Tema 2 Administracin en Salud Pblica E.S.P.

Nancy Cedillo Villavicencio

I.2. SISTEMAS DE ATENCIN MDICA Y TIPOS DE SERVICIOS a) TEORA DE SISTEMAS ASPECTOS GENERALES En los ltimos aos la ciencia ha acumulado una serie de conocimientos fundamentales cuyos efectos han alterado el rumbo de la historia en casi todo el planeta; por otro lado es posible observar que el aumento de conocimiento por s slo no ha permitido resolver los diversos problemas sociales, econmicos y ecolgicos, al no existir mecanismos adecuados que relacionen las partes separadas del conocimiento cientfico, lo que resulta en que los especialistas de distintas reas no se comprendan o puedan trabajar en comn. Es hasta tiempo reciente que se le empieza a dar un enfoque de sistemas a esta visin, dicho enfoque pone nfasis en los aspectos generales y en las interacciones entre las partes que lo integran, se emplea el conocimiento que se tiene de las partes para estudiar el comportamiento de todo, un conjunto de partes o subsistemas que interactan entre s. ==== Pero qu es un Sistema?, en su forma ms simple, es un conjunto de unidades u objetos entre los cuales existen relaciones (interacciones). En el campo de la Administracin, as como en otras reas del saber cientfico, no es posible abordar un problema complejo interdisciplinario por la simple descomposicin en problemas unidisciplinarios considerando que stos pueden resolverse independientemente unos de los otros, ya que el comportamiento de un conjunto completo de componentes no slo esta determinado por las caractersticas de las partes, sino que es necesario considerar adems la interconexin de las mismas. El enfoque sistmico permite, por lo tanto, pensar, organizar la informacin y la comunicacin. Implica medios para definir los problemas y buscar las soluciones, se puede aplicar en cualquier rea y no se contrapone a las ideas administrativas actuales. ==== La Teora General de Sistemas corresponde a una visin, unas ideas y mtodos cuya aplicacin representa gran ayuda a las organizaciones administrativas y por lo tanto a todo aquello que se relacione con el rea de la salud. La Teora de Sistemas, propuesta por Bertalanffy, cuya finalidad no es solucionar problemas si no dar alternativas de solucin, tiene su origen en las ciencias como la Fsica Qumica. Teora de Sistemas de Niklas Luhmann Luhmann naci en Lneburg, Baja Sajonia, Alemania, en 1917; funcionario civil desde 1954 viaj a Estados Unidos para estudiar Sociologa, en la Universidad de Harvard. Su obra se perfila como el trabajo terico de mayor envergadura que haya sido elaborado en la sociologa del siglo XX. Por otra parte al incluir elementos de otras reas del saber ha permitido por vez primera observar el fenmeno social desde la perspectiva de su creacin en el acto mismo de conocer, superando as la vieja dicotoma entre sujeto y objeto. Muere en 1998, dejando como legado grandes obras que a manera de sugerencia estimado lector usted no debe dejar de leer para entender aspectos poco explorados de la Administracin, la Comunicacin y las relaciones Interpersonales, entre otros, lo cual sin duda acrecentar su acervo en el rea de la Salud Pblica.

