Con el trmino de rinitis no alrgica se designa a un grupo heterogneo de RINITIS, caracterizadas por la aparicin de sntomas nasales agudos o crnicos

similares a los que se manifiestan en la RA o en las infecciosas, pero en ausencia de un proceso mediado por IgE, o de un proceso infeccioso, o de anomalas estructurales o de enfermedades sistmicas. Es decir, que se trata de un grupo de rinitis que cursan con inflamacin crnica de la mucosa nasal y que no estn producidas ni por una causa alrgica ni por una causa infecciosa. Su diferencia fundamental con la RA alrgica es que fisiopatologa no est relacionada con el mecanismo fundamental de mediacin que produce la RA es decir con la Ig E especfica, sino con un trastorno funcional del sistema autnomo que inerva la mucosa nasal. En el captulo siguiente se exponen los tipos de rinitis no alergicas que se conocen pero el mayor problema que plantean es que habitualmente se desconoce en la mayor parte de los casos la causa productora. FISIOPATOLOGA GENERAL DE LAS RINITIS NO ALERGICAS. En las RA y en las infecciosas la fisiopatologa de la inflamacin mucosa reside en una alteracin de los medios de defensa epiteliales o de la inmunidad especfica, pero en este tipo de rinitis no alrgicas no se produce por ninguno de estos dos mecanismos, pudiendo afirmar que an se est lejos de conocer en profundidad los mecanismo fisiopatolgicos que implican a la mayora de las rinitis no alrgicas ni infecciosas. Se acepta que en la raz de los fenmenos inflamatorias que las acompaan se encuentra una reaccin vasomotora que afecta al tejido submucoso y a las estructuras vasculares y glandulares que lo componen y que es producto de una desregulacin de los mecanismos por lo que se rige la fisiologa normal de esta mucosa. Esta desmesurada reaccin anmala ante estmulos inespecficos o nfimos constituye el sndrome de hiperreactividad nasal. A diferencia del bien conocido sndrome de hiperreactividad bronquial, con el cual se estable alguna analoga, en el que la respuesta es de constriccin de la musculatura lisa bronquial, en el sndrome nasal la respuesta esperada concierne a los senos venosos de la submucosa. Reaccin vasomotora nasal. La base del fenmeno rintico y, por tanto de la inflamacin esencial de la mucosa nasal que conlleva, la constituye la reaccin vasomotora nasal, que se caracteriza por un edema de la mucosa nasal que puede acarrear obstruccin, rinorrea y estornudos. Dado que en la RA y las infecciosas se produce igualmente esta reaccin vasomotora hoy tiende a abandonarse la terminologa antes usada de rinitis vasomotora para denominar a las no alrgicas. En estas rinitis, la reaccin vasomotora es la respuesta fisiolgica a diferentes estmulos que van a producir la liberacin de sustancias vasodilatadores. Estos estmulos pueden ser de procedencia externa o endgena (estados emocionales). Unos y otros van a producir la liberacin de acetilcolina por parte de las terminaciones nerviosas de la mucosa nasal a travs de un estmulo parasimptico. La acetilcolina tiene un potente efecto vasodilatador. El equilibrio entre el nivel de acetilcolina que se genera y el que se degrada mediante el efecto de la acetilcolinesterasa determina de forma muy importante la reaccin vasomotora nasal. La actividad acetilcolinesterasa est muy influenciada por estmulos inicos, los niveles de magnesio, calcio que la estimulan, y hormonales, principalmente el estrgeno que la inhibe. As pues, situaciones que generan un elevado nivel de estrgenos circulantes, como puede ser la menstruacin o el embarazo, la administracin exgena mediante anticonceptivos o terapia hormonal sustitutoria o la deficiente metabolizacin heptica de stos como ocurre en hepatopatas graves, pueden provocar una exacerbacin de la reaccin vasomotora. La mediacin del sistema autnomo a travs del hipotlamo condiciona en gran manera la respuesta parasimptica de la mucosa mediante la existencia de arcos reflejos. Estos explicaran fenmenos como la influencia de la patologa pulmonar cuando aparece obstruccin nasal en los cuadros congestivos pulmonares, de los estmulos lumnicos como ocurre en la aparicin de salvas de estarnos al exponerse al sol, o de los perodos de estimulacin emocional o sexual. Rinitis de la luna de miel. Hiperreactividad nasal.

