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Manejo del vrtigo en Atencin Primaria

Juarranz Sanz M, Soriano Llora T, Moy del Barrio G
Centro de Salud Canal de Panam. Madrid.

CASO CLINICO
Mujer de 63 aos que solicita atencin domiciliaria por presentar desde hace unas ocho horas un cuadro de mareo intenso en forma de crisis de uno o dos minutos de duracin con sensacin de giro de objetos que aumenta al volver la cabeza hacia un lado o darse vuelta en la cama. No ha ido a trabajar porque esta maana al intentar levantarse not sbitamente sensacin de inestabilidad acompaada de vmito; todava persiste la sensacin nauseosa. No hay acfenos ni disminucin de la audicin. No hay sntomas neurolgicos. ANTECEDENTES PERSONALES Hace un ao, la enferma padeci un cuadro parecido, que mejor con reposo en cama y unas pastillas cuyo nombre no recuerda. No tiene factores de riesgo cardiovascular, ni hbitos txicos. La nica medicacin que toma es aspirina o metamizol si le duelen las rodillas. EXPLORACIN FSICA La paciente se encuentra en la cama en posicin de decbito lateral derecho, con los ojos cerrados, algo sudorosa y evitando mover la cabeza. Presin arterial 130/80, con una frecuencia cardiaca de 88 pulsaciones por minuto, auscultacin cardiorrespiratoria normal. Otoscopia: CAE y membrana timpnica normal. Nistagmo horizontal-rotatorio espontneo agotable y cuya fase rpida bate a la izquierda. Romberg positivo con oscilacin lateral hacia la derecha. ndices positivo hacia la derecha. Dix-Hallpike positiva aparece vrtigo y nistagmo que se dirige a la izquierda. No dismetra no disdiadococinesia. Sensibilidad normal. Glucemia capilar: 102 mg/dl.

DIAGNSTICO Tanto la clnica (episodios de vrtigo que duran menos de dos minutos, que aparecen cuando la paciente cambia de posicin y que no producen molestias en el odo) como los signos exploratorios (Dix-Hallpike positivo) hacen pensar en un vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) con afectacin del laberinto del lado derecho. TRATAMIENTO Se administra en el domicilio una ampolla de Primperan 10 mg y otra de Dogmatil 100 mg por va IM. Explicamos a la paciente que se trata de una enfermedad benigna que en la mayora de los casos tiende a la curacin espontnea, pero que puede haber recadas. Se le recomienda reposo absoluto en cama y se le indica que contine el tratamiento con Primperan, una cucharada cada 8 horas ,y Dogmatil 50 mg/8 horas VO. Aconsejamos que cuando tenga que utilizar un analgsico tome paracetamol y desaconsejamos la aspirina y el metamizol, ya que ambos frmacos figuran entre los medicamentos que pueden producir mareo. Al tercer da la paciente refera en consulta que prcticamente haban desaparecido los sntomas; no obstante, persista una ligera sensacin de desequilibrio con la marcha. Exploracin fsica normal. Suspendimos el Primperan y mantuvimos el Dogmatil 50 mg cada 12 horas tres o cuatro das ms. Derivamos a la paciente a consulta de ORL para valorar maniobras especficas de rehabilitacin vestibular.

COMENTARIO
Por ser el mareo un motivo de consulta habitual en Atencin Primaria, a continuacin revisaremos algunos

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aspectos tiles a tener en cuenta ante un paciente que acude a nuestra consulta con este sntoma. DESCRIPCIN DEL CUADRO Los enfermos describen el mareo de modo muy variado y emplean los trminos de mareo, vrtigo, inestabilidad, desmayo, para describir sensaciones que no siempre se corresponden con la definicin que maneja el mdico. Por ello, a la hora de abordar un paciente con mareo lo primero que hemos de diferenciar a travs de la anamnesis es si se trata de un mareo en sentido estricto, un vrtigo (central o perifrico) o un desequilibrio o inestabilidad1. El MAREO es una sensacin subjetiva de alteracin en la orientacin espacial, sin ilusin de movimiento. Los pacientes lo describen como aturdimiento, confusin, debilidad, visin nublada, sensacin de cabeza hueca, de caerse o de andar flotando. Los tipos de mareo ms habituales son: - El mareo fisiolgico, como es el caso de la cinetosis (coche, barco...) mareo de las alturas, mareo postdesembarco, mareo del astronauta en el espacio... - El presncope, que consiste en episodios bruscos de corta duracin de confusin y sensacin de cada inminente, pero el paciente se recupera y no llega a perder la conciencia. - El sncope, en el que s hay prdida de conciencia y del tono postural que se recupera de forma rpida. Suele estar precedido de una sensacin de malestar, con visin borrosa, nusea, sudoracin profusa e intensa palidez. Est causado por una hipoperfusin cerebral difusa transitoria y sbita. Entre sus causas destacan: - Sncope vasovagal o lipotimia (por calor, dolor, postmiccional...): es el ms frecuente y en estos casos la exploracin fsica es normal. - Hipotensin ortosttica: el mareo se origina al ponerse de pie y es importante diferenciarla de VPPB, que tambin se desencadena por cambios de posicin. - Sncope cardiaco: arritmias, disfuncin de marcapasos, enfermedad valvular... - Sncope de causa cerebrovascular: robo de la subclavia...

