REPBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY MINISTERIO DE SALUD PBLICA Dra. Mara Julia Muoz DIRECCIN GENERAL DE LA SALUD Dr.

Jorge Basso DIVISIN SALUD DE LA POBLACIN Dra. Liliana Etchebarne Direccin de Programas A.S. Arles Caruso Direccin Programa Prioritario de ITS /SIDA Soc. Mara Luz Osimani

Setiembre 2005

Autores:
Prof. Dra. Adelina Braselli (1) Dra. Libia Cuevas (2) Dr. Walter Pedreira (3) Dra. Hilda Abreu (4) Dr. Jos Carlos Russi (5) Dra. Raquel Balleste (6) Dra. Coralito Lpez (7)

Coautores:
Dra. Carolina Agorio (8) Dra. Cristina De Len (9) Dra.Lilian Carroscia (10) Dra. Rosebel De Oliveira (11) Prof. Dra.Griselda De Anda (12) Dra. Leticia Rieppi (13)

Colaboradora:
Dra. Jahel Vidal (14) Cargos y grados acadmicos
(1) Profesora de Clnica de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina. (2) Mdica Ginecotocloga, Asistente de Ginecotologa. Presidente de la Unin Panamericana de Infecciones de Transmisin Sexual (UPACITS). Uruguay. (3) Profesor Agregado de Bacteriologa y Virologa de la Facultad de Medicina. Microbilogo Jefe de la Unidad de Diagnstico y Control de Infecciones del Hospital Maciel. MSP. (4) Profesora Adjunta de la Clnica de Dermatologa de la Facultad de Medicina. (5) Profesor Agregado de Bacteriologa y Virologa. Facultad de Medicina. Encargado del Departamento de Laboratorios de Salud Pblica (6) Profesora Adjunta del Departamento de Parasitologa y Micologa de la Facultad de Medicina. Profesora Adjunta de la Reparticin Microbiologa del Departamento de Laboratorio Clnico. Hospital de Clnicas. Vicepresidenta de Unin Panamericana de Infecciones de Transmisin Sexual (UPACITS). (7) Asistente de Neonatologa de la Facultad de Medicina. Supervisora del Servicio de Recin nacidos. Hospital Pereira Rossell (8) Asistente de la Ctedra de Dermatologa de la Facultad de Medicina. (9) Mdico Pediatra Neonatloga. Asis tente de Neonatologa de la Facultad de Medicina. Mdico Neonatloga del CTI del Hospital Pereira Rossell. (10) Mdico Pediatra Neonatloga Asistente del Servicio de Neonatologa. Mdico pediatra Neonatollogo del CTI. Hospital Pereira Rossell. (11) Pediatra Neonatloga. (12) Profesora Directora de la Ctedra y Clnica Dermatolgica de la Facultad de Medicina Presidente de la Sociedad de Dermatologa del Uruguay (13) Mdica Ginecloga.- ASSE-SSAE, Ministerio de Salud Pblica (14) Mdica. Adjunta a la Direccin del Programa Prioritario de ITS/SIDA Ministerio de Salud Pblica.

Revisores:

Dra. Julia Valderrama (Unidad de VIH/SIDA/ITS, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington DC, USA

NDICE
Prlogo ....................................................................................................................................... 7 Definicin .................................................................................................................................. 9 Introduccin .............................................................................................................................. 9 Importancia ............................................................................................................................... 9 Generalidades .......................................................................................................................... 10 Etiologa ................................................................................................................................... 12 Encare sindrmico ................................................................................................................... 13 Sindromes ms comunes de presentacin de ITS ................................................................. 14 Agentes especficos de ITS
A) Infecciones bacterianas ................................................................................................................ 16
Gonococcia ....................................................................................................................................................... 16 Clamidiasis ........................................................................................................................................................ 18 Linfogranuloma venreo .................................................................................................................................. 19 Sfilis .................................................................................................................................................................. 20 Chancro blando ................................................................................................................. ............................... 29 Vaginosis bacteriana ........................................................................................................................................ 30 Enfermedad inflamatoria plvica ..................................................................................................................... 31

B) Infecciones parasitarias ................................................................................................................ 33

Tricomoniasis urogenital ................................................................................................................................. 33 Escabiosis - sarna ............................................................................................................................................. 34 Pediculosis pubis ............................................................................................................................................. 36

C) Infecciones virales ......................................................................................................................... 37

Herpes simple genital ...................................................................................................................................... 37 Citomegalovirosis ............................................................................................................................................. 39 Hepatitis B ........................................................................................................................................................ 41 Hepatitis C .................................................................................................................... .................................... 43 Papilomatosis genital ....................................................................................................................................... 45

D) Infecciones micticas ................................................................................................................... 46

Candidiasis vaginal ............................................................................................................ .............................. 46

Manejo sindrmico de las ITS en la atencin primaria .......................................................... 49

Objetivos ........................................................................................................................................................... 49 Manejo de las ITS en el nivel de atencin primaria ........................................................................................ 49 Principales sindromes a considerar ................................................................................................................. 50 Reglas generales del manejo sindrmico de ITS ............................................................................................ 50

Limitaciones del manejo sindrmico .............................................................................................................. 51 Frmacos usados en el tratamiento ................................................................................................................. 51 Esquemas teraputicos .................................................................................................................................... 52 Confidencialidad. Consentimiento. Consejera. Contactos. Condones. ....................................................... 53

Flujogramas sugeridos ........................................................................................................................... 55

General ............................................................................................................................................................. 55 lcera genital ................................................................................................................................................... 56 Secrecin uretral .............................................................................................................................................. 57 Flujo vaginal ..................................................................................................................................................... 58 Dolor abdominal agudo bajo .......................................................................................................................... 59 Manejo de los contactos ................................................................................................................................. 60

PRLOGO

Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) constituyen por su incidencia como infecciones agudas, por sus complicaciones y secuelas as como por su repercusin socio econmica, un problema para la Salud Pblica en nuestro Pas y en el Mundo. Es evidente tambin que el impacto ocasionado por la epidemia de la infeccin por el VIH SIDA, en la cual todas las ITS pueden ejercer un rol facilitador de la transmisin, ha determinado una jerarquizacin y mayor preocupacin por estos temas, potenciando a partir de entonces los mecanismos de notificacin y control. Es bueno recordar que el trmino ITS es de reciente designacin, dado que fue precedido por el de Enfermedades Venreas que las vinculaba a 4 infecciones clsicas como sfilis, gonococcia, linfogranuloma venreo y chancro blando y el de ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual)que comenz a utilizarse a partir de 1983. El avance cientfico tcnico ha permitido incorporar a nuevos agentes infecciosos de transmisin sexual comprobada y con inters epidemiolgico sumando en la actualidad a ms de 20 tipos de enfermedades. En ese sentido se ha venido hablando de infecciones de segunda generacin entre las que se destacan las Clamidias, el Herpes, los Papilomas planos y acuminados y el propio VIH. Hasta hace algunos aos las ETS eran de notificacin obligatoria y exista un subregistro histrico en nuestro Pas. En la actualidad el seguimiento epidemiolgico de las ITS combina la notificacin obligatoria para alguna de ellas, ej. Sfilis congnita con la instalacin de puestos

centinela en puntos estratgicos del territorio nacional. Todos los estratos sociales se ven afectados por las ITS, pero la repercusin mayor en cuanto a morbimortalidad se manifiesta en la poblacin sexual y laboralmente activa, en los ms pobres, en las mujeres y en los nios. Son stos adems los que sufren las mayores complicaciones, los que no siempre tienen oportunidades para acceder a tratamientos y controles adecuados. El control de las ITS debe ser considerado entonces fundamental para mejorar la salud de la poblacin, en particular de la salud sexual y reproductiva por el impacto que tiene sobre mujeres y nios. Al mismo tiempo la conexin de estas infecciones con el VIH exige una coordinacin adecuada en la forma de abordarlas integralmente, desde el primer nivel de atencin, evitando perder oportunidades en materia de estimular la prevencin as como el diagnstico precoz y tratamiento oportuno, superando a la vez cualquier tipo de discriminaciones. La capacitacin de los equipos de salud en la correcta intervencin para la prevencin de estas enfermedades es un factor sustantivo que va en la direccin, tambin en este plano, al cambio de modelo de atencin que el Sistema Integrado de Salud se propone. La intersectorialidad para trabajar en coordinacin con el Sistema Educativo resulta sustantivo y hay esfuerzos que se han venido haciendo y que habr que incrementar para incidir desde los sectores ms jvenes de nuestra sociedad para prevenirlas. Esta gua pretende colaborar con los profesionales de la salud y dar pautas para encarar la

prevencin, proporcionar pautas para el diagnstico oportuno y tratamiento precoz evitando la progresin de estas infecciones en la comunidad. El presente trabajo ha sido el producto del esfuerzo de un conjunto numeroso de profesionales, los cuales en forma honoraria han dedicado muchas horas de trabajo para actualizar las pautas de diagnstico y tratamiento as como el control epidemiolgico de las ITS.

Nos referimos a tcnicos integrantes de la Universidad de la Repblica, Sociedades Cientficas y a los equipos del propio Ministerio de Salud, que a travs de profesionales tanto dependientes de la Direccin General de la Salud como de la Administracin de Servicios de Salud del Estado han estado acompaando este proceso. Es por tanto un esfuerzo colectivo y son ellos los depositarios de nuestro reconocimiento por el esfuerzo desplegado.

Dr Jorge Basso Director General de la Salud

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

PAUTAS DE DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL EPIDEMIOLGICO

DEFINICIN
Las ITS comprenden un conjunto de enfermedades infectocontagiosas, de variadas etiologas, que se manifiestan de diferente manera. Las rene el hecho epidemiolgico de adquirirse por contacto sexual, sin ser ste el nico mecanismo de transmisin. Tambin pueden adquirirse por contacto con sangre u otros fluidos corporales contaminados, por tranfusiones de sangre o sus derivados, o de madre a hijo durante embarazo, parto y lactancia. Es importante tener en cuenta que no toda infeccin del tracto reproductivo (ITR) es una ITS, ni toda ITS se traduce por enfermedad del tracto genital.

Las ITS constituyen una importante causa de morbimortalidad general y maternoinfantil, siendo responsables de abortos espontneos, muertes fetales y/o maternas, partos prematuros, bajo peso al nacer, infeccin ocular en recin nacidos y sfilis congnita. Adems de representar un importante problema de la Salud Pblica, tambin lo es del punto de vista social y econmico, siendo que estas infecciones son preferentemente adquiridas por la poblacin sexual y laboralmente activa, afectando as la economa individual y la de la comunidad.

IMPORTANCIA
Por ello, el control de las ITS debe ser considerado como tema prioritario dentro de los planes de la Salud Pblica, cobrando valor la necesidad de contar con guas que ayuden a su mejor manejo diagnstico, teraputico y de prevencin; con la finalidad de optimizar los resultados clnico-teraputicos y epidemiolgicos y de recordar el rol de las ITS como potenciador en la transmisin del VIH. Por otra parte, la sistematizacin generalizada de las conductas posibilita sacar conclusiones vlidas, en los diversos aspectos. La sospecha clnica obtenida mediante la anamnesis, el examen fsico, la valoracin de los factores de riesgo y la nocin epidemiolgica, permiten aproximarse a un diagnstico etiolgico precoz, lo que autoriza el inicio de un tratamiento oportuno. Lo que se busca es mejorar la evolucin de

INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha registrado un aumento de las ITS en nuestro pas y en todo el mundo, a lo que se suma el impacto ocasionado por la pandemia de la infeccin por VIH. Segn clculos recientes cada ao se presentan 340 millones de casos nuevos de ITS curables en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima para Amrica Latina y el Caribe, entre 35 y 40 millones de casos, con ms de 100.000 infecciones promedio por da. Si bien la dimensin exacta del problema no es fcil de conocer, por el subregistro existente y por las dificultades en realizar un diagnstico precoz, la OMS estima que 1 de cada 20 personas padece una ITS al ao.

El papel de los servicios de salud en el manejo de las ITS se distribuye de la siguiente manera:

La figura muestra el papel de los servicios de salud en el manejo de las ITS. Idealmente, la barra a nivel de la actividad atencin de la pareja debiera ser igual de amplia que la de poblacin con sntomas

la enfermedad, prevenir secuelas, evitar las consecuencias sobre el embarazo y el feto, prevenir ciertas neoplasias del aparato reproductivo, interrumpir la cadena de transmisin; as como disminuir el impacto socioeconmico que estas patologas determinan. El tema es dinmico, en permanente revisin, condicionado a la experiencia clnica, los resultados de los continuos estudios que realizan los investigadores internacionales y la aparicin de nuevos frmacos, cada vez ms eficaces, ms fciles de administrar y con menos efectos secundarios; as como por la emergencia de cepas resistentes frente a algunos antimicrobianos, como consecuencia de su uso frecuente y a veces indiscriminado. Hay elementos que complican los programas de ITS. Uno de ellos es que no siempre los portadores de estas enfermedades presentan o reconocen sus sntomas (lo que sucede con ms frecuencia en mujeres), por lo que no consultan en los Sistemas de Salud y actan como propagadores de enfermedad. Otro

es la necesidad de realizar intervenciones particulares para detectar las infecciones en personas asintomticas.

GENERALIDADES
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE ADQUIRIR ITS No usar condn en las siguientes situaciones. - Ms de 1 pareja sexual. - Pareja sexual que tiene otras parejas. - Cambio reciente de pareja. - Relaciones sexuales con persona que tiene sntomas de ITS o que curse tratamiento incompleto. Desinformacin sobre prcticas sexuales seguras. Pertenecer al sexo femenino. Porque la superficie de la mucosa vaginal expuesta durante la relacin es ms extensa y el contacto con las secreciones de su pareja es

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ms prolongado. A ello se agrega la dificultad- por la construccin social del gnero femenino- de negociar el preservativo con su pareja y defender su derecho a la salud. Edad. La suceptibilidad a las ITS es mayor en la adolescencia.

GRUPO DE PERSONAS MS VULNERABLES A LAS ITS En cualquier comunidad hay grupos de personas ms vulnerables, con prcticas de mayor riesgo a estas infecciones, sea por razones socioeconmicas, biolgicas y/o culturales. Los ms habituales son: Adolescentes sexualmente activos de ambos sexos (biolgicamente ms susceptibles) Personas con varias parejas sexuales Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) Personas que practican el trabajo sexual. Usuario de sustancias sicoactivas y/o alcohol Personas privadas de libertad. Personas de los sectores ms pobres, sin informacin ni acceso al Sistema de Salud. Personas que se alejan de su residencia y de su compaero/a sexual habitual por tiempo prolongado. Es indispensable que el equipo de salud identifique a las personas pertenecientes a estos grupos para maximizar su atencin en relacin a consejera y control. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA PROPAGACIN DE ITS Diagnstico precoz y tratamiento oportuno, explicando al paciente la necesidad de que cumpla estrictamente el tratamiento y durante todo el perodo indicado.

Educar a la poblacin acerca de los riesgos de las relaciones sexuales sin proteccin. Aconsejar el uso de condones y ensear su correcta aplicacin. Proveer condones. Asesorar acerca que a mayor nmero de parejas sexuales mayor riesgo de infeccin. Identificar, evaluar y tratar a las parejas de personas con ITS. En relacin a los grupos ms vulnerables, realizar intervenciones educativas que promuevan cambios en sus prcticas que le permiten gestionar los riesgos de infeccin. Estudiarlos para descartar ITS. Educacin desde la perspectiva de gnero y derechos a la salud de la mujer/hombre

A pesar de lo anteriormente expuesto, los programas de prevencin y atencin de las ITS siguen teniendo un impacto limitado por diversos motivos, entre los que se encuentran: recursos limitados para la prevencin y la atencin. Esto hace que los sistemas de vigilancia sean dbiles y, por tanto, que sea imposible determinar las tendencias, cuantificar la situacin y evaluar los programas; la prestacin de servicios suele hacerse por medio de clnicas especializadas en ITS que a menudo brindan cobertura a poblaciones especiales que podran resultar estigmatizadas; se ha asignado demasiada importancia al diagnstico etiolgico de las ITS, hasta en lugares donde no es viable; se ha asignado poca importancia a la captacin precoz, consejera pre y post test, a la educacin del paciente y a otras iniciativas para prevenir la infeccin (por ejemplo, educacin y promocin sobre el uso correcto del condn y esfuerzos por captacin e informacin a la pareja sexual).

