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A psicologia na sade: entre a clnica e a poltica

Laura Belluzzo de Campos Silva RESUMO


Este trabalho visa discutir o lugar da psicologia na sade na sociedade contempornea. Partindo das proposies de Canguilhem, para quem a sade um valor inerente vida, definido por uma normatividade biolgica, problematiza a relevncia da clnica e do sujeito na definio do que sade e doena. Por fim, considerando a afirmao do autor de que a sade um bem coletivo, estabelece um dilogo deste com Foucault, que demonstra que o cuidado com a sade da populao, a partir de determinado momento histrico, passa a ser uma forma de normalizao e de exerccio do poder disciplinar. Palavras-chave: Psicologia. Sade. Psicologia da sade. Foucault. Canguilhem.

Psychology and health: between the clinic and politics


ABSTRACT

This work aims at an examination of the place of psychology in relation to health practices in contemporary society. Following Canguilhem, for whom health is an inherent value to life and defined as biological normativeness, it questions the relevance of the clinic and of subject in the definition of health and illness. On the other hand, considering Canguilhems notion of health as a collective good, it establishes a dialogue with Foucault, to demonstrate that health care, at a determined historical moment, becomes a form of normalization and exercise of disciplinary power. Keywords: Psychology. Health. Health psychology. Foucault. Canguilhem.

Psicloga, Mestre e Doutora em Psicologia Social pelo Instituto de Psicologia da USP; Docente e Pesquisadora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Sade da Universidade Metodista de So Paulo. Autora de Doena mental, psicose, loucura: representaes e prticas da equipe multiprofissional de um Hospital-Dia (So Paulo, Casa do Psiclogo, 2001) e co-autora de Psicologia da sade: temas de reflexo e prtica, (UMESP, 2003), entre outros. E-mail: laurabelluzzo@bol.com.br

Revista do Departamento de Psicologia - UFF, v. 17 - n 1, p. 79-92, Jan./Jun. 2005

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INTRODUO
O campo de atuao do psiclogo vem-se expandindo para alm das fronteiras tradicionais do cuidado sade mental, de modo que esse profissional vem sendo cada vez mais requisitado para o exerccio de uma srie de intervenes preventivas e/ou teraputicas voltadas para o cuidado da sade somtica. Prova disso a criao de uma nova rea de estudos e intervenes a Psicologia da Sade que ressalta a importncia dos comportamentos de preveno e cuidados com a sade o que, por sua vez, parece ser corroborado pelo forte apelo dos meios de comunicao de massa ao homem comum, haja vista a prevalncia de artigos sobre o tema veiculados pela mdia impressa e televisiva. No entanto, em que pese a contribuio que a psicologia tem trazido para esse campo, h algumas questes na relao entre psicologia e sade que merecem ser mais bem debatidas. Uma pesquisa realizada recentemente com pesquisadores e psiclogos do Brasil, Espanha e Argentina revelou uma certa dificuldade, por parte dos participantes, de pontuarem com clareza o conceito de sade utilizado desde sua perspectiva terica (SARRIERA, et al., 2003, p. 97) o que, segundo os autores, indica uma falta de problematizao de conceitos bsicos da rea da psicologia. Visando trazer algumas reflexes tericas que possam contribuir para pensar o lugar ocupado pela psicologia e, conseqentemente, pelos psiclogos, no contexto da sade na contemporaneidade, propomos algumas articulaes entre o conceito de sade de Canguilhem e o pensamento de Foucault.

EM BUSCA DO CONCEITO DE SADE


No difcil concordar com Dejours (1986, p. 8), quando afirma que a definio proposta pela Organizao Mundial de Sade vaga e idealizada
A definio internacional diz que a sade seria esse estado de conforto, de bem-estar fsico, mental e social... gostaramos de tecer uma crtica a essa definio. Em nosso entender, h duas razes para esta crtica: a primeira que esse estado de bem-estar e de conforto, se nos aprofundarmos um pouco mais, impossvel de definir. Gostaramos que nos dessem uma definio desse perfeito estado de bem-estar. No sabemos o que e cremos que no haja esclarecimentos considerveis sobre a questo. muito vaga. Implcita e intuitivamente sabese que isso significa alguma coisa, mas quando se trata de defini-la, no muito simples. E a segunda crtica a fazer que, no fundo, esse perfeito e completo estado de bem-estar no existe!

