ANATOMIA PEDIATRICA Los nios, desde el momento de su concepcin, son seres en plena evolucin con caractersticas anatmicas, fisiolgicas

y psicolgicas que lo diferencian fundamentalmente del adulto. No debe ser considerado como un adulto pequeo. Estas diferencias se hacen menores con el crecimiento, llegando a ser anatmicamente muy semejantes desde el periodo preescolar (2 aos) Este desarrollo y crecimiento es de gran magnitud: En 20 aos se aumenta de estatura 3 1/2 veces y de peso cerca de 20 veces. Crecimiento: Involucra multiplicacin y aumento de tamao de clulas (cuantitativo) Desarrollo: Diferenciacin, integracin y perfeccionamiento de funciones (cualitativo). Requiere de la estructura. Caractersticas del crecimiento y desarrollo Continuo Secuencia fija : Cfalo caudal y centro distal Predecible Mensurable Velocidad variable : con 2 periodos de gran velocidad (desde la concepcin hasta el 1 ao / adolescencia) - Velocidad variable segn sistemas (Curva crecimiento por sistemas) - Individualidad Indicadores de crecimiento - Peso, Talla y Permetro del crneo Al nacer (en promedio): Peso 3.500 grs. Talla 50 cms. P.C. 35 cms. Luego existen tablas por meses y aos segn sexo Tambin frmulas para nios sobre la edad prescolar: Peso: (edad * 2) + 8 Talla: (edad 4) * 5 + 1 metro

Indicadores de maduracin - Denticin : Temporal a partir del 2 semestre, completndose a los 21/2 aos(20 piezas) Definitiva, desde los 6 a los 12 aos, luego de la cada de los temporales, reemplazndolos y agregndose los molares definitivos (32 piezas) - Centros de osificacin: A partir del nacimiento en las epfisis de los huesos largos aparecen los ncleos de osificacin secundarios (los 1 son intrauterinos), durando hasta aproximadamente los 20 aos, cuando se osifican por completo. - Control de esfnteres : entre el 2 y 3 ao de vida (primero rectal luego vesical) - Maduracin psicomotora: motora coordinacin social lenguaje - Maduracin sexual: pubertad con caractersticas sexuales secundarias (Tanner) Proporciones corporales Los diferentes segmentos corporales no se desarrollan por igual: Nacimiento: Crneo grande, cara pequea (25% del cuerpo), EEII (30% del cuerpo) Adulto: Cabeza (12.5% del cuerpo), EEII (50% del cuerpo) - Crneo: a los 6 aos tiene el 90% del tamao definitivo - Huesos de la cara: Crecimiento constante hasta los 20 aos (por desarrollo de vas respiratorias, maxilares y erupcin dentaria) - El cuello del RN es muy corto (cabeza unida al trax); las clavculas y las costillas estn en posicin horizontal; el trax del RN tiene una forma cilndrica. - En el transcurso de los primeros aos y debido a la marcha, las clavculas y las costillas comienzan a tomar una posicin ms oblicua que se completa

alrededor de los 7 aos. Con esto la forma del trax se aplana, el cuello se alarga, adquiriendo aspecto adulto. La columna vertebral al nacer prcticamente no presenta curvaturas, estas comienzan a formarse a medida que el desarrollo motor progresa, en direccin cfalo caudal. La curvatura cervical se observa en el nio cuando ya es capaz de sujetar la cabeza y la lumbar se desarrolla cuando el nio ya comienza a caminar Las piernas son cortas al nacer, presentando un crecimiento ms rpido en los primeros aos de vida que el resto del cuerpo. Con el inicio de la marcha, las piernas se arquean ligeramente (genu valgo), corrigindose esto alrededor de los 6-7 aos por el desarrollo muscular. Los pies en los primeros aos tienen aspecto de pie plano, debido a la falta de desarrollo de la musculatura plantar y a la presencia de tejido adiposo. Los arcos plantares se empiezan a observar alrededor de los 21/2 a 3 aos, favorecidos por el ejercicio y uso de zapatos adecuados. Las extremidades superiores durante toda la infancia son proporcionalmente ms cortas que las del adulto, crecen a gran velocidad durante la adolescencia hasta su tamao final