Los pacientes con este tipos de rinitis presentan una hiperrespuesta o hiperreactividad nasal que es una respuesta anormalmente exagerada de la mucosa nasal a ciertos estmulos irritativos no especficos ya sean fsicos, qumicos o farmacolgicos. Se manifiestan mediante una reaccin vasomotora, produciendo, por tanto, los esperados sntomas nasales: obstruccin, rinorrea o estornudos. Esta hiperreactividad puede venir condicionada por un umbral de respuesta al estmulo disminuido, por un aumento del gradiente de respuesta ante el mismo estmulo, por una elevacin del nivel al cual se satura la respuesta o por una combinacin de estos tres fenmenos. Los mecanismos de la hiperreactividad nasal no son tan conocidos como los de la bronquial, habindose propuesto varias hiptesis: Incremento de la permeabilidad epitelial nasal, que facilita la llegada de estmulos a las terminaciones nerviosas, vasos y glndulas nasales. Incremento en la sensibilidad de las terminaciones nerviosas. Cambios en la modulacin de los impulsos aferentes en el sistema nervioso autnomo mediados por el hipotlamo. Cambios en la sensibilidad de los receptores celulares, aumento del nmero de receptores muscarnicos o incremento de su sensibilidad. Liberacin de mediadores de mastocitos. Se ha demostrado en paciente con obstruccin nasal tras la exposicin a aire fro. Envejecimiento de la mucosa nasal, con metaplasma escamosa y disminucin de la vascularizacin cavernosa, lo que podra reducir su capacidad de homeostasis y equilibrio en la regulacin del flujo nasal. Mastocitos y basfilos. Estas cc estn presentes en el corion del epitelio nasal y su papel en la fisiopatologa de la RA e infecciosas se exponen al tratar de las mimas. En muchas de las rinitis no alrgicas hay una presencia ms numerosa de lo normal de mastocitos en el corion y de basfilos en la secrecin nasal. Se conoce la gran reactividad de los mastocitos a un gran nmero de estmulos inespecficos y as se ha podido comprobar que en muchas de las rinitis no alrgicas, ante estos estmulos, son liberados abundantes mediadores mastocitarios como la histamina, PGD2, LT y quininas. Eosinfilos En la mucosa nasal sana es excepcional la presencia de eosinfilos y lo mismo ocurre en la secrecin nasal. Los irritantes qumicos o mecnicos e incluso la aplicacin intranasal de histamina tampoco modifica la eosinofilia nasal. Existe un tipo de rinitis no alrgica cuya principal caracterstica es la presencia de eosinofilia como luego veremos. Una hipereosinofilia en las secreciones o en el corion, un aumento del nmero de mastocitos intraepiteliales y/o de basfilos en las secreciones indican una reaccin inflamatoria crnica que no evolucionar espontneamente a la curacin. Semiolgicamente estos fenmenos se traducen en primer lugar por una hipertrofia de los cornetes o congestin con aumento de volumen, especialmente del cornete inferior, que acarrea la consiguiente obstruccin nasal. El prurito nasal y los estornudos se producen por irritacin de las terminaciones nerviosas de la mucosa. El estornudo es un reflejo defensivo que pretende eliminar las secreciones nasales junto a la noxa responsable de la irritacin. La va del reflejo se inicia en el nervio trigmino, pasa por el centro del estornudo que est situado en el suelo del IV ventrculo, y a travs del nervio frnico, provoca una contraccin brusca del diafragma y una corriente espiratoria forzada.

