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ESPAO CREMERS

Espao CREMERS

tica, medicina e sociedade


CARLOS A. M. GOTTSCHALL
Conselheiro Titular do CREMERS. Membro Titular das Academias Sul-Rio-Grandense e Nacional de Medicina

SUMRIO: O autor relaciona a tica mdica de antes com a atual e aponta as diversas causas que levaram s mudanas verificadas, assim como suas conseqncias. Aponta tambm algumas situaes que adviro no futuro em torno do exerccio de uma medicina preditiva. PALAVRAS-CHAVE: A tica mdica no contexto atual, a moral mdica de hoje e de ontem, dimenses tico-polticas da medicina de amanh.

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Por menor que seja o apelo material de uma sociedade, esta no pode sobreviver, nem por curtos perodos, sem um sistema de regras e valores que regulem as relaes entre as pessoas. Aspectos fatuais que geralmente so contraditrios e opostos conforme os interesses pessoais em jogo se deixados livres inevitavelmente progridem at o confronto ou mesmo luta fratricida. A regulao das relaes atravs de leis, de cdigos, de mandamentos torna-se imperiosa para a harmonia da sociedade. tica que em grego escreve-se ethos significa conduta, comportamento. Ethos tem no seu correspondente latino mor o significado de moral. Deixando de ser apenas bons costumes, com o tempo passou a significar a filosofia ou a cincia do comportamento moral humano, capaz de estabelecer juzos de valores, visando, em ltima anlise, a defesa do homem e da vida, estendendo modernamente esse objetivo a toda a natureza, o que hoje chamado de Biotica. Sendo a vida o bem mais precioso que todos possumos, sua proteo, valorizao e aperfeioamento converte-se na maior meta a ser atingida.

O RIGENS DA TICA
Recuando um pouco no tempo, a noo de tica aparece nos poemas de Homero e Hesodo (sc. X a VII a.C.). Homero, o pico poeta cego, cujos poemas foram fonte de educao do povo grego, reconhecia como atributos (aret) dos homens nobres (aristoi, da a palavra aristocrata) um legado que vinha de deuses ancestrais, constitudo por bravura, coragem, honra e excelncia. tica ento antes de tudo um atributo dos seres nobres. O cavalheiro homrico representado pelo heri Aquiles, possuidor de carter, coragem e honra. Hesodo revelou a noo de trabalho atravs do mito de Prometeu e a noo de justia, atravs do mito das raas, defen-

dendo tambm a noo de direito. Para sua aplicao a tica depende da virtude, que a qualidade prpria para produzir certos e determinados resultados, hbito de praticar o bem, fazer o que justo, ter excelncia moral, probidade, retido, enfim o conjunto de todas as boas qualidades morais. A palavra tica vem associando-se Medicina desde a antiga Grcia e, passando por todas as pocas, chegou at os dias presentes. claro que os diferentes costumes e complexidades das sociedades grega, romana, medieval, renascentista, moderna e contempornea criaram demandas baseadas em anseios diversos, conduzidos por comportamentos resultantes de mltiplos estgios de evoluo social. Com a figura de Scrates (469-399 a.C.), a filosofia clssica associa o emergir da tica aplicada sociedade. Scrates buscava incessantemente a verdade, questionando, porm, todos os caminhos at chegar a ela, o que declarava no conseguir atingir, mas continuar buscando: s sei que nada sei. Suas dvidas, porm, assentavam-se e eram resolvidas sob a gide do bem, a partir da constituindo-se a unio entre bem e filosofia, que, sob a dominante influncia crist, caracterizou todo o pensamento ocidental at recentemente. Scrates elevou a tica sua dimenso racional, refletindo sobre ao e conhecimento, estimulando a superao da ignorncia e tentando travar impulsos em direo vaidade e ganncia, sempre com a justificativa de que o outro tambm uma pessoa que merece respeito prpria integridade. A dessacralizao da tica comeou mais notoriamente com Scrates e seu discpulo Plato que a trouxeram da altura dos deuses para ser aplicada na conduta humana e na sociedade. Scrates buscava mais o aperfeioamento humano, Plato preocupava-se mais com a organizao da sociedade, ambos tendo a viso de atingir o bem. Segundo Plato, talvez o mais influente filsofo da civilizao ocidental, a filosofia devia orientar a poltica e, sendo

