Afecciones infecciosas ms frecuentes

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AFECCIONES INFECCIOSAS MS FRECUENTES

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Magaly Cuza Cceres
Tambin se conoce como mononucleosis por herpesvirus gamma, mononucleosis por virus de Epstein-Barr, fiebre ganglionar o angina monoctica.

Patogenia
ETIOLOGA El agente infeccioso es el virus de Epstein-Barr; es un virus herptico 4 (gamma) ntimamente relacionado en su morfologa con otros virus herpticos, pero con diferencias serolgicas, e infecta a los linfocitos B y los transforma. El virus de Epstein-Barr guarda relacin ntima con la patogenia de varios linfomas y el cncer nasofarngeo, y en algunos casos con cncer gstrico. En sujetos con un trastorno inmunoproliferativo recesivo ligado al cromosoma X surgen a veces cuadros inmunoproliferativos mortales que comprenden una expansin policlonal de los linfocitos B infectados por VEB; otras veces se presenta en pacientes con defectos inmunitarios adquiridos, como los enfermos de SIDA, las personas que reciben trasplantes y las que tienen otras enfermedades que obligan a usar terapia inmunosupresora por largo tiempo. Se conoce que del 10 al 15 % de los casos de mononucleosis infecciosa son heterfilo negativos. La forma heterfila negativa del sndrome de mononucleosis es causada por virus citomeglico. Otras causas raras son

Concepto
Enfermedad infecciosa aguda producida por el virus de Epstein-Barr (VEB), perteneciente al grupo de herpes virus, que afecta al sistema retculo histiocitario y se caracteriza por fiebre, faringoamigdalitis, adenoiditis, esplenomegalia, linfocitosis con linfocitos atpicos y anticuerpos heterfilos positivos. Afecta generalmente a nios y adultos jvenes.

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Temas de Medicina General Integral exudativa, linfadenopata especialmente de la cadena cervical posterior y esplenomegalia; el restablecimiento por lo comn ocurre en pocas semanas, pero una pequea proporcin de enfermos necesita meses para recuperar su nivel de energa anterior a la enfermedad. No existen pruebas de que dicha situacin se deba a la persistencia anormal de la infeccin en una forma crnica. En los nios de corta edad la enfermedad suele ser leve y ms difcil de identificar. Alrededor del 4 % de los adultos jvenes infectados manifiestan ictericia, y en el 95 % de ellos se detectaron anormalidades en las pruebas de funcin heptica; en el 50 % surge esplenomegalia. La enfermedad dura de una a varias semanas y rara vez culmina en la muerte; su evolucin es ms intensa en los adultos y los ancianos. El diagnstico se basa en tres pilares fundamentales: 1. Epidemiolgico. 2. Clnico. 3. Laboratorio. El diagnstico de laboratorio se basa en la identificacin de una linfocitosis de ms del 50 % y ms del 10 % de linfocitos atpicos, anomalas en las pruebas de funcin heptica y ttulos elevados de anticuerpos heterfilos. Los nios de muy corta edad no muestran aumento del ttulo de anticuerpos heterfilos; en el cuadro clnico del anciano rara vez se detectan formas atpicas heterfilo-negativas. La prueba de inmunofluorescencia para detectar anticuerpos IgM e IgA especficos contra el antgeno de la cpsida vrica (ACV) o en anticuerpos contra el antgeno temprano del virus causal es muy til en el diagnstico de casos heterfilo-negativos; por lo regular en la fase aguda de la enfermedad no se identifican anticuerpos especficos contra el antgeno nuclear del VEB. Por esa razn, la positividad del ttulo contra ACV y la negatividad del ttulo contra el antgeno nuclear del VEB son respuestas diagnsticas caractersticas de una infeccin primaria temprana por el VEB.

los cuadros causados por el virus herptico tipo 6 y la toxoplasmosis. Una enfermedad similar a la mononucleosis puede surgir en etapa temprana en pacientes infectados por el VIH. La diferenciacin depende de los resultados de laboratorio, incluida la deteccin de IgM contra VEB; solo el virus de Epstein-Barr obtiene anticuerpos heterfilos verdaderos. El virus recin mencionado explica ms del 80 % de los casos del sndrome de mononucleosis con positividad y negatividad de anticuerpos heterfilos.

EPIDEMIOLOGA La infeccin es muy comn y est difundida entre los nios de corta edad en los pases en desarrollo y en los grupos de poblacin con nivel socioeconmico bajo, en los que suele ser leve o asintomtica. En su forma clnica, la mononucleosis infecciosa tpica aparece en pases desarrollados donde la edad en que se produce la infeccin se retrasa hasta afectar a los nios mayores o adultos jvenes. Como promedio, el 50 % de las personas infectadas presentarn mononucleosis infecciosa clnica; las dems sern asintomticas. El nico reservorio son los seres humanos. El modo de transmisin ocurre mediante la diseminacin de una persona a otra por va bucofarngea, por medio de la saliva. Los nios pequeos se infectan por los juguetes contaminados con saliva. El beso facilita la diseminacin entre los adultos jvenes. La transmisin tambin puede hacerse por transfusin de sangre a receptores susceptibles, pero es rara la enfermedad clnica inmediata. El perodo de incubacin es de 4 a 6 semanas. El perodo de transmisibilidad es prolongado; la excrecin del virus por el exudado farngeo puede persistir en la forma acelular durante 1 ao o ms despus de la infeccin; del 15 al 20 % o ms de los adultos sanos con positividad de anticuerpos contra VEB son portadores del virus en la orofaringe por largo tiempo. Susceptibilidad y resistencia. La susceptibilidad es general; la infeccin confiere un alto grado de resistencia. La inmunidad por una infeccin identificada durante la niez puede explicar las tasas bajas de la enfermedad clnica en los grupos socioeconmicos bajos. En personas inmunodeficientes puede reactivarse el virus de Epstein-Barr, lo cual tiene como consecuencia el aumento de los ttulos de anticuerpos contra VEB, excepto los anticuerpos heterfilos; puede culminar en la aparicin de linfomas. Tambin la reactivacin del VEB puede intervenir en la aparicin de neumona intersticial en lactantes con SIDA y en la leucoplasia de clulas vellosas y tumores de clulas B en adultos infectados por VIH.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Frmula leucocitaria. Linfocitos y monocitos menor que 50 %, son atpicos ms del 10 %. 2. Recuento leucocitario. Normal en la fase temprana de la enfermedad; se eleva de 12 000 a 20 000/mm3 en la 2da. semana, en ocasiones aumenta hasta ms de 50 000/mm3. 3. Serologa: a) Prueba de aglutinacin de anticuerpos heterfilos: ttulos de anticuerpos heterfilos mayores que 1:40 a 1:128 habitualmente hacia el final de la 1ra. semana; en general desaparece hacia la 4ta. semana, aunque la desaparicin puede retrasarse. Si la prueba de anticuerpos heterfilos es negativa, pero existe una evidencia clnica importante de mononucleosis, pueden llevarse a cabo pruebas de anticuerpos especficos frente al VEB. Tanto los

Diagnstico positivo
Las manifestaciones clnicas se caracterizan por fiebre, dolor e inflamacin de la garganta, faringoamigdalitis

Afecciones infecciosas ms frecuentes anticuerpos IgM como los IgG estn presentes en la fase temprana de la enfermedad. b) Pruebas de anticuerpos especficos frente al VEB o inmunofluorescencia: elevacin de los ttulos de anticuerpos IgM-VEB de 1:8 a 1:60; puede haber reacciones falsas positivas; los ttulos descienden rpidamente despus de la enfermedad clnica. Si hay elevacin de anticuerpos IgG (VEB) 1:80 es sugestivo de infeccin, la cualidad de portador del virus persiste de por vida; si el ttulo es mayor que 1:5 sugiere inmunidad. 4. Pruebas de funcin heptica: a) Transaminasas sricas: todas elevadas por la afectacin heptica, 2 3 veces superiores a los lmites normales. b) Bilirrubina: elevada cuando hay afectacin heptica c) Aspartato aminotransferasa (AST): elevada. 5. Otras pruebas: a) Cultivo de muestra procedente de la garganta: positivo para estreptococo hemoltico del grupo A en el 10 % de los pacientes; puede cultivarse el VEB a partir de secreciones orofarngeas. b) Recuento de plaquetas: menor que 140 000 mm3; es frecuente menor que 1 000 mm3 en complicaciones severas. MEDIDAS GENERALES

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1. Notificacin y control del foco. 2. Reposo en cama durante la fase aguda de la enfermedad. 3. Grgaras de solucin salina. 4. Antipirticos y antiinflamatorios (ASA o paracetamol) para la odinofagia y la fiebre.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Esteroides. Prednisona 30 mg/da en dosis divididas, y se reducen durante 5 das. Se utiliza para las complicaciones neurolgicas severas, la obstruccin de las vas areas, la prpura trambocitopnica o la anemia hemoltica.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Si ocurre rotura esplnica, se har extirpacin quirrgica del bazo.

DENGUE Complicaciones
1. Ruptura esplnica. 2. Anemia hemoltica. 3. Agranulocitosis. 4. Prpura trombocitopnica. 5. Pericarditis. 6. Orquitis. 7. Encefalitis.

Guillermo Daz Alonso

Concepto
Enfermedad febril aguda causada por un arbovirus adquirido por la picadura del mosquito Aedes. Tiene diversas formas clnicas e intensidades y generalmente su evolucin es benigna.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Es importante utilizar medidas higinicas para evitar la contaminacin mediante la saliva de sujetos infectados. Se deben incluir el lavado meticuloso de las manos y no beber lquido de un recipiente comn para reducir al mnimo el contacto con la saliva. 2 Desinfeccin de los objetos contaminados con secreciones de la nariz y la garganta.

Patogenia
ETIOLOGA El dengue es causado por un virus de la familia Flaviviridae denominado virus del dengue. Existen cuatro serotipos: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4. Se caracterizan por un virus RNA de filamento nico, no segmentado con propiedades antignicas diferentes. La infeccin con los virus dengue 2 y dengue 3 es la que ha causado las epidemias con mayor nmero de casos graves y mayor letalidad.

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Temas de Medicina General Integral Malasia, en la transmisin enzotica mono-mosquito interviene el A. niveus y en frica occidental, el A. furcifertaylori. El A. aegypti tiene hbitat peridomstico y pica al hombre con facilidad. Los criaderos ms comunes son los neumticos o gomas usadas, tanques de agua, baldes, recipientes vacos, toneles, macetas de plantas, floreros con agua, ladrillos huecos, agujeros en los rboles, botellas vacas, envases vacos, bebederos para animales y cscaras de huevos. El mosquito se puede identificar por su color oscuro y rayas blancas en su cuerpo. El mosquito hembra es el que pica al hombre y lo puede realizar mltiples veces, por lo que un solo mosquito puede causar mltiples infecciones. El radio de vuelo es de 200 a 300 m. La hembra pone los huevos en horas de la tarde en la superficie de aguas limpias almacenadas y de aguas de lluvia. Los huevos pueden resistir la sequa y sobrevivir fuera del agua por ms de un ao. El ciclo reproductivo tiene un perodo de 10 a 12 das. El perodo de incubacin es de 3 a 14 das, generalmente de 5 a 7 das. La susceptibilidad parece ser universal, pero en los nios el dengue clsico tiene una evolucin ms benigna que en los adultos. El restablecimiento de la infeccin por un serotipo genera inmunidad homloga de larga duracin que no protege contra los otros serotipos y a veces puede exacerbar el dengue hemorrgico. En nuestro pas, la primera epidemia de dengue fue detectada en el ao 1977 y la transmisin continu probablemente hasta el ao 1981. En el ao 1978, una encuesta serolgica para anticuerpos flavivirus reportaba que el 44,6 % de la poblacin haba sido infectada con serotipo dengue 1. Antes del ao 1977 solo al 2,6 % de la poblacin se le detect anticuerpos. La segunda epidemia ocurri en el ao 1981 y fue causada por el serotipo dengue 2 donde se registraron 344 203 casos, de los cuales 10 312 fueron diagnosticados como fiebre hemorrgica del dengue. Fallecieron 158 personas 101 nios y 57 adultos. Antes del ao 1981, solamente 60 casos sospechosos o confirmados de fiebre hemorrgica del dengue (FHD) haban sido reportados en las Amricas. Estudios retrospectivos demostraron que aunque la epidemia fue detectada en mayo del 1981, los primeros casos ocurrieron en diciembre de 1980. Un extraordinario esfuerzo del pueblo, de los trabajadores de sald publica y la voluntad poltica del Estado permiti el control de la epidemia en 6 meses. En el ao 1997, despus de varios aos de ausencia, el dengue reemerge en el municipio Santiago de Cuba. Durante esta epidemia fueron notificados 17 114 casos, pero las pruebas serolgicas confirmaron 2 946 casos de dengue clsico y 205 desarrollaron FHD. Se reportaron 12 fallecidos, todos mayores de 16 aos. El serotipo aislado fue el virus del dengue 2.

EPIDEMIOLOGA Organismos internacionales de salud han reconocido al dengue como una de las enfermedades virales ms importantes transmitida por la picadura de mosquito. Se estima que 25 000 000 000 de personas viven en reas de riesgo de epidemia y se reportan 10 000 000 de casos anuales. El dengue es endmico en muchos pases tropicales: en Asia, altamente endmico pases como China, Viet Nam, Laos, Tailandia, India, Pakistn, Sri Lanka e Indonesia; en frica, los cuatro serotipos son endmicos en grandes reas del frica occidental, los virus del dengue se transmiten probablemente en forma epizotica en monos. Desde el ao 1977, se ha detectado la circulacin de los cuatro serotipos en Amrica del Sur, Centroamrica y en el Caribe. En la actualidad, dos o ms serotipos muestran periodicidad epidmica en Mxico, en la mayora de los pases del Caribe, Centroamrica, Colombia, Bolivia, Ecuador, Per, Venezuela, Guyana francesa, Guyana, Suriname, Paraguay y Brasil. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en el ao 1996 report 250 707 casos de dengue y 4 440 casos de fiebre hemorrgica del dengue. Las epidemias pueden surgir en cualquier lugar en que existan los vectores y se introduzca el virus, tanto en zona urbana como rural. Los brotes generalmente ocurren en el verano, cuando las condiciones ambientales son ideales para la proliferacin de vectores. Entre las causas que han favorecido la reemergencia del dengue se encuentran: 1. El control del vector es virtualmente inexistente en la mayora de los pases endmicos. 2. Los grandes cambios demogrficos, como la urbanizacin incontrolable, que originan alto ndice de hacinamiento, suministros de agua potable e inadecuada disposicin final de los residuales, as como baja calidad de las construcciones. 3. El incremento de los viajes por avin provee el mecanismo ideal para la transportacin del virus hacia reas donde no hay circulacin del mismo. 4. En la mayora de los pases endmicos la infraestructura de salud se encuentra deteriorada, con recursos limitados que compiten con programas de salud no priorizados. Los virus del dengue son perpetuados en un ciclo que incluye al hombre y al mosquito en las zonas urbanas de clima tropical. Un ciclo mono-mosquito pudiera ser reservorio en el Sudeste asitico y en frica occidental. La infeccin se transmite al hombre a travs de la picadura de varias especies del mosquito Aedes. El ms importante es el A. aegypti, pero participan otras especies como el A. albopictus que abunda en gran parte de Asia. En Polinesia uno de los complejos del A. scutellaris sp sirve como vector. En

Afecciones infecciosas ms frecuentes

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Diagnstico positivo
La infeccin por virus del dengue puede ser asintomtica o con escasos sntomas, los que con frecuencia pueden ser inadvertidos. Cuando aparecen sntomas se observan tres formas clnicas: 1. Dengue clsico. 2. Fiebre hemorrgica del dengue. 3. Forma atpica leve. El dengue clsico afecta principalmente a personas no inmunes, especialmente a nios o adultos que no son residentes de la zona endmica. Despus del perodo de incubacin aparecen los sntomas prodrmicos, tales como coriza y conjuntivitis, seguido por un comienzo agudo de fiebre y cefalea hemicraneal marcada, que se intensifica con el movimiento, dolor retroorbitario, ligera fotofobia, raquialgias especialmente en la regin lumbar y dolores en las articulaciones (artralgia). Los escalofros son frecuentes en el desarrollo de la enfermedad, pero no al inicio. Tambin puede encontrarse anorexia, prdida del gusto, debilidad generalizada y prdida del sueo. En la mayora de los pacientes hay rinofaringitis ligera y en algunos epistaxis y hemorragias gingivales. Al examen fsico, se puede detectar enrojecimiento de las esclertidas, hipersensiblidad a la presin en los globos oculares, bradicardia y adenopatas cervicales posteriores epitrocleares e inguinales no dolorosas, as como hipotensin. Se observa con frecuencia un exantema caracterizado inicialmente por vesculas puntiformes en la parte posterior del paladar blando. En la piel se detecta una erupcin cutnea que vara desde una rubefaccin difusa hasta un exantema escarlatiforme y morbiliforme en el trax y en los brazos, que al desaparecer es seguido de una erupcin maculopapulosa en el tronco, la cual se extiende hacia todo el cuerpo; esta puede ser pruriginosa y generalmente termina descamndose. Entre las 48 y 72 h del comienzo de la enfermedad, la temperatura puede descender hasta casi normalizarse y desaparecen otros sntomas. Es caracterstica una remisin que dura aproximadamente 48 h y va seguida de la reaparicin de la fiebre y otros sntomas, aunque menos intensos que en la fase inicial. La curva febril bifsica es caracterstica, pero no es frecuente. El perodo febril suele durar de 5 a 6 das y finaliza bruscamente. Los enfermos refieren debilidad durante varios das despus. La forma atpica de la enfermedad se manifiesta con fiebre, anorexia, cefalea y mialgias. Al examen fsico pueden observarse erupciones transitorias, pero no se detectan adenopatas. Por lo general, dura por lo menos 72 h. La fiebre intensa y sostenida es responsable de abortos y partos prematuros con marcada hiperdinamia. El diagnstico debe basarse en criterios clnicos y epidemiolgicos Se debe tener en cuenta el antecedente de un reciente viaje a un rea endmica. Es muy importante

tener informacin sobre las caractersticas virolgicas y entomolgicas de las reas de salud.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Al principio, el recuento leucocitario puede ser bajo o normal, pero entre el 3er. y el 5to. das se establece la leucopenia con cifras menores que 5 000 leucocitos/UL con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se observa trombocitopenia (menor que 100 000 /mm3) y elevacin de las transaminasas. La confirmacin etiolgica se puede realizar mediante el aislamiento del virus, la demostracin del antgeno viral por inmunoensayo o del genoma viral por reaccin de la cadena polimerasa. El virus se asla de la sangre por inoculacin del mosquito o por tcnicas de cultivos celulares de mosquitos o vertebrados, y despus se identifica con anticuerpos monoclonales especficos. El diagnstico por pruebas serolgicas se realiza comparando en sueros pareados las pruebas de inhibicin de hemoglutinacion, la fijacin del complemento, ELISA de anticuerpos IgG e IgM, as como la prueba de neutralizacin. La presencia de anticuerpos IgM que demuestra infeccin actual o reciente suele detectarse entre el 6to. y 7mo. das despus de comenzar la enfermedad; pero no proporciona un diagnstico especfico de tipo, ya que reacciona de forma cruzada con otros anticuerpos flavivirus.

Diagnstico diferencial
Deber realizarse con otras enfermedades eruptivas febriles como la rubola y la escarlatina; adems, con la leptospirosis, la mononucleosis infecciosa, la fiebre amarilla y el paludismo. La mayora de los pacientes tienen buen pronstico y se recuperan rpidamente sin secuelas.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Educar a la poblacin sobre las medidas de higiene personal y ambientales, para evitar o destruir los criaderos de mosquito. 2. Educar a la poblacin sobre las medidas de proteccin personales contra las picaduras de los mosquitos: uso de repelentes, de ropas protectoras, de mosquiteros y tela metlica.

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Temas de Medicina General Integral coagulacin sangunea. En pacientes graves la principal alteracin fisiopatolgica es el choque.

3. Aplicar insecticida de accin residual en el interior y en el exterior de las viviendas. 4. Realizar estudios para precisar la poblacin y caractersticas de los vectores e identificar el hbitat de las larvas. 5. Controlar las personas que viajen de una zona endmica. 6. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos. 7. Realizar exmenes diagnsticos a todo sospechoso de dengue y a los pacientes con sndromes febriles agudos de causa no precisada. 8. Aplicar insecticida en aviones, barcos y trenes, segn los programas de control sanitario internacional.

Diagnstico positivo
Las manifestaciones clnicas se caracterizan por un comienzo brusco, con fiebre, tos, cefalea, anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y manifestaciones respiratorias. A diferencia del dengue clsico, son poco frecuentes las mialgias, artralgias y dolores seos. Los signos fsicos son fiebre variable de 38,3 a 40,5 oC; enrojecimiento de las amgdalas y faringe, hepatomegalia y adenopata. A la fase inicial sigue un empeoramiento brusco con debilidad profunda, y miembros fros y hmedos, facies plida, cianosis peribucal, pulso rpido y dbil e hipotensin arterial con disminucin de la presin diferencial. En la mayora de los casos hay petequias diseminadas, prueba del torniquete positiva, aparicin fcil de equmosis y con menor frecuencia epistaxis, hemorragias en los sitios de puncin venosa, erupcin petequial y hemorragia gingival. Las manifestaciones clnicas compatibles con el sndrome de choque del dengue son: 1. Fiebre. 2. Trobocitopenia. 3. Hemoconcentracin. 4. Hipotensin. Con frecuencia la muerte sobreviene al 4to. o 5to. da del desarrollo de la enfermedad; son signos de mal pronstico, la hematemesis, melena, coma y el choque refractario. La cianosis y las convulsiones son manifestaciones terminales. Despus de este perodo, los que sobreviven presentan mejora continua y rpida. La FHD con sndrome de choque es una urgencia mdica y, en consecuencia, es esencial establecer el diagnstico precoz. Se presenta con: 1. Fiebre de inicio sbito, alta, continua, de 2 das de duracin o ms. 2. Prueba del tornique positiva, con petequias o equmosis espontneas, hemorragias gingival o nasal, hematemesis o melena. 3. Hepatomegalia. 4. Hipotensin con piel fra, viscosa, inquietud y pulso dbil. 5. Trombocitopenia. 6. Hemoconcentracin. 7. Derrame pleural. La OMS ha establecido criterios para los diagnsticos, que incluyen grados de gravedad, manifestaciones clnicas y datos de laboratorio (cuadro 16.1).

MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin. 2. Ingreso hospitalario en habitaciones apropiadas. No es necesario en reas endmicas. 3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de infeccin en la residencia y reas vecinas del enfermo. Bsqueda activa de los casos febriles actuales y realizacin de exmenes diagnsticos. Historia clinicoepidemiolgica en todos los casos. 4. Destruccin o tratamiento de criaderos y rociamientos focales con insecticida de accin residual. Encuestas entomolgicas. La extensin geogrfica del foco se establece entre 200 y 300 m. 5. Tratamiento farmacolgico que estar dirigido a aliviar los sntomas; se indicar reposo en cama, antipirticos y analgsicos. No se recomienda el uso de ASA.

DENGUE HEMORRGICO O FIEBRE HEMORRGICA POR VIRUS DEL DENGUE

Guillermo Daz Alonso

Concepto
Es una forma clnica del dengue, que principalmente afecta a nios que viven en zonas endmicas, y evoluciona con trombocitopenia y hemoconcentracin. Es una enfermedad endmica grave en el sur y sudeste asitico, en las islas del Pacfico y en Amrica del Sur. Alcanza su mayor incidencia durante las estaciones de lluvia. La FHD se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidades en el mecanismo de

Afecciones infecciosas ms frecuentes Cuadro 16.1

Grados I II III IV Manifestaciones clnicas Fiebre, sntomas generales, prueba del torniquete positiva Las del grado I, ms hemorragias espontneas Las del grado III, ms insuficiencia circulatoria Las del grado III, ms choque

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EXMENES COMPLEMENTARIOS Los hallazgos ms caractersticos son los siguientes: 1.Trombopenia menor que 100 000 plaquetas/UL; prueba del torniquete positiva y tiempo de sangramiento prolongado. Puede existir disminucin de los factores de la coagulacin V, VII, IX y X. 2. Hemoconcentracin. 3. Leucocitosis entre 5 000 y 10 000/UL; solo el 10 % de los enfermos presenta leucopenia. 4. Otros hallazgos son hiponatremia, acidosis, aumento del nitrgeno ureico en sangre, elevacin de las transaminasas, hiperbilirrubinemia e hipoproteinemia. El electrocardiograma puede mostrar afectacin miocrdica difusa. La ecografa resulta til para detectar derrames pleurales, ascitis y engrosamiento de la pared de la vescula biliar. 5. Las pruebas serolgicas muestran un incremento de los ttulos de anticuerpos contra el virus del dengue. El anticuerpo IgM se detecta entre el 6to. y el 7mo. das. 6. El virus puede aislarse en la sangre durante la fase febril aguda por inoculacin del mosquito o en cultivos celulares. Por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa se pueden identificar secuencias de cidos nucleicos especficos del virus.

electrlitos en dosis de 10 a 20 mL/kg/h lactato de Ringer o Datos una solucin glucosada al 5% mezclada con solucin salina fisiolgica. Si hay Hemoconcentracin y trombopenia acidosis, se indicar bicarbonato de sodio. En caso de choque, puede usarse plasma o expansores del plasma. La tasa de letalidad en caso de choque no tratado o tratado inadecuadamente es entre el 40 y el 50 %; con la reposicin adecuada de lquidos la tasa suele ser entre 1 y 2 %.

PALUDISMO (MALARIA)
Guillermo Daz Alonso

Concepto
Infeccin protozoaria, transmitida por el mosquito Anopheles, que se caracteriza por episodios paroxsticos de fiebre, escalofros y sudaciones; evoluciona con anemia, esplenomegalia, y tiene un desarrollo crnico y recidivante.

Patogenia
ETIOLOGA El paludismo es causado por un parsito intraeritrcico del gnero Plasmodium. Existen cuatro especies que infectan al hombre: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malarie. La gravedad y manifestaciones caractersticas de la afeccin dependen de la especie infectante, as como de la magnitud de la parasitemia y las citocinas que se liberan como resultado de la infeccin. En las zonas endmicas no son raras las infecciones mixtas.

Tratamiento
El objetivo es conservar la hidratacin y combatir los trastornos de la coagulacin.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO La hipovolemia mejora con la administracin de oxgeno y la reposicin rpida de solucin de lquidos y

EPIDEMIOLOGA Es una enfermedad que afecta los pases tropicales y subtropicales, y constituye uno de los problemas ms

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Temas de Medicina General Integral eritrocitos. Los sntomas clnicos surgen principalmente con la rotura de gran nmero de esquizontos eritrocticos. El perodo prelatente vara de la forma siguiente: 1. De 6 a 12 das en la infeccin por P. falciparum. 2. De 8 a 12 das en la infeccin por P. vivax y P. ovale. 3. De 12 a 16 das en la infeccin por P. malarie. Los gametocitos se detectan a los 3 das de la parasitemia con P. vivax y P. ovale, y despus de 10 a 14 das de la infeccin con P. falciparum. Algunas formas exoeritrocticas de P. vivax y tal vez de P. ovale son hipnozoitos que permanecen en los hepatocitos y maduran meses o aos despus y producen recadas; mientras que en el paludismo por P. falciparum y P. malarie la reaparicin de la enfermedad es resultado de un tratamiento inadecuado o de la infeccin con cepas resistentes a los medicamentos. En el P. malariae pueden persistir durante aos niveles bajos de parsitos eritrocticos hasta multiplicarse a un grado en que puede ocasionar la enfermedad clnica. El paludismo puede transmitirse por inyeccin o transfusin de sangre de personas infectadas, o por el empleo de agujas y jeringuillas contaminadas; en muy raras ocasiones hay transmisin congnita. El perodo de incubacin es: 1. De 7 a 14 das para P. falciparum. 2. De 8 a 14 das para P. vivax y P. ovale. 3. De 7 a 30 das para P. malarie. Cuando la infeccin es transmitida por transfusin de sangre, los perodos de incubacin dependen del nmero de parsitos inoculados. En general, suelen ser breves, pero pueden llegar hasta 2 meses. El tratamiento no eficaz puede prolongar el perodo de incubacin. El perodo de transmisibilidad de los mosquitos dura mientras en la sangre de los pacientes existan gametocitos infectantes, que vara con la especie del parsito y con la respuesta al tratamiento. Los pacientes no tratados o mal tratados pueden ser fuente de infeccin para los mosquitos por: 1. Ms de 3 aos para P. malariae. 2. De 1 a 2 aos para P. Vivax. 3. Menos de 1 ao para P. falciparum. El mosquito permanece infectante durante toda su vida. La transmisin por transfusiones puede producirse mientras existan en la sangre circulante formas asexuales del parsito. La sangre almacenada puede mantener su estado infectante durante 1 mes como mnimo. La susceptibilidad es universal, excepto en algunas personas con rasgos genticos determinados. En zonas endmicas, con exposicin continua, los adultos pueden mostrar

graves de salud pblica en ms de 90 pases. La OMS estima entre 300 000 000 y 500 000 000 de casos clnicos cada ao y una mortalidad que oscila de 1 500 000 a 2 700 000 al ao en todo el mundo. De ellos, el 90 % de los casos ocurre en el frica tropical y resulta del 10 al 30 % de los ingresos hospitalarios y del 15 al 25 % de las muertes en menores de 5 aos. En nuestro pas se notificaron 11 casos importados e introducidos en el ao 1997. La distribucin vara gradualmente entre los pases y dentro de un mismo pas. En 1990, el 75 % de los casos reportados fuera del frica fue concentrado en nueve pases: India y Brasil (50 %), Afganistn, Sri Lanka, Thailandia, Indonesia, Viet Nam, Cambodia y China. La epidemiologa del paludismo puede variar incluso dentro de zonas geogrficas relativamente pequeas. Son determinantes epidemiolgicos la composicin inmunolgica y gentica de la poblacin, la especie de los parsitos y de los mosquitos en la comunidad en riesgo, la temperatura, el nivel de lluvia, la distribucin de los criaderos de mosquitos, el uso de frmacos antipaldicos y la aplicacin de otras medidas de control. Los seres humanos son el nico reservorio importante del paludismo humano. Los monos pueden albergar muchas especies paldicas capaces de infectar a humanos, pero la transmisin natural es muy rara. El modo de transmisin es a travs de la picadura de mosquito hembra infectada. Casi todas las especies se alimentan al atardecer y en las primeras horas de la noche; algunos vectores tienen perodos mximos de picadura alrededor de la media noche o durante las primeras horas de la maana. Los mosquitos anfeles viven cerca de las viviendas, sobre todo en zonas cenagosas, en llanuras y valles hmedos; por sus propios medios pueden desplazarse hasta 1 000 m, pero pueden ser transportados por aviones o barcos, a largas distancias. El mosquito hembra ingiere la sangre con el parsito en sus etapas sexuales (gametocitos). Los gametos masculino y femenino se unen y forman el oocineto en el estmago del mosquito, que penetra en la pared gstrica en su cara externa para formar un quiste del cual se desarrollan miles de esporozoitos; esto sucede entre 8 y 35 das, segn la especie del parsito y la temperatura a que est expuesto el vector. Los esporozoitos emigran a los rganos del mosquito infectado y algunos llegan a las glndulas salivales, maduran en ellas y son infectantes cuando penetran en una persona, cada vez que el insecto se alimenta de sangre. En el husped susceptible, los esporozoitos entran en los hepatocitos y se transforman en los esquizontes exoeritrocticos. Los hepatocitos se rompen y miles de parsitos sexuales (merozoitos hsticos) llegan al torrente sanguneo a travs de los sinusoides hepticos e invaden los eritrocitos para crecer y multiplicarse cclicamente. Muchos se transformarn en formas asexuales de trofozoitos a esquizontes hemticos maduros, que rompen el eritrocito y liberan de 8 a 30 merozoitos eritrocticos que invaden otros

Afecciones infecciosas ms frecuentes tolerancia o resistencia. La mayora de los africanos de raza negra tienen resistencia natural a la infeccin por P. vivax, lo cual se relaciona con la ausencia del factor Duffy en sus eritrocitos. Las personas con rasgo drepanoctico tienen parasitemia baja cuando se infestan con P. falciparum, por lo que estn protegidas relativamente de la enfermedad grave.

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Diagnstico positivo
Ante todo enfermo que sin causa aparente presente crisis peridicas de escalofros y fiebre, hay que pensar siempre en el paludismo, sobre todo si ha estado en una zona paldica durante el ao previo.

CUADRO CLNICO Los primeros sntomas son inespecficos; consisten en malestar general, cefalea, fatiga, dolores abdominales y musculares seguidos de fiebre y escalofros, en algunos casos se presentan tambin dolores torcicos y abdominales, nuseas, vmitos, artralgia, mialgia y diarreas, por lo que puede diagnosticarse como otra enfermedad. El patrn febril de los primeros das de la infeccin se asemeja al que se observa en las etapas incipientes de otras enfermedades bacterianas, vricas y parasitarias; incluso, demostrar la presencia del parsito en zonas fuertemente paldicas no significa que el paciente tenga paludismo. Los pacientes presentan fiebre y escalofros recurrentes a intervalos de 48 h si fueron infectados por P. vivax y P. ovale y de 72 h en P. malariae. Los pacientes con infecciones por P. falciparum tienen intervalos irregulares y rara vez presentan un ciclo de sntomas regulares de 48 h. Actualmente, los accesos paldicos clsicos recurrentes a intervalos regulares son raros. En nios o adultos no inmunizados son frecuentes las nuseas, los vmitos y la hipotensin ortosttica. La mayora de los pacientes con infecciones agudas no complicadas presentan pocos signos fsicos como palidez ligera y esplenomegalia.

