LA TARIFICATION A LACTIVITE

(rforme de lallocation de ressources des tablissements de sant)

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DONNES DE CONTEXTE :

20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES

LOI DU 19 JANVIER 1983 Objectif : ralentir la trs forte croissance des dpenses hospitalires en les encadrant : modification radicale du financement des hpitaux en substituant au Prix de Journe une Dotation Globale (enveloppe caractre limitatif) LOI DE REFORME HOSPITALIERE DU 31 DECEMBRE 1970 service public hospitalier ; carte sanitaire LOI HOSPITALIERE DU 31 JUILLET 1991 projet dtablissement cration dun nouveau document contractuel : le SROS qui apporte un volet qualitatif en complment de la carte sanitaire, plus quantitative. confrence sanitaire droits des malades renforcement des rles de la CME, du CTE et de la CSI
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20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES (2)

LOI DU 27 JUILLET 1999 PORTANT CREATION DE LA CMU Principe dune exprimentation, compter du 1er janvier 2000 et pour une dure de 5 ans, de nouveaux modes de financement des tablissements de sant, publics et privs, bass sur une tarification la pathologie PLAN HOPITAL 2007 DE 2002 Relance massive des investissements hospitaliers. Exprimentation et mise en place oprationnelle dune tarification lactivit des tablissements de sant : allouer des financements en fonction de lactivit Mise en place dune nouvelle gouvernance hospitalire (nouvelle organisation interne de lhpital)

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20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES (3)

CREATION DE LOQN (Objectif Quantifi National) EN 1993 Volont de rguler les dpenses hospitalires du secteur lucratif (cliniques prives) Le principe est celui dune enveloppe ferme, rgule par un mcanisme de type prix / volume (si les volumes gnrs tendent faire dpasser lobjectif global de dpenses, ltat rvise les prix de journe et de forfaits la baisse). ORDONNANCE DU 24 AVRIL 1996 (PLAN JUPP) Cration des Agences Rgionales de lHospitalisation (ARH) Cration de lONDAM fix par la LFSS Poursuite de la gnralisation du PMSI Mise en place de la procdure dAccrditation
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20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES (4)

DES REFORMES QUI SE SONT POURSUIVI DEPUIS Loi de Sant publique du 9 aot 2004 : PRSP, GRSP Loi relative lAssurance maladie du 13 aot 2004 : parcours de soins coordonn, participation forfaitaire des assurs, Dossier Mdical Personnel, Conseil de lHospitalisation, Haute Autorit en Sant (HAS), valuation des Pratiques Professionnelles

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LES PRINCIPES DE BASE DE LA REFORME (1)

HARMONISATION des modes de financement et CONVERGENCE intersectorielle PROGRESSIVITE dans la mise en place et respect des spcificits de chaque secteur plus de LISIBILITE pour l ensemble des acteurs un PILOTAGE plus efficace par une meilleure connaissance des cots et par une mdicalisation des financements
Nota : le Champ dapplication de la rforme est limit pour le moment tous les tablissements publics et privs titulaires dautorisations de mdecine, chirurgie ou obsttrique (MCO) - Seront prochainement soumis exprimentation le SSR et la PSY Document ralis par toute lquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Androletti

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RAPPEL : LE SYSTEME DE LA DOTATION GLOBALE (DG)

LE PRINCIPE
La part des dpenses prises en charge par les rgimes dassurance maladie fait lobjet, chaque anne dune dotation globale au profit de chaque tablissement, verse mensuellement par les organismes dassurance maladie Le reprsentant de ltat en rgion arrte le montant de la dotation partir de celle de lanne prcdente et augmente selon un taux directeur national fix annuellement par les ministres concerns en fonction des hypothses conomiques gnrales dont les prvisions de prix et de salaires.

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CONSEQUENCES DIRECTES: la situation financire des hpitaux sest retrouve fige, pnalisant les hpitaux dont la gestion tait efficace et donnant une rente de situation aux hpitaux bnficiant du systme inflationniste engendr par le prix de journe Le fondement de la DG sur une base historique fige les choses en ne prenant pas en considration les volutions de nature et de volume dactivits Les progrs techniques en terme de molcules particulirement onreuses (AZT, Interfron) ou de dispositif mdicaux ont motiv des demandes de financement suprieures au taux directeur dou la constitution chronique de reports de charges.
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LES PRINCIPES DE BASE DE LA REFORME (2) Avant la T2A :

RECETTES conditionnent DPENSES encadrent
ressources alloues aux tablissements reconduites par rapport aux budgets de lanne prcdente : moyens dconnects de lvolution de lactivit.

MOYENS permettent RECETTES autorisent ACTIVITE gnre DEPENSES traduites en MOYENS

rupture de la logique

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Avec la T2A :: Avec la T2A ressources calcules ressources calcules partir dune estimation dactivits partir dune estimation dactivits et de recettes. et de recettes.