a razo que comanda o bem, as paixes deveriam ser domadas pelo intelecto por meio da vontade. Somente conhecendo-se o bem seria possvel levar uma vida virtuosa e organizar a sociedade. a base da santidade crist e do imperativo categrico kantiano. Mdico uma palavra derivada de meth que significa maldizer, conjurar ou de medicus que sinnimo de mediador, feiticeiro. Desde a Idade do Bronze, transitando pela Idade do Ferro, Egito, Mesopotmia, ndia e outros lugares exerce-se a Medicina, passando pelas fases mtica, tcnica e cientfica, esta comeando apenas no sculo XVII, com a descoberta da circulao do sangue. Numa poca conturbada em que o cristianismo ainda no havia disciplinado as conscincias, inexistia atividade mais propicia ao altrusmo solidrio trazido pela tica do que a Medicina. Esta, com seus objetivos de curar s vezes, alentar geralmente e consolar sempre, nascera dos deuses. Asclpio, filho de Apolo e de uma plebia no esqueamos que os deuses gregos tinham fraquezas humanas , deu classe mdica sua origem divina. O tratamento podia ser buscado pelos pacientes mas antes de tudo era uma ddiva dos deuses, e a ao mdica situava-se entre o divino e o natural. Sua verticalidade no podia ser questionada e muito menos contestada. No sculo V a.C., os mdicos, cultivando preceitos mticos e atitudes irracionais, ou eram artesos itinerantes ou recebiam os pacientes em templos onde, induzidos a um sono hipntico, visualizavam Asclpio em sonhos que, depois de decifrados pelos sacerdotes, originavam conselhos e tratamentos que muitas vezes funcionavam, mormente em doenas autolimitadas ou psicosomticas. Embora no se praticasse cirurgia nos templos, havia uma coexistncia pacfica entre a medicina sacerdotal (tergica) e a medicina artesanal (cirrgica). Porm, por essa poca, Herclito

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j dizia que a natureza gosta de esconder a sua essncia, mostrando j saber que explicao sem causa e efeito geralmente enganosa.

TICA MDICA HIPOCRTICA


Hipcrates o pai da Medicina , figura totalmente humana, rejeitou o curandeirismo templista e introduziu a racionalidade na medicina, porm, fiel a princpios pitagricos de Pitgoras que ensinava ser a busca do equilbrio o objetivo da natureza , disse que as doenas no representavam castigos divinos mas se originavam de alteraes do clima, dos ventos, das guas, de desequilbrios orgnicos e alimentares, e que restituir a sade dependia principalmente de restaurar as foras naturais do corpo e do esprito. O pensamento hipocrtico colocou a Medicina no rumo certo. Embora a Medicina fosse protocincia, seu objetivo, como agora, era devolver e desenvolver a sade. A funo do mdico deveria ser de auxiliar da natureza mas tambm de intrprete de seus desgnios, no insistindo com tratamentos alm do possvel. Sua fora deveria recolher-se quando a misso de manter algum vivo constitua-se numa tarefa inglria. Conformar-se com o inevitvel fazia parte da sabedoria mdica. Se sua ao situava-se entre extremos de interferncia e de contemplao, jamais deixava de ser inquestionada; no esqueamos que Hipcrates, apesar de totalmente humano, era considerado descendente de Asclpio (depois Esculpio para os romanos). Ao paciente cabia seguir a conduta prescrita sem questionar, pois o objetivo desta era seu bem, destino que nasceu com a Medicina e que a ela sempre esteve incorporado. A virtude e a prudncia eram as vigas mestras da verticalidade hipocrtica, o que colocava o mdico

