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Tra i t e m e n t s e t re c h e rc h e e n m d e c i n e c h i n o i s e t ra d i t i o n n e l l e d a n s l e c o n t ex t e d e l ex t e n s i o n d u t ra i t e m e n t m d i c a l e t s o c i a l d u S I DA e n C h i n e (1) EVELYNE MICOLLIER


Dans le contexte dune rponse sociale et mdicale des autorits chinoises face au SIDA, la politique dextension du traitement tous les patients qui en ont besoin terme, rvle des caractristiques chinoises qui rejoignent des proccupations internationales en matire dusage des mdecines alternatives et complmentaires. Lune dentre elles concerne lutilisation de la mdecine chinoise traditionnelle (MCT) principalement en traitement combin (biomdecine et mdecine chinoise) dans un systme de sant publique o elle tient une place relativement importante compare aux autres modles de systmes de sant qui existent dans le monde. Mon article porte sur lintgration de la MCT dans les thrapies et les recherches sur le VIH/SIDA.

a mdecine chinoise traditionnelle (MCT zhongyi (2)) est la mdecine chinoise promue par le gouvernement chinois depuis les annes 1950 et ninclut videmment pas tous les recours qui peuvent tre dsigns sous lexpression mdecine chinoise au sens large (3). Elle peut tre dfinie comme une mdecine no-traditionnelle dans la mesure o des lments de biologie et de mdecine modernes occupent une place significative dans la transmission et la pratique. Dans les annes 1990, le processus de biomdicalisation croissante de la mdecine traditionnelle se produit partir dune double impulsion: celle, dune part,de la politique tatique de long terme dintgration des mdecines chinoise et occidentale et de modernisation et normalisation de la mdecine chinoise (4) ; et celle, dautre part, de forces relevant de la globalisation culturelle et conomique. Ces dernires se concrtisent par une circulation des ides et des pratiques la fois scientifiques et traditionnelles ainsi que par les enjeux conomiques de la sant dans le cadre dun march mondial. Dans les annes 2000, la pharmacope traditionnelle (zhongyao) sous sa forme porteuse et soutenue par la politique tatique tend devenir une pharmacothrapie (zhongyiyao), voire une pharmacologie de mdecine traditionnelle (zhongyiyao xue).

partir du constat que les traitements et la recherche en mdecine chinoise traditionnelle font partie intgrante du schme dintervention publique de traitement et de prise en charge du VIH/SIDA progressivement mis en uvre depuis 2004, je me suis intresse aux modalits dutilisation et dintgration de ce corpus de savoirs et de pratiques,
1. Cette recherche a t mene dans le cadre du Projet IRD-PUMC/CAMS (Peking Union Medical College/Chinese Academy of Medical Sciences), Programme en sciences sociales, avec le soutien financier du CEFC de Hong Kong. Le projet avait t slectionn dans le cadre de lappel projets de recherche en 2006. Les termes xiyi litt. mdecine occidentale et zhongyi litt. mdecine chinoise sont employs par les patients, les thrapeutes et dans la terminologie officielle. Jai choisi lusage du terme MCT (mdecine chinoise traditionnelle), traduction franaise de TCM (Traditional Chinese Medicine), traduction anglaise officielle en Chine de zhongyi : je nutiliserai donc pas la traduction la plus courante en France Mdecine Traditionnelle Chinoise parce que je me place du point de vue local (cest--dire ici, officiel chinois), un positionnement en cohrence avec une perspective anthropologique. Par exemple des traitements de mdecine locale, populaire ou familiale (minjian yiliao, difang yiliao/liaofa, etc.) qui ne sont pas forcment insrs dans le corpus de pratiques et de traitements MCT. Sur le projet initial de mdecine intgre dans le cadre de la construction dune socit socialiste, voir Kim Taylor, Chinese Medicine in Early Communist China, 1945-1963. A Medicine of Revolution, Londres, Routledge, 2005. Sur la modernisation et la normalisation de la mdecine chinoise, voir Judith Farquhar, Knowing Practice. The Clinical Encounter of Chinese Medicine, Boulder, Westview Press, 1994. Sur la construction dune forme standardise parmi dautres, cf. Elisabeth Hsu, The Transmission of Chinese Medicine, Cambridge UK, Cambridge University Press, Cambridge Studies in Medical Anthropology, 1999, p. 88-127.

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sur lequel jai travaill dans le cadre de recherches antrieures sur la pluralit thrapeutique en Chine, dans la gestion du SIDA. Mon article est articul en deux parties: la premire sattache contextualiser lobjet dans le cadre des grandes lignes de la reformulation des politiques sanitaires en 2004. La deuxime partie porte sur lintgration de la MCT dans les thrapies et les recherches sur le VIH. Ce processus, par ses modalits conceptuelles et opratoires, montre concrtement la biomdicalisation de la MCT qui sest acclre dans les annes 1990. Dans ladaptation des traitements existants et recommands un niveau international, des traitements combins en biomdecine et en MCT font lobjet de pratiques et de recherche cliniques. Il sagit principalement, en biomdecine, des ARV (anti-rtroviraux) dans le cas du SIDA et aussi dautres mdicaments prconiss dans le traitement des maladies opportunistes du SIDA, et en MCT, du traitement des maladies opportunistes ou dune prise en charge complmentaire aux ARV pour tenter de rduire les effets secondaires associs leur consommation, ainsi que stimuler le systme immunitaire, soulager la douleur et uvrer pour un mieux-tre ou un mieux-vivre des PvVIH (personnes vivant avec le VIH). Ces recherches visent dvelopper des traitements connus qui doivent tre adapts ou des traitements innovants conceptualiss dans les protocoles comme des substituts possibles aux ARV. partir de lanalyse dun certain nombre de publications et dobservations dans la mesure du possible, je donnerai des exemples dessais cliniques visant la validation scientifique de traitements du SIDA dans le contexte plus large de la recherche-dveloppement (R&D) en MCT. Prcisons que les mesures de politique publique prises par la Chine et la volont politique de long terme pour promouvoir la mdecine traditionnelle rencontrent les proccupations des tats et dacteurs civiques et conomiques une chelle internationale ainsi que les recommandations de lOMS visant intgrer des mdecines traditionnelles dans les systmes de sant publique, recommandations promulgues il y a 30 ans la Confrence internationale sur les soins de sant primaire dAlma-Ata (1978). Le systme chinois tait alors apparu comme un modle imiter pour les autres tats en particulier ceux dont les ressources mdicales taient trs limites avec lhorizon un objectif de sant pour tous en lan 2000. La dclaration de Pkin adopte lissue du premier congrs mondial de lOMS sur la mdecine traditionnelle qui sest tenu du 7 au 9 novembre 2008 (5) sinscrit dans cette continuit et appelle une application plus gnralise des grandes lignes de politique publique et des stratgies de lOMS pour la mdecine tradiNo 2 0 0 9 / 1

tionnelle (2002-2005) qui avaient t inities partir de 1978 : reconnaissant les progrs accomplis par de nombreux gouvernements ce jour pour intgrer la mdecine traditionnelle dans leurs systmes de sant nationaux, nous appelons ceux qui ne lont pas encore fait prendre des mesures. Ajoutons que la dfinition des mdecines traditionnelles est trs large, embrassant un ventail de thrapies, de pratiques et de savoirs trs divers selon les pays et les localits. Elles peuvent tre labellises mdecines alternatives ou mdecines complmentaires (6).

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Ref or m ula tio n d e s p ol iti ques sa nita ir es e t int g ra ti on d e l a MCT d a ns le s chm e na ti ona l d e pr ve ntio n, de tra it em e nt e t d e re che rc he
partir de 2004, avec laide dun nouveau comit en charge du contrle du SIDA au niveau du Conseil des affaires de l'tat, grce des outils de mesure plus performants, la comprhension des dynamiques pidmiques et les rponses adoptes ont t amliores. En consquence, la connaissance et le contrle de lpidmie ont nettement progress, bien que de nombreux dfis et obstacles restent encore surmonter. Le traitement et la prise en charge du VIH/SIDA sont progressivement tendus selon les normes internationales recommandes par lOMS pour les pays ressources limites. Pour les autorits centrales, le dfi aujourdhui est bien sr de mettre en uvre de manire relativement homogne ces nouvelles politiques au niveau local. Il nest pas appropri pour autant de surestimer la responsabilit des gouvernements provinciaux et des autorits situes plus bas dans la stratification administrative. En effet, ceux-ci ne disposent pas toujours des ressources humaines et financires pour appliquer correctement ces nouvelles mesures (7). Les disparits rgionales, les diffrentes chelles administratives et les modes dintervention des institutions chinoises defficacit ingale, ainsi quun processus de stigmatisation gnralise vis--vis de lpidmie et des personnes infectes ou
5. 6. Accessible en ligne http://www.who.int/medicines/areas/traditional/TRM_Beijing DeclarationFR.pdf. Le concept de CAM (Complementary and Alternative Medicines) est largement utilis en sciences mdicales, en sant publique et aussi en sciences humaines et sociales de la sant incluant toutes les thrapies qui ne relvent pas lorigine de la mdecine moderne standardise un niveau international ou biomdecine. Une telle dfinition trs englobante implique quelle est gnralement discute en contexte pour tre opratoire et ne pas tre rduite un outil thorique. Source : enqutes de terrain menes par lquipe de recherche IRD-PUMC/CAMS sur les sites dans les provinces de Hainan et du Henan.