ACTIVITE permettent

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LES DIFFERENTES MODALITES DE FINANCEMENT

Financements directement lis lactivit
PRESTATIONS DHOSPITALISATION
SEJOURS EXTREMES EN DUREE
HAUT - BAS

Autres financements (dotations) MISSIONS DINTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC)

GHS

SUPPLEMENTS
REA - SI - SC - NN

AUTRES PRESTATIONS DHOSP

sances, HAD, consultations et actes externes...

MEDICAMENTS ONEREUX

PAIEMENTS EN SUS (DES GHS)

DISPOSITIFS MEDICAUX

MIG
Financements mixtes
FORFAITS ANNUELS

AC

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FAU

CPO

FAG

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CONSTRUCTION DES GHM ET GHS A PARTIR DES ELEMENTS DESCRIPTIFS DU SEJOUR

Informations administratives
Date entre Date sortie Mode entre Mode sortie Date naissance Sexe Numro identifiant Age

Informations mdicales
Diagnostic principal Diagnostics relis Diagnostics associs Actes

Dure de sjour
Groupage des informations des diffrents RUM (si un seul RUM alors RSS = RUM) Groupage du RSS au sein de lun des 778 GHM existants (**) Affectation dun tarif opposable

RUM (Rsum d Unit Mdicale)

autre RUM

autre RUM

RSS (Rsum Standardis de Sortie) * GHM (Groupe Homogne de Malades) GHS (Groupe Homogne de Sjours)
* qui devient un RSA (anonymis) par suppression du N identifiant, date de naissance, regroupement codes postaux... ** en classification version10

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RAPPEL DE CONSTRUCTION
Si le principe de base repose sur une seule classification en GHM pour l ensemble des secteurs MCO, 2 barmes distincts coexistent (soit 2 chelles de GHS)
Une chelle pour les tablissements antrieurement sous DG, incluant les rmunrations des personnels mdicaux (tarif tout compris )et btie partir d une tude nationale de cots (ENC) une chelle pour les tablissements antrieurement sous OQN, excluant les honoraires des praticiens (libraux, financs l acte) et issue d une observation des tarifs constats via la facturation antrieure lAssurance maladie

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La Loi a cependant fix un objectif de convergence de ces 2 barmes tout en soulignant limportance dassurer le respect des spcificits propres chaque secteur (diffrences dans la nature des charges et des missions)
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LE PAIEMENT AU TARIF PAR SEJOUR : LES GHS

G.H.M.
Groupes Homognes de Malades

G.H.S.
Groupes Homognes de Sjours

LA DEFINITION DU GHM REPOSE SUR UNE NOTION DE VALORISATION MOYENNE QU IL A FALLU ASSOUPLIR AU VU DES SITUATIONS CONCRETES : carts en terme de dure de sjour : l EXH (supplments journaliers au del dune borne) en sus du GHS cart en terme de lourdeur de la prise en charge engendr par le passage en unit spcialise (ranimation, soins intensifs, surveillance continue, nonatalogie) : supplments journaliers en sus du GHS
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LES PAIEMENTS EN SUS DE CERTAINS CONSOMMABLES

PAIEMENTS EN SUS
MEDICAMENTS ONEREUX

DISPOSITIFS MEDICAUX

Paiement en sus de certains mdicaments (surtout les anticancreux) et certains dispositifs mdicaux, qui sont la fois onreux et introduisent une htrognit dans les GHS Gestion de listes limitatives par voie d Arrt (liste commune aux 2 secteurs pour les MO et 2 listes convergentes pour les DM) Flux lentre et la sortie (= diffusion de l innovation) Facturation sur la base du prix pay par ltablissement (prix dachat) major dune marge dintressement au regard du tarif de rfrence Rgulation mdicalise via les Contrats de bon usage : cf diapo suivante
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LES PAIEMENTS EN SUS DE CERTAINS CONSOMMABLES (2)

OBJECTIFS :
favoriser le bon usage de lensemble des mdicaments et des produits et prestations au sein des tablissements dans la perspective dune amlioration continue tant de la qualit que de la scurit des soins qui y sont prodigus. garantir le bien-fond des prescriptions des spcialits pharmaceutiques et des produits et prestations facturables en sus des prestations dhospitalisation fixer : calendrier dexcution, objectifs quantifis, indicateurs de suivi et rsultats, obligation de reporting ARH (rapports annuels et rapport final) mise en place dobservatoires avec une double mission : scientifique (suivi et analyse des pratiques de prescription) et expertise (appui des ARH)

CONSEQUENCES :

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Si respect des engagements contractuels : garantie du remboursement intgral 100% lanne suivante Si non-respect des engagements pris : possibilit pour le DARH de diminuer le taux de remboursement des produits facturables jusqu 70% (au lieu de 100%)
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MODALITE DE FINANCEMENT MIXTE : LES FORFAITS ANNUELS

FORFAITS ANNUELS
FAU CPO FAG

FORFAIT ANNUEL URGENCES

FORFAIT COORDINATIONS DES PRELEVEMENTS ORGANES 5 niveaux de forfait en fonction de lactivit et des spcificits de ltablissement

FORFAIT ANNUEL GREFFE 6 niveaux selon l activit et la nature des greffes ralises pour couvrir les dpenses exceptionnelles lies la greffe : dplacements des quipes de prlvement, astreintes spcifiques, coordination de transplantation.

