Dr. Rubn Snchez Prez Dra.

Mara Lilia Cedillo Ramrez Maurizio Galderisi 1

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Vxel en Cardiologa ISBN: 978-607-487-466-2 SELLO EDITORIAL: Benemrita Universidad Autnoma de Puebla 607-487 . Autor: Dr. Rubn Snchez Prez

. Ao de registro: 2012 . Editor: Dra. Mara Lilia Cedillo Ramrez Maurizio Galderisi

. Diseo de cubierta: Eduardo Picazo . Diseador: Eduardo Picazo . Sede: Benemrita Universidad Autnoma de Puebla. . Contacto: www.picazo.mx ste libro es un ejemplar gratuito para uso libre. Hecho en Mxico Junio 2012

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Dr. Enrique Agera Ibez Rector Mtro. Alfonso Esparza Ortiz Secretario General Dr. Fernando Santiesteban Llaguno Vicerrector de Extensin y Difusin de la Cultura Dr. Carlos Contreras Cruz Director de Fomento Editorial

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DEDICATORIAS A Pau y Rubn A mis padres A mi esposa RUBN SNCHEZ PREZ Cardilogo por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Imagen Cardiovascular por la Universidad Federico II, Italia y el Hospital Clnico San Carlos, Espaa. Jefe del Departamento Investigacin Clnica en Cardiologa de la Fundacin Maddona di Guadalupe Miembro activo de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular. Miembro activo del Grupo Italiano de Ecocardiografa. Miembro activo de la Federacin Italiana de Cardiologa. Miembro activo del Grupo Hospital Angeles Interlomas. Miembro activo del Hospital Espaol de Mxico. Profesor titular de Cardiologa en la Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla. Investigador del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa. PASQUALE INNELLI Doctorado en Cardiologa por la Universidad Federico II. Cardilogo de la Unidad Coronaria de la Azienda Sanitaria di Potenza Cardilogo de la Unidad de Cardio-angiologa del Hospital Universitario Federico II. Miembro activo de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular. Miembro activo del Grupo Italiano de Cardiologa. Miembro activo de la Federacin Italiana de Cardiologa. LEOPOLDO PREZ DE ISLA. Doctorado en Ciencias Mdicas por la Universidad Complutense de Madrid Jefe del Servicio de Imagen Cardiovascular del Clnico San Carlos en Madrid Miembro y Profesor de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular. Miembro y Profesor de la Sociedad Espaola de Cardiologa. CARLOS CABRERA ARROYO. Cardilogo por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Hemodinamista por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Jefe del Servicio de Hemodinamia del Hospital General la Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social. LAURA GARCIA OLIVERA Estudiante de la Facultad de Medicina UPAEP. IRENE ISABEL MARTNEZ GUEVARA Mdico Cirujano y Partero. BUAP. MAURIZIO GALDERISI Divisin de Cardio-angiologa del Hospital Universitario Federico II Miembro y Profesor de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular. Miembro y Profesor del Grupo Italiano de Ecocardiografa. Miembro y Profesor de la Federacin Italiana de Cardiologa. JORGE ANTONIO YEZ SANTOS Profesor investigador de la Fac. de Estomatologa De la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla Doctor en Ciencias en Microbiologa MARA LILIA CEDILLO RAMREZ Profesora investigadora del Instituto de Ciencias De la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla Doctora en Ciencias en Microbiologa

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PRLOGO. Este libro es una recopilacin hecha por amigos, de los principales temas que causaron nuestro mayor inters en estos ltimos aos. El proyecto de realizarlo y compartirlo, fue considerado despus de varias noches de trabajo con el fin de revisar temas comunes que han revolucionado en esta ltima dcada su diagnstico, recordando el enfoque clnico y teraputico en el consultorio. Inicia el texto mencionando los cambios en la descripcin de la contractilidad cardiaca y vrtices a travs de las vlvulas observadas por Leonardo Da Vinci , en el siglo XIV-XV, hasta la experimentacin y deduccin del Dr. Torrent-Guasp en 1997 para la explicacin de la banda muscular cardiaca , donde detallo la contraccin progresiva de la banda , con una fase de succin y expulsin de la sangre ; que trajo consigo una visin tridimensional en los trminos de deformacin y resincronizacin cardiaca. Una manera no euclidiana de entender mejor la funcin del miocardio sano y con patologa, recordando la visin dual de una disfuncin diastlica y cardiopata isqumica del Dr. Picano , Dr Braunwald y Dr. Galderisi que revolucionaron los conceptos de insuficiencia cardiaca con funcin ventricular conservada e incluso de la hipertensin arterial cuando se encuentra asociado a una insuficiencia cardiaca diastlica. Todo lo anterior en funcin del ventrculo izquierdo principalmente, sin embargo de la funcin ventricular derecha se ha descrito lo suficiente para poder emplear una nueva terminologa para el diagnstico y tratamiento de la patologa en donde se ve comprometido ms comnmente, la tromboembolia pulmonar; abordando los valores pronsticos y de presentacin de esta enfermedad. Este esquema de trabajo continuar creciendo ao, con ao, tratando de abarcar ms patologas, pero sobretodo ms amigos.

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NDICE

CAPTULO I FUNCIN CARDACA GLOBAL..........................................10 CAPTULO 2 ECOCARDIOGRAFA TRIDIMENSIONAL..........................72 CAPTULO 3 CAPTULO 4

CAPTULO 7

VENTRICULOTOMA IZQUIERDA ABORDAJE PARA LA COMUNICACIN INTERVENTRICULAR POSTINFARTO ANTERIOR............................................................................216

CAPTULO 8

ANGIO TAC............................................................................86 CARDIOPATA ISQUMICA UNA VISIN CARDIOMETABLICA...........................100

CAPTULO 5

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL SNDROME CARDIOMETABLICO, UNA LNEA DIAGNSTICA Y DE TRATAMIENTO........................................................229

CAPTULO 9

MTODOS DIAGNSTICOS DEL SNDROME CORONARIO AGUDO................................148

CAPTULO 6

TROMBOEMBOLIA PULMONAR UN ENFOQUE CARDIOMETABLICO........................247

CAPTULO 10

TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO..................................................................196

LA ENFERMEDAD PERIODONTAL COMO FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.............................285

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CAPTULO I FUNCIN CARDACA GLOBAL. Rubn Snchez Prez

ESTRUCTURA DEL CORAZN. El corazn es un msculo que en su interior presenta cuatro cavidades (dos aurculas y dos ventrculos). El corazn est constituido por el miocardio cubierto en su interior por el endocardio y en su exterior por el pericardio que es un tejido fibroseroso. Existen cuatro anillos de tejido conjuntivo denso reunidos en una sola superficie, los cuales constituyen el esqueleto fibroso del corazn. Las aurculas y los grandes vasos basales estn fijados a la parte superior mientras que los ventrculos, divididos en dos cmaras una de llenado y otra de descarga, estn unidos a la parte inferior. La pared de las aurculas es delgada (1-2mm). La pared del ventrculo izquierdo es gruesa (9-10mm) en relacin con la pared libre del ventrculo derecho (3-4mm). Esta diferencia de grosores es en funcin a la diferencia de presiones que cada cmara tiene. Las aurculas son ovoides y estn unidas al mediastino posterior por las venas pulmonares a la izquierda y por las venas cavas a la derecha. El ventrculo izquierdo puede parecerse a una elipse de extremidad truncada. El ventrculo derecho est constituido por una pared muscular fina adherida sobre el ventrculo izquierdo. La pared ventricular situada entre las dos cavidades ventriculares es el septum, pero fisiolgicamente forma parte del ventrculo izquierdo (1). ARQUITECTURA VENTRICULAR. La pared ventricular est constituida por miocitos, que estn delimitados por una membrana celular o sarcolema. Adems de numerosos organelos, contienen miofibrillas, soportes de la contractilidad, cuya

unidad morfofuncional elemental es el sarcmero. Las clulas estn ampliamente anastomosadas terminalmente unas con otras a merced de unas uniones denominadas discos intercalares, esta compleja red constituye una estructura tridimensional (1,2) (Ver Figura 1) La orientacin preferente de las fibras es del endocardio al epicardio y del pex a la base. Desde el endocardio hacia el epicardio se observa una rotacin de la direccin de las fibras, que en conjunto oscila de 120 a 160, segn si se estudi un fragmento obtenido del ecuador del ventrculo izquierdo, en el pex o cerca del surco interventricular. Todas estas variaciones han sido estudiadas por Streeter. Donde muestra el ngulo que presentan las fibras miocrdicas con relacin al plano ecuatorial (base) del ventrculo izquierdo a lo largo del grosor de la pared. Las fibras que presentan un ngulo de 0 grados son por tanto fibras circunferenciales, situadas en el plano del eje menor (1). (Ver Figura 1)

Figura 1 Evolucin desde el endocardio (0% de grosor miocrdico) hasta el epicardio (100%). Angulo de las fibras miocrdicas con relacin al plano perpendicular al eje mayor del ventrculo izquierdo en su ecuador.

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La frecuencia relativa con la que se encuentran determinadas orientaciones fue la base para la clasificacin en cuatro grupos: -Grupo I representa las fibras oblicuas izquierdas (-45 + 22.5) -Grupo II representa las fibras circunferenciales (0o + 22.5) -Grupo III representa las fibras oblicuas derechas (+45 + 22.5) -Grupo IV representa las fibras longitudinales (90 + 22.5)
Figura 2 Porcentaje de fibras que presentan una orientacin determinada en el ecuador y en el pex del ventrculo izquierdo

Las fibras circunferenciales estn situadas en medio de la pared, constituyendo el 65% de las fibras situadas a nivel del plano ecuatorial. Este porcentaje disminuye un 40% conforme se aproxima el pex (1). (Ver figura 2) Sera en el eje largo donde las miofibrillas externas del ventrculo izquierdo rotaran en forma horaria del endocardio hacia el epicardio reportando una media de angulacin de la fibrilla entre +60 o a -60 o (1). En el eje corto (ver figura 3) las fibras por piezas de patologa no se observarn paralelas sino como racimo, separadas por hendiduras, esto ocasionara una alineacin poco paralela y dificultara su angulacin con respecto al epicardio (1-3).

El estudio de la angulacin de la fibra miocrdica seguir en debate pero podra creerse incluso que hasta 3/5 de las fibras en el eje largo varan conforme a la angulacin de la pared del ventrculo izquierdo entre 7.5% -37.5 o al compararlas con la superficie epicrdica. Esta anisotropa de las fibras miocrdicas se explicar ms adelante tambin con la contraccin y el modelo de Hill. La complejidad helicoidal de las fibras del ventrculo izquierdo ha sido motivo de estudio en muchas especies animales lo que ha permitido el anlisis de la arquitectura miocrdica, estableciendo que la orientacin de estas fibras en el endocardio son predominantemente longitudinales haciendo una transicin en la direccin como circunferenciales para ser nuevamente longitudinales en el epicardio. Esta morfologa se describi con base en la orientacin individual de las fibras, dando como resultado un complejo binomio, al mezclar sus propiedades mecnicas y elctricas en este sincicio (4-7). La orientacin de las miofibrillas en el subendocardio y subepicardio se ejemplificar con la orientacin antihoraria de las huellas digitales de nuestras manos, donde la porcin ascendente de nuestra doble hlice tiene la direccin de las huellas digitales de la mano derecha (subendocardio) y la otra hlice la direccin de la mano izquierda (subepicardio) (Ver Figura 4) (4-8).

Figura 3 Ejemplo de una pieza quirrgica del eje corto del ventrculo izquierdo, mostrando la separacin y hendiduras de las miofibrillas.

Figura 4 .Orientacin de las miofibrillas en el subendocardio y subepicardio

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EMBRIOLOGA DE LA FIBRA MIOCRDICA. En la tercera semana de vida intrauterina el mesodermo forma vasos que se unen en un plexo herrado, cuya porcin media forma el rea cardiogna, ubicada en la regin ceflica del embrin, el tubo neural se cierra y crece velozmente, colocndose por encima de la rea cardiogna la que por plegamiento ceflico del embrin se coloca en porcin anterior y desciende hasta el trax. Se forma un tubo cardiaco, nico irregular que en el extremo inferior ensanchado recibe a las venas y en la porcin superior formar el ventrculo primitivo y el tracto de salida. La arquitectura en espiral de la fibra miocrdica se presenta en varias etapas embriolgicas; en un inicio, etapa tubular cardiaca, las paredes del ventrculo izquierdo fueron el producto del desarrollo de dos capas celulares epiteliales. En la segunda etapa existe una proliferacin y desarrollo de la capa interna para la formar el manto mioepicrdico y las cuerdas, esto se realiza en forma gradual hasta tener una alineacin centrpeta trabeculada en su interior. En la tercera etapa se presenta la proliferacin y compactacin de la capa externa y la invasin de los vasos sanguneos coronarios dentro del manto de las fibras musculares de la superficie epicrdica, para terminar con la cuarta etapa donde la morfognesis helicoidal transmural de las capas y el rbol vascular es completo como se observa en el adulto (Ver Figura 5) (1, 2,4-8
A. FIBRAS CIRCUNFERENCIALES

LA COMPACTACIN. La compactacin de las trabculas se presenta en el miocardio trabecular interno (orientacin ortotrpica) y en la capa compacta externa (orientacin isotrpica) en la etapa 21, hasta convertirse en la etapa 27 en un patrn no uniforme longitudinal en una orientacin dorsoventral. En la etapa 31 la miofibrilla transmural estara alineada sagitalmente para orientarse no uniformemente con una orientacin circunferencial (endocardio) y longitudinal (epicardio). La distribucin no uniforme de las fibrillas seran las responsables de la propiedad de torsin de estas. Al final en la etapa 36 se presenta la compactacin integral no solo de la miofibrilla, sino tambin de los vasos sanguneos y Purkinje. Todos estos cambios en el ncleo cardiognico dependen de la carga de volumen para as obtener una mejor compactacin. En la vista dorsoventral estaran las fibras basales horarias, vindose el manto trabecular a lo largo e interconectado como una canasta de basquetbol, hasta llegar al pex ventricular donde existe un orificio mitral (Ver figura 6) (2-4).

B. FIBRAS SUBEPICARDICAS

C. VRTICE D. FIBRAS SUBENDOCARDICAS

Figura 5. Morfognesis de las capas y el rbol vascular.

Figura 6. Orientacin dorsoventral

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CONTRACTILIDAD / INOTROPISMO CARDIACO. Se conoce como contractilidad a las propiedades intrnsecas que tiene la fibra miocrdica para realizarla. Esto pone a la sarcmera como el tabique fundamental del miocardio y el conocer sus habilidades de elongacin para producir la fuerza de contraccin hace de su estudio algo imprescindible. La relativa sobreposicin de los filamentos determinan el desarrollo de la fuerza, al aplicar la hiptesis del deslizamiento filamentoso en el que al incrementar la tensin tambin aumenta la longitud de la fibra, pudiendo alcanzar la sarcmera hasta 2.2 micras. Despus de tener la tensin mxima, existe una declinacin en la elongacin de la miofibrilla provocando la contraccin. Esta tensin o fuerza, se relaciona con la elongacin de la fibra (L) en la precarga (Lo), preferentemente sin tomar esta ltima longitud, o sea sin una relacin lineal, ya que al parecer la nica fase que se relaciona directamente en forma paralela al realizar las curvas presin-volumen en el ciclo cardiaco es la fase de contraccin isovolumtrica, segn Li en 1987. La orientacin biomecnica de estas fuerzas de contraccin tiene su conocimiento en trminos de velocidad y trabajo, con el modelo de Hill o viscoelstico. En su frmula la fuerza (F) de contraccin es la diferencia entre la longitud de la fibra al inicio ( Lo ) y al final de la contraccin ( L ) menos la velocidad de acortamiento (dl / dt ) (5-8). Ko (L - Lo) - B o (dl / dt) = F Ko y Bo = constantes. La velocidad de acortamiento es inversamente proporcional al efecto viscoso entre el tiempo. v = dl / dt Cualquier medida de elongacin de la fibra ante una fuerza determinada va a tener una velocidad menor que la carga. Pero la habilidad en la generacin de una fuerza est dada por la velocidad y acortamiento de la fibra. La velocidad de acortamiento est en funcin de la elongacin inicial de la fibra. La importancia del conocimiento fsico de este movimiento es crucial para entender los clculos que se realizan para la medicin de la deformacin de la fibra (strain) en base al tiempo (strain rate). El movimiento de la fibra se inicia macroscpicamente; as al visualizar al corazn latiendo se pueden distinguir en cada ciclo, cuatro movimientos del ventrculo: 1.- Estrechamiento de las cavidades ventriculares, mediante el decremento de su Eje longitudinal. 2.- Acortamiento de las cavidades ventriculares mediante el decremento de su eje Longitudinal. 3.- Alargamiento de las cavidades ventriculares mediante el incremento de su eje Longitudinal. 4.- Ensanchamiento de las cavidades ventriculares mediante el aumento de su Dimetro transversal. Los ventrculos efectan la expulsin de la sangre, hacia las grandes arterias, mediante el estrechamiento y acortamiento de sus cavidades, mientras llevan a cabo la succin de la sangre contenida en las aurculas, mediante el ensanchamiento y alargamiento de sus cavidades. El movimiento importante lo realiza la base ventricular, ya que es esta la que efecta desplazamientos al descender, hecho que da lugar a la reduccin del volumen de las cavidades ventriculares determinantes de la expulsin de sangre y el ascender, hecho que da lugar al aumento del volumen de las cavidades ventriculares determinante de la succin de sangre. En forma contraria a lo que se pensaba el pex permanece fijo o prcticamente inmvil, debido al efecto de retropropulsin provocado por la expulsin de sangre hacia las arterias, fuerza que obliga a efectuar una compresin sobre la pared costal durante el tiempo en el que tiene lugar la expulsin ventricular. A esta compresin contribuye tambin, el alargamiento de los ventrculos, fenmeno cuyo desarrollo tiene lu-

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gar despus de finalizar la expulsin de sangre, por el que de nuevo es comprimido el pex contra la pared costal (7,8). El volumen de sangre expulsada o succionada en cada latido depende un 25% de los movimientos transversales, estrechamiento y ensanchamiento, y en un 75% de los movimientos longitudinales, acortamiento y alargamiento. (1,7, 8) Estos movimientos se pueden ordenar en un plano cartesiano de tres ejes cada uno de ellos es perpendicular entre s. (Ver figura 7) As encontramos: a) Eje radial ( R ) , que es perpendicular al epicardio , tiene una marcacin hacia fuera - lejos de la cavidad b) Eje longitudinal (L), que es perpendicular a eje radial, tiene como punto de partida la base del corazn y se encuentra en forma tangencial al epicardio. lejos del pex c) Eje circunferencial (C), que va perpendicular al eje radial y longitudinal, tiene un movimiento rotacional hacia la derecha, por lo tanto este sistema hace girar al eje radial y longitudinal de acuerdo a las manecillas del reloj. este movimiento se observa en el eje corto
Figura 8. Sistema de coordenadas

La movilidad de la fibra, es vectorial ya que tiene una magnitud, direccin, sentido y en este caso la cuantificacin de la velocidad hace que el sistema funcione coordinadamente en un determinado marco (frame) de referencia. (Ver figura 9). La velocidad cambia en funcin al tiempo y puede cambiar en diferentes puntos espaciales.

Figura 7. Ejes de movimiento

Como muestra la figura 8, esta parte de la fisiologa cardiaca se llama sistema de coordenadas, fibra entrecruza fibra, para as definir el movimiento rotacional del corazn con base en los ejes de orientacin de la fibras. En conclusin un sistema dividido de esta manera puede explicar de una mejor forma la relacin fuerza-velocidad elongacin y/o acortamiento.

Figura 9. En esta figura se muestra como la suma vectorial da como resultado un vector denominado desplazamiento.

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La fuerza que necesita la miofibrilla cumple con la segunda ley de Newton (a toda accin, corresponde una reaccin de la misma intensidad) al tener una masa, como resistencia a una aceleracin, la cual para realizar un desplazamiento sostenido depende de una velocidad constante directamente proporcional al tiempo de duracin de este movimiento (5-8). STRAIN Y STRAIN RATE. STRAIN su smbolo es E Trmino ingls para describir la deformacin de un objeto, el cual en modo unidimensional lo describiremos como una barra, que tiene la propiedad de elongarse o acortarse (5-8). Cuando esta elongacin no se conoce antes de que suceda, sino hasta el final de la deformacin para su clculo es necesario conocer la duracin de esta elongacin, en otras palabras el tiempo transcurrido de esta. (Ver figura 11). Esta medicin se conoce como deformacin natural (n) con base al tiempo (trmino en ingls = strain rate, su smbolo es dot) y es la que se recomienda utilizar para cuantificar la funcin miocrdica regional al ser una medicin poco dependiente de la longitud original de la barra, por lo tanto no es una relacin lineal como el strain sino exponencial (5-8).

Figura 11. L (t) la longitud realizada por un objeto durante un tiempo transcurrido.

Por lo que al ser una relacin exponencial, podemos resumir su frmula de la siguiente manera: dot = exp ( n (t)) -1
Figura 10. Frmula de Lagrangian.

Y su unidad es s -1. Estos primeros ejemplos fueron realizados en un objeto unidimensional , si esto lo realizamos en un objeto bidimensional , todos los clculos deben ser con base al eje x - y as obtendremos cuatro combinaciones de strain (xx,yy xy, yx) ; ahora bien si el objeto es tridimensional entonces obtendramos nueve strain (xx,yy,zz,xy,yx,zx,zy,xz,yz).

Donde Lo es la longitud original de la barra y L la longitud despus de la deformacin siendo el resultado de la diferencia cuantificado en porcentaje, que por convencionalismos ser un valor positivo cuando este hable de elongacin y negativo cuando hable de acortamiento. (Ver figura 10) .

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En el corazn tenemos tres ejes (Ver figura 12), donde cada uno de ellos marca diferentes componentes de su fisiologa, as obtenemos un strain a lo largo del eje radial (strain RR) para la relacin ensanchamiento/ estrechamiento y para el eje circunferencial y longitudinal, un strain CC y LL respectivamente para la relacin de acortamiento / elongacin (9-11). cada vez ms el volumen y presin al final de la distole sin modificarse el trabajo del ventrculo izquierdo (5-11). HISTORIA DE LA DISTOLE (Del griego diastoole = dilatacin) El mecanismo por el que se llenan los ventrculos en la distole se ha debatido ampliamente a lo largo de la historia de la medicina. Erasistrato en el siglo IV a.C. crey que el ventrculo actuaba como una bomba de succin durante la distole. Sin embargo Harvey cambi los conceptos de sstole y distole que se mantenan desde Galeno, describiendo en su libro, titulado Exercitatio anatmica de motu cordis et sanguinis in animalibus donde resulta manifiesto la manera como la sangre entra a los ventrculos, no porque el corazn (ventrculo) la atraiga y se dilate; sino porque es arrojada en su interior por el pulso (contraccin) de las aurculas (7-11). Posteriormente Wiggers tom a la distole como un llenado dependiente de las diferencias de presin entre la aurcula y el ventrculo al final de la fase de relajacin isovolumtrica. El concepto moderno de la distole activa comienza con Brecher, quien pudo demostrar la existencia de succin ventricular. Dirk Brutsaert y sus colaboradores haban propuesto que la sstole deba entenderse desde el punto de vista ms conceptual que fenomenolgico, debiendo incluir la relajacin cardiaca con las fases de relajacin isovolumtrica y fase de llenado rpido ventricular. En efecto, la relajacin, definida como el proceso en que el corazn retorna a su configuracin pre contrctil, o sea un proceso activo. El consumo de ATP se emplea fundamentalmente en el proceso de relajacin por dos vas: a) Consumo de ATP por la ATPasa en las cabezas de miosina para despegar la miosina de la actina b) Los SERCA para catapultar el calcio de la troponina C, al retculo sarcoplsmico Ambos estmulos sealan el inicio de la relajacin. Por lo tanto se puede seguir dividiendo el ciclo cardiaco en sstole y distole como tradicionalmente se haca, pero recordando que la primera parte de la distole es activa, es decir, la fase de relajacin isovolumtrica y la fase de llenado rpido ventricular o succin. (Ver figura 13).

Figura 12. Representacin grfica de los vectores resultantes y de las nueve combinaciones de deformacin en estrs (o).

MECANISMOS DE AUTORREGULACIN DE LA CONTRACTILIDAD Efecto Bowditch. Es el aumento de la contractilidad debido al aumento de la frecuencia cardiaca. Efecto homeomtrico. Es el aumento de la contractilidad por accin de un aumento en la poscarga. Este efecto se observa tras un moderado aumento de la presin artica donde una primera modificacin incluye una reduccin del volumen al final de la sstole que induce un aumento del volumen al final de la distole, permaneciendo invariable el retorno venoso ; con el tiempo esto provoca una elevacin transitoria de la presin al final de la distole por tratar de mantener un volumen al final de la sstole normal , pero esta propiedad se pierde disminuyendo

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El retroceso elstico pasivo del helicoide ventricular al relajarse es fundamental, al igual que el efecto de manguera de riego de las arterias coronarias al llenarse en la distole por la ley de Laplace, al adelgazarse la pared ventricular en distole y aumentar su radio (7-11).

Figura 14. Mecanismo de Frank-Starling .RPVFS = Relacin presin-volumen al final de la sstole, RPVFD = Relacin presin volumen al final de la distole, Wv = ciclo del trabajo ventricular, Ep= Energa potencial.

Figura 13. Subdivisin de la sstole y distole como definicin clnica o sistema de bomba-msculo. CI = contraccin isovolumtrica, RI = relajacin isovolumtrica, FLLR = fase de llenado rpido y/o succin, CA = contraccin auricular, CONT = Contraccin, DIASTASIS = llenado pasivo, Dpte de carga = dependiente de carga.

Esta relacin se estudia en forma anti-horaria, iniciando con un segmento vertical ascendente (AB) o fase de contraccin isovolumtrica, continuando con segmento horizontal curvo o fase de eyeccin durante la cual la presin puede aumentar, permanecer invariable o disminuir (BC). El punto C corresponde a la relacin P / V al final de la sstole. Es el segmento vertical descendente que representa la fase de relajacin isovolumtrica (CD) y el segmento horizontal curvo, la fase de llenado (DA). (Ver Figura 15) (8-11).

BOMBA CARDIACA. La funcin del ventrculo izquierdo es mantener el gasto cardiaco y esta propiedad explica el mecanismo de Frank-Starling o ley cardiaca de Starling donde la precarga ahora volumen al final de la distole (VFD) , el volumen al final de la sstole (VFS) , la fraccin de eyeccin y el volumen sanguneo estn dentro de una grfica que relaciona la presin y el volumen, para explicar el concepto de bomba cardiaca (Ver figura 14) (8-10).

Figura 15. Curvas de las fases de relajacin isovolumtrica y de llenado

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Es en estas curvas donde la precarga es uno de los determinantes de esta funcin al utilizarla para obtener el volumen sanguneo (VS) con la siguiente frmula: VS = VFD VFS La fraccin de eyeccin es un valor dependiente de los volmenes, contractilidad y frecuencia cardiaca. Se calcula con la siguiente frmula: FE = VFS / VFD El valor normal en mamferos es de 0.5 a 0.7, en el hombre se ha calculado en promedio de 0.67. Todos estos valores van a proporcionar el gasto cardiaco, con una relacin directamente proporcional entre el volumen sanguneo y la frecuencia cardiaca (GC = VS X FC). Estos parmetros en la clnica nos dan una idea del buen funcionamiento ventricular, pero es el rea debajo de la curva conocida como curva del trabajo (W v) el cual explica el trabajo mecnico del ventrculo izquierdo en relacin con el volumen vascular (W v = Presin arterial media x VS). A la fuerza que resiste la eyeccin de ventrculo izquierdo se le llama postcarga. Para determinar las caractersticas de esta carga es necesario determinar el concepto de resistencia perifrica (Presin arterial media / Gasto cardiaco) en analoga con los circuitos elctricos y as hablar de la impedancia. Porque al utilizar la comparacin elctrica utilizaremos a la inercia (L) de la columna sangunea movida en cada sstole y a la compliancia (C), de los grandes troncos arteriales que intervienen en la determinacin de la resistencia a la eyeccin en un flujo pulstil (8-11). La impedancia proporciona una inercia o una capacidad que vara con la frecuencia. El clculo de la impedancia de entrada del sistema arterial precisa el registro simultneo de la presin y del gasto en la raz de la aorta. Al ser seales fisiolgicas peridicas pero no sinusoidales (seal anloga con valores infinitos), es necesario descomponer cada seal en una suma de seales armnicas (con la frmula de la transformada de Fourier). La impedancia se representar en forma de un espectro compuesto por la relacin de amplitud de cada uno de los armnicos de presin y gasto cardiaco. La poscarga a nivel de la fibra miocrdica se representa ms adecuadamente con la tensin parietal durante la eyeccin. La compliancia y elastancia son propiedades fsicas del sistema circulatorio. Estos conceptos son difciles de explicar al tratar de convertir algo tan simple como la distole (del griego diastoole = dilatacin) y sstole (del griego stllo = apretar) en algo tan complejo como la mecnica de una contractilidad y el funcionamiento de una bomba (8-11). COMPLIANCIA (distensibilidad) VENTRICULAR. Se refiere como compliancia a la propiedad del ventrculo de distenderse para relajarse y se define como la relacin volumen / presin en distole. La compliancia ventricular interviene de manera importante en la determinacin de la precarga. As, para presiones de llenado idnticas, el ventrculo con mayor compliancia se distender ms y eyectar por tanto un mayor volumen durante la contraccin ventricular. (4, 8, 10,11) Para entender la compliancia ventricular se debe entender las siguientes combinaciones: 1.- Presin transmural (PTM) PTM =Presin intraventricular (presin al final de la distole) Presin intratorcica. Hay que recordar que la presin intraventricular es igual a la suma de la presin intratorcica y la PTM. Encontrando un gasto cardiaco dependiente del resultado de un aumento de la presin intratorcica que desplazar la curva de presin al final de la distole a la derecha, si la PTM es menor. 2.- Relacin Volumen al final de la distole / Presin al final de la distole. (V/P)

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Explica la relacin inversa que se presenta al tener a dos ventrculos con un mismo volumen al final de la distole y que uno de ellos sea el que presente una menor compliancia con un aumento de la presin al final de la distole, por lo tanto un menor gasto, a diferencia de lo que ocurrira con el otro ventrculo al tener una mayor compliancia con un mayor gasto cardiaco (8-11). COMPLIANCIA ARTERIAL. Es un fenmeno temporal y dinmico dependiente de la funcin del ventrculo; donde al igual que en el ventrculo la presin transmural puede afectar el lumen de vaso, as al encontrar una presin transmural positiva existe una apertura de la luz del vaso y en una presin transmural negativa un colapso.(5) Otra propiedad arterial se encuentra al alejarse el vaso de su origen, como en la aorta, va disminuyendo la distensibilidad de este , al existir menos lmina elstica y ms msculo liso, encontrando tambin por ley de Laplace un aumento del grosor de las paredes (h) , con una relacin h / r (radio) incrementada (8-11). APLICACIONES CLINICAS DE LA COMPLIANCIA ARTERIAL La compliancia arterial disminuye conforme aumenta la edad, perdiendo la aorta y otros grandes vasos la propiedad de distenderse en respuesta a un incremento en las presiones. Esta prdida influye en el desarrollo de hipertensin arterial sistlica aislada en el adulto mayor. Al aumentar la fuerza de apertura de la vlvula artica existe una hipertrofia ventricular que promueve una ectasia de la raz artica, esto conlleva a una insuficiencia valvular y por ltimo a una insuficiencia cardiaca. Esta carencia de compliancia tambin est presente en los pacientes con intolerancia a los carbohidratos (ICHON) y diabetes mellitus tipo 2; en este ltimo es ms representativo esta prdida en la arteria cartida (elstica), femoral y braquial (musculares). Sin embargo en los sujetos con ICHON predomina la disminucin del dimetro femoral a expensas del incremento del dimetro braquial y carotideo, probablemente secundario al remodelamiento arterial, que trata de mantener una respuesta tensil al estrs, manteniendo una compliancia y limitando el dao del endotelio por el estrs (8-11). ELASTANCIA PRODUCTO DE UN BINOMIO, VENTRICULO Y SISTEMA ARTERIAL. Se define en el sistema arterial como una propiedad que indica rigidez o elasticidad. El mtodo ms sencillo para su comprensin es el sistema Wind Kessel (Ver figura 16) en el que una bomba de mbolo con una lengeta de admisin (vlvulas auriculoventriculares) y una lengeta de escape (vlvulas ventriculoarteriales) produce un gasto a la entrada de un circuito artificial que incluye un reservorio con un volumen determinado de aire (cmara de compliancia) y resistencias que pueden modificarse. Esta cmara con aire en este sistema hace que se mantenga una presin en el circuito durante el perodo de llenado de la bomba a pesar de la compresin de una fase de eyeccin. Por lo tanto se mantiene una continuidad en el gasto a pesar de existir una resistencia (8-11).

Figura 16. Sistema Wind-Kessel

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Hablar de elastancia abarca varios trminos como la resistencia perifrica, la compliancia arterial, impedancia de la aorta, sstole y distole. Es por esto que para su estudio vamos a dividir a la elastancia en dos tipos de elastancia la arterial y ventricular. La elastancia arterial (Ea) = R (presin arterial media) / Q (Gasto cardiaco). Esta relacin inversamente proporcional da como resultado una variable independiente de la elasticidad de los vasos y dependencia de las resistencias perifricas y frecuencia cardiaca. La elastancia arterial desarrollada en la sstole refleja la compliancia del ventrculo y la fuerza que ejerce en forma de tensin hacia la pared arterial. La elastancia ventricular mxima (Ee) es el ndice ms popular para la contractilidad del ventrculo izquierdo. La Ee es la pendiente de la recta en la relacin P / V al final de la sstole, con el eje de los volmenes. El volumen al final de la sstole (Ve) es diferente al volumen ventricular para una carga nula (Vo), que se mide exactamente antes de la aparicin de una tensin en la curva que expresa la relacin tensin /estiramiento pasivo (diastlico) (Ver figura 17). La frmula correcta para el clculo de la Ee sera: Ee = Pe / Ve Vo Donde Vo por ser un volumen muerto al no desarrollar una presin se elimina de la ecuacin resultando: Ee = Pe / Ve La utilizacin de las curvas de P / V y de la relacin Ea / Ee puede ser til para prever el efecto de medicamentos que modifican la carga del ventrculo izquierdo y el sistema arterial. Ante una disminucin del gasto cardiaco existen dos mtodos para reconducir la curva de funcin ventricular izquierda: -Una disminucin de la poscarga mediante vasodilatacin arteriolar o venoso como la nitroglicerina o por aumento de la resistencia por accin directa sobre la musculatura lisa arteriolar como la metoxamina. (Ver figura 18) -Una estimulacin intropa, como la dobutamina.(Ver figura 19)

Figura 18. Grfica de la relacin presin-volumen en el ventrculo e ilustra la relacin Ea / Ee. Donde al administrar nitroglicerina (A) y metoxamina (C) encontramos una Ea que se modifica y una Ee sin cambios como en el caso control (B).

Figura 17. Grfica de la Relacin de la Ea / Ee y de Pe / Ve. Figura 19. Grfica de la relacin presin volumen en el ventrculo e ilustra la modificacin de la Ee al administrar dobutamina (B) vs control (A).

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Dp / dt mx. Y min COMO MARCADOR DE LA FASE ISOVOLUMTRICA. Es el valor mximo de la derivada primera de la curva de presin ventricular. Se determina con un manmetro situado al final de la sonda (Ver Figura 20). El pico de dp/dt mx aparece justamente antes de la fase contraccin isovolumtrica o sincrnico con la apertura de las vlvulas sigmoideas articas. Posteriormente, el valor de dp/dt disminuye durante los dos primeros tercios de la eyeccin para retornar a una lnea basal. Durante el ltimo tercio de la eyeccin, la relacin dp/dt se negativiza hasta alcanzar un mnimo, dp/dt min, que aparece tras el cierre de las vlvulas articas y que corresponde a la mxima desaceleracin. La rapidez del descenso a partir del dp/dt min se calcula a travs de la constante de tiempo del descenso exponencial. La constante de tiempo (Tau) aumenta con algunos procesos, como la isquemia u otras causas de depresin miocrdica que reducen la velocidad de relajacin ventricular. El dp/dt mx puede ser un ndice de contractilidad dependiente de la potencia del elemento contrctil pero no de la poscarga, precarga y frecuencia cardiaca. Los valores medios entre 1000 y 1500 mmHg/seg son poco discriminativos del estado contrctil, los valores < 1000 mmHg/seg indican alguna alteracin en el rendimiento miocrdico en estadio ya avanzado (8-11). GEOMETRA VENTRICULAR. Despus de entender la fisiologa de la fibra miocrdica y la funcin de bomba del ventrculo es necesario conocer como todos estos cambios dinmicos pueden cambiar su grosor y curvatura. El inters de la geometra ventricular inicia con los estudios de Woods en 1892 al relacionar la forma y tamao del corazn con la mecnica simple cardiaca; pero en los aos cincuenta Burton encontr que el aumento de los volmenes cardacos y del radio interno del ventrculo viene acompaado de una mayor tensin o estrs de la pared. Esta relacin es definida por la ley de Laplace, que predice el estrs de la pared en funcin de la presin de distensin, radio de la curvatura y el grosor de la pared (Ver Figura 21) Antes de continuar quisiera definir la palabra estrs como la fuerza aplicada, normalizada respecto a un rea. Las unidades del estrs son las mismas que las de la presin, por ejemplo, pascales, libras, por pulgada cuadrada o mmHg. El estrs es ms exacto que la fuerza aplicada por s sola, para representar la carga experimentada por un biomaterial. El estrs puede dividirse en varias clases, como el de desgarro o tangencial y el normal o perpendicular. El estrs perpendicular dependiendo de la direccin de su fuerza puede ser de compresin o tnsil. La tensin est ntimamente relacionada con el estrs, pero no es equivalente a ste. La tensin suele expresarse mediante un cociente del cambio de longitud de un objeto en una direccin concreta, respecto a la longitud inicial en esa direccin. La tensin es til para describir el grado de deformacin que sufre un objeto como resultado de una fuerza. La tensin al ser un cociente de dos longitudes, es una cantidad adimensional (es decir, carece de unidades). La representacin grfica del estrs y la tensin sera de acuerdo a la figura 21, donde la pendiente de la lnea se define como el mdulo de elasticidad y es una medida de la rigidez del material. Cuanto mayor es el mdulo, ms rgido es el material (8-12).

Figura 20. Dp=dt mx y min.

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Con los antecedentes previos podramos afirmar que los ventrculos esfricos tienen un mayor estrs de la pared con una distribucin anormal de esta tensin. Esta distribucin anormal del estrs se realiza en tres direcciones (Ver Figura 23): 1. 2. 3. MERIDIONAL O LONGITUDINAL (O m) CIRCUNFERENCIAL ( Oc ) RADIAL (Or)

Figura 21. Representacin grfica de la relacin del estrs con la tensin.

Figura 23. Distribucin del estrs

Con esta diferencia entre tensin y estrs podramos encontrar que los materiales biolgicos, no son linealmente elsticos, por lo que al distenderlos estos tienden a aumentar su rigidez, haciendo a la relacin estrs - tensin una curva. Sin olvidar otros parmetros como la anisotropa, la conducta seudo elstica (las conductas de compresin y expansin son diferentes) y la dependencia histrica (las propiedades del material cambian con cada prueba, incluso en la misma muestra). As encontramos en el estrs, la tensin y las propiedades de materiales una importante manera de cuantificar cualquier fallo en el material biolgico que mediante las soluciones analticas simples, como la ley de Laplace se puede emplear para determinar la distribucin de estrs en esferas y cilindros simples como se ve al ventrculo izquierdo (8-11). (Ver figura 22)
Figura 22. Distribucin del estrs en esferas y cilindros simples

En pacientes con disfuncin ventricular existe una elevacin del estrs circunferencial pero ms del longitudinal, esto es por la relacin inversa de tensin circunferencial / la tensin longitudinal que existe en los ventrculos esfricos. (6) Estos datos actualmente atribuyen a la geometra ventricular izquierda como el determinante principal de la aparicin de la insuficiencia en vlvula mitral en cardiopata isqumica y miocardiopata dilatada (Ver Figura 24) (8-11).

Figura 24. Geometra ventricular izquierda

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EL VENTRCULO DERECHO Y SUS PROPIEDADES FSICAS. El ventrculo derecho (VD) formado por la lazada basal que parte de la arteria pulmonar, abrazando la lazada apical, del ventrculo izquierdo, explica su posicin como una expansin del ventrculo izquierdo, acoplado y condicionado al normal funcionamiento de este. Su gran superficie de forma semilunar le permite enviar grandes cantidades de sangre contra bajas resistencias pulmonares (12). El acortamiento longitudinal de la banda que forma la pared libre del ventrculo derecho da lugar a un descenso sistlico del anillo tricspide y el aplastamiento de la pared libre sobre el tabique. Ya King en 1837 consider al tabique como una pared slida, mientras que la pared libre sera una pared mvil o dctil. El septo, al abombarse hacia la cavidad derecha, colabora con la pared libre del VD. El VD consta de dos partes una porcin de entrada o seno que comienza en la vlvula tricspide y una porcin de salida o infundbulo que termina en la vlvula pulmonar. El infundbulo es una porcin muscularizada del tracto de salida del corazn que aparece filogenticamente ya en los cordados ms primitivos y ontognicamente se observa en el estadio del tubo cardiaco recto a los 23-24 das de desarrollo. Cuando se incurva el tubo y se forma el asa de convexidad derecha, se forma el seno del VD por expansin de la parte caudal de los bulbos cordis, que forma el infundbulo, al mismo tiempo que el septo interventricular se desarrolla pasivamente por expansin de las dos cavidades ventriculares a cada lado (da 27): Estudios electrofisiolgicos indicaron que la activacin del infundbulo ocurre relativamente tarde en la sstole y que esta parte del corazn es la ltima en activarse, lo que puede dar lugar a la contraccin y relajacin asincrnica de la porcin de entrada y salida del VD. Con estos antecedentes entonces podramos hablar un poco de la funcin de bomba en el VD al detallar diferentes bucles de presin-volumen en comparacin con el ventrculo izquierdo (VI) (8), donde este presenta una forma rectangular casi exacta y la cavidad derecha un tringulo, secundario a una presin mxima al inicio de la sstole ventricular y no al final de esta como le ocurre al VI. (Ver figura 25) (12-14)

Figura 25. Mecanismo de Frank-Starling en el ventrculo derecho (arriba) y ventrculo izquierdo (abajo).

Otra diferencia es la relacin dp/dt negativa que inicia con el fin de la sstole del VI y se encuentra antes del final de la sstole del VD. Esto ocurre sin tomar en cuenta la fase temprana y tarda de eyeccin del VD, donde cesa su acortamiento en su eje transverso y despus su eje base-pex. Esta asincrona ya ha sido discutida anteriormente. Sin embargo en la presencia de hipertensin pulmonar con cavidades derechas dilatadas, se puede observar esta relajacin isovolumtrica, al tener una impedancia y presin pulmonar elevadas. En realidad contina siendo un reto el explicar la contraccin del ventrculo derecho incluso la han descrito como una contraccin peristltica que avanza de la porcin de entrada a la porcin de salida (infundbulo) y como una relajacin simple realizada por una baja impedancia del rbol pulmonar, llenndose por simple desnivel de presin aurculoventricular. Sin embargo existen algunas pruebas de una contraccin del infundbulo y llenado de la entrada que ocurren simultneamente y probablemente esta es la imagen triangular ; aunque tambin puede ser la continuacin de una eyeccin del VD, aun cuando est relajndose la pared libre, lo que en auscultacin se conoce como estrangulamiento o retraso del segundo tono (12-14).

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EL MSCULO CARDIACO Y LA ESTIMULACIN ELCTRICA. El msculo necesitara energa (estmulo elctrico) externa para recobrar su configuracin inicial. A esta ltima propiedad se le conoca como histresis, este vocablo designaba entonces al fenmeno por el cual la configuracin de un objeto dado depende de su estado previo. Por lo tanto, se llamaba histresis intrnseca cardiaca cuando la configuracin inicial se recuperaba gracias a la energa elstica de la fibra e histresis extrnseca cardiaca aquella configuracin inicial que se recuperaba mediante energa elctrica (estmulo). Este estmulo segn Sans-Robb y Robb, viajara en sentido paralelo a la direccin de la fibra, es decir en forma longitudinal, en una secuencia epicardio y despus endocardio, excepto en la cara anterior del ventrculo izquierdo (Armour y Randall en 1970). El anlisis del viaje elctrico del potencial de accin en la fibra miocrdica lo realiz Roth, utilizando la ley de Ohm y de la corriente continua (Ver Figura 26) concluyendo que la propagacin del estmulo elctrico debera realizarse en forma paralela a la anisotropa de la fibra, formando una curva en espiral. La curva en espiral dara una mejor propagacin desde su inicio al potencial de accin manteniendo un eterno viaje por el giro que forma su centro (Ver Figura 26). Este patrn en espiral formara un modelo de excitabilidad serpentiforme como una flor hipocicloide que en un modelo binominal (Muler and Markin) sera simtricamente espacial en cuatro dimensiones (Ver Figura 27) (15-17). Solo se muestra las propiedades elctricas del sistema intracelular con resistencia en las fibras con direccin x y las fibras con direccin y, donde el espacio extracelular solo sera la tierra del sistema que rodea a la membrana, esta ltima tendra la capacidad del intercambio inico. Por este mtodo obtendramos un medio de propagacin no tan lento como el circular o el plano, sino una curva espiral. Despolariza en negro y reposa en blanco. La orientacin en tiempo de la excitabilidad de la membrana en la anisotropa de la fibra miocrdica se representara en el modelo de flor (C). Siempre respetando una resistencia y capacitancia en paralelo.

Figura 27. Modelo binominal

Figura 26. Modelo serpentiforme.

En este sistema existen resistencias en el sistema intra y extra celular, rodeando a la membrana. Obteniendo una excitabilidad de la membrana en la anisotropa de la fibra miocrdica de una manera simtrica y de cuatro dimensiones. Siempre respetando una capacitancia y resistencia en paralelo. El viaje de este estmulo tendra que ser descrito de acuerdo a la teora de la banda miocrdica (Dr. Torrent-Guasp) (Ver Figura 28) en donde las cavidades ventriculares vienen definidas como una banda que describe dos vueltas de espiral en su discurrir desde la raz de la arteria pulmonar hasta la cmara artica, configurando una helicoide. En la banda miocrdica se pueden distinguir una lazada basal y una lazada apexiana. A su vez, tanto en la lazada basal como en la apexiana se pueden diferenciar dos segmentos, el derecho y el izquierdo pertenecientes a la lazada basal, y el descendente junto con el ascendente son componentes de la lazada apexiana (7-19).

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Figura 29. Lazada basal y apexiana. AS = segmento ascendente, DS = segmento descendente. Dr. Torrent-Guasp

Debido a la trayectoria helicoidal de la lazada apexiana los segmentos descendente y ascendente quedan sobrepuestos, razn por la que el segmento descendente adopta una situacin subendocrdica mientras la porcin ascendente una posicin subepicrdica por la cara anterior del ventrculo izquierdo; la aparicin de actividad elctrica en la musculatura subendocrdica representada por el segmento descendente, precede al inicio de toda actividad elctrica a la musculatura subepicrdica (Ver Figura 30) (7-19).

Figura 28. Banda miocrdica Dr. Torrent-Guasp

La contraccin del segmento derecho (como es de todos conocido la estimulacin del ventrculo derecho precede a la del ventrculo izquierdo) es seguida por la del segmento izquierdo, hecho confirmado por Armour y Randall al observar la conformacin inicial de aquel rgido caparazn externo ( manera en la que se describi a la lazada basal que discurre por el permetro de la masa ventricular) en cuyo interior tiene lugar la subsiguiente contraccin del resto de la masa miocrdica o lazada apexiana, en la que entra en actividad el segmento descendente , en primer lugar, y el ascendente, posteriormente (Ver Figura 29) (7-19).

Figura 30. A. Banda miocrdica, segmento izquierdo. B. Vista desde arriba. AS = segmento ascendente. DS= segmento descendente.

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En resumen la actividad elctrica de la banda muscular inicia en el segmento derecho, posteriormente el izquierdo, despus el segmento descendente y por ltimo el segmento ascendente. DERECHO > IZQUIERDO > DESCENDENTE > ASCENDENTE Esta actividad elctrica es acompaada de la histresis intrnseca del msculo cardiaco, necesaria para el alargamiento y acortamiento del ventrculo que implica una torsin (twist, trmino en ingls) que se define como la diferencia al retorcerse la lazada basal y apexiana. Si observamos a la sstole desde el pex encontramos una torsin a favor de las manecillas del reloj en la base del ventrculo y un retorcer en contra de las manecillas del reloj del pex dando como resultado una detorsin. En conclusin se define a la detorsin (untwist, trmino en ingls) como la accin contraria de la torsin o como aquella separacin permitida de la lazada apexiana (Ver Figura 31). PROPIEDADES DIASTLICAS DEL VENTRCULO IZQUIERDO Existen cinco mecanismos para inducir modificaciones del llenado ventricular izquierdo. 1. Modificacin de la forma del ventrculo izquierdo, ya sea por hipertrofia concntrica o excntrica del ventrculo izquierdo. 2. Modificacin de las propiedades de distensin pasiva del miocardio, por esclerosis parietal, aneurisma o alteraciones en las propiedades visco elsticas dependientes de la velocidad de llenado. 3. 4. Relajacin incompleta de las fibras cardiacas por isquemia. Retardo de la circulacin coronaria en distole.

5. Modificacin de la interaccin entre ventrculos y pericardio. Recordando que la escisin del pericardio altera las condiciones de llenado del ventrculo izquierdo y en una tromboembolia pulmonar puede aumentarse la presin de llenado del ventrculo izquierdo distendiendo as al ventrculo derecho. (9) El realizar un estudio de deformacin y torsin completo del ventrculo izquierdo permite localizar las diferentes regiones, donde se pueden cuantificar con gran reproducibilidad la relacin estrechamiento / ensanchamiento y la relacin acortamiento /alargamiento de la fibra miocrdica. -Estrechamiento / ensanchamiento radial -Acortamiento/ alargamiento longitudinal -Acortamiento/ alargamiento circunferencial

Figura 31. (A) El ventrculo con una torsin de su base opuesta al del pex (B) ocurre la torsin con la aproximacin de la base y a la par se realiza otra torsin (C) en sentido contrario dando como resultado una des torsin o alejamiento del pex.

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MOVIMIENTO RADIAL Para el movimiento radial se necesitan grabar imgenes paraesternales en eje largo y corto. (Figura 32) MOVIMIENTO LONGITUDINAL. Su anlisis es nicamente en el eje largo apical. El movimiento se obtiene en dos cmaras (anterior, inferior), cuatro cmaras (septal, lateral) y tres cmaras (posterior, septum anterior). (Ver figura 34) En conjunto es conocido como el anlisis en un plano atrioventricular de las porciones ms altas de los segmentos basales, medios y apicales. Del segmento apical puede analizarse solo su porcin ms baja, ya que el movimiento sistlico lo realiza ms la base del ventrculo.

Figura 32. Imgenes paraesternales en eje largo y corto

En el eje paraesternal largo, se medir el movimiento radial en el septum interventricular los segmentos medio y subartico y en la pared posterior los segmentos basal y medio. Es excepcional el estudio del septum y del segmento apical en cuatro cmaras en adultos, es ms comn su observacin completa en los nios. MOVIMIENTO CIRCUNFERENCIAL Este movimiento se cuantificar en el eje corto paraesternal, siempre a tres niveles: ventricular, msculos papilares y apical. (Ver figura 33) En una muestra de este eje se pueden realizar las mediciones, siempre que el cursor se encuentre perpendicular al eje radial. Sin olvidar que el anlisis requiere altas frecuencias de marco (frame rate).

Figura 34. Movimiento longitudinal

EL VENTRCULO DERECHO (VD) Y SUS EJES DE MOVIMIENTO. LONGITUDINAL El movimiento longitudinal se obtiene de cuatro cmaras en su porcin apical, obteniendo el dato de la pared libre del ventrculo derecho, pared del anillo tricuspdeo lateral y basal y de sus segmentos basal, medio y apical.

Figura 33. Movimiento circunferencial

La obtencin de la pared inferior del ventrculo derecho se obtiene con el eje paraesternal con vista al tracto de salida del VD.

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RADIAL Este dato se obtiene del eje paraesternal largo, al valorar el segmento medio de la pared libre del ventrculo derecho. Por la ventana subcostal pueden obtenerse los movimientos radiales de la pared inferior, anterior y posterior del VD. VARIACIONES TPICAS POR REGIONES. En la pared septal e inferior la velocidad sistlica es la misma, pero difiere bastante en la pared anterior y lateral. Esta velocidad sistlica puede ser monofsica en la pared septal e inferior, pero bifsica en la pared anterior, lateral y posterior este perodo preeyectivo puede ser un movimiento cardiaco global y no precisamente algn indicador de acortamiento/ alargamiento. El movimiento de la onda E ocurre primero en la pared lateral que en el septum, para ser exactos entre 35-76 ms en sujetos normales y es ms pronunciada en la pared anterior que en la inferior. La onda S es mayor en los ejes longitudinales que en los radiales. En general las ondas E y A disminuyen al igual que el flujo transmitrlico con la edad, disminuyendo ms la primer onda y aumentando la segunda. PUNTOS A RECORDAR EN EL CICLO CARDIACO. - El perodo de torsin de la base del ventrculo abarca la mitad o un tercio de la Velocidad del pico de la onda S. La obtencin de la onda S en la pared posterior, para el estudio del movimiento radial es mejor opcin que el septum ya que este es influenciado por los dos ventrculos. La onda S es mayor en el estudio del movimiento longitudinal en las paredes libres que en el mismo septum. Siempre existir un gradiente de velocidad en la onda S, entre el movimiento longitudinal y radial en la relacin base-pex, siendo mayor esta onda en la base. Existe poco movimiento longitudinal en el pex, durante la fase de eyeccin, es por eso considerado como estacionario. Durante el final de la sstole existe un periodo de altas y rpidas velocidades mono o bifsicas relacionadas con la detorsin del ventrculo izquierdo. Este evento mecnico es llamado perodo isovolumtrico, su unidad es en tiempo y vara dependiendo los segmentos. La onda E es el gradiente existente entre el pex y la base, a nivel radial (ensanchamiento) y longitudinal (elongacin). Es considerado espejo de la propagacin de flujo que ocurre en la relacin base-pex. La onda E y A pueden ser afectados por los movimientos respiratorios, por lo que es de importancia realizar su medicin en inspiracin, para as cuantificar las presiones elevadas de llenado del ventrculo izquierdo, al realizar la relacin de la onda E del flujo transmitral y la E miocrdica. Es ms probable encontrar ondas S longitudinales menores conforme aumenta la edad que ondas S radiales porque son velocidades menores. El ventrculo derecho siempre va a ser modificado por el mecanismo de la respiracin y en realidad no se ve tan afectado en sus mediciones por la edad. EL MODO M EN COLOR COMO EL PIONERO EN EL ESTUDIO DE LA MOVILIDAD. El anlisis de los gradientes de velocidad del ventrculo no se puede realizar en marcos (frames) de 14 o 20 frames/seg como el modo bidimensional, esto origin el uso del modo M que utiliza mayores frames (100 a 200 frames/seg) adquiriendo una resolucin espacial de 2-3 mm por eje, adquiriendo velocidades de gradiente en cualquier rea del miocardio. La cuantificacin de la funcin intramural por este modo sera equivalente al uso del strain rate. Una de sus desventajas seran las pocas regiones a explorar ya que solo era limitado a las regiones del eje paraesternal, sin embargo intent corregirse con el uso combinado del modo bidimensional con doppler color + modo M, con sustraccin digital en tiempo real, pos-anlisis. El resultado de esta combinacin fueron ms regiones de anlisis a expensas de una resolucin muy baja temporal dependiente del modo bidimensional y no la resolucin del modo M.

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EL MODO BIDIMENSIONAL CON DOPPLER COLOR, ES UNA VENTAJA O LIMITACIN. Las ventajas sern, en comparacin con el doppler pulsado, al obtener un mejor anlisis espacial en cada segmento utilizando al crculo como pista (track = termino en ingls) para as tener movimiento en el sistema bidimensional con color- doppler y modo M (MBDyMM). Como desventaja tendra el cuidado en la utilizacin de marcos, los cuales deberan ser de 100 frames /seg para la obtencin de movimiento miocrdico durante la fase de eyeccin. Para la fase de llenado existiran ms de 200 frames / seg e incluso en las etapas isovolumtricas marcos mayores de 400 frames / seg. Sin embargo el pico miocrdico en el doppler pulsado sera un 14% mayor que el mostrado en el MBDyMM ser una medicin realizada por la transformada de Fourier y no mediante tcnicas de auto correlacin (7-18). INTRODUCCIN DEL MOVIMIENTO DE TORSIN Y DESTORSIN. Este movimiento de torsin haba sido descrito por Leonardo Da Vinci en el siglo XVI y por Rushmore en los aos cincuenta, pero no fue hasta 1970 cuando Mc Donald report con radiotrazadores en pacientes que padecan estenosis de la vlvula mitral la presencia de una fase pre-eyectiva, caracterizada por el descenso de la base del ventrculo izquierdo y la rotacin antihoraria de la porcin epicrdica de este, acompaado de un choque de la punta en el trax; para despus en la sstole tarda encontrar una rotacin antihoraria y un retroceso del pex. A este movimiento se le llam torsin y detorsin, respectivamente y fue explicado con detalle por el modelo del Dr. Torrent-Guasp para la descripcin del gradiente intraventricular diastlico de la relacin ventrculo - atrio llamado flujo de llenado rpido o succin. Estas relaciones horarias y antihorarias que ocurren en el ventrculo izquierdo seran la cspide de nuestro anlisis, en donde estudiaramos su relacin fisiolgica en la distole al asociarla con el ejercicio y en la actividad elctrica del ventrculo con la resincronizacin cardiaca. La apariencia ecocardiogrfica del tejido es influenciada por las diferentes curvas resultantes de los patrones del sistema d punto o tipo Speckle y para entenderlas es necesario conocer la anisotropa de la pared del ventrculo izquierdo haciendo la analoga de estas conforme la orientacin de las huellas digitales de los dedos. As las fibras del subendocardio van en direccin a las huellas digitales de la mano izquierda y las fibras de subepicardio de acuerdo a las de la mano derecha. Esta distribucin altera la propagacin de la onda de ultrasonido por la funcin sinusoidal del ngulo de isonifcacin en cada nivel transmural, esto tiene como resultado imgenes con reas vivas como las observadas en las zonas interrogadas por el haz de ultrasonido dirigidas ms perpendicularmente que en paralelo a la direccin de las fibras miocrdicas (18). RECORDANDO A LA DESPOLARIZACIN Y REPOLARIZACIN La despolarizacin inicia en el subendocardio, la orientacin de las fibras es horaria, cerca del septum apical y corre rpidamente a la base. El estmulo elctrico epicrdico inicia en la pared libre del ventrculo derecho despus a la pared anterior del ventrculo izquierdo para acabar en el pex y base, respectivamente. La pared posterior basal sera la ltima regin activada y por electrocardiograma podra encontrarse en el descenso de la onda R. En la repolarizacin los gradientes elctricos transmurales se propagan por la base con direccin al pex. El subepicardio apical sera la ltima regin que completa esta repolarizacin y por electrocardiograma podra verse como onda U, aunque esta ltima afirmacin estara en controversia. LA MECNICA CONTRCTIL Y DE RELAJACIN VISTA POR SONOMICROMETRIA. Al comparar con sonomicrometra (micro-cristales de ultrasonido implantado en el msculo cardiaco) la secuencia de la deformacin del subendocardio y subepicardio, encontraramos la rpida activacin inicial elctrica del subendocardio en direccin a pico basal. Donde el punto mximo de acortamiento en el subendocardio coincide hemodinmicamente con el llenado temprano, aumentando la presin intraventricular durante la contraccin isovolumtrica (Ver Figura 35).

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El retraso del subendocardio y subepicardio en la contraccin correlaciona con la duracin del tiempo de contraccin isovolumtrica (Ver Figura 37).

Figura 35. Durante la contraccin isovolumtrica (punto azul), se iniciara el acortamiento a lo largo del subendocardio. 1. Perodo preeyectivo 2. Perodo eyectivo 3. Relajacin isovolumtrica.

La deformacin subepicrdica ocurrira en forma ms tarda coincidiendo con la fase de eyeccin sistlica (Ver Figura 36).

Figura 37. Contraccin Isovolumtrica

Figura 36. Fase de eyeccin sistlica

Durante la contraccin isovolumtrica existira entonces un acortamiento y simultneamente un estrechamiento subepicrdico. Estas deformaciones bifsicas satisfacen los mecanismos isovolumtricos: acortamiento en una direccin acompaado de un estrechamiento en la otra direccin. El estrechamiento de las fibras subepicrdicas iniciara al unsono junto con los mecanismos intrnsecos de alargamiento, que prepararan al msculo cardiaco ajustando fuerzas para el siguiente acortamiento durante la fase de eyeccin. La tensin en el acortamiento de los segmentos apicales es mayor que en los segmentos basales, as que las curvas de acortamiento en direccin axial corren del pex a la base.

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La relajacin inicia en el subendocardio apical justo despus del cierre de la vlvula artica, extendindose del pex a la base durante el perodo de relajacin isovolumtrica. Mientras que en el subepicardio la relajacin ocurre en direccin opuesta, tambin despus del cierre de la vlvula artica, de la base al pex durante la fase de llenado temprano. Es de notar en las dos hlices de la miofibrilla durante el acortamiento, que ocurre del pex a la base, sucede una evacuacin de sangre fuera del ventrculo, mientras en la relajacin ocurre en direcciones opuestas a estas fuerzas . Para conseguir un movimiento post-sistlico de acortamiento fisiolgico en la regin apical del subepicardio y en la porcin basal de subendocardio creando un gradiente transmural de relajacin que es til para la succin diastlica. Durante la fase de llenado temprano la presin apical es menor que la porcin basal, por lo tanto la succin ocurre de la base al pex. LA ROTACION DEL VENTRICULO IZQUIERDO EN SECUENCIA. El acortamiento y alargamiento de la pared del miocardio debe recordarse como un movimiento rotatorio, intrnseco de la geometra en espiral de las miofibrillas. Durante la fase de contraccin isovolumtrica el acortamiento predomina en las fibras del subendocardio y el estrechamiento en las fibras del subepicardio resultando en una rotacin horaria del pex. (Ver Figura 35) En la eyeccin las fibras miocrdicas sufren un acortamiento a travs de toda la pared transmural del ventrculo izquierdo. El eje del movimiento de rotacin lo conforman las fibras del subepicardio tanto por su gran movilidad como sus propiedades elsticas. El acortamiento de las fibras del subepicardio ocurre en una rotacin anti-horaria al pex del ventrculo izquierdo y en una rotacin horaria en la base del ventrculo izquierdo. En resumen el retorcimiento del ventrculo izquierdo trae consigo la torsin de este. La energa cintica durante la sstole no puede ser consumida solo en la eyeccin sino tambin en la conversin de energa potencial para el movimiento de torsin de las fibras del subendocardio. EL MOVIMIENTO DE TORSIN Y DESTORSIN DURANTE EL EJERCICIO Durante el ejercicio encontraramos a un ventrculo izquierdo con un gasto cardiaco aumentado y no solo por la frecuencia cardiaca sino por el volumen. Se presenta entonces un incremento al volumen del final de la distole y al volumen de la fraccin de eyeccin. Esto ocasionara un perodo corto de llenado diastlico que estara acompaado de una taquicardia refleja para compensar en menor tiempo un mejor llenado. Un aumento del volumen al final de la distole sin incremento de la presin trae consigo un efecto de lusitropismo (del griego =separar, relajar y girar) y por lo tanto un aumento en la fase de llenado temprano. Esto implica una mayor fuerza de contraccin o acortamiento (cronotropismo). Todo esto ocurre solo durante el ejercicio donde la estimulacin betaadrenrgica, implica un secuestro de calcio por parte del retculo sarcoplsmico, activando una relajacin acelerada. Notomi y cols utilizaron los conceptos ecocardiogrficos de torsin sistlica del ventrculo izquierdo con la subsiguiente des torsin diastlica, explorando los mecanismos del llenado diastlico durante el ejercicio en 20 voluntarios sanos. La cuantificacin del movimiento fue hecho en el eje corto (septal, lateral, anterior y posterior) y apical (segmentos medio y basal), al realizar mediciones tangenciales para convertirlos despus en velocidades angulares para estimar la velocidad rotacional del ventrculo izquierdo. Lo anterior sera medido en sstole y distole, para el posterior anlisis del movimiento de torsin y des torsin, en la base y pex respectivamente. El clculo del movimiento torsional fue la diferencia de las velocidades rotacionales del pex y base, expresando el resultado como ngulo, este mtodo fue validado por mediciones hechas con resonancia magntica (RNM). Durante la toma de estos resultados tambin obtuvieron un gradiente de presin intraventricular base-pex, con el modo M, aumentado durante el llenado rpido diastlico (succin) como resultado del flujo sanguneo por la vlvula mitral en ejercicio. Estos resultados fueron importantes al mostrar el trabajo resultante de la torsin basal sistlica horaria y de la retorsin antihoraria basal, que

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sera el movimiento de des torsin y por lo tanto el llenado diastlico. Definieron a esta transicin rpida llamada des torsin, como aquella reaccin que ocurre despus del cierre de la vlvula artica, seguido en tiempo por el pico del gradiente de presiones intraventriculares y el pico de la onda E. Ahora bien la elongacin (eje largo) y ensanchamiento (eje corto) ocurren simultneamente o enseguida de la onda E, como consecuencia ms que causalidad del llenado diastlico. El inicio de la des torsin es un promotor clave del mecanismo de relajacin y llenado diastlico temprano, probablemente ms importante que la sstole basal. En el ejercicio el grado de torsin sistlica trae consigo un incremento en la velocidad de la rotacin antihoraria del pex, por lo que la detorsin inicia tempranamente y su velocidad aumenta notoriamente. Estos cambios son recprocos a los de elongacin y ensanchamiento. Como consecuencia de una vigorosa des torsin en el ejercicio, se presenta una marcada succin durante la distole. Estos hallazgos no fueron iguales a los encontrados en los pacientes con cardiomiopata hipertrfica en donde el grado de detorsin fue menor en comparacin con los personas sanas ; sin embargo la importancia clnica de la cuantificacin del movimiento de torsin y detorsin sera la valoracin de estos en los pacientes post-quirrgicos de ventriculotectoma con cardiomiopata dilatada , quienes no han mostrado mejora alguna en la torsin al practicarla segn un estudio realizado con resonancia magntica. El Twist segn Cubby Checker cambi el baile, al separar a los bailarines; con esto quisiera explicar que tal vez la valoracin de la funcin diastlica no sea solamente la cuantificacin del flujo transmitral y el valor de la onda E y A sino conocer tambin el fenmeno de la succin mediante el mtodo torsin (twist) y detorsin (un twist). GLOSARIO TCNICO. ROTACIN = (Ver Figura 38) Aquel valor obtenido en el eje corto, principalmente del pice, que representara el ngulo entre la lnea radial la cual corta el centro de la masa para realizar un corte en un determinado plano de la pared miocrdica en distole o sstole. La unidad son grados o radianes.

