gray platelet sydrome,GPS），为常染色体显性遗传，血小板α颗粒中的血小
板第 4 因子、β-血小板球蛋白、 凝血酶敏感蛋白、纤维连接蛋白、纤维蛋白
原、血管性假血友病因子等减少，其血小板减少，外周血涂片中有颗粒缺少的大
型灰色血小板，血小板对胶原、凝血酶诱导的聚集反应常降低。②δ-贮存池病：
其遗传方式不明（有的为常染色体显性遗传），δ颗粒中的 ADP、ATP、5-HT、Ca2+
减少，多数患者出血时间延长，ADP 和肾上腺素诱导的血小板第一相聚集波正常，
但第二相聚集波异常。③α，δ贮存池病：指同时有α颗粒、δ颗粒缺乏，但以
后者为主。
4.血小板第 3 因子缺乏症 又称为 Scott 综合征或血小板病（thrombopathia）
，为常染色体隐性遗传，临床上出血症状较轻，实验室检查患者凝血酶原消耗不
佳，PF3 有效性减低，其它血小板功能正常。

二、 继发性血小板功能异常

继发性血小板功能异常又称为获得性血小板功能异常，是指某些疾病或药物
通过不同机制导致血小板功能异常的一组疾病的总称，它在临床上明显比遗传性
血小板功能异常多。临床上导致血小板功能异常的有①血液系统疾病：如骨髓增
殖性疾病、骨髓增生异常综合征、急性白血病、慢性白血病、多发性骨髓瘤、恶

465
性淋巴瘤、骨髓纤维化、异常球蛋白血症等；②尿毒症；③肝脏疾病：各种肝炎、
肝硬化；④糖尿病；⑤药物：解热镇痛药（阿司匹林、消炎痛、保泰松、布洛芬）、
抗生素（青霉素类、先锋霉素类）、抗凝药（肝素、链激酶、尿激酶）、抗肿瘤
药物（柔红霉素、光辉霉素、卡氮芥）、抗精神病药（冬眠灵、吩噻嗪、啊米替
林）、心血管药物（潘生丁、硝酸甘油、奎尼丁、普萘洛尔）等等；⑥免疫性疾
病：如系统性红斑狼疮；⑦弥散性血管内凝血等等。此类疾病表现为皮肤、黏膜
出血或无出血症状，实验室检查血小板计数常正常，但有血小板功能异常。

（王霄霞）

第四节 遗传性血液凝固缺陷

遗传性血液凝固缺陷是凝血因子缺陷的主要方面，已有学者将所有由凝血因
子缺乏造成的出血性疾病统称为血友病。但遗传性血液凝固缺陷并不仅仅是出血
性疾病那么简单，其中包含有血栓形成。目前已经发现了许多种引起遗传性血液
凝固（出血性疾病）的分子缺陷，包括编码凝血因子的基因本身或/和其调节区
域的突变等。凝血因子的缺陷可以粗略的分成两类：蛋白产生不足(抗原阴性)
或产生无功能的蛋白(抗原阳性)。本节将对有出血性疾病代表性的凝血因子
VIII、IX、XIII和vWF缺陷，可能造成血栓性疾病的接触因子缺陷做一叙述。

一、凝血因子VIII、IX缺陷

凝血因子 VIII、IX 缺陷是一种常见的血友病，通常被称为血友病 A 和血友

病 B。这种遗传性缺陷已不仅仅在有家族史的成员中发现，其流行病学调查发现
具有广泛性。
（一）概述
血友病（hemophillia）是一组遗传性因子 VIII 和 IX 基因缺陷、基因突变、
基因缺失、基因插入等导致激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾
病。包括血友病 A（hemophillia A）或称血友病甲、因子 VIII 缺乏症；血友病
B（hemophillia B）或称血友病乙、因子 IX 缺乏症。血友病发病率 A：B 为 138：

466
20。A 型和 B 型血友病为性连锁（伴性）隐性遗传，其遗传基因分别位于 Xq28
和 Xq27。男性血友病患者所生的女儿都是缺陷基因携带者，所生的儿子都是正
常人。女性携带者所生的女儿 50％是正常人，50％是携带者；所生的儿子 50％
是患者，50％是正常人。但是，也有 46％～50％的患者无遗传性家族史，用现
代先进的基因技术检测，可发现患者也有基因缺陷。推测可能是由于胎儿自身基
因缺陷所致。血友病的临床特点是：自发性或轻微外伤后出血难止；出血常发生
于负重的大关节腔内（膝、踝、肘、腕、髋、肩关节）和负重的肌肉群内（肱三
头肌、股四头肌、腓肠肌、腰大肌）。在前者，出血可导致“假瘤”。此外，尚可
发生内脏出血（血尿、黑粪、咯血）和致命的颅内出血；皮肤瘀斑、粘膜出血也
较常见。创伤或手术出血更为严重，反复关节腔内出血常致关节腔纤维组织增生
和粘连，造成关节畸形和残疾。
（二）检验

1．筛检试验 APTT 延长，PT 正常。

2．纠正试验 STGT 或 TGT 及其纠正试验。目前已很少用。

3．凝血因子促凝活性检测 因子活性（VIII：C、IX：C 和 XI：C）减低是

常用的确诊试验，依此可将各因子缺乏症分为重型（≤1％、中型（2％～5％）、

轻型（6％～25％）和亚临床型（26％～45％）。

4，凝血因子抗原含量检测 因子抗原含量（VIII：C Ag、IX：Ag 和 XI：Ag）

减低或正常。若结合因子促凝活性检测的结果，可配对确定各因子的交叉反应物

质（cross reacting materia1，CRM）属于阳性或阴性。

5．排除试验 做 BT 和 vWF：Ag 检测以排除 vWD；做复钙交叉试验以排除各

因子的抑制物（尤其因子 VIII 抑制物）。

6．携带者和产前诊断 根据临床需要尚可用基因探针、DNA 印迹技术、限

制性片段长度多态性作携带者诊断及产前诊断。
7．基因分析 深入研究尚需做遗传基因分析，以确定基因突变的类型，为研
究病因、发病机制和基因治疗奠定理论基础。直接基因诊断方法是主要分子诊断
技术，以 PCR 扩增 FVIII 基因 26 个外显子及其侧翼序列，PCR 产物割胶纯化后
直接测序。见图 11-4-1、11-4-2 和 11-4-3

467
 图 11-4-1 血友病 A 家系谱

图 11-4-2 内切酶电泳图
注:1~5 为正常人酶切结果，6 为胎儿(III2)羊水细胞 DNA 酶切结果，
7 为携带者(II2)DNA 酶切结果。

468
 图 11-4-3(A)
FⅧ第 24 号外显子测序图，箭头所指处为突变位点：CGA→CAA（杂合）

图 11-4-3(B)
先证者 FⅧ第 24 号外显子测序图，箭头所指处为突变位点：CGA→CAA（纯合）

（三）诊断
凝血试验是诊断和鉴别本类疾病的重要方法，而且血友病的实验室检查在很
多方面与因子 XI 缺乏症（以前称为血友病丙）相似，可将这些疾病的检验归并
于表 11-4-1。无论是否存在临床出血、是否具有明显的家族史，一旦确定 FVIII：
C 或 FIX：C 低于正常人活性的 50%，而 vWF 无明显减少，即可诊断血友病。
血友病的严重程度由各自因子的活性百分率来确定。有条件的地方可进一步检测
相关因子的抗原含量，抗原水平可正常，也可降低，但与血友病的诊断无关。通
常把活性和抗原含量同步降低的类型称作交叉反应物质阳性（cross reactive
material positive，CRM+），而把活性下降、抗原含量不降低的类型称作交叉反应
物质阴性（cross reactive material negative，CRM-）。

469
 表 11-4-1 血友病和因子 XI 缺乏症的检验和鉴别
血友病 A 血友病 B 因子 XI 缺乏症
重型中型轻型亚临床型 重型中型轻型亚临床型 纯合子型杂合子型
筛检试验
CT 普通试管法 ↑ N N N ↑ N N N N/↑ N
涂硅试管法 ↑ ↑ ↑ ↑／N ↑ ↑ ↑ ↑/N ↑ N
ACT ↑ ↑ ↑ ↑／N ↑ ↑ ↑ ↑/N ↑ N
APTT ↑ ↑ ↑ ↑／N ↑ ↑ ↑ ↑/N ↑ N
纠正试验
STGT 和 TGT ↑ ↑ ↑ N／↑ ↑ ↑ ↑ N /↑ ↑ N
加正常新鲜血浆（＋）（＋）（＋）（＋） （＋）
（＋）（＋）
（＋） （＋）
加正常吸附血浆（＋）(＋)（＋）（＋） （一）
（一）（一）
（一） （＋）
加正常新鲜血清（一）（一）（一）（一） （＋）
（＋）（＋）
（十） （＋）
因子促凝活性和抗原含量
FVIII:C(%) ＜1 2～5 6～25 26＜45 N N N N N N
FVIII:Ag ↓／N ↓／N ↓／N ↓／N N N N N N N
FIX:C(%) N N N N ＜1 2～5 6～25 26～45 N N
FIX:Ag N N N N ↓／N ↓／N ↓／N ↓／N N N
FXI:C(％) N N N N N N N N 1～10 10～20
（有的达 30～60）
FXI:Ag N N N N N N N N ↓ N
排除试验
PT、BT、vWF：Ag N N N N N N N N N N
复钙交叉试验 aN aN N N aN aN N N aN N
遗传基因分析 N N
血友病 A aN aN aN aN N N N N N N
血友病 B N N N N aN aN aN aN N N
因子 XI 缺乏症 N N N N N N N N aN aN
注：↑，延长；N，正常；↓，降低；aN，异常，
（+），纠正；
（-），不纠正；TGT，凝血
活酶生成试验。

