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UMA ABORDAGEM ODONTOLGICA NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS

Ezielda de S. C. Silva; Raimundo Jnior; Alcineide Pimentel; Ebenzer Mello Cruz 1. Acadmica do Curso de Farmcia da Faculdade de Imperatriz 2. Professor Doutor do Curso de Frmcia da Faculdade de Imperatriz.

RESUMO O diabetes uma doena perigosa, pois o descuido do paciente e dos promotores de sade pode piorar a qualidade de vida do doente, e lev-lo at mesmo morte, uma doena em que a atividade regulatria da insulina est defeituosa, por isso ao realizar um procedimento clnico, o cirurgio dentista deve estar atento a todas as condies sistmicas do paciente que podem exigir cuidados especiais. Em pacientes diabticos comum a aparecimentos de xerostomia, ardor e eventual eritema, ulceraes, infeces farngeas por Candidaalbicans, queilites, lquen plano, tumefao de glndulas salivares, problema gengivais, periodontais, abscessos e perda ssea alveolar acentuada, apesar de nenhuma delas serem leses patognomnicas, sendo necessrio saber diagnosticar, prescrever e manejar corretamente o paciente diabtico, eliminando riscos de complicaes e melhorando qualitativamente sua vida.As principais complicaes crnicas do diabetes mellitus so nefropatia, retinopatia, neuropatia e doena macrovascular, as agudas so a hipoglicemia e hiperglicemia. O presente estudo visa a elaborao de um protocolo de atendimento clnico ao paciente odontolgico portador de Diabetes Mellitus abordando os principais cuidados e procedimentos ao tratar esse paciente.O tratamento deste paciente multidisciplinar, as dosagens e o tempo de administrao da medicao devem ser determinados, pois uma variedade de medicaes pode alterar o controle de glicemia, pela interferncia na ao da insulina ou no metabolismo dos carboidratos, ficando sempre atento que, ao realizar o atendimento de um paciente diabtico, faz-se necessrio que o cirurgio dentista contate o mdico responsvel pelo cuidado e tratamento do paciente em questo, facilitando a teraputica e diminuindo o risco de interaes medicamentosa e reaes adversas.

PALAVRAS CHAVE: Diabetes Mellitus, Interao Medicamentosa, Insulina.

ABSTRACT Diabetes is a dangerous disease, because the neglect of patients and health promoters may worsen the patient's quality of life, and take it even to death, is a disease in which the regulatory activity of insulin is defective, so to perform a clinical procedure, the dentist should be aware of all the patient's systemic conditions that may require special care. In diabetic patients is common appearances of xerostomia, burning and eventual erythema, ulceration, pharyngeal infections caused by Candida albicans, cheilitis, lichen planus, swollen salivary glands, gum problems, periodontal abscesses and severe alveolar bone loss, despite none of them being pathognomonic lesions, it is necessary to know to diagnose, prescribe and manage properly the diabetic patient, eliminating risks of complications and improving quality of life. The major complications of diabetes mellitus are chronic nephropathy, retinopathy, neuropathy and macrovascular disease, are the acute hypoglycemia and hyperglycemia. The present study aims at the development of a protocol for clinical care to patients with Diabetes Mellitus dental approaching the main care and procedures to treat this patient. The treatment of this patient is multidisciplinary, dosage and time of administration of medication must be determined, for a variety of medications can alter blood glucose control, by interfering with the action of insulin and carbohydrate metabolism, being ever mindful that when conducting care of a diabetic patient, it is necessary that the dentist contact the physician responsible for the care and treatment of the patient in question, facilitating therapy and reducing the risk of drug interactions and adverse reactions.

KEYWORDS: Diabetes Mellitus, Drug Interactions, Insulin.