Figura 38. Rotacin

TWIST o TORSIN = (Ver figura 39) Seran trminos utilizados en la literatura para definir el retorcimiento del ventrculo izquierdo durante la movilidad. El trmino twist definido como el gradiente de rotacin entre la base y el pex ngulo dependiente del eje longitudinal del ventrculo izquierdo y se expresa en grados /cm o radianes / m. Tan solo que la torsin puede solo expresarse como el gradiente ngulo dependiente de rotacin del eje multiplicado por el promedio del radio externo de los planos basales y radiales que cruza (su unidad sera radianes o grados) en varios segmentos del ventrculo izquierdo. Estos trminos solo son diferenciados en el mtodo de los protocolos cuando se comparan diferentes grados de torsin en varios segmentos del ventrculo izquierdo (7-18).

Figura 39. Torsin

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EL NGULO NETO DE TORSION = Cuando solo se realiz la diferencia racional del ventrculo izquierdo entre el pex - base, sin ser normalizado su resultado dando un valor absoluto expresado en radianes o grados. MTODOS ECOCARDIOGRAFICOS PARA LA MEDICIN DE LA COMPLIANCIA VENTRICULAR SIN UTILIZAR EL VOLUMEN. Son mtodos prcticos y reproducibles, para la medicin de la compliancia ventricular, la cual puede ser afectada por la presin transmural. La primera de estas mediciones sera la conocida como STRAIN RELATIVO (relativo) y se utiliza para la cuantificacin de la compliancia en el tejido isqumico vs tejido normal. Como definicin utilizaramos la relacin inversamente proporcional de la onda A obtenida por strain del tejido isqumico entre la onda A del mtodo strain del tejido normal ( A isqumico / A normal). Un valor menor de 0.25% implic una menor compliancia que puede presentarse en el tejido isqumico y un valor mayor de 0.5% en un tejido normal (7-18). FALLA CARDIACA. LA FALLA CARDIACA DIASTLICA. DIFERENCIAS. La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome, donde sus signos y sntomas son secundarios al incremento del lquido extra vascular y a la disminucin en la perfusin tisular /orgnica. Para definir los mecanismos que causan la IC se necesita la medicin de la funcin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo ya que la IC puede existir con una fraccin de expulsin (FE) normal o disminuida (1). La insuficiencia cardiaca sistlica presenta una remodelacin excntrica del ventrculo izquierdo con una fraccin de eyeccin disminuida, mientras que la insuficiencia cardiaca diastlica (ICD) se caracteriza por una remodelacin concntrica del ventrculo izquierdo con un volumen al final de la distole normal. CONCEPTOS. La ICD inicia con una disfuncin diastlica (DD) que se define como la disminucin en la capacidad de llenado del ventrculo izquierdo secundario a una rigidez pasiva y una relajacin activa (fase isovolumtrica) anormal en el miocardio El diagnstico de ICD se realiza cuando el paciente esta con sintomatologa de insuficiencia cardiaca teniendo una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo >45-50%. La DD puede ser una interfase de la insuficiencia cardiaca sistlica al encontrar no solo en la valoracin de la fraccin de eyeccin (acortamiento del endocardio + contraccin radial de las fibras del miocardio) una informacin completa para una funcin contrctil normal al faltar el anlisis de las fuerzas longitudinales de la contraccin. EPIDEMIOLOGA El estudio RESEARCH encontr en 1811 pacientes (52% de su poblacin total) la presencia de ICD donde ms de la mitad era mayor de 65 aos de edad. Encontrando en los mayores de 65 aos del sexo masculino un predictor alto de mortalidad por ICD. La hipertensin arterial es el principal factor de riesgo para IC en la poblacin general y la isquemia, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y/o valvulopatas representan un fuerte predictor de IC tanto en hombres como en mujeres con hipertensin (2). En la historia natural de la cardiomiopata hipertensiva existe la IC con cambios en el ventrculo izquierdo (VI) - remodelacin concntrica del ventrculo izquierdo e HVI cuyo valor pronstico es bien conocido (3-5). Estos cambios generan en la geometra ventricular izquierda anormalidades profundas en la funcin diastlica del VI. Estas modificaciones globales son la definicin de una disfuncin diastlica (DD) al alterar el llenado y relajacin ventricular (6,7), que puede anteceder a la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo y determinar per se los signos y sntomas de

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IC. Otras patologas extra-cardiacas pueden afectar en forma secundaria al VI alterando las propiedades diastlicas del miocardio ocurriendo as la DD del VI. La DD del VI e IC Diastlica (ICD), son entidades clnicas que representan a la DD y pueden describirse a diferentes niveles tanto histolgica como estructuralmente, en sus diversas manifestaciones clnicas o en sus hallazgos por gabinete e incluso en el pronstico y tratamiento. El inters de la DD y de la ICD ha ido en aumento en estos ltimos 1015 aos. Mucho de este inters es gracias al desarrollo de herramientas de imagen no invasivas como el ecocardiograma con Doppler, hoy en da un examen de fcil reproducibilidad para la identificacin de la DD del VI; a la par existe tambin el inters de la industria farmacutica por la bsqueda de nuevas medidas teraputicas. Por el creciente aumento en el promedio de vida de la poblacin en general se considera a la IC como la ms importante patologa del milenio, especialmente en los adultos mayores, es por eso que el conocimiento, diagnostic , pronstico y manejo teraputico de la DD representa un reto importante con grandes perspectivas. REPASO DE LA FISIOLOGA DIASTLICA Aunque en la funcin cardiaca normal siempre existe la transicin de un estado de contraccin a relajacin mucho antes del final de la sstole del VI, esto es de un 16 a 20% del perodo de eyeccin , esta puede ocurrir incluso antes de la apertura artica en el VI con contractilidad severamente afectada; la definicin tradicional de la distole (proviene de la palabra griega distole que significa expansin) incluye el cierre de la vlvula artica, como inicio del ciclo cardiaco cuando cae la presin del VI por debajo de la presin artica - hasta el cierre de la vlvula mitral. La funcin diastlica normal se define clnicamente dependiendo de la capacidad que tenga el VI para recibir el volumen de llenado y as garantizar un adecuado gasto cardiaco, operando bajo el rgimen de baja presin. Por cuestiones meramente descriptivas, dividimos a la distole en cuatro fases: 1. Relajacin isovolumtrica, es el perodo que ocurre al trmino de la fase eyectiva de la sstole ventricular izquierda (=cierre de la vlvula artica) y la apertura de la vlvula mitral, cuando la presin del VI guarda una cada rpida de llenado mientras permanece constante el volumen del VI. A este perodo se le atribuye la relajacin activa del VI, con la pequea contribucin variable del retroceso elstico de las fibras contrctiles. 2. Llenado rpido del VI, que inicia cuando cae la presin del VI por debajo de la presin del atrio izquierdo y se abre la vlvula mitral. Durante este perodo la sangre adquiere una aceleracin en su velocidad mxima, relacionada directamente a la diferencia de presiones atrioventriculares, y se detiene al trmino de este gradiente. Este perodo representa la interaccin compleja entre la succin del VI (=relajacin activa) y las propiedades visco-elsticas del miocardio (= compliance); 3. Diastasis, cuando las presiones del atrio izquierdo y VI son iguales, mantenindose as el llenado del VI por el flujo continuo que viene de las venas pulmonares- ms el atrio izquierdo representan la va pasiva- esta cantidad depende de la presiones del VI, funcin de compliancia del VI. 4. Sstole atrial, que corresponde a la contraccin atrial y termina con el cierre de la vlvula mitral. Este perodo es influenciado principalmente por la compliancia del VI, pero depende solamente de la resistencia pericrdica, la fuerza atrial y por el sincronice atrio-ventricular (=ECG intervalo PR). El cateterismo cardiaco permite evaluar en su totalidad la relacin presin-volumen de todo el ciclo cardiaco. Entre las varias mediciones hemodinmicas existe, t (= a la constante de tiempo de cada de la presin durante el perodo de relajacin isovolumtrica) y la relacin DP/DV, que expresa la rigidez miocrdica al final de la sstole del VI, estas valoran en forma invasiva a la funcin diastlica del VI. Por otro lado existe el Doppler que graba el flujo de las venas pulmonares y transmitral, midiendo as la velocidad de flujo e intervalo de tiempo respectivamente para representar en forma anloga las variaciones que ocurren en las presiones del atrio y ventrculo izquierdo. Son entonces

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los parmetros del Doppler los que proporcionan informacin dinmica del llenado del VI y de las propiedades diastlicas de este durante la historia natural de la enfermedad o su mejora. LA ULTRAESTRUCTURA DE LA DISFUCIN DIASTLICA La matriz extracelular (MEC) la conforman las fibrillas de colgena, que son una importante estructura en el proceso de relajacin y contraccin miocrdica. Facilitan la elongacin de los cardiomiocitos agrupndolos para desarrollar la fuerza y el acortamiento que brinde el mejor desarrollo de una funcin miocrdica efectiva. La remodelacin miocrdica siempre se ve acompaada de cambios a nivel celular, pero es la proliferacin fibroblstica en la MEC la que altera la compleja red de colgena incrementndola en el intersticio y como colgeno perivascular, siempre bajo la influencia del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Debe de apreciarse la trascendencia de la MEC por jugar un rol tan importante en la adaptacin fisiolgica y en el estrs patolgico. Ya que existe un aumento en la produccin de la MEC por obra de las metaloproteinasas, enzimas proteolticas activadas por muchos factores como el Pptido Natriurtico Cerebral (PNB), y contrarrestadas por inhibidores tisulares. En consecuencia la destruccin de la colgena ocurre por las metaloproteinasas alterndose la geometra ventricular junto con la funcin miocrdica contrctil y por otro lado existe la fibrosis por el almacenamiento de colgeno al sobrepasar este su lisis. De acuerdo con esta revisin, podemos plantear la hiptesis de dos condiciones patolgicas opuestas: primero, la prdida de colgeno, como la que ocurre despus de un infarto agudo al miocardio, donde encontramos a un miocardio privado de una estructura indispensable de soporte ocasionndose una reduccin en la funcin sistlica del miocardio; la segunda, el acumulo de la misma colgena, que es el principal componente de la fibrosis miocrdica para originar la disfuncin miocrdica sistlica y diastlica. En este contexto no solo la cantidad de colgena es la determinante de la rigidez diastlica del VI pero si su distribucin, configuracin y desorganizacin de las fibras de colgena (encrucijada), al igual que juega un rol muy importante la relacin del colgeno tipo I - III. ASPECTOS CLINICOS, HEMODINAMICOS Y DIAGNOSTICOS DE LA DISFUNCIN DIASTLICA En la prctica clnica cotidiana la presencia de la disfuncin sistlica y diastlica en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica ocurre muy frecuentemente. De hecho, la rigidez del ventrculo izquierdo (o compliance) est en relacin con la longitud de las fibras miocrdicas, al medir las dimensiones tele-diastlicas del VI. La funcin diastlica del VI puede ser reflejo de las presiones en cua y del atrio izquierdo, determinando tambin los sntomas en pacientes con disfuncin sistlica. Al igual que al nivel utraestructural, la progresin clnica de la IC puede seguir dos rutas. La primera ocurre despus de un infarto agudo al miocardio, donde la dilatacin del VI post infarto (=remodelacin) conduce a una disfuncin sistlica y/o IC sistlica. En la segunda ruta, las anormalidades estructurales del VI (=Geometra concntrica del VI), instigan DD. Cuando la DD es sintomtica - existe, disnea- hablamos de IC diastlica (ICD). La mayora de los pacientes con ICD aislada muestran sntomas no relacionados al reposo solo al estrs (NYHA Clase II). Estos sntomas pueden iniciarse o incrementarse, primero por el ejercicio fsico o secundario a fiebre, anemia, taquicardia u otras patologas sistmicas. Hablando en forma particular de la taquicardia, encontramos que esta reduce el tiempo del llenado ventricular izquierdo, ocasionando un incremento en la presin del atrio izquierdo manifestndose la disnea, por acumulo de lquido extravascular en el pulmn. El diagnstico de la IC se puede realizar fcilmente con un examen fsico pero la identificacin de un origen diastlico necesita del auxilio de estudios especiales de gabinete. De hecho, la exploracin fsica en pacientes con ICD siempre hace notar los mismos signos que ocurren en la IC sistlica e incluso la radiografa simple de trax se ve limitada para poder diferenciar estas dos entidades. El ECG puede mostrar signos de HVI, secundaria a cardiomiopata hipertensiva u otras causas. La DD, puede ser asintomtica, y por consiguiente identificarse por casualidad durante un examen ecocardiogrfico con Doppler La importancia diagnostica de esta herramienta puede enaltecerse por la posibilidad de indexar con Doppler transmitral la funcin diastlica, demostrado

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en varios estudios poblacionales, pero pudiese tener ms beneficio y exactitud si existieran evaluaciones seriadas. Actualmente, los ndices Doppler standard pueden auxiliarse eficazmente con la evaluacin del flujo venoso pulmonar (Figura A ,B) y por la nueva tecnologa en ultrasonido, como el Doppler Tisular (AR) o el modo M color que se origina al medir la propagacin del flujo .La utilizacin de maniobras (Valsalva, levantar los miembros inferiores) al patrn de Doppler transmitral y/o a las diferentes combinaciones Standard de Doppler transmitral con las nuevas herramientas (la relacin entre la duracin de la velocidad retrgrada atrial y la duracin de la velocidad A transmitral , el ndice entre el pico de la velocidad E y el origen por Doppler Tisular de la Em. del anillo mitral o la velocidad de la propagacin de flujo) son suficientemente fiables para predecir la presin en cua y para distinguir con precisin las variaciones en la presin tele-diastlica del VI. Algunas de estas herramientas son muy efectivas incluso en la taquicardia sinusal y la fibrilacin auricular mientras que el flujo venoso pulmonar o la maniobra de Valsalva se utilizan en el flujo transmitral de preferencia en los casos de prtesis mitral e insuficiencia artica. Adems el Doppler Tisular tambin es capaz de leer el porcentaje de fibrosis, primum movens de la DD. Ya sea solo o mejor an en conjunto, todas estas herramientas permiten reconocer la distole normal as como tambin el diagnstico y la progresin de la DD de un patrn de relajacin anormal (DD grado I) a un pesudonormal (DD grado II) y restrictivo (grado III-IV) Desde el punto de vista hemodinmico, las diferencias entre la IC sistlica y diastlica se muestra en las curvas de presin volumen .Cuando ocurre la ICS, aumenta la presin de llenado ventricular izquierdo, incrementando el volumen del VI y desplazando la curva a la derecha. En el caso de la ICD, el incremento de la presin de llenado del VI ocurre en la presencia de un volumen normal o reducido, desplazando la curva a la izquierda. Es evidente que conforme avanzan los estadios de IC, coexiste la disfuncin sistlica y diastlica. ETIOLOGIA DE LA DISFUNCIN DIASTLICA La DD del VI es causada por varias enfermedades cardiacas as como tambin por patologas extra cardiacas que involucran al corazn (enfermedades de depsito como la amiloidosis, desordenes de la tiroides, acromegalia y otros) y por la isquemia miocrdica con estenosis de las arterias coronarias o incluso con disfuncin aislada de la microcirculacin coronaria. Sin embargo, la causa ms frecuente de DD es la hipertensin arterial. El sobrepeso y obesidad, pueden coexistir con la misma hipertensin afectando la funcin diastlica del VI, para forzar al VI a trabajar con sobrecarga. En este punto, la DD representa una de las consecuencias cardiovasculares del sndrome metablico, donde la hipertensin arterial, obesidad, intolerancia a carbohidratos e hipertrigliceridemia se juntan en un mismo sujeto, teniendo como molde comn a la resistencia a la insulina. Ha sido evidente la existencia de altos niveles de resistencia a la insulina en la hipertensin arterial, al igual que su asociacin con la prolongacin del tiempo de relajacin isovolumtrica, independientemente de los cambios en la geometra ventricular izquierda y del aumento en la poscarga. La alteracin en la relajacin isovolumtrica diastlica es probablemente por un incremento en el calcio intracelular, que tienen los pacientes hipertensos con resistencia a la insulina secundaria a una alteracin en la recaptura de calcio por parte del retculo sarcoplsmico. Tambin la produccin de hormonas por parte del tejido adiposo, como la leptina a quien se le ha involucrado en el control del peso corporal, a la absorcin de alimentos y al consumo de energa- que afectan negativamente a la funcin diastlica del VI . La asociacin de hipertensin arterial y diabetes mellitus deteriora ms all de los ndices con de la funcin diastlica con Doppler del VI cmo se mostr en la poblacin del estudio Strong Heart. Es controversial si la DD del VI se acompaa necesariamente de la HVI o si su desarrollo es independiente de esta. Lo que es cierto es que la DD es una consecuencia directa de la sobrecarga de presin, asociada a la elevacin de la presin arterial por 24 horas y ms an por el aumento de la presin arterial diastlica durante la noche. Estudios recientes sealan que las anormalidades diastlicas, de los pacientes hipertensos, estn relacionadas a una inapropiada elevacin de la masa ventricular izquierda, esta desproporcionada carga hemodinmica es revelada por la superficie corporal del individuo y el gasto cardiaco, ms que por los valores de la masa del VI que tradicionalmente definen la HVI. Una inapropiada elevacin de la masa cardiaca es un potente vaticinador de factores de riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos, en presencia o en ausencia de una clara HVI. El concepto de DD comienza previo

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a la imagen de HIV con una congruencia en el anlisis del PNB, en donde sus niveles aumentan gradualmente con la progresin de la DD (de una relajacin anormal hasta un patrn restrictivo), en pacientes con ICD independientemente del tamao de la masa VI. Aun as los nuevos mtodos tecnolgicos del ultrasonido como el Doppler Tisular sustenta la hiptesis certera de una DD temprana en el corazn hipertenso: la DD miocrdica (=Em. /Am Relacin < 1 a nivel de la heterognea pared del VI en proyeccin apical) se detecta antes de presentarse las anormalidades que le corresponden al flujo transmitral del VI y esto no es igual en los pacientes hipertrficos entre tanto se vuelva el septum prominente en presencia de la HVI ya existente. Es claro que la IC diastlica se ha asociado al incremento en cantidad de colgena y a la geometra concntrica del VI. Este concepto es sustentado fuertemente por el estudio HyperGEN donde el retardo de la relajacin VI se asocia independientemente de la geometra concntrica del VI en 1384 pacientes hipertensos incluyendo obesos y diabticos. DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTLICA. La evidencia de IC aguda en ausencia de disfuncin sistlica del VI va en aumento segn la experiencia de Gandhi y colaboradores: donde 38 pacientes hipertensos afectados por edema pulmonar, fueron examinados por ecocardiografa durante el episodio agudo y despus de su estabilizacin clnica (1-3 das despus), sin mostrar variaciones significativas en la FE del VI (50+ 15% y 50 + 13% respectivamente, NS) y en el ndice de movilidad de pared entre las dos revisiones. Esta condicin clnica fue definida como insuficiencia cardiaca con funcin sistlica preservada o, mejor, con FE normal, refirindose a la insuficiencia cardiaca diastlica aislada. Sin embargo una correcta definicin de esta entidad clnica, se tendra que hacer con la medicin de la funcin diastlica del VI, estableciendo como referencia los valores normales. Este tema desencaden una serie de controversias aos atrs, con varias posturas cientficas. El Colegio Americano dio su punto de vista, en acuerdo con los investigadores del Estudio Framingham Heart, sosteniendo el concepto de una IC diastlica como aquella evidente solo con mediciones hemodinmicas invasivas y que mostraran alteraciones diastlicas en el episodio agudo. Por otro lado, la Escuela Europea sostena que la IC diastlica se defina en base a los hallazgos del examen fsico, mediciones ecocardiograficas (FE normal) y los ndices con Doppler (derivadas del flujo transmitral y flujo venoso pulmonar), donde los valores normales dependan de los rangos de edad. A pesar de la evidente superioridad de la tcnica invasiva, tiene que tomarse en cuenta la necesidad del cateterismo cardiaco para establecer el diagnstico definitivo de IC diastlica aumentando los problemas de funcionalidad e incluso los ticos. Los problemas prcticos son los relacionados a la baja prioridad que su medicin puede ocasionar en la sala de hemodinamia al sobreponerla por los procedimientos en las arterias coronarias y el pobre inters de los hemodinamistas a la medicin de los ndices de la funcin diastlica. En lo concerniente a la falsedad tica le atae a el hecho de la seguridad en el actual examen con ecoDoppler donde el estudio de la funcin diastlica del VI hace del cateterismo un procedimiento invasivo intil para este fin, excepto en casos particulares. Si esto es cierto la prevalencia de los ndices anormales por Doppler (38% para el tiempo de relajacin isovolumtrica y 64% para el tiempo de desaceleracin) son mucho menores que los mostrados por las ms fiable de las mediciones invasivas (92% para la presin tele-diastlica y 79% para t), es tambin cierto que esto puede ser una verdad a medias, porque ambas pueden desorientar al ser influenciados por variables fisiolgicas como la edad y frecuencia cardiaca ( En esta revisin, los valores de referencia normales de los ndices Doppler de la funcin diastlica del VI no consideran los rangos de edad y frecuencia cardiaca. Actualmente los criterios para el diagnstico de IC diastlica pueden realizarse sin la medicin de la funcin diastlica si cumple con esto tres puntos:1) signos y sntomas de IC (criterios de Framingham), 2) FE VI > 50% y 3) descartar estenosis mitral, enfermedad pericrdica y causas no cardiacas de disnea, edema o fatiga. Existe evidencia reciente que define el rol del ecocardiograma Doppler en el diagnstico de IC diastlica Sin embargo, actualmente no existe una definicin verdadera de la IC diastlica y el reconocimiento de su presencia no es uniformemente aceptada. Estudios realizados con ecocardiografa Doppler standard y Doppler Tisular demuestran como alteraciones sub-clnicas de funcin sistlica miocrdica son en realidad IC diastlica. Porque el uso de la FE del VI es un insensible indicador de una verdadera contraccin

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miocrdica, el clculo de la funcin del VI en el eje largo con el simple modo-M en el anillo mitral lateral puede identificar principios de disfuncin sistlica del VI. Finalmente deben tomarse en cuenta a la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la isquemia miocrdica, como factores que pueden dar un falso diagnstico de IC, principalmente en los adultos mayores. LA PREVALENCIA DE LA IC DIASTLICA Se efectuaron estudios para valorar todo lo referente a la prevalencia de la IC con FE normal, utilizando valores ecocardiogrfico standard sin Doppler. En un primer meta-anlisis realizado en 1995, los investigadores del Estudio Framingham Heart mostraron una variabilidad amplia en la prevalencia de este tipo de IC (rango=13-74%) mientras otro estudio involucr un cohorte del estudio Framingham sealando una prevalencia del 51% del total de IC. Recientemente Hogg et al terminaron diez estudios transversales que tuvieron como poblacin de estudio a los Estados Unidos y a muchos pases de Europa, encontrando una variabilidad muy alta de IC con FE normal. La explicacin de esta variabilidad se ha relacionado principalmente a lo heterogneo de la poblacin, sexo y gnero. Se debe de considerar que este tipo de IC es particularmente frecuente en adultos mayores, del sexo femenino y asociado en su mayora con hipertensin arterial o fibrilacin auricular ms que por enfermedad arterial coronaria. Los datos recolectados entre 1995 y 1999 por la Red Italiana pro Insuficiencia Cardiaca Congestiva (IN-CHF) apoya fuertemente estos resultados. La eleccin de diferentes puntos de cohorte para el valor normal de la FE del VI, puede agregar una razn de variabilidad a la prevalencia de IC diastlica en los estudios ya mencionados. PRONSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTLICA Existe gran heterogeneidad tambin en los resultados del pronstico de la IC diastlica. Por el meta-anlisis de Framingham la mortalidad anual varia de un 1.3% a un 17.5%. Esta amplia variabilidad depende de varios factores incluyendo como el primero de todos, la particularidad de utilizar en la clasificacin de este tipo de IC principalmente la seguridad de una FE normal - solo la edad y el tiempo de seguimiento. En un estudio con registro de 1291 pacientes hospitalizados la mortalidad fue ms baja en pacientes con FE > 50% que en los de FE < 39% (OR=0.69 95% CI 0.49-0.98, p= 0.04). El cohorte de Framingham inform que la tasa de mortalidad despus de cinco aos es de un 68% en pacientes con IC y FE normal en comparacin con el 82% de los pacientes con IC sistlica, est fue cuatro veces ms alta que la presentada en sujetos sanos. Sin embargo Senni et al no encontr diferencia en la mortalidad de los dos tipos de IC despus de cuatro aos de seguimiento, la poblacin tena una media de edad de 78 aos; el anlisis de Hogg y colaboradores, juntaron los resultados de estudios recientes de cohorte efectuados en pacientes hospitalizados por IC y notaron como el porcentaje de mortalidad en los pacientes con IC y FE normal fue menos severo en el primer ao y medio, volvindose similar a los de IC sistlica despus de 5-6 aos de seguimiento. Es preocupante notar en el estudio de Badano y colaboradores, como utilizando los criterios de la Sociedad Europea de Cardiologa la identificacin de la IC diastlica en 1729 pacientes hospitalizados por IC, no fue observada una diferencia significativa en la mortalidad a 6 meses en comparacin con los pacientes con una disfuncin sistlica del VI . Dos estudios importantes finalizaron sealando el valor pronstico del ndice Doppler para la funcin diastlica del VI y en particular de la relacin transmitral E/A. El primero, estudio PIUMA mostr que el patrn de relajacin anormal (= la relacin E/A baja se pronostic individualmente por edad y frecuencia cardiaca) eleva el riesgo de eventos cardiovasculares (odds ratio 1.57, 95% CI 1.1-2.18, p < 0.01) en una poblacin de 1839 pacientes hipertensos durante 11 aos de seguimiento. El valor pronstico es independiente del valor de la masa del VI e incluso de la medicin ambulatoria por 24 horas de la presin arterial. El segundo estudio es el Strong Heart, donde por tres aos tuvo seguimiento una poblacin de 3008 nativos americanos, donde una relacin E/A < 0.6 (era igual a un patrn de relajacin anormal) se relacion con un incremento de hasta dos veces el riesgo de mortalidad - a pesar de no ser independiente de otras covariables - y una relacin E/A > 1.5 (= igual a un patrn pseudonormal / restrictivo) triplicando la mortalidad cardiaca, esto solo es independiente de otros confusores como la

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HVI. Estos resultados son consistentes con los encontrados en el Estudio Framingham Heart, donde se detect una relacin en U entre la velocidad transmitral A y el riesgo de fibrilacin atrial; presentndose a la arritmia como un factor independiente asociado al aumento de la velocidad de A (= relajacin anormal) y al incremento de la relacin E/A (patrn pseudonormal / restrictivo). De estos dos estudios, fue el estudio Strong Heart el que aport datos acerca de la mortalidad que fueron adaptados por los investigadores de la Clnica Mayo para crear una ingeniosa clasificacin de la fisiopatologa de la DD- derivada por Doppler, hace ya varios aos. En esta clasificacin, el patrn de relajacin anormal (grado I de DD) y el patrn reversible y no irreversible restrictivo representan la progresin clnica hacia el estadio final de la IC mientras el patrn pseudo-normal es una etapa intermedia pero clnicamente crucial. Al combinar estos hallazgos con el valor pronstico de los estudios, podemos suponer que el tiempo es relativamente largo (5-6 aos) para precisar la evolucin de una IC diastlica a una IC sistlica pero esto depende la mayora de las veces de la transicin de un estadio inicial de DD, donde el patrn de relajacin anormal predomina y la disnea solo aparece al ejercicio, hasta estadios ms avanzados casi terminales de la IC, donde la presin tele-diastlica es muy alta (19-20). FUNCIN DIASTLICA Y EL EMBARAZO. El embarazo provoca en un 40% el aumento de la precarga y con esto un incremento de la masa cardiaca, frecuencia cardiaca, gasto cardiaco acompaado de una disminucin de las resistencias vasculares. El aumento en las paredes y masa del ventrculo izquierdo se presenta en el segundo trimestre del embarazo y al final de este. Esta hipertrofia es excntrica tiene un flujo transmitral con un patrn de llenado temprano (onda E) que incrementa desde el primer trimestre del embarazo junto con un flujo retrogrado atrial (onda AR) del flujo venoso que aumenta probablemente como accin conjunta de una mayor contraccin auricular. Todos los cambios descritos anteriormente cursan con una recuperacin en forma inmediata en el puerperio (21). LA FALLA CARDIACA DIASTLICA EN EL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. En un estudio post-mortem se observ la presencia de un mayor ndice de apoptosis en aquellos pacientes que presentaron un patrn restrictivo post-infarto. (Figura 9). Sin embargo la relacin entre la disfuncin diastlica y sndrome coronario agudo, se estudiar en este texto ms adelante (22).

Figura 40 . ndice de apoptosis en pacientes con patrn restrictivo

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ECOCARDIOGRAFA TRIDIMENSIONAL

CAPTULO 2

Leopoldo Prez de Isla y Adriana Saltijeral Cerezo.

diferentes cmaras cardiacas y de la patologa valvular. La principal limitacin de la tcnica es la presencia de artefactos en relacin con la respiracin del paciente, el ajuste de ganancias o el registro ECG. La tabla 1 describe de forma esquemtica la adquisicin de un estudio de ETT3D (2) y la tabla 2 la utilidad de los hallazgos en la prctica clnica diaria. Cavidades y masas cardiacas

ECOCARDIOGRAFA TRANSTORCICA TRIDIMENSIONAL Desde los aos 90, la ecografa tridimensional ha ido evolucionando de forma paralela al desarrollo tecnolgico. Aunque se asume como la evolucin natural de la ecografa bidimensional (eco2D), han sido necesarios numerosos avances, tanto en la forma de adquisicin, como en el procesado de las imgenes, para conseguir un estudio transtorcico competitivo en la prctica clnica diaria (1,2). Su uso an no est plenamente protocolizado y requiere una curva de aprendizaje especfica. Habitualmente se utiliza como herramienta complementaria al estudio transtorcico convencional (1) Actualmente, la ecografa transtorcica tridimensional (ETT3D) permite adquirir imgenes en tiempo real, con y sin doppler color, con un ajuste preciso del sector que queremos estudiar o realizar adquisiciones, a partir de varios ciclos cardiacos, de un volumen completo. El principal factor limitante para su uso diario es la calidad de la ventana transtorcica, pero, al igual que en eco 2D, se puede administrar un ecopotenciador, para optimizar el estudio de los volmenes y funcin de las cmaras cardiacas. La imagen 3D en tiempo real permite una valoracin anatmica ms precisa de las estructuras valvulares y los cables de marcapasos, as como realizar medidas sencillas en los tres planos ortogonales en que se puede descomponer la imagen. El tamao del sector est limitado por la resolucin temporal, ya que cuanto mayor es la anchura del mismo, ms baja es la resolucin temporal. Por este motivo, de forma habitual se utiliza la imagen 2D para ajustar el sector 3D. La adquisicin de volmenes completos, con y sin Doppler color, permite una cuantificacin precisa de los volmenes y funcin de las

Una de las principales razones para solicitar un ecocardiograma es la valoracin de la funcin ventricular izquierda. En este campo, la ETT3D tiene la ventaja de eliminar modelos geomtricos en la cuantificacin de los volmenes, evitando as el acortamiento de la cavidad ventricular que puede producirse con la tcnica 2D. Casi todos los estudios que han comparado las medidas del ventrculo izquierdo con eco2D, ETT3D y resonancia cardiaca, han demostrado la superioridad de la tcnica 3D frente al eco2D, en precisin y reproducibilidad, tanto en pacientes con anomalas de la contractilidad segmentaria(4,5) o cardiopatas congnitas, como en poblacin sana.(6) Para valorar los volmenes y la funcin del ventrculo izquierdo es necesario adquirir un volumen completo del ventrculo izquierdo en un plano de 4 cmaras, con al menos 4 latidos, y ajustando el sector para evitar excluir el pex. En caso de mala ventana, se debe administrar ecopotenciador para optimizar la deteccin del borde endocrdico. La reconstruccin tridimensional permite obtener la masa, los volmenes ventriculares, la fraccin de eyeccin, estudiar la asincrona mecnica y valorar la funcin ventricular regional con parmetros de deformacin (Figura 1). El ndice de asincrona 3D estudia, en un latido, la desviacin estndar del tiempo que tarda cada segmento ventricular, en alcanzar su mnimo volumen sistlico. Recientemente el grupo de Kapetanakis establece, como punto de corte, un valor mayor de 10.4% para pacientes respondedores a terapia de resincronizacin cardiaca. (1) Tambin es posible calcular el strain tridimensional (strain de rea), valorando el porcentaje de cambio que experimenta cada segmento en el rea endocrdica al final de la sstole (1,2) o estudiar la perfusin miocrdica con un software especfico (1) pero en la actualidad el uso de estas tcnicas est limitado a protocolos de investigacin.

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Se han publicado estudios de ecografa de estrs tridimensional, tanto con estrs farmacolgico como de ejercicio, con buenos resultados preliminares (1). La tcnica permite una valoracin simultnea de los tres planos apicales y puede combinarse con la administracin de ecopotenciadores, para optimizar la deteccin del borde endocrdico y valorar la contractilidad segmentaria. El ventrculo derecho es anatmicamente complejo y la ecografa bidimensional no puede medir de forma directa la fraccin de eyeccin o estudiar los volmenes ventriculares. La ETT3D permite valorar de forma reproducible el volumen y la fraccin de eyeccin derechas, sin utilizar modelos geomtricos . Se han realizado estudios comparando la tcnica 3D con resonancia en sanos y en pacientes con cardiopatas congnitas, con muy buenos resultados (3,4) .A partir de la imagen telediastlica y telesistlica se realiza un seguimiento automtico del borde endocrdico a lo largo del ciclo cardiaco, que permite cuantificar los volmenes y la fraccin de eyeccin. La imagen inferior derecha muestra la valoracin de la sincrona por ETT3D. En lo relativo a la aurcula izquierda, el volumen auricular medido por 3D es un marcador pronstico en pacientes con insuficiencia cardiaca y es predictor de remodelado auricular y recurrencia de arritmias auriculares. La cuantificacin 3D permite estimar los volmenes auriculares sin asunciones geomtricas, as como la funcin sistlica y datos de deformacin (3) La tcnica es fiable y reproducible para detectar los cambios cclicos en el volumen de AI, tanto en aurculas de dimensiones normales como dilatadas. La misma tcnica se aplica para la aurcula derecha, principalmente en pacientes con cardiopatas congnitas. La aportacin del ETT3D en el estudio de masas intracardiacas est actualmente limitada a casos clnicos. En el caso de endocarditis, la resolucin temporal limita el estudio de vegetaciones de pequeo tamao, por lo que en este campo la ecografa transesofgica tridimensional es muy superior al ETT3D. Valvulopatas A pesar de las limitaciones que tiene la tcnica transtorcica tridimensional con respecto a la resolucin temporal, es posible mejorar algunos aspectos del estudio valvular con respecto al eco2D. En la patologa vlvula mitral, la ecografa transesofgica 3D se est convirtiendo, como veremos ms adelante, en la tcnica de referencia para el estudio morfo-funcional. La ETT3D permite actualmente valorar el rea valvular mitral por planimetra y el score valvular (3) as como estudiar la geometra del aparato subvalvular mitral en miocardiopatas dilatadas. En pacientes con prolapso valvular mitral mejora la valoracin anatmica y permite localizar el segmento que prolapsa.En comparacin con la vlvula mitral, la experiencia con la vlvula artica es ms escasa con ETT3D. En vlvulas normales es difcil la visualizacin correcta de los tres velos. En el caso de estenosis valvulares, el engrosamiento valvular permite una mejor visualizacin de los velos, y la adquisicin de un volumen completo en planos apicales permite realizar una planimetra del tracto de salida de ventrculo izquierdo (Figura 2). La aplicacin del Doppler color a la ETT3D mejora el anlisis de los chorros de regurgitacin, tanto en el caso de la insuficiencia mitral como en la insuficiencia artica. La ETT3D permite localizar el origen del jet y medir tanto el radio de la regin proximal de convergencia de flujo (PISA), como el rea de la vena contracta, lo que es especialmente til en el caso de jets excntricos (3) En la prctica diaria es relativamente fcil el estudio anatmico y funcional de la vlvula tricspide, incluso en pacientes con ventana subptima. (3) El estudio de la vlvula pulmonar con ETT3D es ms complejo, porque es ms difcil conseguir una buena alineacin con el plano valvular. En pacientes con cardiopatas congnitas aporta informacin anatmica til tanto para el estudio de las anomalas valvulares como en la patologa del tracto de salida de ventrculo derecho Cardiopatas congnitas En pacientes con cardiopatas congnitas, la ETT3D permite, sin alargar el tiempo de estudio, una imagen anatmica de los defectos septales y su relacin con las estructuras valvulares. Es adems muy til en el seguimiento de las repercusiones hemodinmicas de los shunt sobre cavidades derechas (masa, volumen y funcin de cavidades ventriculares) (1, 3, 4). En los ltimos aos se han publicado resultados prometedores en el estudio de cardiopatas ms complejas, sin embargo es necesario que los transductores sean ms pequeos y dispongan de frecuencias ms altas para extender su uso en recin nacidos y nios con cardiopatas congnitas.

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ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA TRIDIMENSIONAL El eco 3D, sin duda, ha revolucionado el campo del diagnstico por imagen mediante ultrasonidos. Pero, sin duda, el poder realizar los estudios eco 3D por va transesofgica (ETE3D), ha supuesto un grandsimo avance a la hora de analizar las estructuras cardiacas. Los modos de trabajo de la ETE3D son similares a los de la transtorcica, por lo que no es necesario volver a explicarlos. Sin embargo, si es importante hacer nfasis en que la resolucin temporal de la tcnica es relativamente baja (aproximadamente 25-28/s en modo volumen completo) y que para obtener una buena calidad de las imgenes hay que manejar adecuadamente las ganancias, ya que demasiada ganancia hace perder el efecto de visin en tres dimensiones mientras que una ganancia demasiado escasa puede provocar la aparicin de agujeros donde no los hay. Para emplear la tcnica zoom 3D hay que incluir la estructura completa en el interior del sector. A continuacin se tratarn de sintetizar los principales usos de esta tcnica. Vlvula mitral Se puede decir que la principal indicacin en la actualidad para el ETE3D es la valoracin de la vlvula mitral (Figura 3). Esta vlvula, por la complejidad de su anatoma, necesita un anlisis volumtrico e incluso de estructuras que con el eco 2D resultaban difciles de valorar, como pueden ser las comisuras valvulares. Comparando con los mtodos tradicionales en la evaluacin del rea valvular mitral, el Eco 3D es el mtodo no invasivo que mejor correlaciona los clculos del rea valvular mitral derivados de la frmula de Gorlin durante el cateterismo cardiaco, incluso inmediatamente posterior a la valvulotoma. La ETE3D aporta una mejor resolucin, con lo que la precisin de las medidas y el nmero de vlvulas que pueden ser analizadas es mayor. Al comparar el ETE3D y el ETE2D con los hallazgos quirrgicos, se encontr mejor correlacin con el E3D en relacin a la evaluacin de los festones que prolapsan (7,8) lo que aumenta la calidad de la informacin que se le proporciona al cirujano cardiaco con el fin de reparar la vlvula mitral.

El ETE3D proporciona informacin en relacin a los cambios dinmicos en el anillo valvular mitral, en la superficie del rea y en el desplazamiento longitudinal de anillo a travs de todo el ciclo cardaco, tambin facilita la definicin de la posicin de los msculos papilares, esto ltimo analizado en pacientes con miocardiopata dilatada e insuficiencia mitral que cursan con desplazamiento del msculo papilar y elongacin simultanea del anillo mitral que conduce a la inmovilizacin de la cuerda con abombamiento progresivo del velo valvular, que produce insuficiencia mitral predominantemente central, debido a la disminucin progresiva de la coaptacin. Empleando imgenes de Doppler-color 3D, se ha descrito la posibilidad de visualizar y analizar los jets de insuficiencia valvular mitral (9). Las imgenes de Doppler color con ETE3D pueden cuantificar la insuficiencia mitral de forma ms confiable que el ETE2D. Al analizar la regin de convergencia del flujo proximal verdadera con ETE3D se ha visto que su morfologa es ms hemielptica que hemiesfrica como se pensaba previamente. La evaluacin de la superficie de la vena contracta que permite el ETE3D mostr una asimetra significativa en la insuficiencia funcional en comparacin con la orgnica, resultando en una pobre estimacin del rea del orificio regurgitante efectivo al realizar la medicin aislada de la vena contracta. Vlvula artica y arteria aorta El ETE3D permite evaluar la anatoma valvular y de la raz artica y cuantificar mediante planimetra el rea valvular. Hoy en da, la estenosis valvular artica es una patologa muy prevalente y la determinacin adecuada de su severidad es imprescindible para su adecuado manejo. Habitualmente los mtodos empleados en la determinacin del rea del orificio efectivo presuponen una morfologa circular del tracto de salida del ventrculo izquierdo (TSVI), siendo este concepto incorrecto. La ETE3D permite cuantificar directamente el rea del TSVI. El ETE3D puede ser empleado en la valoracin de la severidad de la insuficiencia artica (IA), situacin que en ocasiones es difcil con las tcnicas habituales. La tcnica tridimensional puede mejorar su evaluacin, al proporcionar una mejor visualizacin de las estructuras valvulares, subvalvulares y de la raz artica (4). La ETE3D nos permite

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seleccionar el plano de corte ideal para el anlisis de la vena contracta siendo de gran utilidad en la valoracin de regurgitaciones excntricas o con mltiples orificios regurgitantes. Por tanto, el empleo del ETE3D en el estudio de la regurgitacin artica puede mejorar su evaluacin y con ello permitir una mejor seleccin teraputica en funcin del grado de severidad estimado al ser comparado en el eco 2D, y con otros mtodos de referencia de diagnstico por imagen. Por otra parte, la ETE 3D es una herramienta muy til para establecer el diagnstico y el manejo de mltiples patologas articas, de forma complementaria al eco bidimensional (11). Vlvulas pulmonar y tricspide. Las vlvulas del corazn derecho han sido poco estudiadas mediante ETE3D. Sin embargo es posible evaluar cambios secundarios a valvulopata reumtica y degenerativa de la vlvula tricspide. En relacin a la vlvula pulmonar su uso se enfoca principalmente al estudio de cardiopatas congnitas como la estenosis pulmonar y la endocarditis. Ecocardiografa tridimensional en las cardiopatas congnitas. El ETE3D ha sido utilizado para el diagnstico y evaluacin de diversas cardiopatas congnitas, permitiendo reducir el tiempo del estudio cuando es comparado a un estudio bidimensional. La ventaja del ETE3D sobre el ETE2D es que nos permite el anlisis de toda la estructura cardiaca de forma global y conjunta (12). En los defectos tipo comunicacin interauricular (CIA), unos de los ms estudiados en la actualidad mediante ETE3D, esta tcnica nos permite valorar el tamao y la forma del defecto, as como su relacin con las estructuras vecinas. Tambin se ha empleado en la evaluacin posterior al cierre percutneo del defecto para evaluar el xito del procedimiento e identificar el origen de algn corto-circuito residual que pudiera existir. El ETE3D tambin ha sido utilizado en la valoracin del septum interventricular en caso de comunicacin interventricular (CIV). Las malformaciones congnitas de la vlvula mitral tambin pueden ser valoradas con ETE3D, aportando una valoracin preoperatoria amplia y fcil de comprender por el cirujano. Masas intracardiacas Existen descripciones de casos aislados en los cuales se ha empleado el ETE3D para el estudio de masas intracardiacas. El ETE3D aporta la posibilidad de poder realizar cortes de la masa para analizarla desde diferentes puntos de vista para una mejor valoracin de la misma. As mismo, ayuda a precisar la localizacin del punto de anclaje de la masa y la presencia de estructuras mviles. Eco 3D transesofgico en el intervencionismo El ETE3D ha sido empleado con xito para ayudar a realizar diferentes procedimientos intervencionistas. Entre ellos, cabe destacar el papel relevante que ha adquirido a la hora de cerrar comunicaciones interauriculares e interventriculares y dehiscencias periprotsicas (figura 4), as como implantar prtesis valvulares articas transcatter y, ms recientemente, dispositivos percutneos para reducir la severidad de la regurgitacin mitral (13). Tabla 1. Protocolo estudio ETT3D
1Paraesternal eje largo -Volumen completo en un plano paraesternal bajo: aparato subvalvular mitral; fraccin de eyeccin -Volumen completo-color de cada vlvula si insuficiencia mitral-artica 2Paraesternal eje corto: a. Plano grandes vasos -Live 3D vlvula tricspide-artica-pulmonar -Volumen completo vlvula tricspide. Volumen completo color si insuficiencia tricspide b. Paraesternal eje corto plano vlvula mitral -Volumen completo 3Apical 4c -Volumen completo: Masa ventrculo izquierdo; fraccin de eyeccin; asincrona; strain de rea; planimetra del tracto de salida de ventrculo izquierdo, planimetra mitral y tricspide; volumen, fraccin de eyeccin y asincrona de la aurcula izquierda y derecha -Volumen completo color de cada plano valvular si insuficiencia mitral-articatricspide 4- Live 3D vs volumen completo de hallazgos patolgicos

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Tabla 2. Utilidad del ETT3D en la prctica clnica diaria

FEVI: fraccin de eyeccin ventrculo izquierdo; FEVD: fraccin de eyeccin ventrculo derecho. *Uso en pacientes con C Congnitas

Figura 1.Cuantificacin de ventrculo izquierdo

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Figura 3: Reconstruccin tridimensional de una vlvula mitral mediante ecocardiografa transesofgica.

Figura 2: A: plano apical. La flecha blanca indica el tracto de salida y la flecha cortada el prolapso de P2. La Figura B muestra la planimetra del tracto de salida de ventrculo izquierdo. C-D) Estenosis mitral reumtica con fusin comisural (*) y planimetra del rea valvular mitral

Figura 4: Dehiscencia periprotsica mitral evaluada mediante 3D-Dopplercolor transesofgico.

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CAPTULO 3 Pasquale Innelli y Rubn Snchez Prez

INTRODUCCIN. La observacin directa de las arterias epicrdicas puede darnos la evidencia de una anomala anatmica o confirmar la presencia de una obstruccin y severidad de la estenosis en la luz del vaso. Por tal motivo la angiografa coronaria invasiva en estos 50 aos ha representado el nico standard de oro para este propsito (1). El primer mtodo radiolgico no invasivo, que existe para el estudio de las arterias epicrdicas se introdujo hace quince aos (la TC electronbeam); donde su principal uso clnico fue la valoracin del calcio intracoronario (calcium score) (2). Pero es en estos ltimos aos donde la tomografa computarizada (TC) ha evolucionado como un gran mtodo de diagnstico por imagen cardiovascular (3). Al final de los aos noventa el sistema TC solo contaba con una sola lnea de detectores, lo que significaba que por una sola rotacin solo se adquira una sola seal; el sistema que fue superado por los TC multicortes, caracterizados por una serie de lneas de deteccin, que por cada giro adquieren mltiples seales. Como resultado se obtienen amplias regiones del cuerpo en perodos cortos de tiempo, con una calidad inmejorable. Otra de las ventajas es la reduccin del tiempo de adquisicin, considerando que el paciente debe mantener una apnea inspiratoria, con el fin de garantizar una calidad en la imagen sin distorsin del movimiento torcico respiratorio (4). En el ao 2000 se introdujo el sistema TCMD-4 cortes (TC multidetectores-4 cortes) y esto dio pie al inicio en el estudio de las arterias coronarias epicrdicas. La TCMD-4 cortes tiene una velocidad basal de rotacin del tubo de 500 msec, al realizar cortes de 1.0 mm, lo que permite un escaneo del volumen cardiaco en 30 segundos. En el 2002 la TCMD-4 cortes fue reemplazada por el de 16 cortes (con un tiempo de rotacin igual a 375 msec y una colimacin de 0.75 mm, tiempo de escaneo del volumen cardiaco de 20 seg) (4). Existe la posibilidad de adquirir un TC de 64 cortes hasta 320 cortes, el primero marca una velocidad de rotacin

ANGIO TAC

igual a 330 msec, con una colimacin de 0.5 mm, escaneo de 10 sec, con un total de 200 adquisiciones por segundo) (Fig. 1). La TC -64 cortes ayuda a obtener una mejor imagen, con la visualizacin de la circulacin coronaria de pequeo calibre (4).

Figura 1 TC -64 Cortes

OBTENCIN DE DATOS. La obtencin de datos durante una sesin de TC, independientemente del nmero de cortes, debe estar sincronizada con el electrocardiograma del paciente, registrando simultneamente, cada segundo de aproximacin dual: disparo prospectivo y disparo retrospectivo. Con el disparo prospectivo, la obtencin se realiza en el pico de la onda R del electrocardiograma, que se produce en un intervalo de tiempo en mismo (retraso) modo secuencial (5). De tal modo, existe la posibilidad de obtener una fase completa del ciclo cardiaco, bien predefinida con el retraso de la primera obtencin. Al contrario del disparo retrospectivo, la obtencin espiral del multidetector TC, se lleva a cabo de forma continua, simultnea a los datos electrocardiogrficos del registro

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correspondiente, junto con la posterior reconstruccin de estos datos en conjunto y en acuerdo con cualquier retraso (5). Esto hace posible obtener imgenes de cualquier fase del ciclo cardaco y, por tanto, optimizar el mejor momento de la misma para la evaluacin de la arteria coronaria (5). La meso-distole es la fase del ciclo cardaco durante el cual el corazn reduce al mnimo el movimiento, lo que propone el mejor momento para colocar las imgenes reconstruidas, tomando el enfoque de la sincronizacin retrospectiva para reducir los artefactos de movimiento cardaco. Como es bien sabido la duracin de la distole es crucialmente dependiente de la frecuencia cardiaca. A una frecuencia cardiaca baja (65 latidos/min) la mesodiastole se convierte en un horizonte temporal largo, suficiencia para obtener una buena reconstruccin del miocardio y arterias epicrdicas, por eso la importancia de utilizar medicamentos tipo beta-bloqueador, ivabradina y calcio antagonista como premedicacin en pacientes en los que la frecuencia es superior a los 65 latidos/min. Para obtener las imgenes en la fase diastlica es necesario reconstruir las imgenes en un porcentaje del ciclo cardiaco, que va entre el 50 al 60% del intervalo RR o en la ventana del tiempo absoluto antes del pico siguiente de la onda R (normalmente entre 350400 ms (7). OBTENCIN DE IMGENES EN TIEMPO Y DOSIS DE RADIACIN. La duracin del tiempo de obtencin de imgenes es un parmetro clave para el xito de la angio-TC coronaria. Los estudios iniciales se caracterizan por tiempos de obtencin con apneas del paciente relativamente largos (35-40 segundos), en la actualidad con equipos de TC de 64 cortes, esos perodos de apnea se redujeron a 11.5 segundos (5). De este modo, los artefactos por la variabilidad cardiaca y la respiracin son eliminados. La evolucin gradual de la tecnologa, determin la necesidad de obtener una alta calidad en la imagen y todo esto requiere de un tubo de alta tensin de rayos X, al que est expuesto el paciente. Un estudio reciente ha demostrado que la dosis de radiacin es directamente proporcional al nmero de detectores (8). La dosis efectiva para un TCMD-4 oscila entre 8.8-14.7 mSv, para un TCMD-16 un mximo de 15.2 -21.4. Las preocupaciones iniciales sobre el dao biolgico masivo se ha mitigado en relacin con dos factores clave que permiten una modulacin de la dosis de radiacin: a) una reduccin drstica en los tiempos de exploracin y b) la modulacin en la tensin del tubo de rayos X (11). Esta opcin permite reducir la emisin de radiacin ionizante durante la fase del ciclo cardiaco, en la fase de reconstruccin retrospectiva, es decir, durante la sstole. Sin cambiar el multidetector TC, obteniendo solo las imgenes en la fase diastlica siendo estas de alta calidad, reduciendo la dosis y afeccin al paciente hasta un 50%. EL USO DE CONTRASTE La optimizacin del uso de contraste es uno de los puntos ms crticos en los estudios angiogrficos por TC. El objetivo es obtener una mejora uniforme y homognea a lo largo de los vasos en estudio, requisito previo antes de reelaborar las imgenes captadas por el comn de los algoritmos post-procesamiento. En este sentido, es crucial la sincronizacin entre la administracin del medio de contraste y la obtencin de imgenes a fin de evitar el riesgo de que en el momento de inters, el medio de contraste no llegue a las arterias coronarias (obtencin demasiado pronto), o que est parcial o completamente agotada (adquisicin demasiado tarde) (12) (Figura 2-4). Hay dos mtodos diferentes para lograr una adecuada sincronizacin, bolo de prueba y el seguimiento del bolo. La tcnica consiste en la administracin del bolo de prueba con contraste reducido (20-40 ml), con una velocidad de inyeccin igual a la que posteriormente se utilizarn en el examen (12). La obtencin de los anlisis en serie puede controlar el paso del bolo de medio de contraste en un vaso de inters, mediante la medicin de la densidad dentro de una regin de inters (ROI) que para el estudio del corazn, por lo general es en la aorta ascendente (12). A travs de la construccin de la curva de densidad es posible identificar el momento pico de la densidad mxima. El tiempo entre el inicio de la inyeccin y el pico de la densidad es elegido como el plazo mximo (13). La tcnica de seguimiento del bolo consiste en la obtencin del volumen de inters con una activacin automtica para alcanzar en el interior del retorno de la inversin, el umbral de densidad seleccionado (14). Inmediatamente despus de la administracin del medio de

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contraste, en el estudio del corazn, independientemente del protocolo utilizado, se da como un bolo de solucin salina (cazador de bolo). El objetivo es obtener un lavado completo de las cmaras de medio de contraste del corazn derecho, con el fin de reducir los artefactos que la excesiva concentracin del medio de contraste, especialmente en la aurcula derecha y la vena cava superior distal a lo largo del curso que genera la arteria coronaria derecha (12). Y esta es la razn por la cual en las dos tcnicas descritas para la angiografa por tomografa computarizada cardiaca es necesario el uso de bombas de infusin con doble inyector (Fig.5).

Figura 2. Imgenes obtenidas del scanner antes de obtener las imgenes de la TAC multicorte que se lleva a cabo en la fase inicial antero posterior (imagen 1) y latero posterior (imagen 2)

Figura 3.Seleccin de cortes axiales durante la administracin de material de contraste en un examen de coronarias por TAC multicapa en pacientes con apnea inspiratoria de 20 segundos.

Figura 4. Bomba de doble inyeccin para la administracin del medio de contraste. La primera bomba de infusin contiene medio de contraste y la segunda solucin salina.

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RECONSTRUCCIONES MULTIPLANARES CURVAS Y LA ANGIOGRAFA BIDIMENSIONAL (2D) Las reconstrucciones multiplanares, en la angiografa son las curvas ms utilizadas en imgenes 2D. Con este protocolo, que traza un camino a largo del eje longitudinal de las arterias coronarias epicrdicas (Figura 6,7) se puede destacar, en un plano 2D individual, las estructuras de tendencias ms o menos tortuosas. Una vez que la obtencin de imgenes se complete se puede girar la estructura 360 grados en la pista, a fin de evaluar las paredes vasculares en tres dimensiones (15) (Fig. 8).

Figura 5. Reconstruccin en multiplanos de los segmentos coronarios a ser evaluados, observando la coronaria derecha desde la aorta a lo largo de su trayectoria.

Figura 6. Reconstruccin de la coronaria descendente anterior.

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PROYECCIN DE MXIMA INTENSIDAD (PMI) Este protocolo evala el vxel de la reconstruccin en una lnea determinada, donde destacarn solo los vxeles con mayor densidad, es decir, los correspondientes a las estructuras vasculares despus de la administracin del medio de contraste y de las estructuras seas, o las placas calcificadas. El software de ltima generacin permite obtener reconstrucciones en 3D de la PMI, que describir el panorama de la circulacin coronaria, lo que hace una sustraccin automtica de las cmaras cardiacas (15) (Fig. 9-11).

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Figura 7. Se muestran diferentes ngulos de la reconstruccin de la coronaria con el fin de apreciar plenamente la luz vascular.

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Figura 8. Reconstruccin de mxima intensidad mediante el mtodo MIP

Figura 9. Reconstruccin MIP a mxima intensidad del tronco comn (1), de la descendente anterior (2) con stent en la proximal (3) y la arteria circunfleja (4)

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CAPTULO 3 Pasquale Innelli y Rubn Snchez Prez

ANGIO TAC

Figura 10. Reconstruccin de la arteria coronaria izquierda resaltando las estructuras vasculares con la eliminacin de las cavidades del corazn y la presencia de stents o calcificaciones.

INTERPRETACIN DE VOLUMEN (IV)

Figura 11 representacin tridimensional de la reconstruccin de la arteria coronaria descendente anterior.

La tcnica de representacin de volumen proporciona una reconstruccin de las estructuras 3D de inters, diseado en una opacidad diferente y sombreado de superficies con perspectiva (15) (Fig. 12).

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Figura12. Imagen con artefactos en movimiento debido a movimiento del pecho.

ARTEFACTOS Con el fin de obtener imgenes de alta calidad es necesaria la colaboracin del paciente que debe mantener la respiracin en inspiracin y permanecer inmvil durante el tiempo de exploracin, que no excede en un TC -64 cortes ms de 20 segundos. Los movimientos respiratorios durante el procedimiento o el momento correcto al administrar el medio de contraste, son los determinantes de artefactos durante la fase de reconstruccin.

15. Romagnoli A, Sperandio M, Simonetti G. Elaborazione dellimmagine e post-processing in: CardioTC: tecnica ed applicazioni cliniche. Ed Springer 2006

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Rubn Snchez Prez,Carlos Cabrera Arroyo Irene Isabel Martnez Guevara

Las estadsticas del Registro Nacional de Sndromes Isqumicos Agudos en Mxico (RENASICA) son preocupantes, estas muestran que 15,000 a 20,000 enfermos ingresaron a centros hospitalarios de seguridad social y una tercera parte del total ingres a centros privados. Del reporte RENASICA II, 3,543 pacientes tuvieron angina inestable o infarto agudo al miocardio sin elevacin del segmento ST (IAMSEST) y 4,555 tuvieron infarto con elevacin del segmento ST (IAMCEST). En este mismo reporte con estadsticas del 2005, la mortalidad por IAMSEST fue del 4% vs 10% del IAMCEST, que en comparacin con el registro suizo (AMIS-registro del sndrome coronario agudo) por ejemplo; Mxico tiene un retraso de 5 aos en el tratamiento del sndrome coronario agudo, al manejar las cifras de mortalidad que prevalecan en el ao de 1999. En el 2009 la mortalidad, en los 76 hospitales suizos registrados, fue del 4.8% para el IAMCEST y del 3% para el IAMSEST (1,2). Tenemos que recordar a diario la prevencin primaria y secundaria para empezar a reducir estas cifras. El Instituto Nacional de Cardiologa de la Ciudad de Mxico reporta una re-hospitalizacin a los 6 meses del IAMCEST del 4.62% vs IAMSEST 5.4% y al ao IAMCEST 3.09% vs IAMSEST 4.0%, lo que sugiere probablemente un problema en la prevencin secundaria; confirmado en las cifras del RENASICA II donde nos muestra una prevalencia del 12% en la presentacin de nuevos eventos cardiovasculares tipo IAM y re infarto, tanto en el caso de presentar un IAMSEST como en el IAMCEST (2,3). Los centros de atencin institucional en otras regiones del pas como Monterrey, reportan un mayor nmero de IAMCEST en menores de 75 aos de edad (718 pacientes) en el perodo comprendido entre 1997-2008, que de mayores de 75 aos (82 pacientes), encontrando en ambas muestras una poblacin predominante del sexo femenino con un total del 54.7% vs 45.3 % del sexo masculino (4). En comparacin con las estadsticas del 2004 de Estados Unidos su

CARDIOPATA ISQUMICA UNA VISIN CARDIOMETABLICA.

CAPTULO 4

Centro Nacional de Estadsticas report una edad promedio del primer infarto de 65.8 aos para el sexo masculino y para las mujeres de 70.4 aos, representando estas ltimas el 43% de los casos (5). De las cifras del estado de Nuevo Len sorprenden los hallazgos en la mortalidad global que fue mayor en pacientes mayores de 75 aos con un 20.7% vs los menores de 75 aos que reportan solo un 11.4% (p= 0.0001) , a pesar de la angioplasta primaria ; identificando en un anlisis bivariado como variables de eventos cardiovasculares mayores intrahospitalarios ,y por lo tanto de mal pronstico a la enfermedad de la arteria descendente anterior (p<0.009) , la enfermedad multivaso (p <0.002) y una fraccin de expulsin baja (p< 0.045) (4).Entender a fondo una de las tres primeras causas de mortalidad en Mxico es nuestra responsabilidad, as como el reconocer la evolucin natural de la cardiopata isqumica tanto en su presentacin aguda como crnica. As encontraremos en el sndrome coronario agudo los siguientes eventos (Figura 1):

Figura 1 Eventos que se presentan en el Sndrome Coronario Agudo

Existen trminos con diferentes definiciones clnicas, de laboratorio y gabinete. As, la angina inestable (AI) y /o IAMSEST es aquella causada, en la mayora de las veces, por ateroesclerosis, lo que incrementa el riesgo de muerte cardiovascular por infarto al miocardio (IAM). Su definicin electrocardiogrfica son infra desniveles del segmento ST con ondas T invertidas o acuminadas, y por laboratorio presentan elevacin de las enzimas cardiacas. Los resultados obtenidos por angiografa sern por ruptura o erosin de la placa de ateroesclerosis, cambios que generan un proceso inflamatorio reductor del flujo sanguneo coronario.

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La muerte en estos pacientes es por muerte sbita o por una agudizacin del infarto. En forma general puede mencionarse este tipo de evento solo como un sndrome coronario agudo, pudiendo ser difcil la diferenciacin entre IAMSEST y angina sobre todo por el inicio sbito de ambos (5). La angina inestable se define en reposo cuando a pesar del descanso el dolor contina por ms de 20 minutos; angina de nueva presentacin es aquella de presentacin sbita y por ltimo la angina progresiva o diagnosticada previamente pero con cambios en su frecuencia, duracin y presentacin. Entre las causas no ateroesclerticas de dolor torcico estn la del tipo Prinzmetal o por vaso espasmo de las arterias epicrdicas, las secundarias al uso de cocana, otras por disfuncin micro vascular, diseccin de arteria coronaria post-parto, re estenosis post-angioplasta y las ocasionadas por un incremento en el consumo de oxgeno como la hipotensin, fiebre, taquicardia, anemia e hipoxemia. La forma de presentacin clnica de la isquemia miocrdica puede ser aguda, sndrome coronario agudo, o crnica como la angina estable. Dentro de las principales caractersticas diferenciadoras de la angina crnica estable se encuentran el umbral de esfuerzo predecible y fijo, ya que tiende a recurrir siendo completamente reversible mediante reposo (5). El infarto agudo al miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCST), se caracteriza por una obstruccin total de la arteria relacionada con el infarto que eleva todos los biomarcadores de necrosis y presenta por electrocardiografa elevacin persistente del segmento ST con ondas Q en su progreso. Donde se requiere en forma inmediata y pronta la restauracin del flujo (teora del vaso abierto), para disminuir el tamao del infarto con preservacin de la funcin ventricular izquierda y una mayor tasa de sobrevida. Desde las guas del 2004 y 2007 se hace nfasis en el tiempo de la terapia de reperfusin como objetivo 30 minutos (desde la puerta a la aguja colocada por el mdico de primer contacto) para la fibrinlisis y 90 minutos para la angioplastia (puerta - mdico de primer contacto - insuflacin del baln) (6). Por otra parte Bosch y cols reportan en varones menores de 55 aos con antecedente de consumo de cocana un riesgo cuatro veces mayor de IAMCST, al ajustar factores de riesgo, antecedentes cardiovasculares y consumo reciente con un OR 4.3 (IC 95% 2-9.4). Estos eventos agudos o crnicos tienen un inicio comn que como describi el Dr. Picano inician con una alteracin en la perfusin , que ocasiona afeccin en el metabolismo cardiaco y con esto una variacin en el patrn de relajacin antes que la alteracin en la contraccin miocrdica , reflejando dolor precordial como ltimo eslabn. La cascada de la cardiopata isqumica descrita por el Dr. Picano (Ver Figura 2) muestra en resumen los cambios que deben buscarse en el miocardio enfermo con estrs; y en forma sencilla indica los pasos en los cuales podemos actuar para evitar un infarto agudo al miocardio. En este captulo intentar desarrollar cada una de estas alteraciones enfocndome al trastorno metablico.

Figura 2 CASCADA DE LA CARDIOPATIA ISQUMICA OCASIONADA POR UN VASOESPASMO Y/O ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS EPICARDICAS. Estos pasos de la cascada isqumica parten de los mismos principios publicados por el Dr. Braunwald en la revista mdica American Journal of Cardiology en 1972, donde especfica las variables que determinan el consumo de oxgeno en el miocardio y al encontrar un desequilibrio en cualquiera de estos puntos (Ver figura 3) ocurre isquemia con necrosis del miocardio.