CLINICA. Antecedentes. A diferencia de los pacientes con RA, la tasa de antecedentes familiares es baja. Edad: la enfermedad es rara en la primera infancia, aumenta su incidencia en la pubertad, un 10% de los casos, siendo tpica su aparicin despus de los 30 aos.

La enfermedad no presenta diferencias estacionales. Suelen asociarse factores ambintales determinados como el aire acondicionado, emocionales como el estrs, profesionales o familiares. En algunos casos el paciente presenta una hipersimpaticotona o espasmofilia con las clsicas fasciculaciones musculares en extremidades y en el orbicular de los prpados, extremidades fras, signo de Chvostek (espasmo facial, especialmente de la comisura labial al percutir el nervio facial por delante de la oreja), si bien este signo es ms tpico de la hipocalcemia, etc. Cuando el paciente accede a la consulta ORL suele presentar una historia clnica de meses o aos de evolucin, polimedicados y con frecuencia automedicados o abusadores de medicaciones vasoconstrictoras. La sintomatologa referida es la consecuencia que los fenmenos fisiopatolgicos descritos porducen sobre la fisologia nasal normal y se manifiesta por la trada sintomatolgica clsica: obstruccin nasal rinorrea y estornudos. Estos sntomas aparecen en ms del 80% de los casos y siempre existe alguno de ellos. No aparecen todos de forma tan homognea como lo hacen en la RA. La obstruccin nasal constituye casi siempre el sntoma principal en este grupo de rinitis, suele estar relacionada con el decbito y se est producida por el edema y congestin vascular de la mucosa nasal, sobre todo a nivel de los cornetes. El impedimento y dificultad al paso del aire impide el calentamiento, humidificacin y filtrado necesarios para una correcta respiracin pulmonar. As mismo anula la creacin de resistencias para el correcto llenado de los alvolos pulmonares. Consecuencia de la obstruccin es la aparicin de una rinolalia cerrada o voz nasal, que puede ser ms o menos acusada. El edema, adems de obstruccin nasal, puede obstruir los ostiums de los senos paranales y la trompa de Eustaquio con las consecuencias subsiguientes. La rinorrea suele ser acuosa y paroxstica, siendo tpica su aparicin despus de una salva de estornudos. La rinorrea acuosa-serosa es tipica de las fases inciales de la rinitis y de las RA. Esta hidorrea seromucosa nasal, a la que Lermoyez denomin epstaxis blanca, es debida a una hipersecreccin de la mucosa nasal producto de la inflamacin local que produce una hiperpermeabilidad capilar, aumento del trasudado de suero sanguineo o linfa hacia el moco y a la hipersecrecin glandular producida por el desequilibrio vegetativo que normalmente regula esta secrecin. En casos crnicos puede ser de caractersticas mucosas o mucopurulentas si se sobreinfecta. Se puede manifestar como una rinorrea anterior, que produce goteo nasal anterior que obliga al paciente a sonarse continuamente, o como una rinorrea posterior que puede pasar desapercibida provocando maniobras de limpieza del cavum, carraspeo, tos crnica, faringitis, etc. Los estornudos constituyen un reflejo defensivo, cmo ya se explico en la fisiologa nasal. Otros sntomas acompaantes menos constantes son como en la RA el prurito y los estornudos pero siempre en menor grado. Adems puede asociar anosmia, sensacin de malestar en los senos frontales y puente de la nariz, y cefaleas, conjuntivitis, hiperreactividad bronquial y manifestaciones cutneas si bien estos sntomas son de aparicin inconstante, al contrario de los que sucede en las RA. Puede aparecer hipoacusia asociada, dado el importante papel patognico de las rinitis, tanto RA como no alrgicas, en la OMC. La repercusin de estos sntomas, tanto locales como sistmicos, puede ser importante para la calidad de vida del paciente. la vida laboral, la escolar e incluso el propio carcter pueden verse seriamente afectados. Tipos de rinitis RINITIS EOSINOFILA NO ALERGICA. Se la conoce tambin con el acromio NARES (Non allergic rinitis eosinophilic sndrome) o tambin denominada sndrome de Benars (sndrome de rinitis no alrgica con eosinofilia en sangre). Su incidencia no ha sido bien determinada. Clnica. Es tpico de mujeres jvenes y se manifiesta por estornudos paroxsticos, prurito, obstruccin nasal, alteraciones olfatorias, hiperreactividad bronquial sin llegar a ser asma. En general se presentan a mayor edad que la RA. Cursa con hipereosinofilia en el moco nasal superior, normalmente, al 50%, o al menos ha de ser superior al 20% en la citologa nasal. La hipereosinofilia sangunea puede llegar a ser superior al 20%, debiendo de