3. Insuficiencia renal. Produccin de orina menor que 400 mL/24 h en adultos o 12 mL/kg/24 h en nios. No mejora con rehidratacin. Creatinina srica mayor que 265 mmol/L (30mg/dL). 4. Edema pulmonar y/o sndrome de dificultad respiratoria del adulto. 5. Hipoglicemia. Glucosa menor que 2,2 mmol/L (menor que 40 mg/dL). 6.Hipotensin y/o choque. TA sistlica menor que 50 mmHg en nios, y en adultos menor que 80 mmHg. 7. Hemorragias y/o coagulacin intravascular diseminada. Hemorragias por la nariz, encas y tracto gastrointestinal o signos de coagulacin intravascular diseminada. 8. Convulsiones. Ms de dos convulsiones generalizadas en 24 h. 9. Acidosis. El pH arterial es menor que 7,25 o bicarbonato plasmtico menor que 5,25 mmol/L. Lactato venoso mayor que 6 mmol/L. 10. Otros signos: a) Hiperparasitemia: parasitemia mayor que 5 % en pacientes no inmunes. b) Ictericia: nivel de bilirrubina srica mayor que 50 mmol/L (mayor que 3,0 mg/dL). c) Hiperpirexia: temperatura rectal mayor que 40 C.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Frotis delgado y grueso teido con Giemsa. Gota gruesa. Es el medio de eleccin para el diagnstico. El frotis delgado se usa para diferenciar la especie. 2. Tincin fluorescente con naranja de acridina. 3. Microscopia de fluorescencia. Es una de las nuevas tcnicas para detectar Plasmodium en muestras de sangre perifrica. Tiene la ventaja de que los eritrocitos parasitados son menos densos que los no parasitados. 4. Sondas con ADN. Actualmente se han desarrollado sondas ADN especficas de Plasmodium, que pueden detectar de 40 a 100 parsitos por microlitro de sangre. 5. Pruebas serolgicas. Los estudios para anticuerpos a Plasmodium tienen valor limitado. En reas endmicas la mayora de las personas tienen ttulos de anticuerpos de infecciones previas, se hayan infectado en fechas recientes o no. Se requiere de 3 a 4 semanas para que se desarrolle un aumento de los ttulos de anticuerpos. Sin embargo, las pruebas serolgicas pueden ser tiles de manera retrospectiva en personas no inmunes que se hayan tratado en forma emprica sin un diagnstico microscpico. 6. Otras pruebas (resultados). Se puede detectar anemia normoctica y normocrmica, recuento leucocitario

MANIFESTACIONES DEL PALUDISMO GRAVE 1. Coma y/o paludismo cerebral. Incapacidad para localizar apropiadamente los estmulos nocivos o responder a ellos; el coma debe persistir durante 30 min despus de una convulsin generalizada. 2. Anemia grave. Hematcrito menor que el 15 % o hemoglobina menor que 5 g/dL con nivel de parasitemia mayor que10 000/mL.

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Temas de Medicina General Integral bajo o normal, aunque puede ser elevado en las infecciones graves; la velocidad de la sedimentacin globular, la viscosidad plasmtica y el nivel de protena C reactiva son elevados. En las infecciones graves los tiempos de protrombina y parciales de tromboplastina pueden estar aumentados y puede existir una trombocitopenia intensa. El edema pulmonar aparece en adultos con P. falciparum grave, incluso despus de varios das de tratamiento antipaldico y de eliminacin de parsitos. Las determinaciones hemodinmicas indican que es una forma no cardiognica de edema pulmonar, con presiones arterial y capilar normales. La tasa de mortalidad es superior al 80 %. La insuficiencia renal es frecuente en los adultos con P. falciparum grave y raro en los nios. En pacientes con parasitemias masivas, la orina puede ser oscura por la hemoglobina libre que se produce por la hemlisis (fiebre hemoglobinrica). La esplegnomegalia paldica aparece en reas endmicas. Algunos residentes presentan respuesta inmunitaria anormal a las infecciones repetidas que causa esplenohepatomegalia masiva, con elevaciones de los niveles sricos de IgM y anticuerpos antipaldicos. Son muy vulnerables a las infecciones y presentan una alta mortalidad. En pacientes refractarios al tratamiento, se puede desarrollar una linfoproliferacin clonal, y causar un trastorno linfoproliferativo maligno. La anemia es causada por la destruccin acelerada de eritrocitos por el bazo y la supresin de la mdula sea, con una eritropoyesis ineficaz. Puede desarrollarse rpidamente y a menudo se requiere transfusin. Afecta sobre todo a los nios. En el P. falciparum se producen trastornos de la coagulacin. La hemorragia es significativa en menos del 5 % de los pacientes con paludismo cerebral, y suele asociarse a coagulacin intravascular diseminada (CID), tambin puede aparecer hematemesis, probablemente como consecuencia de lceras por el estrs o de erosiones gstricas agudas. Las personas afectadas estn predispuestas a sufrir sobreinfecciones bacterianas. La neumona por aspiracin es causa importante de muerte. La neumona y las infecciones urinarias por catteres son frecuentes en los pacientes inconscientes. En frica se ha asociado el P. falciparum a la septicemia por Salmonella.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe hacer con infecciones genitourinarias, fiebre tifoidea, hepatitis, dengue, influenza, leptospirosis y fiebres recurrentes.

Complicaciones
El coma es la complicacin ms grave de la infeccin por P. falciparum y a pesar del tratamiento se asocia a una mortalidad de aproximadamente el 20 % en adultos y el 15 % en nios. El comienzo puede ser lento o brusco. El paludismo cerebral es una encefalopata simtrica y difusa; son raros los signos neurolgicos focales, aunque puede existir resistencia a la flexin de la cabeza. No existen signos de irritacin menngea. Los reflejos corneales son conservados, excepto en el coma profundo. El tono muscular puede estar aumentado o disminuido. Los reflejos tendinosos son variables. Puede haber posturas en flexin o extensin. Aproximadamente el 15 % de los enfermos tiene hemorragias retinianas. Las convulsiones que suelen ser generalizadas, son frecuentes en nios y en el 50 % de los adultos. Las convulsiones se asocian con temperaturas mayores que 40 C o iguales a ella. Alrededor del 10 % de los nios que sobreviven presentan dficit neurolgico persistente. La hipoglicemia es consecuencia de un fallo en la glucognesis heptica y del consumo elevado de glucosa, tanto por el husped como por el parsito. Adems, la quinidina y quinina son potentes estimulantes de la secrecin de insulina por el pncreas. Generalmente se asocia a un mal pronstico. Los nios y las mujeres embarazadas tienen riesgo marcado. El diagnstico clnico de la hipoglicemia grave es difcil, debido a que los signos adrenrgicos sudacin y taquicardia pueden estar ausentes, ya que el deterioro neurolgico atribuible a la hipoglicemia no puede distinguirse del propio paludismo. Tambin se puede presentar acidosis lctica en los tejidos donde los eritrocitos parasitados secuestrados interfieren con el flujo microcirculatorio al conjugarse la hipotensin y el fracaso de la depuracin heptica de lactato. El pronstico es malo.

Paludismo en el embarazo
La prevalencia del paludismo es mayor en las embarazadas que en mujeres en edad similar no grvidas. Las primparas estn ms expuestas, con una prevalencia 2 veces mayor que las multparas. La incidencia de la enfermedad disminuye en la medida en que aumenta el nmero de partos. Las embarazadas son propensas a sufrir infecciones graves y son vulnerables al desarrollo de altos niveles de parasitemia, anemia, hipoglicemia y edema pulmonar agudo. La infeccin transplacentaria origina paludismo connatal, con aborto espontneo y muerte fetal. Se ha detectado

Afecciones infecciosas ms frecuentes aumento del nmero de recin nacidos de bajo peso, parto pretrmino y crecimiento intrauterino retardado (CIUR). La anemia hemoltica puede causar muerte materna por insuficiencia cardaca y contribuir al CIUR.

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Paludismo en los nios

El paludismo congnito aparece en menos del 5 % de los recin nacidos cuyas madres estn infectadas y est en relacin directa con la densidad de parsitos en la placenta. Los ataques clnicos son raros durante las primeras semanas de vida. Los nios mayores de 2 aos son muy susceptibles a las complicaciones. Las convulsiones, el coma, la hipoglicemia, la acidosis metablica y la anemia grave son muy frecuentes, mientras que la ictericia, la insuficiencia renal aguda y el edema pulmonar, son raros. En general, toleran bien los frmacos y responden rpidamente a estos.

Paludismo por transfusin

El paludismo puede transmitirse por transfusin sangunea o por el uso compartido de agujas entre consumidores de drogas por va endovenosa; en estos casos, el P. malariae y el P. falciparum son los agentes causales ms frecuentes. El perodo de incubacin suele ser corto, ya que no existe desarrollo preeritrocitario. Las manifestaciones clnicas y el tratamiento son similares a los de las infecciones adquiridas de forma natural, aunque el Paludismo falciparum tiende a ser especialmente grave en los drogadictos.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Fomentar las medidas de higiene individual y ambiental para evitar o eliminar los criaderos. Pueden ser tiles el uso de larvicidas y el control biolgico. 2. Educar a la poblacin sobre los sntomas de la enfermedad, las caractersticas del vector y el modo de transmisin. 3. Aplicar insecticidas de accin residual segn las caractersticas de cada zona. La aplicacin en el interior de las viviendas y en otras superficies puede ser muy eficaz. Es muy til el rociamiento de los cuartos de dormir con insecticida en forma lquida o aerosol por las noches. 4. Instalar telas metlicas y utilizar mosquiteros humedecidos con repelente.

5. Utilizar ropas de mangas largas y pantalones en horas de la tarde y la noche. El uso repetido de repelentes en las zonas no cubiertas es muy til. 6. Vigilar las donaciones de sangre, e investigar los antecedentes de paludismo o de una posible exposicin a la enfermedad. No podrn donar sangre en un plazo indefinido los pacientes con antecedentes de paludismo; los pacientes residentes de pases no endmicos y que no han tenido sntomas pueden donar sangre 1 ao despus de regresar de una zona endmica a otra que no es endmica, siempre que no hayan sido sometidos a quimioprofilaxis; si han recibido profilaxis pueden ser donantes 3 aos despus. 7. Instruir a toda persona que viaje a pases endmicos de zona paldica sobre las medidas de prevencin individuales y ambientales. 8. Indicar la toma de lmina de gota gruesa en los casos siguientes: a) A todos los pacientes febriles actuales o recientes (1 mes) que hayan viajado a las reas seleccionadas de riesgo, as como a viajeros que hayan permanecido en pases tropicales o donde existe la transmisin de paludismo. b) Pacientes sospechosos de paludismo por sntomas clnicos y tambin por antecedentes epidemiolgicos. c) A todos los febriles, adultos o nios, en que no se haya precisado la causa del proceso febril. 9. Cumplir las medidas internacionales, como desinsectacin de aviones, barcos y otros vehculos, segn el programa de Control Sanitario Internacional. 10. Aplicar el tratamiento oportuno de los casos agudos y crnicos, que es elemento muy importante para el control del paludismo: a) Quimioprofilaxis: su recomendacin se basa en el conocimiento de la sensibilidad para adquirir la infeccin. La quimioprofilaxis no es del todo eficaz, por lo que siempre habr que realizar el diagnstico diferencial para el paludismo en pacientes que hayan viajado de un rea endmica. - Cuando exista Paludismo falciparum resistente a la cloroquina, como ocurre en la mayora de las zonas paldicas, la mefloquina es el frmaco de eleccin; se indicar en dosis de 1 vez por semana, y se comenzar 1 semana antes de la exposicin y durante 4 semanas despus de salir de la zona paldica. Es muy eficaz y se tolera bien, aunque puede causar nuseas, mareos y dolor abdominal; en raras ocasiones se ha asociado a reaccin neuropsiquitrica aguda reversible: confusin, psicosis, convulsiones o encefalopata. Est contraindicada en personas con sensibilidad conocida y no se recomienda la administracin a mujeres durante el primer trimestre del embarazo,

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Temas de Medicina General Integral en menores de 1 ao de edad que pesan hasta 15 kg, en personas con arritmias, con antecedentes de epilepsia o trastornos psiquitricos graves. No se ha determinado su inocuidad en personas que hacen labores que exigen coordinacin fina y discriminacin espacial. - Un esquema alternativo que puede utilizarse en aquellos casos que no pueden recibir mefloquina es la administracin de doxiclicina en dosis de 100 mg diarios y comenzar 1 2 das antes de la exposicin, y 4 semanas despus de abandonar la zona paldica. Tiene como ventaja que disminuye la frecuencia de las diarreas del viajero y como desventajas que la administracin diaria ocasiona reacciones de fotosensibilidad, vaginitis y est contraindicada durante el embarazo y en nios menores de 8 aos de edad, por lo que los organismos internacionales recomiendan a las mujeres embarazadas, o que piensan quedar embarazadas, que deben evitar los viajes a las zonas infectadas con Paludismo falciparum resistentes a la cloroquina. - Para reas sensibles a la cloroquina se recomienda un esquema semanal de 4 a 6 semanas despus de salir de la zona endmica, consistente en 300 mg de cloroquina base. La cloroquina suele tolerarse bien, aunque algunos pacientes refieren disfona, cefalea y prurito, y se considera relativamente inocua en el embarazo. Se ha reportado la asociacin de retinopata txica y dosis acumulativa de ms de 100 mg, aunque es mucho ms frecuente en el tratamiento de la artritis reumatoidea. Puede aparecer una miopata esqueltica y cardaca, pero es ms probable con dosis altas. Las reacciones neuropsiquitricas y las erupciones cutneas son poco comunes. Los reportes recientes sobre Paludismo vivax resistente a la cloroquina en Padua, Nueva Guinea, e Indonesia, indican que ningn frmaco es eficaz al 100 % contra el paludismo. - Las personas que deben permanecer por largo tiempo en una zona paldica y que estn en riesgo de infeccin por Paludismo falciparum resistente a la cloroquina, deben tomar dosis teraputica de fansidar, salvo que tengan intolerancia a la sulfonamida. En caso de presentarse un sndrome febril y que no se disponga de servicios de atencin mdica deber ingerirse fansidar en dosis nica para tratamiento antipaldico. . Adultos: 3 tab. . Nios: de 6 a 11 meses, de tab. . Nios: de 1 a 3 aos, de tab. . Nios: de 4 a 8 aos, 1 tab. . Nios: de 9 a 14 aos, 2 tab. - El nico medicamento quimiosupresor que elimina parsitos intrahepticos del Paludismo vivax y el Paludismo ovale es la primaquina; que puede administrarse junto con el medicamento supresor o despus, una vez que la persona haya salido de la zona endmica, en dosis de 0,3 mg/ /kg/da durante 14 das 15 mg de base o 26,3 mg de fosfato de primaquina para el adulto promedio. Debido a que produce hemlisis intravascular en los pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, hay que descartar este trastorno antes de empezar el tratamiento. Tambin se han reportado espasmos abdominales y metahemoglobinuria. No se debe administrar a mujeres embarazadas. No es necesario su uso cuando el paludismo es causado por transfusin, ya que no existe fase heptica. b) Todo cubano procedente de rea endmica que regresa al pas de vacaciones, debe ser sometido a vigilancia y se le realizar quimioprofilaxis. Tomar semanalmente, sin pasar de las 8 semanas, 300 mg de cloroquina. Si se excediera de 8 semanas se le administrar primaquina 1 tab. diaria (15 mg) durante 14 das. Se debe realizar gota gruesa a todos los viajeros procedentes de reas endmicas antes de iniciar el tratamiento antipaldico, a los 3 y 6 meses posteriores a la llegada.

MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin. Es objeto de vigilancia por la OMS. 2. Ingreso en habitaciones adecuadas. En las reas endmicas las infecciones no complicadas pueden tratarse de forma ambulatoria. 3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de infeccin en reas vecinas. Investigacin epidemiolgica inmediata historia epidemiolgica especfica en todos los casos. Estudio entomolgico inmediato para precisar ndices de infestacin, existencia de criaderos y antecedentes entomolgicos. De acuerdo con los resultados de las investigaciones epidemiolgicas y entomolgicas se dictarn las medidas de control del foco apropiadas basadas en lo siguiente: a) Gota gruesa a contactos y convivientes. b) Bsqueda activa de casos por pesquisa de pacientes febriles actuales o recientes 1 mes antes casa por casa durante 1 mes. Realizar tomas de gota gruesa a los febriles. c) Incremento de la bsqueda pasiva mediante la toma de lminas de gota gruesa a todos los pacientes febriles que acuden a las unidades asistenciales del rea de influencia.

Afecciones infecciosas ms frecuentes d) Crear condiciones para garantizar la calidad y agilidad del estudio parasitolgico de las lminas generadas en el control del foco y evitar errores tcnicos y confusiones en la identificacin. e) Destruccin o tratamiento de criaderos y rociamientos focales con insecticidas de accin residual en la vivienda del caso positivo y las de sus vecinos; pueden ser extendidos segn las caractersticas particulares del foco. - Aplicar nebulizaciones trmicas en el rea del foco; se puede incluso utilizar la fumigacin area si epidemiolgicamente se justifica. - Realizar encuestas entomolgicas diarias o semanales para evaluar el resultado de las medidas aplicadas, por espacio de 1 mes. Segn las caractersticas del foco, estas se realizarn mensualmente durante 1 ao. 4. Seguimiento de los casos positivos de paludismo durante 1 ao, que debe incluir evolucin clnica y parasitolgica semanal a partir del alta hasta el 1er. mes y despus a los 3; 6 y 9 meses y al ao. 5. Vigilancia epidemiolgica del foco durante 2 aos con un ndice mensual de gota gruesa del 2 % de la poblacin de la localidad afectada. Para determinar la extensin geogrfica del foco no existe una frmula nica. En cada foco los responsables de su control, basados en los elementos tcnico-epidemiolgicos que brinda el conocimiento de la enfermedad y las caractersticas del lugar, son los que fijan los lmites geogrficos; pero nunca pueden olvidar que la enfermedad est erradicada y hay que evitar su reintroduccin, por lo cual las acciones son ms enrgicas que conservadoras. Por lo general, el lmite se establece entre 500 y 1 000 m de radio, y se toma como centro la vivienda del caso ndice.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO (TRATAMIENTO RADICAL ANTIPALDICO) Los pacientes con paludismo grave o los que no pueden tomar frmacos por va oral deben recibir tratamiento antipaldico parenteral. Si existe alguna duda sobre la resistencia a los medicamentos debe administrarse quinina o quinidina. Debido a que el paludismo es una enfermedad potencialmente letal, en todas las personas que presenten la forma aguda deben valorarse de inmediato la especie de Plasmodium causal, la densidad en sangre, la zona geogrfica, las complicaciones existentes y la capacidad del individuo. 1. Para especies de Plasmodium sensibles a la cloroquina se utiliza cloroquina y primaquina.

a) Cloroquina: dosis de 10 mg base/kg mximo 600 mg seguido de 5 mg base mximo 300 mg a las 6 h; 24 y 48 h. Dosis total: 25 mg/kg. b) Primaquina: dosis de 0,3 mg base/kg mximo 25 mg diaria durante 14 das en infecciones por P. vivax y P. ovale. c) En nuestro pas se utiliza: - Primer da: cloroquina (150 mg) 4 tab. y primaquina (15 mg) 2 tab. - Segundo da: cloroquina (150 mg) 3 tab. y primaquina (15 mg) 2 tab. - Tercer da: cloroquina (150 mg) 3 tab. y primaquina (15 mg) 2 tab. 2. En pacientes que no toleren la va oral se administrar: a) Cloroquina por va i.m.: 2,5 mg/kg cada 4 h; la dosis total no debe exceder de 25 mg base/kg. b) Cloroquina por va e.v.: 10 mg base/kg durante 4 h, seguido de 5 mg base/kg cada 12 h. 3. Paludismo por P. falciparum no complicado y resistente a la cloroquina: a) Sulfato de quinina: 30 mg/kg/da en 3 dosis durante 3 a 7 das. Adems: - Doxiclicina: 2 mg/kg 2 veces por da hasta un mximo de 100 mg por cada dosis. - Tetraciclina: 20 mg/kg /dosis mximo 250 mg al da. Ambas se administrarn en 4 dosis diarias durante 7 das. b) Tambin se puede utilizar: - Pirimetamina/sulfadoxina (fansidar): 3 tab. en dosis nica, para adultos; para nios: . De 6 a 11 meses: tab. . De 1 a 3 aos: tab. . De 4 a 8 aos: 1 tab. . De 9 a 14 aos: 2 tab. 4. Paludismo por P. falciparum complicado: a) Gluconato de quinidina: 10 mg/kg por va e.v. en 1 2 h seguido de 0,02 mg/kg/min, hasta que la parasitemia sea menor que el 1 %, y el paciente pueda tomar frmacos por v.o. Complementar con tetraciclina o fansidar durante 7 das por v.o. b) Quinina: 20 mg/kg diluidos en 500 mL de solucin salina normal, solucin glucosada o plasma por va e.v. lenta en 2 4 h; si es necesario se debe repetir la dosis: ser 10 mg/kg en 8 h y repetir hasta que pueda sustituirse por quinina por v.o. La hipoglicemia es un efecto adverso frecuente. En nuestro pas, el Control Sanitario Internacional establece realizar el tratamiento radical antipaldico presuntivo al 100 % de los cubanos y extranjeros procedentes

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Temas de Medicina General Integral La especie V. cholerae est compuesta por una serie de microorganismos clasificados, segn el antgeno somtico 0. La mayora de los casos de clera clnico se han producido por las cepas 01. El V. cholerae 01 se clasifica en dos biotipos: el clsico y El Tor, que elaboran la misma enterotoxina, de tal forma que el cuadro clnico es similar, pero se diferencia por diversas caractersticas como la susceptibilidad a los fagos y la produccin de hemolisina. Cada uno de los biotipos contiene los serotipos Inaba, Ogawa, y rara veces Hikojima. Ambos biotipos pueden provocar una enfermedad grave; sin embargo, la infeccin moderada o asintomtica es mucho ms fecuente con el biotipo El Tor. La enterotoxina induce la hipersecrecin de una solucin isotnica de electrlitos en la mucosa del intestino delgado intacta. El V. cholerae 0139 elabora la misma toxina del clera, pero difiere de las cepas 01 en su estructura lipoporisacrida, porque produce antgeno capsular. Las manifestaciones clnicas y epidemiolgicas son tpicas del clera y deben notificarse.

de reas o pases endmicos de paludismo y sometidos a vigilancia, para lo cual se utilizar fansidar a razn de 1 500 mg (tab. de 500 mg) como dosis nica y primaquina 1 tab. (15 mg) diaria durante 14 das.

Clasificacin de los casos

1. Caso confirmado. Toda persona con cuadro febril que tenga una gota gruesa positiva ante Plasmodium o aquellas personas con gota gruesa positiva y sin sntomas. 2. Caso presuntivo. Todo paciente febril con antecedentes epidemiolgicos, clnica tpica y con gota gruesa negativa. 3. Caso importado. Todo caso de paludismo que adquiri la enfermedad en un pas o rea endmica. 4. Caso introducido. Todo caso de paludismo que adquiere la enfermedad en un rea o pas libre de esta, como producto de transmisin local, a expensas de uno o varios casos importados. 5. Caso inducido. Todo caso de paludismo que adquiere la enfermedad de la madre antes del parto o durante este. 6. Caso autctono. Todo caso de paludismo que ocurre en un rea o localidad donde la transmisin es endmica.

EPIDEMIOLOGA El clera es una enfermedad de distribucin mundial. El nmero de casos entre los aos 1994 y 1996 ha disminuido, con un total de 143 349 casos y 6 689 muertes oficialmente reportadas a la OMS. El decrecimiento en el nmero de casos no se refleja en la tasa de letalidad global, la cual se increment a 4,7 % comparada con el 2,4 % de 1995. El nmero de pases que reportaron clera a la OMS decreci de 78 en 1995 a 71 en 1996. frica es el continente que acumula la mayor proporcin de casos reportados. La incidencia aument en el 53 %, de 71 081 casos en 1995 a 108 535 casos en 1996. La tasa de letalidad en frica alcanz el 5,7 %, por lo que representa la cifra ms alta de todas las regiones. Las Amricas muestran un importante decrecimiento en el nmero de casos, de 85 809 en 1995 a 24 643 en 1996, lo que representa un decrecimiento del 71 %, con una tasa de letalidad de 1,4 %, y son Brasil y Per los que acumulan ms de la mitad de los casos. En Asia se reportaron 10 142 casos en 1996, donde se estima un decrecimiento del 30%. En nuestro pas no se han reportado casos en los ltimos 40 aos. El reservorio del V. cholerae es el ser humano, aunque investigaciones recientes en EE.UU., Australia y Bangladesh han demostrado claramente la existencia de reservorio en el ambiente, al parecer de coppodos u otro zooplancton en aguas salobres. La transmisin se realiza por la ingestin de agua o alimento contaminados en forma directa o indirecta con heces o vmitos de pacientes infectados.

CLERA
Guillermo Daz Alonso

Concepto
Enfermedad diarreica aguda causada por el Vibrio cholerae, que se caracteriza por vmitos y deshidratacin, oliguria, colapso vascular y muerte.

Patogenia
ETIOLOGA El V. cholerae es una bacteria gramnegativa, aerobia, mvil, curva, con uno o varios flagelos. Es miembro de un grupo muy grande de microorganismos de aguas superficiales, que se distribuyen en todo el mundo, en especial, en la interfase de agua dulce y salada. Proliferan durante el verano cuando la temperatura del agua supera los 20 oC.

Afecciones infecciosas ms frecuentes El perodo de incubacin es de unas horas a 5 das, por lo general de 2 a 3 das. El perodo de transmisibilidad dura mientras persista el estado de portador, que suele ser pocos das despus del tratamiento, aunque puede mantenerse por meses. Los antibiticos acortan el perodo de transmisin. En adultos se ha detectado en raras ocasiones una infeccin crnica biliar que dura aos, con eliminacin intermitente de vibriones en las heces. La susceptibilidad es variable, la aclorhidria gstrica intensifica el riesgo de aparicin del clera. Los nios que se alimentan con leche materna estn protegidos Las personas pobres son las ms afectadas. En la zona endmica, la mayora de las personas desarrollan anticuerpos al comienzo de la edad adulta. EXMENES COMPLEMENTARIOS

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Los datos de laboratorio muestran aumento del hematcrito en enfermos sin anemia, leucocitosis con neutrofilia, creatinina elevada, hiperazoemia y pH arterial bajo. El diagnstico se confirma con la identificacin del V. cholerae en cultivos de heces recientes o muestras rectales directas en medio de Cary Blair. Tambin puede utilizarse el microscopio de campo oscuro en preparaciones en fresco de heces recientes, e incluso para precisar el serotipo por inmovilizacin con antisueros especficos antiInaba o antiOgawa. Las pruebas serolgicas demuestran elevacin del ttulo de anticuerpos antitxicos o de anticuerpos vibriocidas.

Diagnstico positivo
La mayora de las personas infectadas son asintomticas. La mayor parte de los casos clnicos presenta episodios diarreicos de ligera a moderada intensidad que, en ocasiones, resulta difcil de distinguir de otras enfermedades. Pocos casos, menos del 10 %, presentan cuadros severos con deshidratacin. Por lo general, el sntoma inicial consiste en diarreas acuosas, profusas, abruptas y sin dolor; que pueden adquirir rpidamente proporciones voluminosas y que a menudo se acompaan de vmitos. En los casos ms grave el volumen fecal supera los 250 mL/kg en las primeras 24 h, por lo que, si no se restituyen los lquidos y electrlitos, puede aparecer choque hipovolmico. Casi nunca se observa fiebre. Las heces tienen un aspecto caracterstico: lquidas, grises, ligeramente opacas con restos de moco, sin sangre y con olor a pescado. Por esta razn, se les ha llamado heces en aguas de arroz. La prdida de agua y de electrlitos causa sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y prdida de la turgencia de los tejidos, con ojos hundidos, disminucin de la frecuencia cardaca, debilidad o ausencia de los pulsos perifricos, somnolencia y coma. La complicacin ms frecuente es la insuficiencia renal secundaria a la necrosis tubular aguda. En nios, la prdida del conocimiento y las convulsiones pueden indicar la existencia de hipoglicemia. El clera no complicado es autolimitado y evoluciona hacia la recuperacin en 3 a 6 das. La mortalidad es superior al 50 % de los casos no tratados, pero disminuye a menos del 1% con tratamiento eficaz. La mayora de los enfermos quedan libres de V. cholerae en 2 semanas, aunque algunos se convierten en portadores crnicos. Es necesario descartar el clera en todo paciente con diarreas acuosas agudas, por su alta letalidad y contagio. Se debe sospechar en los viajeros y residentes de reas endmicas.

Diagnstico diferencial
Se realiza con enfermedades causadas por cepas de E. coli productoras de enterotoxinas y de las diarreas que suele producir la Salmonela y la Shigela en estadio inicial.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Educar a la poblacin sobre las medidas de higiene personal y ambiental, aspecto fundamental entre las personas que manipulan alimentos y cuidan nios. 2. Fomentar la eliminacin de los residuales lquidos en instalaciones protegidas o en lugares alejados de las fuentes de agua potable. 3. Proteger, clorar o purificar los abastecimientos pblicos de agua y evitar las filtraciones de desechos lquidos hacia los abastecimientos de agua. 4. Exigir la higiene en la preparacin y manipulacin de alimentos. Almacenamiento adecuado, sobre todo en aquellos que necesiten refrigeracin. 5. Garantizar el control sanitario en las industrias donde se preparan alimentos y bebidas para consumo humano, as como a las personas que preparan y venden alimentos por cuenta propia. 6. Limitar la pesca y venta de marisco exclusivamente a los sitios autorizados. 7. Educar a los enfermos, a los convalecientes y portadores sobre higiene personal. Insistir en el lavado de las manos antes de preparar y servir alimentos, y despus de la defecacin.

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Temas de Medicina General Integral El tratamiento de eleccin en todos los casos es la hidratacin oral (excepto cuando exista deshidratacin grave, choque hipovolmico o coma). Es muy adecuado usarla en hospital, puestos mdicos y en el hogar, ya que implica menos riesgos, pocos gastos, no requiere de personal entrenado para su administracin y su eficacia es igual a la de la va parenteral. A los enfermos que son consultados por primera vez y no presentan signos de deshidratacin, se les indicar soluciones de sales de rehidratacin oral (SRO). Las SRO recomendadas por la OMS contienen por cada litro de agua: 20 mg de glucosa; 3,5 g de NaCl; 2,5 g de citrato trisdico y 1,5 g de KCl, y est recomendada en los casos siguientes: 1. En menores de 24 meses: cantidad suficiente para 500 mL/da. 2. En nios entre 2 y 9 aos: cantidad suficiente para 1 000 mL/da. 3. En nios de 10 aos o ms: cantidad suficiente para 2 000 mL/da. En los lactantes afectados es muy til la lactancia materna, aunque pocos nios que la reciben contraen clera, excepto en reas no endmicas, donde la leche materna carece de anticuerpos protectores. A los pacientes con deshidratacin leve o moderada que pueden ingerir, se les administrar solucin de SRO en dosis de 75 mL/kg en 4 h para eliminar las necesidades de perfusin intravenosa. En los casos con deshidratacin grave, con va oral limitada se usar hidratacin endovenosa a travs de una aguja de dimetro grande. Entre las soluciones ms tiles se encuentran la solucin de Ringer lactato y NaCl al 0,9 %. El plasma, los expansores del plasma y vasopresores no corrigen las prdidas de lquido. La perfusin debe administrarse rpidamente hasta que la presin arterial sea normal y el pulso fuerte. 1. Para menores de 1 ao: a) Administrar 100 mL/kg en 6 h: - Aplicar 30 mL/kg en la 1ra. h. - Emplear 70 mL/kg en las prximas 5 h. 2. Para mayores de 1 ao: a) Administrar 100 mL/kg en 3 h: - Aplicar 30 mL/kg rpido, en 30 min si es posible. - Emplear 70 mL/kg en las prximas 2 h. Se debe administrar solucin de SRO a 5 mL/kg, tan rpido como el paciente pueda ingerir, adems de la hidratacin endovenosa. El uso de sonda nasogstrica est indicada en casos con deshidratacin ligera y que no puedan ingerir, o para los casos con deshidratacin severa y que la terapia por va endovenosa no sea posible. La hidratacin se debe mantener hasta que las diarreas acuosas hayan cesado.

8. Estimular la lactancia materna. 9. Excluir a los portadores de la manipulacin de alimentos y de la atencin directa a enfermos. 10. Mantener la vigilancia a los viajeros de reas endmicas. 11. Realizar exmenes diagnsticos a todo caso sospechoso. 12. Realizar tratamiento oportuno y eficaz.

MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin. 2. Ingreso hospitalario. En reas endmicas, los casos no graves pueden ser tratados en el hogar. 3. Desinfeccin concurrente de las heces y los vmitos, as como de los artculos y ropa de cama usados por los pacientes, por medio del calor, cido carbnico u otro desinfectante. 4. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de infeccin: a) Confeccionar la historia epidemiolgica especfica en todos los casos. b) Investigar las posibilidades de infeccin por agua potable o alimentos. c) Entrevistar a las personas que compartieron alimentos en los 5 das anteriores al comienzo del clera. d) Indicar coprocultivo a los miembros de la familia y a las personas expuestas a una posible fuente. 5. Quimioprofilaxis a los contactos: a) A los adultos: tetraciclina 500 mg 4 veces al da, o una sola dosis de doxiclicina 300 mg diarios durante 3 das. b) En nios: tetraciclina 50 mg/kg/da en 4 subdosis o 1 sola dosis de doxiclicina a 6 mg/kg diarios durante 3 das. Los ciclos cortos de tetraciclina no causan manchas en los dientes. En zonas donde las cepas de V. cholerae 01 son resistentes a la tetraciclina se pudiera utilizar: - Furozalidona: 100 mg 4 veces al da para adultos y 1,25 mg/kg 4 veces al da para nios durante 72 h. - Trimetropim (TMP)/sulfametoxazol (SMX): 320 mg/1 600 mg 2 veces al da para adultos. Para nios: 8 mg de TMP y 40 mg de SMX/kg diarios en 2 subdosis por 3 das. d) La quimioprofilaxis masiva no est indicada y puede ocasionar resistencia a los antibiticos.

TRATAMIENTO ESPECFICO El objetivo del mismo es la correccin rpida de la hipovolemia, de la acidosis metablica y la prevencin de la hipopotasemia.

Afecciones infecciosas ms frecuentes TRATAMIENTO FARMACOLGICO El uso de antibiticos reduce la duracin y el volumen de las prdidas de lquido y acelera la eliminacin de V. cholerae por las heces. 1. Esquema teraputico recomendado: a) Tetraciclina: - En adultos: 2 g en dosis nica o 500 mg cada 6 h durante 3 das. - En nios mayores de 8 aos: 12,5 mg/kg diarios en 4 subdosis durante 72 h. b) Doxiclicina: - En adultos: 300 mg en dosis nica por v.o. - En nios: 6 mg/kg en dosis nica por v.o. 2. En casos de resistencia se puede utilizar: a) Trimetropim (320 mg)/sulfametoxazol (1 600 mg) 2 veces al da en adultos, durante 3 das. En nios, 8 mg de TMT y 40 mg de SMX/kg en 2 subdosis durante 3 das. b) Furozalidona: - En adultos: 100 mg cada 6 h durante 3 das. - En nios: 12,5 mg/kg en 4 subdosis durante 72 h. c) Eritromicina: - En adultos: 250 mg cada 6 h durante 72 h. - En nios: 10 mg/kg cada 8 h durante 72 h. d) El uso de ampicilina y quinolonas ha demostrado ser eficaz. Actualmente la resistencia farmacolgica es uno de los problemas cada vez ms frecuente, por lo que debe usarse el conocimiento sobre la sensibilidad de las cepas locales para orientar la eleccin del antibitico apropiado.

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Patogenia
ETIOLOGA El agente causal, la N. gonorrhoeae, fue identificado por Neisser en 1879; es un coco aerobio, gramnegativo, no esporulado, esfrico u ovalado que aparece en parejas (diplococos) a menudo intracelular. Son altamente autolticos y mueren con rapidez cuando se encuentran fuera de su medio. Necesitan ciertos requisitos nutritivos y ambientales para su cultivo y crecimiento, los cuales se logran aadiendo sangre, suero y otros agentes al medio de cultivo (agar-chocolate), y se mantienen estos con un grado elevado de humedad relativa, una atmsfera del 2 al 10 % de CO2, una temperatura entre 35 y 36 C y un pH entre 7,2 y 7,6. El medio selectivo de Thayer-Martin es uno de los ms utilizados, este contiene vancomicina, colimestato sdico y nistatina, lo cual inhibe el crecimiento de otras bacterias que frecuentemente se encuentran en la uretra, crvix, vagina, recto y faringe. Para la diferenciacin de las distintas cepas pueden utilizarse varios mtodos: auxotipificacin, tipificacin de la protena I, inmunofluorescencia y sistemas basados en anticuerpos monoclonales.

EPIDEMIOLOGA Es una enfermedad de distribucin mundial. Se ha estimado aproximadamente 62 000 000 de casos nuevos en todo el mundo. En nuestro pas se notificaron 33 948 casos en el ao 1997, lo que reduce su incidencia en el 17,3 % con respecto al ao 1996. La blenorragia es una enfermedad exclusiva de los humanos. Afecta ambos sexos por igual, y es ms frecuente en adolescentes y jvenes sexualmente activos. El modo de transmisin es por contacto con exudados de las membranas mucosas de las personas infectadas, casi siempre por contacto sexual. El perodo de incubacin es por lo general de 2 a 7 das. El perodo de transmisibilidad puede durar de meses a aos, si no se trata al enfermo. El tratamiento eficaz suele interrumpir la transmisibilidad muy rpido. La susceptibilidad es general. Se han demostrado anticuerpos humorales y secretorios, pero las cepas de gonococos son antignicamente heterlogas y la reinfeccin es comn. Los factores de riesgos son el nmero de compaeros sexuales, la no utilizacin de preservativos, edad temprana al inicio de las relaciones sexuales, condiciones socioeconmicas bajas, bajo nivel cultural, inaccesibilidad a los servicios de salud, prostitucin, coexistencia con otra ETS y alcoholismo.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL Blenorragia

Moiss Morejn Garca Guillermo Daz Alonso

Concepto
Enfermedad de transmisin sexual (ETS) causada por la especie Neisseria gonorrhoeae, que afecta el epitelio columnar y de transicin de la uretra, endocrvix, faringe, ano y conjuntiva. Se caracteriza por un espectro clnico muy variado.

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Temas de Medicina General Integral INFECCIN GONOCCICA DISEMINADA Aproximadamente el 1 % de los adultos enfermos presenta manifestaciones de bacteriemia gonococal, dermatitis y artritis o infeccin diseminada. La gravedad vara desde una manifestacin leve, de evolucin lenta, sin fiebre, artralgias leves y lesiones cutneas hasta un proceso fulminante con fiebre alta y postracin. Las manifestaciones iniciales pueden ser poliartralgias migratorias asimtricas y lesiones en la piel que con frecuencia se acompaan de fiebre y tenosinovitis. Las lesiones de la piel se caracterizan por ppulas, pstulas o ampollas y con menor frecuencia petequias o lesiones necrticas. El exantema no es patonogmnico, pero cuando se detecta en pacientes con poliartralgias se convierte en signo de firmeza para sospechar la infeccin. La etapa temprana puede tener remisin de manera espontnea o pasar a una segunda etapa de artritis sptica. La artritis suele afectar una articulacin mayor como el codo, la cadera, la rodilla o los tobillos. Otras complicaciones de la bacteriemia incluyen miocarditis, endocarditis, meningitis y hepatitis.

Diagnstico positivo
Los sntomas y signos de la gonorrea son variables y estn determinados tanto por el sexo, como por su localizacin anatmica.

INFECCIN GONOCCICA EN EL VARN Aproximadamente el 10 % de los enfermos son asintomticos. En los sintomticos, el perodo de incubacin oscila entre 2 y 7 das. En heterosexuales, la infeccin se localiza casi exclusivamente en la uretra y causa una reaccin inflamatoria local que se caracteriza por un exudado uretral purulento amarillento, disuria y lesiones eritematoedematosas en los bordes del meato uretral. En ocasiones no es fcil detectar el exudado, por lo que se sugiere examinar al enfermo varias horas despus de la miccin; muchas veces el exudado solo se presenta por la maana antes de la miccin. En aquellos pacientes que tienen conductas homosexuales, la infeccin es ms frecuente en la faringe y en el recto. Por lo general la infeccin farngea es asintomtica, pero se puede detectar farigintis exudativa con adenopata cervical. La infeccin del recto presenta diferentes formas clnicas, desde la asintomtica a proctitis grave con tenesmo, exudado mucopurulento y sangramiento. La principal complicacin es la infeccin gonococal diseminada. La epididimitis y la proctatitis son actualmente raras.

INFECCIN GONOCCICA EN EL RECIN NACIDO El recin nacido puede alojar la infeccin tanto en la conjuntiva, la faringe, el tracto respiratorio como en el conducto anal. La localizacin ms peligrosa es en la conjuntiva, la cual constituye una urgencia mdica, debido a que puede provocar ceguera como resultado de una ulceracin corneal que causa la perforacin del cristalino, con cicatrices que pueden opacificar el mismo. La profilaxis con nitrato de plata al 1 % en forma de colirio ha disminuido considerablemente la incidencia de dicha afeccin oftlmica en el neonato.

INFECCIN GONOCCICA EN LA MUJER Casi el 50 % de las mujeres enfermas son asintomticas o tienen escasos sntomas. La infeccin ms frecuente se localiza en el endocrvix, seguido de la uretra, recto, faringe y glndula de Bartholino. La infeccin cervical sintomtica se caracteriza por exudado mucopurulento y signos de inflamacin del endocrvix, que puede acompaarse de disuria, dolor pelviano y sangramiento anormal. Desde la regin cervical, la N. gonorrhoeae puede ascender al endometrio y a las trompas, y ocasionar endometritis y salpingitis. La salpingitis es la complicacin ms importante, ya que puede causar esterilidad y embarazo ectpico. Se ha reportado que la enfermedad inflamatoria plvica gonococal es tres veces ms frecuente en las mujeres con DIU. Los gonococos pueden diseminarse y causar una perihepatitis, cuadro conocido como sndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Las infecciones uretral, farngea y rectal tienen sntomas escasos. Los pacientes con infeccin rectal pueden referir malestar perianal, excoriaciones rectales y secrecin rectal.

INFECCIN GONOCCICA EN LA EMBARAZADA Si el gonococo afecta el endometrio puede causar abortos, partos inmaduros y rotura prematura de membranas. Es excepcional la infeccin del feto por va transplacentaria, pero en el momento del parto es posible afectar al recin nacido. Si el contagio es reciente, el embarazo agrava la enfermedad. Despus del parto o ms tardamente con la aparicin del primer perodo menstrual, los gonococos pueden ascender y originar endometritis, salpingitis y pelviperitonitis. Si se establece el diagnstico de la infeccin durante el trabajo de parto, se deber reducir al mnimo las maniobras exploratorias y conservar la integridad de las bolsas el mayor tiempo posible.

Afecciones infecciosas ms frecuentes EXMENES COMPLEMENTARIOS Cuando existe la evidencia clnica de la enfermedad el diagnstico es ms fcil de realizar. En los varones con secrecin uretral se tomar una muestra de la misma para realizar una tincin de Gram, lo cual reporta una sensibilidad del 90 al 98 % y una especificidad del 95 al 98 %, y se considera como diagnstico si se observan diplococos gramnegativos intracelulares; dudosa, si los diplococos son extracelulares y negativa, si no aparecen dichos organismos. En hombres asintomticos la sensibilidad de la tincin de Gram solo es del 60 %, por lo que se recomiendan cultivos de exudados de la uretra anterior o de la orina. Si la secrecin es escasa se proceder a tomar una muestra intrauretral con escobillones uretrogenitales, los cuales sern inoculados directamente en el medio de cultivo de Thayer-Martin, tambin puede hacerse en los casos de proctitis, en los que se recomienda practicar una anoscopia y obtener la muestra por esta va para tincin y cultivo. En las mujeres con sntomas sugestivos de infeccin gonoccica se tomar una muestra con espculo de la secrecin endocervical y/o uretral, a la cual se le aplicar la tincin de Gram del frotis del endocrvix. Esta tiene una sensibilidad entre el 50 y 60 %, por lo que en las mujeres hay que realizar cultivos para N. gonorrhoeae en medio de Thayer-Martin. Otra tcnica para posible diagnstico es la utilizacin de sueros pareados, mediante los cuales pueden detectarse aumento al cudruplo de los anticuerpos gonoccicos entre una muestra y otra, si se utilizan pruebas de fijacin de complemento, de inmunofluorescencia o prueba de captacin de antgenos. El diagnstico de la infeccin diseminada es ms complicado, ya que en el 50 % de los pacientes con sospecha clnica se logra aislar el gonococo de la sangre, la piel, el lquido sinovial o lquido cefalorraqudeo (LCR). La mayor positividad de los hemocultivos se logra en las primeras 48 h de comenzados los sntomas, mientras que en las muestras de lquido sinovial los resultados son ms tardos. En los pacientes que no se logra aislar el gonococo de dichos lugares se debe proceder a tomar muestras de regiones genitales, la faringe y el recto.

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La IGD se debe diferenciar del sndrome de Reiter, fiebre reumtica, artritis reumatoidea o posinfecciosa y endocarditis bacteriana subaguda.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Desarrollar la educacin sexual de la poblacin. 2. Fomentar la utilizacin del preservativo en las personas con conductas de riesgo y en contactos ocasionales. 3. Proveer el acceso a los anticonceptivos. 4. Educar a la poblacin sobre los sntomas, signos y modo de transmisin de la enfermedad. 5. Indicar tratamiento oportuno y eficaz a todos los casos y contactos. 6. Ordenar examen directo con tincin de Gram a toda persona que concurra con secrecin uretral, persona con conductas sexuales de riesgo, a los contactos y sospechosos de ETS. 7. Realizar examen diagnstico a toda mujer, sobre todo entre los 15 y 45 aos, que sea diagnosticada o sospechosa de enfermedad inflamatoria plvica; que tenga sntomas de uretritis, cervicitis, disuria, secrecin genital o cualquier sntoma sospechoso de blenorragia; a toda mujer que se interrumpa el embarazo y a aquellas que asistan a consulta de planificacin familiar.

MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin y dispensarizacin. 2. Realizar exmenes diagnsticos de otras ETS: sfilis, hepatitis B e infeccin por VIH. 3.Bsqueda de los contactos y de las fuentes de infeccin. Entrevista a todo caso confirmado y se reentrevistarn tantas veces como sea posible para indentificar el indicador de contactos, sospechosos y asociados, segn establece el programa, entre los cuales debe detectarse al menos un caso nuevo secundario. Se les indicar serologa (VDRL), antgeno de superficie y VIH. Se debe tratar a todos los contactos sexuales de casos sintomticos con los que hayan tenido relaciones en los 30 das anteriores. Estudiar y tratar a las personas que hayan sido contactos de casos asintomticos en los 60 das anteriores. Se tomar igual medida con la pareja sexual. Los sospechosos y asociados se tratarn si estn enfermos.

Diagnstico diferencial
Se debe realizar en las uretritis no gonoccicas, que son causadas en la mayor parte por la Chlamydia trachomatis es muy frecuente la coexistencia con el gonococo, por lo que en todos los esquemas teraputicos se indican tratamientos combinados. La cervicitis se debe diferenciar de las causadas por C. trachomatis y de las cervicitis herpticas.

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Temas de Medicina General Integral El fracaso teraputico es raro, por lo que los estudios posteriores estarn dirigidos a detectar reinfecciones. El paciente se redispensariza como riesgo de ETS.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO En el caso de blenorragia genital no complicada en adultos, el tratamiento recomendado es la administracin en una sola dosis de ceftriaxona de 125 a 250 mg por va i.m.; ciprofloxacilo: 500 mg por v. o.; ofloxaciona: 400 mg por v. o.; cefixima: 400 mg. En el caso de pacientes que no puedan recibir una cefalosporina o una quinolona se pueden indicar 2 g de espectinomicina por va i.m. en una sola dosis. Cualquiera que sea la seleccin, debe ir seguida de un esquema de tratamiento eficaz contra Chlamydia. Existen mltiples variantes de tratamiento para combatir la sepsis por N. gonorrhoeae, pero debido a los ndices de resistencia que ha ido mostrando dicho germen, fundamentalmente frente a las penicilinas, sera aconsejable contar con los reportes de resistencia de cada zona geogrfica para aplicar el tratamiento ms efectivo. En nuestro Programa Nacional para ETS se recomienda para el tratamiento de la uretritis no complicada lo siguiente: 1. Esquema de dosis nica en el adulto. Penicilina G procana, aplicar 2 500 000 de UI por va i. m. En dos puntos (glteos), precedido de 1g de probenecid por v. o. 2. Esquema de dosis nica (alternativo) en el adulto. Ampicilln 3,5 g por v.o. y probenecid 1 g por v.o., ceftriaxona 250 mg por va i.m., cefixima 400 a 800 mg por v.o., ciprofloxacina 500 mg por v.o., norfloxacina 800 mg por v.o., ofloxacina 200 mg por v.o. y espectinomicina 2 g por va i.m. El tratamiento de la inflamacin plvica aguda gonoccica debe matenerse por 7 10 das y debe ser dirigido no solo contra el gonococo, sino tambin contra otras bacterias que frecuentemente estn presentes como son: C. trachomatis, grmenes anaerobios y gramnegativos, por lo que sera recomendable combinar ceftriaxona u otro antibitico de amplio espectro con tetraciclina. Las quinolonas y la tetraciclina estn contraindicadas en el embarazo. El tratamiento de los pacientes con infeccin gonoccica diseminada debe realizarse hospitalizado y es factible la utilizacin de los antibiticos mencionados anteriormente; las dosis y duracin del mismo estarn en dependencia del tipo de sepsis y la evolucin del paciente. 3. Esquema teraputico en nios: a) Con peso de 45 kg o ms la dosis ser igual a la del adulto. b) Con peso inferior a 45 kg: penicilina rapilenta 100 000 U/kg por va i.m., la mitad de la dosis en dos puntos y probenecid 25 mg/kg por v.o., mximo 1 g. Los criterios de curacin estarn dados por la desaparicin de los sntomas en los hombres y el examen microbiolgico directo negativo a los 5 7 das despus del tratamiento en las mujeres.

Sfilis
Guillermo Daz Alonso Miguel ngel Rodrguez Rodrguez

Concepto
Enfermedad sistmica transmisible causada por una espiroqueta Treponema pallidum, que se caracteriza por evolucionar con estadios clnicos sucesivos y con perodo de latencia asintomtica de varios aos de duracin, adems de afectar cualquier tejido u rgano vascular.

Patogenia
ETIOLOGA El agente causal, el T. pallidum, fue descubierto en 1905 por Schaudinn y Hoffman. Es una bacteria helicoidal delgada de 0,15 de ancho y de 6 a 50 de largo. Suele tener entre 6 y 14 espirales. Es muy delgada para observarse con la tincin de Gram usual, pero puede verse en montajes hmedos mediante microscopia de campo oscuro o por los mtodos de tinciones argnticas o de anticuerpos fluorescentes. El T. pallidum tiene gran semenjanza estructural con bacterias gramnegativas. Puede cultivarse in vitro, pero proporciona pocos grmenes, por lo que su valor es limitado en investigaciones y en la clnica. Todos los cultivos estudiados han sido sensibles a la penicilina y similares desde el punto de vista antignico.

EPIDEMIOLOGA La sfilis es una enfermedad de distribucin mundial. La OMS estima 12 000 000 de casos nuevos anuales con el mayor nmero de casos en el sur y sudeste asitico y en el frica subsahariana. En nuestro pas se notificaron 15 818 en 1996 y 15 813 casos en el ao 1997, por lo que hubo una muy ligera disminucin.

Afecciones infecciosas ms frecuentes Por lo general, prevalece en las zonas urbanas y en los jvenes ms en hombres que en mujeres sexualmente activos. En los ltimos aos los hombres homosexuales han constituido una proporcin cada vez mayor del total de casos. La mayor prevalencia en los grupos con bajo nivel econmico y cultural reflejan ms bien factores sociales que biolgicos. Los otros factores de riesgos identificados han sido: el nmero de compaeros sexuales y su mala eleccin, edad temprana en el inicio de las relaciones sexuales, prostitucin, alcoholismo, drogadiccin, no uso de preservativo y coinfeccin con otras ETS. El nico reservorio son los humanos. Se transmite durante las relaciones sexuales, por contacto directo con exudados de las lesiones iniciales hmedas evidentes o no de la piel y de las mucosas, y con lquidos y secreciones orgnicas de las personas infectadas, as como por transfusiones de sangre si el donante est en fase temprana de la enfermedad. Algunos profesionales han contrado lesiones primarias despus de realizar a un paciente el examen clnico. La va fetal puede ocurrir durante el embarazo y el parto. El perodo de incubacin es de 10 das a 3 meses, generalmente 3 semanas. El perodo de transmisibilidad es variable e indefinido, en las etapas primaria y secundaria, y en las recurrencias mucocutneas que pueden aparecer durante los primeros 4 aos de latencia. No se ha establecido hasta qu punto la enfermedad se transmite por contacto sexual en el transcurso de la latencia, aunque las lesiones no manifiestas hacen que tal lapso sea potencialmente infectante. La transmisin congnita es ms probable en la sfilis materna temprana, pero puede ocurrir tambin durante el perodo de latencia. La susceptibilidad es universal, aunque solo una tercera parte de las exposiciones derivan en infeccin. La infeccin genera inmunidad contra el T. pallidum en forma gradual, y en cierta medida contra treponemas heterlogos. No se genera inmunidad, si el paciente ha sido tratado en las fases primaria y secundaria. La infeccin concurrente con el virus de la inmunodeficiencia humana puede disminuir la respuesta normal del husped.

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La mayora de los chancros se localizan en la regin genital, pero se est observando una proporcin mucho mayor de chancro no genital, sobre todo en hombres homosexuales y se localizan en el recto o en zonas prximas. Los chancros rectales pueden tener un aspecto atpico y simular otras afecciones. Tambin es posible detectar chancro en la faringe, lengua, labios, dedos de las manos y en los pezones. Los de los dedos pueden tener aspecto erosivo y ser muy dolorosos. Los chancros en las personas previamente infectadas pueden ser muy pequeos y permanecer con aspecto papular. Las infecciones secundarias cambian el aspecto de la lesin y se hace dolorosa.

SFILIS SECUNDARIA Varias semanas despus de la aparicin de la lesin primaria, como promedio de 4 a 8 semanas, el paciente presenta de manera caracterstica las lesiones secundarias. Los enfermos refieren fiebre, cefalea, malestar general, linfadenopata generalizada, y otros sntomas sistmicos. En una tercera parte de los enfermos se puede observar el chancro en fase de curacin. La mayora de los pacientes con sfilis secundaria tienen lesiones cutneas o mucocutneas (exantema papuloscamoso). El exantema tiene aspecto muy variable, pero posee caractersticas distintivas. Las lesiones, por lo general, se presentan diseminadas y simtricas, muy notables en las palmas de las manos y las plantas de los pies, de color rosa cobrizo o rojo oscuro, sobre todo las lesiones maculares iniciales. No son pruriginosas y en los adultos casi nunca vesiculares o ampollares. Son induradas y se observan escamas superficiales. Tienden a ser polimorfas y redondeadas y al cicatrizar es posible que dejen pigmentacin o despigmentacin. Las lesiones pueden ser difciles de observar, sobre todo en personas de piel negra. Cuando afecta la cara, el exantema puede ser pustuloso y simular acn vulgar, y en ocasiones, tan considerable que parece una psoriasis. Las lesiones maculares iniciales se observan con frecuencia en los bordes costales o a los lados del tronco; se diseminan al resto del cuerpo y respetan la cara, excepto la zona alrededor de la boca. En pacientes desnutridos puede haber lesiones ulcerosas con costras y amontonadas, y se denominan lesin en rupia. Las lesiones alrededor de los folculos pilosos pueden causar alopecia. En reas hmedas pueden coalescer grandes ppulas planas y plidas para formar el condiloma plano; que son muy infecciosos y en pocas ocasiones generalizados. El 30 % de los pacientes presenta la placa mucosa que se caracteriza por ser una lesin oval, ligeramente elevada, recubierta por una membrana blanca griscea, que al desprenderse deja una base de color rosado sin hemorragia. Se localiza en los genitales, la boca o la lengua.

Diagnstico positivo
SFILIS PRIMARIA La lesin tpica es el chancro, que se caracteriza por ser una lcera indolora, indurada, de base limpia, con bordes elevados y duros. Se inicia como una ppula que sufre una erosin superficial. Casi siempre son nicas, pero a veces hay mltiples lceras. La lesin no tratada se cura en varias semanas y deja una cicatriz leve. Puede detectarse adenopata regional que puede ser unilateral o bilateral.

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Temas de Medicina General Integral casos coincidente con el exantema de la sfilis secundaria. Con frecuencia afecta la base del cerebro y origina parlisis de los nervios craneales. El LCR muestra linfocitosis, aumento de las protenas y VDRL positivo. La tabes dorsal es una afeccin degenerativa que progresa con lentitud, afecta la zona posterior y las races posteriores de la mdula, y causa prdida progresiva de los reflejos perifricos y ataxia progresiva. El inicio es de 20 a 30 aos despus de la infeccin inicial. Es ms frecuente en hombres y en pacientes de raza blanca. Los casos tpicos presentan dolores, ataxia, pupilas de Argyll-Roberston, ausencia de reflejos tendinosos profundos y prdida de la funcin de la columna posterior. En los casos avanzados existen lesiones crnicas en las grandes articulaciones de los miembros afectados articulaciones de Charcot. En algunos casos se detect atrofia ptica. El VDRL en suero es normal entre el 30 y el 40 % de los enfermos y en el LCR, entre el 10 y el 20 %. La parlisis general es una meningoencefalitis crnica, que causa prdida gradual progresiva de la funcin cortical. Se presenta de 10 a 20 aos despus de la infeccin inicial. Los sntomas iniciales son inespecficos como irritabilidad, fatiga, cefalea y alteraciones de la personalidad, despus aparece deterioro de la memoria, confusin, delirio, convulsiones, parlisis y afasia. El LCR muestra leucocitosis con linfocitosis, protenas elevadas y VDRL reactivo.

Otras manifestaciones de sfilis secundaria son: hepatitis, periostitis, nefropata, iritis y uvetis anterior.

SFILIS LATENTE Es la etapa en que no hay sntomas clnicos y el LCR es normal. La latencia se inicia despus del primer ataque de sfilis secundaria y puede durar toda la vida. La latencia se divide en dos etapas: temprana y tarda. La latencia temprana se define como el primer ao despus de la infeccin. La latencia tarda por lo general no es infecciosa, excepto en las embarazadas, que pueden transmitirla al feto despus de muchos aos.

SFILIS TARDA Es la etapa destructiva de la enfermedad, que progresa con lentitud, aunque ciertos sndromes neurolgicos se inician de forma sbita. Afecta a cualquier rgano del cuerpo y existen tres tipos principales de manifestacin: tarda benigna, cardiovascular y neurosfilis. Sfilis tarda benigna o goma. Se desarrolla de 1 a 10 aos despus de la infeccin inicial y afecta cualquier parte del cuerpo como los rganos profundos. Es muy destructiva, pero responde con rapidez al tratamiento, por lo que es relativamente benigna. En la actualidad, esta etapa no se observa con frecuencia. Se inicia como un ndulo superficial o una lesin ms profunda que se rompe para formar lceras en sacabocados. Pueden ser nicas o mltiples, no dolorosas, con bordes curvos o policclicos. Sfilis cardiovascular. Suele iniciarse entre 5 y10 aos de la infeccin inicial, pero se puede manifestar clnicamente 20 a 30 aos despus. Es ms frecuente en los hombres y en personas de raza negra. Las principales complicaciones son la insuficiencia artica y el aneurisma artico. Neurosfilis. Existen cuatro formas clnicas: 1. Asintomtica. 2. Meningovascular. 3. Tabes dorsal. 4. Parlisis general. La forma asintomtica se diagnostica cuando el VDRL sea positivo en el LCR, en ausencia de signos y sntomas neurolgicos. Las pruebas VDRL falsas positivas son muy raras en el LCR. La teraputica farmacolgica evita su progresin. La neurosfilis meningovascular puede presentarse con meningitis aguda o subaguda despus de la etapa primaria; por lo general, en el primer ao de la infeccin y en algunos

SFILIS Y EMBARAZO La evolucin de la etapa primaria no se modifica durante la primera mitad del embarazo. El chancro de localizacin preponderantemente genital se establece a las 3 semanas de contaminada la madre. Si se infecta en la segunda mitad del embarazo, el chancro puede persistir hasta el trmino y la etapa secundaria se presenta en forma temprana. Es excepcional que las embarazadas presenten lesiones terciarias precoces, caractersticas de la sfilis tarda. La infeccin materna no tratada puede causar aborto, parto inmaduro y pretrmino, bajo peso al nacer, muerte fetal y sndromes de sfilis congnita temprana o tarda.

SFILIS CONGNITA La sfilis congnita es transmitida al feto por va transplacentaria a travs de las vellosidades coriales despus de las 18 semanas de embarazo, porque la barrera formada por las clulas de Langhans lo impide. El riesgo de infeccin es aproximadamente del 60 al 80 % y depende del estadio de la infeccin materna, de la edad gestacional y

Afecciones infecciosas ms frecuentes del nmero de treponemas. La sfilis primaria o secundaria no tratada es transmitida, pero no as la sfilis latente y la sfilis terciaria. La sfilis congnita temprana se observa con frecuencia en el perodo perinatal. Las manifestaciones clnicas semejan la sfilis secundaria, excepto que el exantema puede ser vesicular o ampollar. Tambin puede existir rinitis, hepatoesplenomegalia, anemia, ictericia y seudoparlisis por osteocondritis dolorosa. La sfilis congnita tarda aparece despus de los 2 aos. Las lceras gomosas tienden a afectar la nariz, el tabique nasal y el paladar duro. Las lesiones peristicas pueden causar un hueso frontal prominente, depresin del puente nasal nariz en silla de montar, desarrollo defectuoso del maxilar y curvatura anterior de las tibias tibias en sables. Es posible encontrar artritis de la rodilla de inicio tardo articulaciones de Clutton. La denticin permanente muestra anormalidades que se conocen como dientes de Hutchinson incisivos centrales superiores separados, con una escotadura central y adelgazados. La lesin ocular ms frecuente es la queratitis intersticial, en ocasiones se produce atrofia ptica y sordera neurosensorial progresiva por afeccin del 8vo. par craneal. No se observan alteraciones cardiovasculares. Muchos pacientes con sfilis congenita permanecen en estadio de latencia y nunca presentan manifestaciones activas de la enfermedad.

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sin de las otras formas clnicas en enfermos con prueba serolgica persistentemente positiva, pero que no presentan manifestaciones clnicas activas. El LCR y los estudios radiogrficos son normales. La mayora de los recin nacidos no tienen signos en los primeros das, por lo que se realizan pruebas serolgicas. Los resultados serolgicos positivos inespecficos pueden ser causados por la transferencia pasiva de IgG materna a travs de la placenta. Debe sospecharse sfilis secundaria en los casos de sordera inexplicable, deterioro intelectual progresivo o queratitis. 1. Examen de campo oscuro. Es el medio ms definitivo para establecer el diagnstico. Casi siempre es positivo en la sfilis primaria y en las lesiones en las mucosas hmedas de la sfilis secundaria y congnita. En ocasiones, es positivo en las aspiraciones de los ganglios linfticos en la sfilis congnita. Los resultados falsos negativos pueden ser causados por la aplicacin de jabones u otro compuesto txico en las lesiones, por lo que un resultado negativo aislado no es suficiente para descartar sfilis. 2. Pruebas serolgicas. La infeccin por T. pallidum estimula dos tipos bsicos de anticuerpo humoral: inespecficos contra cardiolipina y treponemales especficos. a) Prueba no treponmica inespecfica: - Prueba rpida de reagina plasmtica (RPR). - Veneral Disease Research Laboratories (VDRL): es la prueba estndar para detectar anticuerpos anticardiolopina y la prueba de seleccin preferente y de eleccin para vigilar la respuesta del paciente al tratamiento. Comienza a tornarse positiva de 1 a 2 semanas despus del inicio del chancro; por lo que una prueba VDRL negativa no excluye una sfilis primaria. En la sfilis secundaria es positiva en el 99 % de los enfermos; y en etapa tarda la reactividad tiende a disminuir. La infeccin por VIH causa alteracin en la respuesta serolgica. El ttulo cuantitativo es til para vigilar la respuesta teraputica. Las pruebas serolgicas pueden tener resultados falsos positivos. Se definen como una prueba inespecfica positiva con una prueba treponmica negativa. La proporcin depende de la prevalencia de la sfilis. Se observan en los casos siguientes: - Neumonas tpicas. - Paludismo. - Infecciones bacterianas y virales. - Vacuna contra la viruela. - Lupus eritematoso sistmico. - Drogadictos. - Lepra. - Ancianos. - Tiroiditis. b) Prueba treponmica especfica:

SFILIS E INFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Un paciente con sfilis tiene de 3 a 5 veces ms riesgo de contraer una infeccin por VIH. La lcera se comporta como una puerta de entrada para la infeccin. En los pacientes con infeccin por VIH, que adquieren sfilis, la evolucin natural puede modificarse. Es ms frecuente la sfilis secundaria y la coexistencia con el chancro. La neurosfilis es comn en los pacientes con VIH.