二、血管性血友病

（一）概述

血管性血友病（von willebrand disease，vWD）是由于构成因子 VIII

复合物中的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）基因的合成与

表达缺陷而导致 vWF 的质或/和量异常所引起的出血性疾病。vWD 是仅次于血友

病 A 的另一种常见的出血性疾病。根据遗传方式、临床表现和实验室检验的结果，

470
大体上可将遗传性 vWD 分为三型：①I 型，主要是由于 vWF 量的合成减少所致，

而 vWF 多聚体的结构基本正常。本型患者为常染色体显性遗传。②II 型，主要

是由于 vWF 的结构与功能缺陷所致。又分为 IIA 亚型，缺乏中相对分子质量和大

相对分子质量的多聚体，故与血小板 GPIb 结合力减低；IIb 亚型，缺乏大多聚

体，但与血小板 GPIb 结合增高；IIm 亚型，卫星带型异常；IIN 亚型，多聚体正

常。II 型患者除少数外，多数为常染色体显性遗传，临床有轻度到中度的皮肤

和粘膜出血倾向。③III 型，主要是由于 vWF 的抗原和活性均极度减低或缺如所

致。III 型患者为常染色体隐性遗传，临床出血严重。

由于 vWF 大多聚体的缺陷，使一期止血反应中血小板对受损血管壁的粘附发

生障碍，又由于 vWF 大和小多聚体的异常，致使因子 VIII：C 的活性减低。因此

患者有皮肤（紫癜和瘀斑）、粘膜（鼻衄和龈血）出血和经量增多等表现，但很

少有关节腔和肌肉群等深部组织的出血倾向。然而创伤、手术和分娩常有异常出

血。

（二）检验

vWD 凝血因子缺陷症一样实验室检验是诊断的关键也是分型的依据，见表

11-4-2。

（三）诊断
临床上可表现出多样式出血，但也可能是轻微的，仅在手术中或外伤时发

生；血小板计数正常；出血时间或阿司匹林耐量试验阳性；APTT 可延长或正常；

FVIII：C 可正常也可降低；vWF 降低，vWF 正常者会出现不同程度的 vWF 多聚体

检测异常。最后，必须排除血小板功能缺陷疾病。

471
 表 11-4-2 vWD 分类与检验结果
vWD 遗传 因子 VIII vwF 抗原 瑞斯脱霉素 RIPA 多聚体结构 分子缺陷
方式 辅因子活性

I型 显性 ↓ ↓，5％～30％ ↓ ↓ 血浆、血小板多 未知
聚体均正常
IIA 型 显性 ↓或正常 ↓或正常 ↓↓ ↓↓ 血浆中缺乏大的和 多聚体生物合成缺陷
中等大小的多聚体 或对蛋白溶解的敏感
性增加，突变主要位
于 A2 区域
IIB 亚型 显性 ↓或正常 ↓或正常 ↓或正常 ↑ 血浆中缺乏大的多聚 血浆中大的多聚体
体，血小板多聚体类 与血小板自发结合，
型正常 清除加速，突变主要
位于 A1 区域
IIM 亚型 多聚体分布正常， Wfa1 区域突变影响
（multimer） 卫星条带类型可异常 与血小板糖蛋白 Ib
结合的亲合力
IIN 亚型 隐性 中等度↓ 正常 正常 正常 血浆、血小板中 与因子 VIII 结合的区
（Normandy） 多聚体正常 域发生错义突变
III 型 隐性 中等度↓ 缺乏或 缺乏 缺乏 血浆或血小板中 少数患者 vWF 基因全
至明显↓ 很少 无或有少量多聚体 部或部分缺失，或
mRNA 表达缺陷

注：RIPA，瑞斯托霉素诱导的血小板聚集

三、接触因子缺陷
接触因子是凝血蛋白中的一系列通过液相或固相物质激活，并可使这类因子
互相激活，进而影响体内外的凝血和纤溶过程的凝血因子的总称。
（一）因子 XII 缺乏症
1．概述 凝血因子 XII 缺乏症是在 1955 年由 Ratnoff 和 Colopy 两位首先报
道的，因为病人名字叫 John Hageman，因此，当时称为 Hageman 因子。自第一
例因子 XII 缺乏症诊断之后，无论是临床或实验室，均极少因病人有出血症状而
诊断的因子 XII 缺乏症或缺陷。直到 1987 年以后，因子 XII 的 cDNA 全长克隆
后，对因子 XII 各功能区与各外显子的相应研究深入展开，逐渐发现了因子 XII
缺乏或缺陷在各类血栓性疾病中不断出现，以致于有人要将因子 XII 活性检测作
为血栓性疾病或血栓前状态的筛查试验。
因子 XII 可以被带负电荷的体内外物质激活，如激肽释放酶、胶原、白陶

472
土、硅藻土、长链脂肪酸、玻璃等；也可能被某些带正电荷的物质激活，如带组
氨酸-赖氨酸，酪氨酸-赖氨酸序列的片段激活。就其关键的体内活性而言，是被
激肽释放酶和α-凝血酶在 353 号精氨酸和 354 号缬氨酸之间切断后形成的轻重
双链结构，而重链部分则包含了具有尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂活性的纤溶
活化产品因子 XII 活性片段（FXIIa）。重链的 334 号精氨酸也被切割，生成带有
轻重双链的活性因子 XII 片段（βFXIIa），已证实同样存在某种纤溶活化作用。
此外，活化的因子 XII 还具有激活激肽释放酶原、因子 XI 和因子 VII 的作用，
而其本身也可被抗凝血酶、α2 抗纤溶酶、C1 抑制物、α2 巨球蛋白和 I 型纤溶
酶原激活抑制物所抑制。
因子 XII 缺乏没有出血表现，1985 年后就不再作为出血性疾病的研究对象
了。就目前已报道的研究结果分析，心肌梗死、肺梗死、脑梗死和其他近期发生
的血栓栓塞性疾病都有因子 XII 缺乏的存在。在欧洲有 66 个因子 XII 缺乏家系
调查发现血栓栓塞性疾病的发生率高于一般人群；美国学者则认为因子 XII 缺乏
并不增加血栓性疾病的发病率；中国对脑血管血栓和脑腔隙性梗死患者的研究发
现，24%的病人存在因子 XII 活性下降，而其中部分病人表现出因子 XII 活性与
抗原含量的不平行降低，并同时伴有纤溶活性的降低。
2．
检测与诊断 因子 XII 缺乏病人 APTT 或 PTT 检测一般都大于 100 秒，
用新鲜正常血浆可以纠正。其确定检查须用因子 XII 活性测定，一期法为＜50%，
发色底物法测定为＜0.7U/ml。而抗原含量测定不是诊断的主要依据，原因是因
子 XII 缺乏往往是基因点突变所致，一般不影响因子 XII 的抗原水平，而严重影
响因子 XII 的各种体外凝血和纤溶活性。
比较一致的看法是，因子 XII 的缺乏可以是常染色体的隐性遗传所致，若纯
合子或双杂合子遗传可使因子 XII 活性下降为 5%以下或＜0.15U/ml，而杂合子
型或基因点突变一般在 0.15~0.70U/ml 或 10%~50%之间。除原发性或遗传性因子
XII 缺乏外，获得性因子 XII 缺乏也见报道，其主要涉及败血症、脑膜炎双球菌
引起的休克、冠心病、不稳定性心绞痛、心血观搭桥术、溶栓治疗和遗传性或获
得性血管性水肿等。
因子 XII 缺乏的分子水平检测也日见兴旺，从较早发现的 46C-T 基因多肽性
改变，8G—C、224T—C、244T—C、11396G—A 和近期发现的 9815G—A。氨

473
基酸突变较常见的有 571 号半胱氨酸-丝氨酸，353 号精氨酸-脯氨酸。同时，表
型检测也被日益重视，通常因子 XII 缺乏者，都伴有 FDP 和 D-二聚体水平与血
栓性疾病不相称的偏低或纤溶酶原水平正常或缺乏应有的波动。因子 XII 对激肽
释放酶或α凝血酶的敏感性下降。因子 XII 是否会成为血栓性疾病的研究重点，
还有待更多的证据。

（二）激肽释放酶原和高分子量激肽原的缺陷
1．概述 激肽释放酶原（prekallikrein, PK），最初因为 Hathaway 报道的第
一例病人为 Fletcher，因此，1965 年时 PK 也就叫 Fletcher 因子。直到 1972 年，
Wuepper 等人确定并检测出 Fletcher 因子为激肽释放酶原。活化的因子 XII 可以
切开 PK371 号精氨酸与 372 号异亮氨酸间的连接，将 PK 转变成激肽释放酶
（kallikrein, KK）,作为丝氨酸蛋白酶的 KK 可与 FXIIa 一起激活因子 XI，也可
以将 FXIIa 转变为βFXIIa。与高分子量激肽原结合后形成的激肽具有扩血管作
用和激活纤溶系统的作用。最近研究还发现 KK 可以将血小板相关的前尿激酶转
变为具纤溶活性的尿激酶，将肾素原转变为肾素，这些改变涉及了凝血、纤溶、
肾素血管调节、炎性反应和补体激活等方面。KK 可被抗凝血酶、C1 抑制物和
α2 巨球蛋白所抑制。
高分子量激肽原（high molecular weight kininogen, HMWK），也叫 Fitggerald
因子，就其实质而言，人们愿意称其为缓激肽前体物质。这种凝血和纤溶活化中
的辅因子由 626 个氨基酸所组成，HMWK 由 D1~D6 6 个区域组成，KK 可将 D4
区切开，形成 N 端 D1~D3 区的重链（65000 相对分子质量）和 C 端 D5~D6 区
的的轻链（45000 相对分子质量）。轻重链有各自的生物功能。一般而言，轻链
可与阴离子表面结合；而重链可与 FXIIa 和 KK 结合。其结果是加速纤溶活化和
因子 XI 的活化。这种作用目前也延伸到对血管内皮的粘附作用和对中性粒细胞
的趋化作用。
2．PK 和 HMWK 缺乏的检验和诊断 PK 和 HMWK 的遗传性缺乏都属
常染色体隐性遗传，但缺少发病率的统计。有趣的是，PK 的先天性缺乏往往呈
CRM+，而 HMWK 的缺乏则是 CRM－。无论是 PK 缺乏，还是 HMWK 缺乏，
APTT 试验是共同的筛查试验。其中纯合子型都明显延长（大约在 50~70 秒），