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affectes par le VIH (8), constituent des obstacles majeurs lapplication effective des nouvelles politiques publiques. Mentionnons quen dcembre 2003, avant la mise en uvre du programme national HAART (Highly Active AntiRetroviral Treatment) (9) qui tait en cours dlaboration, MSF avait initi un programme de traitement et de prise en charge confidentielle et gratuite des patients infects par le VIH Nanning, capitale du Guangxi, en collaboration avec le CDC provincial (fangyi ju) et le bureau rgional de sant publique (weisheng ju). Ce projet tait alors pilote en Chine et a t au fil du temps considr comme un modle reproduire dans des structures sanitaires officielles spcialises dans le traitement et la prise en charge du SIDA telles que lhpital n 8 Guangzhou (10). En avril 2004, le ministre de la Sant, en coopration avec le ministre des Finances et le Bureau de ladministration nationale de la mdecine chinoise traditionnelle (SATCM, State Administration of TCM, guojia zhongyiyao guanliju (11)) ont promulgu un ensemble de recommandations visant la standardisation des traitements anti-rtroviraux. Lensemble de mesures dnomm Quatre gratuits et une prise en charge (simian yi guanhuai) inclut la gratuit des anti-rtroviraux pour tous les patients rsidant en milieu rural et pour les patients rsidant en milieu urbain confronts des difficults financires, la gratuit des services de dpistage et de conseil dans les zones prvalence leve, la gratuit de la scolarit pour les enfants orphelins cause du SIDA, la gratuit des services de dpistage, de conseil et de prvention de la transmission mre-enfant pour les femmes enceintes, enfin une aide financire pour les patients sropositifs qui ont des ressources conomiques trop limites (12). partir de la fin de lanne 2003, cinq ARV (AZT, d4T, ddI, NVP, IDV (13)) sont produits par des groupes pharmaceutiques bass en Chine et trois autres (3TC, EFV (14)) sont imports. Ces rgimes ARV de premire ligne prescrits en Chine dans le cadre du programme national correspondent aux normes recommandes par lOMS pour les pays ressources mdicales limites. Un manuel dtaill a t labor pour faciliter la mise eu uvre de la nouvelle politique en matire de traitement et dexpansion du traitement (15). Simultanment, le gouvernement a renforc linvestissement et le dveloppement de la recherche sur le vaccin prventif, les ARV, ladaptation des ARV dans la pratique clinique et les produits de MCT (16). Un programme dintervention et de recherche grande chelle encourage un certain nombre de provinces tester des produits de mdecine traditionnelle pour le traitement et la prise en charge du SIDA.

Mme si les estimations du nombre total de patients bnficiant du traitement HAART dans le cadre du programme national varient selon les sources et nincluent pas toujours les patients qui suivent un traitement de MCT, selon lOnusida et des publications mdicales de niveau international, environ 20 450 patients auraient reu un traitement HAART la fin de lanne 2005, 24 400 la fin 2006 (17) et 32 000 la fin 2007 (18). la fin 2006, parmi eux, plus de 6 000 patients bnficiaient dun traitement de MCT.
8. Sur les situations vcues de discrimination des PvVIH en relation avec les reprsentations du SIDA, voir Zhou Rachel Yunqiu, If you get AIDSYou have to endure it alone: Understanding the social constructions of HIV/AIDS in China , Social Science and Medicine, 2007, vol. 65, p. 284-295. Sur les rumeurs discriminatoires, les reprsentations du SIDA et la criminalisation des personnes sropositives dans les medias, voir Jing Jun The Social Origin of AIDS Panic in China , in Joan Kaufman et al. (d), AIDS and Social Policy in China, Cambridge, MA, Harvard University Asia Center, 2006, p. 152169. Sur le phnomne de stigmatisation au dbut de la dcennie, voir Evelyne Micollier, Phnomnes de stigmatisation dans un monde chinois confront au VIH-SIDA : vers une collaboration entre rponses officielles et socit civile , in Alice Desclaux (d.), Lapproche culturelle de la prvention et du traitement du VIH-SIDA : stigmatisation et discrimination, Paris, UNESCO, Etude n 20, 2003, p. 39-54. Sur les reprsentations du SIDA dans des contextes de culture chinoise dans les annes 1990, voir Evelyne Micollier LAutre : porteur originel et/ou vecteur privilgi du VIH/SIDA (Chine populaire-Taiwan) , in Claude Fay (d.), Le SIDA des autres : constructions locales et internationales de la maladie , Autrepart, 1999, n 12, p. 73-86. HAART : rfre des rgimes mdicamenteux, combinaison danti-rtroviraux pour obtenir une efficacit optimale, cf. DHHS/Henry J.Kaiser Family Foundation Panel on Clinical Practices for the Treatment of HIV infection. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents, octobre 2004 revision, //aidsinfo.nih.gov/guidelines/adult/AA_040705.pdf

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10. Source : enqutes conduites auprs de lquipe soignante, des cliniciens et des chercheurs en janvier 2008 et auprs de membres dONG locales en janvier 2005 telles que AIDS Care, base Guangzhou, reconnue pour son action exemplaire dans les annes 2000. Cette organisation avait t fonde en 2002 par Thomas Cai, un activiste qui avait eu le courage de rendre public son statut de personne sropositive et qui sest bti une trs bonne rputation auprs dacteurs divers locaux, nationaux et internationaux engags dans lintervention SIDA en Chine. Thomas Cai avait contribu louvrage de rfrence paru en 2006 sur le SIDA et la politique sociale en Chine, dit par Joan Kaufman et al, AIDS and Social Policy in China, op.cit., chap. 8, p. 170-174. 11. Le SATCM est un organisme intgr au ministre de la Sant (weisheng bu) : son directeur gnral, Wang Guoqiang, est aussi vice-ministre de la Sant. 12. Jennifer Pan, China National Free Antiretroviral Therapy Program, Pkin, Chinese Center for Disease Control and Prevention, National Center for AIDS/STD Prevention and Control, juin 2005. 13. Respectivement Zidovudine, Stavudine, Didonosine, Nevirapine, Indinavir 14. Respectivement Lamivudine, Efavirenz 15. China Free ART Manual, Chinese Center for Disease Control and Prevention (CDC), janvier 2005. Notons quune dition rvise beaucoup plus prcise et plus complte sappuyant sur des donnes actualises, est parue en 2008, 212 p. 16. Sur la recherche et la gestion du SIDA sous langle de ladaptation du modle biomdical plutt que de celle du modle traditionnel, cf. Evelyne Micollier, Facettes de la recherche mdicale et de la gestion du VIH-SIDA dans le systme de sant chinois : un autre exemple dadaptation locale de la biomdecine , Sciences Sociales et Sant, 2007, vol. 25, n 3, p. 31-39. 17. Bates Gill, Susan Okie China and HIVA Window of Opportunity , New England Journal of Medicine, 2007, vol. 356, n 18, p. 1801-1805. 18. Donnes actualises du rapport 2007, Key Data, Onusida, http://www.unaids.org.cn/ en/index/page.asp?classname=Key+Data&id=178&class=2, page consulte le 15 janvier 2009 ; dont 6 000 au Yunnan, lune des rgions les plus affectes par lpidmie depuis son mergence, cf. Wang Jiang, Wang Yan 6 000 AIDS patients in Yunnan receive free treatment , Xinhua, 2007, 30 novembre.