- La hipoglucemia: es preciso determinar la glucemia capilar al enfermo que acude a urgencias por mareo. - Mareo por frmacos y drogas. Siempre se debe interrogar al paciente sobre los medicamentos que toma. Los frmacos que pueden causar mareo y vrtigo aparecen en la tabla 11. La sintomatologa puede ser dosis-dependiente, como en el caso de los anticomiciales, o no; en la mayora de los casos es reversible, aunque con algunos frmacos se produce una lesin permanente. - Mareo psicgeno. Es un mareo muy comn y hay que pensar en l ante sensaciones de mareo inespecfico, sin giro de objetos, que a veces son descritas como de estar flotando o que la cabeza se va. Se puede acompaar de palpitaciones, nu-

Tabla 1. FRMACOS QUE PUEDEN CAUSAR MAREO O VRTIGO

Alcohol Aminoglucsidos Analgsicos: cido acetilsaliclico, metamizol Analgsicos opiceos: codena, buprenorfina Ansiolticos y sedantes: benzodiacepinas Antianginosos: nitratos Antiarrtmicos: amiodarona, quinidina Anticoagulantes Antidepresivos Antidepresivos tricclicos: amitriptilina, clomipramina, nortriptilina Antidepresivos IMAO: moclobemida, fenelzina, tranilcipromina Antidepresivos ISRS: fluoxetina, sertralina Antidiabticos: sulfonilureas, insulina Antiepilpticos: carbamacepina, fenitona, primidona Antihipertensivos: diurticos, doxazosina, prazosina, fenoxibenzamida, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA, metildopa, clonidina, diazxido Antihistamnicos: terfenadina Antiparkinsonianos: levodopa, bromocriptina, pergolida, selegilina, biperideno Antipsicticos: promazina, levomepromazina, clozapina Cardiotnicos: digoxina Hipnticos: benzodiazepinas, fenobarbital Quimioterpicos: cisplatino, metotrexate

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seas, sudoracin y parestesias. La sintomatologa est presente tanto de da como de noche, no se agrava al mover la cabeza y se puede reproducir con maniobras de hiperventilacin. Para realizar su diagnstico es preciso una anamnesis detallada y una exploracin minuciosa que descarte otras causas. EL DESEQUILIBRIO o INESTABILIDAD es la dificultad para mantener en bipedestacin el centro de gravedad dentro de la base de sustentacin. No se manifiesta cuando el paciente est sentado o en decbito. Se ha relacionado con alteraciones leves de la funcin vestibular. Suelen ser procesos crnicos y sin tratamiento, excepto el de la enfermedad de base. EL VRTIGO es una alucinacin de movimiento en la que el paciente se siente dar vueltas o ve que las cosas las dan alrededor de l. En estos enfermos el primer paso es diferenciar los vrtigos causados por mecanismo perifrico de los vrtigos de origen central. - El vrtigo vestibular perifrico ocurre en crisis de duracin relativamente corta (de unos minutos a varias horas), que tienen una aparicin ms o menos rtmica y tanto el comienzo como la desaparicin son relativamente bruscos. No ocurre nunca prdida de conciencia. Incluye siempre la percepcin del movimiento: el enfermo nota que su cuerpo gira o bien que lo que rota son los objetos que lo rodean (todo le da vueltas). Hay idea de desplazamiento, desequilibrio e inseguridad en los movimientos, principalmente en la marcha. Cursa con un cuadro vegetativo ms o menos intenso (nuseas, vmitos, palidez, sudor fro hipotensin bradicardia...). Es frecuente que aparezcan sumados sntomas cocleares (acfenos, hipoacusia y ocasionalmente sensacin de presin). Toda esta sintomatologa aumenta notablemente con los movimientos de la cabeza debido a la estimulacin de los conductos semicirculares. - En el vrtigo vestibular central, en contraposicin, el paciente suele tener una alucinacin del movimiento menos definida, de menor intensidad,