474
杂合子型则基本正常。用发色底物法或乏 PK（HMWK）的基质血浆的凝固法检
测各自的活性，可以确定 PK 和 HMWK 的缺乏，也可以大致判断纯合子类型。
一般认为活性＜50%或 0.5U/ml 为存在 PK 或 HMWK 缺乏。若活性＜1%或＜
0.01U/ml 是纯合子型；在 5%~50%或 0.3~0.6U/ml 为杂合子型。检测时需要注意，
若病人或受检者有可能狼疮因子阳性，则应改用发色底物法，不然会导致假性
PK、HMWK 或 FXII 水平（活性）的下降。

四、凝血因子 XIII 缺陷

（一）概述

遗传性因子 XlII 缺乏症（hereditary factor XIII deficiency）是由于

因子 XIII 或构成因子 XIII 的α、β亚基遗传性缺乏或合成速率异常导致因子

XIIIa （转谷酰胺酶）的活性减低，不能有效地使可溶性纤维蛋白单体交联成稳

定的纤维蛋白，本症患者呈常染色伴隐性遗传。临床上分为纯合子和杂合子两型，

纯合子型的特点是有延迟性出血倾向（创伤、手术当时出血不多，12～36 小时

后出血增多），创面愈合不佳（愈合延迟和疤痕挛缩）以及生育能力低下（女性

常有习惯性流产，男性多不育）和新生儿的脐带残断出血等。杂合子型患者一般

无出血倾向，即使在创伤和手术时异常出血也较少见。

（二）检验
有临床出血而 APTT 和 PT 正常时，首先应怀疑本症。需作因子 XIII 定性试

验，观察患者血浆凝块在 5mol/L 尿素或 2%单碘（单氯）醋酸溶液中的溶解时间。

本试验特异性高，灵敏度低，不能检出杂合子型患者。然后需进一步检测因子

XIII 亚基抗原含量（FXIII：αAg，FXIII：βAg）：纯合子型 FXIII：αAg 常为

0%，FXIII：βAg 为低于 50%；杂合子型则分别为 50%和正常，有确诊的价值。

另外，由于血凝块形成不佳，故见血栓弹力图异常，参见表 11-4-3。

（四）诊断
遗传性因子 XIII 缺乏症应存在典型的延迟性出血，并合并有因子 XIII 亚

基的缺陷，是否存在因子 XIII 定性试验阳性并不重要。需注意 50 岁以上的患

者既可能是获得性因子 XIII 缺乏症，也不排除遗传性因子 XIII 缺乏症可能。

475
 表 11-4-3 遗传性因子 XIII 缺乏症的检验结果
纯合子型 杂合子型
APTT N N
PT N N
TT N N
凝血因子 N N
BT N N
血小板功能 N N
凝血块稳定性 aN N
FXIII：C ↓↓ ↓
FXIIIα：Ag ↓／0 ↓／N
FXIIIβ：Ag ↓／0 ↓／N
血栓弹力图 aN aN／N
注：N，正常；↓，减低；↓↓，明显减低；aN，异常
（胡翊群）

第五节 获得性血液凝固缺陷

获得性血液凝固缺陷是指由非遗传致病因素所致的凝血障碍。本节主要介绍
由于肝病、Vit K 缺乏、病理性抗凝物质增多以及 DIC 等所致的凝血缺陷。

一、维生素 K 缺乏和肝病所致的凝血障碍

（一）概述
凝血因子 II、VII、IX、X 在肝内的生物合成需要维生素 K 的参与，故称之
为依赖维生素 K 凝血因子（依 K 因子）。维生素 K 的作用机制是使依 K 因子前
体分子 N 端的谷氨酸再羧基化转变为γ羧基谷氨酸后，才能与 Ca2+结合，并通
过 Ca2+桥将它们连接到磷脂表面，形成因子 X 转化复合物和凝血酶。在缺乏维
生素 K 的状况下，这些过程受阻，从而出现凝血障碍和出血。维生素 K 为脂溶
性维生素，肠道细菌也可合成，随脂肪吸收而吸收。维生素 K 缺乏的原因有：
1. 吸收不良 在肠道内吸收不良的原因有：① 完全阻塞性黄疸和胆汁丧失
过多所致的肠内胆盐缺乏；② 肠瘘、结肠炎和肿瘤引起肠道吸收功能不良；③ 长
期口服石蜡油类润滑剂，使肠道中脂溶性维生素 K 随之排泄过多等。

476
 2. 肠道菌群失调 肠道正常菌群可以合成维生素 K2，经常服用广谱抗生素，
造成肠道灭菌。
3. 新生儿出血症 出生 3~7 日的新生儿由于从母体获得的维生素 K 已耗尽，
又缺乏肠道正常细菌群，不能自身合成维生素 K，加之肝功能尚未完善，不能合
成正常依赖维生素 K 的凝血因子。
4. 口服抗凝剂 香豆素类衍生物（法华令、新抗凝等），通过抑制羧基化酶
的活性而有拮抗维生素 K 的作用，使依 K 因子缺乏生物活性。
出血是肝病尤其是重症患者的常见临床表现，其原因和机制比较复杂，主要
有：① 凝血因子和抗凝蛋白的合成减少 肝细胞受损和坏死时，肝细胞合成凝
血因子（除 Ca2+和组织因子外的其他凝血因子）和抗凝蛋白（抗凝血酶、肝素辅
因子 II、蛋白 C、蛋白 S 等）的能力减低，导致凝血和抗凝机制紊乱。② 凝血
因子和抗凝蛋白的消耗增多 肝病常并发原发性纤溶或 DIC，此时血浆中纤溶酶
水平增高，纤溶酶不仅可以水解纤维蛋白（原）
，而且可以水解多个凝血因子（因
子 VII、IX、X、XI、XIII），同时也消耗了大量抗凝蛋白。因此，这些因子或蛋
白的血浆水平进一步降低。③ 异常抗凝物质和血 FDP 增多 肝病时，肝细胞合
成肝素酶的能力减低，使类肝素抗凝物质不能及时被灭活而在循环血液中积累。
此外，高纤溶酶血症致使纤维蛋白（原）降解，使 FDP 水平增高。FDP 具有抗
凝血作用。④ 血小板减少及其功能障碍 在肝炎病毒损伤骨髓造血干（祖）细
胞、脾功能亢进和免疫复合物等因素的作用下，抑制了血小板的生成和血小板粘
附、聚集和释放等功能，致使患者血小板数减少，寿命缩短及其功能低下。

（二）检验
维生素 K 缺乏和肝病一般都是多种凝血因子的缺乏，以因子 VII 缺乏出现
最早和最严重，其次是因子 II、X，故以 PT 延长较为敏感。由于有因子 IX、X
（肝病还有因子 V、XI）等的减少，故 APTT 也延长。此外，肝病还可有血浆纤
维蛋白原或血小板减少，如有循环抗凝物质或纤溶活性增强，TT 也可延长。
但依 K 因子活性需下降到正常人 30%~35%以下才有可能出现 APTT 和 PT
的延长。若要对比较早期或临床前的维生素 K 缺乏诊断，最好还是直接检测血
浆维生素 K 浓度，或测定血浆非羧化的因子 II 浓度等指标。

477
 肝病时血栓与止血的检测结果列于表 11-5-1。

（三）诊断
1. 维生素 K 缺乏症 存在干扰维生素 K 吸收的基础疾病和口服抑制干扰维
生素 K 作用的口服抗凝剂史，结合 PT 和 APTT 延长以及因子 VII:C、IX:C、X:C
和 II:C 水平减低有助于明确诊断。
2. 肝病凝血障碍 肝病，即使是肝病严重程度的确定也无需特定的血栓止
血检测。血栓止血的检验对肝病导致出血的分析还是很有价值的。据报道，观察
肝病病情和判断预后有价值的指标是：① 因子 VII:C 和 II:C 减低，先于肝功能
异常，可作为肝病早期诊断的指标之一；② Fg 和因子 V:Ｃ减低，反映肝病严重，
或进入肝硬化；③ 异常凝血酶原增高是诊断原发性肝癌的参考指标之一；④ 因
子 VIII:Ｃ和 vWF 水平愈增高，反映肝病愈严重，因子 VIII:C 降低示并发 DIC；
⑤ 因子 XIIa：Ag、AT 的水平低于 35%或 PLG 的水平低于 20%时提示预后不佳；
⑥ 肝病时常呈多个因子的联合变化，故需综合分析。但上述指标的异常并不说
明一定发生临床出血。

478
 表 11-5-1 主要肝病血栓与止血检验的结果**

急性肝炎 慢性肝炎 重症肝炎 肝硬化 原发性肝癌 肝叶切除

凝血试验
APTT N/↑ ↑ ↑↑ ↑/N ↑ ↑
PT N/↑ ↑ ↑↑ ↑/N ↑ ↑
TF N/↑ ↑ ↑↑ ↑/N ↑↑ ↑
HPT N/↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓
凝血因子
VKD 因子活 N ↓/↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓/不定 ↓
性*
Fg 和 FV : C N/↑ N/↓ ↓ ↓/↓ ↓/不定 ↓
↓
FVIII : C N/↑ ↑/N ↑↑ ↑↑ ↑ ↑
vWF : Ag ↑ ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑
抗凝试验
AT N/↓ ↓ ↓↓ ↓ ↑/N ↓
PC 和 PS N/↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↓/N
类肝素物质 N N/↓ ↑↑ ↑ ↑ N/↑
HC-II N/↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓
纤溶试验
ELT N N/↓ 不定 ↓ 不定 ↓
t-PA ↑ ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑
PAI ↓ ↓ ↓↓ ↑↑ ↓ ↓
PLG N ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓
α2-PI N ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
FDP N/↑ N/↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑
D-D N/↑ N/↑ ↑ ↑ ↑ ↑/N
血小板试验
PLT N N/↓ ↓ ↓ 不定 ↓
血小板功能 N/↓ ↓/N ↓ ↓/N ↓/N N
膜糖蛋白 N ↓ ↓ ↓ ↓
BT N N ↑ ↑ N N

