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TEMA 25 ALTERACIONES DE LA VOZ Y EL LENGUAJE.

INTRODUCCIN La voz es el sonido que se produce por la vibracin de las cuerdas vocales de la laringe; la energa vibratoria proviene del aire espirado (presin subgltica) y la amplificacin y armonizacin del sonido se consigue en las cavidades de resonancia del tracto supragltico (hipofaringe, faringe, nariz y boca). Se denomina frecuencia fundamental o tono al nmero de veces que en un segundo se cierran y abren las cuerdas vocales para producir el sonido laringeo; y armnicos a las amplificaciones que ste sufre al pasar por las cavidades de resonancia. La frecuencia fundamental ms los armnicos configuran el timbre, el cual determina que la voz de cada persona sea percibida como diferente y especfica. Disfona es el trmino que se usa para referirnos a la alteracin de la voz. Y se acepta que hay alteracin de la voz cuando sta difiere, hasta el punto de llamar la atencin, de las voces de otras personas del mismo gnero, similar edad y grupo cultural en el timbre, tono, volumen y flexibilidad de la diccin. Afona se refiere a la prdida total de la voz. Las causas que producen disfona son: 1. Flujo pulmonar insuficiente para iniciar y mantener la vibracin de las cuerdas vocales. 2. Defecto de cierre gltico y escape de aire durante la aduccin de las cuerdas vocales en la fonacin. 3. Vibracin irregular de la onda mucosa. 4. Alteracin en la contraccin muscular larngea. 5. Alteracin anatmica de las cavidades de resonancia y los rganos articulatorios (lengua y labios)

EXPLORACIN FUNCIONAL DE LA VOZ Despus de la anamnesis de los sntomas y de su evolucin temporal, la exploracin debe incluir:

Valoracin subjetiva por parte del mdico de la voz del paciente, con el fin de establecer el grado de anormalidad e identificar los elementos que determinan la disfona. Evaluacin aerodinmica no instrumental, para relacionar la capacidad pulmonar y la capacidad fonatoria (larngea). Imagen de las cuerdas vocales, en reposo y emitiendo la voz mediante luz continua y luz estroboscpica (estroboscopio). Anlisis acstico de la voz mediante programas informticos que analicen las irregularidades de la vibracin, la presencia de aire no productivo y la riqueza de armnicos.

Anamnesis Es importante dejar al paciente exponer sus sntomas, y despus preguntarle con el fin de obtener la siguiente informacin: Antecedentes personales: consumo de tabaco y/o alcohol, ciruga larngea previa, actividad laboral, uso profesional de la voz. Historia de la enfermedad: desde cundo tiene la disfona, si la atribuye a algn hecho concreto, su forma de comienzo (gradual, brusca), su evolucin en el tiempo (ahora est igual, mejor, peor). Cmo varan los sntomas a lo largo del da, y sobre todo, si empeoran en relacin con los esfuerzos vocales. Condiciones ambientales y entorno sonoro donde el paciente se desenvuelve. Existencia de tensiones emocionales o cualquier otra alteracin psicolgica. Presencia de sntomas faringeos inespecficos y de reflujo gastroesofgico: sensacin de cuerpo extrao, carraspeo, sequedad, dolor farngeo al hablar, etc. Es relevante preguntar al paciente qu opina de su voz, ya que en ocasiones no concuerda con la realidad. En este sentido tiene importancia conocer si fue el paciente quien se dio cuenta de su disfona u otra persona.

Evaluacin subjetiva de la voz Debido a las diferencias culturales y sociales es muy difcil definir una voz como normal: el concepto de voz normal con unos criterios absolutos no existe. Hay consenso en aceptar las caractersticas generales que debe tener una voz para considerarla normal en su entorno social y cultural: El timbre debe ser agradable: voz con sonoridad y ausencia de ruido. El tono debe ser el adecuado a la edad y al gnero del individuo. El volumen debe ser el apropiado: ni tan dbil que no pueda orse en un ambiente sonoro normal, ni tan alto que llame negativamente la atencin. La flexibilidad debe ser la adecuada: variaciones en el tono y el volumen que permite expresar sentimientos y emociones. Evaluacin aerodinmica Tiempo mximo de fonacin (TMF): tiempo que una persona es capaz de mantener, tras una inspiracin profunda, la fonacin sostenida de una vocal (/a/, /e/), a un volumen y un tono cmodos. Valores normales: varones de 25-35 segundos, mujeres de 15-25 segundos. Por debajo de 10 segundos se considera patolgico. Disminuye siempre que exista una defecto del cierre gltico (parlisis laringea, masa en el borde libre de las cuerdas vocales...). ndice S/E o cociente fonorespiratorio: cociente entre el TMF para el sonido /s/ (fonando como mandando callar, colocando la punta de la lengua entre los dientes) y el sonido /e/. Relaciona la funcin pulmonar (sonido /s/) y la funcin larngea (sonido /e/). El valor normal es menor o igual a 1,3. Su alteracin slo es significativa cuando esta aumentado: indica prdida de aire por cierre ineficaz de la glotis. Exploracin por la imagen. Estroboscopia Es el mtodo de exploracin larngea ms importante de cualquier consulta y laboratorio de