mayor duracin e inicio ms progresivo; no suele influirse por los movimientos de la cabeza, es infrecuente que se acompae de intenso cortejo vegetativo, rara vez se asocia con hipoacusia, zumbidos... Por el contrario casi siempre se presenta con otros signos y sntomas neurolgicos: diplopia, disfagia, paresias, cefalea intensa, alteracin de pares craneales, dismetra... LA HISTORIA CLNICA tiene una importancia bsica a la hora de diferenciar el mareo de otro origen del vrtigo y sobre esta base enfocar el problema 2,3. A travs de la anamnesis recogeremos los siguientes datos: - Descripcin de la sensacin, frecuencia de presentacin y duracin de las crisis, sntomas y signos asociados (otolgicos, neurolgicos y vegetativos). - Antecedentes personales de factores de riesgo cardiovascular, traumatismos, infecciones ticas, frmacos, txicos, migraa, o historia de ansiedad o depresin. - Factores desencadenantes o agravantes (cambio de posicin, ejercicio, tos, maniobra de Valsalva...). EXPLORACIN FSICA La exploracin fsica incluir tomar el pulso, la tensin arterial, realizar auscultacin cardiopulmonar y arterial, exploracin otolgica (otoscopia del odo externo y membrana timpnica, exploracin auditiva mediante el uso de diapasones de 512 y 1.024 Hz para valorar la hipoacusia con las pruebas de Rinne y Weber), exploracin del reflejo culo-motor mediante la valoracin del nistagmo espontneo, exploracin del reflejo vestbulo-espinal y del equilibrio corporal (ndices, marcha, maniobra de Unterberger, Romberg y DixHallpike), exploracin neurolgica bsica (pares craneales fuerza y sensibilidad), adems de la realizacin de un ECG y de las determinaciones bioqumicas disponibles en Atencin Primaria.

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EXPLORACIN DEL NISTAGMO ESPONTNEO El nistagmo es un movimiento rtmico en vaivn que ocurre en ambos globos oculares simultneamente. Lo forma un componente lento que consiste en una desviacin pausada de la mirada, seguido de un componente rpido o de recuperacin que devuelve bruscamente la mirada al punto inicial. El componente lento es la expresin del disturbio vestibular; dirige los globos oculares hacia el lado enfermo. El componente rpido es la respuesta compensadora central y se considera en clnica para sealar la direccin del nistagmo. El nistagmo se observa bien a ojo desnudo, pero se sigue con mayor claridad si aplicamos al paciente unas gafas de Frenzel que llevan unos cristales de 15 a 20 dioptras, lo cual suprime la fijacin de la mirada a cualquier objeto, permiten slo una visin borrosa y aumentan mucho el tamao del ojo lo que facilita la observacin de los movimientos. Con el paciente sentado, si es posible, el paciente sigue con la mirada el dedo del explorador, mostrado a unos 50 cm de la nariz, primero al frente y despus desvindolo a derecha, izquierda, arriba y abajo. Se anota la direccin de la mirada en el momento de aparicin del nistagmo y el carcter del nistagmo: horizontal, vertical o rotatorio; si aumenta o se inhibe con la fijacin (con el uso de gafas de Frenzel). El nistagmo espontneo perifrico traza un recorrido horizonto-rotatorio. El componente rpido se dirige al lado sano, aumenta con las gafas de Frenzel. Muestra latencia (tarda unos segundos en comenzar a batir desde que el sujeto sigue el dedo del explorador) y es fatigable (si continuamos con la exploracin, llega un momento en que el nistagmo disminuye y desaparece). El nistagmo central es ms intenso y con formas ms puras: vertical u horizontal puro. No se relaciona con el componente rpido, no aumenta con las gafas de Frenzel y puede ser distinto en cada ojo. No tiene latencia y no es fatigable. Puede permanecer sin que el sujeto mantenga una sensacin

de mareo. Ocurre espontneamente mientras dura la crisis vertiginosa (Tabla 2). OTRAS MANIOBRAS EXPLORATORIAS Prueba de Romberg Se indica al paciente que se mantenga en la posicin de firmes, con la punta de los pies y los talones juntos y que cierre los ojos. En un paciente normal no se modifica su posicin esttica (Romberg negativo); cuando surgen oscilaciones, que hacen que el paciente pierda el equilibrio hablamos de Romberg positivo. El Romberg positivo en la lesin vestibular perifrica aparece con cierto retraso de unos segundos despus de cerrar los ojos y el tronco se lateraliza hacia el