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ETIOLOGA DE LAS ITS

A las clsicas enfermedades de la antigua venereologa (sfilis, gonorrea, linfogranuloma venreo, chancro blando, granuloma inguinal), hay que agregar otras ocasionadas por bacterias, virus, hongos o parsitos. Tales como: herpes genital, habitualmente por virus del herpes simple 2 (VHS2); hepatitis viral, por virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB) o C (VHC); citomegalovirosis (CMV), condilomas acuminados por Papovavirus (HPV), molusco contagioso por Poxvirus, sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH 1 y 2), tricomoniasis por Trichomonas vaginalis (TC), amebiasis por Entamoeba hystoltica, giardiasis por Giardia lamblia, sarna por Sarcoptes escabiei pediculosis pubis por Phthirus pubis, clamidiasis por Chlamydia trachomatis, vaginosis por flora mixta que incluye Gardnerella vaginalis entre otros, enterocolitis por Shigella spp. o Campylobacter spp., salpingitis por Mycoplasma spp. Muchas de las ITS son de expresin clnica esencialmente local o locoregional, mientras que otras se manifestan fuera de la esfera genital y por sntomas sistmicos. Una nueva clasificacin basada en criterios de salud pblica: vacuna, diagnstico, tratamiento y uso de condn, divide las ITS en: A) Eliminables (hepatitis A y B) B) Controlables (algunas bacterianas, VIH en pases desarrollados) C) Parcialmente controlables (sfilis, VIH en pases en desarrollo) D) En expansin (algunas virales: HPV, herpes simple)

FUNDAMENTOS DE UN NUEVO ENFOQUE CLNICO-TERAPUTICO

Las caractersticas peculiares de las ITS hacen difcil para el enfermo la consulta precoz con el profesional adecuado, lo que conduce muchas veces a un retardo diagnstico y teraputico. Otras veces puede suceder que el plan teraputico seleccionado no sea el ptimamente aconsejado, o el enfermo al sentirse mejor lo suspenda antes de completarlo. Las consecuencias se traducen en complicaciones y secuelas, adems del riesgo que significa la perpetuacin de la cadena de transmisin. Est demostrado el rol de las ITS como factor predisponente y amplificante de la epidemia de VIH, as como el rol del VIH como favorecedor de otras ITS. Despus de los trabajos de la Dra. Judith Wasserheit de los Centers for Disease Control (CDC) y de la Dra. Marie Laga del Instituto de Enfermedades Tropicales de Amberes, resulta evidente la capacidad de las ITS de multiplicar por 3 a 4 veces la probabilidad de adquirir la infeccin por VIH por va sexual. Con el estudio de Mwanza (1991-1995), que da nombre a una ciudad en Tanzania (frica), se vi que el encare sindrmico redujo en un 38% la incidencia de nuevos casos de VIH (Grossskurth H et al, 1995). El rol de las ITS como potenciador en la transmisin del VIH se resume en: La presencia de una ITS (sfilis, gonorrea, clamidiasis, herpes simple, tricomoniasis) en cualquiera de los miembros de la pareja, aumenta el riesgo de transmisin del VIH en 4 a 10 veces. Ello se debe a que la carga viral aumenta en las secreciones genitales cuando existe una ITS; a las alteraciones en el epitelio y mucosa y al aumento del nmero de clulas receptoras del VIH (los CD4).

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El tratamiento temprano de una ITS reduce de forma efectiva el nmero de nuevas infecciones de VIH.

ENCARE SINDRMICO
Est comprobado que el control de las ITS a travs del encare sindrmico reduce notablemente la incidencia de la infeccin por VIH. El tratamiento realizado en base al encare sindrmico no se inicia con el aislamiento del germen, sino que se emprende empricamente en relacin al cuadro clnico, la valoracin de los factores de riesgo, la epidemiologa regional y la conocida sensibilidad de los grmenes en el rea. Tiene adems en cuenta la frecuente asociacin de patgenos. De ah la importancia de los estudios centinelas para la validacin de los tratamientos empleados. Uno de los principios del manejo sindrmico es considerar al paciente en su totalidad y en su entorno social. Desde la primera visita en el primer nivel de atencin y mediante un manejo eficiente de las ITS es posible ofrecer al enfermo un tratamiento para las principales etiologas de su sndrome. El abordaje sindrmico implica adems, una atencin ms integral que incluye los mensajes de prevencin, la promocin de condones, la identificacin, evaluacin y tratamiento de los contactos sexuales. Los principales objetivos son curar al paciente, que debe salir con su problema resuelto desde la primera consulta al sistema de salud, cortar rpidamente la cadena de transmisin, identificar y tratar a su pareja sexual, educar en la prevencin y promocin de salud. El encare sindrmico no significa medicina para pases de escasos recursos, sino la respuesta inmediata y eficiente al problema clnico-epidemiolgico, convalidada cientficamente. Esperar una confirmacin etiolgica para iniciar el tratamiento, adems de la demora teraputica, implica el riesgo de diagnsticos y

Esto ha incentivado en el mundo el inters por controlar todas las ITS Hasta ahora se ha fracasado en el control de las ITS mediante la utilizacin de los criterios tradicionales basados en identificar el agente causal, para luego iniciar el tratamiento etiolgico especfico. Con esta modalidad pueden quedar sin tratar un gran nmero de ITS, ya que la identificacin etiolgica requiere infraestructuras complejas. Adems el resultado se demora y llega tardamente para obtener una mejor evolucin de la enfermedad y para cortar la cadena epidemiolgica de transmisin. De ah la importancia que han dado las Autoridades Sanitarias en realizar una vigilancia activa, a travs de estudios centinelas, que establezcan con la mayor precisin posible las etiologas ms frecuentes de las ITS en el medio, as como sus asociaciones frecuentes en la comunidad general y en los grupos ms vulnerables. Y por otro lado asegurar para los fracasos terapeticos y los casos ms complejos, un segundo nivel de referencia dotado de las herramientas de diagnstico. Surge entonces como prioritario incluir el manejo del enfermo portador de ITS en el nivel primario de atencin, con el fin de facilitar el acceso a la consulta, proporcionar un tratamiento precoz y adecuado, hacer profilaxis y consejera, con lo que adems se disminuye la progresin de la epidemia de VIH. Asimismo, se debe promover la realizacin de la prueba para VIH en todo paciente que sea diagnosticado con una ITS. La respuesta con limitaciones a estas exigencias est en el encare sindrmico y la utilizacin racional de pruebas rpidas de diagnstico.

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tratamientos parciales, infundir falsas seguridades cuando los resultados de los estudios son falsos negativos, aumentar los niveles de fracasos teraputicos, as como las formas crnicas pausisintomticas, sus complicaciones y secuelas; favorecer la diseminacin de las diferentes infecciones, las que se facilitan entre s. CARACTERSTICAS DEL MANEJO SINDRMICO Se basa en los sindromes clnicos y sus ms frecuentes agentes etiolgicos. Utiliza flujogramas que facilitan el diagnstico. Tiene en cuenta otras posibles asociaciones mrbidas. Proporciona tratamiento inmediato frente a las etiologas ms frecuentes del sndrome. Considera el ptimo plan teraputico, acorde a la sensibilidad de los grmenes en el medio. Identifica a las parejas sexuales, las valora y les proporciona tratamiento. Educa, informando en relacin a la prevencin y promocin de salud desde una perspectiva de gnero masculino/femenino. Promueve el uso del condn. Realiza el control clnico de la aplicacin. PARA CUMPLIR SU FIN El primer nivel de atencin debe disponer de: Un protocolo escrito accesible. Flujogramas visibles y fciles de comprender. Pruebas rpidas de diagnstico para casos seleccionados. Medicacin especfica para iniciar el tratamiento que asegure tanto al mdico como al paciente y los contactos la mejor asistencia en el menor plazo, donde deben tratarse las ITS. Proporcionar condones.

Consejera y entrega de material educativo preventivo (folletos). Educadores para la salud.

SNDROMES MS COMUNES BAJO LOS QUE SE PRESENTAN LAS ITS Y SUS ETIOLOGAS MS HABITUALES:
A) B) C) D) lcera genital Secrecin uretral Flujo vaginal Sndrome de dolor abdominal bajo (en la mujer)

A) lcera genital. Se presenta en ambos sexos Las etiologas ms frecuentes son virus del herpes simple (VHS) y Treponema pallidum, con diferentes presentaciones clnicas. B) Secrecin uretral. Se presenta en ambos sexos. Las etiologas ms frecuentes son: En el hombre: N.gonorrhoeae (Ng) y C.trachomatis (Ct). Slo 10 % a 20% de casos se deben a Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma genitalium. Menos frecuentes aun son: Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Papovavirus, VHS, Adenovirus, Haemophilus spp, Bacteroides spp, y otros no identificados. En la mujer: N.gonorrhoeae (Ng) y C.trachomatis (Ct). C) Flujo vaginal. Las etiologas responden a diferentes asociaciones segn se trate de vaginitis/vaginosis o cervicitis. Vaginitis: C. albicans, otras especies de Candida y T. vaginalis. Vaginosis bacteriana: Gardnerella vaginalis, bacterias anaerobias y Mycoplasma genitalium Cervicitis: Ng, Ct, Papovavirus y VHS, frecuentemente asociados.

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Cervicitis y vaginitis pueden asociarse en una misma persona. La sola presencia de flujo vaginal no es un buen indicador de cervicitis ni de ITS. Sin embargo los estudios epidemiolgicos realizados en nuestro medio vinculan la infeccin cervical por los agentes transmisibles sexualmente con las poblaciones de bajos niveles econmico y cultural, con valores estadsticamente significativos. El encare sindrmico de flujo en estas poblaciones adquiere un mayor valor predicitivo positivo para ITS. D) Sndrome de dolor abdominal bajo en la mujer. Integra un complejo desde oligo a multisintomtico. En su etiologa participan: Ng, Ct, grmenes anaerobios, bacilos Gram negativos, Streptococcus spp. Las infecciones del aparato genital alto (tero, anexos, peritoneo), enfermedad inflamatoria plvica (EIP) son referidas al segundo nivel de atencin mdica.

nelas, de tener un estimativo de la prevalencia de las ITS.

EN SUMA:
En el mundo hay una corriente general hacia la implementacin del manejo sindrmico y el uso de algoritmos como forma de manejo prctico de los pacientes con ITS. Se trata de una opcin muy vlida desde el punto de vista de la Salud Pblica ya que a la vez corta rpidamente la cadena de transmisin y tiene una buena relacin costo-beneficio. Pero sobre todo es til para el mdico del primer nivel de atencin y para el paciente, ya que brinda una atencin cientficamente inobjetable, con probabilidades de ser eficaz en ms de 95 % de los casos, sencilla en su aplicacin y reproducible en todos los servicios del pas. En el caso de fracaso teraputico est indicado derivar a los enfermos hacia los otros niveles de atencin, con el fin de realizar los estudios diagnsticos paraclnicos en laboratorios especializados. Nunca debe omitirse el VDRL para detectar sf ilis, aun en ausencia de toda sintomatologa y ofrecer a travs de consejera la realizacin de la prueba serolgica para VIH. Todos los estudios deben indicarse con consentimiento informado y acompaados de consejera y educacin que conduzcan a minimizar los riesgos de enfermar. A continuacin se har referencia a cada una de las ITS ms frecuentes en nuestro medio, con sus manifestaciones clnicas ms relevantes, mtodos diagnsticos y planes teraputicos aconsejados. Posteriormente se mostrarn los algoritmos segn el encare sindrmico, con la teraputica y la profilaxis aconsejadas.

APROXIMACIN TERAPUTICA
Existen algunos antimicrobianos que son activos contra la mayora de los agentes etiolgicos que causan los principales sndromes vinculados a las ITS. El uso de estos antimicrobianos, altamente eficaces, est en la base del manejo sindrmico, ya que si bien su costo econmico puede resultar elevado, suele compensarse con el ahorro en las tcnicas de laboratorio y la seguridad del xito del tratamiento y la prevencin. Para que el manejo sea eficaz es necesario mantenerlo actualizado mediante un sistema de vigilancia epidemiolgica que registre los fracasos teraputicos, monitoree los cambios en la susceptibilidad de los diferentes agentes a los frmacos, con el fin de adecuar las pautas nacionales a los mismos. A su vez dicho sistema va a ser responsable, por medio de estudios centi-

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AGENTES ESPECFICOS DE ITS:

A) ENFERMEDADES BACTERIANAS
INFECCIN POR NEISSERIA GONORRHOEAE O GONOCOCCIA
Etiopatogenia Neisseria gonorrhoeae es un diplococo Gram negativo, aerobio muy sensible a las condiciones ambientales adversas, por lo que es poco viable fuera del organismo. Es exigente en los medios de cultivo, debindose utilizar medios selectivos para su desarrollo, como es el de Thayer-Martin. Es una infeccin exclusivamente humana, no existiendo evidencia de inmunidad natural ni adquirida contra la infeccin por este germen. Invade exclusivamente mucosas provistas de epitelio columnar a las que se fija mediante estructuras filamentosas o pili. La infeccin comienza en el epitelio columnar de la uretra, endocervix uterino, conjuntiva ocular, canal anorrectal u orofaringe. Clnica El perodo de incubacin es de 2 a 8 das. En el hombre se manifiesta, en su forma tpica, por una uretritis anterior aguda caracterizada por: disuria, exudado purulento, eritema del meato uretral y filamentos en los primeros mililitros de orina. El aspecto de las secreciones no hace diagnstico etiolgico. En muchas ocasiones la etiologa asociada: N. gonorrhoeae con C. trachomatis u otros agentes (10 a 40 % de los casos). Adems la infeccin gonocccica puede asociarse a otras ITS. Cuando afecta la uretra posterior se agrega polaquiuria. La infeccin puede extenderse a prstata, vesculas seminales y epiddimo. Hasta en un 10% de los casos la infeccin es asintomtica. En la mujer la uretritis y la endocervicitis ocasionan disuria y algunas veces flujo vaginal purulento. La infeccin puede extenderse a endometrio, anexos y peritoneo. La bartolinitis es clsica pero poco frecuente. Las infecciones asintomticas son ms frecuentes en la mujer que en el hombre. En nias prepberes pueden verse vaginitis y vulvitis con disuria, secrecin purulenta y enrojecimiento de vulva. El recin nacido puede infectarse al pasar por el canal de parto y desarrollar conjuntivitis, que de no tratarse conduce a la ceguera. La oftalma del recin nacido se manifiesta por secrecin purulenta. Para evitar esta infeccin y sus consecuencias se instila profilcticamente a todo recin nacido colirio de nitrato de plata al 1% en solucin acuosa recientemente preparada o yodopovidona oftlmica al 2,5%, cuando estuviera disponible. La proctitis gonocccica puede ser asintomtica o causar tenesmo, ardor, dolor, prurito anal y exudado purulento. La faringitis gonocccica es muchas veces asintomtica. Diagnstico El diagnstico se sospecha por la clnica y la nocin epidemiolgica. Cuando el objetivo es realizar un diagnstico etiolgico, ante una falla teraputica en el tratamiento sindrmico, o se quieren hacer estudios de vigilancia epidemiolgica, se recomienda:

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1) en la mujer, obtener el material para estudio de la uretra, canal endocervical (con ayuda del espculo), mucosa rectal o faringe. No debe hacerse toma de la vagina, ni del canal anal. 2) en la uretritis masculina la toma se hace en la maana, antes de la primera miccin. Cualquier toma de exudado se hace antes de la higiene local, sin irrigaciones ni aplicacin previa de tratamiento en las ltimas 48 horas. El hallazgo en el examen directo con coloracin de Gram de abundantes polimorfonucleares, piocitos y diplococos gram negativos, en forma de granos de caf, intra y extracelulares, es muy sugestivo y a menudo suficiente, para el diagnstico de etiologa gonocccica. Si la tcnica se realiza correctamente, la sensibilidad y especificidad del frotis del exudado uretral es superior a 95% en el hombre. En cambio, en la mujer, la sensibilidad es menor de 60%. Cuando el examen directo es negativo, lo que ocurre especialmente en mujeres, debe realizarse cultivo en medio selectivo y en atmsfera de anhidrido carbnico. Para aislar el germen y estudiar su sensibilidad a los antibiticos, el gonococo se cultiva en medios especiales. Las nuevas tcnicas de amplificacin gentica (hibridacin, PCR) son efectivas para el diagnstico de infecciones asintomticas y en Medicina Forense, pero no se encuentran actualmente disponibles. El diagnstico diferencial se plantea con cervicitis y uretritis de otras etiologas, especialmente por clamidia. En un alto porcentaje de casos, gonococo y clamidia se asocian para producir infecciones. Los estudios de prevalencia realizados, tanto en nuestro medio como en el exterior, muestran una disminucin de la presencia de Neisseria gonorroheae en la poblacin general, pero su mayor participacin en hombres que tienen relaciones con hombres (HRH).

Tratamiento Gonococcia no complicada Los siguientes antimicrobianos son eficaces para todas las localizaciones de infeccin (uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis, prostatitis y otras formas extragenitales) ya que su eficacia supera el 95%. En otras regiones del mundo est documentndose cepas resistentes a quinolonas, y tambin con sensibilidad disminuida a azitromicina, por lo que debe mantenerse una vigilancia continua de la resistencia de este germen (las cepas aisladas de Ng deben ser referidas al Centro Nacional de Vigilancia de resistencia de la Facultad de Qumica). Planes teraputicos recomendados: Azitromicina 1 g v/o, dosis nica o Ceftriaxona 250 mg i/m, dosis nica o Ciprofloxacina 500 mg v/o dosis nica En las 2 ltimas opciones se debe agregar azitromicina 1 g v/o dosis nica, para tratar las infecciones asociadas, que son frecuentes. Aunque la eficacia de los antimicrobianos antedichos es similar, la ventaja de la azitromicina es de ser activa tambin contra Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma genitalium, responsables de las uretritis no gonococcicas o postgonococcicas. La azitromicina ha sido aprobada para su uso en la embarazada y hasta la fecha no se ha documentado que produzca efectos teratognicos. Dada la frecuente asociacin con Chlamydia trachomatis y otros grmenes, nunca debe realizarse tratamiento exclusivo para gonococo.

