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UNIVERSITE DE NANTES


FACULTE DE MEDECINE

Anne 2007 N 114

THESE

pour le
',3/20('(7$7'('2CTEUR EN MEDECINE

DES de Psychiatrie

par

Victoire Bguet
ne le 8 Aot 1977 Nantes

Prsente et soutenue publiquement le 18 Septembre 2007

ESSAI DE COMPREHENSION DU FONCTIONNEMENT
FAMILIAL DANS L'ANOREXIE MENTALE, A PROPOS
D'UNE ETUDE.



Prsident : Monsieur le Professeur Michel AMAR

Directeur de thse : Monsieur le Professeur Jean-Luc Venisse
2

TABLE DES MATIERES.

INTRODUCTION p 9

LES QUESTIONS POSEES PAR MARION ET SA FAMILLE p 14

LES QUESTIONS POSEES PAR BENOIT ET SA FAMILLE p 25

HISTORIQUE DU CONCEPT D'ANOREXIE MENTALE p 32
1. La priode mystique p 32
2. La priode somatique p 34
3. La priode psychologique p 35
4. La priode actuelle p 37

LA FAMILLE DES PATIENTS ANOREXIQUES: UNE REVUE DE LA LITTERATURE PAR
THEMES p 38

I / Approches socio-dmographiques et culturelles de l'anorexie mentale p 38
1. Le cadre familial selon Hilde Bruch p 38
2. Epidmiologie gnrale de l'anorexie mentale p 40
3. Epidmiologie familiale p 44
4. Etude des antcdents familiaux p 46
5. Etude des facteurs de risque p 47

II / Approches gntiques de l'anorexie mentale p 49

1. Etude de jumeaux p 49
2. Etude des apparents au premier degr p 50
3. Arguments formels en termes d'hritabilit de l'anorexie mentale p 51
4. Conclusion p 52

III / Approches psychanalytiques de l'anorexie mentale p 53
1. Approches par le symptme anorexie p 53
2. Les approches par la fonction de nourrissage p 55
3. Les recherches bases sur le style de vie des anorexiques p 56
4. La notion d'une problmatique du lien l'autre dans l'anorexie mentale p 57
5. Les approches en faveur d'une structure propre, entre psychose et nvrose, voire
"psychosomatique" de l'anorexie mentale p 58
6. Une problmatique de la dpendance p 61
7. L'anorexie mentale du point de vue de sa gense selon Bernard Brusset, ses rapports
avec l'histoire familiale p 66

IV / Modles de comprhension systmique de l'anorexie mentale p 69
1. Le modle structuraliste de la famille psychosomatique selon Salvador Minuchin
p 69
2. L'approche systmique de la famille de l'anorexique selon Mara Selvini-Palazzoli,
l'volution de sa pense p 76
3. Conception de la pathologie anorexie mentale dans une perspective cyberntique selon
Gregory Bateson p 83
3
4. L'approche systmique des familles addictives selon Jean-Luc Venisse p 85


V / Mise en perspective des diffrents types d'approche de la maladie p 93
1. Une approche thorique psychanalytique des fonctions familiales p 93
2. Eclairage psychopathologique des diffrents constats cliniques p 98
3. Intrt des thrapies familiales p 107
4. Intrt des thrapies intgratives p 108

DU CONCEPT D`ETIOPATHOGENIE FAMILIALE AU CONCEPT DE FAMILLE
RESSOURCE p 117
1. Des dysfonctionnements familiaux p 117
2. Redfinition du concept de famille psychosomatique p 118
3. Une tude sur le fonctionnement familial dans l'anorexie mentale en termes de distance
relationnelle p 121
4. Comparaison du fonctionnement familial dans l'anorexie mentale avec celui de familles
tmoin p 122
5. Que reste-t-il des dysfonctionnements familiaux ? P 124
6. Comment les familles deviennent une ressource pour le patient p 126
7. Les modles de comprhension systmiques normatifs de la maladie psychosomatique
p 131

ETUDE DU FONCTIONNEMENT FAMILIAL DANS L'ANOREXIE MENTALE, A DEUX
TEMPS DE LA MALADIE p 134
1. Problmatique p 134
2. Hypothses p 135
3. Mthodologie p 136
4. Rsultats p 143
5. Discussion p 152
6. Conclusion p 158

POUR REVENIR A MARION ET SA FAMILLE p 159

POUR REVENIR A BENOIT ET SA FAMILLE p 161

CONCLUSION p 162

ANNEXES p 165

BIBLIOGRAPHIE p 174










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INTRODUCTION.



Je vais m`attacher a developper en introduction comment m`est venue l`idee de ce sujet de
these, et d`en degager sa problematique.

Il vient tout d`abord de plusieurs experiences cliniques.

Je decouvre l`anorexie mentale lorsque je suis interne dans l`unite d`hospitalisation Lou
Andras-Salom du service d`addictologie du Pr. Venisse au CHU de Nantes, en novembre 2004.
Il s`agit d`une unite qui prend en charge les addictions comportementales, essentiellement des
troubles des conduites alimentaires mais aussi quelques joueurs pathologiques, pour des patients
adolescents et adultes a partir de 16 ans. L`arrivee dans ce service ne se Iait pas pour moi sans
apprhensions. Je ne connais pas bien cette pathologie et suis donc imprgne de mes propres
fantasmes et reprsentations encore peu tayes par la thorie concernant ces jeunes filles. Je les
imagine grandes, maigres bien sr, Iroides et intelligentes. Je ne suis pas sre d`tre a la hauteur,
bien entendu. Elles me renvoient quelque chose d`inaccessible. Pour tre sre de savoir ou je vais,
je me renseigne sur qui tait Lou Andras-Salom qui tait jusqu' prsent inconnue pour moi. A
l`impression d`inaccessibilite s`ajoute alors une certaine Iascination eIIrayante pour les jeunes filles
habites par cette maladie, il tait temps ce moment pour moi de dpasser ce vcu fantasmatique
et imaginaire et de me plonger dans les conceptualisations thoriques de cette maladie.

Mon travail dans cette unit est celui du mdecin rfrent de quelques patientes aux troubles
des conduites alimentaires, pour la plupart des anorexiques restrictives, ou certaines ayant recours
des mthodes purgatives par vomissements ou laxatifs. Je rencontre moins de patientes boulimiques
dans ce service, car elles taient plutt suivies en ambulatoire.
Les patientes hospitalises venaient sur des critres de gravit somatique ou psychiatrique.
Nous rencontrions donc beaucoup de patientes anorexiques trs amaigries (BMI entre 12 et 14
environ, seuil en dessous duquel elles taient orientes sur des services de mdecine), ou bien des
patientes qui montraient une aggravation symptomatique, ou qui traversaient une priode de crise
sur le plan personnel ou familial.
Nous travaillions sur la base de contrats thrapeutiques tablis entre les deux mdecins du
service, le psychiatre responsable de l`unite et l`interne, une inIirmiere reIerente, et la patiente
(ainsi que ses parents si elle etait mineure). Il ne s`agissait pas de contrats de poids mais de contrats
bases sur des objectiIs personnels a atteindre, dont l`un d`eux devait correspondre a une
amelioration symptomatique, et sur les moyens a mettre en ouvre pour y parvenir. Parmi ces
moyens figuraient les modalits de prises des repas pour les patientes aux troubles des conduites
alimentaires, les activits thrapeutiques choisies en fonction des objectifs, les thmes privilgier
en entretiens mdicaux.
La sortie d`hospitalisation pouvait se decider en Ionction du respect ou non du contrat, et si
l`etat somatique ou psychique de la patiente le permettait.
Il n`y avait pas de contrats de separation stricte de la patiente avec sa Iamille dans cette
unite, le lien etait travaille au travers des relations possibles avec l`exterieur (visites, telephone.) et
des entretiens parents-enfants .

Ces entretiens parents enfants taient proposs systmatiquement aux patientes et leurs
familles, dans le but de travailler notamment la problmatique de sparation pendant
l`hospitalisation. En eIIet cette hospitalisation, mme si elle ne realisait qu`une relative separation,
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pouvait souvent tre la premire exprience de ce genre pour ces patientes et leurs familles. Nous
pouvions en temps rel en mesurer les effets et interroger le vcu de chacun.
Ces entretiens taient raliss par trois soignants, le mdecin rfrent de la patiente qui
pouvait tre l`interne du service (qui etait ma position), la psychologue du service, et l`inIirmier
rfrent de la patiente. Nous nous retrouvions trois en face de la patiente et du couple de ses
parents. Des phnomnes de rsonance dcrits par M.Elkam(31) pouvaient survenir entre les
diffrents intervenants.
Nous intervenions chacun des niveaux diffrents selon notre formation de dpart et
pouvions donner une cohrence ce que nous observions en mettant en perspective nos diffrents
points de vue. C`etait une experience therapeutique nouvelle pour moi, l`interne ou le medecin etant
la plupart du temps mis la place du seul rfrent mdical et donc des soins. Ici nous nous
trouvions en situation de thrapie plurifocale, dont j'apprciai rapidement l'intrt et les effets.
Ma premire impression fut de me retrouver au sein d'un systme thrapeutique confront
un systme familial patient . C'est ici que survenaient des phnomnes de rsonance entre les
deux systmes, sur lesquels nous nous appuyions et sur lesquels s'appuyaient les familles pour
parler de leurs interactions.

Novembre 2004. Je suis le rfrent mdical de Marion, 18 ans, hospitalise dans le service
d'addictologie pour une anorexie restrictive svre, et qui ne parvient pas retrouver un tat
somatique satisfaisant malgr une premire hospitalisation en endocrinologie il y a quelques mois,
au cours de laquelle elle a connu l'isolement thrapeutique, le traitement par sonde nasogastrique...
Depuis elle tait suivie par son psychiatre de ville et son mdecin gnraliste, mais son anorexie
s'est poursuivie et son poids a rechut.
C'est sur les conseils de son mdecin endocrinologue qui l'a suivie pendant son
hospitalisation de dcembre 2003 avril 2004, puis en juillet 2004 que se parents ont fait appel au
service d'addictologie. Ils sont pourtant originaire d'une ville loigne, et j'ai l'impression qu'ils
recherchent une quipe d'exception ce qui majore la tension dans laquelle je me trouve lors de ce
premier entretien avec les parents de Marion aprs une semaine d'hospitalisation.
Il s'agit de la premire patiente dont je m'occupe dans ce service, nous sommes arrives en
mme temps pour ainsi dire. Lors de cet entretien sont prsents Marion et se deux parents, moi-
mme, le mdecin rfrent institutionnel de l'unit, et une des infirmires rfrente de Marion, qui
se trouve tre une des infirmires les plus exprimentes du service.
Plus que jamais lors de cet entretien, j'ai eu l'impression et me suis fait la rflexion d'tre
moi aussi, comme Marion, comme une" petite fille" au milieu de ses deux parents.
Madame et Monsieur taient bien sur plus imposant que leur fille physiquement, bien qu'elle
ne soit pas petite (1,68m), et Monsieur surtout prenait la parole plus facilement. Marion n'tait
pourtant pas une petite fille mais une jeune fille, malgr tout elle faisait trs enfant, baissait les
yeux, ne prenait pas la parole, rentrait les paules. Madame tait visiblement trs touche par ce
qui arrivait sa fille, et adoptait une attitude trs protectrice.
Aprs quelques minutes d'entretien et ces rflexions tant venues mon esprit, c'est
Monsieur que je me suis adresse en l'interrogeant sur son vcu affectif concernant la maladie de
sa fille. Il parut alors troubl et voqua quelques unes de ses difficults personnelles dont le dcs
d'un ami trs proche.
Peut-tre ce moment-l me suis-je fait la porte parole d'une Marion trop silencieuse, mais
en tout cas mon intervention avait modifi le cours de l'entretien qui s'attachait retracer l'histoire
clinique des troubles de Marion. L'entretien s'est poursuivi en mlant des lments de l'histoire
rcente de Marion celle de ses parents. Les trois soignants intervenaient et je parvenais faire
ma place dans la discussion.
Marion quand elle restait fort silencieuse, elle ne parlait que si elle tait interroge, sa
prise de parole lui demandait chaque fois un effort.
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Mon propre vcu en dbut d'entretien, s'il entrait en rsonance avec celui de la patiente, s'en
est progressivement loign. Je mesurai ainsi un des aspects particuliers de cette patiente, sa rserve
extrme.
Les phnomnes de rsonance dcrits par M. Elkam (31) sont les hypothses qui vont natre
chez le thrapeute, ainsi que les sentiments peu habituels qu'il va ressentir, et qui ont une fonction,
pas seulement par rapport son histoire propre, mais aussi par rapport aux membres de la famille en
thrapie.
La fonction principale de ces rsonances est d'viter la remise en question des constructions
du monde des membres de la famille et du thrapeute.

C'est dans cette perspective que je me mis au travail. Je continuai de percevoir des
phnomnes analogues lors des entretiens familiaux que j'accomplissais lors de ce stage, et cette
faon de voir les choses m'loignait d'une vision structuraliste de la famille de l'anorexique, alors
que nous percevions des difficults chez eux. Il est vrai que j'avais entendu dire que le problme
venait d'une relation la mre, mais ces notions restaient encore floues pour moi.
L'ide que la famille puisse tre pathologique en soi me gnait, peut-tre en lien avec ma
propre histoire, mais quoi qu'il en soit, je prfrais m'intresser aux particularits de ces familles et
m'attacher faire voluer le systme.

Je me retrouvais plus tard en Mai 2005 en stage dans le service de pdiatrie du CHU de
Nantes. Nous dpendions de l'unit universitaire de pdopsychiatrie du Pr Amar et avions une
mission de psychiatrie de liaison au sein de la pdiatrie communautaire et des autres units
spcialises de pdiatries.
Nous tions amens rencontrer diffrentes pathologies de l'enfant et de l'adolescent dont
l'anorexie mentale. Les jeunes garons et filles hospitaliss pour ce motif venaient lorsque leur tat
somatique tait devenu trop prcaire pour leur permettre de poursuivre leur vie habituelle. L'ge des
jeunes hospitaliss allait de 0 15 ans et 3 mois.
Dans ce service, la porte d'entre est videmment somatique. Mais l'anorexie mentale est
cette maladie d'origine psychologique au fort retentissement somatique, voire ltal, qui justifie une
approche la fois physique et psychique. La prise en charge de ces patientes tait donc par essence
au moins bidisciplinaire.
Avec les maladies psychosomatiques, la prise en charge des patientes anorexiques tait
paradigmatique de notre activit de pdopsychiatrie de liaison.

Une des faons de s'occuper de ces patientes tait de dvelopper un travail conjoint pdiatre-
pdopsychiatre, tant en hospitalisation que paralllement lors des suivis ambulatoires. Ces jeunes
patientes avaient une double rfrence mdicale, et elle et sa famille tait amene rencontrer les
mdecins en couple . Les mdecins ayant cette pratique au CHU de Nantes ayant l'avantage
d'tre un homme et une femme, rejouaient des interactions d'un couple parental auquel les parents
d'une jeune patiente pouvait s'identifier, et que la jeune patiente pouvait identifier en tant que telle.
Des phnomnes de rsonance dcrits plus haut pouvaient galement survenir et tre mis au travail.
Cet accompagnement des jeunes deux, permettait un soutien mutuel des soignants, la
reconnection de la sphre du corps avec celle de l'esprit, et une lutte contre ce clivage.

En tant qu'internes de psychiatrie, nous tions galement invits composer un "couple"
avec notre homologue somaticien et ainsi intervenir auprs des patientes et de leur famille la
manire de thrapies bifocales. C'tait encore un nouveau mode thrapeutique qui me permettait
d'exprimenter la cohrence interne du systme que nous formions, et de mesurer les effets de cette
double approche.
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Juillet 2005. Je suis l'interne de pdopsychiatrie de Benot, un jeune garon de 14 ans
hospitalis en pdiatrie pour une perte de poids importante compromettant la poursuite de ses
activits habituelles. Il pse 28 Kg pour 1m46, soit un BMI 13,1.
Je travaille conjointement avec l'interne de pdiatrie qui s'occupe de l'tat somatique de
Benot. Nous sommes confronts un garon dont la prise en charge s'avre plutt difficile
puisqu'il restera fermement attach ses symptmes.
Le diagnostic d'anorexie mentale est pos, il slectionne sa nourriture et restreint son
alimentation, surveille son poids, prsente une hyperactivit. Son dveloppement pubertaire est
retard. PA1. Il ne prend pas de poids depuis plusieurs mois malgr un suivi mdical conjoint
pdiatre-pdopsychiatre en consultation au CHU de Nantes.
Le contact avec ce jeune garon n'est pas facile, il est dans le contrle de ses motions, fait
"le gaillard" ce qui contraste avec sa taille fluette. Il accorde difficilement sa confiance l'autre.
La rencontre avec ce garon m'a dcontenance, n'tant pas habitue traiter des garons
atteints d'anorexie mentale et aussi jeunes. En revanche je n'ai pas ressenti le mme sentiment que
face des jeunes filles ou jeunes femmes atteintes de la mme maladie, qui pouvaient parfois tre
mes "semblables". (et qui je m'identifiais ?) En tout cas de nouveau je m'appuie sur mon vcu
intrieur pour constater qu'il y a quelque chose de diffrent, et sur lequel je peux m'appuyer pour la
thrapie.
S'agissait-il vraiment de la mme pathologie que celle de toutes ces jeunes filles que j'avais
dj rencontres ?

L'objet de cette thse n'est certes pas d'analyser la problmatique de l'anorexie mentale
masculine, mais la problmatique particulire de ce garon et de sa famille a amen chez moi de
nouvelles questions concernant les relations interpersonnelles dans les familles touches par
l'anorexie mentale.

Sa prise en charge au sein du service de pdiatrie est base sur un contrat de poids avec une
structuration des contacts avec sa famille, la possibilit d'accder des activits, en fonction des
objectifs atteints. L'objectif atteindre est de 29 Kg 00, soit BMI 14, pour une dure
d'hospitalisation maximale de 2 mois.
La sparation a d'emble t trs difficile vivre pour ce garon dont le fonctionnement
habituel semblait trs repli sur lui-mme et son entourage trs proche.
Nous ne pouvions pas manquer de voir les photos de famille affiches ds le premier jour
dans sa chambre. Son vrai jumeau, comme son double, semblait regarder Benot constamment,
affich sur le mur en face de son lit.
Nous ne pouvions pas manquer de remarquer la ressemblance, et aussi dj les diffrences
physiques dues au dveloppement pubertaire de son frre.

Les questions particulires poses par les familles de Marion et de Benot seront
dveloppes dans la partie suivante.


Etudier l'aspect familial de l'anorexie mentale, c'est tudier un des niveaux d'une pathologie
complexe o de nombreux systmes sont en interdpendance : niveau physiologique et organique,
niveau intrapsychique, relations interpersonnelles dans le systme familial, et systme socioculturel.

Dans une premire partie de cette thse, j'amnerai les questions qui se sont imposes moi
au travers de la rencontre clinique avec les patient(e)s anorexiques et leurs familles.

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Puis je prsenterai une partie thorique pour amener les premiers lments de rponse mes
questions, en reprenant d'abord quelques points historiques des thorisations autour de l'anorexie
mentale, et en montrant comment progressivement s'est impose un comprhension intrapsychique
puis interpersonnelle de ce trouble; ensuite j'voquerai les donnes sociodmographiques en rapport
avec l'anorexie, qui ont tent de dfinir une famille type de l'anorexie mentale; puis je
m'intresserai aux aspects organiques transmissibles de cette maladie, en faisant une brve mise au
point sur les antcdents familiaux, les comorbidits familiales et les donnes rcentes de gntique
concernant l'anorexie mentale; enfin j'aborderai les aspects intrapsychiques de ce trouble, la
psychanalyse nous amenant l'ide d'une pathologie de la relation l'autre concernant l'anorexie;
annonant la fin de cette partie thorique dans laquelle je m'attacherai comprendre la maladie
anorexie mentale dans le systme familial, sujet et objet de cette thse.


Nous verrons l'issue de cette revue de la littrature, comment est n le concept de famille
ressource, qui permet de sortir d'une vision pathologique de l'entourage familial des patients
anorexiques.

La partie suivante de cette thse tentera de rpondre la question suivante : les familles de
patientes anorexiques sont-elles dysfonctionnelles voire pathologiques ? Les dysfonctionnements
observs en cliniques ne sont-ils pas rattacher une priode de crise dans laquelle se trouve la
famille ? Comment comprendre les particularits observes dans un cycle de vie familiale ? Nous
essaierons d'y rpondre au travers d'une tude.

Une dernire partie tiendra lieu de discussion gnrale, en revenant sur les questions
spcifiques poses par les deux patients prsents et leurs familles, qu'elle mettra en perspective
avec la thorie, et les rsultats de cette tude exploits prudemment.

L'esprit de cette thse est de s'intresser comment une difficult personnelle, le fait
anorectique, peut tre comprise au sein d'une difficult familiale, qui est une des manires de
comprendre le problme, peut-tre parce que suis-je moi-mme sensible cette ide.




















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Les questions poses par Marion et sa famille.



Le cas de Marion a t voqu en introduction. L'effet particulier qu'a provoqu chez moi la
rencontre avec cette jeune fille et sa famille a suscit mon intrt clinique et m'a amene
approfondir mes connaissances thoriques.

Marion est une jeune fille de 18 ans et demi lorsqu'elle arrive en hospitalisation en
addictologie en novembre 2004.

Elle vient alors pour la prise en charge d'une anorexie mentale restrictive aux rpercutions
somatiques alarmantes puisqu'elle a atteint un BMI de 12,75 (36 Kg pour 1m68).

L'histoire de ses troubles remonte l't de ses 16 ans, o elle commence perdre du poids
en restreignant son alimentation.
Elle adopte ce comportement alimentaire en mme temps que sa petite sour d'un an sa
cadette, pour qui le diagnostic d'anorexie mentale venait d'tre pos.
A l'poque, les parents ont tout de suite nomm "anorexie mentale" ce qui se passait pour
Marion, ds le dbut de sa restriction alimentaire.

Il faut dire que cette famille a t particulirement marque par cette pathologie, puisque
deux des sours de Marion ont deja connu cette maladie.


a- Contexte familial et social.


La Iamille est composee des deux parents qui sont maries, et de cinq enIants : une sour
ane F., 27 ans, marie sans enfants, travaillant dans un centre d'hbergement dans le sud de la
France, qui a Iait une anorexie mentale a l'adolescence; une seconde sour A. de 25 ans partie
travailler comme ergothrapeute en Guadeloupe; un frre J. de 23 ans qui fait des tudes de Design
dans une autre ville, sans problmes de sant; Marion, 18 ans; et une jeune sour S. de 17 ans, en
premire anne de facult de sociologie dans une autre ville, qui a fait une anorexie mentale entre
15 et 17 ans, considre comme stabilise de sa maladie actuellement.

Les parents travaillent tous deux, le pre comme ingnieur agricole, et la mre comme
employe de service administratif. Ils n'ont pas d'antcdents de troubles des conduites alimentaires
ni d'autres pathologies addictives, mais le pre est porteur d'une pathologie cardiaque ayant
ncessit la pose chirurgicale d'une valve cardiaque il y a plusieurs annes.
Le pronostic vital de Monsieur aurait t compromis du fait de cette pathologie, peu aprs la
naissance de Marion.

Dans la famille largie, on retrouve comme antcdents notables une dpendance au tabac et
l'alcool chez le grand-pre paternel de Marion, et chez un oncle maternel.
Marion a egalement une cousine germaine de 28 ans du cte paternel atteinte d`anorexie
mentale.

Marion quand elle n'a pas d'autres antcdents mdicaux ni psychiatriques.
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Sur le plan des tudes, elle a obtenu son Bac ES l'ge de 17 ans, puis a commenc une
facult de gographie. Elle rentrait alors chez elle tous les week-end et partageait un appartement en
collocation avec d'autres jeunes filles la semaine.
Cette anne de facult a du tre interrompue du fait de l'aggravation de sa perte de poids,
entranant son hospitalisation en service d'endocrinologie dans la ville de ses parents ds le mois de
dcembre et jusqu'en avril suivant.
Elle commence la rentre suivante un BTS agricole, orientation qui correspondrait plus
selon elle un choix personnel, mais nanmoins plus difficile assumer puisque "c'est un milieu
d'hommes". Elle vit alors seule dans un petit appartement.
De nouveau ce dbut d'anne est difficile sur le plan des conduites alimentaires et Marion est
hospitalise en addictologie Nantes en novembre et ce jusqu'en avril suivant (hospitalisation
ponctue d'un passage en endocrinologie du fait d'une aggravation somatique).


b- La relation de Marion avec sa sour cadette.


Ce qui est frappant dans l'histoire des troubles de Marion, c'est le fait qu'elle ait dbut une
anorexie mentale juste apres sa petite sour S.

Marion et sa petite sour ont tout juste un an d'ecart, les parents nous diront qu'elles se sont
elevees l'une l'autre, Marion ne posait aucun probleme d'education et sa petite sour l'imitait en tout.
Leur relation est trs proche jusqu' l'adolescence, Marion reprsente un modle pour sa
petite sour.

Toutes deux ont fait leur scolarit avec un an d'avance. La mme anne, elles ont pass une
classe, alors que Marion finissait sa grande section, elle rentre en CE1. Cette anne-la, la petite sour
de Marion se retrouve dans la classe de ses amies, et lui prend en quelques sortes sa place. Marion
va garder une amertume de cet pisode, tait triste de perdre ses amies, et le sentiment d'une
confusion des places de chacun.
Marion se considrera comme trs motive depuis cette priode. Cette vision d'elle-mme
est frappante parce qu'elle diffre normment de la perception que l'on peut avoir de Marion, qui
contrle ses motions l'extrme, a un visage toujours gal et contenu. Nous retrouverons chez
Marion une trs faible confiance en elle-mme, et sans doute une grande sensibilit aux
vnements qui ne s'exprimera jamais.
Pour Marion, parler sera toujours un effort. Sa voix ne sortant que grce l'air contenu dans
sa bouche, semblant dconnecte de sa capacit expiratoire.

Dans leur proximit, il y a notamment l'admiration commune qu'elles ont pour leur sour
ane qui a connu l'anorexie. Ce qu'elles aiment chez elle, c'est son aspect physique, elle serait
reste plutt mince.
Ete 2002. Les deux sours rentrent en rivalite pour ressembler a leur sour anee. Marion a
16 ans, elle voudrait mincir en mme temps qu'tre plus fminine. C'est galement ce que voudrait
sa petite sour, chez qui l'anorexie mentale a ete reperee un peu plus tt.
Marion nous dira ce propos la faon dont elle a vcu le dbut de la maladie de sa petite
sour. "Ce que S. vivait a ce moment, c'est ce que je vivais moi-mme. C'est comme si je
m'exprimais a travers S.". Cette impression d'indistinction du rle des deux sours que donne a ce
moment le rcit de Marion est frappante. Ce qu'elle dcrit se rapproche de mcanismes
d'identifications projectives.
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Marion va exprimer galement l'inversion des places dans la fratrie qu'elle ressent du fait de
l'volution de leurs maladies respectives. Depuis que S. est sortie de la maladie ou du moins
stabilise, Marion considre qu'elle a pris une place d'ane entre elles deux.
Cette position n'est pas sans rappeler l'admiration commune qu'elles avaient pour leur grande
sour. Developper une anorexie et s'en sortir representerait-il comme un rituel de passage vers l'age
adulte dans cette Iratrie ? Comment alors leur deuxieme grande sour aurait-elle fait pour ne pas
dvelopper de troubles des conduites alimentaires ? La grande distance gographique qu'elle a
pose entre elle et ses proches a-t-elle une fonction ? Mme question pour le frre exempt de
pathologies addictives.

La rivalite entre les deux sours s`exacerbe au travers du developpement de leur anorexie
mentale. Marion evoquera a ce sujet le pacte qu`elles avaient passe toutes les deux de perdre du
poids. L`enjeu se situait autour de la perte de poids, de la place dans la fratrie comme voqu plus
haut, et de l`acces au statut de Iemme. Marion : je ne voulais pas qu`elle me depasse ; S.
s`habillait en Iemme, se maquillait..Je devenais jalouse, la critiquais, je la hassais mais en mme
temps je l`admirais et voulais Iaire comme elle.
Cette rivalite prend la Iorme d`un conIlit tres dur au point que Marion demande a integrer un
internant en fin de terminale pour prendre de la distance avec la famille.
Au cours de son hospitalisation, Marion nous apprendra que la relation avec sa sour S. est
maintenant apaise maintenant que S. est sortie de la maladie. Elles se disent les choses plus
facilement. Le dclic se serait produit au moment o S. a t considre comme gurie, en mme
temps qu`elle a commence a la considerer plutt comme une grande sour.

Concernant la maladie et les soins, Marion nous dira qu`elle se Iie beaucoup a ce qu`ont
vecu ses sours et comment elles s`en sont sorties. Pour elles l`isolement therapeutique a t une
maniere de s`en sortir, notion largement relayee par le pere de Marion.

Les relations de Marion avec sa petite sour posent la question de l`acces a l`ge adulte et au
statut de Iemme dans la Iamille, l`anorexie jouant presque le rle d`un rituel de passage.
En evoquant la guerison de sa sour S., Marion dira l`envier, vouloir reIaire des choses avec
elle, mais ne pas vouloir gurir comme elle .
Il semblerait que l`enjeu pour Marion consistait a reussir ce passage oblig , mais sans
parvenir se diffrencier.

Il ne nous a pas t possible de rencontrer la fratrie de Marion pendant la dure de ses soins.
En effet, les parents voulaient protger les autres membres de la famille des difficults que
rencontrait Marion, sans imaginer que l'exprience de celles qui s'taient sorties de la maladie
pouvait reprsenter une aide.


c- La relation de Marion sa mre.


Des entretiens parent-enfant rguliers ont eu lieu pendant l'hospitalisation de Marion, ce qui
nous a permis de travailler cette relation.
De mme, des entretiens tlphoniques rguliers avec la mre de Marion ont eu lieu la
priode o elle tait hospitalise en endocrinologie.

Madame tait une femme d'ge mr, de prsentation classique et trs sobre, et de contact
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enjou et bienveillant.

Les dbuts dans la vie de Marion sont marqus par un accident cardiaque survenu chez le
pre. Alors que Marion n'a que quelques semaines, le pronostic vital de son pre est engag,
l'volution de son tat de sant dpend de la russite d'une opration cardiaque.
Madame se dira ce moment trs proccupe et non disponible pour son bb.

Dans le rcit qu'elle fait de la petite enfance de Marion, nous avons l'impression que Marion
s'est leve toute seule. Elle n'a en tout cas pos aucune difficult, au point de n'avoir besoin que de
peu d'attention, "c'est comme si Marion savait l'avance ce qu'elle devait faire". Il en est de mme
pour sa petite sour S. qui marchait dans les pas de Marion.

La petite enfance de Marion a t marque par la maladie de la sour anee F. qui a
dvelopp une anorexie mentale 12 ans. Les parents de Marion vivent alors de nouveau une
priode de trs grande proccupation qui les laisse peu disponibles, Marion a alors 3 ans environ.

Cette succession d'pisodes difficiles suffit-il pour parler d'une discontinuit des liens mre-
enfant dans les dbuts de la vie de Marion ? On peut en tout cas parler d'une discontinuit de la
disponibilit psychique de Madame vis--vis de Marion, qui est difficilement quantifiable. Par
ailleurs toute interaction connat des "rats". Cependant ces lments mritent d'tre souligns parce
que ces priodes ont t vcues comme angoissantes par les parents.

Dans les entretiens tlphoniques que nous avons eus avec Madame, celle-ci s'est beaucoup
interroge sur son rle de mre et la place qu'elle occupait notamment vis--vis de ses filles.
Madame qui n'a jamais eu de sours, considerait ses Iilles comme ses sours, dans une indistinction
des rles et des gnrations.
Madame s'est beaucoup conIiee a Marion aux debuts de la maladie de sa petite sour S., ce
qui faisait souffrir Marion qui se sentait incomprise.
Madame s'est rendue compte aprs coup de la distance inadapte qu'elle avait mise entre elle
et ses filles et l'a ensuite critique.

Un autre lment du rcit de Madame semble frappant. A la naissance de leur premier bb,
les parents de Marion s'autorisaient des sorties le soir sans faire garder leur enfant g de quelques
mois. Ceci tait possible parce que cette petite fille dormait trs bien et ne se rveillait jamais.

Plusieurs de ces lments voquent parfois une mauvaise adquation entre les besoins rels
de l'enfant et l'attitude de la maman, ou du moins un mauvais ajustement de la distance relationnelle
qui parait soit trop proche, soit trop distance.

Il faut cependant se montrer prudent dans la critique de cette relation entre Marion et sa
mre. En effet, une fois l'histoire d'une relation passe au crible, il est facile d'en faire ressortir tous
les lments dysfonctionnels. Il serait dangereux d'en tirer des conclusions trop htives en termes de
causalit.

C'est sans doute dans l'exploration des liens transgnrationnels de Madame que pourraient
s'lucider les difficults qu'elle a elle-mme voques.

Marion livrera en entretien sa difficult s'identifier sa mre en tant que femme qui est
survenue l'adolescence. C'est plutt sa soeur ane F que Marion voulait ressembler. A plusieurs
reprises Madame nous dira que Marion et sa jeune soeur S. l'avaient critiques sur son style trop
13
classique.
Pour tenter de se dmarquer, Marion s'est fait faire un piercing sur le visage, mais son apparence
globale reste trs neutre et elle porte souvent le mme type de vtements, pantalon type jean et pull
col roul.

L'accs la fminit n'est pas vident pour cette jeune fille et elle semble accuser sa mre
dans sa difficult.



d- La relation de Marion son pre.


Nous avons rencontr le pre de Marion trs rgulirement pendant la dure de son
hospitalisation lors des entretiens parent-enfant et par le biais d'entretiens tlphoniques lorsque
Marion tait hospitalise en service d'endocrinologie.

La prsentation de cet homme est galement sobre et distingue. Cet homme dj d'un ge
mr, exerce la profession d'ingnieur agricole. Sa culture certaine et ses fonctions lui confrent une
attitude pose et assure.

La maladie de Marion est une preuve que sa fille doit surmonter, et qui lui cause du souci.
Il lui sera souvent difficile d'exprimer ses motions en entretien familial, il se rfugiera le plus
souvent derrire une attitude rationnelle.

Monsieur, visiblement prouv par les maladies successives de ses filles, renvoie Marion
ses responsabilits.
Aprs lui avoir exprim ses inquitudes sur sa sant, et l'affection qu'il avait pour elle, il n'a pas
souhait aller plus avant dans l'laboration psychique et le travail ncessaire effectuer une
nouvelle fois, impos par cette troisime anorexie qui amne de nouveaux remaniements.
Il transmettait, lors des entretiens, le message sa fille que chaque preuve doit tre
surmonte, et que Marion tait seule dans cette preuve. Le dpassement de soi, l'effort taient des
valeurs transmise de Monsieur sa fille.
Il remettait souvent en question nos mthodes thrapeutiques qui n'taint pas assez dures
pour les patientes. Il comparait nos soins avec l'isolement thrapeutiques qu'une autre de ses filles
avait connu lors d'une de ses hospitalisations. Cet isolement, par sa duret et sa contrainte, avait
permis sa fille S. de sortir de son comportement anorexique.
Cependant Marion qui avait connu ce type de contrat lors d`un precedente hospitalisation en
endocrinologie, n`etait pas sortie de la maladie.

L'accs la fminit de ses filles pour Monsieur sera interrog en entretien, mais sa position
clairera les difficults dans lesquelles se trouve Marion, puisqu'il dira de ses filles qu'il les
considre comme des fleurs en bouton, d'une grande puret . Cette mtaphore aux exigences de
puret, au caractre dlicat et fragile, vulnrable, interroge sur l'idal de fminit que propose
Monsieur ses filles, tellement en dcalage avec la vie relle.
D'ailleurs Marion dira ce propos que le piercing qu'elle s'est fait faire reprsentait autant un dfi
envers elle mme qu'envers son pre.

A propos de son orientation en BTS agricole, Marion s'exprimera sur ses interrogations
quand au caractre masculin d'une telle filire. Elle se dira plus l'aise entoure de jeunes hommes
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de son ge plutt que de jeunes femmes, mme si elle reste trs timide. La confrontation ses
semblables n'est pas aise, comme si les identifications qui opraient dans de telles situations la
renvoyaient ses propres failles difficults.
Le fait que le pre de Marion ait lui mme fait un BTS agricole au dbut de ses tudes interroge
galement sur une tentative de rapprochement de Marion vers son pre.

La relation de Marion son pre pose les questions de la possibilit d'un rapprochement
quand on est pre et fille, et celle de la diffrence des sexes. Comment ce pre permet-il ses filles
de devenir des femmes ?

On entrevoit galement le poids des valeurs familiales qui colorent les transactions entre
Marion et son pre. La maladie de ses soeurs prend presque valeur de rituel de passage vers l'ge
adulte.

Le pre de Marion a t difficilement en alliance avec les soins proposs, sans doute du fait
d`une diIIiculte a s`exprimer dans le registre de l`emotionnel, ce que nous lui proposions en
entretien familial.
L`evolution somatique de Marion tant pjorative au bout de quelques mois, il passa
un contrat avec elle qui devait l`amener a la guerison.



e- Marion et le couple parental.


A propos de sa diIIiculte a s`exprimer, de l`eIIort evident que lui demande chaque parole,
Marion dira qu`elle s`est habituee a se Iorcer a ne rien dire. Je me suis toujours efforce de garder
un jardin secret, de peur que ce que je livre mes parents ne me retombe dessus . Marion dira
avoir toujours dos ce qu`elle pouvait dire de personnel. Le fait de donner un avis personnel,
c`etait s`aIIirmer et prendre le dessus sur ses parents, or Marion considerait que les enIants devaient
rester soumis leurs parents qui taient en quelque sorte suprieurs eux.

Quelques temps avant son hospitalisation a l`unite Lou Andreas-Salome, une des sours de
Marion lui a Iait remarquer qu`elle devenait dure avec sa mere, parce qu`elle se permettait de lui
parler plus franchement.
Cette Iaon de s`exprimer a sa mere procurait a Marion l`impression de s`elever par rapport
elle, de se sentir moins crase par elle.
Pour Marion, cela representait une Iorme d`opposition vis--vis de ses parents, qui tranchait
nettement avec son Ionctionnement habituel et celui de ses Ireres et sours.

Pour Marion, c`est l`arrive de la maladie qui avait permis ce changement : Maintenant,
stop, c`est Iini, vous ne me prenez plus pour une enIant !

Cette faon de considrer les choses interroge sur la hirarchie familiale, la difficult de
s`opposer aux regles etablies.
De nouveau nous avons l`impression que la maladie est correlee a une Iaon de s`opposer
aux parents, revt-elle cette fonction ?

Marion percevait galement que dans le fait de grandir, il y avait le dpart de la maison pour
elle et ses Ireres et sours.
15
Quand Marion entre a l`unite Lou Andreas-Salome en novembre 2004, c`est l`annee ou sa
petite sour S. commence une Iaculte de sociologie dans une autre ville que celle de ses parents. A
propos de ses parents qui se retrouvent seuls : a va les changer de s`occuper un peu d`eux
La suite des vnements nous dira que les parents de Marion ont eu en fait peu de temps
pour s`occuper d`eux en tant que couple conjugal, tant la maladie va prendre de place pendant les
mois qui vont suivre.
Le changement qu`entrevoyait Marion dans la dynamique familiale, le fait que le couple
parental puisse laisser plus de place au couple conjugal, n`a pas pu se produire. Cela peut-il tre mis
en lien avec le developpement ou l`evolution de la maladie de Marion ?




f- Les parents de Marion et la maladie.



Nous avons souvent entendu les parents de Marion lui dire de faire de prendre ses
responsabilits pour gurir.

Nous entendions en cela un message paradoxal : agis de manire indpendante mais rend-
nous des comptes. Nous entendions un impratif de loyaut aux parents alors que le discours
maniIeste comprenait le Iait qu`elle devait decider de son propre sort.

Les parents Iinalement accordaient peu de credit aux soins psychiques tels qu`ils etaient
prodigus leur fille. Ils rappelaient regulierement que la separation psychique totale qu`avaient
connue leurs deux autres Iilles avait permis leur guerison, par l`eIIet de la contrainte et de la durete
de ce traitement. Ils n`etaient pas prts a travailler leurs relations interpersonnelles tel que nous leur
proposions.

Une notion telles que l`expiation par la rudesse du traitement de l`anorexie prenait presque
l`allure d`une valeur Iamiliale.
En tout cas, le Iait de pouvoir s`elever dans la contrainte, de souIIrir pour parvenir une
dimension de progres en etait une. En ce sens le traitement de l`anorexie ne pouvait tre que rude
pour vaincre un tel flau.
Et la rudesse du traitement devait consister en l`absence totale de plaisirs, et la separation
des siens dont Marion devait avoir tant besoin.

Cette Iaon d`envisager la distance dans les relations necessaire pour un mieux-tre
interroge ici la problmatique de dpendance dans cette famille.

Au mois d`avril, Marion est transIeree en service d`endocrinologie une nouvelle Iois, dans
la ville de ses parents. Elle exprimera clairement le fait de vouloir tre totalement isole lors de
cette hospitalisation.

A plusieurs reprises galement, nous avons entendu les parents, et notamment le pre, dire
son admiration pour sa fille malade. Le fait de rsister la faim comme elle le faisait prouvait
l`existence de qualites tres importantes a ses yeux chez Marion, telles l`abnegation, le got de
l`eIIort, mais qu`elle ne mettait malheureusement pas a proIit pour elle.
Ces remarques taient toujours surprenantes mais contenaient galement un message
16
paradoxal : guris mais ne change pas.

Les diffrents messages paradoxaux voqus et ce rapport la maladie pour les parents de
Marion posent la question d`une Ionction qu`aurait cette maladie pour aider a l`equilibre Iamilial.



g- Marion et la famille largie.



Nous avons deja evoque le Iait que Marion avait ses deux sours et une cousine germaine
atteinte d`anorexie mentale.
La question lgitime de la gntique comme responsable potentielle du dveloppement de
cette maladie a bien entendu t pose par les parents de Marion, et relaye dans la famille largie.
Une partie sera spcifiquement ddie cette question.

Dans l`histoire de la Iamille elargie, il y du cte paternel comme du ct maternel, un trs
Iort sentiment d`appartenance.
Ceci se manifeste par un livre de famille qui existe dans la famille maternelle depuis deux
sicles, et qui contient les signatures et certains crits de tous les membres de la famille. Marion a
sign ce livre au dbut de son adolescence.
La famille de Monsieur est marque par le fait de descendre de personnages clbres, grands
inventeurs. Ce rattachement la grande Histoire procure un sentiment de fiert aux membres de la
famille.
Dans les deux familles, il est dcrit des ftes runissant un trs grand nombre de personnes.
Les absents qui sont rares se font toujours remarquer.

Marion sera absente des ftes de Nol qui ont lieu chez sa grand-mre maternelle pour la
premire fois pendant son hospitalisation Lou Andras-Salom.

La description de la Iamille telle qu`ils nous l`ont Iaite Iait penser a un clan, un grand groupe
familial trs soud, entretenant une haute opinion de lui-mme. (dans le sens positif du terme car
ceci peut s`averer tres stimulant pour l`individu).

Nous nous sommes demandes jusqu`a quel point le Iait d`appartenir a une telle Iamille
pouvait tre aidant, et si elle ne pouvait pas au contraire reprsenter un poids allant contre les
identifications personnelles.

Du ct paternel, en plus du fait de descendre d'une famille de grands inventeurs, le grand-
pre de Marion tait fondateur et directeur d'une grande socit locale, dont Marion s'tonnera que
je ne connaisse pas le nom.
Nous apprendrons de Monsieur que ses parents avaient une vie de couple plus que difficile.
La tension tait palpable entre eux. Monsieur dira de son pre qu'il tait autoritaire, et que son
contact tait rendu difficile par ses consommations abusives d'alcool. Il est dcd en 1999 et
depuis le deuil semble difficile et pour Monsieur, et pour la grand-mre de Marion.
Monsieur nous dira tre surpris de vivre ainsi le dcs de son pre, il avait imagin, ainsi que
sa mre, vivre un soulagement, alors qu'au contraire il vivait un grand vide. C'est le seul moment o
Monsieur a pu participer aux entretiens dans le registre de l'motionnel.

17
Du ct maternel, Marion a peu de reprsentations de la famille, ne sait pas situer sa mre
dans sa fratrie (elle avait trois frres). D'ailleurs cet lment rappelle le fait que la mre de Marion
disait considrer ses filles comme ses propres soeurs, n'ayant pas eu de soeurs elle-mme. Nous
savons peu de choses sur la relation de Madame avec ses parents, hormis le fait qu'elle avait reu
une ducation plutt stricte.
Il est vrai que Madame se dfendait beaucoup de l'introspection, surtout en entretien
familial, ce qui se manifestait par son ct lisse, le fait qu'elle considrait qu'elle livrait le message
en permanence que tout allait bien pour elle fermait la discussion.

Les familles des deux parents taient originaires du Sud de la France. Les parents de Marion
sont venus s'installer dans l'Ouest pour le travail de Monsieur, au moment de la naissance de leur
premier enfant.
Avaient-ils voulu marquer une distance avec leurs familles d'origine ?
La question de la distance relationnelle dans la famille de Marion nous tait dj venue
l'esprit l'vocation de sa deuxime soeur A., non touche par l'anorexie mentale, et expatrie en
Guadeloupe pour raisons professionnelles.
La distance gographique peut-elle revtir parfois la fonction de marquer dans le rel une
sparation qui ne peut avoir lieu sur le plan symbolique ?



h- Marion et la socit.


Marion a nou peu de liens avec les autres pendant son hospitalisation.

Elle a beaucoup vit le contact avec les autres patientes anorexiques, qui taient ses
semblables, ce qui reprsentait un danger pour elle.
De mme elle n`a pas noue de relations avec l`equipe soignante, elle se Iaisait Iacilement
oublier.

Dans son histoire personnelle, Marion n`a pas garde beaucoup d`ami(e)s. La relation avec
ses amies filles a t difficile partir du dbut de sa maladie 16 ans, elle se sentait juge dans leur
regard.
Un autre dclencheur de sa maladie a t semble-t-il le Iait qu`elle n`arrivait pas a trouver sa
place dans un groupe d`amies avec qui elle mangeait a la cantine de l`ecole. Le rejet de quelques
camarades a conIirme le sentiment qu`elle avait de ne pas valoir grand-chose. En evitant d`aller
manger la cantine, elle vitait ce vcu douloureux.

Marion n`a pas eu d`experiences amoureuses. Elle a un jour eu l`espoir d`attirer un autre
garon de son ge en suscitant chez lui un sentiment de piti du fait de sa maladie.

En rgle gnrale, la frquentation des garons de son ge est plus facile que celle des filles.
Elle reste timide mais ne se sent pas en rivalite avec eux. L`ambiance de classe en BTS agricole lui
plait, il y a une majorit de garons. Cependant elle les ctoie peu et vit beaucoup seule dans son
petit appartement.

Les expriences de vie en collectivit (internat en fin de terminale, collocation en 1
re
anne
de facult) ont t marques par des majorations de sa restriction alimentaire.

18
Le choix de Marion serait de vivre en Afrique, parmi des tribus qui vivent de rien , de
la faon la plus naturelle possible. Marion exprimait ainsi ses desirs d`evasion, d`absolu, et de
rupture avec sa vie actuelle : une autre socit, des rgles simplifies, la disparition de la contrainte
alimentaire. Le fait de vouloir appartenir a une tribu n`a pas ete sans nous evoquer la realite de sa
propre Iamille, au sein de laquelle regnait un tres Iort sentiment d`appartenance.



i- L`evolution de la maladie de Marion et les questions qui restaient a l`issue de sa
prise en charge.



Cette maladie commence donc vers les 16 ans de Marion, de faon parallle avec celle de sa
sour S.
Elle connat une premiere hospitalisation en service d`endocrinologie a l`ge de 17 ans.
Cette hospitalisation avec contrat de sparation dure 5 mois (dcembre 2003 avril 2004) et lui
permet de retrouver un etat physique satisIaisant. C`est l`annee de sa premiere annee de Iaculte de
geographie qu`elle ne peut donc pas valider.
L`annee scolaire suivante est marquee par un changement d`orientation pour Marion, elle
Iait donc un BTS agricole. Elle rencontre le service d`addictologie de Nantes pendant l`ete dans le
but de prparer des soins en ambulatoire.
Elle connat a cette periode une nouvelle perte de poids qui s`aggrave au moment de la
rentre o elle intgre un appartement seule.

Elle sera donc hospitalisee a l`unite Lou Andreas-Salom de novembre 2004 avril 2005,
avec un passage en endocrinologie au CHU de Nantes en janvier 2005 pour une dgradation
somatique dans notre service.

L`alliance therapeutique n`est pas allee de soi avec Marion. Elle ne voulait tout simplement
rien, et le Iait de vouloir plus qu`elle sa guerison de la part des soignants nous amenait dans des
impasses.
Sa perte de poids tait continuelle malgr la mise en place de contrats tels que nous les
avons dcrit en introduction.

Le travail avec la famille nous a sembl crucial rapidement, et particulirement dans le cas
de Marion. En effet, nous avons t interpells par la prgnance de la maladie au sein de cette
famille, faisant voquer une agrgation familiale de la maladie.
Pouvait-il y avoir une origine gntique cette maladie comme ils nous le demandaient ; ou
bien le contexte familial et leurs interactions ne pouvaient-ils pas intervenir dans le dveloppement
de ce trouble ?

Le travail familial minimal effectuer tait celui de recevoir les parents de Marion avec elle
rgulirement pendant la dure de son hospitalisation.
Les parents ont dit leur incomprehension, leur reticence a s`engager dans le travail propos
de rflexion autour de la sparation /individuation, et de l`expression des aIIects.
Ils considraient que le travail psychique consistait rparer une anomalie , ce qui n`etait
pas notre perspective. Ils preIeraient s`en tenir a ce moment au bilan de sant de Marion.
Pourtant ils viennent de faon assidue aux entretiens et le contact tlphonique sera gard
avec eux pendant l`hospitalisation de Marion en endocrinologie. Ces contacts ont permis de
19
prparer le retour de Marion dans notre service. Paralllement, Marion tait suivie par un psychiatre
du service d`addictologie qui exerait en liaison en endocrinologie.

Marion restait souvent silencieuse en entretien familial, investissait plus facilement les
espaces d`entretiens individuels.
La periode qui a suivi son retour du service d`endocrinologie en janvier 2005 a ete marquee
par une stabilisation de son poids durant 1 mois et demi.
Parallelement, c`est la periode a laquelle elle a le plus investi ces espaces individuels, a pu y
exprimer des motions. Elle a eu des retours positifs venant des autres patientes. La relation tait
plus facile avec elle.

Sa nouvelle rechute symptomatique en mars 2005 est diIIicilement explicable. C`est la
priode laquelle le contact avec ses parents devient diIIicile, ils n`accordent plus de credit a notre
prise en charge thrapeutique.
Marion exprime sa difficult faire confiance au cadre de soin.

La difficult de travailler avec Marion et sa famille a peut-tre consist dans le fait que nous
n`avons pas su les rejoindre dans leur systeme de valeurs et de croyances. Notre Iaon de voir les
choses allait contre la leur.
Pourtant comment aurions-nous pu nous saisir de la demande que les parents faisaient
Marion de fonctionner de faon opratoire ? Cette incomprhension a amen la rupture.

La proposition de therapie Iamiliale que nous avons Iaite a la Iamille n`a pas aboutie.

Il m`est devenu de plus en plus evident au cours de cette prise en charge et avec le recul, que
les particularits que nous avions perues dans leur mode de communication, les interactions
parent/enfant, la dynamique au sein de la fratrie, les liens transgnrationnels, les valeurs familiales,
ne devaient pas tre vues sous l`angle de relations pathologiques si je voulais rencontrer le
patient et sa famille.

La question de Iaire alliance avec ces Iamilles rencontrant des problemes m`a paru cruciale,
et c`est pourquoi j`ai voulu approIondir mes connaissance theoriques sur les Iamilles de patients
anorexiques, et trouver des modles thrapeutiques satisfaisants le paradoxe suivant : nous ne vous
considrons pas comme une famille pathologique, mais une thrapie familiale serait ncessaire pour
sortir de la crise que represente l`arrivee de cette maladie.


Aprs son dpart pour un nouveau service de mdecine dans la ville de ses parents, dans
lequel elle avait dj t hospitalise plusieurs mois l'anne prcdente, nous n'avons plus reu de
nouvelles de Marion ni de sa famille, malgr la proposition faite de reprendre les soins
ultrieurement.

Son tat de sant l'heure actuelle reste une question.







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Les questions poses par Benot et sa famille.



Nous avons presente Benot en introduction. C`est un jeune garon de 14 ans qui vient dans
le service de pdiatrie du CHU de Nantes pour le traitement de son anorexie mentale.

Les parents de Benot ont t amens consulter dans le service de Pdiatrie au CHU de
Nantes, sur les conseils de leur pdiatre dans un dpartement voisin, en raison des possibilits de
prises en charge conjointes pdiatre-pdopsychiatre permises par la pdopsychiatrie de liaison.

Son etat somatique a necessite l`aide a une reprise de poids qui sera contractualisee. Le
choix du service etait d`associer la separation d`avec l`entourage avec ce contrat de poids.



a- L`histoire des troubles de Benot.



La maladie de Benot a commencee alors qu`il avait 9 ans.

C`est l`annee ou sa mere a un accident de la circulation, en accompagnant ses enIants a
l'cole, aux rpercutions importantes. Elle est touche physiquement gravement au niveau de la face
et des membres infrieurs.
Son tat de sant ncessite des soins pendant plusieurs mois en service de rducation
Ionctionnelle. Au debut de sa prise en charge elle ne peut plus s`alimenter du Iait d`un trauma
Iacial, et elle est alimentee par sonde nasogastrique. Elle beneIicie par ailleurs d`une reeducation
locomotrice.

A l`epoque ou la mere de Benot est alimentee par sonde, celui-ci commence refuser de
manger des aliments solides. Il se nourrit exclusivement d'aliments liquides, et ne fait que deux
repas par jours, le petit djeuner et le goter. Il slectionne son alimentation, se nourrit
essentiellement de laitage et n'ingre jamais ni viande, ni poisson, ni fruits, ni lgumes. Ce
comportement alimentaire durera jusqu' la priode o nous le connaissons, entranant la stagnation
de sa courbe staturo-pondrale.

L'hospitalisation de madame en rducation est galement la premire exprience de
sparation de Benot avec sa mre.

La symptomatologie de benot s'accentue et se perennise mme si parallelement l`etat de
sante de sa mere s`ameliore. Son alimentation par sonde n'est que de courte duree. Madame
rcupre progressivement toutes ses fonctions locomotrices. Elle garde quelques cicatrices visibles
sur le visage que Benot qualifiera de bnignes.