Entrando en materia, la teora de sistemas vigente, no estaba lo suficientemente desarrollada para enfrentar con ella a sistemas de sentido que, tales como los sistemas sociales, ofrecan una complejidad mayor que la que poda absorber el instrumental terico disponible; se haca necesario, por lo tanto, construir la teora de sistemas sociales, inspirndose en los modernos avances conceptuales en distintas disciplinas, para luego aproximarse con su ayuda a la sociedad moderna y sus subsistemas funcionales (universalidad). -Los sistemas existen, no hay razn para confundir las acciones con los objetos, el concepto de sistema designa lo que es en verdad y asume con ello la responsabilidad de probar sus afirmaciones frente a la realidad. -Luhmann recurre al concepto de forma, para precisar lo que es un sistema: es una forma con propiedades que le distinguen como unidad de una diferencia (una forma consiste en la distincin de algo -sistema- respecto del resto -entorno-). -Un sistema social es distinto en su entorno, capaz de producir por si mismo elementos propios y estructuras propias. Para la observacin de los sistemas sociales es necesario distinguirlos de los otros sistemas. -La teora general de sistemas encuentra en el significativo trabajo del bilogo chileno Humberto Maturana la posibilidad de cumplir con el sueo de von Bertalanffy: llegar a elaborar un aparataje conceptual lo suficientemente poderoso como para poder permitir la comunicacin interdisciplinaria, transformndose en un lenguaje universal para la ciencia. Conclusin: Sistema: conjunto organizado de partes o unidades que interactan interdependientes, que se relacionan formando un todo unitario y complejo. Cabe aclarar que las unidades que componen al sistema no se refieren al aspecto fsico sino al funcional; podemos de forma elemental mencionar esas unidades bsicas: Entrada, Proceso y Salida, siempre encontrando Retroalimentacin para seguir presente. Si una parte del sistema se altera todo el sistema se ve afectado. La teora de sistemas se utiliza como instrumento para entender y administrar los servicios de salud. Al hablar de procesos sociales y polticos se habla de los objetivos de la actividad humana y de las necesidades que las personas tienen individual y colectivamente, es decir, los sistemas en su mayora sern credos por el hombre para satisfacer dichas necesidades. ====

b) Definiciones y conceptos
Sistema en su forma ms simple: es el conjunto de unidades u objetos entre los cuales existen relaciones. La definicin implica que el conjunto de elementos guardan relacin mutua (Interaccin) y que esa accin recproca, constante, entrae normas u organizaciones; tambin implica que cualquier elemento que no interacte con los restantes, no forma parte del sistema. Por lo tanto un sistema es un conjunto cuya esencia es que el todo resulta mayor que la

suma de las partes. Sistema de Salud: es el conjunto de unidades entre las cuales existen relaciones y se encuentran coordinadas e integradas de tal forma que pueden generar el servicio para el que fue creado. Logrando objetivos comunes, en nuestro caso, ==la salud de los mexicanos==. Puede ser visto, en sentido abstracto, como el vehculo de la respuesta social organizada a las condiciones de salud de una poblacin. Ante la realidad cambiante, todas las sociedades han desarrollado una forma de respuesta, la salud es parte de esa realidad. Los sistemas de salud representan simultneamente una fuente de diferenciacin institucional en la sociedad, donde se absorben funciones antes desempeadas por el individuo y la familia, y un conjunto creciente de organizaciones complejas con estructuras de autoridad , una fuente de empleo y de ingresos para profesionales, administradores y tcnicos, quienes funcionan dentro de una complicada divisin del trabajo; un canal para movilizar, intercambiar y redistribuir grandes cantidades de dinero tanto pblico como privado, un punto focal para la innovacin tecnolgica, el sitio por excelencia donde el ciudadano comn entra en contacto personal con la ciencia, un vigoroso sector de la economa, una serie de significados culturales para interpretar aspectos fundamentales de la experiencia humana tales como el nacimiento, la muerte, el dolor, el sufrimiento, un espacio donde se formulan y se responde varias de las preguntas ticas de nuestro tiempo; pero es adems una arena para la competencia poltica entre partidos, grupos de presin y movimientos sociales. Con lo anterior confirmamos la aseveracin que dice que todos los sistemas tienden hacia la complejidad (la cual puede concebirse como el lmite entre el orden y el caos). ==== Reformas de los Sistemas de Salud Utilizando el esquema planteado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existieron tres grandes olas de reformas de los sistemas sanitarios: 1.- Creacin de Sistemas Nacionales de Atencin Sanitaria; bajo el esquema de Seguro Social; concepto unicasusal de la enfermedad,; se asociaba como responsables del mantenimiento de la salud a los mdicos y otros profesionales del sector salud. Los sistemas se dirigieron hacia un manejo mdico-curativo. 2.- Visin Multicausal de la Enfermedad; McMahon propuso una visin multicausal de la enfermedad, se hacen los planteamientos sobre la historia natural de la enfermedad y los niveles de atencin (Leavell y Clark), Blum desarrolla la teora en donde la enfermedad es el resultado de la interaccin de mltiples factores, tales como: ambiente, herencia, comportamiento y servicios de salud. 3.- Reformas de Organizacin en los Sistemas de Salud; la crisis mundial forz la reevaluacin de las prioridades del gasto pblico, detectndose un excesivo gasto en la atencin mdica; el Banco Mundial (BM) propuso reformas: promocin del mecanismo de aseguramiento, empleo eficiente de recursos no gubernamentales y descentralizacin de los servicios. 4.- Reformas para el siglo XXI; el BM present un marco conceptual basado en el manejo