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Ces donnes doivent tre considres avec prcaution dans le mesure o les chiffres diffrent selon les documents pris comme rfrence. Tandis que le taux officiel du nombre de patients qui ont abandonn le traitement HAART slevait 8% et celui de patients dcds environ 10% (19), des sources non officielles indiquent que, selon les localits et les populations concernes, le taux cumul dabandon du traitement et de dcs pourrait atteindre 50%. ce propos, nos donnes de terrain montrent des situations contrastes selon les sites et le mode de transmission dominant chez les patients: par exemple, lhpital n 8 Guangzhou, spcialis dans le traitement et la recherche sur les maladies infectieuses et comprenant un service de traitement et un centre de recherche sur le SIDA, le taux cumul de perdus de vue parmi les patients sous ARV, une population majoritairement en phase symptomatique avance (90 % (20)) et compose dusagers de drogue par voie intraveineuse (70%), slevait en 2007 environ 10% avec 6% de dcs et 4% dabandon du traitement (21). Selon nos donnes de terrain, le comportement dabandon est peru comme trs rpandu: certains patients affirment volontiers que le tiers ou la moiti d'entre eux dcident de sortir du programme des rgimes mdicamenteux prescrits. Lobservance et ladhsion au traitement anti-rtroviral sont cruciales la fois pour lefficacit et pour la rduction des rsistances (22). Ce problme pos par lobservance est soulign par les pidmiologistes et spcialistes de sant publique (23). Selon eux, les patients ressentent le besoin dtre mieux informs et des stratgies spcifiques devraient tre dveloppes pour ceux qui ont un niveau dducation trs faible. Ladministration ou lutilisation des traitements des mdecines traditionnelles pour le traitement du VIH ou du SIDA nont pas pos de problme significatif (24), ces traitements tant gnralement mieux accepts par les patients. Enfin, dans le cadre des nouvelles politiques, de nouvelles configurations institutionnelles associant structures de recherche, hpitaux et instituts de formation universitaire, pilotes et soutenues par la SATCM, voient le jour. Sont par exemple crs la section recherche sur le SIDA au sein de lAssociation nationale de MCT Zhengzhou et lInstitut de recherche sur le SIDA intgr luniversit de MCT du Henan. Pkin, la configuration organisationnelle avait t repense antrieurement: les structures de mdecine traditionnelle spcialises dans le traitement et la prise en charge du SIDA comprennent des centres de traitement du SIDA (aizibing liaofa zhongxin) tels que celui de lhpital Guanganmen (GAMH AIDS Clinical Center), lun des hpitaux de lAcadmie nationale de sciences mdicales chiNo 2 0 0 9 / 1

noises qui travaillent en collaboration avec des structures de recherche telles que le dpartement SIDA de la mme Acadmie. En 2000, un dpartement de recherche clinique, un centre de traitement du SIDA, des laboratoires pour le dpistage, le diagnostic, et lanalyse de la charge virale, sont crs au sein de lhpital Guanganmen.

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Extension du trait ement et intgrat ion de la MCT dans le schme national : perspective diachronique et situation actuelle
Le gouvernement chinois a manifest ds les annes 1980 une volont politique de valoriser et explorer lapport potentiel de la MCT la prvention, au traitement et la prise en charge du SIDA. Cette volont sest encore renforce depuis le ralignement des politiques publiques en 2004: selon Wen Jiabao (25), lobjectif est de dvelopper des mthodes de mdecine chinoise et occidentale intgres visant traiter le SIDA et, cet effet, les ressources de la MCT doivent tre compltement exploites. Wu Yi, vicePremier ministre, a galement soulign limportance de la MCT lors de la runion de travail nationale sur la prvention et le traitement du SIDA (National Working Meeting of Prevention and Treatment of AIDS) qui sest tenue la mme anne. Remarquons que la ncessit de dvelopper des traitements intgrs grce aux apports de la MCT est dj indique dans les documents officiels portant sur le
19. National Center for STD/AIDS Prevention and Control, unpublished report on ARV Treatment Situation, juin 2005. 20. La plupart des patients ont suivi un traitement pralable de maladies opportunistes telles que la tuberculose. 21. Enqute de terrain conduite en janvier 2008 sur le site de lhpital auprs de lquipe mdicale ; contexte de recueil des donnes : runion de travail o les problmes de pratique clinique, de traitement et de prise en charge taient discuts ; des membres de la direction de lhpital, de lquipe soignante et de recherche locale, des tudiants en formation mdicale spcialise et deux chercheurs-experts trangers spcialistes du VIH/SIDA, lun pidmiologiste et lautre immuno-virologue, alors en mission de mon laboratoire IRD, UMR 145 VIH et maladies associes y participaient. 22. Lobservance rfre au suivi du traitement dans les faits, de manire objective ; ladhsion renvoie plutt aux perceptions et aux reprsentations du patient concernant son traitement et son efficacit dans leur sens commun divergent ou convergent avec le sens mdical ou biologique. Par ailleurs, indiquons que, depuis 2006, un systme de suivi et de contrle des rsistances a t tabli , cf. Onusida, A Joint Assessment of HIV/AIDS Prevention, Treatment and Care in China (2007), State Council AIDS Working Committee Office, UN Theme Group on AIDS in China, 1er dcembre 2007, 38 p., p. ii. 23. Voir Zhang Konglai et al., China HIV/AIDS epidemic : continuing challenges , The Lancet, 2008, 20 octobre, 2 p., publication en ligne www.thelancet.com; Wang Xiaoqi, Wu Zunyou Factors associated with adherence to antiretroviral therapy among HIV/AIDS patients in rural China , AIDS, 2007 n 21, Suppl. 8, p. S149-156. 24. Zhang Konglai et al., China HIV/AIDS epidemic : continuing challenges , art.cit. 25. Discours du 9 juillet 2004, texte intitul La socit entire doit se mobiliser pour prvenir et contrler efficacement le SIDA .

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contrle de lpidmie de SIDA ds la fin des annes 1990 et au dbut des annes 2000 (26). Concrtement, le groupe organisateur et coordinateur sur la prvention et le traitement du SIDA est form plus tardivement en 2004 par la SATCM. Il formule le premier projet de dveloppement de la MCT pour le traitement du SIDA (Project of AIDS Prevention and Treatment with TCM of SATCM, 20042005). Un ensemble de mesures de politique publique et de rglementations promulgues par le SATCM et le ministre de la Sant ont alors vu le jour (27). En ce qui concerne la recherche, avant la dcouverte et la mise sur le march des ARV partir de 1998, le ministre de la Science et de la technologie (keji bu) avait identifi, ds les annes 1980, le dveloppement de traitements du SIDA par la MCT comme un projet majeur de la recherche publique chinoise en sciences biologiques et mdicales. En effet, des essais cliniques de traitement du SIDA en MCT ont t conduits en Tanzanie ds 1987: un groupe de chercheurs de lInstitut national de recherche de MCT, institution acadmique aujourdhui rige au rang dacadmie et rebaptise Acadmie nationale de MCT Pkin, dirig alors par Lu Weibo, directeur du dpartement SIDA de linstitut, a t envoy en Tanzanie, o la mdecine chinoise tait dj largement rpandue et apprcie (28), pour conduire des recherches exploratoires. Lexplication officielle de la dlocalisation de ces recherches avance le fait que le pool de patients recenss en Chine tait trop rduit pour satisfaire aux critres dinclusion dans un essai. Ces tudes sont menes jusquen 1995 et les rsultats sont rapports dans un certain nombre de publications (29). De manire consensuelle, les chercheurs reconnaissent aujourdhui les faiblesses des mthodologies qui ont pu gnrer des biais et conduire des rsultats trs discutables tels que les cas de sroconversion ngative (30). Trois tapes dans le dveloppement des recherches en cours depuis une vingtaine dannes et leur application dans la pratique clinique des traitements du VIH peuvent tre mises en vidence selon le discours officiel sur le sujet. Ltape exploratoire conduite en Tanzanie (1987-1995) a consist acqurir des connaissances gnrales et accumuler des expriences cliniques. Ltape de la recherche prliminaire (1995-2003) a t caractrise par des observations rendues possibles par la mise sous traitement de MCT de patients dans des zones o lpidmie stait dveloppe en Chine. Simultanment, des plantes mdicinales ont t testes en laboratoire et slectionnes pour leur action anti-VIH. Enfin, depuis 2003, la troisime tape est centre sur la standardisation des produits identifis et leur dveloppement jusqu une ventuelle mise sur le march (31).

Notons tout de mme que les problmes thiques soulevs par ces recherches sont rarement, voire pas du tout, abords jusqu aujourdhui. Cette situation est proccupante dans la mesure o les deux premires tapes, lune dlocalise en Afrique et lautre relocalise en Chine, apparemment prolonges en attendant lintroduction du programme national dans certaines rgions et localits, supposent la mise sous traitement de patients nafs dabord la monothrapie par AZT utilise pour le traitement du VIH depuis 1994 et ensuite aux multi-thrapies introduites en 1996. En effet, laccs aux ARV tait limit aux patients qui en avaient les moyens car aucune prise en charge ntait prvue avant le lancement du programme national.