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a los activadores alostricos y substratos AMP, ADP, fosfatos inorgnicos que terminan en una reduccin alostrica de inhibidores de ATP y 6-P glucosa, por lo tanto una rpida gluclisis con un desajuste en el glucgeno. As en los corazones isqumicos la acumulacin de lactato es ms marcado que con anoxia, por tener un lavado del lactato lento (8,9). Estos estudios estimularon primero a las tcnicas in Vitro invasivas para continuar in Vitro con tcnicas no invasivas como la resonancia magntica y el famoso estudio denominado tomografa por emisin de positrones PET (Positron Emission Tomography) que valora en tres dimensiones la distribucin del material radioactivo en el rgano (9,10). Tambin promovieron el uso de soluciones con insulina-glucosa-potasio, solucin IGK /polarizante/Sodi-Pallares para el tratamiento en el infarto agudo al miocardio donde mostr una proteccin contra isquemia recurrente (RR 0.85 IC 95% 0.76-0.95 p 0.004) (11). Para su correcto funcionamiento el corazn depende estrechamente de la energa oxidativa generada por las mitocondrias, principalmente a partir de la beta oxidacin de los cidos grasos, de la cadena respiratoria de electrones y de la fosforilacin oxidativa. Al entender mejor el papel que desempean las mitocondrias, que ocupan del 25 al 35% del volumen del cardiomiocito, en la enfermedad cardiovascular podremos entender mejor el diagnstico y tratamiento de estas afecciones (12). BIOENERGTICA MITOCONDRIAL. La produccin energtica mitocondrial depende de factores genticos codificados por el ncleo y por el DNAmt (DNA mitocondrial), que modulan la funcin mitocondrial normal, incluyendo la actividad enzimtica y la disponibilidad de cofactores, y de factores ambientales como son la disponibilidad de combustibles (p.ej. azcares, grasas y protenas) y oxgeno. Diversas vas bioenergticas interaccionan contribuyendo al metabolismo energtico mitocondrial (Ver Figura 4) como la oxidacin del piruvato, el ciclo de los cidos tricarboxlicos, la beta oxidacin mitocondrial de los cidos grasos y la va final comn de la fosforilacin oxidativa que genera el 80-90% del ATP celular.

VARIABLES QUE AFECTAN EL CONSUMO DE OXGENO E. Brauwald, Am J. Cardiol. 1972 1.-Desarrollo de tensin 2.-Estado contrctil 3.- Frecuencia cardiaca 4.- Despolarizacin 5.-Efecto directo de las catecolaminas en el metabolismo 7.- Activacin 8.-Perpetuar el acortamiento como respuesta al volumen Figura 3 Parmetros que ahora pueden calcularse con las nuevas tcnicas de imagen cardiovascular como el ecocardiograma (doppler tisular, strain, strain rate y torsin) y resonancia magntica.

EL METABOLISMO CARDIACO. El corazn es una bomba que convierte energa qumica a energa mecnica, con la ayuda en un 6080% de los cidos grasos. Donde cerca del 90% de su metabolismo es aerbico (entre 60-150 mmol/min de oxgeno su tasa promedio de consumo); por lo tanto la produccin de radicales libres (RL) que potencialmente pueden daar a la clula producto de la reduccin parcial de oxgeno puede destruirse en las mitocondrias por la superxido dismutasa y otras enzimas (7,8). La perfusin que se ve afectada por falta de oxigenacin incrementa la gluclisis con una deficiencia en el ingreso de glucosa al miocito, hiptesis de 1959 confirmada donde explica como la anoxia acelera tanto el transporte de glucosa como su fosforilacin rompiendo el equilibrio con glucgeno. Existe entonces durante la anoxia la activacin tanto de las fosfofructoquinasas como la va de fosforolizacin tipo b en es estos tejidos gracias

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La beta oxidacin de los cidos grasos y la oxidacin de los hidratos de carbono a travs del ciclo de los cidos tricarboxlicos genera la mayor parte del NADH y FADH mitocondriales, que son la fuente directa de electrones para la cadena de transporte respiratoria. El aporte de ATP a partir de otras fuentes (ej. del metabolismo glucoltico) es limitado en el tejido cardaco normal, como los fosfatos de alta energa generados por la creatincinasa mitocondrial a partir del ATP de la translocasa de nucletidos de adenina estrechamente relacionada y de la sintetasa de ATP mitocondrial. Las mitocondrias en el cardiomiocito se dividen en dos, las interfibrilares localizadas entre las miofibrillas y las subsarcolemales que se encuentran debajo de la membrana plasmtica. Esta diferencia es importante al describir los cambios asociados a la edad; al observar en las mitocondrias interfibrilares una disminucin durante el envejecimiento, de los complejos enzimticos respiratorios III y IV (13). En Mxico el grupo del Dr. Garca Rivas y cols estudian la correlacin entre el trabajo cardiaco con el metabolismo mitocondrial, y cmo el transporte del calcio en la mitocondria participa en esos mecanismos. As como resumen en el corazn se ha postulado que el calcio intracelular es un orquestador que regula la demanda y la produccin de energa. Durante la activacin simptica, las protenas encargadas de la relajacin y contraccin miocrdica son las principales consumidoras de ATP. En este sentido, se ha demostrado que el total del ATP celular se consume en segundos en el corazn bajo estimulacin adrenrgica. Por otro lado, la produccin de energa en la mitocondria proviene del calcio intracelular. El metabolismo oxidativo depende de la disponibilidad de electrones en la cadena respiratoria; dado que el NADH es producido por el ciclo de Krebs y las enzimas moduladoras de esta va son activadas por Ca2+, se ha determinado que este catin estimula la sntesis de ATP. Un prerrequisito para la activacin del metabolismo oxidativo producida pro Ca 2+ es la cantidad que ingresa a la mitocondria y si este aumento es suficiente para activar a las deshidrogenadas del ciclo de Krebs. Ellos inhibieron ese transporte de Ca2+ intramitocondrial con un complejo dinuclear de rutenio en ratas, limitando como resultado el trabajo cardiaco, impidiendo una activacin hormonal como en la insuficiencia cardiaca, donde existen anormalidades del metabolismo oxidativo. Se ha descrito mltiples defectos sobre el manejo de Ca2+

Figura 4 La fosforilacin oxidativa se lleva a cabo a partir de complejos de protenas localizados en la membrana mitocondrial interna, que incluyen los complejos I y IV de la cadena respiratoria de transporte de electrones, la ATP sintetasa (complejo V) y la translocasa de los nucletidos de adenina (ANT).

Los cidos grasos son el principal sustrato energtico para la produccin de ATP en el msculo cardiaco a partir de la fosforilacin oxidativa. Los cidos grasos deben ser transportados de forma efectiva al interior del cardiomiocito primero, y luego al interior de la mitocondria para poder ser utilizados en la produccin bioenergtica a travs de la beta oxidacin mitocondrial, y este proceso de transporte requiere diversas protenas que forman parte del transportador de carnitina (la aciltransferasa de carnitina y dos palmitotransferasas de carnitina, as como la carnitina).

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intracelular en insuficiencia cardiaca con dficit energtico. Los niveles totales de fosfocreatina estn reducidos en pacientes con falla cardiaca y durante la progresin existe un decremento en la relacin fosfocreatina/ATP. El mecanismo estudiado dice que las mitocondrias del corazn con falla presentan daos a nivel de membrana interna, menor velocidad de la respiracin, defectos en la cadena respiratoria y una capacidad disminuida de fosforilacin oxidativa (14). BIOENERGETICA EN LA ISQUEMIA MIOCRDICA. Cuando existe una disminucin en el consumo de oxgeno, como ocurre durante la isquemia (del griego ischein, que significa detener, y ama, que significa sangre) miocrdica, la fosforilacin oxidativa y el flujo del transporte electrnico declinan, con esto se produce una deplecin rpida de las reservas de creatina fosfato, disminuye la oxidacin del piruvato y de los cidos grasos, por lo tanto se deteriora la produccin del ATP. La hidrlisis del ATP derivado de la gluclisis y la acumulacin de lactato conducen a una disminucin del pH intracelular y al desarrollo de acidosis intracelular, lo que ejerce un efecto inhibitorio directo sobre la funcin contrctil (se puede observar en el ecocardiograma como hipocinesia y/o dicinesia del endocardio). El AMP y otros metabolitos se acumulan y esto da lugar a la aparicin de edema mitocondrial y degeneracin progresiva. Adems, la isquemia miocrdica produce una disminucin de los valores de los complejos respiratorios IV y V y un aumento de las deleciones del DNAmt. La isquemia sostenida acaba por producir ms deplecin de ATP y muerte celular necrtica. Ahora bien cuando se recupera la perfusin del msculo reperfusin ocurre que las mitocondrias funcionales pueden exacerbar el dao isqumico. Al reperfundir se produce un aumento del influjo de cidos grasos y un desequilibrio de la oxidacin de los cidos grasos, lo que origina un exceso del acetil-CoA que satura el ciclo de los cidos tricarboxlicos a expensas de la oxidacin de glucosa y piruvato, y que al final resulta inhibido. El aumento de la fosforilacin oxidativa causa un incremento de la acumulacin de radicales libres del oxgeno con un aumento de la peroxidacin lipdica; esto produce una disminucin de la concentracin de cardiolipina en la membrana interna, con el subsiguiente efecto sobre la actividad del complejo IV. Se tiene un mecanismo cardioprotector en el corazn isqumico que implica la apertura de unos canales mitocondriales K+ sensibles al ATP. Este efecto de autodefensa y/o de pre acondicionamiento cardiaco, puede estar mediado por una mejora de la produccin de ATP, por una disminucin de la sobrecarga de Ca+ en la matriz mitocondrial (inicio de la disfuncin diastlica) y por un aumento de la generacin de radicales libres del oxgeno, que dan lugar a una activacin de proteincinasa C. Se dispone de frmacos como el diazxido, que activan especficamente la apertura de los canales de K+ mitocondriales, estos ltimos los probables efectores del pre acondicionamiento (15). Otra respuesta a la isquemia ocurre en los canales de sodio (canales de sodio lentos) con un incremento de estos por hipoxia, metabolitos isqumicos y radicales libres. Este aumento en la concentracin de sodio intracelular obliga una salida de calcio. Esta falla del miocito en mantener al calcio, provoca una sobrecarga de este ion, adiciona una mayor interaccin en el sistema actina-miosina agregando una considerable tensin diastlica en el ventrculo izquierdo. Como resultado un anormal consumo de oxgeno con compresin de los vasos durante un perodo diastlico aumentado, por lo tanto incrementa en forma cclica o de retroalimentacin positiva la isquemia. En el mercado existen frmacos como la Ranolazina que tratan de mejorar la respuesta al ejercicio, con reduccin de los eventos de angina, sobre todo de tipo crnica, actuando en los canales de sodio inactivando su re-apertura y modulando la homeostasis del calcio previniendo la isquemia inducida por la disfuncin diastlica (16). Segn Stone y cols., la ranolazina a una dosis de 1,500 dos veces al da por una semana, disminuye la magnitud de isquemia (p <0.001) con una mnimo efecto en la frecuencia cardiaca (17,18). LA PATOLOGA CARDIOVASCULAR DURANTE LA CARDIOPATA ISQUMICA. Dentro de la disfuncin del ventrculo izquierdo por oclusin de un vaso existen dos trminos: el miocardio aturdido e hibernado donde se ve afectado el consumo de oxgeno y la perfusin. As que dependiendo el tipo lesin no transmural del miocardio puede existir un determinado cuadro clnico.

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La hibernacin miocrdica ocurre en la isquemia crnica, donde la funcin ventricular en reposo presenta una reduccin en su flujo sanguneo y en el consumo de oxgeno. Esto se representa como una disminucin en la contractilidad ventricular, re-establecindose al mejorar el flujo sanguneo. El aturdimiento miocrdico se presenta cuando hay de nuevo flujo de sangre despus de experimentar una isquemia aguda, requiere entonces de horas o das para retornar a una funcin miocrdica normal. MIOCARDIO ATURDIDO. En 1935, Tennant y Wiggers demostraron que un retraso de sesenta segundos tras una oclusin coronaria puede provocar un deterioro en la contractilidad del ventrculo y este vuelve a la normalidad de forma inmediata tras el restablecimiento del flujo. Durante dcadas se pens que la oclusin coronaria podra tener dos consecuencias: que no restableciera el flujo, con depresin permanente de la contraccin, o que se restableciera el flujo y con esto la recuperacin precoz de la contractilidad Heindrickx et al, apuntaron otra tercera teora llamada la recuperacin tarda de la contraccin tras isquemia, que fue bautizada por Braunwald et al como aturdimiento miocrdico. Esta definicin trajo la teora de la arteria abierta, en donde una apertura de la arteria ocluida puede volver un dao irreversible en reversible, si se recupera tras varias horas por repercusin al miocardio aturdido que pueda existir en un miocardio necrtico. Junto a esta teora vino el trmino TIMI, de las iniciales del estudio TIMI 1, Thrombolysis in Myocardial Infarction (trombolisis en el infarto agudo al miocardio) el cual intenta clasificar el flujo obtenido tras trombolisis y/o angioplasta de la arteria afectada. El sistema utiliza tres tipos de flujo valorados por coronariografa: el TIMI grado 0 sin flujo, TIMI grado 1 con penetracin sin perfusin, TIMI grado 2 que reporta un flujo lento y el flujo TIMI grado 3 con un flujo normal que se asocia a una mayor sobrevida y recuperacin miocrdica (19,20). Agregndose por ltimo el grado de blush agregando un valor adicional a la perfusin miocrdica postangiografa, reflejando la extensin del dao en la cama microvascular. Su clasificacin es la siguiente: grado, sin blush; grado 1, con mnimo blush; grado 2, un blush moderado y grado 3, un blush normal (21). MIOCARDIO HIBERNADO Fue definido en 1984 por Rahimtoola para describir la funcin ventricular izquierda deprimida persistentemente al reposo tras un flujo coronario reducido. Siendo esto un mecanismo de defensa para proteger en cierto modo su viabilidad posterior, consiguindose con la apertura de la oclusin del vaso. Se ha comprobado la recuperacin de la funcin contrctil en pacientes con cardiopata isqumica y disfuncin grave del ventrculo izquierdo sometidos a revascularizacin coronaria (22). Si modificamos los factores que alteran el desequilibrio entre aporte y demanda, conseguiremos recuperar la funcin ventricular del miocardio hibernado. En este sentido, los frmacos que reducen la frecuencia ventricular tienen un papel importante al aumentar el aporte y reducir la demanda (haciendo ms eficiente al miocardio). Ambrosio y cols reportaron, en pacientes sin IAMSST o infartos recientes pero con miocardio hibernante demostrado por eco-dobutamina, la presencia de una remodelamiento esfrico que puede tener un revs al revascularizarlos incrementando incluso su fraccin de eyeccin (p < 0.001); sin embargo estos resultados segn Rahimtoola tiene un tiempo de oro, gold time, para detener la remodelacin ventricular sin llegar a realizar el tratamiento en el estadio terminal de la enfermedad. (Ver Figura 5), por lo que su hallazgo por mtodos de gabinete es una prioridad.

Figura 5

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LA DISFUNCIN DIASTLICA EN EL MIOCARDIO ATURDIDO E HIBERNANTE. Son signos patolgicos de irreversibilidad cuando existen infiltrados de polimorfonucleares y ruptura de miofibrillas con prdida parcial o total de stas. Es reversible si slo existe miocitolisis, retraccin miocelular conformado por eosinfilos e hipercontractilidad de sarcmeros con lneas Z delgadas sin ruptura de miofibrillas. La definicin de alteracin en la movilidad y contractilidad, va en funcin a los hallazgos ecocardiogrficos del endocardio, existiendo tres patrones: 1.Hipocinesia, una contractilidad reducida. 2.Acinesia, prdida de la contraccin. 3.Discinesia, movimiento paradjico no contrctil del miocardio. Lo ms terrible puede parecer el patrn de contractilidad tipo acinesia, sin embargo esta puede reportarse como recuperada con un estudio de gabinete llamado eco-dobutamina, en donde se determina en forma diagnstica y pronostica si existe o no una exitosa revascularizacin. Despus de una post-reperfusin en el aturdimiento ocurre una mejora importante en el ciclo contraccin-relajacin, predominando principalmente la contraccin (existe una reduccin en la captacin del in calcio por la bomba, retirndola del complejo actina-miosina) y reduciendo la relajacin; ocurriendo lo inverso en la hibernacin primero una disfuncin diastlica y posteriormente una alteracin en la contraccin (23). As, la disfuncin diastlica puede ser resultado de una tarda y/o incompleta relajacin, por aumento de las presiones intraventriculares, hipertrofia ventricular, fibrosis miocrdica con un compromiso elstico de retroceso, mala torsin, disincronia diastlica o simplemente efecto del remodelamiento. La disfuncin diastlica en la cardiopata isqumica puede verse incluso despus del tratamiento, recuperndose primero la funcin sistlica y 24 horas despus la funcin diastlica. La disincrona diastlica es muy prevalente en los pacientes con cardiopata isqumica con y sin antecedente de infarto previo. La disfuncin diastlica siempre se correlaciona con la activacin neurohumoral, por lo que una inflamacin sistmica tiene un valor pronstico en la isquemia crnica. Entonces no es ajeno en los estudios de estrs farmacolgico, para bsqueda de isquemia miocrdica, encontrar como respuesta aguda primero una disfuncin diastlica y despus una disfuncin sistlica. La deteccin de esta anomala tiene con doppler tisular una sensibilidad del 78-93% con una especificidad del 76-79%, y al utilizar esta tcnica con Strain pueden detectarse obstrucciones coronarias mayores del 70% con una sensibilidad y especificidad del 97% y 88% respectivamente. El no buscar este tipo de disfuncin puede traer consigo el manejo de pacientes con falla cardiaca con funcin sistlica conservada. OTRO CONCEPTO, PREACONDICIONAMIENTO ISQUMICO DEL MIOCARDIO. Reimer et al, en 1986, hicieron hallazgos sorprendentes al investigar el efecto de aplicar varios perodos de isquemia al corazn de perros anestesiados y encontrar que en perodos cortos de isquemia y reperfusin se reduca la extensin de la necrosis que podra provocarse tras la oclusin total y por ms tiempo. La correlacin clnica de este fenmeno la tenemos en los pacientes que han presentado angina en las dos semanas previas al episodio agudo. La explicacin al parecer es por los receptores de adenosina los cuales conducen a una fosforilacin de una protena de la membrana que es la causa del efecto protector. La protena que se fosforila es la del canal de potasio dependiente del ATP, que reduce la entrada de calcio, acorta el potencial de accin y reduce la contraccin y ahorra energa en la fibra muscular. La importancia de este evento radica en los frmacos que estimulan la apertura de estos canales de K dependientes de ATP. POSTCONDICIONAMIENTO CARDIACO. Consiste en repetidos ciclos breves de isquemia-reperfusin despus del tratamiento de reperfusin tras un episodio de isquemia prolongado; demostrado en modelos experimentales y que reduce drsticamente el tamao del infarto. La limitacin del tamao del infarto es uno de los objetivos a conseguir con la tromblisis y angioplastia, en esta ltima algunos autores como Staat y cols intentaron controlar la reperfusin, para determinar cuan protector de isquemia puede ser este post-condicionamiento. As reportaron en pacientes con infarto agudo al miocardio que recibieron angioplasta primaria despus de su reperfusin

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inicial al minuto uno iniciaron una sesin de insuflacin desuflacin por cuatro veces y no ms de un minuto (si los pacientes presentaban colaterales, eran excluidos); reportando una disminucin del tamao del infarto (36%) por control enzimtico en los pacientes a los cuales se les realiz este Vs los controles procedimiento (2.44 0.17 vs 1.95 0.27, p<0.05). Sin embargo las dudas para su uso clnico de este procedimiento son: el impacto en la mortalidad del paciente, en el uso de la tcnica con frmacos para tromblisis o no, la valoracin real del tamao del infarto con estudios complementarios de gabinete como la RNM o PET (24). IMPORTANCIA DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN LA FISIOPATOLOGA DEL MIOCARDIO ISQUMICO. AUMENTO EN LA FRECUENCIA CARDIACA. El estmulo de la frecuencia cardiaca inicia en el nodo sinoatrial gracias a la despolarizacin simultnea de su membrana dependiente del voltaje llamado marcapaso de hiperpolarizacin activado y/o I (f); descubierto hace ms de 30 aos donde la f proviene de la palabra en ingls funny , en relacin a sus propiedades inusuales que se saba tena ese sistema al tener un compromiso mixto de permeabilidad con los iones de sodio y potasio en la activacin hiperpolarizante lenta, y en la desactivacin cintica. Siendo este el estmulo del nodo sinoatrial por la actividad del sistema simptico y vago, a respuesta de cualquier tipo de estrs. En Mxico existe el frmaco llamado PROCORALAN , ivabradina el cual inhibe en forma selectiva la corriente generada por la I (f) controlando la despolarizacin diastlica espontnea del nodo sinusal y regulando la frecuencia cardiaca. Existen estudios que asocian la elevacin de la frecuencia cardiaca (FC) con la disfuncin endotelial y un posible rol en la cardiopata isqumica (25). As como la hiptesis del control de la FC con ivabradina y beta-bloqueadores para los diferentes fenmenos de respuesta hemodinmicos, mecnicos y bioqumicos en la pared del vaso.Existen varias respuestas de remodelacin en la placa acumulada que tienen diferentes grados de compensacin entre segmentos arteriales, por lo tanto existen muchos patrones de remodelamiento (por ejemplo, constrictivo y expansivo) que coexisten en la misma arteria, sujetas a cambios por otros patrones de remodelamiento en respuesta a un tratamiento determinado (26). El estudio titulado Coronary Artery Surgery encontr una relacin entre la frecuencia cardiaca en reposo y la mortalidad cardiovascular en 25,000 sujetos con sospecha de enfermedad coronaria al seguirlos por 15 aos; revelando en un anlisis multivariado que al encontrar una FC mayor de 83 lat/ min exista un mayor riesgo cardiovascular que en aquellos con una FC menor de 62 lat/min. Otro estudio con dispositivos intracavitarios tipo desfibriladores llamado INTRINSIC RV (Inhibition of unnecessary RV pacing with AV search hysteresis in ICD`s) demostr una asociacin fuerte e independiente de la FC y los objetivos que fueron la hospitalizacin por insuficiencia cardiaca y la mortalidad total, donde una FC elevada en reposo aumento el riesgo cardiovascular independientemente de otros factores de riesgo. FISIOPATOLOGA DE LA FRECUENCIA CARIDACA ELEVADA. 1.- La tensin de cizallamiento y la respuesta vascular. Cizallamiento es la fuerza tangencial en direccin del flujo sanguneo, generado en la superficie vascular y expresada en dinas/cm2. Esta tensin de cizallamiento es censada por mecano receptores del endotelio, determinados por la expresin gnica endotelial y vistos como el fenotipo vascular para la susceptibilidad y/o proteccin de la ateroesclerosis. Esta fuerza de tensin puede representarse tambin como frecuencia en donde un 1 Hz (Hertz) puede inducir ateroproteccin, con la represin de una respuesta inflamatoria; lo que no ocurrira con un impulso mayor de 2 Hz al tener un aumento en la oscilacin de la tensin en el vaso con el despertar de molculas de adhesin tipo-1 y otras clulas vasculares pro-inflamatorias.

Figura 6

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Los gradientes espaciales de cizallamiento en la geometra irregular de los vasos as como los gradientes temporales por el flujo pulstil se han implicado en la aterognesis. En forma natural existen en la arteria turbulencia en el flujo y ocurren ondas oscilatorias de cizallamiento en las superficies y curvaturas de las bifurcaciones o arcos arteriales, involucrados en el desarrollo de ateroesclerosis (ver figura 6). Los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, dislipidemia, hipertensin y tabaquismo) actan en la disfuncin endotelial, junto con los macrfagos que invaden a la ntima. La progresin de la enfermedad se determina con la magnitud en el influjo de lpidos, oxidacin de estos y los resultantes en su degradacin dentro del proceso inflamatorio en la pared del vaso. Como resultado de los factores sistmicos el riesgo se encuentra en las fuerzas de cizallamiento 2.- La disfuncin endotelial y el aumento de la frecuencia cardiaca. La disfuncin endotelial se identifica como un factor de riesgo cardiovascular y juega un rol pivote en el desarrollo, progresin y manifestacin clnica de la ateroesclerosis. La caracterstica principal es la reduccin del xido ntrico, que algunos frmacos como la estatina lo restauran. Se ha demostrado en ratones un aumento en el xido ntrico en los cuerpos cavernosos al administrarles ivabradina. Incluso en ratones con hipertensin al administrarles este mismo frmaco, reducen su frecuencia cardiaca mediando los efectos anthipertrficos en la aorta torcica, reduciendo con esto el estrs de la pared. En dos estudios se observ la asociacin en sujetos supuestamente sanos y niveles altos de reguladores inflamatorios como la protena C reactiva, leucocitos y fibringeno con un aumento de la frecuencia cardiaca. Este aumento de la frecuencia cardiaca tambin puede observarse en las investigaciones de Bassiouny al utilizar el doble producto (PA media x FC media) observando una relacin positiva entre el estrs hemodinmico y la extensin de lesiones ateroesclerticas a nivel infrarrenal. Esto se atribuye a una distorsin mecnica endotelial dependiente de vaso relajacin. 3.- Estructura vascular y la frecuencia cardiaca elevada. Los vasos sanguneos se adaptan en funcin a la demanda mecnica y remodelan al cambiar su geometra, estructura y propiedades elsticas. As encontramos nuevamente a la compliancia dependiente del volumen (d V/d P) con cambios en la distensin por la presin y que disminuye con la edad. Por lo tanto la rigidez artica o prdida de la compliancia es un factor de morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con hipertensin arterial, diabetes mellitus e insuficiencia renal (27). El estudio CAFE (Conduit Artery Function Evaluation) muestra el efecto de la frecuencia cardiaca baja por un beta-bloqueador y su asociacin con la presin sistlica artica. (Ver figura 7). Encontr que el atenolol aumenta la curva de la presin artica al disminuir la frecuencia cardiaca. Este estudio intenta explicar la relacin inversa que existe entre la frecuencia cardiaca y la presin artica. Los autores discuten la existencia de un incremento en la presin sistlica artica central reflejo de la curva en sstole tarda por reduccin en la duracin del tiempo de eyeccin con la reduccin de la frecuencia cardiaca. El volumen latido aument en forma secundaria por la reduccin de la frecuencia cardiaca, mejorando el llenado diastlico (ley de FrankStarling), que ser eyectado en la aorta proximal por el efecto Windkessel. Tomando en cuenta el efecto vasoconstrictor del atenolol en la circulacin perifrica que puede reflejarse tambin en el aumento de la curva.

Figura 7

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ATEROESCLEROSIS Y EL INCREMENTO DE LA FC. Al parecer la ivabradina previene la aterognesis cuando se da simultneamente a una dieta rica en colesterol, pero solo fue efectiva en la reduccin del tamao de la placa cuando se administr cuatro semanas despus de iniciar la dieta en modelos animales. En este estudio se observ una disminucin en la expresin vascular de protena quimioatractante tipo 1 de monocitos (MCP-1), el cual es uno de los reguladores positivos de las lesiones pre aterosclerticas por cizallamiento. Sin embargo no es la nica expresin vascular para generar ateroesclerosis. El estudio en humanos debera realizarse con anlisis de ultrasonido intravascular en sujetos con cardiopata isqumica para la valoracin en la progresin de la placa de ateroesclerosis y en tratamiento con ivabradina para valorar esa evolucin con un posible resultado favorable. PATOLOGA DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. En los ltimos aos se ha producido un autntico avance mdico que ha ayudado de forma significativa a mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con enfermedad coronaria. Este avance tiene como objetivo el restaurar el flujo sanguneo (terapia de reperfusin) en los pacientes con infarto agudo de miocardio. Este conocimiento ha hecho que se invierta tiempo y esfuerzo, a muy alto costo en la recanalizacin de la arteria coronaria afectada en los pacientes con sndrome coronario agudo, sin embargo despus del tratamiento muchos pacientes continan presentando necrosis miocrdica. La terapia de reperfusin, ya sea con tromblisis o por procedimientos invasivos, no garantiza que las clulas isqumicas sobrevivan, y numerosos estudios de investigacin llevados a cabo en las ltimas dcadas han establecido de forma inequvoca el trmino de la paradoja de la reperfusin y/o dao de reperfusin para explicar cmo la revascularizacin, nica alternativa posible, para rescatar las clulas isqumicas de una muerte segura, una parte de la muerte celular se precipita por la restauracin del flujo (28). Este fenmeno es estudiado en diversos modelos experimentales, pero slo recientemente se ha reconocido su relevancia en el contexto de la reperfusin clnica. Por ello, el mejorar la eficacia de la tromblisis y de las intervenciones coronarias percutneas mediante tratamientos cardioprotectores coadyuvantes en el momento de la revascularizacin da un suspiro para mejorar la clnica de nuestro paciente.

Figura 8

FASES DE LAS LESIONES EN EL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO POST-REPERFUSIN. NECROSIS MIOCRDICA. En una proporcin variable, a pesar de la terapia de reperfusin existen cardiomiocitos con desequilibrio inico, que empeora y acaba desencadenando muerte celular inmediata en forma de necrosis. Se caracteriza por rotura de las membranas celulares y liberacin al medio extracelular de su contenido (enzimas citoslicas), lo que da lugar a una apariencia histolgica de necrosis en bandas de contraccin. Las imgenes por microscopio electrnico muestran rotura sarcolemal, edema mitocondrial y depsitos de calcio en la matriz mitocondrial, adems de acortamiento y desorganizacin de las miofibrillas sarcomricas. Este tipo de respuesta a escala de tejido miocrdico se estudi con cristales piezoelctricos ultrasnicos mostrando una reduccin de la longitud telediastlica por debajo del nivel basal, y cuya magnitud se correlaciona con la extensin del rea de necrosis en bandas de contraccin.

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PRDIDA DE LA HOMEOSTASIS INICA. Uno de los primeros desequilibrios durante la isquemia es el aumento de la concentracin intracelular de Na+, debido al fallo de la bomba Na+/K+ del sarcolema, que no puede funcionar en ausencia de energa y acidificacin progresiva del citosol por la puesta en marcha de la gluclisis anaerbica. Por lo tanto la clula trata de corregir la sobrecarga de Na+ con la bomba Na+/ Ca 2+ en su modo reverso, que no requiere energa para funcionar y que saca al Na+ intracelular a costa de introducir Ca2+, uno de los cationes que en condiciones normales se encuentra en el espacio intracelular. Esta acidosis intracelular pseudocorregida empeora ms la sobrecarga citoslica de Na+. La llegada de flujo sanguneo post-reperfusin produce ms lavado de los catabolitos (H+) del medio extracelular, los que da lugar a un gradiente de pH entre las clulas y su entorno, causando la activacin de los mecanismos de correccin de la acidosis intracelular , a travs del intercambiador Na+/H+ de la membrana plasmtica y del cotransportador Na+/HCO3+. Esta respuesta de correccin de la acidosis intracelular empeora, otra vez, por activarse de nuevo la bomba Na+/Ca2+, lo que produce ms influjo de calcio. Como resultado la clula reoxigenada acumula gran cantidad de calcio en su interior, comprometiendo seriamente su propia supervivencia. EDEMA CELULAR. Por efecto del lavado de los metabolitos que estaban acumulados en el espacio extracelular creando un gradiente osmtico transarcolemal y favoreciendo la entrada de agua al interior de las clulas. El aumento del volumen en clulas que va teniendo el citoesqueleto y la membrana celular favorece la prdida de la integridad celular. La fragilidad durante la isquemia no es bien conocida pero se ha descrito que la activacin de las calpanas puede dar lugar a una protelisis de las estructuras del citoesqueleto. Las calpanas son proteasas activadas por el calcio, mecanismo que durante la reperfusin desempea un papel importante en la muerte de los cardiomiocitos al tener una sobrecarga de calcio con pH normal. Recientemente el estudio del edema miocrdico por resonancia magntica en pacientes con sndrome coronario agudo sin ascenso del segmento ST, promete ser un marcador de obstruccin en arterias coronarias que necesitan un evento quirrgico tipo revascularizacin, al reportarlo en el 87.7% de los casos. Sin embargo al ajustarlo con niveles de troponina I, los pacientes con edema miocrdico tuvieron una probabilidad amplia (RR 4.46, IC 95% de 1.00-20.03 p= 0.05) de tener un nuevo evento en los seis meses siguientes (29). HIPERCONTRACTILIDAD Y MUERTE CELULAR. Durante los primeros minutos de la reperfusin miocrdica, el retculo sarcoplsmico se encuentra en un entorno de gran sobrecarga de calcio, y la reactivacin mitocondrial de la sntesis de ATP pone en marcha el funcionamiento de la Ca2+-ATPasa del retculo sarcoplsmico (SERCA), encargada de la captacin del calcio citoslico, incluso de a pesar de la persistencia del hiperflujo de calcio desde el medio extracelular. Existe una gran cantidad de calcio en el interior sarcoplsmico que excede su capacidad de almacenamiento, por lo que finalmente el calcio es extrado a travs de los receptores de ryanodina (R Y R) y luego vuelve a ser captado, lo que da lugar a un patrn de oscilaciones rpidas de calcio que se propagan a lo largo de la clula e imponen una fuerza mecnica que puede sobrepasar la capacidad elstica de los sarcmeros (hipercontractilidad). El bloqueo farmacolgico con agonistas del pptido natriurtico, interfiere con los movimientos de calcio dependientes del retculo sarcoplsmico, reduciendo la hipercontractilidad. Otro organelo que sufre daos por reperfusin es la mitocondria, al existir un cambio brusco en la permeabilidad de sus membranas, fenmeno conocido como transicin de permeabilidad mitocondrial. Produce un desacoplamiento de la respiracin celular y un colapso energtico incompatible con la supervivencia celular.

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Este fenmeno puede observarse con ecocardiografa de contraste a las 24 horas despus de la angioplastia y se clasifica en, noreflujo sostenido y reversible. El no-reflujo sostenido es el resultado de cambios irreversibles en la microcirculacin con efecto de remodelamiento en el ventrculo izquierdo; mientras el no-reflujo reversible se observan cambios funcionales y reversibles de la circulacin con un gradual cambio en los volmenes del ventrculo izquierdo. En los humanos el no-reflujo puede ser causado por cuatro variables patognomnicas: 1) embolizacin distal aterotrombtica; 2) dao isqumico; 3) daos post-reperfusin y 4) susceptibilidad al dao de la microcirculacin coronaria. EMBOLIZACIN DISTAL. Se observa en placas fisuradas de ateroesclerosis las cuales pueden ser mayores de 200 -m y ocasionar obstruccin e infartos en prearteriolas. DAO RELACIONADO A ISQUEMIA. Son cambios en las clulas endoteliales que son visibles en la isquemia prolongada caracterizados por protrusiones endoteliales y de membrana que a menudo llenan los capilares, obliterando la luz. El edema intersticial en los miocitos puede deberse a esta compresin microvascular. DAO RELACIONADO A LA REPERFUSIN. Ocurre una infiltracin en la microcirculacin coronaria de neutrfilos y plaquetas a la par de la reperfusin. La activacin de los neutrfilos, regresa con ms radicales libre, enzimas proteolticas y mediadores pro-inflamatorios que causan dao endotelial. PREDISPOSICIN y/o SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL AL DAO DE LA MICROCIRUCULACIN CORONARIA. El noreflujo asociado a IAMCST se observa en ocasiones durante la angioplastia, ocasionalmente se observa en los procedimientos electivos. La predisposicin puede ser gentica y/o adquirida. As la diabetes se asocia una disfuncin microvascular que puede verse ms afectada postreperfusin; como tambin la hipercolesterolemia afecta al estrs oxidativo endotelial. El pre-acondicionamiento puede beneficiar en parte a estos defectos microvasculares.

Figura 9

EL FENMENO DEL NO-REFLUJO. Siempre debatido y nunca deseado dentro de los tratamientos de reperfusin, este fenmeno fue descrito en 1974, pero desde las declaraciones en 1993 de Lincoff y Topol, empez a tomarse ms en cuenta, al estimar que menos del 25% de los pacientes tratados con tromblisis presentaban una reperfusin ptima, rpida, completa y sostenida. Despus de quince aos en el clmax de la angioplastia se encuentra con preocupacin que solo un 35% de los pacientes obtienen una ptima reperfusin. El noreflujo provoca un desbalance en el tratamiento tipo angioplastia, al prevalecer los efectos negativos como: las complicaciones post-infarto tempranas (arritmias, derrame pericrdico, insuficiencia cardiaca), remodelamiento del ventrculo izquierdo, re-hospitalizacin por insuficiencia cardiaca y una mayor mortalidad (30).

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El tratamiento ideal es el prevenirlo y ser diferente para cada uno de los tipos del fenmeno del no reflujo, as en la susceptibilidad la mejor teraputica es el buen control de la glucosa y dislipidemia. En otros como el asociado a isquemia existen frmacos como el carvedilol, fosinopril y valsartan que han demostrado eficacia. Sin embargo en el asociado a reperfusin existen los manejos con inhibidores de glicoprotenas IIb/IIIa, adenosina, nitroprusiato, verapamilo y las nuevas drogas hibridas como el nicorandil, que es un droga activadora de los canales de K- ATP y nitrato nicotinamida, la cual ha demostrado disminucin en el tamao del infarto, menos arritmias y supresora de radicales libres, modulando la activacin de los neutrfilos. Entre otros frmacos para el dao relacionado a la reperfusin existe el pptido natriurtico IV con disminucin en el tamao del infarto y un aumento en la fraccin de eyeccin (Ver Cuadro 1). CLINICA DEL SNDROME CORONARIO AGUDO. El dolor precordial o angina es el principal y ms comn sntoma de queja del paciente con cardiopata isqumica, sin embargo no el principal. Porque lo podemos encontrar en la tromboembolia pulmonar, diseccin artica, neumotrax, neumona, miocarditis y pericarditis. Por lo tanto es necesario conocer cul es sera su fisiopatologa para poder diferenciarse y referirse a ella como equivalente anginoso de tipo isqumica. La primera referencia clnica la hizo Sneca describiendo su propia enfermedad. En 1768, William Heberden present a 20 pacientes con dolor retro esternal, publicando en 1772 sus observaciones en una revista mdica. Sin embargo, reconoci su desconocimiento sobre el origen del dolor y explico lo siguientes: No es fcil adivinar a qu corresponde este fenmeno. Yo no he podido averiguarlo. Quiz sea un fuerte calambre..La creencia de que se trata de un espasmo resulta razonable, si se considera la brusquedad del comienzo y la terminacin, los largos intervalos de bienestar, el alivio que proporcionan el vino y las bebidas espirituosas, la influencia que las preocupaciones tienen en l y, por ltimo, la caracterstica de presentarse en ciertos sujetos por la noche despus del primer sueo, precisamente en el momento en que aparecen las pesadillas.y otros procesos que se atribuye a la funcin nerviosa. Ahora trescientos aos despus se sabe que la isquemia reduce la formacin celular de ATP con acidosis y salida de una serie de sustratos que estimulan quimio y barorreceptores de terminaciones nerviosas desmielinizadas existentes entre las fibras musculares del miocardio y los vasos. Entre las sustancias liberadas, se ha demostrado la histamina, la adenosina, el lactato, la serotonina, la bradiquinina y los radicales libres de oxgeno. Como mediador primario de la isquemia se encuentra la adenosina, va estimulacin del receptor A1, activndolo va venodilatacin. Estos estmulos dolorosos son conducidos por las fibras nerviosas simpticas hasta los ganglios simpticos situados entre C7-T4, y desde all hasta el tlamo y la corteza cerebral. La angina como sensacin es referida a los mismos dermatomas que transmiten sus estmulos por las mismas regiones de la espina raqudea. La distribucin difusa de la angina, cuello, brazo y mandbula y que otros pacientes refieran el dolor en la mis-

*Clnico = incidencia de falla cardiaca intra-hospitalaria, repetir la estancia por falla cardiaca. muerte, infarto recurrente, revascularizacin del vaso objetivo, evento vascular cerebral. En el manejo de la embolizacin distal existen en su mayora diferentes dispositivos que son utilizados durante el procedimiento como el de aspiracin de trombo y el de trombectoma.

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ma localizacin, est en relacin con estas vas de transmisin. Como nota ,el motivo por el cual las guas muestra el uso de aminofilina en el tratamiento de angina crnica por ser un inhibidor competitivo de los receptores de adenosina, pero la dosis recomendada al revisar la literatura como Elliott y cols de 225-325 mg dos veces al da va oral, en el sndrome X como ejemplo ( pacientes con angina durante el ejercicio con infradesnivel del segmento ST, pero con coronarias por angiografa normales) tiene el inconveniente de las palpitaciones y nusea sin estar seguro de su verdadero efecto en la sensacin del dolor y en la tolerancia al ejercicio, incluso en la disminucin en la depresin del segmento ST ( 31), as que su uso contina siendo tema de discusin. Siguiendo la ley de variabilidad escrita por Sir William Osler que dice la vida es variable por ley, por lo tanto no existen dos caras iguales, como tampoco dos cuerpos pero en condiciones anormales estos ltimos se comportan igual conociendo este proceso como enfermedad, as el ngor no se presenta en el 25% de los casos y en otros puede presentarse asociado a otro sntoma como los siguientes (Ver cuadro2). Tambin existen presentaciones atpicas de angina en un 26%, incluso 18% de estos cursarn con infarto agudo al miocardio con elevacin del segmento ST y el otro 8% con angina inestable; entre estos sntomas se encuentran: la disnea (24%), nusea (26%), vmito (23%), vrtigo (16%), dolor abdominal (15%) y fatiga (65%) (7). En Mxico los pacientes con dolor torcico inespecfico o atpico inicial tenan un IAM en el 16% (1). En Estados Unidos se calcula una tasa de error diagnstico por sntomas en las salas de urgencia del 2-8%, tomando en cuenta que ms del 75% son atendidos por mdicos de primer nivel y el restante por cardilogos. Recientemente Surez y cols reportaron un mayor ndice de IAMCST con ms necrosis en la transicin da-noche (6:00 am - medioda) as como un incremento en los picos sricos de la enzima creatinin fosfoquinasa y la troponina I que en los IAMCST en la transicin 18:00 medianoche, (18.3% p =0.031, 24.6% Vs p=0.03 respectivamente). Recordando el impacto que tiene el ciclo circadiano tambin en la hipertensin (32), sin embargo no reportaron cuantos pacientes tenan sndrome de apnea e hipoapnea del sueo que es tambin un factor asociado a cardiopata isqumica. CLASIFICACIN DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO DE ACUERDO A SU PRESENTACIN CLNICA. ESCALAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANGINA ESTABLE, ANGINA INESTABLE, IAMCEST E IAMSEST. Existen varios estudios con medicina nuclear en un inicio para la estimacin en dimensiones de la isquemia y mortalidad tomando siempre en cuenta la fraccin de eyeccin como variable independiente, sin embargo ahora se utiliza la fraccin de eyeccin calculada por ecocardiografa (33), por lo comodidad de contar en todos los centros de atencin con estos dispositivos; sin embargo la valoracin clnica del sndrome coronario agudo con la clasificacin clnica de KillipKimball (KK ) (Ver cuadro 3) de los 60s siempre ser de gran ayuda al clarificar el tamao del infarto en el ventrculo izquierdo y su disfuncin; utilizando una escala de clases de la I a la IV, est ltima indica una gran necrosis que puede envolver a ms del 30% de la masa del ventrculo izquierdo (34).

En Mxico segn el RENASICA II el 78% de los pacientes con IAMSEST y el 80% de los sujetos con IAMCEST presentaron dolor torcico tpico (1). Como sntomas prodrmicos (ocurren en das o semanas) presentan: fatiga 20-39%, disnea 14-20%, cambios en los estados de nimo en un 20%, que se vean plidos en un 20% y vrtigo en un 8-10% (7).

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Algunos autores como Leal y colaboradores nos muestran que los pacientes en los rubros de las clases KK III y IV son los mayores de 65 aos de edad vs los menores de 65 aos (24.3% vs 12.8% respectivamente, p=0.00003), incluso estos primeros tambin son los que ms cursaban con infartos en la cara anterior del miocardio por electrocardiografa (13.4% vs 6.4% respectivamente, p =0.03) (36). Sin embargo el utilizar este y otro tipo de escalas siempre sern predictores de morbi-mortalidad no de una indicacin especfica de tratamiento como describe Ian (37). Entre otros predictores de riesgo cardiovascular con angina estable e inestable se encuentran los siguientes (38) (cuadro 4):

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Entre las desventajas que existen para el uso de estos scores de riesgo se encuentra la demografa, el tipo de laboratorios por sus unidades y el acceso en cama del paciente por va electrnica de estos. Ms an si alguno de estos predictores de riesgo requieren criterios de exclusin precisos y de inclusin imposibles. Por lo que un Score de riesgo como el TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction para el IAMCEST) para realizar un tratamiento jams ocupar el lugar del juicio clnico. Probablemente lo ms rescatable de utilizar esta informacin es la innovacin que presentan constantemente al desarrollar otros instrumentos de estratificacin con otras variables, como la integracin de tratamiento previo con estatinas y/o tipos de stents por ejemplo. Para el sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST se han propuesto otros mtodos pronsticos, tomando como base la clnica (con la escala KK), los hallazgos de laboratorio (marcadores cardiacos y cido lctico) y gabinete (ecocardiografa), en sujetos ingresados a una unidad coronaria(39) (UC). En el caso de Chiostri y colaboradores existe un mayor nmero de enfermos sobrevivientes que de finados (534 sujetos vs 24 fallecidos) por lo que cualquier elevacin en cualquiera de los siguientes resultados, calculando por C-statistic un rea por debajo de la curva de 0.98 (p < 0.001), va a resultar como un predictor de mortalidad (40): un KK (IC 95% - 0,474), cido lctico (0.425), Fraccin de eyeccin a su ingreso <20% (-0.352), troponina I (0.219), hemoglobina de ingreso (-0.222), elevacin del segmento ST post-angioplasta (-0.187), insuficiencia renal (0.149) y una diferencia en la presin sistlica arterial al ingreso a la UC (Unidad Coronaria ) de 20 mmHg (-0.150). Como otros scores este tiene la peculiaridad de faltarle los medicamentos a su ingreso y durante el internamiento, para valorar por ejemplo los efectos de la estatina y los nuevos antiagregantes plaquetarios. Existen otros estudios que estudian el pronstico de sobrevida a 30 das despus de un sndrome coronario agudo complicado con edema agudo de pulmn (41) o lo que sera un KK III en adultos mayores de 70 aos de edad, reportando los siguientes hallazgos: que los pacientes con IAMSEST presentan ms lesiones de tronco y trivascular que los pacientes con un IAMCEST ( 78% vs 67% p NS), al igual que una mayor prevalencia de insuficiencia mitral de grado moderado a severo (IAMSEST 34% vs IAMCEST 16% p= 0.011); y a pesar de estas diferencias en forma global el IAMCEST presenta una mayor mortalidad 26.5% vs IAMSEST 12.5 % p= 0.024. Al realizar el anlisis multivariado encontraron como variable independiente de mortalidad a la fraccin de eyeccin <40%, p<0.027 y los niveles sricos de la CK-MB MASS >100 mcg/l, p <0.015; variables que como en todos los scores tienen que valorarse en conjunto con la clnica. Otro punto al utilizar estas mediciones es calcular su validez para su aplicacin en la poblacin mexicana para no encontrar como JimnezCorona y cols., una sobreestimacin del riesgo de IAM (RR 2.36, IC 95% 1.07-3.65) y muerte por enfermedad cardiovascular (RR 2.27, IC 95% 1.19-3.34) en hombres al aplicar el puntaje de Framingham (42). Incluso evitar el uso de mltiples calculadoras de riesgo cardiovascular por la discrepancia evidente en los resultados. Probablemente para Mxico, nuestro futuro ser el utilizar la poblacin cautiva inmigrante mexicana de los estudios norteamericanos para darle ms peso a variables como la diabetes mellitus tipo 2 o la resistencia a la insulina e incluso obesidad (RR = 2.18 p.04, RR =2 p <0.001 respectivamente) (43) y no mayor puntaje a otras enfermedades como la hipertensin que tiene una menor prevalencia (25.1%), incluso en su severidad, que los no-hispanos (40.5%) (44), para poder realizar nuestras propias escalas de riesgo cardiovascular. Y colocar como resultados de laboratorio a la presencia de acidosis lctica como valor pronstico de mortalidad, por ejemplo. En la presentacin crnica del sndrome coronario es importante recordar las tres escalas clnicas para la estratificacin de la angina de pecho crnica estable, que son: los criterios de la New York Heart Association, la Canadian Cardiovascular Society y la Specific Activity Scale, esta ltima basada en el consumo metablico demandado por distintas actividades especficas. Estas son escalas vigentes a nivel mundial, utilizadas cuando existe la enfermedad, y aceptadas por cualquier institucin. La clasificacin NYHA es utilizada ms para la insuficiencia cardiaca (45), por lo que la clasificacin canadiense es especfica para angina crnica y junto con la de Duke (DASI) deberan ser las indicadas en esta enfermedad. A continuacin muestro todas las clasificaciones mencionadas (Ver Cuadro 5)

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El ndice DASI es un cuestionario auto-aplicable empleado para medir la capacidad funcional en pacientes con cardiopata a partir de actividades habituales de la vida diaria, mediante una serie de 12 preguntas que evalan la capacidad funcional en actividades domsticas, laborales, sexuales y de recreacin, a las que se asigna un valor de consumo energtico (MET). Es importante mencionar la existencia de otro ndice llamado tambin de Duke (46)utilizado despus de una prueba de esfuerzo la cual utiliza la siguientes frmula: duracin del ejercicio en minutos (5 x mxima desviacin neta del segmento ST durante o despus del ejercicio, en mm) (4 x ndice de angina). El ndice de angina se considera 0 si el paciente no tuvo angina durante la prueba, 1 si el paciente tuvo angina que no limit el ejercicio, y 2 si la angina fue la causa de detener la prueba. El ndice DASI constata una adecuada correlacin con el consumo de oxgeno pico en la prueba de esfuerzo, de tal manera que representa un mtodo de monitorizacin de la capacidad funcional rpida, vlida y fiable para su empleo en la prctica habitual. Hay que recordar que todas estas mediciones son dependientes del operador y del encuestado, por lo que sera tambin imprescindible una adaptacin intercultural (47). CLASIFICACIN DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO DE ACUERDO A SU TRATAMIENTO. En un mismo paciente pueden coexistir cualquiera de los diferentes tipos de infarto; as que una visin general del trmino infarto agudo al miocardio (IAM) no abarca al dao miocrdico mecnico post-ciruga de puentes aortocoronarios (CPAC), de la necrosis miocrdica por otras causas como la insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, miocarditis, enfermedades infiltrativas, sepsis, post-ablacin y otros. Por lo tanto, se decidi clasificar el infarto en cinco tipos, donde los tres primeros son de diagnstico no invasivo, principalmente clnico con estudios de gabinete; y los del tipo 4 o 5 abarcan a los IAM relacionados con tratamiento percutneo como angioplastia y quirrgicos (CPAC) respectivamente (Ver Cuadro 6).

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Cuadro 6. TIPOS DE INFARTO MIOCRDICO. pecificidad al diagnstico de IAM con el resultado de la siguiente ecuacin: ndice CK-MB = 100% (CK-MB medida/CK total), si se reporta un ndice mayor del 6% entonces puede hablarse de un dao miocrdico y si es menor del 6% puede ser un dao msculo-esqueltico o no cardiaco (48). La isoenzima MB puede cuantificarse por dos mtodos de laboratorio. La primera cuantifica la actividad sero-plasmtica ya sea por electroforesis, cromatografa, inmunoinhibicin o por inmunoprecipitacin, reportando los resultados en UI/L. Estos mtodos son no-especficos y tienen una sensibilidad analtica baja (5 UI/L). El segundo mtodo ms especfico se llama CK-MB MASS (masa CK-MB) que se obtiene con la medicin sero-plasmtica de la masa proteica utilizando anticuerpos especficos de las subunidades M, B y MB. Los resultados se reportan en ng/ml. Esta obtencin es ms especfica y tiene una mayor sensibilidad analtica (0.3 ng/ml), midiendo tanto las enzimas activas como inactivas. Los valores de referencia de ambos mtodos pueden ser de 8-16 UI/L y de 5-10 ng/ml respectivamente (33). La elevacin de la actividad CK-MB es ms real a las 12 a 24 horas despus de los sntomas, mientras que en la CK-MB MASS ocurre su punto de cohorte mximo a las 4 o 8 hrs despus de que los sntomas se instalaron. Por lo que en un IAMSEST mientras es normal la medicin de la actividad CK-MB, la CK-MB MASS puede estar ya elevada. En 1972 Weavers describi las isoformas de la CK-MB despus de una isquemia miocrdica, al valorar la reaccin qumica de la enzima carboxipepetidasa N (CPN) (Ver reaccin) que remueve la lisina de una subunidad M de la CK-MB2, produciendo la CK-MB1, donde normalmente existe un equilibrio 1:1 (50%/50%) en los sujetos sanos. CK MB2 (forma tisular) CPN (-LISINA) CK-MB1 (forma plasmtica) Para el diagnstico de infarto agudo al miocardio se requiere un incremento de la CK-MB2 2.6 IU/L y/o un aumento de la CK-MB2 en relacin con la CK-MB1 1.7 , este ltimo ndice puede tener una sensibilidad del 92% y una especificidad del 95% en las 6 primeras horas de presentacin del infarto; sin embargo estos resultados pueden verse afectados ante la presencia de hipotiroidismo o rabdomiolisis, y no muestran una mayor ventaja con los otros mtodos de obtencin de la CK-MB.

Esta clasificacin nos recuerda lo difcil de abordar y enfrentarse a la cardiopata isqumica, pero sobretodo explica las valoraciones futuras en nuestras estadsticas para resolver cada uno de estos tipos favoreciendo a la sociedad con un oportuno diagnstico y efectivo tratamiento. Ms an la reinvencin de una nueva definicin del infarto deber contar en un futuro con las definiciones del infarto frustrado e infarto con arterias coronarias por angiografa normales. ESTUDIOS DE LABORATORIO EN EL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. Desde 1965 se utiliz como marcador bioqumico de dao miocrdico a la creatinkinasa (CK) demostrando una sensibilidad diagnstica de hasta el 90%, con un baja especificidad. Teniendo una elevacin a las doce horas despus de los sntomas, con un pico a las 24-36 hrs y un regreso a la normalidad a las 48 a las 72 hrs. Para que la CK sea diagnstica de IAM se recomienda cuantificar a la par la isoenzima especfica cardiaca llamada cerebro-muscular (MB). Con el clculo del ndice relativo de la CK-MB puede darle mayor es-

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Otro marcador de infarto es la mioglobina, utilizada desde 1975, la cual aumenta sus niveles sricos a las dos horas de los primero sntomas con un pico mximo de las 6 a las 9 horas, regresando a su normalidad 24 horas despus. La sensibilidad y especificidad en las 6 primeras horas vara de 77-99% y de 90-97.9% respectivamente. La variacin en la sensibilidad se debe principalmente si se toma en las primeras dos horas o en una presentacin tarda de ms de quince horas en el hospital, donde su uso en ese momento est de ms. La utilidad de este marcador cardiaco es cuando se utiliza con las otras enzimas cardiacas (CK, CK-MB y troponinas) y estudios de gabinete (electrocardiograma), ya que sola puede elevarse por algn dao msculo-esqueltico como una inyeccin intramuscular. Para hablar de las nuevas definiciones del infarto agudo al miocardio es necesario recordar la lectura y origen de los primeros marcadores cardiacos, para as iniciar con la descripcin de la troponinas e incluso de las protenas de unin de cidos grasos cardacos PUAGC - (H-FABP, en su siglas en ingls de heart-type fatty acid binding protien) (49). Las PUAGC son unas pequeas protenas de 15 Kilodaltones, compuestas de 132 aminocidos que abarcan del 5 al 15% del citosol. Se introdujo en 1988 por Glatz, como un marcador diagnstico de IAM e indica necrosis del miocardio, si este se encuentra con cifras sricas mayores de 5 g /L. Esta protena pueda elevarse en las dos primeras horas del evento, alcanzando su pico mximo de 4 a 6 horas despus, regresando a sus valores normales hasta las 20 horas. Los niveles sricos de las PUAGC se elevan despus de instalado los sntomas hasta el minuto treinta, obteniendo una sensibilidad del 84% (IC 95% , 76%-90%) para el diagnstico de IAM, manteniendo a los dems valores sricos como la CK , CK-MB y troponinas como marcadores de las primeras 6 horas de iniciado el evento. Sin embargo existen estudios que validan la concentracin urinaria de las PUAGC para identificar al IAM a las 1.5 horas de instalados los sntomas. Estas protenas tambin se encuentran en los riones, aorta, testculos, glndulas mamarias, placenta, cerebro, tejido adiposo y estmago, as que pueden detectarse en pacientes con insuficiencia renal hasta 25 horas despus del IAM. TROPONINAS (Tn) Las troponinas son de tres tipos: la troponina T (puente de la tropomiosina), la troponina I (inhibe la accin de la enzima actomiosina ATPasa) y la troponina C (puente del calcio). La Tn T tiene una mayor distribucin en el miocardio, y la Tn I predomina en forma binaria con la Tn C. Todas las troponinas comparten entre un 40-55% de los aminocidos en su secuencias. La Tn T inici su cuantificacin para el IAM en 1989, con valores positivos a partir de concentraciones sricas mayores de 0.1 g/L. Aparece doce horas despus de los primeros sntomas, por un mximo de 120 horas de vida media. En la actualidad se utiliza como ndice de morbimortalidad en pacientes con angina inestable y/o infarto sin elevacin del segmento ST; encontrarlo elevado se asocia a un mal pronstico, pero no significa tratamiento con tromblisis en esta fase, pero si un ajuste de tratamiento con anti plaquetarios, heparina de bajo peso molecular e inhibidores de glicoprotenas IIb/IIIa para reducir en un 30% la mortalidad. Otras causas que motivan la elevacin de esta enzima es la insuficiencia renal, el ejercicio vigoroso (como en una maratn), rabdomiolisis, enfermedades del colgeno y otras (Ver Cuadro 7). La Tn I es un marcador de dao miocrdico utilizado desde 1992, pero al igual que la otra troponina no se observa elevada hasta 6 horas despus de los sntomas, mantenindose elevada por 3 a 7 das despus del IAM. Puede utilizarse como arma diagnstica diferencial en pacientes con dolor torcico e hipotiroidismo, trauma torcico o uso de cocana con las enzimas CK y CM-MB positivas. Al igual que la TnT puede elevarse en pacientes con bacteriemia, enfermedades msculo-esquelticas e insuficiencia renal. La troponina como nico marcador de infarto agudo al miocardio no es de un todo real, al ser la troponina I y T molculas largas no especificas del miocardio pero si de muerte celular podemos encontrarlas elevadas en otros padecimientos (Ver Cuadro 7).

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Cuadro 7. Patologas en las que existe fuga de troponina sin ser INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO son las siguientes: 1.-EVENTO VASCULAR CEREBRAL INCLUSO HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. 2.-DISECCIN ARTICA 3.-SNDROME DE DISCINESIA APICAL TRANSITORIA 4.-PACIENTES QUEMADOS, sobre todo si existe una afeccin de ms del 30% de superficie corporal 5.-CONTUSIN MIOCRDICA Y/U OTRA CONDICIN QUE INCLUYA EVENTO QUIRRGICO, ABLACIN, CARDIOVERSIN, DESFIBRILACIN. 6.-INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRNICA 7.-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y SEPSIS 8.-TOXICIDAD POR DROGAS 9.-CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA 10.- ENFERMEDADES DE TIPO INFILTRATIVO COMO AMILOIDOSIS, HEMOCROMATOSIS, SARCOIDOSIS Y ESCLERODERMIA. 11.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS COMO MIOCARDITIS, ENDOCARDITIS Y PLEURITIS 12.- TROMBOEMBOLIA PULMONAR o HIPERTENSIN PULMONAR 13.-INSUFICIENCIA RENAL 14.-RABDOMIOLISIS 15.- TAQUIARRITMIAS, BRADIARRITMIAS Y BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES. Aun cuando la troponina se encuentra elevada por infarto agudo al miocardio esta debe cumplir con cifras estndares de la compaa responsable de los reactivos (Ver Cuadro 8), donde la Federacin Internacional de Qumica Clnica y Laboratorios Mdicos marca el coeficiente de variacin (CV) de cada plataforma al realizar su lectura(50). Al realizar la lectura del resultado de laboratorio, el URL calculado al percentil 99 no debe superar el 10% del valor de referencia de encontrarlo aumentado significa necrosis miocrdica. Se recomienda utilizar mtodos validados con CV del 10%. Cuadro 8

El protocolo para la deteccin de la troponina en el infarto debe realizarse al ingreso del hospital, a las 4,8 y 12 horas despus del evento. DIAGNSTICO DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO POST-PROCEDIMIENTO DE REVASCULARIZACIN (QUIRRGICA Y /O ANGIOPLASTA). La definicin del infarto agudo al miocardio post-procedimiento segn la Organizacin Mundial de la Salud inclua a los sntomas, datos electrocardiogrficos anormales y la elevacin de la CK (ms de 2 veces su lmite normal). Sin embargo con las nuevas tecnologas de imagen y los nuevos marcadores sricos ocurri un cambio a las nuevas circunstancias clnicas, clasificando al infarto de estas caractersticas en el nmero 4 5. Exigiendo en ambos casos la toma de niveles de troponina previos al procedimiento, y as posterior al evento valorar nuevamente su valor. Si existiera un valor tres veces mayor al percentil 99 post-angioplastia se reportara un infarto relacionado a este o tipo 4 a. En pacientes con ciruga de revascularizacin (puentes coronarios) ser infarto tipo 5 si se encuentran no solo los biomarcadores elevados hasta cinco veces su percentil 99, sino tambin nuevas ondas Q y bloqueos de rama izquierda por electrocardiografa e incluso oclusin por angiografa de los puentes coronarios o de las arterias nativas, al igual que imgenes por ecocardiografa u otro mtodo de gabinete que observe prdida de tejido viable y/o alteraciones en la contractilidad. Los mecanismos causantes del infarto post-revascularizacin son por

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manipulacin instrumental directa en el tejido vascular del miocardio, ms an si los pacientes presentan uno de los siguientes factores de riesgo: 1) factores relacionados directamente con el paciente, 2) factores relacionados con el procedimiento y 3) factores relacionados con el tipo de lesin. Como factores relacionados al paciente se encuentra la enfermedad trivascular, ateroesclerosis sistmica, fraccin de eyeccin reducida, diabetes mellitus, ms de 60 aos de edad, insuficiencia renal, una relacin por laboratorio CK-MB post-procedimiento mayor de 1.3 a 1.8 su valor de referencia. Enfermedad inflamatoria sistmica presente por elevacin de la protena C- reactiva y leucocitosis. En los factores relacionados con el tipo de lesin se encuentran las lesiones calcificadas, excntricas y con trombos. Los factores relacionados con el procedimiento abarca el uso de dispositivos con el de aterectoma, expansin agresiva del stent en la placa, embolismos distales, disecciones coronarias, vasoespasmo, entre otros. La unin de estos factores ocasiona obstrucciones micro y macrovasculares, activando todo el sistema de trombosis y neurohormonal generando entre todos mionecrosis, que pueden evitarse iniciando previo al evento estatinas como lo demostr el estudio ARMYDA (atorvastatin for reduction of myocardial damage during angioplasty) y antiagregantes plaquetarios (clopidogrel 600 mg y/o prasugrel 60 mg). Aunque tambin existen otros estudios como el EPISTENT (the evaluation of IIb/IIIa inhibitor for stenting) donde el abciximab disminuye la mionecrosis a expensas de sangrados y trombocitopenia. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO FRUSTRADO. Un infarto frustrado se refiere a la pronta reperfusin de la arteria epicrdica ocluida antes de detectarse la necrosis con las enzimas cardiacas (51). Se considera exitosa si ocurre una resolucin del 50% del supradesnivel del segmento ST de ingreso y no eleva ms de dos veces los lmites normales de la CK. Solo se presenta en el 13- al 17% de los pacientes despus de la fibrinlisis. Los registros muestran nicamente un 25% de xito si se tratan en la primera hora de instalados los sntomas y esta cifra se eleva hasta cuatro veces si se administra tratamiento en forma pre-hospitalaria que intra-hospitalario. Puede ocurrir incluso en forma espontnea, llamado tambin infarto tartamudeante, sin tratamiento de reperfusin de por medio donde existen casos descritos de IAMCST que resuelven despus de una vasoconstriccin intermitente con una reperfusin espontnea. Sin embargo muchos autores lo refieren como el infarto que en un corto tiempo tiene un diagnstico pre-hospitalario y por lo tanto un pronto tratamiento mdico; sin embargo tiene sus riesgos al iniciar una tromblisis a sndromes que no lo requieren (Ver Cuadro 9); as que los criterios para la resolucin en menos de una hora de instalados los sntomas con frmaco deben ser reconfirmados con otros estudios de gabinete como el ecocardiograma por ejemplo. En cuestin de la angioplastia primaria, se aconseja que sea en el tiempo gold de dos horas, sin embargo existen pocas salas con equipos mdicos especializados de 24 horas. Entonces la idea de la angioplasta post-infarto frustrado todava se encuentra latente y es que los infartos recurrentes al miocardio son frecuentes sobre todo al ao del primer evento. Cuadro 9 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE DOLOR PRECORDIAL , CON ELEVACIN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST , SIN ELEVACIN SIGNIFICATIVA DE LA ENZIMA CK PERICARDITIS AGUDA DISECCIN ARTICA INFARTO AGUDO MIOCARDIO PREVIO CON RECURRENTE ISQUEMIA MIOCRDICA EN LA MISMA ZONA ANEURISMA DEL VENTRCULO IZQUIERDO HIPERTROFIA DEL VENTRCULO IZQUIERDO DESPOLARIZACIN TEMPRANA BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAS DE HIS SNDROME DE PRE-EXCITACIN SNDROME DE BRUGADA INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES. La literatura reporta una frecuencia de 8 a 12% de casos de IAM con arterias coronarias normales (52). La diferencia de rangos es dependiente

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de la poblacin estudiada; porque en algunos no se toma a la troponina como marcador de necrosis y solamente se toman los hallazgos electrocardiogrficos y en otros estudios solo los marcadores sricos. Entre los factores asociados a este padecimiento se encuentran las mujeres, menores de 55 aos, no diabticas que toman antiagregantes plaquetarios e infradesnivel del segmento ST por electrocardiografa (c=0.8).Estos pacientes en general tienen un buen pronstico. Dentro de las causas se encuentra la disfuncin microvascular y el embolismo coronario. Siempre descartando la no existencia de una placa ateroesclerosa excntrica, no detectada por angiografa. En estos pacientes siempre debe realizarse una test con ergonovina, puede ser positivo en el 15% de los casos y test para detectar desordenes en la coagulacin, encontrados en el 12% de los sujetos. REPORTE HISTRICO DE UN CASO CON CARDIOPATA ISQUMICA. El Benemrito de las Amricas, el Lic. Benito Jurez segn testimonio escrito por su mdico de cabecera Ignacio Alvarado estaba enfermo de angina de pecho. El describi los sntomas de disnea y vrtigo que como hemos revisado son frecuentes en la presentacin de esta enfermedad de la siguiente manera: deba estar sufriendo la angustia mortal del que busca aire para respirar y no lo encuentra; del que siente que huye del suelo en que se apoya y teme caer; incluso nos describe cual fue el tipo de sndrome coronario agudo al indicar que esta enfermedad se desarroll por ataques sucesivos; los sufre de pie o sea una angina inestable (53) . El Dr. Alvarado recet la siguiente dieta: vinos, media copa; jerez, Burdeos, pulque; sopa, tallarines, huevos fritos; arroz; salsa picante de chile piqun, bistec; frijoles; fruta y caf, para ingerirse entre una y dos de la tarde. En la noche, a las nueve, una copa de rompope, copa chica. Durante el transcurso de ese da (18 de julio de 1872) fueron llamados dos doctores ms el mdico Gabino Barreda y Rafael Lucio, quienes administraron inyecciones con una solucin de morfina en la parte izquierda del pecho (54). A pesar de este tratamiento analgsico su muerte ocurri el 19 de julio. El infarto agudo al miocardio dur 24 horas aproximadamente y por lo descrito de sus mdicos inici probablemente en una escala Killip Kimball II-III a las 11:00 AM, sin embargo continuaba trabajando realizando audiencias, llegando a clase IV a las 11:30 PM, hora a la que muri. Como antecedentes importantes el 17 de octubre de 1870 present segn reporta el Dr. Francisco Menocal un evento de 30 pulsaciones por minuto el cual puede interpretarse como un reflejo Bezold-Jarisch, que se presenta en el infarto agudo al miocardio del ventrculo derecho y/o present un baroreflejo arterial por presentar un aumento en la retroalimentacin negativa de los barorreceptores artico-carotideo, al disminuir la frecuencia cardiaca e incrementar las resistencias perifricas para volver a aumentar la frecuencia cardiaca, reflejo que puede verse alterado en la presencia de hipertensin y sndrome metablico (55,56); independientemente del tipo de reflejo que present remiti tras un reposo de unas cuantas horas recuperndose a 70 pulsaciones por minuto, repitindose este mismo evento el 24 de octubre. BIBLIOGRAFA
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Rubn Snchez Prez, Laura Garca Olivera y Carlos Cabrera Arroyo

ELECTROCARDIOGRAFA DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Dentro de los factores determinantes para el pronstico despus de un infarto agudo al miocardio se encuentra todo lo relacionado a la reserva miocrdica (la masa miocrdica menos involucrada en el actual infarto, incluye el rea de riesgo isqumico que puede ser una zona de cicatriz de un infarto previo y/o necrosis, o solo segmentos con isquemia remota irrigados por zonas de estenosis de arterias coronarias criticas). Existen otro tipo de pacientes, sin antecedentes de infarto o de lesiones estenticas crticas importantes pre-existentes, donde su pronstico depende solo de la arteria culpable esperando que su porcin distal sea la ocluida. Algunos otros pacientes con bajas reservas miocrdicas por varios infartos previos y con fibrosis difusa, donde otro infarto solo hace un decremento ms de su clase funcional. An ms, algunos pacientes con enfermedad arterial difusa con infartos miocrdicos pueden interferir en el delicado balance que induce isquemia en algunos segmentos y en otros segmentos obliteracin de flujo colateral provocando, por compensacin, un aumento en la contractilidad de los segmentos no infartados (2). Por todos estos ejemplos descritos es importante estimar el tamao de la lesin, isquemia o necrosis del miocardio y su reserva miocrdica. El electrocardiograma puede ayudar a valorar ese segmento llamado rea de riesgo por isquemia miocrdica, y diferenciar una lesin subendocrdica de una isquemia transmural, incluso identificar infartos previos.