praticamente um observador desarmado e um terapeuta emprico sem grandes opes tcnicas quanto ao curar mas com grandes reservas de bondade, compaixo, amizade, protecionismo, cortesia, caridade e simpatia (etiqueta), virtudes que, diga-se de passagem, mesmo nesta poca de tcnica avanada, muitas vezes fazem mais falta para o paciente que uma fria prescrio. No esqueamos que medicina alvio, alento, consolo e por vezes cura. A medicina hipocrtica no mais do que a aplicao da razo ao conhecimento mdico e um despertar do humanismo virtuoso na arte de curar. Est embasada em preceitos homricos, pitagricos, socrticos, platnicos e esticos. O conhecimento hipocrtico deriva-se de uma observao emprica de repeties de ocorrncias, construindo uma tcnica baseada no mtodo indutivo, o que de certa forma decreta o nascimento da cincia; assim, a cincia comeou pela Medicina. Essas observaes empricas foram transformadas nos famosos aforismos que governaram toda a arte mdica por dois mil anos, muitos sendo verdadeiros at hoje. O primeiro cdigo regulamentador da profisso mdica conhecido o de Hammurabi (1728-1686 a.C.), na Babilnia. No obstante sejam conhecidos muitos mandamentos estabelecendo regras para a prtica da medicina antes do advento da era hipocrtica, o juramento hipocrtico fixa as bases da tica Mdica para a civilizao ocidental. Porm, esse documento, que uma das maiores construes morais do Ocidente e que na Idade Mdia chegou a ser escrito em forma de cruz apenas trocando-se os nomes iniciais pagos por denominaes crists , pode ter surgido a partir de compilao de textos mais antigos. Os principais conselhos morais escritos no Corpus Hippocraticum apontam para: reverncia aos mestres, respeito ao sigilo profissional, benefcio incondicional ao paciente, total respeito vida humana desde a concepo, moralidade pessoal e vida profissional ilibada. O Corpus Hippocraticum

rene um conjunto de textos mdicos de pocas e escolas distintas que foram recopilados pela Biblioteca de Alexandria no sculo III a.C, composto de 53 tratados perfazendo 72 livros. O conjunto dessa obra foi editado por mile Littr no sculo XIX. Princpio da Beneficncia: O ideal da cultura clssica a Medicina cura as enfermidades do corpo, a Filosofia libera a alma das paixes. Ao mdico cabia promover a forma fsica ideal do varo virtuoso aristocrtico, atravs de prescries de dieta e exerccios. O bom e o belo eram buscados no s no mundo ideal mas tambm no corpo humano, transformando esse objetivo na meta maior da medicina hipocrtica. A Medicina expressava o mundo natural e as teorias das doenas decorriam de explicaes sobre a ruptura de um equilbrio pitagrico que representava a sade. Torna-se evidente em toda a obra hipocrtica que a maior meta a ser buscada com o exerccio da Medicina o bem do paciente, no o enriquecimento do mdico (alguns, felizmente poucos, esquecem disso). Surge assim o princpio da beneficncia na tica mdica. O princpio da beneficncia significa fazer o bem, cuidar da sade, favorecer a qualidade de vida. Prendendo-se a esse princpio, o tratamento mdico busca oferecer um benefcio ao paciente ou, quando isso no possvel, pelo menos no causar dano (princpio da nomaleficncia). At recentemente a beneficncia foi um princpio soberano, hoje limitado pela necessidade de definir o que bem (autonomia do paciente), pela no aceitao do paternalismo, ou seja, a atitude que decreta o que bom para outrem sem direito a recus-lo, e por novos conceitos de justia. Entretanto, passando por todas as correntes de pensamento at os dias atuais, o princpio da beneficncia continua a ser o cerne da Medicina. Este princpio ao longo dos sculos encontrou respaldo na tica crist, no utilitarismo britnico,