Posto isso, j que pretendemos problematizar o conceito de sade, e mais especificamente, o de sade somtica, partimos de Canguilhem.
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O CONCEITO DE SADE SOMTICA


Em O normal e o patolgico, Canguilhem opta por se ater apenas ao estudo das doenas somticas e inicia desmontando o dogma, bastante difundido no sculo XIX, de que haveria uma identidade real dos fenmenos vitais normais e patolgicos e que as diferenas entre um estado e outro seriam apenas quantitativas. Dogma esse que, por sinal, influenciou significativamente a psicologia. A evoluo da anatomia patolgica levou fisiologia, de modo que a classificao nosogrfica encontrou um substrato na decomposio anatmica.
Essa evoluo resultou na formao de uma teoria das relaes entre o normal e o patolgico, segundo a qual os fenmenos patolgicos nos organismos vivos nada mais so do que variaes quantitativas, para mais ou para menos, dos fenmenos fisiolgicos correspondentes (CANGUILHEM, 1990, p. 22).

Na Frana, esse dogma foi exposto, segundo condies e objetivos bem diferentes, por Augusto Comte e Claude Bernard. Na doutrina de Comte, baseada no princpio de Broussais,1 o interesse se dirige do patolgico para o normal, com a finalidade de determinar especulativamente as leis do normal, e a doena considerada digna de estudos sistemticos na medida em que substitui uma experimentao biolgica muitas vezes impraticvel, principalmente no homem. Para Claude Bernard, cujas concluses foram baseadas em uma vida inteira dedicada experimentao biolgica, o interesse se dirige do normal para o patolgico, com a finalidade de uma ao racional sobre as doenas. Em Comte, a afirmao da identidade permanece puramente concepitual, enquanto Claude Bernard tenta precisar essa identidade numa interpretao de carter quantitativo e numrico (CANGUILHEM, 1990, p. 23). Se o que motiva o pai da medicina experimental a cura das doenas, a ambio que anima o criador da doutrina positivista a tentativa de, alm de codificar os mtodos cientficos, elevar sua concepo nosolgica categoria de axioma geral, o que poderia at mesmo ser estendido ao mbito social:
O regime enciclopdico o estender sobretudo s funes intelectuais e morais, s quais o princpio de Broussais ainda no foi condignamente aplicado[...] alm de sua eficcia direta para as questes biolgicas, ele constituir, no sistema geral da educao positiva, uma vantajosa preparao lgica aos processos anlogos para com a cincia final. Pois o organismo coletivo, em virtude de sua complexidade superior, comporta perturbaes ainda mais graves, mais variadas e mais freqentes que as do organismo individual. No tenho medo de assegurar que o princpio de Broussais deve ser estendido at esse ponto, e j o apliquei nesse campo para confirmar ou aperfeioar as leis sociolgica (CANGUILHEM, 1990, p. 29).