Tabla 2. NISTAGMO ESPONTNEO

NISTAGMO PERIFRICO Unidireccional: horizontal u horizontal-rotatorio Aumenta al mirar al lado que bate Aumenta con gafas de Frenzel Armnico en ambos ojos Muestra latencia y es fatigable NISTAGMO CENTRAL Vertical u horizontal puro No relacin con el componente rpido No aumenta con gafas de Frenzel Puede ser distinto en cada uno No muestra latencia y no es fatigable

Tabla 3. NISTAGMO PROVOCADO POSICIONAL

POSICIONAL PERIFRICO Latencia: 0-40 seg (media 8 seg) Duracin <1 minuto. Agotable Fatigable tras sucesivas maniobras Direccin fija al lado sano Reversible, al sentarse se invierte Gran intensidad sntomas: vrtigo, nuseas... POSICIONAL CENTRAL No tienen latencia Puede persistir. No agotable No fatigable, se repite Direccin cambiante No reversible Intensidad variable. Poco cortejo vegetativo

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mismo lado que la fase lenta del nistagmo, o sea, hacia el lado de la lesin, pues el laberinto sano empuja ms. El Romberg en los sndromes vestibulares centrales es mucho ms intenso y en cuanto el paciente cierra los ojos aparecen oscilaciones notables que llevan a la cada en cualquier sentido; su direccin no es armnica con la fase lenta del nistagmo. Prueba de la marcha de Babinski-Weil El enfermo debe andar seis pasos hacia delante y seis pasos hacia atrs, repetidamente, hasta completar al menos cinco veces el doble recorrido con los ojos cerrados. Los sujetos normales realizan los paseos sin apenas desviarse de la lnea recta. En el sndrome vestibular perifrico el paciente se desva hacia el lado enfermo al marchar hacia delante, y hacia el lado sano al caminar hacia atrs trazando un recorrido en estrella. En el sndrome vestibular central y en los perifricos en fase de compensacin la marcha sufre oscilaciones ms o menos homogneas a derecha e izquierda (marcha en zigzag). Las alteraciones de la marcha en un sndrome vertiginoso fuera del periodo agudo sugieren origen vascular del vrtigo con afectacin del cerebelo o del tronco del encfalo. Prueba de Unterberger o marcha simulada sobre el lugar El enfermo extiende los brazos al frente y con los ojos cerrados da 60 a 100 pasos levantando bien las rodillas intentando no desplazarse de un espacio de aproximadamente 50 cm cuadrados. En el sndrome vestibular perifrico se desva hacia el lado enfermo. En las lesiones centrales las oscilaciones son ms amplias, pero sin que exista una desviacin ms significativa a derecha o a izquierda. Prueba de los ndices de Barany Exploracin del tono muscular en miembros superiores (equivale al Romberg en los miembros

superiores). El paciente est sentado con las piernas juntas, los brazos extendidos y las manos sobre las rodillas con el ndice en posicin de sealar. Se ordena al paciente que seale nuestro ndice que previamente habamos situado a una distancia equivalente a la longitud de su brazo y a la altura de su mirada. El paciente trata de sealar nuestro ndice con los ojos cerrados primero con la mano derecha y despus con la izquierda con un movimiento ascendente del brazo desde sus rodillas hasta nuestro ndice. A continuacin se efecta lo mismo pero partiendo de una posicin de los brazos en cruz, primero con el derecho y despus con el izquierdo. Toda desviacin en la prueba se considera patolgica. En el sndrome vestibular perifrico el ndice del paciente se desva lateralmente hacia el lado enfermo y coincide con la direccin del componente lento del nistagmo. En los sndromes vestibulares centrales la desviacin es ms intensa, ms notable en un bazo que en otro. Puede ser en una direccin contraria en cada lado y no guarda relacin con la direccin del nistagmo. Prueba posicional de Dix-Hallpike Explora el nistagmo de posicionamiento. Se debe realizar siempre que se sospecha vrtigo posicional. Con el paciente sentado, se gira la cabeza 45 hacia la derecha y se lleva al paciente al decbito supino rpidamente (<6 segundos) hasta que queda colgando. A continuacin se sienta al paciente con la cabeza ladeada y se mantiene esta posicin durante 15 segundos, tras lo que se repite la operacin con la cabeza ladeada a la izquierda. Durante la prueba puede aparecer nusea y vrtigo. Se debe vigilar la aparicin de vrtigo y nistagmo y anotar las siguientes caractersticas: - latencia: tiempo transcurrido entre la adopcin de la posicin y la aparicin del nistagmo/vrtigo. - agotamiento: desaparicin del nistagmo/vrtigo transcurrido un tiempo en la posicin. - fatigabilidad: falta de repeticin del fenmeno tras varias maniobras seguidas.