注：**，大致的结果；*依赖维生素 K 凝血因子；↑，增高或延长；↑↑，明显增高或

延长；↓，减低或缩短；↓↓，明显减低或缩短；N，正常；HPT，肝促凝血酶原激酶试验；

HC-II，肝素辅因子 II。

479
 二、循环抗凝物质增多

正常人体内可以含有一定量的循环抗凝物质（或抑制物）
，但不会引起出血。
如果循环抗凝物质增多则可使凝血发生障碍引起出血。循环抗凝物质主要有两大
类，一是直接抗血浆凝血蛋白的抗体，如抗因子 VIII 抗体等；另一是阻断凝血
反应的抑制物，如狼疮样抗凝物、类肝素物质、因子 IX 抑制物、因 V 抑制物、
因子 VII 抑制物、纤维蛋白原抑制物、vWF 抑制物等。这些抗凝物质多数是内
生的多克隆抗体，主要是 IgG 型免疫球蛋白，或者是 IgM 或 IgM 和 IgG 的混合
型。
（一）肝素样抗凝物质增多
1．概述 肝素样抗凝物质增多除开肝素治疗外，尚见于 AT 缺乏症、严重
肝疾病、DIC、SLE、肾病综合征出血热、急性白血病、恶性肿瘤、放射病和器
官移植等。这类抗凝物质主要抑因子 VIII、IX 和 V、X，也可抑制凝血酶，还可
抑制因子 XIII。临床上常见皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、胃肠道、泌尿道出血，
月经量过多以及创伤、手术异常出血等。
2．检验 TT 显著延长，可被甲苯胺蓝或硫酸鱼精蛋白纠正（游离肝素时间
测定）而不被正常血浆纠正。TT 是本症常用的实验室检查。同时 APTT 和 PT
也延长，但 RVVT 正常。PLT 正常或减低，BT 正常或延长。肝素治疗过程中，
血浆肝素浓度增高。
3．诊断 符合以下三项中的二项：① 存在肝病病史或肝素类药物使用史；
② 存在恶性肿瘤，尤其是血液系统恶性肿瘤；③ 游离肝素时间测定和肝素含量
测定符合肝素类抗凝物质增多的结果。
（二）狼疮样抗凝物质增多
1．概述 因最初见于 SLE，故得此名。狼疮样抗凝物质为免疫球蛋白，多
数为 IgG，少数为 IgM 或二者混合存在。该物质可能直接抑制凝血酶原酶复合物
中的磷脂成分；也可能阻碍因子 IXa 与因子 VIIIa 的相互作用，而故影响凝血酶
原酶的生成；还可能干扰因子 Xa 与因子 Va 相互作用，影响凝血酶原的激活。
这种抗凝物质，除见于 SLE 外，尚见于自身免疫性疾病，恶性肿瘤和药物所致
的免疫反应等。临床上除有轻微的皮肤、粘膜和内脏出血倾向外，更多的患者

480
（30%）发生血栓栓塞病变，也可引起流产。
2．检验 APTT 延长，不被正常血浆纠正，患者血浆与正常人血浆等量（1:1）
混合检测 APTT 的结果仍超过正常对照值的 4 倍；狼疮抗凝物质检测，结果呈阳
性反应，有确诊价值；其他检验包括：因子 VIII、IX、XI 活性不同程度下降，
PLT 减少，PC、PS 活性降低、血小板表面抗体阳性和 PGI2/TXA2 代谢产物的比
例失调。
3．诊断 ELISA 检测狼疮抗凝物质结果呈阳性反应，有诊断价值。
（三）因子 VIII 抑制剂
1．概述 因子 VIII 抑制剂是一种抑制或灭活因子 VIII:C 的抗体
（多数为 IgG，
少数属 IgM 或 LgA）。由于该抗体灭活因子 VIII:C，致使因子ＶIII:C 水平重度降
低。临床出血症状酷似重型血友病 A，且对常规抗血友病球蛋白制剂作补充治疗
效果不佳。
因子 VIII 抑制物常发生于 10%~20%的重型血友病患者反复输注血液或血浆
制品后，也见于孕妇、产后、婴儿、自身免疫性疾病、变态反应性疾病以及 DIC，
甚至有部分患者无原因可寻。
2．检验 筛选试验为 APTT 和硅法凝血时间（SCT）显著延长而不被正常
血浆所纠正。因子 VIII:C 水平明显减低，但因子 IX:C 和 XI:C 水平正常。延长
的 STGT 不被正常血浆、正常吸附血浆和正常血清所纠正，复钙交叉试验显示有
抗凝物质存在。抗因子 VIII 抗体检测显示滴度增高。
3．诊断 以 Bethesda 方法证实抗因子 VIII 抗体存在，≥0.5U（Bethesda 单
位）有明确诊断价值。

三、弥散性血管内凝血
（一）概述
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是一种由于
多种因素引发的内外凝血途径激活，过量凝血酶生成，并消耗大量凝血因子和血
小板，同时伴发继发性纤溶，产生难以控制性出血的综合征。DIC 不是独立的疾
病，是许多疾病均可产生的一种严重并发症。
可引起 DIC 的病因很多，目前认为产科意外占主要地位，约 50%左右；其

481
次是各种感染因素和恶性肿瘤，约占 30%；其他常见的病因还有血液病、血管和
心肺疾病以及肝、肾疾病等，参见 11-5-2。
表 11-5-2 容易引起 DIC 的疾病

产科并发症：

胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎、子痫、感染性流产、人工流产、葡萄胎等

感染：

细菌、病毒（疱疹病毒、风疹病毒和肝炎病毒等）、立克次体、原虫等感染

肿瘤：

膀胱、肺、胰腺、乳房、胃、结肠、卵巢等的肿瘤

休克：

出血性休克、创伤性休克、感染性休克、过敏性休克

肺及血管性疾病：

肺梗死、恶性高血压、挤压综合征、巨大血管瘤、脂肪栓塞、胸腔手术等

血液病：

急性早幼粒细胞白血病及其它急性白血病、输血反应、获得性溶性贫血

肾病：

移植排斥、肾小球肾炎、急性肾功能衰竭

其他：

肝硬化、急性胰腺炎、SLE、药物过敏反应、蛇咬伤、中暑等。

虽然病因很多，病理生理过程还不十分明了，但 DIC 的发病机制公认的主

要有以下几个方面（见图 11-5-1）
：
1．凝血过程的启动和促凝物质的参与 由于血管内皮细胞广泛损伤，基底
膜和胶原组织暴露，以及细菌内毒素、抗原抗体复合物等均可激活因子 XII；内
毒素、病毒转化的激肽释放酶也可激活因子 XII。产科意外、组织损伤、缺氧、
酸中毒、肿瘤组织和某些白血病细胞均可释放组织因子激活外源凝血途径。血管
内溶血所释放的大量磷脂和 ADP，白细胞接受刺激后所产生的促凝物质也是启
动凝血并引起超强凝血反应的因素之一。

482
内皮损伤、内毒素等 组织损伤
缺 O2、酸中毒

活化血小板

内源凝血途径 外源凝血途径

血液凝固 栓塞、休克
（高凝期）

血小板消耗↑ 凝血因子消耗↑

出血、溶血 （低凝期）

释放 t-PA↑
纤溶↑

（纤溶亢进期）

图 11-5-1 DIC 的发病机制

2．凝血因子和血小板的消耗 由于内、外凝血途径的激活，凝血酶的大量
产生，血浆凝血因子不断消耗，加快 DIC 进程。凝血过程中，诸多环节都有血
小板的参与，在内皮破损的最初，大量的血小板会粘附于裸露的内皮下，并引起
血小板激活、聚集和释放反应，形成血小板血栓而大量消耗血小板。另外，内毒
素、抗原抗体复合物、凝血酶、纤维蛋白与 FDP 等都可以激活血小板，引起血
小板减少。
3．纤维蛋白形成和继发性纤溶 凝血的激活和血小板的参与最直接的结果
就是形成小凝块而阻塞血管，引起某些重要脏器的血栓形成，如心脑血管、肾皮
质动脉等，产生相应器官司衰竭的表现。同时因子 XIIa、凝血酶、t-PA 及许多
外源性物质如某些细菌、病毒、内毒素、药物等激活纤系统，更易发展为纤溶亢
进。

483
 此外，单核吞噬细胞系统对激活的诸多因子清除作用的强弱对 DIC 的发生、
发展也有一定影响，还存在个体反应和机体代偿机制的差别，从而反映出不同的
临床表现和实验室检查的差异。
DIC 的临床症状是最典型的是出血和栓塞引起的脏器功能失常。
（二）检验
1．血涂片检查 DIC 时，50%的病人外周血涂片可发现碎红细胞增高，通
常>3%，但其百分率与 DIC 严重程度无相关性。
2．血小板计数 DIC 时，一般为 50~100×109/L；处于代偿时，可大于 100
×109/L，但不会超过 150×109/L；在革兰纸阴性细菌所致 DIC，Plt 早期就可明
显下降；革兰氏阳性菌败血症和其它疾病引起的 DIC，Plt 和 Fg 往往同步下降。
3．血浆纤维蛋白原含量 DIC 明显降低，一般小于 1.5g/L，或呈进行性下
降（由于部分病人基础 Fg 含量较高）。亦有少数因代偿过度而>4g/L。
4．血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定 DIC
时均可延长，但 DIC 早期和慢性 DIC 时可以正常范围。
5．优球蛋白溶解时间（ELT）测定 DIC 时因纤溶活性增高，ELT 缩短，
常小于 70min。但在纤溶酶原代偿，尤其是外源性纤溶酶原和纤维蛋白原补充时，
纠正了纤溶激活物在受检样本中的亢进作用，使 ELT 恢复正常，甚至超过 4h，
可导致判断困难。故在 DIC 诊断中，对 ELT 这一指标要综合分析。
6．血浆（血清）D 二聚体检测 在 DIC 时为阳性，但肝病时定性检测有部
分假阳性。定量检测是最可靠的特异性指标，通常 DIC 时的值可超过参考值上
限的 4 倍。
7．血清 FDP 测定 DIC 时明显高于正常值，一般大于 40mg/L。本试验被认
为是 DIC 诊断中最敏感的指标之一，已被建议与 D 二聚体检测同时进行。
8．其他 DIC 的实验诊断指标还很多，例如血小板活化指标：血浆β-TG、
选择素 P 增高；凝血指标：VIII:C 降低，凝血酶原片段 F1+2、纤维蛋白肽 A（FPA）
增高；抗凝指标：AT 降低，凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）增高；纤溶指标 D
二聚体增高等。这些分子标志物的检测，如有条件开展，通常也只用于疑难病例
的诊断。
（三）诊断与鉴别诊断