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Mise sous traitement combin/complmentaire : quelques donnes fragmentaires mais significatives


On constate donc un dcalage entre une volont politique affirme depuis deux dcennies et les avances de la recherche jusqu la gnralisation dun produit dans la pratique clinique courante. Selon les sites, on se retrouve donc soit en situation de pratique pilote, soit en situation de pra26. Program on Middle and Long Term Prevention and Controlling of AIDS in China (19982010) et Action Program on Prevention and Treatment of AIDS in China (20012005) . Rappelons que cest aussi la priode dintroduction des traitements anti-rtroviraux et de leur gnralisation au niveau de la pratique clinique un niveau global. 27. Clinical Technical Project of AIDS Treatment with TCM ; Management Project of Trial Items in AIDS Treatment by TCM , Details of Clinical Technical Project on AIDS Treatment by TCM in Five Provinces (Henan, Hebei, Anhui, Hubei, Guandong) ; Recommendation on Guidelines of Diagnosis and Treatment of AIDS ; Clinical Technical Project on AIDS Treatment with TCM , cf. Wu Gang, Status and Prospect in Preventing and Treating HIV/AIDS with Traditional Chinese Medicine , Chinese Journal of Integrative Medicine (Zhongguo jiehe yixue zazhi), 2006, vol. 12, n 2, p. 81-84, dition anglaise. 28. Rappelons que la mdecine chinoise a t introduite dans les annes 1970 en Tanzanie grce aux liens troits tisss entre les gouvernements chinois et tanzanien. Des quipes mdicales chinoises avaient t envoyes par les autorits centrale et provinciales pour travailler dans les hpitaux de district du pays, cf. Elisabeth Hsu, The medicine from China has rapid effects : Chinese medicine patients in Tanzania , Anthropology&Medicine, 2002, vol. 9, n3, p. 291-313. 29. Un tat des lieux des protocoles, des hypothses et des rsultats (non exhaustif) de la recherche conduite dans les annes 1990 est offert dans Lu Weibo, Traitement du SIDA par la mdecine et la pharmacope traditionnelles chinoises. Huit cas de conversion srongative, traduit du chinois par Mo Xuqiang, Paris, Quimtao, 1998. Lu voque aussi les recherches conduites en Chine et leurs rsultats publis dans des revues chinoises telles que zhongyi zazhi (Journal de MCT)), zhongyi xueyuan xuebao (Revue de lInstitut de MCT), zhongyiyao xuebao (Revue de pharmacothrapie de MCT), zhongguo zhongxiyi jiehe zazhi (Journal chinois de mdecine traditionnelle et occidentale intgres) ; dautres informations et expriences cliniques sont rapportes dans Zhong Dajin, Wang Xuao, Zhao Shuzhen, Fu Lining (compilateurs), Aizibing de zhongyi zhiliao ( Treatment of AIDS with TCM), Pkin, Zhongguo Shandong kexue jishu chubanshe (Shandong Science and Technology Press), 1992, 127 p. 30. Titre du livre de Lu Weibo, Traitement du SIDA par la mdecine et la pharmacope traditionnelles chinoises. Huit cas de conversion srongative, op.cit. 31. Wu Gang, Status and Prospect in Preventing and Treating HIV/AIDS with Traditional Chinese Medicine , art.cit., p. 83.

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tique courante en ce qui concerne lintroduction de la tablette herbale Tang pourtant approuve pour le traitement de linfection par le VIH en 2006 par la SFDA (32) et aujourdhui recommande au niveau national en traitement complmentaire. Cette recommandation ne fait pas lunanimit parmi les soignants et les cadres administratifs de la sant. Par exemple, lhpital n4 de Nanning, o la tablette Tang est prescrite conformment la recommandation, des membres du service SIDA, maladies infectieuses et hpatites et des cadres de lhpital sont peu convaincus par ses effets : ils estiment quun certain temps tait ncessaire pour en confirmer lefficacit. Pour eux et dautres membres du personnel soignant, les produits de MCT ntaient pas validables par des essais cliniques comme en biomdecine mais seulement par lexprience clinique lancienne selon laquelle lefficacit peut seulement tre confirme sur une longue priode temporelle qui traverse les gnrations. Du ct de la clinique MSF de Nanning qui collabore avec cet hpital, des membres du personnel soignant pensent que le produit ne peut pas faire de mal : son usage ntait pas promu, car les produits de MCT reprsentent un certain cot, et lassociation ne pouvait pas financer un mdicament non agr un niveau international (33). Guangzhou, lhpital n8 qui intgre un service SIDA, la collaboration entre personnel mdical et de recherche de MCT et de biomdecine est plus serre dans la mesure o un dispensaire de MCT fonctionne au sein du service alliant pratique clinique courante et recherche conduite en relation avec luniversit de mdecine traditionnelle. Une dizaine de lits sont rservs des patients volontaires pour suivre un traitement conjoint. Par ailleurs, un essai tait conduit luniversit de mdecine traditionnelle et le recrutement tait effectu auprs de patients traits lhpital n8. Un aspect intressant mais fortement proccupant de cet essai en cours est le nombre de perdus de vue (34) qui slevait 30% de manire rcurrente puisque dautres patients taient nouvellement inclus hauteur de ceux qui sortaient du protocole de recherche (35). On constate donc quau del des discours politiquement corrects tenus dans certaines runions, la place de la MCT est limite dans les projets CIPRA-Chine (China Comprehensive Integrated Programs for Research on AIDS) et dans les publications de ces programmes (36). Par ailleurs, pour la premire fois en 2007, la MCT apparat cite dans un rapport de lOnusidaet insre dans la section portant sur le traitement des maladies opportunistes : le projet de mise sous traitement a t tendu 15 provinces o plus de 6 000 patients le reoivent. Sous traitement, la
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condition des patients sest amliore et certains ont pu reprendre leur activit professionnelle (37) . Le projet pilote national sur lusage de la MCT pour le traitement du VIH/SIDA mis en uvre partir de 2005 au Guangxi et au Yunnan, offre des rsultats encourageants avec une rduction des symptmes cliniques, une meilleure qualit de vie et aucun effet secondaire ou raction dfavorable rapports dans la presse locale (38). Par ailleurs, on rapporte lusage en 2008 de la pharmacope pour prvenir la transmission du VIH par le partage de seringues contamines chez les usagers de drogues injectables, celle-ci restant un mode de transmission courant aprs avoir t jusquen 2005 le mode de transmission dominant. La composition teste peut aider cesser lusage de drogue: elle a des proprits particulires telles que combattre laddiction psychologique et lanxit, et empcher la rechute (39) .

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Rec her che s e n m d ec ine tra d it ionne ll e et tr a ite m ents d u VI H/S I DA


Dans une premire section, jaborderai les usages sociaux et conomiques incluant des aspects de lconomie et de la philosophie de la connaissance ; la deuxime section portera plus spcifiquement sur la mthodologie de lessai clinique ainsi que sur les traitements et la recherche sur le SIDA.
32. Mentionnons tout de mme quen 2006, cet organisme national fut impliqu dans une srie de scandales graves concernant la scurit sanitaire des produits alimentaires et mdicamenteux, des faits largement rapports dans la presse officielle chinoise par Xinhua, China Daily, etc., et internationale par Reuters par exemple. Ces scandales ont port atteinte son autorit et ont abouti des sanctions pnales svres dont lexcution de lex-responsable de lorganisme en juillet 2007. 33. Entretiens et observations conduits lors dune enqute de terrain en janvier 2008 : visites lhpital n4 et la clinique MSF de Nanning. 34. Dans le cadre du programme HAART-MCT : certains patients r-intgraient le programme HAART non combin. 35. Ibid. : visites dans les services et les laboratoires de recherche lhpital n8 et luniversit de mdecine traditionnelle. 36. voir China CIPRA Reference book, China CIPRA Overview, 2007 et China CIPRAs Publications Book, 2007, publis par China CIPRA www.ciprancaids.org.cn. Les programmes CIPRA mis en oeuvre un niveau global, une initiative soutenue par les NIH (National Institutes of Health) des tats-Unis, font partie de lagenda de recherche mondial du NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases) labor en rponse lpidmie globale de VIH/SIDA. 37. A Joint Assessment of HIV/AIDS Prevention, Treatment and Care in China (2007), State Council AIDS Working Committee Office, UN Theme Group on AIDS in China, 1er dcembre 2007, 38 p., p. 25. 38. Chen Yihua et al., Many benefits to treating HIV/AIDS with Traditional Chinese Medicine , Nanning Evening News, 2007, 18 dcembre ; Cai Xiangrong, 1 658 AIDS patients in Yunnan receive free treatment with Chinese Medicine , Xinhua, 2007, 28 septembre. 39. Specialized Chinese medicine shows quick results for quitting drugs , 2 janvier 2008, http://nb.qianlong/htlm/news/20081/73379.htm, document post sur le site de lONG www.china-aids.org, consult le 15 janvier 2009.

