PERLAS CLINICAS: MEDICAMENTOS DESACONSEJADOS EN ANCIANOS

American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults
TheAmerican Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel Medicamentos potencialmente inapropiados (MPI) Eventos adversos relacionados con medicamentos (EAM) 27% de EAM en atencin primaria y 42% de EAM a largo plazo son prevenibles. Muchos de los medicamentos que se mencionan en la gua original, han mostrado en estudios observacionales, pobres desenlaces (mortalidad y hospitalizaciones prolongadas). Los grupos de medicamentos en sta gua se agrupan bajo varios criterios:

Aquellos a evitar en adultos mayores, independientemente de sus enfermedades condiciones patolgicas. Medicamentos cuyo uso es potencialmente inapropiado cuando se usan bajo ciertas patologas circunstancias especiales. Medicamentos a usar con precaucin. Medicamentos con uso potencialmente inapropiado y que deben ser evitados en lo posible en adultos mayores (lista parcial, remitirse a la gua para ver lista completa de los 34 medicamentos clasificados en ste grupo) Grupo teraputico Razn fisiopatolgica Posibles excepciones para su uso/recomendaciones. Anticolinrgicos (excepto La depuracin de estas La difenhidramina puede antidepresivos tricclicos). sustancias en el anciano es usarse en situaciones ms lenta. Son especiales como tratamiento potencialmente para reaccin alrgica aguda Clorfeniramina Clemastina deliriognicas, ocasionando grave. Difenhidramina boca seca, constipacin y otros sntomas de toxicidad por anticolinrgicos. Antiespasmdicos De accin altamente Su uso se justifica en el (Hioscina) colinrgica. No es clara su contexto del cuidado verdadera efectividad. paliativo. Anti-trombticos El dipiridamol puede Dipiridamol: para prueba de Dipiridamol - Ticlopidina ocasionar hipotensin esfuerzo cardaca. ortosttica. Antibiticos Nitrofurantona Puede ocasionar potencial toxicidad pulmonar. No tiene utilidad en pacientes con depuracin menor a 60 ml/min por inadecuada concentracin del medicamento en orina. Cardiovascular Alto riesgo de hipotensin ortosttica; no recomendado para tratamiento de rutina Evitar su tiempo. uso por largo

Alfa bloqueadores (prazocnterazocn)

No

Alfa agonistas centrales Clonidina metildopa.

en hipertensin. Alto riesgo de efectos neurolgicos adversos: pueden ocasionar bradicardia e hipotensin ortosttica; evitar su uso como primera lnea de tratamiento antihipertensivo. Se asocia a toxicidad tiroidea, pulmonar y prolongacin del intervalo QT.

No

Anti-arrtmicos. Amiodarona

Evitar como anti-arrtmico de primera lnea para fibrilacin auricular crnica.

Usar con precaucin. En falla cardaca, dosis ms altas se asocian a toxicidad mayor sin beneficio adicional. La depuracin de sta sustancia en el anciano es lenta; por tanto es ms proclive a toxicidad. Nifedipino de liberacin Asociado a eventos de No inmediata hipotensin grave; puede precipitar isquemia miocrdica. Espironolactona > 25 mg/da Alto riesgo de hipercalemia Usar con precaucin. con dosis superiores y ms riesgo si se asocia ste medicamento con AINES, IECAS, ARAII suplementos de potasio. Medicamentos con accin en sistema nervioso central Anti-depresivos terciarios, Accin altamente Dosis inferior de doxepina solos en combinacin: anticolinrgica; ocasiona (que es ms segura), es igual amitriptilina Doxepina sedacin e hipotensin de eficaz que el placebo. (>6mg/da) Imipramina ortosttica. Antisicticos de primera lnea Incrementan el riesgo de Usar si si fracasan las (convencionales) y segunda eventos cerebrovasculares y medidas no farmacolgicas y lnea (atpicos) mortalidad en personas con el paciente tiene riesgo de demencia. auto y hetero-agresin. Barbitricos (fenobarbital) Alta tasa de dependencia No fsica; riesgo de sobredosis a dosis bajas. Benzodiazepinas. Los adultos mayores tienen Escenarios en que puede Accin corta e intermedia: sensibilidad aumentada a considerarse su uso: alprazolam, lorazepam. benzodiazepinas y un trastornos convulsivos; metabolismo ms lento para trastornos del sueo en fase agentes de accin MOR; sndrome de Accin prolongada: los prolongada. Todas las abstinencia a Clonazepam, Diazepam. benzodiacepinas incrementan benzodiacepinas etanol, el riesgo de deterioro trastorno de ansiedad cognitivo, delirium, cadas, generalizada grave; anestesia fracturas y accidentes de general cuidado al final de trnsito. Uso no justificado: la vida. en cualquier tipo de tratamiento de insomnio, agitacin delirium. (Tener en cuenta que en ste listado NO CONTRAINDICAN AL MIDAZOLAM) Hipnticos no derivados de Perfil de eventos adversos, Evitar su uso crnico (>90 benzodiacepinas similares a las das). Digoxina (>0,125 mg/d)