484
 1．诊断标准
（1）临床表现
1）存在易致 DIC 的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及
创伤。
2）有下列二项以上临床表现：① 严重或多发性出血倾向；② 不能用原发
病解释的微循环障碍或休克；③ 广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱
落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；④ 抗凝治疗有效。
（2）实验室检查符合下列条件 同时有下列三项以上异常：① 血小板计数
小于 100×109/L（肝病、白血病小于 50×109/L）或呈进行性下降，或下列二项
以上血小板活化分子标志物血浆水平升高：β-TG、PF4、TXB2、选择素 P；② 血
浆纤维蛋白原含量小于 1.5g/L（白血病小于 1.8g/L，肝病小于 1.0g/L）或呈进行
性下降，或大于 4.0g/L；③ 3P 试验阳性或血浆 FDP 大于 20mg/L（肝病大于
60mg/L），或血浆 D-二聚体水平较正常增高 4 倍以上（阳性）；④ PT 延长或缩
短 3s 以上（肝病大于 5s）,APTT 延长或缩短 10s 以上；⑤ AT 活性<60%（不适
用于肝病）或蛋白 C（PC）活性降低；⑥ 血浆纤溶酶原抗原<200mg/L；⑦ 血
浆因子 VIII:C 活性<50%（肝病必备）；⑧ 血浆内皮素-1（ET-1）水平>8ng/ml
或凝血酶调节蛋白（Tm）较正常值高 2 倍以上。
（3）疑难或特殊病例应有下列二项以上异常：① 血浆凝血酶原碎片（F1+2）、
凝血酶抗凝血酶 III 复合物（TAT）或 FPA 水平增高；② 血浆可溶性纤维蛋白单
体复合物（SFMC）水平增高；③ 血浆纤溶酶、纤溶酶抑制复合物（PLC）水平
增高；④ 血浆组织因子（TF）水平增高或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下
降。
（4）基层医疗单位实验诊断参考标准 具备下列三项以上检测指标异常可
诊断 DIC：①血小板<100×109/L 或进行性下降；② 纤维蛋白原<1/5g/L 或进行
性下降；③ 3P 试验阳性；④ PT 延长或缩短 3s 以上或呈动态变化；⑤ 外周血
破碎红细胞>10％；⑥ 不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病但其值正常。
DIC 诊断的确定需排除原发性纤溶和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的可
能。除原发病外，它们的鉴别主要依据实验室检查见表 11-5-3。

485
 表 11-5-3 DIC、TTP、原发性纤溶的部分实验室检查

项 目 DIC 原发性纤溶 TTP

FPA 升高 正常 正常

PF4 升高 正常 升高

β-TG 升高 正常 升高

D 二聚体 升高 正常 正常/升高

t-PA 正常/升高 正常 减低

TX B2 升高 正常 升高

6-酮-PGF1a 升高 正常 减低

VIII:C 减低 正常 正常

F1+2 升高 正常 正常

（宁勇）

第六节 血栓性疾病和抗栓治疗的监测

一、血栓性疾病

（一）心肌梗死
1．概述 心肌梗死（myocardial infarction，MI）是一种常见的动脉血

栓性栓塞性疾病。它的发生和发展与动脉粥样硬化关系密切，故是冠状动脉粥样

硬化性心脏病（coronary atherosclerootic heart disease，CAD）最为严重的

一种。80%以上的心肌梗死患者是在动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉（简称冠

脉）内发生血栓栓塞。冠脉内膜下出血或冠脉持续性痉挛，使管腔发生持久而完

全的闭塞，导致该冠脉所供应的心肌严重持续地缺血，引起心肌坏死。

2．检验 心肌梗死的检验包括影像、生化酶学和血栓止血检测。一般存在

血小板聚集增高，凝血因子活性增强，纤溶活性减低；高密度脂蛋白（HDL）和

载脂蛋白 AI（ApoAI）降低；低密度脂蛋白（LDL）和载脂蛋白 B100（ApoB100）

增高。诸多研究表明，心肌梗死患者血管内皮细胞损伤的检验指标（vWF、TM、

486
ET-1）增高，血小板粘附和聚集功能增强，血小板释放β-TG、PF4、5-HT 和 P

选择素增多，花生四烯酸代谢产物 TXB2 增高。但 6-酮-PGF1α降低。较有价值的

观察指标是分子标志物检测，见表 11-6-2。

3．诊断 虽然生化酶学和血栓止血检测都很敏感，但心肌梗死的诊断往往

需要患者病史的支持，如患者长期来常有高血压、高血脂和糖尿病等病史，多突

然发病，心前区剧烈疼痛，持续 1～2 小时，且对硝酸甘油无效，严重时甚至出

现心源性休克、室性心律失常，左心衰竭等。心电图、心脏超声诊断和心导管等

影像学检查是诊断的金标准。

（二）脑梗死
1．概述 脑梗死（cerebrol infarction）亦称缺血性脑卒中。本症多见
于脑血栓形成（cerebrol thrombosis）和脑血栓栓塞（cerebrol embolism）。

脑血栓形成是一种最常见的脑动脉血栓栓塞性疾病，它是在脑动脉粥样硬化或动

脉炎的基础上，血管内皮细胞损伤、血小板被活化和纤溶活性减低，血液粘滞性

和凝固性增高，血流减慢或淤滞，导致血管管腔狭窄或闭塞，引起与闭塞血管相

关的脑组织缺血、缺氧，严重者可致脑组织局部损伤或坏死。脑栓塞是指身体其

他部位的栓子（主要是血栓，其次有气栓、脂肪栓、感染性栓子、癌细胞、寄生

虫等）脱落经血流进入颅内，导致脑血管闭塞和相关脑组织损害而发生的急性缺

血性脑血管病变。患者起病缓慢，多见在睡眠或休息时发病。最常见的是对侧中

枢性偏瘫，偏身感觉异常，主侧半球受累或失语。椎- 基动脉梗死常出现脑干和

小脑症状。一般无意识障碍和颅内压升高等表现。

2．检验 急性发作期，部分患者的血液流变学异常，纤维蛋白原含量增高，

血小板粘附性和聚集性增高；血小板释放产物，如β-TG、PF4、P 选择素和 TXB2

水平增高。血管损伤后的 vWF：Ag、TM 和 ET-1 增高，但 6-酮-PGF1α则降低。

抗凝血酶减低，纤溶活性由一过性增强可转为长期降低。但是，较有价值的诊断、

观察指标是分子标志物检测。见表 11-6-2。

3．诊断 脑梗死的诊断依据临床出现的神经定位症状、生命体症变化和核

磁共振等影像学检查来确诊。

（三）肺梗死

487
 1．概述 肺梗死（pulmonary infarction, PI）因脱落血栓或脂肪栓子、

羊 水 栓 子 和 空 气 栓 子 等 造 成 肺 动 脉 或 其 分 支 的 栓 塞 （ pulmonary

thromboembolism, PTE）而阻断局部的血流供应，发生肺组织出血或坏死。因肺

动脉血栓栓塞导致的肺梗死与静脉血栓，尤其是下肢深静脉血栓（DVT）有明显

相关性，50%的 DVT 患者合并 PTE，并可发展为肺梗死，80%的肺梗死患者尸检发

现程度不一的深静脉血栓，15%的 PTE 可发展为 PI，并有逐年增高的趋势。目前

认为 PTE 的病因和发病机制与静脉血栓类似，是在先天性抗凝或纤溶异常的基础

上，存在心脏病、肿瘤、妊娠分娩、血液病、肥胖和较长时间不活动等病理生理

改变而造成的。肺梗死患者大部分猝死于症状发生后的 2 小时内，但也容易将症

状不明显的肺血栓栓塞患者误诊或漏诊。

2．检验

（1）器械检查 包括 X 线检查、心电图检查、超声血管检查、肺扫描、放射

性核素 131I 或 99mTc 标记和肺动脉造影等。

（2）血液检查 包括血气分析 （当 20%的肺血管堵塞后，即有明显的氧分

压降低，一般动脉氧分压（PaO2）<80mmHg），红细胞计数升高（无明显出血时），

可>5.5×1012/L；白细胞总数轻度上升，为（12～15）×109/L，且以中性粒细胞

为主，当血沉随之增快时，常提示肺梗死的存在。
（3）血栓止血检查 血浆 D-二聚体水平超过 500μg/L（ELISA 法）是 90%
以上肺栓塞和肺梗死患者的共同特点。这是患者血浆纤溶酶分解纤维蛋白的标

志，也是体内自发溶栓的开始。但由于这种纤溶活性是低水平的，因此胶乳法定

性或半定量检测 D-二聚体，常常是不敏感的。其他有关分子标志物的检测，也

已广泛应用于临床。如，ET-1、TM、vWF:Ag、TXB2 和 P 选择素等。据国外报道，

β-TG 和 PF4 也会增高。

3．诊断 诊断要求下列第 1 项中符合 3 条以上，第 2、3 和 4 项中有任何

一条符合即可诊断 PET。如仅符合 1 项，则需排除其他心肺病变。

（1）有下列情况可怀疑肺栓塞或肺梗死：①具有栓子形成的原发病；②发

病突然；有胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等表现；③心电图呈典型的 S1Q3T3
改变或明显右心负荷加重；④血气分析 PaO2、PaCO2 降低；⑤X 线显示肺部片状