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UN EXEMPLE DE MODULARITE : LE FINANCEMENT DES URGENCES

un forfait annuel visant couvrir une partie des charges fixes (personnel, quipement) et valu en fonction de lactivit des annes prcdentes ; forfait de base + tranches supplmentaires en tant que de besoin un tarif au passage, un prix national et une valeur unique (l ATU) quelle que soit la prise en charge (mais hors re-convocations) et non cumulable avec la facturation dun GHS (non facturation des passages suivis dune hospitalisation dans ltablissement et dans le champ MCO) ; financement non exclusif de la facturation des consultations et des actes externes un financement spcifique dans les ZSTCD (zones de surveillance de trs courte dure) : GHS de la CM 24, quelle que soit la dure de sjour (sauf si le sjour se poursuit dans un service dhospitalisation)
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LENVELOPPE MIGAC
MISSIONS DINTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC)

(Missions dIntrt Gnral et Aide la Contractualisation)

M.E.R.R.I. (*) Autres MIG

MIG

AC

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(*) Missions dEnseignement, de Recherche, de Rfrence et d Innovation

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M.E.R.R.I. : MISSIONS DENSEIGNEMENT DE RECHERCHE, DE REFERENCE ET DINNOVATION

hritage du mcanisme dit des 13% pour les CHU et CLCC, mais dispositif amnag par la mise en place de socles fixes et de parts variables double objectif poursuivi : prendre en compte les surcots rellement entrans par lensemble de ces missions et moduler les montants par tablissement en fonction dindicateurs de mesure de ces missions.

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LES AUTRES MIG (MISSIONS DINTERET GENERAL)

Regroupe certaines activits valorises via les retraitements comptables (donc sur des donnes transmises par les tablissements et valides par les ARH), complts au besoin denqutes spcifiques et rpondant gnralement 2 grandes caractristiques de base : des missions qui doivent tre maintenues quel que soit le niveau dactivit effectif et/ou des missions pour lesquelles il est difficile didentifier les cots par patient A titre dexemple : les SAMU, les centres antipoison, les quipes mobiles (soins palliatifs, griatrie), les soins des populations spcifiques, etc.
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LAIDE A LA CONTRACTUALISATION

enveloppes alloues par les ARH sur la base de critres objectifs dfinis rgionalement et sappuyant sur les orientations du SROS et sur la recherche damlioration de la qualit des soins ne peuvent pas tre utilises comme soutien la convergence ou pour accompagner ladaptation des tablissements limpact de la rforme

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CAS PARTICULIER : LHOSPITALISATION A DOMICILE (HAD)

principe du tarif tout compris visant couvrir lensemble des moyens mobiliss par la structure dHAD pour la prise en charge du patient hospitalis domicile (moyens humains, matriels, techniques), lexception des produits facturs en sus recueil dinformations mdicalises systmatique, sous la forme de rsums par sous-squences (RPSS). Chaque sous-squence de soins est dfinie par un Groupe Homogne de Prise en Charge (GHPC) qui consiste en une combinaison de 3 lments : un mode de prise en charge principal (MP), un mode de prise en charge associ (MA), un indice de Karnofsky (IK) qui mesure la dpendance chaque GHPC est affect un indice de pondration destin tenir compte de la dure de prise en charge, selon un schma de dgressivit au cours de chaque squence de soins Le tarif du GHT (Groupe Homogne de Tarifs) est ensuite obtenu par la combinaison du GHPC et de lindice de pondration. Il existe 31 GHT
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La gestion de la transition pour le secteur antrieurement sous-OQN

CA rel (RSFA, quivalent factures) Sjour 1 GHM 51 Sjour 2 GHM 540 Sjour n GHM n CA thorique (tarif rfrence GHS)

10 502 000 euros

Coefficient unique par tablissement

10 000 000 euros

1,0502
Application aux tarifs dun coefficient damortissement propre chaque tablissement et permettant de lisser limpact du passage entre recettes valorises par lancien systme et recettes attendues en mode T2A (coefficient samenuisant danne en anne jusqu disparatre en 2012) Page 22
Les tablissements antrieurement sous-OQN sont entrs dans la rforme au 1er mars 2005 Document ralis par toute lquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Androletti

La gestion de la transition pour le secteur antrieurement sous-DG

Dotation globale 2003
2004 T2A DAC (Dotation annuelle complmentaire) 2007 2012
Autres financements : MIGAC, Forfaits annuels, produits en sus des tarifs... Autres financements : MIGAC, Forfaits annuels, produits en sus des tarifs... Autres financements : MIGAC, Forfaits annuels, produits en sus des tarifs...