social del riesgo dentro de la seguridad social; se propone una estrategia de compra de servicios para obtener el mximo valor por el dinero que pagan los usuarios externos (el usuario externo estar bien informado del costo de los servicios, los aseguradores y los patrocinadores -agentes compradores de servicios a nombre de los consumidores- lo estructuran y ajustan al mercado, el Pluralismo Estructurado, -Frenk y Londoopropuesta de organizacin para los servicios de salud en donde el sistema se organiza en relacin con sus funciones; la articulacin hace posible la organizacin y manejo de las operaciones entre los usuarios, la poblacin, los proveedores y la agencia financiadora, facilitando el flujo de recursos desde la produccin hasta el consumo de servicios. Servicios y Atencin Mdica Servicio: la accin de servir, entregar, aprovechar, ofrecer .Concepto que surge en los sistemas econmicos, cuando busca satisfacer las necesidades de un usuario o cliente, si el por si mismo, no puede lograrlo. Es decir es el resultado o respuesta a una necesidad. Los servicios de salud representan el conjunto de acciones integradas por el conocimiento cientfico, habilidades, destrezas y comportamiento tico de quienes lo conforman, dirigidos al fomento, proteccin y reparacin de la salud de la poblacin. Resultan estructuras complejas en actividades mdicas y sanitarias que tienen como producto final: la erradicacin o reduccin de la enfermedad en la poblacin y la satisfaccin del usuario en las atenciones que se le brindan. Conceptualmente su comportamiento es el de una empresa; empresa de servicios, donde el resultado final de su proceso productivo, est en brindar salud. Lo que por sus repetidas particularidades, resulta difcil fijar en unidades de medida que expresen y resuman de manera adecuada, el proceso global de su produccin. Cualquiera de los servicios prestados por la empresa de salud permite identificarla por sus tres (3) componentes: 1) su organizacin y estructura, en la provisin de acciones mdico - asistenciales 2) los recursos humanos que le son necesarios y que permiten el proceso productivo asistencial 3) los usuarios, pacientes, enfermo, razn de ser, donde se concentran los resultados. La demanda de servicios refleja las necesidades de salud de la poblacin, manifestada en el conjunto de expectativas que se generan cuando existe desviacin o diferencias, entre el estado de salud ptimo y el estado real presente. De esta forma, la demanda se pone de manifiesto, cuando se comporta como respuesta al uso que se hace de los servicios que se ofertan, mediante acciones y estrategias (asistencia, rechazo, referencia) de asistencia mdica.

Atencin mdica: se entiende como la forma en que la sociedad, ante los mltiples determinantes sociales y biolgicos, que afectan al individuo, organiza sus esfuerzos (recursos humanos, tecnolgicos y materiales), para asistir y enfrentar los riesgos de salud de la poblacin. Proporcionando los servicios de fomento, prevencin y de