Esquema del funcionamiento de un estroboscopio. Se representa el ciclo vocal y los distintos disparos del flash luminoso. Cada disparo atrapa un milisegundo de cada ciclo vocal, transformando el nmero real de ciclos que suceden durante un segundo (frecuencia fundamental) en una nica onda imaginaria que permite ver moverse las cuerdas vocales a cmara lenta (lo que realmente sucede 100 veces por segundo se transforma en un movimiento por segundo).

voz. Es una tcnica especial de iluminacin que permite observar la vibracin de las cuerdas vocales (ciclo vocal) a cmara lenta o congelar la imagen en un punto concreto del ciclo. La base de su funcionamiento radica en iluminar las cuerdas vocales en un instante determinado de cada ciclo vocal (luz estroboscpica), que puede ser el mismo en cada ciclo o estar ligeramente avanzado en el ciclo siguiente. Si el estroboscopio ilumina siempre en el mismo punto de cada ciclo veremos las cuerdas con la ilusin de que estn fijas; pero si est mnimamente desfasado respecto de la vibracin de las cuerdas, tendremos la ilusin ptica de ver las cuerdas moverse lentamente.

La exploracin de las cuerdas vocales se realiza pidindole al paciente que emita el sonido /i/ a una intensidad y un tono cmodos, primero con luz continua y despus con luz estroboscpica. Finalmente, y con luz estroboscpica, se le pedir que realice un glisando (emitir el sonido /i/ desde la nota ms grave a la ms aguda que es capaz, como una sirena). Los principales parmetros visuales que deben estudiarse en la exploracin estroboscopia son: Simetra, periodicidad, cierre gltico y onda mucosa. Anlisis Acstico Es la exploracin que cuantifica los distintos componentes de la emisin vocal. Se le pide al enfermo que pronuncie la vocal /a/ durante al menos tres segundos, y una frase fonticamente compensada. Estos sonidos (seal microfnica) se capturan mediante un micrfono, se digitalizan mediante un convertidor analgico/digital, y se analizan con un programa de anlisis acstico. Con esta exploracin se pueden obtener muchos parmetros, pero los ms interesantes son que nos permiten valorar la evolucin del paciente tras cualquier tratamiento. Frecuencia fundamental (F0): nmero de veces que las cuerdas vocales vibran en un segundo. Se mide en ciclos/segundo o hertzios (Hz). Valores normales: 125 Hz para el hombre, 250 Hz para la mujer, 350 Hz para el nio. La correlacin fsica de la frecuencia es el tono. Su variacin se relaciona con los cambios estructurales de la cuerda vocal: la F0 aumenta al aumentar su rigidez, y disminuye al aumentar la masa de la cuerda vocal. Jitter: es una medida que refleja las variaciones involuntarias que de la frecuencia se producen ciclo a ciclo. A mayor valor, mayor sensacin de ronquera en la voz. Shimmer: es una medida que refleja las variaciones involuntarias que de la intensidad se producen ciclo a ciclo. A mayor valor, mayor aspereza de la voz.

Intensidad: refleja la amplitud o fuerza con la que le produce el tono. Se expresa en decibelios (dB). Depende de la vibracin de las cuerdas vocales y de la presin subgltica del flujo de aire pulmonar. Su disminucin puede deberse a: enfermedad pulmonar, defecto de cierre gltico o rigidez excesiva de los tejidos de la cuerda vocal.