L`hospitalisation de la mere de Benot constitue pour lui une periode traumatique . Il vit
alors une tension importante, il subit compltement la situation, son comportement change, il
dveloppe des rituels obsessionnels autour du rangement, il parait triste. Il refusera de rendre visite
a sa mere, se disant incapable de la retrouver et d`assumer ces rencontres sur le plan emotionnel.
21

La symptomatologie de Benot centre sur les aliments solides fera envisager dans un
premier temps une phobie de la dglutition. Le suivi de Benot permettra de poser le diagnostic
d'anorexie mentale du jeune garon, devant un bilan somatique complet normal effectu en
hospitalisation la Clinique Mdicale Pdiatrique, et devant la peur intense de prendre du poids, le
dni de la gravit de sa maigreur, le retard pubertaire.

Le suivi mdical de Benot a consist en des consultations rgulires chez son pdiatre, et un
suivi pdopsychiatrique en consultation, depuis l'ge de 9 ans.
La non volution des troubles de Benot a fait penser son mdecin la ncessit d'une prise
en charge moins disjointe, plus cohrente, qui a pu commencer grce la consultation conjointe
pdiatre-pdopsychiatre au CHU de Nantes.
L'enjeu tait de pouvoir reconnecter les sphres somatiques et psychiques chez ce garon qui
dveloppait de nombreux rituels obsessionnels autour de son alimentation.



b- Les antcdents de Benot.


Benot a toujours t un garon petit et plutt maigre jusqu' l'ge de 9 ans, avec une
croissance pondrale rgulire au 3me percentile.

Il s'alimentait tout fait correctement jusqu' l'ge de 9 ans.

Sur le plan somatique, Benot a un asthme ncessitant un traitement rgulier par beta-
mimtiques.
Il a galement un terrain allergique avec une allergie prouve l'arachide.

A noter que dans sa premire anne de vie, il a fait une bronchiolite grave sur le plan
respiratoire, ncessitant son alimentation par sonde nasogastrique.

Dans les antcdents familiaux, nous retrouvons :

la notion d'un cancer du sein guri depuis 2005 chez la grand-mre maternelle
une dpendance l'alcool chez le grand-pre paternel
une dpendance l'alcool chez le conjoint de la grand-mre paternelle
la surdit d'un oncle du ct maternel, frre de madame, et qui vit toujours au domicile de la
grand-mre maternelle
Le polytraumatisme de la mre de Benot.



c- Le contexte familial et social.


Benot est un jeune adolescent de 14 ans. Il vit avec ses deux parents, son frre (vrai) jumeau
V., et leur soeur ane S. de 18 ans.

Il est en classe de 4me et passe en 3me, comme son frre. Il voudrait faire un BEP
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sanitaire et social.
Il a la passion des pompiers, et voudrait en faire son mtier plus tard, ou bien exercer le
mtier d'aide soignant comme son pre.

Son pre est donc aide-soignant, sa mre assistante commerciale. Sa soeur ane a pass son
Bac dans l'anne et projette de faire une cole de masseur kinsithrapeute, projet qui soucie Benot
en raison du cot.

Benot ne fait pas d'activits extra-scolaires, il a des copains qui sont les mmes que son
frre.


d- La problmatique de sparation pour Benot.


Cette situation clinique pose la question des vnements de vie difficiles comme inducteurs
de la maladie. Ici un vnement vient bouleverser la configuration familiale, les reprsentations que
Benot peut avoir de ses parents.

L`angoisse de la mort, a un ge ou Benot peut tout juste l`elaborer, vient trouver echo dans
la vie relle. La sparation est effective avec la mre, et est vcu comme une rupture.

A noter qu'avant cet accident, Benot avait vcu trs peu d'expriences de sparation.

D'ailleurs Benot nous dcrira sa vie actuelle comme particulirement replie sur elle-
mme. Originaire de la campagne, ce jeune garon ne se montrait pas trs ouvert sur le monde,
idalisait sa vie campagnarde de faon tonnante pour un adolescent.

Il disait rgulirement chez nous en voquant sa rgion, ce qui nous laissait entendre que
nous tions pour lui des trangers.

La sparation pendant l'hospitalisation la Clinique Mdicale Pdiatrique a t un moment
trs difficile pour lui.
Sa premire hospitalisation pour bilan qui avait eu lieu quelques mois auparavant avait t
marque par une vritable crise de panique le premier soir, ncessitant le retour en urgence de son
pre pour le rassurer.
Ultrieurement, il voquera cette premire sparation comme tant trs douloureuse,
pleurera son souvenir. De mme, il ne se dira pas tout fait le mme depuis cette priode, comme
si cette sparation traumatique avait laiss chez lui des squelles.

Lors de sa deuxime hospitalisation, plus longue, assortie d'un contrat de poids et de
sparation, Benot s'tait prpar vivre les mmes difficults. Il s'est bien souvent montr trs
dfensif, goguenard, avec le sourire, mais livrant peu d'motions. Cette prsentation tait assortie de
nombreux rituels obsessionnels qui avaient pour fonction de contenir son angoisse.
Ses dfenses ont par moment t dbordes, notamment la priode o ses mdecins
rfrents pdiatre et pdopsychiatre avec qui il avait tabli le contrat sont partis en vacances.
Il a alors laiss libre cours son angoisse et s'est confi sur sa crainte de voir sa famille
entire dtruite par cette sparation. Il se disait cass, dtruit . Il faisait part alors d'angoisses
massives d'clatement de son Moi, et de l'unit familiale, tmoignant de processus archaques.
La double sparation, de sa famille et de ses mdecins rfrents, le menaait de destruction
23
psychique, ainsi que sa famille.

Nous percevions ce moment le peu de distinction qu'il faisait de son espace psychique
personnel, et de celui de sa famille.

De faon paradoxale, cette angoisse de sparation n'a pas permis Benot d'avancer dans les
objectifs de son contrat, puisque son poids a stagn ne lui permettant pas d'accder plus de visites
ou de contacts avec sa famille.
De ce fait l'hospitalisation de Benot a dure les deux mois maximum prvus initialement.
La dimension temporelle avait semble importante pour lui, puisqu'il ne se projetait pas dans une
dure d'hospitalisation plus courte.

Benot livrait peu de choses sur la faon dont se passait la visite hebdomadaire de ses
parents. Cela se passait forcment bien puisqu'ils taient une famille trs unie.
En gnral ses parents venaient lui rendre visite le week-end, pas forcment ensemble. Son
frre et sa soeur ne sont venus le voir qu'une seule fois.

Ces lments cliniques soulvent la question de la problmatique de sparation comme tant
lie au dveloppement de l'anorexie mentale.



e- Benot et son frre jumeau.



Nous tions frapps par la ressemblance entre les deux frres, celui-ci tant trs prsent
puisque faisant face au lit de Benot en photographie.
Sans avoir de trouble des conduites alimentaires, son frre V. prsentait lui aussi un retard
pubertaire et une petite taille, sensiblement la mme que Benot, ce qui faisait nier Benot la
gravit de ses troubles puisque leur rpercussion ne devait pas tre si dramatique que cela.

La question de la ressemblance semblait pineuse pour Benot. Il disait ne pas savoir s'ils
taient vrai ou faux jumeaux, ne pas savoir lequel des deux tait n le premier. Il paraissait agac
par ces questions.
Manifestement la question de la distinction, de l'identification diffrencie des deux frres
n'tait pas rsolue.

L'laboration de Benot tait plutt pauvre, il disait de son frre il est comme moi . Sa
crainte de voir une diffrence apparatre entre eux dans leur relation aprs l'hospitalisation tait
grande.

Benot voquera galement la grande rivalit qui rgnait entre eux deux notamment sur le
plan de la croissance.

L'histoire de Benot pose la question de l'influence de la fratrie comme contexte au
dveloppement d'un tel trouble. La problmatique de l'identification ne pourrait-elle pas tre
majore par l'existence d'un frre ou d'une soeur proche en ge, voir d'un jumeau ?

L'histoire de Benot et de son frre pose galement la question de la gntique. En effet, si le
24
diagnostic d'anorexie mentale tait pos pour Benot, son frre tait galement fluet, avec un retard
pubertaire, qui n'taient rattachs aucune pathologie.
Pouvait-il y avoir une vulnrabilit physiologique, dtermine par la gntique, qui
s'exprimait d'avantage chez Benot ?
Ou bien, cette parent de troubles tait-elle mettre sur le compte du contexte
environnemental qu'ils partageaient ?

Une partie de cette thse tentera de rpondre cette question du poids respectif de la
gntique et de l'environnement dans la gense de l'anorexie mentale.



f- Benot et son pre.



Nous nous sommes poss la question de l'identification de Benot son pre. Il voulait
exercer la mme profession que lui, et aurait souhait que cette profession se transmette de pre en
fils dans la famille. Il disait vouloir jusqu' prendre sa place dans son travail.

Cette forte revendication d'une identification paternelle, dans le registre du concret, posait la
question d'une possible identification sur le plan symbolique, et de l'introjection de cette imago
paternelle.

Ce questionnement tait aliment par la rfrence frquente que benot faisait d'un
personnage extraordinaire, un des pompiers qui l'avait secouru lors de l'accident de voiture, et qui
tait dcd depuis.
Ce personnage idalis, inaccessible, faisait office d'image paternelle toute puissante, sur le
plan symbolique.

Son vritable pre exerant le mtier d'aide-soignant, rput pour tre une profession
fminine, ne devait pas faciliter l'identification.

La question de l'identification comme centrale dans l'anorexie mentale est de nouveau pose.



g- Benot et sa mre.


Nous n'avons pas rencontr la mre de Benot pendant l'hospitalisation. Plusieurs entretiens
conjoints pdiatre-pdopsychiatre avec les parents taient prvus auxquels seul son pre s'est
prsent. Il est vrai que l'objectif de ces entretiens tait de faire le point sur son tat somatique, mais
aussi de travailler autour de la question des liens et de la problmatique de sparation/individuation.

Son absence tait probablement due ses contraintes professionnelles et l'loignement, le
pre de Benot semblait avoir plus de disponibilits du fait de sa profession.

Nous nous sommes poss la question de l'absence (relative puisqu'elle tait venue en visite)
de Madame pendant cette hospitalisation. Elle n'tait pas sans rappeler le fait que Benot n'avait
25
jamais rendu visite sa mre pendant son long sjour en rducation.

Comment se ngociait la sparation entre eux autrement que dans le tout ou rien ?



h- La communication familiale.


Benot est un garon qui se prsentait souvent souriant comme nous l'avons dj dit. Nous
percevions qu'il s'agissait d'une faade.

Hormis les moments o il a laiss libre cours son angoisse, Benot n'a rien livr de ses
motions ou de ses affects. Sa vie imaginaire semblait plutt pauvre.
La proposition de dessiner sa famille a t insupportable pour lui. Il avait dj ralis ce
dessin lors de sa premire hospitalisation et ne souhaitait pas le refaire, le dessin aurait t imparfait
ce qui semblait beaucoup l'angoisser. Il a refus pour les mmes raisons de dessiner sa maison, il a
prfr dessiner un camion de pompier, avec un souci extrme de certains dtails, mais dont la
forme globale n'est pas vidente d'emble.

De mme, il a t trs rticent raliser son gnogramme, de sorte que je l'ai dessin sous sa
dictee. " a ne representera pas tout a Iait ma Iamille, ce ne sera jamais exact."
Dans sa famille, tout allait bien, il s'est press de me donner des indications quand aux
mtiers de chacun, et tait agac de ne pas connatre l'ge de tout le monde.

Cette faon de s'attacher au concret, de rester dans le factuel sans imaginer, sans donner
d'anecdotes sur l'histoire familiale, d'avoir peu de souvenirs, de mettre distance les affects,
voquait une pense pour le moins opratoire.

Les entretiens qui ont eu lieu avec le pre de Benot dans le service ont rvl sensiblement
le mme type de communication. Monsieur tait toujours souriant, de contact facile, demandait
comment se passait l'alimentation. Il tait difficile de se dgager du registre concret, somatique,
directement alimentaire.
Ce type de communication me faisait penser une communication de type alexithymique,
du fait de la pauvret des souvenirs, de la rfrence prdominante au concret, de la pauvret de la
fantasmatisation.

Leur mode de communication dgag de l'affect, du moins pendant le temps de
l'hospitalisation, n'a pas permis de travailler autant que nous aurions souhait les questions de
sparation/individuation. Une des questions qui m'est venue a t de savoir comment rencontrer au
mieux ces familles sur le plan psychothrapique, alors que nous avions du mal rassocier le corps
et la psyche au cours des entretiens conjoints pdiatre-pdopsychiatre normalement ddie cela.

La question d'une sparation du psychisme de Benot d'un appareil psychique familial
indiffrenci, que nous percevions dans ce qu'il nous rapportait, n'a pas pu tre travaill en grand
groupe.

Particulirement pour Benot, je me sentais handicape dans sa prise en charge thrapeutique
du fait de n'avoir rencontr ni sa mre, ni son frre jumeau.
Ce qui me faisait penser qu'il s'agissait d'un type de communication alexithymique, c'est la
26
fait que je ne parvenais pas me reprsenter la mre de Benot, ni son frre jumeau, alors que c'est
parfois possible mme si les personnes n'ont pas t rencontres, condition que le rcit qui en est
fait soit charg d'affect.

Nous tenterons de rpondre ces questions poses par Benot et sa famille au cours de cette
thse.












































27

Historique du concept "d'anorexie mentale ".



On distingue classiquement trois priodes distinctes dans l'histoire des jeneuses en Europe
occidentale, ces priodes se chevauchant plus ou moins. L'examen des diffrents courants de pense
nous fera remarquer que la problmatique de l'anorexique n'est jamais totalement trangre d'une
problmatique familiale. (42)



1. La priode mystique.



Du Vme au XVIme sicle, c'est dans la littrature thologique essentiellement que l'on
retrouve des cas de jeunes filles jenant jusqu'au refus alimentaire complet. Ces conduites taient
considres soit comme un signe d'lection divine, soit comme un signe de possession
dmoniaque... ce qui pouvait les mener indiffremment la canonisation ou au bcher.
C'est entre les XIIIme et XVIme sicles que l'on trouve en Italie un nombre non ngligeable de
femmes ensuite canonises, prsentant un comportement anorectique caractris.

Je citerai l'exemple de Catherine de Sienne relat par A.Guillemot et M.Laxenaire (42), qui
me semble caractristique et qui peut introduire notre propos de la problmatique anorexique au
sein de la famille.

Catherine Benincasa tait une jumelle ne prmaturment Sienne en 1347. Des deux
soeurs, c'est elle que sa mre dcide de nourrir elle-mme, alors que sa soeur confie une nourrice
dcdera rapidement.
Fille d'un teinturier, artisan Sienne, Catherine est leve dans la religion, comme tous les
enfants cette poque. Ds sept ans elle a sa premire vision : Jsus enrob de blanc lui sourit,
entour de plusieurs saints nimbs de rayons lumineux. Ds cet ge, elle commence se priver de
viande. A sa pubert, elle refuse obstinment de se marier comme ses parents le lui ordonnent. Elle
s'impose des pnitences de toutes sortes : jene, flagellation... A partir de 16 ans et jusqu' sa
mort, elle ne mange plus que du pain et des herbes crues, ne boit plus que de l'eau et perd
rapidement la moiti de son poids (Raimbaud et Eliacheff, 1989). Elle entre ensuite dans l'ordre
de Dominicaines, contre la volont de sa mre. Elle devient la conseillre de Grgoire XI, pape en
Avignon, qui elle ordonne purement et simplement de revenir Rome. Aprs la mort de Grgoire,
elle soutient son successeur Urbain VI, envers et contre tous, affirmant sa lgitimit contre des
cardinaux qui cherchent le supplanter. Malgr ses efforts, Catherine n'empchera pas le schisme
de l`Occident et l'election d'un antipape en Avignon. C'est aprs ces vnements dont elle se sent
responsable, qu'elle dcide de sacrifier sa vie pour l'Eglise, ainsi qu'elle l'crit Urbain VI. Elle
dcide de ne plus s'alimenter du tout jusqu' sa mort, qui survient au bout de trois mois.

Catherine a en commun avec les anorexiques d'aujourd'hui une volont farouche, un refus de
soumission autrui, et une ngation totale de son corps et de ses souffrances.
De plus, son conIlit avec sa mere n`est pas sans rappeler celui de beaucoup d'anorexiques avec la
leur. La mre de Catherine entent soumettre sa file ce qu'elle, la mre, veut qu'elle soit et ce
qu'elle en attend. Sourde la demande d'amour de Catherine, elle lui rpond devoir, sant, russite...
28
Le message ne passe pas, ou s'il passe, c'est la perception qui en est dforme : Catherine a un
devoir certes, celui de priver son corps de toute satisfaction, de tout plaisir, sa sant n'en sera ses
yeux que meilleure et elle ne saurait, dans cette entreprise, que russir. Le message maternel peut
tre pass ainsi... se traduisant par l'anorexie de la fille. Par ailleurs, en dpit de ses restrictions,
Catherine garde une activit intense et ne se sent jamais fatigue.

Tous ces points permettent de considrer le cas de Catherine comment une vritable
anorexie, anorexie primaire et non pas une manifestation hystrique ou le symptme d'une
pathologie psychotique comme cela peut tre le cas dans nombre de descriptions d'ascse mystique
de l'poque. Il ne manque que l'amnorrhe dont il n'est pas fait mention dans la description de
A.Guillemot et M.Laxenaire pour parfaire le tableau. Catherine, la diffrence des jeunes filles
anorexiques d'aujourd'hui, a pour ainsi dire russi son anorexie, puisque destine la sacrifier
Dieu, elle a abouti sa canonisation. Selon les auteurs, le contexte socioculturel dans lequel se
droule l'histoire de Catherine, et son inscription dans le phnomne religieux, lui a permis de
sublimer sa pathologie, alors qu'elle n'aurait pu tre qu'une anorexique mentale comme une autre
notre poque.

Pour revenir la problmatique qui nous proccupe, je soulignerai comme A.Guillemot et
M.Laxenaire le conflit qui lie Catherine sa mre, et la farouche rsistance de Catherine de se
soumettre au dsir de celle-ci. Catherine est investie ds le dbut de sa vie par sa mre comme
l'enfant qu'elle va nourrir, contrairement sa jumelle qui mourra. Comme contre-pied, elle
choisit un peu plus tard, et bien avant l'adolescence, de se distinguer en ne mangeant pas de viande.
Dans le rcit tel qu'il est fait par les auteurs, il n'est pas fait mention du pre et de son
positionnement. Ceci rejoint les observations qui seront faites ultrieurement de pres distants de la
relation mre-fille.
Les valeurs vhicules par cette famille semblent tre de hautes valeurs telles la Morale, le
Devoir, la Religion, la Russite. Les intrts personnels passent au second plan derrire les attentes
familiales.
La place de Catherine au sein de sa fratrie est particulire, sa jumelle est dcde. On peut imaginer
que ce dcs ait eu un retentissement sur le psychisme de Catherine et celui de sa mre, bien que la
valeur de la vie d'un nourrisson l'poque n'tait pas la mme qu'aujourd'hui dans nos socits
occidentales. Les auteurs ne mentionnent rien ce sujet.
Aprs avoir quitt la famille, Catherine a lutt contre un schisme au sein de sa famille d'adoption,
l'Eglise, mais a chou.
A mon sens, et sans vouloir entrer dans un dbat religieux, la vie de Catherine est celle d'une
femme qui a du rompre avec sa famille d'origine pour s'en dmarquer, et qui d'une certaine manire
a rejou au sein de l'Eglise sa problmatique familiale autour des liens, de la loyaut, de la cohsion
familiale.

Selon Bell (10), le modle anorectico-religieux connat son apoge vers l'an 1500. Par la
suite, les vitae (rcits de la vie de ces femmes par leurs confesseurs) rvlent une mfiance
grandissante envers les anorexiques, depuis longtemps suspectees d`erethisme, car vivant d`un Ieu
intrieur plutt que de nourriture terrestre . La sainte devient alors avant tout une femme qui
souffre et le modle anorectique est progressivement abandonn sur le chemin qui mne la
Saintet.





29

2. La priode somatique.




Du XVIme au XVIIIme sicle, les causes surnaturelles restent la premire explication des
quelques cas de refus alimentaire observs. Cependant les jenes intressent maintenant les
mdecins qui leur consacrent quelques travaux. Le point qui est alors dbattu est celui de la
possibilit de vivre ou non sans alimentation, de mme que l'on s'intresse la possibilit ou non
de vivre sans air. Ainsi la majorit des cas de jene tudis le sont dans l'optique de savoir si l'on
peut jener indfiniment. C'est pourquoi les crits de l'poque s'tendent surtout sur la dure du
jene, ses modalits pratiques, le dpistage des fraudes ventuelles...

Les travaux de Robert Whytt, professeur de mdecine Edimbourgh partir de 1747,
mritent d'tre nots car il est le premier dcrire des troubles des conduites alimentaires qu'il
rattache une origine nerveuse . En 1764 il publie un volumineux trait qui relate, entre autres,
le cas d'un palefrenier de 14 ans qui aurait prsent une anorexie suivie d'une boulimie. (90).

Le nom de Morton est plus souvent retenu en raison de la richesse de ses descriptions
cliniques. Il exerce la mdecine en Angleterre au XVIIme sicle (70).
Le cas de Miss Duke qu'il rapporte est caractristique des anorexies mentales que l'on rencontre de
nos jours, avec un dbut 18 ans, un tat de cachexie avance lors de la premire consultation 20
ans, une hyperactivit physique et intellectuelle avec surinvestissement des tudes. Cette jeune fille
prsentait comme les jeunes files anorexiques que nous connaissons une dngation de ses troubles.
Elle mourut trois mois aprs la consultation, alors que Morton lui avait conseill de se distraire et
d'abandonner pour un temps ses tudes.

Morton relate galement le cas du fils de son ami, le rvrend Steel, qui 16 ans, perdit
l'apptit en raison, dit-il, de ses tudes trop difficiles et de la passion de son esprit . L encore, la
description de Morton rappelle l'anorexie actuelle. Aprs plusieurs tentatives thrapeutiques toutes
plus infructueuses les unes que les autres, le jeune homme finit par gurie aprs que Morton lui ait
conseill d'abandonner ses tudes et d'aller vivre quelques temps loin de sa famille.
Ce mdecin tait dj cette poque, sans le savoir, un des prcurseurs de la mthode de sparation
familiale encore exerce en France par certaines quipes, et en tout cas au coeur de la
problmatique de l'anorexique au sein de sa famille.

Morton distingue dans ses crits la perte de poids du syndrome de consomption
nerveuse , de celles qui accompagnent la tuberculose, puis au sein des dnutritions attribues des
origines nerveuses, il la diffrencie d'autres affections nerveuses comme la mlancolie ou des
affections hypocondriaques ou hystriques.

Alors que les auteurs classiques jugeaient nerveuse l'origine du syndrome, et que des
contemporains ont parl d' hystrie , la dcouverte par Simmonds en 1914 de la cachexie
hypophysaire va ouvrir une nouvelle phase du concept d'anorexie mentale.
Les endocrinologues considrent alors l'anorexie mentale comme une forme de panhypopituitarisme
ncessitant un traitement endocrinien. Aprs la vogue de l'hystrie, souligne Jeammet (49), on
assiste ainsi au retour en force d'une explication physiopathologique en accord avec les critres des
modles scientifiques de l'poque, mais qui tend indment l'application de son modle et se
renforce la dcouverte de troubles endocriniens.
30

Ces conceptions relvent en effet de la considration errone des troubles endocriniens
comme cause du symptme, alors qu'ils sont la consquence de la dnutrition.
Il faut attendre 1938 pour que Sheehan, aprs avoir dcrit la nvrose anthypophysaire du
post-partum, lve l'quivoque en montrant que, dans l'insuffisance hypophysaire l'amaigrissement
n'est jamais prcoce, et donc que la nvrose anthypophysaire d'origine ischmique doit tre
diffrencie de l'anorexie mentale classique.
Devant la constatation que les traitements hormonaux se rvlaient inefficaces, et que les
psychiatres utilisant l'isolement et la sparation d'avec la famille obtenaient de bons rsultats
thrapeutiques, la plupart des endocrinologues comme Decourt abandonnrent la vision organiciste
du syndrome d'anorexie mentale.

De nos jours, des thories gntiques trs srieuses ont mis en vidence la probabilit d'une
telle origine au syndrome d'anorexie mentale. Ces conceptions relancent le dbat entre les
dfenseurs d'une vision organiciste et ceux d'une vision psychologique de cette affection. Les
donnes de la recherche actuelle iront plutt dans le sens d'une origine plurifactorielle de l'anorexie
mentale.
La thorie gntique fera l'objet d'une partie de ce travail.



3. La priode psychologique.



1873 est l'anne qui voit la description quasi simultane par Gull en Angleterre et Lasgue
en France des cas de restriction alimentaire voquant l'anorexie mentale.

Gull suppose d'abord une cause organique de l'ordre d'un dsordre du tractus digestif, puis
se laisse convaincre par Lasgue, partisan d'emble d'une hypothse psychogntique. Le dfaut
d'apptit est, je crois, d un tat mental morbide. Que des tats mentaux puissent supprimer
l'apptit est un fait tabli et il sera admis que les jeunes femmes aux ges donns sont
particulirement exposes la perversion mentale. (43)

Le terme d' anorexie mentale en France, est due aux travaux de Huchard (1883),
lgrement postrieurs ceux de Lasgue.

Dans son travail de systmatisation neurologique, Lasgue distingue les crbraux atteints
de lsions ou malformations, des nerveux, sans lsions, dans lesquels s'inscrit l'hystrie. Gull le
rejoint sur l'absence d'organicit et opte pour le terme d' anorexia nervosa .

Lasgue dcrit partir de huit observations l'anorexie hystrique chez la jeune fille de 15
20 ans. (57).

A cette affection pour lui nouvelle, il distingue trois phases successives. Dans la premire
phase, l'allgation de douleurs pigastriques tend justifier la restriction alimentaire, mais celle-ci
est poursuivie alors mme que la patiente se dit bien portante.

La deuxime phase, dite orale, est caractrise par le paradoxe d'une conduite anormale
justifie par un bon tat de sant (puisque les douleurs ont disparu par la cessation de toute
31
alimentation). Cette aberration fait parler Lasgue de perversion mentale , elle seule presque
caractristique et qui justifie le nom qu'il propose, faute de mieux , d'anorexie hystrique .

Dans la troisime phase, celle de la cachexie, le thme de la maladie est fait, elle
systmatise, ne se met plus en qute d'arguments, manifeste un optimisme inexpugnable (...) son
indiffrence dconcerte . C'est d'ailleurs celle-ci, rapprocher de la belle indiffrence de
l'hystrique dcrite par Freud, qui incite Lasgue ranger le tableau prsent par ces jeunes filles
dans le cadre de l'hystrie. Sans doute faut-il y voir plutt le tmoin du dni par l'anorexique
mentale, de sa pathologie.

La description faite par Lasgue rejoint en tout point, hormis l'amnorrhe non prcise,
celle de l'anorexie mentale primaire.

Pour rejoindre notre propos de la problmatique anorexique au sein de la famille, il est
noter que Lasgue insiste dj sur l'importance de l'attitude de l'entourage, notamment des
mdecins, et sur la nocivit de la prsence de la famille, les plus mauvais gardiens possibles .

Il dcrit les ramnagements familiaux autour du symptme et les boucles de renforcement
des attitudes de chacun.
La Iamille n`a a son service que deux methodes qu'elle epuise toujours : prier ou menacer, et qui
servent l'une et l'autre comme de pierres de touche. On multiplie les dlicatesses de la table dans
l'esprance d'veiller l'apptit, plus la sollicitude s'accrot, plus l'apptition diminue. La malade
gote ddaigneusement les mets nouveaux, et aprs avoir ainsi marqu sa bonne volont, elle se
considre comme dgage de l'obligation de faire plus. On supplie, on rclame comme une faveur,
comme une preuve souveraine d`aIIection que la malade se resigne a ajouter une seule bouchee
supplmentaire au repas qu'elle dclare termin. L'excs d'insistance appelle un excs de rsistance.
C'est une loi bien connue et conforme l'exprience de tous, que le meilleur moyen de doubler
l'opinitret des hystriques, c'est de laisser percer la supposition implicitement ou explicitement
exprime que si elles voulaient elles pourraient dominer leurs impulsions maladives. Une seule
concession les ferait passer de l'tat de malade celui d'enfants capricieux, et cette concession,
moiti d'instinct, moiti de parti pris, elles ne la consentiront jamais.

On ressent galement dans le texte de Lasgue la fonction d'opposition ou de dmarcation
aux parents que revt le symptme anorexie.

Plus loin dans le texte, avec la description des tats pr morbides de la maladie, Lasgue
voque l'inquitude des parents et amis.

Qu'on ne s'tonne pas de me voir, contrairement nos habitudes, mettre toujours en
parallle l'tat morbide de l'hystrique et les proccupations de son entourage. Ces deux termes sont
solidaires et on aurait une vision errone de la maladie en bornant l'examen la malade.

Il voque ce sujet que la famille constitue le lieu de mise en scne de l'anorexie, mais
aussi que le milieu familial exerce une influence dans le dveloppement de la maladie, sans en dire
plus.

Dans la ligne de ces observations, Charcot (1895) est l'initiateur de l'isolement dans un but
thrapeutique.

Cet isolement thrapeutique sera repris par la plupart des auteurs dans la premire moiti du
32
XXme sicle, alors que leurs recherches en psychogntique contribuent prciser de plus en plus
des modles de comprhension psychopathologiques de l'anorexie mentale. Ces principales
hypothses feront l'objet d'une partie de ce travail.

Cette notion d'isolement prconis alors, fait de toutes faon penser que la problmatique
anorexique n'est pas trangre d'une problmatique familiale.

A partir des annes 1960, les modles de comprhension de l'anorexie mentale vont se
diversifier, avec en plus des conceptions psychanalytiques, les conceptions systmiques dans la
lignes de M.Selvini-Palazzoli et S.Minuchin, ainsi que les approches comportementales et
biogntiques. Certaines de ces approches seront dveloppes dans ce travail.



4. La priode actuelle



Celle-ci est marque par une pluralit des approches, relier d'une conception
plurifactorielle des troubles des conduites alimentaires. On peut penser que ces diffrentes manires
d'aborder le syndrome sont de nature favoriser l'adaptation du traitement chaque problmatique
individuelle. Les auteurs actuels adoptent une vision de plus en plus intgrative et plurifactorielle de
la maladie, ce qui a le mrite de ne ngliger aucune piste de comprhension et de thrapeutique,
mais qui a le dsavantage de rendre cette dernire de plus en plus complexe.


























33

La famille des patientes anorexiques : une revue de la littrature par thmes.






I / Approches socio-dmographiques et culturelles de l'anorexie mentale.



1. Le cadre familial selon Hilde Bruch.



En 1973 dans les yeux et le ventre , H. Bruch (13) tente de dresser un tableau des
typologies des familles touches par l'anorexie mentale.

Ce travail autour des relations familiales se justifiait par le constat clinique suivant : les
parents et notamment les mres des patientes anorexiques n'avaient pas su s'ajuster aux besoins
rels de l'enfant, dans de nombreux domaines et plus particulirement celui de l'alimentation. Les
mres avaient impos l'enfant leurs propres conceptions de ses besoins, l'excs, et ceci
aboutissant une mauvaise reconnaissance du besoin de manger notamment.
Elle fit partir de ce constat clinique l'hypothse psychopathologique selon laquelle le ou la
future malade a une difficult concevoir sa propre identit, et une difficult dvelopper une
bonne conscience de soi et de ses propres possibilits, partir de ces avatars relationnels et
physiologiques.
Elle ajouta que les perturbations du besoin de manger taient dues un mauvais
fonctionnement des schmas rciproques des relations entre la mre et l'enfant.

C'est partir de cette hypothse que l'tude des relations familiales se justifie pour Hilde
Bruch en 1973. De formation psychanalytique, elle considre que les thories intrapsychiques et
interpersonnelles ne sont pas mutuellement exclusives mais se compltent. Les deux types de
problmatiques sont interdpendants.

Elle tente au tout dbut de dresser un tableau clinique de ces familles au travers d'une grande
tude portant sur 70 d'entre-elles touches par la maladie anorexique.

Elle note que jusqu' son rapport, les quelques tudes qui se sont intresses la nature des relations
familiales, ou au pass clinique prmorbide de la famille, ont rvl des rsultats contradictoires, en
rapport certainement avec les diffrences de critres d'inclusion. En effet taient confondues dans
ces tudes l'anorexie mentales et d'autres formes de dnutrition.

Son tude rvle quelques traits communs ces familles qui sont jugs caractristiques :

sur le plan socio-dmographique :
- 85 % de femmes parmi les malades,
- la prpondrance des ans parmi les malades (50 %), surtout tre l'ane de deux filles,
- des familles numriquement faibles,
34
- la prpondrance du nombre de femmes dans ces familles et particulirement dans les fratries,
- la prpondrance des classes moyennes ou suprieures sur le plan socio-conomique,
- la stabilit des couples parentaux avec un taux particulirement bas de divorces ou de
sparations.
- l'ge des parents relativement lev la naissance de la future (du futur) malade.

Sur le plan des relations :
- les futures anorexiques ont joui de biens matriels pendant leur enfance, ont reu un fort
apport culturel, mais n'ont pas dvelopp une confiance suffisante dans leurs propres ressources
ni dans leurs ides personnelles. Un facile acquiescement est devenu leur mode de vie, jusqu'
ce que leur dveloppement exige plus qu'une obissance conforme. Le ngativisme est alors un
symptme qui devient croissant avec le dveloppement de la maladie.
- les notions de bonheur et d'harmonie taient vhicules par ces familles, alors qu'un travail
thrapeutique pouss rvlait de fortes dissensions et tensions,
- la notion de normalit tait galement vhicule par ces familles, dans le dni de l'aspect
catastrophique de la maladie d'un de ses membres
- l'enfant malade avait une supriorit suppose par rapport au reste de la fratrie,
- les mres taient prsentes comme frustres dans leurs aspirations professionnelles, mais
consciencieuses dans leur travail de mres, subordonnes leur mari mais ayant cess de le
respecter et de l'admirer
- les pres taient prsents comme des hommes ayant russi professionnellement et
financirement, proccups par l'apparence physique d'eux-mmes et de leurs proches, prnant
la russite de leurs enfants.
- H. Bruch dresse le tableau d'une famille gocentrique .

H. Bruch note que ces lments ne sont en rien spcifiques de la maladie anorexique. En
effet on peut trouver nombre de ces points partags par beaucoup de familles de la classe
bourgeoise.

Un point qui selon elle est plus caractristique serait la grande impermabilit aux besoins
authentiques de l'enfant, en termes de nourrissage et dans d'autres domaines.
La mauvaise perception des besoins de l'enfant pouvait aboutir dans le recueil d'informations
sur le droulement de l'enfance avant la maladie, une description d'un fonctionnement idal, qui
tait peru ainsi par les parents alors qu'il ne s'agissait que d'une rponse ultra conformiste aux
attentes des parents.

Bien que certains de ces rsultats aient t contredits par la suite, diffrentes tudes vont
venir confirmer certains des traits caractristiques de ces familles.

Nous verrons que les laborations thoriques concernant la maladie anorexique, notamment
en psychanalyse et systmique, viendront clairer ce que H. Bruch avait dcrit des relations
familiales.

Toutes les donnes culturelles confirmeront le fait que l'anorexie mentale est une maladie du
monde occidental, c'est--dire du monde dans lequel on ne manque pas de nourriture.

Un des points particuliers soulevs par H. Bruch n'est pas facilement explicit par la
psychopathologie ni la gntique et une rflexion laquelle nous tenterons de rpondre, c'est celui
de la surreprsentation des filles et des femmes, la fois dans le dveloppement de la maladie elle-
mme, et sur le plan numrique au sein des familles.
35

2. Epidmiologie gnrale de l'anorexie mentale.



a- Incidence et prvalence.


L'incidence de l'anorexie mentale semble en augmentation croissante dans le monde
occidental.
P.Hardy (46) en 1989 voque la complexit de l'tude du taux d'incidence de la maladie
anorexie mentale, du fait de problmes mthodologiques.
En effet les tudes ne sont pas toujours comparables car ne se sont pas toujours adresses
aux mmes types de population. Le recensement a tantt t ralis en hpital psychiatrique, tantt
en service de mdecine endocrinologique ou en pdiatrie.
Les tranches d'ge des populations n'taient pas toujours les mmes non plus.
Par ailleurs les tudes n'ont pas toujours eu recours aux mmes critres diagnostic pour
recenser les cas d'anorexie, les questionnaires de dpistage utiliss ne sont pas toujours les mmes,
et il n'y a pas toujours d'entretien de validation des rsultats.

Les rsultats pouvant donner lieu des interprtations plus justes sont ceux des tudes qui se
sont adresses la population gnrale, comme celles qui se sont adresses la population lycenne
ou tudiante.
D'aprs certaines de ces tudes selon P. Hardy, on retrouve une prvalence de 1/200 1/300
adolescente atteinte d'anorexie mentale.
Ces rsultats ne peuvent tre interprts facilement non plus, car il existait souvent de faibles
taux de rponses au dpistage de masse par autoquestionnaire.

Il est probable qu'un certain nombre de cas d'anorexie mentale ne puisse jamais tre recens
du fait qu'il existe des malades qui n'entreront jamais dans un processus de soin.
De plus, la caractristique de ces personnes malades qui se considre en bonne sant
habituellement ne facilite pas les dmarches de dpistage.

Les taux d'incidence et de prvalence exacts de la maladie restent inconnus.

L`etude de A.R.Lucas (61) aux Etats Unis en 1991 Iait part d`une augmentation de la
Irequence de l`anorexie mentale entre 1934 et 1984 dans la population des adolescentes de 15 24
ans. ( Rochester dans le Minnesota).
Le taux d`incidence Iaible (1 a 2 pour mille chez les Iemmes) rend diIIicile la mise en
evidence d`une tendance evolutive (necessite d`echantillons larges).
Le taux de prvalence pour la vie entire tait estim 0,5%.



b- ReIlexion sociologique autour de l`augmentation du taux d`incidence.



L`augmentation apparente du taux d'incidence de la maladie retrouve par certaines etudes
n'est pas facilement interprtable.
36

Il est vrai que la socit occidentale de la seconde moiti du XXme sicle a prn chez la
Iemme, puis chez l`homme, la minceur, la matrise de son apparence physique. J.J.Brumberg citee
par G.Russel (85), (100), considre que les mdias tels la mode, le cinma, la presse fminine a
largement contribue a l`augmentation du comportement de jeune dans notre societe, et ainsi a
l`augmentation de l`incidence de l`anorexie mentale.

Cependant nous disions en preambule que l`augmentation de ce taux d`incidence etait
diIIicilement interpretable. En eIIet, s`il est exact, traduit-il une relle augmentation de la
prvalence ou bien une augmentation des cas recenss par un systme de soins qui devient plus
performant ?
Cette augmentation ne peut-elle pas traduire galement le fait que l'entourage immdiat de
ces personnes malades tant mieux inform, la dure d'volution de la maladie ne diminue avant
l'heure du diagnostic ?

De plus, de nouvelles formes de la maladie semblent apparatre au travers de personnes qui
revendiquent leur maigreur et l`exposent de Iaon provocante. Certains mouvements de patient(e)s
anorexiques Iont la propagande de leur trouble sur internet et incitent d`autres a devenir comme eux
ou elles.

Nous sommes certes une epoque ou l`extrme et l`agir sont devenus des valeurs
prpondrantes. Il y a galement maintenant une difficult respecter les espaces privs, tout peut
tre rendu public.

Nous assistons donc aujourd'hui, depuis les annes 2000 l'mergence d'une nouvelle
gnration de patientes anorexiques qui a un rapport au monde diffrent avec sa maladie. Celle-ci
est parfois revendique de faon provocante et agressive vis--vis de la socit, par certains
mouvements de malades, qui s`expriment par le biais d`internet notamment. Le dni du trouble et
des difficults psychiques demeure certainement, mais pas toujours celui du symptme ou de la
maigreur. Ce type de patientes anorexiques visage dcouvert ne peut-il pas contribuer
l'inflation rcente du nombre de malades anorexiques retrouv par certaines tudes ?
Ou faut-il y voir plutt le signe d`un nouveau mode d`expression de la maladie, dans une
societe ou l`extrme et l`agir sont devenus des valeurs preponderantes, et ou il n`existe plus de
dlimitation franche entre les espaces privs et publics.
Les jeunes Iilles anorexiques n`ayant jamais cherche a dissimuler leur maigreur, puisque
qu`elles ne la considerent pas comme telle, peut-tre sont elles plus facilement repres dans notre
socit actuelle dans laquelle tout devient transparent ?



c- Sexe ratio.


La prdominance fminine de cette maladie est constamment retrouve avec 5 15 %
seulement de patients masculins recenss en traitement, selon D.M.Garner en 1993. (35)
P. Hardy (46) retrouve galement 90 97 % de femmes parmi les patients selon les tudes.

Des interprtations de ce constat ne peuvent se faire qu'en le mettant en perspective avec des
donnes gntiques et psychopathologiques, ce qui fera l'objet d'un chapitre dans la partie consacre
aux interprtations psychopathologiques des diffrents constats cliniques.
37

d- Participation culturelle.



La prdominance dans les classes sociales aises est de moins en moins flagrante, l'anorexie
mentale tant maintenant (en 1993 selon D.M.Garner) bien reprsente dans toutes les classes
sociales. (35).
De mme les milieux ruraux et urbains sont galement touchs par la maladie.

Cependant ce constat est celui d'une socit occidentale dont toutes les classes sociales sont
touches. Cette pathologie reste une pathologie qui n'existe pas ou peu dans les pays du tiers
monde, d'aprs P. Hardy. (46)
MH Pinto de Azevedo confirme en 1993 (80) la trs grande raret de cette maladie releve
dans ces pays, et qui ne faisait pas l'objet d'un recensement prcis.
Il constatait paralllement la trs grande raret des publications consacres cette maladie
dans ces pays.
Il formula l'hypothse selon laquelle la trs grande raret de ce trouble pouvait tre attribue
au fait qu'il n'existait pas dans ces pays une pression sociale et culturelle tourne vers le contrle du
poids et de la ligne chez les femmes.

Par ailleurs, l'augmentation de l'incidence de l'anorexie mentale a t dcrite au japon, et
contemporaine de l'occidentalisation, dans la seconde moiti du XXme sicle. (46).




e- Rflexion sociologique autour de la fminit de la pathologie anorexique.



Les diIIerentes constatations d`ordre epidemiologique amenent a se questionner sur la
fminit de cette pathologie, qui se retrouve tout d`abord dans le sexe ratio, puis dans la correlation
de l`augmentation de l`incidence de ce trouble avec les modiIications du contexte culturel dans
lequel ont volu les femmes au XX me sicle.

La revue de la littrature sociologique faite par A.Guillemeot et M.Laxenaire (42) permet
d`amener quelques elements de reponse a ce sujet.
D`apres ces auteurs, M. Selvini Palazzoli insistait des 1974 sur le rle des valeurs
occidentales et les contradictions de la femme moderne, partage entre ses obligations
traditionnelles de gardienne du foyer et ses nouvelles ambitions professionnelles, dans le
dveloppement de la maladie.
Elle expliquait ainsi la baisse de la Irequence de la maladie observee a l`epoque du nord vers
le sud de l`Italie, plus traditionnel et conservateur.

Les auteurs (42) soulvent le paradoxe que vivent les femmes occidentales, coinces entre
deux images : celui de la mere, la mamma pour laquelle la nourriture est un don d`amour, qui est
forcment grosse car elle-mme symbole de nourriture, et celui de la femme objet, mince et
rotique, sductrice et sensuelle.
Dans les annees 1980, la pression sociale en occident s`exerait simultanement dans ces
38
deux directions opposes, et ce paradoxe a t soulev par de nombreux auteurs.
La deuxime guerre mondiale a prcipit la mutation des rles fminins au XX me sicle,
et a t un acclrateur et un rvlateur de ce paradoxe.
Les femmes qui ont acquis une certaine autonomie cette poque, se voient de nouveau
assignes domicile, cantonnes aux rles d`epouses et de meres dans les annees 1945-60. Cette
periode est d`ailleurs marquee par un Iort taux de natalite dans les pays vainqueurs du conIlit,
accompagne d`une Iorte croissance economique.

Vers 1965, les femmes frustres dans leurs aspirations sociales et professionnelles font
natre le mouvement de revendication fministe pour la libration de la femme.
Plusieurs auteurs fministes se sont intresses au trouble anorexique et ont labor des
thories de leur point de vue.

K. Chernin, selon A. Guillemot et M. Laxenaire (42), a Iait de l`anorexie une maladie
symbolique d`un conIlit culturel ou mme d`une protestation sociale. L`anorexie mentale
exprimerait la mme protestation que les mouvements pour la libration de la femme qui refuse
d`tre assimilee a la mamma ou a la Iemme objet.
La restriction alimentaire s`assimilerait a un reIus de devenir une Iemme comme sa mere
dans cette socit-la. La restriction alimentaire est choisie parce que c`est l`arme que lui tend la
socit, laquelle cherche convaincre les femmes que le contrle de leur corps est la clef de tous
leurs problmes.

Derrire ces lments historiques et ces thories fministes se dessine dj il me semble la
problmatique de sparation / individuation.
Le conflit psychique dans lequel se retrouvent ces Iemmes est celui d`une dependance ou
indpendance vis--vis d`une societe occidentale traditionnellement dominee par les hommes.
Les Ieministes soulevent egalement l`echec des patientes anorexiques dans leur lutte pour
leur indpendance. En effet, celles-ci en restreignant leur alimentation et leur dveloppement
corporel, rpondent en fin de compte aux exigences culturelles imposes par les hommes qui
voudraient limiter leur dveloppement, la manire des jeunes filles chinoises qui se voyaient leurs
pieds bands afin de rpondre aux canons de la beaut.

S. Orbach, toujours selon A.Guillemot et M.Laxenaire (42) est un autre auteur fministe qui
tente de concilier ses conceptions avec les thories psychanalytiques.
L aussi la problmatique de sparation / individuation apparat, dans les messages
paradoxaux que la mre de la patiente anorexique adresse sa fille. La mre ne peut ni permettre
sa Iille d`acquerir son autonomie, sous peine qu`elle n`ait plus sa place de femme adapte notre
societe qui la veut soumise, ni la laisser exprimer ses besoins de dependance, sous peine qu`elle ne
soit plus capable plus tard de s`occuper des autres (ses propres enIants, son mari.)

Quelques critiques peuvent tre apportes ces considrations fministes qui ne tiennent pas
compte des cas d`anorexie masculine, et qui omettent de considerer la psychopathologie
individuelle ou une ventuelle organicit.
Cependant, elles ont le mrite de rattacher le trouble anorexie mentale des conIlits d`ordre
societaux, ce qui peut se rapprocher d`une demarche de reIlexion systemique au sens tres large du
terme, en considerant le ou la patiente anorexique au sein d`un tres vaste groupe d`appartenance.
Par ailleurs, le point de vue fministe est celui de personnes qui luttent pour une cause, et
dont la demarche n`est pas purement scientiIique.

Cependant et pour conclure apres ces reserves, l`eclairage sociologique qu`elles apportent
39
merite d`tre considere dans une perspective integrative de la pathologie anorexique.
De plus, dans la socit occidentale du XXI me sicle, o les rles des femmes et des
hommes paraissent de plus en plus galitaires, le trouble anorexie mentale est encore en forte
croissance.
Il faut peut-tre y voir le signe que la non distinction des rles entre hommes et femmes
n`est pas non plus la reponse qu`attendent les patients atteints d`anorexie. Cette idee sera
dveloppe plus avant dans la partie consacre aux particularits des familles addictives selon un
point de vue systmique.




3. Epidmiologie familiale.



a- Caractristiques socio-dmographiques.


F.Askevold, cit par J.Vanderlinden (100) dmontrait en 1982 que les malades souffrant
d`anorexie mentale ou de bulimie a poids normal, appartenaient le plus souvent des familles
socialement privilgies.

Neammoins, l`etude de D.M.Garner (35) a montre que la maladie etait maintenant bien
reprsente dans toutes les classes sociales de la socit occidentale, et aussi bien dans les milieux
ruraux que urbains.

Il est vrai que si l`hypothese selon laquelle l`anorexie mentale est une maladie des societes
dans lesquelles il y a abondance de nourriture s`avere exacte, cette caracteristique s`etend
maintenant aux diffrentes classes sociales de notre socit occidentale. Ce n`etait peut-tre pas le
cas dans la premire moiti du XX me sicle dans les classes moyennes et infrieures de la socit.



b- Age des parents.



Selon S.Weiss cite par J.Vanderlinden (100), l`ge des parents au moment de la naissance du
futur patient anorexique, n`est pas caracteristique.



c- Rang dans la fratrie des patientes anorexiques.



La revue de la littrature mene par W. Vandereycken en 1991 (99) relve les rsultats trs
contradictoires en matire de rang dans la fratrie des patients anorexiques.

40
Le constat de H.Bruch (13) selon lequelle les patients occupaient le plus frquemment une
place d'an, voire d'ane de deux filles n'est pas retrouve.
Il mentionne au total 12 tudes dont les rsultats sont trs disparates, les unes allant en
faveur d'une position d'an pour le ou la patiente, les autres en faveur d'une place de cadette aprs
une soeur ane, d'autres encore relevant une majorit de derniers ns(e)s.
Certaines de ces tudes ne retrouvent aucune tendance en faveur de tel ou tel rang au sein de
la fratrie.

De mme, la grande enqute mene par D.J. Britto (12) en 1997, auprs de 308 patients dont
106 anorexiques et 202 boulimiques, ne retrouve pas de rsultat significatif qui indiquerait un la
plus forte probabilit d'un rang dans la fratrie pour le ou la patiente.
Il analyse en dtail les patients anorexiques et boulimiques et ne retrouve pas de distinction
entre les rsultats les concernant.



d- Surreprsentation des filles au sein des fratries.



Les rsultats de l'enqute de H.Bruch en 1973 (13) en faveur d'une surreprsentation des
filles au sein des fratries de patientes anorexiques a t retrouve par la suite par A. Hall en 1978
(44).

H.Bruch (13) notait dj en 1973 les rsultats trs disparates en matire de typologie
familiale. Elle mentionnait que Crisp en 1970 n'avait pas dmontr de diffrences significatives en
termes de composition de la fratrie des patientes avec celles de la population gnrale.
Cependant taient notes des biais de recrutement concernannt ces tudes, plusieurs causes
de dnutrition tant confondues avec l'anorexie mentale.

De mme DJ Britto (12) mentionne en prambule de son tude consacre au rang dans la
fratrie et la composition de la fratrie des patientes anorexiques, les rsultats souvent
contradictoires des prcdentes tudes.
Il rappelle que Garner and Garfinckel en 1982 n'avaient pas retrouv de prdominance
fminine au sein de ces fratries.

Dans une revue de la littrature consacre aux frres et soeurs de patients atteints de troubles
des conduites alimentaires, W. Vandereycken (99) mentionne au total 11 tudes menes par
diffrents chercheurs entre 1950 et 1988 qui retrouvent une prpondrance de filles au sein des
fratries de patients anorexiques.
Il ne retrouve que 2 tudes qui ne confirment pas ce rsultat dont celle de Crisp sus cite.

Il est vrai que certains rsultats semblent contradictoires, mais on ne peut carter une tendance
gnrale la surreprsentation des filles au sein de ces fratries, qui est retrouve par la majorit des
tudes.

L'tude de D.J.Britto (12), en 1997, porte sur 308 patients prsentant des troubles des
conduites alimentaires et leurs fratries.
Parmi ces patients, il y avait 101 femmes anorexiques, 5 hommes anorexiques, 191 femmes
boulimiques et 11 hommes boulimiques.
41
En termes de composition de la fratrie, il ne retrouve pas de surreprsentation de fratries
composes uniquement de filles par rapport la population gnrale.
Il ne mentionne pas cependant s'il existe ou non une surreprsentation fminine au sein de
ces fratries, en dehors du cas particulier des fratries exclusivement fminines.
De plus il existe un biais de recrutement, tant donn que les deux types de troubles des
conduites alimentaires sont confondus. Le dtail concernant l'anorexie mentale n'est pas donn.

Nous ne pouvons pas liminer formellement la notion d'une surreprsentation fminine au
sein des fratries d'aprs son tude.

Une tude rcente mene l'hpital Simone Veil en 2005 par J.P.Gueguen (41) retrouve les
donnes pidmiologiques de cette surreprsentation :

Il s'agit d'une tude portant sur 25 patients atteints d'anorexie restrictive ou de boulimie, qui avaient
ncessit une hospitalisation, et leurs familles. Tous les patients taient gs de 15 32 ans. Les
critres diagnostic d'inclusion pour la maladie taient ceux de la CIM 10.

L'auteur remarque une nette surreprsentation des filles au sein des fratries, avec 38 soeurs
pour 19 frres, soit un rapport de 2 pour 1.
Si l'on ne considre que les patients atteints d'anorexie, en excluant la boulimie, le rapport
est galement lev, de l'ordre de 31 soeurs pour 18 frres, soit un rapport de 1,7 pour 1.

De plus l'auteur retrouve la surreprsentation des filles dans le dveloppement de la maladie,
avec 3 garons pour 25 Iilles pour l`ensemble des troubles de conduites alimentaires, et 3 garons
pour 25 filles si l'on ne considre que l'anorexie. (Soit un rapport de 6 filles pour 1 garon.)
Toutes les tudes pidmiologiques ont retrouv cette prdominance fminine dans le
dveloppement de la maladie, dans un rapport plus lev que celui-ci soit gnralement 10 filles
pour 1 garon.

La composition totale des fratries, en incluant le ou la patiente anorexique, retrouve par
consquent 21 garons pour 49 filles, soit un rapport de 2,3 filles pour 1 garon.
Ce rsultat diffre nettement de la population gnrale dans laquelle on retrouve
sensiblement un rapport gal entre les garons et les filles.

A partir de ces rsultats tendant vers la confirmation d'une surreprsentation des filles parmi
les fratries de patients anorexiques, nous discuterons de ce phnomne mettre en rapport avec
d'autres donnes cliniques familiales. Ces hypothses psychopathologiques seront reprises dans la
partie consacre aux clairages psychopathologiques des diffrents constats cliniques.




4. Etudes des antcdents familiaux dans l'anorexie mentale.



Plusieurs tudes sont concordantes pour retrouver dans la famille des patients anorexiques,
en comparaison avec la population gnrale :

- la plus grande Irequence d`antecedents Iamiliaux de depression (94), (100), notamment
42
chez les mres des patients (79) ;
- la plus grande Irequence d`une dependance a l`alcool chez le pere (56) ;
- la plus grande Irequence de l`obesit chez les apparents, et notamment les mres, de
patients anorexiques-boulimiques ou boulimiques poids normal (100) ;
- la plus grande frquence de maladies somatiques grave dans les familles de patients
anorexiques-boulimiques ou boulimiques poids normal (100) ;
- la plus grande frquence de troubles des conduites alimentaires (94), notamment chez les
mres et fratries des patients (79).

