PrevencindelaMorbimortalidadCardiovascularenPacientesdeRiesgo Coordinadopor:Dr.

JosLuisLlisterri

MduloI Casoclnico
GustavoC.RodrguezRoca. MdicoespecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria.CentrodeSaluddeLaPuebladeMontalbn(Toledo). Grupo de Trabajo de Hipertensin Arterial de la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN).

Motivodeconsulta
Varnde67aos,agricultorhastaquesejubilhace2aosysefuealacapital.Haregresadode nuevo al pueblo y aporta informe de alta hospitalaria de hace 7 meses en el que figura como diagnostico principal sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST (infarto agudo de miocardio,KillipII:insuficienciacardiacamoderadaconestertoresenmenosdel50%deloscampos pulmonares,galopeporS3,taquicardia). El informe refiere valores de glucemia elevados (120140 mg/dL) y sugiere realizar estudio en atencinprimaria(AP)paradescartarunadiabetesmellitus(DM).Refiereencontrarseasintomtico, aunque presenta tos seca que no cede desde que sali del hospital. Tiene la prxima revisin en Cardiologaen3mesesydicecumplimentarcorrectamenteeltratamientotodoslosdas.Solicitacita en consulta programada para seguimiento de su enfermedad y control de los factores de riesgo cardiovascular(FRCV)enAP.Secitaenunmesenconsultaprogramadaconmedicindeconstantes ypruebascomplementarias.

Antecedentesfamiliares
Padre fallecido de infarto agudo de miocardio (IAM) a los 52 aos. Padeca DM tipo 2; no sabe si tenaotrosFRCV. Madrefallecidaalos78aosdeunictus;padecahipertensinarterial(HTA),dislipemiayobesidad. Un hermano de 54 aos padece HTA y ha estado ingresado en el hospital por angina de pecho e insuficienciacardiaca;unhijode34aostambinestdiagnosticadodedislipemia.

Antecedentespersonales
Es fumador de 30 cigarrillos/da hasta el ingreso hospitalario. Padece HTA conocida desde hace 15 aosyestentratamientocondietahiposdicayclortalidona,quenotomaadiarioporquediceque le hace orinar con demasiada frecuencia. Presenta obesidad e hiperplasia benigna de prstata, sin tratamiento(controlporurologa). Es bebedor de dos vasos (400 ml) de vino tinto al da y de algn licor espordicamente y pasea a

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diariounos60minutos. Hacedosaosymedio,enlaltimavisitaalCentrodeSalud,seobserv: Talla:1,63m.Peso:88kg.ndicedemasacorporal(IMC):33,1kg/m2. Presinarterial(PA):162/80mmHg(promediodedosmedidas). Frecuenciacardiaca(FC)80lpm. Glucemia:114mg/dl.Colesteroltotal:264mg/dl;triglicridos:180mg/dl;colesterolHDL:33 mg/dl;colesterolLDL:195mg/dl. Electrocardiograma (ECG): sugestivo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) al observarse uncriteriodeCornell(SV3+RaVL)de34mm.

Tratamientoalaltahospitalaria
Prohibicinabsolutadefumar. Dietade1.250kcal/da,hiposdicaypobreengrasassaturadas. Ejerciciofsicoaerbicoregular(paseodiario). cidoacetilsaliclico,100mg/da. Clopidogrel,75mg/da. Carvedilol,25mg/12horas. Enalapril,5mg/12horas. Atorvastatina,40mg/da. Nitroglicerinasublingualencasodoloranginoso. RevisinporCardiologaentresmeses.

Visitaactualenelcentrodesalud
Se presenta consciente y orientado, con buen estado general y excelente coloracin de piel y mucosas.Ausenciadedoloranginoso.Siguesinfumar.Persistelatosseca. Nosepalpanadenopatasnibocio.Presinvenosayugularnormal.Lascartidaslatensimtricasy noseescuchansoplos. Enlaauscultacinpulmonarseapreciamurmullovesicularconservado. Laauscultacincardiacaesrtmicaysinsoplos. Abdomenblandoydepresible;ausenciademasas,visceromegaliasosoplos. Extremidadesinferiores:noseobservansignosdetrombosisvenosaprofundaniedemasmaleolares; lospulsosfemoralessepalpanperfectamente,peropediosytibialesposterioresestnligeramente disminuidosbilateralmente(+++/++++). Laexploracinneurolgicabsicaesnormal.

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Talla: 163 cm. Peso: 87 kg. IMC: 32,7 kg/m2. Permetro de cintura: 104 cm. Peso ideal: 58,45 kg. Necesidadescalricas:1.672kcal/da. PA(promediode2mediciones):156/78mmHg.FC(promedio):62LPM. Analtica:glucemiabasal:146mg/dL;HbA1c:6,7%;colesteroltotal:193;colesterolHDL:40;colesterol LDL: 119; triglicridos: 170 mg/dl. Microalbuminuria (promedio de 3 determinaciones): 34 mg/dl. Hemograma,restodebioqumica(creatinina,cidorico,transaminasas,iones,hormonastiroideas) ysistemticodeorina,normales. Fondodeojo:retinopatahipertensivagradoII(signosdecrucearteriovenosos). RxAPyLdetrax:ndicecardiotorcicoenellmitesuperiordelanormalidad. ECG:necrosisanteriorextensa(qSenV1V5);seconfirmaHVI(criteriodeCornell:32mm)presente enelecocardiogramadelinformedealtahospitalaria.