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Infecciones gonocccicas en otras localizaciones: Salpingitis: Debe ser considerada de etiologa mixta y tratada como tal. Se recomienda referir a la paciente al segundo nivel de atencin. Epididimitis aguda: Prolongar el tratamiento y referir al enfermo al segundo nivel de atencin. Manejo de los contactos sexuales Identificar, evaluar y tratar a todos los contactos sexuales de los ltimos 60 das. Aplicarles el mismo plan teraputico usado para el caso ndice (para gonococcia y clamidiasis). Casos especiales: Oftalma neonatal gonocccica Profilaxis: A todos los recin nacidos: instilacin de Nitrato de plata al 1%. A recin nacidos de madres infectadas: Ceftriazona 25 a 50 mg/kg iv o im, dosis nica (mximo 125 mg.). Diagnstico Frente a la persistencia o agravacin de supuracin y edema palpebral 48 horas post parto: se debe realizar toma del exudado para estudio bacteriolgico directo con tcnica de gram y deteccin de infeccin asociada con Clamydia trachomatis, mediante bsqueda de antgeno (Ag). Tratamiento de oftalma neonatal En caso de estudio positivo para gonococo: Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg i/v i/m, dosis nica. Si pertenece a grupo de riesgo para infeccin sistmica por gonococo: prematuro, rotura prematura de membranas (RPM) o imposibilidad de seguimiento:

Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/ da i/v o i/m, 1 dosis/da hasta recibir el resultado del hemocultivo.

INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS O CLAMIDIASIS

Etiologa C. trachomatis es responsable de la mayora de las uretritis no gonocccicas (UNG), sobre todo en la poblacin de menores de 21 aos. Es un patgeno humano intracelular obligado. Esta especie comprende varios serotipos: A, B, C, agentes del tracoma, D a K, responsable de infecciones genitourinarias, respiratorias y oculares; L1, L2 y L3, agentes de la linfogranulomatosis venrea. Clnica: Uretritis-cervicitis El perodo de incubacin es de 3 semanas, por trmino medio. Es frecuente que en el mismo acto sexual se adquieran la gonococcia y la clamidiasis, u otras ITS. Pero a menudo la clamidiasis se manifiesta despus de curada la gonococcia, ya que tiene un perodo de incubacin mayor. Las formas clnicas son numerosas y sobre todo en la mujer muchas infecciones son asintomticas. Cuando la infeccin es sintomtica: En el hombre ocasiona uretritis similar a la gonococcia, aunque la secrecin es ms escasa y ms clara. En algunos casos la infeccin puede progresar a prostatitis y/o epididimitis o producir sindrome de Reiter. En la mujer la infeccin se inicia por una cervicitis. Si la infeccin progresa puede causar enfermedad inflamatoria plvica y/o perihepatitis. En el recin nacido puede causar conjuntivitis, y neumonitis en el perodo neonatal tardo.

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Adems de las severas complicaciones puede dejar secuelas, como infertilidad. De ah que represente un importante problema de salud pblica y una severa carga econmica y social. Diagnstico La clamidiasis se sospecha por la clnica y ante la no observancia de N. gonorrhoeae en el frotis y cultivo. El diagnstico se confirma por tcnicas de inmunofluorescencia directa (IFD), mediante la puesta en evidencia de antgenos en los materiales recogidos: exudados de uretra, endocervix, faringe, ano; o por tcnicas de amplificacin gentica en orina (PCR) Los mtodos serolgicos carecen de valor diagnstico, en lo que respecta a infecciones genitales por C. trachomatis. Con tcnicas de amplificacin gnica se pudo determinar que la prevalencia de infeccin en la embarazada era variable en las diferentes poblaciones, con predominio en los niveles sociales y culturales deficitarios. Tratamiento Es excepcional la aparicin de resistencia a los frmacos recomendados. Se utilizan frmacos con penetracin intracelular y no betalactmicos. Azitromicina 1 g. v/o, dosis nica. Tiene como ventajas su eficacia, larga vida media, fcil administracin y ser activa frente a gonococo. o Doxiciclina 100 mg v/o c/12 horas, por 7 das. La desventaja es la resistencia del gonococo o Eritromicina 500 mg v/o c/ 6 horas, por 7 das. En la mujer embarazada estn contraindicadas la tetraciclina o doxiciclina.

Manejo de los contactos sexuales Todos los contactos sexuales deben ser evaluados y tratados con la nocin del alto riesgo de transmisin y la frecuencia de formas asintomticas. Considerar las parejas sexuales de los ltimos 60 das y tratarlas con el mismo esquema teraputico aplicado en el caso ndice (para gonococcia y clamidiasis). Casos especiales: Of talma neonatal por Chlamydia trachomatis: El tratamiento es con eritromicina 50mg/ k/ da dividido en 4 dosis, por v/o y por 14 das. Es necesario informar a los padres sobre el riesgo de una estenosis hipertrfica del ploro. En nuestro pas la prevalencia de infeccin por clamidia en la embarazada es variable en las diferentes poblaciones. Estudios realizados en embarazadas asintomticas controladas en policlnicas del primer nivel de atencin, detectaron una prevalencia inferior a 1% en el subsector mutual, hasta un 11% para usuarios del MSP y en otras instituciones pblicas hasta 14%.

LINFOGRANULOMA VENREO
(Enfermedad de Nicols y Favre) Etiologa Causado por Chlamydia trachomatis de los serotipos L1 a L3. Clnica Es excepcional en nuestro pas. El estadio primario se caracteriza por una lcera localizada en el sitio de inoculacin, no

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indurada ni dolorosa, localizada a nivel de la puerta de entrada, la que suele ser pequea, transitoria y curar sin secuelas. Habitualmente pasa inadvertida. Si la lesin inicial es anorrectal los sntomas son de rectitis con secrecin purulenta o mucopurulenta, asociada a ulceraciones mltiples rectosigmoideas. El estadio secundario (2-6 semanas despus de la exposicin), se caracteriza por la presencia de adenopata regional, generalmente unilateral, que es dolorosa y se acompaa de periadenitis. En la evolucin se reblandece, la piel se torna rojoviolcea y drena por fstulas mltiples. Se acompaa de sntomas sistmicos: fiebre, anorexia, cefaleas, mialgias, artralgias, meningismo y otros menos frecuentes El tercer estadio se relaciona con secuelas fibrosas y alteracin del drenaje linftico. Un 5% tienen compromiso ulcerativo o infiltrante crnico y progresivo, con estenosis de uretra y recto. Cuando se asocia con sfilis, sta queda enmascarada por los sntomas inflamatorios (pene en badajo, linfangitis, edema regional y adenopatas conglomeradas). Diagnstico. Habitualmente es serolgico y por exclusin de otras etiologas de sindrome ulceroso o de adenopata inguinal El diagnstico diferencial se plantea con: sfilis, herpes, tuberculosis genital, enfermedad no infecciosa. Tratamiento De eleccin es con Doxiciclina 200 mg./d por 21 das, siendo de alternativa la Eritromicina 2 g/d por igual perodo de tiempo o la Azitromicina 500 mg/d v/o. Identificar los contactos sexuales para evaluarlos y tratarlos.

SFILIS
Introduccin La sifilis es una ITS en aumento alarmante en el mundo. A pesar de ser una enfermedad diagnosticable y curable, no se la ha podido eliminar. El/la mdico/a del Primer Nivel de Atencin, en general, no est suficientemente familiarizado con las distintas presentaciones clnicas el manejo diagnstico y teraputico de esta enfermedad; por este motivo, se la describe en forma mas extensa que las otras ITS Etiopatogenia Es una infeccin sistmica, de evolucin crnica, con perodos asintomticos, causada por Treponema pallidum. T. pallidum es una bacteria larga, fina de forma helicoidal (espiroqueta), con un caracterstico movimiento de rotacin sobre su eje, aerobia o anaerobia facultativa, muy sensible a la desecacin y a los cambios de temperatura. No se tie con los colorantes habituales. No es posible cultivarla en medios artificiales. T. pallidum penetra a travs de mucosa sana o piel erosionada y rpidamente se disemina en el organismo, por lo que desde etapas precoces la infeccin es sistmica. Epidemiologa Es un patgeno exclusivo del ser humano, quien es su nico reservorio. Habitualmente se adquiere por contacto directo con una lesin de sfilis reciente y por va transplacentaria. Raramente por transfusin de sangre, ya que el germen no sobrevive durante su conservacin. No se transmite por la lactancia, salvo que existan lesiones del pezn.

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Sfilis postnatal Clnica Se distinguen dos etapas: 1) sfilis precoz o temprana. Es la enfermedad dentro del primer o segundo ao (variable con el criterio de diferentes autores) y comprende los perodos: primario, secundario y latente precoz. 2) sfilis tarda. Ocurre despus de ese tiempo y abarca los perodos de: sfilis latente tarda, sfilis benigna tarda, sfilis cardiovascular y neurosfilis. Con sentido epidemiolgico a la sfilis precoz se la denomina tambin sfilis infecciosa, ya que es contagiosa, y a la sfilis tarda sfilis no infecciosa, porque excepcionalmente contagia. Sin embargo la mujer embarazada con sfilis tarda ocasionalmente puede infectar al feto y en esta etapa la enfermedad tambin puede ser transmitida por transfusin de sangre. La sfilis primaria es el primer estado de la enfermedad. Se define por el chancro de inoculacin y las adenopatas regionales o satlites. El perodo de incubacin es de 10 a 90 das (frecuentemente 21 dias ). El chancro se localiza en la zona de entrada del germen, observndose habitualmente en los genitales externos. Otras localizaciones son: cuello uterino, boca, perin, canal anal, dedos, etc. Se inicia bajo la forma de una ppula eritematosa que pronto se erosiona, quedando constituda una lcera superficial, bien delimitada, redondeada, indolora de 0,5 a 2 cm de dimetro, indurada a la palpacin, de fondo limpio y que no supura. Puede pasar inadvertido en las localizaciones profundas. En general es nico. Pocos das despus se hacen evidentes las adenopatas satlites. Estas son mltiples, una de ellas, tiene mayor tamao (ganglio prefecto), indoloras, mviles, de consistencia entre

elstica y firme, no se reblandecen, ni fistulizan, ni modifican la piel que las recubre. Tanto el chancro como las adenopatas se resuelven espontneamente despus de 3 a 6 semanas, pero la infeccin permanece. Aunque la expresin de la sfilis primaria es loco-regional, la enfermedad es sistmica desde las primeras etapas. El diagnstico diferencial del chancro sifiltico se hace con: lcera por virus del herpes simple, chancro blando, enfermedades de patogenia inmunulgicas o medicamentosas, aftas y cncer. La sfilis secundaria es la expresin de la diseminacin hematgena. Los sntomas aparecen entre las semanas 4 y 12 (frecuentemente en la semana 6) despus del contacto infectante. En 25% de los casos los sntomas de la sfilis secundaria recurren. Estas recurrencias se observan especialmente durante el primer ao. Aunque en esta etapa los sntomas pueden ser muy variados, predominan las manifestaciones en piel y mucosas. Adems puede haber adenomegalias generalizadas y sntomas generales (fiebre, mialgias, artralgias, malestar). La erupcin cutnea puede ser macular, papular, nodular, pustulosa, ppulo-escamosa, etc. La primera erupcin (primera floracin) es la roseola sifiltica. Est constituda por mculas eritematosas evanescentes, diseminadas en tronco y extremidades. Puede pasar inadvertida por el paciente y el mdico si no se la observa con buena luz o la piel del paciente es oscura. En los brotes siguientes los elementos lesionales o sifilides son ms evidentes, menos numerosas, de 0,3 a 1 centmetro de dimetro y ms inf iltrados o papulosas. En general son todos del mismo

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tamao, no pruriginosos, de bordes bien definidos, diseminados y comprometen palmas y plantas. Es caracterstica la localizacin en el surco nasogeniano, comisura bucal o cabalgando en los pliegues de palma y planta. En zonas hmedas y calientes (anogenital, intergltea, axilas, surco submamario) las lesiones se hipertrofian y maceran constituyendo los condilomas planos. Estos son vegetaciones planas, redondeadas u ovaladas, de base ancha, color rosa-grisceo perlado y a menudo coalescen. Tienen un olor caracterstico. En las mucosas pueden observarse placas blanquecino-grisceas o ppulas que se erosionan superficialmente. Todas las lesiones descritas estn habitadas por T. pallidum. Las localizaciones en zonas hmedas son altamente contagiosas. En etapas avanzadas hay alopeca en parches de cuero cabelludo. Otras manifestaciones poco frecuentes son: hepatitis, meningitis linfocitaria, iritis, conjuntivitis, ostetis, periostitis, etc. La etapa secundaria plantea diagnsticos diferenciales con: pitiriasis rosada, eritema multiforme, enfermedades eruptivas virales, sarna, erupciones medicamentosas, infiltrados linfomatosos, sindrome mononuclesico de diversas etiologas, etc. Igual que en la sfilis primaria, las lesiones de la sfilis secundaria se resuelven espontneamente en 3 a 12 semanas. El enfermo queda asintomtico y la enfermedad pasa a su estado latente. La sfilis latente es la fase asintomtica de la sfilis, cuando se resolvieron las manifestaciones de la sfilis primaria y secundaria, aunque no implica ausencia de progresin de la enfermedad.

La sfilis latente precoz se extiende durante 1 o 2 aos (criterio variable segn autores). Puede ser asintomtica durante todo su curso, o ste verse interrumpido por los sntomas de recurrencia de la sfilis secundaria. Despes de 1 o 2 aos se habla de sfilis latente tarda, la que es asintomtica. Para definir que la infeccin est en esta etapa debe haberse descartado aorttis, neurosfilis, gomas e iritis. Despus de un tiempo variable que se mide en aos (10 o ms), un porcentaje de los enfermos no tratados pueden desarrollar manifestaciones clnicas de sfilis terciaria. Ella comprende: sfilis terciaria benigna (gomas), sfilis cardiovascular y neurosfilis. De los no tratados se estima que entre 8 y 40% tendrn neurosfilis asintomtica, desconocindose cuales de ellos progresaran a formas sintomticas. El diagnstico y tratamiento precoces evitan la evolucin hacia estas formas avanzadas. Diagnstico: Sfilis precoz o temprana Mtodos directos a) Es la visualizacin, mediante microscopio de campo oscuro, de T.pallidum. El material para estudio se obtiene por raspado superficial (sin sangrado) del chancro o de las sifilides, o por puncin aspirativa de las adenopatas satlites. Las muestras deben ser observadas inmediatamente de obtenidas para poder ver el movimiento del grmen que es caracterstico y de valor diagnstico. Este mtodo es sensible y especfico (cuando se tienen los medios para su realizacin correcta y un tcnico experimentado). Est reservado para los centros hospitalarios. Su utilidad radica en aportar resultados inmediatos. Aunque esta tcnica tambin sirve para confirmar el

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diagnstico de la sfilis secundaria, en la prctica se usa poco, pues en esta etapa las pruebas serolgicas ya son reactivas. b) Un mtodo reciente, es la deteccin de DNA de T. pallidum mediante la reaccin de polimerasa en cadena (PCR), el que an no est disponible para uso clnico de rutina. Puede ser usado para detectar T. pallidum en LCR. Diagnstico serolgico Existen 2 tipos de respuestas por anticuerpos frente a T. pallidum: a) Anticuerpos no treponmicos: Pruebas no treponmicas como RPR (Rapid Plasma Reagin) y VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Son fciles de realizar, de bajo costo econmico, tiles para el diagnstico, control de la respuesta teraputica y para el tamizaje de donantes de sangre. Es necesario cuantificar la respuesta. Los anticuerpos no treponmicos se hacen presentes a las dos semanas de la infeccin, por eso en las etapas precoces de la infeccin primaria estas pruebas son no reactivas. RPR es una prueba rpida, con una validez similar al VDRL, aunque los resultados cuantitativos de ambas tcnicas no son comparables. Puede ser realizada con sangre total mediante puncin digital, obtenindose un resultado inmediato. Cuando se realiza VDRL cuantitativo, los ttulos de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la infeccin. Ttulos de 8 UI se interpretan como correspondientes a infeccin activa, aunque ttulos menores no la descartan, especialmente en sus etapas tardas. Ttulos de 4 UI pueden observarse en personas tratadas por sfilis o ser falsos positivos. Los falsos positivos pueden observarse en el curso de infecciones bacterianas o virales, enfermedades autoinmunes o tumorales, des-

pus de vacunaciones, durante el embarazo (ver Sifilis Congnita) en usuarios de drogas inyectables (UDIs). Cuando hay dudas, las pruebas treponmicas, como el FTA-abs, suelen descartar los falsos positivos. Aunque las pruebas no treponmicas habitualmente se negativizan despus del tratamiento, en algunos pacientes persisten reactivas por el resto de su vida, pero con ttulos bajos. Un descenso no significativo de los ttulos o un nuevo ascenso despus del tratamiento, hacen sospechar fracaso teraputico o reinfeccin. Algunos pacientes infectados VIH pueden tener resultados atpicos de sus test serolgicos (ms elevados, ms bajos o fluctuantes), aunque habitualmente los hallados son fiables para el diagnstico y el control de la respuesta al tratamiento. b) Anticuerpos treponmicos: Pruebas serolgicas treponmicas: La ms frecuentemente usada es el FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody absorption test), tcnica de inmunofluorescencia indirecta Otra prueba treponmica es TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay). En algunos lugares se usa como prueba de tamizaje, pues puede ser automatizada, su resultado es rpido y es poco costosa. Las pruebas treponmicas son ms especficas, los resultados falsos positivos son menos frecuentes, pero su reactividad es ms perdurable en la vida del paciente. Frecuentemente quedan reactivas, incluso despus de curado. Los falsos positivos de FTA-abs son muy raros (1%) y pueden verse en paciente con niveles elevados de gamma globulinas o anticuerpos antinucleares, embarazadas, conectivopatas, cirrosis, anemia hemoltica autoinmune, diabetes tipo I, etc. Como los niveles de anticuerpos detectados con las pruebas treponmicas no se