MTODOS DIAGNSTICOS DEL SNDROME CORONARIO AGUDO

CAPTULO 5

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRFICOS DURANTE UN INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST. Despus de la oclusin de la arteria coronaria, existen cambios electrocardiogrficos seriados que pueden detectar la zona de isquemia: primero, una onda T alta, simtrica y picuda (grado I de isquemia); segundo, elevacin del segmento ST (grado II de isquemia), con distorsin en la porcin terminal del complejo QRS; tercero, cambios en la porcin final del complejo QRS (grado III de isquemia) (Ver Figura 1). Estos cambios incluyen un aumento en la amplitud de las ondas R y desaparicin de la onda S. Los cambios en la porcin final del complejo QRS son secundarios a una conduccin elctrica prolongada en las fibras de Purkinje, pertenecientes a la regin de isquemia (1)

BASAL

GRADO I

GRADO II

GRADO III

Figura 1. GRADOS DE ISQUEMIA en un infarto agudo al miocardio (A), que inicia con un complejo Rs ; y un infarto agudo al miocardio (B) , que inicia con un complejo qR.

Las fibras de Purkinje son menos sensibles a la isquemia que el miocito. Cuando existe una alteracin en la porcin terminal del complejo QRS , probablemente est ocurriendo una isquemia severa y prolongada por la afeccin de las fibras de Purkinje.

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En pacientes con circulacin colateral no se detectan los cambios en el QRS , incluso durante la angioplasta. Al no existir cambios en la porcin final del complejo QRS, incluso durante un episodio de isquemia prolongado, puede indicar una proteccin miocrdica (al existir probablemente una sub -oclusin, no total, del vaso y/o una circulacin colateral; incluso puede pensarse en los dos eventos juntos como un fenmeno de pre acondicionamiento miocrdico ) . Entonces la transicin entre los diferentes grados de isquemia puede ser gradual o continua; para los propsitos de este texto creo conveniente explicar ms a fondo la morfologa de la isquemia grado II, como la elevacin del segmento ST > 0.1 mV con prdida de la porcin final del complejo QRS, o sea una supra-elevacin del punto J que abarca ms del 50% de onda R en cualquier derivacin con una imagen electrocardiogrfica de qR, y/o la prdida de la onda S en las derivaciones, conformando una onda Rs (Figura 1 A). En una presentacin tarda la onda T se vuelve negativa, disminuyendo la amplitud de la onda R y agregando ondas Q ms profundas a este complejo, que sera el grado III de isquemia. El punto J en los anlisis de ECG actuales es importante mencionar su punto de cohorte para catalogarlo como anormal y sugestivo de isquemia en hombres mayores de 40 aos es anmalo presentar una elevacin mayor de 0.2mV (2mm) en las precordiales V2 y V3. Para los hombres menores de 40 aos se considera fuera de valor cuando es mayor 0.25 mV en las mismas derivaciones. As en las mujeres una elevacin mayor de 0.15 mv en V2 y V3 est fuera de rango. Con respecto al infradesnivel del punto J este es anormal en ambos sexos a partir de -0.05 mV (-0.5mm) tanto en las precordiales V2 como en V3 (4). Algunos autores mencionan que la sensibilidad del electrocardiograma (ECG) para la deteccin de infarto agudo al miocardio es tan baja como el 50%. En muchos de estos estudios fue analizado el ECG al ingreso, 3 y 4 horas despus , observando solo cambios sugestivos de isquemia en el 15%. Incluso a pesar de realizar el monitoreo durante los sntomas no existieron cambios sugestivos de isquemia. Otros autores mencionan que la prdida de pacientes con infartos previos, se present en un 49% al interpretar estudios de gabinete tipo electrocardiograma, realizados en otro momento. Meneown y cols estudiaron la sensibilidad y especificidad de los datos ms comunes de IAMCST que seran una elevacin del segmento ST >0.1 mV en ms de una derivacin lateral o inferior y la elevacin del segmento ST >0.2 mv en ms de una derivacin precordial, obteniendo una sensibilidad del 56% con una especificidad del 94% en el 8 3% de los sujetos que se encontr. Pero esta sensibilidad aumenta si se toman en cuenta los cambios en el complejo QRS, ondas T, bloqueos de rama, desviaciones de eje e hipertrofia ventricular (1). La estimacin del tamao de un infarto debe realizarse con estudios complementarios como el ecocardiograma y medicina nuclear, los cuales demostraran la existencia de aturdimiento en la pared, por ejemplo. Sin embargo existen estudios con resultados discordantes en el papel del ECG, como el caso de Aldrich y cols, que al revisar estudios con el sistema de anlisis Selvester para el QRS, de pacientes con infarto sin tromblisis encontraron buena correlacin con el tamao del infarto al cuantificarlo con Sestambi Tecnecio 99, sobre todos los infartos en la regin inferior. Y otros autores han tenido ms correlacin en los infartos anteriores, as que la estimacin del tamao del infarto por cualquier frmula electrocardiogrfica no ha sido recomendada en la clnica para su uso (1,16). Algunos autores han querido cuantificar la zona de lesin posterior a una isquemia grado II vs grado III, sin embargo no han encontrado diferencia estadsticamente importante (31% vs 67% p =0.23), entre el rea de riesgo a sufrir ms isquemia y el tamao del infarto final (1). INFARTOS TRANSMURALES Y NUEVA TERMINOLOGA Los infartos transmurales se observan con ondas Q y/o QS; siempre y cuando estas ondas Q tengan una duracin mayor de 0.03msec y de un voltaje > 1 mV (1). La descripcin electrocardiogrfica en los 1940 s por Myers y cols. de los infartos indicaban: onda Q en V1-V2 infarto en septum , V3-V4 infarto anterior, V5-V6 lateral bajo, en DI y aVL lateral alto y en DII, DIII y AVF inferior. En los 50s algunos autores mencionaban que el infarto posterior deba denominarse inferior u diafragmtico. Fue Perloff quien acu el infarto posterior con una morfologa RS de V1-V2, y la describa como una lesin en la porcin basal de la pared inferior. El mencionaba que la necrosis viajaba de atrs hacia adelante, generando una onda Q que se apreciaba al reverso y volteando el electrocardiograma. Si bien las ondas Q que ocupaban la derivacin (D) DII, DIII, AVF con ondas RS en V1-V2 eran imgenes de un infarto postero-

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inferior (2). Ahora Byes sugiere que la onda R en V1 no es la imagen especular de una onda Q de un infarto de cara posterior como tal, sino ms bien inferobasal; adems dicha zona se activa- desde el punto de vista electrofisiolgico- con un retraso de 40-50 ms desde el inicio de QRS y, por lo tanto, no puede dar lugar a ninguna expresin electrocardiogrfica, es la cara lateral lo que realmente da lugar al patrn de R de alto voltaje en V1; lo que hasta ahora se denominaba infarto lateral alto (Q en AVL y ocasionalmente en I) se debe a un infarto de la zona medial anterior (generalmente zona de la primera diagonal), y el trmino infarto apical-anterior es ms preciso que infarto anteroseptal (QS en V1-V4), ya que la zona apical siempre est afectada y puede haber una zona septal proximal respetada (3). Lo anterior fue un pequeo resumen de algunos dogmas, los cuales ahora con las nuevas tcnicas de imagen se han resuelto (Ver Cuadro 1): A continuacin se muestran los patrones electrocardiogrficos del infarto agudo al miocrdico, con la nueva terminologa y haciendo nfasis en la posible localizacin de la lesin Cuadro 1.

DA = arteria descendente anterior, Cx =arteria circunfleja, CD = coronaria derecha

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LOS CAMBIOS EN EL SEGMENTO ST Y SU IMPORTANCIA CLNICA. Si bien el segmento ST es el objetivo en la definicin del sndrome coronario agudo, existen datos que no deben escapar al revisar los electrocardiogramas como lo menciona Cannon (5) quien explica que el paciente con angina inestable / IAMSEST tiene mayor mortalidad posttromblisis, segn lo demostr el estudio TIMI III. Esto se debe a las dos fisiopatologas de la presentacin clnica del infarto por encontrarse totalmente ocluida la arteria en el IAMCEST y no presentar ms efecto protrombtico post-trombolisis a una lesin trombtica no oclusiva del 100% del vaso; otra diferencia sera que en el IAMSEST encontramos un vaso usualmente abierto por lo que la terapia antitrombtica (aspirina, heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, glicoprotenas IIb / IIIa ) es la clave. Incluso Menown y cols valoraron la sensibilidad y especificidad de varios grados de elevacin y depresin del segmento ST reportando que una elevacin mayor de 1 mm del ST o una elevacin mayor de 2 mm en las precordiales V1-V4 se obtienen una sensibilidad de infarto agudo al miocardio del 55.8% y una especificidad del 94%. Al sumar en este modelo anormalidades de la onda T, por ejemplo no mejora el diagnstico en el IAMCEST; sin embargo cuando existe un infra desnivel del segmento ST en ms de dos derivaciones el diagnstico de infarto agudo al miocardio adquiere una sensibilidad del 80% y si est se encuentra en ms de 6 derivaciones la especificidad de IAM puede ser de hasta el 96.5%. En otros estudios se ha demostrado post- trombolisis que la resolucin en la elevacin del segmento ST evaluado en electrocardiogramas de 12 derivaciones a los 90 min es un excelente marcador de perfusin tisular y de reperfusin coronaria. Por ltimo la presencia de una depresin mayor de 0.5 mm en el segmento ST confiere al igual que un infra desnivel de 1 mm, un mal pronstico (3). En el RENASICA II se observ en los pacientes con IAMSEST cambios inespecficos del ST y ondas T negativas en el 56%, y solo un 26% con desnivel negativo del ST (mayor de 1 mm en ms de tres derivaciones). Considerando que del total el 65% de los pacientes tuvo depresin del ST (6) sera bueno que se valorara con mejor precisin electrocardiogrfica a los enfermos. Hay que recordar que cualquier elevacin del segmento ST se acompaa de descenso en derivaciones recprocas y la magnitud de estos cambios depende de la distancia del electrodo explorador a la zona isqumica; adems no se debe valorar una derivacin en concreto, sino todo el ECG de 12 derivaciones. As como tambin valorar la utilidad de la elevacin y depresin del segmento ST en aVR en el contexto del sndrome coronario agudo ha suscitado recientemente muchas publicaciones, pero pueden resumirse de la siguientes manera: la elevacin del ST en aVR indica que el vector de lesin apunta hacia dicha derivacin y eso puede deberse a una zona de lesin muy proximal del territorio de la descendente anterior, una lesin subendocrdica general o circunferencial (descenso de ST en ms de 7-8 derivaciones) por su suboclusin del tronco comn izquierdo o enfermedad de tres vasos, cuyo vector que es la suma de vectores intracavitarios apunta hacia aVR (vector de -90 o a 180 o ), por otro lado, el descenso del ST en la misma derivacin indica tambin que el vector de lesin se dirige a la zona opuesta (denominada tambin derivacin - aVR) donde est localizada la lesin, ya sea por oclusin mediodistal de la arteria descendente anterior, sobre todo en presencia de una recurrente apical de gran desarrollo, por afeccin de la cara lateral en caso de oclusin de una coronaria derecha dominante o una arteria circunfleja dominante (6). A continuacin se mencionan los hallazgos electrocardiogrficos de infarto agudo al miocardio en ausencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo y bloqueo de rama izquierda, en acuerdo a las comisiones europeas y americanas (Ver cuadro 2) (ESC/ACC/AHA/WHF) (1). Cuadro 2

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En pacientes con arterias epicrdicas normales por angiografa pero con elevacin del segmento ST persistente refleja anormalidades en el tejido y/o en la perfusin microvascular y predice un alto riesgo de muerte y falla cardiaca. En un anlisis de 3 estudios se demostr una tasa de mortalidad de 2.7%, 4.8% y 13% en pacientes con una elevacin del ST completa (>70%), parcial (30-70%) y no resuelta (< 30%), respectivamente (7). EL SEGMENTO ST EN LA PRUEBA DE ESFUERZO. La prueba de esfuerzo es un auxiliar pronstico de los pacientes con cardiopata isqumica tanto cuando se diagnostic, como despus de un evento agudo. Al estimar la capacidad mxima de ejercicio, podemos cuantificar cuantas unidades metablicas (MET), se requieren para mejorar hasta en un 12% la sobrevida. As en pacientes con cardiopata isqumica y que genera < 5 MET significa que puede incrementar hasta cuatro veces su riesgo de muerte, que aquellos sujetos sanos con > 10.7 MET. Otro tipo de medicin se refiere al segmento ST, donde una cada de la presin arterial durante el ejercicio junto con una depresin del segmento ST que perdura hasta la fase de recuperacin (8 minutos) aumenta su riesgo a padecer cardiopata isqumica (8). (Ver figura 2) INFARTO AGUDO DEL VENTRCULO (IAVD) Y AURCULA (IAD) DERECHA. El diagnstico electrocardiogrfico se obtiene de las derivaciones unipolares torcicas derechas. La asociacin del IAVD con el infarto de la pared inferior del ventrculo izquierdo se ha encontrado en el 10-50% de los pacientes, segn los criterios de diagnstico no invasivo, hemodinmico o post mortem. La arteria coronaria derecha aporta predominantemente flujo sanguneo al miocardio ventricular derecho; la arteria del cono irriga el tracto de salida; las ramas del margen agudo irrigan la pared posterior ventricular derecha. Segn el patrn coronario dominante, la arteria descendente posterior puede irrigar en grado variable la pared posterior del ventrculo izquierdo. La arteria coronaria izquierda usualmente aporta poco flujo a la pared anterior del ventrculo derecho a travs de pequeas ramas de la arteria descendente anterior. El flujo al miocardio auricular derecho procede de pequeas ramas originadas en la porcin proximal de la coronaria derecha; en ocasiones puede haber flujo suplementario procedente de ramas de la circunfleja izquierda. El primer reporte del infarto auricular derecho (IAD) fue detectado en autopsia por Clerk y Levy en 1925. En 1942, Cushing public los datos clnicos y los hallazgos anatomopatolgicos de 182 sujetos que fallecieron por infarto del miocardio ventricular. En el 17% se demostr un infarto auricular, ms en la derecha (27 sujetos) que en la izquierda (4 sujetos). La presencia de trombos mural auricular se evidenci en 26 casos con infarto auricular. Del 81-98% de los infartos auriculares se localizan en la aurcula derecha, entre sus complicaciones estn las arritmias y la tromboembolia pulmonar, tambin puede aparecer deterioro hemodinmico por la prdida de la contribucin auricular en casos excepcionales puede producirse rotura parietal. Los principales signos clnicos que acompaan al IAVD son: a) pltora yugular aumentada; b) falta de disminucin de la presin venosa con la inspiracin (signo de Kussmaul); c) hipotensin arterial; d) bradicardia o bloqueo auriculoventricular; e) insuficiencia tricuspdea; f) galope ventricular derecho; g) pulso paradjico (descenso de ms 10 mmHg de la presin arterial con la inspiracin). La presencia de pltora yugular

Figura 2. Electrocardiograma en reposo. Isquemia subendocrdica en DII, DIII, aVF y en las derivaciones unipolares de V4-V6. Sugestivo de sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.

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aumentada y signo de Kussmaul como expresin de IAVD tiene una elevada sensibilidad (88%) y especificidad (100%). En pacientes con infarto inferior con o sin extensin al ventrculo derecho es frecuente que aparezca hipotensin arterial y bradicardia, aparentemente mediadas por un reflejo cardioinhibidor (Bezold-Jarisch). Este reflejo se ha registrado despus de reperfundir la arteria coronaria derecha. Por electrocardiografa existe una elevacin del segmento ST mayor de 1 mm en V3R y V4 R. La elevacin del segmento ST mayor de 0.5 mm en la derivacin V4R es indicativa de IAVD, con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 77%. Esta elevacin puede ser transitoria y registrase slo en las primeras 24-48 horas de evolucin del infarto. El IAD tiene alteraciones electrocardiogrficas en la onda P principalmente, sobre todo en registros unipolares intraesofgicos donde se observan ondas Qp o complejas en W (Ver Figura 3 A y B). Tambin el desarrollo de arritmias supra ventriculares, incluida la fibrilacin auricular, es ms habitual en pacientes con disfuncin isqumica del VD, es posible que tengan relacin con el desarrollo de isquemia o infarto auricular, con distensin de la cavidad auricular, o incremento en la presin de la AD (9). PATRONES ELECTROCARDOGRFICOS DE LA OCLUSIN DE LA ARTERIA CORONARIA DESCENDENTE ANTERIOR. Winter et al, describen un interesante patrn electrocardiogrfico de oclusin de arteria descendente anterior (DA) cuyo conocimiento por mdicos y paramdicos tiene un importante impacto en el tratamiento precoz de reperfusin en el sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST. Sin embargo, hay que sealar que dicho patrn ya haba sido descrito por Birnbaum et al y Sagie et al. Para estos autores, el mecanismo fisiopatolgico del patrn electrocardiogrfico se relaciona sobre todo con circulacin colateral hacia la DA. Para Winter la explicacin electrofisiolgica no est clara y no pueden identificar caractersticas angiogrficas diferenciales con otros pacientes con IAMCEST. Es posible que el patrn de descenso del ST y punto J > 1 mm asociado a T picuda simtrica en derivaciones precordiales y ST elevado1-2 mm en aVR en muchos pacientes, en el sndrome coronario agudo, se debe a una suboclusin aguda, generalmente proximal, de la DA, en pacientes con o sin enfermedad multivaso, que puede evolucionar o no a oclusin completa de la DA, pero que tambin puede observarse en la suboclusin de la primera diagonal. El mecanismo electrofisiolgico puede explicarse por un menor grado de isquemia y /o presencia de circulacin colateral (4). El estudio de Kosuge (10) reporta como principales hallazgos de oclusin proximal de la arteria descendente anterior los siguientes hallazgos (Cuadro 3):

Figura 3. A .Infarto de aurcula derecha al ao de colocacin de un marcapaso bicameral, observe la onda W. B. del mismo paciente, observe la onda Qp en la derivacin II.

Cuadro 3

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-Patrn bifsico de la onda T. La onda T se encuentra positiva -negativa. -La onda T es simtrica negativa y el segmento ST se encuentra normal o ligeramente con un infra desnivel horizontal. -Patrn dinmico del infra desnivel del segmento ST. Se presenta durante una prueba de gabinete y consiste en numerosas depresiones y retornos horizontales del segmento ST con anormalidades de la onda T. -Patrn tipo Sndrome Wellens. Patrn patognomnico de lesin en la descendente anterior caracterizado por un patrn bifsico de la onda T e inversin > 5 mm en V2 y V3, sin observar estos cambios en V1, V4 y V5. OTROS DATOS ELECTROCARDIOGRFICOS DE IMPORTANCIA. Recientemente se ha relacionado la prolongacin del intervalo QT con el pronstico de los pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST y pacientes que acuden a urgencias por dolor torcico. Tomando en cuenta que se considera QT prolongado en varones > 460 ms, en mujeres > 450 ms y QT corto el > 390 ms (6). Este hallazgo se haba interpretado como dato de isquemia subepicrdica en los 70s, al afirmar que el vector de la repolarizacin se aleja siempre del rea isqumica. El intervalo QT tiende a aumentar por la mayor duracin del proceso de repolarizacin en la zona afectada (12). Los bloqueos de rama en pacientes con IAMCST y angioplasta primaria fueron ms frecuentes en pacientes aosos, presentando mayor incidencia de diabetes, infartos de cara anterior, peores grados Killip y menor fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. Segn Vivas y cols en su estudio encontr una mortalidad especfica en el grupo de bloqueo de rama derecha (BRD) del 17% y en el grupo del bloqueo de rama izquierda (BRI) del 29%. Se observaron ms eventos adversos a corto y largo plazo en pacientes con bloqueos persistentes que en aquellos en los que fueron transitorios ( BRD persistente OR 4.23 con un IC

Figura 4. Electrocardiograma en reposo, de un IAM en evolucin con aumento no mayor de 1 mm en aVR y elevacin del punto J de V1 a V5.

LA INVERSIN DE LA ONDA T El segmento ST corresponde a la fase Plateau de la repolarizacin ventricular (fase 2 del potencial de accin) y complemento de la onda T que representa la fase rpida de repolarizacin (fase 3). Cualquier anormalidad en estos dos partes del electrocardiograma se conoce como alteraciones en la despolarizacin. Alteraciones precedidas de complejos QRS anormales se denominan anormalidades de la repolarizacin primaria, que pueden ser: isquemia, pericarditis, drogas (digoxina) y trastornos hidroelectrolticos como el potasio principalmente. Dentro de los diferentes tipos de inversin de la onda T que significan isquemia se encuentran los siguientes presentaciones (14): -Patrn tipo Concordancia. Es cuando la depresin del segmento ST con inversin de la onda T se encuentra en la misma direccin del complejo QRS. -Cuando el segmento ST presenta infra desnivel pero la onda T se encuentra positiva.

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95% 1.82-9.86 y para el BRI persistente OR 5.35 IC 95% 1.01-28.40). De manera llamativa, los pacientes con bloqueos de rama ya conocidos previamente tuvieron una evolucin, a corto y largo plazo, similar a aquellos sin bloqueo (13). ARRITMIAS POST-INFARTO EN PACIENTES CON FRACCIN DE EYECCIN <40%. En 297 pacientes con disfuncin ventricular tras infarto agudo se observaron por holter implantable las siguientes arritmias en dos aos: fibrilacin auricular de respuesta ventricular alta ( incidencia del 28%) , taquicardia ventricular no sostenida (13%), bloqueo auriculoventricular de alto grado (10%), paros sinusales (5%), taquicardia ventricular sostenida (3%) y fibrilacin ventricular (3%). Hubo 36 fallecimientos de ellos, se consider que la causa de fallecimiento fue la arritmia en trece. El anlisis estadstico demostr que la aparicin de episodios de bloqueo auriculoventricular de alto grado fue el factor predictor ms potente de muerte (tanto global como de causa cardiaca) durante el seguimiento (RR 6.75, IC 95% 2.55-17,84 p<0.001) (15). Aproximadamente un 10-15% de los pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio con disfuncin ventricular muere durante los dos primeros aos de evolucin. Aproximadamente un 80% de las muertes son de causa cardiaca, de las cuales un 50% son sbitas. Aunque est clara la importancia del problema, nuestra informacin sobre la aparicin de arritmias en el post- infarto es limitada, ya que deriva de registros holter externos convencionales, a la fuerza limitados al registrar un perodo mximo de 24-48 horas. Entre otros hallazgos electrocardiogrficas ms frecuentes segn las estadsticas de Mxico sin conocer la fraccin de eyeccin se encuentran las siguientes variables (6) (Ver cuadro 4):

Cuadro 4

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ARRITMIAS DENOMINADAS DE REPERFUSIN. Desde el inicio de la fibrinlisis se observ que el descenso del segmento ST se asociaba frecuentemente con la aparicin temporal de arritmias ventriculares, en particular ritmo idioventricular acelerado, lo que se considera uno de los criterios de reperfusin que no requiere tratamiento y de pronstico en principio benigno. La apertura de las arterias epicrdicas tras angioplasta (reperfusin anatmica) con resultado TIMI 3 puede seguirse de reperfusin fisiolgica manifestada por el grado de blush (distribucin microvascular de contraste) y por el descenso del ST (respuesta fisiolgica celular a la reperfusin). La presencia de salvas de ritmo idioventricular acelerado es en realidad un marcador elctrico de reperfusin. Al realizar la angioplasta primaria se estudia en forma inmediata las arritmias post-perfusin, en este sentido varios autores consideran que las arritmias ventriculares en el IAMCEST de localizacin anterior y con resultado TIMI 3 asociado a un descenso del segmento ST con aparicin de salvas (3 o ms complejos ventriculares) puede constituir la nica bioseal elctrica de respuesta del miocito a la reperfusin. Pero al mismo tiempo predicen infartos ms extensos y peor fraccin de eyeccin, lo que puede significar que son un biomarcador de lesin tras reperfusin; por lo tanto las salvas son ms frecuentes en pacientes con mayor elevacin inicial del segmento ST. La inversin de la onda T es mejor marcador de reperfusin tras tromblisis que el segmento ST (OR 0.29 IC 95% 0.11-0.68). Incluso en los infartos anteriores con elevacin del segmento ST, las ondas T negativas despus de la resolucin del segmento ST demuestran la presencia de un infarto con fraccin de eyeccin conservada, hay que recordar que la onda T muestra un estado de perfusin en el subendocardio (11). Es conocido que la presencia de onda Q en menos de 6 horas de establecidos los sntomas no significa necesariamente que existe un dao irreversible, pero tampoco es un signo de xito post-tromblisis, solo se ha podido asociar a un mal pronstico. En general se acepta que la prdida de la onda R y generacin de nuevas ondas Q en los das post- IAM representa necrosis (12).El reflejo Bezold - Jarisch (cardioinhibitorio) se considera evidencia clnica de reperfusin, al presentarse una bradicardia con hipotensin, en los 23-65% de los casos con reperfusin de la arteria coronaria derecha (16).

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EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATA ISQUMICA. Mtodo diagnstico de imagen que en forma simple puede diagnosticar por ejemplo una insuficiencia de la vlvula mitral del tipo isqumico (Ver Figura 5) o con ayuda de frmacos la presencia de alteraciones en la contractilidad como en el ecocardiograma con dobutamina (Ver Figura 9 y 10). Sin embargo actualmente puede auxiliar el estudio de reserva contrctil en pacientes con falla cardiaca crnica por cardiopata isqumica y disuadir del uso de otros tratamientos como la angioplasta, ciruga de revascularizacin e incluso dispositivos para la resincronizacin cardiaca. Actualmente el Doppler tisular y la valoracin con strain, strain rate son los puntos a seguir en el estudio en reposo con un IAM en evolucin.

Figura 5. Eje apical tres cmaras, observe el jet de insuficiencia de la vlvula mitral de tipo isqumico, en una paciente de la sexta dcada de la vida con antecedente de sncope.

Figura 6. Eje apical cuatro cmaras, observe la insuficiencia mitral en un paciente con datos por doppler tisular de isquemia en septum. Imgenes de un estudio simple de ecocardiografa (sin frmaco).

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Figuras 7. Alteraciones en la contractilidad del septum en una paciente de la cuarta dcada de la vida, maratonista de alto rendimiento con antecedentes de dislipidemia familiar y por angiografa lesin en la descendente anterior. Imgenes del estudio eco-prueba de esfuerzo.

Figura 9. Estudio negativo para cardiopata isqumica con medio de contraste. En una paciente de la cuarta dcada de la vida con antecedente de hipertensin arterial. Imgenes del estudio eco-dobutamina.

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El Flujo de la Reserva Coronaria por Ultrasonido Doppler. El flujo de la reserva coronaria (FRC) se define como el resultado de la diferencia entre el flujo mximo post - vaso dilatacin coronaria (= hiperemia) y el flujo coronario autorregulador en reposo (20,21) (Figura 11). En la prctica clnica el FRC resulta del clculo entre el flujo coronario mximo en hiperemia y el flujo coronario en reposo. El estmulo hipermico puede llevarse a cabo con la adenosina (0.14 mg/Kg/min i.v., en infusin rpida de 90 s) o el dipiridamol (0.84 mg/Kg i.v., un efecto ms prolongado) (22). Tcnicas para la estimacin del FRC El examen para el FRC puede realizarse en forma invasiva y no invasiva. El alambre gua de angioplasta con Doppler (DFW =Doppler Flow Wire), puede registrar las velocidades del flujo coronario por tener en la punta del catter un transductor que calcula el FRC en relacin a la velocidad del flujo coronario en hiperemia, este mtodo es considerado como el estndar de oro (23). Como mtodos no invasivos se encuentran el PET (= Tomografa por Emisin de positrones), para cuantificar el FRC a nivel subendocrdico del miocardio principalmente en aquellos pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (24) y la RNM (= Resonancia Magntica) con gadolinio que ofrece una mejor resolucin espacial y parece ser el mtodo ms til para valorar al paciente sin HVI (25). La ecocardiografa-Doppler inici la valoracin del FRC con el ETE (=ecocardiograma transesofgico) y en un segundo tiempo con el ETT (=ecocardiograma transtorcico). El principio de ambas tcnicas es el mismo utilizado por el DFW, registrando las velocidades del flujo coronario. En el ETE con Doppler, mtodo semi-invasivo (26), la deteccin del flujo coronario se realiza colocando el transductor a nivel de la raz artica para la visualizacin de la parte proximal de la arteria descendente anterior (ADA). Este flujo coronario es obtenido por color Doppler pulsado como velocidad de flujo coronario, que se mide antes y despus del estmulo hipermico. La reproducibilidad de este mtodo es alta pero tiene una pobre aplicabilidad en la clnica por la poca disponibilidad del paciente para su realizacin. Tambin hay que tomar en cuenta que la visualizacin de la ADA en su porcin proximal

Figura 10. Estudio de reserva contrctil positivo en una paciente con insuficiencia cardiaca. Imgenes del estudio eco-dipi-dobutamina.

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por ETE, evita la posibilidad de una valoracin del flujo post-estentico y de la microcirculacin coronaria. El ETT con Doppler permite obtener las velocidades del flujo coronario con Doppler de la ADA a nivel medio-distal (Figura2) (27-28). La ADA tiene una posicin superficial intra torcica, lo que hace al FRC de la ADA un estudio viable (en el 95-98% de los pacientes) sin la utilizacin de medios de contraste, esta reproducibilidad es menor para la arteria coronaria derecha (<55%) (27) y para la arteria circunfleja. El estudio del FRC por ETT y el DFW tienen una excelente reciprocidad (28) y una ptima reproducibilidad (29,30-37). El patrn tpico obtenido por el ETT con Doppler incluye una respuesta bifsica compuesta por una onda pequea sistlica y otra grande diastlica. Al igual que en el DFW y en el ETE, el FRC por ETT se calcula en relacin al estmulo hipermico del flujo coronario y al flujo coronario en reposo. Otra manera de calcularlo es obteniendo la integral del tiempo de la velocidad de flujo en hiperemia y reposo. Otros parmetros que se obtienen si la imagen es de buena calidad son el pico del tiempo diastlico y el flujo de la aceleracin diastlica. El FRC y la Enfermedad Coronaria Un valor < 2 en el FRC por ETT indica una estenosis significativa de la ADA (8,11). Al revisar los hallazgos de Lance Gould (38), se observa que el FRC por ETT tiene una excelente correlacin para discernir entre una estenosis significativa (>70%) de una no significativa (<50%), al compararla con el grado de estenosis reportada por angiografa (Figura 8). Cabe notar que el estmulo hipermico desaparece cuando el flujo coronario se topa con una estenosis >90% (39), y la respuesta del flujo colateral por el estrs de la oclusin coronaria es ms importante que el flujo diastlico reverso en reposo (40). La concordancia en las lesiones intermedias (=50-69%) de la ADA son menos inciertas y es en ellas donde la coronariografa puede predecir con exactitud los efectos clnicos de esa estenosis (41). Es por eso que un FRC por ETT <2 puede utilizarse para diferenciar un FRC >2 que no requiere un procedimiento de revascularizacin (42). El FRC por ETT tiene una sensibilidad alta (>90%) en grandes series de pacientes no seleccionados, pero una baja especificidad (75-83%) que puede mejorar al combinar esta prueba con una valoracin de la contractilidad miocrdica (43). El FRC por ET puede ser til tambin para evaluar los resultados post angioplastia con colocacin de stent en la ADA donde: un valor > 2 indica una excelente revascularizacin y un valor <2 identifica aquellos pacientes con una probable re estenosis (43). Un FRC- TTE puede valorar la recuperacin funcional del miocardio 24 horas despus, post-angioplastia. Despus de una revascularizacin quirrgica el FRC puede valorar si el tracto distal de la arteria intervenida no presenta un flujo competitivo (esto es, un solo puente) y muestra el estado de los conductos arteriales (44).

Figura 11. Doppler de la arteria coronaria (descendente anterior) en su porcin distal. Imgenes del estudio del flujo de reserva coronaria con adenosina.

OTRAS MEDICIONES ECOCARDIOGRFICAS QUE SE ASOCIAN A LA PRESENCIA DE CARDIOPATA ISQUMICA, GRASA EPICRDICA. EL TEJIDO ADIPOSO EPICARDICO Y SU ASOCIACIN CON LA ATEROESCLEROSIS. La grasa epicrdica se distribuye principalmente por los surcos del corazn y se extiende en algunos sujetos por la totalidad del epicardio. No existe ninguna fascia que la separe del miocardio ni de las arterias coronarias epicrdicas. Por este motivo se consider que deba de desempear alguna funcin importante a nivel cardiaco, ya que su situacin

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anatmica en s resultara desventajosa si su funcin no fuese otra que servir como depsito energtico. Curiosamente, se ha observado que la cantidad de grasa epicrdica no est relacionada con la masa total de grasa corporal, pero s con la grasa visceral. Por otra parte, resulta muy interesante su relacin directa con la masa miocrdica ventricular, ya que la grasa epicrdica supone el 20% de la masa ventricular total. Los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, resistencia a la insulina, elevada concentracin plasmtica de lipoprotenas de baja densidad o hipertensin arterial presentan mayor cantidad de grasa epicrdica. Se ha observado en biopsias de pacientes con algn evento quirrgico de revascularizacin o reemplazo valvular a una grasa epicrdica con mayor actividad inflamatoria que la grasa subcutnea, con produccin de interleucinas, FNT-alfa, MCP-1 y adiponectina que como hemos mencionado, desempean un papel importante en el metabolismo energtico, la funcin vascular y las respuestas inflamatorias e inmunitarias (46). Incluso Kyeong Ho Yun y cols encontraron una correlacin entre la grasa epicrdica medida por ecocardiografa y los niveles sricos de adiponectina (r= -0.194, p=0.016). El tejido adiposo epicrdico hipertrofiado contribuye a la enfermedad coronaria a travs de la infiltracin de macrfagos a la adventicia (vasa vasorum) como lo han demostrado varios estudios en modelos animales, donde post angioplasta con baln hay una proliferacin del msculo liso del vaso produciendo hipoxia e hiperplasia de la ntima. Esta proliferacin de la vasa vasorum precede a la disfuncin endotelial que se encuentra mediada por los fibroblastos y macrfagos a travs del receptor parecido a toll- 4 hallado tambin en placas de aterosclerosis, despertando una respuesta inmune innata y una respuesta al estrs exgena - endgena de liposacridos involucrados en la aterosclerosis a travs de la activacin del factor nuclear (47,48). Con respecto a la grasa de la periadventicia se encontr que la grasa visceral y subcutnea expresa protena C reactiva, con altos niveles de interleucina 6 e incluso MCP-1 que promueven una respuesta inflamatoria local en la ateroesclerosis de la arteria coronaria (49); sin embargo Baker demostr en pacientes revascularizados quirrgicamente bajos niveles de IL-6 en la grasa epicrdica seguramente por el tratamiento de estatina que reduce est expresin incluso la de los monocitos .Incluso menciona sin describir claramente que la infusin de Sodi-Pallares no afect la expresin de adipocitoquinas (50). La hiptesis de la respuesta-dao nos dice que la disfuncin endotelial es el paso inicial de la aterognesis como respuesta directa al dao por fuerzas hemodinmicas y de varios factores de riesgo. Esta hiptesis se encontr en cerdos con hipercolesterolemia al presentar neovascularizacin coronaria de la vasa vasorum por la disfuncin endotelial. Esto probablemente consiga que muchos macrfagos y monocitos entren a la placa a travs de la adventicia y /o grasa de la periadventicia, incluso en los primeros estadios de la ateroesclerosis. As los numerosos macrfagos se expanden por la vasa vasorum en lesiones ateroesclerticas avanzadas pero no en la grasa de neovascularizacin; por lo tanto los macrfagos deben venir de otra va como la grasa de la periadventicia vasa vasorum (opuesta a la luz intraluminal) generando un rol importante en la ateroesclerosis. Los estudios han demostrado la posibilidad de que la grasa de la periadventicia module una seal externa-interna dando un plus importante al desarrollo y progresin de la ateroesclerosis y sus complicaciones (51) (Ver Figura 12-13). CUANTIFICACIN DE LA GRASA EPICRDICA EN LA CARDIOPATA ISQUMICA Silgahi y cols, demostraron en 56 autopsias de sujetos muertos por accidente un aumento en la grasa epicrdica anterior de 117.7 6.6 cm2 principalmente en pacientes con enfermedad coronaria vs sin enfermedad coronaria con una superficie de 92.6 6.3 cm2 (p=0.01) (52). Es en el ventrculo derecho donde el laboratorio de patologa de Parma, Italia, encontr ms grasa epicrdica /gramo de miocardio en la mujer que en el hombre (0.61 gramos vs 0.48 gramos) (53). As la grasa epicrdica es absolutamente mayor sobre el ventrculo derecho y tcnicamente mejor observada por ecocardiografa en el eje paraesternal o corto con una ptima orientacin del cursor para su medicin, sin olvidar que es la nica medicin que se correlaciona con la grasa medida en la pared libre del ventrculo derecho por resonancia magntica (54). Incluso ha sido validada por Iacobellis y cols, para predecir sndrome metablico (55) y se ha visto una correlacin de sta con la cardiopata isqumica segn Jeong Jin-Won y cols, al obtener un grosor de GE >4 mm (p<0.001) (36). Sin embargo Kyeong Ho Yun y cols demostr que un valor en el grosor de GE de 3.39 mm + 1.64 mm se relaciona con enfermedad de un vaso y una GE de 4.12 + 2.03 mm con enfermedad trivascular (p < 0.001) (56).

Figura 12-13 . Grasa epicrdica en el corazn receptor del paciente post-transplante y toma de biopsia.

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CUANTIFICACIN de mediciones EPICRDICA la grasa epiDe los diferentes tiposDE LA GRASA que existen paraEN LA CARDIOPATA ISQUMICA crdica se encuentra la tomografa (TAC) y la resonancia magntica (RM), sin embargo existen diferentes contraindicaciones para su uso. Silgahi y cols, demostraron en 56 autopsias de sujetos muertos por acAs encontramos que el 15% de los sujetos presentan alguna contraincidente un aumento en la grasa de bloqueadores beta, lo cual 6.6 que dicacin para la administracin epicrdica anterior de 117.7 hacecm2 principalmente en pacientes con casos; tambin existe vs sin enfermela TAC no sea apropiada en esos enfermedad coronaria la dispersin de dad coronaria con una superficie y 92.6 6.3 cm2 (p=0.01) la calidad la radiacin en el paciente obesode por consiguiente degrada(52). Es en el las imgenes debido a la reduccin del consciente de Parma, Italia, de ventrculo derecho donde el laboratorio de patologaseal / ruido, por encontr la exposicin a la radiacin de miocardio en la mujer que en otra partems grasa epicrdica /gramo es una consideracin importante, el hombre (0.61 gramos vs 0.48 gramos) (53). As la grasa epicrdica pues da lugar a un riesgo atribuible al cncer durante la vida que no es absolutamente mayor comparar con los posibles tcnicamente mejor desdeable y se debesobre el ventrculo derecho yefectos beneficiosos observada sobre todo en poblaciones especialmente sensibles como las obtenidos, por ecocardiografa en el eje paraesternal o corto con una ptima orientacin de 45 aos de edad (57). mujeres menoresdel cursor para su medicin, sin olvidar que es la nica medicin que se tiene sus limitaciones en la determinacin libre del La RM tambin correlaciona con la grasa medida en la pared de grasa ventrculo al tener una disminucin espacial en su resolucin valiepicrdica derecho por resonancia magntica (54). Incluso ha sidoespedada por Iacobellis y cols, para (46). No se considera el estndar se cficamente en la dimensin Z predecir sndrome metablico (55) y de ha visto una medicin de grasa visceral (47,49). isqumica segn Jeong oro para la correlacin de sta con la cardiopataSin embargo existe una Jin-Won y cols, al obtener un y circunferencia abdominal (r=0.750, p buena correlacin con la RM grosor de GE >4 mm (p<0.001) (36). Sin embargo al comparar tambin la ecocardiografa con la el (r=0.84, =0.02) y Kyeong Ho Yun y cols demostr que un valor enRMgrosor de GE de 3.39 mm + 1.64 mm se relaciona con enfermedad puede cuanp =0.01) segn Iacobellis y cols, Ver Fig. 2 (58). La RM de un vaso y una GE de 4.12 + acumulacin de triglicridos en el tejido miocrdico tificar tambin la 2.03 mm con enfermedad trivascular (p < 0.001) (56). mediante espectroscopia para el diagnstico de Adiopositas Cordis y/o cardiomiopata del paciente obeso, que se ha relacionado con hipertrofia miocrdica y disfuncin diastlica (55,56). El ecocardiograma transtracico puede calcular la gasa epicrdica con una diferencia entre etnias en los valores de su grosor en mm, segn report Willens H.J. y cols donde los sujetos afro-americanos presentaron un grosor mnimo de 1.3 1.2 mm y los blancos no-hispanos 2.2 1.6 mm (p .001); en promedio para blancos fue de 2.9 2 mm y para afro-americanos de 2.3 1.3 mm (p0.019) (59). La asociacin de enfermedad coronaria en estudios de Corea con una grasa epicrdica mayor de la media esperada siempre se asocia con un mayor nmero de vasos afectados y con la presencia de angina de tipo inestable (46-48). As encontramos que entre ms espesor de grasa epicrdica se encuentra puede existir enfermedad coronaria (1.8 1.4 sano vs enfermedad coronaria 3.8 1.9 mm, p < 0.001) (57) independientemente del sexo (Ver Cuadro IV).
Fuente: Figura 14. Fuente: Figura 15.

De los diferentes tipos de mediciones que existen para la grasa epicrdica se encuentra la tomografa (TAC) y la resonancia magntica (RM), sin embargo existen diferentes contraindicaciones para su uso. As encontramos que el 15% de los sujetos presentan alguna contraindicacin para la administracin de bloqueadores beta, lo cual hace que la TAC no sea apropiada en esos casos; tambin existe la dispersin de la radiacin en el paciente obeso y por consiguiente degrada la calidad de las imgenes debido a la reduccin del consciente seal / ruido, por otra parte la exposicin a la radiacin es una consideracin importante, pues da lugar a un riesgo atribuible al cncer durante la vida que no es desdeable y se debe comparar con los posibles efectos beneficiosos obtenidos, sobre todo en poblaciones especialmente sensibles como las mujeres menores de 45 aos de edad (57). La RM tambin tiene sus limitaciones en la determinacin de grasa epicrdica al tener una disminucin espacial en su resolucin especficamente en la dimensin Z (46). No se considera el estndar de oro para la medicin de grasa visceral (47,49). Sin embargo existe una buena correlacin con la RM y circunferencia abdominal (r=0.750, p =0.02) y al comparar tambin la ecocardiografa con la RM (r=0.84, p =0.01) segn Iacobellis y cols, Ver Fig. 2 (58). La RM puede cuantificar tambin la acumulacin de triglicridos en el tejido miocrdico mediante espectroscopia para el diagnstico de Adiopositas Cordis y/o cardiomiopata del paciente obeso, que se ha relacionado con hipertrofia miocrdica y disfuncin diastlica (55,56).

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Eroglu y cols encontr en 100 pacientes con diagnstico de cardiopata El ecocardiograma transtracico puede calcular la gasa epicrdica con isqumica un entre de 6.9 los valores de su grosor en mm, segn una diferenciagrosor etnias en 1.5 mm vs pacientes sanos de 4.4 0.8 mm con una p<0.001 sin embargo sujetos afro-americanos presentareport Willens H.J. y ;cols donde los en los enfermos con lesiones significativas de mnimo coronaria exista un GE de 7.3 1.2mm vs los ron un grosor estenosis de 1.3 1.2 mm y los blancos no-hispanos 2.2 pacientes (p .001); en mnimas para blancos fue de 2.9 de 5.4 mm 1.6 mm con lesiones promedioque presentaron un grosor 2 mm y para 1.5 mm p<0.001 (57).En este mismo artculo a afro-americanos de 2.3 1.3 mm (p0.019) (59). pesar de que se demostr una asociacin de la GE con los niveles de colesterol HDL bajos e La asociacin de enfermedad coronaria en estudios de Corea con una hipertrigliceridemia (r = -0.203 , p 0.045 y r =0.232, p se asocia con un grasa epicrdica mayor de la media esperada siempre0.001 respectivamente), encontr vasos afectados y con la presencia de angina afecta mayor nmero deque el uso de estatinas y beta-bloqueadores node tipo el grosor (46-48). As encontramos que entre ms espesor de grasa epiinestable de la grasa epicrdica (p no significativa). Esto ltimo reforz el estudio japons de Kim y cols en donde el ejercicio ergomtrico crdica se encuentra puede existir enfermedad coronaria (1.8 1.4 sano realizado en doce semanas disminuy ms 0.001) (57) grasa subcutvs enfermedad coronaria 3.8 1.9 mm, p <la GE, que laindependientenea y del sexo (Ver Cuadro IV). mente la visceral (-8.61%, -4.4%,-4.3 % respectivamente) (57,58) y al realizar una dieta a base de 900 kcal/da, Iacobellis alcanz un descenso del 32% en comparacin con la circunferencia abdominal y el ndice de masa corporal (23% y 19% respectivamente) (62). Sin embargo no todos los pacientes con cardiopata isqumica presentan un sndrome metablico como lo demostr Park y et al en donde 643 pacientes con cardiopata isqumica solo el 25% tuvieron todos los criterios; por lo que un valor de GE media mayor de 2.8 mm se asoci a cardiopata isqumica en pacientes sin sndrome metablico y de 3.0 mm, p=0.01 con sndrome metablico (59). Entre otros parmetros de riesgo cardiovascular est la hipertensin arterial y su asociacin con la disminucin de la compliance arterial y/o rigidez carotidea tiene causas hemodinmicas crnicas como la isquemia y la fibrosis intersticial cardiaca. As una GE por ecocardiografa mayor de 7mm tiene una mejor asociacin en pacientes hipertensos con el grosor de la ntima-media = 0.84 0.22, p=0.001 y el aumento en la elasticidad de la arteria cartida por strain de 118 25 kPa, p=0.001, que la circunferencia abdominal con una p no significativa (60).
Fuente:

dad del 92.9% vs la PE con una sensibilidad del 46.2% y especificidad del 16.6%. La angiografa por TAC no implica necesariamente solo una valoracin del calcio en la arterias coronarias, ya que hay que recordar que las lesiones del sndrome coronario agudo en su mayora son placas largas fibroateromatosas de cubierta delgada ( OR 3.35 ,IC 95% 1.77 a 6.36 , p<0.001) segn estudios realizados con ultrasonido intravascular; as que la valoracin de las placas debe realizarse utilizando todas las aplicaciones del software (electron beam TAC) para su lectura real (19) (Ver Figura 14,15,16,17). El infarto aparecer en el miocardio como una zona hipodensa por TAC, observando incluso en las arterias coronarias disecciones si estas existieran. De realizarse un estudio negativo con score de calcio de cero y sin lesiones aparentes, este no podr realizarse hasta dentro de cuatro aos, por la cantidad de radiacin que se utiliza (60). En los siguientes captulos se explicar con ms detalle la funcin de la ANGIO-TAC.

TOMOGRAFA HELICOIDAL (TAC) EN LA ANGIOGRAFA CORONARIA. Se ha visto su utilidad en aquellos pacientes con dolor torcico atpico y /o de riesgo cardiovascular bajo o intermedio, casos en los cuales la prueba de esfuerzo (PE) puede quedar limitada (18), segn Maffei el cual demostr una sensibilidad del 98.7% para la TAC y una especifici-

Figura 14. Ectasia de arterias epicrdicas, corroborado por angiografa coronaria.

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Eroglu y X., encontr Fiol M., Pedreira. Novedades en de cardiopata 4.-Borrs colsMurga N.,en 100 pacientes con diagnsticocardiologa clisqumica un grosor de de superficie, vs pacientes sanos de mujer y nica: electrocardiografa 6.9 1.5 mm enfermedad vascular y 4.4 0.8 mm con una p<0.001 ; Rev Esp Cardiol. 2010;63 (Supl 1):3-16. novedades teraputicas. sin embargo en los enfermos con lesiones significativas CP. Defining acute myocardial infarction by ST segment los 5.-Cannon de estenosis coronaria exista un GE de 7.3 1.2mm vs depacientes con lesiones mnimas que presentaron un viation. European Heart Journal (2000)21, 266-267. grosor de 5.4 mm 1.5 mm p<0.001 (57).En este mismo C., Martnez-Bermdez P., Azpiri6.-. Garca-Castillo A., Jerjes-Snchez artculo a pesar de que se demostr una asociacin de la GE con los niveles de colesterol HDL bajos e Lpez J., Autrey Caballero A., Marnez Snchez c., Ramos corrales A., hipertrigliceridemia (r = -0.203 , p 0.045 y r =0.232, p 0.001 respectivaLlamas G., Martnez-Snchez , Trevio A. Registro mexicano de sndromente), encontr que el uso de estatinas y beta-bloqueadores no afecta mes coronarios agudos. Archivos de Cardiologa de Mxico. 75, Supl1/ el grosor de 2006 :s6-s19. Enero-marzola grasa epicrdica (p no significativa). Esto ltimo reforz el estudio japons N., Fiol y cols en donde el ejercicio cardiologa 7.-Borrs J., Murga de Kim M., Pedreira M. Novedades energomtrico realizado en doce semanas disminuy ms la GE, que la grasa mujer y clnica: electrocardiografa de superficie, enfermedad vascular ysubcutnea y la visceral (-8.61%, -4.4%,-4.3 % respectivamente) (57,58) novedades teraputicas. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (supl 1):3-16. y al realizar una D.A. Cardiovascular risk prediction in patients with stable 8.- Morrow dieta a base de 900 kcal/da, Iacobellis alcanz un descenso del unstable coronary heart disease. Circulation. 2010.121: el ndice de and32% en comparacin con la circunferencia abdominal y2681- 2690 masa corporal (23% Crdenas Romero A., Roldn 9.-Vargas-Barrn J., y 19% respectivamente) (62). F., Vzquez AntoSin embargo agudo los pacientes con cardiopata isqumica presenna C., Infartono todosde aurcula y ventrculo derechos. Rev Esp Cartan un sndrome metablico como lo demostr Park y et al en donde diol.2007;60 (1):51-66. 643 pacientes con cardiopata isqumica solo T., Shigemasa T., Sugiya10.-Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T., Endo el 25% tuvieron todos los criterios; por lo que un valor de S. media mayor de 2.8 mm se asoci ma M., Tochikubo O., UmemuraGEElectrocardiograhic criteria for prea cardiopata isqumica the proximal left anterior metablico y de 3.0 dicting total occlusion ofen pacientes sin sndrome descending coronary mm, p=0.01 con sndrome metablico (59). artery in anterior wall acute myocardial infarction. Clin Cardiol.24: 33-28 Entre 2001 otros parmetros de riesgo cardiovascular est la hipertensin arterial y S.,Barbagelata A., la disminucin de la compliance markers of 11.-Atar su asociacin con Birnbaum Y. Electrocardiographicarterial y/o rigidez carotidea tiene causas hemodinmicas crnicas Clin la isquereperfusion in ST-elevation myocardial infarction. Cardiolcomo24(2006): mia y la 367-376. fibrosis intersticial cardiaca. As una GE por ecocardiografa mayor Micheli A., Medrano GA; Electrocardiograma y vectocardiogra12.- Dede 7mm tiene una mejor asociacin en pacientes hipertensos con el grosor de la del miocardio. 0.84 0.22, Mdica Mexicana, Mxico ma en el infartontima-media = Ed. La Prensap=0.001 y el aumento en la elasticidad de la arteria cartida por strain de 118 25 kPa, p=0.001, D.F., 1971, pg. 54. que la circunferencia abdominal con una p no significativa (60). 13.-Vivas D., Prez -Vizcayno MJ., Hernndez Antoln R., Fernndez A., Bauelos C., Escaned J., Jmenez P., De Agustn JA., Nez G.I., GonzTOMOGRAFA HELICOIDAL (TAC) EN LA ANGIOGRAFA lez J., Macaya C., Alfonso F. J. Prognostic implications of bundle branch CORONARIA. block in patients undergoing primary coronary angioplasty in the stent era. Am Coll Cardiol. 2010;105:1276-1283. Se ha visto su utilidad en aquellos pacientes con dolor torcico classi14.- Hanna E.,Glancy D. ST -segment depression and T inversion:atpico y /o de differential diagnosis, and o intermedio, casos en los cuales la fication,riesgo cardiovascular bajo caveats. Cleveland Clinic Journal of prueba de esfuerzo (PE) 404-414 pp. Medicine. vol 78; 6,2011: puede quedar limitada (18), segn Maffei el cual demostr una sensibilidad del 98.7% para la TAC y una especifici 15.-Bloch Thomsen PE, Jons C., Raatikainen MJ., Moerch Joergensen

Figura 15. La arteria dominante fue la arteria coronaria derecha, por angio tac y coronariografia.

BIBLIOGRAFA 1.-Birnbaum Y y Drew B.J. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis. Postgrad Med J 2003;79:490-504. 2.- Senter Sh. y Francis G.A new, precise definition of acute myocardial infarction. Cleveland clinic journal of medicine. Vol 76. No. 3. 2009: 159-166. 3.-Bays de Luna Antoni. New heart wall terminology and new electrocardiographic classifciation of q-waver myocardial infarction based on correlations with magnetic resonance imaging. Rev Esp Cardiol.2007;60(7):683-9.

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R., Hartikainen J., Virtanen V., Boland J., Anttonen O., Gang UJ., Hoest dad del 92.9% vs la PE con una sensibilidad del 46.2% y especificidad N., Boersma LV., Platou ES, Becker D., Messier MD., Huikuri HV. Longdel 16.6%. La angiografa por TAC no implica necesariamente solo una term recording of cardiac la arterias coronarias, ya que hay que recordar valoracin del calcio en arrhytmias with an implantable cardiac monitor in patients with reduced ejection fraction after en su mayora soninfarcque las lesiones del sndrome coronario agudo acute myocardial placas tion: the cardiac arrhytmias and risk stratification after acute 95% 1.77 a largas fibroateromatosas de cubierta delgada ( OR 3.35 ,IC myocardial infarction (CARISM) Study. Circulation. 2010;122 813).1258-1264. 6.36 , p<0.001) segn estudios realizados con ultrasonido intravascular; 16.-que la valoracin de las placasAmerican Heart Associationtodas las as A scientific statement from de debe realizarse utilizando Electrocardiography del software (electron beam TAC) para su lectura real (19) aplicaciones and arrhytmias comittee, council on clinical cardiology, the American College of Cardiology Foundation; and Heart Rhytm Society. (Ver Figura 14,15,16,17). AHA/ACCF/HRS Recomendations for the standardization and interpreEl infarto aparecer en el miocardio como una zona hipodensa por tation of the electrocardiogram. Circulation 2009;119: e262-e270.si estas TAC, observando incluso en las arterias coronarias disecciones 17.-Thygesen K., Alpert un estudio negativo con score de calcio de cero existieran. De realizarse S.,White Harvey. Definizione universale di infarto miocardico. G Ital Cardiol 2008; 9realizarse hasta dentro de cuatro y sin lesiones aparentes, este no podr (3):209-224. 18.- Maffei E, Seitun S, Martini Ch., Palumbo A.,(60). En los siguientes aos, por la cantidad de radiacin que se utiliza Tarantini G., Berti E., Grilli R., Tedeschi C., con ms detalle la funcin de la ANGIO-TAC. captulos se explicar Messalli G., Guaricci A.,Weustink A., Mollet N., Cademartiri F. CT coronary angiography and exercise ECG in a population with chesta pain and low-to-intermediate pre-test likehood of coronary artery disease. Heart 2010,96:1973-1979. 19.-Stone G., Maehara A., Lansky A., de Bruyne B., Cristea E., Mintz G., Mehran R., Mc Pherson J., Farhat N., Marso S., Parise H., Templin B., White R., Zhang Z., Serruys P. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J. Med 2011;364:226-35 20.-Hoffman JI. Problems of coronary flow reserve. Ann.Biomed.Eng 2000; 28:884-896. 21.-Gould KL, Lipscomb K, Hamilton GW. Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis. Instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve. Am J Cardiol 1974; 33:87-94? 22.-Lim HE, Shim WJ, Rhee H, et al. Assessment of coronary flow reserve with transthoracic Doppler echocardiography: comparison among adenosine, standard-dose dipyridamole, and high-dose dipyridamole. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13:264-270. 23.- Graham SP, Cohen MD, Hodgson JM. Estimation of coronary flow reserve by intracoronary Doppler flow probes and digital angiography. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;19:214-221. 24.- Rajappan K, Rimoldi O, Dutka DP, et al. Mechanisms of coronary microcirculatory dysfunction in patients with aortic stenosis and angioF graphically normal coronary arteries. Circulation 2002; 105:470-476.

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25.- Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ, et al. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Engl J Med 2002; 346:1948-1953. 26. - Iliceto S, Marangelli V, Memmola C, Rizzon P. Transesophageal Doppler echocardiography evaluation of coronary blood flow velocity in baseline conditions and during dipyridamole-induced coronary vasodilation. Circulation 1991; 83:61-69. 27.-Hozumi T, Yoshida K, Ogata Y, et al. Noninvasive assessment of significant left anterior descending coronary artery stenosis by coronary flow velocity reserve with transthoracic color-Doppler echocardiography. Circulation 1998; 97:1557-1562. 28.-Caiati C, Montaldo C, Zedda N, et al. Validation of a new non-invasive method (contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler) for the evaluation of coronary flow reserve. Comparison with intra-coronary Doppler flow wire. J Am Coll Cardiol 1999; 34:11931200. 29.-Caiati C, Montaldo C, Zedda N, et. New non-invasive method for coronary flow reserve assessment: contrast enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler. Circulation 1999; 99:771-778. 30. - Lambertz H, Tries HP, Stein T, Lethen H. Non-invasive assessment of coronary flow reserve with transthoracic signal-enhanced Doppler echocardiography. J Am Sock Echocardiogr 1999; 12:186-195. 31.-Voci P, Testa G, Plaustro G, et al. Imaging of the distal left anterior descendingLa arteria dominante transthoracic coronaria derecha, por angio Figura 15. coronary artery by fue la arteria Color-Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1998; 81:74G-78G. tac y coronariografia. 32. - Voci P, Pizzuto F, Mariano E, et al. Measurement of coronary flow reserve in the anterior and posterior descending coronary arteries by transthoracic Doppler ultrasound. Am J Cardiol 2002; 1: 988-991. 33.- Pizzuto F, Voci P, Mariano E, et al. Assessment of flow velocity reserve by transthoracic Doppler echocardiography and venous adenosine infusion before and after left anterior descending coronary artery stenting. J Am Coll Card 2001; 38:155-162. 34.-Daimon M, Watanabe H, Yamagishi H, et al. Physiologic assessment of coronary artery stenosis by coronary flow reserve measurements with transthoracic Doppler echocardiography: comparison with exercise thallium-201 single positron emission computed tomography. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1310-1315. 35.-Wilson RF, Laxson DD. Caveat emptor: a clinicians guide to assessing the physiologic significance of arterial stenoses. Cathet Cardiovasc Diagn 1993;29:93-98. 36.-Rigo F, Gherardi S, Galderisi M, Cortigiani L. Coronary flow reserve evaluation in stress-echocardiography laboratory. J Cardiovasc Med 2006; 7:472-479. 37.-Voci P, Pizzuto F, Mariano E, et al. Usefulness of coronary flow reserve measured by transthoracic coronary Doppler ultrasound to detect severe left anterior descending artery stenosis. Am J Cardiol 2003;92:13201324. 38.-Pizzuto F, Voci P, Puddu E, et al. Functional assessment of the collateral dependent circulation in chronic total coronary occlusion. Am J Cardiol 2006; 98:197-203. 39.-Okayama H, Sumimoto T, Hiasa G, et al. Assessment of intermediate stenosis in the left anterior descending artery with contrast-enhanced transthoracic color Doppler echocardiography. Coron Artery Dis 2003; 14:247-254. 40.-Ferrari M, Schnell B, Werner GS, Figulla HR. Safety of deferring angioplasty in patients with normal coronary flow velocity reserve. J Am Col Cardiol 1999; 33:82-87. 41.- Rigo F, Richieri M, Pasanisi E, et al. Usefulness of coronary flow reserve over regional wall motion when added to dual-imaging dipyridamole echocardiography. Am J Cardiol 2003; 91:269-273? 42.-Ruscazio M, Montisci R, Colonna P, et al. Detection of coronary restenosis after coronary angioplasty by contrast-enhanced transthoracic Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 2002; 40:896-903. 43.-Pizzuto F, Voci P, Mariano E, et al. Evaluation of flow in the left anterior descending coronary but not in the left internal mammary artery grafts predicts significant stenosis of arterial conduit. J Am Coll Cardiol 2005; 45:424-432. 44.-Montisci R, Chen L, Ruscazio M, et al. Non-invasive coronary flow reserve is correlated with microvascular integrity and myocardial viability after primary angioplasty in acute myocardial infarction. Heart 2006; 92:1113-1118. 45. Silaghi A, Pierececchi-Marti M.D, Grino M, Leonetti G., Alessi M.C., Clement K., Dadoun F., Dutour A. Epicardial adipose tissue extent: relationship with age, body fat distribution, and coronaropathy. Obesity Journal. 2008;16:2424-2430. 46. Iacobellis G, Willens H, Barabro G., Sharma A. Threshold values,

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Figura 16. Oclusin en la porcin media de la descendente anterior y la parte distal de la coronaria derecha por angio tac , observe la estenosis intrastent ,corroborada por angiografa.

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BIBLIOGRAFA 1.-Birnbaum Y y Drew B.J. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis. Postgrad Med J 2003;79:490-504. 2.- Senter Sh. y Francis G.A new, precise definition of acute myocardial infarction. Cleveland clinic journal of medicine. Vol 76. No. 3. 2009: 159-166. 3.-Bays de Luna Antoni. New heart wall terminology and new electrocardiographic classifciation of q-waver myocardial infarction based on correlations with magnetic resonance imaging. Rev Esp Cardiol.2007;60(7):683-9. 4.-Borrs X., Murga N., Fiol M., Pedreira. Novedades en cardiologa clnica: electrocardiografa de superficie, enfermedad vascular y mujer y novedades teraputicas. Rev Esp Cardiol. 2010;63 (Supl 1):3-16. 5.-Cannon CP. Defining acute myocardial infarction by ST segment deviation. European Heart Journal (2000)21, 266-267. 6.-. Garca-Castillo A., Jerjes-Snchez C., Martnez-Bermdez P., AzpiriLpez J., Autrey Caballero A., Marnez Snchez c., Ramos corrales A., Llamas G., Martnez-Snchez , Trevio A. Registro mexicano de sndromes coronarios agudos. Archivos de Cardiologa de Mxico. 75, Supl1/ Enero-marzo 2006 :s6-s19. 7.-Borrs J., Murga N., Fiol M., Pedreira M. Novedades en cardiologa clnica: electrocardiografa de superficie, enfermedad vascular y mujer y novedades teraputicas. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (supl 1):3-16. 8.- Morrow D.A. Cardiovascular risk prediction in patients with stable and unstable coronary heart disease. Circulation. 2010.121: 2681- 2690 9.-Vargas-Barrn J., Crdenas Romero A., Roldn F., Vzquez Antona C., Infarto agudo de aurcula y ventrculo derechos. Rev Esp Cardiol.2007;60 (1):51-66. 10.-Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T., Endo T., Shigemasa T., Sugiyama M., Tochikubo O., Umemura S. Electrocardiograhic criteria for predicting total occlusion of the proximal left anterior descending coronary artery in anterior wall acute myocardial infarction. Clin Cardiol.24: 33-28 2001 11.-Atar S.,Barbagelata A., Birnbaum Y. Electrocardiographic markers of reperfusion in ST-elevation myocardial infarction. Cardiol Clin 24(2006): 367-376.