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Enfin, recentre sur le monde chinois aprs un dtour par la question qui tait au cur du dbat savre beaucoup plus recherche internationale, la dernire section sattachera subtile que celle a priori manichenne du pour ou contre informer sur les essais de traitement du SIDA en Chine. la MCT dans linstitution mdicale publique. Zhang ne sopposait pas radicalement la mdecine chinoise, mais il metDes usages sociaux, conomiques et tait en cause le processus dinstitutionnalisation de cette scientifiques de la MCT en Chine mdecine dans le cadre dcoles, dinstituts et duniversits qui lenseignent (zhongyi xuexiao, xueyuan, daxue (42)). Jvoquerai brivement le contexte socio-culturel et cono- Selon lui, elle ne peut pas devenir une discipline du systme mique de lusage de la MCT aujourdhui en Chine. La acadmique car elle se caractrise par sa dimension holismdecine chinoise est une des icnes de lidentit chinoise: tique et ses liens historiques, philosophiques et philologiques elle est dhier aujourdhui largement mobilise par les avec la littrature, la posie et la peinture, comme latteste le autorits dans le contexte dune revitalisation plus gnrale fait que certaines prescriptions taient des pomes calligrade certains aspects de la culture chinoise, comme lattestent phis (43).Zhang suggrait un retour de la MCT dans le secla revalorisation du patrimoine architectural ou artistique ou teur des traitements populaires (minjian yiliao): la revalducation fonde sur des valeurs confucennes dispen- lorisation passe par les voies de la transmission familiale se par les instituts Confucius (40). Ces phnomnes de patri- hrditaire ou spirituelle (44) et de pratiques exerces dans le monialisation et de revitalisation dlments du rpertoire cadre dorganisations sociales populaires (minjian culturel sont identifis dans de nombreuses socits et tou- hui/pai), un moyen dclairer linanit du questionnement jours associs au changement social. On peut parler dans ce sur la modernisation et la construction de lvidence selon cadre dune tendance la patrimonialisation du savoir mdi- les normes des sciences biomdicales (45). cal le problme est de savoir lequel qui sexprime de Par ailleurs, en ces temps de globalisation conomique et manire diffuse ou affirme dans la socit chinoise aujour- culturelle, les remdes chinois sduisent la nouvelle classe dhui. Lattachement la tradition mdicale sest manifes- moyenne en Chine et constituent dj une part importante t par le souhait de certaines catgories de population, du march global des mdecines complmentaires et alternatmoins de cette tendance la biomdicalisation de la tives (46). Ainsi, la mdecine traditionnelle dans son acception mdecine chinoise notamment dans les mthodes de large apparat-elle par hypothse comme le rpertoire des recherche, dextraire la MCT du systme de sant publique recours thrapeutiques le plus utilis lchelle plantaire chinois et de remettre en question lide dintgration (jiehe parmi les mdecines autres que biomdicale. yixue, yiliao) et de synthse (zonghe yixue, yiliao) des Dans le domaine conomique, la recherche et le dveloppemdecines entres elles. Rappelons pourtant que les pra- ment en MCT, par son potentiel de mise sur le march de tiques et les savoirs intgrs ou hybrids se sont dvelopps depuis les annes 1950, en particulier depuis la 40. Pour une analyse des rfrences au confucianisme et la tradition culturelle dans le discours officiel dans les annes 2000, voir Sbastien Billioud, Confucianism, priode de la Rvolution culturelle (1966-1976), soutenus Cultural Tradition, and Official Discourse in China at the Start of the New Century , China Perspectives, 2007, n 3, p. 50-65. par une forte volont politique qui a faonn une hybridation 41. Cf. Sydney D. Whyte, Deciphering integrated Chinese and Western Medicine in the formule consciemment et un syncrtisme du haut vers le rural Lijiang basin: state policy and local practice(s) in socialist China , Social Sciences bas (41). En slargissant dautres contextes socio-culturels and Medicine, 1999, n 49, p. 1333-1347. et dautres savoirs mdicaux, ces savoirs hybrides se dve- 42. Sur les coles, les cursus universitaires de MCT, lorganisation administrative des tudes et le contenu des enseignements, voir Elisabeth Hsu, op. cit.,1999 ; Eric Mari, loppent un niveau international, comme lattestent les Mutations et enjeux dun systme mdical traditionnel confront la modernit , Monde chinois, 2005, n 5, p. 101-124. recommandations et dclarations de lOMS favorables linsertion des mdecines traditionnelles dans les systmes de 43. Joseph S. Wu, Understanding Chinese Medicine: A Philosophical and Cultural Approach , Asian Thought and Society, 1998, vol. 23, n 68, p. 125. sant nationaux depuis les annes 1980. 44. De matre disciple, formation par un lao zhongyishi, mdecin traditionnel respect Cet attachement la mdecine chinoise reflt par le disparce que reconnu comme comptent. cours public, populaire plutt quofficiel est bien illustr par 45. Voir Evelyne Micollier, Transformations de la mdecine chinoise en Chine : recherche et dveloppement, circulation des savoirs et des pratiques , session Les mdecines la controverse qui a suivi fin 2006 la publication en ligne de dAsie aujourdhui. Trans-nationalisation des pratiques et relocalisation des savoirs , larticle du professeur Zhang Kongyao, philosophe des congrs du rseau Asie (Rasiem), texte de communication, 2007, 26-28 sept., Paris, 10 p., accessible en ligne www.reseau-asie.com sciences luniversit de Changsha, capitale de la province 46. Elisabeth Hsu La mdecine chinoise traditionnelle en Rpublique populaire de Chine , du Hunan. Zhang visait remettre en question linsertion de dans Anne Cheng dir. La pense en Chine aujourdhui, Paris, Gallimard, 2007, 478 p., p. la mdecine chinoise dans le systme de sant publique. La 214-238, p. 237-238.
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produits de pharmacothrapie (zhongyiyao) et la pharmacologie traditionnelle (zhongyiyaoxue), sinsrent dans le cadre du march mondial de la sant. Ces produits pourraient devenir une niche de march bienvenue pour lindustrie pharmaceutique chinoise (47) un moment o, suite aux contraintes lies lentre de la Chine dans lOMC (48), ces entreprises ne peuvent plus fabriquer systmatiquement les gnriques de produits biomdicaux brevets dans les pays dvelopps qui constituaient 97 % de leur production. Le dveloppement de la pharmacologie MCT montre une orientation vers la marchandisation luvre dans les socits de consommation en sinscrivant dans le processus de la globalisation des mthodes de promotion des mdecines traditionnelles. Les mthodes de marketing et le conditionnement de produits MCT se rapprochent de ceux qui sont utiliss pour la catgorie des complments alimentaires (vitamines, anti-oxydants, etc.) lorigine aux tats-Unis, par la suite diffuss dans le monde et incluent un certain nombre de produits et de prparations disponibles sans prescription (over the counter : OTC (49)). Elisabeth Hsu sest intresse aux motivations qui ont pouss les populations et les gouvernements africains, depuis lexemple de la Tanzanie, adopter et adapter localement la mdecine chinoise dans les annes 1990 : elle a bien soulign que le facteur conomique ne pouvait tre sous-estim mme si dautres facteurs tels que lorientation socialiste de lidologie politique, la mobilit sociale des patients vers le haut, les stratgies de soin des acteurs attirs par curiosit ou en dernier recours vers cette mdecine, jouent aussi un rle dans la diffusion de la MCT (50). Les ngociations pour le dveloppement de recherches internationales en mdecine chinoise montrent que la stratgie de lindustrie et des autorits chinoises - lindustrie tant majoritairement contrle par ltat - tait dobtenir lautorisation de mise sur le march (AMM) dans les pays dvelopps par un enregistrement des compositions de la pharmacope dans la catgorie mdicaments plutt que dans celle de complments alimentaires, alors que le cadre juridique et de validation scientifique est beaucoup plus contraignant en ce quil implique le recours au modle EBM (51) et la conduite dessais cliniques concluants (52). lobjectif de valorisation et de reconnaissance dune tradition mdicale par le processus de lgitimation scientifique de la mdecine chinoise sajouterait donc un but avant tout lucratif. Parmi les nombreux projets de recherche en cours ou futurs, le projet Herbalome, de grande envergure et sur un long terme (15 ans), devrait tre lanc sous peu. Son objectif est le criblage des produits de MCT. Les mthodes utilises
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incluent le criblage de haut niveau, les tests de toxicit et les essais cliniques pour identifier les substances actives et les substances toxiques dans les compositions de MCT dclinables en 400 000 combinaisons de 10 000 extraits vgtaux et animaux (53). Par ailleurs, la MCT/mdecine chinoise apparat dans un appel projets lanc par lANR (Agence nationale de la recherche) pour la premire fois cette anne faisant suite des accords franco-chinois de recherche en partenariat dans les sciences biologiques et mdicales dans le programme biotechnologies pour la sant (54) :

