Algoneurodistrofia, diagnostic i tratament

Sinonime: algoneurodistrofia, distrofia reflex simpatic, atrofia Sudeck, sindromul umr mn. Semnific un sindrom dureros cronic, fr topografie dermatomial i fr interesarea unui nerv periferic, de intensitate disproporional fa de evenimentul declanator, nsoit de tulburri vasomotorii i sudorale. n 1995, Asociaia Internaional a Durerii definete sindrom dureros regional complex (Complex Regional Pain Syndrome) cu dou entiti: tipul I care corespunde algoneurodistrofiei i nu se asociaz cu leziuni nervoase i tipul II care corespunde cauzalgiei i este asociat invariabil cu leziuni nervoase. Diagnostic clinic AND este caracterizat de triada manifestrilor vegetative, motorii i senzitive. Tabloul clinic este dominat de durere, a crei intensitate este disproporional fa de importana traumatismului. Principalele semne i simptome ale algoneurodistrofiei sunt cuprinse n tabel. Durere Edem Modificri ale temperaturii cutanate locale Modificri ale culorii tegumentare locale Reducerea amplitudinii de micare Este acceptat faptul c prezena a minim 4 elemente din cele 5 enumerate pune diagnosticul de AND. Evenimentele declanatoare sunt multiple. Exist un procent de circa 25% din cazuri n care evenimentul declanator nu poate fi identificat. Patologia membrelor (traumatisme, chiar minore, poliomielit, polimialgie reumatic, micri repetitive ale extremitilor, sindromul de tunel carpian, operat sau nu, infecii, imobilizarea prelungit n aparat gipsat sau atel, repaus prelungit la pat) Patologia sistemului nervos central (traumatisme cerebrale sau medulare, accidente vasculare cerebrale, scleroz lateral amiotrofic) Patologia aparatului cardiovascular (boala coronarian ischemic, infactul miocardic) Intervenii chirurgicale Factori de risc ai AND sunt citai dislipidemiile, diabetul zaharat, hemiplegia, alcoolismul. AND este subdiagnosticat. Afecteaz n proporie egal ambele sexe. Se ntlnete la toate vrstele, cu o frecven mai mare n decada a treia, dar exist i la copii. La acetia rspunsul la tratament este mult mai bun. Evoluia clinic se ncadreaz n trei stadii, n funcie de vechimea i tipul semnelor i simptomelor. Deosebim un stadiu acut, un stadiu distrofic i un stadiu atrofic. Nu exist un consens strict privind intervalele de timp care separ cele trei stadii ntre ele. Diagnosticul de stadiu Stadiul acut 6 sptmni 3 luni Localizare precis la un segment de membru Disproporionalitatea simptomatologiei fa de leziunea iniial Stadiul distrofic 6 luni 1 an Tendina semnelor i simptomelor de a deveni difuze. Evoluia clinic n continuitate, dinspre distal spre proximal (centripet), n oglind (la membrul contralateral) sau la oricare alt regiune a corpului, posibil supus unui alt traumatism Sever, constant, accentuat de atingere, micare Cu caracter mai puin localizat, este durere difuz Stadiul atrofic Extinderea manifestrilor clinice Ireversibilitatea leziunilor atrofice. Frecvent apar modificri psihiatrice. Un procent mic de pacieni pot dezvolta AND pe tot corpul.

Durata Caracteristi ci

Durere local

Edem local

Intens, disproporionat fa de severitatea leziunii Caracter de arsur sau neptur Accentuat de poziia decliv a membrului, de atingere, de micare, de conflicte emoionale Fr caracter dermatomial Aspecte particulare: hiperpatie (durere persistent dup ndeprtarea simulului) sau alodinie (durere la atingeri uoare). Moale, pufos Calde, roii, uscate

De intensitate mai redus, totui domin tabloul clinic Difuz, se ntinde proximal, poate cuprinde tot membrul Agravat de atingeri uoare (de mbrcminte), de aplicarea factorului rece Poate avea exacerbri spontane

Tegumente

Pierde caracterul moale, pufos Devine indurat Tendin de a se extinde Cianotice, cu livedo reticularis