Figura 17. Zoom en lesin en la arteria descendente anterior por angiografa y por navegacin intrastent en la angiotac, demuestra una placa de 100 uh , de tipo fibroateromatosa.

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12.- De Micheli A., Medrano GA; Electrocardiograma y vectocardiograma en el infarto del miocardio. Ed. La Prensa Mdica Mexicana, Mxico D.F., 1971, pg. 54. 13.-Vivas D., Prez -Vizcayno MJ., Hernndez Antoln R., Fernndez A., Bauelos C., Escaned J., Jmenez P., De Agustn JA., Nez G.I., Gonzlez J., Macaya C., Alfonso F. J. Prognostic implications of bundle branch block in patients undergoing primary coronary angioplasty in the stent era. Am Coll Cardiol. 2010;105:1276-1283. 14.- Hanna E.,Glancy D. ST -segment depression and T inversion: classification, differential diagnosis, and caveats. Cleveland Clinic Journal of Medicine. vol 78; 6,2011: 404-414 pp. 15.-Bloch Thomsen PE, Jons C., Raatikainen MJ., Moerch Joergensen R., Hartikainen J., Virtanen V., Boland J., Anttonen O., Gang UJ., Hoest N., Boersma LV., Platou ES, Becker D., Messier MD., Huikuri HV. Longterm recording of cardiac arrhytmias with an implantable cardiac monitor in patients with reduced ejection fraction after acute myocardial infarction: the cardiac arrhytmias and risk stratification after acute myocardial infarction (CARISM) Study. Circulation. 2010;122 813).1258-1264. 16.- A scientific statement from de American Heart Association Electrocardiography and arrhytmias comittee, council on clinical cardiology, the American College of Cardiology Foundation; and Heart Rhytm Society. AHA/ACCF/HRS Recomendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Circulation 2009;119: e262-e270. 17.-Thygesen K., Alpert S.,White Harvey. Definizione universale di infarto miocardico. G Ital Cardiol 2008; 9 (3):209-224. 18.- Maffei E, Seitun S, Martini Ch., Palumbo A., Tarantini G., Berti E., Grilli R., Tedeschi C., Messalli G., Guaricci A.,Weustink A., Mollet N., Cademartiri F. CT coronary angiography and exercise ECG in a population with chesta pain and low-to-intermediate pre-test likehood of coronary artery disease. Heart 2010,96:1973-1979. 19.-Stone G., Maehara A., Lansky A., de Bruyne B., Cristea E., Mintz G., Mehran R., Mc Pherson J., Farhat N., Marso S., Parise H., Templin B., White R., Zhang Z., Serruys P. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J. Med 2011;364:226-35 20.-Hoffman JI. Problems of coronary flow reserve. Ann.Biomed.Eng 2000; 28:884-896. 21.-Gould KL, Lipscomb K, Hamilton GW. Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis. Instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve. Am J Cardiol 1974; 33:87-94? 22.-Lim HE, Shim WJ, Rhee H, et al. Assessment of coronary flow reserve with transthoracic Doppler echocardiography: comparison among adenosine, standard-dose dipyridamole, and high-dose dipyridamole. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13:264-270. 23.- Graham SP, Cohen MD, Hodgson JM. Estimation of coronary flow reserve by intracoronary Doppler flow probes and digital angiography. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;19:214-221. 24.- Rajappan K, Rimoldi O, Dutka DP, et al. Mechanisms of coronary microcirculatory dysfunction in patients with aortic stenosis and angiographically normal coronary arteries. Circulation 2002; 105:470-476. 25.- Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ, et al. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Engl J Med 2002; 346:1948-1953. 26. - Iliceto S, Marangelli V, Memmola C, Rizzon P. Transesophageal Doppler echocardiography evaluation of coronary blood flow velocity in baseline conditions and during dipyridamole-induced coronary vasodilation. Circulation 1991; 83:61-69. 27.-Hozumi T, Yoshida K, Ogata Y, et al. Noninvasive assessment of significant left anterior descending coronary artery stenosis by coronary flow velocity reserve with transthoracic color-Doppler echocardiography. Circulation 1998; 97:1557-1562. 28.-Caiati C, Montaldo C, Zedda N, et al. Validation of a new non-invasive method (contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler) for the evaluation of coronary flow reserve. Comparison with intra-coronary Doppler flow wire. J Am Coll Cardiol 1999; 34:11931200. 29.-Caiati C, Montaldo C, Zedda N, et. New non-invasive method for coronary flow reserve assessment: contrast enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler. Circulation 1999; 99:771-778. 30. - Lambertz H, Tries HP, Stein T, Lethen H. Non-invasive assessment of coronary flow reserve with transthoracic signal-enhanced Doppler echocardiography. J Am Sock Echocardiogr 1999; 12:186-195. 31.-Voci P, Testa G, Plaustro G, et al. Imaging of the distal left anterior descending coronary artery by transthoracic Color-Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1998; 81:74G-78G. 32. - Voci P, Pizzuto F, Mariano E, et al. Measurement of coronary flow

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reserve in the anterior and posterior descending coronary arteries by transthoracic Doppler ultrasound. Am J Cardiol 2002; 1: 988-991. 33.- Pizzuto F, Voci P, Mariano E, et al. Assessment of flow velocity reserve by transthoracic Doppler echocardiography and venous adenosine infusion before and after left anterior descending coronary artery stenting. J Am Coll Card 2001; 38:155-162. 34.-Daimon M, Watanabe H, Yamagishi H, et al. Physiologic assessment of coronary artery stenosis by coronary flow reserve measurements with transthoracic Doppler echocardiography: comparison with exercise thallium-201 single positron emission computed tomography. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1310-1315. 35.-Wilson RF, Laxson DD. Caveat emptor: a clinicians guide to assessing the physiologic significance of arterial stenoses. Cathet Cardiovasc Diagn 1993;29:93-98. 36.-Rigo F, Gherardi S, Galderisi M, Cortigiani L. Coronary flow reserve evaluation in stress-echocardiography laboratory. J Cardiovasc Med 2006; 7:472-479. 37.-Voci P, Pizzuto F, Mariano E, et al. Usefulness of coronary flow reserve measured by transthoracic coronary Doppler ultrasound to detect severe left anterior descending artery stenosis. Am J Cardiol 2003;92:13201324. 38.-Pizzuto F, Voci P, Puddu E, et al. Functional assessment of the collateral dependent circulation in chronic total coronary occlusion. Am J Cardiol 2006; 98:197-203. 39.-Okayama H, Sumimoto T, Hiasa G, et al. Assessment of intermediate stenosis in the left anterior descending artery with contrast-enhanced transthoracic color Doppler echocardiography. Coron Artery Dis 2003; 14:247-254. 40.-Ferrari M, Schnell B, Werner GS, Figulla HR. Safety of deferring angioplasty in patients with normal coronary flow velocity reserve. J Am Col Cardiol 1999; 33:82-87. 41.- Rigo F, Richieri M, Pasanisi E, et al. Usefulness of coronary flow reserve over regional wall motion when added to dual-imaging dipyridamole echocardiography. Am J Cardiol 2003; 91:269-273? 42.-Ruscazio M, Montisci R, Colonna P, et al. Detection of coronary restenosis after coronary angioplasty by contrast-enhanced transthoracic Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 2002; 40:896-903. 43.-Pizzuto F, Voci P, Mariano E, et al. Evaluation of flow in the left anterior descending coronary but not in the left internal mammary artery grafts predicts significant stenosis of arterial conduit. J Am Coll Cardiol 2005; 45:424-432. 44.-Montisci R, Chen L, Ruscazio M, et al. Non-invasive coronary flow reserve is correlated with microvascular integrity and myocardial viability after primary angioplasty in acute myocardial infarction. Heart 2006; 92:1113-1118. 45. Silaghi A, Pierececchi-Marti M.D, Grino M, Leonetti G., Alessi M.C., Clement K., Dadoun F., Dutour A. Epicardial adipose tissue extent: relationship with age, body fat distribution, and coronaropathy. Obesity Journal. 2008;16:2424-2430. 46. Iacobellis G, Willens H, Barabro G., Sharma A. Threshold values of high-risk echocardiographic epicardial fat thickness. Obesity Journal. 2008;16:887-892. 47. Raff G, Chinnaiyan K. Papel del angio-TAC coronario en la clasificacin precoz de los pacientes con dolor torcico agudo. Rev Es p Cardiol. 2009;62:961-965. 48. Abbara S, Desai JC, Ricardo CC, etal. Mapping epicardial fat with multidetector computed tomography to facilitate percutaneous transepicardial arrhythmia ablation. Eur J Radiol 2005;57:417-422 49. Iacobellis G. Imaging of visceral adipose tissue: an emerging diagnostic tool and therapeutic target Curr Drug Targets Cardiovasc Hematol Dis 2005;5:345-53. 50. Iacobellis G, Singh N., Sharma A.M. Cardiac adiposity and cardiovascular risk: potential role of epicardial adipose tissue. Current Cardiology Reviews,2007,3,11-14. 51. Iacobellis G, Ribaudo M.C., sale, Vecci, Tiberti Cl, Zappaterreno A, Di Mario U., Leonetti F. Echocardiographic Epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic sndrome: a new indicador of cardiovascular risk. The Journal of clinical endocrinology and metabolism .2003, 88(11):5163-5168. 52. Willens H.J Gmez-Marin O., Chirinos J.A., Goldberg R., Lowery M. Iacobellis G. Comparison of epicardial and pericardial fat thickness assessed by echocardiography in African American and non-Hispanic white men: a pilot study. Ethnicity and disease. 2008:18;311-316. 53. Ahn S-G , Lim H-S, Jose D-Y, Kang S-J, Choi B-J, Choi S-Y, Yoon M-H, Hwang G-S, Tahk S-J, Hin J-H. Relationship of epicardial adipose tissue by echocardiography to coronary artery disease. Heart.2008:94e7.

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54. Jeon J-W, Jeong M-H, Yun K-H, Oh S-K, Park E-M, Sim Y-K, Rhee S-J, Lee E-M, Lee J., Yoo N-J, Kim H-H, Park J-Ch. Echocardiographic epicardial fat thickness and coronary artery disease. Circ J. 2007;71:536539. 55. Yun K H., Rhee S. J., Yoo N.J., Oh S.K, Kim N.H., Heong J.W., Park D.S ., Relationshipo between the echcocardiographic epicardial adipose tissue thickness and serum adiponectin in patients with angina. J Cardiovasc Ultrasound 2009; 17:536-539. 56. Stramaglia G., Greco A., Guclielmi G., De Mateis A., Vendmiale G.L., Echocardiography and dual-energy x-ray absorptiometry in the elderly patients with metabolic sndrome: a comparision of two different tecniques to evaluate visceral fat distribution. The Journal of Nutrition, Health and Aging 2010;1:14- 18 . 57.Iacobellis G. Leonetti F. Epicardial adipose tissue and insulin resistance in obese subjects. JCEM 2005;90:6300-6302. 58. nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesitylose_wt/bmi_dis.htm 59. Poirier P.,Giles T.,Bray G.,Hong Y.,Stern J.,Pi-Sunyer F.,Eckel R., Obesity and cardiovascular disease.Pathophysiology, evaluation and effecto of weight loss. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2006;26:968-976. 60.-Raff Gl, Abidov A., Achenbach S., Berman D., Boxt L., Budoff M., Cheng V., DeFrance T., Hellinger J., Karlsberg R. SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary computed tomographic angiography. Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2009: IN PRESS.

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Health and Aging 2010;1:14- 18 . 57.Iacobellis G. Leonetti F. Epicardial adipose tissue and insulin resistance in obese subjects. JCEM 2005;90:6300-6302. 58. nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesitylose_wt/bmi_dis.htm 59. Poirier P.,Giles T.,Bray G.,Hong Y.,Stern J.,Pi-Sunyer F.,Eckel R., Obesity and cardiovascular disease.Pathophysiology, evaluation and effecto of weight loss. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2006;26:968-976. 60.-Raff Gl, Abidov A., Achenbach S., Berman D., Boxt L., Budoff M., Cheng V., DeFrance T., Hellinger J., Karlsberg R. SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary computed tomographic angiography. Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2009: IN PRESS. cardio, y la recanalizacin coronaria no suele ser capaz de prevenirla en su totalidad. Los estudios experimentales han demostrado que una parte significativa de esta muerte celular se produce en los primeros minutos de la reperfusin, y que los tratamientos dirigidos a interferir con los mecanismos de su desarrollo reducen el tamao del infarto. Entre estos mecanismos se encuentran la sobrecarga de calcio, la permeabilizacin mitocondrial y la fragilidad del citoesqueleto/sarcolema (producida por la activacin de proteasas) desempean un papel crtico. Adems de la muerte celular que se puede propagar a los cardiomiocitos adyacentes a travs de gap junctions. Otras clulas miocrdicas y sanguneas contribuyen a la muerte precoz y tarda de los cardiomiocitos durante la reperfusin. La mayora de los tratamientos desarrollados contra el dao por reperfusin estn circunscritos al mbito experimental, pero algunos se han probado con xito en pacientes, como el pptido natriurtico auricular, la inhibicin de la permeabilizacin mitocondrial y el poscondicionamiento. La posibilidad de salvar miocardio mediante tratamientos coadyuvantes aplicados durante la recanalizacin coronaria representa una nueva oportunidad teraputica para los pacientes con infarto agudo al miocardio (2). Sin embargo existen guas teraputicas para los dos tipos principales de infarto al encontrarse este en evolucin y previa apertura del vaso, ya sea con trombolisis y/o angioplasta e incluso ambas. Estas teraputicas siempre sern enfocadas en la visin del Dr. Braunwald para disminuir la mortalidad del paciente. TERAPEUTICA DEL SNDROME CORONARIO AGUDO Lo principal es quitar el dolor opresivo con oxgeno suplementario (puntas nasales de 2-4 L/min) y opioides como la morfina (4 a 8 mg) en intervalos de 5-15 minutos, evitando la hipotensin, el vmito, la bradicardia y la depresin respiratoria. Los analgsicos no esteroideos (AINES), no son recomendados por sus efectos protrombticos. Como la muerte sbita por fibrilacin ventricular es frecuente, el paciente debe estar conectado al monitor del desfibrilador en forma contina. La valoracin de la terapia de reperfusin con medicamento (llamada tambin como terapia fibrinoltica o trombolisis) y/o angioplasta

TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

CAPTULO 6

Rubn Snchez Prez e Irene Isabel Martnez Guevara

La angioplasta y la trombolisis son tratamientos con un objetivo en comn la reduccin en el tamao del infarto segn postul el Dr. Eugene Braunwald en 1974, y para que funcionen se requiere que se den varios mecanismos, como lo menciona el mismo autor en cinco puntos (1). 1.- Reducir el consumo de oxgeno miocrdico -Incrementar el aporte de oxgeno suplementario. -Aumentar el metabolismo anaerbico. -Proteger al miocardio de la autolisis -Mejorar el transporte de substratos tiles para la produccin de energa. Al no tomar en cuenta estos mecanismos existe el riesgo de la muerte de los cardiomiocitos, principal objetivo de la cardiopata isqumica. Esta muerte se produce masivamente durante el infarto agudo al mio-

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primaria debe estar dentro de las primeras doce horas de evolucin, despus de esas doce horas solo se sugiere la angioplasta de rescate (trmino dado por ser tarda) y despus de 24 horas solo se realizar una angiografa coronaria programada, utilizando solo manejo mdico. La terapia fibrinoltica ptima es aquella utilizada en menos de 3 horas de presentado los sntomas y en sujetos menores de 65 aos de edad, que por electrocardiografa presenten un nuevo bloqueo de rama izquierda, o un infarto con elevacin del segmento ST. Siempre prestando atencin a las contraindicaciones absolutas y relativas en el uso de este tratamiento (Ver cuadro) (3) La terapia fibrinoltica tarda es aquella que se da despus de 6 horas de inicio de los sntomas, donde la evidencia de los estudios EMERAS, LATE y TAMI-6 demostr disminuir la mortalidad cardiovascular. A continuacin en el siguiente cuadro se revisan las diferentes caractersticas farmacocinticas de los fibrinolticos, sin olvidar el nivel de evidencia para el uso de estos frmacos en atencin pre-hospitalaria, como terapia de rescate y re fibrinlisis y su nivel de evidencia A en los pacientes con diabetes mellitus.

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El trmino de angioplasta primaria se refiere aquella en la cual existe la insuflacin del baln en menos de dos horas, durante los primeros 90 minutos de existir el sndrome coronario agudo. La trombolisis se recomienda al no existir un servicio de hemodinamia que realice angioplasta primaria en el centro de atencin y en ausencia de contraindicaciones para su uso. En ambos tratamientos de reperfusin (angioplasta y trombolisis) se debe indicar el uso de los antiagregantes plaquetarios y de heparina de bajo peso molecular (Ver Figura), esta ltima en bolo intravenoso o subcutneo, excepto en aquellos sujetos mayores de 75 aos en los cuales la dosis ser menor. La angioplasta facilitada se refiere aquella que utiliza la dosis completa o la mitad del trombolitico, antes de realizarse; utilizando incluso el inhibidor de glicoprotena IIb/IIIa; sin embargo este tipo de angioplasta no ha demostrado un gran beneficio clnico. La angioplasta de rescate es aquella que ocurre despus de las doce horas de instalado el sndrome coronario agudo; incluso abarca aquella angioplasta realizada posterior al tromboltico por no existir en un 50% la resolucin del segmento ST en todas las derivaciones del electrocardiograma. Dentro de los dispositivos que se utilizan en cualquier angioplasta se encuentra el uso de los stents farmacoactivos (con droga), los cuales han demostrado una reduccin del riesgo de reestenosis tras el intervencionismo, en comparacin con los convencionales (sin droga). Sin embargo, son bastante ms caros los stents con droga y precisan de doble antiagregacin ms prolongada, produciendo un beneficio mayor en aquellos enfermos ms susceptibles de reestenosis. Para ayudar a decidir la conveniencia de emplear un tipo de stent u otro, los cardilogos de Harvard, desarrollan y validan un modelo de cara a predecir la futura necesidad de una nueva revascularizacin a un ao de realizada la angioplasta. Recogen y analizan datos incluidos en diversos registros electrnicos (de procedimientos y de costos del Departamento de Salud Pblica de Massachussetts) sobre 27,107 enfermos que sufrieron una intervencin percutnea entre 2004 y 2007. Inicialmente utilizan 2/3 de su cohorte para plantear los modelos y el tercio restante para validarla, pero como los resultados son muy similares, finalmente, acaban empleando toda la cohorte global para confeccionar sus modelos predictivos. De los pacientes examinados, 21,933 (80.9%) recibieron stent con droga y los restantes 5,174 se les aplic stent sin droga (19.1%). As encontramos una tasa global de presentar una nueva revascularizacin al ao de 7.6% (6.7% para los stent con droga y 11% en los stent sin droga). Los modelos que presentan recogen las siguientes variables predictoras: utilizacin de stent con droga y sin droga, edad, hipertensin, diabetes mellitus, intervencin percutnea previa, intervencin percutnea urgente, ciruga coronaria previa, enfermedad vascular perifrica, clase funcional NYHA y ciertas caractersticas angiogrficas (como ms de dos vasos con estenosis severa, nmero de lesiones tratadas, dimetro del stent y longitud de este). La habilidad final de este modelo result superior al mtodo clsicamente empleado donde solo toma en cuenta a la diabetes mellitus, la longitud y anchura del stent (estadstico c de 0.66 vs 0.60 con un ndice de discriminacin integrado de 0.013, p< 0.001). En cuanto a la presencia de una revascularizacin al ao los stents con droga presentaron una reduccin que oscila entre el 1.2% y el 15.9%, dependiendo de las variables del paciente; en otras palabras el nmero de pacientes que necesitaramos tratar con estos dispositivos para prevenir una revascularizacin oscil entre 6 a 80 pacientes. El estudio seala la heterogeneidad del beneficio al utilizar un stent u otro dependiendo del perfil clnico y angiogrfico de cada paciente (3). Por lo que recomiendo visitar la siguiente pgina de internet para utilizar este modelo, www.massdac.org/sites/default/files/riskcalc/ Risk_Calc_TVR_PCI.xls. USO DE ANGENTES ANTI-ISQUMICOS Son aquellas drogas que disminuyen la demanda de oxgeno (disminuyendo la frecuencia cardiaca, la presin arterial, por lo tanto la precarga y reduciendo la contractilidad miocrdica) e incrementan el aporte de oxgeno al miocardio induciendo la vasodilatacin coronaria (4). BETA -BLOQUEADORES Inhiben los efectos de la catecolaminas circulantes disminuyendo el consumo de oxgeno del miocardio al bajar la frecuencia cardiaca, presin arterial y contractilidad (4). Sin embargo este uso debe valorarse en las primeras 24 horas de iniciado los sntomas y no olvidando sus

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contraindicaciones como datos de bajo gasto cardiaco que incrementen el riesgo de choque cardiognico; un intervalo PR mayor de 0.24 segundos; bloqueos auriculo-ventriculares de segundo y tercer grado; asma o enfermedad pulmonar reactiva. Se puede administrar en forma parenteral en caso de presentar una crisis hipertensiva. Recordando que existen estudios como el COMMIT (clopidogrel and metoprolol in myocardial infarction trial) que asocian el uso del beta-bloqueador con el choque cardiognico (metoprolol 5% vs grupo control 3.9% p<0.0001) sobre todo en aquellos pacientes con: presin sistlica menor de 120 mmHg, taquicardia sinusal, una edad mayor de 70 aos, bradicardia sinusal o aumento en los sntomas del IAMCEST (4, 5,7). CALCIO -ANTAGONISTAS. El uso de verapamilo reduce la tasa de mortalidad en pacientes con IAM segn el estudio Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction, mientras que el uso de dialtiazem reduce el riesgo a presentar edema agudo pulmonar en los dos primeros aos posteriores al evento (4,5). Pero el nifedipino est totalmente contraindicado segn lo demostr el estudio HINT (Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol) el cual tuvo que ser suspendido por su asociacin a reinfartos (5,7). Debe considerarse el uso de estos frmacos en aquellos pacientes con alguna contraindicacin en el uso de beta-bloqueadores. NITRATOS El mayor beneficio teraputico consiste en sus efectos venodilatadores que disminuyen la precarga y con esto el volumen al final de la distole, dando como resultado una disminucin en el consumo de oxgeno. Provoca tambin la dilatacin de las arterias coronarias con y sin ateroesclerosis, incrementado el flujo colateral. La va de administracin ms recomendada es la va intravenosa a la administracin sublingual, administrando el frmaco hasta desaparecer la angina, evitando la hipotensin. Debe limitarse su uso para evitar el fenmeno de tolerancia, dependiente de la dosis administrada y tiempo de uso. Debe evitarse el uso de estos frmacos en pacientes que utilizan inhibidores de 5- fosfodiesterasas (sildenafil, vardenafil, tadalafil) por el riesgo de vasodilatacin profunda con cada inevitable de la presin arterial (7,8).

INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (iECA Y ARAII) En varios meta-anlisis se ha demostrado que el uso de de estos frmacos disminuye la tasa de mortalidad en los primeros 5 das post-infarto. Las guas americanas recomiendan su uso durante las primeras 24 horas de un infarto anterior, o que curs con edema agudo de pulmn e incluso una fraccin de eyeccin menor del 40%, evitando su uso en la hipotensin, insuficiencia renal, estenosis de arterias renales o alergia demostrada al iECA. El uso de ARAII es para aquellos pacientes que no toleren el iECA, que demuestren signos radiolgicos de falla cardiaca o con una fraccin de eyeccin menor del 40% (7,8). MAGNESIO Esta indicado en pacientes con torsades de pointes - tipo de taquicardia ventricular - secundaria a hipomagnesemia srica (7). ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS. ACIDO ACETILSALICILICO (AAS) En todos los pacientes se debe administrar de 162-325 mg (para masticar) continuando indefinidamente con una dosis de 75 a 162 mg. El estudio ISIS-2 (Second international study of infarct survival) demostr la reduccin de la mortalidad tras infarto. La administracin conjunta con ibuprofeno puede inhibir el efecto Cox -1 del AAS y aumentar la el efecto trombtico de la va Cox-2 (8). CLOPIDOGREL Es una tienopiridina que inhibe de manera selectiva y especfica la agregacin mediada por el ADP a su receptor el P2Y 12, inhibiendo as la activacin de la glucoprotena IIb /IIIa en la membrana plaquetaria. Antes se utilizaba la ticlopidina sin embargo por sus efectos adversos solo se utiliza si existe alergia al clopidogrel. Actualmente no existe una evidencia slida que soporte el uso de este frmaco por ms de doce meses.

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Estudios recientes han demostrado una tasa mayor de sangrados por el uso de este frmaco (3.7% vs 2.7% sin clopidogrel; RR 1.38 95% IC 1.13-1.67 p 0.001) sin incremento de los sangrados fatales. La dosis de 600 mg (dosis mxima) de carga present una mayor potencia en su accin inhibitoria que la dosis de 300mg (dosis convencional). Una dosis de mantenimiento de 150 mg (dosis mxima) tuvo mayor potencia que la constante de 75 mg (dosis convencional). Sin embargo al comparar ambas dosis (mxima y convencional) en el estudio CURRENT-OASIS a los 30 das no existi diferencia en el objetivo de muerte cardiovascular, infarto y evento cerebrovascular (4.2% vs 4.4%, respectivamente HR 0.94; 0.83-1.06 p=0.30), pero s se asoci a un mayor nmero de eventos de sangrado y transfusin sangunea la dosis mxima. La Food and Drug Administrationistration (FDA) public en marzo del 2010 una nota que alerta sobre la menor eficacia del clopidogrel en pacientes con una variante gentica de la enzima CYP2C19 que condiciona una menor capacidad para metabolizarlo; informa sobre la disponibilidad de pruebas para identificar ese polimorfismo y recomienda valorar terapias alternativas en los portadores. Segn el grupo de expertos del colegio americano de cardiologa y de la asociacin americana del corazn publicaron las siguientes recomendaciones: a ) hay evidencia sobre la relacin entre una escasa respuesta al clopidogrel y el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes; b) el impacto clnico de determinados polimorfismos para un determinado individuo y las diferencias entre portadores homocigticos (aproximadamente el 2% de la poblacin ) y heterocigticos ( aproximadamente un 30% de la poblacin) estn por determinarse; c) la informacin sobre la utilidad clnica de las pruebas de famacogentica es todava muy escasa; e) por el momento no hay evidencia suficiente para recomendar sistemticamente ningn test gentico o de funcin plaquetaria; e) tampoco se dispone de informacin sobre los beneficios de este tipo de pruebas utilizadas sistemticamente en ningn subgrupo de pacientes; f) el curso clnico de la mayora de los pacientes tratados con clopidogrel es bueno, y g) en pacientes con alto riesgo o que sufran eventos aun tomando clopidogrel, siempre con un adecuado juicio clnico, se proponen alternativas como la utilizacin de prasugrel o ticragrelor, o de forma emprica, dosis mayores de clopidogrel o frmacos como el cilostazol o el dipirdamol. El uso de inhibidores de bomba de protones como el omperazol, al parecer disminuye ex vivo la inhibicin plaquetaria del clopidogrel, sin embargo no existe evidencia clnica concluyente de un aumento en el riesgo de eventos isqumicos al usarlos en conjunto (6, 7, 8). PRASUGREL El prasugrel se convierte en un metabolito activo en dos tiempos primero por las esteatasas y despus por accin del complejo enzimtico citocromo P450. Por lo tanto la administracin de este frmaco se asocia a un mayor efecto antiagregante plaquetario y con un mecanismo de accin ms rpido en comparacin con el clopidogrel, sin afectarse por el uso de inhibidores de bomba de protones o por variantes genticas como CYP2C19. La dosis utilizada es de 60 mg como impregnacin seguida de 10 mg como mantenimiento segn el estudio TRITON-TIMI (optimizing platelet inhibtion with prasugrel-thrombolysis in myocardial infarction). Incluso la estenosis del stent se present en menos ocasiones con el uso de prasugrel vs el clopidogrel (1.1% vs 2.4% HR 0.48 IC 95% 0.36-0.64 p <0.001). Sin embargo no existe un verdadero beneficio cardiovascular adicional en pacientes mayores de 75 aos de edad o con un peso menor de 60 kg. Y puede incrementar su riesgo a sangrado fatal en estos pacientes en comparacin con el clopidogrel (0.4 % vs 0.1% HR 4.19 IC 95% 1.58-11.11 p= 0.002). No existe diferencia en la eficacia del frmaco en pacientes con una depuracin de creatinina menor de 60 ml/min. La tasa de trombocitopenia fue igual en la poblacin con clopidogrel y prasugrel (0,3%), sin embargo la neutropenia fue menor en esta ltimo frmaco (<0.1% vs 0.2% p0.02) (6). A continuacin se muestra el cuadro de los inhibidores del P2Y12 ms usados en el sndrome coronario agudo, tomando en cuenta que el ticagrelor en una triazolopirimidina y no se comercializa en Mxico.

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ANTIAGREGACIN TRAS IMPLANTE DE STENTS FARMACOACTIVOS. El estudio ms relevante del 2011 fue el GRAVITAS en el que se seleccionaron de manera aleatoria a 2214 pacientes con reactividad plaquetaria alta a las 12-24 hrs tras la intervencin con carga adicional de clopidogrel de 600 mg y mantenimiento con 150 mg/da o a tratamiento estndar sin carga adicional y 75 mg/da. Aunque con el tratamiento de dosis alta se observ una reduccin absoluta del 22% en la tasa de alta reactividad al mes, la incidencia del objetivo primario de muerte cardiovascular, infarto o trombosis de stent a los 6 meses result idntica (2.3% en ambos). El estudio DECLARE LONGII compar la triple antiagregacin (con cilostazol) y la doble en pacientes tratados con stents de zotarolimus en lesiones largas (>25 mm). A los 12 meses no hubo diferencias significativas en el total de eventos clnicos, aunque la revascularizacin por isquemia fue menos frecuente con la triple terapia (10 vs 5.2% p= 0.04). La duracin del tratamiento con antiagregante tras el implante de un stent farmacoactivo contina siendo fuente de debate. INHIBIDORES DE LA GLUCOPROTENA IIb/IIIa Los tres agentes aprobados para el uso intravenoso se clasifican en tres tipos: abciximab que es un anticuerpo fragmentado monoclonal; eptifibatide, como pptido cclico y por ltimo el tirofibn es un derivado no peptdico de la tirosina -Ver CuadroInhibidores de los receptores de la GP IIb /IIIa aprobados para uso clnico

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SCA Sndrome Coronario Agudo Las plaquetas tienen un papel fundamental en la formacin del trombo, por lo que la inhibicin de su actividad es esencial en los pacientes con sndrome coronario agudo, especialmente si van a ser sometidos a intervencin coronaria percutnea; sin embargo en los pacientes con IAMSEST que reciben pretratamiento con AAS y clopidogrel, el beneficio de los GP IIb /IIIa antes de la intervencin coronaria es ms controvertido. En el IAMCEST donde posiblemente se necesita una antiagregacin ms intensa, parece razonable que los GP IIb /IIIa podran ser eficaces en este contexto. La utilidad de estos frmacos varias horas antes de la intervencin (tratamiento upstream), en el IAMCEST pone en primer lugar de uso al abciximab, por ser el primer frmaco disponible en la prctica clnica demostrando en el metanlisis de 1101 pacientes de tres estudios una reduccin de muerte o reinfarto a tres aos en los pacientes tratados con abciximab frente a placebo (12.9 y el 19% , p=0.008) as como en mortalidad (el 10.9% y el 14.3%, respectivamente con una p=0.052). En cuanto a la administracin precoz con bolo de 25 mcg /kg (doble bolo de tirofibn) se ha demostrado una mejora en la permeabilidad del vaso implicado y de la perfusin miocrdica, segn lo demostr el estudio On-TIME 2, con 984 pacientes diagnosticados en la ambulancia o en el centro referente, fue el primero en determinar los beneficios del tirofibn prehospitalario, a dicha dosis o a placebo a pacientes pretratados con 5,000 unidades de heparina, 500 mg de AAS y 600 mg de clopidogrel. Reportaron que los pacientes del grupo de tirofibn presentaron menor desviacin residual del segmento ST (109 frente a 121 mm p 0.028), as como a una hora tras el procedimiento (3.6 frente a 4.8 mm p 0.003). A 30 das, se observ un beneficio del tirofibn en el combinado de muerte, reinfarto, o rescate trombtico (26 frente al 32.9% p 0.02). Todos estos estudios han hecho modificar la recomendacin de tratamiento con GP II b/ IIIa de molcula pequea en las guas de IAMCEST AHA/ACC a clase IIa, nivel de evidencia B, frente a abciximab, tambin con clase IIa, nivel de evidencia A (5,6). ANTITROMBNICOS HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR. La ateroesclerosis es un sustrato idneo para la trombognesis, ya que la prdida de las propiedades antitrombticas del endotelio sumara un mayor potencial trombognico que favorece la generacin de trombina y el depsito de fibrina; de ah el papel clave de los frmacos antitrombnicos (Ver Figura). La trombosis va a suponer, adems un estmulo adicional para el crecimiento de la placa de ateroma. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen un peso molecular de 2000 a 10000 Da. Presentan una actividad balanceada anti-factor X a y anti-factor IIa. Tienen una diferente propiedad farmacocintica a los anticoagulantes, por lo que no pueden ser intercambiables. En comparacin con la heparina no fraccionada (HNF), esta se absorbe con mayor facilidad en forma subcutnea, utilizando menos puentes proteicos, obteniendo una relacin dosis-efecto ms predecible. Existe un menor riesgo de adquirir una trombocitopenia secundaria al uso de heparina (HIT, del ingls heparin induced trombocytopenia) en comparacin con la HNF. Se elimina por va renal y al existir una disminucin en el filtrado glomerular debe existir mayor precaucin en su uso. Existe una contraindicacin en su uso en pacientes con una depuracin de creatinina menor de 30 ml/min. Sin embargo la sociedad europea de cardiologa adopta el ajuste en su administracin de 1 mg /kg una vez al da en vez de dos veces al da. La dosis en el IAMSEST /Angina Inestable es ajustada al peso del paciente (1mg/kg) y administrada dos veces al da, con una dosis inicial intravenosa en pacientes con alto riesgo (4) que puede ser de 0.5 mg a 0.75 mg/kg de peso, segn lo demostr el estudio STEEPLE (Safety and efficacy of intravenous enoxaparin in elective percutaneous coronary intervention: an international randomized evaluation study) (4). En pacientes con intervencin coronaria percutnea por IAMCEST debe emplearse una estrategia antitrombnica en combinacin con la angioplasta, que consistir en la administracin de HBPM (enoxaparina) en bolo a una dosis intravenosa de 0.5 mg/kg , ya que segn Montalescto y cols demostraron la seguridad de esta dosis , al tener menores tasas de muerte , complicaciones del IAM y sangrado mayor, en comparacin con la HNF 46 (10%) vs 69 (15%), respectivamente RR 0.68 IC 95% 0.48-0.97, (p=0.03). Encontrando en este mismo estudio una reduccin

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en la recurrencia del sndrome coronario agudo y revascularizacin de urgencia con la HBPM vs HNF 30 (7%) vs 52(11%) RR 0.59 IC 95% 0.38-0.91 (p=0.015) (6). La dosis intravenosa de la HBPM tiene otro perfil farmacocintico /farmadinmico que el subcutneo, encontrando un pico mximo de actividad a los 3 minutos de administrado (4). Con la fibrinlisis en el IAMCEST, se debe emplear una estrategia antitrombnica en combinacin con los fibrinolticos. Se administrar HNF en forma de bolos de 60 U /k g con una mximo de 5000 U, seguido de una infusin de 12 U/kg (mximo de 1000 U/h), ajustando con los tiempos de coagulacin, TTP a razn de 50-70 segundos. Sin embargo la enoxaparina en el estudio ExTRACT-TIMI 25 demostr en 20,506 pacientes una reduccin de muerte, infarto y revascularizacin de urgencia que la HNF, tomando en cuenta que los sujetos sean menores de 75 aos de edad y una funcin renal; de lo contrario disminuir la dosis (4). En los sujetos con IAMSEST / angina inestable pre -tratados con enoxaparina la escuela europea nos recomienda no adicionar ms dosis durante el cateterismo, si la ltima dosis fue administrada a las 8 hrs previas al procedimiento; incluso sugiere adicionar un bolo intravenoso de 0.3 mg/kg si la ltima dosis pas las 8 hrs. El administrar otro anticoagulante durante la angioplasta, contina fuertemente discutido (6). HEPARINA NO FRACCIONADA. Es una mezcla heterognea de molculas de polisacridos, con un peso molecular que vara entre 2,000 y 30,000 daltones. Un tercio de las molculas encontradas en una preparacin estndar de HNF contiene la secuencia del pentasacrido, que se une a la antitrombina y acelera la velocidad a la que la antitrombina inhibe el factor Xa. La inhibicin del factor IIa requiere que la heparina se una simultneamente a la trombina y la antitrombina para entrecruzar ambas molculas. La HNF se absorbe mal por va subcutnea, de forma que la infusin IV es la va de administracin. La ventana teraputica es estrecha, lo que hace que se precise su monitoreo frecuente del TTPA, con un nivel diana ptimo de 50 a 75 segundos, que corresponde a 1.5 a 2.5 veces el lmite superior del nivel normal. Con valores ms elevados del TTPA se aumenta el riesgo de complicaciones hemorrgicas, sin beneficios anitrombticos adicionales. Cuando los valores del TTPA son menores a 50 segundos, el efecto antitrombtico es escaso. Se recomienda una dosis de HNF ajustada por el peso, con un bolo inicial de 60-70 UI/kg y un mximo de 5000 UI, seguido de una infusin inicial de 12-15 UI/kg/h, hasta un mximo de 1000 UI/h. Esta pauta es la que se recomienda actualmente por ser la que permite alcanzar con mayor probabilidad los valores diana de tiempo de activacin parcial de tromboplastina. El efecto anticoagulante de la HNF se pierde rpidamente pocas horas despus de interrumpir el tratamiento. Durante las primeras 24 horas despus de concluir el tratamiento, hay riesgo de que se reactive el proceso de coagulacin y por lo tanto, un riesgo transitoriamente elevado de episodios isqumicos recurrentes a pesar del tratamiento concomitante con cido acetilsaliclico (6). Debido a la gran variabilidad en la biodisponibilidad de la HNF, se prefiere la dosis guiada por el tiempo de activacin de la coagulacin, especialmente en procedimientos largos, en los que pueden ser necesarias dosis adicionales. No se recomienda una heparinizacin continua despus de completar el procedimiento, ya sea antes o despus de retirar el introductor (6).

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COMBINACIN DE ANTICOAGULACIN Y TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO. Se recomienda la anticoagulacin y el doble tratamiento antiplaquetario con cido acetilsaliclico y un inhibidor de P2Y 12 como tratamiento de primera lnea en la fase inicial de los IAM S/ST. La anticoagulacin debe limitarse a la fase aguda, mientras que el tratamiento antiplaquetario doble se recomienda durante 12 meses con o sin angioplastia e implantacin de stent. Una considerable proporcin de pacientes (6-8%) con IAMS/ST tienen indicacin de anticoagulacin oral a largo plazo con un antagonista de la vitamina K debido a varias afecciones, como fibrilacin auricular con riesgo emblico moderado -alto, vlvulas cardiacas mecnicas o trombosis venosa con tromboembolia pulmonar. El tratamiento doble (antiagregantes y anticoagulantes) o triple (doble antiagregacin y anticoagulantes) se asocia a un aumento de 3 a 4 veces de las complicaciones mayores. Los stents farmacoactivos deben limitarse estrictamente a las situaciones clnicas o anatmicas en que se espera un beneficio mayor que con los stents metlicos, como lesiones largas, vasos pequeos, diabetes, etc. Si es necesario someter a una nueva angiografa a pacientes que reciben tratamiento doble o triple, se debe escoger el acceso radial, para reducir el riesgo de sangrado durante o posterior al procedimiento (6). NUEVAS ESTRATEGIAS CON ANTICOAGULANTES El estudio ATLAS ACS2-TIMI51, tratamiento anti-Xa para reducir eventos cardiovasculares aadido al tratamiento estndar en pacientes con sndrome coronario agudo, report que el rivaroxabn a una dosis de 2.5 mg dos veces al da redujo la tasa de mortalidad por causas cardiovasculares vs placebo (2.7 Vs 4.1% p=0.002). Esta misma dosis se asoci a un nmero inferior de episodios hemorrgicos mortales en comparacin con la dosis de 5 mg dos veces al da (0.1% vs 0.4% p <0.04).Sin embargo todava falta aclarar cul sera el mejor momento para administrar dicho frmaco (9). ESTRATIFICACIN SISTEMTICA UTILIZANDO LA ESCALA DE RIESGO ISQUMICO -GRACE- Y OTRA DE RIESGO HEMORRGICO -CRUSADE-. La escala de riesgo GRACE (Grace Risk Score) ha sido aplicada en todo el espectro del sndrome coronario agudo y ha mostrado mayor exactitud para predecir el beneficio de la revascularizacin para infarto no fatal o muerte en pacientes, tanto a 30 das como a seis meses, comparada con las escalas TIMI y PURSUIT, por lo que su utilizacin se ha ampliado ya que toma en cuenta la edad, la frecuencia cardiaca, la presin sistlica, la creatinina, la clase Killip, el paro cardiaco a la admisin, la elevacin de biomarcadores y los cambios del segmento ST, con una escala de 0 a 298 puntos (Ver Cuadro).

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Cuadro. PUNTUACIN GRACE PARA LA ESTRATIFICACIN DE RIESGO PARA INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Esta escala fue empleada en un hospital de tercer nivel en Mxico, aportacin del Renasca -IMSS, a 2389 individuos y report que los pacientes mexicanos con una puntuacin GRACE > 150 no solo identifica a aquellos con mayor mortalidad sino tambin riesgo de reinfarto, isquemia recurrente, choque cardiognico, arritmias y desenlace combinado. Mientras que las guas europeas del 2011 reportan como alto riesgo de muerte hospitalaria (>3%) aquellos sujetos con un score >de 140 y con mortalidad a 6 meses quienes tengan una escala > de 118 (10). El tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST reduce la probabilidad de padecer un nuevo evento isqumico pero incrementa el riesgo de sangrado. El conocimiento del sangrado antes de tratar dicha enfermedad ayudara a una mejor optimizacin del tratamiento, por lo que se desarroll un modelo predictivo llamado escala de riesgo CRUSADE de ocho variables asociado a una mayor probabilidad de sangrado.

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Las variables fueron las siguientes (Ver Cuadro): hematocrito bajo, aclaramiento de creatinina alto, elevacin de la frecuencia cardiaca, sexo femenino, presencia de insuficiencia cardiaca al ingreso, enfermedad vascular conocida previa, presiones arteriales en los extremos. El sangrado mayor se defini como la presencia de hemorragia intracraneal o retroperitoneal, una cada en el hematocrito superior o igual al 12%, cualquier transfusin sangunea cuando el hematocrito fuese igual o superior al 28%, o una transfusin cuando el hematocrito fuese inferior al 28% con una sospecha de sangrado. Esta escala de riesgo tiene unas puntuaciones de 0 a 100 que se corresponden con la siguiente probabilidad de sangrado (11): 1.- De 0 a 20 puntos, riesgo muy bajo: 3.1% 2.- De 21 a 30 puntos, riesgo bajo: 5.5% 3.-De 31 a 40 puntos, riesgo moderado: 8.6% 4.-De 41 a 50 puntos, alto riesgo: 11.9% 5.- Con > 50 puntos, muy alto riesgo: 19.5%. CUADRO. ESCALA CRUSADE.

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una dosis intensiva de rosuvastatina (40 mg/da) en pacientes con enfermedad coronaria no estentica evaluada por ultrasonido intravascular, se obtuvo un 6.8% de reduccin del volumen de la placa ateromatosa, con buen nivel de seguridad y pocos efectos adversos. De igual modo, el estudio REVERSAL, que se realiz en pacientes con enfermedad coronaria sintomtica (estenosis mayor del 20%), mostr que un tratamiento intensivo con atorvastatina (80mg/da) detena la progresin de la placa ateroesclertica y hasta reduca el volumen de ateroma en un 0.4% (12). Al parecer las estatinas impiden la sntesis de isoprenoides, molculas de anclaje lpidico que favorecen modificaciones postraslacionales de una variedad de protenas reguladoras clave en procesos de sealizacin intracelular. De hecho, la prenilacin de estas protenas es necesaria para su anclaje a la membrana celular y para que puedan as ejercer su mecanismo de accin. Entre estas protenas encontramos la protena G, la lmina nuclear y las protenas pequeas de unin a GTP Ras y parecidas a Ras, como Rho, Rab, Ral, CDC42. Los mayores sustratos de la prenilacin son Rho y Ras; estas son protenas pequeas de unin a GTP que cambian de la forma inactiva (unin -GDP) al estado activo (unin -GTP). En las clulas endoteliales, la translocacin de Ras del citoplasma a la membrana plasmtica depende de la farnesilacin, mientras que la traslocacin de Rho depende de la geranilacin. Por todo ello, es muy factible que, adems de reducir el colesterol, las estatinas tengan una serie de propiedades antiaterosclerticas y antitrombticas a travs de estos efectos en las protenas de la membrana celular (12). Entre los estudios recientes ms esperados fue la comparacin entre la rosuvastatina (40 mg/da) y la atorvastatina (80 mg/da) en la disminucin del volumen de la placa, reportando una disminucin similar con el uso de ambos, 1.22 % (IC 95% -1.52 a -0.90) vs 0.99% (IC 95% -1.19 A -0.63) p= 0.17, respectivamente (13). ESTATINAS La fuerte asociacin entre concentracin de colesterol y enfermedad cardiaca coronaria ha permitido asumir que los efectos beneficiosos derivados del tratamiento con estatinas se deben, en su gran mayora a la reduccin de colesterol. En el estudio ASTEROID, en el que se prob PREVENCIN DE LA MUERTE SBITA TRAS UN IAM. El estudio MERLIN-TIMI 36 aport datos interesantes sobre la frecuencia y las variables asociadas a la muerte sbita tras un IAMSEST en 6345 pacientes, donde la incidencia es del 2% a los 6 primeros me-

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ses. Donde las taquicardias ventriculares no sostenidas (TVNS) fueron frecuentes en la fase aguda y las ocurridas en las 48 horas despus del evento se asociaron a muerte sbita. Esto no traduce ningn significado en el tratamiento, pero si una mayor vigilancia post -IAMSEST. El desfibrilador automtico implantable (DAI) mejora la supervivencia de los pacientes con disfuncin sistlica grave del ventrculo izquierdo tras un IAM. Recordando que la implantacin de un DAI precozmente tras un IAM, no reduce la mortalidad cardiovascular. Esto lo demostr el estudio IRIS tras aos de seguimiento en pacientes con fraccin de eyeccin menor del 40% en los primeros 31 das tras una IAMCEST y TVNS; este fenmeno probablemente sea porque la causa de muerte en los primeros tres meses es la insuficiencia cardiaca, mientras que las arritmias ventriculares cobran importancia a partir de los 3-6 meses. Entonces la bsqueda de ms predictores de muerte sbita es una necesidad, donde la diabetes mellitus tipo 2 surge como nuevo marcador a los 6 meses, segn un estudio realizado en 3276 pacientes (14). Un subestudio del ensayo VALIANT aporta informacin relevante sobre las causas de muerte sbita tras un IAM. Se trata de un estudio anatomo- patolgico que incluy 105 sujetos fallecidos sbitamente; en la mitad se consigui determinar una causa orgnica y en el resto se supuso una causa arrtmica ante la ausencia de hallazgos significativos en la necropsia. Adems, se document una cronologa especfica, de manera que en los dos meses predominaron claramente las causas orgnicas, mientras que a partir del tercer mes predominaron las arritmias (Ver Cuadro) (15) CUADRO. Subestudio del ensayo clnico VALIANT. CIRUGA CORONARIA Durante ms de 20 aos, los estudios y registros de ciruga de revascularizacin tipo bypass (puente aorto-coronario -CRB) se han sometidos a un proceso de metanlisis continuo y se han definido las indicaciones de la ciruga coronaria. Conforme a las directrices del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) del 2004, existen evidencias de clase I de la eficacia pronstica y sintomtica de la CRB en las siguientes situaciones. 1. CIRUGA PROGRAMADA. A. Estenosis significativa del tronco coronario izquierdo B. Enfermedad de dos vasos con estenosis significativas de la descendente anterior izquierda y circunfleja C. Enfermedad de tres vasos con alteracin de la funcin ventricular izquierda 2.-CIRUGA DE URGENCIA. A.Angina inestable /infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST; el paciente se sita dentro del grupo A. B.Fracaso de la angioplasta coronaria transluminal percutnea con isquemia mantenida C.Arritmia ventricular con riesgo de muerte 3.- CONTRAINDICACIONES QUIRRGICAS A.Pacientes asintomticos, a no ser que exista una anatoma con alto riesgo de infarto de miocardio o muerte. B.Angina de pecho estable crnica en pacientes con enfermedad de uno o dos vasos que no implique la descendente anterior y controlada con tratamiento mdico, ya que no existe ningn beneficio pronstico demostrado con ciruga. C.Angina inestable en pacientes que no se sitan en el grupo A. Debe tratarse primero en forma no quirrgica. D.Infarto agudo del miocardio. Existe un elevado riesgo quirrgico en la fase precoz tras el infarto del miocardio y ningn beneficio pronstico a largo plazo. E.Mala funcin ventricular izquierda. La CRB no debe utilizarse para

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tratar la disfuncin ventricular izquierda si no existen indicios de isquemia reversible y miocardio viable. F.Pacientes de edad avanzada. Siempre debe considerarse la ciruga para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida, pero resulta complicado extrapolar los datos de los estudios de supervivencia a pacientes de edad avanzada. G.Vasos diana de mala calidad. Implica un juicio subjetivo y como tal, es una decisin quirrgica. A menudo la revascularizacin incompleta ofrece cierta mejora en los sntomas que apreciar el paciente adecuadamente informado. ELECCIN DEL TIPO DE PUENTE EN LA CIRUGA CORONARIA Si bien la vena safena ha constituido durante mucho tiempo el pilar principal de la CRB, es susceptible de lesiones endoteliales y presenta problemas en relacin a la permeabilidad del injerto a largo plazo. En 1986 un artculo hito de la Cleveland Clnica enfatiz la importancia del injerto de arteria mamaria interna izquierda (Left Internal Mammary Artery (LIMA)) en la permeabilidad y supervivencia del paciente. Se ha utilizado un amplio rango de injerto arterial adicional; el ms comn es de la arteria mamaria interna y la arteria radial. Debido a las dificultades de extraccin, las arterias menos habitualmente utilizadas son la gastroepiploica y la epigstrica inferior. Con el empleo de un amplio surtido de vasodilatadores tpicos y sistmicos, los injertos arteriales tienden al espasmo en el perodo durante y despus de la operacin, lo cual puede exacerbarse con frmacos inotrpicos y vasoconstrictores. Esta caracterstica limita la utilidad de los injertos arteriales en la revascularizacin de urgencias o en casos de graves alteraciones de la funcin ventricular izquierda.Otra caracterstica de todos los injertos arteriales, que ha tendido a limitar su adopcin universal, es que las tasas de permeabilidad dependen en gran medida de los vasos injertados junto con la gravedad de la estenosis en ese vaso. Los injertos de arteria radial no son mejores que los injertos venosos cuando se colocan en la circunfleja con estenosis menor del 70%. De forma similar, las tasas de permeabilidad de la arteria mamaria interna derecha son muy inferiores si se utiliza en la arteria coronaria circunfleja o derecha en comparacin con la descendente anterior. Se ha demostrado que el injerto de arteria mamaria interna bilateral mejora la permeabilidad y supervivencia a largo plazo. Sin embargo, parece que es a expensas de una alteracin de la funcin respiratoria y del aumento del riesgo de infecciones profundas de la herida esternal. A pesar de las ventajas tericas de la revascularizacin arterial completa, en especial en pacientes jvenes, el uso del injerto arterial total no ha proliferado tanto como afirman sus entusiastas y para muchos cirujanos la eleccin convencional sigue siendo una combinacin de injertos LIMA y venosos.

Paciente revascularizado quirrgicamente con antecedente de enfermedad trivascular y colocacin de 5 bypass, sin embargo por angiotac solo se observ la existencia de 3 bypass. CIRUGA CORONARIA SIN CIRCULACIN EXTRACORPREA Y MNIMAMENTE INVASIVA. Utilizado en combinacin con la parada cardiopljica hipotrmica, confiere las ventajas de un campo operatorio tranquilo y claro para el

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trabajo fino de anastomosis pero posee inconvenientes en cuanto a sus efectos nocivos sistmicos. El bypass provoca una respuesta inflamatoria de todo el organismo debido a la activacin de los compuestos de la sangre en el circuito bypass no biolgico. Estas cascadas dan lugar a una disfuncin de todos los sistemas orgnicos, que en la mayora de los casos es leve y transitoria, pero en raras ocasiones puede ser grave y equivalente a un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. La naturaleza de los pacientes quirrgicos cardacos en la actual era les convierte en tericamente ms susceptibles de los efectos nocivos del bypass. En el intento de eliminar los efectos nocivos del bypass, algunos cirujanos han adoptado la ciruga sin circulacin extracorprea con el corazn latiendo (Off -pump coronary artery bypass OPCAB). El progreso en esta empresa se vio enormemente ayudado por las mejoras en los dispositivos de estabilizacin cardaca, que permitan la construccin de anastomosis coronarias en un campo relativamente tranquilo. A pesar las ayudas tcnicas, la ciruga a corazn latiendo es, ante todo, un tema de preferencia personal. Los ensayos aleatorizados y los metanlisis no han podido detectar diferencias significativas en la mortalidad, en el infarto del miocardio post-quirrgico, en el ictus, ni en otros tipos importantes de morbi-mortalidad y carecan de poder, por lo que no pudieron demostrar diferencias, significativas. Al igual que en otras formas de ciruga, se ha intentado reducir el impacto de la ciruga cardaca utilizando tcnicas mnimamente invasivas. El bypass directo de arteria coronaria mnimamente invasivas. El bypass directo de arteria coronaria mnimamente invasivo, implica recurrir a la LIMA y efectuar una anastomosis directa a la descendente anterior a travs de una pequea toracotoma antero lateral, con una o sin asistencia toracoscpica. La asistencia robtica, con el robot Da Vinci, es lo actual y el progreso depende del desarrollo de dispositivos de anastomosis fiables para suplantar las anastomosis de sutura manual (16). BIBLIOGRAFIA 1. - Braunwald E. The reduction of infarct size-an idea whose time (for testing) has come. Circulation 1974; 50; 206-209 2.-Ruiz-Meana M. y Garca-Dorado D. Fisiopatologa del dao miocrdico por isquemia-reperfusin: nuevas oportunidades teraputicas en el infarto agudo al miocardio.Rev Esp Cardiol.2009; 62 (2):199-209. 3.- Barrabs A. J., Bod V., Jimnez Candil J, Fernndez A. Actualizacin en cardiopata isqumica. Rev Esp Cardiol 2011, 64 (Supl 1):50-8. 4. - Australian resuscitation council, New Zealand resuscitation council. Acute coronary syndromes: reperfusion strategy. ARC and NZRC guideline 2011. Emergency medicine Australasia. 2011, 23:312-316. 5.- Yeh R., Normand Sh., Wolf R., Jones P, Ho K., Cohen D., Cultlip D., Mauri L, Kugelmass A., Amin A., Spertus. Predicting the restenosis benefit of drug-eluting versus bare metal stents in percutaneous coronary intervention. Circulation 2011; 124: 1557-1564. 6.-The task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the european society of cardiology. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation. European Heart Journal 2011. http://www.escardio. org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx. 7.-Daz J.F. Papel del tirofibn en la sal de hemodinmica y en la angioplasta primaria. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11 (A):33-38. 8.-Kumar A., Cannon C. Mayo Clin Proc. Acute Coronary Syndromes: Diagnosis and management, Part II. 2009; 84 (11):1021-1036. 9.- Mega J., Braunwald E., Wiviott S., Bassand J., Bhatt D., Bode C. et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Eng J Med. 2011 Nov 13. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/ full/10.1056/NEJM0a1112277?query-featured_home. 10.-Borrayo G., Madrid A., Arriaga R., Ramos M., Garca J., Almedia E. Riesgo estratificado de los sndromes coronarios agudos. Resultados del primer Renasca-IMSS.Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (3):259-264. 11. - Subherwal S., Bach R., Chen A., Gage B., Rao S., Nesby L., Wang T., Gibler W., Ohman E., Roe M., Pollack C., Preterson E., Alexander K. Baseline risk of major bleeding in non -ST segment-elevation myocardial infarction: The Crusade (Can Rapid Risk Stratification of Unstable angina patients Supress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score. Circulation 2009; 119 (14):1873-1882 12.-Badimon L., Vilahur G. Beneficio clnico de las estatinas: hemos cubierto todo el espectro? Rev. Esp Cardiol Supl.2011; 11(B):3-13. 13.-Nicholls S., Ballanytne C., Barter P., Chapman J., Erbel R., Li-

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VENTRICULOTOMA IZQUIERDA ABORDAJE PARA LA COMUNICACIN INTERVENTRICULAR POSTINFARTO ANTERIOR.

CAPTULO 7

JOSE ALVARO PARRA SALAZAR

Dentro de las complicaciones de un infarto agudo del miocardio, se encuentran las llamadas no mecnicas como la disfuncin ventricular isqumica, el choque cardiognico por falla de bomba, el infarto ventricular derecho y las arritmias. Tambin pueden presentarse complicaciones mecnicas como la ruptura de pared libre, la regurgitacin mitral isqumica y la ruptura del septum ventricular. Esta ltima es un evento poco comn, con una incidencia en la era pre-tromboltica de alrededor de 1 a 2 % de todos los infartos agudos del miocardio (IAM), (1 ,2 ,3) y tasas de mortalidad intra-hospitalaria que variaban entre un 45% en pacientes sometidos a correcin quirrgica y 90% en pacientes con manejo mdico exclusivo. (4) A partir del estudio GUSTO-I Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), al cual ingresaron un total de 41.021 pacientes, se logr demostrar la importancia de la terapia de reperfusin al disminuir con sta el porcentaje de ruptura

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prevalencia de oclusin total de una sola arteria coronaria (57%), siendo en su mayora la descendente anterior (4 ,5) lo que sugiere que en efecto la ruptura es debida a un evento sbito de isquemia, que produce necrosis del septum, por lo que los pacientes en los que no hay reperfusin, sea mecnica o tromboltica, tienen un riesgo mayor de sufrir esta complicacin. (4) Prtre et al. En su estudio sobre el papel de la revascularizacin miocrdica en pacientes con ruptura del septum post infarto, encontr que un nmero significativo de sus casos (26 de 54 pacientes) no presentaba estenosis significativa de las arterias coronarias ms que de la relacionada con el infarto. El sostiene la importancia de hacerle coronariografa a todos los pacientes hemodinmicamente estables y realizar revascularizacin quirrgica total, as como reparacin del defecto. Concluye que con este procedimiento, disminuyen los subsecuentes eventos isqumicos tanto en el perodo postoperatorio como a mediano plazo. (7) Se han descrito tres tipos de ruptura de pared libre, que se extrapolan a la ruptura del septum: en el tipo I hay una destruccin abrupta de la pared del septum sin un adelgazamiento previo, en el tipo II hay una erosin del miocardio infartado antes de que ocurra la ruptura, y es cubierto por un trombo, y en el tipo III hay un adelgazamiento importante del miocardio, con formacin secundaria de un aneurisma y perforacin en la parte central de ste. (8 ,9) A su vez, la ruptura tambin puede ser simple o compleja. La simple es la que presenta una comunicacin discreta a travs de ambos ventrculos y a un mismo nivel anatmico a ambos lados del septum. (1 ,10) Este tipo se presenta con ms frecuencia en infartos del miocardio anteriores. En la ruptura compleja, que se ve ms frecuentemente en infartos inferiores, hay una gran hemorragia y tractos irregulares dentro del tejido necrtico y puede haber desgarres de los msculos papilares. (10 ) Las manifestaciones clnicas aparecen 3 a 5 das posteriores al infarto, (1 ,4 ,5) e incluyen dolor torcico, disnea y sntomas relacionados con insuficiencia cardaca. Adems, los pacientes presentan un soplo holosistlico a lo largo del borde paraesternal izquierdo y frmito palpable en 51% de los casos. (11) Es frecuente auscultar un tercer ruido y el componente pulmonar del 2 ruido acentuado debido a hipertensin pulmonar. Tambin puede haber regurgitacin tanto tricuspdea como mitral hasta en un 20% de pacientes. (9 ,12) Por lo general, el diagnstico definitivo se hace por medio de ecocardiografa, (5 ) que adems de estimar el tamao del defecto en el septum, tambin define la funcin y las presiones de ambos ventrculos y el shunt izquierda-derecha. (13) De acuerdo a las guas del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) para el manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio, la reparacin quirrgica de emergencia (que anteriormente se reservaba solo para pacientes con edema pulmonar o choque cardiognico) actualmente se considera de igual importancia para pacientes hemodinmicamente estables y con funcin normal del ventrculo izquierdo.(14) Esto debido principalmente a que el orificio en el septum ventricular est expuesto a los procesos de remocin de tejido necrtico por parte de los macrfagos, los cuales pueden expandirlo aun ms y producir un colapso hemodinmico. El manejo del paciente debe iniciar con terapia mdica. En ella debe contemplarse el uso del baln de contra pulsacin intraartico, la reduccin de la poscarga, diurticos, uso de agentes inotrpicos, oxigenacin adecuada, sedacin, intubacin y ventilacin mecnica en los pacientes que sea necesario. Lo anterior con el fin de estabilizar al enfermo y poder realizar la correccin quirrgica tan pronto sea posible, ya que se ha visto que con manejo mdico exclusivo, la tasa de mortalidad de los pacientes es cercana a 24% en las primeras veinticuatro horas, 46% en una semana y entre 67-82% en dos meses. (9, 15,16) An no est claro cul es el momento ms adecuado para realizar la intervencin quirrgica. (17) Durante mucho tiempo se crey que despus del infarto, el estado del miocardio era muy frgil para ser sometido a una operacin. El tiempo de espera promedio era de tres a seis semanas para permitir la cicatrizacin de los bordes del tejido necrtico y facilitar as el procedimiento quirrgico. (18) Es difcil estimar el momento ptimo para intervenir quirrgicamente, debido a las dems variables que influyen en el pronstico de los pacientes. Se han realizado varios estudios para determinar esos factores predictivos para la sobrevida perioperatoria de una ruptura del septum ventricular post infarto. Lemery et al. (11) en 1992 public un trabajo en el que dividi un total de 77 pacientes en 4 grupos de acuerdo al tiempo que transcurri entre el momento de la ruptura y la ciruga (entre < 48 hrs hasta 14 das). Concluy que la intervencin tarda aumentaba la mortalidad postoperatoria a corto plazo (30 das). En otro estudio semejante, David et al. (19) en 1995 estudi a 44 pacientes con CIV postinfarto operados entre 1 y 21 das posteriores a la ruptura, encontrando una mortalidad menor en aquellos pacientes intervenidos en forma temprana. Defiende que de esta forma, se reduce

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el riesgo del paciente de desarrollar complicaciones como insuficiencia renal, cardaca, o choque cardiognico (factor predictivo ms importante de mortalidad operatoria). (19) A pesar de lo anterior, Killen et al. (17) reporta 76 casos de pacientes con ruptura septal, en los cuales document una disminucin progresiva de la mortalidad operatoria con el retraso de la ciruga (51.4% en pacientes operados en las primeras 24 hrs vs 28.6% en cirugas realizadas entre 6 y 20 das posteriores a la ruptura). Sugiere que factores que inciden en una mayor tasa de mortalidad quirrgica son una pobre reserva miocrdica y la hipoperfusin sistmica inicial. (17) Aunque se han realizado varios estudios, tampoco est definida la mejor tcnica quirrgica para la reparacin de la ruptura.(17) Se han descrito correcciones va atrio derecho (20), tambin mediante parches endocrdicos con exclusin del tejido infartado, (19) y cierre percutneo con Amplatzer, (21 ) entre otras. La CIV post-infarto agudo de miocardio (IAM) antes de la era de la reperfusin se presentaba en el 1 a 3% de todos los IAM (1). Sin reperfusin previa como es nuestro caso la rotura septal ocurre generalmente dentro de la primera semana. La mortalidad de la CIV post IAM con tratamiento conservador es 24% en las primeras 24 horas; 46% en la primera semana y 70-80% a los dos meses (3-5). Segn Lemery (2) 24% de supervivencia a los 30 das con tratamiento conservador y 47% de supervivencia con ciruga. (22) INDICACIONES DE LA CIRUGA CARDACA EN LAS COMPLICACIONES DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Comunicacin interventricular postinfarto A diferencia de la rotura de la pared libre y de la insuficiencia mitral aguda postinfarto, la indicacin y la tcnica quirrgica para la correccin de la comunicacin interventricular postinfarto (CIV) han evolucionado notablemente en los ltimos aos. La CIV aparece tpicamente entre el tercer y quinto das despus del primer infarto y su incidencia ha disminuido gracias a la optimacin del tratamiento farmacolgico durante la fase aguda del infarto. Suele tratarse de enfermedades de un solo vaso con flujo colateral escaso. La localizacin ms frecuente de la CIV es el septo antero apical y se asocia a un infarto en el territorio de la arteria interventricular anterior. La CIV posterior se debe a un infarto en el territorio de una arteria coronaria derecha dominante o de una circunfleja dominante. En un porcentaje elevado de los pacientes con CIV se observa una insuficiencia mitral que, habitualmente, se resuelve al reparar la CIV. En algunos pacientes, la insuficiencia mitral se debe a rotura o disfuncin del msculo papilar, sobre todo en la CIV posterior, y en estos casos se debe reparar el defecto interventricular y proceder al recambio de la vlvula mitral por una prtesis. El cuadro clnico de los pacientes con CIV -insuficiencia cardaca congestiva, shock cardiognico y bajo gasto- est condicionado por la extensin del infarto ventricular y por la magnitud del cortocircuito izquierda-derecha. Los pacientes con CIV, en general, no fallecen por fallo cardaco per se sino que el bajo gasto mantenido ocasiona una hipoperfusin perifrica con el consiguiente fallo multiorgnico. La ecocardiografa es la tcnica de eleccin para confirmar el diagnstico de CIV. En cuanto a la necesidad de realizar una coronariografa existen opiniones encontradas. Mayoritariamente se aconseja proceder al cateterismo cardaco, pues permite conocer la anatoma coronaria y, en caso necesario, revascularizar territorios enfermos mejorando la supervivencia a largo plazo sin aumentar la mortalidad hospitalaria. A pesar de los avances en el tratamiento mdico y del uso precoz del baln de contrapulsacin, sin tratamiento quirrgico el 25% de los pacientes con CIV fallecen durante las primeras 24 h y a las 4 semanas del diagnstico slo sobreviven el 15-20%. A priori es imposible identificar ese pequeo porcentaje de pacientes que sobreviven ms de un mes sin correccin quirrgica y por este motivo se aconseja intervenir a todos los pacientes con CIV. En cuanto al momento de la intervencin, hace tiempo se prefera diferir la ciruga al menos 3 semanas. Esto facilitaba el cierre del defecto pero dejaba sin tratamiento quirrgico efectivo a una gran mayora de pacientes que, o fallecan durante las primeras semanas o eran intervenidos en situacin de bajo gasto prolongado y fallo multiorgnico establecido. Actualmente se aconseja intervenir a todos los pacientes con CIV dentro de las 24 h siguientes al diagnstico. La intervencin ser emergente en los pacientes con signos de fallo cardaco y podr demorarse varias horas en los que se encuentran asintomticos u oligosintomticos. De esta forma se asegura que ningn paciente desarrolla fallo multiorgnico en espera de la ciruga. (23) El tratamiento mdico y el uso del baln de contrapulsacin deben aplicar-

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se a todos los enfermos. Estas medidas permiten estabilizar la situacin hemodinmica de muchos pacientes con CIV. Sin embargo, no deben ser utilizadas con la intencin de demorar la intervencin quirrgica hasta que empeore el cuadro. No es infrecuente que algunos pacientes estabilizados con tratamiento mdico sean referidos demasiado tarde para ciruga en situacin de fallo multiorgnico de varios das de evolucin. En este supuesto, la ciruga puede estar contraindicada, si bien depende de las circunstancias particulares de cada caso. La correccin de los defectos septales pequeos, de localizacin apical o anterior no comporta mayores dificultades tcnicas. Por el contrario, los defectos extensos y los de localizacin posterior continan siendo un tema de debate. (24) En estos casos existen dos planteamientos tcnicos distintos. Por un lado est la infartectoma y por otro la exclusin del rea infartada. En ambos supuestos el abordaje se realiza a travs de una ventriculotoma izquierda sobre el rea infartada. En la infartectoma se reseca el tejido necrtico en torno a los mrgenes del la CIV y se cierra el defecto con un parche de material sinttico. En la exclusin del infarto, tcnica ms reciente y de resultados prometedores, no se reseca el tejido necrtico, sino que se excluye del ventrculo izquierdo el rea infartada mediante la colocacin de un parche endocrdico intracavitario amplio, suturado sobre el tejido sano. (25) Los factores asociados a un mayor riesgo quirrgico son, adems de los habituales en toda intervencin cardaca como shock cardiognico, edad, enfermedades concomitantes y la localizacin posterior de la CIV. La mortalidad hospitalaria de los enfermos intervenidos mediante ciruga urgente con infartectoma oscila en torno al 15% para la CIV anterior y el 40% para la de localizacin posterior. Los resultados preliminares de los enfermos intervenidos mediante exclusin del infarto son sensiblemente mejores oscilando la mortalidad en torno al 10% para la CIV anterior y al 15% para la de localizacin posterior. La supervivencia a los 5 aos es excelente y se sita en torno al 60-80%. (26,27) Y el intervencionismo cardiaco qu nos ofrece? Han sido reportado casos aislados de cierre percutneo, usando prtesis de doble paraguas. No parece estar claro su papel en el tratamiento de esta complicacin del infarto, dado el escaso nmero de pacientes tratados con esta opcin teraputica. Parece que como tratamiento primario los resultados sugieren un alto porcentaje de falla. Es posible hacer una serie de objeciones a esta tcnica: El tejido miocrdico que rodea al defecto septal corresponde a un tejido necrtico frgil y el paso a travs del defecto septal de la prtesis puede aumentar el tamao de la ruptura. Los defectos septales asociados a infartos inferiores suelen estar localizados en la base de la pared libre de VI y VD, que impide el completo desplegamiento de la prtesis sin distorsionar el VI o VD. Adems en estas situaciones de ruptura septal con el desplegamiento de la prtesis podemos provocar una distorsin de las vlvulas mitral y tricspide hacindolas insuficientes (28). En situaciones donde el cierre percutneo ha sido exitoso es en pacientes con defectos residuales postopeatoria, donde el anclaje percutneo puede ser ms seguro. Se intuye que el papel que pudiera tener esta tcnica sera en principio en pacientes de alto riesgo con fallo multisistmico que no sean candidatos a la ciruga como primera opcin (29).