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Le programme BiotechS souvre en 2009 linternational avec la participation possible de partenaires chinois dans des projets portant sur ltude des mdecines traditionnelles chinoises. Ces projets internationaux seront valus selon les mmes procdures et par les mmes comits que les projets franais.
Les mots-clefs du programme incluent les biomarqueurs, les biomatriaux, le criblage, les essais cliniques, limmuno47. Celle-ci relve encore largement du secteur public, mme si elle connat un processus de privatisation progressive. 48. Dcembre 2001 49. Pour des exemples de traitements alternatifs du SIDA en Afrique et en Asie, voir Anita Hardon et al., Alternative medicines for AIDS in resource-poor settings: insights from exploratory anthropological studies in Asia and Africa , Journal of Ethnobiology and Ethnomedicine,2008, n 4, ; Elisabeth Hsu, Medicine as Business: Chinese Medicine in Tanzania , in Chris Alden et al.(d.), China returns to Africa: a Rising Power and a Continent Embrace, Londres, Hurst, 2008, p. 221-235. 50. Elisabeth Hsu, op.cit., 2002, p. 310. Pour un clairage du point de vue des relations internationales sur la mondialisation Sud-Sud de la mdecine chinoise, avec ltude de cas de la Tanzanie, voir Michael Jennings, Chinese Medicine and Medical Pluralism in Dar es Salaam : Globalisation or Glocalisation ? , International Relations, 2005, vol.19, n4, p. 457-473. 51. EBM Evidence Based Medicine ou mdecine base sur les preuves , cf. note suivante; ajoutons que ce modle de validation scientifique tend vers une rationalisation accrue des pratiques mdicales et produit une mdecine rgulatoire au dtriment dune mdecine clinique, cf. Alberto Cambrosio, Rationalisation et mdecine des preuves en oncologie : quelques remarques propos de la rgulation des pratiques biomdicales , Sciences Sociales et Sant, 2005, vol.23, n 4, p. 41-48. 52. Phase particulire dans un ensemble de procdures qui visent dmontrer linnocuit et lefficacit thrapeutique dune substance, dune composition ou dune biotechnologie testes pour devenir un mdicament ou une technique thrapeutique : cest lune des tapes de dveloppement du mdicament. Les essais cliniques font partie intgrante de ce que lon appelle la mdecine des preuves , aboutissement final et mise en rgles strictes de la science clinique . De cette science clinique vont natre les essais randomiss modernes. Voir Philippe Pignarre, Le grand secret de lindustrie pharmaceutique, Paris, La Dcouverte, 2004, p. 58 ; pour une histoire et une analyse anthropologique des essais cliniques, cf. Harry Marks, La mdecine des preuves. Histoire et anthropologie des essais cliniques (1900-1990), Paris, Synthlabo/PUF, 1999 traduit de langlais par Franoise Bouillot. 53. Science, TCM under the microscope: Researchers hope the project will lead to better quality control , 2008, 12 fvrier. 54. http://www.a gence-na tionale-recherche.fr/AAPProjetsOuverts?NodId= 17&lngAAPId=227, page consulte le 15 janvier 2009, pdf programme, p. 83.

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Essais cliniques et traitements du SIDA


De manire consensuelle au niveau des concepts et de la pratique, les essais cliniques sont conduits idalement en quatre phases. Pendant la phase 1, on teste la dose provoquant les premiers effets pharmacologiques attendus et effets indsirables, le plus souvent sur des sujets sains (au plus 20 patients). Pendant la phase 2, on value lefficacit pharmacologique ainsi que la dose optimale et la posologie efficace. Lindex thrapeutique dfinit le rapport entre la dose prescrite et la dose toxique. Cette phase pose encore des problmes non rsolus par les chercheurs, et la difficult est variable selon les pathologies. La phase 3 consiste appliquer une mthodologie particulire base sur la comparaison entre deux groupes homognes de malades, lun recevant le produit, lautre un produit de rfrence ou un placebo. Pour que les deux groupes de patients soient identiques, on effectue un tirage au sort appel randomisation. Pour prvenir tout phnomne dinduction, lessai est conduit en double aveugle: aucun acteur concern ne connat le rsultat de la randomisation. Les critres dinclusion des patients, dont le nombre varie de 100 plusieurs milliers, sont trs prcis et slectifs. Cette mthodologie dfinit lessai clinique randomis en double aveugle. La phase 4 dite de pharmacovigilance consiste tester lefficacit et la tolrance au produit en condition usuelle de prescription et dans la pratique clinique ordinaire. Lexamen de la mthodologie complte dun essai normalis considr comme valable par la communaut scientifique et par lindustrie pharmaceutique, condition pralable pour lobtention dune AMM dun mdicament par un laboratoire, montre la complexit des procdures dans la recherche et le dveloppement dun mdicament ou dune biotechnologie usage thrapeutique, entre la phase didentification dune substance, dune composition, dune molcule jusqu la commercialisation du produit final. La difficult dapplication en biomdecine est accrue dans le contexte de lexprimentation de produits ou de techniques mdicales complmentaires et alternatives. La recherche mdicale qui tend idalement tre normalise selon le modle EBM sur les traitements du VIH/SIDA par des produits naturels montre des potentialits mais pas davance rellement significative. lissue

55. Voir Edward Mills et al., Natural health product-HIV drug interactions : a systematic review ,, International Journal of STD and AIDS, 2005, n 16, p. 181-186. 56. Voir ltat des lieux de la situation incluant une revue des publications par Inder Pal Singh et al., Anti-HIV natural products , Current Science, 2005, vol. 89, n 2, p. 269-290. 57. Acupuncture Research Resource Center (d.), HIV Infection and Traditional Chinese Medicine. The evidence for effectiveness , Briefing Paper n 6, British Acupuncture Council Publ., fvrier 2000. 58. Tels que la charge virale et le comptage des CD4 : linfection par le VIH provoque la diminution chronique des lymphocytes T et compromet la fonction normale du systme immunitaire des personnes contamines. Un CD4 (Cluster de diffrentiation 4), une glycoprotine la surface des lymphocytes (cellule T), des monocytes, macrophages, et cellules dendritiques, est un rcepteur primaire utilis par le VIH comme voie dentre dans les cellules htes T. 59. Acupuncture Research Resource Center (d.), HIV Infection and Traditional Chinese Medicine. The evidence for effectiveness , art.cit.

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thrapie, limagerie non mdicale, linnovation thrapeutique, etc En bref, ils se rfrent des biotechnologies qui sont fondes sur des concepts scientifiques innovants et qui exploitent des technologies de pointe en biologie et mdecine.

dune dcennie de recherche extensive visant la dcouverte dagents naturels anti-VIH, des progrs ont t raliss: un certain nombre de produits naturels ont t slectionns pour leurs actions spcifiques et leur faible toxicit. La plupart dentre eux ont la potentialit dinterfrer avec des cibles anti-virales successives pouvant produire des mcanismes daction complmentaires ceux des mdicaments antiviraux disponibles. Cependant, lautre facette du problme concerne les interactions entre les produits naturels antiVIH et les traitements biomdicauxqui, dans certains cas, peuvent conduire rendre les traitements inefficaces ou nocifs, risque dautant plus proccupant que de telles interactions sont encore peu explores (55). En 2005, bien quaucun mdicament base de plante ne soit utilis dans la pratique clinique pour traiter le SIDA, un certain nombre de produits naturels et de prparations base de plantes ont t identifis comme potentiellement anti-viraux et sont tests dans le cadre dessais cliniques (56). En 2000, une revue de la littrature sur les rsultats de recherche du traitement du VIH/SIDA par la mdecine chinoise - acupuncture et pharmacope - conclut quen dpit dindications prometteuses de rduction de certain symptmes, les rsultats publis ne sont pas convaincants et montrent des faiblesses mthodologiques (57). Il est alors possible didentifier deux types dtudes: les unes se focalisent sur le soulagement symptomatique, par exemple de la diarrhe et de la neuropathie, les autres explorent lusage de la mdecine chinoise en combinaison avec les traitements anti-rtroviraux pour allger les effets secondaires et optimiser le traitement effectif. Des essais cliniques contrls attestant lefficacit de la mdecine chinoise partir des marqueurs biomdicaux de linfection par le VIH (58) devront tre conduits dans le cadre de futures recherches (59). En effet, au niveau mthodologique, lobjectif va tre de normaliser les essais cliniques en mdecine traditionnelle selon les standards internationaux de la biomdecine.

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Essais cliniques de t raitements du SIDA en Chine