tener en cuenta que sta puede ser variable en el tiempo. La eosinofilia del moco puede determinarse fcilmente en un frotis nasal. No est demostrado el significado patognico de esta eosinofilia que sigue siendo desconocido. Puede estar producida por un estmulo eosinfilo general, pero se desconoce porque la hipercelularidad eosinfila se ubica en la mucosa nasal. Los eosinfilos liberan protenas citotxicas que pueden contribuir a la disfuncin nasal por alteracin del epitelio ciliado, lo que altera el aclarado mucociliar y favorece la infeccin y la formacin de plipos. La clnica puede diferir poco o nada de la RA. En general suele estar dominada por la obstruccin y la hipersecrecin y no tanto por estornudos o prurito. El sndrome rintico es perenne pero puede cursar con crisis paroxsticas ms o menos acentuadas. Los test alrgicos son negativos y las tasa de IgE normales. En cuanto a su evolucin, esta rinitis puede ser una fase precoz del sndrome triada-ASA o enfermedad de Fernand Widal. Este sndrome asocia intolerancia a la aspirina, rinitis eosinfila con degeneracin polipoidea y asma bronquial. La base etiopatognica del mismo reside en la interrupcin del metabolismo normal del cido araquidnico, mediante el bloqueo de la va de la ciclooxigenasa, dando como resultado un aumento en la produccin de leucotrienos. Hasta el momento se desconocen los mecanismos etiolgicos directos por los que en algunas ocasiones esta rinitis y el asma estn asociados, lo que est claro es que hay una predisposicin para ello. Aparece tambin en el denominada sndrome de Benars que es un subgrupo del NARES, que cursa como ste con una rinitis no alrgica con eosinofilia elevada en sangre. Diagnostico diferencial. - Con la RA, como ocurre con el resto de la Rinitis no alrgicas, pero en este tipo de rinitis se plantea el diagnstico diferencial entre ambas entidades casi siempre, pues la clnica puede presentarse de forma totalmente similar. - En general con enfermedades raras no alrgicas que cursan con eosinofilia como la feohifomicosis mxilo-etmoidal y el sndrome de Churo-Strauss. Tratamiento. La respuesta a la corticoterapia tpica es excelente.

RINITIS IDIOPATICA O VASOMOTORA. En este tipo se incluyen los pacientes con rinitis que no es de ningn otro tipo: ni alrgica, ni infecciosa ni otro tipo de las no alrgicas. Hoy en da tambin se la conoce como rinitis perenne no alrgica y no infecciosa. Es el tipo de rinitis no alrgica ms frecuente: 75% de todas las rinopatias. Sin que se pueda decir que su fisiopatologa est del todo aclarada, como se expuso en el captulo anterior, se produce por una hiperrespuesta nasal colinrgica debida a una alteracin en el equilibrio del sistema neurovegetativo, es el fenmeno conocido como hiperreactividad nasal. Se trata de un trastorno funcional del sistema autnomo nasal neurovegetativo que controla los vasos sanguneos y las glndulas secretoras del moco nasal y que puede estar desencadenado por mltiples estmulos inespecficos. Los datos cientficos que pueden apoyar esta suposicin son muy pobres. - En algunos casos est provocada claramente por experiencias estresantes o factores emocionales que pueden estimular el sistema nervioso autnomo. En esta situacin se habla de rinitis por factores emocionales o rinitis emocional. - Existen determinadas condiciones ambientales que actan como estmulos inespecficos que modifican las condiciones del aire respirado en cuanto a su temperatura, higrometra o grado de polucin: aire acondicionado, humo del tabaco, irritantes, presin positiva continua de las vas respiratorias, olores intensos, etc. Un caso tpico es la rinitis del esquiador como respuesta al fro. Clnica. Sintomatologa perenne. Puede aparecer a partir de los 20 aos y para algunos autores es de predominio femenino.