INTRODUO Ao realizar um procedimento clnico, o cirurgio dentista deve estar atento a todas as condies sistmicas do paciente que podem exigir cuidados especiais. Dentre estas esto a hipertenso, diabetes e gestao. Realizando uma anamnese apropriada, o cirurgio dentista pode obter informaes sobre a possibilidade de desenvolvimento de doenas sistmicas e encaminhar o paciente para uma consulta mdica direcionada e efetiva. O diabetes mellitus avaliado como uma das principais doenas crnicas que tem afetado o homem moderno, sua importncia nas ltimas dcadas vem crescendo em decorrncia de vrios fatores, dentre eles, suas particularidades nas manifestaes bucais, fazendo-se necessrio um cuidado diferenciado no manejo desses pacientes no consultrio odontolgico. O diabetes mellitus caracteriza-se por hiperglicemia crnica e pela emisso frequente e abundante de urina, sendo uma desordem metablica de etiologia mltipla, com distrbios no metabolismo de gorduras, protenas e carboidratos por problemas relacionados secreo de insulina ou ao da insulina. O diabetes uma doena perigosa, pois o descuido do paciente e dos promotores de sade pode piorar a qualidade de vida do doente, e lev-lo at mesmo morte. O diabetes uma doena em que a atividade regulatria da insulina est defeituosa. Isso pode ser devido a uma diminuio da quantidade de insulina que deveria ser secretada, a uma ausncia total da secreo, ou a uma produo de anticorpos contra a prpria insulina, que a destri, antes que a mesma possa atuar nas diversas partes do corpo. Nos dois primeiros casos ocorre uma degenerao ou uma inativao das clulas beta das ilhotas de Langerhans, que so as produtoras de insulina. No ltimo caso, a quantidade de insulina secretada pode estar normal, porm ela no atinge o seu destino (VASCONCELOS, 2008). De acordo com Tommasi, as manifestaes bucais mais comuns no diabtico so: xerostomia, ardor e eventual eritema, ulceraes, infeces farngeas por Candidaalbicans, queilites, lquen plano, tumefao de glndulas salivares, problema gengivais, periodontais, abscessos e perda ssea alveolar acentuada, apesar de nenhuma delas serem leses patognomnicas. Especialmente em crianas, a doena est associada perda de clcio pelo organismo, podendolevar a descalcificao ssea alveolar e hipoplasia de esmalte.Alteraes menos frequentes a tumefao daglndula partida, aftas recidivantes e focos de infeces. No diabtico mal controlado, uma diminuio da resposta infeco (bacteriana, fngica e viral) observada, pela presena de hiperglicemia e cetoacidose que altera a

fagocitose dos macrfagos e a quimiotaxia dos polimorfos nucleares neutrfilos. O diabtico controlado sem doena vascular no apresenta frequncia aumentada de infeco, pois o bom controle reduz ao mnimo a probabilidade de infeco e a reparao no parece ser muito diferente da que ocorre com o no diabtico. Em 1993, a OMS incluiu a doena periodontal como uma complicao clssica da diabetes. A influncia do diabetes sobre o periodonto tem chamado ateno, e tem sido amplamente estudada por profissionais da rea, no entanto, difcil estabelecerconcluses definitivas a partir dos estudos existentes, principalmente devido diversidade no delineamento dos estudos, asdiferenas nas populaes estudadas, as mudanas na classificao das doenasperiodontais e do diabetes ao longo dos anos, as mudanas nos mtodos para diagnosticar diabetese avaliar o controle da glicemia, a inadequao de estudos controlados e a diferenas nos parmetros periodontais ou variveis dependentes obtidas, devido a essa grande quantidade de variveis, acaba-se por dificultar o diagnstico dessa possvel influencia sobre o periodonto. Os mecanismos pelos quais o diabetes pode contribuir para a periodontite incluem mudanas vasculares, disfuno de neutrfilos, sntese de colgenos e predisposio gentica, alm de mudanas na microbiota gengival (TOMITA ET AL, 2002).Atualmente existe evidncia cientfica que relaciona a doena periodontal como um empecilho para obter um adequado controle metablico no paciente diabtico. A presena de infeces como a doena periodontal leva estimulao da resposta inflamatria resultando em situao de estresse, que aumenta a resistncia dos tecidos insulina, piorando o controle do diabetes SOUSA ET AL observaram que a terapia periodontal reduziu as necessidades de administrao de insulina pelo diabtico. Dessa forma fundamental que o cirurgio-dentista participe da equipe multiprofissional que cuida destes pacientes, sempre levando em considerao que para o cuidado adequado dos mesmos, preciso considerar os componentes do sistema de sade, as necessidades dos portadores da doena e os recursos locais, lembrando sempre de frisar o quo importante que se trabalhe com a educao em sade, pois a base para todas as outras coisas, que sejam utilizados todos os profissionais da sade e que haja uma contnua avaliao da efetividade e da qualidade do tratamento dos pacientes. Para haver esse envolvimento da equipe multidisciplinar, todos os profissionais devero estar orientados a identificar sinais e sintomas clssicos do diabetes mellitus e tambm devem conhecer o protocolo da doena para encaminhar os pacientes para os profissionais adequados. Entre