Depuis les annes 2000, suivant une tendance observe dans les pays mergents et en dveloppement, les essais cliniques en Chine connaissent un dveloppement ingal. Depuis une dcennie, rappelons que le pays connat une priode dinsertion acclre sur la voie de la globalisation conomique et culturelle y compris sur celle du march mondial de la sant. Relevons que la Chine a trs rcemment intgr le systme de lOMS pour lenregistrement des essais cliniques (60) et que, grce cet outil, les donnes chinoises peuvent tre soumises au portail de lOMS de recherche sur Internet : le Registre chinois des essais cliniques avait t initi en 2005 et, en moins de deux ans, est reconnu comme conforme aux normes. Selon Margaret Chan, directrice gnrale de lOMS, les efforts des gouvernements chinois et indien visant cette intgration renforcent le mouvement international pour la transparence et la diffusion dinformations des milieux de la recherche en direction du public. Dans ce contexte, des traitements du SIDA parfois innovants sont tests en mdecine traditionnelle et en biomdecine (61). Ainsi, les voies de lgitimation de MCT passent par une validation fonde sur lvidence apporte par lexprimentation biomdicale: la preuve de lefficacit biologique de la composition ou de la technique teste et de leur innocuit doit tre apporte selon des critres dvaluation relevant de la mdecine des preuves pour que ces traitements de CAM (Complementary Alternative Medecine) soient valids par la communaut scientifique internationale et autoriss tre mis sur le march (62). Cest en 1985 quune premire personne fut recense sropositive en Chine et que les premiers essais cliniques de traitements du VIH par la pharmacope et lacupuncture furent mens dans le cadre du Quan Yin Center San Francisco par lquipe du docteur Misha Cohen. Cette quipe va dailleurs conduire le premier essai randomis en double aveugle avec groupe de contrle par placebo dun traitement par la pharmacope chinoise des symptmes associs au VIH dont les rsultats vont tre publis dans une revue internationale (63). Selon les rsultats rapports dans un certain nombre de publications acadmiques chinoises sur les essais cliniques de traitement du SIDA, la recherche en MCT rvle des avances dans lidentification des plantes, dans lextraction des substances les plus actives et dans lexprimentation des compositions mdicinales. Sur un millier despces de plantes communment utilises dans la pharmacope, plus dune centaine auraient une action anti-virale et plusieurs
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dizaines inhiberaient la rplication du VIH (64). Ces publications confirment que les extrait vgtaux, minraux ou animaux, peuvent tre conceptualiss et donc finalement catgoriss comme des produits mdicamenteux appartenant au modle biomdical sans rfrence explicite la thorie et la pratique de la MCT. Les compositions de CATCM-II (Zhongyan-2) et de CATCM-IV (Zhongyan-4), des traitements innovants en MCT tests par des essais cliniques, portent le nom de linstitution qui lexprimente (Zhongguo zhongyi yanjiuyuan : China Academy of TCM, ancienne dnomination de CACMS zhongguo zhongyi kexueyuan). Des phases de lexprimentation ont t conduites dans le cadre du projet de traitements du VIH/SIDA par la MCT qui a t mis en uvre avec la collaboration de 50 chercheurs chinois et celle du centre mdical Muhimbili de Tanzanie pendant une priode de 17 annes. Ce projet a produit quelques rsultats tels que laccumulation dexpriences cliniques et la publication de plus dune centaine darticles. Concernant les mdicaments existants en dveloppement, la tablette herbale Tang a t approuve par la SFDA et peut tre mise sur le march chinois. Des essais qui visent tester la capsule Qiankunning, la capsule Keaite, linjection Chuankezhi, la granule Aining, la composition Sanhuang sont en cours ou termins (65). Les fonctions de la SFDA concernent princi60. La Chine et lInde intgrent le Systme OMS denregistrement international des essais cliniques , Communiqu, 25 juillet 2007, http: //www.who.int/mediacentre/news/ releases/2007/pr41/fr/index.htlm, page consulte le 6 Aot 2007. 61. Pour des exemples de recherche en biomdecine dans le cadre du dveloppement de la recherche vaccinale prventive ou thrapeutique, voir Evelyne Micollier AIDS medical research, an exploratory Inquiry , poster 535, session 26.4, AIDSimpact International Conference, Marseilles, 1-4 juillet 2007 ; pour un panorama des projets de recherche biomdicale en cours (en pidmiologie, virologie, immunologie, le traitement clinique, et le dveloppement vaccinal) dans le cadre des programmes CIPRA-Chine, voir China CIPRA Reference book, op.cit, 2007, p. 30-93 ; Shao Yiming, HIV/AIDS research in China : arising up from skyline , Chinese Medical Journal, 2006, vol. 119, n 23, p. 1939-1940. 62. Sur les politiques publiques portant sur lusage des CAM et leur validation, voir OMS, Fact Sheet 271: Traditional and Alternative Medicine, 2002, et Stratgies de lOMS pour la mdecine traditionnelle (2002-2005) ; White House Commission on Complementary and Alternative Medicine Policy, Final Report, Washington D.C., 2002. Sur les concepts dvidence et de CAM, cf. Evelyne Micollier, Experimenting on scientific versus traditional treatments: the case of AIDS medical research in China , Proceedings of the International Congress on Logic, Methodology and Philosophy of Sciences (LMPS), Pkin, 8-15 aot 2007, London, Kings College Press, 2009, (sous presse) ; Christine Ann Barry, The role of evidence in alternative medicine : contrasting biomedical and anthropological approaches , Social Science and Medicine, 2005, n 62, p. 2646-2657. 63. Jeffrey H. Burack et al., Pilot Randomized Controlled Trial of Chinese Herbal Treatment for HIV-Associated Symptoms , Journal of AIDS, 1996, vol. 12, n 4, p. 386-393. 64. Cf. Wu Gang, Status and Prospect in Preventing and Treating HIV/AIDS with Traditional Chinese Medicine , art.cit., p. 83. 65. Voir Ibid.. p. 81-82; Evelyne Micollier Neo-traditional treatments for AIDS in China : national AIDS treatment policy and local use of TCM (Traditional Chinese Medicine , abstract 345, session 8.5, paper presented at the AIDSimpact International Conference, Marseilles, 1-4 juillet 2007.

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Gestion de lpidmie et usages de la mdecine chinoise

palement la scurit sanitaire des produits alimentaires et des produits de sant mais incluent aussi la supervision des protocoles de recherche et des essais cliniques soumis une approbation pralable par lorganisme. Prenons lexemple de la publication de Ma et al. (66), rsultat dun essai clinique visant tester lefficacit de la capsule Aikeqing en traitement combin avec les ARV pour clairer le problme de lvaluation des rsultats. Le protocole dcrit une exprience clinique qui, quel que soit son rsultat, sera sans validit scientifique car en incluant seulement huit patients et sans groupe de contrle, il ne correspond pas aux normes internationales de lessai randomis en double aveugle. Cependant, pour un certain nombre de cliniciens, les rsultats montrent une certaine efficacit thrapeutique. Ce type de recherche clinique pourrait tre valid dans une certaine mesure dans un cadre pr-EBM (mdecine base sur les preuves, voir notes 50 et 51). En effet, il ne sagit pas seulement dune exprience clinique dpendant de la seule subjectivit dun praticien. Ainsi, la toxicit des produits de MCT tait traditionnellement documente par lexprience clinique tandis que les donnes de toxicit les plus modernes sont fondes sur lexprimentation animale dans le cadre dessais pr-cliniques (67). Les premiers rsultats de la recherche documentaire (68) montrent que les traitements les plus utiliss sont trs communs, souvent dusage courant dans la vie quotidienne des personnes et des familles et destins lentretien de la sant, la stimulation du systme immunitaire voire de limmunit globale du corps. Un nombre trs rduit de traitements tests relvent dinnovations en TCM comme par exemple les compositions de Zhongyan-1 Zhongyan-4. Pour donner une ide de ces traitements innovants tests selon une mthodologie dessai randomis en double aveugle avec groupe de contrle sous placbo, je donnerai quelques indications sur la composition Zhongyan-4 tires des rsultats publis dans Wang et al. (69). Le produit test, prpar par lentreprise pharmaceutique Tianjiang base au Jiangsu, inclut des extraits de racine de Ginseng, racine dAstragalus (Radix Astragali), Fructus lycii, Radix Fricosanthis, Radix Scutelleriae, Herba Vilae, etc . Larticle conclut que la prparation a une fonction de protection et/ou de reconstruction de limmunit des patients atteints du SIDA aux stades prcoce et intermdiaire, et contribue rduire la charge virale, augmenter le poids du corps et amliorer certains symptmes (70). Les deux premiers composants cits, la racine de Ginseng et la racine dAstragalus sont connus depuis longtemps dans le corpus de la pharmacope: ils sont indiqus pour la dficience immunitaire et ont pour fonction principale de stimuler le systme

immunitaire. Des constituants du second composant font lobjet de recherches au niveau international qui ont commenc produire des rsultats encourageants rapports dans une revue internationale dimmunologie (71). Par ailleurs, le Curcumin, constituant important des curcurminoids naturels, extraits de plantes, aurait une action anti-VIH selon une autre publication trs rcente (72). Notons que les traitements tests dans le cadre dessais cliniques sont en gnral des compositions et des prescriptions de pharmacope (zhongyao) ventuellement accompagnes dun traitement complmentaire (zhenjiu, qigong) bien que des traitements dacupuncture-moxibustion et de qigong soient dcrits par exemple dans Song et al. (73). En outre, ma curiosit avait t attire par lintrt quavait manifest lun de mes interlocuteurs D., vice-directeur de linstitut de recherche concern, pour les traitements par qigong dont lusage dans le cadre institutionnel a toujours t plus ou moins discut selon les priodes par les professionnels de sant et les autorits sanitaires. D. estimait que son niveau tait encore trop bas pour traiter ou initier des recherches sur les traitement du SIDA par qigong (74).