Ces diIIerents constats sur les antecedents Iamiliaux Iont penser qu`une certaine heritabilite
pourrait prdisposer certains sujets dvelopper des troubles des conduites alimentaires. Cette
heritabilite pourrait tre d`ordre genetique et environnementale, elle Iragiliserait le sujet qui pourrait
dvelopper, dans certaines conditions, un tel trouble.

La question d`une hritabilit gntique sera discute dans la partie suivante.
La question d`une association entre les troubles des conduites alimentaires et les troubles de
l`humeur est discutee par certains auteurs (79).

L`etude des antecedents psychiatriques Iamiliaux peut soulever de nouvelles hypothses
tiopathogniques. Nous pouvons entrevoir, par exemple, une relation possible entre une dpression
maternelle et la discontinuit des liens mre-enIant, ou d`une adaptation inadequate de la mere aux
besoins de l`enIant. Cette notion sera reprise dans l`etude des interactions mere-enfant.

Dans tous les cas cits ci-dessus, nous pouvons entrevoir que des troubles parentaux pourraient
tre un Iacteur de perennisation voire d`aggravation du trouble alimentaire, si le parent n`est pas
disponible psychiquement ou physiquement pour son enfant.

L`examen de la Iamille entiere, et la recherche de troubles chez celle-ci s`averent donc
necessaire quand il s`agit d`accompagner un patient atteint d`anorexie mentale.
Des indications de thrapie familiale pourront tre poses en fonction de ce critre, voire des
indications de suivi individuel pour les parents ou la fratrie.




5. Etude des facteurs de risque.



a- Facteurs de risque avrs.



Les facteurs de risque avrs pour dvelopper une anorexie mentale sont, le Iait d`tre une
Iemme, tre a l`ge de l`adolescence, Iaire partie d`une societe occidentale-liberale. Faire parti d`un
milieu dans lequel le corps et son image sont au cour des preoccupations, est aussi un Iacteur de
risque (danseurs, mannequins, sportiIs de haut niveau.)



43

b- Influence des vnements de vie intrafamiliaux.



La question d`antecedents d`abus sexuels a ete etudiee. Les resultats en sont contradictoires.

Selon M.Flament cit par M.Corcos (21), la relation entre abus sexuels dans l`enIance et
trouble des conduites alimentaires en termes de co-occurrence n`a rien de speciIique.
De mme il n`est pas retrouve de diIIerence signiIicative entre le pourcentage d`antecedents
d`inceste chez les Iemmes atteintes de troubles des conduites alimentaires et les femmes de la
population gnrale. (21).

Cependant d`autres etudes serieuses (voire J.Vanderlinden (100) pour une revue de la
littrature), font tat de la plus grande frquence des vcus familiaux traumatisants chez les patients
atteints de troubles des conduites alimentaires.
Parmi les vecus Iamiliaux traumatisants retrouves, l`inceste, la maltraitance physique, le
rejet parental, ou bien les dsaccords graves du couple parental taient retrouvs dans 30 % des cas
chez des patients atteints de troubles des conduites alimentaires (TCA). (Etude mene par
J.Vanderlinden (100) sur une cohorte de 100 patients suivis pour TCA.)
Ce type d`antecedent etait retrouve plus Irequemment en cas de boulimie que d`anorexie :
respectivement chez 26 % des anorexiques, 46 % des boulimiques, 66 % des TCA atypiques ou de
formes multi-impulsive.

Une etude menee par C.North (74) observe l`impact des evenements de vie negatiIs sur le
developpement de l`anorexie mentale.
Son tude demontre que les patients atteints d`anorexie mentale et ayant connu un
evenement de vie negatiI dans l`annee qui a precede l`emergence de la maladie, ont un meilleur
pronostic de leur maladie aprs deux ans de suivi.
Cette tude ne distingue cependant pas les diIIerents types d`evenements de vie negatiIs.
On peut imaginer que certains vnements de vie diffficiles peuvent prcipiter la survenue
de l`anorexie mentale chez certains patients, mais que ceux-ci parviennent surmonter leurs
difficults condition d`une relative bonne sante psychique avant l`evenement, ainsi qu`un etayage
familial et social satisfaisant.
D`ailleurs l`etude demontre qu`un Ionctionnement Iamilial juge satisIaisant par l`adolescent
anorexique est corrl un meilleur pronostic de la maladie court terme (2 ans).

On peut se poser la question de l`impact d`experiences d`inceste, qui remettent en question
les possibilites d`un etayage Iamilial satisIaisant.

Ces diIIerentes etudes incitent a se montrer attentiI a l`impact des evnements de vie
negatiIs, et a rechercher des experiences Iamiliales traumatisantes dans l`histoire du patient.

La prise en charge de contextes Iamiliaux traumatisants pourra Iaire l`objet de therapies
Iamiliales, d`un soutien psycho-educatiI, voire d`un tayage familial de type socio-ducatif.





44

II / Approches gntiques de l'anorexie mentale.




Un essai de comprhension du fonctionnement familial dans l'anorexie mentale ne peut se
faire sans une tude concernant l'influence des facteurs familiaux sur le dveloppement de la
maladie. Dans ces facteurs familiaux, il est distinguer les facteurs gntiques des facteurs
environnementaux.

Nous reprendrons la revue de la littrature faite par J. Vanderlinden pour une brve mise au
point concernant l'influence respective de ces deux facteurs. (100).

En effet, la recherche d'arguments en faveur d'une prdisposition inne l'anorexie mentale
semble susciter un intrt croissant.




1. Etudes de jumeaux.




Classiquement, les tudes cherchant dmontrer l'existence d'un facteur gntique dans les
troubles des conduites alimentaires ont fait appel la comparaison de jumeaux. Plusieurs tudes
britanniques sont particulirement instructives.

Une premire mene par l'quipe de A.M. Crisp en 1985 (27) porte sur 34 paires de jumeaux
et une srie de tripls. Parmi les 30 paires de jumelles, 9 des 16 paires (55%) monozygotes et une
seule des 14 paires (7%) dizygotes taient concordantes pour l'anorexie mentale.

Une seconde tude mene par A.J.Holland (48), plus approfondie, a port sur 59 paires de
jumelles : il y avait une concordance pour l'anorexie mentale pour 68 % des paires monozygotes
contre 8 % des paires dizygotes. La diffrence est significative (P < 004), ce qui permet de faire la
preuve d'une vulnrabilit personnelle de l'individu ce type de troubles du comportement
alimentaire.
La concordance pour la boulimie tait similaire dans ces deux groupes (35 % et 29 %
respectivement).
Les auteurs ont conclu que les facteurs gntiques rendent compte de plus des quatre
cinquimes de la tendance dvelopper une anorexie mentale et que le caractre familial de la
boulimie s'explique probablement par des facteurs lis l'environnement.

Dans un article discutant des influences respectives de la gntique et de l'environnement,
K.L. Klump et al (55) retrouvent selon la littrature concernant les jumeaux atteints de troubles des
conduites alimentaires, une influence de 17 46 % des facteurs d'environnement comme pouvant
rendre compte du dveloppement de l'anorexie ou de la boulimie.
Il confirme donc la notion d'une influence gntique mise en vidence par A.J.Holland (48).

45

Ces conclusions sont mises en doute par d'autres tudes plus rcentes. Dans une tude de 11
cas d'anorexie mentale chez des sujets qui avaient un jumeau de mme sexe, B.G.H.Waters et coll.
(105) n'ont pas retrouv le mme trouble chez l'autre jumeau.

L'hypothse selon laquelle il existerait une origine en partie gntique l'anorexie mentale,
soulve d'autres types de questionnements : ces facteurs gntiques seraient-ils relis au trouble
anorexie mental lui-mme, un trait de personnalit associ l'anorexie, ou bien une
vulnrabilit gnrale prdisposant des dsordres d'ordre psychiatrique ?
Rien pour le moment ne permet de rsoudre ces problmes. (35)

Le problme principal pos par toutes ces tudes est le fait qu'elles portent sur des jumeaux
levs ensemble. Ainsi on ne peut liminer une induction d'origine psychique, qui pourrait
expliquer la survenue de plusieurs cas d'anorexie mentale dans la mme famille.

La preuve d'une vulnrabilit personnelle est faite pour l'anorexie, mais la faon dont elle
s'exprime n'est pas claire. Russel (85) propose que ce soit par l'intermdiaire d'une dficience des
mcanismes homostatiques qui assurent normalement un retour au poids normal aprs une perte de
poids. Ceci expliquerait pourquoi dans une socit o il est courant de faire des rgimes et o la
minceur est encourage, seule une minorit dveloppe une anorexie, probablement ceux qui
prsentent une vulnrabilit gntique.

Ce dbat concernant l'importance relative de l'environnement et du patrimoine gntique ne
pourra trouver sa conclusion dfinitive que grce la comparaison de jumeaux monozygotes levs
sparment.




2. Etudes chez les apparents au premier degr.



Parmi ces tudes, les travaux les plus rcents sont de plus en plus clairement en faveur d'une
prdisposition gntique au syndrome d'anorexie mentale.

En 2000, l'quipe de M.Strober et coll. (95) a tudi la prvalence d'anorexie mentale ou de
boulimie chez les apparents au premier degr de personnes atteintes de ces troubles, en
comparaison avec un groupe contrle.

Ils ont dtect galement la prsence de syndromes partiels d'anorexie ou de boulimie chez
ces apparents. Cette tude portait sur 504 patients et 1831 apparents au premier degr.

Les rsultats montraient une agrgation familiale pour des syndromes partiels d'anorexie
chez les apparents de patients anorexiques et boulimiques.

Le Risque Relatif pour une anorexie mentale avre tait de 11,3 et 12,3 chez les femmes
apparentes au premier degr de patientes anorexiques et boulimiques respectivement, contre 1,2 %
d`anorexie mentale chez les apparentes au premier degre des sujets temoin.

46
La boulimie tait plus frquente que l'anorexie chez les apparents de sujets tmoin.

Il y avait une agrgation familiale pour la boulimie galement, avec un Risque Relatif
d'avoir une boulimie de 4,2 et 4,4 chez les femmes apparentes au premier degr de patients
anorexiques et boulimiques respectivement.

Les auteurs concluaient une origine familiale de ces troubles alimentaires, au vu de leur
transmission croise au sein de ces familles.

La double observation que l'agrgation familiale et que la transmission croise s'tendait
des expressions plus partielles des syndromes d'anorexie mentale et de boulimie, ont amen les
auteurs parler d'une susceptibilit familiale pour ce types de troubles, sur un continuum allant de
perturbations minimes du comportement alimentaires aux syndromes complets d'anorexie ou de
boulimie.

Mme si l'on parle dans cette tude d'une forte prsomption pour une origine gntique en
voquant l'agrgation familiale ou la transmission croise, rien ne permet encore de faire la part
entre la participation gntique et celle de l'environnement.





3. Arguments formels en termes d'hritabilit de l'anorexie mentale.



Certains auteurs considrent que l'hritabilit, c'est--dire le poids des facteurs gntiques
par rapport l'environnement, est estime 50-70%.

K.A.Halmi et al dans une tude (45) estiment que les formes endognes de troubles des
conduites alimentaires avec dimension obsessionnelle et dpressive des troubles se recrutent
prfrentiellement chez les anorexiques restrictives pures, tandis que les formes borderline, o
l'influence de l'environnement est prvalente, se retrouve plus volontiers chez les anorexiques
purging type et les boulimiques.
Ils estiment cet gard que le "perfectionnisme" est une caractristique clinique singulire et
discriminante dans l'anorexie et qu'elle renvoie une vulnrabilit gntique.

Les gnes impliqus pour l'anorexie connus prennent une part de plus en plus importante
dans ces facteurs d'hritabilit.

L'quipe de Collier (17) avait mis en vidence l'association significative d'un allle du gne
codant pour le rcepteur serotoninergique 5HT2A et anorexie mentale.
Cependant cet allle de vulnrabilit n'augmentait le risque relatif que de 1,8%.


Plus rcemment encore, l'quipe de Grice a mis en vidence la localisation sur le gnome
d'un autre locus de susceptibilit pour l'anorexie. (39).

Leur tude a port sur un chantillon rduit de 37 familles au sein desquelles il y avait au moins
47
deux personnes apparentes au premier degr et qui prsentaient une anorexie restrictive pure
svre, en l'absence de boulimies ou de conduites purgatives, ceci afin d'obtenir le groupe de
patients le plus homogne possible.

La comparaison par technique de linkage analysis , qui permet de marquer le gnome
avec diffrents marqueurs, montre pour les cas tudis une convergence des marqueurs aboutissant
un pic au niveau du locus D1S3721 du chromosome 1, argument en faveur d'un gne de
susceptibilit pour l'anorexie mentale restrictive sur ce locus.

Ils ont dmontr que cet allle de vulnrabilit augmentait le risque relatif de 3,45% d'tre
touch par l'anorexie mentale restrictive pure.

Selon ces donnes, les augmentations du risque relatif restent modres et il faut donc
exclure la notion de gne candidat car la transmission est probablement oligognique voire
polygnique.

Il semblerait que les tudes de gntique vont plus dans le sens d'une endognicit plus le
trouble alimentaire se rapproche d'une anorexie restrictive non purging type au sens du DSMIV
et sans boulimie.






4. Conclusion.



Si la preuve d`une heritabilite de l`anorexie mentale est Iaite, il reste que celle-ci se fait de
manire au mois oligognique voire polygnique.

Il s`agit donc vraisemblablement d`une vulnerabilite genetique qui s`exprimera chez telle ou
telle personne en Ionction de l`inIluence d`autres Iacteurs.
C`est donc dans une perspective integrative et multiIactorielle que nous pouvons
comprendre l`inIluence de la genetique dans l`apparition de cette maladie.














48

III/ Approches psychanalytiques de l'anorexie mentale.





Cette partie va traiter principalement des tudes psychanalytiques qui ont eu cours jusqu'
aujourd'hui, de l'volution de la pense psychanalytique autour de l'anorexie, et nous verrons
comment elles peuvent contribuer nous faire comprendre la problmatique anorexique d'un point
de vue familial.

En effet mme si l'objet de la psychanalyse est le droulement des conflits intrapsychiques,
ceux-ci sont connects d'une manire ou d'une autre aux relations du sujet avec l'extrieur.

L'volution des modles psychanalytiques jusqu' aujourd'hui a suivi assez fidlement le
mouvement rgrdient qui caractrise les troubles des conduites alimentaires et plus
particulirement de l'anorexie mentale. Nous verrons que nous sommes passs d'un modle proche
de l'hystrie, celui d'une pathologie svre du Moi, prenant ses racines dans la premire enfance.
L'accent s'est ainsi dplace des contenus fantasmatiques et de la problmatique libidinale gnitale,
une pathologie de l'incorporation et des assises narcissiques, mettant en chec le processus
d'individuation.

Nous verrons que les apports les plus rcents de la psychanalyse font de plus en plus
clairement un lien entre les troubles des conduites alimentaires et les conduites relationnelles du
sujet.






1. L'approche par le symptme anorexie .




Les premires considrations sur l'anorexie mentale de nature psychanalytiques sont les
tudes qui se sont centres sur le symptme, c'est--dire qui ont fait de la difficult de s'alimenter le
centre de leur intrt. Nous les reprendrons schmatiquement.
Ces observations incluaient souvent les cas de vomissements psychognes, et d'autres formes de
troubles de l'alimentation d'origine nvrotique.

A la base ces recherches reposent toutes sur l'hypothse de Freud selon laquelle le
dlabrement de l'instinct de nutrition est li l'impossibilit pour l'organisme de matriser les
excitations sexuelles. En mettant l'accent uniquement sur la signification orale de la maladie et
sur sa relation avec la sexualit, elles seront juges imparfaites par certains auteurs. (13).

H.Bruch (13) relate un des premier cas d'anorexie mentale trait par la psychanalyse a t
49
prsent en 1929 par Maria Oberholzer devant la socit suisse de psychanalyse. Il y tait question
d'une fillette de 13 ans qui prsentait une perte de poids importante associe un dgot de la
nourriture et une perte de la sensation de faim. Ses vomissements taient si importants qu'on
craignait un spasme du pylore.

L'analyse rvla une intense fixation au pre et le dsir d'avoir un enfant de lui; c'est ce qui
tait considra comme la motivation psychique de ses vomissements.
On interprtait cependant ce refus de nourriture comme li au dsir du pnis, chose qu'on
n'observait pas gnralement dans les vomissements d'origine nvrotique.
Ainsi on dcrivit l'anorexie comme ayant surgi des conflits entre le dsir d'tre comme un homme et
le dsir d'avoir un enfant du pre.

Le cas tait reprsent six ans aprs avec une volution juge favorable et un diagnostic
port d'hystrie, bien que la discussion ait t souleve au sujet d'un possible schizophrnie.

D'autres psychanalystes virent derrire le problme de l'anorexie l'expression symbolique
d'un conflit sexuel intrioris. Ils s'efforcrent de plus en plus de dterminer de faon spcifique la
nature de ce conflit. Le point culminant de ces recherches se trouve dans un texte publi en 1940
par Waller, Kaufman et Deutsch : (103)

Les facteurs psychologiques qui tournent autour de la symbolisation de fantasmes de
grossesse ont une certaine constellation spcifique qui touche toute la rgion gastro-intestinale...(...)
Le dsir d'tre enceinte par la bouche qui aboutit parfois une prise de nourriture compulsive ou qui
provoque la culpabilit et le rejet de nourriture, par consquent, la constipation qui symbolise
l'enfant dans le ventre et l'amnorrhe, sont les consquences psychologiques directes des fantasmes
de grossesse. L'amnorrhe peut faire galement partie du refus de sexualit gnitale.

D'aprs les auteurs, les troubles de l'alimentation sont en relation avec les conflits dans la
famille et le syndrome est acclr par le besoin de s'adapter la vie adulte, et les malades
anorexiques au lieu de cela rgressent jusqu' un niveau infantile.

L'ide que l'anorexie mentale exprime un refus de la sexualit, et en particulier des
fantasmes de fcondation orale a domin la pense clinique jusque dans les annes 1970.

A.H.Crisp en 1980 (25) a suggr que l'anorexie se dveloppe quand la jeune adolescente
ne peut plus affronter les conflits gnrs par sa sexualit naissante. Elle s'en chappe en
provoquant une perte de poids qui entrane une rgression biologique.

M.Corcos en reprenant l'volution des approches comprhensives des troubles des conduites
alimentaires (23), considre que les premier psychanalystes qui ont eu s'occuper d'anorexiques ont
t conduits mettre en avant le rle de la rgression devant la sexualit gnitale, celle-ci tant
massivement dnie par les patientes qui symptomatiquement gommaient les manifestations
sexuelles secondaires manant du processus pubertaire.

C'est ainsi qu'un double mouvement affecterait la sexualit gnitale : l'un amne dplacer
les reprsentations la concernant sur l'oralit et conflictualiser celle-ci qui fait l'objet de dgot,
d'inhibition et de refoulement; l'autre, plus authentiquement rgressif, conduit une ractivation des
relations d'objet et d'un rotisme qui appartient aux stades antrieurs de la libido, anal et oral.

On a pu ainsi rattacher l'oralit le refus de manger comme un dsir et une peur
50
(investissements et contre-investissements troitement mls) lis des fantasmes inconscients de
pntration orale du pnis paternel et de la fcondation orale.
Ds lors la phobie de grossir pouvait tre comprise comme un refoulement et un contre-
investissement d'un dsir de grossesse incestueuse.
Nous mous situons dans un modle proche de l'hystrie.

Pour M.Corcos (23), la fonction conomique de cette rgression orale et de son contre-
investissement est le maintien d'un fantasme d'union orale o la question du sexe biologique du
sujet (et donc de la sparation d'avec l'objet maternel) n'est pas centrale comme elle peut l'tre lors
de l'avnement et du dveloppement d'une sexualit gnitale.




2. Les approches par la fonction de nourrissage.




Paralllement, certains auteurs ont de plus en plus cherch mettre l'accent sur les facteurs
qui ont contribu produire un conditionnement pralable chez le futur anorexique, sur les
expriences lies l'alimentation, ce qui revient finalement se rapporter l'environnement
uniquement en fonction d'une sous-alimentation ou d'une suralimentation.

Meyer et Weinroth (68) ont soulign que la crise de la pubert a donn lieu des
interprtations errones des conflits oedipiens dans la gense de l'anorexie mentale. Pour tudier un
symptme ou un syndrome en fonction d'un ensemble d'expriences critiques, comme par exemple
la lutte des tendances oedipiennes, il faut pouvoir montrer ses liens avec les effets des tendances
antrieures, pr-oedipiennes.
L'allaitement est une exprience qui semble tre souvent l'occasion de trauma, de rejet, de
confusion, de frustrations, l'annonce de conflits ouverts qui surgissent ultrieurement.

Nemiah (71) a dmontr qu'on peut prvoir ce que produit l'attitude trop protectrice d'une
mre, c'est--dire une dpendance excessive, une obissance inconditionnelle, et espce de passivit
et un manque de confiance, phnomnes qui apparaissent trs tt chez de nombreux anorexiques.

Petit petit apparaissent partir de rflexions autour de l'oralit, des hypothses sur un lien
mre-enfant particulier qui se dveloppe autour de la fonction de nourrissage des mres, pour
expliquer l'mergence de l'anorexie mentale chez un sujet.

Selon Corcos (23), penser la problmatique en termes d'incorporation et non pas
d'introjection, de pulsions partielles manant du A plutt que de dfaillances du Moi, d'oralit
plutt que de gnitalit revenait in fine sous-entendre que cette problmatique se jouait au plus
prs de la construction identitaire psychique et corporelle du sujet au regard de l'objet pourvoyeur
de soins, et de mettre en exergue la dimension dpressive de la personnalit.





51

3. Les recherches bases sur le style de vie de l'anorexique.



Les annes 1930 sont marques pour l'anorexie mentale de la prdominance des conceptions
endocrinologiques pour expliquer ce syndrome. Celles-ci sont tenues pour acquises par la majorit
des mdecins de l'poque.

Il n'empche que les psychanalystes s'intressent de prs cette maladie, et c'est dans la
perspective d'une vision intgrative de ce trouble que Meng emploie en 1944 le terme de psychose
organique . (67)

Il remarquait en effet que la rgression au cours de l'anorexie mentale dpassait tout ce qu'il
avait pu observer au cours des nvroses et il la comparait la rgression des psychoses. Cette
rgression tait beaucoup plus profonde et instinctuelle que celle des nvrotiques. Le terme de
psychose organique n'a pas t retenu par le reste de la communaut scientifique parce que trop
paradoxal par essence, mais son ide novatrice de la dformation de la structure du Moi demeure
valide encore aujourd'hui.

Il dcrit en particulier le fait que les anorexiques se plaignaient comme les schizophrnes
d'une dpersonnalisation, et de leur inaptitude reconnatre leurs vrais sentiments.

Dans une perspective similaire, Nicolle en 1938 rendit compte d'importantes observations
suivant lesquelles elle tait mme de faire la diffrence entre l'anorexie mentale et le refus de
nourriture symptomatique de l'hystrie. (72)
Nicolle considrait que l'anorexie mentale tait une affection mentale grave, souvent un tat
prpsychotique, qu'il tait ncessaire de distinguer de l'hystrie si l'on voulait trouver un traitement
qui convienne. Elle mit en parallle deux malades qui taient en traitement, l'une pour anorexie
mentale, l`autre pour hysterie.

L'hystrique fait montre de son incapacit manger et elle mange quand cela lui convient
indiscutablement; l'anorexique cherche dissimuler le fait qu'elle ne mange pas. L'hystrique
cherche provoquer la sympathie. Cela ne ressemble pas l'anorexique, mais elle peut prendre
plaisir, de faon plus ou moins directe, tourmenter les gens et les dcevoir. Je dirai que le projet
de l'anorexique qui consiste s'affamer, a une importance fondamentale.

Elle attira l'attention sur les aspects potentiellement schizophrnes de l'anorexie mentale et
comparait son tat affectif avec celui qui avait t dcrit antrieurement au cours du diagnostic de
schizophrnie o les malades font preuve la fois d'un caractre superficiel et d'atonie sentimentale.

Selon Corcos (23), les auteurs vont confrer au symptme non plus seulement la
signification d'une issue du conflit pulsionnel, mais la finalit de rpondre aux failles d'ordre
psychotique de l'organisation du Moi par la tentative de rtablissement de l'unit mre-enfant.
On est pass d'un modle proche de l'hystrie celui d'une pathologie svre du Moi, prenant ses
racines dans la premire enfance.

L'accent s'est ainsi dplac des contenus fantasmatiques et de la problmatique libidinale
gnitale, une pathologie de l'incorporation et des assises narcissiques, mettant en chec les
processus d'individuation.
52

4. La notion d'une problmatique du lien l'autre dans l'anorexie mentale.




Bruch reprend en 1973 dans Les yeux et le ventre, l'obse, l'anorexique (13),
l'observation du Cas d'Ellen West publie par Binswanger en 1944 et 1945, qui relate les
expriences intrieures d'une jeune femme atteinte d'anorexie mentale et de boulimie. Il s'agit d'un
cas d'anorexie mme si le diagnostic n'est pas pos ainsi dans son observation.

Il est fait mention bien entendu des proccupations alimentaires de cette jeune femme,
habite par deux envies paradoxales, celle de maigrir tout prix et son dsir indfectible de manger.
Ces deux forces opposes sont dcrite par la patiente comme des pouvoirs malfiques qui sont
plus forts que moi et contre lesquels elle se bat mais sans pouvoir avoir de prise sur eux ni les
atteindre.
Bruch (13) considre cette image comme un des aspects essentiels de l'anorexie et qu'elle
appelle un sentiment d'inefficacit qui envahit tout.

Un autre lment remarquable de cette observation est la rfrence l'isolement et la
solitude, l'impression d'tre coupe de la vraie vie, la sensation qu'a la jeune femme de manquer
compltement de liens.

Un autre lment essentiel du diagnostic d'anorexie, prsent dans cette observation, est cette
perturbation de l'image corporelle dcrite par Bruch ds 1962 sous le terme de peur morbide de
grossir , lment qui est maintenant incorpor aux critres de diagnostic de la maladie dans les
classifications internationales. (4).

A partir de cette observation, Hilde Bruch relie la problmatique corporelle et
symptomatique celle d'un lien l'autre.

Pour rsumer la pense de Bruch, trois catgories de dsordres psychologiques sont
reperables dans l`anorexie mentale (13) : une perturbation de l`image du corps et du concept
corporel, une perturbation de la perception ou de l`interpretation cognitive des signaux introceptifs
indiquant un besoin nutritionnel, et ces perturbations la fois conceptuelles et perceptives de la
conscience du corps, seraient le resultat d`un grave probleme de communication etabli a partir
d` une mauvaise organisation prcoce .


Bruch conclut (13), que quoique l'ide fixe de manger et de grossir apparaissent dans le
tableau d'ensemble comme ce qui domine, d'aprs mon exprience les troubles dans l'anorexie
mentale, essentiellement sous-jacents, sont lis chez les malades une dfectuosit de la conscience
de soi et des expriences perturbes avec les autres. C'est seulement en concentrant tous nos
efforts sur ces dficiences que nous serons capables de trouver une thrapeutique efficace pour ces
malades dsesprs.

Dans cette perspective emerge l`hypothese d'une problematique du lien a l'autre pour rendre
compte du dveloppement d'une anorexie mentale.
C'est au cours des interactions prcoces mre-bb, dans le nourrissage, qu'une juste
adaptation de la mre aux rels besoins de l'enfant n'a pas eu lieu.
53
C'est une interaction marque par un investissement ambivalent et narcissique de la mre
vers son enfant, qui ne laisse pas de place au dsir propre de l'enfant. Celui-ci n'apprend pas
s'tayer sur ses sensations physiologiques, non reconnus comme signaux valides par la mre. Le
bb s'taye ainsi principalement sur le dsir narcissique de la mre.

C'est ainsi que naissent les perturbations de la conscience interoceptive et perceptive du
corps chez le futur malade, la difficult d'une relle conscience de soi et de ses propres ressources.

Ces difficults sont le rsultat pour H Bruch d'un avatar de la relation prcoce mre-bb,
dans un investissement narcissique de la mre son enfant.

Les hypothses psychopathologiques en faveur d'une pathologie du lien et de la relation
d'objet seront dvelopes par P.Jeammet et B.Brusset.



5. Les approches en faveur d'une structure propre, entre psychose et nvrose, voire
psychosomatique , de l'anorexie mentale.




a- Arguments en faveur d'une structure psychosomatique des patientes anorexiques.



Lors du symposium de Gttingen sous la direction de Meyer et Feldmann en 1965, est
officialise un tournant dans la conception psychopathologique de l'anorexie mentale.

Il en ressort alors des conclusions communes : l'anorexie mentale a une structure spcifique; le
conflit essentiel se situe au niveau du corps et non au niveau des fonctions alimentaires
sexuellement investies; elle exprime une incapacit d'assumer le rle gnital et les transformations
corporelles propres la pubert.

D'ailleurs le modle de la maladie psychosomatique est un modle psychopathologique qui a
t souvent retenu, d'aprs Corcos (23), pour rendre compte de la structure psychique des
anorexiques.
On retiendra pour aller dans ce sens chez ce type de patientes, les difficults associatives, la
pauvret ou l'absence d'laboration des fantasmes, la tendance la rduplication projective,
l'entrave aux capacits projectives prisonnires des formations de caractre et de l'adhrence la
ralit objective qui voquent des difficults de liaison entre processus primaire et secondaire, une
carence du rle du prconscient, que l'on retrouve dans la pense opratoire des malades dcrits par
Marty.

Ces conclusions mettant le corps au centre de la problmatique de l'anorexique, et
considrant les difficults psychiques de ces patientes mi-chemin entre psychose et nvrose, vont
alors tre reprises et dveloppes dans des voies spcifiques par diffrents auteurs.

Bruch en dcrivant la peur morbide de grossir , considre que le trouble fondamental et
pathognomonique, est un trouble de l'image du corps, secondaire des perturbations de la
54
perception introceptive. L'ampleur de cette triade : trouble de l'image du corps, de la perception
introceptive, et de l'autonomie prend un caractre drel, sinon dlirant, et place l'anorexie
primaire dans la ligne des schizophrnies dont elle constituerait une forme particulire.

Selvini-Palazzoli (L`anorexie Mentale) en 1982 Iait de l'anorexie mentale une Iorme de
psychose mono symptomatique qu'elle qualifie de paranoa intra personnelle et qui se situe
mi-chemin entre les positions schizoparanodes et dpressives.
Elle fait l'hypothse que l'anorexie est une lutte contre l'impulsion boulimique.

Kestemberg et coll., cits par Bruch (13), en 1972 mettaient en avant les modalits
spcifiques de la rgression et de l'organisation pulsionnelle. La rgression est vertigineuse en ce
qu'elle ne rencontre aucun point de fixation et d'organisation au niveau des zones rognes. Celles-
ci, dans leurs modalits spcifiques d'organisation de la relation objectale, sont inefficaces ,
balayes par le mouvement rgressif qui ne trouve s'arrter qu'au niveau de ce que les auteurs
appellent les prcurseurs de la relation avec l'objet et de l'organisation du Moi et qu'ils
conceptualisent dans une acceptation trs originale du Soi.
La conduite boulimique est alors considre comme une tentative de rsolution dans un acte, un
plaisir plus ou moins dni, de ces conflits fondamentaux de l'anorexie mentale.




b- Vers une thorisation des structures limites de la personnalit.



Dans la faim et le corps en 1977 E.Kestemberg et coll. (53) s`interrogent sur la structure
de personnalit des patientes anorexiques. Ils appelleront celle-ci psychose froide .

En eIIet ils mettent en evidence chez l`anorexique une Iantasmatisation assez riche,
compose de fantasmes archaques et mgalomaniaques, un Surmoi et un Idal du Moi archaques
confondus, des investissements narcissiques massifs contrecarrs par des investissements libidinaux
trs pauvres et surtout la dissociation de ce corps qui n`en est pas un, qui n`est qu`un tube
reprsentant tous les appareils anatomiques rduits un seul temoignant de l`indistinction de
zones rognes.
Ces patientes connaissent des diIIicultes d`introjection relayee par des mecanismes d`identiIication
projective, et se traduisant chez elles par la non diffrenciation des imagos paternelles et
maternelles, au profit du fantasme de mre toute puissante.
On retrouve galement chez ces patientes une incapacit d'amnagement de la position
dpressive, le refus de la perte d'objet ne la permettant pas, le mcanisme alors prvalent tant la
fusion avec un objet idal.
Ces diIIicultes aboutissent a une relation d`objet de type Ietichique chez ces patientes, que
nous reprendrons ultrieurement en dveloppant la pense de P.Jeammet.

On se retrouve face un Moi primitif d'un niveau probjectal, lieu de clivage prservant les
activits cognitives spares du Moi corporel.
Ce n'est pas tant la ralit extrieure qui est dnie que la ralit du corps propre et le
clivage du Moi permet de maintenir le principe de ralit dans certains secteurs notamment
cognitifs.

55
Cette theorisation autour d`une psychose froide (54) sera reprise par d`autres auteurs
pour dcrire des structures de personnalit se situant entre la psychose et la nvrose, comme les
organisations limites de la personnalit d'O.Kernberg (52), la psychose blanche d'A.Green (38) ou
bien la personnalit dpressive de J.Bergeret.
Ces structures de personnalit auraient en commun:

un Moi vulnrable la fois rigide et sans cohsion, lieu de clivage,
un Idal du Moi hypertrophi qui remplace le Surmoi qui manque de maturation
une organisation oedipienne mal structure, les deux imagos parentales n'tant pas identifies
selon le critre de leur identit sexue, mais selon leur qualit bonne ou mauvaise clive,
(ambisexualit psychique pour E.Kestemberg, tri-bi-angulation pour A.Green)
la ngation de l'ambivalence, et le mauvais objet est un contenu vacuer par le mcanisme de
l'identification projective,
des mcanismes de dfense archaques prvalents, tels que le clivage qui protge le moi des
conflits mais qui nuit aux processus d'intgration, et d'autres mcanismes primitifs sous-tendus
par le clivage, tels que l'idalisation primitive, le dni, l'omnipotence et la dvalorisation.
L'angoisse de la perte d'objet prvalente (plutt qu'angoisse de castration),
une pathologie des relations d'objet,
une faillite de la constitution de l'espace transitionnel, un dfaut d'laboration de la position
dpressive.

E.Kestemberg et coll. (53) parlent galement de cette pense sans racines qui donne chez
l`anorexique cette impression qu`elle Ionctionne comme un automate , la prsence de la perversion
au niveau proIond de l`instinct apporterait une satisIaction a la non-satisfaction, le non-
assouvissement du besoin vital qu`est la Iaim, provoquant un vrai orgasme, l`orgasme de la Iaim .
Pour ces auteurs, la satisfaction du masochisme rogne , porteur de mort dans cette pathologie
et ne se rendant plus gardien de la vie, atteste l`existence d`une etiopathogenie de type
psychosomatique.
Dans l`anorexie, tout se passe comme si la libido au service de la pulsion de mort par la
satisIaction orgastique de la Iaim, n`assurait plus son rle de creer un lien avec l`objet. Elle est
detournee de l`objet par un processus autocentre, jusqu`a la mort. Les personnes atteintes
d`anorexie ont ete incapables de developper un masochisme erogene gardien de la vie.
Cette dimension destructrice des auto-rotismes, dconnects des fantasmes, dans leur vaine
visee expulsive de l`objet, evoque parfois les dfenses autistiques.

Ces diffrentes tudes psychopathologiques, avec chacune leur approche et leur thorisation
propre, placent la problmatique de l'identit au coeur des troubles des conduites alimentaires. Elles
soulignent l'importance du conflit dpendance/autonomie et la vulnrabilit fondamentale de ces
sujets qui sera dveloppe par Jeammet.

Les questions de la psychose froide, psychose blanche, et des pathologies limites amnent
s'interroger sur leur rapport avec le modle des addictions, puisque tous ces auteurs (11), (38), (52),
(54) s'accordent pour dire qu'il existe un lien troit entre pathologies limites et conduites addictives.

La question d'une structure spcifique des addictions a ensuite t dbattue, mais finalement,
nous verrons que les auteurs confirmeront ce rapprochement entre pathologies narcissiques
(personnalits narcissiques, limites et psychopathiques) et conduites addictives autour des failles
des assises narcissiques, avec le dysfonctionement du processus de sparation/individuation en
position centrale.

56

6. Une problmatique de la dpendance.



Ce sont principalement les travaux de Jeammet et Brusset qui ont permis de mettre en
vidence la dimension addictive des troubles des conduites alimentaires, et de les faire entrer dans
le vaste champ des toxicomanies. Nous reprendrons schmatiquement la pense de P.Jeammet (50),
qui nous permettra de replacer la problmatique de l'anorexique au sein de sa dpendance
relationnelle et ainsi de nous rapprocher de notre propos concernant les liens familiaux dans
l'anorexie.

Tout d'abord, P.Jeammet souligne que sous l'apparente simplicit des troubles des conduites
alimentaires, li au caractre trs strotyp de leur expression comportementale, se cache une
grande diversit et une grande complexit :
les troubles des conduites alimentaires occupent une position carrefour entre l'enfance et l'ge
adulte, comme l'illustre leur survenue lective l'adolescence;
entre le psychique et le somatique;
entre l'individuel et le social;
et entre ces deux derniers dans une problmatique du groupe familial.
Cette position carrefour rvle le lien probable entre ces troubles et les processus de
changement :
sensibilit aux changements pubertaires et l'accs l'autonomie;
sensibilit aux changements sociaux culturels;
impossibilit d'une expression purement psychique et reprsentationnelle de ces difficults, et
ncessit d'une expression agie comportementale et une inscription corporelle.




a- La relation d'objet chez les anorexiques.



Au del du caractre rptitif et strotyp du symptme, les troubles des conduites
alimentaires rvlent une dynamique spcifique des relations et des investissements.
L'observation des attitudes et des comportements de ces patientes montre l'oeuvre des couples
d'opposs et des jeux d'quilibre entre des contraires, entre le manifeste et le latent.

Le couple antagoniste anorexie/boulimie en est l'expression la plus manifeste. Selon
Jeammet (50), il n'y a pas d'anorexiques qui ne craignent de devenir boulimiques.

La peur de grossir dcrite par Bruch, le dsir de maigrir davantage , le contrle des calories
ingres, les tris d'aliments, les prises de laxatifs ou de diurtiques, la surveillance anxieuse de leurs
formes physiques, apparaissent comme autant de contre-investissements d'un dsir boulimique
tyrannique qui s'exprime plus directement chez les anorexiques restrictives au travers des
manifestations de leur passion pour la nourriture : collection de recettes, fascination pour les
talages de nourriture, volont de nourrir les autres etc...

Les tudes catamnstiques, toujours selon Jeammet (50), concernant le devenir des patientes
57
anorexiques 4 ans aprs leur prise en charge thrapeutique, montrent que les troubles des conduites
alimentaires ont disparu chez 80% d'entre elles, mais que 50% prsentent des difficults psychiques
notables de trois types principaux : troubles dpressifs, phobiques et hypocondriaques.

Cette constatation chez Jeammet l'amne penser que l'anorexie est un concept
transnosographique et que cette pathologie ne relve pas d'une structure psychologique spcifique,
mais temoigne d`une modalite particuliere des investissements du sujet et en particulier de ses
relations d'objet.

Il constate en effet que la nature des relations d'objet chez les anorexiques place leurs
modalits d'investissement selon deux grands types :
une relation de type passionnel,
ou une attitude de retrait des investissements.
Il s'agit en fait de deux modalits relationnelles en miroir qui ont en commun d'tre le renversement
en son contraire l'une de l'autre, avec des rsultats apparemment opposs quand la relation tablie,
mais en fait relevant du mme type de relation d'objet.
Celle-ci se caractrise par la massivit de l'engagement narcissique et la mauvaise diffrenciation
sujet/objet, qui tmoigne de la prminence de ce que Jeammet a appel la suite de Green le
registre de l'archaque .

Dans les deux cas de relations dcrites ci-dessus, on retrouve la massivit des
investissements et au niveau du fonctionnement mental, le dfaut des possibilits de dplacement et
donc l'absence de dfenses la fois solides et nuances.
Toute relation suivie engage massivement le Moi et compromet l'quilibre narcissique.
dans le premier cas de relation de type passionnel, toute menace sur cette relation entrane
l'mergence d'un vcu perscutif tonalit paranoaque plus ou moins affirme tandis que la
personnalit s'organise sur un mode sensitif;
dans le second cas, le danger des investissements se traduit, au mieux par des amnagements
phobiques en gnral mal focaliss et extensifs, au pire par des attitudes de retrait et de
dsinvestissement qui peuvent conduire un dsinvestissement extensif des liens et par l une
progressive psychotisation de la relation.

Ces tudes sur le devenir montrent clairement que le risque majeur, au sens
psychodynamique, se situe dans l'extension de la conduite anorexique l'ensemble des
investissements.
Cette progressive anorexie des investissement illustre a posteriori la fonction de focalisation des
conflits de la conduite anorexique, mais aussi l'troite analogie qui existe entre la relation que
l'anorexique entretient avec la nourriture, l'image de son corps, et ses investissement objectaux.

La conduite anorexique comporte une dimension phobique avec tentative de dplacement et
de projection du fantasme de dsir anxiognes sur un objet extrieur.
On peut d'ailleurs constater, en tout cas au dbut de la conduite anorexique, que le dveloppement
de celle-ci permet de protger les autres investissements de ces patientes, en particulier les
investissements scolaires, qui sont en gnral particulirement satisfaisants, mais aussi les
investissements de la relation aux plus proches, notamment aux parents, et en particulier la mre,
prserve en apparence de toute conflictualit.

Le passage chez ces patientes d'une phobie de grossir un dsir de minceur reflte le
passage d'une position phobique un contre-investissement par lequel le sujet tente de contrler ses
dsirs et de les rprimer, en l'occurrence ce que Jeammet regroupe sous l'appellation globale
58
d' apptence objectale .
b- Trouble des conduites alimentaires/troubles des conduites relationnelles.



La relation l'alimentation est ainsi le prototype de l'ensemble des relations. Celles-ci sont
faites d'une lutte active contre un dsir de s'approprier ce qui leur manque, un dsir de se remplir
sans restriction, dsir contre lequel les anorexiques luttent par la conduite oppose de privation, de
ce qui, en fait, leur fait le plus envie.

Jeammet (50) note dans ce sens le fait que toute relation chez ces patientes est vcue non pas
sur le mode de l'change, mais sur celui du vol rciproque.
En effet dsirer n'est plus prouv comme un plaisir du Moi, une potentialit d'panouissement de
celui-ci dans la qute et la rencontre avec l'objet dsir, mais comme une menace de l'objet sur le
Moi, et comme un pouvoir confr l'objet. Le dsir ne sert plus soutenir et enrichir le Moi, il est
devenu le cheval de Troie de l'objet au sein du Moi.

Jeammet va ensuite dvelopper ce qui se passe dans les relations qu'entretiennent les
anorexiques avec leur mre :
Pour une jeune file dans ce type de pathologies, se rapprocher de la mre dans un mouvement
identificatoire, ce n'est pas devenir comme la mre, c'est se substituer celle-ci et, de plus ce
fantasme prend d'autant plus de poids qu'il entre en rsonance avec la complicit incestueuse et en
de de l'inceste, avec la complicit narcissique d'un ou des deux parents.

Les patientes anorexiques ont une peur de l'objet, et plus encore du besoin qu`elles peuvent
avoir de cet objet, qui les amne viter les situations ou une relation d'investissement s'tablit avec
l'autre. Elles ont besoin de matriser et de rprimer leurs motions, de tirer satisfaction de la non-
satisfaction de leurs besoins pour se prouver qu'elles n'ont besoin de rien, l'objet ne saurait leur
manquer parce qu'elles ne manquent de rien.

L'abandon du trouble du comportement alimentaire comme substitut objectal, pourrait les
dsorganiser.
Le trouble du comportement alimentaire est une dfense contre la peur d'tre envahi par cet objet, le
besoin de celui-ci tant tel que ds qu'elles ont une relation de plaisir avec quelqu'un, ds qu'elles
ont une relation de proximit, celle-ci constitue une menace narcissique.

Un exemple frappant de cette ide est le fait que nous observons frquemment des dclins
sur le plan symptomatique et physique chez certaines patientes anorexiques qui investissent leur
lieu psychothrapique jusqu' l'tablissement d'un transfert. La patiente se protge alors de cet
investissement par un renforcement de ses conduites anorexiques, le trouble du comportement
alimentaire endossant la fonction de limite entre soi et l'objet.

La seule chose qu'elles peroivent comme tant vraiment elles, le Soi, c'est le
comportement en tant qu'il chappe au dsir de l'autre.
Or, souligne Jeammet (50), justement ces patientes se rencontrent le plus souvent dans des familles
o revient le souhait exprim par les parents que leur fille ne puisse pas leur reprocher quoique ce
soit, vitant par l toute conflictualit qui serait pourtant le seul moyen d'laborer une diffrence
avec eux.


59

c- Une dpendance sans produit, une dpendance a l`objet.



Pour M.Corcos (22), les troubles du comportement alimentaire sont paradigmatiques de ce
qu'il appelle les amnagements de la dpendance; la dpendance pouvant tre dcrite comme
l'utilisation des fins dfensives de la ralit perceptivo-motrice comme contre-investissements
d'une ralit psychique interne dfaillante ou menaante.

Dans cette perspective la dpendance est une virtualit sinon une constante du
fonctionnement mental car il existe toujours un jeu dialectique d'investissement et de contre-
investissement entre la ralit psychique interne et la ralit externe du monde perceptivo-moteur.
Elle pose problme dans la mesure ou elle devient un mode prvalent et durable de ce
fonctionnement au dtriment d'autres modalits.

Il s'agit donc d'une modalit de fonctionnement susceptible de concerner des structures et
organisations psychiques diffrentes, et d'apparatre ou de disparatre en fonction des variations de
la conjoncture interne et environnementale laquelle elle est par dfinition extrmement sensible.
Vont devenir dpendants ceux qui vont utiliser de faon dominante, contraignante, la ralit
externe, c'est--dire le monde perceptivo-moteur pour contre investir une ralit interne sur laquelle
ils ne peuvent pas s'appuyer car elle ne leur donne pas la scurit interne ncessaire, base de cette
relative libert.

Une ralit interne suffisamment scurisante offre en cas de conflit ou de difficults, une
possibilit de rgression qui n'est pas synonyme de dsorganisation.
Les sujets dpendants ne disposent pas, pour de multiples raisons, de cette base suffisamment
scurisante au niveau de leur ralit interne.

La question de la matrise du lien et du contrle de la distance aux objets devient centrale.
Le travail psychique d'intriorisation et de recours la satisfaction hallucinatoire de dsir s'efface au
profit du surinvestissement du contrle perceptivo-moteur. On se retrouve face cet apparent
paradoxe que c'est cet accroissement potentiel de la dpendance aux objets externes et de leur
importance pour assurer l'quilibre interne qui rend cette relation si difficile amnager et ces
objets si intolrables. Comme toujours quand l'quilibre narcissique est massivement dpendant
d'appuis externes, les phnomnes de raction en miroir sont sollicits en une sorte de rflexe de
protection de l'identit. Le Moi cherche rendre dpendant de lui l'objet dont il dpend.

L'importance de la dpendance se traduit en parallle par la force des mcanismes d'emprise
mis l'oeuvre l'gard de l'objet de dpendance et par l'importance de l'investissement du monde
psychique interne des reprsentations et des affects. Simultanment le plaisir d'emprise prend le pas
sur le plaisir de la satisfaction.








60

d- Le point de vue conomique et la place du symptme dans la dynamique propre du
patient.



En s'intressant au point de vue conomique, nous sortons de la question voque plus haut
de savoir s'il existerait ou non une structure propre des addictions ou de l'anorexie mentale, pour
nous recentrer sur la fonction du symptme.

Pour J.Bergeret (11), il n'existerait pas de structure psychique profonde de l'addiction,
puisque celle-ci est une tentative de dfense et de rgulation contre les dficiences ou les failles
occasionnelles de la structure profonde en cause.

Selon E.Kestemberg (53), il s'agit pour les patientes anorectiques de protger leur Moi de
l'clatement psychotique, de protger leur intgrit narcissique, en protgeant les bons objets de
l'attaque des mauvais.
Ainsi, leur fantasmatisation, le niveau de rgression atteint, celui de 'organisation des conflits
nous laisse percevoir que ces anorectiques, tels les autistes, n'ont pu que se replier, rompre une
relation objectale toujours vcue comme dangereuse, intrusive et destructrice, pour nouer avec eux-
mmes une relation destine les protger mais qui en fait sournoisement les dtruit.

Pour O.Kernberg (52), si les patients limites et les schizophrnes ont en commun des
relations d'objet internalis pathologiques et une prdominance des oprations dfensives
primitives, ces mcanismes dfensifs n'ont pas la mme fonction pour ces deux catgories de
patients.
Ils protgent le patient limite d'une ambivalence intense et d'une redoutable contamination et
dtrioration de toutes les relations d'amour par la haine, d'une destruction des bons objets par les
mauvais objets. Pour le schizophrne, il s'agit de se protger d'une perte totale des frontires du Moi
et des redoutables expriences de fusion qui traduisent leur manque de diffrenciation entre les
images de soi et d'objet.

Enfin M.Corcos (22) s'est particulirement intress la place du symptme clinique
extrioris dans l'conomie psychique du patient, ainsi qu' son poids et sa dynamique propre:

le soulagement psychique opr par le symptme, sa fonction pare-excitante, autothrapeutique,
antidpressive lie sa fonction de dfense effective contre l'intrusion ou l'abandon de l'objet;
la jouissance souterraine laquelle il donne lieu et les bnfices secondaires qu'il procure dans
le cadre intime du patient;
sa capacit d'auto-entretien et d'autorenforcement, sous-tendue par des mcanismes bio-
psychologiques et sa potentialit rorganiser la personnalit du sujet et son identit sociale,
voire pervertir la relation aux autres pouvant moduler sensiblement et durablement le
fonctionnement psychique du sujet.

Ces dernires considrations sur la fonction du symptme anorexie dans l'conomie
psychique du sujet nous permettent de le concevoir dans un processus de rgulation de l'quilibre du
du sujet via le comportement, qui ne peut pas tre obtenu par les moyens habituels, en particulier les
rgulations par les ressources internes du sujet (capacits contenantes, liantes et laboratrices de
l'appareil psychique du sujet).

61
Nous entrevoyons galement au travers de cette fonction conomique, le caractre adaptatif
du fait d'adopter un tel comportement. La fonction rorganisante du symptme sur la personnalit et
les relations sociales du sujet souligne la pertinence de considrer l'anorexie mentale selon un point
de vue systmique, en complment d'un point de vue analytique.





7. L`anorexie mentale du point de vue de sa genese selon Brusset, ses rapports avec l'histoire
familiale.




Selon B Brusset (14), la psychogense des troubles alimentaires comporte deux dimensions
auxquelles correspondent deux facteurs diffrents : celle du processus d`allure addictive de
l`anorexie, et celle des conditions de survenue de celle-ci.

Brusset , en voquant le consensus maintenant admis par les diffrents spcialistes en charge
de l`anorexie dans les annees 1990, etablissant que cette pathologie a une etiologie polyIactorielle
organique, sociogenique ou Iamiliogenique, reintroduit la notion d`une psychopathologie
particulire a l`ouvre dans le processus anorectique.
Il souligne l`exactitude de certains portraits psychologiques dresses qui incluaient la Iamille
depuis Lasgue, et ceux qui faisaient intervenir les traits psychologiques antrieurs retrouvs par
l`anamnese.

En effet, deux dimensions doivent tre distingues selon cet auteur :
- d`une part celle de la logique du comportement alimentaire qui s`apparente a celle
des addictions, et prend en ligne de compte les implications physiopathologiques et corporelles,
aussi bien que la valeur de decharge pulsionnelle, d`autoerotisme, mais aussi de demande, voire de
provocation, qui trouve sens dans le transfert rgressif sur la mre elle-mme.
- d`autre part celle des caracteristiques du Ionctionnement psychique dans la
problematique particuliere de l`adolescence, telles qu`elles resultent des interrelations Iamiliales
actuelles mais aussi et surtout de l`enIance.

L`hypothese centrale est que chez ces adolescentes, la Iragilite des mecanismes de deIense
spcifiquement psychiques laisse place, pour eviter l`inhibition, l`angoisse et la depression, a
l`exteriorisation addictive. Celle-ci remplit des fonctions dfensives et substitutives.

La contrainte des desirs et des identiIications (a l`objet), ne peut tre evitee qu`au prix d`un
assujettissement peru comme alinant la contrainte anorectique, et des degrs divers, des
sensations corporelles qui sont, par l mme, concrtises et dconnectes des reprsentations qui
leur correspondent.
Les introjects perscuteurs internes sont transIormes en sensations negatives qu`il Iaut a tout
prix liminer : d`ou restriction alimentaire, laxatiIs, vomissements. comme satisIactions
substitutives court terme, et relance ultrieure de le perturbation des rapports avec le corps, et avec
la pensee devenue obsedante du corps (gros.) devenu lieu de projections.

S`y retrouvent condensee et, en quelque sorte ecrasee, la double dimension inconciliable du
62
narcissisme et des relations d`objet Iantasmatiques, dont la metapsychologie rend compte dans la
double polarit sans issue de la qute objectale, que la rgression pulsionnelle tend rduire
l`incorporation destructrice de l`objet, et de l`ideal du moi de contrle et de toute puissance : toute
ralisation dans un sens active la contrainte exercee par l`autre, d`ou l`instabilite et la poursuite de
buts drels et mortifres.

L`ideal de minceur et d`aIIranchissement ascetique du corps, dans lequel peut se laisser voir
la sauvegarde occulte du moi idal et les effets du narcissisme primaire absolu, est d`autant plus
contraignant que dans le corps se maniIeste le desir primitiI d`incorporation et d`identiIication
primaire, vis--vis duquel il a fonction de contre-investissement : ainsi la fiert anorectique
s`inverse en honte boulimique de manire catastrophique.
Dans les deux cas, le retrait libidinal narcissique et autoerotique, revele l`intensite de la
dependance a l`objet primaire dans ses divers statuts.
Cette logique rgressive tend se signifier, en de de la reprsentation qui suppose la
diIIerence d`un sujet et d`un objet, la triangulation, la necessite du tiers a partir duquel les rapports
sujet-objet peuvent tre objectivs et reprsents.

Dans un temps logiquement second, le travail analytique conduit des constructions
genetiques qui permettent, en Ionction de l`histoire psychique singuliere, d`en demler
progressivement les avatars, notamment dans les diverses Ionctions de l`imago maternelle.
Outre l`anamnese de soumission conIormiste aux desirs de l`entourage Iamilial et social, on
pourra percevoir les conditions structurelles de l`engagement dans le processus anorectique devant
l`impossibilite du travail d`elaboration psychique que requiert l`adolescence : d`ou les diIIicultes
d`integration de la sexualite genitale, les troubles du caractre et les tendances dpressives sinon
auto-destructrices.