La obstruccin nasal suele ser el sntoma dominante. En muchos pacientes se acenta con el decbito, incluso puede presentarse solo en esta posicin, de aqu que se la haya denominado rinitis postural. Esta condicin se ha considerado como debida a una falta de adaptacin de las resistencias nasales a la posicin de tumbado. Estos pacientes en los que domina la obstruccin se les denomina blockers. En otros casos el sntoma dominante es la rinorrea pasando el bloqueo a un segundo plano. En estos casos algunas publicaciones hablan de rinitis vasomotora no eosinfila. Diagnstico. El diagnstico se realiza por exclusin. El diagnostico tanto positivo como diferencial precisa de una balance alergolgico para descartar una RA. Los sntomas clsicos de la RA, prurito de mucosas, estornudos paroxsticos y secrecin nasal muy abundante, no se encuentra habitualmente en la rinitis no alrgica y no guardan relacin con la exposicin a alergenos. Como prueba de positividad se puede realizar un test de provocacin nasal con aire fro y seco que incrementa de manera dependiente a la dosis la produccin de moco y la obstruccin nasal en comparacin con sujetos normales. Es importante sealar que algunos pacientes pueden tener una rinitis mixta: vasomotora y alrgica. Estos individuos sufren exacerbaciones estacionales en su sintomatologa durante las cuales aparecen los sntomas tpicos de la RA, que se aaden a la congestin nasal perenne de la rinitis no alrgica. La diferenciacin con la RA perenne debe de sospecharse si existe prurito en ojos, nariz y paladar, acompaado de estornudos, durante la mayor parte del ao. Cuando la obstruccin nasal es unilateral puede corresponder a trastornos anatmicos tales como desviacin de tabique, plipos o tumores.

RINITIS OCUPACIONAL NO ALERGICA. Son las ocasionadas como respuesta a agentes normalmente inhalados, presentes en el lugar de trabajo del paciente. El documento ARIA incluye un apartado de su clasificacin para la rinitis ocupacional o laboral sea alrgica o no alrgica. Agrupa ambos tipos orientando su estudio por parte de la medicina del trabajo dada las repercusiones legales que conlleva. Las no alrgicas constituyen un tipo frecuente rinitis relaciona con partculas areas procedentes de sustancias manejadas en el entorno laboral que ocasionan hiperreactividad nasal no alrgica y por consiguiente un sndrome rintico. En estas rinitis, en general, la sintomatologa nasal es frecuente que se acompae de sntomas bronquiales y conjuntivales. Tambin puede asociarse asma ocupacional, que suele ser posterior a la aparicin de la rinitis. Entre estas sustancias qumicas pueden estar cidos y sales que forman la composicin de disolventes y colas, humos y otros elementos de polucin. En caso de mucha sensibilidad la mucosa nasal puede experimentar reacciones a irritantes menos intensos como son los olores intensos, inhalacin de aire fro y seco. Se han descrito como sustancias productoras: Acido crmico. Utilizado en el cromado de metales. Acido fluorhdrico y sus sales minerales. Aldehido frmico utilizado en la fabricacin de curtidos, sustancias qumicas y desinfecciones. Aminas aromticas: fabricacin de plsticos, frmacos. Arsnicos y sus compuesto minerales que producen lesiones custicas sobre la mucosa nasal: elaboracin de pesticidas; curtidores de cuero. Cobalto y sus compuestos. Derivados del nitrato de fenol (dinitrofenol, dinitro-ortocresol), pentaclorofenol, pentaclorofenatos y derivados halgenos del hidroxibenzonitrilo.(bromoxinil, ioxinil).producen una irritacin de toda la va area superior. Furfural y alcohol furfurlico. Para su diagnstico y objetivacin puede ser necesario la realizacin de pruebas de provocacin diagnsticas preferentemente objetivadas mediante rinomanometra.