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66. Ma Boyan et al.. Aikeqing jiaonang dui kang bingdu shun chuan lu liaofa de zeng xiao jian du zuoyong (Clinical Effect Analysis of Aikeqing Capsule Combined with HAART on Cure for HIV/AIDS), Zhongguo shiyan fangji xue zazhi (Chinese Journal of Experimental Traditional Medical Formulae), vol. 13, n 8, 2007, p. 60-63. 67. Voir Albert Y. Leung, Traditional Toxicity Documentation of Materia MedicaAn Overview , Toxicologic Pathology, 2006, n 34, p. 319-326. 68. Ces rsultats dessais cliniques sont communment publis dans un certain nombre de revues mdicales chinoises nationales ou provinciales, spcialises en MCT (par exemple, Zhongyi zazhi Journal of TCM), en mdecine intgre (Zhongxiyi jiehe xuebao Journal of Integrative Medicine), ou en sciences (bio)mdicales sans rfrence en chinois une typologie des savoirs (Zhongguo yiyao xuebao Chinese Journal of Pharmacology), etc., et trs rarement dans une revue mdicale internationale (Journal of AIDS, cf. Joseph H. Burack et al., Pilot Randomized Controlled Trial of Chinese Herbal Treatment for HIV-Associated Symptoms , art.cit.). 69. Wang Jian et al., Randomized Double-blinded and Controlled Clinical Trial on Treatment of HIV/AIDS by Zhongyan-4 , Chinese Journal of Integrative Medicine (Zhongguo jiehe yixue zazhi), 2006, vol.12, n 1, p. 6-11, dition anglaise. 70. Ibid. 71. Steven Russell Fauce et al., Telomerase-Based Pharmacologic Enhancement of Antiviral Function of Human CD8+ T Lymphocytes , The Journal of Immunology, 2008, n 181, p. 7400-7406; pour un commentaire visant la vulgarisation de cette publication mais qui sur-interprte quelque peu les rsultats, semble-t-il, voir AIDS Breakthrough : Astragalus Root Could Replace HIV Drugs , 13 novembre 2008, //www.naturalnews.com/0244799.html, page consulte le 15 Novembre 2008. 72. Hideji Itokawa et al., Recent Advances in the investigation of curcuminoids , Chinese Medicine, n 3, 2008, 13 p., accessible en ligne http://www.cmjournal.org/content/ 3/1/11 73. Song Chunxin et al. Zhongyi dui huodexing mianyi quexian zonghe zheng de renshi ji zhiliao gaikuan (General situation on TCM AIDS treatment and knowledge), Liaoning Zhongyi xueyuan xuebao (Journal of Liaoning College of TCM), 2006, vol. 8, n 1, p. 32-33. 74. Javais dj observ une mthode de qigong mdical visant soigner les cancers et le SIDA au dbut des annes 1990 Canton, dcrite dans Evelyne Micollier Le qigong chinois : enjeux conomiques et transnationalisation des rseaux, pratiques et croyances , Journal des anthropologues, 2004, n 98-99, p. 107-146.

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Ainsi, de nombreux obstacles jalonnent encore le chemin de meilleures combinaisons, notamment parce quils gnrent la mise sur le march de produits et de pratiques tradition- des rsistances du virus et des effets secondaires particulinelles. rement lourds, ce qui tend favoriser les abandons de traitement et les comportements dinobservance. Ces inconvConcl usio n nients ou ces dficiences inhrents aux rgimes mdicamenteux prescrits peuvent faciliter lacceptation de la mdecine Les rsultats dessais cliniques de traitements du SIDA en traditionnelle par les patients en traitement intgr voire en MCT ne rvlent pas davance significative reconnue dans traitement alternatif. la communaut scientifique internationale, mme si Dans une communication au congrs de lOMS sur les quelques publications de niveau international rapportent des mdecines traditionnelles (7-9 novembre 2008), le vicersultats encourageants. En Chine, un seul produit, la tablet- ministre de la Sant et directeur gnral de la te herbale Tang a t autorise tre mise sur le march et SATCM, Wang Guoqiang, a voqu lusage de la MCT son usage est aujourdhui recommand dans la pratique cli- uniquement en traitement complmentaire/combin avec le nique de traitements combins. Comme laffirme Cao programme HAART, et r-affirm le principe selon lequel Yunzhen, immunologiste et investigatrice en chef de laxe il faut prescrire la MCT de manire intgre avec les traiqui concerne la recherche clinique sur le SIDA en MCT du tements biomdicaux comme une richesse disponible dans la programme CIPRA-Chine, aucune catgorie spcifique de culture nationale. mdicaments qui pourrait inhiber la rplication du virus et Nanmoins, tant donn que les traitements et la recherche reconstruire limmunit du patient, na t identifie (75). Ceci en MCT ne sont pas encore standardiss et que les interacdit, lusage de la MCT en matire de traitements, de prise tions entre mdicaments biomdicaux et traditionnels ne en charge et de recherche occupe une place importante dans sont pas suffisamment documentes, lusage de la MCT en les politiques chinoises de sant publique. Le rle attribu traitements combins gnre de fortes controverses dans le la MCT contemporaine, renforc par sa place de savoir milieu de la pratique et de la recherche clinique, de la sant rig en icne de lidentit nationale, est sous-tendu par la publique et parmi les administrateurs de la sant. Du ct valorisation et la lgitimation dune double rationalit scien- des patients, la perception populaire peut diverger de celle tifique et traditionnelle: comme jai tent de le dmontrer des professionnels de la sant et sloigner de cette rationadans cet article, cette lgitimation tend tre fonde sur le lit dordre scientifique, qui valorise la seule validation par la modle de la mdecine des preuves, prolongeant une ten- preuve exprimentale ignorant lexistence dautres rationalidance dominante dans la recherche biomdicale, et sur un ts. Pour rester dans le monde chinois mais dans un territoimodle invent ou r-invent de connaissances puisant la re qui bnficie dun statut spcial en Chine populaire, Hong Kong, o plus de 95% de la population est chinoise, source de lhritage culturel chinois. Dans ce contexte, lusage de la MCT pour les traitements les mdicaments de mdecine occidentale et la prise en du SIDA est promu dans le cadre national de gestion de charge par la mdecine chinoise sont gnralement considlpidmie. Ce rle peut tre expliqu par des facteurs plus rs comme complmentaires (77). Selon une tude rcente, pragmatiques: les problmes non rsolus affectant lexten- lusage de cette dernire ne semble pas avoir dinfluence sion de traitement et de la prise en charge, dont laccs enco- significative sur les rgimes HAART dans la population re trs limit aux rgimes anti-rtroviraux de seconde ligne, concerne (78). La majorit des patients consomme les proainsi que, le besoin urgent dinnovation pour survivre face duits traditionnels aprs un intervalle de temps raisonnable la comptition internationale dans le secteur de lindustrie pharmaceutique chinoise. Depuis 2004, les rgimes de traiTreatment by Chinese Medicine : Exploration and Expectation tements anti-rtroviraux fournis gratuitement dans le cadre 75. Cao Yunzhen, HIVthe Fith China CIPRA Annual Meeting, Beijing, 16-18 avril 2007. , paper presented at du programme national sont lobjet de discussions et de cri- 76. Sur les problmes poss par le programme national HAART, voir Joan Kaufman et al., AIDS and Social Policy in China, op.cit., chap. 5, 6, 9 ; documents de MSF-Beijing, 2006, tiques acerbes refltant les conflits dintrts entre diffen particulier A Report by MSF. Antiretroviral Therapy in China: Outcomes and Lessons rentes catgories dacteurs, nationaux/globaux, conoLearned after Two-years Experience of the MSF Nanning Program , MSF French (76) Section, aot 2006, dition bilingue anglais-chinois, 32 p. miques et politiques . En effet, aujourdhui en Chine, lacP. Problems of primary health care a cs aux traitements de seconde ligne est encore limit au 77. Cf. Ralphthe Lee, Kong experience , Social Scienceinandnewly developed society: reflections on Hong Medicine, n 17, p. 1433-1439. cadre de schmes pilotes et, si les traitements de premire 78. Kurtland Ma et al., Popular Use of Traditional Chinese Medicine in HIV patients in ligne restent plus conomiques, ils noffrent pas les HAART era , AIDS Behavior, 2008, n 12, p. 637-642.
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suivant la prise dARV pour ne pas en affecter lefficacit. La discussion concernant lusage de la mdecine traditionnelle en Chine dans la rponse face au SIDA doit tre largie celle de son usage global hors de Chine dans les schmes de traitement du VIH/SIDA et dautres maladies chroniques telles que les cancers, notamment dans le soulagement de la douleur et dans les soins palliatifs. Dans un contexte de globalisation culturelle, alors que certains lments tendent devenir plus homognes, se produit un processus dhybridation dordre structurel et/ou conjoncturel (79).

Glossaire guojia shipin yaopin jiandu guanliju guojia zhongyiyao guanliju simian yi guanhuai zhongyi xiyi zonghe yiliao jiehe yixue zhenjiu qigong zhongyao Zhongyan-4 -4 Qiankunning Aining Keaite Chuankezhi Aikeqing Tangcao Sanhuang minjian yiliao minjian hui/pai / aizibing liaofa zhongxin Zhongguo zhongyi yanjiuyuan Zhongguo zhongyi kexueyuan Zhongguo jiehe yixue zazhi fangyi ju weisheng ju

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79. Robert Frank, Gunnar Stollberg, Conceptualizing Hybridization. On the Diffusion of Asian Medical Knowledge to Germany , International Sociology, 2004, vol.19, n 1, p. 85.

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