Brusset retrouve en analyse le dploiement comme en fractales, des mmes formes qui se
dploient successivement, tmoignant de la rptition dans diffrents registres de la mme
problmatique fondamentale, comme inscrite dans une premire organisation.
Cette primo-organisation est construite partir des premires relations mre-enfant.

Tout se passe comme si l`ajustement convenable sujet-objet n`avait pas pu se Iaire, laissant
persister une dpendance qui prive le sujet de lui-mme.
Les rapports conflictuels entre objet total et objet partiel montrent bien que les auto-
erotismes renvoient a la dependance Ionciere a l`objet sans pouvoir etablir un espace
d`investissement propre et durable.
En clinique, les alternances de restrictions et d`exces temoignent des mouvements
antagonistes du narcissisme et des mouvements vers les objets de desir d`amour et de haine.

Dans l`anorexie, il n`y a que le deplacement sur le vecu corporel de cette conflictualit
Iondamentale qui rend possible le maintien d`une position active de contrle relatiI.
Les violentes contradictions qui caracterisent les rapports a l`objet et a soi-mme comme
objet, ne trouvent d`issue suIIisante ni dans l`elaboration psychique et la Iormation de compromis,
ni dans les mcanismes psychotiques de dni, de clivage et de projection, ni dans le repli auto-
erotique qui ne peut evacuer le reIerence a l`objet que dans l`autodestruction.
Schmatiquement, on peut dire qu`il s`agit d`un retournement sur le corps propre de ce qui a
ete subi passivement de la part des parents, et notamment de la mere, telle qu`elle est constituee en
imago primitive.

Ainsi, Brusset met en perspective les approches systmiques et analytiques qui peuvent se
63
complter mme si intervenant diffrents niveaux.
Des recoupements avec les donnes sur le milieu familial, objectives par les thrapies
Iamiliales et les groupes de parents, permettent d`eclairer comment les experiences de la Iuture
anorexique avec la mere ont ete marques par l`investissement narcissique et ambivalent de celle-ci,
comment sont les rapports que le mre a avec elle-mme comme femme, et donc avec sa propre
mre, mais aussi avec son pre et son mari., et comment ces rapports se sont retrouvs dplacs
dans ses changes conscients et inconscient avec son bb-fille.

Brusset aboutit un modle gnral des conflits fondamentaux dans une double dimension
pour faire part de ce qui se joue dans l'anorexie :

celle de l'indiffrenciation sujet-objet lectivement et dfensivement localise dans le corps
sexu qui identifie l'adolescente sa mre malgr ses dsirs conscients. Les identifications
secondaires en rapport avec l'organisation oedipienne sont compromises par l'identification
primaire fusionnelle (l'autre comme soi, soi comme l'autre), l'organisation oedipienne ne peut
jouer son rle structurant et l'image du pre tend n'tre plus qu'un double de la mre.

Celle de l'ambivalence pulsionnelle qui correspond dans ses formes volues l'amour et la
haine, mais qui implique ici l'angoisse de la perte de l'objet qui vaut pour la perte de soi, d'o le
dfaut d'laboration symbolique, d'activit transitionnelle, et introjective. D'o galement selon
Brusset le dfaut d'intgration de l'analit dans sa dimension structurante de l'autonomie, et le
renforcement rgressif de la dpendance.
Ainsi s'explique que la bonne distance sujet-objet soit introuvable, trop prs ou trop loin, trop ou
pas assez, boulimie ou anorexie, la satit tout de suite ou jamais.
Coller la mre, c'est tre l'abris de l'intrusion comme de l'abandon, au prix de la perte du
sentiment de la limite.

Dans l'anorexie mentale, l'vitement des conflits dpressognes suscite la recherche d'une
issue dans l'extriorisation et les passages l'acte.
Les conduites agies anorectiques composent une situation actuelle dans laquelle les rapports avec le
corps propre et les besoins sont au premier plan des proccupations, substituant ainsi l'impossible
activit de reprsentation, de pense ou de relation, les sensations et les actions concrtes, leur
anticipation, la structuration de leurs variations dans l'intolrance certaines sensations et la
recherche de celles qui leur sont opposes : le dur oppos au mou.

Le processus dfensif et compensatoire peut rester localis et provisoire, mais il peut aussi
tre lieu de transfert, actualisant et donnant figuration la problmatique narcissique des limites
comme celles d'attentes anachroniques vis--vis des objets parentaux.
Il en rsulte souvent des contradictions inlaborables dans les relations actuelles avec la
mre, la fois avidement sollicite et violemment rejete dans la ralit.

Dans cette perspective, Brusset met en rapport la nature des conflits intrapsychiques, et la
ralit des relations parents/enfants.
Il considre qu'il n'est pas incompatible de travailler sur les deux plans, de manire bifocale,
et en distinguant les deux niveaux logiques diffrents.
Il dmontre que ces deux niveaux logiques sont interdpendants, et que leur connaissance
peut amener une meilleure prise en compte de la gense , du dveloppement, ainsi de ce qui est
l'oeuvre dans la maladie.


64

III / Modles de comprhension systmique de l'anorexie mentale.




Le dveloppement de la thorie psychanalytique claire la dimension interpersonnelle de la
problematique anorexique, et en partant de l`intrapsychique, introduit la dimension relationnelle de
cette pathologie.

Nous dtaillerons comment les descriptions cliniques systmiques des familles touches par
l`anorexie, completent les theories psychanalytiques qui ont mis en evidence une pathologie du lien
dans l'anorexie mentale.

En parallle du dveloppement des thories systmiques depuis les annes 1960, naissent de
nouveaux modles de l'anorexie mentale, qui se dmarquent des conceptualisations intrapsychiques
et dyadiques. (19).

Devant la diversit des hypothses tiopathogniques en vogue dans la seconde moiti du
XXme sicle, couvrant les domaines psychiatriques, endocrinologiques, neurologiques et
psychosomatiques, un courant trs actif cette poque faisait passer au second plan les
preoccupations nosographiques pour porter toute l`attention a la comprehension dynamique de
l`interaction entre les mecanismes intra et interpsychiques a l`ouvre dans l`etat anorectique, et
semblait se rapprocher davantage de la perspective systmique.

En restituant l`anorexie dans son contexte de developpement naturel, c`est--dire la famille,
ce trouble n`est plus uniquement dfini en termes de pathologie mentale individuelle, mais
galement en termes interactionnels : la famille, perue comme directement implique dans le
developpement, le maintien, voire l`aggravation du trouble alimentaire, doit dons tre impliquee
dans le processus thrapeutique.


Deux modles sont dcrits en 1978.



1. Le modle structuraliste de la famille psychosomatique selon Salvador Minuchin.




Salvador Minuchin est un psychiatre de l`equipe de Philadelphie. Il est d`abord de Iormation
psychanalytique.
Il dveloppe partir de 1978 une thorie sur la structure des familles parmi lesquelles vit un enfant
porteur d'une maladie psychosomatique comme l'anorexie mais pas seulement (asthme, diabte...),
partir de ses observations cliniques et d`etudes.




65

a- Vers une conceptualisation systmique des maladies psychosomatiques.




Le changement qu`il apporte dans sa conception de la causalite des maladies
psychosomatiques est de passer d`un modele de comprehension lineaire a un modele de
comprhension circulaire, donc se rapprochant progressivement d`un modele systemique.

En effet, Minuchin fait une brve revue de la littrature dans son article Un modle
conceptuel sur les maladies psychosomatiques des enfants (69) publi dans Les langages du
corps sous la direction de L.Onnis.
Ds le dbut du XXme sicle, les recherches en maladie psychosomatique inspires du modle
lineaire ont donne d`importantes contributions dans l`etude du systeme nerveux central, autonome
et endocrinien et dans l`examen de comment ces systmes rpondent aux motions.
En 1920, Cannon met en vidence les ractions physiologiques qui accompagnent la peur et la
colre.

De mme, la structure de personnalit du patient afflig de maladie psychosomatique a t
explore dans le cadre de modles linaires. Dunbar en 1954 fait les premires observations sur la
base desquelles fut formule une thorie de la spcificit de la personnalit dans les maladies
psychosomatiques.
De manire analogue, Ruesch en 1948 dfinit la personnalit infantile comme problme de base
dans les maladies psychosomatiques.

Puis plusieurs auteurs mettent l`accent sur les Iacteurs de stress impliques dans le
dveloppement de la maladie psychosomatique.
Alexander en 1961 pensa que la situation initiale de l`individu, au moment du declenchement de la
maladie psychosomatique, combine la personnalit de celui-ci, reprsentait un aspect crucial
dans le dveloppement et le maintien des symptmes psychosomatiques.
La mme anne Wolff fournit une documentation significative sur la relation entre stress
environnemental et modifications physiologiques.

La notion de stress environnemental amne celle des conflits propres chaque
environnement et va conduire progressivement considrer la particularit des conflits familiaux en
relation avec les maladies psychosomatiques.
En eIIet, Senay et Redlich en 1968, dans une ample revision du sujet, attirerent l`attention sur la
variete des Iacteurs sociaux qui inIluencent l`apparition et les modeles de maladie
psychosomatique. Cette varit de facteurs va de contextes de grande chelle, comme les diffrentes
cultures, des contextes intermdiaires, comme les sous-cultures ou classes sociales, corrles des
phenomenes environnementaux, jusqu`a de petits groupes comme la famille. Les auteurs
considrrent les troubles dans le contexte familial comme les plus lis la maladie
psychosomatique.

La colite ulcreuse a t largement tudie de ce point de vue et des typologies familiales
particulires, observables, ont t associes cette maladie (Finch et Hess en 1962).
La mme anne, Myer et Haggerty citrent la prsence frquente de problmes familiaux, observs
avant l`apparition d`une maladie psychosomatique sur une grande cohorte de patients.
Pinkerton en 1967 a tudi la corrlation entre les comportements des parents et la structure de
66
personnalite de l`enIant asthmatique.
TouteIois les therapies Iamiliales selon ces conceptions lineaires d`apparition d`une maladie
psychosomatique ont maintenu l`individu au centre de l`attention. Les Iacteurs de la personnalite
individuelle taient considrs comme dterminants majeurs de la maladie psychosomatique et,
comme corollaire logique, la therapie se centrait sur l`individu.

Jusqu`a cette periode, l`importance du contexte dans lequel vivait l`individu etait reconnue
mais les tentatives pour le modifier restrent limites. Les enfants taient pourtant perus comme le
recepteur passiI d`inIluences contextuelles nocives. La reponse therapeutique prevalente se limitait
separer l`enIant de ces inIluences, soit par une therapie individuelle, soit par un traitement
comportemental ou encore par la parentectomie
Tous ces traitements faisaient porter le poids du changement par le seul patient.

La transition dans la conceptualisation des maladies psychosomatiques, faisant passer
l`individu isole a l`individu dans son contexte social, puis au processus de correlation (Ieed-back)
entre individu et contexte, a permis le developpement d`un modele conceptuel moins reducteur,
dfini modle des systmes ouverts.
C`est Pinkerton en 1969 dans son travail sur les enIants asthmatiques qui amorce cette
transition. Son evaluation de l`impact du stress Iamilial sur l`enIant a represente un eIIort
therapeutique, dans l`identiIication et ensuite l`amelioration de l`atmosphere tendue environnante,
ou dans la promotion d`une meilleure adaptation a celle-ci.
C`est la premiere tentative de therapie Iamiliale considerant des interactions circulaires et ne
mettant pas l`individu porteur du symptme au centre, mais utilisant le feed-back des
interactions.

Enfin, Minuchin en 1978 considre que certains processus familiaux dysfonctionnels peuvent
dclencher ou maintenir la somatisation chez l'enfant physiologiquement vulnrable, et celui-ci
contribue par son symptme la persistance des dysfonctionnements familiaux.




b- Le modle des systmes ouverts selon Minuchin. (69).



Deplacer l`optique de l`enIant malade a l`enIant malade au sein de la Iamille signiIie redeIinir la
nature de la pathologie et le but du changement thrapeutique.

En effet son modle conceptuel des maladies psychosomatiques affirme que :
- certaines organisations familiales sont troitement lies au dveloppement et au maintien
des symptmes psychosomatiques infantiles ;
- de tels symptmes ont un rle Iondamental dans le maintien de l`homeostasie Iamiliale.

Dans le modle des systmes ouverts, une crise psychosomatique passe travers deux phases
qui contiennent toutes deux des aspects psychologiques interactionnels entre l`enfant malade et sa
famille.
- Il existe une phase d`activation (turn-on) o certaines situations familiales conflictuelles
declenchent des reactions emotives chez l`enIant, provoquant des reponses physiologiques.
- Puis vient une phase de dsactivation (turn-oII) ou retour a l`etat precedent. Cette phase peut tre
67
inIluencee par l`entite de l`implication de chaque membre de la Iamille par rapport au conIlit.
Vu que les interactions Iamiliales inIluencent la psychophysiologie de l`enIant dans la crise
psychosomatique, il s`ensuit que le trouble vient se situer dans des processus de retroaction (Ieed-
back) entre enfant et famille.

La Irontiere artiIicielle entre l`individu et son contexte n`est plus un obstacle aux tentatives
thrapeutiques.
Ces interventions peuvent tre adressees a l`enIant, a la Iamille, aux processus de Ieed-back des
modles transactionnels du systme familial, dans tous les aspects et toutes les combinaisons qui
semblent les plus utiles sous le profil thrapeutique.

En rsum selon Minuchin, les modalits interactives de la famille peuvent tre des facteurs
qui declenchent l`apparition ou soutiennent le maintien de processus physiologiques. Les
symptmes psychosomatiques qui en drivent fonctionnent comme un mcanisme homostatique
qui rgle les transactions Iamiliales. C`est pourquoi la therapie doit viser a changer les processus
Iamiliaux qui declenchent ou maintiennent les symptmes psychosomatiques de l`enIant, a changer
l`utilisation de ces symptmes dans la Iamille elle-mme.

Les hypotheses avancees par Minuchin n`impliquaient pas une speciIicite du symptme en
relation une constellation familiale donne, mais plutt dcrivait un type de processus familial
plus gnral qui favorisait la somatisation.




c- Le modle familial.



Ce modle prsuppose que trois facteurs, en corrlation, sont ncessaires au dveloppement
d`un trouble psychosomatique grave chez l`enIant :

- L`enIant est vulnerable physiologiquement, c`est--dire qu`il presente un dysIonctionnement
organique spcifique.
- La Iamille de l`enIant presente les quatre caracteristiques transactionnelles suivantes que
nous dvelopperons ultrieurement ; l`enchevtrement, la rigidite, l`hyperprotection et le
manque de rsolution des conflits.
- L`enIant malade joue un rle important d`evitement des conIlits dans les modeles interactiIs
de la famille, et ce rle est une importante source de renforcement des symptmes.

Concernant la vulnerabilite physiologique de l`enIant, Minuchin notait en 1978 a propos de
l`anorexie que celle-ci tait discutable, en tout cas moins vident que celle connue dans le diabte
avec les desordres metaboliques ou dans l`asthme avec le terrain allergique.
Cette remarque peut tre examinee aujourd`hui a la lumiere des recherches genetiques qui plaident
en faveur d`une origine au moins en partie organique par ce biais.
La plupart des auteurs actuellement s`accordant pour considerer une origine multiIactorielle a
l`anorexie, nous pouvons considerer que la notion de vulnrabilit physiologique avance par
Minuchin etait valide egalement pour l`anorexie.

Les caractristiques interactionnelles de la famille psychosomatogne sont les suivantes :
68

Un enchevtrement des membres de la famille qui correspond une proximit, une
interdependance relationnelle, l`intrusion dans les limites personnelles, une intensit des
relations, une perception peu diffrencie de soi et des autres membres de la famille et des
frontires tnues entre les diffrents sous-systmes familiaux (couple parental, fratrie.
Ceci se reflte dans le manque d`espace personnel, dans le desir excessiI d`tre ensemble et
de partager tout. Chaque membre de la famille envahit galement les penses, les
communications et les sentiments de l`autre.
La non diffrenciation des sous-systmes se traduit par l`absence de hierarchie executive claire.

L`hyperprotection caracterise egalement ces Iamilles, dans lesquelles une attention excessive est
porte au bien-tre de l'autre. Cette hyperprotection ne se limite pas la proccupation pour
l`enIant malade. Chaque membre est hypersensible aux signaux de dtresse mis par les autres,
indiquant l'approche de tensions ou de conflits qui sont alors vits. Cette hyperprotection
parentale retarde l'autonomisation et la reconnaissance de comptences des enfants. Pour
l`enIant malade, l`experience d`tre capable de proteger la Iamille en utilisant ses propres
symptmes peut tre un des facteurs de renforcement principaux de la maladie.

Une rigidit ou pathologie de l'adaptabilit des interactions familiales, qui fait que ces
interactions sont maintenues tout prix mme quand les stress internes et externes rendent le
changement ncessaire.
Ces familles sont fortement impliques dans le maintien du statu quo. Les circuits d`evitement
du conflit doivent se dvelopper et un porteur du symptme permet l`evacuation d`une
tension interne a la Iamille. La preoccupation pour l`enIant malade represente une deviation du
conflit lorsque la tolrance de celui-ci a atteint son seuil.
Ces familles se prsentent typiquement comme des familles normales et sans problmes, part
le probleme medical de l`enIant. Elles nient donc toute necessite de changement.

La non rsolution des conflits est la rsultante des caractristiques dveloppes ci-dessus,
l'homostasie tant prserver au dtriment de l'expression et de la rsolution des dsaccords, et
le seuil de tolrance de ces conflits se trouvant particulirement bas.
Souvent un code thique ou religieux trs fort soutient ce fait en fournissant une raison logique
a l`evitement du conIlit. Il en resulte qu`il ne peut jamais advenir une negociation explicite de
points de vues diffrents. Les problmes, laisss ainsi irrsolus, deviennent encore plus
menaants et continuent a activer les circuits d`evitement du systeme.

Nous reviendrons ultrieurement sur les codes ou croyances propres ces familles, et qui
peuvent prendre des valeurs dogmatiques.

EnIin, l`utilisation de l`enIant malade est la troisieme condition postulee dans ce modele
familial, celui-ci jouant un rle particulier dans l`evitement du conIlit.

Un travail experimental realise par l`equipe de Minuchin (69), dans lequel un conIlit de couple
etait suscite en presence de l`enIant malade, suggerait qu`il existait des modeles comportementaux
caractristiques lis au conIlit, qui impliquaient l`enIant et l`engageait de diIIerentes Iaons.
Parmi les ajustements comportementaux observs, certains empchaient la dsactivation
motionnelle (turn-off) et taient fortement corrls la maladie psychosomatique.

- La triangulation est l`implication obligatoire de l`enIant du cte de l`un ou l`autre parent.
Des affirmations qui imposent la coalition comme Tu n`es pas d`accord avec moi ? , pour
69
tenter de Iorcer l`enIant a prendre position, sont d`usage courant.

- Dans le second modle, la coalition parent-enIant, on tend vers la coalition stable de l`enIant
avec un des deux parents. Un des deux parents est exclu et l`enIant adopte un rle parental.

- Dans le troisime modle, appel dviation, le couple parental est uni. Les parents cachent
leurs conflits par un comportement de protection ou de blme pour leur enfant malade, qui
est dfini comme le seul problme de la famille. Ces parents oscillent entre leur inquitude
pour l`enIant malade et l`exasperation pour les problemes qu`il leur pose.
Dans la plupart des cas, les proccupations des parents absorbent compltement le couple si
bien que tout signe de conflit conjugal ou mme de dissensions mineures est banni ou
ignor.

Les trois modles interactifs dcrits ci-dessus ne sont en rien spcifiques des familles
psychosomatognes mais sont des patterns interactionnels dysfonctionnels car ne facilitent
pas la dsactivation motionnelle (turn-off), donc favorisent le maintien de tensions qui sont
pourtant particulirement insupportables dans ces familles.

Pour rsumer, les familles avec un enfant psychosomatique sont caractrises par des
modeles transactionnels d`enchevtrement, d`hyperprotection, de rigidite et d`absence de
resolution des conIlits. De plus l`enIant malade est impliqu dans le conflit parental.

Ainsi l'enfant porteur de la maladie psychosomatique a le rle d'lment rgulateur de la
stabilit interne de la famille, ce rle contribuant renforcer son symptme et la structure
psychosomatique de la famille dcrite ci-dessus.
Sans ce paratonnerre, ces familles trop proches, vitantes vis--vis du conflit et incapables de
changer risqueraient tout simplement d`exploser.

Le travail thrapeutique prconis dans cette perspective consistait d'une part en une leve
du symptme au moyen d'approches comportementalistes (contrat comportemental, djeuner
familial thrapeutique), et d'autre part en un travail des processus familiaux dysfonctionnels en
therapie Iamiliale pour modiIier en proIondeur l`organisation Iamiliale, afin d'viter la rechute ou
l'apparition de nouveaux symptmes ou de nouveaux porteurs du symptme dans la famille.

A ces objectifs correspondaient des interventions thrapeutiques prcises orchestres par un
thrapeutes directif et trs impliqu qui remettait en question l`enchevtrement, la surprotection et
les patterns transactionnels rigides de la famille en se concentrant tout particulirement sur le
triangle parents-enfant anorexique.
Nous devons a ce modele structural de l`anorexie mentale le developpement de prcieuses
techniques d`observation et d`intervention telles que la codiIication d`une carte Iamiliale visuelle
des distances et frontires, les sances-repas, et diverses techniques de restructuration de
l`organisation Iamiliale.

L`outil d`autovaluation du fonctionnement familial FACES III dont nous reparlerons
ulterieurement a propos de l`etude est proche de ce modele theorique structuraliste.





70

d- Mythes familiaux dans les familles psychosomatiques.



L Onnis (75) remarque propos des familles psychosomatiques dcrites ci-dessus, dont la
structure et l'organisation des liens sont ceux de l'enchevtrement et de la surprotection, qu'elles
sont sous l'influence de mythes familiaux particuliers.

En effet, l'exploration des systmes familiaux peut se faire selon deux axes. Ceux-ci sont
l'axe synchronique ou horizontal, celui des interactions observables dans l'ici et maintenant, et l'axe
diachronique ou vertical, celui des modles qui se construisent et se transmettent d'une gnration
l'autre.

S Minuchin s'est attach dcrire l'axe horizontal de la communication, celui du rituel des
changes rptitifs avec les rgles, les codes, et les rles qui s'y rapportent. C'est la danse
interactionelle.

L.Onnis a dcrit le ple mythique, l'axe vertical, qui recouvre les croyances partages, les
valeurs, le rcit qui donne sens. A ce niveau mythique, et pour reprendre la mtaphore, est associ
une logique qui organise la chorgraphie, une logique qui dit comment on doit se comporter dans
cette famille, mais aussi comment on doit sentir, ressentir, et mme penser.

Cet auteur remarque que dans ces groupes familiaux, il s'agit principalement d'un mythe qui
exalte l'unit et l'harmonie familiale et qu'il faut maintenir n'importe quel prix.

C'est un mythe qui prsente bien entendu une singularit, une spcificit par rapport une
histoire familiale particulire, mais qui est frquemment en corrlation avec un fantasme de rupture,
c'est--dire avec la peur que chaque manifestation conflictuelle, chaque mouvement de sparation
puisse produire une dsagrgation plutt qu'une transformation volutive des liens affectifs, et
menacer ainsi l'ensemble du systme.
Sous cet angle individuel, l'adhsion du patient ce mythe est profonde, sur un plan
motionnel plutt que cognitif, et ceci explique la force des liens qui l'attachent sa famille, et les
sentiments de culpabilit par rapport toute possibilit de transgression.

Ce thme du mythe d`incorporation sous tendu par un fantasme de rupture de l`harmonie
Iamiliale, sera developpe dans la partie consacree a l`approche systemique des Iamilles addictives.













71

2. L'approche systmique de la famille de l'anorexique selon Mara Selvini Palazzoli,
l'volution de sa pense.





Mara Selvini Palazzoli est une psychiatre de l'cole de Milan, qui a d'abord travaill dans
une optique psychanalytique.
Elle a dcrit dans l'anorexie mentale en 1963 un trouble de la relation l'objet primaire identifi
la mre, dans la ligne des classiques interprtations dyadiques.

Il lui est apparu vident que la prsence des deux parents tait ncessaire, comme tait
ncessaire la dception vis vis des deux parents, pour qu'clate le syndrome anorexique.
Elle a aussi remarqu que l'anorexie pouvait survenir chez des filles de mres seules, et que dans ce
cas ces mres avaient toujours une relation trs forte, voire de dpendance, une troisime personne
qui se rvlait souvent tre leur propre mre.
Ainsi le processus anorexique prenait ses racines dans le couple mre/grand-mre qui fonctionnait
comme un couple parental.

Son hypothse selon laquelle la satisfaction orale de la pulsion de faim serait incompatible
avec le besoin de securite, de puissance et d`autonomie de la jeune Iille anorexique, dans la mesure
o celle-ci vit son corps comme inacceptable en raison du deplacement survenu de l`exterieur vers
l`interieur, et ou le rapport de Iorces, d`interpersonnel devient intrapersonnel dans le seul et unique
but de vaincre le besoin du corps concret, de donner l`illusion du contrle du Moi et de masquer le
sentiment d`impuissance, resitue une des origines possibles du trouble anorectique dans les
interactions familiales.

Enfin comme il n'tait pas admissible de vieillir de concert avec une patiente (88), elle a
dcid que la psychanalyse tait un instrument inadapt.

En 1978, elle met l'accent sur les processus de communication intrafamiliaux qui existent au
sein des familles de patientes anorexiques. Pour elle l'anorexie peut se comprendre comme une
forme d'adaptation un systme interactionnel familial particulier.
Cette description se situe sur l'axe synchronique.

Dans l'tude transactionnelle sur la famille de l'anorexique et la famille du schizophrne en
1982 (87), la dominance du refus, c'est--dire de la ngation dans les patterns communicationnels
avait t note dans les familles d'anorexiques.

Pour prciser, elle observait dans ces familles:

un leadership impossible, personne n'tant dispos porter des valeurs en son propre nom, mais
plutt en se rfrant une ncessit contingente extrieure et commune tous les membres de la
famille (le Bien, le Mal, la Sant...)
De mme la jeune fille anorexique ne dclare pas sa grve de la faim comme le moyen d'obtenir
de ses parents tel ou tel changement, elle attribue son jene et son amaigrissement au pouvoir
d'une entit abstraite: la maladie.

72
le caractre impensable de dclarer des alliances. Au niveau intragnrationnel, la patiente
dsigne apparat isole de ses frres et soeurs voire hostile eux. Les parents ouvertement ou
non en conflit apparaissent unis dans leur opposition la patiente dsigne, la maladie.

Le refus du blme pour ce qui va mal, et donc l'absence de dsignation des responsabilits.
Depuis la dclaration de la maladie anorexique, tous souffrent, il est vrai, mais la jeune fille n'y
peut rien.

Au niveau de la communication, chaque membre de la famille qualifie d'une faon congrue
tous les niveaux son propre message, tandis que d'une faon aussi congrue il refuse le message
des autres. Un tel refus, mme s'il s'adresse en apparence au contenu d'un message, est en ralit
adress la dfinition que l'autre donne de la relation.
Ainsi dans le processus anorexique les parents semblent avoir dfini une fois pour toutes le
rapport parents-fille comme complmentaire. Ils ne sauraient renoncer au rle de ceux qui
nourrissent, et donc pourvoient, rglent, guident, protgent, ignorant le cours circulaire des
relations humaines selon lequel il ne peut y avoir de nourricier en l'absence de celui qui accepte
d'tre nourri, ils s'y sont installs une fois pour toutes.
La jeune fille anorexique, dans un systme caractris par une dfinition hautement rigide de la
relation en un sens symtrique, avec une redondance des refus, pose au travers de son symptme
le refus des refus.

Une description de la communication n'tait pas vritablement systmique car ne donnait
qu'une vision sommative et analytique des types de communication, et non pas globale.
Les interventions thrapeutiques visaient alors reformuler le jeu familial tel que M. Selvini-
Palazzoli et ses collgues pensaient l'avoir devin.
Les modalits thrapeutiques taient alors des modalits paradoxales : parvenir, au travers la
connotation positive, dcrire tous les comportements reprsentatifs de la famille et de la jeune
fille. Ainsi, en la connotant comme une martyre se sacrifiant pour sa famille, les thrapeutes lui
prescrivaient en quelque sorte son symptme, au point de le lui faire abandonner.
Ce sont les mthodes paradoxales qui ont tait dcrites dans Paradoxes et Contre paradoxes et self
Starvation, de Selvini Palazzoli alors que selon elle leur equipe n`avait pas encore su elaborer un
modele general d`un processus Iamilial anorexigene.

Elle abandonna les methodes paradoxales vers les annees 1980 car les resultats n`en etaient
pas suIIisamment Iiables et satisIaisants. Bien que ces methodes aient pu donner lieu a l`abandon du
symptme, elles n`avaient dans la plupart des cas pas modiIie de Iaon substantielle les relations
l`interieur de la Iamille.

L`etape qui permet Mara Selvini Palazzoli de passer d`une description des patterns
communicationnels, a une description du jeu Iamilial, est l`acceptation par ces therapeutes
systemiciens de s`occuper de l`intrapsychique. En eIIet, jusqu`a present, cette equipe avait suivi a la
lettre les recommandations de Watzlawick qui prescrivait dans son ouvrage La Pragmatique de la
Communication Humaine , le tabou de la bote noire , c`est--dire l`interdiction d`interpreter
l`intrapsychique. Cela signiIiait qu`il ne Iallait pas s`occuper de l`intentionnalite de l`anorexique
mais voir seulement l`eIIet que le symptme avait sur le systeme. Ceci crea selon Mara Selvini
Palazzoli l`enorme erreur epistemologique de conIondre l`eIIet du symptme avec son
intentionnalit.

L'quipe de Milan a cr et utilis l'outil thrapeutique des sries invariables de
prescriptions dont les ractions aux prescriptions leur ont permis de comparer entre eux les
73
membres d'une mme famille, mais aussi les membres des diffrentes familles entre eux. Il
s'agissait de faire des prescriptions thrapeutique aux patientes et leurs familles selon un protocole
invariable, ce qui permettait les comparaisons, et qui permettait de vrifier, dans les familles
anorexiques, ce qu'il y avait de rptitif et de catgorisable au del des variables spcifiques qui
tendent polariser l'attention. Ce travail d'observation a dur 8 ans et a comme rsultat la
description de jeux familiaux dcrits dans Les Jeux Psychotiques dans la Famille de Mara
Selvini Palazzoli.

Il fut ainsi possible Mara Selvini Palazzoli et son quipe de tracer une corrlation entre des
faits intrapsychiques individuels et des modles d'interactions systmiques. L'enjeu pour ces
thrapeutes devient celui de s'autoriser penser l'individu en mme temps qu'ils pensent la
famille, de pouvoir ouvrir la bote noire , faire des interprtations intrapsychiques, en mme
temps qu'ils traitent un systme.
Pour Mara Selvini Palazzoli cette approche non seulement licite aprs cette rflexion, devient
ncessaire, car n'importe quel modle qui exclue quelque chose est un modle mutilant. Nous
entrevoyons alors la possibilit d'un dbut de modle intgratif de comprhension de l'anorexie.

Cette recherche a permis d'aboutir la description d'un processus interactif familial
aboutissant au symptme anorexique. Ce processus trouve son origine dans la modalit d'interaction
d'un couple parental.
Les premiers thrapeutes familiaux avaient dj dcrit que l o il y a un enfant dysfonctionnels, il
y a un couple parental dysfonctionnel, mme si tous les couples dysfonctionnels ne donnent pas lieu
un enfant dysfonctionnel.
Ceci veut dire que pour avoir un enfant extrmement dysfonctionnel, il faut un couple
galement trs dysfonctionnel mais qu'il faut aussi un enfant qui s'y implique ou y soit impliqu.
Elle dcouvre ainsi dans l'anorexie, un certain type de culture chez les parents, un certain type
d'organisation parentale, et un certain type de fille qui, un moment de son adolescence, alors
qu'elle prenait parti pour l'un des deux parents, manifeste ensuite des symptmes anorectiques
comme expression de son implication dans le jeu des parents

Mara Selvini Palazzoli dcrit un processus familial anorexigne en 6 stades (89), qui prend sa
source dans les interactions particulires des parents de la jeune file anorexique avec leurs propres
parents.
Cette description se situe maintenant sur l'axe diachronique.

le 1er stade est celui de la famille d'origine des deux parents.

Le pre de la future anorexique a t marqu par une soumission son propre pre, et par une
carence affective de la part de sa mre qu'il idalise. Il est le produit classique (masqu mais
nullement caricatural) de la culture machiste (89). Elle dcrit ainsi un homme lev dans le
respect et la crainte d'une figure paternelle, et qui il n'est pas transmis la culture de l'affect
parce qu'il est de la ligne masculine.

La mre de la future anorexique, quand elle, a t investie par ses propres parents comme
ayant peu de valeur car de la ligne fminine, ce qui constitue une humiliation. De plus, il ne
leur a pas t donn la possibilit de comprendre cette humiliation et donc de se rebeller en
refusant d'accepter l'inacceptable. le dnominateur commun entre toutes ces femmes est
d'accepter de s'assujettir l'humiliation

le 2me stade est la formation du couple et le dveloppement de leur discorde.
74

Les hommes, dcrits plus haut, qui ragissent en adoptant un machisme de dfense cachant un
profond besoin d'attention et de soins, cherchent des femmes dprcies et qui se sous-estiment,
pour pouvoir les possder et les contrler.

Chacun des deux parents reste en gnral trs li sa famille d'origine, dont la mre dans un lien
qu'elle dcrit dj de dpendance sa propre mre.

La surcharge de travail cause par la naissance des enfants ou un parent charge, entrane chez
la mre un dsinvestissement du couple, et chez le pre des manifestations de mcontentement et de
mpris vis vis de sa femme. La mre se consacre notamment sa fille dans un sens
essentiellement narcissique, pour en faire un produit dont elle pourra enfin retirer de la fiert. Ainsi,
en aiguisant le besoin inavou de compensation affective de son mari qui devient jaloux, elle fait
riposter ce dernier par une plus grande exploitation et un mpris envers elle-mme, pour tenter
d'exercer un contrle sur cette mre puisqu'il ne peut pas en obtenir son attention exclusive.

le 3 me stade est l'enfance de la future anorexique.

Certaines petites filles (du groupe A) peut tre investie du narcissisme maternel et ferme au
pre. Elles jouent les consolatrices en participant au rle de victime de leur mre.
Ces jeunes filles ont frquemment l'illusion d'avoir un rapport extraordinaire avec leur mre, tout en
ressentant fort peu d'estime pour elles.
Dans cette situation, la future anorexique se considre moralement suprieure aux autres, et pense
bnficier d'un certain privilge dans ses relations avec sa mre, ce qui lui donne la force de
s'imposer des sacrifices pour tre irrprochable.

D'autres petites filles (du groupe B) peuvent tre utilises ds leur enfance par leur pre
comme compensation, ces futures anorexiques se laissent sduire par celui-ci, le considrant comme
suprieur leur mre et devenant sa petite princesse . Elles trouvent injustifiables certains
comportements que leur mre fait subir au pre et rentrent en comptition avec elle.
On retrouve ici la notion d'une relation incestuelle entre le pre et la fille, et d'une rivalit
oedipienne agie entre la mre et la fille.

Dans aucun des deux cas, la fillette ne reoit les soins qui rpondent ses besoins.

le 4me stade est reprsent par l'adolescence de la future anorexique.

Les jeunes filles du groupe A, qui ont tout fait pour rconforter leur mre, s'aperoivent qu'elles
n'ont rien obtenu pour elles-mmes en retour, notamment la considration pour leur personne. Elles
peuvent s'apercevoir entre autres, de l'engagement amoureux de la mre pour un autre de ses
enfants, mais qui prend la forme d'un engagement belliqueux, litigieux ou passionnel, alors qu'un de
ses frres ne va pas bien l'cole ou qu'une de ses soeurs sort avec des garons...
Habitues un rapport exclusif mais dpourvu d'authenticit, elles vont la recherche d'amitis qui
se soldent frquemment de dceptions humiliantes car elles n'ont pas la notion de l'change et de la
rciprocit.
Leur pre peut galement rester inaccessible en raison de la jalousie qu'il a nourrie envers la
confidente de sa femme. Il conserve ainsi une position mprisante, distance du conflit mre-fille.
La jeune fille qui cherche s'en rapprocher est due par le maintien de cette distance alors qu'elle
commenait connoter positivement ses capacits encaisser les excs de sa femme.

75
Pour les jeunes filles du groupe B, l'apparition de la pubert constitue une complication, et
suscite un malaise dans la relation qu'elles entretiennent avec leur pre qui garde une tonalit
incestuelle.
La rivalit avec la mre demeure du mme type et ne permet pas entre elles le rtablissement d'une
bonne relation.
Leurs tentatives pour nouer des relations en dehors de la famille se soldent l encore par des checs.

le 5me stade est celui de l'explosion du symptme.

La jeune fille a commenc son rgime et ne s'arrtera plus, car elle a trouv le moyen de se
distinguer nettement de sa mre, en vitant d'encaisser les humiliations comme elle, et en exerant
un contrle sur soi et les autres.
C'es la premire dcision quelle prend en dehors de sa mre.

Qu'elle ait connu une relation distante avec son pre (type A) ou une proximit (type B), la
jeune fille est due par celui qui ne sait pas s'opposer la mre au moment o celle-ci devient
intrusive et agite, lui reproche de ne pas prendre le leadership

Ses revendications sont adresses chacun des parents, mais mises en actes et non labores
mentalement par la jeune fille. Elle ne sait pas exprimer clairement son agressivit envers ses
parents. Ceux-ci se montrent incapables de percevoir les revendications silencieuses de leur fille, et
leurs ractions inadquates poussent la jeune fille s'acharner dans son comportement.

Il s'agit d'une grve de la faim qui n'est jamais ni admise, ni dclare.

le 6 me stade est celui des stratgies interactionnelles bases sur le symptme.

Nous assistons la constitution d'un vritable jeu familial, dans lequel chacun invente ses
propres stratgies fondes sur la supposition que le symptme durera.

La patiente dsigne a pour sa part, dcouvert l'incroyable pouvoir que lui confre son
symptme : il lui permet de reconqurir la position de privilge illusoire auprs de ses parents dont
elle jouissait dans son enfance et sa pradolescence.
Souvent elle enchane sa mre elle-mme, dans un lien pseudo symbiotique qui cache de la haine
et du contrle.

Mara Selvini Palazzoli rsume ainsi les interactions familiales sur le plan transgnrationnel
donc diachronique :

Rapports des parents de la future patiente avec leurs familles d'origine:
Le pre a un rapport pseudo privilgi avec sa mre dont il a subi des carences et par qu'il a t
exploit.
Il a un rapport de sujtion son pre.
La mere est dependante de sa propre mere et n`a pas obtenu la consideration de son pre.
Rapports au sein du couple parental:
Le pre attend de sa femme la tendresse maternelle.
La mre attend de son mari de la considration.
Rapports parents/enfants:
Le pre, jaloux des enfants retire sa considration.
La mre en recherche de considration retire sa tendresse maternelle.
76

Ce dtail du jeu interactionnel responsable du processus anorexigne peut paratre
caricatural, mais il a le mrite justement au travers de la caricature, de fixer certaines interactions et
de les dcrire. On retiendra notamment une relation mre-fille enchevtre par un investissement
essentiellement narcissique de la mre sa fille.

Il est noter que la fratrie de la patiente anorexique en mme temps qu'elle est exempte du
symptme, n'est pas implique de la mme manire dans le jeu du couple parental.
Par exemple le pre, cet homme peru comme un encaisseur silencieux et hautain par la jeune fille
anorexique, peut tre vu par sa soeur non implique plus comme un petit malin qui laisse la mre
tous les problmes rsoudre, plutt que comme un tre faible.
Le couple parental est donc vu comme un couple en conflit mais d'une manire srement diffrente
par les autres enfants que celle laquelle succombe l'anorexique : le pre est un martyre de la mre,
alors que pour la soeur c'est srement un petit malin.

Par rapport ce type d'interprtations diffrentes, Mara Selvini Palazzoli considre que
chaque parent joue un jeu particulier et singulier avec chaque enfant.

Les interventions thrapeutiques qui dcoulent de cette conceptualisation sont les suivantes :

Les thrapeutes annoncent la famille leur hypothse de dpart selon laquelle il existerait un
lien entre la patiente anorexique et le dysfonctionnement du couple parental, et que le fait de
dcouvrir ce lien permettrait de dgager la jeune fille du symptme.
Il semblerait que la clarification du jeu familial et des diverses positions qu'ont les diffrentes
personnes de la famille dans ce jeu, contribuerait en rendre impossible la poursuite.
Les thrapies familiales dans cette perspective, s'attachaient recevoir successivement les
diffrents membres des familles en dyades (mre-fille, pre fille, couple parental). Le travail
d'alliance avec la mre de famille, et le travail autour de l'estime d'elles-mmes taient une des
cls de la russite de ces thrapies.
Il en dcoulait une modification du jeu (ou processus interactionnel) et une volution de la
prsentation symptomatique du patient dsign.

Avec la description d'un processus anorexique intervient la notion du temps dans la
comprhension du systme, avec l'importance de son histoire, de son caractre volutif sur lequel
nous nous basons tous pour esprer des progrs thrapeutiques ou des avances substantielles dans
le sens de moins de pathologie.

L'quipe de Mara Selvini Palazzoli apprhende dsormais le systme avec une vision
binoculaire, en faisant dialoguer les deux dimensions temporelles passes et prsentes. De plus sa
vision est intgrative, s'attachant prendre en compte les particularits de l'individu au sein d'un
systme.


La famille anorexigne est galement dcrite selon un systme de valeurs et de croyances
particulier par Mara Selvini Palazzoli.
Ces croyances familiales sont un des lments qui peuvent amener au symptme anorexique comme
nous l'avons dit prcdemment, le processus anorexique prenant son origine dans une culture
familiale particulire, entre une jeune fille implique de manire particulire dans le
dysfonctionnement du couple de ses parents et ces mmes parents.

77
Ce systme de valeurs et croyances se rapproche de la description des mythes familiaux
dans les familles psychosomatiques faite ultrieurement par L. Onnis.(76)

une cohsion familiale trs forte qui s'exprime au travers d'une loyaut au groupe familial,
notamment en termes de partage des motions ou des valeurs, prenant le pas sur les intrts et
les aspirations propres de l'individu. Selon Mara Selvini Palazzoli, une antriorit de rupture
dans l'histoire familiale explique cette ncessit de cohsion.

le sacrifice de soi qui est une des qualits personnelles les plus valorises au sein de la famille.
Il y a de plus un processus de rivalit dans le sacrifice de soi entre les diffrentes femmes d'une
mme famille, qui entrave l'individuation.

le contrle pulsionnel des motions et des fonctions vitales telles que l'alimentation et la
sexualit sont une autre caractristique de ces familles qui mettent distance la sphre
corporelle, au profit de la sphre intellectuelle qui est valorise. Les motions sont vcues
comme menaantes pour l'harmonie familiale qui aspire au conformisme, et la russite sur le
plan scolaire et professionnel.

un sentiment trs fort de justice parentale faite d'amour, et attach au traitement galitaire de
tous les enfants, qui milite contre l'individuation.

il y a dans ces familles un glissement d'un dysfonctionnement du couple conjugal avec dsir de
stabilit, vers un surinvestissement du rle parental au dtriment du conjugal.

Ainsi l'anorexie correspondrait une recherche de contrle, d'individuation un moment o
les forces de cohsion familiale sont menaces (par le processus d'adolescence, le dpart des ans,
le dcs des grands parents...).

Mara Selvini-Palazzoli se dmarque de Salvador Minuchin dans le sens o ses observations
ne sont pas en Iaveur d`une structure propre a ce type de Iamilles, mais elle decrit au sein de celles-
ci un type de communication particulier, et un jeu familial particulier qui devient pathologique car
la jeune fille anorexique porteuse du symptme y a une place particulire inhabituelle.
Sa vision est plus dynamique, plus circulaire, et a l`avantage de mettre en perspective l`intra
et l`interpersonnel.

Les points communs entre la conception de Minuchin la famille psychosomatique et
celle de Selvini Palazzoli la famille anorexigne rsident dans le fait que dans ces deux modles,
on retrouve une famille fusionnelle, centripte, peu souple et adaptable, et dans lesquelles s'exerce
une loyaut au groupe prenant le pas sur les aspirations personnelles de chacun de ses membres.











78

3. Conception de la pathologie anorexie mentale dans une perspective cyberntique, selon
Gregory Bateson.




B. Geberowicz. (36) reprend la pense de G.Bateson dveloppe dans les tomes I et II de
son ouvrage intitul Vers une ecologie de l`esprit , publis en 1977 et 1980 (8), dans lesquels les
concepts thoriques de restriction (restraints), qui n`est pas sans rappeler la restriction alimentaire
qui est le sujet qui nous proccupe, et deconomie de souplesse qu`il developpe nous permettent de
comprendre l`apparition d`un comportement pathologique chez un individu, notamment l`anorexie
mentale.



a- Les restrictions.



D`entree de jeu, Bateson (8) aIIirme que le comportement d`un individu est en partie
determine par les restrictions auxquelles il est conIronte. C`est une Iaon d`envisager la conduite
humaine dans une perspective cyberntique et non pas causaliste. En cyberntique, on dit que le
cours des vnements est soumis une multitude de restrictions, contrairement une explication
causaliste qui aIIirmerait qu`une cause produit un eIIet de Iaon lineaire.

Applique au domaine de la psychotherapie, l`idee du modele cybernetique est partage par
les thrapeutes systmiciens constructionnistes, qui aIIirment que les restrictions, qu`on les
considre comme des rseaux de prsupposition ou comme des comportements modles, empchent
un individu de tenir compte de possibilits qui lui donneraient la cl pour rsoudre ses problmes.
Pour Michal White qui est un de ces thrapeutes, les ides, les croyances, les
comportements ou les incidents sont autant de restrictions qui conditionnent le comportement d`un
individu. Or nous avons vu dans la conception de M. Selvini-Palazzoli dveloppe prcdemment
combien les croyances taient importantes dans les familles connaissant un adolescent anorexique.
Ces thrapeutes constructionnistes, en utilisant la narration, visent favoriser
l`exteriorisation du probleme et par consequent a diminuer l`inIluence des restrictions. L`objectiI
vise par ce type d`interventions est de permettre a l`individu de porter un regard diIIerent sur ses
problmes et leurs effets.

Dans le cas de l`anorexie mentale, l`analyse des restrictions peut nous aider a comprendre
l`apparition de la conduite anorexique chez les adolescentes.
La conduite anorexique peut tre considre comme un comportement dtermin par la
combinaison d`un grand nombre de restrictions environnementales comme la pression sociale pour
la minceur, les exigences sociales concernant l`apparence physique chez les Iilles, certains
evenements perturbateurs tels la perte d`ami(e)s, un changement d`ecole, l`emergence de la
sexualite dans le mode de relations a l`autre, de restrictions dveloppementales, par exemple le
developpement pubertaire, la croissance et l`entree dans l`adolescence, la necessite d`une prise
d`autonomie, de restrictions personnelles comme la diIIiculte a Iaire Iace a l`imprevisible, le
manque d`habilete a Iaire Iace aux conIlits, le peu de facilit faire sa place dans un groupe, enfin
de restrictions familiales determinees par les croyances a l`ouvre dans le systeme Iamille et la
79
loyaut personnelle vis--vis de ce groupe.
b- L`economie de souplesse d`un ecosysteme.



Toujours en se rfrant aux ecrits de Bateson (8), l`etude des comportements pathologiques
ne peut pas se baser uniquement sur l`analyse des restrictions qui prevalent au moment de
l`apparition de ces comportements, elle doit tenir compte egalement des ressources adaptatives dont
dispose l`individu ou sa Iamille a ce moment, selon ce qui est appele conomie de souplesse par
Bateson.

Tout systme peut tre dcrit en fonction des maxima et des minima autoriss pour chacune
de ses variables constituantes. Autrement dit chacune de ces variables se meut a l`interieur de
limites, de seuils en de ou au-del desquels apparaissent invitablement des phnomnes
pathologiques.
Les multiples restrictions auxquelles sont soumis les systmes, puisent leur souplesse, leur
capacite d`adaptation, les cots en termes de souplesse ne sont pas additifs au sein de ces systmes
mais multiplicatiIs parce que interactiIs, et que chaque recours a la souplesse Iractionne l`ensemble
des possibilits.

Dans le cas de l`anorexie, les adolescentes sont soumises aux restrictions que nous avons
dj cites et dont certaines sont communes toutes les jeunes filles de cet ge, mais celles-ci
saturent plus rapidement leur conomie de souplesse ce qui se traduit par l`emergence de leur
pathologie.

Deux hypothses permettent de comprendre cette saturation :

- selon Bateson ces jeunes filles sont moins bien prpares faire face ces multiples
adaptations car elles proviennent gnralement de familles qui les ont protges et mises
l`abri des difficults. On retrouve en effet frquemment en clinique cette hyperprotection qui
tait dcrite la fois par S. Minuchin et M. Selvini-Palazzoli.
De plus les capacits adaptatives dont dispose une personne pour faire face aux demandes et
aux changements ne dpendent pas uniquement de la somme des restrictions auxquelles elle
est exposee a ce moment precis, mais aussi de l`entranement qu`elle a pu Iaire par le passe
face ce type de demandes ou face la surcharge des demandes.
Le caractere beneIique qu`aurait sur les ressources adaptatives d`un individu ce type
d`entranement aux contraintes, suppose que celui-ci se soit sorti grandi de ces expriences
passes.
- car en eIIet a l`inverse, la conIrontation a de multiples restrictions dans le parcours d`un
individu qui seraient des expriences ngatives augmenteraient mon sens la vulnrabilit
de cet individu et diminuerait ses capacits adaptatives. Ceci constitue la deuxime
hypothese selon laquelle l`economie de souplesse d`une jeune Iille anorexique peut arriver
saturation.

Le cas dAmelie illustre bien cette idee selon laquelle ce nest pas une hvperprotection mais au
contraire la confrontation a des experiences difficiles qui a ete a lorigine de la maladie.
Amelie a 9 ans et demi lorsquelle est hospitalise en pdiatrie au CHU de Nantes pour une
anorexie restrictive svre entranant une perte de poids importante. Son indice de masse
corporel est 11, 5 son arrive.
Cette trs jeune fille frappe dans son contact par un caractre trs froid, hautain, en dcalage
80
avec son ge, et surtout mettant distance voire niant toute motion et toute sensation
corporelle.
Au cours des entretiens familiaux, nous apprendrons que dans les antecedents dAmelie, il v a
eu un osteome osteode a lage de 1 an, pour lequel il v a eu un retard de diagnostic dun an
environ.
Pendant toute cette periode, Amelie setait plainte de douleurs avec ses mots, ses cris, plaintes
auxquelles les parents nont pas pu repondre de faon adaptee car avaient ete faussement
rassurs par leur mdecin.
A cette priode prcoce de sa vie, Amlie a du se protger de ses sensations corporelles en
dveloppant une dconnection somato-psychique telle que ce qui est dcrit par H.Buch.
Cette dconnection si elle reprsentait une ressource adaptative cet ge, a constitu par la
suite un handicap, une vulnrabilit chez cette petite fille, qui a contribu la saturation de ses
autres ressources adaptatives.
La restriction a laquelle elle a ete confrontee la amputee dune certaine adaptabilite et dans
son cas na pas ete facteur de croissance pour elle.

Le cas de Benot, que nous avons dj prsent, peut galement venir illustrer cette ide d'une
saturation des ressources adaptatives.
Dans son cas, c'est un vnement de vie ngatif, vcu de manire traumatique, qui sert de
dclencheur au dveloppement de son anorexie mentale.
L'hospitalisation de sa mre, en activant des angoisses de mort massives, vient faire exister
dans le rel une sparation qui n'avait jamais t anticipe par Benot.

On peut se demander en effet si au lieu d'une hyperprotection il ne s'agit pas plutt d'une
protection inadapte aux besoins de l'enfant qui pourrait tre dterminant dans l'mergence de
cette pathologie.
Cette hypothse avait t souleve par H.Bruch (13) qui avait voqu comme fait
caractristique dans ces familles une inadaptation des parents aux besoins fondamentaux de
l'enfant, essentiellement en termes d'alimentation, mais qui pouvait s'tendre d'autres
domaines.





4. L'approche systmique des familles addictives selon J.L.Venisse (101).



a- Une perspective systmique intgrative.



Les thorisations psychanalytiques nous ont permis de rattacher la problmatique de
l'anorexie mentale a une problematique du lien a l`autre.

L`addiction est historiquement une contrainte par le corps. Sous le droit romain et jusqu`au
Moyen-Age, une addiction tait le fait de donner son corps en gage pour des dettes impayes.
D`apres Bergeret cite par P.Angel (6), celui qui n`etait pas parvenu a gerer convenablement ses
propres obligations se voyait condamn payer avec son corps et par son comportement le manque
81
de pertinence de ses systmes de pense.
Il s`agit donc du remboursement d`une dette qui transIorme un tre humain en un corps
asservi. Nous reviendrons sur les notions de dette et d`asservissement.

La dependance a d`abord ete decrite par rapport aux produits avec le paradigme de
l`alcoolisme et de l`heronomanie.
L`addiction sans produit a ete decrite par Glover en 1932 (6) qui emet l`idee que certaines
constructions psychiques sont apprhendes par les patients comme des substances psychiques qui
fonctionnent comme des drogues.
En 1945, dans son ouvrage Thorie psychanalytique des nvroses, O.Fnichel propose
d`envisager l`anorexie et la boulimie comme des toxicomanies sans drogue. (6).
Petit petit certains points communs apparaissent entre certaines conduites
alienantes avec ou sans produit, des modeles d`analyse prenant en compte la conduite, les processus
psychiques, ou les relations interpersonnelles du sujet plutt que le produit voient le jour. Il s`agit
de modeles de comprehension integratiIs de l`addiction, qui comprennent une dimension
intrapsychique et une dimension systmique.
En 1964, l`OMS propose d`abandonner le concept de toxicomanie peu oprant, pour le
remplacer par la notion de dpendance , qui recouvre ces diffrentes problmatiques avec ou
sans produit.

Selon J.L.Venisse (102), la dpendance un comportement alimentaire manifeste une
dpendance pathologique l'entourage le plus proche. Il s 'agit d'une pathologie du lien tmoignant
d'un achoppement du travail de sparation-individuation dont le deuxime temps, dans le cadre des
tapes du dveloppement psychoaffectif tel qu'il a t thoris par P. Blos, se situe la priode de
l'adolescence.