La anamnesis detallada se observa que la sintomatologa mejora los fines de semana y durante los perodos de vacaciones. Tratamiento. Evitar la exposicin al agente irritante provocador mediante cambio en el puesto de trabajo o utilizacin de proteccin tipo mascarilla. Aplicacin de en espray de polvo de celulosa protector de la mucosa. Lavados nasales con soluciones salinas que ayudan a eliminar las partculas irritantes de la mucosa. Dejar de fumar. Como mediacin pueden ser efectivos medicamentos tpicos: coticoides y cromoglicato.

RINITIS INDUCIDA POR FARMACOS. - La ms tpica es la rinitis medicamentosa o qumica inducida o secundaria al abuso de frmacos vasoconstrictores locales como la efedrina, oximetazolina, fenilefrina y sus derivados que deriva en una obstruccin nasal de rebote. El uso continuado de estos frmacos produce una inflamacin neurgena de la mucosa nasal e impide la recaptacin de noradrenalina por su accin alfamimtica. Como consecuencia se genera un estado de taquifilaxia, es decir, una rpida reduccin del efecto farmacolgico o tolerancia, y verdaderos estados de dependencia y tolerancia, generando una rinitis crnica muy rebelde al tratamiento. El uso de vasoconstrictores como la oximetazolina ha disminuido en parte el problema de la dependencia. Recientemente se ha sugerido que la accin de ciertas sustancias conservantes que acompaa a la formulacin tpica de estos frmacos como el cloruro de benzalconio, sea responsable del efecto rebote vasodilatador. El interrogatorio de un paciente con rinitis no debe olvidar el indagar sobre la aplicacin de frmacos que puedan producir una rinitis medicamentosa. Generalmente se trata de una complicacin aadida a cualquier trastorno que evolucione con congestin nasal y especialmente a la rinitis idioptica y los cambios yatrgenos aadidos modifican el cuadro clnico de la rinitis subyacente. El tratamiento se basa en ir reduciendo el uso de los vasoconstrictores, mejorar la higiene nasal e iniciar un tratamiento con corticoides tpicos. - En este grupo incluimos las rinitis secundarias a frmacos administrados de forma sistmica como un efecto secundario farmacolgico de los mismos y previsible. Casi todos ellos son frmacos vasoactivos que producen obstruccin nasal por un mecanismo neurognico. Hipotensores alfa-bloqueantes o alfarreceptores: reserpina. Hipotensores bloqueantes adrenrgicos: fentolamina. Hipotensores simpaticolticos: metildopa. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa: anticonceptivos. Los medicamentos para los trastornos de la ereccin. Algunos psicotropos. - Una de las manifestaciones ms tpica e impredecible es la intolerancia a la aspirina que se enmarca dentro de la triada ASA. Esta patologa se trata ampliamente en el tema 39, poliposis nasosinusal. - La cocana produce una rinitis que cursa con rinorrea, obstruccin nasal, alteracin del olfato y progresiva necrosis.

RINITIS HORMONAL. Es una rinitis de tipo vasomotor totalmente inespecfica con hiperactividad nasal que aparece por modificaciones hormonales fisiolgicas, como el embarazo, o patolgicas como el hipotiroidismo. Tambin se la conoce como rinitis de la embarazada. Epidemiologa. Se han comunicado diferentes estadsticas llegando a afectar a un tercio de las embarazadas para los autores que publican ms casos y tan solo al 9% para otros como Mabry. Como media se admite que se produce en el 20% de las embarazadas pudiendo hacerlo en mayor o menor grado. En las estadsticas con una incidencia ms alta puede que no se haya tenido en cuenta que la sintomatologa se manifestaba con anterioridad al embarazo, por padecimiento de alguno de los tipos de rinitis, empeorando con la gestacin. Pero en la mayora de los casos la aparicin de rinitis en el momento del embarazo es imprevisible e incluso no se relaciona con embarazos anteriores.