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correlacionan con la actividad de la infeccin, se informan en forma cualitativa (reactivo o no reactivo). Por eso carecen de utilidad para controlar la respuesta al tratamiento. El FTA-abs es til cuando existen dudas diagnstica (VDRL < de 8) y se sospecha que puede corresponder a un falso positivo. Una vez hecho el diagnstico de sfilis no est indicado volver a realizar FTAabs ni TPHA en el futuro. A todo paciente con sfilis u otra ITS se le debe ofrecer la realizacin de una serologa para VIH. Si la misma es negativa se sugiere repetirla luego de 3 meses. c) Pruebas treponmicas rpidas cromatogrficas con antgenos treponmicos Existen en el mercado pruebas rpidas para detectar anticuerpos anti-treponmicos las cuales merecen ser consideradas para utilizarlas en el nivel de atencin primaria. Tiene alta sensibilidad y especificidad. De estar disponibles, dichas pruebas otorgan mayor seguridad al mdico en cuanto a iniciar el tratamiento. Son de fundamental importancia en las poblaciones de difcil captacin y dudoso control. Diagnstico de neurosfilis El diagnstico de neurosfilis suele ser difcil, para lo cual no alcanza con un solo elemento. No corresponde al nivel de atencin primaria. Dificultades diagnsticas en el embarazo La sfilis puede ser adquirida en cualquier etapa del embarazo; por ello es obligatorio indicar el estudio serolgico mediante un VDRL cuantitativo, en la primera consulta que la embarazada hace a su gineclogo y en el tercer

trimestre del embarazo. En las poblaciones ms vulnerables la sfilis es ms frecuente y el control ms estricto. Si a la embarazada se le detecta un VDRL reactivo, cualquiera que sea el grupo poblacional al que pertenezca e independiente del nivel de anticuerpos, debe ser tratada sin tardanza para evitar la sfilis congnita. Posteriormente se completarn los estudios para confirmar o no el diagnstico de sfilis activa. Tratamiento de la sfilis: Tiene por finalidad curar la enfermedad, evitar sus complicaciones y prevenir la transmisin. La penicilina es el antibitico de eleccin, con eficacia probada para cualquiera de los estados de la enfermedad. Tratamiento de Sfilis temprana o precoz En la sfilis precoz o temprana se recomienda penicilina G benzatnica 2.4 MUI i/m en 1 sola dosis. Para las personas alrgicas a la penicilina, no embarazadas, la alternativa es la doxiciclina 100 mg v/o c/12 horas, durante 14 das. Para personas que no toleran la doxiciclina, puede administrarse eritromicina 500 mg c/6 horas v/o por 14 das, aunque es menos eficaz y se han observado fracasos, al igual que con azitromicina. Cuando se usan estas drogas alternativas, el control posterior debe ser ms estrecho. Si se sospecha que el paciente tiene mala adherencia al tratamiento o no va a concurrir a los controles posteriores, se prefiere desensibilizarlo y tratarlo con penicilina G benzatnica. Otra alternativa es la ceftriaxona 1g/d i/m, por 10 das.

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Tratamiento de Sfilis tardia El manejo de las formas ms evolucionadas de sfilis corresponde a otros niveles de atencin. Controles post-tratamiento Con cualquiera de los planes empleados puede haber fallas teraputicas. De ah la necesidad de los controles clnicos y serolgicos post-tratamiento. Se realizar valoracin clnica y VDRL cuantitativo en los meses 3, 6 12 y 24 despus de terminado el tratamiento, o hasta la negativizacin del mismo que a veces ocurre antes de ese perodo. Si la teraputica fue eficaz los sntomas desaparecen y los ttulos declinan. El descenso de los ttulos de anticuerpos es ms rpido en los pacientes con sfilis temprana. Se considera que el descenso es significativo si el nivel de anticuerpos descendi por lo menos 4 veces (2 diluciones). En los pacientes con sfilis primaria y secundaria, el VDRL cuantitativo debe descender 2 diluciones (4 veces) en 6 meses y 3 diluciones (8 veces) en 12 meses. Para sfilis tarda el ttulo suele descender 4 veces en 12 a 24 meses. Si eso no sucede o aparecen sntomas atribubles a sfilis se considera fracaso teraputico, siempre que se descarte la reinfeccin. Esta ltima se sospecha si los ttulos ascienden, los compaeros sexuales no fueron tratados, o existen nuevos compaeros sexuales. El FTA-abs no es til para controlar el tratamiento, por lo que se aconseja no solicitarlo ms. El tratamiento y el control de la sfilis tarda no corresponde al nivel de atencin primaria.

INDICACIONES DE REFERIR AL ENFERMO AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: 1 Signos clnicos persisten o recurren. 2 Ttulos de anticuerpos no treponmicos aumenta en 4 veces o no descienden lo esperado, 3 Ttulos serolgicos de anticuerpos inicialmente altos no bajan a < 8 UI en l ao, Manejo de los contactos sexuales Los contactos sexuales de las personas con sfilis, cualquiera sea su estado deben ser tratados. A continuacin se realizar la evaluacin clnica y serolgica. Si la exposicin se produjo dentro de los 90 das anteriores al diagnstico, la persona puede estar infectada aunque su serologa sea no reactiva. Como todo paciente portador de una ITS debe recibir consejera, educacin en prevencin y ofrecimiento de prueba para VIH. Formas especiales: Sfilis y embarazo: En el embarazo el riesgo para el feto es alto, dependiendo del momento en que la madre adquiri la infeccin. El treponema pasa al feto en cualquiera de las etapas, causando desde aborto, partos prematuros y bitos, a recin nacidos con sepsis lutica. En la embarazada se debe solicitar RPR o VDRL en la primera consulta de control de su embarazo y en el tercer trimestre, de acuerdo con la ley vigente. Si estas pruebas resultan reactivas, el tratamiento debe ser inmediato y posteriormente se completarn los estudios para confirmar o descartar los falsos positivos

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La omisin del tratamiento implica el riesgo de sfilis congnita (SC). Los esfuerzos que debe realizar el pas para erradicar la SC implica la captacin y el tratamiento precoz de la mujer embarazada. La penicilina es el nico antibitico de probada eficacia para tratar la sfilis en la embarazada. Cura a la mujer, previene la transmisin vertical y trata la infeccin fetal en caso de haberse producido La embarazada con sfilis reciente debe recibir 2 dosis de 2.4 MUI de penicilina G benzatnica i/m, con 1 semana de intervalo, a cualquier edad gestacional. Si la infeccin es de tiempo desconocido, y la paciente no tiene neurosfilis, se recomiendan 3 dosis con 1 semana de intervalo No hay tratamiento alternativo para la embarazada La eritromicina, que en otro tiempo se aconsej para la embarazada alrgica a la penicilina, conduce a un nmero no aceptable de fracasos teraputicos, pues atraviesa mal la barrera placentaria y no asegura el tratamiento de la infeccin fetal. Por eso en casos de alergia a la penicilina debe realizarse la desensibilizacin con fenoximetilpenicilina oral (Penicilina V) en dosis progresivas, en una unidad de cuidados especiales. La reaccin de Jarich-Herxheimer es una reaccin aguda poco frecuente, caracterizada por fiebre, mialgias, cefalea, malestar general, que puede producirse en las primeras 24 horas luego del tratamiento. Ocurre ms a menudo

en los pacientes que padecen sifilis temprana. Cuando ocurre en la embarazada puede causar dao fetal o parto prematuro Los pacientes deben ser informados previamente, recomendndoseles antipirticos y/o corticoides si se producen esos sntomas. Es debida a la liberacin de pirgenos de los treponemas daados por la penicilina. Sfilis congnita: Se trata de una fetopata por pasaje transplacentario de T. pallidum. El feto puede ser infectado por va transplacentaria en todo momento del embarazo, pero ms frecuentemente despus de las 16-18 semanas de edad gestacional. En las madres con sifilis precoz no tratadas entre 90 a 100% de nios estarn infectados y 50% sern sintomticos. El nivel de transmisin disminuye en etapas ms avanzadas de la enfermedad materna. La transmisin es mayor en el tercer trimestre del embarazo. La infeccin del recin nacido (RN) puede ser asintomtica o sintomtica, considerndose 2 formas: precoz y tarda. Esta se revela despus de los 2 aos, lo ms a menudo, si no hubo tratamiento neonatal. Clnica Las manifestaciones clnicas ms comunes de sfilis congnita son: 1- La sfilis congnita precoz asocia lesiones cutneo mucosas y periorificiales ricas en T. pallidum: mculo-papulosas, bullosas (pnfigo palmoplantar), rinitis bilateral con dificultad respiratoria, secrecin serosa o seropurulenta y a menudo sanguinolenta; hepatoesplenomegalia, poliadenopatas, ictericia, meningitis, trombocitopenia, periostitis y osteocondritis de los huesos largos que origina la seudoparlisis de Parrot, a veces sndrome nefrtico y lesiones de coriorretinitis.

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2- La sfilis congnita tarda asocia lesiones seas: periostitis de huesos frontal y parietales, maxilares superiores cortos, paladar ojival, hidrartrosis sobre todo de rodilla, deformaciones de tibia en sable, dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, lesiones cutneomucosas: sifilides mculo-papulosas, lesiones fisurarias de las comisuras bucal y del ano; queratitis intersticial, hepatoesplenomegalia, sordera por compromiso del VIII par, retraso mental, etc. Diagnstico La definicin operativa de sfilis congnita incluye a los RN de madre seropositiva que: no ha recibido tratamiento se tienen pocos datos sobre el tratamiento recibido fue tratada en el ltimo mes de embarazo, recibi antibiticos diferentes a penicilina El RN se evaluar con examen fsico y estudios paraclnicos. Adems del VDRL que se efectan sistemticamente, otros estudios que son: examen de LCR con anlisis citoqumico y VDRL, radiografa de huesos largos, hemograma, si es posible FTA-abs de la fraccin 19S-IgM purificada del suero. Adems debe tenerse en cuenta el estado de la infeccin de la madre, su historia de tratamiento y el resultado del estudio serolgico para VIH, adems del tratamiento recibido por la pareja (frecuente asociacin de ITS). La clnica orienta en los casos sintomticos, pero la certeza de la infeccin sifiltica del RN se tiene si el VDRL cuantitativo en suero (hecho en el mismo laboratorio) es significativamente superior (cudruple) al de la madre. Tiene valor diagnstico el seguimiento evolutivo con los tests serolgicos no treponmicos cuantitativos. La ausencia de anticuerpos contra treponema al nacimiento

no descarta el diagnstico, ya que pueden positivizarse semanas despus. Tratamiento de sfilis congnita Se hace con penicilina. En el RN no existe alergia a la peniclina y la reaccin de Herxheimer es poco frecuente. Penicilina G cristalina 100.000 UI/k i/v, durante dos semanas, repartida en 2 dosis diarias la primer semana y en 3 dosis diarias durante la segunda semana. Este tratamiento est indicado en todos los nios con infeccin sifiltica probada o con alta probabilidad de enfermedad: hallazgos clnicos compatibles de sfilis congnita, o asintomticos pero con balance paraclnico positivo. nacidos de madres que no recibieron el tratamiento adecuado (madre no tratada, o que recibi tratamiento no correcto o desconocido, o tratada en el ltimo mes de embarazo, o con otras drogas que no son penicilina), posibilidad incierta de realizar el seguimiento ulterior del RN, madre coinfectada con VIH. Pueden ser tratados con penicilina G benzatnica 50.000 UI/k i/m, dosis nica, los RN asintomticos con balance paraclnico negativo (radiologa de huesos, hemograma y LCR normales) si: la madre fue tratada con penicilina en el ltimo mes de embarazo o con Eritromicina durante el embarazo, a menos que sta est coinfectada con VIH. La madre fue adecuadamente tratada durante el embarazo, pero su respuesta serolgica fue inadecuada. El control serolgico del tratamiento penicilnico materno no fue hecho.

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 La madre es portadora de sfilis latente tarda. Seguimiento evolutivo Despus del tratamiento de la sfilis congnita, deben realizarse controles con: VDRL cuantitativo cada 3 meses hasta los 15 meses, despus cada 6 meses, hasta que sea negativo. FTA-abs despus de los 15 meses, Estudio del LCR a los 6 meses si el primero fue patolgico y el RN present anomalas neurolgicas, Evaluacin de visin y audicin. La sfilis congnita segn el Cdigo Nacional del 2004 (que la cataloga como connatal) pertenece al Grupo A de las enfermedades de notificacin obligatoria al MSP. Dicha notificacin debe ser inmediata, en el da, por la va de comunicacin ms rpida disponible (telfono, fax, telegrama o personalmente, a partir de que se sospecha la enfermedad. MSP. Direccin General de la Salud. Divisin Salud de la Poblacin. Departamento de Epidemiologa. Avda 18 de Julio 1892, oficina 407. Telfono y fax (02) 4091200. Sfilis en la persona viviendo con VIH (PVVIH): La sfilis es frecuente en el infectado por el VIH y ambas enfermedades se interrelacionan. La sfilis, como cualquier otra ITS favorece la adquisicin y transmisin del VIH y la infeccin por este virus podra modificar el curso de la sfilis. Aunque en la mayor parte de los pacientes infectados por el VIH la sfilis se presenta clnica y serolgicamente de forma similar a la del no-VIH, se han descrito casos con algunos

cambios en su presentacin dermatolgica, respuestas serolgicas aberrantes y progresin a neurosfilis pocos meses despus de un tratamiento convencional para sfilis precoz. Cuando el cuadro clnico es sugestivo de sfilis y la serologa no reactiva o la interpretacin de los tests no define claramente actividad infecciosa, se recurre a la biopsia de las lesiones, a mtodos directos de diagnstico con microscopio de campo oscuro o a la investigacin de antgenos en el material de la lesin En el infectado VIH con sfilis temprana se recomienda igual tratamiento que en el no-VIH, aunque algunos expertos aconsejan 3 dosis de 2.4 MUI de penicilina G benzatnica, con intervalo de 1 semana. Como el riesgo de complicaciones neurolgicas est aumentado y el nivel de fallas en el tratamiento puede ser mayor, la vigilancia posterior debe ser ms rigurosa. Hay discrepancias en cuanto a la necesidad y oportunidad de realizar PL, para excluir neurosfilis. El infectado VIH con sntomas sugestivos de neurosfilis o con sfilis latente tarda o de tiempo no conocido, tiene que ser remitido al segundo nivel de asistencia para su estudio y tratamiento. Se desaconseja el uso de tetraciclinas o doxiciclina, por lo que en caso de alergia a la penicilina es necesario proceder a su desensibilizacin. En la embarazada, en la persona infectada por el VIH y en la neurosfilis no hay terapia alternativa de la penicilina. Los alrgicos a la penicilina tienen que ser desensibilizados

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CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO

Etiologa Haemophilus ducreyi es un coco bacilo Gram negativo muy exigente, de difcil recuperacin en los medios de cultivos; patgeno estricto del ser humano y agente causal de una lcera genital y linfoadenopatias inguinales en el hombre, denominada chancro blando o chancroide. Epidemiologa Es una causa comn de lcera genital en los pases en desarrollo y de clima clido sub-tropical, donde es endmico. Est asociado a otras lceras genitales y facilita la trasmisin del VIH, de ah su importancia epidemiolgica. No hay evidencias de que una infeccin proteja de infecciones subsiguientes, por ello su peligrosidad. La va de transmisin es heterosexual mayoritariamente al tener contacto con trabajadoras sexuales (mujeres portadoras asintomticas), siendo un factor de riesgo asociado el consumo de drogas sicotrpicas. Aunque no se observa en nuestro medio, se le debe considerar en viajeros procedentes de reas donde la enfermedad existe. De ah que los antecedentes epidemiolgicos cercanos pueden ser orientadores. Clnica El germen penetra a travs de pequeas soluciones de continuidad del epitelio durante el acto sexual con una persona infectada. Las lesiones tpicas, que aparecen en promedio una semana despus del contagio, se caracterizan por una ppula que se transforma en una lcera de base no indurada, dolorosa, circunscripta con bordes esfumados, que sangra fcilmente, acompaada de adenomegalias inguinales, nicas o mltiples,

tambin dolorosas. A veces se observan lceras mltiples. En algunos casos las adenopatas supuran y drenan. En poblaciones especiales como son las personas VIH positivas las lesiones son ms voluminosas, pueden ser gigantes y la persistencia de las mismas es ms prolongada. Diagnstico La presentacin clnica y el antecedente epidemiolgico posibilitan la sospecha diagnstica. Un examen directo de la lcera con la tcnica de Gram puede mostrar la tpica morfologa de cocobacilos gram negativos. Como las lesiones se contaminan con otras bacterias comensales este diagnstico no es seguro. La mejor tcnica de diagnstico es la PCR con material aspirado de las adenopatas. La PCR mltiple amplificando molculas blancos especficas de treponema, H. ducreyi y herpes virus sern una herramienta muy til para el diagnstico de certeza de una lcera genital en un futuro prximo. Tratamiento Este germen es muy sensible a azitromicina, ceftriaxona y ciprofloxacina. Los frmacos recomendados son: azitromicina 1 g v/o o ceftriaxona 250 mg i/m, ambas en dosis nica. Las lesiones mejoran rpidamente y habitualmente desaparecen al sptimo da del tratamiento. Manejo de los contactos Todos los contactos de un caso sospechoso de chancro blando deben ser tratados, aunque no presenten sntomas, si relatan haber tenido relaciones sexuales con el caso ndice en las 2 semanas anteriores al comienzo de los sntomas.