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no imperativo categrico kantiano, na solidariedade marxista, na ajuda mtua anarquista e em filosofias orientais. Na viso hipocrtica, a beneficncia tornou-se uma inquestionada verticalidade a partir do mdico para o paciente. O advento do cristianismo que dominou na Europa Ocidental todas as formas de pensamento do ano zero at o incio da Renascena no sculo XV modificou os horizontes filosficos do mundo greco-romano, deixando para trs o politesmo e a concepo cosmolgica grega e incorporando cultura mdica uma nova ordem moral proveniente da concepo estica de um deus nico, do qual emanava toda a ordem universal. O uniculturalismo criou uma noo de bem e de perfeio que passou a dominar as conscincias pensantes. Agostinho incorporou Plato e Toms de Aquino incorporou Aristteles, considerado o primeiro empirista. Surge assim uma tica messinica pela qual o amor por Deus e pelo prximo expressado por meio da caridade crist. o amor agaptico, isto , que nada pede em troca, dirigindose princialmente para o pobre e o enfermo. A tica hipocrrica que nascera do amor ao homem por amor arte transmutou-se em amor arte por amor ao homem, sem pedir nada em troca. Surgem a medicina monstica e os primeiros hospitais. Mas o absolutismo teolgico e tanta nfase na filantropia retiraram estmulo e competncia tcnica, e a bondade tornou-se improdutiva.

R EGULAMENTAO DA PROFISSO MDICA


Pelos sculos XI e XII comearam a surgir as Universidades, no sculo XIII desenvolveu-se uma revoluo cultural e a medicina laica, que passou a ser crescentemente lucrativa. Na Europa, a Medicina teve incio como profisso regulamentada exigindo requisitos legais e acadmicos na Idade

Mdia com o aparecimento das primeiras Universidades e Faculdades de Medicina. Seus nascimentos confundiram-se com a atividade clnica, motivo pelo qual esta continuou governando as aquisies posteriores, como ensino, pesquisa, epidemiologia e medicina social. Abusos e erros mdicos eram condenados por tribunais eclesisticos ou pela justia comum, baseados em critrios religiosos ou em cdigos penais para mdicos. As bases da modernidade esto na descoberta da Imprensa, no Renascimento, na Reforma e na introduo da Matemtica nas relaes humanas, que, progressivamente, se consolidam do sculo XV ao sculo XIX. A Filosofia passa a centrar-se no Homem em vez de em Deus e na Natureza, depois surgem o Liberalismo e a Democracia, as Revolues Cientfica e Industrial. As preocupaes com o social e com o solidarismo passam a dominar o horizonte filosfico. Bemestar e liberdade individual dominam os anseios do homem, e seus arautos so a filosofia e a cincia, que reivindicam novos direitos, fazendo nascer a autonomia moral que contraria imposies tradicionais. A sociedade comea a tendncia de governar-se independentemente de um poder central arbitrrio. A verticalidade do princpio da beneficncia no se dissocia das manifestaes do paternalismo que sempre imperou nas sociedades, nas relaes sociais e polticas. Assim como o cidado comum antes do liberalismo no tinha licena para influir na poltica ou na gesto da sociedade, o paciente carecia de qualquer autoridade para contestar a conduta do mdico. O paternalismo comeou a entrar em crise quando Lutero, em 1519, desafiou a hierarquia eclesistica e o poder papal e disse que o homem podia relacionar-se diretamente com Deus atravs da f, dando a este um novo sentido de autonomia. Entretanto, s no fim da Idade Mdia, no sculo XVI, que na Inglaterra o Royal College of Physicians of London decide trocar a denominao de Cdigo Penal para Mdicos para Cdigo de tica, denotando uma mudana de postura em relao abordagem