EXMENES COMPLEMENTARIOS El diagnstico debe incluir criterios epidemiolgicos, historia clnica, pruebas serolgicas, examen de campo oscuro, estudio del LCR y exploracin radiolgica. El diagnstico de la sfilis primaria se basa en la demostracin del T. pallidum mediante microscopia de campo oscuro, en los exudados obtenidos del chancro. Si el resultado es negativo se debe repetir y realizar pruebas serolgicas. Toda lcera genital y rectal debe sospecharse como sifiltica. El diagnstico de la sfilis latente se establece por exclu-

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Temas de Medicina General Integral - Prueba de absorcin de anticuerpos treponmicos por inmunofluorescencia (FTA-ABS): es la prueba treponmica de ms amplio uso y la ms utilizada como prueba de confirmacin. Tiene elevada sensibilidad y especificidad. Es positiva en un porcentaje muy alto de pacientes con sfilis primaria, secundaria y tarda, por lo que es la nica prueba positiva en la sfilis cardiovascular y en la neurosfilis. Una modificacin de esta prueba con IgM marcada con fluorescencia tiene cierta utilidad en la sfilis congnita. - Anlisis de microaglutinacin de anticuerpos contra T. pallidum (MHA-TP). - Prueba anticuerpo hemoaglutinante T. pallidum (TPHA). 7. Realizar bsqueda activa en personas que tengan conductas sexuales de riesgo.

MEDIDAS GENERALES 1. Interconsulta con dermatologa: a) A toda embarazada con serologa reactiva para su estudio y definicin diagnstica, y a todas las que presenten lesiones dermatolgicas, aun cuando la serologa sea no reactiva. b) A todas las personas con serologa reactiva. c) A todas las personas en que se sospeche sfilis, aunque la serologa sea no reactiva. 2. Notificacin y dispensarizacin. 3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de infeccin. Se entrevistar a los enfermos cuantas veces sea necesario para identificar a los contactos sexuales de los 2 aos anteriores, sospechosos y asociados. Se les indicar VDRL, antgeno de hepatitis B y VIH. Se tratarn todos los contactos sexuales, los sospechosos y los asociados si tienen serologa positiva.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la sfilis primaria se realiza con el herpes genital, chancro blando, linfogranuloma venreo, infecciones micticas superficiales, balanitis erosiva, epitelioma, lceras tuberculosas y traumatismo. El de la sfilis secundaria incluye varias enfermedades; las erupciones cutneas pueden semejar pitiriasis rosada, rubola, eritema multiforme, psoriasis, liquen plano, erupciones por frmacos o mononucleosis infecciosa. La placa mucosa puede simular candidiasis bucal. Los condilomas planos pueden confundirse con verrugas, hemorroides y pnfigo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1. Tratamiento de la sfilis primaria sintomtica y sfilis latente de no ms de 1 ao de evolucin, embarzadas con serologa reactiva y contactos de sfilis reciente: a) Penicilina G benzatnica: 2 400 000 U por va i.m. en dos inyecciones de 1 200 000 U como dosis nica. b) Penicilina rapilenta: 1 000 000 U por va i.m. diaria, durante 10 das. En caso de alergia: c) Tetraciclina: 30 g (2 tab./ 6 h) durante 15 das. d) Doxiclicina: 100 mg 2 veces al da, por 14 das. En embarazadas: e) Eritromicina: 30 g (2 tab./ 6 h), durante 15 das. 2. Tratamiento de la sfilis tarda y sfilis latente de ms de 1 ao de duracin: a) Penicilina G benzatnica: 7 200 000 U i.m., en tres dosis de 2 400 000 U por va i.m., a intervalos de 7 das. b) Penicilina rapilenta: 1000 000 U i.m. diaria, durante 15 das. En caso de alergia: c) Tetraciclina o eritromicina: 60 g, durante 30 das. 3. Tratamiento de la sfilis congnita temprana: En lactantes: a) Penicilina cristalina: 50 000 U/kg/da en 2 subdosis, por 14 das. b) Penicilina rapilenta: 50 000 U/kg/da en 2 subdosis, por 14 das.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Desarrollar la educacin sexual de la poblacin y de los grupos especficos. 2. Promover el uso del preservativo y asegurar el acceso del mismo a toda la poblacin. 3. Educar a la poblacin sobre las manifestaciones clnicas y el modo de transmisin. 4. Indicar tratamiento oportuno y eficaz de los casos y los contactos. 5. Mantener la vigilancia epidemiolgica a travs de serologa a las embarazadas en el primer y tercer trimestres, a las mujeres a quienes se interrumpe el embarazo, a las que asistan a consulta de planificacin familiar, a pacientes que sern sometidos a ciruga, y a los contactos y sospechosos de ETS. 6. Indicar serologa a las gestantes despus del parto y a los recin nacidos, si la serologa de la madre es positiva.

Afecciones infecciosas ms frecuentes El seguimiento ser por 2 aos, con consultas cada 3 meses en el primer ao y cada 6 meses en el segundo ao.

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Criterios de alta clnica

1. Cuando haya recibido tratamiento controlado. 2. Examen clnico negativo. 3. Curva serolgica que muestre una evolucin satisfactoria, hacia la negativizacin en un perodo de 1 ao.

terias gramnegativas. Se divide por fisin binaria y es sensible a determinados antibiticos. En comparacin con otras bacterias posee un genoma pequeo 6 a 8 x 105 pares de bases y carece de enzimas generadoras de trifosfato de adenosina, por lo que depende de manera completa del metabolismo de las clulas hospederas para la produccin de energa. La C. trachomatis afecta de manera preferencial las clulas del epitelio cilndrico. La C. trachomatis muestra diferentes estructuras antignicas importantes para el diagnstico. La membrana proteica contiene eptopes especficos de la especie y del serotipo y un antgeno lipopolisacrido que es comn a todas las especies y, por tanto, especfico de un orden, que se asemeja al antgeno de algunas bacterias gramnegativas, y puede provocar reacciones cruzadas.

Criterios de alta epidemiolgica

1. Cuando se haya logrado detectar no menos de un caso nuevo secundario en la investigacin. 2. Cuando se haya logrado detectar el indicador de contactos, sospechosos y asociados en la entrevista epidemiolgica. EPIDEMIOLOGA La infeccin por C. trachomatis tiene distribucin mundial. La OMS estima que se presentan 50 000 000 de casos nuevos por ao, por lo que ha sido considerada la ETS de mayor incidencia en el mbito mundial. La prevalencia de la infeccin por C. trachomatis flucta entre el 3 % en mujeres y en hombres pesquisados en una poblacin asintomtica hasta ms del 20 % de los estudiados en las clnicas para ETS. Entre las mujeres adolescentes sexualmente activas, la prevalencia es superior al 10 %, y en los hombres, la prevalencia de la enfermedad asintomtica es cinco veces ms alta, sobre todo en adolescentes. Taylor y Robinson en estudio realizado hallaron una prevalencia de infeccin por C. trachomatis del 12 % en las mujeres en edad reproductiva, el 50 % de todos los casos de cervicitis y aproximadamente el 60 % de la enfermedad inflamatoria plvica (EIP); estimaron adems, que esa sea la causa de la mitad de los casos de uretritis no gonoccica (UNG), y coinciden con otros autores que responsabilizan a la C. trachomatis con el 50 % de los casos de UNG y de la mayora de los casos de cervicitis. Los factores de riesgos identificados han sido: la presencia de otra ETS o la coinfeccin con ella, la conducta sexual el no uso de anticonceptivos de barrera, el nmero de compaeros sexuales, la edad menor de 18 aos en la primera relacin sexual, antecedentes de aborto y de inflamacin plvica, el grupo de edades menor de 24 aos, la candidiasis a repeticin, la raza negra en los EE.UU., el estado socioeconmico bajo y la prostitucin. El nico reservorio son los seres humanos. El perodo de transmisin de esta enfermedad se desconoce y el perodo de incubacin, aunque no se ha definido con claridad, probablemente sea de 7 a 14 das. La susceptibilidad es general y no se ha demostrado inmunidad adquirida.

Infeccin por Chlamydia trachomatis

Guillermo Daz Alonso Miguel ngel Rodrguez Rodrguez

Concepto
Enfermedad infecciosa causada por varios serotipos de C. trachomatis, transmitida por contacto sexual, y que afecta a ambos sexos por igual; se caracteriza por diversas manifestaciones clnicas.

Patogenia
ETIOLOGA El agente etiolgico es la C. trachomatis, serotipos D, E, F, G, H, I, J y K. Los serotipos E y F representan el 70 % de los microorganismos aislados en los genitales. La C. trachomatis es una bacteria intracelular obligada, que se distingue por poseer ADN y ARN, cromosomas bacterianos y pared celular qumicamente similar a las bac-

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Temas de Medicina General Integral Alrededor del 15 al 25 % de los recin nacidos que pasan por el cuello uterino infectado, presentan conjuntivitis y del 3 al 16 % desarrollan neumona; adems es posible que contraigan infecciones rectales y vaginales. En las mujeres, la infeccin uretral con disuria y piuria, la proctatitis, la faringitis, la bartolinitis y los quistes de la glndula de Bartholin son manifestaciones menos frecuentes. La infeccin por C. trachomatis en el canal endocervical ha sido relacionada, como las otras ETS, con un mayor peligro de contraer la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana; y se ha reportado la asociacin de C. trachomatis y el virus del papiloma humano, como factor predisponente en la patogenia de la neoplasia del cuello uterino. En los hombres las infecciones del tracto urinario son mucho ms sintomticas. Las manifestaciones clnicas de la uretritis son prcticamente indistinguibles de la blenorragia, aunque en ocasiones se presentan con secrecin opaca en cantidad moderada o escasa y ardor al orinar. La infeccin por C. trachomatis y por N. gonorrhoeae puede ser adquirida al mismo tiempo. La uretritis tiene un perodo de incubacin de 7 a 21 das despus del contacto sexual; se manifiesta con disuria y secrecin uretral que puede ser blanquecina o clara; los sntomas suelen ser agudos por la maana cuando los bordes del meato uretral estn a menudo pegados por secreciones secas. Al examen fsico, el meato uretral aparece eritematoso con signos de secreciones secas en la ropa interior del enfermo. De forma espordica el inicio del cuadro clnico es agudo, con disuria o polaquiuria y emisin abundante de exudado purulento. En los hombres jvenes heterosexuales, la infeccin por C. trachomatis ha sido sealada como la causa principal de epididimitis sintomtica. Tambin puede causar proctitis en los hombres y en las mujeres que practican el coito anal sin proteccin. El sndrome de Reiter, un complejo clnico con uretritis, conjuntivitis y artritis reactiva, ha sido asociado a la infeccin por C. trachomatis, ms frecuentemente en hombres que en mujeres. La conjuntivitis por C. trachomatis en el recin nacido se caracteriza por ser aguda con abundante exudado purulento, y suele comenzar entre los 5 y 12 das del nacimiento. La etapa aguda cede espontneamente en unas cuantas semanas, pero sin tratamiento, la inflamacin de los ojos puede persistir incluso durante 1 ao o ms y dejar cicatrices leves en la conjuntiva e infiltracin en la crnea. La tetraciclina tpica, la eritromicina y el nitrato de plata no son muy efectivos en la prevencin de la conjuntivitis neonatal por C. trachomatis. Debido a su alta incidencia, el diagnstico se debe sospechar en todo paciente sexualmente activo con secrecin genital mucopurulenta y en mujeres con EIP. Los factores de riesgo identificados son muy importantes para establecer el diagnstico.

Diagnstico positivo
En la mayora de los pacientes la infeccin es superficial y afecta la mucosa del ojo, de la nasofaringe, del crvix, la uretra y el recto. Muchas de estas afecciones son asintomticas o producen pocos sntomas, lo que hace difcil el diagnstico. Se reporta que las dos terceras partes de las mujeres infectadas y casi un cuarto de los hombres infectados son asintomticos. La infeccin ascendente afecta el endometrio, las trompas de Falopio, la cpsula heptica y el epiddimo; y provoca sntomas y signos ms graves. En las mujeres que son sintomticas, el signo ms comn es la secrecin vaginal debido a la cervicitis mucopurulenta, aunque algunas refieren manchas de sangre durante el coito. Al examen fsico se observa un cuello uterino edematoso, eritematoso, sangrante, cubierto con una secrecin amarillenta verdosa, aunque se pueden observar otros tipos de secreciones. Aproximadamente, el 40 % de las mujeres con cervicitis mucopurulenta refiere manifestaciones propias de endometritis; la cervicitis tambin puede aparecer relacionada con salpingitis, por lo que se deben realizar exudados adicionales. En ocasiones, la endometritis, se presenta despus del parto, y se manifiesta entre 2 das y 6 semanas. Si el exudado del endocrvix es negativo, no se excluye la posibilidad de infeccin. En aquellas que refieren dolor anexial o bilateral se puede sospechar un cuadro de salpingitis, que se est identificando con una frecuencia creciente como causa importante de morbilidad. Se plantea que alrededor del 3 al 5 % de las mujeres que padecen EIP pueden presentar un cuadro semejante a la perihepatitis, conocido como el sndrome de Fitz-Hugh-Curtis. El cuadro clnico de este sndrome es inespecfico y puede ser confundido con procesos inflamatorios o infecciosos del sistema digestivo y respiratorio, en los cuales la manifestacin fundamental es dolor en el hipocondrio derecho. Otras formas de presentacin son a travs de las secuelas o complicaciones, tales como salpingitis y endometritis crnica, infertilidad tubrica y embarazo ectpico. La salpingitis aguda repetida puede provocar oclusin de las trompas, aunque la esterilidad tubrica no necesariamente debe estar precedida de una salpingitis aguda. Durante el embarazo, el 25 % de las pacientes infectadas por C. trachomatis pueden desarrollar endometritis y salpingitis, adems de presentar un mayor nmero de abortos, partos prematuros, rotura prematura de membrana y corioamnionitis. El mecanismo por el cual esta infeccin puede desencadenar el parto prematuro es debido a que la C. trachomatis es un agente patgeno importante de produccin de fosfolipasa, que activa el cido araquidnico del amnios y el corion, lo que estimula la produccin y liberacin de prostaglandinas.

Afecciones infecciosas ms frecuentes El sndrome de Fitz-Hugh-Curtis se debe sospechar en aquellas mujeres con vida sexual activa que tengan antecedentes de EIP y ms, si existe evidencia que esta sea causada por N. gonorrhoeae y/o C. trachomatis. El diagnstico se realiza con la visualizacin directa de las adherencias perihepticas por laparoscopia o laparotoma. Cualquier hombre que asista con dolor testicular, con secrecin uretral o sin ella, debe ser valorado para detectar la infeccin. Las mujeres y los hombres homosexuales con dolor anorrectal, tenesmo, sangramiento y secrecin, deben ser valorados con cultivo. Debido a su presentacin asintomtica es necesario realizar exmenes complementarios.

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EXMENES COMPLEMENTARIOS El cultivo es considerado como la prueba de oro de la deteccin de C. trachomatis con especificidad del 100 % y sensibilidad superior al 90 %, aunque la variacin de la sensibilidad puede disminuir en los laboratorios en los cuales el procesamiento de la muestra no sea meticuloso. Debido a la alta especificidad, los cultivos deben ser indicados cuando no sea aceptable una prueba rpida falsa positiva, como en los casos de violacin sexual. La desventaja del cultivo es que debido a la complejidad tcnica durante su procesamiento en los laboratorios, se requieren de 3 a 7 das para obtener los resultados y transportacin especial. Los cultivos son ms costosos que las pruebas sin cultivo. Las pruebas rpidas de diagnstico sin cultivo para detectar C. trachomatis son aproximadamente tan especficas del 96 al 99 % como los cultivos, aunque su sensibilidad es ms baja del 70 al 90 % cuando se compara con un cultivo. Las pruebas sin cultivo tienen la ventaja de la fcil transportacin y procesamiento, y requieren solo de 10 min a 4 h para la obtencin de resultados. Las pruebas ms usadas son la de anticuerpos de fluorescencia, la de inmunoensayo enzimtico, la de hibridacin de cidos nucleicos con sondas ADN y ARN especficas de Chlamidias y reaccin de cadena de polimerasa. Una prueba de pesquisaje positiva en pacientes con bajo riesgo de infeccin por C. trachomatis debe ser confirmada, dada las graves implicaciones asociadas con un diagnstico de infeccin y los posibles falsos positivos. Se recomienda la verificacin de resultados de una prueba positiva inicial, en aquellas personas que han tenido una prueba sin cultivo positiva y tengan bajo riesgo de infeccin o en aquellas en las cuales descartar la infeccin, puede conducir a un distrs social y psicolgico. Con el fin de elevar al mximo la sensibilidad de estas pruebas, la tcnica que se utiliza en la toma de la muestra durante el examen plvico es muy importante. Se recomienda que la muestra para C. trachomatis sea obtenida despus

de la prueba de Papanicolau y el examen para el diagnstico de N. gonorrhoeae. Las secreciones vaginales y cervicales deben ser retiradas antes de la toma de la muestra y se deben usar escobillas o aplicadores plsticos o metlicos, porque los de madera contienen sustancias txicas para la C. trachomatis. La torunda debe ser insertada 1 2 cm dentro del canal endocervical y hacerla rotar de 10 a 20 s. Al retirarla es importante no tocar la pared vaginal, ya que las secreciones vaginales pueden contaminar la muestra. El exudado uretral debe hacerse como mnimo 2 h despus de la miccin. En mujeres con cervicitis mucopurulenta, la presencia de 10 leucocitos polimorfonucleares por campo o ms en una muestra con coloracin de Gram a una observacin de 1 000 por campo sugiere la infeccin cervical por C. trachomatis y no por blenorragia.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Desarrollar la educacin sexual de la poblacin, y en especial de los grupos con conductas de riesgo, y fomentar el uso del preservativo. 2. Asegurar el acceso a los anticonceptivos de barrera: preservativos femenino y masculino. 3. Educar a la poblacin sobre los sntomas y el modo de transmisin de la enfermedad. 4. Realizar medios diagnsticos en todos los casos sospechosos y en los contactos. 5. Aplicar tratamiento oportuno y eficaz a los enfermos y a sus contactos. 6. Mantener pesquisaje activo en los casos siguientes: a) Adolescentes sexualmente activos: b) Mujeres entre 20 y 24 aos de edad que tienen algunos de los siguientes criterios o mujeres de ms de 24 aos que tienen ambos criterios: - Uso irregular de anticonceptivos de barrera. - Una nueva pareja sexual o que hayan tenido ms de un compaero sexual durante los ltimos 3 meses. c) Mujeres embarazadas. d) Mujeres que solicitan interrupcin de embarazo. e) Mujeres con cervicitis mucopurulenta en el examen plvico, independientemente de los sntomas. f) Mujeres y hombres homosexuales con dolor anorrectal, tenesmo, sangramiento y secrecin uretral. g) Hombres con dolor testicular con secrecin uretral o si ella. 7. Realizar medios diagnsticos para Chlamidia en presencia de otras ETS, debido a la coinfeccin.

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Temas de Medicina General Integral Si no puede ser tolerada: indicar eritromicina de 250 mg cada 6 h por v.o., durante 14 das. b) Amoxicilina: 500 mg cada 8 h por v.o., de 7 a 10 das. 4. En pacientes hospitalizados: a) Cefoxitn: 2 g por va e.v. (segn evolucin) y doxiclicina: 100 mg cada 12 h por v.o., durante 14 das. b) Clindamicina: 900 mg cada 8 h por va e.v. ms gentamicina 1,5 mg/kg/diarios hasta que el paciente mejore, seguido de doxiclicina: 100 mg cada 12 h por v.o. durante 14 das. 5. En embarazadas hospitalizadas: a) Clindamicina por va e.v. o eritromicina, gentamicina en las dosis mencionadas hasta 48 h del cese de la fiebre, seguido de la eritromicina por v.o., 500 mg cada 6 h durante 14 das.

MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin y dispensarizacin. 2. Bsqueda de los contactos y de la fuente de infeccin. El tratamiento tambin se indicar a la pareja sexual y a todas las personas con las cuales el paciente infectado haya tenido contacto sexual durante los ltimos 60 das; si el paciente no ha tenido relaciones sexuales en este perodo, el ltimo compaero sexual debe ser tratado.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Los pacientes con enfermedad sintomtica deben ser sometidos a examen diagnstico, pero el tratamiento no debe esperar los resultados, debido a que la prevalencia de la infeccin en estos pacientes es alta. Todo paciente asintomtico, que tenga un resultado positivo en un pesquisaje debe ser tratado, pero si tiene bajo riesgo de infeccin debe ser confirmado con una segunda prueba. Los fallos en el tratamiento recomendado son raros, por lo que no es necesario hacer otro examen para determinar si el paciente est curado, a menos que declare que ha tenido relaciones sexuales sin una proteccin adecuada con una pareja infectada o haya dudas respecto al seguimiento del tratamiento. En las embarazadas con resultado positivo a infeccin en etapa temprana de la gestacin, es conveniente la repeticin del examen entre las 30 y las 34 semanas. En el caso de la uretritis si no se cuenta con instalaciones de laboratorio para aislar este microorganismo, es mejor tratar a todos los casos de UNG y sus parejas sexuales como si fuera infeccin por C. trachomatis.

Infeccin por virus del papiloma humano

Guillermo Daz Alonso

Concepto
Infeccin del epitelio de la piel y de la mucosa causada por el virus del papiloma humano (VPH), que se transmite por contacto directo y que evoluciona con una forma subclnica y una forma clnica; la lesin clsica es el condiloma acuminado.

Patogenia
ETIOLOGA El agente infeccioso es el virus del papiloma humano, perteneciente al grupo papovavirus de ADN de los cuales se han identificado 70 tipos; ms de 20 de ellos pueden infectar la piel, la mucosa anogenital y el crvix uterino. Los tipos VPH 6 y 11 se han relacionado con el condiloma acuminado, y con el papiloma del tracto respiratorio superior en nios, y se han detectado en la infeccin subclnica del VPH o en la neoplasia intraepitelial (NIC) de grado I. El tipo 7 se ha vinculado con verrugas en los veterinarios y manipuladores de carne. El tipo 16 es el tipo viral detectado con mayor frecuencia en la NIC de alto grado y en el cncer invasor. Se le encuentra al menos en el 15 % de las lesiones de bajo grado, en el 40 % de las lesiones subclnicas en la vulva y el pene, y en el 10 % de los condilomas acuminados recurrentes. El tipo 18 se ha detectado en el 5 % de las lesiones de bajo

Esquema teraputico 1. Recomendado: a) Doxiclicina: 100 mg cada 12 h por v.o., durante 7 das. No se recomienda para adolescentes menores de 17 aos. b) Azitromicina: 1 g en dosis nica por v.o. Efectos secundarios: nuseas, vmitos y dolor abdominal. 2. Alternativo: a) Ofloxacina: 300 mg cada 12 h por v.o., durante 7 das. b) Tetraciclina: 500 mg cada 6 h al da por v.o., durante 7 das. c) Eritromicina: 500 mg cada 6 h al da por v.o., durante 7 das. 3. Recomendado durante el embarazo despus de las 14 semanas: a) Eritromicina: 500 mg cada 6 h por v.o., durante 7 das.

Afecciones infecciosas ms frecuentes grado y en el 5 % de los cnceres cervicales invasores, sobre todo en jvenes. Los tipos de VPH 31, 33 y 35 tienen potencial oncognico intermedio con predileccin para las clulas escamosas del cuello y la vagina; son frecuentes en la NIC y poco representados en el cncer cervical. Los tipos 42, 43 y 44 han sido aislados recientemente y la asociacin con la enfermedad no ha sido completamente dilucidada. Los tipos 39, 52 y 56 fueron aislados de lesiones de la regin genital y las enfermedades asociadas no han sido completamente definidas. Los pacientes que tienen verruga genital, pueden estar infectados simultneamente con mltiples tipos de VPH.

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EPIDEMIOLOGA La infeccin por VPH presenta distribucin mundial. El modo de transmisin es por medio del contacto directo. Diversos estudios establecen que los papilomavirus del tracto genital son transmitidos por contacto sexual, y se estima que el 60 % de los contactos sexuales de las personas con condilomas genitales desarrollan lesiones similares. El papiloma larngeo quizs se contagie durante el paso de los recin nacidos por el canal del parto. El nico reservorio son los seres humanos. El perodo de incubacin es de 2 a 3 meses y puede variar con lmites de 1 a 20 meses. El perodo de transmisibilidad se desconoce, pero quizs dure mientras permanezcan las lesiones viables. La infeccin es ms frecuente en personas con varios compaeros sexuales y la presencia de otras infecciones sexuales asociadas puede aumentar la susceptibilidad. La inmunodepresin ha sido identificada como un factor de riesgo importante.

Cuando la enfermedad se manifiesta clnicamente, la lesin clsica es el condiloma acuminado, que por lo general, aparte de su presencia fsica, las lesiones exofticas no producen sntomas, aunque algunos pacientes refieren a veces prurito, quemazn, dolor o hemorragia. Los condilomas visibles aparecen unas veces en forma de tumores con el aspecto de una coliflor y el mismo color de la piel; otras veces se manifiestan como ppulas planas y lisas difciles de ver sin la ayuda de alguna tincin o una lupa. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples; en los hombres se localizan en el pene, el escroto, la regin perianal y la uretra, y algunos casos con lesiones uretrales presentan microhematuria. En las mujeres, los condilomas se localizan en la vulva, el cuello uterino, la regin perianal y la vagina, donde con frecuencia no afectan el tercio medio de esta. En casos ms raros, los condilomas se localizan en la mucosa oral, laringe, trquea y recto.

EXMENES COMPLEMENTARIOS En la mayora de las ocasiones, el diagnstico de los condilomas genitales es clnico. La infeccin subclnica por el VPH suele demostrarse tras el examen citolgico o histolgico del tejido infectado. Para mejorar el diagnstico de la infeccin subclnica, puede aplicarse cido actico del 1 al 5 % en la regin sospechosa y despus examinarla mediante un sistema de aumento como un colposcopio, donde se observa la presencia de epitelio blanco nveo en formas de placas asimtricas y satlites, de bordes poco definidos, con discreto relieve en su superficie, yodo negativas a la prueba de Schiller. El frotis citolgico es el medio ms conveniente para el diagnstico; debe utilizarse la denominacin infeccin por VPH, dado que las presentaciones citolgicas de todas las variantes histolgicas son equivalentes. La colposcopia es el mtodo indispensable para el diagnstico de la infeccin del cuello uterino, la vagina, la vulva y el pene, y es insoslayable para identificar las lesiones, para evaluar su extensin y para guiar la biopsia. La confirmacin se realiza por tcnicas de amplificacin (reaccin en cadena de polimerasa) o hibridacin gnica que es de dos clases: hibridacin mediante inmunotransferencia e hibridacin in situ.

Diagnstico positivo
Durante la relacin sexual con una persona infectada la inoculacin ocurre en los sitios de microtrauma donde la humedad y el trauma en el epitelio aumentan la transmisin. La infeccin genital frecuentemente es subclnica, conocida como condiloma plano. Los estudios sealan que aproximadamente un tercio de las lesiones regresan y otro tercio permanece sin cambio por aos. El potencial de progresin puede variar con la poblacin estudiada, el tipo especfico de VPH, la ubicacin y el tamao de la lesin. Aproximadamente 9 meses despus, puede presentarse una remisin clnica sostenida, en la que la infeccin latente puede persistir en el epitelio anogenital y, por tanto, permanecer infecciosa para sus compaeros sexuales; o continuar en fase activa de la enfermedad, lo que representa el subgrupo con ms probabilidad de desarrollar la neoplasia.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Evitar el contacto directo con las lesiones de otra persona.

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Temas de Medicina General Integral sobrante; se repite la operacin una vez por semana hasta que sea suficiente o hasta un mximo de 6 aplicaciones. c) La electrodesecacin o electrocauterizacin estn contraindicadas en pacientes con marcapasos y lesiones localizadas en la zona de transicin de la piel perianal con la piel perineal. d) Crioterapia con nitrgeno lquido o con criosonda. 2. Tratamiento de los condilomas vaginales: a) cido tricloroactico en solucin al 80 90 %: se aplica solo en los condilomas y se espolvorea con talco o bicarbonato sdico para eliminar el cido sobrante y se repite una vez por semana hasta que sea suficiente o hasta un mximo de 6 aplicaciones. b) Podofilina del 10 al 25 %: se aplica en una regin seca, y se repite la operacin una vez por semana hasta que sea suficiente algunos expertos no aconsejan este mtodo por el riesgo de absorcin sistmica de la podofilina; est contraindicado en las mujeres embarazadas. c) Crioterapia con nitrgeno lquido; en la vagina no es recomendable la utilizacin de una criosonda, porque podra perforarla y producirse una fstula. 3. Tratamiento de los condilomas localizados en el meato uretral: a) Podofilina del 10 al 25 %, se aplica en una regin seca y se retira al cabo de 1 2 h, se repite la operacin una vez por semana hasta que sea suficiente o hasta un mximo de 6 aplicaciones. La podofilina est contraindicada en las mujeres embarazadas. b) Crioterapia con nitrgeno lquido. 4. Tratamiento de los condilomas anales: a) cido tricloroactico en solucin al 80 90 %, se aplica solo en los condilomas y se espolvorea con talco o bicarbonato sdico para eliminar el cido sobrante; se repite la operacin una vez por semana hasta que sea suficiente o hasta un mximo de 6 aplicaciones. b) Extirpacin quirrgica. c) Crioterapia con nitrgeno lquido. 5. Tratamiento de los condilomas de la cavidad oral: a) Crioterapia con nitrgeno lquido. b) Electrodesecacin o electrocauterizacin. c) Extirpacin quirrgica. 6. Los condilomas exofticos localizados en la mucosa rectal o en el cuello uterino deben tratarse en colaboracin con un experto. A menos que exista displasia, no se recomienda el tratamiento de la infeccin subclnica por el VPH en ausencia de condilomas exofticos, ya que no se ha demostrado que ningn mtodo sea capaz de erradicar la infeccin. En presencia de displasia, el tratamiento depender del grado de atipia celular. Si los condilomas no han respondido al tratamiento durante los perodos antes mencionados, puede pensarse en otras opciones teraputicas. Despus de un tratamiento con xito se debe realizar un seguimiento mensual hasta los 3 meses.

2. La utilizacin de preservativos puede reducir la transmisin del VPH a los compaeros sexuales an no infectados, aunque no la elimina. 3. El valor preventivo del parto por cesrea es desconocido, solo est indicado para aquellas mujeres con verrugas genitales que obstruyen la salida de la pelvis o si el parto normal pudiera resultar excesivamente sangrante. 4. Las personas con inmunosupresin no presentan la misma respuesta al tratamiento, y puede existir mayor frecuencia de recurrencia y de carcinoma de clulas escamosas. 5. El paciente y su pareja sexual deben ser informados de que el paciente puede permanecer infectado, aunque el condiloma haya sido eliminado. 6. Control de los pacientes y de los contactos, as como bsqueda de los contactos y de la fuente de infeccin. Se les examinar y se les indicar VIH, VDRL, antgeno de superficie y tincin de Gram. No se dispone de ninguna prueba de pesquisaje para realizar el diagnstico de la infeccin subclnica.

TRATAMIENTO ESPECFICO Sin tratamiento, los condilomas genitales pueden involucionar de manera espontnea, aumentar de tamao o quedarse tal y como estn. En el 20 al 30 % de los pacientes estas lesiones desaparecen por s solas y sin tratamiento antes de 3 meses. No existe ningn mtodo capaz de conseguir una erradicacin completa del VPH, por lo que los objetivos del tratamiento son extirpar los condilomas exofticos y disminuir los sntomas del paciente. En la actualidad disponemos de mtodos para eliminar los condilomas con una eficacia que va del 22 al 94 %, aunque las tasas de recurrencia son como mnimo del 25 % antes de transcurridos 3 meses. La recurrencia de las lesiones suele ocurrir ms por una reactivacin de la enfermedad que por una reinfeccin causada por el compaero sexual de la persona infectada. En cualquier caso, el tratamiento de los condilomas genitales deber estar conforme con las preferencias particulares de cada paciente. 1. Tratamiento de los condilomas externos genitales y perianales: a) Podofilina del 10 al 25 % en un compuesto de tintura de benzona: se aplica en los condilomas y se retira al cabo de 1 a 4 h; se repite la operacin una vez por semana hasta que sea suficiente o hasta un mximo de 6 aplicaciones la podofilina est contraindicada en las mujeres embarazadas. El rea tratada no debe exceder los 10 cm2 y el total de volumen del medicamento, los 0,5 mL por da. b) cido tricloroactico en solucin al 80 90 %: se aplica solo en los condilomas y se espolvorea con talco o bicarbonato sdico para eliminar el cido

Afecciones infecciosas ms frecuentes El lser de dixido de carbono y la ciruga pueden ser usados en el tratamiento de verrugas extensas o grandes, o verrugas intrauretrales, particularmente en aquellas que no han respondido al tratamiento. El interfern natural o recombinante ha sido usado por va sistmica s.c. en sitio a distancia o i.m. e intralesiones. El uso de interfern sistmico no es efectivo, y la eficacia y tasa de recurrencia en el uso de la intralesin es comparable con otras modalidades del tratamiento, adems de presentar alta frecuencia de efectos adversos.