(Eszopiclone-Zolpidem)

Andrgenos: testosterona, metil-testosterona

Estrgenos progestinas

con

sin

benzodiacepinas. Mnima mejora en el tiempo de latencia del sueo y su duracin. Endocrino Perfil potencial para ocasionar problemas cardacos; contraindicados en hombres con cncer de prstata. Evidencia de potencial carcingeno (senoendometrio); carencia de efectos cardioprotectores y protectores de la cognicin en mujeres mayores. Los estrgenos vaginales para sequedad vaginal son seguros y efectivos en mujeres con cncer de seno a dosis menores de 25 mcg 2 veces semanales El efecto sobre la composicin corporal es pequeo y se asocia a edemas, artralgias, sndrome de tnel del carpo, ginecomastia, hiperglucemia. Alto riesgo de hipoglucemias sin mejora en el tratamiento de la hiperglucemia. Mayor riesgo de hipoglucemia grave y prolongada en adultos mayores. OJO. No mencionan la glibenclamida, pues en muchos lugares de Norteamrica y Europa su uso est descontinuado Gastrointestinal Pueden causar efectos extrapiramidales incluyendo disquinesia tarda; el riesgo puede ser mayor en ancianos frgiles. Analgsicos NO efectivo a las dosis orales comnmente usadas; puede causar neurotoxicidad. Incrementa el riesgo de hemorragia digestiva y lcera pptica en grupos de alto riesgo (>75 aos, que tomen corticosteroides parenterales u orales anticoagulantes antiplaquetarios). El uso de inhibidores de la bomba de protones reduce pero no elimina el riesgo.

Hipogonadismo moderado grave.

Evitar oral y tpicamente. La crema tpica vaginal es aceptable a dosis bajas para el tratamiento de dispareunia, infecciones urinarias bajas u otros sntomas vaginales.

Hormona del crecimiento

Reemplazo hormonal, despus de remocin de glndula hipfisis.

Esquema mvil de Insulina Sulfonilureas de accin prolongada: gliburide

Metoclopramida

Gastroparesia

Meperidina AINES. ASA > 325 mg Diclofenac Ibuprofn Acido mefenmico Meloxicam

Usar otros alternativos.

agentes

Uso por corto tiempo a menos que otras alternativas no sean tan efectivas.

Relajantes musculares (metocarbamolciclobenzaprina)

lceras gstricas, hemorragia perforacin, ocurren por AINES en 1% si son tratados por 3-6 meses y aproximadamente 2-4% sin son tratados por 1 ao. Muchos relajantes musculares en ancianos son pobremente tolerados por sus efectos anticolinrgicos, sedacin, riesgo de fractura. Las dosis que han demostrado eficacia son MUY altas y ocasionan muchos efectos adversos.