Dispare Subiri, lucioase, atrofice, reci, 1

Ulterior devin transpirate

palide,

reci,

Mobilitate Contracii musculare involuntare Fanere

Limitarea amplitudinii de micare n segmentul afectat (redoare articular) Creterea accentuat a fanerelor n regiunea afectat (unghii i pr)

Hiperhidrotice Reci (hipotermie) Subiri, hipotrofie, diminuarea striaiilor fiziologice Mult limitat (redoare important)

ntinse,

Redoare important, mergnd pn la ankiloz

pot apare micri involuntare ale segmentelor de membre afectate (tremor, spasme, distonii). Ele se asociaz i cu posturi distonice Unghiile cresc ncet, sunt deformate, cu striaii, sfrmicioase, se rup cu uurin Prul este aspru, se rrete, ncepe s cad Hipotrofie (vizibil la vrfurile degetelor) Hipotrofie, cu tendin de a se ntinde ipsi- sau contralateral Radiografiile segmentelor osoase care arat osteoporoz ptat. Scintigrafia osoas n 3 faze este pozitiv.

esut subcutanat esut muscular Investiga-ii paraclinice

Nu sunt modificate

Fascii ngroate, cu fibroz, noduli subcutanai Contraturi retracturi Radiografiile standard cu demineralizare difuz i sever, cu atrofii osoase.

Diagnosticul pozitiv este n primul rnd clinic. Nu exist test paraclinic sensibil i specific pentru diagnosticul de AND. n laboratoare sunt folosite n scop de cercetare termografia, determinarea fluxului sangvin cutanat (timpul de umplere capilar), a funciei sudorifice i rspunsul tegumentului la curent galvanic i la aplicarea gheii. Investigaiile imagistice utile sunt scintigrafia osoas i rezonana magnetic nuclear cu gadoliniu. Radiografiile standard evideniaz pierderi ale substanei osoase de peste 30%, prin urmare nu sunt utile pentru un diagnostic precoce. Diagnostic diferenial Principalele afeciuni care trebuiesc excluse sunt enumerate n tabel. Tromboza venoas profund i tromboflebita Plasarea incorect a aparatelor gipsate i a atelelor Sindroame de ncarcerare (entrapment): sindromul de apertur toracic superioar, sindromul de tunel carpian Traumatisme propriu-zise (fracturi, luxaii, entorse) Tratamentul este complex i necesit o echip multidisciplinar, care cuprinde recuperaionist, anestezist, kinetoterapeut, maseur, chirurg, psiholog, psihiatru. Tratamentul poate fi structurat n dou etape: etapa conservatoare i, n cazul eecului acesteia, terapia intervenionist. Obiectivele tratamentului sunt cele din tabel. Tratamentul trebuie s fie precoce i energic pentru a asigura reversibilitatea afeciunii. Educaia pacientului Desfurarea unei activiti fizice ct mai aproape de normal Reducerea durerii Determinarea contribuiei sistemului simpatic la durerea din cadrul AND 1. etapa conservatoare Abordarea pacientului trebuie nceput cu latura educaional. Acestuia i se va explica natura cronic a afeciunii, faptul c durerea face parte dintr-un cerc vicios i nu are rol protector, ci, din contr, unul de perpetuare a disfuncionalitii. Piatra de temelie a tratamentului AND const n utilizarea ct mai aproape de normal a membrului afectat. Toate metodele terapeutice sunt utilizate n scopul facilitrii micrii segmentului afectat. a. terapia simptomatic a.1. terapia durerii a.1.1. medicamentos: dozele se cresc progresiv i dup instalarea efectului se scad progresiv a.1.1.1. antiinflamator nesteroidian, antialgic obinuit (acetaminofen), antialgice cu aciune complex asupra sistemului nervos central (tramadol) a.1.1.2. modificarea somnului i a ritmului circadiaan: antidepresive triciclice a.1.1. 3. crize paroxistice dureroase, diurne sau nocturne: anticonculsivante (gabapentina 300 600 mg de trei ori/zi) a.1.2. electroterapie antialgic: joasa frecven (TENS) a.1.3. imobilizarea n scop antialgic cu precauie (nocturn) atele dinamice, amovibile 2