ALTERACIONES DE LA VOZ Existen distintos tipos de vista para clasificar las alteraciones de la voz, nosotros utilizaremos la que tiene en cuenta los mecanismos etiopatognicos implicados en su produccin: Disfonas orgnicas: cuando existe una clara alteracin anatmica o estructural Disfonas funcionales: cuando no puede identificarse ninguna alteracin

anatmica o estructural. Disfonas orgnico-funcionales: la alteracin inicial es funcional pero, por un mal uso o abuso vocal, acaban convirtindose en lesiones orgnicas que no conllevan en su evolucin a patologa maligna (aunque en su gnesis puede participar como elemento favorecedor el tabaco) y que se denominan lesiones mnimas asociadas. Hay que tener en cuenta que entre todos los tipos de disfona existe una interrelacin entre la causa y el efecto de los diferentes mecanismos, siendo muy difcil en ocasiones poder determinar una causa etiolgica concreta, como se muestra en la siguiente figura.
LESIONES ORGNICAS

LESIONES FUNCIONALES

LESIONES MNIMAS ASOCIADAS

El concepto de mal uso vocal se refiere a un comportamiento distorsionado e involuntario del aparato fonatorio y que interfiere con la produccin vocal efectiva. El concepto de abuso vocal se refiere a un uso incorrecto del tono y de la intensidad en la produccin vocal. Este ltimo posee mayor capacidad potencial para ocasionar dao sobre la mucosa larngea.

Disfonas Orgnicas y Lesiones Mnimas Asociadas Ndulos Vocales Son lesiones bien delimitadas, de pequeo tamao, simtricas y bilaterales. Asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, en la zona con mayor capacidad vibratoria: unin del tercio anterior con el tercio medio. Epidemiologa: son las lesiones benignas ms frecuentes de la laringe, representando entre el 17-24%. Predominan en el gnero femenino, entre la 2-5 dcada de la vida. En la infancia son ms frecuentes en los nios. Mayor prevalencia en profesionales de la voz. Etiologa: origen traumtico-fonatorio como respuesta al estrs inducido por el roce excesivo de ambas cuerdas vocales. Pueden verse como lesin de contacto asociada a masa en la otra cuerda (plipos, quistes). En los profesionales de la voz hay mayor prevalencia. Clnica: ronquera y voz area que empeora a lo largo del da y de la semana (los profesionales de la voz mejoran los lunes). Dificultad para la emisin de tonos agudos. Diagnstico (Estroboscopia) engrosamiento bilateral en la unin del tercio anterior y el medio. Durante la fonacin se evidencia un defecto del cierre gltico por delante y detrs de la lesin (cierre en reloj de arena) con una onda mucosa conservada. Diagnstico diferencial: con quistes de pequeo tamao que originen una lesin en la cuerda contralateral. Tratamiento: en casos iniciales y agudos puede ser suficiente con un reposo vocal relativo durante 1-2 semanas (hablar poco y en ambientes en silencio). En el resto de casos el tratamiento inicial debe iniciarse siempre con la rehabilitacin vocal (logopedia), ya que son las nicas lesiones de las cuerdas vocales que si se eliminan las condiciones que las produjeron pueden remitir espontneamente. Cuando no existe respuesta al tratamiento rehabilitador se recurre a la ciruga (fonociruga). Plipos Vocales Son lesiones generalmente unilaterales, de predominio en el tercio medio de la cuerda vocal y en su borde libre. Pueden aparecer tambin en la cara superior de la cuerda y en la zona subgltica (no interferencia con la voz). Se originan en el espacio submucoso de Reinke. EPIDEMIOLOGA: es la lesin benigna ms frecuente de las series quirrgicas. Predominan en varones, en una proporcin de 4:1, y entre la 3-5 dcada de la vida.