Dans cette perspective la dpendance un comportement avec ou sans produit, dont
l'anorexie mentale peut avoir valeur d`auto-traitement de substitution d'une dpendance
inlaborable aux proches et raliser un compromis difficile tenir entre une revendication
d'autonomie souvent affirme haut et fort et un besoin de dpendance dont la reprsentation mme
doit tre dnie.

Parmi les paradoxes de ces conduites, se trouve le fait que la dimension de dmarcation, de
dgagement, que comporte l'addiction, au moins initialement, aboutit rapidement renforcer les
systmes de dpendance intra-familiaux y compris dans les situations de rupture apparente des
liens.

Pour rendre compte de cette difficult majeure que rencontrent ces adolescents assumer
cette tape de sparation/individuation, J.L.Venisse (101) propose une conception multifactorielle
de ces troubles.
En effet il invoque les effets de rencontre et de sommation de facteurs de fragilit multiples,
biologiques, psychologiques et socio-environnementaux, et sur la faille narcissique sous-jacente qui
sous-tendrait la plupart de ces solutions addictives.
Autrement dit c'est parce que ces jeunes n'auraient pas constitu un capital de scurit et de
confiance personnelle suffisant que l'enjeu de la sparation serait charg d'une potentialit
destructrice; compromettant la survie de l'un ou l'autre protagoniste.
Envisages au sein du systme familial, la fragilit narcissique de l'adolescent et sa
sparation/individuation inacheve, peuvent tre considres comme un des aspects de
l'interdpendance de tous les membres de ce systme.
P.Angel a parl de familiodpendance pour rendre compte des patterns transactionnels dans
82
ces familles.

Loin de vouloir considrer ces familles comme pathologiques ou pathognes quitte les
diaboliser, pas plus que d'en faire des victimes, le propos de J.L.Venisse (101) est de mettre en
lumire la crise maturative de la famille qui sous-tend le comportement problme amen par l'un de
ses membres.
Nous allons dtailler, partir des crits de J.L.Venisse (102) et P.Angel (6) certains lments qui
font la fragilit de ces familles en rfrences diffrents auteurs.




b- Les secrets de famille.



Certains mecanismes a l`ouvre dans les Iamilles addictives, sont les difficults
d`identiIications parentales, et d`introjection d`imagos parentales suIIisamment structurantes, qui
amenent a l`incorporation dans le psychisme d`objets qui n`ont pas pu tre introjectes. Ces
mcanismes ont t dcrits par N.Abraham et M.Torok. (1)

En effet, certains processus communicationnels dans ces familles, tels que la transmission
d`une generation a l`autre de secrets de famille , correspondent en fait des mcanismes
psychiques d`incorporation, comme l`a demontre S.Tisseron. (96).
Les secrets de famille sont tus par dfinition, mais ce qui est indicible une gnration, mais
qui n`est pas sans aIIect ni representation, devient impensable a la generation suivante. La
representation n`est pas transmise, contrairement a l`aIIect, mais qui n`est lie a aucune
reprsentation.
Cette situation laisse l`enIant Iace a une angoisse intolerable.

Lorsqu`une experience traumatisante a ete incommunicable et donc tenue secrete par le
sujet, la partie clive du Moi demeure hermtiquement close et cadenasse. On parle alors de
crypte. Cette crypte est dfinie par N.Abraham et M.Torok (1) comme une formation de
l`inconscient dont la particularite est de n`avoir jamais ete consciente, et de resulter du passage de
l`inconscient d`un parent a l`inconscient d`un enIant, par l`incorporation.
Il en resulte l`existence d`un Iantme dont personne ne parle mais qui se transmet de
gnration en gnration.




c- Introjection et incorporation.



L`introjection est un processus de metaphorisation par lequel on largit son Moi, on grandit
psychiquement et on mrit. Les bons objets se retrouvent a l`interieur du Moi et sont relies au reste
de l`appareil psychique pour son developpement.
L`incorporation est la mise a l`interieur du Moi des objets, mais ils y demeurent prisonniers.
Ils ne sont pas utilisables par le reste de l`appareil psychique. On peut imaginer, qu`a la maniere
83
d`un abces, ils y Iorment une saillie, qui est source de souIIrance psychique.

Dans la perspective de N.Abraham et M.Torok (1), les processus communicationnels entre
generations a type d'identiIications par l`introjection peuvent laisser place de Iaon preponderante a
l'incorporation dans les familles addictives.
Ainsi les imagos parentales se retrouvent l'intrieur du Moi sous forme d'lments
enclavs dans des cryptes, figs, enkysts et sans relation possible avec le reste de l'appareil
psychique, et donc ne permettant pas une sparation/individuation de bonne qualit.



d- Familles alexithymiques.



J.McDougall (64) qui s`est intresse trs tt aux addictions, comprend le comportement
addictiI comme une vaine tentative de reconstruction de l`espace et de l`objet transitionnel.
L`objet de l`addiction voudrait tenir lieu de l`objet qui n`a pas pu tre introjecte, et il
demeure transitoire, sans cesse a reproduire. Il ne Iait pas trace dans l`appareil psychique.

Elle Iait part de l`alexithymie qui regne dans ces Iamilles pour rendre compte de
l`emergence de tels phenomenes. L`alexithymie est le Iait de ne pas pouvoir representer
psychiquement ce qu`on eprouve.
Si tel est le cas chez la mre, celle-ci ne pouvant rver ne pourra favoriser la cration de
contenus psychiques chez son enIant. En eIIet, la premiere realite chez un enIant est l`inconscient
de sa mre. Dans une famille o il existe un interdit inconscient de penser les affects, de les
imaginer ou de les representer, l`enIant est livre a des decharges pulsionnelles violentes, non
metabolisables. L`agir devient alors le mode preIerentiel d`expression au detriment de la
mentalisation.
Chez les patients addictes, anorexiques, elle explique qu`il existe un blanc dans la
representation d`une zone ou d`une Ionction du corps, et que ce blanc vient d`un traumatisme dans
la relation prcoce avec la mre.
Une communication dans le registre de l`alexithymie entre la mere et son bebe, laisse celui-
ci dans la rage, la detresse liee a l`impuissance a Iaire Iace a des aIIects non representables.

L`enIant n`ayant pu se construire une representation interne de la mere restera dans une
relation de dpendance vis--vis d`elle. Il trouve son identite a partir du desir de l`autre, en
s`identiIiant a l`image qu`il voit de lui dans le regard de l`autre.

C`est donc la relation qui est addictive avant tout. Le sujet encourt le danger d`tre oblig
sans relche de Iaire jouer a un objet du monde exterieur le rle de l`objet interne manquant, non
introjecte, manque symbolique, mais aussi manque de l`imaginaire.

Nous assistons egalement dans cette conIiguration a des deIicits de l`introjection ne
permettant pas une bonne identification.

M.Corcos (24) soulignait galement dans une perspective intrapsychique la place de
l'alexithymie pour rendre compte de cette phobie du relationnel retrouve dans les dpendances
alimentaires.

84
Et cette alexithymie trouverait son origine dans des traumatismes de la petite enfance, ou
dans des dysfonctionnements prcoces des interrelations mre-enfant. Ceux-ci correspondraient
un dfaut d'investisement par l'objet maternel du soi psychique et somatique de l'enfant.

Nous rejoignons l'ide d'une communication d'un type particulier entre le parent et son
enfant, ne permettant pas l'introjection de bonnes imagos parentales.



e- Le deuil impossible.



Parmi ces fragilits rencontres chez les familles addictives, il faut citer les pathologies du
deuil qui ont des rpercutions dans la transmission transgnrationelle des habilits aux processus
de sparation/individuation.
Les deuils traumatiques la gnration des grands-parents, vcus comme exprience de perte,
dramatisent les expriences de sparation aux gnrations suivantes.

Selon P.Hachet cit par P.Angel (6), la drogue ou la conduite addictive pourrait alors
exprimer ce qui ne peut tre dit. Plus que la perte en soi, c`est son insuIIisante metabolisation
psychique qui semble determinante dans les conduites addictives. L`injection vient remplacer
l`introjection deIaillante

La perte est niee par le processus archaque d`identiIication que represente l`incorporation.
En devenant l`objet, le sujet le conserve totalement et ne court plus le risque d`tre abandonne. Le
Iantasme de devenir l`autre est mis en acte par le cannibalisme, le guerrier qui mange son ennemi
est cens acqurir sa force.
De mme le toxicomane ou l`alcoolique consomment un objet externe qui reprsente un
inducteur Iantasmatique qui permet a ces sujets de sortir d`une vacuite representative.
La pratique de l`incorporation procure donc du plaisir sous des Iormes diverses qui ne
concernent pas seulement la sphere orale. Ainsi, d`autres conduites addictives telles que la
boulimie, les tentatives de suicide a repetition, les automutilations, la potomanie, etc. se
caracterisent par l`avidite, la consommation eIIrenee, et les aspirations impetueuses ; La
particularit de ces comportements rside dans l`existence d`auto-rotismes qui supposent
l`utilisation d`une zone corporelle et d`un objet exterieur.
On peut imaginer dans l`anorexie mentale l`existence d`un auto-rotisme qui rsiderait dans
la matrise de la sensation de faim, et dans la matrise de la consommation d`un objet exterieur
alimentaire.

Si le mecanisme d`incorporation predomine, il ne peut y avoir une elaboration correcte de la
perte. L`incorporation est sans cesse a renouveler pour suppleer a l`introjection deIaillante.








85

f- Une gnalogie de la dpendance.



Ce sont les mcanismes dcrits ci-dessus, tels que les diIIicultes representatives a l`origine
d`une deIaillance de l`elaboration de la perte, qui conduit F.X.Colle (16) a parler de genealogie de
la dpendance. Ceci en clinique se marque par le fait que les difficults d'individuation d'un jeune
renvoient surtout la sparation inacheve de ses parents avec leurs propres parents.

Une ide assez similaire est celle de court-circuit gnrationnel dveloppe par
P.Chaltiel et S.Angel (5) dans les familles de toxicomanes, et qui est rapprocher de celle de
parentification des enfants dcrite notamment propos des maladies psychosomatiques. Selon cette
thorie, le sujet entretient souvent une relation anaclitique avec un de ses parents (au plus prs de
l'tymologie de ce terme, savoir la fois appuy sur lui et son chevet).
On assiste un vritable tlescopage des gnrations, dans lequel le sentiment de la mort
possible du jeune est prfrable toute individuation et amorce de dissociation d'une famille
synchronique.
La dimension temporelle est annule et le cycle de vie qui en dcoule est vit avec tout ce
qu'il comporte savoir l'individuation de l'adolescent, la mort et le deuil des grands-parents que
nous avons voqus plus haut, et la ncessit pour le couple parental de vivre la phase du nid
vide sans l'adolescent.
Ce risque de la mort du jeune fait passer au second plan les ncessits de travail de sparation des
parents avec leurs propres parents, ou le travail de deuil des grands parents, et l'autonomisation de
l'adolescent est rendue impossible par la ncessit d'une protection parentale absolue du fait de sa
maladie.

L`acquisition du sentiment d`identite chez l`adolescent, l`apparition de je au sein d`un
nous , ne peut se Iaire qu`au travers d`une modiIications des relations intraIamiliales.
L`adolescence du jeune correspond a une crise maturative de la Iamille entiere. Cette etape du cycle
de vie familiale peut emmener vers une voie qui ne Iavorise pas l`independance.

A ct de ce point de vue psychogntique qui privilgie la notion de cycle de vie et des
enjeux propres l'adolescence, un autre axe est celui des mythologies familiales qui est plus
directement une notion systmique.

Le mythe Iamilial tel qu`il a ete decrit par Ferreira en 1963 (33), est une croyance partagee
par tous les membres de la famille et transmis de gnration en gnration. La transmission de cette
vrit, aussi bien que son caractre immuable, fait appel au mme type de communication entre les
gnrations que ceux dcrits ci-dessus.
Le mythe devient un phenomene d`ordre pathologique s`il se propose comme resistance au
changement et ainsi deIenseur de l`homeostasie Iamiliale.

L.Onnis (76) considre que les mythes d`incorporation , rappelant le mcanisme dj
voqu, sont trs prsents dans les familles psychosomatiques, et ont pour fonction de militer pour
une unit tout prix , qui lutte contre un fantasme de rupture et de menace de dsagrgation
familiale.

Certains mythes au contraire, si comme le considre C.Levy-Strauss, derrire une trame
apparemment lmentaire, dissimulent un ordre logique cohrent qui dfinit les interdits et
86
autorisations, fondement de toute pense rationnelle, reprsentent un passage mental essentiel qui
introduit les caractristiques humaines en comparaison au monde animal.



g- Le mythe d`expiation et de pardon.



Nous avons vu qu`historiquement, le terme d`addiction renvoyait a l`idee d`une dette dont le
sujet ne pouvait s`acquitter.
Dans les Iamilles d`heronomanes qu`elle rencontre, J.Aussenberg citee par P .Angel (6)
dfinit la dette comme la nature du lien qui unit les diffrentes personnes. Mais cette dette est
insolvable parce qu`elle est Iloue. Personne ne sait ce qu`il doit a l`autre. Les protagonistes sont
donc condamns une rparation ternelle.

Les mythes de pardon, d'expiation, donnant une valeur sacrificielle la conduite addictive,
sont trs prsents dans ces familles. La notion de sacrifice dj dveloppe par M Selvini- Palazzoli,
a t reprise dans les crits de R Girard cit par J-L.venisse (102). D'ailleurs elle peut s'articuler
avec la notion prcdemment voque de la menace de la mort de l'adolescent qui se fait le garant
du maintien de la cohsion familiale.
De mme, en plus de sa culpabilite, le sujet addicte endosse celle de toute la Iamille. Qu`il
renonce son rle et le statu quo se rompt.




h- Le mythe de l`harmonie Iamiliale.



Dans le mme ordre d'ide, le mythe de l'harmonie familiale est trs prgnant dans ces
Iamilles. Dans l`anorexie mentale notamment, une bonne entente regnait a la maison avant que la
maladie ne soit dvoile.
Generalement d`apres les parents, tout rentrerait dans l`ordre si le symptme disparaissait.

Ce mythe de l`harmonie Iamiliale etait decrit par M.Selvini-Palazzoli propos des familles
d`anorexiques (89), ainsi que par L.Onnis (76) a propos des maladie psychosomatiques.



i- Le fantasme d'endogamie.



Cette harmonie familiale s'accompagne selon D. Vallee (98), d'un mythe du couple parental
idal, espace de relations aconflictuelles et asexues, qui s'appuieraient sur un fantasme
d'endogamie selon lequel le lien conjugal serait de mme nature que les liens du sang, c'est--dire
indfectible.
Ce mythe nie bien entendu l'exogamie, le jeune adolescent se retrouve devant une situation
87
impossible quand arrive l'ge de la procration.
La question des liens entre les personnes est posee dans ce type de Iamilles, par l`adolescent.
Si le couple parental est de transaction endogamique, comme le remarque P.Chaltiel, cit par J-
L.Venisse (102), comment l`adolescent peut-il concevoir un systme ouvert sur le monde, o les
relations entre les tres sont conditionnelles, provisoires, dfectibles ?

Les liens au sein de ces familles sont supposs indfectibles. Cela implique des relations en
tout ou rien. Chacun est devoue au bonheur de l`autre, sans rien vouloir pour soi. Cet altruisme, qui
implique culpabilite et dette insolvable, rend impossible l`expression des besoins personnels.
De plus, souligne P.Angel (6), un sentiment de grande solitude accompagne les individus
qui partagent cet altruisme dans la Iamille puisqu`ils ne peuvent jamais s`autoriser a demander en
leur nom propre.
Cette notion de solitude ressentie sera dveloppe dans la partie consacre notre tude des
Ionctionnements Iamiliaux dans l`anorexie mentale.



j- Des transactions incestuelles.



Selon JL Venisse (102), ces constatations amnent mesurer la dimension transgressive, au
moins inconsciente, de tels fonctionnements perceptibles le plus souvent un niveau
transgnrationnel, au niveau du registre des lois et de la justice mais aussi des normes morales, en
particulier type de transactions incestuelles.
Ces transactions incestuelles ne sont pas aises reprer en clinique parce que justement leur
fonction est de garantir l'occultation porte sur certains faits. L'atmosphre de confusion et de
ddiffrenciation qui affecte les individus et les gnrations aussi bien que l'articulation entre
intime, public, et priv.


Pour J-L. Venisse, la connaissance que nous avons des configurations familiales qui
permettent l'mergence d'une problmatique de dpendance chez un de ses adolescents, familles
souvent qualifies de dysfonctionnelles non rigides par opposition aux familles de psychotiques,
familles marques par la symbiose interindividuelle et la ddiffrenciation des gnrations et des
sexes, par des frontires floues entre les diffrents sous-systmes, impose dans le cadre de soins qui
est propos, quel que soit son rfrentiel thorique prdominant, d'amnager un espace spcifique
pour la famille.
Cet espace n'est pas systmatiquement celui d'une thrapie familiale stricto sensu, mais peut tre
reprsent par un accueil en consultations familiales pour un travail de guidance.
De mme la pluralit des intervenants que permet une approche thrapeutique systmique, ou du
moins intgrative, permet une redistribution des mouvements transfrentiels du patient, protgeant
le patient addictif d'un transfert massif et unilatral qui peut tre source chez lui de rupture prcoce
tant il viendrait solliciter une avidit et une apptence objectale insupportables.

Beaucoup d'lments cits dans ce chapitre sur les caractristiques des familles addictives
rejoignent les points communs dj relevs entre S Minuchin et M Selvini Palazzoli, au travers
notamment des notions de loyaut au groupe, de la dimension sacrificielle du trouble et des faibles
possibilits d'autonomisation en vertu du caractre centripte de ces familles.
La rigidit n'est pas retrouve et est plus attribue aux familles de psychotiques.
88

V/ Mise en perspective des diIIerents types d`approches de la maladie.




1. Une approche thorique psychanalytique des fonctions familiales.



Cette partie est une expansion de l'essai de comprhension des mcanismes psychiques qui
sous-tendent le dveloppement du trouble anorexie mentale. L'volution de la pense
psychanalytique concernant cette maladie nous a amen tablir des liens troits entre les
mcanismes psychopathologiques l'oeuvre chez les patients, et les interactions qu'ils entretiennent
avec leur environnement le plus proche.
Une thorisation sur les fonctions familiales et communautaires permettra d'apporter un clairage
diffrent et d'introduire la quatrime partie consacre aux approches systmiques de la maladie.

Cette partie fera rfrence essentiellement D.Meltzer dans Un modle psychanalytique de
l'enfant-dans-sa-famille-dans-la-communaut. (66).

Meltzer annonce comme pralable le fait que la douleur psychique est au centre de toute
conception psychanalytique. Elle peut tre divise en trois catgories : dpressive, perscutrice, et
confusionnelle.
La premire peut tre considre comme une menace contre ses objets d'amour, la seconde
se rfre aux douleurs comportant une menace pour le sujet, la troisime reprsente une menace
contre ses propres facults de penser et de fonctionner;

La fonction essentielle de l'appareil psychique est de se dfendre contre cette douleur, et
d'aider ainsi le sujet se dvelopper et grandir.

Meltzer largit ce concept d'un appareil psychique individuel, un modle communautaire
dans lequel le groupe familial aurait pour fonction la contenance et la rpartition de la douleur
psychique lie la croissance et au dveloppement des membres de la famille au sein de la
communaut.
Un des principes de la conception psychanalytique de ces questions est qu'il n'y a pas de
dveloppement sans douleur et que, inversement, toute rgression chez le sujet implique une
nouvelle mobilisation de la douleur psychique rattache la structuration de sa personnalit lors des
phases antrieures de son dveloppement.

Les fonctions familiales dans cette perspective de contenance de la douleur psychique sont
appeles ainsi par Meltzer : crer l'amour, distiller la haine, favoriser l'espoir, semer le dsespoir,
contenir la douleur dpressive, exsuder l'angoisse de perscution, engendrer la confusion, penser.
Chacune de ces fonctions peut tre mise en oeuvre par des actes ou en paroles, ouvertement ou
secretement, par la verite ou le mensonge, c`est--dire par des actes ou par des discours dont la
signification est connue pour tre fausse.

A tout moment, ces fonctions se voient dlgues l'un ou l'autre des membres de la famille.
Lorsque quelqu'un s'attache un autre pour qu'il assure une des fonctions sa place, il s'agit alors
de dpendance fonctionnelle. Une fonction peut tre accepte par le sujet ou impose par d'autres
89
membres. Certaines fonctions peuvent tomber en dsutude car personne ne les assure; il en rsulte
un point d'appel pour tout phnomne chaotique qui comporte implicitement des angoisses
catastrophiques.

Meltzer dcrit au niveau de toute communaut comme au sein de la famille, une capacit
d'organisation d'une grande ampleur, pour assumer les fonctions que nous avons dcrites.
En rfrence Bion, il dcrit cette capacit selon deux grandes catgories : le groupe de
travail et les prsupposs de base.
Pour mettre en place le groupe de travail dans une communaut, il faut du temps, de la
rflexion, des changes dans un climat d'troite collaboration. Le travail qui y est effectu est pens
et conscient.
Dans cette mme communaut, la rfrence aux prsupposs de base est un mode de
fonctionnement qui peut surgir chaque instant ds lors que deux de ses membres se retrouvent. Le
mode de fonctionnement qui s'opre est celui de la participation collective et inconsciente au mythe
de la communaut qui est son prsuppos de base.
Le Ionctionnement au niveau des presupposes de base est celui d`une resistance a la pensee.
Il s`agit d`un Ionctionnement sans angoisse, mais sans capacite de penser ou de travail.

A la manire d'un appareil psychique individuel, Meltzer dcrit au niveau familial
l'existence de processus de pense consciente, et des mouvements inconscients qui s'oprent pour
rsoudre des problmes.

Le groupe des prsupposs de base est un mode de fonctionnement qu'il dcrit comme plus
archaque que le groupe de travail.

A tout moment une famille pourra quitter le niveau individuel d'organisation avec ses
relations multilatrales pour se situer un niveau domin par un mythe historique -unanimement
adopt mais en gnral inconscient- propos de ses origines. Ce niveau se caractrise par une
capacit s'organiser momentanment sur la base d'un tat psychique homogne et partag,
engendr par une identification projective mutuelle.




a- L'organisation au niveau des prsupposs de base.



Il existe trois groupes de prsupposs de base qui, pris ensemble, ont un rapport squentiel
naturel que nous allons dtailler.

Cette squence pourrait s'noncer dans un mythe narratif tel que celui-ci : au
commencement, tous les besoins du groupe taient satisfaits grce la sagesse de ses chefs (les
parents), de sorte que les attaques envieuses et l'inimit naturelle du groupe voisin (la tribu) taient
contenues. Il s'agit du groupe des prsupposs de base appel dpendance ou culpabilit. La
dependance est celle qui s`exerce vis--vis du sauveur, et non pas d`un objet.

Au fur et mesure que les chefs historiques vieillissaient et se mettaient en retrait, les
dsaccords parmi les plus jeunes, et qui aspiraient prendre leurs places, donnrent lieu des
incompatibilits politiques; Pour certains il fallait lutter, et pour d'autres s'enfuir. Il s'agit du groupe
90
des prsupposs de base appel attaque/fuite ou paranoa un degr plus fort.
A la mort des chefs historiques, le groupe se scinda en deux, une partie demeurant sur place
afin de combattre, et une partie cherchant la fuite pour trouver des voisins plus paisibles. Pendant
que le premier groupe tait progressivement dcim ou s'assimilait, le second attendait la naissance
d'un nouveau chef, ce qui finit par se produire. Il s'agit du groupe des prsupposs de base appel
couplage ou conjonction ;

Ce nouveau chef, par sa sagesse, satisfit aux nouveaux besoins du groupe, aprs avoir par
son esprit combatif, tabli puis stabilis des relations de bon voisinage avec ce nouvel entourage. Le
fonctionnement au niveau des prsupposs de base redevient celui de dpendance ou culpabilit.

Cette squence de fonctionnements semble s'ordonner de manire cyclique.




b- Eclairages que ce modle apporte la problmatique familiale dans l'anorexie mentale.




Un des traits caractristiques rencontrs en clinique dans les familles touches par l'anorexie
mentale, est la mythologie familiale. Les auteurs prcdemment cits retrouvent dans ces familles le
partage de valeurs et de croyances chez chacun de ses membres, qui dit quelque chose de ses
origines.
Mara Selvini Palazzoli (89) voquait le sacrifice de soi, le mythe de l'harmonie familiale au
dtriment de l'panouissement de l'individu.
L. Onnis (76) voque un mythe familial marqu par l'harmonie du groupe, corrle un
fantasme de rupture et de chaos qui pourrait survenir ds lors qu'il existe un conflit.
Jean-Luc Venisse (102), en rfrence Valle (98), dcrit dans les familles addictives le
mythe d'un couple parental idal, espace de relations aconflictuelles et asexues.

Ces mythologies familiales trs fortes qui sont l'oeuvre dans ces familles, nous font penser
un type de fonctionnement au niveau des prsupposs de base, compte tenu de la trs forte
rfrence leur origine dans le mythe.

Le terme de dependance pour qualiIier un des groupes de presupposes de base n`est pas sans
rappeler la problematique de la dependance dans l`anorexie developpee par Jeammet (50), mais
peut porter confusion.
Nous avons precise qu`il ne s`agit pas de la dpendance un objet mais de la dpendance
un sauveur.
Le modele pousse a l`extrme Iait apparatre un cheI tout puissant incarne par le pere, la
mre, un couple parental, ou tout autre membre de la communaut. Celui-ci Iait natre a l`egard du
reste du groupe un sentiment de culpabilit vis--vis de lui-mme, capable de tuer tous les hommes
et de Ieconder toutes les Iemmes comme dans la horde primitive. Le tabou de l`inceste est tombe.

La problmatique des liens de filiation est souleve dans cette reprsentation du groupe
fonctionnant au niveau des prsupposs de base culpabilit .
Nous pouvons Iaire le parallele avec la question de l`endogamie dans les Iamilles addictives,
dveloppe par Jean-Luc Venisse. (101).
91
Le Iantasme d`auto engendrement est prsent dans ces familles, avec une ddiffrenciation
des rles de parents et d`enIants, le couple parental se presentant comme un espace de relations
asexuees. L`exogamie y est niee, laissant la place a la dimension transgressive incestuelle voire
incestueuse des relations entre les membres de la famille.

Nous pouvons Iaire l`hypothese que les Iamilles touchees par l`anorexie connaissent, un
moment de leur cycle de vie, un fonctionnement archaque au niveau des prsupposs de base
culpabilit .

D'ailleurs, la notion de la culpabilit au sein de ces famille tait souleve par L. Onnis (76),
dans sa description du mythe de l'harmonie familiale. Le conflit y tant corrl la rupture, la force
des liens qui unit chaque personne sa famille est proportionelle au sentiment de culpabilit qui
nat de chaque possibilit de transgression.

Dans les familles se trouvant dans un tel type de fonctionnement, la fonction de direction
tombe tout naturellement entre les mains du membre le plus silencieusement grandiose selon
Meltzer. Son rle est alors de representer les Ionctions de penser, planiIier, et d`assumer toute
responsabilit.
Nous pouvons mettre en rapport ce mode de fonctionnement avec les prsentations
symptomatiques des familles anorexiques dcrites par Mara Selvini Palazzoli.
En effet, elle soulignait dans ces familles des difficults de communication (87) se
traduisant par un leadership impossible et le Iait qu`il ne se declarait pas.
La fonction de chef, parentale, ne se declarerait pas, mais s`imposerait implicitement, en se
reIerant a des realites contingentes exterieures, le Bien, le mal, la Sante.


Selon Meltzer, l`attitude que le cheI du groupe Iait natre a l`egard de la communaute
exterieure est Iaite d`une attente de bienveillance, de generosite, de paix, de bonte. Le mal n`est pas
pour autant ni, mais il est mis distance.
Cette Ionction de cheI selon Meltzer se rapproche plus d`une attitude de protection du reste
du groupe, que d`une attitude d`autorite.
Cette Iaon de prendre une posture de cheI dans ces Iamilles rappelle l`hyperprotection
dcrite par Minuchin (69), Selvini Palazzoli (89), Bateson (8).

Toujours selon Meltzer, le marginal dans ces familles, voire le bouc missaire, serait un
membre important du groupe, sa force de cohsion.
Nous retrouvons cette fonction dans ce que Minuchin (69) a dcrit de l`enIant
symptme dans les familles psychosomatiques, qui avait pour rle de garantir une homostasie
familiale.
De mme, la trs forte cohsion tait une caractristique clinique repre dans les familles
touchees par l`anorexie, par la plupart des auteurs. (Enchevtrement selon Minuchin (69), cohesion
et trs forte loyaut au groupe familial selon Selvini Palazzoli (89)).

Une des fonctions de cet appareil psychique familial tant de lutter contre la confusion,
favoriser la pense, nous pouvons faire le rapprochement avec la communication de type
alexithymique dcrite dans les familles d'anorexiques par J.McDougall (64), pour rendre compte
des difficults que rencontre cette entit psychique dans les familles de ces patients.

Cette tude rapprochant les descriptions cliniques faites par les systmiciens des familles o
l`on rencontre une jeune Iille anorexique, du modele psychanalytique de Meltzer pour dcrire les
92
fonctionnements familiaux, laisse penser que ces familles prsenteraient un moment donn de
leur parcours un fonctionnement au niveau des prsupposs de base culpabilit , qui serait un
Ionctionnement plus archaque qu`un autre type d`organisation.



c- Possibilits volutives du fonctionnement familial.



Selon Meltzer (66), l`organisation au niveau des presupposes de base (PB) se deroule dans
les familles selon une squence o les trois types de groupes PB se succdent dans cet ordre :
dpendance ou culpabilit, attaque/fuite, couplage ou conjonction.

Nous avons dcrit le groupe PB culpabilit dans lequel pourraient s`inscrire les Iamilles
aux prises avec le developpement d`une anorexie.

Le modle de Meltzer inclue une volutivit obligatoire de ce fonctionnement.

Le glissement peut se faire vers un autre groupe de PB attaque/fuite, marqu par le recours
l`agir predominant, la violence de son cheI. L`attitude a l`egard de la communaute environnante est
celle de faire valoir ses droits et de rendre justice.
Le glissement peut galement se faire vers une organisation familiale au niveau des groupes
de travail. Dans ces organisations, les fonctions ducatives familiales vont dans un sens progrdient
vers le dveloppement individuel.

De mme le glissement d`une organisation Iamiliale a un niveau du groupe de travail peut
glisser vers un fonctionnement de type prsuppos de base si deux types de facteurs interviennent
simultanment : si un probleme d`organisation s`avere tre sans issue, et si un de ses membres qui
endossera la Ionction de cheI, est pourvu d`une inIluence charismatique.



Ainsi, cette notion d'une volutivit obligatoire, ressitue les dysfonctionnements ou
particularits observes dans ces familles dans un cycle de vie familiale.
L'appareil psychique familial ainsi dcrit, prenant le pas sur les appareils psychiques
individuels lorsque la famille adopte un fonctionnement au niveau des prsupposs de base, semble
avoir les mmes capacits de dveloppement, croissance, mais aussi rgression des points de
fixation qu'un appareil psychique individuel.

Son dveloppement lui permettra ou non de remplir ses fonctions essentielles qui sont lutter
contre les angoisses de perscution, les angoisses dpressives et la confusion.








93

2. Eclairage psychopathologique des diffrents constats cliniques.



a- Rflexion autour de la surreprsentation des filles dans la maladie elle-mme.



Dans leur thse sur le poids de la culture dans l'anorexie mentale et la boulimie,
A.Guillemeot et M.Laxenaire (42) tentent de rpondre la question.
Les crits sociologiques essentiellement fministes sur le sujet, clairent une partie de la
question de leur point de vue, mais ne peuvent pas rendre compte du problme dans son ensemble,
car ecartent ce qui se passe pour les hommes atteints d`anorexie, et ce qui s`est passe pour d`autres
patients anorexiques a d`autres epoques ou dans d`autres societes.

Les thories gntiques, mme si elles dmontrent une participation indubitable
oligogenique ou polygenique dans le developpement du trouble anorexie mentale, n`eclairent en
rien la prdominance sexuelle fminine de cette maladie.

Une reIlexion psychanalytique permet d`apporter un eclairage sur la question. En eIIet, la
ncessaire inscription corporelle de cette maladie, l`impossibilite de son expression psychique pour
les personnes qui en sont atteintes, conIere a l`anorexie mentale une position carreIour.
Cette conduite agie, et de nette prvalence fminine interroge les rapports et les frontires
entre le corps et la psychee, l`enIant et l`adulte, mais aussi les Iondements mmes de la Ieminite.

Selon S.Vibert (103), mme s`il est admis que l`anorexie mentale ne releve pas d`une
organisation psychopathologique prcise, la symptomatologie observe invite toutefois reprer
des modalits de fonctionnement psychique spcifiques et communes ces troubles.
Le combat drastique men contre la faim, dit-elle en rfrence P.Jeammet, apparat
substitutiI d`une lutte contre la reviviscence, a l`adolescence, d`une problematique de dependance
narcissique du Moi a l`objet, qui semble determiner l`achoppement des processus d`elaboration de
la perte.

Une reIlexion autour du concept d`identiIication permet d`aborder la problematique
fminine de cette pathologie. (103).
En eIIet, c`est par les identiIications que l`enIant parvient a sortir du conIlit oedipien,
contraint par l`angoisse de castration et l`interdit de l`inceste. En transIormant la libido d`objet en
libido narcissique, l`identiIication entrane donc l`abandon de l`investissement d`objet, mais aussi
l`abandon du but sexuel inherent a un tel investissement.
L`identiIication est par consequent un processus de desexualisation, et par la de sublimation
et devient une voie de rsolution de la perte.
Toute aptitude au changement particulierement a l`adolescence, parat ainsi intimement
corrl aux modalits de traitement de la perte et tient aux capacits que le Moi a de la rsoudre en
instaurant des identifications qui contribuent renforcer son caractre et en dplaant ses
investissements sur de nouveaux objets

Le modele de la melancolie permet d`avancer dans la reIlexion. Selon Freud dans le texte de
1915 Deuil et Mlancolie la melancolie est un processus d`identiIication, comme un mode de
transIormation d`un investissement d`objet peu resistant qui fait retour dans le Moi et manifeste
94
sa nature originellement narcissique.
Dans la mlancolie, la dception de la part de la personne aime entrane une identification
rgressive et mortiIere du moi avec l`objet perdu.

Ainsi le travail de renoncement aux objets d`amour et d`elaboration de la perte dans
l`anorexie mentale semble suivre la trajectoire melancolique telle qu`elle est deIinie par Freud, si
l`on s`en tient aux impasses identiIicatoires revelant l`engagement du Moi dans un processus
d`auto-mortification comme en tmoignent les attaques contre le corps propre qui traduisent
l`impossibilite d`elaborer une culpabilite aux accents mortiIeres.

S.Vibert (103) poursuit la rflexion en introduisant la notion de passivit dans le fminin. A
la diIIerence du garon qui se voit contraint de reIouler l`udipe sous la menace de la castration, la
petite Iille n`a pas a accomplir cette tche. Elle en a d`autres a accomplir qui sont le dplacement
des zones erogenes a l`adolescence, et le changement d`objet d`amour, de la mere au pere.
Ces changements mettent a l`ouvre les processus d`elaboration de la perte, qui s`ils sont
deIaillants, compromettent l`acces a la Ieminite.
L`angoisse Ieminine se rapprocherait d`une angoisse de perte d`amour de la part de l`objet
qui rendrait plus susceptible a l`entree dans des processus d`identiIications de type melancolique.

Ainsi, si l`angoisse de castration (masculine) et l`angoisse de perte d`amour de la part de
l`objet (Ieminine) sont toutes deux le prolongement de l`experience traumatique de la passivite chez
le nourrisson, l`angoisse Ieminine serait dans une intimite plus grande avec cette experience de
dtresse originaire.

Selon S.Vibert, le reIus de la Ieminite a l`adolescence serait lie a l`impossible acces a la
position passive.
Chez la Iille, il y aurait un angoisse de perdre l`amour de la part du Surmoi. Ces assertions
amnent envisager les conduites sacrificielles et masochistes, observees dans l`anorexie mentale,
comme pouvant resulter d`une dependance dangereuse du Moi a un Surmoi Ieminin persecuteur,
coup de ses composantes libidinales et protectrices.

En Iin de compte, la predominance Ieminine dans l`anorexie mentale s`expliquerait par le
Iait que la Ieminite se Iait l`heritiere de la Iragilite narcissique au sein de ces organisations. L`acces
a la position passive s`avere compromise pour ces jeunes Iemmes et se traduit par des
identifications fminines barres compte tenu de la prvalence narcissique des identifications et de
la tonalit dpressive des conflits de dpendance.

S.Vibert complte sa thse en exposant les rsultats de tests projectifs (Rorschach et TAT)
realises aupres de jeunes Iilles anorexiques a l`Iinstitut Mutualiste Montsouris Paris, et qui
retrouvent chez ces patientes la persistance d`une problematique de dependance narcissique correlee
aux impasses identiIicatoires Ieminines du Iait d`un traitement pathologique de la perte d`objet,
dont les identifications pathologiques sont l`aboutissement.

Elle met ainsi sur le compte d`un achoppement des processus d`elaboration de la perte a
l`ouvre dans l`anorexie mentale, la predominance Ieminine de cette pathologie.





95

b- Le rle de la fratrie, les relations entre soeurs.



Les auteurs s`accordent pour dire que l`etude de la Iratrie des patients anorexiques a ete
largement dlaisse, au profit de celle des parents du patient anorexique. (99), (19).

Cependant, quelques tudes se sont intresses la rivalite Iraternelle. L`impression clinique
etait celle d`une relation Iraternelle Iaite de jalousie, de rivalite intense, de sentiments ambivalents,
entre le patient anorexique et son Irere ou sa sour d`ge le plus proche. Ceci etait d`autant plus vrai
s`il s`agissait de deux sours proches en ge.
On pourrait penser que l`identiIication Ieminine a la mere peut s`averer plus compliquee
chez une jeune Iille qui aurait une sour proche en ge, et dont elle devrait egalement se demarquer.
De mme, une mre qui aurait deux Iilles d`ges rapproches, pourrait rencontrer plus de
difficults investir les deux enfants de faon diffrencie.

Cependant, aucun etude selon W.Vandereycken (99) n`a pu objectiver une relation entre
cette rivalit fraternelle et le pronostic de la maladie, ni de diIIerence signiIicative entre l`existence
d`une rivalite Iraternelle chez des adolescents anorexiques ou chez des adolescents contrle.

Un constat clinique nonc par Bruch (13) et retrouv dans diffrentes tudes par la suite,
dont celle de Gueguen (41), indique la surreprsentation des filles dans les fratries de patient(e)s
anorexiques.

Ce dernier auteur (41) met des hypothses psychopathologiques en rapport avec ces
resultats, et qui permettent d`eclairer la notion de rivalite entre sours que nous venons d`evoquer :

La relation fraternelle voque autant l'alliance indefectible (la fraternit) que la rivalit et la
haine (les frres ennemis). C'est une relation psychique entre deux ou plusieurs sujets qui se
prennent l'un pour l'autre dans une projection clive d'eux-mmes (je suis/je ne suis pas/comme lui).
Cette relation est structurante quand elle se rfre un tiers, elle peut tre destructrice et
pathologique quand le tiers est absent, favorisant la confusion et l'indiffrenciation.
L'enfant dans sa fratrie est confront un double traumatisme : objectal et narcissique. Il est
oblig de partager sa mre et doit se confronter un rival.

La rivalit fraternelle selon J.F. Rabain (81), est le plus souvent dfinie par cette relation de
jalousie qui est ce sentiment prouv lorsque l'on peroit un autre qui peut jouir d'un avantage qui
vous est refus et qui apparat lorsque deux individus entrent en concurrence pour un objet unique.

Dans ce jeu de miroirs, de rciprocit et de mirages narcissiques, les frres et les soeurs
peuvent nouer des alliances qui sont autant sources d'appui que de rivalits. Ces relations peuvent
tre tayantes tout comme elles peuvent entraner des confusions insoutenables, tant dans la relation
aux frres et soeurs que dans la relation aux parents.

Il n`est donc pas rare que le Irere ou la soeur joue un rle de complement narcissique, qui
contribue au fantasme d'une autosuffisance deux et d'un narcissisme accompli. Les jumeaux en
sont l'exemple le plus manifeste.

La pathologie anorexique est une pathologie du fminin un croire les donnes
96
pidmiologiques (10 filles pour 1 garon).
Cette pathologie qui surgit l'adolescence est d'abord une attaque contre la sexualit et, pour
les jeunes filles, contre la fminit, l'amnorrhe en tant le paradigme.
Centre sur l'identit sexue, y compris chez le garon qui se rfugie dans un corps infantile,
asexu, elle a voir avec les lien prcoce avec la mre, avec un attachement proedipien, compliqu
chez la petite fille par le fait qu'elle devra ultrieurement changer d'objet d'amour.(104)

La surreprsentation des filles dans la famille augmente le caractre flou et incertain des
limites entre les individus dcrit prcedemment par JL. Venisse (102), ainsi que le manque de
distance et l'enchevtrement dcrit par Minuchin (69) qui contribue la confusion des rles.
La tche de sparation/individuation semble tre rendue plus complexe par cette donne
pidmiologique.
Ces familles sont galement marques par la relative absence du pre sur le plan
symbolique, son rle de tiers sparateur est lui aussi rendu encore plus compliqu par cette
prpondrance fminine.

An sein des fratries, la prsence d'une ou de plusieurs soeurs peut accentuer une
identification en faux-self, l'enfant comme-soi ayant valeur de refuge. Celui-ci a alors une fonction
de holding bien plus que de rival alors mme que la relation la mre s'organise dj sur un mode
narcissique.
Tout comme le rle de complment narcissique jou par un membre plus g de la fratrie
soulign par Jeammet (50), celui du frre ou de la soeur du mme sexe, voire du jumeau ou de la
jumelle, favorise une relation en miroir, elle-mme aggrave par une relation peu triangule aux
parents.

La complmentarit, ou plutt le sentiment de compltude assez massif prouv auprs
d'une soeur ou d'une jumelle, pendant la priode de latence, masque les carences affectives ou
identificatoires de ces patientes.
On est d`ailleurs Irappes en clinique par l'histoire sans histoire de ces patientes, petites filles
modles pour forcer la caricature.
Il faut attendre l'mergence pubertaire pour dcouvrir qu'elles sont en difficult, incapables
de s'affirmer et de trouver leur place, tant l'intrieur qu' l'extrieur des familles.

L'histoire de ces patientes est marque par le vcu d'une relation spculaire vitant toute
conflictualit et permettant de ne pas se confronter soi.
Pendant la latence, les difficults de l'enfant sont masques parce qu'elle donne entire
satisfaction l'idal narcissique des parents, plus particulirement de la mre.

La prdominance des soeurs dans la fratrie permet la petite fille d'viter une confrontation
directe la mre et au pre, en facilitant une relation refuge dans l'enfant identique soi (ou vcu
comme tel).

L'anorexie mentale, qui est une question autour du fminine et de la relation la mre,
trouve travers les soeurs un miroir rassurant, soutenant, qui s'effondre quand l'autre enfant ne veut
plus ou ne peut plus jouer ce rle.

C'est ainsi qu' la pubert survient un nouveau bouleversement, avec ce sentiment de
compltude qui vole en clat.
Celui-ci peut tre favoris par la diffrenciation du frre ou de la soeur vcu comme-soi,
mais en lui-mme le processus de sortir de la latence entrane une rorganisation de cette relation
97
duelle ddiffrencie.
Une rorganisation familiale la faveur du dpart d'un an entrane le mme type de
phnomnes.
L'quilibre se rompt en raison de la perte du double et ces adolescentes sont ramenes une
priode o l'indiffrenciation moi-autrui (ou moi-soeur) n'tait pas dpasse.

Avec l'effondrement du mirage narcissique, elles semblent ne pouvoir se reconstruire que
dans une mgalomanie ou une prtendue matrise de soi qui est la mesure de cette dpendance
l'autre vcue de faon souterraine et asymptomatique pendant toutes les annes de latence.

La fratrie ne saurait elle-seule tout expliquer mais elle est un contexte prendre en compte.

Le constat selon lequel les filles sont surreprsentes au sein de ces fratries montre que la
relations des soeurs entre-elles est au coeur de la problmatique, de mme que la relation la mre
et au pre est particulire.

Ces relations des soeurs entre-elles sont fragilises du fait du plus grand nombre de filles a
sein de la fratrie du fait d'un double mouvement :

du ct des parents, plus particulirement du cot de la mre, par une difficult investir de
faon diffrentie chacune de ses filles, avec parfois la notion d'une dception lie au sexe de la
petite fille, favorisant un investissement ambivalent de sa fminit;

du ct de l'enfant, par une plus grande difficult trouver sa place et investir son identit
sexue qui s'exacerbe travers une relation d'envie vis--vis des autres enfants de la fratrie.



Cette diIIiculte d`identiIication, qui peut apparatre chez des jeunes Iilles ayant une sour d`ge
rapproch, pourrait rendre compte en partie de la plus grande frquence des troubles des conduites
alimentaires parmi les fratries de patients anorexiques. Un autre facteur mettre en cause serait la
vulnrabilit gntique.
C`est dans une perspective integrative multiIactorielle que nous pouvons comprendre ce
phnomne.



c- Le rle de la mre.



Comment rendre compte schmatiquement du rle de la mre aprs ces diffrents aperus
thoriques ?

Nous avons vu que les meres sont decrites d`une Iaon qui peut paratre contradictoire :

- d`un cte on insiste sur leur caractere de personnage Iort, rigide, dominant, voire tyrannique,
peu chaleureux, etc.Voire M.Selvini-Palazzoli (89)
- d`un autre cte on releve chez elles l`importance de maniIestations depressives. (79). Cet
etat depressiI peut tre repere dans les premieres annees de la vie de l`enIant, empchant la
98
mere d`tre en empathie avec lui et de lui Iournir un etayage aIIectiI. On le retrouve parIois
dans les mois ou l`annee ayant precede le declenchement des troubles.

Cette contradiction n`est qu`apparente si l`on considere que la rigidite des positions de
caractre reflte une dpression sous-jacente.
Quand a la position dominante, elle peut tre le Iait d`une mere deprimee qui se peroit
comme faible, dborde et dvalorise.

Dans cette perspective, selon M.Corcos (21), il est ncessaire au-del du comportement
maniIeste, de considerer la place qu`occupe chacun dans le Iantasme des autres.
La future anorexique occupe dans les fantasmes de sa mre un place particulire :
l`investissement maternel est de nature essentiellement narcissique et valorise des performances de
l`enIant reconnues socialement au detriment de tout ce qui est plus personnel, et aIIectiI.
H.Bruch (13) avait decrit la dependance d`un enIant a l`egard d`une mere qui lui Iait prendre
ses besoins elle pour les siens propres.
J.McDougall (64) avait dcrit quand elle la pauvret de la fantasmatisation dans la relation
de la mere a son bebe, gnant de la mme maniere les capacites d`identiIication de celui-ci.

A ce titre, les antcdents maternels de dpression et de troubles des conduites alimentaires,
mme infracliniques, sont rechercher.
L`organisation Iantasmatique de la mere et la place qu`y occupe sa Iille ne peuvent se
comprendre que par rapport la relation ses propres parents. Celles-ci peuvent se rsumer
shmatiquement par une relation idalise mais profondment ambivalente leur mre, une vive
dception oedipienne par rapport leur pre.
Cette ambivalence se reflte dans la relation de la mre sa fille sous une forme galement
masquee par l`idealisation.

Encore un fois, si des particularits sont notes dans la relation de la mre sa fille
anorexique, celles-ci ne peuvent se comprendre que dans les liens transgnrationnels, ce qui est un
argument pour associer thrapie individuelle analytique du patient et thrapie familiale systmique,
voire de proposer dans certains cas le suivi personnel des mres de patients.




d- Le rle du pre.



Les pres, avec les fratries, reprsentent un sous-groupe familial qui est galement dlaiss
des tudes cliniques.

Cependant, ils ont t dcrits par M.Selvini-Palazzoli (89) comme effacs, soumis,
incapables de Iaire preuve d`autorite et souvent exclus de Iait de la vie Iamiliale.

Les antecedents personnels de dependance a l`alcool, de depression, ont t retrouvs par
diffrentes tudes. (55), (94), (100).

Selon M.Corcos (21), ces diIIicultes se traduisent par des attitudes qui vont, d`un repli
sensitif chez les uns, une relation plus ouverte et nuance chez les autres, mais avec une position
99
contre-oedipienne massive et des relations de seduction avec leur Iille, en passant chez d`autres, par
un rle essentiellement maternant.

Selon l`etude clinique de M.Corcos (21), la relation que le pere noue avec sa Iille est
apparue corrle avec la forme d`organisation psychopathologique de la patiente : aux pres avec
une position contre-oedipienne trs active correspondent toujours les formes avec des modalits
hystriques de fonctionnement, mais aussi les formes avec boulimies et vomissements.
Plus le pere Ionctionne sur le versant narcissique du repli et de la persecution, plus l`anorexie
constitue le seul amnagement dfensif et plus les traits schizodes et dpressifs sont prsents.

Quoiqu`il en soit M.Selvini-Palazzoli (89) avait dcrit un processus anorexique dans le
famille, dans lequel les interactions entre patient, pre et mre avaient un rle dans le
dveloppement de la maladie, ainsi que les conflits intrapsychiques aux prises avec lesquels chacun
se trouvait.



e- Le couple parental.



S.Minuchin (68) avait mis comme hypothse systmique que le patient anorexique se
trouvait implique d`une certaine maniere dans le conIlit du couple parental.

Une tude mene par M.J.Parayre-Chanez (77) confirme cette impression clinique. Le suivi
de 11 Iamilles d`adolescentes anorexiques gees de 12 a 15 ans, traitees pour leur maladie en
Mdecine Psychologique pour Enfants et Adolescents Montpellier en 1991, montr 8 fois sur 11
un dysfonctionnement du couple parental, avec sparation dans 6 cas.

La survenue de l`anorexie etait posterieure a ce dysIonctionnement.

Ce qui est remarquable, c`est que les patientes avaient ete amenees a jouer un rle actiI au
cours de la sparation, soit dans la prise de position pour un des parents, soit pour reconstituer le
couple parental, et places dans une position de protection vis--vis de leur mre.

Dans cette tude, le conflit du couple parental est dcrit comme explicite , au vu et au su
de tout le monde,et plusieurs sparations de couple ont lieu de fait. Cette situation diffre de
nombreuses observations cliniques dans lesquelles les conflits ne sont pas exprims dans les
familles touches par l'anorexie mentale. La plupart du temps les msententes perdurent, mais les
couples restent unis.(13),(89).

Quoiqu'il en soit, c'est la place particulire que prend l'adolescent anorexique dans le conflit
du couple parental qui semble dterminant.
Les auteurs (77) voquent des angoisses de perte pour rendre compte de cette configuration:
angoisse de perte de l'amour du pre pour l'adolescent malade, qui tente de rinterpeler celui-ci, et
de lui signifier qu'il ou elle occupe une place diffrente de celle de la mre, malgr la proximit de
leur relation.

L'auteur met en perspective ce dysfonctionnement du couple parental frquemment observ
et les vcus de carence affective chez les deux parents. Les mres ont un vcu de carence dans la
100
relation leur propre mre, avec une culpabilit vis--vis de celle-ci, et un sentiment d'incapacit
tant dans leur rle de mre que de femme. Les pres ont un vcu similaire vis--vis de leur propre
pre.




f- Rflexion autour de la famille des garons anorexiques.



Une des questions est de savoir s'il existe des diffrences fondamentales entre l'anorexie
mentale fminine et masculine, sur le plan de la psychopathologie.

Peu d'tudes sont consacres la famille dans l'anorexie mentale masculine.
Une tude de E.Albert (3), compare les caractristiques de 9 familles de garons anorexiques
62 familles de patientes fminines. Tous ces patients avaient t traits pour leur maladie dans le
service de Psychopathologie de l'Enfant et de l'Adolescent de l'Hpital Hrold, Paris.

Certains lments relevs dans la problmatique familiale de ces garons rappellent ce qui a
t dit de manire gnrale pour la maladie.

Les parents sont au dbut de la maladie dans un dni du comportement de restriction
alimentaire, et leur tolrance face l'amaigrissement est galement trs grande, ce qui explique les
retards de prise en charge thrapeutique adapte que nous connaissons galement chez les filles. Le
retard de croissance statural, s'il existe, alerte plus rapidement les parents.

Les donnes dmographiques familiales indiquaient dans cette tude la prdominace des
ans parmi les garons malades, et surtout la place d'an de deux garons.
Cette observation rappelle celle de H.Bruch faite en 1973 sur le cadre familial (13), chez les
filles. Cette dernire observation n'avait pas t confirme par les tudes socio-dmographiques
ultrieures, mais il avait t dcrit que les patientes anorexiques occupaient un place particulire
dans la fratrie et auprs du couple parental, ainsi que dans l'investissement libidinal maternel. Cette
position particulire existe bel et bien mme si elle ne correspond pas toujours une donne
socio-dographique.
Sans doute s'agit-il de la mme chose quand la place des garons touchs par cette
maladie.

D'ailleurs l'auteur (3) dcrit plus loin le lien particulier qui unit le patient sa mre, celui-ci
occupant diverses fonctions auprs d'elle :
celle de maintenir sur un plan imaginaire la relation qu'elle entretenait avec un de ses parents, et
de l'idaliser;
celle d'asurer la rparation d'une blessure narcissique chez la mre, produite par les difficults
d'levage d'un autre enfant;
celle d'tre l'image en miroir de sa mre et de lui permettre ainsi de nier sa castration;
d'tre le deuxime poux de la mre, du fait de l'inconsistance des liens entre les parents.

Ainsi nous retrouvons des lments dj cits dans la description des problmatiques
personnelles ou familiales dcrits dans l'anorexie mentale en gnral, tels l'investisssement
majoritairement narcissique par la mre, la problmatique de l'identification de l'adolescent qui
101
occupe une fonction de remplacement dans les liens transgnrationnels, la plce particulire de
l'adolescent au sein du couple parental.

La dynamique familiale est dcrite schmatiquement ainsi : la mre est intrusive et
autoritaire, le pre est indulgent et lointain.
Les adolescents n'ont jamais pu entretenir avec leurs frres ou soeurs des relations vraiment
fraternelles, car ils les ont toujours vu comme des rivaux auprs de leurs parents, si bien qu'ils se
sont exclus du sous-systme familial que reprsente la fratrie.
Ces adolescents anorexiques dnient au couple parental toute ralit et tout pouvoir, se
posant toujours en partenaire du pre ou de la mre pris sparment, et en se plaant avec l'un et
l'autre sur un pied d'galit. Cette absence de reconnaissance des parents en tant que couple
explique les difficults qu'ils ont se vivre comme le prolongement naturel de leurs parents.