Figura 1. TECNICAS QUIRURGICAS FRECUENTES

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CIRUGIA SEGN TCNICA CLSICA, SIN INFARTECTOMA CON COLOCACIN DE PARCHE DE TEFLN

Figura. 3 A, B) Tcnica standard de infartectoma: parche endoventricular circular

Figura 2. TECNICA DAVID

Reparacin del defecto septal usando tcnicas con exclusin del infarto sin realizar infartectoma

Figura. 4 A, B) Tcnica de infartectoma modificada: despus de que se excluye el defecto ventricular izquierdo, se pasan mltiples suturas d e manera secuencial a travs de la porcin septal del parche.

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HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL SNDROME CARDIOMETABLICO, UNA LNEA DIAGNSTICA Y DE TRATAMIENTO.

CAPTULO 8

Rubn Snchez Prez y Laura Garca Olivera

INTRODUCCIN Las complicaciones fatales observadas en el paciente con hipertensin arterial (HA) son: el infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca y la muerte sbita. Al iniciar con el efecto de una hipertensin arterial mal controlada, condicin frecuente en la prctica clnica contina, intentamos tratar a una enfermedad asintomtica y/o paucisintomtica en su inicio y por un largo perodo de tiempo haciendo difcil su diagnstico y tratamiento si no conocemos las alteraciones fisiopatlogicas cardiacas que produce. En este texto evaluaremos los instrumentos diagnsticos de la cardiopata hipertensiva y una revisin actual del tratamiento anti-hipertensivo (1-4). ELECTROCARDIOGRAMA (ECG). El ECG ha demostrado ser una herramienta econmica de diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y como un fuerte factor predictivo de complicacin cardiovascular fatal. A continuacin se explicar los nuevos criterios electrocardiogrficos de HVI (1,5). CRITERIOS ELECTROCARDIOGRFICOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA En la Tabla 1 se enumeran los criterios tradicionales de hipertrofia ventricular izquierda donde la mayora de los criterios presentan una baja sensibilidad a expensas de una alta especificidad (1).

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Tabla 1 El ndice de Cornell es positivo para HVI cuando la suma de R en aVL + S en V3 es igual o >2.0 mV en mujeres y hombres >2.8 mV. Cabe mencionar que el criterio de Cornell puede interpretarse en milisegundos al multiplicar la frmula por la duracin del QRS, quedando de la siguiente manera (R aVL + S V3) QRS ms, encontrando una mayor sensibilidad y especificidad en el diagnstico de HVI en pacientes obesos e hipertensos que el ndice de Sokolow-Lyon (1). Valoracin de HVI por el mtodo de Romhilt Estes, consiste en varias mediciones con un puntaje determinado, presentando HVI aquellos que cumplan con ms de 5 puntos (Ver Tabla 2) (1). MEDICIN

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Tabla 2. PUNTAJE >4, estudio probable para HVI. PUNTAJE >5, estudio positivo para HVI. El electrocardiograma es muy til en el paciente hipertenso sobre todo para la identificacin de arritmias como las supra ventriculares y ventriculares. El paciente con cardiopata hipertensiva presenta un mayor ndice de extrasstoles ventriculares y de arritmias ventriculares complejas sobre todo a la medianoche y en la maana. Al encontrar algn signo electrocardiogrfico de HVI, se asocia a un mayor riesgo de muerte sbita (1). Hay que recordar que la hipertensin tambin se asocia a un mayor riesgo de fibrilacin auricular, sobretodo si se tiene el antecedente de tabaquismo y diabetes mellitus (6,7). ECOCARDIOGRAMA COMO MTODO CONFIRMATORIO DE LA HIPERTROFIA DEL VENTRCULO IZQUIERDA. El uso del ecocardiograma en el paciente con hipertensin arterial segn el colegio de cardiologa en Italia es indispensable para valorar la regresin de la hipertrofia del ventrculo izquierdo, reduciendo as el riesgo cardiovascular del paciente. Devereux et al encontr en 930 pacientes con HVI a los 4.8 aos de seguimiento una disminucin de eventos cardiovasculares al encontrar una disminucin de la masa cardiaca indexada de 25 g/m2, 0.8 (IC 95% 070-0.95) p =0.009 valorado por eco cardiografa. Esta herramienta diagnstica no solo valorar el remodelamiento y peso del ventrculo izquierdo, sino tambin la funcin sistlica y diastlica, descartando o no la existencia de una insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca en el paciente hipertenso puede tener como origen la misma patologa o ser acompaada por otras como la cardiopata isqumica, sin embargo en su tratamiento siempre debe tomarse en cuenta la enfermedad predominante (1-7). LA TERAPETICA IDEAL SON LOS.MEDICAMENTOS COMBINADOS? Los medicamentos combinados son una realidad y el uso de ellos una probable necesidad al querer alcanzar las metas en el control de nuestros pacientes con hipertensin arterial. Al encontrar en cualquier gua de tratamiento anti-hipertensivo como primera lnea el uso de diurtico, afirmacin que desconocen los pacientes quienes no toleran el efecto de la diuresis matutina, vespertina y nocturna. Con este tratamiento se intenta alcanzar un meta de cifras tensionales con una mnima desercin en el tratamiento; ms an, tratamos de evitar complicaciones como el remodelamiento cardiaco, por ejemplo, entonces el uso de mono terapia no cumple con todas las necesidades y el tratamiento dual s: al ser utilizada una o hasta dos veces mximo al da consigue ser una buena opcin para continuar con el tratamiento al rgano blanco evitando deserciones. Sin embargo para conocer el uso de una terapia dual, se requiere reconocer las principales propiedades de cada tipo de frmaco, como lo veremos en el siguiente resumen (5-7). DIURTICOS TIAZIDAS. Primera lnea de terapia sola y en combinacin para la hipertensin. Reduciendo el riesgo de insuficiencia cardiaca y facilitando la regresin del ventrculo izquierdo. Puede reducir el volumen intravascular y el edema. Se debe tener precauciones en la hipotensin ortosttica. Una excesiva dosis de esta puede ocasionar hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia y antagoniza la resistencia a la insulina (5-7). BETA-BLOQUEADORES Disminuye la presin arterial, reduciendo las resistencias vasculares perifricas en los beta-selectivos. Este tratamiento baja la presencia de arritmias, la contractilidad del ventrculo y frecuencia, para un menor consumo de oxgeno (propiedad que se utiliza en la angina); la primera y segunda generacin de estos promueve la resistencia a la insulina y los de la ltima generacin como el carvedilol mejora la resistencia a la insulina. El motivo por el cual se utiliza en la insuficiencia cardiaca es por que reduce el remodelamiento ventricular post infarto. La clasificacin de estos frmacos es la siguiente (5-7):

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Beta-bloqueadores no selectivos: presentan los dos receptores beta, el uno y dos. Esto precipita un efecto alfa adrenrgico que consiste en elevar las resistencias vasculares perifricas; como ejemplos encontramos el nadolol (corgard), pindolol (visken), propanolol (inderalici) y el timolol. -Beta-bloqueadores selectivos: bloquean los receptores beta-1 especficamente, y pueden ser no selectivos a dosis altas; como ejemplos encontramos al atenolol (tenormin), betaxolol , bisoprolol (corcor), esmolol (brevibloc) y metoprolol ( lopressor). -Beta-bloqueadores con efectos vasodilatadores perifricos: son antagonistas de los receptores alfa -1, como el labetalol y carvedilol y existen aquellos con una mayor liberacin de xido ntrico como el nebivolol. iECA. Tratamiento de primera lnea en pacientes con diabetes mellitus e hipertensin. Inhibe la degradacin de la bradicinina, un vasodilatador. Reduce la presin arterial haciendo una buena mancuerna con un diurtico. Diminuye la mortalidad en sujetos con insuficiencia cardiaca y el remodelamiento ventricular post-infarto. La progresin de la proteinuria, insuficiencia renal y retinopata es menor al usarlo. Se asocia a un menor riesgo de desarrollar diabetes. Como efectos colaterales se reporta el angioedema y la tos (5-7). ARA II. Terapia de primera lnea en pacientes con diabetes mellitus e hipertensin. Disminuye los eventos cardiovasculares en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y reduce la necesidad de hospitalizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca. Reduce los eventos de remodelamiento y eventos cardiacos post-infarto. La progresin de la falla renal y proteinuria es menor. El angioedema se presenta con menos frecuencia que los iECA (5-7). ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO. Agentes efectivos en la disminucin de la presin arterial, portadores de un efecto natriurtico. Los no dihidropiridnicos reducen la frecuencia cardiaca, motivo por el cual se deben utilizar con precaucin al combinarlos con los beta-bloqueadores. Se ha demostrado una reduccin en la hipertrofia ventricular y proteinuria al utilizarlos; sin embargo lo dihidropiridinicos incrementan la frecuencia cardiaca dependiente a una dosisrespuesta y no ofrecen ninguna nefroproteccin. ANTAGONISTAS ALFA-ADRENRGICOS PERIFRICOS. Terapia de segunda lnea para la hipertensin que se asocian a diurticos, calcio antagonista e iECA. Mejoran la resistencia a la insulina y tienen un pequeo efecto positivo en los valores del colesterol de alta densidad. Se utilizan para mejorar los sntomas por hiperplasia prosttica. La doxazosina se asocia a un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca en el estudio ALLHAT (5-7). Pueden precipitar el sncope, sobre todo en aquellos pacientes deshidratados (5-7). A continuacin se mencionan los diferentes frmacos antihipertensivos, con sus rangos e intervalos de dosis al administrarlos (5-7).

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Frmaco Diurticos Diurticos tiazdicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Xipamida Diurticos de asa Furosemida Piretanida Torasemida Diurticos distales Amiloride Espironolactona Triamterene Betabloqueantes Atenolol Bisoprolol Carteolol Celiprolol Metoprolol Nebivolol Oxprenolol Propanolol Alfa-betabloqueantes Carvedilol Labetalol Antagonistas de calcio Dihidropiridinicos Amlodipino Bamidipino Felodipino Isradipino Lacidipino Lercanidipino Manidipino Nicardipino Nifedipino Nisoldipino Nitrendipino No dihidropiridinicos Diltiazem Verapamil I ECA Y ARA II Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Espirapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Rango de dosis (mg/da) 12.5- 50 12.5-50 1.25-2.5 10-20 40-240 6-12 2.5-20 2.5-5 25-100 25-100 25-100 2.5-10 2.5-10 200-600 50-300 2.5-5 160-480 40-320 12.5-50 200-1200 2.5-20 10-20 2.5-20 2.5-5 2-6 5-20 10-20 60-120 30-90 10-40 10-40 120-360 120-480 10-40 25-150 1-5 5-40 3-6 10-40 2.5-10 5-40 2-8 5-80 1.25-10 0.5-4 Intervalo de dosis (horas) 24-48 24 24 24 8-12 24 12-24 24 12-24 12-24 12-24 24 24 24 24 24 12-24 8-12 12 8-12 24 24 24 24 24 24 24 8-12 12-24 12-24 12-24 8-24 12-24 24 5-12 12-24 12-24 24 12-24 24 24 12-24 24 24 24

UTILIZAR UN INHIBIDOR ECA (iECA) EN ASOCIACIN DEL ARA II ES MS EFECTIVA SU ASOCIACIN QUE UTILIZARLOS SLOS? El estudio ONTARGET demostr que el uso de telmisartn solo o en combinacin con ramipril no previene el dao al rgano blanco en pacientes conocidos con enfermedad vascular y diabetes. Incluso aquellos con doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) presentaban mayor ndice de insuficiencia renal, hiperkalemia e hipotensin. Pero el uso combinado de estos dos frmacos pretende inhibir el fenmeno de escape que se presenta cuando la supresin de la angiotensina II se hace incompleta al utilizar mono terapia con i ECA (6), fenmeno investigado en ratones, no existe evidencia en ensayos clnicos en humanos. CONDICIONES EN LAS CUALES PUEDE SER BENFICO EL DOBLE BLOQUEO: HIPERTENSIN. En las guas de tratamiento para Hipertensin Arterial de la Sociedad Europea en el 2007 se recomendaba el doble bloqueo con ARAII e i ECA en pacientes con sndrome metablico y otras co-morbilidades como la obesidad abdominal, resistencia a la insulina y diabetes mellitus, Dulton y cols, en un meta-anlisis, calcul que la combinacin de estos medicamentos por monitoreo ambulatorio de la presin arterial disminuy de 3-4 mmHg que la mono terapia. Muchos de estos estudios fueron realizados en 6 y 8 semanas, con dosis sub-ptimas o con i ECA de vida media corta. Sin embargo cuando agregamos un i ECA de vida media larga, no requerimos la mayora de las veces utilizar un ARAII. El uso de terapia combinada para el control de la hipertensin es mayor que la mono terapia, esta primera teraputica disminuye efectivamente la presin arterial a expensas de efectos adversos relacionados a los varios frmacos asociados. As encontramos a los diurticos sobretodo tiazidas asociados a beta-bloqueadores, ARA II e iECA, y a los frmacos de segunda lnea no combinados como la doxazosina, clonidina e hidralazina.

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Laragh cree que el sistema renina angiotensina aldosterona debe regularse en el 70% de los pacientes con hipertensin arterial, sin embargo siempre existe una asociacin entre hipertensin dependiente de volumen e hipertensin dependiente del SRAA, lo que favorece el uso de frmacos combinados en pacientes diabticos como nefroprotector (ramipiril e irbesartn) con deplecin de volumen (diurtico). Los calcio antagonistas disminuyen efectivamente la presin arterial sin embargo el estudio ACCORD en pacientes diabticos de alto riesgo, nos demostr que una disminucin de la presin sistlica arterial menor de 120 mmHg no disminuye el riesgo cardiovascular en comparacin con una presin sistlica arterial de 140 mmHg. Sin embargo el tratamiento intensivo (menor de 120 mmHg) tuvo ms efectos adversos relacionados con el tratamiento estndar (menor de 140 mmHg), de 3.3% frente al 1.3 % (p= 0.001). El estudio ASCOT (anglo-scandinavian cardiac outcomes trial), en 19000 pacientes con hipertensin de 40 a 79 aos de edad, encontr menos casos de eventos vasculares cerebrales y muerte total al utilizar un frmaco combinado, amlodipino iECA, en comparacin con un beta-bloqueador con diurtico tiazida (RR 0.77; 95% IC 0.66-0.89 p=0.003 y RR 0.89; 95% IC 0.81-0.99 p=0.025 respectivamente) (1-6). PROTEINURIA. Es marcador de una insuficiencia renal progresiva y su deteccin al igual que su tratamiento oportuno es una prioridad. El estudio ONTARGET fue una excelente oportunidad para valorar en pacientes con dao a rgano blanco la eficacia del doble bloqueo (ARAII + i ECA) para detener el dao renal. Encontrando un aumento de la proteinuria en los pacientes con ARAII solos y en combinacin que en la mono terapia con i ECA. Ms an el grupo con terapia de doble bloqueo present un mayor nmero de pacientes en terapia con dilisis e incremento de la creatinina srica y muerte. El estudio ADVANCE utiliz la combinacin indapamida con perindopril en pacientes diabeticos durante cuatro aos demostrando un efecto antihipertensivo sostenido durante ese tiempo, con una reduccin de hasta el 9% en las complicaciones micro y macrovasculares (4-7). ATEROSCLEROSIS Y SNDROME CORONARIO AGUDO. El estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) demostr una disminucin del 25% en la presentacin de muerte cardiovascular de pacientes tratados con ramipril vs placebo. Esto aument en un 400% la prescripcin de est frmaco en el 2001. Utilizando estos hallazgos el estudio ONTARGE intent con la combinacin ramipril telmisartn disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares, sin embargo no tuvo el mismo efecto para el telmisartn al no encontrar estadsticamente una disminucin de muertes cardiovasculares, infartos agudos al miocardio, eventos vasculares cerebrales y hospitalizaciones por falla cardiaca. El estudio VALIANT incluy una cohorte de pacientes post-infarto con disfuncin ventricular izquierda en la que el tratamiento combinado de valsartn y captopril no mostr beneficios adicionales a la mono terapia con captopril. Al igual que con la disfuncin ventricular en el postinfarto, los iECA tambin haban demostrado ya una mejora en el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca de origen sistlico. Existen estudios como el INVEST donde comparan el verapamilo trandolapril con atenolol, sin demostrar ninguna diferencia entre ambos tratamientos tanto en el control de la presin arterial como la muerte por infarto agudo al miocardio. El estudio ACCOMPLISH report una reduccin de infarto con la combinacin benazepril/amlodipino 9.6% vs benazepril /hidroclorotiacida 11.8% (5-7) . FALLA CARDIACA El estudio CHARM Added (Candesartan in Heart Failure: Assesment of Reduction in Mortaltity and Morbidity), es el nico que demostr una reduccin de muertes cardiovasculares (36%) con el tratamiento a base de ARAII asociado al tratamiento base con iECA, beta-bloqueador y diurtico, reportando una disminucin en las hospitalizaciones por falla cardiaca aguda (4%). El estudio RESOLVD tom de forma aleatoria a 768 pacientes en clase funcional NAYHA II-IV y una fraccin de eyeccin menor del 40% a recibir durante 43 semanas candesartn (dosis de 4,8 y 16 mg ), enalapril (20 mg) o la terapia combinada de iECA y ARAII. La combinacin

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mostr mayor descenso de las cifras de presin arterial que la monoterapia sin modificacin de la frecuencia cardiaca, mejora de niveles de algunas neurohormonas y mejora de la fraccin de eyeccin. La conclusin del estudio fue que la terapia combinada con iECA y ARA II produca un mayor beneficio que la monoterapia con cualquiera de los otros frmacos. El estudio Val-HeFT, que incluy a pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional II-IV y FE < 40%. Ese estudio compar el ARAII valsartn con placebo aadidos al tratamiento de base en pacientes con insuficiencia cardiaca (la mayora reciban IECA). La asociacin de valsartn al tratamiento con IECA redujo el objetivo combinado de mortalidad y empeoramiento de la insuficiencia (7). MANEJO DE UNA INSUFICIENCIA CARDIACA ESTADIO D Inicio con el caso clnico de un paciente mexicano de la zona centrosur, del sexo masculino de la sptima dcada de la vida con antecedente de Insuficiencia Renal Crnica Terminal en tratamiento sustitutivo con hemodilisis dos veces por semana, despus de dos aos de dilisis automatizada; enfermedad pulmonar obstructiva crnica por pleuritis urmica, hipotiroidismo, cardiomiopata dilatada y marcapaso bicameral, el cual fue resincronizado en la conduccin AV ( 180 msec) con volmenes por ecocardiogafa d P / d T = 1000 mmHg y FEVI del 50%, pero que contina en insuficiencia cardiaca clase funcional NYHA IV a pesar de tratamiento mdico intenso con beta-alfa bloqueador, antagonista de los receptores angiotensina II (ARA II), dronedarona y dinitrato de isosorbide. Por laboratorio presenta un Pptido Natriurtico srico (PNB) mayor de 2500 pg/ml. El empezar con un caso clnico tan complejo por las mltiples patologas acompaantes es para explorar diferentes opciones por las cuales puede realizarse un tratamiento ambulatorio. As a pesar de que la raza es una constructo social y no biolgico, porque lo importante son los polimorfismos genticos para un tratamiento mdico personalizado (8), existen diferentes opciones en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (9). Aunque las guas ACC / AHA mencionan como clase IIa, el tratamiento para la resistencia a iECA y ARAII y/o insuficiencia cardiaca estadio D, a base de nitrato y vasodilatador hacen hincapi en los resultados obtenidos para el isosorbide e hidralazina en la raza negra donde el estudio V-HeFT II (Veterans Administration Cooperative Vasodilator Heart Failure II), demostr una mortalidad menor a dos aos, en pacientes con insuficiencia cardiaca de moderada a severa del 25% con 40 mg de dinitrato de isosorbide y 75 mg de hidralazina vs 28% aquellos con 20 mg de enalapril al da (p =0.016). Al parecer la hidralazina disminuye la precarga y poscarga; mientras el dinitrato de isosorbide es administrado en la raza negra por la falta de produccin endgena de xido ntrico. As juntos, el vasodilatador funciona como antioxidante, disminuyendo el consumo de oxido ntrico (9,10). Otro estudio A-HeFT (African-American Heart Failure) demostr en pacientes con clase funcional NYHA III-IV en su brazo de mortalidad con el uso de hidralazina vs placebo, una disminucin con el vasodilatador (10.2% vs 6.2% respectivamente con un OR de 0.52, p=0.002)(2). En este mismo estudio se demostr una reduccin en la taza de muerte por cualquier causa del 43% a favor de la hidralazina, junto con una reduccin del internamiento del 33% (11). Sin embargo no hay estudios demostrados en adultos mayores, ya que la edad promedio de los pacientes estudiados fueron de 57 aos; as que se recomienda utilizar el vasodilatador no ms de tres tomas al da para evitar hipotensin y sncope. El motivo por el cual puede ayudar este tratamiento en el paciente son los cambios a nivel cardiaco, funcin diastlica y vascular que ocurre con el tratamiento dual (hidralazina e isosorbide) segn se ha demostrado en ratones al disminuir la disfuncin diastlica por ecocardiografa y cambios en la fibrosis cardiaca (12). Cambios que tambin se han demostrado usando frmacos como beta-bloqueadores y del sistema renina-angiotensina-aldosterona, recordando que la terapia intensa con estos ltimos como lo iECA (inhibidores de la conversin de la enzima convertidota de angiotensina) y ARAII debe realizarse con precaucin en pacientes con falla renal por su asociacin a hiperkalemia (13). Dentro de las guas NICE (Nacional Institute for Health and Clinical Excellence), para el manejo de la insuficiencia cardiaca, encontramos como medicamentos de segunda lnea al dinitrato de isosorbide e hidralazina, sobre todo si es de raza negra o proveniente del Caribe, y/o con intolerancia a los iECA (14).

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TRATAMIENTO CON PPTIDOS NATRIURTICOS Otros tipos de tratamiento que podramos explorar son a base de pptidos natriurticos recombinantes intravenosos como el carperitide (de venta exclusiva en Japn ) con un peso molecular de 3080 Da, conformado de 28 aminocidos y el neseritide con un peso molecular de 3464 Da conformado de 32 aminocidos; estos frmacos en infusin han demostrado diminucin de las resistencias perifricas, con supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona junto con un fuerte efecto diurtico, aunque existen alertas de la FDA que advierten sobretodo del neseritide casos de falla renal aguda (15). En pacientes con falla renal no se encuentra contemplada en las guas, sin embargo existen estudios sobre todo usando el carperitide, en pacientes crticos con falla renal para mejorar la insuficiencia cardiaca donde despus de su administracin se hemofiltra reduciendo la concentracin plasmtica de este y por lo tanto su efectividad, aumentando el riesgo a la hipotensin (16). Tomando el resultado de laboratorio llamado pptido natriurtico tipo B (PNB) del caso clnico, neurohormona secretada por el ventrculo cardiaco en respuesta al volumen, como gua diagnstica algunos estudios reportan su valor en diferentes clases funcionales de la clasificacin NYHA (New York Heart Association), as en la clase funcional NYHA III-IV las cifras pueden ser de hasta 2028 289 pg /ml y los pacientes en clase funcional NYHA I-II 735 211 (p = 0.05) (17). Otros autores han visto en falla renal crnica niveles ms altos en pacientes con dilisis peritoneal automatizada (DPA) 253.23 81.64 pg/ml que con los sujetos tratados con dilisis peritoneal ambulatoria 109.42 25.63 pg/ml (p= 0.001), secundario probablemente en una disminucin en su ultrafiltracin de la DPA 775 ml vs 850 ml en la dilisis peritoneal ambulatoria (p= 0.01) (18). Pero el tomar estos valores para la modificacin y ajuste de tratamiento segn los estudios BATTLESCARRED y TIME-CHF puede considerarse til en menores de 75 aos de edad, pero en mayores de 75 aos de edad no sera confiable por las co-morbilidades de estos (19,20). Sin embargo un meta-anlisis demostr que la clnica (exploracin fsica) vs los valores sricos de PNB, no tienen ninguna superioridad los resultados de laboratorio en el ajuste del tratamiento para evitar internamientos hospitalarios (RR 0.82, IC 95% 0.64-1.05 p=.12) (21); por lo tanto el cuantificar el peso en cada consulta es primordial. El paciente cursa con un sndrome cardio-renal, patologa consensuada con los expertos que menciona la presencia en plural de mltiples sndromes de origen cardio-renal organizados en subtipos para reconocer cual es el rgano disfuncional primario teniendo como marco el tiempo, en crnico y agudo. Y tiene por definicin a las enfermedades del rin y corazn de tipo agudo y crnico que afectan a la funcin de uno u otro rgano en forma crnica y/o aguda. Existen cinco sub-tipos, que a continuacin se mencionan (22-25): TIPO 1. SNDROME CARDIO-RENAL AGUDO. Predomina la falla cardiaca secundaria a un sndrome coronario agudo por ejemplo deteriorando la funcin renal. Estos pacientes presentan una alta morbi-mortalidad con das intrahospitalarios prolongados. TIPO 2. SNDROME CARDIO-RENAL CRNICO. Se presenta en enfermedades cardiacas con deterioro en la funcin renal crnica. La insuficiencia renal complica ms la enfermedad cardiovascular. La insuficiencia cardiaca congestiva presenta este tipo de sndrome con una prevalencia del 63%. TIPO 3. SNDROME RENAL- CARDIACO AGUDO. Existe un deterioro de la funcin renal por dao o disfuncin miocrdica. En la fisiopatologa de este subtipo se encuentra el dao renal por medio de contraste y la disfuncin diastlica por arritmia en una ciruga cardiaca por ejemplo. Donde la sobrecarga de volumen y la retencin de sodio, siempre mediado por procesos inflamatorios agudos y trastornos metablicos como la hiperkalemia pueden ser la causa de ms dao miocrdico. Su incidencia se reporta de 0.3 a 29.7%, esta diferencia tan grande depende de los criterios utilizados para su hallazgo por su mltiple variedad de patologas asociadas como la glomerulonefritis rpidamente progresiva.

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TIPO 4. SNDROME RENAL-CARDIACO CRNICO. La insuficiencia renal crnica influye en ms dao miocrdico. Existe una relacin exponencial entre la severidad de la insuficiencia renal y el aumento en el riesgo cardiovascular que se traduce en una mortalidad del 50%. Lo mejor que se puede realizar para el tratamiento del paciente con un sndrome cardio-renal tipo 4, es el manejo multidisciplinario, donde tratamiento farmacolgico o con ultrafiltracin mediante circuitos sanguneos extracorpreos y/o dilisis peritoneal pueda disminuir la mortalidad y mejorar la clase funcional, junto con la calidad de vida del paciente con insuficiencia cardiaca crnica . TIPO 5. SNDROME CARDIO-RENAL SECUNDARIO. Enfermedades sistmicas como la sepsis, enfermedades de colgena, diabetes mellitus, amiloidosis, entre otras daan al rin y/o corazn. Este subtipo solo aplica cuando existe un dao simultneo de los dos rganos. BIBLIOGRAFA 1. Agabiti E., de Simona G., Mureddu G., Trimarco B., Verdecchia P., Volpe M., Muiesan M. Ipertensione arteriosa e patologa cardiaca: linee guida diagnostico-terapeutiche. G. Ital Cardiol 2008; 9 (6):427-454. 2. Hernndez H., Daz E., Meaney E., Meaney A. Gua de tratamiento farmacolgico y control de la hipertensin arterial sistmica. Rev Mex Cardiol 2011; 22 (Supl 1): 1 -21 3. Hernndez M. Norma oficial mexicana NOM-030-SSA2-2009. Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y control de la hipertensin arterial sistmica. Rev Mex Cardiol 2011; 22. No.3:115-144pp. 4. Mancia G., Laurent S., Agabiti E., Ambrosionio E., Burnier M., Caulfield M., Cifkova R., et al Reappraisal of european guideline on hypertension management: a European society of hypertension task force document. Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158 pp. 5. Del Colle S., Morillo F., Rabbia F., et al Antihypertensive drugs and the sympatetic nervous system. J. Cardiovasc. Pharmacol 2007; 50:487-496 pp. 6. Crawford M. Combination therapy as first-line treatment for hypertension. Am J Cardiovasc Drugs. 2009: 9 (1):1-6pp. 7. Hypertension Primer. Izzo J., Sica D., Black H...4 edicin. Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins. AHA, Dallas Texas. 2008. 1-576 pp. 8. Crawley LaVera. The paradox of race in the Bidil debate. J Natl Med Assoc. 2007 July; 99(7): 821822. 9. Arif K., Mergenhagen K., O Diaz del Carpo R., Ho C., Treatment of Systolic Heart Failure in the Elderly: An Evidence-Based Review .Ann Pharmacotherapy 2010;44:1604-14. 10. David Feldman, Doron M. Menachemi, William T. Abraham, Randell K. Wexler, Management Strategies for Stage-D Patients with Acute Heart Failure Clin. Cardiol.2008. 31, 7, 297 301 11. Richard M. Wilson, Deepa S. De Silva, Kaori Sato, Yasuhiro Izumiya, Flora Sam Effects of Fixed-Dose Isosorbide Dinitrate/Hydralazine on Diastolic Function and Exercise Capacity in Hypertension-Induced Diastolic Heart Failure Hypertension. 2009; 54:583-590 12. Stephen L. Kopecky, Scott C. Litin.Clinical Pearls in cardiology. Mayo Clin Proc. May 2010; 85(5):473-478 13. Abdallah Al-Mohammad, Jonathan M. The diagnosis and management of chronic heart failure: review following the publication of the NICE guidelines. Heart 2011; 97:411e416. 14. Ryoko Takahashi; Akinori Uchiyama; Naoya Iguchi, Takashi Mashimo; Yuji Fujino. Effects of Continuous Venous Hemofiltration on the Pharmacology of Carperitide, a Recombinant Human Atrial Natriuretic Peptide. Circ J 2010; 74: 1888 1894 15. Chi-Ming Wei; Denise M. Heublein; Mark A. Perrella; Amir Lerman, Richard J. Rodeheffer; Christopher G.A. McGregor; William D. Edwards; Hartzell V. Schaff; John C. Burnett, Natriuretic Peptide System in Human Heart Failure. Circulation.1993; 88:1004-1009 16. Nket Bavbek, Hatice Akay, Mustafa Altay,Ebru Uz,Faruk Turgut, Mehtap E. Uyar, Aydn Karanfil, Yusuf Selcoki, Ali Akcay, 1 and Murat Duranay. Serum BNP concentration and left ventricular mass in capd and automated peritoneal dialysis patients. Peritoneal Dialysis International, 2007. Vol. 27, pp. 663668. 17. Pfisterer M., Buser P., Rickli H., etal. TIME-CHF Investigators.

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BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy: the trial of intensified vs Standard medical therapy in elderly patients with congestive heart failure (TIME-CHF) radomized trial. JAMA 2009:301 (4):383392. 18. Richars A., Lainchbury J., Troughtn R., etal. TproBNP guided treatment for chronic heart failure: results from the BATTLESCARRED trial: American Heart Association In. (abstract 5946). Circulation.2008; 118; S1035-S1036. 19. Pramote Porapakkham,; Pornwalee Porapakkham; Hendrik Zimmet,; Baki Billah; Henry Krum, MD. B-Type Natriuretic PeptideGuided Heart Failure Therapy Arch Intern Med. 2010; 170(6):507-514 20. J.E. Snchez, C. Rodrguez, I. Gonzlez, A. Fernndez-Via, M. Nez, B. Pelaz. Anlisis de las ventajas de la dilisis peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia cardaca refractaria crnica. Nefrologa 2010; 30(5):487-9. 21. Menard J, Campbell DJ, Azizi M, Gonzales MF. Synergistic effects of ACE inhibition an Ang II antagonism on blood pressure, cardiac weight, and renin in spontaneously hypertensive rats. Circulation 1997; 96:3072-3078. 22. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr., Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2545-59. 23. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, III, Leiter LA, Linz P, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1563-74. 24. Shammas N., Sica D., Toth P. A guide to the management of blood pressure in the diabetic hypertensive patients. Am J. Cardiovasc Drugs 2009; 9 (3):149-162. 25. Che Q., Schreiber M., and Rafey M. Beta-blockers for hypertension: are they going out of style? Cleveland Clinic Journal of medicine.2009 Vol 76. No. 9: 533-541

Rubn Snchez Prez, Laura Garca Olivera

INTRODUCCIN Tenemos que pensar en ella para diagnosticarla, por ser una enfermedad frecuente asociada a la edad avanzada, inmovilizacin, trombosis venosa profunda, neoplasia, ciruga, trauma reciente, enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades reumatolgicas, trombofilia congnita y adquirida. Lo ms impactante de ella es que ms del 20% de los casos son idiopticos (1). DIAGNSTICO Se revisar los puntos importantes cardiolgicos para que junto con otros servicios se realice el diagnstico preciso de la tromboembolia pulmonar (TEP). La TEP es una complicacin en el ms del 90% de los casos de una trombosis venosa profunda, sin embargo existen factores de riesgo para est (Ver Cuadro 1) como lo menciona la calculadora de riesgo de trombosis del Reino Unido, Q Thrombosis que se puede consultar en forma rpida por la web en pgina http://qthrombosis.org. Las escalas de probabilidad diagnstica son de verdadera utilidad ya que nos permiten excluir otros diagnsticos con la misma presentacin clnica, sobre todo por la gran cantidad de conocimiento que debe tener el clnico previamente de su paciente, tanto en el interrogatorio como en la exploracin clnica. Dentro de este mismo rubro clnico se encuentran dos escalas que pueden ayudar en la posibilidad diagnstica, las cuales presentan una diferencia que es el resultado de la gasometra, escala GINEBRA, sin embargo existe una modificacin simplificada de esta para solventar la no posibilidad de obtenerla (Ver Cuadro 2). Es importante sealar la presentacin clnica de estos pacientes con diferentes comorbilidades en el servicio de urgencias, al contar con an-

TROMBOEMBOLIA PULMONAR UN ENFOQUE CARDIOMETABLICO.

CAPTULO 9

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tecedentes personales de hipertensin (26%), diabetes (12%), cncer (8%), insuficiencia cardiaca (3%) y eventos vasculares cerebrales (1%) (2). Por lo tanto la variedad de signos y sntomas puede ser una disnea progresiva hasta alcanzar la intolerancia al ejercicio. Cuando ms del 60 al 70% de la trama vascular pulmonar se encuentra ocluida puede despertar este sntoma antes incluso que la misma hipertensin pulmonar. Otros sntomas adicionales a este seran el dolor precordial, fosfenos y sncope. La hemoptisis puede ser el resultado de una dilatacin anmala de los vasos y de la presin intravascular. El edema es otro signo y la saciedad temprana por la aerofagia implica falla cardiaca derecha. A la auscultacin puede presentar ritmo de galope (3er ruido, 4to ruido) y en fases avanzadas de la enfermedad hipoxia y cianosis. En una primera aproximacin de estudios de gabinete y laboratorio tenemos a la radiografa de trax. Donde los hallazgos radiolgicos ms frecuentes pueden ser: derrame pleural, atelectasias laminares, infiltrados pulmonares, signo de Hampton, signo de Wastmark o incluso normales (como ocurre en el 30% de los casos) (Ver Figura 1). Otro estudio sera el electrocardiograma, pero lo ms frecuente es la taquicardia sinusal. La alcalosis respiratoria por gasometra arterial puede no mostrar hipoxemia (3).

B
Figura 1. A) Atelectasia basal derecha de una paciente con una TEP no masiva. B) Atelectasia en resolucin despus del manejo mdico (Bipap y heparina de bajo peso molecular).

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Cuadro 1. FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA Ciruga ortopdica de cadera y rodilla Ciruga general de ms de 3 hrs en pacientes mayores de 40 aos Inmovilizacin Traumatismos, sobre todo de extremidades que requieran de escayola Quemaduras Neoplasia maligna Edad avanzada Embarazo - puerperio Anticonceptivos y estrgenos Obesidad Viajes prolongados ( ms de 6 horas) Enfermedad tromboemblica previa Insuficiencia venosa Anticoagulante lpico/ anticuerpos anticardiolipina

Cuadro 2. ESCALAS DE PROBABILIDAD CLNICA.

Escala de Wells

puntos

Escala de Ginebra revisada Edad > 65 aos 1

puntos

Es la TEP la primera posibilidad diagnstica?

Signos de trombosis venosa profunda (TVP)

TEP o TVP previas

FC > 100 lat/minuto

1.5

Ciruga con anestesia general o fractura <1 mes Dolor en extremidades inferiores unilateral

Ciruga o inmovilizacin en las 4 semanas previas

1.5

Cncer tratado durante 6 meses previos o en tratamiento paliativo

Hemoptisis

Hemoptisis

FC 75-94 lat/min FC > 95 lat/min Dolor a la palpacin en extremidades inferiores y edema unilateral

3 5 4

Patologa mdica aguda

Infarto agudo del miocardio Evento Vascular Cerebral Insuficiencia cardiaca Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

TEP o TVP previas con cncer activo PROBABILIDAD CLNICA BAJA 0-1 INTERMEDIA 2-6 ALTA >7 IMPROBABLE < 4 PROBABLE >4 PROBABILIDAD CLNICA

1.5

Factores congnitos

Hiperhomocistinuria Mutacin factor V Leiden Dficit protena G, S, antitrombina III Disfibrinogenemia Alteraciones del plasmingeno Gen anmalo de la protrombina

BAJA 0-3 INTERMEDIA 4-10 ALTA >11

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LOS CAMBIOS ELECTROCARDIOGRFICOS DE LA ONDA T, EN LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR. Estos cambios fueron reportados desde 1938 y algunos autores mencionan la posibilidad de ser el resultado de una obstruccin en el flujo de la arteria coronaria durante una TEP masiva, con coronarias angiogrficamente normales. Sin embargo como otros autores, sugieren la posibilidad de que son cambios baromtricos de estrs que se ven reflejados en el aumento del tamao de las cavidades derechas. As encontramos que en funcin de la severidad de la TEP es el hallazgos electrocardiogrfico, como lo sugiere el cuadro 3 (3). Cuadro 3.
TEP MASIVA Taquicardia sinusal Patrn de isquemia anterior Bloqueo de rama derecha S1 Q3 T3 Derivaciones bipolares disminuidas de voltaje Onda P pulmonar 36% 85% 22% 54% 36% 0% 19% 24% 54% 36% TEP NO MASIVA

TEP post-ciruga laparoscpica de vescula con antecedente de trombosis venosa profunda crnica y melanoma, este ltimo en remisin. ECG sin zona de transicin, solo la existencia de cavidades derechas con ondas T invertidas en toda la cara anterior.

7%

0%

Ferrari y e tal calcularon en 80 sujetos una sensibilidad de 85%, con una especificidad del 81% a la onda T negativa como signo electrocardiogrfico en la deteccin de una TEP severa (figura 20) en comparacin con otros signos como el SIQ3T2 (sensibilidad 54% y especificidad del 62%) (3). Otros estudios como el de Kunishima y colaboradores mencionan que aplicando el criterio de Kosuge, una onda T invertida en cualquier derivacin excepto aVR y aVL, puede encontrarse hasta un ao despus de ocurrido el evento en comparacin de los criterios de Stein los cuales desaparecen a los tres meses (p <0.01) (4). Los criterios de Stein abarcan los siguientes hallazgos electrocardiogrficos : a) onda P acuminada ,de sobrecarga derecha ;b) complejo QRS anormal , con desviacin del eje a la derecha , onda S con el siguiente patrn S1S2S3, sin transicin a cavidades izquierdas, bloqueo de rama derecha con un complejo QRS >0.10seg, patrn S1Q3T3, datos de hipertrofia del ventrculo derecho, bajo voltaje y datos de un infarto agudo anterior al miocardio con una infradesnivel del segmento ST ,onda T invertida con ondas Q prominentes; c) segmento ST con elevacin o infradesnivel; d) inversin de la onda T en cualquiera de las derivaciones excepto aVL , DIII, aVR y V1. Segn Kunishima y et al la nica variable que persiste por ms de un mes en este criterio es la inversin de la onda T, en el 65% de los casos (4). ESTUDIOS DE LABORATORIO, CUANTIFICACIN DEL DIMERO D. El dmero-D es un producto de la degradacin de la fibrina que se genera como consecuencia de la activacin del sistema fibrinoltico endgeno. El valor de corte para considerar la prueba como positiva depende del mtodo de determinacin utilizado; sin embargo existen algunos autores como Sakamoto y colaboradores utilizando el mtodo de citrato de sodio plasmtico con el test en ltex-turbidimtrico (LIAS AUTO Ddimer neo) teniendo como valor positivo lmite el 1.0 g/ml , report un valor positivo de cohorte para diagnstico de TEP o diseccin arti-

Figura 20. Paciente del sexo femenino de la sptima dcada de la vida con

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ca (DA) de 5.0 g/ml, en pacientes ingresados en la sala de urgencias en estado choque, calculando una sensibilidad del 68% y una especificidad del 90%, otros estudios parten desde 0.17 g/m y para DA el valor de 1.5 g (5). Su negatividad presenta un valor predictivo negativo alto, en general superior al 95%. Siempre debe tomarse en cuenta la combinacin de una probabilidad clnica baja o moderada, estimada empricamente o mediante las escalas anteriormente mencionadas. Por el contrario, en aquellos casos en los que la probabilidad clnica de enfermedad sea alta, un resultado negativo en la determinacin del dmero-D no es suficiente para excluir este cuadro. Otra manera de utilizar este laboratorio puede ser como marcador de obstruccin venosa residual, evitando dejar la anticoagulacin a pesar de que las cifras sean negativas por el riesgo de presentar una nueva trombosis (OR 4.26, IC95% 1.23-14.6%) segn mostr el estudio PROLONG, el cual calcul una re-trombosis venosa en el 6.2% de los pacientes con un valor de dmero D normal (6). OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO, LA TROPONINA Y PPTIDO NATRIURTICO. La elevacin de la troponina en los pacientes con TEP es leve y de corta duracin en comparacin con los sndromes coronarios agudos. En el evento agudo se correlaciona con disfuncin del ventrculo derecho. Algunos pacientes pueden presentar valores normales de ingreso, sin embargo pueden elevarse a las 6 a 12 horas. La isquemia y el micro-infarto miocrdico en el ventrculo derecho por la deficiencia en el aporte de oxgeno puede ser parte de la fisiopatologa, sin olvidar que muchas veces la angiografa coronaria ser normal. As que la compresin de la arteria coronaria derecha por el abrupto aumento en la tensin de la pared del ventrculo derecho pudiera ser la explicacin correcta de esta micro lesin.Con respecto a la elevacin del pptido natriurtico (PNB) y pro-PNB en la TEP se refiere a una disfuncin del ventrculo derecho. Al existir un aumento en la precarga en cualquier tipo de TEP, existe una elevacin de estas hormonas sin explicar algunas veces si es crnica o aguda (EPOC, Corpulmonale) (7). Estos marcadores solo refuerzan los hallazgos clnicos y de gabinete, no pueden por s solos marcar un determinado tratamiento. La toma de estos estudios debe ser enfocada, como algunos estudios los mencionan como variables pronsticas de morbi-mortalidad. EVALUACIN PRONSTICA DEL ENFERMO DE TEP Cuadro 4.

VARIABLE Caractersticas demogrficas Edad Varn Comorbilidades : Cncer Fallo cardiaco Enfermedad pulmonar crnica Hallazgos clnicos: Frecuencia cardiaca >110 lat/min Presin arterial sistlica < 100 mmHg Frecuencia respiratoria >30 /minuto Temperatura < 36o C Estado mental alterado SaO2 < 90% 20 30 20 20 60 20 30 10 10

Puntos

aos 10

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Cuadro 5. tcnicas del aparato como de la localizacin anatmica del trombo (el 97% en vasos lobares, el 68% en segmentarios y el 25% en subsegmentarios). En este mismo estudio se observ que el valor predictivo negativo en los pacientes con una probabilidad clnica de Wells baja o intermedia fue del 96 y 89%, respectivamente. Por el contrario, en aquellos casos en los que se estim una probabilidad alta, esta disminuy hasta el 60%, por lo tanto el manejo de estos pacientes debe ser la realizacin de otras pruebas diagnsticas (Ver Figura 3).

CLASES DE RIESGO Clase I , muy bajo Clase II , bajo Clase III, intermedio Clase IV , alto Clase V, muy alto <65 66-85 86-105 106-125 >125

Puntos

El ndice de severidad de la TEP (PESI, pulmonary embolism index) es el modelo clnico ms aceptado y validado. Esta escala permite estratificar a los pacientes en 5 clases de riesgo (Ver Cuadro 5). Cuando las cinco categoras se dicotomizan en riesgo bajo y alto, la escala PESI tiene una sensibilidad de ms del 90% y un valor predictivo negativo mayor al 98%, para predecir defuncin. Esta escala puede identificar al grupo de pacientes con un probable riesgo bajo de complicaciones y que podran ser candidatos a manejo ambulatorio. Su integracin dentro de una estrategia de alta hospitalaria temprana queda pendiente de validacin en varios estudios (7). ANGIOGRAFA POR TOMOGRAFA COMPUTARIZADA. Es en la actualidad la prueba ms importante y que con ms frecuencia se utiliza. Aporta informacin pronstica sobre la gravedad del cuadro y permite a su vez una adecuada evaluacin del tamao del ventrculo derecho. En el estudio PIOPED-II, se pudo establecer una sensibilidad del 83% (hasta el 90% al ampliar el estudio en la misma exploracin a las extremidades inferiores con flebo-TAC) y una especificidad del 96%. La sensibilidad de esta tcnica depende tanto de las caractersticas

A.

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infarto pulmonar. Otros estudios reportan solo derrame pleural basal en 33% y derrame unilateral en el 16% de los casos. Cuando las lesiones exceden ms de 3 cm de dimetro puede observarse el bronquio central como una imagen hiperecoica que reporta afeccin bronquial, secundaria a una lesin segmentaria. Al ser una patologa muy dinmica puede observarse al ajustar el doppler color, zonas sin seal, fenmeno conocido consolidacin con nula perfusin, probablemente por hemorragias perifricas pulmonares que se reabsorben en horas o das secundarias a infartos no completos o parciales (8).

B.
Figura 3. A. TAC simple de trax donde se observan atelectasias basales bilaterales en una paciente con tromboembolia pulmonar y un probable infarto pulmonar derecho, al presentar dolor en hemicinturn infraescapular derecho. B. ANGIO-TAC que presenta un infarto pulmonar post-TEP.

OTRO MTODO DE IMGEN, MENOS CONVENCIONAL PERO MUY TIL ES EL ULTRASONIDO TRANSTORCICO (UTT). Este estudio bien realizado puede tener una sensibilidad del 80-94% y una especificidad del 84-94%. Dentro de los hallazgos ms comunes se encuentran lesiones hipoecoicas en pleura bien demarcadas alrededor del parnquima. Cerca de dos tercios de los casos pueden presentar consolidaciones basales derechas, en forma de tringulo sugestivas de

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LA ECOCARDIOGRAFA EN LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR Una buena monitorizacin del ventrculo derecho en modo bidimensional, doppler y doppler tisular debe contener los siguientes hallazgos para pensar en una probable TEP (9,10): 1-Dilatacin del ventrculo derecho (VD) (dimetro al final de la distole mayor de 30 mm y/o una relacin ventrculo derecho / ventrculo izquierdo al final de la distole mayor de 1 visto en el eje apical cuatro cmaras. 2.- Movimiento paradjico del septum 3.- Datos de hipertensin pulmonar al presentar un tiempo de aceleracin por doppler < 90 ms o la presencia de un gradiente intracavitario entre VD y aurcula derecha mayor de 30 mmHg. 4.-Hipocinesia de la pared libre del VD por TAPSE < 25 mm o un perodo eyectivo por doppler tisular < 11 cm/seg. D. Hipocinesia de la pared libre del VD y punta o bien acinesia en segmentos de la pared libre, signo de Mc Connell 6.-Aceleracin en el tiempo de eyeccin del VD < 60 ms en la presencia de una insuficiencia tricuspdea < 60 mmHg, signo 60 / 60. 7.-Siempre y cuando estos datos de sobrecarga, no sean acompaados de hipertrofia de la pared libre del VD (grosor mayor de 7 mm). A continuacin se mencionan los signos ecocardiogrficos ms comunes para el diagnstico de TEP (10,11) (Ver cuadro 6):

Figura.4 Atelectasia por ultrasonido, en una paciente con tep no-masiva

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Cuadro 6.
PACIENTES SIN ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD CARDIORESPIRATORIA PACIENTES CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD CARDIORESPIRATORIA

Especificidad

CRITERIOS ECOCARDIOGRFICOS SOBRECARGA DERECHA SIGNO 60%60 SIGNO Mc CONELL 78% 100% 100% 21% 89% 100%

Sensibilidad

SOBRECARGA DERECHA SIGNO 60%60 SIGNO Mc CONELL

81% 25% 19%

80% 26% 20%

El conocer estos signos ecocardiogrficos nos permitir ubicar a aquellos pacientes con presin arterial normal pero con datos indirectos de disfuncin del VD, que pueden beneficiarse al ajustar mejor su tratamiento ya sea hemodinmicamente utilizando aminas o beneficindose al ser candidatos de trombolisis, siempre y cuando muestren un compromiso hemodinmico latente y bajo riesgo de sangrado, de lo contrario no intentarlo (11). Por otra parte es conocido en la TEP crnica su compromiso en el llenado del ventrculo izquierdo, por presentar un aumento de las presiones intracavitarias por disfuncin diastlica el cual remite despus del tratamiento quirrgico (9).

Figura 5. Estudio de contraste, observe la dilatacin e hipertrofia de las cavidades derechas, sin cortocircuito a cavidades izquierdas. Paciente del sexo femenino con TEP crnica.

Figura 6. Dimensin del atrio derecho en el mismo paciente.

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encontrarlo se sugiere la realizacin de embolectoma quirrgica (12). Dentro de los centros que presentan una sobrevida del 86% despus de una embolectoma quirrgica es el hospital Brigham and Women en Boston al tener un equipo multidisciplinario sobre todo para el manejo del choque cardiognico. El uso de dispositivos percutneos de trombectoma son utilizados solamente cuando este contraindicado la trombolisis o esta falle y segn la FDA (The Food and Drug Admnistration) caen en el estatus de dispositivos de uso en forma secundaria a otro primer tratamiento mdico o quirrgico previo (13). La trombolisis en estos pacientes puede no tener ningn efecto en la reduccin de la mortalidad a 90 das (OR 0.79 IC 95% 0.44 - 1.43 p 0.044) que el no utilizarla. Sin embargo el uso del filtro puede proteger contra otros nuevos eventos de TEP, sobre todos si son pacientes jvenes (OR 0.12 IC 95% 0.02-0.85% p 0.002).
Figura 7.Gradiente mximo transvalvular de la tricspide calculado en 74.3 mmHg, misma paciente.

TIPOS DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR. Existen dos tipos de TEP diferenciados en funcin a la hipotensin arterial, de la cual la masiva puede solo descubrirse en la autopsia o causar la muerte en una o dos horas despus de su presentacin clnica (12). TROMBOEMBOLIA MASIVA. Es un tipo raro de embolismo pulmonar caracterizado por una alta tasa de mortalidad (12). Clnicamente presenta hipotensin sistlica <90 mmHg y /o una hipotensin > 40 mmHg sostenida por ms de quince minutos, sbita no asociada a sepsis, hipovolemia o arritmia y disfuncin de cavidades derechas. Su manejo hasta la fecha es controversial y abarca desde trombectoma, tromblisis, hasta colocacin de filtro en la vena cava ms anticoagulacin. La presencia de trombo en cavidades derechas, por ecocardiografa, es ms frecuente en este tipo (10%) que en la TEP no masiva (4%) y de

TROMBOEMBOLIA SUBMASIVA o NO MASIVA. Es aquel embolismo pulmonar que mantiene la presin arterial y solo presenta disfuncin del ventrculo derecho. Su presentacin es ms comn, con una tasa de mortalidad menor a 90 das de 14.7% (IC 95% 13.3-16.2%) que la TEP masiva del 52.4% (IC 95% 43.3-62.1%) (13). El tratamiento con trombolisis (OR 1.56 IC 95% 1.16-2.10 p= 0.003) y/o colocacin de filtro (OR 1.50 IC 95% 1.10-2.04 p= 0.009) no reduce la mortalidad a 90 das (12). Sin embargo en este estudio no se valor el uso de filtro y anticoagulacin crnica. TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRNICA. Es aquella que se presenta como complicacin tarda de un embolismo agudo hipertensin pulmonar. Es considerada de alta morbi-mortalidad, y se calcula su incidencia entre 0.1 a 3.8%, cifra no tan real debido a que pueden ser solo eventos agudos o una misma TEP crnica agudizada. Lo ideal es conocer a posteriori antecedentes de TEP para un diagnstico ideal (13,14). Los nuevos eventos emblicos pueden presentarse en un 2.57% de los casos, a pesar del adecuado tratamiento (11). Entre los factores de riesgo se encuentran pacientes con antecedentes de esplenectoma, corto circuitos ventrculo-atriales, catteres permanentes intravenosos, enfermedades inflamatorias crnicas incluyendo las infecciones de vas urinarias crnicas y osteomielitis. Otras enfer-

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medades incluyen la estomatocitosis hereditaria, la enfermedad de clulas falciformes, sndrome Klippel-Trenaunay, el reemplazo sustitutivo hormonal de tiroides y antecedentes de neoplasias. Existen tambin asociacin entre resultados de laboratorio y antecedente de TEP como el aumento de anticuerpos antifosfolpidos (20% de pacientes con TEP crnica), elevacin del factor VIII plasmtico (39% de los pacientes con TEP crnica), las deficiencias de antitrombina III, protena C y S. Aunque tambin existe un nmero de pacientes sin encontrar alguna condicin mdica (20). El tratamiento para este tipo de pacientes no necesariamente es el quirrgico, por que pueden continuar con anticoagulacin crnica, reportando menos mortalidad aquellos que presentan por una prueba de Bruce un consumo > 2 METS (p =0.02) y una presin media de la arteria pulmonar < 30 mmHg (p= 0.04). La endarterectoma pulmonar se aconseja en lesiones emblicas proximales y en centros con gran experiencia como el de San Diego el cual reporta una mortalidad del 8.7%. Teniendo precaucin de no tener corpulmonale porque aumenta el riesgo quirrgico. En cuanto al tiempo del tratamiento con anticoagulantes siempre ser mayor de 6 meses, manteniendo una monitorizacin del ndice internacional aleatorizado (INR) entre 2 y 3 (14). FISIOPATOLOGA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR. La falla cardiaca derecha aguda y el aumento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) son la primera causa de muerte en la TEP (15). El aumento agudo de su poscarga (izquierdizacin, del comportamiento mecnico del ventrculo derecho) trae consigo hipotensin con compromiso en la perfusin coronaria que puede ocasionar isquemia. El movimiento paradjico resulta de la dilatacin de cavidades derechas, reduciendo la precarga en el ventrculo izquierdo y perpetuando el crculo vicioso de la falla cardiaca derecha aguda. Tradicionalmente se crea que el aumento en las RVP era un determinante de la obstruccin mecnica del vaso, sin embargo este concepto ha cambiado por la pobre correlacin que existe entre la obstruccin y las manifestaciones hemodinmicas de la TEP (15). As que el estudio actual para el manejo hemodinmico inestable de la TEP debe enfocarse en el estudio de vasodilatadores y mediadores vasoactivos para la reduccin del RVP. La utilizacin de anticoagulantes con heparina es el inhibir la formacin de trombina, esto reduce la activacin plaquetaria por la trombina e inactiva la vasoconstriccin mediada por derivados de la plaqueta. La heparina tambin presenta un efecto no tan despreciable de vasodilatacin endotelio-dependiente, propiedad preservada incluso despus de una isquemia (15). La tromblisis y su mediacin vasoactiva es poco entendida sin embargo existen dos observaciones que demuestran ms que una causa fsica en la lisis del trombo. Primero, la respuesta hemodinmica se observa en forma ms temprana que la misma lisis del trombo. Segundo y ms importante es que la lisis del trombo correlaciona pobremente con la resolucin mecnica vascular de la obstruccin, esto determinado angiogrficamente (15). En forma experimental se ha demostrado que el ventrculo derecho presenta un patrn de contraccin asincrnico, peristltico. Patrn cambiante al sincrnico (uniforme) durante la hipertensin pulmonar aguda y moderada, adoptando las caractersticas propias del ventrculo izquierdo. Dicha sincronizacin de la contraccin del VD constituye un mecanismo de compensacin propio de este ventrculo que le permite mantener su funcin sistlica en situacin de poscarga aumentada, independiente de la precarga y de la contractilidad (16). Estos cambios surgen conforme empieza el aumento de la presin pulmonar, incluso de 30-60 minutos de iniciado el evento en forma experimental (14). As que la mediacin con mediadores vasoconstrictores puede ser un primer inicio de estabilidad hemodinmica. Un pretratamiento con inhibidores del tromboxano A2, como la aspirina pueden atenuar el aumento de RVP en una fase temprana, pero la puede incrementar en una fase tarda. Entonces s el evento de TEP fuera fatal, este agente al administrarlo antes lo puede convertir en uno no fatal, reduciendo su mortalidad. Los resultados del estudio Pulmonary Embolism Prevention demostraron una reduccin en la incidencia de TEP despus de una ciruga de rodilla o cadera. En un sub-anlisis encontraron una reduccin de TEP no fatales de hasta el 26% vs fatales del 58% (15). La administracin directa de prostaciclinas y xido ntrico inhalado es sin discusin el mejor vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria por excelencia, sin embargo deben utilizarse con cautela

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por los problemas hemostticos que presentan al combinarlos con anticoagulantes o trombolticos (15). Probablemente las instituciones con estos medicamentos tengan mejores resultados, al usarlos en los tratamientos percutneos o quirrgicos, que aquellos hospitales con cero posibilidades de obtenerlos, y utilizan solo el tratamiento percutneo o quirrgico. La hidralazina en modelos animales ha demostrado una reduccin del 41% en la RVP, reduciendo solo un 5% la presin arterial sistmica. Este ltimo efecto parece ser ms dosis-dependiente que el efecto a las RVP. En humanos solo tenemos reportes, como el caso de una TEP masiva bilateral en una adulta mayor, que present una mnima reduccin de la presin sistlica con hidralazina va oral. En teora la hidralazina inhibe la sntesis de tromboxano A2 y presenta propiedades inotrpicas (15). Los inhibidores de fosfodiesterasas III, son vasodilatadores e inotrpicos positivos e incluso inhiben la agregacin plaquetaria por lo que su uso en TEP masiva o no -masiva ha demostrado sobre todo la amrinona mejora de sus parmetros hemodinmicos (15).
Figura 8. Imagen de trombo en atrio derecho, por arriba de la pared Chiari, en una paciente de la octava dcada de la vida, respondi al tratamiento con anticoagulacin y heparina de bajo peso molecular.

CLASIFICACIN POR PATOLOGA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR Esta clasificacin abarca cuatro tipos de enfermedad pulmonar oclusiva, de acuerdo a su localizacin anatmica y fue realizada despus de la realizacin de varias endarterectomas pulmonares (20): Enfermedad Tipo I. Se observ en el 25% de los casos por TEP; trombos frescos en el tronco y ramas lobares de las arterias pulmonares. Enfermedad Tipo 2. Se observ en el 40% de los casos por TEP; engrosamiento de la ntima con fibrosis en presencia y/o ausencia de trombos, organizados en forma proximal o segmentaria. En forma ocasional se observarn estos datos en el tronco y ramas lobares de las arterias pulmonares.