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- direccin fija o cambiante. - reversibilidad: al sentar al paciente debe invertirse la direccin del nistagmo. - intensidad de sntomas acompaantes: mayor si es de origen perifrico. CLASIFICACIN SEMIOLGICA Para plantear el abordaje inicial de los pacientes que acuden a urgencias con vrtigo, es til elaborar una CLASIFICACIN SEMIOLGICA DEL VRTIGO1 en: Crisis nica de vrtigo espontneo prolongado Se trata de un episodio de vrtigo agudo, que el paciente no ha sufrido con anterioridad, y que se prolonga ms all de 24 horas, con frecuencia varios das. Ya que algunas de sus causas son potencialmente letales si no se acta con rapidez, nuestra prioridad ha de ser descartar una etiologa central; ante cualquier dato que haga sospecharla, derivar al paciente al servicio de urgencias del hospital. Entre las causas de crisis nica de vrtigo espontneo prolongado estn: - La neuritis vestibular. Es la causa ms frecuente. Se caracteriza por vrtigo de inicio gradual, que alcanza su mximo apogeo sintomtico a las 12-24 horas y cede en unos das, aunque en algunos enfermos recurre y en otros puede persistir sensacin de inestabilidad durante unas semanas. Es ms frecuente en el adulto joven precedido de un cuadro infeccioso de vas respiratoria altas. El vrtigo es intenso con gran cortejo vegetativo y no se acompaa de sntomas ticos ni neurolgicos. En la exploracin aparece un nistagmo espontneo horizontal, cuya fase rpida se dirige al lado sano; Romberg e ndices lateralizados al lado afectado, audicin y exploracin neurolgica normal. Si no mejora en 24-48 horas se debe remitir al hospital para descartar un ictus mediante tcnicas de imagen. - Infarto laberntico. Ocurre en pacientes mayores con factores de riesgo vascular que presentan vrtigo agudo e hipoacusia neurosensorial unilateral sbita.

- Neurolaberintitis vrica (herpes zoster tico...). Ocurre en pacientes jvenes que presentan vrtigo, hipoacusia sbita, desequilibrio y nistagmo espontneo. - Infarto troncoenceflico. Adems del vrtigo, nistagmo y ataxia, el enfermo presenta otros sntomas y signos neurolgicos, como diplopia, disartria, dficits motores y/o sensitivos... Es obligada la derivacin a urgencias del hospital. - Infarto cerebeloso. Puede ser ms sutil en su fase inicial y mostrar una clnica superponible a la de la neuritis vestibular; por ello hemos de estar pendientes de la evolucin inicial. Derivar a urgencias a pacientes mayores o con factores de riesgo vascular que presenten vrtigo agudo espontneo que no mejora en 24-48 horas o cuando aparecen signos de focalidad neurolgica. - Esclerosis mltiple. Un episodio agudo de vrtigo en una persona joven sin antecedentes neurolgicos de inters hace preciso descartarla. Los pacientes suelen referir, adems, osciloscopia, diplopia y parestesias o paresia facial. - Traumatismo craneoenceflico. Se trata de un cuadro muy frecuente (hasta en un 20% de los traumatismos craneoenceflicos banales puede haber vrtigo). Aunque no exista fractura, la contusin puede ocasionar vrtigo intenso y nistagmo de caractersticas perifricas que remite en unas semanas. Es importante valorar la presencia de otorragia, otolicuorrea, hemotmpano, as como la audicin y el estado del nervio facial. Vrtigo recurrente espontneo Son pacientes ya diagnosticados cuya exploracin intercrisis es normal. Las causas ms frecuentes son: - Enfermedad de Mnire. Es una afectacin del odo interno que se caracteriza por vrtigo intenso de origen perifrico, hipoacusia fluctuante, acfenos y sensacin de plenitud tica. La otoscopia es normal. En la acumetra se aprecia una hipoacusia perceptiva, nistagmo que bate al odo sano, ndices y Romberg desviados al lado afectado.