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A inteno de Comte, ao estabelecer essa analogia e propor a ampliao do alcance do princpio de Broussais, era defender sua doutrina poltica e provar que a teraputica das crises polticas consistiria em trazer as sociedades de volta sua estrutura essencial e permanente e em s tolerar o progresso nos limites de variao da ordem natural definitiva pela esttica social (CANGUILHEM, 1990, p. 42). Contra a formulao de Comte, Canguilhem observa que ele no oferece exemplos da medicina e que, ao tentar definir o que normal, refere-se ao conceito de harmonia, que um conceito qualitativo, esttico e moral. Alm disso, ao definir o patolgico como mais ou menos que o normal, no precisa as noes de excesso e de falta, atribuindo ao normal um valor, de modo que o normal passa a ser normativo, fazendo com que um ideal de perfeio paire sobre essa tentativa de definio positiva (CANGUILHEM, 1990, p. 35, 36). Em suma, para Canguilhem (1990, p. 36), a tentativa de tornar a patologia e, conseqentemente, a teraputica, integralmente cientficas s teria sentido se fosse possvel dar-se uma definio puramente objetiva do normal como um fato, e, alm disso, traduzir qualquer diferena entre o estado normal e o patolgico em termos de quantidade, exigncias que nem a doutrina de Comte nem a de Broussais cumpriram. A perspectiva formulada por Claude Bernard, por sua vez, j que parte do pressuposto de que uma teraputica eficaz supe uma patologia experimental, que no se separa de uma fisiologia, traz para sustentar seu princpio geral de patologia, ao contrrio de Broussais e Comte, argumentos controlveis, protocolos de experincias e, sobretudo, mtodos de quantificao dos conceitos fisiolgicos. Mas ainda assim h ambigidade em seu pensamento, pois confunde quantitativo com qualitativo, ambigidade que instrutiva, pois leva a pensar se o conceito de doena o conceito de uma realidade objetiva acessvel ao conhecimento cientfico quantitativo (CANGUILHEM, 1990, p. 52, 53). Portanto, a sade perfeita no existe a no ser como um conceito normativo de um tipo ideal. Dizer que a sade perfeita no existe apenas dizer que o conceito de sade no o de uma existncia, mas sim o de uma norma cuja funo e cujo valor relacionar esta norma com a existncia, a fim de provocar a modificao desta. O que no significa que o conceito de sade seja um conceito vazio (CANGUILHEM, 1990, p.54). Canguilhem demonstra que entre o estado normal e o patolgico h diferenas qualitativas que no podem ser traduzidas apenas em diferenas quantitativas, defendendo a tese de que o estado patolgico no um simples prolongamento quantitativamente variado do estado fisiolgico, totalmente diferente. A necessidade de restabelecer a continuidade entre a sade e a doena tal que, no limite, a noo de doena se esvaneceria. a partir do patolgico que se decifra o ensinamento da sade. Com o advento da fisiologia, a doena deixou de ser objeto de angstia para o homem so e tornou-se objeto de estudo para o terico da sade.
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No entanto, afirma o autor, a anlise fisiolgica de funes separadas s sabe que est diante de fatos patolgicos devido a uma informao clnica prvia (CANGUILHEM, 1990, p. 65) e o fato patolgico s pode ser apreendido como tal, isto , como alterao do estado normal, ao nvel da totalidade orgnica e, em se tratando do homem, ao nvel da totalidade individual consciente, em que a doena se torna uma espcie de mal (CANGUILHEM, 1990, p. 64). Abre-se, ento, um descompasso entre o plano da fisiologia e o plano do homem concreto, havendo o risco de a fisiologia fazer uma mistura ilegtima do clculo abstrato das identidades e a apreciao concreta das diferenas, da a importncia da clnica. Ser doente , realmente, para o homem, viver uma vida diferente, mesmo no sentido biolgico da palavra. A doena uma forma diferente de vida.
de um modo bastante artificial, parece, que dispersamos a doena em sintomas ou a abstramos de suas complicaes. O que um sintoma, sem contexto, sem pano de fundo? O que uma complicao, separada daquilo que a complica? Quando classificamos como patolgico um sintoma ou um mecanismo funcional isolado, esquecemos que aquilo que os torna patolgicos sua relao de insero na totalidade indivisvel de um comportamento individual. De tal modo que a anlise fisiolgica de funes separadas s sabe que est diante de fatos patolgicos devido a uma informao clnica prvia; pois a clnica coloca o mdico em contato com indivduos completos e concretos e no com seus rgos ou suas funes. A patologia, quer seja anatmica ou fisiolgica, analisa para melhor conhecer, mas ela s pode saber que uma patologia isto , estudo dos mecanismos da doena porque recebe da clnica essa noo de doena cuja origem deve ser buscada na experincia que os homens tm de suas relaes de conjunto com o meio (CANGUILHEM, 1990, p. 64-65).

O descompasso entre a doena sentida pelo doente e a doena tal como entendida pelo mdico ficar mais evidente na concepo de Leriche, que leva em conta a opinio do doente, definindo sade como a vida no silncio dos rgos e doena como aquilo que perturba os homens no exerccio normal de sua vida e em suas ocupaes e, sobretudo, como aquilo que os faz sofrer (CANGUILHEM, 1990, p. 67). Ao definir a doena por seus efeitos, Leriche abriu caminho para deixarmos o plano da cincia abstrata pela esfera da conscincia concreta. A doena seria ento um fato que ocorre ao nvel do todo individual consciente, e um fato que as finas anlises de Leriche [...] nos permitem qualificar como comportamentos (CANGUILHEM, 1990, p. 73). A diferena entre a concepo de Leriche e a de seus antecessores que o primeiro partiu da tcnica clnica e cirrgica suscitadas pelo estado patolgico, ao
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passo que Comte defendia a independncia da biologia terica em relao medicina e teraputica, enquanto Claude Bernard, embora partisse inicialmente da clnica, no atribua ao fato patolgico a mesma dignidade terica que a explicao fisiolgica (CANGUILHEM, 1990, p.79). Para Leriche, ao contrrio, a fisiologia a coletnea das solues dos problemas levantados pelas doenas dos doentes. O campo de possveis da fisiologia s seria revelado pela doena. As doenas seriam virtualidades da fisiologia, que s poderiam ser conhecidas a partir da experincia da doena. A doena, e no a sade, portanto, seria o ponto de partida da Medicina e de um interesse do ser vivo (no caso, o homem) pelo estudo da prpria vida. A doena est na origem da ateno especulativa que a vida dedica vida. Para Canguilhem, mesmo nos casos atuais em que as doenas podem ser detectadas antes de qualquer sintoma apresentado pelo doente, o diagnstico s foi possvel a partir da manifestao dos sintomas apresentada na clnica. Quem determina o valor da doena o doente a vida em si mesma e no a apreciao mdica que faz do normal biolgico um conceito de valor. Segundo Jaspers (apud CANGUILHEM, 1990, p. 93), o mdico quem menos procura o sentido das palavras doena e sade. Do ponto de vista da cincia, ele trata dos fenmenos vitais, mas a definio do que doena parte menos dos mdicos que da apreciao dos doentes e das idias dominantes do meio social. O fato patolgico s pode ser compreendido como tal ao nvel da totalidade orgnica e da experincia que os homens tm de suas relaes de conjunto com o meio. Para Canguilhem, o conceito de normal que a medicina e a fisiologia estariam usando, sem ter clareza disso, seria, portanto, um julgamento de valor e no um julgamento de realidade.