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Enfermedad Tipo 3. Se observ en el 30% de los casos por TEP; engrosamiento en la ntima y fibrosis con o sin trombos organizados en la porcin distal segmentaria y subsegmentaria de las arterias. Este tipo de enfermedad presenta las ms variables situaciones quirrgicas. La endarterectoma en este tipo debe ser revisada en forma individual por segmento y subsegmentos. La mayora de las veces el material proximal emblico se reabsorbi antes de entrar a quirfano. Enfermedad Tipo 4. Se observ en el 5% de los casos; es una enfermedad microscpica distal arteriolar sin trombo visible. Esta no representa a la clsica enfermedad tromboemblica crnica y no es operable. Es una enfermedad de pequeos vasos que pueden presentar por estasis secundaria trombos (20). TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Tiene dos vertientes: la primera, evitar la recurrencia y segundo, tratar la consecuencia o consecuencias del evento. Pero lo fundamental es una evaluacin hemodinmica para establecer una clasificacin del riesgo del paciente. Aunque despus de rescatar al paciente de la fase aguda todos los pacientes terminan con anticoagulacin va oral. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Es el arma fundamental para el manejo de la TEP, siempre pensando en la balanza del riesgo y beneficio de una hemorragia mayor y la recurrencia otro evento. El tratamiento con heparinas parenterales que son las nicas que consiguen un efecto de forma rpida. Posteriormente se cambiar a una antagonista de la vitamina K; sin olvidar el papel de los nuevos frmacos orales (dabigatran /rivaroxaban). En el esquema teraputico la llegada de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), presentan tres ventajas: la primera, es la posibilidad de usarlas por va subcutnea; segunda, su larga vida media que permite dosificarlas cada 12 horas, y en algn caso cada 24 horas; y tercero, su ajuste por peso del paciente en la mayora de los casos. Diversos estudios han demostrado la no diferencia en recurrencia y eventos de hemorragia mayor entre la HBPM y la heparina no fraccionada. La mortalidad por todas las causas se comport tambin en forma similar. En casos de obesidad mrbida, insuficiencia renal o embarazo, debe medirse la actividad anti-factor X (anti -Xa). La muestra debe obtenerse a las 4 horas de haber administrado la dosis matutina de HBPM, cuando la actividad anti-Xa se encuentra al mximo. Las recomendaciones de esta ltima edicin sugiere de 0,6 a 1 U /ml, s la dosis se administra cada 12 horas y de 1-2U/ml si es cada 24 horas. Un efecto adverso es la trombocitopenia, por la presencia de anticuerpos Ig G dirigidos contra el complejo factor 4 plaquetario-heparina, se observa despus de 5 a 14 das de tratamiento. Al presentar trombocitopenia, el riesgo de TEP est aumentado, por lo que debe suspenderse la heparina y pasar a un tratamiento alternativo con un inhibidor directo de la trombina. El tratamiento con heparina, debe mantenerse mnimo 5 das. Algunos recomiendan iniciar a la par con un antagonista de la vitamina K como acenocumarol, manteniendo un INR de 2.5. Otros como Fedullo, explican que debe esperarse unos das para la administracin de warfarina por el efecto paradjico protrombtico que existe por la rpida deplecin de las protenas C y S. El efecto pro-coagulante de la warfarina puede inhibirse con el tratamiento conjunto de la heparina (17). Para la warfarina se recomienda la dosis de 10 mg /da, por dos das con monitoreo del INR diario hasta alcanzar el objetivo, con ajuste cada tercer o quinto da. Esto ltimo no se aplica en pacientes adultos mayores, con desnutricin o con riesgo de sangrado por presentar variantes en los alelos del citocromo P450. Para valorar el continuar con el tratamiento Palareti y et al, recomiendan cuantificar el dmero-D a los tres meses del tratamiento y si este se reporta positivo continuar con la anticoagulacin por la posibilidad de presentar retrombosis, la tasa de recurrencia al ao puede ser del 10% (2.27 IC 95% 1.15-4.46 p = 0.02) de los que presentan valores normales. Sin embargo no est claro qu hacer con los valores cuando estos son normales. (18); probablemente lo ms factible sera no suspenderla. De los nuevos anticoagulantes que no requieren monitoreo, se encuentra el dabigatrn para el tromboembolismo agudo el cual demostr a una dosis de 150 mg dos veces al da vs la warfarina con INR 2-3, por seis meses una mayor proteccin de sangrado por cualquier causa que el antagonista de vitamina K (0.71 IC 95% , 0.59-0.85 p<0.001), sin ser superior en la recurrencia de trombosis y sangrado mayor (19), sin embargo todava faltan ms estudios para valorar a cada uno de los inhibidores del factor

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Xa y de la trombina y su verdadera eficacia, ms que comodidad del no monitoreo en los pacientes. CUADRO 7. Tratamientos con heparinas de bajo peso molecular.
HBPM DOSIS INTERVALO DE TIEMPO EN SU ADMINISTRACIN cada 12 horas una vez al da una vez al da

ENOXAPARINA

1.0 mg /kg 1.5 mg / kg 5 mg , si pesa menos de 50 kg 7.5 mg , si pesa entre 50-100 kg 10 mg , si pesa ms de 100 kg

FRAXIPARINA

CUADRO 8. Tratamiento con heparina no fraccionada.

Ajuste de tratamiento dependiendo el resultado del tiempo de tromboplastina cada hora < 35 seg ( < 1.2 veces el tiempo control) Dosis respuesta

80 U /kg en bolo, incrementando la infusin a 4 U/kg/ h

35 - 45 s (1.2-1.5 veces el tiempo control )

40 U/kg en bolo; incrementando la frecuencia de infusin a 2 U/kg/h

Siempre hay que recordar que este tratamiento es para la tromboembolia masiva con disfuncin del ventrculo derecho, definiendo a este ltimo con las siguientes variables: 1.- Dilatacin de cavidades derechas por ecocardiografa (en eje apical cuatro cmaras el dimetro del ventrculo derecho se divide entre el dimetro del ventrculo izquierdo resultando un ndice >0.9). 2.- Dilatacin de cavidades derechas por tomografa (en cuatro cmaras el ndice entre el dimetro del ventrculo derecho y el izquierdo es >0.9) 3.-Elevacin del pptido natriurtico >90 pg/ml 4.- Elevacin del pro-pptido B natriurtico > 500 pg/ ml. 5.-Cambios electrocardiogrficos de nueva presentacin como un bloqueo de rama derecho completo o incompleto, elevacin o infradesnivel del segmento ST y ondas T invertidas antero-septales. 6.- Elevacin de las troponinas I y/o T. 7.-Cualquier evento de hipotensin y un persistente ndice de choque (Frecuencia Cardiaca (lat/min) dividido entre la presin sistlica en mmHg, es positivo s es mayor de 1). 8.-Hipoxemia por pulso-oxmetro con una cifra menor del 95%. 9.-Insuficiencia respiratoria medida por la escala de Borg del 0-10, mayor de 8 (0= sin disnea y 10= sensacin evidente de muerte). 10.-Signo de Mc Connell, junto con una presin sistlica pulmonar > 40 mmHg. La decisin final de administrar el fibrinoltico con heparina es individual dependiendo del balance riesgo -beneficio. Incluyendo en el beneficio la rpida resolucin de los sntomas (por ejemplo, la disnea, dolor precordial y dificultad respiratoria), estabilizacin de la funcin cardiorespiratoria para evitar la ventilacin mecnica asistida y otras medidas de soporte como las aminas. Pero sobre todo la mayor sobrevida de nuestro paciente. Como riesgos debe tomarse en cuenta los eventos hemorrgicos mayores, como lo mencionan los artculos que seran eventos vasculares cerebrales y sangrado de tubo digestivo, que aumentarn los das de estancia intrahospitalaria. Entre los fibrinolticos que entran a la gama del tratamiento se encuentra con el reporte de 58 casos la tenecteplasa (Metalyse) con ajuste de sus dosis intravenosa de 30-50 mg , incrementando la dosis 5 mg por cada 10 kg cuando el paciente pese < 60 kg o > de 90 kg (20).

46 - 70 s (1.5 - 2.3 veces el tiempo control) 71 - 90 s (2.3 - 3.0 veces el tiempo control)

Sin cambios Reducir la infusin a una frecuencia de 2 U/kg /h Detener la infusin por una hora, y reducir la frecuencia de infusin a 3 U /kg/h

> 90 se (> 3 veces el tiempo control)

TROMBOLISIS Promueve la hidrlisis de las molculas de fibrina en contraste con la reduccin pasiva del tamao del trombo al administrar heparina y agentes trombolticos. Todos los trombolticos aprobados por la FDA (US Food and Drug Administration) son enzimas que convierten el plasmingeno circulante en plasmina. La plasmina es una proteasa srica que rompe la fibrina, liberando productos de degradacin como el dmero-D.

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CUADRO 9 de agentes FIBRINOLITICOS para TEP.
FIBRINOLITICO ACTIVACIN DIRECTA DEL PLASMINOGE NO DOSIS FIBRINOESPECFIC O (Relativo a fibringeno) RESISTENCI A AL INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DE PLASMINOG ENO

Cuadro 10. Contraindicaciones de la fibrinlisis en la TEP.

Contraindicaciones absolutas Ictus hemorrgico en cualquier momento Ictus isqumico en los 6 meses previos Neoplasia intracraneal Traumatismo /ciruga craneal en las tres semanas previas

Estreptoquinasa

NO

250000 UI IV en bolo seguido de una infusin de 100000 UI / h en infusin por 12 24 horas

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Hemorragia digestiva en el mes previo Sangrado activo Contraindicaciones relativas

Urokinasa

NO

4400 UI / kg en bolo , seguido de una infusin de 4400 UI /kg/h en 12-24 horas

------

--------

Accidente cerebrovascular isqumico transitorio en los 6 meses previos

Tratamiento con anticoagulantes orales

++ ++

Alteplasa

100 mg IV en infusin para 2 hrs 10 UI IV DOBLES en bolo por 30 minutos (cada 10 Unidades incluyen 18 mg de reteplasa y 8 mg de cido tranexamico por dosis)

Embarazo o parto reciente (< 7 das) Hipertensin refractaria

Reteplasa

Enfermedad heptica grave Endocarditis infecciosa lcera pptica activa

Tenecteplasa

Ajustar la dosis IV en bolo cada 5 segundos (30-50 mg con 5 mg extras por cada 10 kg para menores de 60 kg y mayores de 90 kg)

+++

+++

PROFILAXIS EN LA PREVENCIN DE LA TROMBOEMBOLIA VENOSA, NUEVOS ANTICOAGULANTES. DABIGATRAN. Es un inhibidor directo univalente de la trombina. El exilato de dabigatrn es la pro-droga del dabigatrn que se absorbe en el sistema gastrointestinal e inicia su actividad anticoagulante a las doce horas con una vida promedio de 14 horas. Este frmaco no requiere monitorizacin por tener un efecto anticoagulante predecible. El 80% del dabigatran en excretado por los riones as que se encuentra con-

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traindicado en pacientes con falla renal aguda y/o una depuracin de creatinina menor de 30 ml / min. Tiene licencia para comercializarse en la Unin Europea y Canad como profilaxis de trombosis venosa en pacientes con ciruga de cadera o rodilla. Se recomienda una dosis de 220 mg una vez al da y cuando son mayores de 75 aos una dosis de 150 mg. Se hace notar la modificacin de la dosificacin reduciendo la dosis al utilizar amiodarona (6).El estudio RE-COVER evalu por 6 meses el tratamiento con dabigatrn a pacientes con TV por 6 meses a una dosis de 150 mg dos veces al da , comparndolo con los antagonistas de la vitamina K (warfarina), reportando menos episodios de cualquier tipo de sangrado con el uso del inhibidor de trombina (16.1 % Vs 21.9% OR 0.71 IC 95% 0.59-0.85). En los dems objetivos present los mismas recurrencias de TV e igual nmero de sangrado mayores. RIVAROXABAN. Es un potente y selectivo inhibidor oral del factor Xa (X activado). Los niveles plasmticos de la droga se observan entre las 3 y 4 primeras horas con una vida media de entre 5 y 9 horas en sujetos jvenes y en adultos mayores de 11 a 13 horas. Su excrecin es por va fecal/biliar y renal (20-80%, respectivamente). Al igual que el dabigatran tiene licencia de uso en Europa y Canad para la prevencin de TV en cirugas de ortopedia, a la dosis de 10 mg. El estudio Einstein Extensin, realizado a doble ciego junto con placebo demostr una proteccin contra eventos recurrentes de TV el rivaroxaban (7.1 % Vs 1.3% IC 95% 0.18 del 0.09-0.39 p >0.0001) (21). El rivaroxaban segn la presentacin en el congreso americano 2011, de Nueva Orleans a los 35 das de profilaxis respondi mejor en la profilaxis que la enoxaparina (4,4 rivaroxabina Vs 5,7% - RR =0.77; IC 95% 0.62-0.96 p=0.02). Sin embargo las hemorragias fueron ms frecuentes que la HBPM (22). APIXABAN. Es otro inhibidor del factor Xa, derivado del razaxaban con propiedades farmacolgicas superiores. Su pequea molcula inhibe en forma selectiva y reversible a la protrombinasa enlazada al factor Xa. Estudios pre-clnicos han demostrado su biodisponibilidad oral, con picos sricos a las tres horas y una vida media de 12 horas. Se absorbe en el tracto digestivo, dependiente del citocromo heptico y excretado por va fecal y renal. El estudio Botticelli de TV aleatoriz a pacientes con dosis de 5,10 y 20 mg de apixaban y los compar con HBPM y antagonistas de la vitamina K, reportando un mismo nmero de eventos de sangrado a cualquier dosis del inhibidor del factor Xa y los otros (4.2 y 4.7 % respectivamente); ahora estn en curso los estudios AMPLIFY para valorar las dosis de 10 y 5 mg dos veces al da (6). Los mayores avances en la anticoagulacin se produjeron con la introduccin de las heparinas de bajo peso molecular, que permitieron en la mayor parte de los casos sustituir los tratamientos con heparina no fraccionada. Respecto a los anticoagulantes orales, la evolucin ha sido mucho ms lenta. Los resultados prometedores con dabigatrn y rivaroxaban en pacientes sometidos a una artroplasta de rodilla o de cadera, as como los resultados favorables del estudio RE-LY, probablemente no lleven a un interesante avance gracias a las dosis fijas con estos frmacos y la no necesidad de monitorizacin de la actividad anticoagulante, como sucede actualmente. A pesar de todo, la transicin ser gradual y es necesario esperar a los resultados de los nuevos estudios que ahora se encuentran en marcha, incluso para la fibrilacin auricular (23). FILTROS DE VENA CAVA EXTRAIBLES. El tratamiento mecnico de la TEP es la colocacin del filtro en la vena cava inferior que segn las guas americanas esta teraputica se realiza cuando (25): CLASE I evidencia C. Pacientes adultos con TEP aguda confirmada (o trombosis de miembros plvicos proximal) que tengan contraindicacin para iniciar anticoagulacin o un sangrado activo. CLASE I evidencia B. Iniciar en forma inmediata la anticoagulacin despus de resolver el sangrado activo. CLASE I evidencia C. Los pacientes con filtros de vena cava extrable debern valorarse peridicamente su retiro. CLASE II a evidencia C. Utilizar el filtro en pacientes con TEP recurrente, a pesar de tener un buen manejo con anticoagulante.

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Colocarlo fijo en aquellos sujetos con TV y TEP que tengan contraindicacin de anticoagulacin por un largo tiempo. En sujetos con contraindicacin de anticoagulacin por corto tiempo, valorar pronto su retiro. Como anteriormente mencionamos en la TEP masiva con compromiso cardiopulmonar est indicada su colocacin. El concepto de extrables se hizo necesario por las diferentes co-morbilidades de los diferentes pacientes que califican para su colocacin, as no todos requieren de un filtro permanente; sin embargo ambos presentan complicaciones, se conocen ms las complicaciones de los filtros permanentes que los extrables, por la experiencia que apenas se esta desarrollando con estos ltimos. Entre las complicaciones inmediatas con los filtros se encuentran: las de insercin (incidencia del 4-11%); y como complicaciones mediatas la migracin del filtro (3-69%), obstruccin de la vena cava inferior (6-30%), fractura del filtro (5-59%), entre otras (25). A diferencia de los filtros permanentes del pasado, ahora los de tipo extrable tratan de evitar los episodios recurrentes de embolia pulmonar posterior al implante, que aunque frecuente en un 2 a10% siempre existe la posibilidad; sin embargo hay que recordar la disminucin demostrada de re-hospitalizacin al ao de colocarlos. Probablemente en el futuro existirn dentro de las diferentes guas mundiales, los criterios precisos para extraer o no un filtro e irn de la mano con la disminucin de sus factores de riesgo de nuevas TV u otras asociaciones a TEP. Entre los casos ms justificados para continuar con el filtro de vena cava se encuentran los pacientes que continan con TV, por que al retirar los filtros pueden volver a presentar TEP (25). Para continuar con un filtro permeable el mantener en conjunto al tratamiento de la anticoagulacin, no esta de todo claro, sin embargo antes de retirar el filtro debe realizarse otra nueva venografa y descartar la existencia de trombo, de existir debera diferirse la extraccin del filtro (20). PACIENTES CON CNCER Y LA DECISIN DE COLOCAR UN FILTRO EN VENA CAVA. El cncer se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que envuelve complejos mecanismos de interdependencia. Estas clulas pueden activar productores pro-coagulantes, fibrinolticos, activadores de agregacin, citoquinas y diversas respuestas pro-inflamatorias que actan directamente en el endotelio, leucocitos y plaquetas (o sea molculas de adhesin). Por autopsia se ha de mostrado TEP en el 20 al 30% de los pacientes con cncer. Algunos estudios prospectivos ponen hasta en un 46.3% de mortalidad por TEP post-quirrgica de cncer (26) (Ver cuadro 11)
Tipo de Cncer Incidencia de tromboembolismo* 120 117 110 98 85 84 81 76 69 62 61 55 49 44 43 22 22 RR

Ovario Cerebro Pncreas Linfoma Estmago Rin Leucemia Colon Hgado Recto Pulmn Prstata Crvix tero Esfago Mama Vejiga

2.16 2.37 2.05 1.8 1.49 1.41 2.18 1.36 0.92 1.11 1.13 0.98 0.9 3.4 0.76 0.44 0.42

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Este tipo de pacientes tiene co-morbilidades donde participa un grupo multidisciplinario normalmente en una unidad de cuidados intensivos; sin embargo antes de valorar la colocacin de un filtro en vena cava es necesario conocer el pronstico del paciente y ubicar los beneficiosos que obtendr con esta teraputica a su padecimiento de base. Hay que recordar que la mayora de las TEP recurrentes en este grupo especial de pacientes no es necesariamente por TV, sino por sus estados de hipercoagulabilidad por lo que iniciar el tratamiento de anticoagulacin a la par del filtro siempre ser una prioridad. A continuacin se muestra el cuadro de manejo de TEP con filtro de vena cava en estos pacientes (27) (Ver Cuadro 12) TEP EN EL EMBARAZO. El sntoma principal es la disnea, el cual se debe interpretar con precaucin a menos que sea de instalacin sbita. El realizar tratamiento solo por sospecha clnica puede exponer al producto y a la madre, as que estaremos obligados a valorar varios parmetros de laboratorio y gabinete. As, el dmero-D aumenta en el embarazo y el 50% de las mujeres regresan a valores normales despus de la semana 20. Los estudios de gabinete que se consideran peligrosos al feto son aquellos que proveen ms de 50 mSv, por lo tanto se incluyen todos. Algunos reportes mencionan menos radiacin con la angioTAC de Trax que el gamagrama ventilatorio/ perfusorio; sin embargo este ltimo es el ms usado en el 75% de los embarazos, por que la radiacin se observa ms lejana que en la TAC y la fase de perfusin no lanza ms datos necesarios para la gua diagnstica de urgencia, ahorrando otra fase de radiacin. Entre la angiografa y la TAC, se prefiere esta ltima. El tratamiento se basa fundamentalmente en HBPM. Es un tratamiento seguro, que no atraviesa la placenta y apenas se encuentra en la leche materna. La dosis se ajustar por peso, como en cualquier otro paciente, salvo en los casos extremos de obesidad en que deber medirse la actividad anti-Xa. Los antagonistas de la vitamina K atraviesan la placenta, por lo que no deben usarse. En algunos casos de TEP masiva se han publicado el uso de trombolisis, sin embargo el riesgo de sangrado es muy alto y grave. En el entorno del parto no deben utilizarse. De requerir cesrea la HPBM deber suspenderse 12 horas antes y reanudarse 12 horas despus (1,10). OTROS TIPOS DE TEP, LA EMBOLIZACIN PARADJICA. La embolizacin paradjica puede ocasionar una TEP masiva, aumentando el riesgo de morbi-mortalidad. La presencia de un foramen ovale permeable (FOP) en pacientes con TEP masiva puede incrementar su mortalidad (RR 2.4); e incrementar su riesgo de otras enfermedades como: el EVC (RR 5.9), embolismo perifrico (RR 15) y complicaciones intrahospitalarias (RR 5.2). En estos pacientes el tratamiento recomendado por las guas es el quirrgico, sin embargo el diagnosticarlo primero es un reto al tener que realizar un ecocardiograma transtorcico con contraste y doppler cra-

Cuadro 12. HBPM =heparina de bajo peso molecular HN = heparina no fraccionada TV = trombosis venosa TEP = tromboembolia pulmonar Es importante mencionar que el nico anticoagulante ms estudiado para cncer es la dalteparina sdica sin embargo en el tratamiento de TEP aguda puede utilizarse cualquier tipo de heparina de bajo peso molecular (28).

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neal, para valorar su cierre con dispositivo e incluso valorar uso de filtro en vena cava (8, 24). Todava falta estudiar las mltiples variables de presentacin para indicar un tratamiento bien definido. BIBLIOGRAFA 1.-Baloira V., Ruiz L.Tromboembolismo pulmonar. Arch Bronconeumol.2010; 46 (supl7):31-37. 2. - Bennett D., Abate J., Abrahamson P. Characteristics of patients with venous thromboembolism and atrial fibrillation in Venezuela. BMC Public Health 2011, 11:415. 3.-Ferrari E., Imbert A., Chevalier T., Mihoubi A., Morand Ph., Baudouy. The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads -80 case reports. Chest 1997; 111:537-543. 4.- Kunishima T., Akashi Y ,Miyake F., Aoyama N., Kohshoh H., Yoshino H., Seki K., Matsumoto K., Furukawa T., Yoshioka K., Amano H., Taguchi I., Sugimura H., Murakawa Y. The T wave inversion scroe is useful for evaluating the time-course of acute pulmonary embolism. Circulation Journal. Vol 75, 2011: 1222-1226 5.-Sakamoto K., Yamamoto Y., Okamatsu H. Okabe. D-dimer is helpful for differentiating acute aortic dissection and acute pulmonary embolism from acute myocardial infarction. Hellenic J. Cardiol 2011; 52 : 123-127. 6.-Ageno W. Recent advances in the management of venous thromboembolism. Korean J. Hematol 2010; 45:8-13 7. - Kucher N y Goldhaber S. Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation. 2003; 108:2191-2194. 8. - Sartori S., Tombesi P. Emerging roles for transthoracic ultrasonography in pulmonary disease. World J Radiol 2010, June 28; 2(6):203214. 9. - Menzel T., Wagner S., Kramm T., Mohr-Kahaly S., Mayer E., Braeuninger S., Meyer J. Pathophysiology of impaired right and left ventricular function in chronic embolic pulmonary hypertension. Chest 2000; 118:897-903. 10.-The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European society of cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2008. 29:2276-2315. 11 .-Grifoni S., Olivotto I., Cecchini P., Pieralli F., Camaiti A., Santoro G., Conti A., Agnelli G., Berni G. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation.2000; 101:2817-2822. 12.- Kucher N., Rossi E., De Rosa M., Goldhaber S. Massive pulmonary embolism.Circulation.2006;113:577-582. 13.-Becattini C., Agnelli G., Pesavento R., Silingardi M., Poggio R., Taliani M.R.,Ageno W. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006; 130: 172-175. 14.-Lewczuk J., Piszko P., Jagas J., Porada A., Wojciak S., Sobkowicz B., Wrabec K.. Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. Chest 2001; 119:818-823 15. - Smulders Y. Pathophysiology and treatment of hemodynamic instability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction. Cardiovascular Research 48: 2000:23-33 16.-Gins F. y Grignola Juan C. Sincronizacin de la contraccin del ventrculo derecho frente a un aumento agudo de su poscara. Izquierdizacindel comportamiento mecnico del ventrculo derecho. Rev Esp Cardiol 2001; 54:973-980. 17.-Fuster y cols. Hursts the Heart .Impreso en Mxico. ed Mc Graw Hill. 25o Ed. 2009.1664-1665 pp 18.-Palareti G., Cosmi B., Legnani C.,Tosetto A., Brusi C., Lorio A., Pengo V. Ghirarduzzi A., Pattacini C., Testa S., Lensing A., Tripodi A. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. Engl J Med. 2006:355:1780-9 19.--Schulman S., Kearon C., Kakkar A., Mismetti P., Schellong S., Eriksson H., Baanstra D., Schnee J., Goldhaber S.. RE-COVER study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J. Med 2009: 361:2342-52. 20.- Jaff M.R., Mc Murtry S., Archer S., Cushman M., Goldenberg N., Goldhaber S., Jenkins S., Kline J., Michaels A., Thistlethwaite P., Vedantham S.,White J., Zierler B.. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis and chronic thrombembolic pulmonary hypertension. Circulation.2011; 123:17881830.

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LA ENFERMEDAD PERIODONTAL COMO FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

CAPTULO 10

Jorge Antonio Yez Santos, Mara Lilia Cedillo Ramrez y Laura Garca Olivera

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte no slo en los pases industrializados y en los pases desarrollados sino tambin en las sociedades en vas de desarrollo y se han reportado alrededor de 17,1 millones de vidas al ao por esta causa, lo que representa el 29% de las muertes globales. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de trastornos del corazn y los vasos sanguneos, son: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica, cardiopata reumtica, enfermedad congnita del corazn, trombosis venosa profunda y los ataques pulmonares y derrames cerebrales son eventos agudos de embolismo de origen cardiognico y generalmente son causados principalmente por una obstruccin que impide que la sangre fluya hacia el corazn o el cerebro. La razn ms comn para esto es una acumulacin de depsitos grasos en las paredes internas de los vasos sanguneos que irrigan el corazn o el cerebro. Los AVC tambin pueden deberse a hemorragias de los vasos sanguneos en el cerebro o de cogulos de sangre (1). Este incremento en el nmero de muertes debido a enfermedad cardiovascular puede explicarse en parte debido a los cambios en el estilo de vida de la poblacin que vive en pases en desarrollo, lo cual es debido a la socio-econmico y transicin cultural, son razones importantes para aumentar la tasa de enfermedades cardiovasculares. Esta observacin ha dado lugar a una extensa investigacin en la prevencin. El diagnstico los factores de riesgo y los predictores de Las enfermedades cardiovasculares nos pueden ayudar a detectar a los pacientes de alto riesgo y prevenir la enfermedad, con eficacia. Hoy en da con un rpido progreso en la tecnologa mdica y herramientas de diagnstico, ms predictores se aaden a la lista anterior de factores de riesgo de ECV. Por lo tanto, tenemos que disear actualizada mtodos de evaluacin de riesgos para seleccionar a los individuos de alto riesgo al principio de su vida. (2).

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El periodonto (peri = alrededor y odontos = diente) es el sistema funcional de los tejidos que rodean el diente y los une a la mandbula. Estos tejidos incluyen la enca, el ligamento periodontal, el cemento y el hueso alveolar. Cada uno de estos tejidos juega un papel muy importante en el mantenimiento de la funcin (3). La periodontitis es una enfermedad crnica que se caracteriza generalmente por la descomposicin de los tejidos de los dientes de apoyo y el host de deterioro de la respuesta inmune inflamatoria. Esta condicin se debe fundamentalmente a un desequilibrio ecolgico entre la biopelcula microbiana normal en los dientes y los tejidos del husped. Hay evidencia creciente de vincular la periodontitis con enfermedades sistmicas como la diabetes, la artritis reumatoide, y, especialmente, las enfermedades cardiovasculares, por lo tanto, la bsqueda de factores que pueden explicar este tipo de relaciones. Un factor que puede aumentar el potencial de resistencia a la insulina es la produccin de estrs oxidativo ROS en la mejora de los tejidos periodontales afectados. (1) El probable vnculo entre las enfermedades bucales y sistmicas se remonta a 1900 cuando el concepto de sepsis oral sin embargo, durante las dos ltimas dcadas, se ha encontrado una asociacin altamente significativa entre la mala salud dental y agudo de miocardio infarto. De las varias condiciones de salud relacionadas con el oral, investigadores han investigado la relacin entre periodontitis y la enfermedad aterosclertica cardiovascular y han arrojado luz sobre la plausibilidad biolgica subyacente que existe entre ellos. (4). LOS FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Los principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares son mltiples y entre ellos estn los factores relacionados con la inflamacin, as como los factores de riesgo relacionados con el comportamiento, incluyendo el uso del tabaco, factores de la dieta, el alcohol y la actividad fsica. Adems, podemos incluir tambin como riesgo biolgico de las enfermedades cardiovasculares a importantes factores como la obesidad, la hipertensin arterial, las dislipidemias y la diabetes. (2). Factores de riesgo cardiovascular son triacilgliceroles (triglicridos), colesterol, colesterol steres, lipoprotenas de muy baja densidad (colesterol VLDL), lipoprotenas de baja densidad (colesterol LDL, y las lipoprotenas anti-aterognicas de alta densidad (colesterol HDL) y se conocen colectivamente como los lpidos plasmticos. Un aumento en las concentraciones plasmticas de lpidos ms all de cierto nivel dan lugar a la condicin fisiolgica conocida como hiperlipidemia. La hiperlipidemia es, por tanto, el indicador ms frecuente para la susceptibilidad a la enfermedad cardaca aterosclertica (5). La diabetes mellitus es una enfermedad crnico-degenerativa, progresiva, incapacitante, incurable, y potencialmente mortal. La principal causa de muerte en una persona diabtica es por enfermedad cardiovascular (cardiopata isqumica). La diabetes mellitus es controlable con medidas higinico-dietticas, de dieta y ejercicio o con la ingesta de diversos medicamentos tales como: hipoglicemiantes orales, insulina o la combinacin de ambos. Los pacientes con diabetes mellitus cursan con mltiples complicaciones en ojos (retinopata), en riones (nefropata), boca (enfermedad periodontal), piel (ulceras), etc. Por lo tanto, el cuidado de la salud oral est tomando una importancia insospechada, a tal grado que actualmente se est modificando el concepto de que la diabetes mellitus es causa de enfermedad periodontal y otras enfermedades tanto cardiacas como vasculares como los sndromes coronarios agudos, por el concepto de que la enfermedad periodontal es factor predisponente importante para el desarrollo de complicaciones en enfermedades tanto cardiacas como vasculares como los sndromes coronarios agudos en pacientes con diabetes mellitus. (1). La periodontitis ha sido identificada como un factor de riesgo potencial en enfermedades cardiovasculares. Es posible que la estimulacin de la respuesta del husped a las infecciones orales pueda dar lugar a dao vascular y la induccin de la coagulacin sangunea. Los resultados de otro estudio indican que los eventos recurrentes de sndrome coronario agudo, se podran prevenir mediante el recuento de leucocitos, los niveles sricos de creatinina, y un diagnstico de la periodontitis (6). La periodontitis puede contribuir a enfermedades cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares en personas susceptibles (7). La carga oral de bacterias de S. intermedius, S. sanguis, Streptococcus anginosus, T. forsythensis, T. denticola, y P. gingivalis pueden ser factores de riesgo concomitantes en el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria (8). Existe evidencia de una asociacin entre periodontitis y el infarto agudo de miocardio despus de ajustar por factores de riesgo bien conocido para el infarto agudo de miocardio (9). Para los pacientes

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60 aos de edad, hubo una correlacin estadsticamente significativa entre la ACS / angina de pecho y por un aumento en los niveles de IL -1. Los pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) o angina de pecho son ms propensos a mostrar un patrn caracterizado IL -1 y presencia de periodontitis severa (10). Mediante la utilizacin del modelo murino que tiene una deficiencia congnita de la apolipoprotena E (ApoE-/ -), se ha demostrado que cuando se inocula por va intravenosa P. gingivalis, (11) o a travs de una sonda de alimentacin oral (12), se puede producir un aumento en el tamao y la velocidad con la que una placa de ateroma se forma. Ms recientemente, se ha demostrado que se relaciona fundamentalmente con las fimbrias de P. gingivalis, las cuales son unas molculas de adhesin que la intervienen en la invasin y son responsables de las respuestas inflamatorias producidas por este organismo (13,14). Interesantemente, la inmunizacin con P. gingivalis impidi que las respuestas inflamatorias locales en la ntima vascular de este modelo animal, lo que indica que la regulacin positiva de localizadas respuestas innatas inmunes mediadas por los macrfagos, en lugar de la inflamacin sistmica contribuir a la aterosclerosis patgeno relacionado (15). En conjunto, estos hallazgos sugieren que un patgeno virulento por va oral puede estar involucrado en la patognesis de la aterosclerosis. (14). Al evaluar la influencia de la enfermedad periodontal (EP) sobre los cambios en la concentracin de la protena C-reactiva ultra sensibilidad (hsCRP) en pacientes con sndrome coronario agudo y enfermedad periodontal coexistente, los pacientes con menos EP avanzada, tienen una disminucin significativamente mayor de la concentracin de la protena C-reactiva ultra sensibilidad (hsCRP) y por lo tanto una disminucin en la respuesta inflamatoria aguda. (16). Estudios recientes han demostrado la asociacin entre la mala salud dental y el sndrome coronario agudo (SCA) (17). La periodontitis se ha asociado con enfermedades cardiovasculares (6). Los resultados mostraron la prdida de hueso alveolar en ms pacientes con enfermedad cardiaca que en pacientes sin enfermedad cardaca (17). Bahekar et al., realizaron un meta-anlisis en el que concluye que la prevalencia y la incidencia de enfermedad coronaria se incrementa significativamente en la enfermedad periodontal. Por lo tanto, la enfermedad periodontal puede ser un factor de riesgo para enfermedad coronaria. (18). BIBLIOGRAFA 1.Granados-Principal S., Nuri El-Azem, Jose L. Quiles, Patricia PerezLopez, Adrian Gonzalez and MCarmen Ramirez-Tortosa (2012). Relationship Between Cardiovascular Risk Factors and Periodontal Disease: Current Knowledge, Cardiovascular Risk Factors, Prof. Armen Gasparyan (Ed.), InTech Editors. ISBN: 978-953-51-0240-3. 2. Amani R, Sharifi N. (2012). Cardiovascular Disease Risk Factors, In: The Cardiovascular System - Physiology, Diagnostics and Clinical Implications, Dr. David Gaze (Ed.), InTech Editors. ISBN: 978953-51-0534-3 3.Nield-Gehrig, J. S. 2008. Foundations of Periodontics for the Dental Hygienist. Lippincott Williams & Wilkins. ISBN13: 978-0781784870 4.Anjanaa,R., R. Suresha 2010. Periodontal infection a risk for coronary artery disease. Sri Ramachandra Journal of Medicine. 3(2):12-19 5.Ogbonnia S. 2012. Cardiovascular Risk Factors: Implications in Diabetes, Other Disease States and Herbal Drugs, In: The Cardiovascular System - Physiology, Diagnostics and Clinical Implications, Dr. David Gaze (Ed.), InTech Editors. ISBN: 978-953-51-0534-3. 6.Renvert S; OhIsson O; Pettersson T, Persson G.R. 2010. Periodontitis. A future risk of acute coronary syndrome? A follow-up study over 3 years. Journal of Periodontology, 81(7):992-1000. 7.Persson, G.R.; Persson, R.E. 2008. Cardiovascular disease and periodontitis: an update on the associations and risk. Journal of Clinical Periodontology, 35(8):362-379 8.Renvert S; Pettersson T; Ohlsson O; Persson G.R. 2006. Bacterial Profile and Burden of Periodontal Infection in Subjects with a Diagnosis of Acute Coronary Syndrome. (Renvert-2). Journal of Periodontology, 77(7):1110-1119. 9.Cueto A, Mesa F, Bravo M, Ocaa-Riola R. 2005. Periodontitis as risk factor for acute myocardial infarction. A case control study of Spanish adults. J Periodont Res 40:36-42. 10.Goteiner D; Ashmen R; Lehrman N; Janal, M.N.; Eskin, B. 2008. Presence and Significance of Interleukin-1 Polymorphism in Patients Who Present With Acute Coronary Syndrome, Angina, and Chronic Periodontitis: An Epidemiologic Pilot Study. Journal of Periodontology, 79(1):138-143. 11.Li L, Messas E, Batista EL Jr, Levine RA, Amar S. 2002. Porphyro-

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monas gingivalis infection accelerates the progression of atherosclerosis in a heterozygous apolipoprotein E-deficient murine model. Circulation 105(7):861-7. 12.Lalla, E, Lamster IB, Marion A. Hofmann, Loredana Bucciarelli, Adrienne P. Jerud, Sid Tucker, Yan Lu, Panos N. Papapanou, Ann Marie Schmidt. 2003. Oral Infection With a Periodontal Pathogen Accelerates Early Atherosclerosis in Apolipoprotein ENull Mice. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 23: 1405-1411. 13.Chou HH, Yumoto H, Davey M, Takahashi Y, Miyamoto T, Gibson FC 3rd, Genco CA. 2005. Porphyromonas gingivalis fimbria-dependent activation of inflammatory genes in human aortic endothelial cells. Infect Immun. Sep;73(9):5367-78. 14.Fouad, Ashraf. 2009. Endodontic infections and systemic disease. In: Endodontic Microbiology. Fouad, Ashraf (ed). Editorial WileyBlackwell, Ames, Iowa, U.S.A. pp. 320-338. 15.Miyamoto, Yumoto H, Takahashi Y, Davey M, Gibson FC 3rd, Genco CA. 2006. Pathogen-accelerated atherosclerosis occurs early after exposure and can be prevented via immunization. Infect Immun. 74(2):1376-80. 16.Czerniuk, M.R.; Grska R; Filipiak, K.J.; Opolski G. 2006. C-reactive protein in patients with coexistent periodontal disease and coronary syndromes. Journal of Clinical Periodontology, 33(6):415-420. 17.Goteiner D; Craig R.G., Ashmen R.; Janal, M.N.; Eskin B; Lehrman N. 2008. Endotoxin levels are associated with High-Density Lipoprotein, Tryglycerides and Troponin in patients with acute coronary syndrome and angina: Possible contributions from periodontal sources. Journal of Periodontology, 79(12):2331-2339. 18.Bahekar AA, Singh S, Saha S, Molnar J, Arora R. 2007. The prevalence and incidence of coronary heart disease is significantly increased in periodontitis: A meta-analysis. Am Heart J 154:830-37. APNDICE DE FRMACOS Abciximab 1 F= 10 mg en 5 ml Fragmento Fab del anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor glicoproteco GP IIb/IIIa situado en la superficie de las plaquetas humanas. El Abciximab inhibe la agregacin plaquetaria previniendo la unin del fibringeno, del factor de Von Willebrand y de otras molculas adhesivas con el sitio del receptor GP IIb/IIIa presente en la plaqueta activada. Indicacin: Angina inestable que no responde a la terapia mdica convencional. Prevencin de las complicaciones cardiacas de tipo isqumico en los sujetos sometidos a angioplastia coronaria. Contraindicacin: Hemorragia interna activa, accidente cerebrovascular en los dos aos anteriores, reciente intervencin quirrgica o trauma a nivel craneoenceflico o espinal (2 meses), reciente intervencin quirrgica mayor (2 meses), neoplasia intracraneal, malformacin arteriovenosa o aneurisma, ditesis hemorrgica, hipertensin grave no controlada, trombocitopenia preexistente, vasculitis, retinopata diabtica o hipertensiva, insuficiencia renal o heptica grave. Precauciones de uso: Vigilar antes de la administracin y cada 6 horas: biometra hemtica, TP, TTPa. El frmaco debe ser utilizado en asociacin con cido acetil saliclico y heparina. La infusin de heparina debe ser mantenida durante el suministro de Abciximab. Con el fin de evitar posibles hemorragias gastrointestinales, es til administrar preventivamente medicamentos como antagonistas H2. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensin, angor, bradicardia, taponamiento cardiaco. Gastrointestinales: nausea y vmito. Otros: fiebre, cefalea, trombocitopenia, hemorragia. Interacciones farmacolgicas: Aumenta la incidencia de hemorragia en asociacin con agentes trombolticos.

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Farmacocintica: Inicio del efecto: 10-30 min Duracin del efecto: 48 h Vida media: 30 min
Bolo Peso (kg) Dosis (ml) Infusin Dosis Bomba en jeringa Diluyente: Solucin fisiolgica Concentracin: 1 f. + 45 ml de sol. Fisiolgica Velocidad de infusin: Peso (kg) ml/h 50 1.9 55 2.1 60 2.2 65 2.4 70 2.6 75 2.8 80 3 85 3 90 3 95 3 Dosis 50 6.3 0.25 mg En 1 min 55 60 65 6.9 7.5 8.1

70 8.8

75 9.4

80 10

85 10.6

90 11.3

95 11.9

rpido de solucin fisiolgica. No repetir el bolo si se desarrolla un bloqueo AV de grado elevado. Efectos adversos: Cardiovasculares: sofocamiento, palpitaciones, angina de pecho, hipotensin, arritmia, bloqueo de la conduccin. SNC: vrtigo, parestesias, sensacin de quemadura, dolor en la espalda, cefalea. Respiratorio: disnea. Gastrointestinal: nauseas, sequedad de la boca. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con dipiridamo, carbamazepina, antagonismo con teofilina, cafena. Farmacocintica: Aparicin del efecto: inmediato Efecto mximo: dentro de los 10 primeros segundos Duracin del efecto: aproximadamente 10 segundos
Esquema teraputico 1 f (6 mg) en 2 segundos seguido de 20 ml de solucin fisiolgica, repetible despus de 2 minutos en caso necesario 2 f (12 mg) en 2 segundos seguido de 20 ml de solucin fisiolgica repetible despus de 2 minutos en caso necesario 2 f (12 mg) en 2 segundos seguido de 20 ml de solucin fisiolgica

Bomba peristltica Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 55 ml/h 5 5 60 5 65 6 70 6 75 6 80 7 85 7 90 7 95 7

Adenosina 1 f= 6mg en 2 ml Nuclesido endgeno que retarda la conduccin a travs del nodo AV y eventualmente de vas accesorias. Indicaciones: Conversin a ritmo sinusal a partir de una TPSV, incluyendo las causadas por las vas accesorias como el WPW. Diagnstico diferencial de la taquicardia con QRS largo. Contraindicaciones: Pacientes con bloqueos AV de 2 o 3 grado o sndrome del seno enfermo (si no est presente un PM temporal), embarazo. Utilizar con precaucin en pacientes que tengan bloqueo AV de primer grado, asma bronquial y sujetos en tratamiento con carbamazepina o dipiridamo. Precauciones de uso: Controlar TA, FC, ECG, puede bajar la TA, especialmente a dosis elevadas. Administrar en una vena de grueso calibre seguido por un bolo

Adrenalina F f= 1 mg en 1 ml (1:1000) Catecolamina endgena, estimula tanto a los receptores beta como a los alfa adrenrgicos. Efecto inotropo y cronotropo positivo con incremento de la FC, de la TA, del gasto cardiaco y del flujo coronario (efecto beta 1). A dosis mayores (efecto alfa) produce vasoconstriccin, aumento de la resistencia perifrica y de la TA. Indicaciones: Paro cardiaco: asistolia disociacin electromecnica, FV y TV sin pulso. Estado de choque, bradiarritmia sintomtica. Choque anafilctico, broncoespasmo grave.

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Contraindicaciones: Glaucoma, sndrome coronario agudo, arterioesclerosis cerebral, embarazo. Utilizar con precaucin en pacientes ancianos, hipertensin arterial, diabetes, hipertiroidismo, toxicidad digitlica. Precauciones de uso: Controlar TA, FC, ECG. Administrar en una vena de gran calibre, seguido de un bolo rpido de solucin fisiolgica. No mezclar con sustancias alcalinas. Efectos adversos: Cardiovasculares: taquiarritmia, hipertensin, edema pulmonar. SNC: convulsiones, temblores, vrtigo, hemorragia cerebral. Respiratorio: disnea. Gastrointestinal: nausea, vmito. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con digitlicos, simpaticomimticos, antidepresivos tricclicos, anestesia, halgeno. Antagonismo: nitratos, alfa y betabloqueadores. Farmacocintica: Inicio del efecto: inmediato. Efecto mximo: en los primeros 3 minutos. Metabolismo: prevalentemente heptico con eliminacin renal
Esquema teraputico 1 f (1 mg) en bolo seguido de 20 ml de solucin fisiolgica, repetible dentro de los 3 a 5 minutos posteriores si es necesario.

Aminofilina 1 f= 240 mg en 10 ml Metilxantina con accin estimulante del SNC, con eficacia broncodiladora. A nivel cardiaco induce un pequeo incremento de la FC. Indicaciones: Asma bronquial, broncoespasmo, incluso durante el curso del edema pulmonar agudo. Antagoniza al dipiridamo. Contraindicaciones: Epilepsia, lcera pptica activa. Utilizar con precaucin en taquiarritmias. Precauciones de uso: Controlar TA, FC, ECG. Dosificacin reducida en pacientes con tratamiento con cimetidina, eritromicina y alopurinol. Efectos adversos: Cardiovasculares: taquiarritmia, hipotensin, sncope SNC: cefalea, temblores, agitacin, convulsiones. Gastrointestinal: vmito, nausea. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con corticosteroides, eritromicina, alopurinol antagonismo con barbitricos, simpaticomimticos, furosemide. Farmacocintica: Comienzo del efecto: 30 min Duracin del efecto: 30-60 min Metabolismo: prevalentemente heptico con excrecin renal.

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Esquema teraputico De Carga Rpida Bomba en jeringa

Dosis 5 mg/kg en 30 min

Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 2 f + 30 ml de solucin fisiolgica (= 9.6 mg/ml) Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 mg/kg ml/h 5 52 60 ml/h 62 70 ml/h 73 80 ml/h 83 90 ml/h 94 100 ml/h 104

Bomba peristltica Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 2 f +80 ml de solucin fisiolgica (= 4.8 mg/ml) Velocidad de infusin: Peso (kg 50 mg/kg ml/h 5 104 60 ml/h 125 70 ml/h 146 80 ml/h 167 90 ml/h 187 100 ml/h 208

Infusin Dosis 0.4 mg/kg/h NB: fumadores 0.7 mg/kg/h Cor Pulmonar crnico, cirrosis heptica 0.2 mg/kg/h Bomba con jeringa Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 2f. + 30 ml de fisiolgica (=9.6 mg/ml) Velocidad de infusin: peso (kg) 50 mg/kg/h ml/h 0.2 1 0.4 2.1 0.7 3.6 60 ml/h 1.3 2.5 4.4 70 ml/h 1.5 2.9 5.1 80 ml/h 1.7 3.3 5.8 90 ml/h 1.9 3.7 6.6 100 ml/h 2.1 4.2 7.3

Amiodarona 1f= 150 mg en 3 ml Frmaco antiarrtmico de clase III de Vaughan-Williams, resulta en la reduccin de la velocidad de despolarizacin y de la conduccin, prolonga la duracin del potencial de accin del miocardio atrial, ventricular y de las fibras de Purkinje, prolonga el periodo refractario efectivo del nodo AV. Presenta una accin antiadrenrgica tanto alfa como beta de tipo no competitivo. Indicaciones: Cardioversin farmacolgica del Flutter y de la fibrilacin auricular, preparacin para cardioversin elctrica del flutter auricular y de la FA, control de la respuesta ventricular en FA crnica. Terapia y prevencin de la extrasstole auricular, ventricular y de arritmia ventricular amenazante. Frmaco antiarrtmico que encuentra su aplicacin ideal en pacientes con cardiopata isqumica, cardiomiopatas, valvulopatas (en particular mitrlica). Contraindicaciones: Enfermedades de la tiroides, sndrome de bradi-taqui (enfermedad auricular, SSS), trastornos de la conduccin seno-auricular y/o AV si no en presencia de PM. Utilizar con precaucin en insuficiencia cardiaca grave. Precauciones de uso: Monitorizar TA, FC, ECG. Evaluar siempre FT3, FT4, TSH antes de la infusin. El bolo inicial se administra lentamente por el riesgo de hipotensin, utilizar si es posible una vena central o de grueso calibre debido a una posible flebitis. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensin, agravamiento de los trastornos de la conduccin seno-auricular y/o AV, alargamiento del intervalo QT. Tiroides: hipo o hipertiroidismo. SNC: temblores, ataxia, vrtigo y parestesias, microdepsitos pigmentarios en la cornea. Pulmonar: pulmonitis intersticial e intraalveolar con evolucin fibrtica. Otros: alteracin de la funcin heptica. Interacciones farmacolgicas:

Bomba peristltica Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 1f + 240 ml de solucin fisiolgica (= 0.96 mg/ml) Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 mg/kg/h ml/h 0.2 10 0.4 21 0.7 36 60 ml/h 13 25 44 70 ml/h 15 29 51 80 ml/h 17 33 58 90 ml/h 19 37 66 100 ml/h 21 42 73

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Potenciacin con betabloqueadores, verapamil, diltiazem, digitlicos, flecainida, warfarina, quinidina. Antagonismo con catecolaminas. Farmacocintica: Comienzo del efecto: 10 min Duracin del efecto: 30-60 min Vida media: aproximadamente 50 das Metabolis
Esquema teraputico Carga rpida Dosis recomendada 4mg/kg en 10 min. Rango teraputico: 3-5 mg/kg en 10 min Peso(kg) 4 mg/kg No. viales 50 6 200mg 1+1/3 0 240mg 1+1/2 70 8 280mg 1+2/3 Infusin 0 320mg 2 90 1 360mg 2+1/2 00 400mg 2+2/3

Dosis 0.6 mg/kg/h

Bomba en jeringa Diluyente: solucin glucosada al 5% Concentracin: 8f. +26 ml de solucin glucosada (=24 mg/ml) Velocidad de infusin Peso (kg) 50 60 70 Dosis ml/h 12 1 5 17 2 Infusin durante un mximo de 24 horas 80 0 90 22 2 100 5

Bomba peristltica Diluyente: solucin glucosada al 5% Concentracin: 8f. +470ml de solucin glucosada (=2.4 mg/ml) Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 60 70 Dosis ml/h 12 1 5 17 2 Infusin durante un mximo de 24 horas 80 0 90 22 2 100 5

Amrinona 1 f= 100 mg en 20 ml Agente inotrpico positivo que puede incrementar en nivel intracelular de AMP- cclico para inhibir la fosfodiesterasa. Mejora el gasto cardiaco y reduce la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, la resistencia vascular sistmica y la TA. Indicaciones: Tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca congestiva, agente inotrpico positivo que se utiliza en pacientes que no respondieron de manera satisfactoria al tratamiento con digitlicos, diurticos o vasodilatadores. Contraindicaciones: No utilizar en pacientes con estenosis artica o pulmonar severa, lesiones obstructivas subarticas o en el infarto al miocardio en fase aguda. Utilizar con precaucin en pacientes con hipovolemia o arritmia ventricular, puede inducir taquiarritmia. Precauciones de uso: Monitorizar ECG, plaquetas, electrolitos (potasio), funcin renal, examen de funcin heptica. No diluir en solucin glucosada (incompatibilidad qumica). Interrumpir la infusin si aparece trombocitopenia marcada (< 50 000), si se presenta una importante alteracin de la funcin heptica. La sobredosis se manifiesta con hipotensin o arritmia grave. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensin, arritmia. Gastrointestinal: nausea, vmito, dolor abdominal. Hematolgico: trombocitopenia dependiendo de dosis. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con digitlicos. Farmacocintica: Inicio del efecto: 2-5 minutos Efecto mximo: dentro de los 10 primeros minutos Vida media 4-6 horas pero puede prolongarse hasta 13 horas en insuficiencia cardiaca.

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Esquema teraputico En bolo 70 52.2 10.5 Infusin 80 60 12 90 67.5 13.5 100 75 15

Dosis 0.75 mg/kg en 5 min Peso (kg) Dosis (mg) Cantidad (ml) Dosis 550 37.5 7.5 60 45 9

Atropina 1f= 0.5 mg en 1 ml Agente natural anticolinrgico y antimuscarnico. Inhibe de manera competitiva el efecto de la aceticolina (inhibicin del parasimptico). Indicaciones: Bloqueo AV de segundo grado tipo 1 sintomtico. Prevencin y tratamiento de la bradicardia sintomtica. Contraindicaciones: Taquicardia secundaria a tirotoxicosis o insuficiencia cardiaca, glaucoma, embarazo, estado de hemorragia aguda asociada a inestabilidad hemodinmica, oclusin o trastornos de la motilidad gastrointestinal y colitis ulcerosa grave, miastenia. Usar con precaucin en pacientes ancianos, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, hipertensin, pacientes que utilizan digitlicos, asmticos, hipertrofia prosttica, pacientes con fiebre ya que se puede desencadenar una crisis de hipertermia. Precauciones de uso: Monitorizar ECG y signos vitales. No utilizar dosis inferiores a 0.4 mg porque se puede estimular el vago con una respuesta paradoja. La sobredosis puede manifestarse con alteraciones del SCN que incluyen: trastornos psicticos, delirio, coma, adems de taquicardia y trastornos de la agudeza visual. En caso de sobredosis tomar en consideracin la neostigmina 0.5-2 mg IV con dosis repetidas segn sea la necesitad. Efectos adversos: Cardiovascular: palpitaciones, taquiarritmia, hipertensin. SNC: agitacin, alucinaciones, cefalea, insomnio. Pulmonar, taquipnea, parlisis respiratoria. Gastrointestinal: nausea, vmito, sequedad de boca, estreimiento, disfagia, reflujo gastroesofgico. Genitourinario: retencin urinaria. Interacciones farmacolgicas_ Potenciacin con antidepresivos tricclicos, benzodiacepina, frmacos anti Parkinson, antihistamnicos, antipsicticos, nitratos, corticosteroides, alopurinol, quinidina. Antagonismo con histamina (aumento de la secrecin gstrica). Farmacocintica: Inicio del efecto: dentro de los 2 primeros minutos.

Bomba en jeringa Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 2 f. + 10 ml de solucin fisiolgica (=3 mg/ml) 60 ml/h 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9 10.8 12.6 13.5 70 ml/h 5.2 6.3 7.3 8.4 9.4 10.5 12.6 14.7 15.7 80 ml/h 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 14.4 16.8 18 90 ml/h 6.7 8.1 9.4 10.8 12.1 13.5 16.2 18.9 20.2 100 ml/h 7.5 9 10.5 12 13.5 15 18 21 22.5

Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 ml/h 5 3.7 6 4.5 7 5.2 8 6 9 6.7 10 7.5 12 14 15 9 10.5 11.2

Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 5f. + 150 ml de solucin fisiolgica (=2 mg/ml) Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 ml/h 5 7 6 9 7 10 8 12 9 13 10 15 12 14 15 18 21 60 ml/h 9 11 13 14 16 18 22 25 70 ml/h 10 13 15 17 19 21 25 29 80 ml/h 12 14 17 19 22 24 29 34 90 ml/h 13 16 19 22 24 27 32 38 100 ml/h 15 18 21 24 27 30 36 42

Bomba peristltica

No superar la dosis de 10 mg/kg total, incluso en bolo, en 24 horas.

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Efecto mximo: dentro de los 2 a 4 primeros minutos. Vida media: aproximadamente 2-3 horas. Metabolismo: heptico con excrecin renal.
Esquema teraputico 1f en bolo seguido de 10 ml de solucin fisiolgica despus d e 5 min si es necesario. 1 f en bolo seguido de 10 ml de solucin fisiolgica

Repetible hasta una dosis mxima de 0.04 mg/kg (mximo 3 f. en un hombre de 70 kg)

Azul de metileno Frmula: Bis (dimetilamonio) cloruro de fenazatonio trihidratado Mecanismo de accin: Bloquea la generacin de monofosfato cclico de guanosina mediante la inhibicin de la guanilatociclasa, la cual es el segundo mensajero del xido ntrico, de esta forma incrementa la presin arterial, propiedad que puede ser aprovechada en el choque sptico. Durante el choque sptico, el incremento de la presin arterial despus de la infusin de AM es debido a la combinacin de vasoconstriccin perifrica y a la mejora en el desempeo cardiaco. Otros efectos positivos del AM son la regulacin en la produccin de eicosanoides por las clulas endoteliales y la inhibicin de la superxido dismutasa. Revierte la depresin miocrdica inducida por lipopolisacridos, interleucina I y factor de necrosis tumoral. Efectos adversos: A dosis mayores a las recomendadas puede causar metahemoglobinemia. Tincin de la orina azul-verdosa Incremento en la isquemia intestinal Recomendaciones: Estudios previos no han demostrado la utilidad de azul de metileno en la reduccin de la mortalidad en pacientes con choque sptico. Sin embargo se ha visto que el grupo que puede beneficiarse son aquellos pacientes con choque sptico en pase temprana y que a pesar del incremento en las dosis de inotrpicos y de volumen no se logra estabilidad hemodinmica y an no presentan datos de falla orgnica mltiple.

Otras situaciones clnicas en las que a juicio del mdico podra utilizarse el AM son posteriores a resucitacin de paro cardiaco, posterior a ciruga con cardiopleja. En el choque anafilctico. Ventajas: Las ventajas del AM sobre otros inhibidores del ON son el costo beneficio, pues el azul de metileno es barato, adems comparado con los anlogos de la L-Arginina, que son inhibidores de la sintetasa del ON, es que no tiene los efectos deletreos de stos, puesto que no bloquea ninguna de las isoformas de la sintetasa del ON y slo revierte los efectos mediados por la guanilatociclasa. Dosis: Dosis inicial: 2mg/kg diluidos en 100 ml de solucin salina al 0.9% para infundirse en una hora. Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/h hasta completar 12 horas. Bicarbonato de Sodio Formulacin: solucin al 8.4% (presenta una correspondencia directa de 1 m Eq/ml). Agente alcalinizante hipertnico que se disocia generando iones bicarbonato. Indicaciones: Acidosis metablica grave, insuficiencia renal grave, sndrome de hipoperfusin, choque o deshidratacin. Correccin de la hiperpotasemia en la insuficiencia renal. Contraindicaciones: Alcalosis metablica y respiratoria. Precauciones de uso: Monitorizar ECG, signos vitales, electrolitos y equilibrio cido-base. Utilizar de lo posible una vena central o una vena de grueso calibre. La sobredosis determina alcalosis y puede causar convulsiones y crisis tetnicas (utilizar gluconato de calcio por va parenteral). Efectos adversos: Cardiovasculares: hipervolemia, insuficiencia cardiaca congestiva. SNC: alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, coma, crisis tetnicas.

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Dermatolgicas: necrosis en la zona de la inyeccin. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con flecainica, quinidina, simpaticomimticos, anorexia. Antagonismo con clorpropamida, tetraciclina, AAS. Farmacocintica: Inicio del efecto: rpido Metabolismo: prcticamente todos los iones bicarbonato filtrados por el glomrulo se reabsorben.
Esquema teraputico Evaluacin del dficit bsico* presente (mEq/l) 24HCO3 Plasmtico Calcular la cantidad de bicarbonato de sodio que se va a administrar (mEq/l) mediante la frmula 0.3 x Peso corporal x dficit de base (mEq/l) Administrar la mitad de la dosis calculada en 10 m in. Reevaluar el dficit de base (24- HCO3 plasmtico) y proceder a una eventual correccin posterior. ml a administrar en base al peso los valores indicados representan la mitad de la dosis inicial *Dficit de 50 60 70 80 90 100 base (mEq/l) 5 40 4 5 55 6 0 70 7 5 6 45 55 65 70 80 90 7 50 6 5 75 8 5 95 1 05 8 60 70 85 95 110 120 9 65 80 95 110 120 135 10 75 90 105 120 135 150 11 12 80 1 90 00 1 110 15 1 125 30 1 145 50 1 160 65 180

Algoritmo

Trastorno primario ACIDOSIS METABLICA ALCALOSIS METABOLICA Trastorno primario ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA ALCALOSIS RESPIRATORIA CRONICA

Clculo de PaCO2 esperado 1.5 X HCO3 +(8 2) 0.7 X HCO3 + (212) 0.008 X (PCO2 medido-40) 0.003X (PCO2 medido-40) 0.008X (40PCO2 medido) 0.017 X (40PCO2 medido)

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bonato, heparina y otras soluciones alcalinas (inactivacin del frmaco). El paciente con FA debe utilizar digitlicos antes del tratamiento (posible incremento de la respuesta ventricular). La sobredosis puede comportarse como un excesivo incremento de la presin arterial o taquicardia. Efectos adversos: Cardiovascular: aumento de la FC de la TA, angor, disnea. SNC: cefalea, parestesia. Gastrointestinal: nausea, vmito. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con nitroprusiato, anestesia algena, anti-IMAO, antidepresivos tricclicos. Antagonismo con betabloqueadores. Farmacocintica: Inicio del efecto: 1-2 min. Efecto mximo: 1-10 min Duracin del efecto: aproximadamente 10 min. Vida media: 2 minutos. Metabolismo: principalmente heptico. Excrecin: biliar y urinaria.

Dobutamina 1f= 250mg en 20 ml Derivado sinttico de la dopamina. El efecto principal es la estimulacin inotrpica del corazn principalmente a travs del mecanismo beta-adrenrgico. Incrementa el gasto cardiaco, el flujo coronario y el consumo miocrdico de oxgeno. Indicaciones: Tratamiento inotrpico positivo en pacientes con contractilidad miocrdica reducida. Contraindicaciones: Terapia nica en pacientes gravemente hipovolmicos, con estenosis subartica hipertrfica idioptica. Usar con precaucin en pacientes con hipertensin, extrasstole ventricular o infarto miocrdico agudo. Precauciones de uso: Monitorizar TA, ECG y el potasio plasmtico porque puede verificarse hipopotasemia. No mezclar con otros frmacos, especialmente bicar-

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Esquema teraputico Infusin Bomba en jeringa

Diluyente: solucin fisiolgica Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 . ml/h 1 0.6 2 1.2 3 1.8 4 2.4 5 3 6 3.6 7 4.2 8 4.8 9 5.4 10 6 11 6.6 12 7.2 13 7.8 14 8.4 15 9

60 ml/h 0.7 1.4 2.2 2.9 3.6 4.3 5 5.8 6.5 7.2 7.9 8.6 9.4 10.1 10.8

Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: Peso (kg) 50 60 ml/h ml/h 1 3 4 2 6 7 3 9 11 4 12 14 5 15 18 6 18 22 7 21 25 8 24 29 9 27 32 10 30 36 11 33 40 12 36 43 13 39 47 14 42 50 15 45 54

70 80 ml/h ml/h 0.8 1 1.7 1.9 2.5 2.9 3.4 3.8 4.2 4.8 5 5.8 5.9 6.7 6.7 7.7 7.6 8.6 8.4 9.6 9.2 10.6 10.1 11.5 10.9 12.5 11.8 13.4 12.6 14.4 Bomba peristltica 70 ml/h 4 8 13 17 21 25 29 34 38 42 46 50 55 59 63 80 ml/h 5 10 14 19 24 29 34 38 43 48 53 58 62 67 72

90 ml/h 1.1 2.2 3.2 4.3 5.4 6.5 7.6 8.6 9.7 10.8 11.9 13 14 15.1 16.2

100 ml/h 1.2 2.4 3.6 4.8 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 13.2 14.4 15.6 16.8 18

90 ml/h 5 11 16 22 27 32 38 43 49 54 59 65 70 76 81

100 ml/h 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90

Dopamina 1f = 200 mg en 5 ml Catecolamina endgena precursora de la noradrenalina que estimula el receptor adrenrgico del sistema nervioso simptico. Los efectos alfaadrenrgico y beta-adrenrgico son mediados por la inhibicin y activacin de la adenilciclasa respectivamente. Una dosis basal (<4/kg/min) dilata el lecho vascular renal, mesentrico, coronario y cerebral, activando los receptores dopaminrgicos.

Una dosis moderada (4-10/kg/min) estimula los receptores beta incrementando la frecuencia y el gasto cardiaco, el flujo coronario y el consumo miocrdico de oxigeno. A dosis elevada predomina el efecto alfa (10/kg/min) y puede provocar vaso constriccin renal y mesentrica y el incremento de la resistencia vascular perifrica Indicaciones: Insuficiencia cardiaca grave y/o estado de choque, hipotensin marcada, insuficiencia real aguda. Contraindicaciones: Feocromocitoma, taquiarritmia no controlada y FV. Precauciones de uso: Monitorizar TA, ECG, funcionalidad renal y equilibrio acido base. Administrar a travs de una vena de grueso calibre, si es posible a travs de una vena central. No mezclar con soluciones alcalinas, bicarbonato, puede facilitar la conduccin AV y la excitabilidad e inducir arritmia. La extravasacin requiere la suspensin de la administracin y la inmediata infiltracin subcutnea de 5-10mg de Fentolamina en 10-15ml de solucin fisiolgica. La sobredosis causa el aumento de la presin arterial. Reducir o suspender la administracin y considerar utilizar betabloqueadores. Efectos adversos: Cardiovascular: palpitaciones, taquiarritmia y angor. SNC: cefalea. Pulmonar: disnea. Gastrointestinal: nausea y vmito. Interacciones farmacolgicas: Potencializacin con anti-IMAO, antidepresivos tricclicos, diurticos, anestesia algena. Antagonismo con alfa y beta bloqueadores. Farmacocintica: Inicio del efecto: 2-5min Efecto mximo: 2-10min Duracin del efecto: 10min. Vida media: aproximadamente 2min. Metabolismo: heptico y renal aproximadamente el 25% se transforma en noradrenalina. Excrecin: renal

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Diluyente: solucin fisiolgica Velocidad de infusin Peso (kg) 1 2 3 4 Peso (kg) 5 6 7 8 9 10 Peso (kg) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 50 ml/h 0.7 1.5 2.2 3 50 ml/h 3.7 4.5 5.2 6 6.7 7.5 50 ml/h 8.2 9 9.7 10.5 11.2 12 12.7 13.5 14.2 15

Esquema teraputico Infusin Bomba en jeringa

Accin dopaminrgica (dosis renal) 60 70 80 ml/h ml/h ml/h 0.9 1 1.2 1.8 2.1 2.4 2.7 3.1 3.6 3.6 4.2 4.8 Accin beta estimulante (dosis cardiaca) 60 70 80 ml/h ml/h ml/h 4.5 5.2 6 5.4 6.3 7.2 6.3 7.3 8.4 7.2 8.4 9.6 8.1 9.4 10.8 9 10.5 12

90 ml/h 1.3 2.7 4 5.4 90 ml/h 6.7 8.1 9.4 10.8 12.1 13.5

100 ml/h 1.5 3 4.5 6 100 ml/h 7.5 9 10.5 12 13.5 15 100 ml/h 16.5 18 19.5 21 22.5 24 25.5 27 28.5 30

Accin alfa estimulante (dosis vasopresora) 60 70 80 90 ml/h ml/h ml/h ml/h 9.9 11.5 13.2 14.8 10.8 12.6 14.4 16.2 11.7 13.6 15.6 17.5 12.6 14.7 16.8 18.9 13.5 15.7 18 20.2 14.4 16.8 19.2 21.6 15.3 17.8 20.4 22.9 16.2 18.9 21.6 24.3 17.1 19.9 22.8 25.6 18 21 24 27 Bomba peristltica

Diluyente: solucin fisiolgica Velocidad de infusin: Peso (kg) 1 2 3 4 Peso (kg) 5 6 7 8 9 10 Peso (kg) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 50 ml/h 2 4 5 7 50 ml/h 9 11 13 15 17 19 50 ml/h 20 22 24 26 28 30 32 33 35 37

Accin dopaminrgica (dosis renal) 60 70 80 ml/h ml/h ml/h 2 3 3 4 5 6 6 8 9 9 10 12 Accin beta estimulante (dosis cardiaca) 60 70 80 ml/h ml/h ml/h 11 13 15 13 16 18 16 18 21 18 21 24 20 23 27 22 26 30

90 ml/h 4 7 10 13 90 ml/h 17 20 23 27 30 34

100 ml/h 4 7 11 15 100 ml/h 19 22 26 30 33 37 100 ml/h 41 45 49 52 56 60 64 67 71 75

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Accin alfa estimulante (dosis vasopresora) 60 70 80 90 ml/h ml/h ml/h ml/h 25 29 33 37 27 31 36 40 29 34 39 44 31 37 42 47 33 39 45 50 36 42 48 54 38 45 51 57 40 47 54 60 43 50 57 64 45 52 60 63

Heparina sdica 250 mg en 5 ml (=5000 UI /ml) Inhibe la formacin de trombos acelerando la inactivacin del factor Xa de la parte de la antitrombina III (cofactor de la heparina) previniendo la conversin del fibringeno a fibrina y previniendo la formacin de un trombo de fibrina estable a travs de la inactivacin del factor XIII. Prolonga el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTP a), el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de trombina (TT). Indicaciones: Angina inestable, infarto al miocardio agudo. Profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa. Embolia pulmonar, embolia arterial perifrica, fibrilacin auricular con embolizacin. Coagulacin intravascular diseminada. Contraindicaciones: Hemorragia activa, trombocitopenia grave imposibilidad de monitorizar los parmetros coagulatorios. Utilizar con precaucin en condiciones asociadas a ditesis hemorrgica, frmacos que participen en la funcin plaquetaria, insuficiencia renal y heptica grave. Precauciones de uso: Interrumpir la infusin si aparece hemorragia o una trombocitopenia significativa. Monitorizar la infusin de heparina siguiendo los valores de la TTPa. La sobredosis se manifiesta tpicamente con sangrados. Los efectos de la heparina pueden ser contrarrestados por el sulfato de protamina. Efectos adversos: Cardiovasculares: dolor precordial, hipertensin SNC: cefalea. Pulmonar: asma, taquipnea. Gastrointestinal: nausea, vmito. Hematolgico: hemorragia, trombocitopenia, sndrome de diseminacin trombtica (trombosis trombocitopnica inducida por heparina). Reacciones alrgicas: vasoespasmo perifrico, urticaria, rinitis, choque. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con warfarina, fenilbutazona, agentes trombolticos, AAS, penicilina, cefalosporina, AINES, dipiridamol. Antagonismo con nitroglicerina por va endovenosa y sulfato de protamina.