dos pacientes. Mas apenas no ano de 1803 que foi publicado o primeiro cdigo de tica mdica numa concepo atual e usada pela primeira vez a expresso tica mdica por Thomas Percival no seu livro, obra fundamental da deotologia mdica, Medical Ethics: A code of institutes and precepts adapted to the professional conduct of physicians and surgeons. A obra de Percival nasceu de um apelo para que ele interferisse numa contenda entre mdicos, cirurgies, dentistas e farmacuticos quanto definio de responsabilidades e atribuies no tratamento de pacientes internados com febre tifide em Manchester. Foi redigida em 1792 como regulamento para a Manchester Royal Infirmary e publicada nove anos depois, precedeu e inspirou outros cdigos de tica mdica pelo mundo afora. O seu livro consta de quatro captulos que tratam da conduta profissional mdica nos hospitais e na prtica privada, da relao com os farmacuticos, da relao entre colegas e das obrigaes legais com o Estado. Segundo essa obra prima, o mdico deve exercer as virtudes hipocrticas de ternura, educao e solidariedade para com seus pacientes seguindo um paternalismo vertical , e de respeito, cordialidade e honestidade para com seus colegas. Definiu na prtica as reas de atuao e os limites de direitos dos mdicos, cirurgies e farmacuticos. Suas recomendaes ticas tiveram o mrito adicional de limitar o charlatanismo numa poca em que este era abusivo, pois previa sanes m conduta. Com Percival surgiu o princpio da justia aplicado Medicina e o Direito Mdico. Embora o Direito Mdico tenha surgido nessa poca, o princpio da eqidade na aplicao do direito para os pacientes s se consolidou depois da metade do sculo XX. Nos sculos XVIII e XIX, foi despertado o interesse do Estado pela sade pblica. No XX, a Declarao Universal dos Direitos Humanos con-

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solidou o direito sade confirmado por vrias afirmaes de princpios e diretrizes. O eixo mdico passou de individual a social. Progressivamente mais compromisso social e menos etiqueta. O crescente aumento das polticas sociais assegura pelo menos no papel o direito sade e universalizao do atendimento mdico, emergindo da o princpio da justia, expressado pelo pensamento de que justia a distribuio eqitativa e universal do que merecido.

TICA MDICA NA IDADE MODERNA


Se bem que vrios filsofos da Renascena, do Iluminismo e dos sculos XVIII e XIX tenham desenvolvido o tema da liberdade individual e da justia na sociedade, Locke, no sculo XVII, inaugurou a filosofia empirista base da cincia moderna , e Kant, no sculo XVIII, decretou o primado da moralidade inata do ser humano, da universalidade dos princpios morais e dos limites do cognoscvel, influenciando geraes posteriores de filsofos. A liberdade de conscincia a partir do sculo XVII e as Revolues Francesa e Americana reforaram a idia de livre arbtrio, de conscincia individual e de autonomia do ser humano, como direito vida, sade, liberdade e propriedade. Mas foi Nietzche quem moldou a competitividade e o individualismo do homem do sculo XX, dizendo que a moral uma conspirao dos fracos para subjugar os fortes e infundir-lhes um sentimento de culpa. Decretou a morte de Deus e o fim de toda moral crist, afirmando que o cristianismo no passava de uma filosofia para escravos. Apesar de todos os fatos narrados acima, os princpios da medicina hipocrtica, com mnimas oscilaes de um lugar para outro, atravessaram a poca de dominao romana, a Idade Mdia e at a Idade Moderna. To so-

lene continua sendo o poder do mdico que a revoluo liberal s chegou medicina no meio do sculo XX, at ento predominando os valores do mdico acima dos do paciente. O extremo da beneficncia o paternalismo, seja na poltica, na religio, na governabilidade do prprio corpo, na deciso sobre um tratamento mdico e at sobre a melhor maneira de morrer. O poder absoluto da deciso mdica comeou a declinar com o crescimento dos direitos civis, incremento da tecnologia nos procedimentos mdicos, surgimento de novas profisses da sade e exigncias de compartilhamento do conhecimento. Depois da metade do sculo XX comearam a desabrochar as reivindicaes do mundo contemporneo Medicina. A Cincia e a Medicina estavam indo longe demais sem um maior controle tico, e apenas os princpios da beneficncia e da no-maleficncia conduzidos pelas virtudes mdicas no mais podiam responder a todos os desafios. Aps os anos sessenta do sculo XX, o avano da tecnologia mdica, o intervencionismo crescente no corpo humano, a expanso dos conceitos de justia, o evoluir dos direitos humanos, os conflitos de interesses com a indstria removeram o absolutismo dos princpios da beneficncia e da no-maleficncia como justificativa para uma ao mdica todo poderosa, tornando a relao mdicopaciente mais horizontal e menos vertical, e transferindo para o paciente direitos de informao, de esclarecimento e de deciso sobre a atitude mdica proposta. Problemas que nunca causaram desafios aos mdicos at o sculo XX como teraputicas radicais e terminais, eutansia, regulamentao do aborto, inseminao artificial, transplante de rgos, pesquisa sobre clulas tronco, descarte de embries, efeito de transgnicos sobre a sade humana, ato mdico, o que moralmente aceitvel e o que apenas efeito, poltica de sade, biosegurana, tcnicas de fertilizao e outros passaram a exigir responsabilidades, posicionamentos e solues por parte destes.