CLNICA, SADE E SUJEITO


A perspectiva desenhada por Canguilhem abre ento uma distncia entre a doena, tal como vivida pelo doente, e sua explicao fisiolgica. Mas que espao esse que a clnica inaugura? Trata-se do espao do sujeito. Embora Canguilhem no tenha usado esse termo, a leitura de Foucault nos autoriza a fazer essa suposio, pois, para Foucault, o nascimento da clnica indicativo do aparecimento de uma nova experincia da doena que se caracteriza pelo desaparecimento das entidades mrbidas em proveito da articulao da doena com o organismo e do surgimento da prpria possibilidade de um discurso sobre a doena (FOUCAULT, 2003, p. 13, 14). Segundo Foucault (2003, p. 8, 9), o surgimento da experincia clnica advm de uma mutao no discurso mdico que fez com que os poderes de um espao visionrio por meio do qual se comunicavam mdicos e doentes, fisilogos e prticos (nervos tensos e retorcidos, rgos endurecidos ou queimados etc.) fossem deslocados e como que encerrados na singularidade do doente, na regio dos sintomas subjetivos, de modo que:
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O olhar no mais redutor, mas fundador do indivduo em sua qualidade irredutvel [...] o objeto do discurso tambm pode ser um sujeito, sem que as figuras da objetividade sejam por isso alteradas. Foi esta reorganizao formal em profundidade, mais do que o abandono das teorias e dos velhos sistemas, que criou a possibilidade de uma experincia clnica: ela levantou a velha proibio aristotlica; poder-se-, finalmente, pronunciar sobre o indivduo um discurso de estrutura cientfica (FOUCAULT, 2003, p. 13).

Se retomarmos a mxima canguilhemiana de que


o fato patolgico s pode ser compreendido como tal ao nvel da totalidade orgnica e da experincia que os homens tm de suas relaes de conjunto com o meio, poderamos concluir que a definio ltima do que doena ou sade estaria diretamente relacionada verdade de cada sujeito, ou, no mximo, verdade de grupos de sujeitos submetidos s condies do mesmo meio. Mas se assim fosse, ou cairamos num relativismo estril ou correramos o risco de deixar apenas para a sociedade determinar o que doena ou no. ento na vida que o autor vai buscar a origem da normatividade inerente ao vivente humano e, a partir desta, o ideal de sade a ser atingido: O vivente humano prolonga, de modo mais ou menos lcido, um efeito espontneo, prprio da vida, para lutar contra aquilo que constitui um obstculo a sua manuteno e a seu desenvolvimento tomados como normas (CANGUILHEM, 1990, p. 98).