Ces constats correspondent la description faite par Minuchin (69) de l'enfant anorexique
impliqu de faon particulire dans le couple parental.
Nous retrouvons galement les notions de confusion des gnrations relatives aux familles
addictives en gnral, dcrites par D.Valle (98) au travers du fantasme d'endogamie, et par J-
L.Venisse (102) au travers des relations incestuelles qui peuvent se rencontrer dans ces familles.


g- La famille des patients boulimiques.


L'anorexie mentale et la boulimie sont deux syndromes qui sont relis par leur
psychopathologie selon P.Jeammet (50) et B.Brusset (14).

Il est not dans les familles de patients boulimiques la plus grande frquence des antcdents
psychiatriques familiaux (dpression, dpendance l'alcool et aux drogues) que dans les familles de
la population gnrale. (21)

Parmi les familles de patients boulimiques, c'est la dpendance aux drogues qui se rvle
plus frquente que dans les familles de patients anorexiques. (59).

Les dysfonctionnements familiaux qui sont reprs dans l'anorexie mentale se rvlent plus
frquents dans les familles de patients boulimiques d'aprs les tudes. Ce qui est le plus souvent
repr, c'est le niveau d'expression des sentiments ngatifs dans ces familles, lorsque l'outil de
mesure est le EE (Expressed Emotion). (21)

Une tude de H.Steiger (91) en 1990 ne retrouve pas de diffrence entre les
dysfonctionnements observs dans les familles de patients anorexiques et boulimiques, qui restent
dans les 2 cas plus dysfonctionnelles que les familles de la population gnrale.
L'outil de mesure tait l'autoquestionnaire Family Assessment Device.

Ces diffrents constats posent la question d'une relation entre les dysfonctionnements
familiaux observs dans les deux types de familles (anorexiques et boulimiques), et leur relation
avec le dveloppement de ces maladies.
Ces maladies tant dcrites comme les deux ples symptomatiques d'une mme
problmatique du lien l'autre, de la relation d'objet, quelles relations les dynamiques familiales
ont-elle avec le type d'investissement anorexique ou boulimique.

102
Ces questions qui mritent d'tre poses ne feront pas l'objet de cette thse.
3. Intrt des thrapies familiales.




L'tude de Martin en 1985, cite dans la revue de la littrature faite par Hodes (47), indique
une supriorit de l'efficacit des thrapies familiales compares aux thrapies individuelles, aprs
un an de suivi, pour le traitement des patients anorexiques connaissant une dure d'volution de
moins de 3 ans, et ayant dbut leur maladie avant l'ge de 19 ans.
Nous pouvons supposer en effet que plus le sujet est jeune, plus il est normalement
dpendant de son contexte familial, et que la prise en compte de celui-ci est donc plus judicieuse.

En reprenant cette donne, LeGrange (58) en 1991 compare deux types de suivis familiaux
(thrapie familiale proprement parler, et consultations familiales spares "guidance parentale") et
ne retrouve pas de diffrence entre eux.

Cette donne a t confirme par l'tude de Eisler (30) en 1997, et ce avec un recul de 5 ans.
Cependant, dans la comparaison des diffrents types de thrapies individuelles ou familiales, celles-
ci ne sont pas dtailles.
Nous savons juste qu'il s'agit de thrapies familiales (analytiques? Systmiques? Quel
cadre?) et de thrapies individuelles de soutien administres des patients ambulatoires atteints
d'anorexie mentale ou de boulimie.

L'tude de A.H.Crisp en 1991 (26) indique l'absence de diffrence dans l'efficacit de
traitements de l'anorexie mentale, par thrapie individuelle ou familiale, quand elles sont couples
un traitement psycho-comportemental. Ces deux types de thrapies sont suprieurs un traitement
psycho-comportemental administr seul.

L'tude de Dare (29) en 2001, indique quand elle une efficacit suprieure, aprs un an de
suivi, des thrapies d'inspiration analytique et des thrapies familiales systmiques dans le
traitement ambulatoire de patients anorexiques, en comparaison avec les thrapies cognitivo-
comportementales, et un suivi psychiatrique peu intensif.



Ces tudes ont l'inconvnient d'opposer thrapie individuelle psychanalytique, et thrapie
familiale systmique, alors que ces deux types d'approches mriteraient mon sens d'tre couples.












103

4. Intrt des thrapies intgratives.




a- Des modles de comprhension faisant intervenir les deux niveaux logiques, intra et
interpersonnels.



H.Bruch en 1973 (13), partait de l`hypothese d`un avatar de la relation de la mere a son
bebe, dans l`inadequation satisIaisante a ses besoins physiologiques, pour expliquer la deconnection
de ce bb de ses besoins corporels propres, gnant son processus d`identiIication.

De mme J.McDougall (64) emet l`hypothese d`un type de transaction alexithymique
dans la famille et particulirement de la mre son bb, pour rendre compte du dfaut de
fantasmatisation prsent chez les patients anorexiques.

Cet intrt tait galement soulev par M. Selvini-Palazzoli ds les annes 1980
lorsqu`elle decrit le jeu Iamilial qui a cours dans cette pathologie. Interpreter l`intrapsychique
permet de mettre en perspective l`intentionnalite du symptme avec ses eIIets, comme nous l`avons
dj voqu. (89).
Il est ainsi possible de mettre en lumire un jeu familial dysfonctionnel, ou du moins
spcifique, dans lequel le ou la porteuse du symptme occupe une place particulire, a une fonction
particuliere qu`il est possible de decouvrir grce a l`exploration intrapsychique.

B.Brusset (14), dans sa reIlexion sur la genese de l`anorexie mentale, mettait en
perspective les deux types d`approches systemiques et analytiques dans la comprehension de la
maladie.
En eIIet l`histoire Iamiliale des patients anorexiques permettait de mettre a jour des
particularites de la relation des patients a leurs parents, et ainsi les types d`investissements qui sous-
tendent ces relations.

M.Corcos (22) mettait en evidence la Ionction du symptme dans l`equilibre du sujet sur
le plan psychique, mais aussi au plan de ses relations avec l`environnement, en decrivant sa
fonction conomique.

De mme, nous avons replace la problematique du lien a l`autre comme centrale dans
l`anorexie mentale. L`identiIication parentale est souvent deIaillante et Iait echouer le processus de
sparation/individuation.
Diffrents auteurs (1) ont dcrit certains processus de communication dysfonctionnels
qui seraient a l`origine de ces diIIicultes d`identiIications, telles l`incorporation prenant le pas sur
l`introjection.

Ces diIIerents points de vue Iont penser que non seulement les deux types d`approches,
analytiques et systmiques, sont compatibles dans la prise en charge thrapeutique de l`anorexie
mentale, mais aussi qu`il devient tres pertinent de les associer, en tenant compte de leur diIIerences
de niveaux logiques.

104

b- L`intert de therapies biIocales.



En 1983, M.Amar et I.Adomnicai (2), de formation analytique, soulignent que le point de
vue systmique qui se donne pour cadre la thorie gnrale des systmes, a le mrite de mieux nous
faire apprhender l, grce une analyse spcifique des interactions circulaires, le cercle vicieux
dans lequel se debattent l`adolescents anorexique et ses parents, dans une entreprise qui est la leur
de sauvegarder tout prix un quilibre familial paradoxalement la fois remis en question et , dans
le mme mouvement, preserve par l`apparition du symptme.
Cette homostasie familiale, remise en question par l`apparition du symptme dans son
aspect pathologique va se trouver renforce, de ce fait, dans cet aspect pathologique mme par un
phnomne de feed-back, lequel risque, a son tour, d`aggraver les conIlits de l`anorexique et a
accrotre ses dfenses.
L`etude des echanges regnant au sein des Iamilles d`anorexiques Iait apparatre, tant au
niveau des structures individuelles qu`au niveau des liens interpersonnels, des traits speciIiques
pouvant jouer un rle dans l`eclosion et la perennisation du trouble. Elle rvle la fois la fragilit
des rapports interpersonnels et celle du vecu intrapersonnel, l`equilibre sans cesse remis en question
a ces deux niveaux etant agi par l`enIant anorexique dans un passage a l`acte mettant en jeu sa vie
dans la mesure ou il doit changer son comportement, de sorte que l`economie des investissements
Iamiliaux soit sauvee et l`homeostasie a l`interieur du systeme Iamilial maintenue.
C`est a travers ce passage a l`acte que se joue l`interaction permanente entre la
problmatique intra et interindividuelle, dans un systme de lecture trois niveaux qui se renvoient
le sens dans un perptuel feed-back.

- le niveau 1 correspond au mythe familial, fait exister par le discours familial.
- Le niveau 2 correspond l`agir qui existe dans les comportements repetitiIs ou le langage
analogique de la famille.
- Le niveau 3 correspond a l`inconscient, ce qui est non-dit, le contenu latent de ces langages
manifestes.

A l`interieur de cette grille de lecture, le mythe Iamilial reprsente, selon la dfinition de
Ferreira, ce systme de croyances, de convictions partages, acceptes priori par les diffrents
membres du groupe familial, et ses deux fonctions principales mythopotiques et
conomiques servent renforcer le mcanisme homostatique garant de la cohsion du groupe
familial vcu comme origine de la vie, du plaisir, du dsir et de la loi.

En tant que satisfaction substitutive du dsir, le fantasme inconscient assure, quand lui, la
frontire du monde intrapsychique, l o les destines individuelles se distinguent du monde
collectif familial ; l`interaction de ces trois niveaux constituant l`origine de la
personnalisation/individuation, phenomene essentiel au developpement et a l`evolution de tout tre
humain.
Dans son etude consacree au Ionctionnement psychique des Iamilles d`anorexiques,
A.RuIIiot (84) releve, d`une part, l`existence d`une conIusion des zones orale, anale, phallique et,
d`autre part, un phenomene d`idealisation du corps Iamilial unique qui permet la constitution d`un
corps psychique lui aussi idealise, d`une psyche pure, collective, hors d`atteinte corporelle. La
cause proIonde de l`immobilisme letal qu`on rencontre toujours dans les Iamilles de schizophrenes
et, relativement, dans celles des anorexiques et psychosomatiques, tient a un deIaut d`enracinement
de l`tre psychique dans son substrat somatique ou, en d`autres termes, a une non-diffreciation
105
(isomorphie) entre l`appareil psychique Iamilial et les appareils psychiques individuels.
Il apparat alors comment, travers ce passage l'acte profondment masochique de la faim
et de l'amaigrissement, l'anorexique, au risque de sa vie, poursuit sa qute d'une psych pure
dlivre de toute entrave somatique, et non diffrencie d'une psych familiale.



En reprenant l'essai de Bruch (13) d'tablir une typologie familiale spcifique de
l'anorexique, mme si comme nous l'avons vu prcdemment les tudes menes par la suite ont mis
en vidence des rsultats contradictoires en termes de donnes sociodmographiques, nous
retrouvons des traits communs prsents dans les travaux de Minuchin ou Selvini-Palazzoli :
- les parents ont tendance insister beaucoup sur la normalit de la vie familiale, rptant que
"rien ne va mal", exaltant parfois la notion de bonheur, directement nie par l'tat de l'enfant
anorexique;
- ils presentent souvent l'enIant devenu malade comme superieur a ses Ireres et sours;
- les mres sont dcrites comme des femmes frustres dans leurs aspirations professionnelles
et consciencieuses dans leurs maternits; subordonnes leurs maris sur de nombreux plans,
elles semblent avoir cess de les respecter et les admirer;
- les pres, en dpit d'un succs social et financier souvent considrable, se dcrivent au fil
des entretiens comme le brillant second du couple, ils apparaissent particulirement
proccups par leur aspect physique et celui d'autrui, prisant la bonne sant et la beaut, tout
en esprant une conduite convenable et une russite apprciable chez leurs enfants.

L'auteur ajoute :"Cette description se trouve probablement dans de nombreuses familles de
la classe bourgeoise, mais il est probable que ces traits soient plus accentus dans les familles
d'anorexiques o l'on retrouve la plus grande permabilit aux besoins de l'enfant".
La non concordance entre les besoins de l'enfant et les soins qui lui taient apports tait dj
mentionne par Selvini-Palazzoli.

Bruch (13) prcise galement un fait trs important qui dmontre la complexit du problme
que pose la relation entre l'anorexique et sa famille, qui est celui du conformisme trs gnralement
montr par les jeunes patients anorectiques, et conformisme qui plus est attendu des parents et
interprt par ceux-ci comme un signe de bonne volution ou un comportement idal. En mme
temps, la manire dont les parents d'enfants anorexiques se centrent uniquement sur le problme de
la perte de poids pouvait donner penser que, de la mme manire, ils avaient occult d'autres
problmes antrieurs, ne laissant leurs enfants d'autres choix que celui du symptme visible.

S'il n'existait pas une typologie familiale particulire qui serait susceptible de rendre l'enfant
anorexique, il s'agirait plutt d'une modalit de communication particulire base sur une srie de
transactions spcifiques, hautement pathologiques, qui concourraient l'apparition du symptme.

M.Amar et I.Adomnicai (2) dfinissent la famille selon une approche systmique comme un
systme rgi par des interactions pathologiques, dtermine principalement par la peur des conflits,
la confusion des gnrations, la fragilit et la vulnrabilit des parents.
L'impact angoissant de la conduite anorexique sur ces derniers, ainsi que la blessure
narcissique qu'elle leur inflige ne font que renforcer leur fonctionnement qui, son tour, provoque
le symptme, empchant l'adolescente d'entamer et de poursuivre son processus d'autonomisation
l'intrieur de ce systme clos qui risque de s'entretenir, et d'augmenter le risque vital si aucun
processus thrapeutique ne vient court-circuiter son fonctionnement pathologique.
La dynamique familiale spcifique de ces familles est dtermine par deux niveaux
106
d'interactions:
- les attitudes de la famille devant le comportement anorexique dont les traits
communs seraient :
- la ccit de la famille devant le trouble au dbut, suivi aprs la "dclaration de la
maladie" et l'hospitalisation, d'une concentration sur la reprise de poids comprise en
termes de gurison;
- le dni de l'enjeu mortel de cette maladie;
- le dsemparement sincre des parents, accompagn d'une raction de complaisance
et de complicit devant le trouble anorexique, raction dont ils ne semblent pas se
rendre compte;
- d'autre part la particularit des relations ou coalitions familiales que l'anorexique
entretient avec le reste de sa famille, qui recouvre :
- la faon dont le groupe familial organise son vcu devant les conflits (mythes,
alliances, coalitions.)
- la capacit de la famille se soumettre aux exigences de l'enfant anorexique;
- l'idal de non-sparation entretenu par l'anorexique et sa famille qui met en chec
tout essai d'individuation de celle-ci.

Selon ces mmes auteurs (2), soutenir le narcissisme dfaillant de la mre et entretenir une
relation fantasmatique btie sur un idal phallique tout puissant, indestructible, avec un pre absent,
dcevant, devient une tche qui engage la vie mme de l'adolescente anorexique.

L'ge du dbut des troubles, le dni du danger, la fascination et l'exaltation du narcissisme,
le plaisir pris de manire solitaire dans le passage l'acte, la recherche dramatique d'une identit, ne
sont pas sans rappeler la problmatique pose par la toxicomanie dj voque dans la mise en
vidence d'une problmatique de dpendance. Ainsi ces auteurs pensent que sous cet angle une
modification de la dynamique intrapersonnelle doit tre envisage pour le patient dsign et
ventuellement ses parents.

La pense de ces auteurs oscille en permanence entre des considrations intra et
interpersonnelles qu'ils prconisent d'associer en termes de thrapeutique, une approche systmique
devant tre accompagne d'une modification de la dynamique intrapersonnelle de la jeune fille
anorexique et ventuellement de celle de ses parents, pour qu'un changement au niveau de
l'conomie interpersonnelle l'intrieur de la structure familiale puisse tre envisage long terme.




c- La pratique des therapies biIocales a l`Institut Mutualiste Montsouris.




Irene Kagansky, psychiatre et thrapeute familial, est un auteur qui dcrit trs clairement
comment peut se drouler en pratique une approche bifocale telle qu'elle vient d'tre prconise.
(51).
Sa pratique est celle d'un praticien hospitalier dans le service de psychiatrie de l'Institut
Mutualiste Montsouris Paris, qui reoit des adolescents de 13 23 ans qui viennent pour des
problmes psychologiques ou psychiatriques varis. Environ un tiers vient pour des troubles des
conduites alimentaires.
107

Les jeunes venant pour ce type de troubles sont traits sur la base d'un contrat thrapeutique
sign entre le ou la jeune patiente (et ses parents s'il est mineur) et le psychiatre rfrent. Il s'agit
d'un contrat ayant pour objectif un poids cible atteindre. Les jeunes sont isols des contacts avec
l'extrieur et ne retrouvent des contacts avec leurs parents qu'aprs avoir atteint le poids ncessaire.
Cet isolement des jeunes est une pratique devenue quasi spcifique cette quipe, permet le
travail intrapsychique, mais n'est jamais disjoint d'un travail avec la famille, qui peut aller jusqu' la
thrapie familiale qui est rgulirement pratique dans ce service.

Dans ce service le psychiatre consultant est donc le garant de la continuit des soins, prend
particulirement en compte ce qui est nomm la ralit externe , savoir les contraintes inrantes
la prise en charge d'une jeune patiente anorexique, son tat somatique et psychologique, ses
contraintes familiales et sociales.
Il utilise les ressources thrapeutiques les plus diversifies possibles : hospitalisation,
thrapie psychanalytique individuelle, psychodrame, groupe de parole, approches corporelles
(relaxation), aide nutritionnelle, suivi somatique, groupe de parents, thrapies familiales... Il
s'appuie donc sur le dispositif de soins pour constituer un rseau thrapeutique gomtrie variable
et volutive.
La prise en charge de l`anorexie telle qu'elle est pratiquee permet de combiner plusieurs
approches thrapeutiques afin de tisser des liens qui visent articuler diffrents niveaux
d'organisation : ralit interne et ralit externe, conflits intrapsychiques et relations
interpersonnelles, souffrance individuelle et souffrance familiale.
Les indications de thrapie familiale sont poses par le psychiatre rfrent dans ce service,
en fonction des difficults d'individuation et de communication dans la famille, et de la difficult
pour la patiente d'investir un espace thrapeutique individuel.

L'auteur prcise que la rencontre avec ces familles se fait un moment particulier dans le
parcours familial, aprs l'closion symptomatique. De ce fait, les descriptions des fonctionnements
familiaux sont labores partir d'une clinique o le symptme a dj pris une ampleur
rorganisante des interactions familiales. L'enjeu serait de savoir quels lments du contexte
familial favoriseraient la survenue d'une anorexie, et d'autre part comment la dynamique familiale
participerait au maintien et la prennisation des troubles.
Les changements auxquels ont du faire face les familles dans la priode entourant le dbut
de la maladie semble importants prendre en considration, de quelque nature qu'ils soient, car ces
changements sont des sources de tension qui limitent les capacits adaptatives du groupe familial et
augmentent sa vulnrabilit devant toute nouvelle situation. Nous nous trouvons bien avec cet
auteur dans une perspective de causalit circulaire et non pas linaire du trouble anorectique.

Les thmes principaux abords en thrapie familiale ou lors des entretiens familiaux sont
les problmes de sparations/individuation que nous avons deja developpes, et celui de l`expression
des affects au sein de la famille.

Deux axes de reIlexion guideront ce travail, l`axe diachronique et l`axe synchronique, c`est-
-dire a la Iois le travail sur le passe contenant la genealogie, les mythes, l`histoire familiale ; le
travail sur le prsent contenant les processus de communication, les conceptions de la maladie ; et
un travail sur le futur mettant en route les capacits volutives et de changement de ces familles.




108

d- La sparation psychique dans les prises en charge de patients anorexiques
l`unite Lou Andreas-Salom.



Cette unite est l`unite d`hospitalisation temps plein, pour addictions sans produits, du service
d`addictologie du Pr Venisse du CHU de Nantes.

Les modalits et les objectifs de ces hospitalisations sont dveloppes dans le texte de J-
L.Venisse "les traitements de l'anorexie mentale" paru dans Neuropsychiatrie de l'Enfance en 1993,
volume 41, p 351 355.

Il s`agit d`une unite ouverte qui accueille des patients presentant ces types de troubles et
gs de plus de 16 ans. Tous sont volontaires pour leurs soins.
Les approches therapeutiques y sont eclectiques, associant des soins d`abord
psychodynamique en thrapie individuelle ; des soins de type cognitivo-comportemental ou
d`entranement a l`aIIirmation de soi ; des soins d`inspiration systemique au travers des entretiens
parent-enfant , des groupes de parents, voire des thrapies familiales proprement parler ; des
approches corporelles au travers de la relaxation, du travail sur l`image du corps, des prises en
charge psychomotrices ; des soins de musicothrapie ; et enfin des soins directement somatiques
prodigues par un medecin interniste, ainsi qu`une dieteticienne.

La plupart du temps, les soins sont contractualiss entre le patient et l`equipe soignante
representee par le psychiatre et l`inIirmier reIerents. Ce contrat comprend plusieurs objectiIs a
atteindre qui se decentrent du poids dans l`anorexie mentale, mais dont l`un d`eux au moins
reprsente une amlioration concrte sur le plan symptomatique. Le patient et les soignants
s`engagent a tout mettre en ouvre pour atteindre les objectiIs qu`ils se sont Iixes.

Dans l`unite, le travail autour de la separation/individuation se Iait dans tous les espaces
thrapeutiques voqus, en individuel ou avec la famille.
L`amenagement de la separation avec l`entourage est un outil qui peut permettre ce travail.

Cette sparation, si elle est dcide, est prpare avec le patient et sa famille. En effet,
plusieurs consultations precedant l`hospitalisation permettent cette preparation. L`hospitalisation et
la separation n`ont lieu que quand le patient y est prt. Elle sera alors contractualisee.
L`hospitalisation dans un service de medecine (endocrinologie) peut tre decidee si
l`urgence somatique ne permet pas la duree de ce temps d`elaboration. Dans ce cas l`hospitalisation
dans le service d`addictologie est diIIeree.

L`intert de cette separation s`appuie sur la problematique de separation/individuation que
nous avons dcrite comme centrale dans l`anorexie mentale.

Les enjeux du travail de sparation dans cette unit sont labors ainsi par M.Sanchez-
Cardenas, psychiatre ayant participe au projet de service du service d`addictologie (86), et J-
L.Venisse, chef du service d'addictologie.

Prsente comme devant tre utile pour faire une parenthse pour chacun, et pour servir
souffler, se rcuprer aprs une longue guerre contre la nourriture, la sparation est ce lieu
d`apaisement ou la Iamille va tenter de trouver un nouveau mode de relations interpersonnelles.
109

La sparation relle est une figuration concrte, un tayage du travail de sparation
psychique qui s`opere progressivement.
A ct de ce support concret la sparation psychique, les mesures qui sont proposes la
famille consistent lui indiquer un modle qui respecte son fonctionnement symbiotique tout en
commenant le dnouer. Le cadre ainsi propos a plusieurs facettes o sont proposs des espaces
de soin la fois communs la famille et individualiss.
Il est important dans ce contexte que les soignants rfrents du patients (mdecin psychiatre
et infirmier), soient aussi ceux qui rencontrent les parents. Le mdecin rfrent recueille ainsi les
avis et les associations de chacun, et conserve la confidentialit pour chacun.

Les auteurs utilisent la metaphore de l`appartement Iamilial pour Iigurer la distinction des
espaces psychiques qui est travaillee au travers de cette separation. L`appartement comporte des
lieux communs tous, comme le salon, la salle manger, et des lieux personnels comme la
chambre que l`on a le droit de Iermer aux autres.
C`est ainsi que le medecin et l`inIirmier peuvent proposer leur propre psychisme comme des
lieux o effectuer des translations (gomtriques) des psychismes des membres de la famille, avec
des alvoles communes et des alvoles prives.

De mme, l`emprise est au cour des problematiques anorexiques, et le caractere
relativement malleable des mesures proposees, et le Iait qu`elles soient elaborees avec le patient et
sa Iamille, permettent de sortir progressivement d`un intolerable vecu de dependance et de passivite
dans lequel ces patients se sentent immerges des qu`ils etablissent des liens objectaux.
Le soin devient une construction-cration trois, le patient, les soignants et sa famille. Le
contrat tel qu`il est elabore, peut tenir lieu d`espace transitionnel dans lequel est Iigure la distinction
des espaces psychiques de chacun, dans le but de soutenir leur croissance et leur dveloppement.

Dans le cas de Marion, traite l'unit Lou Andras-Salom, que nous avons prsente en
introduction, les relations avec les parents se sont droules de la sorte :
Au dbut de son hospitalisation, les soins ont t contractualiss avec elle. Les modalits de
contact faisaient partie du contrat. Elle pouvait passer deux coups de tlphone par semaine, et
recevoir une visite le week-end. Celle-ci n'a jamais eu lieu compte tenu de l'loignement des
parents, et peut-tre du fait qu'ils croyaient beaucoup en la sparation totale. Marion ne
tlphonait pas autant qu'elle l'aurait pu.
Un entretien parent-enfant au sein de l'unit, en prsence de la psychologue, du mdecin
rfrent de Marion, et de l'infirmire rfrente avait lieu tous les quinze jours.
Pendant l'hospitalisation de Marion en service d'endocrinologie, entre ses deux longues
hospitalisations l'unit, les contacts avec les parents de Marion ont t maintenus avec le mdecin
rfrent de l'unit, par des contacts tlphoniques. Ces contacts avaient t demands par les
parents pour maintenir le lienavec le service. Nous avons pens qu'ils leur permettraient de
poursuivre le travail fait lors des premiers entretiens parents-enfants, et ainsi de prparer le retour
de Marion dans l'unit aprs son rtablissement somatique, ce qui a effectivement t le cas.
Pendant cette hospitalisation en endocrinologie, Marion continuait tre suivie par un
psychiatre du service d'addictologie, par le biais de l'addictologie de liaison. Une infirmire
rfrente de Marion l'unit Lou Andras-Salom lui a galement rendu visite et a fait le lien avec
l'quipe soignante de l'endocrinologie. Elle pouvait recevoir la visite libre de ses parents dans ce
service. Ceux-ci lui ont rendu visite de faon plus frquente qu' l'unit d'addictologie.
La fin de son hospitalisation en endocrinologie a t marque par en entretien familial entre
Marion et ses parents, et auquel participaient le mdecin endocrinologue, le psychiatre de liaison
du service d'addictologie, et moi-mme, mdecin rfrent de Marion Lou Andras-Salom.
110
Cet entretien a eu pour but de faire la synthse des soins prodigus Marion jusque-l, de
faire le lien entre les quipes de soin somatiques et psychiques, d'inclure les parents la rflexion
sur la poursuite des soins en positionnant Marion comme faisant partie d'un systme familial, son
symptme tant un des lments de ce systme.
Les entretiens tlhoniques avec les parents ont t voqus, sans en livrer le contenu, lors
de cet entretien.

On voit dans cet exemple comment la mtaphore de l'appartement prend tout son sens.
Le mdecin rfrent a le rle de dlimiter les espaces privs dvolus chacun, et les espaces
publics. Le respect de ces espaces est un vritable enjeu, rendu complexe par l'empitement
habituel des espaces psychiques dans ces familles et que nous avons rencontr chez Marion et sa
mre.
Les entretiens tlphoniques devenaient le lieu de psychothrapie pour la mre de Marion,
dans la continuit d'une dmarche de soins qu'elle avait effectue quelques mois auparavant.
Paralllement les entretiens familiaux qui ont repris l'unit Lou Andras-Salom aprs le retour
de Marion d'endocrinologie, n'ont t investis par aucun des parents en terme de lieu
psychothrapique.
Mme si le cadre tait pos ainsi, il a t difficile pour Madame de ne plus avoir recours
aux entretiens tlphoniques pour rinvestir les entretiens parents-enfants. Il s'en est suivi une
crise de confiance des parents envers notre unit. Marion, mme si elle s'est investie dans les soins
de faon active aprs son passage en endocrinologie, n'a pas pu se dmarquer de ses parents qui ne
nous accordaient plus leur confiance.

Cet exemple clinique montre la complexit du travail de sparation psychique qui est
effectuer avec les familles en prise avec cette maladie.





e- Les modles intgratifs de comprhension de la maladie.



Dans un article publi dans Le Lancet en 1993, D.M.Garner (35) synthtise ainsi la
pathognie de la maladie :

les facteurs prdisposant sont d'ordre individuel (comprenant les difficults intrapsychique et la
vulnrabilit organique), d'ordre familial et culturel;
les facteurs prcipitant sont une insatisfaction par rapport au poids et la silhouette, le jene qui
procure un sentiment de matrise, le contrle du poids;
les facteurs de prennisation du trouble sont la restriction alimentaire entretenant les
proccupations alimentaires par des mcanismes physiologiques, et les ramnagements
relationnels (familiaux en particulier) autour du symptme renforant celui-ci.

Le systme est circulaire, les facteurs de prennisation agissent sur les autres facteurs en les
renforant par feed-back.

La prise en charge thrapeutique prconise dans une telle perspective multidimensionnelle,
dcrit dans l'article suivant du Lancet par P.J.V.Beaumont (9), fait bien sr associer la prise en
111
charge somatique, un suivi nutritionnel, et le traitement psychique qui comporte une thrapie
cognitivo-comportementale et des groupes d'affirmation de soi, une thrapie d'orientation
analytique, une thrapie familiale, des sances de psycho-ducation.

On entrevoit cependant la difficult de telles prises en charge thrapeutique, quand des
prises en charge bifocales amnent dj des confusions, et la difficult de maintenir la cohrence
interne des soins.
Cependant, de tels soins peuvent tre rendu possibles si un mdecin dsign comme rfrent
de la patiente assure la cohrence interne du soin et des intervenants, mais n'est pas impliqu
personnellement dans la prise en charge en psychothrapie individuelle ou familiale du patient.

Rflchir la pathognie de l'anorexie mentale, et percevoir les interactions entre les
diffrents facteurs impliqus, nous amne associer diffrents types de psychothrapies, mais aussi
repenser le cadre et les fonctions de chaque intervenant.




f- Un modle intgratif d'inspiration systmique.



Dans cette perspective multidimensionnelle, R.Pauz (78) propose un modle
multifactoriel, interactionniste et diachronique de l'anorexie mentale.

Son modle s'inspire de trois modles systmiques diffrents de l'anorexie mentale.

- il emprunte au modle biopsychosocial de Engel l'ide hirarchique des multiples
niveaux de la ralit. Chaque niveau (physique, psychologique, familial et culturel) y
possde sa propre identit, ses proprits et ses caractristiques distinctives, et
constitue en mme temps un lment d'un systme plus vaste.
- Il emprunte au modle cyberntique de Martin l'ide que les boucles de rtroaction
positives et ngatives rcurrentes, non adaptatives entre ces niveaux systmiques
contribuent au maintien et l'volution de la conduite anorexique.
- Il emprunte au modle systmique diachronique de Selvini-Palazzoli l'ide que
l'anorexie est une maladie multidtermine qui volue dans le temps et qui se nourrit
du contexte relationnel.
- Il emprunte enfin Bateson l'ide de l'conomie de souplesse d'un cosystme. Selon
cette thorie, il est primordial de prendre en compte l'ensemble des changements
auxquels fait face un individu dans la priode qui entoure l'apparition d'une conduite
symptomatique.









112

Du concept d`tiopathognie familiale au concept de famille ressource.





1. Des dysfonctionnements familiaux




De nombreuses tudes ont tent d'objectiver une relation entre la gravit ou le
dveloppement de l'anorexie mentale, et les particularits cliniques des familles de patients, souvent
juges dysfonctionnelles.

L'tude de Lundholm en 1991 (62) met en vidence une relation entre les fonctionnements
familiaux de type extrme observs l'aide du FACES III (Family Adaptability and Cohesion
Evaluation Scale), et des scores svres dans les comportements alimentaires mesurs l'aide de
l'EDI (Eatig Disorders Instrument). Il s'agissait d'une tude mene parmi une population tire au
sort de femmes tudiantes.
Cette observation soutenait l'ide selon laquelle les troubles du comportement alimentaire
seraient une forme d'adaptation, ou de coping, pour les femmes vivant dans des familles
dysfonctionnelles.
Ainsi les auteurs concluaient dans le sens d'une pathognicit familiale.

L'tude de North en 1995 (73), met en vidence dans les familles d'adolescentes
anorexiques, des dysfonctionnements familiaux objectivs par l'entretien semi-structur du
fonctionnement familial de McMaster, alors que les donnes subjectives recueillies par
autoquestionnaire (Family Assessment Device) ne les retrouvent pas.
Nous discuterons ultrieurement de la pertinence d'associer des donnes subjectives et
objectives (ou du moins extrieures) dans les mthodes d'valuation du fonctionnement familial.
Une critique que l'on puisse formuler est que seules les patientes et les mres taient
values.

L'tude de Wewetzer en 1996 (107), retrouve un sentiment d'insatisfaction dans le vcu
familial de patients anorexiques compars aux tmoins, et mesur l'aide du SFI (Subjective
Family Image)
Il retrouve galement un moins bon pronostic de la maladie chez les patients qui connaissent
les moins bonnes qualits de relations familiales.

L'intrt des instruments d'valuation du fonctionnement familial, comme indicateurs
pronostic de la maladie a t repris par quelques tudes et semble tre une utilisation intressante de
ces outils.
Lock en 2006 (60) retrouve comme indicateurs pronostic pjoratifs de l'anorexie mentale,
chez des patients suivis en thrapie familiale, les dysfonctionnements familiaux, l'ge lev au
dbut de la maladie, une comorbidit psychiatrique.

Une tude mene par Emanuelli en 2004 (32), retrouve plus de perturbations dans le
fonctionnement familial de patientes anorexiques, que dans celui d'une population tmoin.
113
Les patientes et leurs deux parents taient valus l'aide du FAD.
Il retrouvait des difficults de communication entre la patiente anorexique et ses 2 parents,
alors les adolescentes tmoin ne rencontraient ce type de difficults qu'avec leur pre. L'auteur
concluait une difficult de communication particulire entre la patiente anorexique et sa mre et
donc au caractre pathogne de cette relation.

Ce constat rappelle certaines problmatiques de la relation mre-fille dveloppe par les
psychanalystes et suggre une relation de cause effet dans le dveloppement de la maladie.

Nous verrons dans le suite de cette partie comment certains auteurs sont passs d'une
interprtation pathognes des particularits relationnelles familiales observes, une
interprtation dans le sens d'un coping, voir d'une rsilience familiale face la maladie, pour rendre
compte de ces particularits.





2. Redfinition du concept de famille psychosomatique.




Les crits de Minuchin sur la famille psychosomatique taient trs en faveur d'une
tiopathognie familiale aux troubles psychosomatiques.

Pour rsumer Minuchin les conditions d'apparition d'une maladie psychosomatique reposait
sur le trpied d'lments suivants : (69)

l'enfant symptme tait physiologiquement vulnrable,
la famille tait le lieu des interactions suivantes : enchevtrement, surprotection, rigidit, dfaut
de rsolution des conflits,
l'enfant-symptme tait impliqu particulirement dans le conflit du couple parental et
contribuait par son symptme au maintien d'une homostasie familiale.

En 1994, Dare critique ce modle de famille psychosomatique (28) et dsire nuancer ce
modle dont les caractristiques cliniques parfois caricaturales peuvent rester ancres dans les
reprsentations des cliniciens et thrapeutes.

Il ralise une tude auprs de 26 familles de patients prsentant des troubles des conduites
alimentaires, soit 18 anorexiques et 8 boulimiques. Parmi ces patients, 2 sont des jeunes filles et 3
des jeunes hommes, sans que ne soit prcis le dtail en fonction des pathologies.

Il s'agit de patients suivis pour leur pathologie en ambulatoire, donc en dehors d'un tat de
crise justifiant d'une hospitalisation, et dont les troubles ont une dure d'volution infrieure 3 ans,
c'est--dire non chroniques.

Les patients et leurs familles ont pass chacun individuellement l'autoquestionnaire FACES
III (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale) qui value le fonctionnement familial en
termes de cohesion et d`adaptabilite. Cet autoquestionnaire a l'avantage concernant cette etude
114
d'avoir t dvelopp par D. Olson (75) de l'cole de Philadelphie, et proche de la conception
structuraliste de S.Minuchin.

Le questionnaire a construit deux sous-chelles de cohsion et d'adaptabilit, qui
correspondent ce que Minuchin entendait par enchevtrement lorsque la cohsion mesure est
extrme, et par rigidit lorsque l'adaptabilit mesure est faible.
De plus chacun des membres remplit deux questionnaires, l'un en fonction de ce qu'il
constate comme fonctionnement actuel de sa famille, et l'autre en fonction d'un fonctionnement qu'il
jugerait idal.
Ce questionnaire qui permet de mesurer deux parmi les quatre interactions familiales
spcifiques dcrites par Minuchin, se veut donc un instrument adapt pour critiquer le modle de la
famille psychosomatique. Il apporte galement la notion d'une autocritique de ce fonctionnement
familial.

Les patients sonds avaient un ge infrieur 19 ans, limite impose par le questionnaire et
sa validation.

Dans cette tude, les rsultats taient mis en perspective avec ceux obtenus par chacun des
membres des familles avec l'chelle EE (Expressed Emotion) pour critiquer le modle de Minuchin.

Les rsultats de cette tude mritent d'tre souligns parce qu'ils ne retrouvent pas
strictement les critres de rigidit et d'enchevtrement dcrits par Minuchin, malgr l'utilisation d'un
outil adapt.

Particulirement, les diffrents membres de ces familles ne peroivent pas de forte cohsion
et encore moins d'enchevtrement mais expriment par contre, dans leur description d'un
fonctionnement idal, le dsir de plus de cohsion et d'adaptabilit.

Les enfants des familles peroivent dans leurs familles encore moins de cohsion que leurs
parents.
Les patients parmi tous les membres de la famille sont ceux qui peroivent le plus de
rigidit.

On ne retrouve pas dans les scores globaux des familles retrouvs avec le FACES III de
fonctionnements extrmes vers la rigidit ou l'enchevtrement.

Tous les membres de la famille en gnral expriment un dsir de plus de cohsion et
d'adaptabilit, et de libert dans les rgles qui dterminent le fonctionnement familial.

Les diffrences dans les rsultats obtenus aux fonctionnements perus et idaux soulignent
galement l'insatisfaction des diffrents membres de la famille.
Majoritairement les diffrentes personnes interroges se rejoignent sur le fait qu'elles se
sentent seules, au sein d'une famille peu soude, et contraintes dans une famille dont elles
souhaiteraient un fonctionnement plus souple.

L'auteur prcise dans son tude les diffrences rencontres entre les familles de patients
anorexiques et boulimiques.
Le niveau d'expression des conflits et des sentiments ngatifs, mesurs par le EE, tait
nettement plus lev dans la boulimie que dans l'anorexie.

115
La cohsion excessive de ces familles dcrite par Minuchin est retrouve dans le fait que les
diffrents membres de ces familles n'ont pas accd leur idal de proximit. Nous retrouvons dans
cette tude une avidit de la proximit des liens parmi les membres de ces familles.
Jusqu' quel point peut-on considrer cette caractristique comme pathologique ?

La grande rigidit de ces familles est retrouve au travers des rsultats du FACES III,
essentiellement exprime par les patients. Cependant les familles expriment leur insatisfaction par
rapport celle-ci. Un des items de la sous-chelle indique particulirement que les personnes ont un
idal de niveau de hirarchie trs bas dans leur fonctionnement familial, et un idal d'un
fonctionnement global trs souple. Ces derniers items ne sont pas sans rappeler la notion
d`indistinction des rles Iamiliaux reprs dans les familles addictives selon J.L.Venisse (101),
(102).

Les rsultats obtenus aprs la passation du EE montrent un niveau trs bas d'hostilit
manifeste et de critique. Ces rsultats peuvent tre mis en rapport avec le niveau trs bas de
rsolution des conflits dans ces familles dcrits par Minuchin.
Les sentiments ngatifs chez l'autre sont anticips, de sorte qu'il ne manque de rien. Cela se
traduit par une grande sollicitude rciproque entre les diffrents membres de la famille.
En fait le niveau de conflit dans ces familles ne cesse de crotre car jamais rsolu et non
exprim.
Cela se traduit par le degr d'insatisfaction familiale mesure par le FACES III.

La surprotection n'est pas retrouve comme caractristique de ces familles, du moins avec
les outils utiliss.
Nous avons vu par contre que l'tude confirmait la tendance une sollicitude extrme, une
forte attention porte aux besoins de l'autre, dans le but de maintenir une harmonie familiale, ne pas
laisser s'exprimer un conflit.

Les choses semblent se passer comme si l'attention porte aux besoins de l'autre s'tayait sur
le dsir d'un panouissement collectif de la famille, et non pas individuel.
Cette notion rappelle l'ide d'une attention relle mais inadapte aux besoins de l'autre que
Hilde Bruch (13) avait repr comme fait princeps.
Le fonctionnement vers une forte cohsion idalis, la proccupation pour le bien commun
de la famille prvalent sur celui de l'individu, n'est pas sans rappeler non plus une organisation
familiale, du moins provisoire, au niveau des prsupposs de base dcrits par Meltzer (66).

Ainsi, le modle de la famille psychosomatique dcrit par Minuchin, avec son ct
caricatural, n'est pas formellement rfut, mais plutt complt par cette tude.
On y apprend que les familles ont un regard critique sur leur fonctionnement, et ne sont pas
satisfaites.

C'est ce dernier point qui me semble essentiel, car si ces familles dysfonctionnent au
moment du diagnostic d'anorexie mentale parmi un de ses membres, il n'en reste pas moins que leur
insatisfaction et leur autocritique reprsente mon sens un fort levier thrapeutique.
Ces caractristiques reprsentent une ressource de la famille, un facteur de changement.
Mme si l'on retrouve globalement les caractristiques dcrites par Minuchin, il est plus
difficile aprs la lecture de cet article de considrer ces familles comme pathognes .



116

3. Une tude sur le fonctionnement familial en termes de distance relationnelle.



En 1996, U.Wallin (105) etudie les Ionctionnements Iamiliaux a l`oeuvre dans l`anorexie
mentale.

En partant du principe qu`il n`existe pas Iinalement de typologie Iamiliale speciIique de
l`anorexie mentale, les criteres de Minuchin ayant ete ponderes et nuances par diIIerentes tudes
(28), il se propose de dfinir des sous-groupe de Iamilles dans l`anorexie mentale selon leur
fonctionnement prdominant, et de rechercher si un type de fonctionnement serait corrl un plus
mauvais pronostic de la maladie.

Ses travaux se basent sur ceux de Stierlin et Weber en 1989 (93), qui ont dcrit trois types de
Ionctionnements Iamiliaux predominants dans l`anorexie mentale : centripte, centrifuge et
quilibr.
Les deux ples opposes de Ionctionnement rappellent l`enchevtrement decrit par Minuchin
concernant le fonctionnement centripte, et le caractre dsengag concernant le fonctionnement
centrifuge. Il ajoute dans sa description de ces deux types de fonctionnements extrmes, la
dimension de l`expression des emotions.
Dans les familles centriptes, le monde extrieur est vcu comme hostile, et la famille est le
seul lieu dans lequel les besoins motionnels peuvent tre satisfaits.
Dans les Iamilles centriIuges, le regard est tourne vers l`exterieur, et la Iamille n`est pas
reconnue comme un lieu de satisfaction motionnelle.

Son valuation des fonctionnements familiaux se fait avec diffrents outils, la fois des
observations cliniques (objectivees par l`echelle de Beavers-Timberlawn) et des auto-questionnaires
familiaux (Family Climate Scale, FARS:family relation scale, et SCL-90). 99 familles connaissant
l`anorexie mentale par un de ses membres ont ete evaluees.

Les rsultats retrouvent les trois types de fonctionnements prdominants qui taient dj
dcrits dans les familles d`anorexiques (93), selon les proportions suivantes : 20 familles
centriptes, 20 familles quilibres, 9 familles centrifuges.

Cette etude n`a pas pu Iaire la preuve d`une correlation entre un type de Ionctionnement
familial et un ventuel moins bon pronostic de la maladie, mme si les auteurs attendaient un moins
bon pronostic associe aux Iamilles centriIuges, d`apres leur impression clinique.

L`intert de cette etude consiste en la precision et l`essai d`exhaustivite de l`evaluation. En
eIIet, plusieurs types d`evaluation diIIerente son utilisees, et l`auteur remarque qu`il n`existe pas de
franche corrlation entre les observations cliniques par des professionnels, et le vcu familial de ces
mmes dimensions auquel nous avons accs par les auto-questionnaires.
On peut penser que les deux types d`evaluation s`averent en Iait complementaires dans
l`observation de tout type de Iamille.

Il demeure que la question de la distance relationnelle reste, la plus grande frquence du
caractre centripte des familles est retrouve.
De mme cette description des Iamilles d`anorexiques sur un continuum allant d`un
fonctionnement centripte un fonctionnement centrifuge, met la distance relationnelle des
117
membres de ces familles comme axe central dans la comprhension de leur problmatique.

Il est a noter egalement qu`un Ionctionnement equilibre n`est pas rare dans leurs
observations de ces familles.

Les auteurs concluent que dans les deux types de familles, centriptes ou centrifuges, un
travail en therapie Iamiliale peut s`averer utile, mais que les strategies therapeutiques ne seront pas
les mmes.




4. Comparaison du fonctionnement familial dans l'anorexie mentale avec celui de
familles tmoin.





L'tude que nous venons de citer prsente l'inconvnient majeur de n'avoir pas compar les
rsultats des familles touches par une maladie du comportement alimentaire, des familles
tmoins de la population gnrale.

S Cook-darzens prsente en 2005 une tude (20) qui compare le vcu de 40 familles de
patients anorexiques et de leurs familles, l'aide du FACES III. (75)

Le but de cette tude tait d'essayer de dmontrer s'il existait ou non des caractristiques
spcifiques concernant le fonctionnement familial dans l'anorexie mentale.
L'auteur partait galement des critres de Minuchin, pour vrifier de leur pertinence ou non
l'aide de l'valuation faite par le FACES III, et de comparer ces rsultats ceux de la population
gnrale.

Les sujets de cette tude taient des patients anorexiques gs de 12 19 ans, ainsi que leurs
familles (parents, frres et soeurs gs galement de 12 19 ans), la tranche d'ge tant restreinte
chez les adolescents en raison des critres de validit du questionnaire.

Les patients taient suivis en ambulatoire ou taient hospitaliss dans un service de
psychiatrie pour adolescents au sein d'un hpital de pdiatrie parisien.
Parmi les 40 patients, il y avait 37 jeunes filles pour 3 garons. Ont galement rpondu 80
parents, 16 frres et 15 soeurs.

La population de rfrence est celle recrute par N Tubiana-Rufi et coll en 1991 (97) pour
la validation en langue franaise du FACES III, savoir 98 adolescents gs de 12 19 ans et leurs
parents, recruts pour un bilan de sant.

Les rsultats de cette tude sont les suivants :

Les familles de patients peroivent des scores de cohsion infrieurs ceux des familles tmoin
de faon significative, et considrent les liens qu'ils ont entre eux comme plus distants que la
population gnrale.
118

Les membres de la fratrie dans les familles de patients sont ceux qui peroivent la cohsion la
plus faible et donc le plus de distance, avec des scores significativement diffrents des
adolescents des familles tmoin.

Les patients, dans une moindre mesure que leurs frres et soeurs, peroivent galement plus de
distance que leurs parents de faon significative.

En termes d'adaptabilit, les 2 groupes de familles obtiennent des scores moyens globalement
similaires.

Les pres des familles de patients peroivent leur fonctionnement significativement plus souple
que les pres des familles tmoin, ce qui diffre des autres rsultats concernant l'adaptabilit qui
ne retrouvent pas de diffrences entre les 2 groupes de familles.

Les autres membres de la famille peroivent galement un fonctionnement plus rigide que le
pre, de faon significative.

En terme d'adaptabilit, ce rsultat diffre de celui de l'quipe de Dare (28), qui retrouvait une
grande rigidit perue parmi les familles de patients et surtout rvle par les patients de ces
familles.
Il n'est pas retrouv de grande rigidit perue chez les patients dans cette tude,
comparativement aux adolescents tmoins.

De mme que dans les familles tmoin, les familles de patients ont un idal d'une plus grande
adaptabilit de leur fonctionnement.

Il n'est pas retrouv dans cette tude, de mme que dans celle de Dare (28), de scores globaux
aux FACES III indiquant des fonctionnements extrmes dans les familles de patients.

Les diffrences de scores entre le fonctionnement familial peru et idal, indiquent dans les
deux groupes de familles une attente de plus de cohsion et d'adaptabilit.
Les familles de patients se percevant comme plus distantes, leur insatisfaction en termes de
cohsion est plus grande que celle des familles tmoin de faon significative.

A ce sujet, l'interprtation de Dare (28) tait de dire que les familles de patients avaient un idal
de cohsion particulirement lev, et rejoignait le trait pathologique dcrit par Minuchin en ce
sens.

L'interprtation de Cook-Darzens (20) est de dire que les personnes de ces familles se sentent
trs distantes les unes des autres, et ont un idal de cohsion qui se rapproche de celui de la
population gnrale.

Dans les deux tudes cependant, le sentiment peru d'une grande distance des liens est retrouv
par les auteurs.





119

5. Que reste-il des dysfonctionnements familiaux ?




Nous pouvons tirer les conclusions et mettre les hypothses suivantes partir de ces
rsultats : (20)


Les familles de patients anorexiques auraient un fonctionnement qui se rapproche de celui de la
population gnrale, compte tenu des scores moyens d'adaptabilit similaires, de l'absence dans
les 2 sous-groupes de familles de scores moyens de fonctionnements extrmes , du mme
idal de cohsion.

En effet, cette tude ne permet pas de confirmer les hypothses selon lesquelles ces familles se
sentiraient trs soudes, ni trs rigides.

De plus la reprsentation d'une famille jugeant son fonctionnement d'idal n'est pas non plus
retrouve, ces Iamilles se montrant plutt insatisIaites de leur Ionctionnement. (ce qu`ils en
peroivent).

Les familles de patients et les familles tmoin partagent d'ailleurs cette insatisfaction, les 2
groupes esprant un fonctionnement plus souple et plus de cohsion, les scores esprs tant
globalement similaires.

L'auteur souligne d'ailleurs en rfrence McFarlane dans une tude sur la qualit de vie des
adolescents (65), qu'une famille trs soude avec un fonctionnement trs souple tait fortement
corrle au bien tre de l'adolescent.

Cette tude ne permet donc pas de conclure comme celle de Dare (28) que les familles de
patients ont un idal de cohsion extrme qu'ils n'ont pas atteint, ce qui constituerait un trait
pathologique.

Pour penser en termes de ressources familiales, nous pourrions dire que l'aspiration vers une
plus grande cohsion est saine, et qu'elle est soutenir en thrapie.

De mme le dsir d'une plus grande adaptabilit constitue galement une ressource familiale, ce
que nous dduisions dj de l'tude de Dare (28).

Par contre, nous retrouvons le mme sentiment d'une grande distance dans les relations, en dpit
de la perception communment admise par les cliniciens de familles trs soudes.

De mme l`etude de Wallin (105) met la distance relationnelle entre les membres de la famille
au cour de la problematique de ces Iamilles, sans conclure de Iaon deIinitive s`il s`agit d`une
trop faible ou trop forte distance.

Ce sentiment de distance dans les relations n'est d'ailleurs pas du tout contradictoire avec la
psychopathologie et les thories psychanalytiques en faveur d'une pathologie du lien et de la
dpendance.
120

En effet, ce questionnaire familial est rempli individuellement par chacun des membres de la
famille, et non pas collectivement.
L'harmonie du groupe et la loyaut au groupe familial que M. Selvini-Palazzoli dcrit comme
une valeur communment vhicule dans les familles de patients anorexiques, est un discours
collectif, une parole groupale qui n'est pas forcment retrouve en situation individuelle.
De plus ce discours pourrait galement avoir valeur de croyance dans un but atteindre. En cela
nous pourrions retrouver les rsultats de cette tude.

L'tude de Cook-Darzens (20) comme celle de Dare (28) sont en faveur d'un sentiment de
distance aux autres, et d'un dsir d'une plus grande proximit.
Nous retrouvons peut-tre en cela les termes psychanalytiques en faveur d'une avidit envers
l'objet, d'une dpendance celui-ci qui ne peut pas tre admise, et d'un dsinvestissement de
cette relation objectale.

Les rsultats de ces trois tudes ont le mrite de nuancer ce que nous connaissions des
dysfonctionnements familiaux dans l'anorexie, et surtout celui de redonner la parole aux
familles sur leur propre fonctionnement.
A ce sujet Wallin (105) note la divergence entre les rsultats obtenus par des observateurs
extrieurs et les donnes des auto-questionnaires, qui sont prendre en compte pour une
valuation la plus prcise possible.

Il Iaut noter egalement que l`etude de Wallin (105) retrouve un fonctionnement quilibr chez 20
familles sur 49, qui ne prsentent donc pas de dysfonctionnements majeurs.

La position particulire des fratries mrite galement d'tre souligne, car dans l'tude de Cook-
Darzens (20), les fratries constitue le groupe qui ressentait le plus la grande distance dans les
relations familiales, et qui prouvaient le plus d'insatisfaction (au vu de l'cart avec les rsultats
d'un fonctionnement idal)
Si l'on considre l'insatisfaction comme indicateur d'un dsir de changement, nous pourrions
dire qu'il est essentiel d'associer le plus souvent possible les fratries aux processus de soins, de
mme que ces rsultats plaident fortement en faveur de l'intrt que peuvent apporter les
thrapies familiales.

De plus si ces tudes nous amnent plaidoyer en faveur des thrapies familiales, ce n'est pas
forcment en faisant le constat qu'elles sont plus pathologiques ou pathognes que les autres,
mais plutt que leur dtresse et leur insatisfaction peut tre mobilisable et facteur de
changement.












121

6. Comment les familles deviennent une ressource pour le patient.




Une critique que l'on puisse formuler aux prcdentes tudes cites (20), (28), (105), ainsi
qu'aux descriptions cliniques qui sont faites des familles rencontres lors du suivi d'une patiente
anorexique, est que l'valuation qu'elles font des fonctionnement familiaux est celle d'un instant t,
prcisment au moment o un de leurs membres vient de dvelopper une maladie grave.
Il s'agit d'une photographie, moment trs bref et partiel d'un cycle de vie beaucoup plus long.

Elles ne peuvent donc pas rendre compte de la ralit, ou alors celle d'une ralit trs
restreinte : voil ce qui se passe dans cette famille telle date, et selon tel point de vue thorique, ou
du point de vue trs limit que reprsente l'outil qui a t utilis.

La pense de Guy Ausloos (7) peut nous aider prendre en compte ce problme et
comprendre comment continuer travailler avec les familles, en intgrant les constatations
cliniques que nous faisons, mais en apprenant les relativiser, ou du moins les faire participer un
processus dynamique et en mouvement.