asistencia mdica, que incluye y acepta los modelos informales y alternativos, como son: los cultos y magias, el esoterismo y cualquiera otra forma de prestacin asistencial, establecida y solicitada por la propia comunidad. Es decir que atencin mdica se refiere al conjunto de recursos que las instituciones organizadas y la colectividad ofrecen, los cuales estn dirigidos a aquellos grupos que enfrentan problemas de salud, que les convierte en usuarios de los servicios de asistencia mdica que se le oferten. Por otro lado la Asistencia Mdica se entiende como el conjunto de medidas directas y especificas, puestas al alcance del individuo (paciente, enfermo usuario, cliente), que incluye los recursos diagnsticos, teraputicos y de rehabilitacin disponibles, los cuales se brindan mediante acciones individuales o colectivas. La cantidad adecuada, oportuna y suficiente de acciones mdicas que se le brindan al usuario, estarn en funcin de: la oferta y la demanda; donde la adecuacin de las mismas, oferta y demanda, resulta muy importante, si se quieren obtener servicios de calidad. Segn la oferta: a) servicios bsicos: aquellos que constituyen la razn de ser de las actividades que se ofrecen y las que motivan al usuario a buscar atencin mdica. Lo que se traduce despus en demanda (asistida, referida o rechazada). b) servicios perifricos: aquellos que conformados en una red de servicios, se puede acceder a ellos como consecuencia de las necesidades percibidas del paciente. Segn la demanda: a) la existencia de un mercado externo y de referencia: conformado por toda aquella poblacin potencial sujeta a solicitar servicios (demanda potencial y real). b) sus componentes internos: conformados por la presencia de los prestadores de servicios responsables de las atenciones que se le brindan a los usuarios. La oferta y la demanda se mantienen en una interaccin constante, que va en uno u otro sentido segn la relacin de produccin de servicios existentes. De all la constante evaluacin que ha de hacerse en lo que se refiere a las necesidades y preferencias del usuario - paciente - cliente. Las atenciones que se le prestan a los pacientes resultan, para l, un producto intangible (difcil de medir); siendo el mismo quien las califica segn satisfagan sus necesidades; por lo que tambin es percibido por quienes lo prestan, por ser servicios diferenciados en cuanto a edad, gnero, patologas......razones que dificultan, en mucho, el ajuste entre la oferta y la demanda. Los servicios, que no pueden medirse al igual como se hace con los bienes materiales que se evidencian y aprecian cuando se prestan y son consumidos, tienen una presencia temporal: perecen (se terminan) una vez que los mismos han sido prestados, de all que la calidad, como resultado del como se presten, este muy ligada a las conductas y comportamiento humano. Gestin de la Atencin Mdica: el proceso mediante el cual los responsables operacionales de los servicios, se aseguran que los recursos disponibles sean utilizados eficaz y oportunamente para alcanzar, mediante una adecuada toma de decisiones y evaluacin de los resultados, la asistencia, mdica o social, que demandan los usuarios. (administracin en los servicios de salud )

Componentes bsicos para la gestin de la atencin medica: * la cultura y filosofa organizacional * la imagen institucional ( prestigio ) * los modelos de produccin de servicios (a travs de sus recursos humanos, tecnolgicos, presupuestarios, normativas legales y reglamentos institucionales) * la oferta de servicios (cantidad y calidad) * grado de uso y comportamiento de los usuarios La imposibilidad de una adecuada gestin en los establecimientos asistenciales, ha puesto de manifiesto: mala utilizacin de sus espacios fsicos y de la capacidad instalada, con sobresaturacin o subutilizacin. Los tiempos de espera para consultas se muestran alargados, en particular en las consultas especializadas. Los promedios de estancia en pacientes hospitalizados, igualmente alargados, con procesos clnicos sin justificacin. Aumento en los costos operativos, por inexistencia de controles adecuados en la cadena de suministro y justificacin del gasto. Inadecuada utilizacin de la tecnologa instalada. Camas de hospitalizacin ocupadas por pacientes con patologas sociales, por falta de establecimientos de larga estancia (cama social) y no aplicarse los niveles de atencin, como estrategia asistencial. Personal directivo sin formacin gerencial. Ausencia o escasa motivacin del personal e inexistente carrera por mritos, donde las remuneraciones no son congruentes con las responsabilidades asignadas. Carencia de estndares, manuales de organizacin y de carencia de estndares, manuales de organizacin y de procedimientos. Inadecuados procedimientos para la elaboracin, custodia y utilizacin de las historias clnicas. Toma de decisiones supeditadas a los altos niveles de jerarquizacin. Hoy la administracin requiere una gestin administrativo - asistencial = conocimientos, habilidades, innovacin, creatividad, bsqueda de oportunidades, toma de decisiones, prestadores de servicios satisfechos, satisfaccin usuario externo y modelos de gestin (Basado en evidencias, por competencias, por objetivos, por procesos, por excepcin). Poltica Sanitaria Dado que el servicio pblico cabe definirlo como una >>actividad del gobierno<< dicha actividad se materializa en el mtodo de conducir las cuestiones en la sociedad. Para ello se requiere crear un marco y una estructura que encausen de ese mtodo en concordancia con la naturaleza de los bienes y la ndole moral de las acciones que se desarrollen en las diferentes vertientes de proteccin, regulacin e imposicin. Esto, en resumidas cuentas es lo que constituye la forma de gobierno y esta derivar de una manera u otra segn la ideologa y las circunstancias naturales, geogrficas, climatolgicas, econmicas, intelectuales y morales de cada nacin. En consecuencia los Gobiernos sean centralizados, descentralizados, autonmicos, formulan entre sus polticas la particular de ndole sanitaria, que centrada en el cuidado de la salud de los individuos y de la poblacin en general, tiene por objeto primordial la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos, pero tal y como se persigue con cualquier otra poltica, tambin incrementa la competitividad de las naciones y regiones, la reduccin de costos, el logro de economas internas y estabilizar el gasto. Si una poltica cualquiera denota alcance y pertinencia, compromiso y status, cuando de poltica sanitaria se trata se agregan.. aspiracin o un propsito general, propuesta o un