阴影或锲形阴影。

488
 （2）肺扫描 显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。

（3）肺动脉造影 显示不同大小的肺血管截断或充盈缺损。

（4）明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。

显然，血栓止血检查在此并不重要。虽然，D-二聚体水平是否超过 500μg/L

可作为肺梗死的排除指标，但毕竟不能用于临床诊断。近来报道,采用兔疫学方

法检测 F1+2、FPA 和 FPB 皆为高敏感和强特异性的分子标志物。凝血酶-抗凝血酶

复合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)和蛋白 C 活化肽(protein C

peptide，PCP)检测也被证实具有一定的参考价值。

（四）深静脉血栓形成
1．概述 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是由于静脉

血流淤滞（手术后病人制动、长期卧床），静脉壁损伤（感染、化学和兔疫损伤

等），血液呈高凝状态（血液粘度和凝固性增高）等原因导致静脉血流缓慢或停

滞而形成血栓和栓塞。病变常累及下肢静脉、髂股静脉和肠系膜上静脉、肝静脉

等；尤其好发于损伤的或功能不全的静脉瓣部位。

本病的临床表现随血栓所在部位和涉及的范围而异。多为小腿疼痛、肿胀，

足及踝部水肿，浅表静脉怒胀，腓肠肌显著压痛，受累皮肤颜色、温度和感觉改

变等。

2．检验 本症患者的全血粘度和血浆粘度增高，纤维蛋白原含量和 vWF：

Ag 增高，AT、PC 和 PS 减低，PLG 水平降低而 FDP、D-二聚体水平增高，部分患

者血小板功能亢进（β-TG、PF4 升高）
。但是，较有价值的血栓止血指标是分子

标志物检测，见表 11-6-2。

3．诊断 DVT 与其血栓栓塞性疾病的诊断一样，临床上患者有明显的栓塞

部位持续性疼痛，血管造影和血管多普超声、核磁共振等影像学阳性结果是 DVT
的诊断依据。由于 D-二聚体检测的高敏感性，DVT 诊断时，也用 D 二聚体≤500

μg/L 作为阴性排除指标。

（五）易栓症

1．概述 易栓症（thrombophilia）于 1965 年由 Egeberg 在报道首例遗传

489
性抗凝血酶缺乏症伴血栓栓塞时提出。近年来，该词的含义已扩大到其他有血栓

栓塞的遗传性血液凝固调节蛋白缺陷，凝血因子异常和纤溶成分缺陷或代谢障碍

等疾病，参见表 11-6-1。

表 11-6-1 易栓症的分类及其特征
发生率 遗传 血栓特征 血栓形成机制
（％）* 方式

抗凝活性缺陷
AT 缺陷 2.6～2.8 AD 静脉血栓 不能抑制凝血磷和因子 Xa
HC-II 缺陷 ＜1 AD 静脉血栓 不能抑制凝血酶
蛋白 C 缺陷 2～5 AD 静脉血栓 不能生成 APC 以灭活因子 Va、VIIIa
蛋白 S 缺陷 5.6 AD 静脉和动脉血栓 同上
APC 抵抗 20～60 AD 静脉血栓 因子 Va 或 VIIIa 不被 APC 灭活
血块溶解减弱
异常纤维蛋白原血症 0.6 AD 静动脉血栓 形成不易纤溶的异常纤维蛋白原
纤溶酶原缺乏 1～2 AD／AR 静脉血栓 不能生成纤溶酶
tPA 缺乏 AD 静脉血栓 不能激活纤溶酶原
PAI-1 过多 AD 静脉和动脉血栓 过度中和 tPA
因于 XII 缺乏 AD 静脉和动脉血栓 不能激活纤溶酶原
代谢缺乏
高半胱氨酸血症 AR 静脉和动脉血栓 内皮细胞中毒作用增强
富组氨酸糖蛋白血症 AD 动静脉血栓 结合纤溶酶原，降低纤溶活性
注：*，血栓形成中的发生率（尤指白种人），AD，常染色体显性遗传；AR，常染色体隐性遗传

2．检验 易栓症患者的血栓与止血检验主要是某个血液凝固调节蛋白、凝

血因子和纤溶成分分子结构的单一性缺陷根据缺陷成分的活性及其抗原性的不

同，可对易栓症作出实验室分型。其检验中，除了相关物质缺陷外，也可以表现

出类似血栓性疾病的血栓分子标志物变化，参见表 11-6-2。

3．诊断 检验结果对易栓症的诊断具有决定性的作用。易栓症的检验结果

和分型诊断以及易栓症的分类、遗传方式、血栓特征和发病机制见表 11-6-1。

本症患者临床上以反复发作性静脉或动脉血栓塞为主要表现，发病年龄多为中、

老年（30～50 岁），血栓形成或栓塞可以自发发生或诱发发生，其诱因常是妊娠、

产后、手术、创伤和药物等。

490
 表 11-6-2 血栓前状态和血栓性疾病分子标志物检测的结果
分子标志物 化学性质 病理生理过程 检测方法 心肌 脑梗死 深静脉 DIC 血栓
梗死 血栓形成 前状态

血管损伤标志物
vWF 蛋白质 各种血栓病均增高 火箭电泳或 ELBA ↑ ↑ ↑ ↑ ↑/N
ET-1 蛋白肽 血管损伤时增高 ELISA 或 RIA ↑ ↑ ↓ ↑/↓ N
TM 蛋白质 血管损伤时增高 ELISA ↑ ↑ ↑/N
6-酮-PGF1α 蛋白质 血管损伤时降低 ELISA 或 RIA ↓/N ↓/N ↓ ↓/N N
血小板活化标志物
β-TG 蛋白质 α颗粒释放增多 ELISA 或 RIA ↑ ↑ ↑/N ↑ ↑
PF4 碱性蛋白 α颗粒释放增多 ELISA 或 RIA ↑ ↑ ↑/N ↑ ↑
5HT 吲哚胺 致密体释放增多 ELISA 或 RIA ↑ ↑ ↑/N ↑ ↑
TXB2 花生四烯酸衍生物 血小板活化增多 ELISA 或 RIA ↑ ↑ ↑/N ↑/N ↑
GMP-140 蛋白肽 α颗粒释放增多 ELISA 或 RIA ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
凝血因子活化标志物
TF 脂蛋白 组织和血管损伤增高 ELISA ↑ ↑ ↑ ↑/N
TFPI 蛋白质 由于消耗而减低 ELISA ↓ ↑/↓↑/↓
F1+2 蛋白肽 随凝血酶生成而增多 ELISA ↑ ↑/N ↑ ↑ ↑
FPA 蛋白肽 随纤维蛋白生成而增多 ELISA ↑ ↑/N ↑ ↑ ↑
抗凝蛋白活性标志物
TAT 蛋白质 随凝血酶生成而增高 ELISA 或 RIA ↑ ↑/N ↑ ↑ ↑
PCP 蛋白肽 随蛋白 c 活化而增高 ELISA 或 RIA ↑ ↑/N ↑
纤溶活化标志物
t-PA 蛋白质 血管调节时增高或降低 ELISA ↓ ↓ ↓/N ↓/↑↓/N
PAI 蛋白质 血管调节时增加 ELISA 或 RIA ↑ ↑ ↑ ↑/↓ ↑
PAP 蛋白质 随纤溶酶增加而增多 ELISA 或 RIA ↑ ↑/N ↑ ↑ N
Bβ15-42 蛋白肽 随纤溶激活而增多 ELISA 或 RIA ↑ ↑/N ↑ ↑ N
FDP 蛋白肽 随纤溶激活而增多 ELISA ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
D-D 蛋白肽 随纤溶激活而增多 ELISA 或 RIA ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
注：↑，增高；↓，降低；N，正常；留白处为缺少报道