ETIOLOGA: uso excesivo de la voz y abuso vocal. Relacin con el consumo de tabaco. CLNICA: disfona crnica y voz area. Frecuente la sensacin de cuerpo extrao farngeo. DIAGNSTICO (ESTROBOSCOPIA): lesin polipoidea y edematosa de predominio en el punto medio de la cuerda vocal. Su base de implantacin puede ser localizada (pediculada) o difusa (ssil). Cierre gltico incompleto y onda mucosa conservada. Frecuente la asociacin con de una lesin de contacto en la cuerda contralateral. TRATAMIENTO: la fonociruga es el tratamiento de eleccin (seccin a ras). La rehabilitacin vocal mediante logopedia es insuficiente. El momento de la ciruga vendr determinado por la limitacin que la disfona suponga para el paciente. Edema de Reinke Se trata de una acumulacin de liquido localizado en la capa superficial de la lmina propia o espacio de Reinke. Lesin edematosa y gelatinosa, siendo bilateral en el 60-85% de los casos. EPIDEMIOLOGA: es ms frecuente en mujeres, entre la 4-6 dcadas. ETIOLOGA: clara relacin con el abuso vocal y con un gran consumo de tabaco. En menor medida con el hipotiroidismo. CLNICA: ronquera en el 97% de los casos. Frecuente la carraspera y tos. La disnea es excepcional. Existe una gran disminucin de la frecuencia fundamental (voz muy grave), y en las mujeres es tpico que por telfono se las confunda con hombres (voz de si seor). DIAGNSTICO (ESTROBOSCOPIA): cuerdas vocales aumentadas de tamao por una lesin de aspecto edematoso o gelatinoso, y con gran movilidad durante la fonacin, no existiendo por tanto defecto de cierre gltico. No existe riesgo de obstruccin respiratoria, an cuando tengan un gran tamao, ya que el edema cae como faldones. TRATAMIENTO: el edema suele mejorar bastante si se eliminan los factores irritantes (tabaco) y si se realiza un tratamiento logopdico adecuado. Si a pesar de ello la calidad de la voz es mala, porque persiste el edema, hay que recurrir a la fonociruga para aspirado del liquido intracordal (cordotoma). Granuloma de Contacto Lesin sobreelevada que suele asentar sobre las apfisis vocales de los aritenoides.

ETIOLOGA: por hiperaduccin de las apfisis vocales de los aritenoides en relacin con el abuso y mal uso vocal (profesionales de la voz). Otro factor etiolgico es la existencia de reflujo gastroesofgico, el cual facilita la ulceracin de la mucosa y la generacin del granuloma en el rea de mayor contacto mecnico. CLNICA: son raros los sntomas vocales. Dolor a la deglucin. Sensacin de cuerpo extrao farngeo y carraspera. DIAGNSTICO: masa esfrica sobre la apfisis vocal de uno o ambos aritenoides. Defecto de cierre gltico posterior. TRATAMIENTO: inicialmente reposo vocal, seguido de rehabilitacin logopdica y tratamiento antirreflujo (inhibidores de la secrecin gstrica). En caso de mala respuesta al tratamiento conservador se realizar extirpacin quirrgica preferentemente con lser CO2. Quistes Intracordales Son lesiones, generalmente unilaterales, esfricas y de superficie lisa, incluidas en el espesor de la cuerda vocal (producen una sobreelevacin del epitelio). Predominan en el tercio medio. EPIDEMIOLOGA: predominio en mujeres jvenes. ETIOLOGA: pueden tener dos orgenes: congnitos, cuando estn rellenos de productos de descamacin procedentes del epitelio interno que recubre el quiste; o adquiridos, cuando estn rellenos de moco procedente del bloqueo de un ductus glandular. CLNICA: disfona crnica con mala resistencia a los esfuerzos vocales (fatiga vocal). DIAGNSTICO (ESTROBOSCOPIA). Es caracterstica la poca evidencia de lesin en relacin con la intensa disfona que presenta el paciente. Solo se evidencia una zona ligeramente sobreelevada, y es tpica la ausencia de onda mucosa, nicamente sobre la lesin. TRATAMIENTO: el nico tratamiento resolutivo es la ciruga: cordotoma y exresis del quiste. Sulcus Vocalis Hay dos tipos de sulcus: en bolsillo y en estra. La forma en bolsillo es una hendidura en la cara superior de la cuerda vocal (2-4 mm) con las paredes recubiertas de epitelio escamoso poliestratificado. La forma en estra consiste en una atrofia de la cuerda vocal en dnde el epitelio est adherido al ligamento vocal.

ETIOLOGA:origen congnito. La forma en bolsillo puede considerarse como un quiste intracordal abierto por arriba al exterior. CLNICA:voz
Representacin esquemtica en visin transversa y superior, de un quiste intracordal (izquierda) y un sulcus vocalis en bolsillo (derecha).

ronca.

Favorecen la aparicin de lesiones mnimas asociadas, por alterar el patrn

vibratorio normal de las cuerdas vocales. Muy escasa resistencia al esfuerzo vocal. DIAGNSTICO (ESTROBOSCOPIA): imagen de un surco o fisura blanquecina paralela al borde libre de la cuerda vocal, que produce saltos en el desplazamiento de la onda mucosa (signo patognomnico de sulcus). TRATAMIENTO: el nico tratamiento curativo es mediante fonociruga.