estes, cita-se o odontlogo, que pode atuar em conjunto com toda a equipe para a assistncia integral sade dos pacientes. Para que o cirurgio-dentista possa trabalhar de forma mais integrada com toda equipe de sade disponvel e oferecer melhores condies para o cuidado dos pacientes portadores do diabetes mellitus, preciso que ele esteja atualizado no que se referem ao distrbio metablico, suas consequncias e necessidades dos seus portadores. Devido importncia da conservao da sade oral e o importante papel do cirurgio-dentista na promoo e manuteno do bem-estar e qualidade de vida do paciente portador do diabetes mellitus (Terra, Goulart &Bavaresco, 2011).Essa atualizao se faz precisa, porque as manifestaes clnicas e a sintomatologia bucal dos pacientes diabticos podem variar desde um estgio mnimo at um mais grave e dependem do tipo de alterao hiperglicmica existente, de um controle do tratamento e do tempo decorrido do descobrimento da doena (Moret, Muller &Yuraima, 2002). O diabetes exige um conhecimento profundo de todos os profissionais de sade que lidam com o diagnstico das leses bucais, j que possui vrios fatores intervenientes na condio bucal do paciente. Portanto, necessrio saber diagnosticar, prescrever e manejar corretamente o paciente diabtico, eliminando riscos de complicaes e melhorando qualitativamente sua vida. O diabetes mellitus no tem cura e sua abordagem teraputica inclui: dieta, atividade fsica, educao, apoio psicossocial e medicamentos para controle da hiperglicemia. Para que se consiga melhor resultado, o paciente e sua famlia devem ser orientados quanto importncia do tratamento, assim como, os riscos que o mesmo corre ao abandonar o tratamento, deixando o mesmo ciente que tomas alguns cuidados e abandonar outros, tambm lhe acarretaro em riscos de complicaes crnicas e agudas. As principais complicaes crnicas do diabetes mellitus so nefropatia, retinopatia, neuropatia e doena macrovascular. As complicaes agudas, hipoglicemia e hiperglicemia, so discutidas a seguir: Hipoglicemia: - Definio: glicemia < 70 mg/dL. - Causas: dose excessiva de insulina ou hipoglicemiantes orais, omisso ou atraso das refeies, ingesto de lcool, exerccios prolongados, insuficincia renal, m absoro intestinal, drogas com ao hipoglicemiante (anti-inflamatrios no hormonais).

- Sintomas: adrenrgicos (tremor, sudorese, palidez, taquicardia, palpitao, fome) e neuroglicopnicos (cefaleia, tontura, sonolncia, irritabilidade, fraqueza, confuso mental, viso turva, incoordenao motora, desmaio, convulso e coma). - Diagnstico: a suspeita de hipoglicemia deve ser confirmada medindo-se a glicemia capilar. Caso isso no seja possvel, o paciente sintomtico dever ser tratado como se apresentasse uma verdadeira hipoglicemia. - Tratamento: o tratamento depende da gravidade. O paciente consciente dever ingerir o equivalente a 15 gramas de glicose: 1 comprimido de glicose, 1 sach de mel ou acar, 1 copo de suco de frutas ou de refrigerante, 1 colher de sopa rasa de acar, 2 balas de mel ou 3 colheres de geleia. Na falta desses, ingerir qualquer outro alimento com acar. Em seguida, monitorar a glicemia capilar a cada 15 minutos, at a sua normalizao. O paciente inconsciente no dever receber nada por via oral, com exceo de um pouco de acar aplicado na bochecha. O tratamento ideal para esses casos a administrao de glicose a 10% por via endovenosa (em mdia 30-50 ml). Hiperglicemia

- Definio: em diabticos, glicemia > 140-180 mg/dL, a depender do grau de controle desejado. - Causas: omisso ou subdose de insulina ou hipoglicemiantes orais, excessos alimentares, medicamentos que aumentam a glicemia (corticoides), infeces, cirurgia, estresse fsico, traumtico, metablico ou emocional. - Sintomas: poliria, polidipsia, polifagia, perda de peso, hlito cetnico (odor de ma ou fruta passada, na respirao). Se no controlada, a hiperglicemia pode evoluir para cetoacidose diabtica, que se caracteriza por taquicardia, hipotenso, nusea, vmito, dor abdominal, desidratao (mucosa oral seca, saliva espessa), respirao de Kussmaul (respirao rpida e profunda), alterao do sensrio, choque e coma. - Diagnstico: a suspeita de hiperglicemia deve ser confirmada pela medida da glicemia capilar. - Tratamento: nos casos leves, o paciente far os ajustes de doses orientados por seu mdico. Na hiperglicemia grave, o paciente deverser encaminhado para uma Unidade de Emergncia. As manifestaes bucais observadas no paciente com DM, embora no especficas dessa doena, tm sua incidncia ou progresso favorecida pelo descontrole glicmico. Diante disso, faz-se necessrio, uma ateno especial ao paciente portador de Diabetes Mellitus, o presente estudo visa a elaborao de um protocolo de atendimento clnico ao paciente odontolgico portador de Diabetes Mellitus na Ateno Primaria Sade abordando os principais cuidados e procedimentos ao tratar esse paciente.