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- Accidente isqumico transitorio vrtebro-basilar. El vrtigo es menos intenso y ms duradero. En general no se asocia a prdida de audicin y se acompaa de clnica neurolgica indefectiblemente (diplopia, ataxia, disartria, cefalea y hemiplejia). Requiere evaluacin inicial, estabilizacin y control de constantes vitales y traslado para ingreso hospitalario en la fase aguda. - Vrtigo asociado con migraa. Suelen ser mujeres de 35-45 aos con episodios repetidos de vrtigo y sntomas migraosos, a veces sutiles o que no coinciden temporalmente con el vrtigo. En ocasiones el vrtigo no se acompaa de cefalea y se trata de una aura migraosa o equivalente migraoso. - Esclerosis mltiple. El vrtigo es muy frecuente en el curso de la enfermedad y puede ser incluso la manifestacin del primer brote de la misma. Cumple las caractersticas de los vrtigos centrales.

Tabla 4. CRITERIOS DE INGRESO EN PACIENTES CON SNCOPE

Historia o sospecha de cardiopata significativa: insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, valvulopata Alteraciones del ECG: fibrilacin o taquicardia ventricular, bloqueo de rama, prolongacin del QT, sndrome de Brugada, disfuncin de marcapasos, ondas Q sugestivas de infarto Sncope de esfuerzo Sncope que ha causado dao grave Sncopes recurrentes sin causa definida Historia familiar de muerte sbita Sncopes con palpitaciones, disnea o dolor torcico Focalidad neurolgica

Vrtigo recurrente posicional - Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB). Es la causa ms frecuente de vrtigo en consulta clnica. Es dos veces ms frecuente en mujeres que en los hombres; aunque puede aparecer a cualquier edad, es ms frecuente entre los 50 y 70 aos. Puede estar originado en cualquiera de los canales semicirculares del odo interno, pero el ms frecuente es el del canal posterior. En el 50% de los casos es de causa idioptica; cuando la etiologa es conocida lo ms frecuente es que sea postraumtica (18%) o infecciosa (16%). Se caracteriza por episodios breves de vrtigo rotatorio intenso que se relacionan con los movimientos rpidos de la cabeza, y puede acompaarse de nuseas y vmito pero no de clnica auditiva. El vrtigo se objetiva con la maniobra de Dix-Hallpike y la prueba de rotacin ceflica si la sintomatologa neurovegetativa es muy prominente. - Neurinoma del acstico: La incidencia de este tumor es baja, luego es una causa muy poco frecuente de vrtigo perifrico. Otros sntomas son la hipoacusia neurosensorial unilateral y los acfenos unilaterales. El tratamiento es quirrgico. - Malformacin de Arnold-Chiari. Consiste en una elongacin y descenso de las amgdalas cerebelosas y el bulbo raqudeo hacia el conducto cervical a travs del agujero occipital. En la exploracin se puede encontrar nistagmo espontneo vestibular vertical hacia abajo.

TRATAMIENTO
Una vez valorado al paciente, la primera decisin a tomar es si lo remitimos al hospital. En las tablas 4 y 5 se resumen los criterios de ingreso en pacientes con sncope y vrtigo. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CRISIS DE VRTIGO PERIFRICO4 Al ser el vrtigo un sntoma muy molesto, que genera preocupacin y ansiedad, es necesario tranquilizar al enfermo; si se trata de un cuadro muy intenso

Tabla 5. CRITERIOS DE INGRESO EN PACIENTES CON VRTIGO

No mejora tras tratamiento de urgencia Intolerancia oral Focalidad neurolgica Dudas entre vrtigo central y perifrico