CARACTERSTICAS ANTOMO FISIOLGICAS DEL NIO Sistema Nervioso Al nacer es uno de los ms inmaduros, con actividad predominantemente refleja, pero crece y se desarrolla a gran velocidad en los primeros aos de vida, para declinar en la etapa pre-escolar y estabilizarse hacia la pubertad. Anatmicamente, en el RN, se observa un encfalo que macroscpicamente se diferencia de el del adulto, con la presencia slo de las cisuras y surcos de mayor importancia, dejando entrever, por ejemplo el lbulo de la nsula a travs de la cisura lateral. El aumento de la masa enceflica en los primeros aos determina el crecimiento del crneo. As en el primer ao triplica su peso, con un aumento del permetro craneano de 12 cms. En el RN el peso del cerebro representa aproximadamente un 10% del peso corporal, en el adulto slo un 2%. La mielinizacin de fibras nerviosas es esencial para conducir correctamente los impulsos nerviosos. Esta se inicia hacia el 4 mes fetal y se completa cerca

de los 6 aos de vida. Las ltimas fibras en mielinizarse son las de centro superiores, corteza cerebral y tlamo. El tono muscular (evidencia de conexin entre sistema nervioso y muscular) est en el RN aumentado, observndose una flexin generalizada. Esta hipertona es mxima en el 1 trimestre, para luego disminuir hasta alcanzar un grado mximo de hipotona entre el 1 y 2 ao de edad. Organos de los sentidos - Tacto y sensibilidad: La primera respuesta al tacto se desencadena en la regin facial (espacialmente en labios), luego en extremidades y finalmente en tronco. - Audicin: Al momento del nacimiento el odo interno y el medio tienen prcticamente el tamao adulto, aunque la membrana timpnica es ms pequea y est ubicada en una posicin ms oblicua. El odo externo es cartilaginoso y mucho ms corto que el del adulto. La tuba auditiba es tambin ms corta y est ubicada en una posicin ms horizontal. - Visin: Se inicia con el nacimiento, desarrollndose a gran velocidad hasta los 3 aos, para madurar a los 7 aos. En el RN los ojos son pequeos y estn ubicados en un plano profundo, los msculos oculares son inmaduros y la funcin visual es imperfecta (permitiendo diferenciar luz y sombra y tambin permitiendo reconocer un rostro humano a 20 cms. de distancia). Con el tiempo se madura el sistema llegando a la conformacin del adulto. Por otra parte al nacimiento se encuentran cerrados los conductos lagrimales, que drenan las lgrimas hacia el saco lagrimal, situacin compensada por la escasa produccin de la grimas de este periodo. Hacia los 2 meses estos conductos se ensanchan espontneamente en la mayora de los nios. - Olfato: No bien estudiado, aunque se reconoce su presencia desde el nacimiento. - Gusto: Presente desde el nacimiento, se va diferenciando hasta los 2 o 3 meses donde permite diferenciar los sabores de sus distintos alimentos.

Sistema Respiratorio Su actividad se inicia con la primera respiracin al nacer. As el crecimiento y desarrollo postnatal de este sistema continua ms all de la adolescencia, generando anatmicamente diferencias con el adulto que se hacen menores a medida que el nio crece. Caractersticas: - Mayor frecuencia respiratoria: Dada por gran actividad metablica necesaria para un organismo en crecimiento acelerado. Luego se iguala (Tabla)
-