Assim a vida considerada uma atividade normativa, j que institui normas (CANGUILHEM, 1990, p. 97). As cincias da vida so as nicas que tm patologia, no possvel, por exemplo, falar em patologia na mecnica, porque a vida est longe de ser indiferente s condies que lhe so impostas, a vida polaridade (CANGUILHEM, 1990, p. 99). A tcnica humana prolonga impulsos vitais a servio dos quais tenta colocar um conhecimento sistemtico que os livraria das tentativas e erros da vida, que so inmeros, e muitas vezes saem caro. Portanto, o vivente humano que diz Medicina o que normal e, portanto, qual o ideal de sade a ser atingido. O papel da fisiologia seria, ento, o de detectar o contedo das normas dentro das quais a vida conseguiu se estabilizar, a fisiologia a cincia das condies da sade ou cincia dos ritmos estabilizados da vida. A sade seria a indeterminao inicial da capacidade de instituio de novas normas biolgicas. Ser sadio significa no apenas ser normal em uma situao determinada, mas ser normativo a sade uma margem de tolerncia em relao s infidelidades do meio. H, portanto, uma normatividade biolgica, inerente vida. Mas cabe a ns questionar: se a normatividade foi deslocada para o plano da vida, qual o lugar do sujeito nesse contexto? Qual a relao entre vida e sujeito?
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Talvez o que possamos considerar como indcio de resposta para essa questo sejam as teorias do stress e psicossomtica mencionadas por Canguilhem nos ensaios que 20 anos depois deram origem verso revisada de sua obra a partir das quais vai-se comear a estabelecer uma relao entre o adoecimento somtico e o meio no apenas fsico, mas social, mediada pelo psiquismo. Essas teorias permitem supor que houve uma expanso do espao ocupado pelo sujeito no adoecimento somtico, uma vez que este, a partir de agora, alm de ser o que aponta o sofrimento de seu corpo na clnica, passa a ser tambm o responsvel por vrios tipos de doenas que o acometem, de modo que a psicologia passa tambm a estar implicada com a definio do que doena e sade. o que Foucault nos esclarece, acrescentando que a psicologia, ao se constituir como cincia, j teria herdado da biologia a diviso entre normal e patolgico. Para Foucault (2003, p. 13), alis, a prpria clnica no teria condies de legislar sozinha sobre o normal e o patolgico se no houvesse um fundo de saber institudo sobre o qual o colquio singular com o cliente pudesse ser rebatido:
O prestgio das cincias da vida, no sculo XIX, o papel do modelo que desempenharam, sobretudo nas cincias do homem, est ligado originariamente, no ao carter compreensivo e transfervel dos conceitos biolgicos, mas ao fato de que estes conceitos estavam dispostos em um espao cuja estrutura profunda respondia oposio entre sadio e mrbido. Quando se falar da vida dos grupos e das sociedades, da vida da raa, ou mesmo da vida psicolgica no se pensar apenas na estrutura interna do ser organizado, mas na bipolaridade mdica do normal e do patolgico. A conscincia vive, na medida em que pode ser alterada, amputada, afastada de seu curso, paralisada; as sociedades vivem, na medida em que existem algumas, doentes, que se estiolam, e outras, sadias, em plena expanso; a raa um ser vivo que degenera; como tambm as civilizaes, de que tantas vezes se pde constatar a morte. Se as cincias do homem apareceram no prolongamento das cincias da vida, talvez porque estavam biologicamente fundadas, mas tambm porque o estavam medicamente; sem dvida por transferncia, importao e, muitas vezes, metfora, as cincias do homem utilizaram conceitos formados pelos bilogos; mas o objeto que eles se davam (o homem, suas condutas, suas realizaes individuais e sociais) constitua, portanto, um campo dividido segundo o princpio do normal e do patolgico. Da o carter singular das cincias do homem, impossveis de separar da negatividade em que apareceram, mas tambm ligadas positividade que situam, implicitamente, como norma (FOUCAULT, 2003, p. 40).

interessante destacar ainda que nessa reviso, Canguilhem aponta o advento da noo de patologia como erro metablico e o risco de se empreender uma caa aos genes heterodoxos com uma inquisio gentica, o que leva o autor a
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questionar quem definiria o que erro e, ainda: como considerar erro algo que foi produzido pela vida. Erro para quem? Para o homem? Para a vida? (CANGUILHEM, 1990, p. 255). Essas indagaes, que poderiam nos levar a pensar que estaria havendo uma mudana no conceito de sade em funo das novas descobertas no campo da biologia e da medicina, no fazem com que Canguilhem abandone sua posio, mas permitem supor que estaria havendo um novo deslocamento do lugar do sujeito em que seu poder de indicar seu sofrimento diminui, uma vez que este poder ser previsto a partir do mapeamento de seus genes, enquanto sua responsabilidade por seu adoecimento aumenta, quando cada vez mais levado a crer que as doenas que adquire dependem em grande parte de sua subjetividade.