Disfonas Funcionales La disfona funcional se define como una alteracin de la voz en ausencia de cualquier enfermedad neurolgica y alteracin anatmica o estructural de la laringe, que pueda ponerse de manifiesto con los medios tcnicos disponibles actualmente. ETIOPATOGENA: la etiologa siempre es mltiple, pero en ltima instancia se deben a una mala utilizacin de los recursos para la emisin vocal, generando un estrs fsico sobre las cuerdas vocales, que finalmente, causa cambios indeseables en su funcin. EPIDEMIOLOGA. Predomina en pacientes con actividades laborales que les obligan a hacer un uso prolongado de la voz sin poseer una preparacin especial para ello; as como, en pacientes con una personalidad ansiosa. Tipos y Patrones Hiperfuncin larngea: se produce cuando existe una contraccin excesiva de la musculatura larngea. Externamente se manifiesta por: un rpido agotamiento del aire pulmonar, una contraccin muscular cervical, y una ingurgitacin venosa cervical. En la estroboscopia puede adoptar 3 patrones visuales:

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Contraccin antero-posterior: es el patrn ms frecuente. Existe una disminucin de la distancia antero-posterior de la glotis. Es frecuente en personas que voluntariamente intentan producir un descenso (agravamiento) del tono de su voz (sndrome de Bogart-Bacall). Contraccin isomtrica: contraccin generalizada de los msculos intrnsecos de la laringe produciendo una menor separacin de ambas cuerdas vocales y un defecto de cierre posterior. Contraccin supragltica: genera una hipertrofia de ambas bandas ventriculares, de modo que durante la fonacin sus bordes contactan antes que los bordes libres de las cuerdas vocales verdaderas (fonacin de bandas). Hipofuncin larngea: asocia un defecto de cierre gltico y puede deberse a una fonoastenia (voz cansada), presbifona, atrofia de las cuerdas vocales o trastornos de mutacin en la pubertad, entre otras causas. Disfonas psicgenas: corresponden a la disfona de conversin o disfona histrica. La mayora de las veces cursa con una hiperfuncin larngea, aunque a veces asocia una hipofuncin.

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA VOZ El objetivo de la terapia vocal es conseguir una voz que sea funcional para el trabajo y la vida del paciente. El paciente debe ser el rbitro final de lo que constituye una voz aceptable para l. Rehabilitacin Vocal Rehabilitacin vocal del paciente disfnico Este tratamiento esta indicado en cualquier paciente con disfona y mal uso o abuso vocal. Su primer objetivo debe ser identificar y eliminar los comportamientos que producen mal uso o abuso vocal y reemplazarlos por patrones aceptables de produccin vocal. Con ello se conseguir la modificacin de las conductas vocales errneas. En el momento de iniciar la reeducacin vocal se ha de tener en cuenta los siguientes puntos: etiologa de la disfona, mecanismo de produccin y caractersticas personales del paciente. El protocolo de trabajo deber ser siempre particular para cada paciente.

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Las bases de la rehabilitacin vocal consiste en: 1) Disminuir el esfuerzo en la produccin vocal: conseguir la mejor voz con el menor esfuerzo. 2) Introducir tcnicas de relajacin para desactivar la tensin cervical y/o larngea. 3) Modificar la respiracin como base esencial para el desarrollo de la terapia. 4) Reconocimiento de conductas de abuso vocal y tratar de corregirlas. Las tcnicas bsicas que se usan para lograr los objetivos anteriores son: a) disminuir la intensidad vocal y el ataque gltico; b) tcnica del bostezo fonatorio: inspirar profundamente y simular un bostezo, sonorizndolo con una vocal abierta; c) tcnica masticatoria: masticar activamente con la boca abierta y hacer movimientos amplios con los labios; d) tcnicas de relajacin muscular local y masajes laringeos: se realizan sujetando las astas del hioides y movindolo circunferencialmente; tambin sujetando las alas tiroideas y haciendo lo mismo; e) tcnica del giro lingual: consiste en la rotacin de la lengua en el vestbulo bucal, lentamente, con los labios cerrados; f) utilizacin del aire espirado sin llegar a agotarlo.

