artculos cientficos

AUTORES
Garca, J.* Lizandra, J.* Safont, P.* Garca, R.** *Enfermeros Unidad Reanimacin Consorcio Hospital General U. de Valencia. **Licenciado en Medicina.

Actuacin de enfermera en la monitorizacin de la presin intracraneal (P.I.C.)

EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TCE) ES LA 1 CAUSA DE MUERTE E INCAPACIDAD EN LA POBLACIN MENOR DE 45 AOS EN LOS PASES DESARROLLADOS. LOS TCE CONSTITUYEN UN PROBLEMA DE SALUD PBLICA, DEBIDO A SU
CARCTER EPIDMICO ACTUAL Y EL AUMENTO PROGRESIVO DEL NMERO DE CASOS SOBRE TODO EN ACCIDENTES DE

DEBIDO A LAS LESIONES PRODUCIDAS EN EL CRNEO, PUEDE HABER UN AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEAL (P.I.C.) PRODUCIDO ENTRE OTROS POR EDEMA CEREBRAL. EL INCREMENTO DE LA PIC ES UNA EMERGENCIA MDICA. LA MONITORIZACIN DE LA PIC ES UNA TCNICA ACTUALMENTE CONSENSUADA Y FUNDAMENTAL EN LAS UNIDADES DE REANIMACIN PARA CIERTOS PACIENTES NEUROQUIRRGICOS. EST INDICADA EN LOS PACIENTES QUE INGRESAN EN REANIMACIN CON DIAGNSTICO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (T.C.E.) PRINCIPALMENTE, PUDIENDO SER ADEMS POR PATOLOGAS TUMORALES O VASCULARES QUE POR SU NATURALEZA, PUEDEN OCASIONAR AUMENTO DE LA PIC.
TRFICO.

PALABRAS CLAVE: Traumatisno craneoenceflico, presin intracraneal, reanimacin

INTRODUCCIN El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la 1 causa de muerte e incapacidad en la poblacin menor de 45 aos en los pases desarrollados, afectando principalmente a la (1) poblacin activa y originando terribles secuelas . Una definicin de TCE: "trauma craneal con (2) repercusin neurolgica" La OMS clasifica los TCE segn la escala de Glasgow para el coma (GCS) en graves (GCS < 9),

moderados (GCS 9-13) y leves (GCS 1415): el 10% seran graves, 10% moderados y 80% leves. En los traumatismos graves, la mortalidad se aproxima al 50 % y el tratamiento slo la reduce ligeramente. La (3) incidencia del TCE en Espaa se estima en 200 casos por 100.000 habitantes, de los que un 90% reciben atencin mdica hospitalaria. La incidencia es mayor entre los hombres con una relacin hombre/mujer

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de 3 a 1. Sobre todo afecta a pacientes entre (4) 15 y 25 aos , pero hay otros dos picos importantes en la infancia y en los mayores de 65 aos. Las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico seguido de las cadas. Se consideran factores pronsticos en caso de TCE: edad, imgenes de la TC, puntuacin en la GCS, reactividad pupilar y la presencia o ausencia de hipotensin. Los TCE constituyen un problema de salud pblica, debido a su carcter epidmico actual y el aumento progresivo del nmero de casos sobre todo en accidentes de trfico. Por otro lado, un gran nmero de personas que presentan un TCE moderado o severo, posteriormente tienen discapacidades permanentes. Un TCE es una lesin cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminucin o alteracin de la conciencia y, eventualmente, un dficit de las habilidades cognoscitivas y/o de las funciones fsicas. La presin intracraneal es la presin en el interior del crneo. El incremento de la presin intercraneal es una emergencia mdica. Los sntomas son vmito, dolor de cabeza, alteraciones de la visin y deterioro en el nivel de conciencia. Puede ser causado por un edema (traumatismo) cerebral, por un aumento de la presin sangunea o del lquido cefalorraqudeo en el cerebro, o por un tumor o un absceso. La monitorizacin de la PIC es una tcnica actualmente consensuada y fundamental en las Unidades de Reanimacin para ciertos pacientes neuroquirrgicos. Est indicada en los pacientes que ingresan en las Unidades de Cuidados Crticos (U.C.I., Reanimacin) con diagnstico de traumatismo craneoenceflico (T.C.E.), patologa tumoral o vascular que por su naturaleza, pueden ocasionar aumento de la PIC. PIC normal En situaciones fisiolgicas normales la PIC se mantiene por debajo de 15 mmHg. en adultos, por debajo de 7 mmHg. en nios, por arriba de 20 mmHg. es patolgica y en lesiones temporales puede ser mayor o igual a 15 mmHg., vigilando por tanto que no supere la cifra que se considera patolgica. Nuestro objetivo es describir las caractersticas del sistema de monitorizacin intraparenquimatoso, que es el sistema ms empleado en la prctica habitual nuestra Unidad y la funcin que el personal de Enfermera desempea en la preparacin, vigilancia y cuidados que dicha tcnica conlleva. Esta tcnica consiste en la introduccin de un catter en el tejido parenquimatoso de la masa enceflica (sustancia gris), para la deteccin de la presin existente en ese punto, habiendo realizado previamente un orificio en crneo, para la introduccin de dicho catter. La hiptesis Monro-Kellie propone que el incremento en alguno de los componentes debe ser compensado por el descenso de uno o ms del resto de los componentes, para que el volumen total permanezca inalterado. Cuando el incremento en el volumen es significativo, la situacin se descompensa producindose un aumento de la PIC.
(5)