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Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana

Lilia Mara Ortega Gonzlez

Concepto
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), identificado por primera vez en 1981, se ha vuelto una de las enfermedades ms temibles del presente siglo. Esta tragedia ha sido conocida en su dimensin real por su frecuencia de aparicin, su ataque predominantemente a personas jvenes o de edad mediana, su forma de diseminacin por contacto sexual o por la sangre, el riesgo de infeccin de personas aparentemente sanas que son portadoras de la infeccin y la evolucin implacable a SIDA en muchos pacientes que concluye con la muerte. El sndrome de inmunodeficiencia adquirida, se caracteriza por la progresin de sntomas en su mayora infecciones oportunistas, secundarios al deterioro del sistema inmunolgico producto de la invasin del virus de inmunodeficia humana (VIH). En su evolucin esta enfermedad pasa por varias etapas, que son: 1. Infeccin primaria. 2. Seroconversin. 3. Perodo de latencia clnica. 4. Sntomas tempranos. 5. SIDA. 6. Infeccin avanzada por VIH.

A pesar de que los primeros casos fueron descritos en Norteamrica, el centro de frica y Europa occidental, a partir de entonces la epidemia se ha extendido a todos los continentes en mayor o menor medida. Aunque la trasmisin parenteral del VIH ha tenido importancia en algunos lugares, la mayora de los casos se han producido por transmisin sexual. El virus de inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1) ha sido claramente identificado como causa primaria del SIDA. La OMS ha estimado que ms de 33 000 000 de adultos y 3 000 000 de nios han sido infectados por el VIH-1 y el 70 % de los casos tienen lugar en frica. Clculos conservadores sugieren que ms de 38 000 000 de personas estarn infectadas para el ao 2001. La presencia de un segundo retrovirus VIH-2 crea una dimensin adicional a esta epidemia en algunas partes del mundo. El SIDA es ms frecuente en el sexo masculino, aunque en la actualidad hemos tenido un aumento en la incidencia de casos en mujeres, que en EE.UU. se debe a la adiccin a drogas o contactos heterosexuales con drogadictos. En cuanto a la edad, se ha mantenido un nivel relativamente estable desde el comienzo de la epidemia. Los clculos sugieren que la edad promedio en la cual ocurre la infeccin por VIH pudiera estar en fase de disminucin. Las vas de transmisin son las siguientes: 1. Contacto sexual (homosexual o heterosexual). 2. Inyeccin intravenosa. 3. Transfusiones de sangre y hemoderivados. 4. Transmisin vertical perinatal. Un nmero cada vez mayor de pruebas sugiere que subtipos moleculares diferentes de VIH pudieran guardar relacin preferente con diversos mecanismos de transmisin. Por ejemplo, el subtipo E parece estar ms relacionado con la transmisin por contacto sexual que el B, que parece estarlo con la va parenteral (agujas intradrmicas). La capacidad de utilizar tcnicas moleculares en cuestin ampliara los conocimientos de las tendencias epidemiolgicas y, al final, auxiliara en la obtencin de vacunas eficaces contra el VIH. Como se conoce, los virus son mleculas de cido nucleico, ARN o ADN, que penetran en las clulas, se duplican en su interior y codifican protenas que forman cubiertas protectoras alrededor del cido nucleico viral. Los retrovirus son virus de ARN que tienen como peculiaridad que muestran rplica a travs de un ADN intermediario; de este modo, en alguna fase de su ciclo de rplica poseen genoma de ARN o ADN. Taxonoma retroviral. Se clasifican de acuerdo con la estructura del virin y su patogenicidad, en tres familias: Oncovirinae, Lentivirinae y Spumavirinae. El VIH pertenece al grupo Lentivirinae. Se conocen dos tipos de lentivirus humanos: VIH-1 que es el tipo predominante en todas las partes del mundo, y el VIH-2 que se detecta ms bien en personas del frica occidental. Partculas estructurales del VIH. Posee tres componentes bsicos:

Patogenia
EPIDEMIOLOGA En los aos transcurridos desde que se detectaron los primeros casos de SIDA, las caractersticas y patrones de esta epidemia en el mundo han sufrido cambios importantes.

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Temas de Medicina General Integral junto con el CD4, para la infeccin por VIH-1. Una vez internalizado tiene lugar la transcripcin inversa del genoma del virus de ARN a ADN, catalizado por la enzima reverso transcriptasa. Despus de la fase anterior, los complejos que contienen ADN en el virus emigran al ncleo, sitio en el cual la protena integrasa (IN) dirige la integracin al ADN viral en el interior del ADN cromosmico de la clula husped para formar un provirus. La expresin del provirus integrado produce transcrip-tos de mARN virales empalmados y sin empalmes, que codifican las protenas reguladoras y estructurales (gag, gag--pol). Los precursores gag, gag-pol (poliprotenas) junto con el ARN viral a todo lo largo del genoma, son ensamblados en nuevas partculas virales en la superficie celular. Al extruirse las partculas de VIH-1 y salir de la membrana celular, adquieren una bicapa de lpidos que contienen las protenas de cubierta. Durante la extrusin o poco despus de ella la proteasa viral (PR) desdobla las poliprotenas gag y gag-pol hasta dar protenas maduras individuales que generan virus infectantes (fig. 16.1).

1. La cubierta. 2. El genoma. 3. Protenas estructurales. Cubierta. Como todos los retrovirus est compuesta por una bicapa lpida derivada de la membrana celular. ARN. El genoma del VIH consiste en un dmero de mleculas de ARN monofilamentosas idnticas. A diferencia de los retrovirus simples que contienen solo los genes de protenas gag protenas de la cpside, pol PR, RT, IN y RNasa y de env (cubierta), los tipos 1 y 2 son retrovirus complejos, porque, adems de los genes de gag, pol y env, poseen genes de regularidad que intensifican o deprimen la expresin viral. Los genes reguladores son las secuencias tat, rev, nef, vif, vpu, vpr. Protenas. Las protenas retrovirales han sido calificadas al agregar su peso molecular a un prefijo p-protena, pp-fosfoprotena, gp-glucoprotena, Pr-precursor . Las protenas estructurales son traducidas o trasladadas de sus genes en forma de tres protenas precursoras: las poliprotenas gag, gag-pol y env. Ciclo de rplica del VIH1. El estudio del ciclo de rplica del VIH nos permite conocer las formas de invasin del VIH a nivel celular, especficamente de los CD4, lo que explica el deterioro del sistema inmunolgico; adems permite identificar posibilidades de bloqueo de la replicacin del mismo, lo que implicara el uso de drogas que acten a diferentes niveles para potenciar la destruccin del virus o al menos inhibir su replicacin. Se conocen varias fases del ciclo de rplica del VIH-1: 1. Adherencia del virus. Penetracin. 2. Transcripcin inversa del genoma viral. 3. Integracin. 4. Expresin gentica. 5. Ensamblado. 6. Extrusin y maduracin.

Fig. 16.1. Ciclo de replicacin del VIH-1.

HISTORIA NATURAL Y CLASIFICACIN La historia natural de la infeccin por VIH se ha divido en las fases siguientes: 1. Transmisin viral. 2. Infeccin primaria por VIH. 3. Seroconversin. 4. Enfermedad temprana por VIH. Perodo de latencia clnica o con persistencia de adenopatas generalizadas.

La adherencia de la cubierta viral a los receptores especficos de la clula husped es el primer paso de la rplica; los receptores comentados son las molculas CD4 expresadas por los linfocitos T CD4, y algunas otras clulas como los macrfagos. La unin se produce a travs de la protena gp 120 del virus, y posteriormente tiene lugar la penetracin al interior de la clula. Recientemente se ha demostrado que los receptores de quimoquinas CXCR4 y CCR5 actan como correceptores

Afecciones infecciosas ms frecuentes 5. Infeccin asintomtica. 6. Sntomas tempranos de infeccin por VIH o ms recientemente estado B de acuerdo con la clasificacin del Centro de Diagnstico y Control de Enfermedades (en ingls, CDC) de 1993, conocido previamente como complejo relacionado con el SIDA. 7. SIDA por la clasificacin del CDC, 1993. 8. Infeccin avanzada por VIH, caracterizada por conteo de CD4 < 50/mm3. Transmisin viral. El VIH es adquirido generalmente por transmisin sexual, exposicin a sangre contaminada o transmisin perinatal. El CDC reporta el 4 % de casos dentro de la categora de indeterminados. Infeccin primaria por VIH. Tambin llamada infeccin aguda por VIH o sndrome de seroconversin aguda. El tiempo entre la exposicin y los primeros sntomas es usualmente de 2 a 4 semanas, pero la incubacin puede ser tan larga como 10 meses. Los sntomas tpicos son: fiebre (96 %), adenopatas (74 %), faringitis (70 %), rash eritematoso maculopapular en la cara, el tronco y en ocasiones en las extremidades, lceras cutaneomucosas que involucran la boca, los genitales y el esfago (70 %), mialgias o artra-lgias (54 %), diarreas Tabla 16.1 (32 %), cefalea (32 %), Categora segn nuseas y vmitos (27 %), y conteo de clulas CD4 hepatoes-plenomegalia (14 %). Las manifestaciones neurolgicas son diversas e incluyen meningoencefalitis (8 %), neuropata perifrica (8 %) y 3 con menor frecuencia par- > 500/mm (> 29 %) 200-499/mm3 (14 28 %) lisis facial, sndrome de < 200/mm3 (< 14 %) Guillain--Barr, neuritis braquial, radiculopata y psicosis. Los estudios de laboratorio demuestran: linfopenia seguida por linfocitosis con deplecin del conteo de clulas CD4, linfocitosis CD8 y frecuentemente linfocitos atpicos. Los niveles de transaminasas pueden estar elevados. El descenso de CD4 es, por lo general, transitorio. En algunos casos el descenso puede ser marcado y puede asociarse con infecciones oportunistas tales como Pneumocystis carinii. La presencia de sntomas y la prolongacin de la enfermedad aguda (ms de 14 das), generalmente, est correla-cionada con una progresin ms rpida a SIDA. Seroconversin. Por lo general, tiene lugar de 3 a 12 semanas, en casos escasos se ha reportado por la CDC hasta 11 meses posexposicin. Con las pruebas serolgicas estndares actuales, ms del 95 % de los pacientes seroconvierten dentro de los 5 meses siguientes a la transmisin del VIH. Enfermedad temprana por VIH. Esta representa el pe-

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rodo desde la seroconversin a los 6 meses siguientes a la transmisin del VIH. Estudios clnicos demuestran considerable variacin en el conteo de CD4 y la carga viral. Estos aspectos deben ser tomados en cuenta, ya que esta etapa constituye el blanco para la terapia temprana e incluye la terapia antirretroviral altamente activa (HAART). Infeccin asintomtica. Durante este perodo el paciente esta clnicamente asintomtico, excepto la presencia al examen fsico de adenopatas generalizadas persistentes (en ingls, PGL). Estos ndulos linfticos contienen altas concentraciones del VIH y este tejido constituye su mayor reservorio. Estudios virolgicos demuestran alta replicacin del virus en esta etapa con destruccin de aproximadamente 109 clulas CD4 al da. Sntomas tempranos de infeccin por VIH (estadio B). En esta etapa las afecciones caractersticas no son enfermedades que marcan SIDA. Por ejemplo, leucoplasia oral, neuropata perifrica, sntomas constitucionales, herpes zoster recurrente, prpura trombocitopnica idioptica (PTI), y listeriosis. SIDA. La ms reciente clasificacin hecha por el CDC en 1993 indica los pacientes que se incluyen en este diag-

Categora clnica A Asintomtica o infeccin aguda por VIH (PGL) B Sintomtica C SIDA, condicin indicadora

A-1 A-2 A-3

B-1 B-2 B-3

C-1 C-2 C-3

nstico, la cual se basa en el conteo de CD4 (tabla 16.1). Infeccin avanzada por VIH. Esta categora se aplica a pacientes con CD4 > 50 mm3. Estos pacientes tienen una limitada expectativa de vida con una supervivencia media de 12 a 18 meses. Las complicaciones que llevan a la muerte a estos pacientes estn relacionadas directamente con el conteo de CD4.

Diagnstico positivo
Se debe sospechar en todos aquellos pacientes que entren en los diferentes grupos de riesgo antes mencionados, que adems presenten sntomas como adenopatas generalizadas persistentes, fiebre o diarreas crnicas de causa no precisada, prdida de peso de ms del 10 % del peso

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Temas de Medicina General Integral m) Micobacterium avium diseminado o pulmonar. n) Nocardiosis. ) Neumona por Pneumocistis carinii (PCP). o) Neumona bacteriana recurrente dos episodios o ms en 1 ao. p) Leucoencefalopata multifocal progresiva. q) Septicemia por Salmonella (no tifodica). r) Estrongiloidiasis extraintestinal. s) Toxoplasmosis de rganos internos (cerebro). t) Sndrome de caquexia o consuncin por VIH.

corporal sin causa aparente u otras de las manifestaciones como aparicin de enfermedades oportunistas. Las caractersticas del cuadro clnico dependern del momento de deteccin del caso.

CATEGORAS CLNICAS DE INFECCIN POR VIH 1. Categora A. Uno o ms de los cuadros siguientes, pero no de los apartados B C: a) Infeccin asintomtica por VIH. b) Linfoadenopata generalizada persistente. c) Infeccin aguda primaria por VIH. 2. Categora B. Pacientes infectados por VIH que no forman parte de la categora C y cumplen al menos uno de los siguientes criterios: trastornos atribuibles a infeccin por VIH, o que se corresponde con dficit de la inmunidad celular o trastorno que necesita tratamientos complicados producto de la infeccin por VIH. Ejemplos de trastornos de categora B, incluyen pero no se limitan a ellos exclusivamente: a) Candidiasis bucofarngea y vulvovaginal que no responde al tratamiento. b) Displasia crvico-uterina (moderada o intensa) y carcinoma crvico-uterino in situ. c) Sntomas como fiebre y diarreas de ms de 30 das. d) Leucoplasia vellosa de la boca. e) Herpes zoster. f) Prpura trombocitopnica idioptica. g) Listeriosis. h) Angiomatosis basilar. 3. Categora C. Condiciones indicadoras para la definicin de caso SIDA en adultos (1995): a) Candidiasis: esfago, trquea, bronquios o pulmones. b) Cncer cervical invasivo. c) Coccidiomicosis extrapulmonar o diseminada. d) Criptococosis extrapulmonar. e) Criptosporidiasis intestinal crnica ms de 1 mes de duracin. f) Enfermedad por citomegalovirus en sitios diferentes al hgado, bazo y ganglios linfticos. g) Encefalopata por VIH (demencia). h) Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada. i) Herpes simple con lcera cutneo mucosa de ms de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis asociados a prdida involuntaria de peso mayor que el 10 % del basal, diarrea crnica, ms de 30 das o debilidad crnica y fiebre de causa desconocida de ms de 30 das. j) Isosporidiasis intestinal crnica de ms de 1 mes. k) Sarcoma de Kaposi en menores de 60 aos. l) Linfoma no Hodgkins de clulas B o de fenotipo inmunolgico desconocido o sarcoma inmunoblstico. Linfoma primario cerebral.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Las pruebas de laboratorio estn recomendadas para el diagnstico, evaluacin inicial y seguimiento de todos los pacientes. 1. Serologa del VIH. La infeccin por VIH se establece por: a) Deteccin de anticuerpos contra el virus: ELISA y suplementarios, inmunoblotting western blot (WB). b) Deteccin del virus por la presencia de antgeno p24 (Ag, p24). c) Prueba basada en cidos nucleicos. d) Cultivo del virus. La prueba de ensayo ms usada es el test de ELISA que detecta la presencia de anticuerpos y la de confirmacin, el western blot. Otros mtodos para determinar la infeccin por VIH incluyen diferentes tcnicas: deteccin de antgeno y deteccin de ADN o ARN. Estos son superiores a los exmenes serolgicos de rutina; se indican ante un WB indeterminado, para monitorear el tratamiento antirretroviral, infeccin retroviral aguda, infeccin neonatal por VIH y en pacientes en perodo de ventana 6 a 12 semanas despus de la exposicin. Para la cuantificacin plasmtica del ARN VIH se utilizan diferentes tcnicas: 1. VIH RNA PCR Amplicor VIH-1 Monitor. 2. Branched chain DNA bDNA (Quantiplex). 3. Secuencia de cidos nucleicos basada en amplificacin (en ingls, NASBA).

Algoritmo diagnstico VIH-1/VIH-2 Las pruebas analticas para el control de la infeccin por VIH en la prctica clnica se utilizan de la manera siguiente:

Afecciones infecciosas ms frecuentes 1. Cuando se diagnostica a una persona infectada por el VIH se deben realizar de manera sistemtica una serie de pruebas complementarias, que en nuestro medio son las siguientes: a) Hemograma, velocidad de sedimentacin globular, perfil heptico, creatinina, parcial de orina, rayos X de trax, Mantoux, y pruebas cutneas de hipersensibilidad, si la prueba de la tuberculina fue negativa, serologas de virus de la hepatitis B (Ag HBs, Ac HBc), virus de la hepatitis C (anti VHC), toxoplasmosis (IgG), citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV) y sfilis (VDRL o RP). 2. Los marcadores biolgicos de progresin son de gran inters en la prctica, ya que aportan informacin relacionada con el pronstico; ellos son: a) Historia natural de la enfermedad. b) Marcadores inmunolgicos recuento de linfocitos CD4, til adems en la toma de decisiones para profilaxis de infecciones oportunistas (IO), anti p24. c) Marcadores virolgicos: Ag p24, carga viral mediante tcnicas de cuantificacin del ARN plasmtico, fenotipo viral para aislar cepas no inductoras de sincitios-NIS o inductoras de sincitios-IS y pruebas de resistencia. 3. Es importante el estudio del fenotipo viral, ya que, hasta ahora, los principales hallazgos indican que durante la infeccin primaria lo habitual es que se detecten aislados NIS, al ser el sistema inmune capaz de controlar el crecimiento de cepas IS; la presencia o persistencia de aislados IS despus de la infeccin primaria, se asocia a una disminucin de los CD4 y a rpida evolucin de la enfermedad. 4. Estos estudios deben ser realizados trimestralmente, adems se efectuar un examen fsico exhaustivo que incluir peso, talla, coloracin de la piel, edemas, adenopatas, etc.

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El objetivo ideal del tratamiento es detener la replicacin viral y se mantendrn las cifras de carga vrica en un nivel indetectable en sangre durante el mayor tiempo posible. Las combinaciones que hasta el momento han dado mejores resultados son: dos inhibidores de la reverso-transquiptasa (IRT) y al menos un inhibidor de proteasa (IP). 1. Agentes IRT anlogos nuclesidos: a) Zidovudina (AZT, ZDV): tab. de 100 300 mg por v.o. y por va e.v., 10 mg/mL. Dosis: 200 300 mg, 2 veces al da. b) Didanosina (ddI): tab. de 25; 50; 100 y 150 mg. Si el peso corporal es mayor que 60 kg: 200 mg 2 veces al da; si es menor que 60 kg: de 300 a 400 mg, 3 veces al da. c) Zalcitabina (ddC): tab. de 0,375 y 0,75 mg, 3 veces al da. d) Staduvina (d4T): cp. de 15; 20; 30 y 40 mg, si el peso corporal es mayor que 60 kg: 40 mg, 2 veces al da y si es menor que 60 kg: 30 mg, 2 veces al da. e) Lamivudina (3TC): tab. de 150 mg, 2 veces al da. f) Abacavir: tab. de 300 mg, 2 veces al da. g) Adefovir dipivoxil: tab. de 60 y 120 mg, 3 veces al da. 2. Agentes IRT no nuclesidos: a) Nevirapine: tab. de 200 mg, 4 veces al da, por 14 das; continuar con 200 mg, 2 veces al da. b) Delavirdina: tab. de 100 mg; 400 mg, 3 veces al da. c) Efavirenz: cp. de 200 mg; 600 mg, 4 veces al da. 3. Inhibidores de proteasa: a) Indinavir. b) Ritonavir. c) Saquinavir. d) Nelfinavir. Las combinaciones ms usadas son: 1. AZT + 3TC + saquinavir/indinavir. 2. 4DT + DDC + saquinavir/indinavir.

Tratamiento
El inicio del tratamiento se recomienda en cualesquiera de las situaciones siguientes: 1. Carga viral superior a 5 000 10 000 copias/mL. 2. Recuento de CD4 menor que 500/mL. 3. Infeccin por VIH sintomtico. Lo anterior no es absoluto.

Nota: en caso de resistencia o alergia, agregar nelfinavir. No unir AZT + 4dT, estas combinaciones pueden ser mortales.

LEPTOSPIROSIS
Moiss Morejn Garca

Concepto
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL INICIAL Enfermedad infecciosa principalmente de los mamfe-

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Temas de Medicina General Integral los roedores, la L. pomona a los cerdos y el ganado, y la L. hebdomadis al ganado vacuno. No obstante, est comprobado que un husped en particular puede servir como reservorio para uno a ms serotipos y que un serotipo puede ser albergado por varias especies animales diferentes; tambin pueden existir en una zona geogrfica dos o ms huspedes animales para un mismo serotipo. El perodo de incubacin por lo general es de 10 das. El perodo de transmisibilidad est indeterminado, porque es muy rara la transmisin directa de una persona a otra. La leptospirosis es una zoonosis cuyo principal reservorio son los roedores, pero prcticamente todos los mamferos pueden infectarse y transmitir la enfermedad; incluso han sido aisladas leptospiras en aves, peces y reptiles. La infeccin en el hombre es incidental y no resulta esencial para la conservacin de la leptospirosis, ya que gran nmero de animales domsticos, peridomsticos y salvajes sufren la enfermedad. El hombre es el ltimo husped de la cadena de transmisin. El estado de portador puede desarrollarse en muchos animales, mientras que el husped puede difundir leptospira en la orina durante meses o aos. El hombre adquiere la infeccin a travs del contacto directo con orina, sangre, tejidos u rganos de un animal infectado. La infeccin tambin puede provocarla el contacto indirecto a travs de agua o tierra contaminada, y es esta la causa de la mayor parte de los casos espordicos, de los brotes de origen comn y de los casos de ciertos grupos profesionales como los cultivadores de arroz y caa. La multiplicacin de la leptospira fuera del husped no es bien conocida y su supervivencia en la naturaleza est influida por el pH de la orina y la tierra que lo recibe, el cual debe estar entre 6, 5 y 8, lo que unido a la humedad y el calor lo favorecen. La luz solar, la salinidad y la contaminacin qumica (detergentes) son leptospirosdicos. La susceptibilidad humana es general; la inmunidad a una serovariedad especfica surge despus de la infeccin o de la inmunizacin, pero no protege contra la infeccin por otra serovariedad.

ros salvajes y animales domsticos, causada por cualesquiera de las bacterias del gnero Leptospira; el hombre puede sufrirla ocasionalmente al ponerse en contacto con sangre, orina, tejidos u rganos de animales afectados o exponerse a un ambiente contaminado por dichas bacterias. El trastorno se caracteriza por una vasculitis extensa con amplio espectro en su cuadro clnico.

Patogenia
ETIOLOGA El gnero Leptospira pertenece a la familia Spirochaetaceae y solo tiene dos especies: L .biflexa, organismo representativo de las cepas Sproflicas y L. interrogans, representativo de las cepas parasticas. Estas espiroquetas muy espiraladas miden de 5 a 15 m de longitud y 0,1 a 0,2 m de ancho; tienen un extremo doblado en forma de gancho y las mismas no pueden ser coloreadas con los mtodos de Gram, Wright o Giemsa, pero pueden visualizarse con microscopios de contraste de fases o en campo oscuro mediante la demostracin de caractersticas morfolgicas y movimientos rotacionales activos. A travs del microscopio electrnico se puede observar la cubierta externa y un filamento axial que recorre el microorganismo en sentido longitudinal. Estas espiroquetas pueden cultivarse fcilmente en medios artificiales, compuestos por 10 % de suero de conejo y una mezcla de aminocidos a un pH de 7,8 y una temperatura de 30 C; en este medio el tiempo de duplicacin de la poblacin celular es de 24 a 48 h. A travs de las pruebas microscpicas de aglutinacin y absorcin cruzada, se han detectado ms de 200 serotipos de L. interrogans subdivididos en 23 serogrupos, y son los ms frecuentes: L. icterhemorragiae, L.canicola, L. autumnalis, L. grippotyfosa, L. hebdomadis, L. australis, L. pomona, L. ballum,L. torassovi y L. botaviae. La leptospirosis tiene distribucin mundial; afecta tanto zonas rurales como urbanas, pases desarrollados y en desarrollo. Constituye un riesgo ocupacional de los trabajadores de arrozales, azucareros, granjeros, trabajadores de acueductos, mineros, veterinarios, criadores de animales, empleados de mataderos y militares. Se presentan brotes entre las personas expuestas a masas de agua dulce de ros, canales o lagos contaminados por orina de animales domsticos y salvajes, y a la orina y los tejidos de animales infectados. Es un peligro para los baistas, deportistas y personas que acampan al aire libre en zonas infectadas. La enfermedad afecta ms a los hombres y se relaciona con la ocupacin. La L. interrogans tiene una distribucin mundial, pero es ms comn en los pases tropicales. Ciertos serotipos presentan mejor adaptacin a determinados animales, por ejemplo la L. canicola a los perros, la L. icterihemorragiae a

Diagnstico positivo
El cuadro clnico de la enfermedad es muy variable. Un gran nmero de casos subclnicos dificultan su verdadero registro y otro porcentaje no despreciable de pacientes puede evolucionar con gravedad importante y altos ndices de mortalidad, lo que est en dependencia de la virulencia del germen, la edad y la resistencia del paciente. Despus de un perodo de incubacin entre 4 y 19 das 10 como promedio, las manifestaciones de la enfermedad suelen aparecer de forma brusca y evolucionan ambos tipos de leptospirosis icteria y anicteria, de forma bifsica. La

Afecciones infecciosas ms frecuentes primera fase (septicemia) que dura entre 4 y 7 das se caracteriza por la aparicin de una serie de sntomas inespecficos como son: quebrantamiento general, fiebre elevada con escalofro, cefalea intensa, mialgias fundamentalmente en las pantorrillas, raquialgias, nuseas, vmitos, anorexia y dolor abdominal; estos sntomas pueden compaarse o no de hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas, eritema nudoso, hemorragias cutneas, exantemas de piel y, hasta en el 30 %, el signo ms caracterstico de la enfermedad, que aparece entre el 3er. y 4to. das, es la cogestin conjuntival, acompaado en un bajo porcentaje de ctero. Despus de 7 das, la mejora sintomtica coincide con la desaparicin de la leptospira en la sangre, el LCR, y dems tejidos, con excepcin del humor acuoso y el parnquima renal y aparecen anticuerpos contra la leptospira; entonces comienza la segunda fase (inmune). Esta fase que dura entre 4 y 30 das puede superponerse, proseguir o quedar separada por un intervalo afebril y asintomtico de 1 a 14 das desde la fase leptospirmica, para reaparecer un cuadro febril de 1 a 3 das de duracin que rara vez pasa de 39 C. En esta etapa se desarrolla una meningitis clnica o subclnica que puede acompaarse de uvetis, iridociclitis, endocarditis, neuritis ptica, neuritis perifrica y otras manifestaciones del sistema nervioso central. El sndrome de Weil, temido por su alto ndice de mortalidad que oscila entre el 5 y el 15 %, no tiene especificidad de serotipo y se mantiene sin una patogenia clara, y se debate entre un dao txico o inmunolgico. Sin duda es la expresin ms grave de la enfermedad, pues aparecen lesiones en rganos tan vitales como el rin, el hgado y el pulmn, acompaadas de hemorragias importantes y colapso vascular con graves trastornos mentales. La aparicin de la hiperazoemia asociada con anuria es un signo de mal pronstico y puede presentarse tan temprano como en el 3er da. No obstante es ms frecuente que el sndrome aparezca en la 2da. fase y sea precedido por otros elementos de participacin renal como proteinuria que es la anormalidad ms frecuentemente observada, leucocituria, cilindruria y hematuria. La disfuncin heptica se traduce como la presencia de hepatomegalia, asociada a una elevacin moderada de las transaminasas glutmico-oxalactica y pirvica, y de la fosfatasa alcalina, junto con una disminucin de la albmina srica y la presencia del elemento esencial de la leptospirosis ictrica, la ictericia, cuya intensidad vara segn el cmulo de bilirrubina srica total. Pueden aparecer, acompaando a la afectacin hepatorrenal, hemorragias pulmonares, gastrointestinales, suprarrenales y subaracnoideas, como expresin de una vasculitis generalizada.

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El diagnstico positivo se fundamentar en elementos clnico epidemiolgicos, pruebas de cultivos y serolgicas. En la prctica mdica, a pesar de que las leptospiras pueden ser cultivadas, estas necesitan de medios especiales Fletcher, Stuart, Ellinghausen, los cuales no estn disponibles en todos los laboratorios; por tal razn los otros dos elementos cobran importancia vital, debido fundamentalmente al tiempo que se dispone para aplicar el tratamiento con efectividad, el cual no va ms all de los primeros 4 das de comenzados los sntomas. Ante un paciente con manisfestaciones clnicas sospechosas y con antecedentes de posible contacto infectante, debemos tomar una muestra inicial de suero para estudios serolgicos y comenzar de inmediato el tratamiento. La prueba serolgica debe ser repetida entre la 2da. y 3ra. semanas y de cuadruplicarse el resultado, comparado con la primera prueba, estaramos en presencia de una leptospirosis. Otros resultados de laboratorio menos especficos son: eritrosedimentacin acelerada, leucocitosis con franca neutrofilia, hiperglicemia, elevacin de las transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina, disminucin de la albmina con elevacin de alfa 1 y alfa 2 globulinas, as como elevacin de la urea, la creatinina y la creatinfosfoquinasa, hiponatremia y la aparacin de pleocitosis en el LCR.

Tratamiento
PREVENCIN 1. Fomentar las medidas de higiene ambiental y personal. 2. Educar a la poblacin sobre la correcta disposicin de los residuales lquidos y slidos. 3. Instruir a la poblacin sobre los sntomas y modo de transmisin de la enfermedad. 4. Proteger a los trabajadores expuestos, con ropa adecuada, botas, guantes y delantales. 5. Identificar las aguas y suelos contaminados. Realizar drenaje cuando sea posible. 6. Proteger las fuentes de abastecimiento de agua de consumo. 7. Controlar la calidad del agua de las piscinas que se obtiene de ros y embalses. 8. Controlar los roedores en las viviendas, especialmente en las reas rurales; los animales no domsticos, como el cerdo, dentro de las viviendas; y el tratamiento y la disposicin correcta de los residuales pecuarios. 9. Chequear el ndice de infestacin de roedores. 10. Segregar o sacrificar a los animales infectados. 11. Inmunizara los animales de granja y domsticos. 12. Vacunacunar al personal de riesgo. 13. Aplicar quimioprofilaxis con doxiclicina 200 mg semanales al personal expuesto no vacunado, durante el

EXMENES COMPLEMENTARIOS

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Temas de Medicina General Integral

tiempo que permanezca sometido a la exposicin. 14. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz. No procede ningn tipo de medidas de aislamiento, desinfeccin ni inmunizacin a los contactos con pacientes afectados por dicha enfermedad.

BRUCELOSIS
Guillermo Daz Alonso
Tambin se conoce como fiebre de Malta, fiebre ondulante, fiebre del mediterrneo y fiebre de Gibraltar.

MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin y dispensarizacin. 2. Aislamiento. De acuerdo con el estado del paciente se le remite al hospital o se hace ingreso domiciliario. Los nios, ancianos y embarazadas sern hospitalizados. A los pacientes que son ingresados en el hogar, se les indicar de inmediato la toma de la primera muestra de suero y el tratamiento. A los 15 21 das de presentados los primeros sntomas debe tomrseles el segundo suero. 3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de infeccin. Realizar la historia clnica epidemiolgica y el estudio de los animales en el rea afectada, as como higienizacin del rea. 4. Tratamiento farmacolgico. A pesar de haberse comprobado in vitro que la penicilina G y las tetraciclinas en concentraciones inferiores a 0,3 y 1 mg/mL respectivamente inhiben el desarrollo de las leptospiras, su eficacia en el hombre es an discutida y la enfermedad sigue siendo interpretada como un proceso autolimitado. No obstante, la dosificacin establecida para los antibiticos mencionados sera: penicilina G, de 6 a 8 x 106 U diarias divididas en 4 dosis y tetraciclina, de 1 a 2 g divididos en 4 dosis diarias, durante 7das. Otros antibiticos han sido utilizados en la terapia de esta enfermedad, como son la doxiciclina en dosis de 100 mg 2 veces al da por 7 das y cefalosporinas de 3ra. generacin: ceftriaxona 1 g cada 12 h, por 7 das. Se considera que su utilizacin tan temprana como los primeros 4 das de comenzado el cuadro puede contribuir a reducir la duracin y disminuir la gravedad de la enfermedad; no se justifica su aplicacin despus de la 1ra. semana, pues no se ha demostrado que modifique su evolucin. Para completar el tratamiento, la teraputica antimicrobiana debe ser respaldada por un grupo de medidas generales que incluyen adecuada hidratacin, con suficiente aporte de carbohidratos, protenas, vitaminas y minerales, as como un reposo absoluto durante el perodo de estado de la enfermedad. En los casos graves, los problemas de fallo hepatorrenal, sangramientos, colapso vascular y otras complicaciones, sern tratados convencionalmente en las unidades de cuidados intensivos.

Concepto
Enfermedad infecciosa causada por bacterias del gnero Brucella; que se caracteriza por una etapa febril aguda con pocos signos de localizacin o sin ellos, y por una etapa crnica con episodios recurrentes de fiebre, debilidad, sudacin y dolorores.