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resultar imprescindible el reposo en cama en posicin de decbito lateral con el odo afectado hacia arriba. Si el paciente no tolera esta situacin se instaurar fluidoterapia intravenosa con suero glucosado al 5% que evite la deshidratacin y desnutricin secundaria a la sintomatologa vegetativa. La ausencia de ensayos clnicos que evalen la eficacia de los distintos tipos de frmacos que se utilizan en la crisis de vrtigo hace que el tratamiento farmacolgico tenga una base eminentemente emprica. El tratamiento farmacolgico es sintomtico, tiene por objetivo aliviar el vrtigo y suprimir las manifestaciones vaso-vegetativas y debe ser individualizado, ya que no todos los pacientes responden a la misma terapia. Sobre todo, y dependiendo de la sintomatologa, se emplean los siguientes frmacos: - Antihistamnicos anti-H1: dimenhidrinato, 50 mg/ 4 horas VO; se emplea en la cinetosis. - Antidopaminrgicos neurolpticos: tienen efecto antiemtico al actuar sobre la zona gatillo: - Tietilperacina, 6,5 mg/8-12 horas VO o rectal. - Sulpiride, 100 mg/12 horas IM, o 50 mg/8 horas VO. - Metoclopramida, 10 mg va oral o parenteral cada 8 horas. - Benzodiacepinas: diacepam 5-10 mg IV en goteo lento de suero glucosado a pasar en media hora al menos; IM o VO cada 12-24 horas preferentemente por la noche. Alivia la ansiedad asociada, pero a dosis altas o mantenidas impide los mecanismos de compensacin vestibular. - Anticolinrgicos: de todos ellos slo se utiliza la escopolamina en la cinetosis. Dado que por VO su efecto slo dura 2 3 horas, se usa en parches de colocacin retroauricular de liberacin lenta. - No est demostrada la utilidad de los frmacos vasodilatadores. TRATAMIENTO PROFILCTICO DEL VRTIGO PERIFRICO EN INTERCRISIS El tratamiento en esta fase pretende reducir la sintomatologa residual y prevenir la recurrencia de las crisis. Los frmacos utilizados son:

- Betahistina: es un agonista parcial de los receptores H1 y H2 y antagonista sobre H3; adems incrementa el flujo sanguneo en la circulacin laberntica. Reduce el nmero de episodios de vrtigo, su intensidad y duracin en pacientes con enfermedad de Mnire y VPPB durante un periodo de tratamiento y seguimiento de 3 meses5. - Acetazolamida: se ha utilizado en la enfermedad de Mnire para reducir el hydrops endolinftico. A medio plazo (2 aos) controla el vrtigo en el 78% de los pacientes y mejora la audicin en el 73% de los casos; sin embargo, a largo plazo no logra detener el deterioro auditivo, estimado en 1,5-2 dB por ao6. - Trimetazidina: 20 mg/8-12 horas VO; se ha utilizado para prevenir las crisis de vrtigo espontneas recurrentes. - Calcioantagonistas: nimodipino y nicardipino se han utilizado en la enfermedad de Mnire y en la migraa vestibular. - Aminoglucsidos: la gentamicina por va intratimpnica puede controlar el vrtigo en la enfermedad de Mnire en el 83% de los pacientes7. Cuando ceda la fase aguda, deben indicarse lo ms pronto posible, ejercicios de rehabilitacin vestibular8,9 para optimizar el uso de los sistemas visual y somatosensorial. Hay que explicar al paciente claramente (apoyndose en tablas ya preparadas a tal efecto) los ejercicios ms apropiados en cada caso, que generalmente incluyen: - Ejercicios para incrementar la ganancia del reflejo vestbulo-ocular y estabilizar la mirada: seguimiento de dianas, fijacin de la mirada en un punto mientras se mueve la cabeza... - Ejercicios de habituacin vestibular: el enfermo repite dos o tres veces al da los movimientos que desencadenan el vrtigo hasta que desaparecen los sntomas. - Ejercicios de control postural, que se disean individualmente a partir de la informacin que aporta la posturografa. - Programa de mejora de las condiciones fsicas generales del paciente.

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Los resultados de la rehabilitacin vestibular son claros tanto en pacientes con lesiones perifricas como centrales, aunque los mejores resultados se obtienen en pacientes con lesiones perifricas unilaterales, como neuritis, laberintitis o cuando no se obtuvieron buenos resultados con la ciruga perifrica unilateral (neurectoma, laberintectoma). La ciruga, al igual que la rehabilitacin vestibular, salen del campo de la Atencin Primaria y deben realizarse en centros preparados para ello.

BIBLIOGRAFA
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