Juiciodiagnstico
SndromecoronarioagudoconelevacindelST(infartoagudodemiocardio,KillipII). DMtipo2(criteriodelaAmericanDiabetesAssociation,HbA1c:6,5%) MalcontroldelaHTA,dislipemiayobesidad. HTAsistlicaaisladamalcontrolada. Sndromemetablico(criteriosATPIII). Posibledaorenaloculto(nefropataincipiente).

Tratamiento
Se le insiste en que contine sin fumar, realice ejercicio fsico regular aerbico a diario y siga las dietashipocalrica(1.250kcal/da),hiposdicaypobreengrasassaturadas. Semantienencidoacetilsaliclicoadosisbajasyclopidogrel. Sesustituyeenalapril(posibledesencadenantedelatosseca)portelmisartn,40mg/da;estadosis seelevara80mg/daalcabodeunmessiesbientoleradaynoseobservahiperpotasemiaenla analticadecontrolsolicitada(ladosisde80mg/daeslaquehademostradodisminuirlamorbilidad cardiovascular). Se sustituye atorvastatina 40 mg/da por rosuvastatina, 20 mg/da. Se valorar en nuevo control

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analticolaelevacindelaposologaoasociacindeezetimiba. SeinformaaCardiologadelasmodificacionesteraputicasefectuadas. Se cita al paciente en consulta programada al da siguiente de la visita a Cardiologa para aportar informeyprogramarsucesivoscontrolesenAP. Losobjetivosdecontrolenprevencinsecundariapuedenobservarseenlatabla1.
Nofumar Eleccindealimentossaludables Actividadfsicamoderada30minutos/da IMC<25kg/m2yevitarlaobesidadcentral Presinarterial <130/80mmHg cuandoseafactible Colesteroltotal <175mg/dl(<155mg/dlsiesposible) ColesterolLDL <100mg/dl(<80mg/dlsiesposible) Glucemia/HbA1c <110mg/dl/HbA1c<6,5% (siesposible) Adaptadode:EurHeartJ.2007;28:2375414.ColesterolLDL:colesterolligadoalaslipoprotenasdebaja densidad;IMC:ndicedemasacorporal. LareevaluacindelaGuadelasSociedadesEuropeasdeHipertensinyCardiologade2007,publicado porlaSociedadEuropeadeHipertensinennoviembrede2009(ManciaG,etal.JHypertens.2009:27:2121 58.)recomiendamantenerlapresinarterialpordebajode140/90mmHgenestospacientes. LaAmericanDiabetesAssociationrecomiendaunosnivelesdeglucemiacapilarprepandrialentre70y130 mg/dL,yunaHbA1c<7%[AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010;33(sup1):S11S61/American DiabetesAssociation.DiabetesCare2011;34(Suppl.1):S11S61]. Tabla1.Objetivosdeltratamientoenprevencinsecundaria.

Evolucin(3mesesdespus)
AlmesdelaanteriorvisitarealizadaenAPsepauttelmisartn80mg/da. Con respecto al informe de Cardiologa, se mantiene el tratamiento pautado en AP y se programa una revisin en 6 meses con analtica, Rx de trax PA y L, ECG y ecocardiograma. El control de los FRCVsellevaacaboenAP. Elpacientecontinasinfumaryseencuentraasintomticodesdeelpuntodevistacardiovascular. Norefieredolortorcico,disneanipalpitaciones.Hadesaparecidolatosseca. PA:132/74mmHg(promediodedosmedidas).EncontrolesdeenfermeralaPAsiemprehasidoalgo inferiora130/70mmHg.FC:60LPM.Peso:78kg;IMC:29,32kg/m2.Permetrodecintura:98cm. Analtica: glucemia basal: 134 mg/dl; HbA1c: 6,3%; colesterol total: 173; HDL colesterol: 46; LDL colesterol: 97; triglicridos: 150 mg/dl. Microalbuminuria: 28 mg/dL. Hemograma, resto de bioqumica(creatinina,cidorico,transaminasas,iones,hormonastiroideas)ysistemticodeorina, normales. ECG: persisten signos de necrosis anterior (qS en V1V5); reduccin de la HVI (figura 1) respecto a registrosprevios(elcriteriodeCornellhadescendidoen2,5aosde34a28mmaproximadamente
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enlaactualidad). Elrestodelaexploracinfsica,incluidaauscultacincardiopulmonar:sincambios.

Figura1.Electrocardiogramadelpacientedeestecasoenelquesepuedeobservarnecrosisanteriorextensa (complejosqSenV1V5)ycriteriosdehipertrofiaventricularizquierda.

Juiciodiagnstico
Losprevios. Reaccin adversa (tos) secundaria a inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (enalapril)quedesaparecealsustituirestefrmacoportelmisartn. Importantedisminucindepeso,aunquepersisteobesidadgrado1(sobrepeso). Buencontroldetabaquismo,HTAyDMtipo2. MalcontroldeDLP. RegresindelaHVIymicroalbuminuria.

Conductateraputica
Serefuerzaelcumplimentodedietas,ejerciciofsicoytratamientofarmacolgico. Se sugiere a Cardiologa, en el parte de interconsulta, la posibilidad de retirar clopidogrel al completarelaodetratamiento. Se programan un nuevo control en AP tras la visita a Cardiologa y visitas en AP en consultas programadasdeenfermeraymedicinadelcentrodesaludcada3y6meses,respectivamente. ManejodelpacientedeformacoordinadaconelserviciodeCardiologa.

L.ES.NPM.01.2012.0091

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