Dans un article intitul du chaos mythologique au chaos dterministe , (7) G. Ausloos
reprend un bref historique de la pense philosophique autour du chaos et du changement.

Nous avons vu en effet la fin de l'tude de S Cook-Darzens (20), que l'insatisfaction et le
dsir de changement des personnes tait un point sur lequel s'appuyer en thrapie avec les familles
de patients anorexiques.

Il voque en premier le mythe grec originaire du chaos. Selon Hsiode, cit par Grant dans
le dictionnaire de la mythologie (40), de Chaos est n Eros, principe de vie, puissance gnratrice. Il
aurait assur l'union des lments primordiaux, Ouranos le ciel, et Gaa la terre.
Cette mtophore permet d'introduire la pense philosophique qui amnera la thorie
contemporaine du chaos.

Ausloos (7) cite ensuite des philosophes pr-socratiques comme Heraclite, philosophe de la
nature, physicien qui essaie de comprendre cette nature et non de se rfrer des mythes.
Nous devons ce philosophe des citations telles que tout secoule (ou tout est flux), ou
le temps est un enfant qui joue aux ds .
Sa pense est alors celle d'un temps qui est toujours prsent et qui ne cesse d'voluer. La
notion de changement est au centre de sa philosophie. Il introduit galement la notion du hasard et
de l'alatoire qui intervient dans nos vies alors que nous essayons de l'avoir la plus prvisible
possible.
Il dit aussi tu ne mettras jamais deus fois le mme pied dans le mme fleuve , et voque
ainsi les processus de vieillissement, d'volution qui existent toujours mme s'ils sont
imperceptibles.

Il me vient galement l'esprit l'ide selon laquelle, on ne rencontre jamais deux fois la
mme famille (ou la mme personne) en thrapie, et que paralllement, nous ne sommes jamais
exactement le mme thrapeute d'une sance l'autre.

122
Auslos met en garde contre les valuations photographiques que nous faisons en
clinique, et qui restent inscrites dans les dossiers. Si ces valuations ne tiennent pas compte d'une
volution possible, elles deviennent stigmatisantes pour la personne en thrapie.
Il plaide pour des valuations cinmatographiques

Il met en garde dans le domaine de la psychiatrie contre les classifications diagnostiques, les
thories selon lesquelles on ne gurit pas de telle ou telle pathologie que l'on ne peut que
stabiliser .
Ces classifications visent augmenter la prvisibilit et sont donc dterministes. Il dit que si
le changement possible n'est pas port psychiquement par les thrapeutes en charge d'une personne
ou d'une famille, ces changements ont moins de chances de survenir, et les changements observs
seront interprts comme hasardeux et accidentels et que la structure propre n'a pas change.

Ausloos critique galement l'ide psychanalytique selon laquelle il existerait une structure
de personnalit propre chez les personnes.
On sait que dans son dveloppement, l'enfant passe par diffrents stades (oral, anal, ...) o
certains types de fonctionnements psychiques sont prdominants.
Peut-on dire cependant qu'une personne adulte peut avoir totalement achev son
dveloppement, mme lorsque sa personnalit parat tre celle d'une structure nvrotique ?
En effet, mme chez l'adulte il existe un fonctionnement prdominant, de type nvrotique ou
psychotique, mais qui n'est pas exempt de rgressions des stades de dveloppement plus
archaques, dans certaines circonstances.
De mme des volutions peuvent aller dans le sens d'un dveloppement mme chez l'adulte.
L'ide d'un dveloppement chez l'enfant, corrl des modes de fonctionnement
psychique diffrents (pr-oedipe, oedipe, phase de latence, adolescence) ne peut-il pas d'ailleurs se
rencontrer galement chez l'adulte, qui connait de profonds remaniements dans sa vie et sa vie
psychique, du fait d'accder au statut de parent, de voir partir ses enfants de la maison, d'arriver
l'ge de la retraite, ou bien de perdre ses propres parents ?
Dans cette perspective alors, l'ide d'une structure de personnalit propre l'individu ne tient
plus, il faut considrer qu'une structure existe un instant t, mais qu'elle est elle-mme susceptible
de se modifier.

De mme, pour reprendre le modle des organisations familiales selon Meltzer (66), celles-
ci ne sont pas fixes dans le temps. Il dcrit en effet deux types d'organisations, le groupe de travail
et les prsupposs de base, dont la premire tmoigne d'un plus haut degr de dveloppement au
niveau de la pense, mais qui sont deux types d'organisation qui peuvent se succder dans le temps
au sein d'une famille. Celles-ci peuvent se succder dans le cycle de la vie familiale, au gr des
avatars de son existence.

Ces diffrentes notions donnent penser que l'on ne peut considrer un dysfonctionnement
familial comme une vrit absolue. Si celui-ci est observ, il doit tenir compte du contexte dans
lequel il est dcrit, et selon quel point de vue.

C'est partir de cette rflexion que la pense de Socrate peut nous aider avancer, dans
l'ide d'accompagner ces familles soumises une difficult, et qui paraissent dysfonctionner, ou du
moins diffrer d'un schma de fonctionnement habituel.

Socrate a invent ce que l'Ecole systmique de Milan a appel plus tard le questionnement
circulaire . Sa pense nous est transmise par Platon dans Les Dialogues.(82).
Quand Socrate tait questionn par rapport un problme, il ne rpondait jamais en donnant
123
une rponse, mais continuait questionner ses interlocuteurs sur ce qu'ils pensent, comment ils
pensent, comment ils en ont fait l'exprience, comment ils ont vcu etc...
A la fin de ces discussions, les personnes ont l'impression que Socrate leur a rpondu, alors
qu'il est simplement all chercher chez eux ce qu'ils savaient sans le savoir.
C'est ce qu'il appelait la maeutique , ce qui signifie l'art de l'accouchement . Les
personnes qui l'interrogeaient trouvaient elles-mmes la rponse leur problme, grce cette aide
au questionnement.

Selon Ausloos (7), l'information la plus pertinente en thrapie, est celle qui vient de la
famille elle-mme, et qui revient vers la famille.
Il distingue ce type d'interventions de celles qui constituent de la pdagogie, c'est--dire des
informations sur les mdicaments, etc...

Ausloos, pour reprendre une formule de Socrate connais-toi toi-mme , voque comment
en tant que systmicien de la deuxime cyberntique, il intervient auprs des patients et de leurs
familles : comme intervenant, avant de te proccuper de connatre l'autre, pose toi la question de
savoir ce que cela te fait toi, plutt qu e d'essayer de savoir comment l'autre est.

Ainsi la question du point de vue devient fondamentale dans toute observation clinique. A
partir du moment o il y a une rencontre entre un patient ou une famille et un clinicien ou
thrapeute, il y a une interaction.
L'observateur fait partie du systme, et doit en tenir compte pour rendre compte de ses
observations.

La question du point de vue et du changement perptuel au sein du systme sont des
lments qui doivent faire partie de l'valuation clinique.

Ausloos voque ensuite la pense d'Aristote qui distingue dans l'univers les systmes soumis
des lois causalistes ou finalistes.
Dans sa conception, le monde des astres est un monde causaliste que l'on peut traiter l'aide
des mathmatiques. On peut calculer les orbites des astres, et ce monde des astres, causaliste et
mesurable, constitue le monde idal. Le monde sublunaire, lui, est un monde finaliste et sensible.

Platon dans cette perspective, disait propos du Mythe de la Caverne, que l'homme vit dans
un monde d'apparences, sensibles ses perceptions, et qu'il n'a pas accs la vrit. Il ne peroit
que des ombres chinoises, la projection de l'image du rel sur la surface qu'il regarde, le fond de la
caverne.
Si le rel existe bien, a une nature propre et immuable, l'homme ne peut y avoir accs, et la
perception qu'il en a est soumise des facteurs en perptuelle volution. Pour reprendre la
mtaphore, ce qui est variable, c'est la lumire du soleil, l'inclinaison de ses rayons, l'rosion du
fond de la caverne, les qualits optiques de l'oeil, le degr de concentration de l'homme, etc...
Sa perception devient une interprtation.
Si le phnomne observ n'est pas mathmatiquement mesurable, l'explication que nous
pouvons lui donner devient finaliste.
Ainsi nous prtons une intentionnalit aux phnomnes, vnements, agissements des
personnes.

En psychologie et en psychiatrie, nous nous trouvons toujours dans ce dbat-l : est-ce que
la notre discipline s'occupe de phnomnes causalistes et mesurables, ou bien de phnomnes
finalistes et sensibles.
124

Ausloos (7) fait remarquer juste titre que la psychiatrie moderne cherche de plus en plus
faire rentrer dans une logique causaliste les phnomnes observs.
Cependant, mme en physique notre poque et depuis la thorie du chaos, les scientifiques
ne parlent plus d'un causalisme linaire et monocausal.
De mme, Bateson (8) dans sa thorie cyberntique des systmes, parlait de multiples
restrictions qui affectaient l'volution d'un lment. De plus, toutes les restrictions existantes ne
pouvaient pas tre repres, certaines seulement, les plus videntes, arrivaient notre connaissance.

Si l'on s'intresse des familles, on peut dire certaines gnralits, mais il faut considrer
chaque famille comme singulire.
Qui aujourd'hui pourrait donner une dfinition universelle de la famille ? Certainement
personne car il existe de nos jours et dans notre socit de multiples faons de vivre ensemble.
Est-ce vivre ensemble qui dtermine une famille, tre un couple htro ou homosexuel avec
un projet de vie, ou bien le fait de faire des enfants, d'en adopter, de les lever,ou bien simplement
de se ressembler, etc...
Donc au sein de ces groupes qui ne sont pas clairement dfinis, les causes qui ont amen tels
ou tels effets dans une famille ne seront pas forcment retrouves dans une autre. De mme les
solutions qui taient bonnes pour une famille ne le seront pas obligatoirement pour une autre.

Nous pourrions ajouter que les dysfonctionnements qui sont observs en clinique pour une
famille devraient plutt tre appels variation par rapport un schma statistiquement plus
frquent.
Cette variation est nanmoins intressante reprer et tudier, comme un indicateur qu'il
se passe quelque chose de particulier, de singulier.
Les particularits repres peuvent ensuite tre comprises comme ractionnelles un
phnomne, ou bien un ensemble de phnomnes. Sans doute la causalit de ce qui est observ
est-elle multiple et personne n'aura jamais accs la vrit. Le fonctionnement familial ne pourra
pas tre crit en termes de formule mathmatique.

De mme, en termes finalistes, les cliniciens vont crditer certains phnomnes observs
d'une intentionnalit.
En ce sens, les interprtations psychanalytiques apportent mon sens une comprhension de
ce qui se passe dans l'anorexie mentale, au niveau de l'intrapsychique, ce qui n'est qu'une des parties
du problme.
Il est vrai que les thories psychanalytiques s'attachent de plus en plus mettre en
connection ce qui se passe au plan de l'intrapsychique, avec ce qui se passe au plan corporel, ou au
plan des relations interpersonnelles.

En effet et par exemple, H Bruch (13) relie les dysfonctionnements d'une interaction prcoce
mre-bb concernant le nourrissage, au dveloppement de dysfonctionnements de mcanismes
introceptifs de perception des sensations et motions, pour aboutir une difficult dans la
conscience de soi.

De mme le psychanalyste D.Meltzer (66) a mis profit des thorisations intrapsychiques
aux fonctionnements des groupes familiaux.
Dans un autre registre, les modles intgratifs de comprhension de la maladie anorexique,
parlent des causalits multiples du trouble, et que toutes ces causalits sont interdpendantes. Ces
modles se rapprochent certainement de la ralit, mais ont le dsavantage d'ajouter la complexit
et de devenir des modles trs flous.
125

L'honntet de ces diffrentes interprtations du problme que pose la maladie anorexique,
rside dans le fait qu'elles voluent au cours du temps, que les diffrents auteurs s'appuient les uns
sur les autres pour faire voluer et croire leur thorie, et qu'ils intgrent les diffrentes parties du
problme, etc...

Ce qui importe si l'on attribue une finalit un phnomne au sein d'une famille, est de
s'attacher prciser quelle est la position de celui qui donne son point de vue.
Et si l'on veut rflchir en termes de causalit, l'important est de pondrer et de relativiser
l'importance de cette causalit repre dans le dveloppement de tel ou tel phnomne.

C'est dans cette perspective que je veux maintenant m'intresser ce qui se passe au sein des
familles de patients anorexiques.

A mon sens, la psychanalyse permet d'clairer ce qui se passe dans l'anorexie mentale en
termes de finalit, et au plan de l'intrapsychique. Les psychanalystes s'intressent au pass de
l'analysant ou de la personne en thrapie, ce qui reprsente une des faons de faire intervenir le
temps et la notion de mouvement dans la thrapie.

Les systmiciens ont un regard qui est me semble-t-il plus tourn vers l'avenir. Le facteur
temps, l'intgration d'une volutivit et d'un mouvement intervient diffremment.
Leur logique est galement finaliste, mais au plan de l'interpersonnel.

Le danger existe pour tout clinicien ou pour chaque personne voulant comprendre un
problme est de confondre ce qui a t dit en termes finalistes, avec une vrit causaliste.

Ce qui est dit en termes finalistes tel que telle mre et telle fille ont eu telle interaction
prcoce, ce qui nous aide en partie comprendre aujourd'hui comment cette jeune fille ragit face
la nourriture pourrait devenir en termes causalistes cette jeune fille est aujourd'hui anorexique
parce qu'elle a eu une mauvaise relation prcoce avec sa mre , si les deux niveaux de
comprhension sont confondus.

De mme, le danger existe confondre le dysfonctionnement familial observ et la
maladie anorexique sont lis, car font partie d'un systme qui interagit et cette jeune fille a une
anorexie parce qu'elle a volu dans une famille franchement pathologique . Dans la dernire
proposition, le degr de causalit n'est pas pondr, la causalit parat linaire.

Nous avons vu que les thories systmiques sont d'avantage tournes vers l'avenir.
En effet, comment intgrer le temps ? Pour reprendre G.Ausloos (7), les thories
entropiques nous apprennent que rien n'est rversible, que rien n'est rparable l'identique en
somme. On ne peut jamais redevenir comme avant, on ne peut devenir que comme aprs.

Il en est de mme quand on rencontre une famille. Selon Y.Rey (83), dans le meilleur des
cas le travail en thrapie favoriserait soit le passage d'une esthtique du drame une esthtique de
l'exploration, soit conduirait une juxtaposition des deux.

Ce qu'elle entend par esthtique du drame, en rfrence aux crits d'I.Stengers sur la crise
(92), est le regard sur le pass, le vcu dans le prsent qui est un vcu de catastrophe et sans
solution. C'est ce que vivent les familles qui viennent consulter quand l'anorexie mentale d'un des
enfants vient d'tre dcouverte.
126

L'esthtique de l'exploration est une posture tourne vers l'avenir, un dynamique qui ouvre le
paysage vers l'inconnu et l'imprvisible. Le choix y est alors possible, et le choix est la premire
condition au changement.

Si l'objectif est d'accompagner vers un changement, en considrant que les phnomnes
interagissent entre eux et que le fonctionnement familial et le trouble anorexique sont lis, (tout
comme le fonctionnement familial est li n'importe quel autre phnomne survenant au sein de ces
famille),ce qui est trs explicite dans les thories systmiques cyberntiques (8), (36), le thrapeute
devra s'attendre au changement, considrer les changements qui surviennent chez lui paralllement,
ne cherchera pas forcment se rfrer une norme, mais sondera les familles au niveau de leurs
ressources pour les aider mettre ce changement en mouvement.

Nous avions mis en vidence le fait que l'insatisfaction observe dans les familles
d'anorexiques tait considrer comme un lment important, car reprsentant un levier de
changement potentiel considrable ne pas ngliger si nous travaillons en systmie et accompagner
ces familles-systmes vers un changement ncessaire, en vue bien entendu d'aider la gurison de
la maladie anorexique.






7. Les modles de comprhension systmique normatifs de la maladie psychosomatique.





Des rflexions qui prcdent dcoule la description de nouveaux modles cosystmiques de
comprhension de la maladie.

Le modle biopsychosocial de Engel (1977), dcrit par S. Cook-Darzens dans Thrapie
familiale de l'adolescent anorexique (19), produit une remise en question du modle biomdical
linaire qui rgissait la mdecine et la psychiatrie jusqu'aux annes 1960, et est issu de la thorie
des systmes.
Ce modle se situe clairement dans une perspective causaliste multimodale.

Il met l'accent sur l'interaction entre trois systmes d'influence diffrents : le systme
biologique (gntique, anatomique, molculaire...), le systme psychologique comprenant les effets
des facteurs intrapsychiques, motivationnels et de personnalit sur l'exprience de la maladie, le
systme social souligne l'influence de la famille, de la culture et de l'environnement sur l'expression
et le vcu de la maladie.

Appliqu aux maladies psychosomatiques, le modle biopsychosocial est particulirement
pertinent puisqu'il intgre les ralits psychosomatiques, organiques, qui taient jusqu' une certaine
poque soumises la censure dualiste des praticiens en charge du psychisme.

Le modle de Smolak cit par Cook-Darzens (19), ainsi que celui de Steiner (19), resituent
127
les troubles des conduites alimentaires dans une trajectoire dveloppementale qui tient compte des
interactions adaptatives et pathologiques qui se jouent entre l'individu et son environnement au
cours du temps.

Le modle multifactoriel de Maudsley (19) dcrit les interactions triangulaires qui
s'organisent et se dploient entre individu, famille et symptme. Individu et famille tant eux mme
soumis diverses influences gntiques et socioculturelles. Ces interactions se dploient tout au
long du cycle de vie familiale, cycle dont la trajectoire est elle-mme puissamment structure par le
symptme alimentaire. Les interventions thrapeutiques qui en dcoulent visent cibler les
multiples sites d'influence des mcanismes imputs dans le dveloppement et le maintient du
symptme anorexique : individu, famille, relation famille-individu, relation symptme-famille-
individu, perception de certaines valeurs culturelles (idal de minceur, fminit...).

Dans ces perspectives, le poids des fonctionnements familiaux dans la gense de l'anorexie
mentale, varie sur un continuum allant de l'absence d'influence familiale, une influence importante
quand les familles ont un fonctionnement extrme.
Les autres facteurs ont alors galement une influence variable qu'il s'agit de pondrer.

Enfin, nous aborderons le modle systmique de sant de J.S.Rolland, cit par S.Cook-
Darzens (19), qui est un modle systmique de la maladie psychosomatique, issu de la mdecine
familiale.

Ce modle dcrit en termes normatifs plutt que pathologiques, les adaptations rciproques
entre le trouble (avec ses caractristiques psychosociales et son volution propre), le patient (avec
son histoire gntique et dveloppementale unique, et son organisation psychique actuelle), et la
famille (avec ses propres processus intergnrationnels, son fonctionnement actuel et son systme
de croyances) au cours de leurs cycles de vie respectifs. L'interface de ces trois sysmes dfinit un
processus psychosomatique qui n'est en soi ni sain, ni malsain, contrairement ce qu'voque
gnralement le terme psychosomatique dans la littrature clinique.

C'est plutt l'adquation de l'ajustement qui s'opre entre l'individu et la famille, et les
exigences lies leurs cycles de vie respectifs, et les exigences particulires de la maladie un
moment donn de son volution, qui dtermine la qualit de fonctionnement d'une famille.

L'intrt de ce modle est de faire intervenir la notion de cycle de vie familiale. En effet, la
survenue de la maladie dans la famille a souvent pour fonction de resserer les liens. Si la maladie
survient chez de jeunes enfants, elle peut favoriser la prolongation de la forte cohsion familiale qui
existe cette priode.
Si elle survient chez un jeune adulte, elle fragilise l'indpendance nouvellement acquise de
ce dernier.
Enfin comme dans l'anorexie mentale, lorsqu'elle survient l'adolescence, priode de
sparation qui rend la famille vulnrable cette priode, elle fragilise d'autant plus les relations
familiales en ractivant les angoisses de perte.

Rolland considre que le regroupement familial auquel nous assistons dans la phase de
dveloppement de la maladie, cette forte cohsion dcrite par S.Minuchin sous le terme
d'enchevtrement, permettrait la famille de faire face la crise, serait un phnomne de loyaut
normal devant la rorganisation qu'implique forcment la maladie.

La question devient plutt celle-ci : si le degr de cohsion familiale n'est en soi ni sain, ni
128
pathologique, quel est le meilleur degr de cohsion familiale au stade actuel de la maladie et de la
vie du patient, et comment cette dimension peut-elle voluer dans les phases ultrieures de la
maladie.

Ainsi la vision structuraliste de la famille psychosomatique est progressivement remise en
question, par l'introduction de la dimension diachronique.

La question du caractre pathologique ou non de la cohsion familiale repre est
intressante et sera reprise dans l'tude du fonctionnement familial dans l'anorexie mentale que nous
avons mene.


Tous ces modles ont l'avantage de rendre compte le plus objectivement possible des ralits
scientifiques connues l'heure actuelle.

Ils ont galement l'avantage de ne pas considrer les processus l'oeuvre comme
pathologiques, mais adaptatiIs, ce qui modiIie la philosophie du soin. Il ne s`agit plus de reeduquer
des patients ou des familles, dans un but de tendre vers une norme prtablie, mais plutt
d'accompagner les familles dans la mobilisation des processus l'oeuvre, pour changer
l'interface , partir de leurs propres ressources.

Cependant les finalits et causalits des processus l'oeuvre demeurent complexes et
confuses.

Ces modles nous disent probablement qu'un mdecin rfrent du patient doit avoir la
charge de faire la synthse pour le restituer au patient, des diffrents processus l'oeuvre, et qui
devront tre explors par des cliniciens spcialiss dans les diffrents mcanismes connus comme
tant impliqus.






















129

Etude du fonctionnement familial dans l'anorexie mentale, deux temps
diffrents de la maladie.






1. Problmatique.



La problmatique de cette tude dcoule de la partie qui prcde.

En effet, il a t constat dans la littrature que les dysfonctionnements ou les particularits
cliniques observes dans les Iamilles d`anorexiques, si elles etaient comparees au Ionctionnement
des Iamilles temoin, n`etaient pas aussi Ilagrants qu`ils auraient pu paratre au depart.

Les donnes de la littrature sont les suivantes :

L`article de C.Dare Redifining the psychosomatic family : family process of 26 eating
disorder families (28) reprend les critres de Minuchin et les tudie la lumire des rsultats
obtenus a l`aide du FACES III et du EE aupres de 26 Iamilles dont un des membres est touche par
un trouble du comportement alimentaire.
Les critres de Minuchin (69) sont globalement retrouvs, mais le FACES III apporte
certaines nuances. Au lieu de retrouver un enchevtrement, les familles expriment un idal de
cohsion. Et au contraire, les diffrents membres de la famille ressentent un fort sentiment
d`isolement.
D`autre part les Iamilles se sentent tres rigides et le critiquent, elles expriment un idal de
flexibilit. Cette nuance attnue le caractre pathologique de ces familles qui ne sont pas
satisfaites de leur fonctionnement.
La surprotection n`est pas retrouvee systematiquement.
La difficult rsoudre les conflits est retrouvee dans le Iait d`obtenir des resultats
relativement dans l`expression des emotions au EE (Expressed Emotion).
Ces nuances semblent attnuer le caractre pathologique attribu ces familles

Je m`appuierai egalement sur les ecrits de S. Cook-Darzens. Dans son article Self
perceived family functioning in 40 french families of anorexic adolescents : implications for
therapy ', (20) l`etude realisee mesure le Ionctionnement des Iamilles de patientes anorexiques
(patientes non chroniques, en dehors d`un etat de crise c`est--dire quelques semaines aprs le dbut
d`une hospitalisation , ou suivies en ambulatoire) a l`aide du FACES III , et il est compar au
Ionctionnement de Iamilles temoin recrutees lors d`un bilan de sante (echantillon de population
recense au moment d`un bilan de sante par l`equipe de N. Tubiana-Rufi. (97).

Tous les membres de la famille sont consults sur leur perception du fonctionnement
Iamilial. L`auteur remarque qu`il n`y a pas plus de Iamilles d`anorexiques dont le Ionctionnement
serait class comme extrmes donc pathologique.

On retrouve dans ces familles le sentiment de distance dans les relations peru par chacun
130
des membres, qui etait mis en evidence par l`etude de Dare (28), ce qui se traduit par des scores
faibles obtenus la sous-chelle de cohsion perue du FACES III. Ces rsultats sont
particulirement visibles dans le groupe des fratries qui ont un vcu de plus de distance familiale
que les adolescents de familles tmoin.

Parallelement a ce resultat, les diIIerents membres de la Iamille expriment le desir d`une
cohsion plus forte, ce qui se traduit par un cart net entre les scores de cohsion perue et idale.
De plus le fort dsir de cohsion not chez les familles de patients anorexiques est retrouv
dans les Iamilles temoin, et est interprete comme une aspiration plutt saine par l`auteur, allant dans
le sens d`une bonne sante psychique pour un adolescent d`apres les ecrits de Mac Farlane (65).
Cette etude retrouve des scores d`adaptabilite similaires entre les deux groupes de Iamilles
(cliniques et temoin), et donc ne conIirme pas l`hypothese d`une grande rigidite.
Par ailleurs les deux groupes de familles aspirent plus de souplesse dans leurs
fonctionnements.

Globalement ces deux tudes mettent en vidence un manque de cohsion familiale, une
plus grande distance dans les relations au sein des familles de patients anorexiques.
Cette notion n`est pas contradictoire avec les theories psychanalytiques qui evoquent une
Iorte dependance a l`objet et a l`autre chez les patients anorectiques, dependance qui est repoussee
au point d`un desinvestissement de l`objet.
La distance ressentie avec un dsir de cohsion plus fort pourrait traduire cette impossibilit
d`une juste distance avec l`objet.

L`hypothese d`une plus grande rigidite retrouvee par Dare (28), n`est pas conIirmee par
Cook-Darzens (20) dans la comparaison aux familles tmoin.

Les familles de patients anorexiques expriment une insatisfaction dans leur fonctionnement
en termes a la Iois d`adaptabilite et de cohesion qu`elles jugent insuIIisantes.

Nous avons vu, en nous appuyant sur les ecrits d`Ausloos (7), que l`insatisIaction pouvait se
reveler tre un levier therapeutique parce que susceptible d`amener un changement.
L`insatisIaction particuliere de ces Iamilles peut s`averer de ce Iait une ressource precieuse.

Enfin la notion de cohsion familiale dans cette maladie doit tre ressitue, d'aprs Rolland
(19) dans le cycle volutif de la maladie et des relations familiales, ce que nous tenterons d'explorer.




2. Hypothses.



Nous pensons que les dysfonctionnements familiaux relevs par certains auteurs, et que nous
percevons en clinique, pourraient tre rattachs un tat de relative crise, au moment le plus
difficile de la maladie.

Nous pensons que les familles de patientes anorexiques ont un fonctionnement qui volue au
cours du temps, et sur lequel la maladie et son volution doit avoir un impact.

131
Nous pensons retrouver dans les familles connaissant un de leur membre en phase active de la
maladie, la perception d`une plus grande distance dans les relations que chez les Iamilles
tmoin, comme dans les tudes de Dare (28) et Cook-Darzens (20). Qu`en serait-il pour des
familles de patientes stabilises ?

Nous voulons explorer le degr de rigidit des familles de patients anorexiques, les deux tudes
precedemment citees (20), (28), n`ayant pas donne de resultats similaires.

Nous pensons que les fonctionnements familiaux se rapprochent de la normale chez des
patients stabilisees. Ceci illustrerait l`idee que, soit une evolution Iavorable de la maladie a un
effet bnfique sur les fonctionnements familiaux (par un eIIet d`apaisement.), soit la prise en
charge thrapeutique qui est prodigue a un effet la fois sur une volution favorable de la
maladie et une amlioration des fonctionnements familiaux.
Une volution en parallle de la maladie et des fonctionnements familiaux soutiendrait
l`idee qu`une prise encharge Iamiliale associee a toute therapeutique de l`anorexie mentale
pourrait tre un plus, dans le sens d`une mobilisation de ressources supplementaires.



Cette tude va tenter de rpondre deux questions :



- Peut-on objectiver a l`aide du FACES III les dysIonctionnements Iamiliaux reperes en clinique,
en termes de cohesion et d`adaptabilite ?

Si l'on retrouve des dysfonctionnements, ne seraient-ils pas mettre sur le compte d'un relatif
tat de crise familiale au moment de la phase active de la maladie ?

Pour ce Iaire, nous evaluerons et comparerons le Ionctionnement Iamilial a l`aide du FACES III
dans deux groupes de familles de patients anorexiques : un groupe en phase active de la maladie, et
un groupe de patients stabiliss.

Ces resultats seront egalement compares a ceux obtenus aupres d`une population temoin, non
clinique.



3. Mthodologie.



Nous avons sollicite 21 Iamilles dont un enIant etait touche par l`anorexie mentale auprs de
trois services de soins prenant en charge des jeunes atteints d`anorexie mentale : la Clinique
Mdicale Pdiatrique et les patients de la consultation conjointe pdiatre-pdopsychiatre du CHU de
Nantes, l`unite d`hospitalisation du service d`Addictologie Lou Andreas-Salom du CHU de
Nantes, ainsi que le Service Intersectoriel de Pdopsychiatrie du SISMLA.



132

a- Criteres d`inclusion des patientes.



Les patients recrutes etaient tous de sexe Ieminin aIin d`obtenir le groupe de patients le plus
homogene possible pour les besoins de l`etude.
De mme, nous avons limit le recrutement des patientes aux anorexiques restrictives non
purging type .

Il s`agissait donc de patientes anorexiques restrictives dont le diagnostic etait etabli avec les
critres du DSMIV (4). Le choix de cet outil diagnostic a t fait en raison des critres de diagnostic
Iacilement quantiIiables et reproductibles d`un patient a un autre.


Ces critres, qui doivent tous tre runis, sont les suivants :

- refus de maintenir le poids corporel au dessus de la normale minimale, c`est--dire
moins de 85 du poids moyen attendu pour l`ge et la taille.
- Peur intense de devenir gros ou de prendre du poids malgre l`insuIIisance ponderale.
- Dysmorphophobie ou altration de la perception du poids ou de la forme de son
propre corps.
- InIluence excessive du poids ou de la Iorme corporelle sur l`estimation de soi, ou
dni de la gravit de la maigreur actuelle.
- Amnorrhe pendant au moins trois cycles conscutifs chez la femme menstrue.
- Absence de crises de boulimies, ou de recours aux vomissements ou mdications
purgatives (laxatifs et diurtiques) dans les anorexies restrictives.

L`ge des patientes recrutees au sein de ces Iamilles allait de 12 a 19 ans maximum, en
raison des limites imposees par la validation de l`outil utilise.

Toutes les patientes sollicitees pour l`etude presentaient, ou avaient presente ces criteres
diagnostic un moment de leur parcours de soin, ce qui tait attest par leur dossier mdical.

Nous verrons que nous avons constitu deux groupes de patientes parmi cette population, en
distinguant celles qui taient en phase active de la maladie et celles qui taient stabilises, et selon
des critres prcis.




b- Choix de l`outil d`evaluation.


L`etude du Ionctionnement Iamilial a ete realisee a l`aide du FACES III. (75).

Le choix de cet outil s`est impose a nous car c`est le seul outil d`evaluation du
Ionctionnement Iamilial valide en langue Iranaise (97), il a deja Iait l`objet de nombreuses etudes
dans les troubles du comportement alimentaire ce qui apporte des lments de comparaison, et il
mesure deux dimensions qui nous proccupent particulirement qui sont la cohsion et
133
l`adaptabilite Iamiliale.
Il a ete elabore par D.Olson et son equipe de l`Universite du Minnesota en 1985. (75), (14).
Il partait d`une serie de concepts relatiIs a la notion de Iamille, issus de champs aussi diIIerents que
la psychiatrie, la therapie Iamiliale, la sociologie, et l`anthropologie.

Le modele theorique qu`il propose repose sur l`idee que le Ionctionnement Iamilial
reprsente la combinaison de ressources individuelles propres chacun des membres de la famille,
aboutissant a l`elaboration d`un repertoire de strategies communes, necessaires pour Iaire Iace,
d`une part, aux changements inherents au deroulement de la vie, d`autre part aux evenements
accidentels.

D.Olson (75) met l`accent sur le Iait que le groupe Iamilial est constamment sollicite pour
s`adapter aux changements et aux Iacteurs de stress exterieurs et interieurs pouvant surgir
diffrents moments de son existence.

Ce positionnement face au fonctionnement familial nous intresse particulirement car il
reprend les notions changement et d`evolutivite qui etaient cruciales selon D.Meltzer (66), dans sa
conception de l`evolutivite des organisations Iamiliales, et selon G.Ausloos (7) qui mettait le
principe du changement comme susceptible d`amener a la guerison.

En partant d`une methode inductive basee sur l`analyse Iactorielle des reponses donnees par
les familles, D.Olson (75) a mis en vidence 2 dimensions permettant de dcrire les comportements
familiaux : la cohesion et l`adaptabilite Iamiliales.

Cette chelle nous semble de nouveau trs intressante car elle reprend 2 des critres
pathognomoniques de la famille psychosomatique decrite par S.Minuchin dans l`anorexie mentale.
(69)

La cohsion familiale est dfinie comme le lien motionnel qui unit les membres de la
famille ; elle s`exprime en termes de lien emotionnel, coalitions, amities, prise de decision, interts.
Les auteurs dfinissent quatre niveaux de cohsion : absence de liens, individualiste, en relation
positive, et lien fusionnel.
L`enchevtrement dans les Iamilles psychosomatiques selon Minuchin correspondrait a une
valeur extrme de cohsion familiale.

L`adaptabilite Iamiliale est deIinie comme la capacite d`un systeme Iamilial a changer son
organisation, ses rles, ses regles en reponse au stress. L`adaptabilite Iamiliale reIlete donc la
souplesse du systeme. Elle s`exprime en termes d`assertivite et de contrle, de styles de ngociation
des conIlits, de partage des rles.
Les quatre niveaux d`adaptabilite ainsi deIinis sont la rigidite (retrouvee dans la description
de Minuchin), la structure, la souplesse, le chaos.

Partant de ces deux dimensions de cohesion et d`adaptabilite, D.Olson (75) introduit la
notion de famille au fonctionnement quilibr. Les systmes familiaux quilibrs prsentent un plus
large rpertoire comportemental et une meilleure solidarit entre les membres.

Les familles quilibres ont tendance mieux fonctionner au cours du cycle de vie de la
Iamille. Leur repertoire comportemental plus large leur permet une meilleure capacite d`ajustement
aux changements que les familles extrmes.
Confrontes un stress situationnel ou aux changements inhrents au cours du cycle de vie,
134
les familles quilibres seront plus aptes changer, alors que les familles extrmes seront
rsistantes au changement.

La question de la persistance d`un Ionctionnement extrme entravant le changement
ncessaire se pose. Selon l`auteur, un Ionctionnement mesure comme extrme par le FACES III
restera tel tant que tous les membres de la famille accepteront ce fonctionnement en ragissant de la
mme manire.
Or nous savons que la survenue de l`anorexie chez un des membres de la famille signe un
changement et qu`elle reamenage les Ionctionnements Iamiliaux.

L`echelle FACES III presente un autre intert dans l`evaluation du degre de satisIaction des
familles par rapport leur fonctionnement.
En effet, chaque questionnaire est compos de deux sous-echelles, l`une recueillant la
perception du Ionctionnement Iamilial eIIectiI, l`autre la perception d`un Ionctionnement ideal.
Nous avons ainsi accs au regard critique de la famille sur elle-mme.

Enfin, la validit et la fiabilit de la version franaise de cette chelle sont excellentes, selon
R.Tubiana-Rufi et coll. (97).




c- Criteres d`inclusion des autres membres de la Iamille.




Le questionnaire tait distribu chacun des membres de la famille. La dfinition de famille
ne pouvant tre ni trs prcise ni universelle, nous avons dcid de le distribuer aux membres de la
famille vivant sous le mme toit que la patiente. Dans la validation en langue franaise par Tubiana-
Rufi (97), la population recrute au moment d`un bilan de sante etait composee d`un adolescent ge
de 12 19 ans, et de ses parents vivant sous le mme toit.
Dans notre tude taient donc consults les patientes anorexiques restrictives ges de 12
19 ans au moment de la passation du questionnaire, leurs Ireres et sours ges de 12 a 19 ans, leurs
parents et beaux parents vivant sous le mme toit. Les demi-frres et demi-sours vivant au domicile
taient galement consults.














135

d- Constitution de deux groupes de patientes.



Pour la comparaison des fonctionnements familiaux lors de la phase active de la maladie, et
aprs stabilisation, nous avons constitu deux groupes des patientes et leurs familles selon ces
critres :

1) Un groupe de patientes en phase active de la maladie, qu`elles soient suivies en
ambulatoire ou a l`hpital, et qui repondaient strictement aux criteres diagnostics du DSM
IV (4) dj cits.
Nous nous sommes attachs faire respecter les critres diagnostics mesurables tels que le
poids et la prsence ou absence de rgles, qui taient vrifis au moment de la passation du
questionnaire.
Dans ce groupe les patientes rpondaient strictement aux critres suivants :

- poids inIerieur a 85 du poids attendu pour l`ge et la taille,
- et amnorrhe secondaire de plus de trois mois, ou amnorrhe primaire.

Les autres criteres diagnostics n`etaient pas pris en compte au moment de la passation du
questionnaire, mais avaient t tablis sur des observations rcentes et figuraient dans le
dossier de la patiente.


2) Un groupe de patientes jugees stabilisees. Comme il n`existe pas de criteres
universellement admis de stabilisation ou de guerison de l`anorexie, nous avons pris le parti
de choisir comme critre de stabilisation la sortie des critres stricts du DSMIV (4).
Il s`agissait donc dans ce groupe :

- soit de la reprise des rgles sans traitement oestrognique,
- soit d`un retour a la normale du poids au dessus de 85 du poids attendu pour la taille
et l`ge, et ceci en l`absence d`apparition de crises de boulimies.

Les autres criteres diagnostics n`etaient pas retenus pour evaluer la stabilisation de la maladie,
car n`etaient pas quantiIiables de maniere objective.




e- Constitution d`une population de reIerence tmoin .



La population de rfrence tmoin qui a t utilise est la mme que celle utilise pour
l`etude de S. Cook-Darzens (20) en 2005 qui compare le fonctionnement de 40 familles
d`anorexiques a 98 Iamilles non cliniques.

Cette population est celle qui a t utilisee pour l`etude de validation en langue Iranaise
du FACES III par N.Tubiana-Rufi. (97).
136
Il s`agissait au total de 457 Iamilles de sujets sains convoquees pour un bilan de sante au
centre de mdecine prventive de Vandoeuvre-ls-Nancy. Au total 976 sujets participaient
l`etude.
La cellule familiale tait dfinie par un couple avec un enfant au moins, g de la
naissance 19 ans qui vit au foyer familial. Les couples sans enfants et les couples dont tous les
enfants avaient quitt le foyer taient exclus.
Ces critres de dfinition de la famille correspondent aux critres de D.Olson. (75)

Sur cette population, il restait en tout 113 Iamilles composees de deux parents et d`au
moins un adolescent g de 12 19 ans, et parmi ces familles 98 adolescents ont rpondu au
questionnaire permettant de constituer le groupe tmoin de notre tude.

La pertinence de la comparaison de nos familles cliniques avec cet chantillon tmoin
sera aborde dans la discussion.




f- En pratique.


Les familles sollicitees par nous ont d`abord ete selectionnees sur les dossiers medicaux
des patientes, qui devaient repondre aux criteres d`inclusion sus-cits. (ge et critres diagnostic du
DSMIV (4), qui permettaient de distinguer les patientes des groupes 1 et 2).

Ensuite les Iamilles ont ete contactees par telephone pour leur presenter l`etude et ses
objectiIs. Il leur etait signale egalement les notions d`anonymat et de consentement libre et eclaire.
Je me prsentais ce moment comme interne de psychiatrie ayant travaill dans les
services de pediatrie et d`addictologie du CHU de Nantes, et de pedopsychiatrie du SHIP.

Au total 22 familles ont t sollicites.

Il s`agissait, pour le service de Pediatrie, de toutes les patientes anorexiques suivies en
consultation conjointe pdiatre-pdopsychiatre, au mois de Mars 2007, et rpondant aux critres
d`inclusion des groupes 1 et 2, soit au total 12 patientes et leurs Iamilles (2 pour le groupe 1, 10
pour le groupe 2).
Pour le service d`Addictologie, il s`agissait de toutes les patientes hospitalisees a l`unite
Lou Andras-Salome le 10 avril 2007 et repondant au criteres d`inclusion des groupes 1 et 2, soit au
total 5 patientes et leurs familles (toutes appartenant au groupe 1).
Pour le service du SHIP, il s`agissait de toutes les patientes ayant t hospitalises pour
la prise en charge d`une anorexie mentale du 1/01/04 au 27/03/07 et contactees par telephone pour
celles qui repondaient au criteres d`inclusion, et dont le suivi attestait qu`elles entraient dans le
groupe 1 pour 2 d`entre elles, et le groupe 2 pour 3 d`entre elles.

Les patientes dont je m`etais chargee personnellement sur le plan des soins n`etaient pas
sollicites pour viter un biais de recrutement.

Le dtail des familles sollicites et ayant repondu a l`etude dans chaque service Iigure
dans la partie rsultats .

137
Ensuite les familles recevaient par courrier leur domicile les exemplaires des
questionnaires destines a chaque membre de la Iamille, ainsi qu`une lettre de consentement et
d`inIormation destinee a chacun. Les lettres d`inIormation destinees aux plus jeunes etaient redigees
dans un langage plus facile de comprhension.
Les notions d`anonymat, de consentement libre et eclaire, de gratuite, le caractere
rvocable tout instant du Iait de participer a l`etude etaient mentionnes.
Les objectiIs de l`etude etaient mentionnes, ainsi que l`eventuel prejudice qu`induirait le
Iait de participer a l`etude.

En plus du questionnaire FACES III traduit en franais, les personnes interroges
devaient remplir une premiere page d`inIormations pour recueillir les donnees suivantes :

- prsence ou absence de rgles chez la patiente
- patiente dj menstrue ou non
- poids, ge et taille de chaque personne interroge
- date de dbut de la maladie pour la patiente
- prsence ou non de crises de boulimies chez la patiente
- prise reguliere d`un traitement medicamenteux ou non chez la patiente
- niveau scolaire ou profession exerce
- statut marital des parents
- psychothrapie individuelle ou non pour chaque personne
- psychothrapie familiale ou non
- antcdents de troubles des conduites alimentaires ou non pour chaque personne
- antecedent d`une autre pathologie ou non.


Les lettres de consentement et les questionnaires sont visibles en annexes.

Une enveloppe timbre tait remise chaque famille pour leur permettre de rpondre.

Le groupe de reIerence ou groupe temoin non clinique etait celui de l`equipe de
N.Tubiana-RuIi (97), compose de 98 Iamilles recrutees lors d`un bilan de sante, et composees de 98
adolescents masculins et fminins ainsi que leur parents, et vivant sous le mme toit.


L'originalit de cette tude rside dans le fait de comparer le fonctionnement de familles
de patientes anorexiques l'aide du FACES III deux temps diffrents de la maladie.













138

4. Rsultats.




L'analyse statistique de cette tude a t ralise en collaboration avec M.C.Leux interne
du dpartement de sant publique ISP PIMESP du CHU de Nantes.

Sur les 22 Iamilles sollicitees pour participer a l`etude, seules 10 d`entre elles ont
rpondu et fourni des rponses exploitables.

Il restait ainsi 5 Iamilles qui repondaient aux criteres d`inclusion du groupe 1, et 5
Iamilles qui repondaient aux criteres d`inclusion du groupe 2.


Tableau 1.




Parmi ces familles, 9 couples parentaux vivaient maritalement ou taient maris. Un
couple de parents tait divorc et de ce fait le beau-pere d`une patiente a participe a l`etude.
Les rsultats obtenus aux questionnaires remplis par le beau-pre sont compris dans la moyenne de
la famille concerne, au mme titre que les autres parents.

Dans le groupe 1, 5 membres de la fratrie gs de 12 19 ans ont rpondu, et 3 dans le
groupe 2.



Rponses des familles slectionnes pour l'tude.
Familles sollicites. N=22
service groupe 1. groupe 2. Total.
Pdiatrie 2 10 12
Addictologie 5 0 5
SHIP 2 3 5
Total. 9 13 22
Familles rpondeuses / rsultats exploitables. N=10
service groupe 1. groupe 2. Total.
Pdiatrie 2 4 6
Addictologie 3 0 3
SHIP 0 1 1
Total. 5 5 10
Familles non rpondeuses. N=12
service non rpondeur injoignable refus exprim rponses incompltes Total
Pdiatrie 4 0 1 1 6
Addictologie 2 0 0 0 2
SHIP 2 1 1 0 4
Total. 8 1 2 1 12
139

a- Caractristiques des familles rpondeuses.



Les tableaux suivants donnent les caractristiques des familles ayant rpondu l'tude.


Tableau 2.

Tableau 3.




Nous pouvons noter que le nombre de familles en thrapie familiale dans le groupe 1 est
non ngligeable. De mme le nombre de parents en thrapie individuelle dans les deux groupes est
important.
Ces lments peuvent reprsenter un biais dans notre tude. Nous pourrions mettre
l'hypothse selon laquelle les familles qui ont rpondu sont les familles qui se sentaient le plus
concernes par les soins, puisqu'elles taient elles-mmes en thrapie.


A noter en plus de ces caractristiques, dans le groupe 1 :
on retrouvait des antcdents d'obsit chez 2 parents d'une jeune patiente,
Caractristiques des patientes et de leurs familles, groupe 1, N=5
Patiente Famille
ge 16,8 ge pre 52,2
ge au dbut de la maladie 11 ge mre 49,4
BMI 14,78 Thrapie familiale actuelle 20,00%
% BMI moyen pour l'ge 74,96 Thrapie familiale passe 20,00%
Rgle 0,00% Thrapie individuelle pre 40,00%
Non rgle 100,00% Thrapie individuelle mre 0,00%
Thrapie individuelle actuelle 100,00% Nombre d'enfants/famille 2,8
Rang de naissance :ane 40,00% ge moyen de la fratrie 16,85
Dernire ne 40,00% Fratrie : nombre de filles 12
Au milieu 20,00% Fratrie : nombre de garons 2
Caractristiques des patientes et de leurs familles, groupe 2, N=5
Patiente Famille
ge 15,6 ge pre 47,75
ge au dbut de la maladie 12,2 ge mre 45
BMI 17,99 Thrapie familiale actuelle 20,00%
% BMI moyen pour l'ge 92,4 Thrapie individuelle pre 0,00%
Rgle 40,00% Thrapie individuelle mre 40,00%
Non rgle 60,00% Thrapie indiv. Mre passe 40,00%
Thrapie individuelle actuelle 60,00% Nombre d'enfants/famille 2
Thrapie individuelle passe 40,00% ge moyen de la fratrie 16,72
Rang de naissance :ane 60,00% Fratrie : nombre de filles 7
Dernire ne 20,00% Fratrie : nombre de garons 4
Au milieu 20,00%
140
des antcdents de troubles des conduites alimentaires chez la mre et la soeur d'une patiente,
une dpendance l'alcool chez un pre,
deux soeurs de patientes taient en thrapie individuelle pour des problmatiques non prcises.

Et dans le groupe 2 :
des antcdents de troubles des conduites alimentaires chez une mre,
la soeur d'une patiente tait en thrapie individuelle pour une problmatique non prcise.




b- Rsultats globaux des 10 familles compares aux familles tmoin.



On retrouve pour les deux groupes de familles et chacun des membres au sein de ces
familles une diffrence entre les scores de cohesion et d`adaptabilite perus et ideaux, allant dans le
sens d`un desir de plus de cohesion et d`adaptabilite.

Les scores de cohsion perus par les 10 familles cliniques et chacun de leurs membres
sont tous infrieurs aux scores de cohsion perue par les diffrents membres des familles tmoin.
Ce rsultat confirme ceux des quipes de Dare (28) et Cook-Darzens (20) et qui taient
une des conclusion importante de leurs tudes.


Tableau 4.






Comparaison des familles cliniques et des familles tmoin.
Familles cliniques. N=10 Familles tmoins. N=98
COHESION perue idale perue idale
famille 33,48 40,79 36,72 38,25
pre 34,83 41,9 37,77 39,25
mre 35,84 42,23 38,24 39,94
patiente 31,78 38,41
fratrie 34,01 40,86
adolescent 34,97 36,83
beau-pre 23 39
ADAPTABILITE perue idale perue idale
famille 25,41 28,92 24,69 28,83
pre 26,82 30,01 24,28 27,84
mre 25,89 28,59 24,37 28,38
patiente 24,29 29,04
fratrie 24,09 28,31
adolescent 24,16 28,67
beau-pre 25 26
141


La taille des chantillons ne permet pas de mettre en vidence une diffrence statistique
significative. Le risque de l'utilisation d'un test t serait de mettre en vidence des diffrences qui
seraient lies au hasard.

Cependant, l'observation de ces rsultats permet de dgager une tendance dans les scores
de cohsion.
Les familles cliniques semblent vivre une moins grande cohsion familiale. Et dans ces
familles, ce sont les patientes qui semblent vivre la plus grande distance relationnelle.



c- Sur le fonctionnement global des familles.



Les deux graphiques suivants reprsentent le fonctionnement global des 10 familles,
selon le modle circumplexe du FACES III. (75).

Chaque carr noir reprsente la moyenne des scores de cohsion et d'adaptabilit peru
des diffrents membres de la famille.

Chaque rond blanc reprsente la moyenne des scores de cohsion et d'adaptabilit idale
des diffrents membres de la famille.



Graphiques 1 et 2 page suivante.
142



10 20 30 40 50
10
20
30
40
50
Modle Circumplexe du FACES
Scores familles pour le groupe 1
Cohsion
A
d
a
p
t
a
b
i
l
i
t

10 20 30 40 50
10
20
30
40
50
Modle Circumplexe du FACES
Scores familles pour le groupe 2
Cohsion
A
d
a
p
t
a
b
i
l
i
t

143


Les deux grands cercles sur chaque graphique dlimitent 3 espaces :
- un espace l'extrieur du grand cercle qui reprsente les familles au fonctionnement
extrme,
- un espace l'intrieur du cercle central qui reprsente les familles au fonctionnement
quilibr,
- un espace intermdiaire qui reprsente les familles au fonctionnement quilibr.

Nous voyons que 4 des familles du groupe 1 se sentent plutt unies, et moyennement
adaptables, c'est--dire structures selon la traduction de D.Castro (15). Une famille se distingue et
se sent "fusionnelle" et "souple" (15).

Hormis une famille, leur type de fonctionnement peru semble homogne. Il est
quilibr pour 4 d'entre elles, et intermdiaire pour une famille.

Elles souhaitent toutes plus de cohsion et d'adaptabilit.

Les familles du groupe 2 ont une rpartition plus disparate de leur mode de cohsion
perue, 2 d'entre elles se sentent "spares" (15), 3 se sentent "unies" (15). Leur mode d'adaptabilit
perue est plus homogne, de type "structur"(15).

4 de ces familles ont un fonctionnement quilibr, et une famille a un fonctionnement
intermdiaire.
Elles souhaitent toutes globalement plus de cohsion et d'adaptabilit.




d- Comparaison des rsultats pour chacun des membres de la famille entre les 2 groupes.




Tableau 5 page suivante.
144



Les rsultats des 2 groupes sont compars entre eux et les diffrences observes sont
jugees signiIicatives ou non d`apres le test de Mann et Whitney.

La petite taille des chantillons de population ne permet pas de retrouver de valeurs
significatives dans les diffrences observes entre ces deux groupes.

Cependant, nous pouvons noter que l`adaptabilite perue par les Iamilles du groupe 2
(stabilises) est plus faible que celle perue par le groupe 1 avec un intervalle de confiance de 0,09.

Ce rsultat est surprenant et nous nous attendions retrouver une plus grande souplesse
de fonctionnement dans les familles de patientes stabilises. Nous dvelopperons ce point dans la
discussion.

De mme nous retrouvons une tendance une diffrence dans les scores de cohsion
perue par les familles des 2 groupes, sans que celle-ci ne soit hautement significative (intervalle de
confiance de 0,18)
Cependant ce resultat va aussi dans le sens d`une plus faible cohsion perue dans les
familles de patientes stabilises.

Nous retrouvons globalement une diffrence dans les scores de cohsion et
d`adaptabilite perue plus Iaible dans les Iamilles de patientes stabilisees que dans les familles de
patientes en phase active de la maladie, mme si la plupart des rsultats ne sont pas significatifs.

Ce point sera dvelopp dans la discussion.

Dans les familles en phase active, les fratries sont ceux qui connaissent la cohsion
perue la plus faible, donc qui se sentent le plus isols.
Comparaison des scores des groupes 1 et 2.
Familles groupe 1. N=5 Familles groupe 2. N=5
COHESION Perue Idale Perue Idale
Famille 36,11** 41,94** 30,85* 39,63*
Pre 36,89 41,42 32* 42,5*
Mre 37,68** 41,25** 34 41,6
Patiente 35,77 42,41 27,8* 34,4*
Fratrie 33,22** 40,37** 35,33 41,67
Beau-pre 23 39
ADAPTABILITE Perue Idale Perue Idale
Famille 27,13 28,74 23,69** 29,1**
Pre 28,27 29,22 25* 31*
Mre 28,29 28,78 23,5 28,4
Patiente 25,58 28,37 23** 29,8**
Fratrie 24,95 29,3 22,67 26,66
Beau-pre 25 26
Comparaison des scores perus et idaux
** Test t significatif p <0,01
* Test t significatif p <0,05
145

En termes d'adaptabilit dans les familles en phase active, ce sont galement les fratries
qui ressentent le plus de rigidit.



Dans les familles stabilises, ce sont les patientes qui expriment le plus ce sentiment de
solitude par une faible cohsion perue.

Les fratries y expriment galement une moins grande souplesse.





e- Degr de satisfaction des familles sur leur fonctionnement.



Les comparaisons des scores perus et idaux des diffrents membres des 2 groupes sont
calcules avec un test de Student t appari.

On retrouve beaucoup de diffrences significatives (voire tableau 5) indiquant une
particulire insatisfaction de ces familles sur leur mode de fonctionnement.


L'valuation globale du fonctionnement des 10 familles (tableau 6) indique galement
une insatisfaction en termes de cohsion et d'adaptabilit.



Satisfaction globale des 10 familles :


Tableau 6.
Tableau 1 Comparaison des cohsions perue et idale
Cohsion perue Cohsion idale p
Moyenne
(cart-
type)
33.81579
(6.106511)
40.65789
(4.861744)
1.994 10
-09
***

Tableau 2 Comparaison des adaptabilits perue et idale
Adaptabilit perue Adaptabilit idale p
Moyenne
(cart-
type)
25.26316
(4.705857)
28.92105
(2.888763)
1.830 10
-05
***
146




On retrouve pour les deux groupes de familles et chacun des membres au sein de ces
Iamilles (Tableau 5) une diIIerence entre les scores de cohesion et d`adaptabilite perus et ideaux,
allant dans le sens d`un desir de plus de cohesion et d`adaptabilite.