ENTRE A NORMATIVIDADE BIOLGICA E A NORMATIVIDADE SOCIAL


Encerrando nosso percurso pela obra de Canguilhem, podemos concluir que o autor, embora reconhea o peso das normas sociais nas questes ligadas sade, no reduz o biolgico ao social, defendendo a anterioridade das exigncias da vida em relao s da sociedade. Para ele, a definio de normas higinicas supe o interesse que se d do ponto de vista poltico sade das populaes considerada estatisticamente, salubridade das condies de vida, extenso uniforme dos tratamentos preventivos e curativos elaborados pela medicina (CANGUILHEM, 1990, p. 218). Segundo Canguilhem, normal o termo pelo qual o sculo XIX iria designar o prottipo escolar e o estado de sade orgnica. Tanto a reforma hospitalar, como a reforma pedaggica exprimem uma exigncia de racionalizao que se manifesta tambm na poltica, como se manifesta na economia, sob a influncia de um maquinismo industrial nascente que levar enfim ao que se chamou desde ento de normalizao. Para o autor, a normalizao tanto dos meios tcnicos da educao quanto da sade (e outros) expresso de exigncias coletivas cujo conjunto define, em determinada estrutura, aquilo que considera seu bem particular, mesmo que no haja uma tomada de conscincia por parte dos indivduos (CANGUILHEM, 1990, p. 209-210). Mas, no obstante esse interesse poltico, para o autor, a anterioridade histrica do futuro anormal que provoca uma inteno normativa. Assim sendo, a doena ou o mal-estar que antecede a necessidade de normalizar ou normatizar. Para ele, portanto, a sade, como um valor inerente vida, que justificaria a necessidade de normalizar a sociedade (CANGUILHEM, 1990, p. 216).

SADE E PODER
De uma perspectiva oposta, Foucault vai demonstrar como esses saberes, inicialmente a medicina e, depois, as cincias humanas, passam a ter um lugar significativo na expresso do poder. A disciplina o conjunto de tcnicas pelas quais os sistemas de poder vo ter por alvo e resultado os indivduos em sua singularidade (FOUCAULT, 1979, p. 107).
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Para Foucault (1979, p. 79), o cuidado com a sade da coletividade, a partir de determinado momento na histria, passa a ser exercido como uma forma de poder, a partir do qual os governos visam preservar a fora militar e a fora de trabalho de suas populaes. Segundo Foucault, a medicina moderna, cientfica, que nasceu em fins do sculo XVIII, uma medicina social que tem por background uma certa tecnologia do corpo social. A hiptese defendida por Foucault (1979, p. 80) a de que
Com o capitalismo no se deu a passagem de uma medicina coletiva para uma medicina privada, mas justamente o contrrio; [...] o capitalismo, desenvolvendo-se em fins do sculo XVIII e incio do sculo XIX, socializou um primeiro objeto que foi o corpo enquanto fora de produo, fora de trabalho. O controle da sociedade sobre os indivduos no se opera simplesmente pela conscincia ou pela ideologia, mas comea no corpo... com o corpo. Foi no biolgico, no somtico, no corporal que, antes de tudo, investiu a sociedade capitalista. O corpo uma realidade bio-poltica. A medicina uma estratgia bio-poltica.

Foucault esclarece que, apesar de o corpo ter sido investido poltica e socialmente como fora de trabalho, o que parece caracterstico da evoluo da medicina social, ou seja, da prpria medicina, no Ocidente, que no foi a princpio como fora de produo que o corpo foi atingido pelo poder mdico. Foi somente em ltimo lugar que se colocou o problema do corpo, da sade e do nvel da fora reprodutiva dos indivduos. Antes da medicina que ele denominou de medicina da fora de trabalho, houve duas etapas: a da medicina de estado e a da medicina urbana (FOUCAULT, 1979, p. 80). Desde o final do sculo XVI e comeo do sculo XVII, perodo dominado pelo mercantilismo, todas as naes do mundo europeu se preocuparam com o estado de sade de sua populao. Sendo o mercantilismo no apenas uma teoria econmica, mas, tambm, uma prtica poltica que consiste em controlar os fluxos monetrios entre as naes, os fluxos de mercadorias correlatos e a atividade produtora da populao, a poltica mercantilista consiste essencialmente em majorar a produo da populao, a quantidade de populao ativa, a produo de cada indivduo ativo e, a partir da, estabelecer fluxos comerciais que possibilitem a entrada, no Estado, da maior quantidade possvel de moeda, graas ao que se poder pagar os exrcitos e tudo o que assegure a fora real de um Estado com relao aos outros. Nessa perspectiva, a Frana, a Inglaterra e a ustria comearam a calcular a fora ativa de suas populaes, elaborando estatsticas de nascimento e mortalidade, com a preocupao de aumentar a populao, sem, no entanto, nenhuma interveno efetiva ou organizada para elevar o nvel da sade (FOUCAULT, 1979, p. 82). J na Alemanha, pas em que se instituiu o primeiro Estado moderno, vaise desenvolver uma prtica mdica centrada na melhoria do nvel de sade da
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populao, baseada em um sistema completo de observao da morbidade, na normalizao da prtica e do saber mdico, em uma organizao administrativa para controlar a atividade dos mdicos e na criao de funcionrios mdicos nomeados pelo governo, com responsabilidade sobre uma determinada regio (FOUCAULT, 1979, p. 83,84).
Essa medicina de Estado que aparece de maneira bastante precoce, antes mesmo da formao da grande medicina cientfica de Morgani e Bichat, no tem por objeto a formao de uma fora de trabalho adaptada s necessidades das indstrias que se desenvolviam neste momento. No o corpo que trabalha, o corpo do proletrio que assumido por essa administrao estatal da sade, mas o prprio corpo dos indivduos enquanto constituem globalmente o Estado: a fora, no do trabalho, mas estatal, a fora do Estado em seus conflitos, econmicos, certamente, mas igualmente polticos, com seus vizinhos. essa fora estatal que a medicina deve aperfeioar e desenvolver. H uma espcie de solidariedade econmico-poltica nesta preocupao da medicina de Estado (FOUCAULT, 1979, p. 84).