Tampoco hay un acuerdo unnime si cuando aparece es en el primer trimestre, segundo, o tercero de gestacin. Fisiopatologa. Como se expuso en la Fisiologa nasal (captulo 27.05), las hormonas sexuales femeninas tienen influencia en el desarrollo y en la actividad de la mucosa nasal. La correlacin entre estrgenos y edema nasal se ha comprobado cientficamente por mltiples trabajos desde que lo expusiese Mortimer en 1936 por primera vez. Se postula que su origen est en la accin inhibidora de los estrgenos sobe la acetilcolinesterasa, prolongando la accin de la acetilcolina en la mucosa nasal con el consiguiente edema y congestin de la misma. En algunos casos pueden agravar el edema otros factores como una RA, infecciones, estrs o frmacos. Adems, los estrgenos producen un aumento de la actividad colinrgica sobre las fibras nerviosas perivasculares y periglandulares en determinadas personas, lo que se traduce en un aumento de la produccin de acetilcolina. Zondek y Bromberg en 1974 propusieron la hiptesis de que la rinitis de la embarazada era atribuible a una intolerancia a los estrgenos, pero la hiptesis tiene poco fundamento y no ha podido ser demostrada esplcitamente. La sintomatologa nasal durante el embarazo se relaciona claramente, por tanto, con el aumento de los niveles sanguneos de estrgenos. Esta situacin puede darse adems en situaciones fisiopatolgicas similares como: toma de anticonceptivos con estrgenos, segunda fase del ciclo menstrual, pubertad, alteraciones del metabolismo de los estrgenos en la insuficiencia heptica y en el hipotiroidismo mixedematoso grave. A los estrgenos puede aadirse como factores causales o agravantes la alergia, infecciones y estrs. Algunas endocrinopatas como la diabetes y el hipotiroidismo pueden acompaarse de rinitis incluso con aparicin de poliposis y eosinoflia. Clnica. La sintomatologa es la tpica de la rinitis con la trada tpica del sndrome rintico, soliendo predominar el bloqueo nasal. La duracin de la sintomatologa nasal puede fluctuar entre 3 y 20 semanas. Su evolucin espontnea es variable, suele desparecer tras el parto, o bien 2-6 semanas despus. En cuanto a la RA, parece ser que no existe una correlacin directa con el embarazo. No obstante, en algunos casos puede ser la ocasin para la provocacin de una RA o bien para exacerbacin de una RA preexistente. Ahora bien, no es que sistemticamente una RA tenga que empeorar durante el embarazo y contradictoriamente en algunos casos una RA puede mejorar durante el embarazo. El estrs fsico o emocional secundario a un conflicto puede agravar y prolongar una rinitis del embarazo actuando por medio del hipotlamo. El sistema nervioso vegetativo parasimptico, cuyo origen reside en los ncleos bulbares del hipotlamo, se distribuye mediante fibras nerviosas de las cuales parte estn destinadas a la mucosa nasal acompaando al V y VII par craneal. Por consiguiente el hipotlamo controla la actividad colinrgica de la mucosa nasal que, cuando es estimulada, provoca signos de rinitis vasomotora. La rinitis del embarazo predispone, como todas la rinitis, a la sinusitis, sobre todo la maxilar, constituyendo una complicacin no infrecuente. La sinusitis en este caso constituye una complicacin consecuente a la rinitis pero nunca es la causa de sta. Tratamiento. Lavados nasales con suero templado. Antihistamnicos locales: pueden probarse. El cromoglicato disdico ha sido propuesto como tratamiento pero su eficacia es ms que dudosa. Vasocontrictores. Se ha de indicar a la paciente en los riesgos que incurre si se automedica, advirtiendo muy claro que los vasoconstrictores no pueden utilizarse por ms de 3-4 das ya que tienen una posible repercusin sobre la vascularizacin de la placenta. Esta es una de las situaciones en la que con mayor frecuencia el paciente se automedica con vasoconstrictores locales.