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VAGINOSIS BACTERIANA (VB)

Aunque no es una ITS se la incluye en el presente estudio, pues est vinculada a la enfermedad inflamatoria plvica y adems aumenta la posibilidad de transmisin del VIH. Por esta causa se le debe dar un lugar jerrquico entre las ITS. Se incluye este complejo etilogico por constituir una de las causas ms frecuentes de flujo vaginal, aunque en la mayora de los casos no se adquiere por transmisin sexual. Etiologa Es una infeccin no inflamatoria, polimicrobiana, sinrgica, causada por la proliferacin anormal de bacterias anaerobias (Mobiluncus spp, Bacteroides spp., Peptoestreptococcus spp), Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis. Clnica Se presenta clnicamente con secrecin griscea escasa, maloliente, raramente acompaada de prurito. Ese complejo microbiano favorece la sobreinfeccin por grmenes oportunistas que pueden determinar la evolucin hacia una enfermedad inflamatoria plvica y en el caso de la embarazada contribuir a la infeccin ovular, con rotura prematura de membranas. Se ha demostrado que la VB predispone a adquir la infeccin por VIH; VHS-2, gonococo y clamidia. Por ello es importante de contar con un diagnstico confiable en base al interrogatorio y la presencia de algunos signos clnicos y mnimas pruebas de laboratorio. La vaginosis bacteriana puede ser asintomtica

y se presenta muy espordicamente en el hombre bajo la forma de balanopostitis. Las recurrencias son frecuentes. Diagnstico clnico El diagnstico clnico de la VB se sospecha por las caractersticas del flujo vaginal, que habitualmente es homogneo, acartona la ropa interior, las secreciones vaginales son malolientes (olor a pescado) especialmente durante la menstruacin o luego del acto sexual. Pero otras veces los sntomas estn ausentes o son mnimos, as como los signos de irritacin vulvo-vaginal u otros sntomas inflamatorios de vecindad (ausencia de disuria, tenesmo vesical, dispareunia o dolor abdominal). Diagnstico de laboratorio El diagnstico se hace exclusivamente por mtodos directos, prueba del K(OH), tincin de Gram (ausencia de lactobacilos, con escasos polimorfonucleares y presencia de clulas gua (clulas epiteliales rodeadas de cocobacilos) y determinacin de pH ( 4,6). En atencin primaria, la clnica, acompaada o no de la medida de pH de las secreciones vaginales en el momento de la consulta (prueba rpida muy orientadora) suelen ser suficientes. Si se cuenta con el pH, una medicin 4.6 evoca la presencia de anaerobios, vaginosis bacteriana o tricomoniasis. Tratamiento El tratamiento recomendado para esta afeccin lo constituye el Metronidazol 500 mg c/ 12 horas v/o, por 7 das. Administrado en dosis nica de 2 g por v/o, como se usa para el

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tratamiento de la tricomoniasis, tiene la ventaja del mejor cumplimiento por parte de la paciente pero es ligeramente menos efectivo que la primera opcin. Advertir a los pacientes de no ingerir alcohol mientras toman metronidazol. En la embarazada el tratamiento de eleccin es clindamicina 300 mg c/12 hs v/o, durante 7 dias o en forma de vulos. A partir del 2 trimestre de gestacin puede usarse el metronidazol. Pacientes infectados con VIH recibirn igual tratamiento. Evolucin La VB recurrente es de resorte del segundo nivel de atencin. En estos casos la administracin de vulos de cido brico 600 mg de noche o de perxido de hidrgeno al 3% disminuir los sntomas. Manejo de los contactos sexuales No hay ninguna evidencia cientfica que justifique el tratamiento simultneo a la pareja sexual. Sin embargo puede justificarse su uso en vaginosis recurrentes que no responden a la teraputica habitual.

con un correcto diagnstico y tratamiento en las primeras etapas Ms de un 30 % de estas infecciones son asintomticas y entre un 5 a 10 % de los casos no tratados desarrollarn un nuevo episodio sintomtico que desencadenar un dao tubario permanente. La progresin de la infeccin y su tendencia a la recurrencia determinan que evolucione a daos permanentes y secuelas, que son causa de abor tos espontneos, embarazo ectpico, infertilidad, esterilidad, adherencias peritoneales con produccin de dolor abdominal crnico, muchas veces invalidante. La EIP es una enfermedad que causa altos costos en la salud reproductiva femenina y laboral, as como un costo econmico muy alto en los sistemas de salud. Frente a la presuncin diagnstica de EIP debe referirse la paciente a un segundo nivel de atencin Etiologa La EIP se produce por el ascenso y diseminacin de grmenes desde la vagina y/o cuello uterino hacia el resto del aparato genital y el peritoneo. Los agentes de las ITS, de adquisicin exgena, como son N. gonorrhoeae y C. trachomatis, son responsables de casi 50% de esta enfermedad. Adems de estos grmenes, participan en la infeccin una amplia gama de bacterias de origen endgeno: bacterias aerobias, anaerobias, micoplasmas (ureaplasma), los que han sido recuperados de infecciones sintomticas del tracto genital superior. La microbiologa es similar a la que produce la vaginosis bacteriana y muchas mujeres en las cuales se ha diagnosticado EIP, tienen una vaginosis bacteriana concomitante.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA (EIP)

Definicin y conceptos Es un sndrome clnico proteiforme relacionado a una respuesta inflamatoria, secundario a colonizacin e infeccin ascendente de microorganismos, al tracto genital superior: cuerpo uterino, trompas, ovarios y peritoneo. Su morbilidad es importante y puede evitarse

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Otros agentes responsables son microorganismos de origen respiratorio como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp, Streptococcus pyogenes (grupo A), S. agalactiae (grupo B). Factores de riesgo Aproximadamente 30% de las infecciones son subclnicas (comprobacin de endometritis histolgica). Es una enfermedad que se presenta ms frecuentemente en el grupo de mujeres: 1. adolescentes. 2. con mltiples parejas sexuales 3. que no utilizan mtodos de barrera como los condones/ preservativos 4. cuyas parejas presentan infeccin a C. trachomatis sintomtica o no. 5. que integran poblaciones con alta prevalencia de infecciones por Ng y Ct. 6. portadoras de Dispositivo Intra Uterino (DIU), especialmente en los primeros 4 meses de su colocacin 7. sometidas a maniobras uterinas como legrados evacuadores, hemostticos o bipsicos Otros factores de riesgo no comprobados son: duchas vaginales e higiene defectuosa. Casi 50% de las pacientes con EIP tendrn nuevos episodios si no son diagnosticados y tratados en su momento oportuno y un 25% presentarn ms de 2 episodios en el curso de 1 ao Estos hechos enfatizan la necesidad de sospechar esta afeccin cuando estn presentes los factores de riesgo antes mencionados, aunque los sntomas y signos clnicos no sean concluyentes. Un tratamiento rpido frente a N. gonorrhoeae y Chlamidia trachomatis puede evitarla o evitar su progresin

Clnica El cuadro clnico es el pilar fundamental para el diagnstico. La presencia del dolor en hipogastrio acompaado de metrorragia escasa, oscura, fuera de la fecha menstrual, es la forma ms comn de presentarse una endometritis en la etapa inicial. Si no es tratada, evoluciona hacia una infeccin progresiva: salpingitis, peritonitis plvica y/o absceso tubario. En etapas evolucionadas estn siempre presentes el dolor, el flujo anormal, la metrorragia escasa y la fiebre. En las primeras etapas el examen clnico puede mostrar dolor a la movilizacin del cuello uterino como nico signo, pero en la evolucin aparece dolor a la palpacin del cuerpo uterino y de los anexos configurando el cuadro de una endomiometritis con anexitis, que puede ser uni o bilateral. La presencia de tumoracin hace sospechar un absceso tuboovrico que puede ser uni o bilateral. Diagnstico Es en primer lugar clnico La anamnesis, el examen clnico con espculo y la palpacin bimanual son elementos orientadores esenciales para el diagnstico positivo. Hay sntomas mnimos o menores que hacen sospechar el inicio de una EIP. stos son: sangrado anormal entre las menstruaciones, dispareunia o flujo genital reciente (cervicitis). Estos sntomas se han relacionado en cerca de 30% con infeccin reciente por Ct. La valoracin clnica y de los factores de riesgo permitirn sospechar si la paciente pertenece a un grupo de alto riesgo para infeccin por Gt o Ct, o si padece de una vaginosis bacteriana. El hemograma y la VES son inespecficos, pero importantes para seguir la evolucin.

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La ecografa ginecolgica y aun ms la transvaginal pueden poner en evidencia la presencia de una tumoracin para uterina (absceso tubo-ovrico), de lquido en la cavidad peritoneal o de un embarazo ectpico. La laparoscopa es til especialmente para un diagnstico positivo, y sirve para diagnsticos diferenciales (embarazo ectpico). Valora el grado de lesin y permite extraer muestras de secreciones para el estudio bacteriolgico. No es necesaria en estadios recientes, cuando la presentacin no plantea dudas diagnsticas, ni cuando se obtiene la remisin de los sntomas con el tratamiento adecuado. La laparotoma exploradora solo se plantea en casos de dudas diagnsticas o si no es posible realizar una laparoscopia. Si bien permite la toma de secreciones y la valoracin de la extensin lesional, puede empeorar la evolucin de la enfermedad en muchos de los casos. Tratamiento Se considerar solo el tratamiento ambulatorio, el que est indicado en etapas iniciales. El tratamiento est dirigido contra a Ct, Ng y bacterias anaerobias por v/o. Si en el curso de 3 das no se observa tendencia a la mejora se enviar a la paciente al tercer nivel de atencin. La endometritis histolgica encontrada en un legrado bipsico es tambin indicacin de tratamiento Tratamiento ambulatorio: Debe incluir frmacos activos de amplio espectro frente a Ng, Ct, anaerobios, grmenes gram negativos y estreptococos. Metronidazol 500 mg v/o cada 12h durante 714 dias Azitromizina 1 g v/o, dosis nica Ciprofloxacina 500 mg v/o dosis nica

Manejo de contactos sexuales Deben ser tratados para gonococcia y clamidiasis, aunque sean asintomticos.

B) ENFERMEDADES PARASITARIAS
TRICOMONIASIS UROGENITAL
Etiologa Es la infeccin del trato genitourinario bajo, producida por Trichomonas vaginalis. Se trata de un protozoario flagelado, mvil, anaerobio estricto. Es un agente causal frecuente de vaginitis y ms raramente de uretritis en el hombre (3-15% de las uretritis en varones mayores de 40 aos). Aunque puede sobrevivir varias horas en la orina y en el semen, la transmisin no sexual es rara. Clnica La infeccin puede comprometer: vagina, cuello uterino y uretra en la mujer, uretra y prstata en el hombre. Ms de 50% de mujeres infectadas no presentan sntomas clnicos. En las infecciones sintomticas lo ms frecuente es la presencia de una leucorrea serosa o espumosa, de color amarillento o grisceo, maloliente, que puede acompaarse de prurito, disuria, irritacin vulvar y dispareunia. En embarazadas puede causar rotura prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer. La infeccin en el hombre es poco frecuente pero aumenta en mayores de 30 a 40 aos. Suele ser asintomtica, ocasionando espordicamente cuadros de uretritis moderada

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persistente, que no responde al tratamiento sindrmico (antibacteriano) de uretritis de otras etiologas. En el infectado por el VIH su prevalencia es mayor que en los seronegativos. Diagnstico El diagnstico se presume por el cuadro clnico. Un pH > 5 es otro elemento orientador para el tratamiento sindrmico. El examen en fresco, por microscopa directa de las secreciones cervicales, vaginales o uretrales,diluidas en suero fisiolgico, pone en evidencia los trofozoitos de T. vaginalis, en un 60% de casos. Tambin pueden verse en el frotis coloreado por la tcnica de Giemsa. La sensibilidad diagnstica mejora con la realizacin de cultivos especiales y ms recientemente con las pruebas directas rpidas (inmunocromatogrficas) de alta sensibilidad y especificidad 70 - 85 % y 99% respectivamente. Tratamiento El tratamiento de eleccin es metronidazol 2 g v/o en una sola toma. Esta forma de tratamiento es vlida si se realiza simultneamente a la o las parejas sexuales. De lo contrario: Metronidazol 500mg v/o c/12 h por 7 das. Ante la falla del tratamiento efectuar un retratamiento en forma similar. Esta droga puede ser utilizada en el embarazo.(categora B) despus de las 12 semanas de amenorrea. Advertir a los pacientes de no ingerir alcohol mientras toman metronidazol y de tener relaciones sexuales protegidas hasta 24 horas despus de completar el tratamiento y estar ambos asintomticos.

Alternativa teraputica: Metronidazol en tabletas vaginales de 500 mg/ da, durante 10 das Manejo de los contactos sexuales Como es una ITS todos los contactos recientes de la paciente deben ser tratados de la misma manera y por el mismo tiempo que la paciente, presenten o no sntomas.

ESCABIOSIS (Sarna)
Etiologa Es una parasitosis de la piel causada por un caro (Sarcoptes scabiei variedad hominis), ectoparsito exclusivo del hombre que cava galeras en la capa crnea de la epidermis. Epidemiologa En nuestro pas es una afeccin endmica muy difundida. Se han observado brotes epidmicos en comunidades cerradas, como instituciones de reclusin y hogares con condiciones de hacinamiento. La transmisin se hace por contacto directo entre convivientes, nios que juegan, parejas sexuales, etc. Tambin se transmite en forma indirecta, a travs de la ropa contaminada. Puede contraerse por contacto con animales domsticos, aunque la enfermedad es autolimitada al hombre y hay especificidad de subespecies parasitarias de los animales. Patogenia Las hembras recin fecundadas penetran en la epidermis del hospedero donde cavan galeras.

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Completada la madurez sexual comienzan a poner huevos en forma intermitente, diaria, durante 1 a 2 meses, de donde nacen las ninfas y se contina un ciclo que dura unos 14-17 das. Clnica Las manifestaciones clnicas, aparecen luego de un perodo de incubacin de aproximadamente 3 semanas, en las personas sin exposicin previa al caro y de 1 a 3 das en caso de reinfestacin. El sntoma principal y caracterstico es el prurito intenso, en general a predominio nocturno. Tambin puede ser ms leve o estar ausente, por lo que la falta del mismo no descarta la afeccin. Otras veces puede manifestarse con prurito sin lesiones. En la mayoria de los casos se presenta como un prurigo (vsico - ppula excoriada), siendo difcil de identificar las lesiones especficas como los surcos, tneles o galeras y vesculas perladas de las manos. La presencia de ndulos escabiticos en genitales es un elemento clnico patognomnico de escabiosis. La topografa de las lesiones es esencial para sospechar el diagnstico. Afecta predominantemente zonas interdigitales de manos, abdomen, regin mamaria, axilas, glteos, cara interna de brazos y muslos, flancos, y genitales. En los lactantes puede afectar tambin cara, cuello, palmas y plantas. En las personas inmunodeficientes y en los pacientes ancianos la escabiosis suele presentarse en forma de una dermatitis generalizada con importante descamacin acompaada a veces de la formacin de vesculas y costras. Esta forma clnica llamada sarna noruega es altamente contagiosa. Las complicaciones ms frecuente son la sobreinfeccin bacteriana y la eczematizacin de las lesiones.