二、抗栓治疗的监测

临床上常用抗凝剂、抗血小板药物和降低血粘度剂作为预防血栓形成的药

物（抗栓治疗）；常用溶栓剂作为溶解已形成的血栓（溶栓治疗）。这些药物的效

用是确切的，倘若这些药物应用不当或过量，便会造成出血；若用量不足，又达

不到有效的治疗目的。为此，在应用这些药物的过程中，必须选用简便、敏感、

快速和实用的检验方法，作为监测指标，以指导和调整临床合理用药。

491
 （一）抗凝治疗的监测

抗凝治疗常用的药物是肝素和口服抗凝剂，其目的是降低凝血因子的血浆浓

度或拮抗活化的凝血因子，从而降低血液的凝固性或高凝状态，以预防血栓形成

或阻止血栓的扩展。

1．肝素监测 肝素并发出血的发生率报道不一，范围为 0%～33%，平均为

7%～10%。为了防止出血，可以选用下列试验作为监测指标。

（1）APTT：它是监测普通肝素的首选指标。据报道，应用小剂量肝素（5000～

10000U/24h），可以不作监测。应用 10000U/24h 者，APTT 可延长至正常值（31～

43s）的 1.5～1.7 倍，也不至于引起出血并发症。但是在应用中等剂量（10000～

20000U/24h）和大剂量（20000～30000U/24h），必需作监测试验，使 APTT 较正

常对照值延长 1.5～2.5 倍，这既可取得最佳抗凝疗效，又无严重的出血风险。

（2）血浆肝素浓度监测：它是肝素监测的又一较为理想的指标。据报道，

比较各种方法检测血浆肝素的最低浓度，其敏感性和特异性依次为微电泳法

（0．0025U／ml）超过加钙凝血酶法（0．005U／ml）超过发色底物法（0.01U

／ml）超过凝血酶法（0．01U/ml）。在 APTT 为正常对照值的 1.5～2.5 倍时，血

浆肝浓度为 0.2～0.5U/ml。因此，这种浓度的肝素是治疗的最佳选择。

（3）低相对分子质量肝素（LMWH）监测：目前多用抗因子 Xa 活性作为监测

LMWH 的指标。一般认为，LMWH 的抗因子 Xa 活性维持在 0.5～4.0 个抗因子 Xa

单位/ml 为佳。最近，有人用 Hep test 作为 LMWH 的监测指标，认为这是一种简

便、敏感和实用的指标。以 Hep test 小于 120s 为最佳选择。

（4）血小板计数：肝素可致血小板减少。在应用肝素的过程中，需监测 PLT

使其维持在（5O～60）×109/L 以上为宜。

2．口服抗凝剂监测 由于应用的剂量过大或个体的耐受性不同，口服抗凝

剂（华法令、新抗凝）的出血发生率可达 7.1％～20.5％，可选用下列试验作为

监测的指标。

（1）PT：它是监测口服抗凝剂的首选指标。据报道，在应用口服抗凝剂的

过程中，使 PT 维持在正常对照值（12.0±1.0s）的 1.5～2.0 倍，使凝血酶原时

间比率（prethrombin time ratio，PTR）维持在 1.5～2．0 为佳。若 PTR 大于

2.0 时，其出血发生率为 22％；在 PTR 小于 2.0 时，其出血发生率仅为 4％。目

492
前推荐应用国际标准化比值（internationa1 normolized rotio，INR）作为

监测口服抗凝剂的可靠指标。美国胸科医师学会推荐：DVT、肺梗死、心肌梗死、

组织型心瓣膜置换术、瓣膜型心脏病和心房纤维性颤动的患者，口服抗凝剂治疗

的最佳抗凝度是 INR 为 2.0～3.0，PTR 在 1.3～1.5；然而，在心源性血管栓塞

和机械性心瓣膜置换术患者，要求 INR 在 2.5～3.5，PTR 在 1.5～2.0 作为最佳

选择，此时用药的剂量是安全和合理的。

（2）F1＋2 监测：在口服抗凝剂的起始阶段，首先是半寿期短的因子 VII 活性

迅速减低，随后才是因子 X 和 II 的活性减低。因此，当 PT 开始延长时，仅反映

因子 VII 活性减低，而不能全面地反映其他因子的活性。这也意味着尽管 PT 检

测值在有效治疗范围内。患者不一定达到足够的抗凝目的。此外，应用小剂量口

服抗凝剂治疗时，PT 也不够敏感。为了克服上述缺点，有人检测 F1＋2，使其稳定

在（0.10～1.5）nmo1／L 之间对监测口服抗凝剂较为理想[参考值为（0.40±

0.23）nmo1／L]。

（二）抗血小板治疗的监测

目前认为，应用小剂量阿司匹林（80～325mg/d），已能达到较好的治疗效果

而不会引起出血并发症，故勿需作监测试验。但是临床上越来越多地应用噻氯吡

啶（ticlopidine），在口服 250～50Omg/d 时，在开始用药的 l～2 周内，需每周

检测血小板聚集试验 1～2 次，使 PAgT 抑制率维持在参考值的 30%～50%，BT（国

际标准化出血时间测定器法）延长是参考值上限（≤8min）的 1.5～2.0 倍，PLT

9
减低是参考值低限（100×10 /L）的 50%～60%为宜。
（三）抗栓酶治疗的监测

本类药物业已广泛应用于临床，国内最常用的是精制蝮蛇抗栓酶（Svate-3）

和去纤酶。它们可以降低血浆 Fg 的含量，从而可降低血粘度，又有抗凝和溶栓

的作用。临床上常以 Fg 和 PLT 作为监测指标，使 Fg 和 PLT 分别维持在 1.2～1.5g

／L 和（50～60）×109/L 为宜。若 Fg 低于 1.0g／L，PLT 低于 50×109/L 时，出

血并发症高出 4 倍。此外，也有人选用 APTT、PT 或 TT 作为监测指标，依次维持

在正常对照值的 1.5～2.5 倍、1.5～2.0 倍或 2.0～2.5 倍为宜。

（四）溶栓治疗的检测

溶栓治疗的主要并发症是出血。据统计，轻度出血的发生率为 5％～30％。

493
重度出血为 1％～2％，致命性脑出血的发生率为 0.2％～1.1％。常用下列试验

作为监测的指标。

1．Fg、TT、D-Dimer 和 FDP 检测的应用监测 持续应用溶栓药物，如链激

酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型纤溶酶原激活剂（tPA）等，可致机体处于高纤

溶状态。当 Fg 低于 1.5g／L，TT 超过正常对照 3 倍，FDP＞400mg／L、D-Dimer

＞3000μg/L 时，其临床出血并发症增加 3 倍。因此，目前多数作者认为，维恃

Fg 在 1.2～1.5g/L，TT 在正常对照的 1.5～3.5 倍，FDP 在（300～400）mg/L 最

为合适。D-Dimer 在大剂量或持续溶栓的前三天可能单独高达 4000μg/L 以上，

但出血的几率并不高，可作为溶栓剂量达标的指标。

2．TAT 监测 Gulba 等，在 1991 年报道，溶栓治疗开始的 120min 内，血浆

TAT＜6μg/L 时，在鉴别血管持续开通和未通溶栓治疗的敏感性和特异性分别为

92.5％和 93.3％；当故 TAT＞20～40μg/L 时，显示发生溶栓后再栓塞。因此，

TAT 也可以作为观察溶栓治疗疗效的指标。
（胡翊群）

494
 参考值
粒-单系造血祖细胞培养
各实验室 CFU-GM 产率随条件不同而异。
BM：150.06±58.4 个/2×105有核细胞（MNC），细胞簇与集落之比为 5~20:1；
外周血：集落数为BM的 1/10；脐血：（48±6）个/2×105MNC。

红系祖细胞的培养
骨髓：BFU-E：（25.3±7.6）个/2×105有核细胞MNC
CFU-E：（141.6±68.4）个/2×105MNC
外周血：BFU-E：（26±4）个/2×105MNC
脐血：BFU-E：（76±7）个/2×105MNC

巨核系祖细胞培养
各个实验室报道的结果差别较大，骨髓：（16.4±10.3）个 2×105个MNC

混合祖细胞培养
军事医学科学院报道为（10.8±4.9）个 2×105 个 MNC，在 CFU-GEMM 中，
单纯粒、红混合集落占 34.5%，含巨核细胞者占 47.7%，含巨噬细胞者占 56.3%。

网织红细胞
在正常血液内占 0.5～1.5%，直径 8～9μm。

口形红细胞
正常人<4%

嗜碱性点彩红细胞
在正常人血片中极少见，约占 0.01%。

铁粒细胞
 在正常情况下很少（0.5～0.8%）

红细胞计数
男：4.0～5.5×1012／L；
女：3.5～5.0×1012／L
新生儿：6.0～7.0×1012/L

氰化高铁血红蛋白比色法
男：120～160g／L；
女：110～150g／I
新生儿：170～200g/L

红细胞比积测定
男：0.42～0.49L／L(42%～49%)
女：0.37～0.43L／L(37%～43%)

平均红细胞体积
80～98fl
平均红细胞血红蛋白
28～32pg
平均红细胞血红蛋白浓度
320～360g／L

红细胞沉降率测定
男：<15mm/60min
女：<20mm/60min

网织红细胞计数
成人：0.5％～1.5％
 儿童：2.0％～6.0％

网织红细胞绝对计数
网织红细胞绝对值RET#：1天：200～360×109/L； 2天：130～270×109/L；
3天：100～200×109/L； 4天： 50～140×109/L；
5～7天：20～60×109/L； 8～10天：30～70×109/L；
儿 童：41～80×109/L； 男：49～94×109/L；
女：35～75×109/L；

自动网织红细胞分析仪测定法
网织红细胞低荧光比率LFR％：84%-92%
网织红细胞中荧光比率MFR％：6%-12%
网织红细胞高荧光比率HFR％：1%-3%
网织红细胞成熟指数 RMI：以 HFR％十 MFR%表示 RMI，参考值为 5％～20％

血清铁测定
成年男性 11.6～31.3μmol／L,
女性 9.0～30.4μmol／L

血清总铁结合力测定
TIBC：男性50～77umol/L
女性54～77umol/L
UIBC：25.1～51.9umol/L

血清铁蛋白测定
男性 15～200μg/L，
女性 12～150μg/L，

铁吸收率测定
 正常为 26.0%～35.0%

血清转铁蛋白测定
免疫散射比浊法：28.6%～51.9%

血清叶酸测定
男性8.61～23.8nmol/L
女性7.93～20.4nmol/L
红细胞叶酸测定
成人 340～1020nmol/L 红细胞

血清维生素B12测定
成人 148～660pmol／L

血清维生素B12吸收试验
正常人>7%

血清内因子阻断抗体测定
正常人为阴性，比值≤1.00±0.10
阳性：比值阳性对照血清比值±0.10

抗人球蛋白试验
正常人直接和间接抗人球蛋白试验均为阴性

冷凝集素试验
正常人血清抗红细胞抗原的 IgM 冷凝集素效价<1：32（4℃）

冷热溶血试验
正常人试验为阴性
葡萄糖—6—磷酸脱氢酶的荧光斑点试验
正常人酶活性为(12.1±2.09U/gHb)

丙酮酸激酶的荧光斑点试验
在 25 分钟内消失。酶活性(15.0±1.99)U/gHb

谷胱甘肽还原酶缺陷检测
GR 荧光斑点试验：正常人荧光斑点 15min 内消失。
GR 活性定量：(7.17±1.09)U/gLHb

高铁血红蛋白还原试验
正常人高铁血红蛋白还原率≥75%（脐血≥77%）

变性珠蛋白小体生成试验
正常人含 5 个及以上珠蛋白小体的红细胞一般<30%

红细胞渗透脆性试验
开始溶血：75.2～82.1mmol/L(4.4～4.8g/L)NaCL 溶液
完全溶血：47.9～54.7mmol/L(2.8～3.2g/L)NaCL 溶液

自身溶血试验及其纠正试验
正常人红细胞孵育 48 小时,不加纠正物的溶血率<3.5%
加葡萄糖的溶血率<1.0%
加 ATP 纠正物的溶血率<0.8%

酸化甘油溶血试验
正常人AGLT50>290s

高渗冷溶血试验
 9mmol/L 或 12mmol/L 糖 最大溶血率 66.5%～74.1%
7mmol/L 糖 最大溶血率 0.1%～16.9%

红细胞包涵体试验
正常人<0.01(1%)

pH8.6 TEB 缓冲液醋酸纤维膜电泳

正常血红蛋白电泳区带；HbA>95%
HbF<2%
HbA2为 1%～3.1%

抗碱血红蛋白测定
成人<2％，新生儿<40％

HbF 酸洗脱法检测
正常血片中含 HbF 的着色红细胞：成人<0.01(1%)
新生儿 0.55～0.85(55%～85%)
2 岁后幼儿<0.02(2%)；

异丙醇沉淀试验
正常人血红蛋白液为阴性(30 分钟内不沉淀)