conjunto de ellas, un programa particular, acciones formalmente autorizadas, etc. Esto se debe a que lo que subyace en la poltica sanitaria es una directriz de actuacin por medio de la cual se orienta a las personas implicadas en ella a atender la salud de los ciudadanos a nivel, preventivo, promocional, de curacin y rehabilitacin o mantenimiento. La poltica sanitaria es lo que conformar el Sistema de Atencin y cuidado de la salud, el cual difiere de una nacin a otra por razn de sus realidades y condicionantes. De manera esquemtica, y aunque las propuestas identificadas no existan en estado puro por que en la prctica ofrecen atributos trasvasados de un sistema a otro, pueden clasificarse de la siguiente forma: Sistema Emergente: sistema en el que el Estado desempea un rol mnimo y los cuidados de la salud son un tem de consumo particular (actualmente no est muy extendido por que en la mayora de los pases el gobierno asume responsabilidades para que toda la poblacin tenga acceso a las diferentes prestaciones). Sistema Plural: es aquel en el que los cuidados de la salud se perciben como un bien de consumo y el Estado no tiene ms que una presencia mnima e indirecta, casi testimonial, proveyndose la asistencia desde la iniciativa privada (en su mayora). Sistema de Seguridad Social / Aseguramiento: en el que de manera central e indirecta la atencin sanitaria es responsabilidad del Estado. En este sistema los cuidados de la salud se configuran como un seguro a travs del cual se garantiza la disposicin del servicio ofertado por el sector pblico con el concurso de la iniciativa privada o pblica. Sistema de Servicio Nacional de Salud: en este las prestaciones sanitarias las soporta ntegramente el Estado. Los servicios son pblicos prcticamente en su totalidad, la financiacin de los mismos se hace por va indirecta y el rol de Estado es directo y central. Sistema Socializado: el Estado es quien facilita los servicios de manera total y absoluta, a travs de instituciones y funcionarios estatales.

Cualquiera de los sistemas anteriores tiene sus pros y sus contras, sus virtudes y sus defectos, por lo que no es tarea fcil la adopcin de un modelo en particular y plasmarlo en la correspondiente poltica sanitaria. El modelo a elegir busca un equilibrio entre >>lo que de manera ideal debe ser<< y >>lo que en la prctica real es posible<<, la poltica sanitaria que lo consagra est siempre sujeta a restricciones de carcter estrictamente poltico y financiero, y tambin de ndole ms compleja por causa de la ideologa, los valores ticos y morales imperantes; sin olvidar la intervencin que en este contexto ejerce la OMS desde su creacin. Sistemas de Atencin Mdica y Tipos de Servicios en Mxico El sistema de salud es la representacin de la respuesta social organizada y son las polticas de salud las que dan cohesin y sentido a las actividades propias del sistema. El Estado puede participar en la Atencin a la Salud mediante tres mecanismos principales: Regulacin, Financiamiento y Prestacin Directa de servicios (mecanismos que no son mutuamente excluyentes). A su vez, la base de la relacin del Estado con la