Diagnstico El diagnstico es clnico, apoyado por el conocimiento epidemiolgico. En casos dudosos o que no respondieron al tratamiento emprico, el diagnstico puede confirmarse con el estudio parasitolgico del material obtenido por raspado de las lesiones, donde puede visualizarse, mediante microscopa, el caro y/o sus formas evolutivas. Considerando que la sensibilidad del estudio parasitolgico es de aproximadamente de 50%, un resultado negativo no excluye el diagnstico. En la sarna noruega la sensibilidad del estudio es de 100%, debido al gran nmero de caros presentes. El perodo de transmisin persiste mientras no se destruyan los huevos con el tratamiento (dos series, con una semana de intervalo). Siempre deben investigarse los contactos y buscar la fuente de infestacin, teniendo en cuenta los perodos de incubacin y la frecuencia de formas asintomticas. Tratamiento El tratamiento de la escabiosis abarca tres aspectos principales: 1. El paciente. 2. Las personas que conviven con el enfermo, a las que hay que tratar simultneamente. 3. La ropa personal y de cama, que deben ser descontaminadas con un lavado comn a 60 C o con lavado con inmersin prolongado en agua. La ropa que no puede ser lavada debe colocarse en bolsas cerradas por 72 horas con el agregado de insecticida. Existen distintas opciones teraputicas: Adultos De primera lnea: Permetrina al 5% en locin de aplicacin tpica. Se aplica en todas las reas del cuerpo por debajo del cuello, por 12 horas, en 2 das

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consecutivos. Repetir 7 das despus. De eleccin a partir de los 2 meses de edad. Ivermectina 200 mg/kg v/o, en una nica dosis, que se repite 1 semana despus. Es muy til para controlar las infestaciones institucionales y realizar tratamiento preventivo de contactos. nica indicacin aceptable para las formas sobreinfectadas y eczematizadas, as como sarna noruega. De segunda lnea: Lindano a 1% es de segunda eleccin por su toxicidad neurolgica. Se indica a partir de los 12 aos de edad. El Malation y la Vaselina azufrada al 6% son de menor eficacia. Situaciones especiales: Nios La vaselina azufrada al 6% en el recin nacido. Se aplica del cuello hacia abajo, durante 3 horas por 3 das consecutivos y se repite la operacin una semana despus. La permetrina tpica al 5% es aceptada tambin para el recin nacido en pautas internacionales. Es el tratamiento de eleccin en los nios a partir de los 2 meses de edad. No se recomienda el bao previo porque aumenta la capacidad de absorcin de las drogas y sus potenciales efectos txicos. En nios mayores de 5 aos ivermectina v/o 200mg/kg en una nica dosis que se repite a la semana. Embarazo y lactancia La permetrina al 5% en locin es de eleccin (Categora B en el embarazo). La vaselina azufrada al 6% es de segunda eleccin por tener menor efectividad. La ivermectina se puede usar en la lactancia.

Recomendaciones al paciente Reiterar el procedimiento a los 7 das, de igual manera, en todos los casos. Si el tratamiento indicado es de aplicacin tpica se debe tratar toda la superficie cutnea, respetando mucosas, cara y cuero cabelludo en adultos. Las uas deben estar cortas y limpias para evitar la sobreinfeccin bacteriana por rascado. El prurito puede persistir una a dos semanas, lapso durante el cual no debe considerarse como sntoma de fracaso teraputico o de reinfeccin.

PEDICULOSIS PUBIS - PTHIRIASIS

Etiologa Es una ectoparasitosis causada por Pthirus pubis (piojo del pubis o ladilla). Es de menor tamao que Pediculus humanus. Tiene hbito de hematofagia desde el primer estado ninfal. Epidemiologa y patogenia Es una parasitosis de distribucin geogrfica universal, exclusiva del hombre, en quien desarrolla todo su ciclo biolgico (huevo-ninfaadulto). El mecanismo de transmisin es por contacto directo entre las personas, siendo la transmisin sexual la va de mayor importancia epidemiolgica. Los nios que conviven con personas infectadas pueden adquirir la enfermedad (compartiendo la cama con sus padres u otros parasitados), localizndose en estos casos en pestaas y cejas. Afecta sobre todo la regin del vello pubiano, perianal y abdomino-genital, pero no es exclusivo de estas zonas. Puede encontrarse

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tambin a nivel de vello axilar, barba, pestaas y cejas. Se prende firmemente a la base de los pelos, su cabeza se encuentra contra la piel y las piezas bucales estn enterradas en la piel a veces por largo tiempo, de das. La hembra pone alrededor de 50 huevos a lo largo de su vida. Despus de 7 das emerge una ninfa que se convierte en adulto en un lapso de 15 das. La vida de los adultos es de alrededor de 1 mes. Clnica Se manifiesta clnicamente por una pequea lesin mculo-papular, hiperhmica, acompaada de prurito intenso, ocasionada esencialmente por la secrecin de glndulas salivales que el insecto inyecta al picar. Son frecuentes las lesiones de rascado y la sobreinfeccin bacteriana de estas lesiones, que pueden originar imptigo, forunculosis o eczemas, que a menudo complican y confunden el cuadro clnico. Diagnstico El diagnstico se confirma al observar directamente o con ayuda de una lupa, los ejemplares adultos de Pthirus pubis o se puede recurrir al diagnstico parasitolgico. Tratamiento Para la localizacin en el pubis aplicar lociones pediculicidas con piretroides (permetrina a 1%) en la zona afectada durante 12 horas y luego lavar. Se debe repetir el tratamiento 1 semana despus. Si los parsitos estn localizados en las pestaas, no se debe colocar lociones, se recomienda extraer con pinza los adultos. El lindano no se recomienda por su toxicidad. Se debe indicar lavado de ropa de vestir y de cama con inmersin durante 60 minutos, para destruir las liendres y piojos.

C) ENFERMEDADES VIRALES
HERPES SIMPLE GENITAL
Etiologa Frecuentemente producido por virus del herpes simple-2 (VHS-2), ms raramente por virus del herpes simple-1 (VHS-1). Los VHS forman parte de la familia Herpesvirinae y dentro de ella han sido clasificados en la sub familia alfaherpesviridae junto con el virus de la varicela-zoster. Son virus con ADN de doble cadena de alto peso molecular, complejos en su estructura y en que incluyen en su relacin con las clulas que infectan la posibilidad de un estadio de latencia que les permite eludir la respuesta inmune del hospedero La capacidad de transmisin del herpes no se limita a los momentos en que estn presentes las lesiones cutneo-mucosas, ya que se ha demostrado frecuente eliminacin viral en personas asintomticas. Clnica La intensidad de los sntomas es variable dependiendo, en parte, si es una primoinfeccin o una reactivacin. La infeccin primaria se manifiesta despus de un perodo de incubacin de 2 a 12 das. Comienza por ppulas, que evolucionan a vesculas agrupadas, dispuestas en racimo, que confluyen y al romperse dejan extensas ulceraciones acompaadas de eritema y edema en toda el rea. Las lesiones son siempre dolorosas. Se localiza en piel y mucosas de genitales, perin y regin perianal. Frecuentemente se asocia uretritis con disuria y secrecin. Tambin se describen balanitis, cervicitis, vulvovaginitis, y puede acompaarse de

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adenopatas inguinales. En ms de la mitad de los casos hay sntomas sistmicos: fiebre, malestar general, cefaleas, mialgias. En muchas ocasiones la primoinfeccin es asintomtica. Si bien la infeccin primaria se resuelve en alrededor de 20 das, el virus persiste en forma latente en los ganglios nerviosos sensitivos y son posibles las reactivaciones. Las reactivaciones se relacionan con situaciones de estrs, fiebre, inmunosupresin, trauma fsico o squico, ciclos menstruales. En la recurrencia los sntomas son menos severos y de menor duracin. Habitualmente es una enfermedad benigna y autolimitada. Sin embargo puede dar origen a complicaciones extragenitales: neurolgicas, cutneas, etc. Una complicacin grave de la infeccin genital femenina es la infeccin neonatal que puede llevar a la muerte del RN infectado o a dejar en l importantes secuelas. Habitualmente la infeccin fetal ocurre al pasar el feto por el canal del parto (85%), o ms raramente por va ascendente despus de la rotura de las membranas. Excepcionalmente se produce por va transplacentaria en relacin con la viremia materna (5%). El riesgo de infeccin fetal es mayor de 50% cuando la primoinfeccin materna se produce prxima al perodo del parto. El riesgo es menor (5%) en el caso de herpes recurrente y es ms escaso si solo hay antecedentes de episodios aislados de herpes. Dos tercios de los casos de enfermedad neonatal por VHS son consecuencia de excreciones genitales asintomticas e intermitentes del virus en el momento del parto. La prevalencia de la infeccin por VHS en el recin nacido es baja y vara entre 1 en 3.000 a 1 en 20.000 nios nacidos vivos. Las infecciones perinatales, que son las ms frecuen-

tes, se presentan bajo 3 formas clnicas, en proporcin similar (1/3 de casos cada forma clnica): a) Diseminada, muy grave, con compromiso multiparenquimatoso y que habitualmente se manifiesta en la primera semana de vida b) Localizada, con infeccin del sistema nervioso central. Habitualmente se presenta a partir de la segunda semana de vida. c) Afectacin de piel, ojos y/o boca, en general la menos grave, de diagnstico clnico ms fcil. Especialmente en el inmunodeprimido, y en menor proporcin en la embarazada, debe tenerse en cuenta la posible diseminacin hematgena del virus, responsable de hepatitis severa, encefalitis y neumonitis. Diagnstico El diagnstico de la infeccin herptica se basa en el cultivo viral, del cual no se dispone en el medio. En la prctica el diagnstico es clnico. Cuando se plantea diagnstico diferencial con lceras no infecciosas (enfermedad de Crohn, enfermedad de Behet) o si la sintomatologa acompaante no permite una suficiente aproximacin diagnstica, debe realizarse la bsqueda de antgenos virales con tcnicas de inmunofluorescencia, o de alteraciones citopatolgicas producidas por el virus (visualizacin de clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares). Para estos estudios el material se obtiene por raspado del fondo de la vescula o lcera. En el herpes neonatal el diagnstico se realiza mediante la bsqueda de antgenos virales en las lesiones cutneo-mucosas y por investigacin de ADN viral, mediante la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) en LCR, sangre o secreciones nasofarngeas.

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La investigacin de anticuerpos para el diagnstico de la infeccin herptica tiene escasa utilidad y su aplicacin se halla en principio limitada a estudios sero-epidemiolgicos. Tratamiento del herpes genital Se aconseja en la primoinfeccin severa, en las reactivaciones con sntomas molestos, en los pacientes inmunodeprimidos o cuando se pretende disminuir la eliminacin viral. Aciclovir: 200 mg v/o 5 veces diarias (o 400 mg 3 veces diarias) por 7 a 10 das o Valaciclovir 1g v/o, c/12 horas. Excepcionalmente, cuando no pueda usarse la v/o: aciclovir 5 mg/kg en perfusin i/v, c/8 horas, por igual perodo de tiempo. El beneficio clnico se traduce en la reduccin de los sntomas locales y sistmicos, disminucin de la eliminacin viral, prevencin en la formacin de nuevas lesiones y complicaciones. La terapia tpica con aciclovir a 5% en crema, 5 veces al da por 5 das (iniciada precozmente) es de menor eficacia, y no aumenta los beneficios obtenidos cuando se aplica simultneamente con el tratamiento sistmico. En la mujer embarazada la dosis de aciclovir es la misma que en la no embarazada. Si el herpes se observa en el ltimo trimestre del embarazo, tanto en la primoinfeccin como en las recurrencias sintomticas, el tratamiento debe prolongarse hasta el trmino de la gestacin. La decisin de la va del parto la toma el gineclogo, habiendo consenso internacional en cuanto a realizar la cesrea solamente cuando hay lesiones activas durante el trabajo de parto. La lactancia no est contraindicada, la madre est o no recibiendo tratamiento para el herpes.

Profilaxis de las recurrencias Si las recurrencias son frecuentes y molestas est indicada la terapia supresiva con Aciclovir 400 mg v/o C/12h o Valaciclovir 500 mg/da, por perodos prolongados, que pueden ser de hasta 6 meses. Profilaxis para los contactos sexuales Se debe asesorar al paciente sobre la enfermedad y como evitar la transmisin, ponindolo en conocimiento que aun en los perodos asintomticos puede haber momentos en que se eliminan virus y por tanto hay riesgos de transmisin. A las mujeres embarazadas seronegativas se les debe aconsejar de evitar el contacto sexual con parejas que tienen herpes genital o sus manifestaciones prodrmicas (ardor, prurito), especialmente durante el tercer trimestre. Casos especiales Tratamiento del herpes neonatal (2 nivel de atencin) El frmaco de eleccin es el Aciclovir 60 mg. / kg/ da, repartido en 3 dosis, 1 c/8 horas, por va i/v. La duracin del tratamiento es de 14 das cuando la infeccin se localiza en piel ojos y boca y de 21 das en las formas diseminadas o localizadas al SNC. En caso de compromiso ocular se aconseja adems el tratamiento tpico bajo control del oftalmlogo.

CITOMEGALOVIROSIS
Etiopatogenia Citomegalovirus (CMV) pertenece al grupo de los herpes virus. Ha sido clasificado dentro de la sub-familia beta herpesvirinae de los herpes virus. Comparte con ellos el hecho de

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permanecer en los tejidos una vez recuperado el paciente de su infeccin aguda. Presenta tropismo por diferentes clulas destacndose las de origen endotelial, las epiteliales y las sanguneas. Desde el punto de vista antignico se trata de un virus complejo, existiendo variantes antignicas que explican la posibilidad de reinfecciones en pacientes inmunes. Las reactivaciones con manifestaciones clnicas se producen preferentemente en individuos inmunodeprimidos. Pasada la infeccin aguda, se pasa a la etapa de infeccin latente crnica, pudiendo producirse reactivaciones favorecidas por diversos factores que deterioran la inmunidad celular. Epidemiologa La infeccin est ampliamente diseminada en la poblacin general, lo que se conoce por el alto porcentaje de personas sero-positivas para este virus. El hombre es el nico reservorio. Puede transmitirse a travs de secreciones respiratorias, saliva, orina, semen, secreciones vaginales, leche materna, sangre, transplante de rganos. Las principales vas de transmisin son: sexual, sangunea, respiratoria, transplacentaria y perinatal. Es poco contagioso y la transmisin horizontal requiere un contacto ntimo y prolongado. Clnica Tanto la infeccin aguda, como las reactivaciones, habitualmente son asintomticas. Ms de 90% de las infecciones primarias son asintomticas y cuando la infeccin aguda es manifiesta, suele expresarse por un cuadro febril o un sndrome mononuclesico. En el inmunocomprometido la enfermedad puede ser grave con compromiso visceral diverso (ocular, pulmonar, heptico, digestivo y sistema nervioso).

En caso de infeccin fetal, las consecuencias para el feto son tanto ms graves cuanto ms precozmente se produce. Se estima que los mayores daos ocurren en las primeras 16 semanas del embarazo, siendo ms elevados cuando la madre cursa una primoinfeccin, que cuando se trata de una recurrencia, ya que la inmunidad materna preexistente, si bien no previene la reactivacin viral, protege significativamente al feto y raramente se han descrito infecciones congnitas en el caso de reactivaciones de la infeccin en la embarazada. Si bien en las primeras semanas de embarazo la probabilidad de infeccin fetal est entre 20 y 50%, slo 10% de aquellos presentarn sintomatologa al nacimiento y alrededor de 1% tendrn manifestaciones graves (enfermedad generalizada, con hepatoesplenomegalia, sindrome hemorragparo, ictericia, microcefalia, calcificaciones cerebrales, defectos oculares, sordera). Un 10 % de los nios infectados en tero y asintomticos al nacer pueden desarrollar secuelas a largo plazo (retardo mental, sordera, transtornos de visin). Como no hay tratamiento especfico efectivo y el riesgo de morbilidad fetal es bajo, es discutible si el estudio serolgico para infeccin primaria por CMV debe ser solicitado sistemticamente durante el embarazo. Su utilidad radicara en la posibilidad de seguimiento estricto del neonato. Diagnstico La serologa tiene valor en el caso de comprobarse la seroconversin (cuadruplicacin de los ttulos de anticuerpos sricos). La presencia de IgM especfica complementa el diagnstico y se observa en las formas agudas de infeccin. La interpretacin de los estudios serolgicos en la embarazada genera dificultades diagnsticas importantes y estn indicados solamente en las mujeres sin evidencia

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previa de anticuerpos para CMV. La estrategia ms adecuada para mujeres en edad frtil consiste en realizar la serologa en las adolescentes y jvenes, previo a la gestacin, para hacer prevencin de la enfermedad. La prevencin de la infeccin durante la gestacin en las gestantes seronegativas consiste en advertir el riesgo que tiene el contacto con nios pequeos (maestras, enfermeras, cuidadoras de guarderas) El diagnstico de la infeccin congnita por CMV requiere el estudio del lquido amnitico, por tcnicas de biologa molecular, realizando PCR cuantitativo entre las semanas 21-23 del embarazo, lo que permite el diagnstico etiolgico y la valoracin del riesgo lesional; as como el seguimiento ecogrfico del feto. Tratamiento En el inmunocompetente la enfermedad es benigna y autolimitada por lo que no requiere tratamiento, salvo la localizacin ocular, que es muy rara en esta poblacin. Se tratan las formas viscerales severas del inmunodeprimido y se plantea en el recin nacido con enfermedad congnita. Los medicamentos especficos son: Ganciclovir 5mg k c/12h i/v, por 14 das (toxicidad medular), o Foscarnet 60 mg k c/8h i/v por 14 das (toxicidad renal). Continuar con tratamiento supresivo si la inmunodepresin persiste.

de core AgHBc) rodeado por cubierta de lipoprotenas donde se halla el antgeno de superficie de la hepatitis B (AgHBs) el cual contiene los determinantes antignicos que generan la inmunidad frente al virus (anticuerpos anti HBs). Los Hepadnavirus se caracterizan por producir infecciones crnicas con circulacin del virus en la sangre y su genoma puede integrarse al genoma celular. Si bien los Hepadnavirus tienen un gran tropismo hacia las clulas hepticas otras clulas pueden ser infectadas con persistencia del virus en ellas (clulas linfoides), habindose observado en el hombre en el curso de la inmunosupresin severa la reactivacin de infecciones aparentemente curadas. Epidemiologa En el ao 2000 la OMS estimaba que en el mundo haba 400 millones de personas portadoras del virus de la hepatitis B (VHB). Se transmite por va sexual, sangunea y perinatal, aunque resta un porcentaje no despreciable de casos cuya va de transmisin se desconoce. Es altamente contagiante por va sexual cualquiera sea la forma de relacin. Se encuentra en altas concentraciones en la sangre y en bajas concentraciones en otros fluidos corporales. Ciertos grupos de personas como los usuarios de sustancias sicoactivas inyectables; el personal de salud, a travs de exposicin a sangre y otros fluidos corporales, los que tienen parejas mltiples y los HSH tienen un riesgo aumentado de adquirir la infeccin. La madre que es portadora de Ag HBs y Ag HBe es la que tiene ms riesgo de transmitir el VHB al feto. No hay embriopata ligada al VHB, pero puede producir infeccin fetal in tero, aunque la transmisin perinatal es lo habitual. La transmisin postnatal es posible a travs de la leche o por contacto con la madre.