Princpio da Autonomia: O dever do mdico aplicar o princpio da beneficncia mas o direito do paciente ser informado e decidir sobre si mesmo, uma vez que a competncia tambm pode atrapalhar, pois nem tudo que dado em demasia melhor do que o justo meio que vem da prudncia, como recomendava o grande Aristteles. Respeito pelo paciente inclui no s a preocupao pelo seu bem estar mas tambm o respeito pelos seus desejos. Assim, o conceito de autonomia est ligado racionalidade, atributo especfico do homem. a emancipao da razo humana, a capacidade de pensar, avaliar, decidir, agir, enfim, governar-se. Esse princpio generalizou-se na tica mdica a partir da dcada de setenta do sculo XX, principalmente pelo avano da democracia participativa, a desconfiana para com a autoridade e a competncia tcnica em particular, introduo do direito, da economia e do comrcio nas decises mdicas. Autonomia deve ser exercida com conhecimento de causa e sem coao externa. Para isso, o paciente deve ser corretamente informado pelo mdico. A nica restrio autonomia, tanto para Kant quanto para Stuart Mill, a proteo dos outros e da sociedade quando a autonomia individual os ameaa. O prprio bem do paciente, quer fsico, quer moral, no seria uma razo suficiente para limit-la. No privilegia tanto o papel do mdico nas decises mas o torna parceiro do paciente no tratamento. O princpio da autonomia expressa-se principalmente pelo consentimento informado, tornando o paciente partcipe das decises e o ltimo rbitro das aes teraputicas que lhe so propostas pelo mdico. Quando o nvel de conscincia do paciente impede o exerccio de sua autonomia, a deciso deve ser tomada pelo responsvel mais prximo. Se este no estiver presente, pelo mdico, que deve basear-se no princpio da beneficncia (sempre a beneficncia, a base da Medicina!).

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Princpio da Justia: Quando h dvida se deve prevalecer o respeito pela autonomia, pela beneficncia ou pela economia de recursos para aplicar a outros, apela-se para a justia, ou seja, a distribuio equitativa, universal, do que merecido. Uma injustia ocorre ao negar-se um direito ou estabelecer-se um nus indevido a um paciente. um conceito tambm recente que veio se delineando nos ltimos trezentos anos. Decorrente da entrada do Direito na Medicina, da evoluo da aplicao da tica e dos direitos humanos, pelos anos setenta do sculo XX firmou-se a noo de eqidade na distribuio dos recursos do Estado para custear as aes mdicas, surgindo o princpio da universalizao da justia. Este busca a otimizao das boas conseqncias dos atos e o mximo benefcio pelo mnimo custo. Do princpio de defesa da vida surge o de qualidade de vida, o que justifica o direito sade e teraputica. A justia o princpio que obriga a comunidade, pelo menos na lei, a garantir a todos os seus membros o acesso aos meios necessrios de tratamento. Mas como aplic-la em situaes concretas, particulares e conflitivas? Suas limitaes decorrem principalmente dos fatores econmicos, pois no se geram recursos do nada. Por outro lado, como quantificar a dor, a incapacidade, a morte? O problema da justia saber quem so os iguais. Quem deve receber assistncia quando no h recursos para todos? Como selecionar? Todas essas questes, ao lado de imposies hipcritas, colocam o princpio da justia ou da eqidade como o mais difcil de aplicar.