Ley de Monro-Kellie
S LCR MC H
MC+S+LCR=cte
Figura A.

Monitorizacin de la PIC Para poder valorar de forma continua la PIC y detectar la hipertensin craneal se procede a la colocacin de un sensor intracraneal, que se conecta a un monitor que refleja la situacin mediante ondas y valores numricos, para conseguir: Determinar de forma continua la PIC y el registro de ondas. Detectar la hipertensin intracraneal. Valorar la relacin directa que existe entre la manipulacin del paciente y el aumento de la PIC.
METODOS DE MONITORIZACIN

Tipos de catteres de PIC El tipo de monitorizacin escogido depende de la situacin patolgica que se sospecha. Monitorizacin de la presin intraparenquimatosa. Monitorizacin de la presin subaracnoidea. Monitorizacin de la presin subdural. Monitorizacin de la presin epidural. Monitorizacin de la presin fontanometra (nios). Monitorizacin de la presin ventricular.

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Monitor Intraparenquimatoso Riesgo de infeccin: 1% (aumenta al partir del 3 da) Fcil de colocar. Se puede colocar en Reanimacin Indistintamente por anestesista o neurocirujano Fiable. Mide presin local. Falsas medidas si no se maneja bien. Frgil y caro. Indicaciones tipo catter Sistemticamente: intraparenquimatoso Excepcionalmente Intraventricular si: 1.no baja la PIC con frmacos 2.dilatacin ventricular evidente (de entrada): Hemorragia ventricular Hidrocefalia MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRAPARENQUIMATOSA Pasaremos a describir brevemente las maniobras necesarias para la colocacin del catter. Aparato + catter
EQUIPO OLM* PARA LA MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRANEL
Modelo 110 - 4B
El Equipo PIC OLM fue desarrollado en colaboracin con Richard C. Ostrup, MD., Thomas G.Luerssen, MD. y Lawrence F. Marshall, MD. (San Diego, California)
TAPON COMPRESOR TORNILLO LLAVE HEXAGONAL TOPE DE SEGURIDAD

ESPACIADOR

BROCA

HERRAMIENTA PARA AJUSTAR EL CERO

ESTILETE

CONECTOR DEL TRANSDUCTOR

VLVULA ATMOSFRICA DEL TRANSDUCTOR

TRANSDUCTOR DE PRESIN

MARCAS DE 1 cms. HASTA 10 cms.

FUNDA PROTECTORA

INDICADOR ROJO DE PROFUNDIDAD

Figura (C)1.

Taladro estril Abocatt n 18 Anestesia local, jeringa y aguja Material diverso habitual en la preparacin de cualquier tcnica que requiera campo estril: bata, mascarillas, guantes, etc. Procedimiento Lavarle la cabeza Rasurar la zona de insercin: frontal derecha o izquierda. Desinfectar la zona elegida con solucin de povidona yodada Administrar analgesia y/o sedacin segn orden mdica Ayudar al neurocirujano/anestesilogo en la preparacin del campo estril y la ejecucin de la tcnica, manteniendo siempre las condiciones de esterilidad. Kit Colocacin (exclusivamente mdico) Antes de insertar el catter, conectar el transductor del catter al del monitor y efectuar el AUTOCHEQUEO. Mediante un taladro estril efectuar la trepanacin Una vez efectuado el orificio de entrada del catter, introducir el tornillo fijndolo al hueso. Mediante un Abocatt del n 18, perforar la Duramadre, introducindolo por el interior del tronillo, retirndolo a continuacin. Introducir el catter hasta la doble seal, quedando dentro del parnquima, aproximadamente 1 cm. fijndolo posteriormente con la tuerca que incorpora el Kit. Seleccionar la escala adecuada que permita ver claramente las ondas de presin. Siendo las opciones 10, 20, 50, 100 y 200 mmHg. El monitor nos permite ver las cifras de presin SISTOLICA/MEDIA/DIASTOLICA. Nosotros trabajamos habitualmente con la presin MEDIA. Una vez insertado el catter limpiar la zona, desinfectar y colocar apsito.