HEPATITIS B
Etiologa Se trata de un ADN virus de genoma pequeo constitudo por ADN doble cadena, que ha sido clasificado dentro de la familia de los Hepadnavirinae. Es un virus con envoltura constitudo por una nucleocpside (antgeno

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Clnica El perodo de incubacin es entre 1 a 6 meses. El virus se halla en la sangre en forma infecciosa desde la mitad de este perodo. La fase prodrmica o perodo preictrico de la enfermedad se manifiesta con fiebre, mialgias, prdida de apetito, astenia, malestar general, nuseas, vmitos, dolorimiento de hipocondrio derecho. La fase ictrica es de duracin variable. Hay ascenso de los niveles de bilirrubinas y aumento significativo de las transaminasas. En los adultos la mitad de las infecciones agudas son sintomticas y solo 1% son fulminantes. El riesgo de infeccin crnica se asocia a la edad. Hasta un 10 % de las infecciones del adulto evolucionan a la cronicidad bajo forma de hepatitis persistente o activa. En los que tienen enfermedad crnica ms de 30% puede evolucionar a la cirrosis. El carcinoma hepatocelular se desarrolla en 0,5 % de pacientes con hepatitis crnica y en 2,4 % de los que tienen cirrosis, anualmente. En nios pequeos el riesgo de infeccin crnica es mucho mayor. El diagnstico diferencial con hepatitis de otras etiologas se hace por estudio de laboratorio. Diagnstico de laboratorio: La investigacin de antgenos y anticuerpos permite definir el diagnstico etiolgico, as como seguir la evolucin de la enfermedad. El antgeno de superficie (Ag HBs) se observa en las formas agudas o crnicas y en el estado de portador. El anticuerpo anti-core total (anti-HBc) indica que hubo infeccin en algn momento de la vida. Aparece 2 semanas despus que el AgHBs y persiste por toda la vida. La presencia de IgM anti-HBc hace diagnsti-

co de infeccin reciente y es til para el diagnstico de infeccin aguda (menos de 6 meses de evolucin). El anticuerpo anti-HBs indica inmunidad: infeccin curada o vacunacin recibida. Aparece por lo general 1 a 2 meses despus de la desaparicin del Ag HBs. El antgeno Hbe indica replicacin viral activa y alta contagiosidad. Tratamiento de: a) forma aguda: reduccin de actividad fsica, abstinencia de alcohol. Tradicionalmente se aconseja una dieta escasa en grasas, aunque no hay pruebas de que mejore la evolucin. b) formas crnicas: su tratamiento corresponde a un nivel superior de asistencia donde se realizar su estudio y adecuar el tratamiento al caso clnico y los resultados obtenidos. Actualmente existen frmacos como interfern, peginterfern, lamivudina y adefovid Profilaxis: Prevencin de la transmisin vertical Al respecto hay un decreto ley del ao 1986 que establece la obligatoriedad de la determinacin del Ag HBs en el tercer trimestre de embarazo con el fin de hacer inmunoglobulina especfica (IGHB) y la primera dosis de vacuna a los nios nacidos de madres seropositivas. A los RN de madre AgHBs positivo administrar IGHB en dosis y forma segn las prestaciones existentes en las 12 primeras horas posteriores al parto, seguida de la primera dosis (mes 0) de vacuna recombinante (10g), inyectada en un lugar diferente. Las 2 siguientes dosis de vacuna se indican en los meses 1 y 6. Luego de la profilaxis neonatal la madre portadora de Ag HBs puede amamantar.

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Prevencin de la transmisin horizontal: Inmunizacin activa: Vacuna. Se dispone de vacunas recombinantes que son seguras e inmunognicas. Actualmente la vacuna para la hepatitis B est includa en los planes de vacunacin del nio. Adems se aconseja segn el Cdigo Nacional sobre enfermedades y eventos sanitarios de notificacin obligatoria del MSP 2004 en: Adolescentes. Personal de salud. Mujer embarazada no inmunizada, con riesgo de infeccin activa. Pareja de portador de Ag Hbs. Personas con conductas de riesgo para contraer hepatitis B por va sexual y/o sangunea. Pacientes en plan de hemodilisis o que pueden requerir frecuentes transfusiones de sangre o derivados. A los que conviven con portadores de AgHBs. Dosis: 20 ug I/M, en los meses 0, 1 y 6 No es necesario hacer controles serolgicos postvacunales, ni refuerzos posteriores de vacuna. La hepatitis B pertenece al Grupo B de las enfermedades de notificacin obligatoria al MSP. Dicha notificacin debe hacerse dentro de la primer semana a partir de la sospecha de la enfermedad (telfono, fax, telegrama, correo electrnico, personalmente). MSP. Direccin General de la Salud. Divisin Salud de la Poblacin. Departamento de Epidemiologa. Avda 18 de Julio 1892, oficina 407. Telfono y fax (02) 4091200. Correo electrnico: vigilanciaepi@msp.gub.uy

HEPATITIS C
Etiologa El virus de la hepatitis C (VHC) fue descubierto en 1989 y es el agente ms frecuente de lo que hasta ese momento se llamaba hepatitis no-A no-B. El virus de la hepatitis C es un ARN virus y se lo clasifica dentro de la familia Flaviviridae como un gnero distinto llamado Hepacivirus. Se conocen como mnimo 6 genotipos y mas de 90 subtipos con distinta distribucin geogrfica.De difcil cultivo in vitro se puede propagar en primates. El virus tiene tropismo por las clulas hepticas pero se sabe que es capaz de infectar otras clulas linfoides. Presenta gran variacin antignica lo que limita el desarrollo de vacunas efectivas. Epidemiologa Se estima que 170 millones de personas en el mundo tienen VHC. Se transmite por sangre, relaciones sexuales y de la madre al nio en la etapa perinatal. Mltiples estudios no han encontrado RNA VHC en la leche materna, por lo que el amamantamiento no est implicado en la transmisin madre-hijo. Aunque se transmite principalmente por exposicin a sangre contaminada, alrededor de 50% de los pacientes con hepatitis C no tienen historia de exposicin sangunea. Los usuarios de sustancias sicoactivas por va parenteral y hemoflicos son los grupos con mayor prevalencia para infeccin de VHC. El personal de la salud est a riesgo por su exposicin a sangre infectada. La relacin sexual no es la va ms importante de transmisin, pero una alta carga viral para VHC o una coinfeccin con VIH aumentan el riesgo de transmisin sexual y perinatal. El riesgo de transmisin sexual es menor comparado con el VHB y el VIH. La transmisin materno fetal

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es relativamente baja (2-6%) pero la coinfeccin con VIH es un factor que facilita dicha transmisin. Clnica El perodo de incubacin est en los rangos de 2 a 15 semanas, con una media de 7 semanas. Frecuentemente la infeccin por VHC se presenta en forma asintomtica o con sntomas inespecficos de astenia, malestar, anorexia y prdida de peso (70%). Slo 30% de los sintomticos presentan ictericia. El nivel de transaminasas puede aumentar en unas 10 veces su valor normal. Los sntomas regresan en 2 a 12 semanas. La seroconversin ocurre varias semanas o meses despus y se observa en ms de 97% de las personas 6 meses despus de la infeccin. Solo 15% de las infecciones agudas por VHC se resuelven espontneamente. El 85% de infecciones por VHC evolucionan a la cronicidad. De ellos 20-30% evolucionan a cirrosis en el curso de 2-3 dcadas y 1-10% pueden complicarse con hepatocarcinoma. Muchos desconocen su enfermedad por ausencia de sntomas, pero igualmente son fuente de contagio. Diagnstico El diagnstico de laboratorio de la hepatitis C se realiza por la investigacin de anticuerpos especficos para el virus. Tests confirmatorios de la serologa pueden ser necesarios en algunos pacientes. Se destaca que la respuesta inmunitaria frente al virus es muy lenta y no siempre est presente en las primeras semanas del inicio del cuadro clnico, por lo que suele ser necesario la reiteracin de los estudios en caso de sospecha de infeccin por el VHC. Existen procedimientos para investigar la presencia del virus en la sangre a travs de la

bsqueda de los cidos nucleicos virales (RTPCR para VHC). Este procedimiento permite diagnsticos ms precoces as como el diagnstico en inmunodeprimidos o en la infeccin vertical. Adems a similitud del VIH se emplean tcnicas que miden la carga viral srica y que permiten valorar la evolucin del tratamiento. El estudio de las variantes genticas del virus tiene importancia para el pronstico y el tratamiento de estos pacientes. Tratamiento Su estudio y tratamiento corresponden a un nivel superior de asistencia. Actualmente hay frmacos como interfern, peginterfern y ribavirina. Existen pautas de la Sociedad Uruguaya de Gastroenterologa (2004) para el tratamiento y seguimiento evolutivo de estos pacientes. Profilaxis No existe vacuna. La profilaxis con inmunoglobulina no es efectiva en prevenir la infeccin despus de la exposicin. Deber protegerse de adquirir otras infecciones y proteger a otros/as: Usando siempre preservativo/condn. Evitar compartir el material de inyeccin y/o corto-punzante con otras personas. La hepatitis C pertenece al Grupo B de las enfermedades de notificacin obligatoria al MSP. Dicha notificacin debe hacerse dentro de la primer semana a partir de la sospecha de la enfermedad (telfono, fax, telegrama, correo electrnico, personalmente). MSP. Direccin General de la Salud. Divisin Salud de la Poblacin. Departamento de Epidemiologa. Avda 18 de Julio 1892, oficina 407. Telfono y fax (02) 4091200. Correo electrnico: vigilanciaepi@msp.gub.uy

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PAPILOMATOSIS GENITAL
Etiologa Es producida por el virus del papiloma humano (HPV). Son virus ADN de doble cadena de los que se conocen ms de 100 genotipos diferentes. Estos virus se caracterizan por su capacidad para transformar clulas normales en tumorales. Epidemiologa La transmisibilidad de la infeccin es muy alta, considerndose a todo contacto como potencialmente infectado. La eliminacin de los virus por los portadores es independiente de la presencia o no de lesiones clnicas. El virus puede persistir toda la vida y son frecuentes las reinfecciones. La transmisin vertical es posible, pero no es motivo para modificar la va del parto, salvo que acte como tumor previo. Clnica El perodo de incubacin es variable. La infeccin genital por HPV muy frecuentemente es subclnica. Cuando se manifiesta clnicamente la lesin clsica es el condiloma acuminado. Se trata de un tumor senil, blando, de superficie lisa o rugosa. Suelen aparecer agrupados y a veces adopta el aspecto de cresta de gallo. Asientan a nivel de vulva, labios, vagina, cuello uterino, glande, surco balano-prepucial, uretra anterior, ano, etc. Algunos serotipos (16, 18, 31, 33 y 35) actuaran como cofactores del cncer del cuello uterino, por lo que las pacientes portadoras de cualquier variedad de esta infeccin deben ser sometidas a colposcopa y colpocitologa oncolgica (Papanicolau) cada 6 -12 meses con el fin de detectar en forma precoz cualquier modificacin de la mucosa cervical que pue-

da evolucionar al cncer de cuello. La tipificacin viral no tiene valor prctico para definir teraputica y seguimiento. Diagnstico La clnica es suficiente cuando la lesin es tpica. La colpocitologia, la colposcopia y la histologa lo confirman. El diagnstico a nivel molecular es por tcnicas de amplificacin gentica o hibridacin. Tratamiento El dermatlogo como el gineclogo y el urlogo (en el hombre) deben participar en las decisiones teraputicas y en el nivel de asistencia que se requiera su realizacin. Los tratamientos existentes no curan la infeccin viral, sino que apuntan a remover las lesiones que causan molestias o estimulan las defensas inmunolgicas del husped. Las decisiones teraputicas no se hacen en base a la tipificacin viral, sino por la clnica incluida la colposcopa o penoscopa. Tratamiento sintomtico recomendado: Condilomas acuminados de localizacin cutnea A) Mtodos qumicos: Tratamiento local con podofilina a 10 o 25% en alcohol o tintura de benju (contraindicado en el embarazo). Debe ser eliminada por lavado 3 horas despus de la aplicacin. Las aplicaciones se repiten 1 vez por semana. Si no mejora en 4 aplicaciones se pasa a otra teraputica. cido tricloractico a 80-90%, con igual eficacia y puede ser aplicado en la embarazada.

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B) Se utilizan mtodos fsicos en casos de condilomatosis gigantes: Electrocoagulacin. Crioterapia. Laser. Exresis quirrgica. C) Mtodos inmunolgicos. Hay frmacos inmunomoduladores (imiquimod al 5%) e inmunoestimulantes. Son de indicacin del especialista. Condilomas de localizacin mucosa Los condilomas de localizacin interna son tratados por el gineclogo o el urlogo. Manejo de los contactos sexuales El tratamiento de la pareja sexual es innecesario si no presenta lesiones. La mayor parte probablemente ya tienen infecciones subclnicas con el HPV.

mos aos se ha reportado un aumento en la incidencia de otras especies como C. glabrata, C. tropicalis, C.krusei, entre otras. Epidemiologa La CVV es un problema universal que afecta a millones de mujeres, siendo la segunda causa de flujo vaginal en el Uruguay. El cambio epidemiolgico de los ltimos aos, con el aumento significativo en la frecuencia de especies no albicans y la aparicin de cepas de Candida spp. resistentes al fluconazol ha llevado a una mayor tasa de recurrencias de los episodios de vulvovaginitis. Patogenia Candida spp. forma parte de la flora vaginal y del tubo digestivo. Puede ser agente de infeccin endgena oportunista cuando existen factores predisponentes y tambin puede ser transmitida por la pareja sexual. Algunos de los factores predisponentes involucrados son: Antibiticoterapia de amplio espectro previa, que altera la flora bacteriana vaginal normal. Diabetes Embarazo Anticonceptivos orales, DIU, diafragma, espermicidas. Administracin de inmunodepresores Cambios hormonales Anemia Obesidad Clnica El flujo se caracteriza por ser leucorrea blanca, grumosa, inodora. Se acompaa de prurito, sensacin de quemazn y a veces dispareunia. Hay eritema vulvo vaginal y se observan secreciones blanquecinas firmemente adheridas a la mucosa (muguet).

VIH-SIDA
Pautas para el diagnstico, seguimiento y tratamiento de la infeccin por VIH se encuentran en un documento especfico publicado por el Programa Prioritario de ITS/ SIDA del MSP.

D) ENFERMEDADES MICTICAS
CANDIDIASIS GENITAL
Etiologa Las levaduras de gnero Candida son las que causan la candidiasis vulvovaginal (CVV) en la mujer y de balanopostitis en el hombre. La especie ms frecuentemente responsable es Candida albicans. Sin embargo en los lti-

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Las CVV se pueden clasificar en simple o con complicaciones, por factores dependientes del husped. El 90% de las CVV simples responden bien al tratamiento inicial. El 10% restante generan problemas diagnsticos y teraputicos. Las CVV complicadas son las que se presentan en la clnica con sntomas severos, en pacientes con algn factor de inmunocompromiso (diabetes, VIH, etc), las recurrentes y las resistentes al tratamiento habitual. Las caractersticas de ambas se muestran en el siguiente cuadro.
simple SEVERIDAD FRECUENCIA AGENTE HOSPEDERO Moderada Espordica Candida albicans Normal con complicaciones Severa Recurrente C. albicans y/o otras especies no albicans Patologas previas

pseudofilamentos. El aislamiento de las colonias en el cultivo permite identificar la especie involucrada. En las candidiasis complicadas siempre debe realizarse el estudio micolgico para confirmar el diagnstico y tipificar la especie, ya que ello guiar el tratamiento especfico. Tratamiento a) No complicadas. El tratamiento de eleccin es el tpico con azoles, no habindose demostrado superioridad entre ste y el sistmico Tratamiento tpico: vulos y/o cremas con derivados azlicos como: clotrimazol, miconazol, ketoconazol e isoconazol (categora C), se recomienda no usarlos en el primer trimestre. En la embarazada se aconseja la nistatina (categora B). Se aplicarn preferentemente en la vulva, y en tabletas u vulos intravaginales. La dosis es de 1 tableta u vulo al acostarse durante 7 a 10 das, salvo isoconazol que es en dosis nica. Tratamiento sistmico por va oral con: fluconazol 150 mg/nica dosis o ketoconazol. (categora C), debe evitarse en el primer trimestre. b) Complicadas: Infecciones severas: Son las que localmente tienden a recidivar, en husped inmuno-comprometido o la infeccin es causada por agentes menos susceptibles. Se aconseja prolongar el tratamiento con azoles tpicos por 10 a 14 das, o fluconazol oral 1 tableta de 150 mg a repetir 72 horas despus. Infecciones recurrentes: Se definen por la ocurrencia de 4 o ms episodios en el curso de 1 ao. Corresponde referir estas pacientes al 2 nivel de atencin.