En termes d`adaptabilite, les familles du groupe de patientes stabilises sont trs
insatisIaites, avec une diIIerence hautement signiIicative entre les scores dadaptabilite perue et
idale (intervalle de confiance de 0,003)
Dans ces familles, les pres et les patientes sont ceux qui aspirent plus de souplesse de
la faon la plus nette, avec des diffrences trs significatives entre les scores (intervalles de
confiance de 0,03 et 0,001 respectivement.

En revanche, les familles du groupe de patientes en phase active sont satisfaites de leur
degre d`adaptabilite car ne montre aucune diIIerence signiIicative entre les scores d`adaptabilite
perue et idale.

En termes de cohsion, les deux groupes de familles montrent une insatisfaction avec
des diffrences trs significatives voire hautement significatives entre les scores de cohsion perue
et idale (intervalles de confiance respectivement de 0,0025 pour le groupe 1, et de 0,024 pour le
groupe 2)

Au sein de ces familles, ce sont les mres et les fratries qui se montrent les plus
insatisfaites dans le groupe 1 (diffrences entre les scores avec intervalles de confiance de 0,009
pour les mres, et de 0,003 pour les fratries)
Pour le groupe 2, ce sont les pres et les patientes qui se montrent les plus insatisfaits
avec des diffrences trs significatives entre les scores de cohsion perue et idale (intervalle de
confiance gal de 0,04)





f- Analyse exploratoire en composante principale.




Le graphique suivant indique que les cohsions perues et idales chez les 10 familles
cliniques sont corrles positivement (coefficient de corrlation 0,74; valeur de p=0,0014
significatif), c'est dire que ces deux variables sont lies statistiquement.

Plus la cohsion perue sera forte, plus la cohsion idale le sera aussi.

Les donnes dont nous disposons concernant l'adaptabilit ne permettent pas de dire que
l'adaptabilit perue et idale sont lies statistiquement pour notre chantillon.


147
Graphique 3.
F1
F10
F2
F3
F4
F5
F6
F7
F8
F9
cohsion.perue
cohsion.idale
adaptabilit.perue
adaptabilit.idale
.
x = F1 : 57% var
y = F2 : 30% var



5. Discussion.




Le but de cette tude ne peut pas tre de mettre en vidences des preuves statistiques
compte tenu de la petite taille des chantillons.
Il s'agit plutt d'une tude exploratoire qui a pour but d'orienter une rflexion, et
pourquoi pas servir de base d'autres tudes.




a- Sur la Iaible participation a l`etude. CI tableau 1,2,3.

148



Le fait que je n'ai suivi personnellement aucune des patientes slectionnes pour l'tude
vitait un biais de slection, mais les familles appeles participer ne se sont pas senties
suffisamment concernes de ce fait.

Beaucoup d'entre eux taient intresss au tlphone, quelques uns rticents faire participer
leurs enfants, notamment la fratrie des patientes.
Certains aprs relance se sont dits peu intresss par le type de questions poses par le
questionnaire.

Comme annonc plus haut, le nombre de familles et de parents en thrapie parmi les
familles rpondeuses est non ngligeable. Il pourrait s'agir des familles se sentant le plus concerns
par les soins qui auraient rpondu cette tude, ce qui reprsenterait un biais.




b- Sur la pertinence de la comparaison des familles cliniques et tmoins. Tableau 7.



La validite de notre echantillon temoin est discutable puisqu`il ne s`agit pas d`un tirage au
sort.

Les fortes diffrences qui opposent nos familles cliniques et nos familles tmoin sont tout
d`abord l`eloignement geographique, le recrutement dans deux villes diIIerentes pouvant induire un
biais de comparaison. En effet les cultures des 2 populations sont-elles comparables ?
De mme l`epoque de la passation du questionnaire, la population temoin datant de 1991, et
notre population clinique de 2007. Ces 16 annes de diffrences ne sont pas anodines car nous
disions nous-mmes que les personnalits, les reprsentations et les fonctionnements des systmes
voluaient au cours du temps.


Nos populations cliniques et tmoins sont sans doute trop loignes du point de vue de
l`histoire et de la geographie.
C`est pourquoi nous resterons ponderes dans l`interpretation des resultats et la discussion.

Cependant, nous pouvons comparer les caractristiques dont nous disposons concernant les
deux groupes de familles dans le tableau suivant.
Il s`agit des caracteristiques de 113 Iamilles. 98 familles issues de ces 113 forment notre
echantillon temoin, puisque 15 adolescents de ces Iamilles n`ont pas repondu au questionnaire.







149
Tableau 7.




Nous pouvons voir que les donnes concernant les catgories socio-professionnelles, le
statut marital des parents, l`ge et le niveau d`etude des adolescents, le nombre d`enIants dans la
famille sont comparables.
Il y a une diIIerence entre les deux populations concernant l`activite des meres. Les meres
des familles cliniques auraient une activit plus frquente que les familles tmoin. Notre chantillon
de Iamilles cliniques etant petit, il serait htiI d`en tirer des conclusions.
Nous ne disposons malheureusement pas des donnees concernant l`ge des parents des
familles tmoin.


La validit de notre chantillon tmoin rside finalement dans le fait que, d'une part il a dj
fait l'objet d'une tude de comparaison avec des familles de patients anorexique (20), et que d'autre
part il n'existe pas d'cart majeur entre les deux groupes de familles pour les caractristiques dont
nous disposons (tableau ci-dessus).



c- Sur les diffrences observes entre les groupes cliniques et tmoin. Cf Tableau 4.


La plus faible cohsion perue dans les familles cliniques rvle le sentiment de solitude
prouv de manire gnrale par ces familles, et notamment par les patientes.
Comparaison des 2 populations, familles cliniques et familles tmoin.
Familles tmoins (population issue de la littrature). N=113
Individus. Age. Catgorie socio-professionnelle. Niveau d'tudes.
moyennes Activit % Au foyer % Chmage % Autre % Primaire % Secondaire % Suprieur %
Pres NR 94,5 1,9 2,3 1,3 21 53,5 25,5
Mres NR 57,7 33,9 4,8 3,6 22 63,2 14,6
Adolescents 16,2 3,7 88 8,3
Familles cliniques. N=10
Individus. Age. Catgorie socio-professionnelle. Niveau d'tudes.
moyennes Activit % Au foyer % Chmage % Autre % Primaire % Secondaire % Suprieur %
Pres 50,22 100 0 0 0 NR NR NR
Mres 47,2 90 10 0 0 NR NR NR
Adolescents 15,83 0 88,88 11,11
Familles tmoins (population issue de la littrature). N=113
Statut marital des parents. Nombre d'enfants par familles. (en %)
Maris ou Spars
veuvage % 1 2 3 >3
vie marit ale % divorcs %
98,3 1,2 0,5 23,2 46,8 25 5
Familles cliniques. N=10
Statut marital des parents. Nombre d'enfants par familles. (en %)
Maris ou Spars
veuvage % 1 2 3 >3
vie marit ale % divorcs %
90 10 0 20 40 20 20
150
Cette donne rappelle la problmatique d'un lien l'autre mise en vidence par les
psychanalystes.

Les familles cliniques aspirent plus de cohsion que les familles tmoin, ce que nous
pourrions rapprocher de la problmatique de dpendance et de l'avidit du lien l'autre dans cette
maladie.
Pour autant, tous les membres de la famille seraient-ils soumis la mme problmatique ?
Nous pourrions voquer l'ide d'une dpendance familiale pour rendre compte de ce phnomne, ce
qui a t dcrit par P.Angel (6). Le phnomne reste prdominant chez les patientes selon notre
tude.

La rigidit suppose des familles de patients anorexiques dcrite par Minuchin (69) n'est pas
retrouve ici.



d- Sur les diffrences observes entre les groupes 1 et 2. Tableau 5.



La plus grande adaptabilit perue retrouve dans les familles du groupe de patientes en
phase active de la maladie est certes surprenante, d`autant plus que cette adaptabilit est suprieure
celle retrouve dans les familles tmoin.
Cette adaptabilit est surtout vcue comme telle par les parents dans ces familles connaissant
la phase active de la maladie, plus que par les patientes ou les fratries. Ce rsultat avait dj t
retrouve par l`equipe de Cook-Darzens (20), pour qui les peres dans les Iamilles d`anorexiques
percevaient un fonctionnement plus souple que ceux des familles tmoin.
La plus grande rigidit dans les familles de patientes stabilises est surtout vcue comme
telle par les fratries, les patientes, puis les mres.

Par ailleurs les familles de patientes en phase active sont relativement satisfaites de leur
adaptabilite perue, puisqu`elles ne montrent pas de diIIerence signiIicative entre l`adaptabilit
perue et l`adaptabilite ideale.
En revanche, les familles de patientes stabilises montrent une diffrence trs significative
entre leurs scores d`adaptabilite perue et ideale, dans le sens d`un desir de plus de souplesse.

Nous pouvons simplement emettre l`hypothese que les Iamilles de patientes stabilisees
souIIrent d`un Ionctionnement qu`elles jugent trop rigide. Peut-tre cette critique d`elles-mmes est-
elle possible du Iait d`un mieux-tre global et d`un moindre deni des diIIicultes rencontres.

Il faut cependant se montrer prudent dans les interprtations sur un chantillon de si petite
taille, et les diffrences observes ne sont peut-tre que le fruit du hasard.

La comparaison des deux groupes de familles cliniques retrouve galement une tendance
une cohsion perue plus faible dans le groupe de patientes stabilises, mme si les diffrences ne
sont pas significatives
Nous pouvons egalement emettre prudemment l`hypothese que les Iamilles arrivees a ce
cycle de la maladie ont un regard plus critique et affirment plus facilement les difficults
rencontres.

151



e- Sur le degr de satisfaction des familles. Tableau 5,6.



Globalement, les diIIerences entre les Ionctionnements perus et ideaux sur l`ensemble des
familles cliniques vont dans le sens d`une aspiration a plus de cohesion et d`adaptabilite.
Ce constat est galement vrai pour les familles tmoin, mais dans une moindre mesure.

Nous pouvons penser qu`il s`agit d`une aspiration plutt saine si l`on se reIere aux ecrits de
MacFarlane (65) pour qui le bien tre d`un adolescent serait Iavorise au sein d`une Iamille au
fonctionnement souple, avec une varit de rpertoires comportementaux, et au sein de laquelle les
liens entre les personnes seraient forts.

Nous pouvons noter, en comparant les deux groupes, que les aspirations des 2 groupes de
familles cliniques vont dans le sens de plus d`adaptabilite, mme si ce n`est pas dans les mmes
proportions, et ceci est retrouv dans les familles tmoin.
Cette aspiration plutt saine plus de souplesse est retrouve de faon nettement plus
marque dans les familles de patientes stabilises, puisque les diffrences entre les scores
d`adaptabilite perue et ideale sont hautement signiIicatives pour les Iamilles et les patientes et trs
significatives pour les pres.
Nous pourrions Iaire comme precedemment l`interpretation selon laquelle ces Iamilles ont
un regard plus critique sur leurs fonctionnements, et idalisent moins leur fonctionnement
actuel comme nous le voyons parfois en clinique, les familles voquant alors leur harmonie et
l`absence de conIlits.

Nous ne pouvons pas savoir si c`est a la Iaveur d`un accompagnement therapeutique, ou
bien si la stabilisation de la maladie entrane un mieux tre global permettant ce dsir de
mobilisation.

L`etude de la satisIaction quand a la cohsion retrouve une nette insatisfaction dans les deux
groupes de familles cliniques.
Ceci pourrait tre le reflet du fait que les diffrents membres de ces familles se sentent
isoles, constat qui etait deja Iait a la Iois par l`equipe de Dare (28) et celle de Cook-Darzens (20).
Ce constat n`est pas sans rappeler les theories psychanalytiques sur la relation d`objet dans
l`anorexie mentale. Nous pourrions voir dans ce sentiment d`isolement qui rgne au sein de ces
Iamilles, le reIlet d`une dependance a l`autre qui ne s`assume pas, au point d`un desinvestissement
de la relation objectale trop dangereuse pour le Moi.

Les membres de la fratrie se sentent particulirement isols dans le groupe de la phase
active, ce qui devrait attirer notre attention sur ce groupe familial que nous ne rencontrons pas
frquemment en dehors des thrapies familiales proprement parler.

Peut-tre faut-il se montrer prudent dans l`interpretation Iine de tels resultats puisque les
chantillons de population tudis sont de petite taille.
Cependant le constat global d`un isolement peru merite d`tre considere puisqu`il rappelle
le constat de deux autres tudes (20), (28) menes sur des chantillons de population de plus grande
taille.
152




f- Sur la liaison entre la cohsion perue et idale. Graphique 3.




Il s'agit ici de mettre en vidence d'une manire diffrente, l'avidit du lien l'autre qui
existe chez les membres de la famille des patients anorexiques, malgr une incapacit tisser ce
lien.




g- Sur le fonctionnement global des familles. Graphiques 1,2.



Nous avons vu que les familles ne prsentaient pas de fonctionnements extrmes, ni dans le
groupe 1, ni dans le groupe 2, ce qui soutiendrait l'ide de leur caractre non pathologique.

Nous remarquons cependant que les rsultats des diffrentes familles de cette tude sont
strotyps, d'aprs les graphiques du modle circumplexe.

La grande proximit des rsultats des familles du groupe 1 (phase active) ne peut-elle pas
reflter un rorganisation familiale particulire, la ncessit de se regrouper et de "tenir ses
positions" devant l'preuve d'une maladie grave et menaante laquelle ils sont confronts ?

Cette attitude ne peut-elle pas reflter une forme de rsilience familiale pour surmonter de
manire adapte une situation de stress ?






h- Une critique concernant la constitution du groupe de patientes en phase active.



Les caractristiques des patientes de ce groupe nous indiquent que, selon la patiente, la
dure d'volution de la maladie est de 3,4 ans (contre 5,6 ans pour le groupe 2).

Il s'agirait peut-tre plutt de patientes qui connaissent une dure d'volution longue de leur
maladie, avec une volution pjorative.

Peut-on parler de crise dans ce contexte ? Les fonctionnements familiaux et les
remaniements engendrs par la maladie sont dj bien en place aprs cette dure d'volution.
153
6. Conclusion.



Les conclusions de cette etude resteront modestes du Iait de la petite taille de l`echantillon
de population observe.

Deux grandes hypotheses tendent tout de mme a se degager d`apres la discussion.

Nous retrouvons le sentiment d`isolement qui existe chez les diIIerents membres des
Iamilles touchees par l`anorexie mentale. Cette problematique, puisqu`elle est source de souIIrance,
ou du moins d`insatisIaction, merite d`tre exploree aIin d`tre travaillee en therapie.

La dichotomie entre cohsion perue et idale dans ces familles, si elle reflte probablement
une problmatique du lien l'autre et une dpendance, ne peut-elle pas nous faire comprendre
pourquoi nous avons parfois tant de mal "faire du lien" avec ces familles, notamment avec les
sous-groupes des pres et des fratries.
Nous constatons sans cesse qu'il serait intressant de rencontrer les fratries, mais sans trouver le
dispositif pour le faire en dehors du cadre des thrapies familiales. Or ce sont eux qui se sentent le
plus isols d'aprs notre tude (groupe 1).

Les familles de patientes stabilises dans leur maladie semblent la fois plus critiques vis--
vis de leur fonctionnement, mais galement souffrir plus de leurs difficults.

Ce dernier point soutient l`idee selon laquelle le Ionctionnement et les interactions Iamiliales
voluent au cours du temps, et particulirement dans les familles de patientes anorexiques. Cette
volution, si elle est parfois permise ou du moins soutenue par un processus thrapeutique, existe
galement bien videmment par elle-mme.

Si les familles de notre chantillon, singulires sans tre pathologiques, se sentent plus
distantes et insatisfaites que les familles tmoin, est-ce parce qu'elles sont soumises un stress
important du fait de la confrontation une maladie grave et menaante, ou bien l'anorexie est-elle le
produit de cette organisation particulire ?
Il s'agit plus probablement d'interactions rciproques particulires se droulant et
s'amplifiant au cours du temps, plutt qu'un mode de fonctionnement cause ou consquence de la
maladie.

Enfin je retiendrai l'intrt du FACES III comme outil d'valuation du fonctionnement
familial par autoquestionnaire.
Cependant, une valuation la plus objective possible de ce type de donne clinique doit
s'accompagner d'une observation clinique extrieure, ce qui a manqu cette tude.

Cette tude permet d'entrevoir galement l'intrt d'tudier en termes pronostics de la
maladie, les donnes recueillies l'aide du FACES III.






154
Pour revenir Marion et sa famille.




Les modles intgratifs de comprhension de la maladie permettent de rsoudre la question
de la gntique dans le dveloppement de 'anorexie mentale.
Cette famille combinait certainement les deux types de vulnrabilit, gntique et des
interactions familiales, qui a abouti au dveloppement de la maladie chez autant de sujets. Il nous
est impossible l'heure actuelle de pondrer l'influence de chacune de ces vulnrabilits.

Les phnomnes de rsonance, dcrits par M.Elkam (31) en introduction, qui existaient
chez moi au contact thrapeutique de cette famille, n'ont pas permis d'viter la rupture des soins.

La fonction principale de ces rsonances est d'viter la remise en question des constructions
du monde chez les familles et chez les thrapeutes.

Les rsonances livrent ce dernier des ponts uniques et singuliers qui existent entre lui et la
famille en thrapie, ainsi que le plan des mines qui parsment ce pont. L'enjeu de la thrapie n'est
donc plus de vivre comme un handicap ce vcu, mais au contraire de l'utiliser comme atout et
comme un outil d'exploration pour vrifier la fonction potentielle de cette hypothse et ce vcu par
rapport la famille et par rapport soi-mme.
Il s'agit alors de permettre ces croyances potentiellement rigides de pouvoir s'assouplir,
aidant ainsi la croissance des diffrents membres du systme thrapeutique.

Le fait de n'avoir pas su accder la forte demande des parents pour un isolement
thrapeutique, a-t-elle t une entrave dans le processus de soin ?

Cependant cette demande, formule comme une injonction parentale et surtout paternelle,
nomme comme un contrat par le pre de Marion, empitait sur notre domaine d'intervention.
Notre objectif tait de travailler la sparation et la runification possible des espaces
psychiques entre les diffrents membres de la famille, mais nous y avons chou.

Notre espace thrapeutique tant galement menac par les injonctions paternelles, les
apptences de la mre pour les entretiens tlphoniques privs, sans pouvoir investir les entretiens
familiaux, nous n'avons peut-tre pas su protger l'espace psychique de Marion.

D'ailleurs celle-ci a exprim la fin de son hospitalisation le fait qu'elle ne se sentait pas
scurise par les soins.
C'est comme si j'tais sur le bord d'une falaise, aggripe de mes deux mains, mais sans
pouvoir me hisser. Je suis toute seule et je vois que je tombe. Nous lui avons propos
d'exprimenter la scurit des soins dans un nouveau contrat, ce qu'elle a refus. Les jours qui ont
suivi ont t marqus par une chute rapide de son poids, avant son dpart pour le service de
mdecine d'un autre hpital.

Au moment de son refus de nouveaux soins, j'ai eu la conviction qu'elle pensait que seuls ses
parents pouvaient l'aider.

Les difficults du travail thrapeutique avec Marion et sa famille ne permettent cependant
pas de la qualifier de pathologique.
155
L'histoire des maladies prcdentes des sours de Marion permet de comprendre
l'puisement de ces parents, la rigidification de certaines de leurs positions. Leurs capacits
adaptatives a pu arriver saturation aprs toutes ces preuves.

Pouvoir s'investir dans un soin propos, comme ces entretiens parents-enfants, ncessite une
certaine disponibilit psychique que cette famille n'avait plus.
Peut-tre aurions-nous du les valoriser dans leurs capacits gurir deux de leurs files de
cette maladie et nous appuyer sur leurs systmes de valeurs et de croyances afin de favoriser
l'alliance avec eux.

Cette exprience clinique, mme si quelques questions restent en suspens, reste pour moi
trs formatrice, a suscit mon intrt pour les approches familiales, et m'a amene approfondir
mes connaissances thoriques.





































156
Pour revenir Benot et sa famille.

Pour Benot, tout avait commenc le jour de cet accident de voiture. Il tait incapable
d'voquer des souvenirs antrieurs, comme si cet vnement faisait cran.
D'ailleurs, selon lui sa vie avant n'avait pas d'intrt. "Depuis, j'ai t autonome, c'est l que
j'ai commenc vivre".
Ces phrases font voquer la problmatique de la prise d'autonomie chez un adolescent, qui
nous l'avons vu peut tre reli au dveloppement de la maladie dans une perspective systmique.

Benot a continu tre suivi de faon conjointe en consultation pdiatre-pdopsychiatre au
CHU de Nantes aprs sa sortie de l'hpital.
Il a galement bnfici d'un suivi psychothrapique sur le CMP de son secteur de
pdopsychiatrie.

Il est all mieux progressivement depuis sa sortie de l'hpital, notamment sur le plan
physique. Il a repris une croissance staturo-pondrale et commence sa pubert au stade G2 P2 16
ans.
Ses difficults sur le plan alimentaire se sont attnues petit petit, il a pu faire des sjours
l'tranger en s'alimentant correctement.
Il a fait une premire anne de BEP aide aux personnes en internat en 2006-2007, sans
rechuter de sa maladie.

Benot et sa famille n'ont pas bnfici de thrapie familiale proprement parler, ses parents
reus rgulirement en consultation et ont fait l'objet d'une guidance.

Que penser de l'intrt d'une thrapie familiale dans le cas de Benot. En effet, sa famille
n'tait pas considre comme "dysfonctionnelle", mais les questions du lien l'autre, des
identifications mutuelles, de la problmatique de sparation/individuation, taient rgulirement
souleves en consultation.

De plus, la question de savoir comment se portait le frre jumeau de Benot demeure. Etait-il
atteint de symptmes minimes d'anorexie mentale ? Comment a-t-il vcu la maladie de son frre et
les diverses expriences de sparation ?

La question n'est pas de discuter des soins prodigus Benot qui a une trs bonne volution
de sa maladie, mais cette situation clinique permet de rflchir la complmentarit des approches.

Avec le recul, un outil tel le FACES III est un outil qui pourrait tre utilis avec ce type de
familles, leur permettant de s'exprimer avec un support concret, et en s'adressant chacun des
membres. Cet outil permet le recueil du vcu subjectif, qui peut tre confront celui des autres en
entretien.

La situation de Benot est une de celles qui m'ont donn envie d'aller la rencontre des
familles de patients, et notamment des fratries,

A mon sens, un soin la famille, que ce soit en thrapie familiale proprement parler ou
bien en consultation comme dans le cas de Benot, doit pouvoir tre propose en dehors des
situations o il existe manifestement des dysfonctionnements familiaux, car elle peut reprsenter
une aide supplmentaire, notamment en association avec une thrapie individuelle d'inspiration
analytique.
157
CONCLUSION.




La question pose initialement de l'existence de familles dysfonctionelles dans l'anorexie
mentale a trouv un dbut de rponse dans cette thse.

A mon sens les familles qui connaissent le dveloppement d'une anorexie mentale ne sont
pas dysfonctionnelles. Ceci n'exclue pas le fait qu'il existe chez elles une problmatique particulire
autour des possibilits de sparation/individuation de l'adolescent touch par la maladie.

L'hypothse de S.Minuchin selon laquelle l'enfant touch par la maladie est impliqu de
manire particulire dans la problmatique du couple parental semble s'avrer exacte, le reste de la
fratrie ne semblant pas vivre la mme chose d'aprs les tudes cliniques.

Cependant, si l'quilibre, la force de cohsion familiale est maintenue par cette
symptomatologie, cette interaction particulire trois entre l'adolescent anorexique et ses parents,
c'est aussi que le reste de la fratrie lui laisse cette place, et en quelque sorte profite de l'quilibre
familial ainsi atteint. Il s'agit bien d'une problmatique du groupe familial, dans lequel s'exercent
des relations particulires trois (l'enfant et ses deux parents), et au sein duquel un seul des
membres dveloppe une maladie, l'enfant en question. Rencontrer l'ensemble de la famille devient
essentiel.

Certains auteurs psychanalytiques ont dmontr l'existence d'un appareil psychique groupal
et donc familial, qui remplit certaines fonctions. Certaines fonctions, dont celle de penser, semblent
mises mal dans les familles touches par l'anorexie. Cependant, mme si ces familles adoptent un
type de fonctionnement jug d'archaque au moment du dveloppement de la maladie, ce
fonctionnement fait partie d'un cycle de vie familiale volutif. A l'chelle trangnrationnelle, il
semble exister des dveloppements possibles, ainsi que des rgressions des points de fixation.

De mme les systmiciens, en introduisant la vision diachronique du dveloppement de la
maladie, nous ont fait comprendre que celle-ci et notamment les maladies psychosomatiques,
s'inscrivent dans le cycle de vie familiale, et doivent tre comprises en fonction de celui-ci.
L'anorexie mentale survient la priode de l'adolescence de l'individu malade, priode de
vulnrabilit familiale, et les fonctionnements familiaux que nous observons sont autant de faons
de s'adapter la crise qu'ils traversent.

Les problmatiques rencontres par ces familles, autour de l'identification possible de
l'adolescent, de la sparation/individuation, trouvent leurs sources dans les liens trangnrationels.
Nous pouvons parler d'un investissement particulier de la mre son enfant, de nature
narcissique, du peu de place ainsi laisse au pre auprs de cet enfant, ainsi jug d'absent.
L'inscurit de ces parents dans leurs rles respectifs renvoie leurs propres ressources
affectives, aux capacits qui leur ont t transmises par leurs propres parents construire des
relations objectales satisfaisantes.

Les fratries sont galement un contexte prendre en compte, au sein desquelles peuvent se
jouer des rivalits, des alliances particulires, influenant les processus d'identification.

Si je ne veux pas qualifier la famille de dysfonctionnelles, c'est parce que ce terme renvoie
158
trop facilement au caractre pathologique, et que ces familles relverait de la rducation.

Diffrents auteurs ont soulign le regard critique de ces familles sur leurs fonctionnements,
ce que nous avons retrouv dans l'tude. De plus elles se montrent particulirement insatisfaites de
leur vcu familial, ce qui reprsente un facteur de changement non ngligeable, et sur lequel
s'appuyer en thrapie.

Ainsi nat le concept de famille ressource. Une fois la problmatique individuelle et
interpersonnelle de sparation/individuation mise jour, il apparat que les familles ne sont pas sans
possibilits volutives, que nous percevons au travers de leur demande de comprhension, de
changement, d'aide.
De plus leurs aspirations, leurs dsirs de changement, vont dans le mme sens que ceux de la
population gnrale, avec une note d'insatisfaction plus grande, dans le sens de savoir fonctionner
avec plus de souplesse, et resserrer des liens familiaux trop distants malgr les apparences.

L'enjeu se situe plus au niveau de la requalification de ces familles, crer un lien de
confiance avec elles, travailler aux remaniements familiaux qui ont contribu au maintien et
l'aggravation de la conduite anorexique, briser l'isolement de ces familles en cherchant ractiver
leurs rseaux sociaux et de soutien, renforcer leurs comptences et les soutenir dans les moments
o la maladie reprend le dessus.

Quoiqu'il en soit, les parents, la famille, resteront bien souvent le soutien de premire
intention de ces jeunes patients, auquel le systme de soins ne saurait se substituer. Ceci est vrai
hormis dans les cas d'clatement du systme familial, ce qui est rare dans l'anorexie mentale.

Un autre enjeu des soignants est celui, en prenant une place tierce au sein de ces familles,
d'aider distinguer les espaces psychiques de chacun, soutenir l'ide d'une sparation possible sans
amener la rupture.

Une autre question pose par cette thse tait celle de pouvoir articuler les soins leurs
diffrents niveaux.

En effet, la notion d'une pathognicit multifactorielle est maintenant communment
admise, ce qui reprsente une vision la plus objective possible de la maladie. Cependant cette vision
pouvait rendre mon sens trs confuse l'ide des soins.

Cette thse m'a permis avec le recul de comprendre comment pouvaient s'articuler les soins
diffrents niveaux, chaque intervenant faisant partie d'un systme soignant logique, condition
qu'un mdecin soit charg de la rfrence et garant de la cohsion interne de ce systme, en se
dgageant le plus possible du traitement intrapsychique du patient.
Si des phnomnes de rsonance dcrits en introduction apparaissent entre le systme
soignant et le systme soign, ils doivent tre repris en supervision par les soignants afin d'y donner
un sens.

Les modles intgratifs de comprhension de la maladie, d'inspiration systmique et
familiale, amnent repenser le cadre des interventions thrapeutiques de chacun, pour une plus
grande clart.

Les approches psychanalytiques, en mettant en vidence la problmatique du lien l'autre
comme tant au cour de la maladie anorexique, obligent mon sens intgrer les perspectives
159
analytiques et familiales systmiques.

Et c'est donc plus particulirement dans cette perspective intgrative, que cette thse plaide
largement en faveur de l'association de deux types de soins pour les patients et leurs familles : les
soins psychanalytiques prenant en compte les confits intrapsychiques de chacun, et les thrapies
familiales.

En effet, le ou la patiente peut bnficier de soins psychanalytiques, mais pas seulement. Les
problmatiques parentales peuvent faire l'objet de soins en analyse. Il a t repr chez eux la plus
grande frquence de troubles psychiatriques, mais les modalits de relation leur enfant peuvent
galement tre abordes dans un espace individuel.

De mme la thrapie familiale peut s'avrer tre un soutien pour ces familles, mme si nous
ne les qualifions pas de pathologiques, car nous avons dmontr qu'elles doivent tre soutenues
dans les processus de changement ncessaires qu'elles doivent accomplir, du fait de l'adolescence de
leur enfant, mais aussi du fait d'avoir surmonter la maladie.

La question de savoir si la famille souffrait plus lors de la phase critique de la maladie n'a
malheureusement pas pu tre claircie par l'tude ralise. La plus grande critique des familles sur
leur fonctionnement, aprs stabilisation de la maladie, indiquait seulement un plus grand dsir de
changement ce moment de leur parcours. Ceci irait dans le sens d'une volution du regard de ces
familles sur elles-mmes.

Peut-tre que le fait de sortir de la phase critique de la maladie permet d'envisager d'autres
changements, source d'inscurit mais ncessaire au dveloppement de chacun.

Finalement cette thse m'a donn envie d'approfondir mes comptences cliniques dans les
soins prodigus aux familles.






















160



























ANNEXES.





















161
Dr Laurence Dreno, pdopsychiatre.
Unit Universitaire de Pdopsychiatrie
Hpital Mre-Enfant
CHU Nantes.
02 40 08 36 67

Dr Georges Picherot, pdiatre
Clinique Mdicale Pdiatrique
Hpital Mre-Enfant
CHU Nantes.

Pr Jean-Luc Venisse, psychiatre addictologue
Service d'Addictologie
Espace Barbara
CHU Nantes.

Mme Victoire Bguet, interne en psychiatrie.


Lettre d'informations et de consentement destine aux adultes.



Madame, Mademoiselle, Monsieur,


Vous allez participer une tude de recherche clinique qui s`intitule Comparaison du
fonctionnement familial dans l`anorexie mentale en phase active et aprs stabilisation de la
maladie . Cette participation ne peut se Iaire qu`avec votre consentement libre et clair, que vous
donnerez ou non aprs lecture de ces informations.
Cette tude rentre dans le cadre d`un travail de these pour l`obtention du diplme de docteur
en mdecine.
L`objectif de cette tude est de dmontrer que la prise en compte de toute la famille
represente une aide dans la prise en charge therapeutique de l`anorexie mentale.

Cette tude est anonyme : vous n'crirez que les 3 premires lettres de votre nom sur le
questionnaire. De plus, vos lettres de consentement signes et les questionnaires seront conservs
sparment.

Il y a environ 10 20 familles qui participeront cette tude.
Dans les familles, participent des jeune filles de 12 19 ans suivies ou ayant t suivies pour
anorexie mentale, leurs parents, leurs Ireres et sours ou demi-frres et demi-sours gees de 12 a 19
ans. Les limites d`ge sont imposees par l`outil que nous utilisons qui n`est valide que dans cette
tranche.
Votre participation consistera remplir individuellement, comme les autres membres de
votre famille, un questionnaire de 40 items appel FACES III (Family Adaptability and Cohesion
Scale III elaboree par D.Olson, Universite du Minnesota, 1985), qui nous permet d`evaluer certains
aspects du fonctionnement familial.
Les rsultats de cette tude pourront vous tre communiqus, votre demande, par courrier.

162
La participation cette tude peut occasionner chez vous un questionnement, et soulever des
problemes. De la mme maniere, votre participation a cette etude peut aussi tre l`occasion d`une
discussion familiale nouvelle, dont vous retirerez des bnfices.
Notre quipe est votre entire disposition si vous souhaitez tre aid dans cette rflexion. Il
vous sera possible de solliciter le pedopsychiatre et l`interne de psychiatrie reIerents de cette etude
pour un entretien, si vous en prouvez le besoin.

La participation cette tude ne modifie pas la prise en charge thrapeutique qui est en
cours pour la jeune Iille souIIrant d`anorexie mentale dans votre Iamille, et n`occasionne aucun
frais pour vous.

Il faut que votre participation cette tude soit volontaire, vous pouvez reIuser d`y participer
sans aucune consquence. Pour donner votre accord, il vous suffit de nous remettre signe la
presente lettre de consentement. Vous pouvez egalement vous retirer a tout moment de l`etude, en
nous crivant.
Pour les personnes mineures participant a l`etude, leur consentement ainsi que celui du
reprsentant lgal est ncessaire.

Les donnees issues des questionnaires seront conservees par l`equipe de recherche.
L`anonymat sera respecte mme si nous publions les rsultats. Les rsultats des questionnaires ne
seront pas inclus au dossier mdical de la jeune fille de votre famille suivie ou ayant t suivie pour
anorexie mentale.
Ce dossier medical pourra tre consulte par les personnes participant a l`etude mentionnees
ci-dessus pour un recueil d`inIormations, dans le respect absolu du secret professionnel.

Nous pouvons vous remettre, votre demande, un exemplaire du document de consentement
sign.


J`accepte de participer a cette etude apres lecture de ces inIormations

Date :

Signature prcde de la mention vu, lu et approuv dans sa totalit :



Signature du reprsentant lgal si ncessaire :



Je n`accepte pas de participer a cette etude

Date :

Signature :




163
Dr Laurence Dreno, pdopsychiatre.
Unit Universitaire de Pdopsychiatrie
Hpital Mre-Enfant
CHU Nantes.
02 40 08 36 67

Dr Georges Picherot, pdiatre
Clinique Mdicale Pdiatrique
Hpital Mre-Enfant
CHU Nantes.

Pr Jean-Luc Venisse, psychiatre addictologue
Service d'Addictologie
Espace Barbara
CHU Nantes.

Mme Victoire Bguet, interne en psychiatrie.





Ceci est une lettre d'informations sur l'tude et de consentement, destine aux jeunes,




Une de tes sours ou toi-mme a (ou a eu) la maladie appele anorexie. Nous voudrions
mieux comprendre ce qui se passe dans la famille quand une jeune fille a cette maladie. Nous
pensons que le point de vue de chacun est important.

Nous te demandons donc, seulement si tu es d'accord, de participer une tude de recherche
en remplissant le questionnaire FACES III, invent par un mdecin amricain. Tes parents et tes
frres et sours rempliront aussi le questionnaire. Il y a environ 10 familles comme la tienne qui
participeront.

Tes rponses ne seront lues que par les personnes qui s'occupent de l'tude, en plus ton nom
est gard secret (tu n'criras que les 3 premires lettres de ton nom).

Peut-tre que tu penseras ta famille diffremment aprs avoir rpondu ces questions. Si
cela te pose problme, n'hsite pas en parler tes parents qui peuvent nous contacter. Tu peux
aussi nous appeler directement.

Tu ne rpondras aux questions que si tu es d'accord, personne ne t'y oblige. Tu peux mme
arrter l'tude aprs nous avoir renvoy ton questionnaire, en nous crivant. Si tu dcides de
participer, tes parents devront aussi donner leur accord comme tu n'as pas 18 ans.

Peut-tre que nous rechercherons des informations dans le dossier mdical (ce qu'crit le
mdecin) de ta sour malade ou de toi-mme. Ces informations seront gardes secrtes par nous.

164


Je suis d'accord pour participer l'tude en remplissant le questionnaire :

Date :

Signature :

Signature du reprsentant lgal :


Je ne suis pas d'accord pour participer l'tude :

Date :

Signature :


































165
166
167
168



169


BIBLIOGRAPHIE.

(1) Abraham, N ; Torok, M. L'corce et le noyau. Ed. Flammarion, Paris, 1987.

(2) Adomnicai, I; Amar, M. Pour une approche systmique de l'anorexie mentale. L'Evolution
Psychiatrique, 1985,50, 2,387-401.

(3) Albert, E. La famille dans l'anorexie mentale masculine. Neuropsychiatrie de l'Enfance,
1984, 32 (5-6), 309-13.

(4) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(4th ed.) Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994.

(5) Angel, P.S. Familles et toxicomanies. Ed Universitaires, 1989.

(6) Angel, P. Addictions. In Mazet, P.Angel, P. Gurir les souffrances familiales, PUF, Paris,
2004.

(7) Ausloos, G. Du chaos mythologique au chaos dterministe : un cheminement de la pense
occidentale. In : Seron, C. Miser sur la comptence parentale. Ed. Eres, Paris, 2002.

(8) Bateson, G. Vers une cologie de l'Esprit, Paris, Seuil, 1977.

(9) Beaumont, P.J.V., Russel, J.D., Touyz, S.W. Treatment of anorexia nervosa. The Lancet,
1993, 341, June 26, 1635-40.

(10) Bell, R. Holy anorexia. The University of Chicago Press, Chicago, London, 1985.
Rsum en franais par Sanchez-Cardenas, M.

(11) Bergeret, J. Toxicomanie et personnalit. Que sais-je ? Paris, PUF, 1996.

(12) Britto, DJ. Anorexia nervosa and bulimia nervosa: sibling sex ratio and birth rank-a
catchment area study. Int. J. Eat. Disord. 1997,21 (4), 335-40.

(13) Bruch, H. Les yeux et le ventre, l'obse, l'anorexique. Bibliothque scientifique
Payot, 2me Ed, Paris, 1994.

(14) Brusset, B. Anorexie mentale et boulimie du point de vue de leur gense.
Neuropsychiatrie de l'Enfance, 1993, 41(5-6), 245-49.

(15) Castro, D. L'investigation standardise des interactions familiales. Prsentation de
l'adaptation franaise de l'chelle FACES III. Actualits Psychiatriques n6, 1992, 10-11.

(16) Colle, F-X. Toxicomanies, systmes et familles. Eres Ed, 1996.

(17) Collier. D.A. Association between 5HT2A gene promoter polymorphism and
anorexia nervosa. Lancet, 1997, 350, 412.

170
(18) Cook-Darzens, S. Fonctionnement des Iamilles d`adolescentes anorexiques: le
FACES III comme outil d`evaluation et guide thrapeutique. PRISME, 2000, 32,62-83.

(19) Cook-Darzens, S. Therapie Iamiliale de l`adolescent anorexique. Paris, Dunod, 2002.

(20) Cook-Darzens,S. Self perceived family functioning in 40 french families of anorexic
adolescents : implications for therapy .European eating disorders review,2005,13,223-36.

(21) Corcos, M. Troubles des conduites alimentaires a l`adolescence. EMC,
Psychiatrie/Pdopsychiatrie, 37-215-B-65, 2002.

(22) Corcos, M. Le corps insoumis, psychopathologie des troubles des conduits
alimentaires. Dunod, Paris, 2005.

(23) Corcos, M. Evolution des approches comprehensives des TCA, in Corcos, M. 'Le
corps insoumis, psychopathologie des troubles des conduites alimentaires, Dunod, Paris,
2005.

(24) Corcos, M. Place et fonction du concept d'alexithymie dans les troubles des
conduites alimentaires. Annales Mdico-Psychologiques, 1998, 156, n10, 668-80.

(25) Crisp A.H. Let me be. Academic Press, London, 1980.

(26) Crisp, AH. A controlled study of the effects of therapies aimed at adolescent and
family psychopathology in anorexia nervosa. Br. J. Psychiatry, 1991, 159, 325-33.

(27) Crisp, A.M. Nature and nurture in anorexia nervosa: a study of 34 pairs of twins, one
pair of triplets, and an adoptive family. Int. J. Eat. Disorders, 1985, 4, 5-27.

(28) Dare, C. Redifining the psychosomatic family: family process of 26 eating disorders
family. Int. J. Eat. Disord, 1994, 16(3), 211-26.

(29) Dare, C. Psychological therapies for adults with anorexia nervosa. Br. J. Psychiatry,
2001, 178, 216-21.

(30) Eisler, I. Family and individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year follow-up.
Arch. Gen. Psychiatry.1997, 54(11) ,1025-30.

(31) Elkam, M. Approche systmique et psychothrapie familiale de l'anorexie mentale.
In Anorexie et boulimie, Modles, recherches et traitements, Cahiers critiques de thrapie
familiale et de pratiques de rseaux.1996, Bruxelles, De Boeck Universit, 16.

(32) Emmanuelli, F. Family functioning in adolescent anorexia nervosa: a comparison of
family member's perceptions. Eat. Weight Disord. 2004, 9 (1), 1-6.

(33) Ferreira, A-J. Family myth and homeostasis. Archives of General Psychiatry, 1963,
457-67.

(34) Gaillard, J.P. Un protocole invariable pour la therapie Iamiliale de l`anorexie mentale
: valuation aprs 10 annes de mise en pratique. Thrapie Familiale, 1998,19(1) ,65-74.
171

(35) Garner, D.M. Pathogenesis of anorexia nervosa. The Lancet, 1993, 341, June 26,
1631-5.

(36) Geberowicz, B. L'anorexie chez les adolescentes : solution ou problme ? A propos
du livre de R. Pauze. Gnrations, 2001, 23, 39-42.

(37) Godart, N. La famille des patientes souffrant d`anorexie mentale ou de boulimie.
Revue de la littrature et implications thrapeutiques. Ann. Med. Interne, 2002, 153(6), 369-
72.

(38) Green, A. La folie prive. Ed. Gallimard, Paris, 1990.

(39) Grice, D.E. Evidence for a susceptibility gene for anorexia nervosa on chromosome
1. Am.J.Hum.Genet.2002, 70(3), 787-92.

(40) Grant, M. Dictionnaire de la mythologie, Paris, Seghers, 1975.

(41) Guegen, JP. Fratrie de l'anorexique: une surreprsentation des filles ? L'information
Psychiatrique, 2005,81, 783-7.

(42) Guillemot, A; Laxenaire, M. Anorexie mentale et boulimie, le poids de la culture.
Masson, Paris, 1997.

(43) Gull,W.W. Anorexia nervosa. Trans. Clin. Soc. London, 1874,138, 89-99.

(44) Hall, A. Familiy structure and relationships of 50 female anorexia nervosa patients.
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1978, 12, 263-269.

(45) Halmi. K.A. Perfectionism in anorexia nervosa; variation by clinical subtype,
obsessionality and pathological eating behaviour. Am. J. Psychiatry, 2000,157, 1799-805.

(46) Hardy, P. Epidmiologie des troubles des conduites alimentaires. In Confrontations
psychiatriques, 1989, 31, 133-63.

(47) Hodes, M. Family therapy for anorexia nervosa in adolescence: a review. J. R. Soc.
Med. 1991, 84(6), 359-62.

(48) Holland, A.J. Anorexia nervosa: Evidence for a genetic basis. J. Psychsom.
Res.1988, 32, 561-71.

(49) Jeammet, P. L'anorexie mentale. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, Paris,
Psychiatrie, 37350, A10 et A15, 2-1984.

(50) Jeammet, P. L'approche psychanalytique des troubles des conduites alimentaires.
Neuropsychiatrie de l'Enfance, 1993, 41 (5-6), 235-44.

(51) Kaganski, I .Aspects familiaux, cliniques et thrapeutiques des troubles des conduites
alimentaires a l`adolescence. PRISME, 1999, 30,106-16.

172
(52) Kernberg, O. Les troubles limites de la personnalit. Ed. Privat, Paris, 1979.

(53) Kestemberg, E. La faim et le corps, Paris, Presses Universitaires de France, 1977.

(54) Kestemberg, E. La psychose froide. PUF, Paris, 2001.

(55) Klump, KL. Does environment matter? A review of nonshared environment and
eating disorders. Int. J Eat. Disord. 2002, 31(2), 118-35.

(56) Laporte, L. Caractristiques des familles de femmes prsentant un trouble d'anorexie
mentale restrictive compare celle de familles tmoin. Encphale, 2001, 27 (2), 109-19.

(57) Lasgue, C. De l'anorexie hystrique. Archives gnrales de mdecine, avril 1873.

(58) Le Grange, D. Evaluation of family treatments in adolescent anorexia nervosa: a
pilot study. Int. J. Eat. Disord. 1992, 12(4), 347-57.

(59) Lilenfeld, L.R. A controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa.
Arch.Gen. Psychiatry, 1998, 55, 603-10.

(60) Lock,J. Couturier,J. Bryson,S. Agras,S. Predictors of dropout and remission in
family therapy for adolescent anorexia nervosa in a randomised clinical trial. Int. J .Eat.
Disorders. 2006, 39 (8), 639-47.

(61) Lucas, A.R. 50 years trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester,
Minnesota, in a population-based study. Am. J. Psychiatry. 1991,148, 917-22.

(62) Lundholm, JK. Dysfunctional family systems: relationships to disorders eating
behaviors among university women. Journal of Substance Abuse, 1991, 3, 97-106.

(63) Mallion, Y. Celles par qui le changement arrive, ou rflexion sur l'volution du
travail institutionnel avec les anorexiques, in Vincent, T. 'la jeune Iille et la mort, soigner
les anorexies graves Arcanes.

(64) McDougall, J. Thtre du corps. Gallimard, Paris, 1989.

(65) McFarlane, A.H. Family structure, family functioning, and adolescent well-being :
the transcendent influence of parental style. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
1995, 36(5) ,847-64.

(66) Meltzer, D. Un modle psychanalytique de l'enfant-dans-sa-famille-dans-la-
communaut. Les Editions du Collge, Paris, 2004.

(67) Meng, H. Psyche und Hormon. Hans Huber, Berne, 1944.

(68) Meyer, B.C. Observations on psychological aspects of anorexia nervosa. Psychosom.
Med. 1957, 389-98.

(69) Minuchin, S. Un modle conceptuel sur les maladies psychosomatiques des enfants,
in Onnis, L. ' Les langages du corps, la revolution systemique en psychosomatique, Paris,
173
ESF, 1996.

(70) Morton,R. Phtysiologia : on a treatise of consumption. London, 1694.

(71) Nemiah, J.C. Anorexia Nervosa, a clinical psychiatric study, Medicine, 1950,
29, 225-68.

(72) Nicolle, G. Prepsychotic anorexia. Proc. Roy. Soc. Med. 1938, 3, 1-15.

(73) North, C. Family functioning in adolescent anorexia nervosa. Br. J. Psychiatry, 1995,
167 (5), 673-8.

(74) North, C. Family functioning and life events in the outcome of adolescent anorexia
nervosa. Br. J. Psychiatry, 1997, 171,545-9.

(75) Olson, DH. Three-dimensional (3-D) circumplex model and revised scoring of
FACES III. Fam. Process. 1991, 30(1), 74-9.

(76) Onnis, L. Mythes familiaux et troubles psychosomatiques. In, L.Onnis, Les langages
du corps, la rvolution systmique en psychosomatique. Paris, ESF, 1996.

(77) Parayre-Chanez, M.J. Rflexion sur la place du dysfonctionnement du couple
parental dans l'anorexie mentale. Neuropsychiatrie de l'Enfance et de l'Adolescence, 1993,
41 (5-6), 375-9.

(78) Pauz, R. Perspective multifactorielle, interactionniste et diachronique de l'anorexie
mentale. Thrapie Familiale, Genve, 1996, 17, 2, 241-59.

(79) Perdereau, F. Antcdents psychiatriques familiaux dans l'anorexie mentale.
Neuropsychiatrie de l'Enfance et de l'Adolescence, 2002, 50, 173-82.

(80) Pinto de Azevedo, M.H. The prevalence of eating disorders in the third world.
Neuropsychiatrie de l'Enfance, 1993, 41, (5-6), 264-268.

(81) Rabain, J-F. La rivalit fraternelle. In Lebovici, S. Nouveau trait de psychiatrie de
l'enfant et de l'adolescent, Paris, PUF, 1985.

(82) Platon, Dialogues.

(83) Rey, Y. Chanson de geste o ce que nous apprend le travail systmique avec les
familles o la patiente est anorexique, in Vincent, T. ' La jeune Iille et la mort, soigner les
anorexies graves, Arcanes, 2000.

(84) Ruffiot, A. Fonctions mythopotiques de la famille. Dialogues, 1972, 24, 3-18.

(85) Russel, G.F.M. Mtamorphose de l'anorexie nerveuse et implications pour la
prvention des troubles du comportement alimentaire, in Venisse, J-L. Les nouvelles
addictions, Paris Masson, 1991.

(86) Sanchez-Cardenas, M. Isolement et/ou sparation psychique dans les prises en
174
charge de patients anorexiques, Neuropsychiatrie de l'Enfance, 1994, 42 (8-9), 564-9.

(87) Selvini-Palazzoli, M. La famille de l'anorexique et la famille du schizophrne: une
tude transactionnelle. Actualits Psychiatriques, 1982, 1,15-25.

(88) Selvini-Palazzoli, M. Une approche systmique de l'anorexie mentale : nouvelles
perspectives. Thrapie Familiale, 1989, 10, 2.

(89) Selvini-Palazzoli, M. Le processus anorexique dans la Iamille, in 'Anorexie et
Boulimie. Modeles, recherches et traitements. Cahiers critiques de therapies Iamiliales et
de pratiques de rseaux, 1996, Bruxelles, De Boeck Universit, 16, 145-57.

(90) Silverman, J. Robert Whytt 1714-1766, eighteenth century limmer of anorexia
nervosa and bulimia. An essay. Int. J. Eat. Dis.1987, 6, 143-146.

(91) Steiger, H. Personnality and family disturbances in eating-disorder patients:
comparison of restricters and bingers to normal controls. Int. J. Eat. Disord. 1991, 10 (5),
501-12.

(92) Stengers, I. Exploration et drame. In Cahiers critiques de thrapie familiale et
pratique de rseaux, Toulouse, Privat, 1988, 9, 53-9.

(93) Stierlin, H. Anorexia nervosa: lessons from a follow-up study. Family Systems
Medicine, 1989, 7, 120-57.

(94) Strober, M. A controlled family study of anorexia nervosa. J. Psychiatry Research,
1985, 19, 239-46.

(95) Strober, M. Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa:
Evidence of shared labililty and transmission of partial syndromes. Am.J.Psychiatry.2000,
157(3), 393-401.

(96) Tisseron, S. Tintin et les secrets de famille. Librairie Sguier, Paris, 1990.

(97) Tubiana-Rufi, N. Validation en langue Iranaise d`une echelle d`evaluation du
fonctionnement familial (FACES III) : un outil pour la recherche et la pratique clinique.
Rev. Epidem. et Sant Publ. 1991, 39,531-41.

(98) Valle, D. Les familles dpendantes, introduction la clinique des systmes flous.
Toxibase, 2005, 18, 7-12.

(99) Vandereycken, W. Siblings of patients with an eating disorder. Int. J. Eat. Disorders,
1992, 12 (3), 273-80.

(100) Vanderlinden, J. Facteurs familiaux et gntiques prdisposant l'apparition des
troubles de conduites alimentaires : une brve mise au point. Neuropsychiatrie de l'Enfance
et de l'Adolescence, 1993, 41 (5-6), 231-4.

(101) Venisse, J-L. Les Nouvelles Addictions. Paris, Masson, 1991.

175
(102) Venisse, J-L. Intrt de l'approche systmique dans le soin aux addictions du sujet
jeune, cours du DU addictologie 2007, Universit de Nantes.

(103) Vibert, S. Anorexie mentale et fminit: impasses identificatoires l'adolescence.
Suplment revue Nervure, tome XX, n2, Mars 2007.

(104) Waller,J.V. Anorexia nervosa: a psychosomatic entity. Psychosom. Med.1940, 2, 3-
16.

(105) Wallin, U. Too close or too separate: family function in families with an anorexia
nervosa patient in two Nordic countries. Journal of Family Therapy, 1996, 18, 397-414.

(106) Waters, B.G.H. Behavioural differences between twin and non-twin sibling pairs
discordant for anorexia nervosa. Int. J.Eat.Dis.1990, 9, 265-73.

(107) Wewetzer, C. Follow-up investigation of family relations in patients with anorexia
nervosa. European Child and Adolescent Psychiatry, 1996, 5, 18-24.

(108) Wisotsky, W .The relationship between eating pathology and perceived family
functioning in eating disorder patient in a day treatment program. Eat Disord, 2003, 11(2),
89-99.

176

NOM : BEGUET PRENOM : Victoire


Titre de Thse : Essai de comprhension du fonctionnement familial dans l'anorexie
mentale, propos d'une tude.



RESUME

L'objet de cette thse est de rflchir au fonctionnement familial dans l'anorexie mentale.
A partir de deux situations cliniques rencontres dans les services de pdiatrie et
d'addictologie du CHU de Nantes, nous nous poserons la question du lien entre les
problmatiques familiales de ces jeunes patients et la gense de la maladie anorexie
mentale.

Aprs un bref historique, une revue de la littrature actuelle reprendra les donnes
concernant la participation sociodmographique et culturelle au dveloppement de cette
maladie, ainsi que la participation gntique. Puis nous aborderons l'volution de la
pense psychanalytique concernant l'anorexie mentale qui nous amnera la considrer
comme une conduite de dpendance.

La problmatique de la dpendance et du lien l'autre nous amnera envisager cette
maladie dans une perspective systmique. Nous verrons comment d'une vision
dysfonctionnelle voire pathologique de la famille des patients anorexiques, il est possible
de considrer celle-ci comme constituant une ressource pour le patient, et de l'inclure
sous cet angle dans la prise en charge thrapeutique.

Nous dvelopperons la pertinence de l'association de soins de type psychanalytiques et
systmiques.

Enfin une tude clinique illustrera l'ide selon laquelle les dysfonctionnements observs
dans ces familles peuvent tre rattachs un relatif tat de crise, et que leur vcu
subjectif peut constituer un levier thrapeutique considrable.


MOTS-CLES

ANOREXIE MENTALE, FAMILLE, ADOLESCENCE, DEPENDANCE, SYSTEMIE, PSYCHANALYSE.

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