T2A T2A

DAC

Maintien jusquen 2012 dune partie du financement sous forme de dotation (dite DAC, pour Dotation Annuelle Complmentaire), cette dotation samenuisant danne en anne pour disparatre totalement cette chance (la valorisation de lactivit se faisant alors 100% des tarifs pour ce qui concerne la partie finance par les GHS).

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Les tablissements antrieurement sous-DG sont entrs dans la rforme au 1er janvier 2004 Document ralis par toute lquipe de la MT2A sous la coordination de Christophe Androletti

MODULATION TARIFAIRE VIA DES COEFFICIENTS GEOGRAPHIQUES

prendre en compte certaines spcificits qui psent sur les cots de fonctionnement (cot de la vie dont le foncier) lies la localisation gographique de certains ltablissements titre exceptionnel coefficient identique public / priv sappliquent aux GHS et GHT, supplments journaliers, sances, ATU, forfaits annuels ne sappliquent pas sur les listes de MO et DMI facturables en sus, les actes et consultations externes, les MIGAC
Ile de France : 7% (contre 10% en 2004 pour seulement Paris et petite couronne) Corse : 5% DOM : 30% La Runion, 25% dans les autres dpartements
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LEVALUATION DE LA REFORME
Les enjeux de lvaluation : Identifier les incitations produisant des effets non dsirs, notamment les risques sur lvolution de la qualit des soins Parvenir un quilibre entre incitation la productivit (efficacit de la rforme) et mise en place de financements complmentaires pour pallier les imperfections du modle Sassurer de la prennit des tablissements sans engendrer de situations de rentes Organiser la maintenance du modle conomique (classification, tarifs) Sassurer de la cohrence avec les autres dispositifs de rgulation (SROS notamment)
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Nota : Le Ministre a confi lvaluation de la rforme lHAS

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TROIS GRANDS ENJEUX

Limpact sur la rflexion stratgique et le projet dtablissement Limpact sur les modes de management interne : dcentralisation de la gestion, partage d informations entre soignants et administratifs, gestion des ressources humaines, formation, communication Limpact sur les systmes dinformation : Impact sur le systme dinformation mdicalis Impact sur le systme dinformation de gestion, et en particulier le dveloppement d une comptabilit analytique mdicalise

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LES EFFETS ET RISQUES A CONTROLER (issus des expriences trangres) DRG-creep : dformation du case-mix par amlioration du codage (gain en exhaustivit) ou par surcodage (pratiques dviantes) segmentation des sjours rduction des dures de sjour, sortie prcoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers laval (SSR, RF, HAD) slection des patients pour carter les cas les plus lourds sur-fourniture de soins ou sous-fourniture de soins

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LA NECESSITE DUN CONTRLE EXTERNE

Reprer des erreurs de codage des donnes mdicalises transmises susceptibles dinduire un paiement injustifi par lAssurance Maladie S'assurer que les tablissements se conforment bien leurs obligations de produire de l'information mdicalise de qualit Un contrle d'initiative rgionale, organis en deux tapes : Un contrle automatis, portant sur tous les tablissements de la rgion, destin reprer des atypies au sein des informations transmises Un contrle approfondi, sur site, des tablissements dpists l'tape prcdente, mais aussi de quelques tablissements tirs au sort dans la rgion
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Un modle qui se diffuse travers le monde...

Prcurseur amricain dans les annes 80: travaux universitaires dans les annes 70 utilisation des fins de financement compter de 1983 Dveloppement en Europe partir du dbut des annes 90: dans les pays nordiques: Sude, Norvge, Danemark dans certains pays du Sud de lEurope: Italie, Espagne, Portugal Extension actuelle dautres pays parmi les plus importants dEurope: par une rforme rapide et dampleur: Royaume-Uni, Allemagne de manire plus progressive: Suisse, Belgique Expansion galement dans le reste du monde: de longue date en Australie, au Canada, en Nouvelle-Zlande plus rcemment en Asie (Japon, Singapour, Tawan, Thalande) et en Afrique du Sud actuellement en Europe de lEst (Roumanie, Hongrie)
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Pour plus dinformations, contacter la Mission T2A par messagerie lectronique unique : tarification-mt2a@sante.gouv.fr

quelques sites Internet utiles : http://www.sante.gouv.fr http://www.reformes-hospitalieres.fr http://www.atih.fr

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