En el hombre la candidiasis es menos frecuente y generalmente se manifiesta por una balanitis o balanopostitis caracterizada por eritema y prurito, a veces acompaado de secreciones blanquecinas firmemente adheridas. Excepcionalmente se manifiesta por una uretritis. El hombre puede ser el agente transmisor a sus parejas sexuales por lo cual debe recibir tratamiento. Diagnstico El diagnstico es clnico, epidemiolgico y se confirma con el estudio micolgico. La toma de la muestra se realiza en la mujer a nivel de los fondos de saco vaginales o la vulva, y en el hombre de las lesiones balanoprepuciales. Por examen directo se observa la presencia de levaduras con o sin

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Otras medidas: Eliminar factores predisponentes. Tratar la pareja si tiene balanitis. Fallas teraputicas por grmenes resistentes: Deben ser documentadas por estudios microbiolgicos y referidas al 2 nivel. Profilaxis Cuando la CVV se produce ms de 4 episodios al ao se debe identificar la especie y su sensibilidad y se debe proponer la terapia profilctica o supresiva con Fluconazol va oral 150 mg 1 vez por semana por 6 meses o clotrimazol 1 tableta vaginal por semana durante 6 meses. Poblaciones especiales: En la mujer embarazada es de eleccin el tra-

tamiento tpico con nistatina 1 tableta vaginal de 100.000 U/d, por 15 das. Despus del primer trimestre pueden usarse los derivados azlicos. El uso de los antimicticos no contraindica la lactancia. En la infectada por el VIH debe tenerse en cuenta que cuanto mayor sea la inmunodepresin los sntomas son ms severos. El uso frecuente de azoles en esta poblacin aumenta la posibilidad de candidiasis vaginal por especies resistentes. Sin embargo el tratamiento es el mismo que en la mujer no VIH. Manejo de los contactos sexuales La CVV usualmente no es adquirida por contacto sexual por lo que no se recomienda el tratamiento de la pareja, salvo cuando sta es sintomtica o la CVV es recurrente. El tratamiento es tpico.

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MANEJO SINDRMICO DE LAS ITS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN A LA SALUD - PREVENCIN, ATENCIN Y CONTROL -

OBJETIVOS:
Prevenir la enfermedad Buscar la solucin al problema del paciente con ITS, desde su primera consulta. Contribuir a interrumpir la propagacin. Captacin y tratamiento de la pareja sexual cuando sea indicado. Disminuir la incidencia de la infeccin por VIH.

incluyendo comportamiento sexual, prcticas sexuales que permitan sexo seguro (condn) y consumo de drogas y alcohol. Examen fsico completo, incluyendo el uso de espculo y la expresin uretral. La utilidad del espculo radica en la posibilidad de hallar manifestaciones clnicas de cervicitis, chancro sifiltico, lesiones compatibles con papilomatosis por HPV y otras enfermedades como cncer. Ello ayuda a practicar un mejor manejo sindrmico. Diagnstico sindromtico Tratamiento del paciente y su control evolutivo. Estudios para detectar otras ITS. Consejera en relacin a los factores de riesgo. Educacin en prevencin, promoviendo el uso de condn y enseando su correcta aplicacin. Identificacin y tratamiento de contactos sexuales. El diagnstico y tratamiento de los pacientes en el nivel primario de atencin se optimiza con el empleo de algoritmos. Los algoritmos, basados en diagnsticos sindrmicos, deben sustentarse con estudios centinelas de vigilancia epidemiolgica que permitan conocer la incidencia de las distintas patologas, la tendencia epidemiolgica, los planes ptimos de tratamiento y la sensibilidad a los frmacos en nuestro medio.

Esto se puede lograr Acercando el sistema de salud a la comunidad. Educando a la poblacin en relacin a los factores y prcticas de riesgos, las vas de transmisin y las medidas de prevencin. Enseando y promoviendo prcticas de sexo seguro y negociacin de uso del preservativo, en especial en las mujeres. Realizando diagnstico y tratamientos precoces en los pacientes y sus contactos. Con una correcta vigilancia epidemiolgica Con intervenciones dirigidas a los grupos ms vulnerables.

EL MANEJO DE LAS ITS PREVENTIVO Y DE TRATAMIENTO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN INCLUYE:

Anamnesis en relacin a los sntomas y a los factores de riesgo para la adquisicin de ITS,

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Es esencial que el personal de salud est capacitado para hacer una correcta consejera sobre los riesgos del sexo no seguro, sepa ganarse la confianza del paciente, lo trate respetuosamente, escuchndolo y respondiendo sus dudas; propicie una reflexin sobre los riesgos de infeccin y en situaciones individualizadas (usuarios de drogas, alcoholistas, personas con alteraciones sicolgicas) pueda ofrecerles el apoyo con los tcnicos especializados en el manejo de determinadas conductas.

Al examen fsico: dolor a la decompresin o defensa muscular. Dolor a la movilizacin del cuello uterino o anexos y/o temperatura mayor de 37.8C.

REGLAS GENERALES DEL MANEJO SINDRMICO DE LAS ITS

Mujeres con flujo, deben recibir tratamiento para vaginitis a tricomonas y vaginosis bacteriana. Agregar tratamiento para candidiasis si existen elementos clnicos sugestivos. En poblaciones de riesgo en zonas de alta prevalencia se justifica agregar tratamiento para cervicitis (gonococcia y clamidiasis). Mujeres con dolor abdominal deben ser tratadas por gonococcia + clamidiasis y grmenes anaerobios y Gram negativos. Sern referidas a otro nivel de atencin. Mujeres y hombres con lceras genitales deben ser tratados para sfilis y/o herpes simple segn la orientacin clnica y la valoracin de riesgos. Hombres con secrecin uretral deben ser tratados por gonococcia + clamidiasis. Sus parejas sexuales recibirn igual plan teraputico. Las parejas sexuales de pacientes con sfilis deben recibir tratamiento. A las parejas sexuales de mujeres con enfermedad inflamatoria plvica o cervicitis se le indicar tratamiento para gonococcia y clamidiasis Todos deben recibir consejera acerca de la necesidad de cumplir con el tratamiento indicado y educacin en cuanto a reducir los riesgos de infeccin y el uso de condn.

PRINCIPALES SINDROMES A CONSIDERAR

Sndrome de lcera genital: Definicin de caso: Lesin caracterizada morfolgicamente por su inicio bajo la forma de ppula o vescula y que evoluciona rpidamente a la ulceracin superficial, nica o mltiple, dolorosa o no, acompaada o no de adenomegalias satlites; de evolucin aguda o subaguda. Sndrome de flujo vaginal Definicin de caso: Presencia de flujo vaginal anormal en cantidad, color y/o olor, acompaada o no de otra sintomatologa locoregional y factores de riesgo. Sndrome de uretritis Definicin de caso: Presencia de secrecin uretral en hombres, con o sin disuria, comprobada espontneamente o despus de la expresin uretral. Sndrome de dolor abdominal bajo en la mujer Definicin de caso: Dolor abdominal bajo referido o dolor durante las relaciones sexuales.

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LIMITACIONES DEL MANEJO SINDRMICO PARA ITS

Aunque son muchos los agentes que pueden causar ITS, es limitado el nmero de sndromes que generan, pudiendo esquematizarse las etiologas ms frecuentes de cada uno de ellos. A pesar de su apariencia sencilla y de la utilidad que presta, la aplicacin del manejo sindromtico adolece de algunas limitaciones. Las limitaciones del manejo sindrmico mayormente se presentan cuando en la regin hay una baja prevalencia de estas enfermedades. Para poder ser aplicado, el manejo sindrmico debe ser validado, a travs de estudios centinelas previos, que indiquen la prevalencia de las distintas ITS en ese medio y la sensibilidad de los grmenes en el rea. Una limitacin importante del manejo sindrmico se relaciona con el riesgo de estar realizando sobretratamientos a pacientes que realmente no tienen ITS. Esto lleva a que el costo-efectividad de la enfermedad disminuya en el sistema de salud y a su vez puede conducir a una estigmatizacin del paciente, con el correspondiente costo social, al catalogarlo como portador de una ITS que en realidad puede no tener. Por otro lado el manejo sindrmico puede dejar sin tratamiento a pacientes con infecciones asintomticas, hecho muy frecuente en la mujer. De ah que la posibilidad de disponer de pruebas rpidas para el diagnstico de algunas ITS es un instrumento necesario en el Primer Nivel de Atencin, ya que permiten una mejor efectividad del manejo del paciente. Tener pruebas rpidas - por lo menos- para el diagnstico de sfilis y VIH en el Primer Nivel de Atencin, facilita la captacin temprana y el tratamiento en la mujer embarazada y su pareja sexual.

El manejo sindrmico de lcera y uretritis se usa en todo los pases del mundo, sin necesidad del laboratorio, por el valor predictivo positivo alto de los agentes causales. No sucede lo mismo con el algoritmo del flujo vaginal que puede llevar a sobretratar a pacientes en las regiones donde la prevalencia para algunas infecciones es baja. En estas condiciones la utilizacin de las pruebas rpidas para Ng y Ct pueden ser una ayuda imprescindible para mejorar el valor del algoritmo de manejo sindrmico de flujo vaginal, en atencin primaria. En el uso del manejo sindrmico se debe recordar que no todas las infecciones genitales son ITS y que la valoracin y tratamiento de parejas debe realizarse siempre.

LOS MEDICAMENTOS A UTILIZAR EN EL TRATAMIENTO DEL ENCARE SINDROMICO DEBEN, EN LO POSIBLE TENER:
Alta eficacia (mayor del 95%) Mnimos efectos secundarios No txicos, especialmente durante el embarazo y la lactancia Baja posibilidad de favorecer la aparicin de resistencia Fcil administracin, en lo posible dosis nica v/o Bajo costo

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ESQUEMAS TERAPUTICOS SUGERIDOS PARA ENCARE SINDRMICO SEGN ORIENTACIN ETIOLGICA

GERMEN Gonococo ELECCIN AZITROMICINA 1 g v/o o CEFTRIAXONA 250 mg i/m. Cualquiera de ellas en dosis nica AZITROMICINA 1 g v/o o DOXICICLINA 100 mg v/o c/12 h por 7 das (contraindicada en la embarazada) PENICILINA G BENZATNICA 2.4 MUI i/m dosis nica. En la embarazada 2 dosis (1 por semana) ACICLOVIR 400 mg c/8 horas v/o, por 7 das METRONIDAZOL 500 mg v/o c/12 h por 7 das o METRONIDAZOL 2 g v/o dosis nica (no recomendados en 1er trimestre de embarazo) Derivados azlicos de aplicacin tpica (tabletas u vulos): CLOTRIMAZOL 100 mg/d o MICONAZOL 200 mg diarios. Cualquiera de ellos por 7 das o ISOCONAZOL 600 mg, dosis nica o FLUCONAZOL 1 tableta de 150 mg v/o en toma nica. Evitar cualquiera de ellos en el 1er trimestre de embarazo METRONIDAZOL 2 g v/o, dosis nica o METRONIDAZOL 500 mg c/12 horas v/o, por 7 das. En cualquiera de sus formas evitarlo en el 1er trimestre de embarazo. Tratamiento ambulatorio: AZITROMICINA 1 g v/o, + CIPROFLOXACINA 500 mg v/o, ambas en dosis nica + METRONIDAZOL 500 mg c/12 h, por 7-14 das segn evolucin ALTERNATIVA CIPROFLOXACINA 500 mg v/o, en dosis nica (evitar en embarazada). TETRACICLINA 500 mg v/o c/6 h por 14 das (contraindicada en la embarazada) DOXICICLINA 100 mg v/o c/12 h por 14 das (contraindicada en la embarazada) VALACICLOVIR 1 g v/o c/12 h, por 7 das (igual efectividad, pero mayor costo) METRONIDAZOL tabletas vaginales de 500 mg/da, durante 10 das (evitar en el 1er trimestre de embarazo) En la embarazada: NISTATINA 100.000 U, 1 tableta intravaginal diaria por 14 das

Clamidia

Sfilis temprana

Herpes simple

Tricomonas

Candida

Agentes de vaginosis bacteriana

CLINDAMICINA 300 mg c/12 h, v/o, por 7 das. De eleccin en la embarazada.

Agentes de EIP (Ng, Ct, anaerobios, bacilos gram negativos, estreptococos y anaerobios

CEFTRIAXONA 250 mg i/m + AZITROMICINA 1 g, ambas en dosis nica + METRONIDAZOL 500 mg v/o 7-14 das o i/v

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EN TODOS LOS CASOS ES RECOMENDABLE LA INTERVENCIN DE UN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

(Mdico, Lic. de Enfermera, Lic. de Psicologa y Lic. en Trabajo Social).

Confidencialidad Privacidad y confidencialidad deben ser esencialmente respetadas para evitar la discriminacin y estigmatizacin que habitualmente origina el hecho de tener o presumirse la existencia de una ITS. La confidencialidad se encuentra en la base de la relacin mdico-paciente, protege la comunicacin y la intimidad, favorece al acercamiento al Sistema de Salud al tratamiento precoz. Esa confianza entre el mdico y el paciente debe ser preservada. La atencin interdisciplinaria hace que la guarda del secreto sea ms dificultosa, pero el equipo de salud involucrado en dicha atencin est obligado tambin a guardar secreto. Para realizar la anamnesis, el examen fsico del paciente, obtener el consentimiento para solicitar los estudios paraclnicos, dar la informacin necesaria y la consejera, se necesita un ambiente adecuado que contemple la privacidad del paciente. Consentimiento El consentimiento informado es condicin imprescindible para lograr una buena adhesin del paciente en relacin al tratamiento y sus controles, as como para poder indicar la realizacin de los estudios, especialmente la serologa para VIH y el respeto a la autonoma y toma de decisiones del usuario del sistema de salud. Consejera Es un proceso dinmico de dilogo (entrevista) mediante el cual una persona informada

ayuda a otra, orienta lo que significa el diagnstico si es positivo o negativo, lo que implica el tratamiento y los cuidados que se deben tomar. Es un proceso de escucha activa centrado en la persona que presupone una relacin de confianza entre ambos interlocutores. Contribuye a la prevencin de la transmisin del VIH as como de las otras ITS, tanto en los niveles de salud primario, secundario o terciario. Apunta a romper la cadena de transmisin de las ITS/SIDA en la medida que propicia una reflexin sobre los riesgos de infeccin, permite evaluar la percepcin de los mismos y eventualmente desarrollar acciones de prevencin. Todo paciente que llegue a un servicio en el que se apliquen los algoritmos de manejo de ITS, debe recibir consejera en el momento de su primer consulta. Es una prctica que ofrece las condiciones necesarias para intercambiar conocimientos, emociones, sentimientos y permite superar situaciones de conflicto. La exposicin visual y la entrega de materiales educativos en la sala de espera de los pacientes, favorece la comprensin, retencin y difusin de la informacin y las medidas preventivas. Contenidos Tcnicas y prcticas de relaciones sexuales que minimicen el riesgo de contraer ITS (sexo sin penetracin, uso correcto del preservativo, fortalecimiento de la capacidad de la mujer en el cuidado de su salud y negociacin del preservativo con su pareja sexual) Informacin sobre las vas de transmisin de todas las ITS, enfatizando sus frecuentes asociaciones y la alta frecuencia de las formas asintomticas. Explicar a los pacientes con ITS la necesidad de que deben cumplir el tratamiento completo, y no suspenderlo porque se sientan mejor.

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Adems de informarles que deben usar condn hasta completar el plan teraputico. Ofrecer el examen serolgico que detecta anticuerpos para VIH. Ayudar a resolver los problemas, toma de decisiones, as como contener y orientar en las crisis. Ofrecer apoyo sicolgico y social al paciente, la pareja y eventualmente a la familia o allegados, mediante un equipo especializado Contactos Es necesario tratar a las parejas sexuales que se identifiquen, aunque sean asintomticas. A travs de la entrevista epidemiolgica en la que se toma conocimiento de las conductas del paciente, se procurar que ste asuma la responsabilidad social de su enfermedad, aconsejndole sobre la necesidad y forma de comunicar su condicin a sus contactos sexuales, con la finalidad de que acudan a un servicio adecuado de prestacin de salud. Se le brindarn dos opciones: autogestin o intermediacin de un tcnico del equipo

asistencial que le garantice la confidencialidad de los datos. Condones En la entrevista se le darn al paciente los argumentos necesarios para que l y su pareja incorporen el uso del preservativo. Se le informar sobre las caractersticas relevantes de los preservativos tales como: Fecha de vencimiento menor de 4 aos Cmara de aire conservada Envase en buen estado Marca autorizada por MSP segn lista Mantenerlos lejos del calor Utilizacin de lubricantes acuosos Cuidados en el manejo con los anillos y uas en mal estado Utilizacin durante toda la relacin Tambin sobre las prcticas de erotizacin del mismo que lo hagan ms aceptable para l y su pareja. Todo lo anterior le facilitar asumir prcticas de sexo ms seguras, previniendo la adquisicin de una ITS.

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