P RINCIPALISTAS E ANTIPRINCIPALISTAS
Como se v, a tica mdica nutrese atualmente dos princpios da beneficncia ou pelo menos da no-maleficncia, da autonomia e da justia,

sendo o da beneficncia que continua o primeiro e mais importante , influenciado pelos outros e os influenciando. No h mais um absolutismo na viso da ao mdica mas um relativismo de aes influentes e influenciadas por contingncias. A teoria dos princpios (beneficncia, no-maleficncia, autonomia, eqidade) firmada depois da metade do sculo XX no necessariamente colide com a clssica teoria das virtudes mesmo porque o componente mais importante, a beneficncia, pertence a ambas , mas no hierarquiza posies, motivos pelos quais os principalistas divergem em assuntos atuais, como os j citados: teraputicas radicais e terminais, eutansia, regulamentao do aborto, inseminao artificial, transplante de rgos, pesquisa sobre clulas tronco, descarte de embries, efeito de transgnicos sobre a sade humana, ato mdico, o que moralmente aceitvel e o que apenas efeito, polticas de sade, biosegurana, tcnicas de fertilizao e outros. Da surgiram posies antiprincipalistas, mais baseadas no bem estar e na prpria opo do paciente do que na viso de bem e bom. Muitos dizem que no h princpios morais inflexves e que cada caso deve ter seu julgamento prprio, um relativismo muito perigoso, penso eu. Como no h consenso, outros esto propondo uma tica normativa e humanitria, procurando conciliar diferentes crenas e concepes. Mas como homogeinizar a cultura sem cair no absolutismo, sempre de to nefastas conseqncias? Entretanto, h o consenso entre os mdicos de que as aspiraes da Medicina so universais, com pequenas variaes de cultura para cultura, o que tem sido usado como argumento para a construo de uma tica que atenda s necessidades complexas e conflitivas do mundo atual. Assim, grupos federados de mdicos internistas europeus e americanos, reconhecendo aspiraes e necessidades comuns, idealizaram uma nova carta mdica que se assente sobre um contrato social e primazia das necessidades dos pacientes, ressaltando

ateno a um declogo de competncia profissional, honestidade, confidenciabilidade, relacionamento adequado, qualidade do atendimento, acesso ao sistema de sade, justa distribuio de recursos, conhecimento cientfico, administrao de conflitos de interesses, responsabilidade profissional. Porm, seria ridculo dizer que essa listagem representa outra nova tica mdica, pois, se for dissecada, veremos que todos os tens cabem dentro dos clssicos princpios de beneficncia (ou pelo menos de no-maleficncia), autonomia e justia. Mais do que tudo, esse declogo reconhecendo desafios mutantes profisso mdica coloca caminhos para chegar de uma maneira adequada trade tica ou biotica.

N ASCIMENTO DA BIOTICA
O mtodo cientfico, que s surgiu no sculo XVII, baseia-se em observao, experimentao, anlise e concluso. Entretanto, se este mtodo capaz de fornecer domnio sobre o fatual, no possui legitimidade para o consumo humano, isto , a tica continua fornecendo o juzo de valor, porque os conceitos de bem e bom seguiro sendo inerentes especulao humana e independentes do mtodo cientfico. Considerando a integralidade das realizaes humanas, no pode existir excelncia sem tica. Excelncia sem tica, como tantas vezes ocorre, pode ser anti-humana. Tradicionalmente, a deontologia mdica usada para definir os postulados morais de atuao do mdico junto ao paciente e para regular os conflitos entre os mdicos e outros profissionais da sade. Se bem que sempre tenha atuado em defesa do homem e da vida, no estendeu sua ao para todas as formas de vida na natureza. A viso de sacralidade de tudo que vivo no nova e tem sido cultiva-