Capacidad torcica relativamente pequea: El corazn, mediastino y timo en el nio son grandes y ocupan gran parte de la cavidad torcica (12 aos 43% del trax, Adulto 33%). A esto se suma el gran contenido de la cavidad abdominal que lleva al diafragma a una posicin ms alta. Conformacin del trax y movimientos respiratorios: Como dijimos las costillas se encuentran al nacer en posicin horizontal, situacin que limita la expansin de la caja torcica. Hacia fines del primer ao de vida, cuando el nio inicia la marcha, comienza el cambio a posicin oblicua, la que queda establecida definitivamente entre los 5 7 aos. Los msculos intercostales estn poco desarrollados y son fcilmente fatigables, por lo que la respiracin es de tipo abdominal con predominio del diafragma. La participacin progresiva de estos msculos hace que a los 2 aos la respiracin sea traco abdominal y que a los 5 aos se considere torcica. La caja torcica es blanda y facilmente comprimible, pudiendo verse limitados sus movimientos por vestuarios y determinadas posiciones.

- Vas areas y pulmn Desde el nacimiento y hasta los 3 meses el nio respira exclusivamente por la nariz. Esta es pequea, con una mucosa nasal poco vascularizada y cilios pocos desarrollados, lo que hace que no cumpla cabalmente las funciones de entibiar y filtrar el aire inspirado.

La tuba auditiva, como se dijo, es ms horizontal que en el adulto, situacin que favorece la diseminacin de procesos infecciosos desde la va area al odo. La lengua del lactante es ms grande en relacin con la orofaringe que la del adulto. La laringe infantil tiene una posicin ms ceflica, con una epiglotis corta y angosta, que se aleja del eje longitudinal de la trquea En los menores de 10 aos, la porcin ms estrecha de la va area se localiza por debajo de las cuerdas vocales a nivel del cartlago cricoides, dejando una laringe con forma de embudo. Hay mayor produccin mucosa por un mayor nmero y tamao de las glndulas, lo que asociado a una actividad ciliar poco eficiente y al factor de tamao de la va area, ocasionan mayor riesgo de problemas obstructivos. La va area del lactante o del nio es mucho ms pequea que la del adulto, con dimetros subglticos estrechos y fcilmente obstruibles. En los primeros 3 aos de vida los alvolos aumentan en nmero (de 20 millones a 200 millones) y en tamao (aprox. 4 veces). Esta multiplicacin alveolar se hace en paralelo con la aparicin de nuevos vasos sanguneos, mantenindose constante la relacin alveolo capilar. Sistema Circulatorio En el momento del nacimiento se produce el cambio trascendental de la circulacin feto placentaria a la circulacin propia pulmonar. Cmo? - Oclusin de las arterias umbilicales y vena umbilical. - Oclusin del conducto arterioso que comunica la arteria pulmonar con la arteria torcica - Derivacin de la sangre fetal a la arteria pulmonar - Cierre del agujero oval que comunica ambos atrios en la vida fetal

Estos cambios no ocurren en forma simultnea, algunos se producen a las pocas horas del nacimiento y otros pueden tardar das e incluso meses. El corazn en el RN pesa aprox. 24 grs., durante el primer ao de vida duplica su peso, lo cuadriplica entre los 5 y 6 aos y lo sextuplica entre los 6 y 9 aos, llegando a la edad adulta con un peso de 280 a 300 grs. (este aumento en gran parte se debe al crecimiento del ventrculo izquierdo). La posicin del corazn en la caja torcica en los primeros 2 aos es ms central, con un eje ms transverso, ocupando la parte media de la cavidad torcica. Entre los 3 y 4 aos su posicin no difiere con la del adulto. La frecuencia cardiaca y la presin sangunea dependen del tamao del corazn, volumen sanguneo y factores de herencia, pudiendo establecerse tablas promedio de sus valores para diferentes edades (tablas). Sistema Digestivo Al nacer el sistema digestivo an no se encuentra maduro, proceso que se alcanza con rapidez en los 2 primeros aos de vida. - La cavidad oral no presenta dientes (tema ya tratado) y cuenta con una produccin de saliva insuficiente. Las glndulas salivales aumentan notoriamente en los primeros 6 meses de vida. - El esfago y especficamente el esfnter esofgico inferior (Cardias) presenta una incapacidad funcional relativa, siendo frecuente la presencia de reflujo gastroesofgico. La madurez de este esfnter se alcanza, generalmente, a fines del primer trimestre de vida. - El estmago esta ubicado ms alto y trasnversal que en el adulto, tomando su posicin final alrededor de los 10 a 12 aos. El tamao es proporcionalmente menor, por lo tanto con una capacidad limitada lo que determina la necesidad de fraccionar la alimentacin. La secrecin de jugo gstrico es insuficiente para mantener la acidez adecuada para la correcta accin de la pepsina sobre protenas (casena), especialmente en lactancia artificial. El estmago alcanza su madurez funcional en el 2 ao de vida.