Rehabilitacin vocal del paciente laringuectomizado La laringectoma consiste en la extirpacin de la laringe debido a la presencia de un cncer larngeo; y puede ser parcial (en casos de tumores localizacin supragltica y gticos muy localizados) o total (en caso de tumores glticos y subglticos). En este ltimo caso se anula la funcin respiratoria y fonatoria del paciente. La respiracin se realizar por el traqueostoma que deber portar de modo permanente. Y para la recuperacin de la fonacin existen diversas alternativas: Voz esofgica (erigmofona). Consiste en utilizar el esfago para producir la voz; para ello mediante deglucin voluntaria el paciente inyecta o inhala aire en el esfago, y despus este aire se expulsa de forma controlada para hacer vibrar la nueva glotis que corresponde al esfnter farngoesofgico, formado por fibras de los msculos constrictor farngeo inferior y cricofarngeo. La nueva voz tiene una frecuencia muy baja, poca intensidad y carece de variaciones en la entonacin (monotona). Este mtodo es el ms natural pero requiere tiempo y gran esfuerzo por parte del paciente para desarrollarlo de modo eficiente. Creacin de una fstula traqueoesofgica quirrgica. Consiste en crear una comunicacin (fstula) entre la trquea y el esfago, con el objetivo de dirigir el aire

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traqueal de la espiracin hacia el esfago y conseguir una vibracin del esfnter farngoesofgico y producir un sonido vocal. Cuando se deglute la fstula se ocluye espontneamente impidiendo que los alimentos pasen a la trquea. Para evitar que el trayecto fistuloso se estenose y la necesidad de taponar con un dedo el orificio del traqueostoma, se puede adaptar una prtesis artificial de silicona que puede recambiarse peridicamente para su limpieza. Laringe artificial. Consiste en un dispositivo externo que, colocada sobre el estoma traqueal o aplicada sobre el cuello, produce un sonido vocal que es mecnico. La ventaja de este mtodo es que la voz se produce de modo inmediato y sin necesidad previa de ciruga ni aprendizaje. La desventajas son que el sonido es muy artificial y montono, y que se requiere siempre el uso de una mano para aplicacin de la prtesis en el cuello.

Higiene vocal Es el conjunto de medidas encaminadas a disminuir el impacto del abuso vocal o de la hostilidad del entorno en el mecanismo productor de la voz. Entre estas medidas se encuentran: no hablar en ambientes ruidosos; limitar el uso de la voz, hablar en el tono ms natural posible, no agotar el aire espiratorio, evitar aclarar la garganta continuamente (carraspear), no contraer los msculos del cuello al hablar y abandono del tabaco.

Fonociruga Incluye todas las tcnicas quirrgicas que tienen como objetivo mejorar o restaurar la voz mediante la extirpacin de lesiones o la modificacin de la estructura o anatoma larngea. Todas ellas asientan sobre dos principios fundamentales: evitar la lesin del ligamento vocal, y evitar dejar zonas de la cuerda sin la cubierta mucosa, para conservar la estructura tisular en capas de la cuerda vocal. Tipos de tcnicas Seccin a ras: extirpacin de lesiones que asientan en le borde libre de la cuerda vocal, cortndolas a ras de su lnea de asiento, y siempre evitando lesionar el ligamento vocal subyacente. Sirve para extirpar: ndulos, plipos, microsinequias de la comisura anterior y cualquier lesin pediculada del borde libre.

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Cordotoma:

incisin

longitudinal en el borde superior de la cuerda (epitelio) y paralela al borde libre. Incluye solo
Cordotoma. Incisin cuerda vocal (izquierda). Aspiracin del edema del espacio de Reinke (centro). Extirpacin de un quiste intracordal (derecha).

el epitelio superficial. Se crea un microcolgajo

y se acta en el espesor de la cuerda. Se utiliza para extirpar: quistes intracordales, edemas de Reinke y sulcus vocalis. Tambin puede usarse para reparar fibrosis iatrgenas. Hidrodiseccin: infiltracin con suero del espacio de Reinke. Su finalidad es disecar el epitelio y separarlo de las capas inferiores de la cuerda para extirpar lesiones hipertrofias vocales sin peligro daar el ligamento vocal. Es muy til tambin para diferenciar lesiones benignas de malignas, ya que en estas ltimas, al infiltrar en profundidad, no se producir tal separacin. Infiltracin grasa: tcnica empleada para reparar pequeos defectos de cierre gltico (parlisis, sulcus), mediante la infiltracin con jeringa de grasa autloga triturada en el msculo tiroaritenoideo. Tiroplastia: tcnica que acta sobre los cartlagos del esqueleto larngeo. Incluye 4 tipos, pero los ms utilizados son: Tiroplastia tipo I (medializacin): tcnica usada para reparar la mayora de los casos de insuficiencia gltica (parlisis de cuerda vocal de ms de 6 meses de evolucin). Se realiza una ventana en el ala tiroidea en la que se introduce una prtesis de silicona que medializa la cuerda vocal paralizada. Es una tcnica preferible a la inyeccin de materiales inertes o autlogos en el espesor de la cuerda vocal.
Tiroplastia tipo I. Se muestra la posicin de la ventana tiroidea (izquierda) con la prtesis insertada y medializando la cuerda vocal paralizada (derecha).