PROCEDIMENTOS E CUIDADOS NESCESSRIOS Grande parte dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 desconhecem a sua doena. Portanto, o cirurgio dentista deve estar atento para suspeitar dos casos no diagnosticados, encaminhando para o mdico assistente os indivduos que apresentem sintomatologia oral (candidase, xerostomia) ou sistmica sugestiva de DM1 sendo elas a poliria, polidispsia, polifagia, perda de peso ou DM2 sendo a obesidade, dislipidemia e hipertenso (ALVES ET AL, 2006). Pacientes que apresentam histria positiva devem ser encaminhados a um laboratrio de anlise clnica ou ao mdico, para uma avaliao adicional, antes de ser iniciado o tratamento odontolgico. O diagnstico, tratamento e controle dos pacientes portadores de DM requerem um conhecimento detalhado do processo da patologia. Contudo, nota-se a falta de informao dos profissionais quanto forma mais adequada de lidar com este tipo de paciente. Diante disso, ao investigar a histria clnica do paciente, o Cirurgio Dentista deve incluir perguntas que remetam para a trade sintomtica do DM, assim como para a perda de peso e os nveis recentes de glicose. O paciente que sabe ser portador de Diabetes deve informar: a classificao (tipo); a terapia que est sendo utilizada; o nvel de controle metablico e a presena de complicaes secundrias da doena. O mesmo deve ser questionado especificamente sobre a durao da doena, a ocorrncia de hipoglicemias, a histria de hospitalizaes e modificaes no regime teraputico. O tratamento deste paciente multidisciplinar, sendo de fundamental importncia oencaminhamento ao endocrinologista para avaliao e controle j na primeira consultae sempre que se for intervir em endodontia, periodontia sub-gengival e cirurgia. A solicitao de hemograma completo, coagulograma, hemoglobina glicosilada eglicemia em jejum devero ser feitas no comeo do tratamento, pois muitas vezes estes pacientes esto descompensados apesar de estarem tomando suamedicao e fazendo dieta, por apresentarem focos infecciosos orais.O exame radiolgico de fundamental importncia no diagnstico destes,principalmente com uma radiografia panormica anual e periapicais

sempre que sesuspeitar de focos isolados, necrose pulpar, abscessos crnicos, cistos e granulomas (CAMPOS, 2003). A reabsoro ssea comum nestes pacientes, devido a problemas periodontais srios,causando mobilidade e perdas dos dentes. As dosagens e o tempo de administrao da medicao devem ser determinados, pois uma variedade de medicaes pode alterar o controle de glicemia, pela interferncia na ao da insulina ou no metabolismo dos carboidratos. A ao hipoglicemiante das sulfoniurias pode ser potencializada pelas drogas de alto teor de protenas como os salicilatos, dicumerol, bloquedados -adrenrgicos, inibidores de monoamina oxidase, sulfonamidas e inibidores da enzima convertora da angiotensina. A epinefrina, os corticosterides, os tiazdicos, os contraceptivos bucais e os bloqueadores dos canais de clcio podem causar hiperglicemia. As consultas de pacientes portadores de DM devem ser curtas e no incio da manh, uma vez que os nveis endgenos de corticosterides neste perodo so geralmente altos, portanto os procedimentos estressantes podem ser mais bem tolerados. No caso de uma consulta demorada, especialmente se esta se prolongar pelo tempo da refeio normal, deve-se interromper o atendimento para uma refeio rpida. Ressalta-se que o paciente deve manter a sua dieta e teraputica normais antes da consulta. O uso de antibiticos para pacientes com bom controle glicmico semelhante ao de no diabticos, ou seja, s deve ser realizada quando existirem sinais e sintomas sistmicos de infeco. Nos pacientes com doena mal controlada, mesmo na ausncia de sinais e infeco, preconiza-se profilaxia antibitica nos procedimentos que geram bacteremia importante O uso profiltico de antibiticos no pr e no ps-operatrio deve serconsiderado para diminuir os riscos de infeco. Alm disso, a pressoarterial deve ser monitorada, visto que pacientes diabtico possuem um maiorrisco de desenvolverem hipertenso. Lembrando sempre que, ao atender um paciente diabtico, faz-se necessrio que o cirurgio dentista contate o mdico responsvel pelo cuidado e tratamento do paciente em questo, facilitando a teraputica e diminuindo o risco de interaes medicamentosa e reaes adversas. Os Fluxogramas 1, 2, 3 e 4 explicam de maneira bem objetiva o protocolo de atendimento do paciente odontolgico portador de diabetes mellitus na ateno primria sade.

Disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/premio2010/especializacao/trabalho_betinaterra_mh_e.pdf