- El pncreas en un comienzo es insuficiente en su produccin exocrina de amilasa y lipasa (desdoblamiento de almidones y grasas), situacin que se normaliza durante el primer trimestre (3 meses). - El hgado, de gran volumen comparativo especialmente en el RN, est tambin inmaduro durante los primeros 6 meses, con una produccin escasa de bilis y la consecuente dificultad en la digestin de cido grasos saturados. - La musculatura de la pared abdominal est poco desarrollada, condicin que favorece la distensin abdominal sumado a la frecuente deglucin de aire durante la alimentacin. Esta distensin junto a la inmadurez del esfnter esofgico inferior y a posiciones incorrectas, facilitan el reflujo y los vmitos. - En relacin al peritoneo, el omento mayor est presente, aunque con escaso componente graso a diferencia del adulto. Por otra parte las reflexiones peritoneales plvicas son menos pronunciadas que en el adulto. Sistema Urinario La formacin del sistema renal se completa alrededor de las 36 semanas de la vida intrauterina, luego el crecimiento es a expensas de aumento de tamao tanto de nefrones como del tejido intersticial que lo rodea. - Al nacer los riones pesan aprox. 25 grs., triplican su peso al ao y lo quintuplican a los 5 aos. En comparacin con el adulto estn ubicados en una posicin ms inferior, menos cubiertos por la parrilla costal, con menos cantidad de grasa perirrenal e histolgicamente ms laxos, aunque ms elsticos. Ests caractersticas de desproteccin hacen que sean ms frecuentemente comprometidos en traumatismos en relacin a los adultos. - Funcionalmente en un primer momento son inmaduros, con una incapacidad relativa de concentracin de orina, situacin que si bien le permite en condiciones normales mantener un adecuado balance hidroelectroltico, ante cualquier sobrexigencia se hace evidente. - Los ureteres, un poco ms rectos, pueden presentar una inmadurez a nivel de su unin con la vejiga (unin urtero vesical), situacin que hace

frecuente la aparicin de reflujo de orina hacia prximal (hacia los riones) o reflujo vsico ureteral. Al llegar a la etapa prescolar se adquiere la madurez funcional en cerca del 90% de estos nios con lo que el reflujo desaparece. - La vejiga que en el adulto es considerado un rgano intraplvico, en el RN y hasta aprox. los 2 a 3 aos est ubicado en una posicin intrabdominal, con gran parte de ella sobre el pubis. A si mismo la cobertura peritoneal de la vejiga, que en adultos es amplia tanto por anterior como por posterior (fondos de saco), en nios pequeos no lo es, cubriendo solo la cara superior de la vejiga. Estas caractersticas por una parte hace que la vejiga est ms expuesta a posibles traumatismos, pero tambin permite procedimientos que en el adulto son difciles de realizar. Uno de estos es la puncin vesical que se realiza a nivel suprapbico y donde se alcanza la vejiga a 2-3 cms. de la piel sin ingresar a la cavidad peritoneal. Sistema Msculo Esqueltico Es el sistema con mayor cantidad de tejido del organismo, siendo su crecimiento y desarrollo activo hasta terminada la adolescencia. - Al nacer el tejido muscular representa un 25% del peso corporal, luego desde el 2 semestre hasta los 5 aos presenta una desarrollo acelerado, para frenarse en el periodo escolar y reactivarse en la adolescencia llegando a representar de un 40 a un 60% del peso corporal. - Como sabemos el tejido seo va variando de composicin a medida que avanza la edad. As en su evolucin pasa sucesivamente por estados de tejido conectivo, cartlago y hueso. Al nacer se encuentran los 3 tipos, encontrndose en las fontanelas (espacios sin osificar entre los huesos del crneo) los ltimos remanentes del tejido conectivo original. En los primeros aos de vida estas fontanelas se cierran, cerrndose primero la fontanela posterior (lambda) a los 2 3 meses y luego la fontanela anterior (bregma) en el segundo ao. - El cartlago est presente en todos los huesos y su osificacin comienza a las 8 semanas de gestacin (primaria prenatal) y continua en la vida postnatal (secundaria) hasta que cesa el crecimiento. Esta osificacin secundaria genera ncleos de osificacin que mediante su estudio