Patogenia
ETIOLOGA Existen cuatro especies de Brucella relacionadas con la infeccin en el hombre, que se tipifican sobre criterios bioqumicos, metablicos e inmunolgicos: 1. Brucella abortus, biotipos 1 al 6 y 9. 2. Brucella melitensis, biotipos 1 al 3. 3. Brucella suis, biotipos 1 al 5. 4. Brucella canis. Cada una tiende a infectar a un animal determinado: B. Melitensis, a ovejas y cabras; B. suis, a cerdos; B. abortus, al ganado vacuno y B. canis, a perros. Las brucelas son cocobacilos gramnegativos de crecimiento lento, pequeos, aerobios, sin cpsulas y que no forman esporas. Su crecimiento ptimo es a 37 C y con CO2 a tensin elevada. La vitalidad es variable en dependencia del medio; en la tierra, el agua y los alimentos sobreviven semanas y meses.

EPIDEMIOLOGA Es una enfermedad de distribucin mundial. Las fuentes de infeccin y el microorganismo causal varan con la zona geogrfica. Es una enfermedad ocupacional de las personas que trabajan con animales infectados o sus tejidos, en especial en los granjeros, veterinarios y trabajado-

Afecciones infecciosas ms frecuentes res de mataderos, por lo que es ms frecuente en los hombres; en ocasiones surgen casos espordicos y brotes entre los consumidores de leche y productos lcteos crudos de vaca, oveja y cabra. Se ha observado casos aislados en personas que estn en contacto con perros. El reservorio de la infeccin humana es el ganado vacuno, porcino, caprino, ovino y los perros. El modo de transmisin es por contacto con tejidos, sangre, orina, secreciones vaginales, fetos abortados, en especial las placentas provenientes de animales infectados y por ingestin de leche cruda y productos lcteos contaminados. La infeccin puede transmitirse a los animales por medio del aire en corrales, establos y tambin a los humanos en laboratorios y mataderos. El perodo de incubacin es muy variable, suele ser de 5 a 60 das y es frecuente que sea de 1 a 2 meses. No existe perodo de transmisibilidad, ya que no hay pruebas de que la enfermedad se transmita de una persona a otra. La gravedad y la duracin del cuadro clnico son variables. No se ha definido la duracin de la inmunidad adquirida.

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ciencia cardaca congestiva y embolias arteriales. 3. Brucelosis crnica. Es el proceso que dura ms de 1 ao, desde el comienzo; aunque es frecuente que el paciente presente una enfermedad persistente, debido a un tratamiento inadecuado o a una afeccin focal en huesos, hgado y bazo. Los pacientes refieren fatiga, malestar y depresin persistente. Estos sntomas no se acompaan de pruebas serolgicas y microbiologa de infeccin activa. 4. Infeccin recidivante. De 2 a 3 meses despus de la infeccin inicial e incluso hasta 2 aos despus de un tratamiento eficaz, el 10 % de los pacientes recaen despus de tratamiento antimicrobiano, debido a la localizacin intracelular de los microorganismos que los protegen contra ciertos antibiticos y las defensas del husped. Con tratamiento adecuado la mortalidad es inferior al 2 % y las complicaciones son raras.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Diagnstico positivo
La enfermedad puede ser asintomtica y evoluciona con pruebas serolgicas positivas. Es ms frecuente en los grupos de altos riesgos y en los nios. Las manifestaciones con sntomas se dividen en brucelosis aguda, localizada y crnica. 1. Brucelosis aguda. El comienzo es insidioso, con fiebre ligera y sin sntomas localizados. Las manifestaciones ms importante son: malestar, debilidad, cansancio, cefalea, dolor en la espalda, mialgias, sudores y escalofros. Generalmente hay anorexia y prdida de peso. La infeccin por B.melitensis tiene comienzo brusco con fiebre alta. Al examen fsico existen pocos signos, y cuando aparecen se pueden detectar esplenomegalia, adenopatas y hepatomegalia 2. Brucelosis localizada. Las formas localizadas pueden afectar todas las regiones anatmicas; las ms frecuentes son: osteomielitis, abscesos esplnicos, infecciones genitourinaria y pulmonar, y endocarditis. La osteomielitis afecta las vrtebras en el espacio discal y afecta dos vrtebras. Es ms frecuente en la regin sacrolumbar. La artritis suele ser menos frecuente, y se localiza en las rodillas. Las complicaciones neurolgicas como meningoencefalitis, mielitis, radiculitis y neuropata perifrica son raras. La endocarditis es la causa ms frecuente de mortalidad; la vlvula artica es con frecuencia la ms daada. Tiene un comienzo insidioso y provoca vegetaciones grandes y ulceradas; se acompaa casi siempre de insufi-

Muchas enfermedades frecuentes simulan el cuadro clnico de la brucelosis, por lo que sern necesarios medios diagnsticos. El diagnstico presuntivo se realizar teniendo en cuenta los antecedentes epidemiolgicos, los grupos de riesgos y las manifestaciones clnicas. El medio diagnstico ms concluyente son los cultivos de lquidos y tejidos corporales en medios especiales; sin embargo, los cultivos son muy peligrosos para el personal profesional, por lo que en la mayora de los casos se diagnostican por pruebas serolgicas. En la brucelosis aguda, los hemocultivos son positivos entre el 10 y el 30 % de los casos, aunque existe 85 % en los casos de infeccin con B. melitensis. La positividad disminuye cuanto ms prolongada es la enfermedad. En la infeccin por B. melitensis los cultivos de medula sea proporcionan ms resultados positivos que los hemocultivos. En la brucelosis localizada, los cultivos de material purulento o tejidos suelen ser positivos. Una de las pruebas serolgicas que ms se utiliza es la de aglutinacin en tubo (AT); con ella se determinan anticuerpos lipopolisacridos de Brucellas. Se considera un ttulo positivo mayor que o igual a 1:160 e indica exposicin reciente o anterior con los antgenos que tienen reaccin cruzada con las especies de Brucellas. Un ascenso de cuatro o ms veces del ttulo de anticuerpos en muestras de sangre de sueros, extradas con un intervalo de 1 a 4 semanas, indica una exposicin reciente a Brucella o a los antgenos tipo Brucella. La mayora de los enfermos tienen un aumento del ttulo de anticuerpos en la 1ra. o 2da. semana; a las 3 semanas todos los enfermos presentan seroconversin. Esta prueba detecta por igual anticuerpos ante B. abortus, B. suis y B. melitensis, pero no ante B. canis.

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Temas de Medicina General Integral TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1. Se recomienda reposo durante la fase febril y analgsicos. 2. El tratamiento de eleccin es una combinacin de rifampicina 600 a 900 mg diarios o estreptomicina (1g/da) ms doxiclicina 100 mg cada 12 h durante 6 semanas. 3. Un esquema alternativo utilizado es tetraciclina 2 g/da por 6 semanas ms estreptomicina 1g/da durante 3 semanas. En los nios menores de 8 aos se indica trimetropim-sulfametoxazol y estreptomicina o rifampicina. No se aconseja el uso de quinolona a pesar de la actividad in vitro, porque se asocia a una alta incidencia de recidiva. En las manifestaciones clnicas del sistema nervioso se debe considerar el uso de una cefalosporina de 3ra. generacin (ceftazidima o ceftriaxona) con rifampicina.

La inmunoglobulina M (IgM) es el principal anticuerpo antiaglutinante en las primeras semanas; despus aumentan los valores de IgG. La prueba AT detecta IgM e IgG. La adicin de 2-mercaptoetanol (2-ME) permite detectar solo anticuerpos IgG, que suelen desaparecer alrededor de 6 meses con tratamiento eficaz, por lo que se utiliza para valorar la curacin. Un ttulo de aglutinacin a Brucella 2-ME elevado sugiere infeccin actual o reciente. Actualmente se estn utilizando pruebas de anticuerpo como ELISA y radioinmunovaloracin. El diagnstico diferencial se realizar con la hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, pielonefritis aguda, fiebre reumtica, fiebre tifoidea, leptospirosis y paludismo.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Desarrollar la educacin sanitaria de la poblacin y, especialmente, de los grupos de riesgo. 2. Instruir a la poblacin sobre los sntomas y manejo de la enfermedad. 3. Realizar diagnstico temprano y tratamiento oportuno y eficaz de todo caso de brucelosis o sospechoso de padecerla. 4. Indicar estudios serolgicos peridicos a los trabajadores expuestos y a los grupos de alto riesgo. 5. Exigir el uso de medios protectores por los trabajadores expuestos. 6. Realizar la bsqueda de la infeccin en el ganado. 7. Ordenar la segregacin y sacrificio en mataderos sanitarios de todo animal con un resultado positivo de Brucella. 8. Pasteurizar la leche y los productos lcteos provenientes de vacas, ovejas y cabras. Es eficaz hervir la leche cuando no sea posible pasteurizarla. 9. Tener cuidado en el manejo y la eliminacin de la placenta, secreciones y fetos de animales que hayan sido abortados. Desinfeccin de las zonas contaminadas. 10. Educar a los cazadores para que utilicen precauciones de barrera.

FIEBRE TIFOIDEA
Lilia Ma. Ortega Gonzlez

Concepto
La fiebre tifoidea es una infeccin febril sistmica aguda, de causa bacteriana producida por diferentes especies de Salmonellas: S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B y ocasionalmente S. typhi murium. La mayora de los mdicos utiliza este trmino para describir el sndrome particular causado por la infeccin producida por la S. typhi.

Patogenia
EPIDEMIOLOGA El bacilo de la fiebre tifoidea no infecta a los animales, a diferencia de las otras Salmonellas, por lo cual el reservorio lo constituye el hombre enfermo. De lo anterior se deduce que la ocurrencia de un caso de fiebre tifoidea supone la existencia previa de otro enfermo o de un portador sano. Los portadores suelen ser mayores de 50 aos de edad, mujeres, y con antecedentes de litiasis vesicular. La S. typhi reside en las bilis y pasa de forma intermitente a la luz intestinal para, posteriormente, ser excretada por las heces, lo que contamina el agua y los alimentos. La diseminacin se lleva a cabo por contacto directo

MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin y dispensarizacin. 2. Ingreso; se deben tomar precauciones. 3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes de infeccin.

Afecciones infecciosas ms frecuentes con dichas excretas o con fomites contaminados con ellas. La contaminacin del agua potable por material infectante procedente de enfermos con fiebre tifoidea constituye un problema social. Segn el origen de la fuente pozo, manantial, acueducto, etc. as resultarn brotes y epidemias de mayor o menor consideracin. Es importante resaltar que las manos constituyen un vehculo diseminador de la S. typhi, al contaminarse con excretas o fomites de pacientes enfermos o portadores. En las regiones endmicas, la frecuencia de esta enfermedad es aproximadamente 25 veces mayor en pacientes VIH positivos que en VIH negativos. Los pacientes VIH positivos asintomticos tienen una forma tpica de presentacin del cuadro y responden adecuadamente a la teraputica; mientras que los pacientes con SIDA presentan un cuadro diarreico fulminante o colitis que responde mal al tratamiento. Este hecho tiene poca importancia clnica en pases de baja endemicidad, pero puede convertirse en un grave problema en aquellos donde esta es elevada. La puerta de entrada de la S. typhi es casi siempre el tubo digestivo; estos bacilos atraviesan la pared intestinal sin provocar importante respuesta inflamatoria. Estudios experimentales en humanos demostraron que eran necesarias un nmero de 105 bacterias para la aparicin de snto-mas en el 27 % de los voluntarios. Los organismos son ingeridos por fagocitos mononucleares y muchos sobreviven, se multiplican intracelularmente y causan la enfermedad. La persistencia de la bacteriemia inicia la fase clnica de la enfermedad. La capacidad del inculo de invadir clulas mononucleares y de multiplicarse intracelularmente determina la aparicin de bacteriemia secundaria. La supervivencia intracelular depende de factores microbianos que promueven la resistencia a la destruccin y de la estimulacin de la inmunidad mediada por clulas linfocitos T, lo que est determinado por control gentico. La magnitud de las manifestaciones clnicas est en relacin con el equilibrio entre la multiplicacin bacteriana y las defensas adquiridas por el husped. Cuando el nmero de bacterias intracelulares rebasa un nivel crtico, ocurre la bacteriemia secundaria y resulta en la invasin de la vescula biliar y las placas de Peyers del intestino. La bacteriemia sostenida es la responsable de la fiebre persistente, mientras la respuesta inflamatoria a la invasin del tejido determina el patrn clnico colecistitis, hemorragia intestinal y perforacin. Despus de la invasin, las bacterias regresan a la luz intestinal y pueden ser encontradas en cultivo de las heces al comienzo de la 2da. semana de la enfermedad clnica. El cultivo de la orina se puede hacer positivo alrededor de la 3ra. semana y en un bajo porcentaje el hemocultivo puede ser positivo. Las endotoxinas de la S. typhi, as como las citoquinas liberadas por fagocitos infectados pueden contribuir a la fiebre, leucopenia y otros sntomas sistmicos.

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Diagnstico positivo
El perodo de incubacin depende del inculo y de las defensas del husped. El rango es de 3 a 60 das. La enfermedad clsicamente se caracteriza por un incremento diario de la temperatura hasta 40 41 0C, asociado a cefalea, malestar y escalofros. La fiebre persiste por 4 a 8 semanas en los pacientes sin tratamiento. Puede ocurrir una enfermedad ligera y breve, pero en algunos casos la evolucin de la enfermedad es grave y se acompaa de coagulacin intravascular diseminada, se involucra el sistema nervioso central y ocurre la muerte. En otros pacientes se presenta una colecistitis necrozante, sangramiento digestivo o perforacin intestinal a la 3ra. o 4ta. semana de la enfermedad, cuando el paciente est contrariamente mejorando. En muchos, el inicio de estos cuadros es dramtico y obvio clnicamente. La perforacin intestinal es infrecuente en menores de 5 aos. Inicialmente las manifestaciones intestinales incluyen constipacin, especialmente en adultos, o diarreas moderadas en los nios y ligera hepatoesplenomegalia en la mayora de los pacientes. El pulso no suele ser tan rpido como correspondera a la temperatura (disociacin pulso-temperatura), pero esto est presente en la minora de los casos. Pueden haber manifestaciones de bronquitis y epistaxis en los primeros momentos de la enfermedad. Las lesiones cutneas maculopapulosas (rosola tifidica) aparecen durante la 1ra. semana del cuadro. Miden entre 2 y 5 mm de dimetro, de color rojo claro, y palidecen por la compresin; se localizan fundamentalmente en las partes altas del abdomen o anterior del trax, son dispersas y duran de 2 a 4 das; luego desaparecen pero pueden estar seguidas de nuevos brotes. En los pacientes sin tratamiento la fiebre persiste y se acompaa de anorexia, prdida de peso, cambios del sensorio y puede sobrevenir una variedad de otras complicaciones, incluyendo hepatitis, meningitis, nefritis, miocarditis, bronquitis, neumona, artritis, osteomielitis, parotiditis y orquitis. Exceptuando las recadas, la frecuencia de todas estas complicaciones, incluso la hemorragia y la perforacin, se reduce con el uso rpido y apropiado de antibiticos. La resistencia multidrogas de la S. typhi est comenzando en pases endmicos. Alrededor del 3 al 5 % de los pacientes se convierten en portadores asintomticos de largo tiempo, algunos por toda la vida si no son tratados. Muchos portadores no tienen historia de fiebre tifoidea y probablemente tuvieron una enfermedad ligera no diagnosticada.

EXMENES COMPLEMENTARIOS El 25 % de los pacientes presentan leucopenia y

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Temas de Medicina General Integral 3. Proteger, purificar y clorar los abastecimientos pblicos de agua de consumo humano; cuando sea necesario se debe propiciar el tratamiento individual o de grupos pequeos. En los casos en que no sea posible la desinfeccin qumica utilizar la ebullicin. 4. Combatir moscas y otros vectores mecnicos con el empleo de telas metlicas, uso de insecticidas apropiados, trampas y otros medios. En este caso tiene gran valor la disposicin y eliminacin de desechos slidos. 5. Mantener una meticulosa higiene y limpieza durante la preparacin de los alimentos. Las condiciones de los locales y los medios para su elaboracin, deben ser ptimas tanto a nivel domstico como en las industrias de produccin de alimentos y bebidas para consumo de la poblacin. 6. Realizar prueba de Hemovi peridicamente a los manipuladores de alimentos. 7. Pasteurizar o hervir toda la leche y productos lcteos. Es fundamental el fomento de la lactancia materna. 8. Limitar la pesca y distribucin de pescados y mariscos procedentes de sitios no autorizados. 9. Identificar y mantener un estricto control sobre los portadores tifidicos, y se excluirn de cualquier actividad relacionada con el manejo de alimentos. En estos pacientes ha tenido excelentes resultados el uso de quinolonas para su tratamiento y control. La vacunacin no est recomendada de forma sistemtica, aunque algunos pases la incluyen en sus programas. La prctica habitual es inmunizar a las personas expuestas excepcional o habitualmente mdicos, microbilogos, trabajadores de laboratorio y de otras actividades de riesgo o a individuos que viajan a zonas endmicas y a familiares que conviven con portadores de la enfermedad. Un procedimiento de gran valor en la prevencin de esta enfermedad es la ejecucin de un adecuado control del foco ante la presencia de casos aislados, as como el tratamiento oportuno y completo de los mismos. Un aspecto en el que debe insistirse, por su importancia desde el punto de vista epidemiolgico y debido a las consecuencias que puede traer su inadecuada atencin, es el control y seguimiento de los portadores de la enfermedad, los cuales en un alto porcentaje de las ocasiones constituyen el punto de partida que desencadena la aparicin de un brote o una situacin epidmica. Por tanto, la atencin correcta de los antiguos pacientes y portadores de la enfermedad debe constituir una prioridad sanitaria en cualquier comunidad para evitar la aparicin de nuevos enfermos.

neutropenia. En muchos, el conteo de los leucocitos puede ser normal aunque bajo en relacin con el grado de temperatura, lo que puede ser una clave para el diagnstico. Es rara la leucopenia severa menor que 2 000 clulas/microlitro; en caso de perforacin o complicacin pigena puede haber leucocitosis, anemia por prdida aguda y superpuesta a anemias por infeccin crnica. El diagnstico depende del aislamiento del organismo. Este se puede aislar en sangre durante la primera semana de la infeccin en el 90 % de los casos. La bacteriemia es detectable en la 3ra. semana y luego va decayendo. La aspiracin de la mdula sea (medulocultivo) es til al inicio en la mayora de los casos con hemocultivos negativos, aun despus del comienzo del tratamiento antimicrobiano. El coprocultivo es frecuentemente negativo en la 1ra. semana, pero se convierte en positivo en el 70 % de los casos en la 3ra. y hasta la 8va. semana; la persistencia de un coprocultivo positivo nos indica la conversin del paciente en un portador. El urocultivo es positivo en el 25 % de los enfermos durante la 3ra. y 4ta. semanas. El diagnstico serolgico puede servir de ayuda, ya que en muchos pacientes, aunque no todos, se produce un aumento del ttulo de anticuerpos aglutininas contra los antgenos somtico (O), flagelar (H) y antgeno Vi reaccin de Widal. En el ascenso de inmunizacin reciente, un ttulo de anticuerpo para el antgeno O (> 1: 640) es sugestivo pero no especfico. Un aumento del ttulo al cudruplo o mayor, en ausencia de inmunizacin contra la fiebre tifoidea durante las ltimas 4 6 semanas, debe considerarse sospechoso de infeccin. El diagnstico diferencial incluye infecciones asociadas con fiebre prolongada como: rickettsiosis, brucelosis, tularemia, leptospirosis, tuberculosis miliar, malaria y afecciones virales citomegalovirus, mononucleosis infecciosa y hepatitis viral.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS Estn bien establecidas las medidas bsicas para evitar esta enfermedad, las cuales se definen en una palabra: profilaxis, y la higiene tiene el papel ms relevante. Las medidas principales son las siguientes: 1. Educar a la poblacin en la importancia del lavado peridico de las manos, en especial las personas que manipulan alimentos. 2. Garantizar la eliminacin sanitaria de las heces fecales humanas y mantener las instalaciones sanitarias en condiciones adecuadas. Hacer nfasis en las zonas rurales, en el uso correcto de las letrinas.

MEDIDAS GENERALES

Afecciones infecciosas ms frecuentes 1. Notificacin y dispensarizacin: a) Caso sospechoso: aquellos pacientes con fiebre intermitente o permanente, en los cuales no se logra focalizar la localizacin del proceso infeccioso, con sntomas o sin ellos. b) Caso confirmado: enfermo sospechoso clnicamente que en el hemocultivo o coprocultivo se asla la S. typhi. 2. Ingreso hospitalario en rgimen de aislamiento entrico. 3. Bsqueda de los contactos y de la fuente de infeccin. Historia clnica epidemilgica: a los contactos y los convivientes se les realizar pesquisaje de casos febriles durante 15 das consecutivos. Los casos febriles sern remitidos al hospital como sospechosos, para su estudio y vigilancia. A todos los contactos y convivientes se les tomarn tres muestras para coprocultivos seriados. Todos los casos positivos sern remitidos. Toma de muestra del agua de consumo para anlisis bacteriolgico. Limpieza y desinfeccin de cisternas, tanques, y otros depsitos. Identificacin de roturas de la red de distribucin de agua potable u obstrucciones y roturas de alcantarillado. Control de los vectores. Bsqueda de casos antiguos. Higienizacin en el rea del foco. No se utilizar la vacunacin durante el control del foco.

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Contactos en Crculos infantiles Escuelas externas Escuelas semiinternas Aula Escuelas internas Albergues de trabajadores Campamentos agrcolas reas de trabajo Manipuladores de alimentos

Exmenes a Saln Aula Aula y dormitorio Dormitorios Dormitorios Todos Todos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO El cloranfenicol es la droga de eleccin desde 1948 cuando se demostr que reduca la mortalidad y produca mejora de los sntomas en los primeros 5 das. Para el tratamiento se utilizan drogas alternativas como ampicillina, amoxicillina, trimetropimsulfametoxazol y ceftriaxona (tabla 16.2).

En 1989, se demostr la aparicin de resistencia multi-droga (MDR) y se utilizaron como alternativas las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina) y en nios las cefalosporinas (ceftriaxona, cefotaxima). En instituciones infantiles, escuelas y centros de traEl tratamiento adecuado de los portadores es el bajo se realizar la pesquisa de casos febriles a todos los siguiente: amoxicilina 4 a 6 g/da, por v.o. en 3 4 integrantes del colectivo. La toma de muestra para coprosubdosis, ms probenecid 1 g/da, v.o. por 6 semanas. cultivos seriados ser como se observa en el cuadro 16.2. En casos de S. typhi resistentes a varias drogas se usar ciprofloxacina 500 mg por v.o. u ofloxacina 400 mg, v.o. Cuadro 16.2 2 veces al da duranTabla 16.2 te 4 semanas. La colecistectoma est Droga de eleccin Alternativa indicada si existe enfermedad Cloranfenicol 50-60 mg/kg/da v.o. e.v. en 4 dosis, Amoxicilina, adultos 1g cada/8h por 14 das sintomtica del hasta la desaparicin de la fiebre, entonces o en nios 25 mg/kg/da cada 8h por 14 das tracto biliar. El alta 30-40 mg/kg/da a completar 14 das Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) 1 tab. epidemio-lgica se 2 veces al da dar cuando se obtengan tres Resistencia multidroga Alternativa coprocultivos negaAdultos Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h Ceftriaxona 2g/da por 7das o cefotaxima tivos en das conseu ofloxacina 400 mg cada 12 h por 7 das 2 a 4 g cada 12 h por 7 das cutivos, 3 das despus de haber suspendido el trataNios Ceftriaxona 50-75 mg/kg/da e.v. 1 vez al da Cefixima 20 mg/kg/da cada 12 h por 7 das miento. por 7 das o cefotaxima 100-200 mg e.v. Terapia de soporte. Los pacientes con fiebre tifoidea

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Temas de Medicina General Integral micobacterias: Mycobacteriaceae. Hasta el momento no se ha logrado el cultivo in vitro del M. leprae, pero el germen prolifera multiplicndose en forma logartmica en armadillos y al inocularse en las almohadillas de las patas del ratn. El modelo del ratn se ha utilizado para estudios farmacolgicos de drogas antile-prosas, mientras que el mayor beneficio de la propagacin bacteriana en el armadillo, ha sido de gran valor en los estudios inmunolgicos y genticos.

necesitan un adecuado aporte hidroelectroltico, as como un correcto tratamiento del equilibrio cido-bsico. Los pacientes con anemia causada por sangramiento intestinal requieren transfusiones. Tratamiento de las complicaciones. En dependencia del tipo de alteracin puede ser quirrgico o no. En caso de hemorragia se debe suspender el tratamiento por va oral por 24 h, comenzar la hidratacin y administrar cloranfenicol segn las recomendaciones. De acuerdo con la severidad y el estado del paciente se repondr el volumen de sangre mediante transfusiones. La perforacin debe ser valorada inmediatamente por el cirujano para intervencin de urgencia. Como medidas de soporte deben considerarse la hidratacin y la antibioticoterapia. En caso de neumona por sobreinfeccin bacteriana, est indicado el uso de poliquimioterapia. En los pacientes con enfermedad severa, choque y coma se ha demostrado beneficio con el uso de corticosteroides asociados a la antibioti-coterapia. Un esquema recomendado es dexametasona 3 mg//kg de inicio, seguido de 1 mg/kg cada 6 h, por 48 h. El cierre del brote se realizar pasados 21 das de la aparicin del ltimo caso confirmado.

EPIDEMIOLOGA Segn clculos de la OMS la prevalencia mundial de lepra en 1994 era de 2 400 000 pacientes, aunque algunos estiman que existen probablemente de 10 000 000 a 20 000 000 de personas afectadas por la enfermedad en el mundo. En 1996, fueron detectados 570 000 nuevos casos de lepra en el mundo y al finalizar el ao el nmero de casos registrados para tratamiento en las seis regiones del mundo era de 890 000 enfermos. Hasta la fecha se calculan 8 400 000 de enfermos curados. Ms del 95 % de los casos en la actualidad viven el los 16 pases de mayor endemia, casi todos pertenecientes a regiones de frica y Asia. Entre ellos se destacan la India, Brasil, Indonesia, Myanmar, Nigeria, Nepal, Mozambique, Congo y Etiopa. Se estima que en los prximos 4 aos sern diagnosticados alrededor de 2 000 000 de enfermos, principalmente en estos pases endmicos. La enfermedad es ms comn en pases tropicales, en muchos de los cuales la tasa de prevalencia es del 1 al 2 % de la poblacin. Las tasas de prevalencia por encima de 5/10 000 habitantes son comunes en zonas rurales de regiones tropicales y subtropicales, donde las condiciones socioeconmicas pueden ser ms importantes que el propio clima. La lepra puede presentarse a cualquier edad, aunque es muy rara en menores de 1 ao. El pico de incidencia en la infancia, en muchos pases subdesarrollados, se presenta en menores de 10 aos ms del 20 % de los casos. La afeccin es ms prevalente en grupos socioeconmicos pobres. La relacin hombre/mujer durante la infancia es 1:1, mientras que en los adultos es 2:1. Aunque el agente infeccioso fue identificado hace ms de un siglo, es todava escaso el conocimiento acerca del modo de transmisin y adquisicin de la enfermedad. La transmisin de persona a persona se considera la responsable de la mayora de los casos, aunque la historia de contactos previos puede estar presente en la mitad de ellos. Existe reservorio animal en el armadillo y es posible que en primates no humanos, pero en muy pocos casos humanos la transmisin zoontica est involucrada. El contacto familiar con pacientes lepromatosos no tratados aumenta el riesgo de la enfermedad alrededor de ocho veces. El desarrollo de en-

LEPRA (ENFERMEDAD DE HANSEN)

Lilia Mara Ortega Gonzlez

Concepto
La lepra es una infeccin granulomatosa crnica del hombre, que afecta los tejidos superficiales, especialmente la piel y los nervios perifricos. El agente causal es el Myco-bacterium leprae. Su espectro clnico es amplio y refleja la eficacia de las diversas funciones de la inmunidad celular.

Patogenia
ETIOLOGA El M. leprae es un microorganismo parsito intracelular obligado, cido alcohol resistente que se tie fcilmente con la tincin de Ziehl Neelsen; tiene forma de bastoncillo delgado y mide de 5 a 7 de longitud y de 0,25 a 0,5 de ancho. Pertenece a la familia de las

Afecciones infecciosas ms frecuentes fermedad clnica en contactos con pacientes tuberculoides es menos frecuente, aunque los exmenes inmunolgicos sugieren que muchos de estos contactos han sido sensibilizados por el M. leprae. El sitio de entrada es motivo de conjeturas, pero es muy probable que se trate de la piel o la mucosa del tracto respiratorio superior. Se plantea que aunque la dermis est intensamente infiltrada, la piel contiene pocos grmenes y es escasamente contagiosa. Por el contrario, las secreciones nasales constituyen un foco importante de diseminacin, ya que contienen de 107 a 109 grmenes/mL, los cuales se mantienen viables durante varios das. El perodo de incubacin es frecuentemente de 3 a 5 aos, pero puede variar desde 6 meses hasta varias dcadas. Desde 1991 la OMS ha adoptado una nueva estrategia en el control de esta enfermedad, que consiste en el desarrollo de Campaas de Eliminacin de la Lepra (en ingls LEC), con el propsito de eliminar esta enfermedad como problema de salud pblica. Esto ha provocado que los servicios de atencin a la lepra en el mundo se hayan incrementado significativamente, sobre todo en los pases endmicos. De forma caracterstica, el bacilo est rodeado por una densa cpsula lipdica que no produce exotoxina, por lo que genera escasa respuesta inflamatoria. Estudios epidemiolgicos e inmunolgicos sugieren que solo una pequea proporcin (10 a 20 %) de los infectados desarrollan signos de lepra indeterminada y cerca del 50 % de los casos con esta variedad progresan a un cuadro completo de la enfermedad. La intensidad de la respuesta inmunolgica especfica mediada por clulas para el M. leprae correlaciona la clase de enfermedad histolgica y clnica. Individuos con enfermedad tuberculoide tienen una intensa respuesta celular al agente causal y una baja carga bacilar, mientras que los pacientes con lepra lepromatosa no tienen respuesta inmune celular detectable para el M. leprae. En estudios de familias existen evidencias de que genes asociados al sistema HLA especficos pudieran estar ligados a las diferentes clases de la enfermedad. El HLA-DR2 es heredado preferentemente por nios con afeccin tuberculoide, mientras que el HLA-MT1 est relacionado con la lepra lepromatosa. El efecto de los genes asociados al sistema HLA es limitado para la influencia en el tipo de lepra; no existe correlacin entre haplotipos HLA y la susceptibilidad general para la enfermedad. El efecto de la inmunidad celular en pacientes lepromatosos es muy especfico. Ellos no sufren incremento de la morbilidad por infecciones provocadas por patgenos como virus, protozoos y hongos para lo cual la inmunidad celular es importante. Adems, estos pacientes no presentan aumento del riesgo de neoplasias. En enfermos con variedad lepromatosa se ha demostrado un incremento del nmero de linfocitos CD8 (supresores) circulantes. En contraste, los CD4 + 4B4 (helper) predominan

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entre las clulas T en las lesiones cutneas de la lepra tuberculoide. En la enfermedad lepromatosa, los monocitos y macrfagos engloban al bacilo, pero son incapaces de destruirlos y digerirlos. Sin embargo, en estudios in vitro, los monocitos de estos pacientes responden normalmente a citoquinas y muestran una actividad fagoctica normal. Estos resultados sugieren que el defecto fundamental en la regulacin de las subpoblaciones de linfocitos T es responsable por la tolerancia inmunolgica caracterstica de la lepra lepromatosa. En esta variante es comn la bacilemia y el microorganismo puede verse con frecuencia en frotis teido o por buff coat; la fiebre elevada y signos de toxicidad sistmica estn ausentes. Aun en casos avanzados las lesiones destructivas estn limitadas a la piel y los nervios perifricos, parte anterior del ojo, tracto respiratorio superior, pabelln auricular, manos y pies; adems, hay compromiso de los nervios ulnar y peroneal.