Medicamentos con uso potencialmente inapropiado en ciertas enfermedades sndromes porque exacerban los sntomas. Enfermedad Medicamentos Razn Posibles excepciones para sndrome fisiopatolgica su uso/recomendaciones. Sistema cardiovascular Falla cardaca AINES y COX2 Promueven NO calcio antagonistas no retencin dihidropiridnicos hidrosalina y (evitar solo en falla exacerban la falla cardaca sistlica: cardaca diltiazem y verapamilo) pioglitazona, rosiglitazona, cilostazol, dronedarone Sncope Prazocn, Terazocn, Incrementa el ATC terciarios, riesgo de olanzapina hipotensin ortosttica y bradicardia Sistema nervioso central Convulsiones Bupropion, Clozapina, Disminuyen el Pacientes con crnicas epilepsia Olanzapina, Tramadol umbral convulsiones bien convulsivo controladas en quienes los agentes alternativos no han sido efectivos. Delirium Todos los Evitar en adultos antidepresivos mayores con alto tricclicos con accin riesgo de delirium anti-colinrgica; benzodiacepinas, corticosteroides, antagonistas de los receptores H2; Meperidina Demencia y Anticolinrgicos; Evitar por sus Riesgo de auto/heterodeterioro cognitivo benzodiacepinas; efectos adversos agresin. antagonistas H2; en sistema zolpidem; nervioso central; antisicticos (uso los antisicticos crnico y a necesidad) estn asociados con aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares

Historia de cadas fracturas

Enfermedad Parkinson

de

Constipacin crnica

Antecedentes de lcera gstrica duodenal

Enfermedad Renal crnica Incontinencia urinaria Hiperplasia prosttica benigna

Incontinencia urinaria

y mortalidad en personas con demencia. Anticonvulsivantes; Producen ataxia, antisicticos; deterioro de la benzodiacepinas; funcin sicohipnticos no motora, sncope y benzodiacepnicos predispone a (como zolpidem), cadas. Las antidepresivos benzodiacepinas tricclicos e de corta accin, inhibidores de la no son ms recaptacin de seguras que las serotonina de larga accin. Todos los antisicticos Los antagonistas (excepto quetiapina y de receptores de clozapina); dopamina antiemticos (como empeoran los metoclopramida) sntomas parkinsonianos. Gastrointestinales Anti-muscarnicos Empeoran la orales para constipacin. Los incontinencia urinaria antimuscarnicos (como oxibutinina), provocan de calcio antagonistas no forma variable hidropiridnicos (como constipacin. verapamilo y diltiazem); antihistamnicos de primera generacin (como clemastina, difenhidramina); antidepresivos tricclicos terciarios (amitriptilina, doxepina, imipramina); anticolinrgicos y antiespasmdicos; antisicticos ASA >325 mg; otros Pueden exacerbar AINES y COX2 lceras existentes u ocasionar nuevas lceras. Rin y tracto genitourinario AINES Agravan injuria renal Estrgenos orales Agravan la transdrmicos incontinencia. Evitar en mujeres. Agentes anti- Pueden disminuir colinrgicos el gasto urinario inhalados; y causar medicamentos retencin anticolinrgicos urinaria. Evitar en hombres. Prazocn, Terazocn Agravan la incontinencia. Evitar en mujeres.

Trastorno convulsivo (uso de anticonvulsivantes)

Medicamentos cuyo uso debe hacerse cuidadosamente. Grupo teraputico Razn fisiopatolgica Posibles excepciones para su uso/recomendaciones. ASA Falta de evidencia de beneficio vs riesgo en mayores de 80 aos. Dabigatrn Riesgo mayor de sangrado que la warfarina en >75 aos; falta de evidencia para eficacia y seguridad en pacientes con depuracin de creatinina < 30 ml/min Prasugrel Mayor riesgo de sangrado en mayores de 75 aos; riesgo puede ser sobrepasado por el beneficio en los adultos mayores con mayor riesgo (IAM previo DM2) Antisicticos Pueden causar exacerbar Vigilar concentraciones de Carbamazepina sndrome de secrecin sodio estrechamente cuando Mirtazapina inapropiada de hormona se inicien modifiquen las Inhibidores selectivos de la anti-diurtica ( dosis. recaptacin de serotonina; hiponatremia). Inhibidores de la recaptacin de serotonina/norepinefrina; antidepresivos tricclicos

Medicamentos con potencial accin deliriognica (fuertes propiedades anticolinrgicas) Anti-histamnicos Clorfeniramina Clemastine Dimenhidrinato Hidroxicina Loratadina Relajantes de msculo esqueltico Ciclobenzaprina Tizanidina Anti parkinsonianos Benztropine Trihexifenidil

Antidepresivos Amitriptilina Doxepina Imipramina Paroxetina Nortriptilina Antisicticos Clozapina Olanzapina Clorpromazina