radiolgico permiten relacionar la edad sea con la edad cronolgica y as tener un indicador de maduracin (esquema). - En los primeros aos de vida la consistencia de los huesos es blanda, situacin que permite la aparicin de deformidades plsticas (asimetra del crneo) y tambin que frente a un traumatismo se produzcan fracturas sin separacin total de los segmentos seos, fracturas conocidas como en tallo verde. - Al terminar el crecimiento (fin de la adolescencia) la mineralizacin sea es distinta entre hombres y mujeres, teniendo estas solo un 60% de la de los varones. rganos genitales Al nacer en aprox. el 90% de los nios ambos testculos se encuentran en la bolsa escrotal y si no descienden en el primer semestre de vida. El conducto inguinal por el que descendieron desde la cavidad abdominal debe cerrarse totalmente en los primeros meses de vida (mximo al 1 ao). El prepucio (piel que recubre el glande) hasta el primer ao de vida normalmente es estrecho, permitiendo su retraccin visualizar el meato urinario. Despus del ao y como mximo hasta los 4 aos el prepucio debe crecer y ampliarse permitiendo descubrir al glande con facilidad. En las nias RN los labios mayores no cubren el cltoris ni los labios menores. El ero est hipertrfico por accin de las hormonas maternas, disminuyendo a la mitad en las primeras semanas de vida. Los ovarios duplican su peso en el primer semestre de vida, situacin que se repite entre los 12 y 15 aos. En general en ambos sexos no hay grandes cambios durante la niez, producindose estos en la pubertad al aparecer las caractersticas sexuales secundarias evaluadas mediante los grados de Tanner (vello pubiano y axilar, tamao y caractersticas de genitales externos masculinos y mamas en la mujer). La aparicin de estos cambios es ms precoz en la mujer (10 aos) que en el varn (12 aos).

EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL AL NACER

SIGNO

<36 semanas

36-38 semanas

>39 semanas

PLIEGUE PLANTAR

1 o ms en 1/3 anterior del pie

Pliegues en 2/3 anteriores

Pliegues en toda la planta

PAB. AURICUL

Fcilmente plegable, escaso cartlago, no vuelve a posicin

Menos deformable, cartlago regular, demora en volver a posicin

Rgido, poco deformable. Cartlago grueso, vuelve rpido

PELO

Fino, aglutinado, difcil de separacin

Fino, aglutinado, difcil de separar (hasta 37)

Grueso, individualizable (>38s)

NDULO MAMARIO

0.5 cm dimetro

0.5-1 cm dimetro

>1cm dimetro (excepto en desnutricin)

GENITALES MASCULINO

Escroto pequeo, pocas arrugas, testculos en conducto inguinal

Escroto intermedio, algunas arrugas, testculos en escroto

Escroto pendular arrugado, testculos en escroto

GENITALES FEMENINOS

Labios mayores rudimentarios, sobresalen menores

Labios mayores casi cubren los menores

Labios mayores cubren los menores. Leucorrea y/o seudomenstruacin