Figura (B)1.

Figura (B)2.

Como norma general el catter siempre se colocar en el lugar donde existe la lesin, en el caso de que la lesin sea bilateral o difusa, el catter se colocar en el lado derecho ya que es el que recibe mayor drenaje venoso. Una vez tomada la decisin, por parte del anestesilogo o neurocirujano, del lugar donde se va a colocar el catter, se procede a la preparacin. Preparacin del material El material est compuesto por: Monitor CAMINO Equipo (Kit) estril para la monitorizacin, que contiene el catter intraparenquimatoso y todos los accesorios para la insercin.

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Posicin del paciente Precauciones: Elevar la cabecera 30 Mantener cabeza en lnea media para evitar pinzamiento yugular Una excesiva flexin o acodamiento puede deteriorar el funcionamiento del transductor. Mantener siempre la unin de ambos conectores a la cabecera del paciente, fijndolo con un clip. Nunca debe quedar colgando. El catter es de un solo uso, no reesterilizar ni reutilizar. Si hay que trasladar al paciente separar el conector del monitor del conector del transductor y fijar ste a la cara anterior del cuello del paciente. Dada la fragilidad de la fibra ptica hay que extremar las precauciones durante el traslado del paciente. CUIDADOS DEL PACIENTE Factores que modifican la PIC Cualquier maniobra que efectuemos con el paciente, va a repercutir en la variacin de la PIC, por lo tanto es muy importante observar las medidas necesarias para el mantenimiento de la presin. Posicin cabecera Rotacin ceflica Hiperextensin del cuello Aspiracin Tos Traqueotoma Aseo-S.N.G. Aseo con sedacin-sin sedacin FACTORES QUE MODIFICAN LA PIC
PRESIN INTRACRANEAL

Cualquier variacin en la elevacin de la cabecera implica aumento o disminucin de la PIC. El giro de la cabeza hacia ambos lados tambin influye en el aumento de la PIC.
HIPEREXTENSIN DEL CUELLO

Figura 3: Subida de la PIC despus de una hiperextensin moderada

PRESIN INTRACRANEAL

Figura 4: Subida de PIC tras aspirar las secreciones

Evitar la hiperextensin del cuello E n a s p i ra c i n d e s e c r e c i o n e s : 1.Se utilizar sedacin, relajacin , Lidocana, etc. (segn criterio mdico) 2.Oxigenacin al 100% 3.Aspiraciones rpidas (<15 segundos)

TOS

POSICIN (GRADOS)

Figura 1: Registro de la PIC con cabecera del paciente a 30 y 0

Figura 5: Subida de laPIC como consecuencia de dos episodios de tos

ROTACIN CEFLICA

TRAQUEOTOMA

Figura 2: Incremento de PIC despus de girar lateralmente la cabeza del enfermo

Figura 6: Variacin de la PIC durante una traqueotoma

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En maniobras o tcnicas agresivas (colocacin S.N.G., Traqueotoma, Aseo del paciente, etc.) se utilizar sedacin o sedacin-relajacin segn criterio del mdico.
ASEO
S.N.G.

Como se ha mencionado anteriormente, a partir del 3 da el riesgo de infeccin es cada vez mayor, por lo que es conveniente retirarlo a la mayor brevedad posible (siempre segn criterio mdico). Las maniobras para retirar el catter son sencillas, simplemente actuar a la inversa de su colocacin, observando como siempre las medidas de asepsia generales. Si una vez retirado el catter saliese por el orificio L.C.R., habra que dar uno o dos puntos de sutura. CONCLUSIONES Quin, cundo y dnde

Figura 7: Incremento de la PIC durante la higiene y la colocacin de la sonda nasogstrica

S.A.D.
ASEO

Figura 8: Variacin de la PIC durante la higiene. Registro superior: paciente con sedacin adicional (S.A.D.) Registro inferior: paciente sin sedacin adicional

Control de la T.A. para evitar que exceda de lmites aceptables.

Control de: La monitorizacin de la PIC es una tcnica en la que Enfermera tiene una participacin activa en la preparacin, colocacin, mantenimiento y vigilancia de todo el proceso. Dadas sus caractersticas el sistema de monitorizacin intraparenquimatoso es el ms utilizado en nuestra Unidad. A la vista de las grficas, claramente se ve que cualquier manipulacin del paciente implica un aumento significativo de la PIC lo que nos lleva a la conclusin de que debemos movilizarlo lo imprescindible as como utilizar los frmacos prescritos por el mdico que aseguren la sedacin o sedacinrelajacin durante las tcnicas agresivas que son habituales en UCI y Reanimacin. Se intentar que la duracin de la tcnica sea lo ms corta posible.

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