poblacin y sus organizaciones se da a travs de los principios que el propio Estado establece para regular el acceso de distintos grupos a los servicios de salud. Es posible identificar cuatro principios: primero, El poder de compra, la atencin de la salud se considera un elemento ms de la economa de mercado. Segundo, La pobreza, base de la asistencia pblica mediante la cual el Estado proporciona determinados servicios a quienes carecen de medios para adquirirlos. Tercero, La prioridad socialmente percibida, ha encontrado su expresin en la seguridad social que permite a ciertos grupos hacer contribuciones financieras para adquirir un derecho efectivo a servicios de salud y otras prestaciones. Por ltimo, Ciudadana, implica el acceso universal a la atencin de la salud como un derecho social de todos los habitantes. Por lo tanto, la poblacin, los prestadores de servicios y el mediador colectivo constituyen los componentes centrales de los sistemas de salud. En Mxico la prestacin de los servicios es, si cabe el trmino, bajo un sistema mixto, tenemos los que manejan el sistema de seguridad social, los de un sistema nacional de salud y el aseguramiento mediante los seguros mdicos. Ante las consideraciones anteriores se justifica la racionalidad de la intervencin del Estado en la atencin a la salud. Dentro de los lmites de tal racionalidad, ha existido un alto grado de variacin en las formas de concretas que la intervencin ha adoptado. De ellas derivan las diferentes modalidades que han surgido para organizar la atencin a la salud. Los sistemas de salud han cambiado en paralelo con la formulacin de reformas de salud (a nivel mundial) y las modificaciones que ha sufrido el art. 4o. Constitucional en nuestro pas. Las reformas a la Ley General de Salud y el Sistema de Proteccin Social en Salud, han permitido movilizar recursos adicionales para la salud (aunque aun nos ubicamos por debajo del promedio latinoamricano) lo que permitir hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud de los mexicanos. En Mxico se han tenido logros importantes, desde las campaas de vacunacin hasta el implemento del Sistema Nacional de Salud. No obstante todava hay limitaciones en las caractersticas y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Los retos y compromisos ms recientes quedaron plasmados en el Plan Nacional de Desarrollo 2007-20012. Uno de los objetivos centrales de la actual poltica pblica en materia de salud (Plan Nacional de Desarrollo) es brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente. Derivado de lo anterior se plantea la estrategia Situar la calidad en la agenda permanente del sistema nacional de salud en esta se inscribe el Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) como el instrumento del gobierno federal para elevar la calidad de los servicios de salud; SICALIDAD se lleva a cabo mediante lneas de accin establecidas en tres ejes Calidad Tcnica y Seguridad del Paciente, Calidad Percibida, Calidad en la Gestin de los servicios de salud; las lneas de cada eje permitirn llevar a cabo la medicin, supervisin, control y evaluacin de los servicios de salud prestados a la poblacin (INDICAS, Acreditacin, Certificacin, Denuncia ciudadana) Para el logro de los mismos se necesita la participacin de todos los sectores que conforman la sociedad, lo que nos lleva a una de las premisas fundamentales de la salud pblica esfuerzo organizado entre comunidad y gobierno--. En el estado de Mxico ya se consideraba la calidad como una forma de brindar servicios de salud eficientes que satisfagan las necesidades de los mexiquenses, tal y como quedo

manifestado en su Plan Estatal de Desarrollo 2005-2011 donde el cuarto eje de la poltica pblica estatal era precisamente la Calidad y Seguridad del paciente. Poltica que retom la Federacin, como se pudo apreciar en los renglones anteriores. Para los tiempos actuales, ser necesario hacer una revisin del Plan Estatal 2011-2017, que sin duda no dar marcha atrs a los logros establecidos pero considerando lo mucho que falta por hacer.