Clasificacin
Desde el punto de vista de las manifestaciones clnicas e histopatolgicas la respuesta inmune variable en la infeccin por M. leprae resulta en un amplio espectro de ellas. Por la concordancia existente entre ambas, se discuten unidas a continuacin. Los criterios de clasificacin se basan en parmetros clnicos, inmunolgicos e histopatolgicos. Entre estas se encuentra la conocida clasificacin de Ridley y Jopling, la cual est cada vez ms en desuso, y la de Madrid: 1. Clasificacin de Madrid: a) Lepra lepromatosa (LL). b) Lepra dimorfa (LD). c) Lepra indeterminada (LI). d) Lepra tuberculoide (LT). 2. Clasificacin de Ridley y Jopling: a) Lepra lepromatosa (LL). b) Lepra borderline (LB). c) Lepra borderline tuberculoide (LBT). d) Lepra borderline lepromatosa (LBL). e) Lepra indeterminada (LI). f) Lepra tuberculoide (LT). Lepra indeterminada. Los primeros sntomas de la lepra son cutneos. Las lesiones de la lepra indeterminada son sutiles y se encuentran con frecuencia en el examen de contactos de pacientes leprosos conocidos. Las lesiones principales consisten en mculas o placas hiperpigmentadas o hipopigmentadas que pueden presentar discreta anestesia. Los nervios perifricos se mantienen normales. Las lesiones pueden desaparecer espontneamente en 1 2 aos, pero el tratamiento especfico es recomendado; se plantea

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Temas de Medicina General Integral maxilares da lugar a una deformidad de la nariz conocida como silla de montar. La extensin de la infeccin a estructuras oculares anteriores produce uvetis, queratitis y ceguera. La lesin testicular provoca atrofia y ginecomastia. En la prctica mdica habitual la clasificacin de los enfermos de lepra est determinada en lo fundamental por criterios clnicos y bacteriolgicos con el objetivo de definir la conducta que se va a seguir y el esquema de tratamiento en cada caso. En ese sentido se ha determinado por un comit de expertos de la OMS la clasificacin en tres grupos bsicos: 1. Lepra paucibacilar (PB) con lesin nica de piel. 2. Lepra paucibacilar (PB) con varias lesiones: dos a cinco lesiones de piel. 3. Lepra multibacilar (MB) con mltiples lesiones: ms de cinco lesiones de piel. En todas las formas de lepra el compromiso de nervios perifricos es una caracterstica constante. Histolgicamente la participacin de nervios es mayor que la de otros tejidos. La destruccin neural es consecuencia de la reaccin granulomatosa del husped ms que de las propiedades neurotxicas innatas al bacilo. Aunque es infrecuente, la toma neural puede ocurrir en ausencia de lesiones cutneas lepra neural pura. En su progresin general, la lepra es indolora pero puede ser interrumpida por dos tipos de reacciones que se denominan estados reaccionales. Ambas pueden ocurrir en pacientes no tratados, aunque por lo general aparece como complicacin de la quimioterapia. Estas son las siguientes: 1. Reaccin inversa o reaccin tipo I. Las lesiones cutneas se hacen eritematosas, dolorosas y a veces se ulceran. Los nervios perifricos aumentan de calibre; se vuelven tambin dolorosos y pueden sufrir lesiones isqumicas rpidas y permanentes como consecuencia de la constriccin por su propia vaina. En algunos pacientes estas exacerbaciones van seguidas de conversin de la enfermedad hacia la forma tuberculoide (reaccin inversa); mientras que en otros se produce un deterioro permanente asociado con caractersticas ms lepromatosas, incluidas una prueba de lepromina negativa, adems de un aumento del nmero de bacilos en las lesiones reaccin de deterioro del grado. 2. Eritema nudoso leproso o reaccin tipo II. Ocurre en pacientes lepromatosos o borderline, ms frecuente en la ltima mitad del ao de tratamiento. Cada ndulo desaparece en la 1ra. o 2da. semana y otros nuevos pueden aparecer. Este cuadro puede durar 2 semanas pero puede persisitir por un largo tiempo. En casos severos el cuadro puede estar acompaado de fiebre, artralgias y linfadenopatas. Histolgicamente se ca-

que tambin pueden progresar a alguno de los dos tipos definidos de la enfermedad. Lepra tuberculoide. Las lesiones cutneas son nicas o escasas en nmero, de gran tamao 3 a 30 cm de dimetro, con bordes eritematosos elevados, una zona central deprimida e hipopigmentada. Por lo general son secas, sin pelo y anestsicas. El cuero cabelludo, el perineo y los pliegues cutneos no suelen afectarse; en cambio la cara, las extremidades y las nalgas s. Tambin se alteran los nervios sensitivos cutneos que inervan la zona daada y si la enfermedad persiste, se produce engrosamiento de los nervios perifricos prximos a las lesiones cutneas; entre ellos el nervio cubital por encima del codo, el nervio tibial posterior por debajo del maleolo, el nervio citico poplteo externo a la altura de la cabeza del peron, el nervio facial y auricular posterior. El dficit motor de este tipo de lepra consiste en una mononeuritis mltiple y puede existir sin manifestaciones cutneas lepra primaria polineurtica. Las lesiones demuestran una importante respuesta inmunitaria, escasez de bacilos, y destruccin de los nervios y anexos cutneos. El cuadro clnico de la enfermedad es consecuencia de la desnervacin, que produce parlisis motora y lesiones neuropticas intensas de las extremidades. La toma del nervio facial produce lagoftalmia y a veces da lugar a ceguera. Lepra intermedia (borderline). Se caracteriza por la aparicin de lesiones cutneas que pueden ser mltiples y de simetra muy variable, pero ms pequeas que en la forma tuberculoide, de bordes menos definidos. La anestesia es menos prominente. Esta forma puede evolucionar con neuropata extensa y grave que afecta los nervios cutneos pequeos y la gran mayora de los troncos nerviosos perifricos mayores. La histologa es intermedia entre las formas tuberculoide y lepromatosa. Se produce infiltracin epitelioide paracortical de los ganglios linfticos que derivan a la zona. El estado de enfermedad borderline es inestable y puede evolucionar hacia la forma lepromatosa en los pacientes no tratados o hacia el tipo tuberculoide durante el tratamiento. El cambio polar de una forma a otra es extremadamente raro. La histologa de los granulomas vara desde un predomino de clulas epitelioides en la forma tuberculoide al predominio de macrfagos en el polo lepromatoso. El nmero de linfocitos es variable y se relaciona poco con el tipo de lepra. Lepra lepromatosa. Las caractersticas de sus lesiones cutneas son la multiplicidad y su marcada simetra. Estas pueden ser mculas, ppulas o placas; o presentarse como una infiltracin difusa de la piel que confiere a la cara un aspecto tosco conocido como fascie leonica. La infiltracin de la nariz y de los huesos de la cara produce congestin nasal, epistaxis y perforacin del tabique nasal. La atrofia de las espinas nasales anteriores y de las apfisis

Afecciones infecciosas ms frecuentes racteriza por infiltracin de polimorfonucleares, depsitos de IgG y complemento (reaccin de Arthus).

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Complicaciones
Las infecciones crnicas secundarias y trauma encabezan la prdida de falanges y extremos distales. La ceguera es tambin comn. El fenmeno Lucio caracterizado por artritis est limitado a la enfermedad lepromatosa no nodular y difusa. Los casos severos recuerdan otras formas de vasculitis necrozante y estn asociados a una alta tasa de mortalidad. La amiloidosis secundaria es una complicacin de la forma lepromatosa severa.

bulinemia. Entre el 10 y 20 % de los pacientes lepromatosos presentan serologa falsa positiva para la sfilis y antiADN o antgenos nucleares. La prueba lepromina con una reaccin vista a las 48 h reaccin de Fernndez puede ser de ayuda diagnstica, aunque es ms consistente una reaccin papular a las 3 4 semanas reaccin de Mitsuda. La reaccin de Mitsuda es, por lo regular, positiva en las formas tuberculoides, y siempre negativa en la forma lepromatosa. Por lo tanto, esta prueba puede ayudar al diagnstico. Se han desarrollado pruebas serodiagnsticas especficas basadas en la detencin de anticuerpos glicolpidos fenlicos I; este ensayo tiene una sensibilidad del 95 % en la enfermedad lepromatosa polar y cerca del 30 % en la enfermedad tuberculoide. El diagnstico diferencial incluye varias entidades como el lupus eritematoso sistmico, lupus vulgar, sarcoidosis y leishmaniasis cutnea, entre otros.

Diagnstico positivo
El diagnstico est basado en la bsqueda de las primeras manifestaciones clnicas, las que con frecuencia pasan inadvertidas para el paciente y corresponden en su mayora a formas indeterminadas. Se debe sospechar la existencia de lepra en todos los pacientes con lesiones cutneas anestsicas, sobre todo cuando se observa engrosamiento de los nervios, y en pacientes con neuropata en guante y en calcetn, o mononeuritis mltiples y antecedentes de contacto con leprosos. En general, es importante estudiar a todos los pacientes que presenten lesiones cutneas caracterizadas por mculas hipocrmicas o eritematosas acompaadas de trastornos sensitivos, as como zonas anestsicas o hipoestsicas de la piel con lesiones cutneas visibles o sin ellas.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS La prevencin primaria de la enfermedad debe partir de la deteccin y diagnstico rpido, el adecuado control y tratamiento de casos, sobre todo de tipo multinodular. Resulta de gran importancia proporcionar educacin sanitaria y se debe destacar la disponibilidad de mltiples medicamentos para el tratamiento, la ausencia de tansmi-sibilidad en pacientes sometidos a tratamiento continuo, as como la prevencin de incapacidades fsicas y sociales. No existe vacuna efectiva contra la lepra, aunque en algunos estudios realizados en pases africanos la aplicacin profilctica de BCG al parecer logr disminuir considerablemente la incidencia de lepra tuberculoide entre los contactos. Est en estudio una vacuna con bacilos Calmette Guerin vivos en combinacin con M. leprae inactivos.

EXMENES COMPLEMENTARIOS El diagnstico se confirma por el aislamiento del bacilo en las placas o ndulos cutneos, a travs de biopsia y por frotis nasal. El examen del lbulo de la oreja es importante y se realiza haciendo raspado de la misma; aun en ausencia de lesiones cutneas el resultado puede ser positivo. Las caractersticas histolgicas del compromiso de nervios perifricos es patognomnico, incluso en ausencia del bacilo. Las pruebas serolgicas son menos tiles para establecer el diagnstico; estos pacientes pueden presentar anemia moderada, sedimentacin globular acelerada e hiperglo-

MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin segn la clasificacin que establece el programa: a) Lepra lepromatosa. b) Lepra dimorfa. c) Lepra indeterminada. 2. El aislamiento no es necesario. 3. Bsqueda y estudios de los contactos. A todos los

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Temas de Medicina General Integral . Dapsona (tab. de 50 y 100 mg), 100 mg diarios. b) Para el nio de 10 a 14 aos el esquema es el siguiente: - Da 1 diario en 1 sola dosis: .Rifampicina (cp. de 150 y 300 mg), 450 mg. . Clofazimina (cp. de 50 y 100 mg), 50 mg. . Dapsona (tab. de 50 y 100 mg), 50 mg. - Da 2 al 28 diario en 1 sola dosis: . Clofazimina (cp. de 50 y 100 mg), 50 mg en das alternos. . Dapsona (tab. de 50 y 100 mg), 50 mg diarios. La duracin del tratamiento ser de 24 meses en ambos casos. Este tratamiento ser controlado todo el tiempo; o sea, administrado por el personal de salud pblica. Despus de concluido el tratamiento se mantendr una observacin por no menos de 10 aos. Basado en la informacin disponible y las recomendaciones del Comit de Expertos de la OMS, se acepta que es posible reducir la duracin del tratamiento a estos pacientes sin compromiso importante de su eficacia. 2. Tratamiento en casos paucibacilares. Para el adulto el esquema mensual es el siguiente: a) Da 1diario en 1 sola dosis: - Rifampicina (cp. de 150 y 300 mg), 600 mg. - Dapsona (tab. de 50 y 100 mg), 100 mg. b) Da 2 al 28: - Dapsona (tab. de 50 y 100 mg), 100 mg diarios en 1 sola dosis. La duracin del tratamiento es de 6 meses. Todo el tratamiento se realizar controlado; es decir, administrado directamente por personal de salud pblica. Despus de concluido el tratamiento se mantendr una observacin durante un perodo de 3 aos. c) Como alternativas de tratamiento pueden ser utilizadas las opciones siguientes: - Ofloxacina (tab. de 200 y 400 mg), administrar 400 mg diarios en 1 sola dosis. - Minociclina (tab. de 50 y 100 mg), administrar 100 mg diarios en 1 sola dosis. - Claritromicina (tab. de 250 y 500 mg), administrar 500 mg diarios. Basado en los resultados de un amplio estudio multicntrico, el Grupo de Expertos consider que una dosis de rifampicina (60 mg) ms ofloxacina (400 mg) y minociclina (100 mg) resulta un esquema alternativo aceptable y con un adecuado resultado costo-efectividad para el tratamiento de la lepra PB con lesin nica de piel. En el tratamiento para nios, la dosis recomendada es de 20 mg/kg/da sin pasar de 600 mg/da, tanto en el uso diario como mensual; clofazimina 0,5 mg/kg/da; dapsona de 1 a 2 mg/kg/da, sin

contactos se les realizar examen neurolgico y dermatolgico con seguimiento anual durante 5 aos. El examen de los contactos intradomiciliarios deber ser realizado por los servicios de dermatologa. Los contactos extradomiciliarios sern examinados por los mdicos de familia. 4. La quimioprofilaxis se realiza a los contactos intra y extradomiciliarios. Para ello se siguen las siguientes pautas: a) Intradomiciliarios de primer orden de pacientes MB, lepromino negativos: rifampicina 600 mg diarios por 30 das y 1 vez al mes hasta completar 6 meses. Se administra de forma controlada. Dapsona 100 mg diarios por 6 meses. El primer mes de tratamiento es controlado y luego autoadministrado, pero controlado 1 vez por semana. A los contactos intradomiciliarios lepromino negativos se les aplicar 1 dosis de vacuna BCG (0,05 mL). Se repetir a los 6 meses si no ha ocurrido una conversin a la prueba de lepromina. b) Resto de los contactos: rifampicina 600 mg 1 sola vez de forma controlada. La dosis en nios ser adecuada segn se indic anteriormente.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO En la actualidad la lepra es una enfermedad eminentemente tratable con excelentes resultados, en especial cuando el diagnstico es precoz y el tratamiento es adecuado. En nuestro pas existe un Programa para el Control de la Lepra, el cual se mantiene vigente; aunque se ha actualizado la teraputica de acuerdo con los resultados de estudios ms recientes. Desde el punto de vista operativo y para servir al esquema de terapia multidroga, se clasificarn los casos en paucibacilares y multibacilares. Se consideran multiba-cilares la lepra lepromatosa, la dimorfa o borderline y la indeterminada con baciloscopia positiva. Se consideran paucibacilares la lepra tuberculoide y la indeterminada con baciloscopia negativa. Segn el caso se indicar: 1. Tratamiento en casos multibacilares: a) Para el adulto el esquema mensual es el siguiente: - Da 1diario en 1 sola dosis: . Rifampicina (cp. de 150 y 300 mg), 600 mg. . Clofazimina (cp. de 50 y 100 mg), 300 mg en el almuerzo. . Dapsona (tab. de 50 y 100 mg), 100 mg. - Da 2 al 28: . Clofazimina (cp. de 50 y 100 mg), 50 mg diarios en el almuerzo.

Afecciones infecciosas ms frecuentes sobrepasar los 100 mg/da y hansolar 2 mg/kg/ mes. 3. Tratamiento de complicaciones: a) Neuritis: el tratamiento comienza usualmente con prednisolona, 40 mg diarios; se disminuye la dosis de acuerdo con la respuesta, y se mantienen 20 mg diarios por 3 meses. Despus se reduce la dosis hasta suspenderla alrededor de los 6 meses. b) Eritema nodoso leproso: algunos pacientes padecen episodios moderados de eritema nodoso con manifestaciones generales como fiebre, que se resuelve con la administracin de aspirina. Cuando el episodio se caracteriza por manifestaciones severas sistmicas necesita otras alternativas teraputicas como son las siguientes: - Corticosteroides: la dosis inicial de prednisolona es de 40 a 60 mg diarios y puede ser suprimida en pocas semanas. - Thalidomida: en el hombre y en la mujer posmenopusica, esta droga suprime la produccin de FNT alfa (factor de necrosis tumoral) y resulta tan efectivo como la prednisolona con pocos efectos colaterales. - Clofazimina: esta droga es menos poderosa y de accin ms lenta, pero es tambin til en el control del ENL. La dosis es superior a 100 mg, 3 veces al da por 3 meses, pero puede ser reducida a 200 mg diarios por 3 meses. Se dar el alta clnica cuando el paciente se encuentre inactivo, nunca antes de los 18 meses de estar recibiendo tratamiento, y se pasa entonces a observacin por un perodo de 10 aos los multibacilares y durante 3 aos los paucibacilares. Al finalizar el perodo de observacin a los pacientes que se mantienen inactivos se les dar el alta epidemilgica en conjunto con el dermatlogo.

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Patogenia
ETIOLOGA El agente infeccioso es el virus del sarampin, miembro del gnero Morbillivirus, de la familia Paramyxoviridae.

EPIDEMIOLOGA Antes de la introduccin de la vacuna contra el sarampin, el mismo era tan frecuente en la niez que al llegar a los 20 aos ms del 90 % de la poblacin haba tenido la infeccin. El sarampin era endmico en las grandes colectividades metropolitanas y alcanzaba proporciones epidmicas cada 2 3 aos. En las comunidades ms pequeas, los brotes tendan a ser ms espaciados y ms graves. En el rtico los brotes afectaban a una gran proporcin de la poblacin con una alta tasa de letalidad. En climas templados, el sarampin surge ms bien a finales del invierno y comienzos de la primavera. La OMS estim que el nmero de casos ha disminuido, pues en el ao 1995 se reportaron 526 266 casos; esta enfermedad provoca ms de 1 000 000 de muertes anualmente en pases subdesarrollados. En nuestro pas no se reportan casos desde 1993. El nico reservorio son los seres humanos. El modo de transmisin se realiza por diseminacin de gotitas a travs del aire o por contacto con lesiones nasales o farngeas de personas infectadas y con menor frecuencia, por medio de artculos recin contaminados con secreciones nasofarngeas. El sarampin es una de las enfermedades infecciosas ms contagiosas. El perodo de incubacin dura unos 10 das, y vara de 7 a 18 das desde la exposicin hasta el comienzo de la fiebre y unos 14 das hasta que aparece la erupcin. Cuando se administra inmunoglobulina para la proteccin pasiva despus del 3er. da del perodo de incubacin, puede extenderse la incubacin en vez de prevenir la enfermedad. El perodo de transmisibilidad vara desde el comienzo del perodo prodrmico hasta 4 das despus de aparecer la erupcin; el contagio es mnimo despus del 2do. da de la erupcin. Son susceptibles todas las personas que no han padecido la enfermedad, o que no han sido inmunizadas satisfactoriamente. La inmunidad adquirida con la enfermedad es permanente. Los nios nacidos de madres que han padecido la enfermedad son inmunes durante los primeros 6 a 9 meses de vida o ms, segn la cantidad de anticuerpos residuales que la madre haya tenido en el momento de quedar embarazada y la rapidez de la degradacin de dichas inmunoglobulinas. Los anticuerpos

SARAMPIN
Magaly Cuza Cceres

Concepto
Es una enfermedad viral aguda muy contagiosa, producida por el virus del sarampin y caracterizada por un perodo prodrmico febril con manifestaciones respiratorias y un enantema especfico, seguido de erupcin maculopapular generalizada. La enfermedad se autolimita; sin embargo, en algunos casos se presentan complicaciones moderadas o graves.

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Temas de Medicina General Integral mucosa nasofarngea, con el empleo de tcnicas de anticuer-pos fluorescentes o el aislamiento del virus en cultivo celular de muestras de sangre, conjuntiva, nasofarngea u orina obtenidas antes del 3er. da de la erupcin. Los estudios diagnsticos son los siguientes: 1. Cultivo hstico de secreciones procedentes de nasofaringe y conjuntiva y cultivo de sangre u orina. Positivo para virus de sarampin. 2. Inhibicin de la hemaglutinacin. Detecta anticuerpos de larga duracin, as pues es til para determinar el estado de inmunidad; a un aumento de cuatro veces los valores de anticuerpos de la etapa aguda y la convalecencia, es diagnstico. 3. Prueba de fijacin de complemento. Detecta los anticuerpos de corta duracin en la evolucin de la erupcin y poco despus de ella, el ttulo puede llegar hasta 1:512. 4. Pruebas de neutralizacin. La ausencia de anticuerpos indica susceptibilidad.

maternos interfieren en la respuesta a la vacuna. La vacunacin a los 15 me-ses de edad produjo inmunidad entre el 95 y 98 % de los nios vacunados; la revacunacin aumenta los niveles de inmunidad hasta el 99 %.

Diagnstico positivo
El sarampin es una enfermedad vrica aguda, sumamente contagiosa, con sntomas prodrmicos de fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y manchas de Koplik en la mucosa del vestbulo bucal. Entre el 3ro. y el 7mo. das aparece una erupcin caracterstica con manchas rojoparduzcas, que comienzan en la cara y despus se generalizan, dura de 4 a 7 das y a veces termina en descamacin furfurcea. La enfermedad es ms grave en los lactantes y adultos que en los nios. Las complicaciones pueden ser consecuencias de la rplica vrica o de una infeccin bacteriana sobreaadida. Las defunciones se estiman en uno de cada 1 000 casos. El riesgo de morir es mayor en nios menores de 5 aos, principalmente por neumona y encefalitis. Durante el embarazo el sarampin puede causar un aumento en las tasas de parto prematuro, aborto espontneo y de recin nacido de bajo peso al nacer. La infeccin, durante el 1er. trimestre de gestacin est asociada con malformaciones congnitas. El sarampin es una enfermedad ms grave entre los nios de corta edad y en los desnutridos, en los que puede acompaarse de erupciones hemorrgicas, enteropata con prdida de protenas, otitis media, lceras bucales, deshidratacin, diarreas, ceguera e infecciones cutneas graves. Los nios con hipovitaminosis o avitaminosis A clnica o subclnica estn expuestos a un riesgo particularmente grande. En los menores, cuya nutricin es apenas suficiente, esta afeccin desencadena enfermedad de kwashiorkor agudo y exacerba la deficiencia de vitamina A, que provoca ceguera.

Complicaciones
1. Infecciones bacterianas secundarias como otitis media y neumona bacteriana. 2. Neumona vrica. 3. Laringotraquitis (crup). 4. Diarreas con deshidratacin. 5. Encefalitis. 6. Panencefalitis esclerosante subaguda. 7. Miocarditis. 8. Apendicitis. 9. Septicemia. 10. Prpura trombocitopnica.

Tratamiento
PREVENTIVO

EXMENES COMPLEMENTARIOS El diagnstico suele basarse en datos clnicos y epidemiolgicos. En nuestro pas, debido al perfil epidemiolgico, se hace necesario la confirmacin por medios diagnsticos; el mtodo ms utilizado es la indicacin de sueros pares, que puede detectar la presencia de anticuerpos IgM especficos contra el sarampin, o un aumento significativo de las concentraciones de anticuerpo entre los sueros obtenidos en la fase aguda y en la convalecencia. Otras tcnicas incluyen la identificacin del antgeno vrico, en material obtenido de la 1. Educacin a la poblacin. Para alentar la inmunizacin contra el sarampin en todos los lactantes y nios susceptibles. La inmunoglobulina administrada al trmino del 6to. da a la exposicin, puede brindar proteccin parcial o completa a aquellos en quienes la vacuna est contraindicada y a las personas no inmunizadas que se identifiquen despus de las 72 h de haber estado expuestas al sarampin.

Afecciones infecciosas ms frecuentes 2. Vacunacin. La vacuna antisarampinica de virus vivos atenuados es el agente preferido, y est indicada a todas las personas no inmunes al sarampin, salvo que exista alguna contraindicacin especfica. Una sola dosis de ella, que suele combinarse con otras vacunas de virus vivos atenuados (parotiditis y rubola), induce inmunidad activa en el 95 % de los casos o en los sujetos susceptibles de por vida, al producir una infeccin no transmisible, leve o asintomtica. Una 2da. dosis de vacuna incrementa la inmunidad hasta el 99 %.

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Magaly Cuza Cceres

Concepto
Es una enfermedad exantemtica, infectocontagiosa aguda y viral, caracterizada por una erupcin fina que en ocasiones se asemeja al sarampin atenuado. Se acompaa de leves manifestaciones catarrales y febrcula o fiebre ligera; se considera una enfermedad benigna, salvo en la mujer embarazada que puede causar malformaciones graves en el recin nacido (embriopata rubelica).

MEDIDAS GENERALES

Patogenia
1. Notificacin de los casos, solo si hay confirmacin por medios de laboratorio. 2. Aislamiento de los casos. 3. A los casos sospechosos se les indicar ingreso domiciliario y toma de sueros pares: el primero en fase aguda y el segundo a los 14 das despus. A los casos confirmados, se les impondr ingreso domiciliario u hospitalario y se les realizar historia clnica epidemiolgica. 4. Bsqueda de los contactos. Vacunar a los contactos menores de 15 aos que no estn inmunizados con PRS. La administracin de vacuna antisarampinica, si se hace en el trmino de 72 h despus del contacto, puede brindar proteccin. Puede utilizarse inmunoglobulina hasta los 6 das despus de la exposicin, en el caso de contactos susceptibles o en aquellos que sea muy grande el riesgo de complicaciones como los menores de 1 ao, embarazadas e individuos inmunodeficientes, o en los que est contraindicada la vacuna. La dosis es de 0,25 mL/kg hasta un mximo de 15 mL. En el caso de personas inmunodeficientes se administran 0,5 mL/kg hasta un mximo de 15 mL. La vacuna de virus vivos atenuados debe administrarse de 6 a 7 meses ms tarde a las personas para quienes no est contraindicada la vacunacin. 5. Terapia farmacolgica: a) Teraputica antiinfecciosa para las infecciones secundarias. b) Antipirticos, si hay fiebre. c) Reposo relativo. El alta epidemiolgica se realizar a los 5 das despus del ingreso en el hogar. ETIOLOGA El agente infeccioso es el virus de la rubola perteneciente a la familia Togaviridae, gnero Rubivirus.

EPIDEMIOLOGA Esta enfermedad es universalmente endmica, excepto en las comunidades remotas y aisladas, en especial en algunos archipilagos que tienen epidemias cada 10 a 15 aos. Prevalece en el invierno y la primavera. En pases como EE.UU., Australia y otros se registraban aumentos notables de la incidencia de la rubela cada 6 a 9 aos antes de la aplicacin de la vacuna. En nuestro pas se interrumpi la transmisin de la enfermedad desde el mes abril del ao 1995. El nico reservorio son los seres humanos. El modo de transmisin es por contacto con las secreciones nasofarngeas de las personas infectadas. La infeccin se produce por diseminacin de gotitas o por contacto directo con los pacientes. Los lactantes con rubola congnita expulsan grandes cantidades de virus con las secreciones farngeas y con la orina, y son fuente de infeccin para sus contactos. El perodo de incubacin es de 16 a 18 das, con lmites de 14 a 23 das, y el perodo de transmisibilidad ocurre aproximadamente 1 semana antes y por lo menos 4 das despus de comenzar la erupcin; es una enfermedad sumamente contagiosa. Los lactantes con rubola congnita pueden expulsar virus durante meses despus de nacer. La susceptibilidad es general despus de que el recin nacido pierde los anticuerpos maternos que obtuvo a travs de la placenta. La inmunidad activa se adquiere por infeccin natural o por inmunizacin; por lo general se espera

RUBOLA

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Temas de Medicina General Integral gnitas e incluso la muerte fetal, pueden observarse despus de rubola asintomtica en la mujer embarazada.

que dure de por vida, pero ello depende del contacto con casos endmicos. Los hijos de mujeres inmunes suelen estar protegidos durante 6 a 9 meses, segn la cantidad de anticuerpos que hayan recibido de la madre a travs de la placenta.

EXMENES COMPLEMENTARIOS El diagnstico clnico de la rubola suele ser impreciso, de tal modo que es importante la confirmacin por estudios de laboratorio. Por eso el diagnstico se basa en lo siguiente: 1. La epidemiologa. 2. El cuadro clnico. 3. Los datos de laboratorio. La rubola, especialmente en las embarazadas, se confirma al demostrar que se ha cuadriplicado el ttulo de anticuerpos especficos en muestras de suero de fase aguda y de convalecencia por pruebas de ELISA, inhibicin de la hemaglutinacin, hemaglutinacin pasiva o aglutinacin del ltex, o por la presencia de IgM especfica de rubola, lo cual denota una infeccin reciente. Es importante obtener los sueros pares en la fase ms temprana posible en el trmino de 7 a 10 das despus de comenzada la enfermedad, y de nuevo entre 7 y 14 das ms tarde. El virus puede aislarse de la faringe desde 1 semana antes hasta 2 semanas despus de comenzar la erupcin. Se puede identificar el virus en muestras de sangre, orina o heces. Sin embargo, el aislamiento del virus es un procedimiento lento, que dura de 10 a 14 das. El diagnstico de rubola congnita en el recin nacido se confirma por la presencia de anticuerpos IgM especficos en una sola muestra, y por la persistencia del ttulo de anticuerpos pasada la fecha de la transferencia pasiva de anticuerpos IgG maternos, o por el aislamiento del virus que puede excretarse con las secreciones de la faringe o la orina hasta por 1 ao. Los estudios diagnsticos que se debern realizar son los siguientes: 1. Cultivo de secreciones farngeas tambin de sangre, orina y heces. Positivo para el virus de la rubola en secreciones farngeas, 7 das antes de la rubola posnatal. El virus estar presente hasta 1 ao tras el nacimiento en el sndrome de rubola congnita, y disminuye con la edad. 2. Serologa para rubola adquirida: a) Inhibicin de hemaglutinanacin: el ttulo de anticuerpos se cuadriplica entre el estado agudo y el de convalecencia. Los anticuerpos de la hemaglutinacin se desarrollan rpidamente y son de duracin prolongada, se emplea para determinar la inmunidad. b) Fijacin del complemento: los anticuerpos de fijacin del complemento se desarrollan lentamente; pueden detectarse durante las 2 semanas que siguen

Diagnstico positivo
La rubola es una enfermedad vrica febril de poca intensidad, que se caracteriza clnicamente por una erupcin maculopapular y puntiforme difusa, que a veces se asemeja al sarampin o la escarlatina. Los nios, por lo regular, presentan pocos signos generales o no los muestran, pero los adultos a veces sufren un prdromo de 5 das, caracterizado por fiebre, cefalalgia, malestar general, coriza y conjuntivitis. La linfadenopata posauricular occipital y cerebral porterior es el signo ms caracterstico y se presenta de 5 a 10 das antes de la erupcin. En la mitad de los pacientes las manifestaciones pueden aparecer sin presencia de erupcin. La leucopenia y la trombocitopenia son comunes, pero las manifestaciones hemorrgicas son raras. La artralgia y la artritis complican una proporcin importante de las infecciones entre mujeres adultas. La encefalitis y la trombocitopenia son complicaciones raras en los nios, aunque s se presentan en los adultos. La rubola es una enfermedad importante porque puede producir anomalas en el feto. El sndrome de rubola congnita afecta hasta el 90 % de los recin nacidos de madres que adquirieron la enfermedad en el primer trimestre del embarazo; el riesgo de un solo defecto congnito disminuye entre 10 y 20 % aproximadamente para las 16 semanas y los defectos son raros cuando la madre se infecta despus de las 20 semanas de gestacin. Los fetos infectados en el comienzo de la vida embrionaria estn expuestos a un mayor riesgo de muerte intrauterina, aborto espontneo y malformaciones congnitas de grandes rganos y sistemas, que incluyen defectos aislados o en combinacin como sordera, cataratas, microftalma, glaucoma congnito, microcefalia, meningoencefalitis, retraso mental, persistencia del ducto arterioso, defectos del tabique interauricular e interventricular, prpura, hepatoesplenomegalia, ictericia y osteopata radiolcida. Los casos moderados y graves de rubola congnita se reconocen en el momento del nacimiento. Es posible que los casos leves, que tienen solo ligeras deficiencias cardacas o sordera parcial, no se descubran hasta pasados meses o aos despus del nacimiento. La diabetes insulinodependiente se reconoce como una manifestacin frecuente y tarda de la rubola congnita. Estas manifestaciones con-

Afecciones infecciosas ms frecuentes al comienzo. Los ttulos de 1:8 a 1:64 indican infeccin reciente. c) Radioinmunoanlisis en fase slida: aumento de anticuerpos IgG e IgM. El incremento de la IgM de corta duracin indica infeccin reciente. 3. Serologa para rubola congnita: a) Inhibicin de la hemaglutinacin: el aumento del anticuerpo por IgM desde el nacimiento hasta pasados 5 meses es diagnstico. Los anticuerpos IgG adquiridos pasivamente de la madre disminuirn despus de 1 mes en el suero del lactante. b) Fijacin del complemento: el aumento de IgG en el plazo de 6 a 12 meses indica una respuesta inmune activa del lactante.

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Complicaciones
1. Artritis. 2. Encefalitis. 3. Manifestaciones hemorrgicas. 4. Sndrome de rubola congnita.

- Toma de dos sueros pares: el primero en fase aguda y el segundo a los 14 das despus. - Realizar historia clnica epidemiolgica. 3. Bsqueda e inmunizacin de los contactos. Vacunar a los contactos menores de 15 aos que no estn inmunizados con PRS. 4. Tratamiento mdico: a) Terapia farmacolgica para los casos de rubola adquirida: - Administrar antipirticos, si aparece fiebre elevada. - Tratamiento con antibiticos contra la otitis media. - Manejo adecuado de las complicaciones. Si se presenta prpura trombocitopnica idioptica se aplicar plasma rico en plaquetas. b) Terapia en el sndrome de rubola congnita: - La terapia farmacolgica est dirigida a tratar la sepsis aadida y al tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva. - El tratamiento quirrgico de la rubola congnita se basa en la correccin de las anomalas variadas.