a.2. edemul i fibroza a.2.1. medicamentos: antiinflamatoare steroidiene a.2.2. posturare antidecliv, masaj centripet, manete pneumatice a.2.3. electroterapie dinamogen (cureni galvanici, joas i medie frecven), ultrasunet a.2.4. kinetoterapie (mobilizri pasive ale segmentelor supra- i subiacente, contracii musculare active) a.3. hipersensibilitatea cutanat a.3.1. desensibilizri cutanate cu stimulri tactile de intensiti diferite a.3.2. hidrotermoterapia la temperatur neutr i micrile active a.4. instabilitatea vascular a.4.1. aplicaii reflexe (ganglionul stelat pentru membrul superior, zona lombar i a trigonului Scarpa pentru membrul inferior) de electroterapie (joas i medie frecven n forme dinamogene, nalt frecven), ultrasunet, termoterapie superficial (parafin, pungi termice) a.5. contraciile musculare involuntare, hipertoniile: anticonvulsivante a.6. redoarea articular prin retractura-contractura esuturilor moi: kinetoterapie (stretching) a.7. demineralizarea osoas a.7.1. medicamentos: calciu i vitamina D, bifosfonaii (n studiu) a.7.2. kinetoterapie: exerciii active cu rezisten i n cmpul gravitaional a.8. evaluare psihosocial i aspecte emoionale: psiholog, familie, anturaj b. terapia patogenetic Teoria implicrii simpaticului susine c n urma unui traumatism declanator apare o suprastimulare a sistemului nervos simpatic pe fondul unei personaliti predispozante. Conform acestei teorii, n periferie, la locul traumatismului, apar interaciuni ntre sistemul simpatic i cile de transmisie nociceptive, care duc la instalarea unui cerc vicios, n cadrul cruia modificrile vasculare, senzitive i motorii au un caracter autontreinut. Importana personalitii predispuse la depresii este controversat, multe studii dovedind faptul c depresia este de fapt secundar durerii cronice. b.1. anihilarea vasoconstriciei simpatice: b.1.1. verapamil retard, 240 mg doz unic, n caz de intoleran se recomand b.1.2. ketanserina: 20 40 mg de 2 ori pe zi, n caz de intoleran se recomand b.1.3. pentoxifilina 400 mg de 2 ori pe zi Teoria participrii unui rspuns inflamator anormal, este mai recent i atribuie modificrile clinice producerii radicalilor hidroxil n urma unui proces inflamator sau ischemic local. Aceti radicali distrug esuturile sntoase, crend, de asemenea, un cerc vicios. b.2. substane care fixeaz radicalii hidroxil (scavengers) b.2.1. dimetilsulfoxid local, concntraie 50% b.2.2. N-acetilcisteina per os, 6000 mg de 3 ori pe zi c. kinetoterapia c.1. pasiv: micri pasive continue c.2. stretching pentru esuturile moi periarticulare i pentru esutul muscular c.3. kinetoterapia activ: hidrokinetoterapia, exerciii active cu rezisten progresiv 2. etapa intervenionist, n cazul eecului terapiei conservatoare blocuri simpatice (3 6), n scop diagnostic, terapeutic i prognostic a.1. ganglionul stelat (membrul superior), blocul simpatic lombar (membrul inferior) a.2. fentoalmin i.v. pentru cazurile n care nu se poate realiza un bloc simpatic sau exist localizri multiple ale AND a.3. blocarea regional a simpaticului cu agent simpatolitic (guanetidic, bretiliu, clonidin) cu aplicarea local a unui garou a.4. blocuri epidurale (eficacitate redus) simpatectomie n cazul n care participarea simpaticului este important (pentru blocurile simpatice); se poate face laparoscopic pentru membrul superior, iar pentru membrul inferior fenolizarea nervilor simpatici sau extirparea lor chirurgical stimulator medular la nivelul cordoanelor posterioare, pentru cazurile severe i rebele la tratament, pentru a bloca transmiterea ascendent a impulsurilor nociceptive.

a.

b. c.