A segunda direo no desenvolvimento da medicina social representada pelo exemplo da Frana, na qual, em fins do sculo XVIII aparece uma medicina social que tem como suporte um fenmeno inteiramente diferente: a urbanizao (FOUCAULT, 1979, p. 85). As tenses polticas e econmicas decorrentes da urbanizao geram a necessidade de um poder poltico capaz de esquadrinhar esta populao urbana para lidar com os afrontamentos entre ricos e pobres, com as revoltas, saques, roubos, e, ainda, com o medo gerado pelo amontoamento da populao e pelas epidemias urbanas. A classe burguesa lana mo do modelo de interveno da quarentena, que j havia sido aplicado na Idade Mdia como um regulamento de urgncia em todos os pases da Europa, quando a peste ou uma doena epidmica violenta aparecia em uma cidade. O esquema da quarentena suscitado pela peste constituiu-se, juntamente com o modelo de excluso suscitado pela lepra, como um dos dois grandes modelos de organizao mdica da civilizao ocidental. O da lepra, funcionando a partir da purificao do espao urbano com a excluso do leproso, e o da peste, consistindo em distribuir os indivduos uns ao lado dos outros, isolando-os de modo a poder vigiar o estado de sade de cada um, promovendo um esquadrinhamento do espao social que permite que este seja percorrido por um olhar permanente e controlado por um registro. Se o que anima o modelo da lepra o modelo religioso da purificao, a inspirao da quarentena a revista militar (FOUCAULT, 1979, p. 88). com a medicina urbana que aparece a noo de salubridade e que a medicina passa da anlise do meio dos efeitos do meio sobre o organismo.
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O terceiro tipo de medicina social a que Foucault se refere surge na Inglaterra, pas em que o desenvolvimento industrial e, por conseguinte, o desenvolvimento do proletariado foi o mais rpido e o mais importante. Essa nova forma de medicina social tem como objetivos ajudar os mais pobres a satisfazer suas necessidades de sade, uma vez que sua pobreza no lhes permite que o faam por si mesmos, e, ao mesmo tempo, exercer um controle da sade e do corpo das classes mais pobres para torn-las mais aptas ao trabalho e menos perigosas s classes ricas, garantindo que estas no sejam vtimas de fenmenos epidmicos originrios da classe pobre (FOUCAULT, 1979, p. 95).