Tratamiento
PREVENTIVO

PAROTIDITIS EPIDMICA (PAPERAS)

Magaly Cuza Cceres

1. La prevencin se logra en el 95 % de los casos con la aplicacin de la vacuna con virus vivo atenuado de rubola, que se administra al ao de edad conjuntamente con los virus de sarampin y paperas. 2. En nuestro pas se administra a adolescentes para prevenir la rubola congnita. 3. La inmunizacin est contraindicada en mujeres gestantes, ya que produce embriopata rubelica. En caso de contagio de gestantes se debe interrumpir el embarazo. 4. La gestante expuesta a un posible contacto es tratada con gammaglobulina hiperinmune (20 mL por va i.m.).

Concepto
Es una enfermedad aguda, generalizada y contagiosa, producida por un mixovirus. Se caracteriza por presentar una tumefaccin dolorosa de las glndulas salivales, preferentemente las partidas y por una propensin para afectar los testculos, los ovarios, el pncreas y el sistema nervioso central. Tambin existen formas oligosintomticas y asintomticas.

MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin en las primeras 24 h del diagnstico. 2. Aislamiento de los casos: a) A los casos sospechosos: - Ingreso domiciliario por 72 h con visita mdica diaria para su observacin clnica. b) A los casos probables: - Ingreso domiciliario.

Patogenia
ETIOLOGA El agente infeccioso es el virus de la parotiditis infec-

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Temas de Medicina General Integral cidos. La piel no presenta signos de inflamacin, la cual desaparece, como promedio de 3 a 7 das. La tumefaccin de una partida precede a la siguiente en 24 a 48 h, pero la afeccin de una sola glndula es frecuente. Adems, puede existir edema de la porcin homolateral de la faringe y el paladar blando que desplaza la amgdala hacia la lnea media. Existen pacientes en los cuales se afectan las glndulas submaxilares y sublinguales, aunque es dficil apreciar la tumefaccin de las glndulas sublinguales por su posicin. La orquitis suele ser unilateral, se observa en el 20 al 30 % de los hombres pospberes; y la ovaritis, la presenta alrededor del 5 % de las mujeres en esa etapa; la esterilidad es una secuela muy rara. Con frecuencia est afectado el sistema nervioso central al principio o al final de la enfermedad, por lo comn, en la forma de meningitis asptica, casi siempre sin secuelas. La encefalitis es rara 1 2 cada 10 000 casos; en el 4 % de los casos surge pancreatitis por lo regular leve, pero no se ha corroborado la relacin sugerida con la diabetes. En forma global, la mortalidad por parotiditis infecciosa es de 1/10 000 casos aproximadamente. El ataque neurolgico y la orquitis pueden surgir sin afeccin de las glndulas salivales. Una complicacin rara es la sordera nerviosa permanente, por lo comn unilateral. Pueden presentarse pancreatitis, neuritis, artritis, mastitis, nefritis, tiroiditis y pericarditis. La parotiditis durante el primer trimestre del embarazo puede aumentar la tasa de aborto espontneo, pero no hay pruebas definitivas de que la enfermedad produzca malformaciones congnitas durante la gestacin.

ciosa, miembro de la familia Paramyxoviridae, del gnero Paramyxovirus, que guarda relacin antignica con los virus de la parainfluenza.

EPIDEMIOLOGA Esta infeccin se registra con menor regularidad que otras enfermedades transmisibles comunes de la niez, como el sarampin y la varicela, aunque los estudios serolgicos indican que el 85 % o ms de los adultos han tenido parotiditis infecciosa en ausencia de inmunizacin. Cerca de la tercera parte de las personas susceptibles y expuestas tienen infecciones no manifiestas; muchas de las infecciones de los nios menores de 2 aos de edad son subclnicas. El invierno y la primavera son las estaciones de mayor incidencia y el nico reservorio son los seres humanos. El modo de transmisin ocurre por diseminacin de gotitas y por contacto directo con la saliva de una persona infectada. El perodo de incubacin es de 12 a 25 das, por lo comn 18 das. En cuanto a su perodo de transmisibilidad se conoce que el virus se ha aislado de la saliva desde 6 hasta 7 das antes de la parotiditis manifiesta y hasta 9 das despus de ella; las personas expuestas no inmunes deben considerarse infecciosas desde el duodcimo hasta el vigsimoquinto da despus de la exposicin. El perodo de contagio mximo ocurre unas 48 h antes del comienzo de la enfermedad. En la orina puede identificarse el virus hasta 14 das despus del principio de la afeccin. Las infecciones no manifiestas pueden ser transmisibles. La inmunidad suele ser permanente y surge despus de infecciones no manifiestas y tambin clnicas. Muchos adultos pueden haber sido infectados por mecanismos naturales y ser considerados inmunes, a pesar de que no hayan tenido la enfermedad manifiesta.

EXMENES COMPLEMENTARIOS El diagnstico se realiza basado en el cuadro clnico, la epidemiologa y los exmenes complementarios. En nuestro pas, debido al perfil epidemiolgico, se hace necesario la confirmacin por medios diagnsticos; el mtodo ms utilizado es la indicacin de sueros pares. Las pruebas serolgicas fijacin de complemento, hemaglutinacin, enzimoinmunoensayo y neutralizacin confirman el diagnstico, especialmente en personas que han recibido la vacuna contra la parotiditis. El virus puede aislarse en cultivos en embrin de pollo o cultivos celulares de la saliva, sangre, orina y LCR obtenidos durante la fase aguda de la enfermedad. Estos estudios diagnsticos arrojarn los resultados siguientes: 1. Cultivos celulares en muestra de saliva, orina, LCR. Positivo para el virus hasta 7 das despus del comienzo de la infeccin; en la orina hasta 2 semanas tras el inicio de la infeccin.

Diagnstico positivo
La papera es una enfermedad vrica aguda que se caracteriza por fiebre, hinchazn y dolor al tacto de una o ms glndulas salivales, por lo general de la partida y a veces las sublinguales o las submaxilares. La tumefacin se localiza en la regin de la rama ascendente del maxilar inferior y llena el espacio entre el borde posterior de la mandbula y el hueso mastoides; levanta el lbulo de la oreja hacia arriba y afuera, y borra la depresin existente. Suele ser ms fcilmente apreciable por la vista que por la palpacin. Los bordes son mal definidos, con edema de la piel y de los tejidos blandos, acompaado de dolor espontneo, que se exarceba con los movimientos masticatorios y sobre todo al paladear lquidos

Afecciones infecciosas ms frecuentes 2. Serologa. Fijacin del complemento, hemaglutinacin y neutralizacin. Aumento de 4 veces en el ttulo de anticuerpos entre los estadios agudo y de convalecencia; la neutralizacin es un procedimiento ms caro y requiere mucho tiempo. 3. Determinacin de amilasas en el suero. Elevadas al principio de la infeccin aguda. 4. Anlisis del LCR. Protenas elevadas y glucosa disminuida.

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Complicaciones
1. Meningoencefalitis. 2. Pericarditis. 3. Sordera. 4. Esterilidad masculina. 5. Nefritis. 6. Artritis. 7. Pancreatitis. 8. Miocarditis 9. Prpura trombocitopnica. 10. Neuritis ptica, neuritis facial. 11. Hepatitis.

2. Aislamiento del paciente: a) A los casos sospechosos: - Ingreso domiciliario durante 7 das. - Toma de sueros pares: el primero en la fase aguda de la enfermedad y el segundo a los 14 das despus. b) A los casos confirmados: - Ingreso domiciliario u hospitalario. - Historia clnica epidemiolgica. 3. Desinfeccin concurrente de los objetos contaminados con las secreciones nasofarngeas. 4. Bsqueda de los contactos. Inmunizar con PRS a los contactos menores de 15 aos que no estn inmunizados. 5. Tratamiento especfico: a) Alivio del dolor mediante aplicaciones de bolsas heladas. b) Dieta lquida hasta que se puedan tolerar alimentos slidos. c) Sujecin del escroto con almohadilla pequea o vendaje de Alexander. d) Aislamiento respiratorio de los pacientes hospitalizados durante 9 das despus del comienzo de la hinchazn. e) Corticoides para el tratamiento de la orquitis. f) Analgsicos contra el dolor y la fiebre.

Tratamiento
PREVENTIVO Se aplica vacuna de virus vivos atenuados para la inmunidad activa segn esquema de inmunizacin nacional, con PRS en una sola dosis. La inmunizacin de las personas inmunes, sea por infeccin con el virus natural o por vacuna no se acompaa de riesgo mayor de reacciones adversas. Ms del 95 % de las personas que reciben la vacuna desarrollan inmunidad de larga duracin, que puede ser permanente. La vacuna est contraindicada en las personas inmunodeficientes; las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna de virus vivos. Una contraindicacin relativa es la hipersensibilidad intensa a la protena de huevos, y en estos casos la vacuna se aplicar nicamente bajo supervisin mdica.

VARICELA/HERPES ZOSTER
Magaly Cuza Cceres

Concepto
La varicela es una enfermedad aguda, generalizada, altamente contagiosa, producida por el virus varicela zoster y que se caracteriza por la aparicin de sntomas constitucionales y la presencia de un rash especfico. El herpes zoster es una variable regional de la infeccin por el mismo virus, con un husped parcialmente inmune que afecta una raz nerviosa y su correspondiente dermatoma. Produce una neuritis con neuralgia asociada a lesiones exantematovesiculosas en la piel que inerva (ver cap. 34).

Patogenia
MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin, una vez que sea confirmada por el laboratorio. ETIOLOGA

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Temas de Medicina General Integral fermos de leucemia pueden sufrir ataques de varicela graves, duraderos o mortales. Los adultos con cncer, especialmente del tejido linftico ya sea que reciben tratamiento con esteroides o no, los enfermos inmunodeficientes y los que reciben inmunosupresores pueden tener una mayor frecuencia de herpes graves, tanto localizado como diseminado.

El agente infeccioso es el virus del herpes humano alfa 3 virus de la varicela zoster, virus V-2 que es miembro del grupo de herpesvirus.

EPIDEMIOLOGA La infeccin con el virus del herpes humano alfa 3 es casi mundial. El 90 % de la poblacin ha tenido varicela antes de los 15 aos y por lo menos el 95 % en los comienzos de la vida adulta. El zoster aparece con mayor frecuencia en los ancianos. En las zonas templadas, la prevalencia de varicela es mayor en el invierno y en los comienzos de la primavera. El nico reservorio son los seres humanos. El modo de transmisin ocurre de persona a persona por contacto directo, diseminacin de gotitas o transmisin area de lquido de las vesculas. Tambin a travs de secreciones de las vas respiratorias de enfermos de varicela, o del lquido de las vesculas en el caso del herpes zoster, as como, indirectamente, por objetos recin contaminados por secreciones de las vesculas y las membranas mucosas de las personas infectadas. Las costras de las lesiones de la varicela no son infectantes. La varicela es una de las enfermedades que se transmite con mayor facilidad, en especial durante las primeras etapas de la erupcin. El herpes zoster tienen una tasa de transmisin mucho menor los contactos seronegativos a varicela contraen la enfermedad. Pueden observarse infecciones congnitas. El perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas, casi siempre de 13 a 17 das. Puede ser prolongado despus de la inmunizacin pasiva contra la varicela y en personas inmunodeficientes. El perodo de transmisibilidad dura hasta 5 das, pero en general es de 1 a 2 das antes del comienzo de la erupcin de varicela y no excede de 5 das despus de que aparece el primer brote de vesculas. En los pacientes con la inmunidad alterada puede haber un lapso ms duradero de contagio. Los enfermos de herpes zoster pueden ser fuente de infeccin por 1 semana despus de la aparicin de las lesiones vesiculopustulosas. Las personas susceptibles deben considerarse infectantes de 10 a 21 das despus de la exposicin. La susceptibilidad a la varicela de las personas que nunca tuvieron la enfermedad es general; por lo comn es ms grave en los adultos que en los nios. La infeccin confiere inmunidad prolongada y rara vez hay segundos ataques, pero es comn la reinfeccin subclnica. Al parecer, la infeccin vrica permanece latente y puede reaparecer aos despus en forma de herpes zoster. Los recin nacidos de madres no inmunes y los en-

Diagnstico positivo
La varicela es una enfermedad vrica, aguda, y generalizada de comienzo repentino, con fiebre moderada, sntomas generales mnimos y una erupcin cutnea de tipo macular durante pocas horas y vesicular durante 3 4 das, que deja costras granulosas. Las vesculas son monoloculadas y se hunden al pincharlas, a diferencia de las de viruela simple que son multiloculadas y no se hunden. Las lesiones comnmente aparecen en brotes sucesivos y se presentan en diversas etapas de maduracin de manera simultnea; tienden a ser ms abundantes en las partes cubiertas del cuerpo que en las descubiertas. Pueden surgir en el cuero cabelludo, en la parte superior de las axilas, en las membranas mucosas de la boca, de las vas respiratorias superiores y en las conjuntivas. Tambin suelen aparecer en zonas de irritacin como las de quemaduras solar o erupcin causada por el paal. Pueden ser tan pocas que pasan inadvertidas. Hay infecciones mnimas tpicas y no manifiestas. En ocasiones, en especial en los adultos, la fiebre y el cuadro generalizado pueden ser graves. Los recin nacidos que contraen la varicela entre los 5 y 10 das de vida y los nacidos de madres que tuvieron la enfermedad 5 das antes del parto o 2 das despus del mismo estn ms expuestos a la varicela generalizada grave. La infeccin en los comienzos del embarazo puede acompaarse de malformaciones congnitas en el 2 % de los casos. La varicela clnica ha sido un antecedente frecuente del sndrome de Rey. El herpes zoster es la manifestacin local de una infeccin por el virus de la varicela reactivada, que est latente en los ganglios de las races dorsales. Las vesculas con una base eritematosa aparecen solo en las zonas cutneas con inervacin por nervios sensitivos de un grupo o grupos de nervios vecinos de ganglios de races dorsales. Las lesiones pueden surgir en brotes de forma irregular en el trayecto de los nervios, por lo comn son unilaterales, estn situadas en un plano ms profundo y se agrupan ms ntimamente en el caso de la varicela. Desde el punto de vista histolgico ambas lesiones son idnticas. El dolor intenso y la parestesia son comunes y hasta el 30 % de los ancianos puede sufrir neuritis posherptica. La incidencia del zoster y de la neuralgia posherptica aumentan con la edad. Las personas ms expuestas al zoster son las infecta-

Afecciones infecciosas ms frecuentes das por VIH y los afectados con neoplasias malignas. En personas inmunodeprimidas y en las que tienen cnceres diagnosticados pueden observarse lesiones variceliformes extensas fuera del dermatoma. La infeccin intrauterina y la varicela antes de los 2 aos de edad tambin se acompaan de zoster a temprana edad. A veces, das despus del herpes zoster surge una lesin variceliforme y rara vez aparece una lesin secundaria de zoster despus de la varicela.

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EXMENES COMPLEMENTARIOS El diagnstico se realiza por las manifestaciones clnicas y el antecedente. En la prctica los exmenes de laboratorio no son necesarios. Las pruebas de laboratorio para la identificacin del virus son: microscopia electrnica y el aislamiento del mismo en cultivos celulares, o la demostracin de un antgeno vrico en frotis por medio de anticuerpos fluorescentes, ADN vrico por reaccin en cadena de polimerasa o un incremento de anticuerpos sricos contra l. Los estudios diagnsticos son los siguientes: 1. Examen al microscopio electrnico o cultivo hstico del lquido vesicular procedente de las lesiones. Visualizacin del virus varicela zoster durante los primeros 3 das que siguen a la erupcin. 2. Tincin con Giemsa de fragmentos obtenidos por raspado de las lesiones. Clulas gigantes multinucleadas caractersticas de lesiones por virus de la varicela 2. 3. Serologa, inmunofluorescencia y fijacin del complemento. Aumento de los anticuerpos hasta 2 meses despus de la infeccin con la consiguiente disminucin.

Es necesario proteger contra la exposicin a las personas de alto riesgo, como los recin nacidos no inmunes y los inmunodeficientes. La inmunoglobulina de varicelaoster, preparada a partir del plasma de donantes de sangre sanos con ttulos elevados de anticuerpos contra el virus de la varicela zoster, es eficaz para modificar o evitar la enfermedad, si se administra en el trmino de 96 h despus de la exposicin. Se ha aprobado el uso de la vacuna de virus vivos atenuados (varivax) en los EE.UU. La vacuna puede utilizarse para proteger a nios con leucemia linfoblstica; su eficacia es del 70 %, solo en el 7 % de los sujetos vacunados se ha observado erupcin variceliforme leve del sitio de la inyeccin o en zonas distantes. La vacuna puede causar herpes zoster en etapas ulteriores de la vida, aunque con menor frecuencia que la observada despus de la enfermedad natural. Se desconoce la duracin de la inmunidad, pero han persistido anticuerpos por 9 aos como mnimo; son eficaces las dosis de refuerzo. En el Japn se ha probado el uso de una vacuna similar.

MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin. 2. Aislamiento. Ingreso en el hogar. 3. Desinfeccin concurrente de los objetos contaminados.

TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Alivio del prurito por va sistmica. Se debe evitar el tratamiento local. 2. Tratamiento de la fiebre. 3. Tratar las complicaciones. 4. Aislamiento estricto de los pacientes hospitalizados hasta que todas las lesiones estn cubiertas por costras. 5. Terapia farmacolgica: a) El aciclovir o la vidarabina pueden resultar tiles para las personas inmunocomprometidas si se administran al principio de la infeccin. b) Inmunoglobulina zoster solo para personas de alto riesgo 125 U/kg hasta un mximo de 625 U por va i.m. dentro de las primeras 96 h tras la exposicin.

Complicaciones
1. lceras conjuntivales. 2. Infecciones bacterianas secundarias. 3. Neumona vrica. 4. Encefalitis y meningitis. 5. Mielitis. 6. Sndrome de Guillain Barr. 7. Sndrome de Rey.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS

PEDICULOSIS

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Temas de Medicina General Integral

Guillermo Daz Alonso

Concepto
Es una infeccin que afecta con frecuencia al hombre y es causada por un ectoparsito: Pediculus humanus, llamado comnmente piojo. La enfermedad se caracteriza clnicamente por prurito intenso.

del pubis se transmite por contacto sexual. El perodo de transmisibilidad dura mientras haya piojos vivos en la persona infestada o en su ropa. Cualquier persona es susceptible de sufrir la infestacin si se dan las condiciones apropiadas de exposicin.

Diagnstico positivo
El piojo de la cabeza y sus liendres se encuentran con mayor frecuencia en el pelo de las regiones posauricular y occipital. Los piojos del cuerpo suelen encontrarse en la ropa; y las liendres, en la costura y pliegues de la ropa en contacto con el cuerpo. La pediculosis del pubis y sus lien-dres se encuentran en el pelo de las regiones pbicas y perianal, en ocasiones en vellos de los muslos y del abdomen, con menor frecuencia en axilas, barbas, bigote, cejas y pestaas, y muy rara vez en el cuero cabelludo. Las lesiones de la piel producidas por picaduras del piojo son ppulas edematosas que pueden acompaarse de urticarias o linfadenopatas. El eritema extenso y el prurito resultan de reacciones de hipersensibilidad a la saliva del piojo. La pediculosis de la cabeza se manifiesta con lesiones y prurito intenso en el cuero cabelludo, cuello y cara, que hace que el enfermo se rasque continuamente. Las lesiones en la piel (ppulas o vesculas) se infestan rpidamente y aparecen diversos cuadros de piodermis. El rascado de las lesiones pruriginosas del cuero cabelludo provoca costras, enmaraamiento del pelo, infecciones bacterianas y adenopatas regionales e incluso fiebre, anorexia y prdida de peso. En la pediculosis del cuerpo, las lesiones se identifican con ms frecuencia en las regiones interescapulares, en los hombros y la cintura, se asocian a prurito intenso y tienen en su centro una costra puntiforme sitio de la picadura que generalmente queda oculta por las lesiones de rascado. El rascado produce surcos lineales, anchos, profundos, cubiertos por costras, habones urticarianos y en algunos casos, imptigo y furunculosis. La infestacin crnica determina una hiperpigmentacin posinflamatoria y un engrosamiento de la piel, cuadro conocido como enfermedad del vagabundo. En la pediculosis del pubis, el prurito es el principal sntoma, pero puede afectar otras reas como vello axilar, pestaas y otras regiones. El rascado de la zona causa excoriaciones y piodermitis. En el lugar de la picadura se producen lesiones muy pruriginosas y una mcula azul (maculae ceruleae) de 2 a 3 mm, cuyo nmero vara. La localizacin en las pestaas suele producir blefaritis, con escozor, lagrimeo y tardamente infeccin conjuntival. Es comn hallar lesiones por las aplicaciones de sustancias irritantes para calmar el prurito. El diagnstico se hace a partir de los sntomas, la observacin de liendres o parsitos adultos y el perfil epidemiolgico. Las liendres son fluorescentes bajo la luz

Patogenia
ETIOLOGA Existen tres tipos de Pediculus humanus que afectan al hombre; estos varan en caractersticas morfolgicas y lugar de infeccin: 1. Pediculus humanus capitis: piojo de la cabeza. 2. Pediculus humanus corporis: piojo del cuerpo. 3. Phthirius pubis: que se localiza en la zona del pubis. El piojo del cuerpo es el vector del tifus epidmico, de la fiebre de la trinchera y de la fiebre recidivante por piojos. Son parsitos hematfagos que viven de 6 a 8 semanas, y mueren rpidamente en las ropas o en camas desocupadas. Las hembras son muy fecundas; ponen un gran nmero de huevos con una envoltura especial (liendres) que al abrirse dejan salir parsitos pequeos. En general, no resisten los cambios bruscos de temperatura, por lo que huyen de las personas con fiebre alta y de los cadveres. Los piojos de animales inferiores no infectan al hombre, aunque pueden estar en el cuerpo humano por un corto perodo.

EPIDEMIOLOGA La pediculosis es una enfermedad de distribucin mundial. La pediculosis de la cabeza es comn en escuelas y crculos infantiles, suele afectar con mayor frecuencia a los nios, en especial a las nias de pelo largo. Los nios de raza negra se infestan con menor frecuencia. Esta localizacin se reporta tambin en pases con alto nivel econmico. La pediculosis del cuerpo predomina en grupos de poblacin con mala higiene personal, sobre todo en pases con climas fros donde baarse y cambiarse la ropa no es frecuente. El nico reservorio es el ser humano. El modo de transmisin para la pediculosis de la cabeza y del cuerpo es por contacto directo con la persona infestada o con ropas y artculos personales infestados. La pediculosis

Afecciones infecciosas ms frecuentes ultravioleta. Siempre que se detecta una piodermitis localizada en la regin cervical se debe pensar en la existencia de pediculosis. La pediculosis se diagnostica por la localizacin y la forma de las lesiones de rascado y puede confirmarse por el hallazgo del parsito. El diagnstico diferencial ms importante se establece con la sarna. En la pediculosis del cuerpo no hay surcos y la localizacin es diferente. Cuando la mcula cerulea est presente puede ser confundida con la rosola sifiltica, pero esta no es pruriginosa, desaparece espontneamente y la serologa es positiva.

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En la pediculosis de la cabeza despus de tratar con el frmaco elegido es necesario peinar el cabello con un peine de pas finas para la eliminacin mecnica de las liendres. En la pediculosis corporal se utilizan baos y pediculicidas tpicos que se aplican desde la cabeza a los pies. La pediculosis del pubis se trata con pediculicidas tpicos. El programa nacional del MINSAP para su control, recomienda el uso del lindano al 1 % y como medicamento alternativo el benzoato de bencilo en locin. El modo de empleo es el siguiente: 1. Aplicacin una sola vez por 8 a 12 h. 2. Lavado de cabeza con agua y jabn.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Educar a la poblacin en las medidas higinicas personales, as como sobre los sntomas, para su diagnstico temprano. 2. Realizar pesquisaje activo en los grupos de riesgo. 3. Evitar el contacto fsico con las personas infestadas y con sus pertenencias. 4. Indicar tratamiento oportuno y eficaz.

Como mtodo alternativo se pueden utilizar productos de medicina natural y tradicional como: 1. Locin pediculicida. 2. Locin ail. 3. Locin de corteza de pltano.

ESCABIOSIS (SARNA, ACARIASIS)

Guillermo Daz Alonso

MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin de los casos. 2. Aislamiento. En la pediculosis del cuerpo hasta 24 h despus de aplicar tratamiento eficaz. 3. Desinfeccin concurrente. La ropa de vestir y de cama y otros objetos deben lavarse con agua caliente o en seco, o se le debe aplicar un insecticida qumico eficaz que destruya los huevos. 4. Bsqueda de los contactos y de la posible fuente de infeccin. Se debe examinar y tratar a los integrantes del ncleo familiar y otros contactos personales ntimos.

Concepto
Es una infeccin de la piel causada por el caro humano Sarcoptes scabiei, que se caracteriza por prurito intenso, y constituye una de las causas ms comunes de dermatitis pruriginosa en todo el mundo.

Patogenia
ETIOLOGA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento de eleccin es la permetrina tpica al 1 % (crema o champ) que destruye tanto los huevos como los piojos. Otros preparados son el lindano al 1 % y el benzoato de bencilo, aunque son ms txicos y no destruyen los huevos, por lo que se requiere una segunda aplicacin despus de un intervalo de 7 das. El lindano al 1 % no se recomienda en lactantes, embarazadas y durante la lactancia. Se han reportado casos de piojos de la cabeza resistentes al lindano.

El agente causal es el caro Sarcoptes scabiei, que tiene forma ovalada, y ligeramente alargada en sentido anteposterior. La hembra es mayor que el macho y mide como promedio entre 0,33 a 0,25 mm de ancho por 0,50 mm de largo. Las hembras grvidas labran un surco superficial por debajo de la capa crnea durante 1 mes, y depositan 2 3 huevos al da. Las larvas que emergen de estos huevos maduran a travs de una serie de mudas en un plazo de 2 semanas y luego emergen de nuevo a la superficie de la piel, en donde tiene lugar la cpula, despus de la cual el macho muere. Los huevos realizan su

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Temas de Medicina General Integral

total desarrollo en 3 das. El perodo desde la pubertad hasta el estadio adulto dura de 7 a 13 das. Cualquiera que sea el estadio de desarrollo, la mxima actividad motriz la realizan por la noche. El parsito en estadio pber no vive ms de 30 h y los adultos, aunque viven ms, pierden su capacidad de infeccin en el mismo tiempo. El prurito y el exantema son causados por una reaccin de sensibilizacin contra los excrementos que deposita el caro en el surco. La inmunidad y el rascado, que destruyen el agente patgeno, limitan la mayora de las infestaciones a menos de 15 caros por persona. La hiperinfestacin con miles o millones de caros, estado conocido como sarna costrosa (o noruega) ocurre cuando se administran glucocorticordes o en estado de inmunodeficiencia como el SIDA, as como en enfermos con alteraciones neurolgicas o psiquitricas que impiden el reconocimiento del prurito.

Diagnstico positivo
Los enfermos refieren prurito intenso, que se intensifica por la noche. La intensidad depende de la sensibilidad individual y no guarda relacin con la extensin y abundancia de las lesiones. El enfermo agrega con el rascado, excoriaciones, costras y sobreinfecciones. Al realizar el examen fsico, se pueden hallar los surcos tpicos, que aparecen como lneas ondulantes oscuras en la epidermis de alrededor de 3 a 15 mm de longitud, que terminan en una pequea cavidad perlada en donde se aloja la hembra. En la mayora de los pacientes, los surcos aparecen en la cara palmar de las muecas, entre los dedos, superficies flexoras de las muecas, los codos, la piel alrededor de los pezones y el pene. Las pequeas ppulas eritematosas y vesculas que suelen acompaarse de placas, pstulas o ndulos, tienen distribucin simtrica en estos lugares y en el abdomen, muslos, glteos y escrotos. La cara y el cuero cabelludo, el cuello, las palmas de las manos y de los pies son respetadas, excepto en los lactantes. Las lesiones suelen ser muy reducidas en las personas que se baan a menudo. Los corticoides tpicos y las sobreinfecciones bacterianas modifican el aspecto del exantema.

EPIDEMIOLOGA Es una enfermedad de distribucin universal. Las epidemias pasadas se atribuan a la pobreza, falta de higiene y a las aglomeraciones por guerras y crisis econmicas, pero en la actualidad afecta a personas de todos los niveles socioeconmicos sin distincin de edad, sexo, raza, o normas de higiene personal. La escabiosis afecta aproximadamente a 300 000 000 de personas todos los aos y produce incalculables daos familiares, sociales y econmicos. Es una enfermedad endmica en muchos pases en desarrollo. El reservorio son los seres humanos; los otros caros de la sarna que infectan los animales domsticos como el perro y los gatos no se reproducen en los humanos. El modo de transmisin es por contacto cutneo directo, incluyendo las relaciones sexuales. Hay transmisin por medio de la ropa utilizada, solo si ha sido contaminada inmediatamente antes, ya que el Sarcoptes scabiei no puede sobrevivir mucho ms de 1 da sin contacto con el husped. Se ha reportado como grupos de riesgo los hogares para ancianos, hospitales, instituciones para enfermos mentales y escuelas, as como los militares, mdicos y trabajadoras (es) sexuales. El perodo de incubacin se ha descrito de 2 a 6 semanas antes de la aparicin del prurito en las personas sin exposicin previa. Las personas que han estado infestadas con anterioridad manifiestan sntomas de 1 a 4 das de la nueva exposicin. El perodo de transmisibilidad persiste mientras no se destruyan los caros y huevos por medio del tratamiento. Se ha sugerido que existe alguna resistencia, porque las personas inmunolgicamente deficientes son susceptibles a la superinfestacin.

EXMENES COMPLEMENTARIOS El diagnstico debe sospecharse en todo paciente con prurito y lesiones simtricas polimorfas de la piel en las localizaciones caractersticas, sobre todo cuando existen antecedentes de contactos. Los surcos deben examinarse y levantar con una aguja estril u hoja de bistur, y se proceder al anlisis microscpico de los caros, huevos o excrementos. Aplicando una gota de aceite mineral se facilita la extraccin de la muestra. La biopsia o raspado de las lesiones papulovesiculares tambin resultan pruebas diagnsticas. El diagnstico diferencial debe realizarse con enfermedades pruriginosas o descamativas como psoriasis, pitiriasis, alergias, hiperqueratosis folicular y dermatitis herpetiforme. En los adultos se deben descartar otras enfermedades de transmisin sexual.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Educar a la poblacin sobre medidas de higiene personal y ambiental, como tambin, sobre el modo de transmisin y el diagnstico.

Afecciones infecciosas ms frecuentes 2. Identificar y controlar los grupos de riesgo. 3. Evitar el contacto fsico con las personas infestadas y con sus pertenencias. 4. Realizar tratamiento oportuno y eficaz.

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MEDIDAS GENERALES 1. Notificacin. 2. Aislamiento. 3. Desinfeccin concurrente. Lavar las ropas y sbanas utilizadas por el paciente, y utilizar ciclos de agua caliente. No es necesario fumigar los artculos personales. 4. Bsqueda de casos no notificados y no diagnosticados entre los compaeros o miembros del ncleo familiar. Tratamiento a todos los contactos. Interconsultar a todo nio menor de 1 ao que sea caso sospechoso o confirmado y a los nios mayores de 1 ao y adultos que no resuelvan con el tratamiento.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO La permetrina al 5 % en crema es el tratamiento de eleccin en rgimen de dosis nica. Como frmacos alter-

nativos se pueden utilizar los preparados de lindano al 1 % o benzoato de bencilo en emulsin y las pomadas de azufre. Estos deben aplicarse despus del bao desde el cuello hacia abajo y eliminarse 8 h ms tarde con agua y jabn. El lindano es absorbido a travs de la piel y el abuso ha ocasionado crisis convulsiva y anemia aplstica, por lo que no se debe indicar en lactantes y en mujeres grvidas. En el 5 % de los enfermos puede ser necesario un segundo tratamiento despus de un intervalo de 7 a 10 das, si los huevos sobreviven el primer tratamiento. El tratamiento repetido e innecesario de estos enfermos provoca una dermatitis de contacto. Los antihistamnicos, los salicilatos y la locin de calamina alivian el prurito, mientras que los corticoides tpicos se utilizan en aquellos casos en los que el prurito no mejora con el tratamiento adecuado. Los antibiticos orales se utilizan en los casos que no se observa respuesta al tratamiento para prevenir las sobreinfecciones bacterianas. Se debe advertir al paciente que el prurito puede persistir por 1 2 semanas y no se debe considerar como fracaso teraputico ni de reinfestacin. En Cuba, el frmaco recomendado es el lindano al 1 % y el medicamento alternativo, el benzoato de bencilo. En nios menores de 5 aos, la locin debe ser diluida con la mitad de agua hervida. En menores de 1 ao se aplica durante menos tiempo (6 a 8 h). El procedimiento del tratamiento para cualquier edad es el siguiente: 1. Bao jabonoso con agua tibia, al acostarse. 2. Despus del bao, secarse y aplicar la locin desde el cuello hacia abajo por todo el cuerpo, sin dejar zona intermedia. Sin friccionar, distribuir la locin uniformemente en toda la superficie. 3. Al otro da, se dar un bao jabonoso. 4. Repetir a los 7 das el mismo tratamiento. Como mtodo alternativo se pueden utilizar productos de medicina natural y tradicional como: 1. Locin pediculicida. 2. Locin ail. 3. Locin de corteza de pltano.

Bibliografa consultada
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