热变性试验
正常人热沉淀的血红蛋白<1%

尿素裂解试验
正常人 HbA 裂解为两条肽链，在 pH8.5 醋酸纤维膜电泳时，向阳极泳动的为
β链，向阴极泳动的为α链。
聚丙烯酰胺凝胶电泳检测
正常血红蛋白HbA裂解后出现β、HbA、HbA2和α四条链

酸化血清溶血试验
正常人试验为阴性

蛇毒因子溶血试验
正常人溶血率＜5%

蔗糖溶血试验
定性实验:正常为阴性
定量实验：正常溶血率＜5%

红细胞寿命测定
半衰期为 25～32 天

血浆游离血红蛋白检测
0～40mg/L

血清结合珠蛋白检测
0.5～1.5gHb/L

血浆高铁血红素白蛋白检测
正常人呈阴性

尿含铁血黄素试验(Rous 试验)
正常为阴性

尿卟啉检测
 正常为阴性

白细胞吞噬功能试验
吞噬率（% ）60.0%～65.8%
吞噬指数正常为 1.1 ～1.0

硝基四氮唑蓝还原试验
正常成人的阳性细胞数在 10%以下

中性粒细胞杀菌功能测定
中性粒细胞对大肠杆菌杀菌率 >90%
对葡萄球菌杀菌率 >85%

白细胞趋化试验（滤膜渗入法）
趋化指数 3.0～3.5

中性粒细胞粘附功能
正常健康人粘附率约为 47%～83%

嗜酸粒细胞阳离子蛋白测定（ECP 测定）
免疫萤光法：正常儿童血清含量为 0～8.94μg／L
哮喘儿童为 0.48～36.00μg／L
嗜碱粒细胞脱颗粒试验
判断结果以 DI > 30% 为阳性

白三烯测定（LTB4测定）
LTB4（ 45768.02～46559.98）ng／107 中性粒细胞

氚标记脱氧胸苷测定
 SI < 2

泼尼松刺激试验
服药后中性粒细胞最高绝对值 > 20×109/L
（服药后 5h 为中性粒细胞上升到高峰的时间）

肾上腺素激发试验
粒细胞上升值一般低于（1.5～2.0）×109/L

二异丙酯氟磷酸盐标记检测
粒细胞总数的测定：
标记粒细胞半衰期（T1/2）：4～10 小时；血中滞留时间：10～14 小时。
全血粒细胞池（total blood granulocyte pool，TBGP）：35～70×107/kg
循环粒细胞池（circulation granulocyte pool,CGP）：20～30×107/kg
边缘粒细胞池（marginal granulocyte pool,MGP）：15～40×107/kg
粒细胞周转率（granulocyte turnover rate,GTR）：60～160×107/（kg · d）

粒细胞抗体检测
正常时血清阴性（萤光免疫法）

白细胞抗人球蛋白消耗试验
如测定组效价低于标准对照组 2 管或 2 管以上为阳性，表明受检血清中有不
完全抗粒细胞抗体。正常对照和盐水对照组应无消耗。

萤光显微镜计数检测
用 + 号表示荧光强度：无荧光（－）、可疑荧光（±）、荧光清楚可见（+）、
荧光明亮（++）、荧光闪亮（+++～++++）。

墨汁吞噬试验
 成熟中性粒细胞吞噬率 74%±15%，吞噬指数 126±60
成熟单核细胞吞噬率 95%±5%，吞噬指数 313±86。

血清溶菌酶活性试验
血清 5～15mg/L ，尿 0～2mg/L

吞噬细胞吞噬功能试验
吞噬百分率（62.77±1.38）% ，吞噬指数 1.058±0.049

标记单核细胞半衰期（T1/2）：4.5～10.0h
全血单核细胞池TBMP：（3.9～12.7）×107/kg
循环单核细胞池CMP：（1.0～2.7）×107/kg
边缘单核细胞池CMP：（2.4～11.7）×107/kg
单核细胞周转率CMP：（7.2～33.6）×107/kg

荧光显微镜计数检测
观察标本的特异性荧光强度一般用+号表示，-表示无荧光；±为极弱的可疑
荧光；+为荧光较弱但清楚可见；2+为荧光明亮；3+～4+为荧光闪亮。

碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶桥联酶标法检测
阳性细胞等于或大于 20%为阳性结果

末端脱氧核苷酰转移酶（TdT）检测（同位素检测法）
正常人骨髓细胞的活性为dGTP掺入 1×108个细胞的量为 0～0.09mmol/L

末端脱氧核苷酰转移酶（TdT）检测（酶标免疫细胞化学显示法）
阳性反应为棕黄色颗粒，定位在细胞核上。TdT 为早期 T 淋巴细胞的标志，
在正常情况下不成熟的胸腺淋巴细胞出现阳性反应，正常人外周血细胞中极少或
无活性。
血小板黏附试验
玻璃珠柱法：53.9%～71.1 %
玻璃漏斗法：21.0%～42.8%
旋转玻球法（12ml 玻瓶）：男性 28.9%～40.9%；女性 34.2%～44.6%

血小板聚集试验
中国医学科学院血液研究所常用的体外诱导剂测得的 MAR 为：
11.2μmol/L ADP 液： 53%～87%
5.4μmol/L 肾上腺素： 45%～85%
20 mg/L 花生四烯酸： 56%～82%
1.5g/L 瑞斯托霉素： 58%～76%
20mg/L 胶原： 47%～73%

血块收缩试验
定量法：48%～64%
试管法：1h 开始收缩，24h 完全收缩
血浆法：＞40%

血浆β-血小板球蛋白检测
β-TG：（6.6～26.2）μg/L

血小板第 4 因子检测
PF4：（0.9～5.5）μg/L

P 选择素检测
血浆 P 选择素 （9.2～20.8）μg/L，
血小板 P 选择素数目 （7900～10100）分子数/血小板。
血栓烷B2检测
28.2～124.4ng/L

11-脱氢-血栓烷B2检测
2.0～7.0ng/L

血小板膜表面相关抗体和相关补体检测
PAIg G：（0～78.8） ng/107 血小板
PAIgA： （0～2） ng/107 血小板
PAIgM： （0～7 ）ng/107 血小板
PA C3： （0～129）ng/107 血小板

血小板膜糖蛋白检测
GPⅠb：（1.05～2.03）×104 分子数/血小板
GPⅡb/Ⅲa：（4.26～6.64）×104 分子数/血小板

血小板生存时间检测
7.6～11.0d

血小板钙流检测
正常细胞内钙浓度为（20～90）nmol/L
正常细胞外钙浓度为（1.1～1.3）nmol/L

全血凝固时间测定
ACT：1.2~2.1min
SCT：15~32min
普通试管法：5~10min

活化部分凝血活酶时间测定
25~35s
简易凝血活酶生成试验及其纠正试验
最短的凝固时间小于 15s(10~14s)

血浆因子 VIII 促凝活性测定

FVIII:C:103%±25.7%

血浆因子 IX 促凝活性测定
FIX：C:98.1%±30.4%

血浆因子 XI 促凝活性测定
FXI:C:100%±18.4%

血浆因子 XII 促凝活性测定

FXII：C:92.4%±20.7%

血浆凝血酶原定时间测定（一期法）
成人：11~15s
新生儿延长 2~3s
早产儿延长 3~5s（3~4d 后达到成人水平）
PTR：0.85~1.15。

血浆因子 II 促凝活性检测
FII:C：97.7%±16.7%

血浆因子 X 促凝活性检测
FX:C：103%±19.0%

纤维蛋白原测定
 成人 2~4g/L.
新生儿 1.25-3g/L

凝血因子 XIII 定性试验

24h 内纤维蛋白凝块不溶解。

凝血因子 XIII 亚基抗原检测

FXIIIα:100.4%±12.9%；
FXIIIβ:98.8%±12.5%

血浆蛋白 C 活性检测
100.24％±13.18％

血浆蛋白 C 抗原检测
102.5％±20.1％

血浆蛋白 S 抗原测定
TPS：（96.6 ± 9.8）％
FPS：（100.9±11.6）％

抗凝血酶 III 活性检测

108.5％±5.3％

抗凝血酶 III 抗原检测

0.29±0.06g／L

凝血酶—抗凝血酶 III 复合物测定

健康成人枸橼酸钠抗凝血浆（n=196）：1.0～4.1 μg／L,平均 1.5 μg ／L
组织因子途径抑制物测定
用枸橼酸钠抗凝人血浆测得 TFPI 含量为 40～70 μg／L (n=300)，活性 0.2U。

TFPI 总抗原检测
枸橼酸处理健康志愿者血浆 TFPI 浓度为（75～120）μg／L

血浆复钙时间
2.2～3.8min

血浆肝素水平测定
正常人为 0 U／L

凝血酶时间检测
16～18s（手工法）

凝血因子 VIII 抑制物测定

正常人无因子 VIII 抑制物，剩余因子 VIII：C 为 100%

狼疮抗凝物检测
正常在 28～48s 范围
其筛选试验检测值／确诊试验检测值为 0.8～1.2。

组织纤溶酶原激活物活性检测
300～600 U／L

组织纤溶酶原激活物抗原检测
1～12 µg／L

血浆纤溶酶原活化抑制物活性检测
100～1000AU／L
血浆纤溶酶原活化抑制物抗原检测
酶联免疫吸附法：4～43 μg／L
SDS-PAGE 凝胶密度法：＜100U／L

血浆纤溶酶原活性检测
85.55％±27.83%

血浆纤溶酶原抗原检测
0.22±0.03g／L

纤溶酶—抗纤溶酶复合物测定
0～15 μg／L

血浆α2-抗纤溶酶活性检测
95.6%±12.8%

血浆α2-抗纤溶酶抗原检测
66.9±15.4 mg／L

血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验
正常人为阴性

纤维蛋白（原）降解产物测定
小于 5 mg／L

D-二聚体测定
0～0.256 mg／L
纤维蛋白单体（TM）测定
 正常人为阴性

纤维蛋白肽Ββ1-15测定
纤维蛋白肽Ββ1-15: 0.74～2.24 nmol／L

纤维蛋白肽Ββ15-42测定
纤维蛋白肽Ββ15-42: 1.56±1.20 nmol／L

余文红