ENTRE A NORMATIVIDADE SOCIAL E A NORMATIVIDADE BIOLGICA


Qual a relao que se pode estabelecer ento entre o pensamento de Canguilhem e o de Foucault? Ser necessrio optar entre o conceito de sade como expresso de uma normatividade biolgica inerente polaridade da vida ou ver a definio de sade como efeito de normas sociais? A sada no to simples. Cremos que Deleuze nos esclarece ao afirmar que entre as formaes nodiscursivas de instituies e as formaes discursivas de enunciados no se estabelece nem uma espcie de paralelismo vertical (em que uma simboliza a outra relaes primrias de expresso), nem uma causalidade horizontal, segundo a qual os acontecimentos ou instituies determinariam os homens enquanto supostos autores de enunciados (relaes secundrias de reflexo). Para ele, impe-se um terceiro caminho diagonal de relaes discursivas com os meios no-discursivos, que no so em si mesmos internos nem externos ao grupo de enunciados, mas que constituem o limite, o horizonte determinado sem o qual tais objetos de enunciados no poderiam aparecer, nem tal lugar ser reservado dentro do prprio enunciado (DELEUZE, 1991, p. 21). E citando Foucault (apud DELEUZE, 1991):
No, claro, que seja a prtica poltica que desde o comeo do sculo XIX teria imposto medicina novos objetos, como as leses dos tecidos orgnicos ou as correlaes antomopatolgicas; mas ela abriu novos campos de demarcao dos objetos mdicos... massa da populao administrativamente enquadrada e fiscalizada... grandes exrcitos populares... instituies de assistncia hospitalar em funo das necessidades econmicas da poca e da posio recproca das classes sociais. Essa relao da prtica poltica com o discurso mdico tambm vemos nascer no estatuto dado ao mdico.

COMO PENSAR O LUGAR DA PSICOLOGIA NA SADE?


Os encaminhamentos formulados nesse texto permitem apenas fazer algumas suposies que devero ser desenvolvidas posteriormente. Ser possvel ainda pensar a sade como decorrente de uma normatividade biolgica no momento em que a decifrao do genoma humano foi concluda? Ser que a definio do que doena ainda depende do sujeito que sofre, ou foi deslocada como sendo o

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A psicologia na sade: Entre a clna e a poltica

efeito virtual de erros genticos? At que ponto o homem, ao adquirir a possibilidade de alterar sua constituio gentica, interfere na normatividade biolgica? E em relao ao lugar que a sade ocupa na sociedade? Hoje, no mais a sociedade disciplinar e sim a sociedade de controle na qual os mecanismos de comando se tornam cada vez mais democrticos, cada vez mais imanentes ao campo social, distribudos por corpos e crebros dos cidadose em que o poder exercido mediante mquinas que organizam diretamente o crebro (sistemas de comunicao, redes de informao) e os corpos (sistemas de bem-estar, atividades monitoradas etc.) no objetivo de um estado de alienao independente do sentido da vida e do desejo de criatividade (HARDT; NEGRI, 2002, p. 42). A passagem da sociedade disciplinar para a sociedade de controle no significa, de forma alguma, o fim da disciplina, e sim seu exerccio imanente, isto , a autodisciplina dos sujeitos, de tal modo que hoje esta se exerce dentro das prprias subjetividades. Talvez possamos pensar, guisa de concluso parcial, que o lugar do sujeito na clnica vem sendo deslocado, deixando de ser aquele que aponta seu sofrimento, na medida em que este agora anunciado pelas novas tecnologias, antes mesmo que qualquer indcio de sofrimento aparea em seu corpo. Por outro lado, paradoxalmente, com o advento da sociedade de controle, estaramos assistindo a um aumento da responsabilidade atribuda ao sujeito tanto por seu adoecimento como pela preveno deste. Essas duas perspectivas nos levam a pensar que o lugar da psicologia na sade situa-se entre dois plos: o de resgatar para o sujeito o lugar na clnica que este perdeu o de dizer do que sofre de onde sai a vertente da humanizao, ou o de coadjuvante nas prticas disciplinares da sociedade de controle, que faz com que os indivduos passem a se sentir cada vez mais responsveis por seu adoecimento e, conseqentemente, pela manuteno de sua sade.

NOTA
1

Segundo Canguilhem (1990, p. 27), Comte atribua a Broussais o mrito, que na realidade cabe a Bichat, e antes dele a Pinel, de ter proclamado que todas as doenas aceitas como tal, so apenas sintomas, e que no poderiam existir perturbaes das funes vitais sem leses dos rgos, ou melhor, de tecidos.

REFERNCIAS
CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1990. DEJOURS, C. Por um novo conceito de sade. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, v. 54, n. 14, p. 7-11, 1986. DELEUZE, G. Foucault. So Paulo: Brasiliense, 1991. HARDT, M.; NEGRI, T. Imprio. Rio de Janeiro: Record, 2002. FOUCAULT, M. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979.
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______. O nascimento da clnica. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2003. SARRIERA, J. C. et al. Paradigmas em psicologia: compreenses acerca da sade e dos estudos. Epidemiolgicos. Psicologia & Sociedade, Porto Alegre, v. 2, n. 15, p. 88-100, 2003. Recebido em outrubro/2003 Aceito em janeiro/2005

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