Tiroplastia tipo IV (alargamiento): tcnica utilizada para aumentar la longitud de las cuerdas vocales mediante aproximacin del

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borde anterior de los cartlagos cricoides y tiroides, con cuatro puntos de sutura. Se realiza en los hombres que se transforman en mujeres con el objetivo de hacer su voz ms aguda.

ALTERACIONES DEL HABLA Y EL LENGUAJE Las causas que pueden producir una alteracin del habla y el lenguaje son muy variadas: neurolgicas, genticas, congnitas, traumticas, iatrognicas, tumorales, metablicas, sensoriales, etc. Se puede afectar la comunicacin de la palabra de distintos modos: S se altera la voz slo, hablaremos de disfona. S se altera la articulacin: disartria. S se altera el lenguaje: afasia. S se altera la fluencia del lenguaje: disfemia. S se altera la comunicacin debido a la audicin: sordomudez o presbiacusia.

Alteraciones del habla Disartria Trastorno del habla causado por una lesin cerebral y que produce una alteracin del control muscular de las funciones motoras que intervienen en el habla: respiracin, fonacin, resonancia y articulacin. Se clasifican, en funcin del nivel dnde asiente la lesin neuronal y los msculos implicados, en los siguientes tipos: Disartria flcida: afectacin de la unidad motora inferior (motoneurona inferior, nervios perifricos, unin mioneural y msculos). La enfermedad prototipo es la miastenia gravis. El habla es entrecortada y la articulacin imprecisa. Puede aadirse hipernasalidad. Disartria espstica: por afectacin de la motoneurona superior, ocasionando debilidad y espasticidad en los msculos dstales de las extremidades (contralaterales al crtex lesionado), la lengua y los labios. Para que se produzca una disartria permanente es necesario una lesin bilateral de las vas corticobulbares: parlisis pseudobulbar, que cursa de modo caracterstico con: disfagia, disfona y disartria, junto con lentitud de los movimientos de lengua, paladar y musculatura facial. La voz es ronca y con un tono bajo y montono. El habla es lenta y entrecortada. Son frecuentes los episodios de atragantamiento. Disartria atxica: por afectacin cerebelosa de modo bilateral o extenso, como sucede en caso de encefalitis, intoxicacin alcohlica o esclerosis mltiple. Los msculos afectos estn

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hipotnicos y existe temblor intencional. La voz es rasposa y montona. El habla se denomina escandida, caracterizada por enfatizar slabas de forma distinta a la habitual y prolongar fonemas o los intervalos entre ellos Disartria hipocintica: por afectacin del los ncleos extrapiramidales, siendo el prototipo la enfermedad de Parkinson. Aparece hipotona, lentitud y limitacin en la extensin de los movimientos, junto con temblor de reposo. La voz es dbil, articulacin defectuosa, y gran dificultad al inicio del habla. Disartria hipercintica: por fallo en la inhibicin de la corteza motora por el cerebelo y el ncleo estriado. Pueden afectarse todas las funciones motoras bsicas implicadas en el habla. Los trastornos ms relevantes son: Corea: sacudidas aisladas e incoordinadas de cara, tronco y extremidades (corea de Huntington). Ocurre en reposo y se incrementa con el uso de la parte afecta. La voz es ronca y con excesivas variaciones de intensidad y emisin forzada de los sonidos. El habla presenta gran variabilidad e inestabilidad. Atetosis: movimientos lentos e involuntarios, a veces asociados a corea (coreoatetosis). La voz es spera y emitida a sacudidas. Temblor: movimientos rtmicos anormales. Vibracin en la voz que se pone de manifiesto al fonar la vocal /a/. Cuando es severo se producen interrupciones de la emisin vocal: disfona espstica. Distona: movimiento involuntario lento y sostenido. La voz es spera y con interrupciones. Dislalia Defecto del habla caracterizado por la alteracin de la articulacin de la palabra de origen funcional. El paciente presenta poca habilidad en la pronunciacin, pero no se aprecia una patologa estructural de los rganos bucofonatorios (disglosia) ni una lesin del sistema nervioso central o perifrico (disartria). Puede aparecer aislada o formar parte de la clnica de los retrasos del habla, manifestndose en el 30% de los casos antes de los 4 aos de edad. Se caracteriza por una dificultad en el aprendizaje de los rasgos distintivos de los fonemas, por lo que, el nio confunde letras y mantiene un habla muy infantil. Si persiste tras la escolaridad se considera patolgico, debiendo descartarse un dficit de inteligencia, de audicin o de coordinacin motora. Su etiologa puede deberse a un trastorno afectivo o emocional caracterizado por la persistencia de una actitud correspondiente a un nio ms pequeo. montona y con una