 Corticoides tpicos. Cuando los tratamientos anteriores no mejoran el cuadro pueden aadirse stos. Se recomienda su aplicacin mnimo durante un mes ya que los primeros sntomas nasales no regresan antes de los 10-14 das. La regresin total del edema de la mucosa nasal se produce lentamente y puede durar de 3 a 6 semanas. Hasta hace unos aos la aplicacin de corticoides inhalados en las embarazadas asmticas y en la Rinitis Hormonal era controvertido. Hoy se considera un tratamiento seguro al demostrarse que los niveles de cortisol, estriol, osteocalcina y corticotropina se incrementan en todas las mujeres embarazadas pero no se incrementan ms por la aplicacin de esteroides pulverizados en la mucosa de las vas respiratorias. Ahora bien si que se ha comprobado que ejercen un efecto inhibidor en los niveles hormonales de la madre de una forma dosis-dependiente si el embarazo es de una nia. Por tanto lo corticosteroides inhalados no afectan la funcin adrenal del feto ni a su crecimiento y desarrollo. Inyecciones de corticoides en la cabeza del cornete nasal inferior, slo se recomiendan en los casos de rinitis grave. Cuando la rinitis hormonal se complicaron infeccin, se recomienda antibioterapia sistmica, siempre respetando las contraindicaciones exigidas por el embarazo. Cuando tras el parto la rinitis no cede despus de seis semanas, se han de realizar pruebas complementarias alrgicas antes de considerar un nuevo tratamiento.

RINITIS DEL ANCIANO (old mans drip). Suele presentarse como una hidrorrea paroxstica tras la ingesta de lquidos calientes como sopas, caf con leche, etc. La causa de este desequilibrio neurovegetativo a nivel nasal parece situarse en los ncleos bulbares, ya que se asocia a sntomas extrapiramidales, si bien hay pocos estudios al respecto. Se calcula que al menos uno de cada tres personas mayores de 65 aos pueden sufrirla. Responde de manera tpica al uso de bromuro de ipatropio, por lo que se podra denominar a este proceso rinitis colinrgica. Por otra parte, estos pacientes presentan una mucosa nasal ms bien seca y paradjicamente atrfica debido a que a su edad tienen ya una vascularizacin paraltica.

RINITIS ALIMENTARIAS. Las rinitis alimentarias por mecanismos verdaderamente alrgicos son raras. Son ms frecuentes las mediadas por mecanismos no alrgicos. El cuadro es desencadenado en el transcurso de la ingestin de alimento. Se han descrito rinitis asociadas a la ingestin de etanol, rinitis por histaminoliberacin al tomar pescados o chocolate. Hay sustancias que se conocen como vasoactivas y que producen efectos anlogos como la tiramina presente en el chocolate y ciertos vinos tintos, la cafena, la teobromina, el alcohol, los sulfitos (E-220, E228), el triptano, la serotonina, etc. La rinitis provocada por el pimentn se produce por un mecanismo colinrgico. Existe una forma de rinitis que se ha denominado secretante banal o gustativa ya que se produce al tomar alimentos calientes por irritacin del nervio trigmino.

RINITIS ESTRUCTURALES. En algunos textos se ha incluido como causa de rinitis una serie de procesos como las desviaciones septales, la hipertrofia adenoidea, la presencia de cuerpos extraos nasales y la rinolicuorreas, entre otros. Se les ha dado el nombre de rinitis estructurales dado que la etiopatogenia es fundamentalmente anatmica y fsica. Realmente no son rinitis propiamente dichas y son procesos a descartar en el diagnstico diferencial de las rinitis.