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Farmacocintica: Inicio del efecto: inmediato despus del bolo IV. Efecto mximo: casi inmediato despus del bolo IV. Duracin del efecto: aproximadamente 4 h. Vida media del efecto anticoagulante: 1-2 horasVida media de eliminacin de la infusin IV: 30-180 min (dependiente de dosis). Metabolismo: a travs del sistema retculo endotelial con excrecin urinaria.
Esquema teraputico Bolo Dosis 1ml (= 5000 UI) en bolo Infusin Dosis peso> 80 kg iniciar con 1000 UI/h Peso<80 kg inicial con 800 UI/h Bomba en jeringa Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 5 ml de heparina + 45 ml de fisiolgica (=500 UI/ml) Velocidad de infusin: ml/h 0.1 0.2 0.3 Ul/h 50 100 150 ml/h 1.1 1.2 1.3 Ul/h 550 600 650 ml/h 2.1 2.2 2.3 Ul/h 1050 1100 1150 0.4 200 1.4 700 2.4 1200 0.5 250 1.5 750 2.5 1250 0.6 300 1.6 800 2.6 1300 0.7 350 1.7 850 2.7 1350 0.8 400 1.8 900 2.8 1400 0.9 450 1.9 950 2.9 1450 1 500 2 1000 3 1500

Bomba peristltica Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 5 ml de Heparina + 495 ml de solucin fisiolgica (=50 Ul/ml) Velocidad de infusin: ml/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ul/h 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 ml/h 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ul/h 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 ml/h 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Ul/h 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 Despus de 6 horas de infusin, controlar TTPa y continuar con el tratamiento sugerido en el esquema anterior. Advertencia: en asociacin a la terapia tromboltica, con el fin de limitar eventuales complicaciones hemorrgicas, se sugiere adoptar el esquema anterior. Bolo Dosis 60UI/kg/h (dosis mxima 4000 UI) Infusin Dosis 12 UI/kg/h (dosis mxima 1000 UI/h) Peso (kg) 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Ul/h 600 660 720 780 840 900 960 1000 1000 1000 1000 Evaluar TTP por primera vez despus de 3 horas del inicio de la infusin, mantener el TTP entre 50-70 segundos. TTP a Bolo Detener Bomba en Bomba Repeticin adicional infusin jeringa peristltica de TTP < 40 3000 UI +0.2 ml/h +2ml/h 6h 40-49 +0.1ml/h +1ml/h 6h 50-75 Rango teraputico recomendado 12 h 75-85 -0.1 ml/h -1ml/h 12 h 86-100 30 min -0.2ml/h -2ml/h 6h 101-150 60 min -0.3 ml/h -3ml/h 6h >150 60 min -0.6 ml/h -6ml/h 6h

Fitometadina (vit. K1) 1 f= 10mg en 1 ml Cofactor de las reacciones implicadas en la sntesis del factor de la coagulacin dependiente de vitamina K. Indicaciones: Hemorragias o peligro de hemorragia por consecuencia de la sobredosis de anticoagulantes como warfarina. Contraindicaciones: Hipersensibilidad contra el frmaco, o de cualquier excipiente de la formulacin. Precauciones de uso: La administracin del frmaco debe realizarse muy lentamente. Evitar la administracin de dosis nicas superiores a 20 mg o dosis totales superiores a 40 mg, que complica el seguimiento de la terapia anticoagulante, lo que posteriormente hace que sea ms difcil alcanzar el nivel necesario de coagulacin. El valor del INR cae rpidamente en el periodo de 3-5 horas despus de la administracin endovenosa y el sangrado causado por la calidad del preparado cese. En caso de sobredosis de vitamina K1 se debe utilizar heparina. El preparado es fotosensible, por lo que se debe mantener en la oscuridad y a una temperatura no superior a los 15C. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensin, taquicardia. Respiratoria: broncoespasmo, cianosis. Cutneas: Prurito, vasodilatacin y sensacin de calor. Alrgicas: urticaria. Otras: dolor en el sitio de inyeccin. Interacciones farmacolgicas: Antagonismo con warfarina. Farmacocintica: Inicio del efecto: 1-2 horas Duracin del efecto: 12-14 h. Metabolismo: hgado con excrecin renal del catabolito.

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Esquema teraputico Carga rpida

Dosis 0.15-0.20 mg/kg

Bomba jeringa Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 2f. +38 ml de solucin fisiolgica (0.5mg/ml) Tiempo de infusin: 10 minutos Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 Mg/kg/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.15 90 1 08 1 26 1 44 1 62 1 80 0.20 120 144 168 192 216 240 Despus de 4 horas, evaluar INR y si es necesario repetir una administracin posterior. Bomba peristltica Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 2f. + 98 ml de solucin fisiolgica (0.2 mg/ml) Tiempo de infusin: 10 minutos Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 mg/kg/h ml/h m l/h ml/h m l/h ml/h m l/h 0.15 225 270 315 360 405 450 0.20 300 360 420 480 540 600 Despus de 4 horas evaluar INR y si es necesario repetir una administracin posterior.

Efectos adversos: Cardiovasculares: palpitaciones, taquiarritmia auricular y ventricular, bradicardia, hipertensin. Gastrointestinal: hipo, nausea y vmito. SNC: ansiedad, fobia, crisis convulsivas. Otros: irritacin en el sitio de inyeccin, escalofros, rigidez, trastornos de la audicin. Interacciones farmacolgicas: Antagonismo con benzodiacepinas. Farmacocintica: Inicio del efecto: 1-2 minutos. Efecto mximo: 6-10 minutos. Vida media: 40-80 minutos. Metabolismo: heptico.

Flumazenil 1f = 0.5 mg en 5 ml 1f = 1 mg en 10 ml Antagonismo selectivo para el receptor benzodiacepnico. Inhibe competitivamente el sitio donde acta el complejo del receptor de las benzodiacepinas. Indicaciones: La cancelacin de la sedacin benzodiacepnica Neutralizacin de la reaccin paradoja de las benzodiacepinas. Contraindicaciones: Una sobredosis evidentemente grave de antidepresivos tricclicos, disfuncin motora. Precauciones de uso: Monitorizar ECG, TA, respiracin. Despus de la administracin del flumazenil el paciente debe ser monitorizado por al menos 2 horas con la finalidad de controlar la posible reaparicin de sedacin, hipoventilacin y depresin respiratoria. Usar con precaucin en pacientes que han recibido una tratamiento prolongado con benzodiacepinas en la semana precedente, la inyeccin rpida del frmaco puede causar el inicio de sntomas de abstinencia (en tal caso administrar 5 mg de diazepam IV lentamente) o convulsiones.

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Esquema teraputico Bolo

Dosis 0.3-0.8 mg Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 1 f (1mg) + 10 ml de solucin fisiolgica (0.05 mg/ml) Dosis inicial 6 ml (igual a 0.3 mg) en aprox. 20 segundos. Si es necesario, la ltima dosis puede ser repetida cada minuto, hasta una administracin mxima de 2 mg. Infusin Si el paciente despus del tratamiento, presenta somnolencia, se procede a la administracin endovenosa continua del frmaco. Dosis 0.1-0.4 mg Bomba jeringa Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 1f. (0.5 mg)n+ 45 ml de solucin fisiolgica (0.01 mg/ml) Tiempo de infusin: 60 min Dosis (mg) 0.1 ml/h 10 2 0.2 0.3 0 30 4 Bomba peristltica 0.4 0

Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 1f (0.5 mg) + 95 ml de solucin fisiolgica (0.005 mg/ml) Tiempo de infusin: 60 min Dosis (mg) 0.1 0.2 0.3 0.4 ml/h 20 40 60 80

Efectos adversos: Cardiovascular: insuficiencia cardiaca, reduccin del filtro nodal en caso de FA. Otros: hipopotasemia. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con warfarina. Antagonismo con digoxina y digitoxina. Farmacocintica: Inicio del efecto: 30 minutos. Vida media: 14-20 horas. Duracin del efecto: 8-12 horas. Excrecin: renal. Frmula que permite calcular la cantidad de frmaco mediante la administracin de Fab en funcin de la concentracin srica de digoxina. Digoxinemia (ng/ml) X Peso (kg) X 0.1 (f) =n. f a administrar.
Peso (kg) 50 Digoxinemia 4 2 8 4 12 6 16 8 20 10 Esquema teraputico 60 70 80 N de viales a administrar 2+ 3 3 5 6 6 7 8+ 9+ 10 1 1 13 1 12 14 16 90 3+ 7 11 4 18 100 4 8 12 16 20

Fragmento anticorporal antidigoxina. 1f =40 mg en 4 ml Actualmente no se encuentra en el comercio pero est disponible en el ambiente hospitalario. El fragmento Fab que se liga a digoxina y digitoxina se libera en el compartimiento vascular o extracelular. Bloquea de manera competitiva y antagoniza el efecto de la digoxina en la bomba dependiente de Na/K ATP. Indicaciones: Grave intoxicacin digitlica (arritmia maligna, choque o hipercalemia). Contraindicaciones: Usar con precaucin en sujetos con insuficiencia renal o funcin cardiaca reducida (posible empeoramiento de la insuficiencia cardiaca). Precauciones de uso: Monitorizar FC, ECG, TA y tambin evaluar la concentracin de potasio primero y despus aplicar la infusin. No diluir en solucin fisiolgica. Despus de la infusin, el nivel plasmtico de digoxina detectado ya no es fiable, a causa de la formacin de complejos Fab-digoxina biolgicamente inactivo que elevan la digoxinemia.

Furosemida 1f =20 mg en 2 ml 1 fl= 250 mg en 25 ml 1 f = 20 mg en 2 ml Diurtico de asa con propiedades de vasodilatacin venosa. Acta inhibiendo el cotransportador Na/K /Cl. Indicaciones: Edema pulmonar agudo, insuficiencia ventricular. Crisis hipertensivas. Contraindicaciones: Marcada hipotensin, hipovolemia, hipopotasemia, anuria, utilizar con precaucin en embarazo. Precauciones de uso: Controlar TA, FC, electrolitos sricos. Si es posible corregir el desequilibrio electroltico y de cido-base.

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Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensin, desequilibrio electroltico. SNC: ototoxicidad. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con metazolona. Farmacocintica: Inicio del efecto: 5-20 minutos. Duracin del efecto: 4-6 horas Excrecin: renal.
Esquema teraputico Bolo Dosis 0.5- 1 mg/kg en 1-2 minutos eventualmente repetible despus de una hora. Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 mg/kg ml de frmaco a administrar 0.5 2.5 3 3.5 4 4.5 5 1 5 6 7 8 9 10 1 ml de furosemida es igual a 10 mg Dosis 0.25-0.75 mg/kg/h Infusin

Bomba en jeringa Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin:1 fl (250 mg) + 25 ml de fifiolgica (= 5mg/ml) 60 g/h 3 6 9 70 80 mg/h m g/h 3.5 4 7 8 10.5 12 Bomba peristltica 90 mg/h m 4.5 9 13.5 100 g/h 5 10 15

Velocidad de infusin: Peso(kg) 50 mg/kg/h mg/h m 0.25 2.5 0.50 5 0.75 7.5

Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 1fl. (250 mg) + 225 ml de solucin fisiolgica (= 1 mg/ml) Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 60 70 80 90 mg/kg/h mg/h m g/h mg/h m g/h mg/h m 0.25 13 15 18 20 23 0.50 25 3 0 35 4 0 45 5 0.75 37 45 52 60 67

100 g/h 25 0 75

Insulina Hormona endgena secretada de la clula beta del pncreas y producto sinttico con la tcnica del DNA recombinante. Entre las diversas acciones, facilita el transporte de glucosa a la mioclula y a los adiositos, incrementa la fosforilacin heptica de la glucosa, inhibe la lipolisis y la liberacin de cidos grasos liberados por los adiositos y puede reducir temporalmente la potasemia y la magnesemia resultando en un paso intracelular de estos electrolitos.

Indicaciones: Tratamiento temporal del paciente diabtico con sndrome coronario agudo o descompensacin cardiaca aguda. Coma diabtico, cetoacidosis o sndrome hiperglucmico hiperosmolar. Grave hiperpotasemia, integrando el tratamiento insulnico con solucin glucosada. Terapia de la DM I y del tipo dos en fase de una escasa compensacin glucmica o asociado a trastornos endcrinos, intervenciones quirrgicos, embarazo, fiebre, sepsis, trauma u otros cuadros patolgicos graves. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a la insulina, hipoglucemia. Usar con precaucin en insuficiencia heptica y renal, insuficiencia suprarrenal en la que puede ser necesario reducir la dosis administrada y en los sujetos en tratamiento con beta bloqueadores (propanolol). Precauciones de uso: Monitorizar frecuentemente los niveles de glucosa y de electrolitos, de modo particular potasio y magnesio, TA y ECG. Durante el tratamiento con infusin de insulina puede ser necesaria una terapia de integracin electroltica. Una vez controlados los valores glucmicos puede ser necesaria la infusin de solucin glucosada para evitar la aparicin de hipoglucemia. Despus de haber aadido la insulina a una solucin de infusin, la dosis realmente administrada podra no ser nica en la segunda evidencia ya que podra reducirse de un 20-80% a causa de la adicin de la insulina a las paredes del contenedor y del tubo. (Para mitigar este fenmeno, considerar la adicin a la solucin de 2 ml de Hemacel). Efectos adversos: SNC: trastorno de la personalidad, cefalea, confusin, parestesias, temblores, convulsiones, coma, prdida de conciencia, afasia, trastornos de la visin. Gastrointestinal: hambre, nauseas. Otros: hipopotasemia grave, en particular en ausencia de infusin simultnea de solucin glucosada, hipotermia, sudoracin profusa, hiposensibilidad perioral, hiperglucemia de rebote (fenmeno de Somogyi). Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con salicilatos, propanolol, I- MAO, esteroides anaboli-

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zantes, alcohol, guanitidina. Antagonismo con glucagon, corticosteroides, adrenalina, hormonas tiroideas, estrgenos, anticonceptivos orales, furosemida, tiazidas, cido etacrnico, diasxido, fenitona. Farmacocintica: Inicio del efecto: con infusin endovenosa es de inmediato. Efecto mximo: dependiente de dosis. Duracin del efecto: con infusin endovenosa regresa rpidamente a la suspensin. Vida media: algunos minutos. Metabolismo: heptico. Excrecin: renal. Manejo de la cardiopata diabtica: Un protocolo ideal para el manejo de la infusin de la insulina debe ser basado no solo en los valores de glucemia encontrados sino tambin en la variacin de la glucemia y la sensibilidad individual a la insulina. Con base a este ltimo factor, se pueden formular 4 diversos algoritmos de administracin individualizados a sujetos particularmente sensibles a la insulina, hasta pacientes marcadamente resistentes a la administracin de tal hormona. Por lo tanto: Esquema 1 ser el esquema de partida de la mayor parte de los pacientes. Esquema 2 ser el esquema de partida de los sujetos: -GABG o trasplante; (resistencia a la insulina por la hipotermia) - tratamiento con cortisona - terapia insulnica diaria 80 U. Sucesivamente la entidad de la insulina infundida responder a los cambios de horario hasta que se llegue a una manera estable, el rango glucmico de referencia igual a 80- 180 mg/dl. Por lo que s: El objetivo glucmico no se alcanza O La glucemia no se reduce 60 mg/dl respecto a la evaluacin de una hora antes, se procede al siguiente algoritmo para la administracin de la infusin de insulina, en algunos sujetos tambin el esquema 4 puede resultar insuficiente para una administracin ptima de la glucemia, en tal caso se debe buscar un consejo endocrinolgico. Se proveer un esquema de infusin menos agresivo cuando: La glucemia est entre 80 y 70 mg/dl. O La reduccin horaria de glucemia resulta > 100 mg/dl. Si la glucemia se encuentra < 70 mg/dl se suspender temporalmente la infusin de insulina y se administrara de 25 ml (Paciente alerta) a 50 ml (paciente estuporoso) de dextrosa al 50%. Reactivar la infusin de insulina cuando despus de 2 evaluaciones realizadas con diferencia de 20 minutos, la glucemia se presenta constante > 80 mg/dl utilizando el esquema precedente menos agresiva.
Esquema teraputico Algoritmo para administrar insulina endovenosa. Esquema 1 Esquema 2 Esquema 3 Esquema 4 Glucemia Glucemia Glucemia Glucemia (mg/dl) U/h (mg/dl) U/h (mg/dl) U/h (mg/dl) U/h <70= hipoglucemia (ver algoritmo de infusin) 70-80 Stop 70-80 Esquema 1 70-80 Esquema 2 70-80 Esquema 3 81-109 0.2 81-109 0.5 81-109 1 81-109 1.5 110-119 0.5 110-119 1 1102 1103 119 119 120-149 1 120-149 1.5 1203 1205 149 149 150-179 1.5 150-179 2 1504 1507 179 179 180-209 2 180-209 3 1805 1809 209 209 210-239 2 210-239 4 2106 21012 239 239 240-269 3 240-269 5 2408 24016 269 269 270-299 3 270-299 6 27010 27020 299 299 300-329 4 300-329 7 30012 30024 329 329 330-359 4 330-359 8 33014 >330 28 359 >360 6 >360 12 >360 16 Infusin Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 50 UI de insulina rpida (0.5ml) + 49.5 ml de solucin fisiolgica (1UI/ml) Velocidad de infusin U/h 0.2 0.5 1 1.5 2 3 4 5 6 7 (ml/h) 0.2 0.5 1 1.5 2 3 4 5 6 7 U/h 8 9 10 12 14 16 18 20 24 28 (ml/h) 8 9 10 12 14 16 18 20 24 28

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Levosimendan 1 fl= 12.5 mg en 5 ml Calcio sensibilizador, aumenta la fuerza de contraccin del miocardio sin alterar la relajacin ventricular. Su accin inotrpica se obtiene mediante un incremente de la sensibilidad al calcio de la protena contrctil a travs de un enlace calcio dependiente con la troponina C cardiaca. Adems esta molcula causa la apertura del canal de potasio dependiente de ATP de la musculatura vascular lisa, implica la vasodilatacin de las arterias sistmicas, coronarias y de os vasos de capacidad venosa sistmica. Todo esto determina en la hemodinamia una reduccin concomitante de la precarga o de la postarga. Indicaciones: Tratamiento a corto plazo de la inestabilidad hemodinmica, acta en pacientes con falla cardiaca. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco o a alguno de los componentes, una obstruccin ventricular mecnica significativa que altere el llenado o la eyeccin ventricular o ambas, insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min.), insuficiencia heptica grave, hipotensin grave, taquicardia, o episodios de torsada de Points. Precauciones de uso: Monitorizar ECG y signos vitales (TA, FC, diuresis) durante la administracin y en los prximos 3 a 5 das o hasta que el paciente no se encuentre clnicamente estable. Usar con precaucin en insuficiencia renal de leve a moderada, insuficiencia heptica de leve a moderada, hipopotasemia (corregir antes de la infusin), hipotensin, taquicardia o fibrilacin auricular con una elevada respuesta ventricular, hipovolemia grave (corregir antes de la infusin). Los pacientes con taquicardia ventricular, tampoco sostenida, deben ser tratados y estabilizados frente a la arritmia antes de comenzar el tratamiento. Con referencia a la serie hasta ahora examinada (solo adultos), hasta el momento no se recomienda el uso en edad peditrica. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensin, isquemia miocrdica, extrasstoles, taquicardia o fibrilacin auricular, taquicardia ventricular. SNC: vrtigo, cefalea. Gastrointestinal: nausea, vmito. Metablico: hipopotasemia, anemia. Interacciones farmacolgicas: No hay actualmente ningn frmaco que modifique el efecto teraputico. Farmacocintica: Inicio del efecto: el efecto teraputico inicia despus de aproximadamente 20 minutos del bolo inicial y en ausencia de este, despus de 3-4 horas de la infusin continua. Duracin del efecto: aproximadamente 6-7 das (despus de infusin de 24 horas). Vida media: aproximadamente una hora, metabolitos activos: 75-80 horas. Pico plasmtico: metabolitos activos despus de 2 das del trmino de la infusin. Metabolismo: heptico con excrecin renal y biliar.

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Esquema teraputico Carga rpida

Dosis 12*La dosis de carga se recomienda solo si es necesario un efecto teraputico ms inmediato de lo que se obtiene con solo la infusin continua. (aprox. 4 horas). Bomba jeringa Diluyente: Solucin glucosada al 5% Concentracin: 1 fl. (12.5 mg/5 ml) + 45 ml de solucin glucosada (=0.25 mg/ml) Tiempo de infusin: 10 minutos Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 12 14.4 17.3 20.2 23 25.9 28.8 24 28.8 34.6 40.4 46 51.8 57.6 Bomba peristltica Diluyente: solucin glucosada al 5% Concentracin: 1 fl. (12.5 mg/5ml) + 245 ml de solucin glucosada (= 0.05 mg/ml) Tiempo de infusin Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 12 72 86 101 115 130 144 24 144 173 202 230 259 288 Tambin se sugiere evitar la dosis de carga en pacientes con una PAS < 90mm Hg e iniciar con la dosis mnima de la dosis de carga (6PAS> 90mm Hg Dosis 0.05Infusin

Bomba jeringa Diluyente: solucin glucosada al 5% Concentracin: 1fl. (12.5 mg/5 ml) +45 de glucosada (=0.25 mg/ml) Tiempo de infusin: mximo 24 horas Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.05 0.6 0.7 0.8 1 1.1 1.2 0.1 1.2 1.4 1.7 1.9 2.2 2.4 0.15 1.8 2.2 2.5 2.9 3.2 3.6 0.2 2.4 2.9 3.4 3.8 4.3 4.8 Bomba peristltica Diluyente: solucin glucosada al 5% Concentracin: 1 fl (12.5 mg/ 5 ml) +245 ml de solucin glucosada (=0.05 mg/ml) Tiempo de infusin: mximo 24 horas Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.05 3 4 4 5 5 6 0.1 6 7 8 10 11 12 0.15 9 11 13 14 16 18 0.2 12 14 17 19 22 24

Lidocana 1f= 200 mg en 10 ml Es un frmaco antiarrtmico. Con propiedades de anestsico local (clase 1 B Vaughan-Williams). Estabiliza la membrana celular, interactuando con el canal rpido de sodio. Aumenta el umbral de fibrilacin ventricular.

Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de la arritmia ventricular amenazante, particularmente en el curso de la crisis isqumica. Contraindicaciones: Bloqueo del nodo sinusal, AV o intraventricular en ausencia de un marcapasos artificial funcionante. Sndrome de Morgagni-Adams-Stokes. Usar con precaucin en pacientes con fibrilacin auricular, sndrome de WPW, bradicardia, bloqueo cardiaco, excesivo prolongamiento del QRS, grave depresin respiratoria, hipovolemia, choque, disfuncin heptica y renal, descompensacin cardiaca congestiva, trastornos del SNC. En sujetos ancianos reducir la posologa. Precauciones de uso: Monitorizar el ECG, los electrolitos y el equilibrio cido-base. Reducir la dosis o suspender la infusin si se nota un excesivo prolongamiento del intervalo PR o del complejo QRS y si aparecen nuevas arritmias. En caso de sobredosis se puede verificar arritmia, hipotensin y colapso. Puede manifestarse con trastornos del SNC incluyendo convulsiones, tomar en consideracin el diazepam o el tiopental. Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensin, bradicardia, arritmia, bloqueo de la conduccin, paro cardiaco. SNC: vrtigo, ansiedad, trastornos de la visin, temblores, parestesias, convulsiones, coma, psicosis. Pulmonar: disnea, desde depresin hasta un paro respiratorio. Gastrointestinal: disfagia, nausea, vmito. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con cimetidina, betabloqueadores, quinidina, mexiletina, neomicina. Farmacocintica: Inicio del efecto: 45-90 segundos. Efecto mximo: 1-2 minutos. Duracin del efecto: 10-30 minutos despus del bolo. Vida media: despus del bolo 90-120 minutos. Metabolismo: excrecin heptica y urinaria.

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Esquema teraputico Bolo Dosis 1-1.5 mg/kg en 2 minutos Dosis inicial recomendada 1mg /kg en 2 minutos Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 Dosis 50mg 60mg 70mg 80mg 90mg 100mg Cantidad 2.5ml 3ml 3.5ml 4ml 4.5ml 5ml No. Vial 1/4 1/3 1/2 Bolo repetible con intervalos de 5-10 minutos, si es necesario hasta una dosis mxima de 3 mg/kg (mx. 1 f de 200 mg en pacientes de 70/80 kg) Dosis 30Diluyente: solucin fisiolgica Peso (kg) 30 40 50 50 ml/h 11.2 15 18.7 60 ml/h 13.5 18 22.5 Infusin Bomba jeringa 70 80 ml/h ml/h 15.7 18 21 24 26.2 30 Bomba peristltica 70 ml/h 31 42 52 80 ml/h 36 48 60 90 ml/h 20.2 27 33.7 100 ml/h 22.5 30 37.5

Diluyente: solucin fisiolgica Peso (kg) 30 40 50 50 ml/h 22 30 37 60 ml/h 27 36 45

90 ml/h 40 54 67

100 ml/h 45 60 75

Efectos adversos: Cardiovascular: bradicardia, taquicardia, hipotensin. SNC: depresin respiratoria, vrtigo, prdida de la memoria a corto plazo, ataxia, nistagmo, diplopa. Pulmonar: laringoespasmo. Gastrointestinal: nausea, vmito, hipo. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con narcticos, barbitricos, depresores del SNC, cimetidina, droperidol, alcohol. Farmacocintica: Inicio del efecto: 1-5 minutos. Efecto mximo: dentro de la primera hora Duracin del efecto: 2-6 horas. Vida media: 1-12 horas. Metabolismo: heptico, excrecin renal.

Midazolam 1 f 5 = 5 mg en 1 ml 1 f 15 =15 mg en 3 ml Benzodiacepina de breve accin. Indicaciones: Agitacin psicomotora Narcosis superficial por breve procedimiento invasivo diagnstico o teraputico (Ecocardiografa transesofgica, cardioversin elctrica, etc.) Contraindicaciones: Intoxicacin aguda de alcohol, embarazo, miastenia gravis, insuficiencia heptica o respiratoria grave, glaucoma. Precauciones de uso: Monitorizar ECG, saturacin de O2 y TA durante la administracin y la excitacin. No administrar de modo rpido, usar con precaucin en ancianos, pacientes con reserva pulmonar reducida, insuficiencia renal, descompensacin cardiaca, en asociacin a frmacos que deprimen el SNC.

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Esquema teraputico Bolo

Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 1 f 5 mg (1 ml) + 9 ml de solucin fisiolgica (=0.5 mg/ml) Adultos sanos con edad <65 aos 2-5 ml ( igual a 1-2.5 mg) en 2-3 minutos Despus de 2 minutos si es necesario, repetir la dosis En sujetos con tratamiento crnico con psicticos, es til reducir la dosis. 1.5-3.5 ml (igual a 0.75-1.75 mg) en 2-3 minutos Despus de 2 minutos si es necesario, repetir la dosis. No superar la dosis de 0.1-0.15 mg/kg; raramente se indica una dosis total mayor a 5mg. Ancianos con edad >65 aos y/o con reserva pulmonar reducida 2-3 ml (igual a 1-1.5mg) en 2-3 minutos Despus de 2 minutos, si es necesario, repetir la administracin con una dosis no superior a 2 ml (igual a 1 mg) En sujetos con tratamiento crnico con psicticos, es til reducir la dosis 1-1.5 ml (igual a 0.5-0.75 mg) en 2-3 minutos Despus de 2 minutos si es necesario, repetir la administracin con dosis no superior a 1 ml (igual a 0.5 mg) No superar la dosis total de 3.5 mg Dosis de mantenimiento para la sedacin durante un procedimiento: Bolos individuales sucesivos no superiores al 25% de la dosis total requerida.

Desventajas: 1. Vasodilatacin e hipotensin con la dosis de carga 2. Arritmias

Dosis de carga mcg/kg 37.5 a 50.0 Infusin mcg/kg/min 0.375 a 0.75

Milrinona Derivado de biperidinas que inhibe la fosfodiesterasa tipo III, causando elevacin del AMPc en el msculo cardiaco. Acciones: Acciones inotrpicas y vasodilatadoras, motivo por el cual han sido denominados frmacos inodilatadores. Similar a amrinona; sin embargo, con mayor potencia
FC P Sin cambios AM P Variable recarga R VS R Sin cambios VP G C MVO2

Dilucin= 40 mcg/250 ml NaCl 0.9% Concentracin= 160 mcg/ml Clorhidrato de Naloxona Antagonista semisinttico de opiceos, anula la depresin respiratoria, la sedacin y la hipotensin producida por la morfina u otros opiceos. Indicaciones: Tratamiento de la depresin respiratoria inducida por opiceos. Diagnstico diferencial en caso de sospecha de sobredosis de opiceos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes del frmaco. Precauciones de uso: Controlar TA, FC, ECG. El frmaco no va mezclado con soluciones o preparaciones alcalinas. El paciente tratado debe ser observado por la posible reaparicin de los efectos de los opiceos debido a que la duracin del efecto de la naloxona es ms breve que el de la mayora de los narcticos. En ausencia de acceso venoso, el frmaco puede ser administrado por va intramuscular, subcutnea o endotraqueal. Usar con precaucin en dependencia a opiceos conocida o en sospecha (sntomas de abstinencia), patologa cardiovascular o tratamiento con frmacos cardiotxicos (arritmia ventricular). Efectos adversos: Cardiovascular: hipertensin, hipotensin, taquicardia y fibrilacin ventricular, edema pulmonar. SNC: somnolencia, irritabilidad, apata, temblores, sudoracin, hiperventilacin. Gastrointestinal: nausea, vmito, anorexia. Interacciones farmacolgicas: Antagonismo con opiceos.

Ventajas: 1. Efecto favorable en la relacin aporte/consumo miocrdico de oxgeno debido a la reduccin en la precarga y poscarga 2. No induce efecto de taquifilaxia 3. El uso crnico no causa trombocitopenia 4. Efecto sinrgico con otros agentes inotrpicos catecolamnicos

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Farmacocintica: Inicio del efecto: 1-2 minutos Efecto mximo: dentro de los primeros 45 minutos. Duracin del efecto: aproximadamente 45 minutos. Metabolismo heptico con eliminacin renal de los catabolitos.
Esquema teraputico Bolo

Dosis 0.4-2 mg Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 4f. (1.6mg) +6 ml de solucin fisiolgica (0.16 mg/ml) 2.5 ml en 10 segundos, repetible con intervalos de 2-3 minutos hasta una dosis mxima de 10 mg. Infusin Dosis0.0025 mg/kg/h Bomba jeringa Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 5f. +35 ml de solucin fisiolgica (=0.05 mg/ml) Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 mg/kg/min 2.5 0.0025 60 3.0 70 3.5 80 4.0 90 4.5 100 5.0

Bomba peristltica Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 5 f. +95 ml de solucin fisiolgica (0.02 mg/ml) Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 mg/kg/min 6 7 9 10 0.0025

90 1 11

00 12

Nitroglicerina 1 fl= 50 mg en 50 ml 1f= 5 mg en 1.5 ml Nitrato para uso endovenoso, que disminuye el consumo miocrdico de oxgeno reduciendo la precarga y la poscarga. Puede aumentar la perfusin del miocardio isqumico. Reduce la presin arterial que acta sobre la resistencia vascular sistmica, tambin reduce la presin y la resistencia vascular pulmonar. Indicaciones: Dolor isqumico, insuficiencia cardiaca congestiva tambin asociada al infarto agudo al miocardio. Tratamiento de soporte en la crisis hipertensiva.

Contraindicaciones: Anemia grave, trauma craneal con hemorragia cerebral, aumento de la presin intracraneal, hipotensin o taponamiento pericrdico, utilizar con precaucin en caso de cardiopata hipertrfica, infarto al miocardio derecho, glaucoma. Precauciones de uso: Monitorizar ECG y la TA, Corregir antes de usar, una eventual hipovolemia. Atencin al posible comienzo de hipotensin. Puede aumentar como reflejo la FC y la contractilidad del miocardio. Hasta un 80% de la nitroglicerina puede permanecer adherida al tubo o a las bolsas de PVC. Preparar la solucin a infundir en un contenedor de vidrio, utilizando un set de infusin que no contenga PVC. La tolerancia para el nitrato puede aparecer rpidamente, especialmente con dosis ms elevadas, por lo tanto utilizar la dosis eficaz ms baja, considerando de lo posible, la suspensin temporal de la terapia con nitratos. La sobredosis provoca hipotensin, cefalea, taquicardia, sudoracin y confusin. Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensin, taquicardia, bloqueo de la conduccin, sincope, angina, palpitaciones. SNC: cefalea, vrtigo, aumento de la temperatura cutnea, insomnio, agitacin, pesadillas y confusin mental especialmente en ancianos. Pulmonar: posible inflamacin de las vas respiratorias. Gastrointestinal: nausea, vmito, dolor abdominal, incontinencia, tenesmo, dispepsia. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con alcohol, AAS, agentes antidepresivos, antagonismo con dihidroergotamina. Farmacocintica: Inicio del efecto: 1-2 minutos. Efecto mximo: 1-5 minutos. Duracin del efecto: 3-5 minutos. Vida media: 1-4 minutos. Metabolismo: heptico.

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Esquema teraputico Infusin

Dosis

Bomba jeringa Concentracin: 1 fl de Perganit ( 10f de Venitrin +35 ml de solucin fisiolgica) Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 ml/h 0.3 0.9 0.4 1.2 0.5 1.5 0.6 1.8 0.7 2.1 0.8 2.4 0.9 2.7 1 3 1.2 3.6 1.4 4.2 1.6 4.8 1.8 5.4 2 6 3 9 4 12 5 15 6 18 7 21 8 24 60 ml/h 1.1 1.4 1.8 2.2 2.5 2.9 3.2 3.6 4.3 5 5.8 6.5 7.2 10.8 14.4 18 21.6 25.2 28.8 70 ml/h 1.3 1.7 2.1 2.5 2.9 3.4 3.8 4.2 5 5.9 6.7 7.6 8.4 12.6 16.8 21 25.2 29.4 33.6 80 ml/h 1.4 1.9 2.4 2.9 3.4 3.8 4.3 4.8 5.8 6.7 7.7 8.6 9.6 14.4 19.2 24 28.8 33.6 38.4 90 ml/h 1.6 2.2 2.7 3.2 3.8 4.3 4.9 5.4 6.5 7.6 8.6 9.7 10.8 16.2 21.6 27 32.4 37.8 43.2 100 ml/h 1.8 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 18 24 30 36 42 48

Diluyente: solucin fisiolgica Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 ml/h 0.3 4 0.4 6 0.5 7 0.6 9 0.7 10 0.8 12 0.9 13 1 15 1.2 18 1.4 21 1.6 24 1.8 27 2 30 3 45 4 60 5 75 6 90 7 105 8 120 60 ml/h 5 7 9 11 13 14 16 18 22 25 29 32 36 54 72 90 108 126 144

Bomba peristltica

70 ml/h 6 8 10 13 15 17 19 21 25 29 34 38 42 63 84 105 126 147 168

80 ml/h 7 10 12 14 17 19 22 24 29 34 38 43 48 72 96 120 144 168 192

90 ml/h 8 11 13 16 19 22 24 27 32 38 43 49 54 81 108 135 162 189 216

100 ml/h 9 12 15 18 21 24 27 30 36 42 48 54 60 90 120 150 180 210 240

Nitroprusiato 1f= 100 mg en 5 ml Vasodilatador perifrico con efecto directo en la musculatura lisa vascular. Indicaciones: Crisis hipertensiva severa Soporte a beta-bloqueadores en pacientes con diseccin artica. Contraindicaciones: En pacientes con coartacin artica o derivacin arterovenosa, insuficiencia cerebrovascular. Usar con precaucin en pacientes ancianos, con insuficiencia heptica o renal, hipotiroidismo, hipovolemia, presin intracraneal aumentada. Precauciones de uso: Monitorizar ECG, TA, respiracin, el equilibrio cido-base. Proteger la solucin de la luz y del calor. Envolver con material opaco la solucin a infundir as como el irrigador. Un color marrn claro de la solucin es normal, no utilizar si toma un color diferente o si se observan partculas en la suspensin. Puede inducir taquifilaxia. No mezclar con otros frmacos. Determinar los niveles diarios de tiocianato: despus de 24 horas de infusin, si el paciente est con anuria y recibe al menos 1/kg/ min. Si tiene una funcin renal normal y recibe al menos 3/kg/min. La sobredosis puede manifestarse con hipotensin, metahemoglobinemia o toxicidad de cianuro. La incidencia aumenta con dosis ms elevadas (> 3/kg/min) y con un uso ms prolongado (>24 h). En este caso considerar el uso de Cianocobalamina. Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensin, taquicardia. SNC: vrtigo, cefalea, confusin, depresin respiratoria, coma. Gastrointestinal: nausea, vmito, dolor abdominal, leo paraltico. Otros: metahemoglobinemia. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con antihipertensivos, anestsicos inhalados, inotrpicos negativos. Farmacocintica: Inicio del efecto: 30-60 segundos. Efecto mximo: por lo general 1-2 minutos Duracin del efecto: 1-10 minutos

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Vida media: aproximadamente 2 minutos. Metabolismo: reacciona con la hemoglobina en el interior del eritrocito formando ciano-metahemoglobina y cianuro.
Diluyente: solucin glucosada al 5% Con Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 60 ml/h ml/h 0.1 0.1 0.2 0.2 0.3 0.4 0.3 0.4 0.5 0.4 0.6 0.7 0.5 0.7 0.9 0.6 0.9 1.1 0.7 1.0 1.3 0.8 1.2 1.4 0.9 1.3 1.6 1 1.5 1.8 2 3.0 3.6 3 4.5 5.4 4 6 7.2 5 7.5 9.0 6 9.0 10.8 7 10.5 12.6 8 12 14.4 9 13.5 16.2 10 15 18 Bomba jeringa

70 ml/h 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.3 1.5 1.7 1.9 2.1 4.2 6.3 8.4 10.5 12.6 14.7 16.8 18.9 21

80 ml/h 0.2 0.5 0.7 0.9 1.2 1.4 1.7 1.9 2.2 2.4 4.8 7.2 9.6 12 14.4 16.8 19.2 21.6 24

90 ml/h 0.3 0.5 0.8 1.1 1.3 1.6 1.9 2.1 2.4 2.7 5.4 8.1 10.8 13.5 16.2 18.9 21.9 24.3 27

100 ml/h 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3.0 6.0 9.0 12 15 18 21 24 27 30

Esquema teraputico Infusin Bomba peristltica Diluyente: solucin glucosada al 5% Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 ml/h 0.1 1 0.2 2 0.3 2 0.4 3 0.5 4 0.6 4 0.7 5 0.8 6 0.9 7 1 7 2 15 3 22 4 30 5 37 6 45 7 52 8 60 9 67 10 75 60 ml/h 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 18 27 36 45 54 63 72 81 90 70 ml/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 21 31 42 52 63 73 84 94 105 80 ml/h 1 2 4 5 6 7 8 9 11 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 90 ml/h 1 3 4 5 7 8 9 11 12 13 27 40 54 67 81 94 108 121 135 100 ml/h 1 3 4 6 7 9 10 12 13 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150

Propafenona 1f =70 mg en 20 ml Antiarrtmico que pertenece a la clase IC de Vaughan-Williams. Bloquea los canales rpidos de sodio con una reduccin de la velocidad de ascenso del potencial de accin y una depresin de la despolarizacin espontnea. El efecto antiarrtmico prevalece, sin embargo provoca la depresin de la velocidad de conduccin a nivel de toda la estructura cardiaca. Indicaciones: Taquicardia supraventricular. Fibrilacin auricular Tratamiento de la arritmia asociada al sndrome de WPW. Preparacin al tratamiento de la fibrilacin auricular mediante estimulacin en la saturacin. Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca congestiva y choque cardiognico, enfermedad del nodo sinusal y BAV de II y III en ausencia de marcapasos, bloqueo de rama derecha y bloqueo bifascicular, hipotensin marcada, bradicardia, BPCO, hepatopata grave y miastenia gravis. Precauciones de uso: Monitorizar FC, ECG, TA. Corregir antes del tratamiento una eventual anomala electroltica. Reducir la dosis en caso de que comience un alargamiento del QRS mayor del 18% respecto a valores basales. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensin, bradicardia, arritmia, bloqueo de la conduccin. SNC: cefalea, convulsiones, trastornos de la visin. Gastrointestinal: nausea, vmito Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con el aumento de la concentracin plasmtica de dioxina, warfarina, metoprolol, propanolol, ciclosporina. Antagonismo con rifampicina. Farmacocintica: Inicio del efecto: 60 segundos Efecto mximo: dentro de los primeros 10 minutos. Duracin del efecto: 20-30 minutos. Metabolismo: heptico

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Esquema teraputico Carga rpida 70 8 140mg 0ml 2 Infusin 0 160mg 46ml 5 2+ 90 1 180mg 1ml 2+ 00 200mg 57ml 2+

Dosis 2mg/kg en 10 minutos Peso (kg) 50 6 0 Dosis 100mg 120mg Cantidad 29 ml 34ml 4 No Vial 1+ 1+ Dosis 0.0078 mg/kg/min

Bomba jeringa Diluyente: solucin glucosada al 5% Concentracin: 2f. +10 ml de glucosada (2.8 mg/ml) Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 60 70 80 90 ml/h 8.4 10 1 1.7 13.4 1 5 No superar 2 horas de infusin Bomba peristltica Diluyente: solucin glucosada al 5 % Concentracin: 2f. +210 ml de solucin glucosada al 5% (0.56mg/ml) Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 60 70 80 90 ml/h 42 5 0 58 6 7 75 8 No superar 2 horas de infusin

Cutneos: vasodilatacin y sensacin de calor. Alrgicos: urticaria, broncoespasmo, dermatitis por contacto (reaccin tarda) Interaccin farmacolgica: Antagonismo con heparina. Farmacocintica: Inicio del efecto: 5 minutos. Metabolismo: heptico.
Carga rpida Dosis: 1 mg por cada 100 UI de heparina neutralizada La dosis de protamina debe ser calculada para neutralizar aproximadamente la mitad de la dosis de heparina administrada en la hora anterior. Bomba jeringa Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin 1f+ 45 ml de solucin fisiolgica (=1mg/ml) Tiempo de infusin: 5 minutos UI de heparina a neutralizar 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 ml 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 ml/h 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Al trmino de 5 minutos, suspender la infusin y sucesivamente revalorar TTPa Bomba peristltica Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 1f. +95 ml de solucin fisiolgica (=0.5 mg/ml) Tiempo de infusin: 5 minutos UI de heparina a neutralizar 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 ml 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ml/h 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Al trmino de 5 minutos suspender la infusin y sucesivamente revalorar TTPa Heparina en Bolo Dentro de 30-60 minutos del bolo Dosis0.5 mg por cada 100 UI de heparina a neutralizar Bomba jeringa Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 1f. + 45 ml de fisiolgica (=1mg/ml) Tiempo de infusin: 5 minutos UI de heparina a neutralizar 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 ml 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ml/h 60 120 180 240 300 360 420 480 540 Al trmino de 5 minutos suspender la infusin y sucesivamente revalorar TTPa Bomba peristltica Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 2f. +90 ml de solucin fisiolgica (=1mg/ml) Tiempo de infusin: 5 minutos UI de heparina a neutralizar 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 ml 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ml/h 60 120 180 240 300 360 420 480 540 Al trmino de 5 minutos suspender la infusin y revalorar TTPa Heparina en infusin continua Esquema teraputico

100 16.7

100 4

Sulfato de protamina o clorhidrato 1f = 50 mg en 5 ml Pptido que se combina establemente a la heparina antagonizando la actividad anticoagulante. Indicaciones: Hemorragia o peligro de hemorragia consecuente a terapia heparnica. Neutralizacin heparnica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes del frmaco. Precauciones de uso: La administracin del frmaco debe ser practicada lentamente (1-3 minutos) por el peligro de una eventual hipotensin. Monitorizar frecuentemente la coagulacin hemtica, ya que las dosis excesivas (>250mg) pueden causar un efecto anticoagulante paradjico. Usar con precaucin en pacientes con antecedentes de alergia al pescado, ya que pueden desarrollar reaccin de hipersensibilidad. Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensin, bradicardia. Respiratorio: disnea.

10000 50 600

10000 50 600

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Sulfato de Magnesio 1f= 1g/10 ml 1f= 2g/10ml 1f= 2.5 g/10 ml Cofactor metablico involucrado en el mecanismode la bomba Na-KATP asa y Ca-ATP asa. Reduce la resistencia vascular sistmica y la TA. Puede deprimir la conduccin del nodo sinusal, del nodo AV y la contractilidad miocrdica. Indicaciones: Taquicardia auricular paroxstica refractaria. Torsada de Points y arritmia ventricular potencialmente letal en particular durante un infarto al miocardio. Contraindicaciones: Usar con precaucin en pacientes con insuficiencia renal, en sujetos ancianos, en los supuestos y en los sujetos con bradiarritmia. Precauciones de uso: Monitorizar la concentracin srica de electrolitos, el ECG y los signos vitales. Antes de utilizar, diluir la infusin para administracin endovenosa a una concentracin inferior al 20%. No administrar si la frecuencia respiratoria es inferior a 16 respiraciones por minuto o si la diuresis de las 4 horas anteriores ha sido inferior a 100ml. No administrar simultneamente con alcohol, soluciones alcalinas, hidrocortisona, AAS. La administracin rpida puede inducir arritmia potencialmente letal, paro cardiaco y depresin respiratoria. La sobredosis puede manifestarse con hipotensin, parlisis respiratoria, bloqueo cardiaco, estado de confusin. Tomar en consideracin a administracin de 10-20 ml de gluconato de calcio o cloruro al 10% endovenoso. Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensin, bloqueo de la conduccin, bradiarritmia, arritmia ventricular. SNC: prdida de los reflejos, parlisis flcida, tetania. Pulmonar: depresin respiratoria. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con digitlicos, barbitricos, opiceos, anestesia general. Antagonismo con calcio. Farmacocintica: Inicio del efecto: inmediato. Efecto mximo: dentro de los primeros 30 minutos. Duracin del efecto: aproximadamente 30 minutos. Metabolismo: excrecin por va renal. Esquema teraputico Bolo 2 g en 5 minutos eventualmente repetible Infusin 10 g en 250 ml de solucin glucosada al 5% a 23 ml/h
Esquema teraputico Bolo 2 g en 5 minutos eventualmente repetible Infusin 10 g en 250 ml de solucin glucosada al 5% a 23 ml/h

Solucin GIK (solucin de Sodi-Pallares) Solucin de Glucosa-Insulina-Potasio El uso de tal solucin en el infarto miocrdico agudo se basa en 2 principios: 1. La insulina estimula la bomba Na/K ATP asa, que implica un incremento de la recaptacin de K+ y como consecuencia favorece la estabilizacin de la membrana celular, reduciendo as la incidencia de arritmias. 2. La insulina estimula la captacin miocrdica de glucosa, incrementando la disponibilidad intracelular y limitando as la utilizacin de los cidos grasos que inducen un mayor consumo de oxigeno en la clula ya isqumica con potenciales efectos negativos. Indicaciones: Infarto agudo al miocardio Isquemia post- revascularizacin cardioquirrgica Contraindicaciones: Insuficiencia renal severa, aguda o crnica, hiperkalemia, falla cardiaca congestiva severa. Precauciones de uso: Monitorizar atentamente la potasemia y la glucemia. En presencia de signos relevantes de congestin cardiaca (Killip III) reducir la velocidad de infusin. Utilizar para la infusin preferiblemente una vena de grueso calibre con el fin de evitar posible flebitis.

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Esquema teraputico Diluyente: solucin glucosada al 25% Concentracin: 20 UI de insulina rpida 40 mEq KCl 20 ml de Albmina (o eventualmente Hemacel) 460 ml de solucin glucosada al 25% Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 ml/h 75 90 105 120 La infusin de la GIK se debe continuar por al menos 24 horas

90 1 135

00 150

Tirofiban 1f= 12.5 mg en 50 ml Antagonista no peptdico del receptor GP IIb/IIIa, determina la inhibicin de la funcin plaquetaria previniendo la unin del fibringeno a este receptor. El grado de tal inhibicin es proporcional a la concentracin plasmtica del clorhidrato de tirofiban. La funcin plaquetaria se recupera dentro de las 8 horas despus de la interrupcin del tratamiento. Indicaciones: Prevencin a corto plazo del infarto al miocardio en pacientes con angina inestable o con infarto miocrdico sin Q con el ltimo episodio de dolor torcico que se manifiesta dentro de las 12 horas con alteraciones en el ECG y/o enzimas cardiacas elevadas. Contraindicaciones: Accidente cerebrovascular isqumico dentro de los 30 das precedentes o accidente cerebrovascular hemorrgico. Patologa intracraneal (neoplasia, MAV, aneurisma). Reciente sangrado clnicamente relevante. Hipertensin maligna. Trauma relevante o intervencin quirrgica mayor dentro de las 6 semanas precedentes. Trombocitopenia (conteo plaquetario <100 000/mmc), alteraciones de la funcin plaquetaria. Alteraciones de la coagulacin (TP> 1.3 lo normal o INR>1.5). Insuficiencia heptica severa. Usar con precaucin en sujetos ancianos y con bajo peso corporal por una incidencia relativamente ms elevada de hemorragia. Sujetos con funcin renal reducida (aclaramiento de la creatinina <60 ml/min). En RCP, trauma severo o intervencin quirrgica ocurridos entre la 13 a 6 semana precedente. lcera pptica en fase activa. Hipertensin no controlada (>180/110). Pericarditis aguda. Sospecha de diseccin artica, sangre oculta en heces o hematuria. Terapia tromboltica al mismo tiempo o entre las 48 horas precedentes. Precauciones de uso:

Evaluar hemoglobina, hematocrito y conteo plaquetario 2-6 horas antes del inicio del tratamiento, por al menos 1 vez al da. Administrar simultneamente al tratamiento AAS y heparina no fraccionada. Monitorizar atentamente el sitio de insercin del catter venoso. El frmaco va diluido antes de usarse, extrayendo 50 ml de un contenedor con 250 ml de solucin fisiolgica al 0.9% y sustituir con 50 ml de Tirofiban. Se recomienda, para un uso ptimo, iniciar el tratamiento dentro de las 12 horas despus del ltimo episodio anginoso. La infusin debe ser suspendida una vez que el paciente est clnicamente estable y en todo caso no debe ser prolongada ms all de las 108 horas. La administracin ser interrumpida inmediatamente si surgen circunstancias que precisen terapia tromboltica o que el paciente deba ser sometido a un bypass coronario de urgencia. Efectos adversos: Cardiovascular: hemorragia SNC: cefalea. Gastrointestinal: nausea, vmito. Otros: Trombocitopenia. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con AAS, heparina no fraccionada, ticlopidina, warfarina. Farmacocintica: Vida media: 1.5 horas Eliminacin: Biliar (23%) y urinaria.

Esquema teraputico Carga rpida Dosis 0.012mg/kg en 30 minutos Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 Dosis (mg) 0.6 0.72 0.84 0.96 0.108 0.12 Cantidad (ml) 12 1 4.5 17 1 9 21.5 2 4 Velocidad 24 30 34 38 44 48 ml/h El frmaco va diluido antes de usarse, extrayendo 50 ml de un contenedor con 250 ml de solucin fisiolgica al 0.9 % y sustituido con 50 ml de Tirofiban. Infusin Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 ml/h 6 7 8 10 11 12 Duracin mxima del tratamiento es de 108 horas. En el caso de un paciente con insuficiencia renal grave, reducir la dosis a la mitad, reduciendo a la mitad la velocidad de administracin.

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Trombolticos Indicaciones: Lisis del trombo coronario en el curso del infarto miocrdico agudo transmural, iniciar la terapia preferiblemente dentro de las 6 horas despus del inicio de los sntomas. Embolia pulmonar masiva aguda confirmada, especialmente en sujetos con estabilidad hemodinmica. Contraindicaciones Hemorragia en curso, accidente cerebrovascular precedente, evento cerebral o trauma en los ltimos 60 das, intervencin quirrgica mayor o trauma en los ltimos 15 das, coagulopata o ditesis hemorrgica, hipertensin arterial (>180/110 mmHg) resistente al tratamiento, terapia actual con warfarina con INR > 2.5, diseccin artica. Utilizar con precaucin en lcera pptica en tratamiento, precedente accidente cerebrovascular, trauma o intervencin quirrgica mayor reciente (>15 das <2 meses), maniobras de RCP por paro cardiocirculatorio en los ltimos 10 das, hay sospechas de fractura costal, retinopata hemorrgica o reciente intervencin en la retina con laser, embarazo, patologa heptica o renal graves, fibrilacin auricular. Precauciones de uso: Si es posible, evaluar antes de iniciar la terapia, la trombina, protrombina, tromboplastina parcial activada, hemoglobina, hematocrito y conteo plaquetario. Monitorizar ECG y TA durante la infusin. Evitar inyecciones intramusculares durante las primeras 24 horas. No practicar acceso venoso central o puncin arterial durante este periodo (en tal caso preferir la extremidad superior). Mantener compresin en el sitio de puncin venosa hasta 30 minutos, aplicar vendaje compresivo y revisar de nuevo el sitio de inyeccin. La sobredosis puede manifestarse con hemorragia grave. Efectuar re expansin volmica con expansores plasmticos diferentes al dextrano. En tal caso transfundir concentrados eritrocitarios o plasma fresco. El cido aminocaproico por va endovenosa puede ser eficaz a dosis de 5 g IV seguido de infusin de 1 g/h (mximo 30 g en 24/h). Efectos adversos: Cardiovascular: bradicardia, hipotensin, arritmia de reperfusin, trastornos de la conduccin, dolor torcico, choque, embolia arterial. SNC: hemorragia cerebrovascular, cefalea, parestesias, temblores. Pulmonar: hemoptisis, disnea, broncoespasmo, edema pulmonar. Gastrointestinal: nausea, vmito, sangrado gingival o gastroentrico, alteraciones en exmenes de funcionalidad heptica. Renal: hematuria y proteinuria. Musculoesqueltico: mialgia, artralgia. Hematolgico: hemorragia espontanea externa o interna, Trombocitopenia. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con heparina, AAS, dipiridamol, ticlopidina, anticoagulantes orales. Antagonismo con cido aminocaproico. Activadores tisulares del plasmingeno (rt-PA) 1f = 50 mg en 50 ml Enzima tromboltica obtenida con tecnologa DNA recombinante (rtPA de doble cadena). El mecanismo de accin es constituido por la conversin del plasmingeno (contenido en el trombo o en el mbolo) en plasmina a travs de la ruptura de enlaces peptdico y la consecuente activacin-promocin de la degradacin de la fibrina, del fibringeno y de otras protenas de la procoagulacin. Farmacocintica: Inicio del efecto: dentro de 90 minutos. Duracin del efecto: hasta 7 horas. Vida media: 4-5 minutos. Metabolismo: prevalentemente heptico.
Esquema teraputico Si el paciente pesa ms de 65 kg proceder con: Velocidad de infusin 15mg en bolo (igual a 15 ml) en 5 min 50 mg en 30 min (igual a 50 ml) a 100 ml/h 35 mg en 60 min (igual a 35ml) a 35 ml/h Si el paciente pesa menos de 65 kg proceder con: 15 mg en bolo (igual a 15 ml) en 5 min Mantenimiento 0.75mg/kg en 30 minutos 50 mg/5m ml Peso (kg) 50 5 5 60 6 5 Cantidad (mg) 37 41 45 49 Vel. I nfusin 74 8 2 90 9 8 (ml/h) Mantenimiento 0.50 mg/kg en una hora 1fl. 35 mg/35 ml Peso (kg) 50 5 5 60 6 5 Cantidad (mg) 25 27 30 32 Vel. I nfusin 25 2 7 30 3 2 (ml/h) 1 ml= 1 mg de rt-PA Embolia pulmonar 100 mg (2 fl.) en 2 horas Velocidad de infusin: 50 ml/h

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Estreptoquinasa Fl de 250 000 y 750 000 UI Protena tromboltica derivada del Estreptococo beta-hemoltico del grupo C. El mecanismo de accin consiste en la unin del complejo activador con el plasmingeno que convierte el plasmingeno residual en plasmina, que degrada la fibrina, el fibringeno y las otras protenas procoagulantes. Farmacocintica: Vida media: 20-80 minutos dependiendo de la cantidad de anticuerpos anti- estreptococo. Metabolismo: a travs del sistema retculoendotelial y de los anticuerpos estreptoccicos.
1.500.000 UI en 60 minutos 2 fl de 750.000 UI en 100 ml de solucin fisiolgica a 100 ml/h Embolia pulmonar Bolo250.00 UI en 30 minutos 1 fl de 750.000 UI en 100 ml de solucin fisiolgica a 100 ml/h Mantenimiento100.000 UI/h por 24 horas 3fl de 750.000 UI en 500 ml de solucin fisiolgica a 21 ml/h Esquema teraputico Infarto miocrdico

de espuma, reconstruir agitando delicadamente, debe ser usada solo la solucin limpia sin partculas, inmediatamente antes de administrar la solucin, invertir el frasco con la jeringa todava unida, de modo que la jeringa se encuentre en el frasco. Farmacocintica: Inicio del efecto: 24 5 minutos. Vida media: 130 80 minutos Metabolismo: prevalentemente heptico, excrecin renal.
Dosis 0.53 mg/kg. Modalidad de infusin: bolo Tiempo de infusin: 10 segundos Edad UI mg ml a infundir <60 6000 30 6 60-70 7000 35 7 Esquema teraputico

Peso(kg) 70-80 8000 40 8

80-90 9000 45 9

>90 10000 50 10

Tenecteplasa (TNK-tPa) 1fl 8.000 UI=40 mg en 8 ml 1fl 10.000 UI= 50 mg en 10 ml Enzima tromboltica obtenida con tecnologa DNA recombinante. Se trata de una variante del tPa caracterizada por una vida media ms larga, una mayor especificidad para la fibrina y una resistencia ms alta a la accin del PAI-1. Precauciones de uso: Debe ser administrado al paciente por va endovenosa en aproximadamente 10 segundos. No debe ser administrado en una lnea que contenga dextrosa. Poner atencin a la preparacin: remover la cpsula del frasco y colocar inmediatamente la jeringa precargada al dispositivo para la reconstruccin (cierre Luer); activar presionando hacia abajo la jeringa cargada hasta cuando se escuche el ruido que confirma el correcto montaje, aadir el agua para inyectar en el frasco empujando el mbolo de la jeringa lentamente hacia abajo para evitar la formacin

Uroquinasa Fl de 250 000 y 1.000.000 UI Enzima tromboltica derivada de cultivos tisulares de rin humano. El mecanismo de accin consiste en la conversin del plasmingeno a plasmina, a travs de la ruptura de enlaces peptdicos, promoviendo la degradacin de la fibrina, del fibringeno y de otras protenas procoagulantes plasmticas. Farmacocintica: Inicio del efecto: dentro de 15 minutos. Duracin del efecto: al menos una hora. Vida media: aprox. 10-20 minutos. Metabolismo: heptico.

Bolo 4.400 UI/kg en 10 minutos. Peso (kg) 50 6 0 70 8 UI 220.000 264.000 308.000 Mantenimiento4.400 UI/kg/h en 12 horas Peso (kg) 50 60 70 UI/h 220.000 264.000 308.000

Esquema teraputico Embolia pulmonar 0 352.000 80 352.000 90 1 396.000 90 396.000 00 440.000 100 440.000

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Vasopresina Mecanismo de accin: 1. En el choque sptico es comn de la deficiencia de vasopresina 2. La vasopresina dilata las arterias renales, cerebrales, pulmonares y coronarias 3. Se ha observado que la administracin de vasopresina a dosis bajas incrementa la presin arterial, el gasto urinario, la depuracin de creatinina y permite una disminucin importante de la dosis de vasopresores. Dosis: Se recomienda una infusin de 0.03 a 0.04 U por minuto. No es recomendable exceder 0.04 U por minuto. 1. Indicaciones: choque sptico refractario a tratamiento vasopresor y lquidos 2. En pacientes con choque cardiognico que no responde a vasopresores como epinefrina o norepinefrina es una opcin ms en el tratamiento farmacolgico. Respuesta mxima: La respuesta mxima a la vasopresina se observa a las 24 horas de iniciada la infusin y posteriormente se disminuye. Efectos adversos: Cuando se excede la dosis recomendada se puede observar isquemia intestinal, disminucin en el gasto cardiaco, necrosis cutnea e incluso paro cardiaco. Cuando se usa concomitantemente con inhibidores de la xido ntrico sintetasa como el NG-metil-L-arginina, disminuye su efecto vasopresor e incrementa significativamente la mortalidad. Dilucin: 40 U en 100 cc de solucin salina Concentracin: 0.4 U/ml Verapamil 1f= 5 mg en 2 ml Calcio antagonista, acta tanto sobre la clula del miocardio como en el msculo liso. Es un agente antiarrtmico de clase IV de VaughanWilliams que disminuye la conduccin a travs del nodo AV y que prolonga el periodo refractario efectivo. Disminuye el requerimiento de oxigeno del miocardio a travs de una reduccin de la TA y de la contractilidad cardiaca. Vasodilata arterias sistmicas y coronarias. Indicaciones: Conversin a ritmo sinusal de taquiarritmia paroxstica supraventricular (TPSV) de reentrada nodal. Control de la respuesta ventricular en el flutter o en la fibrilacin auricular en ausencia de vas accesorias de conduccin. Angina inestable, angina de Prinzmetal Contraindicaciones: Hipotensin, bloqueo AV de II y III en ausencia de un marcapasos artificial funcionante, choque cardiognico, insuficiencia cardiaca en estado avanzado (excepto aquella secundaria a la taquicardia supraventricular), enfermedad del seno nodal, taquicardia ventricular, WPW. Usar con precaucin en pacientes con tratamiento actual o reciente con -bloqueadores, quinidina, digitlicos. En pacientes con enfermedad de Duchenne y hepatopata grave (dosis reducidas). Precauciones de uso: Monitorizar el ECG y TA. La sobredosis se puede manifestar con nausea, confusin, hipotensin y bradiarritmia; considerar el empleo de -agonistas vasopresores, sales de calcio por va endovenosa, y en casos ms graves, marcapasos temporal. Efectos adversos: Cardiovascular: trastornos de la conduccin (bloqueo AV), asistolia, bradicardia, hipotensin, sncope, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, taquiarritmia ventricular. SNC: cefalea, convulsiones, depresin psquica. Gastrointestinal: estreimiento, nausea. Interacciones farmacolgicas: Potenciacin con -bloqueadores, warfarina, fenitona, AAS, sulfonamidas, sulfonilurea, quinidina, cimetidina, antihipertensivos, flecainida. Antagonismo con rifampicina, calcio, vitamina D, fenobarbital. Farmacocintica: Inicio del efecto: 1-2 minutos. Efecto mximo: 5-15 minutos. Duracin del efecto: 30 minutos- 6 horas. Vida media: 4 minutos. Vida media tisular de eliminacin: 2-8 horas. Metabolismo: heptico, con eliminacin renal.

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Esquema teraputico Bolo

Dosis 1 f. (5mg) en 5 minutos Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 1f. + 13 ml de solucin fisiolgica Infusin Dosis in Rango teraputico: 1Bomba jeringa Diluyente: solucin fisiolgica Velocidad de infusin: Peso (kg) 50 ml/h 1 3 2 6 3 9 4 12 5 15 60 ml/h 3.6 7.2 10.8 14.4 18 70 ml/h 4.2 8.4 12.6 16.8 21

80 ml/h 4.8 9.6 14.4 19.2 24

90 ml/h 5.4 10.8 16.2 21.6 27

100 ml/h 6 12 18 24 30

Bomba peristltica Diluyente: solucin fisiolgica Concentracin: 10.f + 230 ml de solucin fisiolgica (0.2mg/m Velocidad de infusin: Peso(kg) 50 60 70 80 g/kg/min ml/h ml/h ml/h ml/h 1 15 18 21 24 2 30 36 42 48 2.5 37 45 52 60 3 45 54 63 72 4 60 72 84 96 5 75 90 105 120

90 ml/h 27 54 67 81 108 135

100 ml/h 30 60 75 90 120 150

Bibliografa: 1. Antonicelli Roberto, Testarmata Paolo, TERAPIA INTENSIVA CARDIOLOGICA Schemi Terapeutici, Presentazione Prof. Filippo Crea, 2006 Momento Medico S.r.l. Via Terre Risaie, Salerno, Italia.

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