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da por vrias religies, cujo exemplo mais notrio o do budismo. No mundo cristo, existe o magno exemplo do amor de So Francisco pela Natureza e por todas as formas da Criao, quase como uma rebeldia ao feroz antropocentrismo medieval (homem feito imagem e semelhana de Deus, dono do universo), podendo-se dizer que So Francisco foi o mais budista dos cristos e o primeiro ecologista. Mas a ganncia humana esqueceu essa lio por sculos. Entretanto, fatos acontecidos no sculo XX, cuja grandiosidade orgulhou e intimidou a humanidade, despertaram a necessidade de estender a viso tica de preservao da vida a toda a natureza, o que motivou o surgimento da moderna biotica: a bomba atmica (domnio do tomo), com seu potencial de destruio, a chegada do homem a lua (domnio do cosmos), com a possibilidade de viagens interespaciais, e o projeto do genoma humano (domnio de si mesmo), com a possibilidade de alterar o cdigo gentico. O homem estava indo longe demais sem nenhum controle tico. Warren Reich, editor da Encyclopedia of Bioethics, explica as origens da Biotica em trs reas diversas: a experimentao em seres humanos, o uso social da medicina e o emprego da alta tecnologia na prtica mdica. O relatrio Belmont que, em 1978 nos Estados Unidos, definiu as bases ticas da medicina experimental, referia-se apenas s questes ticas derivadas da experimentao em seres humanos, deixando fora todo o campo da prtica clnica e assistencial. Mesmo assim, a Biotica nasceu da Medicina e, estendendo os princpios da tica mdica natureza, universalizou-se e passou a aplicar-se a todas as cincias da vida. A Biotica produto da sociedade de bem estar ps-industrial e da expanso dos direitos humanos que marcam a transio do estado de direito para o estado de justia. difcil uma definio sumria de Bioti-

ca pois as definies tendem a fixar fronteiras e a Biotica no tem fronteiras, como a vida no deve ter amarras. Contudo, pode ser dito que Biotica o estudo sistemtico da conduta humana nos campos das cincias biolgica e da sade, na medida em que esta conduta seja examinada luz de valores e princpios morais. multidisciplinar, pois abrange, alm da deontologia mdica, investigaes, questes sociais, animais e ecologia. Todas as formas de vida numa sociedade democrtica, pluralista, secular e conflitiva. A chamada trindade biotica assenta-se no trip: autonomia (paciente, informe consentido), beneficncia (mdico, melhor resultado com menor risco) e justia (sociedade, distribuio equitativa de recursos), o que exige constantes critrios de deciso, e que esses critrios sirvam para transformar a tecnocracia dominadora (cincia sem tica, destruio do meio ambiente e da vida, democracia do direito) em tecnologia servidora (cincia eticamente responsvel, respeito ao meio ambiente e vida, democracia da justia). uma filosofia prtica e razovel, capaz de justificar uma escolha, uma adeso, um valor. Assim, a moderna tica mdica influenciou a Biotica e por esta tem sido influenciada. Conforme resume Freitas Drumond, no seu belo livro O Ethos Mdico, evoluiu daquela de cunho naturalista (obediente lei natural, tendo a sacralidade da vida humana como regra de ouro), caracteristicamente paternalista (com a hipertrofia do princpio da beneficncia usado geralmente de forma impositiva ou vertical), com deontologia profissional dogmtica (sob forma de cdigo) e autoritria (por parte do mdico). A nova moral tem o perfil normativista (baseado na diferenciao entre fatos e valores e a qualidade de vida como regra de ouro), de cunho autonomista (baseada no respeito autodeterminao da pessoa quanto sade, vida e morte) e de comportamento social ou civil (uma postura crtica e democrtica).

Um ato profissional perfeito deve estar submetido a trs requisitos: propriedade, justeza e adequao, e a profisso deve ser submetida tcnica, ao aprimoramento profissional e tica. As profisses no existem para servir aos seus membros mas sim sociedade. O lema mximo da tica o bem comum e as reflexes ticas estaro sempre a asseverar que o homem o fim ltimo e o maior de todos os valores. Comprometem a tica: a insensibilidade individual e social, a racionalizao dos fenmenos sociais e a viso apenas economicista do mundo. Em todas as pocas a Medicina tem sido limitada por um conhecimento que impede seu completo sucesso, porm, quando a ignorncia diminui um ponto a eficincia ganha outro. Entretanto, a medicina moderna deve continuar sendo uma mescla de competncia e compaixo. Para ser um bom mdico, o profissional no precisa deixar de ser um mdico bom.

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