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Disglosia Consiste en un trastorno de la expresin del habla debida a alteraciones anatmicas de los rganos fonatorios faringo-oro-bucales. En este caso el defecto del habla se debe a una alteracin de la articulacin de origen orgnico a nivel de la lengua, labios, velo palatino o mandbula. Existe una afectacin de la resonancia de la voz y la deglucin. Su etiologa puede ser congnita (fisura palatina, labio leporino, atresia maxilar, hipertrofia de tejido adenoideo) o adquirida (traumatismos, tumoraciones, secuelas de resecciones quirrgicas -glosectomia, mandibulectomia-). Disfemia o taratamudez Trastornos del habla que afectan a su fluidez y ritmo, debido a repeticiones de sonidos, palabras o grases, pausas inusuales o bloqueos inesperados. Afecta al 5% de los nios en edad preescolar, con una proporcin a favor del gnero masculino de 3:2, que en la edad adulta pasa a ser de 5:1, por lo que la tartamudez crnica es mucho ms frecuente en los varones. Sus posibles causas son: hereditaria; desorientacin tmporal; alteracin en la evolucin y desarrollo del lenguaje; y psicgena (neurtica). Apraxia del habla Consiste en la disminucin de la capacidad para ejecutar voluntariamente los movimientos adecuados para la articulacin del habla, siempre que no exista parlisis, debilidad o descoordinacin de la musculatura del habla. Puede ser pura o asociarse a una afasia de Broca.

Alteraciones del Lenguaje Bases neurolgicas del lenguaje Existen tres regiones de la corteza cerebral del hemisferio izquierdo (procesa preferentemente la informacin de naturaleza verbal) relacionadas con el lenguaje: las reas de Broca, de Wernicke y la circunvolucin angular. El rea de Broca esta situada en la parte posterior de la tercera circunvolucin frontal, y anterior a la cisura de Silvio. Corresponde a ella el control del lenguaje articulado. El rea de Wernicke ocupa la parte posterior de la cisura de Silvio y se encarga de la decodificacin del lenguaje oral. La circunvolucin angular ocupa la unin temporo-parieto-occipital, y est implicada en el lenguaje escrito. En la actividad verbal participan tambin otras estructuras,

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adems de las anteriores, principalmente el rea motora suplementaria, situada en la zona premotora superior y medial del lbulo frontal izquierdo. Disfasia Se trata de un retraso en la adquisicin del lenguaje, por lo que se manifiesta en la infancia. Ausencia de etiologa y sntomas definidos, no debindose a un problema orgnico ni psicolgico, son nios comunicativos y afectivos. El diagnstico es por exclusin. Afasia Se trata de un trastorno en la compresin y/o en la expresin del habla, a causa de una lesin cerebral. Es un alteracin frecuente, pues se calcula que del 1-1,5% de la poblacin sufre algn accidente cerebrovascular, en el 40% de ellos existe algn grado de afasia. Dependiendo del nivel y el grado de afectacin se distinguen los siguientes tipos de afasias: Afasia de Broca: predominio de los trastornos de la expresin sobre los de la compresin. La expresin verbal no es fluida. Afasia de Wernicke: afectacin predominante de la compresin verbal. La expresin es logorreica y llena de transformaciones que conducen a la jerga (el habla es demasiado fluida). Afasia de conduccin: existe una dificultad en la repeticin de las palabras. La compresin y la produccin del habla estn conservadas. La lesin se sita en las vas que conectan las reas de Broca y Wernicke. Afasia motora transcortical: por lesin del rea motora suplementaria y caracterizada por un lenguaje poco fluido con preservacin de la repeticin. Afasia global: presenta simultneamente los defectos de expresin de una afasia de Broca y de compresin de una afasia de Wernicke.

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